INSTRUMENTOS CLNICOS

'Juan Humberto iVIedina-Chvez, 'Laura del Piiar Torres-Arreoia,

'Rosa Maria Corts-Gonziez, ^Vernica Durn-Gmez,
Guia de prctica ciinica.
^Fernando Martinez-Hernandez, 'Gustavo Esquivel-Romero
Valoracin
'Divisin de Excelencia Clinica,
geritrca integral
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
^Hospital General de Zona 27, Tlatelolco
'Hospital General de Zona 179, Texcoco
'Divisin de Programas Especiales, Divisin de Hospitales Comunicacin con: Juan Humbeilo Medina-Chvez
Tel: (55) 5553 3589
Distrito Federal, Mxico Correo electrnico: humberto.medina@imss.gob.mx

Resumen
La atencin del anciano requiere evaluacin integral de los as-
pectos biolgicos propios del organismo envejecido, los rela-
cionados con las actividades de la vida diaria y funcionalidad,
las concepciones neuropsicolgicas, de la dinmica familiar y
de las condiciones socioeconmicas. El crecimiento acelerado
de la poblacin envejecida va acompaado del incremento de
enfermedades crnicas en individuos con mayor vulnerabilidad,
cuya atencin requiere mayor consumo de recursos y obliga a
incorporar atencin especializada, lo que ha provocado impor-
tantes consecuencias en el sistema de salud actual, donde se
ha privilegiado la especializacin, la tecnologa y la prdida de
la visin integral y horizontal del paciente. Es necesario elabo-
rar una herramienta prctica que le permita al mdico identificar
y diferenciar a la poblacin geritrica que requiere atencin es-
pecializada de la que no, asi como los problemas susceptibles
de mejorar y disear las estrategias para mejorar la condicin
de salud y mantener la autonoma funcional del adulto mayor
La valoracin geritrica integral es una herramienta fundamen-
tal para la prctica de cualquier mdico que atiende ancianos.
Summary
The care of elderly patients requires an evaluation that deserves a
host of special considerations, like biological aspects of aging, those
related to activities of daily living and functionality, neuro-psycho-
logical conceptions, family dynamics and economic conditions. The
growth of the aging population in our country is accompanied by
an increase in chronic diseases and become individuals on greater
vulnerability, requiring a more consumption of resources because
of the high demand for services and requires the incorporation of
specialized care in the institutional system, which has caused seri-
ous consequences in the cun-ent health system, privileging spe-
cialization and technology, with a loss integral and horizontal vision
of the patient. Therefore it is necessary to develop a practical tool
that allows the family physician and no familyr physician to identify
and differentiate the geriatric population that requires specialized
care from who does not, identifying problems that may improve
and allow to design strategies to improve health status and main-
tain functional autonomy of the elderly Comprehensive Geriatric
Assessment (CGA) is a fundamental tool for clinical practice of
any medical care to the elderiy

Palabras clave Key words

gua de prctica clnica practice guideline
geriatria geriatrics
evaluacin geritrica geriatric assessment

Introduccin mal entendidos o no reconocidos, definiendo al paciente an-

ciano como complejo, propenso a la bsqueda de mltiples
El aumento de los pacientes envejecidos ha ocasionado im- tratamientos y al manejo por diferentes especialidades, que
portantes consecuencias en el sistema de salud actual, donde conlleva a complicaciones tales como reacciones adversas
se ha prvilegiado la especializacin, la tecnologa y la prdi- secundarias a una prescripcin inadecuada de mltiples fr-
da de la visin integral y horizontal del paciente. Las perso- maeos, que a su vez condicionan mayor comorbilidad, dete-
nas envejecidas suelen ser vulnerables, muy susceptibles a rioro funcional y prdida de la autonoma.
presentar complicaciones y a tener un impacto negativo en su La atencin del anciano requiere una evaluacin integral
calidad de vida. El envejeeimiento propicia comorbilidad y que merece un cmulo de consideraciones especiales: las ba-
manifestaciones atpicas de los problemas de salud que son sadas en aspectos biolgicos propios del org:;nismo enveje-

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 Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral

Cuadro I I Examen Mini Mental Folstein

No sabe leer ni escribir Aos de escolarzadn: Puntos

Orientacin en el tiempo y espacio

"Qu dia de la semana es hoy, cul es el ao, mes, dia, estacin?" (mximo 5 puntos) 0-5
"Digame el nombre del hospital, el piso, la ciudad, el estado y el pas en el que estamos" 0-5
(mximo 5 puntos)

Fijacin
"Repita estas palabras: Caballo, peso, manzana" (anote un punto cada vez que la palabra
sea correcta, (mximo 3 puntos.) 0-3

Concentracin y clculo
"Si tiene 30 pesos y me los da de tres en tres, cuntos le quedan?" (anote un punto
cada vez que la diferencia sea correcta aunque la anterior fuera incorrecta,
mximo 5 puntos.) 0-5

Memoria
"Recuerda usted las tres palabras que le dije antes? Digalas" 0-3

Lenguaje y construccin
"Qu es esto? (mostrar un reloj) y esto? (mostrar un bolgrafo)" 0-2
"Repita la siguiente frase: Ni si, ni no, ni pero" 0-1
"Tome el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo"
(Anote un punto por cada orden bien ejecutada, mximo 3 puntos. 0-3
"Lea esto y haga lo que dice" "cierre los ojos" 0-1
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta" 0-1
"Copie este dibujo" (0-1 puntos) 0-1

(Cada pentgono debe tener 5 lados y 5 vrtices y la interseccin forma

un diamante)

Nota: Tanto la frase como los pentgonos conviene tenerlos en tamao

suficiente para poder ser ledos con facilidad. El paciente deber utilizar
anteojos si los necesita habitualmente.

Total

Punto de corte: 24
Grado de deterioro cognitivo: 19-23 = leve, 14 - 18 = moderado, >14 = grave

Adaptado de Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician. J Psychiatric Res 1975:19:189-98

cido, las relacionadas con las actividades de la vida diaria y
incionalidad, las que guardan relacin con variaciones fi-
siolgicas de los diferentes sistemas, otras que se relacionan
con las concepciones psicolgicas de esta edad inherentes a
la personalidad y conducta propias del anciano, a su dinmi-
ca familiar y condiciones socioeconmicas individuales que
influyen en las interacciones entre l y su entorno.
El crecimiento acelerado de la poblacin envejecida en
nuestro pais va acompaado de un incremento de enfermeda-
des crnicas en individuos con mayor vulnerabilidad, lo que
hace que su manejo sea ms complejo y se requiera un mayor
consumo de recursos por la alta demanda asistencial y obliga a
la incorporacin de atencin especializada en el sistema
institucional. A pesar de contar con recursos humanos especia-

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Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral

lizados en el rea, stos son insuficientes para atender las ne-
cesidades de este grupo poblacional, por lo que se requiere
elaborar una herramienta prctica que le permita al mdico
familiar y no familiar identificar y diferenciar a la poblacin
geritrica que necesita atencin especializada de la que no,
que identifique los problemas susceptibles de mejorar y per-
mita disear las estrategias para mejorar la condicin de salud
y mantener la autonoma funcional del adulto mayor.
La gua de practica clinica "Valoracin Gertrca Integral"
(http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/FC6346C0-95A3-
43EA-AA07-F8FI96E00064/0/GEREvaluacinGeritrica
Integral.pdfi es una herramienta fundamental para la prcti-
ca de cualquier mdico, que le permite identificar en cual-
quier nivel de atencin las necesidades del paciente geritrico.
Los beneficios derivados de su aplicacin son la reduccin
de la variabilidad de la prctica clnica, la estratificacin de
los problemas de salud y el anlisis de la dependencia fun-
cional que le permiten llevar a cabo el diseo de las estrate-
gias de intervencin coordinada entre los diferentes
profesionales.
Objetivo
Estandarzar el abordaje inicial y definir las acciones de aten-
cin dirgidas al paciente gertrco para la atencin en las uni-
dades mdicas,
Usuarios
Mdicos del primer, segundo y tercer nivel que atiendan al
paciente anciano (mdico familiar, internista, especialidades
que otorguen atencin a pacientes ancianos).
Poblacin blanco
Hombres y mujeres mayores de 70 aos de edad.
Definicin
Valoracin geritrica integral: instrumento de evaluacin
multidimensional (biopsicosocial y fijncional) que permite

Cuadro II I Medidas de higiene del sueo

1. Realice ejercicio diario por lo menos 30 a 40 minutos de preferencia por la maana y unos 20 minutos de caminata por la tarde fuera de su casa
para tener exposicin a la luz solar

2. Practique algn ejercicio relajante como el yoga o tai-chi, natacin, etctera

3. Platique los problemas con la persona indicada, evite ir a dormir con pensamientos sobre problemas sin resolver
4. Evite sustancias estimulantes como caf, tabaco, alcohol, chocolate, refrescos de cola despus de las 4 p m.
5 Evite ingesta de lquidos 3 horas antes de acostarse
6 Cene ligero, evitando en lo posible alimentos grasosos e irritantes

7 Evite las siestas en el dia, con el fin de que no afecte el sueo nocturno.
Se permite una siesta no mayor a 15-30 minutos antes de las 6:00 p. m en ancianos

8. Mantenga horarios regulares para acostarse y levantarse con un promedio 8 horas de sueo toda la semana

9. No realice actividades que aumenten el estado de alerta en cama, como el ver televisin para dormir, trabajar en la computadora, radio o lectura.
Utilice la cama solo para dormir

10. Retire todo tipo de reloj de su habitacin y evite a toda costa ver la hora en cada despertar, esto genera ansiedad y la sensacin de insomnio
11. En caso de vivir en zona muy ruidosa o iluminada, utilice un antifaz o tapones auditivos
12 Si presenta uresis noctuma, tenga cerca un recipiente (nica o silla de bao) para evitar traslados a su bao

Recomendaciones para inducir sueo naturalnnente

1. Inicie con el ritual una hora antes de la hora estimada para acostarse

2 Disminuya la intensidad de la luz o utilice luz tenue en este tiempo, apague la televisin, computadora o cualquier fuente luminosa
3. Dse un bao relajante con agua tibia y realice sus medidas de higiene personal
4. Tenga un sof, repost o silla cmoda donde sentarse en su habitacin
5. Dse un masaje en pies y zonas adoloridas

6. Utilice tcnica de relajacin: respire lento y profundo, con los ojos cerrados, con msica con volumen bajo si asi lo prefiere y piense en un iugar
que a usted lo relaje

7. Pase a su cama cuando inicie a bostezar o se encuentre relajado y encuentre la posicin mas cmoda para dormir que usted prefiere
8 Se despierta, busque nuevamente su posicin mas cmoda e intente dormir

9. Si no puede dormir ya acostado, prese y practique el punto nmero 6 nuevamente

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 Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral

Cuadro III I Escala de depresin de yesavage (gds versin reducida)

Si No

1 Est satisfecho/a con su vida? 0 1

2 Ha renunciado a muchas actividades? 1 0
3 Siente que su vida esta vacia? 1 0
4 Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5 Tiene a menudo buen nimo? 0 1
6 Teme que algo malo le pase? 1 0
7 Se siente feliz muchas veces? 0 1
8 Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9 Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10 Cree tener ms problemas de memoria que la mayoria de la gente? 1 0
11 Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12 Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13 Se siente lleno/a de energa? 0 1
14 Siente que su situacin es desesperada? 1 0
15 Cree que mucha gente est mejor que usted? 1 0

Puntuacin total

Interpretacin: O a 5 normal, 6 a 9 depresin leve, > 10 depresin establecida.

Adaptado de: Sheikh Jl, Yesavage JA. Geriatric depression scale (gds): recent evidence and development of a shorter version. En: Brink TL, eds.
Clinical Gerontology: a guide to assessment and Intervention. New York: Haworth, 1986

identificar y priorizar de manera oportuna problemas y nece-
sidades del anciano con el fin de elaborar un plan de trata-
miento y seguimiento.' Sus objetivos son:^-^
Mejorar la exactitud diagnstica con base en un diagns-
tico multidimensional.
Descubrir problemas tratables no diagnosticados antes.
Mejorar el estado funcional y cognitivo.
Mejorar la calidad de vida.
Evitar siempre que sea posible la dependencia, y con ello
reducir el nmero de ingresos hospitalarios.
Disminuir la mortalidad.
Propsito
Proporcionar al profesional de salud los elementos esencia-
les para la valoracin integral del paciente geritrico en las
unidades de atencin mdica, con el objeto de desarrollar un
plan diagnstico-teraputico y seguimiento de los problemas
que el anciano presente.
Mtodos
La metodologa para el desarrollo de las guas se describe en
el articulo "Proyecto para el desarrollo de guas de prctica
clinica en el IMSS".''
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publi-
cados durante los ltimos 10 aos, en ingls o espaol, del
tipo de documento de guias de prctica clnica y se utilizaron
trminos validados del MeSh. Se utilizaron los trminos
geriatric assessment, method, statistics, humans, guidelines.
En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezados classification, diagnosis, drug effects, drug
therapy, epidemiology, prevention and control, rehabilitation
y se limit a poblacin de adultos mayores de 65 aos de
edad.
Evidencias y recomendaciones
La valoracin geritrica integral es un proceso de diagnsti-
co dinmico y estructurado que permite detectar y cuantifi-
car los problemas, necesidades y capacidades del anciano
en las esferas biolgica (clinica), funcional, mental y socio-
familiar, para elaborar, basada en ellos, una estrategia inter-
disciplinar de intervencin, tratamiento y seguimiento a largo
plazo con el fin de optimizar los recursos y lograr el mayor
grado de independencia y, en definitiva, de calidad de vida.
En esta revisin no se desglosan con profundidad todas las
reas que el especialista en geriatria utiliza, se selecciona-
ron los reactivos ms importantes para la utilizacin por los
mdicos familiar y no familiar que atienden ancianos (algo-
ritmo 1).

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Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral

Valoracin mdico-biolgica mentos, 50 % dos o ms y 12 % cinco o ms (E-IA).*' Se esti-

Evaluacin farmacolgica
La farmacoterapia en la tercera edad abre un gran captulo en
la medicina moderna, que merece un cmulo de considera-
ciones especiales basadas en aspectos biolgicos propios del
organismo envejecido, que guardan relacin con variaciones
fisiolgicas de los diferentes sistemas, y en su dinmica fa-
miliar y condiciones socioeconmicas individuales.' Los cam-
bios fisiolgicos relacionados con el envejecimiento habitual,
como la disminucin del filtrado glomerular, la disminucin
del agua corporal total y de la masa muscular, el incremento
en el tejido graso, la disminucin de receptores y neurotrans-
misores, entre otros, alteran la farmacocintica y la frmaco-
dinamia, con lo que contribuyen en la mayor presentacin de
efectos adversos en este grupo de edad, por lo que es impor-
tante ajustar dosis y frecuencia de la administracin de mu-
chos frmacos (E-III).*' La farmacoterapia puede complicarse
por la incapacidad de los ancianos para obtener o comprar
los frmacos, o para seguir los tratamientos prescritos.
El termino polifarmacia se refiere al uso de cinco o ms
frmacos; es ms frecuente en ancianos y contrbuye al incre-
mento de reacciones adversas, iatrogenia e ingresos hospitala-
ros (E-III).' Diferentes estudios demuestran que hasta 90 %
de los adultos mayores de 65 aos ingiere uno o ms medica-
ma que de 1.9 millones de efectos adversos registrados en ma-
yores de 65 aos, 180 mil pusieron en peligro la vida y de
stos, 50 % era prevenible (E-III),''" en alrededor de 12 % de
los pacientes gertrcos hospitalizados (E-IA)" fue debido a
una reaccin adversa a frmacos, concluyendo que la manera
ms eficaz de prevenir las reacciones adversas es disminuir la
cantidad de frmacos prescritos (E-III)'- y empezar el trata-
miento con dosis bajas dentro de los limites teraputicos y ajus-
taras progresivamente en los pacientes gertrcos. (\^R)
En cada consulta debe analizarse la lista de medicamen-
tos prescritos y automedicados, incluso los medicamentos
herbolaros y homeopticos, con el propsito de identificar
las posibles interacciones medicamentosas o de frmaco-en-
fermedad (R-C)," adems de asegurarse de no prescrbir los
medicamentos considerados como inapropiados para pacien-
tes gertricos de acuerdo con los crterios de STARR-STOP''*
o crteros de Beers (R-D)." "'
Evaluacin de problemas de visin y audicin
En los adultos mayores, la disminucin de la agudeza visual
y auditiva tiene repercusiones importantes, pues condiciona
aislamiento, comprometiendo la socializacin, su indepen-
dencia funcional y calidad de vida. La prdida auditiva llega
a tener una prevalencia de 25 a 40 % en el grupo de 65 aos

Cuadro IV I CAM, mtodo de evaluacin de ia confusin {Confussion Assessment Method)

1. Comienzo agudo y curso fluctuante

Demostrado si tras preguntar a la familia o personal de enfermera se obtiene una respuesta afirmativa
a las siguientes preguntas:
Ha observado un cambio agudo en el estado mental habitual del paciente?
Esta conducta anmala flucta durante el dia, es decir, tiende a iniciarse y progresar,
o aumentar y disminuye de gravedad?
2. Alteracin de la atencin
Respuesta positiva a la siguiente pregunta:
El paciente tiene dificultad para fijar la atencin, por ejemplo, se distrae con facilidad
o tiene dificultad para seguir una conversacin?
3. Pensamiento desorganizado
Tuvo el paciente alteraciones del pensamiento, como divagaciones o conversaciones incoherentes, ideas ilgicas o difusas
o confundi a personas?

4. Nivei de conciencia aiterada

Este sntoma se demuestra por una respuesta diferente a "alerta" a la pregunta:
Generalmente considerara el nivel de conciencia del paciente como alerta (normal);
Vigilante (hiperalerta); letrgico (somnoliento pero fcilmente despertable);
Semicomatoso (somnoliento pero dificilmente despertable) o comatoso (no despertable)?

Para el diagnstico de sindron-.j confusional agudo es necesario que cumplan con los dos primeros criterios, ms e 3 o el 4

Adaptado de Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Baikin S, Siegal AP, Horwitz Rl. Clarifying confusion: the Confusion Assessment
Method: a new method for detection of delirium, Ann Intem Med 1990:113:941-948

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 Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral

y se incrementa hasta 80 % en mayores de 85 aos, se asocia turas, depresin, aislamiento, polifarmacia, dependencia, car-
con sintomas depresivos y aislamiento social. La disminu- ga al cuidador e incremento de los costos de atencin (E-III).'"
cin en la agudeza visual es un factor de riesgo para caidas y En la evaluacin clinica inicial basta con la informacin del
dependencia funcional. (E-III)''' paciente para establecer el diagnstico, para el que se conside-
Para la deteccin inicial de la prdida de agudeza visual o ra "cualquier escape de orna que provoque molestias al pa-
auditiva es suficiente con preguntar al adulto mayor o a su ciente" (E-III).^' Se recomienda preguntar en la valoracin
cuidador primario, lo siguiente: tiene dificultad para ver la inicial: pierde usted orna cuando no lo desea?, tiene usted
televisin, leer o para ejecutar cualquier actividad de la vida problemas eon su vejiga, se moja sin querer? (V'R)
diara a causa de su vista?, tiene dificultad para or? (E-III)'*" Se deber descartar causas concomitantes de incontinen-
Si la respuesta es positiva para cualquiera de las pregun- cia urinara aguda (< 4 semanas) que puedan tratarse como
tas se deber buscar la causa tratable o enviar a valoracin infeccin de vas urnaras, diabetes descontrolada, impactacin
por el espeeialista correspondiente. (VR) fecal, atrofia vaginal, delirium, polifarmacia. (R-Cf^^-^^
Se recomienda que al diagnosticar incontinencia urnaria
Evaluacin de incontinencia urinaria de urgencia y esfuerzo se indiquen ejercicios de piso plvico
y entrenamiento vesical. Para iniciar el tratamiento de la in-
La incontinencia urinaria incrementa el riesgo de lceras por continencia urinara es suficiente la informacin que refiera
presin, infecciones del tracto urnaro, sepsis, caidas, fi-ac- el paciente sin necesidad de estudios invasivos. (R-C)-''

Cuadro V indice de
I ndice i Katz

I.Bao
Independiente: se baa enteramente solo, o bien requiere ayuda nicamente en alguna zona concreta (p. ej., espalda)
Dependiente: necesita ayuda para lavarse en ms de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la baera o ducha

2. Vestido

Independiente: coge la ropa y se la pone l solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las medias o
calcetines)
Dependiente: no se viste por s mismo o permanece parcialmente vestido

3. Uso del WC

independente: va al wc solo, se arrega la ropa, se limpia l solo

Dependiente: precisa ayuda para ir al wc y/o para limpiarse

4. Movilidad

Independiente: se levanta y se acuesta de la cama l solo, se levanta y se sienta de una silla l solo, se desplaza solo
Dependiente: necesita ayuda para levantarse o acostarse de la cama o de la silla. Necesita ayuda para desplazarse o
no se desplaza

5. Continencia

Independiente: control completo de la miccin y defecacin

Dependiente: incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin

6. Alimentacin

Independiente: come solo, lleva alimento solo desde e plato a la boca (se excluye cortar los alimentos)

Dependiente: necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentacin enterai

A. Independente para todas las funciones

B. Independiente para todas menos una cualquiera
C. Independiente para todas menos bao y otra cualquiera
D. independiente para todas menos bao, vestido y otra cualquiera
E. Independiente para todas menos bao, vestido, uso wc y otra cualquiera
F. Independiente para todas menos bao, vestido, uso wc, movilidad y otra cualquiera
G. Dependiente en todas as funciones

Resultado: Indice de Katz:

Adaptado de Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jafe t^W. Studies of illness in the aged: the index ofADL. JAtvIA 1963:185:914-919

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Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral

Cuadro VI I Escala de Lawton y Brody

Mujer Varn
Capacidad para usar el telfono
Utilizar el telfono por iniciativa propia 1 1
Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares 1 1
Es capaz de contestar el telfono pero no marcar 1 1
No utiliza el telfono 0 0

Hacer compras
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 1
Realiza independientemente pequeas compras 0 0
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra 0 0
Totalmente incapaz de comprar 0 0

Preparacin de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente 1 1
Prepara, adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0 0
Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta adecuada 0 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0 0

Cuidado de la casa
Mantiene la casa solo con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1 1
No participa en ninguna labor de la casa 0 0

Lavado de la ropa
Lava por si solo toda su ropa 1 1
Lava por si solo pequeas prendas 1 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0 0

Uso de medios de transporte

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche 1 1
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 1
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona 1 0
Utiliza el taxi o el automvil solo con ayuda de otros 0 0
No viaja en absoluto 0 0

Responsabilidad respecto a su medicacin

Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correcta 1 1
Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente 0 0
No es capaz de administrarse su medicacin 0 0

Manejo de sus asuntos econmicos

Se encarga de sus asuntos econmicos por si solo 1 1
Realiza las compras de cada dia, pero necesita ayuda en las grandes
Compras y en los bancos 1 1
Incapaz de manejar dinero O O

Adaptado de Lawton lAP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist 1969:9:179-186

Evaluacin mental-psiCOafectiva (algoritmo 2) una sensibilidad de 79 a OO % y una especificidad de 46 a

Evaluacin d e deterioro cognitivo
Para la deteccin de deterioro cognitivo es til el uso del Mini
Examen del Estado Mental (MMSE) modificado. Puede ser
utilizado en cualquier nivel de atencin. Su aplicacin lleva
solo cinco minutos y, por lo tanto, es prctico (E-III).-' Tiene
100 % (cuadro I).(E-III)-'''2'
El resultado del MMSE deber ser ajustado a la edad y
escolaridad, con una media para normalidad de 26 puntos para
cinco a ocho aos de escolaridad y de 22 para cero a cuatro
aos (E-III).^^ En personas con ms de ocho aos, el MMSE
establece deterioro cognitivo leve 19 a 23 puntos, moderado
14 a 18 puntos, severo < 14 puntos. (E-III)-^'

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011 ; 49 (6): 669-684 678
 Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral

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En el paciente gertrco que se sospeche deterioro cog-
nifivo la prueba MMSE puede ser utilizada como prueba ini-
cial (R-B).'" Con una puntuacin menor a 24 puntos en la
prueba MMSE se recomienda valoracin por el especialista
correspondiente. (R-C)^'
Evaluacin de trastornos del sueo
Los ancianos tienen una amplia varedad de trastomos del sueo
que van desde el insomnio, parasomnias hasta problemas respira-
toros del sueo. La prevalencia de trastomos del sueo se incre-
menta con la edad (E-III).-'^ Se estima que 80 % de los ancianos
tiene uno o ms de los siguientes problemas: dificultad para con-
ciliar el sueo, despertar temprano, fragmentacin del sueo y
ronquido. La consecuencia clnica de estos problemas condiciona
somnolencia diurna, desorentacin, delirium, deteroro cognitivo,
incremento en el resgo de caidas, traumatismos, deteroro en la
calidad de vida, incremento del uso de recursos y de los costos de
atencin y sobrecarga al cuidador, entre otros (E-III).^''' La mayo-
ra de los trastomos del sueo est relacionada con el deterioro
en el estado de salud. Dormir menos de cinco horas o ms de 10
horas se asocian con disminucin de la calidad de vida y dete-
roro de la esfera mental y funcional (E-III).'' Por ejemplo, el
sueo prolongado como un componente del estilo de vida suele
ser un sintoma temprano de agudizacin de condiciones crni-
cas o llevar a diferentes patologias que pueden pasar desaperci-
bidas y que afectan la calidad de sueo (E-III)"", asi mismo
una mejora en la calidad de sueo en el anciano puede mejorar
el estado de salud y calidad de vida. (E-III)^''
Considerando el beneficio potencial de identificar y tra-
tar los trastomos del sueo en el anciano, es importante que
se investigue sobre el sueo y se incorpore una bsqueda ru-
tinaria en toda historia ciinica. (R-C)'^
Se recomienda que al detectar algn trastomo de sueo se
indiquen medidas de higiene del sueo y terapia de relajacin
como medida inicial (cuadro II) (R-C)." Se recomienda inves-
tigar y ajustar en lo posible los frmacos que puedan afectar el
sueo como fiuoxetina, diurticos, teofilina, salbutamol, esti-
mulantes del sistema nervioso central, anticolinrgicos, cafena,
alcohol, antipsicticos, corticosteroides, entre otros (R-C).-"'
En pacientes con insomnio de continuidad o tardo, se reco-
mienda investigar depresin o ansiedad concomitante como
etiologia del insomnio (VR). Evitar utilizar benzodiacepinas
de vida media larga, y solo si se requiere, iniciar con dosis
bajas y titular gradualmente, evitar dar por ms de dos meses.
Evaluacin de depresin
El trastomo depresivo mayor en el anciano se asocia con snto-
mas inespecficos como prdida de peso, insomnio y soma-
tizaciones, y con menor ^cuencia con el cuadro clinico clsico
(E-III)." De 80 a 90 % de los ancianos deprmidos hospitaliza-
dos en unidades de agudos no es diagnosticado. (E-III)'*
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Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral
La Escala de Depresin Gertrca de 30,15 y cinco reac-
tivos actualmente es la herramienta ms til para la deteccin
de depresin en ancianos, con una sensibilidad y especificidad
de 97 y 85 %, respectivamente (E-III).'^""" La prueba se con-
sidera positiva cuando dos de cinco respuestas son afirmati-
vas, seis de 15 son afirmativas y 15 de 30 son afirmativas en la
Escala de Depresin Gerrca de cinco, 15 y 30 reactivos,
respectivamente (cuadro III). (E-III)'-"'^
Un abordaje ms conciso consiste en una sola pregunta
"Se siente trste o deprmido? Ha sido validado y compara-
do con la escala de 30 preguntas (E-III).'" Cuando la respues-
ta es afirmativa se recomienda aplicar el GDS de 15 reactivos
(R-C).'* Se deber referr al paciente al nivel correspondien-
te cuando el resultado del GDS sea > 6/15 puntos. (R-C)'^
Evaluacin de delirium
El delirium tiene una alta prevalencia en las reas de urgen-
cias y de hospitalizacin de agudos. Se registra una prevalen-
cia de 14 a 24 % al momento de la admisin. De 6 a 56 %
durante la hospitalizacin, posquirrgico en 10 a 52 % de los
casos (E-III).''- La mortalidad asociada a delirium (25 a 33 %)
es tan alta como la relacionada con el infarto agudo del mio-
cardio o sepsis. (E-III)'"
El Mtodo de Evaluacin de Confusin o Confusion
Assessment Method (CAM) es una escala utilizada para una
identificacin rpida de delirium (E-III),'*''tiene una sensibi-
lidad de 94 a 100 %, especificidad de 90 a 95 %, valor
predictivo positivo de 91 a 94 %, y un valor predicfivo nega-
tivo de 90 a 100 % (cuadro IV). (E-IA)^'
Se recomienda preguntar al cuidador primario o al fami-
liar cercano si el paciente ha presentado cambios recientes en
la conducta o en la conciencia (VR), si es as, se debe aplicar
el CAM para la deteccin de delirium (R-A)"' y en su caso se
debe referr al especialista correspondiente (neurlogo, psi-
quiatra y geratra). (V'R)
Evaluacin funcional (algoritmo 3)
Actividades bsicas de la vida diaria
La medida de la situacin funcional de un paciente anciano
suele ser ms til que un listado de diagnsticos clnicos para
planificar el tratamiento, el tipo de cuidados o los servicios
sociales adecuados El deteroro de la capacidad funcional es
un fenmeno frecuente asociado con la edad, es un indicador
sensible para identificar una nueva enfermedad, puede ser un
predictor de mortalidad, mayor estancia hospitalaria y nece-
sidad de institucionalizacin. (E-III)'*''"
El indice de Katz tiene seis elementos ordenados en forma
jerrquica, segn la secuencia en la que los pacientes pierden o
recuperan la independencia para realizar actividades bsicas
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Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral
de la vida diaria (E-III)."* Se debe valorar la funcionalidad para
detectar su prdida aguda o crnica, mediante la escala de Katz
(cuadro V) (R-C).'"^A1 detectar limitacin para las ABVD en
un paciente hospitalizado, al estabilizarse se deber iniciar un
programa de rehabilitacin o reacondicionamiento fisico y
continuarlo a su egreso.
Actividades instrumentales de la vida diaria
Las actividades instrumentales de la vida diara evalan la re-
lacin con el entomo, implican mayor complejidad y pueden
reflejar integrdad fsica, cognitiva y psicoafectiva. La prdida
de algunas de ellas identifica adultos mayores con sospecha de
deteroro cognitivo o depresin. La dependencia en algunas de
las actividades instrumentales de la vida diara est asociada
con una mayor demanda de servicios de salud. (E-III)''''"'
La escala de Lawton-Brody fue creada para valorar autono-
ma fsica y actividades instrumentales de la vida diara, valora
ocho reactivos: uso del telfono, ir de compras, preparar comi-
da, realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar transportes,
controlar la medicacin, manejar el dinero (cuadro VI). (E-Ill)"
Evaluacin del riesgo de cadas (aigoritmo 4)
Una o varas cadas suelen ser de orgen multifactoral y rele-
vantes en el adulto mayor, pues puede ser manifestacin de en-
fermedad o generar dependencia incional creando un circulo
vicioso, pues stas a su vez se relacionan con cadas (E-III)."
Una histora de caidas y la hospitalizacin aguda es un resgo
para el paciente gertrco para mayor desacondicionamiento y
requiere un plan de rehabilitacin en el hospital y al egreso. Las
medidas dirgidas a modifcar los factores de resgo han demos-
trado reducir el resgo de cadas entre 7 y 12 %. (E-III)''"'''
La evaluacin del resgo de cadas es indamental en el
paciente gertrico. Intervienen factores intrnsecos y extrnse-
cos (E-llI)."'' La presencia de sindrome de cadas en el pa-
ciente gertrco se puede identificar a travs de una pregunta
especifca: se ha cado en los ltimos seis meses? (R-C).'''''
En easo positivo se debe incorporar al paciente a un programa
de reacondicionamiento de la marcha y el equilibro. Por lo
que deber referrse al servicio de medicina fsica y rehabilita-
cin, as como a valoracin por geratra con la fnalidad de
identifcar las causas potenciales y disminucin de resgos como
una prescrpein inadecuada farmacolgica. (VR).
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Evaluacin del riesgo de lceras por presin
Las lceras por presin son una consecuencia del sndrome
de inmovilidad aguda o crnica. Los factores de resgo rela-
cionados son diversos, susceptibles de intervenciones, por lo
que deben reconocerse (ver guia lceras por presin: GPC
IMSS-104-08; IMSS-105-O8).(E-1 A ) " "
Se debe considerar el resgo de desarrollar lceras por pre-
sin, que puede valorarse con la escala de Braden, que ofreee un
equilibro entre sensibilidad (57.1 %) y especificidad (67.5 %),
adems de una mejor estimacin del resgo (E-IA).'^'' La detec-
cin del resgo para el desarrollo de lceras por presin la puede
llevar a cabo el mdico o la enfermera a cargo del paciente y el
cuidador previamente capacitado, (cuadro Vil) (V'R)
Evaluacin sociofamiliar
La evaluaein del funcionamiento social sirve para determi-
nar los factores protectores eon los que cuenta el individuo
para su bienestar, identificar los factores de resgo que nece-
sitan vigilancia y quizs intervencin psicosocial. La evalua-
cin sociofamiliar permite conocer los recursos con que cuenta
la persona, as como sus redes de apoyo. (E-III)**''''
Los cuidadores prmaros cuando se trata de adultos mayo-
res que cursan con sobrecarga de cuidados tienen un resgo de
50 % de morr en los siguientes cuatro aos (E-III).''- Al detec-
tar alguna alteracin en la funcin sociofamiliar, se deber pro-
fundizar con otros instrumentos especficos (carga-cuidador
de Zart) e instrumento de valoracin de recursos sociales, en-
tre otros (R-C).''^-^ La valoracin sociofamiliar debe llevarse a
cabo en conjunto con trabajo social para asegurar la continui-
dad de la atencin.
Criterios para la referencia
1. Edad > 70 aos.
2. Comorbilidad (tres o ms patologas, excepto insuficien-
cia renal crnica terminal e insufciencia heptica child C).
3. Sindromes gertrcos (polifarmacia, incontinencia urina-
ria, deterioro funcional, deprivacin sensorial, visual y
auditiva, cadas, depresin.
4. Deteroro cognitivo o delirium.
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Medina-Chvez JH et ai. Valoracin geritrica integral

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Rev Med inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (6): 669-684 683
 Medina-Chvez JH et al. Valoracin geritrica integral

Algoritmo 3
Evaluacin funcional dei paciente geritrico

Requiere ayuda ^ Requiere ayuda para las siguientes

if-'Orvisin para alguna I actividades: uso del telfono, i
' 3 las siguientes ^ manejar dinero, uso de transporte I
ac. vjdades: baarse, pblico, responsabilidad i
ve ;rse o uso dei w c j | respecto a la medicacin |

I I
Sf Sf

i Escala
I icorporar ai paciente a un _ ^ de Lavrton-Brody,
<f de Katz No programa de rehabilitacin No - prdida de ai menos
C-G dos de ias
AIVD

"' Referir "a" ' *

_ ^ B medicina Interna . ^
SI Sf
* o geriatra

Algoritmo 4
Evaluacin del riesgo de caidas del paciente geritrico

Valorar: polifarmacia (cinco o ms medicamentos

que incluya benzodiacepinas) Alteraciones visuales
r' Alteraciones de la marcha y del equilibrio

Se ha ca
No en los Ultimi S
seis meses?;

Prueba de Lzaro (timed up & go]

positiva No

isin ai

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