Misin Mdica Cubana.

Repblica Bolivariana de Venezuela.

Gua de la prctica clnica. Cardiopata Hipertensiva.

Esta gua fue confeccionada por el grupo asesor de cardiologa y farmacoepidemiologa de la

misin en el ao 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografas basadas en
evidencias cientficas y la adaptaron a las condiciones de la Misin Mdica Cubana en la
Repblica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el
listado bsico de la misin.

Introduccin.
La Hipertensin Arterial (HTA) es una afeccin altamente prevalente y origina numerosas
complicaciones, entre stas las ms frecuentes e importantes son las cardiacas. La HTA
provoca alteraciones estructurales y funcionales del corazn que afectan el miocardio auricular y
ventricular y a las arterias coronarias epicrdicas e intramurales, de aqu se derivan las 3
principales cardiopatas de la HTA: Insuficiencia cardiaca, isquemia miocrdica y fibrilacin
auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con diferentes grados de gravedad y en
diferentes fases evolutivas.
Definicin de Cardiopata Hipertensiva (CHTA):
Es el conjunto de efectos complejos y variables que provoca en el corazn la elevacin crnica
de la presin arterial en el paciente con HTA, estos incluyen la presencia de signos anatmicos o
bioqumicos de hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin ventricular diastlica o sistlica,
isquemia miocrdica y alteraciones del ritmo.
Clasificacin Clnica de la CHTA
Esta clasificacin contempla las tres manifestaciones principales citadas.
VENTRICULO ISQUEMIA ARRITMIA

Normal Sin isquemia clnica Sin arritmia o

aparente extrasistolia banal
Hipertrofia Angina/isquemia FA paroxstica
ventricular microvascular
izquierda
Disfuncin o IC Angina/isquemia FA permanente
diastlicas macrovascular
Disfuncin o IC Sndrome coronario FA y embolia
sistlicas agudo

En esta revisin nos proponemos llevar a nuestros mdicos de la atencin primaria 4 aspectos
fundamentales para mayor conocimiento de esta entidad, que es consecuencia de una de las
enfermedades crnicas ms frecuentes atendidas en este nivel, la hipertensin arterial.
Los aspectos a considerar son:
Hipertrofia ventricular
Relacin de la HTA con la circulacin coronaria
Hipertrofia ventricular y arritmia
Examen cardiovascular y diagnstico de la CHT
Hipertrofia Ventricular Izquierda en la HTA
La hipertrofia representa un proceso de adaptacin al estrs parietal aumentado pero es un paso
a la cardiopata clnica e importante factor de riesgo para la morbimortalidad cardiovascular. El
aumento de la masa ventricular en la HTA, como mecanismo de adaptacin ante la postcarga
elevada, esta generado no slo por ese fenmeno hemodinmico sino tambin por otros
mecanismos no hemodinmicos que contribuyen a este cambio estructural.
Prevalencia de la hipertrofia. Entre el 3% y el 8% de los hipertensos leves y moderados
presentan hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI) en el electrocardiograma (ECG), pero con la
utilizacin del ecocardiograma entre el 12% y el 30%. Esta prevalencia aumenta hasta un 90%
en los pacientes con HTA muy severa.
Medidas no Farmacolgicas y regresin de la HVI
Las principales medidas para este fin son:
Reduccin del peso corporal
Dietas restringidas en sodio
El estudio de MacMahon y colaboradores demostr la eficacia de la reduccin del peso corporal
en hipertensos sobrepeso, en forma independiente del descenso de la presin. De igual forma
los resultados del estudio TOMHS probaron que la reduccin de la ingesta de sal constituye una
medida efectiva para reducir la masa ventricular izquierda.
Se sabe que la ingesta excesiva de alcohol genera HTA y HVI. Aunque no se disponen de
estudios prospectivos que prueben un efecto antihipertrfico con la reduccin del alcohol, sera
conveniente recomendar esta medida en estos pacientes.
Tratamiento farmacolgico y regresin de la HVI
Los resultados de mltiples estudios concuerdan en que cualquier droga que provoque un
descenso importante de y sostenido de la presin elevada causar una reduccin de la
hipertrofia ventricular.
El metaanlisis realizado por Schimeder que reuni un total de 50 estudios y 1750 hipertensos
esenciales report que los frmacos inhibidores de la enzima de conversin (IECA) redujo la
masa ventricular izquierda en un 12%, los calcioantagonistas en un 11% los diurticos en un 8 %
y los betabloqueantes en un 5%.
Actualmente la regresin de la HVI constituye uno de los elementos ms tiles para evaluar la
eficacia del tratamiento en los pacientes hipertensos, por lo que continan los estudios con otros
medicamentos de aparicin ms reciente.
Es importante resaltar que dentro del arsenal de frmacos con que cuenta el mdico
comunitario del programa Barrio Adentro para enfrentar este fenmeno tenemos:

IECA (Enalapril y Captopril)

Calcioantagonistas (Nifedipina y Verapamilo)
Diurticos (Hidroclorotiazida, y Espironolactona)
Betabloqueantes (Atenolol y propranolol).
Estos sern abordados con en el acpite de tratamiento.

Relacin de la HTA y la Circulacin Coronaria

Reserva coronaria: La reserva del flujo coronario es el mximo incremento del flujo por encima
de los valores de reposo que puede ser alcanzado a un nivel determinado de perfusin. En
condiciones normales el corazn extrae aproximadamente el 50 % del oxgeno que le es
suministrado, por lo tanto durante el incremento del trabajo cardiaco es el incremento del flujo
coronario ms que una mayor extraccin de oxgeno, lo que satisface las demandas miocrdicas
de aporte energtico. La reserva de flujo coronario se encuentra reducida en los pacientes
hipertensos con presencia o ausencia de HVI. La microcirculacin coronaria opera en un
ambiente de constantes cambios en la presin extravascular debido a las contracciones
miocrdicas, siendo la perfusin endocrdica particularmente vulnerable en los corazones
hipertrficos.
Enfermedad Microvascular: Muchos de los cambios estructurales que ocurren en la
microcirculacin durante el desarrollo de HTA son secundarios a la propia elevacin de la
presin arterial. Este remodelado de la microcirculacin se caracteriza por el excesivo
crecimiento de la media arteriolar debido a la hiperplasia ms que a la hipertrofia muscular lisa,
resultando en un incremento de la relacin pared/lumen, lo cual contribuye a la elevacin de la
resistencia perifrica.
Enfermedad Macrovascular: La contribucin de la HTA a la formacin, progresin y ruptura de la
placa aterosclertica es de la mayor relevancia. Las anormalidades del tono vascular o de la
reactividad vascular como las que ocurren en la hipertensin son consecuencia de la disfuncin
endotelial que se produce en estos pacientes. En las clulas musculares lisas vasculares se
desarrolla una modulacin fenotpica caracterizada por el crecimiento hiperplsico y/o
hipertrfico, la alteracin del metabolismo lipdico, la expresin alterada de los receptores y el
aumento de los depsitos de matriz extracelular. Todo esto asociado a otros factores lleva a la
enfermedad de arterias coronarias. En esta fase de la enfermedad es necesario el uso adems,
de vasodilatores coronarios intravenosos durante la hospitalizacin (Nitroglicerina) u orales
(Dinitrato de Isosorbide, Nitropental) en el seguimiento en la comunidad, frmacos que tambin
tenemos a disposicin en las diferentes instituciones de Barrio Adentro (CDI, Consultorios
Populares, Centros de Alta Tecnologa y Centros de Diagnstico Cardiolgicos).
Arritmias en la Hipertrofia del Ventrculo Izquierdo (HVI)
Los pacientes con evidencias electrocardiogrficas de HVI tiene un alta prevalencia de arritmias
supraventriculares y ventriculares as como tambin de muerte sbita.
Arritmias Supraventriculares: Los pacientes con HTA y evidencia ecocardiogrfica de HVI
padecen ms arritmias supraventriculares aisladas o repetitivas que los pacientes normotensos
o aquellos con HTA sin evidencia de HVI. Las ms frecuentemente observadas son las
extrasstoles supraventriculares y la Fibrilacin auricular cuya relacin de esta ltima con la HVI
est bien establecida.
Arritmias ventriculares: La asociacin entre HVI y la mayor prevalencia y complejidad de las
arritmias ventriculares es independiente de la etiologa de la hipertrofia y aumenta de acuerdo a
la severidad de la misma. Entre estas las que se presenta con mayor frecuencia son las
extrasstoles ventriculares, la taquicardia ventricular no sostenida y la taquicardia ventricular
sostenida.
Dentro de las posibles causas de la arritmogenicidad de la HVI estn:
1. Isquemia
2. Anormalidades electrofisiolgicas
3. Anormalidades del cardiomiocito hipertrfico
4. Fluctuaciones de la presin arterial
5. Aumento de la actividad simptica
6. Disbalance electroltico
Dentro del arsenal de frmacos con actividad antiarritmica que est al alcance del mdico de la
comunidad estn:
Betabloqueantes: Propanolol y atenolol (Grupo II de la clasificacin frmacos
antiarrtmicos de Vaughan Willians)
Amiodarona. Bloqueadores de los canales de K (Grupo III de la clasificacin).
Verapamilo. Bloqueadores de los canales del Ca (Grupo IV de la clasificacin)
Digoxina (Otros dentro de la clasificacin).
Es preciso insistir en dos elementos importantes:
La arritmia mejora al tratar la HTA con la consiguiente regresin de la HVI.
Los frmacos (orales) mencionados son para el tratamiento de seguimiento en caso de ser
necesario,
Examen cardiovascular y diagnstico de la Cardiopata Hipertensiva.
Cuadro clnico y datos positivos al examen fsico
La CHTA en su etapa inicial es totalmente asintomtica ya en fases mas avanzadas puede
aparecer una disminucin de la capacidad de respuesta al ejercicio que clnicamente se
evidencia por disnea. En otras ocasiones sus primeras manifestaciones pueden estar
condicionadas por palpitaciones o la aparicin de arritmias, con mayor frecuencia episodios de
fibrilacin paroxstica asilada que puede evolucionar a la condicin de permanente o crnica.
En estados avanzado de la enfermedad aparecen manifestaciones de IC de predominio
izquierdo, como disnea progresiva hasta presentarse en reposo, ortopnea y disnea paroxstica
nocturna que puede estar acompaada o no de manifestaciones de Insuficiencia cardiaca
derecha.
Al examen fsico la presencia de un choque de la punta en decbito lateral izquierdo,
localizado, sostenido y potente sugiere HVI, y si esta desplazado lateralmente hacia la izquierda
debe pensarse en dilatacin ventricular izquierda, frecuentemente asociada a disfuncin sistlica
A la auscultacin el segundo ruido cardiaco suele estar reforzado y puede aparecer en algunos
pacientes un soplo sistlico de eyeccin artico de intensidad variable debido a obstruccin en
tracto de salida, puede aparecer adems un cuarto tono que suele indicar disfuncin diastlica
del VI con aumento del llenado auricular, un tercer tono patolgico que se ausculta en pacientes
mayores de 30 aos suele indicar un VI no distensible o con disfuncin sistlica.
Finalmente no deben dejar de examinarse las arterias cartidas, femorales y los pulsos
perifricos, ya que la presencia de soplos o amplitud disminuida sugiere la presencia de
enfermedad obstructiva generalmente aterosclertica.
Estudios Complementarios
Para el estudio de los pacientes con HTA que se sospecha una cardiopata hipertensiva, el
mdico dispone de varios exmenes, de los cuales las mayora pueden realizarse en los Centros
de Diagnstico Integral (CMDI), los Centros de Diagnstico Cardiolgico (CDC) y en los Centros
mdicos de Alta tecnologa (CAT), todas estas instituciones ubicadas en Barrio Adentro y baja el
concepto de la gratuidad.
ECG: Tcnica sencilla, disponible y de uso frecuente en la prctica mdica diaria. A
continuacin le presentamos algunos signos de HVI comnmente usados:
Criterios de voltaje en derivaciones precordiales:
_La suma de la onda R en V5 y de la onda S en V1=o mayor de 35 mm (Sokolow-Lyon)
_Onda R de v5 mayor de 26mm.
_La suma de la onda R ms alta y de la onda S mas profunda mayor de 45mm.
_La onda R de V6 mayor que la onda R de V5.
Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal.
_La suma de la onda R en I y de la onda S en III mayor de 25mm.
_La onda R en VL mayor de 12mm.
_La onda R en I mayor de 14mm.
_La onda R en VF mayor de 21mm.
Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal (miembros) y horizontal (precordiales.).
Combinados
_El criterio de Cornell tiene en cuenta la suma de la onda R de VL y de la onda S en V3 y utiliza
valores de normalidad distintos para cada sexo mayor de 20mm en mujeres y mayor de 28 en
hombres.
RX de Trax a distancia de tele: en pacientes con HTA no complicada, generalmente la
radiografa de trax es normal, sin embargo en otros pacientes este estudio puede ser de utilidad
al poner en evidencia alteraciones en el contorno cardiaco que pueden sugerir hipertrofia o
dilatacin del ventrculo izquierdo, signos de insuficiencia cardiaca o aportar informacin de la
aorta.
Ecocardiografia es actualmente la tcnica diagnstica ms empleada en la clnica para evaluar
la repercusin de la HTA sobre el corazn. No solo permite diagnosticar con certeza la presencia
de hipertrofia ventricular sino tambin determinar sus caractersticas al cuantificar la masa
ventricular izquierda corregida por la superficie corporal (sc) del individuo, parmetro conocido
como ndice de masa del ventrculo izquierdo (IMVI) y la geometra ventricular a travs de ndice
de excentricidad (IE).
Valores normales del ndice Masa del Ventrculo Izquierdo
Mujeres: entre 102 y 110 gr/m2 de sc
Hombres: entre 11 y 140 gr/m2 de sc
Con estos parmetros se pueden definir 4 tipos geomtricos de VI en pacientes con hipertensin
arterial:
Clasificacin ecocardiogrfica de Ganau, Devereux, Saba y Laragh en 1992
1) Normal (IMV normal e IE menor de 0.45)
2) Remodelado concntrico (IMVI normal e IE mayor de 0.45)
3) Hipertrofia concntrica (IMVI aumentado e IE mayor de 0.45)
4) Hipertrofia excntrica (IMVI aumentado e IE menor de 0.45)
La simple medicin de los grosores de la pared posterior y del septo interventricular permite en
la prctica rutinaria valorar la HVI (se considera hipertrofia cuando los valores estn por encima
de 12mm).
Un aspecto de valor ecocardiogrfico es el dimetro o el volumen de la aurcula izquierda,
incluso de valor evolutivo una vez iniciado el tratamiento.
Prueba ergomtrica
Este estudio permite evaluar la respuesta de la presin arterial al esfuerzo, en paciente sin
diagnstico previo de CHTA pero es de gran valor adems para evaluar la respuesta al
tratamiento mdico en hipertensos con cardiopata hipertensiva o no. Es aconsejable que la
presin arterial diastlica este por debajo de 105 mmHg antes de efectuar la prueba para
disminuir los riesgos adicionales.
Se define como respuesta hipertensiva exagerada durante la prueba cuando la presin arterial
sistlica es superior a 220 mmHg y/o la diastlica mayor de 100 mmHg.
Existen otros estudios que pueden aportar informacin adicional pero que por la sensibilidad de
la Ecocardiografia son menos usados en la prctica clnica:
Tomografa Multicorte
Resonancia Magntica
Radiocardiograma Isotpico.

Tratamiento de la Cardiopata Hipertensiva

Todos los frmacos antihipertensivos de primera lnea han demostrado disminuir de forma
equivalente la TA sistlica y diastlica. As mismo todos ellos parecen disminuir la HVI aunque
probablemente no en la misma magnitud.
En metaanlisis realizados recientemente se analiza la capacidad de cuatro drogas de primera
lnea en el tratamiento de la HTA para reducir la HVI (inhibidores de ECA, Calcioantagonistas,
Diurticos y Betabloqueadores) aunque todos los frmacos lograron reducir en mayor o menor
cuanta la masa ventricular, los inhibidores de ECA consiguieron los valores mas significativos,
seguidos de los calcioantagonistas, jugando un papel intermedio los diurticos y finalmente los
Betabloqueadores. Los frmacos antihipertensivos del tipo ARA II (Inhibidores de los receptores
de la angiotensina II) conseguan similar eficacia a los Inhibidores de ECA.
Como en todo paciente hipertenso existen principios bsicos para el tratamiento que el mdico
siempre tendr en cuenta, prestando especial atencin a dos hechos fundamentales. Por un
lado, el beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la presin
arterial, y por otro, que para conseguir una reduccin adecuada de la presin arterial es
necesaria la asociacin de ms de un frmaco antihipertensivo en la mayora de los pacientes

Principios del tratamiento farmacolgico

1) El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular.
2) Cualquier frmaco de los 5 grupos principales es vlido para iniciar el tratamiento, y se
debe comenzar siempre con dosis bajas para minimizar los efectos secundarios.
3) Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a 6 semanas.
4) Debe individualizarse la eleccin de un determinado frmaco a cada paciente.
5) El objetivo teraputico ser la reduccin de las cifras de TA por debajo de 140/90 mmHg y
la regresin de la HVI.
6) El tratamiento se mantendr de forma indefinida.
A continuacin se exponen los frmacos y sus dosis en las siguientes tablas:
Frmacos Rango de dosis Intervalo de dosis
(mg/da) (horas)
Diurticos
Diurticos Tiazdicos
Hidroclorotiazida 12.5 a 50 24
Clortalidona 12.5 a 25 24 - 48
Indapamida 1.25 a 2.5 24
Diurticos de asa
Furosemida 40 a 240 8 - 12
Piratenida 6 a 12 24
Diurticos Distales
Espirinolactona 25 a 100 12 a 24
Amiloride 2.5 a 5 24
Betabloqueantes
Atenolol 25 a 100 12 24
Propranolol 40 a 320 8 12
Bisoprolol 2.5 a 10 24
Metroprolol 50 a 200 24
Alfa bloqueantes
Carvedilol 12.5 a 50 12
Calcioantagonistas
Dihidropiridnicos
Nifedipino 10 a 80 6 12
Amlodipino 2.5 a 10 24
Felodipino 2.5 a 20 24
No hidropiridnico
Verapamilo 80 a 480 8 24
Diltiazen 60 a 360 8 24

Frmacos Rango de Intervalo de dosis

dosis(mg/da) (horas)
IECA
Captopril 25 a 150 8 12
Enalapril 5 a 40 12 24
Benazepril 10 a 40 12 -24
Ramipril 1.25 a 20 24
Perindopril 2a8 12 24

ARA II
Losartan 25 a 100 12 24
Valsartan 80 a 320 24

Se debe destacar que en las tablas anterioriores slo se mencionaron algunos de los frmacos
representativos por grupo, y se resaltaron (en letras negritas) los que forman parte del listado
farmacolgico con que cuenta el mdico de Barrio Adentro.
Dentro de otros frmacos que pueden ser utilizados en el manejo del paciente con CHTA
tambin esta la amiodarona y la digoxina con efecto antiarrtmicos (cardioversin farmacolgica
y control - mantenimiento del ritmo), as como los nitratos (dinitrato de isosorbide y nitropental)
de gran utilidad en los cuadro de isquemia microvascular y de arterias epicrdicas que forman
parte de las manifestaciones clnica de esta enfermedad.
Conclusiones.
La CHTA en sus diferentes formas de presentacin clnica representa una proporcin elevada
de casos con enfermedad cardiovascular en la prctica mdica de Clnicos, Cardilogos y
Mdicos a nivel de los consultorios populares y CDI. Una evaluacin clnica correcta y la
interpretacin adecuada de pruebas complementarias nos permitirn sospechar o diagnosticar
esta enfermedad.
El control estricto de la TA constituye el pilar fundamental de la estrategia a seguir con estos
pacientes, buscando adems el frmaco adecuado para cada paciente y el que represente
mayor beneficio y mejor pronstico. Existen en las manos de nuestros mdicos de la comunidad
un arsenal teraputico de gran valor para abordar esta enfermedad, que es motivo frecuente de
consulta y que con el adecuado control estamos contribuyendo a la reduccin de la mortalidad
de las enfermedades cardiovasculares, y por tanto brindar una atencin de calidad a los
pacientes.

Referencias bibliogrficas.
1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernndez R. Gua
Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial
(SEH-LELHA), http://www.seh-lelha.org/guiahta05.htm [Ledo en Mayo 2 de 2006].
2. Akaki B. JL, DAchiardi Rey R, Prez Caballero MD, Cordis Jackson L, Rivera Flores A,
Vzquez Vigoa A,. Hipertensin Arterial. Libro 1 En: Temas selectos de Medicina Interna.
PAC. Mxico. Ed. Intersistemas SA de CV, 2003: 5-66
3. Gonzlez-Juanatey JR, Mazn Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodrguez
Padial L, Bertoneu Martnez V,. Actualizacin (2003) de la Guas de Prctica Clnica de la
Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Card 2003; 56(5) :
487-97.
4. P. Armario et al. Gua Espaola de hipertensin arterial 2005.
5. P. Ordez-Garcaa, J. L.Bernal Muoza, D. Pedrazab, A. Espinosa-Britoa, L. C. Silva y R.
S. Cooperd - xito en el control de la hipertensin en un escenario de pocos recursos: la
experiencia cubana. Journal of Hypertension 2006, 24:845-849
6. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin
Arterial. Hipertensin. 2005;22 Supl 2:70-83.
7. Bendersky M, Piskorz D, Boccardo D. Cardiopata Hipertensiva. Rev Fed. Arg Cardiol
2002;31:321-334.
8. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la
Farmacoepidemiologa en Cuba. MINSAP, 2006.

Autores: Dr. Abel Salas*, Dr. Ral Hernndez*, Dr. Jos A. Gonzlez*, Dr. Manuel Lage*. Dra
Damara Acosta Reynaldo**, Lic Francisco Debesa Garca***.
(*). Especialista en Cardiologa.
(**) Especialista en Farmacologa, MSc en Farmacoepidemiologa.
(***) Lic en Ciencias Farmacuticas, MSc. en Economa de la salud
Revisado y consultado para su implementacin por el frente de farmacoepidemiologa. Grupo
Nacional de Aseguramiento Mdico. Abril del 2010.