Universidad Francisco Marroquín

Streptococcus pyogenes: revisión de literatura

Javier Grajeda*, MD, Labrenti Cabrera*, MD

*Universidad Francisco Marroquín, Facultad de medicina

1. Introducción
“Streptococcus pyogenes”, la bacteria que ha sido reconocida mundialmente desde hace
muchas décadas por su relevancia clínica, tanto por la manifestación más común que causa al infectar
(faringitis estreptocócica), como el ser desencadenante de la fiebre reumática, una secuela de la
infección estreptocócica que tiene una prevalencia mundial de al menos 15.6 millones de casos y una
incidencia de 282,000 nuevos casos de manera anual, sin embargo, el organismo en realidad tiene la
habilidad de causar una gran variedad de infecciones clínicas (diferentes presentaciones) y secuelas
post-infección.
El estreptococo del grupo A (nombre otorgado debido a la expresión del antígeno A en su
pared celular) es clasificado como una bacteria gram positiva, y causa anualmente alrededor de 1.78
millones de casos, de su epidemiología (además de sus características manifestaciones clínicas) sale
su importancia para la realización de una revisión de literatura de este microorganismo.
El motivo de la realización de este reporte es la recopilación de información de distintas
fuentes contemporáneas (pertenecientes al siglo XXI) y presentar todo aquello relativo y novedoso a
cerca de “Streptococcus pyogenes”, así contribuyendo al ámbito médico en la información de sus
miembros, promoviendo el avance en la ciencia y un mejor control y conocimiento del
microorganismo previamente mencionado.
El aspecto novedoso de gran importancia que involucra al estreptococo del grupo A, del cual
se discutirá dentro de la sección de historia del presente reporte, es su aporte en el desarrollo de la
nueva tecnología conocida como “CRISPR-Cas9”, una herramienta prometedora dentro del ámbito
médico, cuyo propósito es la edición genética, lo que permite una gran variedad de aplicaciones en
la medicina, como la edición de un gen mutado causante de una enfermedad heredada, permitiendo
que el sujeto (que contenía el gen mutado) se desarrolle de manera normal.
Esta revisión de literatura de “Streptococcus pyogenes” tocará la historia del
microorganismo, esto para denotar la importancia que ha tenido durante un largo tiempo y de su
papel en la formación de historia contemporánea, sus características microbiológicas como
morfología, identificación, epidemiología, manifestaciones clínicas (incluyendo la gran variedad de
estas y las secuelas que causa), la inmunología involucrada en la infección por el estreptococo,
métodos de diagnóstico, tratamiento, y prevención del mismo, todo esto para obtener información
reciente y aportarla para que los médicos tomen una postura más contemporánea en cuanto al
estreptococo del grupo A.

2. Historia
Escritos de Hipócrates del siglo IV A.C fueron encontrados, en los cuales se describían la
enfermedad de erisipela, asi también algunos síntomas de la fiebre puerperal, sin embargo, a pesar
de estas descripciones, en realidad no se asociaron a una bacteria, puesto que para este tiempo no
se contaba con la tecnología adecuada para identificar al agente causante de una enfermedad, lo que
llevo a que se realizarán diferentes teorías para explicar la causa, desde fenómenos naturales como
cometas y eclipses, hasta la transmisión a través de vapor y olores específicos, y la más acertada fue
la transferencia de la enfermedad de una persona a otra.

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De gran ayuda para la identificación del microorganismo fue la invención del microscopio
por Antoine Leeuwenhoek (1632-1723), además de sus descripciones de las nuevas formas de vida,
sin embargo, la asociación de enfermedades con bacterias específicas no ocurriría hasta dos siglos
más tarde de la gran invención de Antoine.

Con el paso del tiempo la enfermedad y su relevancia por la causa de mortalidad fue siendo
más reconocida, diferentes científicos aportaron en la descripción de los síntomas, sin embargo, fue
hasta 1675 que la enfermedad (todavía no asociada a un microorganismo en particular) fue
introducida al ámbito médico bajo el nombre de “escarlatina”, esto ocurrió en 1675 y fue realizado
por Thomas Sydenham, quien fue el que excluyó tal enfermedad de otras causantes de exantemas,
fue luego que epidemias de la “escarlatina” fueron reportadas a lo largo de los siglos XVII y XVIII.

De gran importancia en la historia es la fiebre puerperal, de la cual en 1843, el cirujano

americano Oliver Wendel Holmes, hace público un reporte a cerca de lo contagioso de esta, en el
cual se describe que las mujeres que fueron atendidas por una persona que previamente atendió el
parto de una paciente con la enfermedad terminarían desarrollando la fiebre puerperal, sin embargo,
su premisa fue ridiculizada y poco aceptada. Fue hasta 1847, donde Ignac Semmelweis, un médico
de Hungría, ordenó a todos los practicantes de medicina en el hospital que se lavaran las manos con
una solución clorada antes de entrar al área de obstetra, esto debido a que el notaba la alta tasa de
mortalidad en pacientes atendidos por los practicantes del área obstetra, y con esta nueva técnica
notó una disminución en dicha tasa de mortalidad, con lo que logró definir que esta era una forma
de reducir la mortalidad al evitar el transmisión de la fiebre puerperal. Cabe mencionar que Ignac no
intentó explicar la causa de la enfermedad, solamente describió una forma de reducir la mortalidad,
la cual tampoco fue tomada enserio por las personas del ámbito médico, hasta 1879, donde Louis
Pasteur afirmó que era el personal médico que llevaba el microbio de mujer en mujer. Es todo esto
el proceso que llevo a relacionar una bacteria (no específicamente Streptococcus pyogenes) como la
causa de la fiebre puerperal.

En 1874 ocurrió la primera descripción de la infección estreptocócica, y fue gracias al

cirujano australiano Theodor Billroth, quien describió que los organismos causantes de erisipela y de
infecciones en heridas eran “pequeños y agrupados en pares, algunas veces en cadenas”. En 1879,
Louis Pasteur aisló el microorganismo de los úteros y de la sangre de mujeres con fiebre puerperal,
luego demostró que el estreptococo era el agente causal de la fiebre puerperal. El nombre pyogenes
fue luego otorgado en 1884 por Friedrich Julius Rosenbach, quien examinó a la bacteria a través de
muestras obtenidas en lesiones supurativas.

En 1903 el agar de sangre fue introducido por Hugo Schottmuller, lo que permitió la
diferenciación entre los distintos tipos de estreptococo, y a partir de la inoculación de estreptococos
en el agar se diferenciaron dos tipos de estreptococos según su tipo de hemolisis, el que causaba una
zona clara alrededor de la colonia (Streptococcus haemolyticus, era una forma de nombrar al grupo
de organismos que contenían a S. pyogenes) y el que causaba una zona verde alrededor de la colonia
(Streptococcus viridans). Con el paso del tiempo, el científico Brown en 1919 definió tres clases de
hemólisis, alfa, beta (S. haemolyticus), y gama. Al mismo tiempo, Rebecca Lancefield, una
microbióloga emergente, quería demostrar que a través de métodos inmunológicos podría
demostrar que hay diferentes “cepas” de S. haemolyticus, y con el reconocimiento de los antígenos
logró establecer que la cepa del estreptococo del grupo A era el causante de enfermedad en
humanos, y la microbióloga continuó hasta subclasificar al estreptococo del grupo A todavía más
dependiendo de la presencia de una proteína de superficie que era de gran importancia para la
virulencia del microbio, la proteína M, y desde allí más de 200 tipos M han sido identificados.

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En 1920, George y Gladys Dick demostraron que la fiebre escarlatina estaba asociada a dolor
de garganta, y que era causada por el estreptococo hemolítico que producía una toxina (la cual en
ese momento recibió el nombre de Toxina Dick). A pesar de la identificación del microorganismo, la
fiebre escarlatina continuó siendo una de las enfermedades infecciosas que más mortalidad causaba,
hasta la aparición de los antibióticos en 1940. Incluso con los grandes avances que hubo en la primera
mitad del siglo XX en cuanto a la identificación y clasificación de Streptococcus pyogenes, la
investigación en la segunda mitad del siglo no fue menor, y se reconoció el trabajo de Lancefield
como uno de suma importancia, hasta tal punto que fue premiada en el instituto Rockefeller. Con el
paso del tiempo la investigación llevo a otros aportes, como lo es la asociación explicita de la bacteria
con sus manifestaciones clínicas, el tratamiento utilizado en las diferentes situaciones que involucran
al estreptococo, métodos de diagnóstico que permiten el diferencial de otros microrganismos, su
epidemiología, y las medidas de control de la bacteria.

Seguramente el lector pensará que una vez identificado todo acerca de una bacteria, la
investigación sobre ella debería de detenerse, sin embargo, esto es incorrecto, y el estreptococo del
grupo A es prueba de ello. En 2012 Emmanuelle Charpentier y Jennifer Doudna, el dúo demostró que
el sistema CRISPR-Cas9 (previamente descubierto por otros científicos) podría ser adaptado y
posteriormente programado para cortar partes específicas de ADN en una célula, haciendo de este
sistema la nueva herramienta para “edición genética”. CRISPR-Cas9 (Figura 1) es una herramienta
de edición genética derivada de bacterias, consiste en una guía (gRNA) y una endonucleasa (Cas9).
La guía es complementaria a la secuencia del ADN que quiere ser editada (por lo que esta guía puede
ser modificada para el gen que se desea editar), esta guía está dentro de la enzima Cas9, la cual al
hacer conexión con la secuencia objetivo promueve su corte por medio de la acción de la
endonucleasa. El espacio que permanece después de la acción de la endonucleasa es reparado por
mecanismos celulares o se le añade una secuencia de ADN proveniente de un donador, esto lleva a
la desaparición o a la “edición” de la secuencia objetivo. Actualmente no es utilizada para tratamiento
clínico, pues todavía es necesario bastante investigación acerca del sistema y de las implicaciones de
su uso, pero las aplicaciones potenciales que tiene son: remplazo de alelos causantes de enfermedad
por alelos normales, direccionamiento específico de células tumorales, remoción de factores de
virulencia en patógenos, añadir genes que contribuyan a una mejor funcionalidad del humano, entre
otros, sin embargo, esta última
desencadena preocupaciones éticas del
desarrollo y uso de esta tecnología. La
importancia del estreptococo dentro del
mundo de CRISPR-Cas9 es que la mayoría de
las aplicaciones (previamente propuestas)
emergieron luego del descubrimiento de
este sistema en S. pyogenes, este
microorganismo cuenta con un tipo de
CRISPR-Cas9 que permite esa edición
genética previamente descrita, el tipo II-A Figura 1. Muestra el sistema CRISPR-Cas9. Obtenida de Le,
Tao; Bhushan, Vikas; and Sochat, Matthew. First Aid for
CRISPR-Cas9 es programable, lo que lo hace
the USMLE Step 1 2021. New York: McGraw-Hill
perfecto para la investigación y para el Education, 2021.
desarrollo de la tecnología.

Desde la aparición de erisipelas con Hipócrates hasta la edición genética humana, el

estreptococo piogénico ha tenido un papel muy importante en la humanidad, resulta irónico pensar
que un microorganismo que causa una alta tasa de mortalidad a lo largo de la historia de la
humanidad es el que de igual manera nos podría permitir curar muchas de las enfermedades que el
humano sufre.

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3. Características microbiológicas
El estreptococo del grupo A es clasificado como
una bacteria gram positiva, es decir que después de la
tinción gram su pared celular retiene el tinte, lo que les
da su característica de coloración basófila.
Anteriormente se mencionó que el estreptococo
causaba hemólisis dentro del agar sangre, y por su tipo
de hemólisis también es clasificado como un organismo
betahemolítico, refiriéndose a que su hemolisis de total
y deja un halo que rodea a su colonia, el cual es
totalmente incoloro (Figura 2). Figura 2. Muestra la beta hemólisis.
A diferencia de otras bacterias el estreptococo Obtenida de Nathan Reading from
Halesowen, UK.
se caracteriza por ser catalasa y oxidasa negativo, es
decir, que no descompone el peróxido de hidrógeno a
agua y oxígeno, y que no produce la enzima citocromo c oxidasa, la enzima que participa en el
transporte de electrones. Además, la bacteria piógena es un organismo anaerobio facultativo, por lo
que puede subsistir tanto en medios aeróbicos como anaeróbicos.
Parte importante de microorganismo es su estructura compuesta de diversos antígenos,
pero de gran relevancia se encuentran: el antígeno A y la proteína M. El antígeno A de pyogenes es
un polisacárido (formado de N-acetil glucosamina unido a un polímero de ramnosa) que se encuentra
unido a la membrana celular de la bacteria, este, como ya previamente mencionado, es el
polisacárido que se utiliza para ser clasificado dentro de Lancefield. En cuanto a la proteína M, la cual
es la proteína de superficie más abundante en la pared celular de la bacteria, esta de igual manera
es utilizada para una subclasificación de la bacteria en diferentes serotipos, todo esto basado en las
diferentes secuencias de aminoácidos, y de gran relevancia es que la presencia de la proteína M
afirma que la cepa es virulenta, pues esta (en caso de no haber anticuerpos específicos para la
proteína M) permite la resistencia a la opsonización por polimorfonucleares mediante la inhibición
de la activación de la vía alterna del complemento, es más, parte de la inmunidad en contra de este
patógeno es la presencia de esos anticuerpos específicos de la proteína M, incluso, de lo que será
discutido dentro del área de inmunología del presente reporte es que tanto la proteína M como los
anticuerpos en contra de estos son parte de la reacción autoinmune que causa la fiebre reumática,
una patología analizada dentro el área de manifestaciones clínicas.
Así como otras bacterias que causan enfermedades en el humano, Streptococcus pyogenes
cuenta con toxinas y enzimas que le dan su virulencia, las más importantes de estas son:
estreptoquinasa, desoxirribonucleasa, hialuronidasa, exotoxina pirogénica, y las hemolisinas. La
estreptoquinasa es una fibrinolisina, por lo que transforma el plasminógeno del plasma (del humano)
a plasmina, una enzima proteolítica que degrada la fibrina, lo que lleva a que las bacterias escapen
de los coágulos, permitiendo una mayor diseminación, y este es también la función de la
hialuronidasa y la desoxirribonucleasa, la primera es una enzima producida por el estreptococo para
tener una mayor diseminación entre los tejidos al degradar la matriz extracelular, la otra logra su
diseminación al degradar el ADN de las células, lo que lleva a la lisis de estas y así permite el
movimiento de la bacteria entre los tejidos, especial la DNasa B (anticuerpos contra este tipo ayudan
en el diagnóstico de la enfermedad). Las exotoxinas pirogénicas, de las cuales hay tres tipos: A, B, y
C, están asociadas con el desarrollo de síndrome del shock tóxico por estreptococo (puesto que la
exotoxina es un super antígeno, el cual promueve la formación de una tormenta de citoquinas), y
fiebre escarlatina, ambas patologías son discutidas en la sección de manifestaciones clínicas. En
cuanto a las hemolisinas (estreptolisinas), las cuales tienen bastante relevancia clínica, el principal
efecto de estas es la lisis de eritrocitos, sin embargo, también provoca la lisis de otras células, de las
estreptolisinas, la tipo O es la más importante, no solo por su actividad en la beta hemolisis en agar

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de sangre, sino por su relación cuantitativa con los anticuerpos producidos en contra de ella, estos
anticuerpos (ASO) bloquean la hemolisis al neutralizar a la estreptolisina O, y el conteo de estos
ayudan al diagnóstico de una infección reciente o pasada, lo cual es de gran beneficio para el
diagnóstico de las secuelas estreptocócicas. La estreptolisina S es el agente responsable de la beta
hemolisis (más que la tipo O) en agar sangre, esta enzima no es antigénica, por lo que no provoca
una respuesta de anticuerpos.
Por último, dos aspectos importantes del estreptococo son su sensibilidad a la bacitracina y
su resultado en el test de PYR (a pesar de ser un método de identificación este tema se tratará en
esta sección puesto que sus características microbiológica le aportan su resultado en esta reacción).
La bacitracina es un antibiótico que inhibe la síntesis de la pared bacteriana, es producido por Bacillus
subtilis (cepa Tracy), y este inhibe el crecimiento de la bacteria, por lo que esta reacción es utilizada
para diferenciarlo de Streptococcus agalactiae, la cual es otra bacteria que no solo es resistente a
bacitracina, si no también da un resultado PYR negativo, lo que lo diferencia de pyogenes. El test de
PYR es un test que detecta la presencia de la enzima pirrolidina aminopeptidasa en un
microorganismo, estos son sometidos a este test, la bacteria que lleve a cabo la reacción con la
enzima pirrolidina aminopeptidasa se clasifica como PYR positiva.
Dentro de su genoma el estreptococo cuenta con bastantes enzimas y proteínas que ayudan
a la virulencia y al mantenimiento (homeostasis) del microorganismo, las más importantes fueron
mencionadas dentro de esta sección, sin embargo, en la sección de historia se mencionó al complejo
CRISPR-Cas9, la cual es de gran importancia en la época moderna, y a pesar de ya haber sido discutida
dentro de la sección anterior, es importante recalcar que es parte de estas proteínas que le dan su
importancia al estreptococo.

4. Morfología e identificación
La morfología que nos permite la identificación de
Streptococcus pyogenes es parte de las características
microbiológicas de la bacteria, sin embargo, de esta en
específico se conoce mucho, seguramente por la extensa
investigación que se ha realizado desde hace siglos en relación
con la naturaleza de la bacteria, y es este el motivo por el cual,
dentro del reporte, se le dedica una parte del escrito.

Como previamente mencionado dentro del reporte,

el estreptococo piógeno es gram positivo, y como su género
especifica este es un organismo con forma de cocos Figura 3. Muestra al Streptococcus
organizados en cadena (Figura 3). Es posible, ya que su pyogenes con su tinción gram, visto en un
morfología varía, ver a este microorganismo organizado en microscopio. Obtenida de Dr. William
diplococos, muy similar a las demás especies de su mismo Schwan, University of Wisconsin-La
Crosse.
género estreptococo.

Como parte de la estructura, es importante confirmar que la mayoría de las cepas de este
microorganismo cuentan con cápsula, la cuál está compuesta de ácido hialurónico, y junto a la
proteína M ayuda al microorganismo en su defensa con el sistema inmune humano. La cápsula del
estreptococo del grupo A permite la evasión de la fagocitosis por los polimorfonucleares, por lo que
a estos la opción que les queda es que el complemento active el sistema de opsonización (puesto que
para la eliminación de los microorganismos con cápsula este proceso es requerido), sin embargo, la
proteína M evita la activación del complemento, lo que inhibe el proceso de opsonización,
permitiendo la diseminación de la bacteria. Otra función de la cápsula es la unión con el receptor
epitelial CD44, esta unión favorece la disrupción de las uniones epiteliales, lo que permite al
microorganismo penetrar el epitelio y permanecer de formar extracelular. Atravesando la cápsula
emergen bastantes pilis, fueron observados por primera vez en 2005 por medio de estudios de

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microscopia electrónica, estos apéndices hechos también de proteína M y recubiertos de ácido

lipoteicoico tienen como función la adherencia a las células del huésped, y la formación de
biopelículas en tejidos.

Asi como la pared celular de otras bacterias de carácter gram positivo, el estreptococo
piógeno tiene una pared que formada de una capa gruesa de peptidoglicano (Mureína), un polímero
de azúcares y aminoácidos, dicha capa esta intercalada y cubierta de proteína, acido teicoico y
lipoteicoico. La función de la pared celular no es solo otorgarle forma a la bacteria, asimismo le
provee resistencia (al darle fuerza), y ayuda en mantener la homeostasis del microorganismo, estas
tres funciones son vitales para la bacteria, por lo que la disrupción del proceso que lleva a la síntesis
de la pared celular es uno de los objetivos de la terapia farmacológica en contra de esta bacteria y de
muchas más con las mismas características.

Streptococcus pyogenes es una bacteria que puede ser cultivada en medios sólidos,
generalmente crecen en agar sangre, donde presentan la beta hemolisis de la cual son tan
característicos. Para que este pueda ser cultivado se necesitan ciertas condiciones que favorezcan el
crecimiento de la bacteria, dentro de estas se encuentran la temperatura (35-37 °C) y por ser un
organismo anaerobio se incuba en condiciones anaerobias o en presencia de 5-10% CO2. Las colonias
que forman en los cultivos tienen una gran variación, tanto de tonalidad de color como de forma, en
cuanto a la tonalidad se ha distinguido entre aquellas cepas que hacen colonias con un aspecto mate
y aquellas con aspecto brillante, las de aspecto mate presentan una alta cantidad de proteína M, por
lo que son mas virulentas que las colonias brillantes que presentan una menor cantidad de proteína
M. Previamente en esta sección de indicó las diferentes formas que las colonias del microorganismo
adquieren. Asimismo, además de las condiciones anaeróbicas y de temperatura, pyogenes obtiene la
mayoría de su energía de la utilización de glucosa, la cual entra al proceso de fermentación y forma
energía dando como producto final el acido láctico, por lo que es necesario proveer un medio rico en
sangre y nutrientes para favorecer el crecimiento de la bacteria y tener un mejor cultivo.

La morfología de Streptococcus pyogenes nos ayuda bastante en su identificación, además

de sus características epidemiológicas, lo cual nos permite diferenciar este microorganismo de otros
gram positivos, por ello, como parte de esta sección, proveemos la explicación de un diagrama
realizado por el Dr. Tao Le, profesor de la universidad de “Louisville School of medicine” (Diagrama
1), esto con el fin de poder identificar al estreptococo a partir de su morfología y características
microbiológicas.

Diagrama 1. Muestra un
algoritmo de los
microorganismos gram
positivo, lo que nos permite
una mayor facilidad en la
distinción de estos. Enfocado
en S. pyogenes, este es un
coco (centro del diagrama), es
catalasa negativo (diferencia
entre estreptococos y
estafilococos), en agar sangre
realiza beta hemolisis
(dejando al lado los
estreptococos que realizan
alfa o gama hemolisis), y la
ultima distinción es con S.
agalactiae, pues S. pyogenes
es sensible a bacitracina y es
PYR positivo, lo que lo
diferencia del estreptococo
del grupo B.

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5. Epidemiología

Con el paso del tiempo la adquisición de conocimiento a cerca de los microorganismos nos permite tomar
acciones que disminuyan la cantidad de personas que se infectan por estos agentes patogénicos, y con S.
pyogenes no hay una excepción en países desarrollados, sin embargo, en países en desarrollo las infecciones
por este son comunes, puesto que las medidas recomendadas no son llevadas a cabo y el sistema de salud
presenta ciertas deficiencias, como lo es en centro América (incluyendo a Guatemala), por lo que es
importante saber la epidemiologia de este microorganismo para saber por qué las infecciones por este agente
continúan pasando tanto en países desarrollados como en desarrollo.

La infección por el estreptococo del grupo puede ser observada en cualquier rango de edad, sin embargo,
la prevalencia de infección es mayor en niños, y se ha propuesto que esto ocurre por su exposición en
ambientes donde la infección se cultiva (escuelas) y por su sistema inmune inmaduro (el cual esta en el
proceso de madurar por medio de exposición a infecciones). Además de la edad, en Europa y norte América,
la estacionalidad afecta mucho, pues se ha demostrado que las infecciones ocurren más entre los meses de
diciembre y abril, mientras que durante el otoño las infecciones disminuyen significativamente.

En esta última década se llego a la conclusión que la tasa de incidencia es mayor en países en desarrollo
que en países desarrollados. Países en desarrollo (pobreza) y áreas de países desarrollados con población
indígena muestran una incidencia que permanece en el rango de 12-83/100,000, mientras que la incidencia
en países desarrollados va de 2-4/100,000 personas. En cuanto a la prevalencia e incidencia de las distintas
manifestaciones clínicas causadas por S. pyogenes, se tratarán individualmente junto con la explicación de
cada manifestación.

La transmisión del microorganismo ocurre principalmente a través de secreciones respiratorias (persona

a persona), típicamente el contenido de la saliva de la persona que contiene la bacteria es transmitido a otra.
Las personas asintomáticas pueden ser portadoras de la bacteria y también pueden ser capaces de transmitir
la infección, sin embargo, aquellas personas que si presentan síntomas son más contagiosas. La transmisión
de la enfermedad puede llevar a el desarrollo de cualquier manifestación clínica, menos las secuelas, que son
propiamente respuestas auto inmunes y son dependientes del estado inmunológico del paciente.

Medidas de control pueden ser utilizadas por los países para mantener un menor nivel de infecciones, sin
embargo, no se ha demostrado la desaparición por completo de este microorganismo, seguramente por la
participación dentro de la flora normal del humano (la cantidad de este microorganismo es en realidad muy
baja dentro de la flora, por ello solo causa infección cuando las defensas del huésped se comprometen,
además de la infección provocada por la transmisión de otro). Las medidas de control que pueden ser
utilizadas para reducir la cantidad la posibilidad de contagio e infección por S. pyogenes son:

■ Diagnosticar y tratar de manera temprana a aquellas personas que padezcan de una infección
por S. pyogenes, puesto que no solo reduce la posibilidad de desarrollar las secuelas post
estreptocócicas, sino también lleva a que las personas infectadas tomen medidas de seguridad
para evitar el contagio de otros.
■ En algunos países se ha autorizado la utilización de profilaxis en personas expuestas a una
persona con infección por el estreptococo, asimismo también se ha utilizado esta medida en
situaciones de brotes por S. pyogenes, que comúnmente suceden en escuelas, ya que los niños
son portadores activos de la infección.
■ Para brotes causados por el agente del grupo A, medidas como descontaminación y mejora de
la higiene de un lugar, exclusión de las personas infectadas de su área de trabajo, y la
comunicación del riesgo de desarrollar la infección han mostrado un avance al ser
implementadas, sin embargo, el control de estas se afecta por el motivo que las instituciones (no
medicas) no cuentan con alguien que continue viendo que las medidas se lleven a cabo.

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6. Manifestaciones clínicas
Como previamente se ha indicado en las demás secciones del reporte, las manifestaciones clínicas por
la infección de Streptococcus pyogenes son varias, por lo mismo se ha decidido clasificar en tres divisiones,
tomando en cuenta el porqué de la enfermedad.

ENFERMEDADES CAUSADAS POR LA INVASION DE S.PYOGENES

Una de las manifestaciones que es causada por la invasión del estreptococo del grupo A es Erisipela,
aquella que fue previamente descrita por Hipócrates, Billroth y Pasteur, la cual es una manifestación cutánea
que afecta las capas más superficiales de la piel (epidermis y dermis papilar), y se distingue de otras
manifestaciones cutáneas por (Figura 4): color salmón brillante, bordes con marcas demarcadas, y elevación
de la lesión sobre la piel. Esta manifestación se acompaña de escalofríos y fiebre. El único diagnóstico
diferencial es celulitis, la cual también es una manifestación causada por la invasión pyogenes, y lo que
diferencia celulitis de erisipela es que esta manifestación cutánea afecta las capas mas profundas de la piel
(dermis e hipodermis), además de su apariencia física que no presenta elevación sobre la piel, sus bordes son
difusos, y tienen una coloración rosada (Figura 5). En cuanto a celulitis, esta inflamación de la piel se disemina,
y usualmente es secundaria a la infección en sitios de quemaduras, heridas o aperturas (debido a que estas le
permiten el acceso al microorganismo a la profundidad de la piel), y se acompaña de manifestaciones
sistémicas como fiebre, escalofríos, y malestar, asimismo, esta puede llevar a bacteriemia.

La fascitis necrotizante o gangrena estreptocócica es una presentación patológica de la invasión por

el estreptococo del grupo A que causa infección agresiva de los tejidos suaves que lleva a necrosis de la fascia
muscular y de los tejidos subcutáneos. Al principio la lesión causa un dolor intenso en el paciente, seguido,
por la necrosis del tejido (elimina vasos sanguíneos y nervios sensitivos) el paciente refiere menos dolor, pero
la herida empeora con esta progresión (Figura 6).

En mujeres que están en labor de parto o que asistieron al ginecoobstetra para el seguimiento de su
embarazo la transmisión de Streptococcus pyogenes por el staff medico hacia la mucosa vaginal de la paciente
puede ocurrir, normalmente entra por medio de una herida en el endometrio (a la hora de parto la
endometritis causada puede llevar a que el microorganismo se adentre al huésped fácilmente). Para aquellas
mujeres que fueron infectadas pero no están en labor de parto el germen puede llevar a aborto espontaneo,
pero en aquellas mujeres que están en labor de parto y en ese momento fueron infectadas pueden desarrollar
fiebre que dura más de 24 horas en los primeros diez días después de su parto, antes, en la era pre-antibiotica,
esto era una de las grandes causas de muerte, y un causante de estrés para los integrantes del ámbito médico,
sin embargo, el descubrimiento de la posible transmisión y de la bacteria en si llevaron a la implementación
de grandes medidas que promovieron una disminución alta de dicha presentación, todo gracias a solamente
mejorar las condiciones de higiene dentro del área de parto y del staff médico.

El estreptococo de igual forma puede causar bacteriemia cuando este logra penetrar y evadir las
defensas inmune y asi llegar al torrente sanguíneo, donde el paciente comienza a presentar síntomas
sistémicos de la sepsis. Dentro del torrente sanguíneo la liberación del super antígeno la ”exotoxina
eritrogénica A” por parte de Streptococcus pyogenes a células inmunes puede llevar al desarrollo del
síndrome del shock toxico, en el cual la exotoxina promueve una liberación masiva de IL-1, IL-2, IFN-gama y
TNF alfa (tormenta de citoquinas), que llevan al desarrollo abrupto de shock séptico, falla orgánica y es causa
de muerte en pacientes.

La Fiebre escarlatina es una de las manifestaciones con las que mejor se conoce a S. pyogenes, como
previamente se conto en la sección de historia, fue el causante de una gran cantidad de mortalidad en tiempos
pasados. La fiebre escarlatina resulta por la infección específicamente de las cepas de pyogenes productoras
de la exotoxina pirogénica, y su mayor característica es el rash tan distintivo que provoca, el cual comienza en

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el tórax y con el paso del tiempo se disemina a las demás partes del cuerpo (tronco, extremidades, cuello,
etc.), sin embargo, solo las palmas, plantas del pie, y la cara quedan exentos del rash (en pacientes de piel
oscura la oclusión de las glándulas sudoríparas lleva a una textura en la piel como de papel de arena, lo cual
ayuda mucho en el diagnostico). El rash desaparece a lo largo de una semana, y es seguido de descamación.
La observación de la cavidad oral no solo demuestra faringitis y tonsilitis, sino también un exantema en el
paladar duro y suave conformado de puntos rojos brillantes y pequeños, y una lengua edematizada con
apariencia de fresa o “Strawberry tongue”. En casos severos la fiebre escarlatina puede llegar a causar
toxemia, llevando al desarrollo de fiebre y toxicidad sistémica (sin embargo, esto ya no es frecuente por el uso
de antibiótico). (Todas estas manifestaciones están demostradas en la Figura 7). La exotoxina eritrogénica A
también puede inducir la fiebre escarlatina.

ENFERMEDADES CAUSADAS POR LA INFECCIÓN LOCAL DE S.PYOGENES

La faringitis causada por S. pyogenes es la más común en niños, esta manifestación clínica resulta por la
infección local de la faringe, estos pacientes se presentan con dolor de garganta (no acompañada de tos) y
fiebre. El examen físico de los pacientes con faringitis estreptocócica muestra linfadenopatía, inflamación de
la mucosa faríngea (Figura 8), y exudado en las amígdalas, posiblemente también presenten las petequias en
el paladar que también son vistas en fiebre escarlatina, sin embargo, no presentan la manifestación de la
lengua. La mayoría de las veces la enfermedad sana sola, otras veces requiere de tratamiento farmacológico
con penicilina o amoxicilina.

El impétigo es una de las manifestaciones causadas por la infección local del estreptococo del grupo A,
aunque también puede ser causada por Staphylococcus aureus. Se ha estimado que la cantidad de casos de
impétigo en niños de menores de 15 años es de 111 millones en países en desarrollo, siendo entre los 2-5
años el rango de edad en el cual mayor incidencia hay, sin embargo, aquellos jóvenes y adultos que trabajan
o realizan actividades donde pueden sufrir de cortaduras o abrasiones pueden también padecer de esto. Las
lesiones en impétigo comienzan como una pápula que con el paso del tiempo pasa a ser una vesícula rodeada
de eritema, de las vesículas emergen pústulas, desde la aparición de estas pasan 5 días en promedio para que
las lesiones se rompan y lleven al desarrollo de las características costras de color miel o “honey-crusted” en
inglés (Figura 9). El impétigo puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero es mas frecuente en cara y
piernas.

ENFERMEDADES POST ESTREPTOCÓCICAS

Después de una infección aguda por S. pyogenes, un periodo que dura alrededor de 1-4 semanas, la
aparición de glomerulonefritis aguda o fiebre reumática puede ocurrir. Se ha asociado más la
glomerulonefritis como enfermedad post estreptocócica que fue precedida por una manifestación cutánea,
mientras que la fiebre reumática es mayormente precedida por infecciones del tracto respiratorio. El periodo
largo desde una infección aguda hasta la presentación de la secuela nos indica que el mecanismo nos
puramente debido a la bacteria, sino a una respuesta de hipersensibilidad o autoinmune en el huésped
infectado. Como último punto de esta sección se tratará el tema de los trastornos neuropsiquiátricos
asociados a estreptococos o PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with
Streptococcus), que son manifestaciones neurológicas (incluyendo psiquiátricas) que ocurren por una
reacción autoinmune en contra del sistema nervioso, sin embargo, su análisis no será tan extenso pues la
incidencia de estas manifestaciones es muy baja, incluso el reporte de estos casos es raro.

La fiebre reumática es una de las secuelas de la infección por estreptococo piógeno, no debe ser
confundida con la enfermedad cardiaca reumática, la cual es una consecuencia de la fiebre reumática. La
fiebre reumática es causada por una reacción de hipersensibilidad de tipo II, no es un efecto directo de la
bacteria como ya mencionado antes, hay formación de anticuerpos en contra de la proteína M, la cual por
mimetismo molecular reaccionan en contra de estructuras de diferentes tejidos, reacciona con la queratina

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de la piel, con los gangliósidos de los ganglios basales, con la laminina, tropomiosina, miosina, troponina del
tejido cardiaco, y con la vimentina de las capsulas articulares, aunque posiblemente reaccione en contra de
otras proteínas, las previamente mencionadas son las mas importantes, puesto que las manifestaciones en
esos tejidos son parte del criterio de diagnóstico de la fiebre reumática, mejor conocido como el criterio de
Jones. Dentro del criterio de diagnóstico de Jones, los criterios mayores de diagnóstico son: poliartritis
migratoria, pancarditis (no tienen que ser necesariamente todas las capas del tejido cardiaco afectadas, con
una sola cuenta como criterio), nódulos subcutáneos (Figura 11), eritema marginado (Figura 10), y corea de
Sydenham. En cuanto a los criterios menores se encuentran artralgia, fiebre, CRP y ESR elevados,
prolongación del intervalo PR en el EKG, y el haber padecido de fiebre reumática antes. El diagnostico de fiebre
reumática se hace con la presencia de 2 criterios mayores, o 2 criterios menores y 1 mayor. Los pacientes con
fiebre reumática con manifestaciones cardiacas desarrollan en el tejido cardiaco unos granulomas de células
gigantes distintivos llamados cuerpos de Aschoff (Figura 12), los cuales solo pueden ser visualizados por
biopsia y son distintivos por la presencia de macrófagos grandes con un núcleo curveado llamadas células de
Anitschkow (Figura 13). Los pacientes con fiebre reumática presentan niveles elevados de los anticuerpos en
contra de la estreptolisina A (ASO) y de aquellos en contra de la desoxirribonucleasa B (anti-DNasa). En cuanto
a la consecuencia de la fiebre reumática (la cual es más posible cuando ocurre después de múltiples ataques
de fiebre reumática), el desarrollo de la enfermedad reumática cardiaca consiste en la afectación de las
válvulas cardiacas, de forma temprana la lesión comienza como una insuficiencia valvular, pero con el tiempo
(y ataques recurrentes) progresa a estenosis, y la válvula más afectada es la mitral (le sigue la aórtica, y con
menor probabilidad la tricúspide). Tanto la regurgitación como la estenosis llevan a el desarrollo de falla
cardiaca, lo que puede llegar a provocar la muerte en el paciente. La forma de tratar los ataques de fiebre
reumática es con penicilina, aquellos que sean más susceptibles a ataques pueden usar la penicilina como
profilaxis.

La glomerulonefritis aguda es la otra secuela de la infección estreptocócica, esta es más común en

pacientes pediátricos y como previamente indicado, es más común como secuela de una manifestación
cutánea. En la mayoría de los casos pediátricos la infección es autolimitada, y con el paso del tiempo se
resuelve, pero cuando esta afectación ocurre en adultos puede progresar a una insuficiencia renal. La
glomerulonefritis también ocurre por una reacción de sensibilidad, pero a diferencia de la fiebre reumática,
la glomerulonefritis es de tipo III, en la que complejos inmunes (antígeno-anticuerpo) son depositados en los
glomérulos, y activan el complemento para que se atraigan neutrófilos, lo que causa la inflamación del tejido.
Los pacientes con glomerulonefritis aguda presentan edema peri orbital (o periférico), orina de color café (se
utiliza la expresión de color cola o té), e hipertensión. Exámenes de diagnostico muestran positivo para los
anticuerpos en contra de Streptococcus pyogenes, asi mismo, los niveles del complemento (C3) se muestran
disminuidos por el alto consumo de estos (promovido por la alta deposición de complejos inmunes en el
glomérulo). Otros laboratorios que comprueban la glomerulonefritis aguda son la microscopia de luz, la cual
muestra glomérulos grandes e hipercelulares (Figura 14), inmunofluorescencia muestra una apariencia
granular debido a la deposición de IgG, IgM, y C3 en la membrana basal glomerular y el mesangio (Figura 15),
y por último, la microscopia electrónica muestra “jorobas” subepiteliales.

Los PANDAS o trastornos neuropsiquiátricos asociados a estreptococo son relativamente nuevos en el

campo de la medicina, y es que posteriormente a una infección por S. pyogenes, pacientes pediátricos pueden
presentar: tics y desorden obsesivo compulsivo, y gracias al entendimiento de la fisiopatología de corea de
Sydenham ahora hay un mayor entendimiento de la fisiopatología de los PANDAS, aun no comprobada, la
teoría supone la producción de anticuerpos anti neuronales que reaccionan contra estructuras de los ganglios
basales. Aunque el mecanismo de la enfermedad no se entiende del todo, es importante dar a conocer que
los pacientes pediátricos pueden padecer de enfermedades neuropsiquiátricas para que sea tomado en
cuenta en el diagnóstico diferencial.

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Figura 4. Erisipela. Obtenida de MSD Manuals. Figura 5. Celulitis. Obtenida de MSD Manuals. Figura 6. Fascitis necrosante. Obtenida de Cases
journal.

Figura 7. Fiebre escarlatina. Obtenida de The Figura 8. Faringitis estreptocócica. Obtenida de Figura 9. Impétigo. Obtenida de la CDC.
EPOCH times. MSD Manuals.

Figura 10. Eritema marginado. Obtenido de Figura 11. Nódulos subcutáneos. Obtenido de Figura 12. Cuerpos de Aschoff. Obtenido de
MSD Manuals. Research gate. Stringfixer.

Figura 13. Células de Anitschkow. Obtenido de Figura 14. Edema peri orbital. Obtenido de The Figura 15. Glomérulo grande e hipercelular.
Ed Uthman, MD. Doctor’s Channel. Obtenido de Research gate.

Figura 16. Apariencia granular en

inmunofluorescencia. Obtenido de Amboss.

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7. Métodos de diagnóstico
La “Infectious Diseases Society of America” recomienda el uso de pruebas rápidas de antígenos de cultivo
de garganta que tienen una alta sensibilidad de 80-90% y una especificidad de más de 95%. Esta prueba
debería de realizarse en pacientes con tres o más de los siguientes síntomas: dolor de garganta, fiebre,
adenopatía cervical, inflamación de amígdalas o exudados en presencia de tos.

También se pueden utilizar otros medios como Agar de Sangre para ver la Beta Hemólisis, serología para
Streptococcus del grupo A para medir IgG e IgM, Anticuerpos Fluorescentes, prueba de bacitracina cuando se
ha aislado el cultivo.

Clínicamente se utiliza la escala de CENTOR para definir el nivel de riesgo de un paciente y tomar al
estreptococo pyogenes como un posible agente causal de los síntomas del paciente. Este sistema CENTRO
tiene cuatro criterios que son: exudado amigdalino, ganglios dolorosos cervicales anteriores, historia de
fiebre, ausencia de tos, cada síntoma positivo equivale a un punto y entre más cerca de 4 este es más probable
que el diagnóstico sea estreptococo pyogenes sin confirmar el diagnóstico completamente.

8. Tratamiento
En el tratamiento de estreptococo pyogenes, se busca prevenir fiebre reumática, complicaciones
supurativas, mejorar síntomas y disminuir la posibilidad de infectividad. Para esto, el tratamiento de elección
es la penicilina o amoxicilina ya que ninguna cepa in vitro de Streptococcus Pyogenes se ha mostrado
resistente a Penicilina. Y también se escogen derivados de la penicilina por su seguridad, bajo costo,
disponibilidad y efectividad.

El régimen Penicilina en adultos es PO 500 mg 2-3 veces por día por 10 días, y en niños 250mg dos veces
al día también por 10 días. El tratamiento de amoxicilina es de 50mg/kg sin pasar 1g una vez al día por 10 días.
También se puede utilizar clindamicina en pacientes con alergia a penicilina o en cepas resistente a macrólidos
con una dosis de 20mg/kg/día dividido en tres dosis por 10 días.

9. Prevención
La mejor solución para la prevención de la propagación de esta bacteria es mantener una buena higiene
personal con cosas como lavarse las manos, taparse la boca al toser y no compartir artículos personales como
vasos o utensilios para comer.

10. Inmunología
El riesgo inmunológico más grande de esta patología es el mimetismo molecular causado por reacciones
inmunológicas cruzadas. Esto sucede ya que la proteína M del estreptococo y la miosina, keratin, vimentina,
laminina y tropomiosina del huésped son muy similares, por esto, los anticuerpos monoclonales del huésped
contra el estreptococo los confunden. Específicamente el epítopo GlcNAc del grupo A, la miosina cardiaca
humana, y la proteína M estreptocócica. Estudios por Huber and Cunningham encontraron que la miocarditis
estaba mediada por una respuesta de células T CD4 y un MHC de clase 2.

11. Importancia, incidencia, y prevalencia en Guatemala

La faringitis aguda se encontró entre las 5 causas principales de morbilidad en pacientes de uno a cinco
años por el IGSS en los años 2006 y 2007. Se ha visto una fuerte relación entre estados de pobreza y la
incidencia de esta bacteria. Más aún, se ve la correlación entre la temprana edad de 1 a 5 años con un mayor
índice de infección. Se cree que esto sucede ya que estos niños atienden lugares como guarderías y colegios
que como cualquier otro lugar de contacto estrecho, aumentan el riesgo de contagio de cualquier persona.
Los niños concurren un riesgo aún mayor simplemente por su sistema inmune inmaduro.

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