14/06/2011

Manejo del trauma en

situaciones especiales

Curso CAPREB SAMU Red Bio-Bio

22, 23 y 24 de Junio 2011.

El destino de los heridos est en

manos de la persona que le
coloca el primer vendaje.
Nicholas Senn, MD (1844-1908).

Temario:

Manejo inicial del paciente quemado.

Manejo inicial del paciente vctima de lesin
elctrica.
Manejo inicial del paciente vctima de asfixia
por inmersin.
Manejo inicial del paciente vctima de
ahorcamiento.

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Manejo inicial del paciente

quemado.

Generalidades.
Las quemaduras son lesiones producidas en los
tejidos vivos, debido a la accin de diversos
agentes:
Fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin,
corriente elctrica, fro).
Qumicos (custicos).
Biolgicos.
Provocan alteraciones que van desde un simple
eritema hasta la destruccin total de las
estructuras corporales.

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Generalidades.

Cabe destacar que actualmente es ms

probable la supervivencia tras quemaduras
extensas debido a la comprensin ms
detallada de su fisiopatologa y los avances
en el tratamiento.
Para ello se requiere de un manejo pre-
hospitalario efectivo, transporte,
reanimacin, sostn de las funciones vitales y
reparacin de la cubierta cutnea.

La piel.

Funciones de la piel.

Proteccin de lesiones e infecciones.

Prevencin de la prdida de fluidos.
Regulacin de la temperatura corporal.
Contacto sensorial con el medio
ambiente.

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Determinacin de la gravedad de las

quemaduras.

Profundidad.
Extensin.
Localizacin.
Edad del paciente.
ndice de gravedad.

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Profundidad.

Depende de la temperatura y el tiempo de

exposicin a la fuente de calor.
Es importante adems considerar el grosor de la
piel afectada.
Debemos recordar que en los nios y en
personas de la tercera edad la piel es ms
delgada.
Sin embargo, es prudente retrasar el juicio final
sobre la profundidad hasta 48 horas despus de
la lesin.
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Quemadura de primer grado

Solo afectan a la epidermis y se caracterizan

por el eritema y el dolor.
No suelen tener repercusiones clnicas, salvo
en reas de quemaduras solares extensas,
en donde el paciente sufre un dolor intenso y
tiene riesgo de deshidratacin.
Se logra su curacin final al cabo de una
semana y no desarrollan cicatrices.

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Quemadura de segundo grado.

Llamadas tambin de espesor parcial, afectan

a la epidermis y a un porcentaje variable de la
dermis.
Se pueden sub-clasificar en superficiales o
profundas.
Estas lesiones forman ampollas y causan dolor.
Suelen curar en un periodo de 2 a 3 semanas.
Sin un buen manejo, estas lesiones pueden
evolucionar hasta la necrosis.

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Quemadura de tercer grado

Pueden adoptar varios aspectos.

Con mayor frecuencia se trata de quemaduras
gruesas, secas, blanquecinas y coriceas.
En casos graves la piel adoptar un aspecto
chamuscado, con trombosis visible de los vasos
sanguneos.
Pueden producir discapacidad y poner en riesgo la
vida del paciente.
Se precisa de una reseccin quirrgica y
rehabilitacin intensiva.

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Quemadura de cuarto grado

Son las que no solo afectan a todas

las capas de la piel, sino tambin a la
grasa, lo msculos, los huesos o los
rganos internos.

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Extensin.

Es preciso estimar el tamao de las quemaduras

para lograr una adecuada reanimacin del
paciente y as evitar complicaciones asociadas
al Shock hipovolmico secundario a las
quemaduras.
El mtodo ms aplicado es la llamada regla de
los 9.
Los nios tienen porcentaje distintos que los
adultos. (La cabeza de los nios es proporcionalmente mayor que la de los
adultos y las piernas son ms cortas).

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Localizacin

Las siguientes son consideradas reas

especiales por su connotacin esttica y/o
funcional:
Cara. (va area).
Cuello.
Manos y pies.
Pliegues articulares.
Zona genital y perin.
Senos.

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Edad del paciente

El pronstico del paciente quemado es

menos favorable en edades extremas:
Pacientes < 2 aos.
Pacientes > 60 aos.

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ndice de gravedad

Se recomienda que los pacientes

quemados sean calificados en trminos
de su gravedad como aproximacin
pronstica, para orientar el manejo
teraputico y para establecer si cumplen
con criterios de inclusin GES.
El ndice de gravedad a aplicar depende
de la edad.
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Adultos.

Clasificacin recomendada:
Garcs.
Descripcin:
Edad + (% quemadura tipo A x 1) + (%
quemadura tipo AB x 2) + (% quemadura tipo
B x 3).

28

De 2 a 20 aos

Clasificacin recomendada:
Garcs modificado por Artigas.
Descripcin:
40 edad + (% quemadura tipo A x 1) + (%
quemadura tipo AB x 2) + (% quemadura tipo
B x 3).

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Menor de 2 aos.

Clasificacin recomendada:
Garcs modificado por Artigas y consenso
MINSAL ao 99.
Descripcin:
40 edad + (% quemadura tipo A x 1) + (%
quemadura tipo AB x 2) + (% quemadura tipo
B x 3) + constante 20.

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ndice de gravedad

De acuerdo al clculo estimado aplicando

los ndices descritos, los pacientes quemados
se pueden clasificar como:
21 a 40: Leve, sin riesgo vital.
41 a 70: Moderado, sin riesgo vital, salvo
complicaciones.
71 a 100: Grave, mortalidad > 30%.
101 a 150: Crtico, mortalidad 31 a 50%.
> 150: Mortalidad > 50%.
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Adems debemos:

En las categoras graves o siguientes deben

incluirse a todos los pacientes con:
Pacientes > 65 aos, con 10% o ms de quemadura
AB o B.
Quemadura de la va area.
Quemaduras de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas.
Quemaduras intermedias o complejas de cabeza,
manos, pies y regin perineal.

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Atencin pre-hospitalaria del paciente

quemado

El tratamiento pre-hospitalario y su
transporte efectivo determinan
disminucin de la mortalidad,
morbilidad y los efectos a corto y largo
plazo.

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En el lugar del accidente:

Quemadura por llama:

La prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al
paciente por el suelo, utilizando mantas o abrigos y/o
con agua o espuma.
Retirar ropas quemas, siempre y cuando estas no estn
adheridas a la piel del paciente.
Retiro de anillos, pulseras y adornos metlicos para
evitar el efecto torniquete a consecuencia del edema.
Cubrir a la vctima con mantas o paos limpios.
No enfriar al paciente, los paos hmedos solo se
ocuparan en vctimas con extensin < 10%.

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En el lugar del accidente:

Quemadura qumicas:
Desnudar al paciente, eliminar todas las ropas que
contengan el qumico.
Irrigacin copiosa con agua.
Si el qumico es en polvo deber cepillarse y lavarse
con agua.
NO utilizar sustancias neutralizantes.
Las lesiones oculares requieren irrigacin
permanente.

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En el lugar del accidente:

Quemadura elctricas:
Desconectar la corriente elctrica.
Retirar al paciente de la red.
Utilizar siempre materiales no conductores.

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Evaluacin primaria

El objetivo de la evaluacin primaria es

valorar de forma sistemtica y tratar los
procesos que amenazan la vida del
paciente.
El mtodo ABCDE del trauma se aplica al
tratamiento del paciente quemado, aunque
estos plantean un reto nico en todos los
pasos de la reanimacin.

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A: Va area
Causa inmediata de amenaza: Obstruccin
de la va area por edema.
Evaluar capacidad ventilatoria del
paciente.
Sospechar si:
Presencia de quemaduras faciales y cuello.
Vibrisas chamuscadas.
Estridor, taquipnea o disnea.
Accidente en lugar cerrado.
Tos con esputo carbonceo.
Eritema o edema de orofaringe a la visualizacin
directa. 41

A: Va area

Mantener la permeabilidad de la va area.

Establecida la sospecha diagnstica, en
especial en el paciente peditrico, se debe
proceder a la IOT sin retraso.
Criterios de Intubacin orotraqueal (IOT):
Paciente inconsciente.
Sospecha de inhalacin.
Insuficiencia respiratoria.

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B: Ventilacin.

Comprobar frecuencia y calidad de la

ventilacin.
Administrar O2 a alto flujo, utilizar
mascarilla con reservorio.

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C: Circulacin

La valoracin de la circulacin incluye:

La determinacin de los parmetros
hemodinmicos.
La valoracin de las quemaduras
circunferenciales.
La colocacin de catteres venosos de
grueso calibre y cortos.

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Catteres venosos

Colocar DOS vas venosas de grueso calibre es

un requisito fundamental en las quemaduras
que cubren ms de un 20% de SCQ.
Idealmente no se deben colocar cerca o
encima del tejido quemado.
En caso de no disponer de sitios alternativos,
se deben adoptar medidas especiales para
asegurar la posicin de estas.

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Reanimacin con lquidos

La administracin de grandes volmenes de

lquidos iv. es necesaria para evitar que el
paciente caiga en shock hipovolmico.
La reanimacin de un shock por quemaduras,
trata no solo las prdidas ya ocurridas, sino
tambin las que se esperan con la progresin
de las lesiones.
En los pacientes quemados el objetivo ser
calcular y reponer los lquidos que se espera
que el paciente pierda en las primeras 24 horas.

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Reanimacin con lquidos

El uso de lquidos iv. es la mejor forma de tratar

a un paciente quemado.
Se utiliza preferentemente solucin de Ringer
Lactato.
La cantidad de lquido que se administra en las
primeras 24 horas es tpicamente de 4 ml/kg/%
SCQ.
La mitad de estos lquidos se debe administrar
en las primeras 8 horas de ocurrido el evento y
el resto desde las 8 hrs. a las 24 hrs siguientes.
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Frmula de Parkland

Es la ms aceptada a nivel mundial para

la reanimacin del paciente quemado.
Para determinar la velocidad de los
lquidos a administrar se necesita saber:
Superficie corporal quemada.
El peso en kilogramos del paciente.
El tiempo transcurrido desde que sufri las
lesiones.

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Nunca olvidar

La cantidad de lquido a administrar dentro

de las primeras 24 horas debera ser de
4 ml/kg/%SCQ.
La mitad de este volumen debe ser
administrada en las primeras 8 horas tras la
lesin y la otra mitad en las 16 horas
restantes.

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D: Dficit neurolgico

Aplicar escala de Glasgow para

determinar el estado de consciencia.
Descartar hipoxia o hipovolemia ante
deterioro neurolgico.

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E: Exposicin.

Evaluar al paciente por su cara anterior y

posterior.
Exponer por completo al paciente.
Se deben retirar ropas y joyas del paciente,
porque pueden seguir produciendo lesin.
Los pacientes quemados son incapaces de
conservar el calor corporal y resultan
extremadamente sensibles a la Hipotermia.

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E: Exposicin.
Cubra al pacientes con sbanas estriles.
NO utilice apsitos o sbanas humedecidas, ya
que puede provocar hipotermia en el
paciente, sobre todo con superficie corporal
quemada (SCQ) > 10%.
Mantenga el compartimiento, donde va el
paciente, calefaccionado independiente de la
poca del ao.
Si el personal pre-hospitalario NO va incmodo,
la temperatura ambiental no es la suficiente
para el paciente.
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Traslado al hospital

La informacin necesaria incluye:

Edad y sexo.
Tiempo de duracin y tipo de trauma.
Detalles breves del incidente.
Extensin de la quemadura.
Lesiones asociadas.
Situacin general del paciente.

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Manejo inicial del paciente

vctima de lesin elctrica.

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Lesin elctrica

Se refiere a la gran gama de dao tisular

que puede generar la corriente elctrica en
el cuerpo, incluyendo la muerte.
Actualmente las lesiones elctricas genera
una gran causa de consulta en los servicios
de urgencia.
Es la quinta causa de muerte entre los
accidentes ocupacionales y la segunda en
el rubro de la construccin.

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Definicin

Se denomina electrocucin a la muerte

real o aparente producida por una
descarga elctrica.
Se denomina fulguracin cuando dicha
muerte es causada por la electricidad
atmosfrica.

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Etiologa
Se divide en las siguientes variedades:
Por su tensin:
Baja tensin. (110 - 220 V).
Media tensin. (500 800 V).
Alta tensin. (800- 5000 V).
Por el sentido de sus electrones:
Continua. (El sentido siempre es el mismo).
Alterna. (Los electrones cambian de sentido segn un ciclo).
Por su frecuencia:
Baja frecuencia.
Alta frecuencia.
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Factores determinantes de severidad

Intensidad de la corriente.
Potencial elctrico.
Tipo de corriente.
Resistencia de los tejidos.
Duracin del contacto.
rea de contacto.
Va de la corriente.
Compromisos sistmico.

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Manejo teraputico

El manejo de estos pacientes tiene tres

pilares fundamentales:
Seguridad en la escena, tanto para el
paciente como para los reanimadores.
Mantencin de la funcin cardiaca y
respiratorias.
Provisin de cuidados a las lesiones
asociadas. (quemaduras, fracturas, mioglobinuria, etc.).

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Atencin pre-hospitalaria del paciente con

lesin elctrica

Interrumpir la corriente que est

provocando el suceso.
Retirar al accidentado del circuito
elctrico.
Apagar las llamas si es que existen. (Se har
una vez desconectado el paciente de la corriente elctrica).

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Reanimacin cardiopulmonar

La reanimacin de estos pacientes debe

ser agresiva, ya que pacientes que
aparentan estar fallecidos, se han
recuperado totalmente.
Se aconseja por ello mantener las
maniobras de RCP todo el tiempo que
sea posible.

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Atencin pre-hospitalaria del paciente con

lesin elctrica

Se deben desarrollar los protocolos BLS y

AVCA, segn cada paciente.
Realizar IOT al gran quemado o al que
tenga compromiso de la va area.*
Manejos de arritmias segn protocolos
con dosis habituales.*

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Atencin pre-hospitalaria del paciente con

lesin elctrica

Valorar la extensin de la SCQ:

La valoracin de la quemadura debe hacerse
de manera habitual.
La puerta de entrada de la quemadura, puede
ser solo la punta del iceberg.
Por lo anterior hay que valorar lesiones en nervios,
vasos sanguneos, msculos, etc.

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Atencin pre-hospitalaria del paciente con

lesin elctrica

Se requiere tambin una reposicin agresiva de

fluidos para el paciente con dao tisular extenso o
en shock hipovolmico, para combatir la
mioglobinuria, que en el corto plazo, producir falla
renal aguda.
La reposicin es mayor que en el paciente
quemado habitual.
En el paciente hipotenso se puede administrar un
bolo inicial de 10 a 20 ml/kg.

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Atencin pre-hospitalaria del paciente con

lesin elctrica

El manejo de las lesiones asociadas no

deben descuidarse, recordando que pueden
haber lesiones musculoesquelticas
importantes, an sin el antecedente de
trauma.

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Manejo inicial del paciente

vctima de asfixia por inmersin.

Epidemiologa

En Chile se producen aproximadamente

700 muertes por ao debido a esta
causa.
Es la tercera causa de muerte en los
menores de 14 aos.
Casi un 80% son varones.
En los adultos la mayora de las muertes
estn asociada a la ingesta del alcohol o
drogas.
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Definiciones

Ahogamiento seguido de muerte: Episodio fatal en que

la persona se declara muerta en el lugar, a la llegada del SU
o dentro de las 24 horas de ocurrido el evento.
Ahogamiento: Cuando la muerte sobreviene despus de
las 24 horas.
Rescate del agua: Persona consciente que present
alguna dificultad mientras estaba en el agua. Pudo presentar
sntomas transitorios, lo que desaparecen rpidamente. NO
necesita ser trasladado.
Inmersin: Persona que presenta dificultad en el agua, de
tal forma que necesita atencin en el lugar y traslado al SU
para observacin y tratamiento.

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Fisiopatologa
Cada al agua. Hipoxemia progresiva.
Pnico y lucha.
Apnea voluntaria.
Laringoespasmo.
Ingesta de agua.
Injuria neuronal.
Colapso circulatorio
y dao miocrdico.
PCR.

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Injuria pulmonar

Hipoxemia:
SDRA.
Aspiracin de agua. (Dulce o salada).
Colapso alveolar.
Atelectasias.
Alteracin ventilacin/perfusin.

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Cardiovascular.

Dao hipxico:
Bajo gasto cardiaco.
Acidosis metablica.
Aumento de la resistencia pulmonar y sistmica.
Hipotermia:
35 a 32 C: Aumento del consumo de oxigeno
32 a 28 C: Cae Fc y P art., disminuye el consumo
de oxigeno.
28 o menos: Bradicardia extrema, FV, asistolia

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S.N.C.

La hipoxia cerebral es la situacin ms

devastadora.
La extensin de la lesin depende de la
duracin de la inmersin y rapidez con que
se inicie la reanimacin.
La encefalopata postanxica, constituye la
complicacin ms grave.

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Factores a considerar

Tiempo de sumersin.
Calidad de la resucitacin inmediata.
Temperatura del agua.
Aspiracin de agua. (ahogamiento seco, ahogamiento
hmedo).

Naturaleza del agua. (dulce o salada).

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Manejo inicial
NO siempre los pacientes vctimas de asfixia por
inmersin deben ser considerados como vctimas de
traumatismo cervical. (Historia del incidente).
NO pierda tiempo tratando de sacar el agua de los
pulmones, solo despeje la va area aspirando
posible contenido dentro de ella.
Ser necesario iniciar inmediatamente la ventilacin
asistida en pacientes en apnea, incluso desde el
agua si es preciso.
Evite la hipotermia, seque y abrigue al paciente
inmediatamente.

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Apoyo vital bsico

Va area permeable: El manejo de este tipo

de pacientes no es distinto al de otros, salvo si
se tiene un alto ndice de sospecha de trauma
cervical.
Verifique si la va area est permeable, si es
mantenible por el propio paciente o si requiere
de IOT.

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Apoyo vital bsico

Valore estrechamente la mecnica ventilatoria del

paciente, ya que puede mostrar distintos grados
de dificultad respiratoria.
En caso de que el paciente est en apnea o
ventile con dificultad, inicie ventilacin asistida con
bolsa y mscara y apoyo de oxigeno
suplementario.
Los pacientes pueden, inicialmente, no tener
sntomas y luego deteriorarse con rapidez y
desarrollar signo de edema pulmonar.
Valore coloracin de la piel y oximetra de pulso.
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Apoyo vital bsico

Valore la presencia de pulso.
En caso de ausencia de pulso inicie
inmediatamente el MCE.
Las personas que sufren una sumersin pueden
desarrollar distintos tipos de arritmias.
Valore alteraciones del estado mental y/o
alteraciones neurolgicas.
Evale el Glasgow del paciente.
Retire de la vctima toda la ropa mojada, abrguelo
y controle su temperatura corporal mediante
termmetro clnico.
82

Apoyo vital avanzado

Las ltimas revisiones del tema han concluido que

debe ser prioritario una pronta permeabilizacin de
la va area y una adecuada ventilacin para el
manejo inicial del paciente vctima de asfixia por
inmersin por tanto se recomienda, si corresponde:
IOT.
Ventilacin a presin positiva con FiO2 al 100%.
Manejo de los ritmos de colapso segn protocolo.

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Manejo inicial del paciente

vctima de ahorcamiento.

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Conceptos

Medicina forense o legal: Impedimento

mecnico de entrada de aire a los pulmones.
Muerte real, violenta, resultante de la
interrupcin definitiva del intercambio gaseoso
por causa externa.
Asfixia: Trmino utilizado para describir
condiciones de falta de oxigeno, aunque
etimolgicamente significa ausencia de pulso.

85

Clasificacin
Mecnicas:
Cervicales:
Ahorcamiento.
Estrangulacin.
Extra cervicales:
Muscular:
Compresin torcica.
Crucifixin o colgamiento.
Trayectoria del aire:
Sofocacin:
Confinamiento.
Sepultamiento.
Sumersin. 86

Fisiopatologa

La asfixia ocurre por etapas:

Cerebral.
Estimulacin corticomedular.
Cese de la funcin respiratoria.
Cese de la funcin cardiaca.
Muerte.

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Fase cerebral (1 a 1 minutos)

Prdida del estado de alerta.

Acfenos. (Tinitus).
Fosfenos. (Visin de manchas luminosas).
Disminucin de la ventilacin.
Taquicardia.

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Fase corticomedular (1 a 2 minutos).

Relajacin del esfnter vesical.
Relajacin del esfnter rectal.
Midriasis.
HTA.
Ereccin y eyaculacin.
Crisis convulsiva generalizadas. (Aumento del CO2).
Desarrollo acidosis metablica.
Arreflexia.
Cianosis.
89

Cese respiratorio y funcin cardiaca

Cese del envo de impulso desde la corteza

y bulbo hacia msculos respiratorios.
Apnea.
Aceleracin brusca de la frecuencia
cardiaca, luego bradicardia y finalmente
asistolia.
Entre 3 a 5 minutos se produce la anoxia total.

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Compresin del cuello

Ahorcadura: Producida por la constriccin del

cuello ejercida por un lazo, el cual se
encuentra sujeto a un punto fijo y sobre el cual
ejerce traccin el peso del cuerpo del
paciente. Forma ms comn de suicidio.
Estrangulacin: Es la compresin del cuello por
una fuerza activa que puede actuar por medio
de un lazo, manos, antebrazo y
ocasionalmente un objeto rgido.

91

Valoracin inicial

Valorar el ABC, priorizar nuestra atencin hacia

la consecucin de una va area permeable,
asegurando la ventilacin y la correccin de
los trastornos circulatorios.
Es igualmente prioritario la estabilizacin de la
columna cervical, con el fin de no agravar el
dao medular durante la manipulacin y
tratamiento del paciente. (Revisin obligada del captulo referente al
TRM, CAPREB 2011).

92

Valoracin inicial.

Valorar antecedentes de consumo de

alcohol y drogas.
Sntomas:
Dolor local acompaado de espasmos
musculares.
Alteraciones motoras y sensitivas.

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Apoyo vital bsico

La meta del personal de los sistemas de

emergencias es iniciar rpidamente el
tratamiento adecuado para evitar una mayor
lesin neurolgica debido a los movimientos de
las vertebras lesionadas o lesiones secundarias
por efecto de la inestabilidad vascular o
insuficiencia respiratoria.

94

Apoyo vital bsico

Como ya se mencion, es de vital importancia

la estabilizacin de la columna cervical al
momento de la evaluacin de la va area, no
basta solo con la instalacin de collar cervical,
el paciente debe ser inmovilizado
completamente. (Revise capitulo de inmovilizacin. CAPREB 2011).
Evale la permeabilidad de la va area.

95

Apoyo vital bsico

Valore estrechamente la mecnica ventilatoria

del paciente, ya que puede mostrar distintos
grados de dificultad respiratoria.
Administre oxigeno en altas concentraciones.
En caso de que el paciente est en apnea o
ventile con dificultad, inicie ventilacin asistida
con bolsa y mscara y apoyo de oxigeno
suplementario. No descuide la columna cervical.
Valore coloracin de la piel y oximetra de pulso.

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Apoyo vital bsico

Alteraciones hemodinmicas:
Tras una lesin medular completa se
produce alteraciones hemodinmicas
tendientes a complicar la situacin del
paciente. (Hipotensin, bradicardia, vasodilatacin
perifrica).

Instale vas venosas de grueso calibre e

inicie administracin de volumen segn
regulacin mdica.
97

Apoyo vital bsico

Evale el estado de consciencia mediante la

escala de coma de Glasgow.
Solicite apoyo en caso necesario y/o inicie
prontamente el traslado del paciente,
correctamente inmovilizado, hacia la UE.

98

Bibliografa.

PHTLS 6ta. Edicin. Soporte vital bsico y avanzado en

trauma. Cap. 13 y 17.
Manual APHA 2006. Curso atencin prehospitalaria
avanzada. Cap. Emergencias traumticas.
MINSAL. Guas clnicas del manejo del paciente quemado.
HUAP. Manejo inicial del paciente quemado. Unidad de
quemados.
Seplveda S, Sauvageon X. Gua prctica de la medicina
de urgencia prehospitalaria.
Harrison, 17 edicin. Manual de Medicina interna.

99

33