Manual Programa de Seguridad Del Paciente Hospital San Blas

MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo SG-SGC-MA-002
PROCESO
GESTION DEL SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD
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SUBPROCESO SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
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MANUAL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Pagina
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
Sistema de Gestin de la Calidad

Bajo la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin
Pblica NTCGP 1000:2009
EQUIPO DE GESTIN DE LA CALIDAD

Oficina de Planeacin y Sistemas
JUNIO DE 2014
Elabor/Actualiz Revis Aprob

MARTHA OQUENDO / MELBA OSCAR POVEDA CAICEDO
Nombre: OSCAR OSWALDO RINCON
QUINTERO
Empleo: Gestoras de Calidad Auditor de Calidad Asesor de Planeacin y Sistemas
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ESTADO VIGENTE 00153 de CONTROLADA
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INTRODUCCIN
La seguridad del paciente es un componente de la atencin en salud que ha venido tomando

fuerza en las ultimas dcadas, las diferentes organizaciones e instituciones de salud, se han
dado cuenta que prevenir posibles eventos adversos en la atencin, actuar a tiempo, corregir
errores y aprender de ellos, es importante para crear un clima de seguridad que lleva al
Mejoramiento Continuo de la Calidad en la Atencion en Salud.
Se dice que la cultura de una organizacin es el corazn de la misma, es una de sus fuerzas
ms solidas e importantes, la que conforma el modo en que piensan, actan y afrontan el
trabajo sus miembros. En pocas palabras representa la manera de funcionar especfica de
cada organizacin. Hoy en da existe una urgente necesidad de que los organismos de
Asistencia en Salud replanteen sus procesos de trabajo y definan la Seguridad como un
Objetivo Institucional de mxima relevancia.
Esta cultura es la manifestacin de una serie de premisas interiorizadas por sus miembros y de
compromisos que todos comparten y asumen en temas como la interaccin entre seres
humanos, instituciones y entornos. Premisas que les permiten encontrar vas comunes para
interpretar las situaciones y darle un sentido a su existencia profesional y personal, se expresan
de muchas formas, como a travs de valores, creencias, actitudes, comportamientos, lenguaje,
costumbres, objetivos y funcionamiento de una organizacin. La cultura da un sentido de
identidad y establece un vnculo esencial entre los miembros de una organizacin y su misin y
se considera el factor determinante del xito o fracaso de la misma.
La Mejora de la Seguridad del Paciente debe ser nuestra aspiracin mxima, especifica;
empezando por la alta direccin de la institucin, una cultura orientada a la Calidad y a la
Seguridad se caracteriza por una alianza fuerte y solidaria en la que se comparte la propiedad
sobre la visin de la organizacin. Cuanto mayor es la solidaridad y sentido de pertenencia
mayor es la voluntad que muestran las personas por compartir responsabilidades para
conseguir los objetivos de Seguridad.

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1. OBJETIVO GENERAL:
Este manual especifica las actividades para promover, gestionar, e implementar prcticas
seguras de la atencin en salud; para apoyar la Poltica de Seguridad del Paciente de la
Institucin, estableciendo los mecanismos para responder con eficacia y de forma proactiva y
reactiva, a los problemas de seguridad de los pacientes, reducir riesgos y errores con el fin de
que exista mejora continua.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Establecer un entorno seguro de la atencin en salud dentro del hospital.
2. Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores, Ambiente Fsico,

Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
3. Educar a nuestros usuarios y su ncleo familiar acerca de los factores que pueden incidir en
su seguridad durante el proceso de atencin en salud.
4. Minimizar el riesgo de la atencin en salud institucional.
5. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en el proceso de atencin mediante el

despliegue de metodologas cientficamente probadas y la adopcin de barreras de seguridad.
ALCANCE:
El presente Manual es de aplicacin para todo el equipo multidisciplinario que participa en la

atencin del usuario y conocimiento de las reas administrativas.
POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:

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Propender por la consolidacin de un entorno seguro para los pacientes, en donde el riesgo de
ocurrencia de un evento adverso sea minimizado a partir del proceso de atencin, de la
implementacin de barreras de seguridad eficientes y de la consolidacin de una cultura
institucional proactiva de prevencin, reporte de incidentes, contribuyendo as al aprendizaje
organizacional.
DEFINICIONES
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en

evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
ATENCIN EN SALUD:
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o
restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA:
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD:
Una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o la utilizacin de un
plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos
(falla de accin) o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las
fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.
RIESGO:
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

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EVENTO ADVERSO:
Es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo dao. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE:
Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el cumplimiento de los

estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE:
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los

estndares del cuidado asistencial.
INCIDENTE:
Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente que no le genera

dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atencin.
COMPLICACIN:
Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la

enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD:
Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la

desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD:
Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o evento
adverso.
SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO:

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Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para

identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el
propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIN DE RIESGO:
Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atencin en

salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales
acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el anlisis de modo y falla y el
anlisis probabilstico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del
aprendizaje obtenido luego de la presentacin del incidente o evento adverso, como por
ejemplo el anlisis de ruta causal.
FARMACOVIGILANCIA:
Sistema que recoge, vigila, investiga y evala la informacin sobre los efectos de los
medicamentos, productos biolgicos, plantas medicinales y medicamentos tradicionales con el
objeto de identificar informacin de nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y
prevenir los daos a los pacientes.
TECNOVIGILANCIA:
Conjunto de actividades orientadas a la identificacin, evaluacin, gestin y divulgacin

oportuna de la informacin relacionada con los incidentes adversos, problemas de seguridad o
efectos adversos que presenten las tecnologas durante su uso, a fin de tomar medidas
eficientes que permitan proteger la salud de los pacientes.
La Tecnovigilancia hace parte de la fase postmercadeo de la vigilancia en salud de los

dispositivos mdicos y se constituye como un pilar fundamental en la evaluacin de la
efectividad y seguridad real delos dispositivos mdicos y una herramienta para la evaluacin
razonada de los beneficios y riesgos que su utilizacin representa para la salud de un paciente.
PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

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Se deben establecer unos principios que orienten todas las acciones a implementar en la
Poltica de Seguridad del Paciente. Estos principios son:
1. Enfoque de atencin centrado en el usuario: Significa que lo importante son los

resultados obtenidos en l y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las
acciones de seguridad del paciente.
2. Cultura de seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente

debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales,
aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las
condiciones que permitan dicho ambiente.
3. Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud:

La poltica de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud, es transversal a todos sus componentes.
4. Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema sistmico y

multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes reas organizacionales y los diferentes
actores.
5. Validez: Para impactar al paciente se requiere implementar metodologas y herramientas

prcticas, soportadas en la evidencia cientfica disponible.
6. Alianza con el paciente y su familia: El programa de seguridad del paciente debe contar
con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
7. Alianza con el profesional de la salud: El programa de seguridad del paciente parte del
reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada por el profesional de la salud y de la
complejidad de estos procesos, por lo cual contar con la activa participacin de ellos y
procurar defenderlo de sealamientos injustificados.

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2. ESTRATEGIAS PARA FOMENTAR LA CULTURA DE SEGURIDAD:
Capacitacin sobre Eventos Adversos, su prevencin y deteccin oportuna a todo el personal

con el fin de favorecer la CULTURA DEL REPORTE.
Educacin continuada en: Prcticas seguras, prevencin de infecciones nosocomiales.
Hacer consciente al personal sobre la importancia de ofrecer al usuario un ambiente

SEGURO. Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA ante un evento.
Informando al usuario sobre sus Derechos y Deberes e involucrndolo en las soluciones,

dentro de un ambiente de CONFIDENCIALIDAD Y CONFIANZA.
Analizando uno a uno cada evento, asocindolos por causas e implementando estrategias de
mejoramiento autogestionadas por los servicios.
Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones peligrosas en el

ambiente fsico, mitigacin de Eventos Adversos, guas de manejo.
Educacin al usuario y su familia a travs de folletos y cartillas en la cultura del auto cuidado.
MONITOREO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
El monitoreo o medicin de la cultura se realizar mediante encuesta anual a los servidores a

cerca de su percepcin de seguridad en la Institucin, y el anlisis anual en el incremento de
reportes.
COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se implementar e instaurar un comit dirigido a definir, analizar y establecer lineamientos en

materia de seguridad de paciente.
Estar integrado por un equipo base decisorio: El Gerente o su delegado, quien lo preside,
Subgerente Cientfico, Auditor Mdico, Asesor de Planeacin y Subgerente Administrativo y
Financiero y contar con un equipo operativo: Referente de Seguridad del Paciente,
Coordinador Enfermera, Epidemilogo, Infectlogo, Qumico Farmacutico, Referentes de los
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Servicios, Auditor Mdico, Gestor de Calidad, Ingeniero Biomdico, Referente Salud

Ocupacional, Referente Gestin Ambiental y Coordinador de Mantenimiento. Estos integrantes
a su vez realizaran invitaciones peridicas a miembros tanto asistenciales como administrativas
del hospital dependiendo del tema a tratar. Cada uno de los integrantes del equipo operativo
deber analizar, investigar, clasificar la gravedad del evento o incidentes reportados a travs
del formato REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS.
Para el anlisis se adoptarn las herramientas PROTOCOLO DE LONDRES, ISHIKAWUA o

ESPINA de PESCADO y el METODO SHELL, los cuales se fundamentarn en la exposicin
del caso, la revisin de la historia clnica, el anlisis con base en los mejores reportes
existentes con el asesoramiento de pares (segn el caso) y con el nico fin de evitar la
reincidencia del evento adverso. Una vez tomadas las acciones correctivas se entregaran al
comit decisorio, para su evaluacin y seguimiento.
Las reuniones ordinarias del comit se realizarn mensualmente, previa citacin del secretario
y extraordinariamente a solicitud del Gerente o de por lo menos la mitad ms uno de los
miembros del comit.
De cada sesin se levantar un acta, cuyo resumen recibirn los integrantes en forma previa a
la siguiente reunin, cumplir las funciones de Secretario Tcnico, el referente de seguridad del
paciente, quien elaborar las actas y presentar el orden del da en los comits.
ACTIVIDADES DEL COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
El equipo decisorio del comit de seguridad del paciente realizar las siguientes actividades:
1. Disear nuevas estrategias de minimizacin del riesgo y analizar el grado de severidad,

frecuencia y tipificacin del evento en s.
2. Investigar e implementar las mejores prcticas existentes para el desarrollo de una cultura de
seguridad de paciente al interior del hospital.
3. Disear acciones especficas que fomenten y promueven la mitigacin o disminucin del

nivel de ocurrencia de los incidentes reportados Esta actividad se har en conjunto con el
equipo operativo.
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El equipo operativo del comit de seguridad del paciente realizar las siguientes actividades:
1. Revisar, analizar, concluir el tipo de evento presentado y las acciones de mejoramiento a

desarrollar, por parte de los responsables del proceso y/o procedimiento.
2. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificacin y reporte voluntario,

confidencial y de vigilancia activa.
3. Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.
4. Presentar en comit la tendencia de la identificacin de eventos debidamente clasificados

por severidad, frecuencia, servicio, entre otros.
5. Establecer el perfil de riesgo institucional debidamente tipificado, clasificado y servicio

involucrado. Esta actividad se har en conjunto con el equipo decisorio.
6. Implementar el reporte intrainstitucional y extrainstitucional de eventos adversos, incidentes y

eventos centinela, a travs de la oficina de Planeacin.
7. Implementar Rondas de Seguridad en los diferentes servicios.
3. PRACTICAS SEGURAS.
Para mejorar la seguridad del paciente en la Institucin tendremos en cuenta las siguientes
prcticas:
3.1 IDENTIFICACIN CORRECTA DEL USUARIO.
Las estadsticas internacionales muestran que una de las diez causas ms frecuentes de
inseguridad hospitalaria es la identificacin del usuario, debido a que, con frecuencia en las
instituciones de salud se tiende a que se presenten situaciones como movimientos de usuarios
de una unidad a otra, habitaciones compartidas, nombre similares, estados neurolgicos, por lo
tanto, la identificacin incorrecta pueden generar errores graves como; administracin de
medicamentos en horas y dosis equivocadas, transfusiones equivocadas sin verificacin de Rh,
toma de muestras a usuarios equivocados o pruebas modificadas, intervenciones quirrgicas
en sitio incorrecto, entrega de Recin Nacidos a madres equivocadas.
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En nuestra prctica diaria, confiamos excesivamente en la memoria obviando aquellas

comprobaciones vitales que nos confirman que estamos atendiendo a la persona correcta, en
el momento correcto y con la atencin correcta.
Para la Joint Commission, la identificacin incorrecta de usuarios fue causa del 13% de los
errores quirrgicos y el 67% en las transfusiones sanguneas.
Entre noviembre de 2003 y julio de 2005, La Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente
del Reino Unido denunci 236 incidentes relacionados con informacin incorrecta de los
usuarios. La Identificacin Incorrecta de usuarios fue mencionada en ms de 100 anlisis de
causas fundamentales individuales realizadas por el Centro Nacional para la Seguridad del
Pacientes del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estados Unidos, desde
enero del 2000 hasta marzo de 2003.
Usuarios con alteraciones de la comunicacin, alteracin del nivel de conciencia, dificultades

para la colaboracin en su proceso, alto grado de dependencia son susceptibles de una
identificacin equivoca y de las consecuencias que de esta se pueden derivar.
Para que los procedimientos establecidos sean eficaces, es indispensable la definicin de

identificadores vlidos como nombre completo, numero de historia clnica y fecha de
nacimiento. No son datos inequvocos el diagnstico, la fecha de ingreso, unidad o nmero de
cama, al igual hay datos que siendo inequvocos como nmero de la cedula no son
considerados debido a que no todos los usuarios disponen de ellos.
OBJETIVO GENERAL:
Identificar de forma fidedigna al usuario como la persona a la que va dirigido el tratamiento, los
cuidados o el servicio para prevenir errores que involucran al usuario equivocado.
- Identificar a todos los usuarios que sean hospitalizados con manilla color institucional
(verde).
- Identificar a todos los usuarios que sean hospitalizados en el servicio de psiquiatra y
custodia especial con manilla color rojo.
- Identificar a todos los usuarios clasificados como TRIAGE 2 o 3 con manilla.
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- Diligenciar correctamente tableros de identificacin en las unidades de los pacientes.

- Verificacin cruzada de identificacin (manilla, tablero, paciente, historia clnica).
- Involucrar al usuario y / o familia para que verifiquen su correcta identificacin en todos
los proceso que se le realicen.
- Identificar riesgos (cada, ulceras por presin, fuga, medicamentos, alergias).
META:
Se identificaran el 100% de los usuarios que sean hospitalizados y usuarios en espera de

atencin de urgencias TRIAGE 2 o 3.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario a admisiones urgencias, usuarios que no han sido hospitalizados
pero estn clasificados con TRIAGE 2 o 3, una vez se ha dado orden de ingreso en el
servicio de urgencias, o en el servicio donde se hospitalice, se le colocar manilla de color
verde previa consignacin de datos inequvocos, nombre completo, nmero de historia
clnica y fecha de nacimiento. Los usuarios con patologa psiquitrica o en custodia
especial se les colocar manilla roja, para Recin Nacidos se seguir procedimiento
establecido en la institucin ver (Pr. ENF.637-V3), en caso de deterioro de la manilla o
dificultad para la lectura de la identificacin sta se cambiar, cuando al paciente se le
autoriza la salida una vez ha facturado, el funcionario de la portera es el encardo de quitar
la manilla.
ALCANCE: Aplica para todo usuario hospitalizado en la Institucin y en espera de atencin

de urgencias TRIAGE 2 o 3.
CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRCTICA SEGURA:
A todo usuario y familiar de ste, que ingrese a la institucin se les dar indicaciones y
recomendaciones sobre la importancia de una correcta identificacin, verificacin de datos
y solicitud de nueva identificacin si es necesario.
QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:

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Seguir procedimiento Reaccin Inmediata ante Evento Adverso. (HS-ENF-PR 653).
RESPONSABILIDADES:
De la identificacin al ingreso y educacin al usuario y su familia: Enfermeras jefes y

Auxiliares de enfermera servicio involucrado.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comit de Seguridad del
Paciente.
INDICADORES:
Ver cuadro de indicadores seguridad del paciente.
3.2 MANEJO SEGURO DE MEDICAMENTOS.
Los eventos adversos asociados a la medicacin son un problema de seguridad frecuente en

los pacientes hospitalizados con importantes repercusiones no solo desde el punto de vista
humano, asistencia y econmico, sino tambin por que generan la desconfianza de los
pacientes en el sistema y perjudica a los profesionales e instituciones prestadoras de salud,
por esto se han identificado una serie de medidas que son efectivas para prevenir su aparicin,
muchas de ellas se refieren al establecimiento de normas y barreras estructurales en torno a la
preparacin, etiquetado, almacenaje y administracin de los medicamentos para disminuir la
probabilidad de error.
Los errores en la medicacin son comunes en el mbito hospitalario, en un estudio en Espaa

ndice Global de Error de Medicacin los ms frecuentes ocurren en la prescripcin y
administracin el 67% de las prescripciones mdicas tienen 1 o ms errores, en el tiempo de
administracin 33.2%, registros 35.4%, omisin 4.4%, administracin de una dosis no prescrita
4.2%, administracin de una dosis no adecuada 3.7%, error tcnica de la administracin 0,3%.
En Colombia un estudio realizado por el Instituto de Investigaciones Clnicas de la Universidad
Nacional revela que el 6% de los fallecimientos en los hospitales se deben a reacciones
adversas a medicamentos.

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El proceso normal para la administracin de un medicamento incluye cuatro etapas bsicas,

prescripcin, transcripcin, dispensacin y administracin; en cada una de stas etapas se
pueden cometer errores que puedan causar potencialmente un evento adverso en los
pacientes.
Error de prescripcin: Prescripcin ambigua, ilegibles
Error de Transcripcin: Confusin por la similitud en los nombres y confusin en la dosificacin.
Error de dispensacin: Entrega de dosis no prescrita, dosis inadecuada, entrega de formula
farmacutica inadecuada, entrega de medicamentos vencidos o cuya integridad est
comprometida.
Error en la administracin: Omisin en la administracin, administracin de dosis en horas no
programadas, dosis no prescrita, dosis inadecuada, error en la preparacin del frmaco, que
pueden ser favorecidos por sobrecarga de trabajo en los servicios asistenciales y una alta
rotacin del personal de enfermera en los servicios.
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar acciones que promuevan el uso seguro de medicamentos con el fin de prevenir
errores en el proceso de prescripcin, conservacin, preparacin y administracin de stos.
- Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir errores relacionados con la

medicacin en los usuarios, las barreras de seguridad para prevenirlas e implementar
buenas prcticas que favorezcan la cultura institucional que vele por la prevencin de
eventos adversos en los usuarios.
- Promover la identificacin de todos los usuarios con riesgo, de forma precoz para iniciar
planes de cuidado.
- Identificacin del riesgo en historia clnica hoja de recomendaciones al ingreso del
usuario (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificacin con stiker y ficha amarilla.
- Identificacin de riesgo en historia clnica hoja de recomendaciones al ingreso del
usuarios (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificacin con stiker blanco y
reborde rojo en caso de alergia y tratamiento con anticoagulantes.
- Identificacin de medicamentos de alto riesgo y de presentacin similar.
- Promover la utilizacin de los 10 correctos en la administracin de medicamentos:
Medicamento correcto.
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Usuario correcto.
Dosis correcta.
Va correcta.
Hora correcta.
Educar e informar al usuario sobre su medicamento.
Generar una historia farmacolgica completa.
Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
Estar enterado de posibles interacciones.
Registrar cada medicamento inmediatamente que se administre.
- Actualizacin al personal en manejo de medicamentos.
- Reportes de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.
- Promover acciones que permitan la identificacin precoz de flebitis qumica por
administracin de medicamentos.
- Implementar listado de medicamentos de alto riesgo utilizados en la institucin.
- Implementar Ficha de medicamentos como antibiticos mas utilizados en la institucin.
- Implementar actividades que permitan la reconciliacin de medicamentos, siempre
preguntar y rectificar todos los medicamentos y tratamientos que el usuario est
utilizando, inclusive los que no requieren receta mdica u otro tipo de tratamientos
alternativos, Cercirese de actualizar este listado
- Involucrar al usuario y su familia en comprobar la administracin y monitorizar los
efectos de los medicamentos.
META:
En menos del 1.0% de los usuarios que egresan de la institucin mensualmente se cometern
errores en la administracin de medicamentos durante su estancia.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea hospitalizado, y de

acuerdo a prescripcin mdica, si estn multimedicados, o formulan varios antibiticos o
medicamentos identificados como de alto riesgo se colocar stiker de color amarillo en hoja de
recomendaciones al ingreso del usuarios (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y en tablero de
identificacin se colocar ficha de color amarillo, al igual que usuario con antecedentes de
alergias, que presenten alergias durante la hospitalizacin o que estn anticoagulados se
colocara stiker de color blanco con reborde rojo y se escribir el nombre del medicamento, de
manera que se visualice y se sigan procedimientos de cuidados de enfermera en la
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administracin de medicamentos. Tambin se le llenar formato de reconciliacin de

medicamentos para tener un mejor control del tratamiento.
ALCANCE: Aplica para todo usuario hospitalizado en la Institucin.
A todo usuario y familiar que ingresen a la institucin, se les darn indicaciones y posibles
efectos adversos de medicamentos, se les animar para que informen al medico o enfermera
medicamentos o homeopticos que tome en casa, que reporte cualquier molestia que sienta y
que relacione con la administracin de stos y as implicar al usuario y su cuidador en el
aprendizaje del medicamento y monitorizacin de efectos de stos en casa.
RESPONSABILIDADES:
De la identificacin del riesgo, cuidados y educacin al usuario y su familia: Enfermeras jefes y

Auxiliares de enfermera servicio involucrado.
Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comit de Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
3.3 COMUNICACIN CLARA EN LA ATENCION DEL PACIENTE.
Las fallas de comunicacin son un factor muy frecuente en la generacin de eventos adversos.
En el proceso de atencin no solo es importante nuestra comunicacin y coordinacin con otros
profesionales o miembros de las diferentes unidades que intervienen en la atencin, sino

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tambin con el paciente y su familia, al hacerlo se debe identificar el interlocutor pues esto
afecta e impacta los trminos que son ms adecuados.
Los pacientes se mueven entre diferentes reas de diagnstico, tratamiento y atencin,

adems el personal que atiende tiene ms de dos turnos por da, estas formas de traspaso son
un riesgo para su seguridad pues durante su movilizacin pueden ocurrir errores de
comunicacin y no incluir toda la informacin esencial a hacer una interpretacin incorrecta.
Esto ocasiona graves interrupciones en la continuidad de la atencin, un tratamiento
inadecuado, o un dao potencial al paciente.
La informacin que se comparte, consiste en el estado actual del paciente, los cambios que ha
sufrido, el tratamiento, las posibles complicaciones; y los trastornos en la comunicacin se
pueden presentar por la especializacin de la atencin, personas y unidades involucradas en
ella, los problemas de idioma y la falta de estandarizacin de lo que debe contener la
informacin que se trasmite.
La comunicacin es una causa raz en cerca del 70% de los eventos notificados a la Joint
Commission entre 1995 2005.
Se estima que con una comunicacin efectiva alrededor del 60% de los errores podran
prevenirse y el 90% de los eventos adversos son prevenibles. Una buena comunicacin entre
el grupo mdico el paciente y su familia puede prevenir en ms del 50% la presencia de
eventos adversos en la atencin mdica, dijo la doctora Dianne Pinackiewicz presidenta de la
Asociacin Nacional para la Seguridad del Paciente de los Estados Unidos, en el Segundo
Simposio Internacional de Seguridad del Paciente, segn la doctora si el paciente y la familia
tienen informacin detallada del tratamiento mdico van a contribuir de manera positiva en el
desarrollo del proceso evolutivo, as mismo, la informacin que facilitan el paciente y sus
familiares son primordiales en la orientacin del tratamiento mdico.
La comunicacin efectiva, capacitacin en trabajo en equipo y destrezas de comunicacin,

involucrar a los pacientes y sus familias permitindoles que hagan preguntas y se les
resuelvan, al igual que la estandarizacin de entregas de turno ayudan a no cometer errores en
la atencin.
OBJETIVO GENERAL:
Prevenir eventos adversos que se puedan presentar a los usuarios que ingresan a la
institucin por una inadecuada comunicacin con l y su familia.

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- Hablar correctamente sin omitir explicaciones, sea paciente con su usuario.

- Sea conciso, claro, especfico y oportuno, comunquese con su usuario de acuerdo con
su nivel sociocultural.
- No utilizar abreviaturas, acrnimos o smbolos, al menos que la institucin cuente con
estandarizacin de los mismos.
- Cercirese de que se ha dado a entender, pregunte al usuario si tiene alguna duda
sobre su padecimiento y su tratamiento.
- Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en que se requiere que se
efecte la accin.
- En caso de rdenes verbales o resultados crticos utilizar procesos de doble verificacin
por medio de la estrategia de doble chequeo o chequeo cruzado, para evitar posibles
malas interpretaciones.
- Limitar la informacin a lo que es necesario.
- La informacin que se comparte sobre el usuario en situaciones o actividades en las
que de ella dependa la definicin de conductas o la continuidad de la atencin se deben
tener en cuenta iniciar siempre con la identificacin Nombres y Apellidos completos.
- Invite al usuario a que sea acompaado de un familiar.
- Sugiera que escriba todas sus dudas, con la finalidad de que en el momento de tener
contacto con usted resuelva la mayor cantidad de estas.
META:
De acuerdo al reporte de eventos adversos mensuales menos del 1.0 % estarn relacionados
con una inadecuada comunicacin.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario y su familia a la Institucin se les informar de forma clara y sencilla
sobre su diagnstico y tratamiento durante su estancia hospitalaria, al igual que todos los
registros sern claros y entendibles para prevenir eventos adversos relacionados con una
inadecuada comunicacin.
ALCANCE: Aplica para todo usuario que asista a la Institucin.

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Se involucrar a todo familiar de usuarios permitiendo que se hagan preguntas y se resuelvan

de forma clara y sencilla.
RESPONSABILIDADES:
De la aplicacin: Comunicacin clara de cuidados y educacin al usuario y su familia: Todos

los servidores y personal en formacin del servicio involucrado.
INDICADORES:
3.4 CIRUGAS SEGURAS.
La actividad asistencial en el quirfano se caracteriza por incertidumbre, inherente a todo

procedimiento quirrgico, debido a la naturaleza variable de la condicin del paciente,
necesidad de tener que transmitir rpidamente informacin crtica y necesidad de conocer la
tecnologa e instrumental que se utiliza. La comunicacin es una causa raz en cerca del 70%
de los eventos notificados a la Joint Commission entre 1.995 2005, por lo tanto la
comunicacin en el quirfano debe ser de forma sencilla, precisa, completa, no ambigua, ni
difcil de comprender, cuando el personal quirrgico no se comunica eficientemente puede
perderse, olvidarse o mal interpretarse informacin crtica que pone en peligro la seguridad
quirrgica.
Estadsticas informan que 234 millones de personas se operan cada ao, el 25% de los
pacientes hospitalizados, sufren complicaciones post operatorias, la tasa de mortalidad
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despus de ciruga est entre el 0.4 y 0.8 %. En los pases industrializados casi la mitad de
eventos adversos estn relacionados con la atencin quirrgica, hay por lo menos 7 millones
de complicaciones, incapacitantes incluyendo 1 milln de muertes en el mundo cada ao y al
menos la mitad son evitables.
En los Estados Unidos se producen entre 1.500 y 2.000 errores de localizacin quirrgica cada
ao. En una encuesta a 1.050 cirujanos, el 21% inform que haba tenido un error en la
localizacin quirrgica una vez en su carrera. Las operaciones en el paciente incorrecto y en el
sitio incorrecto persisten a pesar de la alta publicidad de tales acontecimientos.
En un anlisis de 1.256 incidentes en Australia se mostr que con el pulsioximetro colocado al

paciente se habra detectado el 82% de los eventos. Administrar antibiticos la hora antes de la
incisin poda reducir el riesgo de infeccin quirrgica en un 50% pero se falla en la
administracin a tiempo de los antibiticos, la mitad de los pacientes intervenidos podran
haberse beneficiado de una administracin oportuna.
Las complicaciones anestsicas son 100 1.000 veces ms altas en los pases que no se
adhieren a los estndares de la supervisin.
La promocin de seguridad en el quirfano, la creacin de una lista de verificacin, el disponer

de estadsticas vitales quirrgicas mejoran los estndares de seguridad en el quirfano.
Mediante la aplicacin de una lista de chequeo se comprob que redujo mas de la tercera parte
del ndice de complicaciones post operatorias y del ndice de muerte; la lista de verificacin de
la seguridad en ciruga contribuye a garantizar que los equipos quirrgicos adopten de forma
sistmica unas cuantas medidas de seguridad esenciales, y se minimicen as los riesgos
evitables ms comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los paciente quirrgicos.
La lista de verificacin divide la intervencin en tres fases: Previa a la induccin de anestesia
entrada, periodo despus de la induccin y antes de la incisin quirrgica e inmediatamente
despus de cerrar la herida.
No obstante, para que la lista de verificacin tenga xito los Jefes de Ciruga, Anestesiologa y
Enfermera deben respaldar pblicamente la idea de que la Seguridad del paciente es una
prioridad y que el uso de la lista de verificacin puede hacer ms segura la atencin quirrgica.
OBJETIVO GENERAL:
Implementar estrategias que contribuyan a minimizar riesgos que ponen en peligro el bienestar
y la vida de los usuarios quirrgicos.

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OBJETIVO ESPECIFICOS:
- Desarrollar estrategias que aseguren la ciruga correcta en el usuario correcto, sitio

correcto desde la programacin de ciruga.
- Implementacin de lista de verificacin para ciruga segura acorde a los parmetros de
la OMS (HS-CXG-FO-301) Anexo 2.
- Verificar correcto diligenciamiento de consentimiento informado para procedimiento
quirrgico (F-UQ-SX02) y consentimiento informado para la prctica de procedimientos
anestsicos Anexos 3 y 4.
- Prevencin de complicaciones anestsicas mediante la consulta previa y revisin antes
del inicio de la ciruga.
META:
Menos del 1.0 % de los procedimientos que se realicen en salas de ciruga durante el mes
presentaran algn evento adverso relacionado con el procedimiento.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario a salas de ciruga, se aplicar lista de verificacin de seguridad

quirrgica (HS-XG-FO-301) Anexo 2.
ALCANCE:
Aplica para todo usuario a quien le van a realizar algn procedimiento quirrgico en salas de
ciruga.
A todo usuario y familiar con procedimiento quirrgico programado, se le dar informacin

sobre ste y se asegurar de su entendimiento para firmar consentimiento informado (UQ-
SCR-FO-001) Anexos 3 y 4 y el da de la ciruga se informar sobre los cuidados que se le
brindarn y a su vez ensearn a la familia los cuidados para prevenir complicaciones
quirrgicas.

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RESPONSABILIDADES:
De la aplicacin de la lista de verificacin: Cirujano responsable, Anestesilogo,

Instrumentadora Quirrgico, Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermera, salas de ciruga.
De la identificacin del riesgo: Cirujano responsable, Anestesilogo, Enfermeras jefes salas de
ciruga.
Del seguimiento y Mejora: Salas de Ciruga, Integrantes Comit de Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
3. 5 PREVENCION CADA DE USUARIOS.
Segn la OMS, se define cada como La consecuencia de cualquier acontecimiento que

precipite al individuo al suelo en contra de su voluntad.
Dentro de la prevencin de eventos adversos se incluye la elaboracin e implementacin de un

programa de prevencin de cadas que normalice la actuacin en esta rea en la institucin ya
que ste es un indicador de calidad de los cuidados de enfermera.
Las cadas son eventos adversos que se presentan diariamente en los hospitales, segn el
estudio ENEAS (realizado en Espaa) la cada como efecto adverso es de un 0,5 %. Hay que
tener en cuenta que un tercio de las personas mayores de 65 aos y la mitad de mayores de
80 aos sufren al menos una cada al ao, sus consecuencias tienen a menudo, gran
repercusin en el bienestar del usuario y su familia, aunque todos los usuarios tienen en alguna
medida riesgo de caerse durante su estancia hospitalaria, existen mltiples factores asociados

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al aumento de riesgo que es necesario detectar a travs de instrumentos de evaluacin, que

identifique usuarios de alto riesgo y as poder reducir el nmero de cadas en el hospital.
Para la Joint Commission, en el 2008 las cadas fueron el quinto evento ms notificado en la
base de datos de sucesos centinela. En un estudio realizado por el Dr. Edgar Bright Wilson y
publicado en 1998 por la AACCN (American Association of Critical Care Nurses) se concluy
que ms del 84% de todos los eventos adversos en usuarios hospitalizados estn en relacin
con las cadas.
Indicadores que ponen de manifiesto la importancia que para las Instituciones prestadoras de
servicio de salud, tienen la gestin de las cadas como evento adverso.
El perfil del usuario con riesgo de cada, ser de toda persona con movilidad limitada,
alteracin del estado mental, necesidades especiales de aseo, dficit sensitivo y / o
historia de cadas previas al ingreso actual.
Las causas y lugares ms frecuentes de cadas son al acostarse o levantarse de la cama,

sentarse en la silla, idas al bao, discapacidad que requiere ayuda para la realizacin de
actividades de la vida diaria y en la noche.
Finalmente se reevaluar peridicamente o cuando vare la situacin clnica del usuario.
OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la incidencia de cadas en los usuarios que ingresan a la institucin y sus secuelas
adversas derivadas de los mismos.
- Desarrollar y fortalecer destrezas para prevenir y reducir las cadas en los usuarios, con
el fin de detectar errores o fallas en la atencin hospitalaria que favorecen las cadas,
las barreras de seguridad para prevenirlas e implementar buenas prcticas que
favorezcan la cultura institucional que vele por la prevencin de cadas en los usuarios.
planes de cuidado.
- Utilizacin de escala de cadas para valoracin e identificacin del riesgo (F-HO04)
Anexo 5.

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- Identificacin del riesgo en historia clnica hoja de recomendaciones al ingreso (HS-

ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificacin con stiker y ficha azul.
- Entregar orden de acompaante permanente (F-HO03) Anexo 6 a usuarios con riesgo y
as involucrar a la familia en el cuidado.
META:
Menos del 1.0 % de los usuarios mayores de 65 aos y menores de 5 aos que egresan de la
institucin sufrirn una cada durante su estancia.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias, o al servicio donde sea hospitalizado, se

aplicar lista de chequeo con base en escala de CAIDAS (F-HO03) Anexo 5, para
determinacin de riesgo de cada, de acuerdo a puntaje se colocar stiker de color azul en hoja
de recomendaciones al ingreso del usuario (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y en tablero de
identificacin se colocar ficha de color azul de manera que se visualice y se sigan
procedimientos de cuidados de enfermera a usuario con riesgo de cada; si en la escala
aparece un tem de riesgo deber identificarse de esta forma para prevenir la ocurrencia de un
evento adverso.
ALCANCE: Aplica para todo usuario con riesgo de acuerdo a valoracin del riesgo de cada
hospitalizado en la Institucin.
CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA EN LA PRCTICA SEGURA:
A todo familiar de usuarios con riesgo de cada se le dar orden de acompaante permanente,
quien estar pendiente de los cuidados que le brindar el personal de enfermera e informar
de cualquier eventualidad y / o cambios en el estado del usuario y estas a su vez ensearan a
la familia los cuidados para prevenir cadas en casa.

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RESPONSABILIDADES:
De la aplicacin de la escala, e identificacin del riesgo, cuidados y educacin al usuario y su

familia: Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermera servicio involucrado.
INDICADORES:
3.6 ATENCION LIMPIA Y SEGURA.
Las infecciones relacionadas con la atencin en salud, tambin denominadas infecciones

nosocomiales u hospitalarias, es una infeccin que afecta a un paciente durante el proceso de
hospitalizacin que no estuviera presente o incubndose en el momento del ingreso. Incluye
tambin las infecciones que se adquieren en el hospital pero aparecen despus del alta, la
aparicin se relaciona con la prestacin del servicio y que representa un problema importante
de seguridad del paciente.
A escala mundial, ms de 1,4 millones de personas sufren infecciones contradas en el

hospital, se calcula que en pases desarrollados del el 5% al 10% de los pacientes ingresados
contraen alguna infeccin; la proporcin de los pacientes afectados puede exceder el 25% en
los pases en desarrollo. En los servicios de alto riesgo como Unidades de Cuidados Intensivos,
se pueden ver afectados ms de 1/3 de los pacientes. Las infecciones relacionadas con la
atencin en salud causan directamente cada ao cerca de 80.000 muertes en los Estados
Unidos, 5.000 en Inglaterra, en Mxico anualmente se dan unos 450.000 casos de infecciones
relacionados con la atencin que causan 32 defunciones por cada 100.000 habitantes.
Las infecciones relacionadas con la atencin en salud pueden estar causadas por Bacterias,
Virus, Hongos y Parsitos, sin embargo son los Virus y las Bacterias los que causan la mayora
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de las infecciones. Los microorganismos se diseminan con facilidad en las instituciones de

salud ya que la piel de los pacientes y los profesionales est totalmente cubierta con grmenes
que se consideran parte de su flora normal. El nmero de bacterias presentes en zonas
indemnes de la piel de algunos pacientes puede variar entre 100 y 106 unidades formadoras de
colonias, por lo tanto las batas de los pacientes, la ropa de cama, el mobiliario auxiliar a la
cabecera del paciente y otros objetos prximos al paciente (entorno del paciente) se
contaminan con la flora del paciente.
En la mayora de los casos, las manos son la fuente o el vehculo para la transmisin de los
microorganismos. La transmisin a travs del aire se propaga dentro de micro gotas, partculas
de polvo o escamas de la piel. La transmisin a travs de unos vehculos comunes como
inanimados contaminados, los alimentos, el agua o la medicacin actan como vector para la
transmisin del microbio a los pacientes.
La higiene de las manos es un elemento fundamental de precauciones ordinarias,

indudablemente es la medida ms eficaz del control de infecciones, esta higiene se rige por
cinco indicaciones, el conocimiento, la comprensin, y el reconocimiento de estas son los
pilares en los cuales se basa una higiene eficaz en las manos. Si los profesionales en salud
reconocen estas indicaciones y responden a ellas con acciones de higiene de las manos, es
posible prevenir las infecciones relacionadas con la atencin en salud debidas a transmisin
cruzada a travs de las manos. La accin correcta en el momento correcto es garanta de una
asistencia limpia y segura.
Hoy en da el lavado de manos es la tcnica antisptica disponible ms simple para evitar la

dispersin de las infecciones pero tambin la ms fcilmente olvidada.
OBJETIVO GENERAL:
Adelantar acciones para detectar, prevenir, y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atencin en salud.
- Prevencin de infecciones trasmitidas por transfusin.

- Prevencin de flebitis infecciosas, qumicas o mecnicas.
- Prevencin de infecciones por dispositivos mdicos (catter central y perifrico).

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- Prevencin de infecciones de vas urinarias asociadas al uso de dispositivos mdicos

como catter urinario.
- Prevencin de infecciones del sitio quirrgico, superficial, profundo y cavidad.
- Prevencin de neumonas nosocomiales y asociadas al ventilador.
- Acciones encaminadas a lograr adherencia a la estrategia multimodal de higienizacin
y lavado de manos, promoviendo los cinco momentos de lavado de manos impulsados
por la OMS.
- Involucrar al usuario y su familia en la prevencin de infecciones asociadas a la atencin
en salud.
- Aislamiento de usuarios que lo requieran.
- Retiro oportuno de dispositivos mdicos invasivos.
- Uso racional de antibiticos relacionado con la microbiologa de la institucin. Evaluando
permanentemente la flora institucional para identificar grmenes mas frecuentes y
patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana.
META:
Mantener un ndice de infecciones por debajo del 1.0 % de los egresos de la institucin en un
mes.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias o al servicio donde va a ser hospitalizado, y

en general en toda la institucin se realizar monitoreo permanente a las actividades diarias y a
los diferentes procedimientos que se realicen a los pacientes verificando que se hagan de
acuerdo a protocolos y procedimientos para garantizar la prevencin y disminucin de
infecciones asociadas con la atencin en salud.
ALCANCE: Aplica para todo usuario hospitalizado.
A todo familiar de usuarios que asisten a la institucin se les informara y educara sobre la
importancia de la estrategia multimodal (Higiene de Manos).Y las medidas que se han
implementado para prevenir infecciones asociadas a la atencin en salud.
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RESPONSABILIDADES:
De la aplicacin todos los funcionarios del rea asistencial.

Del seguimiento y Mejora: Servicio involucrado, Integrantes Comit de Epidemiologa y
Seguridad del Paciente.
INDICADORES:
3.7 PIEL SANA.
La lcera por Presin (UP) puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido
subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente
intensa, e independiente de la posicin.
Son un problema comn en el cuidado de pacientes con enfermedades crnicas, sobretodo en

ancianos con movilidad limitada, afectan al nivel de la salud y la calidad de vida, reduce su
independencia para el autocuidado y son causa de baja autoestima, repercutiendo
negativamente en su familia y cuidadores ya que son el origen de sufrimientos por dolor y
reduccin de la esperanza de vida pudiendo incluso llegar a ser causa de muerte.
Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y 69 aos y del
3.3% entre los 70 y 75 aos. No existen datos fiables de su incidencia en atencin primaria. En
alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Ms del 70% de las UP
ocurren en mayores de 70 aos.

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Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevencin
basada fundamentalmente en mtodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a
predecir la afectacin de los tejidos.
La prevencin debe considerar la identificacin de personas con riesgos de desarrollar ulceras

por presin, no solo en las reas de contacto con protuberancias seas, si no tambin en los
sitios de contacto permanente con sondas de drenaje o de alimentacin. La identificacin del
riesgo de acuerdo a la valoracin debe cambiar de juicio clnico reevaluando al paciente con
regularidad (de acuerdo a estado neurolgico del paciente) y documentando los hallazgos e
incrementando la frecuencia de las valoraciones, especialmente si se deteriora el estado del
paciente.
OBJETIVO GENERAL:
Reducir la aparicin de ulceras por presin en los usuarios ingresados a la Institucin.
- Prevenir y reducir la aparicin de ulceras por presin en los usuarios, implementando,

socializando y evaluando los protocolos con el fin de detectar errores o fallas en la
atencin que favorecen la aparicin de ulceras por presin.
planes de cuidado.
- Implementar la utilizacin de la escala de Norton para valoracin y semaforizacin del
riesgo de escara (F-HO05) Anexo 7.
- Identificar del riesgo en historia clnica hoja de recomendaciones al ingreso del usuario
(HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificacin con stiker y ficha verde.
- Aplicar medidas preventivas y correctivas.
- Protocolo de cambios de posicin que permita la evaluacin continua.
- Implementacin de ficha RELOJ para pacientes con alto riesgo de escara.
META:
De los egresos de la institucin en mayores de 65 aos en un mes, menos del 1.0%

desarrollaran ulceras por decbito.

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IMPLEMENTACION:
Al ingreso del usuario en el servicio de urgencias o al servicio donde va a ser hospitalizado, se

aplicar lista de chequeo con base en escala de NORTON para determinacin de riesgo de
escaras, (F-HO05) Anexo 7 de acuerdo a puntaje se colocar stiker de color verde en hoja de
recomendaciones al ingreso del usuario (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y en tablero de
identificacin se colocar ficha de color verde de manera que se visualice y se sigan
procedimientos de cuidados de enfermera paciente con enfermedad cerebro vascular y
cuidado de enfermera usuario con trauma craneoenceflico; cuando el puntaje est por
debajo de 10 tambin identificar paciente con reloj para una vigilancia estricta y as prevenir
aparicin de ulceras por presin.
ALCANCE: Aplica para todo usuario con riesgo de acuerdo a la escala NORTON hospitalizado
en la Institucin.
A todo familiar de usuarios con riesgo de aparicin de Ulcera por Presin se le dar orden de
acompaante permanente quien estar pendiente de los cuidados que le brindara el personal
de enfermera e informar de cualquier eventualidad y / o cambios en el estado del usuario y
stas a su vez ensearan a la familia los cuidados para prevenir ulceras en casa.
RESPONSABILIDADES:
De la aplicacin de la escala, e identificacin del riesgo, cuidados y educacin al usuario y su

familia: Enfermeras jefes y Auxiliares de enfermera servicio involucrado.

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INDICADORES:
3.8 PREVENCION DE FUGA DE PACIENTES PSIQUIATRICOS.
La Enfermedad Mental se impone como un gran reto para la Salud Pblica moderna debido a
su alta incidencia, su potencial cronicidad y severidad y las consecuencias para la familia y la
sociedad en general.
Los cuatro tipos de incidentes en pacientes psiquitricos son accidentes, comportamientos

antisociales/agresivos, autolesin y fuga.
Las fugas se consideran incidentes o eventos adversos por la vulnerabilidad y el riesgo que
conlleva para el paciente y otras personas, los pacientes pueden desaparecer incluso cuando
estn bajo observacin o acompaados.
No es infrecuente que algunos pacientes con patologa psiquitrica hospitalizados en un

momento determinado decidan abandonar el hospital o planificar una fuga, las fugas o
desapariciones corresponden al 9% de los incidentes de seguridad notificados en el Sistema
Nacional de Notificacin y Aprendizaje del Reino Unido (NRLS 2006) en el 39% de los casos el
paciente haba expresado una clara intencin de irse, hacindolo por la puerta principal en la
mayora de los casos.
La fuga de pacientes psiquitricos se deben a motivos como: El aburrimiento, miedo a otros

pacientes, sentimiento de claustrofobia, sentirse atrapados y confinados, responsabilidades en
sus hogares, sentimiento de abandono por parte de su familia, preocupacin por la seguridad
del hogar y sus propiedades. En la mayor parte de los casos la fuga es una reaccin de auto
preservacin que tranquiliza al paciente ante la ansiedad, el abandono, o ante amenazas
fantaseadas delirantes o no, para s, sus familiares o sus propiedades.
OBJETIVO GENERAL:

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Implementar acciones que contribuyan a prevenir un intento de fuga o fuga definitiva de un

usuario psiquitrico.
- Prevenir y reducir la fuga de usuario psiquitricos hospitalizados en urgencias y salud

mental en la institucin.
- Promover la identificacin de todos los usuario con riesgo, de forma precoz para iniciar
planes de cuidado.
- Implementar la utilizacin de identificacin marquillas rojas.
- Identificar del riesgo en historia clnica hoja de recomendaciones al ingreso del usuario
(HS-ENF-FO-802) Anexo 1 y tablero de identificacin con stiker y ficha roja.
- Aplicar medidas preventivas en urgencias como la utilizacin del vestido quirrgico
para usuario psiquitricos.
META:
De los egresos por patologa psiquitrica de la institucin en un mes menos del 1.0 % se
fugar.
IMPLEMENTACION:
Al ingreso del paciente en el servicio de urgencias, se le identificar con manilla de color rojo, y
en hoja de recomendaciones al ingreso del usuario (HS-ENF-FO-802) Anexo 1 stiker rojo y en
el tablero de identificacin se colocar ficha de color rojo de manera que se visualice, al igual
que se le coloque uniforme quirrgico asignado para estos usuarios.
ALCANCE: Aplica para todo usuario con patologa psiquitrica hospitalizado en urgencias en la
Institucin.
A todo familiar de usuarios con patologa psiquitrica hospitalizado en la institucin se le dar

informacin sobre las medidas de seguridad instauradas, y se informar de cualquier
eventualidad como la fuga para que participen en la bsqueda y retorno del usuario.
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Seguir procedimiento Reaccin Inmediata ante fuga de paciente.
RESPONSABILIDADES:
De la aplicacin de la identificacin del riesgo, cuidados y educacin al usuario y su familia:

Medico especialista, enfermeras jefes y Auxiliares de enfermera servicio involucrado.
INDICADORES:

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4. METODOLOGA DE REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS.
Como estrategia para el manejo y deteccin de los principales modos de falla, para establecer
los correctivos y las barreras de seguridad para el cumplimiento de lo establecido en el
programa de seguridad del paciente, se utiliza como herramienta, el reporte de los incidentes o
evento adversos presentados en las diferentes reas de la institucin.
El reporte se realizar a travs de varios mecanismos como: formato de reporte, por escrito sin
formato, verbalmente, telefnicamente a la oficina de Planeacin, esto para facilitar el reporte
ya que prima la importancia de ste.
El formato de reporte es el siguiente y deber ser diligenciado en su totalidad y entregado en la

oficina de Planeacion de la institucin, para su posterior anlisis.

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5. ANALISIS DE INCIDENTES REPORTADOS.
Para el anlisis se utilizara el formato R-GFPS16-V.01.
Se clasifica el reporte, teniendo en cuenta si es un modo de fallo, incidente o evento adverso.
Analizando los modos de falla y las causas de hecho se establecen las acciones correctivas
diligenciando el siguiente cuadro, estableciendo la fecha de cierre del caso
6. PLAN DE MEJORAMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN LA

ESE SAN BLAS.
De acuerdo a los lineamientos dados por el Ministerio de la Proteccin Social, se tratarn de

forma prioritaria las primeras (5) causas relacionadas en el formato de reporte y anlisis de
eventos adversos y se efectuar el respectivo plan de mejoramiento. Las Primeras (5) causas
ms frecuentes a tratar, de acuerdo al histrico aos 2010-2012, son:
1. Cadas.
3. Ulceras por Presin.
3. Flebitis.
4. Administracin de Medicamentos.
5. Fuga de pacientes Psiquitricos.

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INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

LNEA PROGRAMA INDICADOR DEFINICIN FUENTE PERIODI RESPONS OBJETIVO META
SEGURIDAD DEL OPERACIONAL DE LA CIDAD ABLE
PACIENTE INFORMA
CIN
Identificacin de Porcentaje de Numero de usuarios Supervisin Mensual Equipo Evaluar 100%

usuarios. usuarios con con identificacin diaria de Seguridad cumplimiento de
identificacin completa en usuarios, del estrategia,
completa en el urgencias y sistema de Paciente identificacin de
servicio hospitalizacin/ Total reporte de usuarios para
observacin de de usuarios eventos prevenir eventos
urgencias y hospitalizados y adversos. adversos.
hospitalizacin. observacin que
egresan X 100.
Manejo Seguro de Porcentaje de Numero de usuarios Supervisin Mensual Equipo Evaluar adherencia <1.5%
Medicamentos usuarios con con flebitis qumica diaria de Seguridad a estrategia lavado
flebitis qumica en el periodo / usuarios, del de manos
Promedio de usuarios sistema de Paciente administracin de
con catter venoso X reporte de medicamentos.
100. eventos
adversos.
Manejo Seguro de Error en la Nmero de usuarios Sistema de Mensual Equipo Evaluar nmero de < 1.0 %
Medicamentos administracin de con errores en la reporte de Seguridad reportes con
medicamentos. administracin de eventos del errores en la
medicamentos / No adversos. Paciente administracin de
de usuarios medicamentos
ingresados en el segn lo
periodo X 100. identificado en el
sistema de
reportes.

QUINTERO
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Manejo Seguro de Adherencia a los Numero de criterios Lista de Trimestra Equipo Evaluar < 1.0 %
Medicamentos 10 correctos en la evaluados con chequeo e l Seguridad implementacin y
administracin de cumplimiento / Total informe de del adherencia a gua
medicamentos. de criterios evaluados Ronda Paciente en administracin
X 100 de medicamentos.
Prevencin de cada Cada de Nmero de cadas de Supervisin Mensual Equipo Evaluar <2.0%
de usuarios. usuarios. usuarios / No de diaria de Seguridad implementacin y
usuarios ingresados pacientes, del adherencia
en el periodo X 100. sistema de Paciente estrategia para
reporte de prevencin de
eventos cadas.
adversos.
Prevencin de cada Adherencia a la Numero de criterios Lista de Trimestra Equipo Evaluar <2.0%
de pacientes prctica evaluados con chequeo e l Seguridad implementacin y
prevencin de cumplimiento / Total informe de del adherencia
cada de de criterios evaluados Ronda Paciente estrategia para
pacientes. X 100 prevencin de
cadas.
Piel Sana. Adherencia a la Numero de criterios Supervisin Trimestra Equipo Evaluar la <1%
prctica de piel evaluados con semaforiza l Seguridad implementacin y
sana. cumplimiento / Total cin del del adherencia
de criterios evaluados riesgo Paciente estrategia piel
X 100 Ronda de sana.
seguridad.
Piel Sana. Porcentaje de Numero de ulceras Supervisin Mensual Equipo Evaluar la <1%
ulceras en un por presin nuevas / diaria de Seguridad implementacin y
periodo de No de pacientes pacientes, del adherencia
tiempo egresados en el sistema de Paciente estrategia piel
periodo X 100. reporte de sana.
eventos
adversos.
Atencin Limpia y Adherencia al N personas Ronda Trimestra Equipo Evaluar la 90%
segura lavado de manos capacitadas/N diaria de l Seguridad implementacin
personal asistencial bsqueda del estrategia lavado
que labora en la activa y Paciente de manos.
institucin X 100 realizar
capacitacio
nes
trimestrales
Atencin Limpia y Porcentaje de N usuarios con Bsqueda Mensual Equipo Evaluar la <1%
segura infecciones IAAS /N de egresos activa con Seguridad implementacin
mensuales X 100 ronda del estrategia lavado
diaria, Paciente de manos.
microbiolog
a mensual
y
evaluacin

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de historias
clnicas.
Prevencin fuga de Adherencia a la Numero de criterios Aplicacin Trimestra Equipo Evaluar <1%
usuarios. prctica evaluados con lista de l Seguridad adherencia
prevencin fuga cumplimiento / Total chequeo del estrategia
de paciente de criterios evaluados Paciente prevencin fuga de
psiquitrico. X 100 usuario
psiquitrico.
Prevencin fuga de Porcentaje de Total de usuarios Supervisin Mensual Equipo Evaluar <1%
usuarios. usuarios que se psiquitricos que se diaria de Seguridad adherencia
fugan un periodo fugan en el servicio usuarios, del estrategia
de tiempo de urgencias_ sistema de Paciente prevencin fuga de
hospitalizacin/sobre reporte de usuario
el total de usuarios eventos psiquitrico.
psiquitricos que adversos.
ingresan en el
periodo X 100
Cirugas Seguras Adherencia a la Total de pacientes Auditoria a Mensual Equipo Evaluar <1%
aplicacin de la que ingresan a historias Seguridad adherencia
lista de chequeo ciruga /sobre total de clnicas del diligenciamiento
de ciruga pacientes a quienes salas de Paciente lista de chequeo.
segura. se les diligencia lista ciruga.
de chequeo X 100.
Cirugas Seguras Adherencia a la Total de usuarias Auditora Trimestra Equipo Evaluar <1%
practica de que ingresan a historias l Seguridad adherencia a
ciruga segura a trabajo de partos trabajo de del usuaria trazadora.
travs de usuario /sobre total de parto. Paciente
trazador en usuarias a quienes se
Gineco les diligencia lista de
obstetricia Sala chequeo X 100
de partos.
Cultura Resultado Reporte de encuesta Reporte de Anual Equipo Evaluar cultura de 1

encuesta de percepcin de encuesta Seguridad seguridad.
cultura seguridad. percepcin del
de Paciente
seguridad.

QUINTERO
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Reincidencia de Reporte de Nmero de eventos Reporte de Mensual Equipo Evaluar 100%

eventos Adversos. eventos adversos adversos eventos Seguridad Reincidencia de
reincidentes/Total de adversos. del eventos adversos.
eventos adversos en Paciente
el periodo X 100
Gestin de Evento Gestin de Numero de eventos Base de Mensual Equipo Evaluar gestin de 100%
Adverso Evento Adverso adversos gestionados datos Seguridad eventos adversos.
/ Eventos Adversos Reporte del
reportados X 100 eventos Paciente
adversos,
anlisis y
Planes de
accin

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ANEXO 4

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BIBLIOGRAFIA
Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud, Proyecto Norma Tcnica Sectorial en

Salud Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente en la Atencin en Salud.
Ministerio de la Proteccin en Salud.
Paquetes Instruccionales gua tcnica Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente
en la Atencin en Salud. Ministerio de la Proteccin Social.
Protocolo de Prevencin y Tratamiento de las Ulceras por Presin en la Unidad de

Cuidados Intensivos del Hospital general HHUUVR.
Prcticas Seguras Relacionadas con el Cuidado de Enfermera, Prevencin de cadas

de Pacientes ingresados. Gobierno del Principado de Asturias, consejera de Salud y
Servicios Sanitarios.
Protocolo de Accin frente a Fuga de Pacientes. Hospital Metropolitano de Santiago.
Gua de Seguridad en la Atencin a personas con Trastornos Mentales. Junta de

Casillas y Len, Consejera de Sanidad 2009.
Gua para la Administracin Segura de Medicamentos Va Parenteral. Servicio de

Farmacia Hospitalaria, Hospital Juan Ramn Jimenez, Huelva.
Boletn de Informacin Farmaterapeutica de Navarra, Volumen 18, No 3 Mayo Junio

de 2010.
Conceptos Bsicos de Seguridad del Paciente, Deteccin y Prevencin de Errores en la
Prescripcin y Administracin de Medicacin. Dra Mnica Riaza Gomez rea de
pediatra y neumologa, Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
Gua de prctica clnica Seguridad del Paciente, Empresa Pblica de Emergencias

Sanitarias.
Estrategia para la Seguridad del Paciente del SSPA, procedimiento general de

Identificacin de Pacientes. Junta de Andaluca Consejera de Salud.

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Primera gua de accin para el Sistema Preventivo de Seguridad del Paciente

Identificacin correcta del Paciente. Direccin Corporativa de Administracin,
Subdireccin de Servicios de Salud PEMEX, agosto 2008.
Instituto Mexicano de Seguro Social, Gua para la Implementacin de metas

Internacionales de Seguridad del Paciente.
Lineamientos y Acciones para la Identificacin Correcta de Pacientes Hospitalizados.

PEMEX.
Mejorando la Seguridad del Paciente en los Hospitales. De las Ideas a la Accin.

Gobierno de Espaa, Ministerio de Sanidad y Consumo.
Gua de Aplicacin de la Estrategia Multimodal de la OMS para la mejora de la Higiene

de las Manos. Ministerio de Sanidad Poltica Social e Igualdad, World Health
Organization, Patient Safety, A Word Alliance for Safer Health Care.
Manual de Referencia para Observadores. Proyecto Atencion Limpia es una Atencion

Segura. World Health Organization, World Alliance for Patient Safety.
Indicadores de Buenas Prcticas sobre Seguridad del Paciente, Informe estudio e

investigacin 2009, Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
La seguridad del Paciente en el Marco del Modelo Estndar de Control Interno.

Veedura Distrital, Centro de Gestin Hospitalaria.

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Manual Programa de Seguridad Del Paciente Hospital San Blas

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MACROPROCESO ESTRATEGICO Cdigo SG-SGC-MA-002

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

Sistema de Gestin de la Calidad

EQUIPO DE GESTIN DE LA CALIDAD

Elabor/Actualiz Revis Aprob

La seguridad del paciente es un componente de la atencin en salud que ha venido tomando

Elabor/Actualiz Revis Aprob

1. Establecer un entorno seguro de la atencin en salud dentro del hospital.

2. Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores, Ambiente Fsico,

4. Minimizar el riesgo de la atencin en salud institucional.

5. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en el proceso de atencin mediante el

El presente Manual es de aplicacin para todo el equipo multidisciplinario que participa en la

POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Elabor/Actualiz Revis Aprob

SEGURIDAD DEL PACIENTE:

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en

INDICIO DE ATENCIN INSEGURA:

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD:

Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE:

Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el cumplimiento de los

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE:

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los

Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente que no le genera

Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la

VIOLACIN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD:

Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la

SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO:

Elabor/Actualiz Revis Aprob

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para

ACCIONES DE REDUCCIN DE RIESGO:

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atencin en

Conjunto de actividades orientadas a la identificacin, evaluacin, gestin y divulgacin

La Tecnovigilancia hace parte de la fase postmercadeo de la vigilancia en salud de los

PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Elabor/Actualiz Revis Aprob

1. Enfoque de atencin centrado en el usuario: Significa que lo importante son los

2. Cultura de seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente

3. Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud:

4. Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema sistmico y

5. Validez: Para impactar al paciente se requiere implementar metodologas y herramientas

Elabor/Actualiz Revis Aprob

2. ESTRATEGIAS PARA FOMENTAR LA CULTURA DE SEGURIDAD:

Capacitacin sobre Eventos Adversos, su prevencin y deteccin oportuna a todo el personal

Educacin continuada en: Prcticas seguras, prevencin de infecciones nosocomiales.

Hacer consciente al personal sobre la importancia de ofrecer al usuario un ambiente

Informando al usuario sobre sus Derechos y Deberes e involucrndolo en las soluciones,

Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones peligrosas en el

MONITOREO DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

El monitoreo o medicin de la cultura se realizar mediante encuesta anual a los servidores a

COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se implementar e instaurar un comit dirigido a definir, analizar y establecer lineamientos en

Servicios, Auditor Mdico, Gestor de Calidad, Ingeniero Biomdico, Referente Salud

Para el anlisis se adoptarn las herramientas PROTOCOLO DE LONDRES, ISHIKAWUA o

ACTIVIDADES DEL COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Disear nuevas estrategias de minimizacin del riesgo y analizar el grado de severidad,

3. Disear acciones especficas que fomenten y promueven la mitigacin o disminucin del

1. Revisar, analizar, concluir el tipo de evento presentado y las acciones de mejoramiento a

2. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificacin y reporte voluntario,

3. Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.

4. Presentar en comit la tendencia de la identificacin de eventos debidamente clasificados

5. Establecer el perfil de riesgo institucional debidamente tipificado, clasificado y servicio

6. Implementar el reporte intrainstitucional y extrainstitucional de eventos adversos, incidentes y

7. Implementar Rondas de Seguridad en los diferentes servicios.