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RADICACIN

HOJA 1 DE 2
A. PROCESO DE COBRO No. 2 01 6 _4 7 3 76 4 3

B. TIPO DE SUBTRAMITE

x Objeciones, recursos, excepciones. Documentos relacionados con embargo, secuestro y remate. Levantamiento de medidas cautelares.
Solicitud entrega o aplicacin de ttulos judiciales. Solicitud facilidad de pago

C. TIPO DE DEUDOR O SOLICITANTE

Empleador X Apoderado Tercero Autorizado Deudor solidario

D. DATOS DEL DEUDOR (PERSONA NATURAL O JURDICA)

1. Tipo de empleador 2. Tipo de documento 3. Nmero de identicacin
Pblico Privado x NIT x CC CE PA CD 89 0 20 5 8 20 - 3
4.Razn social
SE RV I C I OS PE TROL EROS SE R PEL S AS
5. Primer nombre 6. Segundo nombre 7. Primer apellido 8. Segundo apellido

9. Direccin correspondencia 10.Ciudad / Municipio 11. Departamento

CA RRERA 3 3 No 4 9- 3 5 OF 2 08 B UCARAMANGA SAN TANDE R
12. Telfono jo 13. Extensin 14.Celular 15. Correo electrnico
64 7 4 4 6 0 1 1 3 3 2 12 0 50 0 40 ad mi n i s t r a c i o n@s e r p e l . n e t

E. DATOS DEL APODERADO, TERCERO AUTORIZADO O DEUDOR SOLIDARIO

16. Primer nombre 17. Segundo nombre 18. Primer apellido 19. Segundo apellido

20. Direccin correspondencia 21. Ciudad / Municipio 22. Departamento

23. Telfono jo 24. Extensin 25. Celular 26. Correo electrnico

F. AUTORIZO EL ENVO DE CUALQUIER TIPO DE INFORMACIN Y/O NOTIFICACIN POR CORREO ELECTRNICO Si x No

G. OBSERVACIONES H. FIRMA DEUDOR / SOLICITANTE

23/09/2015
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Este formato es exclusivo para la radicacin de trmites relacionados con los procesos de determinacin de la obligacin, cobro persuasivo o coactivo, por medio de este formulario se
informa el tipo de respuesta que el empleador o solicitante puede presentar sobre el acto administrativo o comunicacin enviada por Colpensiones de acuerdo a la etapa en que se
encuentre el cobro, la cual corresponde a (Requerimiento de constitucin en mora, scalizacin, liquidacin certicada de deuda y/o proceso de cobro coactivo).
Es importante radicar un slo formato por cada proceso de cobro que se adelante contra el deudor, relacionando los datos solicitados en el formato y anexando la documentacin
necesaria para adelantar la gestin al trmite.

A. PROCESO DE COBRO No.: Diligencie el nmero de proceso de cobro que se encuentra relacionado en el ocio de requerimiento, scalizacin, liquidacin certicada de deuda,
noticacin o acto administrativo de cobro enviado por colpensiones.

B. TIPO DE SUBTRMITE: Marque con x una de las siguientes opciones: objeciones, recursos, excepciones, solicitud entrega o aplicacin de ttulos judiciales, documentos relacionados
con embargo, secuestro y remate, solicitud de facilidad de pago, levantamiento de medidas cautelares.

C. TIPO DE DEUDOR O SOLICITANTE: Marque con una X, el tipo de deudor o solicitante que est radicando los trmites.

D. DATOS DEL DEUDOR (PERSONA NATURAL O JURDICA): Estos datos deben ser consignados por el deudor o solicitante de la persona natural o jurdica que presenta la deuda, los campos
a diligenciar son los siguientes: tipo de empleador, tipo de documento,nmero de identicacin y razn social para persona jurdica o nombres y apellidos para persona natural, direccin
de correspondencia, ciudad/municipio, departamento, telfono jo, extensin, celular, correo electrnico.

E. DATOS DEL APODERADO, TERCERO AUTORIZADO O DEUDOR SOLIDARIO: Diligencie los datos del apoderado, tercero autorizado o deudor solidario, los campos a diligenciar son los
siguientes: nombres y apellidos, direccin de correspondencia, ciudad/municipio, departamento, telfono jo, extensin, celular y correo electrnico.

F. AUTORIZO EL ENVO DE CUALQUIER TIPO DE INFORMACIN Y/O NOTIFICACIN POR CORREO ELECTRNICO CERTIFICADO: Campo que debe diligenciar el empleador, apoderado,
tercero autorizado o deudor solidario autorizando el envo de informacin y/o noticaciones por correo electrnico certicado.

G. OBSERVACIONES: Diligenciar las observaciones referentes al trmite.

H. FIRMA DEUDOR / SOLICITANTE: Firma el empleador, apoderado, tercero autorizado o deudor solidario.

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a. Formato diligenciado para radicacin de trmites proceso de cobro.

b. Escrito y sus anexos sobre objeciones al requerimiento de constitucin en mora, objeciones a la gestin de scalizacin, recurso de reposicin contra la liquidacin certicada de deuda,
solicitud de facilidad de pago, objeciones a la liquidacin del crdito y costas, levantamiento de medidas cautelares, comunicaciones, excepciones, recursos, solicitud entrega o aplicacin
de ttulos judiciales, embargo, secuestro y remate o cualquier otro escrito donde relacione el proceso.