Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Fisiologia Del Dolor PDF
Fisiologia Del Dolor PDF
I. MECANISMOS PERIFRICOS
A. Anatoma
1. Nociceptores.
2. Ganglio espinal, ganglio simptico y races dorsales.
3. Sistema trigeminal.
B. Fisiologa
1. Mecanismos de transduccin y transmisin del impulso doloroso.
C. Bioqumica
II. MECANISMOS CENTRALES
A. Mdula espinal
1. Anatoma del asta posterior.
2. Fisiologa del asta posterior.
3. Bioqumica del asta posterior.
4. Anatoma de las vas ascendentes.
5. Fisiologa de las vas ascendentes.
B. Sistema trigeminal
1. Ncleos medulares trigeminales.
2. Vas ascendentes trigeminales.
C. Sistemas supraespinales
1. Formacin reticular.
2. Hipotlamo.
3. Tlamo.
4. Sistema Lmbico.
5. Corteza
D. Sistemas de control descendentes
III. SISTEMAS ENDGENOS OPICEOS
A. Receptor opiceo
1. Receptor .
2. Receptor .
3. Receptor .
4. Receptor
3
5. Receptor .
B. Opiceos endgenos
1. Encefalina.
2. Dinorfina.
3. - Endorfina.
IV. SISTEMA INHIBITORIO ENDGENO NO OPICEO
V. MECANISMOS DE ACCIN DE LA CUPUNTURA.
A. Los puntos de acupuntura
B. El Q.
C. Los canales.
A. La serotonina (5-hidroxitriptamina).
B. Los opiceos endgenos.
C. Noradrenalina.
D. La tolerancia a los efectos analgsicos de la acupntura.
4
central. Esta fase est integrada por los nociceptores, las fibras aferentes
etc).
adyacentes inmediatos.
INTRODUCCIN
La percepcin del dolor y los mecanismos que esta pone en marcha deben ser entendidos
dentro del sistema general de defensa del individuo frente a las agresiones del medio. Una
adecuada respuesta por parte del sistema nociceptivo a un estmulo potencialmente lesivo
permite evitar graves daos sobre al individuo y por tanto ser algo positivo cara a la
nocicepcin cumple estas funciones, el dolor que percibimos, debemos entenderlo como
una seal de alerta beneficiosa que permitir poner en marcha respuestas protectoras.
como el mantenimiento de un dolor ms all del periodo de tiempo juicioso como para que
dolorosa sea desproporcionada al estmulo que se est aplicando (sensacin de dolor por el
roce de una sbana sobre una cicatriz meses despus de su curacin), entonces este pierde
su funcin defensiva o protectora, y la sensacin dolorosa debe ser entendida como una
enfermedad que debe ser tratada especficamente. Estas ltimas circunstancias son las que
protectora se ha perdido, y debe ser tratado de forma especfica (teraputica del dolor).
6
Como todo sistema sensitivo y de alarma, la nocicepcin debe contar con una fase
aferente y otra eferente. La porcin aferente est integrada por los mecanismos necesarios
para que la sensacin de dolor sea captada a cualquier nivel de la periferia (piel, vsceras
etc) y transmitida hasta los lugares centrales donde esta es procesada e integrada de forma
consciente (niveles espinales y supraespinales). La fase eferente es la que permite emitir las
nocicepcin, que permita un control inhibitorio para que esta no se perpete de forma
patolgica, o que la amplifique de forma adecuada cuando sea necesario por razones de
supraespinal.
CONCEPTOS BSICOS:
El dolor como mecanismo defensivo beneficioso
El dolor crnico o no til como enfermedad que necesita
ser tratada
Compresin del concepto de rama aferente y eferente en la
nocicepcin
Comprensin del concepto de modulacin o inhibicin de la
nocicepcin
Comprensin de los niveles perifricos y centrales
7
.
8
MECANISMOS PERIFRICOS
Figura 1. Componenetes perifricos del aquella que est conformada por un cuerpo y un
sistema nociceptivo
axn). El axn de la neurona monopolar tiene la
En esta seccin hablaremos pues de: los nociceptores, el ganglio de la raz dorsal, la
A. ANATOMA
1. Nociceptores:
Los nociceptores son bsicamente terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes
etc). Estas terminaciones tienen campos receptores, que se solapan entre ellos, de tal forma
que cada punto de la piel se puede encontrar representado por 2-4 terminaciones diferentes.
conforman un nervio perifrico (Ttabla I). Se cree en general que los receptores A
transmiten la sensacin de primer dolor o dolor rpido (tarda unos 300 mseg,)
segundo dolor (tarda unos 0,7-1,2 seg), mal localizado y protoptico, desencadenando
purinrgico P2X3.
10
vello en la especie humana. Poseen campos receptores amplios. Son muy sensibles
I. Ganglio espinal o ganglio de la raz dorsal: est compuesto por los somas celulares
II. Ganglio simptico: por ellos pasan los procesos perifricos de las clulas del
III. Races dorsales: estn formadas por un conjunto de 12-15 haces conformados por
los procesos centrales de las neuronas del ganglio espinal. Al penetrar en la mdula
longitudinal que enva conexiones a las astas posteriores de la mdula espinal. Este
3. El sistema trigeminal:
Las sensaciones nociceptivas de la cabeza y cuello son vehiculizadas por las fibras A-
delta y C de los tres primeros pares espinales y por los pares craneales V (Trigmino), VII
de Gasser. Desde ah emiten una prolongacin perifrica que conforma los receptores
nociceptivos de la regin facial y su proceso central sinapta con los somas celulares que se
B. BIOQUMICA
En este apartado estudiaremos las molculas relevantes para el proceso nociceptivo que
iv. Inflamacin: respuesta que se pone en marcha ante un estmulo que produce un dao
dolor y rubefaccin cutnea. Esta respuesta tiene una doble finalidad, por un lado
forma que el individuo pueda percibir el dao y tome las medidas oportunas para
adelante).
el dolor crnico.
proceso inflamatorio:
ciningenos (un tipo de enzimas) sobre la calicreina liberada por los tejidos
ii. Citocinas: son protenas producidas por las clulas inflamatorias (monocitos,
derivan dos molculas diferentes segn la enzima que acte sobre l. Si lo hace la
COX 2) entonces se producen los prostanoides, este paso es inhibido por los AINEs.
Entre esas sustancias destacan: la sP, PRGC, canales del sodio resistentes a la
tetrodotoxina.
16
central, ya que favorece la sntesis del factor neurotrfico derivado del cerebro en
v. Pptidos: son sustancias liberadas por el propio terminal sensitivo al ser activado
QUININGENOS
FOSFOLIPASA A2 CALICREINA
BRADIQUININA
FOSFOLPIDOS MEMBRANA +
H
DAADA
K+
SUSTANCIA P
NOCICEPTOR
MASTOCITOS HISTAMINA
SEROTONINA
PROSTACICLINAS
LIPOOXIGENASA
LEUCOTRIENOS
Inhb. Por
glucocorticoides
ACTIVAN SENSIBILIZAN
C. FISIOLOGA:
Cuando se aplica un estmulo lesivo como puede ser la presin, la temperatura o una
descarga elctrica, este produce una despolarizacin del nociceptor que va permitir la
se ponen en marcha dos mecanismos opuestos: uno que favorece la transmisin del
Nociceptor de la inflamacin en el
entorno de la zona
permanecan silentes.
19
tal forma que se necesita una menor intensidad del estmulo para activar dicho
convierten en nociceptivos
seal bioelctrica que se trasmita de una neurona a otra, se denomina transduccin del
impulso nervioso. Este mecanismo de transduccin se realiza en ltima instancia por medio
estructuras son como canales, que una vez activados por el estmulo nociceptivo, permiten
inico y una serie de protenas acopladas en el interior de la membrana que, una vez
activadas por los flujos inicos, desencadenan una serie de reacciones al servicio de la
forma:
20
II. Incremento de los flujos de entrada de Ca, que va a determinar la liberacin de una
etc).
dolor crnico.
Para terminar es importante recordar que la transmisin del impulso nociceptivo desde
medio), trmicos o de presin. Esto implica que la superficie terminal perifrica de estas
21
fibras est recubierta por una serie de receptores especficos para la identificacin de esos
estmulos.
voltaje.
II. Los receptores de la acidez (ASIC): es un tipo de canal inico que una vez
sensibilizado por un entorno cido permite el paso de iones Na. El pH estimado para
su activacin es de 6,9. Se postula que el dolor de las agujetas podra estar mediado
III. El receptor purinrgico: son una familia de canales tanto ionotropos como
IV. Canales de sodio dependientes de voltaje: existen dos tipos bsicos de canales de
crnico del dolor. La expresin de este tipo de canales aumenta durante los
periodos de inflamacin.
D. RESUMEN
fibras A y C) , pone en marcha una serie de mecanismos bioqumicos que van a permitir
las sustancias que favorecen la nocicepcin debemos destacar los alggenos (bradiquinina)
sensibilizacin e hiperalgesia.
nociceptiva, y que nosotros como terapeutas podemos incidir en ese equilibrio favoreciendo
CONCEPTOS BSICOS:
Concepto de nociceptor
Concepto de alggeno y sensibilizador
Concepto de sensibilizacin e hiperalgesia
Concepto de modulacin del dolor en el propio receptor por
los opioides endgenos y otros agentes terapeticos
24
MECANISMOS CENTRALES
A. MDULA ESPINAL
las propias neuronas medulares. El resultado final de estas interacciones permitir que un
impulso nociceptivo pueda seguir su curso hacia porciones superiores o sea total o
parcialmente bloqueado.
25
El asta posterior es el lugar donde sinaptan con la segunda neurona los aferentes
primarios perifricos. Existen evidencias anatmicas que indican que en algunos casos los
I. Lmina I tambin conocida como zona marginal de Waldayer: contiene neuronas que
(NARD) que se caracterizan por responder tanto a estmulos nociceptivos como inocuos.
En esta capa terminan aferentes nociceptivos primarios. Las neuronas de esta capa son
II. Lmina II tambin conocida como sustancia gelatinosa: es una capa que contiene
interna IIi que recibe aferencias no nociceptivas y otra externa IIo a la que llegan
descendentes. Entre sus poblaciones neuronales destacan las clulas con tallo, a las que
se les atribuye un carcter excitatorio y las clulas en isla con una funcin
predominantemente inhibitoria.
tractos ascendente que junto con las neuronas de la capa I forman el grueso del haz
neurona que se caracteriza por recibir impulsos de nociceptores tanto cutneos como
viscerales, de tipo qumico, trmico o mecnico de alto y bajo umbral. Este tipo de
neurona que recibe tal variedad de estmulos se denomina neurona de amplio rango
dinmico (NARD).
IV.Lmina X: parece ser un conjunto de uniones celulares que comunica la mdula espinal
En las astas posteriores es donde el terminal central del aferente primario nociceptivo
Al igual que sucede en los aferentes primarios perifricos, las membranas de los
circulan entre las neuronas. Estos terminales presinpticos ante la llegada de un impulso
postsinpticos situados en las astas posteriores, que a su vez al ser excitados permiten la
Seguidamente describimos los tres elementos de esta encrucijada sinptica en las astas
posteriores:
conotoxina (ziconotide).
28
Na en el terminal postsinptico.
prostaglandinas.
Hay dos grupos de sustancias que intervienen en la transmisin del impulso nociceptivo
pertenecen al grupo de los neuropptidos, entre estos destacan la sP, somatostatina, PRGC,
colecistoquinina y neurocinina A.
accin que persisten hasta varios minutos. Parece potenciar los efectos del
glutamato y sP.
rango dinmico
Los datos que disponemos en la actualidad de la mdula espinal, nos permiten afirmar
que esta estructura es algo ms que una estacin de relevo sinptico y que su funcin va
ms all de los simples reflejos segmentarios. Adems de ser el sustrato de las vas
impulsos pasan hacia las astas anteriores donde generan respuestas segmentarias reflejas
protectoras. Otra parte de los impulsos es vehiculizada por los tractos ascendentes hacia
estructuras supraespinales.
nocicepcin:
profunda como el corazn, pero que se siente de forma difusa sobre un territorio
cutneo determinado, como puede ser la cara interna del brazo en el caso de un
receptivos perifricos, ya que tienen un campo excitatorio, que en su parte central puede
perifrica slo responde a estmulos nociceptivos, esto implica que un estmulo nociceptivo
tenga la posibilidad de reclutar ms neuronas ADR que uno no nociceptivo. Adems de este
mecnicos leves sobre estos campos, logran la inhibicin de los estmulos nociceptivos de
estas neuronas. Est descrita tambin, que la activacin de las fibras perifricas A y A (
sobre la nocicepcin. Esta podra ser una de las explicaciones a la analgesia inducida por
5. Resumen
periferia vehiculizados por los aferentes nociceptivos primarios (fase presinptica), sinaptan
sobre las neuronas NE y ARD de las astas posteriores (fase postsinptica). all mediante la
Adems sobre esta encrucijada sinptica central compuesta por el botn presinptico del
noradrenalina,GABA etc).
oipiodes sintticos (morfina, fentanilo) etc, o directamente en la mdula espinal como los
CONCEPTOS BSICOS:
Concepto de asta posterior y de las principales capas
involucradas en la nocicepcin
Concepto de las neuronas NE y NARD
Concepto de sustancias bioqumicas excitadoras y sus
receptores
Importancia de la mdula espinal en el papel modulador de la
nocicepcin
Las vas ascendentes van a permitir la conexin anatmica entre la mdula espinal y los
Tracto espinotalmico
Tracto espinoreticular
Tabla Tracto
1: principales tractos
espinomesenceflico
ascendentes nociceptivos
34
de la regin sacra son los ms externos, mientras que los cervicales son los ms
mediales. A nivel mesodienceflico origina dos proyecciones. Unas fibras laterales que
proyectan sobre los ncleos talmicos ventral posterolateral (VPL) y posterio medial
estos ncleos tienen una distribucin somatotpica y forman parte del sistema
considerado por algunos autores como parte del TET y por otros como un fascculo
II. Tracto espinoreticular (TER): como su nombre indica sus principales proyecciones se
en las capas I y V. La mayor parte de sus neuronas son del tipo NE. Sus proyecciones
Otras vas ascendentes involucradas en la nocicepcin son: las columnas dorsales (CD),
sistema multisintico ascendente (SMA). Algunos autores piensan que estos tractos son los
espinoreticular y espinomesenceflico.
origen es la capa I y proyectan de forma somatotpica al ncleo ventro pstero lateral del
reflejos vscero somticos. El TER es su principal proyeccin espinal. por lo que se cree
36
respuestas reflejas.
supraespinales.
a. El sistema paleoespinotalmico, no
no guardan una relacin somatotpica. Por el tipo de conexiones que realiza, se cree
37
notificacin del estado de dolor mientras el dao agudo provocado est todava en
fase de curacin.
A modo de resumen podemos decir que una vez que el impulso nociceptivo llega a las
astas posteriores, este es transmitido a las porciones supraespinales por medio del tracto
espinotlamico que sinapta directamente con los ncleos laterales del tlamo, y desde
aqu proyecta directamente a la corteza sensitiva primaria. Es una va rpida con dos
epicrtica del dolor, ya que sus proyecciones talmicas y corticales son somatotpicas
otra opcin bsica de conduccin bsica del impulso nociceptivo una vez que llega a la
conexiones con mayor nmero de sinapsis, y que sinaptan de forma difusa con
CONCEPTOS BSICOS:
Concepto de vas espinotalmicas, espinoreticular y
espinomesenceflicas
Concepto de sistema neoespinotalmico y
paleoespinotalmico
Concepto de proyecciones somatotpicas
B. SISTEMA TRIGEMINAL
central de esta neurona sinapta por medio del tracto espino trigeminal con el subncleo
caudal del complejo nuclear trigeminal. En este subncleo se encuentran los nervios
espinales superiores que envan sus procesos centrales al ncleo trigeminal espinal.
Histologicamente el subncleo caudal tiene tres capas: la capa marginal que se corresponde
39
con la lmina I espinal, la substancia gelatinosa que se corresponde con la lmina II espinal
y la capa magno celular que se corresponden a las lminas III y IV de la mdula espinal. La
equivalente a la lmina V espinal, en esta zona se encuentran la mayor parte de las NARD
trigmino talmico ventral (TTTV) contralateral. Se considera que pertenece al sistema neo
espinal. Proyecta de forma somatotpica sobre los ncleos VPM y Pom del tlamo. Tienen
trigeminal proyectan sobre la FR, SGPA, hipotlamo, ncleos mediales e intralaminares del
CONCEPTOS BSICOS:
El V par es el principal par craneal involucrado en la
transmisin de la nocicepcin en el rea facial.
Las aferencias nociceptivas del trigmino pasan por el
Ganglio de Gasser.
40
C. SISTEMAS SUPRAESPINALES:
1. Formacin reticular:
explicara la relacin ntima que existe entre estrs y dolor. Es un lugar de interaccin entre
destacan:
mediante sus proyecciones hacia el ncleo magno del rafe (NRM), formando parte
II. Subncleo reticularis dorsalis (SRD): este ncleo bulbar parece tener una
medio. En el tambin se originan axones con proyeccin medular que forman parte
2. Hipotlamo:
parte del sistema lmbico podra mediar las respuestas adaptativas neuroendocrinas
desencadenadas por el dolor. Se cree que el hipotlamo enva aferencias hacia la sustancia
gris periacueductal
42
3. Tlamo:
El tlamo es una estructura dienceflica compleja, en ella confluyen todas las vas
paleotlamo y de un neotlamo.
intalaminares. Las proyecciones que reciben estos ncleos no estn organizadas de forma
difusas hacia zonas motoras, premotoras y fronto-orbitarias . Se cree que est implicado en
Las aferencias nociceptivas que llegan al neotlamo lo hacen en la porcin lateral del
sus aferencias sensitivas nociceptivas desde la mdula y regin trigeminal, para actuar
4. Corteza:
primaria y secundaria (S1 y S2), objetivo tambin de los estmulos tctiles; y en menor
que lesiones de ciertas reas corticales producen asimbolia para el dolor y la destruccin de
a) Sistema lmbico:
motivacin, la emotividad y la
de inters en la nocicepcin. El sistema lmbico conecta con el neocrtex por medio de las
primarias (SI) y somatosensorial secundario (SII) del lbulo parietal. El rea SI recibe
proyecciones somatotpicas desde el complejo ventro basal del tlamo (VPL y VPM) El
rea SII recibe sus proyecciones desde VPM, VPL y POm ipsi y contralateral. La corteza
CONCEPTOS BSICOS:
En la FR se encuentran importantes ncleos que intervienen
en la modulacin del dolor (Sustancia gris periacueductal)
Las conexiones con el hipotlamo permiten la liberacin de
sustancias neuroendocrinas en respuesta al dolor
Las conexiones con el sistema lmbico permiten explicar las
reacciones emotivas ante el dolor.
Las conexiones somatotpicas con el tlamo y la corteza
somatosensitiva permiten la discriminacin del dolor
45
general o suprasegmentario.
1. NIVEL SEGMENTARIO:
zona cercana a la lesionada o por la aplicacin de estmulos cutneos mediante TENS. Esto
46
se explicara por la inhibicin realizada por las fibras A sobre las fibras transmisoras de la
seal nociceptiva a nivel de las astas posteriores de la mdula, concretamente sobre las
una zona cercana a una lesin, activa mecanismos inhibitorios en ese segmento medular
la analgesia que se obtiene al administrar morfina o alguno de sus derivados tanto por va
2. NIVEL SUPRASEGMENTARIO
(NRM), el paragigantocelular y el
gigantocelular).
Figura : mecanismos inhibitorios descendentes
Otros posibles lugares de inicio de sistemas
Los sistemas suprasegentarios posen una accin menos local y su analgesia sera algo ms
siguiente forma:
mesencfalo.
48
Las proyecciones de la RBVM hacia las astas posteriores contienen dos tipos
bsicos de neuronas:
i. Clulas on:
III. Existe un tercer elemento situado en el tegmento pontino dorso lateral (TPDL), que
parece ser origen del mayor sistema de proyeccin adrenrgico sobre las astas
posteriores.
capaz de enmascarar la sensacin dolorosa que se siente en otra regin anatmica distante
ello. Su accin se realiza exclusivamente sobre las NARD. Este sistema es muy sensible a
la administracin de morfina y los efectos de esta son revertidos por la naloxona. Existen
acupuntura.
CONCEPTOS BSICOS:
Existen mecanismos internos propios de inhibicin del dolor
Existe un nivel de inhibicin segmentario medular
Existe un nivel suprasegmentario o supraespinal
La sustancia gris periacueductal mesenceflica es el punto de
origen de uno de los sistemas inhibitorios suprasegmentarios
ms importante
Los mediadores bioqumicos ms importantes son los opioides
endgenos, la serotonina y la noradrenalina
NOCICEPCIN
nocicepcin, no es otro que el poder mostrar que cualquier sensacin que nuestra piel pueda
percibir por medio de los receptores perifricos (nociceptoresa cutneos, musculares etc),
es trasmitida a diferentes niveles del SNC (mdula, formacin reticular, corteza, sistema
lmbico etc) y que esto pone en marcha una sereie de respuestas fisiolgicas tales como la
50
Teniendo esta idea base comprendida, nos ser fcil imaginar cuales son los mecanismos
derivados del opio y que se emplean para el tratamiento del dolor: morfina, fentanilo,
serie de datos tales como que la aplicacin de morfina produce depresin de los reflejos
aferencias de las fibras C que las que provienen de las A. La respuesta al resto de las
aferencias sensitivas perifricas (tacto, presin etc) permanece inalterada. Se postula que el
En las interneuronas (IN) de las zonas gelatinosa y marginal existen receptores para
opiceos endgenos del tipo de la encefalia (ENK) y dinorfina (DN) que permiten regular
Astas posteriores
Hendidura
Receptores Receptores opiceos sinptica
perifricos presinpticos
EL RECEPTOR OPICEO
Son estero especficos y de alta afinidad. Las investigaciones han permitido desvelar la
existencia de mltiples tipos de receptores para los opiceos. Los receptores , y son
53
consideran que los y no son verdaderos receptores opiceos, ya que substancias como la
1. El receptor :
Fue el primer receptor descubierto. Muestra una gran afinidad por la morfina y por el
Estos efectos son revertidos por la naloxona. Se encuentran distribuidos por todo el SNC
pero existe mayor densidad de ellos en la SGPA del tronco, en la mdula espinal y en zonas
y la 2 de predominio espinal.
2. El receptor :
receptor se encuentra distribuido por las mismas zonas que el y en las capas profundas
de la corteza cerebral.
3. El receptor :
delirio y discreta disminucin del reflejo nociceptor flexor. La naloxona no revierte los
efectos opiceos mediados por este receptor. El tramadol se une dbilmente a este receptor.
54
4. El receptor :
una dbil afinidad por este receptor. Su estimulacin produce depresin respiratoria . Su
5. El receptor :
B. OPICEOS ENDGENOS:
Son substancias producidas por el organismo y que presentan afinidad por los receptores
Espinal: analgesia
ORFANINA FQ Nociceptina ORL 1
Supraespinal: hiperalgesia
55
1. Encefalina:
SGPA y el NMR. Es interesante destacar que las neuronas serotoninrgicas de estas zonas
posteriores y del NMR. Presenta mayor afinidad por los receptores y algo menor por los
2. Dinorfina:
Se encuentran clulas con dinorfina en las lminas I y V de las astas posteriores. Interactua
3. Endorfinas:
con ciertas formas de dolor inducido por el stress, por ello se cree que las -endorfinas
4. Endomorfinas
Tienen distribucin a nivel espinal donde inhiben las respuestas nociceptivas perifricas
5. Orfanina FQ
procesos.
En este apartado nos dedicaremos a comentar con ms detalle los aspectos relacionados con
dcada de los 90 del siglo pasado, y que en la actualidad son fuente de extensa
investigacin.
57
De forma bsica podemos considerar que este sistema consta de tres elementos bsicos: un
Los cannabionoides endgenos son sustancias producidas por el propio organismo y que
derivan del cido araquidnico, siendo las molculas ms conocidas en la actualidad dos: la
perifrico.
Existen datos (bsicamente de experimentacin animal) que establecen una relacin entre
la actividad del receptor CB2 perifrico y acciones de alivio de la inflamacin local a nivel
hiperalgesia. Adems se encuentran datos que la actividad de este receptor puede modificar
Para finalizar decir que en el futuro el mejor conocimiento de este sistema podra ayudar a
RESUMEN
recurrir al concurso de diferentes reas del saber (fisiologa, psicologa, medicina clnica,
biologa molecular etc). Por ello la interpretacin de los hallazgos aqu expuestos no
siempre es sencillo de realizar y aunque a los hombres nos guste encuadrar el elenco de
este terreno han incrementado notablemente en las dos ltimas dcadas, es necesario
reconocer que todava quedan muchas lagunas y que un nmero de los descubrimientos
perdindose definicin a medida que el impulso asciende por el SNC. Las vas
caracterizado.
Existen unas ideas generales que vale la pena recordar y que expuestas de forma
simple sirven para poder realizar un pequeo bosquejo mental de los hechos ms relevantes
I. Las excitacin de los receptores perifricos de las fibras A y C son el origen del
II. La mdula espinal no es una simple estacin de relevo en la transmisin del impulso
territorios supraespinales.
III. Podemos pensar en la existencia de una va rpida de transmisin del dolor, con
evitacin y una segunda va ms lenta y poco localizada que estara relacionada con
recuperacin.
supraespinales.
REFLEXOTERAPIA.
nerviosos.
permiten explicar los mecanismos de accin de la acupuntura, estos son: los puntos, el
analizaremos cada uno de estos conceptos a la luz de los conocimientos cientficos actuales.
mismo?.
61
entonces. Este hecho nos obliga a admitir que la accin de la acupuntura es mediada por la
conduccin nerviosa.
proximidad de troncos nerviosos o cerca de grandes vasos, los cuales estn densamente
los puntos motores de los msculos (lugares donde los fascculos nerviosos penetran en los
msculos). Existen datos que indican que en los PA la piel presenta una menor resistencia a
encontraban sobre agujeros de la fascia superficial (lugar por donde el paquete vsculo-
terminaciones nerviosas II-III de los msculos, las A cutnea y en menor medida los
apuntar a las fibras II-III musculares y A cutnea como las principales implicadas en el
En lneas generales parece ser que dependiendo del nivel de actuacin del estmulo
visual.
ms abajo.
llev a la elaboracin del concepto de canal en MTCH. Los canales son lneas imaginarias
que unen distintos puntos entre si. Esto permitira explicar las acciones teraputicas a
distancia de la acupuntura es que estas podran estar mediadas por la accin del sistema
linfticos.
dichas representaciones por estmulos llegados a la mdula, podran ser percibidas como
nivel medular correspondiente es transmitido hacia arriba y hacia abajo varios segmentos
3. El Qi.
Las evidencias apuntan hacia las fibras A y sus equivalentes en los msculos (las
tipo II-III) como las responsables en la transmisin del Qi. Al introducirse una aguja de
acupuntura en la piel y producir una estimulacin mecnica con la misma, las fibras que
mayor probabilidad de respuesta tienen a ese tipo de estmulo son las mencionadas A. La
64
estimulacin normal de estas fibras, producen una sensacin de pinchazo o pellizco bien
definido que se denomina primer dolor o dolor rpido. Existen estudios que demuestran que
las sensaciones transportadas por estas fibras son importantes para la produccin de efectos
lenta ( segundo dolor) que se produce con la acupuntura podra estar mediado por la
4. Resumen
MTCh como Qi. No existe acuerdo en la literatura sobre el hecho de que los PA tengan
una accin terapetica concreta, con excepcin de los puntos gatillo y su desactivacin
Existen evidencias que apuntan hacia los opioides endgenos como posibles
infiltracin con bupivacaina de puntos gatillo (muchos de los cuales coinciden con PA),
de los opiceos endgenos) por va intratecal antagoniza la analgesia inducida tanto por la
Se postula que la conexin que establecen las fibras A con las lminas I y V de las
En estas zonas existen unas clulas denominadas en tallo, que sinaptan a su vez con
neuronas de la Sustancia Gelatinosa (SG), sobre las cuales proyectan las fibras C
Vas Ascendentes
M
A
A CT - SG + NARD
ENK +
A: aguja acupuntura, C: fibra C con su nociceptor, A: fibra A con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG:
clula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, +: excitatorio, -: inhibitorio.
estimulacin de un nociceptor (fibra C) produce una accin facilitadora sobre las clulas de
una aguja de acupuntura de una clula A produce una doble estimulacin. Por un lado
activa una serie de clulas marginales (M) que transmiten la sensacin hacia la corteza
cerebral (donde se interpreta como una sensacin de pinchazo), pero por otro lado activa las
clulas en tallo (CT) de las astas posteriores, lo cual produce la liberacin por parte de estas
del neurotransmisor encefalina (ENK). La ENK es un opioide endgeno que inhibe las
67
neuronas SG, que previamente haban sido facilitadas por las descargas de la fibra C,
periferia puede estimularlas y estos estmulos solo los reciben por medio de interneuronas
(IN). Las NARD forman parte de los haces espinotalmicos y espinoreticulares. Se postula
que las colaterales que las NARD de los haces espinotalmicos envan hacia la Sustancia
Gris Periacueductal (SGP) puede ser el mecanismo que explica las acciones a distancia de
Tlamo
SGP
Funculo dorsolateral
FR
NRM
5-HT
M
A
A CT - SG + NARD
ENK +
A: aguja acupuntura,, A: fibra A con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formaci reticular, SGP: sustancia gris periacueductal,
NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, +: excitatorio, -: inhibitorio.
la nocicepcin. De aqu parte un tracto descendente hacia la mdula espinal que produce
proyectan sus axones sobre las clulas del Ncleo del Rafe Magno (NRM) en la mdula
oblonga. Desde aqu clulas serotoninrgicas proyectan sobre las clulas CT de las astas
posteriores, que como vimos anteriormente modulan la descarga de las NARD (Figura 3).
69
conexiones al locus ceruleous (LC) en el puente. Desde aqu salen axones que interactan
inhibitoriamente con las neuronas espinales con las que sinaptan (Figura 4).
Tlamo
FR
NRM LC
nPGC
Funculo dorsolateral 5-HT NA
M
A
- -
A CT - SG + NARD
ENK
A: aguja acupuntura,, A: fibra A con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formacin reticular, LC: locus coeruleus, R: subncleo
retculodorsal, nPGC: ncleo paragigante celular lateral, NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina +: excitatorio,
-: inhibitorio.
noradrenrgicos.
inhibitorio difuso de la nocicepcin (CIDN) que acta sobre las NARD de la mdula
70
activara mediante la interaccin de las clulas M con las neuronas del subncleo reticular
dorsolateral (R), los cuales a su vez enviaran conexiones de tipo inhibitorio a las clulas
SG espinales (Figura 5). Existen autores que destacan la activacin de este mecanismo
tanto por estimulacin con electro acupuntura en PA como en cualquier otra localizacin
cutnea.
Tlamo
FR
NRM LC
nPGC
Funculo dorsolateral 5-HT NA
Opioides CIDN
M
A
- -
A CT - SG + NARD
ENK
A: aguja acupuntura,, A: fibra A con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: clula en tallo, SG: clula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinmico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formacin reticular, LC: locus coeruleus, R: subncleo
retculodorsal, nPGC: ncleo paragigante celular lateral, NRM: ncleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina, CIDN:
mecanismo control inhibitorio difuso de la nocicepcin, +: excitatorio, -: inhibitorio.
mdula espinal lo hace hasta por 5 races dorsales. Su trayecto de ascenso medular a
aferencias al ncleo arcuato siguen llegando desde el territorio cutneo estimulado tiempo
de la acupuntura
En lneas generales los mediadores con mayor soporte bibliogrfico y que parecen
tener una ms clara relacin con la acupuntura son tres: la serotonina, las endorfinas y la
noradrenalina (NA) Existen otras muchas sustancias involucradas en este proceso pero su
1. La serotonina (5-hidroxitriptamina).
Como hemos visto anteriormente, existen unos tractos descendentes desde el NMR
hasta las astas posteriores cuyo mediador neuroqumico es la serotonina (5-HT) (Figura 4.).
Existen evidencias que al realizar lesiones sobre los sistemas serotoninrgicos o emplear
restringida. Curiosamente existen datos indicando que el antagonismo producido por estas
revierte la analgesia inducida por la acupuntura, ha sido considerada una prueba slida de la
acupuntura. Otro hechos que apuntan hacia estas sustancias vienen de la constatacin del
La SGP junto con el ncleo arcuato (Nar) parece ser uno de los lugares involucrados en
volviendo a los sujetos resistentes a los efectos de la AA. La adrenalectoma bilateral por
Es interesante destacar la accin conjunta que tanto la 5-HT como los opiceos
3. Noradrenalina.
sobre los ncleos del rafe favorece la accin de la acupuntura. Igualmente la administracin
en la ciruga de tiroides.
tolerancia.
74
Entre las sustancias candidatas a ejercer esta accin antagonista sobre le efecto mrfico y
ELECTROACUPUNTURA
animal como humana, que indican su eficacia como mtodo teraputico aplicado al
frecuencia definida por aquella que emplea corrientes entre 2 y 5 Hz y la de alta frecuencia
como en los posibles mecanismos de accin, de tal forma que podemos generalizar lo
siguiente:
y son acumulativos.
en el tiempo.
de mayor intensidad parecen tener una capacidad analgsica mayor que los de baja
que estando por debajo del umbral del dolor se perciba como fuerte, molesta pero no
dolorosa. La baja intensidad se consider como aquella fuerte pero cmoda. En ambos
asociada en las lminas I y II de la mdula. Este mecanismo fue mediado por sustancias
grupos control, el desacuerdo sobre cual debe ser la tcnica placebo adecuada en los
estudios de acupuntura y tambin por discrepancias entre los autores respecto a lo que se
Dicho esto, cabe destacar que existen una serie de trabajos bien diseados y
aceptados por la comunidad cientfica que sirven como referencia a la hora de evaluar la
eficacia de una tcnica determinada. Entre ellos sobresale el realizado por el grupo de........
antiemticos y no tratamiento.
crnico, no se encuentra una evidencia clara que permitan avalar su utilidad; no es que las
revisiones digan que sea ineficaz, simplemente los diseos experimentales no permiten
establecer de forma clara su eficacia, habiendo trabajos tanto en contra como a favor. Como
77
investigacin.
COROLARIO
Como resumen final de toda esta serie de datos de ndole anatmico, fisiolgico,
clnico y bioqumico, solo podemos decir que apenas si tenemos unas pocas evidencias que
del dolor. Es difcil con los datos actuales realizar un esquema completo de los mecanismos
poder ordenar parcialmente todos los datos expuestos, podemos decir de forma simple y
AA.
II. La accin de al 5-HT y NA est mediada bsicamente por las vas descendentes a
nivel espinal
IV. Los ncleos del rafe y los mecanismos propioespinales son importantes en la accin
de la acupuntura.
78
BIBLIOGRAFA
1 Bonica JJ. The management of pain. Malvern. Lea & Febiger, 1990.
2 Raj PR. Pain medicine. A comprehensive review. St Louis: Mosby- Year Book 1996.
3 Dolin S, Padfield N, Pateman J. Pain Clinic Manual. Oxford. Butterworth Heinemann. 1996.
4 Muriel Villoria C, Madrid Arias JL. Estudio y Tratamiento del Dolor Agudo y Crnico.
5 White PF. Text book of intravenous anesthesia.Baltimore. Williams & Wilkims. 1997.
6 Willer JC, Le Bars D. Physiologie de la sensation doloreuse. Encycl Med Chir. (Elsevier,
different body locations. Proceedings of the 7th World Congress on pain, p 427.
80
10 Han JS, Terenius S. Neurochemical basis of acupunture analgesia. Ann Rev Pharmacol