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Funcion endotelial

Chapter · January 2014

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Myriam Monserrat Martinez Aguilar Laura Torres-Araujo

New York University Instituto Nacional de Cardiología
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Erick Alexánderson
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 13

a
Función endotelial

Monserrat Martínez, Laura Torres, Antonio Jordán,

tr
n, José Luis Romero
es
INTRODUCCIÓN
N a dedor de
de rodillo, alrededor d 3 μm x 0.1 μm, llamados cuer-
eibe Pala
pos de Weibel-Palade; estas vesículas contienen el fac-
El endotelio reviste
viste la pared de los vasos sanguíneos
sanguín
san con Wil
W
tor de von Willebrand (vWF). La matriz subendotelial
u

oximada de 500 m2 y un peso de 1 kg. Está

un área aproximada poseee células
c musculares lisas y macrófagos dispersos.
constituido
do por una monocapa de células q que forma una
qu Lass células
célul
ulas musculares y endoteliales contribuyen a la
superficiee no trombogénica y una interfaz
interfa con permeabi- formmació de la matriz extracelular del espacio suben-
formación
lidad
d selectiva
ctiva que regula el intercambio
intercam y distribución dotel
dotelial. En grandes vasos, la capa media se separa de la
ón es un delito.

de células hematopoyéticas nutrientes, metabolitos y me-

hematopoyéticas, nutrient m - ín
ínt
íntima mediante una capa de elastina, la lámina elástica
mantienen la integridad y el tono
diadores químicos que mantie
mantiene i
interna. La capa media está conformada en particular
M

también participa en el manteni-

vascular. El endotelio tambié por capas concéntricas de músculo liso y la matriz ex-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización

miento del flujo sanguíneo y la reacción ción inflamatoria.

oria. La
L tracelular por una mezcla de glucoproteínas y proteo-
endotelial se considera
disfunción del endoteli idera un pasoaso temprano
t mpr glucanos; esta capa mantiene la integridad de la pared y
en el proceso de ateroesclerosis,
atero
ater , debido a quequue precede
pr a regula el tono vascular. Las mutaciones en el gen de la fi-
los cambios
mbios estructurales
estruct
est vasculares.
res. En laa patogénesis
lares. patogén
patog de brilina 1 dan lugar a la rotura de la media en el síndrome
diversos trastornos
trastorn como la ateroesclerosis, osis, hipertensión
eroesclerosis,
escler
ero hipert
hipe de Marfan. Los defectos en la síntesis del colágeno tipo
arterial, angiopatía
gio
i diabética y anemias hemolíticas
mias hemolíti
hemo mi- III puede causar rotura aórtica en pacientes con enfer-
croangiopáticas interviene la disfunción
unción
nci del end endotelio. medad de Ehlers-Danlos. Una banda atenuada de fibras
elásticas, la lamina elástica externa, separa la adventicia
MACROVASCULATURA de la media. La adventicia está compuesta por escaso te-
jido conectivo y la porción externa de la media contiene
Los grandes vasos están compuestos por tres capas: ín- pequeños nervios (vasa nervorum) y vasculatura nutricia
tima, media y adventicia. La capa íntima comprende el (vasa vasorum). El límite externo de la capa adventicia
endotelio y el espacio subendotelial. Las células endote- tiene una difusa delimitación y se continúa con el tejido
liales de los grandes vasos contienen vesículas en forma conectivo circundante de cada órgano.

1
MICROVASCULATURA doteliales, la permeabilidad del vaso depende de su tipo y
localización. Esta barrera semipermeable es necesaria para
Comprende los vasos con diámetro interno menor de 100 mantener el equilibrio de líquidos entre los compartimien-
μm e incluye arteriolas, vasos precapilares, capilares y vénu- tos intravascular y extravascular, de tal manera que anticuer-
las. Los capilares y vénulas se integran con dos tipos de células pos, hormonas, citocinas, y otras moléculas puedan tener
principales: las células endoteliales y los pericitos. Ambos ti- acceso al espacio intersticial y participar en el proceso de
pos celulares contribuyen al mantenimiento de la integridad inflamación, respuesta inmunitaria y reparación de heridas.
de la pared vascular. Las funciones de los pericitos incluyen: acr
El movimiento de las macromoléculas a través de la
1) función contráctil y regulación del flujo sanguíneo local, 2) pared del vaso es regido por or la presión
pres y gradiente oncóti-
participación en la diferenciación de adipocitos, osteoblastos, icoquímicas de la molécula, como
cos; 2) propiedades fisicoquímicas
fagocitos y células de musculo liso, y 3) regulación del creci- tamaño, forma y carga; ga; y 3) las propied
propieda
propiedades de la barrera.
miento y formación de neovasos (angiogénesis). La barrera del vaso o está formada
rmada por componentes
compo
comp celula-
doteliales y pericitos. El mecanismo
res, células endoteliales mecanis de mo-

a
ESTRUCTURA ENDOTELIAL vimiento dee paso dee macromoléculas puede ocurrir de
recta a través
forma directa ravés de la célula endotelial
endoteli
endotel (transcelu-
Se han descrito cuatro tipos de uniones intercelulares en- el espacio
lar), del o entre células endoteliale
endoteliales (paracelular) o
tre las células endoteliales adyacentes: 1) uniones estre- élulas endoteliales adyacentes (parecelular).
de células (par
chas; 2) uniones de tipo gap; 3) uniones de tipo adhesión; proceso inflamatorios,
Durante los procesos amatori la unión de neutró-

tr
y 4) sindesmosis. Su distribución varía a lo largo del árbol os al endotelio resulta en la generación
filos gen de oxidantes que
vascular; por ejemplo, las uniones estrechas se encuentran n eden infligir daño celular al
pueden a aumentar
a su permeabilidad.
más a menudo en las grandes arterias y vasculatura cere-
bral y constituyen una barrera para un mejor control ntrol de Endotelio como s
superficie no
su
la permeabilidad. La distribución de las uniones es de tipo
po trombogénica
gap actúan al medir la comunicación entre células endo- ndo-
teliales adyacentes y las células endoteliales es y pericitos
os o El endoteli
endotelio nornormal posee una superfi erfificie
ficie no trombogéni-
es
células de músculo liso, además de quee contribuyen a la ca hacia la cir
circulación, previene la agre
agregación
gac plaquetaria,
barrera endotelial. Las uniones adherentes entes están n formadas activación y propagación
la activaci ndde la coagulación
co
oag y favorece
por glucoproteínas transmembranales ales llamadas
adas cadherina
cadherinas, la fibrinólisis.
brin Estas actividades
ades se llevan
lle a cabo mediante
que participan en la unión intercelular
rcelular y el citoesqueleto. procesos activos y pasivos;
proc p el ccontrario, en un estado in-
os; por
En la parte luminal, el endotelio está stá expuesto a los flamatorio el endotelioteli adquiere
adquuiere un estado procoagulante.
elementos sanguíneos y, bajo condiciones
ndiciones patológicas, a Las prostaciclinas
clinas (PGI2) y el óxido nítrico inhiben la
moléculas circulantes como citocinas
ocinas y productos bacteria
bacteria- agregación de las plaquetas
plaque circulantes. La ciclooxigenasa
nos. La unión de los receptores endoteliales a estos factores
facto 1 (COX-1)) ssintetiza
tetiza a las prostaciclinas a partir del ácido
humorales activa un conjuntounto de respuestas que incluye
incl la araquidónico co e incrementa
ncr las cantidades de AMPc en las
atracción y el desplazamiento de leucocitos y la l activación
a células de músculo
mú
músc liso y plaquetas; asimismo, además de
u

del sistemaa de la coagulación y agregación plaquetaria. prevenir

enirr la activación
ac y agregación plaquetaria, favorece
Fuerzas bioquímicas resultantes del flujo sa sanguíneo pulsá-
san la relajación
relajacición del músculo liso. El óxido nítrico es similar
til han emostrado mediar cambios en la morfología de las
n demostrado funciones, incluidas la inhibición de la adhesión y la
en funci
fu
células doteliales y el metabolismo. La vasculatura debee
ulas endoteliales activación y la agregación plaquetaria.
activa
fuerza: estrés radial (tensión), estré
soportar tres tipos de fuerza estréss Las células endoteliales utilizan tres vías principales para

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

inhibir la generación de trombina y limitar la coagulación:
M

tangencial. En respuesta al flujo san-

longitudinal y estrés tangencia
endoteliales reorganizan su citoesquele-
guíneo, las células endoteliale oesquele-
to y configuración
confifiguración para
par permitir
p laa adaptación del el flujo 1. Sistema de antitrombina: la secreción de sulfato de
sanguíneo necesidades del tejido.
anguíneo a las necesid
necesida ejido.o. A
Algunas respuestas
unas re heparán activa a la antitrombina III, que a su vez in-
de las endoteliales posteriores
as células endot teriores exposición a
riores a laa expos
exp activa a proteasas procoagulantes, entre ellas los fac-
fuerzas físicas oc
ocurren en segundos,
ocu dos,
os, como activación de
o la activa
activ tores Xa y IXa.
canales dee pot
potasio que incrementa
pota l eración de óxido
nta la liberación
lib 2. Sistema de proteína C y S: las proteínas C y S tienen
nítrico, y cuyo resultado es la vasodilatación.
dilatación.
atac Otras respues-
O la capacidad de inhibir el complejo protrombinasa y
tas de las células endoteliales al flujo jo se relacionan
relacio con la Xa e interactúan de forma directa con los factores Va
expresión de genes que ocurren después de horas. y VIIIa de la coagulación.
3. Inhibidor del factor tisular: inhibición directa del fac-
FUNCIÓN DEL ENDOTELIO tor VIIa y el complejo Xa.

El endotelio como barrera semipermeable Control del tono vascular

Las microvasos (arteriolas, capilares y vénulas) actúan como Vasodilatadores dependientes del endotelio. Los prin-
vasos de intercambio. Al igual que en otras funciones en- cipales mediadores derivados del endotelio son la

2 Fisiología cardiovascular y respiratoria

 prostaciclina (PGI2), el óxido nítrico y el factor hiper- Cuadro 13-1. Sustancias vasoactivas con actividad
polarizante derivado de endotelio (EDFH). La pros- endotelial
taciclina facilita la liberación de óxido nítrico a partir Vasodilatación dependiente del endotelio:
de las células endoteliales y viceversa. En presencia Óxido nítrico (NO)
de una reducida disponibilidad de óxido nítrico, la Prostaciclina (PGI2)
Factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF)
prostaciclina representa un mecanismo compensador
para la vasodilatación dependiente de endotelio y Vasoconstricción dependiente del endotelio:
Tromboxano A2
contribuye sobre todo a la regulación de la microcir- Endotelina 1
culación. El óxido nítrico se sintetiza a partir de su Angiotensina II
precursor (L-arginina) por medio de la sintasa de óxi-
do nítrico (NOS); esta enzima tiene tres isoformas:
neuronal (n-NOS), inducible (i-NOS) y endotelial Interacción de las células sanguí
sangu
sanguíneas con
(e-NOS), la cual se encuentra de manera ubicua en la pared del
el vaso

a
las células endoteliales. El óxido nítrico activa a la
guanilil ciclasa y conduce a la formación del GMPc, el tos. En ausencia
Leucocitos. usencia de cualquier estímulo
estímu
estím inflamato-
cual reduce las concentraciones de calcio intracelular rio,
o, los neutrófi
trófilos circulan libremente y no interactúan
en el músculo liso vascular y favorece su relajación y en grado significativo
signifi ficativo con el endotelio.
endot Los monocitos
con ello la vasodilatación (figura 13-1). La tercera se movilizan desde el torrente ssanguíneo para conver-

tr
sustancia vasodilatadora conocida como factor hiper- tirse en macrófagos tis tisulares, que pueden ejercer fun-
polarizante derivado del endotelio (EDFH) lleva a laa ciones esespecífi ficas
as de órgano.
órgan Los pasos necesarios para
órg
hiperpolarización de las células del músculo liso me- leucocitaria son fijación, rodamiento,
la migración leucocitar
leucocitari dam acti-
diante la activación de canales de potasio (cuadro 13-1). vación,
ón, adhesión firm rme y diapédesis. Esto o es
e el resulta-
Vasoconstrictores dependientes del endotelio. La vaso- interacción entre los leucocitos
do de la interacc citos y diversos
cipales facto-
constricción tiene la mediación de dos principales cto- receptores end endoteliales en una cascada. rodamiento
cada.. El ro
res derivados del endotelio: el tromboxano oxano A2 y la mediación de la P-selectina,
tiene la med tinaa, la cual
cu se transloca
es
endotelina 1. Esta última se consideraa el principal agen-gen- rapidez desde los cuerpos de Weibel-Palade
con rap
rapid W
Weib endo-
te vasoconstrictor de la microvasculatura
ulatura y su síntesis se teliale hacia la superficie luminal,
teliales uminal, y la selectina-L so-
estimula por numerosos agentess endógenos, nos, incluidos la bre las microvellosidades dadess de los leucocitos. La
interleucina 1, TGF-, hipoxemiaemia y el estrés de la pared E-selectina actúa de manera
E anera tardía debido a que no se
producido por el flujo. La vasoconstriccióncción también está expresa de manera constitutiva
ner cons stitu en el endotelio.
mediada por la producciónción de angiotensina
ensina II a partir de La activación n de leucocitos
leeucoc implica cambios en la afi-
la enzima convertidora ora de angiotensina
ngiotensina en la superfi ficie
superficie nidad del receptor, lo cual promueve una adhesión
luminal de las células
ulas endoteliales.
teliales. firme a los l ligandos
ligand endoteliales, los cuales son parte
El endotelio contiene importantesrtantes mecanorrecepto-
mecanorrece
mecanorrec de la superfamilia
supe am de las inmunoglobulinas (IgSF).
res que perciben
rciben loss cambios en el estrés
estré de lal pared Estos
os ligando
liggan se expresan de forma constitutiva
u

y la presión vasodilatación inducida

sión hidrostática. La vasodilatació (ICAM-1,
ICA AM-1 ICAM-2) y además pueden inducirlos los
por ell flujo o aumento de las necesidade
necesidades metabólicas mediadores
mediiad inflamatorios. Cuando los leucocitos ad-
requiere
quiere
uiere un endotelio funcional inta intacto y es la base
int heridos
herid se desplazan a través de la superficie luminal
función endotelial.
de lass pruebas para medir la funció del
d vaso entre las células endoteliales alcanzan el sitio
de la reacción inmunitaria inflamatoria mediante in-
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teracciones entre las proteínas integrinas de los leuco-

M

Ca2+ citos con los ligandos IgSF endoteliales, y varias

proteínas de unión, incluidas la PE CAM-1 (CD31),
JAM-1 y CD99. La diapédesis o transmigración in-
cluye la señalización por los leucocitos de la célula
NO NO blanco endotelial para activar la abertura de las unio-
nes entre células endoteliales. La atracción de leuco-
citos cesa por varios mecanismos: inactivación de
Ca2+ leucocitos por una proteasa de membrana, disminu-
ción de las concentraciones de citocinas, quimiocinas
u otros agentes quimiotácticos y la liberación de óxi-
do nítrico y TGF- (figura 13-2).
Plaquetas. Se asemejan a los neutrófilos; las plaquetas inac-
tivas no interactúan con el endotelio intacto. Después
Vasodilatación
de una lesión vascular que denuda o retrae el endotelio,
las plaquetas se adhieren con rapidez al subendotelio
Figura 13-1. Efecto del óxido nítrico en el músculo liso vascular. expuesto. Si el estrés parietal es considerable, esta adhe-

Función endotelial 3
 medades como la ateroesclerosis. La interacción
plaquetoendotelial puede contribuir a la patogénesis
de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).
En condiciones normales, el factor de vW ultralargo
Segundos
permanece unido al endotelio mediante la P-selectina
Reacción hasta que lo desintegra la metaloproteinasa ADA-
Fijación
inflamatoria MTS-13 (una desintegrina). La falla en este mecanis-
mo en PTT se debe a la deficiencia de ADAMST-13,
dhesión plaquetaria
lo que permite una adhesión p espontánea
Rodamiento ombosis microvascular.
al endotelio con trombosis micro
eracciones
Eritrocitos. Las interaccionesnes entre er
erit
eritrocitos y endote-
currir en situaciones anormales,
lio pueden ocurrir anorm
anor como es
Minutos-horas el caso de la malaria. a. La unión entre loslo eritrocitos

a
Adhesión dos por P. falciparum y el endotelio
infectados endotel tiene la
endote
iación de múltiples receptores de adhesión,
mediación ad como
selectina,, ICAM-1, VCAM-1 y CD36.
P-selectina, CD Por otra par-
drepano
te, la unión de las células drepanocíticas al endotelio
Diapédesis secund
poscapilar es secundaria es
a su escasa capacidad de de-

tr
Horas formarse, la cual se rela
relaciona a menudo con episodios
oclusivos vasculares.

FLUJO SANGUÍN
SANGUÍNEO MIOCÁRDICO
SANGUÍNE CO Y
RESERVA DE F
FLUJO CORONARIO
AR
RIO
Clave
es
Célula endotelial El flujo de rese reserva coronario (FRC) C) see define
n como la re-
lación entrentre el flujo sanguíneo miocárdico
mioccárdi en reposo y el
Liberación de trombina, histamina
lapso po posestrés (FM estrés/FM M reposo).
/FM rep El FRC es una
Selectina P medida indirecta de la función
medid nciónn y reserva vasodilatadora
oproteína selectina)
PSGL-1 (ligando 1 de la glucoproteína ectina del miocardio. Hay varios rios factores
ffacto que, al incrementarse
VCAM-1 (molécula 1 de adhesión a la célula
ula vascular)
lla demanda de oxígeno, xígeno, aumentan
aum a su vez el flujo coro-
el inglés:
VLA-4 (antígeno muy tardío 4, del ing Antigen-4)
very Late Antigen-4)
nario en reposo, o, entre ellos
elllos la hipertensión, la taquicardia,
el aumento dell estrés parietal
p de la pared ventricular y el
a 1 de adhesión
ICAM-1 (molécula ón intercelular)
intercelu
incremento o de laa contractilidad,
con así como el ejercicio físi-
LFA-1 (antígeno
no asociado
do a la función linfocita
linfocitaria 1) co. La respuesta
uesta a la elevada demanda de oxígeno reduce
espu
u

F,IL-1, IFN γ (lipopolisacáridos,

LPS, TNF,IL-1,
F,IL (lipopolis las resistencias
sisstenciaas precapilares y provoca dilatación arterio-
factor de necrosis tumoral, interleucina-1 lar. También
Tamb bién la adenosina y el dipiridamol incrementan al
terferón γ)
e interferón máximo
máx ximo lla vasodilatación coronaria y en consecuencia el
flujo sanguíneo miocárdico. Se han utilizado varios mé-
Figura 13-2. Activación leucocitaria.
leuco
leuc
ttodos para medir los flujos sanguíneos miocárdicos como
tod

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lla tomografía por emisión de positrones (PET por sus si-
M

aria y en-
sión inicial no requiere la activación plaquetaria glas en inglés), la resonancia magnética y el ecocardiogra-
glucoproteín Ib/V/IX
vuelve a la glucoproteína X unida al
a vWF
WF en la ma Doppler. En sujetos con coronarias normales, el flujo
matriz subendotelia
subendotelial y la uniónn del GPVI plaquetario
plaqu
pla tari al en reposo normal medido mediante PET es de 0.8 a 1.2
colágeno de la par
pare daññada.
pared arterial dañada. mL/g/min. Éste aumenta dos a tres veces su valor en el
Laa evidencia
evidenci indica
in que las plaquetass se pueden
pued
pue unir máximo estrés físico o farmacológico. El flujo de reserva
ctament al endotelio activado
directamente ctivado
vado mediante
m P
P-selec- coronario (FRC) se define como la relación entre el flujo
tina y PE
PECAM-1 y rodar sobre bre el endotelio
en otelio d de vénu- coronario en máximo estrés en comparación con el flujo
-selectina-
el
las por la interacción de la P-selectina- y la proteína coronario en reposo. El cálculo del FRC es una medida
GPIba plaquetarias. In vitro, las plaquetas se pueden de la función y reserva vasodilatadora del miocardio. Los
adherir al endotelio intacto mediante la unión depen- valores normales del FRC varían entre 2.0 y 3.0 mL/g/
diente de GPIIb/IIIa, con participación de los recep- min. En la población mexicana se considera normal un
tores ICAM-1, integrinas y GPIa. La adhesión FRC mayor de 2.5 mL/g/min.
plaquetaria al endotelio intacto mediante estas vías En pacientes con estenosis coronaria se ha encontra-
también puede contribuir a la formación del trombo do una relación inversamente proporcional al flujo coro-
en la circulación y puede constituir el factor más im- nario, es decir, hay un descenso progresivo del flujo en
portante entre la trombosis y la inflamación en enfer- estrés y el FRC cuanto mayor sea la obstrucción a la luz

4 Fisiología cardiovascular y respiratoria

 coronaria (>80%). Este fenómeno se explica porque la considera un marcador pronóstico de la enfermedad ar-
disminución de la presión en una estenosis coronaria varía terial coronaria, por lo que el estudio del FRC es crucial
de forma directa con el grado de estenosis e inversamente para su diagnóstico y la futura respuesta al tratamiento
al r4 de la luz vascular. (figura 13-3).
Por otro lado, en ausencia de estenosis coronaria, pero
con disminución del flujo de estrés y el FRC, refleja dis- Endotelio: una perspectiva clínica
función de la microcirculación coronaria, las más de las
veces en relación con varios factores de riesgo cardiovas- La disfunción endotelial es un n tema de relevancia clíni-
cular, como diabetes, hipertensión, dislipidemia y taba- ca dado que aparece desde de etapas
etapa tempranas de la ate-
quismo. roesclerosis. La presencia ia de disfunción
disfunci endotelial resulta
esencial para establecer cer el diagnóstico
agnóstico y pronóstico de la
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL enfermedad arterial al coronaria.
aria. Sin embargo,
embar
embargo la evaluación
clínica de la función
nción endotelial
otelial es todavía unu reto en vir-

a
La disfunción endotelial consiste en alteraciones en la tud de las complicaciones
mplicacioness técnicas que ésta representa.
rep
función normal del endotelio, por ejemplo vasoespasmo, El endotelio
dotelio see considera la interfaz entreentr los tejidos y
vasoconstricción, inflamación y proliferación del endote- el compartimiento
partimientonto intravascular y por tantotant desempeña la
tan
lio vascular. Es importante identificar y tratar la disfun- función egular de manera selectiva todo lo que entra
ción de regular
ción endotelial, ya que es el primer paso en el proceso hacia
acia
ia los tejidos. Sin embargo,
em función se ve compro-
esta fu

tr
de ateroesclerosis. Hay factores bien estudiados que cau- metida
etida en distintas anoma
anomalías, comcomo sepsis, ateroesclerosis
san disfunción endotelial, como la hipertensión, diabetes e hipertensión arterial (fi figura 13-4).
1
mellitus, dislipidemia y tabaquismo. La disminución del El endotelio también interviene
in en la regulación
egu
gu local
óxido nítrico es una característica crucial en la progresión resión del flujo sanguíneo, as así ccomo del diámetro de d los vasos
de la disfunción endotelial a la ateroesclerosis. En estudios sanguíneos. Su deficie ciencia en la producción
cien n o el catabolis-
con PET en reposo y en estrés se ha identificado ado una re- mo excesivo del óx óxido nítrico compromete metee la función
fu va-
ducción del flujo coronario en estrés y a su vez de la reser- eser- sodilatadora del endotelio. Asimismo,
sodilatador o,, cualquier
cualq estímulo
es
va de flujo coronario en pacientes asintomáticosomáticos con uno agresor de desencadena la producción
desen ón ded sustancias
su vaso-
o varios factores de riesgo cardiovascular, ular, sin presenciaa de constrictoras, como la endotelina
constricto
constrictor te na 1.
estenosis coronaria. También se ha estudiado do la respuesta
respues El estudio
e de la célulaa endotelial
enndotel in vivo se logra a
del endotelio a la estimulación simpática ca después de la través de catéteres colocados
travé dos para
pa obtener una muestra
inmersión de la mano en agua ua helada (cold
cold pressure test).
testt). sanguínea de un lecho
san o vascular
vasccular en específico. En conse-
En condiciones normales, después de esta estimulación cuencia, la función endotelial
ión en ndote en la vasculatura corona-
se espera un aumento del flujo o coronario secundario a ria puede valorarse
orarse mediante
medi la infusión de acetilcolina
vasodilatación. Esto se explicaa debido a que el CPT gge- en las arterias
ri coronarias
coronar epicárdicas para obtener des-
nera una estimulaciónación simpáticaa con liberación de n nora- pués una medición
med ión de la luz vascular y una velocidad
drenalina (NE por sus siglas en inglés). La NE produce p del flujo o sanguíneo
sanngu a través de técnica Doppler. Me-
u

vasoconstricción
ción de las células del músculo li liso debido a diantete esta técnica
téé se ha documentado la presencia de
ión de receptores 1 y 2. Por su parte, la esti-
la activación disfunción
funció ón endotelial en pacientes con enfermedad ar-
mulación n de los receptores 1 también p
ión produce la libera-
pr terial
teri coronaria.
al cor
ciónn de ON endotelial y vasodilatación que se opone a la Los
L estudios de imagen constituyen una herramienta
vasoconstricción del múscu
músculo liso. AAsimismo, también n hay
hay útil en la valoración de la función endotelial, como la me-
ú
úti
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

estimulación del endotelio a ttrav través de receptores  adre- dición del flujo sanguíneo a través de Doppler, el uso de
d
M

nérgicos, que generan de igua igual manera vasodilatación. ción. Por angiografía por resonancia magnética y tomografía com-
lo tanto, los cambios del flu ujo miocárdico durante el CPT
rdico dur CP putarizada, los cuales cada vez se encuentran con mayor
reflejan
reflflejan el efecto neto d de la vasodilatación
odilatación
ata dependiente
dep
de die disponibilidad en más centros hospitalarios.
de endotelio y la respuesta
resp vasoconstrictora
nstrict ra de
constrictora d las células
de músculo liso. Si existe alteración
úsculo liso ón de la función
ción f endote-
e
lial, la vasoconstricción
soconst del músculolo liso
culo o predomina
predomi sobre
predomin
la vasodilatación endotelial. La relación ntre el flujo en
ción entre
reposo y la respuesta al frío se conoce noce como IVED IV (flujo
CPT/flujo reposo) (índice de vasodilatación dependiente
de endotelio). Se considera normal si es mayor de 1.5.
En pacientes con enfermedad multivascular muchas
veces ocurre la seudonormalización del flujo coronario,
por lo que en el estudio de perfusión puede parecer que
no hay isquemia. Si a este resultado se añaden los valores Disfunción endotelial
de flujos en reposo, estrés y FRC, se encuentra una re-
ducción notable de éstos. La disfunción endotelial se Figura 13-3. Progresión de la disfunción endotelial.

Función endotelial 5
 Hiperlipidemia Hipertensión Diabetes Tabaquismo Sepsis Obesidad Enfermedades
mellitus autoinmunes

Disfunción endotelial

Activación y agregación Expresión de moléculas

plaquetaria de adhesión

citos
Internalización de monocitos
Liberación de PDGF

ción e
Transformación en

a
crófagos
macrófagos

Formación de células espumosas, migración y

Síntesis de
proliferación de células de músculo liso lar
Factor tisular etaloprote
metaloproteinasas

tr
Síntesis de Tromb
Trombo In
Inestabilidad de placa
matriz extracelular

Rotura de placa

Incremento de la
es
Manifestaciones
estabilidad de la
isquémicas
placa ateromatosa

a 13-4. Fisiopatología de la disfunción

Figura disf endotelial.

Ultrasonido de arteria
ria braquiall El endotelio o responde
responde de
d manera diferente de acuer-
uraleza del
do con la naturaleza de patógeno, la genética del hués-
El ultrasonido de la arteria braquial
raquial es de gran utilidad
utilida orb dades adjuntas, edad, género, otros. Esta
ped, comorbilidades
porque cuantifica la actividad vasomotora durant duran
durante la ndo ia incluye cambios estructurales, vacuo-
respuesta endotelial
hiperemia reactiva,
ctiva, quee puede utilizarse para evaluar lizaciónn nuclear,
nucllear edema y fragmentación citoplasmática,
u

la función endotelial.
ndotelial. El estudio consiste en colocar
c un ottros.
entre otros.
manguito en la arteria braquial que se comprime
com y des- re
La respuesta del endotelio a la agresión comprende
pués see descomprime para obtener la ve velocidad
v de flujo siigui
los siguientes factores:
a través
avés del Doppler 5 min después d de descomprimir la
arteria.
rt
rteria.

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En la actualidad se encuentran
encuentra en desarrollo novedo-
encue ovedo 1. Propiedades procoagulantes. Los mediadores infla-
M

medicina proteómica, mediante

sas técnicas, como la medicin diante la matorios interactúan con la célula endotelial e indu-
cual se obtiene un panel d de biomarcadores
cadores para disfun-
disfun cen la pérdida de los mecanismos que impiden la
también la técnica
ción endotelial, o tamb
tambié nica de micropartículas,
microp
cro ícu trombosis, tales como la disminución de la síntesis de
las cuales son vesícula
vesículas liberadass dee la membrana
bra plasmá-
m mbr p trombomodulina y la reducción del activador tisular
tica en respuesta a la lesión celular.
n respuest ulaar. del plasminógeno, y potencian al mismo tiempo la
expresión del factor tisular.
En modelos in vivo se ha observado que el estado pro-
Sepsis: modelo de endoteliopatía
teliiop ía
coagulante es promovido por la atracción de plaque-
La sepsis es un trastorno casi siempre letall en la cual ocu- tas, monocitos y neutrófilos, los cuales son capaces de
rren múltiples cambios en la función endotelial. La des- iniciar o amplificar la coagulación.
regulación del endotelio se presente por tres fenómenos: 2. Coagulación intravascular diseminada. El estado pro-
1) acción directa de los microorganismos en la célula en- coagulante propio de la sepsis conduce a la activación
dotelial; 2) activación de la célula endotelial a través de de la cascada de coagulación, que si no se controla
la pared bacteriana; 3) activación de la célula endotelial lleva al consumo de los factores de coagulación y a un
mediada a través de citocinas, complemento, fibrina, pla- estado conocido como coagulación intravascular dise-
quetas activadas y leucocitos. minada, posiblemente letal.

6 Fisiología cardiovascular y respiratoria

 3. Factores genéticos. Está documentado en modelos de
ratones que la mutación en el gen de la trombomodu- Bibliografía
lina produce un mayor depósito de fibrina en pulmón
y riñón, aunque no en cerebro. Alexánderson et al: Valoración de flujo coronario mediante PET
4. Propiedades proadhesivas. Los mediadores infla- en la población mexicana sin enfermedad arterial coronaria.
matorios inducen en el endotelio la expresión de Arch Cardiol Méx 2005;75:23-28.
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bra artery: a report of the
to y adherencia de plaquetas, así como la quimiotaxis tery reactivity
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dys
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5. Propiedades vasomotoras. Están reguladas en particu- on 2004;109:III-27-III-32
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123

a
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6. Aumento de permeabilidad. En condiciones fisiológi- Karsan n A, Harlanan JM: The blood vessel wa wall. Chapter 125. In:
cas, el endotelio forma una barrera continua y semi- H
Hoffman
Hoffman´s ´s hematology: basic principles and practice. 6th ed.
permeable. En la sepsis, el endotelio aumenta su Churchill Livingstone, 2012.

tr
Lieberman
eberman EH, Gerhard MD Uehata A et al: Flow-induced va-
MD, Uehat
permeabilidad y pierde su capacidad de barrera, cuyo sodilation of the human brachial
brach artery is impaired in pa-
br
resultando es el edema tisular. tients <40 years of age witwith coronary artery yddisease. Am J
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Clinical application of
es
de la célula endotelial. A su vez, la apoptosis dee las noninvasive vvascular ultrasound in card
noninvas diovasc
cardiovascular risk strati-
células endoteliales induce una mayoryor reacción proin-
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Schachinger V, Britten MB, Elsnerr M et al: A positive family
Schach
h
history of premature coro onary artery disease is associated
coronary
La respuesta endotelial a los distintos agresores
gresores puede ser ndothelium d
with impaired endothelium-dependent coronary blood flow
local o sistémica. Cuando es sistémica see genera una alte- rculation 199
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coronary syndromes: a companion to Braun-
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sar. and endoth heli therapy. Saunders-Elsevier, 2010. p. 289-298.
endothelial
u
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Función endotelial 7
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