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Anatoma y
Fisiologa del Sistema
de Conduccin
NDULO SINUSAL
El NSA o ndulo de Keith y Flack es el marcapasos cardiaco,
por su mayor frecuencia de despolarizacin espontnea. Tiene la
forma de una coma, con una dimensin de 10-20 mm de largo y 5 mm
de espesor, es una estructura subepicrdica, localizada en la regin
del sulcus terminalis, en la unin de la pared derecha de la vena cava
superior y aurcula derecha, en la regin donde la porcin trabeculada
de la orejuela derecha se une con la superficie lisa de la vena cava
superior. Su actividad elctrica no puede ser registrada en el ECG de
superficie. Su presencia ya puede ser reconocida a las 11 semanas de
gestacin.
Histolgicamente se reconocen 3 grupos clulas: las nodales o
tipo P, las transicionales o tipo T y las auriculares. La tipo P son
plidas, de 3-10 m, ovoides, pobremente estriadas y con pocas
mitocondrias en comparacin con el miocardio auricular adyacente,
estas clulas estn agrupadas en una matriz fibrosa rodeando a la
arteria del NSA, y son las generadoras del impulso del cardiaco. Las
clulas T localizadas en la periferia del ndulo, son fusiformes, tienen
conexiones simples entre ellas; en tanto que, se relacionan con las
clulas auriculares mediante discos intercalares; las clulas T se
introducen en el miocardio auricular a manera de ramificaciones
proveyendo una va funcional para la distribucin del impulso sinusal.
Entremezcladas con estas clulas, algunos autores encontraron
clulas claras grandes, parecidas a las fibras de Purkinje. El tercer
tipo de clulas son las del miocardio auricular contrctil, cuyo tamao
es de 10-15 m.
En los nios predominan las clulas tipo P, con el paso de la
edad se evidencia un gradual incremento de la matriz fibrosa con
tejido graso circundante. En los pacientes con enfermedad del NSA,
en la zona de las clulas transicionales hay gran cantidad de clulas
fibrosadas.
El NSA est irrigado por la arteria del ndulo sinusal, la cual
proviene en el 50-60% de los casos de la coronaria derecha, en el 40-
50% es rama de la circunfleja y en el resto de los casos la circulacin
est compartida por estas arterias; muy rara vez est irrigado por una
arteria proveniente de la cruz del corazn.
HACES INTERNODALES
Desde el NSA el estmulo se propaga por las aurculas, la
primera en ser activada es la aurcula derecha, luego el septum
interauricular y finalmente la aurcula izquierda. Aunque existe
controversia sobre la existencia de vas preferenciales de conduccin
internodal, la mayora de los autores avalan su existencia, estos haces
estn constituidos por clulas nodales tipo T y miocardio auricular,
tienen una mayor velocidad de conduccin y despolarizacin y
potenciales de accin mas prolongados. Se describen tres haces
intenodales, el haz posterior o de Thorel transcurre en cercanas de la
crista terminalis, el medio o de Wenckebach, de trayecto variable, y el
anterior o de Bachman se dirige desde el borde anterior del NSA hacia
el tabique interauricular, dividindose en dos fascculos, uno que va a
la aurcula izquierda por detrs de la raz artica y el otro que
discurre por el tabique interauricular hacia la unin AV, por este haz
la velocidad de conduccin es ms rpida, estos haces se
anastomosan entre s por encima de la porcin compacta del NAV. El
tiempo de conduccin internodal es de 0,03 seg. y la velocidad de
conduccin de 1000 mm/seg.
La onda P del ECG refleja la despolarizacin auricular. La des-
polarizacin de la aurcula derecha, al ser una cmara anterior, se
dirige hacia abajo y adelante; le sigue la despolarizacin de la aurcula
izquierda hacia la izquierda, atrs y abajo. A los fines prcticos, la
activacin auricular por la dominancia de las fuerzas inferior y
posterior, es representada por un vector orientado a la izquierda,
abajo y atrs; ste, proyectado sobre el tringulo de Einthoven, es
paralelo a DII, razn por la cual es ms alta en esta derivacin. Las
ondas P de mayor altura son estmulos generados en la porcin ms
alta del NSA, como las que se ven en la taquicardia sinusal; en tanto
que, en la bradicardia sinusal el ritmo se origina en la porcin baja del
NSA, razn por la cual la altura de la onda P es ms baja.
Normalmente el miocardio auricular y ventricular estn
separa-dos por el cuerpo fibroso central, la nica conexin normal
entre ambos es la unin aurculoventricular.
UNIN AURICULOVENTRICULAR
Aunque fue descripta inicialmente por Aschoff y Tawara como
un ndulo; conviene considerarla un rea, de bordes no netamente
definidos, localizada por encima del anillo tricuspdeo, en el lado
derecho del septum interauricular y delante del ostium del seno
coronario. Hecha la aclaracin y por su amplio uso nos referiremos a
ella como ndulo o unin AV (UAV) de modo indistinto. A ella rea se
le conocen 3 zonas: zona de clulas transicionales, porcin compacta
de la UAV y la porcin penetrante del haz de His. La zona de clulas
transicionales, est formada por una mezcla de miocardio auricular,
haces internodales y sus interconexiones entre estos y la porcin
compacta de la UAV; en esta zona se evidencian dos vas, la rpida
(beta) anterosuperior, de unos 2 mm corre por el tabique
interauricular cerca del tendn de Todaro; y la va lenta (alfa) postero-
inferior, de 4 mm viene desde el piso del ostium del seno coronario a
lo largo del anillo tricuspdeo; la continuacin de ambas es la porcin
compacta de la UAV, -es de unos 3 x 4 x 6 mm- localizada en el
subendocardio del septum interauricular que separa la aurcula
derecha y el ventrculo izquierdo, por encima del anillo aurculo-
ventricular y el implante de la valva septal de la tricspide, delante del
ostium del seno coronario, en el vrtice del tringulo de Koch; la
porcin penetrante de la UAV se contina con el haz de His cuando
atraviesa el cuerpo fibroso central a nivel de la insercin del tendn de
Todaro. Por microscopa se observan clulas pequeas plidas,
anastomosadas entre ellas por proyecciones multidireccionales,
semejantes a las del NSA, entremezcladas con tejido colgeno y fibras
elsticas (Figura 1.2).
La rama nodal de la coronaria derecha irriga la UAV el 85-90%
de los casos, en el resto de los casos est irrigada por la circunfleja.
El estmulo cardiaco al pasar por la UAV evidencia un retardo
fisiolgico de 0,06 - 0,10 seg, que permite un mayor llenado
ventricular antes de su sstole. La velocidad de conduccin en la
unin AV es de 200 mm/seg, siendo ms lenta en la porcin
compacta, 50 mm/seg, esto es debido a que sus clulas tienen
potenciales de reposo de membrana ms negativos que el resto del
miocardio; adems, existen pocas uniones laxas entre clulas
sucesivas, por lo que hay una elevada resistencia a la conduccin de
los iones. La duracin del intervalo PR est determinada por el tiempo
de conduccin a travs de las aurculas, UAV y haz de His. Por otra
parte la UAV en ciertas circunstancias por su automatismo puede
llegar a ser el marcapasos cardiaco.
CIRCULACION CORONARIA
De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria
izquierda que luego de un tronco corto, se divide en descendente
anterior (DA) y circunfleja (Cx), la primera corre por el surco
interventricular anterior e irriga la porcin anterior del septum a
travs de las arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas
diagonales; a su vez la Cx irriga la pared lateral del VI. La coronaria
derecha da las arterias del NSA y UAV e irriga la porcin posterior del
tabique interventricular, las caras inferior y posterior del VI y la pared
libre del VD.
El seno coronario es la va final del drenaje venoso cardiaco y
resulta de la confluencia de la vena oblicua de la aurcula izquierda y
la gran vena cardiaca (drena las caras lateral y anterior del VI), el seno
coronario corre por el surco aurculo-ventricular posterior izquierdo, a
poco de su desembocadura recibe la vena cardiaca menor (discurre
por el surco AV derecho) y la vena cardiaca media (corre por el surco
interventricular posterior). El ostium del seno coronario est ubicado
en la cara septal, porcin posterior de la AD, ste tiene una vlvula
semilunar, la vlvula de Tebesio, que junto con la vlvula de
Eustaquio forman el tendn de Todaro.
INERVACION DEL CORAZN
La densidad de filetes nerviosos del simptico y parasimptico
es mayor en el sistema de conduccin, en comparacin con la del
miocardio; as, la porcin ms ricamente inervada es la zona central
del NSA, alrededor de la arteria central del NSA; en la UAV, la zona
transicional est ms inervada que la porcin compacta; finalmente,
el haz de His tiene mayor cantidad de filetes nerviosos que el
miocardio ventricular.
Tanto el sistema simptico como el parasimptico por medio de
fibras post-ganglionares regulan la descarga de impulsos por el
ndulo sinusal y en menor medida en otras reas del sistema de
conduccin. La dominancia inhibitoria vagal del corazn est
confirmada por la mayor actividad de la acetilcolinesterasa positiva en
las clulas del NSA y las de la zona transicional de la UAV.
El sistema simptico acta aumentando el automatismo del
NSA y facilita la conduccin a travs de la UAV, favoreciendo as la
aceleracin de la frecuencia cardiaca por un acortamiento en la
duracin del potencial de accin; no obstante, en las fibras
isqumicas tiene un efecto paradjico (Captulo 3). La estimulacin
parasimptica a travs del vago, produce retardo en la conduccin en
la UAV; un ejemplo de esto es que la estimulacin del seno carotdeo
deprime la conduccin en la UAV, y por lo tanto bradicardia; por
ltimo, el miocardio muestra una escasa respuesta a la actividad
vagal.
BIBLIOGRAFA