INFORME DE REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Sexo:

Fecha y lugar de nacimiento: Edad:

Escolaridad: Ocupación:

Documento: Teléfono:

Acompañantes y responsables:

Rehabilitador:

2. OBJETIVOS

Indicador CUMPLE

SI ___ NO ___

CUMPLE

S I____ NO___

CUMPLE

SI __ NO_____

CUMPLE

SI ____ NO_____

3. DETERMINANTES NEUROPSICOLÓGICOS
 DESCRIPCIÓN IMPACTO EN LA REHABILITACIÓN

EDAD

NIVEL EDUCATIVO

OCUPACIÓN

LATERALIDAD

LATERALIZACIÓN

METACOGNICIÓN

ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS

Dx:

HABILIDADES PRESERVADAS

Personalidad pre - mórbida

 MODELO DE REHABILITACIÓN

Restauración SI ____ NO _____ Especificar

SI ____ NO ______ Especificar

Compensatorias

Sustitución SI ____ NO ______ Especificar

Número de sesiones por semana:

4. ACTIVIDADES REALIZADAS:

5. CONCLUSIONES:

6. RECOMENDACIONES:
Nombre y firma______________________________________________