DERRAME PLEURAL

Bueno se har el abordaje del diagnostico de derrame pleural

Def: DERRAME PLEURAL:

Es la acomulacion de lquido dentro del espacio pleural, por tanto

se debe saber que existen dos PLEURAS: 1. Pleura VICERAL,
recubre las viceras en este caso el pulmn y 2. PLEURA PARIETAL y
entre las dos capas esta el ESPACIO PLEURAL que a laves contiene
un liquido llamado liquido pleural (7-15 cc de lquido). Existen dos
mecanismo reguladores (produccin y reabsosrcin), cuando existe un
desbalance entre estos dos mecanismos se presenta el derrame
pleural; dentro del espacio pleural existen una presin pleural
negativa, encontramos las preiones del capilar hidrosttica y la presin
coloidosmotica, cuando hay desbalance entre esta presiones tambin
se puede generar un derrame pleural

Para que ocurra un derrame pleural de haber un aumento en la

produccin de lquido debe ser 0.1 cc* Kg de peso/hora y dicho liquido
se acumula en el espacio pleural por el desequilibrio
produccin/reabsorcin. Otro mecanismo seria ya no por exceso de la
produccin sino, por poca absorcin a nivel del drenaje linftico y
finaliza con derrame pleural. Este mecanismo principal de baja
absorcin tiene un potencial de 20 a 30 veces para poder ser saturado
y lograr el derrame pleural

CAUSAS DE BAJA ABSORCIN

Obstructivos:

Disminucin del drenaje linftico

Sndrome de VCS

Alteraciones de las presiones hidrostticas:

Aumento de la presin del capilar (procesos infecciosos) aumento de

la produccin de lquido
EPIDEMIOLOGIA:

Las causas van a ser muy diferentes dependiendo de la localizacin

geogrfica

La edad es un factor que altera el curso de la enfermedad

(anciano/joven)

Hipertenso, diabtico, pues estos van a llegar a una falla cardiaca, en

comparacin con un paciente joven sin patologa de base y variaran
estos rangos epidemiolgicos

Incidencia: 4000 por cada 100000 habitantes esto en general , pero la

causa principal es la falla cardiaca como se en la grafica trabajo en los
EEUU, las causas paraneumonicas tambin son muy importantes
relacionadas con derrame pleural

CLINICA:

25% de los ptes pueden ser asintomticos, por que se trata de un

derrame minimo y se da como hallazgos accidentales en rx de torax
entoces dependiendo de la etiologa y la severidad asi ser la
sintomatologa

En general los que son sintomticos cursan con disnea, porque va

haber una espancion del diafragma y va haber una disminucin del
parnquima pulmonar, produciendo tos no productiva por el proceso
de irritacin, dolor toraxicomas caracterstico en los procesos
infecciosos en los derrames de tipo paraneumonicos en el que se
compromete la pleura parietal que es la que esta inervada

AL EXAMEN FSICO:

Se encuentra un ato volumen de 300 cc y en estos si se presenta

algn tipo de sintomatologa

Inspeccin: asimetra toraxica

Percusin: Matidez

Auscultacin : disminucin de los ruidos respiratorios asociados a

neumona pero mas frecuente pectoriloquias en estos pacientes

DIAGNOSTICO:

HC completa, porque nos orienta hacia el derrame pleural pero si no lo

relacionamos vamos a tener diagnostico no muy adecuado

Alguanos con tos, otros con expectoraciones, con fiebre relacionados

con neumona y por tanto algn tipo de derrame pleural por la
sobrecarga hdrica, posiblemente por falla cardiaca, sinos congestivos,
hepatomegalia, eplenomegalia ese cuadro clnico es mas sugestivo de
falla cardiaca porque un pte con falla cardiaca tanbien puede cursar
con derrame pleural por tanto es funamental la HC complta

AYUDAS DIANOSTICAS

Rx de trax

Eco de torax

Tomografa de torax

Y finalmente una toracosentesis y posterior estudio del liquido pleural y

si no se a logrado el diagnostico de la causa se realiza una biopsia
pleural por accesibilidad la herramienta mas usada es la Rx de torax
se pide PA y lateral, la lateral tiene una mayor especificidad en el
diagnostico de derrame pleural con un volumen de 50 cm ya se puede
hacer diagnostico de derrame pleural en comparacin con Rx PA ya
que el volumen debe ser mayor 260 y si se desea aumentar la
sensibilidad se realiza de cubito lateral y solo con 10 cm se da el
diagnostico de derrame pleural

Donde puede ser un derrame pleural libre con borramiento de los

anguloscostofrenicos o costodiafragmaticos o puede ser un derrame
de un solo lado la Rx lateral si nos muestra el borramiento
costodiafagmatico (imagen) el cual no se logra con la Rx APA donde
se ven borramientocostodiafragmatico izquierdo opacidades iamge
(derrame de tipo lobulado)

Tambin nos permite clasificarlos en tres formas severidad:

1. Levesolo afecta el 20% , 2.Moderado, se afecta 20-75%, 3.

Severo se afecta > 75% del compromiso del torax
Otro dato importante es la ecografa pleural, en cierto tipo de
pacientes por no decir que en la mayora la eco pleural es de
mucha importancia porque tiene una sensibilidad del 100% para
detectar el derrame, segundo detecta derrames de tipo lobulado
y si se sospecha que el derrame es de tipo maligno tiene mayor
sensibilidad que el TAC en encontrar el derrame pleural. Un
signo de engrosamiento pleural en paciente con caractersticas
de malignidad en el lquido pleural nos sugiere en derrame de
tipo maligno
La toracosentesis se hace de forma semiolgica de acuerdo a la
zona de mayor matidez con una taza de xito del 85% pero
cuando se realiza con la ecografa la tasa de xito de la
toracosentesis logra el 100% porque permite logra un marcaje y
as logra la localizacin para la toracosentesis y adems nos
permite realizar una biopsia pleural y una colocacin de tubo a
torax
La tomografa de torax debe ser contrastada para el abdomen
superior, las ventajas nos permite valorar cavidad pleural,
mediastino, parnquima pulmonar con una espesificida y
sensibilidad muy alta para la parte de malignidad si encontramos
una lateracion estas es sugestivo de patologa maligna pero va a
ser mas sensible que la Ecografia ya que detecta los tumores
primarios

Otra ventaja de la tomografa y de la radiografa contrastada es que

no solo vamos a evaluar el derrame tambin vamos a encontrar otros
signos que nos hablen entonces de la etiologa vamos a encontrar a
pacientes que tienen un infiltrado subjetivo de una neumona, o un
paciente con unas cavitaciones subjetivas de una TBC entonces
dependiendo tambin de lo que encontremos en la radiografa tambin
se puede enfocar el diagnostico del paciente.

En trax podemos observar 2 tipos de ventanas: una que es la

ventana mediastinica donde vamos a ver los grandes vasos y
podemos observar algn tipo de masas y buena para ver un derrame
pleural.

Entonces si hacemos el abordaje y confirmamos eso entonces todo

paciente que tenga un derrame pleural debemos realizarle una
toracocentesis? y la respuesta es no, no ha todo paciente que se
presente en el servicio de urgencias le vamos a realizar una
toracocentesis. inicialmente si se indicaba en todos los paciente pero
en esos pacientes en los cuales tenemos un derrame muy pequeo
donde solo lo vemos en la radiografia si el paciente lo colocamos en
decbito lateral no lo vamos a hacer porque eso es mas riesgo de
complicaciones y lo otro que exista una causa identificada si sabemos
que es un paciente que viene con sntomas de sobrecarga y viene con
una fraccin de eyeccin disminuida con una falla cardiaca conocida y
nos llega con un derrame pleural si no tiene otros sntomas despus
de que no sea una infeccin o otra patologa pues vamos a asumir que
es un paciente con una falla cardiaca y vamos a hacer una prueba
teraputico con diurticos y pues vamos a ver que el paciente va a
mejorar y no necesita una toracocentesis , cuando hay una malignidad
establecida como un cncer ya esta muy descuidado el liquido pleural
y sabemos que ese liquido pleural es de cncer pues vamos a ver mas
adelante cual es el tratamiento para pacientes con derrame pleural de
patologa maligna, si vamos a realizar la toracocentesis si en estos
casos en que el derrame pleura si no le realizamos la toracoccentises
y el paciente persiste con el derrame despus de darle los diurticos
pues no esta resolviendo el derrame entonces le hacemos la
toracocentesis.

Dentro de la toracocentesis entonces viene algo muy importante que

es el wer de changau (no se que dice hay lo busque y no encontr)
que escribi los criterios de ligth para poder definir lo que es exudado
y lo que es trasudado, entonces cuando tenemos el liquido vamos a
hacer el estudio de el tenemos que ver las caractersticas del liquido
lo vamos a clasificar como exudado o trasudado vamos a definir unos
patrones de pronostico, recuento celular y tratar de identificar el
posible diagnostico etiolgico mas frecuente. Entonces en cuanto
tenemos la muestra y observamos fsicamente las caractersticas
como es: si es seroso, liquido trasparente o amarillo va a ser un
trasudado si es serosos y no tiene otras alteraciones va a ser un
exudado y lechosos no todo lechoso significa quimiotorax, quimiotorax
tiene como un lechoso despus de realizar una centrifugacin y ese
liquido todava queda lechoso entonces hay si es sugestivo de
quimiotorax.

si nosotros excluimos la causa traumatica de un neumotrax entonces

nos quedamos con la malignidad aunque esto no va ser el diagnositico
pero si nos puede orientar realmente a lo que esta presentando el
pacientes. Entonces estos son los criterios de ligth y vamos a evaluar
3 principalmente por la alta sensibilidad que tienen es decir recuerden
que si una puebla es muy sensible lo que hace es que descarta la
patologa es decir que si estos 3 no estn presentes la posibilidad de
que sea un exudado es muy bajo es decir el valor predictivo negativo
de estas pruebas es alto para descartar un exudado cuando no estn
presentes generalmente descartan un exudado y podemos decir con
seguridad que es un trasudado pero la especificidad no es tan alta es
decir no todos los exudados van a ser realmente exudados como lo
vamos a ver, porque, porque la baja especificidad hace que algunos
pacientes con causas que son trasudados se clasifiquen como
exudados como ocurre en los derrames cardiacos .

Entonces cuales son los criterios son 3:

1. Vamos a ver la relacin de las protenas pleurales sobre las

protenas sricas si esta relacin esta mayor de 0.5 es un
exudado
 2. La relacin de la LDH pleural sobre la LDH srica si esta mayor
de 0.6 es un exudado
3. Y si la LDH es mayor de 250 o mayor de 2 tercios de la srica
entonces es un exudado

Con cualquiera de los tres que se cumpla vamos a decir que es un

exudado si no se cumplen ninguno entonces es un trasudado.

Entonces nosotros cuando mandamos a estudiar un paciente se debe

estudiar tambin la parte srica normalmente lo que hacen cuando
toman el liquido pleura envan eso al citoquimico y ya entonces
necesitamos los valore sricos tambin para poder realizar la relacin
entonces cuando ustedes ven un paciente con un derrame pleural
aparte de pedir el citoquimico del liquido pleural deben enviar la LDH
srica y deben enviar las protenas sricas para poder realizar un
abordaje adecuado.

Para que nos sirva saber si es un exudado o un trasudado, porque

generalmente los trasudados estn relacionados con patologas de las
presiones como con la presin hidrosttica en la insuficiencia cardiaca,
la hipoalbuminemia, el sndrome nefrotico, la atelectasia, la pericarditis
entre otros. En cambio los exudados tienen que ver ms con
patologas mortales como las neoplasias, las infecciones como la TBC
y patologas reumatoides. Hasta aqu solo llevamos identificado si es
un trasudado o un exudado pero aun no hemos establecido un
diagnostico, todava en el liquido pleural se examinan otras
caractersticas que son fundamentales: como el ph y la glucosa
cuando estos dos estn disminuidos entonces esto habla que hay un
incremento de la actividad metablica o como ocurre en el caso de la
artritis reumatoide que lo que hace es disminuir la glucosa no por
actividad metablica si no por disminucin en el trasporte entonces si
tenemos una glucosa menos de 60 o un ph menor de 7 es un
marcador pronostico de los derrames tipo paraneumonicos de
mortalidad es decir son pacientes que se nos van a complicar muchos
mas, tambin entonces esto nos habla que es un exudado es decir
una infeccion
Otro valor pronstico es la LDH si tenemos una LDH muy elevada
mayor de 1000 entonces nos sugiere un derrame pleural maligno o de
tipo reumatoide

Otro parmetro importante es le recuento celular, este nos sirve para

los exudados si el recuentro celular de los exudados esta entre 1000 y
50000 nos habla de procesos infecciosos como un proceso
paraneumonico como una pancreatitis, un absceso heptico un
infartoo un LES y si est mayor a 50000 nos va a hablar de un proceso

Otra parte importante es la diferenciacin celular es decir cuando

ustedes hacen una clasificacin de un derrame ustedes van a decir
paciente con un derrame pleural exudativo con predominio celular
tal.. porque esto va a ayudar hacia el diagnostico cuales son los
predominios celulares si son neutrofilos estn mayores de 50% se
habla de predominio neutrofilo y esto esta en respuesta agudas como
en procesos paraneumonicos como pancreatitis, un absceso heptico,
esplnico, infarto en cambio los linfocitos mayores del 50% ya habla
de un proceso mas crnico como en las neoplasias, la TBC, linfomas,
Sarcoidosis, LES, en estos tipos de procesos vamos a encontrar estos
linfocitos altos.

A veces cuando el paciente con tuberculosis esta con el derrame

pleural inicial podemos encontrar neutrfilos pero no en cantidad
caracterstica.
La eosinofilia mayor del 10%, lo importante es que su valor presuntivo
negativo es muy alto y esto nos descarta en gran parte la tuberculosis.
Pptido natriuretico: si est mayor de 1500 a nivel del lquido pleural
o nivel srico, podemos decir que este paciente est cursando con
una falla cardiaca.
Importante: dentro del desarrollo del derrame pleural esta la ADA
(adenosin deaminasa), esta tiene una utilidad dentro del paciente con
tuberculosis. Cuando tenemos una ADA mayor del 35% pero una
sensibilidad del 62% y una especificidad del 90% y si es mayor de 50,
esto quiere decir que vamos a tener una posibilidad diagnostica, es
decir si tenemos un paciente con un exudado linfocitario y un ADA
positiva lo ms seguro es que sea una tuberculosis.
Pero lo mejor es hacer una biopsia pleural que es lo ms especfico
para decirnos si hay un derrame pleural por una TBC.
Si tenemos un exudado linfocitico mayor del 50% y un ADA mayor del
45% probablemente el derrame pleural ser de origen tuberculoso.
OTRAS PRUEBAS: podemos hacer otras pruebas en el lquido como
por ejemplo la amilasa, los triglicridos, ojo con el valor de estos si
hay una valor mayor de 110 se habla de un quilotorax y si colesterol
es mayor de 250 va hablar de un pseudoquilotorax.
Estudio citolgico: el estudio citolgico del lquido pleural lo
reservamos para los pacientes donde se sospecha malignidad
Estudio citoquimico: para ver marcadores enzimticos
DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO: no solo es asociado a la
neumona, tambin puede ser asociado a un abceso pulmonar o a
una bronquiectasia sobre infectada.

Fases
Fase exudativa: es la parte de la respuesta inflamatoria y va
aparecer el derrame, la caracterstica principal es que va a ser
un exudado pero los microorganismos no van a estar presentes
en la fase exudativa del paciente.
Fase fibrinopurulenta: hay activacin de la cascada de la
coagulacin y se empieza acumular fibrina
Fase organizacional: activacin local y van a ver unas
formaciones decadentes y hay presencia de microorganismos
etiologa: si es a nivel transluminar la principal causa va a ser el
neumococo pero si es un paciente que encuentra hospitalizado
va a ser el staphylococos ureos meticilino resistente y en un
25% los estreptococos.
Siempre que encontremos un derrame pleural paraneumonico lo
vamos a sospechar en un paciente que est recibiendo antibiticos
y que despus de las 72 horas no hay mejora o hay elevacin de
los reactantes de fase aguda entonces pedimos una RX para
confirmar y una ecografa para definir la cantidad del derrame.
Hay que clasificar muy bien los derramenes pleurales porque no
todos necesitan antibiticos puesto que hay unos que necesitan
toracocentesis, otros decorticacion, otros fibrinoliticos etc.