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Estos criterios cuantitativos antemencionados son muy difciles de aplicar al ser humano.
Y especficamente, para el caso de los trastornos de la personalidad, cabra preguntarse
entonces: a partir de qu nmero de rasgos de la personalidad considerados anormales
puede diagnosticarse un trastorno? Ya Jaspers en 1946 ( pg. 489) sostena lo siguiente al
interrogante cunto y por qu son anormales los caracteres no hay ninguna respuesta
posible. Tenemos que estar conscientes de que lo anormal no es una comprobacin
efectiva sino una valoracin.
Como ya ha sido largamente debatido, existe el peligro de confundir lo normal con lo que
se considera habitual. Las manifestaciones psicolgicas no pueden reducirse a medidas
cuantitativas salvo muy excepcionalmente. Adems, no puede considerarse que algo por
ser comn sea siempre normal. A modo de ejemplo, vemo que hoy se han generalizado en
forma contundente las quejas hipocondracas, pero no por eso, las consideramos
normales. Si pensamos en los trastornos de la personalidad ocurre lo mismo; si bien
vivimos en una sociedad que valora la explotacin interpersonal como adaptativa, no por
eso estaramos en el terreno de la salud. Ocurre algo similar con el trastorno de
personalidad por dependencia. Hoy en da, se valora al ser humano independiente, que
muestra autosuficiencia y cualquier rasgo de dependencia es considerado un signo de
debilidad. Sin embargo, hay niveles normales de dependencia y la categora del DSM IV de
trastorno de la personalidad por dependencia, an con defectos, tiene por objetivo registrar
un nivel de dependencia extrema patolgica.
Los criterios socioculturales (sobre los que se insistir ms adelante) son fundamentales a
la hora de valorar la salud y la enfermedad mental. Distintas pocas y distintas culturas han
entendido diferentes estados del individuo como patolgicos o normales. Los patrones de
conducta desadaptativos del trastorno de la personalidad, son considerados en un
determinado contexto cultural. Esto sera as porque cada grupo o sociedad, dispone de un
sistema de normas y no existen conductas humanas que sean normales o anormales en
absoluto, sino con respecto a un contexto. El concepto de cultura es tambin controversial
ya que no es fcil definirla. Alarcn (1986, pg 629) ofrece una definicin que puede
resultar operativa: el conjunto de modelos compartidos por los individuos de una
comunidad y aplicados diariamente a su comportamiento.
Los criterios legales, si bien no son propiamente psicopatolgicos, tampoco pueden ser
desconocidos en la prctica de esta disciplina. Como sostiene Jos Gutirrez Maldonado
(2000, pg. 37) , casi todas las legislaciones toman en consideracin dos condiciones para
determinar la irresponsabilidad y, por tanto, la imputabilidad: la conciencia del acto y su
significacin y/o la capacidad de controlar la conducta.
Hay que tener en cuenta, que la mayora de los trastornos de la personalidad son
egosintnicos y por tanto los sujetos no tienen conciencia de su estado ni de su trastorno.
Sin embargo, esto no implica que no sufran las consecuencias de su trastorno; de ah el
criterio clnico diagnstico del DSM IV- TR con respecto a que dichos trastornos, afirmando
que provocan malestar clnicamente significativo y/o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del sujeto. Se puede considerar que la conciencia del
propio padecimiento forma parte de un concepto de salud mental centrado en el sujeto
(subjetivo) y no meramente normativo. Es por eso que autores como Ricn (1991, pg. 21)
definen la salud como un estado fluctuante que tiende al bienestar, en el que el individuo
pueda detectar e intentar corregir signos o sntomas de enfermedad o padecimiento
(subrayado nuestro).
En el caso de los trastornos de la personalidad, es posible considerar tambin el malestar
que varios de estos sujetos producen en los otros, llegando incluso- como en el caso de los
pacientes con trastorno antisocial de la personalidad- a sentir placer con el sufrimiento ajeno
o, como en el caso de los narcisistas, a ser indiferentes con el malestar de los dems. Esto
se vuelve muy visible por ejemplo, en los centros de salud, donde los pacientes con
trastornos de la personalidad suelen generar problemas y una predisposicin negativa por
parte del personal que los atiende. Como sostiene Elkin (1998, pg 207), las personas con
trastornos de la personalidad suelen generar considerable incomodidad y otras reacciones
emotivas en los proveedores de cuidados para la salud. Estas respuestas ocurren
mayormente ya que las defensas de estos pacientes son primitivas y a menudo proyectan
sus emociones conflictivas en las personas que cuidan de ellos.
En cuanto a los criterios biolgicos, los mismos han adquirido una importancia creciente en
la etiologa de los trastornos de la personalidad (sobre todo de algunos trastornos en
particular como el antisocial), sin desconocer los otros factores que estn en juego.
Silvadon y Duchene (citado por Ricn, 1991, pg.22) proporcionan una definicin de salud
mental que resulta rica en su contenido, en cuanto integra diferentes dimensiones del
sujeto. Sostienen que la salud mental debe ser considerada en cada momento de la
historia del individuo y en funcin a la vez de su medio y de su historia anterior, como una
resultante de fuerzas contradictorias, de las cuales apreciaremos no slo el carcter positivo
o negativo, sino especialmente su direccin con respecto a los objetivos futuros fijados por
juicios de valor.
Varios autores como Sainsbury (1978, pg 68) destacan como criterio de salud mental, la
estabilidad, que slo se logra si el sujeto logr desarrollarse hasta tal punto que su
personalidad es madura e integrada. Sin embargo, el concepto de estabilidad ha trado
problemas ya que se trata de un criterio poco realista. Un sujeto no es ms normal que
otro por ser estable sino sobre todo porque su conducta, pensamientos y sentimientos se
adapten en gran medida al contexto en el que se encuentra.
En qu consiste entonces la enfermedad mental? Est claro que dicho concepto debera al
menos intentar integrar los criterios mencionados en la primera parte del presente trabajo.
Ricn (1991, pg. 25) ofrece su propia definicin de la enfermedad mental que va en
direccin a esta perspectiva sealada. Se trata de un estado con diferentes caractersticas
segn la cultura y la poca, que se vincula con sufrimiento, desarmona, afectos no
pertinentes, deterioro del cuerpo anatmico- fisiolgico. La enfermedad mental implica
tambin la ausencia de coherencia interna o de afectos pertinentes, por lo que existen
reacciones que no se adecuan a la respuesta que es esperada ante algn hecho.
Bergeret (1980, pg 32), lleg incluso a mencionar que en estructuras patolgicas estables
como la psictica puede existir una cierta forma de normalidad adaptada. Sin embargo, es
preciso mencionar que para este autor, no pueden existir grados de normalidad en lo que
hoy entendemos por ejemplo por patologas fronterizas ya que no se tratan de estructuras
slidas como la psictica o la neurtica, sino de organizaciones intermediarias que
poseen una inestabilidad profunda, no se encuentran estructuradas y luchan
permanentemente contra la depresin mediante artimaas caracteriales o psicopticas que
superan el marco de lo que hemos definido adecuado a los parmetros de <normalidad>
(Bergeret, 1980, pg 47).
Ms all de cualquier intento que es necesario realizar, lo normal y lo anormal siguen siendo
conceptos que se nos escapan pero de los cuales se ha adquirido una progresiva
conciencia de su complejidad y de la dificultad para establecer parmetros universales.
Tampoco es cuestin de llegar a los extremos de la antipsiquiatra y postular que no existe
ni una cosa ni la otra. Como sostiene Bergeret (1980) solemos oscilar entre dos vertientes
opuestas: un imperialismo que se esmera en intentar conservar los privilegios de un
supuesto ideal de normalidad y un rechazo hacia este trmino por considerarlo opresivo.
Para este autor 1980, pg. 31? Como sostiene este autor, este movimiento pendular ()
presenta el riesgo no slo de volver mudos a esos profesionales, sino sobre todo, de
hacerles perder todo coraje cientfico o toda capacidad de investigacin .
Una personalidad sana abarca muchas personalidades de las que se describen como
trastornos de la personalidad, aunque con un mayor grado de flexibilidad y equilibrio. Por
ejemplo, en el caso del trastorno de la personalidad por evitacin, Millon (2006, pg. 201)
plantea variantes que se encuentran en los lmites de la normalidad. El sujeto con una
personalidad sensible es una variante que puede ser considerada normal con respecto a
la personalidad evitadora. Se trata de sujetos que tienden a sentirse cmodos en entornos
familiares y dentro de un grupo de confianza. Son muy sensibles a las opiniones y
sentimientos de los dems y buscan su aprobacin, transmitiendo sus sentimientos slo
cuando se sienten seguros. Muchos de estos sujetos son artistas o escritores. En cambio
los evitadotes propiamente dichos tienen pocos o ningn amigo ntimo de confianza y evitan
las relaciones interpersonales, son demasiado sensibles a la crtica y tienden un
rendimiento por debajo de la media debido a su profunda ansiedad social.
Tambin en el trastorno narcisista de la personalidad parece haber una lnea divisoria muy
fina entre normalidad y patologa. Como sostiene Millon (2006, pg. 348) demasiado puede
ser tan patolgico como demasiado poco. No es buena una visin deficiente de uno mismo
pero tampoco una autoimagen hipertrofiada, de superioridad y arrogancia.
Los rasgos paranoides tambin son saludables, tratndose de una defensa sin la cual
seramos demasiado vulnerables a factores potencialmente peligrosos. Pero cuando esta
alerta y desconfianza se amplifica ms all de lo adaptativo, el resultado es un trastorno de
la personalidad.
Los trastornos de la personalidad se distinguen, de acuerdo a Millon (2006, pg. 13) por
tres caractersticas: 1) una estructura frgil con dificultades adaptativas en condiciones de
estrs. Esto se debe a que a diferencia de la mayora de las personas, estos sujetos no
cuentan con un repertorio variado de estrategias de acuerdo a la situacin que viven sino
que emplean rgidamente algunas pocas de ellas en todas las situaciones a las que se ven
expuestos. 2) Muy relacionada con la anterior caracterstica: inflexiblidad desde el unto de
vista adaptativo. Estos sujetos exigen a cambio que sea el contexto el que se flexibilice con
ellos y cuando no lo logran, entran en crisis. 3) Los repertorios patolgicos se repiten una y
otra vez, ocasionando nuevos problemas en un crculo vicioso.
De acuerdo al DSM IV, cuando un conjunto de rasgos supone una variante que se aleja de
manera importante de las expectativas culturales donde se encuentra inmerso el sujeto
tornndose inflexibles y desadaptativos y causan deterioro funcional significativo o malestar
subjetivo, es que puede hablarse de la presencia de un trastorno de la personalidad.
Conclusiones
Slo puede diagnosticarse un trastorno de la personalidad tras haber obtenido antecedentes
completos del paciente, haber tenido contacto con terceros (ya sea familiares u otros
profesionales) a fin de obtener datos del funcionamiento del paciente. Como estos
trastornos son egosintnicos (el sujeto no es consciente de su afliccin, aunque sufra por
sus consecuencias), es fundamental hablar con terceros para determinar el grado en que la
persona tiene problemas interpersonales.
Para evaluar la personalidad del paciente es necesario recurrir entonces a diferentes
fuentes de informacin, tales como: 1) la descripcin de lo que hace el paciente de su
personalidad, 2) la conducta del paciente durante la entrevista, 3) el relato del paciente de
su conducta en distintas circunstancias y 4) las opiniones de familiares y amigos.