Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Antibioticos PDF
Antibioticos PDF
Pgina 631
34 Principales grupos
de antibiticos
V. Seija, R. Vignoli
Introduccin
Definiciones
Antimicrobiano: molcula natural (producida por un organismo vivo, hongo o bacteria),
sinttica o semisinttica, capaz de inducir la muerte o la detencin del crecimiento de bac-
terias, virus u hongos. Hoy en da no se utilizan molculas de origen natural, por lo cual no
se establece ms la diferenciacin con quimioterpicos, trmino usado para referirse a las
molculas de origen sinttico y sus derivados. Utilizaremos el trmino antibitico para refe-
rirnos al subgrupo de antimicrobianos con actividad antibacteriana.
Los antibiticos constituyen un grupo heterogneo de sustancias con diferente compor-
tamiento farmacocintico y farmacodinmico, ejercen una accin especifica sobre alguna
estructura o funcin del microorganismo, tienen elevada potencia biolgica actuando a bajas
concentraciones y la toxicidad es selectiva, con una mnima toxicidad para las clulas de
nuestro organismo. El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y disminuir el nmero
632 TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
Betalactmicos
PENICILINAS
Son un grupo de antibiticos de origen natural y semisinttico que contienen el ncleo de
cido 6-aminopenicilnico, que consiste en un anillo betalactmico unido a un anillo tiazoli-
dnico. Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillum
spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posicin 6 del anillo, donde
cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones en la actividad antibacteriana y
en las propiedades farmacocinticas.
De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden clasificarse en (ver tabla 1): penici-
linas naturales (G y V), penicilinas resistentes a las penicilinasas estafiloccicas (oxacilina,
meticilina, dicloxacilina), aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina), carboxipenicilinas
(carbenicilina, ticarcilina), ureidopenicilinas (piperacilina).
El espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos grampositivos, cocos gramne-
gativos (Neisseria meningitidis) y bacilos grampositivos, tanto facultativos como anaerobios, as
como espiroquetas y algunos bacilos gramnegativos anaerobios. La produccin de derivados
semisintticos del cido 6-aminopenicilnico permiti disponer de preparados activos por
va oral, con mayor resistencia a las betalactamasas y mayor capacidad de penetracin en las
bacterias gramnegativas, como las aminopenicilinas y las penicilinas antiestafiloccicas. Las
penicilinas antipseudomonas (carboxi y ureidopenicilinas) son estables frente a las betalac-
tamasas cromosmicas propias de Pseudomonas pero no ante la presencia de betalactamasas
plasmdicas. (Ver tabla 2)
Farmacologa: la absorcin oral difiere en las diferentes penicilinas. La penicilina G no se
absorbe bien mientras que la V resiste la inactivacin gstrica y se absorbe mucho mejor. La
amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95% contra 40%). Las penicilinas antiestafilo-
ccicas, oxacilina y dicloxacilina, son estables al cido gstrico y se absorben adecuadamente.
La penicilina G benzatnica tiene una absorcin lenta desde su depsito intramuscular. Esto
determina que los niveles sricos alcanzados sean bajos y por tanto solo es adecuada para
el tratamiento de infecciones por grmenes extremadamente sensibles como Streptococcus
pyogenes, y para el tratamiento de la sfilis. Las penicilinas se distribuyen en muchos compar-
timentos como pulmones, hgado, msculo, hueso y placenta. La penetracin en ojo, cerebro,
LCR y prstata es pobre en ausencia de inflamacin. En la sangre los betalactmicos circulan
como sustancias libres o unidas a las protenas plasmticas, relacionndose esta unin con
la semivida del antibitico; solo la fraccin libre de la droga es activa y capaz de penetrar al
espacio extracelular. Los betalactmicos son sustancias poco lipoflicas, su penetracin intra-
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA 635
Tabla 1.
celular es escasa, no alcanzando casi nunca concentraciones mayores del 25% al 50% de las
concentraciones plasmticas. La excrecin es renal. Puede ser bloqueada con la administracin
de probenecid, lo que prolongada la vida media srica.
CEFALOSPORINAS
Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentacin del Cephalosporium
acremonium. Contienen un ncleo constitudo por cido 7-aminocefalospornico formado por
un anillo betalactmico unido a un anillo de dihidrotiazino. Modificaciones en la posicin 7 del
cido 7-aminocefalospornico estn asociadas con la alteracin en su actividad antibacteriana
y sustituciones en la posicin 3 estn asociadas a alteraciones en la farmacocintica y en los
parmetros metablicos del agente. Se definen cuatro generaciones de cefalosporinas.
636 TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
Tabla 2.
Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas frente a los cocos grampositivos;
en lneas generales, las sucesivas generaciones han perdido parte de esa actividad, en beneficio
de una mayor actividad frente a bacilos gramnegativos, con algunas excepciones. Todas las
cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y
Listeria monocytogenes. (Ver tabla 2)
Farmacologa: la mayora de las cefalosporinas son de administracin parenteral, aunque
existe un nmero creciente de formulaciones para va oral como la cefalexina, cefradina, cefa-
droxil, cefuroxime axetil y otras. La absorcin gastrointestinal de estos compuestos es buena.
Se obtienen buenas concentraciones en lquidos biolgicos y suero. No se obtienen buenas
concentraciones intracelulares. Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona y cefepime entran en
el LCR alcanzando altas concentraciones. Todas las cefalosporinas, excepto cefoperazona de
excrecin biliar, se excretan primariamente por el rin. Ceftriaxona tiene la vida media ms
larga (8 horas) lo que permite su administracin 1 o 2 veces al da, mientras las dems tienen
un esquema de dosificacin cada 6 u 8 horas.
MONOBACTMICOS
Aztreonam, el nico monobactmico disponible para uso clnico, posee una excelente actividad
sobre bacterias gramnegativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece de actividad
frente a grampositivos y bacterias anaerobias.
CARBAPENEMES
Son una clase nica de betalactmicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido
dentro de este grupo de antibiticos. Imipenem es el primer carbapenem desarrollado para
uso clnico. Es un derivado semisinttico producido por Steptomyces spp. Otros compuestos
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA 637
excepcin de los carbapenemes, que presentan un EPA apreciable, tanto sobre grampositivos
como sobre gramnegativos.
En el caso de las celulitis estafiloccicas pueden tratarse con una cefalosporina de primera
generacin o una penicilina antiestafiloccica.
Infecciones de las vas respiratorias: la penicilina benzatnica por va intramuscular en
dosis nica o la amoxicilina va oral constituyen el tratamiento de eleccin de la faringitis
estreptoccica. La amoxicilina adems, es un buen tratamiento emprico en casos de otitis
media aguda. Otra opcin es amoxicilina/clavulnico cuando se trata de Moraxella catarralis
o Haemophilus influenzae productor de betalactamasa. Amoxicilina/clavulnico es una opcin
para el tratamiento emprico de los episodios de exacerbacin aguda de la bronquitis crnica,
en el caso de ser necesario su tratamiento antibitico. La penicilina G o la amoxicilina por va
oral son los antibiticos de eleccin para el tratamiento de la neumonia neumoccica producida
por cepas con CIM inferior o igual a 4 g/ml, que son la inmensa mayora en nuestro pas.
Endocarditis bacteriana: la penicilina es el antibitico de eleccin en la endocarditis
causada por Streptococcus viridans. En general se asocia a gentamicina durante la primera fase
del tratamiento. En la endocarditis enteroccica se administra ampicilina ms gentamicina
empricamente, y luego de conocer la sensibilidad se debe ajustar el tratamiento.
Infecciones del sistema nervioso central: en la actualidad, la ceftriaxona y el cefotaxime
son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de la mayora de pacientes con meningitis
bacteriana de la comunidad. Para meningitis producidas por neumococos con sensibilidad
disminuda o resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin, debe emplearse dosis
elevadas de cefotaxime (300 mg/kg/da), asociada a vancomicina.
Infeccin intraabdominal: el cefotaxime es una buena opcin para el tratamiento de la
peritonitis bacteriana espontnea, que suele presentarse en pacientes cirrticos con ascitis. La
peritonitis secundaria es una infeccin polimicrobiana que suele incluir anaerobios y aerobios
facultativos. La monoterapia con ampicilina/sulbactam constituye una opcin teraputica
razonable en los casos de inicio en la comunidad.
Infeccin urinaria: el uso de betalactmicos en este tipo de infecciones se reserva para
pacientes embarazadas o en el caso de resistencia a otros antibiticos. Tambin se puede usar
cefalosporinas de tercera generacin para el tratamiento emprico de los casos de pielonefritis,
aunque en nuestro pas hay tendencia a usar quinolonas en este caso.
Infecciones osteoarticulares: los betalactmicos son el tratamiento de eleccin de un
buen nmero de artritis spticas; cefalosporinas de primera generacin en las artritis estafi-
loccicas, penicilina en las estreptoccicas y ceftriaxona en las gonoccicas. As, la oxacilina
o las cefalosporinas de primera generacin son el tratamiento de eleccin en la osteomielitis
estafiloccica.
Glicopptidos
Definicin y espectro de accin: se trata de antibiticos que actan sobre la pared bacteriana.
Actualmente hay dos drogas en uso clnico: vancomicina y teicoplanina. La vancomicina es
un antibitico bactericida de espectro reducido (solo acta sobre bacterias grampositivas),
que se obtiene de Streptomyces orientales. Fue introducida en 1956 pero debido a su toxici-
dad fue relegada. Hoy en da es una opcin teraputica importante contra Staphylococcus
meticilinorresistente de perfil hospitalario (SAMAR), Staphylococcus coagulasanegativos
meticilinorresistentes, Corynebacterium JK (multirresistente) y Enterococcus resistente a
los betalactmicos o a aminoglucsidos. La teicoplanina tiene una estructura similar a la
vancomicina y un perfil de actividad tambin similar. Los glicopptidos son activos adems
640 TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
Aminoglucsidos
Definicin: est definida por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos por enlaces
glucosdicos a un anillo aminociclitol. Segn los aminoazcares se clasifican en familias (ver
tabla 4). En nuestro pas los aminoglucsidos disponibles son: gentamicina, amikacina y estrep-
tomicina para uso parenteral. La tobramicina se encuentra disponible en presentacin para
uso oftalmolgico. La espectinomicina no tiene aminoazcares, y a pesar de ser considerada
muchas veces en el grupo, no es un verdadero aminoglucsido. Son altamente polares, poli-
cationes solubles en agua y generalmente estables al calor y cambios de pH entre 5 y 8.
Espectro de accin: los aminoglucsidos generalmente son activos frente a los estafilo-
cocos, si bien Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos resistentes a la
meticilina tambin lo suelen ser a los aminoglucsidos. Los enterococos son moderadamente
resistentes a la gentamicina y la estreptomicina. La combinacin con penicilina, ampicilina o
un glicopptido acta de forma sinrgica, excepto cuando las cepas son altamente resistentes
a los aminoglucsidos. Los aminoglucsidos son activos frente a la mayora de especies de
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA 641
Tabla 3.
Familia Miembros
Estreptomicina Estreptomicina
Kanamicina Kanamicina
Amicacina
Tobramicina
Dibekacina
Gentamicina Gentamicina
Netilmicina
Neomicina Neomicina
Macrlidos
Definicin: los macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), las lincosaminas (lin-
comicina y clindamicina), los cetlidos y las estreptograminas son antibiticos que comparten
un mecanismo de accin similar pero tienen estructura diferente (Ver figura 3).
Nosotros nos centraremos exclusivamente a los macrlidos que son antibiticos semisin-
tticos derivados de la eritromicina producida por Streptomyces eritreus.
Clasificacin: los macrlidos se clasifican de acuerdo al nmero de carbonos: 14 carbonos
(eritromicina y claritromicina), 15 carbonos (azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).
Figura 3.
644 TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
Mecanismo de accin: se unen a la subunidad 50S del ARN ribosmico en forma rever-
sible. La unin se realiza mediante la formacin de puentes de hidrgeno entre diferentes
radicales hidroxilo del macrlido y determinadas bases del ARNr. Esto provoca un bloqueo
en las reacciones de transpeptidacin y traslocacin.
Farmacocintica y farmacodinamia: el comportamiento farmacocintico es muy parecido
entre los diferentes macrlidos. La eritromicina est disponible en preparaciones tpicas,
intravenosas y por va oral. La claritromicina y azitromicina vienen en presentaciones va
oral e intravenosa. La absorcin intestinal de eritromicina y azitromicina se ve disminuida
en presencia de comida, por lo que su administracin debe ser alejada de las mismas. Con
excepcin de azitromicina, todos se metabolizan en el hgado y sufren un efecto de primer paso
que puede disminuir de manera significativa su biodisponibilidad. Los macrlidos con anillo de
14 tomos, pero no los de 15 y 16 tomos, emplean la va metablica del sistema enzimtico
del citocromo P450, cuya actividad inhiben en mayor o menor grado. La vida media y el pico
srico tienden a incrementarse si se administran dosis altas o mltiples, probablemente por
saturacin del metabolismo heptico. Difunden a travs de la membrana debido a su carcter
lipoflico y probablemente por la existencia de un transporte activo dependiente del calcio.
La concentracin en el citoplasma celular es varias veces superior a la srica. Esto determina
que no sean antibiticos adecuados cuando se sospecha una bacteriemia. La mayor parte del
antibitico se acumula en los fagolisosomas debido al carcter cido de estos organelos. En
medio cido el macrlido se ioniza (protonacin), la forma ionizada no difunde a travs de
la membrana lipdica y queda atrapada en el fagolisosoma. La concentracin intracelular de
azitromicina es particularmente elevada y persistente, en parte debido a que posee dos grupos
bsicos en lugar de uno, como ocurre con el resto de macrlidos. Adems, a diferencia de
otros macrlidos en los que la concentracin intracelular vara prcticamente de inmediato
en relacin con las variaciones de concentracin extracelular, azitromicina mantiene con-
centraciones intracelulares elevadas durante ms de siete das despus de la ltima dosis, con
una concentracin srica simultnea indetectable. Los macrlidos difunden escasamente a
travs de las meninges, por lo cual no son adecuados para el tratamiento de meningitis. En
general pasan a la saliva, a las secreciones bronquiales y a la leche materna, donde alcanzan
concentraciones superiores al 50% de la srica, pero no difunden a los tejidos fetales. Se eli-
minan por va biliar en forma de metabolitos y de producto activo. La concentracin biliar es
superior a la srica. No son adecuados para infecciones urinarias. Los macrlidos desarrollan
una actividad antibacteriana lenta, predominantemente tiempo dependiente y con efecto EPA.
La actividad se considera bacteriosttica frente a la mayora de microorganismos. Sin embargo,
a concentraciones elevadas, en medio alcalino o frente a determinados microorganismos como
S. pyogenes y S. pneumoniae, especialmente cuando se hallan en fase de crecimiento logartmico,
pueden comportarse como bactericidas. Las CIM son sensiblemente inferiores a pH alcalino
(=8) porque la forma no ionizada difunde mejor a travs de la membrana citoplasmtica. La
adicin de suero reduce la CIM (aumenta la actividad) de algunos macrlidos, particularmente
la de azitromicina y espiramicina y, en menor grado, la de claritromicina.
Espectro de accin: la eritromicina presenta buena actividad sobre Streptococcus, Staphylo-
coccus aureus, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Bordetella pertussis y Actinomyces.
La claritromicina es ms activa que los dems macrlidos, mientras la azitromicina es menos
activa sobre bacterias grampositivas. Claritromicina y azitromicina son activas adems sobre
Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Los macrlidos tienen buena actividad sobre
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y ricketsias. Claritromicina y azitromicina tienen
actividad sobre Mycobacterium avium.
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA 645
Quinolonas
Definicin: se trata de un grupo de antimicrobianos que derivan de una molcula bsica
formada por una doble estructura de anillo que contiene un residuo N en la posicin 1.
Diferentes sustituciones, incluyendo la inclusin de residuos de flor, han derivado desde el
cido nalidxico hasta las quinolonas fluoradas. Las quinolonas son antibiticos bactericidas
y actan inhibiendo la ADN girasa, enzima que cataliza el superenrollamiento del ADN
cromosmico, que asegura una adecuada divisin celular.
Clasificacin y espectro de actividad: al igual que las cefalosporinas, las quinolonas se
clasifican en generaciones. Si se leen diferentes libros o artculos se encuentran clasificacio-
nes diferentes. Nosotros adoptaremos la ms simple. Las quinolonas de primera generacin
(cido nalidxico y cido pipemdico) tienen actividad sobre enterobacterias y son inactivas
646 TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
Sin embargo, se han utilizado en nios con fibrosis qustica donde raramente se han observado
estos efectos, y cuando se han observado han sido reversibles. Otros efectos son mucho menos
frecuentes. No ha sido establecido el uso seguro de las quinolonas durante el embarazo. No
deben ser utilizadas durante la lactancia.
Indicaciones clnicas: es importante que al utilizar una quinolona se recuerde que existe
una relacin inversa entre la concentracin de quinolona y la seleccin de mutantes resis-
tentes, por lo que al usar este tipo de antibiticos no se debera infradosificar para evitar la
seleccin de resistencia.
Infecciones urinarias: se utilizan para el tratamiento de las infecciones urinarias tanto
bajas como altas. En las cistitis se utilizan quinolonas de primera generacin o norfloxacina.
La ciprofloxacina o levofloxacina se reservan para el tratamiento de pielonefritis. Las fluor-
quinolonas se concentran en tejido prosttico, por lo cual son de eleccin en el tratamiento
de las prostatitis.
Enfermedades de transmisin sexual: la ciprofloxacina en monodosis es una opcin en
el tratamiento de infecciones por Neisseria gonorrhoeae, pero no se ha mostrado eficaz en el
tratamiento de infecciones por C. trachomatis, para las cuales se necesitan tratamientos de
siete das.
Enfermedades gastrointestinales: la ciprofloxacina tiene buena actividad sobre patgenos
causantes de gastroenteritis (Salmonella, Shigella y otros), y en aquella minora de casos que
requiere tratamiento se ha mostrado eficaz.
Infecciones seas: las fluorquinolonas constituyen una opcin vlida en el tratamiento
de las osteomielitis crnicas por su buena penetracin sea. En las causadas por S. aureus o
P. aeruginosa puede aparecer resistencia intratratamiento, lo que lleva a la persistencia de la
infeccin.
Infecciones respiratorias: las quinolonas de tercera y cuarta generaciones son las que tienen
buena actividad sobre S. pneumoniae y otros patgenos respiratorios de origen comunitario.
Sin embargo, en nuestro pas su uso se desaconseja, ya que existen otras opciones antes de
recurrir a estos frmacos caros y con un espectro tan amplio.
Bibliografa
Yao J, Moellering R. Antibacterial Agents en Manual of Clinical Microbiology. Patrick Murray y col. 1999.
American Society for Microbiology.
Captulos de antimicrobianos. En: Mandel, Douglas, Bennet, editors. Principles and Practice of Infectious
diseases..;WB Saunders;2000.p.
Oliphant C, Green G. Quinolones: a comprehensive review. American Family Physician. 2002; 65: 455-
64.
Hooper D. Mechanisms of actino of antimicrobials: focus on fluorquinolones. Clin Infect Dis. 2001; 32
(Suppl 1): S9-S15.
Lundstrom TS and Sobel JD. Antibiotics for Gram positive Bacterial Infections. Infect Dis Clinics of North
Amer. 2000;14:.
Pigrau C. Oxazolidinonas y glucopptidos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003; 21: 157-65.
Mensa J, Garcia E, Vila J. Macrlidos, estlidos y estreptograminas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;
21: 200-8.
648 TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA