Clasificacin de las fracturas de tobillo

Sous Snchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro Garca, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A.

Resumen cin puede mejorarse mediante: 1)

aceptando una fractura de malolo
Las fracturas de tobillo han sido clasificadas de muchas maneras, segn el nme- con desgarro del ligamento deltoi-
ro de malolos afectados, la estabilidad o el mecanismo de produccin. El cam- deo como una fractura de segundo
bio de criterio de tratamiento conservador a tratamiento quirrgico supuso un grado; 2) aadiendo a la descrip-
vuelco en los criterios de clasificacin, considerando el estado de la sindsmosis cin la presencia de distasis; o 3)
como el elemento principal a considerar. En este artculo se presentan los siste-
compresin vertical de la superficie
mas de clasificacin ms relevantes a lo largo de la historia: Pott, Ashurst y
Bromer, Lauge-Hansen y Danis-Weber. articular de la tibia.

Clasificacin de Ashurst y
Bromer

Introduccin duccin; Lauge-Hansen (1950) Sin duda, la clasificacin gentica

Las fracturas de tobillo han sido
clasificadas a lo largo de la historia
de mltiples formas, segn el n-
mero de malolos afectados, segn
sean estables o inestables, segn se
produzcan por mecanismo directo
o indirecto, etc. Las fracturas por
mecanismo directo son especiales y
no se pueden enmarcar en ningu-
na clasificacin. En la etapa prerra-
diolgica fueron descritos ya varios
tipos de fracturas de tobillo, gracias
a autores como Pott, Dupuytren,
Maissoneuve o Tillaux. Hasta hace
poco tiempo los autores de lengua
inglesa llamaban fracturas de Pott a
todas las fracturas del tobillo y los
franceses las etiquetaban como
fracturas de Dupuytren (Martn,
2002).
Resulta extremadamente difcil
establecer una clasificacin de las
fracturas-Iuxaciones del tobillo.
Prueba de ello es que se han ido
sucediendo una tras otra por lo
menos cuatro o cinco clasificacio-
nes distintas, todas ellas basadas en
puntos de vista diferentes.
Cuando exista un criterio tera-
putico conservador, tena mucha
importancia el mecanismo de pro-
duccin ya que la reduccin e in-
movilizacin haba que hacerla
forzando el movimiento contrario
al de produccin. La clasificacin
de Ashurst y Bromer (1922) distin-
gua segn los mecanismos de pro-
completa esta clasificacin consi-
derando si el pie est en pronacin
o supinacin en el momento de la
factura y mejora las directrices del
tratamiento conservador.
El cambio de criterio de trata-
miento conservador a tratamiento
quirrgico cambi los criterios de
clasificacin, considerando el esta-
do de la sindsmosis, fundamental
para mantener la pinza maleolar,
como el elemento principal a con-
siderar.
Clasificacin de POTT
Aunque el trmino es algo arcai-
co, tiene el mrito de su simplici-
dad y una cierta relevancia en la
toma de decisiones acerca del tra-
tamiento. Diferencia tres grados:
a) Fracturas de Pott de primer
grado: est fracturado un solo
malolo (medial o lateral).
b Fracturas de Pott de segundo
grado: estn fracturados los dos
malolos (fractura bimaleolar).
c) Fracturas de Pott de tercer gra-
do: hay una fractura bimaleolar
y una fractura de la porcin
posterior de la superficie arti-
cular inferior de la tibia, deno-
minada tercer malolo. Estas
fracturas se denominan trimale-
olares.
Segn la utilidad de esta clasifica-
de Ashurst y Bromer (1922) basada
en los mecanismos de produccin
de las fracturas de tobillo marc
una poca. En ella distinguan tres
grupos:
a) Fracturas por rotacin externa.
b) Fracturas por abduccin.
c)Fracturas por adduccin.
Dentro de cada uno de estos
grupos diferenciaban tres grados:
a) Primer grado: fractura de un
solo malolo.
b) Segundo grado: fractura de los
dos malolos o de un malolo y
el ligamento opuesto.
c) Tercer grado: fractura de los dos
malolos o de un malolo y el
ligamento opuesto, ms una
fractura del tercer malolo.
Esta clasificacin es demasiado
simplista y posiblemente incom-
pleta, ya que no contempla la exis-
tencia e importancia de las lesiones
de la sindesmosis tibioperonea; al
mismo tiempo considera como
simples los mecanismos de estrs
(Coello, 1997).
Clasificacin de Lauge-
Hansen
La clasificacin de Lauge-
Hansen (1950) procura asociar pa-
trones especficos de la fractura al

CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA Mayo Agosto 2011 49

Canarias Mdica y Quirrgica | Vol. 9 - N 25 - 2011
mecanismo de lesin. Este es un
sistema en dos partes en la que la
primera palabra denota la posicin
del pie en el momento de la lesin
y la segunda indica la direccin de
la fuerza deformante. La posicin
inicial del pie es importante por-
que determina que estructuras es-
tn tensas y por tanto ms predis-
puestas a lesionarse inicialmente.
Esta clasificacin divide los meca-
nismos lesionales de la articulacin
del tobillo en cuatro categoras
principales: supinacin-adduccin,
supinacin-eversin (supinacin-
rotacin externa), pronacin-ever-
sin (pronacin-rotacin externa) y
pronacin-abduccin. Adems, la
severidad de la lesin se clasifica
como estado 1, 2, 3 o 4 dependien-
do de su configuracin particular
(Tabla 5.1).
a) Fracturas por supinacin-ad-
duccin: por este mecanismo se
produce la fractura de la por-
cin distal del peron o la rotu-
ra de su ligamento externo,
acompaando o no la fractura
vertical u oblicua del malolo
tibial. La membrana intersea se
encuentra conservada en toda
su extensin (Fig. 5.1).
b) Fracturas por supinacin-ever-
sin (supinacin-rotacin ex-
terna): este mecanismo predis-
pone a la fractura espiral u obli-
cua del malolo peroneo con
arrancamiento del ligamento ti-
bio-peroneo anterior, fractura
del malolo tibial o del liga-
mento lateral, fractura marginal
posterior de la tibia y ruptura
del ligamento tibio-peroneo
posterior. Se inicia en la zona
anterolateral del tobillo. Las es-
tructuras que se daan son, en
orden, el ligamento tibio-pero-
neo anterior (estado 1), el ma-
lolo lateral (estado 2), la zona
posterolatral de la cpsula o el
malolo posterior (estado 3), y
el malolo interno o el liga-
mento deltoideo (estado 4).
(fig. 5.2)
c) Fracturas por pronacin-ever-
sin (pronacin-rotacin exter-
na): Este tipo de mecanismo in-
50 CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA Mayo Agosto 2011
EVERSIN (R. EXT)
1. Ruptura ligamento peroneo astra-
galito anterior.
SUPINACIN
2. Fractura espiroidea fibula distal.
3. Ruptura ligamento peroneo astra-
galito posterior.
4. Lesin medial fractura maleolar o
ruptura del ligamento deltoideo.
(Weber B).
EVERSIN (R.EXT)
1. Fractura transversa del malolo
medial o ruptura del ligamento
deltoideo.
2. Ruptura del ligamento peroneo
PRONACIN
tibial anterior.
3. Fractura oblicua corta del peron
por encima de la articulacin.
(Weber C).
Tabla 5.1: mecanismos lesionales de la articulacin del tobillo segn la clasificacin de
Lauge-Hansen.(Fuente: Acosta, 2006)
volucra varias estructuras. Se ini-
cia en la cara interna del tobillo
con una lesin del ligamento
deltoideo o del malolo interno
(estado 1) Y despus progresa al-
rededor del tobillo hasta los liga-
mentos anterolaterales (estado
2), el malolo externo o la parte
proximal del peron (estado 3),
y los ligamentos posterolaterales
o el malolo posterior (estado 4)
(fig. 5.3)
d) Fracturas por pronacin-ab-
duccin: debido a este mecanis-
mo se produce la fractura diafi-
saria del peron, del malolo
interno o de su equivalente li-
gamento lateral interno, como
as tambin la rotura del liga-
mento tibio-peroneo anterior.
Puede presentar lesin de la
membrana intersea. (fig. 5.4)
A diferencia de la clasificacin de
Ashurst y Bromer, demasiado sen-
cilla, esta clasificacin de Lauge-
Hansen es muy completa. No obs-
tante, aunque este sistema sigue
siendo til para describir el meca-
nismo de la lesin, es excesivamen-
te complejo e, independientemen-
ADUCCIN
1. Fractura transversa del malolo
perineal por debajo del nivel de la
articulacin.
2. Fractura vertical del malolo me-
dial.
(Weber A).
ABDUCCIN
1. Fractura transversa del malolo
medial o ruptura del ligamento
deltoideo.
2. Ruptura de ligamentos sindesmo-
sis o fractura avulsiva de sus inser-
ciones.
3. Fractura transversal del peron
por encima de la articulacin.
4. Ruptura del ligamento tibial pos-
terior o fractura avulsiva al mismo
nivel.
(Weber C).
te de la experiencia del que inter-
prete las radiografas, su utilidad
clnica est limitada por la variabi-
lidad interobservador.
Clasificacin de Danis-Weber
Weber, en 1965, rescata la clasifi-
cacin de Danis (1949) y la actua-
liza con un criterio anatmico-ra-
diolgico, dependiendo de la altu-
ra de la fractura del peron.
Es, de todas las clasificaciones, la
ms simple. Se basa fundamental-
mente en las caractersticas de la
fractura del malolo peroneo: nivel,
grado de desplazamiento, orienta-
cin de la superficie de la fractura.
De estos aspectos se deduce la gra-
vedad de la lesin articular, del
compromiso de partes blandas, in-
tegridad de la articulacin tibiope-
ronea inferior, considerada como
esencial en la funcin del tobillo.
As, se clasifican las fracturas-lu-
xaciones del tobillo en tres tipos:
(Fig. 5.5)
a) Tipo A (infrasindesmales): la
fractura del peron se encuentra
a nivelo por debajo de la sin-

Fig. 5.1
Mecanismo de lesin por supinacin-
adduccin (Fuente: Jimnez, 2007)
Fig. 5.2
Mecanismo de lesin por supinacin-
eversin (Fuente: Jimnez, 2007)
desmosis; puede ir acompaada
de fractura del malolo interno.
No hay lesin ligamentosa im-
portante. Hay indemnidad de
los ligamentos tibioperoneos
inferiores y de la membrana in-
tersea, as como del ligamento
deltoideo.
b) Tipo B (transindesmales): co-
rresponde a una fractura espiroi-
dea del peron, a nivel de la sin-
desmosis; puede ir acompaada
de fractura por arrancamiento
del malolo tibial o ruptura del
ligamento deltoideo. Debe con-
siderarse la posible ruptura del
ligamento tibioperoneo inferior,
con la correspondiente subluxa-
cin del astrgalo e inestabilidad
de la articulacin.
c) Tipo e (suprasindesmales): frac-
tura del peron por encima de
la sindesmosis; la fractura puede
encontrarse en el 1/3 inferior,
Sous Snchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro Garca, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A.
Fig. 5.3 Fig. 5.4
Mecanismo de lesin por pronacin- Mecanismo de lesin por pronacin-
eversin (Fuente: Jimnez, 2007) abduccin (Fuente: Jimnez, 2007)
Fig. 5.5
Clasificacin de las fracturas de tobillo segn Danis-Weber (Fuente: Jimnez, 2007)
en el 1/3 medio de la difisis o billo, lo que condiciona una
aun a nivel del cuello del pero- fractura transversal del peron
n (fractura de Maisonneuve). por avulsin localizada a nivel
Debe contemplarse esta posibi- de la articulacin del tobillo o
lidad, sobre todo cuando se por debajo de ella o ruptura del
acompaa de fractura del mal- complejo ligamentoso lateral.
olo interno; el estudio radiogr- Las lesiones del tipo A se clasi-
fico debe abarcar todo el esque- fican a su vez en tres tipos:
leto de la pierna.
A 1.
Clasificacin de AO Lesin infrasindesmal aislada.
1. Ruptura del ligamento
En 1987, Mller, Nazarian y colateral lateral.
Kock publicaron una nueva clasi- 2. Avulsin de la punta del
ficacin general de las fracturas malolo latera1.
(grupo AO) de tipo alfanumrico. 3. Fractura transversal del
Es una modificacin de la clasifi- malolo lateral.
cacin de Weber en la cual los ti- A2.
pos A, B C se subdividen en base Lesin infrasindesmal con
a la presencia de lesin medial o fractura del malolo tibial.
posterior: 1. Ruptura del ligamento
colateral lateral.
a) Tipo A. El mecanismo de lesin 2. Avulsin de la punta del
es por inversin forzada del to- malolo lateral.
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3. Fractura transversal del

malolo lateral.
A3.
Lesin infrasindesmal con
fractura posteromedial.
1. Ruptura del ligamento
colateral lateral.
2. Avulsin de la punta del
malolo lateral.
3. Fractura transversal del
malolo lateral.

b) Tipo B. El mecanismo de lesin

es por rotacin externa y ever-
sin, cuando se acompaa de
canto posterior se agrega posi-
cin equina. Las lesiones del
tipo B se clasifican a su vez en
tres tipos:

B1. Fig. 5.6

Fractura transindesmal del Clasificacin de las fracturas de tobillo segn el Grupo AO (subdivisin del tipo A)
peron anterior.
1. Simple.
2. Simple, con ruptura de la
sindesmosis anterior.
3. Multifragmentada.
B2.
Fractura transindesmal del
peron con lesin medial.
1. Simple, con ruptura del
ligamento colateral me-
dial (deltoideo) y de la
sindesmosis anterior.
2. Simple, con fractura del
malolo medial y ruptu-
ra de la sindesmosis ante-
rior.
3. Multifragmentada.
B3.
Fractura transindesmal del
peron, con lesin medial y
fractura de Volkmann (frac- Fig. 5.7
tura del reborde posterolate- Clasificacin de las fracturas de tobillo segn el Grupo AO (subdivisin del tipo B)
ral).
1. Simple del peron, con
ruptura del ligamento Este tipo de lesiones se subdivi- 3. Con fractura del malolo
colateral y medial. de, al igual que las anteriores, en medial y lesin de
2. Simple del peron, con tres tipos: Volkmann.
fractura del malolo me- C2.
dial. C1. Lesin suprasindesmal, con
3. Multifragmentada del Lesin suprasindesmal, con fractura multifragmentada
peron con fractura del fractura simple de la difisis de la difisis del peron.
malolo medial. del peron. 1. Con ruptura del liga-
1. Con ruptura del liga- mento colateral medial.
c) Tipo C. Existe una fractura dia- mento colateral medial. 2. Con fractura del malolo
fisaria del peron entre la sin- 2. Con fractura del malolo medial.
desmosis y la cabeza del mismo. medial. 3. Con fractura del malolo

52 CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA Mayo Agosto 2011

 Sous Snchez, J.O.; Navarro Navarro, R.; Navarro Garca, R.; Brito Ojeda, E.;Ruiz Caballero, J.A.

medial y lesin de
Volkmann.
C3.
Lesin suprasindesmal, le-
sin proximaldel peron.
1. Sin acortamiento, sin le-
sin de Volkmann.
2. Con acortamiento, sin
lesin de Volkmann.
3. Con lesiones mediales y
de Volkmann.

Fig. 5.8
Clasificacin de las fracturas de tobillo segn el Grupo AO (Subdivisin del tipo C)

BIBLIOGRAFA

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