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E 14-786
Palabras clave: Fractura del extremo distal de la tibia; Fractura del piln tibial;
Osteosntesis con placa bloqueada; Enclavado centromedular bloqueado;
Osteosntesis mnimamente invasiva; Fractura articular
Introduccin
Plan
Introduccin
Anatoma
Clasicacin
Radiologa
4
4
5
Tratamiento ortopdico
Tratamiento quirrgico
Fijador externo
Intervalo quirrgico
6
6
7
Tcnicas quirrgicas
Fracturas extraarticulares, tipo AO 43-A
Fracturas articulares parciales del piln tibial, tipo
AO 43-B
Fracturas articulares completas del piln tibial, tipo
AO 43-C
7
7
13
Artrodesis precoz
15
Conclusin
16
10
Anatoma
El extremo distal de la tibia est formado por la
metsis y la epsis distal de la tibia. Su lmite proximal se sita a unos 8 cm por encima de la interlnea
articular tibioastragalina, en la unin con la disis.
A este nivel, la gruesa cortical anterior de la disis
tibial se adelgaza progresivamente, debido a su cambio de direccin en sentido medial y lateral. Esta zona
de transicin constituye la metsis, cuyo contenido de
hueso esponjoso aumenta en direccin distal; por el contrario, el espesor cortical disminuye en gran medida.
El extremo dilatado de la tibia corresponde a la epsis distal y contiene una supercie articular de seccin
cuadrangular.
En este extremo se describen cinco caras y tres columnas
(que provienen de los tres lados del tringulo diasario
tibial) (Fig. 1):
la cara anterior, convexa, donde conuyen las columnas medial y lateral, se termina en el margen anterior;
la cara posterior, o columna posterior, es convexa y termina en el margen posterior o tercer malolo (malolo
posterior) (Fig. 1) (rea violeta). Es na y su extremo es la
prolongacin del lado posterior del tringulo tibial dia-
Clasicacin
Se han elaborado varios sistemas de clasicacin desde
la dcada de 1960 [6, 25, 2830] . Estas clasicaciones tienen
muchos puntos en comn: distinguen entre las fracturas extraarticulares (que afectan a la metsis distal) y las
que afectan a la supercie articular tibial de forma parcial (en las que persiste una continuidad metasaria con
una de las corticales episarias) o total (donde la epsis
est separada por completo de la disis tibial: solucin de
continuidad metasaria). A continuacin, dependiendo
naden los criterios
de si la fractura es parcial o total, se a
de discriminacin: presencia de impactacin central, marginal anterior o posterior, desplazamiento, conminucin,
etctera.
La clasicacin de Redi y Allgwer, que se propuso a
nales de la dcada de 1960, ha sido probablemente la
ms extendida y reconocida a escala internacional para
estas lesiones [29, 30] . Clasica estas fracturas en tres tipos:
el tipo I corresponde a una fractura sin desplazamiento
de la supercie articular (fractura in situ, infrecuente);
el tipo II incluye las fracturas con desplazamiento, pero
sin conminucin sea (mecanismo lesional de predominio rotatorio);
el tipo III constituye el grupo ms complejo, con una
fuerte conminucin sea asociada a un desplazamiento
de los fragmentos (mecanismo lesional de predominio
compresivo).
Aunque esta clasicacin se utiliza siempre, se ha
visto desplazada progresivamente por la de la Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynthesefragen (Asociacin para la
Osteosntesis) (AO), que se ha convertido en el sistema
de referencia en la literatura anglosajona [28] . Esta clasicacin divide las fracturas de la tibia distal en tres tipos
(Fig. 2):
43 tipo A: fracturas no articulares;
43 tipo B: fracturas articulares parciales;
43 tipo C: fracturas articulares totales.
El nmero 43 precede al tipo (A, B o C); el 4 corresponde
a la tibia en la nomenclatura de la AO y el 3, al extremo
distal. Cada tipo (A, B o C) se subdivide en tres grupos,
segn el grado de conminucin. A su vez, cada grupo se
EMC - Aparato locomotor
Radiologa
La clasicacin de las fracturas se basa en el estudio radiolgico. Las radiografas simples en proyeccin
anteroposterior, lateral y de mortaja del tobillo se realizan cuando el paciente llega al hospital; es necesario
realizar radiografas de la pierna entera en proyeccin
frontal y lateral, as como del pie. Se requiere realizar una tomografa computarizada (TC) del tobillo para
un anlisis correcto de la fractura con vistas a la planicacin quirrgica [33] . Esta exploracin informa de la
orientacin de los trazos de fractura y de la presencia de
impactaciones seas subcondrales a nivel de la supercie
articular. Las reconstrucciones tridimensionales obtenidas
con los programas informticos actuales permiten efectuar un anlisis detallado, con el uso preferente de dos
modos:
el modo de reconstruccin multiplanar permite efectuar
cortes modulables en tiempo real en planos bidimensionales tiles gracias a una reconstruccin informtica
previa en tres dimensiones (3D) (Fig. 3);
El modo 3D (renderizado de volumen) permite una
reconstruccin tridimensional de las supercies, que
divide en tres subgrupos dependiendo de otras caractersticas de la fractura, como la direccin, la descripcin o
la localizacin de un trazo de fractura, la presencia o la
ausencia de impactacin metasaria asimtrica, la localizacin y el grado de conminucin. De este modo, existen
24 subgrupos en total, lo que supone un nmero elevado
y difcil de situaciones que deben gestionarse en el plano
terico.
Las fracturas no articulares de tipo A son relativamente
poco frecuentes; se trata de fracturas extraarticulares y su
tratamiento se parece en ocasiones ms al de las fracturas
diasarias que a verdaderas fracturas del piln tibial. Los
tipos B y C son autnticas fracturas del piln que afectan
a la supercie articular en grados diversos.
En Francia, se realiz una contribucin sustancial a la
clasicacin de las fracturas de la tibia distal durante el
congreso de la Socit Francaise de Chirurgie Orthopdique et de Traumatologie (SOFCOT) de 1991, dedicado
a las fracturas del piln tibial [25] . Esta clasicacin est
profundamente inspirada en los trabajos de Vives, Hourlier y DeLestang, as como en el anlisis de Gay y
Evrard, y se basa en unos criterios simples, diferenciando
las fracturas incompletas o parciales de las completas
o totales [6, 18, 31, 32] . A continuacin, se emplean criterios
de discriminacin especcos de cada categora, como la
impactacin marginal anterior o posterior, los trazos sagitales (interno o externo), el desplazamiento, etctera. Este
sistema permite obtener una serie de informaciones precisas sobre el carcter de la fractura.
EMC - Aparato locomotor
C
Figura 3. Imgenes tomogrcas en modo de reconstruccin
multiplanar (MPR) (A a C).
Punto importante
Figura 4.
volumen.
posibilita esencialmente la visualizacin de los defectos axiales, de rotacin y de acortamiento. Las zonas
de impactacin son ms difciles de visualizar en este
modo (Fig. 4).
Demora de la exploracin mediante TC: si el tratamiento
de la fractura requiere la colocacin de un jador externo
temporal, es preferible realizar la TC despus de esta etapa,
con el n de contar con una exploracin que reeje
la situacin actualizada, es decir, teniendo en cuenta el
efecto de la ligamentotaxis sobre la nueva situacin de los
fragmentos articulares (cf infra) [16] . En cambio, si el tratamiento no requiere la colocacin de un jador externo
temporal, la TC se efecta al ingreso del paciente para
que la planicacin y la estrategia quirrgicas se puedan
denir con rapidez.
El anlisis racional de las imgenes radiolgicas es un
aspecto esencial del tratamiento y se basa en varios puntos. Cada uno de ellos debe someterse a una lectura
radiolgica, a modo de lista de comprobacin; los autores de este artculo realizan el anlisis sistemtico de 13
puntos.
Estos 13 puntos carecen de valor pronstico o teraputico validado, pero constituyen una recopilacin
exhaustiva de los aspectos que deben analizarse de forma
minuciosa. La actitud teraputica depende de la comprensin adecuada de las pruebas de imagen; una planicacin
preoperatoria ptima debe permitir responder a los 13
puntos radiolgicos enumerados.
Tratamiento
en el momento del ingreso
Cuando el paciente llega al hospital con una sospecha
de fractura del extremo distal de la tibia, se debe estabilizar con rapidez el segmento seo implicado, con el n
de proteger los tejidos. ste es un principio bsico que se
aplica a toda la traumatologa sea, aunque en este caso
tiene una relevancia especial asociada a la delgadez de
la envoltura tisular. La estabilizacin rpida disminuye el
EMC - Aparato locomotor
edema iatrognico provocado por las distintas movilizaciones del paciente. En urgencias, esto se puede realizar
con una simple frula radiotransparente de gomaespuma
o prefabricada, antes de llevar al paciente al servicio de
radiologa.
Una vez que se han realizado la exploracin fsica y
el estudio radiolgico, se determina el tipo de inmovilizacin. Las fracturas que tengan una cierta estabilidad
axial pueden inmovilizarse de forma temporal con una
frula posterior cruropdica, que debe tener un relleno
de espesor adecuado; a continuacin, el miembro inferior se sita sobreelevado para favorecer el retorno venoso
y el drenaje del edema en sentido proximal. Las fracturas que permiten este tratamiento inicial suelen ser las
de tipo parcial (tipos B) o algunas fracturas metasarias
(tipo A) con peron intacto. ste proporciona una cierta
estabilidad al actuar como un tutor interno y permite
el mantenimiento de la longitud. Estas fracturas suelen
deberse a traumatismos de menor energa y los tejidos
blandos no suelen constituir una amenaza. Sin embargo,
requieren una vigilancia clnica estrecha justo despus de
la colocacin de la frula cruropdica. Algunas de ellas
pueden tratarse mediante ciruga de entrada siempre que
la experiencia del cirujano permita determinar con precisin que el edema de los tejidos blandos no constituye
una amenaza en el postoperatorio; esto es complicado
de determinar de urgencia y debe realizarlo un cirujano
experimentado.
Para las fracturas que presenten una inestabilidad axial
o lesiones de los tejidos blandos, debe optarse por una
jacin externa de urgencia (cf infra).
Para las fracturas menos llamativas, se debe escoger
entre un tratamiento quirrgico u ortopdico. Este ltimo
tiene unas indicaciones limitadas (cf infra).
Tratamiento ortopdico
La aparicin de la osteosntesis y sus posibilidades
de reconstruccin han sustituido progresivamente a las
opciones ortopdicas en el tratamiento de estas fracturas articulares. La necesidad de obtener una congruencia
articular ptima y una movilizacin precoz slo dejan
un papel muy limitado al tratamiento no quirrgico. Sin
embargo, la osteosntesis de estas fracturas sigue siendo
un procedimiento tcnico complejo que depende en gran
medida de la experiencia del cirujano. La voluntad de
obtener una restitucin ad integrum de la articulacin
tibioastragalina debe moderarse siempre por el conocimiento del riesgo de complicaciones iatrognicas. Por
tanto, en estas situaciones es donde an est indicado el
tratamiento ortopdico.
Desde el punto de vista histrico, la extensin continua (propuesta por Bhler y despus por Merle dAubign)
emplea el principio de la ligamentotaxis: la reduccin se
garantiza por la colocacin en tensin de las estructuras
capsuloligamentarias y de los tendones [39, 40] . En lo referente a la tcnica, se coloca una aguja de Kirschner o un
clavo de Steinmann en posicin transcalcnea hacia la
parte anterior del calcneo si existe un desplazamiento
anterior de la fractura (y a la inversa si el desplazamiento
es posterior). Se aplica una traccin de 5-7 kg en el eje de la
tibia, sin rotacin, y se aplica en el miembro inferior una
frula que llega hasta por encima de los malolos. Se inicia
una rehabilitacin activa precoz del tobillo para mejorar
la congruencia articular por modelado de las supercies
articulares. La duracin de la traccin es de 6 semanas,
tras lo que se cambia por una bota de yeso durante 4-6
semanas. La reduccin puede mejorarse con dos procedimientos complementarios: la osteosntesis del peron,
que permite recuperar una longitud y eje correctos, o la
reduccin con punzn (por va percutnea) de los grandes
fragmentos tibiales desplazados.
Tratamiento quirrgico
Es esencial reconocer que la mayor parte de las fracturas de la tibia distal requieren la colocacin de un jador
externo antes de plantear la osteosntesis propiamente
dicha. Su papel consiste en estabilizar los tejidos blandos
mediante la estabilizacin de la fractura, lo que favorece
el drenaje del edema y disminuye la respuesta inamatoria. De este modo, la envoltura tisular queda en reposo.
La reduccin articular en este estadio no es ms que una
prioridad secundaria. El aspecto esencial es la restauracin
de los ejes y de la longitud. El hecho de que la estabilizacin sea mediante el jador externo sea una etapa
necesaria para el restablecimiento de los tejidos blandos
es un punto esencial en la comprensin del tratamiento
de estas fracturas.
Fijador externo
Generalidades
Se opta por un sistema de jacin externa inicial especialmente sencillo, en forma de un clavo transcalcneo
y dos clavos transtibiales, a los que se une un sistema
nadir un semianillo
de marco frontal (Fig. 6). Se puede a
Intervalo quirrgico
Es probable que el reconocimiento de la relevancia del
intervalo quirrgico sea el factorque ms seguridad ha
aportado al tratamiento de las fracturas de la tibia distal [11, 19, 54, 64, 65] . Entre la primera intervencin quirrgica
en la que se coloc de urgencia el jador externo temporal y la osteosntesis denitiva de la tibia distal, se respeta
un perodo de espera durante el cual el edema traumtico que ha inltrado los tejidos blandos disminuye y las
posibles zonas de necrosis se estabilizan en supercie y
en profundidad. Su duracin depende de la cintica tisular (velocidad de reabsorcin del edema/demarcacin de
las lesiones tisulares); la duracin media de esta etapa de
espera es de 5 das (rango, 3-20 das) [11, 19, 20, 53, 54, 64, 65] . Se
trata de un perodo esencial durante el que se realiza la
planicacin quirrgica. Se debe efectuar un nuevo estudio radiolgico que conste, si es preciso, de una TC del
tobillo para evaluar la situacin obtenida tras la distraccin/realineamiento con el jador externo temporal. La
ligamentotaxis suele reducir parcialmente los fragmentos,
por lo que modica la conguracin de los trazos de fractura. Por otra parte, permite apreciar las posibles suras
articulares que antes no estaban desplazadas. Durante esta
fase de planicacin, se escogen las vas de acceso quirrgico y los implantes. stos dependen del estado de los
tejidos blandos, de la presencia de posibles zonas de necrosis, del tipo de fractura y de la experiencia del cirujano.
Tcnicas quirrgicas
Fracturas extraarticulares, tipo AO 43-A
Se trata de fracturas esencialmente metasarias, sin
extensin articular, que pueden tener llegar a la disis
(Fig. 7). La aparicin de nuevos implantes en la ltima
dcada ha modicado claramente su tratamiento y su
pronstico. Los clavos centromedulares de la tibia, que
permiten la posibilidad de un bloqueo muy distal a cuatro
niveles, desarrollados hacia nales de la dcada de 1990,
han permitido, por una parte, ampliar las indicaciones del
enclavado de las fracturas diasarias de la tibia a las fracturas metasarias y, por otra parte, tratar estas fracturas de
forma mnimamente invasiva a foco cerrado [23] . Esto permite una osteosntesis estable, sin alteracin iatrognica
de la biologa local. Una novedad an ms reciente es la
aparicin de placas anatmicas con tornillos autoestables,
que disminuyen el volumen de material en el tejido subcutneo, lo que ha permitido ampliar las indicaciones de
la osteosntesis con placa. Estas placas han posibilitado
el desarrollo de las tcnicas quirrgicas mnimamente
invasivas como la osteosntesis con placa mnimamente
invasiva (MIPO, minimally invasive plate osteosynthesis),
que disminuyen la agresin quirrgica relacionada con
la osteosntesis con placa [6672] .
En su gran mayora, las fracturas de tipo A de la tibia
distal pueden tratarse por estos dos modos de jacin
mnimamente invasiva; la eleccin de la jacin mediante
clavo centromedular o con placa anatmica depende en
estos casos de las preferencias del cirujano. En todos los
casos, deben plantearse varias cuestiones durante la planicacin preoperatoria:
hay suras articulares o una impactacin osteocondral?;
es necesario colocar un jador externo temporal?;
no del fragmento episario permite la coloca el tama
cin de dos o tres tornillos de bloqueo distal o de un
clavo centromedular?;
qu complemento de la reduccin intraoperatoria de
la tibia debe utilizarse (traccin manual, jador externo
intraoperatorio, jacin previa del peron por restauracin de los ejes)?;
Figura 7. Radiografas anteroposterior (A) y lateromedial (B) de una fractura del piln tibial de tipo 43-A.
osteosntesis con placa y tornillos autoestables no precisa la osteosntesis del peron. Por ltimo, en caso de
fractura aislada de la tibia, los dos implantes ofrecen
una estabilidad comparable.
Figura 10. Osteosntesis mnimamente invasiva mediante placa anatmica con tornillo
de estabilidad angular en una fractura de tipo 43-A (A a E).
10
Figura 12.
C).
11
12
gran conminucin metasoepisaria, la placa medial anatmica sirve de gua externa sobre la que se apoya la
columna medial, lo que ayuda a restaurar el eje frontal
y la anatoma local. A continuacin, se aplica una placa
anterolateral anatmica con tornillos autoestables sobre
la columna lateral. Por ltimo, se visualiza el peron, que
se reduce y se estabiliza con placa (Fig. 14C), tras lo que
se cierra el plano cutneo (Fig. 14D).
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A
sola columna (tipo 43-B), ni en las fracturas aisladas de la
metsis (tipo 43-A). La otra alternativa para la jacin de
las fracturas simultneas de las columnas lateral y medial
es la va anterolateral (que tambin permite la osteosntesis del peron) asociada a una va medial limitada (cf
infra).
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B
ms agudo (prximo a 90 ). Por lo general, la parte vertical de la incisin mide 15 cm, pero puede ampliarse en
sentido proximal si es necesario. Si existe una conminucin muy marcada de la columna lateral, la curvatura se
puede desplazar ms en sentido lateral. La seccin de los
segmentos rectos de la incisin se realiza con una hoja de
bistur del n 24, pero la curva se efecta con el uso exclusivo de una hoja del n 15, que permite que la incisin
sea perfectamente perpendicular al plano cutneo, lo que
evita el fenmeno de socavado de los labios cutneos
en la curva. Este aspecto es esencial para la cicatrizacin
del ngulo. La incisin se hace en el plano subcutneo,
y el grueso colgajo as creado hasta el plano del retinculo extensor expone, por debajo, la vaina del tendn del
msculo tibial anterior (Fig. 16B). El retinculo se incide
en lnea recta (Fig. 16C). El colgajo se rechaza en sentido
medial y el tendn del tibial anterior en sentido lateral
(Fig. 16D). El colgajo se mantiene de forma atraumtica
sin separarlo con instrumentos, sino son un simple hilo
de sutura colocado en el plano subcutneo del colgajo,
sobre el que se aplica la traccin. A nivel de la interlnea
articular, la cpsula se abre, lo que expone el astrgalo. La
diseccin subperistica permite exponer los fragmentos
(en la mayora de los casos, ya desperiostizados por el traumatismo) y la separacin lateral de los tejidos expone el
tubrculo de Tillaux-Chaput. La reduccin de los fragmentos se inicia con la reconstruccin del fragmento articular.
Se realiza de atrs hacia delante y de lateral a medial
(fragmento posterolateral > posteromedial> central> anterolateral> anteromedial), con los fragmentos estabilizados
nas agujas de Kirschner.
temporalmente mediante peque
Las reas de impactacin subcondral se desimpactan y
se injertan con hueso esponjoso autlogo extrado de la
tibia proximal o de la cresta ilaca. Una vez que el bloque articular se ha reconstruido, se solidariza a la parte
proximal diasometasaria. No es necesario reducir anatmicamente los fragmentos diasometasarios, pero se
debe prestar especial atencin a la restauracin de los
ejes, la rotacin y la longitud. El tipo y nmero de placas que se utilizarn estn determinados por la naturaleza
de la fractura, pero a menudo se emplean dos placas, una
medial y una anterolateral (Fig. 16E). Cuando la fractura
presenta una extensin diasaria proximal, las placas se
introducen a travs de la incisin y se deslizan en sentido proximal por va subcutnea. Los agujeros de la placa
pueden palparse fcilmente y los tornillos se insertan a
nas incisiones. Puede requerirse un injerto
travs de peque
autlogo metasario. La jacin del peron es necesaria
para aumentar la estabilidad de la reconstruccin de la
tibia. Se realiza a travs de un acceso posterolateral con
una placa de tipo tercio de tubo que se coloca lateralmente despus de la reduccin. El cierre se lleva a cabo
EMC - Aparato locomotor
Figura 16. Va de acceso extensa que permite acceder a la regin medial y anterolateral del piln tibial (A
a F).
por planos. Varios puntos separados de Allgwer se colocan en la piel que se sujeta de forma atraumtica durante
toda esta fase (Fig. 16F). Durante el perodo de cicatrizacin cutnea, se aplica una frula de yeso posterior,
tras lo que se emplea una bota en descarga durante 3
meses.
Artrodesis precoz
La artrodesis precoz, denominada tambin artrodesis de
entrada o artrodesis primaria en el contexto de las fracturas de la tibia distal, es una opcin quirrgica sobre la cual
se dispone de poca literatura. En realidad, no se ha publicado ninguna serie al respecto, sino que se ha citado en los
trabajos de Nordin, Michkowski, Weber, Brner, Ovadia,
Hefti y Bourne. Esta opcin puede plantearse en algunas circunstancias muy precisas y excepcionales. Algunas
situaciones obligan a determinar si una reconstruccin
articular es razonablemente posible. La artrodesis precoz
debe valorarse en tres situaciones: la prdida de sustancia
sea por traumatismo abierto, la infeccin precoz de la
tibia distal con artritis sptica tibioastragalina por contigidad (traumatismo abierto) y un grado muy elevado de
conminucin sea y articular con lesiones asociadas de la
cpula astragalina (Fig. 17).
Cada una de estas situaciones es especial, por lo que
no existe una actitud sistematizada. Sin embargo, todas
requieren la colocacin de un jador externo de urgencia para estabilizar los tejidos. En los casos no spticos, se
procede a alinear los fragmentos mediante osteosntesis
para restablecer los ejes y la longitud; las supercies articulares restantes se reavivan y el montaje se aplica sobre el
astrgalo tras reavivar su cpula. Una placa de artrodesis
tibioastragalina recientemente desarrollada es una de las
soluciones de jacin que pueden plantearse. Un jador
externo de refuerzo puede estar indicado para mejorar la
estabilidad del montaje. El estado de los tejidos blandos
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Conclusin
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Bibliografa
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
18
Ilustraciones
complementarias
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Aspectos
legales
Informacin
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Informaciones
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Autoevaluacin
Caso
clinico