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DIO
I. IDENTIFICACIN (I):
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Estab.educacional
Con quien vive
Domicilio / Telfono
Quin consulta
Interconsulta
Derivado por
GENOGRAMA
Sintomatologa presentada:
Caractersticas
conductuales
Caractersticas
emocionales
Caractersticas
orgnicas
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C:/Vctor/veceve/psicolog/pacientes/FICHA CLINICA INFANTIL MATRIZ (Imedio)
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FICHA CLINICA INFANTIL IME
DIO
3.1. rea Social: Cmo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integracin con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.
SI NO
Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafa, discalculea,
audicin, hipoacucia, vista,
dficit atencional, otros)
SI NO
Dificultades con el profesor
SI NO
Dificultades de adaptacin
escolar
SI NO
Dificultad para relacionarse
con pares
SI NO
3.3. rea Familiar: Cmo le afecta el motivo de consulta, red de contencin familiar.
3.4. rea Personal: Qu tan contento esta el nio de s mismo? (Imagen de s mismo).
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FICHA CLINICA INFANTIL IME
DIO
3.5. Historia del nio (Antecedentes obsttricos, de recin nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
Fue un hijo deseado?
SI NO
Reaccin emocional de los
padres al momento de
saber del embarazo y
durante el perodo de
gestacin.
Embarazo normal?
SI NO
Nmero de embarazos
Problemas de salud de la
madre.
SI NO
Parto:
Parto Normal?
SI NO
SI NO
APGAR
En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, cmo lo haca?, le daba pecho para acallar el llanto de la
guagua?.
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FICHA CLINICA INFANTIL IME
DIO
Cmo era el contacto madre hijo? (relacin de dependencia e independencia entre madre e hijo)
SI NO
Con quin duerme el nio? (descripcin del dormitorio del nio, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueo)
Hay presencia de
traumas?
SI NO
Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros aos?
SI NO
Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?
SI NO
Hay antecedentes de
golpes o cadas ?
SI NO
Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?
SI NO
Hay evidencia de
convulsiones ?
SI NO
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FICHA CLINICA INFANTIL IME
DIO
Relacin con pares (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, etc)
Situacin escolar (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, rendimiento, etc)
Relaciones familiares (calidad de la relacin, con quienes fuera del ncleo, caractersticas, frecuencia, actividades, otos)
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