Está en la página 1de 10

DATOS CLINICOS DEL NIO O LA NIA1

I.- IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Escolaridad
(Curso/Establ.)
Domicilio
Telfono Casa
Telfono Trabajo
Fecha de Ingreso
Religin
Estado Civil Padres
Tipo Vivienda
N
de
Per.
que
cohabitan
Escolaridad Madre
Escolaridad Padre
Nivel Socio Econmico
Frmacos
Ideacin Suicida
Intento Suicidio
Abuso Sexual
Drogas
Tipo de Tratamiento
Frmacos
Eje I
II.- MOTIVO DE LA CONSULTA
Iniciativa Propia
Sugerencia Familiar
Derivado por
A.- ANTECEDENTES PRENATALES2
1.-Nmero de embarazos previos y distanciamiento entre ellos
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Dificultades para concebir:

SI

NO

Comentarios: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- Antecedentes genticos, hormonales y neuronales de los padres:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.-Planificacin del embarazo:

SI

NO

Comentarios: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.-

Respuesta

emocional

de

los

padres

al

momento

de

conocer

del

embarazo:

__________________
_____________________________________________________________________________
6.-Intentos o deseos de abortar:

SI

NO

Periodo en que ocurrieron, con este nio y con embarazos anteriores: _____________________
_____________________________________________________________________________

INDICACIONES GENERALES PARA EL/LA ENTREVISTADOR/A: Formule las preguntas en trminos


positivos y registre posteriormente. Siempre que aparecen puntos suspensivos describa o especifique.
2

En los comentarios, se recomienda incluir citas del padre y la madre.

7.-Cmo fueron evolucionando los sentimientos iniciales de ambos padres a lo largo del
embarazo:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.- Embarazo controlado:

SI

NO

Comentarios: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.-Sntomas de prdida:

SI

NO

Momento de la gestacin ocurrieron: ____________________________________________


Comentarios: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
B.- ANTECEDENTES PERI NATALES3
1.- N semanas de embarazo: ____________
a.- trmino
b.- prematuro
(38-42 semanas)
2.- Peso al nacer: _________
a.-normal
b.-bajo
Talla al nacer: _________
3.- Parto:

a.-normal
a.- normal

c.- post maduro


c.-sobre peso

b.-pequeo

b.-cesrea

c.-grande
c.- inducido

Complicaciones del parto: (uso de frceps u otras maniobras, incubadora, hipoxia, ictericia,
etc.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- Uso de drogas y anestsicos:

SI

NO

TIPO: _____________________________________________________________________
PERIODO: _________________________________________________________________
5.-Conocimientos de la madre acerca del proceso de parto: ________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.-Madre acompaada o sola durante el parto: _________________________________________
7.-Recuerdo del primer contacto con el nio (padre y madre):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
8.- Apgar del nio______________________
9.- Tipo de adaptacin del nio:

a.- Fcil

b.- Difcil

c.- Lenta

C.-ANTECEDENTES POST NATALES:


Criterios creados por Thomas, Chess y Birch para determinar el tipo de adaptacin
(fcil, difcil o lenta) del nio:
1. Nivel de actividad
2. Ritmicidad y regularidad de las funciones biolgicas bsicas (alimentacin, eliminacin
y sueo.)
3. Aproximacin o retirada a estmulos nuevos.
4. Adaptabilidad a situaciones nuevas.
5. Umbral de respuesta a los estmulos.
Se recomienda revisar las tablas que se adjuntan sobre talla y peso esperado segn edad
gestacional
3

6. Intensidad de las reacciones.


7. Cualidad predominante del humor.
8. Distractibilidad frente a los estmulos.
9. Persistencia en la respuesta y capacidad de prestar atencin.
LACTANCIA:
1.- Reflejo De Succin (Cunto Demor En Aceptar El Pecho Y Condiciones Del Pezn): _______
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Ritmo de alimentacin: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- Actitud de la madre y estado emocional de sta al momento de amamantarlo, al igual,
que las
condiciones en que lo hacia: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- Fantasas de la madre respecto de la lactancia: ________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.- Utilizacin de chupete:

SI

NO

Caractersticas del destete: ______________________________________________________


_____________________________________________________________________________
6.- Cmo lo calmaba cuando lloraba y qu pasaba si no lograba calmarlo: ____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.- Situacin familiar a la llegada del nio:
De pareja: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Laboral: _______________________________________ _____________________________
_____________________________________________________________________________
Econmica y social: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.- Reacciones y adaptacin del nio frente al cambio de pecho a mamadera y de sta a
alimentos slidos: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.- Periodo de denticin: (caractersticas) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CONDUCTA DE DORMIR:
1.- Horarios y siestas: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Trastornos de sueo:
a.- pesadillas

b.- sonambulismo

c.- bruxismo

d.- inversin del ciclo e.- terrores nocturnos

f.- otros ___________________________

3.- Actitud de los padres frente a la conducta de dormir del hijo: ____________________________
_____________________________________________________________________________

OBJETO DE TRANSICIN
1.- Presencia de objeto:

SI

NO

Edad: _______________________________________________________________________
Caractersticas del objeto: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Relacin del nio con su objeto ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Proceso de duelo del objeto ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Amigos imaginarios:

SI

NO

Caractersticas: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Logro
Edad esperada
Sostener la cabeza
Sentarse solo
Gateo
Caminata solo
1.- Se caa o golpeaba ms de lo comn: SI

Edad logrado

Clasif. R-n-a

NO

Reacciones de los padres y del nio: ______________________________________________


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Cmo fue el proceso de aprender a caminar. Quin (es) estuvo a cargo de ste:
______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- Respuesta emocional de los padres ante esta separacin: ________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Logro
Balbuceo
Primeras palabras
Palabra frase
Frase

Edad esperada

Edad logrado

Clasif. R-n-a

Cmo estimulaban el lenguaje y actitud de ambos padres: ______________________________


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CONTROL DE ESFNTERES
1.- Edad diurno (18-24 meses): __________________
2.- Edad nocturno (30-36 meses): ___________________
3.- Quien realiz el entrenamiento y cmo fue llevado a cabo: ______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4.- Actitud de los padres frente a este proceso (sentimientos, comentarios y fantasas)
___________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.- Dificultades y recadas durante el proceso y posteriores (enuresis y/o encopresis
secundaria):__
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.- Actitud del nio frente al proceso (sentimientos, comentarios y fantasas): _________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MRBIDOS
Hospitalizaciones :

SI

NO

Motivo

: ___________________________________________________________

Duracin

: ___________________________________________________________

Edad

: ___________________________________________________________

Contacto con la madre : _________________________________________________________


Cadas y golpes importantes:
Edad

SI

NO

: ___________________________________________________________

Prdida de conciencia

SI

NO

Tratamiento

: ___________________________________________________________

Consecuencias

: ___________________________________________________________

Enfermedades importantes: ______________________________________________________


Edad

: ___________________________________________________________

Tratamiento

: ___________________________________________________________

Consecuencias

: ___________________________________________________________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO SEXUAL DEL NIO


1.- Actitud de los padres frente a este: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Conducta masturbatoria: (edad y respuesta de los padres): ______________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
3.- Cuidados y mensajes dados al nio entorno a su sexualidad: ____________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
4.- Desarrollo de actitudes y conductas propias del gnero y reaccin de los padres:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

5.- Desarrollo fsico: caractersticas sexuales primarias y secundarias (especialmente para


adolescentes): _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR
1.- Edad y motivos de ingreso al jardn: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- Caractersticas del proceso de adaptacin del nio al nuevo medio social y a la separacin
de los
padres _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
3.- Actitud de los padres frente a la separacin del hijo: ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
4.- Quin llevaba e iba a buscar al nio: ________________________________________________
5.- Ingreso al colegio (edad y comentarios): ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
6.- Desarrollo social o contacto con pares: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.- Dificultades del aprendizaje y/o conducta problemtica escolar: __________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.- Cambios de establecimiento:

SI

NO

Motivos: ____________________________________________________________________
Edad: _______________________________________________________________________
Actitudes de los padres y del nio: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.- Repitencias:

SI

NO

Edad y curso _________________________________________________________________


Motivos: _____________________________________________________________________
Reaccin de los padres y del nio: ________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
1.- Padre, madre y hermanos:
Padre

Madre

Herm. 1

Herm. 2

Herm.
3

Edad
Salud
Lim fsicas
Escolaridad
Ocupacin
Relacin
con

el

paciente
2.- De la relacin de los padres:
Tipo de unin

: _________________________________

Relacin entre ellos

: ___________________________________________________________

Diferencias o temas de discusin: _________________________________________________


_____________________________________________________________________________
Participacin social de la familia: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Religin: _____________________________________________________________________

Otros familiares significativos y su relacin con ellos: _________________________________


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- Cmo se desarrolla un da en la vida diaria del nio: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- Cmo se desarrolla un domingo o feriado en la vida diaria del nio: _______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.- Cmo es un da de cumpleaos del nio: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.- Se recomienda realizar un genograma del grupo familiar del paciente identificando las
principales dinmicas del sistema.
7.- Se recomienda realizar un ecomapa del grupo familiar del paciente identificando las
principales redes sociales.

Tabla 1: distribucin del peso esperado segn edad gestacional sexo femenino
Edad
Peso mnimo
Gestacional.
esperado
Peso mximo esperado
22
350
760
23
450
790
24
480
850
25
485
960
26
520
1080
27
520
1265
28
610
1470
29
650
1640
Edad Gestacional
Peso Mnimo
Peso
Mximo
30
780
1820
esperado
esperado
31
900 390
1980
22
800
32
1020 470
2230
23
810
33
1140
2440
24
510
920
34
1270 530
2660
25
1023
35
1480 570
2930
26
1110
36
1785
3220
27
600
1310
37
2100
3510
28
680
1470
38
2400
3720
29
700
1600
39
2574
3850
30
800
1850
40
2670
4000
31
950
2050
41
2720
4080
32
1100
2250
42
2660
4150
33
1195
2500
34
1370
2750
35
1550
3000
36
1835
3320
37
2150
3620
38
2460
3850
39
2650
4000
40
2740
4140
41
2805
4240
42
2740
4300

Tabla
2:
distribucin
del
peso
esperado
segn edad
gestacional
sexo
masculino

Tabla 3: distribucin de talla esperada segn la edad gestacional sexo femenino


Edad Gestacional
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Talla Mnima
esperada (cm)
23,9
24,6
25,4
26,3
27,3
28,3
29,4
30,5
31,8
33,1
34,5
36,2
38,1
39,8
41,5
43,1
44,4
45,4
46,2
46,8
47,1

Talla Mxima
esperada (cm)
32,4
33,8
35,2
36,5
38,0
39,3
40,7
42,2
43,5
44,6
45,6
46,5
47,2
48,0
48,9
49,9
50,7
51,4
52,0
52,5
53,0

Tabla 4: distribucin de talla esperada segn la edad gestacional sexo masculino

Edad Gestacional
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Talla Mnima esperada


(cm)
23,8
24,6
25,5
26,4
27,4
28,5
29,6
30,9
32,2
33,6
35,1
36,9
38,8
40,5
42,2
43,9
45,1
46,0
46,7
47,0
47,1

Talla Mxima esperada


(cm)
32,6
34,0
35,4
36,8
38,2
39,6
40,9
42,2
43,5
44,7
45,9
47,0
48,0
49,0
49,9
50,8
51,5
52,2
52,8
53,3
53,7

10