Planned Parenthood of Metro NJ Spanish Initial History Form Comprehensive

MODELO DEL HISTORIAL CLNICO INICIAL COMPLETO PATIENT LABEL

FECHA __/__/__ NOMBRE __________________ ID DEL PACIENTE# ________
F.D.N.__/__/__ Age___
A. EVALUACIN DE LOS SISTEMAS: A. (contina) EVALUACIN DE LOS SISTEMAS
S NO GENERAL S NO ENDOCRINO
1. Su estado de salud en general es bueno? 43. Problemas de tiroides?
2. Baj o aument ms de 10 lbs. de peso sin motivo aparente en
44. Diabetes?
el ltimo ao?
3. Sudores nocturnos/acaloramientos? HEMATOLGICO/LINFTICO
4. Cncer? En caso afirmativo, dnde / cundo? 45. Anemia (Bajo nivel de hierro)?
5. Usa tabaco? En caso afirmativo, hace cuntos aos?
_____En caso afirmativo, fuma? Cuntos por da? ____ 46. Anemia falciforme?
tabaco de mascar?
6. Bebe alcohol? En caso afirmativo, Cunto bebe por
47. Trastorno de coagulacin de la sangre?
semana?
7. Recibe actualmente tratamiento por alguna
ALERGIA
enfermedad/afeccin? En caso afirmativo, por cul?
8. Toma medicamentos actualmente: recetados, sin receta, 48. Es alrgico/a a cualquier medicamento, medicacin, ltex u
botnicos? En caso afirmativo, cules? otra sustancia, incluyendo anestsicos locales? En caso
___________________Toma suplementos de cido flico? afirmativo, a qu? Tipo de reaccin:
9. Defectos de nacimiento o problemas genticos? VACUNAS (Marque las que recibi)
10. Problemas oculares (salvo anteojos o lentes de contacto)? 49. Difteria? 54. Meningoccica?
11. Problemas auditivos? 50. Hepatitis A? 55. Neumoccica?
12. Sangra de la nariz con frecuencia? 51. Hepatitis B 1? 2? 3? 56. Antitetnica?
13. Tiene dolores de garganta frecuentes? 52. Virus del papiloma humano (VPH)
57. Varicela?
CARDIORESPIRATORIO 1? 2? 3?
14. Prolapso de la vlvular mitral? 53. Sarampin/paperas/rubola (SPR)? 58. Otra
15. Soplo cardaco? B. HOSPITALIZACIN Y CIRUGAS
16. Vrices? Ao Motivo
17. Cogulos de sangre (cabeza, piernas, pulmones)?
18. Ataque apopltico o problemas similares?
19. Presin arterial alta?
20. Colesterol alto? C. ACCIDENTES Y LESIONES
21. Tos crnica u otros problemas respiratorios / asma? Ao Motivo
22. Tuberculosis o exposicin a la tuberculosis?
GASTROINTESTINAL
23. Problemas de estmago o intestinales?
24. Problemas del hgado (hepatitis o tumor, etc.)? D. ANTECEDENTES FAMILIARES
25. Problemas de la vescula? Es adoptado/a? S No
GENITOURINARIO Han tenido sus familiares biolgicos (padres, hermanos, hermanas)
26. Vejiga, prdidas urinarias o problemas de rin? cualquiera de los siguientes?
27. Fibroides uterinos? S NO Diagnstico Pariente
28. Quistes ovricos? Osteoporosis?
29. Ndulo en los senos o secrecin de los pezones? Diabetes?
30. Secrecin vaginal que pica, arde o tiene mal olor? Enfermedad cardiaca/ataque
cardiaco/ataque apopltico antes de
31. Endometriosis? los 50 aos?
32. Dolor cuando tiene sexo? Otros problemas sexuales? Alto colesterol?
33. Prueba de Papanicolau previa anormal? Cundo? Problemas genticos?
34. Tom su mam DES cuando estaba embarazada de usted? Cncer?
En caso afirmativo, por favor
35. Edad de la primera relacin sexual vaginal _________
especifique________
36. Antecedentes de infecciones de transmisin sexual? Indique Cogulos sanguneos?
de qu tipo: Clamidia? Gonorrea? Verrugas Otro?
genitales? Herpes? Sfilis? EIP? VIH/SIDA?
MUSCULOESQUELETAL COMENTARIOS/EXPLICACIONES ADICIONALES (por nmero)
37. Artritis? Osteoporosis? Otra? ___________
PIEL
38. Acn u otros problemas de piel? En caso afirmativo,
cul? _________________ Tatuaje? Perforacin?En
caso afirmativo, dnde? _________________
NEUROLGICO
39. Migraas / Aura (diagnosticado por
mdico/enfermera/asistente del mdico?
40. Convulsiones, epilepsia?
41. Adormecimiento en los brazos, piernas (recurrente)?
PSICOLGICO
42. Depresin que requiere tratamiento?
Confidential Property of PP Metro NJ Adopted: 6-10
Pens en suicidarse alguna vez? S No
SPI-106
Otros problemas psicolgicos?
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NOMBRE FECHA PATIENT LABEL

E. ANTECEDENTES DE EMBARAZO nunca estuve embarazada I. RIESGOS ITS/SIDA
PARTO ABORTO/ABORTO ESPONTNEO
Nmero de parejas sexuales en su vida? Hombres___ Mujeres ___
Mes Ao Vag. Ces. Peso al Ao Semanas Espon. Inducido
Cuntas parejas sexuales ha tenido durante el pasado ao?
nacer
Su pareja tiene sexo con hombres mujeres ambos?
Tiene usted sexo vaginal oral anal?
COMENTARIOS
Ha usado alguna vez drogas ilegales?
En caso afirmativo, cundo? ______________
Ha recibido sangre o productos de sangre
antes de 1978?
Algunas de sus parejas: us drogas
F. ANTECEDENTES DE ANTICONCEPCIN ilegales? es hemoflico? est infectado
Mtodo anticonceptivo actual? Cunto hace que lo usa? con el VIH/SIDA? MSM (hombre que tiene
sexo con hombres)?
Problemas con este mtodo? S No Ha compartido agujas alguna vez?
En caso afirmativo, cul? Ejemplo: Al inyectarse drogas, tatuaje,
Qu mtodo quiere usar ahora? perforacin corporal?
Cuntos hijos quiere tener? COMENTARIOS DEL PERSONAL
Planea un embarazo en el prximo ao? S No
En caso contrario, qu hara si queda embarazada en el prximo ao? No escriba en este espacio en blanco
CUL DE LOS SIGUIENTES MTODOS HA UTILIZADO EN EL PASADO?
COMENTARIO/
MTODO
PROBLEMA
Abstinencia?
Ligadura de las trompas?
Vasectoma? Histerectoma?
Pldora anticonceptiva?
El parche?
El anillo?
Implante: Norplant? Implanon?
Depo-Provera (La inyeccin)?
DIU?
Condones?
Diafragma? FemCap? Leas Shield?
Esponja? Espermicida?
Mtodo del ritmo?
PFN (Planificacin Familiar Natural)?
Mtodo del retiro?
G. ANTECEDENTES SOCIALES
Emocionalesl? Problemas en la relacin?
Muerte de Familiar? Amigo/a?
Prdida del trabajo? Problemas
financieros?
Problemas de Vivienda? Escuela?
Problemas legales? Arrestos?
Divorcio?
Problemas de crianza de los hijos?
Es vctima de abuso fsico? A mi mejor saber y entender la informacin que he
La han forzado a tener sexo? proporcionado es correcta y completa.
Es vctima de abuso sexual?
Le tiene miedo a Su pareja? Miembro de
su familia? Firma de la clienta Fecha
Quin la ayuda y la apoya con sus problemas?
H. ANTECEDENTES MENSTRUALES
1. A qu edad comenz a menstruar? History reviewed:
2. Cantidad de toallitas higinicas/tampones que usa el da de mayor
flujo menstrual?
Clinician Signature Date
3. Duracin del perodo? (das) # de das entre perodos?
4. Sus perodos son casi siempre regulares? S No
5. El ltimo perodo empez el ______________ Staff Signature Date
Aparentemente Normal No normal
6. Antes o durante el perodo tiene, Calambres abdominales?
Hinchazn? Problemas intestinales? Cambios
emocionales?
7. Tiene sangrado vaginal despus del sexo? S No
8. Tiene sangrado vaginal entre perodos? S No
Confidential Property of Planned Parenthood Metro NJ SPI-106 Adopted: 6-10.

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