8 Estreimiento

Fermn Mearin, Agustn Balboa, Miguel A. Montoro

Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterologa del Hospital de San Jorge. Huesca

Introduccin Objetivos de este captulo

El estreimiento constituye un motivo muy fre-
cuente de consulta entre los pacientes que acu-
den a centros de Atencin Primaria. Aunque la
mayora de estos enfermos pueden ser tratados
eficazmente por el mdico de familia, algunos
son derivados a servicios de Gastroenterologa
para recibir una atencin especializada. Discer-
nir qu tipo de pacientes ser subsidiario de
pruebas complementarias especficas, es una
decisin importante que requiere de un juicio
clnico bien ponderado. ste debe de susten-
tarse en el conocimiento de las claves que pro-
porciona la historia, el examen fsico y algunas
pruebas analticas elementales. El objetivo del
presente captulo es proporcionar al lector los
recursos necesarios para establecer un diag-
nstico clnico eficiente y el modo en que estos
pacientes pueden ser tratados de una manera
coste-efectiva.
Definiciones y nomenclatura
Para las sociedades occidentales, los lmites nor-
males del ritmo deposicional oscilan entre tres
deposiciones diarias como mximo y tres de-
posiciones semanales como mnimo. Debe ha-
cerse notar que estas frecuencias consideradas
normales se hicieron pblicas para atenuar la
preocupacin, a menudo obsesiva, de las socie-
dades occidentales por los hbitos defecatorios.
Sin embargo, aunque el mdico suele centrar
su atencin en la frecuencia del ritmo deposi-
cional, los resultados de una encuesta realizada
sobre poblacin general demuestran que este
sntoma tiene significados diversos para las per-
sonas1. As, el 52% entiende por estreimiento
la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesi-
vo o desproporcionado; un 44% considera que
padece estreimiento cuando exterioriza heces
duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
Describir los tipos de estreimiento
y proporcionar las claves para una
evaluacin diagnstica coste-efectiva.
Conocer los recursos teraputicos
disponibles para el tratamiento del
estreimiento crnico funcional y las
bases para un uso racional de los mismos.
Describir someramente las complicaciones
asociadas al estreimiento y su
pronstico.
REFERENCIAS CLAVE
1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey
WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.
Functional Bowel Disorders. Gastroentero-
logy 2006;130: 1480-91.
2. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S.
Functional anorectal disorders. Gastroen-
terology 2006;130:1510-8.
3. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives
and pharmacological therapies in chronic
idiopathicconstipation: systematic review
and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
consigue evacuar, a pesar de experimentar el de-
seo consciente de la defecacin. Solo el 32% de la
poblacin define el estreimiento como una baja
frecuencia en el ritmo deposicional. Otras acepcio-
nes incluyen la sensacin de evacuacin incomple-
ta o la simple ausencia de deseo por la defecacin
(tabla 1). Por lo tanto, desde la perspectiva global
del mdico y del paciente, una funcin defecatoria
saludable es aquella en la que la persona realiza,

S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 147
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 1. Distintas acepciones del estreimiento para el litar la expulsin (extraccin digital o compresin
paciente 1 del suelo plvico), o evaca menos de tres veces
por semana (tabla 2)2.

Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el Estreimiento funcional

contenido fecal.
Heces de menor volumen y consistencia dura.
Deseo de defecar sin conseguirlo.
Disminucin en la frecuencia de las
deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta.
Ausencia de deseo de defecar.
al menos tres evacuaciones por semana, es indolo-
ra y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Adems el
individuo debe alcanzar una sensacin de desocu-
pacin completa del recto. Los criterios de Roma III
han permitido conciliar la dispersin de criterios y
acepciones, incorporando trminos cuantitativos y
cualitativos.
Estreimiento
Segn los criterios de Roma III se considera que
un paciente sufre estreimiento cuando en ms
del 25% de las deposiciones, presenta dos o ms
de los siguientes sntomas: precisa de un esfuer-
zo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no
logra una sensacin confortable de desocupacin
rectal, tiene sensacin de obstruccin en el rea
anorrectal, utiliza maniobras manuales para faci-
Los pacientes con un cuadro de estreimiento que
no puede ser atribuido a una patologa orgnica
reconocible o al efecto de un frmaco estrei-
miento secundario se considera que padecen un
trastorno primario o funcional de la funcin defe-
catoria. Como en cualquier trastorno funcional se
trata de pacientes con un cortejo sintomtico ge-
neralmente de curso crnico y recidivante que no
puede ser atribuido a una alteracin estructural o
bioqumica. De acuerdo con los criterios de Roma
III, la definicin de estreimiento funcional preci-
sa que el paciente haya presentado en los ltimos
3 meses y con un inicio de los sntomas al menos
6 meses antes del diagnstico, dos o ms de los
sntomas asociados al estreimiento expuestos
con anterioridad (tabla 2). Adems, las heces lqui-
das deben ser infrecuentes si no hay consumo de
laxantes y el paciente no debe reunir criterios de
sndrome del intestino irritable (SII) (no debe tener
dolor abdominal relacionado con la deposicin)2.
Epidemiologa
La prevalencia de estreimiento entre la pobla-
cin general oscila entre un 2% y un 28% segn las
fuentes consultadas3-6. Este amplio rango de varia-
bilidad refleja, en gran medida, la diversidad de
acepciones y definiciones de este sntoma (vase

TABLA 2. Criterios de Roma III para el diagnstico de estreimiento 2

1. Debe reunir dos o ms de los siguientes sntomas:

Esfuerzo defecatorio en ms del 25% de las deposiciones.
Heces duras o caprinas en ms del 25% de las deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones.
Sensacin de obstruccin anorrectal en ms del 25% de las deposiciones.
Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecacin en ms del 25% de las deposiciones
Menos de tres deposiciones por semana.
2. Heces lquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes.
3. No debe reunir criterios para sndrome del intestino irritable.

Estos criterios deben cumplirse en los ltimos 3 meses, con inicio de los sntomas al menos 6 meses antes del
diagnstico.

148

ms arriba). El estreimiento es ms frecuente en
las clases sociales ms bajas7. Durante la infancia es
ms frecuente en los nios, pero en la edad adulta
afecta ms al sexo femenino que al masculino, en
una relacin aproximada de 3:1. Por encima de los
65 aos, la prevalencia aumenta en ambos sexos,
de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de
los varones se autodefinen como estreidos. Estas
cifras aumentan en personas ancianas hospitaliza-
das o en instituciones geritricas7.
Calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se ve notablemente deteriorada en los pacientes
con estreimiento funcional8. Su carcter crnico
y recurrente y el disconfort propiciado por los sn-
tomas referidos repercuten de manera clara y evi-
dente sobre el bienestar psicolgico9. Este hecho es
ms significativo entre los pacientes que muestran
un tiempo de trnsito colnico normal (vase ms
adelante). En un estudio realizado sobre una pobla-
cin en la que se detect una prevalencia de estre-
imiento funcional del 7,8%, el estreimiento lleg
a afectar a la funcin mental en mayor medida que
otros trastornos funcionales como la pirosis funcio-
nal, la dispepsia funcional y el SII10. Recientemente
se ha validado en nuestro pas un cuestionario es-
pecfico de CVRS para pacientes con estreimiento,
una herramienta muy til si queremos valorar por
ejemplo el impacto de un tratamiento11.
Repercusiones econmicas
Aunque solo una minora de los pacientes con es-
treimiento llega a consultar con el mdico (1,2%),
solo en los EE.UU., esta cifra representa ms de 2,5
millones de consultas facultativas anuales. Un 4%
de estas personas (100.000/ao) son derivadas a
un medio especializado. El impacto econmico de
este problema viene condicionado por tres hechos:
1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. re-
presenta entre 350-400 millones de dlares, solo
en productos dispensados sin receta mdica; 2) el
coste de las exploraciones complementarias. Por
ejemplo, la colonoscopia, una exploracin frecuen-
temente indicada para excluir una dolencia orgni-
ca, implica un gasto aproximado de 150 en nues-
tro pas. Por lo tanto, es una grave responsabilidad
del clnico determinar qu pacientes deben ser o
no tributarios de una atencin especializada. 3) Un
tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a
las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
8. Estreimiento
estreimiento. En los nios, las infecciones urina-
rias, la enuresis nocturna y el reflujo vesicoureteral;
en los ancianos, la lcera estercorcea, el prolapso
rectal, la incontinencia y el vlvulo con isquemia.
Muchos de estos problemas constituyen un factor
determinante del traslado de pacientes de edad
avanzada, desde sus hogares hasta instituciones
cerradas, lo que tambin grava los costes sanita-
rios12,13.
Tipos de estreimiento
El tipo ms frecuente de estreimiento es el deno-
minado estreimiento crnico simple o constipa-
cin idioptica. Existen, sin embargo, otras causas
de estreimiento condicionadas por la presencia de
alteraciones orgnicas o por un trastorno secun-
dario de la funcin motora, cuyo origen puede re-
lacionarse con el consumo de determinados frma-
cos o con la presencia de enfermedades sistmicas
de naturaleza endocrinometablica, neurgena o
neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la
presencia de cualquiera de estas afecciones, dado
que su identificacin y tratamiento ayudan a corre-
gir el trastorno, evitando con ello incomodidad a
los pacientes, pruebas complementarias superfluas
y un coste inapropiado para las administraciones
sanitarias13.
Estreimiento secundario a una
dolencia orgnica gastrointestinal
Enfermedad del tracto digestivo superior: algu-
nas circunstancias como la acalasia, la estenosis
pilrica y las neoplasias, pueden provocar estre-
imiento relacionado con un menor grado de
vaciamiento del alimento (figura 1).
Enfermedades que causan obstruccin del co-
lon: la obstruccin de la luz intestinal determina
la aparicin de un estreimiento, generalmente
asociado a otros sntomas de cierre abdominal.
Deben distinguirse las causas extraluminales de
las intraluminales. Entre las primeras cabe citar
algunas que pueden resolverse con tratamien-
to conservador (hernias reductibles, bridas,
vlvulos) y otras que requieren una resolucin
quirrgica (compresin extrnseca por tumores
o mesenteritis retrctil). Respecto a las causas
intraluminales, la mayora de ellas obedecen a
tumores o a procesos de naturaleza isqumica
o inflamatoria que ocluyen la luz durante la fase
149
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 3. Causas secundarias de estreimiento debidas a cicatricial: diverticulitis, colitis isqumica o en-
alteraciones de la funcin neuromuscular fermedad inflamatoria.
Alteraciones anorrectales: determinadas patolo-
Enfermedades endocrinometablicas: gas que afectan al anorrecto como fisuras, he-
Diabetes mellitus: acidosis, neuropata. morroides, fstulas o tumores pueden favorecer
Hipotiroidismo. la aparicin o agravamiento de un estreimiento,
Uremia. al provocar una hipertona del esfnter anal.
Hipercalcemia.
Porfiria. Estreimiento secundario a
Feocromocitoma. enfermedades que alteran la funcin
Glucagonoma.
motora del colon
Panhipopituitarismo.
Intoxicacin por plomo. Trastornos endocrinometablicos: algunos tras-
Causas neurgenas: tornos metablicos van acompaados de estre-
Enfermedades que afectan al sistema nervioso imiento (tabla 3). Los ms frecuentes son el
entrico. hipotiroidismo y la diabetes mellitus. El hipoti-
Enfermedad de Hirschsprung. roidismo provoca un trastorno motor que en-
Hipoganglionosis. lentece el ritmo elctrico bsico intestinal14. En
Hiperganglionosis (displasia neuronal intestinal). la mayora de los casos, ste se corrige al resti-
Ganglioneuromatosis. tuir la funcin tiroidea a la normalidad. La dia-
Enfermedad de Chagas. betes tambin puede provocar estreimiento.
Neuropata visceral paraneoplsica (Ca de De hecho, un 60% de los pacientes diabticos
pulmn, tumor carcinoide). muestran formas leves o moderadas de estre-
Trastornos que comprometen a la inervacin imiento. El trastorno puede llegar a ser grave
extrnseca del colon. en los casos que cursan con neuropata autno-
Traumatismos medulares. ma15. Dentro de este apartado debe considerar-
Mielomeningocele sacro. se igualmente la hipercalcemia que acompaa
Tabes dorsal. al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis o el cncer
Esclerosis mltiple. (hipercalcemia paraneoplsica).
Tumores.
Enfermedades neurgenas: la actividad motora
Enfermedades que afectan al cerebro.
del colon depende de una adecuada coordina-
Demencia.
cin de distintos sistemas que incluyen la iner-
Accidentes vasculares cerebrales.
vacin extrnseca (simptica y parasimptica) y
Esclerosis mltiple.
el propio sistema nervioso entrico. Una disre-
Enfermedad de Parkinson.
gulacin de estos sistemas puede conducir a es-
Neoplasias.
tados de constipacin, bien por alteraciones del
Trastornos psiquitricos.
sistema nervioso central o del sistema nervioso
Depresin.
perifrico (tabla 3).
Psicosis.
Anorexia nerviosa Alteraciones del sistema nervioso entrico: el
Enfermedades que afectan al msculo liso ejemplo ms representativo de este trastorno
intestinal: es la enfermedad de Hirschsprung, caracteri-
Miopatas congnitas o adquiridas que originan zada por una ausencia de clulas ganglionares
pseudoobstruccin intestinal.
intramurales, tanto en la submucosa como en el
Miopata hereditaria del esfnter anal
interno.
plexo mientrico. Este defecto anatmico deter-
Esclerosis sistmica progresiva.
mina un fallo en la relajacin del esfnter inter-
Amiloidosis.
no del ano, en respuesta a la distensin rectal,
Distrofias musculares (por ej.: distrofia
y una dilatacin progresiva del colon proximal.
miotnica). El diagnstico viene sugerido por la manometra
Frmacos (vase tabla 5). anorrectal al demostrar la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio, y se confirma mediante
biopsia rectal. Aunque la mayora de los casos

150

Figura 1. Algunos casos de estreimiento estn condicio-
nados por un menor vaciado del alimento al intestino. La
imagen corresponde a un esfago tortuosamente dilatado
en un paciente con acalasia.
se descubren en los seis primeros meses de
vida, algunos pacientes son descubiertos en
edades ms avanzadas, al estudiar un estrei-
miento crnico inveterado.
Enfermedades que afectan a la inervacin ex-
trnseca del colon: en este apartado se incluyen
bsicamente los traumatismos que provocan
lesiones medulares, sobre todo los que inciden
sobre los segmentos sacros de la mdula. Debe
considerarse que la integracin neural, tanto del
control esfinteriano, como de la actividad pro-
pulsora del recto-sigma, se localiza fundamen-
talmente en el nivel D5-S3. Una grave lesin
medular a este nivel conduce a un estado de
constipacin grave asociada tanto a un estado
de hipomotilidad, como a un descenso del tono
y sensibilidad del recto. Otros trastornos que al-
teran la inervacin extrnseca incluyen el mielo-
meningocele sacro, la tabes dorsal, la esclerosis
mltiple y los tumores.
Enfermedades del sistema nervioso central: los
accidentes vasculares cerebrales, las neoplasias
que afectan al cerebro y la demencia senil pue-
den alterar la percepcin visceral o deteriorar
la atencin sobre el hbito regular de la defe-
cacin, abocando a estados de estreimiento.
8. Estreimiento
TABLA 4. Factores que explican la aparicin de
estreimiento en la enfermedad de Parkinson
Inactividad fsica.
Disminucin del n de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientrico.
Hipomotilidad secundaria al efecto anticolinrgico
de las drogas antiparkinsonianas.
Fallo en la relajacin del msculo estriado del suelo
plvico.
La enfermedad de Parkinson, puede provocar
estreimiento de origen multifactorial16 (tabla
4). A su vez, la esclerosis mltiple, que puede
afectar tanto al cerebro como a la mdula, con-
duce a situaciones de constipacin.
Enfermedades psiquitricas: en la depresin,
la constipacin puede ser una manifestacin
somtica del trastorno afectivo o una conse-
cuencia del efecto anticolinrgico de los anti-
depresivos. En una mujer joven con signos de
adelgazamiento, el estreimiento obliga a con-
siderar la anorexia nerviosa en el diagnstico
diferencial. Finalmente, la constipacin puede
ser el primer motivo de consulta de un cuadro
psictico.
Enfermedades que alteran la
musculatura lisa intestinal
Algunas enfermedades pueden producir estre-
imiento al alterar el msculo liso de la pared in-
testinal. Entre ellas deben citarse las miopatas
congnitas o adquiridas que provocan cuadros de
pseudoobstruccin intestinal, la miopata heredita-
ria del esfnter anal interno, la esclerosis sistmica
progresiva, en la que el msculo liso es sustituido
por tejido fibroso y las distrofias musculares (in-
cluyendo la distrofia miotnica), en las que puede
existir afectacin concomitante del msculo liso y
estriado17.
Frmacos
Se ha descrito una amplia miscelnea de frmacos
causantes de estreimiento. Entre ellos cabe desta-
car la utilizacin de opiceos, frecuentes en el con-
trol del dolor crnico de pacientes oncolgicos y los
medicamentos con propiedades anticolinrgicas.
Entre ellos, los antidepresivos tricclicos, anties-
pasmdicos, fenotiacinas, utilizadas como agentes
151
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 5. Medicaciones de uso frecuente que pueden afectar a la funcin colnica y causar estreimiento*

Grupo farmacolgico Indicaciones comunes Ejemplos

Anticidos Alivio del ardor y la pirosis Frmulas con aluminio

Bismuto Terapia anti-Helicobacter pylori Subsalicilato de bismuto
Ranitidina-bismuto
Anticolinrgicos Alivio de los sntomas del Parkinson, Diciclomina, amitriptilina,
depresin, ansiedad y nerviosismo levodopa y carbodopa
Anticonvulsivantes Antiepilpticos y trastornos vertiginosos Fenitona, cido valproico
Antidepresivos Tratamiento de la depresin Amitriptilina, imipramina
Antihipertensivos Control de la hipertensin Metildopa, clonidina
Antipsicticos Tratamiento de la esquizofrenia Haloperidol, risperidona
Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia Colestiramina, colestipol
Calcioantagonistas Tratamiento de la angina Diltiazem, nifedipina,
y de la hipertensin verapamilo
Suplementos de calcio Osteopenia y osteoporosis Carbonato clcico, fosfato clcico
Suplementos de hierro Anemia y deficiencias de hierro Sulfato ferroso
Opiceos Alivio del dolor oncolgico Frmacos que contienen morfina o
codena
* Adaptado de Harmful Effects of Medicine on the Adult Digestive System. National Digestive Diseases Information
Clearinghouse and Evaluation and Treatment of Constipation. Scott Harris, MD. IFFGD Publication n 118. 2004.

neurolpticos y las drogas antimuscarnicas em- Estreimiento crnico idioptico

pleadas en el Parkinson. Los calcioantagonistas, los
anticidos que poseen aluminio en su composicin
y los recientemente incorporados antagonistas de
los receptores de la serotonina, tambin deben ser
considerados entre la lista de frmacos capaces de
justificar la aparicin de estreimiento (tabla 5).
Trastornos anorrectales largo tiempo se ha estimado que las dietas pobres
o del suelo plvico
Se trata de problemas que afectan de forma selecti-
va a la regin anorrectal o el suelo plvico generan-
do una seria dificultad para completar la evacua-
cin. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal,
ms frecuente en mujeres con antecedentes de
histerectoma, el sndrome del perin descendente
(debilidad de los msculos del perin), igualmente
frecuente en mujeres con antecedentes de trau-
mas obsttricos y el sndrome de la lcera solitaria
del recto. Todos estos problemas se asocian a un
esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sen-
sacin de evacuacin incompleta. Algunos de ellos
pueden beneficiarse de un tratamiento quirrgico.
(estreimiento simple o primario)
En la mayora de los pacientes no logra identificarse
una causa reconocible que explique los sntomas.
Tales casos presentan un estreimiento idioptico
y su patogenia se relaciona con un trastorno prima-
rio de la motilidad colnica o anorrectal. Durante
en fibra y la inactividad fsica ejercen una influencia
determinante en la aparicin de este trastorno. Sin
embargo, no existen claras evidencias que susten-
ten estos postulados18-22. Algunos pacientes mejo-
ran con el ejercicio fsico y suplementos de fibra.
Otros, sin embargo, no obtienen una mejora con-
sistente. La tabla 6 enumera los factores de riesgo
tradicionalmente vinculados al estreimiento cr-
nico idioptico.
Fisiopatologa
Desde un punto de vista fisiopatolgico el estre-
imiento primario puede categorizarse en cuatro
subgrupos12.

152
 8. Estreimiento

TABLA 6. Factores ambientales que han sido relacionados

con la aparicin de estreimiento Msculo
Recto puborrectal

Sexo femenino.
Edad avanzada.
Inactividad fsica.
Ingesta baja en caloras.
Ingesta deficitaria en fibra.
Bajo nivel socioeconmico.
Bajo nivel educativo.
Consumo de frmacos (tabla 5).
Depresin.
Historia de abusos o maltratos fsicos
o psicolgicos.

Disfuncin clica o estreimiento por trnsito Esfnter anal

lento. En este tipo se identifica una progresin
lenta y defectuosa del contenido fecal desde el
colon proximal hasta el colon distal y recto. Den-
tro de esta categora se han descrito dos subti-
pos: a) Inercia clica, propiamente dicha, cuya
patogenia se relaciona con un descenso del n-
mero de ondas propulsivas de alta amplitud. Su
ausencia determina un tiempo superior de per-
manencia del residuo fecal en el colon derecho.
b) El segundo grupo est constituido por pacien-
tes que presentan un incremento de la actividad
motora descoordinada en el colon distal que, al
oponer una resistencia al bolo fecal, favorece la
retropropulsin de las heces.
Obstruccin funcional distal. En esta categora
se incluyen un grupo heterogneo de trastornos
caracterizados por una disfuncin anorrectal
selectiva que provoca una dificultad para la
eyeccin del bolo fecal. El ms importante es la
disinergia rectoesfinteriana o disfuncin de los
msculos del suelo plvico. Bsicamente con-
siste en una ausencia de la relajacin o incluso
contraccin paradjica del msculo puborrectal
y del esfnter externo durante la defecacin (fi-
gura 2). Ello conduce a un esfuerzo defecatorio
desproporcionado. Algunos pacientes presen-
tan ambos trastornos (constipacin de trnsito
lento y obstruccin funcional distal).
Percepcin rectal anmala. Este subgrupo de cuestionario dirigido con el fin de no soslayar nin-
pacientes no experimenta el deseo normal de
la defecacin porque cuando llegan las heces al
recto no lo notan. En algunos casos, este fen-
interno
Canal anal
Esfnter anal
externo
Figura 2. Anatoma de la regin rectoesfinteriana y pubo-
rrectal. En la disinergia rectoesfinteriana el esfnter externo
no se relaja durante el esfuerzo de la defecacin, sino que se
contrae, de forma paradjica, aumentando la presin.
meno viene favorecido por el hecho de reprimir
de forma voluntaria la defecacin debido a con-
dicionantes personales o de tipo social8.
Disminucin de la prensa abdominal. En algu-
nos pacientes la expulsin de las heces se ve
dificultada por la imposibilidad de aumentar la
presin abdominal, y por ende la intrarrectal,
durante la maniobra defecatoria. Este es el caso
de los enfermos con lesiones medulares altas,
con miopatas, o personas de edad avanzada.
Evaluacin diagnstica
Historia clnica
La anamnesis constituye la piedra angular para una
aproximacin coste-efectiva al paciente con estre-
imiento. De hecho, en el mbito de una consulta
especializada, aquella debera ser guiada por un
gn aspecto relevante13. A continuacin se enume-
ran los aspectos que pueden proporcionar informa-
cin crucial para el diagnstico:

153
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Edad. Como en otros trastornos funcionales, la
edad debe ser justamente ponderada a la hora
de evaluar la probabilidad de una lesin malig-
na. De hecho, el cncer colorrectal debe de ser
firmemente considerado en cualquier persona
que consulta por este problema a partir de los
50 aos. La sospecha adquiere mayor peso es-
pecfico cuando existen antecedentes familiares
de neoplasias colorrectales o cuando el enfer-
mo refiere otros sntomas de alarma (vase ms
adelante).
Comorbilidades. Como ya se ha mencionado,
la coexistencia de determinadas enfermedades
puede explicar la presencia de estreimiento
(tabla 3). Es importante, por consiguiente, re-
cabar informacin acerca del padecimiento de
enfermedades endocrinometablicas como la
diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis mltiple, al-
teraciones medulares de naturaleza infecciosa,
traumtica o tumoral, especialmente si afectan
a la cola de caballo, y alteraciones congnitas
como el mielomeningocele sacro o la propia en-
fermedad de Hirschsprung, un diagnstico que
puede pasar desapercibido durante la infancia.
Algunos cuadros como la enfermedad de Par-
kinson pueden producir estreimiento, no solo
por el impacto que ejercen sobre la actividad
motora del colon, sino por las propiedades anti-
colinrgicas de algunos de los frmacos emplea-
dos para su tratamiento.
Frmacos. Ya se ha insistido en la necesidad de
verificar la posible influencia que cualquier me-
dicacin pueda ejercer sobre un estreimiento
de reciente aparicin (tabla 5). En ocasiones,
el paciente olvida mencionar la toma habitual
o frecuente de algunos medicamentos de libre
prescripcin y de uso muy comn incluyendo
anticidos que contienen calcio o aluminio en
su composicin o analgsicos que contienen co-
dena.
Descripcin del sntoma gua. Como en cual- miento, la frecuencia del ritmo deposicional
quier otro apartado de la medicina clnica, una
correcta descripcin del sntoma gua constitu-
ye una valiosa ayuda para orientar la etiologa
del trastorno. El clnico dispone de siete pregun-
tas claves para cumplir este objetivo23.
1. Cundo comenz el estreimiento?
La duracin del problema guarda una relacin
inversa con la posibilidad de encontrar una
154
causa orgnica. As, con la excepcin de la en-
fermedad de Hirschsprung, el estreimiento de
larga duracin sugiere el padecimiento de un
trastorno funcional idioptico. Por el contrario,
un cambio reciente en el hbito intestinal, en un
sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo
deposicional regular, debe hacer sospechar la
existencia de una dolencia orgnica.
2. En qu consiste realmente su estreimien-
to?: ausencia de deseo o esfuerzo excesivo
durante la evacuacin?
El paciente que no experimenta la sensacin
espontnea de defecar, al menos de un modo
frecuente y regular, probablemente padece
una constipacin originada por un trastorno
de la motilidad (trnsito lento) o ha suprimido
los reflejos defecatorios normales por falta de
hbito (percepcin rectal anmala). Por su par-
te, los pacientes que refieren dificultad para la
evacuacin (esfuerzo defecatorio excesivo, sen-
sacin de bloqueo anorrectal o de evacuacin
incompleta), pueden ser portadores tanto de un
problema orgnico (impactacin fecal, carcino-
ma de recto), como funcional.
3. Ha observado un cambio reciente en el h-
bito deposicional?
Aun en el caso de que se trate de un paciente
con estreimiento habitual, un cambio recien-
te en el hbito intestinal debe alertar sobre el
padecimiento de una lesin orgnica. Una ex-
cepcin a esta regla es el trastorno del ritmo
deposicional que se inicia coincidiendo con un
cambio en los hbitos higienicodietticos, con
la aparicin de un suceso vital estresante o un
viaje, o con la toma de determinados frmacos.
4. Cada cunto tiempo efecta una deposi-
cin?
Aunque los actuales criterios de Roma contem-
plan otras acepciones para definir el estrei-
sigue siendo primordial para mensurar la mag-
nitud del problema. Con frecuencia el pacien-
te contesta con poca precisin a sta y a otras
cuestiones relacionadas con las caractersticas
de las deposiciones. Este aspecto puede mejo-
rar sensiblemente mediante la administracin
de un diario de sntomas donde el enfermo pue-
de consignar con mayor detalle la informacin
solicitada por el clnico.

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Completamente
Tipo 7
lquidas
5. Cmo son las deposiciones?
Debe interrogarse al paciente sobre la consis-
tencia, aspecto y morfologa de las deposicio-
nes. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de
sistemas de apoyo visual como la escala de Bris-
tol que ha demostrado ser una herramienta de
gran valor para describir la forma y consistencia
de las heces (figura 3).
6. Tiene la sensacin de haber vaciado el in-
testino por completo?
Una respuesta negativa implica la existencia
de residuos fecales en la luz rectal (proctosta-
sia) o una ausencia de relajacin adecuada de
los msculos rectales y plvicos, tras la expul-
sin de las heces. La distincin puede hacerse
fcilmente por examen digital o proctoscopia,
dado que normalmente no existen heces en
la luz rectal, salvo inmediatamente antes de la
deposicin.
8. Estreimiento
Trnsito lento
Figura 3. La escala de Bristol
(por ej., 100 horas) permite evaluar de forma
sencilla el aspecto y
caractersticas de las heces.
Trnsito rpido
(por ej., 10 horas)
7. Tiene dolor coincidiendo con la deposicin?
El estreimiento funcional rara vez se caracte-
riza por dolor importante. El dolor abdominal
clico de intensidad relevante, particularmente
si se asocia con un estreimiento de aparicin
reciente, sugiere obstruccin intestinal. Debe
recordarse, no obstante, que el dolor clico o
el malestar abdominal que alivia tras la deposi-
cin constituye uno de los criterios de Roma III
para el diagnstico de SII. En este ltimo caso,
los sntomas suelen ser intermitentes y no de
carcter progresivo, como ocurre en el enfer-
mo con una neoplasia colorrectal estenosante.
Finalmente el dolor anorrectal que aparece du-
rante o despus de la defecacin sugiere la pre-
sencia de una patologa del canal anal (fisura,
hemorroides).
Sntomas de alarma. Algunos sntomas sugie-
ren poderosamente la presencia de una dolen-
155
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

cia orgnica y obligan a realizar pruebas com-

plementarias para certificar la sospecha clnica.
Entre ellos tiene gran valor la prdida de peso
inexplicable y la presencia de sangre o pus en
las heces. El moco no se considera un produc-
to patolgico, aunque a menudo est presente
en las heces de pacientes con grandes plipos
vellosos del colon (figura 4). El dolor abdominal
intenso en forma de crisis intermitentes debe
de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda
intermitente o una intoxicacin por plomo. El
dolor abdominal postprandial clico e inten-
so que se acompaa de distensin abdominal
sugiere obstruccin. Debe tenerse en cuenta
que cualquier antecedente familiar de cncer
colorrectal, enfermedad inflamatoria o enfer-
medad celiaca aumenta la probabilidad de una
patologa orgnica en estos pacientes (algunos
enfermos con celiaqua padecen estreimien-
to). Finalmente, el clnico debe de estar atento
a cualquier sntoma sospechoso de hipotiroidis- Figura 4. Imagen de un plipo velloso en el sigma. Los
mo, incluyendo la sensacin de fro, el aumento plipos adenovellosos pueden ser causa de prdida de moco
de peso y la alopecia. en la deposicin.
Sntomas gastrointestinales asociados. No es
infrecuente que un paciente con estreimiento
crnico de origen funcional presente otros sn- suceso vital estresante ocurrido en los ltimos
tomas gastrointestinales como pirosis, plenitud meses (prdida de un ser querido, separacin
postprandial, saciedad precoz, nuseas, hincha- conyugal, enfermedad grave) haya propiciado
zn o flatulencia. Ello refleja el padecimiento de la aparicin de los primeros sntomas o hacer
un trastorno funcional que afecta a la globalidad que el enfermo comience a preocuparse por
del aparato digestivo. Algunos de estos pacien- una clnica hasta entonces infravalorada. Debe
tes debern ser categorizados como portadores observarse cualquier cambio en el estilo de vida
de un SII. o en el patrn de comportamiento, y buscar de
Estilo de vida y hbitos dietticos. Es importan- forma intencionada sntomas que puedan suge-
te recabar informacin sobre los hbitos diet- rir el comienzo de una depresin; por ejemplo,
ticos del paciente, incluyendo nmero de inges- insomnio, prdida de energa o de vitalidad,
tas en las 24 h, aporte diario de fibra y volumen falta de concentracin, prdida de autoestima
de lquidos ingerido. Algunos pacientes omiten o sentimientos de desesperanza o culpabilidad.
voluntariamente el desayuno por diversas razo- No es raro que detrs de un estreimiento gra-
nes. Ello representa un inconveniente impor- ve y refractario exista una historia de abusos o
tante dado que el reflejo gastroclico es ms maltratos fsicos o sexuales en pocas anterio-
intenso por las maanas, al despertarse o tras el res (incluso en la infancia). Con frecuencia este
desayuno. No ingerir alimento en un momento tipo de informacin no es fcil de obtener en
tan propicio es privar al colon de un importante la primera visita, pero puede aflorar en visitas
estmulo fisiolgico. sucesivas, si el clnico ha sido capaz de ganar el
crdito y la confianza de su paciente17,24.
Consumo de laxantes. Es igualmente impor-
tante interrogar al enfermo sobre la utilizacin Exploracin fsica
habitual de laxantes debiendo consignar la for-
mulacin, dosis y periodicidad de la adminis- La exploracin fsica puede proporcionar signos
tracin. A veces, existe una historia familiar de sugestivos de neuropata, endocrinopata o enfer-
abuso de laxantes. medad sistmica. Algunos datos de la exploracin
Factores psicosociales. Antes de finalizar la his- abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
toria clnica, el mdico debera obtener infor- caso de una cicatriz de laparotoma previa, la pre-
macin acerca del motivo que ha conducido al sencia de distensin o peristaltismo de lucha o la
enfermo a consultar. No es infrecuente que un palpacin de una masa en el abdomen. No es infre-

156

cuente la palpacin de heces duras en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente im-
portante realizar un examen minucioso de la regin
perineal y del recto. La inspeccin anorrectal puede
revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cua-
drantes de la regin perianal permite comprobar la
preservacin del reflejo anal (contraccin del esfn-
ter). Su ausencia permite sospechar la presencia de
una neuropata. Finalmente, el tacto rectal puede
detectar la presencia de una estenosis, una masa o
sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse
el tacto rectal para explorar la respuesta del esfnter
anal externo al esfuerzo simulado de la defecacin.
Esta maniobra debera provocar la relajacin del
esfnter anal externo y del perineo descendente.
La ausencia de este fenmeno sugiere obstruccin
funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)25.
Exmenes de laboratorio
Una analtica elemental, incluyendo hemograma y
VSG, as como las determinaciones bioqumicas ha-
bituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser
de utilidad, para evaluar la condicin general del
paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia
microctica) o una condicin endocrinometablica
que pudiera explicar los sntomas (p. ej.: diabetes,
hipotiroidismo). Otras investigaciones ms avanza-
das como el estudio de porfirinas en orina, niveles
plasmticos de cortisol, parathormona (PTH) o
anticuerpos antinucleares deberan solicitarse ni-
camente sobre la base de una fundada sospecha
a b
c d
8. Estreimiento
clnica. En algunas ocasiones puede ser de utilidad
investigar la presencia de leucocitos o sangre oculta
en las heces. De hecho, la colitis ulcerosa que afecta
al colon izquierdo puede cursar con estreimiento.
Pruebas complementarias
Exploraciones para descartar
lesiones estructurales
Rx simple de abdomen: A menudo, una radio-
grafa simple de abdomen proporciona pruebas
en relacin con una excesiva cantidad de heces
en el colon y puede ser de utilidad en la valo-
racin de pacientes ancianos con estreimiento
inveterado que requieren ser valorados en el
rea de urgencias. No es infrecuente que la pro-
pia Rx simple de abdomen muestre la imagen
tpica de un vlvulo de sigma o la presencia de
una impactacin fecal en la ampolla rectal.
Enema opaco. El enema opaco es de escasa uti-
lidad; permite evaluar el tamao y morfologa
del colon y establecer el diagnstico de un doli-
cocolon o un megacolon, pero pocas veces exis-
te una relacin entre la longitud o el dimetro
del colon y la intensidad del estreimiento. A su
vez, el enema baritado puede descubrir una es-
tenosis residual de origen isqumico o inflama-
torio (colitis isqumica o enfermedad de Crohn)
o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon (figura
5). La diverticulosis es una condicin que puede
Figura 5. El enema opaco permite apreciar
una estenosis de origen neoplsico o
inflamatorio. Estas ltimas pueden origi-
narse durante la fase de colagenizacin
reparativa de una lesin ulcerativa de origen
isqumico, actnico o inflamatorio. a) Visin
radiolgica de un carcinoma estenosante del
colon ascendente. b) Imagen endoscpica
del mismo tumor. c) Enema opaca que
muestra una estenosis de origen inflama-
torio en el ngulo esplnico en un paciente
de 42 aos con enfermedad de Crohn. d)
Imagen endoscpica de una estenosis de
naturaleza inflamatoria en un paciente con
enfermedad de Crohn.
157
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
estar o no asociada al estreimiento y que se de-
muestra mejor en un estudio baritado (figura 6).
Colonoscopia. El examen endoscpico del colon
goza de una mayor sensibilidad para la detec-
cin de plipos y neoplasias colorrectales, as
como para la evaluacin de condiciones infla-
matorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo,
cursan con estreimiento y que pueden pasar
desapercibidas en un estudio radiolgico. A su
vez, permite la toma de biopsias para el estudio
anatomopatolgico de estas enfermedades (fi-
gura 5).
Exploraciones para evaluar
la funcin motora del colon
El estudio funcional de la defecacin y de la fisiopa-
tologa del estreimiento es til no solo desde un
punto de vista diagnstico, sino tambin terapu-
tico ya que en algunos casos permite la utilizacin
de tcnicas de reeducacin (biofeedback). Las tc-
nicas que aportan informacin acerca de la funcin
y motilidad recto-clica incluyen: la manometra
anorrectal, la electromiografa del suelo plvico, el
estudio del tiempo de trnsito colnico, el estudio
de la motilidad colorrectal y el estudio dinmico de
la defecacin.
Manometra anorrectal. Es una tcnica que
permite obtener informacin tanto de la pre-
sin generada por la actividad contrctil del
recto, como de la actividad de la regin esfin-
teriana. A su vez, permite realizar una estima-
cin de la sensacin rectal, de su complianza y
del funcionamiento del reflejo rectoanal. Este
tipo de informacin es importante para excluir,
por ejemplo, la disfuncin observada en la en-
fermedad de Hirschsprung. Normalmente, la
distensin provocada por un baln intrarrectal
provoca una relajacin del esfnter interno del
ano, mediada por el reflejo mientrico. Esta res-
puesta refleja est ausente en la enfermedad de
Hirschsprung. A su vez, la manometra permite
evaluar la funcin anorrectal durante el acto de
la defecacin (figura 2). En condiciones norma-
les, cuando el individuo experimenta el deseo
consciente de la defecacin, se eleva la presin
del recto, a la vez que se inicia la fase de relaja-
cin del esfnter externo del ano. Este mecanis-
mo sincrnico y voluntario forma parte de una
conducta aprendida. La incapacidad para llevar
a cabo este movimiento de forma coordinada
constituye la piedra angular en la fisiopatologa
de la disinergia rectoesfinteriana. En este tras-
158
Figura 6. La diverticulosis es una condicin frecuentemente
asociada a estreimiento que se demuestra mejor en un
estudio baritado. La imagen demuestra la presencia de
numerosos divertculos en el colon descendente.
torno, el intento de la defecacin se ve frustra-
do por una ausencia de relajacin o incluso un
incremento paradjico de la presin del esfnter
externo provocando una verdadera obstruccin
funcional distal25. Algunos de estos pacientes
muestran, a su vez, un incremento en el umbral
sensorial del recto, asociado en ocasiones, a
un incremento en la complianza del recto. Este
trastorno condiciona que el nivel de presin ne-
cesario para suscitar el deseo de la defecacin
sea ms alto en estos enfermos. La manometra
permite evaluar tambin este aspecto25.
Electromiografa del suelo plvico. La actividad
elctrica de los msculos del suelo plvico se
registra mediante electromiografa. Para ello se
utilizan electrodos que recogen la actividad del
esfnter anal y del msculo puborrectal tanto en
reposo, como durante la contraccin voluntaria
y la defecacin. Esta tcnica es til para el estu-
dio del estreimiento provocado por disinergia
rectoesfinteriana. En estos casos, se registra un
aumento de la actividad elctrica de la muscu-
latura esfinteriana y puborrectal durante el in-
tento de defecacin. Las molestias que ocasiona
la electromiografa han hecho que su uso haya
disminuido y se utilice ms la manometra.
Estudio del tiempo de trnsito colnico. Se
trata de una tcnica muy til para determinar
la velocidad del trnsito del contenido fecal a

travs del colon, soslayando la inexactitud con
que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hbitos defecatorios (no es in-
habitual, por ejemplo, que el tiempo de trnsito
colnico sea normal en pacientes severamen-
te estreidos en los que subyace algn tipo
de psicopatologa). La medicin del tiempo de
trnsito colnico se realiza de acuerdo al mto-
do de Metcalf-Chaussade que permite el clculo
del tiempo de trnsito colnico y segmentario
con la prctica de una nica radiografa realiza-
da al cuarto da y otra al sptimo da tras ingerir
dos cpsulas que contienen 10 marcadores s-
lidos radiopacos durante tres das consecutivos
(figura 7)26.
Estudio de la motilidad colnica. El estudio de
la motilidad colnica entraa numerosas dificul-
tades tcnicas por lo que es una tcnica todava
con escasa aplicacin clnica. Puede realizarse
mediante registro de presiones intraluminales
por manometra o de la actividad mioelctrica
por electromiografa. Su mayor utilidad es el
registro de la actividad motora en nios con
constipacin grave. La ausencia de ondas pro-
pulsoras de gran amplitud es sinnimo de un
trastorno grave de la motilidad y podra apoyar
la indicacin de una reseccin clica segmenta-
ria o total25.
Figura 7. Imagen radiolgica de un estudio de trnsito colnico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo
del colon.
8. Estreimiento
Estudio dinmico de la defecacin. La dinmica
de la defecacin se puede estudiar mediante la
observacin de las maniobras de expulsin de
un baln introducido en el recto, y tambin me-
diante tcnicas radiolgicas tales como el proc-
tograma y la defecografa.
Durante las maniobras de expulsin del baln
intrarrectal se pueden valorar, el comporta-
miento del esfnter anal, la capacidad expulsiva,
as como el volumen intrarrectal, lo que puede
ayudar a detectar pacientes estreidos con disi-
nergia del suelo plvico27.
El proctograma utiliza un baln relleno de con-
traste que se introduce en el interior del recto.
Posteriormente se practican radiografas del pa-
ciente sentado tanto en reposo como durante el
intento de defecacin. De esta forma se valora
el ngulo anorrectal, el nivel de descenso peri-
neal durante la defecacin y la capacidad de ex-
pulsin del baln. Adems, permite identificar
posibles alteraciones de la pared rectal como el
rectocele.
La defecografa se realiza introduciendo en el
recto 150 ml de una solucin de bario de con-
sistencia similar a la de las heces, y observando
a travs de un sistema de vdeo al paciente en
reposo y durante el intento de defecacin. Con
159
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

esta tcnica se valoran los mismos parmetros
que con el proctograma y, adems, se observa
la apertura del canal anal y el vaciado del recto.
Algoritmo de actuacin
El manejo del enfermo estreido comienza con una
valoracin global e individualizada de cada caso28.
Este principio es importante dado que a menudo
se dictan normas generales que pueden resultar in-
adecuadas para un paciente concreto. Como ya se
ha mencionado, la historia y el examen fsico pro-
porcionan las claves esenciales para una correcta
orientacin. Los enfermos deben ser interrogados
acerca de la frecuencia de sus movimientos intes-
tinales, as como de la consistencia de las heces, el
esfuerzo necesario para la defecacin, la sensacin
de evacuacin incompleta y la presencia de sangre
en la deposicin. El cncer de colon, por ejem-
plo, debera sospecharse en cualquier paciente
de ms de 50 aos que refiere un cambio recien-
te en el ritmo deposicional, con sangre visible en
las heces, especialmente si presenta una historia
familiar positiva. Deben revisarse todos los frma-
cos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de
libre prescripcin, y llevar a cabo una breve historia
diettica que permita estimar la cantidad de fibra
ingerida. El examen del recto permite explorar el
tono del esfnter y la relajacin voluntaria del ms-
culo puborrectal, as como la presencia de masas o
sangre en la ampolla rectal. Una analtica elemental
puede descubrir condiciones subyacentes como la
diabetes o el hipotiroidismo que pueden contribuir
a la patognesis de los sntomas. A su vez, una colo-
noscopia o un examen baritado del colon permiten
excluir cualquier lesin estructural. Sin embargo,
este tipo de exploraciones implican un coste adicio-
nal por lo que su indicacin debera restringirse a
los pacientes con sntomas o signos de alarma. Los
estudios que permiten evaluar la funcin motora
anorrectal se reservan para casos seleccionados
(vase ms arriba). Las figuras 8 y 9 muestran en
forma de algoritmo la secuencia de actuacin ante
un paciente con estreimiento de reciente apari-
cin y la pauta recomendada para el diagnstico
del paciente con estreimiento crnico29.

Considerar: Considerar:
Anamnesis, exploracin fsica,
Frmacos Endocrinopata
analtica elemental
Gestacin Depresin

Sospecha de patologa
Esfuerzo defecatorio Signos Cambio reciente en
anorrectal aguda (fisura
excesivo - Sensacin de de cierre estilo de vida y/o dieta
anal, congestin hemo-
bloqueo anorrectal abdominal Suceso vital estresante
rroidal, absceso)

Tacto rectal
Inspeccin anal Rectosigmoidoscopia Introducir cambios
Rx simple
Anuscopia Manometra dietticos/laxantes/
de abdomen
anorrectal1 evaluar otros TFD3

Fecaloma impactado
Neoplasia Oclusin
Obstruccin funcional mecnica/leo2
distal

1
Indicar segn el contexto clnico
2
Vase captulo 25: Oclusin y seudooclusin intestinales.
3
TFD: trastornos funcionales digestivos.

Figura 8. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento de reciente aparicin.

160
 8. Estreimiento

Anamnesis, exploracin fsica, Considerar enfermedad

Considerar Hemograma, VSG, glucemia, sistmica o
frmacos Ca, Mg, TSH endocrinometablica

S Sntomas de alarma?
No
Sospecha de dao estructural?

Enema opaca vs. Criterios de

colonoscopia intestino irritable?

No S
Evidencia de patologa
orgnica
Tratamiento
S No Estreimiento crnico
idioptico

Tratamiento
Ensayo teraputico.
Cambios de estilo
de vida y dieta

Ausencia de respuesta

Patrn de defecacin Esfuerzo excesivo para

infrecuente la defecacin

Tiempo de trnsito Manometra anorrectal (MA)

colnico (TTC) Test de expulsin con baln (TEB)
Defecografa (DF)

Retencin de Disfuncin del suelo plvico

Trnsito Defecto anatmico
Normal radiomarcadores
lento Enfermedad de Hirschsprung
en el recto
Prolapso (rectocele)
Sensacin rectal disminuida
Evaluacin psicolgica Alteracin sensorial
Neuropata

Figura 9. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento crnico.

161
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Tratamiento
El tratamiento del estreimiento crnico primario
o idioptico debe desglosarse en cuatro apartados:
1) Medidas higienicodietticas y educativas; 2) Uso
racional de laxantes; 3) Biorretroalimentacin (bio-
feddback); y 4) Ciruga.
Medidas higienicodietticas
Educacin
El manejo integral del paciente con estreimien-
to debera incluir una breve explicacin sobre la
fisiologa de la defecacin. Con frecuencia los m-
dicos son instruidos en una serie de consejos que
podran ser beneficiosos para los pacientes, pero
pocas veces el mdico dispone del tiempo suficien-
te para explicar al enfermo la importancia de estas
medidas educativas. Esta dificultad, podra sosla-
yarse entregando al paciente una hoja informativa
donde se razonen este tipo de medidas. Es impor-
tante que la informacin escrita pueda ser asumi-
ble por la mayora de las personas con un nivel in-
telectual medio. Debe subrayarse que los consejos
acerca de determinados hbitos dietticos o del
estilo de vida deberan apoyarse en una explicacin
fisiopatolgica comprensible. La tabla 7 muestra un
ejemplo que puede ser modificado o adaptado a
cada entorno. Brevemente, los enfermos deberan
ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio
regular, la necesidad de incrementar el contenido
de fibra en la dieta, la ingesta de lquidos abundan-
tes (1,5-2 litros/24 h) y el beneficio que comporta
el adoptar un horario regular para la defecacin
(especialmente despus del desayuno) y tambin
el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el
deseo consciente de la evacuacin.
Fibra diettica
El promedio de consumo de fibra en el mundo oc-
cidental oscila entre 10-15 gramos por da. Un in-
cremento de 15-20 gramos, hasta completar la can-
tidad de 30 gramos al da determina un aumento
del volumen de las deposiciones, una disminucin
de su consistencia y una reduccin del tiempo de
trnsito colnico30. Este hecho es particularmen-
te cierto en aquellos pacientes con estreimien-
to y trnsito colnico normal. Los enfermos con
un tiempo de trnsito enlentecido, obstruccin
funcional distal o megacolon suelen empeorar al
aumentar la ingesta de fibra. El salvado de trigo
constituye la fuente principal de aporte de fibra
(44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
162
chazan este suplemento, optando por otras formu-
laciones de mejor sabor. En este sentido, el enfer-
mo debe de ser instruido para leer el etiquetado de
los alimentos que incorporan fibra (p. ej.: cereales)
para verificar su contenido porcentual (All-Bran:
26,70%; Cornflakes: 11%; Krispies: 4,51%). Otros
alimentos como las legumbres y algunas frutas
como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una
cantidad de fibra considerable. Debe explicarse al
paciente que el efecto teraputico de la fibra no es
tan inmediato como el obtenido con otros laxantes
y que su administracin, a menudo va acompaada
por un cuadro transitorio de flatulencia debido al
incremento en la produccin de gas por parte de
las bacterias intestinales. Por este motivo, se reco-
mienda que el aporte de suplementos de fibra se
realice de un modo gradual28.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso ms utilizado
para tratar el estreimiento. Un informe mostr
que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre
prescripcin, sin receta mdica alcanz la cifra de
821 millones de dlares. Su clasificacin, mecanis-
mo de accin y efectos secundarios han sido objeto
de recientes revisiones sistemticas y metaanli-
sis29,31,32. Uno de los mayores inconvenientes para
evaluar de forma crtica los resultados de estos
estudios es que la mayora de ellos han emplea-
do como parmetro de eficacia clnica la frecuen-
cia de las deposiciones, obviando otros sntomas,
igualmente importantes para el paciente, como el
esfuerzo defecatorio, la emisin de heces duras o la
sensacin de evacuacin incompleta, aspectos que
deberan ser tenidos en consideracin en inves-
tigaciones futuras. A continuacin se resumen las
propiedades, indicaciones y efectos adversos ms
frecuentes de los laxantes ms utilizados.
Agentes formadores de volumen
(muclagos)
Muchos pacientes no se sienten confortables con
el suplemento de fibra en la dieta y el mdico aca-
ba prescribiendo preparados comercialmente dis-
ponibles conocidos como agentes formadores de
volumen o muclagos. Su mecanismo de accin es
similar al de la fibra diettica y requieren ser ad-
ministrados junto con abundante agua. Entre ellos
se incluyen muclagos naturales obtenidos a partir
de la semilla del psilio (procedentes de plantas del
gnero Plantago) o de algas marinas (agar-agar) y
otros derivados semisintticos de la fibra vegetal
como la metilcelulosa y carboximetilcelulosa. La
 8. Estreimiento

TABLA 7. Informacin escrita donde se explican las funciones del colon y la importancia de algunas medidas
higienicodietticas para evitar el estreimiento

El colon es un rgano cuya misin primordial es favorecer la propulsin (arrastre) del contenido procedente del
intestino delgado y facilitar su expulsin a travs del ano (defecacin). Diariamente, entran en el colon unos 1.000
cm3 de lquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayora
de este lqudo, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la dcima parte aproximadamente (100 cc). La fibra
que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que stas aumenten de volumen, se
vuelvan ms blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razn, ingerir un volumen de 1,5-2
litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la funcin intestinal.
El colon descendente es un conducto a travs del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento
donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a travs de la
mucosa. La incorporacin del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento pe-
ristltico. Este ltimo suele desencadenarse en respuesta al llenado del estmago, un fenmeno que conocemos
como reflejo gastroentrico o gastroclico. ste suele ser ms enrgico tras el desayuno, si bien algunas personas
perciben esta sensacin en la prctica totalidad de las comidas. Por esta razn, es buena costumbre adquirir el
hbito regular de intentar la evacuacin cuando el enfermo percibe esta sensacin despus de las comidas.
Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensin de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la
defecacin, al tiempo que se relaja el esfnter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la
defecacin. Durante esta fase tiene lugar la relajacin de los msculos del suelo de la pelvis y del esfnter externo
del ano (un msculo que en condiciones normales evita la salida espontnea de las heces o incontinencia). La
contraccin de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la
exteriorizacin del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias
prcticas:
El ejercicio fsico permite fortalecer los msculos del abdomen haciendo ms efectiva la prensa abdominal en
el momento de la evacuacin.
La fase voluntaria de la defecacin es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin
embargo, tienen dificultades para relajar el esfnter externo del ano y los msculos del suelo de la pelvis en el
momento de la defecacin. Incluso pueden experimentar una contraccin paradjica y no deseada de estos
msculos. Este fenmeno determina que el esfuerzo necesario para la defecacin sea desproporcionado.
De hecho, algunos pacientes experimentan una sensacin de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras
manuales para favorecer la extraccin de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse
durante el acto de la defecacin, buscando un lugar cmodo y apropiado, evitando la sensacin de urgencia y
distrayendo su atencin mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clnicas especializadas se dispo-
ne de mtodos de reeducacin (biofeedback) para mejorar este tipo de estreimiento.
Reprimir el deseo consciente de la defecacin de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordi-
nacin de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreimiento crnico. En definitiva,
el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de lquidos, as como el adquirir el hbito de intentar
la defecacin cuando surge el deseo consciente y espontneo de la misma (especialmente despus del desayu-
no), as como procurar un ambiente cmodo y relajado, puede mejorar el estreimiento de una proporcin
mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.

dosis debe incrementarse de un modo gradual,
dado que poseen los mismos efectos secundarios
que la fibra diettica.
Laxantes osmticos
Laxantes salinos
Se trata de sales de magnesio (hidrxido, citrato o
sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio),
este ltimo reservado como solucin evacuan-
te para la limpieza intestinal antes de un enema
baritado o una colonoscopia. La eficacia de este
tipo de laxantes se basa en que tanto el magnesio
como el ion sulfato son escasamente absorbidos
por el tubo digestivo, por lo que tienen un efecto
osmtico dentro de la luz intestinal, incrementan-
do con ello el contenido de agua de las heces y la
frecuencia deposicional. Adems de este mecanis-
mo se les atribuye tambin un efecto mediado por

163
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
prostaglandinas (PGE2) o por hormonas (colecisto-
quinina). Debido a su bajo coste y eficacia, la Aso-
ciacin Americana de Gastroenterologa (AGA) los
recomienda como primer paso cuando las medidas
higienicodietticas no han sido suficientes. Las sa-
les de magnesio se desaconsejan en casos de insu-
ficiencia renal por su toxicidad.
Azcares no absorbibles
Cuando el tratamiento con fibra no es suficiente,
otra de las opciones teraputicas vlidas son los
azcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol,
sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol. Al llegar
al colon intactos, son metabolizados por las bacte-
rias del colon, formando por un lado, cidos grasos
de cadena corta que tienen un efecto osmtico y
estimulante de la motilidad, y, por otro, anhdri-
do carbnico, que es el responsable de uno de los
principales efectos secundarios de estos frmacos:
la flatulencia. Por su aplicabilidad en la clnica des-
tacan la lactulosa, el lactitol, y ms recientemente,
el polietilenglicol, que incluso ha demostrado ser
ms eficaz que la lactulosa tal como se comprueba
en un reciente metaanlisis33. El polietilenglicol se
emplea adems como solucin evacuante para lim-
piar el colon de forma rpida antes de efectuar un
enema de bario o una colonoscopia. Al igual que los
anteriores, este tipo de laxantes de accin rpi-
da son de utilidad en todas aquellas condiciones
en las que se desea evitar un esfuerzo defecatorio
intenso como ocurre en patologas agudas del ca-
nal anal, despus de la ciruga rectal o durante el
embarazo. Su uso continuado se asocia a una pr-
dida de efectividad clnica, por lo que se aconsejan
ciclos teraputicos cortos e intermitentes. El lactitol
y la lactulosa siguen siendo de eleccin en el enfer-
mo cirrtico con encefalopata heptica.
Agentes de contacto (laxantes
estimulantes)
Los agentes de contacto tambin denominados
laxantes estimulantes actan sobre el plexo mien-
trico activando la peristalsis y promoviendo la
secrecin de agua y electrolitos. Bajo esta denomi-
nacin se incluyen los derivados antraquinnicos
(sen, cscara sagrada o loe) y los polifenlicos (fe-
nolftalena, bisacodilo y picosulfato sdico). Existe
controversia acerca de los efectos nocivos que el
uso continuado de estos agentes produce sobre el
plexo mientrico29. En cualquier caso, se desacon-
seja un uso frecuente o prolongado de este tipo de
laxantes por el riesgo de causar disturbios hidro-
electrolticos (hiponatremia, hipopotasemia). Su
164
uso debera reservarse para tratar episodios transi-
torios de estreimiento intenso o cuando el enfer-
mo no ha respondido a otro tipo de regmenes. La
melanosis coli es una pigmentacin caracterstica
de la mucosa del colon que aparece en personas
que consumen regularmente derivados antraqui-
nnicos (figura 10).
Agentes emolientes
(reblandecedores de heces)
En este grupo se incluyen el dioctilsulfosuccinato
sdico, tambin denominado docusato sdico y
los aceites minerales incluyendo el aceite de pa-
rafina. Actan como detergentes favoreciendo la
mezcla del componente graso de las heces con el
componente hidrfilo. El resultado es un reblan-
decimiento de las heces, por lo que resultan muy
beneficiosos en personas encamadas, en ancianos
que presentan frecuentes episodios de impacta-
cin fecal y en pacientes que reciben opiceos
para el tratamiento del dolor. El aceite de parafina
ejerce adems un efecto lubricante que favorece el
deslizamiento de las heces. Cuando se administran
aceites minerales existe el riesgo de neumonitis
lipoideas por aspiracin. Por este motivo resul-
tan desaconsejables en pacientes encamados con
dificultades para incorporarse o en personas con
problemas neurolgicos que hacen difcil la deglu-
cin. Se ha comunicado que el consumo crnico de
aceite mineral produce malabsorcin de vitaminas
liposolubles. Sin embargo, este efecto solo ha sido
descrito en nios que ingeran aceite mineral junto
con las comidas. Se recomienda, por consiguiente,
que su administracin se lleve a cabo en momentos
en que el estmago este vaco de alimento28.
Figura 10. Imagen endoscpica de una melonosis coli.

Preparados de uso rectal TABLA 8. Agentes procinticos y estimulantes de la
(enemas y supositorios)
La administracin de enemas debe de ser firme-
mente considerada como alternativa en pacientes
con heces acumuladas en la regin rectosigmoide,
un hecho frecuente en pacientes con constipacin
crnica y en enfermos que permanecen internados
en residencias geritricas28. La administracin de
cualquiera de los laxantes mencionados con an-
terioridad suele producir dolor clico y distensin
abdominal en este tipo de pacientes. Pueden em-
plearse enemas de agua templada en un volumen
no superior a 600 cm3 o enemas de fosfato sdico
(igualmente efectivos). Se desaconseja, sin embar-
go, el uso de enemas de agua jabonosa dado que
se han comunicado casos de colitis con necrosis
mucosa y shock anafilctico13.
Glicerina
Se utiliza en forma de supositorios y es de gran uti-
lidad en nios y ancianos. Estimula la evacuacin al
promover la incorporacin rpida de lquidos hacia
la luz intestinal, ejerciendo adems un efecto lubri-
cante sobre las heces. Los supositorios de glicerina
pueden ayudar a conseguir un hbito defecatorio,
pero no son un buen tratamiento para el estrei-
miento.
Estreimiento difcil de tratar
Estreimiento con trnsito lento
En condiciones ideales, el estreimiento grave aso-
ciado a un tiempo de trnsito lento (inercia clica)
debera ser tratado con agentes procinticos que
estimulasen de forma selectiva el peristaltismo del
colon. Desafortunadamente, y desde la retirada de
la cisaprida o del tegaserod por sus efectos adver-
sos cardiovasulares, tal agente no est disponible
para su uso clnico. La tabla 8 muestra un listado
de frmacos con efecto laxante que se han utilizado
en pacientes que no han respondido al tratamien-
to con los laxantes comentados con anterioridad y
otros nuevos laxantes cuyo desarrollo est ya muy
avanzado34. As, la colchicina (0,6 mg/8 h) o el miso-
prostol, en ensayos controlados y doble ciego han
demostrado acortar el tiempo de trnsito colnico
y mejorar la frecuencia del ritmo deposicional35.
Entre los nuevos laxantes procinticos, que son
agonistas de los receptores 5HT4, la prucaloprida
es el frmaco cuyo desarrollo est ms avanzado,
estando ya comercializada en algunos pases euro-
8. Estreimiento
secrecin intestinal en el tratamiento del estreimiento
Parasimpaticomimticos:
Betanecol.
Neostigmina.
Agonistas de la motilina:
Eritromicina.
Antagonistas de la CCK:
Dexloxiglumida.
Estimulantes de la motilidad y la secrecin:
Misoprostol.
Colchicina.
Agonistas de los receptores 5-HT4:
Prucaloprida.
Velusetrag.
ATI-7505.
Estimulantes de la secrecin:
Lubiprostona.
Linaclotida.
peos. En un reciente metaanlisis en el que se re-
unan datos de siete estudios clnicos se concluye
que prucaloprida es significativamente ms eficaz
que el placebo en el control del estreimiento32.
Otros agonistas 5-HT4 que estn siendo desarrolla-
dos son el velusetrag y el ATI-7505.
Otra reciente opcin de tratamiento son los laxan-
tes estimulantes de la secrecin, de los que hay ya
dos frmacos desarrollados: la lubiprostona, co-
mercializada en Estados Unidos de Amrica, y la li-
naclotida que se encuentra en la fase final de desa-
rrollo, y que muy probablemente se comercializar
prximamente tanto en Europa como en Estados
Unidos. Ejercen su accin estimulando la secrecin
intestinal de cloro lo que se acompaa de un au-
mento de la secrecin de agua en la luz intestinal.
Ambos frmacos han demostrado su eficacia en el
control del estreimiento, tanto aislado como aso-
ciado al SII en varios ensayos clnicos comparados
con placebo32,36. Adems linaclotida ha mostrado
tener efecto antinociceptivo controlando no solo el
estreimiento sino tambin el dolor abdominal en
pacientes con SII36.
Estos nuevos laxantes probablemente puedan re-
emplazar en el futuro a los laxantes estimulantes,
evitando con ello sus efectos deletreos25.
165
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Obstruccin funcional distal

Los casos de estreimiento producidos por disfun-
cin del suelo plvico o disinergia rectoesfinteriana
pueden responder al tratamiento con biorretroali-
mentacin o biofeedback, una tcnica cuyo objeti-
vo es restablecer el patrn normal de la defecacin
mediante la utilizacin de un programa de reedu-
cacin basado en un sistema de apoyo visual que
permite al paciente comprobar, en la pantalla de
un ordenador, la adecuada relajacin esfinteriana
durante la maniobra defecatoria37. Mediante este
procedimiento, el 60-70% de los pacientes pueden
mejorar no solamente la disinergia rectoesfinteria-
na, sino el umbral de percepcin sensorial rectal,
deteriorado en el 60% de aquellos. A menudo se
requieren varias sesiones para obtener buenos re-
sultados38.
Impactacin fecal
Algunos pacientes crnicamente estreidos, fre-
cuentemente encamados o de muy avanzada edad,
presentan fenmenos de impactacin fecal que Figura 11. Imagen de un fecaloma impactado en la ampolla
requieren de una extraccin digital del fecaloma rectal con gran distensin del colon.
(figura 11). Esta maniobra puede ser extremada-
mente molesta e incluso dolorosa, requiriendo de
sedacin e incluso anestesia. Tras la extraccin T7, que presentan muy frecuentemente estrei-
deben adoptarse medidas para prevenir nuevos miento (86%) con dificultad defecatoria, debido a
episodios. En algunos casos se hace necesaria la incapacidad para aumentar la presin intraabdo-
administracin de supositorios de glicerina o de minal y a la ausencia de relajacin anal durante la
bisacodilo que pueden alternarse con enemas de maniobra defecatoria; patrn B, en pacientes con
agua templada o de fosfato sdico (vase ms arri- lesin medular por debajo de T7 y con reflejos sa-
ba). Alternativamente, algunos pacientes pueden cros preservados, en los que el estreimiento no
beneficiarse de la administracin de laxantes sali- es tan frecuente (50%) pero tienen importante di-
nos u osmticos. Un estudio multicntrico y doble ficultad evacuatoria debida a que aunque en este
ciego ha demostrado que la administracin de una caso pueden aumentar la presin intraabdominal,
solucin de polietilenglicol (PEG-4000) a la dosis de presentan un aumento de la resistencia anal y de
14,6 g dos veces al da mejora no solamente la fre- la presin del esfnter anal externo que dificulta la
cuencia de las deposiciones, sino que disminuye su defecacin; y patrn C, en pacientes con lesin me-
consistencia y el esfuerzo defecatorio39. dular por debajo de T7 y sin reflejos sacros, en los
Estreimiento en el paciente con lesin medular que el estreimiento no es tan frecuente pero s lo
es la incontinencia anal, debido fundamentalmente
La lesin medular es un problema mdico, social y a una incapacidad para aumentar la resistencia anal
econmico de primera magnitud. Estos pacientes y la presin del esfnter anal externo41. Segn las ca-
tienen en muchas ocasiones dificultad de control ractersticas del paciente pueden necesitar laxantes
de los esfnteres, de forma que el 77% requiere del orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso in-
uso de laxantes para conseguir una evacuacin, el
yeccin de toxina botulnica en el esfnter anal para
68% precisa tacto rectal, y un 18% necesita ms
lograr una evacuacin satisfactoria.
de una hora para la defecacin40. Se han definido
3 patrones neuropatofisiolgicos dependiendo de
Ciruga en el estreimiento refractario
la altura del nivel de la lesin medular y de si los
reflejos sacros estn preservados o no: patrn A, La ciruga debera ser considerada como el lti-
en pacientes con lesin medular por encima de mo recurso para el tratamiento del estreimiento

166
 8. Estreimiento

crnico inveterado. Antes de considerar esta alter- Megacolon funcional adquirido

nativa debe excluirse la presencia de un trastorno
neuromuscular generalizado con afectacin de
la globalidad del intestino, siendo imprescindible
realizar una manometra gastrointestinal25. Las op-
ciones incluyen la colectoma segmentaria, la colec-
toma subtotal con anastomosis ileorrectal o la co-
lectoma total con ileostoma. El advenimiento de
la ciruga laparoscpica ha contribudo a disminuir
el trauma operatorio. Es importante subrayar que
la colectoma no mejorar los sntomas que depen-
den de una obstruccin funcional distal a menos
que la disinergia haya sido corregida con anteriori-
dad. Igualmente, la colectoma no proporciona ali-
vio a los pacientes estreidos con dolor abdominal
o problemas psicosociales25,42,43.
Estreimiento en el nio, el anciano
Su prevalencia es superior entre nios trastornados
y portadores de psicopatas. Su tratamiento con-
siste en la descompresin total y continuada del
intestino dilatado en exceso (figura 12). La adminis-
tracin de varios enemas diarios asociados o no a
un laxante suave puede ayudar al colon a recuperar
su tono muscular.
Vlvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegaco-
lon funcional adquirido presentan fenmenos de
torsin (vlvulo) del sigma que requieren de una
desvolvulacin endoscpica o quirrgica para evi-
tar la necrosis gangrenosa del asa comprometida
(figura 13).

y la mujer embarazada Resumen y conclusiones

El estreimiento que aparece en edades extremas El estreimiento constituye la causa ms frecuente
de la vida o en el embarazo representa una situa- de consulta mdica por sntomas gastrointestinales
cin especial cuyo abordaje escapa al propsito entre la poblacin general. El consumo de laxantes
editorial de esta obra. Existen excelentes revisiones y la utilizacin de recursos humanos y tcnicos en
de los problemas gastrointestinales en la infancia, el mbito especializado elevan considerablemente
el enfermo anciano y el embarazo, donde el lector los costes sanitarios para el manejo de este proble-
puede ampliar esta informacin44,45. ma de salud. Por dicho motivo, es necesario selec-
cionar cuidadosamente a aquellos pacientes que
Complicaciones del estreimiento sern tributarios de una evaluacin especializada.
La decisin de llevar a cabo una prueba comple-
Impactacin fecal
Como ya se ha mencionado, ocurre con frecuencia
en pacientes ancianos, debilitados o sometidos a en-
camamiento prolongado. La acumulacin de las he-
ces en la ampolla rectal es un fenmeno progresivo,
que endurece paulatinamente el bolo fecal, dificul-
tando su eliminacin. La disquecia inicial va dando
paso de forma paulatina a una ausencia de deseos
por defecar, debido a la prdida de tono muscular
que implica la progresiva distensin de aquella. No
es infrecuente la aparicin de una diarrea parad-
jica con incontinencia, por rebosamiento de heces
lquidas por encima del fecaloma. El diagnstico no
es difcil si se efecta un tacto rectal. En los casos
de duda puede procederse a una proctoscopia. Su
tratamiento ha sido comentado ms arriba.

lcera estercorcea
Suele ser una consecuencia de la situacin anterior
y su patognesis hay que buscarla en la necrosis is-
qumica secundaria a la compresin ejercida por el
Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipacin
fecaloma. Su localizacin habitual es la cara poste-
crnica.
rior del recto.

167
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Figura 13. Imagen del vlvulo de sigma. Obsrvese la tpica
imagen radiolgica en grano de caf.
mentaria para excluir una lesin estructural debe
sustentarse en los datos que proporciona la historia
clnica, el examen fsico y una analtica elemental.
El cncer de colon es una causa rara de estrei-
miento, siendo ms probable en aquellos pacien-
tes mayores de 50 aos, que presentan un cambio
reciente en el ritmo intestinal, particularmente si
presentan sntomas de alarma, incluyendo la pre-
sencia de sangre en las heces, la prdida de peso
y la existencia de una historia familiar positiva. El
tratamiento de un estreimiento crnico idiopti-
co incluye bsicamente medidas educativas y un
uso juicioso de laxantes. Aunque la mayora de los
pacientes responden a este tipo de medidas, algu-
nos casos seleccionados requerirn una evaluacin
compleja de la funcin motora anorrectal y un ma-
nejo especializado del problema. La disinergia rec-
toesfinteriana puede beneficiarse de tcnicas de
biorretroalimentacin (biofeedback), en tanto que
la ciruga se reserva para casos muy seleccionados
de constipacin grave secundaria a inercia clica.
Antes de tomar una decisin de este tipo se hace
necesaria una profunda evaluacin psicolgica del
paciente.
168
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