Generalidades

1 de 32 Stephany Briones Alvarado | Conceptos generales
1 Conceptos generales
Orientación MIR
Este capítulo se ha diseñado para dar respuesta a las preguntas sobre geriatría que cada vez con más frecuencia aparecen en el examen MIR. Es-
tas preguntas hacen referencia sobre todo a la manera de enfermar de los ancianos, a la valoración geriátrica integral, al concepto de fragilidad y al
adecuado uso de fármacos en la población anciana.
diferentes del adulto joven para, de esta manera, conseguir

un diagnóstico adecuado.
1. Definición y objetivos de la Trabajo en equipo en el que cada una de las disciplinas que
especialidad de geriatría lo componen aportan su conocimiento para conseguir un
adecuado diagnóstico de la situación del paciente mayor y
1.1. Conceptos y definiciones para poner en marcha las medidas preventivas y terapéuti-
cas (un plan de actuación) a la medida de cada uno de
La geriatría es una rama de la medicina que se ha desarrol- ellos.
lado en la primera mitad del siglo pasado y que aborda las Saber detectar la fragilidad que es un síndrome previo y
enfermedades de los ancianos realizando una valoración indi- diferente a la discapacidad e implantar medidas de actua-
vidual de cada caso con el objetivo de obtener un diagnóstico ción destinadas a prevenirla o a tratarla.
preciso que permita realizar un tratamiento correcto y a la Entender que tan importante como la supervivencia es la
medida de cada uno, con la finalidad no solo de tratar la en- calidad de vida y la funcionalidad que permite al anciano
fermedad sino también conseguir una mejoría funcional que ser independiente y que por ello la atención al anciano no
le permita vivir en la comunidad. La geriatría ha luchado, y lo puede centrarse exclusivamente en los procesos de enfer-
sigue haciendo, por hacer entender que la vejez no es una en- medad. Es decir, el objetivo de la geriatría no es tanto am-
fermedad y que por lo tanto es esencial hacer un diagnóstico pliar el tiempo de supervivencia (que también lo es) como
exacto de todos y cada uno de los problemas que afectan al la calidad de vida y la independencia del anciano.
anciano porque muchas de sus enfermedades son tratables así Dar los cuidados adecuados a los pacientes con pluripato-
como lo puede ser, en muchas ocasiones el deterioro funcio- logía, deterioro cognitivo y/0 discapacidad grave.
nal que producen tanto dichas enfermedades como la yatro-
genia que nosotros causamos cuando los inmovilizamos en
La geriatría se basa en la valoración individual de cada caso
una cama.
para obtener un diagnóstico preciso y un tratamiento correcto
Se deben diferenciar dos conceptos:
y a la medida de cada uno. Añade al abordaje de las enferme-
dades el plus de la búsqueda de la mejoría funcional y de la
Gerontología. Estudio del proceso de envejecer en cual-
reintegración en la comunidad sin olvidar los aspectos de pre-
quiera de sus aspectos. Abarca desde la biología molecular
vención. Prima como objetivos en salud la calidad de vida y la
y la genética hasta estudios socioeconómicos o las conse-
funcionalidad, y no sólo la disminución y el retraso de la morta-
cuencias de la jubilación.
lidad, como ocurre en los modelos tradicionales. Requiere una
Geriatría. Rama de la medicina que estudia los aspectos
actuación multidisciplinar en niveles asistenciales adaptados
clínicos, terapéuticos, preventivos y sociales del mayor, en
a la función.
situación de salud y de enfermedad. Es una parte de la ge-
rontología.
Gerontología y geriatría no son lo mismo.

1.3. Población diana
En geriatría se insiste en la manera diferencial de abordar al pa-
En España se está produciendo un envejecimiento progresi-
ciente mediante la valoración integral e individual de cada
vo y acelerado de la población que nos sitúa en el grupo de ca-
caso, de manera que ello permita elaborar un plan de cuidados
beza a nivel mundial respecto a este parámetro. Año a año se
específico para cada paciente.
incrementa la esperanza de vida para ambos sexos en cual-
quier punto de edad en el que situemos el corte, incluyendo
octogenarios, nonagenarios y centenarios. Un importante por-
1.2. Objetivos de la geriatría centaje de estos mayores viven solos o en residencias. Más de
un tercio tienen problemas de dependencia. El paciente mayor
Para poder dar una atención de calidad a los ancianos (ob- es el que acude con más frecuencia al médico de atención pri-
jetivo de la geriatría) es necesario: maria, el máximo ocupante de camas hospitalarias, el que ge-
nera mayor mortalidad, estancias más prolongadas y mayor
número de reingresos, y el primer y más numeroso consumi-
Conocer que el anciano puede tener formas de enfermar dor de fármacos.
5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

Además, deberemos tener en cuenta que los mayores son el Los dos últimos tipos constituyen el llamado «envejecimiento
grupo más heterogéneo de la población. Definir una persona ma- secundario», muestran una enorme variabilidad individual y
yor por la edad es una simplificación inaceptable. Incluso el pro- permiten una actuación positiva en lo tocante a prevención.
pio término anciano se aplica indistintamente a sujetos que aca- Por lo tanto, y teniendo en cuenta todo lo comentado hasta
ban su vida laboral con 65 años, a octogenarios con pluripatolo- aquí, deberemos hablar de «enfermedades en los viejos» y no de
gía o a aquellos individuos que han alcanzado la centena de años, «enfermedades de los viejos».
ejemplo de selección de los más sanos.
El envejecimiento fisiológico produce cambios bien defini-

dos y no patológicos en todos los órganos y sistemas, que
2. Envejecimiento y enfermedad reducen la capacidad de reserva con la que afrontar las en-
fermedades y estímulos nocivos.
2.1. Envejecimiento normal y patológico La enfermedad se asienta sobre un organismo envejecido
cambiado por el envejecimiento y las enfermedades
Es importante saber distinguir la enfermedad del envejeci-
previas.
miento normal. Hasta el último tercio del siglo pasado muchas de
las enfermedades que aparecían en la vejez se consideraban como
características del envejecimiento. De hecho, aún hoy se oye ha-
blar de «demencia senil» o «corazón senil», conceptos en los 2.2. Paciente mayor y paciente geriátrico
que la enfermedad y el envejecimiento se reúnen sin razón. A me-
dida que ha progresado la investigación sobre el envejecimiento En línea con lo dicho hasta aquí debemos diferenciar otros dos
se ha demostrado que los cambios fisiológicos relacionados sólo conceptos: paciente mayor y paciente geriátrico. No son concep-
con el paso del tiempo y no con enfermedades pueden definirse tos sinónimos.
con precisión y son menos llamativos y de menos magnitud de lo El paciente mayor hace alusión obviamente y de forma exclu-
que se creía. Hoy día se considera que un cambio está relacionado siva a la edad. En el paciente geriátrico la edad no es el único ni,
con el envejecimiento sólo si es universal, deletéreo, progresivo, tal vez, el principal determinante para definirlo. Deben ser teni-
intrínseco e irreversible, y ya es una evidencia científica que se dos en cuenta aspectos como la pluripatología, la presencia de in-
puede envejecer sin sufrir una demencia o una cardiopatía aun- capacidades físicas y/o psíquicas y los eventuales problemas so-
que su prevalencia sea muy elevada en personas mayores. Por ciales asociados. A todo ello el paciente geriátrico suele añadir al-
tanto, un primer paso para atender con éxito a los pacientes ma- gún proceso agudo que suele ser la razón inmediata de la consulta
yores es no suponer que el problema que presentan se debe sólo a médica o de la hospitalización. Otro concepto es el de anciano
la edad y buscar una explicación a lo que les pasa. frágil, que se abordará más adelante y que representa el sustrato
a partir del cual puede surgir el paciente geriátrico.
Envejecer no es sinónimo de enfermar. Ante un paciente ma-

yor nunca debemos suponer que el problema que presenta se Debemos diferenciar entre paciente mayor, paciente geriátrico
debe sólo a la edad, sino que hemos de buscar una explicación y anciano frágil.
a lo que le pasa.
Sin embargo, también es cierto que el anciano no es simple-

mente un adulto mayor. En él las enfermedades asientan sobre un
3. Características de la enfermedad en
organismo envejecido que ha soportado los cambios inevitables los mayores
ligados al envejecimiento y los debidos a las distintas enfermeda-
des y agresiones sufridos a lo largo de muchos años de vida. En el Debido al proceso de envejecimiento ya comentado, las enfer-
proceso de envejecer se pierden buena parte de las reservas fun- medades no se comportan de igual manera en los sujetos mayores
cionales y ello convierte al individuo de edad avanzada en un ser que en los adultos jóvenes. Los mayores tienen algunos cambios
mucho más vulnerable ante cualquier tipo de estímulo nocivo. fisiológicos no sólo cuantitativos sino también cualitativos que
En la génesis de los cambios que tienen lugar a lo largo de este explican estas diferencias. Las enfermedades pueden tener rasgos
proceso inciden tres grandes tipos de factores muy relacionados clínicos diferentes en los mayores, que pueden hacer que la pro-
entre sí: pia definición nosológica de las distintas entidades patológicas
sea menos precisa, al estar basada, generalmente, en estudios re-
El debido a los cambios fisiológicos propiamente dichos: viene alizados en personas más jóvenes y rara vez en investigaciones
condicionado por la carga genética del individuo, recibe el específicas en los mayores. La frecuencia de los signos y síntomas
nombre de «envejecimiento primario» y es poco modificable de una enfermedad dada varía con la edad, y los mismos instru-
por ningún tipo de medida. mentos diagnósticos y los medios terapéuticos se utilizan en los
El derivado de las distintas enfermedades o intervenciones mayores de forma distinta (MIR 2018-2019, P212). Por otro lado,
quirúrgicas que se han ido sucediendo a lo largo de la vida del el deterioro de una función fisiológica puede afectar a la suscepti-
individuo. bilidad ante una enfermedad; por ejemplo, los cambios en la res-
El relacionado con la influencia de los factores ambientales, puesta inmunitaria pueden contribuir a una mayor incidencia de
que en muchos casos constituyen por sí mismos factores de ciertas infecciones en el anciano.
riesgo para determinadas situaciones morbosas.

Además, existen diferencias significativas en la sensibilidad

y la especificidad de las pruebas diagnósticas, cuyo valor pre- 3.2. Cronicidad
dictivo varía en cada situación individual. En muchos casos ni
siquiera existen rangos de normalidad bien aceptados en el La cronicidad o prolongación en el tiempo de una enfer-
mayor, consecuencia en parte de la escasez de estudios y en medad es inevitable siempre que existan enfermedades que,
parte de la dificultad de definir la situación de normalidad en el apareciendo a cualquier edad, no se puedan curar, pero
envejecimiento (MIR 2018-2019, P212). tampoco causen, al menos de forma rápida, la muerte del
Las características fundamentales de la enfermedad en el individuo. Esto explica la acumulación de enfermedades en
mayor son: el mayor.
La pluripatología.
La cronicidad. 3.3. Incapacidad funcional
La incapacidad funcional.
Las presentaciones atípicas. La incapacidad funcional acompaña a muchas enfermeda-
Los síndromes geriátricos. des en los mayores, desde las más leves a las más graves. Es-
to no sucede habitualmente en las enfermedades de los adul-
tos jóvenes. Además, existe, en muchos casos, una discre-
La enfermedad puede tener características nosológicas di-
pancia entre la enfermedad y el grado de discapacidad que
ferentes en los mayores.
causa: pacientes con el mismo grado de una única enferme-
La variabilidad aumenta con la edad: los mayores son por
dad pueden ser completamente dependientes o totalmente
definición muy heterogéneos.
independientes. Es preciso por ello valorar y manejar la inca-
pacidad funcional y mental de manera independiente de la
enfermedad causante de la misma. No es raro que un pacien-
3.1. Pluripatología te mayor ingrese en el hospital por un problema médico de-
terminado, que este problema se maneje con éxito con todos
La pluripatología o coexistencia de varias enfermedades en los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles y que, sin
un solo individuo es norma dentro de este colectivo. Los mayo- embargo, durante este tiempo se favorezca la incapacidad fí-
res presentan un elevado número de procesos crónicos que pe- sica de tal forma que se exponga a ese paciente (teóricamen-
riódicamente pueden mostrar reagudizaciones y condicionar te curado) a una espiral de dependencia. Por ejemplo, un pa-
ingresos hospitalarios. El aumento de las enfermedades cróni- ciente ingresa en el hospital por una neumonía. Durante el
cas es consecuencia de la confluencia de la creciente capacidad ingreso se mantiene al paciente en la cama. La neumonía se
de la medicina moderna para evitar o retrasar la muerte en trata de manera adecuada y se resuelve, pero aparece un sín-
muchas enfermedades, con su incapacidad de curarlas por drome de inmovilidad que si no se trata dará lugar a un im-
completo o hacerlo sin secuelas. portante deterioro funcional.
La acumulación de enfermedades a lo largo de la vida hace
que una de las principales características del proceso de enfer-
medad en los ancianos sea su presentación agrupada, en forma 3.4. Presentación atípica de las
de multimorbilidad, y no de manera aislada, como ocurre en enfermedades
poblaciones de adultos jóvenes, y en numerosas ocasiones se
produce con patrones fijos de acumulación, o clusters, de enfer- Los cambios fisiológicos que ocurren con el paso de los
medades crónicas. años pueden afectar a la forma de presentación de la enfer-
La pluripatología dificulta el diagnóstico de muchas maneras medad en el anciano. Cuando un paciente mayor enferma su-
(por ejemplo, cuando un síntoma relacionado con el esfuerzo cede un hecho diferencial: puede fracasar en primer lugar lo
no aparece porque otra enfermedad limita la realización de es- más vulnerable, es decir, aquel órgano o sistema con menor
fuerzos) y dificulta también el tratamiento (por ejemplo, me- reserva fisiológica para responder al estímulo nocivo, por lo
diante las interacciones o los efectos secundarios de los medi- que la enfermedad puede manifestarse en un órgano lejano
camentos). Las propias enfermedades interactúan entre sí del que sufre el proceso patológico. Por ejemplo, una infec-
agravando o protegiendo una enfermedad a la otra. ción urinaria puede tardar más en producir los síntomas lo-
La presencia de enfermedades crónicas concurrentes puede cales de infección que en deteriorar la situación mental o la
empeorar el pronóstico, provocar riesgo de yatrogenia farma- marcha, presentándose en forma de cuadro confusional agu-
cológica y aumenta el riesgo y la gravedad de la discapacidad, do o de caídas. En los mayores aumenta así la frecuencia con
así como el riesgo de muerte. Por ello es mandatario realizar un la que las enfermedades se presentan de forma atípica o
abordaje integral e individualizado de cada paciente que permi- inespecífica (MIR 2018-2019, P212).
ta realizar un adecuado diagnóstico de todos sus problemas, Por otro lado, los rangos de referencia de pruebas utiliza-
evite interacciones farmacológicas, interacciones fármaco-en- das en la práctica clínica, como pruebas de función respira-
fermedad, discapacidad incidente y mala calidad de vida del toria, estudios cardiológicos o pruebas de laboratorio, pueden
paciente, en vez de intentar un manejo adecuado de cada en- estar alterados en relación con los cambios fisiológicos. Ade-
fermedad de manera individual. más, la variabilidad de cualquier determinación aumenta con
el paso de los años, incluso en aquellos casos en que las me-
didas centrales permanecen estables.

Una enfermedad puede manifestarse por el fracaso de un ór- Las características de la enfermedad en los mayores son:
gano o sistema más vulnerable antes que por síntomas espe- pluripatología, deterioro funcional, cronicidad y presenta-
cíficos propios: presentación atípica de las enfermedades. ción atípica.
Los síndromes geriátricos constituyen las formas de pre-
sentación atípica de las enfermedades más frecuentes en
los ancianos.
3.5. Síndromes geriátricos
Algunas de las presentaciones atípicas son los denominados

síndromes geriátricos, que componen problemas de salud muy 4. Síndrome de fragilidad
prevalentes y específicos de edades avanzadas. Su origen es mul-
tifactorial, están relacionados con la disminución de la reserva El envejecimiento hace que el individuo pueda sufrir una pér-
funcional y se asocian a episodios graves de salud (MIR 2020- dida de la reserva funcional que le permite enfrentarse a situacio-
2021, P174). Los síndromes geriátricos tradicionales se recogen en nes de estrés. Esta pérdida condiciona que estímulos de baja in-
la Tabla 1-1. tensidad, que en otras personas no producirían enfermedad, pue-
La presencia de síndromes geriátricos se relaciona con un au- dan causarla en los mayores. Esta predisposición se conoce en la
mento de la estancia hospitalaria, de la mortalidad, de la institu- clínica como fragilidad, es más frecuente cuanto más avanzada
cionalización o de los reingresos hospitalarios, todo ello con ma- sea la edad y no debe confundirse con una enfermedad.
yor intensidad que el propio recuento de enfermedades crónicas.
A la presentación de los síndromes geriátricos contribuyen
Fragilidad y discapacidad son conceptos diferentes. La fragi-
múltiples mecanismos fisiopatológicos (como la inflamación, la
lidad puede dar lugar a la aparición de discapacidad.
sarcopenia y la aterosclerosis), y en ellos están implicados múlti-
ples sistemas orgánicos, lo que da lugar a la presencia de sínto-
mas no claramente relacionados con la lesión patológica. Algunos Campbell y Buchner definieron el término «fragilidad» en
de estos factores de riesgo son susceptibles de intervención y ello 1997 como un «síndrome biológico de disminución de la reserva
podría determinar que, de alguna manera, los síndromes geriá- funcional y de la resistencia a los estresores, debido al declive
tricos y la fragilidad pudieran prevenirse. acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan una
Por todo ello, será necesario un sistema de atención individua- pérdida de la capacidad homeostática y un aumento de la vulne-
lizado y especializado basado en el trabajo en equipo interdisci- rabilidad a eventos adversos». Es un predictor de discapacidad y
plinar y con un adecuado manejo de los niveles asistenciales, que predispone a la presentación de episodios adversos en salud. Debe
incluya el manejo de la multimorbilidad y la polifarmacia, aspec- diferenciarse de los conceptos de discapacidad y comorbilidad,
tos funcionales, cognitivos y afectivos, rehabilitación y moviliza- aunque con frecuencia se producen de forma simultánea. En la
ción precoces, abordaje nutricional y evaluación social precoz, fragilidad puede producirse la alteración de múltiples dominios
para evitar la yatrogenia, reducir la discapacidad incidente, mejo- de función (física, psicológica, social y espiritual), y su detección
rar la calidad de vida y favorecer el regreso al domicilio habitual. precoz permite aplicar intervenciones para su manejo y recupera-
En muchos casos, tras el alta hospitalaria será necesario un trata- ción.
miento específico para conseguir la rehabilitación funcional del Posteriormente se han propuesto numerosas definiciones,
paciente o incluso para prevenir un posible deterioro aún mayor aunque todas tienen unas bases comunes, como son la disminu-
del que presenta al salir del hospital. ción de la reserva funcional, un desequilibrio energético-metabó-
lico y la vulnerabilidad.
Tabla 1-1. Síndromes geriátricos

La fragilidad es un síndrome biológico de disminución de la re-
Deterioro cognitivo serva funcional y de la resistencia a los estresores debido al de-
clive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que origi-
Trastornos afectivos
nan una pérdida de la capacidad homeostática y un aumento
de la vulnerabilidad a eventos adversos.
Delirio
Privación sensorial Simplificando, existen dos marcos teóricos desde los que se ha
abordado la fragilidad:
Caídas
Deterioro funcional
El de Linda Fried, que establece la fragilidad como una situa-
ción de riesgo para desarrollar discapacidad.
Úlceras por presión El de Kenneth Rockwood, que defiende el uso de índices de
fragilidad que cuantifican la acumulación de déficits.
Incontinencia
Pese a que ambos marcos divergen tanto en su concepto como
Malnutrición en el abordaje operativo de la fragilidad, cada vez existe un mayor
consenso respecto a que la fragilidad es un estado o una condi-
Polifarmacia
ción que antecede a la discapacidad y que está intrínsecamente

unido al fenómeno biológico del envejecimiento, siendo un im-

Tabla 1-2. Fenotipo de fragilidad de Fried
portante predictor de eventos adversos en ancianos. Existe un al-
to porcentaje de acuerdo respecto a ciertos aspectos: Pérdida de Pérdida de peso no intencionada en el último año mayor de
peso 4,5 kg o mayor del 5 % del peso previo en el último año
La fragilidad es un síndrome de disminución de la reserva
funcional y de la resistencia a estresores que provoca vulne- Baja energía y Respuesta afirmativa a cualquiera de las dos preguntas de
rabilidad. resistencia la Depression Scale del Center for Epidemiologic Studies
(CES-D): «¿Sentía que todo lo que hacía suponía un
Identifica sujetos en riesgo de sufrir un declive funcional y
esfuerzo en la última semana?» o «¿Sentía que no podía
otros eventos adversos de salud.
ponerse en marcha la última semana?»
Es multidimensional, dinámica y no lineal.
Criterio de fragilidad: respuesta a una de ellas: «Moderada
Es diferente de discapacidad y comorbilidad. cantidad de tiempo (3-4 días) o la mayor parte del
La velocidad de la marcha, la movilidad y la actividad física tiempo»
pueden ser útiles para el diagnóstico, al igual que las valo-
raciones del estado mental y nutricional. Bajo nivel de Kilocalorías gastadas por semana usando el Minnesota
Puede ser reversible. La actividad física es un tratamiento. actividad Leisure Time Activity Questionnaire (MLTAQ), estratificado
física por sexo.
Un grupo de consenso liderado por J. E. Morley ha definido la Criterio de fragilidad: quintil inferior:
• Hombres < 383 kcal/semana
fragilidad como un «síndrome médico de causas múltiples ca-
• Mujeres < 270 kcal/semana
racterizado por la pérdida de fuerza y resistencia con disminu-
ción de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad
Baja velocidad Tiempo que se tarda en andar 15 pasos (4,6 m),
individual para desarrollar dependencia o fallecer», y establece de la estratificado por altura y sexo.
cuatro puntos a destacar sobre ella: marcha Criterio de fragilidad: quintil inferior:
• Hombres: altura ≤ 173 cm ≥ 7 s; altura > 173 cm ≥ 6 s
Es un síndrome médico importante. • Mujeres: altura ≤ 159 cm ≥ 7 s; altura > 159 cm ≥ 6 s
Puede ser prevenida y tratada con el ejercicio, los suple-
mentos calórico-proteicos, la vitamina D y la reducción de Disminución Medido en kilogramos y estratificado por sexo e índice de
de la fuerza masa corporal (IMC).
la polifarmacia. prensora
Criterio de fragilidad: quintil inferior:
Puede ser identificada de manera objetiva mediante pruebas
Hombres:
simples y rápidas de cribado, como la escala FRAIL.
⇒
IMC ≤ 24 ≤ 29
Todos los mayores de 70 años y aquéllos con pérdida de pe-
⇒
IMC 24,1-26 ≤ 30
so mayor del 5 % debido a enfermedades crónicas deberían ⇒
IMC 26,1-28 ≤ 30
ser cribados para comprobar si presentan fragilidad. ⇒
IMC > 28 ≤ 32
Mujeres:
Independientemente del modelo empleado en la evaluación ⇒
IMC ≤ 23 ≤ 17
de la fragilidad, todos los utilizados han demostrado capacidad ⇒
IMC 23,1-26 ≤ 17,3
predictiva de aparición de los siguientes episodios adversos: ⇒
IMC 26,1-29 ≤ 18
pérdida de movilidad, caídas, fracturas, discapacidad en activi- ⇒
IMC > 29 ≤ 21
dades instrumentales y básicas de la vida diaria, hospitaliza-
Frágil: cumple tres o más criterios.
ción, institucionalización y muerte.
Prefrágil: cumple uno o dos criterios.
Robustos o no frágiles: no cumplen ningún criterio.
4.1. Marcos teóricos de la fragilidad

parte de la premisa de que la fragilidad es un estado que la
Se han utilizado diferentes marcos teóricos para definir la antecede.
fragilidad; entre ellos, el fenotipo de Fried y la acumulación
de déficits: Parece claro que ambos modelos presentan diferencias rele-
vantes y que, por lo tanto, podrían ser complementarios, sien-
Fenotipo de Fried (Tabla 1-2)(MIR 2018-2019, P211).Es el do útiles para fines diferentes.
más generalizado. Una persona será frágil si cumple tres o Pero éstos no son los únicos marcos teóricos de fragilidad.
más criterios, prefrágil si cumple uno o dos y robusto si no Otros autores han incluido en sus criterios la presencia de mar-
cumple ninguno cadores biológicos o de disminución de reserva funcional, la
Acumulación de déficits. Rockwood y Mitnitsky desarrolla- existencia de síndromes geriátricos o el deterioro en pruebas
ron el constructo de fragilidad basándose en la acumulación funcionales, con resultados dispares. La Tabla 1-3 muestra los
de déficits de diferentes áreas: enfermedades, deterioro instrumentos más empleados para determinar fragilidad.
funcional o cognitivo, aspectos sociales y psicológicos, e in-
cluyeron 70 ítems. Mitnitsky redujo los ítems a 20. También
Existen diferentes marcos teóricos en el abordaje de la fragi-
con muchos de estos ítems se ha construido una escala je-
lidad. Los más utilizados son el de Fried (fragilidad como situa-
rárquica de siete niveles que abarcaban desde la fragilidad
ción de riesgo) y el de Rockwood (fragilidad como acúmulo de
hasta un estado de robustez. La principal crítica a estos cri-
déficits).
terios es la inclusión de ítems de discapacidad, cuando se

definirla, ahora las definiciones de consenso incluyen el deterioro

Tabla 1-3. Instrumentos para medir la fragilidad
de la función muscular en el concepto de sarcopenia. Podríamos
Fenotipo de Fried hablar de fallo o insuficiencia del músculo esquelético. En la práctica
Índice de fragilidad de Rockwood (70 ítems) clínica se establece que será diagnosticada de sarcopenia una per-
Índice de fragilidad de Mitnitsky (20 déficits en la valoración geriátrica sona que presente una disminución de la fuerza muscular y de la
integral) masa o calidad muscular. Específicamente, la sarcopenia es pro-
Escala de fragilidad clínica (7 niveles progresivos) bable cuando se detecta una fuerza muscular baja. El diagnóstico
Índice de fragilidad de Groningen de sarcopenia se confirma por la presencia de una disminución de
VES-13
la masa o de la calidad muscular. Cuando a la disminución de
Escala de Ravaglia
fuerza muscular y de la cantidad/calidad de la masa muscular se
Escala de Puts
Escala de Chin A Paw
añade un deterioro en el desempeño físico, la sarcopenia es con-
Instrumento SOF siderada grave. Además del envejecimiento, otras muchas causas
GCIC-PF (Studenski) contribuyen a la aparición de la sarcopenia.
Herramienta FRAIL (3 o más: frágil; 1 o 2: prefrágil) La sarcopenia aumenta el riesgo de caídas y fracturas, altera
Indicador de fragilidad de Tilburg la movilidad, deteriora la capacidad de realizar actividades de
Escala del rasgo de fragilidad (ETES) la vida diaria, se asocia con enfermedad cardíaca, enfermedad
Frágil-VIG respiratoria y deterioro cognitivo y contribuye a la disminución
de la calidad de vida y a la pérdida de independencia, así como
a la necesidad de institucionalización e incluso a la muerte.
4.2. Tratamiento Debe de tenerse presente que la fragilidad y la sarcopenia
son entidades distintas: la fragilidad es un síndrome geriátrico
La fragilidad es un proceso reversible que tiene una etiología y la sarcopenia una enfermedad. Si bien la sarcopenia contribu-
multidimensional. Por ello hay que tratarla. Dada la gran variabi- ye al desarrollo de la fragilidad física, el síndrome de fragilidad
lidad en la etiología, en la forma de presentación del síndrome y representa un concepto mucho más amplio. La fragilidad se de-
en los condicionantes personales y ambientales de cada indivi- be al declive a lo largo de la vida de múltiples sistemas fisioló-
duo, el tratamiento debe ser individualizado para cada sujeto y las gicos, con consecuencias negativas en las dimensiones física,
intervenciones deben ser multidimensionales (físicas, cognitivas cognitiva y social por lo que las herramientas de diagnóstico de
y sociales). Además, estas intervenciones han de ser lo suficiente- la fragilidad tienen que reflejar estas múltiples dimensiones.
mente largas y mantenidas en el tiempo como para garantizar la La sarcopenia se suele asociar con delgadez, pero la sarco-
recuperación o el mantenimiento de las funciones perdidas, así penia también puede estar presente en la obesidad hecho que
como para prevenir y controlar los estresores intercurrentes, en- aumenta la discapacidad y la mortalidad. La obesidad sarcopé-
tre los que destacan la hospitalización, la institucionalización, las nica hace referencia a la asociación, en un individuo, de baja
caídas y los accidentes; asimismo, deben estar orientadas a que el masa muscular con el aumento de la adiposidad. Puede pasar
anciano mantenga su independencia y autocuidado en su domici- desapercibida cuando el foco de atención es la obesidad, lo que
lio preferido. lleva a resultados adversos. Así, por ejemplo, la existencia de
La terapia que ha demostrado mayor eficacia hasta el mo- sarcopenia puede aumentar el riesgo de muerte y de discapaci-
mento para prevenir y tratar la fragilidad es el ejercicio físico dad durante la pérdida de peso en personas con obesidad. To-
(MIR 2020-2021, P175), que ha mostrado reducir la mortalidad y davía no se ha alcanzado un consenso sobre la definición de
la discapacidad en ancianos al mantener la masa muscular, au- obesidad sarcopénica y cómo se debe utilizar la fuerza muscu-
mentar la fuerza y la funcionalidad, estabilizar la densidad mi- lar para su diagnóstico.
neral ósea y favorecer el metabolismo hidrocarbonado y la diná- Además, se ha identificado una asociación entre sarcopenia y
mica cardiovascular. Los programas de ejercicio multicompo- disfagia (disfagia sarcopénica) que merece un enfoque específi-
nente han demostrado ser superiores al entrenamiento de fuerza co en la práctica clínica.
aislado de la extremidad inferior, al igual que las intervenciones Para la detección de la sarcopenia se recomienda la utiliza-
duraderas (más de 5 meses) con una frecuencia de dos o tres ve- ción del cuestionario SARC-F (Tabla 1-4). Se puede autoadmi-
ces por semana. nistrar y tiene una baja sensibilidad, pero alta especificidad,
por lo que puede ser una buena manera de iniciar la identifica-
ción de casos de sarcopenia en la práctica clínica. Este instru-
La fragilidad puede ser reversible; por ello hay que tratarla. El
mento de detección tiene cinco preguntas que abordan los sig-
tratamiento debe ser individualizado para cada sujeto y las in-
nos característicos de la sarcopenia: la fuerza, asistencia para
tervenciones han de ser multidimensionales. Es ejercicio es el
caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y caídas.
tratamiento principal.
Cuando existe sospecha de sarcopenia, su diagnóstico co-
mienza con una medida de la fuerza muscular, generalmente la
fuerza de prensión, que tiene un protocolo bien validado. Si la
5. Sarcopenia fuerza de prensión está por debajo de los valores de referencia
para el género, entonces se debe sospechar sarcopenia. Sin em-
La sarcopenia se ha definido como una enfermedad progresiva bargo, el diagnóstico diferencial es amplio y se deben conside-
y generalizada del músculo esquelético que implica la pérdida rar otras causas potenciales de baja fuerza muscular, por ejem-
acelerada de la masa muscular y la función. Aunque durante un plo, la osteoartritis de la mano y los trastornos neurológicos.
tiempo solo se tuvo en cuenta la pérdida de masa muscular para

plica pérdida de peso involuntaria, sensación de agotamiento, de-

Tabla 1-4. Cuestionario SARC-F. Cribado para evaluar el riesgo de
sarcopenia bilidad (fuerza de agarre baja), velocidad lenta de la marcha y ba-
ja actividad física. Por lo tanto, la fragilidad física y la sarcopenia
Fuerza ¿Qué dificultad encuentra en levantar 0: ninguna están estrechamente relacionadas y la sarcopenia se ha descrito
4,5 kg? 1: alguna como el sustrato biológico de la fragilidad física. Todas estas enti-
2: dades pueden coexistir.
mucha/incapaz
El tratamiento de la sarcopenia se basa en la actividad fí-
sica, fundamentalmente en ejercicios de resistencia. La evi-
Asistencia ¿Qué dificultad encuentra en cruzar 0: ninguna
dencia sobre la intervención nutricional es menos consistente
para andar una habitación? 1: alguna
2: mucha/ayuda y hace referencia a la recomendación de un incremento de la
ingesta de proteínas y de omega-3. Vitamina D, testosterona
Levantarse ¿Qué dificultad encuentra para 0: ninguna y bimagrumab son algunos de los tratamientos probados.
de una silla trasladarse desde una silla/cama? 1: alguna
2: mucha/ayuda
Subir ¿Qué dificultad encuentra en subir un 0: ninguna 6. Valoración geriátrica integral. El

escaleras tramo de diez escalones? 1: alguna equipo interdisciplinar
2:
mucha/incapaz
6.1. Definición de valoración geriátrica
Caídas ¿Cuántas veces se ha caído en el 0: ninguna integral
pasado año? 1: 1-3 veces
2: ≥ 4 veces El envejecimiento se asocia a una serie de hechos (la ten-
dencia de muchas enfermedades a provocar dificultades para
Puntuaciones ≥ 4: riesgo elevado de sufrir sarcopenia mantener la autonomía personal, la estrecha interrelación
existente entre diferentes esferas de la persona y la necesi-
Como se indicó más arriba la medida de la gravedad de la sar- dad de un tratamiento integral y combinado dirigido a cada
copenia nos la da la evaluación del desempeño físico. El desempe- una de esas esferas) que hacen necesario el estudio y el tra-
ño físico se define como la capacidad de realizar tareas físicas que tamiento de cada caso de modo integral y no solo desde el
permiten a un individuo ser independiente en la vida diaria. Esta punto de vista clínico. Esta forma de abordaje de los pacien-
capacidad resulta de la función de todo el cuerpo y no de la fun- tes mayores es la valoración geriátrica integral (VGI).
ción de un solo órgano y depende no solo del músculo esquelético La VGI es un proceso de diagnóstico multidimensional, ge-
sino también de un sistema musculoesquelético intacto integrado neralmente interdisciplinario, destinado a determinar las ca-
con los sistemas nerviosos central y periférico y la participación pacidades y problemas médicos, funcionales, psíquicos y so-
del resto de los sistemas corporales. Se puede estimar mediante ciales de una persona mayor, con el objetivo de desarrollar
una evaluación subjetiva u objetiva de la movilidad, la fuerza y el un plan general de tratamiento y seguimiento a largo plazo.
equilibrio. La evaluación unidimensional más utilizada incluye la Consiste en una evaluación múltiple y global del anciano que
velocidad de la marcha y la caminata de 400 metros cronometra- tiene en cuenta su estado funcional, cognitivo y afectivo, su
da. También se utilizan para medir el desempeño físico herra- situación socioeconómica y el apoyo familiar con el que
mientas compuestas más complejas, como la Short Physical Per- cuenta, y sus déficits en esas áreas, pero también sus recur-
formance Battery o la prueba Timed Up and Go. sos y sus posibilidades actuales y potencialidades (Fig. 1-1).
En el diagnóstico diferencial de la sarcopenia deberá tenerse
presente la malnutrición, la caquexia, y la fragilidad. Se ha inclui- La VGI es un proceso de diagnóstico multidimensional, gene-
do la reducción de la masa muscular como uno de los tres crite- ralmente interdisciplinario, destinado a determinar las capaci-
rios fenotípicos de desnutrición y la definición de sarcopenia se dades y problemas médicos, funcionales, psíquicos y sociales
ha centrado en la función muscular, por lo que un hallazgo de re- de una persona mayor con el objetivo de desarrollar un plan ge-
ducción de la masa muscular con fuerza muscular normal sería neral de tratamiento y seguimiento a largo plazo.
más sugestivo de desnutrición que de sarcopenia, mientras que la
reducción de la masa muscular con una función muscular dete-
riorada conduciría a un diagnóstico de sarcopenia. La caquexia es Todo ese proceso se lleva a cabo con el fin de desarrollar
un término que se ha utilizado durante décadas para describir la un plan diagnóstico, y especialmente terapéutico, personali-
pérdida de peso intensa y el deterioro muscular asociado con el zado y ajustado a dicho paciente para así intentar conseguir
cáncer, el SIDA o la insuficiencia orgánica en etapa terminal. Tie- el objetivo final de mejorar su calidad de vida. La VGI valora a
ne una fisiopatología compleja que incluye catabolismo e infla- cada paciente con una visión integral en lugar de únicamente
mación, cambios endocrinos y cambios neurológicos, todos los como portador o no de enfermedad. Se basa en el conoci-
cuales son diferentes a los descritos en la sarcopenia. El papel de miento de que en el estado de salud de una persona mayor
la inflamación y las citocinas parece ser más relevante en la ca- influyen múltiples factores cuya repercusión, en cada caso,
quexia que en la sarcopenia. La fragilidad física es un subconjunto será variable a causa de la heterogeneidad típica de este gru-
de la fragilidad caracterizada por el fenotipo de fragilidad que im- po de edad. Su aplicación práctica reside en que sólo será po-
sible diseñar un plan de asistencia a la medida si se conocen
las peculiaridades de cada paciente individual.

tuación funcional y mental y un análisis de la situación social. Se

Fig. 1-1 | Valoración geriátrica integral.Cuando se valora al anciano por una valoran, además, otras áreas que frecuentemente presentan pro-
enfermedad, deberemos evaluar además todos los demás factores que apa-
blemas en los mayores, como las alteraciones sensoriales y el es-
recen en la rueda que está a su alrededor.
tado nutricional, entre otras. En ocasiones se incluye la estima-
ción de la calidad de vida. En la Tabla 1-5 pueden verse los aspec-
La VGI valora a cada paciente con una visión integral en lugar
tos que se han de valorar en una VGI.
de únicamente como portador o no de enfermedad. El objetivo
En la VGI se utilizan diferentes instrumentos validados de
es realizar el mejor diagnóstico de la situación del paciente
manera específica para cuantificar los parámetros funcionales,
para poder diseñar un plan terapéutico, personalizado y ajus-
psicológicos, sociales, nutricionales, etc. Con ello se puede
tado a dicho paciente para así intentar conseguir el objetivo fi-
ofrecer al paciente y a su familia una mejor aproximación a su
nal de mejorar su calidad de vida.
situación real y desarrollar distintas estrategias de tratamiento
apropiadas para él. En la Tabla 1-6 se recogen algunos de los
La VGI es un proceso diagnóstico integrador y no la suma de instrumentos más frecuentemente utilizados en la VGI.
escalas e instrumentos de medida acumulados, ya que éstos for-
man parte de un todo y resultarán incompletos sin la lógica del
La VGI utiliza diferentes instrumentos validados de manera es-
evaluador y del acto de intentar comprender la situación vital del
pecífica para cuantificar los parámetros funcionales, psicoló-
mayor. El resultado de la VGI será una lista de problemas y objeti-
gicos, sociales, nutricionales, etcétera.
vos individualizados que permita adecuar, con unos objetivos re-
alistas, los tratamientos y cuidados planificados a las necesidades
identificadas y monitorizar el progreso de las intervenciones. Por
ello es necesaria una reevaluación periódica que identifique va- 6.2.1. Valoración clínica
riaciones notables que deberán ser tenidas en cuenta a la hora de
adecuar los cuidados planeados. La evaluación geriátrica comienza con la identificación de
Además, la persona mayor ha de ser una pieza clave activa de los deterioros en el estado de salud o la presencia de factores de
su cuidado. Se deberán tener en cuenta sus expectativas y sus ob- riesgo para el deterioro. El deterioro puede ser producido por
jetivos. Es deseable que conozca su evaluación, de manera que una enfermedad de nueva aparición o por la progresión de una
pueda participar de manera activa en su plan de cuidados. Si el ya existente.
paciente no está capacitado para ello, el papel del cuidador prin-
cipal puede ser una alternativa adecuada.
Tabla 1-5. Composición de la valoración geriátrica integral
La VGI es un proceso diagnóstico integrador y no la suma de Enfermedades, tipo y gravedad

escalas e instrumentos de medida acumulados, además de di- Fármacos, número y tipo de fármacos
námico (evalúa las modificaciones que se producen con el Estado nutricional
Valoración clínica Síndromes geriátricos
paso del tiempo).
Órganos de los sentidos
Enfermedad actual
Exploración física
6.2. Estructura y proceso de la valoración
geriátrica Actividades básicas de la vida diaria
Valoración funcional Actividades instrumentales de la vida diaria
Actividades avanzadas
Las esferas de la persona que deben incluirse en la valoración
integral básica abarcan la evaluación clínica, el estudio de la si-
Valoración cognitiva
Valoración mental
Evaluación afectiva
El entorno
Las relaciones y la integración sociales
La atención que recibe el paciente y la
sobrecarga del cuidador
Valoración social Los factores económicos
El estrés social
Las habilidades del paciente para enfrentarse a
problemas y su adaptabilidad
Detección de posibles abusos
Trastornos del sueño

Estreñimiento
Dolor crónico
Valoración de
Disfunciones sexuales
aspectos específicos
Caídas
Úlceras por presión
Calidad de vida

Tabla 1-6. Herramientas más frecuentemente utilizadas en la valoración geriátrica integral
Dimensión Herramienta
Actividades de la vida diaria básicas Katz (ADLs)

Barthel index
Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja
Lawton Personal Self-Maintenance Scale
Escala de Independencia Funcional (FIM, Functional Independence Measure)
Actividades de la vida diaria instrumentales Lawton (IADLs)

Older Americans Resources and Services
IADL section
Escalas funcionales en la enfermedad de Alzheimer FAST, Functional Assessment Staging

ADCS-ADL, Alzheimer’s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Scale
Movilidad, marcha y estudio de caídas Escalas de evaluación del equilibrio y la marcha de Tinetti
Test levántese y ande y levántese y ande cronometrado. Traducción de Up and Go (UG) y Timed Up
and Go (TUG)
FAC, Functional Ambulation Classification (Clasificación Funcional de la Marcha)
SPPB, Short Physical Performance Battery (o test de Guralnik)
Valoración cognitiva Pfeiffer (SPMSQ)

Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein
Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo
Test de dibujo del reloj
Kokmen Short Test of Mental Function
T@M 7 min. Test de alteración de memoria
Fluencia verbal
ADAS-cog, Alzheimer’s Disease Assessment Scale cognitive
CIBIC-plus, Clinician Interview-Based Impression of Change, plus carer interview
Batería de Deterioro Cognoscitivo Grave (Severe Impairment Battery) (SIB)
Detección del delirio CAM, Confusion Assessment Method
Escalas de graduación del deterioro cognitivo Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg
Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes
Escala de Incapacidad Mental de la Cruz Roja
Valoración afectiva Yesavage Geriatric Depression Scale

Escala de Depresión de Cornell
Escala de Ansiedad de Hamilton
PHQ-9
Evaluación de los síntomas psiquiátricos y del Neuropsychiatric Inventory (NPI)

comportamiento
Valoración nutricional Mini Nutritional Assessment (MNA)

Índice de Valoración Global Subjetiva de la Nutrición
Nutrition Screening Initiative Checklist
Actividades sociales Detección de falta de apoyo social:

Soporte social Escala de Valoración Sociofamiliar de Gijón
Escala OARS de valoración social (OARS, Duke Older Americans Resources and Services)
Detección de sobrecarga del cuidador:
Escala Zarit de Sobrecarga del Cuidador
Lubben Social Network Scale
Riesgo de úlceras por presión Escala de Norton
Fragilidad Fenotipo de Fried
Otras InterRAI-NH, Resident Assessment Instrument-Nursing Home (residencias)

Este apartado pertenece a la valoración clínica tradicional, pe- actividades que se requieren para que una persona pueda vivir in-
ro requiere prestar especial atención a algunos aspectos como la dependiente en una casa (Tabla 1-7). Se han desarrollado varias
comorbilidad, la presencia de dolor crónico, de estreñimiento, de herramientas válidas para medirlas: las más utilizadas son el ín-
trastornos del sueño, de déficits sensoriales y a la polifarmacia. dice de Barthel (MIR 2016-2017, P210) (Tabla 1-8) y el índice de
La comorbilidad es un problema frecuente que contribuye a la Katz para las ADL básicas, y el índice de Lawton y Brody para las
complejidad del paciente anciano, porque el número de enferme- IADL.
dades que presentan los sujetos aumenta con la edad. Al evaluarla Dado que la situación funcional de un paciente es dinámica y
no debemos centrarnos sólo en los problemas médicos ya que cambia a lo largo del tiempo, deberá registrarse no sólo la si-
pueden existir disfunciones preclínicas en múltiples sistemas que tuación en la que se encuentra el paciente en el momento de la
originen una vulnerabilidad y un mayor riesgo de deterioro fun- entrevista, sino también la evolución hasta llegar a esta situa-
cional, de discapacidad y de malos resultados de salud. ción, para poder sopesar las posibilidades rehabilitadoras. Los
El conocimiento de la multimorbilidad del paciente mayor y su pacientes mayores tienen una capacidad funcional vulnerable y
manejo nos puede ayudar a entender enfermedades que dificultan cualquier proceso intercurrente se puede presentar como un
o enmascaran el diagnóstico de otras, a ajustar y modificar trata- deterioro del estado funcional. Su medida es una buena manera
mientos estandarizados y a dar un pronóstico más acertado. de valorar la salud de un anciano, siendo un buen predictor de
En los antecedentes farmacológicos, debemos prestar especial mortalidad, estancia media en los ingresos hospitalarios, insti-
cuidado a las reacciones adversas a medicamentos previas, eva- tucionalización y del consumo de recursos.
luar la adherencia al tratamiento en cada visita y, si es el propio Una valoración de la movilidad y del riesgo de caídas tam-
paciente quien los maneja, comprobar la correcta toma de éstos. bién es extremadamente útil para cuantificar la función y la
También habrá que valorar la relación entre alguno de los sínto- discapacidad, y existen varias escalas de observación disponi-
mas, especialmente los asociados a síndromes geriátricos que re- bles. Se realizará también una evaluación de los órganos de los
fiera el paciente, y ciertos medicamentos como benzodiacepinas, sentidos.
neurolépticos, sedantes, corticoides (MIR 2017-2018, P183), β-
bloqueantes, diuréticos, laxantes, hipoglucemiantes, etc., y tener
Las ADL básicas incluyen actividades de cuidado personal
en cuenta el efecto de cascada o en cadena. Un ejemplo sería el
como comer, vestirse, bañarse, trasladarse e ir al baño. La es-
paciente que acude por un cuadro confusional que realmente se
cala de Barthel y la de Katz son las más utilizadas.
debe a nueva prescripción de benzodiacepinas por insomnio,
Las ADL instrumentales incluyen tareas domésticas como co-
cuando éste, de hecho, era secundario a los síntomas de una in-
cinar o poner la lavadora, hacer recados, administrar finanzas y
suficiencia cardíaca de inicio.
hacer llamadas telefónicas, actividades que se requieren para
Debido a la presentación atípica de enfermedad en el anciano,
que una persona pueda vivir independiente en una casa. La es-
en la anamnesis, además de realizar un interrogatorio por siste-
cala de Lawton-Brody es la más utilizada.
mas, es importante que preguntemos por síntomas como la deso-
rientación, la confusión, la anorexia, la astenia, la incontinencia y
el deterioro funcional, y, sobre todo, por la cronología y la agude-
za de éstos. Puede ser un reto relacionar estos síntomas inespecí- 6.2.3. Valoración cognitiva
ficos con el posterior diagnóstico. Algunos ejemplos podrían ser:
un cuadro confusional agudo como único síntoma de una infec- La cognición humana es un claro ejemplo de continuum en
ción urinaria, una neumonía o una enfermedad neoplásica no el que la determinación entre deterioro cognitivo y «norma-
diagnosticada, o un cuadro de depresión como primer indicio de lidad» es usualmente arbitraria. La mayoría de las pruebas de
una demencia (MIR 2011-2012, P128). cribado (Tabla 1-6) o de evaluación cognitiva se ven afecta-
das por factores como el nivel educativo o la comorbilidad,
que pueden oscurecer la estimación de la situación biológica
6.2.2. Valoración funcional cerebral.
El estado funcional se refiere a la capacidad del individuo para

participar plenamente en las actividades de la vida diaria. Se va- Tabla 1-7. Actividades de la vida diaria (MIR 2009-2010, P132)
lora haciendo un inventario de los principales dominios de fun-
cionamiento, que se resumen en dos medidas de estado funcional Actividades
Actividades básicas Actividades avanzadas
instrumentales
comúnmente utilizadas: actividades básicas de la vida diaria
(ADL, activities of daily living) y actividades instrumentales de la
Autoalimentarse Cocinar Actividades de ocio
vida diaria (IADL, instrumental activities of daily living).
Bañarse/ducharse Hacer la compra Deporte
Aseo personal Lavar la ropa Cuidar el jardín
El estado funcional se refiere a la capacidad del individuo para Vestirse Cuidado de la casa Voluntariado
Desplazarse Controlar la Viajar
participar plenamente en las actividades de la vida diaria.
Ir al baño medicación Pertenecer a grupos
Control de Utilizar el teléfono sociales
Las ADL básicas incluyen actividades de cuidado personal co- esfínteres Manejar dinero
mo comer, vestirse, bañarse, trasladarse e ir al baño. Las IADL Usar medios de
incluyen tareas domésticas como cocinar o poner la lavadora, ha- transporte
cer recados, administrar finanzas y hacer llamadas telefónicas,

Tabla 1-8. Índice de Barthel
Actividad Descripción Puntuación
Alimentación Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable 10

Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. 5
Dependiente 0
Baño Independiente. Se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona presente 5
Dependiente (incluye la supervisión de otra persona) 0
Vestido Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si lo precisa 10
Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable 5
Dependiente 0
Aseo personal Independiente. Se lava cara, manos y dientes. Se afeita y maneja el enchufe si usa máquina eléctrica 5
Dependiente 0
Deposición Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla solo 10
Incontinente ocasional. Episodios ocasionales y/o necesita ayuda para usar enemas y supositorios 5
Incontinente 0
Micción Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector atiende a su cuidado solo 10
Incontinente ocasional. Episodio ocasional (máximo 1 en 24 h). Necesita ayuda para el uso de sonda o colector 5
Incontinente 0
Uso del retrete Independiente. Usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta solo o con barras. Se limpia y se pone la ropa solo 10
Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa 5
Dependiente 0
Traslado sillón-cama Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente 15
Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión 10
Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado 5
Dependiente 0
Deambulación Independiente. Camina al menos 50 metros independientemente o con ayudas (bastón, andador, etc.) 15
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión 10
Independiente en silla de ruedas. Propulsa la silla de ruedas al menos 50 metros 5
Dependiente 0
Escaleras Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use barandilla o instrumentos de apoyo 10
Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras 5
Dependiente 0
PUNTUACIÓN TOTAL
Cuando realizamos la evaluación cognitiva del paciente usa- 6.2.4. Valoración psicoafectiva
mos las pruebas como herramientas de ayuda, pero es impres-
cindible hacer una evaluación global teniendo en cuenta que el Es esencial evaluar la depresión y la ansiedad, por ser los
diagnóstico se articula en torno a tres ejes: el cognitivo, el con- trastornos psiquiátricos más frecuentes en los ancianos. Ade-
ductual y el funcional. Entre las mejores pruebas de detección más, la depresión es un síndrome geriátrico que tiene impor-
validadas para la función cognitiva está el Mini-Mental State tantes repercusiones en la calidad de vida y en la situación
Examination (MMSE) de Folstein, que evalúa de manera efi- funcional y cognitiva, e incrementa la mortalidad. Su evalua-
ciente los aspectos principales del funcionamiento cognitivo ción en el anciano presenta varias dificultades: existen deter-
(MIR 2016-2017, P209). minados síntomas que pueden encontrarse en el límite entre lo
normal y lo patológico; las personas de edad avanzada pueden
tener dificultades para reconocer o expresar sus sentimientos,
Entre las mejores pruebas de detección validadas para la fun-
lo que hace que, a veces, acudan al médico por síntomas so-
ción cognitiva está el Mini-Mental State Examination (MMSE)
máticos cuando padecen síntomas depresivos, y en muchas
de Folstein, que evalúa de manera eficiente los aspectos princi-
ocasiones la familia del paciente justifica los síntomas como
pales del funcionamiento cognitivo.
«propios de la edad».

El diagnóstico es clínico y se basa en la entrevista clínica, en nes y la integración sociales (convivencia, amigos, actividades re-
la que se ha de insistir en acontecimientos vitales desencade- creativas, culturales, club, asociaciones), la atención que recibe
nantes, así como evaluar la esfera afectiva preguntando por sín- (cuidador principal, uso de ayudas sociales comunitarias), los
tomas somáticos y observando determinados detalles en la ex- factores económicos (nivel de ingresos, régimen de vida), el es-
ploración física. trés social (jubilación, falta de dinero para cubrir necesidades bá-
De las diversas pruebas de detección para la depresión geriá- sicas de la vida diaria, cambios en la salud o pérdida de autono-
trica, la Escala de Depresión Geriátrica Yesavage y el PHQ-9 mía, cambios en la vida familiar como viudez, separación de hijos
(prueba de depresión del Cuestionario de Salud del Paciente) se o nietos, cambios en relocalización, como arreglo domiciliario o
usan ampliamente, e incluso existen versiones de detección más institucionalización, y existencia de maltrato o violencia domés-
cortas sin que supongan una pérdida significativa de precisión. tica o exclusión familiar) y las habilidades del paciente para en-
frentarse a problemas y su adaptabilidad (sentirse que controla la
situación, autoestima y autosuficiencia). No debe olvidarse la po-
La depresión es un síndrome geriátrico que tiene importantes
sibilidad de detectar cualquier forma de abuso, especialmente en
repercusiones en la calidad de vida y en la situación funcional y
sujetos con deterioro cognitivo. También en este punto debería-
cognitiva, e incrementa la mortalidad. Para su detección la Es-
mos valorar el nivel de sobrecarga del cuidador, para poder ga-
cala de Depresión Geriátrica Yesavage es una de las más utili-
rantizar la continuidad de los cuidados, sobre todo en aquellos
zadas.
pacientes dependientes por problemas tanto funcionales como
mentales (Tabla 1-5).
La valoración social va a permitir ubicar al paciente en el nivel
6.2.5. Valoración nutricional asistencial más adecuado y tramitar los recursos sociales que va a
precisar. Existen algunas escalas que pueden ayudar en la valora-
Una evaluación del estado nutricional y del riesgo de desnutri- ción social y que se recogen en la Tabla 1-6.
ción también es importante para comprender el grado de deterio-
ro y para planificar la atención. La desnutrición hace a los ancia-
La valoración social va a permitir ubicar al paciente en el nivel
nos más vulnerables a desarrollar otras patologías y aumenta la
asistencial más adecuado y tramitar los recursos sociales que
frecuencia de ingresos hospitalarios, de complicaciones asociadas
va a precisar.
a otra enfermedad y el índice de dependencia.
El anciano presenta problemas nutricionales con frecuencia,
tanto por el propio proceso del envejecimiento (que ocasiona una
menor capacidad de regulación de la ingesta de alimentos) como 6.2.7. Valoración de la calidad de vida
por otros factores asociados a él: físicos (problemas para la mas-
ticación y deglución, pérdida de autonomía, imposibilidad para La calidad de vida tiene un componente subjetivo que obliga a
autoalimentarse), psíquicos (depresión, viudedad, soledad), so- valorarla de manera independiente, habiéndose demostrado que
ciales (institucionalización, vivir solo, escaso apoyo social) y eco- una percepción de mala salud por parte del anciano es un factor
nómicos, además de la coexistencia de patologías crónicas (por independiente de morbimortalidad. Uno de los instrumentos ge-
ejemplo, depresión, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva néricos más recomendables es el cuestionario de salud europeo
crónica, hipertiroidismo, malabsorción, cáncer o artritis reuma- EuroQoL-5D, utilizado en múltiples investigaciones en población
toide), polifarmacia y malos hábitos de vida y dietéticos, que con- anciana y que consta de un sistema descriptivo (que analiza cinco
llevan un elevado riesgo de alteraciones nutricionales importan- dimensiones) y de una escala visual analógica.
tes. Por ello su valoración es compleja, puesto que se deben ob-
servar múltiples aspectos médicos y psicosociales. En la Tabla 1-6
Una percepción de mala salud por parte del anciano es un fac-
se recogen alguna de las herramientas más utilizadas.
tor independiente de morbimortalidad.
La desnutrición hace al anciano más vulnerable a desarrollar

otras patologías y aumenta la frecuencia de ingresos hospita-
larios, de complicaciones asociadas a la enfermedad y de de-
6.2.8. Valoración de la fragilidad
pendencia.
Desarrollado en el apartado Síndrome de la fragilidad.
6.2.6. Valoración social

7. Uso racional de los medicamentos en
La valoración social pretende establecer la relación entre el geriatría
anciano y el entorno o estructura social que lo rodea. Es impor-
tante en la valoración geriátrica, porque va a determinar la evolu- 7.1. Farmacocinética y farmacodinámica en
ción clínica y funcional del paciente, así como el desarrollo de un los ancianos
plan de cuidados a largo plazo. Dentro de la valoración social hay
que evaluar diferentes aspectos básicos y avanzados, como el en- El manejo terapéutico del anciano requiere un amplio conoci-
torno (lugar donde vive el anciano, con quién vive, características miento de los fármacos, de sus interacciones y de sus efectos, así
de la vivienda, seguridad del hogar, área geográfica), las relacio- como tener en cuenta las características especiales de este grupo

de población. Debido al envejecimiento, por un lado, se van a La aclorhidria afecta a la absorción de fármacos con carácter
producir una serie de cambios farmacocinéticos y farmacodiná- ácido débil como los antiinflamatorios no esteroideos, los an-
micos que condicionarán variaciones en los niveles plasmáticos tibióticos de carácter ácido, el carbonato cálcico (se debe utili-
de los fármacos y en su actividad sobre órganos diana, y por otro zar una sal de Ca++ como el citrato de Ca++, que se disuelve
lado, existirá una alta prevalencia de patologías crónicas o agu- más fácilmente en un entorno menos ácido) o el ketoconazol.
das intercurrentes, como la insuficiencia renal o hepática, o la Contribuye, además, a la liberación temprana de presentacio-
malnutrición, que van a determinar ajustes en las dosificaciones. nes con recubrimiento entérico.
La polifarmacia es el principal factor de riesgo de reacción ad- El retraso del vaciamiento gástrico da lugar a un aumento en
versa a medicamentos, riesgo que se incrementa de manera ex- la absorción de medicamentos ácidos (que no llega a compen-
ponencial (del 5 % si se toma un fármaco hasta el 100 % si se to- sar el descenso que produce la aclorhidria) y a una disminu-
man diez o más). ción en la absorción de fármacos de carácter básico.
La reducción de la superficie de absorción que se asocia a la
atrofia de la mucosa gástrica o a una disminución de las vello-
La polifarmacia es el principal factor de riesgo de reacción ad-
sidades intestinales y la reducción del número de células acti-
versa a medicamentos, riesgo que se incrementa de manera
vas en la pared intestinal disminuye la capacidad de
exponencial. Se considera un síndrome geriátrico.
absorción.
La disminución de la motilidad intestinal, debida a la atrofia
de la musculatura intestinal, provoca una disminución de la
7.1.1. Farmacocinética absorción por vía oral, si bien este efecto puede ser compen-
sado por un mayor tiempo de tránsito intestinal, lo que favo-
La edad avanzada se caracteriza por una pérdida progresiva rece la liberación y el paso a través de la membrana del intes-
de la funcionalidad en la mayoría de los órganos, en especial, y tino para aquellos fármacos con permeabilidad limitada.
de forma más acusada, en la capacidad de excreción del riñón y La disminución del flujo sanguíneo esplácnico se asocia de
no tanto en la actividad metabólica del hígado. Además, las pa- forma paralela a una reducción de la absorción de fármacos.
tologías asociadas a la edad pueden tener un efecto adicional en Hay alteración de los sistemas de transporte activo desde la
el comportamiento farmacocinético. luz intestinal hacia el torrente sanguíneo.
La farmacocinética puede verse afectada en todos y cada uno
de los procesos: liberación, absorción, distribución y aclara- La disminución de la masa muscular y la reducción del gasto
miento. cardíaco condicionan las alteraciones farmacocinéticas asociadas
a la administración de fármacos por vía intramuscular. La dismi-
nución de la masa muscular aumenta el riesgo de lesiones ner-
Desde una perspectiva farmacocinética, la edad avanzada se
viosas, reduce las áreas en las que se puede realizar la inyección y
caracteriza por una pérdida progresiva de la funcionalidad en la
aumenta la sensación de dolor. La reducción del gasto cardíaco,
mayoría de los órganos, en especial, y de forma más acusada,
que conlleva una disminución del flujo periférico, retrasa y/o dis-
en la capacidad de excreción del riñón y no tanto en la actividad
minuye la absorción.
metabólica del hígado. Además, las patologías asociadas a la
La vía transdérmica permite una absorción lenta y continua
edad pueden tener un efecto adicional en el comportamiento
durante muchas horas e incluso días. Está limitada por la veloci-
farmacocinético.
dad con la que el fármaco se mueve a través de la piel y por la re-
ducida biodisponibilidad, de ahí que solamente se administren
por esta vía los fármacos que se utilizan diariamente en dosis re-
7.1.1.1. Liberación lativamente bajas (por ejemplo, nitroglicerina, escopolamina, ni-
cotina, clonidina, fentanilo y rivastigmina). En el anciano la piel
Los factores que más influyen en la liberación de los fárma- es más delgada (lo que puede hacer que se absorban mayores
cos son las características de la forma farmacéutica. Sin embar- cantidades del fármaco) pero puede disminuir la perfusión (lo que
go, deberán tenerse presentes algunos cambios fisiológicos que la reduciría), por lo que la absorción por esta vía puede ser fluc-
podrían influir en la misma. Un enlentecimiento del vaciamien- tuante. El sistema linfático, que puede verse modificado con la
to gástrico puede provocar una degradación del principio activo edad, desempeña un papel relevante en la absorción por esta vía.
(por ejemplo, en la administración de levodopa). Para evitar La vía rectal presenta varios problemas en su uso, de los que el
este inconveniente disponemos de especialidades farmacéuti- más importante es la biodisponibilidad errática.
cas recubiertas de un material entérico que evita su degrada-
ción, pero puede ocurrir que en ancianos este revestimiento
protector no siempre se disuelva y el fármaco sea eliminado in- 7.1.1.3. Distribución
tacto en las heces.
Tras la absorción el fármaco es distribuido hasta las dianas, lo-
calizadas en los tejidos y sobre las que ejerce su acción, depen-
7.1.1.2. Absorción diendo su efecto terapéutico de la cantidad de fármaco que alcan-
za el lugar en el que ejerce su acción y del tiempo que permanece
La absorción por vía oral puede verse modificada debido a en él. Por tanto, la distribución es un factor clave en su eficacia.
las alteraciones fisiológicas del aparato digestivo asociadas Los fármacos se distribuyen por el torrente sanguíneo en forma
al envejecimiento: de fármaco libre o unido a proteínas plasmáticas.

En ancianos sanos hay un descenso moderado de la albúmina menor y, por tanto, una semivida de eliminación más prolon-
sérica y un aumento de la α1-glucoproteína ácida. La disminución gada. El primer paso hepático podría verse afectado y aumen-
de la albúmina sérica potencia los efectos del fármaco por el au- tar la biodisponibilidad de aquellos fármacos que se ven in-
mento en su fracción libre, lo que puede producir síntomas de to- fluidos por él. El envejecimiento puede producir una disminu-
xicidad. Fármacos que pueden ver aumentados sus efectos e in- ción de la metabolización hepática mediante las reacciones de
cluso producir toxicidad por este mecanismo son: antidiabéticos fase I (oxidación, hidroxilación, hidrólisis, nitrorreducción,
orales, barbitúricos, warfarina, teofilina, amitriptilina, nortripti- desalquilación, sulfoxidación), y especialmente de aquéllas
lina, ácido acetilsalicílico y otros salicilatos, furosemida, propra- mediadas por el citocromo P450, que puede disminuir en un
nolol, fenitoína, valproato, carbamazepina, rifampicina, las sul- 30-40 %, por lo que la dosis de mantenimiento debe ser redu-
famidas y las benzodiacepinas (MIR 2018-2019, P044). El au- cida en la misma proporción. Las reacciones que se agrupan
mentoen los niveles séricosde la α1-glucoproteína hace que los en la fase II (glucuronación, sulfatación, metilación y acetila-
fármacos que se unen a esta proteína (por ejemplo, propranolol o ción) se ven menos afectadas y los fármacos que son metabo-
lidocaína) incrementen su fijación, y puede ser necesario aumen- lizados por esta vía no ven prolongada su semivida en el an-
tar su dosis en los pacientes ancianos. ciano (Tabla 1-9).
La administración conjunta de dos o más fármacos dará lugar
a que aquéllos con mayor afinidad desplacen de las proteínas a los
En el anciano se ve afectada la metabolización hepática de los
que presentan una fijación más débil, aumentando la fracción li-
fármacos, especialmente el mediado por el citocromo P450.
bre de estos últimos.
La disminución en el anciano del flujo sanguíneo, que no es
igual para todos los órganos, también modifica la distribución de Excreción. La excreción de fármacos puede darse a través del
los fármacos. sudor, de la saliva, de la bilis y del pulmón, pero se realiza
En los ancianos, al aumentar el porcentaje de grasa corporal, el preferentemente a través del riñón, y los principales cambios
volumen de distribución aumenta para los fármacos liposolubles en la farmacocinética en los ancianos se producen a este nivel.
y disminuye para los hidrosolubles. Así, los fármacos hidrosolu- Los riñones filtran los fármacos de la sangre y los excretan en
bles, como el ácido acetilsalicílico, la digoxina, los aminoglucósi- la orina, donde se concentran en los túbulos renales y, en fun-
dos (excepto la tobramicina), la isoniazida y la procainamida, ción de su grado de ionización, pueden ser de nuevo reabsor-
pueden alcanzar altas concentraciones en la sangre. El aumento bidos o excretados. Así, el aclaramiento renal es el resultado
del tejido graso provoca una acumulación de los fármacos liposo- de tres procesos: filtración, secreción y reabsorción tubular.
lubles en este compartimento, de modo que permanecen en él
mucho tiempo. Esto adquiere una importancia especial en el caso
Tabla 1-9. Fármacos cuyo metabolismo hepático está afectado en el
de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central, que
anciano
es muy rico en tejido graso, ya que al ser eliminados con lentitud
siguen circulando en la sangre varios días después de que haya Clase Metabolismo
cesado su administración. Un ejemplo es el diazepam, que en el
paciente anciano puede presentar una vida media de eliminación Fase I Fase II
de más del doble que en el adulto. Otros fármacos liposolubles
que pueden causar problemas en este sentido son la amiodarona, Analgésicos Ibuprofeno Paracetamol
la digitoxina, el propranolol, la rifampicina, el fenobarbital, la vi- Meperidina Morfina
Tramadol
tamina D, la lidocaína y el clordiazepóxido.
Antidepresivos Amitriptilina
El volumen de distribución de un fármaco viene determinado Nortriptilina
por la cantidad de agua y de grasa corporal. En los ancianos, al Citalopram
Fluoxetina
aumentar el porcentaje de grasa corporal, este volumen au-
Sertralina
menta para los fármacos liposolubles y disminuye para los hi-
Venlafaxina
drosolubles.
Antiepilépticos Barbitúricos (MIR 2018- Valproato
2019, P044)
Carbamazepina
7.1.1.4. Aclaramiento
Cardiovasculares Atorvastatina Procainamida
El aclaramiento es el parámetro farmacocinético más relevan- Propranolol
te. Es la suma de los distintos aclaramientos: metabolismo hepá- Quinidina
tico, excreción biliar y excreción renal. Fenitoína
Metabolismo. El envejecimiento puede producir alteraciones Hipnóticos, Alprazolam Lorazepam

fisiológicas que den lugar a una disminución del aclaramiento sedantes Clordiazepóxido
hepático, como son la disminución del flujo sanguíneo hepá- Diazepam
tico, de la masa hepática y/o de la síntesis o actividad de cier- Flurazepam
Zolpidem
tas enzimas hepáticas, por lo que cualquier medicamento que
es metabolizado en el hígado puede tener un aclaramiento

Los dos primeros contribuyen a la excreción, mientras que el

Tabla 1-10. Fármacos cuya eliminación renal está afectada en pacientes
tercero dificulta la eliminación. Durante el envejecimiento ancianos
disminuye la función en el riñón, incluso en ausencia de una
enfermedad renal evidente, al producirse una disminución del Aminoglucósidos
flujo sanguíneo renal (con respecto a la masa renal), de la fil-
tración glomerular y la de la secreción tubular. La filtración Carbapenemes
glomerular es igual al producto de la tasa de filtración glome-
Fluorquinolonas
rular y de la fracción de fármaco libre en plasma, por lo que el
valor del aclaramiento de creatinina tendrá un impacto en el
Antibióticos Penicilinas
aclaramiento del fármaco si la filtración renal es la vía de eli-
minación predominante. La secreción tubular es un proceso Sulfonamidas
activo semejante a los procesos de metabolismo y, por tanto,
se ve afectado por factores similares al aclaramiento hepático. Tetraciclinas
La reabsorción tubular es un proceso importante que afecta a
principios activos de carácter ácido o básico débil, suficiente- Vancomicina
mente liposolubles y no ionizados, y se ve afectada por la pre-
Antivirales Aciclovir
sencia de diuréticos y de cambios en el pH urinario.
Estos hechos adquieren relevancia en la utilización de fárma-
Atenolol
cos de margen terapéutico estrecho, como son los aminoglu-
cósidos, el atenolol, la digoxina (MIR 2011-2012, P129), el li- Digoxina
tio, la cimetidina, la clorpropamida y la procainamida
(Tabla 1-10). Hidroclorotiazida
Agentes cardiovasculares
Inhibidores de la enzima
Durante el envejecimiento disminuye la función en el riñón, in- convertidora de angiotensina
cluso en ausencia de una enfermedad renal evidente. Entre las
alteraciones renales más importantes que modifican la elimi- Telmisartán
nación de los fármacos se encuentran la disminución del flujo
sanguíneo renal con respecto a la masa renal, la filtración glo- Furosemida
merular y la secreción tubular.
Gabapentina
Litio
Agentes que actúan sobre el
7.1.2. Farmacodinámica sistema nervioso central
Pregabalina
La farmacodinámica depende de la unión a receptores, los
efectos posteriores a esa unión y las interacciones químicas. Risperidona
En los ancianos la sensibilidad (efecto de una concentración

Alopurinol
determinada del fármaco en el sitio de acción) puede estar
aumentada para algunos fármacos y disminuida para otros.
Cimetidina
Estas variaciones en la sensibilidad pueden deberse a cam- Otros
bios en la interacción entre el fármaco y el receptor, a even- Ranitidina
tos posteriores a la unión al receptor o a respuestas home-
ostáticas adaptativas o a cambios patológicos en los órganos. Glipizida
Un ejemplo de mayor sensibilidad es el aumento de los efec-
tos en el sistema nervioso central de las benzodiacepinas. Lo Los ancianos son muy sensibles a los efectos de los anti-
contrario se encuentra con los β-agonistas/antagonistas, colinérgicos (MIR 2018-2019, P044). Muchos fármacos (por
pues los pacientes tienden a ser menos receptivos a estos ejemplo, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos sedan-
agentes. Algunas generalizaciones que se pueden hacer son tes, agentes antimuscarínicos urinarios, algunos antipsicóti-
que los ancianos con frecuencia tendrán una mayor capaci- cos, fármacos antiparkinsonianos con actividad semejante a
dad de respuesta a los efectos depresores del sistema ner- la de la atropina y numerosos hipnóticos) tienen efectos an-
vioso central de las benzodiacepinas, a los efectos analgési- ticolinérgicos. Los ancianos, sobre todo los que tienen altera-
cos de los opioides y a los efectos anticoagulantes de la war- ción cognitiva, son más susceptibles a experimentar los efec-
farina y la heparina. En la Tabla 1-11 se muestran algunos de tos adversos de estos fármacos en el sistema nervioso central
estos cambios. y pueden presentar mayor confusión y somnolencia. Los an-
ticolinérgicos también suelen producir estreñimiento, reten-
ción urinaria (en particular en los hombres ancianos con hi-
En los ancianos los efectos de concentraciones de fármacos
perplasia prostática benigna), visión borrosa, hipotensión
similares en el sitio de acción (sensibilidad) pueden ser mayo-
ortostática y xerostomía. En general, los adultos mayores de-
res o menores que los observados en personas más jóvenes.
ben evitar los fármacos con efectos anticolinérgicos cuando
sea posible.

Tabla 1-11. Modificaciones en la acción de los fármacos en el anciano
Efecto del
Clase Fármaco Acción
envejecimiento
Analgésicos Morfina Efecto analgésico ↑
Heparina TTP ⇔
Anticoagulantes
Warfarina TP/INR ↑
Salbutamol Broncodilatación ↓
Broncodilatadores
Ipratropio Broncodilatación ⇔
Diuréticos (MIR 2018- Furosemida Latencia y magnitud de la respuesta diurética ↓
2019, P044) máxima
Bloqueantes de los receptores de la Disminución de la presión arterial ↑

angiotensina II
Enalapril Efecto antihipertensivo agudo ↑
Diltiazem Efecto antihipertensivo agudo ↑

Fármacos
cardiovasculares
Verapamilo Efecto antihipertensivo agudo, efectos sobre la ↑
conducción cardíaca
Nitroglicerina Venodilatación ⇔
Propranolol y otros β-bloqueantes Disminución de la frecuencia cardíaca ↓
Glibenclamida Riesgo de hipoglucemia prolongada ↑

Antidiabéticos orales
Clorpropamida Riesgo de hipoglucemia prolongada ↑
Diazepam Sedación ↑
Difenhidramina Función psicomotora ↑

Psicofármacos
Haloperidol Sedación ↑
Midazolam Actividad electrocardiográfica ↑
Levodopa Efectos adversos ↑

Otros
Metoclopramida Sedación ⇔
TP/INR: tiempo de protrombina y ratio internacional normalizada; TTP: tiempo de tromboplastina parcial.
La principal causa de reacciones adversas a medicamentos en

Los ancianos son muy sensibles a los efectos de los anticoli-
los ancianos es la prescripción inapropiada de fármacos y la mala
nérgicos.
monitorización de los tratamientos prescritos. En general, un fár-
maco se considera adecuado o apropiado cuando existe una evi-
dencia clara que apoya su uso en una indicación determinada, es
7.2. Utilización adecuada de los fármacos en bien tolerado en la mayoría de los pacientes y es coste-efectivo.
geriatría. Criterios de Beers y criterios Además, la prescripción adecuada en los mayores debe tener en
STOPP/START cuenta la esperanza de vida individual del paciente: deben evitar-
se terapias preventivas en aquellos pacientes con una supervi-
En el anciano a menudo coexisten múltiples enfermedades vencia estimada corta y se han de promover fármacos con rela-
para las que se prescribe un elevado número de medicamentos. ción beneficio/riesgo favorable. Se considera que una prescrip-
La polifarmacia se considera uno de los síndromes geriátricos y ción es inapropiada cuando: el riesgo de sufrir efectos adversos es
el riesgo de sufrir reacciones adversas a medicamentos e inte- superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia
racciones farmacológicas es muy elevado. de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o efi-

caces; se usa el fármaco con una mayor frecuencia o duración de miento (STOPP, Tabla 1-13) y omisión en la prescripción
la indicada; existe un elevado riesgo de interacciones medica- (START, Tabla 1-14) y son fáciles de relacionar con los diagnós-
mento-medicamento o medicamento-enfermedad, y/o hay fár- ticos activos.
macos duplicados o de la misma clase. La prescripción inapropia- Hay que recordar que estos criterios no fueron diseñados
da incluye, además, la no utilización de fármacos beneficiosos para detectar todas y cada una de las prescripciones inapropia-
que sí están clínicamente indicados. das, ya que los convertiría en una lista demasiado amplia y no
funcional. El objetivo es incluir las situaciones más comunes y
evitables en la clínica diaria al atender a pacientes ancianos.
La principal causa de reacciones adversas a los medicamen-
Por esta razón, ejemplos obvios como el sangrado en caso de
tos en los ancianos es la prescripción inapropiada de fárma-
uso de cumarina o las hipoglucemias asociadas al uso de insuli-
cos y la mala monitorización de los tratamientos prescritos.
na no se encuentran incluidos. Por otro lado, estos criterios no
son de aplicación en pacientes terminales, para los que se han
Entre los criterios para la detección de medicación inapro- desarrollado los STOPP-Frail (traducidos al castellano como
piada en paciente mayores más conocidos se encuentran los STOPP-PAL).
criterios de Beers, los STOPP/STAR, la IPET (Improved Prescri-
bing in the Elderly Tool), el MAI (Medication Appropriateness Index)
y los definidos en el proyecto ACOVE (Assessing Care of Vulnera-
ble Elders).
Con la finalidad de encontrar mecanismos para definir la ade-

cuación de los tratamientos farmacológicos y de elaborar pro-
tocolos que permitan la detección de la prescripción inapropia-
da se han desarrollado diferentes grupos de criterios para la
detección de medicación inapropiada en pacientes mayores.
Entre los más conocidos se encuentran los criterios de Beers y
los STOPP/STAR.
7.2.1. Criterios de Beers
Los criterios de Beers fueron descritos por primera vez en

1991, estaban constituidos por una lista de 30 fármacos que de-
bían ser evitados y no tenían en cuenta diagnóstico. En revisio-
nes posteriores se añadió una segunda tabla con medicamentos
inapropiados en presencia de determinadas patologías y han si-
do posteriormente revisados en varias ocasiones.
Pese a su amplia difusión, son controvertidos, especialmente
en Europa, ya que hasta el 50 % de los fármacos que incluyen no
están presentes en los formularios de la mayoría de los países
europeos. Por otro lado, muchos de los fármacos incluidos en
estos criterios no están, de hecho, contraindicados absoluta-
mente en los mayores. En contraste, existe un número creciente
de casos de prescripción potencialmente inapropiada no men-
cionados en los criterios de Beers. Se trata de un listado que no
sigue un orden conocido. Tampoco incluyen otros patrones de
prescripción inapropiada, como las interacciones entre fárma-
cos, la duplicidad terapéutica o la prescripción inapropiada por
omisión de fármacos que deberían utilizarse.
En la Tabla 1-12 se incluye una selección de los criterios de
Beers con fármacos utilizados en Europa.
7.2.2. Criterios STOPP/START
Los criterios STOPP-START (Screening Tool of Older Person’s

potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doc-
tors to the Right Treatment) están organizados por sistemas fi-
siológicos, pueden ser aplicados rápidamente (en aproximada-
mente 5 minutos), recogen los errores más comunes de trata-

Tabla 1-12. Selección de medicaciones potencialmente inadecuadas de los criterios de Beers
Gravedad alta Gravedad baja
Amiodarona Cimetidina
Amitriptilina Clonidina
Anfetaminas (excepto metilfenidato) Digoxina (dosis > 0,125 mg/d excepto en
Anorexígenos arritmias)
Antihistamínicos y anticolinérgicos Dipiridamol
Antiespasmódicos Doxazosina
Barbitúricos (excepto fenobarbital) Ergotamínicos
Benzodiacepinas de vida media larga (clordiazepóxido, diazepam, Estrógenos orales
quazepam, halazepam, clorazepato, clobazam, flurazepam) Propoxifeno
Clorpropamida Sulfato ferroso (dosis > 325 mg/d)
Independiente del diagnóstico
Doxepina
Fluoxetina
Indometacina
Ketorolaco
Meperidina
Metildopa
Nitrofurantoína
Relajantes musculares
Tioridacina
Ticlopidina
Antiinflamatorios no esteroideos/ácido acetilsalicílico (dosis > 325 Olanzapina: obesidad

mg): úlcera gastroduodenal: incontinencia de estrés Antagonistas del calcio/antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos: arritmias tricíclicos/anticolinérgicos:
En función del
Benzodiacepinas de vida media larga: depresión estreñimiento crónico
diagnóstico
Benzodiacepinas de vida media corta o intermedia/antidepresivos
tricíclicos: síncope o caídas
Metoclopramida: enfermedad de Parkinson

Tabla 1-13. Criterios STOPP (MIR 2018-2019, P210)
1. Digoxina en dosis superiores de 0,125 mg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renala (aumento del riesgo de
intoxicación).
2. Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no hay evidencia de su
eficacia; las medidas compresivas son normalmente más apropiadas).
3. Diuréticos de asa con monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas).
4. Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota).
5. β-bloqueantes no cardioselectivos en la EPOC (riesgo de broncoespasmo).
6. β-bloqueantes en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardíaco sintomático).
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca de grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardíaca).
8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento).
9. Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina, por su interacción con los anticoagulantes) o
A. Sistema cardiovascular
IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
10. Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia).
11. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia).
12. AAS en dosis superiores de 150 mg/día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia).
13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente
oclusivo arterial (no indicada).
14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
15. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses (no se ha demostrado
un beneficio adicional).
16. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de sangrado).
1. ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).

2. ATC con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma).
3. ATC con trastornos de la conducción cardíaca (efectos proarrítmicos).
4. ATC con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento).
5. ATC con opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave).
6. ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria).
7. Uso prolongado (p. ej., más de 1 mes) de benzodiacepinas de vida media larga (p. ej., clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam,
clorazepato) o benzodiacepinas con metabolitos de larga acción (p. ej., diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión,
trastornos del equilibrio, caídas).
B. Sistema nervioso central y
8. Uso prolongado (p. ej., más de 1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos
psicofármacos
extrapiramidales, caídas).
9. Uso prolongado de neurolépticos (p. ej., más de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los síntomas
extrapiramidales).
10. Fenotiacinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo).
11. Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica).
12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior a 130 mmol/L no yatrogénica en los 2
meses anteriores).
13. Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación, como difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina,
prometazina (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos).
1. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso
diagnóstico; pueden agravar un estreñimiento con diarrea por rebosamiento, precipitar un megacolon tóxico en la enfermedad
inflamatoria intestinal o retrasar la curación de la gastroenteritis no diagnosticada).
2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave, como, por ejemplo, con
diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectación sistémica grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la infección).
C. Sistema gastrointestinal
3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo).
4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica en dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o
el descanso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica, la
esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico).
5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento).
1. Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrecho
índice terapéutico).
2. Corticosteroides sistémicos en lugar de inhalados para el tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposición
D. Sistema respiratorio innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides sistémicos).
3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el mismo).
Continúa...

Tabla 1-13. Criterios STOPP (MIR 2018-2019, P210) (Cont.)
1. AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2,
IBP o misoprostol (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa).
2. AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160-100 a 179-190 mm Hg; grave: ³ 180/110 mm Hg) (riesgo de
empeoramiento de la hipertensión).
3. AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca).
4. Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (son de elección los analgésicos
E. Sistema
sencillos, que normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor).
musculoesquelético
5. Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva).
6. AINE con insuficiencia renal crónicab (riesgo de deterioro de la función renal).
7. Corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos
secundarios sistémicos mayores de los corticoides).
8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol (éste es
el fármaco profiláctico de primera línea en la gota).
1. Fármacos antimuscarínicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusión y agitación).

2. Fármacos antimuscarínicos vesicales con glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma).
3. Fármacos antimuscarínicos vesicales con estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento).
F. Sistema urogenital 4. Fármacos antimuscarínicos vesicales con prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria).
5. α-bloqueantes en hombres con incontinencia frecuente, como por ejemplo con uno o más episodios de incontinencia al día
(riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia).
6. α-bloqueantes con sonda vesical permanente, como por ejemplo una sonda durante más de 2 meses (fármaco no indicado).
1. Glibenclamida o clorpropamida en caso de diabetes mellitus de tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).

2. β-bloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, como por ejemplo uno o más episodios al mes
G. Sistema endocrino (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de la hipoglucemia).
3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia).
4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio).
1. Benzodiacepinas (sedantes; pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio).

H. Fármacos que afectan 2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo).
negativamente a los
3. Antihistamínicos de primera generación (sedantes; pueden reducir el sensorio).
pacientes con tendencia a
caerse (una o más caídas en 4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensión en aquellos pacientes con hipotensión postural persistente,
los últimos 3 meses) como por ejemplo un descenso recurrente superior a 20 mm Hg de la presión sistólica (riesgo de síncopes, caídas).
5. Opiáceos a largo plazo en aquellos pacientes con caídas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensión postural, vértigo).
1. Uso a largo plazo de opiáceos potentes, como por ejemplo morfina o fentanilo, como tratamiento de primera línea en el dolor leve
o moderado (inobservancia de la escalera analgésica de la OMS).
2. Opiáceos regulares durante más de 2 semanas en aquellos pacientes con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes
I. Analgésicos
(riesgo de estreñimiento grave).
3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando están indicados en cuidados paliativos o para el manejo de un síndrome
doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase, como por ejemplo dos opiáceos o AINE: ISRS, diuréticos de asa,
IECA simultáneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio a otra clase de
J. Clase de medicamento
fármaco). Están excluidas las prescripciones duplicadas de fármacos que los pacientes pueden precisar a demanda, como por
duplicada
ejemplo agonistas β2 inhalados (de larga y corta duración) para la EPOC o el asma, u opiáceos para el manejo del dolor irruptivo.
STOPP: Screening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions.

a Tasa de filtrado glomerular estimada: < 50 mL/min.
b Tasa de filtrado glomerular estimada: 20-50 mL/min.
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ATC: antidepresivos tricíclicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IBP: inhi‐
bidor de la bomba de protones; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina;
NYHA: New York Heart Association; OMS: Organización Mundial de la Salud;

Tabla 1-14. Criterios START
A. Sistema cardiovascular 1. Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica.

2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS.
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en
pacientes en ritmo sinusal.
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mm Hg.
5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la
situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años.
6. IECA en la insuficiencia cardíaca crónica.
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio.
8. β-bloqueantes en la angina crónica estable.
B. Sistema respiratorio 1. Agonista β2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o la EPOC de leve a moderada.
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC de moderada a grave, cuando el FEV1 es inferior al 50 %.
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria de tipo 1 (pO2 < 8 kPa [60 mm Hg], pCO2 < 6,5 kPa [49 mm Hg]) o
de tipo 2 (pO2 < 8 kPa [60 mm Hg], pCO2 > 6,5 kPa [49 mm Hg]) bien documentada.
C. Sistema nervioso central 1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad.
2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos de moderados a graves durante al menos 3 meses.
D. Sistema gastrointestinal 1. IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación.
2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica que cursa con estreñimiento.
E. Sistema 1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide de moderada a grave activa de más de 12
musculoesquelético semanas de duración.
2. Bisfosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales en dosis de mantenimiento.
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o
cifosis dorsal adquirida).
F. Sistema endocrino 1. Metformina en la diabetes mellitus de tipo 2 ± síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia renal).
2. IECA o ARA-II en la diabetes con nefropatía, como por ejemplo proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (> 30
mg/24 h) ± insuficiencia renal en la bioquímica.
3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión,
hipercolesterolemia, consumo de tabaco).
4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular.
START, Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropiate, indicated Treatments. Versión española preparada por Cruz-Jentoft y Montero-Errasquín.
a Tasa de filtrado glomerular estimada < 50 mL/min.
AAS: ácido acetilsalicílico; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio
forzado en el primer segundo; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; pCO2: presión parcial
de dióxido de carbono; pO2: presión parcial de oxígeno.
Puntos clave
Gerontología y geriatría no son lo mismo.
La geriatría se basa en la valoración individual de cada caso para obtener un diagnóstico preciso y un tratamiento correcto y a la medi-
da de cada uno.
La geriatría añade al abordaje de las enfermedades el plus de la búsqueda de la mejoría funcional y de la reintegración en la comunidad
sin olvidar los aspectos de prevención. Prima como objetivos en salud la calidad de vida y la funcionalidad, y no sólo la disminución y el
retraso de la mortalidad, como ocurre en los modelos tradicionales.
La geriatría requiere una actuación multidisciplinar en niveles asistenciales adaptados a la función.
Envejecer no es sinónimo de enfermar.
Ante un paciente mayor nunca debemos suponer que el problema que presenta se debe sólo a la edad, sino que hemos de buscar una
explicación a lo que le pasa.
El envejecimiento fisiológico produce cambios bien definidos y no patológicos en todos los órganos y sistemas.
Estos cambios reducen la capacidad de reserva con la que afrontar las enfermedades y estímulos nocivos.
La enfermedad se asienta sobre un organismo envejecido cambiado por el envejecimiento y las enfermedades previas.
Debemos diferenciar entre paciente mayor, paciente geriátrico y anciano frágil.
La enfermedad puede tener características nosológicas diferentes en los mayores.
La variabilidad aumenta con la edad: los mayores son por definición muy heterogéneos.

Una enfermedad puede manifestarse por el fracaso de un órgano o sistema más vulnerable antes que por síntomas específicos pro-
pios: presentación atípica de las enfermedades.
Las características de la enfermedad en los mayores son: pluripatología, deterioro funcional, cronicidad y presentación atípica.
Los síndromes geriátricos constituyen las formas de presentación atípica de las enfermedades más frecuentes en los ancianos.
Fragilidad y discapacidad son conceptos diferentes. La fragilidad puede dar lugar a la aparición de discapacidad.
La fragilidad es un síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y de la resistencia a los estresores debido al declive acu-
mulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan una pérdida de la capacidad homeostática y un aumento de la vulnerabilidad a
eventos adversos.
Existen diferentes marcos teóricos en el abordaje de la fragilidad. Los más utilizados son el de Fried (fragilidad como situación de ries-
go) y el de Rockwood (fragilidad como acúmulo de déficits).
La fragilidad puede ser reversible; por ello hay que tratarla.
El tratamiento de la fragilidad debe ser individualizado para cada sujeto y las intervenciones han de ser multidimensionales. El ejercicio
es el tratamiento principal.
La VGI es un proceso de diagnóstico multidimensional, generalmente interdisciplinario, destinado a determinar las capacidades y pro-
blemas médicos, funcionales, psíquicos y sociales de una persona mayor con el objetivo de desarrollar un plan general de tratamiento
y seguimiento a largo plazo.
La VIG valora a cada paciente con una visión integral en lugar de únicamente como portador o no de enfermedad.
El objetivo de la VGI es realizar el mejor diagnóstico de la situación del paciente para poder diseñar un plan terapéutico, personalizado y
ajustado a dicho paciente para así intentar conseguir el objetivo final de mejorar su calidad de vida.
La VGI es un proceso diagnóstico integrador y no la suma de escalas e instrumentos de medida acumulados, además de dinámico (e-
valúa las modificaciones que se producen con el paso del tiempo).
La VGI utiliza diferentes instrumentos validados de manera específica para cuantificar los parámetros funcionales, psicológicos, socia-
les, nutricionales, etcétera.
El estado funcional se refiere a la capacidad del individuo para participar plenamente en las actividades de la vida diaria.
Las ADL básicas incluyen actividades de cuidado personal como comer, vestirse, bañarse, trasladarse e ir al baño. La escala de Barthel
y la de Katz son las más utilizadas.
Las ADL instrumentales incluyen tareas domésticas como cocinar o poner la lavadora, hacer recados, administrar finanzas y hacer lla-
madas telefónicas, actividades que se requieren para que una persona pueda vivir independiente en una casa. La escala de Lawton-
Brody es la más utilizada.
Entre las mejores pruebas de detección validadas para la función cognitiva está el Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein,
que evalúa de manera eficiente los aspectos principales del funcionamiento cognitivo.
La depresión es un síndrome geriátrico que tiene importantes repercusiones en la calidad de vida y en la situación funcional y cogniti-
va, e incrementa la mortalidad. Para su detección la Escala de Depresión Geriátrica Yesavage es una de las más utilizadas.
La desnutrición hace al anciano más vulnerable a desarrollar otras patologías y aumenta la frecuencia de ingresos hospitalarios, de
complicaciones asociadas a la enfermedad y de dependencia.
La valoración social va a permitir ubicar al paciente en el nivel asistencial más adecuado y tramitar los recursos sociales que va a
precisar.
Una percepción de mala salud por parte del anciano es un factor independiente de morbimortalidad.
La polifarmacia es el principal factor de riesgo de reacción adversa a medicamentos, riesgo que se incrementa de manera exponencial.
Se considera un síndrome geriátrico.
Desde una perspectiva farmacocinética, la edad avanzada se caracteriza por una pérdida progresiva de la funcionalidad en la mayoría
de los órganos, en especial, y de forma más acusada, en la capacidad de excreción del riñón y no tanto en la actividad metabólica del
hígado. Además, las patologías asociadas a la edad pueden tener un efecto adicional en el comportamiento farmacocinético.
El volumen de distribución de un fármaco viene determinado por la cantidad de agua y de grasa corporal. En los ancianos, al aumentar
el porcentaje de grasa corporal, este volumen aumenta para los fármacos liposolubles y disminuye para los hidrosolubles.
En el anciano se ve afectada la metabolización hepática de los fármacos, especialmente el mediado por el citocromo P450.
Durante el envejecimiento disminuye la función en el riñón, incluso en ausencia de una enfermedad renal evidente. Entre las alteracio-
nes renales más importantes que modifican la eliminación de los fármacos se encuentran la disminución del flujo sanguíneo renal con
respecto a la masa renal, la de la filtración glomerular y la de la secreción tubular.
En los ancianos los efectos de concentraciones de fármacos similares en el sitio de acción (sensibilidad) pueden ser mayores o meno-
res que los observados en personas más jóvenes.
Los ancianos son muy sensibles a los efectos de los anticolinérgicos.
La principal causa de reacciones adversas a los medicamentos en los ancianos es la prescripción inapropiada de fármacos y la mala
monitorización de los tratamientos prescritos.
Con la finalidad de encontrar mecanismos para definir la adecuación de los tratamientos farmacológicos y de elaborar protocolos que
permitan la detección de la prescripción inapropiada se han desarrollado diferentes grupos de criterios para la detección de medica-
ción inapropiada en pacientes mayores. Entre los más conocidos se encuentran los criterios de Beers y los STOPP/STAR.

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diferentes del adulto joven para, de esta manera, conseguir

Gerontología y geriatría no son lo mismo.

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

El envejecimiento fisiológico produce cambios bien defini-

Envejecer no es sinónimo de enfermar. Ante un paciente ma-

Sin embargo, también es cierto que el anciano no es simple-

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

Además, existen diferencias significativas en la sensibilidad

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

Algunas de las presentaciones atípicas son los denominados

Tabla 1-1. Síndromes geriátricos

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

unido al fenómeno biológico del envejecimiento, siendo un im-

4.1. Marcos teóricos de la fragilidad

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

definirla, ahora las definiciones de consenso incluyen el deterioro

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

plica pérdida de peso involuntaria, sensación de agotamiento, de-

Subir ¿Qué dificultad encuentra en subir un 0: ninguna 6. Valoración geriátrica integral. El

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

tuación funcional y mental y un análisis de la situación social. Se

La VGI es un proceso diagnóstico integrador y no la suma de Enfermedades, tipo y gravedad

Trastornos del sueño

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

Tabla 1-6. Herramientas más frecuentemente utilizadas en la valoración geriátrica integral

Actividades de la vida diaria básicas Katz (ADLs)

Actividades de la vida diaria instrumentales Lawton (IADLs)

Escalas funcionales en la enfermedad de Alzheimer FAST, Functional Assessment Staging

Valoración cognitiva Pfeiffer (SPMSQ)

Detección del delirio CAM, Confusion Assessment Method

Valoración afectiva Yesavage Geriatric Depression Scale

Evaluación de los síntomas psiquiátricos y del Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Valoración nutricional Mini Nutritional Assessment (MNA)

Actividades sociales Detección de falta de apoyo social:

Riesgo de úlceras por presión Escala de Norton

Fragilidad Fenotipo de Fried

Otras InterRAI-NH, Resident Assessment Instrument-Nursing Home (residencias)

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El estado funcional se refiere a la capacidad del individuo para

cer recados, administrar finanzas y hacer llamadas telefónicas,

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

Tabla 1-8. Índice de Barthel

Actividad Descripción Puntuación

Alimentación Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable 10

5/11/2021 © Editorial Médica Panamericana

La desnutrición hace al anciano más vulnerable a desarrollar

6.2.6. Valoración social

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Metabolismo. El envejecimiento puede producir alteraciones Hipnóticos, Alprazolam Lorazepam

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Los dos primeros contribuyen a la excreción, mientras que el

En los ancianos la sensibilidad (efecto de una concentración

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Tabla 1-11. Modificaciones en la acción de los fármacos en el anciano

Analgésicos Morfina Efecto analgésico ↑

Bloqueantes de los receptores de la Disminución de la presión arterial ↑

Enalapril Efecto antihipertensivo agudo ↑

Diltiazem Efecto antihipertensivo agudo ↑

Glibenclamida Riesgo de hipoglucemia prolongada ↑

Difenhidramina Función psicomotora ↑

Midazolam Actividad electrocardiográfica ↑