Suarez Fernandez Ricardo - Guia Dermatologica para Atencion Primaria 1ed

R.
Surez-Fernndez
ISBN 978-84-15340-87-4
9 788415 340874
GUA
Gua dermatolgica
para atencin primaria DER M A TOLGIC A
para atencin primaria
L
Gua dermatolgica para atencin primaria

os procesos dermatolgicos en medicina primaria son
cada vez ms frecuentes. Con el objetivo de ayudar
a abordarlos de manera prctica y ecaz, en esta mono-
grafa se describen las afecciones ms signicativas que el Ricardo Surez-Fernndez
personal de atencin primaria debe manejar en su con-
sulta, y se establecen unos criterios bsicos de derivacin
a la medicina especializada en los casos que la requieren.
Las infecciones dermatolgicas ms comunes, as como

diversas alteraciones de gran prevalencia en la poblacin
infantil y adulta, encuentran en esta gua una pauta de tra-
tamiento primario basada en la experiencia y el punto de
vista del Servicio de Dermatologa del Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Propuestas teraputicas
1306024025
que, pese a no constituir protocolos de actuacin, aspiran

a ofrecer una valiosa ayuda para la atencin inicial de estos
pacientes.
1 Infecciones tropicales
2 Infecciones por parsitos
3 Infecciones cutneas de origen bacteriano
Infecciones profundas de origen bacteriano

4
de piel y partes blandas
5 Exantemas vricos
6 Infecciones por hongos
7 Acn
8 Urticaria
9 Dermatitis atpica en la infancia
10 Psoriasis
11 Verrugas vulgares
12 Tumores benignos
13 Molusco contagioso
Estos protocolos estn basados en la experiencia de los autores y no estn
implantados en ninguna rea de salud al no haber sido valorados por la
medicina primaria. Aun as, estn muy prximos al ideal de actuacin en
atencin primaria.
Gua dermatolgica
Ricardo Surez-Fernndez
Servicio de Dermatologa
Hospital Gregorio Maran
ERRNVPHGLFRVRUJ
Coordinador: Ricardo Surez-Fernndez
1. edicin, 2013
de esta edicin: ICG Marge, SL
Edita: Marge Mdica Books

Valncia, 558, tico 2. - 08026 Barcelona (Espaa)
Tel. +34-932 449 130 - marge@marge.es - www.marge.es
Director editorial: Hctor Soler

Gestin editorial: Ana Soto, Laura Martnez
Edicin: Rosa Serra, David Soler, Neus Piol
Colaboracin editorial: Mriam Lpez
Compaginacin: Mercedes Lara
ISBN: 978-84-15340-87-4
Depsito Legal: B-22.666-2013
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edicin, incluido

el diseo de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada, transmitida,
distribuida, utilizada, comunicada pblicamente o transformada mediante
ningn medio o sistema, bien sea elctrico, qumico, mecnico, ptico, de
grabacin o electrogrfico, sin la previa autorizacin escrita del editor, salvo
excepcin prevista por la ley. Dirjase a Cedro (Centro Espaol de Dere-
chos Reprogrficos, www.conlicencia.com) si necesita fotocopiar, escanear
o hacer copias digitales de algn fragmento de esta obra.
ndice
Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 Infecciones tropicales
A. Pulido, R. Surez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2 Infecciones por parsitos
V. Leis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3 Infecciones cutneas de origen bacteriano
J. A. Avils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4 Infecciones profundas de origen bacteriano
de piel y partes blandas
M. Campos, A. Pulido, R. Surez . . . . . . . . . . . . . 35
5 Exantemas vricos
O. Baniandrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6 Infecciones por hongos
M. Bergn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
7 Acn
M. Bergn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
8 Urticaria
A. Pulido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4 ndice
9 Dermatitis atpica en la infancia

M. Campos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
10 Psoriasis
O. Baniandrs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
11 Verrugas vulgares
C. Ceballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
12 Tumores benignos
J. A. Avils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
13 Molusco contagioso
D. Cieza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Autores
Jos Antonio Avils Minia Campos

Izquierdo Domnguez
Servicio de Dermatologa Servicio de Dermatologa
Hospital General Hospital General
Universitario Universitario
Gregorio Maran Gregorio Maran
Madrid Madrid
Ofelia Baniandrs Carmen Ceballos

Rodrguez Rodrguez
Servicio de Dermatologa Ex-MIR
Hospital General Hospital General
Universitario Universitario
Gregorio Maran Gregorio Maran
Madrid Madrid
Marta Bergn Sendn Deysy Cieza Daz

Servicio de Dermatologa Ex-MIR
Hospital Universitario Hospital General
Infanta Sofa Universitario
San Sebastin de los Reyes Gregorio Maran
Madrid Madrid
6 Autores
Vicente Leis Dosil Ricardo Surez-Fernndez

Servicio de Dermatologa Servicio de Dermatologa
Hospital Universitario Hospital General
Infanta Sofa Universitario
San Sebastin de los Reyes Gregorio Maran
Madrid Madrid
suarez@aedv.es
Ana Pulido Prez
Servicio de Dermatologa
Hospital General
Universitario
Gregorio Maran
Madrid
1
Infecciones tropicales
A. PULIDO, R. SUREZ
La patologa dermatolgica en individuos procedentes de

regiones tropicales o subtropicales supone un motivo fre-
cuente de consulta mdica. Los procesos cutneos pueden
corresponder a cuadros primariamente localizados en la piel
o ser manifestaciones locales de enfermedades sistmicas. En
el abordaje inicial de estos pacientes debe considerarse tanto
la procedencia geogrfica como la naturaleza de los despla-
zamientos realizados (inmigracin, turismo, cooperacin
internacional, etc.).
Las infecciones, con frecuencia no graves, son responsa-
bles de la mayora de los cuadros, aunque no deben olvidarse
otras dermatosis causadas por exposicin a agentes fsicos o
farmacolgicos.1
1 Manifestaciones cutneas
Desde un punto de vista prctico, se describen a conti-
nuacin los principales cuadros de origen infeccioso en
dermatologa tropical por medio de una aproximacin sin-
drmica: exantema, lesiones papulares o papulonodulares
migratorias, lceras, escaras y otros cuadros.
8 A. Pulido, R. Surez
Lesiones cutneas en pacientes que regresan

o proceden de reas tropicales o subtropicales
Historia clnica
Antecedentes personales y familiares
Pas visitado o de origen
Duracin de la estancia
Profilaxis realizada
Exploracin fsica
Exploracin general por aparatos. Fiebre, adenopatas, alteraciones
neurolgicas, articulares y oftalmolgicas, hepatomegalia
y esplenomegalia
Exploracin completa de toda la superficie cutnea y de las mucosas
Exantema Lesin elemental

Petequial. Dengue, otras fiebres Mcula. Lepra, treponematosis
hemorrgicas y fiebre de Lassa endmicas y oncocercosis
Maculopapular. Dengue, fiebre Ppula-ndulo. Leishmaniasis,
de Chikungunya, fiebre tifoidea, tungiasis, oncocercosis,
leptospirosis y rickettsiosis miasis forunculoide,
Urticariforme. gnathostomiasis
Esquistosomiasis, loiasis y micobacteriosis atpicas
y estrongiloidiasis lcera. Leishmaniasis, lepra,
Vesiculoso. Viruela del mono lcera de Buruli, lcera
(Monkeypox) tropical, miasis, amebiasis
y noma (Cancrum oris)
Algoritmo 1. Diagnstico inicial de los pacientes procedentes

de reas tropicales o subtropicales con lesiones cutneas.
Infecciones tropicales 9
1.1 Exantema
La presencia de exantema en personas viajeras debe alertar
sobre procesos potencialmente graves, por lo que un correc-
to enfoque diagnstico inicial resulta crucial para establecer
un pronstico favorable. De este modo, ha de evaluarse de
manera exhaustiva la presencia de fiebre, hipotensin, aste-
nia, cefalea, adenopatas o artralgias.
En todo sndrome febril debe descartarse el diagnstico
de malaria (que no produce exantema ni lesiones cutneas
especficas) mediante la realizacin de gota gruesa (de forma
repetida en caso de negatividad) y, cuando se disponga de
ella en los servicios de urgencias, de una prueba de diagns-
tico rpido.
Por su frecuencia, el dengue representa la causa ms fre-
cuente de exantema febril en pacientes que regresan de reas
tropicales o subtropicales. En su forma clsica, presenta una
erupcin caracterstica en la que destacan pequeas reas
cutneas indemnes sobre una superficie intensamente eri-
tematosa o eritematopurprica (islas blancas sobre un mar
rojo).2-3
En el diagnstico diferencial deben incluirse otras fiebres
hemorrgicas vricas, fiebre tifoidea, fiebre recurrente, ri-
ckettsiosis o leptospirosis, con perodos de incubacin simi-
lares (7-10 das).
1.2 Lesiones papulares o papulonodulares migratorias

Con excepcin de los movimientos realizados por las larvas
en las distintas formas de miasis, las lesiones cutneas que
se desplazan a mayor o menor velocidad son las causadas
por helmintos. La forma ms frecuente de infestacin es la
producida por Ancylostoma braziliense (larva migrans), que
suscita gran parte de las consultas en las unidades de medici-

na tropical y del viajero.
Existen otros cuadros migratorios en la estrongiloidiasis
(larva currens), la gnathostomiasis (ndulos subcutneos), la
loiasis (angioedema migratorio), la dracunculiasis (gusano
de Guinea) y la paragonimiasis.
1.3 lceras
Genitales o perianales
En general, existe una frecuencia aumentada de infec-
ciones de transmisin sexual tanto en turistas como en
inmigrantes procedentes de pases con escaso desarrollo
socioeconmico. Los principales agentes causales no difie-
ren de los encontrados en Espaa (sfilis primaria y herpes
simple), sin olvidar cuadros remergentes como el linfogra-
nuloma venreo.
Extragenitales
Atendiendo a su origen, pueden ser:
Bacterianas. lcera de Buruli, lepra, tuberculosis, otras
micobacteriosis atpicas, tularemia, pian o frambesia y
melioidosis.
Fngicas. Cromomicosis, blastomicosis, coccidioido-
micosis, paracoccidioidomicosis, lobomicosis (normal-
mente, lesiones de aspecto queloideo, que pueden ulce-
rarse de forma secundaria) y peniciliosis, entre otras.
Parasitarias. Amebiasis cutnea (infrecuente, puede
complicar una colitis amebiana en forma de lcera pe-
rianal), leishmaniasis, esquistosomiasis (genital y peri-
neal) y las fases eruptivas de la dracunculiasis o la miasis
forunculoide.
1.4 Escaras
En ocasiones, resultan imperceptibles para el paciente, por lo
que deben buscarse de manera sistemtica en la exploracin
de las personas viajeras que regresan con fiebre y exantema,
ante la sospecha de rickettsiosis (generalmente, lesiones ml-
tiples).
El carbunco cutneo (anthrax) produce una lcera con
fondo necrtico en reas expuestas, asociada a intenso edema
perilesional y adenopata locorregional.4
El loxoscelismo (causado por el efecto txico del veneno
que inoculan las araas del gnero Loxosceles), as como los
abscesos causados por Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirido en la comunidad, producen igualmente
reas de necrosis cutnea.
1.5 Otros
Ppulas pruriginosas
En zonas expuestas de tronco y extremidades tras bao en
agua dulce: dermatitis por cercarias o prurito del nadador
(por penetracin cutnea de las cercarias en esquistoso-
miasis).
Ndulos subcutneos
Oncocercomas (frecuentes en la superficie de la cintura es-
capular o pelviana), miasis forunculoide (fase preruptiva)
y tungiasis (ndulo generalmente nico, de localizacin
periungueal o en pies, que no alcanza el tejido celular sub-
cutneo).
Pstulas o fornculos
Miasis forunculoide y larva migrans.
2 Diagnstico
Tal como se ha descrito, debe realizarse una correcta anam-
nesis (vase la tabla 1),5 junto con una minuciosa explora-
cin fsica, a fin de evitar la realizacin de pruebas comple-
mentarias innecesarias que, a menudo, retrasan y dificultan
el diagnstico etiolgico.
En el hemograma debe evaluarse la presencia de anemia,
trombocitopenia y eosinofilia. Conviene recordar que las in-
fecciones por protozoos no elevan el recuento de eosinfilos
en sangre perifrica, con excepcin de Isospora belli y Dienta-
moeba fragilis (vase la tabla 2).
Las biopsias cutneas tienen una rentabilidad limitada en
las lesiones migratorias y no deben realizarse de forma sistem-
tica, ya que, por ejemplo, en el caso de la larva migrans, el par-
sito se sita aproximadamente a 1 cm del trayecto observado.
El estudio serolgico y el de parsitos en heces debe guiarse
por la clnica y el perfil epidemiolgico del paciente.
3 Conclusiones
Las infecciones propias de reas tropicales o subtropicales
comprometen con frecuencia la superficie cutnea y las mu-
cosas. El conocimiento de la llamada geografa mdica resulta
fundamental en el abordaje inicial del paciente con lesiones
cutneas procedente del trpico. Existe un amplio espectro de
enfermedades infecciosas importadas, hasta hace unos aos
desconocidas en Espaa. La determinacin de las caracte-
rsticas de los pacientes y del viaje realizado (pas, actividades,
duracin de la estancia, enfermedades anteriores, profilaxis,
etc.), unida al conocimiento de los ciclos biolgicos y los
perodos de incubacin de las principales enfermedades infec-
ciosas, contribuye al manejo correcto de estos cuadros.
Historia clnica general

Pas visitado o de origen
Duracin de la estancia
Itinerario: rural o urbano
Medios de transporte utilizados
Alojamiento: acampada, hotel, etc.
Hbitos dietticos: agua, alimentos crudos o poco cocinados, etc.
Baos de agua salada o dulce, hbitos de calzado, contacto con
animales y aplicacin de repelentes
Uso de profilaxis antipaldica y calendario de vacunaciones
Contactos sexuales y profilaxis
Lesiones o sntomas similares en otras personas acompaantes
o convivientes
Historia dermatolgica
Antecedentes personales o familiares de enfermedades dermatolgicas
Ruptura de la integridad cutnea durante el viaje (traumatismos,
picaduras, tatuajes, perforaciones corporales, etc.)
Descripcin del inicio del cuadro dermatolgico (localizacin
y morfologa inicial) y presencia de lesiones similares anteriores
Duracin y evolucin de las lesiones
Cambios y distribucin de las lesiones en la superficie corporal
Aplicacin de preparados tpicos
Sintomatologa sistmica asociada y su posible relacin con el inicio
de la clnica cutnea: fiebre, adenopatas, artralgias, cefalea,
alteraciones visuales, molestias oculares, etc.
Tabla 1. Anamnesis dirigida en dermatologa tropical.

Causas de eosinolia
Parsitos helmintos*
Ascariasis Fascioliasis
Esquistosomiasis Filariasis
Triquinosis Anisaquiasis
Larva migrans visceral Hidatidosis
Estrongiloidiasis
Enfermedades del tejido conectivo

Sndrome de Churg-Strauss Sndrome eosinofilia-
Artritis reumatoide -mialgia (triptfano)
Fascitis eosinoflica Sndrome del aceite txico
Neoplasias
Linfoma de Hodgkin Otros tumores
Linfoma no-Hodgkin productores de eosinofilia
Adenocarcinoma gstrico paraneoplsica
Leucemia o linfoma de
clulas T del adulto
Sndrome hipereosinoflico idioptico
Frmacos
Dermatitis atpica, rinitis alrgica y asma
VIH
* En general, los protozoos no producen eosinofilia, salvo Isospora belli y Dientamoeba

fragilis.
Tabla 2. Causas de eosinofilia en pacientes procedentes

de reas tropicales o subtropicales.
Bibliografa
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5. Lucchina LC, Wilson ME, Venereol. 2011 Oct; 146(5):
Drake LA. Dermatology and 353-71.
2
Infecciones por parsitos
V. LEIS
1 Escabiosis
Tambin llamada sarna, esta enfermedad est provocada por
el parsito Sarcoptes scabiei, variedad hominis. Su distribu-
cin es universal, aunque es ms frecuente en condiciones de
hacinamiento y falta de higiene. El contagio tiene lugar por
contacto directo, ntimo, con una persona afectada o con sus
ropas o fmites.
1.1 Clnica
El sntoma principal es el prurito. Resulta ms intenso por
la noche, pero es persistente, y es habitual que lo presenten
varios convivientes. No suele afectar la zona ceflica, salvo
en nios pequeos.
Las lesiones cutneas tpicas son:
Surco acarino, patognomnico, que mide 1-10 mm y
puede terminar en una zona elevada llamada eminencia
acarina, donde se halla el parsito.
Ppulas persistentes o morenas en tronco, escroto y
flexuras, que pueden persistir tras la curacin.
18 V. Leis
Figura 1. Surco acarino.
Lesiones de prurigo o urticariales.

Lesiones secundarias por rascado.
Durante la exploracin fsica, dichas lesiones deben bus-
carse en las siguientes zonas:
Pliegues interdigitales, muecas y borde lateral de las
palmas.
Codos, tobillos, glteos y axilas.
Areolas mamarias, tronco del pene, escroto y labios
mayores.
En lactantes, en palmas y plantas.
Habitualmente, la enfermedad respeta cabeza y cuello,
pero estos pueden verse afectados en pacientes peditricos,
ancianos e inmunodeprimidos.
El surco acarino puede verse mediante dermatoscopia o
rellenndolo con tinta, de modo que se aprecie el trayecto
Infecciones por parsitos 19
Figura 2. Huevos y parsitos de Sarcoptes scabiei.
del surco. Tambin es posible raspar la eminencia acarina y,

con una gota de lugol, ver escbalos, parsitos o huevos.
Por antecedentes epidemiolgicos, es necesario consultar:
Convivientes con clnica similar. El perodo de conta-
gio suele ser de unos 7-14 das hasta que se muestran
sntomas.
Viajes o estancias en hoteles, hostales, albergues, etc.
Contactos sexuales espordicos.
1.2 Tratamiento
Limpieza adecuada de la ropa personal y de cama. Es im-
portante cambiar las sbanas tras el tratamiento y lavarlas
a ms de 30 C. En cuanto a la ropa que no se puede lavar
fcilmente (mantas, etc.), basta con mantenerla en bolsa o
colgada durante 6-7 das, ya que el parsito no permanece
vivo ms de 72 horas.
20 V. Leis
Tratamiento de todos los convivientes, incluso sin clnica.

Debe tenerse en cuenta que el prurito puede persistir, in-
cluso despus de un tratamiento adecuado.
Frmacos antiparasitarios:
Permetrina 5 % tpica. Cubrir desde el cuello hasta las
uas de pies y manos, insistiendo en las zonas subun-
gueales, el ombligo, etc., dejar actuar toda la noche y
lavar por la maana. Repetir a la semana.
Ivermectina oral. En dosis nica de 200 g/kg. Es til
en casos resistentes, pero no est disponible en Espaa.
2 Pediculosis
Dos clases de piojos causan clnica al ser humano: Pediculus
humanus capitis y corporis, y Pthirus pubis.
2.1 Pediculosis del cuero cabelludo

Est provocada por Pediculus humanus capitis. Afecta a per-
sonas de cualquier clase socioeconmica; no implica falta
de higiene. Es ms frecuente en escolares. Se transmite me-
diante contacto directo o fmites (peines, sombreros, al-
mohadas, etc.).
Clnica
Prurito de cuero cabelludo y retroauricular.
Eccema en el cuello.
Parsitos y liendres en el pelo.
En ocasiones, adenopatas cervicales.
Tratamiento
Permetrina 1-1,5 % locin. Debe aplicarse y dejar actuar;
retirar a la semana. Hay resistencias. Aunque se dice
Infecciones por parsitos 21
que con una hora es suficiente, quiz deba aplicarse

durante unas cuantas horas (entre 6 y 8) y repetir el
tratamiento varios das.
Ivermectina oral. Una dosis nica de 200 g/kg; repetir
a la semana. Contraindicado en menores de dos aos o
de 15 kg de peso.
Dimeticona 4 %. Aplicar durante ocho horas y aclarar.
No tiene resistencias y es muy seguro.
Otros. Aceite de rbol de t, liendreras, ciclometicona
+ isopropilmiristrato, etc.
2.2 Ladillas
Se trata de una pediculosis provocada por Pthirus pubis, de
transmisin habitualmente sexual y ms raramente por f-
mites.
Clnica
Prurito en genitales. En varones puede afectar a trax y
axilas, y en pacientes peditricos, a pestaas.
No es difcil ver el parsito. En la ropa interior se de-
tectan restos del parsito y sangre del husped en forma
de puntos.
En casos persistentes puede presentar mculas cerleas
en muslos y abdomen.
Tratamiento
Permetrina 5 % crema. Dejar aplicado toda la noche.
3 Puntos clave
Escabiosis
Picor nocturno. Existencia de un familiar tambin con
lesiones eccematosas interdigitales y ppulas eritematosas
22 V. Leis
en escroto si tienen ms tiempo de evolucin. Tratamiento

con permetrina al 5 %.
Pediculosis del cuero cabelludo
Picor en el cuero cabelludo con eccema en el cuello a ni-
vel occipital. Deben buscarse piojos o liendres en zona
retroauricular u occipital. Las liendres suelen hallarse en
la base del pelo, ya que ms distales suelen estar vacas.
El tratamiento debe repetirse ante frecuentes resistencias
iniciales.
Bibliografa
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Hotez PJ, Woc-Colburn L. diculosis capitis: an update.
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2. Gunning K, Pippitt K, Kiraly 4. Shmidt E, Levitt J. Derma-
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Am Fam Physician. 2012 Sep 131-41. doi: 10.1111/j.1365-
15; 86(6): 535-41. 4632.2011.05191.x.
3
Infecciones cutneas
de origen bacteriano
J. A. AVILS
Las infecciones cutneas de origen bacteriano se definen

como aquellos procesos, producidos por la accin directa o
indirecta de distintas bacterias, que afectan a la piel o a sus
anejos. El conocimiento de estas afecciones es importante ya
que, al lado de infecciones banales exclusivamente locales,
hay otras que pueden ser signos de infecciones sistmicas.
Se denomina piodermitis a las afecciones cutneas produci-
das por estafilococos y estreptococos (vase la tabla 1). A pesar
de ser estos los patgenos ms frecuentes, existen otros mu-
chos procesos infecciosos producidos por bacterias diferentes.
A continuacin se presentan las infecciones bacterianas
cutneas ms frecuentes segn una clasificacin morfolgica
basada en el tipo de lesin cutnea y su localizacin anatmi-
ca. Asimismo, se indican los grmenes que las producen con
mayor frecuencia y los tratamientos ms adecuados.
1 Enfermedades cutneas sin solucin de continuidad

1.1 Erisipela
Forma de celulitis cutnea superficial en la que la inflama-
cin aguda afecta la dermis, con marcado compromiso de los
24 J. A. Avils
Tipos de infecciones cutneas de origen bacteriano
Estaloccicas
Lesiones en piel lampia

Agudas Crnicas
Imptigo estafiloccico Piodermitis chancriforme
Lyell estafiloccico Piodermitis vegetante
Lesiones en folculos pilosebceos

Agudas Crnicas
Foliculitis y porofoliculitis Sicosis de la barba
Forunculosis Acn queloideo de la nuca
ntrax Acn necrtico
Foliculitis crnicas del cuero
cabelludo
Estreptoccicas
Imptigo estreptoccico Ectima

Boqueras Erisipela
Panadizo (paroniquia aguda)
Tabla 1. Clasificacin de las piodermitis.
capilares linfticos de la dermis subpapilar. El agente etiol-

gico principal es el estreptococo -hemoltico del grupo A y,
a veces, C o G. En los lactantes puede estar producida por el
estreptococo del grupo B. Tambin puede ser provocada por
Staphylococcus aureus.
Es una enfermedad comn en edades extremas de la vida:
lactantes, nios pequeos, personas ancianas e inmunode-
primidas.
Infecciones cutneas de origen bacteriano 25
1.1.1 Clnica
Tras producirse una solucin de continuidad en la piel, por
picadura de insecto, tinea pedis, lceras crnicas, erosiones
imperceptibles, etc., hay un perodo de incubacin de 2-4
das. El inicio del cuadro es sbito con afectacin del estado
general, fiebre elevada, escalofros, vmitos y aparicin en
la piel de una placa eritematosa, caliente, de lmites netos y
con intenso edema. Subjetivamente, el paciente nota gran
sensacin de dolor y tirantez en la zona afectada. Condicio-
nadas por el edema y la isquemia, pueden aparecer vesculas
y ampollas de contenido serohemorrgico que, al romperse,
dejan lceras trpidas.
En los adultos, las localizaciones electivas son la cara y
las extremidades inferiores. En los lactantes, las lesiones se
localizan en el abdomen, a partir del cordn umbilical.
Evoluciona espontneamente a la curacin al cabo de dos
o tres semanas, pero deja una obstruccin residual de lin-
fticos drmicos. La secuela ms frecuente es un linfedema
crnico por obliteracin de los linfticos que afecta las extre-
midades inferiores.
La principal complicacin local es la extensin en profun-
didad, que produce celulitis, abscesos subcutneos, fascitis
y/o miositis. En cuanto a las complicaciones generales, puede
producirse una sepsis o bien una glomerulonefritis.
El diagnstico es clnico, ya que el germen no se cultiva en
la lesin y los hemocultivos son negativos. En la analtica solo
hay leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin.
El diagnstico diferencial debe realizarse con el herpes
zster precoz, osteomielitis de senos maxilares o frontales,
eccema de contacto agudo, edema angioneurtico y mets-
tasis erisipelatosa de cncer de mama.
26 J. A. Avils
1.1.2 Tratamiento
El tratamiento incluye reposo absoluto en cama, analgsi-
cos, antinflamatorios no esteroideos y antibioterapia gene-
ral, habitualmente betalactmicos por va oral o intravenosa
en casos graves.
1.2 Celulitis
Las celulitis son infecciones de los tejidos blandos y se ca-
racterizan por la inflamacin aguda de la dermis y/o el teji-
do celular subcutneo. El trmino celulitis designa los casos
en que la inflamacin afecta el tejido celular subcutneo; si
solo afecta la dermis, se denomina erisipela. Suelen estar pro-
ducidas por estreptococos del grupo A y, ocasionalmente,
estafilococos. En los nios pequeos, la celulitis facial pe-
riorbitaria est asociada con ms frecuencia al Haemophilus
inuenzae.
La clnica es parecida a la de la erisipela en cuanto a la
afectacin del estado general. Se diferencia de ella en que
la zona inflamada es de lmites imprecisos, el edema es mucho
ms intenso y profundo y el eritema es mnimo. Suele haber
adenopatas regionales y no es rara la presencia de ampollas y
abscesos. Una complicacin grave es la tromboflebitis cuan-
do se localiza en extremidades inferiores. El tratamiento es
similar al de la erisipela.
2 Enfermedades cutneas con solucin

de continuidad
2.1 Imptigo
Es la piodermitis ms frecuente de la consulta diaria, sobre
todo entre la poblacin infantil. El imptigo puede ser
ampolloso o no ampolloso. La etiologa de la forma ampollosa
Figura 1. Imptigo no ampolloso.
es estafiloccica, mientras que la forma no ampollosa pue-

de ser estafiloccica, estreptoccica o mixta.
2.1.1 Clnica
Imptigo ampolloso. Est producido fundamentalmente
por S. aureus de los fagos del grupo ii (tipos 71 y 55).
Elaboran una toxina epidermoltica que da lugar a la for-
macin de ampollas subcrneas. Al romperse, producen
abundante exudacin, que se concreta en amplias costras
amarillas de lmites anulares con restos de piel despegada.
Progresivamente, las costras quedan rodeadas de lesiones
nuevas que aparecen tambin a distancia por autoinocu-
lacin. Es en esta fase en la que el paciente suele acudir
a la consulta.
Imptigo no ampolloso. Produce una frgil vesiculopstu-
la subcrnea que inmediatamente se rompe y da lugar a
28 J. A. Avils
costras ms gruesas y adherentes que en el imptigo am-

polloso estafiloccico.
Las lesiones se localizan inicialmente alrededor de los ori-

ficios naturales de la cara, axilas y zonas de roce en nalgas. En
fases avanzadas, las lesiones son mltiples en todo el tegu-
mento, incluidas las zonas cubiertas. Cuando se observa en
personas adultas suele ser de tipo ampolloso.
En personas no inmunodeprimidas, las complicaciones
sistmicas infecciosas son excepcionales. En el 25 % de los
casos producidos por estreptococos nefritgenos (Streptococ-
cus pyogenes M-49, 55 y 57) se presenta una glomerulonefri-
tis aguda a las 3-4 semanas. Los estreptococos que causan el
imptigo nunca producen fiebre reumtica.
2.1.2 Tratamiento
El tratamiento local es imprescindible para obtener la curacin.
Consiste en realizar dos veces al da, durante unos diez das, el
descostrado de las lesiones con lquidos antispticos. Si el nme-
ro de lesiones es pequeo, es suficiente la posterior aplicacin
de una pomada antibitica (mupirocina Isdin, Plasimine o
Bactroban; cido fusdico Isdin o Fucidine). Si el paciente
presenta mltiples lesiones, o afectan varias zonas del cuerpo,
es conveniente asociar un tratamiento antibitico por va oral.
Para evitar la colonizacin de las fosas nasales y que el paciente
sea despus portador sano asintomtico de S. aureus, conviene
tratar las fosas nasales con mupirocina nasal.
Es necesario extremar la limpieza de las manos de las per-
sonas adultas en contacto con el paciente peditrico y lavar,
si procede, a los hermanos del nio afectado con un jabn
antisptico durante 10-15 das.
2.2 Ectima
Esta enfermedad, habitualmente producida por estrepto-
cocos, puede serlo tambin por estafilococos. La lesin ini-
cial consiste en una pequea ampolla o pstula sobre base
eritematosa que, al desecarse, da lugar a una lcera poco pro-
funda, redondeada, de fondo purulento y cubierta por una
costra muy adherida de color amarillento. Es muy dolorosa
y no suele haber muchas lesiones. La localizacin electiva son
las extremidades inferiores.
Casi siempre aparece en personas mayores con malas con-
diciones higinicas, desnutricin, caquexia, diabetes, insufi-
ciencia renal, alcoholismo o alteraciones locales, sobre todo
insuficiencia venosa.
La evolucin es trpida a pesar de que se instaure un tra-
tamiento correcto. Este debe consistir ante todo en mejorar
la situacin general o local de base, en guardar reposo pos-
tural y en el uso de antibiticos y antispticos tpicos, igual
que en los casos de imptigo.
3 Enfermedades cutneas que afectan los folculos

3.1 Foliculitis
Consiste en la afectacin inflamatoria del folculo, que pro-
duce una pstula localizada en el ostium folicular. Aunque
clsicamente solo estaba causada por S. aureus, ms tarde se
ha descrito en infecciones por:
Candida albicans. En personas adictas a drogas por va
parenteral.
Malassezia spp. En mujeres jvenes con antecedentes
de haber padecido acn, localizada en la zona alta de
trax y espalda.
30 J. A. Avils
Pseudomonas aeruginosa. Es la foliculitis por pseudomo-

nas relacionada con el antecedente previo inmediato de
exposicin a agua caliente en hidromasajes, etc. Est
producida por P. aeruginosa de serotipo 0-11. Apare-
cen bruscamente en el tronco mltiples ppulas muy
eritematosas centradas por una pequea pstula que
producen intenso prurito y dolor al roce. Dependiendo
del origen de la pseudomona, pueden surgir brotes re-
cidivantes al entrar peridicamente en contacto con la
fuente de infeccin (bao, ducha, esponja, etc.).
Habitualmente, la foliculitis no requiere tratamiento si
acaso limpieza con una solucin antisptica y cura espon-
tneamente sin dejar cicatriz.
3.2 Fornculo
Se produce cuando la infeccin del folculo es ms profunda
y afecta la matriz del pelo.
3.2.1 Clnica
Lo provoca de modo exclusivo S. aureus, que da lugar a una
pstula folicular con una zona inflamatoria perifrica muy
dolorosa al roce. Al curar, deja como secuela la destruccin
total del folculo con la consiguiente alopecia cicatricial.
Los fornculos se localizan sobre todo en las zonas de roce
con abundantes folculos, como el cuello, la cara y la regin
inguinal.
Aunque ciertas personas padecen forunculosis de repeti-
cin, no se ha descubierto una causa predisponente especfi-
ca. Muchos de estos casos se han relacionado recientemente
con cepas de S. aureus resistente a la meticilina.
3.2.2 Tratamiento
El tratamiento consiste en drenar la masa blanquecina ne-
crtica que comprende todo el folculo y aplicar antispticos
tpicos. En lesiones mltiples y en las forunculosis de repe-
ticin, conviene extremar las medidas higinicas, eliminar
posibles focos asintomticos (nariz, zona perianal y manos) y
establecer un tratamiento sistmico con antibiticos activos
frente al estafilococo a las dosis habituales.
4 Enfermedades cutneas que afectan el resto

de los anejos
4.1 Panadizo (paroniquia aguda)
Habitualmente, se trata de una lesin secundaria a manicura
excesiva o a pequeos traumatismos. Los grmenes implica-
dos son S. aureus, estreptococo del grupo A y, ms raramen-
te, P. aeruginosa.
4.1.1 Clnica
Suele afectar un solo dedo de las manos. Se inicia con la
inflamacin aguda del repliegue ungueal, que al cabo de uno
o dos das produce supuracin en zonas. Puede haber linfan-
gitis y adenopatas axilares acompaantes. Origina un dolor
intenso de carcter pulstil.
El diagnstico diferencial se plantea con la paroniquia
por Candida, que es menos inflamatoria y ms crnica.
4.1.2 Tratamiento
Los casos leves de paroniquia aguda se tratan mediante
antibiticos locales y compresas de suero fisiolgico caliente.
En caso de que el proceso resulte especialmente inflamatorio,
pueden administrarse antibiticos orales.
32 J. A. Avils
5 Enfermedades causadas por la accin de toxinas

cutneas
5.1 Lyell estaloccico
(sndrome de la piel escaldada estaloccica o SSSS)
Lo provocan las toxinas epidermolticas A y B que sinteti-
zan cepas de S. aureus de los fagos del grupo ii (tipos 71 y
55). Ambas toxinas producen el despegamiento de la capa
granulosa de la epidermis por accin directa sobre los des-
mosomas. Se produce en recin nacidos o nios pequeos
y, excepcionalmente, en personas adultas con insuficiencia
renal.
5.1.1 Clnica
El comienzo es abrupto, con eritema difuso localizado en
cara, cuello y zona alta del tronco, y posterior despegamiento
epidrmico espontneo muy superficial al menor roce. Las
mucosas no se ven afectadas y el estado general es bueno. En
personas adultas debe diferenciarse de Lyell por medicamen-
tos o necrlisis epidrmica txica.
La localizacin ms frecuente son las vas respiratorias
altas, una conjuntivitis purulenta o un imptigo anterior.
5.1.2 Tratamiento
El tratamiento incluye medidas locales, como la prevencin
de roces y sobreinfecciones, y tratamiento sistmico median-
te antibiticos activos frente al estafilococo.
6 Puntos clave
Es frecuente confundir el imptigo inicial perioral con
episodios de herpes simple. El imptigo es muy autocon-
tagioso y las lesiones se diseminan rpidamente.
La erisipela y la celulitis son cuadros potencialmente gra-

ves si la infeccin llega a zonas ms profundas (msculo,
etc.) y las localizadas en cara y escroto.
La foliculitis es un cuadro muy frecuente que suele presen-
tar pstulas, pero conviene no olvidar las provocadas por
Pseudomonas, Malassezia y Candida, entre otros.
Cada vez son ms frecuentes las infecciones por estafilo-
coco resistente a la meticilina adquirido en la comunidad,
que son poco purulentas y que deben tratarse con trimeto-
prim-sulfametoxazol o clindamicina.
Las infecciones cutneas, aunque habitualmente son le-
ves, pueden provocar sepsis, gangrena y sndrome de la
piel escaldada estafiloccica, por lo que debe prestrseles
la atencin adecuada.
Bibliografa
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4
Infecciones profundas de origen
bacteriano de piel y partes blandas
M. CAMPOS, A. PULIDO, R. SUREZ
Las infecciones profundas de piel y partes blandas se dife-

rencian de las superficiales por sus manifestaciones clnicas,
su repercusin sistmica y su abordaje teraputico. Pueden
afectar la fascia superficial o profunda y el msculo, por
lo que su morbimortalidad y sus secuelas son mucho ms
altas que en las infecciones superficiales.
Lo ms frecuente es que sean secundarias a partir de una
solucin de continuidad cutnea o una ciruga. En cuanto a
su etiologa, pueden ser monomicrobianas o polimicrobianas.
Se han establecido diferentes clasificaciones. La ms til
en la prctica clnica es la clasificacin anatmica que se re-
coge en la tabla 1.
1 Formas clnicas
1.1 Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante es una infeccin del tejido celular
subcutneo y de la fascia superficial que, en el 80 % de los ca-
sos, aparece por extensin por contigidad de una infeccin
localizada superficial. La fascia muscular o fascia profunda
no siempre llega a verse afectada.
36 M. Campos, A. Pulido, R. Surez
Clasicacin Subclasicacin etiolgica Clasicacin por

anatmica y denominaciones sinnimas localizacin
Gangrena de Fournier
Tipo I (polimicrobiana)
Fascitis Gangrena de Meleney
necrotizante Tipo II (monomicrobiana-SGA)
Gangrena estreptoccica
Clostridiana
Gangrena gaseosa
Mionecrosis
No clostridiana
Mionecrosis anaerbica sinrgica
Miositis no Piomiositis
necrotizante Piomiositis tropical
Tabla 1. Clasificacin de las infecciones profundas

de piel y partes blandas.
1.1.1 Clnica
El aspecto inicial es el de una celulitis. La evolucin es rpi-
damente progresiva, de horas o das. En caso de sufrir hipo-
tensin y fallo multiorgnico, la mortalidad es del 50-70 %.
Es caracterstico el tacto leoso de los tejidos subcutneos. Si
hay heridas abiertas, al sondar los bordes con un instrumento
romo se diseca con gran facilidad en el plano fascial. Los
tejidos subcutneos estn hinchados, no sangran y tienen un
color grisceo debido a la necrosis. La exudacin es acuosa,
marroncea, no purulenta y maloliente. La localizacin ms
frecuente de la fascitis necrotizante es en extremidades: dos
tercios aparecen en los miembros inferiores.
Los signos que hacen sospechar una fascitis necrotizante
se recogen en la tabla 2. En la tabla 3 se detallan la etiologa
y los factores predisponentes de esta infeccin.
Infecciones profundas de origen bacteriano de piel y partes blandas 37
Sospecha clnica de infeccin profunda necrotizante

Afectacin del estado general
Dolor desproporcionado
Crepitacin
Equimosis, necrosis cutnea o ampollas
Factores predisponentes o precipitantes
Alta sospecha Sospecha clnica

clnica media o baja
Estudio analtico
con CPK y PCR
Gram de exudado
Desbridamiento
Confirmacin o puncin
quirrgico extenso
Prueba de imagen
Incisin quirrgica
exploratoria
Estudio etiolgico
Epidemiologa
Desencadenantes
Gram
Cultivos
Infeccin Infeccin
monomicrobiana polimicrobiana
Antibioterapia dirigida Antibioterapia
de amplio espectro
Algoritmo 1. Algoritmo diagnstico-teraputico

de las infecciones profundas necrotizantes.
Orientacin diagnstica de la fascitis necrotizante

Sntomas
Dolor continuo intenso desproporcionado a las lesiones visibles
Signos locales
Ampollas violceas (no especficas)
Equimosis o necrosis cutnea
Despegamiento epidrmico
Edema que se extiende ms all del eritema
Anestesia cutnea
Presencia de gas en partes blandas objetivado por crepitacin
a la exploracin o por pruebas de imagen
Signos sistmicos
Toxicidad sistmica: fiebre o hipotermia, choque, taquicardia,
hipotensin, leucocitosis, delirio o fallo renal
Datos analticos
Elevacin de CPK (2-3), elevacin de creatinina, hipocalcemia
o trombocitopenia
Evolucin
Rpida progresin
Expansin a pesar del tratamiento antibitico
Tabla 2. Signos de sospecha de fascitis necrotizante.
1.1.2 Formas clnicas

Gangrena estreptoccica
La produce una infeccin monomicrobiana por el estrep-
tococo del grupo A. Representa el 10 % de todos los casos
de fascitis, aunque su incidencia va en aumento. Aparece
habitualmente en personas inmunodeprimidas.
La localizacin ms frecuente es en una extremidad. La
evolucin es ms rpida que en la forma polimicrobiana
Forma de fascitis Etiologa Factores

necrotizante predisponentes
Streptococcus pyogenes
Edad avanzada
Staphylococcus aureus
Desnutricin
Vibrio vulnicus*
Alcoholismo
Aeromonas
Insuficiencia renal
hydrophila* Diabetes
Monomicrobiana
Estreptococos Arteriopata perifrica
anaerobios Insuficiencia venosa
(Peptostreptococcus sp.) con edema
lceras de causa
vascular
Bacterias aerobias Todos los de la forma
y anaerobias, monomicrobiana
la mayora Cirugas abdominales
procedentes lceras por decbito
Polimicrobiana
de la flora intestinal Absceso perianal
ADVP
Absceso de las glndulas
de Bartholin
* Asociado a traumatismo en contacto con agua salada o dulce.
Tabla 3. Etiologa y factores predisponentes

de la fascitis necrotizante.
y se puede acompaar del sndrome de choque txico es-

treptoccico, de alta mortalidad.
Gangrena de Fournier
Forma localizada de fascitis necrotizante que afecta al
escroto y al perin. Se produce en varones de 50-60 aos
con factores predisponentes como abscesos isquiorrec-
tales, fstulas perineales, ciruga urogenital o neoplasia
intestinal. Es polimicrobiana, con mayor presencia de

Pseudomonas sp. y estafilococos que en otras fascitis ne-
crotizantes.
La infeccin se extiende por los planos fasciales hasta
alcanzar perin, pene, pubis y pared abdominal. Puede
comenzar insidiosamente o de forma explosiva. Se observa
avance de la necrosis cutnea a lo largo de los das.
Gangrena sinrgica bacteriana
Tambin llamada gangrena de Meleney, se asocia a drenajes
quirrgicos abdominales o torcicos o a fstulas. Los mi-
crorganismos ms frecuentes son S. aureus y estreptococos
anaerobios.
Aparece 1-2 semanas despus del procedimiento y se
manifiesta por lceras superficiales dolorosas en la inme-
diacin de los drenajes.
1.2 Mionecrosis
Mionecrosis clostridiana
Tambin denominada gangrena gaseosa, es una necrosis
de msculo, fascia y tejido celular subcutneo producida
en el 80 % de los casos por Clostridium perfringens y, en el
resto de los casos, por otras especies de Clostridium. C. per-
fringens se asocia ms a traumatismos (gangrena gaseosa
traumtica) y C. septicum, a neutropenia y extensin he-
matgena desde un foco neoplsico intestinal (gangrena
gaseosa espontnea).
Presenta un inicio brusco con coloracin amarilla o
bronceada de la piel y ampollas marrones. El dolor es muy
intenso, as como los signos de toxicidad sistmica. El exu-
dado es maloliente y se puede observar crepitacin.
Mionecrosis no clostridiana
Se trata normalmente de una infeccin polimicrobia-
na por anaerobios y enterobacterias que afecta a todas
las capas anatmicas de los tejidos blandos, incluido el
msculo.
En el 50 % de los casos se afecta el perin por extensin
desde un absceso cercano. En el 40 % se afecta el muslo,
bien tras amputacin traumtica o bien tras gangrena dia-
btica. El 10 % restante de los casos se localizan en piernas
en el seno de insuficiencia arterial perifrica y diabetes.
Aunque la evolucin es ms lenta que en la mionecrosis
clostridiana, con menor toxicidad sistmica, menor dolor
y cambios cutneos menos llamativos, la mortalidad es
del 50 %.
1.3 Miositis no necrotizante

La miositis no necrotizante es una infeccin purulenta de
grupos musculares individuales causada fundamentalmente
por S. aureus, aunque tambin puede deberse a Streptococcus
pneumoniae o a bacilos gram negativos. Sus factores de riesgo
son el hbitat tropical, la diabetes y la infeccin por VIH.
Su clnica conlleva dolor en un grupo muscular, contrac-
tura muscular y fiebre. Se localiza con mayor frecuencia en
los miembros, pero puede afectar cualquier msculo. Se palpa
una zona firme y leosa. Puede ser necesario diferenciarla
de una trombosis venosa profunda. Cuando evoluciona, se
suele hacer evidente un absceso.
2 Pruebas complementarias
Seguimiento de constantes. Temperatura, tensin arterial y
frecuencia cardaca.
Anlisis de sangre. Hemograma, bioqumica con funcin

heptica y renal, iones, protena C reactiva, CPK, LDH
y coagulacin.
Prueba para la deteccin rpida de antgenos del estrepto-
coco -hemoltico del grupo A.
Hemocultivos.
Gram y cultivo de exudado (si existe) o de material de pun-
cin. Se observan cocos gram positivos en cadenas en las
infecciones estreptoccicas y en racimos en las estafiloc-
cicas, que son mucho menos frecuentes. El cultivo debe
transportarse en anaerobiosis.
Pruebas de imagen. Radiografa simple (se observa gas), eco-
grafa, tac y resonancia nuclear (ms precisa para delimitar
la afectacin de fascia y msculos, pero su realizacin no
debe retrasar el inicio del tratamiento).
Exploracin quirrgica diagnstica. En caso de duda, una
pequea incisin exploratoria puede evidenciar la presen-
cia de necrosis profunda y permite observar la facilidad
para la diseccin roma.
3 Tratamiento
3.1 Medidas generales
Ingreso hospitalario.
Medidas de soporte vital.
Fluidoterapia adaptada a las prdidas de lquido por las
lesiones o drenajes, normalmente altas.
3.2 Tratamiento quirrgico

Se procede a un desbridamiento quirrgico precoz y amplio,
mediante el cual se eliminan completamente los tejidos ne-
crticos y desvitalizados y se dejan drenajes. La intervencin

precoz aumenta la supervivencia.
Est indicado en caso de resistencia a la antibioterapia
en forma de aumento de la hipotensin, fiebre, signos de
toxicidad sistmica o por aumento de las lesiones cut-
neas. Otra indicacin es la necrosis cutnea con diseccin
fcil a lo largo de la fascia con un instrumento romo. La
presencia de gas tambin es indicacin de tratamiento qui-
rrgico.
Debe llevarse a cabo un tratamiento quirrgico radi-
cal y precoz con desbridamiento hasta el punto en que el
dedo no puede disecar espontneamente el tejido de la
fascia. Normalmente son necesarias revisiones quirrgi-
cas diarias.
En la mionecrosis no clostridiana se debe resecar el tejido
necrtico, pero no el msculo inflamado viable, que puede
curar y recuperar su funcin.
3.3 Tratamiento mdico

Antibioterapia intravenosa
Debe procurarse que sea dirigida. La respuesta a los an-
tibiticos se objetiva por la disminucin de fiebre y otros
signos de toxicidad sistmica y por el freno en el avance de
las lesiones. Las pautas antibiticas segn el cuadro clnico
se recogen en la tabla 4, y las dosis de antibiticos en la
persona adulta, en la tabla 5.
Inmunoglobulinas intravenosas
Se han estudiado en el choque txico estreptoccico, pero
los resultados todava no son concluyentes para establecer
una recomendacin.
Forma clnica Etiologa Antibioterapia Otras pautas

ms de primera
frecuente lnea
Imipenem/
meropenem/
ertapenem
+/ glucopptido*
Ampicilina/ o bien
piperacilina-
Cefotaxima
-tazobactam
Fascitis necrotizante Aerobios y + metronidazol/
+
polimicrobiana anaerobios clindamicina
Clindamicina
+/ glucopptido*
+
Ciprofloxacino o bien
Amikacina
+ metronidazol
+/ linezolid/
daptomicina*
Fascitis necrotizante Estreptococo
monomicrobiana grupo A Cefalosporinas de
Clindamicina
C. perfringens tercera generacin
Mionecrosis + penicilina
Otros + clindamicina
clostridiana
Clostridium
Mionecrosis Estreptococos Penicilina
no clostridiana anaerobios Ampicilina
S. aureus
Cloxacilina Amoxicilina-
S. pneumoniae
Miositis no Cefazolina -clavulnico
Bacilos gram
necrotizante Vancomicina Teicoplanina
negativos
Clindamicina Linezolid
entricos
* El glucopptido o linezolid/daptomicina solo debe ser aadido en entornos con alta
prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comuni-
dad o en sujetos con mltiples contactos hospitalarios.
Tabla 4. Tratamiento antibitico de las infecciones

profundas necrotizantes.
Agente antimicrobiano Dosis en el adulto
Amikacina 15 (mg/kg)/d en 2 o 3 dosis
Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/0,2 g cada 6-8 horas IV
Ampicilina 1,5-3,0 g cada 6-8 horas IV
Cefazolina 1 g cada 8 horas IV
Cefotaxima 2 g cada 6 horas IV
Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas
Clindamicina 600-900 mg cada 8 horas IV
Cloxacilina 1-2 g cada 4 horas IV
Daptomicina 4 (mg/kg)/d
Ertapenem 1 g cada 24 horas IV
Imipenem 0,5-1 g cada 6-8 horas IV
Linezolid 600 mg cada12 horas VO o IV
Meropenem 0,5-1 g cada 6-8 horas IV
Metronidazol 500 mg cada 6 horas IV
Penicilina 2-4 millones de uds. cada 4-6 horas IV
Piperacilina-tazobactam 3,37 g cada 6-8 horas IV
Teicoplanina 3-12 (mg/kg)/d IV
Vancomicina 30 (mg/kg)/d en 2 dosis IV
Tabla 5. Dosis en el paciente adulto de los antibiticos utilizados

en las infecciones profundas de piel y partes blandas.
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5
Exantemas vricos
O. BANIANDRS
El exantema es una erupcin difusa en la piel, de extensin

y distribucin variables, formada por lesiones de diferentes
morfologas que incluyen mculas, ppulas, vesculas, pe-
tequias y pstulas. Segn su etiologa, es posible distinguir
entre:
Exantemas infecciosos (bacterianos, vricos, etc.).
Exantemas inmunolgicos.
Exantemas farmacolgicos.
Exantemas por enfermedades sistmicas.
Un dato esencial para determinar su carcter infeccioso es
la presencia de fiebre; su ausencia, aunque no es completa-
mente excluyente, debe hacer dudar de esta etiologa. Otros
datos que orientan sobre el origen infeccioso del exantema son
la edad peditrica (en muchas ocasiones, los exantemas vri-
cos constituyen la manifestacin de una primoinfeccin),
los prdromos previos al exantema (artralgias, adenopatas o
enantema) y su curso autolimitado.
Conviene descartar siempre la exposicin a frmacos ya
que las toxicodermias, que predominan en las personas adul-
48 O. Baniandrs
tas, se manifiestan con frecuencia como exantemas maculopa-

pulosos que clnicamente pueden ser indistinguibles de los
exantemas vricos.
Aunque la mayora de los exantemas vricos no presentan
un cuadro clnico caracterstico, s existen exantemas con
caractersticas semiolgicas bien establecidas que permiten
alcanzar un diagnstico etiolgico.
1 Clasicacin
Para facilitar su orientacin diagnstica, resulta til clasificar
los exantemas en funcin de las lesiones elementales predo-
minantes, como se muestra en la tabla 1. En la tabla 2 se
recogen las tipologas del exantema vrico maculopapuloso.
Exantemas vricos
Tipo de exantema vrico Patgenos asociados
Togavirus (rubeola), paramixovirus
(sarampin), enterovirus, adenovirus,
Maculopapuloso EBV (mononucleosis infecciosa), VHH 6
(exantema sbito), VHH 7, parvovirus B19
(eritema infeccioso), VIH, VHB y CMV
VHS, VVZ y coxsakie A (enfermedad
Vesiculoampolloso
mano-pie-boca)
Petequial (exantemas Adenovirus, enterovirus, parvovirus B19,
morbiliformes VHB, togavirus (rubeola) y paramixovirus
con petequias) (sarampin)
Hemorrgico Togavirus, bunyavirus y fiebre hemorrgica
Urticarial Coxsackie A9 (ocasional) y VHB (ocasional)
Tabla 1. Clasificacin de los exantemas vricos segn las lesiones

elementales predominantes.
Exantemas vricos 49
Exantemas vricos maculopapulosos

Enfermedad Prdromos Caractersticas Observaciones
e incubacin clnicas
Rinitis Fiebre alta 0-20 aos;
Tos Exantema cambios
Fiebre cefalocaudal en epidemiologa
Sarampin
Conjuntivitis confluente que afectan a adultos
Manchas Sntomas de 20-40 aos
de Koplik respiratorios Ttulo IgM
Macular
Confluente en rostro
Catarro leve 0-30 aos
Rubeola Adenopatas
con febrcula Ttulo IgM
principalmente
occipitales
Exantema rosado
plido cuando Lactantes menores
Exantema Fiebre alta 2-4
desaparece la fiebre de 2 aos
sbito das
Enrojecimiento Serologa o PCR
timpnico
Cara abofeteada
Exantema reticulado
Ttulo IgM
Eritema en tronco
Febrcula IgG en gestantes
infeccioso y miembros
expuestas
Respeta palmas
y plantas
Exantema
maculopapular
(20 %), 80 %
si exposicin
Mononucleosis Inespecficos Serologas
a amoxicilina
Esplenomegalia
Adenopatas
Faringitis
Contina
50 O. Baniandrs
Continuacin
Exantema
Fiebre (causa
maculopapuloso Ms frecuente
ms frecuente
Enterovirus Puede afectar en menores
sin foco
palmas y plantas de 2 aos
en lactantes)
Meningitis asptica
Menores de 4 aos
Fiebre
Exantema Leucocitosis
Sntomas
maculopapuloso con neutrofilia
Adenovirus respiratorios
con fiebre, tos Diagnstico
Faringitis
y conjuntivitis diferencial
exudativa
con sarampin
Tabla 2. Clasificacin de los exantemas maculopapulosos

de etiologa viral.
2 Diagnstico
En la tabla 3 se proporcionan los datos necesarios para esta-
blecer el diagnstico de exantema vrico.
3 Manejo del paciente con exantema vrico

Ante un paciente con un exantema febril, es prioritario
descartar ciertas enfermedades graves que representan
una urgencia vital y necesitan un tratamiento especfi-
co, como la infeccin meningoccica, la enfermedad de
Kawasaki, el sndrome del choque txico y el sndrome
de Stevens-Johnson. El estado general del paciente y la
fiebre son ms orientativos de la gravedad del cuadro
que los resultados analticos ya que, transcurridas po-
cas horas de una infeccin meningoccica, pueden no
estar elevados los reactantes de fase aguda o el recuento
leucocitario.
Exantemas vricos 51
Orientacin diagnstica del exantema vrico
Epidemiologa
Incidencia estacional Exposicin a otras personas
Localizacin geogrfica enfermas, insectos o animales
Viajes al extranjero Contactos sexuales
Estancias en reas rurales Epidemiologa local
Antecedentes mdicos
Edad Exposicin detallada
Calendario vacunal a frmacos
Estado inmunolgico
Caractersticas del exantema

Morfologa Cronologa
Configuracin Edema
Distribucin Descamacin
Sntomas asociados
Cronologa de la fiebre Adenopatas
Constantes vitales Visceromegalias, artralgias
Afectacin de las mucosas y otros sntomas o signos
(conjuntival, farngea,
bucal y genital)
Pruebas complementarias
Hemograma, bioqumica y coagulacin (si lesiones purpricas);
hemocultivos
Monotest (mononucleosis), serologas segn sospecha etiolgica
(VEB, CMV, VIH, sfilis, Rickettsia, Borrelia, sarampin,
rubeola y parvovirus B19)
Citologas, biopsias y frotis farngeo
Tabla 3. Diagnstico del exantema vrico.

52 O. Baniandrs
Un exantema petequial o purprico en un paciente febril

requiere siempre atencin urgente, pues el diagnstico
precoz de una infeccin meningoccica puede salvar la
vida.
La historia clnica detallada y la exploracin fsica per-
miten llegar a un diagnstico etiolgico en algunos ca-
sos; en muchos otros no es posible establecer un diag-
nstico exacto. Dado que la mayora de los exantemas
febriles son enfermedades vricas autolimitadas, no son
necesarios el cultivo virolgico ni la deteccin de anti-
cuerpos.
En situaciones especiales como inmunosupresin o em-
barazo, debe confirmarse el patgeno mediante prue-
bas virolgicas (cultivo, PCR, hibridacin del ADN o
inmunofluorescencia directa) o pruebas serolgicas. La
deteccin del virus depende del tipo de infeccin; habi-
tualmente se asla bien de secreciones nasofarngeas o de
lesiones cutneas recientes, especialmente tiles si son le-
siones vesiculosas. Ante una infeccin aguda, es necesario
recoger las serologas en dos muestras tanto de IgG como
de IgM, la primera muestra al inicio del proceso y la se-
gunda unas semanas despus, para obtener la evolucin
de la IgM y la aparicin de IgG o su incremento cuatro
o ms veces. La biopsia cutnea a menudo no es til, ex-
cepto en el caso de algunas infecciones que presentan una
histopatologa con daos citopticos tpicos (infecciones
herpticas y CMV).
Algunas enfermedades exantemticas representan una
urgencia epidemiolgica, de modo que es obligatoria su
declaracin (en el caso del sarampin y la rubeola) y re-
quieren ubicar a posibles contagios.
Exantemas vricos 53
Exantema febril
Enfermedad reconocible?
S No
Requiere manejo Tratamiento sintomtico

especfico? Observacin
S No
Manejo especfico Tratamiento sintomtico

Observacin
Urgencia vital
Tratamiento especfico
Declaracin obligatoria
Problema de contactos
Algoritmo 1. Manejo del paciente con exantema febril.
Bibliografa
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matological signs and symp- Viral exanthems in childhood-
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10.1159/000335091. j.1610-0387.2008.06868.x.
6
Infecciones por hongos
M. BERGN
Las micosis superficiales son un motivo de consulta frecuen-

te. Es importante saber reconocerlas, pues el diagnstico di-
ferencial es amplio e incluye otras patologas (algunas tam-
bin muy prevalentes, como el eccema o la psoriasis) cuyo
abordaje es diferente.
1 Pitiriasis versicolor
La producen hongos del gnero Malassezia, saprofitos habi-
tuales en la piel sana en su forma levaduriforme que pueden
producir lesiones cutneas en su forma micelial. Ciertos fac-
tores inducen el paso de la forma levaduriforme a la micelial:
humedad, calor, piel seborreica, composicin del sebo, dficit
de inmunidad celular, tratamientos inmunosupresores,
embarazo, etc. Es excepcional antes de la pubertad, ya que
hasta entonces la produccin de sebo es baja.
Clnicamente se manifiesta como mculas ovaladas asin-
tomticas marronceas (variedad hipercrmica) o blanque-
cinas (variedad alba).
Resulta muy til para el diagnstico el signo de la uada: al
raspar levemente las lesiones, se desprende una descamacin
56 M. Bergn
fina. Solo ocasionalmente es necesario proceder al diagnstico

microbiolgico mediante examen directo de las escamas.
Los hongos del gnero Malassezia producen enzimas que
generan cidos dicarboxlicos capaces de inhibir la tirosinasa
de los melanosomas. Esto puede dar lugar a una hipopig-
mentacin residual de las lesiones durante meses, que no se
debe confundir con la persistencia de la pitiriasis versicolor
(el signo de la uada es negativo en estos casos). El diagns-
tico diferencial se recoge en la tabla 1.
Los antifngicos tpicos son la primera lnea de tratamiento.
Se pueden emplear derivados imidazlicos (dos aplicaciones al
da durante 2-4 semanas) o terbinafina (dos aplicaciones al da
durante una semana). Por va oral, se puede tratar con itraco-
nazol (200 mg al da durante una semana).
2 Candidiasis cutneo-mucosas
Las levaduras del gnero Candida pueden encontrarse en
mucosas sanas en su forma levaduriforme, y producen pato-
loga cuando toman forma micelar. Los factores que favo-
recen esta transformacin son los siguientes:
Humedad.
Maceracin.
Desaparicin de bacterias saprofitas (por ejemplo, tras
tratamientos antibiticos).
Enfermedades endocrinas.
Enfermedades hematolgicas.
Embarazo.
Tratamiento con anticonceptivos orales.
Defectos en la inmunidad celular.
Nmero de microrganismos presentes.
Infecciones por hongos 57
Diagnstico diferencial de la pitiriasis versicolor

Pitiriasis Mculas hiper- o hipopigmentadas con bordes netos
versicolor Descamacin tras rascado (signo de la uada)
Mculas rosadas ovaladas de bordes netos (patrn
Pitiriasis arboriforme)
rosada Descamacin en collarete
Medalln herldico
Slis Maculoppulas eritematocobrizas mltiples
secundaria Posible afectacin palmoplantar
Mculas eritematodescamativas en la zona central
Dermatitis
de trax o espalda
seborreica
Afectacin frecuente de cara y cuero cabelludo
Placas anulares de lmites netos
Tia
Borde elevado activo y zona central sana (crecimiento
del cuerpo
centrfugo)
Vitligo Mculas acrmicas sin descamacin
Mculas hipocrmicas de lmites difusos
Pitiriasis
Descamacin muy leve o inexistente
alba
Afectacin frecuente de cara y miembros superiores
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la pitiriasis versicolor.
2.1 Formas clnicas

Existen varias formas clnicas de candidiasis, las ms habi-
tuales de las cuales se exponen a continuacin. La confirma-
cin diagnstica se realiza mediante examen directo y cultivo
en medio Sabouraud.
Intertrigo candidisico
Es la forma ms frecuente de candidiasis cutnea y puede
afectar grandes pliegues (inguinal, interglteo, infrabdo-
58 M. Bergn
minal, submamario o axilar) o pequeos pliegues (interdi-

gitales). Se caracteriza por prurito y vesiculopstulas que
confluyen y se extienden de forma centrfuga y simtrica a
ambos lados del pliegue, cuyo centro suele fisurarse. En la
periferia aparecen un collarete de despegamiento epidr-
mico y vesiculopstulas satlites.
Vulvovaginitis candidisica
Cursa con edema y eritema de mucosa vulvar y vaginal,
acompaado de intenso prurito y leucorrea blanquecina
espesa.
Balanopostitis candidisica
Coexiste con frecuencia con candidiasis vaginal en la pare-
ja. Produce prurito y lesiones eritematoerosivas y pstulas
en glande y prepucio.
Candidiasis oral aguda pseudomembranosa (muguet)
Es la manifestacin ms frecuente de candidiasis oral y se
observa sobre todo en lactantes e inmunodeprimidos, en
forma de placas blanquecinas que se desprenden y dejan
una zona erosiva.
Candidiasis oral aguda atrca
Est relacionada con tratamientos antibiticos. Cursa con
glositis atrfica con eritema, desaparicin de las papilas e
intenso dolor.
Candidiasis oral crnica
Existen una forma atrfica y otra hiperplsica, pero son
menos frecuentes que otras candidiasis orales.
Queilitis angular
Eritema y fisuracin en los ngulos de la boca.
Perionixis candidisica
Inflamacin de partes blandas periungueales con dolor y
posible drenaje de pus en la zona proximal o lateral de la
ua. Suele ocurrir en personas que tienen las manos cons-
tantemente hmedas.
2.2 Tratamiento
Corregir los factores predisponentes.
En localizaciones cutneas y en formas leves, puede ser su-
ficiente el tratamiento tpico con derivados imidazlicos.
Se emplean frmacos sistmicos en candidiasis extensas o
rebeldes al tratamiento tpico.
Las candidiasis orales se tratan con preparados tpicos con
nistatina o miconazol. Los casos resistentes o asociados a
prtesis dentales se tratan con antifngicos sistmicos
(fluconazol o itraconazol, 100 mg/d al menos durante
dos semanas).
La vulvovaginitis candidisica se trata con antifngicos t-
picos (derivados imidazlicos o nistatina), habitualmente
asociados a imidazlicos por va oral (fluconazol 150 mg
en dosis nica o itraconazol 200 mg/d durante tres das).
Es recomendable el tratamiento de la pareja.
3 Dermatotosis
La flora normal humana contiene hongos del gnero Ma-
lassezia en la piel y Candida en las mucosas; los dermato-
fitos no forman parte de la flora saprofita. Los dermatofi-
tos son hongos que colonizan estructuras queratinizadas
(piel, pelo y uas). Existen tres gneros: Epidermophyton,
Trichophyton y Microsporum, cada uno de ellos con varias
especies.
60 M. Bergn
La infeccin por dermatofitos produce las tias, que se

clasifican por su localizacin anatmica.
3.1 Formas clnicas

3.1.1 Tia del cuero cabelludo
Tia tonsurante o no inamatoria
Afecta sobre todo a la poblacin infantil y es muy conta-
giosa, por lo que puede producir epidemias. Se manifiesta
con una o varias placas alopcicas con descamacin y pru-
rito, sin inflamacin. No lesiona el folculo, por lo que
no produce alopecia irreversible. El diagnstico diferen-
cial debe descartar alopecia areata, dermatitis seborreica
y psoriasis.
Tia inamatoria (querion de Celso)

Placa generalmente nica, eritematosa y dolorosa, con
mltiples pstulas, costras y pelos aglutinados, de la que
al presionar sale pus en espumadera. Deja alopecia cica-
tricial. Debe distinguirse de la foliculitis y el ntrax esta-
filoccico.
3.1.2 Tia del cuerpo

Se caracteriza por una o varias placas eritematodescamativas
con forma circular u ovalada y lmites netos. Presentan un cre-
cimiento centrfugo con bordes activos y curacin central, lo
que les da una morfologa anular caracterstica. El diagnstico
diferencial es bastante amplio y se recoge en la tabla 2.
3.1.3 Tia inguinal

Presenta placas bilaterales no simtricas de inicio en pliegues
genitocrurales, con borde activo ms inflamado y con mayor
Diagnstico diferencial de la tia del cuerpo

Placas anulares de lmites netos
Tia
Borde elevado activo y zona central sana (crecimiento
del cuerpo
centrfugo)
Medalln herldico: placa eritematosa con collarete
Pitiriasis descamativo
rosada Mltiples lesiones similares de pequeo tamao
con distribucin arboriforme
Eccema Placas ovaladas eritematodescamativas
numular No curacin central
Lupus Placas anulares eritematoescamosas
subagudo Fotosensibilidad
Placas ovaladas o circinadas con escama gruesa
Psoriasis
Raspado metdico de Brocq
Granuloma Placas anulares eritematosas
anular No descamacin
Eritemas Placas anulares o circinadas con o sin descamacin
gurados Migracin
Placas anulares rojo-violceas
Sarcoidosis
Vitropresin: color jalea de manzana
Tabla 2. Diagnstico diferencial de la tia del cuerpo.
descamacin que la zona central. Es frecuente su asociacin

con la tia de los pies. En la tabla 3 se describen los principa-
les diagnsticos diferenciales.
3.1.4 Tia de los pies

Crnica intertriginosa (pie de atleta)
Es la ms frecuente y suele afectar los espacios interdigi-
tales del tercer, cuarto y quinto dedo de ambos pies, con
62 M. Bergn
Diagnstico diferencial de la tia inguinal

Placas eritematodescamativas bilaterales asimtricas
Tia inguinal Borde elevado activo y zona central sana (crecimiento
centrfugo)
Eritrasma Placas marronceas simtricas y asintomticas
Placas eritematosas brillantes y simtricas
Intertrigo
Fisuracin del fondo del pliegue
candidisico
Pstulas satlites
Placas eritematosas brillantes y simtricas
Psoriasis
Posible fisuracin del fondo del pliegue
invertida
Lmites netos
Placa eritematodescamativa muy pruriginosa
Neurodermitis (unilateral)
Liquenificacin
Placas eritematoexudativas maceradas
Hailey-Hailey
Afectacin de otros pliegues
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la tia inguinal.
maceracin y fisuracin del fondo del pliegue, acompaa-

do de discreto prurito. Debe distinguirse del eccema y del
intertrigo candidisico de pequeos pliegues.
Aguda (dishidrosiforme)
Se caracteriza por lesiones similares a la forma crnica in-
tertriginosa asociadas a vesculas y erosiones en planta y
dedos con mucho prurito. Su principal diagnstico dife-
rencial es el eccema dishidrtico.
Crnica hiperqueratsica (pie en mocasn)
Mnimamente sintomtica, produce descamacin fina
plantar que se propaga por los laterales sin afectar el dor-
so del pie. Con frecuencia asocia tia ungueal. Debe dis-

tinguirse del eccema, la psoriasis y la dermatosis plantar
juvenil.
3.1.5 Tia de las uas (onicomicosis por dermatotos)

A diferencia de las producidas por cndidas, las tias causa-
das por dermatofitos no suelen acompaarse de perionixis.
Existen varias formas clnicas, pero lo ms frecuente es que
se manifiesten mediante manchas amarillas o blanquecinas
en las uas afectas, asociadas a hiperqueratosis subungueal.
Deben distinguirse de otras entidades no infecciosas que
afectan las uas, como el liquen plano, la psoriasis o las dis-
trofias ungueales traumticas.
3.1.6 Tia incgnito

Se produce como consecuencia del tratamiento errneo
de una dermatofitosis con corticoides tpicos. La reaccin
inflamatoria y los sntomas desaparecen, pero las lesiones
siguen progresando aunque con una morfologa alterada
que dificulta el diagnstico. Los cultivos suelen ser muy
positivos.
3.2 Diagnstico y tratamiento

El diagnstico se confirma mediante examen directo y cultivo
de una muestra de la zona afectada.
Aunque no hay consenso en cuanto a las pautas de trata-
miento, suelen emplearse antifngicos tpicos en las tias
del cuerpo con escasas lesiones y en el pie de atleta; en los dems
casos, conviene prescribir frmacos por va oral.
En la tabla 4 se recogen algunas pautas de tratamiento de
las dermatofitosis.
64 M. Bergn
Tratamiento de las dermatotosis
Tia Tia Tia Tia Tia

del cuero del cuerpo inguinal de los pies de las uas
cabelludo
Terbinafina Derivados Terbinafina Terbinafina Terbinafina
VO azlicos VO VO VO
250 mg/d tpicos 250 mg/d 250 mg/d 250 mg/d
6 semanas 1-2 2 semanas 2 semanas 6-16
aplicaciones semanas
al da Itraconazol Itraconazol
2-4 semanas VO VO Itraconazol
200 mg 200 mg VO
Terbinafina cada 12 h cada 12 h 200 mg cada
tpica 1 semana 1 semana 12 h
1-2 1 semana al
aplicaciones Fluconazol Fluconazol mes durante
al da VO VO 3 meses
1 semana 150 mg/sem 150 mg/sem
6 semanas 6 semanas Fluconazol
VO
150-300
mg/sem
12-24
semanas
Griseofulvina Terbinafina Terbinafina Terbinafina Amorolfina

VO VO tpica tpica tpica
Itraconazol Itraconazol Derivados Derivados

VO VO azlicos azlicos
tpicos tpicos
Fluconazol Fluconazol
VO VO
Tabla 4. Pautas de tratamiento de las dermatofitosis.

Bibliografa
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7
Acn
M. BERGN
El acn es una enfermedad inflamatoria crnica del folculo

pilosebceo que afecta a ms del 80 % de la poblacin ado-
lescente y supone ms del 20 % de la consulta dermatolgi-
ca. Su patogenia es multifactorial, y en ella concurren cuatro
factores fundamentales:
Hipersecrecin sebcea. Condicin necesaria, aunque no

suficiente, producida por la estimulacin andrognica de
las glndulas sebceas. Existe adems una alteracin en la
composicin del sebo que favorece la comedognesis, el
desarrollo de la reaccin inflamatoria y la proliferacin de
Propionibacterium acnes.
Alteracin de la queratinizacin del folculo piloso, que tiene
como consecuencia el desarrollo de comedones (lesiones
iniciales del acn).
Alteraciones bacterianas. P. acnes promueve la reaccin in-
flamatoria de las formas tardas de acn.
Respuesta inamatoria del husped, producida por P. acnes,
las alteraciones en la composicin del sebo y la susceptibi-
lidad propia del paciente.
68 M. Bergn
En mujeres: hay datos

de acn hormonal (hirsutismo,
Iniciar tratamiento tpico
alteraciones en la menstruacin,
antibitico, como clindamicina
pelo graso, etc.)
o eritromicina, asociado
Valoracin ginecolgica o pedir
a comedoltico (retinoide
anlisis hormonal (testosterona
o perxido de benzoilo)
libre y total, DHEA, cortisol,
cido azelaico
LH, FSH, 4-androstendiona
y 17-OH progesterona)
Inicio del tratamiento

Tratamiento
antibitico: de 3 a 5 meses
con anticonceptivos
con doxiciclina, minociclina
antiandrgenos
o macrlido
Solicitar hemograma, bioqumica bsica y coagulacin

(as como prueba de embarazo en mujeres en edad frtil) si se prev
tratamiento con isotretinona, y derivacin a dermatologa
Algoritmo 1. Manejo del acn en atencin primaria.
El acn puede manifestarse mediante distintas lesiones

dermatolgicas y es habitual que en un mismo paciente apa-
rezcan simultneamente varios tipos de ellas (acn polimor-
fo). Las lesiones iniciales son las no inflamatorias: comedo-
nes abiertos (puntos negros) y comedones cerrados (puntos
blancos). A partir de estas se desarrollan las lesiones inflama-
torias: ppulas, pstulas, ndulos y quistes. Se distribuyen
en zonas ricas en folculos pilosebceos, sobre todo en la cara
y, en menor grado, en hombros, espalda y la parte superior
del trax.
Acn 69
1 Clasicacin
Existen mltiples sistemas de clasificacin del acn. Con
vistas a un manejo teraputico sencillo, se propone una cla-
sificacin en funcin de las lesiones predominantes y de la
severidad del cuadro:
Acn comedognico
Leve.
Moderado.
Acn papulopustuloso
Leve.
Moderado.
Grave.
Figura 1. Acn comedognico.
Figura 2. Acn papulopustuloso.

70 M. Bergn
Figura 3. Acn noduloqustico.
Acn noduloqustico
Moderado.
Grave.
2 Tratamiento
2.1 Tratamientos tpicos
Antibiticos
Eritromicina (Eridosis, Lederpax o Derypil), clinda-
micina (Clinwas o Dalacin) y nadifloxacino (Nadixa).
Actualmente est desaconsejado su uso en monoterapia
debido a la elevada tasa de resistencias.
cido azelaico (Finacea)
Normaliza la queratinizacin y es bacteriosttico frente a
P. acnes (bactericida a concentraciones elevadas). Presenta
buena tolerancia y carece de efectos fotosensibles.
Perxido de benzoilo (Peroxiben, Solucel o Benoxygel)
Sebo regulador y bacteriosttico (a altas concentraciones,
bactericida frente a P. acnes), no genera resistencias y pro-
duce una respuesta rpida, por lo que es un frmaco de
primera eleccin. Sus efectos secundarios son frecuentes
(sequedad, irritacin y eccema de contacto).
Acn 71
Retinoides
Derivados de la vitamina A, corrigen las alteraciones de
la queratinizacin (tratan y previenen los comedones),
tienen cierta capacidad antinflamatoria y favorecen la
penetracin de otras medicaciones tpicas. Se aplican
una vez al da y tardan varias semanas en surtir efecto,
de modo que pueden producir un empeoramiento ini-
cial. Su efecto adverso ms frecuente es la irritacin en
la zona de aplicacin. Se dispone de tretinona (Retiri-
des), isotretinona (Isotrex) y adapaleno (Differine).
Este ltimo es el que presenta un mejor perfil tolerancia-
-efectividad.
2.1.1 Asociaciones de medicamentos tpicos

Existen varias combinaciones de productos comercializadas
en Espaa:
Isotretinona + eritromicina (Isotrex-eritromicina)
Ha demostrado ser ms eficaz que sus componentes por
separado, pero menos que otros medicamentos tpicos
disponibles como el adapaleno (solo o en combinacin
con otros frmacos tpicos).
Acetato de zinc + eritromicina (Zineryt)
Es superior al antibitico aislado, pero inferior a otros
productos tpicos disponibles como el adapaleno o el
perxido de benzoilo, aunque produce menos irritacin
cutnea que estos.
Acetato de zinc + clindamicina (Zindaclin)
Presenta el mismo perfil que la combinacin de acetato de
zinc con eritromicina.
72 M. Bergn
En los ltimos aos, se han comercializado en Espaa

dos asociaciones de frmacos que se postulan como los trata-
mientos tpicos ms eficaces para acns leves y moderados:
Perxido de benzoilo + adapaleno (Tactuoben o Epi-
duo)
La aplicacin de estos productos de forma combinada es
ms eficaz que la de cada uno por separado, y no aumenta
la intolerancia cutnea por irritacin.
Perxido de benzoilo + clindamicina (Duac)
Presenta el mismo perfil que la combinacin de perxido
de benzoilo con adapaleno.
Estudios comparativos entre estas dos ltimas asociacio-
nes han demostrado una eficacia similar y un perfil de tole-
rancia y seguridad equiparable.
2.2 Tratamientos sistmicos

Antibiticos
Inhiben el crecimiento de P. acnes y lo que posiblemen-
te es ms relevante poseen efecto sebosttico.
El grupo de las tetraciclinas es el ms utilizado; entre
ellas, las ms empleadas son la doxiciclina (Proderma o
Doxiclat) y la minociclina (Minocin). En la mayor parte
de la literatura se sostiene que la doxiciclina presenta un
mejor perfil de seguridad, aunque tiene un riesgo superior
de fototoxicidad, por lo que debe prescribirse con pre-
caucin en los meses soleados; la minociclina, aunque es
muy eficaz, puede presentar, si bien de forma infrecuen-
te, efectos secundarios potencialmente ms graves que la
doxiciclina. La doxiciclina se emplea a dosis de 50, 100 o
Acn 73
200 mg al da, y la minociclina, a dosis de 100 o 200 mg

al da. No deben prescribirse en menores de doce aos por
posibles efectos secundarios de carcter seo.
En caso de intolerancia, contraindicacin o falta de
respuesta al tratamiento con tetraciclinas, se pueden em-
plear otros grupos de antibiticos. Entre los macrlidos, se
utiliza sobre todo la eritromicina (Pantomicina), aunque
tambin pueden ser tiles la josamicina (Josamina) y la
azitromicina (Zitromax). En cuanto a las sulfamidas, se
ha empleado el trimetoprim-sulfametoxazol (Septrin),
aunque siempre como frmaco de segunda lnea.
Estudios recientes apuntan a que se consigue un au-
mento importante de la eficacia del tratamiento antiacn
cuando se combinan los antibiticos sistmicos con fr-
macos tpicos (fundamentalmente, con las asociaciones
comercializadas de perxido de benzoilo + adapaleno o
perxido de benzoilo + clindamicina), por lo que se deben
prescribir de forma conjunta.
Tratamiento hormonal
Se utiliza en mujeres con acn hormonodependiente o
con otros signos de hiperandrogenicidad. Deben emplear-
se frmacos que contengan etinilestradiol asociado a un
antiandrgeno; entre ellos, parece que la mayor eficacia se
consigue con la combinacin comercializada de etinilestra-
diol + acetato de ciproterona (Diane 35). Otras asociacio-
nes eficaces son etinilestradiol + drospirenona (Yasmin
o Yasminelle), etinilestradiol + levonorgestrel (Loette o
Neogynona), etinilestradiol + norgestimato (Edelsin) y
etinilestradiol + clormadinona (Belara). Estas asocia-
ciones se pueden complementar con 50 o 100 mg diarios
74 M. Bergn
de acetato de ciproterona (Androcur) administrados los

diez primeros das del ciclo, lo que mejora la respuesta
teraputica.
Isotretinona (Acnemin, Dercutane, Farmacne,

Flexresan, Isdiben, Isoacne o Mayesta)
Es un derivado de la vitamina A que, administrado por va
oral, tiene propiedades queratolticas, antinflamatorias,
antiseborreicas y antibacterianas (inhibe el crecimiento
de P. acnes).
Actualmente se considera tratamiento de primera elec-
cin para el acn papulopustuloso grave y para el acn no-
duloqustico, ya que su uso precoz previene cicatrices, evita
secuelas psicolgicas y mejora la calidad de vida. Tambin
puede emplearse en casos de acn papulopustuloso mode-
rado resistente a los tratamientos convencionales.
La dosis ptima es de 0,5-1 (mg/kg)/d, aunque lti-
mamente se recomiendan dosis algo inferiores en acn
papulopustuloso grave o noduloqustico moderado (0,3-
0,5 [mg/kg]/d). El tratamiento con isotretinona oral debe
prolongarse hasta alcanzar una dosis total acumulada (mg
totales de isotretinona/peso en kg del paciente) de entre
120 y 150 mg/kg; si no se alcanzan los 120 mg/kg, la re-
cidiva es ms frecuente, y no se objetiva ningn beneficio
adicional por encima de 150 mg/kg.
Conviene recordar que pueden transcurrir de uno a
tres meses antes de la mejora del acn tras el inicio de este
tratamiento, y que incluso puede producirse un empeora-
miento inicial de las lesiones.
Es importante conocer las precauciones necesarias du-
rante el tratamiento con isotretinona oral:
Acn 75
Se trata de un frmaco teratognico, por lo que

existe prohibicin absoluta de embarazo durante el
tratamiento y en los dos meses posteriores a su inte-
rrupcin. Por esta razn, en mujeres en edad frtil
debe prescribirse asociado a un anticonceptivo oral
(preferiblemente, alguno de los ya descritos, pues
complementan el tratamiento con su accin anti-
andrognica).
No se debe consumir alcohol durante el tratamiento.
Tiene interacciones con otros frmacos.
La isotretinona es un frmaco fototxico, por lo que
se debe extremar la fotoproteccin si se realiza el tra-
tamiento durante meses soleados.
Su uso no est recomendado en menores de doce aos.
Son frecuentes ciertos efectos secundarios, general-

mente poco graves y reversibles, como queilitis y xerosis
de piel y mucosas, mialgias, artralgias, lumbalgia, eleva-
cin de triglicridos, colesterol y transaminasas. Existen
adems otros efectos secundarios infrecuentes pero poten-
cialmente graves, como hipertensin intracraneal o colitis
hemorrgica.
Antes de iniciar el tratamiento con isotretinona oral
debe realizarse un control analtico con hemograma, glu-
cemia, enzimas hepticas, metabolismo lipdico y prueba
de embarazo en mujeres en edad frtil. Este estudio debe
repetirse al mes de haberse iniciado el tratamiento y, pos-
teriormente, cada tres meses, salvo que existan alteracio-
nes que precisen un control ms frecuente.
Se calcula que el 70-80 % de los pacientes tratados con
isotretinona oral consiguen una curacin estable de su
76 M. Bergn
acn, mientras que el 20-30 % restante precisan nuevos

ciclos de tratamiento.
3 Manejo del paciente con acn

Adems del tratamiento mdico, es importante recomendar
tratamientos cosmticos con productos de higiene espec-
ficos para pieles acneicas y productos hidratantes, fotopro-
tectores y de maquillaje no comedognicos y libres de grasa.
Sigue existiendo controversia sobre la importancia de la
dieta (grasas e hidratos de carbono) en el desarrollo del acn.
Actualmente, la mayora de los estudios concluyen que no es
necesario realizar modificaciones en la dieta, aunque reco-
miendan evitar aquellos alimentos que el paciente asocie cla-
ramente con la aparicin o el empeoramiento de sus lesiones.
En mujeres con acn hormonodependiente o con otros
signos de hiperandrogenismo, se puede solicitar un estudio
hormonal en sangre que incluya FSH, LH, prolactina, corti-
sol, DHEA, 17-OH progesterona, testosterona, androsten-
diona y SHBG. Hay que tener en cuenta que, en la gran
mayora de estos casos, el acn se debe a la hiperreactividad
de las glndulas sebceas con niveles normales de andrge-
nos circulantes, pero el estudio hormonal permite detectar
otros posibles problemas asociados, como el sndrome de
ovario poliqustico o la hiperplasia adrenal congnita.
El tratamiento farmacolgico debe realizarse de forma per-
sonalizada en cada paciente en funcin del tipo de acn que pre-
sente, la gravedad de las lesiones y las caractersticas de la piel.
4 Criterios de derivacin
Siguiendo las recomendaciones anteriores, en las consultas
de atencin primaria pueden manejarse adecuadamente los
Acn 77
Acn Acn Acn

comedo- papulopustuloso nodulo-
gnico qustico
Leve Leve Moderado Grave Moderado
o moderado o grave
Retinoide Adapaleno Antibitico Antibitico Isotretinona
tpico + POB VO + VO + VO
Clindamicina retinoide retinoide
+ POB tpico +/ tpico +/
POB POB
Primera eleccin o bien o bien
Clindamicina Clindamicina
+ POB + POB
Isotretinona
VO
POB POB Tratamiento Tratamiento Antibitico
hormonal hormonal VO
cido Retinoide + retinoide + retinoide + retinoide
azelaico tpico tpico tpico tpico
+/ POB +/ POB +/ POB
cido o bien o bien o bien
azelaico
Clindamicina Clindamicina Clindamicina
Tratamientos Asociaciones + POB + POB + POB
alternativos tpicas
Isotretinona Tratamiento
VO (casos hormonal
recalcitrantes) + retinoide
tpico
+/ POB
o bien
Clindamicina
+ POB
Mantenimiento Retinoide tpico Retinoide tpico +/ POB
No precisa Estudio hormonal si sospecha de acn
Estudios hormonodependiente
complementarios HG, BQ y prueba de embarazo
si tratamiento de isotretinona VO
BQ: bioqumica; HG: hemograma; POB: perxido de benzoilo; VO: va oral.
Tabla 1. Tratamiento y manejo del paciente con acn.

78 M. Bergn
casos de acn comedognico y de acn papulopustuloso leve

y moderado. En cambio, ante formas ms graves en las que la
isotretinona oral puede ser un tratamiento de primera elec-
cin o en aquellos casos que no responden a los tratamientos
convencionales, es preciso derivar al paciente a la consulta
de dermatologa.
Un ejemplo de manejo del acn puede consistir en empe-
zar por un producto tpico asociado a una tetraciclina u otro
antibitico y, en caso de no obtener resultados al cabo de tres
meses, derivar al paciente a dermatologa.
Para optimizar la consulta de dermatologa, conviene
solicitar para todo paciente que sea derivado un anlisis de
sangre que incluya hemograma, hemostasia, bioqumica
con glucemia, perfil heptico y perfil lipdico, as como una
prueba de embarazo en mujeres en edad frtil. De este modo
es posible iniciar, ya en la primera consulta, el tratamiento
con isotretinona en caso de ser necesario, y se evitan as de-
moras en el inicio del tratamiento.
Bibliografa
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8
Urticaria
A. PULIDO
La urticaria es una enfermedad que se caracteriza por la pre-

sencia de habones o ronchas y/o angioedema. Estas lesiones
van acompaadas de prurito de intensidad variable.
Ante un episodio de urticaria, la medicina de atencin
primaria tiene por objeto determinar si dicha enfermedad
es aguda o crnica, intentar establecer una relacin de cau-
salidad, instaurar un tratamiento y controlar su evolucin
para, si es preciso, remitir al paciente a urgencias a causa de
una extensin de la lesin, compromiso de va area u otra
sintomatologa acompaante, como taquicardia o diarrea.
Adems, se puede solicitar una analtica bsica para descartar
causas infecciosas o hematolgicas.
Para diferenciar entre urticaria aguda y urticaria crnica
debe tomarse en consideracin su temporalidad. Cuando la
enfermedad est presente a diario o prcticamente todos los
das durante seis o ms semanas, se considera crnica; de lo
contrario, se trata de urticaria aguda.
Si bien en el 50-60 % de los casos de urticaria crnica
no llega a descubrirse la causa, puede valorarse solicitar los
siguientes estudios:
80
Habones +/ angioedema
Toma de constantes vitales (TA, frecuencia cardaca, frecuencia Urgencia vital

respiratoria, temperatura), auscultacin cardiopulmonar y Adrenalina 0,3-0,5 mg + hidrocortisona
pulsioximetra 200 mg IV + monitorizacin ECG
Paciente estable? y constantes vitales
Anamnesis
Antecedentes personales (incluir historia de atopia)
Frmacos (IECA, AINE, antimicrobianos, etc.), proceso infeccioso anterior o concurrente, vacunaciones, ingesta
alimentaria anterior, picaduras de insectos, otros contactantes externos (ltex, etc.)
Contexto en el que se inici el cuadro (ejercicio fsico, cambios de temperatura, exposicin solar, etc.)
Sintomatologa extracutnea asociada (astenia, prdida de peso, artralgias, etc.)
Tiempo de evolucin
Brote nico o episodios recurrentes de duracin Brotes recurrentes de duracin superior a 6 semanas
igual o inferior a 6 semanas
A. Pulido
Urticaria
Pruebas complementarias Pruebas complementarias

En general, no recomendadas en el primer brote Hemograma, bioqumica bsica, LDH y VSG/PCR
si no existe una causa identificable IgE total, IgE especfica Anisakis, Ascaris y Echinococcus
Deteccin de parsitos en heces
TSH
Anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos
Tratamiento urticaria aguda
antitiroideos, factor reumatoide, complemento
Exclusin de posibles agentes desencadenantes
y proteinograma
Antihistamnico H1 sedante en brote
(dexclorfeniramina, hidroxicina) y mantenimiento
con antihistamnico no sedante (ebastina, loratadina,
desloratadina, cetirizina, rupatadina, etc.) durante, Tratamiento urticaria crnica
al menos, 3 semanas Antihistamnicos H1 no sedantes (puede duplicarse
En ocasiones, dependiendo de la intensidad del brote la dosis habitual)
agudo, puede asociarse un ciclo corto (3-6 das) Asociar antihistamnico H2 si no existe control
de prednisona o metilprednisolona oral a dosis de de los sntomas (ranitidina)
0,5 (mg/kg)/d (angioedema facial o dbil respuesta En exacerbaciones: tratamiento con anti-H1 sedantes
inicial a tratamiento antihistamnico en casos de gran +/ ciclo corto de glucocorticoides orales
extensin)
81
Algoritmo 1. Actuacin en atencin primaria en caso de urticaria.

82 A. Pulido
Hemograma.
Bioqumica elemental.
Proteinograma.
ASLO.
Velocidad de sedimentacin.
Complementos C1 y C4.
Serologa de hepatitis
Anticuerpos antinucleares.
TSH y hormonas tiroideas.
IgE total anisaquis.
Parsitos en heces.
Serologa de hidatidosis.
En caso de no control, se puede solicitar una valoracin
por servicio de alergia para determinar causas IgE media-
das, frmacos causantes o dficit de complemento, as como
derivar al paciente a dermatologa para descartar otros diag-
nsticos.
1 Conceptos y deniciones
Habn o roncha
Lesin elemental primaria caracterizada por la elevacin
circunscrita de la piel, de consistencia elstica. Habitual-
mente adopta una tonalidad eritematosa o rosada y un
tono central blanquecino. Los habones pueden presentar-
se en distintas zonas de la piel, y se caracterizan principal-
mente por su fugacidad y evanescencia, con una duracin
inferior a 24 horas. Sin embargo, a medida que se desva-
necen aparecen otros nuevos.
Angioedema
Tiene lugar cuando la vasodilatacin y el edema se pro-
Urticaria 83
Figura 1. Habones anulares.
ducen exclusivamente en la dermis profunda y/o en el

tejido celular subcutneo. Esta lesin tiene una duracin
mayor y puede permanecer hasta 72 horas.
2 Etiologa
Vara en funcin del rea geogrfica y la poblacin de es-
tudio. En los casos infantiles, la causa vrica es la mayo-
ritaria, aunque no hay que descartar los frmacos ni los
alimentos. En las personas adultas, en los casos de urticaria
aguda, la causa es idioptica (50 %), por infecciones del
tracto respiratorio superior (40 %), por frmacos (9 %)
o por alimentos (1 %); en los casos de urticaria crnica,
la etiologa puede ser idioptica, puede estar relacionada
con procesos infecciosos o autoinmunes (55 %) o puede
tratarse de urticaria fsica (35 %), urticaria vasculitis (5 %)
u otros (5 %).
La anafilaxia suele estar causada por frmacos (50 %), ali-
mentos (25 %), picaduras de insecto (15 %) o el contacto
con el ltex (5 %), o puede ser de naturaleza idioptica (5 %).
La infeccin por Anisakis simplex debe considerarse una cau-
sa frecuente, o incluso la colonizacin por Helicobacter pylori
en casos excepcionales.
84 A. Pulido
3 Formas clnicas
Independientemente de su tiempo de evolucin, se citan a
continuacin las formas clnicas de inters de la urticaria.
Urticaria idioptica o espontnea

Su presentacin no se relaciona con ningn estmulo ex-
terno identificable en concreto. En la mayora de los ca-
sos no se llega a identificar la causa, aunque en ocasiones
es posible sealar posibles factores desencadenantes (por
ejemplo, mecanismos inmunomediados).
Urticaria fsica
Se caracteriza por la aparicin de habones como conse-
cuencia de un estmulo fsico reproducible (presin re-
tardada, dermografismo o estmulo mecnico, fro, calor,
urticaria solar y urticaria o angioedema vibratorio).
Urticaria por contacto
La representan los cuadros desencadenados tras el con-
tacto cutneo o mucoso con ciertas sustancias urticantes
(alimentos, plantas, conservantes, etc.). En su fisiopatolo-
ga intervienen mecanismos tanto inmunoalrgicos como
irritantes.
Otros tipos de urticaria
Se caracterizan por la aparicin de habones como conse-
cuencia de un estmulo reproducible (urticaria inducida
por ejercicio, colinrgica o acuagnica por contacto con
el agua a cualquier temperatura).
Urticaria vasculitis o vasculitis urticarial
Representa un subtipo de vasculitis cutnea, ms frecuen-
te en mujeres de mediana edad, con brotes recurrentes de
Urticaria 85
Figura 2. Habones y prpura en un caso de urticaria vasculitis.
habones con o sin angioedema que duran ms de 24-48

horas, a diferencia de lo observado en la urticaria. En la
evolucin de estas lesiones se observan reas purpricas,
correspondientes al dao en la pared de los vasos de pe-
queo calibre drmicos. Habitualmente existe sintomato-
loga sistmica asociada en forma de febrcula o artralgias
y, en ocasiones, de disminucin de los niveles de comple-
mento circulantes. Para diferenciar una lesin de urticaria
de una lesin de urticaria vasculitis puede realizarse una
biopsia cutnea.
Angioedema sin urticaria
Se trata de un cuadro habitualmente idioptico; sin em-
bargo, resulta imprescindible descartar su relacin con
frmacos (antinflamatorios no esteroideos [AINE], inhibi-
dores de la enzima conversora de la angiotensina [IECA],
etc.) y la existencia de un dficit de C1-inhibidor (heredi-
tario o adquirido).
86 A. Pulido
4 Tratamiento
4.1 Prevencin de los factores desencadenantes
En general, deben evitarse los posibles factores desencadenan-
tes y aquellos agentes susceptibles de agravar por s mismos los
cuadros de urticaria; por ejemplo, los AINE o el cido acetil-
saliclico, los IECA y los alimentos liberadores de histamina,
como los frutos secos, las frutas tropicales, las especias, el em-
butido, el queso curado, el vino tinto, el chocolate, el caf, la
remolacha, la vainilla y los productos enlatados.
4.2 Instauracin del tratamiento farmacolgico

Frmacos de primera lnea
Antihistamnicos no sedantes, a partir de la segunda gene-
racin: cetirizina, loratadina (ambas con una vida media de
7-11 horas, por lo que pueden administrarse dos compri-
midos al da) y desloratadina (con una vida media de 19-35
horas). Tambin se puede utilizar ebastina, rupatadina, fexo-
fenadina, mizolastina o bilastina. Al disponer de un amplio
margen de seguridad, las dosis de estos frmacos se pueden
aumentar en ocasiones hasta cuatro veces la dosis habitual.
En el tratamiento de aquellos casos que no responden
pueden asociarse antihistamnicos (anti-H1) de primera
generacin o sedantes, como la hidroxicina (hasta 25 mg
cada 8 horas) y la dexclorfeniramina (con una vida media
de 8-12 horas; hasta 6 mg cada 8 horas). Estos ltimos
son de primera eleccin en nios de uno a seis aos y en
gestantes (dexclorfeniramina).
Frmacos de segunda lnea
Estos frmacos se recogen en las guas europeas para el
tratamiento de la urticaria. Entre ellos destacan los an-
Urticaria 87
tileucotrienos, la ciclosporina A y el omalizumab (anti-

cuerpo monoclonal anti-IgE). En la actualidad, ninguno
de estos tratamientos est indicado para tratar la urtica-
ria, aunque recientemente se han publicado dos estudios
(Glacial y Asteria II) que avalan la eficacia de omalizumab
en urticarias crnicas espontneas refractarias al uso de
antihistamnicos.
El uso de prednisona oral de forma continuada debe
evitarse en los casos de urticaria crnica por su potencial
efecto rebote y otros acontecimientos adversos.
4.3 Situaciones especiales

En los casos agudos que acuden a urgencias se administra
dexclorfeniramina (Polaramine), un vial intramuscular o
incluso intravenoso y, posteriormente, por va oral (2-6 mg
cada 8 horas), o antihistamnicos de segunda generacin,
que se mantienen unos das y se suspenden paulatinamen-
te. Dada su breve duracin y el posterior rebrote, conviene
evitar las inyecciones de metilprednisolona intramuscular,
que solo resulta til en los casos de urticaria causada por
alimentos.
Debe descartarse compromiso de la va area si el paciente
presenta prurito en la lengua o el paladar, dolor abdominal,
taquicardia, ansiedad o confusin. En estos casos se admi-
nistra adrenalina 0,5 ml al 1:1.000 subcutnea, con la
posibilidad de repetir la administracin a los quince minutos,
acompaada de oxigenoterapia y corticoide intravenoso.
El angioedema hereditario no responde a la adrenalina, de
modo que es necesario C1-inhibidor concentrado.
En general, los corticoides sistmicos (como la metilpred-
nisolona intramuscular o la hidrocortisona intravenosa) de-
88 A. Pulido
ben emplearse en circunstancias puntuales, durante exacer-

baciones en las que pueda existir compromiso potencial de la
va respiratoria sin que este se haya establecido (por ejemplo,
en caso de angioedema labial importante o de molestias oro-
farngeas persistentes). En todos los casos, debe asociarse una
pauta de antihistamnicos a dosis plenas o en combinacin.
Bibliografa
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9
Dermatitis atpica en la infancia
M. CAMPOS
La dermatitis atpica afecta a entre el 10 y el 20 % de la

poblacin peditrica espaola. Esta enfermedad puede
aparecer sola o asociada a rinitis alrgica, asma o alergia
alimentaria.
1 Clnica
El sntoma principal de la dermatitis atpica es el prurito, y
su clnica se caracteriza por las siguientes lesiones elementales
y complicaciones.
1.1 Lesiones elementales

Las lesiones predominantes se denominan eccemas. Son
placas formadas por la agrupacin de eritema, vesculas y
ppulas como lesiones elementales primarias. Al contrario
que en la psoriasis, el borde de las placas de eccema est mal
definido y no suele acabar abruptamente.
La exudacin debida al proceso inflamatorio conduce a
la formacin de costras como lesiones elementales secun-
darias.
El rascado provoca otras lesiones secundarias:
90 M. Campos
Diagnstico diferencial: psoriasis, linfoma cutneo, eccema

de contacto diseminado, eritrodermia por otra causa, escabiosis, etc.
Complicaciones: diseminacin o infeccin bacteriana o herptica
Valoracin de pruebas: IgE total, IgE frente a alrgenos comunes,
alimentos, plenes, malezas y caros del polvo
Corticoides tpicos: empezar Derivar a dermatologa

por potencia media-alta para valorar corticoide
y mantener 2 das por semana, sistmico, rayos
2-4 semanas ultravioleta, ciclosporina
Tacrolims 0,1 % pomada: tras e inmunosupresores como
el control del brote, mantener azatioprina, metotrexato,
2 das por semana micofenolato mofetilo
Pimecrolims tpico: menos o cido micofenlico
eficaz, pero excipiente en crema
Medidas hidratantes, evitar
jabones perfumados y fibras
textiles distintas del algodn
Algoritmo 1. Algoritmo de manejo de la dermatitis atpica

en atencin primaria.
Por prdida de sustancia (erosiones y excoriaciones).

Por engrosamiento de la piel (liquenificacin).
Algunas zonas corporales son propensas a la aparicin de

fisuras, como los pliegues retroauriculares, los pulpejos, las
palmas y las plantas, entre otras.
En algunos pacientes predominan otro tipo de lesiones
denominadas ppulas de prurigo. Se trata de ppulas inflama-
torias coronadas por una pequea vescula, que suele hallarse
rota. Tanto los eccemas como las ppulas de prurigo pueden
aparecer en enfermedades distintas a la dermatitis atpica.
Dermatitis atpica en la infancia 91
1.2 Distribucin de las lesiones

Generalmente, la dermatitis atpica afecta a diferentes reas
corporales en las distintas edades del paciente peditrico, que
se resumen en la tabla 1.
Algunos pacientes presentan queilitis, blefaritis, eccema
del pezn, pulpitis, dermatosis plantar juvenil, dermatitis
crnica de manos y eccema dishidrtico.
La pitiriasis alba es una forma menor de atopia que con-
siste en placas circulares de hipopigmentacin posinflama-
toria con descamacin muy leve. Es confundida frecuente-
mente con micosis como la pitiriasis versicolor.
Los estigmas atpicos son pequeas alteraciones cutneas
no eccematosas que se asocian a la dermatitis atpica y pue-
den ayudar al diagnstico. Las ms frecuentes son el doble
pliegue palpebral, la queratosis pilar (tapones foliculares de
queratina) y la lengua geogrfica.
Lactantes Escolares Adolescentes

Edad 0-2 aos 2-10 aos Mayores de 12 aos
Eccemas
Eccemas
Lesiones Eccemas Ppulas
Hiperpigmentacin
de prurigo
Liquenicacin ++/+++ ++/+++
Exudacin +++
Cara (mejillas) Pliegues
Cara
Cuello Muecas
Localizaciones Cuello
Cuero cabelludo Nuca
ms frecuentes Trax
Tronco Tronco
Pliegues
Manos y pies Perioral
Tabla 1. Dermatitis atpica en las distintas edades peditricas.

92 M. Campos
1.3 Complicaciones
Sobreinfeccin bacteriana
Las lesiones erosivocostrosas se sobreinfectan con facili-
dad, con la consiguiente impetiginizacin de los eccemas.
Las roturas epidrmicas tambin son una puerta de entrada
para infecciones ms graves, como la celulitis. La bac-
teria implicada con mayor frecuencia es el Staphylococcus
aureus.
La sobreinfeccin bacteriana se reconoce por la presen-
cia o el aumento de exudacin, pstulas o costras amari-
llentas (melicricas), o por el empeoramiento rpido de la
extensin y gravedad de la dermatitis atpica.
La sobreinfeccin bacteriana no tratada produce apa-
rente refractariedad al tratamiento con corticoides en mo-
noterapia.
Eccema herpeticum
La sobreinfeccin de las lesiones de dermatitis atpica por
el virus del herpes simple origina este cuadro grave. El ec-
cema herpeticum se caracteriza por reas de empeoramien-
to rpido o eccema doloroso en las que pueden observar-
se las caractersticas vesculas herpticas agrupadas o, al
romperse estas, erosiones monomorfas. El cuadro puede
presentar manifestaciones sistmicas con fiebre e incluso
una disminucin del nivel de conciencia por afectacin
cerebral. Debe tratarse con aciclovir por va sistmica.
Otras infecciones
Son ms frecuentes las infecciones por el virus del Mollus-
cum contagiosum y por el virus del papiloma humano. Las
dermatofitosis por Trichophyton rubrum tambin parecen
ser ms frecuentes.
Afectacin psicosocial
La dermatitis atpica moderada y grave tiene una repercu-
sin importante sobre el descanso nocturno, la capacidad
de atencin y el rendimiento escolar, a lo que se aade una
estigmatizacin en la comunidad escolar y una merma en
la autoestima del paciente peditrico. Estn aumentados
los diagnsticos de trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad y de cuadros ansiosodepresivos.
2 Diagnstico
El diagnstico de la dermatitis atpica es clnico. Los crite-
rios ms sencillos son los del grupo de trabajo britnico, que
se recogen en la tabla 2.
Una vez que la dermatitis atpica se ha diagnosticado y su
gravedad fsica ha sido evaluada, debe medirse el impacto so-
bre la calidad de vida en relacin con la limitacin del sueo
Criterios diagnsticos de la dermatitis atpica peditrica

Dermatitis pruriginosa y tres o ms de los siguientes criterios:
Dermatitis flexural objetivable (o afectacin de las mejillas
o superficies extensoras en pacientes menores de 18 meses)
Historia de dermatitis flexural en pliegues cubitales, poplteos,
tobillos o cuello (o afectacin de las mejillas o superficies extensoras
en pacientes menores de 18 meses)
Historia personal de asma o rinitis alrgica (o historia de atopia
en familiares de primer grado en pacientes menores de 4 aos)
Historia de sequedad cutnea generalizada en el ltimo ao
Comienzo antes de los 2 aos (no utilizable si el paciente es menor
de 4 aos)
Tabla 2. Criterios diagnsticos de la dermatitis atpica peditrica

(grupo de trabajo britnico).
94 M. Campos
y de las actividades cotidianas, as como con la repercusin

psicosocial y familiar.
3 Diagnstico diferencial
Conviene plantear distintos diagnsticos diferenciales en
funcin de la edad del paciente:
Neonatos y lactantes pequeos. Dermatitis seborreica, acn
neonatal, eritema txico o miliaria. Ms raramente se
diagnostican enfermedades genticas como ictiosis e
inmunodeficiencias.
Lactantes mayores. Escabiosis y dermatitis del paal.
Escolares y adolescentes. Otras formas de eccema como la
dermatitis de contacto alrgica e irritativa. Tambin pueden
confundirse con la dermatitis atpica la tia y la dermatitis
herpetiforme.
En todas las edades peditricas puede haber dificultades
para distinguir exantemas de origen infeccioso o farma-
colgico, psoriasis y urticarias.
4 Tratamientos tpicos farmacolgicos

Corticoides tpicos
Son los frmacos de primera lnea en el tratamiento de los
brotes de dermatitis atpica. Se clasifican en grupos segn
su potencia, que debe adecuarse a la localizacin y la gra-
vedad de la lesin. En cara y pliegues deben utilizarse cor-
ticoides de baja potencia. En reas de piel gruesa (palmas y
plantas) o liquenificada son necesarios corticoides de alta
potencia. En pacientes peditricos no deben emplearse
corticoides de muy alta potencia salvo que lo indique el
personal especialista.
Dentro de los corticoides de media y alta potencia tie-

nen buen perfil de seguridad el aceponato de metilpredni-
solona, el propionato de fluticasona, la mometasona y el
prednicarbato. En caso de precisar un corticoide de baja
potencia, la primera opcin debe ser la hidrocortisona al
1 o 2,5 %.
Tambin es importante la eleccin de un vehculo ade-
cuado. Conviene elegir pomadas y cremas grasas para
lesiones crnicas, secas, liquenificadas e hiperqueratsicas.
Las soluciones y espumas son cmodas en las reas pilosas,
y las emulsiones y cremas acuosas son idneas para lesio-
nes agudas y exudativas.
El corticoide debe utilizarse hasta que la inflamacin
del eccema desaparezca por completo, de modo que con-
viene pautar ampliamente los das de tratamiento ya que
esto da lugar a rebotes rpidos. En la prctica, es til pro-
porcionar un perodo orientativo (por ejemplo, 5-10 das
en flexura antecubital) e indicar que se debe tratar hasta
que la lesin no est roja ni spera, as como la posibili-
dad de hipopigmentacin posinflamatoria que no requie-
re continuar con el corticoide tpico.
Inhibidores de la calcineurina
Tambin son llamados inmunomoduladores tpicos. La ficha
tcnica no contempla su uso en menores de dos aos. Exis-
ten actualmente dos inhibidores de la calcineurina: pomada
de tacrolims (aprobado en la edad peditrica al 0,03 %) y
crema de pimecrolims. Como ventaja, no tienen los efec-
tos locales (atrofia e hipertricosis) ni sistmicos (cataratas,
sndrome de Cushing e inhibicin del eje hipofisosuprarre-
nal) de los corticoides. Pueden plantearse como tratamiento
96 M. Campos
de primera lnea en eccemas no exudativos localizados en

cara y pliegues. El tacrolims es muy til en la fase de man-
tenimiento para alargar el tiempo entre brotes.
Corticoides orales
Suelen utilizarse en ciclos de 2-4 semanas, a dosis de ini-
cio de 0,5-1 (mg/kg)/d, en toma matutina y con descenso
paulatino de la dosis. Se utilizan cuando hay fracaso del tra-
tamiento tpico o cuando la extensin o la gravedad del
brote justifican su uso como primera lnea de tratamiento.
Otros tratamientos
En casos refractarios se emplea ciclosporina, azatioprina,
metotrexato, micofenolato mofetilo o cido micofenlico,
exclusivamente administrados por el personal especialista.
5 Tratamientos adyuvantes
Las cremas emolientes son un pilar bsico del tratamiento de
la dermatitis atpica. En las lesiones exudativas o excoriadas
de la fase de brote suelen causar prurito e incluso empeoran
el aspecto de las lesiones, por lo que no se deben aplicar. Son
imprescindibles a diario en la fase de mantenimiento para
alargar el tiempo entre brotes.
Los antihistamnicos anti-H1 de primera generacin
(dexclorfeniramina e hidroxicina) son tiles contra el prurito
nocturno posiblemente por su efecto sedante.
La sobreinfeccin bacteriana debe tratarse siempre con
antibiticos tpicos (existen combinaciones tpicas de corti-
coides con antibitico) o, en casos de gran extensin, con an-
tibiticos orales. No deben emplearse antibiticos durante
un perodo superior a dos semanas. Siempre hay que cubrir
el S. aureus meticilinsensible. Localmente, en los casos de
intensa exudacin o maceracin pueden ser tiles los fomen-

tos de sulfato de zinc 1:1.000 o de sulfato de cobre 1:1.000.
En casos localizados, se aplica una gasa empapada en dicha
solucin durante 5-10 minutos sobre el eccema. En casos
diseminados, se realizan baos con sulfato de zinc.
No existen datos suficientes sobre probiticos y comple-
mentos nutricionales ricos en cidos grasos esenciales 3 y
6, por lo que no se deben indicar de forma rutinaria. El
tratamiento farmacolgico de mantenimiento est aprobado
para tacrolims tpico.
Las normas de vida son bsicas:
Los baos o duchas deben ser cortos (inferiores a 10

minutos) y no muy calientes (33-35 C). El bao pue-
de ser diario si cumple estas condiciones.
Los productos de higiene deben ser bajos en perfumes,
irritantes y alrgenos. Son adecuados los jabones y geles
de glicerina, los geles sin jabn, los syndet, los aceites de
ducha y el resto de los productos formulados para pieles
atpicas, con pH neutro o cido.
Despus del bao o ducha debe hidratarse toda la piel.
El producto hidratante debe extenderse con facilidad y
no debe producir prurito durante su aplicacin.
La ropa que tenga contacto con el cuerpo debe ser cien
por cien algodn. Algunas prendas cien por cien al-
godn pero con texturas speras, como los pantalones
vaqueros, tambin pueden producir irritacin. Es re-
comendable cortar las etiquetas y otros elementos que
puedan producir roces localizados.
El lavado de la ropa debe realizarse con detergentes hi-
poalergnicos y sin suavizante.
98 M. Campos
Conviene no abrigarse en exceso. Las actividades que favo-

recen la sudoracin excesiva pueden desencadenar brotes.
En el hogar deben retirarse los objetos que acumulan
caros, como alfombras y peluches.
Al revisar estas normas de vida, el personal mdico debe

intentar detectar los factores desencadenantes que perpetan
las lesiones de eccema. Los ms frecuentes son el exceso de
higiene con productos inadecuados, la falta de uso de cre-
mas hidratantes cuando el brote ha pasado, los textiles con
fibra (sobre todo en uniformes escolares) y la prctica de la
natacin. Es rentable realizar una primera consulta larga en
la que se expongan estos aspectos de forma pormenorizada.
Tambin es importante el refuerzo positivo a los progenito-
res del paciente ante las mejoras clnicas debidas al cumpli-
miento de las normas de vida.
6.1 Derivacin a dermatologa
Urgente
Sospecha de eccema herpeticum.
Sobreinfeccin bacteriana complicada (infeccin pro-
funda o afectacin general).
Eritrodermia (eritema en ms del 90 % de la superficie
corporal).
Preferente
Brote grave que no ha respondido al tratamiento des-
pus de una semana.
Fallo del tratamiento en eccema sobreinfectado con
bacterias.
Prioridad normal
El diagnstico de dermatitis atpica no es claro.
Se sospecha dermatitis alrgica de contacto sobreaa-
dida.
Recidivas frecuentes y dificultad para encontrar un tra-
tamiento de mantenimiento satisfactorio.
6.2 Derivacin a otras especialidades

Psiquiatra infantil
Si la dermatitis atpica origina problemas psicosociales
importantes (fracaso escolar, trastorno del sueo, estrs o
absentismo laboral en la familia).
Alergologa
En caso de que se sospechen sensibilizaciones a alimentos
o aeroalrgenos, o bien existan otras manifestaciones de
atopia (rinoconjuntivitis o asma).
Inmunopediatra
Si existen eccemas asociados a infecciones de repeticin,
en ocasiones graves (abscesos o neumonas).
Bibliografa
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10
Psoriasis
O. BANIANDRS
1 Factores desencadenantes
En la tabla 1 se recogen los factores desencadenantes ms
comunes de la psoriasis.
Factores desencadenantes de la psoriasis

Infecciones:
Bacterianas. Las faringitis estreptoccicas suelen preceder
a la psoriasis guttata en pacientes peditricos y adultos jvenes
VIH. Se asocia a formas ms graves de psoriasis
Frmacos: -bloqueantes, litio, antipaldicos, antinflamatorios
no esteroideos, interfern alfa y corticoides orales
Alcohol
Tabaco: se asocia con pustulosis palmoplantar
Acontecimiento estresante o ansiedad
Traumatismos (fenmeno de Koebner): sobre heridas, zonas de roce,
quemaduras, exantemas y ampollas
Causa hormonal: posible empeoramiento en posparto
Tabla 1. Factores desencadenantes de la psoriasis.

102 O. Baniandrs
Diagnstico diferencial: psoriasis, linfoma cutneo, eccema

de contacto diseminado, eritrodermia por otra causa o eccema numular
Complicaciones: generalizacin, pstulas, fiebre e infeccin
y sndrome metablico
Valoracin de pruebas: biopsia y ASLO
- VIH, VHB, VHC y Rx de trax en previsin de terapia biolgica
- Hemograma, bioqumica y tensin arterial en previsin de terapia
sistmica
Corticoides tpicos: empezar por Derivar a dermatologa

potencia media-alta y mantener 2 das para valorar rayos
por semana, 2-4 semanas ultravioleta,
La asociacin con calcipotriol ciclosporina,
es probablemente la mejor opcin inmunosupresores
en atencin primaria como metotrexato o
Tacrolims 0,1 % pomada: tras terapia biolgica
el control del brote, mantener 2 das
por semana. Uso en cara y zonas
de piel de fina crnea
Medidas hidratantes, evitar jabones
perfumados y fibras textiles distintas
del algodn
Algoritmo 1. Algoritmo de manejo de la psoriasis

en atencin primaria.
2 Formas clnicas
Las formas clnicas de la psoriasis se resumen en la tabla 2.
3 Medida de la gravedad de la psoriasis: PASI

El PASI (del ingls Psoriasis Area Severity Index) se calcula
teniendo en cuenta el grado de eritema, infiltracin y desca-
macin de las lesiones en relacin con el rea afectada en
Psoriasis 103
Formas clnicas de la psoriasis

Psoriasis en placas
En grandes placas
En pequeas placas
Psoriasis en gotas
Eritrodermia psorisica
Psoriasis pustulosa
Generalizada
Psoriasis tipo von Zumbusch
Anular y circinada
Imptigo herpetiforme (durante el embarazo)
Localizada
Palmoplantar
Acropustulosis continua de Hallopeau
Sobre lesiones de psoriasis vulgar
Localizaciones especiales
En pliegues, genitales y cara (psoriasis invertida)
En el cuero cabelludo
Palmoplantar
Ungueal
Tabla 2. Formas clnicas de la psoriasis.
cabeza (10 %), extremidades superiores (20 %), tronco (30 %)

y extremidades inferiores, incluidos los glteos (40 %). A
partir de 10, la psoriasis se considera grave-moderada. La
mejora del PASI 75 indica una reduccin del PASI 75 del
nivel basal. Solo es vlida para la forma clnica en placas.
104 O. Baniandrs
Clculo del PASI

Zona Frmula
anatmica
Cabeza 0,1 extensin (0-6) [eritema (0-4) + descamacin
y cuello (0-4) + infiltracin (0-4)]
Extremidades 0,2 extensin (0-6) [eritema (0-4) + descamacin
superiores (0-4) + infiltracin (0-4)]
0,3 extensin (0-6) [eritema (0-4) + descamacin
Tronco
(0-4) + infiltracin (0-4)]
Extremidades 0,4 extensin (0-6) [eritema (0-4) + descamacin
inferiores (0-4) + infiltracin (0-4)]
Puntuacin
0-72
global
Tabla 3. Frmula para calcular el PASI.
4 Comorbilidades
Patogenia comn
Artritis psorisica.
Enfermedad de Crohn.
Inamacin
Sndrome metablico (segn la definicin de la Inter-
national Diabetes Foundation): obesidad abdominal
(>102 cm en varones y >88 cm en mujeres) ms dos de
los siguientes criterios:
Triglicridos: >150 mg/dl.
Colesterol HDL: <40 mg/dl en varones y <50 mg/dl
en mujeres.
Tensin arterial: >130/85 mmHg.
Psoriasis 105
Glucemia en ayunas: >110 mg/dl.

Esteatosis heptica no alcohlica.
Relacionadas con la calidad de vida
Ansiedad, depresin e ideas suicidas.
Hbitos txicos: tabaquismo, alcoholismo y drogadic-
cin.
Relacionadas con el tratamiento
Nefrotoxicidad.
Hepatotoxicidad.
Dislipemia.
Cncer cutneo.
5 Tratamientos tpicos
Estn indicados en las formas leves, que representan aproxi-
madamente el 75 % de los casos de psoriasis. En cada zona
anatmica se utilizan diferentes vehculos que mejoran la
eficacia y el cumplimiento del tratamiento.
Zona anatmica Vehculos de los tratamientos tpicos
Cuero cabelludo Lociones, geles, espumas y champs

Pliegues Cremas, polvos y pastas
Cara Cremas y lociones
Palmas y plantas Ungentos y pomadas
Excipiente adhesivo oral y locutorio
Mucosa oral
y comprimidos bucales
Tabla 4. Vehculos de los tratamientos tpicos contra la psoriasis

segn la zona anatmica.
106 O. Baniandrs
5.1 Emolientes, hidratantes y queratolticos

Emolientes e hidratantes
Urea 2-10 %.
cido saliclico 2 %.
-hidroxicidos: gliclico 8-15 %, lctico 5 % y lactato
amnico 12 %.
Queratolticos
cido saliclico 2-10 % (evtese aplicarlo en un rea su-
perior al 20 % por absorcin sistmica, especialmente
en pacientes peditricos).
Urea 20-40 %.
5.2 Corticoides tpicos

Por su eficacia y rapidez de accin, este es el tratamiento de
eleccin. Se recomienda el uso de corticoides de potencia
alta una vez al da durante un mximo de cuatro semanas,
seguido de una terapia de mantenimiento, segn la respuesta,
de no ms de tres veces por semana (por ejemplo, pauta de
fin de semana).
Su asociacin con cido saliclico mejora de dos a tres
veces su penetracin y aumenta la rapidez de accin del
corticoide. Existen asociaciones comerciales con saliclico y
dipropionato de betametasona y furoato de mometasona.
Se debate su uso en monoterapia porque puede haber re-
cidivas precoces, un efecto rebote o taquifilaxia (prdida de
eficacia tras su uso prolongado por saturacin de los recep-
tores especficos).
Efectos secundarios
Atrofia cutnea, estras, prpura, acn, dermatitis pe-
rioral e hipertricosis.
Psoriasis 107
Supresin del eje hipotlamo-hipofisario (no deben

aplicarse ms de 50 g a la semana de un corticoide po-
tente).
Precauciones
En pliegues y cara de pacientes peditricos, emplear
corticoides de baja potencia.
En gestantes, utilizar la menor dosis posible.
Evitar el contacto con los ojos y las mucosas.
No aplicar en zonas en las que haya una infeccin ac-
tiva.
La cura oclusiva debe aplicarse con precaucin, pues
aumenta diez veces su absorcin.
5.3 Derivados de la vitamina D

Actan sobre la proliferacin epidrmica y la queratiniza-
cin, y poseen asimismo una discreta accin antinflamato-
ria. Pueden producir irritacin en pliegues y cara.
Calcipotriol
Dos aplicaciones al da. Deben utilizarse menos de 100 g
semanales para evitar la hipercalcemia (aplquese con pre-
caucin en pacientes con enfermedades renales).
5.4 Combinaciones de corticoides con derivados

de la vitamina D
Los derivados de la vitamina D se pueden usar como ahorra-
dores de corticoides tpicos. Se han descrito diferentes pau-
tas de combinacin consistentes, por ejemplo, en aplicar el
derivado de la vitamina D por la maana y el corticoide por
la noche, o el anlogo de la vitamina D los das laborables y
el corticoide tpico los fines de semana.
108 O. Baniandrs
Calcipotriol + dipropionato de betametasona (Dai-

vobet o Xamiol)
Esta combinacin comercial se ha mostrado ms eficaz
que la aplicacin de ambos productos por separado (siner-
gismo). Aplquese una vez al da durante un mximo de
cuatro semanas de forma continua. Disponible en poma-
da, gel corporal y gel para cuero cabelludo.
5.5 Otros tratamientos tpicos

Derivados del alquitrn
Se utilizan principalmente en champ o en bao previo al
tratamiento con fototerapia.
Antralina o ditranol y retinoides tpicos
Inhibidores de la calcineurina
No son efectivos en las placas de psoriasis vulgar por su
escasa capacidad de penetracin. Aunque no estn apro-
bados para esta indicacin, pueden ser una buena alterna-
tiva a los corticoides de baja potencia para las formas de
psoriasis facial e invertida.
5.6 Localizaciones especiales

Cuero cabelludo
Se trata de una afectacin frecuente que concierne al 50-
80 % de los casos. Deben usarse corticoides potentes en
gel, espuma, solucin o champ y breas en champ como
tratamiento coadyuvante. Las frmulas con cido salic-
lico (5-10 % en aceite de oliva) mejoran la penetracin
de los corticoides tpicos. El uso de la combinacin de
dipropionato de betametasona y calcipotriol ha arrojado
buenos datos de eficacia.
Psoriasis 109
Tratamiento Ecacia Ecacia Seguridad Seguridad Comodidad

en fase en fase en fase en fase del paciente
aguda de mante- aguda de mante-
nimiento nimiento
Corticoides
++/+++ + +++ /+ ++
potentes
Anlogos de
++ +++ ++ +++ ++
la vitamina D
Retinoides
+ + + ++ +
tpicos
Combinacin
betametasona- +++ +++ +++ ++ +++
-calcipotriol
Combinacin
corticoides- +++ ++ Sin datos ++
-salicilatos
Ditranol ++ ++ + Sin datos
Inhibidores de
+ ++ Sin datos ++
la calcineurina
Fuente: Carrascosa JM et al. Actas dermo-sifiliogrficas, 2013.
Tabla 5. Recomendaciones en relacin con la eficacia, la seguridad

y la comodidad de los tratamientos tpicos contra la psoriasis
(documento de consenso).
Palmas y plantas
Son lesiones habitualmente resistentes a los tratamientos
tpicos. Deben emplearse excipientes grasos y asociar
queratolticos. sense corticoides muy potentes en cura
oclusiva.
110 O. Baniandrs
Dudas para la confirmacin diagnstica.
Psoriasis localizada resistente a la terapia tpica despus de
un tiempo razonable de tratamiento (tres meses).
Zonas afectadas de difcil tratamiento (cara, palmas, plan-
tas y genitales).
Formas clnicas que requieren tratamientos sistmicos o
fototerapia.
Eritrodermia generalizada o psoriasis pustulosa generali-
zada (requiere valoracin urgente por el personal especia-
lista e ingreso).
7 Tratamientos sistmicos
Aunque estos tratamientos estn reservados al personal es-
pecialista, los profesionales de atencin primaria pueden
manejar situaciones de posibles interacciones medicamen-
tosas, control analtico y vigilancia de incipientes efectos
secundarios.
7.1 Fototerapia
Tiene un efecto antiproliferativo e inmunosupresor.
Ultravioleta B de banda estrecha (311 nm)
Es ms eficaz que el tratamiento con ultravioleta de banda
ancha y tiene menos efectos secundarios que la fotoqui-
mioterapia.
Contraindicaciones. Enfermedades fotosensibles (tipo
lupus eritematoso), enfermedades asociadas a dficit de
reparacin del ADN (como el xeroderma pigmentoso),
antecedentes de melanoma, nevo displsico mltiple
y antecedente de cncer cutneo no melanoma, y me-
Psoriasis 111
dicacin fotosensibilizante. Debe valorarse la relacin

riesgo-beneficio en pacientes inmunodeprimidos.
Efectos secundarios. Eritema, xerosis y prurito. A largo
plazo, dao actnico. Potencial incremento de carci-
nognesis en pacientes con dosis acumuladas altas no
demostrado.
Ventajas. Puede administrarse durante la infancia, la
gestacin y la lactancia. Primera eleccin en pacientes
con mucha comorbilidad o antecedentes de neoplasias.
Muy efectivo en psoriasis en gotas.
Observaciones. Efecto sinrgico con alquitranes, antrali-
na, derivados de la vitamina D (aplquese despus o dos
horas antes de la fototerapia para evitar la inactivacin
del producto), acitretino y metotrexato. Debe evitarse
su asociacin con ciclosporina.
Fotoquimioterapia (PUVA)
Asociacin de 8-metoxipsoraleno oral con UVA.
Contraindicaciones. Cataratas, edad inferior a diez aos,
gestacin fototipo i, disfuncin heptica significativa y
las mismas que con ultravioleta B de banda estrecha.
Efectos secundarios. Reacciones fototxicas, prurito,
pigmentacin, molestias digestivas, hepatotoxicidad,
carcinognesis (no deben excederse las 250 sesiones) y
fototoxicidad ocular.
Observaciones. Efecto sinrgico con acitretino.
7.2 Tratamientos sistmicos convencionales

Acitretino
Indicacin. Varones o mujeres posmenopusicas con
psoriasis moderada-grave. Su eficacia aumenta si se
112 O. Baniandrs
asocia con fototerapia, ciclosporina o terapia biolgica.

Eficaz en monoterapia para formas pustulosas, eritro-
drmicas o palmoplantares.
Efectos secundarios. Alteraciones mucocutneas dosis-
dependientes, alopecia, xerosis, xeroftalmia, artralgias,
hiperostosis idioptica difusa, dislipemia y teratogeni-
cidad durante un mnimo de dos aos.
Controles y recomendaciones. Perfil heptico y lipdico
(12-16 semanas), glucemia, urea y creatinina, Rx de
columna vertebral (una vez al ao), evitar la ingesta
de alcohol y la exposicin solar prolongada.
Interacciones. Tetraciclinas, ketoconazol, carbamazepina,
warfarina, metotrexato y vitamina A.
Metotrexato
Indicacin. Psoriasis en placas, pustulosa y eritrodrmi-
ca, y artritis psorisica.
Efectos secundarios. Alteraciones gastrointestinales,
aftas orales, mielosupresin (hemograma semanal al
inicio), hepatotoxicidad (GOT, GPT, GGT y FAL
cada 12-16 semanas), toxicidad pulmonar aguda y
fibrosis pulmonar.
Contraindicaciones. Embarazo (en varones tambin
debe evitarse la concepcin durante el tratamiento y
en los tres meses siguientes), lactancia, hepatopata,
alcoholismo, insuficiencia renal, discrasias sanguneas,
inmunodeficiencia, infecciones activas y frmacos he-
patotxicos.
Control. Hemograma, bioqumica perfil heptico y re-
nal, Rx trax, deteccin aminoprocolgeno iii si est
disponible y biopsia heptica.
Psoriasis 113
Ciclosporina
Indicacin. Psoriasis graves, principalmente en formas
inestables.
Efectos secundarios. Nefrotoxicidad, hipertensin ar-
terial, carcinoma de piel no melanoma, alteraciones
metablicas (lpidos, calcio, cido rico, bilirrubina y
magnesio), hiperplasia gingival, hipertricosis y altera-
ciones neurolgicas (cefaleas y parestesias).
Contraindicaciones. Hipertensin arterial no controla-
da, insuficiencia renal, infecciones graves e inmunode-
ficiencia.
Controles y recomendaciones. Hipertensin arterial se-
manal, creatinina srica, aclaramiento creatinina anual,
lpidos y electrolitos cada seis meses; debe evitarse la
exposicin solar.
Interacciones farmacolgicas. Se detallan en la tabla 6.
7.3 Tratamientos biolgicos

En la tabla 7 se detallan los tratamientos biolgicos contra
la psoriasis.
En un futuro prximo se dispondr de terapias contra la
IL-17 como el secukinumab, de resultados alentadores en
sus estudios precomercializacin.
7.3.1 Cribado del paciente candidato al tratamiento

sistmico convencional o biolgico
Antecedentes personales y familiares y calendario vacu-
nal.
Historia clnica: edad de comienzo, ingresos, tratamientos
anteriores y afectacin a la calidad de vida.
Artropata psorisica.
114 O. Baniandrs
Interaccin Frmacos
Calcioantagonistas, antimicticos (ketoconazol,
Aumentan los niveles
itraconazol y fluconazol), macrlidos,
plasmticos de CsA
amiodarona y metilprednisolona
Disminuyen Carbamazepina, fenitona, barbitricos,
los niveles plasmticos octretido, rifampicina, nafcilina, ticlopidina,
de CsA terbinafina y sulfinpirazolona
Aminoglucsidos, AINE, anfotericina B,
ciprofloxacino, vancomicina, trimetroprima
Aumentan el riesgo
(+ sulfametoxazol), melfaln, antagonistas
de nefrotoxicidad
del receptor H2 histamina, metotrexato
y tacrolims
Aumentan los niveles Colchicina, AINE, digoxina, prednisolona
plasmticos de CsA y estatinas
AINE: antinflamatorios no esteroideos; CsA: ciclosporina.
Tabla 6. Interacciones farmacolgicas del tratamiento sistmico

con ciclosporina.
Etanercept Iniximab Adalimumab Ustekinumab

Anti-IL-12/
Mecanismo Anti-TNF
IL-23
Indicacin Psoriasis, artropata psorisica Psoriasis
Vida media 4 das 8-10 das 10-20 das 21 das
Administracin SC IV SC SC
Dosis 25-50 mg 5 mg/kg 40 mg 45 mg/90 mg
Semanas 0,
Semanas 0 y 4
2 veces 2y6 Cada 2
Pauta Cada 12
a la semana Cada 8 semanas
semanas
semanas
Tabla 7. Tratamientos biolgicos contra la psoriasis.

Psoriasis 115
Exploracin fsica completa, forma clnica, zonas afecta-

das, onicopata, PASI y peso.
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica con per-
fil heptico y lipdico, orina, prueba de embarazo, serologa
VIH, VHB y VHC, ANA, Rx trax y Mantoux + Booster.
Secukinumab (2015) anti-IL-17.
7.3.2 Contraindicaciones de agentes biolgicos

Proceso infeccioso activo o reactivable.
Malignidad o proceso linfoproliferativo.
Inmunodepresin.
Vacunacin con agentes vivos.
Discrasias hematolgicas.
Insuficiencia cardaca grave (para los anti-TNF).
Proceso desmielinizante (para los anti-TNF).
7.3.3 Manejo de situaciones especiales

Infecciones leves
No requieren la suspensin del tratamiento. En infeccio-
nes moderadas que precisen tratamiento antibitico se
debe suspender el tratamiento y reanudarlo como mnimo
ocho das despus de que se confirme la curacin.
Embarazo
Debe suspenderse la medicacin y proceder a un control
ecogrfico.
Ciruga programada
Interrupcin durante 2-4 semanas y reinicio tras la cicatriza-
cin y la ausencia de infeccin. Si se trata de ciruga urgente,
suspender el tratamiento y valorar la profilaxis antibitica.
116 O. Baniandrs
Vacunas
Son aconsejables la antigripal y la antineumoccica. Estn
prohibidas las vacunas de agentes vivos atenuados (triple
vrica, varicela, polio oral, fiebre amarilla y BCG).
Tuberculosis latente
Tratamiento con isoniazida al menos un mes antes de
comenzar con el tratamiento biolgico en las siguientes
pautas:
Isoniazida: 5 (mg/kg)/d durante 9 meses.
Rifampicina: 10 (mg/kg)/d durante 6 meses.
Rifampicina-pirazinamida: 10 + 15-20 (mg/kg)/d du-
rante 2 meses.
Isoniazida-rifampicina: 5 (mg/kg)/d + 10 (mg/kg)/d
durante 3 meses.
Bibliografa
1. Carrascosa JM, Gilaberte psoriasis: review of current
Y, Belinchn I, Ferrndiz L. data. Br J Dermatol. 2012
Actas Dermosifiliogr. 2013; Nov; 167 Suppl 3: 3-11. doi:
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3. Rustin MH. Long-term safe- 5. Weigle N, McBane S. Psoria-
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of moderate-to-severe plaque May 1; 87(9): 626-33.
11
Verrugas vulgares
C. CEBALLOS
Las verrugas vulgares tienen una prevalencia estimada en el

10 % de los pacientes, con una incidencia ms acusada en
la adolescencia. Estn causadas por el virus del papiloma hu-
mano, del que hay ms de cien genotipos, los ms frecuentes
de los cuales son los 1, 2, 3, 4, 7 y 10. En el 65 % de los casos
involucionan antes de dos aos.
1 Formas clnicas
Las verrugas suelen aparecer en formas clnicas variadas. Las
ms frecuentes son las ppulas bien definidas, hiperque-
ratsicas, a veces de superficie papilomatosa, que separan
el dermatoglifo. Al curetear la superficie, estas verrugas
muestran puntos negros (trombos capilares), y, debido a su
carcter endoftico, cuando se localizan en el rea de apoyo
plantar resultan especialmente dolorosas a la compresin
lateral (a diferencia del callo, que duele al presionar verti-
calmente).
Entre las diferentes formas clnicas de las verrugas figuran
las siguientes:
118 C. Ceballos
Mltiples. En mosaico.
Planas. Sobre todo en cara y dorso de las manos, y con
fenmeno de Koebner.
Filiformes. Perilabiales y en la zona facial.
De aspecto colior. Verrugas de carnicero, etc.
Se excluyen de este captulo las verrugas genitales.
2 Tratamiento
El tratamiento inicial recomendado es el cido saliclico, dis-
ponible en frmula magistral (habitualmente, al 10-20 %), en
parches (Verruplan 5, 10 o 15 mm), en cremas preparadas
(Vaselix 10, 15 o 20 %), en ungento a alta concentracin
o en colodin elstico junto con cido lctico (Antiverrugas
Isdin o Quocin, entre otros). Es importante curetear con un
bistur o rascador de callos antes de aplicar el producto.
En formas clnicas en mosaico se usa crema al 10-15 %,
pero lo habitual y ms eficaz es aplicar parches en las lesiones
individuales, tapados con esparadrapo, y curetear tras 7-8
horas, lo que da lugar al ablandamiento de la lesin (se pue-
den usar entre 15 y 30 noches). Incluso tras este curetaje, la
aplicacin de otro producto tpico antiverrugas (por ejem-
plo, en colodin elstico) mejora la eficacia del tratamiento.
Ante un caso de verrugas en la consulta de atencin
primaria, estos son los tratamientos que el personal mdico
debe manejar. Si el tratamiento no surte efecto, conviene
comprobar o replantear el diagnstico (casos de melanoma
amelantico, etc.) o derivar al paciente al personal especialista.
Para tratar verrugas planas faciales, la mejor opcin es
el cido retinoico tpico (Retirides 0,1 %) u otros pro-
ductos que irriten localmente.
Verrugas vulgares 119
Para tratar verrugas en manos, pueden resultar tiles

algunos productos con aplicador de tipo bastoncillo.
La crioterapia o criociruga requiere una aplicacin
adecuada, ya que los aparatos de venta en farmacias no
superan los 70 C, frente a los 196 C del nitrge-
no lquido. Con nitrgeno se suelen realizar dos ciclos
de congelacin que pueden provocar con frecuencia la
aparicin de ampollas, incluso hemorrgicas, que de-
ben drenarse en caso de dolor y a las que ha de aplicarse
desinfectante para evitar infecciones.
La ciruga no debe ser empleada, especialmente en
plantas y palmas. La electrocoagulacin ha de aplicarla
el personal especialista ya que puede provocar cicatri-
ces, aunque su correcto uso resulta til en algunas for-
mas clnicas filiformes.
Tambin se ha utilizado interfern, bleomicina intra-
lesional o escarificada, sensibilizacin con antgenos,
imiquimod, lser de CO2 y vascular y 5-fluorouracilo.
Bibliografa
1. Dalloglio F, DAmico V, Nas- 2. Kwok CS, Gibbs S, Bennett C,
ca MR, Micali G. Treatment of Holland R, Abbott R. Topical
cutaneous warts: an evidence- treatments for cutaneous warts.
based review. Am J Clin Der- Cochrane Database Syst Rev.
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73-96. doi: 10.2165/11594610- doi: 10.1002/14651858.CD
000000000-00000. 001781.pub3.
12
Tumores benignos
J. A. AVILS
Se define como tumor toda neoformacin circunscrita, no

inflamatoria, que persiste o crece de forma indefinida, inde-
pendiente del tejido en el que se asienta y que no desempea
utilidad alguna para el organismo.
La benignidad viene establecida por su extensin, exclusiva-
mente local, y por el hecho de que el tumor respeta el tejido que
lo rodea. Los tumores benignos no producen ms trastornos
que los derivados del tamao y la localizacin. Su crecimiento
es moderado y progresivo, y nunca producen metstasis.
Aproximadamente el 30 % de las consultas dermatolgicas
se deben a la valoracin de tumores cutneos. Hay que tran-
quilizar al paciente en caso de lesiones benignas y diagnosticar
o derivar precozmente las lesiones sospechosas de malignidad.
A continuacin se describen aquellos tumores benignos
que, por su frecuencia, pueden ser de inters para el personal
no especialista. Se excluyen los tumores congnitos, los de
origen infeccioso y las lesiones consideradas precancerosas.
Esta patologa no debe derivarse salvo en caso de duda
diagnstica, ya que su benignidad permite la ausencia de
tratamiento.
122 J. A. Avils
1 Tipos habituales de tumores cutneos

Los tumores benignos pueden clasificarse de muchas formas.
Para facilitar su abordaje, se han agrupado en funcin del
tipo de lesin elemental y la coloracin tpica.
1.1 Lesiones del color de la piel

Quiste epidrmico o sebceo
Lesin nodular formada por una cpsula epitelial y conte-
nido de queratina. Se detecta por palpacin adherido a la
epidermis que lo cubre, tiene una consistencia dura y els-
tica y se desplaza libremente sobre los planos profundos.
Los quistes epidrmicos pueden persistir durante aos sin
cambios, pero en ocasiones pueden sufrir inflamacin o
sobreinfeccin. El tratamiento definitivo consiste en su
enucleacin quirrgica, mediante la cual se elimina com-
pletamente la envoltura que fabrica el contenido del quis-
te para evitar recurrencias.
Quistes de milio
Ppulas blanquecinas y puntiformes, habitualmente ml-
tiples. Se localizan en cara, prpados y mejillas de personas
Figura 1. Quistes en zona de la rama mandibular.

Tumores benignos 123
jvenes e incluso en recin nacidos. Pueden desaparecer de

forma espontnea al cabo de pocas semanas.
Quiste piloso o triquilemal
Es menos frecuente que el quiste epidrmico, del que es
indistinguible clnicamente. Se localiza de preferencia en
cuero cabelludo (90 % de los casos) y escroto. Su consis-
tencia es elstica. Afecta a personas en la edad media de la
vida. Pueden ser mltiples. Con frecuencia existen ante-
cedentes familiares.
Hiperplasia sebcea
Afeccin muy comn presente en personas mayores de
cincuenta aos. Consiste en una o varias ppulas de forma
ovalada y color amarillento, localizadas en regin frontal y
mejillas, cuyo tamao oscila entre 3 y 5 mm de dimetro.
La superficie es umbilicada en el centro. Debe diferenciar-
se del carcinoma basocelular incipiente.
Lipoma
Tumor compuesto por tejido graso maduro en forma de
ndulo subcutneo no inflamatorio. Los lipomas se pal-
pan como masas de consistencia intermedia, multilobu-
lares, localizadas habitualmente en tronco, cuello y parte
proximal de las extremidades. La epidermis y la dermis se
desplazan libremente sobre estas lesiones. No sufren ape-
nas modificaciones con el tiempo. Pueden ser mltiples.
No precisan tratamiento, aunque en caso de duda diag-
nstica, dolor o crecimiento pueden extirparse.
Dermatobroma o brohistiocitoma
Suele tratarse de una o varias ppulas aisladas, de menos
de 1 cm, con forma de pastilla o botn, localizadas con
124 J. A. Avils
Figura 2. Dermatofibroma. Signo del hoyuelo.
mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Su con-

sistencia es firme y fibrosa, y la presin lateral provoca con
frecuencia que la epidermis que la cubre se arrugue y se
deprima (signo del hoyuelo). Probablemente sean tumo-
res reactivos frente a pequeos traumatismos, picaduras
de insecto, etc. Es una lesin benigna que no precisa tra-
tamiento.
Acrocordones
Tumores mltiples del color de la piel de 1-3 mm que apa-
recen alrededor del cuello y las axilas a partir de los 30-40
aos. Son pedunculados y de consistencia blanda. A veces
son hiperpigmentados. No requieren tratamiento ya
que son completamente benignos. Pueden tratarse con
electrocoagulacin, crioterapia o extirpacin con tijera.
Fibroma blando o pndulo
Tumor pediculado de consistencia blanda que puede
alcanzar varios centmetros de dimetro. Estos tumores
suelen localizarse en tronco y zona proximal de las extre-
midades. Cuando su pedculo se torsiona, produce dolor

y puede llegar a necrosarse. Pueden extirparse fcilmente
mediante electrocoagulacin de la base, tras aplicar anes-
tesia local.
1.2 Lesiones pigmentadas de color marrn o negro

Nevo melanoctico adquirido comn
Es una tumoracin benigna derivada de los melanocitos.
Desde el punto de vista clnico, se trata de mculas y p-
pulas redondeadas, de superficie lisa o papilomatosa, con
una distribucin regular del pigmento. Suelen aparecer en
la infancia, aunque algunos pacientes pueden presentar-
los hasta los 30-40 aos. Las lesiones permanecen estables
durante aos o crecen muy lentamente. A medida que
los nevos melanocticos maduran aumentan de volumen
y pierden pigmentacin, de modo que adoptan el color
normal de la piel.
No precisan tratamiento, aunque deben examinarse
cuidadosamente a fin de detectar lesiones con un borde
irregular o policroma (zonas rosadas y diferentes tonos
de marrn), asimetra, bordes mal definidos y tamao
mayor de 0,5 cm. Aquellas lesiones con dos de estas
caractersticas se denominan nevos atpicos y tienen mayor
riesgo de desarrollar melanoma, especialmente los casos
familiares. Los pacientes que presentan muchas de estas
lesiones deben derivarse a dermatologa para que se los
controle anualmente.
Lentigo solar
Lesin en forma de mcula marrn claro uniforme, super-
ficie lisa y bordes irregulares. Se localiza en cara, espalda y
126 J. A. Avils
dorso de las manos. Estos tumores suelen relacionarse con

la exposicin solar crnica o secundariamente a quemadu-
ras solares. No precisan tratamiento, pero pueden tratarse
con crioterapia superficial.
Nevo azul
Lesin generalmente nica, sobrelevada, de lmites netos
y tamao no mayor de 1 cm de dimetro. Es de color azul
homogneo. Aunque puede aparecer en cualquier locali-
zacin, se presenta casi siempre en los antebrazos y el dor-
so de las manos y de los pies. Tiende a persistir indefinida-
mente pero sin aumentar de tamao, y su transformacin
a un melanoma es excepcional.
Queratosis seborreica
Es el tumor epidrmico benigno ms frecuente. Aparece en
la edad media de la vida, y mantiene cierto carcter heredi-
Figura 3. Queratosis seborreica mltiple.

tario o predisposicin gentica. Generalmente se desarrolla

en forma de mltiples lesiones localizadas en cara, cuero
cabelludo, tronco y dorso de las manos. Su consistencia es
blanda y suelen tener una superficie verrugosa e hiperque-
ratsica que se desprende fcilmente con el roce. Las loca-
lizadas en los prpados adoptan formas pediculadas. En el
dorso de la mano son ms evidentes tras la exposicin al
sol. Pueden confundirse con verrugas planas juveniles, y las
formas clnicas ms planas, con lentigos simples.
1.3 Lesiones de color rojizo

Angioma rub
Tumoracin vascular en forma de pequeas ppulas rojo-
-violceas que aparecen en el tronco en personas adultas.
No producen molestias subjetivas y no se modifican con
el tiempo. No precisan tratamiento.
Granuloma pigeno
Neoformacin vascular que suele aparecer como reaccin
a determinados traumatismos y que se localiza habitual-
mente en cara y manos. Suele tratarse de ppulas o n-
Figura 4. Granuloma pigeno.

128 J. A. Avils
dulos de color rojo vinoso de 0,5 a 1 cm de dimetro, de

crecimiento rpido, que sangran con facilidad y de forma
abundante al mnimo roce. La base es ms estrecha y est
rodeada por un collarete epidrmico. En caso de extir-
pacin, mediante electrocoagulacin de la base o ciruga
convencional, debe analizarse histolgicamente, pues su
diagnstico diferencial principal es el melanoma amela-
ntico.
2 Lesiones de diagnstico dudoso

y criterios de derivacin
Aunque el diagnstico de malignidad depende del estudio
histolgico, existen algunas caractersticas clnicas que aler-
tan sobre la probable malignidad de un tumor:
Inicio en edad avanzada.
Aparicin inferior a los dos aos.
Crecimiento rpido.
Bordes duros e infiltrados.
Ulceracin central.
Sangrado al roce.
En cuanto a las lesiones pigmentadas, debe descartarse la
posibilidad de melanoma si el tumor presenta alguna de las
siguientes caractersticas:
Asimetra en uno o dos ejes.
Bordes irregulares.
Presencia de tres o ms colores.
Dimetro mayor de 5 mm.
Cambios en su evolucin que hagan la lesin ms irre-
gular, asimtrica o policrmica.
El tratamiento de la mayora de los tumores cutneos be-

nignos no suele ser necesario. La posibilidad de tratamiento
mediante crioterapia, curetaje, extirpacin tangencial o por
afeitado con bistur elctrico, as como la realizacin de pe-
queas extirpaciones, depende de la formacin del profesio-
nal no especialista y de los medios de los que disponga.
Si no existe seguridad absoluta en el diagnstico, es prefe-
rible derivar al paciente al personal especialista.
Si se procede a la extirpacin de una lesin, es recomen-
dable realizar un estudio anatomopatolgico. Las lesiones
qusticas o lipomas deben extirparse en quirfano.
13
Molusco contagioso
D. CIEZA
El molusco contagioso es una enfermedad de distribucin

mundial producida por un poxvirus. Desde el punto de vista
clnico, se trata de ppulas de pequeo tamao, umbilicadas,
centradas por un orificio del que por compresin se expulsa
un material crneo y blanquecino que contiene multitud de
partculas virales. La enfermedad afecta principalmente a la
poblacin infantil, a la poblacin adulta sexualmente activa
y a las personas inmunodeprimidas.
El contagio se produce mediante el contacto piel con piel,
fmites e autoinoculacin, y lo favorecen la humedad y el
calor del clima.
En la poblacin infantil puede producir epidemias en el
entorno escolar o entre quienes asisten a la misma piscina. Es
ms frecuente en aquellos individuos con dermatitis atpica.
Suele afectar axilas, caras laterales del tronco y cara. No es in-
frecuente encontrar lesiones en perin, escroto e ingles, que
se presentan como parte de una distribucin ms amplia de
las lesiones y no suelen reflejar la presencia de abuso infantil.
En adultos, el contagio suele tener lugar mediante contacto
sexual y las lesiones se localizan en genitales y abdomen inferior.
132 D. Cieza
1 Tratamiento
El tratamiento es sencillo y puede incluir:
Observacin
Dado que se trata de una enfermedad autolimitada, po-
dra esperarse a su natural involucin, sobre todo en pa-
cientes peditricos. Sin embargo, suele tardar de 6 a 18
meses en resolverse y existe la posibilidad de aparicin de
nuevas lesiones o de cicatrices en caso de sobreinfeccin
bacteriana. En nios atpicos e inmunodeprimidos, la
evolucin es ms larga y trpida. Por tanto, es recomenda-
ble establecer una terapia adecuada.
Evitar la autoinoculacin o el contagio
La ropa y las toallas deben ser de uso exclusivo del pacien-
te y ha de evitarse el contacto ntimo. Evtese el rascado
mediante el uso de antihistamnicos si existe prurito. Las
reas eccematizadas deben tratarse con corticoides de baja
potencia (Lactisona 2,5 % locin).
Curetaje o expresin con pinzas
Es uno de los mtodos ms empleados; resulta sencillo
y efectivo, y en una sola sesin pueden eliminarse gran
cantidad de lesiones. Se remueve la lesin con una cureta
simple o se extrae la porcin central del molusco presio-
nando con unas pinzas. Es doloroso, pero bien tolerado.
En pacientes peditricos puede emplearse previamente un
anestsico tpico (Lambdalina o Emla, de 1 a 3 horas
previas al curetaje, cubrindolos con un apsito o vendaje
oclusivo). El curetaje produce sangrado y puede emplearse
algn antisptico (clorhexidina o povidona yodada). Si
se realiza muy profundo, puede dejar cicatriz.
Molusco contagioso 133
Hidrxido de potasio (KOH) 5-10 % en solucin

acuosa (Molutrex 5 % o Molusk 10 %)
Aplquese dos veces al da en todas las lesiones con un
hisopo. Debe suspenderse cuando aparezca una respuesta
inflamatoria o una pequea ulceracin. En pacientes pe-
ditricos es preferible usar la concentracin al 5 %. Puede
dejar cicatriz, hiper- o hipopigmentacin.
cido retinoico 0,1 % (Retirides crema 0,1 %)
Aplquese dos veces al da hasta la resolucin de las lesio-
nes. Puede resultar eficaz, pero su tolerancia depende de la
irritacin que produzca.
Crioterapia con nitrgeno lquido
En espray o con bastoncillo, aplicado durante 5-10 segun-
dos. Debe repetirse cada 2-3 semanas hasta la total desa-
paricin de las lesiones. Es resolutivo pero doloroso, con
riesgo de que se formen ampollas, de que se produzcan
alteraciones en la pigmentacin o de que queden cicatrices
si se realiza de forma intensa.
Cimetidina va oral (Cimetidina, Fremet o Tagamet)
Administrada en 40 (mg/kg)/d en dos dosis durante dos
meses, es un antihistamnico H2 que puede estimular la
inmunidad celular y que puede usarse como terapia adyu-
vante.
Acexamato de zinc va oral (Copinal cpsulas 300 mg)
Administrado en 1-3 cpsulas al da, puede usarse como
terapia adyuvante que estimula la inmunidad celular.
134 D. Cieza
El paciente debe derivarse al personal especialista en caso de:
Duda diagnstica.
Falta de respuesta al tratamiento.
No tolerancia de ningn tratamiento.
Presencia de multitud de lesiones o de que el paciente no
colabore.
Lesiones localizadas en reas donde puede ser peligroso
llevar a cabo algunos de los procedimientos descritos (por
ejemplo, en los prpados).
3 Otros tratamientos
Cantaridina 0,7 o 0,9 % en colodin elstico
Eficaz inhibidor de la fosfodiesterasa que causa vesicu-
lacin en la piel. Se aplica sobre las lesiones pincelando
suavemente. Se retira con agua y jabn a las cuatro horas o
cuando aparece sensacin de quemazn. Se aplica a inter-
valos de 1-2 semanas y en cada ocasin no deben tratarse
ms de veinte lesiones.
Imiquimod tpico (Aldara 5 % crema)
Efectivo en el 50 % de los casos. No est aprobado para
el tratamiento del molusco contagioso. Se aplica por la
noche y se retira por la maana, tres veces por semana.
Lser colorante pulsado (558 nm)
Cidofovir 3 % en solucin
Empleado en pacientes con sndrome de inmunodeficien-
cia adquirida. Se aplica cinco das a la semana durante
ocho semanas. Tiene un coste elevado y puede dejar cica-
trices varioliformes.
Molusco contagioso 135
Bibliografa
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Sande R, van Suijlekom-Smit 14651858.CD004767.pub3.
R. Surez-Fernndez
ISBN 978-84-15340-87-4
9 788415 340874
GUA
Gua dermatolgica
para atencin primaria DER M A TOLGIC A
L

os procesos dermatolgicos en medicina primaria son
cada vez ms frecuentes. Con el objetivo de ayudar
a abordarlos de manera prctica y ecaz, en esta mono-
grafa se describen las afecciones ms signicativas que el Ricardo Surez-Fernndez
personal de atencin primaria debe manejar en su con-
sulta, y se establecen unos criterios bsicos de derivacin
a la medicina especializada en los casos que la requieren.
Las infecciones dermatolgicas ms comunes, as como

diversas alteraciones de gran prevalencia en la poblacin
infantil y adulta, encuentran en esta gua una pauta de tra-
tamiento primario basada en la experiencia y el punto de
vista del Servicio de Dermatologa del Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Propuestas teraputicas
1306024025
que, pese a no constituir protocolos de actuacin, aspiran

a ofrecer una valiosa ayuda para la atencin inicial de estos
pacientes.
Con la colaboracin de:

Suarez Fernandez Ricardo - Guia Dermatologica para Atencion Primaria 1ed

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R.

Gua dermatolgica para atencin primaria

Las infecciones dermatolgicas ms comunes, as como

que, pese a no constituir protocolos de actuacin, aspiran

2 Infecciones por parsitos

3 Infecciones cutneas de origen bacteriano

Infecciones profundas de origen bacteriano

6 Infecciones por hongos

9 Dermatitis atpica en la infancia

de esta edicin: ICG Marge, SL

Edita: Marge Mdica Books

Director editorial: Hctor Soler

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edicin, incluido

9 Dermatitis atpica en la infancia

Jos Antonio Avils Minia Campos

Ofelia Baniandrs Carmen Ceballos

Marta Bergn Sendn Deysy Cieza Daz

Vicente Leis Dosil Ricardo Surez-Fernndez

La patologa dermatolgica en individuos procedentes de

Lesiones cutneas en pacientes que regresan

Exantema Lesin elemental

Algoritmo 1. Diagnstico inicial de los pacientes procedentes

1.2 Lesiones papulares o papulonodulares migratorias

suscita gran parte de las consultas en las unidades de medici-

Historia clnica general

Tabla 1. Anamnesis dirigida en dermatologa tropical.

Enfermedades del tejido conectivo

Sndrome hipereosinoflico idioptico

Dermatitis atpica, rinitis alrgica y asma

* En general, los protozoos no producen eosinofilia, salvo Isospora belli y Dientamoeba

Tabla 2. Causas de eosinofilia en pacientes procedentes

Figura 1. Surco acarino.

Lesiones de prurigo o urticariales.

Figura 2. Huevos y parsitos de Sarcoptes scabiei.

del surco. Tambin es posible raspar la eminencia acarina y,

Tratamiento de todos los convivientes, incluso sin clnica.

2.1 Pediculosis del cuero cabelludo

que con una hora es suficiente, quiz deba aplicarse

en escroto si tienen ms tiempo de evolucin. Tratamiento

Las infecciones cutneas de origen bacteriano se definen

1 Enfermedades cutneas sin solucin de continuidad

Tipos de infecciones cutneas de origen bacteriano

Lesiones en piel lampia

Lesiones en folculos pilosebceos

Imptigo estreptoccico Ectima

Tabla 1. Clasificacin de las piodermitis.

capilares linfticos de la dermis subpapilar. El agente etiol-

2 Enfermedades cutneas con solucin

Figura 1. Imptigo no ampolloso.

es estafiloccica, mientras que la forma no ampollosa pue-

costras ms gruesas y adherentes que en el imptigo am-

Las lesiones se localizan inicialmente alrededor de los ori-

3 Enfermedades cutneas que afectan los folculos

Pseudomonas aeruginosa. Es la foliculitis por pseudomo-

4 Enfermedades cutneas que afectan el resto

5 Enfermedades causadas por la accin de toxinas

La erisipela y la celulitis son cuadros potencialmente gra-

Las infecciones profundas de piel y partes blandas se dife-

Clasicacin Subclasicacin etiolgica Clasicacin por

Tabla 1. Clasificacin de las infecciones profundas

Sospecha clnica de infeccin profunda necrotizante

Alta sospecha Sospecha clnica

Algoritmo 1. Algoritmo diagnstico-teraputico