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E 14-786

Fracturas del piln tibial


M. Assal
Las fracturas del extremo distal de la tibia se deben a traumatismos de alta energa
por compresin axial. Se localizan en una regin anatmica con una envoltura tisular
na y especialmente expuesta. El tratamiento quirrgico debe garantizar una reduccin
sea lo ms precisa posible, a la vez que se respetan los tejidos circundantes. Se debe
lograr una osteosntesis estable que permita una movilizacin precoz. La planicacin
quirrgica es un aspecto esencial del tratamiento y se realiza mediante una observacin clnica rigurosa y la interpretacin radiolgica exacta de las caractersticas de la
fractura. La complejidad metasoepisaria de estas fracturas requiere una exploracin
mediante tomografa computarizada (TC), con reconstruccin multiplanar. El desarrollo
de implantes anatmicos con estabilidad angular y la mejora reciente de la denicin de
las vas de acceso quirrgicas han cambiado claramente el pronstico de estas lesiones.
Sin duda, la identicacin de la importancia del intervalo quirrgico libre antes de la
osteosntesis denitiva es el principio que ms ha contribuido a lograr unos buenos resultados teraputicos. Adems, la posibilidad de realizar un acceso mnimamente invasivo
en algunas fracturas colabora a este respecto.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura del extremo distal de la tibia; Fractura del piln tibial;
Osteosntesis con placa bloqueada; Enclavado centromedular bloqueado;
Osteosntesis mnimamente invasiva; Fractura articular

 Introduccin

Plan

Introduccin

Anatoma

Clasicacin

Radiologa

Lesiones de los tejidos blandos


Tejidos blandos en las fracturas cerradas
Tejidos blandos en las fracturas abiertas

4
4
5

Tratamiento en el momento del ingreso

Tratamiento ortopdico

Tratamiento quirrgico
Fijador externo
Intervalo quirrgico

6
6
7

Tcnicas quirrgicas
Fracturas extraarticulares, tipo AO 43-A
Fracturas articulares parciales del piln tibial, tipo
AO 43-B
Fracturas articulares completas del piln tibial, tipo
AO 43-C

7
7

13

Artrodesis precoz

15

Conclusin

16

EMC - Aparato locomotor


Volume 45 > n 2 > junio 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(12)61889-9

10

Las fracturas del extremo distal de la tibia afectan al


bloque esponjoso metasario y a la epsis (el piln).
Plantean un reto en la prctica de la traumatologa sea
[16]
. Estas fracturas son graves, debido a su tasa elevada
de complicaciones [5, 79] , que se deben a las caractersticas
del traumatismo y/o al tratamiento quirrgico aplicado.
Se han publicado muchos anlisis y recomendaciones
nos [1022] , a lo que se
teraputicas en los ltimos 20 a
a
nade recientemente la descripcin precisa de las vas de
acceso quirrgicas correlacionada con anlisis anatmicos y clnicos [11, 17, 20, 22, 23] . Recientemente, los implantes
anatmicos (placas bloqueadas y clavos centromedulares
con bloqueo muy distal) han reforzado y garantizado las
posibilidades teraputicas. A pesar de todos estos progresos, los resultados clnicos no siempre son excelentes y el
pronstico sigue siendo difcil de prever [57, 24] .
Las fracturas del extremo distal de la tibia constituyen menos del 10% de todas las fracturas del miembro
inferior y son ms frecuentes en los varones que en
las mujeres [25, 26] . Aunque pueden producirse a cualquier
nos y los ancianos.
edad, son poco comunes en los ni
nos [26] . Las fracturas
El promedio de edad es de 35-40 a
se deben en la mayora de los casos a accidentes de trco o a cadas desde una altura. Parece que la incidencia

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de estas fracturas ha aumentado en los ltimos a


nos [27] .
La presencia de airbags y las recomendaciones de usar el
cinturn de seguridad protegen a los ocupantes de los
vehculos de lesiones abdominales y torcicas potencialmente mortales. En contrapartida, las extremidades (y
sobre todo el miembro inferior) se exponen a fuerzas vulnerantes de alta energa, lo que incrementa la incidencia
de las fracturas, en especial las del extremo distal de la
tibial.
Al contrario que las fracturas maleolares del tobillo,
que suelen ser secundarias a mecanismos rotatorios de
menor energa, las fracturas del piln tibial se producen
en un contexto de carga axial (compresin) de alta energa. Desde el punto de vista morfolgico, la fractura del
piln tibial se diferencia de la del tobillo porque el trazo
de fractura pasa por la zona de carga horizontal de la tibia
distal. Por tanto, estos dos cuadros de la traumatologa
ortopdica tienen mecanismos lesionales, un pronstico
y tratamientos muy diferentes. Por tanto, se deben comprender y clasicar por separado.

 Anatoma
El extremo distal de la tibia est formado por la
metsis y la epsis distal de la tibia. Su lmite proximal se sita a unos 8 cm por encima de la interlnea
articular tibioastragalina, en la unin con la disis.
A este nivel, la gruesa cortical anterior de la disis
tibial se adelgaza progresivamente, debido a su cambio de direccin en sentido medial y lateral. Esta zona
de transicin constituye la metsis, cuyo contenido de
hueso esponjoso aumenta en direccin distal; por el contrario, el espesor cortical disminuye en gran medida.
El extremo dilatado de la tibia corresponde a la epsis distal y contiene una supercie articular de seccin
cuadrangular.
En este extremo se describen cinco caras y tres columnas
(que provienen de los tres lados del tringulo diasario
tibial) (Fig. 1):
la cara anterior, convexa, donde conuyen las columnas medial y lateral, se termina en el margen anterior;
la cara posterior, o columna posterior, es convexa y termina en el margen posterior o tercer malolo (malolo
posterior) (Fig. 1) (rea violeta). Es na y su extremo es la
prolongacin del lado posterior del tringulo tibial dia-

Figura 1. Dibujos del extremo distal de la tibia en vista frontal


(A) y lateral (B); en color azul se muestra la columna lateral, que
contiene el tubrculo de Tillaux-Chaput, en naranja aparece la
columna medial que engloba el malolo medial y en violeta se
representa la columna posterior que contiene el malolo posterior (o 3er malolo).

sario. Es ms voluminosa y desciende ms abajo que el


margen anterior. Las estructuras capsuloligamentarias
posteriores se insertan en ella;
la cara medial, o columna medial, es la continuacin del
lado medial del tringulo diasario tibial (Fig. 1) (rea
anaranjada). Se termina en una apsis voluminosa, el
malolo medial subcutneo, que engloba la insercin
del ligamento deltoideo y que se contina con la supercie articular horizontal del techo tibial. La punta del
malolo medial est formada por dos tubrculos (colculos anterior y posterior);
la cara lateral, o columna lateral, es la prolongacin del
lado anterolateral del tringulo tibial diasario (Fig. 1)
(rea azulada). Engloba la escotadura peronea, que es
una supercie articular no cartilaginosa (cubierta de
periostio), cncava o plana a modo de surco vertical formado por los tubrculos laterales de la tibia (tubrculo
anterior de Tillaux-Chaput y tubrculo posterior, ms
voluminoso). Los ligamentos tibioperoneos anterior y
posterior se insertan en su tubrculo respectivo. Este
surco se articula con la cara medial convexa no cartilaginosa del malolo lateral y corresponde a la articulacin
tibioperonea distal;
la cara anterior forma el techo tibial. Es puramente articular, con concavidad anteroposterior (que desciende
ms abajo en la parte posterior que en la anterior) y en
su zona media tiene una cresta roma sagital que se articula con el surco de la polea astragalina (articulacin
tibioastragalina).

 Clasicacin
Se han elaborado varios sistemas de clasicacin desde
la dcada de 1960 [6, 25, 2830] . Estas clasicaciones tienen
muchos puntos en comn: distinguen entre las fracturas extraarticulares (que afectan a la metsis distal) y las
que afectan a la supercie articular tibial de forma parcial (en las que persiste una continuidad metasaria con
una de las corticales episarias) o total (donde la epsis
est separada por completo de la disis tibial: solucin de
continuidad metasaria). A continuacin, dependiendo
naden los criterios
de si la fractura es parcial o total, se a
de discriminacin: presencia de impactacin central, marginal anterior o posterior, desplazamiento, conminucin,
etctera.
La clasicacin de Redi y Allgwer, que se propuso a
nales de la dcada de 1960, ha sido probablemente la
ms extendida y reconocida a escala internacional para
estas lesiones [29, 30] . Clasica estas fracturas en tres tipos:
el tipo I corresponde a una fractura sin desplazamiento
de la supercie articular (fractura in situ, infrecuente);
el tipo II incluye las fracturas con desplazamiento, pero
sin conminucin sea (mecanismo lesional de predominio rotatorio);
el tipo III constituye el grupo ms complejo, con una
fuerte conminucin sea asociada a un desplazamiento
de los fragmentos (mecanismo lesional de predominio
compresivo).
Aunque esta clasicacin se utiliza siempre, se ha
visto desplazada progresivamente por la de la Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynthesefragen (Asociacin para la
Osteosntesis) (AO), que se ha convertido en el sistema
de referencia en la literatura anglosajona [28] . Esta clasicacin divide las fracturas de la tibia distal en tres tipos
(Fig. 2):
43 tipo A: fracturas no articulares;
43 tipo B: fracturas articulares parciales;
43 tipo C: fracturas articulares totales.
El nmero 43 precede al tipo (A, B o C); el 4 corresponde
a la tibia en la nomenclatura de la AO y el 3, al extremo
distal. Cada tipo (A, B o C) se subdivide en tres grupos,
segn el grado de conminucin. A su vez, cada grupo se
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El sistema de clasicacin de la AO es el ms difundido


y utilizado en la actualidad, por lo que es el que se utiliza
en este artculo.

 Radiologa
La clasicacin de las fracturas se basa en el estudio radiolgico. Las radiografas simples en proyeccin
anteroposterior, lateral y de mortaja del tobillo se realizan cuando el paciente llega al hospital; es necesario
realizar radiografas de la pierna entera en proyeccin
frontal y lateral, as como del pie. Se requiere realizar una tomografa computarizada (TC) del tobillo para
un anlisis correcto de la fractura con vistas a la planicacin quirrgica [33] . Esta exploracin informa de la
orientacin de los trazos de fractura y de la presencia de
impactaciones seas subcondrales a nivel de la supercie
articular. Las reconstrucciones tridimensionales obtenidas
con los programas informticos actuales permiten efectuar un anlisis detallado, con el uso preferente de dos
modos:
el modo de reconstruccin multiplanar permite efectuar
cortes modulables en tiempo real en planos bidimensionales tiles gracias a una reconstruccin informtica
previa en tres dimensiones (3D) (Fig. 3);
El modo 3D (renderizado de volumen) permite una
reconstruccin tridimensional de las supercies, que

Figura 2. Clasicacin de las fracturas del extremo distal de la


tibia en los adultos segn la Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA). Se
distinguen tres tipos: tipo 43-A, fracturas de la regin metasaria (A); tipo 43-B, fracturas articulares parciales (una parte de
la supercie articular permanece en contacto con la disis) (B);
tipo 43-C, fractura articular completa del piln, con solucin de
continuidad con la disis (C). Cada uno de los tres tipos se
divide en los grupos 1, 2 y 3 y luego en subgrupos (que no
se representan en esta gura).

divide en tres subgrupos dependiendo de otras caractersticas de la fractura, como la direccin, la descripcin o
la localizacin de un trazo de fractura, la presencia o la
ausencia de impactacin metasaria asimtrica, la localizacin y el grado de conminucin. De este modo, existen
24 subgrupos en total, lo que supone un nmero elevado
y difcil de situaciones que deben gestionarse en el plano
terico.
Las fracturas no articulares de tipo A son relativamente
poco frecuentes; se trata de fracturas extraarticulares y su
tratamiento se parece en ocasiones ms al de las fracturas
diasarias que a verdaderas fracturas del piln tibial. Los
tipos B y C son autnticas fracturas del piln que afectan
a la supercie articular en grados diversos.
En Francia, se realiz una contribucin sustancial a la
clasicacin de las fracturas de la tibia distal durante el
congreso de la Socit Francaise de Chirurgie Orthopdique et de Traumatologie (SOFCOT) de 1991, dedicado
a las fracturas del piln tibial [25] . Esta clasicacin est
profundamente inspirada en los trabajos de Vives, Hourlier y DeLestang, as como en el anlisis de Gay y
Evrard, y se basa en unos criterios simples, diferenciando
las fracturas incompletas o parciales de las completas
o totales [6, 18, 31, 32] . A continuacin, se emplean criterios
de discriminacin especcos de cada categora, como la
impactacin marginal anterior o posterior, los trazos sagitales (interno o externo), el desplazamiento, etctera. Este
sistema permite obtener una serie de informaciones precisas sobre el carcter de la fractura.
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C
Figura 3. Imgenes tomogrcas en modo de reconstruccin
multiplanar (MPR) (A a C).

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Punto importante

Figura 4.
volumen.

Imagen tomogrca en modo de reconstitucin de

posibilita esencialmente la visualizacin de los defectos axiales, de rotacin y de acortamiento. Las zonas
de impactacin son ms difciles de visualizar en este
modo (Fig. 4).
Demora de la exploracin mediante TC: si el tratamiento
de la fractura requiere la colocacin de un jador externo
temporal, es preferible realizar la TC despus de esta etapa,
con el n de contar con una exploracin que reeje
la situacin actualizada, es decir, teniendo en cuenta el
efecto de la ligamentotaxis sobre la nueva situacin de los
fragmentos articulares (cf infra) [16] . En cambio, si el tratamiento no requiere la colocacin de un jador externo
temporal, la TC se efecta al ingreso del paciente para
que la planicacin y la estrategia quirrgicas se puedan
denir con rapidez.
El anlisis racional de las imgenes radiolgicas es un
aspecto esencial del tratamiento y se basa en varios puntos. Cada uno de ellos debe someterse a una lectura
radiolgica, a modo de lista de comprobacin; los autores de este artculo realizan el anlisis sistemtico de 13
puntos.
Estos 13 puntos carecen de valor pronstico o teraputico validado, pero constituyen una recopilacin
exhaustiva de los aspectos que deben analizarse de forma
minuciosa. La actitud teraputica depende de la comprensin adecuada de las pruebas de imagen; una planicacin
preoperatoria ptima debe permitir responder a los 13
puntos radiolgicos enumerados.

 Lesiones de los tejidos


blandos
Una peculiaridad destacada de las fracturas de la tibia
distal es que el traumatismo seo no puede disociarse
de las lesiones de los tejidos blandos circundantes. La
na envoltura tisular que rodea a la tibia distal sufre
una agresin fsica cuya extensin slo puede evaluarse
mediante una exploracin fsica atenta, tanto en supercie como en profundidad. La cintica tisular con la
aparicin/estabilizacin de la necrosis llegado el caso es
un punto fundamental que debe apreciarse y es esencial
en esta regin anatmica.

Los 13 puntos radiolgicos que deben analizarse


1. Extensin de la fractura hacia la disis (presente/ausente)
2. Conminucin (impactacin) de la metsis
(presente/ausente)
3. Impactacin de la epsis (ausente/central/
marginal anterior/otra)
4. Fisura episaria (sagital/corona/oblicuo)
5. Nmero de fragmentos episarios
6. Solucin de continuidad de las tres columnas
(medial, lateral y posterior)
7. Aislamiento del tubrculo de Tillaux-Chaput
de la columna lateral
8. Aislamiento del malolo medial de la columna
medial
9. Aislamiento del malolo posterior de la
columna posterior
10. Integridad del peron (fractura del piln con
peron intacto) y del astrgalo
11. Alineamientos (frontal/sagital/transverso)
12. Acortamientos
13. Presencia de aire en los tejidos blandos y su
extensin proximal (concepto cintico)

Tejidos blandos en las fracturas cerradas


Tscherne y Oestern han propuesto un sistema de clasicacin en cuatro categoras para las lesiones tisulares
que aparecen en las fracturas cerradas; se distribuyen en
cuatro categoras, de la 0 a la 3 [9, 34] :
grado 0: ausencia de lesin visible de los tejidos blandos;
grado 1: lesin de los tejidos blandos, con abrasiones o
contusiones de la piel y del tejido subcutneo;
grado 2: abrasiones profundas con contusin de la piel
y los msculos;
grado 3: contusin extensa con despegamiento subcutneo y lesiones musculares graves, incluido un
sndrome compartimental asociado en ocasiones a una
lesin arterial.
Esta clasicacin se ha puesto en entredicho en la literatura y no se ha validado su abilidad y reproducibilidad
intra e interobservador; adems, esta clasicacin no se
ha establecido de forma especca para las fracturas de
la tibia distal. A pesar de todo, proporciona un mensaje esencial (H. Tscherne): Las lesiones de los tejidos
nan a las fracturas cerradas son espeblandos que acompa
cialmente preocupantes y a menudo se subestiman debido
a su benignidad aparente. Sin embargo, una simple contusin sobre una fractura cerrada puede plantear problemas
teraputicos y pronsticos mucho ms complejos que una
lesin relacionada con una fractura abierta.
Desde este punto de vista, la exploracin fsica realizada
cuando el paciente llega al hospital debe proporcionar las
descripciones detalladas sobre la presencia de abrasiones,
contusiones, edemas, tensiones cutneas y presencia de
ictenas. Estas ltimas se observan con frecuencia y pueden dividirse en dos grupos: las ictenas de lquido claro y
las hemorrgicas (vesculas hemorrgicas) (Fig. 5). Desde
el punto de vista histolgico, ambos tipos estn formados
por una separacin en la unin dermoepidrmica, pero las
ictenas hemorrgicas indican una lesin ms profunda
de los tejidos blandos. Se ha descrito la presencia de ms
complicaciones cicatrizales cuando la incisin se realiza a
travs de ictenas hemorrgicas [35, 36] .
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Figura 5. Fotografa frontal de un tobillo postraumtico. Se


observan vesculas superciales y profundas, asociadas a zonas
de contusin en el contexto de una fractura cerrada del piln
tibial de tipo 43-C.

Tejidos blandos en las fracturas abiertas


En las fracturas abiertas del extremo distal de la tibia,
la clasicacin de Gustilo-Anderson [37] es la clasicacin
de referencia. Esta ltima no se ha desarrollado de forma
especca para las lesiones de las extremidades, sino para
las regiones diasarias de los huesos largos. A diferencia
de stas, la tibia distal presenta una envoltura tisular na,
poco tolerante al edema postraumtico. Por tanto, una
fractura abierta de grado I asociada a una contusin de
los tejidos blandos puede ser mucho ms grave que una
fractura abierta de grado II con pocas lesiones tisulares asociadas. Sin embargo, esta clasicacin est tan difundida
en la actualidad, que su uso conserva una cierta pertinencia.
En la exploracin fsica, tambin hay que prestar una
atencin especial al estado vascular a nivel distal a la fractura, mediante la palpacin de los pulsos y la medicin del
tiempo de relleno capilar. Asimismo, se evala el estado
neurolgico. En todos los casos, hay que descartar un
sndrome compartimental en la pierna y el pie; es poco
frecuente y aparece sobre todo en las fracturas del piln
con extensin diasaria [38] .
Todas estas lesiones tisulares pueden ser rpidamente
evolutivas en el tiempo, lo que constituye una peculiaridad de las fracturas del piln tibial, por lo que la
exploracin fsica debe repetirse en intervalos cortos.

 Tratamiento
en el momento del ingreso
Cuando el paciente llega al hospital con una sospecha
de fractura del extremo distal de la tibia, se debe estabilizar con rapidez el segmento seo implicado, con el n
de proteger los tejidos. ste es un principio bsico que se
aplica a toda la traumatologa sea, aunque en este caso
tiene una relevancia especial asociada a la delgadez de
la envoltura tisular. La estabilizacin rpida disminuye el
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edema iatrognico provocado por las distintas movilizaciones del paciente. En urgencias, esto se puede realizar
con una simple frula radiotransparente de gomaespuma
o prefabricada, antes de llevar al paciente al servicio de
radiologa.
Una vez que se han realizado la exploracin fsica y
el estudio radiolgico, se determina el tipo de inmovilizacin. Las fracturas que tengan una cierta estabilidad
axial pueden inmovilizarse de forma temporal con una
frula posterior cruropdica, que debe tener un relleno
de espesor adecuado; a continuacin, el miembro inferior se sita sobreelevado para favorecer el retorno venoso
y el drenaje del edema en sentido proximal. Las fracturas que permiten este tratamiento inicial suelen ser las
de tipo parcial (tipos B) o algunas fracturas metasarias
(tipo A) con peron intacto. ste proporciona una cierta
estabilidad al actuar como un tutor interno y permite
el mantenimiento de la longitud. Estas fracturas suelen
deberse a traumatismos de menor energa y los tejidos
blandos no suelen constituir una amenaza. Sin embargo,
requieren una vigilancia clnica estrecha justo despus de
la colocacin de la frula cruropdica. Algunas de ellas
pueden tratarse mediante ciruga de entrada siempre que
la experiencia del cirujano permita determinar con precisin que el edema de los tejidos blandos no constituye
una amenaza en el postoperatorio; esto es complicado
de determinar de urgencia y debe realizarlo un cirujano
experimentado.
Para las fracturas que presenten una inestabilidad axial
o lesiones de los tejidos blandos, debe optarse por una
jacin externa de urgencia (cf infra).
Para las fracturas menos llamativas, se debe escoger
entre un tratamiento quirrgico u ortopdico. Este ltimo
tiene unas indicaciones limitadas (cf infra).

 Tratamiento ortopdico
La aparicin de la osteosntesis y sus posibilidades
de reconstruccin han sustituido progresivamente a las
opciones ortopdicas en el tratamiento de estas fracturas articulares. La necesidad de obtener una congruencia
articular ptima y una movilizacin precoz slo dejan
un papel muy limitado al tratamiento no quirrgico. Sin
embargo, la osteosntesis de estas fracturas sigue siendo
un procedimiento tcnico complejo que depende en gran
medida de la experiencia del cirujano. La voluntad de
obtener una restitucin ad integrum de la articulacin
tibioastragalina debe moderarse siempre por el conocimiento del riesgo de complicaciones iatrognicas. Por
tanto, en estas situaciones es donde an est indicado el
tratamiento ortopdico.
Desde el punto de vista histrico, la extensin continua (propuesta por Bhler y despus por Merle dAubign)
emplea el principio de la ligamentotaxis: la reduccin se
garantiza por la colocacin en tensin de las estructuras
capsuloligamentarias y de los tendones [39, 40] . En lo referente a la tcnica, se coloca una aguja de Kirschner o un
clavo de Steinmann en posicin transcalcnea hacia la
parte anterior del calcneo si existe un desplazamiento
anterior de la fractura (y a la inversa si el desplazamiento
es posterior). Se aplica una traccin de 5-7 kg en el eje de la
tibia, sin rotacin, y se aplica en el miembro inferior una
frula que llega hasta por encima de los malolos. Se inicia
una rehabilitacin activa precoz del tobillo para mejorar
la congruencia articular por modelado de las supercies
articulares. La duracin de la traccin es de 6 semanas,
tras lo que se cambia por una bota de yeso durante 4-6
semanas. La reduccin puede mejorarse con dos procedimientos complementarios: la osteosntesis del peron,
que permite recuperar una longitud y eje correctos, o la
reduccin con punzn (por va percutnea) de los grandes
fragmentos tibiales desplazados.

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En la actualidad, en lugar de estas tcnicas se preere


la colocacin de un jador externo tibiocalcneo o tibiotibial (cf infra), que permite, por una parte, movilizar
rpidamente al paciente y, por otra, evitar una contencin
con yeso que puede ocultar las complicaciones cutneas.
Por tanto, el tratamiento ortopdico an conserva unas
indicaciones a pesar de todo, pero deben conocerse sus
limitaciones. En situaciones sanitarias precarias, sin posibilidad de traslado del paciente, o con un acceso escaso
a la ciruga o a un cirujano experimentado, se debe optar
por el tratamiento ortopdico a pesar de todo, al igual
que sucede con los pacientes en quienes la osteosntesis
no es una alternativa viable debido a las enfermedades
concurrentes, edad avanzada o factores locales (cf infra).

 Tratamiento quirrgico
Es esencial reconocer que la mayor parte de las fracturas de la tibia distal requieren la colocacin de un jador
externo antes de plantear la osteosntesis propiamente
dicha. Su papel consiste en estabilizar los tejidos blandos
mediante la estabilizacin de la fractura, lo que favorece
el drenaje del edema y disminuye la respuesta inamatoria. De este modo, la envoltura tisular queda en reposo.
La reduccin articular en este estadio no es ms que una
prioridad secundaria. El aspecto esencial es la restauracin
de los ejes y de la longitud. El hecho de que la estabilizacin sea mediante el jador externo sea una etapa
necesaria para el restablecimiento de los tejidos blandos
es un punto esencial en la comprensin del tratamiento
de estas fracturas.

Fijador externo
Generalidades
Se opta por un sistema de jacin externa inicial especialmente sencillo, en forma de un clavo transcalcneo
y dos clavos transtibiales, a los que se une un sistema
nadir un semianillo
de marco frontal (Fig. 6). Se puede a

Figura 6. Fotografa frontal de una pierna con jacin externa


tibioastragalina en marco. Situacin a los 10 das de un traumatismo cerrado del piln tibial. Obsrvese la distancia de los clavos
tibiales respecto a la interlnea articular tibiotarsiana en ausencia
de sufrimiento cutneo a pesar del tipo de fractura (43-C).

posterior complementario a nivel distal para proteger el


apoyo del taln, con el n de evitar la aparicin de
una escara de decbito o proteger una lesin posterior.
Desde el punto de vista tcnico, la colocacin del jador
externo debe cumplir los principios generales de la jacin externa, pero se deben precisar algunos detalles: se
realiza un montaje tibiocalcneo (en marco); las barras
de distraccin-compresin permiten corregir los defectos
axiales. La colocacin del montaje se realiza de modo que
los clavos tibiales se siten en posicin proximal alta para
no interferir con la osteosntesis denitiva y para que
no comprometan la realizacin posterior de un colgajo
de cobertura, ni el anlisis radiolgico por superposicin
de elementos radiopacos sobre el foco de fractura o la
nadir una frula elstica
interlnea articular. Se puede a
antiequina del antepi. Es necesario emplear la uoroscopia intraoperatoria para determinar el alineamiento del
astrgalo respecto a la tibia. El astrgalo debe recolocarse
bajo el eje diasario tibial; esto no siempre es fcil de lograr
en las situaciones con una gran conminucin metasoepisaria. Hay que recordar que en esta fase la prioridad
no es tanto la reduccin anatmica a costa de grandes
esfuerzos de movilizacin de la fractura y de los tejidos
blandos, como una estabilizacin rpida con restauracin
ecaz de la longitud. En ocasiones, hay situaciones en
las que los fragmentos son tan difciles de alinear que
hay que contentarse con una simple restauracin de la
longitud. En este caso, hay que procurar sobre todo que
no haya tensin cutnea del interior por los fragmentos seos desplazados; en todos los casos, se debe palpar
la cubierta cutnea al nal de la colocacin del jador
externo para identicar esas situaciones, que provocan
inevitablemente necrosis cutneas si no se corrigen de
inmediato.
La jacin externa permite movilizar con rapidez al
paciente y plantear su posible alta temporal al domicilio
o su traslado a otro centro.

Fijacin externa temporal o denitiva


Hay que decidir si la jacin externa ser temporal
o denitiva. Una vez que se ha colocado el jador y
que se han estabilizado los posibles problemas tisulares,
se plantea el tratamiento denitivo, para lo que existen
dos opciones: continuar el tratamiento mediante jacin externa, modulable mediante jacin tibiocalcnea,
tibioastragalina o tibiotibial, o bien proceder a una reduccin y estabilizacin interna (reduccin abierta y jacin
interna [ORIF, open reduction internal xation]).
En la literatura de las dcadas de 1980 y 1990, la jacin externa denitiva para el tratamiento de las fracturas
de la tibia distal ha ocupado un papel destacado, en
respuesta a las complicaciones iatrognicas observadas
con la osteosntesis a cielo abierto [9, 12, 38, 4148] . A pesar
de las tcnicas complementarias de reduccin indirecta
percutnea de los fragmentos con punzn, atornillado
percutneo o enclavado de los fragmentos mediante compresin con agujas con oliva, la jacin externa denitiva
no permite la reconstruccin episaria estable, de la que
depende el pronstico funcional [5, 14, 49, 50] . El tratamiento
denitivo mediante jacin externa no permite la desimpactacin subcondral y el alineamiento estable de la pinza
bimaleolar. El jador externo tibiocalcneo implica una
inmovilizacin prolongada de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina, y no permite la remodelacin
articular por la movilidad de la articulacin tibioastragalina [10, 5156] . A diferencia de este tipo de jacin, el jador
circular permite un montaje tibiotibial gracias a la delgadez de sus agujas de jacin, que se pueden colocar
en la epsis tibial distal [12, 38, 4143, 45, 47, 48] . La distancia
mnima entre el trazo de fractura distal y la interlnea articular tibioastragalina que permita un montaje tibiotibial
estable no se ha establecido con claridad, aunque algunos autores indican una cifra de 20 mm [57] ; por tanto,
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Fracturas del piln tibial  E 14-786

parece que por debajo de esta longitud, es preferible una


jacin tibiocalcnea. El jador externo circular de Ilizarov fue el primero que permiti el montaje tibiotibial.
En la actualidad, para casi cualquier modelo de jador
externo se ha desarrollado una opcin hbrida, que permite la utilizacin combinada de agujas nas mantenidas
con un anillo circular, unido a clavos jados en la disis tibial. Desde el punto de vista tcnico, el montaje
tibiotibial se realiza colocando primero el anillo distal
episario, que se une a dos anillos diasarios o a un sistema de dos o tres clavos diasarios. La colocacin de las
agujas y clavos de jacin externa se basa en los conocimientos de la anatoma y debe evitar cualquier lesin
iatrognica. Su introduccin percutnea se realiza en unos
tneles transseos de colocacin muy precisos y estandarizados [44, 45] . El tratamiento denitivo mediante jador
externo ofrece una seguridad evidente a los tejidos blandos. Las complicaciones descritas son la infeccin de las
agujas transseas, las lesiones vasculonerviosas y tendinosas (que afectan hasta al 37% de los pacientes), las
prdidas de reduccin y las seudoartrosis (que pueden
tener una incidencia elevada) [44, 45, 5761] . El riesgo de artritis sptica por agujas que penetran la cpsula proximal
es otra complicacin descrita [62] . El tratamiento denitivo de las fracturas de la tibia distal mediante jacin
externa es excepcional en los centros de traumatologa
sea.
En realidad, slo la osteosntesis a foco abierto puede
garantizar una reduccin anatmica de la supercie articular [63] . Por tanto, esta etapa quirrgica es necesaria
si se busca el objetivo de una restauracin ad integrum de la articulacin tibioastragalina. El temor de las
complicaciones iatrognicas por la osteosntesis a foco
abierto se debe replantear con las mejoras actuales: los
nuevos implantes anatmicos con atornillado autoestable menos voluminosos en el tejido subcutneo, el
perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas (cf infra)
y la comprensin de la relevancia del intervalo libre
(cf infra).
Estos avances han mejorado considerablemente la seguridad perioperatoria y la tasa de complicaciones asociadas.
Por estos motivos, la jacin externa debe ser temporal y dejar paso a una intervencin quirrgica denitiva
pasado un tiempo, destinada a reducir y estabilizar los
fragmentos metasoepisarios [11, 19, 24, 48, 54, 56, 64] .
Una vez que se toma la decisin de colocar un jador
externo, se plantea la cuestin de la osteosntesis simultnea del peron, que an est sin resolver del todo en
la actualidad. En un principio, la AO recomendaba la
osteosntesis en primer lugar del peron para facilitar la
reduccin subsiguiente del fragmento posterolateral de la
tibia, lo que facilita la osteosntesis denitiva del piln [65] .
Sin embargo, la experiencia muestra que la osteosntesis
en primer lugar de una fractura conminuta del peron es
difcil y, en ocasiones, da lugar a una reduccin imperfecta, que complica an ms la osteosntesis del piln o
incluso la impide. Adems, la presencia de una incisin
lateral o posterolateral compromete un posible acceso
anterolateral del piln (cf infra) debido a que queda un
puente cutneo estrecho que supone un riesgo. El acceso
anterolateral es una opcin fundamental que debe conservarse, porque permite la exposicin simultnea de la
tibia y el peron, que es un aspecto esencial, dependiendo
de las circunstancias [20] . Por ltimo, la movilizacin de la
fractura peronea durante la osteosntesis denitiva facilita el acceso al piln tibial. Por estos tres motivos, los
autores de este artculo renuncian a la osteosntesis en
primer lugar del peron durante la colocacin de un jador externo. Estas razones hacen que la gran mayora de
los cirujanos experimentados en estas fracturas no recomienden la osteosntesis simultnea del peron durante la
colocacin del jador externo; sin embargo, la respuesta
es menos determinante si participan personalmente en
esta primera etapa.
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Intervalo quirrgico
Es probable que el reconocimiento de la relevancia del
intervalo quirrgico sea el factorque ms seguridad ha
aportado al tratamiento de las fracturas de la tibia distal [11, 19, 54, 64, 65] . Entre la primera intervencin quirrgica
en la que se coloc de urgencia el jador externo temporal y la osteosntesis denitiva de la tibia distal, se respeta
un perodo de espera durante el cual el edema traumtico que ha inltrado los tejidos blandos disminuye y las
posibles zonas de necrosis se estabilizan en supercie y
en profundidad. Su duracin depende de la cintica tisular (velocidad de reabsorcin del edema/demarcacin de
las lesiones tisulares); la duracin media de esta etapa de
espera es de 5 das (rango, 3-20 das) [11, 19, 20, 53, 54, 64, 65] . Se
trata de un perodo esencial durante el que se realiza la
planicacin quirrgica. Se debe efectuar un nuevo estudio radiolgico que conste, si es preciso, de una TC del
tobillo para evaluar la situacin obtenida tras la distraccin/realineamiento con el jador externo temporal. La
ligamentotaxis suele reducir parcialmente los fragmentos,
por lo que modica la conguracin de los trazos de fractura. Por otra parte, permite apreciar las posibles suras
articulares que antes no estaban desplazadas. Durante esta
fase de planicacin, se escogen las vas de acceso quirrgico y los implantes. stos dependen del estado de los
tejidos blandos, de la presencia de posibles zonas de necrosis, del tipo de fractura y de la experiencia del cirujano.

 Tcnicas quirrgicas
Fracturas extraarticulares, tipo AO 43-A
Se trata de fracturas esencialmente metasarias, sin
extensin articular, que pueden tener llegar a la disis
(Fig. 7). La aparicin de nuevos implantes en la ltima
dcada ha modicado claramente su tratamiento y su
pronstico. Los clavos centromedulares de la tibia, que
permiten la posibilidad de un bloqueo muy distal a cuatro
niveles, desarrollados hacia nales de la dcada de 1990,
han permitido, por una parte, ampliar las indicaciones del
enclavado de las fracturas diasarias de la tibia a las fracturas metasarias y, por otra parte, tratar estas fracturas de
forma mnimamente invasiva a foco cerrado [23] . Esto permite una osteosntesis estable, sin alteracin iatrognica
de la biologa local. Una novedad an ms reciente es la
aparicin de placas anatmicas con tornillos autoestables,
que disminuyen el volumen de material en el tejido subcutneo, lo que ha permitido ampliar las indicaciones de
la osteosntesis con placa. Estas placas han posibilitado
el desarrollo de las tcnicas quirrgicas mnimamente
invasivas como la osteosntesis con placa mnimamente
invasiva (MIPO, minimally invasive plate osteosynthesis),
que disminuyen la agresin quirrgica relacionada con
la osteosntesis con placa [6672] .
En su gran mayora, las fracturas de tipo A de la tibia
distal pueden tratarse por estos dos modos de jacin
mnimamente invasiva; la eleccin de la jacin mediante
clavo centromedular o con placa anatmica depende en
estos casos de las preferencias del cirujano. En todos los
casos, deben plantearse varias cuestiones durante la planicacin preoperatoria:
hay suras articulares o una impactacin osteocondral?;
es necesario colocar un jador externo temporal?;
no del fragmento episario permite la coloca el tama
cin de dos o tres tornillos de bloqueo distal o de un
clavo centromedular?;
qu complemento de la reduccin intraoperatoria de
la tibia debe utilizarse (traccin manual, jador externo
intraoperatorio, jacin previa del peron por restauracin de los ejes)?;

E 14-786  Fracturas del piln tibial

Figura 7. Radiografas anteroposterior (A) y lateromedial (B) de una fractura del piln tibial de tipo 43-A.

es necesaria la jacin del peron?


Cada una de estas preguntas ha obtenido las siguientes
respuestas en la literatura.
La presencia de una sura articular o de una impactacin osteocondral es bien visible en la TC. Su presencia
cambia su clasicacin AO por denicin y pasan a ser
43-B o 43-C, que se tratan de forma distinta (cf infra).
Sin embargo, una simple sura no desplazada (frontal,
coronal u oblicuo) puede estabilizarse mediante una
tcnica percutnea durante la osteosntesis mnimamente invasiva, por lo que los autores de este artculo
incluyen en este apartado las fracturas 43-B y 43-C con
sura simple.
La colocacin de un jador externo temporal pocas
veces es necesaria en este tipo de fractura, porque se
tratan con estas tcnicas mnimamente invasivas que
conllevan una agresin quirrgica mnima e incisiones cutneas cortas. Sin embargo, la fractura abierta
con contaminacin evidente es una indicacin para la
colocacin de un jador externo. Si se plantea la cuestin de un jador externo temporal debido a una mala
situacin de la piel, debe sopesarse la jacin interna
mediante clavo centromedular. En caso de sndrome
compartimental agudo demostrado, se da prioridad
al clavo centromedular asociado a una fasciotoma
extensa de los cuatro compartimentos.
En ocasiones, en este tipo preciso de fractura puede
estar indicada una jacin externa denitiva de tipo
tibiotibial con anillo circular; se recomienda una altura
mnima de 20 mm entre la interlnea articular y el
trazo de fractura ms bajo [57] . La colocacin del jador
externo suele ser ms difcil de lo que parece. El objetivo es la reduccin de los ejes frontales y sagitales, el
control de la rotacin y el de la longitud.
Respecto a la necesidad de la osteosntesis del peron
en las fracturas 43-A, el estudio biomecnico en cadveres [73] aporta las siguientes respuestas tras comparar los
dos extremos del espectro del grupo 43-A (43-A1: fractura sin conminucin metasaria; 43-A3: conminucin
metasaria con solucin de continuidad diasoepisaria). Este anlisis demuestra que la jacin del peron
asociada al enclavado centromedular de la tibia en
las fracturas 43-A3 ofrece una estabilidad idntica a la
osteosntesis tibial slo con placa y tornillos autoestables. Basndose en este trabajo, se recomienda realizar
la osteosntesis del peron durante el enclavado de la
tibia en caso de conminucin metasaria. En cambio, la

osteosntesis con placa y tornillos autoestables no precisa la osteosntesis del peron. Por ltimo, en caso de
fractura aislada de la tibia, los dos implantes ofrecen
una estabilidad comparable.

Tcnica por enclavado centromedular (Fig. 8)


El implante utilizado es un clavo centromedular canulado que tiene al menos dos oricios de bloqueo en los 20
mm de su extremo distal. El paciente se coloca en decbito supino. Se administra una nica dosis de antibitico
(cefalosporina de 2a generacin), as como anticoagulacin prolctica de tipo heparina de bajo peso molecular.
Ante la mnima duda, se mide la presin de los compartimentos musculares de la pierna y del pie. La utilizacin
del torniquete neumtico en el enclavado centromedular fresado no se recomienda, porque el ujo sanguneo
permite la disminucin de la elevacin trmica debida al
fresado. La uoroscopia se sita en el lado contralateral.
Existen dos formas de colocar al paciente: una sobre una
mesa ortopdica, con la pierna colgando, que ofrece la
ventaja de enclavar una fractura reducida previamente,
y otra con la pierna libre y el pie apoyado en la mesa,
cuya ventaja es que facilita el posible procedimiento de
la osteosntesis episaria complementaria. Los autores de
este artculo utilizan esta ltima colocacin. La primera
etapa quirrgica consiste en identicar el punto de introduccin del clavo en los dos planos perpendiculares segn
la tcnica habitual. A continuacin, se introduce la gua
de fresado sobrepasando el foco de fractura bajo control
radioscpico. La gua acodada debe introducirse orientndola hacia el centro de la cpula astragalina en el plano
frontal y hacia la unin de los tercios anterior y medio de
la epsis distal de la tibia en el plano sagital. Las ayudas
tcnicas intraoperatorias para la reduccin del fragmento
distal pueden consistir en la simple traccin manual sobre
el pie en sentido axial, la colocacin intraoperatoria de
un jador externo tibiocalcneo (clavo tibial proximal
introducido desde el lado medial en posicin subepisaria
posterior para no interferir con el enclavado), la reduccin
previa del peron para restaurar la longitud y los ejes o
incluso la colocacin de una aguja episaria distal (introducida lateralmente y a un nivel muy distal para que no
moleste) en el plano frontal que facilite la movilizacin
manual del fragmento episario durante el enclavado. El
pie debe mantenerse con una rotacin externa de 15-20
respecto a la tuberosidad tibial anterior. La gua se impacta
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Fracturas del piln tibial  E 14-786

Figura 8. Radiografas anteroposterior y


lateromedial pre (A) y postoperatoria (B) de
una fractura de tipo 43-A tratada mediante
enclavado centromedular y osteosntesis del
malolo lateral.

Figura 9. Radiografas anteroposterior y


lateromedial pre (A) y postoperatoria (B) de
una fractura de tipo 43-A con extensin diasaria alta, tratada mediante osteosntesis
mnimamente invasiva en el lado medial y
osteosntesis a foco abierto del peron.

en la epsis distal. Se mide el tama


no del clavo (dimetro y longitud), vericando en la uoroscopia que la
fractura no presenta ni distraccin ni acortamiento. El
fresado se realiza nicamente hasta el istmo tibial diasario, con el n de que el hueso metasario aumente
la sujecin distal del clavo por compresin esponjosa. El
clavo se desciende bajo control radioscpico para asegurarse del alineamiento frontal y sagital. El clavo se impacta
cuidadosamente en la epsis. Se establece control clnico de la rotacin, que an puede modicarse en esta
etapa. El clavo se bloquea de forma esttica. Hay que procurar que los tornillos de bloqueo no estn en conicto
con la articulacin tibioperonea distal. Si es preciso, se
reevalan las presiones de los compartimentos musculares. La estabilidad de la sindesmosis se aprecia mediante
una prueba de valgo-rotacin externa del tobillo con uoroscopia y se estabiliza si es necesario. En las fracturas
43-A1, la osteosntesis del peron no es necesaria; en cambio, en las fracturas 43-A3, la osteosntesis asociada del
peron duplica la estabilidad del montaje [73] . Por tanto,
los autores de este artculo opinan que la fractura del
peron requiere una reduccin abierta con osteosntesis
cuando se sita en su tercio distal, con el n de aumentar
la estabilidad global de la osteosntesis.

Tcnica por osteosntesis mnimamente


invasiva con placa (Fig. 9)
El implante utilizado es una placa anatmica metasaria medial con tornillo de estabilidad angular de
3,5/4,5/5,0 mm de acero o de titanio que tiene al menos
cuatro oricios de atornillado en los dos ltimos centEMC - Aparato locomotor

metros de la tibia distal. El paciente se coloca en decbito


supino. Se administra una dosis nica de antibitico (cefalosporina de 2a generacin), as como anticoagulacin
prolctica con heparina de bajo peso molecular. Ante
la mnima duda, se mide la presin de los compartimentos musculares de la pierna y del pie. En esta etapa, si
se conrma un sndrome compartimental, se da prioridad a un enclavado centromedular para evitar una posible
contaminacin de la placa a travs de las fasciotomas.
El torniquete neumtico se coloca en la zona media del
muslo y se hincha. La uoroscopia se sita en el lado contralateral. La primera etapa quirrgica consiste en realizar
la reduccin y la osteosntesis del peron, restableciendo
la longitud precisa de la pierna. La incisin para la osteosntesis del peron se realiza directamente en el sitio de la
fractura. Se emplea una placa de tipo tercio de tubo con
tornillo de 3,5 mm. Sin embargo, la experiencia demuestra
que es ms fcil comenzar por la osteosntesis del hueso
que tenga la fractura ms simple, porque esto permite
restablecer con ms abilidad la longitud y la rotacin
de la pierna. En la tibia, se realiza una incisin cutnea oblicua de 30 mm en el malolo medial, anterior a
nivel proximal y posterior a nivel distal (Fig. 10A). Esta
oblicuidad permite en ocasiones una prolongacin hacia
la zona metasaria anteromedial si la reduccin de los
fragmentos seos lo requiere. Se identica el periostio y
la placa metasaria se desliza en sentido proximal por
encima del periostio por va subcutnea a travs de la
incisin (Fig. 10B). La gua de taladrado se atornilla en
el oricio distal de la placa y sirve de mango para guiar
la placa. Mediante palpacin cutnea externa, se verica
que la placa siga bien el borde medial de la tibia y que

E 14-786  Fracturas del piln tibial

Figura 10. Osteosntesis mnimamente invasiva mediante placa anatmica con tornillo
de estabilidad angular en una fractura de tipo 43-A (A a E).

no se deslice en sentido posterior. La altura de la placa


se dene por uoroscopia en el plano anteroposterior: su
extremo distal debe coincidir con la base de los dos colculos del malolo medial (y no con sus puntas, con el riesgo
de ser demasiado distal). Una vez que se ha establecido
la altura correcta, se introduce una aguja temporal en la
gua de taladrado ya colocada, con el n de bloquear en
altura la placa en el fragmento episario distal. Cuando
se ha establecido la altura de la placa, hay que dirigirse
a nivel proximal al vrtice de la misma para vericar su
alineamiento sagital con ayuda de una proyeccin lateral
de uoroscopia (tendencia al deslizamiento posterior de
la placa). Se realiza una reduccin indirecta aproximada
de la fractura, prestando una atencin especial a la longitud y la rotacin, y se introduce una aguja temporal
por va percutnea en el oricio correspondiente situado
en el vrtice de la placa, lo que solidariza sta a la tibia
proximal. Una vez estabilizada la placa en el hueso, se
controla el alineamiento sagital mediante uoroscopia.
Un rodillo colocado bajo la pierna a nivel proximal respecto a la zona de fractura permite corregir un defecto de
eje sagital en extensin; a la inversa, si se coloca distal a
la fractura, permite corregir un defecto en exin (efecto
de caballete). Una vez que se ha obtenido el eje sagital
correcto, se introduce un tornillo de reduccin cortical
(con cabeza de tornillo no bloqueante) en la zona metasaria alta, con el n de aproximar el hueso a la placa
(Fig. 1C). Esta maniobra reduce la fractura (reduccin indirecta) y corrige el alineamiento frontal. En algunos casos,
una aguja tibial introducida en el lado lateral siguiendo

10

el plano frontal permite movilizar la epsis y facilita la


reduccin del alineamiento frontal. Por ltimo, se introducen tornillos de estabilidad angular a ambos lados de
la zona de fractura, alternativamente. Los oricios de los
tornillos prximos a la fractura se dejan vacos (Fig. 10D).
A continuacin, se retiran el tornillo de reduccin cortical
y las agujas temporales. Si la reduccin indirecta de la fractura no es satisfactoria, la incisin puede prolongarse en
sentido proximal varios centmetros para permitir la colocacin de unas tenazas de reduccin (reduccin directa).
Por ltimo, se cierran las incisiones (Fig. 10E).

Fracturas articulares parciales del piln


tibial, tipo AO 43-B
Las fracturas de este grupo siempre son intraarticulares y
tienen al menos un trazo de fractura que separa la supercie articular horizontal del resto del piln tibial. Lo que las
distingue de las fracturas de tipo 43-C es el hecho de que
una o dos de las tres columnas tibiales (la columna medial
incluido el malolo medial, la columna lateral incluido
el tubrculo de Tillaux-Chaput o la columna posterior
incluido el malolo posterior) quedan unidas a la disis tibial (Fig. 11) (radiografas de las dos extremidades del
espectro del grupo 43-B).
Por tanto, se trata de fracturas parciales del piln tibial.
Existe una amplia gama de conguraciones, que van del
simple trazo de fractura intraarticular no desplazado hasta
la luxacin tibioastragalina con impactacin articular.
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Fracturas del piln tibial  E 14-786

Este grupo de fracturas incluye tambin las fracturas


marginales anteriores, cuyo pronstico es especialmente
malo por el desarrollo precoz de artrosis debido a la impactacin osteocondral del piln anterior. La impactacin
articular requiere una visualizacin intraoperatoria excelente para la desimpactacin y requiere la colocacin de
un injerto esponjoso autlogo en la regin subcondral
desimpactada.
Para las fracturas que afectan a la columna medial, se
opta por una va de acceso quirrgico anteromedial, como
la descrita por la AO, que exponga la supercie articular
anteromedial.

Osteosntesis de la columna medial por


la va anteromedial (AO) [65] (Fig. 12A a C)

Figura 11. Radiografa lateromedial de una fractura del piln


tibial de tipo 43-B (parcial) que asocia una intensa impactacinconminucin anterior y subluxacin del astrgalo.

Estos dos extremos no tienen el mismo pronstico, pero


requieren una reduccin directa, consistente en una artrotoma y una exposicin de la supercie articular. Slo la
exposicin intraoperatoria de la articulacin garantiza la
reduccin anatmica. Por tanto, la ciruga a foco abierto
sigue siendo su tratamiento de eleccin.
La TC permite apreciar con precisin la fractura y planicar la intervencin segn los mismos principios descritos
con anterioridad.
Estas fracturas engloban una amplia gama de traumatismos y, por tanto, de energa liberada. Tambin se aplican
los mismos principios generales que los descritos con
anterioridad. Puede que se requiera la colocacin de un
jador externo temporal, as como dejar un intervalo previo a la ciruga de varios das antes de plantear la etapa
denitiva.
Las fracturas-luxaciones simples se tratan mediante
atornillado en compresin perpendicular al trazo de fractura, lo que siempre se completa con una placa de
neutralizacin na (es decir, placa de tercio de tubo). El
efecto de neutralizacin (antideslizante) evita la migracin proximal del fragmento articular, pues el plano de la
fractura est sometido a fuerzas de cizallamiento considerables.

Figura 12.
C).

La indicacin de la va anteromedial es la fractura de


la columna medial del piln tibial. Permite acceder al
malolo medial y a la articulacin tibioastragalina (dos
tercios mediales). El acceso a las fracturas marginales anteriores tambin se realiza por esta va. Dado que no permite
un acceso ms fcil a la columna lateral, no es una va
de eleccin para estas fracturas. Los implantes utilizados
son las placas anatmicas metasarias mediales con tornillo de estabilidad angular de 3,5/4,5/5,0 mm de acero
o de titanio, placas anteriores de 3,4 y 2,7 mm, as como
tornillos libres. El paciente se coloca en decbito supino.
Se administra una sola dosis de antibitico (cefalosporina
de 2a generacin) y anticoagulacin prolctica de tipo
heparina de bajo peso molecular. Se utiliza un torniquete
situado en la zona media del muslo. El acceso quirrgico
se curva en sentido anterior, partiendo a nivel distal a 15
mm por debajo del malolo medial, cruzando la interlnea
articular en su tercio medial y prolongndolo en sentido
anterior sobre el borde medial de la cresta tibial a nivel
proximal (Fig. 12A). Los ramos del nervio safeno y la vena
safena se visualizan en el tejido subcutneo y se respetan
en la medida de lo posible. El colgajo fasciocutneo desarrollado se moviliza en bloque. El plano del retinculo de
los extensores se descubre con sus bandas superior e inferior y se incide en vertical. Hay que identicar la vaina
tendinosa del msculo tibial anterior a nivel lateral, que
debe dejarse intacta (Fig. 12B). La cpsula articular se abre
en sentido anterior y se expone la fractura, que se reduce
segn el mtodo habitual. En caso de impactacin subcondral, el hueso subcondral se desimpacta y se mantiene
con un injerto de hueso esponjoso autlogo extrado de la
tibia proximal o de la cresta ilaca. La fractura se estabiliza
con placas anatmicas o placas adaptadas sobre el campo
quirrgico. Un control uoroscpico intraoperatorio en

Va de acceso anteromedial de la Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynthesefragen (Asociacin para la Osteosntesis) (AO) (A a

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11

E 14-786  Fracturas del piln tibial

Figura 13. Radiografas anteroposterior y


lateromedial pre (A) y postoperatoria (B)
de una fractura del piln tibial de tipo
43-B, osteosntesis mediante placa anatmica tibial anterolateral con tornillo
de estabilidad angular y osteosntesis del
peron por la misma va de acceso.

dos planos ortogonales conrma la reduccin articular.


Las fracturas-luxaciones simples se tratan mediante atornillado en compresin perpendicular al trazo de fractura,
que se completa siempre con una placa de neutralizacin
que puede ser na (es decir, placa de tercio de tubo). El
efecto de neutralizacin (antideslizante) evita la migracin proximal del fragmento articular, pues el plano de
la fractura est sometido a tensiones de cizallamiento
considerables. Por ltimo, se cierran las capas tisulares
(Fig. 12C).

Osteosntesis de la columna lateral por


la va anterolateral [18, 20, 22, 31, 74]
Cuando la fractura afecta a la columna lateral de la tibia
(Fig. 13), se preere una va anterolateral para tener acceso
al tubrculo de Tillaux-Chaput. Esta va de acceso es anterolateral respecto a la cresta tibial, sobre la sindesmosis
tibioperonea y permite acceder a los dos tercios laterales
del piln tibial anterior. No permite acceder a la columna
medial de la tibia. Las placas anatmicas anterolaterales
que asocian tornillos de estabilidad angular se introducen
en ocasiones por esta va.
El acceso anterolateral est indicado en la fractura del
piln tibial con ruptura de la columna lateral (tipo 43B y C) (Fig. 14A a D). Cuando se asocia a una fractura
del peron, la reduccin y la osteosntesis de sta pueden
realizarse por la misma va. No permite la colocacin de
implantes a nivel medial ni anterior. Cuando la columna
medial tambin est afectada, se debe asociar una va
accesoria a nivel medial para facilitar la reduccin y la aplicacin de una placa de osteosntesis medial; puede tener
una extensin limitada. Por tanto, el acceso anterolateral
no ofrece una visualizacin fcil de la supercie articular medial, ni el de un fragmento posteromedial, razn
por la que preferimos la va extensa (cf infra) en caso de
lesin de dos o tres columnas [11] . Sin embargo, como se
ha indicado antes, la adicin de una va complementaria
medial (doble acceso) es una solucin factible y est bien
descrita [17] . Cuando se pueden plantear las dos opciones,
el estado de los tejidos blandos determina cul de ellas
se escoge. Hay dos situaciones especcas que contraindican la va anterolateral [17] . En el primer caso, los trazos
de fractura no tienen un acceso fcil por el lado lateral y
los fragmentos articulares impactados quedan separados
por trazos de fractura oblicuos que van de posterolateral
a anteromedial; en tal caso, la va extensa o la va anteromedial de la AO parecen preferibles. En el segundo caso,
las lesiones tisulares anterolaterales estn establecidas y
se deben evaluar otras vas de acceso. Los implantes utilizados son placas anatmicas metasarias anterolaterales
con tornillos autoestables de 3,5/4,5/5,0 mm de acero o
titanio. El peron se estabiliza con una placa de 2,7 o 3,5 de
tercio de tubo, de autocompresin dinmica (DCP, dynamic compression plate) o de compresin con bloqueo (LCP,
locking compression plate).
nan de lesioLa mayora de estas fracturas se acompa
nes tisulares y de una inestabilidad axial que requiere

12

una jacin externa temporal tibiocalcnea de urgencia.


Es necesario dejar un tiempo de espera de varios das
para permitir la reabsorcin del edema. Durante la ciruga denitiva, el jador externo suele dejarse colocado
para ayudar a la reduccin; sin embargo, el brazo lateral
se retira para facilitar el acceso anterolateral. El paciente
se coloca en decbito supino. Se administra una dosis
nica de antibitico (cefalosporina de 2a generacin) y
anticoagulacin prolctica de tipo heparina de bajo peso
molecular. La uoroscopia se sita en el lado contralateral.
La exanguinacin de la pierna se logra mediante elevacin
del miembro inferior y se utiliza un torniquete aplicado en
la zona media del muslo. La incisin comienza unos centmetros por encima del trazo de fractura ms proximal
(tibia o peron), en el borde anterior del peron, y adopta
una direccin longitudinal hasta 4 cm por debajo de la
interlinea articular tibioastragalina (Fig. 14A). El tejido
subcutneo se incide hasta el borde anterior del peron,
procurando identicar y proteger el nervio peroneo supercial. El peron se prepara a lo largo de su cara lateral y su
fractura se identica. En esta etapa, se debe decidir si se
ja en primer lugar el peron. Su reduccin permite estabilizar la columna lateral de la tibia, en la que se basa la
reconstruccin de la epsis distal de la tibia. Sin embargo,
la posibilidad de movilizar la fractura peronea durante
la intervencin sobre la tibia facilita la visualizacin de
las porciones tibiales lateral y posterior. Por este motivo,
los autores de este artculo preeren jar el peron tras la
tibia. El acceso a la tibia se realiza por diseccin cuidadosa
desde el borde anterior del peron, rodeando la membrana
intersea, lo que protege el contenido del compartimento
anterior. Los vasos que perforan la membrana se ligan. Los
msculos del compartimento anterolateral de la pierna se
levantan en bloque, formando un colgajo musculotendinoso grueso sobre el que se coloca la osteosntesis. A
nivel de la articulacin, el ligamento tibioperoneo anterior se identica sobre el peron y se sigue en sentido
medial sobre el fragmento anterolateral de Tillaux-Chaput
(Fig. 14B). Dependiendo de la fractura, este fragmento
(grande) se rechaza temporalmente en sentido lateral para
permitir la visualizacin y la reduccin de la columna
posterior. Al progresar en sentido proximal, el eje de la
tibia se aleja ligeramente de la incisin, pero se puede
visualizar en todo momento separando el contenido del
compartimento en sentido medial, lo que expone toda
la supercie lateral de la tibia. El sentido de la reduccin
depende del fragmento episario, que se reduce y estabiliza con agujas temporales. A continuacin, ste se ja
a la metsis y la disis. Con un autoinjerto esponjoso
extrado de la tibia proximal o de la cresta ilaca se rellena
el vaco de las zonas desimpactadas. Las fracturas menos
conminutas sin impactacin se estabilizan de proximal
a distal. Puede ser necesario reforzar la osteosntesis con
una placa de apoyo anatmico a lo largo de la columna
medial de la tibia distal. sta puede introducirse a travs
de un acceso limitado. Esta estabilidad medial suplementaria es esencial desde el punto de vista biomecnico en
las fracturas en varo. Por otra parte, en las situaciones de
EMC - Aparato locomotor

Fracturas del piln tibial  E 14-786

Figura 14. Va de acceso anterolateral que permite acceder a la vez a la


columna lateral de la tibia y el peron
(A a D).

gran conminucin metasoepisaria, la placa medial anatmica sirve de gua externa sobre la que se apoya la
columna medial, lo que ayuda a restaurar el eje frontal
y la anatoma local. A continuacin, se aplica una placa
anterolateral anatmica con tornillos autoestables sobre
la columna lateral. Por ltimo, se visualiza el peron, que
se reduce y se estabiliza con placa (Fig. 14C), tras lo que
se cierra el plano cutneo (Fig. 14D).

Fracturas articulares completas


del piln tibial, tipo AO 43-C
Estas fracturas se producen casi siempre en un contexto
de alta energa y se consideran un reto de la traumatologa ortopdica. Requieren una comprensin perfecta
de los aspectos de la planicacin preoperatoria y unos
conocimientos precisos de la traumatologa sea, desde la
exploracin fsica a las tcnicas quirrgicas.
Este grupo de fracturas comprende una separacin de
las tres columnas de la tibia, lo que crea una solucin de
continuidad entre la disis tibial y la epsis, que aparece
a su vez fragmentada e impactada (Fig. 15). Incluye una
conminucin metasaria, fracturas/impactaciones articulares y en ocasiones lesiones de los tejidos blandos. El
tratamiento debe tener en cuenta estos tres aspectos: el
grado de conminucin articular, la extensin metasodiasaria de la fractura y la extensin de la lesin de los
tejidos blandos. La estabilizacin de los tejidos blandos
mediante jacin externa temporal siempre es necesaria.
Todos estos principios se han detallado previamente.
EMC - Aparato locomotor

Las fracturas del piln tibial de tipo 43-C requieren una


planicacin quirrgica muy detallada, cuyo objetivo es
determinar la va o vas de acceso quirrgicas que se van a
utilizar para la reduccin y la osteosntesis. Como es evidente, la visualizacin de los fragmentos articulares es un
prerrequisito para el restablecimiento de la congruencia y
de la anatoma articular. Las fracturas simultneas de las
columnas medial y lateral implican la visualizacin conjunta de ambas columnas para su reduccin. De forma
paralela, el estado de los tejidos blandos con la presencia de zonas de contusiones, ictenas, necrosis o abertura
condiciona la eleccin de la va de acceso quirrgica, por
lo que requiere que se conozcan distintas posibilidades.
Hasta hace poco, ninguna va publicada permita la reduccin y la osteosntesis de las dos columnas por el mismo
acceso. Aunque la va de la AO anteromedial en su descripcin original ofrece una visibilidad excelente de la
columna medial, no permite el acceso a la columna lateral,
lo que compromete la reduccin del fragmento de TillauxChaput. Este ltimo requiere una segunda va de acceso
anterolateral cuya proximidad con la incisin anteromedial conlleva un riesgo para el puente cutneo central
anterior. La va extensa, tal y como la hemos descrito, permite el acceso simultneo a las dos columnas por la misma
va, con la posibilidad de colocar placas de osteosntesis
a nivel medial, lateral y/o anterior. Para las fracturas que
tengan una mayor extensin proximal, las placas se pueden colocar de forma subcutnea de distal a proximal a
travs de la incisin. Por tanto, es un acceso quirrgico
til en estas fracturas que afectan a ms de una columna,
aunque no es necesaria en las fracturas que afectan a una

13

E 14-786  Fracturas del piln tibial

Figura 15. Radiografas anteroposterior y


lateromedial pre (A) y postoperatoria (B) de
una fractura del piln tibial de tipo 43-C con
extensin proximal, tratada mediante osteosntesis con placas anterolateral y medial
anatmicas con tornillo de estabilidad angular, junto con osteosntesis de una fractura
segmentaria del peron.

A
sola columna (tipo 43-B), ni en las fracturas aisladas de la
metsis (tipo 43-A). La otra alternativa para la jacin de
las fracturas simultneas de las columnas lateral y medial
es la va anterolateral (que tambin permite la osteosntesis del peron) asociada a una va medial limitada (cf
infra).

Osteosntesis combinada de las columnas


medial y lateral por la va extensa [11]
(Fig. 16A a F)
El acceso extenso est indicado en la fractura del piln
tibial con ruptura de las columnas medial y lateral (tipo
43-C) para las que la visualizacin, la reduccin y la estabilizacin de las dos columnas siguen siendo necesarias
(Fig. 15). Permite el acceso simultneo al malolo medial,
al piln anterior y al tubrculo de Tillaux-Chaput, as
como la colocacin de implantes a nivel medial, lateral y/o anterior. El malolo posterior es visible desde el
interior en algunas condiciones despus de rechazar en
sentido medial el malolo medial fracturado y en sentido
lateral el tubrculo de Tillaux-Chaput fracturado. Despus
de esta maniobra, el malolo posterior queda accesible y
movilizable mediante una aguja temporal (joystick) introducida de delante hacia atrs. Los implantes utilizados
son las placas anatmicas metasarias medial, anterolateral y/o anterior con tornillo de estabilidad angular de
3,5/4,5/5,0 mm de acero o titanio.
Estas fracturas se asocian a menudo a lesiones tisulares
y a una gran inestabilidad axial. Requieren la colocacin previa de una jacin externa temporal tibiocalcnea
para mantener la longitud y la rotacin de la pierna, de
urgencia. Un perodo de observacin clnica de varios
das o incluso semanas permite la reabsorcin del edema
de los tejidos blandos. En la ciruga denitiva, el jador
externo suele dejarse colocado para ayudar a la reduccin.
El paciente se coloca en decbito supino. Se administra
una sola dosis de antibitico (cefalosporina de 2a generacin) y anticoagulacin prolctica de tipo heparina de
bajo peso molecular. Se utiliza un torniquete neumtico
colocado en la zona media del muslo. La uoroscopia
se sita en el lado contralateral. La exanguinacin de
la pierna se obtiene elevando la extremidad inferior. La
incisin quirrgica comienza 10 mm por debajo de la
punta del malolo medial y contina en sentido oblicuo
sobre la interlnea tibioastragalina hasta un punto preciso situado lateralmente a la lnea media (Fig. 16A). En
este punto, se curva 105-110 , para prolongarse en sentido proximal 10 mm lateral a la cresta tibial anterior.
Por tanto, la incisin es lateral a la proyeccin del tendn tibial anterior. Se debe respetar la angulacin de la
curva de incisin de 105-110 y evitar que este ngulo sea

14

B
ms agudo (prximo a 90 ). Por lo general, la parte vertical de la incisin mide 15 cm, pero puede ampliarse en
sentido proximal si es necesario. Si existe una conminucin muy marcada de la columna lateral, la curvatura se
puede desplazar ms en sentido lateral. La seccin de los
segmentos rectos de la incisin se realiza con una hoja de
bistur del n 24, pero la curva se efecta con el uso exclusivo de una hoja del n 15, que permite que la incisin
sea perfectamente perpendicular al plano cutneo, lo que
evita el fenmeno de socavado de los labios cutneos
en la curva. Este aspecto es esencial para la cicatrizacin
del ngulo. La incisin se hace en el plano subcutneo,
y el grueso colgajo as creado hasta el plano del retinculo extensor expone, por debajo, la vaina del tendn del
msculo tibial anterior (Fig. 16B). El retinculo se incide
en lnea recta (Fig. 16C). El colgajo se rechaza en sentido
medial y el tendn del tibial anterior en sentido lateral
(Fig. 16D). El colgajo se mantiene de forma atraumtica
sin separarlo con instrumentos, sino son un simple hilo
de sutura colocado en el plano subcutneo del colgajo,
sobre el que se aplica la traccin. A nivel de la interlnea
articular, la cpsula se abre, lo que expone el astrgalo. La
diseccin subperistica permite exponer los fragmentos
(en la mayora de los casos, ya desperiostizados por el traumatismo) y la separacin lateral de los tejidos expone el
tubrculo de Tillaux-Chaput. La reduccin de los fragmentos se inicia con la reconstruccin del fragmento articular.
Se realiza de atrs hacia delante y de lateral a medial
(fragmento posterolateral > posteromedial> central> anterolateral> anteromedial), con los fragmentos estabilizados
nas agujas de Kirschner.
temporalmente mediante peque
Las reas de impactacin subcondral se desimpactan y
se injertan con hueso esponjoso autlogo extrado de la
tibia proximal o de la cresta ilaca. Una vez que el bloque articular se ha reconstruido, se solidariza a la parte
proximal diasometasaria. No es necesario reducir anatmicamente los fragmentos diasometasarios, pero se
debe prestar especial atencin a la restauracin de los
ejes, la rotacin y la longitud. El tipo y nmero de placas que se utilizarn estn determinados por la naturaleza
de la fractura, pero a menudo se emplean dos placas, una
medial y una anterolateral (Fig. 16E). Cuando la fractura
presenta una extensin diasaria proximal, las placas se
introducen a travs de la incisin y se deslizan en sentido proximal por va subcutnea. Los agujeros de la placa
pueden palparse fcilmente y los tornillos se insertan a
nas incisiones. Puede requerirse un injerto
travs de peque
autlogo metasario. La jacin del peron es necesaria
para aumentar la estabilidad de la reconstruccin de la
tibia. Se realiza a travs de un acceso posterolateral con
una placa de tipo tercio de tubo que se coloca lateralmente despus de la reduccin. El cierre se lleva a cabo
EMC - Aparato locomotor

Fracturas del piln tibial  E 14-786

Figura 16. Va de acceso extensa que permite acceder a la regin medial y anterolateral del piln tibial (A
a F).

por planos. Varios puntos separados de Allgwer se colocan en la piel que se sujeta de forma atraumtica durante
toda esta fase (Fig. 16F). Durante el perodo de cicatrizacin cutnea, se aplica una frula de yeso posterior,
tras lo que se emplea una bota en descarga durante 3
meses.

Osteosntesis combinada de las columnas


medial y lateral por la va anterolateral y
medial complementaria
La otra opcin para acceder a una fractura combinada
de las columnas medial y lateral es la va anterolateral
asociada a una va accesoria a nivel medial que permita
la reduccin y la aplicacin de una placa de osteosntesis
media; esta va accesoria puede ser limitada o ampliarse
en sentido proximal [17] . El acceso anterolateral no ofrece
una visualizacin fcil de la supercie articular medial ni
de un fragmento posteromedial; no permite reducir una
impactacin medial ni colocar material a nivel medial.
Por estos motivos, los autores de este artculo preeren la
va extensa para cualquier lesin de las dos o tres columnas [11] . Cuando pueden plantearse las dos opciones, el
estado de los tejidos blandos con la presencia de ictenas
o necrosis determina la eleccin entre ellas. Los implantes
utilizados son las placas anatmicas metasarias anterolaterales con tornillos autoestables de 3,5/4,5/5,0 mm
de acero o titanio. El peron se estabiliza con placa de
2,7 o 3,5 de tercio de tubo, DCP o LCP por una va
posterolateral.
EMC - Aparato locomotor

 Artrodesis precoz
La artrodesis precoz, denominada tambin artrodesis de
entrada o artrodesis primaria en el contexto de las fracturas de la tibia distal, es una opcin quirrgica sobre la cual
se dispone de poca literatura. En realidad, no se ha publicado ninguna serie al respecto, sino que se ha citado en los
trabajos de Nordin, Michkowski, Weber, Brner, Ovadia,
Hefti y Bourne. Esta opcin puede plantearse en algunas circunstancias muy precisas y excepcionales. Algunas
situaciones obligan a determinar si una reconstruccin
articular es razonablemente posible. La artrodesis precoz
debe valorarse en tres situaciones: la prdida de sustancia
sea por traumatismo abierto, la infeccin precoz de la
tibia distal con artritis sptica tibioastragalina por contigidad (traumatismo abierto) y un grado muy elevado de
conminucin sea y articular con lesiones asociadas de la
cpula astragalina (Fig. 17).
Cada una de estas situaciones es especial, por lo que
no existe una actitud sistematizada. Sin embargo, todas
requieren la colocacin de un jador externo de urgencia para estabilizar los tejidos. En los casos no spticos, se
procede a alinear los fragmentos mediante osteosntesis
para restablecer los ejes y la longitud; las supercies articulares restantes se reavivan y el montaje se aplica sobre el
astrgalo tras reavivar su cpula. Una placa de artrodesis
tibioastragalina recientemente desarrollada es una de las
soluciones de jacin que pueden plantearse. Un jador
externo de refuerzo puede estar indicado para mejorar la
estabilidad del montaje. El estado de los tejidos blandos

15

E 14-786  Fracturas del piln tibial

Figura 17. Radiografas anteroposterior y


lateromedial de una fractura compleja de
la tibia distal, abierta de estadio II de
Gustillo, con prdida sea que plantea
la indicacin de una artrodesis primaria
tibioastragalina con injerto peroneo anterior
no vascularizado (A). Control radiolgico
postoperatorio a los 12 meses de la artrodesis (B).

determina la eleccin de los diferentes implantes y vas de


acceso. Se pueden utilizar injertos ilacos autlogos tricorticales o el peron distal (Fig. 17) para rellenar las prdidas
seas. En las situaciones spticas o abiertas con contaminacin, se da prioridad a la utilizacin de la jacin
externa prolongada que asocia los principios teraputicos
de las infecciones osteoarticulares. No es excepcional que
se requieran colgajos de cobertura. Hay que llevar a cabo
un tratamiento multidisciplinario con colaboracin de
cirujanos plsticos y especialistas en enfermedades infecciosas. El impacto psquico para el paciente expuesto a
cirugas reconstructivas reiteradas tambin se debe tener
en cuenta. Este tema rebasa el mbito del presente artculo.

[4]

 Conclusin

[9]

Las fracturas del extremo distal de la tibia se deben


a traumatismos en compresin axial que asocian un
componente rotatorio. Se distingue entre las fracturas
extraarticulares, que afectan a la metsis tibial distal,
y las que afectan a la supercie articular tibial de forma
parcial o total. Las primeras se tratan mediante tcnicas
mnimamente invasivas (clavos centromedulares, placas
anatmicas bloqueadas o, en ocasiones, jacin externa
tibiotibial) y las segundas mediante reduccin a foco
abierto. La evaluacin clnica de la envoltura tisular es
un aspecto crtico de su tratamiento. La colocacin de un
jador externo temporal es obligatoria en la mayora de
los casos, con el objetivo de estabilizar los tejidos blandos
y favorecer la reabsorcin del edema traumtico. Hay que
dejar un intervalo libre de varios das antes de la osteosntesis denitiva. El acceso quirrgico depende del tipo
preciso de fractura y de la localizacin de las posibles lesiones cutneas. Se pueden emplear varias vas de acceso, de
las que algunas se han descrito recientemente, que ofrecen
estrategias distintas al cirujano. Algunas de ellas se han
descrito recientemente. La aparicin de implantes anatmicos con tornillos autoestables y clavos de bloqueo muy
distal facilita de forma considerable la reconstruccin sea
y permite mejorar el pronstico de estas lesiones.

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M. Assal, Privat-docent, mdecin adjoint du chef de service (mathieu.assal@hcuge.ch).


Facult de mdecine de Genve, Fdration des mdecins suisses (FMH) chirurgie orthopdique, Service de chirurgie orthopdique et
traumatologie de lappareil moteur, Dpartement de chirurgie, Hpitaux universitaires de Genve, Rue Micheli-du-Crest 24, 1211 Genve
4, Suisse.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Assal M. Fracturas del piln tibial. EMC - Aparato locomotor
2012;45(2):1-18 [Artculo E 14-786].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

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