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FICHA CLINICA INFANTIL

DIO

IME

Fecha Primera Consulta

N de Ficha:

Ha consultado otro familiar:

I. IDENTIFICACIN (I):
Nombre
Edad
Escolaridad
Con quien vive

Fecha de nacimiento
Estab.educacional
Domicilio /
Telfono

Quin consulta

Derivado por

II. MOTIVO DE CONSULTA (M):


Motivo de consulta de padres o tutores:

Motivo de consulta del nio:

Motivo de consulta latente:

QU HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - QU ESPERAN conseguir?


SINTOMATOLOGA PRESENTADA:
Caractersticas conductuales, emocionales u orgnicas

III. EVOLUCIN (E):


DESDE CUNDO:
Evolucin del sntoma en el tiempo, situacin gatillante, estos sntomas le hicieron consultar alguna vez? , por qu consulta ahora?.

3.1.

rea escolar: Cmo le afecta el motivo de consulta

Repitencia

Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafa, discalculea,
audicin, hipoacucia, vista,
dficit atencional, otros)

Dificultades de adaptacin
escolar.
(CON
PROFESOR
O
PARES)

3.2. rea Personal: Qu tan contento esta el nio de s mismo? (Imagen de s


mismo).

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3.3. Historia del nio (Antecedentes obsttricos, de recin nacido, sociales y


familiares)
Embarazo:
Fue un hijo deseado?

Reaccin emocional de los


padres al momento de
saber del embarazo y
durante el perodo de
gestacin.
Cmo fue el embarazo

Nmero de embarazos

Problemas de salud de la
madre.

Parto:
Cmo fue el parto

Problemas de salud del


recin nacido.

APGAR

Tipo de lactancia recibida:


En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, cmo lo haca?, le daba pecho para acallar el llanto de la
guagua?.

Hasta cundo tomo pecho?, cundo se produjo el destete y en qu condiciones?

Cmo era el contacto madre hijo? (relacin de dependencia e independencia entre madre e hijo)

Socializacin del nio:


Ha tenido ausencia real o
psicolgica del padre en la
historia evolutiva del nio?

Con quin duerme el nio? (descripcin del dormitorio del nio, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueo)

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Hay
presencia
traumas?

IME

de

Hay
antecedentes
de
trastornos de conducta en
los primeros aos?

Hay
antecedentes
de
enfermedades importantes
u operaciones?

Hay
antecedentes
golpes o cadas?

de

Hay
evidencia
convulsiones?

de

Cules fueron los motivos de llevar al nio al jardn infantil?

Desarrollo de un da en la vida del nio:

(Un domingo, un feriado, el da de su cumpleaos, etc). Cmo es la relacin de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.

Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, cules son sus capacidades y fuentes de goce?, cules son
sus reacciones ante prohibiciones?

Consultas o tratamiento previos:


Psicologa
Psicopedagoga
Neurologa
Psiquiatra

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IV. DIAGNOSTICO (D) :


4.1. De acuerdo al CIE 10
4.2. De acuerdo al DSM IV
4.3. Estructural

(Neurtico,

limtrofe o psictico)

4.4. Diagnstico Psicolgico:


1.
2.
3.
4.
5.
4.5. DEFINICIN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:

V. INDICACIONES (I):
(Derivacin al psiquiatra para evaluacin y posible tratamiento farmacolgico, psicoterapia, evaluacin psicolgica)

VI. OBSERVACIONES (O):


(Patologa a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopata, suicidio u otros
relevantes)

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GENOGRAMA

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EVOLUCION
FECHA:

SESIN N

CONTENIDO

INDICACIONES
Tareas para la casa o
para la sesin siguiente.