Garantizar Atencion Segura Madre Hijo PDF

Versin 2.
GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DE

LA GESTANTE Y EL RECIN NACIDO
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
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USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL
GUA FLECHAS
DEL TECLADO
PULSE PARA MOVERSE ENTRE
LAS PGINAS
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CTRL+W VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ

Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS

Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS
Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ

Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ

Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
WALTER E. PINZN
DE LA SALUD
NGELA Y. VELSCO QUIRZ
Equipo Tcnico
VIRREY SOLS - IPS
HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIO
HOSPITAL GENERAL DE MEDELLN
CLNICA DEL COUNTRY
CLNICA FOSCAL
HOSPITAL CIVIL DE IPIALES
Agradecimiento por su participacin
indices
NDICE
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL............................................................. 14
3. OBJETIVOS ESPECFICOS...................................................... 16
4. GLOSARIO DE TRMINOS..................................................... 18
5. ESCENARIO PROBLMICO..................................................... 23
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS)........................... 25
7. MARCO TERICO.................................................................. 27
7.1 Antecedentes............................................................................ 28
7.2 Justificacin............................................................................. 33
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 34
7.4 Seguimiento y Monitorizacin................................................... 79
7.4.1 Mecanismos de monitoreo............................................... 79
7.4.2 Indicadores.................................................................... 80
8. APROPIACIN......................................................................87
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS............................................. 96
Este pdf es interactivo. 10. EXPERIENCIAS EXITOSAS................................................. 102
Se puede ingresar a cada uno de 11. CONCLUSIONES................................................................105
los contenidos dando clic sobre
12. ANEXOS...........................................................................108
el ttulo que desee buscar.
1. INTRODUCCIN
IR AL NDICE
El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevistas a
lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura.
El marco terico est basado en el protocolo de Londres como metodologa (teora)
sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de eventos
adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas en la
atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su ocurrencia
y los factores contributivos que predisponen a dichas fallas.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta, se sigui la 9
siguiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
2. Enfoque de Expertos Tcnicos: En esta participaron 3 actores:
1. IPS Acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: Se invitaron a identificar
fortalezas, segn la IPS, y se correlacion con un paquete instruccional o varios.
Las IPS sugirieron, segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,
incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos,
segn aplique.
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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
2. Agremiaciones: Se invitaron a las agremiaciones, como expertos tcnicos en
el tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de
fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables
a cada agremiacin.
3. Experto tcnico: Dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un ex-
perto tcnico de amplia trayectoria clnica y con especialidad en el tema relacionado
al paquete. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz recomendaciones
en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas seguras y
factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
10
Revisin sistemtica de la literatura realizada con dos enfoques:
a. Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia
en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se realiz
consolidacin de todas las fallas activas o prcticas seguras, factores contributivos y
barreras de seguridad, sugeridos por los diferentes actores como expertos tcnicos
ms los que contienen los actuales paquetes. As mismo, se aplic una matriz de
priorizacin en donde los criterios fueron
En fallas activas o acciones inseguras: Se priorizaron para bsqueda de soporte
bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte bibliogrfico
que, a criterio de los expertos tcnicos, no hay evidencia conocida sobre el impacto
y frecuencia de esta falla.
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IR A IR A IR A
En las Barreras de seguridad: Se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico
las barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos no cuentan con
evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los articulos que soportan
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: Es una sigla en donde la P significa poblacin, I: Intervencin, C: comparacin,
O: Out come o Desenlace y T el tiempo en el que se evala el desenlace. Esta 11
metodologa permite construir preguntas contestables que facilitan la bsqueda
de literatura en diferentes bases de datos.
Preguntas de referencia bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras
de seguridad, su frecuencia e impacto.
Para esto, el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
MEDLINE Y EMBASE de cada una de las preguntas prefiriendo, por su nivel de
evidencia, artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta
anlisis y ensayos clnicos aleatorizados y Guas de Prctica Clnica basadas en
evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemilogos
para sinterizar la informacin relevante y para los casos que aplique la calificacin
de la evidencia y poder emitir las recomendaciones.
b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.
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Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms
comunes y de alto impacto (fallas en la atencin) sus factores contributivos, las
barreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en forma de
daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de las prcti-
cas seguras sugeridas. Adicionalemente, se presentan algunas experiencias exito-
sas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la implementacin
12
de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en mencin.
Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y
tecnlogos) as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa
en las diferentes fases del proceso de atencin a la gestante y al recin nacido.
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el ABP,
aprendizaje basado en problemas. Este modelo est centrado en el aprendizaje
que busca inducir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde
una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a
la formulacin de grandes preguntas-problemas que enriquecen la discusin en
funcin de resolver un problema. El problema es el punto de partida del estudio
pero no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusin, sino buscar
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nuevos problemas para que se eternicen las preguntes y as se incentive el permanente
aprendizaje que promueve un conocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para
profundizar en este tema, lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico; ser de
gran ayuda para el desarrollo de su proceso de aprendizaje. Hacer clic aqu.
Segn la OMS, las complicaciones durante la gestacin y el parto constituyen la primera
causa de muerte y discapacidad de las mujeres en edad frtil en los pases en desarrollo.
Se calcula que durante el 2013 murieron cerca de 800 mujeres al da por esta causa y
que la mayora de estas muertes pudo haberse evitado1. El mayor riesgo de mortalidad
materna es para las adolescentes de menos de 15 aos. Las complicaciones del embarazo y
el parto son la principal causa de muerte de las adolescentes en la mayora de los pases 13
en desarrollo2. Por cada caso de muerte materna se estima que hay aproximadamente
135 casos de complicaciones o enfermedad. Se recomienda a los pases que por cada
medio milln de habitantes haya 4 centros que ofrezcan atencin obsttrica bsica y uno
con cuidados obsttricos integrales que incluyan mayor complejidad tecnolgica3.
De otro lado, la OMS reporta que el 40% de los nios menores de cinco aos que fallecen
cada ao son recin nacidos de menos de 28 das o en perodo neonatal4. Por esta
razn, garantizar una atencin segura en salud a la gestante y al recin nacido es de
gran importancia para todos los trabajadores de la salud quienes son los responsables
de impartirla.
1. http://www.who.int/gho/maternal_health/en/ consultado el 7 de noviembre de 2014

2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ consultado el 10 de noviembre de 2014
3. Mortalidad materna y neonatal en Amrica Latina y el Caribe y estrategias de reduccin. Gobierno de chile Ministerio de salud, OPS, OMS
4. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/newborn/es/ consultado el 7 de noviembre de 2014
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2. OBJETIVO
GENERAL
14
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Fortalecer el conocimiento tcnico en la atencin segura de la gestante y el recin
15
nacido as como las habilidades para la aplicacin de prcticas seguras en todos
los integrantes del equipo de salud con el fin de prevenir la presencia de errores
y disminuir los riesgos en la atencin.
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OBJETIVO IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN GENERAL OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la atencin a la
gestante y el recin nacido.
Identificar los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto que
favorecen la aparicin de errores o fallas en la atencin a la gestante y el recin
17
nacido.
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces as como su aplicacin
para mitigar las fallas en la atencin a la gestante y el recin nacido.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados tanto para
el seguimiento a la aplicacin de prcticas seguras como para la disminucin
de fallas en la atencin a la gestante y el recin nacido.
Presentar las experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas
seguras.
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IR A OBJETIVOS IR A IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO ESPECFICOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
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SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.1
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.2
19
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.3
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin pre-
vista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o me-
diante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin) en las fases de
planeacin o de ejecucin. Las fallas son por, definicin, no intencionales.4
1 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
3 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores:
Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
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IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el
potencial de generar dao o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante
el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de salud (enfer-
meras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de
laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc).5
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)6 20
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no

intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no preve-
nibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
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FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin inse-
gura (falla activa).7 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Lon-
dres son:
-- Paciente: un paciente que contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado, com-
plejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: toda la documentacin ausente, poco clara, no socializada, que
contribuye al error. La tecnologa o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, 21
sin capacitacin al personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de
procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisiotera-
peuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos
etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de
habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y
aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como
diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxi-
liar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicacin
ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno),
falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta,
entre otros).
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-- Ambiente: referente al ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente
iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen
al error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institucin que con-
tribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia
de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un
paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en 22
lo procesos de atencin.8
PARTO: Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que tienen como objetivo la
expulsin del feto, la placenta y sus anexos a travs del canal del parto.
SINERGIA: La sinergia es la integracin de elementos que da como resultado algo
ms grande que la simple suma de stos, es decir, cuando dos o ms elementos se
unen sinrgicamente crean un resultado que aprovecha y maximiza las cualidades
de cada uno de los elementos.
8 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%-
C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 4)

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5. ESCENARIO
PROBLMICO
23
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FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante garantizar una atencin segura a la gestante y al recin nacido?

Cules son las principales causas de muerte materna?
Cmo es la incidencia de las complicaciones relacionadas con el parto en la mortalidad
de menores de 5 aos?
Cmo es la participacin del personal de salud en los sistemas de reporte de incidentes
24
y eventos adversos?
Cuales son las fallas ms comunes relacionadas con daos a la salud de la gestante y el re-
cin nacido?
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar eventos adversos en la atencin
de la gestante y el recin nacido?
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para vigilar la im-
plementacin de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos relacionados
con la atencin a la gestante y el recin nacido?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar errores en la atencin a la gestante
y el recin nacido?
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 5)
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IR A IR A IR A ESCENARIO IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE PROBLMICO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
25
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Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin,de
acciones inseguras o fallas activas y ayuda a identificar las fallas latentes
relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para 26
promover la poltica de seguridad del paciente.
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales,
asistenciales, que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la
actuacin de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo
relaciones fluidas con los miembros del grupo.
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IR A IR A IR A IR A METAS DE IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO APRENDIZAJE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO TERICO RESULTADOS EXITOSAS
7. MARCO TERICO
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7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante garantizar una atencin segura a la gestante y el recin

nacido? (regresar al escenario problmico)
En el ao 2000 la ONU estableci dentro de los ODM (objetivos de desarrollo del
milenio) la meta 5A que consiste en reducir a tres cuartas partes la razn de
mortalidad materna entre 1990 y 2015. Esta meta busca ser apalancada por la
meta 5B que se refiere al logro del acceso universal a servicios de salud reproductiva.
En general, la mayor parte de muertes maternas tiene lugar despus del parto, 28
generalmente durante las 24 horas siguientes. Aproximadamente la cuarta parte
de las muertes ocurre durante el embarazo y alrededor del 15% durante el parto.
La investigacin ha demostrado que los recin nacidos que pierden a sus madres
tienen menos probabilidades de sobrevivir14.
Entre los aos 1990 y 2000, la tasa anual de descenso de la razn de mortalidad
materna en el mundo fue del 1,4%, y entre 2000 y 2013 se logr una tasa de
descenso de 3,5%. Segn estos datos, se estima que en el contexto mundial hubo
289.000 muertes maternas en 2013, lo cual representa una reduccin del 45% con
respecto a 199015.
14. Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom Nancy C. Yinger. 2002
15. OMS, UNICEF, UNFPA, Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas y Banco Mundial. Trends in Maternal Mortality: 1990
2013. Ginebra, Organizaci.n Mundial de la Salud, 2014. (http://www.who.int/entity/reproductivehealth/publications/ monitoring/mater-
nal-mortality-2013/en/index.html, consultado el 15 de mayo de 2014)
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IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
En Colombia, entre los aos 1990 y 2013, la tasa de mortalidad materna evidencia
un comportamiento de descenso, segn datos reportados por la OMS16, que inicia
con una medicin de 100 por 100.000 nacidos vivos en 1990 y hasta alcanzar una
tasa de 83 por cada 100.000 nacidos vivos para el ao 2013. Sin embargo, estos
datos han llevado a la OMS a catalogar a Colombia como una pas con progreso
insuficiente en la disminucin de la tasa de mortalidad materna.
En el mbito mundial, 4.6 millones de nios menores de cinco aos murieron en el
primer ao de vida durante el 2013. Esto equivale al 74% de todas las muertes en
esta poblacin. La regin africana de la OMS fue identificada con el ms alto riesgo 29
de muerte en nios menores de 1 ao con una tasa de 60 muertes por cada 1000
nacidos vivos, mientras que la regin europea de la OMS present el riesgo ms
bajo con una tasa de 11 por cada 1000 nacidos vivos17.
La tasa mundial de mortalidad infantil ha disminuido en casi un 50% de 1990 a
2013, si tenemos en cuenta que se pas de 63 muertes por 1000 nacidos vivos a
34 muertes por mil nacidos vivos respectivamente. As mismo, las muertes anuales
infantiles han disminuido de 8,9 millones en 1990 a 4,6 millones en 201318.
En Colombia, entre los aos 1990 y 2013, la tasa de mortalidad en menores de cinco
aos muestra tendencia a la disminucin, segn datos reportados por la OMS19, si
16. http://apps.who.int/gho/data/node.main.15 consultado el 6 de noviembre de 2014

17. http://www.who.int/gho/child_health/mortality/neonatal_infant_text/en/ consultado el 5 de noviembre de 2014
18. http://www.who.int/gho/child_health/mortality/neonatal_infant_text/en/ consultado el 5 de noviembre de 2014
19. http://apps.who.int/gho/data/node.main.525 consultado el 6 de noviembre de 2014
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se tiene en cuanta una medicin de 35 muertes por 1000 nacidos vivos en 1990 a
una tasa de 17 muertes por 1000 nacidos vivos para el ao 2013.
En la Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de Salud
de Bogot, se describen los siguientes componentes del control prenatal:
El anlisis temprano y continuo del riesgo.
La promocin de la salud, deteccin temprana y proteccin especfica.
Las intervenciones mdicas y psicosociales.
Aproximadamente un 15% de las gestantes presentan riesgos para el parto y en un 30
20% riesgos biopsicosociales para la gestacin20.
Cules son las principales causas de muerte materna? (regresar al escenario probl-
mico)
Dentro de las principales complicaciones causantes del 80% de las muertes maternas
se encuentran:
Las hemorragias graves (en su mayora en las primeras 24 horas del postparto).
Las infecciones (generalmente tras el parto).
La hipertensin gestacional (preeclampsia y eclampsia).
Los abortos peligrosos.
20. Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de salud de Bogot Asociacin Colombina de Obstetricia y Ginecologa
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Las dems se encuentran asociadas a enfermedades como el paludismo o la infeccin
por VIH en el embarazo21.
Cmo es la incidencia de las complicaciones relacionadas con el parto en la
mortalidad de menores de 5 aos? (regresar al escenario problmico) 31
Se estima que para el ao 2000 el 11% de las muertes de menores de 5 aos en
el mundo se deban a complicaciones relacionadas con el parto y en Colombia, un
10% de las muertes infantiles se deba a esta causa. Para el 2012, la medicin mundial
no present variaciones, mientras que en nuestro pas se calcul una participacin
del 9%22.
La salud materna y del recin nacido estn ntimamente relacionadas. Segn la
OMS, cada ao mueren aproximadamente 3 millones de recin nacidos y otros 2,6
millones mueren antes de nacer23.

22. Estadsticas sanitarias mundiales, OMS 2014
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Cmo es la participacin del personal de salud en los sistemas de reporte de
incidentes y eventos adversos? (regresar al escenario problmico)
Segn el artculo Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar
sus relaciones, un 94 a 98% de las instituciones hospitalarias tienen sistemas de reporte
de eventos adversos, sin embargo, es muy bajo su uso por parte del personal diferente 32
al de enfermera. Solamente el 1-2% del personal mdico utiliza dichos sistemas de
reporte. La primera causa dentro de las actitudes, autopercibidas por los mdicos y
enfermeras de por qu no reportar (57.7% y 61.8% respectivamente) en seis hospitales
australianos, fue la falta de retroalimentacin por parte de las directivas de lo que
pas con su reporte. En el momento de identificar un evento adverso, la revisin de
historias clnicas permite identificar el 65% de los eventos y los reportes voluntarios
solamente permiten identificar el 4% de ellos.24
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 6)
24. Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospita-
laria Va Salud N52, julio de 20104
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7.2 JUSTIFICACIN
33
Teniendo en cuenta los antecedentes mundiales y nacionales presentados

anteriormente, y con el fin de disminuir la mortalidad en menores de 5 aos as
como la de mujeres relacionada con el embarazo y el parto, se presentan a
continuacin, tanto las fallas activas (acciones inseguras) como las fallas latentes
ms frecuentes en la atencin a la madre y el recin nacido y las prcticas seguras
para mitigar el riesgo de errores en la atencin.
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7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas
FSICAS
Organizacin Paciente
34
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
No atencin de la R ADMINISTRATIVAS EVENTO

y Individuo gestante por proble- R ADVERSO
mas administrativos O
Equipo HUMANAS
Contexto R
institucional Ambiente NATURALES
FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevaron a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
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IR A
IR A IR A IR A
Falla Activa No.1 Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No.1
Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Polticas institucionales poco claras para la elaboracin Personal no idneo. Patologa, personalidad, edad, gnero.
y adopcin de protocolos y guas de atencin. Falta de competencias y habilidades. Nivel educativo.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a * Falta de adherencia a guas y protocolos insti- Discapacidad.
personal temporal y flotante. tucionales Creencias religiosas.
No contar con programas de capacitacin ni socializa- Salud deficiente.
cin de guas y protocolos. Problemas psicolgicos.
No adherencia a la estrategia CLAP Programa
Falta de programas especiales de deteccin temprana Las etapas de la vida.
Salud materno Perinatal, al seguimiento al pro-
de embarazos de alto riesgo. grama y no educacin a la materna sobre su uso Estilo de vida.
Dficit de programas de seguimiento especiales para y la necesidad de cargarlo constantemente. Tipo de seguridad social.
este tipo de poblacin. Con caractersticas de calidad
Procedencia de la paciente
especiales, de acuerdo a necesidades y expresiones de Tarea y tecnologa 35
los profesionales. Lo contempla la gerencia del riesgo Patrones culturales
en el sistema y la 412 de 2000 (3384) Procesos de admisin inexistentes, dasactualiza-
dos o no socializados
Dficit de programas de capacitacin y actualizacin Equipo
(entrenamiento en Dx precoz y atencin oportuna a la Inexistencia, desactualizacin o no socializacin
complicacin obsttrica). de Protocolos basados en la evidencia, aplica- Inadecuada estructura del equipo de trabajo
bles en el nivel de atencin de la institucin (congruencia, consistencia, etc.)
Polticas inadecuadas de articulacin y coordinacin
de programas materno perinatal con Aseguradores Inexistencia, desactualizacin o no socializacin Comunicacin verbal y escrita deficiente
y otras IPS (Establecimiento de Redes de atencin ma- del Proceso de atencin en salud. Desde el inicio
de la consulta hasta salir con la atencin y reso- Comunicacin vertical y horizontal inexistente o
terna). deficiente
lucin de la situacin
Polticas inadecuadas de admisin de pacientes (Aten- Ausencia o deficiencia en la supervisin y dispo-
der primero co- brar despus). No disponibilidad de historia clnica durante la
trazabilidad de la atencin que garantice la dis- nibilidad de soporte tcnico, humano sea fami-
Entrenamiento en puesto de trabajo deficiente o inexis- ponibilidad de la informacin de lo ocurrido du- liar, comunitario o personal de salud
tente. rante la atencin prenatal No identificacin y no Integracin de todas las
No actualizacin de las competencias reas de comunicacin
No Entrenamiento en puesto de trabajo Ambiente No generacin de sinergias de apoyo colabo-
rativo
Insuficiente cantidad de personal
Patrn de turnos deficiente
Ambiente fsico en condiciones deficientes (luz,
ruido, espacios)
FALLAS LATENTES
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IR A
IR A IR A IR A
Falla Activa No.1 - Barreras y defensas
HUMANAS ADMINISTRATIVAS
Procesos de validacin de derechos, identificacin de afiliacin al sis- Formacin de alianzas, redes y la intersectorialidad.
tema de seguridad social de la gestante. Bases de datos de afiliados de fcil consulta.
Identificacin de signos de alarma. Crear una cultura de seguridad.
Aplicar listas de chequeo, protocolos, manuales, instructivos y realizar Personal suficiente y entrenado.
gestin documental.
Disponer de personal como orientadores de servicio. 36
Medicin del programa de promocin y prevencin a travs del repor-
te en historia clnica, de la evaluacin realizada. Capacitacin sobre comunicacin clnica.
Mantener actualizadas las bases de datos de los afiliados; toda mater- Prevencin secundaria (deteccin precoz mediante filtros). El profesio-
na o neonato deben ser atendidos y la persona designada dentro de nal de la salud basa generalmente sus actuaciones en dos ejes prin-
la institucin se encargar de realizar el trmite de cobro. cipales: Priorizacin de la indicacin de las medidas preventivas y
priorizacin en razn al perfil de riesgo, balance entre los beneficios
Identificar completa y correctamente a la mujer con riesgo. y los problemas que pueden causar las actividades preventivas y de
Promover la presencia del compaero o algn familiar en el control promocin.
prenatal.
Promover la bsqueda, por parte del individuo, de informacin acerca
de su salud a travs de medios de comunicacin masivos, comunica-
cin telefnica, internet, medios escritos (peridicos, libros, revistas)
NATURALES
Generar espacios naturales de comunicacin
PRCTICAS SEGURAS
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IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Atencin del parto y el FSICAS

Organizacin Paciente puerperio por personal
no calificado y sin entor- 37
y gerencia
Tarea y Tecnologa no habilitante (entorno E TECNOLGICAS
habilitante incluye contar
con los insumos crticos
R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo y adecuados sistemas de R ADVERSO
referencia y contra refe-
rencia: incluye transporte O
Equipo areo helicoportado para HUMANAS
Contexto zonas de difcil acceso. No
R
institucional Ambiente diligenciamiento del par-
NATURALES
tograma

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IR A IR A IR A
Falla Activa No.2 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 2
Organizacin y Gerencia Paciente Individuo
Polticas poco claras para la elaboracin de protocolos Patologa, personalidad, edad, genero, nombre. Personal no idneo.
y guas de atencin. Discapacidades Falta de competencias y habilidades.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a Creencias religiosas Falta de adherencia a guas y protocolos institu-
personal temporal y flotante. cionales
Problemas psicolgicos
No contar con programas de capacitacin ni socializa- Salud deficiente.
cin de guas y protocolos. Asistencia temprana a control prenatal
No aplicacin de las tareas y estrategias de se-
Falta de programas especiales de deteccin temprana guimiento individual y comunitario para lograr
de embarazos de alto riesgo y referencia de las pa- Tarea y tecnologa las tcticas de tratamiento.
cientes en su continuo vital de parto a institucin espe- Inexistencia, desactualizacin o no socializacin
cializada. de Guas de Prctica Clnica
Equipo
Falta de programas de seguimiento especiales para Inexistencia, desactualizacin o no socializacin
este tipo de poblacin. Con caractersticas de calidad del proceso de atencin en salud; desde el inicio Estructura equipo de trabajo deficiencte o insufi-
especiales, de acuerdo a necesidades y expresiones de de la consulta hasta salir con la atencin y reso- ciente (congruencia, consistencia, etc).
los profesionales. lucin de la situacin Comunicacin verbal y escrita inexistente o de- 38
Polticas institucionales que definen los tipos de proce- Inexistencia, desactualizacin o no socializacin del ficiente.
dimientos para promover el autocuidado, de la madre Modelo de seguimiento a la tarea y acciones que el Comunicacin vertical y horizontal inexistente o
y el recin nacido, promocin y prevencin, Pautas de paciente debe aprender para cuidar su salud. deficiente.
crianza, educacin en lactancia materna inadecuadas
o inexistentes. No diseo de la tarea y generacin de acciones No supervisin y disponibilidad de soporte tcni-
comunitarias y conformacin de redes para ase- co y humano (sea familiar, comunitario o perso-
Polticas inexistentes o inadecuadas de alimentacin gurar la realizacin del tratamiento. nal de salud).
complementaria.
No claridad de las acciones del control prenatal: No identificacin e Integracin de todos las reas
Polticas inexistentes o inadecuadas de articulacin y Normas y Guas Clnicas del Ministerio de Pro- de comunicacin.
coordinacin de programas materno perinatal con teccin Social.
aseguradores y otras IP. No generacin de sinergias para facilitar el tra-
Inexistencia, desactualizacin o no socializacin bajo en equipo
Polticas institucionales que definen los perfiles de los de la estructura teraputica.
profesionales que atendern el programa materno fe-
tal inexistentes o inadecuadas No disponibilidad, no confiabilidad y no oportu- Ambiente
nidad de las pruebas diagnsticas.
Entrenamiento en puesto de trabajo inexistente o inade- Insuficiente cantidad de personal
cuada. Inexistencia e ineficiencia de ayudas para la
toma de decisiones Patrn de turnos deficiente
No seguimiento a la ficha CLAP a travs de car- Ambiente fsico en condiciones deficientes (luz,
net materno perinatal ruido, espacios)
No contar con insumos crticos bsicos, para la
atencin de la materna
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Identificacin de signos de alarma. Formacin de alianzas, redes y la intersectorialidad.
Aplicar listas de chequeo, protocolos (calificacin eviden- Procesos asistenciales integrados.
cia: moderado),, manuales, instructivos y realizar Crear una cultura de seguridad.
gestin documental.
Proceso de seleccin de personal idneo.
Medicin del Programa de promocin y prevencin a travs
del reporte en historia clnica, de la educacin realizada. Personal suficiente y entrenado.
Lista de chequeo para verificar idoneidad del personal. Capacitacin sobre comunicacin clnica.
Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo. Prevencin secundaria (deteccin precoz mediante filtros) el profesional de la sa- 39
lud basa generalmente sus actuaciones en dos ejes principales: Priorizacin de la
Promover la presencia del compaero o algn familiar en indicacin de las medidas preventivas y priorizacin en razn al perfil de riesgo,
el control prenatal. balance entre los beneficios y los problemas que pueden causar las actividades
Promover la bsqueda por parte del individuo de informa- preventivas y de promocin.
cin acerca de su salud, a travs de medios de comuni- Incluir a las mujeres y sus comunidades en el diseo y la evaluacin de los servi-
cacin masivos, comunicacin telefnica, Internet. Medios cios de salud que respondan a las necesidades locales.
escritos peridicos, libros, revistas. --(Mortalidad materna y neonatal en Amrica Latina y el Caribe y estrategias de reduccin. Gobierno de chile Min-
isterio de salud, OPS, OMS)
La educacin de los consumidores de cmo ganar acceso a
los sistemas de salud pblica y de cuidado en salud. Comprometer a las comunidades en los esfuerzos para mejorar el acceso de las
Entrenar en resolucin de problemas y en la actuacin com- mujeres a una atencin materna culturalmente aceptable.
--(Mortalidad materna y neonatal en Amrica Latina y el Caribe y estrategias de reduccin. Gobierno de chile Min-
prendida y coordinada con el equipo de salud isterio de salud, OPS, OMS)
Empoderar a las comunidades, las familias y las mujeres para que tomen las
NATURALES medidas necesarias para una maternidad sin riesgo.
--(Mortalidad materna y neonatal en Amrica Latina y el Caribe y estrategias de reduccin. Gobierno de chile Min-
Generar espacios naturales de comunicacin. isterio de salud, OPS, OMS)
Circularidad de la comunicacin.
Trabajo comunitario y en redes.
Informacin y comunicacin
PRCTICAS SEGURAS
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IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
40
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Utilizacin inadecuada
de insumos como: antibi-
E TECNOLGICAS
ticos, anticonvulsivantes, R ADMINISTRATIVAS
antihipertensivo, oxitci- EVENTO
y Individuo cos, lquidos, hemoderi-
vados y sustitutos en la
R ADVERSO
atencin de las mujeres
durante la gestacin, el
O
Equipo HUMANAS
Contexto
parto y el puerperio R

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IR A
IR A IR A IR A

Polticas para la elaboracin de protocolos y guas de Personal no idneo Patologa, personalidad, edad, genero, nombre
atencin inadecuadas o inexistentes Desconocimiento de las tareas y estrategias de Discapacidades.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a seguimiento individual y comunitario para lograr Creencias religiosas
personal temporal y flotante. xito en el tratamiento
Problemas psicolgicos.
No contar con programas de capacitacin ni socializa- No adherencia del personal a los protocolos ins-
cin de guas y protocolos. titucionales, Guas de Prctica Clnica y al Control
prenatal temprano
Falta de programas especiales de deteccin temprana Equipo
de embarazos de alto riesgo y referencia de las pa-
cientes en su continuo vital de parto a institucin espe- Estructura equipo de trabajo deficiente o inexis-
cializada.
Tarea y tecnologa tente (congruencia, consistencia, etc).
Falta de programas de seguimiento especiales para Inexistencia, desactualizacin o no socializacin Comunicacin verbal y escrita deficiente o inexis-
este tipo de poblacin. Con caractersticas de calidad de Protocolos institucionales basados en la evi- tente. 41
especiales, de acuerdo a necesidades y expresiones de dencia
Comunicacin vertical y horizontal deficiente o
los profesionales. Inexistencia, desactualizacin o no socializacin inexistente.
Polticas institucionales inadecuadas o inexistentes para del proceso de atencin en salud. Desde el inicio
No supervisin ni disponibilidad de soporte tc-
definir los tipos de procedimientos para promover el de la consulta hasta salir con la atencin y reso-
nico y humano (sea familiar, comunitario o per-
autocuidado de la madre y el recin nacido, pautas de lucin de la situacin
sonal de salud).
crianza, educacin en lactancia materna, etc. Inexistencia, desactualizacin o no socializacin
No identificacin e Integracin de todas las reas
Polticas inadecuadas o inexistentes de alimentacin de la generacin de acciones comunitarias y
de comunicacin.
complementaria. conformacin de redes para asegurar la realiza-
cin del tratamiento. No generacin de sinergias para el trabajo en
Polticas inadecuadas o inexistentes de articulacin y equipo.
coordinacin de programas materno perinatal con No claridad de la estructura teraputica.
No coordinacin entre los comits de farmacia y
aseguradores y otras IPS. No contar con insumos crticos bsicos para la
de compras
Polticas institucionales inadecuadas o inexistentes para atencin de la materna.
definir los perfiles de los profesionales que atendern el Inexistencia, desactualizacin o no socializacin
programa materno fetal. del proceso de abastecimiento de los servicios de Ambiente
Polticas para la compra de insumos y medicamentos atencin materno perinatal. Insuficiente cantidad de personal
inadecuadas o inexistentes. Patrn de turnos deficiente
Entrenamiento en puesto de trabajo inadecuado o Ambiente fsico en condiciones deficientes (luz,
inexistente. ruido, espacios)
FALLAS LATENTES
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IR A
IR A IR A IR A
FSICAS ADMINISTRATIVAS
Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo Crear una cultura de Seguridad
Promover la presencia del compaero o algn familiar en Personal suficiente y entrenado
el control Prenatal Capacitacin sobre comunicacin Clnica
Formacin de alianzas, redes y la intersectorialidad Prevencin secundaria (deteccin precoz mediante filtros) el mdico de familia
Promover la bsqueda por parte del individuo de informa- basa generalmente sus actuaciones en dos ejes principales
cin acerca de su salud, a travs de medios de comuni- Priorizacin de la indicacin de las medidas preventivas
cacin masivos, comunicacin telefnica, Internet. Medios
escritos peridicos, libros, revistas Ubicacin de la farmacia
La educacin de los consumidores acerca de cmo ganar
acceso a los sistemas de salud pblica y de cuidado de la
salud NATURALES
Entrenar en resolucin de problemas 42
Generar espacios naturales de comunicacin, proceso cognitivo
Actuacin compartida y coordinada con el equipo de salud
Circularidad de la comunicacin
Procesos Asistenciales integrados
Trabajo comunitario y en redes
Acceso a medicamentos e insumos
Informacin y comunicacin
Comportamiento humano: Conocimiento de los niveles de conocimiento de Bloom:
HUMANAS
1. Informacin, comprensin, aplicacin, anlisis, sntesis, evaluacin
Identificacin de signos de alarma 2. Habilidad
Aplicar listas de chequeo, Protocolos, Manuales, Instructivos 3. Actitudes
y realizar gestin documental
Medicin del Programa de promocin y Prevencin a travs
del reporte en historia clnica, de la educacin realizada
Lista de chequeo para verificar idoneidad del personal
PRCTICAS SEGURAS
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IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
43
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Atencin de la materna R ADMINISTRATIVAS
en un nivel de comple- EVENTO
y Individuo jidad inferior al necesi- R ADVERSO
tado O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Paciente Tarea y tecnologa Equipo

Patologa, personalidad, edad, genero, nombre Inexistencia, desactualizacin o no socializacin Comunicacin verbal y escrita Inadecuada o
de Protocolos institucionales basados en la evi- inexistente.
Discapacidades
dencia Comunicacin vertical y horizontal Inadecuada
Creencias religiosas o inexistente.
No claridad en el flujograma de remisin de ges-
Problemas psicolgicos tantes No supervisin ni disponibilidad de soporte tc-
Hbitos de alimentacin Subestimacin del riesgo nico, humano, sea familiar, comunitario o perso-
nal de salud
No reconocimiento del problema de salud. Inexistencia o deficiencia de Medios de transporte
--(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la superviven- Inadecuada o inexistente estructura del equipo
cia; G. Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo) de trabajo (congruencia, consistencia, etc)
Desconocimiento de los derechos en salud sexual No identificacin e Integracin de todas las reas
y reproductiva ). de comunicacin
--(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la superviven- 44
cia; G. Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo) Individuo No generacin de sinergias para el trabajo en
Factores econmicos que dificultan la toma de equipo
Personal no idneo
decisin de acudir a la institucin de salud direc-
tamente. Incapacidad del personal mdico y paramdico
--(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la superviven- para reconocer las emergencias obsttricas
cia; G. Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo) --(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la
atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom Nancy C. Yinger.
Ambiente
Factores culturales que influyen para que la pa- 2002)
Insuficiente cantidad de personal
ciente no acuda a los servicios de salud.
--(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la superviven-
No adherencia a las tareas y estrategias de se- Patrn de turnos deficiente
cia; G. Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo) guimiento individual y comunitario para lograr
las estrategias de tratamiento Ambiente fsico en condiciones deficientes (luz,
ruido, espacios)
No adherencia del personal a protocolos, Guas
de Prctica Clnica. No adherencia al control pre- Dificultad en el acceso por circunstancias geo-
natal temprano (calificacin evidencia: grficas o de orden pblico
moderado) --(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la superviven-
cia; G. Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo)
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Identificar completa y correctamente a la mujer, con riesgo. Crear una cultura de Seguridad.
Identificar los centros de remisin de gestantes y neonatos. Personal suficiente y entrenado.
Lista de IPS con nmeros telefnicos. Supervisin del proceso de referencia de paciente.
Medios de transporte. Mejorar los sistema de referencia de pacientes de la comunidad a los estableci-
mientos de salud.
Procesos Asistenciales integrados.
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom
Nancy C. Yinger. 2002)
Mejorar la comunicacin entre las unidades que proporcionan atencin mdica

HUMANAS para que exista mayor remisin o referencia de pacientes.
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom
Identificacin de signos de alarma. Nancy C. Yinger. 2002) 45
Aplicar listas de chequeo, protocolos (calificacin eviden- Asegurar que las pacientes reciban la debida atencin de calidad durante el
cia: moderado), manuales, instructivos y realizar ges- parto
tin documental. --(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom
Nancy C. Yinger. 2002)
Lista de IPS de referencia actualizada.
Educar a las gestantes y a su red de apoyo familiar sobre el
momento apropiado para buscar ayuda cuando se presen-
ten complicaciones y a dnde dirigirse.
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos en la atencin a la salud
materna. Elizabeth I. Ransom Nancy C. Yinger. 2002)
NATURALES
1. Distancia de las IPS de mayor complejidad para la referencia de pacientes.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Atencin de la ma- FSICAS

Organizacin Paciente terna sin contar con
46
y gerencia un sistema funcional
Tarea y Tecnologa de comunicaciones y E TECNOLGICAS
transporte, con el que R ADMINISTRATIVAS
se pueda responder EVENTO
y Individuo de manera oportuna y R ADVERSO
segura cuando se pre- O
Equipo sente la emergencia HUMANAS
Contexto obsttrica no predecible R
institucional y que no puede ser re-
Ambiente suelta en ese nivel NATURALES

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Patologa, personalidad, edad, gnero, nombre Inexistencia, desactualizacin o no socializacin Comunicacion verbal y escrita Inadecuada o
de Protocolos institucionales basados en la evi- inexistente.
Discapacidades
dencia Comunicacion vertical y horizontal Inadecuada
Creencias religiosas o inexistente.
Inexistencia, desactualizacin o no socializacin
Problemas psicolgicos del proceso de atencion en salud. Desde el inicio No supervision ni disponibilidad de soporte tec-
de la consulta hasta salir con la atencion y reso- nico, humano, sea familiar, comunitario o perso-
lucion de la situacion nal de salud
Inexistencia, desactualizacin o no socializacin Inadecuada o inexistente estructura del equipo
de la generacion de acciones comunitarias y de trabajo (congruencia, consistencia, etc)
conformacion de redes para asegurar la realiza-
cion del tratamiento. No identificacion e Integracion de todas las areas
de comunicacion
No contar con insumos criticos basicos para la 47
atencion de la materna. No generacion de sinergias para el trabajo en
equipo
Inexistencia, desactualizacin o no socializacin
del proceso de comunicacin y transporte de la
gestante que lo requiera
Ambiente
Individuo Insuficiente cantidad de personal
No adherencia a protocolos institucionales, Patron de turnos deficiente
Guias de Practica Clinica.
Ambiente fisico en condiciones deficientes (luz,
No adherencia al control prenatal temprano ruido, espacios)
(calificacion evidencia: moderado)
Dificultad en el acceso por circunstancias geo-
graficas o de orden publico
--(Modelo de analisis de la muerte materna. Camino para la superviven-
cia; G. Velez, L. Gallego, D. Jaramillo)
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Identificar completa y correctamente a la mujer con riesgo Crear una cultura de Seguridad
Identificar los centros de remisin de gestantes y neonatos Personal suficiente y entrenado
Lista de IPS con nmeros telefnicos Sistema de referencia de pacientes
Medios de transporte
Procesos Asistenciales integrados
NATURALES
48
Distancia de las IPS de mayor complejidad para la referencia de pacientes
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
49
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Identificacin inadecua- R ADMINISTRATIVAS
da de factores de riesgo EVENTO
y Individuo en el control prenatal R ADVERSO
O
(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la
Secretara Distrital de salud de Bogot Asociacin
Colombina de Obstetricia y Ginecologa)
Equipo HUMANAS
Contexto R

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IR A
IR A IR A IR A

Niveles de atencin que no garantizan en forma per- Interrogatorio incompleto No reconocimiento del problema de salud
manente los servicios que se habilitan o acreditan Inadecuada formacin de personal de primer cia; G. Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo)
--(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la supervivencia; G. nivel
Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo) Desconocimiento de los derechos en salud sexual
Carencia de motivacin en la importancia de y reproductiva )
identificar el riesgo --(Modelo de anlisis de la muerte materna. Camino para la superviven-
Factores econmicos que dificultan la toma de

decisin de acudir a la institucin de salud direc-
tamente
Factores culturales que influyen para que la pa-

ciente no acuda a los servicios de salud 50
Tarea y tecnologa cia; G. Vlez, L. Gallego, D. Jaramillo)
Tiempo insuficiente de consulta mdica

--(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital
de salud de Bogot Asociacin Colombina de Obstetricia y Gine-
cologa)
Carencia de historia clnica en red
Ambiente
Dificultad en el acceso por circunstancias geo-
grficas o de orden pblico
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Falla Activa No. 6 - Barreras y defensas
Establecer formatos preestablecidos de obligatorio diligen- Motivacin al personal acerca del adecuado diligenciamiento de la historia cl-
ciamiento, historia clnica digital y en red nica
Optimizacin del tiempo de consulta de acuerdo al nivel de complejidad y pri-
mera consulta
La consulta de primera vez con medicina general o especializada debera ser de
30 minutos, los controles de 20 minutos
--(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de salud de Bogot Asociacin Colombina
de Obstetricia y Ginecologa / Guas de Prctica Clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las
complicaciones del embarazo, parto y puerperio, Ministerio de Salud de Colombia Colciencias, N 11 y 15, 2013)
Implementacin de la consulta preconcepcional

--(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de Salud de Bogot Asociacin Colombina
de Obstetricia y Ginecologa)
51
HUMANAS
Garantizar la calidad de la historia clnica y la exploracin
fsica para la identificacin oportuna de factores de riesgo
--(Gua de control prenatal y factores de riesgo de la Secretara Distrital de salud de
Bogot Asociacin Colombina de Obstetricia y Ginecologa)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
52
y gerencia
Tarea y Tecnologa
No promover la plani- E TECNOLGICAS
ficacin familiar, en es-
pecial en pacientes con R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo patologas de riesgo / R ADVERSO
Inadecuada cobertura
de planificacin familiar O
Equipo HUMANAS
Contexto
(Por una maternidad sin riesgos: como superar los osb-
tculos en la atencin sanitaria. E. Ransom N. Yiger)
R

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IR A
IR A IR A IR A

Cultura del paciente Ausencia de un programa de planificacin fa- Inadecuada comunicacin en el equipo de tra-
miliar estructurado segn las necesidades de los bajo
Creencias religiosas
usuarios
Falta de conciencia de su patologa
Carencia de material didctico para apoyo en
la consulta
53
Individuo
Informacin inadecuada a la paciente del riesgo
Falta de motivacin del personal de salud para la
promocin de la planificacin familiar
Omisin en la aplicacin de directrices del pro- Ambiente
grama de planificacin familiar Cultura organizacional inadecuada que no ge-
nera compromiso con la realizacin de la labor
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
HUMANAS ADMINISTRATIVAS FSICAS

Establecer estrategias y canales de comu- Informacin y motivacin al personal Disponer material didctico de apoyo
nicacin con la paciente mdico para el programa y de consulta para los
usuarios
Aplicar directrices de los programas de Disear, socializar y actualizar programas
planificacin familiar de planificacin familiar, prestando espe-
cial atencin a poblaciones de riesgo
Motivar el acompaamiento de la pareja
durante la consulta
54
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
55
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Omisin en la informa- E TECNOLGICAS
cin a la paciente de
las causales para inte- R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo rrupcin voluntaria de R ADVERSO
la gestacin (sentencia
para interrupcin vo- O
Equipo HUMANAS
Contexto
luntaria de la gestacin) R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Desconocimiento del paciente de su patologa, Ausencia de directrices para informacin de la
deberes y derechos sentencia de interrupcin del embarazo
Cultura del paciente Carencia de material didctico para consulta del
usuario
Creencias religiosas
56
Individuo
Motivacin insuficiente o desconocimiento por
parte del personal para informar a las pacientes
Omisin en la aplicacin de directrices
para informar la sentencia de interrupcin
del embarazo
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Mecanismos de comunicacin con el pa- Formar y motivar al personal mdico para Disponer material didctico de apoyo
ciente que le permitan conocer sus debe- informar la sentencia de interrupcin del para la consulta de los usuarios
res, derechos y patologa embarazo
Aplicar directrices para informar la senten-
cia de interrupcin del embarazo
57
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
58
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Omitir el clculo de la R ADMINISTRATIVAS
capacidad de recurso EVENTO
y Individuo humano. R ADVERSO
O
(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos hu-
manos para la salud con aplicaciones especiales para
los pases de ingresos bajos y medianos, OMS, 2009)
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Gerencia Contexto Institucional Tarea y tecnologa

Falta de politicas institucionales para tener un censo La mayora de los pases carecen de un sistema Inadecuadas herramientas para el clculo de la
armonizado que se encargue de reunir, procesar capacidad instalada del recurso humano
actualizado sobre el personal medico y paramedico y difundir informacin completa sobre el perso-
que labora en la entidad y que atiende las gestantes nal de salud
--(Manual de seguimiento y evaluacion de los recursos humanos para la salud con --(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la
aplicaciones especiales para los paises de ingresos bajos y medianos, OMS, salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y
2009) medianos, OMS, 2009)
Se carece de informacin puntual y fiable sobre

el desequilibrio en los recursos humanos en salud
--(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la
salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y
medianos, OMS, 2009)
Los Ministerios de Salud y otras instituciones in-

Equipo
teresadas en cuantificar el personal de salud de- Incorporacin insuficiente de estudiantes que por
penden de informes inexactos que varan en ex- sus caractersticas, se inclinaran a la atencin de 59
haustividad, puntualidad y comparabilidad para las comunidades sub-atendidas
obtener esta informacin --(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la
--(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y
salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y medianos, OMS, 2009)
medianos, OMS, 2009)
Falta de polticas gubernamentales para tener

un censo actualizado sobre el personal mdico
y paramdico
--(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la
salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y
medianos, OMS, 2009) Ambiente
Inadecuado soporte cientfico o desconocimiento
por parte del personal que gerencia los servicios
de salud
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ADMINISTRATIVAS
Involucrar y motivar a las reas administrativas de las instituciones para que se engranen en la calidad de la prestacin del servicio
Especificar las caractersticas (cantidad y formacin) del recurso humano necesario para la prestacin del servicio
Evaluar el recurso humano para planificar, aplicar, supervisar y evaluar estrategias, programas e intervenciones en el sector salud
--(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y medianos, OMS, 2009)
Apoyar el desarrollo de una base de datos nacional y centralizada de recursos humanos en salud
Planificar, gestionar y supervisar la calidad del personal de salud del pas

--(Manual de seguimiento y evaluacin de los recursos humanos para la salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y medianos, OMS, 2009).
Aportar y disponer de estadsticas sobre el total de recursos humanos en salud y su distribucin por ocupacin, especializacin, distribucin geogr-
fica, por grupos etreos y por sexo
Definir un plan estratgico nacional de recursos humanos en salud 60

Todas las instituciones pblicas y privadas de formacin en profesionales de salud deben estar acreditadas para garantizar que los trabajadores de
salud y sus capacidades cumplen con las necesidades del pas en materia de calidad de salud
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
61
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Error en la remisin de EVENTO
y Individuo pacientes. R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Paciente Tarea y tecnologa Individuo

Desconocimiento de signos de inicio de trabajo Protocolos de referencia y contra referencia / Desconocimiento del nivel de complejidad de las
de parto y signos de alarma de complicaciones remisin y contra remisin desactualizados, no instituciones de referencia por parte del personal
relacionadas con la gestacin alineado con la red disponible o no socializados de salud
-- con el personal asistencial Falta de adherencia al procedimiento de refe-
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007)
rencia y contra referencia / remisin y contra
remisin
Estrs
Desconocimiento de los centros y niveles de re-
ferencia y contra referencia / remisin y contra
remisin
62
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Canales de comunicacin con todo el per- Asegurar que los programas de educa- Plan escrito para el parto e identificacin
sonal de salud para el conocimiento de los cin al trabajador incluyan componentes de complicaciones durante el embarazo y
niveles de atencin de instituciones de la prcticos sobre la forma de responder a el posparto
red de prestadores. emergencias obsttricas. --(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007)
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos
Aplicar las directrices del procedimiento en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom Nan-
de referencia y contra referencia / remi- cy C. Yinger. 2002)
sin y contra remisin. Disear, actualizar y socializar un procedi-
Remitir, para atencin en el nivel indicado miento de referencia y contra referencia /
de complejidad, a todas las gestantes que: remisin y contra remisin.
requieran tratamiento y/o control mdico Definir un programa de control prenatal
especializado; con diagnstico de patolo- que indique la remisin al nivel adecuado
ga asociada a la gestacin. de complejidad a toda gestante que: re-
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007) quiera tratamiento y/o control mdico es- 63
Revisar y socializar con la gestante en pecializado; con diagnstico de patologa
cada control prenatal, y un mes antes de asociada a la gestacin.
la fecha probable de parto, el plan escrito --(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007)
para el parto e identificacin de complica- Medicin de la adherencia del personal al
ciones del embarazo. procedimiento de referencia y contra refe-
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007) rencia / remisin y contra remisin
Asegurar que los programas de educa-
cin al trabajador incluyan componentes
prcticos sobre la forma de responder a
emergencias obsttricas.
--(Por una maternidad sin riesgos, cmo superar los obstculos
en la atencin a la salud materna. Elizabeth I. Ransom Nan-
cy C. Yinger. 2002)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
Fallas en la valoracin 64
y gerencia
Tarea y Tecnologa
integral de la gestante; E TECNOLGICAS
diagnstico y tratamien-
to de ETS (Standards R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo for maternal and neo- R ADVERSO
natal care. OMS 2007)
- Omisin en la identi- O
Equipo HUMANAS
Contexto
ficacin de paciente de R
alto riesgo.

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Problemas tcnicos, logsticos y estructurales de la ins- Brechas en la cultura de seguridad Desconocimiento de signos de inicio de trabajo
titucin de parto y signos de alarma de complicaciones
Omisin en la aplicacin de directrices de guas
relacionadas con la gestacin
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007) de manejo, protocolos y programas para aten-
cin a la gestante
65
Tarea y tecnologa
Fallas en la supervisin del personal
Guas de manejo, protocolos y programas para
atencin a la gestante desactualizados, no ali-
neados con las necesidades de los usuarios o no
socializados con el personal asistencial
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Aplicar las directrices de las Guas de Prctica Clnica para el manejo de las gestan- Definir, actualizar y socializar las Guas de Prctica Clnica
tes (calificacin evidencia: moderado) segn las principales causas de atencin en el servicio.
Brindar informacin apropiada a todas las gestantes durante el embarazo, parto Medicin de adherencia a guas de manejo
y puerperio sobre prevencin y reconocimiento de enfermedades de transmisin Fortalecer guas de manejo y protocolos de seguimiento
sexual en patologas de riesgo
Realizar tamizaje para sfilis en el primer control prenatal y en el momento del parto Fortalecer la planeacin de procedimientos
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007) Creacin de juntas mdico quirrgicas en casos especiales
Realizar tamizaje para VIH a toda paciente seropositiva para sfilis Definir un programa de control prenatal que establezca
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007) que toda gestante tenga como mnimo 4 controles prena-
Remitir para atencin en el nivel indicado de complejidad a todas las gestantes que: tales por personal calificado antes del parto, valoracin
requieran tratamiento y/o control mdico especializado; con diagnstico de patolo- del riesgo psicosocial y odontologa
ga asociada a la gestacin --(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007 / Guas de Prctica Clnica
para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del 66
embarazo, parto y puerperio, Ministerio de Salud de Colombia Colciencias, N
11 y 15, 2013)
Revisar y socializar con la gestante en cada control prenatal, y un mes antes de la
fecha probable de parto, el plan escrito para el parto e identificacin de complica- Definir un programa de control prenatal que indique la
ciones del embarazo remisin, a un adecuado nivel de complejidad, a toda
--(Standards for maternal and neonatal care. OMS 2007) gestante que: requiera tratamiento y/o control mdico es-
Entregar las ordenes para inmunizacin y micronutrientes pecializado; con diagnstico de patologa asociada a la
gestacin
Iniciar tratamiento con antirretrovirales para disminuir la transmisin vertical de HIV
en pacientes con recuento CD4 mayor a 200 clulas/mm3 Disear un programa de control prenatal que incluya in-
--(Hihg PMTCT Program Uptake and Coverage of Mothers, their partners, and babies in Northern Uganda Achievements and
dicacin de tamizajes, inmunizacin y administracin de
lessons learned over 10 years of implementation (2002-2011)) micronutrientes para cada trimestre de la gestacin
Actualizar y socializar. con el personal asistencial, las guas

FSICAS de manejo, los protocolos y programas diseados para la
atencin a la gestante
Plan escrito para el parto e identificacin de complicaciones durante el embarazo y
el posparto
Archivos en cada servicio de fcil acceso que garanticen la consulta oportuna por
parte del personal mdico de las Guas de Prctica Clnica
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
67
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Fallas en la reconciliacin R ADMINISTRATIVAS

medicamentos. EVENTO
y Individuo (Gua para la implantacin de programas de conci-
liacin de la medicacin en los centros sanitarios. So-
R ADVERSO
O
ciedad Catalana de Farmacia Clnica. 2009/ Infac,
Conciliacin de la medicacin, Volumen 21 de 2010)
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Paciente Tarea y tecnologa Individuo

Pluripatologa y complejidad de las mismas Fallas en la supervisin del personal Brechas en la cultura de seguridad
--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de la medi-
cacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clni- Cambios en el responsable (tratante) del paciente No adherencia a Guas de Prctica Clnica
ca. 2009/ Infac, Conciliacin de la medicacin, Volumen 21 de 2010) --(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de la medi- --(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de la medi-
cacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clni- cacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clni-
Polimedicacin o automedicacin ca. 2009) ca. 2009)
cacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clni- Factores relacionados con transicin del paciente
ca. 2009) en los diferentes niveles de atencin
Condicin del paciente al ingreso hospitalario cacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clni-
--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de la medi- ca. 2009 / Infac, Conciliacin de la medicacin, Volumen 21 de 2010)
cacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de Farmacia Clni-
ca. 2009) Falta de registros nicos de salud
ca. 2009) 68
Guas de Prctica Clnica inexistentes, desactua-
lizadas o no socializadas con el personal asis-
tencial
ca. 2009)
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Realizar una historia farmacoteraputica Fortalecimiento de la gestin clnica. Listas de medicamentos que incluyan reco-
completa y correcta del paciente al ingreso mendaciones completas para consumo en
Disear, actualizar y socializar, con el
a la institucin, ya sea por consulta externa casa
personal asistencial, un procedimiento
o urgencias --(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de
normalizado de comparacin sistemtica la medicacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana
--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de
la medicacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana de medicacin habitual consumida por el de Farmacia Clnica. 2009)
de Farmacia Clnica. 2009) paciente y la prescrita en la institucin de
Explicar al paciente claramente, antes del urgencias
egreso, los medicamentos que debe tomar, --(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de
la medicacin en los centros sanitarios. Sociedad Catalana
as como sus dosis y duracin. de Farmacia Clnica. 2009/ Infac, Conciliacin de la medi-
--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de cacin, Volumen 21 de 2010)
de Farmacia Clnica. 2009)
Aplicar las directrices del procedimiento

de comparacin de la medicacin habitual 69
consumida por el paciente y la prescrita en
la institucin de urgencias
--(Gua para la implantacin de programas de conciliacin de
de Farmacia Clnica. 2009)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
70
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Inadecuada evaluacin
del trabajo de parto y R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo omisin en la deteccin R ADVERSO
de signos de estado fe-
tal insatisfactorio. O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Gerencia Individuo Equipo

Elevada carga laboral Falta de adherencia en la valoracion del trabajo Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el
de parto y deteccion de signos de estado fetal equipo de trabajo
Omision en la adherencia a guias de manejo y
protocolos institucionales
No diligenciamiento del partograma de forma
adecuada y oportuna
Tarea y tecnologa
Guas de manejo y protocolos desactualizados o no socializados e implementados
71
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ADMINISTRATIVAS FSICAS
Capacitacin a los auxiliares de enfermera en seguimiento del trabajo de parto Disponibilidad de equipos biomdicos en
adecuadas condiciones segn la deman-
Capacitacin a todo el personal de enfermera respecto a signos y sntomas asociados al diag-
da del servicio
nstico de estado fetal insatisfactorio
Integracin de todo el personal de enfermera del rea de urgencias de obstetricia y de los pisos
de hospitalizacin de obstetricia
Definir protocolos de atencin del parto que incluyan la realizacin de monitora fetal continua
intraparto y auscultacin intermitente
--(Guas de Prctica Clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio,
Ministerio de Salud de Colombia Colciencias, N 11 y 15, 2013)
72
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
Organizacin Paciente Manejo sub-ptimo
en el diagnstico de 73
y gerencia
Tarea y Tecnologa
membranas rotas - no E TECNOLGICAS
utilizacin de ayudas
diagnsticas para con- R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo firmar el diagnstico de R ADVERSO
ruptura de membranas,
antes de suspender la O
Equipo HUMANAS
Contexto
aplicacin del protocolo R
de manejo de membra-
institucional Ambiente nas rotas. NATURALES

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Elevada carga laboral Falta de adherencia en la valoracion del trabajo Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el
de parto y deteccion de signos de estado fetal equipo de trabajo
Omision en la adherencia a guias de manejo y
protocolos institucionales
* No diligenciamiento del partograma de forma
adecuada y oportuna
Tarea y tecnologa
Guas de manejo y protocolos desactualizados o no socializados e implementados
74
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Aplicar los protocolos de manejo institucio- Revisin, actualizacin, socializacin e im- Disponibilidad de protocolos en los servi-
nal (calificacin evidencia: moderado), plementacin de guas y protocolos, como cios de consulta del personal de acuerdo a
ejemplo: ruptura prematura de membra- la gestin documental institucional
Atencin del trabajo de parto y parto por
nas, diagnstico y manejo de estado fetal
personal capacitado
insatisfactorio, atencin de parto en pre-
sentacin de pelvis, monitoreo fetal
Verificacin de adherencia por parte del
personal a los protocolos institucionales
75
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
76
y gerencia
Tarea y Tecnologa Omisin en el reporte de E TECNOLGICAS
eventos adversos e inci-
dentes por parte del per-
R ADMINISTRATIVAS EVENTO
y Individuo sonal asistencial (mdico R ADVERSO
y paramdico).
(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de O
Equipo
estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revis-
HUMANAS
R
ta Centro de Gestin Hospitalaria Va Salud N52,
julio de 2010)
Contexto

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Nivel inadecuado de tolerancia de la institucion a la Actitudes y percepciones de los miembros del Inadecuados canales de comunicacin institu-
presencia de elementos de la organizacion y de ele- equipo de salud ante los sistemas de reporte de cional de casos previos de incidentes o eventos
mentos del personal que ponen en riesgo la seguridad incidentes y eventos adversos adversos lo que dificulta el aprendizaje de los
del paciente --(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus colaboradores
relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospita- --(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus
--(Reporte y analisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus rela- laria Va Salud N52, julio de 2010) relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospita-
ciones, Carlos A. Kerguelen B. Revista Centro de Gestion Hospitalaria Via laria Va Salud N52, julio de 2010)
Salud No52, julio de 2010)
Aplicacion de inadecuados e incompletos canales de

difusion del aprendizaje institucional en casos previos
de conductas o comportamientos inseguros
Cultura institucional no enfocada en la seguridad clnica Tarea y tecnologa
Baja efectividad de los sistemas de reporte
--(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hospitalaria Va 77
Salud N52, julio de 2010)
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Proveer apoyo psicolgico al personal de Definir un protocolo (quin lo hace y cmo la hace) para dialogar con la paciente y su familia
la institucin involucrado en un evento ad- acerca del evento presentado
verso --(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hos-
pitalaria Va Salud N52, julio de 2010)
--(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de
estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Cen-
tro de Gestin Hospitalaria Va Salud N52, julio de 2010) Formacin al personal de salud en seguridad del paciente, partiendo del aprendizaje institucional
Aplicar el protocolo para el dilogo con el Aplicar herramientas de retroalimentacin al personal de salud involucrado o no en el evento o
paciente acerca de los incidentes o even- incidente
tos adversos (calificacin evidencia: Informar con claridad al personal de salud sobre cmo, cundo, dnde y para qu se utilizarn
moderado) los reportes de incidentes y eventos adversos con el nimo de fomentar el reporte
Informar riesgos potenciales para la segu- --(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hos-
ridad de los pacientes
--(Seguridad del paciente y prevencin de eventos adversos Adecuada reaccin de la institucin a la informacin producida por el anlisis de los eventos
relacionados con la asistencia sanitaria. C. Aibar J. A.
Aranaz. Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa)
adversos (cultura no punitiva) 78
--(Reporte y anlisis de eventos adversos. La necesidad de estructurar sus relaciones, Carlos A. Kergueln B. Revista Centro de Gestin Hos-
Evaluacin permanente de ambientes se-
guros mediante el desarrollo de rondas de Fomentar una cultura de seguridad del paciente centrada en el aprendizaje a partir de inciden-
seguridad tes y eventos adversos
--(Modelo de seguridad clnica del paciente para la atencin --(Seguridad del paciente y prevencin de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. C. Aibar J. A. Aranaz. Ministerio de
obsttrica de emergencia. M. Gonzlez Ministerio de la Sanidad y Consumo de Espaa)
Proteccin Social Repblica de Colombia UNFPA; Diciem-
bre de 2010) Fomentar a directivos y personal asistencial acerca de la necesidad de fomentar una cultura de
seguridad del paciente
--(Seguridad del paciente y prevencin de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. C. Aibar J. A. Aranaz. Ministerio de
Sanidad y Consumo de Espaa)
FSICAS
Sistema de reporte universal y de fcil acceso a todo el personal e incluso al paciente y su familia
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)
79
7.4.1 Mecanismos de monitoreo
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pue-
den consultarse en el paquete monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
7.4.2 Indicadores
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE RAZN DE MORTALIDAD MATERNA

80
DOMINIO Gerencia del riesgo
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR Nmero de muertes de maternas por causas atribuibles al embarazo
DENOMINADOR Nmero total de nacidos vivos
UNIDAD DE MEDICIN Razn
FACTOR 100.00
FRMULA DE CLCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100000 (*La ficha tcnica de
conformidad con la Resolucin 1446 de 2006 seala como factor por mil. No obstante se toma
como factor 100.000 para adecuarse la los referentes internacionales)
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIN DE CITAS DE CONSULTA DE GINECOOBSTETRICIA
DOMINIO Accesibilidad / oportunidad

NUMERADOR Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente soli-
cita cita para que ser atendido en la consulta mdica especializada y la fecha para la cual es
asignada la cita
DENOMINADOR Nmero total de consultas mdicas especializadas asignadas en la institucin
UNIDAD DE MEDICIN Das
FACTOR 1
FRMULA DE CLCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal 81
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE MUERTE MATERNA O DAO SERIO ASOCIADO CON EL TRABAJO DE PARTO O EL
NACIMIENTO EN UN EMBARAZO DE BAJO RIESGO

NUMERADOR N de pacientes catalogadas de bajo riesgo
DENOMINADOR Total de pacientes atendidas en el mismo periodo
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100
FRMULA DE CLCULO Numerador / denominador X 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE TASA DE MORTALIDAD MATERNA

NUMERADOR Total de muertes maternas en el periodo
DENOMINADOR Total de nacidos vivos en el periodo
UNIDAD DE MEDICIN Entero
FACTOR 1000 nacidos vivos
FRMULA DE CLCULO Numerador / denominador X 1000 82
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE RAZON DE MORTALIDAD MATERNA ACUMULADA

NUMERADOR Nmero de muertes maternas acumuladas al ao
DENOMINADOR Total de nacidos vivos acumulados en el ao
UNIDAD DE MEDICIN Razn
FACTOR 100.000
FRMULA DE CLCULO Numerador / denominador X 100.000
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE DESGARRO PERINEAL GRADO III - IV

NUMERADOR N de pacientes con desgarro grado III - IV
DENOMINADOR N Total de partos
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100 83
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE TRAUMA DEL NEONATO EN EL NACIMIENTO

NUMERADOR N de neonatos con trauma al nacimiento
DENOMINADOR N total de partos
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE ATENCIN INSTRUMENTADA DEL PARTO

NUMERADOR N de partos instrumentados
DENOMINADOR N Total de partos
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100
84
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE EFECTIVIDAD DEL CONTROL PRENATAL
DOMINIO Accesibilidad
NUMERADOR N de mujeres que tuvieron parto o cesrea
DENOMINADOR N de mujeres con 4 controles prenatales
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE TASA DE INGRESO A UCI NEONATAL

NUMERADOR Numero de recin nacidos que ingresan a unidad de cuidados intensivos
DENOMINADOR Total de nacidos vivos
UNIDAD DE MEDICIN Tasa
FACTOR 100 85
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE RECIN NACIDOS CON BAJO PESO AL NACER

NUMERADOR N de recin nacidos con bajo peso al nacer menor a 2500gr
DENOMINADOR Total de nacidos vivos
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE MUJERES GESTANTES EN EL PROGRAMA
DOMINIO Continuidad
NUMERADOR N de gestantes que tuvieron parto y tuvieron 4 o mas controles prenatales en el mes
DENOMINADOR Total de mujeres que tuvieron parto en el mes
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100 86
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE INGRESO A CONTROL PRENATAL EN EL PRIMER TRIMESTRE
DOMINIO
NUMERADOR Ingreso a control prenatal en el primer trimestre
DENOMINADOR Total de controles
UNIDAD DE MEDICIN %
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
8. APROPIACIN
87
IR AL NDICE
A continuacin se presenta un caso a ser desarrollado por el alumno para
la apropiacin del conocimiento aqu expuesto. Este caso fue construido
basndose en situaciones reales aportadas por IPS a nivel nacional.
88
Lea con atencin el caso, todas las respuestas se encuentran al aplicar
los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada
opcin de respuesta, analcela a la luz de los conceptos y del caso mismo,
finalmente seleccione la respuesta que considera correcta. Puede encontrar
opciones que en otras situaciones corresponderan a la respuesta correcta
pero no estn descritas en el caso, por lo tanto no debe seleccionarlas.
IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
CASO 1
DESCRIPCIN DEL REPORTE

Paciente femenina 27 aos, primigestante, con edad gestacional de 40 semanas,
ingresa a la institucin en trabajo de parto. Fue valorada a las 8:02, se hospitaliza
para induccin. Se encontraba con contracciones de baja intensidad 3x10x35, dilatacin 89
3cm y borramiento 60%, estacin -1, movimientos fetales positivos.
A las 12:28 es nuevamente valorada por ginecologa, reportando en evolucin
actividad uterina 2x10x40, dilatacin 4cm borramiento 80%, estacin menos 1,
frecuencia cardiaca fetal 132 por minuto, se decide continuar en induccin.
A las 15:42 es valorada por ginecologa que anota en su evolucin los siguientes
datos clnicos: frecuencia cardiaca fetal 148 y movimientos fetales normales; examina
y encuentra dilatacin de 4cm y borramiento del 70% en estacin de 1, con membranas
integras. Contina con induccin ordenada, y refiere mejora de la actividad, explicndoselo
a la paciente.
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Siendo las 22:14, se encuentra una nueva evolucin por ginecologa de turno, que
anota paciente en fase activa del trabajo de parto, con dilatacin de 8cm, borramiento
del 100% detecta prolapso del cordn umbilical y decide preparar cesrea de urgencia.
A las 22:25 trasladan a sala para inicio de procedimiento; a las 22:35 nace producto
femenino, sin llanto, es intubado, realizan maniobras de reanimacin y se traslada a
la unidad de cuidado intensivo neonatal en donde permanece con riesgo de secuelas
neurolgicas irreversibles y mal pronstico.
INVESTIGACIN:
90
Posterior al reporte del evento adverso el referente de seguridad del paciente realiza
entrevista al gineclogo tratante:
Referente: Doctor, durante la atencin de la paciente se realiz partograma para
evaluar la evolucin del trabajo de parto?
Gineclogo: No seor, no tuve tiempo, haban varios pacientes por evaluar y se
presentaron muchas urgencias
Referente: Se realizaron monitoras fetales durante la atencin de la paciente?
Gineclogo: Creo que s, no lo recuerdo puntualmente
Referente: Se realizaron las valoraciones necesarias establecidas segn las guas
de atencin?
Gineclogo: No alcance a realizar todas las valoraciones que exige el protocolo
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Referente: Se consider el diagnstico de Trabajo de Parto Prolongado?
Gineclogo: No seor
El referente se dirige a la enfermera jefe de turno y pregunta:
Referente: La paciente estuvo permanentemente monitorizada? 91
Enfermera: No, no tenemos sino un monitor, el otro est daado.

Referente: Se avis al mdico de turno este inconveniente?
Enfermera: No, no tuve tiempo
Referente: Se aviso al tcnico biomdico?
Enfermera: S, hace una semana se lo llevaron a revisin, porque nunca lo haban
revisado
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
ANLISIS
Para este caso en particular, adems de los miembros permanentes, se ha invitado a la jefe de
enfermera del servicio de ginecologa.
El comit de seguridad posterior a la investigacin se reune e inicia con la presentacin del caso
y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes
intervienen en la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo
las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso pre-
sentado se identific:
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Falta de adherencia del personal a las guas clnicas y protocolos de manejo institucionales 92
Omisin en el diligenciamiento del partograma

Ausencia de un cronograma de mantenimiento de equipos
Comunicacin deficiente o ausente
Deficiencia en los procesos de supervisin
Falta de mantenimiento de equipos
El personal de turno tiene sobrecarga laboral
Omisin en el nmero de valoraciones establecidas segn protocolos
Limitacin financiera
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas utilizando la

escala de probabilidad e impacto. (Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
PREGUNTAS:
1. Usted es parte del equipo investigador. Cules seran los pasos que dara en
el desarrollo de la misma?:
a. Entrevista con los familiares de la paciente, entrevista con los profesionales implicados,
evaluacin de la historia clnica por pares, verificacin de cuadros de turnos, eva-
luacin a los profesionales sobre los conocimientos de las guas
b. Anlisis de los registros clnicos, entrevista con el personal de salud tratante,
verificacin del seguimiento a la adherencia de guas, inspeccin del rea, verificacin
93
de aspectos administrativos y las entrevistas con los encargados
c. Anlisis de los registros clnicos, inspeccin locativa en cumplimiento de habilitacin,
entrevistas con personal de salud, entrevistas con el personal administrativo de la
organizacin y entrevista con otros funcionarios de la IPS
d. Verificacin de las condiciones del rea, revisin de los registros clnicos, verificacin
de la tecnologa existente y la programacin del personal, entrevista al auxiliar, entrevista
a los familiares, evaluacin realizada de adherencia a guas
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
2. En la sesin se da la discusin sobre las barreras que no actuaron para que se
presentara el caso, usted podra relacionar las siguientes variables entre las
columnas A y B, siendo la columna A la de las barreras y la B la de las justificaciones.
Anote al frente de la columna A el nmero de la justificacin correspondiente
# BARRERA RTA # JUSTIFICACIN

El no uso del monitor fetal para el seguimiento de las condiciones
E de salud del feto segn lo establece la gua
1 FSICA 94
El no contar con respuesta de los directivos ante las comunicacio-
B nes del dao de los equipos por la enfermera
2 NATURAL El contar con un centro asistencial que cuenta con atencin a la
A madre y al recin nacido en las misma sede
El mecanismo de alertas generadas por el programa de software
D de los registros clnicos electrnicos de la entidad
3 HUMANAS
C El no contar con partograma como herramienta de seguimiento de
la evolucin del trabajo de parto
4 TECNOLGICAS G El contar con rondas de seguridad del paciente para evidenciar las
dificultades para atencin de los pacientes
La falta de contar con monitor fetal de reemplazo ante las fallas
5 ADMINISTRATIVAS F presentadas y retiro del equipo propio de la IPS
El contar con cultura del autocontrol que genere una evaluacin
I del proceso de parto ms oportuno y continuo
H El contar con listas de chequeo que permita comprobar que se
realizan todos los procedimientos en la atencin
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
3. Determine la falla activa principal que se evidenci en el caso mencionado y
argumente la respuesta
a. La ausencia de comunicacin entre la enfermera y el mdico con relacin a los
equipos disponibles
b. La sobrecarga laboral de los trabajadores de salud con relacin a la cantidad de
usuarios de la IPS
c. Inoportunidad en la evolucin de la historia clnica
d. La capacitacin al personal en la identificacin de las alertas y clasificacin del
riesgo en la atencin
4. Luego de establecer las fallas activas, usted dentro del equipo de investigadores 95
propone analizar los factores contributivos en el evento. Califique como falsas o

verdaderas las siguientes conclusiones que se enunciaron durante el debate
El cansancio del personal es un factor contributivo en este caso relacionado con la tarea ()
y tecnologa al no estar en condiciones apropiadas para cumplir con la misma
El dao del monitor fetal es un factor contributivo correspondiente al individuo por no
()
haber verificado su disponibilidad al inicio del turno
La falta de informacin de la paciente es un factor contributivo del individuo por el des-
conocimiento del servicio que le deberan prestar
()
La falta de comunicacin del equipo de trabajo en salud corresponde a un factor contri-
()
butivo del ambiente por la dificultad que genera en la coordinacin de las actividades
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los

Resultados (hacer clic aqu)
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
96
IR AL NDICE
1. Usted es parte del equipo investigador. Cules seran los pasos
que dara en el desarrollo de la misma?: (regresar a apropiacin)
SELECCIN CORRECTA:
b. Anlisis de los registros clnicos, entrevista con el personal de salud tratante,
verificacin del seguimiento a la adherencia de guas, inspeccin del rea, verificacin
de aspectos administrativos y las entrevistas con los encargados
Justificacin: Para dar cumplimiento al protocolo de Londres el equipo investigador
debe documentarse, reunir informacin, comprobar documentos de soporte y
funcionamiento de equipos y correlacionar tems que identifiquen barreras y factores 97
contributivos desde lo administrativo y del resto del personal, para poder establecer
los conceptos que se vieron implicados en el caso
SELECCIONES INCORRECTAS:
a. Entrevista con los familiares de la paciente, entrevista con los profesionales implicados,
evaluacin de la historia clnica por pares, verificacin de cuadros de turnos, evaluacin
a los profesionales sobre los conocimientos de las guas
Justificacin: La entrevista a la familia no es una conducta aporpiada en el protocolo,
se usa en COVE para hacer autopsias verbales.
c. Anlisis de los registros clnicos, inspeccin locativa en cumplimiento de habilitacin,
entrevistas con personal de salud, entrevistas con el personal administrativo de la
organizacin y entrevista con otros funcionarios de la IPS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
Justificacin: No contempla una indagacin documental y realiza en desorden el
resto de las acciones
d. Verificacin de las condiciones del rea, revisin de los registros clnicos, verificacin
de la tecnologa existente y la programacin del personal, entrevista al auxiliar, entrevista
a los familiares, evaluacin realizada de adherencia a guas
Justificacin: No contempla entrevista a los tratantes y las acciones no llevan una
secuencia ordenada
2. En la sesin se da la discusin sobre las barreras que no actuaron para que se 98
presentara el caso, usted podra relacionar las siguientes variables entre las co-
lumnas a y b, siendo la columna a la de las barreras y la b la de las justificaciones.
Anote al frente de la columna a el nmero de la justificacin correspondiente:
SELECCIN CORRECTA:
1. f. La falta de contar con monitor fetal de reemplazo ante las fallas presentadas
y retiro del equipo propio de la IPS
Justificacin: Una barrera fsica es tener equipos necesarios de suplencia en el
momento de la falla de uno habitual.
2. a. El contar con un centro asistencial que cuenta con atencin a la madre y al
recin nacido en las misma sede
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Justificacin: Una barrera natural es aquella que favorece la distancia para gene-
rar una mejor atencin al paciente ante una eventualidad
3. i. El contar con cultura del autocontrol que genere una evaluacin del proceso
de parto ms oportuno y continuo
Justificacin: Una barrera humana es la que desarrolla el personal para garantizar
sus actuaciones como lo es la autoevaluacin y el autocontrol
4. d. El mecanismo de alertas generadas por el programa de software de los
registros clnicos electrnicos de la entidad 99
Justificacin: Contar con alertas o mecanismos tecnolgicos que eviten errores es
una barrera tecnolgica
5. g. El contar con rondas de seguridad del paciente para evidenciar las dificultades
para atencin de los pacientes
Justificacin: Los mecanismos de supervisin son del orden de las barreras
administrativas
SELECCIONES INCORRECTAS:
e. El no uso del monitor fetal para el seguimiento de las condiciones de salud del feto
segn lo establece la gua
Justificacin: El no uso de un elemento que por procedimiento o gua debera
emplearse es una falla activa derivada del error humano
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
b. El no contar con respuesta de los directivos ante las comunicaciones del dao de
los equipos por la enfermera
Justificacin: El no tener respuesta es un factor contributivo que denota una mala
comunicacin
c. El no contar con partograma como herramienta de seguimiento de la evolucin
del trabajo de parto
Justificacin: el partograma tambin es un elemento de la gua lo que denota una
falta de adherencia a stas 100
3. Determine la falla activa principal que se evidenci en el caso
mencionado y argumente la respuesta
a. La ausencia de comunicacin entre la enfermera y el mdico con relacin a los
equipos disponibles
Justificacin: No es correcta pues corresponde a un factor contributivo de tipo equipo
de trabajo
b. La sobrecarga laboral de los trabajadores de salud con relacin a la cantidad de
usuarios de la IPS
Justificacin: No es correcta pues corresponde a un factor contribuyente de tipo
organizacin y cultura
c. La inoportunidad en la evolucin de la historia clnica
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Justificacin: Esta es la opcin correcta pues corresponde a la falla activa que se
presenta justo antes de la ocurrencia del evento adverso
d. La socializacin al personal en la identificacin de las alertas y clasificacin del
riesgo en la atencin
Justificacin: No es correcta pues este es un factor contributivo de tarea y tecnologa
4. Luego de establecer las fallas activas, usted dentro del equipo
de investigadores propone analizar los factores contributivos en el 101
evento. Califique como falsas o verdaderas las siguientes conclusiones
que se enunciaron durante el debate
El cansancio del personal es un factor contributivo en este caso relacionado con la tarea y
tecnologa al no estar en condiciones apropiadas para cumplir con la misma ()
Es falso pues es un factor contributivo del individuo
El dao del monitor fetal es un factor contributivo correspondiente al individuo por no haber
verificado su disponibilidad al inicio del turno ()
Es falso pues es un factor contributivo de la tarea y la tecnologa
La falta de informacin de la paciente es un factor contributivo del individuo por el descono-
cimiento del servicio que le deberan prestar ()
Es falso pues es un factor contributivo del paciente
La falta de comunicacin del equipo de trabajo en salud corresponde a un factor contributivo
del ambiente por la dificultad que genera en la coordinacin de las actividades ()
Es falso pues es un factor contributivo del equipo de trabajo
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
102
IR AL NDICE
MONITOREO - INDICADORES
IPS VIRREY SOLIS

Seguridad en la madre y el recin nacido Programa Maternidad Segura
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN ESTRATEGIAS PARA QUE LA

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
PRACTICA NO SEA VISTO COMO UNA RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD EXITOSA
TAREA ADICIONAL
103
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

El Programa Maternidad Segura nace en la institucin como respuesta a una poltica nacional que busca disminuir la mortalidad
materna como objetivo del nuevo milenio, el rea administrativa y asistencial se articulan para disminuir las barreras de acceso
a la atencin y mitigar los riesgos que puede tener la gestante a travs de una ruta materna establecida. Cualquier gestante
independiente de si esta activa o no en su aseguradora se atiende. Se ha organizado un grupo de induccin a la demanda el
cual le hace el seguimiento a las gestantes a travs del software llamado Programas Especiales, en donde consta todo lo perti-
nente al programa y sus seguimientos (alertas, laboratorios, evoluciones), esta informacin queda al alcance de los mdicos para
las diferentes consultas o controles, adicionalmente una auxiliar de enfermera realiza seguimiento a estas pacientes; el software
tambin permite visualizar la agenda de controles desde la consulta facilitando el seguimiento a las maternas. De igual manera,
se han logrado fortalecer las conexiones con las diferentes redes de control de salud pblica de la Secretara Distrital de Salud
de Bogot. Este programa da ingreso al neonato al programa de prematuros en red con la institucin llamado Sembrando
Huellas para el seguimiento e intervencin de estos nios hasta los dos aos de edad.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A EVIDENCIAR IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO RESULTADOS EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO EXITOSAS
HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIO
Fortalecimiento del binomio madre hijo a travs de la puesta en marcha del banco de leche
humana Gotas de amor que salvan vidas
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACINDE ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON INDICADORES QUE ME
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS LOS RECURSOS FINANCIEROS DEMUESTRAN EL IMPACTO DE ESTA
PRACTICA NO SEA VISTO COMO
COLABORADORES DE LA ENTIDAD REQUERIDOS EXPERIENCIA EXITOSA
UNA TAREA ADICIONAL
dar en el mes de septiembre 528 consejeras en lactancia materna a

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN EL IMPACTO DE ESTA EX-
las usuarias
PERIENCIA EXITOSA
N de consejeras grupales: Meta >= 15
De enero a septiembre de 2014 se observ el siguiente comporta-
miento en los indicadores: En enero se inici con una medicin de 5 consejeras alcanzando en
septiembre un total de 57 consejeras
Leche humana pasteurizada durante ESTRATEGIAS
el mes: Meta >=PARA 8000ccCONTAR CON LOS RECURSOS
Recoleccin mensual de leche humana cruda en cc: Meta <=3500cc
104
Se inici el ao con una lnea baseFINANCIEROS
de 1042 cc en el REQUERIDOS mes de enero,
PUNTOS MS
para septiembre se pasteurizaron unPOR RELEVANTES
total QU
de SE CONSIDERA
14760 UNA En
cc DE LA EXPERIENCIA enero se recolectaron
EXPERIENCIA EXITOSA? 31256 cc de leche humana cruda, en sep-
EXITOSA
HAY
ESTRATEGIAS
Debido EVIDENCIA
aenla cc DEinstitucional
PARA
gestin IMPACTO
QUE LAEN EL USUARIO?
tiembre
IMPLEMENTACIN
demostrada se alogrtravs recolectar
de esteDE 39300cc
LA
proyecto mensuales presentndose un
Distribucin de leche humana pasteurizada
Para elotros) durante
dedesarrollo el
de mes:
este proyecto se
ESTRATEGIA
Contribuir a la PARALos
(entre
LA
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los recin
nacidos
el Hospital
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tanto de
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premio endeelcont
institucin PORcomo
mes
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leche LOS con
mayo
materna
Gerencia
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deCOLABORADORES
otras
con una teniendo
recoleccin de 45565cc
Meta >=DESCRIPCIN
8500cc en cuenta DE LA EXPERIENCIA
BUENA PRACTICA EXITOSA NO SEAde VISTO COMO UNA
DE LAenENTIDADel enfoque
que sede responsabilidad
suministra quede a forma
social empresarial,
homologa steo es
Distribucin semensual
heterloga. entrega en ccTAREA
como deunleche
-valor agregado
humana a los
cruda banco homlo-
En totalElsebanco
distribuyeron enero cooperacin
de beneficiarios
leche materna Esunde
8627cc,
es resaltar del
en septiembre
proyecto en Ministerio
nivel nacional
la distribu-
conjunto con el Salud
Ministerio que
eldetercer aport
Salud banco
y la un
que
Red 20 30%
suminis-
Iberoamericana de bancos de leche
cin fuededeBrasil,
11060cc Los
ADICIONAL
tra ndices
leche de morbimortalidad engo:
pasteurizada recin Meta >= 25000cc
nacidos incluso de 600gr de
elDesde el inicio
cual est
Actualmente seest
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orientado involucr
peso valor
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constituyendo
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los responsables
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bajo del
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de donantes proyecto
se
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19866cc con teniendo
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el
se (incluso
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distribuyeron
antecedente
obtencin
600gr). Inicia
la capacidad
entre los enel 2011
trabajoconreali-
de produc-
beneficiarios en la adecuacin
enero, en septiem-
N de receptores mensuales
zado en leche
de la infraestructura
cin de la
fsica Desde
deestrategia
leche humana
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pasteurizada de suprocesamiento
asignado inicio
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Institucin Amiga
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yla aumento
Infancia
especficamente
a otras en alla personal
(IAMI)
en produccin
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recurso madre
incluido en el proyecto.
deEllitros
proyecto
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equipos,
leche ligado al programa
la capacitacin bremadre
la deldistribucin
padrefue
personal de
y 23315cc
canguro en con lo
tareas
>= 5 Actualmentecanguro.
segran
La El proyecto
est ventaja
pasteurizando
humano
de la del parabanco
leche y de
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recin aestas
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relevante
el finalidad brindar
permitiendo
anlisis sostener recin
cual se
Adicionalmente incrementa la posibilidad
el Hospital haotro
sidode
N sobrevivencia
de donantes
certificado como de los
mensuales recin
Institucin de naci-
leche
Amiga humana cruda: Meta >= 50
En enero se cont
nacidos una
decon
600 atencin
10
grreceptores
de holstica
peso
Disminucin en la y
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microbiolgico, nuestros
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administracin comousuarios.
se
anlisis De
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el anlisis
nutricional
de leche y
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y
entre la
todocultura
procesamiento
contribuyendo el institucional
equipo de
en la59de apoya
la
trabajo
economa leche.
se los
han
de enprogramas
los septiembre con
hogares se registro una
dos.
de laEnMujer la actualidad se han
y la Infancia En enero 3 cohortes.
participaron donantes,
7 enfoque social. distribuido las labores de tal(IAMI)
modo que no exista sobrecarga.
N de donantes mensuales de leche Adicionalmente
humana pasteurizada: se incluy
Meta >=como proyecto estratgico en el
participacin de 74 donantes
N de receptores mensuales de leche humana cruda: Meta >=60
15 plan de desarrollo institucional a partir del cual se destin
Un total de 24 donantes se registraron en enero, para septiembre En enero se beneficiaron 60 receptores, en septiembre 69 y se ob-
participaron 17 donantes un presupuesto especfico para servsuundesarrollo.
pico importante en mayo con 89 beneficiarios lo cual est
directamente relacionado con el total de cc recolectados
Consejeras en lactancia materna
Estos datos evidencian una tendencia al aumento en los indicadores
N de consejeras individuales: Meta >= 300
de monitoreo del banco de leche como resultado del fortalecimiento
En enero con un total de 172 consejeras individuales logrando brin- de las actividades e intervenciones propias del programa.

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A EVIDENCIAR IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO RESULTADOS EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO EXITOSAS
11. CONCLUSIONES
105
IR AL NDICE
La mortalidad materna es un indicador de gran importancia
pues refleja la efectividad de los sistemas de salud en la
atencin al evento obsttrico desde el embarazo hasta el
puerperio
El 99% de las muertes maternas tienen lugar en las regiones
menos desarrolladas y la mayor parte se debe a insuficiente
atencin mdica en el momento del parto
La atencin oportuna y especializada durante la gestacin
(prenatal), el parto y el puerperio es un factor crucial
en la prevencin de las muertes maternas y de recin
Definicin
nacidos, por esto las prcticas seguras enfocadas a este 106
aspecto se consideran de alto impacto
La mortalidad materna a nivel mundial ha disminuido Diseo
aproximadamente en un 45% con respecto a 1990, sin Implementa-
embargo es necesario fortalecer las intervenciones cin
institucionales para alcanzar la meta propuesta por la

ONU para 2015
El control prenatal tiene como objetivos: La identificacin
de factores de riesgo, diagnstico de la edad gestacio-
nal, identificacin de la condicin y crecimiento fetal, identi-
ficacin de la condicin materna y educacin materna
y a su ncleo familiar en actividades de promocin y
prevencin.
IR AL NDICE
IR A CONCLUSIONES IR A
APROPIACIN ANEXOS
Se requiere realizar intervenciones para promover la maternidad
sin riesgos en todos los niveles del sistema de salud. Las
investigaciones han demostrado que se puede lograr un
efecto considerable si se mejora la calidad de los servicios
existentes, se invierte en elevar las destrezas y capacidad
de los proveedores de la atencin en salud y se optimizan
los sistemas de remisin de pacientes. Definicin
107
Se debe fomentar la cultura del reporte de eventos adversos.
El xito de la cultura de reporte de eventos adversos radica
en que de cada 300 incidentes, 30 se convierten en eventos Diseo
adverso leve o moderado y 1 puede convertirse en un evento Implementa-
adverso grave. cin
La OMS considera que en el concepto de calidad en servicios

de salud deben estar presentes los siguientes atributos: alto
nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos,
mnimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfaccin
por parte del paciente lo que redunde en un impacto final
de la salud.
IR AL NDICE
IR A CONCLUSIONES IR A
APROPIACIN ANEXOS
12. ANEXOS
108
IR AL NDICE
ANEXO 1 - PARTOGRAMA
109
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
APROPIACIN CONCLUSIONES
ANEXO 2 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA
ANEXO 3 - LISTA DE CHEQUEO PARTO SEGURO
110
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al escenario problmico)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por 111
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 5 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escena-
rio problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-proble-
ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a 112
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,

reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMI-
CO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paque-
te. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO
- Antecedentes)
PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
113
tematica clnica de su interes.
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo
de Londres.
1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experien-
cias exitosas)
PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
114
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu
condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades interna-
cionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, pre-
sentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendi-
zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 8 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)
PASO 10. CONCLUSIONES

Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal 115
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
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IR A IR A ANEXOS
ANEXO 9 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
(regresar a Falla Activa No. 1)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
116
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que des-
pus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
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GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DE

USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL

PULSE PARA SALIR DEL MODO

PULSE PARA VOLVER AL MODO

PULSE PARA CERRAR LA

FERNANDO RUIZ GMEZ

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

GERARDO BURGOS BERNAL

JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

SAMUEL GARCA DE VARGAS

ANA MILENA MONTES CRUZ

DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ

1. http://www.who.int/gho/maternal_health/en/ consultado el 7 de noviembre de 2014

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 4)

Por qu es importante garantizar una atencin segura a la gestante y al recin nacido?

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 5)

Por qu es importante garantizar una atencin segura a la gestante y el recin

16. http://apps.who.int/gho/data/node.main.15 consultado el 6 de noviembre de 2014

21. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ consultado el 10 de noviembre de 2014

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 6)

Teniendo en cuenta los antecedentes mundiales y nacionales presentados

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

No atencin de la R ADMINISTRATIVAS EVENTO

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

Atencin del parto y el FSICAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Paciente Tarea y tecnologa Equipo

Mejorar la comunicacin entre las unidades que proporcionan atencin mdica

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

Atencin de la ma- FSICAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Paciente Tarea y tecnologa Equipo

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Factores econmicos que dificultan la toma de

Factores culturales que influyen para que la pa-

Tiempo insuficiente de consulta mdica

Carencia de historia clnica en red

Implementacin de la consulta preconcepcional

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Paciente Tarea y tecnologa Equipo

HUMANAS ADMINISTRATIVAS FSICAS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Paciente Tarea y tecnologa Equipo

HUMANAS ADMINISTRATIVAS FSICAS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Contexto Institucional Tarea y tecnologa

Se carece de informacin puntual y fiable sobre

Los Ministerios de Salud y otras instituciones in-

Falta de polticas gubernamentales para tener