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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE ATENCION MDICA COORDINACIN DE AREAS MDICAS DIVISIN DE MEDICINA FAMILIAR Delegacin:________________________________________ UMF No.___________________________________________ Consultorio___________ Turno___________________

Fecha de Valoracin__________________________

CEDULA DE EVALUACIN GERITRICA INTEGRAL EN MEDICINA FAMILIAR

Nombre____________________________________________ Sexo: FC_____ 1 2 3 Femenino ( ) Masculino CB_______ 4 5 6 ( ) FR______ TA______ No. de Afiliacin____________________________________________________ Edad:_______ Peso:________ Talla:__________

CP______________ ) 10 Insuficiencia heptica ( ) 11 Enf. articular degenerativa ( ) 12 Otra__________________ (

Diabetes Mellitus Enf pul obst crnica Insuf renal crnica

( ( (

) ) )

COMORBILIDAD ASOCIADA Hipertensin arterial ( ) 7 Cncer ( Cardiopata isqumica ( ) 8 Secuelas enf vasc cerebral ( Insuficiencia cardiaca ( ) 9 Depresin (

) ) )

VALORACION SOCIO FAMILIAR Estado Civil: Soltero ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) Vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Tipo de familia: Integrada ( ) Desintegrada ( ) Disfuncional ( ) Nmero de Hijos:__________ Aislamiento social: Si ( ) No ( ) Institucionalizado Si ( ) No ( ) Red de apoyo Si ( ) No ( ) Buena ( ) Mala ( ) Cuidador principal: Hombre ( ) Mujer ( ) Parentesco: Hijo ( ) Hermano ( ) Nuera/Yerno ( ) No Relacionado ( ) Remunerado ( ) Red Social: Familia ( ) Amigo ( ) Vecino ( ) Nula ( ) Colapso del cuidador (Zaritt) Cansancio, saturacin, agobio, rebasado. Si ( ) No ( ) Laboral: Labora actualmente Si ( ) No ( ) Estatus: Jubilado ( ) Pensionado ( ) Sin remuneracin ( ) Jubilacin reciente Si ( ) No ( ) Ocupacin actual:_____________________________________ A que se dedic:_______________________________________________ Referir a todos los adultos mayores a Prestaciones Sociales VALORACION MENTAL PSICO - AFECTIVA DEPRESIN (Escala de Yesavage Geriatric Depressin Scale reducida) SE SIENTE TRISTE O DEPRIMIDO? Si ( ) No ( ) Si la respuesta es positiva continue con toda la escala. 1.- Esta satisfecho con su vida? Si 0 No 1 9.- Prefiere quedarse en casa a salir? Si 1 No 0 2.- Ha renunciado a muchas actividades? Si 1 No 0 10.-Cree tener ms problemas de memoria que los dems? Si 1 No 0 3.- Siente que su vida esta vacia? Si 1 No 0 11.-Piensa que es maravilloso vivir? Si 0 No 1 4.- Se encuentra menudo aburrida (o)? Si 1 No 0 12.- Le cuesta iniciar nuevos proyectos? Si 1 No 0 5.- Tiene a menudo buen nimo? Si 0 No 1 13.-Se siente llena (o) de energa? Si 0 No 1 6.- Teme que algo malo le pase? Si 1 No 0 14.- Siente que su situacin es desesperada? Si 1 No 0 7.- Se siente feliz muchas veces? Si 0 No 1 15.-Cree que mucha gente est mejor que usted? Si 1 No 0 8.- Se siente a menudo abandonada (o)? Si 1 No 0 Total suma de puntos:________________ CALIFICACION: Normal 0 a 5 ( ) 6 a 9 Depresin Leve ( ) > 10 Depresin establecida ( ) El paciente refiere pensamientos de muerte, autoextincin o suicidio? (Ideacin suicidia) Si ( ) No ( ) El paciente recibe actualmente tratamiento farmacolgico antidepresivo?: Si ( ) No ( ) Cules Medicamentos?: ________________________________________________________________________________________________ El paciente recibe psicoterapia? Si ( ) No ( ) ANSIEDAD (Escala de Hamilton) Ponderacin: 0 Ausente , 1 Leve, 2 Moderado, 3 Grave, 4 Muy grave / Incapacitante 0 1 2 3 4 1.- Estado de nimo ansioso. Preocupaciones, anticipaciones a lo peor, aprensin, temor e irritabilidad 2.- Tensin. Imposibilidad de relajarse, reacciones de sobresalto, llanto fcil, temblores, sensacin de inquietud 3.- Temores. A la obscuridad, lo desconocido, miedo a quedarse solo, a los animales grandes, al trfico, a las multitudes 4.- Insomnio. Dificultad para dormirse, sueo interrumpido, sueo insatisfactorio, cansancio al despertar 5.- Intelectual cognitivo. Dificultad para concentrarse, mala memoria 6.- nimo deprimido. Perdida de inters, insatisfaccin diversiones, despertar prematuro, cambios de humor en el da 7.- Sintomas somaticos musculares: Dolores, rigidez, contracturas, sacudidas clnicas, Bruxismo, temblor de voz 8.- Sintomas somaticos sensoriales. Zumbidos de oidos, visin borrosa, calosfrios, debilidad, hormigueo 9.- Sntomas cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, sncope, latidos cardiovasculares 10.- Sintomas respiratorios. Opresin toracica, sensacin de ahogo, suspiros, disnea 11.- Sintomas gastrointestinales: Disfagia, dispepsia, distensin, vmitos, borborigmos, diarrea, estreimiento 12.- Sintomas genitourinarios: poliaquiuria, urgencia, disuria, menorragia, frigidez, eyaculacin precoz, impotencia 13.- Sntomas autnomos. Boca seca, rubor, palidez, sudoracin, vertigos, cefela, piloereccin 14.- Comportamiento en la entrevista. Tenso, relajado, temblor de manos, sudoracin, tics, ceo fruncido, tragar saliva Ponderacin: A mayor puntaje, mayor trastorno de ansiedad. No existen puntos de corte. Los items 1,2,3,4,5,6,y 14 exploran ansiedad psiquica. Los Items, 7,8,9,10,11,12 y 13, exploran ansiedad somtica. Total de Puntos:__________ El paciente presenta trastornos somatomorfo?: Si ( ) No ( ) El paciente Presenta Fobias? Si ( ) No ( ) El paciente cursa con ansiedad generalizada? Si ( ) No ( ) Cules?_____________________________________________

Continua Valoracin Mental Psicoafectiva

EXAMEN MINI MENTAL DE FOLSTEIN Es una escala para valorar la funcin cognitiva. Puntuacin mxima de 30. El paciente debe estar vigil y lcido Calif 1.- Orientacin. (tiempo) Preguntar da de la semana, fecha: da mes, ao, estacin del ao. Calificacin 1 a 5 ( 1 punto cada item) ( ) 2.- Orientacin. (Lugar) Preguntar lugar de la entrevista: hospital, estado, ciudad, municipio, pas. Calificacin 1 a 5 (1 punto cada item) ( ) 3.- Registro de tres palabras. Pida al paciente que repita y se aprenda tres palabras: casa, coche, rbol. Calificacin 1 a 3 ( ) 4.- Atencin y clculo. Pida al paciente que reste sucesivamente 7 a partir de 100: 93, 86, 79, 72, 65. Calificacin 1 a 5 ( ) 5.- Memoria. Pida al paciente que repita las tres palabras anteriores. Calificacin 1 a 3, 1 punto por cada palabra recordada ( ) 6.- Nominacin. Muestre dos objetos al paciente, debe nombrarlos correctamente. Calificacin 1 a 2. 1 punto por cada objeto ( ) 7.- Repeticin. Pida al paciente que repita una frase breve: "cuatro aves en un corral". Calificacin 1 punto, si repite correctamente. ( ) 8.- Comprensin. Indique una orden simple: Tom este papel, dblelo u guardelo en su cartera. Calificacin 1 a 3 1 punto cada accin. ( ) 9.- Lectura. Pida al paciente que lea una orden previamente escrita y la obedezca. "Abra la boca" Calificacin 1 punto. ( ) 10.- Escritura. Pida al paciente que escriba una oracin simple con sujeto y predicado. "El perro se sali de casa" Calificacin 1 punto ( ) 11.- Dibujo. Pida al paciente que copie un dibujo. El trazo debe ser similar al original mostrado. Ejemplo dos cubos. Calificacin 1 punto ( ) Total_________ Grado de deterioro cognitivo: Leve 19 a 23 ( ) Moderado 14 a 18 ( ) Grave < de 14 ( ) DELIRIUM (Confussion Assesment Method CAM) Aplicar al familiar o responsable del paciente 1. Comienzo agudo y curso fluctuante. Preguntar al familiar. ha observado un cambio agudo en el estado mental habitual del paciente? Esta conducta anmala flucta durante el da, es decir, tiende a iniciarse y progresar, o aumenta o disminuye de gravedad? (Si) (No) 2.- Alteracin de la atencin. El paciente tiene dificultad para fijar la atencin?, por ejemplo, se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversacin?. (Si) (No) 3.- Pensamiento desorganizado. Tuvo alteraciones del pensamiento, como divagaciones o conversaciones incoherentes, ideas ilgicas o difusas o confundi a personas? (Si) (No) 4.- Nivel de conciencia alterada. Pregunta al familiar o cuidador. En general, como describira el nivel de conciencia del paciente? Alerta (normal), Vigilante (hiperalerta), Letrgico (somnoliento), Estupor (dficil despertarlo), Coma (Incapacidad de despertarlo) Ponderacin: Para el diagnostico de sndrome confusional agudo es necesario se cumplan los dos primeros ms 3 4 Recibe tratamiento farmacolgico? (Si) (No) Cul_____________________________________________________________ Trastornos del sueo: No ( ) Si ( ) Insomnio ( ) SAHOS ( ) Somnolencia Diurna ( ) Adicciones No ( ) Si ( ) Alcohol ( ) Tabaquismo ( ) Otras adicciones ( ) Cul?________________ Toma Benzodiacepinas > a 3 meses No ( ) Si ( ) Cul (es)?____________ Mala higiene del sueo No ( ) Si ( ) VALORACIN FUNCIONAL ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA Incapaz de Intenta pero Cierta ayuda hacerlo Inseguro Necesaria 0 1 3 0 1 3 0 2 5 0 2 5 0 2 5 0 2 5 0 2 5 0 2 5 0 3 8 0 1 3 0 3 8 ) Dependencia severa 21 - 60 ) Independencia > 100
(indice de Barthel modificado Shah et al)

1. Aseo personal 2. Baarse 3. Comer 4. Usar el W.C 5. Subir escaleras 6. Vestirse 7. Control de heces 8. Control de orina 9. Desplazarze Silla de ruedas 10. Traslado silla/cama Ponderacin: ndice de Barthel

Mnima ayuda necesaria 4 4 8 8 8 8 8 8 12 4 12 ( (

Totalmente Independiente 5 5 10 10 10 10 10 10 15 5 15 Total )

Suma Dependencia Total 0 a 20 ( Dependencia leve 91 - 99 (

) Dependencia moderada 61 - 90 ( )

Escala de Lawton y Brody (Modificada) Indepencia de las actividades instrumentales de la vida diaria Capacidad para usar el telefno Hacer compras Utiliza el telefno por iniciativa propia 1 Realiza todas sus compras en forma independiente Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares 1 Realiza independientemente pequeas compras Es capaz de contestar el telfono pero no marcar 1 Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra No utiliza el telfono 0 Totalmente incapaz de comprar Usa Medios de Transporte Responsabilidad respecto a su medicacin Viaja solo en transporte pblico o usa su propio coche 1 Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correcta Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente Viaja en transporte pblico, pero acompaado de otra persona 1 No es capaz de administrarse su medicacin Utiliza el taxi o el automovil con la ayuda de otros o no viaja 0 Ponderacin: Dependencia Total 0 ( ) Manejo de sus asuntos econmicos Dependencia Grave 1 ( ) Se encarga de sus asuntos econmicos por si solo 1 Dependencia Moderada 2-3 ( ) Realiza compras del da, necesita ayuda en grandes compras... bancos 1 Dependencia Leve 4 ( ) Incapaz de manejar dinero 0 Autnomo 5 ( )

1 0 0 0 1 0 0

Continua Valoracin Funcional.. Lawton Brody

3 Motivo por el cual no realiza algunas de las actividades instrumentales de la vida diaria:_____________________________________________ Apoyo para la marcha: Ninguno ( ) Bastn ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( ) Inmvil ( ) Actividad Fsica: Nula ( ) Ligera ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) ** Pacientes con dependencia leve o dependencia moderada enviar a prestaciones sociales Trastornos de la marcha No ( ) Si ( ) Cul____________ Problemas de los pies No ( ) Si ( ) Cul_____________ Escala de Tinetti (Valoracin de la Marcha y Equilibrio) Evaluacin de la Marcha (12 puntos) Evaluacin del equilibrio (16 puntos) Iniciacin de la marcha Equilibrio Sentado Algunas vacilaciones o ultiples intentos para iniciar 0 Se inclina o se desliza en la silla 0 No vacila 1 Se mantiene seguro 1 Longitud y altura del paso Levantarse No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0 Incapaz sin ayuda 0 Sobrepasa el pie izquierdo 1 Capaz pero usa los brazos para ayudarse 1 El pie der. no se separa del piso completamente con el paso 0 Capaz sin usar los brazos 2 El pie derecho se separa completamente del piso 1 Intentos para levantarse No sobrepasa el pie derecho con el paso 0 Incapaz sin ayuda 0 Sobrepasa el pie derecho 1 Capaz, pero necesita ms de un intento 1 El pie izq. no se separa del piso completamente con el paso 0 Capas de levantarse en un intento 2 El pie izquierdo se separa completamente del piso 1 Equilibrio en bipedestacin Simetra del paso Inestable 0 La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual 0 Estable con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm), usa bastn 1 La longitud parece igual 1 Estable sin andador u otros apoyos 2 Fluidez del paso Empujar. El paciente erecto con pies juntos se le empuja esternn 3 veces Paradas entre los pasos 0 Empieza a caerse 0 Los pasos parecen continuos 1 Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1 Trayectoria, observar el trazado de uno de los pies Estable 2 Desviacin grave de la trayectoria 0 Ojos Cerrados Leve/moderada desviacin o usa ayuda p/mantener la trayectoria 1 Inestable 0 Sin desviacin o uso de ayudas 2 Estable 1 Tronco Vuelta de 360 grados Balanceo marcado o uso de ayudas 0 Pasos discontinuos 0 No balancea, pero flexiona las rodillas o espalda, separa los brazos 1 Pasos continuos 1 No balancea, no flexiona, ni usa otras ayudas al caminar 2 Inestable, se tamablea o se agarra 0 Postura la caminar Estable 1 Talones separados 0 Sentarse Talones casi juntos al caminar 1 Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla 0 Usa los brazos o el movimiento es brusco 1 Total Marcha Seguro, movimiento suave 2 Ponderacin (marcha + equilibrio) Total Equilibrio Riesgo de caida < de 19 ( ) Riesgo moderado de caida 19 - 23 ( ) Mnimo riesgo de caida 24 - 28 ( )
Pie Izquierdo Pie Derecho

Fragilidad del Adulto Mayor Criterios de Fried 1.- Perdida > 5 Kgs ( ) 2.- Lentitud de marcha ( ) 3.- Cansancio ( ) 4.- Nivel de actividad fsica bajo ( ) 5.- Debilidad Muscular Ponderacin: Fragilidad es igual a: tres o ms criterios. Fragilidad No ( ) Si ( ) Sarcopenia ( ) Dependencia ( ) Comorbilidad ( ) Mayor a 80 aos ( )

( )

POLIFARMACIA (> 5 MEDICAMENTOS) Farmacos con riesgo potencial para reaccin o efectos adversos criterios de Stopp / Start Frmacos con criterios Stopp Posible interaccin farmacolgica 1 _____________________________________________________ 1 ____________________________________________________ 2 _____________________________________________________ 2 ____________________________________________________ 3 _____________________________________________________ 3 ____________________________________________________ 4 _____________________________________________________ 4 ____________________________________________________ 5 _____________________________________________________ 5 ____________________________________________________ 6 _____________________________________________________ 6 ____________________________________________________ 7 _____________________________________________________ 7 ____________________________________________________ 8 _____________________________________________________ 8 ____________________________________________________ 9 _____________________________________________________ 9 ____________________________________________________ 10 _____________________________________________________ 10 ____________________________________________________ 11 _____________________________________________________ 11 ____________________________________________________ 12 _____________________________________________________ 12 ____________________________________________________

Sndrome de caidas Inmovilidad Mareo y sincope Fractura de cadera Constipacin Incontinencia

No ( ) Si ( No ( ) Si ( No ( ) Si ( No ( ) Si ( No ( ) Si ( Urinaria ( ) Fecal ( ) Anorexia patolgica No ( ) Si (

4 VALORACION MEDICO - BIOLGICA SINDROMES GERIATRICOS ) Causas identificadas No ( ) Si ( ) Cul?___________ Cuntas ultimos 3 meses?________ ) Causas identificadas No ( ) Si ( ) Cul?__________________________________________ ) Causas identificadas No ( ) Si ( ) Cul?__________________________________________ ) Causas identificadas No ( ) Si ( ) Cul?___________ Reciente ( ) Antigua ( ) ) Causas identificadas No ( ) Si ( ) Cul?___________ Uso crnico de laxantes___________ No ( ) Si ( ) Causas identificadas No ( ) Si ( ) Cul?___________ No ( ) Si ( ) Causas identificadas No ( ) Si ( ) Cul?___________ ) Causas identificadas No ( ) Si ( ) Cul?__________________________________________ EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
(Mini Nutritional Assesment)

a) A perdido el apetito?: Ha comido mucho menos ( 0 ) Ha comido menos ( 1 ) Ha comido igual ( 2 ) b) Perdida reciente de peso < de 3 meses: Perdida de peso > 3 Kg ( 0 ) No lo sabe ( 1 ) Perdida de peso de 1 - 3 Kg ( 2 ) No perdida de peso ( 3 ) c) Movilidad: De la cama al silln ( 0 ) Autonoma en el interior ( 1 ) Sale del domicilio ( 2 ) d) Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs en los ltimos tres meses Si ( 0 ) No ( 2 ) e) Problemas Neuropsicologicos: Demencia o Depresin grave ( 0 ) Demencia moderada ( 1 ) Sin problemas psicolgicos ( 2 ) f) ndice de masa corporal: IMC < de 19 ( 0 ) IMC 19 a 21 ( 1 ) IMC 21 a 23 ( 2 ) IMC > 23 ( 3 ) Ponderacin: 12 a 14 puntos, Estado nutricional normal ( ) 8 a 11 puntos, Riesgo de malnutricin ( ) 0 a 7 puntos, Malnutricin ( ) Para una evaluacin ms detallada, contine con las preguntas g - r. g) El paciente vive independiente en su domicilio? Si ( 1 ) No ( 0 ) h) Toma ms de 3 medicamentos al da? Si ( 0 ) No ( 1 ) i) Ulceras o lesiones cutneas? Si ( 0 ) No ( 1 ) j) Cuntas comidas toma completas al da? 1 comida, ( 0 ) 2 comidas ( 1 ) 3 comidas ( 2 ) k) Consume el paciente? Productos lacteos una vez al da, (si ) (No) Huevos o legumbres 1 2 veces a la semana, (Si) (no) Carne, pescado o aves diariamente ( si ) ( No ) 0 1 si ( 0 ) 2 S ( .5 ) 3 S ( 1 ) l) Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da? Si ( 1 ) No ( 0 ) m) Cuntos vasos de agua u otros toma al da? (Agua, zumo, caf, t, leche, vino, cerveza: < de 3 vasos ( 0 ) de 3 a 5 vasos ( .5 ) > 5 vasos ( 1 ) n) Forma de alimentarse Necesita ayuda ( 0 ) Se alimenta solo con dificultad ( 1 ) Se alimenta solo sin dificultad ( 2 ) o) Se considera un paciente bien nutrido? Malnutricin grave ( 0 ) No lo sabe o malnutricin moderada ( 1 ) Sin problemas de nutricin ( 2 ) p) En comparacin con personas de su edad, cmo encuentra el paciente su estado de salud? Peor ( 0 ) No lo sabe (.5) Igual, ( 1 ) Mejor (2) q) Circunferencia braquial CB CB < de 21, ( 0 ) CB 21 a 22, ( .5 ) CB > a 22 ( 1 ) r) Circunferencia de la pantorrilla CP CP < de 31, ( 0 ) CP > de 31 ( 1 ) Ponderacin: 24 a 30 puntos, Estado nutricional normal Problemas de la boca: Edentulia ( ) Xerostomia Trastornos de la deglucin ( ) 17 a 23.5 puntos, Riesgo de malnutricin ( ) < 17 puntos, malnutricin ( ) Disgeusia ( ) Protesis dental mal ajustada ( ) Dolor al masticar ( ) Candidiosis ( ) ( ) Fsico ( ) Sexual ( ) ( )

BIOETICA Abuso / maltrato: (Interrogatorio al paciente y familiar) No ( ) Si ( ) Tipo: Psicolgico Disposiciones Anticipadas (Paciente en pleno uso de sus facultades) ( ) No RCP ( ) No intubacin ( ) No Dilisis Cuidados paliativos No ( ) Si ( ) Autopercepcin de la salud 1 2 3 4 5 6 ( ) Buena ( ) Regular 1 2 3 4 5 6 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ) Mala

( )

Otras instrucciones:______________

CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ VALORACIONES PREVIAS ESPECIALIDADES 2o. NIVEL _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

INTERVENCIONES Envo a Trabajo Social Envo a Nutricin Envo a Medicina Preventiva (API) Envo a Odontologa Envo a Enfermera Especialista en Medicina de Familia Envo a Mdico Familiar REFERENCIAS A SEGUNDO NIVEL Geriatra Medicina Interna Otras Cul) _____________________________________ Otras Cul) _____________________________________ Otras Cul) _____________________________________

1 2 3 4 5

( ( ( ( (

) ) ) ) )

1 2 3 4 5

( ( ( ( (

) ) ) ) )

Nombre del Mdico Familiar _____________________________________________________________ Nombre y Firma Jefe de Medicina de Familia que autoriza el envo _____________________________________________________

Nombre de la Enfermera Especialista en Medicina de Familia _________________________________________________

PLAN GERITRICO INSTITUCIONAL

Nombre del Paciente:____________________________________________ No. de Afiliacin___________________________ Fecha:_____________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION MENTAL PSICO - AFECTIVA DEPRESIN (Escala de Yesavage Geriatric Depressin Scale Reducida)
Instruccin: En los cuadros amarillos registre el numero cero o uno, segn corresponda. No deje ningn cuadro sin contestar. Al final obtendr el resultado de la escala

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Esta satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas actividades? Siente que su vida esta vacia? Se encuentra menudo aburrida (o)? Tiene a menudo buen nimo? Teme que algo malo le pase? Se siente feliz muchas veces? Se siente a menudo abandonada (o)? Prefiere quedarse en casa a salir? Cree tener ms problemas de memoria que los dems? Piensa que es maravilloso vivir? Le cuesta iniciar nuevos proyectos? Se siente llena (o) de energa? Siente que su situacin es desesperada? Cree que mucha gente est mejor que usted? Calificacin Normal Depresin leve Depresin establecida 0 a 5 6 a 9 > de 10

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1

No No No No No No No No No No No No No No No

1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 Total 0

1 El paciente recibe actualmente tratamiento farmacolgico Si 1 No 0 antidepresivo? Cules medicamentos ?____________________________________________________________ 2 El Paciente recibe psicoterapia ? Si 1 No 0 Nombre del aplicador:_________________________________________________ Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao

PLAN GERITRICO INSTITUCIONAL

Nombre del Paciente:________________________________________________________ No. de Afiliacin___________________________________ Fecha:______________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION MENTAL PSICO - AFECTIVA ANSIEDAD (Escala de Hamilton) Instruccin: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 En el cuadro amarillo registre el numero que corresponda, de acuerdo a la ponderacin siguiente: 0 Ausente , 1 Leve, 2 Moderado, 3 Grave, 4 Muy grave / Incapacitante

Estado de nimo ansioso. Preocupaciones, anticipaciones a lo peor, aprensin, temor e irritabilidad. Tensin. Imposibilidad de relajarse, reacciones de sobresalto, llanto fcil, temblores, sensacin de inquietud Temores. A la obscuridad, lo desconocido, miedo a quedarse solo, a los animales grandes, al trfico, a las multitudes. Insomnio. Dificultad para dormirse, sueo interrumpido, sueo insatisfactorio, cansancio al despertar. Intelectual cognitivo. Dificultad para concentrarse, mala memoria. nimo deprimido. Perdida de inters, insatisfaccin diversiones, despertar prematuro, cambios de humor en el da. Sintomas somaticos musculares: Dolores, rigidez, contracturas, sacudidas clnicas, Bruxismo, temblor de voz. Sintomas somaticos sensoriales. Zumbidos de oidos, visin borrosa, calosfrios, debilidad, hormigueo. Sntomas cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, sncope, latidos cardiovasculares. Sintomas respiratorios. Opresin toracica, sensacin de ahogo, suspiros, disnea. Sintomas gastrointestinales: Disfagia, dispepsia, distensin, vmitos, borborigmos, diarrea, estreimiento. Sintomas genitourinarios: poliaquiuria, urgencia, disuria, menorragia, frigidez, eyaculacin precoz, impotencia. Sntomas autnomos. Boca seca, rubor, palidez, sudoracin, vertigos, cefela, piloereccin. Comportamiento en la entrevista. Tenso, relajado, temblor de manos, sudoracin, tics, ceo fruncido, tragar saliva. Calificacin: A mayor puntaje, mayor trastorno de ansiedad., sin embargo no existen puntos de corte Los Items 1,2,3,4,5,6,y 14, exploran ansiedad psiquica. Los items, 7,8,9,10,11,12 y 13, exploran ansiedad somtica El paciente presenta trastornos somatomorfos ? El paciente cursa con ansiedad generalizada ? El paciente presenta fobias ? Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

Total

Cules ?:______________________________

Nombre del aplicador:_________________________________________________ Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao

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Nombre del Paciente:____________________________________________________ No. de Afiliacin_______________________________ Fecha:_________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION COGNITIVA EXAMEN MINI MENTAL DE FOLSTEIN

Instruccin: Registre el resultado de cada pregunta en el cuadro amarillo. La sumatoria de ellas se establece al final de la escala para valorar el grado de deterioro cognitivo.

1 Orientacin (Tiempo) Pregunte al paciente da, fecha y estacin del ao. Por cada respuesta correcta otorgue un punto. a Da de la semana b Da del mes c Mes del ao d Ao e Estacin del ao Calificacin mxima 5 puntos 2 Orientacin (lugar) Pregunte al paciente sobre el lugar de la consulta. Por cada respuesta correcta otorgue un punto. a En que lugar estamos?: clnica, hospital etc) b En que calle o avenida? c En que ciudad? d En que colonia o municipio? e En que pas? Calificacin mxima 5 puntos 3 Registro de 3 palabras Pida al paciente que repita y se aprenda tres palabras ya que se las preguntar despues. a Perro b Casa c Coche Calificacin mxima 3 puntos 4 Atencin y clculo Pida al paciente que reste de 3 en 3 a partir de 100. Si el paciente no puede hacer esta operacin pida al paciente que deletre la palabra MUNDO al revs. a 97 O b 94 D c 91 N d 88 U e 85 M Calificacin mxima 3 puntos 5 Memoria Pida al paciente que repita las palabras anteriores a Perro

10

11

b Casa c Coche Calificacin mxima 3 puntos Nominacin Muestre dos objetos al paciente. Debe nombrarlos correctamente a Lpiz b Cuaderno Calificacin mxima 2 puntos Repeticin Pida al paciente que repita una frase simple " Cuatro aves en un corral " a El paciente repite correctamente la frase Calificacin mxima 1 punto. Comprensin Indique una orden simple. Tome este papel, doblelo en dos y metalo a su bolsa a Tomar el papel b Doblarlo en dos c Meterlo en la bolsa Calificacin mxima 3 puntos Lectura Pida al paciente que lea una orden previamente escrita y la obedezca. " Abra la boca" Calificacin mxima un punto a El paciente lee y hace la accin Calificacin mxima 1 punto. Escritura Pida al paciente que escriba una oracin simple con sujeto y predicado. "El perro se sali de la casa" a El paciente escribe la oracin Calificacin mxima 1 punto. Dibujo Pida al paciente que copie un dibujo. El trazo debe ser similiar al mostrado, Ejemplo: dos cubos a El paciente hace el dibujo Calificacin mxima 1 punto. Total Grado de deterioro cognitivo Normal > 24 Leve 19 a 23 Moderado 14 a 18 Grave < de 14 ( ) ( ) ( ) ( ) 0

Nombre del aplicador:_________________________________________________ Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao

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Nombre del Paciente:____________________________________________________ No. de Afiliacin_______________________________ Fecha:_________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION COGNITIVA DELIRIUM (Confussion assesment method) CAM Instruccin: Aplicar al familiar y responsable del paciente. Las 4 respuestas son dicotmicas, Si o No. Al finalizar estas, se encuentra la ponderacin de la prueba.

1 Comienzo agudo y curso fuctuante Si ( ) No ( ) Ha observado un cambio agudo en el estado mental habitual del paciente? Esta conducta anmala flucta durante el da?, es decir, Tiende a iniciarse y progresar, o aumenta y disminuye? 2 Alteracin de la atencin Si ( ) No ( ) El paciente tiene dificultad para fijar la atencin?, por ejemplo, Se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversacin?. 3 Pensamiento desorganizado Si ( ) No ( ) Tiene alteraciones del pensamiento, como divagaciones o conversaciones incoherentes, ideas ilgicas o difusas o confundi personas 4 Nivel de conciencia alterada En general, Cmo describira el nivel de conciencia del paciente? Alerta (normal), Vigilante (hiperalerta), Letrgico (Somnoliento), Coma (incapacidad para despertarlo) Si ( ) No ( ) Estupor (dficil despertarlo),

Calificacin Para el diagnstico de Sndrome Confusional Agudo es necesario que se cumplan los dos primeros, ms los criterios 3 y 4. Toma benzodiacepinas > a 3 meses? Si ( ) No ( ) Cul____________________________________________________________________________ Trastornos del sueo Insomnio SAHOS Somnolencia Diurnia Adicciones Alcohol Tabaquismo Otras adicciones Si Si Si Si Si Si Si Si ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) No No No No No No No No ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

Cul?____________ Nombre del aplicador:_________________________________________________ Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao

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Nombre del Paciente:______________________________________________________________ No. de Afiliacin_______________________________________ Fecha:_________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION FUNCIONAL ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (indice de Barthel modificado Shah et al) Instruccin: Registre en el cuadro amarillo la calificacin correspondiente. Al finalizar hallar la sumatoria para establecer el grado funcional de las ABVD. Incapaz de hacerlo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Intenta pero Inseguro 1 1 2 2 2 2 2 2 3 1 3 Cierta ayuda Necesaria 3 3 5 5 5 5 5 5 8 3 8 Mnima ayuda necesaria 4 4 8 8 8 8 8 8 12 4 12 Totalmente Independiente 5 5 10 10 10 10 10 10 15 5 15 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Calificacin

1. Aseo personal 2. Baarse 3. Comer 4. Usar el W.C 5. Subir escaleras 6. Vestirse 7. Control de heces 8. Control de orina 9. Desplazarze Silla de ruedas 10. Traslado silla/cama

Independencia > 100 Dependencia leve 91 - 99 Dependencia moderada 61 - 90 Dependencia severa 21 - 60 Dependencia Total 0 a 20 Nombre del aplicador:_________________________________________________ Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao

Total

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Nombre del Paciente:________________________________________________ No. de Afiliacin___________________________ Fecha:_________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION FUNCIONAL ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (Escala de Lawton y Brody modificada) Instruccin: Registre en el cuadro amarillo la calificacin correspondiente. Al finalizar hallar la sumatoria para establecer el grado funcional de las AIVD Capacidad para usar el telefno Utiliza el telefno por iniciativa propia 1 Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares 1 Es capaz de contestar el telfono pero no marcar 1 No utiliza el telfono 0 Usa Medios de Transporte Viaja solo en transporte pblico o usa su propio coche Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte Viaja en transporte pblico, pero acompaado de otra persona Utiliza el taxi o el automovil con la ayuda de otros o no viaja Hacer compras Realiza todas sus compras en forma independiente Realiza independientemente pequeas compras Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra Totalmente incapaz de comprar Responsabilidad respecto a su medicacin Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correcta Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente No es capaz de administrarse su medicacin Manejo de sus asuntos econmicos Se encarga de sus asuntos econmicos por si solo Realiza compras del da, necesita ayuda en grandes compras... bancos Incapaz de manejar dinero Calificacin Dependencia Total Dependencia Grave Dependencia Moderada Dependencia Leve Autnomo 0 1 2-3 4 5 ( ( ( ( (
1 1 1 0

1 0 0 0

1 0 0

1 1 0

Total ) ) ) ) )

Actividad Fsica: Nula ( ) Ligera ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Apoyo para la marcha: Ninguno ( ) Bastn ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Trastornos de la marcha: Si ( ) No ( ) Cul______________________________________ Problemas de los pies: Si ( ) No ( ) Cul______________________________________ Nombre del aplicador:_________________________________________________ Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao

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Nombre del Paciente:________________________________________________________________________ No. de Afiliacin: _________________________________________ Fecha:______________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION FUNCIONAL Marcha y Equilibrio (Escala de Tinetti)

Evaluacin de la Marcha (12 puntos) Iniciacin de la marcha Algunas vacilaciones o ultiples intentos para iniciar No vacila Longitud y altura del paso 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 Evaluacin del equilibrio (16 puntos) Equilibrio Sentado Se inclina o se desliza en la silla Se mantiene seguro Levantarse Incapaz sin ayuda Capaz pero usa los brazos para ayudarse Capaz sin usar los brazos Intentos para levantarse Incapaz sin ayuda Capaz, pero necesita ms de un intento Capas de levantarse en un intento Equilibrio en bipedestacin Inestable Estable con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm), usa bastn Estable sin andador u otros apoyos Empujar. Paciente erecto con pies juntos, empujar esternn 3 veces Empieza a caerse Se tambalea, se agarra, pero se mantiene Estable Ojos Cerrados Inestable Estable Vuelta de 360 grados Pasos discontinuos
0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 0

No sobrepasa el pie izquierdo con el paso Sobrepasa el pie izquierdo El pie der. no se separa del piso completamente con el paso El pie derecho se separa completamente del piso No sobrepasa el pie derecho con el paso Sobrepasa el pie derecho El pie izq. no se separa del piso completamente con el paso El pie izquierdo se separa completamente del piso

Simetra del paso La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual La longitud parece igual Fluidez del paso Paradas entre los pasos Los pasos parecen continuos Trayectoria, observar el trazado de uno de los pies Desviacin grave de la trayectoria Leve/moderada desviacin o usa ayuda p/mantener la trayectoria Sin desviacin o uso de ayudas Tronco Balanceo marcado o uso de ayudas

Pie Izquierdo Pie Derecho

No balancea, pero flexiona las rodillas o espalda, separa los brazos No balancea, no flexiona, ni usa otras ayudas al caminar Postura la caminar Talones separados Talones casi juntos al caminar

1 2 0 1

Total Marcha

Pasos continuos Inestable, se tamablea o se agarra Estable Sentarse Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla Usa los brazos o el movimiento es brusco Seguro, movimiento suave Total Equilibrio

1 0 1 0 1 2

Total Marcha ms Equilibrio Riesgo de caida Riesgo moderado Riesgo mnimo < de 19 19 - 23 24 - 28 0

__________

_________

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Nombre del Paciente:________________________________________________ No. de Afiliacin___________________________ Fecha:_________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION NUTRICIONAL Mini Nutritional Assesment Instruccin: Registre en el cuadro amarillo la calificacin correspondiente. Al finalizar hallar la sumatoria para establecer el estado nutricional a Ha perdido el apetito Ha comino mucho menos 0 Ha comido menos 1 Ha comido igual 2
b

Perdida reciente de peso menos de 3 meses Perdida de peso mayor a 3 kgs No lo sabe Perdida de peso de 1 a 3 Kgs No hay perdida de peso Movilidad De la cama al silln Autonoma en el interior Sale del domicilio Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs ultimos 3 meses Si No Problemas neuropsicolgicos Demencia o depresin grave Demencia moderada Sin problemas psicolgicos ndice de masa corporal ndice de masa corporal < de 19 ndice de masa corporal 19 a 21 ndice de masa corporal de 21 a 23 ndice de masa corporal > a 23 Ponderacin preliminar Estado nutricional normal Riesgo de malnutricin Malnutricin 12 a 14 puntos 8 a 11 puntos 0 a 7 puntos Total
0

0 1 2 3

0 1 2

0 2

0 1 2

0 1 2 3

Para una evaluacin ms detallada, continue con las preguntas g - r

El paciente vive independiente en su domicilio? Si No El paciente toma mas de 3 medicamentos al da? Si No El paciente tiene ulceras o lesiones cutneas? Si No Cuntas comidas toma completas al da? Una comida Dos comidas Tres comidas Consume el paciente? Producto lcteos una vez al da Huevos o legumbres una o dos veces a la semana Carne pescado o aves diariamente Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da? Si No Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? Agua, zumo, caf, leche, th, vino, cerveza Menos de 3 vasos De tres a cinco vasos Ms de cinco vasos Forma de alimentarse Necesita ayuda Se alimenta solo con dificultad Se alimenta solo sin dificultad Se considera un paciente bien nutrido? Malnutricin grave No lo sabe o malnutricin moderada Sin problemas de nutricin Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

1 0

0 1

0 1

0 1 2

0 a 1 Si 2 Si 3 Si

0 0.5 1

1 0

0 0.5 1

0 1 2

0 1 2

En comparacin con otras personas, como percibe el paciente su estado de salud? Peor 0 No lo sabe 0.5 Igual 1 Mejor 2 Circunferencia braquial Menos de 21 cms
0

21 a 22 cms Mayor a 22
r

0.5 1

Circunferencia de pantorrilla Menos de 31 cms Mayor a 31 cms

0 1

Total Estado nutricional normal Riesgo de malnutricin Malnutricin 24 a 30 puntos 17 a 23.5 puntos Menos de 17 puntos

0.0

Nombre del aplicador:_________________________________________________ Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao

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Nombre del Paciente:_________________________________________________ No. de Afiliacin___________________________ Fecha:__________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION DE LA FUNCIONALIDAD SOCIAL Escala de Daz Veiga Instruccin: Registre en el cuadro amarillo la calificacin correspondiente. Al finalizar hallar la sumatoria para establecer la funcionalidad de la red social Estado civil? Casado (a) ( ) Unin Libre ( ) Soltero (a) 2 Tiene usted hijos? 3 Tiene usted "Parientes". Sobrinos, hermanos, primos, etc? 4 Tiene usted relacin con amigos?
1 CNYUGUE

( )

Viudo (a)

( Si ( ) No ( Si ( ) No ( Si ( ) No (

) ) ) )

Con qu frecuencia ve y habla usted con su cnyugue? a Menos de una vez al mes b Una o dos veces al mes c Una vez a la semana o ms
5

1 2 3

Qu tipo de apoyo le proporciona la relacin con su conyugue? a Apoyo emocional b Apoyo instrumental c Apoyo emocional e instrumental
6

1 2 3

En que grado esta satisfecho de la relacin que tiene con su cnyugue? a Nada b Poco c Mucho
7 HIJOS

1 2 3

Con qu frecuencia ve y habla usted con sus hijos? a Menos de una vez al mes b Una o dos veces al mes c Una vez a la semana o ms
8

1 2 3

Qu tipo de apoyo le proporcionan sus hijos? a Apoyo emocional b Apoyo instrumental c Apoyo emocional e instrumental
9 10

1 2 3

En que grado esta satisfecho de la relacin que tiene con sus hijos? a Nada b Poco c Mucho
FAMILIARES PRXIMOS

1 2 3

11

Con qu frecuencia ve y habla usted con sus familiares o parientes? a Menos de una vez al mes

Una o dos veces al mes c Una vez a la semana o ms

2 3

12

Qu tipo de apoyo le proporcionan sus hijos? a Apoyo emocional b Apoyo instrumental c Apoyo emocional e instrumental En que grado esta satisfecho de la relacin que tiene con sus hijos? a Nada b Poco c Mucho
AMIGOS

1 2 3

13

1 2 3

14

Con qu frecuencia ve y habla usted con sus amigos? a Menos de una vez al mes b Una o dos veces al mes c Una vez a la semana o ms Qu tipo de apoyo le proporcionan estas personas? a Apoyo emocional b Apoyo instrumental c Apoyo emocional e instrumental En que grado esta satisfecho de la relacin que tiene con sus amigos? a Nada b Poco c Mucho

1 2 3

15

1 2 3

16

1 2 3

Puntaje Total
( ( ( ) ) )

Apoyo Nulo Algn Apoyo Apoyo Funcional

12 13 a 24 > 25

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Nombre del Paciente:____________________________________________ Edad:_______________ Sexo:_______ No. de Afiliacin_________________________________________________ Fecha:_______________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION SOBRECARGA DEL CUIDADOR Escala de Zarit Instruccin: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 En el cuadro amarillo registre el numero que corresponda, de acuerdo a la ponderacin siguiente: 0 Nunca, 1 Casi nunca, 2 A veces, 3 Bastantes veces, 4 Casi siempre

Siente que su familiar solicita ms ayuda de la que realmente necesita? Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone de tiempo suficiente para usted? Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender adems otras responsabilidades? Se siente avergonzado por la conducta de su familiar? Se siente enfadado cuando esta cercas de su familiar? Cree que la situacin actual afecta de manera negativa a su relacin con amigos y con otros miembros de la familia? Siente temor por el futuro que le espera a su familiar? Siente que su familiar depende de usted? Se siente agobiado cuando tiene que estar cerca de su familiar? Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar? Siente que no tiene la vida privada que desearia debido a su familiar? Cree que su vida social se ha visto afectada por tener que cuidar de su familiar? Se siente incomodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar? Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la nica persona con la que puede contar? 15 Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar adems de sus otros gastos? 16 Siente que ser incapaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo? 17 Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar se manifest? 18 Deseara poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas? 19 Se siente inseguro de lo que debe hacer con su familiar? 20 Siente que debera hacer ms de lo que hace por su familiar? 21 Cree que podra hacer ms por su familiar de lo que hace ahora? 22 En general: Se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar? No sobrecarga < de 46 puntos Nombre del aplicador:__________________________________________ Sobrecarga > de 46 puntos Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao Sobre carga intensa > de 56 puntos

Total

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Nombre del Paciente:____________________________________________________ No. de Afiliacin_______________________________ Fecha:_________________ Divisin de Medicina Familiar

VALORACION DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIN ESCALA DE NORTON MODIFICADA

Instruccin: Registre el resultado de cada pregunta en el cuadro amarillo. La sumatoria de ellas se establece al final de la escala para valorar el grado de riesgo de UPP

1 Estado Fsico General 4 Bueno 3 Mediano 2 Regular 1 Muy malo Calificacin.. 2 Estado Mental 4 Alerta 3 Aptico 2 Confuso 1 Estuporoso / comatoso Calificacin ... 3 Actividad 4 Ambulante 3 Disminuida 2 Muy limitada 1 Inmvil Calificacin .. 4 Movilidad 4 Total 3 Camina con ayuda 2 Sentado 1 Encamado Calificacin ... 5 Incontinencia 4 Ninguna 3 Ocasional 2 Urinaria o fecal 1 Urinaria y fecal Calificacin ...

INTERPRETACION

5 a 9 puntos 10 a 12 puntos 13 a 14 puntos Mayor de 14

Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo medio Riesgo mnimo Sin riesgo

Nombre del aplicador:_________________________________________________ Revalorar en: ( ) 3 Meses ( ) 6 Meses ( ) 1 ao

NAL

____________________

:_________________

as se establece

Total

( ) ( ) ( ) ( )