El ABC de La Medicina Interna 2014

EL ABC DE LA MEDICINA
INTERNA 2014
El ABC de la
medicina interna 2014
Dra. Laura Juregui Camargo
Mdico Internista. Profesor del Curso de Especializacin
en Medicina Interna, Centro Mdico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Dr. Jos Halabe Cherem

Mdico internista. Profesor del Curso de Especializacin
en Mdicina Interna, Centro Mdico ABC.
Dra. Mara Rosa Palpacelli

Mdico Internista.
Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Dr. Francisco Moreno Snchez

Mdico Internista. Profesor del Curso de Especializacin
en Medicina Interna, Centro Mdico ABC.
Editorial
Alfil
El ABC de la medicina interna 2014
Todos los derechos reservados por:

E 2014 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786078283668
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Febrero de 2014
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Marco Antonio Alegra Loyola

Centro Mdico ABC.
Captulo 28
Dr. Juan Carlos Arana Ruiz
Centro Mdico ABC.
Captulos 10, 17
Dr. Julio Csar Arriaga Garca Rendn
Centro Mdico ABC.
Captulo 30
Dra. Paola Estefana Bermdez Bermejo
Centro Mdico ABC.
Captulo 14
Dr. Ingmar Buffo Sequeira
Centro Mdico ABC.
Captulo 26
Dr. Sergio Armando Caldern Campas
Centro Mdico ABC.
Captulo 16
Dra. Jessica Caldern Cuevas
Centro Mdico ABC.
Captulos 15, 20
V
VI El ABC de la medicina interna 2014 (Colaboradores)
Dr. Enrique Chzaro Estaol

Centro Mdico ABC.
Captulo 25
Dra. Lorena Cid Mena
Centro Mdico ABC.
Captulo 19
Dr. Esteban de Icaza del Ro
Centro Mdico ABC.
Captulo 29
Dr. Juvenal Franco Granillo
Centro Mdico ABC.
Captulo 21
Dra. Roxana Garca Jones
Centro Mdico ABC.
Captulo 18
Dra. Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez
Centro Mdico ABC.
Captulo 5
Dr. Jos Halabe Cherem
Centro Mdico ABC.
Captulos 16, 18, 20, 26
Dra. Liz Hamui Sutton
Centro Mdico ABC.
Captulo 1
Dr. Javier Hernndez Buen Abad
Centro Mdico ABC.
Captulo 6
Dr. Csar Daniel Hernndez Lpez
Centro Mdico ABC.
Captulos 8, 29
Dra. Miriam Huerta Marfil
Centro Mdico ABC.
Captulo 9
Dr. Sergio Ignacio Incln Alarcn
Centro Mdico ABC.
Captulo 3
Dr. Fernando Iarra Talboy
Centro Mdico ABC.
Captulo 2
Colaboradores VII
Dra. Laura Juregui Camargo

Centro Mdico ABC.
Captulos 2, 3, 11, 25
Dr. Antonio Jordn Ros
Centro Mdico ABC.
Captulo 23
Dr. Joaqun Gerardo Joya Galeana
Centro Mdico ABC.
Captulo 23
Dr. Moiss Levinstein Jacinto
Centro Mdico ABC.
Captulos 13, 31
Dra. Tatiana Lpez Velarde Pea
Centro Mdico ABC.
Captulo 4
Dra. Ana Cecilia Lozada Navarro
Centro Mdico ABC.
Captulo 28
Dr. Javier Macas Amaya
Centro Mdico ABC.
Captulo 19
Dr. Fernando Magaa Campos
Centro Mdico ABC.
Captulo 30
Dra. Gabriela Martnez Elizondo
Centro Mdico ABC.
Captulos 10, 22
Dra. Mariana Monroy SaintMartin
Centro Mdico ABC.
Captulo 26
Dr. Alejandro Montao Jimnez
Centro Mdico ABC.
Captulo 21
Dr. Francisco Moreno Snchez
Centro Mdico ABC.
Captulos 4, 5, 7
Dra. Alejandra Nieto Jordn
Centro Mdico ABC.
Captulo 13
VIII El ABC de la medicina interna 2014 (Colaboradores)
Dra. Paola Osoyo Fernndez

Centro Mdico ABC.
Captulo 22
Dra. Mara Rosa Palpacelli
Centro Mdico ABC.
Captulos 6, 12, 17
Dra. Tatiana Pia Ocampo
Centro Mdico ABC.
Captulo 7
Dra. Mara del Pilar Prieto Seyffert
Centro Mdico ABC.
Captulo 14
Dra. Mara Jos Reyes Fentanes
Centro Mdico ABC.
Captulo 12
Dr. Lemuel Rivera Fuentes
Centro Mdico ABC.
Captulo 11
Dr. Enrique Robles Gil Ferrari
Centro Mdico ABC.
Captulo 20
Dr. Luis Gerardo Rodrguez Lobato
Centro Mdico ABC.
Captulo 13
Dr. Luis Romero Domnguez Gordillo
Centro Mdico ABC.
Captulo 15
Dr. Rafael Saavedra Prez
Centro Mdico ABC.
Captulo 31
Dr. Francisco Javier Schnaas Arrieta
Centro Mdico ABC.
Captulo 9
Dr. Oded Stempa Blumenfeld
Centro Mdico ABC.
Captulo 24
Dr. Alonso Turrent Carriles
Centro Mdico ABC.
Captulo 23
Colaboradores IX
Dr. Paul David Uribe Jaimes

Centro Mdico ABC.
Captulos 8, 27
Dr. Benjamn Valente Acosta
Centro Mdico ABC.
Captulo 27
Dr. Mauricio Velzquez Magaa
Centro Mdico ABC.
Captulo 19
Dr. Pelayo Vilar Puig
Centro Mdico ABC.
Captulo 1
Dra. Mara Teresa Villanueva Gmez Crespo
Centro Mdico ABC.
Captulo 24
X El ABC de la medicina interna 2014 (Colaboradores)
Contenido
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
J. Octavio Ruiz Speare
1. Un acercamiento a los ambientes clnicos de aprendizaje . . . 1
Pelayo Vilar Puig, Liz Hamui Sutton
2. Food and Drug Administration, European Medicines Agency
y Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos
Sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Fernando Iarra Talboy, Laura Juregui Camargo
3. Frmacos broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Sergio Ignacio Incln Alarcn, Laura Juregui Camargo
4. Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Tatiana Lpez Velarde Pea, Francisco Moreno Snchez
5. Frmacos antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez,
Francisco Moreno Snchez
6. Antihistamnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Javier Hernndez Buen Abad, Mara Rosa Palpacelli
7. Antifngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Tatiana Pia Ocampo, Francisco Moreno Snchez
8. Antiepilpticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Csar Daniel Hernndez Lpez, Paul David Uribe Jaimes
XI
XII El ABC de la medicina interna 2014 (Contenido)
9. Antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Miriam Huerta Marfil, Francisco Javier Schnaas Arrieta
10. Anticonceptivos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Juan Carlos Arana Ruiz, Gabriela Martnez Elizondo
11. Nuevos medicamentos antitrombticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Lemuel Rivera Fuentes, Laura Juregui Camargo
12. Antibacterianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Mara Jos Reyes Fentanes, Mara Rosa Palpacelli
13. Antiarrtmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Alejandra Nieto Jordn,
Moiss Levinstein Jacinto
14. Uso de antiinflamatorios no esteroideos en medicina
interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Paola Estefana Bermdez Bermejo,
Mara del Pilar Prieto Seyffert
15. Ansiolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Jessica Caldern Cuevas, Luis Romero Domnguez Gordillo
16. Anticidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Sergio Armando Caldern Campas, Jos Halabe Cherem
17. Vrtigo: generalidades y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Juan Carlos Arana Ruiz, Mara Rosa Palpacelli
18. Vacunacin en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Roxana Garca Jones, Jos Halabe Cherem
19. Terapia hormonal de reemplazo en mujeres menopusicas . 297
Lorena Cid Mena, Mauricio Velzquez Magaa,
Javier Macas Amaya
20. Medicamentos oftalmolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Jessica Caldern Cuevas, Enrique Robles Gil Ferrari,
Jos Halabe Cherem
21. Intoxicaciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Alejandro Montao Jimnez, Juvenal Franco Granillo
22. Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Paola Osoyo Fernndez, Gabriela Martnez Elizondo
23. Uso clnico de glucocorticoides y mineralocorticoides . . . . . . 353
Alonso Turrent Carriles, Antonio Jordn Ros,
Joaqun Gerardo Joya Galeana
24. Uso clnico de hipoglucemiantes orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Mara Teresa Villanueva Gmez Crespo,
Oded Stempa Blumenfeld
Contenido XIII
25. Antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Enrique Chzaro Estaol, Laura Juregui Camargo
26. Fijadores de calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Mariana Monroy SaintMartin, Ingmar Buffo Sequeira,
Jos Halabe Cherem
27. Frmacos inductores del sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Benjamn Valente Acosta, Paul David Uribe Jaimes
28. Frmacos antimigraosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Ana Cecilia Lozada Navarro, Marco Antonio Alegra Loyola
29. Frmacos antiespasmdicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Csar Daniel Hernndez Lpez, Esteban de Icaza del Ro
30. Diurticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Julio Csar Arriaga Garca Rendn,
Fernando Magaa Campos
31. Hipolipemiantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Rafael Saavedra Prez, Moiss Levinstein Jacinto
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
XIV El ABC de la medicina interna 2014 (Contenido)
Prlogo
J. Octavio Ruiz Speare
El lector tiene en sus manos un libro que es continuacin de cuatro ediciones pre-
vias que conjuntan varios factores para lograr su culminacin.
Naci del entusiasmo de los editores, mdicos clnicos de reconocido prestigio
con un gran espritu acadmico, en el cual la enseanza prctica de importantes
temas mdicos totalmente actualizados dirigidos hacia los jvenes residentes
constituye uno de los objetivos ms importantes de esta obra. Este factor se en-
grandece gracias a que se invit a los jvenes mdicos residentes de la especiali-
dad de medicina interna en el Centro Mdico ABC a colaborar en la obra quie-
nes posiblemente, sin que se den cuenta, se estn convirtiendo en los futuros
escritores mdicos, inculcndoles el hbito de que dediquen sus escasas ho-
ras de ocio a escribir. Gracias a este estmulo, quiz algunos de ellos lleguen a
preguntarse: Por qu escriben los mdicos?
Fernando Navarro seala que A diferencia de muchas otras profesiones el
mdico ejerce la suya en contacto permanente con otros seres humanos. El ejerci-
cio de la medicina gira de modo permanente en torno a la muerte, el dolor, la en-
fermedad, el sufrimiento, la soledad, la sexualidad, la incomprensin, la locura.
Si analizamos un poco y consideramos al amor parte del instinto sexual, resulta
que todas las novelas, comedias, dramas, cuentos y poemas de la literatura uni-
versal incluyen los mismos elementos mencionados a los que un mdico se en-
frenta de manera cotidiana.
La intensidad del contacto humano que vive el mdico es muy diferente en
otras profesiones; el mdico contempla la naturaleza humana al desnudo, sin es-
bozos ni tapujos, as como el temor a la enfermedad y a la muerte. Cuando el m-
XV
XVI El ABC de la medicina interna 2014 (Prlogo)
dico aprende a escribir estas experiencias puede realizar obras maestras de la

literatura universal.
De ah la importancia de que al mdico joven se le ensee e inculque el hbito
de escribir; la oportunidad y el privilegio de que un mdico o un cirujano puedan
penetrar en el cuerpo y alma de otras personas le permite acceder a un material
con el que otros escritores nicamente pueden soar. Qu habra escrito Gabriel
Garca Mrquez si hubiese sido cirujano?
Otro aspecto importante de esta quinta edicin del ABC de la medicina interna
2014 queda manifiesto por la constancia y consistencia de su publicacin, cuya
revisin y actualizacin fortalecen los conocimientos y actividades acadmicas
de los autores, incrementando la calidad de la enseanza de la medicina en el Cen-
tro Mdico ABC, lo cual se proyecta fuera de dicha institucin.
La revisin de cada uno de los libros anteriores muestra una gran variedad de
temas en todas las especialidades mdicas, incluyendo la neurologa, la cardiolo-
ga, la neumologa, la inmunologa, la nefrologa, la reumatologa, la endocrino-
loga y la gastroenterologa, entre otras. Todos y cada uno de los captulos de la
presente obra estn escritos en una forma amable y sencilla, con el fin de facilitar
la lectura y aplicar los conocimientos derivados de sta en la prctica mdica.
Otro valor de la presente obra es que en ella se plasman y analizan los aspectos
modernos de la farmacologa aplicada a la prctica mdica moderna en el trata-
miento de los padecimientos a los que se enfrenta con mayor frecuencia el inter-
nista.
Felicito a los doctores Jos Halabe, Francisco Moreno, Laura Juregui y Mara
Rosa Palpacelli, y a todos los colaboradores de este libro por su dedicacin, con-
sistencia y entusiasmo en la continuacin de una obra de gran valor para nuestra
institucin, el Centro Mdico ABC, y toda la medicina mexicana.
1
Un acercamiento a los ambientes
clnicos de aprendizaje
Pelayo Vilar Puig, Liz Hamui Sutton
Yo no quiero ms epitafio... que diga: yo ense a los

mdicos estudiantes en el hospital, lo que considero
el trabajo ms importante y til que se me confi.
Sir William Osler (18491919)
DEFINICIN DE AMBIENTE Y DE APRENDIZAJE
Para que un estudiante aprenda con efectividad necesita sentirse motivado, bien
recibido, apoyado y que pertenece a su espacio laboral o educativo al participar
en un programa importante para l y para quienes lo implementan. Cada vez ms
se identifica la influencia que los ambientes de aprendizaje tienen sobre quienes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
los integran. As como un buen o mal profesor puede afectar la experiencia de los
estudiantes, tambin lo hacen los ambientes de aprendizaje.
Este captulo explora los ambientes clnicos de aprendizaje (ACA) en la edu-
cacin mdica de posgrado. Describe por qu son importantes y qu factores se
combinan en ellos, revisa los instrumentos de medicin existentes y presenta el
cuestionario ACAUNAMMEX, conformado por cuatro dimensiones (relacio-
nes interpersonales, procesos educativos, cultura institucional y dinmica del
servicio). En el texto se muestran algunos de los resultados de la encuesta apli-
cada en 2012 a 4 189 residentes del Plan nico de las Especializaciones Mdicas
(PUEM) de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de
Mxico (UNAM). Finalmente se comenta la importancia de medir los ACA y
1
2 El ABC de la medicina interna 2014 (Captulo 1)
cmo se pueden optimizar para mejorar el entorno social donde sucede la prctica
acadmica y asistencial de los residentes.
Se parte de la idea de que existe una relacin entre la formacin profesional
de un individuo y las caractersticas del entorno educativo del que egres. Si esto
es as, entonces se puede argumentar que, al ajustar uno, el otro tambin se altera.
Al analizar los factores que componen un ACA los involucrados tienen la oportu-
nidad de reflexionar sobre sus fortalezas y debilidades, y con ello tomar las deci-
siones adecuadas para planear las mejoras y cambiar las rutinas diarias. Despus
de un tiempo habra que evaluar de nuevo el ACA para ver si las transformaciones
tuvieron efecto en la calidad educativa. El ambiente de aprendizaje es importante
porque influye en el residente que trabaja en l y viceversa; adems, los climas
educativos muestran a las instituciones cmo se estn desempeando en ese m-
bito.
Para definir el trmino ambiente clnico de aprendizaje se recurre a los signifi-
cados de las palabras. El ambiente se refiere al espacio fsico, como sinnimo
de escenario, terreno, arena, edificio, instalacin y equipo, entre otros; pero tam-
bin se refiere a la atmsfera y al clima social. Aprendizaje es el proceso cogniti-
vo, social y emocional vinculado de manera integral e inseparable a la accin. La
nocin de ambiente de aprendizaje alude tanto al espacio fsico como a la relacin
profesoralumno, as como a las experiencias derivadas de ser parte de un progra-
ma de instruccin en un servicio, hospital o institucin de salud. De esta manera,
el ACA es el contexto social y material de una unidad mdica donde los estudian-
tes aprenden, adquieren conocimientos y participan en la prctica, lo que influye
en su comportamiento, afectividad y competencias clnicas.
IMPORTANCIA DE LOS AMBIENTES

CLNICOS DE APRENDIZAJE
Existen dos tipos de ambientes en educacin mdica el del aula y el del contex-
to real, que corresponden a lo que Isba y Boor1 refieren como formales e infor-
males. Los primeros estn diseados para ensear y aprender en salones de clase
y generalmente se ubican en espacios universitarios donde tienen lugar las activi-
dades curriculares y la evaluacin del conocimiento. No obstante, tambin exis-
ten espacios para la prctica y la adquisicin de competencias, como los laborato-
rios o las salas de simuladores. Los ACA en entornos reales estn situados en el
lugar de trabajo, en clnicas y en hospitales donde se desempean los estudiantes
de posgrado y pregrado con el fin de participar en la prctica diaria. En ellos exis-
te una interaccin constante entre lo asistencial y lo educativo, pues adems de
la atencin mdica se imparten clases tericas y se realizan sesiones y seminarios
que complementan el aprendizaje.
Un acercamiento a los ambientes clnicos de aprendizaje 3
Se pueden destacar cuatro aspectos de los ACA: el material, que se refiere a

los factores fsicos que facilitan el aprendizaje, como seran los recursos tecnol-
gicos; el aspecto social, que enfatiza el contexto local en que se sita el aprendiza-
je; el factor conductual, que se refiere a cmo afecta el ambiente las acciones de
los individuos tanto en la prctica como en el estudio; y el aspecto de medicin,
que busca cuantificar a travs de instrumentos los elementos constitutivos de los
ACA.
El ACA influye en el comportamiento y en el bienestar emocional del residen-
te,2 y tiene gran influencia en la percepcin de la satisfaccin y la felicidad de las
personas. En un ambiente donde sus miembros se sienten bien fsica y mental-
mente, y cuenta con bienes relacionales,3 la productividad tiende a aumentar.4 De
ah que los estados saludables y la evaluacin que las personas realizan sobre su
propia circunstancia en el encuentro con las instituciones de salud sea de inters
para comprender el contexto de la educacin mdica.
En un ACA adecuado el participante se siente bien, acogido,5 y su situacin
afectiva se estabiliza en relaciones interpersonales dinmicas en el marco institu-
cional. El papel de las emociones en los ACA tiene grandes implicaciones para
quienes son responsables de la educacin mdica. Hay estudios que relacionan
los ACA con cambios psicolgicos, el desempeo en el trabajo, la motivacin y
la satisfaccin. No obstante, como sostiene la teora de Herzberg,6 la cultura orga-
nizacional y la prctica individual no se correlacionan directamente, puesto que
son variables multidimensionales.
El proceso educativo en contextos clnicos est basado en la teora del aprendi-
zaje situado, que nos ayuda a representar aspectos de la realidad de manera com-
prensible, enfatizando ciertas variables e ignorando otras para analizar el fen-
meno deseado. El aprendizaje situado est basado en la idea de que el
conocimiento est contextualmente ubicado e influido por la actividad, el contex-
to y la cultura en los que se aplica.7 Algunos de los factores que se relacionan con
el aprendizaje situado incluyen:

1. El trabajo colaborativo.
2. La prctica supervisada.
3. La articulacin entre lo cognitivo (conocimientos, razonamiento clnico o
solucin de problemas) y lo prctico y especfico.
4. La reflexin sobre lo experimentado durante el acto mdico y despus de
l para la prctica futura.
El modelo del profesor, el andamiaje acadmico, la instruccin en el entrena-
miento y la independencia gradual son aspectos centrales en el proceso del apren-
dizaje situado. En dicha propuesta los estudiantes tienden a volverse expertos y
se comprometen en la enseanza recproca, lo que provoca que los papeles del
aprendiz y el maestro se compartan; los residentes se convierten en educadores
de residentes de menor jerarqua y asumen el rol de entrenadores adems del de

pedagogos, actuando como modelos en las tareas prcticas.
En la clnica es importante considerar que los estudiantes son adultos y el
aprendizaje es distinto al de los nios y jvenes. En la andragoga los sujetos son
independientes y llegan a las situaciones de aprendizaje con una variedad de mo-
tivaciones y expectativas sobre metas particulares y mtodos de enseanza. Ade-
ms ,portan distintos estilos de aprendizaje, as como de conocimientos, habilida-
des y actitudes previas que muchas veces tienen que reaprender; por lo general
prefieren instruirse a travs de la experiencia, por lo que para ellos la retroalimen-
tacin es ms valiosa que los exmenes y evaluaciones.
Segn la teora experiencial del aprendizaje,8 los elementos bsicos del proce-
so educativo son crear un ambiente de respeto y seguridad, estimular la participa-
cin activa del estudiante, construir a partir de la experiencia, fomentar el trabajo
colaborativo y empoderar a los estudiantes a desarrollar sus competencias clni-
cas y quirrgicas.
En un ACA positivo las metas educativas estn siempre presentes, las oportu-
nidades educativas en el contexto clnico se identifican con claridad, los variados
mtodos didcticos estn ligados al contexto y la adquisicin de competencias,
la evaluacin est ntimamente relacionada con lo enseado en la experiencia
acumulada de la prctica clnica y el trabajo en equipo con otros profesionales
de la salud o con expertos de otros campos del conocimiento es una prctica
cotidiana. En un departamento de atencin mdica la organizacin del tiempo de
las actividades asistenciales, acadmicas y de investigacin de quienes for-
man parte de l, el apoyo y reconocimiento al buen trabajo de los residentes, la
identificacin institucional y la promocin de las relaciones interpersonales con
respeto y hacia la colaboracin son factores esenciales para propiciar un buen
ACA.
INSTRUMENTOS PARA MEDIR LOS

AMBIENTES CLNICOS DE APRENDIZAJE
En los ltimos tres lustros se han hecho esfuerzos por medir los ACA, para tener
una idea ms precisa no slo de los elementos que lo caracterizan, sino de la din-
mica que tienen los servicios o departamentos clnicos. Evaluar el ACA permite
identificar fortalezas y debilidades, y revisar el programa curricular, adems de
que sirve como instrumento de desarrollo al recabar informacin de aquellos in-
volucrados en el curso. En general la percepcin de los residentes al preguntarles
lo que piensan de su ACA es positiva, pues sienten que su opinin es importante
y participan en la reorganizacin de aspectos del curso. Cuantificar las caracters-
ticas de las interacciones en contextos clnicos posibilita las comparaciones en

el tiempo entre servicios, sedes e instituciones. Hay ambientes de aprendizaje que
son mejores que otros; no todos los escenarios hospitalarios donde se practica la
medicina propician ambientes de aprendizaje positivos. La identificacin de fac-
tores que caracterizan los ACA tiene el potencial de orientar las estrategias que
coadyuven al mejoramiento de los procesos educativos y sus resultados.911
La mayora de los estudios sobre ACA han utilizado mtodos mixtos para la
elaboracin de instrumentos de medicin. Por lo comn se inician con investiga-
ciones cualitativas y de ah pasan al desarrollo de herramientas cuantitativas que
buscan ser psicomtricamente validadas para asegurar su confiabilidad (consis-
tencia) y validez (de contenido, en el proceso de respuesta, de consistencia en la
estructura interna, de relacin entre variables y de efectos en la interpretacin).
No todas las que se han elaborado cumplen con todos los parmetros estadsticos.
Se han desarrollado algunos instrumentos para analizar ambientes de aprendi-
zaje preclnicos y clnicos que se adaptan y se utilizan con frecuencia. En los
cuestionarios preclnicos se enfatiza la percepcin de los estudiantes sobre la en-
seanza, los profesores, la atmsfera y la autopercepcin acadmica y social. En
contraste, los cuestionarios sobre ambientes clnicos se ocupan de la percepcin
del estudiante con respecto a su autonoma, la enseanza y el apoyo social. Pocos
abordan cuestiones relacionadas con los resultados del aprendizaje en el rea
cognitiva y afectiva.
Hasta ahora el ms utilizado ha sido el Dundee Ready Educational Environ-
ment Measure (DREEM), desarrollado en Escocia en 1997 para estudiantes de
pregrado, que consta de 50 tems y cuatro opciones de respuesta en una escala tipo
Lickert, y se califica sumando puntos. El instrumento considera cinco secciones:
percepcin del aprendizaje, del maestro y del entorno, autopercepcin acadmica
y autopercepcin social. A pesar de no tener las mejores cualidades psicomtri-
cas, el cuestionario destaca caractersticas particulares del sistema educativo y
de salud. Tambin se considera libre de cultura, es decir, que puede ser aplicado
a cualquier contexto local, regional o nacional.
En 2005 Roff y col.12 propusieron un instrumento denominado Postgraduate
Hospital Educational Environment Measure (PHEEM), construido a partir de la
teora fundamentada y paneles de Delphi; no obstante, al aplicarlo no se realiza-
ron estudios psicomtricos a los reactivos. Los autores identificaron tres subesca-
las que miden las percepciones sobre el rol de la autonoma, el apoyo social y la
enseanza. Posteriormente se exploraron las propiedades psicomtricas del
PHEEM y se encontr un solo factor, y no tres como se haba supuesto, por lo que
result confiable tras la validacin.13
Tambin se han realizado investigaciones con metodologas cualitativas,14 a
travs de grupos focales o entrevistas semiestructuradas, para identificar las dife-
rencias en los entornos clnicos. Boor y col.15 identificaron caractersticas relati-
vas a los servicios o departamentos clnicos, y rasgos propios de los estudiantes.

Segn los hallazgos de este grupo de investigadores, la participacin parece ser
el constructo subyacente que define el ambiente de enseanza. Los aspectos vin-
culados con la intervencin fueron tambin destacados por Dornan y col.,16 quie-
nes concluyeron que las actividades de los estudiantes estn moldeadas por facto-
res relacionados con el currculum del servicio y por las interacciones humanas
de los alumnos.
Fuller y Unwin17 propusieron lo que denominaron un continuo expansivo
restrictivo. El acercamiento expansivo promueve la participacin con un reco-
nocimiento institucional explcito al estudiante que se manifiesta en un apoyo es-
tructural al alumno. Los acercamientos restrictivos se pueden reconocer por el
estrecho acceso del estudiante al aprendizaje, por la ambivalencia hacia su posi-
cin en el servicio, por la falta de apoyo personal y por las limitadas oportunida-
des de participar. Los estudiantes perciben que es importante ajustarse a la cultura
del servicio y entender las preferencias de los dems, las idiosincrasias y la mane-
ra de trabajar en equipo, sin que esto signifique negociaciones constantes. Cuan-
do los estudiantes encuentran barreras en las costumbres del departamento y se
ubican fuera del equipo el aprendizaje puede resultar afectado.
En 2008 se desarroll la Dutch Residency Educational Climate Test (DRECT)
a partir de investigaciones cualitativas previas entre los residentes de varias espe-
cialidades y con diferentes niveles de experiencia. Este estudio mostr que un cli-
ma ideal de aprendizaje integra el trabajo con el entrenamiento, al mismo tiempo
que se ajusta a las necesidades personales del residente. En 2009 Boor18 desarro-
ll un instrumento para medir las caractersticas de los ambientes de aprendizaje
y trabaj en la dimensin psicomtrica del instrumento para darle confiabilidad
y validez. En un inicio el DRECT estuvo integrado por 75 reactivos que pasaron
por la prueba de expertos (panel Delphi) y por la revisin psicomtrica despus
de ser aplicado a ms de 1 200 residentes y especialistas. El instrumento ha sido
ampliamente difundido y utilizado a nivel internacional;19 la versin final consta
de 50 reactivos e incluye temas como la supervisin, la evaluacin, el trabajo en
equipo, la asesora y las relaciones profesionales. Para la interpretacin de los re-
sultados se requieren 11 participantes, con la finalidad de que el anlisis sea con-
fiable. El objetivo de DRECT es formativo, lo que significa que los departamen-
tos o servicios pueden obtener informacin sobre las fortalezas y debilidades de
sus ambientes de aprendizaje clnico como punto de partida para mejorar.
En 2010 el Departamento de Investigacin Educativa de la Divisin de Estu-
dios de Posgrado de la Facultad de Medicina, de la UNAM, inici un protocolo
de investigacin para medir los ACA de los cursos adscritos al PUEM con el fin de
retroalimentar los servicios y departamentos donde se llevan a cabo los progra-
mas acadmicos en los distintos hospitales.* Se revisaron tanto el PHEEM como
el DRECT, con el fin de explorar su posible aplicacin en los ambientes educati-
vos del sistema de salud mexicano. No obstante, al analizarlos haba reactivos

que no se relacionaban con la cultura del pas ni con las costumbres y experiencias
de las residencias mdicas. De ah que se tomara la decisin de construir un nuevo
cuestionario, considerando los instrumentos existentes y la literatura nacional e
internacional relativa al tema. El objetivo del trabajo fue construir un instrumento
para medir ambientes clnicos de aprendizaje en especialidades mdicas y deter-
minar sus propiedades psicomtricas.20
Se dise un cuestionario (ACAUNAMMEX) de respuestas tipo Likert,
que fue sometido a la validacin de contenido y pruebas estadsticas para deter-
minar sus propiedades psicomtricas. El instrumento fue depurado y probado en
dos ocasiones (un piloto de 112 casos y el estudio de 4 189 residentes del PUEM).
Est conformado por 28 reactivos, distribuidos en cuatro dimensiones: relaciones
interpersonales (RI), procesos educativos (PE), cultura institucional (CI) y din-
mica del servicio (DS). El alfa de Cronbach del cuestionario piloto completo,
despus de la depuracin de reactivos y del estudio de 4 189 casos, fue de 0.94
y 0.96, respectivamente. El anlisis de factores se hizo con el mtodo de compo-
nentes principales,2124 que se caracteriza por determinar los pesos de los facto-
res, de tal forma que las comunalidades totales sean tan grandes como sea posi-
ble.25 El porcentaje de la varianza total explicada por el primer componente fue
de 48 y 46%, respectivamente. La confiabilidad y validez del cuestionario com-
pleto y por dimensin fue adecuada para evaluar ambientes clnicos de aprendi-
zaje en contextos mexicanos, permitiendo ubicar en rangos los servicios mdicos
especializados.
ASPECTOS QUE INTERVIENEN EN UN

AMBIENTE CLNICO DE APRENDIZAJE
Con el fin de disear y validar el ACAUNAMMEX se organizaron reuniones

de trabajo entre profesores clnicos expertos en educacin mdica, se precisaron
los conceptos utilizados para distinguir dimensiones, se definieron las nociones
y se construyeron los indicadores. Los ACA se pueden analizar en distintos nive-
les de las organizaciones mdicas, desde instituciones nacionales complejas, pa-
sando por clnicas y hospitales donde se imparten variados cursos de especialida-
des, hasta servicios con pequeos grupos de residentes en los que cada individuo
* El protocolo Ambientes Clnicos de Aprendizaje en las Especialidades Mdicas est

aprobado por el Comit de Investigacin y tica de la Divisin de Investigacin de la
Facultad de Medicina, y cuenta con el apoyo acadmico y financiero de la Direccin
General de Asuntos del Personal Acadmico, con nmero de registro PAPIIT DGAPA
IN218712.
tiene su propia opinin. A continuacin se definen las cuatro dimensiones de an-

lisis antes mencionadas, las frecuencias en las opciones de respuesta a las pregun-
tas que las conforman y la discusin sobre su relevancia en un ACA.
Relaciones interpersonales
Suceden entre los individuos en un contexto social especfico donde existe una
estructura social que ordena la divisin del trabajo, as como dispositivos para la
comunicacin, la colaboracin y la mediacin de conflictos de acuerdo con una
cultura compartida. En el mbito pedaggico la relacin interpersonal ms influ-
yente es la de profesoralumno; no obstante, en el entorno clnico existen varie-
dades complejas que caracterizan el espacio social e influyen en la experiencia
del ACA, por ejemplo, la relacin profesorpaciente y alumnopaciente, o la in-
teraccin del residente con el resto del equipo de salud.
El profesor ocupa un lugar destacado en la dinmica del servicio, pues cumple
con diversos roles que expanden o restringen el ACA. El rol del profesor ha cam-
biado con el tiempo y con los modelos pedaggicos utilizados en la educacin
mdica. En las dcadas de 1950 y 1960 el profesor era visto como el transmisor
de conocimientos; detentaba la sabidura que era unilateralmente transferida a los
estudiantes. En este esquema vertical era poco usual cuestionar la autoridad del
profesor y las fuentes de informacin eran acotadas y poco accesibles. En la dca-
da de 1980 el modelo cambi hacia el denominado constructivismo, segn el cual
el alumno coconstruye los significados en su interaccin con el profesor y otros
involucrados en el proceso educativo. El maestro busca generar el inters de los
alumnos y les ayuda a relacionar sus experiencias previas con las actuales para
estimular su crecimiento.
En la actualidad autores como Tuberius y col.26 se refieren a los modelos edu-
cativos relacionales, en los que no slo el aprendizaje es importante, sino la trans-
formacin del conocimiento en la aplicacin y solucin de problemas. La buena
relacin entre el profesor y el alumno es el vehculo del conocimiento y la genera-
cin de ideas, y esta interaccin a su vez se inscribe en un entorno grupal y contex-
tual especfico.
En la encuesta del ACAUNAMMEX se incluyeron preguntas relativas a la
relacin profesoralumno. Cuando no existe una buena comunicacin entre ellos
la dinmica del servicio y los procesos educativos se ven afectados, lo que puede
causar desmotivacin o participacin parcial de los residentes en las actividades
acadmicoasistenciales (cuadro 11).
Un aspecto que influye mucho en el mdico en formacin es el ejemplo del
profesor o role model. La manera en que el profesor trata a los pacientes y sus
familiares, y la forma en que se relaciona con sus colegas y con el personal de sa-
Cuadro 11. Relaciones interpersonales

Casi Regular- En algunas Casi
siempre mente ocasiones nunca
(100 a 76%) (75 a 51%) (50 a 26%) (25 a 0%)
Considera que la comunicacin en- 54.5 28.2 10.4 6.9
tre usted y su profesor titular es
efectiva en trminos educativos?
Su profesor es para usted un ejem- 53.8 24.9 13.8 7.5
plo a seguir en su desempeo
profesional?
Hay congruencia entre lo que pro- 53.6 28 11.4 6.9
pone el profesor y lo que hace en
la prctica?
En el servicio al que pertenece 40 33.2 17.1 9.7
siente que reconocen su trabajo?
Nota: las cifras equivalen a porcentajes.
lud, transmiten una gran cantidad de informacin al estudiante. A travs de la ob-

servacin se modela la conducta y se incorporan los comportamientos profesio-
nales. Segn Bandura,27 los cuatro pasos para aprender por modelaje consideran:
1. Que los alumnos pongan atencin a ciertos comportamientos antes de imi-
tarlos.
2. Que tengan la capacidad de retener lo que han visto.
3. Que cuenten con la habilidad para reproducir el comportamiento obser-
vado.
4. Que se sientan motivados para desempear ese rol.
Los profesores deben estar conscientes de su posicin todo el tiempo y del impac-
to que tienen su actitud y comportamiento, por lo que la congruencia entre lo que
dicen y hacen es fundamental. Un ingrediente principal para que el residente des-
empee su labor y estudio tiene que ver con el reconocimiento que recibe por sus
logros, pues afecta su motivacin y bienestar subjetivo.
De los 4 189 residentes del PUEM que respondieron la encuesta poco ms de
la mitad expresaron tener buena relacin con el profesor; no obstante, los residen-
tes de la otra mitad perciben que la comunicacin con el profesor no es lo sufi-
cientemente fluida. Las RI vistas en bloque merecen mayor atencin por parte de
los profesores, pues influyen en que el ACA sea un espacio propicio o no para
el desarrollo acadmico y profesional.
Procesos educativos
Son los orientados a la enseanza y el aprendizaje; se estructuran curricularmente
en programas, mtodos didcticos, uso de tecnologa educativa y evaluacin. Su
objetivo es la adquisicin de conocimientos, habilidades y actitudes para su apli-

cacin a problemas de la prctica profesional. El aprendizaje en la clnica es for-
mal (sesiones, clases), pero la parte central se da de manera informal en las activi-
dades asistenciales cotidianas. Los residentes aprenden haciendo, de ah la
importancia de asegurar su participacin en los complejos procesos de atencin
mdica, pues constituyen oportunidades de aprendizaje para que desarrollen y
adquieran las competencias profesionales que requieren para ejercer.
Cuando en el servicio y la institucin se le da prioridad a los procesos educati-
vos, el ACA tiende a ser ms expansivo. Cuando los estudiantes perciben que sus
profesores llevan a cabo actividades acadmicas y de investigacin, participan
en congresos cientficos y en asociaciones mdicas; ellos mismos se involucran
ms en su propia superacin acadmica y la de sus pares y estudiantes de menor
jerarqua. En cambio, cuando la enseanza es de mala calidad y los profesores
muestran conductas poco acadmicas y no profesionales, el ACA se afecta nega-
tivamente.
En la encuesta ACAUNAMMEX se indagaron aspectos pedaggicos, como
el cumplimiento del programa curricular, los mtodos de aprendizaje, el desarro-
llo gradual de competencias de acuerdo al ao de la residencia, los criterios de
evaluacin y la retroalimentacin despus de la evaluacin. Los porcentajes de
respuesta se muestran en el cuadro 12.
De acuerdo con los datos anteriores, existen grandes reas de oportunidad para
mejorar los procesos educativos en la clnica. La falta de atencin a las activida-
des ligadas a la enseanza puede ser debida al nfasis puesto en la labor asisten-
cial, que se vuelve prioritaria en detrimento de la instruccin. El gran reto est
en incorporar la enseanza a la atencin mdica, con el fin de desarrollar las com-
petencias de los estudiantes, lo que implica un estrecho acompaamiento por par-
te del profesor. En esta dinmica, el profesor en la prctica cumple con al menos
tres roles: el de mdico, el de maestro y el de supervisor; cuando los desempea
adecuadamente los alumnos valoran la interrelacin directa y personal con sus
mentores.
Cultura institucional
Se refiere al conjunto de disposiciones ideolgicas (normas, reglas, esquemas)

y prcticas basadas en creencias, costumbres y formas de ser y hacer compartidas.
En las instituciones existen rasgos que propician u obstaculizan el cambio, la
innovacin y el desarrollo de los recursos humanos bajo preceptos ticos y prcti-
cas concretas. En la institucin las posiciones de los agentes son diferentes y par-
ticipan en relaciones de poder especficas, basadas en metas y visiones comparti-
das que justifican su existencia, su identidad y el sentido de pertenencia.
Cuadro 12. Aspectos curriculares del ambiente clnico de aprendizaje

(100 a 76%) (75 a 51%) (50 a 26%) (25 a 0%)
Hay congruencia entre el programa 45.1 33.2 14.4 7.3
(PUEM) y las actividades acadmicas
que se desarrollan durante el curso
de la residencia?
Considera usted que el mtodo de 6.2 9.3 20.3 64.3
aprendizaje en su servicio le permite
obtener capacidad cognoscitiva y tc-
nica para resolver problemas?
El profesor supervisa las competencias 49.7 31.6 12.2 6.5
alcanzadas en su prctica clnicoqui-
rrgica?
Considera que su profesor lo evala con 34.4 29.4 19.5 16.8
base en su desempeo acadmico?
Despus de la evaluacin, se realiza la 41.1 25.2 16.9 16.8
retroalimentacin sobre los aciertos y
errores?
El programa de su especialidad, propi- 62.2 27.3 7.7 2.9
cia la participacin gradual en la prc-
tica clnica?
Los residentes estn sujetos a distintas presiones e influencias y norman su

accin de acuerdo con reglas y usos de la organizacin. La cultura institucional
afecta la dinmica del servicio, lo que puede generar tensiones que se expresan
en el ACA.
La influencia de las personas en el ACA depende tambin de su posicin jerr-
quica; por ejemplo, los residentes influyen en sus pares y hacia abajo, pero no
cambian las disposiciones institucionales. Los jefes de enseanza influyen el
aprendizaje en el hospital, pero no cambian el sistema de residencias mdicas a
nivel nacional.
En la encuesta ACAUNAMMEX los residentes evalan el microambiente
de su servicio, con lo cual se vuelven conscientes de los elementos negativos y
positivos de la cultura institucional en la que estudian y trabajan. En el cuadro 13
se muestran las respuestas de los alumnos adscritos al PUEM.
En general se sienten orgullosos de pertenecer a su institucin de salud; sin em-
bargo, no aprecian que en la organizacin haya una tendencia marcada al cambio
en el mbito educativo. Tambin es claro que en la mayora de los hospitales las
jerarquas y las normas se acatan, lo que influye en el currculum formal y oculto
de la institucin, afectando el ACA.
Cuadro 13. Cultura institucional

(100 a 76%) (75 a 51%) (50 a 26%) (25 a 0%)
Considera que la organizacin ins- 48.8 34.4 12.8 4.1
titucional permite y propicia su
desarrollo acadmico?
Las jerarquas institucionales son 64.0 25.1 7.4 3.6
respetadas en el actuar cotidiano
de la unidad mdica?
En el hospital se siguen las nor- 61.7 28.2 8.1 2.0
mas y guas clnicas oficiales?
Existe disposicin institucional pa- 39.9 32.9 17.0 10.1
ra implementar cambios que pro-
picien el desarrollo educativo de
los residentes?
Se siente orgulloso de pertenecer 73.1 17.7 6.5 2.7
al servicio donde realiza su curso
de especializacin?
Dinmica del servicio
El servicio en cada especialidad es el marco donde se organizan las actividades

acadmicas y asistenciales de los estudiantes. Es el espacio social en el que tiene
lugar el contacto con los pacientes y con el personal de salud, donde se lleva a
cabo el paso de visita y la entrega de guardia y donde tiene lugar el aprendizaje
supervisado basado en la prctica; es tambin el sitio donde surgen las preguntas
clnicas de investigacin que permiten el avance del conocimiento cientfico. Por
estas razones esta dimensin constituye el ncleo del ambiente clnico de apren-
dizaje y la unidad de anlisis bsica de la investigacin. Es aqu donde confluyen
las tres dimensiones anteriores y el contexto en que se forman los mdicos que
realizan una especialidad.
El servicio es el contexto en que se sustenta el bienestar subjetivo del residente,
en el que se siente feliz, satisfecho, motivado y reconocido, y adquiere responsa-
bilidad frente a otros. En la medida en que las necesidades fisiolgicas y psicol-
gicas de los residentes estn resueltas (hambre, fro, sueo, etc.) estarn ms dis-
puestos a aprender y el ACA ser ms expansivo. Segn la teora de Heshberg
y col.,28 la satisfaccin en el trabajo depende de factores higinicos, como el
salario, las condiciones laborales y el entorno fsico. Estos elementos evitan la
insatisfaccin; si mejoran, no influyen en un incremento de la valoracin de la
satisfaccin. Las instalaciones buenas son deseables pero no son un elemento ab-
solutamente necesario en el ACA y son lo ms fcil de transformar; no as los
cambios en el contexto social y organizacional, que son ms difciles de imple-

mentar, pues involucran la motivacin, la participacin y la interaccin. Lo que
incrementa la satisfaccin se relaciona con la motivacin, que se vincula con el
desempeo del trabajo, los logros, el reconocimiento y la responsabilidad; estos
aspectos marcan la diferencia en la percepcin del ejercicio acadmico y laboral,
y la persona que los valora siente que su trabajo lo enriquece y vale la pena ha-
cerlo.
Los residentes en el servicio negocian las relaciones sociales en el trabajo para
participar en la comunidad de prctica,29 que constituye el escenario clnico.
La confianza, la legitimidad, el involucramiento y la participacin son factores
que favorecen la experiencia educativa. En el ACA los estudiantes y los profeso-
res estn constantemente a prueba y se evalan unos a otros. Los estudiantes apre-
cian la actitud amistosa del profesor, as como la oportunidad de participar, pues
sienten que su proceso de aprendizaje merece atencin. Por su parte, los mdicos
observan a los estudiantes y deciden cmo distribuir el tiempo de la enseanza
y las oportunidades de aprendizaje segn su inters, motivacin y conducta pro-
fesional. De esta manera, no slo el ACA influye en el estudiante, sino que tam-
bin las interacciones entre los participantes y la organizacin generan los am-
bientes, de ah que se pueda afirmar que un ACA cambia de acuerdo con los
sujetos que participan en l.
La prctica, el aprendizaje colaborativo, la instruccin durante el entrena-
miento, la articulacin del conocimiento, el razonamiento, las habilidades y la
prctica diagnstica y teraputica suceden en el ACA y se relacionan con la expe-
riencia del residente, con su entorno social y fsico. En el cuadro 14 se muestran
Cuadro 14. Dinmica educativa del servicio


(100 a 76%) (75 a 51%) (50 a 26%) (25 a 0%)
El trabajo que realiza cotidiana- 68.3 25.1 5.4 1.1
mente le permite desarrollarse
acadmica y profesionalmente?
El pase de visita y atencin en la 58.9 24.5 10.6 6
consulta externa constituye una
oportunidad para el aprendizaje?
En el servicio se motiva la aplica- 51.1 30.1 13.5 5.4
cin del conocimiento cientfico a
la solucin de problemas locales?
En su servicio se promueve el tra- 31.6 24.3 20.6 23.5
bajo con profesionistas fuera del
rea de la salud?
las respuestas de los residentes del PUEM a algunas de las preguntas sobre la di-
nmica educativa del servicio en el que participaban en 2012.
Las competencias clnicas y las cualidades personales estn presentes en las
interacciones educativas que a su vez tienen lugar en el contexto hospitalario e
institucional. Al preguntarles a los residentes del PUEM si el ambiente clnico
en el servicio mdico donde desempean sus actividades es propicio para la edu-
cacin como especialista, 62.2% respondieron que casi siempre, 27.3% dijeron
que regularmente, 7.7% respondieron que en algunas ocasiones y 2.9% indicaron
que casi nunca. Estas cifras sugieren que es necesario profundizar en lo que suce-
de con los procesos de instruccin en los entornos hospitalarios. Con otro tipo de
metodologas de investigacin, como la cualitativa, se podran identificar las for-
talezas y debilidades para implementar cambios tendientes a mejorar el aprendi-
zaje y las competencias profesionales de los estudiantes.
CONCLUSIONES
Al interpretar la dinmica de un ACA se considera la interrelacin de las cuatro

dimensiones antes expuestas. Algunas hiptesis a probar suponen que cuando las
RI son ms restrictivas la DS tiende a ubicarse por debajo de la CI. No obstante,
cuando la DS y la CI son expansivas no necesariamente se propician los aspectos
programticos de los PE. En cambio, cuando los PE rebasan la DS se infiere que
los residentes aprenden ms de la teora que de la prctica asistencial y viceversa.
Las RI no siempre coinciden con la DS, lo que denota que el desempeo del resi-
dente no tiene que ver necesariamente con el profesor titular, sino con otros parti-
cipantes del contexto clnico. En suma, en la DS se condensan las otras tres di-
mensiones.
Los ACA han despertado el inters de quienes tienen la responsabilidad de
otorgar educacin mdica en la clnica y formar profesionistas socialmente com-
petentes y comprometidos. El estudio de los ACA involucra la planeacin curri-
cular, las actividades acadmicas y didcticas, as como los resultados de las eva-
luaciones formativas y sumativas, tericas y prcticas hasta el egreso de los
estudiantes. Sin embargo, lo ms interesante de los ACA sigue siendo el nfasis
en las interacciones entre los sujetos andraggicos (profesores, alumnos, pacien-
tes), el uso de los recursos, las oportunidades de aprendizaje, las experiencias en
el proceso educativo y el espacio fsico.
An hay mucho por hacer en esta rea compleja de la investigacin educativa,
como mejorar las herramientas diagnsticas, establecer relaciones entre los fac-
tores que conforman el ACA y observar el vnculo entre los resultados de la for-
macin profesional del alumno y el ambiente educativo donde realiz su especia-
lidad. Cambiar los aspectos materiales de un ACA es relativamente fcil y

depende de factores presupuestales, pero transformar la dinmica del servicio y
la organizacin con el fin de que los alumnos sientan que pertenecen, perciban
que su aprendizaje es importante para ellos, para la institucin y para la sociedad
por lo que deben ser competentes y mostrar profesionalismo ante sus pacien-
tes son retos relevantes que se transmiten de una generacin a otra, de profesor
a alumno, de ah que el modelo de comportamiento del primero marque el ejerci-
cio de la prctica mdica del segundo. En un buen ACA la tutora, la empata, la
afinidad, la supervisin y la retroalimentacin son ingredientes bsicos para que
las interacciones propicien la calidad educativa. Cuantificar esto es un desafo al
que habr que darle seguimiento.
En el compromiso implcito y explcito del mdico de transmitir sus conoci-
mientos, destrezas, habilidades y valores est inserto el proceso educativo. La
evaluacin permanente del ACA tiene las siguientes ventajas: mejora el desempe-
o del residente, mantiene en alto el espritu del cuerpo de profesores, aumenta la
motivacin entre los estudiantes, promueve el progreso institucional, aumenta la
calidad de la enseanza y proporciona evidencia de los cambios positivos.1 En
la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM es-
tamos conscientes de la importancia de los ACA y de la oportunidad de que las
instituciones de salud, los hospitales y los servicios donde se desarrolla la educa-
cin mdica conozcan sus fortalezas y debilidades en las dimensiones identifica-
das (RI, PE, CI, DS), con el fin de mejorar estas reas. Los datos estn disponibles
y pueden ser solicitados por institucin, sede o especialidad. La investigacin
educativa es una buena herramienta para detectar mbitos susceptibles al cambio;
las decisiones estn en quienes los implementan.
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cular initiatives. Med Educ 2003;37(8):680688.
2
Food and Drug Administration,
European Medicines Agency y
Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios
Fernando Iarra Talboy, Laura Juregui Camargo
INTRODUCCIN
Uno de los rubros de mayor importancia en el Sector Salud es el de los productos

farmacuticos. La gran variedad de productos diagnsticos y teraputicos dispo-
nibles actualmente, y el constante cambio y desarrollo del ramo, obligan a la exis-
tencia de organismos reguladores que supervisen, verifiquen y avalen la seguri-
dad y eficacia de los mismos, de manera que se promuevan y aseguren el
fomento, la promocin y la proteccin de la salud de la poblacin.
En este captulo se abordan de manera general la estructura y la funcin de tres
organismos importantes en esta materia, tanto a nivel internacional como nacio-
nal: la Food and Drug Administration, la European Medicines Agency y la Comi-
sin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios.
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION
La Food and Drug Administration (FDA) es una agencia del Departamento de

Salud y Servicios Humanos de EUA, organismo responsable de la regulacin de
los medicamentos de uso humano y veterinario, vacunas y productos biolgicos,
dispositivos mdicos, cosmticos, productos radiactivos, abastecimiento de ali-
mentos, suplementos dietticos y productos derivados del tabaco, en EUA, Puer-
to Rico, Guam, Islas Vrgenes, Samoa Americana y las posesiones de EUA.
19
Las funciones de la FDA se extienden a fomentar la innovacin de productos

mas no su desarrollo y a proveer al pblico la informacin necesaria para
poder utilizar alimentos y medicamentos para mejorar su salud.
Entre los productos que regula se incluyen:
S Alimentos: aditivos alimenticios, frmulas infantiles, suplementos dietti-

cos y alimentos para animales domsticos y de granja. Quedan excluidos
los productos de carne y aves de corral.
S Medicamentos y productos biolgicos: medicamentos de uso humano,
vacunas, anticuerpos y hemoderivados; incluye la publicidad de los mismos.
S Dispositivos y equipos mdicos: cualquier dispositivo utilizado en la aten-
cin mdica, desde materiales de curacin hasta marcapasos, prtesis, equi-
pos de rayos X, tomgrafos y resonadores. Quedan incluidos aqu los elec-
trodomsticos que emiten radiacin, como los hornos de microondas. Igual
que en el caso de los medicamentos, se incluye la publicidad para estos pro-
ductos.
Fuera del alcance de las regulaciones de la FDA quedan las bebidas alcohlicas,
los electrodomsticos que no emiten radiacin, los productos de consumo como
pinturas, barnices y envolturas, las drogas ilegales, los seguros de salud, la car-
ne de ganado vacuno y de aves de corral, los restaurantes y las tiendas de comida.
La estructura de la FDA comprende seis centros de productos, un centro de in-
vestigacin y dos oficinas:
1. Centro para la Evaluacin e Investigacin de Productos Biolgicos: re-

gula productos biolgicos, tales como vacunas, hemoderivados y terapia
gnica.
2. Centro de Dispositivos y Salud Radiolgica: regula los dispositivos de
atencin mdica, incluyendo equipo de curacin, equipo quirrgico, m-
quinas de hemodilisis, equipos de imagenologa y productos que emiten
radiaciones.
3. Centro de Evaluacin e Investigacin de Medicamentos: regula los me-
dicamentos de venta libre y de prescripcin.
4. Centro para la Seguridad de Alimentos y Nutricin Aplicada: regula la
comida (excepto carnes), los aditivos alimenticios, los suplementos dietti-
cos, las frmulas peditricas y los productos cosmticos.
5. Centro de Productos del Tabaco: regula cigarrillos, puros, tabaco y taba-
co masticable. Esta regulacin se hace en conjunto con la Agencia de Con-
trol de Alcohol, Tabaco y Armas de Fuego (ATF).
6. Centro de Medicina Veterinaria: reglamenta los alimentos y medicamen-
tos administrados a animales domsticos, de granja y otros, as como los
dispositivos utilizados para ellos.
Food and Drug Administration, European Medicines Agency... 21
7. Centro Nacional de Investigacin Toxicolgica: apoya a los centros de

productos de la FDA con personal, adiestramiento y tecnologa innovadora
para las funciones de los dems centros.
8. Oficina de Asuntos Reglamentarios: es la oficina encargada de la vigilan-
cia y el impulso del cumplimiento de los reglamentos de la FDA.
9. Oficina del Comisionado: es la oficina que dirige a los dems rganos de
la FDA.
European Medicines Agency
La European Medicines Agency (EMEA) es una agencia descentralizada de la

Unin Europea, con sede en Londres, responsable de la evaluacin cientfica de
los medicamentos desarrollados por las compaas farmacuticas para uso en la
Unin Europea. Su principal responsabilidad es la proteccin y promocin de la
salud pblica y animal, mediante la evaluacin y supervisin de medicamentos
para uso humano y veterinario.
La agencia es responsable de la evaluacin cientfica de las solicitudes de auto-
rizacin para comercializacin europea mediante un procedimiento centralizado.
Mediante este proceso las compaas someten una sola aplicacin para un pro-
ducto; en caso de ser aprobada su comercializacin, dicha autorizacin es vlida
para todos los pases de la Unin Europea.
Los productos regulados por la EMEA incluyen:
S Todos los medicamentos de uso humano y veterinario, incluyendo aquellos

desarrollados mediante procesos de biotecnologa.
S Todos los medicamentos y teraputicas avanzadas para el tratamiento del
VIH/SIDA, el cncer, la diabetes, las enfermedades neurodegenerativas,
las enfermedades autoinmunitarias y de inmunodeficiencia, las enfermeda-

des virales y los medicamentos hurfanos destinados al tratamiento de en-
fermedades raras.
S Todos los medicamentos de uso veterinario y los productos para promover
el crecimiento de animales o incrementar la productividad ganadera.
S Los productos o medicamentos que no encajan en alguna de las categoras
mencionadas previamente, pero que pueden implicar una innovacin tera-
putica, tcnica o cientfica, con respecto a la salud humana o animal, pue-
den ser sometidos a evaluacin por parte de la EMEA.
La EMEA mantiene una red de farmacovigilancia para la evaluacin constante

de la seguridad y la eficacia de los medicamentos, tomando acciones en cuanto
los reportes de efectos adversos sugieren que el riesgobeneficio no es el mismo
que cuando el medicamento fue aprobado. Asimismo, la EMEA establece los l-

mites de seguridad para los niveles residuales de medicamentos presentes en la
comida de origen animal.
La EMEA tambin desempea un papel importante en el estmulo para la inno-
vacin e investigacin en el sector farmacutico, ofreciendo consejo cientfico
y apoyo a las compaas para el desarrollo de nuevos medicamentos. La EMEA
publica guas para las pruebas de calidad, seguridad y eficacia de los medicamen-
tos.
El trabajo de la EMEA se conduce mediante seis comits cientficos, com-
puestos por miembros de la Unin Europea, incluyendo representantes de pa-
cientes y mdicos. Comprende ms de 4 500 expertos que forman parte de los
equipos de los comits cientficos, los cuales son:
S Comit de productos medicinales para uso humano.

S Comit de productos medicinales para uso veterinario.
S Comit de productos medicinales hurfanos.
S Comit de productos herbarios medicinales.
S Comit peditrico.
S Comit de terapias avanzadas.
La EMEA no evala todos los medicamentos en uso en la Unin Europea, sino

nicamente aquellos que son aprobados mediante el procedimiento centralizado;
sin embargo, existen muchos medicamentos que son comercializados bajo los li-
neamientos y reglamentos de cada pas, de forma individual o en diferentes pases
mediante procedimientos de reconocimiento mutuo. La investigacin o el desa-
rrollo de nuevos medicamentos tampoco recaen en la EMEA; esta actividad es
desarrollada nicamente por la industria farmacutica. La EMEA tampoco tiene
injerencia en el precio o la disponibilidad de los medicamentos en los diferentes
pases de la Unin Europea.
Comisin Federal para la Proteccin

contra Riesgos Sanitarios
La Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)

es un rgano desconcentrado con autonoma administrativa, tcnica y operativa,
bajo el mando de un comisionado federal designado por el presidente de la Rep-
blica, a propuesta del secretario de salud, mediante el cual la Secretara de Salud
ejerce las atribuciones de regulacin, control y fomento sanitario en lo relativo a:
S El control y la vigilancia de los establecimientos de salud.

Food and Drug Administration, European Medicines Agency... 23
S La prevencin y el control de los efectos nocivos de los factores ambienta-

les en la salud del hombre.
S La salud ocupacional y el saneamiento bsico.
S El control sanitario de productos, servicios y de su importacin y exporta-
cin, y de los establecimientos dedicados al proceso de los productos.
S El control sanitario del proceso, uso, mantenimiento, importacin, exporta-
cin y disposicin final de equipos mdicos, prtesis, ortesis, ayudas fun-
cionales, agentes de diagnstico, insumos de uso odontolgico, materiales
quirrgicos y de curacin y productos higinicos, y de los establecimientos
dedicados al proceso de los productos.
S El control sanitario de la publicidad de las actividades, los productos y los
servicios.
S El control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y sus componentes,
y clulas de seres humanos.
S La sanidad internacional.
S El control sanitario de las donaciones y trasplantes de rganos, tejidos y c-
lulas de seres humanos.
La COFEPRIS, para su organizacin y funcionamiento, cuenta con cuatro rga-
nos y ocho unidades administrativas.
S rganos:
S Consejo Interno: funge como un rgano auxiliar de consulta y opinin
de la COFEPRIS, que tiene por objeto establecer las polticas tendientes
a mejorar y evaluar el fomento, la regulacin y el control de los riesgos
sanitarios.
S Consejo Cientfico: tiene el objeto de conocer y opinar sobre temas
cientficos y acadmicos relacionados con el mbito de competencia de
la COFEPRIS, a efecto de brindar sustento conforme a la mejor eviden-
cia cientfica disponible para la formulacin de las polticas que adopta

la Comisin Federal.
S Consejo Consultivo Mixto: tiene el objetivo de proponer las medidas
regulatorias o no regulatorias en las materias de competencia de la Comi-
sin Federal.
S Consejo Consultivo de la Publicidad: funge como rgano de consulta
y opinin en materia de publicidad dentro de las materias de competencia
de la Comisin Federal.
S Unidades administrativas:
S Comisin de Evidencia y Manejo de Riesgos: le corresponde la fun-
cin de identificar y evaluar los riesgos a la salud, definir o modificar los
criterios y lineamientos para la clasificacin de los productos y servicios
con base en su composicin, caractersticas y riesgo sanitario.
S Comisin de Fomento Sanitario: su objetivo es formular, promover y

aplicar las medidas no regulatorias que permitan proteger la salud de la
poblacin. Asimismo, elaborar, promover y coordinar programas, accio-
nes de capacitacin y campaas de difusin y comunicacin de riesgos
sanitarios, as como de fomento de la cultura sanitaria, dirigidos a la in-
dustria, las organizaciones sociales, los organismos pblicos y privados,
y la poblacin en general.
S Comisin de Autorizacin Sanitaria: le corresponde expedir, prorro-
gar o revocar las autorizaciones sanitarias en las materias correspondien-
tes a la COFEPRIS.
S Comisin de Operacin Sanitaria: su objetivo es definir las polticas
y procedimientos a los que se sujetarn las autoridades sanitarias del pas
para el control sanitario.
S Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura: le co-
rresponde proponer polticas, criterios, procedimientos y requisitos de
operacin para los laboratorios de control fisicoqumico, microbiolgi-
co, biolgico, farmacutico o toxicolgico integrantes de la red nacional
de laboratorios, del sistema federal sanitario y de terceros autorizados.
S Coordinacin General del Sistema Federal Sanitario: su objetivo es
coordinar las acciones para evaluar y dar seguimiento a los resultados de
los indicadores de gestin, de los mtodos, procesos y procedimientos,
as como proponer acciones preventivas, correctivas o de mejora del sis-
tema federal sanitario.
S Coordinacin General Jurdica y Consultiva: su objetivo es atender,
dirigir, coordinar, supervisar y, en su caso, representar a la COFEPRIS
o al comisionado federal en los asuntos jurdicos de sta.
S Secretara General: le corresponde establecer, con la aprobacin del
Comisionado Federal, las polticas, normas, sistemas y procedimientos
para la programacin, presupuestacin y administracin integral de los
recursos humanos, materiales y financieros de que disponga la Comisin
Federal.
REFERENCIAS
1. http://www.fda.gov/AboutFDA/Transparency/Basics/ucm192695.htm.
2. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_
00023.jsp&mid=WC0b01ac058001ce7d.
3. Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos. Diario Oficial de la Federacin,
9 de abril de 2012.
4. Reglamento de la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios. Diario
Oficial de la Federacin, 13 de abril de 2004.
3
Frmacos broncodilatadores
Sergio Ignacio Incln Alarcn, Laura Juregui Camargo
INTRODUCCIN
Los frmacos broncodilatadores disponibles para el tratamiento del asma y la en-

fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) ms potentes son los betaadre-
nrgicos.
Existen varios tipos de broncodilatadores, entre los cuales destacan los b2 ago-
nistas, los anticolinrgicos y los glucocorticoides inhalados por la frecuencia con
la que se emplean, sin ser los nicos de utilidad clnica en el mercado. La mayora
de los broncodilatadores estn disponibles de forma inhalada, oral, subcutnea
o intravenosa; sin embargo, para la mayora de los pacientes se prefieren en su
forma inhalada (sea en polvo seco y con cmaras medidoras o en la forma nebuli-
zada) por su mximo efecto broncodilatador y la menor prevalencia de efectos
adversos.
Es de gran importancia mencionar que estos frmacos se pueden dividir por
su mecanismo de accin (b2 agonistas, anticolinrgicos, glucocorticoides) o por
su tiempo de inicio de accin (de rpida accin y de larga accin).
Los broncodilatadores de rpida accin se emplean en casos de agudizacin
de la patologa de base (asma, EPOC), los cuales mejoran de manera rpida la
sintomatologa, aunque con un efecto de corta duracin. Un ejemplo de estos me-
dicamentos son los b2 agonistas de rpida accin, algunos anticolinrgicos y los
glucocorticoides sistmicos, as como otros de segunda eleccin, como la teofilina.
Por otra parte, los broncodilatadores de larga accin, tambin llamados con-
troladores de la enfermedad, previenen exacerbaciones o agudizaciones de la
25
26 Temas selectos de medicina interna 2014 (Captulo 3)
patologa pulmonar de base, tales como los b2 agonistas de larga accin, los anti-
colinrgicos de corta accin, los glucocorticoides inhalados, el cromoglicato de
sodio, la teofilina de accin prolongada y los antagonistas de leucotrienos.
BETAADRENRGICOS
Son los frmacos con mayor poder broncodilatador disponibles en la actualidad;

han demostrado mejorar los sntomas y los resultados de las pruebas de capacidad
pulmonar en mltiples ensayos clnicos aleatorizados y controlados, as como en
diversos metaanlisis. El tiempo de inicio y la duracin de accin varan entre los
diferentes betaagonistas. As, los b2 agonistas (selectivos) inhalados de corta ac-
cin son el pilar del tratamiento agudo del asma, mientras que los b2 agonistas
selectivos de larga accin son empleados en el tratamiento de mantenimiento del
asma.
Surgieron a partir de la modificacin de la molcula de adrenalina (epinefrina)
para favorecer la interaccin con los receptores b1 y b2, como es el caso del iso-
proterenol, prescindiendo de los efectos alfaagonistas. Posteriormente se disea-
ron los agonistas b2 selectivos, con el fin de evitar los efectos cardiovasculares
betaadrenrgicos relacionados con la estimulacin b1, como el albuterol o salbu-
tamol, el salmeterol y el formoterol.
Mecanismo de accin
La forma de actuar de estos frmacos es mediante la unin del frmaco al receptor

b2 del msculo liso de la va area de conduccin, los cuales son protenas G
transmembrana cuya estimulacin activa la enzima adenilato ciclasa, aumentan-
do la concentracin de adenosn monofosfato cclico (AMPc), y mediante una su-
cesin de segundos mensajeros, hasta conseguir aumento en la concentracin de
calcio intracelular y producir relajacin de las fibras de msculo liso de la va a-
rea (broncodilatacin).
Otros mecanismos teraputicos alternativos de esta clase de frmacos son se-
cundarios a la disminucin de la liberacin de histamina por las clulas cebadas,
la inhibicin de la migracin de neutrfilos, eosinfilos y linfocitos (componen-
tes indispensables en las diferentes etapas de la fisiopatologa del asma), el au-
mento del transporte mucociliar y la disminucin de la formacin del edema al
modificar el tono de la microvasculatura.
La variabilidad en la farmacodinamia de estos frmacos depende de la estruc-
tura molecular particular de cada frmaco, reduciendo la susceptibilidad a la de-
Frmacos broncodilatadores 27
gradacin por parte de enzimas, como la catecolOmetil transferasa (COMT)

o la monoaminooxidasa (MAO), o aumentando la liposolubilidad de las molcu-
las favoreciendo la penetracin del frmaco a receptores alternativos intracelula-
res, los cuales se cree que prologan el efecto broncodilatador (como es el caso del
formoterol o el salmeterol).
Este ltimo aspecto tiene tal implicacin clnica que divide a los b2 agonistas
en dos grandes grupos con diferentes indicaciones teraputicas: b2 agonistas de
corta accin y b2 agonistas de larga accin.
Se ha observado que el uso crnico de betaagonistas para reducir los sntomas
del asma puede favorecer un mecanismo de tolerancia, probablemente asociado
a una regulacin a la baja (Internalizacin) de los receptores b2 agonistas. Esto
tiene importancia, ya que implica una mayor cantidad de frmaco requerido, con
mayor riesgo de toxicidad y mayor incidencia de efectos adversos.
b2 agonistas de corta accin

Indicaciones teraputicas
Uso en exacerbaciones de asma, tratamiento sintomtico en el asma leve intermi-
tente. Deben ser empleados nicamente como medida de rescate y no como tera-
pia continua.
Estos frmacos son de eleccin en el tratamiento agudo de los sntomas por
broncoespasmo, con una duracin promedio de 4 a 5 h. Es importante denotar que
existen diferencias en la respuesta broncodilatadora que presentan los individuos
(heterogeneidad) a estos frmacos, los cuales dependen de factores de gran im-
portancia, como es el hecho de que disminuyen efectivamente la broncoconstric-
cin; sin embargo, su efecto sobre la inflamacin y el edema de la va area (ele-
mentos importantes en la fisiopatologa del asma y de la EPOC) no parece ser tan
eficaz.
Otros factores que afectan la variabilidad de su efecto teraputico son:

S La va de administracin.
S El mecanismo desencadenante del broncoespasmo (ejercicio, exposicin a
alrgenos, infeccin, consumo de alimentos).
S El uso de otros frmacos de manera concomitante.
S Los factores anatmicos (variantes) y la edad del paciente.
S La duracin de los sntomas (cuanto mayor es el tiempo de la sintomatolo-
ga, mayor es el edema de la va area).
Importancia de la va de administracin
Es un importante factor determinante de la eficacia de los betaagonistas. Se po-
dra esperar que, debido a la formacin de tapones mucosos en el proceso del
broncoespasmo, la va de administracin ms eficiente fuera parenteral u oral; sin

embargo, existen mltiples estudios que han demostrado que las vas inhaladas
y subcutneas son superiores a la oral y parenteral. No se ha demostrado diferen-
cia significativa en la eficacia de las dos primeras.
En cuanto a la administracin inhalada de los frmacos, existe un beneficio
clnico subjetivo tras la forma nebulizada de los frmacos; no obstante, los estu-
dios clnicos que han empleado la dosis adecuada de la forma nebulizada y las
formas aerosolizadas/preparaciones secas han sido deficientes en demostrar esta
diferencia. La forma nebulizada se prefiere, sin embargo, cuando la administra-
cin del frmaco conlleva dificultades tcnicas. Tales casos son asociados con la
edad, el estado neurolgico y la agitacin, entre otros.
Por otra parte, la administracin oral requiere la administracin de mayores
dosis para obtener la respuesta broncodilatadora deseada, en comparacin con las
dosis inhaladas; esto se debe a pobres absorcin y metabolismo gastrointestinal.
Por este motivo, las preparaciones orales se restringen en el tratamiento del asma
de leve a moderada; cabe mencionar que conllevan un mayor riesgo de efectos
adversos, tanto por la mayor dosis requerida como por los niveles sistmicos del
frmaco.
Para comparar las formas de b2 agonistas inhaladas con las formas parentera-
les se han realizado varios estudios. Uno de ellos demostr que las dosis inhaladas
repetidas de isoproterenol producan mayor broncodilatacin que la administra-
cin subcutnea de epinefrina en exacerbaciones asmticas, cada uno adminis-
trado tres veces en intervalos de 20 min. Por otra parte, cuando se compararon
las formas nebulizadas contra las intravenosas se observ que frmacos como el
salbutamol o la terbutalina tuvieron efectos superiores tras la administracin in-
halada de stos. Las formas intravenosas se asociaron al desarrollo de mayores
efectos adversos y casos de toxicidad.
Uno de los b2 agonistas de rpida accin ms empleados es el salbutamol (co-
nocido tambin como albuterol), el cual es una mezcla simtrica de Ralbuterol
(levalbuterol) y Salbuterol (el ismero dextrgiro) El responsable de la accin
broncodilatadora es la forma levgira, por lo cual se ha propuesto el desarrollo
de preparaciones con levalbuterol puro, con el beneficio an no bien demostrado
de disminuir los efectos adversos y el mismo efecto teraputico deseado.
Por su farmacocintica los b2 agonistas de rpida accin son los frmacos de
eleccin como medicacin de rescate; su beneficio puede ser logrado tras varias
administraciones consecutivas en casos de exacerbaciones severas. Cabe men-
cionar que, a pesar de formar parte de los betaagonistas de larga accin, el formo-
terol ha demostrado un inicio de su efecto de manera muy similar al del salbuta-
mol, por lo que en ocasiones es empleado tambin como terapia de rescate.
Los b2 agonistas pueden estar combinados con anticolinrgicos para el mane-
jo inicial de una crisis asmtica. En muy escasas ocasiones est indicado el uso
de epinefrina (0.01 mg/kg hasta un mximo de 0.5 mg/kg) de forma subcutnea

o intramuscular, como en los casos en los que la terapia nebulizada es ineficaz o
no se encuentra disponible.
Otras indicaciones de los b2 agonistas
Las indicaciones de los b2 agonistas de corta accin no se limitan nicamente a

las exacerbaciones de asma o como terapia de rescate.
Se han empleado tambin en el asma inducida por alrgenos. En estos casos
los pacientes sensibilizados, ante la exposicin a ciertos alrgenos, desencadenan
una respuesta inmunitaria mediada por inmunoglobulina E (IgE), generando
broncoconstriccin inmediata e inflamacin ms tardamente, lo cual ocasiona
cuadros de gravedad heterognea. Los b2 agonistas de corta accin disminuyen
el broncoespasmo generado por las acciones inmediatas mediadas por IgE; sin
embargo, no son tan eficaces para disminuir los efectos antiinflamatorios que se
presentan tardamente. Los b2 agonistas de larga accin han demostrado un bene-
ficio superior relativo frente a los de corta accin en el control de los efectos
tardos de las reacciones por hipersensibilidad. Sin embargo, es importante men-
cionar que como medida profilctica no han demostrado utilidad clnica signifi-
cativa, por lo que para estos efectos se prefieren otros frmacos, como el cromo-
glicato de sodio o el nedocromil.
Otra indicacin de este tipo de broncodilatadores es en la profilaxis y el manejo
del asma inducida por el ejercicio. En este tipo de asma los betaagonistas logran
su efecto mediante diversos mecanismos, entre ellos aumentar el efecto bronco-
dilatador del ejercicio, interactuar con receptores beta en las clulas cebadas pro-
ductoras de histamina, relajar el msculo liso de las vas areas de conduccin
e incrementar el flujo sanguneo bronquial, disminuyendo as la prdida de calor
de la va area, la cual es uno de los mecanismos fisiopatolgicos propuestos en
el asma inducida por el ejercicio. Tambin se emplean los b2 agonistas de larga

accin para estos efectos. El salmeterol se debe emplear al menos una hora previa
al ejercicio, mientras que el formoterol puede ser administrado entre 5 y 10 min
antes de iniciar el ejercicio, otorgando un efecto broncodilatador profilctico ms
duradero, aunque se asocia en mayor medida con el desarrollo de tolerancia.
b2 agonistas de larga accin
Los ms empleados de esta familia de frmacos son el formoterol y el salmeterol,

aunque existen otros menos frecuentes, como el arformoterol. Ambos suelen ser
utilizados en combinacin con glucocorticoides inhalados para el manejo del
asma de moderada a severa, de manera muy particular ante sntomas nocturnos
frecuentes que no son controlados con la monoterapia de esteroides inhalados.

Tienen una duracin aproximada de 12 h y no debern ser empleados como mo-
noterapia en el manejo del asma.
Este tipo de b2 agonistas han demostrado su beneficio en mltiples estudios;
uno de ellos, el estudio Toward a Revolution in COPD Health (TORCH), que im-
plement cuatro grupos teraputicos con salmeterol solo, fluticasona sola, salme-
terol/fluticasona y placebo, se observ una reduccin significativa en la tasa de
exacerbaciones y mejora en la funcin pulmonar y en la calidad de vida; sin em-
bargo, no mostr un impacto significativo sobre la mortalidad.
Estos b2 agonistas tienen tambin efectos sinrgicos con los corticoides inha-
lados cuando se usan en combinacin. Por sus muy especficas indicaciones, es-
tos frmacos no deben ser empleados como monoterapia.
El uso de los b2 agonistas de larga accin se ha relacionado ampliamente con
el desarrollo de tolerancia (disminucin de la sensibilidad al frmaco), debido a
una regulacin a la baja de los receptores betaadrenrgicos (internalizacin). Se
cree que las formas orales se asocian a un mayor riesgo de este fenmeno, as
como diversos polimorfismos en los receptores adrenrgicos que no se mencio-
narn en este captulo. De igual forma, los b2 agonistas de larga accin han de-
mostrado disminuir el efecto de los b2 agonistas de corta accin en algunos estu-
dios clnicos, en los cuales se empleaba de manera crnica formoterol y se reduca
de manera significativa el efecto teraputico del salbutamol en pruebas con meta-
colina.
Cabe mencionar que actualmente el nico b2 agonista de larga accin aproba-
do para el manejo de la EPOC es el indacaterol, el cual tiene un rpido inicio de
accin y larga duracin del efecto.
Efectos adversos y toxicidad
Este tipo de broncodilatadores se han asociado a mltiples efectos adversos, rela-

cionados todos ellos con la estimulacin adrenrgica. El ms frecuente es la pre-
sencia de tremor o temblor distal, el cual es ms comn tras la administracin oral
que con las formas inhaladas. Otros efectos adversos son la presencia de agita-
cin, ansiedad, taquicardia refleja y palpitaciones; algunos de ellos son depen-
dientes de las dosis, lo cual es ms evidente en los efectos adversos cardiovascu-
lares, los cuales se logran disminuir con el uso de los betaagonistas selectivos
(b2), al igual que con preparaciones con cmaras espaciadoras que disminuyen
la cantidad de frmaco depositada de manera no intencionada en la mucosa oral.
Existen otras formas de toxicidad ms graves, pero afortunadamente menos
frecuentes, como es el caso de la cardiomiopata inducida por estrs o sndrome
de Tako Tsubo reportada nicamente en casos aislados de status asmaticus. Algu-
nos otros efectos adversos son de ndole metablico, como la presencia de hiper-
glucemia o hipocalemia, los cuales deben ser contemplados en situaciones parti-

culares o comorbilidades de los pacientes de manera individual.
ANTICOLINRGICOS
Estos medicamentos son los frmacos de eleccin en el manejo de sostn de la

EPOC. Su mecanismo de accin consiste en competir con la acetilcolina (Ach)
por los receptores muscarnicos M3 y M4 de las clulas de msculo liso bron-
quial, responsables del broncoespasmo. Al igual que los b2 agonistas, se subdivi-
den de acuerdo con el inicio de accin.
Anticolinrgicos de rpida accin
El ms comn es el bromuro de ipratropio, frmaco que tiene un inicio de accin

aproximado de 15 a 30 min y una duracin aproximada de ocho horas. Estos fr-
macos han demostrado mejorar los sntomas y las pruebas de funcin pulmonar,
adquiriendo gran importancia en el manejo de la EPOC. De igual forma, se pue-
den emplear como monoterapia o en combinacin con los b2 agonistas en el ma-
nejo de la EPOC, no as en el manejo del asma. Una de las combinaciones ms
frecuentes es la mezcla de salbutamol e ipratropio, la cual en ensayos clnicos ha
demostrado incrementar la FEV1 en mayor proporcin que ambos componentes
por separado en el manejo del paciente con EPOC; sin embargo, no demostraron
disminuir la frecuencia de las exacerbaciones.
Anticolinrgicos de larga accin
El ms empleado de este grupo de frmacos es el tiotropio, el cual es 10 veces

ms potente que su anlogo de corta accin y ms selectivo, mejorando la funcin
pulmonar y disminuyendo la hiperinsuflacin dinmica del paciente con patrn
obstructivo asociado a EPOC, as como la tasa de exacerbaciones, sin producir
taquifilaxia, como los betaagonistas.
Este tipo de frmacos se prefieren como teraputica de sostn en el manejo del
paciente con EPOC GOLD II en adelante sobre los b2 agonistas de larga accin
de manera importante, debido a la menor frecuencia de efectos adversos, as
como a la accesibilidad de las dosis.
Las formas combinadas con b2 agonistas de larga accin han demostrado una
disminucin en los sntomas en pacientes con EPOC.
Con frecuencia se presentan xerostoma, paroxismos de tos irritativa, midriasis

y aumento del riesgo de glaucoma. Rara vez generan efectos anticolinrgicos sis-
tmicos y se asocian en gran medida a un efecto dependiente de la dosis.
GLUCOCORTICOIDES
Son los antiinflamatorios por eleccin en el manejo del broncoespasmo. Este gru-
po adquiere gran importancia en el manejo de la respuesta tarda de la bronco-
constriccin caracterizada por la presencia de inflamacin mediada por macrfa-
gos y eosinfilos disminuyendo la liberacin de citocinas proinflamatorias; por
esta razn, constituyen el tratamiento de eleccin en el manejo preventivo del
asma, aunque nunca como monoterapia en casos de exacerbaciones. Con el uso
crnico de glucocorticoides (inhalados) se consigue mejorar la funcin pulmo-
nar, disminuir la hiperreactividad bronquial, reducir las exacerbaciones de asma/
EPOC y disminuir la mortalidad.
Glucocorticoides sistmicos
La prednisona y otras presentaciones orales se prefieren en casos de exacerbacio-

nes; de manera tradicional se reserva la va intravenosa para exacerbaciones gra-
ves, no por mayor beneficio teraputico, sino por la facilidad de administracin
en estos pacientes. La va oral se prefiere en pacientes sin dficit neurolgico ni
alguna otra condicin que altere la absorcin gastrointestinal del frmaco. Aun-
que no existe una dosis estandarizada, la literatura coincide en que no se ha obser-
vado beneficio teraputico con dosis mayores de 100 mg/da de prednisona o sus
equivalentes. El Panel de Expertos 3 (National Asthma Education and Preven-
tion Program) recomienda dosis de 40 a 80 mg/da de prednisona divididos en
una o dos dosis.
Glucocorticoides inhalados
Los glucocorticoides inhalados reducen de manera importante la inflamacin de

la va area, uno de los mecanismos fisiopatolgicos de ms difcil control en el
broncoespasmo y que presenta una escasa respuesta ante los b2 agonistas y en
discreta mayor medida a los anticolinrgicos. La literatura actual ha demostrado
que los glucocorticoides inhalados reducen la tasa de exacerbaciones, as como

la progresin de los sntomas en pacientes con EPOC; sin embargo, muestran un
pobre impacto sobre la mortalidad y no deben ser empleados como monoterapia
en el manejo del paciente con EPOC, contrario al manejo del asma, en los que
constituyen la piedra angular del tratamiento en la actualidad.
Los glucocorticoides inhalados ms empleados hoy en da son la beclometaso-
na, la budesonida, la ciclesonida, la fluticasona y la mometasona, entre otros.
La terapia combinada de glucocorticoides inhalados tanto con b2 agonistas
como con anticolinrgicos ha demostrado mejorar los sntomas, la tasa de recu-
rrencia y la calidad de vida de los pacientes con EPOC, en comparacin con la
monoterapia.
Efectos adversos
Uno de los ms temidos es la mayor frecuencia de neumona en pacientes con esta

teraputica, demostrada en uno de los estudios ms importantes realizados con
broncodilatadores combinados, Investigating New Standards for Prophylaxis in
Reduction of Exacerbations (INSPIRE), el cual compar dos grupos: salmeterol/
fluticasona vs. tiotropio, que no demostr diferencia en la tasa de exacerbaciones;
no obstante, s se encontr una disminucin en la mortalidad, as como un aumen-
to en la tasa de neumonas en el grupo con glucocorticoides inhalados (RR de
1.94).
Otros efectos adversos comunes son de carcter local, como la presencia de
disfona por deposicin del frmaco en la laringe y miopata local inducida, tos
irritativa y candidiasis orofarngea. Se sabe que estos efectos no deseados se re-
ducen con la utilizacin de cmaras espaciadoras o dispositivos de polvo seco con
posologas ms espaciadas (administracin dos veces al da), as como con el uso
de antifngicos tpicos y reducciones de la dosis.
Es importante mencionar que los corticosteroides inhalados permiten los efec-

tos antiinflamatorios de los glucocorticoides sistmicos, sin tanto riesgo de su-
presin suprarrenal ni los efectos sistmicos asociados a hipercortisolismo ex-
geno, como los observados en el manejo crnico de corticoides sistmicos
(aumento de peso, facies cushingoide, glaucoma, restriccin del crecimiento, ca-
taratas y osteoporosis, entre otros).
CROMOGLICATO DE SODIO
Se desconoce con exactitud el mecanismo de accin de este frmaco, pero se co-

nocen algunos mecanismos, como la estabilizacin de la membrana de las clulas
productoras de histamina (cebadas) y los mecanismos intercelulares histaminr-

gicos. Dicho mecanismo implica un mejor control en la respuesta inflamatoria
tarda del broncoespasmo.
Este frmaco se emplea por va oral, aunque existe una forma inhalada el
nedocromil sdico que ofrece un mayor poder teraputico. Tiene un gran mar-
gen de seguridad, por lo que se emplea de manera frecuente en pacientes que se
encuentren en los extremos de la vida, aunque con una eficacia teraputica dis-
creta. Tiene utilidad en la prevencin del asma inducido por ejercicio y por el fro
(a diferencia de los glucocorticoides, que carecen de este efecto).
ANTIHISTAMNICOS
No se consideran broncodilatores formalmente; sin embargo, por su etiopatoge-

nia se incluyen en ciertos tipos de broncoespasmo. Estos frmacos actan a nivel
de los receptores H2 de histamina reduciendo las respuestas mediadas por hiper-
sensibilidad tipo I y modulando as la respuesta broncoconstrictora ante los alr-
genos. Tambin es de utilidad en el manejo del broncoespasmo inducido por el
ejercicio. Ejemplos de estos frmacos son la loratadina, la desloratadina y el keto-
tifeno, entre otros.
Los efectos adversos ms comunes incluyen sedacin (menos frecuentes con
los antihistamnicos de segunda generacin), inhibicin del movimiento mucoci-
liar, cefalea, alteraciones gastrointestinales, nusea y vmito.
METILXANTINAS: TEOFILINA
Actualmente est en desuso, debido a su regular efecto y gran toxicidad asociada.

Generalmente se emplea como terapia combinada con otros frmacos de primera
eleccin para el manejo de casos severos, de manera particular en pacientes con
EPOC.
Su mecanismo de accin no se conoce con exactitud; sin embargo, se han pro-
puesto como efectos asociados a la inhibicin de la fosfodiesterasa el hecho de
que favorece el aclaramiento mucociliar, la estimulacin del centro cardiorrespi-
ratorio, la disminucin de la resistencia vascular pulmonar, la broncodilatacin
leve y la inhibicin de la produccin de IL8 y factor estimulante de granulocitos,
entre otros.
Existen preparaciones de liberacin prolongada disponibles en el mercado que
mejoran el apego, disminuyen los efectos adversos y facilitan su implementacin
como terapia coadyuvante en el manejo de la EPOC.
Es un frmaco altamente txico con un margen teraputico estrecho (8 a 12 mg/

mL); adems de que es metabolizado a nivel heptico, tiene mltiples interaccio-
nes farmacolgicas (fluoroquinolonas, entre otras) y sus niveles sricos pueden
variar de manera drstica en pocas horas. Los efectos adversos ms frecuentes
asociados a su uso son cefalea, nusea, vmito, molestias gastrointestinales y an-
siedad, entre otros. En casos de toxicidad severa (niveles sricos superiores a los
20 mg/mL) se ha asociado a arritmias, crisis convulsivas, status epilepticus y alte-
raciones hemodinmicas.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA4
La inhibicin de la fosfodiesterasa4 (PDE4) disminuye la inflamacin y pro-

mueve la relajacin del msculo liso de la va area. Se emplean de manera ms
frecuente en el manejo de la EPOC. El ms frecuente de ellos es el roflumilast,
una presentacin oral aprobada para el manejo; no obstante, la magnitud del be-
neficio de este frmaco es limitada y debe ser empleado nicamente como terapia
de mantenimiento para la prevencin de exacerbaciones y no como tratamiento
agudo.
Este frmaco es en general bien tolerado; puede generar nusea, diarrea y prdida
de peso.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS
Son frmacos de muy especficas indicaciones. Su mecanismo de accin es me-

diante el bloqueo de mediadores inflamatorios ante la activacin de la lipooxige-
nasa (abundante en el msculo liso de la va area y responsable de algunos casos
de broncoespasmo), favoreciendo tambin la vasodilatacin local y disminuyen-
do la secrecin de moco. Son de gran utilidad en el manejo del asma inducida por
ejercicio, as como en el asma mal denominada del adulto o asma intrnseca, la
cual generalmente es mediada por leucotrienos como parte de la repuesta infla-
matoria. Dichos medicamentos son principalmente dos: el montelukast y el zafir-
lukast. Tambin se incluye en este grupo un inhibidor directo de la 5lipooxige-

nasa, el zileuton.
Este grupo de frmacos ha demostrado una mejora de la funcin pulmonar,
reduccin de los sntomas, mejora de la calidad de vida, disminucin de los resca-
tes de betaagonistas de corta accin y prevencin del asma inducida por el ejerci-
cio; sin embargo, han fallado en la reduccin de la mortalidad por asma, al igual
que han demostrado menor efecto antiinflamatorio con respecto a los glucocorti-
coides inhalados. Por ello,deben ser utilizados en combinacin con otros frma-
cos modificadores de la enfermedad.
Son de gran utilidad en el manejo del asma inducida por ejercicio, el asma aso-
ciada a AspirinaR (sndrome de Samter) y el asma inducida por infecciones vira-
les.
Se han reportado efectos neuropsiquitricos, como agitacin, depresin y suici-

dio; la presencia de estos sntomas es una indicacin para suspender el tratamien-
to. El zileuton se metaboliza a nivel heptico y requiere monitoreo estrecho de
las pruebas de funcionamiento heptico; asimismo, se debe tener precaucin con
la administracin de otros frmacos de metabolismo heptico; tiene el inconve-
niente de que se debe administrar cuatro veces al da, lo cual dificulta el apego
al tratamiento.
En alguna poca su administracin se asoci a la aparicin de sndrome de
ChurgStrauss; sin embargo, no se ha demostrado que sea un agente causal ni la
relacin real con esta entidad reumatolgica. Se ha llegado a creer que nicamen-
te logra enmascarar el asma de difcil control con el que estos pacientes inician
la patologa.
Anticuerpos monoclonales: antiIgE
El prototipo de estos frmacos es el omalizumab, un anticuerpo monoclonal re-

combinante que se une a la porcin Fc de los IgE, mediando las respuestas infla-
matorias asociadas a mecanismos alrgicos y disminuyendo la liberacin de cito-
cinas y otros mediadores inflamatorios, entre ellos la histamina, que es el ms
importante. Este medicamento se debe administrar ajustado al peso y los niveles
sricos de IgE del paciente.
Su uso ha mejorado el control en pacientes asmticos, reducido el nmero de
exacerbaciones y disminuido los requerimientos de glucocorticoides. Su admi-
nistracin es de forma subcutnea cada dos a cuatro semanas.
Se ha observado un pequeo nmero de pacientes que han presentado reaccin

anafilctica a su administracin, por lo que despus de administrarlo se debe ob-
servar al paciente hasta dos horas despus de su aplicacin.
CONCLUSIONES
Existen una gran variedad de frmacos con un variable poder broncodilatador y

antiinflamatorio para el manejo, el control y la prevencin del broncoespasmo
asociado a entidades tan frecuentes en la poblacin, como el asma y la enferme-
dad pulmonar obstructiva crnica. Por ello es de gran relevancia para el clnico
conocer la utilidad de cada uno de ellos, los beneficios particulares y combinacio-
nes posibles, as como las interacciones y efectos adversos de los mismos, para
garantizar el adecuado control y la prevencin de exacerbaciones en esta pobla-
cin.
REFERENCIAS
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4
Antivirales
Tatiana Lpez Velarde Pea, Francisco Moreno Snchez
INTRODUCCIN
El conjunto de agentes antivirales disponibles se ha expandido drsticamente en

los ltimos 25 aos, ya que se ha alcanzado una mejor compresin de la virologa
molecular y la replicacin viral, de tal forma que actualmente para el uso clnico
en el tratamiento de las enfermedades virales se cuenta con nuevos compuestos
para el tratamiento, adems de que gracias a los avances en el tratamiento del vi-
rus de la inmunodeficiencia humana ha surgido una tendencia del uso de combi-
naciones de distintos frmacos de esta clase para distintas situaciones clnicas.
En este captulo se abordan los diferentes tratamientos antivirales, dividindolos
para su estudio segn la aplicacin clnica que tienen.
FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES

VIRALES POR HERPES SIMPLE Y VARICELA ZOSTER
La vidarabina (adenosn arabinsido) fue el primer antiviral intravenoso acepta-

do para uso clnico, con accin efectiva en encefalitis por virus del herpes simple
(VHS), herpes neonatal e infecciones por los dos virus antes mencionados en in-
munocomprometidos, aunque no es til en el tratamiento de pacientes con inmu-
nocompromiso por VHS resistentes a aciclovir. Su presentacin oftlmica a 3%
es til en queratoconjuntivitis por VHS, pero est en desuso por el advenimiento
39
de frmacos ms efectivos y menos txicos. La trifluridina y la idoxuridina son

antivirales en presentacin oftlmica que tambin son activos en queratitis por
VHS.
Aciclovir
Es un anlogo acclico de guanosina, que es un inhibidor selectivo de la replica-

cin de los virus de herpes simple tipo 1 y tipo 2 y del virus de varicela zoster
(VVZ). El frmaco es convertido a su derivado monofosfato por la timidina ci-
nasa viral exclusivamente en las clulas infectadas; posteriormente ocurre una
difosforilacin y una trifosforilacin catalizada por cinasas celulares, producin-
dose altas concentraciones del frmaco en las clulas infectadas. El aciclovir tri-
fosfato inhibe la sntesis del DNA viral al competir con el deoxiguanosn trifos-
fato, que es un sustrato para la DNA polimerasa viral. El aciclovir en su forma
de trifosfato carece del grupo 3hidroxilo, que es necesario para que la cadena de
DNA se alargue, por lo que su incorporacin en el DNA viral resulta en la termi-
nacin de la cadena. La DNA polimerasa viral tiene mayor afinidad por el aciclo-
vir que la DNA polimerasa celular, por lo que el frmaco se incorpora de forma
muy escasa en el DNA celular. Se ha observado que in vitro necesita concentra-
ciones medias efectivas de 0.04, 0.01 y 0.50 mg/mL para mostrar actividad contra
VHS tipos 1 y 2, y VVZ, respectivamente. El aciclovir no tiene actividad contra
citomegalovirus (CMV) y no altera el curso de las mononucleosis infecciosas,
pero puede causar mejora de la leucoplasia vellosa oral por virus de Epstein
Barr (VEB) en pacientes con VIH. Se desconoce su actividad ante los virus del
herpes 6, 7 y 8.
Farmacocintica y distribucin
Despus de su administracin oral tiene una biodisponibilidad de 15 a 30%. Las

concentraciones plasmticas pico despus de dosis repetidas es de aproximada-
mente 0.6 a 1.6 mg/mL; se pueden obtener concentraciones plasmticas mayores
si se administra de forma intravenosa (hasta 10 a 20 mg/mL. Su unin a las prote-
nas plasmticas es menor de 20%. Tiene una excelente penetracin en la mayora
de los tejidos, incluyendo el sistema nervioso central; respecto al plasma, las con-
centraciones del frmaco en el lquido cefalorraqudeo, el humor acuoso y la le-
che materna son de aproximadamente 50, 37 y 300%, respectivamente.
Dosis, va de administracin y situaciones especiales
La dosis recomendada depender de la indicacin especfica. Debido a que el

VVZ tiene una resistencia intrnseca mayor al frmaco, las dosis requeridas para
Antivirales 41
su tratamiento son mayores que las utilizadas para el VHS. En los adultos con
funcin renal normal la dosis es de 200 mg cinco veces al da para tratar el VHS
y de 800 mg cinco veces al da para el tratamiento del VVZ. La dosis recomenda-
da para administracin intravenosa es de 5 mg/kg/8 h para el primero y de 10
mg/kg/8 h para el segundo, aunque las dosis de hasta 12 a 15 mg/kg se pueden
llegar a emplear en infecciones que amenacen la vida, principalmente en pacien-
tes con inmunocompromiso. Se requiere un ajuste de dosis en pacientes con falla
renal, pero no se requiere ajuste para la funcin heptica. No se ha reportado toxi-
cidad materna o fetal si se emplea en el embarazo, pero la recomendacin de su
uso en este grupo de pacientes es clasificacin B.
Reacciones adversas e interacciones
Puede ocurrir de forma muy rara un decremento de la funcin renal por depsito
de cristales del frmaco posterior a la administracin de grandes dosis en infusio-
nes intravenosas rpidas, pero es reversible. Por lo anterior, se recomienda que
la infusin se administre en una hora y que el paciente se encuentre con una ade-
cuada hidratacin. De forma infrecuente puede causar alucinaciones, agitacin,
clonus y temblor, pero esto slo se ha demostrado en pacientes ancianos con co-
morbilidades neurolgicas y renales, sobre todo en aquellos que se encuentran
en dilisis peritoneal o hemodilisis. No se han descrito interacciones importan-
tes con el uso concomitante de otros frmacos.
Resistencia
Ocurre mediante tres mecanismos principales: disminucin o ausencia de timidi-

na cinasa, alteraciones de su actividad que resultan en reduccin en la fosforila-
cin del frmaco y alteraciones de la DNA polimerasa viral con una disminucin
consecuente de su afinidad por el aciclovir trifosfato.

Los VHS resistentes a aciclovir se observan principalmente en los pacientes
inmunocomprometidos, al igual que los VVZ con esta caracterstica, pero es mu-
cho ms rara la resistencia de VVZ, por lo que el frmaco de eleccin en estos
casos es el foscarnet, un inhibidor de la DNA polimerasa viral independiente de
la actividad de la timidina cinasa.
Indicaciones
Infecciones por virus de varicela zoster

En episodios iniciales de infeccin genital se puede emplear tratamiento tpico,
oral o intravenoso con aciclovir, siendo esta ltima la va ms efectiva pero no
siempre prctica, por lo que se reserva para pacientes con enfermedad local grave
o con complicaciones sistmicas. La administracin oral es casi igual de efectiva

que la intravenosa y reduce la duracin de los sntomas, el tiempo de curacin y
la diseminacin viral. La va tpica es la menos efectiva de todas en las formas
iniciales. No hay evidencia de toxicidad acumulada o surgimiento de resistencia
en los pacientes inmunocomprometidos, incluso despus de aos de terapia su-
presora.
La administracin tpica es relativamente ineficaz en casos de herpes labial
recurrente; si se inicia el tratamiento oral con 400 mg cinco veces en la fase erite-
matosa o de prdromo puede aportar cierto beneficio, pero no se recomienda. Si
se administra en la misma dosis cada 12 h durante un tiempo prolongado puede
reducir 50% las recurrencias en pacientes con recadas frecuentes de herpes la-
bial.
Es altamente efectivo en la profilaxis de infecciones por VHS ante inmuno-
compromiso; en los pacientes con trasplante de mdula sea reduce 60% la sinto-
matologa de dichas infecciones, sobre todo si se usa en los primeros 30 das
posteriores al trasplante. Los pacientes inmunocomprometidos con infeccin
mucocutnea que son tratados con aciclovir intravenoso u oral presentan dismi-
nucin de la duracin del dolor y un aceleramiento de la curacin. El aciclovir
intravenoso es el tratamiento de eleccin en infeccin por VHS diseminada o vis-
ceral en este grupo de pacientes, lo cual se basa en la experiencia clnica, aunque
se carece de estudios clnicos controlados.
La infeccin por VHS en el sistema nervioso central, a pesar del tratamiento
antiviral, tiene elevadas morbilidad y mortalidad; sin embargo, el aciclovir es
ms efectivo que la vidarabina en casos de encefalitis de esta etiologa y se debe
administrar en dosis de 10 a 15 mg/kg durante 14 a 21 das. El aciclovir intraveno-
so tambin reduce la morbilidad y la mortalidad en los casos de herpes neonatal;
su uso en las madres en el tercer trimestre de embarazo reduce la presencia de
lesiones genitales activas.
Infecciones por virus de varicela zoster

En infecciones por varicela en adolescentes y adultos se recomienda iniciar con
aciclovir en dosis de 800 mg cinco veces al da durante siete das cuando el pa-
ciente es atendido entre 24 y 48 h de iniciada la enfermedad. En pacientes con
inmunocompromiso existe un riesgo incrementado de compromiso visceral, por
lo que est indicado su uso de forma intravenosa en dosis de 10 mg/kg durante
7 a 10 das, ya que se ha demostrado que su uso disminuye la frecuencia de pro-
gresin hacia neumonitis, que es una complicacin grave. Tambin se ha demos-
trado su utilidad al administrarse por va oral en las primeras 48 h de iniciado el
cuadro de neuritis aguda, pues reduce la gravedad, aunque no la incidencia de
neuralgia posherptica. Es muy efectivo para prevenir complicaciones si se ad-
ministra en casos de afeccin oftlmica.
Antivirales 43
Los pacientes con inmunocompromiso grave que tienen herpes zoster deben
recibir tratamiento intravenoso, pues tienen un riesgo elevado de progresin a
formas diseminadas de la infeccin.
Valaciclovir
Es un profrmaco oral del aciclovir. Su espectro antiviral, su farmacocintica y
su excrecin son similares a los del aciclovir. Sus indicaciones son las mismas
que las descritas para el aciclovir, pero los estudios que demuestran eficacia slo
estn descritos para infecciones genitales por VHS y herpes zoster. Los casos re-
sistentes a aciclovir tambin lo sern al valaciclovir.
Dosis y va de administracin
Slo existe en presentacin para va oral. La dosis para tratamiento del VHS recu-
rrente genital es de 500 mg cada 12 h y para infecciones por VVZ de 1 000 mg
cada ocho horas. Requiere ajuste de la dosis a la funcin renal.
Reacciones adversas
En ms de 10% de los pacientes se ha reportado cefalea, nasofaringitis, elevacin
de las transaminasas, neutropenia, nusea y dolor abdominal. En menos de 10%
se pueden desarrollar rash, dismenorrea, alteraciones de la fosfatasa alcalina y
trombocitopenia, entre otras. En pacientes con VIH se ha descrito el desarrollo
de sndrome de microangiopata trombtica, caracterizado por fiebre, anemia he-
moltica microangioptica, trombocitopenia y falla renal. No se ha descrito este
sndrome en pacientes inmunocompetentes.
Penciclovir
Es un derivado acclico de guanina similar al aciclovir en cuanto a estructura, con

un mecanismo de accin y actividad antiviral, pero slo est disponible en pre-
sentacin tpica en crema a 1% y su uso se limita al herpes labial, aplicndose
cada dos horas. Tiene una vida media intracelular ms larga que el aciclovir en
clulas infectadas, pero el significado clnico de ello no se conoce. No se sabe de
toxicidad o interacciones con otros frmacos. Los virus resistentes al aciclovir se
consideran resistentes tambin a este frmaco.
Famciclovir
Es el profrmaco del penciclovir, pero existe en formulacin oral y tiene caracte-
rsticas farmacolgicas similares a las del penciclovir. Se emplea en dosis de 125
mg cada 12 h para herpes genital recurrente y de 500 mg cada ocho horas para
herpes zoster. No se conocen efectos adversos importantes. Su coadministracin
con digoxina resulta en un aumento de 19% de la concentracin mxima de esta
ltima.

VIRALES POR CITOMEGALOVIRUS
Ganciclovir
Es una anlogo de nuclesido con estructura similar a la del aciclovir, pero tiene
un grupo hidroximetilo en la posicin 3 en el sitio acclico de la cadena. Esta mo-
dificacin le confiere actividad contra CMV, pero tambin se relaciona con la
mayor toxicidad que presenta al compararse con el aciclovir. Inhibe la replica-
cin de forma comparable al aciclovir in vitro, contra VHS tipos 1 y 2, herpes
virus 6 y VEB, as como VVZ. Asimismo, se ha comprobado que el ganciclovir
in vitro tiene sinergismo con el foscarnet contra el CMV.
Su biodisponibilidad tras la administracin oral es mala (5 a 9%), pero aun as

alcanza concentraciones plasmticas que inhiben efectivamente el CMV. Tiene
mejor biodisponibilidad si se administra de forma intravenosa y slo 1 o 2% se
une a protenas plasmticas. El radioplasma/lquido cefalorraqudeo que tiene os-
cila entre 24 y 70%. No se metaboliza y se excreta por mecanismos renales con
una vida media de eliminacin de tres horas. El valganciclovir, que es su profr-
maco, tiene mayor biodisponibilidad oral. Adems de su presentacin oral e in-
travenosa existe en implantes intraoculares de liberacin prolongada.
Dosis y situaciones especiales
La dosis se modifica segn la indicacin; para enfermedad por CMV aguda la do-
sis intravenosa habitual es de 5 mg/kg/12 h, pudiendo completar dosis de mante-
nimiento mediante administracin oral de entre 1 y 2 g/8 h. En pacientes con de-
puracin de creatinina menor de 70 mL/min se requiere un ajuste de dosis a la
funcin renal. Hasta 50% de la dosis es removida por hemodilisis de cuatro ho-
ras de duracin, por lo que se recomienda aplicar despus de la misma. No requie-
re ajuste para la funcin heptica.
Su uso en el embarazo tiene una recomendacin con clasificacin C; sin em-
bargo, no existen estudios en mujeres embarazadas. Se ha demostrado que es te-
Antivirales 45
ratognico, mutagnico y carcinognico, aunque no se conocen efectos en neona-

tos, dado que no existen estudios. Su uso en estas circunstancias se debe valorar
slo si el beneficio es mayor que los posibles riesgos.
Los efectos adversos ms importantes son neutropenia y trombocitopenia. Casi

40% de los pacientes inmunocomprometidos desarrollan neutrfilos menores de
1 000 y 15% plaquetas menores a 50 000, lo cual es reversible al descontinuar
el tratamiento. Parece ser que la toxicidad hematolgica es menor con la adminis-
tracin oral que con la intravenosa. En caso de que se presente neutropenia se
puede emplear un factor estimulador de colonias de granulocitos. En 20% de los
pacientes con trasplante en tratamiento profilctico se puede asociar a falla renal,
en especial por el uso concomitante de otros nefrotxicos. Se ha demostrado que
en animales causa azoospermia y teratogenicidad.
El ganciclovir y la zidovudina in vitro tienen actividad antagonista antiviral,
lo cual no tiene un significado clnico. Se debe usar con precaucin en combina-
cin con otros frmacos mielosupresores y nefrotxicos, como anfotericina B y
ciclosporina, pues la toxicidad es aditiva. El uso concomitante de ganciclovir con
imipenem incrementa el riesgo de crisis convulsivas, mientras que el probenecid
reduce la excrecin renal del ganciclovir.
Resistencia
Se ha observado que la resistencia ocurre en pacientes bajo tratamiento prolonga-

do. Las mutaciones UL97 en la fosfotransferasa de CMV se asocian a resistencia,
as como alteraciones en la DNA polimerasa. Este ltimo mecanismo se ha aso-
ciado a resistencia cruzada con cidofovir.
Se ha postulado que las mutaciones UL97 surgen primero y confieren una re-
sistencia moderada al ganciclovir pero no al cidofovir ni al foscarnet. Los VHS
y VVZ resistentes al aciclovir tambin lo son al ganciclovir.
Indicaciones
1. Retinitis por citomegalovirus. Debido a que esta afeccin puede ocasio-

nar ceguera, la meta teraputica es evitar la progresin y las recurrencias.
Se brinda gangiclovir en dosis de induccin de 5 mg/kg va intravenosa
cada 12 h durante 14 a 21 das. En distintos estudios en pacientes con VIH
se ha observado que la progresin disminuye hasta en 80% de los pacientes.
Cuando no se contina el tratamiento con dosis de mantenimiento casi
100% de los pacientes presentan recurrencia en los siguientes 30 das poste-
riores a la finalizacin de la terapia de induccin. La terapia de manteni-

miento puede prolongar el tiempo en el que se presenta la recurrencia hasta
en una media de 75 das. Para el tratamiento de mantenimiento se puede ad-
ministrar una dosis diaria de 5 mg/kg va intravenosa al da o dosis orales
elevadas de hasta 4.5 a 6 g al da, que tienen una eficacia similar a la admi-
nistracin intravenosa y causan menor toxicidad. En pacientes que no tole-
ran la terapia sistmica con ganciclovir los implantes intraoculares del fr-
maco son una opcin. Debido a que el uso de implantes puede retrasar de
forma ms efectiva el desarrollo de recurrencias, en comparacin con la te-
rapia oral, la primera se prefiere en casos en los que la prdida de la visin
es una amenaza inminente. La desventaja del empleo de implantes es que
implica un mtodo teraputico invasivo; se deben reemplazar cada seis me-
ses aproximadamente y, en comparacin con el tratamiento oral e intrave-
noso, no previene contra el desarrollo de retinitis en el ojo contralateral ni
de formas sistmicas de infeccin por CMV. Por lo anterior, algunos autores
recomiendan emplear de forma conjunta implante y terapia oral de mante-
nimiento. A pesar de una terapia de mantenimiento efectiva, se pueden de-
sarrollar recurrencias, con lo que se requerir administrar una nueva dosis
de induccin.
2. Enfermedad intestinal por citomegalovirus. La infeccin gastrointesti-
nal por CMV abarca una extensa variedad de manifestaciones, que van des-
de esofagitis, gastritis y enteritis hasta colitis. El ganciclovir en dosis de 5
mg/kg va intravenosa cada 12 h durante tres a seis semanas es efectivo en
el tratamiento de colitis de esta etiologa, pues disminuye la extensin, me-
jora la apariencia de la mucosa al examinarse por colonoscopia y disminuye
la incidencia de infeccin extracolnica; sin embargo, en diversos estudios
comparados con placebo la sintomatologa no se modifica. An no existe
un consenso sobre la recomendacin del empleo de terapia de manteni-
miento.
3. Neumonitis por citomegalovirus. Tiene una mortalidad muy elevada en
pacientes con trasplante de mdula sea. El uso de ganciclovir en dosis de
5 mg/kg/12 h con inmunoglobulina en dosis de 500 mg/kg cada tercer da
por va intravenosa durante 14 a 21 das es ms efectiva que la monoterapia
con ganciclovir, ya que mejora la supervivencia en 50%. Se debe seguir con
la terapia de mantenimiento a razn de 5 mg/kg/da de ganciclovir por lo
menos durante dos semanas ms.
4. Profilaxis de enfermedad por citomegalovirus. El ganciclovir intraveno-
so en pacientes trasplantados de mdula sea y en fases previas al trasplante
disminuye la incidencia de esta infeccin, pero produce neutropenia si se
usa por largo tiempo, por lo que no mejora la supervivencia; por lo anterior,
algunos adoptan la conducta alternativa de iniciar el tratamiento slo cuan-
Antivirales 47
do hay evidencia de la infeccin mediante pruebas de laboratorio, por ejem-

plo antgeno o protena C reactiva (PCR) positivos, ya que permite iniciar
el manejo antes de que se presenten los sntomas. En trasplantes de rganos
slidos los resultados son variables dependiendo del tipo de trasplante, el
rgano y el receptor del mismo. En general, los pacientes de alto riesgo (do-
nador con CMV positivo, receptor de CMV negativo) requieren profilaxis
largas, de hasta 100 das.
Foscarnet
Tambin llamado cido fosfonofrmico trisdico, es un anlogo del pirofosfato

inorgnico que acta como inhibidor competitivo de la DNA polimerasa del virus
del herpes. Los VHS y VVZ resistentes a aciclovir son sensibles al foscarnet. Tie-
ne actividad in vitro contra VHS, VVZ, VEB, CMV, virus del herpes humano tipo
6, VIH y hepatitis B.
Tiene biodisponibilidad oral baja de 17% aproximadamente y se administra ni-

camente por va endovenosa. Sus niveles en lquido cefalorraqudeo varan am-
pliamente de un paciente a otro, pero en general son de 66% en niveles plasmti-
cos. Los niveles plasmticos disminuyen 56% despus de hemodilisis, por lo
que se recomienda su administracin posterior a sta.
Dosis y situaciones especiales
La dosis de induccin habitual para retinitis por CMV es de 90 mg/kg cada 12

h, con dosis de mantenimiento de 90 a 120 mg/kg/24 h. Si se administra por cat-

ter central se puede diluir a 24 mg/mL y si se administra por venas perifricas se
debe diluir a 12 mg/mL para evitar flebitis. Se debe administrar al menos en una
hora, usando una bomba de infusin, pues si se administra en bolo puede ocasio-
nar toxicidad grave. Se requiere ajuste de dosis para la funcin renal.
No se sabe la seguridad de su administracin en el embarazo (clasificacin C).
El efecto adverso ms destacado es la nefrotoxicidad, principalmente por necro-

sis tubular aguda, pero tambin puede ser secundaria a nefritis intersticial y nefro-
pata por cristales. Se recomienda hidratar con solucin salina antes de la admi-
nistracin de foscarnet; la falla renal suele ser reversible al descontinuarse su uso
y se presenta normalizacin de creatinina entre dos y cuatro semanas posteriores

a ello; sin embargo, puede haber dao irreversible, especialmente con el uso con-
comitante de otros nefrotxicos.
Otro efecto adverso es una gran variedad de trastornos hidroelectrolticos,
principalmente hipocalcemia, lo que aumenta el riesgo de presentar arritmias, te-
tania, alteraciones del estado mental y crisis convulsivas.
Produce menor mielosupresin que el ganciclovir, pero entre 10 y 50% de los
pacientes desarrollan anemia.
Especialmente en los pacientes no circuncidados puede favorecer la aparicin
de lceras genitales por toxicidad local secundaria a las altas concentraciones del
frmaco en la orina.
La nusea y el vmito se reportan entre 20 y 30% de los casos. Otros efectos
adversos son cefalea, diarrea, alteraciones de pruebas de funcin heptica y trom-
boflebitis al administrarse por va perifrica.
Su uso concomitante con pentamidina potencia el riesgo de hipocalcemia gra-
ve que incluso puede ser mortal; si se emplea conjuntamente con zidovudina la
probabilidad de anemia es mayor.
Resistencia
Debido a que para su accin no requiere fosforilacin intracelular, las mutaciones

de timidina cinasa o de fosfotransferasa UL97 antes comentadas no confieren re-
sistencia contra este frmaco. La resistencia de CMV ante foscarnet se ha asocia-
do a mutaciones en el gen de la DNA polimerasa viral en pacientes con SIDA y
retinitis por CMV tras terapia prolongada.
Indicaciones
1. Retinitis por citomegalovirus. Al igual que el ganciclovir, se administra

la terapia de induccin en las dosis antes mencionadas durante 14 a 21 das,
seguida de terapia de mantenimiento en las dosis comentadas en el prrafo
anterior de forma indefinida. En comparacin con el ganciclovir para la
afeccin retiniana por CMV, el foscarnet result tener una eficacia similar,
pero la supervivencia fue mayor (8.5 meses contra 12.5); sin embargo, es
considerablemente ms txico que el ganciclovir, por lo que es ms fre-
cuente que los pacientes abandonen el tratamiento por los efectos adversos.
Puede ser una opcin de manejo en pacientes con retinitis por CMV resis-
tentes al ganciclovir, pero en algunos casos tambin sern resistentes al fos-
carnet. En los pacientes con VIH con infecciones por CMV refractarias se
ha empleado terapia combinada con ganciclovir y foscarnet, pero es muy
txica.
Antivirales 49
2. Infecciones por HSH y VVZ resistentes al aciclovir. El foscarnet es la te-

rapia de eleccin en estos casos, ya que ha demostrado ser superior a la vida-
rabina, incluso en pacientes con VIH.
Cidofovir
Es un anlogo de nucletido de monofosfato de citocina que tiene un amplio es-

pectro antiviral contra CMV incluso resistentes al ganciclovir, adems de que tie-
ne actividad in vitro contra el VHS y el VVZ no resistentes y resistentes al aciclo-
vir, el adenovirus, el poxvirus y el virus del papiloma humano.
Aproximadamente 90% se excreta a travs del rin en 24 h mediante depuracin

glomerular y secrecin tubular. En dosis mayores de 3 mg/kg su administracin
concomitante con probenecid bloquea la secrecin tubular del cidofovir y dismi-
nuye su depuracin renal. Sus metabolitos tienen vida media intracelular prolon-
gada de incluso ms de 48 h, por lo que su administracin se puede realizar con
menor frecuencia que otros frmacos. Su absorcin sistmica es mnima si se ad-
ministra va tpica en presentacin de gel a 1%.
Dosis, vas de administracin y situaciones especiales
Para terapia de induccin se usa una dosis de 5 mg/kg en infusin de una hora una
vez por semana, con dosis de mantenimiento para infeccin por CMV de 5 mg/kg
una vez cada dos semanas. Para disminuir su nefrotoxicidad se debe administrar
posterior a hidratacin con 1 L de solucin salina durante 1 a 2 h; posterior a la
dosis de cidofovir se debe volver a hidratar al paciente de la misma forma. Se
recomienda administrar 2 g orales de probenecid tres horas previas a la dosis de

cidofovir y posteriormente 1 g cada 2 a 8 h despus de completar la infusin de
cidofovir (dosis total de probenecid de 4 g).
No se recomienda el inicio de terapia con cidofovir en pacientes con enferme-
dad renal preexistente con creatinina mayor de 1.5 mg/dL o depuracin de creati-
nina menor de 55 mL/min, o con proteinuria mayor de 100 mg/dL. Si existe de-
cremento de la funcin renal con aumento de creatinina de 0.3 a 0.4 mg/dL por
arriba de la basal durante la terapia con cidofovir se debe realizar un reajuste en
la dosis a 3 mg/kg, pero si el incremento en la creatinina es mayor o igual a 0.5
mg/dL de la basal el cidofovir debe ser suspendido.
En animales se ha demostrado que es embriotxico y no se debe administrar
en el embarazo a menos que no existan otras opciones teraputicas. No se ha estu-
diado su uso en nios ni en ancianos.
Reacciones adversas
Como ya se explic, el mayor efecto adverso es la nefrotoxicidad, por lo que las

medidas preventivas antes mencionadas se deben llevar a cabo. En 15% de los
pacientes se observ neutropenia menor de 750 leucocitos. Asimismo, se han
identificado complicaciones oculares como uvetis anterior e hipotona. No se
han documentado interacciones medicamentosas entre el cidofovir y otros fr-
macos.
Los pacientes que son alrgicos a las sulfas no pueden recibir probenecid, que
por cuenta propia puede ocasionar cefalea, nusea y vmito.
Resistencia
Se puede desarrollar menor susceptibilidad de CMV a cidofovir asociada a muta-

ciones en el gen de la DNA polimerasa viral, pero, debido a que no necesita fosfo-
rilacin para su accin, las mutaciones que confieren resistencia al ganciclovir
no afectan al cidofovir. A pesar de lo anterior, la terapia prolongada con ganciclo-
vir en pacientes con retinitis por CMV se puede asociar al surgimiento de muta-
ciones de la DNA polimerasa viral que causen resistencia cruzada al cidofovir.
Indicaciones
1. Retinitis por citomegalovirus. Se ha estudiado ampliamente su uso en pa-

cientes con VIH con recurrencia de esta infeccin intolerantes a ganciclovir
o a foscarnet, exclusivamente.
2. Otras aplicaciones. Se emplea en VHS resistente a aciclovir; debido a su
potente actividad in vitro contra el virus de papiloma humano se est eva-
luando un tratamiento intralesional de verrugas genitales por este virus.
FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE

INFECCIONES VIRALES RESPIRATORIAS
Ribavirina
Es un anlogo sinttico de guanosina que tiene actividad contra los RNA virus
y DNA virus; in vitro tiene actividad contra ortomixovirus como la influen-
za, paramixovirus incluido el virus sincicial respiratorio (VSR), arenavi-
rus como el virus de Lassa, bunyavirus, herpesvirus, adenovirus, poxvirus
y retrovirus (ante el VIH no tiene significancia clnica). Cuando se combina con
Antivirales 51
interfern alfa 2b puede emplearse en el tratamiento de la hepatitis C. Est pro-

bado para el tratamiento de infecciones por hepatitis C y VSR de las vas respira-
torias bajas.
Existen preparaciones orales, intravenosas e inhaladas. Su biodisponibilidad tras

la administracin oral es de entre 33 y 69% de la dosis, mientras que la farmacoci-
ntica de preparaciones inhaladas depende de la concentracin y duracin del tra-
tamiento. Sus concentraciones mximas en las secreciones respiratorias excede
los 1 000 mg/mL, con una vida media estimada entre 1.4 y 2.5 h.
En el tratamiento de neumonitis y bronquiolitis por VSR se administra en aerosol.

Se ha administrado de forma segura en pacientes que se encuentran bajo ventila-
cin mecnica, pero se debe vigilar que el frmaco no se precipite en el tubo y
lo obstruya. El aerosol con un reservorio de 10 mg/mL se libera durante 12 a 18
h diarias y se administra por un lapso de tres a siete das.
La presentacin oral se emplea junto con interfern para el tratamiento de he-
patitis C crnica. La dosis para pacientes que pesan hasta 75 kg es de 400 mg por
las maanas y de 600 mg por las tardes, mientras que para los que pesan ms de
75 kg la dosis es de 600 mg cada 12 h. El uso de ribavirina intravenosa no est
aprobado en EUA.
No requiere ajuste de dosis para la funcin renal o heptica, pero se debe usar
con precaucin en pacientes con depuracin de creatinina menor de 50 mL/min,
pues sus concentraciones se triplican en pacientes con una depuracin de 10 a 30
mL/min y no se puede eliminar mediante dilisis.
Es un frmaco muy teratognico y no se recomienda su uso en el embarazo.
En su presentacin inhalada puede causar broncoespasmo, rash e irritacin ocu-

lar, mientras que el efecto adverso ms frecuente al administrarse por va endove-
nosa es la anemia hemoltica, aunque la anemia generalmente es leve y reversible,
pero en los casos en que es importante el frmaco debe ser descontinuado.
Otros efectos potencialmente posibles son leucopenia leve, elevacin de nive-
les de cido rico en sangre, rash, prurito, sntomas neuropsiquitricos y rigidez.
No se han encontrado interacciones con otros frmacos, pero se debe evitar su
uso concomitante con otros frmacos que inhiban la eritropoyesis, como la zido-
vudina.
Resistencia
Se desconocen los mecanismos de resistencia.
Indicaciones
1. Infecciones por virus sincicial respiratorio. En nios sanos con estas in-
fecciones no ha demostrado un beneficio claro; sin embargo, en adultos con
trasplante de mdula sea que presentan infecciones respiratorias por este
virus se ha observado que el uso de ribavirina inhalada produce una dismi-
nucin de la morbilidad y la mortalidad, mientras que se desconoce su efica-
cia en pacientes con trasplante de rganos slidos.
2. Otras indicaciones. Su uso intravenoso demostr disminucin en la morta-
lidad por fiebre de Lassa y otras infecciones por virus Hanta, como el sn-
drome pulmonar por hantavirus. Su eficacia en influenza tiene reportes muy
variables en la literatura.
Adamantanos
Llamados tambin inhibidores M2, incluyen a la rimantadina y la amantadina,

que tienen actividad contra el virus de influenza A pero no contra influenza B;
sin embargo, se reportan altas tasas de resistencia y en la actualidad se indican
de forma infrecuente. Previenen la replicacin viral mediante el bloqueo de los
canales inicos de protena M virales, que previene la fusin del virus a las mem-
branas celulares del husped. La resistencia ocurre por mutaciones puntuales en
los genes que codifican el dominio transmembrana de la protena M2.
El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda que
estos frmacos no sean empleados en el tratamiento de la influenza; en los casos
que ameriten tratamiento se recomienda el uso de inhibidores de neuraminidasa,
los cuales se exponen ms adelante en el captulo.
Efectos adversos
Con ambos se ha descrito principalmente toxicidad en el sistema nervioso, aun-

que la rimantadina la ocasiona con menor frecuencia.
Inhibidores de la neuraminidasa
Este grupo incluye el oseltamivir, el zanamivir y el peramivir. Tienen actividad

contra influenza A y B, as como cepas de influenza A aviaria e influenza A
Antivirales 53
H1N1. Se realiz en 2003 un metaanlisis de 17 estudios, concluyndose que su

uso reduce la duracin media de los sntomas y que si se usa como profilaxis re-
duce entre 70 y 90% la probabilidades de desarrollo de influenza. Su uso de forma
apropiada reduce la duracin de enfermedad sintomtica de uno a tres das, la
mortalidad, la gravedad, la presentacin de complicaciones y los das de hospita-
lizacin.
Mecanismo de accin
La hemaglutinina del virus es una glucoprotena de superficie que se une a los
residuos de cido silico en las glucoprotenas de superficie de las clulas del epi-
telio respiratorio. Esta interaccin es necesaria para que el virus inicie la infec-
cin. Despus de la replicacin viral los viriones tambin se unen a la clula hus-
ped; este grupo de frmacos interfieren con la liberacin de dichos viriones de
las clulas infectadas.
El zanamivir y el oseltamivir son anlogos del cido silico que inhiben de for-
ma competitiva a la neuraminidasa en la superficie de los virus de influenza. En
contraste, la amantadina y la rimantadina slo son activas contra el virus de in-
fluenza A. El anclaje de la terminal de residuo de cido silico en la clula hospe-
dera previene la infeccin al destruir al receptor que es reconocido por la hema-
glutinina viral, lo que minimiza la liberacin del virus de las clulas infectadas,
disminuyendo la diseminacin de la infeccin.
Farmacocintica
El zanamivir se administra por va inhalada y tiene poca biodisponibilidad oral;
15% de la dosis inhalada se deposita en los bronquios y pulmones, y el resto per-
manece en la orofaringe, con una concentracin elevada en el tejido respiratorio.
Su excrecin es principalmente renal, pero debido a su biodisponibilidad no re-
quiere ajuste para la funcin renal. Su vida media pulmonar es de 2.8 h. El polvo
inhalado de este frmaco no se debe reconstituir en ninguna preparacin lquida
y no se debe usar en nebulizadores ni en ventiladores mecnicos.
El fosfato de oseltamivir se administra por va oral y se dispone de l en cpsu-
las o polvo para suspensin lquida, que se metaboliza a su forma activa: el carbo-
xilato de oseltamivir. Su vida media de eliminacin es de ocho horas y los alimen-
tos no afectan su concentracin mxima ni su distribucin sistmica. Tambin
tiene eliminacin primordialmente renal, y se requiere ajuste de dosis a la funcin
renal cuando la depuracin de creatinina es menor de 30 mL/min.
Efectos adversos
El zanamivir administrado en polvo inhalado se puede asociar a insuficiencia res-
piratoria, que puede causar exacerbaciones de EPOC y asma, por lo que en este
grupo se desconoce la seguridad de su uso. En algunos estudios se demostr que

el zanamivir reduce la FEV1 en al menos 20%. Se han reportado cuadros vasova-
gales posteriores a la inhalacin; no debe emplearse en pacientes con alergia a
protenas de la leche, pues su vehculo contiene lactosa.
El oseltamivir tiene como toxicidades ms frecuente la nusea y el vmito,
presentndose en 15% de los pacientes. Generalmente son leves y se autolimitan
despus de uno o dos das de tratamiento.
Como efectos graves reportados posteriores al uso de los inhibidores de neura-
minidasa se han descrito los efectos neuropsiquitricos, como delirio, alucinacio-
nes, confusin, alteraciones de conducta, convulsiones y encefalitis, as como
muerte y reacciones cutneas graves. La mayora de las manifestaciones neurop-
siquitricas se describieron con la administracin de oseltamivir en nios japone-
ses, las cuales tienen un inicio abrupto y se resuelven rpidamente. En algunos
casos se desconoce si estos sntomas son secundarios al frmaco o a la infeccin.
Resistencia
La resistencia de los virus de influenza A a este grupo de frmacos afecta princi-

palmente al oseltamivir, pero no al zanamivir. La mutacin H274Y que resulta
en resistencia al oseltamivir surgi en 2007 y se hizo efectiva para el virus de in-
fluenza AH1N1 durante la pandemia entre 2008 y 2009 en diferentes partes del
mundo.
Existen dos mecanismos de resistencia descritos para esta familia de antivira-
les:
1. Mutaciones que resultan en sustituciones de aminocidos en el sitio de ac-

cin de la neuraminidasa. La comn de este tipo es la H274Y, que es una
sustitucin de histidina por tirosina en el aminocido 274 de la neuramini-
dasa y es la responsable de la resistencia del virus H1N1 al oseltamivir, re-
ducindose la susceptibilidad al frmaco hasta 400 veces, pero in vitro no
confiere resistencia al zanamivir. Despus de la pandemia de 2008 a 2009
se supo que se pueden transmitir virus con esta mutacin de una persona a
otra y que conservarn su patogenicidad. Puede ocurrir resistencia cruzada
con estas mutaciones.
Otra mutacin de este tipo es la S247N en el gen de neuraminidasa, que
confiere una resistencia que va de baja a moderada al oseltamivir y el zana-
mivir, detectada en la regin del Pacfico asitico en diciembre de 2010.
2. Mutaciones en la hemaglutinina cercanas al sitio de unin a residuos del ci-
do silico, reduciendo la eficiencia con la que el frmaco se une al virus.
Estas mutaciones confieren resistencia cruzada entre el zanamivir, el osel-
tamivir y los frmacos de este grupo que se encuentran en investigacin.
Antivirales 55
Se han descrito otras mutaciones que confieren resistencia al oseltamivir y el

zanamivir, aunque no han sido responsables de resistencia de forma general a la
fecha. Los pacientes con inmunocompromiso tienen un mayor riesgo de desarro-
llar mutaciones que confieren resistencia, se cree que principalmente debido a
que presentan mayor diseminacin viral a pesar de iniciar con la terapia antiviral.
En el caso de la resistencia a influenza B, sta se encuentra descrita en casos
raros a oseltamivir, por mutaciones de neuraminidasa D198N y G402S, entre
otras. No se reportaron casos de resistencia del virus durante la pandemia de in-
fluenza en 2010 a la fecha, al menos en EUA.
Hasta hoy se ha observado muy poca resistencia al zanamivir, pero la mayora
de los casos resistentes al oseltamivir no lo han sido a zanamivir, aunque hay po-
cos estudios al respecto.
Indicaciones
Se emplean para la profilaxis y el tratamiento de infecciones por virus de influen-
za susceptibles ya comentados en este captulo, excepto el peramivir, que
es un frmaco de esta familia que se administra de forma intravenosa, relativa-
mente nuevo, que parece tener la misma eficacia que el oseltamivir y que se en-
cuentra en estudio para ser usado en pacientes con influenza A H1N1 crticamente
enfermos y hospitalizados en terapia intensiva, pero esto an no se ha aprobado.
La profilaxis se realiza mediante la administracin oral de 75 mg/24 h de osel-
tamivir en las primeras 48 h posteriores al contacto con un individuo infectado
durante 10 das. Su seguridad y su eficacia se han demostrado con su empleo de
hasta seis semanas en pacientes inmunocompetentes; su seguridad se ha compro-
bado en pacientes inmunocomprometidos con un uso de hasta por 12 semanas.
Para el tratamiento de influenza se administra oseltamivir 75 mg/12 h va oral
en las primeras 48 h de haberse iniciados los sntomas y se debe administrar du-
rante cinco das. En pacientes hospitalizados con infeccin grave se puede reque-
rir de tratamientos que se prolonguen hasta por 10 das o ms. Algunos expertos
recomiendan duplicar la dosis en estos casos. Se debe iniciar lo antes posible en
cualquier paciente hospitalizado con sospecha o diagnstico confirmado de in-
feccin por influenza, segn recomendacin de la CDC desde 2011; en 2008 se
describi que pudiera emplearse mediante tubo orogstrico o nasogstrico en pa-
cientes con ventilacin mecnica.
FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO

DE INFECCIONES POR VIRUS DE HEPATITIS
El objetivo del apartado de este captulo es un mejor conocimiento de los frma-

cos implicados en el tratamiento de los diversos tipos de hepatitis; sin embargo,
los regmenes teraputicos y sus combinaciones, as como su duracin, varan de

acuerdo con el tipo y los subtipos de hepatitis viral a tratar, por lo que para mayor
informacin se recomienda revisar las guas del tratamiento.
Interfern
Los interferones (IFN) constituyen una familia de citocinas naturales producidas

por clulas eucariotas como una respuesta temprana a infecciones virales, entre
otros estmulos. No tienen actividad antiviral directa, pero funcionan induciendo
un estado antiviral en las clulas expuestas, adems de activar y modular las res-
puestas inmunitarias. Se clasifican en:
S Tipo I (IFNa, b y w).

S Tipo II (IFNg).
Los interferones a y b se producen en leucocitos y fibroblastos y son inducidos

por RNA de doble cadena y citocinas, como las interleucinas 1 y 2, y el factor de
necrosis tumoral. El interferng es producido principalmente por clulas t y
clulas NK en respuesta a antgenos, mitgenos y citocinas especficas. Hay ms
de 25 subtipos de IFNa; el resto de los interferones slo tienen un subtipo. Los
interferones producen diversas respuestas biolgicas, que incluyen inhibicin de
la replicacin viral, supresin de la proliferacin celular y modulacin de la res-
puesta inmunitaria, pero, aunque los diferentes tipos comparten cierta actividad
biolgica, su espectro de accin difiere segn los diferentes tipos y subtipos:
mientras que los IFNa y b tienen principalmente actividad antiviral, la g tiene
funciones inmunorreguladoras ms potentes.
Los mecanismos de accin antiviral varan con el tipo de clula y el virus
implicado. Se unen a receptores de superficie especficos altamente sensibles, lo
que induce complejos eventos intracelulares que resultan en la activacin de ge-
nes y expresin de diversas protenas. Las protenas inhibitorias pueden bloquear
uno o ms pasos de la replicacin viral. En la mayora de los sistemas la inhibi-
cin de la traduccin de protenas virales parece ser el objetivo principal. La ma-
yora de los virus que son patgenos a los humanos son susceptibles a la accin
de los interferones, aunque algunos DNA virus como el adenovirus son inhibidos
de forma menos contundente.
Indicaciones
Los interferones antes mencionados se han purificado de sus formas celulares na-
turales y se han sintetizado usando tecnologa DNA recombinante. El IFNb se
Antivirales 57
emplea en el tratamiento de esclerosis mltiple. El IFNa est disponible para

el tratamiento de hepatitis B crnica, hepatitis C crnica, hepatitis D, infecciones
del virus del papiloma humano y en algunas neoplasias (leucemia de clulas pelu-
das, melanoma maligno, sarcoma de Kaposi, sarcoma y linfoma folicular). La
siguiente seccin de este captulo se enfocar en las aplicaciones virales del IFNa.
Debido a que no son frmacos convencionales, sino protenas biolgicamente ac-

tivas, las mediciones convencionales de farmacocintica no son aplicables para
esta terapia. Para detectar sus niveles plasmticos se miden los productos celula-
res inducidos por IFN, como 25oligoadenilato sintetasa, en clulas mononu-
cleares perifricas o niveles de b2 microglobulina.
El IFNa se administra por vas intravenosa, intramuscular y subcutnea, as
como mediante inyecciones intralesionales. Despus de la administracin intra-
venosa tiene una vida media de eliminacin plasmtica de 2 a 4 h. Se absorbe 80%
tras la administracin intramuscular. Las concentraciones plasmticas mximas
se alcanzan entre 5 y 10 h posterior a su administracin intramuscular y subcut-
nea, respectivamente. Tiene mnima penetracin en secreciones respiratorias y
lquido cefalorraqudeo.
Tiene filtracin glomerular y posteriormente sufre degradacin proteoltica
rpida durante la reabsorcin tubular. Las dosis mnimas se excretan por la orina.
Un pequeo porcentaje de la dosis sufre tambin metabolismo heptico y excre-
cin biliar. Se pueden detectar anticuerpos neutralizantes antiIFN en 13 a 15%
de los pacientes tras tratamiento con IFNa.

Se modifica segn el tipo de IFNa y la marca del mismo. A continuacin se ex-

plican las diferentes preparaciones disponibles:
a. IFNa2b (Intron, Merc & Co.): su dosis aprobada en EUA para el trata-
miento de infecciones por virus de hepatitis C (HCV) es de tres millones de
unidades subcutnea tres veces por semana hasta por 24 meses. En la Unin
Europea se emplean las mismas dosis pero por 12 meses, aunque en algunos
pacientes se extiende el tratamiento hasta por 18 meses.
b. IFNa2a (Rorefon, Genentech): difiere del anterior slo por un amino-
cido, pero una gran proporcin de pacientes tratados con este interfern de-
sarrollan anticuerpos neutralizantes contra el a2a pero no contra el a2b.
En EUA se aprueba para el tratamiento de infecciones por HCV con dosis
de tres millones de unidades subcutneas tres veces por semana por 12 me-
ses. En Europa se usan dosis de tres a seis millones de unidades subcutneas

o intramusculares tres veces por semana durante seis meses, seguidas de
tres millones de unidades tres veces por semana por seis meses ms. Este
rgimen se aprob con base en estudios que sugieren que la respuesta mejo-
ra con dosis de induccin mayores.
c. IFNa con1 o IFN consenso (Infergen, Three Rivers Pharmaceuticals): se
desarroll al escanear los subtipos de IFNa, asignando los aminocidos
ms frecuentes a cada posicin para formar una molcula consenso. En
EUA se aprobaron dosis de 9 mg subcutneos tres veces por semana por seis
meses (equivalentes a tres millones de unidades del a2b). Los pacientes
que fueron tratados previamente con interfern y no respondieron o recaye-
ron al suspender el tratamiento pueden ser tratados con 15 mg tres veces por
semana durante seis meses, pero esta dosis no se recomienda para terapia
inicial. Se estn haciendo algunos estudios que revisan el uso diario del in-
terfern consenso en pacientes que fallan a intentos previos de tratamiento.
d. IFNan1 (Wellferon, GlaxoWellcome): es una mezcla de nueve subtipos
de interfern producido por clulas linfoblastoides tipo B humanas, pero no
est de venta en EUA.
e. Interfern pegilado: es un interfern unido covalentemente al polietilengli-
col; tiene la ventaja de permitir dosis semanales, sosteniendo concentracio-
nes ms uniformes al compararse con los anteriores. Hay dos preparaciones
de este interfern disponibles: peginterfern a2a (Pegasys, Roche Phar-
maceuticals) y peginterfern a2b (PegIntron, ScheringPlough); las dos
estn aprobadas para el tratamiento de hepatitis C y existe una presentacin
para el tratamiento combinado con ribavirina; en el caso de hepatitis C ge-
notipo 1 se agrega adems un inhibidor de proteasa. La dosis del a2a es
de 180 mg subcutnea una vez por semana y para el a2b es de 1.5 mg/kg
por va subcutnea, tambin semanal.
Algunos estudios sugieren que el a2a pudiera tener ventajas teraputicas. Ha

mostrado ser superior que la terapia con interfern estndar al alcanzar una res-
puesta virolgica sostenida. Todos los estudios con interfern pegilado sugieren
que mejora la calidad de vida, al compararlo tambin con los interferones estn-
dar; sin embargo, la mejora en la calidad de vida ms significativa se asocia a res-
puestas virolgicas sostenidas, que se ha demostrado que se alcanzan con mayor
frecuencia con este tipo de interfern que con los estndar. Tambin con este in-
terfern existen menos efectos adversos y la respuesta histolgica parece ser me-
jor despus de su uso, aunque esto se asocia a la mejor tasa de respuesta virolgica
sostenida de igual manera. Es importante recordar que una respuesta virolgica
sostenida se asocia a una probabilidad de entre 98 y 100% de ser RNA HCV nega-
tivo durante el seguimiento a largo plazo, disminucin en la mortalidad, reduc-
Antivirales 59
cin de la muerte relacionada con la enfermedad heptica y menor tasa de compli-

caciones que se asocian a ella, necesidad de trasplante y carcinoma hepatocelular.
Se debe ajustar a la funcin heptica cuando los pacientes se encuentren des-
compensados, aunque este grupo tolera poco el frmaco; asimismo, hay guas
para ajuste a la funcin renal.
Debido a que en los animales el IFN ha demostrado que causa aborto, no se
recomienda su uso en mujeres embarazadas, a menos que el beneficio sea mayor
que el riesgo que su uso confiere al feto.
En dosis mayores de un milln de unidades la mayora experimenta un sndrome

semejante a la influenza o gripe con cefalea, mialgias, artralgias, fiebre y escalo-
fros. Aparece horas despus de la administracin del IFN y resuelve en promedio
en 12 h; los antipirticos pueden ayudar a prevenirlo. Con el uso de terapia conti-
nua se desarrolla tolerancia en muchos pacientes y la sintomatologa es menos
molesta. Los efectos adversos que con ms frecuencia limitan la dosis que se em-
plea son la leucopenia y la trombocitopenia; tambin se han descrito como efec-
tos adversos tiroiditis autoinmunitaria, prpura trombocitopnica y elevacin de
las enzimas hepticas y de los triglicridos, por lo que se debe tomar una biome-
tra hemtica completa, pruebas de funcin heptica y perfil tiroideo basal previo
al inicio de esta terapia.
Se pueden presentar tambin cambios conductuales, coma, confusin, cam-
bios en el electroencefalograma, alteraciones en la memoria, convulsiones y
somnolencia, as como arritmias, hipotensin, nefrotoxicidad y alteraciones psi-
quitricas, como depresin y mana e ideas suicidas.
Debido a que puede inhibir a la P450 heptica, tambin puede incrementar los
niveles plasmticos de frmacos que se metabolizan por esta va. Hay toxicidad
en mdula sea aditiva con el uso concomitante de interfern y otros frmacos

mielosupresores, como la zidovudina.
Ribavirina
Aunque ya se coment, mencionaremos algunos aspectos importantes que com-

peten a sus indicaciones en el tratamiento de hepatitis virales. Tambin se conoce
como virazol. Hay que recordar que es un nuclesido sinttico en el que la base
nitrogenada es la tiazolcarboximida. Se puede administrar por vas oral, tpica
e inhalatoria. Inhibe in vitro el crecimiento de virus de DNA y RNA, tales como
mixovirus, paramixovirus, arenavirus, bunyavirus, virus del herpes, adenovirus
y poxvirus. Su uso en combinacin con interfern durante 24 semanas es el trata-
miento recomendado para la infeccin crnica por hepatitis C para genotipos 2

y 3, y hasta por 48 semanas para el genotipo 1.
La ribavirina monofosfato inhibe la sntesis de guanosn monofosfato, redu-
ciendo sus niveles intracelulares. La ribavirina trifosfato inhibe la enzima
mRNAguanililtransferasa, bloqueando la sntesis de RNA mensajero vrico y
tambin de RNA polimerasa. En altas concentraciones in vitro tambin inhibe la
transcriptasa reversa del VIH.
Puede producir anemia macroctica y alteraciones neurolgicas y gastrointes-
tinales. Por va inhalatoria puede producir irritacin conjuntival y erupciones cu-
tneas. Por va intravenosa genera anemia, aumento de la bilirrubina, hierro y ci-
do rico. No se recomienda durante el embarazo, por su capacidad teratognica.
Lamivudina
Es un inhibidor de transcriptasa reversa anlogo de nuclesido administrado por

va oral con actividad con VIH y HBV, aprobado para el tratamiento de VIH e
infecciones crnicas por virus de hepatitis B. Aunque ha sido superado por agen-
tes ms potentes y nuevos, todava se emplea en regiones del mundo donde los
nuevos frmacos an no se usan. Se emplea en dosis de 100 mg/24 h por 48 a 52
semanas. Se asocia a mejora histolgica heptica, normalizacin de enzimas he-
pticas y seroconversin de HBeAg en 16 a 21% y con prdida del mismo en 32
a 33%, as como a prevencin y progresin a cirrosis. Se ha visto que, si se man-
tiene una respuesta sostenida durante cuatro a seis meses despus de finalizar la
terapia, la respuesta ser duradera en ms de 80% de los pacientes. En Asia se ha
visto una menor respuesta al frmaco.
Su uso concomitante con IFN pegilado, en comparacin con monoterapia con
lamivudina, no demostr beneficios en pacientes sin tratamientos previos ni en
los que haban respondido a IFN en terapias previas, y tampoco es mejor alcan-
zando respuestas virolgicas sostenidas que el uso de interfern pegilado durante
un ao.
Efectos adversos y situaciones especiales
Sus efectos adversos son similares a los de otros inhibidores de transcriptasa re-
versa anlogos de nuclosido, incluyendo esteatosis heptica, pancreatitis, neu-
ropata perifrica, cefalea, nusea, vmito y alteraciones gastrointestinales; se
debe interrumpir ante la sospecha de pancreatitis.
Se desconoce la seguridad de su uso en el embarazo, pero hay escasos datos
que sugieren que si se administra en los ltimos meses del embarazo en madres con
altos niveles de viremia se puede reducir la transmisin perinatal de hepatitis B.
Antivirales 61
Resistencia
El uso prolongado de este frmaco como monoterapia se asocia a la aparicin de

mutaciones responsables de resistencia a lamivudina, principalmente M204V y
YMDD (esta ltima invariablemente se presentar en pacientes con VIH). Por lo
anterior, antes de iniciar la monoterapia con lamivudina se debe descartar coin-
feccin con VIH en todos estos pacientes; en caso de encontrarse VIH positivo
est contraindicada la monoterapia con lamivudina.
Adefovir dipivoxil
Es un anlogo nuclesido acclico, que es el profrmaco de adefovir. Se adminis-

tra por va oral en dosis de 10 mg al da; es efectivo igualmente en pacientes sin
tratamiento previo y en pacientes que no respondieron al IFN. Su uso durante 48
semanas demostr una mejora histolgica, normalizacin de enzimas hepticas,
seroconversin del HBeAg en 12% y prdida del mismo en 23%, adems de su-
presin de DNA HBV en niveles indetectables en 13 a 21% medido por PCR. La
respuesta es duradera y se ha reportado hasta en 91%; al igual que el IFN y la lami-
vudina, este frmaco alcanza respuestas con mayor frecuencia en pacientes que
tienen una al basal muy elevada (hasta cinco veces el lmite superior). Tambin
es efectivo en pacientes con VIH coinfectados con hepatitis B. Actualmente est
siendo reemplazado por tenofovir, que se comentar ms adelante.
Su principal toxicidad descrita es el dao renal, por lo que es necesario un monito-

reo de la funcin renal durante el tratamiento; con las dosis actuales esta altera-
cin se presenta de forma infrecuente y es reversible, pero si aparece ocurre antes

de los seis a ocho meses de terapia.
Los pacientes que tienen falla renal preexistente, si tienen depuracin de crea-
tinina entre 20 y 49 mL/min, deben recibir adefovir cada 48 h; si su depuracin
es de entre 10 y 19 mL/min se administrar cada 72 h, y para pacientes en hemo-
dilisis se administra una vez por semana posterior a la dilisis.
Resistencia
El adefovir tiene un enlazador acclico flexible en lugar de un anillo Lnuclesi-

do, como la lamivudina, impidiendo alteraciones por aminocidos mutados.
Adems, cuando se encuentra fosforilado su estructura es muy similar a su sustra-
to natural, por lo que las mutaciones a adevofir afectarn tambin la unin del
sustrato natural, que es el ATPd. En teora, debido a lo anterior, la resistencia a

adefovir dipivoxil es menos frecuente que la de la lamivudina y no se ha demos-
trado resistencia cruzada entre ambos. No se encontraron resistencias a un ao
de tratamiento con adefovir; sin embargo, en aos subsiguientes de tratamiento
comienzan a surgir resistencias N236T y A181V/T, principalmente ocurriendo
2.5% despus de dos aos y 29% a cinco aos de tratamiento. Mantiene la activi-
dad en pacientes con HBV resistente a la lamivudina y con mutaciones YMDD.
Cuando ocurre resistencia a la lamivudina se ha visto que aadir al manejo adefo-
vir es superior al tratamiento en que se reemplaza la lamivudina por el adefovir.
Entecavir
Es un inhibidor de polimerasa anlogo ciclopentilo de guanosina. Se emplea en
el tratamiento de la infeccin por hepatitis B crnica, con enfermedad heptica
compensada y descompensada; puede ser til en pacientes portadores de virus re-
sistente a la lamivudina y en pacientes con coinfeccin de VIH y virus de hepatitis
B, pero en este caso su uso slo se recomienda desde 2011 en pacientes que no
pueden usar tenofovir; se debe utilizar en compaa de terapia antirretroviral alta-
mente efectiva.

Su administracin es oral. En pacientes que no han recibido tratamiento nuclesi-
do previo la dosis es de 0.5 mg diarios; en pacientes con enfermedad heptica des-
compensada, viremia persistente, refractarios a lamivudina o portadores de mu-
taciones que confieren resistencia a la telbivudina o la lamivudina, la dosis es de
1 mg/da.
No requiere ajuste a la funcin heptica, pero con depuracin de creatinina
menor de 50 mL/min requiere ajuste a la funcin renal. Su recomendacin en el
embarazo es clase C y no se debe emplear en la lactancia. Se desconoce su seguri-
dad en pacientes con trasplante heptico.
Efectos adversos
Entre los ms frecuentes se encuentran edema perifrico, ascitis y elevacin de
ALT; los ms raros son cefalea, hiperglucemia, acidosis lctica, hepatomegalia,
descompensacin de la enfermedad heptica, insomnio, trombocitopenia y falla
renal.
Resistencia
Aunque para presentar resistencia al entecavir se requiere que adems de la muta-
cin YMDD se encuentre una segunda mutacin (M250V, etc.), se puede desa-
Antivirales 63
rrollar resistencia cruzada en pacientes que previamente no respondieron a la

terapia con lamivudina; esto se observa de forma cada vez ms frecuente, por lo
que en este grupo de pacientes es mejor el uso de adefovir o tenofovir.
Telbivudina
Anlogo de citocina con eficacia similar a la del entecavir que no se emplea de

forma amplia ni es recomendado como terapia de primera lnea para infecciones
por virus de hepatitis B.
Causa elevaciones asintomticas de creatinincinasa y neuropata perifrica de

forma poco frecuente. Se debe ajustar a la funcin renal.
Tenofovir
El fumarato de tenofovir disoproxil es otro anlogo nuclesido acclico y un po-

tente antirretroviral efectivo contra el VIH; es similar al adefovir, pero es un su-
presor del DNA del HBV y un inductor de respuesta del HBeAg ms potente,
muy activo contra el HBV naturalmente resistente y el resistente a lamivudina y
en aquellos en quienes el adefovir tiene una respuesta lenta o escasa. Se adminis-
tra cada 24 h en dosis de 300 mg durante 48 semanas, debindose ajustar la dosis
en aquellos con funcin renal disminuida. Sus efectos adversos ms importantes
son nefrotoxicidad y leve reduccin en la densidad sea; no se ha registrado resis-
tencia con su uso a tres aos. Debido a su relativa seguridad y efectividad ha
reemplazado ampliamente al adefovir.
TERAPIA PARA HEPATITIS C EN INVESTIGACIN
Se contina en la bsqueda de nuevos frmacos que aumenten la tasa de respuesta

virolgica sostenida y tengan menos efectos adversos. Los nuevos objetivos del
manejo son las protenas codificadas del virus que son vitales para su replicacin
y ciclo vital, las cuales incluyen:
1. Autoproteasa NS2/3.
2. Proteasa NS3/4a: su inhibidor en investigacin es el BI20133 (Boehringer
Ingelheim).
3. Helicasa NS3 RNA.

4. Protena NS5A: su inhibidor oral es el daclatasvir (BMS790052, Bristol
MyersSquibb).
5. RNA polimerasa NS5B RNA dependiente: el anlogo de la uridina, GS79
77/PSI7977 (Gilead/Pharmasset), que se encuentra en fase III de estudio.
Otra lnea de investigacin se est desarrollando en torno a las ciclofilinas.

POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El manejo del virus de inmunodeficiencia humana se revolucion con la terapia

antirretroviral altamente efectiva. El uso de regmenes con mltiples frmacos
ha reducido sustancialmente la progresin de la infeccin hacia SIDA, la fre-
cuencia de infecciones oportunistas, las hospitalizaciones y la muerte.
La seleccin de los frmacos se convierte en una decisin cada vez ms com-
pleja, con alrededor de ms de 20 antirretrovirales disponibles que se clasifican
en seis clases principales. El objetivo de este captulo es darle al internista un co-
nocimiento global de las distintas clases de frmacos que actualmente existen
para el tratamiento inicial de este virus, haciendo hincapi en que el manejo de
estos pacientes lo deben realizar especialistas, por lo que a continuacin se co-
mentan las generalidades de cada clase.
Comprensin de los regmenes combinados

antirretrovirales
Principios generales
Los esquemas tienen una columna vertebral y una base. La primera se con-
forma por dos inhibidores de transcriptasa reversa nuclesidos (ITRN), mientras
que la base tradicionalmente incluye un inhibidor de transcriptasa reversa no nu-
clesido (ITRNN) o un inhibidor de proteasa. En diciembre de 2009 el raltegra-
vir, de la familia de inhibidores de integrasa, se aadi a la lista de medicamentos
recomendados en las guas de la DHHS para el tratamiento inicial, junto con 2
ITRN, y en julio de 2010 la Sociedad Internacional de SIDA realiz la misma re-
comendacin.
Los regmenes de terapia deben tener al menos tres medicamentos antirretro-
virales activos. Su actividad contra VIH se determina con pruebas de resistencia
Antivirales 65
a los distintos frmacos antes de iniciar la terapia, pero no se pueden detectar re-
sistencias bajas. La informacin detallada de las resistencias de los distintos com-
puestos se puede consultar en las guas de manejo para VIH.
En general no se recomiendan regmenes con cuatro o ms frmacos en pa-
cientes en quienes se iniciar tratamiento por primera vez, pues su eficacia no es
superior a los regmenes de tres frmacos, pero se incrementan los efectos adver-
sos. Tampoco son tiles y no se recomiendan regmenes con tres frmacos de la
misma familia.
Clasificacin de los antirretrovirales
Los frmacos usados en el tratamiento inicial del VIH se dividen en las siguientes
familias:
S Inhibidores de transcriptasa reversa nuclesidos o nucletidos (ITRN).

S Inhibidores de transcriptasa reversa no nuclesidos (ITRNN).
S Inhibidores de proteasa (IP).
S Inhibidores de integrasa (II).
S Antagonistas de CCR5.
En 2009 la FDA aprob el maraviroc, un antagonista de CCR5, como alternativa

para el tratamiento de pacientes sin tratamiento previo, ya que junto con dos
ITRN no result inferior al rgimen de dos ITRN con efavirenz.
La ltima clase de antirretrovirales, los inhibidores de fusin, no estn aproba-
dos para el tratamiento inicial. En el cuadro 41 se incluyen los principales agen-
tes de cada familia.
a. Inhibidores de transcriptasa reversa nuclesidos y no nuclesidos: blo-

quean la replicacin viral en el paso de la sntesis de DNA dependiente de

RNA, o sea en el paso de la transcriptasa reversa; los ITRNN no tienen acti-
vidad contra HIV2. Ninguno se debe emplear como monoterapia, pues in-
ducen resistencia.
Los anlogos de nuclesido producen efectos adversos ms variados se-
cundarios a dao mitocondrial, pudiendo causar esteatosis heptica y acido-
sis lctica, as como neuropata perifrica y pancreatitis. La zidovudina y
la estavudina pueden causar sndrome de lipodistrofia, que se caracteriza
por hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa y redistribucin de grasa.
Por otro lado, los no nuclesidos en general tienen como efectos adver-
sos rash y sndrome de StevensJohnson, que se pueden manifestar en las
primeras semanas, pero principalmente hepatotoxicidad grave, como hepa-
titis fulminante y colestsica, y necrosis heptica. El efavirenz, adems de
Cuadro 41.
Clases de antirretrovirales Frmacos
Inhibidores de transcriptasa reversa nucleti- 1. Abacavir (ABC)
dos (ITRN) 2. Didanosina (ddI)
3. Emtricitabina (FTC)
4. Lamivudina (3TC)
5. Estavudina (d4T)
6. Tenofovir (TDF)
7. Zalcitabina (ddC)
8. Zidovudina (AZT, ZDV)
Inhibidores de transcriptasa reversa no nu- 1. Delavirdina (DLV)
cletidos (ITRNN) 2. Efavirenz (EFV)
3. Nevirapina (NVP)
4. Rilpivirina (RVP)
Inhibidores de proteasa (IP) 1. Saquinavir (SQV)
2. Amprenavir (APV)
3. Atazanavir (ATV)
4. Darunavir ( DRV)
5. Indinavir (IDV)
6. Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
7. Ritonavir (RTV)
8. Nelfinavir (NFV)
9. Tipranavir (TPV)
Inhibidores de fusin 1. Enfuvirtide (T20)
Inhibidores de integrasa 1. Raltegravir (RAL)
Antagonistas CCR5 1. Maraviroc (MVC)
Combinaciones con dosis fijas Zidovudina + lamivudina = CombivirR
Zidovudina + lamivudina + abacavir = TrizivirR
Lamivudina + abacavir = EpzicomR
Emtricitabina + tenofovir = TruvadaR
producir sueos vvidos, no se debe usar en el primer trimestre del emba-

razo, debido a su teratogenicidad.
b. Inhibidores de proteasa: se explicar ms adelante el uso del ritonavir con
otros agentes de esta clase, aunque en general se usan como terapia combi-
nada con otros frmacos. Es importante mencionar que adems de sus efec-
tos adversos gastrointestinales algunos, como el saquinavir y el atazanavir,
pueden causar prolongacin del segmento PR y del intervalo QT en el elec-
trocardiograma.
c. Inhibidores de fusin: el enfuvirtide es su representante; interfiere con la
fusin viral a las membranas celulares al unirse a la regin HR1 en la sub-
unidad gp41de la envoltura del HIV1, sin actividad contra HIV2; como
ya se mencion, no se usan como tratamiento inicial sino en algunos pacien-
tes con viremias persistentes a pesar de regmenes con frmacos de tres dife-
rentes clases. Como efectos adversos en pacientes que los emplean se han
Antivirales 67
observado reacciones locales en el sitio de aplicacin y un aumento en la

frecuencia de neumonas bacterianas.
d. Inhibidores de integrasa: incluyen el raltegravir y el elvitegravir; tienen
actividad contra HIV1 y HIV2, incluyendo virus que presentaron resis-
tencia a otros frmacos, con un perfil de seguridad muy bueno.
e. Antagonistas de CCR5: impiden la unin de virus con R5 en la fase de
unin del correceptor; a esta familia pertenece el maraviroc. Se ha descrito
que puede ocasionar hepatotoxicidad alrgica, hipotensin postural, mareo,
artralgias, fiebre y dolor abdominal.
Farmacocintica del ritonavir como potenciador o booster
El ritonavir es un potente inhibidor de la CYP 450 3a4 heptica; esta caracters-

tica le permite ser usado como potenciador o booster de las concentraciones sri-
cas de otros inhibidores de proteasa. Esta prctica mejora las tasas de supresin
viral y permite el uso de dosis menores de frmacos.
En dosis de 400 mg/da o menores el ritonavir no es considerado un agente in-
dividualmente activo dentro de un rgimen, sino que slo es un facilitador farm-
acolgico. La dosis mxima es de 600 mg dos veces al da, pero casi nunca se
emplea as porque causa efectos adversos significativos. Tanto si se usa como
booster como si se emplea como agente activo individual produce intolerancia
gastrointestinal, hiperlipidemia e interacciones con otros medicamentos; la apa-
ricin de estas manifestaciones vara dependiendo de la dosis que se emplea.

POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
Interfern
Como se coment, su uso est aprobado para el tratamiento de verrugas genitales

o condiloma acuminado causados por este virus. Tambin se ha empleado en
otras formas de infeccin por este virus, como verrugas vulgares, epidermodis-
plasia verruciforme y papilomatosis larngea. Se administra de forma intralesio-
nal en mltiples aplicaciones; aunque se demostr efectividad frente al placebo
(32 a 62%), las recurrencias van de 21 a 25%. El efecto se limita el rea afectada
y no hay respuesta en lesiones adyacentes. En pacientes con SIDA y condiloma
acuminado la respuesta es baja al tratamiento con interfern, pero en estudios re-
cientes se ha demostrado que como terapia adyuvante a terapia ablativa con lser
el IFN, o fluorouracilo tpico, reduce la tasa de recurrencias.
Cuando se administra de forma intralesional puede causar los mismos efectos

adversos que se sealaron previamente en este captulo. Su uso sistmico de for-
ma general para el tratamiento de verrugas genitales no es ms efectivo, adems
de que se asocia con mayores efectos adversos, pero se reserva para algunos casos
especiales con lesiones muy extensas.
Imiquimod
Es un modificador de la respuesta inmunitaria que induce la produccin de citoci-

nas, como interfern alfa, factor de necrosis tumoral e interleucinas 6 y 8, aunque
su mecanismo preciso de accin se desconoce. Se administra por va tpica en
el tratamiento de verrugas anogenitales externas y se dispone de presentaciones
en crema a 3% tres veces por semana hasta que stas se hayan resuelto (4 a 16
semanas mximo). El frmaco que quede de forma residual en la zona aplicada
se debe lavar entre 6 y 10 h posteriores a su aplicacin. Se ha demostrado que tie-
ne una efectividad aproximada de 52%, con una tasa de recurrencias de 19% a
12 semanas de seguimiento posterior a finalizar el tratamiento durante 16 sema-
nas.
Se desconocen sus efectos sobre el feto o en embarazadas; sus principales
efectos adversos son locales en el sitio de aplicacin, como prurito, ardor, eritema
y escoriaciones. La crema de imiquimod debilita los condones y diafragmas, por
lo que no se recomienda actividad sexual mientras el imiquimod se encuentre
aplicado sobre la piel.
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5
Frmacos antiparasitarios
Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez,
Francisco Moreno Snchez
PRINCIPIOS BSICOS DE LOS FRMACOS

ANTIPARASITARIOS
El tratamiento antiparasitario se basa en toxicidad selectiva, que altera las enzi-

mas indispensables y nicas para los parsitos. En ciertos casos se altera la fun-
cin celular presente tanto en los parsitos como en los seres humanos.
Antimalricos
Los frmacos antimalricos tienen el principio de prevenir la infeccin por Plas-

modium. La malaria es una enfermedad comn en Mxico y una causa importante
de morbimortalidad. Los diferentes tipos de Plasmodium que afectan a los seres

humanos son el Plasmodium vivax, el Plasmodium ovale, el Plasmodium mala-
riae y el Plasmodium falciparum. La mayora de los antimalricos actan en con-
tra de la fase eritrocitaria de la enfermedad, debido a que esta fase es la causante
de la sintomatologa.1 Es importante dirigir la terapia contra los hipnocitos en in-
fecciones causadas por Plasmodium ovale o Plasmodium vivax, para erradicar la
enfermedad y evitar estados de portador. Debido a la creciente resistencia del
Plasmodium falciparum se han creado nuevos medicamentos para lograr elimi-
nar este parsito. A continuacin se mencionan los tipos de frmacos antimalri-
cos.
71
1. Cloroquina. Farmacocintica y farmacodinamia: es un derivado de la

4aminoquinolina. Se absorbe rpidamente por va oral, se presentan gran-
des volmenes de distribucin en todos los tejidos y se excreta por va urina-
ria. Los anticidos disminuyen su absorcin. Tiene un metabolismo parcial-
mente heptico, con excrecin urinaria de 70% del frmaco inicial; la
acidificacin de la orina incrementa su eliminacin.
S Mecanismo de accin: se acumula en las vacuolas alimentarias del plas-
modio y bloquea la polimerizacin del grupo heme a hemozona de la he-
moglobina. El acmulo intracelular de heme es txico para el parsito.
La resistencia al frmaco se produce con bombas intracelulares, las cua-
les disminuyen la acumulacin del frmaco. Asimismo, el Plasmodium
falciparum presenta otro mecanismo de resistencia al generar PFCRT
(Plasmodium falciparum cloroquineresistance transporter), que tam-
bin disminuye el acmulo del frmaco.
S Uso clnico: profilaxis para malaria, uso en ataques agudos no falcipa-
rum o sensibles. Slo es til para eliminar el parsito en sangre.
S Efectos adversos: puede estimular los ataques de porfiria. En dosis ba-
jas causa irritacin gastrointestinal, cefalea y rash; en dosis altas genera
neuropata perifrica, depresin miocrdica, retinopata, problemas de
audicin y psicosis txica. Se desconoce su efecto en las embarazadas.
2. Quinina:
S Farmacocintica y farmacodinamia: se absorbe por va oral o se puede
administrar de manera endovenosa (quinidina). Tiene metabolismo he-
ptico con excrecin renal, fecal y salival. Se une a protenas en 70 a
95%.
S Mecanismo de accin: acta bloqueando la replicacin del DNA unin-
dose a ste, evitando la separacin para la transcripcin a RNA. Funcio-
na slo como esquintocida sanguneo.
S Uso clnico: su principal uso es en malaria, especie Plasmodium falcipa-
rum resistente a la cloroquina, en pacientes que toleren el tratamiento por
va oral. Se puede utilizar con clindamicina o doxiciclina para acortar la
duracin del tratamiento y, con ello, su toxicidad.
S Efectos adversos: causa cinchonismo, caracterizado por compromiso
gastrointestinal, cefalea, vrtigo, visin borrosa y tinnitus. La sobredosis
puede ocasionar alteraciones en la conduccin cardiaca. Provoca hem-
lisis en pacientes con dficit de glucosa6fosfato deshidrogenasa. Un
fenmeno raro y en ocasiones fatal es la fiebre de Blackwater, que ocurre
en pacientes previamente sensibilizados y consiste en hemlisis intra-
vascular. Se contraindica durante el embarazo. Es excretada parcialmen-
te a travs de la leche materna, por lo que contraindica su uso en la lactan-
cia. (Categora X.)
Frmacos antiparasitarios 73
3. Mefloquina:
S Farmacocintica y farmacodinamia: es un derivado sinttico de la
4aminoquinolina. Su absorcin por va oral es muy variable; se contra-
indica para aplicacin intravenosa, dado que genera irritacin local.
Tiene un metabolismo heptico extensivo con excrecin urinaria; se une
a protenas en 98%.
S Mecanismo de accin: se desconoce, pero se piensa que incrementa el
pH intravesicular en los parsitos.
S Uso clnico: constituye la primera lnea para la profilaxis en lugares con
resistencia a la cloroquina; se usa como alternativa a la quinina en ata-
ques agudos por Plasmodium falciparum. En el sureste de Asia se obser-
va resistencia a este frmaco.
S Efectos adversos: malestar gastrointestinal, rash, cefalea y mareo. En
dosis altas causa alteraciones en la conduccin cardiaca y sntomas psi-
quitricos y neurolgicos, pudiendo generar crisis convulsivas. Est
contraindicado en la lactancia y en el embarazo. (Categora C.)
4. Primaquina:
S Farmacocintica y farmacodinamia: es un derivado sinttico de la
8aminoquinolina. Tiene absorcin completa por va oral y presenta me-
tabolismo extensivo heptico a la carboxiprimaquina (compuesto acti-
vo), con excrecin urinaria.
S Mecanismo de accin: forma metabolitos quinolinaquinona, los cua-
les interfieren en la cadena de transporte de electrones, creando distrs
oxidativo. Es esquintocida de tejidos y gametocida, por lo que limita la
transmisin.
S Uso clnico: es til en la infeccin por Plasmodium vivax y Plasmodium
ovale, ya que erradica su estadio heptico. Para su mxima actividad se
tiene que administrar durante dos semanas y previamente haber adminis-
trado un esquintocida sanguneo.

S Efectos adversos: es bien tolerada, aunque puede ocasionar malestar gas-
trointestinal, prurito, cefalea y metahemoglobinemia. Provoca hemlisis
en pacientes con dficit de glucosa6fosfato deshidrogenasa. Se contra-
indicada en el embarazo. En la lactancia se puede utilizar una vez que se
descarta el dficit de glucosa6fosfato deshidrogenasa. (Categora C.)
5. Frmacos antifolato: pirimetamina, proguanil, sulfadoxina y dapsona.
S Farmacocintica y farmacodinamia: se absorben por va oral, son ex-
cretados por va urinaria y son parcialmente metabolizados en el hgado.
Su vida media es mayor de 100 h, excepto la del proguanil, que tiene una
vida media ms corta (12 a 16 h).
S Mecanismo de accin: son antimetabolitos de cido paraaminobenzoi-
co que bloquean la sntesis de cido flico al inhibir la enzima dihidrop-
teroato sintetasa. El proguanil se bioactiva a cicloguanil. La pirimeta-

mina y el cicloguanil son inhibidores selectivos de la enzima protozoaria
dihidrofolato reductasa. La administracin de pirimetamina y sulfadoxi-
na tiene una actividad sinergista con efectos antimalricos.
S Uso clnico: son esquintocidas sanguneos que se utilizan principalmen-
te para Plasmodium falciparum. La combinacin de pirimetamina y sul-
fadoxina se utiliza en especies resistentes de Plasmodium falciparum,
teniendo como desventaja su inicio de accin retardado. El proguanil con
atovaquona constituyen la primera lnea para la quimioprofilaxis de es-
pecies de malaria resistentes a cloroquina y mefloquina.
S Efectos adversos: malestar gastrointestinal, rash, hemlisis y dao re-
nal; al unirse a protenas puede ocasionar interacciones medicamentosas.
Las dosis altas de pirimetamina pueden ocasionar dficit de cido flico.
Se contraindica en la lactancia y el embarazo. (Categora C.)
6. Miscelneos
S Amodiaquina: es efectiva en zonas con cepas de Plasmodium falcipa-
rum resistentes a cloroquina; su costo es accesible, por lo que es amplia-
mente utilizado. En ocasiones produce como efecto adverso agranuloci-
tosis y anemia aplsica, lo cual limita su administracin.
S Halofantrina: es efectiva contra los cuatro estadios eritrocitarios de las
especies de malaria y cepas resistentes a cloroquina. Se desconoce su
mecanismo de accin. Puede provocar QT prolongado y es embriot-
xico.
S Artesunato: sus metabolitos se alojan en las vacuolas alimentarias pro-
duciendo radicales libres txicos. Tiene una vida media muy corta. Es
esquintocida sanguneo, eficaz en cepas multirresistentes.
S Doxiciclina: se puede utilizar como profilaxis en viajeros a zonas end-
micas con resistencia a la cloroquina y la mefloquina.
Amebiasis
Los frmacos para la amebiasis se dividen en amebicidas de tejido, que combaten

en la pared intestinal y el hgado, incluyendo la cloroquina, las emetinas y el me-
tronidazol, y los amebicidas luminales furoato de diloxanida, iodoquinol y pa-
romomicina. Para saber qu frmaco indicar se necesita saber el tipo de amebia-
sis. Ante enfermedad asintomtica se prefiere el furoato de diloxanida, debido a
que sus efectos adversos son mnimos. En enfermedad intestinal de moderada a
severa y abscesos hepticos se prefieren el metronidazol, el iodoquinol o la paro-
momicina, por su alta efectividad.
1. Furoato de diloxanida
S Farmacocintica y farmacodinamia: se convierte a su forma activa en

el intestino, crendose diloxanida.
S Uso clnico: se utiliza en amebiasis asintomtica o en conjunto con otro
frmaco para la enfermedad intestinal moderada.
S Efectos adversos: son nulos o mnimos, siendo el ms comn el males-
tar gastrointestinal ligero.
2. Emetinas
S Farmacocintica y farmacodinamia: inhiben la sntesis proteica al
bloquear el movimiento del RNA mensajero por el ribosoma. Se admi-
nistran de manera intravenosa.
S Uso clnico: se utilizan para enfermedad intestinal severa o amebiasis
heptica en pacientes hospitalizados.
S Efectos adversos: debilidad muscular, malestar gastrointestinal, arrit-
mias cardiacas y falla cardiaca.
3. Iodoquinol
S Farmacocintica y farmacodinamia: hidroxiquinolina halogenada
con actividad amebicida intraluminal. Se absorbe por va oral; tiene me-
tabolismo heptico, con excrecin fecal.
S Uso clnico: en enfermedad de moderada a severa.
S Efectos adversos: son comunes, pero ligeros. Las dosis altas generan hi-
perplasia tiroidea y efectos neurotxicos, tales como neuropata perif-
rica y alteraciones visuales. Se contraindica en el embarazo. (Categora
C.)
4. Metronidazol
S Farmacocintica y farmacodinamia: absorcin oral y endovenosa con
distribucin universal. Se metaboliza por va heptica; tiene excrecin
urinaria principalmente, aunque tambin fecal.
S Mecanismo de accin: transfiere electrones del piruvato al grupo nitr-
geno de los nitroimidazoles, formando productos citotxicos que inhi-

ben el crecimiento parasitario al unirse al DNA y las protenas.
S Uso clnico: de eleccin en absceso heptico, enfermedad extraintestinal
y enfermedad intestinal severa. Se usa en conjunto con un amebicida lu-
minal. Es til en tricomoniasis, giardiasis, Gardnerella vaginalis y bac-
terias anaerobias.
S Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, cefalea y coluria. La ata-
xia, el mareo y la leucopenia constituyen efectos txicos ms severos.
Potencia los cumarnicos y produce el mismo efecto que el disulfiram si
se consume con alcohol. (Categora B en el embarazo.)
5. Paromomicina
S Farmacocintica y farmacodinamia: es excretado 100% por va fecal.
S Mecanismo de accin: aminoglucsido.
S Uso clnico: criptosporidiosis en pacientes con SIDA.

S Efectos adversos: los gastrointestinales son muy comunes. Se contrain-
dica en el embarazo. (Categora C.) Se puede utilizar en la lactancia.
6. Nitazoxanida
S Farmacocintica y farmacodinamia: 99% se metaboliza por medio de
hidrlisis y glucuronidacin. Presenta excrecin urinaria, biliar y fecal.
S Mecanismo de accin: inhibe la sntesis de DNA y RNA al bloquear la
piruvato ferredoxina oxidorreductasa.
S Uso clnico: helmintos y protozoarios.
S Efectos adversos: dolor abdominal, diarrea, nusea, vmito y cefalea.
Se desconoce su efecto durante la lactancia. (Categora B.)
Toxoplasmosis y neumocitosis
La neumona causada por Pneumocystis jiroveci ocurre generalmente en los pa-

cientes con inmunocompromiso, siendo causa de una elevada mortalidad. La to-
xoplasmosis es una enfermedad prevalente causada por un parsito intracelular
Toxoplasma gondii que normalmente ocasiona sntomas slo en los pacien-
tes inmunocomprometidos, por lo que en estos pacientes se debe prevenir. A con-
tinuacin se muestran los frmacos enfocados en la prevencin de toxoplasmosis
y neumocitosis.
1. Pentamidina
S Farmacocintica: se metaboliza en el hgado, con excrecin urinaria.
Se absorbe por va inhalada o endovenosa.
S Mecanismo de accin: inhibe la sntesis de DNA y RNA.
S Uso clnico: se puede utilizar como profilaxis para Pneumocystis jiro-
veci.
S Efectos adversos: hipertensin, hipotensin secundaria a vasodilata-
cin perifrica, taquicardia ventricular, pancreatitis, sndrome de Ste-
vensJohnson, hiperglucemia o hipoglucemia, leucopenia, trombocito-
penia y anemia. En su forma parenteral puede ser nefrotxico. Se
contraindica en el embarazo. (Categora C.)
2. Trimetoprimsulfametoxazol
S Farmacocintica y farmacodinamia: tiene metabolismo heptico, con
excrecin urinaria sin procesamiento.
S Mecanismo de accin: el trimetoprim inhibe la dihidrofolato reductasa,
bloqueando la biosntesis de cidos nucleicos y protenas; el sulfameto-
xazol inhibe la produccin de cido dihidroflico al competir con el ci-
do paraaminobenzoico.
S Uso clnico: es el frmaco de eleccin para la profilaxis de neumona

causada por Pneumocystis jiroveci. Se puede utilizar para la profilaxis
de toxoplasmosis o Isospora belli.
S Efectos adversos: malestar gastrointestinal, rash, fiebre, neutropenia y
trombocitopenia. Se contraindica en el embarazo. (Categora C.)
3. Pirimetaminasulfonamidas
S Farmacocintica y farmacodinamia: su metabolismo es heptico, con
excrecin urinaria.
S Mecanismo de accin: bloqueo secuencial en la sntesis de cido flico.
S Uso clnico: es de eleccin para la profilaxis contra toxoplasmosis y es
de segunda lnea para la profilaxis contra Pneumocystis jiroveci. En los
pacientes alrgicos a las sulfas se puede administrar la combinacin de
clindamicina con pirimetamina, con un efecto similar.
S Efectos adversos: ante dosis altas de pirimetamina con sulfonamida se
puede presentar irritacin gstrica, glositis, sntomas neurolgicos, sn-
drome de StevensJohnson y hematotoxicidad, caracterizada por ane-
mia megaloblstica y trombocitopenia. Se contraindica en la lactancia y
el embarazo. (Categora C.)
4. Atovaquona
S Farmacocintica y farmacodinamia: se absorbe por la va oral baja,
por lo que se debe administrar con alimentos para elevar su biodisponibi-
lidad. Es de metabolismo intraheptico, con excrecin fecal en su forma
pura.
S Mecanismo de accin: inhibe la cadena transportadora de electrones
mitocondrial y la sntesis de cido flico.
S Uso clnico: neumona por Pneumocystis jiroveci, con menor efectivi-
dad que otros frmacos, pero mayor tolerancia.
S Efectos adversos: rash, tos, nusea, vmito, diarrea y fiebre. No se debe
indicar en pacientes con alteraciones electrocardiogrficas, crisis con-

vulsivas o enfermedades psiquitricas. Se contraindica en el embarazo.
(Categora C.)
Tripanosomiasis
Los protozoarios son parsitos unicelulares que se replican rpidamente por ml-
tiples mecanismos dentro del ser humano.3 La tripanosomiasis se divide en afri-
cana o enfermedad del sueo, y en americana o enfermedad de Chagas. Es una
enfermedad que cuando no es tratada produce muchas secuelas. Su mecanismo
de accin exacto an se desconoce. A continuacin se muestran los frmacos ms
empleados.
1. Pentamidina
S Uso clnico: se utiliza para Trypanosoma gambiense y Trypanosoma
rhodesiense en etapa hemolinftica (no atraviesa la barrera hematoence-
flica). Asimismo, se puede utilizar en leishmaniasis, kala azar y Pneu-
mocystis jiroveci.
S Efectos adversos: hipertensin, hipotensin secundaria a vasodilata-
cin perifrica, taquicardia ventricular, pancreatitis, sndrome de Ste-
vensJohnson, hiperglucemia o hipoglucemia, leucopenia, trombocito-
penia y anemia. En su forma parenteral puede ser nefrotxica. Se
contraindica en el embarazo. (Categora C.)
2. Melarsoprol
S Farmacocintica y farmacodinamia: se utiliza de manera parenteral.
Se excreta por va urinaria.
S Mecanismo de accin: inhibe la sntesis de adenosn trifosfato.
S Uso clnico: tripanosomiasis africana, conocida como el mal del sueo.
S Efectos adversos: puede ocasionar hipertensin, dao al miocardio,
neuropata perifrica, nusea, vmito, albuminuria, reaccin de Herx-
heimer (que se asemeja a la sepsis bacteriana), y puede ocasionar encefa-
lopata fetal. Se contraindica en pacientes con glucosa6fosfato deshi-
drogenasa.
3. Nifurtimox
S Farmacocintica y farmacodinamia: tiene una absorcin rpida por
va oral, con extenso volumen de distribucin y excrecin renal.
S Mecanismo de accin: reacciona contra los cidos nucleicos del parsi-
to mediante la inhibicin de la tripanotin reductasa enzima especfica
de los parsitos encargada de la antioxidacin.
S Uso clnico: tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas).
S Efectos adversos: anorexia en ms de 10% de los pacientes, mltiples
sntomas neurolgicos, mialgias, malestar general, dermatitis prurigino-
sa, rash e infiltrados pulmonares.
4. Suramina
S Farmacocintica y farmacodinamia: absorcin por va parenteral. No
tiene metabolismo y se excreta por va urinaria; 99.7% se une a protenas.
S Mecanismo de accin: actividad tripanocida al inhibir las enzimas que
reducen la nicotinamida adenindinucletido reducido.
S Uso clnico: es de eleccin para la tripanosomiasis africana hemolinf-
tica temprana. Se utiliza en oncocercosis como alternativa a la ivermec-
tina.
S Efectos adversos: rash, malestar gastrointestinal, dao renal y altera-
ciones neurolgicas (parestesias, neuropata perifrica y atrofia ptica).
5. Eflornitina
S Farmacocintica y farmacodinamia: se excreta principalmente a tra-

vs de la orina.
S Mecanismo de accin: inhibe la ornitina descarboxilasa.
S Uso clnico: se utiliza para tripanosomiasis, glioma anaplsico, polipo-
sis adenomatosa familiar y neuroblastoma.
S Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, mareo, vmito o diarrea,
alopecia, sordera y convulsiones; tiene un efecto hematotxico (anemia,
leucopenia, trombocitopenia y eosinofilia). Se contraindica en el emba-
razo. (Categora C.)
Leishmaniasis
La leishmaniasis tambin se genera por los protozoarios que se mencionaron an-

teriormente. Se divide en leishmaniasis visceral o kala azar, cutnea, mucosa o
mucocutnea. El estibogluconato de sodio ha mostrado ser el frmaco ms til
en esta enfermedad. Un efecto adverso es el sndrome de QT largo si se utiliza
su forma parenteral.
Antihelmnticos
Los parsitos helmnticos son organismos multicelulares con ciclos de vida com-
plejos, que se llevan a cabo dentro y fuera del ser humano. Los frmacos antihel-
mnticos estn mejorando para lograr una mayor efectividad y mejor tolerancia,
aun cuando su mecanismo de accin sigue siendo desconocido.2 La teraputica
no slo se dirige al paciente sintomtico, sino que tambin se indica en pacientes
portadores. A continuacin se mencionan los diferentes frmacos existentes:
Nematodos
1. Albendazol
S Farmacocintica y farmacodinamia: su absorcin es de menos de 5%,
pero puede ser incrementada 4 o 5 veces si se combina con una comida
rica en cidos grasos. Se distribuye muy bien dentro de los quistes hidat-
dicos y de cefalorraqudeo; 70% del frmaco se une a protenas plasmti-
cas, con metabolismo heptico y un extenso efecto del primer paso. Su
excrecin es urinaria y fecal.
S Mecanismo de accin: inhibe la formacin de microtbulos plasmti-
cos.
S Uso clnico: es el tratamiento de eleccin para la ascariasis, la Trichuris
trichiura, los nematodos y Enterobius vermicularis. Se utiliza como tra-
tamiento alternativo de larva migrans cutnea y visceral, filariasis y es-

trongilosis. Asimismo, se utiliza en la enfermedad hidatidiforme y en
neurocisticercosis.
S Efectos adversos: cefalea, alteracin de las pruebas de funcin heptica,
dolor abdominal, nusea y vmito, alopecia, elevacin de la presin in-
tracraneana, signos menngeos y fiebre. Se contraindica en el embarazo.
(Categora C.)
2. Dietilcarbamazina
S Farmacocintica y farmacodinamia: tiene una absorcin eficaz en el
intestino, con distribucin generalizada a todos los tejidos; se convierte
en el metabolito activo nxidodietilcarbamazina. Su excrecin es uri-
naria y fecal.
S Mecanismo de accin: microfilaricida y macrofilaricida.
S Uso clnico: es de eleccin en la enfermedad de Loa loa. Se utiliza como
frmaco alternativo en la elefantiasis (Wuchereria bancrofti), Brugia
malayi, Mansonella streptocerca, eosinofilia pulmonar tropical y larva
migrans visceral.
S Efectos adversos: encefalopata, fiebre y alteraciones gastrointestina-
les. La reaccin de Mazzotti se presenta en el tratamiento de la oncocer-
cosis presentando hipotensin, pirexia, falla respiratoria y postracin. Se
contraindica en el embarazo. (Categora X.)
3. Ivermectina
S Farmacocintica y farmacodinamia: tiene una adecuada absorcin,
con 93% de unin a protenas plasmticas; no cruza la barrera hematoen-
ceflica. Su metabolismo es principalmente heptico; se excreta por va
fecal.
S Mecanismo de accin: intensifica la accin de los GABA, causando pa-
rlisis y muerte de los parsitos.
S Uso clnico: constituye el tratamiento de eleccin en oncocercosis,
Strongyloides stercoralis y larva migrans cutnea. Ocasiona menor dao
sistmico y reacciones oculares que la dietilcarbamazina, aunque su ac-
cin es ms lenta.
S Efectos adversos: fiebre, cefalea, rash, prurito, hipotensin, artralgias
y mialgias. La duracin de estos efectos habitualmente es corta. Se pue-
den controlar con antihistamnicos. Se contraindica en la lactancia y en
el embarazo. (Categora C.)
4. Mebendazol
S Farmacocintica y farmacodinamia: se absorbe menos de 10%; su
distribucin es amplia, con 95% de unin a protenas plasmticas, meta-
bolismo principalmente heptico y excrecin principalmente fecal, aun-
que tambin urinaria.
S Mecanismo de accin: inhibe selectivamente la sntesis de microtbu-

los y la recaptura de glucosa de los nematodos.
S Uso clnico: frmaco primario para el tratamiento de la ascariasis, la En-
terobius vermicularis y la Trichuris trichiura.
S Efectos adversos: irritacin gastrointestinal. Se contraindica en el em-
barazo. (Categora C.)
5. Pamoato de pirantel
S Farmacocintica y farmacodinamia: tiene una escasa absorcin; su
metabolismo es parcialmente heptico, con excrecin fecal y urinaria.
S Mecanismo de accin: bloqueador neuromuscular que inhibe la coli-
nesterasa, causando parlisis espstica.
S Uso clnico: es un frmaco alternativo para la ascariasis y el tratamiento
de la Enterobius vermicularis, la Trichuris trichiura y la enterocolitis eo-
sinoflica.
S Efectos adversos: son mnimos; incluyen malestar gastrointestinal, ce-
falea y debilidad.
Trematodos
1. Praziquantel
S Farmacocintica y farmacodinamia: absorcin oral de 80%; se distri-
buye ampliamente en el plasma, con distribucin en el lquido cefalorra-
qudeo; 80% del medicamento se une a protenas plasmticas, con un
metabolismo de primer paso heptico y excrecin a travs de la orina.
S Mecanismo de accin: incrementa la permeabilidad de la membrana
celular.
S Uso clnico: tiene actividad con los trematodos y cestodos. Es de elec-
cin para tratar la esquistosomiasis, la paragonimiasis y la cisticercosis.
S Efectos adversos: anorexia, mareo, cefalea, nusea y vmito, dolor ab-
dominal. Se contraindica en la lactancia materna y ante la presencia de

cisticercosis ocular. (Categora B.)
REFERENCIAS
1. White NJ: The treatment of malaria. N Engl J Med 1996;335:800.
2. Drugs for parasitic infections. Treatment guidelines from the medical letter drugs. Med Lett
Drugs Ther 2007;5(Suppl):e1.
3. Katzung T: Pharmacology: examination and board review. 8 ed. Lange, 440459.
4. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther 2004. www.medletter.com/freedocs/
parasitic.pdf.
5. Moore: Agents used to treat parasitic infections. En: Harrisons online. Cap. 208. Seccin
17.
6
Antihistamnicos
Javier Hernndez Buen Abad, Mara Rosa Palpacelli
INTRODUCCIN
Historia
En 1907 Best y col. aislaron histamina de muestras frescas de hgado y pulmn,
establecindola como constituyente natural de tejidos de mamferos, de ah el
nombre histamina, proveniente del griego histos, tejido.
Histamina
La histamina es un mediador importante de inflamacin, anafilaxis y secrecin
cida gstrica, adems de que desempea un papel como neurotransmisor.
La comprensin de las funciones fisiolgicas y fisiopatolgicas de la histami-
na ha sido reforzada por el desarrollo del subtipo de antagonistas de los receptores

especficos y por la clonacin de cuatro receptores de histamina. Los estudios re-
cientes indican que la histamina tambin desempea un papel importante en las
funciones del sistema inmunitario y la quimiotaxis de los glbulos blancos (cua-
dro 61).
Qumica
La histamina es una molcula hidroflica constituida por un anillo de imidazol
y un grupo amino unido por dos grupos metileno. La sustancia farmacolgica-
mente activa es el monocatinico N.
83
Cuadro 61. Receptores de histamina

Subtipo Distribucin
H1 Msculo liso, endotelio, cerebro
H2 Mucosa gstrica, msculo cardiaco, mastocitos, cerebro
H3 Autorreceptores y heterorreceptores presinpticos: cerebro, plexos mientricos,
otras neuronas
H4 Eosinfilos, neutrfilos, clulas T CD4
Distribucin
Casi todos los tejidos mamferos contienen histamina en cantidades que van des-
de < 1 hasta > 100 mg/g. Los mastocitos son el principal sitio de almacenamiento
para la histamina en la mayora de los tejidos; la concentracin de histamina es
particularmente alta en los tejidos que contienen grandes cantidades de mastoci-
tos, como la piel, la mucosa bronquial y la mucosa intestinal.
En la mayora de los tejidos la histamina se encuentra almacenada y unida en
los grnulos (vesculas) en mastocitos y basfilos; esta forma es biolgicamente
inactiva, aunque existen muchos estmulos que desencadenan la liberacin de
histamina. Los mastocitos se encuentran principalmente en tejidos ms suscepti-
bles a lesin (nariz, boca, pies y puntos de presin y bifurcacin en los vasos san-
guneos).
La histamina desempea un papel de neurotransmisor y participa en muchas
funciones cerebrales, como control neuroendocrino, regulacin cardiovascular
y trmica, peso corporal, sueo y libido.
Un segundo e importante sitio de almacenamiento de histamina no neuronal
y de liberacin es la clula de tipo enterocromafina (ECL, por sus siglas en ingls)
de las clulas del fondo gstrico del estmago. Las clulas ECL liberan histami-
na, uno de los principales secretagogos de cido gstrico, para activar la produc-
cin de cido por parte de clulas parietales de la mucosa.
Almacenamiento y liberacin
Los almacenes de histamina en los mastocitos pueden ser liberados a travs de:
1. Liberacin inmunitaria: es el mecanismo ms importante, que va desde

liberacin de mastocitos y basfilos hasta anticuerpos IgE, los cuales se de-
granulan cuando se exponen a los antgenos; es un mediador en reacciones
alrgicas inmediatas (tipo I).
2. Liberacin mecnica y qumica: ciertas aminas pueden desplazar la hista-
mina de su obligada forma dentro de las clulas. La prdida de los grnulos
Antihistamnicos 85
de los mastocitos tambin libera histamina, ya que los iones de sodio en el

lquido extracelular desplazan rpidamente una amina del complejo. Las le-
siones a los tejidos ocasionan liberacin de histamina.
Varios compuestos (succinilcolina, morfina, algunos antibiticos y medios de

contraste) estimulan la liberacin de histamina directamente desde los mastoci-
tos sin sensibilizacin previa y pueden ocasionar reacciones anafilcticas inespe-
radas, por ejemplo, el sndrome del hombre rojo, provocado por vancomicina,
que resulta en hipotensin y eritema en la cara, el trax y las extremidades supe-
riores. Algunas otras condiciones clnicas relacionadas con la liberacin de hista-
mina incluyen el fro, la actividad colinrgica y la urticaria solar.
Mecanismo de liberacin
Las sustancias liberadoras de histamina activan las respuestas secretoras de los

mastocitos y basfilos causando una elevacin de Ca2+ intracelular; algunos faci-
litan la entrada de Ca2+ en la clula, mientras que otros ejercen su accin en la
protena Gasociada a receptores (GPCR, por sus siglas en ingls).
HISTAMINA ENDGENA
Posterior a su liberacin desde los grnulos de almacenamiento, como resultado

de la interaccin del antgeno con la inmunoglobulina E (IgE) sobre la superficie
de los mastocitos, se desencadena una hipersensibilidad inmediata y respuestas
alrgicas.
Antagonistas de histamina
Los efectos de la liberacin de histamina en el cuerpo pueden ser reducidos de

diversas maneras:
S Antagonistas fisiolgicos. En especial la epinefrina, que acta en msculo

liso de manera opuesta a la histamina pero en diferentes receptores y es de
importancia clnica, ya que la administracin de epinefrina puede salvar la
vida ante anafilaxia sistmica.
S Inhibidores de la liberacin. Reducen la degranulacin de los mastocitos
que resultan de la interaccin del antgeno IgE. Aparentemente el cromoln
y el nedocromil tienen este efecto y han sido utilizados en el tratamiento del
asma.
S Antagonistas de los receptores de histamina. Representan una tercera

aproximacin a la reduccin de respuestas mediadas por la histamina, las
cuales se abordarn en este captulo.
Efectos sistmicos de la histamina
1. Respuestas alrgicas. Las clulas diana de reacciones inmediatas de hiper-

sensibilidad son los mastocitos y los basfilos. Como parte de la respuesta
alrgica al antgeno se generan anticuerpos IgE, que se unen a la superficie
de mastocitos y basfilos por afinidad especfica a receptores Fc. Los indi-
viduos atpicos desarrollan anticuerpos IgE hacia antgenos comnmente
inhalados. Esto es un factor hereditario que confiere predileccin por la ri-
nitis, el asma y la dermatitis atpica.
2. Sistema nervioso. La histamina es un estimulador potente de terminacio-
nes nerviosas sensoriales, especialmente mediadoras de dolor y prurito.
Este efecto es mediado por receptores H1 y es un componente importante
de la respuesta de la urticaria y la reaccin a picaduras de insectos. Las neu-
ronas que contienen histamina controlan las funciones mentales superiores
y la homeostasis, incluyendo la regulacin del ciclo circadiano, los ritmos
de la alimentacin, la inmunidad, el aprendizaje, la memoria y la termorre-
gulacin.
3. Sistema cardiovascular. En los seres humanos la administracin de hista-
mina provoca una disminucin de las presiones sistlica y diastlica, y au-
mento en la frecuencia cardiaca. Estos cambios de presin se deben a un
efecto vasodilatador directo en las arteriolas y los esfnteres precapilares;
el aumento en la frecuencia cardiaca es secundario al estmulo de la histami-
na directo sobre el corazn y una taquicardia refleja. Se pueden presentar
eritema, sensacin de calor y cefalea durante la administracin de histamina
de manera secundaria a la vasodilatacin. Esta respuesta est mediada por
activacin de los receptores H1, que lleva a la liberacin de xido ntrico
por parte del endotelio. El edema inducido por histamina resulta de la ac-
cin de aminas sobre receptores H1 en los vasos de la microcirculacin, es-
pecialmente en los poscapilares. Algunos de los signos y sntomas cardio-
vasculares de anafilaxia se deben a la liberacin de histamina, aunque otros
mediadores estn involucrados y aparentan mayor importancia que la hista-
mina en los seres humanos. La vasodilatacin involucra receptores H1 y H2
distribuidos a travs de las resistencias vasculares en los lechos vasculares.
4. Msculo liso bronquial. En los seres humanos la histamina causa bronco-
constriccin mediada por receptores H1.
5. Msculo liso gastrointestinal. La histamina causa contraccin del mscu-
Antihistamnicos 87
lo liso gastrointestinal y en altas dosis pueden causar diarrea. Esta accin

es mediada por los receptores H1.
6. Otros rganos de msculo liso. La histamina tiene efectos insignificantes
en el msculo liso del ojo y el tracto genitourinario. Sin embargo, las emba-
razadas que sufren reacciones anafilcticas pudieran abortar como resul-
tado de las contracciones inducidas por la misma histamina.
7. Tejido secretor. La histamina ha sido reconocida como un potente estimu-
lante de secrecin cida gstrica; tambin estimula secreciones en el intesti-
no. Altas concentraciones pueden causar descarga adrenrgica medular.
8. Efectos metablicos. Los estudios recientes del receptor H3 demuestran
que la ausencia de este receptor en animales crea una ingestin alimentaria
elevada y disminuye el gasto de energa y la obesidad. Tambin demuestran
resistencia a la insulina y niveles elevados de leptina e insulina en sangre.
Proliferacin aumentada de mastocitos,

basfilos y tumores carcinoides
En la mastocitosis sistmica la sobreproliferacin de mastocitos tambin se en-

cuentra en otros rganos.
Los pacientes con esos sndromes sufren una variedad de signos y sntomas
atribuidos a una liberacin excesiva de histamina, que incluyen urticaria, dermo-
grafismo, prurito, cefalea, debilidad, hipotensin, enrojecimiento de la cara, dia-
rrea y lcera pptica.
En la leucemia mieloide la presencia excesiva de basfilos contribuye al pruri-
to crnico. Los tumores carcinoides secretan histamina, la cual es responsable de
los episodios de vasodilatacin como parte del eritema en parches.
Triple respuesta de Lewis
La histamina inyectada de manera intradrmica desencadena una triple respues-

ta, que consiste en:
S Una mancha rojiza localizada que se extiende pocos milmetros alrededor

del sitio de inyeccin a los pocos segundos, que alcanza su pico mximo un
minuto despus de la aplicacin.
S Un flush rojo brillante que se extiende aproximadamente 1 cm ms all de
la mancha original, que se desarrolla de manera lenta.
S Una roncha discernible a los dos minutos que ocupa la misma rea que la
mancha original en el sitio de inyeccin.
ANTAGONISTAS H1
Todos los receptores antagonistas H1 son realmente agonistas inversos que redu-
cen constitutivamente la actividad de los receptores y compiten con la histamina.
Se dividen en primera y segunda generaciones, con diferentes efectos a nivel
sistmico (cuadro 62).
1. Msculo liso. Inhiben el efecto constrictor en el msculo liso respiratorio

y en las clulas endoteliales causado por la histamina. La vasodilatacin
residual es secundaria a la accin de los receptores H2, por lo que se debe
administrar algn antagonista para suprimir el efecto.
2. Permeabilidad capilar. Bloquean la permeabilidad capilar y la formacin
de edema.
3. Enrojecimiento y prurito. Suprimen la accin de la histamina en las ter-
minaciones nerviosas, incluyendo el bloqueo de la triple respuesta de
Lewis.
Cuadro 62. Principales antihistamnicos

Dosis Actividad Efecto
anticolinrgica
Primera generacin
Etanolaminas
S Carbinoxamina 4 a 8 mg +++ Moderada sedacin
S Difenhidramina 25 a 50 mg +++ Severa sedacin
S Dimenhidrinato 50 mg +++ Severa sedacin
Derivados de piperazina
S Hidroxizina 15 a 100 mg Severa sedacin
S Ciclizina 25 a 50 mg Leve sedacin
S Meclizina 25 a 50 mg Leve sedacin
Alkilaminas
S Bromfeniramina 4 a 8 mg + Leve sedacin
S Clorfenamina 4 a 8 mg + Leve sedacin
Derivados de fenotiazina
S Prometazina 10 a 25 mg +++ Severa sedacin/antiemtico
Miscelneos
S Ciproheptadina 4 mg + Moderada sedacin/activi-
Segunda generacin d d antiserotonina
dad i i
Piperidina
S Fexofenadina 60 mg
Miscelneos
S Loratadina/desloratadina 10 mg/5 mg
S Cetirizina 5 a 10 mg
Antihistamnicos 89
4. Glndulas exocrinas. Inhiben la secrecin salival, lacrimal y de otras

glndulas secretoras. Los aerosoles nasales de antagonistas H1 pueden ser
utilizados para el tratamiento de la rinitis alrgica.
5. Anafilaxis y alergia. La histamina es una de las principales sustancias li-
beradas durante la reaccin de hipersensibilidad tipo I. Se debe dar como
coadyuvante para limitar la respuesta.
6. Sistema nervioso central. Los antagonistas H1 de primera generacin
pueden ser depresores o estimulantes del sistema nervioso central. Es por
eso que algunos pacientes experimentan una sensacin de resaca por la
maana, resultando en sedacin con o sin alteraciones psicomotrices, lo
cual no ocurre con los antihistamnicos de segunda generacin, debido a
que stos no atraviesan la barrera hematoenceflica.
7. Efectos anticolinrgicos. Los antagonistas de primera generacin tienden
a inhibir la respuesta a la acetilcolina mediada por receptores muscarni-
cos, razn por la cual se pueden utilizar como tratamiento contra el mareo
y la nusea provocados por movimiento, siendo el ms representativo la
prometazina. Sin embargo, el medicamento se debe administrar antes del
viaje de manera profilctica, ya que una vez que se presenta la sintomato-
loga no es efectivo.
8. Efecto anestsico local. Algunos antagonistas de primera generacin pro-
veen actividad anestsica local bloqueando los canales de sodio, de igual
manera que la lidocana; sin embargo, se requieren dosis muy elevadas
para lograr el efecto. La prometazina es la ms activa.
9. Efectos antiparkinsonianos. Algunos antagonistas, en especial la difen-
hidramina, tienen un efecto supresor agudo en sntomas extrapiramidales
ocasionados por ciertos medicamentos antipsicticos. Se puede utilizar de
manera parenteral para las reacciones distnicas agudas.
10. Otras acciones. La cetirizina inhibe la liberacin de histamina mediada
por los mastocitos y otros mediadores de inflamacin. Esto se atribuye al

bloqueo de receptores H4.
Farmacocintica
Estos antagonistas se absorben de manera rpida tras una administracin va oral,

con picos de concentracin en sangre entre 1 y 2 h. Se distribuyen de manera ge-
neral a todo el cuerpo, incluyendo el sistema nervioso central (primera genera-
cin). Algunos son metabolizados de manera exhaustiva, principalmente por los
sistemas microsomales del hgado. Diversos agentes de segunda generacin son
metabolizados por el CYP3A4, por lo que estn sujetos a interacciones con otros
medicamentos que compartan la misma enzima. La mayora de estos frmacos
tienen una vida media de 4 a 6 h; sin embargo, algunos de segunda generacin

pueden alcanzar una duracin hasta de 12 a 24 h. La cetirizina, la loratadina y la
fexofenadina son bien absorbidas y excretadas de manera no metabolizada. Las
dos primeras se excretan principalmente mediante la orina, mientras la ltima se
excreta a travs de las heces.
Usos teraputicos
Enfermedades alrgicas
Los antagonistas H1 se usan de manera muy comn como frmacos sin prescrip-
cin mdica para el tratamiento de las alergias. Principalmente para el manejo de
los sntomas de rinitis, urticaria y conjuntivitis. En el asma bronquial, como se
ha mencionado, tienen un efecto limtrofe, igual que en el tratamiento de la anafi-
laxis, es decir, tienen un rol coadyuvante.
El mejor uso se obtiene en la rinitis y la conjuntivitis secundaria a la fiebre del
heno, en la cual se liberan los efectos producidos por la histamina, ya menciona-
dos. Los medicamentos tienen menos resultados cuando los pacientes son ex-
puestos a altas dosis de alergenos. El aerosol nasal y las gotas oftlmicas tienen
un buen uso en el tratamiento de la rinitis y la conjuntivitis alrgica; sin embargo,
para el tratamiento de una rinitis alrgica recurrente o con poca respuesta a los
antihistamnicos se han hecho estudios acerca del uso de esteroides intranasales,
observndose que tienen mejor eficacia que los primeros, pero con muchos ms
efectos adversos.
Se ha demostrado un uso favorable para tratar las dermatitis alrgicas, con un
mayor beneficio demostrado en el tratamiento de la urticaria aguda. Para las der-
matitis alrgicas, como la urticaria crnica, se deben emplear dosis ms altas. Se
utilizan tambin para el tratamiento de dermatitis atpica y, por contacto, secun-
daria a picaduras de insectos.
Los antagonistas H1 se pueden utilizar para el tratamiento de las lesiones ede-
matosas de la enfermedad del suero; sin embargo, no mejoran la fiebre o las ar-
tralgias.
Se pueden utilizar para minimizar o contrarrestar las acciones adversas de mu-
chos medicamentos, especialmente las que se caracterizan por urticaria y angioe-
dema. Sin embargo, una reaccin anafilctica ms grave deber ser tratada prin-
cipalmente con epinefrina.
Resfriado comn
Los antagonistas H1 tienen poco valor para el tratamiento de una gripe comn.
Se ha visto que el efecto anticolinrgico de los antagonistas de primera genera-
cin lleva a una disminucin de la rinorrea.
Antihistamnicos 91
Mareo por movimiento, vrtigo y sedacin
Algunos antihistamnicos se pueden usar para el tratamiento y la profilaxis del

mareo por movimiento, con menos efectos adversos que otros medicamentos uti-
lizados para lo mismo. Dichos medicamentos son principalmente el dimenhidri-
nato y las piperazinas, como la ciclizina y la prometazina.
Para la nusea por embarazo se pueden utilizar ciertos medicamentos, como
la difenhidramina, que es categora B; sin embargo, se debe de valorar su riesgo
beneficio, ya que todos los antihistamnicos cruzan la placenta y pueden llevar
a alteraciones en el feto.
Los antagonistas, como el dimenhidrinato y la meclizina, pueden ser utiliza-
dos para el tratamiento de la enfermedad de Mnire y otros tipos de vrtigo.
La prometazina tiene tambin utilidad para el tratamiento de la nusea y el v-
mito por quimioterapia y radiacin.
Por los efectos de los antagonistas de primera generacin a nivel del sistema
nervioso central, se pueden utilizar como hipnticos, inclusive en el tratamiento
del insomnio.
Efectos adversos
El efecto adverso ms frecuente en los antagonistas de primera generacin es la

sedacin. El consumo de estos frmacos junto con alcohol y depresores del siste-
ma nervioso central puede llevar a alteraciones severas a nivel psicomotriz y res-
piratorio.
Otros efectos a este nivel incluyen tinnitus, mareo, fatiga, diplopa, nerviosis-
mo y temblores.
A nivel gastrointestinal se pueden presentar prdida de apetito, nusea, vmi-
to, epigastralgia, constipacin o diarrea, por lo que se sugiere su consumo junto

con alimentos.
La alergia a los antagonistas H1 se debe principalmente a la aplicacin tpica
de ellos, que puede generar fiebre y fotosensibilidad.
Las alteraciones a nivel hematolgico, como anemia hemoltica y agranuloci-
tosis, son extremadamente raras.
A nivel cardiovascular se pueden presentar arritmias letales.
En el embarazo, como se mencion, pueden cruzar la placenta y ocasionar al-
teraciones a nivel fetal; al igual que en el embarazo, se deben de usar con precau-
cin durante la lactancia, ya que se excretan en leche materna y pueden ocasionar
irritabilidad, somnolencia e inclusive alteraciones en el aparato respiratorio.
El tratamiento para la intoxicacin por antihistamnicos incluye slo medidas
de soporte.
Interacciones medicamentosas
Se han presentado arritmias letales en pacientes que toman agentes de segunda

generacin, como son la terfenadina o el astemizol en combinacin con ketoco-
nazol, itraconazol y algunos macrlidos. Esto se debe principalmente a que estos
metabolismos inhiben el CYP3A4, ocasionando una elevada concentracin de
niveles de antihistamnicos en la sangre.
Se debe evitar el uso de antagonistas de primera generacin con frmacos de-
presores del sistema nervioso central y alcohol, ya que tienen un efecto aditivo
que conlleva a las alteraciones ya descritas en los efectos adversos.
ANTAGONISTAS H2
El desarrollo de antagonistas de los receptores H2 se bas en la observacin de

que los antagonistas H1 no tenan efecto sobre la secrecin de cido inducida por
histamina en el estmago.
La alta prevalencia de la enfermedad acidopptica despert gran inters en el
potencial teraputico de los antagonistas de los receptores. A pesar de que estos
agentes no son los ms eficaces disponibles, su capacidad para reducir la secre-
cin de cido gstrico con muy baja toxicidad los ha hecho extremadamente po-
pulares.
Con el reconocimiento del papel de la bacteria Helicobacter pylori en la lcera
y el advenimiento de inhibidores de la bomba de protones, el uso de bloqueadores
H2 ha disminuido considerablemente.
ANTAGONISTAS H3
La activacin de los H3 deprime la actividad neuronal a nivel de los cuerpos celu-

lares y las dendritas, disminuyendo la liberacin de histamina por terminales des-
polarizadas. Los agonistas H3 disminuyen la transmisin histaminrgica y los
antagonistas la aumentan.
Su activacin inhibe la liberacin de neuronas noradrenrgicas, serotoninrgi-
cas, gabargicas, colinrgicas y glutamatrgicas, as como tambin de fibras C
sensitivas al dolor. Los receptores H3 en el cerebro tienen una actividad significa-
tiva en la ausencia de agonistas.
Los agonistas y antagonistas inversos H3 tienen una amplia gama de efectos
a nivel central; por ejemplo, promueven la vigilia, mejoran la funcin cognosciti-
va (la memoria, el aprendizaje y la atencin) y reducen el apetito.
Antihistamnicos 93
Como resultado, existe un gran inters en desarrollar antagonistas H3 para un

posible tratamiento de trastornos del sueo, trastorno por dficit de atencin e hi-
peractividad (TDAH), epilepsia, deterioro cognitivo, esquizofrenia, obesidad,
dolor neuroptico y enfermedad de Alzheimer.
Aunque el desarrollo de los frmacos se centra en los agonistas inversos para
bloquear la actividad basal y estimulada por agonistas H3, todava no est claro
que dichos frmacos sern clnicamente superiores a los antagonistas neutrales.
La tioperamida fue el primer agonistaantagonista inverso H3 disponible experi-
mentalmente, pero result ser igualmente eficaz en el receptor H4.
ANTAGONISTAS H4
El descubrimiento de un cuarto receptor de histamina con una distribucin farma-

colgica nica ha ampliado an ms la bsqueda de nuevos frmacos basados en
la funcin de la histamina en la inflamacin (p. ej., asma). Debido a que el recep-
tor H4 es expresado a nivel de las clulas inflamatorias o con funciones inmunita-
rias, existe un gran inters en el desarrollo de antagonistas H4. Aunque son ligan-
dos de gran afinidad, se requieren altas dosis para obtener una respuesta
antiinflamatoria adecuada, probablemente debido a la competencia con histami-
na endgena.
Estos antagonistas no han sido probados a nivel clnico. Aunque en la actuali-
dad no se encuentran disponibles para su uso en humanos, varios bloqueadores
selectivos de H1 muestran afinidad por este receptor.
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generation antihistamine desloratadine: a review of the evidence. WAO J 2011;4(2):4753.
7
Antifngicos
Tatiana Pia Ocampo, Francisco Moreno Snchez
INTRODUCCIN
Bajo la denominacin general de antifngico o antimictico se incluye una am-

plia variedad de sustancias con diferentes estructuras qumicas y mecanismos de
accin. La clasificacin de los antifngicos se realiza segn criterios convencio-
nales que atienden su estructura, caractersticas (polienos, azoles, alilaminas, li-
popptidos, derivados de la morfolina, piridona, benzofurano, tiocarbamato)
(cuadro 71), origen (sustancias producidas por organismos vivos o derivados de
sntesis qumica), espectro de accin (amplio o restringido), mecanismos de ac-
cin (fungistticos y fungicidas), va de administracin o empleo sobre el hus-
ped (oral o parenteral, tpicos o sistmicos), toxicidad y selectividad de accin.
El tratamiento de las micosis ha sufrido una necesaria evolucin, que va desde
los antifngicos considerados de primera generacin, derivados de productos

naturales o tambin de la actividad metablica de determinados microorganis-
mos, hasta los de segunda generacin, en los que predomina la sntesis qumi-
ca. Las primeras sustancias utilizadas con actividad antifngica fueron los meta-
les pesados, como el yoduro potsico, los metaloides, los derivados azufrados y
las sulfonamidas, y posteriormente se introdujeron los primeros antibiticos anti-
fngicos: griseofulvina, nistatina, anfotericina B y 5fluorocitosina. Los antifn-
gicos azlicos fueron desarrollados en la dcada de 1960, pero se emplearon en
la prctica clnica hasta 1969, a pesar de que la primera molcula de este tipo, el
benzimidazol, fue descrita en 1944. Los primeros representantes del grupo fue-
ron el clotrimazol, el miconazol y el econazol, a los que siguieron otros como el
95
ketoconazol, el fluconazol y el itraconazol. Las alilaminas se introdujeron en la

prctica clnica como resultado de programas de investigacin desarrollados en
las dcadas de 1970 y 1980. En esta nueva gama, en la que se conjugan la bioqu-
mica y la fisiologa, aparecieron sustancias derivadas de la morfolina, nikomici-
nas, polioxinas y las nuevas formulaciones ms activas y seguras de sustancias
ya conocidas en la terapia antifngica, como el empleo de los liposomas y las aso-
ciaciones con lpidos o partculas coloidales.
Desde hace varias dcadas las infecciones sistmicas graves causadas por hon-
gos estn aumentando en frecuencia y gravedad. Ello se debe, en gran parte, al
incremento de personas con alteraciones en su estado inmunitario: edades extre-
mas de la vida, ciertas enfermedades (hematolgicas, neoplasias, diabetes, inmu-
nodeficiencias, SIDA, infecciones crnicas), traumatismos (quemaduras), algu-
nos tratamientos (quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, antibiticos,
nutricin parenteral, trasplante de rganos), tcnicas instrumentales diagnsticas
Cuadro 71. Clasificacin esquemtica de los antifngicos

por grupos qumicos relacionados
Polinicos:
S Nistatina, nistatina liposomal, pirrolnistatina
S Anfotericina B y sus formulaciones lipdicas (ABL, ABCL, ABCD, AMBIL, ABHC)
Azoles:
S Imidazoles (miconazol, econazol, isoconazol, ketoconazol, tioconazol, bifonazol, lanoco-
nazol, sertaconazol, eberconazol, oxiconazol, flutrimazol, etc.)
S Triazoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol)
Anlogos de precursores de cidos nucleicos:
S 5fluorocitosina
S Tubercidina
Derivados de pptidos:
S Lipopeptdicos: equinocandinas (esporofungina, neumocandina)
Inhibidores de las protenas:
S Sordarinas
S Aspiroclorinas
Alilaminas:
S Naftifina
S Terbinafina
Otros grupos:
S Compuestos catinicos aromticos
S Derivados de la morfolina (amorolfina)
S Derivados de la piridona
S Derivados del benzofurano (griseofulvina)
S Derivados del tiocarbamato
S Otras estructuras (alicina y derivados, histona H1, glucolpidos, etc.)
ABD: anfotericina B desoxicolato; ABCL: anfotericina B complejo lipdico; ABL: anfotericina B lipo-
somal.
Antifngicos 97
teraputicas agresivas (catteres, sondas, ciruga extensa, prtesis, cuerpos extra-

os), ciertos hbitos (adiccin a drogas), etc.
Cuadro 72. Cronologa de los antifngicos comercializados para uso clnico

Ao Compuesto Tipo
1933 Clioquinol Hidroxiquinolina
1954 Nistatina Polinico
1958 Anfotericina B Polinico
1958 Griseofulvina Antibitico
1958 Natamicina Polinico
1962 Tolnaftato Tiocarbamato
1968 Haloprogina Fenol halogenado
1971 Miconazol Imidazol
1972 Flucitosina Pirimidina
1973 Clotrimazol Imidazol
1974 Econazol Imidazol
1975 Mepartricina Polinico
1979 Isoconazol Imidazol
1979 Tolciclato Tiocarbamato
1980 Ciclopirox Hidroxipiridona
1980 Hexalamina Salicilamida
1981 Ketoconazol Imidazol
1982 Tioconazol Imidazol
1983 Bifonazol Imidazol
1983 Oxiconazol Imidazol
1984 Terconazol Triazol
1985 Naftifina Alilamina
1985 Sulconazol Imidazol
1986 Butoconazol Imidazol
1986 Clonoconazol Imidazol
1987 Fenticonazol Imidazol

1988 Fluconazol Triazol
1988 Itraconazol Triazol
1991 Amorolfina Morfolina
1991 Anfotericina B liposomal Polinico
1991 Omoconazol Imidazol
1991 Terbinafina Alilamina
1992 Butenafina Bencilamina
1992 Sertaconazol Imidazol
1993 Neticonazol Imidazol
1994 Anfotericina B coloidal Polinico
1994 Flutrimazol Imidazol
1994 Lanoconazol Imidazol
1995 Anfotericina B lipdica Polinico
Cuadro 73. Clasificacin general de los frmacos antifngicos

Grupo farmacolgico Tipo de antifngico Nombre comercial
Comercializados
1. Antibiticos fungistticos 1. Anfotericina B desoxicolato 1. FungizonaR
2. Anfotericina B liposomal 2. AmbiosomeR
3. Anfotericina B complejo lipdico 3. AbelcetR
2. Derivados imidazlicos 1. Ketoconazol 1. PanfungolR
2. Itraconazol 2. CanadiolR
3. Fluconazol 3. DiflucanR
4. Voriconazol 4. VfendR
3. Pirimidinas fluoradas 1. Fluorocitosina
4. Equinocandinas 1. Caspofungina CancidasR
No comercializados. Fases 2/3
1. Triazoles 1. Posaconazol (ScheringPlough)
2. Ravuconazol (Eisai)
3. Albaconazol (Uriach)
2. Equinocandinas 1. Micafungina (Astellas)
2. Anidulafungina (Vicuron)
3. Aminocandina (Indevus)
No comercializados (fases preclnicas)
1. Nikkomicina Z
2. Sordarinas
3. Pradimicinas
4. Dicationes aromticos
5. Anlogos de anfotericina B: SPK843
6. Anfotericina B cocleado
7. Pptidos
8. Anticuerpos monoclonales
La evaluacin cuantitativa y cualitativa del impacto de las micosis invasoras

se completa con la aparicin de nuevas formas clnicas de micosis no descritas,
por la variacin en los tipos de hongos patgenos y la seleccin de resistencias
como resultado de la exposicin a diversos antifngicos.
Este cambio se debe tanto a la mayor gravedad de las infecciones por hongos
conocidos (Candida, Cryptococcus y Aspergillus) como a la deteccin de nuevos
patgenos, entre los que se encuentran diferentes especies de levaduras oportu-
nistas (Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida
krusei, Candida dubliniensis, Saccharomyces, Rhodotorula, etc.); Hyalohypho-
mycetes, como Aspergillus, Fusarium y Scopulariopsis; especies de Zygomyce-
tes (Absidia, Mucor, Rhizomucor), de Phaeohyphomycetes (Alternaria, Bipola-
ris, Curvularia), Pneumocystis carinii y otros, capaces de causar sinusitis,
infecciones cutneas, endoftalmitis, neumona, infeccin rinocerebral y funge-
mias (cuadros 72 y 73).
Antifngicos 99
La creciente incidencia de las infecciones causadas por hongos se ve reflejada

en un mayor empleo de antifngicos sistmicos. Sin embargo, el uso de antifngi-
cos para el tratamiento de las infecciones graves e invasoras queda limitado a las
distintas formulaciones de anfotericina B, fluconazol, itraconazol y 5fluoroci-
tosina. Los problemas de seguridad y toxicidad, a los que se aaden los relativos
a fenmenos de resistencia (intrnseca, primaria o secundaria), mantienen vigen-
te la necesidad de profundizar en el desarrollo de nuevos antifngicos que apor-
ten ventajas apreciables respecto a los ya existentes.
DISEO DE NUEVOS ANTIFNGICOS
La investigacin para el desarrollo de nuevos antifngicos est dirigida princi-

palmente en tres direcciones:
1. Nuevos antibiticos polinicos (rustimicina, espongistatina, SPK843) o

nuevas formulaciones menos txicas que las ya conocidas (anfotericinas li-
posomal, lipdica, intralipdica, coloidal, permeabilizante y ster metilo, y
nistatina liposomal).
2. Nuevos azoles, derivados de los conocidos, con ms potencia y mejor far-
macocintica (voriconazol, Z11679D, SYN2869, BAYw9279, etc.).
3. Bsqueda de antifngicos con nuevas dianas en la pared o membrana plas-
mticas (equinocandinas y neumocandinas, anlogos de precursores de ci-
dos nucleicos).
Las nuevas tcnicas qumicas y de estudio de la fisiologa de los seres vivos han
posibilitado la obtencin de sustancias con una actividad superior a las emplea-
das tradicionalmente contra los hongos, provocando con su administracin un
menor nmero de efectos adversos. El planteamiento tambin ha evolucionado,

puesto que se conoce mejor la naturaleza del hongo como microorganismo, por
lo que es posible situar con precisin los puntos crticos de actuacin, lo que faci-
lita el diseo de nuevas molculas.
Entre las dificultades para encontrar un nuevo antifngico destaca el hecho de
que tanto el hongo como las clulas del husped infectadas son eucariotas, con
caractersticas bioqumicas similares, por lo que la posibilidad de provocar efec-
tos no deseados sobre el husped es mayor. Adems, la gran diversidad de espe-
cies fngicas con mltiples dianas diferentes e inestabilidad gentica tampoco fa-
cilita la bsqueda de nuevos antifngicos. Por otra parte, estn la falta de
correlacin entre los resultados de actividad antifngica in vitro y la evolucin
de los pacientes observada hasta la fecha, y el costo elevado del desarrollo de es-
tos nuevos antifngicos (figura 71).
(1 6)bglucano Escualeno
Lanosterol
Escualeno epxido
14adimetillanosterol
Dimetillanosterol
Pared
celular Inhibicin
Azoles Zimosterol
Fosfolpidos
de la
membrana
celular (1 3)bglucano Fecosterol
(1 3)bglucano sintasa Ergosterol Episterol
Inhibicin Fijacin
caspofungina anfotericina B
Figura 71. Mecanismo de accin de los diferentes antifngicos.
El antifngico ideal debe ser de amplio espectro, atxico, con actividad por
vas oral y parenteral, sin resistencias, con farmacocintica adecuada y de bajo
costo. Sin embargo, ante la ausencia de este frmaco ideal, y teniendo en cuenta
la gran cantidad de variables que pueden afectar su actividad in vitro e in vivo,
es necesario continuar en la bsqueda de nuevos antifngicos activos tambin
frente a los patgenos emergentes. Muchas veces esta bsqueda comienza con
la identificacin de una diana, a partir de la cual se inicia el diseo de molculas
capaces de interferir en su funcin. Posteriormente se debe asegurar la ausencia
de interferencias sobre las clulas del husped, igualmente eucariotas, y con ello
la selectividad y efectividad de la molcula.
NUEVAS FORMULACIONES
DE ANTIFNGICOS POLINICOS
Los derivados polinicos son sustancias antibiticas sintetizadas por diversas es-
pecies de Streptomyces, que poseen una estructura constituida por un anillo ma-
crlido de 26 a 38 tomos de carbono con poliinsaturaciones y cerrado mediante
un enlace ster o lactona interna. Este grupo comprende cerca de 100 compuestos
diferentes, que segn el nmero de enlaces no saturados de la molcula se clasifi-
can como heptaenos o tetraenos (siete o cuatro enlaces, respectivamente). En un
lado de la cadena se sitan los grupos hidroxilo, que le confieren a la molcula
un carcter anfiptico, caracterstico de estos antifngicos. Las sustancias ms
representativas de este grupo son la nistatina y la anfotericina B (figura 72).
Antifngicos 101
OH
O
OH
OH
OH
O OH OH OH OH O
OH
CH3
CH3
CH3 O
O OH
OH NH2
Figura 72. Estructura qumica de la anfotericina B.
La nistatina, primera sustancia de la familia, fue descubierta por Hazen y

Brown en 1951 a partir de Streptomyces noursei. Sus caractersticas estructura-
les son similares a las de la anfotericina B. Su mecanismo de accin se basa en
la unin de la molcula al ergosterol de la membrana fngica, alterando la per-
meabilidad de sta, lo que permite una prdida de K+, glcidos y metabolitos, con
la subsiguiente muerte celular.
La nistatina es activa in vitro e in vivo frente a un amplio espectro de patge-
nos fngicos, que incluye Candida, Aspergillus, Histoplasma y Coccidioides.
Actualmente se utiliza en el tratamiento de la candidiasis mucocutnea, ya que
su utilizacin por va intravenosa provoca efectos txicos agudos (tromboflebi-
tis, nuseas y fiebre).
Las anfotericinas A y B se obtuvieron en 1956 a partir de Streptomyces nodo-
sus. Son insolubles en agua a pH extremo, por lo que se utiliza el desoxicolato
para su vehiculizacin y administracin intravenosa. La molcula se oxida por
efecto de la luz, la temperatura y el oxgeno, lo cual provoca una reduccin de

su capacidad antifngica.
La anfotericina B es activa frente a un amplio espectro de hongos patgenos,
incluyendo Candida, Cryptococcus y Aspergillus, y es el antifngico de referen-
cia en el tratamiento de las infecciones sistmicas graves. Sin embargo, su nefro-
toxicidad es alta, por lo que es necesaria una estricta vigilancia de los parmetros
clnicos del paciente durante el tratamiento.
En cuanto a los antifngicos polinicos, la investigacin se centra en la bs-
queda de nuevas formulaciones y vas de administracin, entre las que se encuen-
tra la encapsulacin en liposomas para reducir la toxicidad e incrementar su acti-
vidad. Otras lneas alternativas de trabajo se centran en la experimentacin en
modelos animales con asociaciones de antifngicos que, en funcin de sus meca-
nismos de accin, presenten sinergia o se potencie su actividad.
Las lneas de investigacin para reducir la toxicidad de la anfotericina B en su

formulacin tradicional (desoxicolato) incluyen procesos de superagregacin (a
70 _C), as como la sntesis de nuevos compuestos o formulaciones: ster metilo
de anfotericina B, anfotericina B miceliar o anfotericina B liposomal.
En la formulacin convencional anfotericina B desoxicolato (ABD) se
utilizan desoxicolato sdico y fosfato sdico como excipiente. La anfotericina B
complejo lipdico (ABCL) es una formulacin de anfotericina B asociada a lpi-
dos (Ladimiristofosfatidilcolina; Ladimiristofosfatidilglicerol y anfoteri-
cina B) y la anfotericina B liposomal (ABL) es un compuesto de fosfatidilcolina
hidrogenada de soja, colesterol, diestearoilfosfatidilglicerol y anfotericina B.
Mecanismo de accin
Se fija vidamente a los esteroles de la membrana de clulas eucariotas pero no

de las procariotas. Tiene mayor afinidad por el ergosterol de los hongos que por
el colesterol de las clulas de mamferos. Como consecuencia de esta fijacin se
producen alteraciones en la estructura de la membrana, probablemente por la for-
macin de poros compuestos de pequeos agregados de anfotericina B y estero-
les. Estos defectos originan una despolarizacin de la membrana y un aumento
de la permeabilidad para protones y cationes monovalentes Los efectos celulares de
la anfotericina dependen de una serie de factores, como la fase de crecimiento de
las clulas, la dosis y la forma de administracin del frmaco.
Espectro antifngico
Presenta un amplio espectro. Es activo frente Aspergillus spp., Blastomyces der-

matitidis, Candida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histo-
plasma capsulatum y Paracoccidioides brasiliensis. Tambin es eficaz frente a
Absidia spp., Mucor spp. y Rhizopus spp., y las especies sensibles de los gneros
de Conidiobolus, Basiodiobolus y Sporothrix. Como excepciones, algunas espe-
cies de Candida, como Candida lusitaniae, Candida guilliermondii, Candida li-
polytica o Candida tropicalis, Pseudallescheria boydii y algunas cepas de Fusa-
rium y Trichosporon presentan resistencia clnica y concentraciones inhibitorias
mnimas elevadas (CIM) frente a este frmaco.
Caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas
La absorcin oral es mnima (5%), por lo que la va de administracin de eleccin

para el tratamiento de la infeccin fngica invasiva es la va intravenosa (IV). Se
Antifngicos 103
Cuadro 74. Caractersticas farmacocinticas de

las diferentes formulaciones de anfotericina B
Tipo de Dosis Cmx AUC024 ClFCO Vd T1/2b (h) Unin prote-
anfote- (mg/ (mg/mL) (mg/mL/h) (mL/h/kg) (L/kg) nas plasmti-
ricina B kg/da) cas (%)
ABC 0.5 a 1 2 a 3.6 34 40.2 4. 24 a 34 > 90
ABCL 2.5 a 5 1.4 a 2.5 56 28.4 2.3 173 a 235 > 90
ABL 3a5 15 a 29 423 22.2 0.56 10 a 23 > 90
ABD: anfotericina B desoxicolato; ABCL: anfotericina B complejo lipdico; ABL: anfotericina B lipo-
somal; Cmx: concentracin mxima; AUC024: rea bajo la curva; CL: aclaramiento del frmaco; VD
= volumen de distribucin; T1/2b: semivida de eliminacin.
unen ampliamente a las lipoprotenas del plasma (90 a 95%). El volumen de dis-
tribucin (Vd) es elevado (4 L/kg). Alcanza altas concentraciones en el hgado,
el bazo, los pulmones y los riones. En los lquido pleural y peritoneal sinovial
y el humor acuoso las concentraciones alcanzadas del frmaco son de 50 a 60%
de la concentracin plasmtica mnima. Tiene mala penetracin en el lquido ce-
falorraqudeo (LCR) (2 a 4%), aumentando en casos de inflamacin menngea.
Atraviesa bien la placenta. No se dispone de ensayos clnicos que determinen la
eliminacin mediante la leche materna ni la seguridad en la administracin en
embarazadas. Es metabolizada parcialmente en el hgado y eliminada por la bilis
(< 15%) y por la orina en escasa proporcin (4 a 5%). Su vida media de elimina-
cin inicial es de 24 h, seguida de una eliminacin terminal ms lenta, de cerca
de 15 das. Debido a la escasa eliminacin renal no es necesario ajustar la posolo-
ga en caso de insuficiencia renal (IR), hemodilisis (HD) ni dilisis peritoneal
(DP). Tampoco es necesario ajustar la posologa en casos de insuficiencia hepti-
ca (IH). En el cuadro 74 se describen las caractersticas farmacocinticas de las
diferentes formulaciones de anfotericina B.
Reacciones adversas
En general la incidencia de reacciones adversas producidas por el tratamiento con

ABD es elevada. Se pueden considerar dos tipos de reacciones adversas:
a. Inmediatas: en la mayora de los pacientes es muy frecuente la aparicin

de fiebre, escalofros y temblores durante la infusin del frmaco en la pri-
mera semana. A veces se acompaan de cefalea, vmitos e hipotensin. Es-
tos efectos se pueden reducir con la administracin previa de antitrmicos,
antihistamnicos y antiemticos.
b. En relacin con la dosis y la duracin del tratamiento. El efecto adverso
ms relevante, que supone el principal factor limitante para su utilizacin,
es la nefrotoxicidad. La lesin renal suele ser reversible al suspender la

administracin del frmaco, aunque pueden ser necesarias varias semanas
hasta su normalizacin. Se puede reducir la nefrotoxicidad asegurando una
adecuada hidratacin del paciente. Ms de 25% de los pacientes desarrollan
hipopotasemia e hipomagnesemia.
Es frecuente el desarrollo de anemia normoctica normocrmica como conse-

cuencia de la inhibicin de la sntesis de eritropoyetina y tambin por la accin
directa sobre la mdula sea. La asociacin con leucopenia y trombopenia es
rara. La tromboflebitis se asocia a la administracin de ABD por va perifrica.
La extravasacin del frmaco puede producir necrosis tisular. Las reacciones
anafilcticas son muy raras.
La administracin rpida del frmaco (en menos de 60 min) por va intraveno-
sa puede desencadenar arritmias cardiacas y paro cardiaco. Por va intratecal pue-
de producir nuseas, vmitos, cefalea, retencin urinaria, radiculitis, paresia,
parestesias, alteraciones visuales y meningitis qumica.
La aportacin fundamental de las otras formulaciones de anfotericina B,
ABCL y ABL es su mejor tolerancia, y sobre todo su menor nefrotoxicidad, lo
que permite dosis diarias ms elevadas y dosis totales mayores en un menor tiem-
po. La ABCL es mejor tolerada que la ABC, con una menor incidencia de efectos
adversos relacionados con la infusin; sin embargo, se aconseja premedicacin.
Con ABL es infrecuente la aparicin de efectos adversos durante la infusin, por
lo que no es necesario administrar premedicacin.
Siempre se aconseja el monitoreo de los niveles sricos de potasio y magnesio,
debido a la tendencia a hipopotasemia e hipomagnesemia con este tipo de frma-
cos.
Interacciones farmacolgicas
S Nefrotoxicidad: la administracin concomitante de ABD con frmacos po-

tencialmente nefrotxicos (aminoglucsidos, ciclosporina A, antiinflama-
torios no esteroideos, foscarnet, cidofovir, pentamidina, cisplatino y mosta-
zas nitrogenadas) puede incrementar la nefrotoxicidad, por lo que se deben
utilizar con extrema precaucin y monitoreo de la funcin renal.
S Hipocalemia: el uso simultneo de ABD y corticosteroides y corticotropina
(ACTH) pueden potenciar la hipocalemia.
S La hipopotasemia inducida por la ABD puede aumentar la toxicidad de de-
terminados frmacos, como los digitlicos, los relajantes musculares y los
antiarrtmicos.
S El uso concomitante de ABD y flucitosina puede aumentar la toxicidad por
fluorocitosina.
Antifngicos 105
S La terapia combinada de ABD y azoles puede inducir resistencia a ABD por

antagonismo de sus funciones.
S La combinacin de zidovudina con ABD puede potenciar la mielotoxicidad
y la nefrotoxicidad.
Posologa y forma de administracin
Todas las formulaciones de anfotericina B deben ser administradas por infusin

intravenosa (solucin de glucosa 5%), de preferencia por va venosa central. El
ritmo de infusin en la ABD debe ser lento, durante un periodo de 2 a 6 h aproxi-
madamente. La concentracin recomendada para la infusin intravenosa es de
0.1 mg/mL.
La ABCL se debe administrar a una velocidad de infusin de 2.5 mg/kg/h y
el ABL entre 30 y 60 min. La dosis administrada y la duracin del tratamiento
dependen del tipo de anfotericina B que se utilice y la indicacin clnica. La dosis
diaria de ABD oscila entre 0.3 y 1 mg/kg/da, con una dosis acumulada recomen-
dada mxima de 4 g. La dosis diaria de ABCL es de 5 mg/kg y de ABL es de 1
a 5 mg/kg.
NISTATINA LIPOSOMAL
La toxicidad aguda que ocasiona la nistatina clsica tras su administracin intra-

venosa desaconseja esta va, lo que impide su uso en micosis invasoras. Para evi-
tar este inconveniente se ha desarrollado una presentacin liposomal del antifn-
gico en forma multilamelar.
Esta nueva formulacin posee una actividad antifngica in vitro comparable

a la de la nistatina clsica y en algunos casos superior, y ha mostrado efectividad
en 60% de los episodios de candidiasis refractaria a tratamientos con anfotericina
B, fluconazol o 5fluorocitosina.
Su toxicidad no es mayor de 14%, frente a 37% de la anfotericina B, pudiendo
alcanzar concentraciones plasmticas de 4.8 y 24.3 mg/L tras la administracin
intravenosa de 2 y 4 mg/kg, respectivamente. Estos valores son superiores a las
concentraciones mnimas inhibitorias para la mayora de las levaduras y hongos
filamentosos oportunistas.
Distintos estudios han demostrado el buen comportamiento antifngico y la
reducida toxicidad intravenosa de esta nueva formulacin, que se encuentra ac-
tualmente en fase III de ensayos clnicos en Europa y EUA para el tratamiento
de las micosis sistmicas.
5FLUOROCITOSINA O FLUCITOSINA
Estructura qumica
Es un derivado fluorado de la citosina.
Mecanismo de accin
En las clulas fngicas se convierte se convierte en fluorouracilo por la accin

de la enzima citosn desaminasa. Impide la sntesis de DNA del hongo.
Espectro antifngico
El espectro antifngico de la flucitosina es reducido. Es activo frente a Candida

albicans y Cryptococcus neoformans. Algunas cepas de Aspergillus, Penicillium
y zigomicetos pueden ser sensibles.
Su biodisponibilidad oral es de 80%, con un tiempo mximo de 1 a 2 h, aunque

se puede retrasar con la administracin conjunta de comida o anticidos. Su unin
a protenas plasmticas es escasa. Presenta una amplia distribucin en los tejidos,
incluido el sistema nervioso central (en el LCR puede alcanzar hasta 80% de la
concentracin plasmtica), el humor vtreo, el peritoneo y las articulaciones. Tie-
ne una vida media de eliminacin de 3 a 4 h. Se elimina sin metabolizar mediante
orina (60 a 80%). Es dializada, por lo que es necesario administrar una nueva
dosis posterior a la dilisis. En los pacientes con IR hay que ajustar la dosis.
Reacciones adversas
La toxicidad aguda es menos espectacular que con la anfotericina B. Pueden apa-

recer molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea). Las reacciones
adversas ms graves son la leucopenia y la trombocitopenia reversible, que habi-
tualmente dependen de la dosis y suelen aparecer a partir de la segunda semana
de tratamiento. Tambin pueden aparecer toxicidad heptica, eosinofilia y exan-
tema.
Antifngicos 107
Las dosis habituales son de 37.5 mg/kg/6 h por va oral. En casos de IR con un
aclaramiento de creatinina de 20 a 40 mL/min se reducir a la mitad la dosis o
el intervalo de administracin se aumentar al doble. Si el aclaramiento de creati-
nina es de 10 a 20 mL/min la dosis ser la cuarta parte o el intervalo se cuadrupli-
car. En casos de HD se recomienda administrar tras la finalizacin de sta una
dosis extra de 37.5 mg/kg.
DERIVADOS IMIDAZLICOS
Los azoles constituyen una de las familias de antifngicos con mayor nmero de
derivados y una gran diversidad de espectros de actividad, potencia y toxicidad,
sin que en muchos casos se demuestren grandes diferencias entre ellos. Se trata
de molculas sintticas con estructuras qumicas con anillos heteropentacclicos,
con dos (imidazoles) o tres (triazoles) tomos de nitrgeno unidos por tomos de
carbono a otros anillos aromticos. Actan sobre la clula fngica impidiendo la
sntesis del ergosterol, principal componente de la membrana plasmtica de los
hongos, al inhibir la enzima lanosterol desmetilasa dependiente del citocromo
P450. Su efecto es fungisttico y no fungicida.
El primer compuesto azlico, el benzimidazol, fue descrito en 1944. Los prime-
ros derivados usados en clnica fueron el miconazol, el clotrimazol y el econazol,
a principios del decenio de 1970; posteriormente se desarrollaron otros imidazo-
les y triazoles, comercializados entre 1979 y 1995, como isoconazol, ketocona-
zol, flutrimazol, itraconazol, fluconazol, omoconazol, sertaconazol, flutrimazol,
lanoconazol y terconazol.
La aparicin de los derivados azlicos supuso un incremento del potencial de

antifngicos disponibles para el tratamiento de las micosis. Desgraciadamente,
la aparicin de toxicidad heptica y renal en algunos casos, as como sus efectos
sobre el sistema endocrino y el aparato reproductor (alterando la sntesis de coles-
terol y disminuyendo la testosterona y el cortisol), obligan a tener en cuenta estos
inconvenientes antes de su uso.
La aparicin de fenmenos de resistencia es otro de los problemas asociados,
que en el caso del fluconazol se observ incluso antes de su introduccin en la
clnica. La dificultad que presentan algunas de estas sustancias para mantener
unas concentraciones plasmticas e hsticas teraputicas durante periodos sufi-
cientes supone una limitacin aadida.
Los inconvenientes de los azoles comercializados hacen imprescindible la
bsqueda de nuevas sustancias. Actualmente las investigaciones se centran en la
sntesis de nuevos derivados azlicos que, actuando sobre la sntesis del ergoste-
rol, tengan mayor especificidad por rutas biosintticas diferentes a las del coleste-
rol de las clulas del mamfero.
Estructura qumica
Los antifngicos azoles son un grupo de frmacos fungistticos sintticos que se

caracterizan por poseer un anillo imidazlico libre unido mediante enlace CN
a otros anillos aromticos. La naturaleza de estos anillos modifica las propieda-
des fisicoqumicas, el efecto teraputico, la toxicidad, etc. En funcin del nmero
de nitrgenos que posee el anillo imidazlico, se dividen en imidazoles (micona-
zol) y triazoles (fluconazol, itraconazol y voriconazol) (figura 73).
Mecanismo de accin
a. Inhiben los enzimas oxidativas asociadas al citocromo P450 [CYP3A4 y

CYP2C9] (lanosterol 14adesmetilasa), bloqueando la conversin de la-
nosterol en ergosterol, lo cual produce una alteracin en la permeabilidad
de la membrana de las clulas fngicas.
b. Producen la acumulacin de perxido de hidrgeno, capaz de lesionar la es-
tructura de las organelas intracelulares del hongo.
N OH N
N CH2 C CH2 N
N F N
Fluconazol OH F
N
N CH2 C CH2
F
N F N N
N N
Itraconazol
N
CH2 F
O CH2
Voriconazol
O
N N CH CH2 CH2
CH2 O
Figura 73. Estructura qumica de los triazoles.

Antifngicos 109
La accin fungicida requiere concentraciones muy elevadas, por lo que si la tera-

putica en dosis fungistticas no se administra durante suficiente tiempo se pue-
den producir recadas.
Espectro antifngico
El fluconazol es activo ante la mayora de especies de Candida; sin embargo,

gran parte de las cepas de Candida glabrata y Candida krusei son resistentes.
Tiene buena actividad frente a Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans
y Paracoccidioides brasiliensis. Carece de actividad frente a Aspergillus spp.,
Fusarium spp., Scedosporium spp. y Penicillium spp.
El itraconazol tiene una excelente actividad frente a la mayora de las especies
de Candida, incluidas las resistentes al fluconazol. Es activo frente a Coccidioi-
des immitis, Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides brasiliensis, Histo-
plasma capsulatum, Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger y Penicillium mar-
neffei. No tiene actividad ante zigomicetos ni Fusarium. El voriconazol es el
triazol con mayor espectro antifngico. Es activo frente a todas las especies de
Candida, incluidas C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis y C. tropicalis, Crypto-
coccus, Trichosporon spp., Aspergillus spp. (Aspergillus niger, Aspergillus fumi-
gatus, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans), Fusarium
spp., Scedosporium spp., Histoplasma spp., Blastomyces y Coccidioides.
La biodisponibilidad por va oral del grupo de azoles es elevada (fluconazol >

80%, itraconazol > 70% y voriconazol prcticamente 100%). El fluconazol es
muy hidrosoluble y se absorbe muy bien incluso en presencia de alimentos, anti-

cidos o antiH2. Sin embargo, el itraconazol es insoluble en agua y muy soluble
en lpidos. La absorcin oral de la presentacin en cpsulas de itraconazol necesita
un medio cido para optimizar la absorcin, recomendndose su administracin
en conjunto con zumos de frutas, bebidas de cola y tras las comidas. La absorcin
del frmaco disminuye si se administra junto con anticidos. Estos problemas se
solucionan al administrar la presentacin en solucin oral. La absorcin del vori-
conazol es mxima cuando se administra una hora antes o una hora despus de
los alimentos.
El fluconazol se distribuye fcilmente por el organismo, alcanzando concen-
traciones similares a las plasmticas en LCR, saliva, esputo, etc., hecho en el que
influye la escasa unin a protenas plasmticas. Debido a su elevada unin a pro-
tenas plasmticas el itraconazol alcanza concentraciones mnimas en el LCR y
la saliva pero muy elevada en la mayora de los tejidos (pulmones, rin, hgado,
estmago, bazo, msculos y cerebro). El voriconazol alcanza concentraciones en
el LCR de 50% de las plasmticas. El fluconazol se elimina por va renal, recupe-
rndose en la orina sin modificar (80%). La semivida de eliminacin es de 30 h
y es necesario ajustar la dosis en caso de IR. Se elimina por HD y DP. La metaboli-
zacin heptica del itraconazol es elevada; 1% se elimina por la orina como pro-
ducto activo. No es necesario ajustar la posologa de este frmaco ante la presen-
cia de IR, pero s en casos de IH. El voriconazol se metaboliza ampliamente en
el hgado por va del citocromo P450, siendo necesario ajustar la dosis en casos
de IH. Se recomienda utilizar las pautas habituales de carga pero reducir a la mi-
tad la dosis de mantenimiento en pacientes con hepatopata crnica leve o mode-
rada (ChildPugh A y B). No se dispone de ensayos clnicos en hepatopatas cr-
nicas graves ChildPugh C. La formulacin oral no necesita ajuste de las dosis
en pacientes con IR; sin embargo, debido a que en la formulacin endovenosa el
excipiente est compuesto por ciclodextrina, que se puede acumular ante la pre-
sencia de IR, se deber ajustarse la dosis en pacientes con fracaso renal de mode-
rado a grave. Es hemodializado con un aclaramiento de 121 mL/min y no es nece-
sario ajustar la dosis en sesiones de HD de cuatro horas. La ciclodextrina es
hemodializada con un aclaramiento de 55 mL/min.
Reacciones adversas
La incidencia de efectos adversos con este grupo de antifngicos es escasa. Son
frmacos seguros y bien tolerados. Los efectos adversos ms frecuentes son las
molestias gastrointestinales: nuseas,vmitos, dolor y distensin abdominal, y
diarrea. La cefalea y el exantema cutneo son frecuentes. Se ha descrito una baja
incidencia de aumento de transaminasas y bilirrubina (de 1 a 2%). Excepcional-
mente se desarrolla hepatitis grave txica. Excepcionalmente el fluconazol puede
desarrollar sndrome de StevensJonhson; se puede llegar a observar en la pobla-
cin de alto riesgo con SIDA y en los pacientes oncolgicos.
Se han descrito hipopotasemia e hipertensin moderada con usos prolongados
y altas dosis de itraconazol. El efecto secundario ms frecuente y nico entre los
azoles del voriconazol es el trastorno reversible de la visin (fotopsias), que pue-
de ocurrir hasta en 30% de los pacientes. No se recomiendan estos frmacos en
el embarazo ni en la lactancia, debido a sus posibles efectos teratognico y em-
briotxico, y su posible paso a travs de la leche materna.
Debido al lugar de metabolizacin de este grupo de antifngicos, son importantes
las interacciones farmacolgicas en la prctica clnica.
Antifngicos 111
Cuadro 75. Interacciones farmacolgicas del grupo

de los azoles de uso sistmico
Frmaco Mecanismo de accin Concentracin plasmtica/AUCt
Inductor Inhibidor Fluconazol Itraconazol Voriconazol
CYP450 CYP450
Rifampicina* +
Rifabutina +
Ritonavir +
Carbamazepina* +
Fenitona** +
Barbitricos de ac- +
cin prolongada*
Cimetidina +
Omeprazol +
CYP450A: citocromo P450; AUCr: rea bajo la curva; : disminucin; : aumento; *: contraindicada
la asociacin; **: monitoreo de niveles de frmacos.
El fluconazol inhibe los isoenzimas CYP3A4 y CYP2C9 del CYP450, el itra-

conazol se metaboliza principalmente a travs del citocromo CYP3A4, y el vori-
conazol se metaboliza por las isoenzimas del citocromo P450, CYP2C19,
CYP2C9 y CYP3A4. Los inhibidores o inductores de estas enzimas pueden au-
mentar o disminuir, respectivamente, las concentraciones plasmticas de estos
frmacos. En el cuadro 75 se describen las interacciones farmacolgicas ms
importantes.

Generalmente la dosis diaria y la duracin del tratamiento antifngico dependen
de la indicacin clnica: fluconazol de 50 a 1 200 mg/da e itraconazol de 200 a
400 mg/da.
Para alcanzar rpidamente el equilibrio estacionario se recomienda adminis-
trar una dosis de carga de voriconazol de 6 mg/kg/12 h IV y disminuir a entre 3
y 4 mg/kg/12 h la dosis de mantenimiento.
CASPOFUNGINA
Estructura qumica
El acetato de caspofungina es un compuesto lipopeptdico cclico semisinttico
con una cadena lateral Nacil (equinocandina), sintetizado a partir de un produc-
to de fermentacin de Glarea lozoyensis (figura 74).
NH3
OH OH
O N O
OH
H N
H
NH3 O
O OH CH
3
CH3 CH3
OH O CH3
OH
O N
OH
O OH
OH
OH
Figura 74. Estructura qumica de la caspofungina.
Mecanismo de accin
Inhibe la sntesis del (1 3 ) bDglucano, componente esencial de la pared ce-

lular de muchas levaduras y hongos filamentosos.
Espectro antifngico
Es activa frente a Candida spp., incluidas Candida krusei, Candida glabrata,

Candida parapsilosis y Candida tropicalis. Tambin es activa frente a Aspergi-
llus spp., Alternaria spp., Exophiala jeanselmei, Scedosporium apiospermum,
Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis e Histoplasma capsulatum. No
presenta actividad in vitro frente a Cryptococcus neoformans, Trichosporon asa-
hii, Rhizopus spp. y Fusarium spp.
La caspofungina es de uso exclusivo intravenoso. Presenta una elevada unin a

protenas plasmtica, con un aclaramiento de 10 a 12 mL/min. Hasta 1.4% de la
dosis se elimina sin cambios mediante la orina. No es necesario ajustar la dosis
en IR. Debido a que no es un frmaco dializable, no requiere dosis adicional des-
pus de realizar la sesin de hemodilisis.
Antifngicos 113
Reacciones adversas
Es un frmaco muy seguro en la prctica clnica diaria. Tiene una incidencia ge-
neral de efectos adversos de 13.8%, siendo los ms frecuentes las molestias gas-
trointestinales (dolor abdominal, nuseas,vmitos y diarrea), la flebitis y la trom-
boflebitis, la fiebre, los escalofros, el exantema, el prurito y la cefalea. Tambin
son frecuentes la elevacin de transaminasas, la anemizacin, la taquicardia y la
disnea, que en general no obligan a la suspensin del frmaco.
La administracin concomitante de ciclosporina A y caspofungina puede produ-
cir elevacin de las transaminasas, que desaparece al suspender los frmacos. Se
deber evitarse esta asociacin siempre que la situacin clnica del paciente lo
permita. La caspofungina reduce 20% la concentracin srica del tacrolimus
cuando se administran en conjunto. Es obligatorio monitorear los niveles de ta-
crolimus para ajustar adecuadamente la posologa. Aunque existen pocos ensa-
yos clnicos, parece ser que la administracin conjunta de caspofungina con in-
ductores enzimticos, tipo efavirenz, nevirapina, rifampicina, dexametasona,
fenitona o carbamazepina, puede producir reduccin del rea bajo la curva de
caspofungina, por lo que se recomienda en estos casos incrementar la dosis de
sta a 70 mg/da IV.
Debido a la falta de ensayos clnicos, no se recomienda la utilizacin de caspo-
fungina durante el embarazo ni en la lactancia.

Se recomienda administrar el primer da una dosis de carga de 70 mg IV, seguida
por dosis de mantenimiento de 50 mg IV si el peso estimado del paciente es infe-

rior a 80 kg. En los pacientes con un peso estimado superior a 80 kg se recomienda
mantener dosis diaria de 70 mg IV. La perfusin se debe realizar en 60 min, en
diluyentes que no contengan glucosa. La duracin del tratamiento depender de
la respuesta clnica y microbiolgica del paciente.
NUEVOS TRIAZOLES
Posaconazol
Es una nueva generacin de triazoles con una potente actividad antifngica y un
amplio espectro. Son muy activos frente a Candida spp., Aspergillus spp., Cryp-
tococcus spp., Histoplasma spp., Coccidioides spp. y zigomicetos. En la actuali-

dad slo se dispone de la formulacin oral. La biodisponibilidad por va oral se
incrementa cuando se administra en junto con los alimentos. Se caracteriza por
su larga vida media de 24 h. Su metabolismo es heptico; es un inhibidor del iso-
enzima CYP3A4. La eliminacin se presenta principalmente a travs de las heces
sin metabolizar. La farmacocintica del posaconazol no vara con la edad, el sexo
o el tipo de raza. No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia
renal o heptica.
Ravuconazol
Es un triazol derivado del fluconazol, con mecanismo de accin similar al del
itraconazol. Posee una capacidad fungicida superior a la del itraconazol frente al
Cryptococcus neoformans. Inhibe muchas especies de Aspergillus (Aspergillus
fumigatus, Aspergillus flavus y Aspergillus terreus), Candida spp., Tricophyton
spp., Microsporum spp. e hifomicetos hialinos, pero no es activo sobre Fusarium
spp., Pseudallescheria spp., Sporothrix schenckii ni zigomicetos. Se dispone de
un profrmaco endovenoso y oral. Tiene una vida media muy prolongada de 120
a 140 h, con una elevada unin a protenas plasmticas (98%). No es metaboliza-
do por el citocromo P450, pero inhibe las isoenzimas CYP2C9, CYP2C19 y
CYP3A4, con interacciones farmacolgicas. En los ensayos clnicos realizados
parece ser un frmaco seguro. La dosis administrada es de 400 mg al da.
De los triazoles de nueva generacin, el albaconazol es el ms nuevo en inves-
tigacin. Su actividad in vitro es muy buena, en comparacin con otros antimic-
ticos; su espectro es muy amplio. Es activo frente a Candida spp., Cryptococcus
spp., Aspergillus fumigatus, dermatofitos, Scedosporium prolificans y Scedospo-
rium apiospermum. Tiene una vida media de eliminacin prolongada (30 a 70 h),
con escasa eliminacin mediante la orina. Alcanza 15% de la concentracin s-
rica en el LCR, lo cual constituye un dato muy interesante, que podra tener im-
portancia en el tratamiento de las micosis del sistema nervioso central. En los en-
sayos clnicos se estn probando dosis de 80 a 320 mg al da. Los datos obtenidos
de los diferentes ensayos clnicos permiten observar que puede ser un frmaco
seguro y bien tolerado.
NUEVAS EQUINOCANDINAS
Micafungina (FK463)
Presenta una vida media de eliminacin prolongada de 14 h. La eliminacin uri-
naria es mayor (7%), en comparacin con el resto de las equinocandinas. Igual
Antifngicos 115
que con las dems equinocandinas, no se presenta resistencia cruzada con cepas
resistentes a los azoles. Es activa frente Candida spp.; diferentes ensayos clnicos
prueban su eficacia y mayor seguridad en candidiasis invasora con resultados si-
milares a los del fluconazol y la anfotericina B. Es activa frente a Aspergillus fu-
migatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus terreus.
En la actualidad existe la formulacin endovenosa de 75 mg. En los diferentes
ensayos clnicos se han probado dosis elevadas de 200 mg al da, mostrando exce-
lente tolerancia y seguridad. Sin embargo, todava est por definir la dosis diaria
recomendada.
Anidulafungina
Es una nueva equinocandina con una potente actividad frente a Candida spp. y
Aspergillus. Es un inhibidor no competitivo de (1 3) bDglucano sintetasa de
la pared celular del hongo. Presenta muy baja biodisponibilidad oral (< 3%). Se
distribuye ampliamente alcanzando el equilibrio estacionario despus de la prim-
era dosis. No cruza la barrera hematoenceflica. Tiene una vida media de 24 h.
No est sometida a metabolismo heptico. Su eliminacin urinaria es baja. No
requiere ajuste ante insuficiencia renal ni heptica. Diferentes ensayos clnicos
demuestran que es un frmaco eficaz y seguro.
OTROS ANTIFNGICOS
Icofungipen
Es un derivado sinttico de una sustancia natural, la cispentacina, que es un betaa-

minocido. Acta en la isoleuciltRNA sintetasa. No tiene resistencia cruzada

con otros antifngicos. Es activo frente a Candida glabrata y Candida krusei.
Tiene cierta actividad contra Candida albicans y ninguna sobre Candida parap-
silosis ni Candida tropicalis. Presenta elevada biodisponibilidad por va oral.
Tiene una vida media de 7 h. No interacta con el CYP450 y su eliminacin es
renal. Parece tener un buen perfil de seguridad. Las dosis que se estn adminis-
trando en los diferentes estudios oscilan entre los 150 mg/12 h y los 150 mg/8 h.
Mycogra
Es un anticuerpo recombinante humano contra la heat shock protein 9 fngica,

molcula que se encuentra en bacterias y hongos. Tiene un efecto sinrgico con
la anfotericina B in vitro e in vivo, pero no ocurre lo mismo con las equinocandi-

nas ni los azoles.
Bsqueda de nuevas dianas
En la bsqueda de nuevos compuestos antifngicos es primordial el conocimien-

to exhaustivo de los posibles puntos de accin antes de realizar el diseo de la
molcula. Segn Kerridge y col., las causas generales que explicaran la existen-
cia de resistencias estaran relacionadas con la ausencia de dianas en las clulas,
la presencia de dianas modificadas no asequibles al antifngico, poco relevantes
o protegidas, la destruccin activa, expulsin o inactivacin del antifngico, la
produccin o presencia de competidores del antifngico, la superproduccin de
dianas en relacin con el nmero de molculas de antifngico y el secuestro in-
terno del antifngico. La eleccin adecuada de la diana es fundamental en la bs-
queda del antifngico ideal; debe ser lo ms selectiva posible e imprescindible
para el crecimiento de la clula fngica. En lo referente al antifngico, debe ac-
tuar en concentraciones que el husped pueda ser capaz de tolerar sin la aparicin
de efectos secundarios graves.
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8
Antiepilpticos
Csar Daniel Hernndez Lpez, Paul David Uribe Jaimes
INTRODUCCIN
El tratamiento farmacolgico de la epilepsia se inici en el siglo XX con la utili-

zacin de bromuros. Desde entonces se han desarrollado diversos frmacos que
actualmente son de uso comn, pero otros ms se encuentran en investigacin.
Su estructura y su funcin molecular son muy diversas. La relacin entre su acti-
vidad clnica y su mecanismo de accin an no es entendida por completo. Dichos
mecanismos pueden ser los siguientes:
1. Estabilizadores de la membrana celular a travs del bloqueo de los canales

de sodio (fenitona, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topirama-
to, zonisamida, felbamato, valproato) o la activacin de canales de potasio
(flupirtina). En general existe evidencia experimental y clnica de que este

grupo de frmacos son tiles contra las crisis tnicoclnicas generaliza-
das, parciales y secundariamente generalizadas.
2. Disminucin de liberacin de neurotransmisores: bloqueo de los canales de
calcio dependientes de voltaje presinpticos tipo N, P/Q (gabapentina y pre-
gabalina) o a travs de inhibicin de la liberacin de la vescula presinptica
(levetiracetam).
3. GABAmimticos: modifican el metabolismo de este neurotransmisor en su
sntesis, recaptura, eliminacin (p. ej., vigabatrina, tiagabina, valproato) o
directamente sobre la activacin de receptores GABAA (p. ej., benzodiaze-
pinas y barbitricos).
119
Estabilizadores de membrana:
Bloqueadores de canales de Na+
(carbamazepina, lamotrigina, cido valproico)
Activadores de canales de K +
Disminucin de la liberacin + (flupirtina)
de neurotransmisores
Otros mecanismos
Bloqueadores de canales de Bloqueadores de canales de
calcio (tipo N, P/Q)
calcio tipo T (etosumide, cido
(gabapentina, pregabalina) valproico)
Inhibidor de la liberacin de las
vesculas presinapsos va SV2A Antagonistas del receptor
(levetiracetam) NMDAglutamato
Aumento activacin receptora + (cido valproico)
GABAA (benzodiazepinas,
fenobarbital)
Modifican eliminacin y recaptura
de GABA (tiagabina, vigabatrina,
cido valproico) Neurona
GABArgica
Figura 81.
4. Otros mecanismos: mediante el bloqueo de canales de calcio postsinpticos

tipo T de las neuronas talmicas (etosuximida, zonisamida y valproato) o
como antagonistas del receptor glutamatoNMDA (valproato) (figura 81).
De acuerdo con su actividad clnica se pueden clasificar en:
a. Antiepilpticos de amplio espectro: son ms efectivos en el tratamiento de

sndromes epilpticos idiopticos y crisis parciales, como el valproato, la
lamotrigina, el topiramato y el levetiracetam.
b. Antiepilpticos de bajo espectro: incluyen la carbamazepina, la tiagabina,
la oxcarbazepina y la pregabalina. Estas ltimas deben tener un uso limita-
do en los pacientes con epilepsia focal con crisis parciales y secundariamen-
te generalizadas.
INICIO DE LA TERAPIA ANTIEPILPTICA
El principal objetivo del tratamiento de la epilepsia es mantener al paciente libre

de convulsiones durante el mayor tiempo posible sin presentar efectos adversos.
De acuerdo con Perucca (Lancet, 2011), tomando en cuenta que 50% de los indi-
viduos que presentan una primera crisis epilptica y no reciben tratamiento nunca
ms tendrn una segunda convulsin, y debido a los mltiples efectos adversos
de los frmacos antiepilpticos, es razonable diferir su inicio hasta despus de la
Antiepilpticos 121
primera crisis convulsiva, por lo que se justificara iniciar su uso en las siguientes
condiciones:
1. Despus de dos crisis convulsivas cuando stas afecten de manera impor-

tante la vida del individuo (para algunos pacientes las crisis focales sensiti-
vas ocasionales pueden no tener influencia sobre la calidad de vida).
2. Si se presentan dos crisis convulsivas en un intervalo menor de uno o dos
aos.
3. Si el paciente informado as lo desea.
Iniciar su uso desde la primera crisis puede estar justificado en pacientes con alto
riesgo de recurrencia (el riesgo de una nueva crisis puede llegar a ser de hasta 72%
en los dos primeros aos), sobre todo si las consecuencias de las convulsiones
siguientes pueden ser severas. Los pacientes con un riesgo ms elevado en los que
se podra justificar su inicio temprano incluyen:
1. Patologa neurolgica de base (p. ej., evento vascular cerebral, lesiones fo-
cales cerebrales) en el momento de presentacin.
2. Ms de tres crisis convulsivas.
3. Electroencefalograma anormal.
4. Status epilepticus en el momento de su presentacin.
5. Parlisis de Todd en el periodo posictal.
No est indicado en general el tratamiento preventivo en pacientes con una crisis

asociada a traumatismo craneoenceflico, infartos cerebrales o tumores cerebra-
les.
Si la causa de la crisis convulsiva es un trastorno metablico, como un tras-
torno de electrlitos o glucosa, el tratamiento consiste en revertir el desorden me-
tablico y prevenir su recurrencia. El tratamiento con antiepilpticos en esta cir-

cunstancia es usualmente innecesario, a menos que el trastorno metablico no
pueda ser corregido y al mismo tiempo el paciente contine en riesgo de tener otra
crisis. Si la causa es un medicamento (teofilina, cocana, etc.), el tratamiento
apropiado consiste en suspender el frmaco.
ANTIEPILPTICO IDEAL PARA INICIAR
La eleccin del primer antiepilptico debe ser guiada por la evidencia existente
sobre la eficacia del frmaco sobre el tipo de convulsin o sndrome epilptico
especfico. Las guas ms importantes actualmente disponibles sobre el trata-
miento antiepilptico fueron publicadas entre 2003 y 2006, destacando que sus
recomendaciones de primera lnea con monoterapia difieren entre ellas. Por
ejemplo, para crisis parciales focales, que son las ms prevalentes en la poblacin
adulta, la Academia Americana de Neurologa enlista como frmacos de eleccin
varios medicamentos nuevos y viejos sin expresar preferencias sobre alguno; las
guas del Instituto Nacional de Salud de Gran Bretaa para la Excelencia Clnica
(NICE Guidelines) prefieren el uso de frmacos clsicos sobre los nuevos, a me-
nos que existan razones especficas para lo contrario; las guas escocesas (Scot-
tish Intercollegiate Guideline Network) incluyen la carbamazepina, la lamotrigi-
na, el valproato y la oxcarbazepina como frmacos de primera lnea. Finalmente,
la recomendacin de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE, por sus si-
glas en ingls) para las crisis focales elige como tratamiento de primera lnea la
carbamazepina y la fenitona; sin embargo, la fenitona es poco usada por muchos
especialistas, principalmente por su complicada farmacocintica y amplio espec-
tro de reacciones adversas. En caso de existir duda sobre el tipo de crisis o sn-
drome epilptico inicialmente presentados se debe iniciar con valproato o lamo-
trigina, dada su eficacia clnica en distintos tipos de crisis convulsivas.
Existen muchas propiedades adicionales a la eficacia y efectividad que pueden
influir para la eleccin de un antiepilptico, las cuales incluyen reacciones adver-
sas, teratogenicidad, comorbilidades, vejez, lactancia, etc. Por ejemplo, el bajo
costo del fenobarbital podra convertirlo en la eleccin para las crisis parciales
en zonas de escasos recursos. Las condiciones especiales a tomar en cuenta en
el momento de elegir un frmaco son las siguientes:
1. Mujeres en edad frtil: muchos estudios observacionales reportan altas

tasas de malformaciones congnitas (espina bfida, defectos septales auri-
culares, labio o paladar hendido y craniosinostosis) y alteraciones cogniti-
vas con el uso de valproato en el embarazo, en comparacin con otros anti-
epilpticos, como la carbamazepina o la lamotrigina, por lo que su uso se
debe considerar en mujeres en edad frtil y contraindicarse durante el em-
barazo. Durante el primer trimestre se debe fraccionar la dosis en cinco to-
mas, tomar la mnima dosis eficaz y aadir suplementos de cido flico.
La lamotrigina, el levetiracetam y el topiramato son una buena opcin de
este grupo. Tambin es importante mencionar que no interaccionan con
anticonceptivos orales, como la gabapentina, el levetiracetam, la lamotri-
gina, la tiagabina y el valproato.
2. Ancianos: en este grupo hay mayor potencial de toxicidad sobre el sistema
nervioso central, por lo que se recomienda una reduccin de la dosis de ini-
cio de 20%. Adems, su inicio se debe hacer de forma ms lentamente pro-
gresiva que en los adultos. Las crisis parciales son las ms frecuentes en
los ancianos (ms de 70% de todas las epilepsias). La lamotrigina, el cido
Antiepilpticos 123
valproico y la gabapentina son los frmacos con mejor perfil eficacia/toxi-

cidad para el tratamiento en el anciano. El tratamiento crnico con fenito-
na en dosis habituales (300 mg/da) provoca con frecuencia toxicidad neu-
rolgica. Este frmaco presenta tambin un alto riesgo de interacciones
con otros frmacos, adems de un potencial efecto cardiotxico, por lo que
no se considera de eleccin. La carbamazepina se asocia en el anciano con
frecuente intolerancia por los efectos adversos centrales (temblor, mareo,
sedacin y ataxia). En los ancianos tambin se pueden considerar como
primera opcin la lamotrigina, la gabapentina y la oxcarbazepina. Si el pa-
ciente tiene medicacin mltiple se prefiere la gabapentina. Si el paciente
toma diurticos existe un riesgo importante de hiponatremia con la carba-
mazepina y la oxcarbazepina.
3. Insuficiencia renal: son de eleccin el valproato y la tiagabina. Si es nece-
sario el uso de otro antiepilptico se deber disminuir a la dosis ajustada
para el grado de falla renal. Se deben evitar la gabapentina, el topiramato
y el levetiracetam.
4. Insuficiencia heptica: se debe evitar el valproato porque es hepatotxi-
co. No se aconseja usar lamotrigina y tiagabina, dado que tienen metabo-
lismo heptico. Los ms recomendables son la gabapentina, el levetirace-
tam, la oxcarbazepina y el topiramato.
5. Insuficiencia cardiaca: se deben evitar la carbamazepina y la oxcarbaze-
pina. Se recomiendan la gabapentina, el levetiracetam, la lamotrigina, la
tiagabina, el topiramato y el valproato.
6. Porfiria: se contraindican la carbamazepina, el valproato, el fenobarbital,
la fenitona, la lamotrigina, la tiagabina y la primidona.
7. Status epilepticus: por ser una condicin asociada a una alta morbimorta-
lidad (25%) se debe atender al ABC de la reanimacin, identificar y corre-
gir cualquier factor de predisposicin (frmacos, hipoglucemia, hipona-
tremia, hiperglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, sndrome de

abstinencia, neoplasias cerebrales, traumatismo craneoenceflico, hemo-
rragia subaracnoidea, neuroinfeccin, etc.) y administrar lo antes posible
un anticonvulsivo (principalmente se usan cuatro tipos de frmacos: ben-
zodiazepinas, fenitona, barbitricos y propofol). Se deber iniciar con lo-
razepam en dosis de 0.1 a 0.15 mg/kg para 1 o 2 min. Si no se obtiene res-
puesta se deber administrar una dosis extra a los cinco minutos. En caso
de no disponer de lorazepam se puede recurrir al diazepam (ValiumR) a
un ritmo de 2 mg/min hasta una dosis mxima de 20 mg, o clonazepam (Ri-
votrilR) de 1 mg en dos minutos. En ausencia de va venosa se pueden ad-
ministrar 10 mg de midazolam por va intramuscular (si el paciente pesa
> 40 kg) o diazepam rectal en dosis de 0.2 mg/kg. Posteriormente se deber
continuar con fenitona intravenosa en dosis de 15 a 20 mg/kg a un ritmo
de perfusin de 50 mg/min. Si estuviera contraindicada la fenitona por

bloqueo cardiaco o hipotensin severa se deber administrar valproato en
dosis de 15 mg/kg por va intravenosa entre 2 y 3 min.
8. Trauma/ciruga: la profilaxis con fenitona reduce el riesgo de crisis du-
rante los primeros das tras una intervencin neuroquirrgica, pero no el
riesgo de epilepsia a largo plazo. En las crisis postraumticas el tratamien-
to profilctico con antiepilpticos es capaz nicamente de evitar las crisis
tempranas (tras el traumatismo), pero no reduce la incidencia de epilepsia
o morbimortalidad del traumatismo. Por ello se aconseja el tratamiento
nicamente durante el periodo agudo (por una o dos semanas). Los frma-
cos ensayados en esta indicacin han sido la fenitona y la carbamazepina.
9. Neoplasias cerebrales: en los tumores o en las metstasis cerebrales no se
recomienda el tratamiento profilctico si no han habido crisis, a pesar de lo
cual es una prctica habitual y extendida (particularmente cuando en la neu-
roimagen se comprueba la existencia de edema o de un efecto de masa).
10. Evento vascular cerebral: en casos de infarto cerebral el tratamiento slo
est indicado si se han presentado crisis y en casos de crisis recurrentes no
agudas.
11. Enfermedades psiquitricas: algunos antiepilpticos (valproato, lamo-
trigina, carbamazepina y oxcarbazepina) tienen efectos como estabiliza-
dores del estado de nimo. Pueden ser una opcin en los pacientes con sn-
tomas depresivos o ansiosos. Si hay trastorno depresivo se deben evitar el
fenobarbital, la tiagabina, la vigabatrina y el topiramato. El levetiracetam,
el topiramato, la vigabatrina, la zonisamida y la etosuximida pueden pro-
vocar psicosis.
12. Migraa: el valproato, la gabapentina y el topiramato han demostrado efi-
cacia en la prevencin de migraa, de acuerdo con los ensayos clnicos.
13. Diabetes: el uso de valproato se ha asociado a ganancia de peso, resisten-
cia a la insulina, sndrome metablico y ovario poliqustico, por lo que se
deber usar con precaucin en estos pacientes.
14. Dolor neuroptico: la gabapentina, la pregabalina, la carbamazepina y el
topiramato son tiles para la neuropata.
AJUSTE DE DOSIS
Es importante recordar que el frmaco con el cual es mejor iniciar el tratamiento

depende del tipo de las convulsiones, adems de que existe una gran variabilidad
de la actividad antiepilptica de un frmaco entre cada individuo, lo que da como
resultado que la misma dosis provoque diferentes concentraciones sricas en dis-
tintas personas (cuadro 81).
Antiepilpticos
125
Antiepilpticos 127
La dosis del medicamento elegido se incrementa en forma gradual hasta con-

trolar las convulsiones o hasta que los efectos colaterales impidan el aumento adi-
cional. Si las convulsiones continan a pesar de suministrar la dosis mxima tole-
rada se debe agregar un segundo frmaco e incrementar la dosis de acuerdo con
la tolerancia; luego se retira en forma gradual el primer medicamento.
PRESENTACIN DEL MEDICAMENTO
Algunos antiepilpticos estn disponibles en formulaciones de liberacin prolon-

gada. Slo la carbamazepina ha demostrado mejor tolerabilidad en su presenta-
cin en tabletas de liberacin prolongada. No se recomienda el uso de tabletas de
liberacin prolongada en otro tipo de antiepilpticos debido a la falta de eviden-
cia cientfica sobre su efectividad.
En cuanto a la eleccin entre medicamentos genricos y medicamentos de pa-
tente, un ensayo clnico aleatorizado (Kesselheim, Drugs, 2010) que compar
ambos grupos no demostr asociacin entre la prdida del control de las crisis
epilpticas y el tratamiento con frmacos epilpticos genricos.
DESCONTINUACIN DE FRMACOS
Se debe considerar la suspensin de la terapia antiepilptica despus de estar libre

de episodios durante al menos dos a cuatro aos. En 2004 una revisin de 28 estu-
dios que comprenda 4 571 pacientes report que una vez que se retira el trata-
miento antiepilptico la probabilidad de tener una nueva crisis convulsiva des-
pus de un ao es de 39 a 74%, y de 35 a 57% despus de dos aos. Los factores
de prediccin que aumentan el riesgo de recurrencia incluyen el inicio de epilep-

sia en adolescencia, las crisis focales y el trastorno neurolgico de base, mientras
que los que disminuyen el riesgo de recurrencia incluyen el inicio de epilepsia
en la infancia, la epilepsia idioptica generalizada y un electroencefalograma
normal (en nios).
El proceso de suspensin de la terapia con antiepilpticos debe ser una deci-
sin individualizada y gradual, que se debe llevar a cabo en no menos de dos a
tres meses, o en al menos seis meses en el caso de los barbitricos y las benzodia-
zepinas.
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9
Antidepresivos
Miriam Huerta Marfil, Francisco Javier Schnaas Arrieta
INTRODUCCIN
En Mxico la depresin afecta a entre 6 y 15% de la poblacin general; asimismo,

en los pases desarrollados se ha reportado una frecuencia de entre 6 y 12%. Estas
cifras muestran una prevalencia ms elevada en nios y en personas de edad
avanzada, llegando a ser hasta de 36%, as como en personas con enfermedades
crnicodegenerativas, como diabetes mellitus, afectando a entre 40 y 70% de
ellos. La importancia del tratamiento farmacolgico eficaz radica en el deterioro
que causa este padecimiento en la vida de los pacientes y en las consecuencias
que este trastorno ocasiona. Se ha observado que 50% de las personas que se sui-
cidan tienen antecedentes de depresin y 15% de los pacientes con trastorno afec-
tivo grave terminan suicidndose.
HISTORIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Inhibidores de la monoaminooxidasa
La historia de los antidepresivos comienza en el decenio de 1950 como un descu-

brimiento casual. En 1951 se introdujeron en el tratamiento de la tuberculosis la
isoniazida y la iproniazida. En poco tiempo se apreci que la iproniazida origi-
129
naba un efecto euforizante en los tuberculosos, motivo por el cual se comenz a

utilizar con indudable xito en el tratamiento de la depresin. Se pudo comprobar
que esta sustancia, en contraste con la isoniazida, era capaz de inhibir la enzima
monoaminooxidasa (Baldessarini, 1990). De ah que se buscaran otros agentes
inhibidores de esta enzima en calidad de antidepresivos potenciales, surgiendo
as la tranilcipromina, la isocarboxazida, la nialamida y la fenelzina, siendo esta
ltima la ms ampliamente utilizada de todos ellos. Sin embargo, se evidenci
que los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) podan interaccionar con
diversos alimentos y preparados farmacuticos que contenan simpaticomimti-
cos indirectos y potenciar su efecto, originando cuadros hipertensivos graves; di-
cha interaccin, aunque evitable mediante la instauracin de medidas dietticas
adecuadas y control riguroso de medicaciones concomitantes, gener un notable
grado de desconfianza en su utilizacin clnica en la prctica diaria, lo que hizo
que quedaran relegados como antidepresivos de segunda clase frente a los hetero-
cclicos. Recientemente se sintetiz una nueva generacin de IMAO selectivos
frente a la monoaminooxidasa tipo A y de carcter reversible, prcticamente des-
provistos de capacidad de interaccin alimentaria, entre los que destacan la mo-
clobemida y la brofaromina, las cuales estn suscitando un resurgimiento del in-
ters hacia el uso de este tipo de antidepresivos.
Antidepresivos tricclicos
Junto con los IMAO los antidepresivos tricclicos (como la imipramina) fueron
de los primeros antidepresivos desarrollados tambin en la dcada de 1950. En
1956, en Alemania, Ronald Kuhn empleaba la imipramina (frmaco en un inicio
utilizado como antihistamnico y posteriormente como antipsictico) para el tra-
tamiento de sus pacientes esquizofrnicos crnicos hospitalizados. Observ que
algunos de los sntomas de euforia y agitacin empeoraban y que los pacientes
con sntomas depresivos presentaban mejora a travs de sus estados de nimo
elevados. Como seguimiento, Kuhn evalu a los pacientes con varios sndromes
depresivos, sugiriendo que la imipramina era la ms efectiva en la depresin en-
dgena.
Pronto surgieron nuevos derivados qumicamente similares, como la desipra-
mina (principal metabolito activo de la imipramina), la amitriptilina, la nortripti-
lina (metabolito activo de la amitriptilina) y la clorimipramina. Los antidepresi-
vos tricclicos comparten una semejanza estructural con las fenotiazinas
(medicamentos antipsicticos), como el efecto anticolinrgico y el efecto blo-
queador alfaadrenrgico, su actividad cardiotxica y su potencial anticonvulsi-
vante. Debido a estos efectos surgi la bsqueda de nuevos antidepresivos, con
el objetivo de encontrar medicamentos ms eficaces y menos txicos.
Antidepresivos 131
Antidepresivos tetracclicos y atpicos

Fue as como surgi el descubrimiento de nuevos antidepresivos, tambin llama-
dos de segunda generacin, que se identifican por la poca de su introduccin
(1970 y 1980) ms que por su estructura qumica o efecto farmacolgico. Entre
ellos se encuentran los antidepresivos tetracclicos, como la mianserina, y los at-
picos, como la viloxazina, la maprotilina, la mianserina, el iprindol y el bupro-
pin. Todos ellos se caracterizan por presentar menos efectos anticolinrgicos
que los antidepresivos tricclicos.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Surgen al observar que los antidepresivos antiguos (IMAO tricclicos) afectaban
diversos neurotransmisores, causando importantes efectos adversos, por lo que
investigadores iniciaron la bsqueda de sustancias ms especficas y con meno-
res efectos secundarios. Fue as como se descubri el papel de la serotonina y de
otras monoaminas como la norepinefrina y la dopamina en el trastorno de-
presivo. En 1987 surgieron los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
(ISRS), con la fluoxetina como prototipo. Con el descubrimiento de estos nuevos
frmacos la incidencia de efectos adversos se redujo de forma significativa (ya
que presentan menor efecto sobre los receptores colinrgicos, alfaadrenrgicos
y de histamina). A partir de la introduccin de la fluoxetina se han desarrollado
numerosos frmacos que inhiben de forma selectiva la recaptura de serotonina,
incluyendo citalopram, duloxetina, dapoxetina, desvenlafaxina, escitalopram,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina y vilazodona.
Desde 1990 se han desarrollado nuevos frmacos que interfieren en la recap-
tura de serotonina y afectan la recaptura de noradrenalina. Entre ellos se ha desa-
rrollado un grupo con efecto dual (inhibicin de la recaptura de serotonina y adre-
nalina), como la venlafaxina y la duloxetina, y otros con selectividad para la

recaptura de noradrenalina, como la reboxetina. A continuacin se muestran los
principales grupos de antidepresivos segn su mecanismo de accin, dosis reco-
mendada y modificacin ante insuficiencia heptica o renal (cuadro 91).
MECANISMOS DE ACCIN
Inhibidores de la monoaminooxidasa:
bloqueo de la degradacin del neurotransmisor
Estos frmacos inhiben la desaminacin oxidativa de las monoaminas (noradre-
nalina, dopamina y serotonina) y, por tanto, su degradacin, aumentando el nivel
Antidepresivos 133
del neurotransmisor en la unin intersinptica. Existen dos isoenzimas de la mo-

noaminooxidasa (MAO). La MAOA es la forma ms comn en el intestino; des-
doblan selectivamente la serotonina y la noradrenalina. La MAOB es ms co-
mn en el cerebro; sus sustratos preferidos son la feniletilamina y la bencilamina.
El resto de las aminas bigenas son metabolizadas indistintamente por las dos
isoenzimas.
Antidepresivos tricclicos e inhibidores

selectivos de la recaptura de serotonina:
bloqueo de la recaptura del neurotransmisor
Tricclicos
Estos agentes son inhibidores de la recaptura axonal de noradrenalina y serotoni-

na, que constituye el principal mecanismo de inactivacin fisiolgica de los neu-
rotransmisores, con distinta potencia y selectividad. Tambin son antagonistas de
los receptores muscarnicos, de los a1 y de los histaminrgicos H1 y H2, con una
potencia que va de moderada a elevada.
Carecen casi por completo de actividad sobre la recaptura de otros neurotransmi-

sores aminrgicos. Tampoco tienen afinidad por los adrenoceptores postsinpti-
cos, o receptores muscarnicos, histaminrgicos y GABArgicos. Carecen de
efectos anticolinrgicos.
Tetracclicos: bloqueo alfa 2 adrenrgico

Son derivados de la imipramina. La maprotilina antagoniza principalmente la re-

captura de noradrenalina. La mianserina es un antagonista de los receptores presi-
npticos a2, por lo que activa la liberacin de noradrenalina. Bloquea tambin
los a1, los 5HT2, los 5HT1c y los H1, y tiene escasas acciones antimuscarni-
cas.
Los mecanismos antes mencionados generan aumento en la concentracin del
neurotransmisor en el espacio intersinptico.
Venlafaxina
Es un potente inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, siendo un

moderado inhibidor de la recaptura de dopamina; se ha agregado su eficacia en
dolor crnico y en trastornos de la alimentacin.
Reboxetina
Es un inhibidor selectivo de la recaptura de norepinefrina; es el ms potente de

todos los usados en depresin. Es til en depresiones mayores y distimia, en las
que coexisten falta de energa o de inters, en lo cual se cree que participan meca-
nismos adrenrgicos.
Mirtazapina
Es un frmaco de origen reciente. Presenta mecanismos duales para facilitar la

transmisin aminrgica, antagoniza los autorreceptores a2 adrenrgicos y anta-
goniza los receptores postsinpticos 5HT2a y 5HT3, sin afinidad por los recep-
tores 5HT1. Presenta una nula afinidad por los receptores a1 adrenrgicos, coli-
nrgicos o dopaminrgicos, y una moderada afinidad por los receptores H1, lo
que podra relacionarse con su capacidad para producir sedacin.
ACCIN FARMACOLGICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Accin psicotrpica antidepresiva
En el sistema nervioso central mejoran el estado de nimo, el apetito, el ciclo del

sueo y el periodo de latencia del sueo REM. Disminuyen las ideas de culpa y
aumentan la autoestima. En el sistema nervioso autnomo los tricclicos tienen
un potente efecto anticolinrgico (tipo atropnico), mientras que los tetracclicos
bloquean los receptores. Los a2 presinpticos, a1, 5HT2 (serotonina) y H1 (his-
tamina) tienen efectos sedativos. Los IMAO son bloqueadores muscarnicos.
Efectos adversos
Inhibidores de monoaminooxidasa
Aunque no son bloqueadores de los receptores muscarnicos, producen con fre-

cuencia sequedad de boca, visin borrosa, constipacin, trastornos de la miccin
y aumento de la sudoracin por activacin de los receptores a1 de las glndulas
sudorparas. Asimismo, generan hipotensin ortosttica, por la desregulacin
noradrenrgica, crisis hipertensiva y sndrome tiramnico (sobre todo al ingerir
grandes cantidades de tiramina, compuesto que es posible encontrar en quesos
fermentados y en varios alimentos y bebidas: hgado, salchichas, embutidos, hi-
Antidepresivos 135
gos, chocolates, vinos y cervezas). La crisis hipertensiva por IMAO debe ser tra-
tada con un bloqueador de los receptores a1, de accin rpida y corta vida media,
como la fentolamina (RegitinaR), por va intravenosa en dosis de 5 a 10 mg. En
cuanto a la hepatotoxicidad, generan ictericia hepatocelular. De igual forma, oca-
sionan irritabilidad, hiperreflexia, trastornos de la eyaculacin y de la libido, agi-
tacin y alucinaciones, sobre todo en casos de sobredosificacin.
Antidepresivos tricclicos
La incidencia de efectos adversos de los agentes tricclicos es relativamente ele-

vada (5%). Dependen principalmente de las acciones que se generan por el blo-
queo de los receptores sobre los que actan.
S Efectos anticolinrgicos: los ms comunes son constipacin, xerostoma,

retencin urinaria, visin borrosa y taquicardia. Estos efectos se presentan
en funcin de la dosis, siendo ms frecuentes en los pacientes ancianos.
S Efectos cardiovasculares: cardiotoxicidad letal en caso de sobredosis, hi-
potensin ortosttica, palpitaciones, retrasos en la conduccin y taquicar-
dia. La hipotensin ortosttica constituye el efecto colateral ms riesgoso.
S Efectos neurolgicos: temblores, retardo en las funciones cognitivas, cri-
sis convulsivas (alteran el umbral convulsivante) y sedacin (benfico en
caso de insomnio).
S Efectos metablicos: aumento de peso.
La disfuncin sexual y el aumento de peso son los efectos adversos ms proble-

mticos. En general no producen efectos anticolinrgicos. Tampoco generan hi-
potensin ortosttica o trastornos del ritmo cardiaco, por lo que son considerados
ms seguros que los tricclicos o los IMAO. El bloqueo de receptores muscarni-
cos es mnimo, lo mismo que el bloqueo histamnico (H1) y el a1 adrenrgico.
Esto los hace muy seguros en caso de intoxicaciones agudas por antidepresivos;
son muy tiles en personas en quienes estn contraindicados los tricclicos. Ade-
ms, estos agentes no parecen afectar significativamente el umbral convulsivante
o la conduccin cardiaca, lo que permite su uso en pacientes con historia de epi-
lepsia o con algn cuadro cardiaco. La nusea es el efecto adverso ms frecuente;
se presenta entre 25 y 50% de los pacientes al inicio del tratamiento, siendo ms
frecuente con la fluvoxamina. Generalmente se desarrolla tolerancia a este efec-
to. La presencia de diarrea es ms frecuente con la fluoxetina y la sertralina, mien-
tras que la constipacin es ms frecuente con la fluvoxamina y la paroxetina. Los
ISRS son efectivos para disminuir la ansiedad; sin embargo, de 10 a 20% de los
pacientes pueden experimentar aumento de sta con la primera dosis. Pueden

causar insomnio en algunos casos (20%) o somnolencia tambin 20% de los ca-
sos; cuando esto aparece se recomienda usar la medicacin en la noche, lo cual
ocurre con la paroxetina. Se presentan efectos extrapiramidales en 0.1% de los
casos. No se asocian a cardiotoxicidad. Se presenta sndrome de secrecin ina-
propiada de hormona antidiurtica ADH, sobre todo en el paciente anciano, dis-
funcin sexual (anorgasmia, problemas en la ereccin y eyaculacin retardada)
en 50 a 80% de los casos, la cual responde a reduccin de la dosis. Se observa
sndrome serotoninrgico junto con la administracin de IMAO. Los trastornos
hematolgicos son poco frecuentes (menos de 0.1%); pueden aparecer hemato-
mas, equimosis, epistaxis, alargamiento del tiempo de protrombina y sangrado
rectal (los ISRS disminuyen los niveles de serotonina de las plaquetas necesaria
para la agregacin plaquetaria).
Venlafaxina
Genera sntomas gastrointestinales, disfunciones sexuales, riesgo de sndrome
serotoninrgico e hipertensin; estos efectos se relacionan con dosis superiores
a 150 mg/da.
Mirtazapina
Ocasiona somnolencia (dosis preferentemente nocturna) y aumento ponderal
(mayor que con los ISRS, pero menor disfuncin sexual que stos). Se han obser-
vado casos de agranulocitosis y dislipidemia.
Duloxetina
Produce falla heptica mortal en pacientes con hepatopata previa.
Bupropin
Riesgo de crisis convulsivas en pacientes con epilepsia, bulimia, anorexia, rpido
retiro del consumo de bebidas alcohlicas, benzodiazepinas y sedantes.
Sndrome serotoninrgico
El sndrome serotoninrgico se presenta por una excesiva estimulacin de los re-

ceptores centrales y perifricos de serotonina, produciendo alteraciones mentales
(intranquilidad, agitacin, confusin, desorientacin y hasta coma), autonmicas
(fiebre, taquicardia, diarrea, vmitos, diaforesis y dilatacin pupilar) y neuro-
musculares (temblores, mioclonas, rigidez, hiperreflexia y ataxia). Usualmente
se resuelve en las primeras 24 h de iniciados los sntomas con tan slo la suspen-
sin de los medicamentos y medidas de soporte; sin embargo, puede progresar
a falla multisistmica y a la muerte en algunos casos. Los frmacos asociados a
Antidepresivos 137
este sndrome son los ISRS (fluoxetina o sertralina) y otros antidepresivos, como
la venlafaxina, as como la asociacin de ISRS con IMAO, y tramadol.
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
Se ha asociado al consumo de antidepresivos tricclicos e ISRS, fundamental-

mente con fluoxetina y de forma excepcional con fluvoxamina, sertralina y paro-
xetina. Los factores de riesgo para desarrollar sndrome de secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica (SIADH) son el sexo femenino, la edad avanzada, la
presencia de alguna de las enfermedades mencionadas y el empleo de alguno de
los frmacos relacionados. En el caso de los ISRS, el SIADH ocurre en la primera
semana de tratamiento antidepresivo y los sntomas consisten inicialmente en
malestar, mialgias, letargo y dolor de cabeza. Si el cuadro avanza aparecen confu-
sin, convulsiones y coma. Para tratar la hiponatremia se debe suspender el trata-
miento antidepresivo, restringir el agua y reemplazar el sodio. Se debe determi-
nar el sodio antes de iniciar el uso de antidepresivos ISRS, en caso de que el
paciente presente alguno de los factores de riesgo anotados o si experimenta ma-
lestar durante los primeros das o semanas de tratamiento (cuadro 92).
INDICACIONES ESPECIALES DE LOS ANTIDEPRESIVOS
S Citalopram: depresin, trastorno de pnico con o sin agorafobia.

S Fluoxetina: depresin con o sin ansiedad, trastorno obsesivo convulsivo,
bulimia nerviosa. La fluoxetina es un frmaco anorexignico.
S Fluvoxamina: depresin y trastorno obsesivo convulsivo. Produce con
mayor frecuencia efectos adversos gastrointestinales.
S Paroxetina: depresin con o sin ansiedad, trastorno obsesivo convulsivo,
trastorno de pnico con o sin agorafobia, fobia social. La paroxetina tiene

mayor efecto ansioltico asociado.
S Sertralina: depresin con o sin ansiedad.
S Duloxetina: ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor asociado a la
fibromialgia, independientemente de la existencia o ausencia de depresin.
S Mirtazapina: produce somnolencia, por lo que es una opcin para el trata-
miento de pacientes con depresin e insomnio significativo.
S Venlafaxina: tiene bajo potencial para producir interacciones clnicamente
relevantes, al igual que el citalopram, el escitalopram, la mirtazapina y la
reboxetina.
S Reboxetina: se recomienda como agente para el tratamiento de la depre-
sin mayor en el anciano, debido a su buena tolerabilidad y menor inciden-
cia de efectos adversos, en comparacin con los antidepresivos tricclicos.
Cuadro 92.
Frmacos Efectos adversos
IMAO Insomnio, hipotensin ortosttica, crisis hipertensiva, xerostoma, somno-
Moclobemida lencia, aumento de apetito y peso, visin borrosa, constipacin, trastor-
no de la miccin, disminucin de la libido, hepatotoxicidad
Tricclicos, tetracclicos y otros
Amitriptilina
Clomipramina Alteraciones cognitivas, xerostoma, estreimiento, visin borrosa, taqui-
cardia, somnolencia, hepatotoxicidad, ictericia colestsica
Imipramina Disfuncin sexual, aumento de peso, retencin urinaria, glaucoma, altera-
cin de la memoria, sedacin, confusin, mana, hipomana, hipotensin
ortosttica, taquicardia, prolongacin PR, QT y QRS, bloqueo auriculo-
ventricular, crisis hipertensiva
Maprotilina Disminucin del umbral convulsivante, sedacin, potenciacin de la accin
depresora de otros agentes como el alcohol, barbitricos o benzodiaze-
pinas, reacciones extrapiramidales, depresin miocrdica, precipitacin
de insuficiencia cardiaca en pacientes predispuestos
Mianserina Cardiotoxicidad
Nortriptilina
Trazodona
ISRS Nusea, vmito, anorexia o aumento de peso, cefalea, somnolencia o in-
Fluoxetina somnio, diarrea o constipacin, ansiedad, disfuncin sexual, nerviosis-
Paroxetina mo, temblor (generalmente estos sntomas son leves y pasajeros al
Citalopram inicio del tratamiento) (no producen efectos anticolinrgicos, hipotensin
Escitalopram ortosttica ni alteracin del ritmo cardiaco)
Sertralina SIADH
Fluvoxamina
IRNA Taquicardia, hipotensin, xerostoma, nusea, estreimiento, sudoracin,
Reboxetina insomnio
IRSN Nusea, vmito, cefalea, constipacin, sudoracin, mareo, ansiedad
Venlafaxina Posible incremento de presin arterial en algunos pacientes
NaSSA
Mirtazapina Aumento de peso, somnolencia, cefalea
IRND Cefalea, xerostoma, insomnio, nusea (retirado del mercado en EUA por-
Bupropin que produca convulsiones en forma importante)
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de sero-
tonina; IRNA: inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina; IRSN: inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina y noradrenalina; NaSSA: noradrenrgicos y serotoninrgicos espec-
ficos; IRND: inhibidores de la recaptura de noradrenalina y dopamina; SIADH: sndrome de secre-
cin inapropiada de hormona antidiurtica.
S Nefazodona: es especialmente eficaz en pacientes con ansiedad e insom-

nio; carece de efectos secundarios de tipo sexual.
S Fluoxetina y bupropin: son mejores en los pacientes que tienden a ganar
peso durante la depresin, mientras que quienes han tenido una prdida de
peso llamativa pueden beneficiarse con la mirtazapina.
S Depresin en el anciano: se prefieren los antidepresivos ms recientes, ya
Antidepresivos 139
que los tricclicos y los tetracclicos pueden resultar cardiotxicos, agravar

el glaucoma y la hipertrofia prosttica, y producir confusin. Los ISRS y
los que inhiben la recaptura de serotonina y noradrenalina son los de prime-
ra eleccin, seguidos por el bupropin y la mirtazapina. Se deben evitar la
amitriptilina, la imipramina, la doxepina, la amoxapina, la trazodona y la
isocarboxazida. La venlafaxina no tiene interacciones negativas con casi
ningn otro medicamento y se puede utilizar para aliviar el dolor. Los pa-
cientes ancianos con ligera depresin y astenia persistentes consecutivas a
ciruga o a una enfermedad infecciosa prolongada pueden mejorar con 5 mg
de metilfenidato una o dos veces al da.
S Nios y adolescentes: la Food and Drug Administration (FDA) ha apoya-
do el uso de fluoxetina solamente para el tratamiento de los desrdenes de-
presivos mayores en nios y adolescentes; sin embargo, deben ser usados
bajo un estricto monitoreo.
S Mujeres: sndrome premenstrual y desorden disfrico premenstrual. La
fluoxetina se recomienda en dosis de 20 mg/da, 15 das previos a la mens-
truacin. La sertralina en dosis de 50 a 150 mg/da y la paroxetina en dosis
de 10 a 30 mg/da tambin han demostrado eficacia.
S Embarazo y lactancia: todos los antidepresivos tienen transmisin feto-
placentaria y son excretados mediante la leche materna. Ningn antidepre-
sivo ha sido aprobado como agente de categora A por la FDA para su uso
durante el embarazo y la lactancia. A ningn antidepresivo se le ha atribuido
un efecto teratognico, al menos en lo referente a malformaciones mayores.
La fluoxetina se ha relacionado con bajo peso al nacer, parto pretrmino y
mayor frecuencia de abortos.
S Depresin ms ansiedad generalizada: responden bien, pero lentamente
(ms de tres meses) a los heterocclicos sedantes (amitriptilina, imipramina
y doxepina) y a los antidepresivos ms recientes (nefazodona, paroxetina y
mirtazapina).
S Depresin ms angustia: se prefieren los IRSS con menores propiedades
estimulantes (paroxetina, fluvoxamina y sertralina). El esquema de triccli-
cos ms benzodiazepinas (durante una a tres semanas) es el menos preferi-
do, debido al riesgo de dependencia de las benzodiazepinas.
La mayor ventaja del uso de ISRS en lugar de antidepresivos tricclicos es la me-
nor incidencia de efectos anticolinrgicos y la ausencia de cardiotoxicidad.
TRATAMIENTO
La respuesta al tratamiento se define como una reduccin clnica significativa de

la sintomatologa y remisin cuando desaparece la sintomatologa. Se debe espe-
rar entre cuatro y seis semanas para observar la remisin de los sntomas. El trata-
miento debe durar como mnimo entre 6 y 12 meses.
El tratamiento de mantenimiento tiene el objetivo de prevenir la aparicin de
nuevos episodios depresivos; su duracin mnima es de un ao. En ocasiones se
prolonga dos o tres aos o de forma indefinida. Se debe emplear la misma dosis
con la que se consigui la remisin.
La depresin resistente ocurre cuando despus de 8 a 12 semanas de tratamiento
no existe respuesta. Los dos errores ms frecuentes en el fracaso del tratamiento
son la dosis y el tiempo insuficiente.
Retiro del antidepresivo
La suspensin del tratamiento se debe realizar de una forma gradual, pues lo con-
trario puede producir un sndrome de retiro (cefalea, anorexia, nuseas, insomnio
y ansiedad). La paroxetina y la venlafaxina son los antidepresivos con ms riesgo
de sndrome de retiro. El periodo de retiro gradual en general es de cuatro sema-
nas, si bien algunos pacientes pueden requerir periodos ms prolongados.
POTENCIADORES DE LOS ANTIDEPRESIVOS
En caso de resistencia a la terapia antidepresiva existen diversas estrategias:
1. Aumentar la dosis.
2. Cambiar a un antidepresivo de la misma clase.
3. Cambiar a un antidepresivo de clase diferente.
4. Agregar un segundo antidepresivo de una clase diferente.
5. Emplear potenciadores de antidepresivo.
6. Aumentar con una modalidad no farmacolgica.
Litio
Potencia la neurotransmisin serotoninrgica y aumenta la eficacia de los antide-

presivos en algunas depresiones muy graves que no han mejorado con el trata-
miento antidepresivo. Es ms segura una combinacin de litio con antidepresivos
en pacientes deprimidos con temperamento hipertmico (impulsivos, ambicio-
sos, orientados a un objetivo) o en presencia de antecedentes familiares de tras-
torno bipolar. La eficacia del litio asociado con un antidepresivo tricclico o hete-
Antidepresivos 141
rocclico vara dentro de un rango amplio, de 20 a 100%, cuando es administrado

por lo menos durante cuatro semanas.
Hormona tiroidea
Se ha utilizado hormona tiroidea en pacientes depresivos sin enfermedad tiroi-
dea, sea como acelerador a la respuesta a psicofrmacos (reduciendo el periodo
de latencia a la terapia) o como potenciador (intensificando la accin teraputica)
en pacientes que no han respondido o lo han hecho en forma parcial a la terapia
antidepresiva. Se ha propuesto que las hormonas tiroideas aumentan la liberacin
de serotonina a nivel cortical. La T4 se ha utilizado en dosis suprafisiolgicas
(250 a 600 mg/da), agregndola al tratamiento con antidepresivos. La T3 se ha
utilizado potenciando a antidepresivos tricclicos, los ISRS y los inhibidores de
monoaminooxidasa en dosis de 25 a 50 mg/da durante dos a cuatro semanas. Su
mecanismo de accin es la potenciacin noradrenrgica, la correccin subclnica
del hipotiroidismo y la regulacin de la actividad tiroidea intracelular.
Antipsicticos atpicos
Potencian los efectos antidepresivos por la liberacin de monoaminas en la corte-
za prefrontal cuando se administra con inhibidores de la recaptura de serotonina
(risperidona, olanzapina).
Psicoestimulantes
Se pueden usar como monoterapia en casos de depresin, aunque con disminu-
cin de los efectos antidepresivos a largo plazo, como el metilfenidato. Su uso
es de mayor utilidad en la depresin resistente.
Otros
Anticonvulsivos, buspirona, pindol, hormonas sexuales, benzodiazepinas, psi-
coestimulantes.
Interacciones medicamentosas
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Es la interaccin ms severa. Los IMAO ms antidepresivos tricclicos generan
hipertermia, convulsiones y coma. Los IMAO inhiben el metabolismo de los an-
tidepresivos tricclicos, los neurolpticos, el alcohol, los sedantes, los anestsicos

locales, los antihistamnicos, los anticolinrgicos y los analgsicos opiceos (en
particular la meperidina), potenciando los efectos de estos frmacos sobre el sis-
tema nervioso central. La interaccin de los IMAO ms ISRS, clomipramina,
buspirona, dextrometorfano, fenfluramina y sibutramina ocasiona sndrome se-
rotoninrgico. Los IMAO ms simpaticomimticos, alimentos ricos en tiramina
o anticolinrgicos ocasionan crisis hipertensivas. Los IMAO ms barbitricos y
benzodiazepinas potencian la depresin sobre el sistema nervioso central.
Tricclicos
Inducen o inhiben las enzimas microsomales hepticas. Potencian los efectos

centrales del alcohol y la accin de los IMAO. La carbamazepina, el fenobarbital,
la fenitona, la rifampicina y el tabaco inducen el metabolismo de los antidepresi-
vos tricclicos, mientras que los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina), las fe-
notiazinas, el haloperidol, el alprazolam, el metilfenidato, la cimetidina, los beta-
bloqueadores, la quinidina y el ritonavir inhiben su metabolismo.
Son inhibidores del citocromo P450. La sertralina y el citalopram presentan me-

nor inhibicin del citocromo P450. En contraste, la fluoxetina y la paroxetina
son potentes inhibidores del Cyp 2D6 (esta enzima metaboliza los betabloquea-
dores, los antiarrtmicos, los opiceos y los antipsicticos); la fluvoxamina es un
potente inhibidor de los Cyp 1A2 (la cual metaboliza tricclicos, antipsicticos
y betabloqueadores) y de 2C19 (fenitona, warfarina). El resultado clnico de esta
interaccin depender del frmaco que se administre de manera concomitante.
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10
Anticonceptivos orales
Juan Carlos Arana Ruiz, Gabriela Martnez Elizondo
INTRODUCCIN
Los anticonceptivos han sido tema de continuos debates por distintos grupos reli-
giosos y cientficos. Por un lado surge el conflicto religioso a raz de un mandato
divino, con base en La Biblia, en el libro del Gnesis, donde se asevera que Dios
dice: Sed fecundos y multiplicaos. Con ello, las personas de profunda convic-
cin aseguran que esto en s mismo constituye una justificacin suficiente para
evitar su uso.
Por otro lado surge la polmica de la sobrepoblacin mundial, en la que los
ms radicales defensores de la anticoncepcin artificial aseguran que es un mto-
do eficaz para disminuir la falta de recursos, el hambre, la desigualdad, etc.; sin
embargo, se ha visto que ninguno de los dos puntos de vista es realmente objetivo.
En ambos se pierde de vista muchas veces la individualidad del ser humano, la

visin integral (el aspecto biopsicosocial) y el aspecto farmacolgico (farmaco-
cintica y farmacodinamia), de modo que se pierde nuevamente el centro de las
decisiones teraputicas, es decir, el individuo. Muchas veces el trmino anticon-
cepcin puede resultar ambiguo y confuso, pretendiendo extrapolarse el benefi-
cio de cierto mtodo con el de otro diferente en cuanto a naturaleza y composicin
(de barrera vs. hormonal o quirrgico).
Uno de los temas ms interesantes y extensos en medicina lo constituyen pre-
cisamente la endocrinologa y la farmacologa, dos ramas que estn estrechamen-
te vinculadas a la hora de hablar de anticoncepcin hormonal (que sin embargo
no se restringe a las mismas). El objetivo de este captulo es discutir en la medida
145
de lo posible los puntos ms importantes a tener en cuenta en cuanto a los benefi-

cios y riesgos relacionados con el uso de hormonales.
Este captulo est encaminado a comentar los aspectos ms sobresalientes y
tiles en la prctica clnica.
TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
Anticonceptivos orales combinados
Son los ms utilizados en EUA y en Mxico en ciertos sectores poblacionales.

Se basan en una combinacin de estrgeno y progestgeno. Su eficacia terica
se considera cercana a 99.9% (estadstica exclusivamente anticonceptiva). Exis-
ten varios tipos de formulacin. Las concentraciones de estos dos compuestos va-
ran, generando pulsos monofsicos, bifsicos y trifsicos, generalmente con un
ordenamiento para 21 das, que permiten la menstruacin (aunque contienen 28
pldoras, las programadas para los ltimos siete das contienen compuestos iner-
tes). En los monofsicos existe una combinacin fija de estrgeno y progestina.
Se deben tomar a diario durante 21 das, dejando siete das de descanso.
Los bifsicos y trifsicos incluyen dos o tres diferentes tipos de pldora que
contienen cantidades variables de ingrediente activo, con el fin de aproximarse
a las concentraciones esperadas durante el ciclo menstrual; con el uso de estos
compuestos se espera que el ciclo menstrual sea muy regular y exacto.
La cantidad de estrgeno vara entre 20 y 50 g; la mayora contienen entre 30
y 35 g, que se consideran de dosis baja o pldoras modernas. Por el contrario, la
dosis de progestina es muy variable, debido a la diferente potencia de cada com-
puesto. En general se usan dosis bajas, en comparacin con preparados antiguos,
lo cual genera cierta polmica a la hora de extrapolar los posibles efectos adver-
sos, como los comentados ms adelante.
Anticonceptivos que slo contienen progestina
Su eficacia terica es de 99%. Las preparaciones especficas incluyen la minipl-

dora con dosis bajas de progestina (350 g de noretindrona), tomadas diariamente
sin interrupcin. Los implantes subdrmicos de larga accin contienen 216 mg
de norgestrel (incluso hasta por cinco aos) o 68 mg de etonorgestrel (hasta tres
aos). La suspensin cristalina de acetato de medroxiprogesterona intramuscular
(104 o 150 mg) permite la anticoncepcin hasta por tres meses. Si bien existen
otros mtodos de liberacin, no sern comentados para no perder el centro de la
Anticonceptivos orales 147
revisin. stos se prefieren durante la lactancia en las mujeres mayores de 35

aos de edad o bien menores, pero que sean fumadoras; sin embargo, se debe te-
ner mucho cuidado con los progestgenos de tercera generacin (gestodeno y de-
sogestrel), por su mayor riesgo de tromboembolismo (hasta tres veces ms alto).
Otra indicacin sera en las mujeres con migraa (ver ms adelante). Siempre es
importante evaluar la tolerancia individual al compuesto, iniciando con uno de
corta duracin antes de proponer uno de larga duracin.
MECANISMOS DE ACCIN ANTICONCEPTIVA
Anticonceptivos orales combinados
Principalmente inhiben la ovulacin (Lobo y Stanczyk, 1994). En los estudios

clnicos se ha observado una supresin de los niveles de hormona luteinizante
(LH) (con ausencia de su pico a mitad del ciclo preovulatorio) y hormona folicu-
loestimulante (FSH) (por lo que existe una disminucin endgena de produccin
de estrgenos y progesterona); adems, disminuyen los niveles de esteroides en-
dgenos. Los preparados combinados logran esto con mayor eficacia que cuando
se utilizan de manera individual.
La progesterona disminuye la frecuencia de pulsos de GnRH, con lo cual se
evita el pulso preovulatorio de liberacin de LH, esencial para la liberacin del
folculo maduro. Debido a que la liberacin de LH requiere una frecuencia propia
de pulsos, se cree que ste es el principal papel por el cual los progestgenos impi-
den la ovulacin.
Al parecer, los anticonceptivos orales (ACO) disminuyen la respuesta hipofi-
saria a la GnRH. Los estrgenos tambin suprimen la liberacin de FSH desde
dicha glndula durante la fase folicular, lo cual aparentemente contribuye a la

falta de desarrollo de folculos en las usuarias de estos frmacos.
La progestina tambin inhibe el pico de LH inducido por estrgenos a mitad
del ciclo. Tambin se ha observado que se afecta el transporte a travs de las trom-
pas de Falopio. La progestina favorece la produccin de moco cervical grueso y
viscoso, que reduce la penetracin espermtica y evita la implantacin del cigoto
(microabortivo).
Anticonceptivos que slo contienen progestina
Las pldoras de progestina y los implantes son eficaces, pero evitan la ovulacin
slo en 60 a 80% de los ciclos. Su efecto ya fue comentado anteriormente.
CONTRAINDICACIONES DEL USO

DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
Absolutas
Se contraindica ante la presencia de historia previa de enfermedad tromboemb-

lica, enfermedad cerebrovascular, infarto agudo del miocardio, enfermedad arte-
rial coronaria, dislipidemia familiar, cncer de seno o del tracto reproductivo
femenino conocido o sospechado, sangrado vaginal anormal de origen incierto,
embarazo conocido o sospechado, tumores hepticos previos o actuales y dete-
rioro de la funcin heptica.
Los riesgos cardiovasculares son especialmente altos en las mujeres mayores
de 35 aos de edad fumadoras intensas (ms de 15 cigarrillos al da), incluso en
dosis bajas.
Relativas
Incluyen migraa, hipertensin, diabetes mellitus, ictericia obstructiva del emba-

razo o durante un curso previo de uso, y colecistitis. Si se va a realizar ciruga
electiva se recomienda suspenderlos entre semanas y un mes antes para evitar el
tromboembolismo. Se deben usar con precaucin en las mujeres con historia de
diabetes gestacional o miomatosis uterina.
IMPACTO DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES

EN DIVERSOS MBITOS FISIOLGICOS
Efectos cardiovasculares
Los nuevos preparados con dosis hormonales bajas, segn dos estudios realiza-
dos (Burkman y col., 2004; Sherif, 1999), encontraron que las pacientes no fuma-
doras y sin otros factores de riesgo cardiovascular (p. ej., hipertensin o diabetes)
no muestran un incremento significativo de riesgo para infarto agudo del miocar-
dio o ictus. Existe un incremento de 28% del riesgo relativo de trombosis venosa
profunda y tromboembolismo en mujeres con otros factores de predisposicin,
aunque parece bajo en aquellas que no los tienen. En cambio, en las mujeres fu-
madoras el riesgo es notablemente mayor (ver ms adelante) (Castelli, 1999).
Aparentemente los riesgos cardiovasculares no persisten tras ser descontinuados.
Los estrgenos aumentan el HDL y disminuyen el LDL, en tanto que las pro-
gestinas tienen los efectos opuestos. Algunos estudios recientes no han encontra-
do cambios significativos en estas molculas lipdicas, pero se ha observado in-
cremento de los triglicridos.
Por otro lado, en modelos experimentales se ha observado que los estrgenos
y los progestgenos tienen un efecto positivo sobre los vasos sanguneos, pues
aumentan el cociente elastina/colgeno hasta 11 veces y disminuyen la expresin
de metaloproteinasas, en comparacin con los efectos de la testosterona, que son
contrarios.
Efectos metablicos y endocrinos

Varios estudios sugieren que los nuevos preparados pueden mejorar el perfil gluc-
mico en algunos casos. Sin embargo, otros refieren que, aunque es menor la posibi-
lidad con los nuevos preparados, pueden aumentar la resistencia a la insulina.
Se sabe que los estrgenos aumentan la sntesis heptica de numerosas prote-
nas, entre ellas las fijadoras de hormonas tiroideas, glucocorticoides y esteroides
sexuales. Esto es de especial importancia a la hora de interpretar resultados anor-
males durante el embarazo, ante elevacin fisiolgica de estrgenos y en altera-
ciones de las fracciones totales de las hormonas en pacientes en tratamiento con
ACO. En general slo generan artefactos a la hora de interpretar los niveles hor-
monales sricos normales.
Los efectos inmediatos de los estrgenos incluyen nusea, vmito, mastodi-
nia, aumento de la presin arterial y depresin. Los progestgenos generan au-
mento del apetito y del peso corporal, irregularidades menstruales (oligomeno-
rrea, amenorrea y spotting), acn y depresin.
En mujeres no fumadoras aumenta la sntesis tanto de factores procoagulantes
como fibrinolticos, con un mnimo efecto sobre la homeostasis, a diferencia de
las fumadoras, en quienes se favorece el estado hipercoagulable.
Anticonceptivos y alteraciones electrolticas

Los anticonceptivos que contienen drospirenona (progestina) inhiben la excre-
cin renal de potasio con el riesgo de hipercalemia en mujeres con insuficiencia
renal crnica.
Beneficios establecidos y emergentes

de los anticonceptivos
En teora disminuyen los embarazos no deseados (pues la eficacia de su uso mu-
chas veces depende de la usuaria) y, por ende, las tasas de aborto provocado; sin
embargo, las estadsticas son ambiguas a este respecto. Se ha observado que dis-
minuyen la incidencia de enfermedades benignas en la mama y la formacin de
quistes mamarios. Tienen un efecto positivo sobre la densidad sea (se remite al
lector a documentos especializados en este tema) y mejoran el acn y los cambios
perimenopusicos. Se ha sugerido que protegen contra la aparicin de artritis reu-
matoide y miomatosis uterina, aunque esto resulta contradictorio, pues se sabe
que in vitro estimulan el msculo liso (proliferacin e hipertrofia). Otros benefi-
cios se comentaron ya o sern abordados en forma separada debido a su trascen-
dencia.
IMPACTO SOBRE DIVERSAS ENFERMEDADES
Anticonceptivos e hipertensin arterial sistmica
Un incremento leve de la tensin arterial ocurre en muchas de las mujeres en tra-

tamiento con ACO. Sin embargo, se ha observado un incremento significativo
por encima del percentil 95 hasta en 5% de las mujeres, que adems son obesas
y rebasan los 35 aos de edad, que han sido tratadas con ACO durante ms de
cinco aos. Se ha visto como consecuencia de la expansin de volumen el incre-
mento de la sntesis heptica de angiotensingeno (incremento del sustrato), con
el correspondiente aumento de la actividad del eje reninaangiotensinaaldoste-
rona. Se ha observado un incremento de 10 a 15% de la tensin arterial en las mu-
jeres previamente hipertensas.
Anticonceptivos y eventos
trombticos y emblicos venosos
Si bien el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar ha

disminuido en forma considerable con los nuevos preparados orales combinados,
persiste an en grado importante en las mujeres que usan dichos frmacos. Esto
se demuestra en estudios de cohorte realizados en EUA a principios del decenio
de 1980 (en que ya estaban disponibles los preparados modernos) y en el Reino
Unido a principios de la dcada de 1990, encontrando un riesgo relativo de trom-
bosis venosa profunda en 2.7 a 2.8, en comparacin con quienes no los utilizaban.
Por otro lado, un estudio realizado entre las dcadas de 1980 y 1990 en Europa
report un rango de 2.1 a 4.4.
Se debe tomar en cuenta que el riesgo se modifica con la edad, de tal suerte
que se ha observado que con los nuevos preparados que son usados por mujeres
entre los 20 y los 24 aos de edad se presentan nueve eventos por cada 100 000,
en comparacin con 18 por cada 100 000 mujeres entre los 40 y 44 aos de edad,
aunque se ha visto el mismo patrn de incremento sin su uso (pero no en la misma
magnitud). Esto es aplicable a mujeres sin otros factores de riesgo; no obstante,
en aquellas con algn tipo de trombofilia el riesgo aumenta hasta 33 veces (muta-
cin del factor V de Leiden, cuyo nivel basal es de ocho veces el riesgo de trombo-
sis venosa profunda). En 2001 la American Heart Association public un intere-
sante estudio donde efectivamente se corrobor un incremento de dos a cuatro
veces del riesgo de eventos trombticos con el uso de ACO; incluso se hizo un
anlisis molecular de factores involucrados en la activacin de la trombina debi-
da a estos frmacos. Estos hallazgos tambin fueron corroborados por el Medical
Knowledge SelfAssessment Program, observando que el riesgo se incrementaba
de cuatro a siete veces en aquellas que adems tenan la mutacin del factor V
de Leiden o la G20210A de la protrombina. Se observ que el efecto era consis-
tente incluso con dosis bajas de estrgenos (al menos hasta dos veces de aumento
de riesgo relativo).
En cuanto a los progestinas, se ha observado que el riesgo trombtico aumenta
el doble con el uso de progesterona, medroxiprogesterona, desogestrel o gestode-
no. Se sabe que esto es debido a que estimulan la expresin del receptor de trom-
bina PAR1. Esto no eso es concluyente con el empleo de levonorgestrel, noretis-
terona y norgestimato, los cuales al parecer no incrementan el riesgo.
Anticonceptivos e infarto agudo del miocardio

Como se coment, el riesgo en usuarias es bajo antes de los 35 aos de edad si
no se conjuntan otros factores de riesgo. Por el contrario, en fumadoras el riesgo
se incrementa exponencialmente segn el grado de tabaquismo, especialmente
en presencia de otros factores de riesgo. El riesgo de un infarto agudo se puede
incrementar entre 3 y 11 veces; se ha observado que aumenta sinrgicamente has-
ta 30 veces ante la presencia de tabaquismo (cuadro 101).
Cuadro 101. Riesgo relativo de infarto agudo del miocardio

en usuarias de anticonceptivos orales fumadoras
Estudio Uso de AO No fumadora Fumadora intensa
Croft et al. Nunca 1.0 (ref) 3.3 (1.6 a 6.7)*
Actual 0.9 (ref) 20.8 (5.2 a 83.1)
Rosenberg et al. Nunca 1.0 (ref) 8.7 (5.2 a 83.1)**
Actual No reportado 30.0 (4.9 a 182.0)
WHO (europeo) Nunca 1.0 (ref) 11.1 (5.7 a 21.8)+
Actual 4.0 (1.5 a 10.4) 87.0 (29.8 a 254.0)
AO: anticonceptivos orales; * fumador intenso, definido como 15 cigarrillos/da; ** 25 cigarrillos/da;
+10 cigarrillos da. Adaptado de WHO Technical Report 1998;877;17.
Segn Croft y col., otro factor de riesgo independiente es la hipertensin. En

las mujeres hipertensas usuarias de ACO el riesgo se incrementa cuatro veces;
sin embargo, el reporte de la Organizacin Mundial de la Salud refiere un incre-
mento an ms drstico de riesgo, de hasta 17 veces.
Anticonceptivos y evento vascular cerebral
El impacto de un evento vascular cerebral (EVC) es tan grave que incluso en las
mujeres jvenes la mortalidad puede ser de 20 a 30%. Adems de los factores de
riesgo cardiovascular conocido (el tabaquismo lo incrementa tres veces, mientras
que la hipertensin arterial sistmica lo aumenta cuatro veces), se ha sealado la
historia de migraa. Sin embargo, en las mujeres jvenes usuarias de ACO (pre-
parados con < 50 mg de estrgenos) sin estos factores de riesgo, y con un segui-
miento adecuado, el riesgo de presentar un EVC isqumico es bajo. Por otro lado,
el riesgo relativo en las mujeres mayores de 35 aos de edad, usuarias de ACO
y con tabaquismo, aumenta tres veces el riesgo de EVC hemorrgico. Si adems
se suma hipertensin el riesgo aumenta considerablemente (cuadro 102).
Anticonceptivos y enfermedades de transmisin sexual
Las enfermedades de transmisin sexual han mostrado un importante resurgi-

miento en los ltimos aos tanto en nmero de casos como en la dispersin de
nuevos agentes infecciosos. Esto se ha visto favorecido, en parte, por los mtodos
tan seguros para la anticoncepcin, los cuales no constituyen una proteccin ade-
cuada contra las infecciones (hablando de mtodos que no son de barrera).
El impacto de esta situacin ha resultado abrumador, dado que muchas infec-
ciones pasan inadvertidas o bien la paciente recibe un tratamiento inadecuado,
pudiendo sufrir secuelas graves, como esterilidad (hasta 60%), embarazo ectpi-
co y las consecuencias propias de la patogenia de cada agente etiolgico. En par-
Cuadro 102. Relacin del evento vascular cerebral isqumico

y las dosis estrognicas de anticonceptivos orales
Estudio > 50 mg estrgeno < 50 mg estrgeno
RR (95% CI) RR (95% CI)
Casocontrol:
Lidegaard 2.9 (1.6 a 5.4) 1.8 (1.1 a 2.9)
WHO (europeo) 5.3 (2.6 a 11.0) 1.5 (0.7 a 3.3)
Heinemann et al. 3.5 (1.8 a 7.4) 2.6 (1.7 a 3.9)
Tomado de: Am J Obstet Gynecol 2004.
te esto se ha visto gracias al importante crecimiento de la industria sexual, as co-

mo a la desinformacin que difunde. Es importante destacar que el papel de los
anticonceptivos orales nunca ha sido el de evitar contagios.
Aunque algunos estudios sugieren la proteccin contra infecciones agudas del
tracto superior genital, en un estudio realizado en Francia se observ un incre-
mento de la prevalencia de infeccin por Chlamydia (cervicitis) en las usuarias
de pldoras anticonceptivas exclusivamente.
En algunos estudios su consumo se ha relacionado con el aumento del riesgo
de adquisicin de VIH al favorecer conductas riesgosas, debido a que al producir
cambios en la mucosa vaginal se hace ms susceptible.
Anticonceptivos y otras infecciones
En un estudio publicado en New England Journal of Medicine en 2012, que in-

cluy mujeres jvenes, se document un incremento de la incidencia de infeccin
en 0.7 personas/ao que iniciaron un mtodo anticonceptivo, lo cual se relacion
especialmente con el uso de espermicidas. En contraparte, slo se encontr una
incidencia de 0.07 personas/ao durante la posmenopausia.
Anticonceptivos y cncer
Cncer cervicouterino
Existe evidencia epidemiolgica que sugiere un incremento del doble de riesgo

de cncer cervicouterino en las usuarias de pldoras anticonceptivas que durante
ms de cinco aos han tenido infeccin por virus del papiloma humano (Mood-
ley, 2004).
Cncer de mama
Un metaanlisis realizado a partir de datos obtenidos del Surveillance Epidemiol-

ogy and End Results (SEER), de la red del Instituto Nacional de Cncer de EUA,
revel estadsticas alarmantes al comparar el riesgo de desarrollo de diversos ti-
pos de cncer a lo largo de la vida con el uso de anticonceptivos orales, por lo que
dividi las poblaciones incluso por el tiempo de uso, observndose un aumento
importante de hasta 50% en las mujeres jvenes en cuanto a cncer de mama. En
el cuadro 103 se exponen dichos resultados, incluyendo otros cnceres.
Debido a que el riesgo basal de cncer (omnie mama) vara considerablemen-
te, las pacientes fueron divididas en dos paneles, con el fin de sopesar ms o me-
nos dichas diferencias (cuadro 104).
Cuadro 103. Riesgo relativo de cncer invasivo asociado

a cuatro y ocho aos de anticoncepcin oral
Riesgo relativo
4 aos AO 8 aos AO Valor de P
Mama
20 a 30 aos 1.50 1.73 < 0.001
35 a 44 aos 1.08 1.10 0.0009
45 a 59 1.02 1.03 0.376
Crvix 1.33 1.48 < 0.001
Ovario 0.60 0.49 < 0.001
Endometrio 0.46 0.34 < 0.001
Colorrectal 0.83 0.83
Hgado 2.04 2.64 < 0.001
Tomado de: Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet
Gynecol 2004;190(4 Suppl):S5S22.
El riesgo de cncer de mama en mujeres durante la lactancia es muy bajo; estos

frmacos aumentan el riesgo relativo entre 1.1 y 1.2. Sin embargo, no se ve afec-
tado por la duracin del uso, la dosis, el tipo de componente, la edad de inicio o
Cuadro 104. Aumento y disminucin de casos de cncer

entre los 20 y 59 aos de edad por cada 1 000 usuarias
4 aos uso AO 8 aos uso AO
Mujeres Mujeres
A* Caucsicas Afroestadounidenses Caucsicas Afroestadounidenses
Mama 2.2 2.4 3.1 3.4
Crvix 1.4 1.9 2.1 2.8
Ovario ()2.6 ()1.3 ()3.3 ()1.7
Endometrio ()4.3 ()2.4 ()5.2 ()2.9
Colorrectal ()1.4 ()1.9 ()1.4 ()1.9
Hgado 0.4 0.7 0.7 1.0
4 aos uso AO 8 aos uso AO
Mujeres Mujeres
B* Caucsicas Afroestadounidenses Caucsicas Afroestadounidenses
Mama 1.4 1.7 2.1 2.5
Crvix 1.4 1.9 2.1 2.8
Ovario ()2.6 ()1.3 ()3.3 ()1.7
Endometrio ()4.3 ()2.4 ()5.2 ()2.9
Colorrectal ()1.4 ()1.9 ()1.4 ()1.9
Hgado 0.4 0.7 0.7 1.0
* El panel A asume que el RR para mujeres entre 45 a 59 aos de cncer de mama es 1.02 y 1.03
con el uso de AO por cuatro y ocho aos, respectivamente. El panel B asume un RR de 1.0 (misma
fuente que el cuadro 103).
la paridad. Se ha visto que tras 10 aos de descontinuar su uso no se aprecian dife-

rencias en la incidencia entre esta poblacin y la que nunca los us. Por otro lado,
un estudio realizado por Westhoff en 1999 revel que en general el cncer al que
se asocian suele ser localizado y ms fcil de tratar. Sin embargo, esto no sucede
en las mujeres posmenopusicas que estuvieron expuestas a estrgenos solos o
combinados con progestgenos; si bien en el primer caso es mayor, se ha observa-
do que en dicha poblacin contina latente y se incrementa con el tiempo de uso
y con la edad, segn demuestran Graham y col. en un estudio realizado en el dece-
nio de 1990.
Cncer de endometrio
Se ha observado un descenso en la incidencia de cncer de endometrio de 50%,
que dura incluso 15 aos despus de haber descontinuado los frmacos. Esto ocu-
rre en quienes utilizan hormonales combinados. En el metaanlisis comentado
anteriormente se observ una disminucin de 54 y 66%, respectivamente, en
usuarias de ACO durante cuatro y ocho aos.
Cncer de ovario y colorrectal

Otros cnceres cuya incidencia se ha observado que disminuye son el de ovario
e incluso el colorrectal (Fernndez y col., 2001). En un estudio realizado en el
decenio de 1980 con 144 mujeres y publicado en el New England Journal of Med-
icine, Cramer y col. encontraron que en la variedad epitelial del cncer ovrico
el beneficio se encontraba en las mujeres entre 40 y 59 aos de edad que haban
descontinuado su uso 10 aos atrs, no as en las menores de esa edad.
En cuanto al cncer de ovario en general, como se puede apreciar en los cua-
dros 103 y 104, se ha observado una disminucin de 40 y 51% entre las usua-
rias de ACO durante cuatro y ocho aos, respectivamente.
Neoplasias hepticas
Existen reportes de incremento del doble del riesgo de desarrollo de adenoma he-
ptico y carcinoma hepatocelular tras cuatro a ocho aos de uso, aunque son
raros.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Anticonceptivos y psicotrpicos
En algunas mujeres que sufren padecimientos psiquitricos, como depresin,
trastorno bipolar o esquizofrenia, o bien afecciones neurolgicas, como algunas
formas de epilepsia, en quienes el uso de frmacos psicotrpicos o anticomiciales

es indispensable para la mejora de los sntomas, la calidad de vida y el rendimiento
cotidiano, siempre es importante considerar mtodos de anticoncepcin eficaces
y seguros, sobre todo por el riesgo de teratognesis farmacolgica o bien por la in-
capacidad que pueden generar dichos padecimientos en cuanto al control prenatal
y posnatal. Hay varias situaciones que se deben tomar en cuenta al respecto.
El citocromo P450 es inducido por varios frmacos psicotrpicos, favorecien-
do el aclaramiento metablico de los anticonceptivos orales y la falla en su efica-
cia. Aquellos que inducen la isoenzima 3A4 se han asociado con aparicin de
manchas cutneas, sangrado o embarazo no deseado; incluyen estabilizadores del
nimo, como carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato y modafinil. Inclusive
la hierba de San Juan, comnmente usada como antidepresivo, induce esta en-
zima.
Por otro lado, la actividad hormonal se puede incrementar o prolongar por fr-
macos inhibidores del 3A4, tales como la fluoxetina y quiz la fluvoxamina.
Adems, los anticonceptivos orales por s mismos pueden inhibir en forma
moderada las isoenzimas 1A2 y 2C19, y en forma leve la 2B6 y la 3A4. Por ende,
pueden incrementar los niveles sricos y los efectos adversos de la amitriptilina,
el bupropin, el clordiazepxido, la clorpromazina, la clozapina, el diazepam, la
imipramina y posiblemente la olanzapina. Algunos frmacos cuyo aclaramiento
se aumenta y, por ende, disminuye su efecto, son la nicotina, la lamotrigina y el
cido valproico. Los niveles de lamotrigina se encontraron 84% ms elevados en
la semana del ciclo mientras se utilizaba etinil estradiol; las fluctuaciones en di-
cho frmaco producidas por los anticonceptivos aumentan el riesgo de sndrome
de StevensJohnson, as como empeoramiento de los sntomas anmicos.
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11
Nuevos medicamentos antitrombticos
Lemuel Rivera Fuentes, Laura Juregui Camargo
En la prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las enfermedades

tromboemblicas se usan cotidianamente dos grupos de frmacos bsicos: la he-
parina (y sus derivados) y los antagonistas de la vitamina K. Aunque estos frma-
cos han sido la piedra angular en el manejo de la anticoagulacin intrahospitalaria
o ambulatoria, an presentan limitaciones en cuanto a su farmacocintica y far-
macodinmica, siendo considerable la variabilidad con la que diferentes pacien-
tes responden ante el uso del mismo medicamento y la estrecha ventana teraputica
de los mismos.
En este captulo se revisan las nuevas alternativas de anticoagulacin oral y
parenteral, haciendo hincapi en las diferencias, ventajas y desventajas que estos
anticoagulantes de nueva generacin ofrecen, tratando de orientar las recomen-
daciones generales de su uso clnico.
Antes de entrar de lleno en esta revisin conviene repasar los pasos principales
de la hemostasia normal en el cuerpo humano. La hemostasia es el proceso de
formacin de un cogulo sanguneo en el sito de lesin vascular. Esta respuesta
debe ser rpida, localizada y cuidadosamente regulada.
Como se sabe, hay cuatro componentes principales involucrados en este pro-
ceso: la formacin del tapn plaquetario, la cascada de la coagulacin, la termina-
cin de la coagulacin mediante mecanismos de control antitrombticos y la
remodelacin o fibrinlisis. Estos cuatro mecanismos estn ntimamente relacio-
nados in vivo y suceden simultneamente. A continuacin se muestra una breve
resea de cada proceso.
159
FORMACIN DEL TAPN PLAQUETARIO
Las plaquetas se activan en el sitio de lesin vascular mediante diferentes estmulos

(adenosn difosfato, epinefrina, etc.). Los estmulos ms importantes son el colge-
no y la trombina. Cuando hay lesin de la ntima se exponen elementos subendote-
liales, como el colgeno, y por medio de las glucoprotenas GPIa/IIa y GPVI se
activa la respuesta plaquetaria. Por otro lado, la activacin por medio de la trom-
bina es mediada por los receptores PAR en la superficie de la plaqueta. Una vez
activadas las plaquetas se contina con la respuesta funcional mediante cuatro di-
ferentes pasos: adhesin, agregacin, secrecin y actividad procoagulante.
La adhesin es el proceso de deposicin de las plaquetas en la matriz subendo-
telial mediante cambios en su morfologa, produccin de seudpodos en la super-
ficie plaquetaria y la expresin del receptor GP Ib/IX/V, el cual se une al factor
de von Willebrand, ubicado en la matriz expuesta. Posteriormente la agregacin
plaquetaria indica la cohesin o ligazn desarrollada entre las mismas plaquetas
a travs la exposicin del receptor GP IIb/IIIa, el cual al sufrir un cambio de con-
formacin se vuelve altamente afn al fibringeno y le da estabilidad al tapn pla-
quetario. Otra funcin del receptor GP IIb/IIIa es que su porcin intracelular in-
teracta con el citoesqueleto plaquetario para lograr la retraccin del cogulo
hemosttico. La siguiente fase de la activacin plaquetaria tiene que ver con la
secrecin, en la que varias sustancias almacenadas en los grnulos plaquetarios
son expulsadas al sitio de lesin vascular. Algunos ejemplos de estas sustancias
son el adenosn difosfato, el cual recluta plaquetas adicionales al aumentar la ex-
presin de molculas de adhesin intercelular; la serotonina y el tromboxano A2,
que producen vasoconstriccin en el sitio de lesin; la fibronectina, que estabiliza
la agregacin plaquetaria; el fibringeno, que es secretado de los grnulos pla-
quetarios para tener una fuente directa en el sitio de lesin, adems de que se ob-
tiene de la circulacin; y otros factores de crecimiento, isomerasas, etc.
Finalmente ocurre la expansin de la actividad procoagulante, que involucra
la exposicin de fosfolpidos plaquetarios (generalmente fosfatidilserina) y la
subsecuente conformacin de los complejos enzimticos esenciales para el co-
rrecto desempeo de la cascada de coagulacin. Estos complejos enzimticos se
forman en la superficie plaquetaria y ejemplifican la cercana interrelacin de la
activacin plaquetaria y el resto de los procesos de la hemostasia.
CASCADA DE LA COAGULACIN Y
PROPAGACIN DEL COGULO HEMOSTTICO
La principal funcin de la cascada de la coagulacin es la activacin secuencial

de una serie de proenzimas o cimgenos, los cuales amplifican de manera orde-
Nuevos medicamentos antitrombticos 161
nada la meta final, en la que el fibringeno se convierte en fibrina para reforzar

el cogulo. La mayora de los factores procoagulantes son sintetizados en el hga-
do, excepto el factor de von Willebrand, el cual se produce en los megacariocitos
y las clulas endoteliales.
Tradicionalmente la cascada de la coagulacin se divide en tres vas: intrnse-
ca, extrnseca y comn. La va intrnseca es iniciada por la exposicin de la sangre
a una superficie con carga negativa, en donde se activa el factor XII; en las prue-
bas de laboratorio su actividad es medida por el tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa). La va extrnseca es iniciada cuando los componentes sangu-
neos son expuestos al factor tisular ante una lesin vascular; ste activa el factor
VII. En el laboratorio su actividad se mide por el tiempo de protrombina (TP).
Ambas vas convergen en la activacin del factor X (va comn), que como
parte del complejo de protrombinasa se encarga de transformar la protrombina
en trombina, la enzima final de este proceso de amplificacin. La trombina final-
mente convierte el fibringeno soluble del plasma en fibrina. Esta teora bivalen-
te de la coagulacin puede que no sea completamente aplicable in vivo. En la ac-
tualidad se sabe que la exposicin al factor tisular en el sitio de lesin (va
extrnseca) es el evento fisiolgico principal para el inicio de la coagulacin,
mientras que los factores que forman parte de la va intrnseca son los responsa-
bles de la amplificacin de esta respuesta despus de la exposicin a pequeas
cantidades de trombina que se generaron inicialmente por la va extrnseca (figu-
ra 111).
En trminos fisiolgicos, para entender la cascada de coagulacin y los ele-
mentos que participan en la misma es necesario hablar de los nuevos medicamen-
tos antitrombticos. Estos frmacos actualmente se pueden dividir someramente
en dos grupos:
1. Inhibidores del factor Xa (directos e indirectos).

2. Inhibidores directos de la trombina. Muchos de los frmacos que se inclu-

yen aqu an estn en fase III de investigacin, mientras que otros estn
tambin en distintos protocolos para su aprobacin en diversas entidades
fisiopatolgicas de inters clnico.
INHIBIDORES DEL FACTOR Xa
Los nuevos inhibidores del factor Xa se pueden dividir en los que actan de ma-
nera directa sobre el factor sin intermediarios y los que lo inhiben de forma indi-
recta a travs de la antitrombina III (basados o derivados de la heparina de manera
natural o sinttica). En general los inhibidores directos tienen un pico de accin
Va intrnseca Va extrnseca
XII XIIa
Trauma
XI XIa
XI VII
XIa VIIa
VIIa Factor Trauma

tisular
X Xa X
Va
Va comn
Protrombina (II) Trombina (Ia)
Fibringeno Fibrina (Ia)
XIIIa
Figura 111.
ms rpido y un perfil farmacodinmico ms estable que requiere menor o nulo

monitoreo, y son activos por va oral, con la desventaja de su alto costo. A conti-
nuacin se analizan algunos frmacos de este grupo, sobre todo aquellos que han
sido aprobados de manera segura para distintas aplicaciones clnicas.
Inhibidores indirectos
Anlogos heparnicos sintticos
Son compuestos anlogos del pentasacrido distal presente en las molculas de

heparina no fraccionada y en las de bajo peso molecular, para que stas interac-
ten y catalicen la accin inhibitoria de la antitrombina III (AT III). El efecto cl-
nico antitrombtico de las heparinas originales es llevado a cabo mediante el in-
cremento de la accin inhibitoria de la AT III sobre los factores IIa y Xa. La

diferencia fundamental entre la heparina no fraccionada y la de bajo peso mole-
cular es la potencia relativa con la que cada frmaco acelera la tasa basal de desac-
tivacin de la trombina y el factor Xa. La heparina no fraccionada inhibe la acti-
vacin tanto de la trombina como del factor Xa, mientras que la heparina de bajo
peso molecular acta predominantemente slo sobre el factor Xa.
Los anlogos pentasacridos son frmacos de tamao pequeo y estructura
simple que especficamente promueven la inhibicin de la actividad del factor Xa
a travs de la antitrombina III, sin afectar la funcin de la trombina. Son dos mol-
culas: fondaparinux e idraparinux (ste con mayor afinidad por la AT III y una
vida media ms larga). Otra diferencia entre los anlogos de pentasacridos y las
heparinas originales radica en que estas ltimas tienen una mayor unin a las pro-
tenas plasmticas, disminuyendo as su biodisponibilidad, pero haciendo que su
eliminacin no sea tan dependiente de la funcin heptica o renal. Los pentasac-
ridos, en cambio, son eliminados por filtracin glomerular, y se ven afectados por
una disminucin de la tasa de filtracin glomerular.
Fondaparinux
Este frmaco se administra una vez al da de manera subcutnea, alcanzando ni-

veles plasmticos tope a las tres horas de administracin. Las dosis profilcticas
son menores que las que se emplean de manera teraputica. Es eliminado a travs
del rin sin modificaciones bioqumicas. Tiene un perfil farmacocintico muy
predecible en los pacientes con funcin renal normal. Est aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) para el tratamiento profilctico de la trombosis
venosa profunda (TVP) en pacientes sometidos a ciruga de cadera, rodilla y ciru-
ga abdominal, empezando el tratamiento entre 6 y 8 h posoperatorias, con una
dosis tpica de 2.5 mg, incluso durante periodos a largo plazo. Otro uso aprobado
es el tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda, asociada o no a trombo-

embolia pulmonar (TEP), con una posologa de 7.5 mg/da si el paciente tiene un
peso de 50 a 100 kg, iniciando el traslape con antagonistas de vitamina K en las
primeras 24 a 48 h.
El medicamento est contraindicado en personas con una tasa de filtracin
glomerular (TFG) menor de 30 mL/min, ya que aumenta siete veces el riesgo de
sangrado; en los pacientes con TFG de 30 a 50 mL/min se aconseja una reduccin
de 50% de la dosis, de acuerdo con el American College of Chest Physicians. La
profilaxis de TVP en ciruga mayor est contraindicada en pacientes de menos
de 50 kg, mientras que el tratamiento agudo de TVP o TEP en este grupo de pa-
cientes se puede llevar mediante reduccin de las dosis a 5 mg/24 h. En pacientes
con TVP o TEP mayores de 100 kg se deber aumentar la dosis a 10 mg/24 h. Su
riesgo en el embarazo es de categora B. El monitoreo de la actividad del frmaco
se puede lograr con el estudio de la actividad antiXa, ya que el TP y el TTPa son

insensibles para este fin. Entre los efectos adversos se incluyen sangrado, fiebre
(4 a 14%), nusea (3 a 11%) y anemia. Hay casos de trombocitopenia asociada
al tratamiento, por lo que no est aprobado para el uso en trombocitopenia induci-
da por heparina.
Idraparinux/idrabiotaparinux
El idraparinux es un anlogo del fondaparinux con mayor afinidad por la anti-

trombina III y, por lo tanto, con ms potencia anticoagulante. Debido a su larga
vida media se administra de manera subcutnea una vez por semana. No est
aprobado por la FDA, debido a reportes de sangrado y aumento de la mortalidad
en pacientes con TEP tratados con este medicamento. Debido a estos reportes,
la atencin se ha volcado hacia un frmaco modificado con la adicin de una mo-
lcula de biotina a la frmula original. El idrabiotaparinux tiene la ventaja de que
la biotina de su estructura se une a la avidina, por lo que los efectos anticoagulan-
tes pueden ser neutralizados inmediatamente por la administracin IV de avidina,
disminuyendo el riesgo de sangrado. Actualmente el idrabiotaparinux est en es-
tudios fase III para el tratamiento de TVP y TEP.
HEPARINA DE ULTRABAJO PESO MOLECULAR
Este compuesto, denominado AVE5026, es una heparina semisinttica obtenida

de la despolimerizacin selectiva de su molcula madre, resultando en una es-
tructura enriquecida en oligosacridos especficos para la unin con AT III. In
vivo tiene una actividad puramente antifactor Xa. Actualmente est en fase II de
estudios clnicos.
Inhibidores directos
Rivaroxabn
Llamado comercialmente XareltoR, es un frmaco sinttico que selectivamente

se une e inhibe el sitio activo del factor Xa de manera reversible. Se le llama inhi-
bidor directo porque su desempeo es independiente de la AT III. Tiene una bue-
na absorcin oral, presentando una biodisponibilidad de 80%, con concentracio-
nes pico plasmticas entre 2 y 4 h. Se une altamente a protenas hasta 90%, por
lo que no se depura con dilisis. Es eliminado por metabolismo heptico (2/3) y
renal (1/3). Est aprobado por la FDA para la profilaxis de TVP posoperatoria
en pacientes sujetos a ciruga de cadera o rodilla, en un periodo de 6 a 10 h posqui-
rrgicas, con una dosis oral de 10 mg/24 h. Otra indicacin aprobada es la preven-
cin de eventos vasculares cerebrales (EVC) y embolismo sistmico en pacientes
con fibrilacin auricular (FA) de etiologa no valvular. En esta situacin la dosis
recomendada es de 20 mg va oral cada 24 h. Si el paciente est tomando warfari-
na y se quiere cambiar a un esquema con rivaroxabn es necesario descontinuar
el antagonista de K y esperar a que el INR sea < 3 para iniciar el medicamento.
Si los pacientes presentan una TFG menor de 15 mL/min no se recomienda su
uso profilctico para fibrilacin auricular y se modifica la dosis si la tasa se en-
cuentra entre 15 y 50 mL/min a 15 mg/24 h en lugar de 20 mg. En caso de profila-
xis para TVP posquirrgica est contraindicado administrarlo con tasas de filtra-
cin menores de 30 mL/min. Se debe evitar su uso en pacientes con enfermedad
heptica de moderada a severa (ChildPugh B o C). Los estudios in vitro han de-
mostrado que el rivaroxabn no causa activacin plaquetaria en presencia de anti-
cuerpos de trombosis inducida por heparina. El riesgo en el embarazo es de cate-
gora C.
El monitoreo con tiempos de coagulacin no es un requerimiento cotidiano;
sin embargo, la medicin de TP o TTPa puede ser usada para detectar la presencia
de anticoagulacin por parte del frmaco sin utilizar estos valores para realizar
cambios teraputicos, ya que se correlacionan escasamente con los niveles sri-
cos. El rivaroxabn interacciona de manera importante con los inhibidores del
CYP 3A4 y la glucoprotena P. Sus efectos adversos son sangrado, edema perif-
rico (2%), cefalea (3 a 5%), constipacin o diarrea, y alteracin de las pruebas
de funcin hepticas (hasta 7%). Actualmente se encuentra en estudios en fase
III para su uso en sndromes coronarios agudos.
Apixabn
Es un potente inhibidor directo altamente selectivo del factor Xa que se une a ste
de manera reversible. Tiene una adecuada absorcin va oral y es eliminado por
va renal y otras vas metablicas. Se une 87% a protenas, por lo que no es diali-
zable. Su vida media es de 8 a 15 h.
Actualmente est aprobado en Europa para el tratamiento profilctico de
TVP en pacientes posoperados de ciruga de cadera y rodilla bajo el nombre de
EliquisR. En EUA no est comercializado y hay reservas en cuanto a su uso por-
que en un estudio fase III no cumpli con las metas de no inferioridad vs. heparina
de bajo peso molecular.
Se administra de manera oral. No hay evidencia de toxicidad heptica y se des-
conoce si se debera modificar en pacientes con falla renal. En cuestin de moni-
toreo tiene un mnimo impacto en los tiempos de coagulacin, as que la nica
manera de detectar su efecto farmacolgico es mediante el estudio de inhibicin

del factor Xa.
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
Importancia de la trombina en la anticoagulacin

La trombina es el paso final enzimtico en la cascada de la coagulacin y, por lo
tanto, el blanco ms concurrido en las nuevas terapias antitrombticas. La estruc-
tura de la trombina posee un sitio de activacin muy especfico localizado en lo
ms profundo de una ranura lateral de la molcula. Existen tambin otras dos
reas que fungen como sitios de enlace activos para diferentes macromolculas:
el exosite I, el cual funciona como puerto de anclaje para sustratos como el recep-
tor de trombina, fibringeno, factor V, protena C y trombomodulina; y el exosite
II, el cual interacta con la heparina y sustancias endgenas, como el heparn sul-
fato.
Es importante saber que la antitrombina neutraliza la mayor parte de las enzi-
mas de la cascada de coagulacin, especialmente la trombina, el factor Xa y el
factor IXa. Esto lo logra formando compuestos equimolares irreversibles. La an-
titrombina posee dos sitios funcionales activos para realizar estas funciones: el
centro reactivo, que se une directamente al sitio activo de la trombina, y el sitio
de anclaje especfico para la heparina. Por s misma la inhibicin de la trombina
y el factor Xa por medio solamente de la antitrombina es un proceso lento que
toma varios minutos. Sin embargo, cuando la heparina se une al sitio de anclaje
en la molcula de la antitrombina este proceso se magnifica, acelerndolo entre
1 000 y 4 000 veces. La inactivacin inducida por la heparina requiere la forma-
cin de un complejo terciario en el que la heparina se une tanto a la antitrombina
como a su sitio de unin en la trombina, el exosite II.
Entre las diferentes razones para iniciar la bsqueda de un frmaco cuyo meca-
nismo de accin sea actuar directamente sobre la trombina hay dos que destacan
de manera importante:
1. El hecho de que el complejo que forma la heparina (y sus derivados) con
la antitrombina III no es capaz de inhibir la trombina que ya se encuentra
adherida al cogulo y que es trombognicamente importante (esto se debe
al gran tamao molecular del complejo y al hecho de que la trombina oculta
sus sitos activos una vez que se une a la fibrina o la matriz de las paredes
vasculares).
2. Una razn de peso ha sido la limitacin de usar frmacos que puedan servir
una vez que los pacientes han desarrollado trombocitopenia asociada a he-
parina (HIT) para continuar con su tratamiento a largo plazo.
A continuacin se habla acerca de los inhibidores directos de la trombina, los cua-

les no requieren unirse a la antitrombina III para ejercer su efecto anticoagulante
sobre la cascada de coagulacin, especialmente sobre el factor IIa (trombina).
Inhibidores directos intravenosos
Hirudina
Este frmaco en una protena pequea que originalmente se aisl de las glndulas
salivales de la sanguijuela. Actualmente hay varios frmacos derivados de esta
molcula, como la lepirudina, la bivalirudina y la desirudina. Se une directa-
mente a la trombina por una interaccin con el sitio activo de la misma, mientras
que el extremo carboxlico de la molcula tambin se acopla al exosite I, propor-
cionando gran especificidad y afinidad. La actividad anticoagulante en medida
o monitoreada al medir el TTPa. Una desventaja importante es el costo, la falta
de un antdoto efectivo en caso de sangrado, las reacciones anafilactoides y el de-
sarrollo de anticuerpos antihirudina en algunos pacientes. Por el momento la mo-
lcula original no se comercializa, pero sus derivados se mencionan a continua-
cin.
Lepirudina
Es un anlogo recombinante de la hirudina aprobado actualmente por la FDA

para el tratamiento agudo de pacientes que desarrollan trombocitopenia asociada
a heparina con o sin presencia de eventos trombticos/tromboemblicos. Se ad-
ministra de manera intravenosa con un bolo inicial calculado de 0.4 mg/kg, infun-
dido durante 15 a 20 seg, seguido de una infusin continua de 0.15 mg/kg/h. La
dosis mxima de bolo es de 44 mg, mientras que la dosis mxima de infusin ini-
cial es de 16.5 mg/h. Se puede utilizar junto con medicamentos trombolticos en
pacientes que presentan evento trombtico asociado al HIT. Es un medicamento
que se elimina por va renal de manera importante, por lo que todos los pacientes
con TFG menor de 60 mL/min o con creatininas basales > 1.5 mg/dL requieren
de reduccin de dosis; se contraindica en pacientes con TFG menores de 15 mL/
min o creatininas > 6 mL/dL. Entre 40 y 70% de los pacientes tratados con este
frmaco durante ms de cinco das desarrollan anticuerpos contra la hirudina. Es-
tos anticuerpos no tienen una funcin neutralizante, sino que actan aumentando
la potencia del frmaco al disminuir su tasa de eliminacin. Los efectos adversos
son sangrado, anemia (12% de los pacientes), fiebre (7%), rash maculopapular
(4%) y elevacin de las transaminasas (6%), entre otras. Su riesgo en el embarazo
es de categora B. Los parmetros de monitoreo se hacen con base en TTPa; se
obtiene un basal y despus se recomienda monitorear cada cuatro horas posterio-

res al inicio de la infusin, hasta que se alcance un nivel estable con un rango de
1.5 a 2.5 veces el valor normal de TTPa del laboratorio. Una vez alcanzado este
parmetro se monitorear el TTPa cada 24 h para ajuste de dosis.
Bivalirudina
Es un derivado de la hirudina con una vida media corta, de aproximadamente 25

min, debido a que su eliminacin es por protelisis srica. Su afinidad por la
trombina es intermedia. Ha sido aprobada por la FDA para su uso en conjunto con
la AspirinaR en pacientes con angina inestable que sern sometidos a un procedi-
miento de angioplastia coronaria percutnea transluminal (PTCA) o en pacientes
que sern sometidos a una intervencin coronaria percutnea (PCI) utilizando
conjuntamente inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa. En estos momentos hay
estudios en fase tres para conocer su utilidad en pacientes con HIT y en pacientes
con sndrome coronario agudo con elevacin del ST. Las dosis especficas se pue-
den revisar en las guas de la American Heart Association, ya que la aplicacin
de este frmaco queda fuera del quehacer cotidiano del internista. No se necesitan
ajustes en pacientes de edad avanzada, aunque se ha observado mayor riesgo de
sangrado en el sitio de puncin en los mayores de 65 aos de edad. Se requiere
una disminucin en la dosis de infusin si la TFG es menor de 30 mL/min. Sus
efectos adversos, adems de sangrado, son hipotensin (12% de los pacientes),
cefalea (15%), nusea (15%), insomnio (7%), bradicardia (5%), fiebre (5%) y
vmito (6%), entre otros. Su riesgo en el embarazo es de categora B. Su monito-
reo es a travs del TTPa, pero su accin sobre el mismo es intermedia, por lo que
su modificacin no es importante.
Argatrobn
Es un inhibidor directo de la trombina, de pequeo tamao, que a diferencia de

la hirudina interacta solamente con el sitio activo de la trombina, sin unirse a los
otros sitios activos de la molcula, como el exosite I o el II. Tiene una vida media
en plasma muy corta y un metabolismo heptico importante. Est aprobado por
la FDA para la profilaxis o el tratamiento de la trombosis en pacientes con trom-
bocitopenia inducida por heparina (HIT) y se puede utilizar como tratamiento ad-
junto en pacientes que sern sometidos a una intervencin coronaria percutnea
(PmCI) y tienen riesgo de desarrollar HIT. La dosis inicial es de 2 mg/kg/min en
bolo, con una dosis de mantenimiento basada en TTPa que no exceda los 100
mg/kg/min. Debido a que puede haber un efecto combinado sobre el INR cuando
el argatrobn se usa en conjunto con heparina, es importante saber que en estos
pacientes no se utiliza dosis de carga de antagonistas de vitamina K cuando se
hace el traslape a anticoagulacin oral. No se hace correccin de dosis en pacien-

tes con insuficiencia renal. En pacientes con disfuncin heptica (ALT/AST tres
veces arriba del nivel normal) la dosis inicial debe ser reducida a 0.5 g/kg/min.
Hay reportes de que se requiere un aumento de la dosis en pacientes con un ndice
de masa corporal mayor de 51. Sus efectos adversos, adems de sangrado, inclu-
yen hipotensin (8% de los pacientes), alteraciones del ritmo (5%), fiebre y cefa-
lea (5%), nusea y vmito (4%), entre otros. El riesgo en el embarazo es de cate-
gora B. Su monitoreo involucra la medicin de TTPa, tomando como partida un
basal que se mide antes de iniciar la anticoagulacin. Se debe checar el TTPa cada
dos horas hasta que se mantengan niveles estables en rangos de 1.5 a 3 veces su
valor normal. Hasta 65% se excreta mediante las heces fecales.
Inhibidores directos orales
Dabigatrn
Denominado comercialmente PradaxarR, este anticoagulante es un inhibidor de

la trombina que es activo cuando se administra por va oral como profrmaco
(etexilato de dabigatrn). Es convertido en su forma efectora por esterasas no es-
pecficas sricas. Se une directamente al sitio activo de la trombina de manera
especfica con alta afinidad. Su vida media es de aproximadamente 12 a 14 h, re-
quiriendo su administracin dos veces al da. Su efecto anticoagulatorio mximo
se alcanza entre 2 y 3 h. Se excreta 80% por va renal. Este medicamento no inter-
acta con citocromos hepticos; sin embargo, s es un sustrato del transportador
Pglucoprotena, por lo que necesita ser utilizado de manera limitada en los pa-
cientes que toman rifampicina, ketoconazol, verapamilo, amiodarona y claritro-
micina, entre otros. Si se usa de manera concomitante con estos frmacos su inge-
sta deber estar separada por al menos dos horas.
El dabigatrn est aprobado por la FDA para su uso en la prevencin de EVC

y embolismo sistmico en pacientes con fibrilacin auricular de etiologa no val-
vular. En Canad tambin se utiliza en tromboprofilaxis posoperatoria en pacien-
tes que fueron sometidos a procedimientos de cadera o rodilla. La dosis en FA
es por va oral en dosis de 150 mg/12 h; su traslape con anticoagulacin parenteral
deber hacerse en menos de dos horas antes de la siguiente dosis programada de
frmaco parenteral. Si el paciente est siendo anticoagulado con antagonistas de
la vitamina K se deber esperar a que el paciente tenga un INR menor de dos para
iniciar con el dabigatrn. En pacientes en quienes este frmaco se usar como
tromboprofilaxis posoperatoria para ciruga ortopdica la dosis recomendada es
de 220 mg/24 h, inicindose cuatro horas despus del procedimiento quirrgico.
El dabigatrn est relativamente contraindicado en los pacientes mayores de
80 aos de edad; la dosis deber ser disminuida en los pacientes mayores de 75
aos de edad a 110 mg/12 h. En los pacientes con insuficiencia renal que presen-
tan una TFG menor de 30 mL/min se deber reducir la dosis a 75 mg/12 h para
tromboprofilaxis de fibrilacin auricular no valvular. Si la TFG es menor de 15
mL/min entonces su uso no es recomendado por el American College of Chest
Physicians. Si el paciente presenta algn tipo de disfuncin heptica no se estipu-
lan alteraciones en la dosificacin. Las cpsulas no deben ser abiertas ni diluidas,
ya que esto provoca una reduccin de 75% en la absorcin intestinal. Los cana-
dienses recomiendan el monitoreo de la funcin renal una vez por ao en cual-
quier paciente que reciba este medicamento y tenga ms de 75 aos de edad.
El monitoreo con pruebas de coagulacin de manera regular no se requiere.
Sin embargo, la medicin de TTPa 2.5 veces por arriba del valor normal es signo
de sobreanticoagulacin. El uso del tiempo de trombina (TT) ha demostrado ser
ms sensible para determinar el efecto clnico del dabigatrn. En caso de procedi-
mientos invasivos o ciruga es recomendable descontinuar el dabigatrn uno o
dos das previos al evento. Adems del sangrado, otros efectos adversos del medi-
camento son gastrointestinales (dispepsia) en 11% de los pacientes, anemia (4%)
y aumento de las pruebas de funcin heptica (3%), entre otros. Su riesgo en el
embarazo es de categora C.
No hay antdoto que contrarreste la actividad del dabigatrn. La sugerencia
para revertir su efecto anticoagulante consiste en descontinuar el frmaco (lo cual
es efectivo, ya que la vida media es de aproximadamente 12 h en pacientes con
adecuada funcin renal). Debido a que su unin a protenas es de slo 30%, este
medicamento puede ser dializado con una tasa de remocin de 60% cuando la
dilisis dura entre 2 y 3 h. El uso de concertados de protrombina activada, o factor
VIIa recombinante, se reserva para situaciones en las que la hemorragia pone en
peligro la vida del paciente. Actualmente se encuentra en estudio fase II un anti-
cuerpo monoclonal capaz de inhibir completamente la accin del dabigatrn. Es
importante mencionar que en los reportes posteriores a la comercializacin de
este frmaco se encuentra su asociacin con 256 casos de hemorragia severa que
llev a la muerte a pacientes bajo este esquema de anticoagulacin. La edad pro-
medio de esos pacientes era de 80 aos. Tambin hay informes de aumento del
riesgo de padecer infarto del miocardio o algn sndrome coronario agudo, segn
un metaanlisis de siete ensayos clnicos aleatorizados.
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12
Antibacterianos
Mara Jos Reyes Fentanes, Mara Rosa Palpacelli
INTRODUCCIN
La era de los antibiticos comenz en 1929 con el descubrimiento de la penicilina

por parte de Alexander Fleming. Desde entonces mltiples grupos de antibiticos
se han desarrollado con base en el conocimiento de los grupos especficos de bac-
terias y sus mecanismos de resistencia.
Un antibacteriano es una molcula natural, sinttica o semisinttica capaz de
inducir la muerte (bactericida) o la detencin del crecimiento (bacteriosttico) de
una bacteria. La mayora de ellos interfieren con la formacin de la pared bacte-
riana o con la sntesis proteica de la bacteria, ejerciendo as su efecto.
Mientras que la eficacia de algunos antibiticos, como los betalactmicos, se
relaciona con el tiempo que se mantienen en concentracin efectiva, para los ami-
noglucsidos un alto pico de concentracin plasmtica resulta de mayor activi-

dad bactericida. De ah que los antibiticos se puedan clasificar en los de actividad
bactericida dependiente del tiempo y los de actividad bactericida dependiente de
la concentracin o de la dosis.
Despus de la exposicin germenantimicrobiano el crecimiento del microor-
ganismo est suprimido por un tiempo variable. Es lo que se denomina efecto pos-
antibitico (EPA). La duracin del EPA depende del tipo de microorganismo y
de la clase de antimicrobiano, as como de la concentracin del mismo y de la du-
racin de la exposicin. Los antimicrobianos inhibidores de la sntesis proteica
y de cidos nucleicos producen EPA prolongados contra una amplia variedad de
grmenes. En cambio, los betalactmicos producen un EPA de varias horas frente
173
a las bacterias grampositivas, pero de muy corta duracin frente a las gramnegati-
vas. Una excepcin la constituyen los carbapenmicos (imipenem, meropenem),
que producen un EPA prolongado frente a bacterias gramnegativas, especialmen-
te Pseudomonas aeruginosa. Las quinolonas producen EPA largos sobre las bac-
terias gramnegativas e intermedios sobre las grampositivas.
Segn lo dicho anteriormente, y considerando la vida media de cada antimi-
crobiano, puede ser necesario administrarlos en dosis diarias frecuentes o puede
ser mejor suministrar la dosis diaria total en una sola vez.
CONCEPTOS BSICOS
S Agentes bacteriostticos: inhiben el desarrollo y la multiplicacin de los

microorganismos, pero no los destruyen. Para erradicar la infeccin requie-
ren la actividad del sistema inmunitario (actividad de macrfagos y poli-
morfonucleares), por ejemplo, las sulfonamidas, las tetraciclinas y el clo-
ranfenicol.
S Agentes bactericidas: provocan la lisis y muerte de los microorganismos,
como las penicilinas, las cefalosporinas y los polipeptdicos.
S Concentracin inhibitoria mnima (CIM): es la menor concentracin
que inhibe completamente el crecimiento bacteriano, visible despus de 18
a 24 h de incubacin, con un inculo estndar de 10/5 UFC/mL.
S Concentracin bactericida mnima (CBM): es la menor concentracin
de ATB, que mata 99.9% del inculo. CBM = 2 x CIM.
S Efecto antibacteriano: es la relacin entre CBM/CIM. CBM/CIM = 1 bac-
tericida CBM/CIM > 4 bacteriosttico.
S ATB Cmx/CIM: muestran actividad bactericida dependiente de la concen-
tracin.
S ATB T/CIM: la actividad bactericida es dependiente del tiempo, expresado
en porcentaje del intervalo de dosis, durante el cual la concentracin del fr-
maco permanece por encima de la CIM del patgeno. Se requiere 45% del
intervalo para cumplir con la actividad bactericida.
S Efecto posterior a la administracin de antibitico (EPA): es la capaci-
dad del ATB de suprimir el nuevo crecimiento bacteriano pese a que su con-
centracin srica cae por debajo de la CIM. Este efecto perdura hasta que
la concentracin del frmaco disminuye en tal forma que las bacterias sobre-
vivientes comienzan a multiplicarse. El EPA puede oscilar entre 3 y 6 h.
S Sitios de accin de los antimicrobianos: cada uno de los grupos que se re-
visan a continuacin difieren en cuanto a su estructura bioqumica, meca-
nismo de accin, espectro de actividad, mecanismo de resistencia, farmaco-
Antibacterianos 175
cintica y farmacodinamia. Esto obliga a conocer las caractersticas

generales de grupo y sus principales indicaciones en la prctica mdica.
BETALACTMICOS
Generalidades
Los betalactmicos constituyen el grupo de antibiticos ms utilizado. Este gru-

po tiene en comn que comparte el anillo betalactmico dentro de su estructura.
Clasificacin
1. Penicilinas.
2. Cefalosporinas y cefamicinas.
3. Inhibidores de betalactamasas.
4. Carbapenmicos.
5. Monobactmicos
Mecanismo de accin
Efecto bactericida: inhiben el crecimiento bacteriano inactivando las enzimas de

la membrana celular (protenas de unin a penicilina PBP) involucradas en la sn-
tesis de la pared bacteriana. Este efecto altera la estabilidad osmtica de las bacte-
rias y activa un programa de autlisis.
Tolerancia a penicilinas: bacterias en las que se detiene el crecimiento pero no
tienen programa de autlisis.

Efecto posantibitico de dos horas frente a cocos positivos y menor o inexis-
tente frente a BGN. La eficacia clnica se correlaciona con la obtencin de un
tiempo de persistencia de ATB libre, por encima de la CIM, en torno a 50% del
intervalo interdosis.
Mecanismo de resistencia bacteriana
a. Disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana: la membrana ex-

terna de los bacilos gramnegativos impide la penetracin de los betalact-
micos (mecanismo de resistencia de Pseudomonas aeruginosa). El antibi-
tico tiene que pasar a travs de los canales porinas para alcanzar los PBP en
la membrana plasmtica.
b. Alteracin del sitio blanco del antibitico: alteraciones en las PBP que dis-
minuyen la afinidad por el antibitico. (Mecanismo en neumococos, Sta-
phylococcus aureus resistente a la meticilina SAMR, gonococo, enterococo
y Haemophilus influenzae.)
c. Inactivacin del antibitico por una enzima bacteriana: produccin de beta-
lactamasas (penicilinasas, cefalosporinasas, betalactamasas). La produc-
cin puede ser innata o adquirida, constitutiva o inducida.
Efectos adversos
La alergia a las penicilinas se reporta hasta en 10% de la poblacin. De esos pa-

cientes hasta 90% tolerarn la penicilina, ya que nunca fueron alrgicos o la aler-
gia se resolvi de forma temprana. El riesgo de reacciones cruzadas con otros be-
talactmicos se debe a los componentes estructurales que comparten. La
probabilidad de hacer reaccin cruzada con cefalosporinas y carbapenmicos es
baja (menor de 8 y 3%, respectivamente) y no contraindica su administracin.
S Reacciones alrgicas mediadas por IgE. Por lo general se presentan dentro

de las primeras cuatro horas de administracin. Incluyen urticaria, prurito,
angioedema, edema larngeo, hipotensin y anafilaxis.
S Enfermedad del suero: reaccin tarda mediada por complejos inmunitarios
circulantes. Se manifiesta por fiebre, exantema, adenopatas, artritis y oca-
sionalmente glomerulonefritis.
S Fiebre por frmacos.
S Dermatolgicos: exantema morbiliforme (es el ms comn), eritema multi-
forme, sndrome de StevensJohnson, necrlisis epidrmica txica, vascu-
litis por hipersensibilidad y fotosensibilidad.
S Neurolgicos: encefalopata y neurotoxicidad alteracin del estado de
alerta, hiperreflexia, convulsiones y coma. Los carbapenmicos se asocian
ms con crisis convulsivas. El riesgo aumenta cuando existe enfermedad
neurolgica de base o insuficiencia renal.
S Pulmonares: infiltrados pulmonares ms eosinofilia. Lupus por frmacos:
neumona, fiebre y serositis.
S Gastrointestinales: diarrea, colitis por Clostridium difficile (el ms asocia-
do es la ampicilina), hepatitis por hipersensibilidad y seudocolelitiasis por
ceftriaxona.
S Renales: glomerulonefritis. Las cefalosporinas potencian la toxicidad por
aminoglucsidos. Nefritis intersticial (reaccin cruzada entre todos los be-
talactmicos). La ticarcilina causa sobrecarga de sodio y alcalosis hipocal-
mica.
Antibacterianos 177
S Hematolgicos: neutropenia y fiebre, eosinofilia, exantema por destruc-

cin inmunitaria de polimorfonucleares, anemia hemoltica inmunitaria,
trombocitopenia inmunitaria, disfuncin plaquetaria por ticarcilina, defi-
ciencia de vitamina K por supresin de flora intestinal e hipotrombinemia
(cefotetn y cefoperazona).
Caractersticas por grupo
Penicilinas
Es el grupo de betalactmicos ms utilizado; se clasifica a su vez en:
a. Penicilina G.
b. Penicilinas antiestafiloccicas: nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxa-
cilina.
c. Penicilinas de amplio espectro: segunda generacin (ampicilina y amoxici-
lina), tercera generacin (carbenicilina y ticarcilina) y cuarta generacin
(piperacilina).
Estas tres categoras presentan diferente espectro de actividad (cuadro 121).
Farmacologa (cuadro 122)
Distribucin
Las penicilinas alcanzan niveles teraputicos en la pleura, el pericardio, el lquido
sinovial, el lquido peritoneal y la orina. Logran niveles mayores en la bilis que
en el suero. En ausencia de inflamacin no penetran en el lquido cefalorraqudeo
(LCR), pero en pacientes con meningitis alcanzan niveles si se administran en
dosis altas y por va parenteral.
Ajuste de dosis
La ampicilina y la piperacilina se ajustan con depuracin de creatinina menor de
10 mL/min. La ticarcilina se ajusta con depuraciones menores de 50 mL/min.
Particularidades
La ampicilina y la amoxicilina comparten el espectro de actividad; sin embargo,
la absorcin intestinal de amoxicilina va oral es mayor, alcanzando niveles ms
altos en orina y suero.
La ticarcilina es ms activa que la carbenicilina frente a Pseudomonas. Las pe-
nicilinas antipseudomonas con la piperacilina, la ticarcilina y la carbenicilina. La
ms bactericida es la piperacilina.
Cuadro 121.
Espectro de accin Excepto
Penicilina G Cocos grampositivos Estafilococo productor de penicili-
Bacilos grampositivos (Listeria) nasa, neumococo resistente,
Cocos gramnegativos (Neisseria) enterococo, SAMR
Anaerobios Bacteroides
Penicilinas anti- Estafilococos productores de penicili- Estafilococo resistente a oxacilina,
estafiloccicas nasas enterococo, Listeria o Neisse-
ria. Tienen menor actividad
contra otros cocos grampositi-
vos que la penicilina
Penicilinas de am- Bacilos gramnegativos, Haemophilus Estafilococo productor de penicili-
plio espectro: influenzae nasa
1. Ampicilina y En bacilos gramnegativos produc-
amoxicilina tores de betalactamasa ampici-
lina y amoxicilina pierden su
efecto
2. Carbenicilina y Son ms activos frente a ciertas bac- Menor actividad frente a bacilos
ticarcilina terias productoras de betalactama- gramnegativos que ante la am-
sas: Proteus, Enterobacter y Pseu- picilina y la amoxicilina
domonas por la presencia del gru-
po carboxi en su cadena lateral
3. Piperacilina Espectro similar a los anteriores, con
mejor actividad para enterobacte-
rias y Pseudomonas. Ms efectiva
para Klebsiella, enterococo y bac-
teroides que los anteriores, pero no
es el de primera lnea para estos
tres grupos de bacterias
Cefalosporinas
Se derivan de la cefalosporina C; es un compuesto del hongo Cephalosporium

con actividad antibacteriana. Incluyen a las cefamicinas, derivadas del Strepto-
myces spp. Se clasifican en cuatro generaciones de acuerdo con su espectro de
actividad. Las primeras generaciones son ms activas contra los grampositivos
y van perdiendo esta actividad y ganando contra bacilos gramnegativos conforme
van avanzando de generacin.
Farmacocintica (cuadro 123)
Distribucin
Alcanzan niveles teraputicos en orina y lquidos pleural, pericrdico, sinovial
y peritoneal. Los niveles en bilis son mayores a los sricos. Solamente las de ter-
cera generacin penetran en el LCR y estn aprobadas en meningitis.
Antibacterianos 179
Cuadro 122.
Frmaco Absorcin Unin a pro- Vida media Eliminacin Dosis
tenas (%) renal (%)
Penicilina G Parenteral, 60 30 min 75, activo 1.4 a 2.4 millo-
intramus- nes de UI/2
cular a6h
Ampicilina Oral y paren- 20 60 a 75 min 25 a 40, activo 1 a 2 g/4 a 6 h
teral
Amoxicilina Oral 20 75 min 60 a 70 0.25 a 0.5 g/8 h
Ticarcilina Parenteral 45 a 50 60 a 90 min 3 g/4 a 6 h
Piperacilina; Parenteral 21 a 50 50 a 75 min 50 a 70, activo 3 a 4 g/4 a 6 h
tiene farma-
cocintica
dependiente
de la dosis
Ajuste de dosis
Todas se ajustan ante insuficiencia renal, excepto la cefoperazona y la ceftriaxo-
na.
Indicaciones
Las cefalosporinas de primera y segunda generaciones son tiles en infecciones
de las vas respiratorias superiores.
La ceftriaxona es de eleccin en infecciones por gonococo, meningitis bacte-
riana y enfermedad de Lyme en los sistemas nervioso central y articular; se utiliza
en neumona adquirida en la comunidad.
La ceftazidima y la cefepima son cefalosporinas antipseudomonas que pueden
ser combinadas con aminoglucsidos en infecciones graves.
Inhibidores de betalactamasas
El clavulanato, el sulbactam y el tazobactam tienen una mala actividad antibacte-

riana intrnseca, pero inhiben la actividad de betalactamasas mediadas por pls-
midos, por lo que se combinan con ampicilina, amoxicilina, ticarcilina y pipera-
cilina para ampliar su espectro de actividad. Aumentan la actividad contra
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae productor de betalactamasas y
anaerobios, como Bacteroides fragilis.
Indicaciones
La amoxicilinaclavulanato es til en infecciones de las vas respiratorias supe-
riores, heridas por mordedura e infecciones de vas urinarias.
Antibacterianos
181
La ampicilinasulbactam se utiliza para profilaxis de infecciones abdominales

y plvicas. El sulbactam confiere actividad vs. Acinetobacter baumannii.
La ticarcilinaclavulanato y la piperacilinatazobactam son tiles en infeccio-
nes abdominales y plvicas y contra Pseudomonas sensible.
Carbapenmicos
Betalactamasas de espectro extendido

Son enzimas que hidrolizan al grupo de penicilinas, cefalosporinas y monobact-
micos, provocando resistencia a estos betalactmicos. Se encuentran de forma
exclusiva en bacterias gramnegativas. Existen factores de riesgo para sospechar
su presencia, como duracin de estancia hospitalaria, estancia en unidad de tera-
pia intensiva, catteres centrales, ciruga abdominal de urgencia, presencia de
gastrostoma o yeyunostoma, colonizacin intestinal, uso previo de otros anti-
biticos, estancia en residencias de asistencia, enfermedad grave, sonda urinaria,
asistencia ventilatoria y hemodilisis.
Los carbapenmicos constituyen un grupo de betalactmicos de amplio espec-
tro que resisten la accin de las betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Espectro de actividad
Bacterias gramnegativas productoras de BLEE Haemophilus influenzae produc-
tor de betalactamasa, Neisseria gonorrhoeae, enterobacterias, anaerobios (Bac-
teroides fragilis), bacterias grampositivas (Enterococcus faecalis y Listeria). Es-
te grupo carece de actividad contra Stenotrophomonas maltophilia, que produce
carbapenemasa, Burkholderia, Enterococcus faecium y SAMR.
El imipenem, el meropenem y el doripenem tienen actividad contra Pseudo-
monas aeruginosa. Se puede crear resistencia si se utilizan como monoterapia
(cuadro 124).
Farmacocintica (cuadro 124)
a. Imipenem: se inactiva en el tbulo proximal por la enzima dihidropeptida-

sa renal I, por lo que pierde efecto a nivel urinario; sin embargo, este efecto
se evita agregndole cilastatina (inhibe la dihidropeptidasa I). Es el que ms
se asocia a crisis convulsivas; no se debe utilizar en meningitis.
b. Meropenem: es til en meningitis e infecciones intraabdominales.
c. Ertapenem: se puede utilizar en infecciones urinarias complicadas, intra-
abdominales y de la piel, y neumona adquirida en la comunidad.
d. Doripenem: til en infecciones de las vas urinarias e intraabdominales. In-
feccin asociada a catter. Tiene un mayor efecto in vitro contra Pseudomo-
nas aeruginosa que el meropenem.
Antibacterianos
183
Efectos adversos
Hipersensibilidad, trastornos gastrointestinales, fiebre, necrosis tubular aguda,
trastornos hematolgicos y convulsiones ms frecuentemente con imipenem ante
insuficiencia renal (disminuye el umbral convulsivo) y asociado a ciclosporina,
teofilina o ganciclovir.
Resistencia
Bacterias productoras de carbapenemasas o betalactamasas que hidrolizan los
carbapenmicos.
Monobactmicos
El representante de este grupo es el aztreonam, un betalactmico monocclico.

Se administra en dosis de 1 o 2 g por va intravenosa cada ocho horas. Su espectro
abarca bacterias gramnegativas aerbicas y facultativas, y Pseudomonas aerugi-
nosa.
Particularidades
Es de principal utilidad en lugar de una penicilina o una cefalosporina a la que
se ha presentado alergia, ya que no presenta reaccin cruzada con el resto de los
betalactmicos (excepto la ceftazidima).
QUINOLONAS
Generalidades
Es un grupo de antibiticos muy utilizado. Son los nicos antibiticos que inhi-
ben de forma directa la sntesis de DNA bacteriano. Bloquean la accin de las
enzimas DNA girasa y topoisomerasa IV que participan en la replicacin del
DNA bacteriano. Son agentes bactericidas.
Su mayor utilidad es ante los bacilos gramnegativos aerobios, particularmente

enterobacterias, Haemophilus spp. y cocos gramnegativos, como Neisseria y
Moraxella. En relacin con el cido nalidxico, tienen actividad contra Pseudo-
monas y estafilococo. Tambin tienen actividad antituberculosis y forman parte
Antibacterianos 185
Cuadro 125.
Frmaco Indicaciones Espectro
Primera generacin tiles en infecciones urina- Enterobacterias
cido nalidxico rias y del tracto gastroin- Es el que tiene mayor actividad
Segunda generacin testinal contra gramnegativos y Pseu-
Ciprofloxacina (VO e IV) domonas. Tiene una adecuada
Tercera generacin actividad contra Haemophilus
Levofloxacino (VO e IV), influenzae y Moraxella catarr-
gemifloxacino (VO) halis (igual que el ofloxacino y
Cuarta generacin el norfloxacino)
Moxifloxacino (VO e IV) Se conocen como quinolonas
respiratorias, ya que tienen la ma-
yor actividad contra cocos
grampositivos, principalmente
neumococo. El moxifloxacino
tiene efecto contra los anaero-
bios y los enterococos
VO: va oral; IV: va intravenosa.
de los esquemas de tratamiento de segunda lnea. Trabaja contra otras micobacte-

rias, pero no contra Mycobacterium avium complex. Tienen efecto contra las bac-
terias atpicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila) y las bacterias genitourinarias (Mycoplasma hominis, Chlamydia
trachomatis y Ureaplasma urealyticum) (cuadro 125).
Mecanismo de resistencia
Mutaciones en las enzimas DNA girasa y la topoisomerasa, que no permiten su
accin inhibitoria. Alteracin de la permeabilidad bacteriana.
El desarrollo de resistencia est relacionado con la intensidad y la duracin de
la exposicin al antibitico. Recientemente se han reportado mayor resistencia

de neumococo, Campylobacter jejuni, gonococo, Staphylococcus aureus, Pseu-
domonas, Escherichia coli y Klebsiella.
Indicaciones clnicas
Infecciones urinarias, prostatitis, enfermedades de transmisin sexual, infeccio-
nes digestivas y abdominales, infecciones respiratorias, infecciones osteoarticu-
lares e infecciones de la piel y partes blandas.
Farmacologa
Absorcin en el tracto gastrointestinal con biodisponibilidad de 50 a 100% de-
pendiendo del compuesto. La concentracin pico en suero se alcanza dentro de
tres horas despus de la administracin oral. Distribucin con alta concentracin

tisular en prstata, heces, bilis, pulmn, neutrfilos y macrfagos. Adecuada
concentracin en orina por eliminacin renal y secrecin tubular, excepto para
moxifloxacino (va de eliminacin por metabolismo heptico y excrecin biliar).
Su vida media va de 3 a 8 h, lo cual permite su administracin cada 24 h (levoflo-
xacino, gemifloxacino y moxifloxacino) o cada 12 h (ciprofloxacino y norfloxa-
cino). Su efecto depende de la concentracin y presentan efecto posantibitico.
Se requiere ajuste de acuerdo con la funcin renal, excepto el moxifloxacino.
Efectos adversos
No se recomienda su uso de forma rutinaria en menores de 18 aos por riesgo de

erosin de cartlago auricular, a menos que el beneficio sea mayor que el riesgo.
Las reacciones ms comunes son toxicidad gastrointestinal (anorexia, nusea,
vmito) y del sistema nervioso central (cefalea, mareo, insomnio). Se pueden
presentar reacciones alrgicas en la piel, tendinitis y ruptura de tendones, prolon-
gacin del QT, hipoglucemia o hiperglucemia, y toxicidad hematolgica. Blo-
quean la actividad neuromuscular (no utilizar en pacientes con miastenia gravis)
y generan reacciones alrgicas cutneas, nefritis intersticial, artropata y hepato-
toxicidad.
MACRLIDOS
Generalidades
Los principales representantes del grupo son la azitromicina, la claritromicina y

la eritromicina. Se utilizan en infecciones del tracto respiratorio superior e infe-
rior adquiridas en la comunidad. Los cetlidos son un grupo de antibiticos en
relacin con los macrlidos; su representante es la telitromicina.
Estructura
La estructura basal es la de la eritromicina con modificaciones en su estructura

que alteran el espectro de actividad, dosis y administracin de los nuevos macr-
lidos. La azitromicina y la claritromicina tienen mejor absorcin oral, tolerancia
y propiedades farmacocinticas, as como mayor espectro de actividad, que la
eritromicina.
Antibacterianos 187
Mecanismo de accin
Se unen a la subunidad 50s ribosomal, inhibiendo la sntesis proteica bacteriana.

Su accin es bacteriosttica y dependiente del tiempo de exposicin, con efecto
posantibitico.
Patgenos de las vas respiratorias neumococo, Haemophilus influenzae (ex-

cepto para eritromicina), Moraxella catarrhalis y bacterias atpicas Chlamy-
dia, Mycoplasma y Legionella y cocos grampositivos Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina, estreptococo de los grupos A, B, C y G, Corynebacte-
rium, Listeria, Bordetella pertussis y Rickettsia.
Resistencia intrnseca por falta de permeabilidad en la pared bacteriana para
Pseudomonas y Acinetobacter. La eritromicina no es adecuada para cubrir ente-
robacterias. La azitromicina, la claritromicina y la telitromicina tienen efecto
contra Escherichia coli, Salmonella spp., Yersinia, Shigella spp., Campylobacter
jejuni, Vibrio cholerae, Neisseria gonorrhoeae y Helicobacter pylori. La azitro-
micina y la claritromicina constituyen el tratamiento de primera lnea para Myco-
bacterium avium complex. No son adecuados para las vas urinarias.
1. Modificaciones estructurales en el lugar de unin del macrlido al riboso-

ma (metilasa ribosomal de eritromicina).
2. Bombas de expulsin activa.
3. Desarrollo de enzimas inactivantes (muy raro).
Farmacologa
La claritromicina, la azitromicina y la telitromicina tienen buena absorcin por

va oral. Su absorcin no se afecta con los alimentos. La azitromicina se adminis-
tra en dosis de 500 mg/24 h y la claritromicina en dosis de 500 mg/12 h. La telitro-
micina tiene metabolismo de primer paso heptico e intestinal, por lo que presen-
ta una biodisponibilidad de 57%. Tienen buena distribucin tisular y en clulas
fagocticas. La telitromicina es la que mejor se concentra en los tejidos. El meta-
bolismo es fundamentalmente heptico y con escasa excrecin renal. La azitro-
micina no requiere ajuste a la funcin renal.
Efectos adversos
S Intolerancia gastrointestinal, diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos.

S Roxitromicina, pancreatitis.
S Colestasis, especialmente en las embarazadas (estolato de eritromicina).
S Cefalea, ototoxicidad.
S La telitromicina se ha asociado a la exacerbacin de miastenia gravis; alte-
raciones visuales.
S Hipersensibilidad.
S Flebitis en las administraciones endovenosas.
S Rash cutneo.
S Candidiasis.
S Alargamiento del QT, potenciado por hipomagnesemia, hipopotasemia, az-
temizol y terfenadina.
S Aumentan el efecto de la teofilina, la carbamazepina, la digoxina, la ciclos-
porina y los ergotamnicos por bloqueo del mecanismo de eliminacin a tra-
vs del citocromo p450.
S La rifampicina o la rifabutina aumentan la degradacin del macrlido.
S Disminucin de la eficacia de los anticonceptivos orales.
AMINOGLUCSIDOS
Generalidades
Se conocen nueve aminoglucsidos aprobados por la Food and Drug Adminis-

tration:
S Gentamicina.
S Tobramicina.
S Amikacina.
S Estreptomicina.
S Neomicina.
S Kanamicina.
S Paromomicina.
S Netilmicina.
S Espectinomicina.
Constituyen un grupo de antibiticos que se mantienen estables en cuanto a la

aparicin de resistencias.
Antibacterianos 189
Mecanismo de accin
Se unen al sitio 16s de la subunidad 30s ribosomal, interrumpiendo la sntesis

proteica bacteriana. Tienen efecto bactericida. Para su accin requieren transpor-
te activo a travs de la membrana citoplsmica, lo cual requiere energa; se inhi-
ben en presencia de pH cido, ambiente anaerobio, aumento de la osmolaridad
y presencia de cationes divalentes. Su actividad depende del pH, por lo que en
medios cidos, como en secrecin bronquial, se reduce su actividad. Su efecto
bactericida es dependiente de la concentracin y presentan efecto posantibitico.
Se deben evitar concentraciones elevadas sostenidas, porque aumentan el riesgo
de nefrotoxicidad y no ofrecen ninguna ventaja. Tienen efecto sinrgico con los
antibiticos que actan sobre la pared celular, como los betalactmicos y los glu-
copptidos.
Ocurre mediante enzimas que los inactivan (fosforilacin por cinasas de amino-
glucsidos, adenilacin y acetilacin) y metilacin de la subunidad 16s riboso-
mal, as como bombas de expulsin de aminoglucsidos. El enterococo tiene re-
sistencia intrnseca en dosis moderadas de aminoglucsidos; sin embargo,
cuando se combinan con betalactmicos pueden hacer sinergia contra los entero-
cocos.
Enterobacterias, Pseudomonas y Haemophilus influenzae. Tienen actividad in

vitro contra SAMR; sin embargo, no se recomienda su uso como monoterapia.
Farmacologa
Se alcanzan niveles pico entre 30 y 60 min despus de su administracin intrave-

nosa y entre 30 y 90 min tras su aplicacin intramuscular. No se absorben por va
oral. Se concentran en las vas urinarias (clulas del tbulo proximal) y 90% se
elimina en la orina sin cambios. Tienen adecuados niveles en el hueso, el lquido
sinovial y el peritoneo. Muestran mala penetracin en el LCR, la bilis, la prstata,
los lquidos purulentos y las secreciones bronquiales. Su distribucin depende
del volumen extracelular. Tienen una vida media de 1.5 a 3.5 h. Siempre requie-
ren ajuste de dosis en insuficiencia renal. Son susceptibles de hemodilisis y di-
lisis peritoneal; se debe administrar una dosis extra posterior a la dilisis.
Dosis y administracin
Requieren administracin parenteral. Por va intravenosa se deben administrar
durante 30 a 60 min. Se sugiere monitorear los niveles del medicamento para
ajustes de dosis y para evitar niveles txicos; se miden despus de que han trans-
currido de tres a cinco vidas medias (despus de dos a tres dosis). La dosis se debe
ajustar a peso del paciente, administrando una dosis de carga y posteriormente
una dosis de mantenimiento. La dosis de carga de la amikacina es de 7.5 mg/kg
y la de mantenimiento de 15 mg/kg/da dividida en dos dosis cada 12 h.
Efectos adversos
S Nefrotoxicidad (0 a 50%).
S Ototoxicidad coclear (0 a 62%).
S Bloqueo neuromuscular.
S Embriotoxicidad.
S Nauseas, vmitos y anorexia.
S Hipersensibilidad.
S Neuropata perifrica. Neuritis ptica.
Indicaciones
Su principal aplicacin es en infecciones graves, como septicemia, neumonas
nosocomiales, infecciones de las vas urinarias complicadas, infecciones abdo-
minales complicadas y osteomielitis por gramnegativos. Siempre se recomienda
su uso en combinacin con otro grupo de antibiticos. Generalmente se suspen-
den cuando se identifica una bacteria sensible a antibiticos menos txicos para
completar el curso de tratamiento. Existe controversia sobre la utilidad de la tera-
pia combinada prolongada con aminoglucsidos y otro grupo de antibiticos; las
combinaciones ms comunes se utilizan con cefalosporinas de tercera genera-
cin para enterobacterias. La gentamicina en combinacin es til para infeccio-
nes invasivas por enterococo, estafilococo y Streptococcus viridans. Se puede
utilizar tobramicina nebulizada en pacientes colonizados por Pseudomonas en la
va area.
TETRACICLINAS
Generalidades
Los representantes de este grupo son la tetraciclina, la demeclociclina, la doxici-
clina y la minociclina.
Antibacterianos 191
Mecanismo de accin
Las tetraciclinas penetran la pared bacteriana mediante difusin pasiva y otro me-
canismo de transporte activo dependiente de energa. Se unen de forma reversible
a la subunidad 30s ribosomal, inhibiendo la sntesis proteica bacteriana. Tienen
efecto bacteriosttico.
Disminucin de la acumulacin del antibitico a nivel intracelular por aumento

en la expulsin o disminucin en la entrada. La resistencia a una de las tetracicli-
nas confiere resistencia a todo el grupo. Existe otro tipo de resistencia en la que
se produce un gen de proteccin del ribosoma que permite que contine la sntesis
proteica bacteriana a pesar de la presencia de niveles altos de tetraciclina (cuadro
126).
Farmacologa
Tienen buena penetracin en los tejidos y fluidos corporales alcanzando concen-

traciones teraputicas en el humor acuoso, el LCR, el lquido peritoneal, las lgri-
mas, los pulmones, los senos paranasales, el tracto digestivo y la va biliar, el ri-
n, el hgado y la prstata. La doxiciclina tambin se distribuye en los huesos
y msculos. Las tetraciclinas atraviesan la barrera placentaria y se excretan en la
leche materna. Tienen una mnima remocin por dilisis peritoneal o hemodili-
sis.
Efectos adversos
S Intolerancia gastrointestinal.
S Fotosensibilidad.
S Mancha el esmalte dentario (hipoplasia del esmalte) y los huesos en forma
permanente. Calcificacin de tejidos.
S Embriotoxicidad.
S Hipersensibilidad cutnea.
S Hepatotoxicidad.
S Anemia hemoltica y cualquier alteracin hematolgica.
S Miopa transitoria.
S Nefrotoxicidad y empeoramiento de la funcin renal cuando son adminis-
trados con diurticos.
Cuadro 126.
Espectro Primera eleccin Alternativa
SAMS y SAMR Enfermedad de Lyme (Borrelia Acn intenso
Neumococos burgdorferi) Actinomicosis
Streptococcus pyogenes y Fiebre recurrente (Borrelia recu- ntrax
Streptococcus viridans rrentis) Campylobacter fetus
Anaerobios, inclusive Bacteroi- Brucelosis (asociada) Clostridium tetani
des fragilis Granuloma inguinal (C. granulo- Eikenella corrodens
Listeria monocytogenes matis) Tularemia
Clostridium Infecciones por clamidias Leptospira
Actinomyces spp. Helicobacter pylori (asociada) Nocardia
Nocardia spp. Enfermedad plvica inflamatoria Pasteurella multocida
Neisseria Infeccin por Pseudomonas Burkholderia pseudomallei
Brucella spp. mallei (asociada AG) Treponema pallidum
Micoplasmas Infeccin por Rickettsia Ureaplasma urealyticum
Chlamydophila y Chlamydia Uretritis inespecfica Yersinia pestis
spp. Sndrome uretral agudo Xanthomonas
Clamidias Clera Mycobacterium marinum
Legionella spp. Infeccin por Vibrio parahae-
Vibrio cholerae molyticus
Vibrio vulnificus Infeccin por Vibrio vulnificus
Rickettsia spp.
Plasmodium spp.
Coxiella burnetii
Treponema spp.
Calymmatobacterium granulo-
matis
Leptospira
Borrelia burgdorferi
Borrelia recurrentis
Burkholderia pseudomallei
Mycobacterium marinum Enta-
moeba histolytica
SAMS: Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. La doxiciclina es til en uretritis no gonoc-

cica por Chlamydia trachomatis.
S Hipertensin craneal benigna e irreversible.

S Aumentan el efecto de los anticoagulantes orales, digoxina, litio y metotre-
xato, y la toxicidad de la fenformina y las teofilinas.
S Diarrea por antibiticos o por Clostridium difficile.
S Esofagitis y lceras esofgicas.
S La demeclociclina puede causar diabetes inspida nefrognica.
S El uso de tetraciclinas caducas puede ocasionar sndrome de Fanconi rever-
sible y acidosis tubular renal.
S Reaccin de JarischHerxheimer en el tratamiento de infecciones por espi-
roquetas.
Antibacterianos 193
Cuadro 127.
Antibitico Biodisponi- Unin a Vida media Comentario
bilidad oral protenas (horas)
(%) (%)
Tetraciclina 77 65 8 No administrar con alimentos porque
disminuye la biodisponibilidad
Doxiciclina 95 93 18 Evitar su combinacin con betalact-
micos, ya que los antagoniza. No
requiere ajuste a la funcin renal,
pero se debe ajustar en insuficien-
cia heptica
S La minociclina puede causar vrtigo transitorio, lupus inducido por frma-

cos y derrame pericrdico.
TIGECICLINA
Generalidades
Existe un grupo de anlogos de tetraciclinas conocido como glicilciclinas. La ti-

geciclina, un derivado de la minociclina, es la representante de este grupo, con
amplio espectro de actividad.
Mecanismo de accin
Se une a la subunidad ribosomal 30 e inhibe la sntesis proteica. Es un bacteriost-

tico.
La tigeciclina no es susceptible de los mecanismos de resistencia de las tetracicli-

nas y se puede utilizar en bacterias resistentes a stas.
La tigeciclina tiene un espectro de actividad amplio. Tiene actividad contra gram-

positivos Enterococcus spp., enterococo resistente a la vancomicina, Listeria,
Streptococcus spp., Staphylococcus aureus sensible y resistente a la meticilina,

y Staphylococcus epidermidis. Entre los gramnegativos tiene actividad contra
Acinetobacter baumannii, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia coli,
Klebsiella spp., Pasteurella multocida, Serratia marcescens y Stenotrophomo-
nas maltophilia.
La tigeciclina es un bacteriosttico que inhibe la sntesis proteica. Se adminis-
tra en dosis de carga de 100 mg, seguida de 50 mg/12 h por va parenteral (endo-
venosa). Tiene un gran volumen de distribucin, con una Cmx de 0.63 y una Cmn
de 0.13. Su va de eliminacin es biliar (59%) y renal (33%). No requiere ajuste
de dosis en insuficiencia renal; no se altera la dosis en dilisis peritoneal o hemo-
dilisis. Se debe ajustar la dosis en pacientes con hepatopata ChildPugh C, con
una dosis inicial de 100 mg y una dosis de mantenimiento de 25 mg cada 12 h.
Indicaciones
La tigeciclina se puede utilizar en neumonas adquiridas en la comunidad, infec-
ciones intraabdominales complicadas e infecciones cutneas complicadas. No
tiene utilidad en neumonas intrahospitalarias o neumonas asociadas a cuidados
de la salud.
Efectos adversos
S Gastrointestinales: nusea, vmito, diarrea y dolor abdominal.
S Cefalea y mareo.
S Exantema. Hipoproteinemia
S Anemia.
S Elevacin de enzimas hepticas.
S Flebitis.
S Debilidad muscular.
S En menos de 2% genera hipocalcemia, hipoglucemia, hiponatremia, icteri-
cia, pancreatitis, prolongacin de los tiempos de coagulacin, trombocito-
penia, elevacin de creatinina, reacciones locales en el sitio de inyeccin
y seudotumor cerebral.
S Ante sospecha de pancreatitis se debe suspender su uso. Se presenta en pa-
cientes con otros factores de riesgo.
GLUCOPPTIDOS
Generalidades
Actualmente se utilizan dos antibiticos dentro de este grupo: la teicoplanina y
la vancomicina (cuadro 128).
Antibacterianos 195
Cuadro 128. Farmacocintica de la vancomicina y la teicoplanina

Vancomicina Teicoplanina
Absorcin oral Mala Mala
Pico srico (mg/L) va intravenosa 20 a 50 20 w 120
Valle (mg/L) 5 a 12 4a8
Vida media 6a8h > 70 h
Administracin intramuscular No S
Unin a protenas 30% 90%
Eliminacin renal 90% 80%
Penetracin en tejidos Buena Buena
Penetracin en LCR Mala Mala
Penetracin sea 15 a 20% 15 a 20%
LCR: lquido cefalorraqudeo.
Mecanismo de accin
Inhiben la sntesis y el ensamblado de la segunda etapa del peptidoglucano de la

pared celular unindose a la porcin DalanilDalanina del precursor de la pa-
red celular, adems de que alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmti-
ca y la sntesis de RNA. Tienen efecto bactericida.
Se ajusta al peso al inicio y posteriormente se deben monitorear los niveles para

el ajuste de dosis. Se inicia con una dosis de 30 a 60 mg/kg/da dividida en dosis
cada 8 o 12 h. Requiere ajuste en insuficiencia renal. La dosis oral es de 500 mg
a 2 g/da dividido en dosis cada seis horas. La administracin IV requiere una di-
lucin que no exceda los 5 mg/mL; cada 500 mg se deben administrar en 30 min.
La presentacin IV se puede administrar por va oral diluida en 30 mL de lqui-

dos. Las dosis por va oral no tienen absorcin sistmica. Se deben monitorear
los niveles antes de la siguiente dosis de vancomicina (predosis); generalmente
se miden a la cuarta dosis. Los niveles mayores de 15 mg/mL se consideran tera-
puticos. Los niveles mayores de 80 g/mL se consideran txicos.
Cocos grampositivos Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, estafi-

lococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina, Corynebacterium mul-
tirresistente, enterococo resistente a los betalactmicos y aminoglucsidos, es-
treptococos, Bacillus spp. y Clostridium spp.
Indicaciones
Infecciones asociadas a catter, diarrea por Clostridium difficile (usar vancomici-

na va oral o en enema rectal), enterocolitis por Staphylococcus aureus (usar van-
comicina va oral), meningitis bacteriana, neumona adquirida en la comunidad
en la que se sospeche Staphylococcus aureus, neumonas intrahospitalarias y aso-
ciadas a cuidados de la salud, bacteremias por SAMR, abscesos cerebrales, endo-
carditis en vlvula nativa y protsica, endoftalmitis, osteomielitis, artritis sptica,
trombosis sptica de seno venoso e infecciones de la piel y los tejidos blandos.
Efectos adversos
S Sndrome del hombre rojo, que consiste en exantema eritematoso en la cara,

el cuello, el tronco y las extremidades superiores. Se debe disminuir la velo-
cidad de infusin a entre 1.5 y 2 h y aumentar el volumen de dilucin. Con
la administracin rpida tambin se puede presenta hipotensin, choque y
paro cardiaco (estos dos ltimos son raros).
S Sntomas gastrointestinales.
S Fiebre por frmacos.
S Eosinofilia.
S Neurotoxicidad.
S En menos de 1% se puede presentar nefritis intersticial.
S Ototoxicidad.
S Insuficiencia renal reversible.
S Trombocitopenia.
S Vasculitis.
S Sndrome DRESS.
S Sndrome de StevensJohnson.
S Se puede presentar neutropenia en terapias mayores a una semana o dosis
acumulada mayor de 25 g; remite al suspender la vancomicina.
LINCOSAMIDAS
Generalidades
Este grupo incluye la lincomicina y la clindamicina. El de mayor importancia por

su uso actualmente es la clindamicina. Se utiliza en el tratamiento de infecciones
por anaerobios, estafilococos y estreptococos. Este antibitico cobra importancia
Antibacterianos 197
por su espectro de actividad, porque alcanza niveles altos en el hueso, se acumula

dentro de las clulas fagocticas e inhibe la toxina producida por algunas cepas
de estreptococo y estafilococo, involucrada en el sndrome de choque txico.
Mecanismo de accin
Se une a la subunidad ribosomal 50s e interfiere con la sntesis proteica inhibien-

do la reaccin de transpeptidacin. La clindamicina potencia la opsonizacin y
la fagocitosis de bacterias. Tiene efecto posantibitico. Es bacteriosttico.
Estafilococo, estreptococo del grupo Viridans, Streptococcus pyogenes y Strep-

tococcus pneumoniae. Tiene actividad contra anaerobios, como Bacteroides fra-
gilis, Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella melaninogenicus
y Peptostreptococcus spp. No tiene cobertura contra bacterias atpicas, Haemo-
philus influenzae, Neisseria, enterococo y bacilos gramnegativos.
Los estafilococos y los bacteroides presentan resistencia por metilacin de la ade-

nina en el RNA ribosomal 23s de la subunidad 50s ribosomal y alteracin en el
receptor de la subunidad 50s ribosomal. Estos mecanismos tambin confieren re-
sistencia a los macrlidos. Los gramnegativos tienen resistencia por baja permea-
bilidad de la membrana celular. Es comn la aparicin de resistencia de estafilo-
cocos y grupos de estreptococos con la exposicin a la clindamicina. La

resistencia en Bacteroides tambin se ha incrementado hasta 44%.
Farmacologa
Se absorben por va oral, con una biodisponibilidad de 90%. Se distribuyen ade-

cuadamente en varios tejidos del cuerpo. No penetran en el LCR, incluso ante la
presencia de meningitis. Tienen una adecuada penetracin en los huesos y absce-
sos, ya que se acumulan dentro de las clulas del sistema fagoctico. Se metaboli-
zan en el hgado en un compuesto ms activo, la Ndimetilclindamicina. Se ex-
cretan mediante la orina y la bilis. Su vida media es de 2.4 h y se prolonga en
insuficiencia renal e insuficiencia heptica.
Por va oral la dosis es de 150 a 300 mg/6 h. Por va intravenosa la dosis es de

20 a 40 mg/kg/da, divididas en tres o cuatro dosis. Se pueden aplicar por vas
intramuscular y tpica.
Efectos adversos
Predisponen a diarrea por Clostridium difficile, la cual se ha reportado hasta en

10% de los pacientes tratados con clindamicina y se puede presentar varias sema-
nas despus de haber completado el tratamiento. Puede haber diarrea por antibi-
ticos hasta en 20%, por lo que se debe evitar su uso en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal. Pueden causar malestar gastrointestinal, sabor metlico,
anorexia, esofagitis y reacciones alrgicas. No se deben combinar con otros fr-
macos que puedan ocasionar bloqueo neuromuscular (macrlidos). Se deben mo-
nitorear la transaminasas y azoados durante su administracin, debido al riesgo
de hepatitis e insuficiencia renal.
METRONIDAZOL
Generalidades
Pertenece al grupo de nitroimidazoles. Se considera un frmaco antibacteriano

y antiparasitario por su espectro de actividad. Otro frmaco del mismo grupo es
el tinidazol.
Mecanismo de accin
Efecto bactericida. Inhibe las bacterias en fase de crecimiento, interfiriendo en

la sntesis de DNA bacteriano. Para su accin requiere una reaccin de reduccin
en el interior de la bacteria.
Mutaciones que disminuyen la reduccin intracelular del metronidazol, por lo

que no se vuelve activo.
Antibacterianos 199
Farmacologa
Adecuada absorcin por va oral. Se distribuye en saliva, bilis, lquido seminal,

hueso, hgado, abscesos, pulmn y secreciones genitales. Cruza la barrera hema-
toenceflica.
Tiene metabolismo heptico y una vida media de 6 a 8 h. Se debe ajustar la
dosis ante enfermedad heptica avanzada y depuracin de creatinina menor de
10 mL/min; 80% se excreta a travs de la orina sin cambios.
Dosis y va de administracin
Oral o intravenosa en dosis de 500 mg (7.5 mg/kg) cada 6 a 8 h. Por va oral se

debe tomar con alimentos para disminuir la presencia de malestar abdominal. Se
administra por va intravenosa en infusin lenta.
Indicaciones
Infecciones intraabdominales por anaerobios e infecciones graves en combi-

nacin con cefalosporinas de tercera generacin o quinolonas, como diverticu-
litis, peritonitis, colangitis y abscesos, as como en amebiasis, colitis seudomem-
branosa por Clostridium difficile (en monoterapia se prefiere por va oral.
Si se combina con vancomicina por va oral se puede administrar por va intra-
venosa) para giardiasis, tratamiento para la erradicacin de Helicobacter pylori
de segunda lnea, vaginosis bacteriana, enfermedad plvica inflamatoria (en
combinacin con cefalosporina y doxiciclina), profilaxis de ciruga colorrectal,
enfermedad de Crohn y tambin en infecciones por anaerobios en otros aparatos
y sistemas.
Efectos adversos
Principalmente gastrointestinales, como nusea, anorexia, dolor abdominal, lengua

con sabor metlico, vmito y xerostoma; reacciones del tipo del disulfiram cuan-
do se combina con etanol, reacciones alrgicas, alteraciones neurolgicas ma-
reo, depresin, encefalopata, crisis convulsivas, ataxia, insomnio, debilidad,
neuropata perifrica y ptica, congestin nasal, faringitis, artritis, sequedad
vaginal, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin. Predispo-
ne a candidiasis.
Se debe tener precaucin ante la presencia de insuficiencia heptica e insufi-
ciencia cardiaca.
TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL
Generalidades
Es una combinacin de antibiticos que actan de forma sinrgica.
Mecanismo de accin
Inhiben de forma secuencial las enzimas involucradas en la sntesis bacteriana

del tetrahidrofolato. El sulfametoxazol es un anlogo estructural de PABA (cido
paraaminobenzoico) y compite con ste en su unin con la sintetasa de dihidro-
pteroato para inhibir la sntesis de dihidrofolato. El trimetoprim se une a la reduc-
tasa de dihidrofolato, evitando la formacin de THF. El THF se utiliza en la snte-
sis de timidina y del DNA bacteriano.
Disminucin de la permeabilidad de la membrana celular. Disminucin de la afi-

nidad por el sitio de unin. En Pneumocystis existe una mutacin de la sintetasa
de dihidropteroato. En Enterococcus faecalis y Campylobacter jejuni se presenta
una mutacin en la reductasa de dihidrofolato. Ante Pseudomonas tiene una
bomba de expulsin para TMPSMX. Es comn la aparicin de resistencias.
Bacterias aerobias grampositivas (estafilococos, estreptococos, Listeria, Baci-

llus anthracis) y gramnegativas (Neisseria, Haemophilus influenzae, Escheri-
chia coli, Proteus, Enterobacter), Pneumocystis carinii, algunos protozoarios.
Burkholderia cepacia. Stenotrophomonas maltophilia. Serratia marcescens.
Farmacologa
El mximo efecto sinrgico se alcanza con concentraciones de TMP:SMX de

1:20; se dispone de presentaciones en una relacin 1:5; sin embargo, el mayor
volumen de distribucin de TMP permite concentraciones de 1:20. La absorcin
por va oral no se afecta por alimentos u otros medicamentos. Se alcanza una bio-
Antibacterianos 201
disponibilidad de 85%. Se logran concentraciones mximas en 2 a 4 h por VO

y en 1 a 2 h por va IV. Tiene cintica de primer orden. Su vida media es de 10
a 12 h con una excrecin de 50% a nivel renal; el TMP se observa sin cambios
y el sulfametoxazol tiene metabolismo heptico mediante acetilacin y conjuga-
cin. Se debe ajustar la dosis con depuracin de creatinina menor de 30 mL/min.
La dosis de administracin se calcula por peso, con base en el trimetoprim.
Efectos adversos
Se presentan con mayor frecuencia en pacientes VIH positivos. Las reacciones

ms comunes son gastrointestinales, con nusea y vmito, y cutneas, con exan-
tema y prurito. Las reacciones graves incluyen neutropenia, sndrome de Ste-
vensJohnson, dermatitis exfoliativa y necrlisis epidrmica txica. Se presen-
tan hepatitis, hipercalemia por acidosis tubular renal distal e hipoglucemia. Se
debe mantener un adecuado aporte de lquidos durante su administracin para
prevenir nefrotoxicidad y cristaluria. Las sulfas tienen reacciones alrgicas cru-
zadas con los diurticos de asa, las tiazidas y las sulfonilureas. No se debe admi-
nistrar en pacientes con deficiencia de cido flico ni en embarazadas. El trata-
miento con cido flico no interfiere con la actividad antibacteriana del
trimetoprim. Se contraindica en pacientes con deficiencia de glucosa6fosfato
deshidrogenasa, porque puede causar hemlisis.
Indicaciones
Infecciones no complicadas de las vas urinarias y gastrointestinales, y profilaxis

y tratamiento de neumona por Pneumocystis, y de toxoplasmosis.
LINEZOLID
Generalidades
Pertenece al grupo oxazolidinona.
Mecanismo de accin
Inhibe la sntesis proteica bacteriana unindose al RNA ribosomal 23s de la sub-

unidad 50s, evitando la formacin del complejo de inicio 70s esencial para el pro-
ceso de traduccin. Tiene efecto bacteriosttico contra estafilococos y enteroco-

cos. Efecto bactericida contra estreptococos.
Existe en presentacin intravenosa y va oral, lo cual constituye una ventaja en

el manejo de infecciones por SAMR de forma ambulatoria. La dosis habitual es
de 600 mg cada 12 h. La forma intravenosa se administra entre 30 y 120 min. No
requiere ajuste para la funcin renal.
Cocos grampositivos resistentes a la penicilina, Staphylococcus aureus resistente

a la meticilina, Streptococcus pneumoniae resistente, enterococo resistente a la
ampicilina, enterococo resistente a la vancomicina.
Indicaciones
Infecciones en las que se sospeche SAMR, neumococo multirresistente neu-

monas adquiridas en la comunidad, neumonas por ventilador y neumonas aso-
ciadas a cuidados de la salud, infecciones de la piel y tejidos blandos, sndrome
de choque txico (el linezolid inhibe la toxina involucrada), absceso cerebral,
empiema subdural, absceso epidural, meningitis, pie diabtico con o sin osteo-
mielitis, artritis sptica, trombosis sptica de senos venosos e infecciones por En-
terococcus faecium resistente a vancomicina.
Efectos adversos
Siempre se debe monitorear el tratamiento con biometras hemticas, debido al

riesgo de presentar anemia, leucopenia y trombocitopenia. Neuropata perifrica;
estos efectos adversos se presentan tras periodos mayores de dos semanas de ad-
ministracin. Otros efectos incluyen cefalea, nusea, vmito, elevacin de amila-
sa, pancreatitis, candidiasis, mareo, fiebre, diarrea, elevacin de las enzimas he-
pticas, elevacin del nitrgeno ureico, reacciones alrgicas, acidosis lctica y
sndrome serotoninrgico (evitar combinaciones con otros serotoninrgicos:
ISRS, antidepresivos tricclicos). Est contraindicado en pacientes con hiperten-
sin no controlada, feocromocitoma, tirotoxicosis, epilepsia, en combinacin
con simpaticomimticos y dopaminrgicos, y ante sndrome carcinoide.
Antibacterianos 203
DAPTOMICINA
Generalidades
Es un lipoptido cclico.
Mecanismo de accin
Se une a los componentes de la membrana celular, despolarizndola y alterando

la sntesis intracelular de DNA, RNA y protenas. Es bactericida; su efecto es de-
pendiente de la concentracin. Tiene efecto posantibitico.
Farmacologa
Tiene una vida media de 8 a 9 h; 80% se excreta a travs de la orina, sin cambios.
Se debe ajustar con depuracin de creatinina menor de 30 mL/min.
Daptomicina
Administracin Una vez al da

Dosis 4 mg/kg en infecciones de piel y tejidos blandos
6 mg/kg en bacteremias y endocarditis
No administrar en solucin glucosada
Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min Ajustar la dosis
No aprobada en neumonas (se inactiva por la pre-
sencia de surfactante pulmonar)

Interaccin farmacolgica Estatinas
Espectro de accin Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y
la vancomicina, otros estafilococos, estreptoco-
cos, enterococos incluidos los resistentes a la
vancomicina, Clostridium perfringens y Pep-
tostreptococcus spp.
Indicaciones
Infecciones de la piel y los tejidos blandos, osteomielitis, endocarditis de vlvula

nativa derecha por Staphylococcus aureus sensible o resistente a la meticilina,
bacteremia por estafilococo, infecciones por enterococos resistentes a la vanco-
micina.
Efectos adversos
Gastrointestinales diarrea, vmito y constipacin, anemia, edema perifri-
co, dolor precordial, hipotensin o hipertensin, insomnio, cefalea, mareo, fie-
bre, ansiedad, neuropata perifrica, reacciones cutneas, alteraciones de potasio
y fsforo, eosinofilia, prolongacin del TP, elevacin de enzimas hepticas, dolor
en las extremidades, debilidad, artralgias, insuficiencia renal, derrame pleural y
disnea.
Puede generar miopata con elevacin de la creatinfosfocinasa (siempre tener
la basal y monitorear en caso de sntomas musculares). El tratamiento se suspen-
de si la creatinfosfocinasa se ha elevado cinco veces por arriba de la basal o si es
mayor de 1 000 unidades/L. Evitar las combinaciones con estatinas.
La neumona eosinoflica se manifiesta entre dos y cuatro semanas posteriores
al inicio del tratamiento; siempre se debe sospechar ante presencia de fiebre, dis-
nea, dificultad respiratoria e infiltrados radiolgicos. El manejo consiste en reti-
rar la daptomicina y administrar esteroides. Puede recurrir si se repite la exposi-
cin.
FOSFOMICINA
Generalidades
Antibitico con utilidad en infecciones de vas urinarias. Cmodo en el manejo
de infecciones de forma ambulatoria por presentacin para va oral y frecuencia
de administracin.
Mecanismo de accin
Es un derivado del cido fosfrico que bloquea la sntesis de la pared bacteriana,
inhibiendo la piruvil transferasa. Tiene efecto bactericida.
Por mutaciones en el transportador de glicerofosfato, va de entrada de la fosfo-
micina. Las enzimas que inactivan la fosfomicina incluyen FosA, FosB y FosX.
Indicaciones
Infecciones de las vas urinarias, principalmente por Escherichia coli y Entero-
coccus faecalis sensibles.
Antibacterianos 205
Farmacocintica
Absorcin oral. Alcanza altas concentraciones en la orina. Tiene una biodisponi-

bilidad de 30 a 37%, con vida media de 4 a 8 h; se elimina en la orina y permanece
ah durante 48 h.
Presentacin en polvo para solucin oral. En infecciones no complicadas de las

vas urinarias se administra en dosis de 3 g VO dosis nica, diluida en 90 a 120
mL de agua fra. Ante infecciones complicadas de las vas urinarias se administra
en dosis de 3 g cada dos a tres das por tres dosis; en prostatitis las dosis son de
3 g cada tres das por 21 das.
Efectos adversos
Por lo general es muy bien tolerada. Pueden aparecer cefalea, mareo, exantema,
diarrea, nusea, dolor abdominal, vaginitis, dolor lumbar, debilidad y rinitis. El
uso prolongado predispone a infecciones por hongos y diarrea por Clostridium
difficile.
REFERENCIAS
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York, Mandell, Churchill Livingstone, 2005:328.
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13
Antiarrtmicos
Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Alejandra Nieto Jordn,
Moiss Levinstein Jacinto
INTRODUCCIN
El tratamiento de las arritmias ha evolucionado abruptamente. Anteriormente se

utilizaban frmacos, pero ms tarde se implement el abordaje quirrgico y ac-
tualmente se realizan ablaciones por medio de cateterismo radiofrecuencia. La
colocacin de desfibriladores implantables ha sido de gran utilidad para tratar las
arritmias ventriculares graves. En algunas ocasiones el tratamiento se basa en
combinaciones de distintas pautas teraputicas. Los distintos frmacos antiarrt-
micos se debern elegir dependiendo de la fisiopatologa de la arritmia a tratar,
el mecanismo de accin, las interacciones farmacolgicas y los efectos adversos
que se pueden presentar.
Aqu se har una breve descripcin del potencial de accin cardiaco, as como
un resumen de los mecanismos de las arritmias, para posteriormente continuar

con la clasificacin propuesta por VaughanWilliams y el Gambito Siciliano,
para terminar con una descripcin detalla de cada antiarrtmico.
POTENCIAL DE ACCIN CARDIACO
La configuracin del potencial de accin cardiaco est determinada por la suma

de las corrientes inicas establecidas por gradientes electroqumicos durante el
ciclo cardiaco. Los tejidos cardiacos tienen diferentes tipos de canales inicos,
207
40
Fase 1
20 Fase 2
0
Fase 3
20
Fase 0
40
60 Potencial de Umbral
membrana en
reposo
80 Fase 4
100
0 50 100 150 200 250
Tiempo (mseg)
Figura 131. Potencial de accin cardiaco. Tomada y modificada de Murphy J, Lloyd

M: Mayo Clinic cardiology concise textbook. 3 ed.
por lo que el potencial de accin tiene diferentes configuraciones. Existen cinco

fases en el potencial de accin cardiaco en los atrios, los ventrculos y las fibras
HisPurkinje (figura 131).
S Fase 4 o distole, o potencial de membrana en reposo. Los miocitos

atriales y ventriculares se encuentran elctricamente quiescentes (las co-
rrientes hacia el interior o exterior celular (IK1) son iguales y el potencial de
membrana se aproxima al equilibrio de K+), aunque los tejidos marcapaso
(nodo sinusal, nodo atrioventricular (AV) y fibras de HisPurkinje) mues-
tran despolarizacin diastlica lenta por la activacin de la corriente de K+
If (funny current), las corrientes de Ca2+ y la inactivacin de corrientes de
K+. Esta fase es dependiente de la bomba de Na+/K+ ATPasa.
S Fase 0 o despolarizacin rpida, o ascenso o upstroke. Se debe al incre-
mento en la conductancia de Na+ (apertura de canales de Na+ dependientes
de voltaje), causando la despolarizacin de la membrana.
S Fase 1 o repolarizacin rpida temprana. Se debe a la disminucin de las
corrientes de Na+ al intracelular al alcanzar el equilibrio electroqumico y
a una activacin transitoria de corrientes hacia el exterior de K+ (Ito).
S Fase 2 o meseta, o plateau. Se genera por el balance entre la inactivacin
de corrientes Ito, activacin de corrientes de canales de Ca2+ tipo L (long las-
ting, large conductance [ICa,L]), corrientes IK y corrientes de intercambio
Na+Ca2+. En esta fase el potencial de accin se encuentra estable, ya que
las corrientes hacia el interior y el exterior son aproximadamente iguales.
Antiarrtmicos 209
S Fase 3 o repolarizacin rpida final. Resulta de la activacin de las co-

rrientes de IK y la inactivacin de las corrientes de Ca2+. La alta conductan-
cia del K+ resulta en una movilizacin de este ion hacia el exterior, que hi-
perpolariza a la membrana celular.
El nodo sinusal tiene un potencial de reposo inestable. La fase 0 se debe a un in-

cremento en la conductancia de Ca2+, lo que genera una corriente hacia el interior
celular de Ca2+ (diferente a los atrios, ventrculos y HisPurkinje que resulta del
movimiento de Na+). Las fases 1 y 2 no se presentan en el potencial de accin del
nodo sinusal. La fase 3 se caracteriza por un incremento en la conductancia de
K+, lo que genera una corriente hacia el exterior de K+, que causa repolarizacin
de la membrana. La fase 4 se genera por un incremento en la conductancia de Na+,
que produce una corriente hacia el interior de Na+.
Mecanismos de las arritmias
Existen tres mecanismos principales para la generacin de arritmias, los cuales

incluyen la reentrada, el automatismo anormal y la actividad disparada.
1. Reentrada o anormalidades en la conduccin del impulso: es el meca-

nismo de arritmia ms frecuente. La condicin que debe prevalecer es la
presencia de dos vas electrofisiolgicamente distintas (diferente velocidad
de conduccin y periodos refractarios) y que una de ellas presente bloqueo
unidireccional (circulacin de una onda de activacin alrededor de un obs-
tculo no excitable, que sea estructural o no). Para iniciar la reentrada debe
haber un estmulo prematuro que se bloquee en la va de conduccin rpida
o periodo refractario ms prolongado, por lo que el estmulo se conduce por
la va del periodo refractario corto o conduccin lenta, y despus contina

con la conduccin en direccin retrgrada de la va bloqueada, permitiendo
que cuando el impulso alcance el rea de periodo refractario ms prolonga-
do el bloqueo se haya recuperado, permitiendo la reentrada. Las taquiarrit-
mias por reentrada se caracterizan por ser inducibles por estimulacin elc-
trica, tener un inicio y trmino abrupto y contar con un intervalo RR regular
durante la arritmia. Todas las condiciones que disminuyan la velocidad de
conduccin y la refractariedad promueven la reentrada. Algunos ejemplos
de reentradas incluyen la taquicardia por reentrada nodal AV, la taquicardia
por reentrada AV utilizando una va accesoria, el aleteo o flutter auricular
(FTA), y la taquicardia ventricular (TV) posinfarto (> 48 h).
2. Automatismo anormal o alteraciones en el inicio del impulso: se gene-
ran por una despolarizacin diastlica anormal (fase 4) en los atrios o ven-
trculos, generalmente por tejido daado o incremento anormal de la activi-

dad de marcapasos en el nodo AV o las fibras HisPurkinje, lo cual genera
un impulso espontneo, independiente de los impulsos previos o estimula-
cin. Se caracterizan por un periodo inicial de aceleracin (warming up),
uno de desaceleracin al finalizar (cooling down) y la respuesta a modifica-
ciones autonmicas. Este tipo de taquicardias no son inducibles por estimu-
lacin elctrica. Algunos ejemplos de estas arritmias son la taquicardia au-
ricular, los ritmos idioventriculares acelerados y la TV (relacionada con
isquemia y posterior a reperfusin).
3. Actividad disparada o provocada, o posdespolarizaciones, y automatis-
mo detonado: se presentan por el desarrollo de impulsos anormales como
resultado de impulsos previos. Son muy infrecuentes, aunque potencial-
mente letales. Se dividen en dos tipos:
a. Posdespolarizaciones tempranas: ocurren durante las fases 2 o 3 del
potencial de accin cardiaco (antes de terminar la repolarizacin). Pue-
den ser generadas por las condiciones que prolonguen el potencial de ac-
cin o el intervalo QT (probable mecanismo que genera torsades des
pointes).
b. Posdespolarizaciones tardas: se generan despus de terminada la re-
polarizacin. Se presentan por un incremento en la concentracin de
Ca2+ intracelular; se exacerban en taquicardias y por simpaticomimti-
cos. Se presentan en toxicidad por digital y arritmias por reperfusin.
CLASIFICACIN DE VAUGHANWILLIAMS
La clasificacin fue creada en 1970 y es la ms utilizada en la prctica clnica.

Se basa en el mecanismo de accin primario de los antiarrtmicos de manera indi-
vidual, pero al mismo tiempo es una de sus mayores limitaciones, ya que muchos
de los frmacos tienen un efecto pleiotrpico. Divide a los frmacos en cinco cla-
ses: clase I, que bloquea los canales de Na+; clase II o b bloqueadores; clase III,
que bloquea los canales de K+; clase IV, que bloquea los canales de Ca2+; otras
que no son clasificables, como la adenosina y la digoxina (cuadro 131).
CLASIFICACIN DE ANTIARRTMICOS BASADA EN LA

MODIFICACIN DEL PARMETRO VULNERABLE Y SEGN
EL TIPO DE ARRITMIA. GAMBITO SICILIANO
En 1991 se public una nueva clasificacin de antiarrtmicos basada en el trata-

miento especfico de las arritmias. Es un abordaje ms realista que trata de identi-
Antiarrtmicos 211
Cuadro 131. Clasificacin de VaughanWilliams

Clase Ejemplos Mecanismo de accin
IA Quinidina Todos los de clase I bloquean los canales rpidos de Na+
Procainamida Deprime la fase 0, disminuye la conduccin, prolonga la repolarizacin
Disopiramida
IB Mexiletina Escaso efecto en fase 0 en tejido normal, deprime la fase 0 en tejido
Fenitona anormal, acorta la repolarizacin
Lidocana
IC Flecainida Depresin marcada en fase 0, disminucin marcada en la conduccin,
Propafenona escaso efecto en repolarizacin
II Propranolol Betabloqueadores
Timolol
Metoprolol
III Amiodarona Bloqueo de los canales de K+, prolongan la repolarizacin. La amioda-
Sotalol rona tiene efecto pleiotrpico
Bretilio
IV Verapamilo Bloqueadores de los canales de Ca2+ lentos
Diltiazem
Nifedipino
Otros Adenosina Mecanismo de accin variable (ver ms adelante)
Digoxina
ficar los mecanismos precisos en la formacin de las arritmias, para posterior-

mente determinar el parmetro vulnerable ms susceptible, con el fin de elegir
el antiarrtmico especfico para modificarlo.
Caractersticas de los antiarrtmicos
S Farmacogentica: ayuda a entender los diferentes efectos que pueden te-

ner los antiarrtmicos, en cuanto a eficacia y toxicidad. Existen mltiples

vas metablicas que se encuentran determinadas genticamente, las cuales
determinarn algunas de las respuestas de los pacientes hacia los frmacos.
Existen varios ejemplos, como la falta de la enzima debrisoqun4hidroxi-
lasa, que es necesaria para el metabolismo de la propafenona, los betablo-
queadores y la flecainida; puede producir una disminucin de los metaboli-
tos de los frmacos, reduciendo as su efecto antiarrtmico. En el caso de la
procainamida puede inducir sndrome semejante al lupus, con la formacin
de anticuerpos antinucleares por la regulacin de la actividad de la Nacetil-
transferasa heptica.
S Dependencia de uso: los frmacos que se unen a los canales inicos abier-
tos o inactivos (poca unin con los canales en estado de reposo) muestran
un mayor efecto a frecuencias cardiacas elevadas. En otras palabras: los fr-
Cuadro 132. Clasificacin de antiarrtmicos basada en la modificacin

del parmetro vulnerable y segn el tipo de arritmia. Gambito siciliano
Mecanismo Arritmia Parmetro Frmacos
vulnerable
Automaticidad
Normal incrementada Taquicardia sinusal Fase 4 despolariza- Betabloqueadores
inapropiada, algu- cin Bloqueadores de los
nas TV idiopticas canales de Na+
Anormal Taquicardia atrial Hiperpolarizacin Agonista del receptor
Fase 4 despolari- M2
zacin Bloqueadores de los
canales de Ca2+ o
Na+ o agonistas M2
Ritmo idioventricular Fase 4 despolariza- Bloqueadores de los
acelerado cin canales de Ca2+ o
Na+
Actividad disparada
Posdespolarizacin Torsades des pointes Duracin del poten- Agonistas betaadre-
temprana (EAD) cial de accin nrgicos, agentes
vagolticos
Supresin de EAD Bloqueadores de los
canales de Ca2+;
Mg2+; bloqueadores
betaadrenrgicos
Posdespolarizacin Arritmias inducidas Sobrecarga de Ca2+ Bloqueadores de los
tarda (DAD) por digitlicos Supresin de DAD canales de Ca2+
Bloqueadores de los
canales de Na+
TV del tracto de sali- Sobrecarga de Ca2+ Bloqueadores betaa-
da del VD Supresin de DAD drenrgicos
Bloqueadores de los
canales de Ca2+;
adenosina
Reentrada depen-
diente de canales
de Na+
Brecha excitable lar- Flutter auricular tpico Conduccin y excita- Antiarrtmicos clase IA,
ga bilidad IC
WPW Conduccin y excita- Antiarrtmicos clase IA,
bilidad IC
TV uniforme sosteni- Conduccin y excita- Bloqueadores de los
da bilidad canales de Na+
Brecha excitable cor- Aleteo auricular atpi- Periodo refractario Bloqueadores de los
ta co prolongado canales de K+
FA Bloqueadores de los
canales de K+
WPW Amiodarona, sotalol
Antiarrtmicos 213
Cuadro 132. Clasificacin de antiarrtmicos basada en la modificacin

del parmetro vulnerable y segn el tipo de arritmia. Gambito siciliano
(continuacin)
Mecanismo Arritmia Parmetro Frmacos
vulnerable
TV uniforme y poli- Antiarrtmicos clase
mrfica IA
FV Antiarrtmicos clase
IA; amiodarona
Reentrada depen-
diente de canales
de Ca2+
Taquicardia por reen- Conduccin y excita- Bloqueadores de los
trada nodal AV, bilidad canales de Ca2+
WPW, TV sensible
a verapamilo
AV: atrioventricular; VD: ventrculo derecho; FA: fibrilacin auricular; FV: fibrilacin ventricular; M:
muscarnico; TV: taquicardia ventricular; WPK: sndrome de WolffParkinsonWhite. Tomado de
The Sicilian gambit: new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their ac-
tions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1991;84:18311850.
macos generan mejores efectos inhibitorios en la fase 0 del potencial de ac-

cin, con tasas ms rpidas y despus de periodos ms largos de estimula-
cin. Algunos ejemplos de estos frmacos son la clase IC, como la flecainida
y la propafenona. Tericamente son ms efectivos durante la cardioversin
qumica de las taquiarritmias, ya que el frmaco tiene su mayor efecto ante
frecuencias cardiacas elevadas. En caso de frecuencias cardiacas bajas (in-
cremento de la distole) una mayor proporcin de receptores se encontrarn
libres de frmaco y generarn menos efecto.
S Dependencia de uso reversa: los frmacos que se unen a los canales ini-
cos que se encuentran en estado de reposo muestran un mayor efecto en fre-

cuencias cardiacas bajas. Los ejemplos ms representativos son el sotalol
y la dofetilida. Estos frmacos son ms eficaces para prevenir arritmias y
mantener el ritmo sinusal. Producen una mayor prolongacin del intervalo
QT en frecuencias cardiacas bajas que en frecuencias cardiacas elevadas.
S Mecanismos de supresin de las arritmias: los antiarrtmicos pueden dis-
minuir la frecuencia de disparo espontnea del marcapasos automtico de-
primiendo la pendiente de despolarizacin diastlica, moviendo el umbral
de disparo por arriba de cero mV o hiperpolarizando el potencial de reposo.
S Bloqueadores de canales lentos, como verapamilo, propranolol y amio-
darona; pueden deprimir la frecuencia de disparo del nodo sinusal.
S Frmacos con efectos vagolticos, como la disopiramida y la quinidina;
pueden incrementar la frecuencia de disparo del nodo sinusal.
S Los betabloqueadores y los bloqueadores de canales de Ca2+ y Mg2+ pue-

den bloquear los pospotenciales tempranos o tardos y eliminar la activi-
dad disparada.
S En las reentradas es muy importante la relacin que existe entre el perio-
do refractario y la velocidad de conduccin. Los antiarrtmicos pueden
detener o prevenir el inicio de este tipo de arritmias y mejorar la conduc-
cin, con lo que se elimina el bloqueo unidireccional, para que no inicie
la reentrada; o bien facilitan la conduccin en el haz de reentrada, para
que el impulso regrese muy rpido y encuentre a las clulas en periodo
refractario. Los frmacos que disminuyen la conduccin sin producir un
bloqueo o alargamiento del periodo refractario pueden promover la reen-
trada.
Resumiendo, los frmacos que bloquean los canales de Na+ disminuyen la veloci-
dad de conduccin, mientras que los frmacos que bloquean los canales de K+
incrementan la refractariedad y disminuyen la brecha excitable (distancia de te-
jido susceptible de ser estimulado que queda entre la cola y la cabeza del vector
elctrico de la reentrada).
S Efecto proarrtmico: se presenta en 5 a 10% de los pacientes que consu-
men un frmaco antiarrtmico. Entre los factores de riesgo para el desarrollo
de fibrilacin ventricular (FV) se encuentran falla cardiaca, tratamiento con
digitlicos y diurticos, y un intervalo QT alargado pretratamiento. Los
efectos proarrtmicos se puede presentar con un incremento en la frecuencia
de la arritmia preexistente o mantenimiento de una arritmia previamente no
sostenida, o la aparicin de nuevas arritmias. Probablemente se deban a una
prolongacin de la repolarizacin o incremento de la dispersin transmural,
o desarrollo de posdespolarizaciones tempranas y alteraciones en las vas
de reentrada.
S Monitoreo:
S Clase I: estos frmacos disminuyen la velocidad de conduccin, por lo
que se pueden monitorear con el intervalo PR, QRS y su duracin. En
general el ensanchamiento del QRS no debe exceder 150% del intervalo
pretratamiento.
S Clase III: el incremento en la repolarizacin se manifiesta con prolonga-
cin del intervalo QT. El QTc (QT corregido) no debe exceder los 520
mseg de duracin durante el tratamiento con antiarrtmicos clase III. La
incidencia de torsades des pointes es de 1 a 3%, incrementndose con
frecuencias cardiacas bajas por la dependencia de uso reversa.
Antiarrtmicos 215
ANTIARRTMICOS ESPECFICOS
Clase 1A
Disopiramida
S Mecanismo de accin: bloquea los canales de Na+, K+ y de receptores mus-

carnicos (efecto vagoltico), pudiendo aumentar la velocidad de descarga
del nodo sinusal y acortar el tiempo de conduccin AV nodal y la refracta-
riedad cuando los nodos se encuentran bajo influencia colinrgica.
S Indicaciones: supresin y prevencin de los complejos auriculares unifo-
cales y multifocales prematuros, complejos ventriculares prematuros, TV
pareada; es efectivo en la conversin de la FA, el FTA y la taquicardia auri-
cular paroxstica a ritmo sinusal normal, y en la prevencin de la recurrencia
de estas arritmias despus de la cardioversin por otros mtodos. Tambin
se utiliza en la prevencin de sncope neurognico y en cardiomiopata hi-
pertrfica, aunque en esta ltima no ha sido aprobado.
S Dosis:
S IV: 1 a 2 mg/kg en 15 a 45 min, con dosis de mantenimiento de 1 mg/
kg/h.
S VO:
S < 50 kg: 100 mg/6 h o 200 mg/12 h (liberacin prolongada).
S > 50 kg: 150 mg/6 h o 300 mg/12 h (liberacin controlada); si no hay
respuesta, aumentar a 200 mg/6 h. La dosis mxima es de 400 mg/6 h.
En los adultos mayores se debe dosificar con precaucin, empezando en el
extremo inferior del rango de dosificacin.
S Insuficiencia renal: 100 mg (liberacin no sostenida) en los siguientes
intervalos, con base en la depuracin de creatinina (mL/min). Clcr d 30

a 40 mL/min/8 h, Clcr de 15 a 30 mL/min/12 h, Clcr < 15 mL/min/24 h
o modificar la dosis segn lo siguiente: Clcr de 30 a 40 mL/min, reducir
la dosis 50%; Clcr de 15 a 30 mL/min, reducir la dosis 75%. No se requie-
ren dosis suplementarias en dilisis peritoneal (DP) ni en hemodilisis
(HD).
S Insuficiencia heptica: 100 mg/6 h o 200 mg/12 h (liberacin prolonga-
da).
S Efectos adversos
S Cardiacos: puede producir taquiarritmias ventriculares asociadas con la
prolongacin del intervalo QT y torsades des pointes. Puede reducir la
contractilidad del ventrculo normal y generar hipotensin, sncope y co-
lapso cardiovascular.
S Otros: estn relacionados con potentes propiedades parasimpticas, in-

cluyendo dificultad para orinar o retencin, constipacin, visin borrosa,
glaucoma de ngulo cerrado y xerostoma; asimismo, agranulocitosis,
trombocitopenia, hipoglucemia, psicosis, hipocalemia, dificultad respi-
ratoria y evento cerebrovascular.
S Contraindicaciones: choque cardiognico, bloqueo AV de segundo y ter-
cer grados, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), prolongacin congni-
ta del QT e hipotensin. Se deber tener cuidado en cardiomiopata, miocar-
ditis, FA y FTA, sndrome de WolffParkinsonWhite (WPW), bloqueo de
rama izquierda, hipocalemia, glaucoma y miastenia gravis.
S Interacciones: se debe evitar el uso con frmacos que prolonguen el inter-
valo QT, como fenotiazidas, sales de potasio, quinolonas y antidepresivos
tricclicos, entre otros.
Procainamida
S Mecanismo de accin: bloquea los canales INa en estado inactivado princi-

palmente, adems de que puede bloquear los IKr e IK.ATP. Disminuye la exci-
tabilidad, la velocidad de conduccin y la contractilidad miocrdica, al
incrementar el umbral de estimulacin elctrica del ventrculo y el sistema
HisPurkinje. Prolonga el periodo refractario efectivo ms que la duracin
del potencial de accin, previniendo la reentrada. Su metabolito NAPA
(Nacetil procainamida) bloquea IKr y tiene efecto clase III, prolongando la
duracin del potencial de accin de la musculatura ventricular y de las fibras
de Purkinje de manera dependiente de la dosis, por lo que niveles elevados
pueden producir posdespolarizaciones tempranas y torsades des pointes.
S Indicaciones: se utiliza en el tratamiento de arritmias supraventriculares
(SV) y ventriculares, y en la cardioversin de FA y FTA de reciente apari-
cin a ritmo sinusal. Tambin se puede utilizar en el bloqueo de conduccin
en las vas accesorias en el sndrome de WPW y en FA con respuesta ventri-
cular rpida. Es ms efectiva que la lidocana para terminar la TV sostenida.
Se recomienda el uso de betabloqueadores o calcioantagonistas para preve-
nir la aceleracin de la respuesta ventricular durante el flutter auricular o
FA despus del tratamiento con procainamida. Se debe tener precaucin en
pacientes con bloqueos de rama. Los niveles teraputicos van de 4 a 10 mg/
mL de procainamida y de 5 a 30 mg/mL de procainamida ms NAPA. Este
frmaco no se encuentra disponible en Mxico.
S Dosis: la procainamida se puede utilizar por vas intramuscular (IM), intra-
venosa (IV) u oral (VO).
S IM: 50 mg/kg/da divididos cada 3 a 6 h o de 0.5 a 1 g/4 a 8 h.
S Bolo: de 15 a 18 mg/kg en 25 a 30 min, o 100 mg/dosis sin exceder
Antiarrtmicos 217
los 50 mg/min; se repite cada cinco minutos segn sea necesario, hasta
una dosis total de 1 g.
S TV monomrfica estable o FA preexcitada: bolo de 20 a 50 mg/min
o 100 mg cada cinco minutos hasta que se controle la arritmia, haya
hipotensin o el complejo QRS se ensanche 50%, o bien una dosis to-
tal de 17 mg/kg. Se contina con infusin de 1 a 4 mg/min. No se reco-
mienda en FV o TV sin pulso.
S Mantenimiento: de 1 a 4 mg/min en infusin continua.
S VO: dosis de carga de 500 a 1 000 mg, con dosis de mantenimiento de
250 a 1 000 mg/4 a 6 h.
S Insuficiencia renal: por VO se administra ClCr de 10 a 50 mL/min/6 a
12 h; < 10 mL/min/8 a 24 h. Por va IV se administra un bolo inicial, dis-
minuyendo a 12 mg/kg ante insuficiencia renal severa. Como dosis de
mantenimiento se recomienda reducir la dosis a un tercio ante falla renal
moderada y a dos tercios ante falla renal severa. En HD dar suplemento.
En DP no dar suplemento. Se deben monitorear los niveles de procaina-
mida y NAPA.
S Insuficiencia heptica: disminuir la dosis 50%.
S Efectos adversos
S Cardiacos: prolongacin del intervalo QT, torsades des pointes, hipo-
tensin.
S Otros: los dermatolgicos incluyen rash, urticaria, prurito y angioede-
ma; los gastrointestinales (GI) incluyen diarrea, nusea, alteracin en el
sabor y vmito. Ocasiona desarrollo de anticuerpos antinucleares (60 a
70%), lupuslike (< 30%) en uso crnico y acetiladores lentos (serositis,
artralgias, artritis, calosfros, fiebre, hepatomegalia, mialgias, infiltrados
pulmonares y rash), convulsiones, alucinaciones, trombocitopenia,
agranulocitosis, anemia hemoltica y alteracin de las pruebas de funcio-
namiento heptico.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco, bloqueo AV de segun-
do o tercer grados, miastenia gravis, lupus eritematoso generalizado y tor-
sades des pointes. Se debe tener precaucin ante alteraciones de la mdula
sea y falla cardiaca.
S Interacciones: se incrementa el riesgo de prolongacin del intervalo QT
con cisaprida, amiodarona, dronedarona, otros antiarrtmicos clase IA, fe-
notiazinas, quinolonas, antidepresivos tricclicos, etc.
Quinidina
S Mecanismo de accin: deprime la fase 0 del potencial de accin y disminu-
ye la excitabilidad y la velocidad de conduccin miocrdica, as como la
contractilidad miocrdica, por la disminucin del ingreso de Na+ durante
la despolarizacin y de la salida de K+ en la repolarizacin; tambin reduce

el transporte de Ca2+ a travs de la membrana celular.
S Indicaciones: conversin de la FA y FTA, prevencin de recadas, supre-
sin de arritmias ventriculares, extrasstoles ventriculares (su uso ha sido
sustituido por agentes antiarrtmicos ms eficaces y seguros, como la amio-
darona). Actualmente su mayor uso est en el bloqueo de la corriente Ito en
los sndromes de onda J y en las tormentas elctricas de Brugada.
S Dosis:
S IV: 200 a 400 mg/dosis diluidos y administrados < 10 mg/min (se pueden
requerir de 500 a 750 mg).
S VO:
S Sulfato: 100 a 600 mg/dosis/4 a 6 h; comenzar con 200 mg/dosis y
ajustar hasta lograr el efecto deseado (dosis mxima diaria de 3 a 4 g).
S Gluconato: de 0.324 a 0.972 g/8 a 12 h.
S Insuficiencia renal: ante ClCr < 10 mL/min administrar 75% de la dosis
normal. En HD se recomienda la dosis complementaria de 200 mg poste-
rior a HD. En DP no es dializable.
S Insuficiencia heptica; puede estar indicada una dosis de carga; dismi-
nuir las dosis de mantenimiento 50% y vigilar de cerca las cifras sricas.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: prolongacin del intervalo QT, torsades des pointes, arrit-
mias ventriculares, bloqueo AV completo, sncope, hipotensin y palpi-
taciones.
S Reacciones severas: anemia hemoltica, trombocitopenia, prpura, agra-
nulocitosis, hepatotoxicidad, desrdenes autoinmunitarios, neuritis p-
tica y lupus eritematoso.
S Reacciones adversas comunes: nusea, dolor abdominal, mareo, cefa-
lea, palpitaciones, dolor precordial, debilidad, visin borrosa, insomnio,
tinnitus y fotosensibilidad.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad a la quinidina, miastenia gravis,
defectos en la conduccin intraventricular y prpura trombocitopnica.
S Interacciones: su metabolismo es a travs del citocromo 3A4 del sistema
P450. Los medicamentos que aumentan el metabolismo (fenitona y feno-
barbital) incrementan los requerimientos de quinidina. Los frmacos que
disminuyen el metabolismo (cimetidina y verapamilo) aumentan las con-
centraciones plasmticas de quinidina. La quinidina es un potente inhibidor
de la 2D6 del citocromo P450 que forma la base para una serie de interaccio-
nes con quinidina (aumento de la propafenona o aumento de betabloquea-
dores).
La quinidina reduce el aclaramiento de digoxina, que conduce a un au-
mento significativo en las concentraciones de digoxina.
Antiarrtmicos 219
S Otras: atazanavir, azoles, cisaprida, dextrometorfano, fenotiazida, tacroli-

mus y antidepresivos tricclicos.
Clase IB
Fenitona
Se utiliz originalmente para tratar los trastornos convulsivos. Su valor como

agente antiarrtmico sigue siendo limitado.
S Mecanismo de accin: modula el voltaje neuronal dependiente de los ca-

nales de Na+ y Ca2+.
Prolonga el periodo refractario eficaz y suprime la automaticidad del
marcapasos ventricular.
S Indicaciones: se ha utilizado con xito para tratar las arritmias auriculares
y ventriculares causadas por intoxicacin digitlica, pero es mucho menos
eficaz en el tratamiento de arritmias ventriculares en pacientes con cardio-
pata isqumica o con arritmias auriculares que no son causadas por intoxi-
cacin digitlica. Puede ser til en algunos pacientes con sndrome de QT
largo.
S Dosis:
S IV: 100 mg/5 min hasta que la arritmia est controlada.
S VO: dosis de carga de 1 000 mg el primer da, continuando con 500 mg
el segundo y el tercer das, y de 300 a 400 mg los das siguientes.
S Insuficiencia renal: no se debe administrar dosis de carga. No se admi-
nistra dosis suplementaria en HD y DP.
S Insuficiencia heptica: no se debe administrar dosis de carga
S Se aconseja vigilar las cifras plasmticas para ajustar la dosis.

S Efectos adversos:
S Cardiacos: FV, hipotensin, bradicardia, colapso cardiovascular y anor-
malidades en la conduccin AV (en especial con el uso IV rpido).
S Otros: hepatotoxicidad, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis,
pancitopenia, anemia megaloblstica, sndrome de StevensJohnson,
necrosis tisular, linfoma, lupus eritematoso y osteomalacia.
S Reacciones comunes: nusea, vmito, nistagmus, ataxia, dificultad para
hablar, discinecias, visin borrosa, somnolencia, cefalea, linfadenopata,
hiperglucemia e hiperplasia gingival.
S Interacciones: praziquantel; evitar el uso alternativo con paracetamol, co-
dena, bloqueadores de los canales de calcio, anticonceptivos, dopamina,
ginkgo biloba, anestsicos locales, metotrexato, rivaroxabn y tramadol.
Lidocana
S Mecanismo de accin: bloquea el inicio y la conduccin de impulsos ner-

viosos por disminucin de la permeabilidad de la membrana de los canales
de Na+, lo cual resulta en inhibicin de la despolarizacin con bloqueo de
la conduccin.
S Indicaciones: tiene eficacia moderada contra las arritmias ventriculares de
diversas etiologas; por lo general es ineficaz contra las arritmias SV y se-
cundarias a manipulacin cardiaca. Se puede utilizar en arritmias ventricu-
lares en etapa aguda del infarto agudo del miocardio (< 48 h); sin embargo,
en > 48 h se ha relacionado con un aumento en la mortalidad, ya que el pri-
mero ocurre por actividad desencadenada y el ltimo por reentrada.
S Dosis:
S IV: la dosis inicial va de 1 a 1.5 mg/kg, repitiendo en bolo de 0.5 a 0.75
mg/kg/5 a 10 min por un mximo de tres dosis. La dosis total no debe
exceder de 3 mg/kg. Se debe continuar con infusin continua (1 a 4 mg/
min). Para reaparicin de arritmia durante infusin constante la dosis es
de 0.5 mg/kg en bolo, con revaloracin de la infusin.
S Insuficiencia renal: no se ajusta y no se debe administrar dosis suple-
mentaria en HD y DP.
S Insuficiencia heptica: reducir la dosis ante hepatitis aguda y cirrosis
descompensada en 50%.
S Efectos adversos: los efectos adversos ms reportados dependen de las do-
sis, con manifestaciones de toxicidad del sistema nervioso central.
S Cardiacos: empeoramiento de la arritmia, el bloqueo cardiaco y la bra-
dicardia.
S Otros: convulsiones, paro respiratorio, asma, coma, anafilaxia, metahe-
moglobinemia, mareo, confusin, visin borrosa, tinnitus, ansiedad, eu-
foria, letargo, nusea, vmito, agitacin y alucinaciones.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco, sndrome de Stokes
Adams, sndrome de WPW y bloqueo cardiaco. Se deber tener precaucin
en funcin cardiaca deteriorada, bradicardia, hipoxia, depresin respirato-
ria severa, hipovolemia, choque, insuficiencia heptica, insuficiencia renal
y pacientes ancianos.
S Interacciones: se debe evitar el uso con paracetamol, amiodarona, nitratos,
nitroprusiato, trimetoprimsulfametoxazol, propranolol, cimetidina, Aspi-
rinaR con cafena, epinefrina, flecainida, anestsicos inhalados, sotalol y
succinilcolina.
Antiarrtmicos 221
Mexiletina
S Mecanismo de accin: bloquea los canales rpidos de Na+, estabiliza la

membrana, deprime la fase 0 del potencial de accin e incrementa la relaja-
cin del periodo refractario.
S Indicaciones: moderadamente eficaz para el tratamiento de pacientes con
taquiarritmias ventriculares agudas y crnicas, pero no en taquiarritmia su-
praventricular (TSV). Puede ser muy til en cardiopatas congnitas y arrit-
mias ventriculares graves. Requiere ajuste de la dosis y seguimiento de la
concentracin plasmtica.
S Dosis:
S VO: 200 mg/8 h (se puede administrar una dosis de carga de 400 mg si
es necesario); ajustar la dosis cada dos a tres das; la dosis usual es de 200
a 300 mg/8 h; la dosis mxima es de 1.2 g/da.
S Insuficiencia renal: ante ClCr < 10 mL/min disminuir la dosis entre 25
y 50%. No se administra dosis suplementaria en HD ni en DP.
S Insuficiencia heptica: disminuir la dosis entre 25 y 30%.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: arritmias ventriculares, palpitaciones, angina, hipotensin
y bradicardia.
S Otros: temblor, disartria, mareos, parestesias, diplopa, nistagmus, con-
fusin mental, ansiedad, nusea, vmito y dispepsia.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad a la mexiletina, choque cardiog-
nico, bloqueo AV de segundo o tercer grados (excepto en pacientes con un
marcapasos artificial funcional) y convulsiones.
S Interacciones: se recomienda evitar el uso concomitante con amiodarona,
flecainida, t verde, propafenona y sotalol.
Clase IC
Flecainida
S Mecanismo de accin: deprime los canales de Na+ rpidos. Retarda la con-

duccin en todas las fibras cardiacas y en altas concentraciones inhibe el ca-
nal lento de Ca2+. Dependiendo de las circunstancias podra aumentar o re-
ducir la heterogeneidad elctrica y crear o suprimir las arritmias. No est
disponible en Mxico.
S Indicaciones: arritmias ventriculares que amenazan la vida y diversas arrit-
mias SV.
S Dosis:
S VO: 100 mg/12 h. Incrementar entre 50 y 100 mg/da (administrada en

dos dosis/da) cada cuatro das; la dosis mxima es de 400 mg/da.
S Insuficiencia renal: ante ClCr < 50 mL/min hay que disminuir la dosis
50%; los incrementos de la dosis deben hacerse con cautela en intervalos
> 4 das y vigilar las concentraciones sricas; no se recomiendan dosis
suplementarias en HD y DP.
S Insuficiencia heptica: se recomienda vigilar las concentraciones plas-
mticas, debido al aumento significativo de la vida media.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: arritmias ventriculares, bloqueo cardiaco, prolongacin del
QT, torsades des pointes, paro cardiaco, palpitaciones y angina.
S Otros: colestasis, falla heptica, discrasias sanguneas, leucopenia, gra-
nulocitopenia, trombocitopenia, mareo, dolor abdominal y trastornos vi-
suales.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad a la flecainida, bloqueo AV de se-
gundo y tercer grados, bloqueo bifascicular, choque cardiognico, infarto
del miocardio reciente. Se debe tener precaucin ante disfuncin miocrdi-
ca, prolongacin del QT, sndrome del seno enfermo, marcapasos y altera-
ciones hidroelectrolticas.
S Interacciones: evitar su uso con cisaprida, dextrometorfano, ritonavir, sa-
quinavir, antiarrtmicos clase Ia, bloqueadores de los canales de Ca2+, fluo-
roquinolonas, antidepresivos tricclicos, macrlidos, fluconazol y antipsi-
cticos.
Propafenona
S Mecanismo de accin: es un antiarrtmico clase IC. Bloquea los canales

rpidos de Na+ con dependencia de uso y un bloqueador dbil de IKr y recep-
tores betaadrenrgicos.
Los efectos son mayores en el tejido isqumico. Disminuye la excitabili-
dad y suprime la automaticidad espontnea y la actividad disparada o pro-
vocada.
Tiene efectos inotrpicos negativos en pacientes con disfuncin ventri-
cular izquierda previa e ICC (en FEVI > 40% es bien tolerada).
S Indicaciones: est aprobada para el tratamiento de FA sin dao estructural,
en taquiarritmias ventriculares que ponen en peligro la vida y taquiarritmia
supraventricular paroxstica (TSVP).
S Dosis:
S Prevencin de FA o FTA paroxstico:
S Tabletas de liberacin inmediata: de 150 a 300 mg VO cada 8 h. Ini-
ciar con 150 mg/8 h; incrementar hasta 225 mg/8 h, con una dosis
Antiarrtmicos 223
mxima de 300 mg VO cada 8 h. Los cambios de dosis se realizan cada

tres o cuatro das.
S Tabletas de liberacin prolongada: de 225 a 425 mg/12 h. Iniciar
con 225 mg/12 h; incrementar a entre 325 y 425 mg/12 h. El incremen-
to de dosis se realiza en lapsos menores de cinco das.
S Prevencin de recurrencias de TSVP y arritmias ventriculares: ini-
ciar con 150 mg VO cada 8 h; se puede incrementar a entre 225 y 300
mg/8 h con cambios cada tres o cuatro das. La dosis mxima es de 900
mg/da.
S Insuficiencia renal: no requiere ajuste y no se administran dosis adicio-
nales con HD o DP.
S Insuficiencia heptica: se disminuye la dosis entre 70 y 80%.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: prolongacin del intervalo QT a expensas del QRS, arrit-
mias ventriculares, asistolia, torsades des pointes, falla cardiaca, blo-
queo AV, bradicardia, palpitaciones y dolor torcico.
S Otros: agranulocitosis, exacerbacin de la miastenia gravis, mareo, nu-
sea, cambios en el gusto, disnea, fatiga, ansiedad, constipacin, edema,
cefalea y visin borrosa.
S Contraindicaciones: falla cardiaca congestiva, choque cardiognico, blo-
queo AV, bradicardia y broncoespasmo. Se debe tener cuidado con la pro-
longacin del QT, la falla heptica y la miastenia gravis.
S Interacciones: incrementa los niveles de digoxina, parafina, propranolol,
metoprolol, teofilina y ciclosporina. Se incrementan los niveles sricos de
propafenona con fenitona, fenobarbital, rifampicina, quinidina y cimeti-
dina.
Clase II
Propranolol
S Mecanismo de accin: bloqueador adrenrgico b no selectivo; bloquea de
manera competitiva la respuesta a la estimulacin adrenrgica b1 y b2, lo
que causa disminucin de la frecuencia cardiaca, de la contractilidad mio-
crdica, la presin arterial y la demanda miocrdica de oxgeno.
S Indicaciones: arritmias SV (FA, FTA y taquicardias de reingreso nodal
AV) y taquicardias ventriculares (arritmias inducidas por catecolaminas y
toxicidad de digoxina).
S Dosis:
S IV: de 1 a 3 mg en dosis lenta; repetir cada 2 a 5 min hasta un total de 5
mg; ajustar la dosis inicial de acuerdo con la respuesta deseada o 0.1
mg/kg divididos en tres dosis divididas equivalentes a intervalos de 2 a

3 min. Se puede repetir la dosis total en dos minutos si es necesario. Ya
que se alcanza la respuesta o se administra la dosis mxima no se deben
suministrar dosis adicionales durante al menos cuatro horas.
S VO: de 10 a 30 mg/dosis cada 6 a 8 h. En los ancianos la dosis inicial es
de 10 mg/12 h; aumentar la dosis cada tres a siete das; el rango de dosis
usual es de 10 a 320 mg administrados en dos dosis divididas.
S Insuficiencia renal: no se ajusta a la funcin renal; no se deben adminis-
trar dosis suplementarias en HD ni en DP.
S Insuficiencia heptica: puede ocurrir disminucin notoria de la fre-
cuencia cardiaca en presencia de hepatopata crnica con las dosis con-
vencionales; se debe iniciar con dosis bajas y vigilar la frecuencia car-
diaca.
S Efectos adversos
S Cardiacos: angina, aumento de los trastornos de conduccin AV, bradi-
cardia, choque cardiognico, alteracin de la contractilidad miocrdica,
hipotensin y sncope.
S Otros: empeoramiento del asma o la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), claudicacin intermitente, fenmeno de Raynaud, lu-
pus eritematoso, sndrome de StevensJohnson, eritema multiforme, ne-
crlisis epidrmica txica, agranulocitosis, depresin, insomnio, prpu-
ra, alopecia e impotencia.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al propranolol y los betabloquea-
dores, ICC descompensada (a menos que se deba a taquiarritmias, las cuales
se tratan con propranolol), choque cardiognico, bradicardia sinusal o blo-
queo cardiaco de segundo y tercer grados, y enfermedad grave de las vas
respiratorias (asma o EPOC); hay que evitar la suspensin del medicamento
de forma sbita.
Se debe tener precaucin ante enfermedad vascular perifrica, ciruga
mayor, diabetes mellitus, trastornos de tiroides, sndrome de WPW, insufi-
ciencia heptica y renal, feocromocitoma y miastenia gravis.
S Interacciones: el propranolol aumenta las concentraciones de los agonistas
a y b, las fenotiazinas, los glucsidos cardiacos, la colchicina, el dabiga-
trn, la insulina, la lidocana, la midodrina, el rituximab, el rivaroxabn y
las sulfonilureas. Las concentraciones de propranolol se pueden incremen-
tar con inhibidores de la acetilcolinesterasa, amiodarona, fenotiazinas, an-
tagonistas de los canales de Ca2+ no dihidropiridnicos, dipiridamol, disopi-
ramida, dronedarona, inhibidores de la MAO, pentoxifilina, propafenona
y quinidina. Los frmacos, como el alcohol etlico, los barbitricos, los se-
cuestradores de cidos biliares y el metilfenidato, pueden disminuir las con-
centraciones de propranolol.
Antiarrtmicos 225
Clase III
Amiodarona
S Mecanismo de accin: tiene efectos clase I (bloquea INa), clase II (b blo-

queador), clase III (bloqueo IK) y clase IV (bloqueo ICa.L.), por lo que teri-
camente es uno de los mejores antiarrtmicos. Crnicamente prolonga la
duracin del potencial de accin y la refractariedad, sin afectar el potencial
de membrana en reposo. En forma aguda prolonga la duracin del poten-
cial de accin de la musculatura ventricular, por lo que se acorta en las fibras
de Purkinje. Tiene dependencia de uso, por lo que deprime la conduccin
con una mayor efectividad con frecuencias cardiacas elevadas, en compara-
cin con las frecuencias cardiacas bajas. No presenta dependencia de uso
reversa (no prolonga la repolarizacin en frecuencias cardiacas bajas). Es
un vasodilatador coronario y perifrico. Administrado por va IV disminu-
ye la frecuencia cardiaca, las resistencias vasculares sistmicas y la fuerza
de contractilidad del VI. El umbral para desfibrilacin elctrica es mayor
en pacientes con administracin de amiodarona.
S Indicaciones: se utiliza en el tratamiento de taquiarritmias SV y ventricula-
res, incluyendo las del nodo AV, taquicardia del tejido de la unin, FA y
FTA, TV y FV. Se utiliza en arritmias causadas por cardiomiopata hipertr-
fica, cardiomiopata dilatada no isqumica, posinfarto y taquiarritmias ven-
triculares durante y despus del paro cardiaco. Se puede utilizar antes de
una ciruga cardiaca o en el posoperatorio.
S Dosis:
S Arritmias ventriculares malignas:
S IV: 0.5 mg/min. Iniciar con 150 mg en 10 min, despus dar 1 mg/min
en 6 h y luego brindar 0.5 mg/min por 18 h.
S VO: de 200 a 600 mg/da. Iniciar la dosis de impregnacin con 800

a 1 600 mg/da durante una a tres semanas.
S FV y TV sin pulso: por va IV se brindan 300 mg en bolo; si contina
a pesar de la desfibrilacin se debe administrar una dosis suplementaria
de 150 mg. Ya que regres a la circulacin espontnea se contina con
una infusin de 1 mg/min para seis horas, y continuar con 0.5 mg/min
para 18 h (las dosis > 2.1 g/da se asocian a hipotensin).
S Taquiarritmia con complejo ancho: por va IV se debe iniciar con 150
mg en 10 min, continuar con 1 mg/min por seis horas y despus brindar
0.5 mg/min por 18 h. Las dosis mxima es de 2.2 g en 24 h.
S FA cardioversin:
S VO: en pacientes hospitalizados se administran entre 1.2 y 1.8 g/da di-
vididos hasta 10 g en total. Despus de emplean de 200 a 400 mg/da
como dosis de mantenimiento. En pacientes extrahospitalarios se ad-

ministran de 600 a 800 mg/da divididos hasta 10 g total, seguidos de
200 a 400 mg/da como dosis de mantenimiento. En los adultos mayo-
res el mantenimiento es de 100 mg/da. Otros regmenes incluyen 400
mg/8 h durante cinco a siete das, despus 400 mg/da durante un mes,
y despus 200 mg/da, o bien 10 mg/kg/da durante 14 das y despus
300 mg/da durante cuatro semanas, con dosis de mantenimiento de
200 mg/da.
S IV: de 5 a 7 mg/kg entre 30 y 60 min, seguidos de 1.2 a 1.8 g/da en
infusin continua o en dosis divididas orales hasta 10 g totales. Ver la
dosis oral para mantenimiento.
S FA recurrente: la VO inicial implica 10 mg/kg/da durante 14 das, se-
guidos de 300 mg/da durante cuatro semanas, continuando con 200 mg/
da. Otra dosis incluye 400 mg/8 h durante cinco a siete das, seguidos
de 400 mg/da durante un mes, para continuar con 200 mg/da.
S Insuficiencia renal: no se ajusta y no requiere dosis suplementaria en
HD o DP.
S Insuficiencia heptica: tener cuidado y considerar la disminucin de la
dosis.
S Efectos adversos (cuadro 133):
S Cardiacos: bradicardia severa, bloqueo AV, prolongacin del intervalo
QT, torsades des pointes, arritmias ventriculares, ICC, hipotensin y
choque cardiognico.
S Toxicidad pulmonar: es un efecto adverso grave. Generalmente se pre-
senta con el uso crnico, aunque se ha reportado en forma aguda. Se ma-
nifiesta como una neumonitis intersticial crnica, neumona organizada
criptognica (antes BOOP) y sndrome de insuficiencia respiratoria agu-
da. Se recomienda la suspensin de la amiodarona y de esteroides.
S Toxicidad tiroidea: incluye hipotiroidismo, que se presenta en 10% de
los pacientes y depende del tiempo de consumo. La amiodarona dismi-
nuye la conversin perifrica de T4 a T3, por lo que se incrementan los
niveles de T4, T3r y TSH, con una disminucin de T3 por efecto de Wolff
Chaikoff. Se puede suspender el uso de amiodarona; si se planea conti-
nuar habr que administrar hormonas tiroideas. El hipertiroidismo se
presenta en 3% de los pacientes despus de tres a cinco aos de uso; se
divide en dos tipos: tipo 1, cuando el paciente presenta de base bocio
multinodular o tejido tiroideo autnomo; se genera por efecto de Jod
Basedow; se puede realizar ultrasonido tiroideo encontrando aumento
del flujo sanguneo en el Doppler; el tratamiento consiste en metimazol.
Y tipo 2, que es una tiroiditis destructiva; en el Doppler se encuentra una
disminucin del flujo sanguneo y el tratamiento es con esteroides.
Antiarrtmicos 227
Cuadro 133. Efectos adversos de la amiodarona

Reaccin Incidencia (%) Diagnstico Tratamiento
Pulmonar 2 Tos y disnea, con opacidades Suspender el frmaco; admi-
locales o difusas en la nistrar corticosteroides en
TCAR y disminucin de casos severos
DLCO
GI 30 Nusea, anorexia y constipacin Suspensin
15 a 30 Elevacin de AST o ALT dos Si se considera hepatitis, se
veces de lo normal descartarn otras etiologas
<3 Hepatitis y cirrosis Considerar la suspensin,
biopsia
Tiroides 4 a 22 Hipotiroidismo Ltiroxina
2 a 12 Hipertiroidismo Corticosteroides, propiltiouraci-
lo o metimazol; se suspen-
der el frmaco y en ocasio-
nes la ciruga
Piel < 10 Decoloracin azul Disminuir la dosis
25 a 75 Fotosensibilidad Evitar la exposicin a la luz so-
lar, uso de bloqueador solar,
disminuir la dosis
SNC 3 a 30 Ataxia, parestesias, polineuro- Mejora ajustando la dosis del
pata perifrica, alteracin frmaco
en el dormir, alteracin en la
memoria, temblor
Ocular <5 Visin en halo, especialmente Depsitos corneales; si genera
por las noches neuropata del nervio ptico,
se suspende el frmaco
<1 Neuropata ptica Suspender el frmaco
> 90 Fotofobia, visin borrosa, mi-
crodepsitos
Corazn 5 Bradicardia, bloqueo AV Puede necesitar marcapasos
<1 Proarritmia Puede necesitar suspender el
frmaco
GU <1 Epididimitis y disfuncin erctil El dolor se resuelve espont-
neamente
DLCO: capacidad de difusin del monxido de carbono; GI: gastrointestinal; GU: genitourinario;
SNC: sistema nervioso central; TCAR: tomografa computarizada de alta resolucin. Tomado y
modificado de Goldschlager N, Epstein A, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B et al.: A practical
guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm 2007;4(9):12501259.
S Toxicidad cutnea: puede producir fotosensibilidad a la luz solar, por

lo que se recomienda el uso de bloqueadores solares. Se presenta una de-
coloracin azulgriscea de la piel. Ambos son reversibles.
S Toxicidad gastrointestinal: hepatotoxicidad, pancreatitis, nusea, v-
mito, constipacin y anorexia.
S Toxicidad neurolgica: neuropata perifrica, cefalea, ataxia, ceguera
y depsitos corneales.
Cuadro 134. Estudios paraclnicos recomendados

en pacientes que reciben amiodarona
Tipo de estudio Tiempo de realizacin
Pruebas de funcionamiento heptico Basal y cada seis meses
Pruebas de funcionamiento tiroideo Basal y cada seis meses
Radiografa de trax Basal y anual
Evaluacin oftalmolgica Basal y con la presencia de signos y sntomas
Pruebas de funcionamiento pulmonar, Basal y con la presencia de tos o disnea inexplicable
incluida DLCO si hay anormalidades en la radiografa o si clnica-
mente hay sospecha de toxicidad pulmonar
Tomografa computarizada de alta reso- Cuando existe sospecha clnica de toxicidad pulmo-
lucin nar
Electrocardiograma Basal y cuando clnicamente se decida
Tomado y modificado de Goldschlager N, Epstein A, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B et al.: A prac-
tical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: Heart Rhythm 2007;4(9):12501259.
S Otros: rabdomilisis y discrasias sanguneas.

S Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento o yodo, choque
cardiognico, disfuncin del nodo sinusal severa, bloqueo AV de segundo
y tercer grados, y embarazo. Se deber tener precauciones en pacientes con
afeccin pulmonar, tiroides, falla heptica, prolongacin del intervalo QT,
hipocalemia e hipomagnesemia.
S Interacciones: incrementa la concentracin srica de warfarina, digoxina
y simvastatina, por lo que se tendr que disminuir la dosis de estas ltimas.
No se administrar con frmacos que prolonguen el intervalo QT, como ci-
saprida, dofetilida, fenotiazinas y quinolonas (cuadros 134 y 135).
Dronedarona
S Mecanismo de accin: es semejante a la amiodarona por tener un efecto

pleiotrpico, bloqueando los canales de Na+, K+ y Ca2+, y los receptores b.
El bloqueo sobre la corriente de Na+ y los receptores b es ms potente que
la amiodarona y tiene un efecto similar en los canales de Ca2+ y K+. Tiene
una menor depresin del nodo sinusal y los umbrales de desfibrilacin se
encuentran un poco aumentados.
S Indicaciones: se encuentra aprobada en la prevencin de FA persistente o
paroxstica o en quienes se intente la cardioversin. Los pacientes que la uti-
licen debern recibir terapia antitrombtica.
S Dosis: 400 mg/12 h VO.
S Insuficiencia renal: no requiere ajuste; se desconoce en HD o DP.
S Insuficiencia heptica: contraindicada en falla heptica severa; en leve
a moderada no se requiere ajuste de dosis.
Antiarrtmicos 229
Cuadro 135. Principales interacciones de la amiodarona

Frmaco Interaccin
Digoxina Incrementa la concentracin y la depresin sobre el nodo sinusal
y el AV, as como toxicidad gastrointestinal y neurolgica
Warfarina Incrementa la concentracin y su efecto
Clase IC Incrementa la concentracin y efecto, riesgo de torsades des
pointes y taquicardia ventricular
Diltiazem o verapamilo Bradicardia o bloqueo AV
Betabloqueadores Bradicardia o bloqueo AV
Flecainida Incrementa la concentracin y el efecto
Fenitona Incrementa la concentracin y el efecto
Anestsicos Hipotensin y bradicardia
Ciclosporina Incrementa la concentracin y el efecto
Simvastatina Puede alterar las pruebas de funcionamiento heptico
Tomado y modificado de: Goldschlager N, Epstein A, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B, Collard
H, Murphy E. A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: Heart Rhythm
2007;4(9);12501259.
S Efectos adversos
S Cardiacos: falla cardiaca, prolongacin del intervalo QT y bradicardia.
S Otros: hepatotoxicidad, enfermedad pulmonar intersticial, elevacin de
creatinina, diarrea, astenia, nusea, prurito, rash, dolor abdominal, v-
mito y dispepsia. Se ha reportado poca toxicidad pulmonar y tiroidea, ya
que no contiene yodo en su estructura.
S Contraindicaciones: FA permanente, historia o falla cardiaca aguda
(NYHA IV), disfuncin sistlica del VI, historia de disfuncin pulmonar
o heptica asociada al uso de amiodarona, hipersensibilidad al frmaco,
bloqueo AV de segundo o tercer grados sin marcapasos, frecuencia cardiaca
< 50, QTc > 500 ms antes de tratamiento e intervalo PR > 280 mseg. Se debe
descontinuar en pacientes que desarrollen FA durante la terapia.
S Interacciones: se debe tener precaucin con frmacos que prolonguen el

intervalo QT.
Sotalol
S Mecanismo de accin: antiarrtmico clase III, por bloquear los canales IKr,
y bloqueador b adrenrgico no especfico. Prolonga la repolarizacin auri-
cular y ventricular al bloquear los canales de K+, prolongando la meseta del
potencial de accin. Tiene dependencia de uso reversa al realizar una mayor
prolongacin del potencial de accin con frecuencias cardiacas bajas. Pro-
longa la refractariedad de las aurculas, los ventrculos y el intervalo QT. En
comparacin con la amiodarona, el sotalol disminuye el umbral de desfibri-
lacin.
S Indicaciones: est indicado en taquiarritmias ventriculares y en FA. Tam-

bin puede ser til en la prevencin de recurrencias de TSV, como FTA.
S Dosis: se debe medir el intervalo QTc y la depuracin de creatinina antes
de su uso. El inicio de sotalol deber ser durante la hospitalizacin, para mo-
nitorear el ritmo cardiaco.
S Arritmias ventriculares, FA o FTA:
S IV: 75 mg en infusin para 5 a 12 h. Dosis de ajuste: si la frecuencia
de las recadas no disminuye y si no hay una excesiva prolongacin
del intervalo QTc, se puede aumentar a 112.5 mg/12 h. Los incremen-
tos sern cada dos a tres das. La dosis teraputica usual es de 75 a 150
mg/12 h, con una dosis mxima de 300 mg/12 h. En TV monomrfica
estable se pueden utilizar 1.5 mg/kg en 5 min.
S VO: Iniciar con 80 mg cada 12 h, incrementando gradualmente hasta
240 a 320 mg/da. Los incrementos se realizarn cada tercer da. La
dosis habitual es de 160 a 320 mg/da en dos o tres dosis.
S Conversin de VO a IV: 80 mg VO equivalen a 75 mg IV; 120 mg VO
equivalen a 112.5 mg IV; 160 mg VO equivalen a 150 mg IV.
S Insuficiencia renal: en HD se requiere dosis adicional de 80 mg poste-
rior a HD. En DP no se requiere dosis adicional.
S Arritmias ventriculares: ante ClCr > 60 mL/min/12 h; de 30 a 60 mL/
min/24 h; de 10 a 29 mL/min/36 a 48 h. Ante < 10 mL/min se debe
individualizar.
S FA o FTA: en ClCr > 60 mL/min/12 h; de 40 a 60 mL/min/24 h. Ante
< 40 mL/h est contraindicado.
S Insuficiencia heptica: no requiere ajuste.
S Efectos adversos
S Cardiacos: arritmias ventriculares, prolongacin del intervalo QT, tor-
sades des pointes, ICC, bloqueo cardiaco, bradicardia, enfermedad vas-
cular perifrica, disnea, dolor torcico y palpitaciones.
S Otros: broncoespasmo, lupus eritematoso generalizado, fatiga, mareo,
astenia, cefalea, nusea, vmito, alteraciones en el dormir, diarrea, sudo-
racin y dispepsia.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco, asma, bradicardia si-
nusal, bloqueo AV de segundo o tercer grados, sndrome de QT largo adqui-
rido o congnito, choque cardiognico y falla cardiaca descontrolada.
S Interacciones: se tendr cuidado con los frmacos que prolonguen el inter-
valo QT.
Ibutilida
S Mecanismo de accin: prolonga la repolarizacin. Aunque es similar a
otros agentes de clase III que bloquean corrientes de K+, la ibutilida tambin
Antiarrtmicos 231
activa una corriente lenta de Na+ hacia el interior y prolonga el potencial de

accin en la fase 3.
S Indicaciones: uso en episodios de FA y FTA del recin inicio. No est dis-
ponible en Mxico.
S Dosis:
S IV: dosis inicial en pacientes con < 60 kg de 0.01 mg/kg durante 10 min;
en > 60 kg se administra 1 mg/kg durante 10 min. Si la arritmia no con-
cluye en 10 min despus de terminar la administracin inicial en solucin
se puede aplicar una segunda concentracin equivalente durante un pe-
riodo de 10 min.
S Insuficiencia renal: no requiere ajuste y no se debe administrar dosis su-
plementaria en HD ni en DP.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: TV polimorfa no sostenida, TV monomorfa no sostenida,
prolongacin del intervalo QT, torsades des pointes, bloqueo AV, bradi-
cardia, taquicardia, extrasstoles e hipotensin.
S Otros: cefalea, nusea y lesiones bulosas eritematosas.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad a la ibutilida y TV polimorfa. Se
debe tener precaucin en QT > 440 ms, hipocalemia, hipomagnesemia, bra-
dicardia, falla cardiaca e insuficiencia heptica.
S Interacciones: cisaprida, dronedarona, fenotiazinas, quinolonas y saqui-
navir (medicamentos que prolonguen el intervalo QT).
Dofetilida
S Mecanismo de accin: bloqueo del componente rpido de la corriente de

K+ retardado, importante en la repolarizacin. Este efecto es ms prominen-
te en las aurculas que en los ventrculos y prolonga el potencial de accin

en la fase 3.
S Indicaciones: mantenimiento del ritmo sinusal normal en pacientes con FA
crnica o FTA de duracin mayor a una semana que se han convertido a rit-
mo sinusal. Conversin de FA y FTA a ritmo sinusal. No est disponible en
Mxico.
S Dosis: el QT o QTc se deben determinar antes de la primera dosis. Si el QTc
es > 440 ms, se debe suspender su administracin.
S IV: infusin 2 a 5 mg/kg en infusin.
S VO: 500 mg/12 h. El intervalo QTc se debe medir 2 o 3 h despus de la
dosis inicial. Si el QTC > 15% del basal o si el QTc > 500 ms se debe ajus-
tar la dosis. Se deben evaluar el QT y el QTC y la depuracin de creatinina
cada tres meses.
S Insuficiencia renal: ante Clcr > 60 mL/min administrar 500 mg/2 veces
al da; en Clcr > 40 a 60 mL/min 250 mg/2 veces al da; en Clcr > 20 a 39
mL/min administrar 125 mg/2 veces al da; en Clcr < 20 mL/min se en-
cuentra contraindicado.
S Insuficiencia heptica: no se requieren ajustes de la dosis en clases A
y B de ChildPugh. No se ha estudiado en pacientes con insuficiencia
heptica grave.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: el ms importante es la prolongacin del intervalo QT, torsa-
des des pointes, que se produce en 2 a 4% de los pacientes, dolor precor-
dial, arritmias ventriculares y taquicardia.
S Otros: cefalea, mareos, nuseas, insomnio, dolor de espalda, diarrea,
erupcin cutnea y dolor abdominal.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco; no utilizar en pacientes
con sndromes congnitos o adquiridos de QT largo, intervalo QT basal o
QTC > 440 mg, disfuncin renal grave, uso concurrente con verapamilo, ci-
metidina, hidroclorotiazida, trimetoprim, itraconazol, ketoconazol, meges-
trol, frecuencia cardiaca < 50 latidos/min y otros frmacos que prolongan
el intervalo QT.
S Interacciones: evitar el uso concomitante con medicamentos que prolon-
guen el QT.
Clase IV
Verapamilo
S Mecanismo de accin: bloqueo de los canales de Ca2+, canales lentos o

las reas sensibles al voltaje seleccionadas del msculo liso vascular y del
miocardio durante la despolarizacin. Hace ms lenta la automaticidad y
conduccin del nodo AV.
S Indicaciones: TSV, FA y FTA.
S Dosis:
S IV: 2.5 a 10 mg en 1 a 2 min, mantener con 0.005 mg/kg/min, con un m-
ximo de 20 mg/total. Se puede repetir la dosis de 5 a 150 mg despus de
15 a 30 min.
S VO: 80 a 120 mg/6 a 8 h. En FA crnica administrar de 240 a 480 mg/
da/6 a 8 h.
S Insuficiencia renal: precaucin y vigilancia adicional por ECG en pa-
cientes con insuficiencia renal. Se recomienda una dosis inicial de 100
mg/da al acostarse. No se da suplemento en HD ni DP.
Antiarrtmicos 233
S Insuficiencia heptica: en cirrosis disminuir la dosis de 20 a 50% en su

administracin IV y una disminucin de 30% ante disfuncin heptica
grave.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: edema perifrico, hipotensin, edema pulmonar, bloqueo
AV, bradicardia y rubor.
S Otros: hepatotoxicidad, leo paraltico, mareo, cefalea y estreimiento.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al verapamilo, disfuncin ventri-
cular izquierda grave, pacientes con sndrome del seno enfermo, bloqueo
AV de segundo y tercer grados, o en sndrome de WPW, uso simultneo con
betabloqueador en choque cardiognico, FA o FTA. Se debe tener precau-
cin en bradicardia, falla heptica y renal, distrofia muscular y miastenia
gravis.
S Interacciones: est contraindicado con a2 agonistas o bloqueadores b, do-
fetilida, niacina y simvastatina. Se debe evitar su uso con amiodarona, am-
lodipino, atorvastatina, barbitricos, cimetidina, macrlidos, flecainida y
quinidina.
Otros
Adenosina
S Mecanismo de accin: es un nuclesido endgeno presente en todo el

cuerpo humano. Acta a travs de su receptor A1 activando los canales de
K+ (IK.Ach, IK.Ade). El incremento en la conductancia de este ion acorta la
duracin del potencial de accin de la aurcula, hiperpolariza el potencial
de membrana y disminuye la contractilidad auricular del nodo sinusal y AV,
pero no en HisPurkinje. La adenosina disminuye la tasa de disparo del

nodo sinusal, seguida de un incremento de la misma. No afecta la conduc-
cin en las vas accesorias normales. Los pacientes con trasplantes cardia-
cos muestran una respuesta excesiva a la adenosina.
S Indicaciones: es el tratamiento de eleccin para TSV agudas. Es til para
valorar la efectividad de la ablacin de las vas accesorias. Sirve para dife-
renciar entre taquiarritmias de QRS angosto, ya que puede revelar el meca-
nismo atrial subyacente (FA y FTA); en raras ocasiones puede terminar las
TV del tracto de salida del VD.
S Dosis:
S TSV: en bolo en 1 a 2 seg por va perifrica. Dosis inicial de 6 mg. Si no
hay respuesta en 1 o 2 min se administrar un bolo de 12 mg y se puede
repetir. Despus de cada bolo se administrarn 20 mL de solucin salina.
Se reducir la dosis a 3 mg en pacientes que tomen carbamazepina o dipi-

ridamol, con postrasplantados cardiacos o cuando la administracin es
en una lnea central.
S Insuficiencia renal: no requiere ajuste. No se administran dosis suple-
mentarias en HD o DP.
S Efectos adversos:
S Cardiacos: FA en pacientes con WPW, bradicardia, FV, TV, asistolia,
bloqueo AV y opresin torcica.
S Otros: broncoespasmo, flushing, disnea, nusea, cefalea y mareo.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad, bloqueo AV de segundo o tercer
grados, sndrome del seno enfermo, bradicardia sintomtica, pacientes con
FA o FTA con WPW, y broncoespasmo.
S Interacciones: las metilxantinas, como la teofilina, son antagonistas com-
petitivos, por lo que pueden bloquear el efecto de la adenosina. Se incre-
mentan los efectos de la adenosina con la administracin de dipiridamol y
carbamazepina. La digoxina incrementa los efectos adversos o txicos de
la adenosina.
Digoxina
S Mecanismo de accin: inhibe la bomba de Na+K+ ATPasa incrementando

la concentracin de Na+ intracelular, que a su vez aumenta el funciona-
miento del contratransportador Na+Ca2+, lo cual eleva la concentracin de
Ca2+ calcio intracelular, incrementando la fuerza de contraccin miocrdi-
ca. Aumenta las resistencias perifricas y el tono venoso, al elevar la con-
centracin de Ca2+ en el msculo liso vascular (este efecto no se observa en
falla cardiaca por una activacin autonmica elevada). A nivel electrofisio-
lgico tiene un efecto directo en el miocardio e indirecto a travs de la acti-
vacin parasimptica e inhibicin simptica. A niveles teraputicos dismi-
nuye la automaticidad y la velocidad de conduccin en el nodo sinoatrial
y AV. Todos estos cambios generan bradicardia sinusal y prolongacin o
bloqueo de la conduccin AV. En niveles txicos se incrementa la concen-
tracin intracelular de Ca2+, aumentando la automaticidad en el tejido car-
diaco, movilizando el potencial de accin de reposo a valores ms despola-
rizados, incrementa la fase 4 y puede generar posdespolarizaciones tardas.
S Farmacocintica: la digoxina tiene un biodisponibilidad de 60 a 85%, una
vida media de 36 a 48 h y una eliminacin de 70% sin modificaciones a nivel
renal. Para alcanzar niveles sricos estables se requieren cinco vidas medias
(una semana); tiene un volumen de distribucin elevado (4 a 7 L/kg). Por
va IV alcanza su efecto entre 1.5 y 3 h y por VO entre 4 y 6 h.
Antiarrtmicos 235
S Indicaciones: TSVP, FA y FTA: para control de la frecuencia ventricular

rpida en FA crnica, particularmente en pacientes con ICC. Anteriormente
se utilizaba en la cardioversin de TSV a ritmo sinusal, pero ahora es muy
poco utilizada, ya que su tiempo de accin es prolongado, existen nuevos
frmacos ms potentes, con menos efectos adversos y sin una ventana tera-
putica tan estrecha.
Es ineficaz para terminar o prevenir la recurrencia de FA paroxstica o
FTA y en el control de la frecuencia ventricular durante las recurrencias.
S Clase I: tratamiento de falla cardiaca sintomtica (estadio C) en pacien-
tes con disfuncin sistlica del VI en ausencia de contraindicaciones
para el uso de digoxina. Para control de la frecuencia ventricular en FA
que no responda a cardioversin elctrica o recurra despus de periodos
breves de ritmo sinusal, principalmente en pacientes con disfuncin ven-
tricular izquierda severa y falla cardiaca.
S Clase IIb: para minimizar la sintomatologa de falla cardiaca en pacien-
tes con funcin ventricular sistlica preservada.
S Clase III: en disfuncin ventricular izquierda asintomtica (estadio B)
que se encuentra en ritmo sinusal.
S Dosis: al cambiar de VO a IM o IV la dosis se debe reducir entre 20 y 25%.
La dosis se gua dependiendo de la eficacia, la tolerancia y la concentracin
srica (meta: 0.6 a 1.0 ng/mL).
S FA, control de la frecuencia ventricular en pacientes con falla cardia-
ca: dosis de impregnacin de 0.25 mg/2 h IV, hasta 1.5 mg en 24 h. Para
situaciones no agudas se inicia con 0.5 mg VO cada 24 h durante dos das,
seguidos de dosis de mantenimiento IV o VO de 0.125 a 0.375 mg/24 h.
S Falla cardiaca: no se recomienda impregnacin. Se inicia con dosis de
mantenimiento por VO de 0.125 a 0.25 mg/da. En los pacientes > 70
aos, con alteracin en la funcin renal o con bajo peso corporal magro
se administran 0.125 mg/da.

S Control de frecuencia en TSV:
S Impregnacin (dosis total): de 0.75 a 1.5 mg VO. De 0.5 a 1 mg IV.
Administrar la mitad como dosis inicial, despus 1/4 en las dos subse-
cuentes dosis en intervalos de 6 a 8 h. Se realiza un ECG despus de
seis horas de cada dosis.
S Mantenimiento: de 0.125 a 0.5 mg/da VO. De 0.1 a 0.4 mg/da IV.
S Insuficiencia renal:
S Impregnacin: en insuficiencia renal crnica terminal se reduce a
50%. En lesin renal aguda, si se requiere el control de la frecuencia,
se debe considerar otra terapia. Si es necesario administrarla se debe
incrementar el volumen de distribucin, con lo cual la dosis no se
ajusta.
S Mantenimiento: ante ClCr de 10 a 50 mL/min administrar de 25 a

75% de la dosis cada 36 h. Si es < 10 mL/min, administrar de 10 a 25%
de la dosis cada 48 h.
S No se administran dosis extra en HD o DP.
S Insuficiencia heptica: no est definido su uso.
S Efectos adversos
S Cardiacos: bradicardia sinusal, arresto sinoatrial, taquicardia atrial pa-
roxstica, FA, bloqueo AV de segundo y tercer grados, ritmo de la unin,
ritmo acelerado o escape, latido ectpico de la unin, taquicardia de la
unin no paroxstica, latidos prematuros (bigeminismo, trigeminismo,
unifocal o multifocal). Los caractersticos son bloqueo AV de alto grado,
ritmo de la unin acelerado, TV bidireccional, taquicardia auricular ec-
tpica con bloqueo y latidos prematuros ventriculares (los ms frecuen-
tes). Los cambios en el segmento ST y en la onda T no representan toxici-
dad (cubeta digitlica).
S Gastrointestinales: anorexia, nusea, vmito e isquemia mesentrica.
S Sistema nervioso central: cefalea, fatiga, malestar general, neuralgia,
agitacin, ansiedad, desorientacin, confusin, delirium y convulsiones.
S Visuales: escotomas, halos, cambios en la percepcin del color (visin
amarillo/verde) y parpadeo.
S Otros: reacciones alrgicas, ginecomastia y disfuncin sexual.
S Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco, FV, TV y WPW ms
FA (acelera la conduccin antergrada sobre la va accesoria y precipita
FV). Se debe tener cuidado con enfermedad del nodo, bradicardia, bloqueo
AV, infarto agudo del miocardio, cardiomiopata obstructiva hipertrfica,
amiloidosis cardiaca, cor pulmonale, pericarditis constrictiva, hipocalemia
y tirotoxicosis.
S Interacciones
S Aumento del efecto/toxicidad:
S Incremento de las concentraciones de colchicina, dronedarona y mi-
dodrina.
S Incremento de la concentracin de digoxina con amiodarona, atorvas-
tatina, betabloqueadores, calcitriol, antagonistas de los canales de
Ca2+ (no dihidropiridinas), carvedilol, ciclosporina, dronedarona,
itraconazol, macrlidos, antiinflamatorios no esteroideos, posacona-
zol, quinidina, espironolactona y propafenona.
S Disminucin del efecto:
S Disminucin de la concentracin de antraciclinas.
S Disminucin de la concentracin de digoxina: acarbosa, 5ASA, ami-
noglucsidos, antraciclinas, secuestradores de cidos biliares, penici-
lamina y sucralfato.
Antiarrtmicos 237
S Intoxicacin
S Factores de pobre pronstico: edad avanzada, sexo masculino, hiper-
calemia inicial, cardiomiopata, enfermedades de conduccin y bloqueo
AV avanzado.
S Factores que alteran la sensibilidad miocrdica a los efectos de la di-
goxina: hipocalemia, hipomagnesemia (diurticos, enfermedades gas-
trointestinales, diabetes mellitus, malnutricin y falla cardiaca con
aldosteronismo secundario prolongado), hipercalcemia (tiazidas), hipo-
xemia aguda, enfermedad pulmonar crnica (hipoxia, hipercapnia, aci-
dosis), insuficiencia renal, hipotiroidismo o hipertiroidismo, masa cor-
poral magra disminuida, incremento del tono simptico (carga con Ca2+),
tono vagal incrementado (bradiarritmias y bloqueo cardiaco), frmacos
con propiedades cronotrpicas y dromotrpicas negativas (amiodarona
y antiarrtmicos clases II y IV) y tipo y gravedad de la enfermedad cardia-
ca de base (enfermedad del nodo sinusal, alteracin en la conduccin AV,
amiloidosis y miocarditis).
S Tratamiento: depende del grado de intoxicacin. Se debe reconocer de
manera temprana, suspender el medicamento y medir los niveles sricos.
Se corrigen las anormalidades subyacentes y se hace un monitoreo elec-
trocardiogrfico.
En caso de bradicardia sintomtica se administra atropina o se coloca
un marcapasos temporal o anticuerpos Fab antidigoxina.
En caso de TSV inestable se deber desfibrilar con baja energa, ya
que puede provocar asistolia, TV y FV. En arritmias ventriculares se ad-
ministraran anticuerpos Fab antidigoxina y se podran utilizar lidocana,
fenitona y propranolol.
Vernakalant
S Mecanismo de accin: bloquea las corrientes de Na+ y K+, incluyendo los

canales selectivos auriculares IKur, IK,ACh. Prolonga el periodo refractario
atrial con mnimo efecto en el periodo refractario ventricular.
S Indicaciones: aprobada en Europa para la conversin rpida de FA de re-
ciente aparicin (w 7 das de duracin sin ciruga y w 3 das de duracin
posterior a la ciruga). No est disponible en Mxico.
S Dosis: 3 mg/kg IV en 10 min. Segunda infusin de 2 mg/kg IV en 10 min
despus de 15 min de descanso.
S Contraindicaciones: presin sistlica < 100 mmHg, estenosis artica se-
vera, falla cardiaca (NYHA III y IV), sndrome coronario agudo en los lti-
mos 30 das, prolongacin del intervalo QT, bradicardia grave, bloqueo AV
de segundo o tercer grados, QRS > 140 ms. No administrarlo con antiarrt-
micos clases I y III cuatro horas antes y despus de la administracin; no

usar ante FEVI < 35%.
S Efectos adversos: disgesia, parestesias, mareos, cefalea, hipoestesia, bra-
dicardia, FTA, hipotensin, estornudo, tos, nusea, vmito, sequedad de
boca, prurito, hiperhidrosis, dolor y sensacin de calor.
REFERENCIAS
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14
Uso de antiinflamatorios no
esteroideos en medicina interna
Paola Estefana Bermdez Bermejo, Mara del Pilar Prieto Seyffert
INTRODUCCIN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los frmacos ms utilizados en

Mxico y el mundo. Una persona toma un promedio de 80 tabletas al ao de
AINE, debido a sus efectos analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios, nece-
sarios en todo tipo de padecimientos con dolor crnico, como artritis reumatoide
y osteoartritis; y en padecimientos con dolor agudo, como cefalea, dismenorrea,
lesiones drmicas y dolor posquirrgico. La alta prevalencia del uso diario de es-
tos frmacos ocurre tambin por el bajo costo que tienen en general y el fcil acce-
so a ellos sin necesidad de receta mdica.
Antes de hablar de las propiedades de cada uno de estos frmacos es importan-
te recordar el mecanismo de accin de los AINE, el cual se lleva a cabo mediante
la inhibicin de la enzima encargada de la produccin de prostaglandinas a partir

del cido araquidnico: la ciclooxigenasa (COX) (figura 141).
Dicha enzima tiene dos isoformas: COX1 y COX2. La COX1 es la isofor-
ma activa y la COX2 es la isoforma producida en respuesta a estmulos inflama-
torios; esta ltima tambin es expresada en ciertos tejidos de forma constitutiva
(p. ej., cerebro, rin y endotelio). Algunos AINE son selectivos para la inhibi-
cin de la COX1, otros para la COX2 y otros para ambas.
La inhibicin de ambas isoformas evita la sntesis celular de prostaglandinas
que actan como mediadoras paracrinas y autocrinas. La mayora de las prosta-
glandinas tienen accin nicamente donde fueron producidas; otras, como la
prostaglandina E2, actan no slo en su sitio de sntesis, sino tambin en los sitios
239
Fosfolpidos de membrana
cido araquidnico
COX 1 y 2
PGG2
PGH2
PGD2 PGE2 PGF2 PG12 TxA2
sintetasa isomerasa sintasa sintasa sintasa
PG2D PGE2 PGF2 PG12 TxA2
Figura 141.
de notable inflamacin. El objetivo de este captulo es recordar algunas propieda-

des de los AINE, como la selectividad COX1 y COX2 de los ms usados, as
como sus nombres comerciales, dosis, usos clnicos, reacciones adversas, riesgos
y recomendaciones tiles en la prctica mdica del mdico internista.
METABOLISMO DE LOS ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS
Para tener un mejor entendimiento de la duracin, la vida media y las repercusio-

nes de los AINE es necesario recordar su metabolismo. La mayora de los AINE
se absorben mediante el tracto gastrointestinal y ms de 90% se unen a protenas
transportadoras; cuando las protenas plasmticas se saturan el frmaco libre au-
menta sus concentraciones en plasma. Estos frmacos se metabolizan en el hga-
do a travs de la enzima citocromo P450; sus metabolitos inactivos se excretan
por va renal.
EFECTOS TERAPUTICOS DE LOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Como se mencion, la inhibicin de la produccin de prostaglandinas es el prin-

cipal mecanismo de los AINE. Este mecanismo los convierte en los frmacos de
Uso de antiinflamatorios no esteroideos en medicina interna 241
eleccin para el tratamiento de enfermedades con inflamacin crnica y dolor,

como osteoartritis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y gota. Estas
enfermedades de evolucin crnica son vistas abundantemente en la medicina in-
terna y estos frmacos ayudan a controlarlas; sin embargo, ningn AINE ha de-
mostrado un efecto modificador de la enfermedad. No hay que olvidar el efecto
antipirtico, analgsico y antiinflamatorio de los AINE en padecimientos agu-
dos, como infecciones, tendinitis, bursitis, clicos intestinales y ureterales.
DIFERENCIAS ENTRE LOS ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS
Existen algunas variables que hay que tomar en cuenta al elegir un AINE; entre
ellas se incluyen las siguientes:
S Tiempo de duracin de la inhibicin de la COX: algunos AINE tienen
un efecto rpido tanto para iniciar la inhibicin como para terminarla, como
el ibuprofeno. Otros dependen del tiempo y requieren de segundos a minu-
tos para inhibir el sitio de accin de la COX, como la indometacina y el di-
clofenaco.
S Selectividad a las isoformas COX: la mayora de los AINE son inhibido-
res de la COX1 y la COX2; sin embargo, debido a las diversas reacciones
adversas que se derivan de ellos, de predominio gastrointestinal, se desarro-
llaron nuevos AINE COX2 selectivos (celecoxib), que disminuyen la inci-
dencia de este tipo de reacciones adversas. El nico AINE que es COX1
selectivo es la AspirinaR, que tiene una mayor selectividad para esta enzi-
ma en las plaquetas. Existe una isoforma COX3 acetaminofn (parace-
tamol), expresada sobre todo en el cerebro, que inhibe selectivamente
esta isoforma, que provoca un efecto principalmente analgsico y antipir-
tico pero no antiinflamatorio .

S Interaccin AINEsitio de accin de la COX: la AspirinaR (cido acetil
saliclico) es el nico AINE que se une de forma covalente e irreversible al
sitio de accin de la COX1 y la COX2. Cualquier otro AINE inhibe estas
enzimas compitiendo por su sitio de accin. Es importante tomar en cuenta
la unin covalente de la AspirinaR, sobre todo a nivel plaquetario, porque
para que termine su efecto tendra que terminar la vida de la plaqueta.
CLASIFICACIN DE LOS ANTIINFLAMATORIOS

NO ESTEROIDEOS
Los AINE se clasifican de acuerdo con su estructura qumica, pero la clasifica-

cin que es realmente til en la prctica mdica es de acuerdo con su vida media
y su selectividad COX1 y COX2. Los cuadros 141 y 142 contienen datos

puntuales necesarios para la eleccin de una terapia a base de AINE.
Uno de los efectos adversos ms conocidos de los AINE es la afeccin gastro-
intestinal. Antes del descubrimiento de los AINE COX2 selectivos se demostr
que dos frmacos de uso en Mxico tenan menor efecto gastrointestinal: la nime-
sulida y el meloxicam, lo cual se debe a su mayor selectividad COX2, aunque
no dejan de tener efecto COX1.
La nimesulida, por ejemplo, tiene 20 veces mayor actividad COX2; otro fac-
tor a tomar en cuenta con este AINE es su vida media corta de 1.8 a 4.7 h, lo cual
permite que los niveles de prostaglandinas regresen a niveles normales antes de
que sus niveles con efecto protector terminen. La nimesulida ha sido retirada del
mercado en pases como Finlandia y Espaa por demostrar su hepatotoxicidad,
por lo que en Mxico debe ser utilizada con precaucin y con un estrecho monito-
reo, siempre respetando su dosis mxima .
El meloxicam es el otro frmaco que ha demostrado mayor selectividad
COX2. Aunque no es exclusivamente antiCOX2, se ha probado que es 10 ve-
ces ms selectivo a esta enzima que a la COX1, por lo que se usa comnmente
en padecimientos con inflamacin crnica, como osteoartritis, artritis reumatoi-
de y espondilitis anquilosante.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS INHIBIDORES

ALTAMENTE SELECTIVOS DE LA COX2
Una de las motivaciones que ocasionaron el desarrollo de los AINE COX2 se-
lectivos fue la toxicidad gastrointestinal que producen los AINE no selectivos.
En Mxico no se cuenta con estadsticas, pero en EUA ms de 100 000 pacientes
padecen perforaciones del tracto gastrointestinal, ulceraciones o sangrado cada
ao. sta fue la razn por la que se busc un frmaco que conservara las propieda-
des antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas de los AINE no selectivos, pero
que no daara la mucosa gastrointestinal.
As fue como se desarroll en 1991 el celecoxib, que tiene la propiedad de ser
entre 155 y 3 200 veces ms selectivo a la COX2 que el resto de los AINE, por
lo que su uso fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1998
para osteoartritis y artritis reumatoide, y en 2001 para el dolor agudo. Algunos
estudios, como The Celecoxib LongTerm Arthritis Safety Study (CLASS), de-
mostraron la efectividad de este frmaco al disminuir la incidencia de lceras
ppticas, en comparacin con el diclofenaco y el ibuprofeno.
Ahora la preocupacin radica en el balance entre la sntesis de prostaciclina
(antitrombtica) y el tromboxano (protrombtico), que puede incrementar los
eventos cardiovasculares en pacientes que usan inhibidores COX2 altamente

selectivos. Otros AINE COX2 selectivos han sido desarrollados, como el rofe-
coxib, pero la alta incidencia de eventos cardiovasculares, incluyendo infarto
agudo del miocardio, tromboembolismo venoso y eventos vasculares cerebrales,
ha sido demostrada en estudios como el Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx
(APPROVe) y el VIGOR, por lo que ha sido retirado del mercado.
Es importante mencionar que los inhibidores COX2 altamente selectivos no
dejan de tener una alta eficacia analgsica, ya que la COX2 se expresa de forma
constitutiva en el cuerno dorsal de la mdula espinal y su expresin aumenta
cuando hay inflamacin; este mecanismo puede explicar su eficacia analgsica.
La COX2 tambin desempea un papel importante en la produccin de prosta-
glandinas a nivel central, exactamente a nivel del rea preptica del hipotlamo;
su inhibicin evita de forma efectiva la produccin de fiebre; otros componentes
son inhibidos por la COX1, por lo que se puede inferir que existen varios meca-
nismos que evitan la produccin de fiebre.
BENEFICIOS CARDIOVASCULARES DE LA ASPIRINAR
La FDA ha aprobado la AspirinaR en dosis de 75 a 325 mg/da como prevencin

para enfermedad cardiovascular en pacientes con sospecha de infarto del miocar-
dio y en pacientes con enfermedad arterial coronaria. El resultado de un metaan-
lisis sugiere que el uso de una dosis baja de AspirinaR es benfico como preven-
cin primaria slo en pacientes con riesgo coronario anual de 1.5% o ms. Por
esta razn se considera el uso concomitante de AspirinaR en dicha dosis con inhi-
bidores altamente selectivos de la COX2, con el fin de equilibrar el riesgo car-
diovascular, siempre tratando de evitar daos a nivel gastrointestinal.
Al elegir una terapia a base de AINE siempre es importante considerar los ries-
gos cardiovasculares y gastrointestinales (cuadros 143 y 144).
Cuadro 143. Factores de riesgo asociados a una alta incidencia de eventos

adversos gastrointestinales relacionados con antiinflamatorios no esteroideos
Edad avanzada (riesgo sustancial en pacientes > 65 aos)
Historia de lcera pptica o lcera complicada
Uso prolongado de dosis mxima de antiinflamatorios no esteroideos no selectivos
Uso concomitante de esteroides y anticoagulantes
Comorbilidad significativa (cardiovascular, renal, heptica, diabetes, hipertensin)
Factores de riesgo probables: tabaquismo, alcoholismo, infeccin por Helicobacter pylori
Adaptado de Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G: Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiin-
flammatory drugs. N Engl J Med 1999;340:18881899.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los AINE actan en diferentes niveles en el organismo. Esto explica las diversas
reacciones adversas que presentan al ser administrados; a continuacin se descri-
ben las reacciones adversas ms importantes que ocasionan:
1. Tracto gastrointestinal: la inhibicin de ambas enzimas COX disminuye

la sntesis de prostaglandina E2 y prostaglandina I1, que actan como vaso-
dilatadoras para mantener una buena perfusin de los tejidos gastrointesti-
nales, reducen la secrecin de cido en el estmago y secretan moco que
forma una barrera contra el dao de la mucosa gastrointestinal. Este meca-
nismo provoca manifestaciones como dispepsia, lceras gastroduodenales
(sangrado, perforacin y obstruccin), sangrado gastrointestinal y exacer-
baciones de colitis.
2. Renales: los AINE reducen la produccin de prostaglandinas que mantie-
nen el flujo sanguneo renal y disminuyen la excrecin renal de sodio, ya
que inhiben el transporte activo del sodio en el asa gruesa ascendente y el
tbulo colector, produciendo retencin hdrica, hipertensin, falla cardiaca,
falla heptica, hipoaldosteronismo hiporreninmico y acidosis tubular re-
nal tipo IV con presencia de hipercalemia.
3. Sistema nervioso central: en pacientes mayores que toman AINE se ha
presentado disfuncin cognitiva, cefaleas intensas, mareo, confusin, de-
presin, alucinaciones, convulsiones y hasta meningitis asptica. Esta lti-
ma se asocia ms a ibuprofeno, sulindaco y naproxeno.
4. seas: las prostaglandinas producidas por los osteoblastos estn involucra-
das en el recambio seo; su inhibicin por consumo de AINE ha demostra-
do retardo en el cierre de fracturas.
5. Hepticas: las enzimas hepticas deben ser monitoreadas peridicamente

en los pacientes que toman AINE, ya que en 15% de los pacientes tienden
a elevarse ms de tres veces el lmite normal. Este efecto es ms claro con
el sulindaco y el diclofenaco. A pesar de la alteracin de las enzimas hepti-
cas la falla heptica es muy rara.
6. Inmunitarias: los pacientes asmticos, especialmente los que presentan la
trada de Samter, que comprende rinitis vasomotora, poliposis nasal y asma,
son entre 10 y 20% ms susceptibles de presentar alergia a la AspirinaR.
Tambin pueden presentar exacerbacin asmtica.
7. Reacciones alrgicas: una gama muy amplia de reacciones adversas cut-
neas han sido documentadas con el uso de AINE, como vasculitis cutneas,
eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson, necrosis epidrmica
txica, urticaria/angioedema y reacciones anafilcticas. El celecoxib con-
tiene un grupo sulfonamida activo, por lo que no se debe administrar en los

pacientes alrgicos a las sulfas.
8. Hematolgicas: anemia aplsica, agranulocitosis y trombocitopenia son
las reacciones adversas poco frecuentes de los AINE; sin embargo, son una
causa importante de muerte atribuida a estos frmacos.
CONCLUSIN
Los AINE son frmacos recetados con frecuencia por los mdicos internistas
para padecimientos crnicos o agudos. Se usan como paliativos en enfermedades
de larga evolucin y como sintomticos en padecimientos agudos. Es necesario
conocer bien su mecanismo de accin en mltiples rganos, para tomar en cuenta
las precauciones necesarias al elegir una terapia a base de AINE, sobre todo si
sern usados durante un largo periodo de tiempo, y considerar las reacciones ad-
versas que su uso puede causar.
El uso diario de estos medicamentos no debe ser subestimado, dado que varias
complicaciones pueden ser derivadas de su abuso; una de las ms frecuentes es
la nefrotoxicidad, que ocurre tanto en inhibidores COX1 como en inhibidores
COX2 selectivos. Otra complicacin muchas veces olvidada es la retencin h-
drica que ocasionan estos frmacos, la cual en pacientes hipertensos puede llegar
a tener consecuencias importantes.
El beneficio que se obtiene de los inhibidores COX2 altamente selectivos al
evitar el dao gastrointestinal debe ser considerado en un paciente con terapia an-
tiinflamatoria crnica, sin olvidar el efecto protrombtico que estos frmacos
tambin provocan, por lo que hay que tener en consideracin las comorbilidades
de cada paciente. Hay que recordar que el inhibidor COX2 altamente selectivo
es notablemente ms caro que el AINE no selectivo, lo cual constituye otro punto
importante a considerar.
Una recomendacin para mejorar el apego al tratamiento con AINE en pacien-
tes difciles es tomar en cuenta la vida media de cada uno, eligiendo as aquel que
se toma una vez al da.
Cada paciente debe ser evaluado de manera individual para elegir el AINE que
ms le conviene. Si se toman en cuenta las consideraciones descritas en este cap-
tulo, los AINE seguirn siendo un pilar importante en la terapia antiinflamatoria,
analgsica y antipirtica sin causar ms riesgos que beneficios.
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15
Ansiolticos
Jessica Caldern Cuevas, Luis Romero Domnguez Gordillo
El tratamiento primario para los desrdenes de ansiedad se basa en inhibidores

selectivos de la recaptura de serotonina (SSRI), inhibidores de la recaptura de se-
rotonina norepinefrina (SNRI), benzodiazepinas, buspirona y antagonistas be-
taadrenrgicos; histricamente se usaban los antidepresivos tricclicos y los in-
hibidores de monoaminooxidasa (IMAO), pero han sido sustituidos por agentes
con menos toxicidad.
El medicamento a elegir se rige por el tipo de desorden de la ansiedad especfi-
co y la necesidad clnica del efecto; por ejemplo, las benzodiazepinas y los beta-
bloqueadores son los nicos con un efecto agudo.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTURA DE SEROTONINA
Son considerados frmacos de primera lnea de tratamiento para los desrdenes

de ansiedad, a excepcin de la ansiedad situacional; son bien tolerados, presentan
buena respuesta para el tratamiento crnico y constituyen el mejor tratamiento
para los pacientes que tienen trastorno de ansiedad y depresin.
S Mecanismo de accin: bloquean la recaptura de serotonina, lo cual resulta

en una neurotransmisin serotoninrgica aumentada, causan estimulacin
de los receptores 5HT1a y 5HT7 en las clulas del ncleo del rafe, y del
5HT1d en terminales serotoninrgicas.
251
S Farmacocintica: CYP2D6.
S Efectos adversos: insomnio, aumento de la ansiedad, irritabilidad, dismi-
nucin de la libido, nusea, vmito, diarrea, disminucin de las habilidades
intelectuales y la concentracin, boca seca, sudoracin, tremor, secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica, disfuncin erctil, anorgasmia y eya-
culacin tarda; los ltimos tres estn ms relacionados con la paroxetina.
S Sndrome de abstinencia: mareo, cefalea, nerviosismo, nausea, insomnio.
S Interacciones: con el tamoxifeno; hay que tener cuidado con la warfarina,
los antidepresivos tricclicos y el paclitaxel, los antidepresivos tricclicos
y los IMAO, los cuales pueden causar sndrome serotoninrgico, caracteri-
zado por hipertermia, rigidez muscular, mioclonus, tremor, inestabilidad
autonmica, confusin, irritabilidad y agitacin; por ello los SSRI no se de-
ben iniciar antes de 14 das de haber suspendido los IMAO.
Se debe empezar con dosis bajas y progresar lentamente hasta alcanzar las metas
teraputicas; al inicio del tratamiento se puede presentar sensacin de falta de
sueo; existen preocupaciones no sustentadas por estudios acerca de riesgo de
suicidio con el tratamiento con SSRI.
Citalopram
S Indicaciones: sndrome disfrico premenstrual (SDP), trastorno de pnico.

S Dosis y administracin: durante la primera semana se recomienda una
sola dosis de 10 mg para despus aumentar a 20 mg al da. La dosis podr
ser aumentada posteriormente hasta un mximo de 60 mg al da, dependien-
do de la respuesta individual del paciente.
S Nombres comerciales: SeropramR, CitoxR.
Escitalopram
S Indicaciones: trastorno de ansiedad generalizado (TAG) y ansiedad aso-

ciada a depresin.
S Dosis y administracin: se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis
nica de 5 mg diarios durante la primera semana, antes de incrementar la
dosis a 10 mg diarios. Segn la respuesta individual del paciente la dosis
diaria puede aumentar hasta un mximo de 20 mg.
S Nombre comercial: LexaproR.
S Comentarios: no se ha demostrado un beneficio adicional si la dosis se au-
menta a 20 mg.
Ansiolticos 253
Fluoxetina
S Indicaciones: TAG, ataque de pnico, trastorno obsesivocompulsivo

(TOC), SDP.
S Dosis y administracin: 20 mg al da.
S Nombres comerciales: ProzacR, FluoxacR.
S Comentarios: se debe tomar por la maana.
Fluvoxamina
S Indicaciones: TOC y trastorno de ansiedad social (TAS).

S Dosis y administracin: la dosis efectiva diaria usualmente vara entre 100
y 200 mg, y se debe ajustar de acuerdo con la respuesta individual del pa-
ciente hasta un mximo de 300 mg. La dosis de 100 mg se puede administrar
como dosis nica, de preferencia en la noche por va oral.
S Nombres comerciales: LuvoxR, VuminixR.
Paroxetina
S Indicaciones: ataque de pnico, TAS, TAG, sndrome de estrs postraum-

tico (SDEP), TOC, SDP.
S Dosis y administracin: se recomienda la dosis nica al da de 20 mg. En
caso necesario se puede aumentar de 10 mg a 50 mg diarios de acuerdo con
la respuesta del paciente. Se recomienda que se administre una vez al da
por las maanas junto con los alimentos. La tableta se debe deglutir sin mas-
ticar.
S Trastorno obsesivocompulsivo: la dosis recomendada es de 40 mg dia-
rios. Se deber comenzar con 20 mg; la dosis se puede aumentar 10 mg cada

semana de acuerdo con la respuesta del paciente; algunos pacientes requie-
ren una dosis mxima diaria de 60 mg.
S Trastorno de pnico: la dosis recomendada es de 40 mg diarios. Se deber
comenzar con 10 mg diarios y aumentar la dosis 10 mg cada semana segn
la respuesta del paciente.
S Nombres comerciales: PaxilR, XerenexR.
S Comentarios: se ha asociado con malformaciones cardiacas congnitas en
el primer trimestre del embarazo.
Sertralina
S Indicaciones: ataque de pnico, TAS, TOC, SDEP.

S Dosis y administracin: tratamiento de depresin mayor TOC. La dosis

teraputica desde el inicio es de 50 mg una vez al da. No obstante, para mi-
nimizar las reacciones adversas se puede iniciar con una dosis de 25 mg, con
una dosis mxima de 200 mg/da.
S Trastornos de estrs postraumtico: dosis inicial de 25 mg/da. Despus
de una semana incrementar la dosis a 50 mg/da.
S Nombres comerciales: ZoloftR, ArtrulineR, SertexR, AlevalR.
INHIBIDORES DE LA RECAPTURA
DE SEROTONINA
Norepinefrina
S Mecanismo de accin: como su nombre lo indica, inhiben la recaptura de

serotonina y norepinefrina; el bloqueo de la recaptura de la serotonina es
mayor que el de la norepinefrina.
S Efectos adversos: nusea, constipacin, insomnio, cefalea, disfuncin se-
xual, somnolencia y mareo. Tiene efectos adversos muy parecidos a los ya
mencionados en los SSRI.
S Interacciones: los SNRI se deben iniciar hasta 14 das despus de haber
suspendido los IMAO.
Venlafaxina
S Indicaciones: TAG, TAS.

S Dosis y administracin: 75 mg/da en dos o tres dosis. Si no hay respuesta,
incrementar hasta una dosis mxima de 375 mg/da. Los incrementos se ha-
rn en intervalos de dos semanas o ms, pero no en menos de cuatro das.
Su administracin es por va oral.
S Nombres comerciales: EfexorR, BenolaxeR, OdvenR.
Duloxetina
S Indicaciones: ansiedad, incontinencia urinaria, autismo, desrdenes ali-

mentarios por compulsin, bochornos, sndromes dolorosos, SDP, depre-
sin, fibromialgia y dolor neuroptico asociado con neuropata perifrica.
S Dosis y administracin: la dosis inicial es de 30 mg/da; la dosis de mante-
nimiento es de 60 mg. Se puede considerar un escalado de la dosis de hasta
Ansiolticos 255
90 o 120 mg en quienes tienen una insuficiente respuesta a 60 mg (segn

respuesta clnica y tolerabilidad).
S Nombre comercial: CymbaltaR.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINA
S Mecanismo de accin: antagonistas de la familia de receptores 5HT2.

S Interacciones: con los IMAO.
Trazodona
S Indicaciones: insomnio (en dosis bajas de 50 a 100 mg)
S Dosis y administracin: de 75 a 150 mg/da por va oral.
S Comentarios: se ha asociado a priapismo.
Nefazodona
S Indicaciones: depresin, insomnio, ansiedad, SDP, SDEP.
S Dosis y administracin: inicia con 50 mg dos veces al da e ir aumentando
progresivamente hasta un mximo de 600 mg/da en dos dosis.
S Nombres comerciales: DuntoninR, MenfazonaR, RulivanR.
S Comentarios: puede ocasionar falla heptica.
Mirtazapina
S Indicaciones: depresin, insomnio.
S Dosis y administracin: el tratamiento se debe iniciar con 15 mg al da. La
dosis generalmente requiere ser incrementada para obtener una respuesta

clnica ptima. La dosis diaria efectiva usualmente va de 15 a 45 mg.
S Nombres comerciales: RemeronR, ComenterR.
S Comentarios: bloquea los receptores H1 de histamina; su efecto adverso
principal en ms de 10% de los pacientes es somnolencia y aumento del ape-
tito y de peso; tambin puede ocasionar agranulocitosis (rara vez).
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
S Mecanismo de accin: inhibidores de la recaptura de la serotonina (5HT)

y en menor proporcin de la noradrenalina (NA) en las terminaciones ner-
viosas.
S Efectos adversos: efecto sedativo, alteraciones cognitivas, visin borrosa,

boca seca, taquicardia, constipacin, dificultad urinaria, aumento de peso,
arritmias ventriculares y posible aumento del intervalo QT; disminuyen el
umbral para convulsiones; pueden tener efectos parecidos a los de la quini-
dina en la conduccin cardiaca, por lo que contraindicas en los pacientes
con enfermedad coronaria.
S Interacciones: SSRI, agentes antipsicticos, antiarrtmicos clase 1C, anti-
muscarnicos, antihistamnicos; pueden potenciar los efectos de las aminas
simpaticomimticas, IMAO.
Amitriptilina
S Indicaciones: ansiedad, insomnio, sndromes dolorosos y depresin.

S Dosis y administracin: iniciar con 25 mg entre dos y cuatro veces al da
y aumentar en forma paulatina, segn la tolerancia, hasta un mximo de 150
mg en 24 h.
S Nombres comerciales: AnapsiqueR, TryptanolR.
S Comentarios: no se puede utilizar en pacientes con glaucoma de ngulo
cerrado, hipertrofia prosttica y obstruccin intestinal y urinaria.
Clomipramina
S Indicaciones: depresin, sndromes obsesivocompulsivos, fobias y ata-

ques de pnico, catapleja en caso de narcolepsia, estados dolorosos crni-
cos, enuresis nocturna.
S Dosis y administracin: inyeccin intramuscular. Se inicia con una o dos
ampolletas de 25 mg; despus se incrementa la dosis con una ampolleta dia-
ria hasta que el paciente reciba de cuatro a seis ampolletas al da.
S Infusin intravenosa: se inicia el tratamiento con dos o tres ampolletas (50
a 75 mg) diariamente, diluidas y mezcladas con 250 a 500 mL de solucin
isotnica o solucin glucosada, y se administra en un periodo de 1.5 a 3 h.
Una vez que se observa mejora el tratamiento por infusin se debe prolon-
gar de tres a cinco das ms. Para mantener la respuesta el tratamiento se
debe continuar por va oral; dos grageas de 25 mg generalmente son equiva-
lentes a una ampolleta de 25 mg.
S Depresiones, sndromes obsesivocompulsivos y fobias: el tratamiento
se inicia con una gragea de 25 mg dos o tres veces diarias o una gragea de
liberacin prolongada de 75 mg una vez al da (de preferencia por la tarde).
La dosis se aumentar gradualmente, por ejemplo, de 25 mg durante unos
Ansiolticos 257
das (segn sea tolerada la medicacin) a cuatro o seis grageas de 25 mg o

dos grageas de liberacin prolongada de 75 mg durante la primera semana
de tratamiento.
S Ataques de pnico, agorafobia: la dosis diaria requerida vara considera-
blemente de acuerdo con el paciente; puede ser de entre 25 y 100 mg. Si es
necesario se puede incrementar hasta 150 mg. No se recomienda suspender
el tratamiento al menos durante seis meses; en este periodo se sugiere redu-
cir lentamente la dosis de mantenimiento.
S Nombre comercial: AnafranilR.
S Comentarios: antes de iniciar el tratamiento se debe iniciar la hipocalemia.
Las vas de administracin pueden ser oral, intramuscular o intravenosa.
Doxepina
S Indicaciones: ansiedad, insomnio, sndromes dolorosos.

S Dosis y administracin: para la mayora de los pacientes con un padeci-
miento que va de leve a moderado se recomienda la dosis inicial de 75 mg.
La dosis ptima usualmente va de 75 a 150 mg diarios. En pacientes grave-
mente enfermos se pueden necesitar dosis mayores con incrementos gra-
duales subsecuentes, hasta alcanzar los 300 mg al da en caso necesario.
S Nombre comercial: SinequaR.
Imipramina
S Indicaciones: ansiedad, depresin, cuadros de hipocondriasis, narcolepsia.

S Dosis y administracin: de 25 a 50 mg tres a cuatro veces al da; ajustar
la dosis de acuerdo con la respuesta y las necesidades. La dosis oral inicial

va de 50 a 100 mg/da en dosis nica o dividida, con aumentos graduales
hasta llegar a 250 o 300 mg/da.
S Nombres comerciales: TofranilR, TalpraminR.
S Comentarios: en un estudio aleatorizado de control se observ que la res-
puesta a la imipramina fue significativamente mejor que al placebo, con
mejora de los sntomas hasta en 50% de los casos a las ocho semanas de
tratamiento.
Maprotilina
S Indicaciones: depresin, ansiedad.

S Dosis y administracin: dosis de 25 mg una o tres veces al da o de 25 a

75 mg una vez al da, segn la gravedad de los sntomas y la respuesta del
paciente. Se administra por va oral.
S Nombre comercial: LudiomilR.
Manserina
S Indicaciones: depresin y ansiedad.
S Dosis y administracin: dosis inicial de 30 mg al da, que se puede incre-
mentar de manera gradual durante varios das para obtener una respuesta
clnica ptima. La dosis eficaz diaria suele estar entre 60 y 90 mg. Se admi-
nistra por va oral.
S Nombre comercial: TolvonR.
S Comentarios: no se puede administrar en pacientes con mana o hepatopa-
tas.
BENZODIAZEPINAS
Adems de su efecto ansioltico tienen un efecto sedativo, hipntico, anestsico,

anticonvulsivante y de relajacin muscular; son de utilidad en manejos a corto
plazo junto con inhibidores selectivos de recaptura de serotonina hasta que stos
produzcan su efecto. Son el tratamiento de eleccin para el ataque de ansiedad,
la ansiedad de anticipacin, las fobias y las reacciones de estrs transitorias.
S Mecanismo de accin: aumentan el efecto inhibitorio del cido gamma
aminobutrico (GABA).
S Efectos adversos: sedacin, alteracin leve de la memoria, disminucin
del estado de alerta, reacciones lentas lo cual puede ocasionar acciden-
tes, dficit visoespacial, dificultad en la bsqueda de palabras, reacciones
amnsicas, riesgo de cadas en los ancianos. Producen tolerancia. El sndro-
me de abstinencia genera aumento de la ansiedad y convulsiones.
Se producen ms efectos adversos en los pacientes ancianos. En un estudio alea-
torizado con paroxetina, imipramina y benzodiazepinas se observ que stas te-
nan el mejor efecto a corto plazo (dos semanas) pero a las ocho semanas eran
menos efectivas.
Alprazolam
S Indicaciones: desorden de ansiedad generalizado, ataque de pnico y an-
siedad situacional.
Ansiolticos 259
S Dosis y administracin: en TAG se administra en dosis de 0.75 a 1.5 mg

diarios divididos en dosis; en trastorno de pnico las dosis son de 0.5 mg
a 1.0 mg a la hora de dormir o de 0.5 mg tres veces al da. Se administra por
va oral.
S Nombres comerciales: XanaxR, NiravamR, TafilR, AlzamR.
S Comentarios: hay que reducir las dosis en los pacientes ancianos y ante en-
fermedad heptica.
Bromazepam
S Indicaciones: TAG.
S Dosis y administracin: de 1.5 a 3 mg hasta tres veces al da.
S Nombres comerciales: LexotanR, OtedramR.
Clonazepam
S Indicaciones: ataque de pnico, TAG, anticonvulsivante.

S Dosis y administracin: una dosis oral nica para ataques agudos comien-
za a tener efecto dentro de los primeros 30 a 60 min y se mantiene efectiva
durante 6 a 8 h en nios y de 8 a 12 h en adultos. Para evitar reacciones ad-
versas al principio de la terapia es esencial comenzar el tratamiento con
dosis bajas, con comprimidos de 0.5 mg ranurados, lo que permite incluso
iniciar con dosis fraccionadas de 0.25 mg y aumentar la dosis diaria progre-
sivamente hasta que se alcance la dosis de mantenimiento adecuada para
cada paciente de manera individual.
S Nombres comerciales: KlonopinR, RivotrilR, KradexR.
Diazepam
S Indicaciones: desrdenes de ansiedad en general.

S Dosis y administracin: supresin sintomtica de ansiedad, agitacin y
tensin psquica por estados psiconeurticos y trastornos situacionales
transitorios. Se administra por va oral en dosis de 2 a 10 mg entre dos y cua-
tro veces/da.
S Parenteral: para estados de ansiedad de media a grave se administra en do-
sis de 2 a 10 mg por va intramuscular o intravenosa; repetir a las 3 o 4 h
si es necesario.
S Nombres comerciales: ValiumR, OrtopsiqueR.
S Comentarios: est contraindicado en cualquier enfermedad o estado que

cause dificultad respiratoria, como miastenia gravis.
Lorazepam
S Indicaciones: desrdenes de ansiedad asociados con depresin e insomnio.

S Dosis y administracin: manejo a corto plazo de los trastornos de ansie-
dad. La dosis inicial recomendada es de 2 a 3 mg/da, en dosis divididas dos
a tres veces/da. En insomnio asociado con ansiedad la dosis recomendada
es de 0.5 mg a 4 mg/da al acostarse.
S Nombres comerciales: AtivanR, LozamR.
S Comentarios: es efectivo cuando se administra por vas oral, intramuscu-
lar o intravenosa. Se prefiere en pacientes con insuficiencia heptica porque
no tiene metabolitos activos.
Buspirona
S Mecanismo de accin: no se conoce con exactitud el mecanismo de accin

de la buspirona; suprime la actividad serotoninrgica, pero incrementa la
actividad adrenrgica y dopaminrgica de las clulas.
S Efectos adversos: mareo, cefalea, fatiga, nusea, insomnio.
S Indicaciones: TAG, autismo.
S Dosis y administracin: se inicia con 7.5 mg dos veces al da, aumentando
las dosis si fuera necesario a 5 mg cada dos o tres das. La dosis de manteni-
miento usual es de 15 a 30 mg por da, divididos en dos o tres administracio-
nes. Las dosis mximas no deben exceder los 60 mg/da.
S Nombre comercial: BuSparR.
S Comentarios: el objetivo teraputico se logra hasta despus de un mes; se
debe evitar en pacientes con dao renal severo o insuficiencia heptica.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
Casi no se utilizan por su elevada toxicidad e interacciones medicamentosas y ali-

menticias.
S Mecanismo de accin: inhibidores irreversibles de la MAOA y MAOB

que estn localizados en la mitocondria y metabolizan las monoaminas, in-
cluyendo el 5HT y la norepinefrina.
Ansiolticos 261
S Efectos adversos: crisis hipertensivas por interacciones con medicamen-

tos o alimentos (alimentos que contengan tiramina), y hepatotoxicidad.
S Interacciones: quesos aejos, vino tinto, col, frijoles, habas, meperidina,
narcticos, alcohol y agentes anestsicos. La meperidina y los opioides in-
ducen sndrome serotoninrgico en combinacin con IMAO, SSRI y SNRI.
Moclobemida
S Indicaciones: depresin y fobia social.

S Dosis y administracin: 600 mg/da, administrada en dos dosis divididas.
El tratamiento con 600 mg/da se debe continuar durante 8 a 12 semanas,
con objeto de evaluar la eficacia del medicamento. Se administra por va
oral.
S Nombre comercial: AurorixR.
ANTICOMICIALES
S Efectos adversos: somnolencia, mareo, ataxia, fatiga, nistagmus, nusea,

boca seca, constipacin, edema, rinitis, faringitis, mialgias, cambios visua-
les.
Gabapentina
Se relaciona con el neurotransmisor GABA, aunque su sitio de fijacin todava

no se ha identificado.
S Dosis y administracin: 0.25 mg.

S Nombres comerciales: BabexR, GabapentinR.
Pregabalina
La pregabalina (cido [S]3[aminometil]5metilhexanoico) es un anlogo del

GABA.
S Indicaciones: TAG, fibromialgia.

S Dosis y administracin: en un estudio controlado con placebo las dosis de
600 mg/da de pregabalina fueron ms eficaces que las de 150 mg. De igual
forma, en un estudio controlado con placebo vs. lorazepam la pregabalina

en dosis de 600 mg fue similar al lorazepam y superior a las dosis de 150
mg/da y al placebo.
S Nombre comercial: LyricaR.
ANTIPSICTICOS ATPICOS
S No son frmacos de primera lnea.

S Efectos adversos: aumento de peso y diabetes mellitus.
Olanzapina
Es un agente antipsictico que demuestra poseer un perfil farmacolgico amplio

en un nmero de sistemas de receptores. En los estudios preclnicos la olanzapina
mostr afinidades por los receptores serotoninrgicos 5 5HT6, dopaminrgicos
D5, muscarnicosM5, a1 adrenrgicos e histaminrgicos H1.
S Dosis y administracin: de 2.5 a 5 mg cada 24 h.
Quetiapina
S Indicaciones: es un antipsictico atpico que interacta con afinidad por

los receptores cerebrales de serotonina (5HT2) y de dopamina (receptores
D1 y D2).
S Dosis y administracin: 10 mg/da como dosis inicial y hasta 10 mg/da
como dosis de mantenimiento.
S Nombre comercial: SeroquelR.
BETABLOQUEADORES
Se utilizan para reducir los sntomas autonmicos, como taquicardia, rubor y su-
doracin, el pnico escnico y la ansiedad social. Los medicamentos se toman 30
min antes de alguna situacin que genere ansiedad.
S Efectos adversos: mareo, malestar general.

Ansiolticos 263
Pindolol
S Indicaciones: pnico escnico.

S Dosis y administracin: de 5 a 10 mg/da.
S Nombre comercial: ViskenR.
S Comentarios: se debe evitar en pacientes con insuficiencia cardiaca y en-
fermedad vascular perifrica; cuenta con mltiples interacciones farmaco-
lgicas.
Propranolol
S Indicaciones: pnico escnico.

S Dosis y administracin: 10 mg/da; se pueden administrar hasta entre 20
y 60 mg/da.
S Nombre comercial: InderaliciR.
S Comentarios: igual que el pindolol.
REMEDIOS NATURALES
Varios estudios clnicos has demostrado la efectividad del uso a corto plazo de
kavakava, cuyo mecanismo de accin es parecido al de las benzodiazepinas; sin
embargo, su uso a largo plazo se ha asociado a neuropata perifrica y la Food
and Drug Administration (FDA) ha emitido una alerta por hepatotoxicidad, por
lo que ha sido retirado del mercado europeo.
El inositol ha mostrado efectividad en el tratamiento de ataques de pnico y
TOC, pero no se debe usar en combinacin con SSRI.

La melatonina ayuda a mejorar los sntomas de los desrdenes en el ciclo del
sueo y del jet lag.
Por los efectos inconsistentes en los estudios, no se recomienda el uso de vale-
riana y flor de la pasin; la primera ocasiona efectos aditivos con depresores del
sistema nervioso central y alcohol.
El tubrculo de St. John (Hypericum perforatum) se utiliza para la depresin
y la ansiedad. Esta hierba contiene hipericina, hiperporina, flavonol y derivados.
La hiperforina es su constituyente principal , el cual ha inhibido la recaptura de
serotonina, dopamina, norepinefrina, cido aminobutrico y Lglutamato en es-
tudios in vitro; de acuerdo con las guas del ACP y de la Sociedad Americana de
Medicina Interna se puede considerar para el tratamiento a corto plazo de depre-
sin leve aguda nicamente; no est aprobada por la FDA. Tiene como efectos
adversos sntomas gastrointestinales, mareo, confusin, fatiga, boca seca, cefa-

lea y reacciones alrgicas dermatolgicas; en cantidades grandes puede causar
efectos fototxicos; su uso en conjunto con SSRI se ha asociado con sndrome
serotoninrgico.
Embarazo
No existen estudios de control en pacientes embarazadas o en periodo de lactan-

cia. El uso de ansiolticos y las recomendaciones se basan en estudios observacio-
nales, en los que la buspirona ha demostrado ser la ms segura. Las benzodiazepi-
nas estn contraindicadas en el primer trimestre debido al riesgo de labio y
paladar hendidos; en el tercer trimestre causan hipotona neonatal o sndrome de
abstinencia neonatal. El uso de SSRI no parece ser teratognico; sin embargo, se
han visto reportes de casos de toxicidad neonatal, como parto pretrmino y califi-
cacin de APGAR baja.
REFERENCIAS
1. Fricchione G: Generalized anxiety disorder. N Engl J Med 2004;351(7):675682.
2. Schneier FR: Social anxiety disorder. N Engl J Med 2006;355(10):10291036.
3. De Smet PAGM: Herbal remedies. N Engl J Med 2002;345(25):20462056.
4. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC: Goodman & Gilmans the pharmacological
basis of therapeutics. 12 ed. EUA, McGrawHill, 2011. Online edition.
5. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ: Basic & clinical pharmacology. 12 ed. EUA,
McGrawHill, 2011. Online edition.
16
Anticidos
Sergio Armando Caldern Campas, Jos Halabe Cherem
Las enfermedades acidoppticas son trastornos en los que el cido gstrico y la

pepsina son factores patognicos necesarios pero por lo general insuficientes; es-
tos dos factores implicados no producen dao debido a los mecanismos intrnse-
cos del organismo, pero cuando estos ltimos se ven sobrepasados el dao se pro-
duce, dependiente del tiempo y la exposicin.
FISIOLOGA DE LA SECRECIN GSTRICA
La secrecin gstrica de cido es un proceso continuo y complejo al que contribu-

yen mltiples factores centrales y perifricos para un punto final comn: la secre-
cin de H+ por parte de las clulas parietales. Algunos factores neuronales (acetil-
colina), como los paracrinos (histamina) y los endocrinos (gastrina), regulan la
secrecin de cido. Sus receptores especficos M3 y H2, y el receptor 2 de acetilco-
lina, se encuentran en la membrana basolateral de las clulas parietales en el
cuerpo y el fondo del estmago.
Las estructuras ms importantes para la estimulacin de la secrecin gstrica
de cido por parte del sistema nervioso central son el ncleo motor dorsal del ner-
vio vago, el hipotlamo y el ncleo del tracto del solitario. El sistema nervioso
central est ntimamente relacionado con el sistema nervioso entrico por medio
del nervio vago, haciendo sinapsis con las neuronas posganglionares, y la subsi-
guiente liberacin de acetilcolina; la acetilcolina estimula la liberacin de cido
265
por parte de las clulas parietales al unirse a los receptores M3 de la membrana

basolateral de las clulas parietales. La acetilcolina tambin afecta de manera in-
directa las clulas parietales e incrementa la liberacin de histamina por parte de
clulas parecidas a las enterocromafines en el fondo del estmago y de gastrina
por parte de las clulas G del antro gstrico; al unirse la histamina a su receptor
H2 se incrementa la secrecin de cido gstrico por parte de las clulas parietales
dependiendo de adenosn trifosfato (ATP) y de la bomba H+ y K+ ATPasa. La gas-
trina que elaboran las clulas G antrales es el estmulo ms potente para la libera-
cin de cido gstrico. Mltiples vas estimulan la secrecin de gastrina e inclu-
yen activacin por parte del sistema nervioso central, as como distensin local
y componentes qumicos del contenido gstrico. El efecto ms potente de la gas-
trina es estimular las clulas enterocromafines, con la consiguiente liberacin de
histamina.
DEFENSAS GSTRICAS CONTRA EL CIDO
La concentracin extremadamente alta de H+ en la luz gstrica requiere grandes

mecanismos de defensa para proteger al esfago y el estmago. La principal de-
fensa del esfago es el esfnter esofgico inferior, que impide el reflujo de los
contenidos gstricos al esfago. El estmago se protege a s mismo del cido por
varios mecanismos que requieren un flujo sanguneo adecuado de la mucosa; tal
vez por la actividad metablica y los requerimientos altos de oxgeno de la muco-
sa gstrica, la defensa fundamental es la secrecin de moco que protege las clu-
las epiteliales del estmago. El moco gstrico es soluble cuando se secreta, pero
forma rpidamente un gel insoluble que recubre la superficie de la mucosa gs-
trica, retarda la difusin de iones y protege del dao a la mucosa por macromol-
culas, como la pepsina; esta estimulacin de moco es activada por las prostaglan-
dinas E2 e I2, que tambin inhiben directamente la secrecin de cido por parte
de las clulas parietales. En consecuencia, los frmacos que inhiben la produc-
cin de prostaglandinas forman parte directa del dao a la mucosa gstrica y ate-
nan los factores protectores.
FRMACOS ANTICIDOS
Inhibidores de la bomba de protones (H+ K+ ATPasa)

Farmacocintica, farmacodinamia y mecanismo de accin
Los supresores ms potentes de la secrecin gstrica de cido son los inhibidores
de la bomba de protones. En dosis usuales estos medicamentos disminuyen la
Anticidos 267
produccin diaria de cido (basal y estimulada) de 80 a 95%. Se dispone para uso

clnico de cinco inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y su ismero S,
esomeprazol, rabeprazol y pantoprazol.
Los inhibidores de protones son profrmacos que requieren activarse en un
medio cido. Una vez que se absorbe en la circulacin sistmica el profrmaco
se difunde a las clulas parietales del estmago y se acumula en los canalculos
secretorios de cido; en este sitio es activado unindose de manera covalente con
grupos sulfhidrilo de cistena en el cotransportador H+ K+ ATPasa, inactivando
de manera irreversible la molcula de la bomba. La secrecin de cido por parte
de estos frmacos es de hasta 24 h, a pesar de que tienen una semivida corta.
A fin de evitar la degradacin de los inhibidores de la bomba de protones por
el cido de la luz gstrica, las frmulas posolgicas orales se proporcionan en di-
ferentes formulaciones:
1. Frmacos con cubierta entrica incluidos en cpsulas de gelatina (omepra-

zol, esomeprazol y lansoprazol).
2. Grnulos con cubierta entrica en polvo para suspensin (lansoprazol).
3. Tabletas con cubierta entrica (pantoprazol, rabeprazol y omeprazol).
4. Frmaco en polvo combinado con bicarbonato de sodio (omeprazol).
Debido a que la activacin del frmaco requiere un pH cido en los canalculos

cidos de las clulas parietales, y tomando en cuenta que el alimento estimula la
produccin de cido, el ideal es administrar estos medicamentos alrededor de 30
min antes de las comidas. La administracin concurrente de alimento puede redu-
cir un poco el ndice de absorcin de los inhibidores de la bomba de protones.
La insuficiencia renal crnica no causa acumulacin del medicamento si im-
plica una dosificacin una vez al da de inhibidores de la bomba de protones. Las
afecciones hepticas reducen sustancialmente la depuracin de esomeprazol y la-
nsoprazol. En consecuencia, se recomienda reducir la dosis de esomeprazol en

pacientes con hepatopata grave y considerar el lansoprazol.
Efectos adversos e interacciones farmacolgicas
Los inhibidores de la bomba de protones suelen causar pocos efectos adversos.

Las reacciones secundarias ms comunes son nusea, dolor abdominal, constipa-
cin, flatulencias y diarrea; asimismo, se han publicado miopata subaguda, ar-
tralgias, cefaleas y exantema cutneo.
Estos frmacos interactan con la warfarina, el diazepam, el disulfiram y la
fenitona por medio de interacciones de la va del citocromo CYP1A2 y el
CYP2C19. El tratamiento prolongado con esomeprazol disminuye la absorcin
de vitamina B12 y la absorcin de ketoconazol y sales de hierro.
Es mucho ms frecuente y grave la hipergastrinemia con estos frmacos que

con los bloqueadores H2. La hipergastrinemia puede predisponer a hipersecre-
cin de rebote del cido gstrico cuando se suspende el tratamiento, as como a
aumento del tamao de los tumores gastrointestinales.
Indicaciones teraputicas
Se utilizan principalmente para promover la cicatrizacin de lceras gstricas y

duodenales y tratar la enfermedad por reflujo gastroesofgico, incluida la gastri-
tis esofgica erosiva complicada o que no responde al tratamiento con otra clase
de frmacos. Los inhibidores de la bomba de protones son los frmacos funda-
mentales en el tratamiento de estados hipersecretorios, incluido el sndrome de
ZollingerEllison. El lansoprazol est aprobado para el tratamiento y la preven-
cin de la recurrencias de lcera gstrica relacionada con el uso de frmacos anti-
inflamatorios no esteroideos en pacientes que usan continuamente estos frma-
cos; adems, todos los inhibidores de la bomba de protones estn aprobados para
disminuir la recurrencia de lceras duodenales relacionadas con infeccin por
Helicobacter pylori.
Uso peditrico
En nios el omeprazol es seguro y eficaz en el tratamiento de las esofagitis erosi-

vas y la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Los pacientes ms jvenes sue-
len tener mayor actividad metablica, lo que explica la necesidad de dosis ms
altas de omeprazol por kilogramo en nios.
Antagonistas de los receptores H2
La supresin del bloqueo selectivo de los receptores H2 de histamina fue un acon-

tecimiento sobresaliente en el tratamiento de la enfermedad acidopptica. Antes
del advenimiento de estos frmacos el cuidado estndar consista en neutralizar
el cido en la luz gstrica, por lo general con resultados inadecuados.
Qumica, mecanismo de accin
Los antagonistas de los receptores H2 inhiben la produccin de cido por compe-

tencia reversible de la unin de la histamina a sus receptores en la membrana ba-
solateral de las clulas parietales. Actualmente se dispone de cuatro clases de blo-
queadores de receptores H2, los cuales incluyen la cimetidina, la ranitidina, la
famotidina y la nizatidina.
Anticidos 269
Estos medicamentos son menos potentes que los inhibidores de la bomba de

protones; no obstante, suprimen la secrecin de cido gstrico alrededor de 70%
en 24 h. Estos medicamentos inhiben de manera predominante la secrecin basal
de cido, lo que explica su eficacia en la secrecin de cido durante la noche. De-
bido a que la cicatrizacin de las lceras duodenales ocurre predominantemente
por las noches, el uso de estos frmacos por la noche ha presentado un uso clnico
importante. La ranitidina y la nizatidina tambin suelen estimular la funcin gas-
trointestinal, pero se desconoce la importancia clnica de estos efectos.
Se dispone de los cuatro frmacos mencionados para administracin oral en
productos para prescripcin y sin receta, as como de preparados intravenosos e
intramusculares de cimetidina, ranitidina y famotidina. Cuando no existe la op-
cin de la va oral o nasogstrica es posible administrar estos medicamentos en
bolos intravenosos, de forma intermitente o mediante venoclisis continua.
Farmacocintica
Los antagonistas H2 se absorben rpidamente despus de su administracin por

va oral, alcanzando concentraciones mximas en el transcurso de 1 a 3 h; a dife-
rencia de los inhibidores de la bomba de protones, slo un porcentaje pequeo
de estos frmacos se unen a protenas; estos medicamentos se metabolizan en el
hgado y se excretan por los riones por filtracin y excrecin renal, por lo que
es importante ajustar la dosis en pacientes con disminucin de la tasa de filtracin
glomerular. Estos medicamentos no son depurados de forma importante por he-
modilisis.
Reacciones adversas e interacciones farmacolgicas
Estos frmacos suelen ser bien tolerados, con una incidencia baja (menos de 3%)
de efectos adversos. Las reacciones secundarias suelen ser menores e incluyen

diarrea, dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreimiento; las
menos comunes comprenden las que son predominantemente del sistema nervio-
so central (confusin, delirio, alucinaciones y cefaleas), que ocurren principal-
mente con la administracin intravenosa de estos medicamentos o en personas
de edad avanzada.
El uso de cimetidina en dosis altas durante un tiempo prolongado disminuye
la unin de testosterona al receptor de andrgenos e inhibe un receptor que hidro-
xila estradiol. Clnicamente estos efectos pueden causar galactorrea en las muje-
res y ginecomastia, disminucin de la cuenta de espermatozoides e impotencia
en los varones.
Estos frmacos cruzan la barrera placentaria y se eliminan mediante la leche
materna.
Uso teraputico
Las principales indicaciones son promover la cicatrizacin de lceras gstricas

y duodenales, tratar la enfermedad por reflujo no complicada y prevenir la apari-
cin de lceras por estrs.
Tolerancia y rebote de los medicamentos supresores de cido
Se ha descrito tolerancia a los efectos supresores de cido de los antagonistas H2,

lo cual quiz explica la disminucin de los efectos teraputicos con la administra-
cin continua del medicamento. Es posible desarrollar tolerancia tres das poste-
riores al inicio del tratamiento y no observar respuesta al incremento de la dosis;
este efecto se ha relacionado con los niveles de gastrina circulantes. Los inhibido-
res de la bomba de protones no causan este fenmeno, a pesar de aumentar an
ms la gastrina que los antagonistas de histamina, tal vez porque su efecto es dis-
tal al efecto de la histamina en la liberacin de cido. La descontinuacin de cual-
quiera de estos dos grupos de frmacos puede generar un incremento de rebote
en la secrecin de cido, que indica posiblemente cambios en la funcin, por lo
que se ha considerado que este grupo de frmacos se deben descontinuar gradual-
mente.
Sucralfato
Qumica, mecanismo de accin y farmacologa
Cuando existe dao inducido por cido la hidrlisis de protenas de la mucosa

mediada por pepsina contribuye a erosiones y ulceraciones de la mucosa. Este
proceso se puede inhibir mediante polisacridos sucralfados. El sucralfato (Cara-
fateR) es el octasulfato de sacarosa, al que se le aadi hidrxido de aluminio;
en un ambiente cido (pH menos de 4) el sucralfato se somete a un enlace trans-
versal para producir un polmero viscoso y adherente que se fija a las clulas epi-
teliales y los crteres de la lcera hasta por seis horas con una dosis aislada; ade-
ms, este frmaco puede estimular la sntesis de prostaglandinas y de factores de
crecimiento epidrmico, y se une a las sales biliares, por lo que su uso se extiende
a gastritis biliares.
Uso teraputico
En los ltimos aos el uso de sucralfato ha disminuido para el tratamiento de la

enfermedad acidopptica; se ha observado que tiene ventaja sobre los otros gru-
Anticidos 271
pos de frmacos en la prevencin de lceras por estrs, debido a su mecanismo

de accin nico; tambin suele utilizarse para estados inflamatorios y ulceracin
de la mucosa que no responde a la supresin de cido, incluyendo mucositis oral
(lceras por radiacin y aftosas) y gastropatas por reflujo biliar; se ha utilizado
para el tratamiento de proctitis por radiacin y lceras rectales solitarias va
enema.
Debido a que el sucralfato se activa por cido, se debe tomar con el estmago
vaco una hora antes de los alimentos; es necesario evitar la administracin de
anticidos en el transcurso de 30 min despus de una dosificacin.
Dosis
La usual es de 1 g cuatro veces/da (en lcera duodenal activa) o de 1 g dos veces/

da (para el tratamiento de sostn).
Efectos adversos
El efecto adverso ms comn es la constipacin (2%), ya que suele absorberse

un poco de aluminio. Este medicamento suele evitarse en pacientes con dao re-
nal. Nunca se debe combinar con medicamentos que contengan aluminio. Este
medicamento suele disminuir la absorcin de fenitona, digoxina, cimetidina, ke-
toconazol y fluoroquinolonas, por lo que se debe administrar dos horas antes de
cualquier otro medicamento.
AGONISTAS DE PROSTAGLANDINAS
Misoprostol
Qumica, mecanismo de accin, farmacologa
Las prostaglandinas E2 y las prostaciclinas PGI2 son las principales prostaglan-

dinas que sintetizan la mucosa gstrica. Se unen al receptor EP3 en las clulas
parietales; pueden prevenir la lesin gstrica por efectos citoprotectores, que in-
cluyen estimulacin de mucina y bicarbonato, y aumento de flujo sanguneo a la
mucosa.
Debido a las NSAID disminuyen la formacin de prostaglandinas por inhibi-
cin de la ciclooxigenasa; los anlogos sintticos de la prostaglandina proporcio-
nan una conducta lgica para reducir el dao de la mucosa inducido por NSAID.
El grado de inhibicin de cido por el misoprostol depende de la dosis; las do-
sis orales de 100 a 200 mg inhiben de manera significativa la secrecin basal de
cido o la estimulada por los alimentos. La dosis usual que se recomienda para
la profilaxis de lceras es de 200 mg cuatro veces/da.
Farmacocintica
El misoprostol se absorbe rpidamente despus de su administracin oral y a con-

tinuacin se deesterifica en forma rpida y extensa para formar cido de miso-
prostol, el metabolito principal y activo del medicamento. La conversin se da
en las clulas parietales. Una dosis aislada inhibe la produccin de cido en el
transcurso de 30 min, con un efecto teraputico mximo a los 60 a 90 min y una
duracin de hasta tres horas. El alimento y los anticidos disminuyen el ndice
de absorcin del misoprostol, lo que retrasa y disminuye las concentraciones m-
ximas del metabolito activo en plasma.
Efectos adversos
En 30% de los casos se presentan diarrea, dolor abdominal y clicos; al parecer

se relacionan con la dosis; de manera caracterstica se inician en el transcurso de
las dos primeras semanas despus de haber recibido el frmaco y suelen resolver-
se de manera espontnea en el transcurso de una semana. Suele causar activacin
de cuadros de enfermedad inflamatoria intestinal y est contraindicado en el em-
barazo por causar aumento de la actividad uterina.
Uso teraputico
El misoprostol est aprobado por la Food and Drug Administration para prevenir
la lesin de la mucosa inducida por antiinflamatorios no esteroideos. Sin embar-
go, rara vez se utiliza por sus efectos adversos y la inconveniencia de la dosifica-
cin cuatro veces al da. Se utilizan de igual forma los inhibidores de la bomba
de protones y los antagonistas del receptor H2.
Anticidos
Aunque consagrados por tradicin, los anticidos han sido sustituidos en gran
parte por medicamentos ms eficaces y convenientes. No obstante, los pacientes
continan utilizndolos para una diversidad de indicaciones, y es importante que
tengamos conocimiento de este grupo de frmacos.
Muchos factores, que incluyen buen sabor, determinan la efectividad y la se-
leccin del anticido. Aunque el bicarbonato de sodio neutraliza con efectividad
el cido, es muy hidrosoluble y se absorbe fcilmente en el estmago, y puede
Anticidos 273
generar un desequilibrio de cargas entre bicarbonato y sodio, implicando altera-

ciones en pacientes con dao renal. Entre los medicamentos usados ms comunes
estn el hidrxido de aluminio y de magnesio, los cuales proporcionan una capa-
cidad de neutralizacin relativamente equilibrada y sostenida, por lo que son los
anticidos preferidos. El megaldrato es un complejo de hidroximagnesio de alu-
minio, el cual se absorbe mal y, por lo tanto, proporciona un efecto sostenido. Se
ha reportado que el efecto ms frecuente con este grupo de frmacos, en particu-
lar con el hidrxido de aluminio y magnesio, es el estreimiento.
Dosis
En general la administracin de este grupo de frmacos se recomienda entre 1 y

3 h despus de las comidas y al acostarse.
Los anticidos se eliminan del estmago vaco en 30 min aproximadamente.
Sin embargo, la presencia de alimento es suficiente para elevar el pH gstrico casi
a 5 en alrededor de una hora y prolongar as los efectos de los anticidos.
Usos clnicos en enfermedades especficas
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Antagonistas de receptores H2:
S Cimetidina: 400/800 mg dos veces/da.

S Famotidina: 20/40 mg dos veces/da.
S Nizatidina: 150/300 mg dos veces/da.
S Ranitidina: 150/300 mg dos veces/da.
Inhibidores de la bomba de protones:
S Esomeprazol: 20/40 mg diarios o 40 mg dos veces/da.

S Lansoprazol: 30/60 mg diarios o 30 mg dos veces/da.
S Omeprazol: 20/40 mg diarios o 20 mg dos veces/da.
S Pantoprazol: 40/80 mg diarios o 40 mg dos veces/da.
S Rabeprazol: 20/40 mg o 20 mg dos veces/da.
Recomendaciones para el tratamiento de lceras gastroduodenales:
S Antagonistas de los receptores H2:

S Cimetidina: 800 mg al acostarse/400 mg dos veces/da en lcera activa
y 400 mg al acostarse como mantenimiento.
S Famotidina: 40 mg al acostarse en lcera activa y 20 mg al acostarse

como mantenimiento.
S Nizatidina/ranitidina: 300 mg despus de la cena o al acostarse/150 mg
dos veces/da en lcera activa y 150 mg al acostarse como manteni-
miento.
S Inhibidores de la bomba de protones:
S Lansoprazol: 15 mg diariamente en lceras duodenales; 30 mg diaria-
mente en lcera gstrica.
S Omeprazol: 20 mg al da.
S Rabeprazol: 20 mg al da.
Tambin se han utilizado los inhibidores de la bomba de protones en coadyuvan-

cia con otros medicamentos para el tratamiento de la erradicacin de Helicobac-
ter pylori como factor de riesgo para enfermedad acidopptica, lcera gstrica y
cncer.
S Tratamiento triple durante 14 das (inhibidor de la bomba de protones ms

claritromicina 500 mg ms metronidazol 500 mg o amoxicilina 1 g dos ve-
ces/da). Se pueden sustituir el metronidazol o la amoxicilina por tetracicli-
na en dosis de 500 mg.
S Tratamiento cudruple durante 14 das: inhibidor de la bomba de protones
dos veces al da ms metronidazol en dosis de 500 mg tres veces/da ms
subcalimilato de bismuto de 525 mg ms tetraciclina de 500 mg cuatro ve-
ces/da.
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17
Vrtigo: generalidades y tratamiento
Juan Carlos Arana Ruiz, Mara Rosa Palpacelli
INTRODUCCIN
El vrtigo, definido en trminos sencillos como sensacin de movimiento, pue-

de ser uno de los sntomas ms incapacitantes y molestos que puede experimentar
el paciente, por lo cual es de suma importancia conocerlo para saber brindar el
tratamiento ms adecuado. La valoracin del paciente con vrtigo, una de las mo-
lestias ms comunes por las que se busca atencin mdica, a menudo es estimu-
lante y frustrante para el mdico.
Se puede deber a un gran nmero de patologas de origen central o perifrico,
de ah la trascendencia de un estudio meticuloso del paciente, que siempre inclui-
r historia clnica, exploracin fsica y exmenes complementarios segn la sos-
pecha diagnstica.
La forma ms eficaz de llevar a cabo el tratamiento de una enfermedad es la

etiolgica; sin embargo, cuando hay dudas acerca del diagnstico el tratamiento
etiolgico no es posible o resulta ineficaz, por lo que es preciso acudir al trata-
miento sintomtico.
MECANISMOS DEL EQUILIBRIO
Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares proporcionan la principal

fuente de informacin sobre la posicin de la cabeza y el cuerpo en el espacio.
275
Los receptores visuales proporcionan la informacin necesaria para dar una

imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza.
Los receptores somatosensoriales proporcionan informacin referente a la
gravedad, la posicin y el movimiento de los msculos y articulaciones.
Los rganos vestibulares se encuentran dentro de los huesos temporales, pr-
ximos a la cclea. Consisten en tres conductos semicirculares que detectan la ace-
leracin angular (mediante crestas), el utrculo y el sculo, dotados de otolitos,
mediante los cuales detectan la aceleracin lineal (incluyendo la gravedad). Esto
es posible mediante la transduccin de seales mecnicas va estimulacin de c-
lulas ciliadas especializadas (semejantes a las cocleares) que convierten dichos
estmulos fsicos en impulsos elctricos. Todo esto produce un movimiento endo-
linftico que induce excitacin o inhibicin de los nervios aferentes, los cuales
se encuentran basalmente estimulados (manteniendo un tono), aumentndose
o disminuyndose la actividad segn la seal transmitida de acuerdo con el est-
mulo implicado. Los nervios vestibulares poseen su cuerpo celular en el ganglio
de Scarpa, cuyas fibras se distribuyen a travs del octavo par craneal, finalizando
en diversos ncleos vestibulares, principalmente en la unin pontomedular. Ade-
ms, entablan sinapsis con diversas porciones del cerebelo (omnie lbulo flocu-
lonodular). A su vez, las eferencias provenientes de dichas regiones envan
impulsos moduladores de regreso a los rganos inicialmente descritos. Las neu-
ronas de segundo orden establecen conexiones importantes con los ncleos vesti-
bulares contralaterales, el cerebelo, las neuronas motoras (mdula), los ncleos
autonmicos del tronco y los ncleos oculomotores (con trascendencia para su
examen clnico). Asimismo, algunas fibras hacen relevo en el tlamo y la corteza
cerebral de manera bilateral.
Aunque los sntomas son descritos en forma algo diferente por cada persona,
en general se pueden clasificar en una de cuatro categoras de vrtigo, como vrti-
go, presncope, desequilibrio e inestabilidad o aturdimiento.
El objetivo de este captulo es brindar un marco general para el diagnstico y
el tratamiento del vrtigo.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
La mayor parte del tiempo los sntomas son episdicos; a veces no existen hallaz-
gos fsicos en el momento de la primera evaluacin mdica. Es importante reali-
zar un interrogatorio eficaz para distinguir entre vrtigo (ilusin de movimiento
en el espacio), mareo (presncope), ataxia (desequilibrio corporal sin verdadero
movimiento en el espacio) y sntomas psicolgicos (disociacin o a veces dese-
quilibrio).
Vrtigo: generalidades y tratamiento 277
El vrtigo perifrico suele ser mucho ms intenso y es ms comn que se aso-

cie a hipoacusia o sordera y tinnitus, acompaado de cortejo vegetativo. El nis-
tagmus relacionado suele inhibirse mediante la fijacin de la mirada.
El vrtigo central es generalmente menos intenso y suele acompaarse de otros
signos y sntomas de lesin en el sistema nervioso central. El nistagmus no cede
con la fijacin visual y con frecuencia es mayor cuando el vrtigo es leve o est
ausente.
TRATAMIENTO
Se puede dividir en tres categoras: especfico, sintomtico y rehabilitacin. Lo

ideal es dirigir el tratamiento al desorden especfico.
El tratamiento sintomtico puede variar segn la intensidad y la temporalidad
del vrtigo; incluye frmacos antihistamnicos, anticolinrgicos y ansiolticos.
Para conocer el mecanismo de accin, las contraindicaciones y los efectos ad-
versos de los frmacos utilizados con ms frecuencia consulte el cuadro 171.
SNDROMES VESTIBULARES COMUNES (PERIFRICOS)
Vrtigo perifrico
Vrtigo fisiolgico
Sucede en personas sanas e incluye situaciones como movimiento (embarcacio-

nes, temblores, etc.), mal del espacio o vrtigo de grandes alturas. En dichas si-
tuaciones el vrtigo es mnimo y predominan las manifestaciones autonmicas.

En el vrtigo de grandes alturas se pueden presentar ansiedad y pnico. Aquellos
con mal del movimiento o del espacio tpicamente desarrollan nusea, vmito,
sialorrea, bostezos y malestar general. La motilidad gstrica est reducida y la
digestin deteriorada. La hiperventilacin es comn y la hipocapnia puede llevar
a cambios en el volumen vascular predisponiendo a ortostatismo o sncope. Una
variante poco comn sucede cuando un individuo sometido al movimiento cons-
tante se establece en un lugar estacionario (mal del desembarque); puede durar
meses. El mal de movimiento se puede suprimir al mirar al horizonte, mientras
que el relacionado con grandes alturas puede aliviarse al sentarse o fijar la mirada
en un objeto estacionario cercano.
Terapia especfica: consiste en quitar o evitar la causa desencadenante y dar
slo manejo sintomtico.
Vrtigo: generalidades y tratamiento

279
Figura 171. Maniobra de Epley. Tomado de http://www.farauzorl.org.ar/infopacien-

tesymedicos/medicos/monografiascarreraespecialistasuba/vertigoposicional
paroxisticobenigno.
Vrtigo postural paroxstico benigno (canalitiasis)
Por mucho, es la forma ms comn de vrtigo. El paciente tiene episodios breves

(menos de un minuto) con cambios de posicin, caractersticamente al girar en
la cama, al agacharse, enderezarse o extender el cuello para mirar arriba. Se debe
a la entrada de detritus de los otolitos en los conductos semicirculares, sea tras
traumatismo, infeccin tica o, lo ms comn, de manera espontnea (en ancia-
nos). El examen neurolgico es normal, excepto por el nistagmus que se produce
cuando se estimula el plano del canal afectado. La trascendencia de su reconoci-
miento es que se puede curar con sencillas maniobras en la cabecera del paciente.
Si existen sntomas atpicos es importante descartar otras causas, como tumores
o infartos de la fosa posterior.
Terapia especfica: se utilizan maniobras de reposicin (Epley y Semont) (fi-
guras 171 y 172).
Vestibulopata perifrica aguda (neuritis vestibular)
Sucede a cualquier edad y se caracteriza por la aparicin sbita de vrtigo, nusea

y vmito que dura varios das y no se asocia a sntomas neurolgicos o auditivos.
Slo ocasionalmente se relaciona con herpes zoster (sndrome de RamsayHunt,
que consiste en parlisis facial, hipoacusia, acfenos y defecto vestibular); se in-
dica la administracin de prednisona y aciclovir. Muchos pacientes refieren in-
Figura 172. Maniobra de Semont. Tomado de http://www.farauzorl.org.ar/infopacien

tesymedicos/medicos/monografiascarreraespecialistasuba/vertigoposicional
paroxisticobenigno.
feccin de las vas areas superiores entre una y dos semanas previas a su apari-
cin. Ocasionalmente se presenta de forma epidmica o puede afectar a varios
miembros de la misma familia. La mayora se recuperan del vrtigo en una o dos
semanas, pero el mareo y el desequilibrio pueden persistir durante meses.
Terapia especfica: se recomienda metilprednisolona (o su equivalente) en
dosis de 1 mg/kg/da durante cinco das, con disminucin gradual a lo largo de
15 das.
Enfermedad de Mnire
Representa 10% de los pacientes afectados. Su diagnstico se basa en episodios

recurrentes de vrtigo intenso, el cual suele ser rotatorio y de varias horas de dura-
cin, asociados a niveles fluctuantes de afeccin auditiva con predominio de fre-
cuencias bajas.
Terapia especfica: dieta baja en sal y diurticos; los ms utilizados son la hi-
droclorotiazida en dosis de 25 mg/da y el triamtereno en dosis de 50 mg/da. En
los pacientes con enfermedad de Mnire unilateral es efectiva la inyeccin intra-
timpnica de gentamicina si no hay respuesta al tratamiento antes descrito.
Otras causas de vrtigo perifrico
Se pueden asociar a otomastoiditis bacteriana, sea por invasin directa o por ero-
sin del laberinto secundaria a colesteatoma; esto se puede identificar mediante
Cuadro 172.
Tratamiento especfico Tratamiento sintomtico
Vrtigo fisiolgico +
Vrtigo postural paroxstico Maniobras de Epley y Semont +
benigno
Neuritis vestibular Metilprednisolona (o su equi- +
valente)1 mg/kg/da duran-
te cinco das
Sndrome de RamsayHunt Prednisona ms aciclovir +
Enfermedad de Mnire Dieta baja en sal, hidrocloro- +
tiazida en dosis de 25 mg/
da o triamtereno en dosis
de 50 mg/da
Mnire unilateral Inyeccin intratimpnica de +
gentamicina si no hay res-
puesta al tratamiento pre-
vio
Otomastoiditis bacteriana se- Antibiticos ms drenaje +
cundaria a erosin por co-
lesteatoma
estudios de imagen. El paciente suele estar febril y tener toxicidad sistmica im-
portante. El manejo incluye drenaje si existe supuracin y antibiticos parentera-
les.
La otitis interna autoinmunitaria tpicamente resulta en vrtigo episdico y ni-
veles fluctuantes de hipoacusia semejantes a los de la enfermedad de Mnire,
pero de naturaleza fulminante y compromiso bilateral. Puede ocurrir de forma
aislada o bien asociada a otras enfermedades autoinmunitarias. Dos tercios tienen
anticuerpos contra la protena 70 de choque de calor.
Los aminoglucsidos estreptomicina y gentamicina son marcadamente txi-
cos a nivel vestibular (laberintitis txica); puede ocurrir vrtigo agudo si la afec-
cin es asimtrica, pero ms comnmente hay una prdida gradual y simtrica
que causa ms bien desequilibrio que vrtigo, constituyendo la ataxia comn en
fases tardas. El paciente puede referir osciloscopia. El diagnstico se puede rea-
lizar en la cabecera con maniobras de ojo de mueca. Si el frmaco se interrumpe
de forma temprana se puede presentar estabilizacin o incluso mejora (cuadro
172).
Vrtigo central
Migraa
El vrtigo es un sntoma comn (hasta en un tercio de los pacientes) que se puede
relacionar con dolor o presentarse aisladamente, incluso preceder el ataque. Lla-
Cuadro 173. Frmacos comnmente usados como

profilcticos para el vrtigo asociado a migraa
Grupo Frmaco Dosis inicial Dosis deseada total
Antidepresivos Venlafaxina 1/3 de una cpsula de 3.7 mg, con 37.5 a 75 mg
incremento de un tercio cada se-
mana
Anticonvulsivos Topiramato 25 mg iniciales, con un incremento 50 a 100 mg
de 25 mg cada semana
Betabloqueadores Propranolol 60 mg en dosis divididas 120 mg
Calcioantagonistas Verapamilo 120 mg en dosis divididas 2 mg/kg
mado tambin vrtigo paroxstico benigno del nio, suele ser el primer sntoma
de migraa. Un cuarto de los pacientes pueden presentar dao del odo interno,
algunos desarrollan las caractersticas del sndrome de Mnire; sin embargo, es
entre 5 y 10 veces ms comn su asociacin a migraa.
Para descartar otras causas se han sugerido criterios de acuerdo con la 2 nd Edi-
tion of The International Headache Classification (ICHDII), que define como
migraa vestibular a los sntomas vestibulares episdicos con al menos un grado
moderado de intensidad e historia previa de migraa de acuerdo con el ICHDII,
o bien sntomas migraosos durante dos o ms ataques de vrtigo (cefalea migra-
osa, fotofobia, fonofobia, aura). La migraa precipita el vrtigo en ms de 50%
de los ataques y ste responde a la medicacin antimigraosa en ms de 50% de
las veces. Se deben descarta otras causas.
Tratamiento especfico: es muy importante que el paciente evite los factores
desencadenantes. Los pacientes con ataques frecuentes (ms de uno por semana)
o graves requieren profilaxis. Existen tres grupos que pueden ser empleados
(cuadro 173), segn recomienda el ICHDII. Todos deben iniciar con la menor
dosis tolerada y someterse a una prueba teraputica durante dos a cuatro semanas.
El frmaco se cambia si no hay una adecuada respuesta en un mes.
Vrtigo postraumtico
El trauma craneoenceflico puede estar seguido de vrtigo, sordera y tinnitus sin

haber fractura del temporal. Esta situacin es conocida como concusin labern-
tica, dada la fragilidad de la membrana timpnica. Sin embargo, pueden tambin
ocurrir lesiones semejantes con fracturas temporales transversas, con prdida
completa de las funciones coclear y vestibular, acompaada de seccin del nervio
facial en 50%. Durante el examen timpnico suele observarse hemotmpano.
Como secuela final es comn el vrtigo postural benigno. Puede ocurrir lesin
de las ventanas oval y redonda con fstula por trauma acstico, buceo de grandes
profundidades, esfuerzo fsico extenuante o trauma cerrado sin fractura; todo
esto es resultado de un brusco cambio de presiones, que clnicamente implican

vrtigo o sordera sbitos, o ambos. La exploracin quirrgica es necesaria cuan-
do no existe una clara relacin de causalidad entre el evento y la aparicin de los
sntomas.
Tratamiento especfico: no existe uno como tal; sin embargo, en los pacientes
con afeccin crnica son tiles la meclizina, en dosis de 25 mg/da, y la escopola-
mina transdrmica, en dosis de 0.5 mg cada tres das. Es importante evitar su uso
prolongado.
Sndrome posconcusional
Hace referencia a un mareo vago asociado con ansiedad, dificultad para concen-
trarse, cefalea y fotofobia, todo secundario a concusin cerebral. Ocasionalmente
puede acontecer tras un trauma inicialmente juzgado como leve. La causa es poco
clara, pero los estudios en animales sugieren pequeas lesiones multifocales (pe-
tequiales) cerebrales, posteriores a la concusin. No tiene tratamiento especfico,
por lo que se indica tratamiento sintomtico.
Insuficiencia vascular
a. Insuficiencia vertebrobasilar: es una causa comn en el anciano. La arteria

basilar irriga el laberinto, el tallo cerebral, el octavo par craneal y el ncleo
vestibular. El vrtigo suele tener un inicio abrupto, con duracin de varios
minutos, frecuentemente asociado a nusea y vmito. Los sntomas asocia-
dos secundarios a isquemia de la circulacin posterior incluyen ilusiones y
alucinaciones, cadas y debilidad, sensaciones viscerales, defectos del cam-
po visual, diplopa y cefalea. Estos ataques son episdicos y se pueden pre-
sentar de forma aislada o con vrtigo. La etiologa ms frecuente es la ate-
rosclerosis de las arterias subclavia, vertebral o basilares. Ocasionalmente

la hipotensin postural puede precipitar dichos ataques o bien crisis de Sto-
kesAdams, e incluso compresin mecnica por espondilosis cervical. La
resonancia magntica nuclear (RMN) es usualmente normal, debido que el
defecto circulatorio es temporal y existe una funcin normal entre los episo-
dios. Sin embargo, la angioRMN puede identificar enfermedad oclusiva,
sobre todo en la unin vertebrobasilar.
Tratamiento especfico: el ms recomendado es la combinacin entre
20 mg de cinerizina con 40 mg de dimenhidrinato (una tableta cada ocho
horas) durante cuatro semanas. Tambin se est utilizando estimulacin con
lser CTL1100.
b. Infarto del tallo enceflico lateral o el cerebelo, o ambos: el diagnstico sue-
le ser sencillo debido al inicio abrupto y las manifestaciones clnicas rela-
cionadas. Ocasionalmente el infarto o la hemorragia cerebelosos pueden es-

tar seguidos de vrtigo intenso, vmito y ataxia, sin asociacin a sntomas
y signos del tallo enceflico (que pueden sugerir un vrtigo perifrico agu-
do). La clave para diferenciarlos es la presencia de signos cerebelosos cla-
ros (ataxia de extremidades y la marcha, nistagmus evocado con la mirada).
Estos pacientes requieren vigilancia estrecha durante varios das debido a
potenciales complicaciones, como disfuncin progresiva del tallo cerebral
o herniacin por edema cerebeloso.
Tumores del ngulo pontocerebeloso

Son de crecimiento lento, permitiendo la adaptacin del sistema vestibular, por
lo que slo producen una sensacin vaga de desequilibrio ms que vrtigo agudo.
Ocasionalmente se puede presentar vrtigo episdico o posicional. Prcticamen-
te todos los pacientes cursan con sordera retrococlear (audiometra). La RMN es
el estudio diagnstico ms sensible.
Tratamiento especfico: actualmente existen varias publicaciones que basan
su criterio en expertos en cuanto al manejo de este tipo de tumores, dada su baja
frecuencia, cuyo tratamiento suele realizarse en centros de concentracin. Cuan-
do los tumores son menores de 2.5 cm, pero se mantiene una buena audicin, se
recomienda un abordaje quirrgico retrosigmoideo en pacientes jvenes, as
como radiociruga en pacientes mayores de 65 aos o ante la evidencia de creci-
miento. En los tumores mayores de 3 cm se recomienda un abordaje translabern-
tico, independientemente de la edad y la capacidad auditiva. Cuando hay una es-
casa audicin, independientemente de la edad, se recomienda en general la
observacin. La mayora de estos tumores se mantienen estables durante mucho
tiempo, presentando slo un tercio un crecimiento agresivo.
Otras causas de vrtigo central

Puede ser la primera manifestacin de esclerosis mltiple y presentarse de forma
aguda; sin embargo, el porcentaje es pequeo. En dicha enfermedad suele ser
transitorio y asociarse a otros signos de disfuncin del tallo enceflico, particu-
larmente la oftalmopleja internuclear y la disfuncin cerebelosa. Puede tambin
ser manifestacin de una encefalomielitis parainfecciosa o rara vez de una poli-
neuritis craneal parainfecciosa. El sndrome de RamsayHunt (herpes del gan-
glio geniculado) incluye vrtigo, hipoacusia y parlisis facial perifrica; en oca-
siones se asocia a otalgia. Se caracteriza por las tpicas lesiones de herpeszoster
que pueden seguir a la aparicin de sntomas neurolgicos.
La meningitis granulomatosa o metstasis leptomenngea, y la vasculitis cere-
belosa o sistmica pueden involucrar el octavo par craneal, produciendo vrtigo
como un sntoma temprano.
Algunos pacientes con epilepsia del lbulo temporal pueden experimentarlo

como aura. El vrtigo en ausencia de otros signos neurolgicos nunca ser causa-
do por epilepsia u otras afecciones de los hemisferios cerebrales.
Miscelneos
Causas sistmicas de vrtigo: puede aparecer como un sntoma inespecfico en

pacientes diabticos o hipotiroideos. Los controles metablicos y endocrinolgi-
cos adecuados suelen ser suficientes para mitigarlo; se presenta ms comnmente
en el paciente diabtico que experimenta hipoglucemia (neuroglucopenia).
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INTRODUCCIN
La cobertura de vacunacin en el adulto en Mxico y el mundo tiene serias difi-

cultades, por no contar con una cultura preventiva en la sociedad mayor de 18
aos de edad. La vacunacin en adultos es ms sencilla que en la poblacin pedi-
trica, ya que el sistema inmunitario maduro del adulto garantiza una mejor res-
puesta a la que se presenta en los pacientes peditricos.
De los adultos entre los 18 y 49 aos de edad en riesgo de sufrir enfermedad
por neumococo, slo 12% han recibido la vacuna, al igual que slo 20% de los
pacientes en riesgo de desarrollar influenza. Entre 50 000 y 70 000 adultos mue-
ren anualmente por estas dos enfermedades, las cuales son prevenibles con la va-
cunacin.
PRINCIPIOS DE INMUNIZACIN
El tipo de inmunizacin se clasifica en activa y pasiva. La primera se refiere al

desarrollo de anticuerpos por parte del receptor como respuesta a bacterias muer-
tas, virus o bacterias vivas atenuadas o subunidades antignicas. La inmuniza-
cin pasiva se refiere a la administracin de anticuerpos, pero slo produce una
inmunidad transitoria.
289
Cuadro 181. Contraindicaciones para la

administracin de vacunas en el adulto3
Precaucin Razones para la contraindicacin
y acciones recomendadas
Reaccin anafilctica previa Evitar revacunar con la vacuna especfica por riesgo de
recurrencia
Historia de anafilaxis al huevo o a Evitar las vacunas contra sarampin, paperas, influenza y
las protenas del huevo fiebre amarilla (preparacin en huevos de pollo; contie-
ne protena de huevo residual)
Reaccin anafilctica a la neomici- Evitar la de sarampin, paperas, herpes zoster y rubola
na o la estreptomicina (rastros de neomicina)
Adultos con inmunocompromiso Evitar los virus vivos atenuados, debido a riesgo de repli-
cacin viral
Personas en relacin estrecha con Evitar la de la poliomielitis oral, pues se puede transmitir la
pacientes inmunocomprometi- enfermedad (si ocurre la enfermedad inducida por la
dos vacuna)
Pacientes embarazadas Evitar todas las vacunas de virus vivos, por riesgo al feto
La mayora de las vacunas se administran de forma intramuscular o subcut-

nea, generalmente en la regin deltoidea (se recomienda evitar la regin gltea,
debido a la disminucin de respuesta inmunitaria en dicha zona).
La vacunacin es segura de administrar y en general tiene pocos efectos adver-
sos. Las contraindicaciones para su administracin son las reacciones de hiper-
sensibilidad (anafilaxis) y las complicaciones neurolgicas (cuadro 181).
No son contraindicaciones para la vacunacin la enfermedad leve con o sin fie-
bre de bajo grado, el uso actual de antibiticos, la reaccin local previa eritema,
edema o fiebre menor de 40.5 _C ni la historia personal de alergias.
PROGRAMA DE VACUNACIN EN ADULTOS SANOS
Especificaciones de las vacunas
Influenza
Vacunacin anual. Existen dos presentaciones: la vacuna trivalente inactivada

(TIV) y la vacuna viva atenuada intranasal (LAIV) (figura 181).
El personal de la salud en contacto con personas con un severo inmunocom-
promiso y mujeres embarazadas debe recibir la TIV, igual que las personas con
riesgo elevado de complicaciones por influenza, por ejemplo, enfermedades pul-
Vacunacin en el adulto 291
Recommended Adult Immunization ScheduleUnited Satates 2012

Note: These recommendations must be read with the footnotes that follow
containing number of doses, intervals between doses, and other important infomation
Vacuna B Edad grupo " 19 a 21 22 a 26 27 a 49 50 a 59 60 a 64 w 65 aos

Influenza 2 1 dosis anual

Tetanos, difteria, pertussis
(Td/Tdap)3,* Substitute 1time dose of Tdap for Td booster; then boost with Td every Td/Tdap3
4,*
Varicela 2 dosis
Human papilomavirus (HPV)
Mujer 5,* 3 dosis
Human papillomavirus (HPV)

Hombre 5,* 3 dosis
Zoster 6 1 dosis
Measles, mumps, rubella (MMR) 7,* 1 o 2 dosis 1 dosis
Pneumococcal (polysaccharide)8,9 1 o 2 dosis 1 dosis
Meningococcal10,* 1 o ms dosis
Hepatitis A 11,* 2 dosis

Hepatitis B 12,* 3 dosis

For all persons in this Recommended if some Tdap recommended for No recomendado
category who meet the other risk factor is w65 if contact with <
age documentation of present (e.g. on the 12 month old child.
vaccination or have no basis of medical, Either Td o Tdap can be
evidence of previous occupational, lifestyle, used if no infant contact
infection or other indications)
Figura 181. Recomendacin para vacunacin en el adulto por edad y tipo de vacuna.4
monares (incluida el asma), cardiovasculares (excepto hipertensin), renales, he-

pticas, neurolgicas, neuromusculares y metablicas (incluida la diabetes), as
como los residentes de asilos. Tambin se recomienda en las personas mayores
de 50 aos de edad.
En varios estudios se ha demostrado que la vacunacin en adultos mayores o
en personas con enfermedades pulmonares reduce las visitas al mdico, las hospi-
talizaciones, las complicaciones por influenza y la muerte.
Se puede administrar simultneamente con otras vacunas. La eficacia depende

de la relacin de las cepas de la vacuna con los virus que circulan en un brote; si
es similar, se espera una proteccin de 50 a 80%.
Los efectos adversos de la TIV generalmente son locales (en el sitio de la apli-
cacin). Se pueden presentar fiebre y sntomas sistmicos leves entre 8 y 24 h
posteriores a la inmunizacin. La LAIV puede generar congestin nasal, cefalea
y odinofagia. Se debe tener precaucin si el paciente se encuentra con enferme-
dad de moderada a severa con o sin fiebre, o si presenta historia de sndrome de
GuillainBarr seis semanas previas a la vacunacin.
Ttanos/difteria/pertusis (Tdap)
Solo 47% de las personas mayores de 20 aos de edad de EUA tienen anticuerpos
contra el ttanos y la difteria.
Cuadro 182. Manejo de heridas y profilaxis contra el ttanos

Dosis previas Heridas pequeas o limpias Heridas sucias (contaminadas con
de toxoide tierra, materia fecal y saliva, y por
tetnico puncin, avulsiones, aplasta-
miento o quemadura)
Vacuna Inmunoglobu- Vacuna de Inmunoglobu-
de toxoide lina humana toxoide lina humana
tetnico de ttanos tetnico de ttanos
Menos de tres o S No S S
desconoce
Ms de tres do- Slo si ltima do- No Slo si la ltima No
sis sis se dio ha- dosis se dio
ce ms de 10 hace ms de
aos cinco aos
Se debe vacunar a toda la poblacin adulta con una dosis de Tdap si no la han
recibido previamente o si desconocen su esquema de vacunacin. La vacuna
Tdap se debe aplicar cada 10 aos. En los mayores de 65 aos de edad se reco-
mienda su aplicacin si van a estar en contacto estrecho con nios menores de 12
meses de edad. En las embarazadas se debe aplicar a partir de la vigsima semana
de gestacin, adems de que se debe aplicar a los trabajadores de la salud (cuadro
182).
Varicela
Todos los adultos sin evidencia de inmunidad contra la varicela deben recibir dos
dosis de la vacuna. La evidencia de inmunidad incluye aplicacin previa de dos
dosis de la vacuna con una separacin de cuatro semanas, historia de varicela o
herpes zoster corroborado por el personal de la salud, confirmacin mediante
pruebas de laboratorio de infeccin por varicela y fecha de nacimiento anterior
a 1980.
Su aplicacin se recomienda en adultos seronegativos para virus de varicela
zoster con factores de riesgo por exposicin (trabajadores de la salud, universita-
rios, personal militar, personas en contacto con nios, etc.), personas en contacto
con pacientes inmunosuprimidos y mujeres en edad frtil.
Con la vacuna se previene la enfermedad en 42 a 95% de los casos, con preven-
cin de presentaciones severas entre 88 y 100%.
Est contraindicada en pacientes con inmunodeficiencia conocida y en emba-
razadas. El consumo de antivirales se debe suspender 14 das posteriores a la va-
cunacin. Los efectos adversos generalmente son locales, con dolor y eritema en
el sitio de la inyeccin, adems de fiebre.
Virus del papiloma humano (VPH)
Para las mujeres existen dos presentaciones: la vacuna bivalente (VPH2) y la cua-
drivalente (VPH4). Para los hombres existe slo la VPH4. La vacuna VPH4 in-
cluye los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18, mientras que la VPH2 incluye los tipos 16
y 18. Estos ltimos causan 70% de los cnceres cervicales y 72% de los cnceres
anales.
En las mujeres se puede aplicar cualquiera de las dos vacunas en tres dosis en-
tre los 11 y los 26 aos de edad.
En los hombres la vacunacin incluye tambin tres dosis entre los 11 y los 21
aos. De los 22 a los 26 aos de edad se recomienda vacunar a los hombres sin
vacunacin previa que se encuentran inmunocomprometidos, son VIH positivos
o tienen sexo con hombres.
No se trata de vacunas vivas, por lo que se pueden administrar en personas in-
munocomprometidas. Es ms efectiva en individuos que no han sido infectados
con el VPH (antes de iniciar su vida sexual), pero se puede utilizar en personas
sexualmente activas.
Herpes zoster
Se recomienda la vacunacin contra herpes zoster a partir de los 50 aos de edad

(Food and Drug Administration). La Advisory Committee of Immunization Prac-
tices (ACIP) recomienda su aplicacin a partir de los 60 aos de edad. Los CDC
recomiendan una dosis en los pacientes mayores de 60 aos, sin importar si han
presentado episodios previos de herpes zoster.
Su aplicacin en adultos mayores de 60 aos de edad reduce la incidencia de
herpes zoster en 51% de los casos, as como de neuralgia posherptica en pacien-
tes que lo presentan en 67%.10 En los adultos entre 50 y 59 aos de edad se demos-
tr 70% de reduccin de su incidencia.
Se contraindica en pacientes inmunosuprimidos y embarazadas. Los efectos

adversos generalmente son locales (dolor en el sitio de la inyeccin).
Sarampin, paperas y rubola
Las personas nacidas despus de 1957 que no han recibido la vacuna deben reci-
bir una o ms dosis (excepto si tienen inmunidad documentada mediante pruebas
de laboratorio o han padecido sarampin o paperas).
Las mujeres embarazadas que sufren sarampin tienen riesgo de parto prema-
turo y aborto espontneo. Los adultos con esta enfermedad tienen una mayor
mortalidad que los nios. Si se presenta la enfermedad de paperas existen tam-
bin ms complicaciones que en la infancia, con secuelas neurolgicas, orquitis
que puede llevar a esterilidad y muerte fetal.
Sarampin/paperas: se debe administrar una segunda dosis a las siguientes

personas: estudiantes en instituciones postsecundarias, trabajadores de la salud
y viajeros al extranjero.
Rubola: en las mujeres en edad frtil se debe determinar su inmunidad contra
la enfermedad. Si no hay evidencia de inmunidad deben ser vacunadas. Las em-
barazadas sin evidencia de inmunidad deben recibir la vacunacin al terminar el
embarazo.
Los efectos adversos ms comunes son fiebre, rash y linfadenopatas, pero se
han reportado casos de crisis convulsivas febriles, trombocitopenia y artritis.
Est contraindicada en pacientes con inmunodeficiencia y embarazadas o que
consideran embarazarse en los siguientes 28 das.
Si una persona sin inmunidad fue expuesta a sarampin debe recibir la vacuna
en las primeras 72 h del contacto para prevenir la infeccin. Si han pasado ms
de 72 h pero menos de seis das debe recibir inmunoglobulina intramuscular para
modificar la infeccin.
Neumococo
La vacuna protege contra enfermedad invasiva por neumococo (bacteremia o

meningitis). Existen datos conflictivos en cuanto a su eficacia para prevenir la
neumona y su efecto sobre la mortalidad.
Se recomienda en los adultos mayores de 65 aos de edad y menores de 65
aos que padezcan enfermedad pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, enfisema y asma); enfermedades cardiovasculares crnicas, diabetes
mellitus, enfermedad heptica crnica (incluye cirrosis), alcoholismo, implantes
cocleares, fugas de lquido cefalorraqudeo, inmunodepresin y asplenia anat-
mica o funcional (si se va a realizar una esplenectoma quirrgica se debe vacunar
dos semanas antes del procedimiento).
Los residentes de asilos, las personas con VIH y los adultos que fuman tambin
deben recibir la vacuna. Si se va a iniciar un manejo inmunosupresor o un trata-
miento con quimioterapia se recomienda administrar la vacuna dos semanas
antes.
Se recomienda revacunar cinco aos despus de la primera dosis en pacientes
de 19 a 64 aos de edad con falla renal crnica o sndrome nefrtico, asplenia ana-
tmica o funcional, y en condiciones de inmunosupresin.
Las personas que recibieron la vacuna antes de los 65 aos de edad deben reci-
bir otra dosis al cumplir los 65 aos (con espacio de cinco aos entre las dosis).
No son necesarias ms dosis despus de stas.
Los efectos adversos se presentan en un tercio de los pacientes, incluyendo do-
lor en el sitio de la inyeccin, eritema y edema. Duran menos de 48 h. Se pueden
presentar fiebre y mialgias, pero esto es raro.
Hepatitis A
Se recomienda en personas que utilizan frmacos intravenosos, tienen enferme-

dad heptica crnica, reciben concentrados eritrocitarios y viajarn a un pas en-
dmico para hepatitis.
La vacuna es bien tolerada. Los efectos adversos ms comunes son fiebre,
reaccin en el sitio de la inyeccin, rash y cefalea. Se han reportado casos de sn-
drome de GuillainBarr, elevacin de las enzimas hepticas y prpura trombo-
citopnica idioptica, pero la relacin entre estas afecciones y la vacuna an no
es clara.
Hepatitis B
La aplicacin de la vacuna contra hepatitis B no slo previene la infeccin, sino

tambin las secuelas de la enfermedad. Es el primer ejemplo de cmo una vacuna
puede prevenir el cncer.
Se recomienda aplicar la vacuna en pacientes sexualmente activos que no se
encuentran en una relacin mongama o que acudan al mdico por una enferme-
dad de transmisin sexual y utilicen drogas intravenosas.
Se debe aplicar tambin en trabajadores de la salud que estn expuestos a san-
gre o lquidos corporales y en pacientes con diabetes mellitus menores de 60 aos
de edad en el momento del diagnstico, con falla renal, que se encuentran en he-
modilisis, VIH positivos o con enfermedad heptica crnica. Asimismo, se debe
aplicar la vacuna en personas con contacto estrecho con pacientes con infeccin
crnica por virus de hepatitis B.
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19
Terapia hormonal de reemplazo
en mujeres menopusicas
Lorena Cid Mena, Mauricio Velzquez Magaa,
Javier Macas Amaya
GENERALIDADES
Las mujeres inician la menopausia despus de la prdida genticamente progra-

mada de los folculos ovricos; se define como la ausencia de los periodos mens-
truales por un lapso de 12 meses a partir de la fecha de la ltima menstruacin.
Los factores que determinan su presentacin son diversos, como el tabaquismo,
la historia reproductiva, la raza y las cuestiones genticas. Ocurre a una edad pro-
medio de 51 aos (95% de ellas entre los 45 y los 55 aos de edad). Cuando se
presenta antes de los 40 aos se considera la presencia de falla ovrica prematura.
Durante este periodo se presentan sntomas vasomotores, alteraciones del sue-
o, sntomas genitourinarios y labilidad emocional, por mencionar algunos. La
terapia estrognica con o sin un progestgeno durante un corto plazo es hasta aho-
ra la terapia actual ms efectiva en el manejo de esta sintomatologa.

Debido al aumento del nmero de complicaciones o efectos adversos a largo
plazo, la terapia hormonal de reemplazo se debe indicar durante un periodo no
mayor de cinco aos cuando se emplean estrgenos de forma exclusiva y durante
un lapso no mayor de tres aos cuando se emplea en asociacin algn progest-
geno.
Actualmente no se debe iniciar el manejo hormonal para la prevencin de en-
fermedad cardiovascular ni considerarse de primera lnea en el manejo y la pre-
vencin de la osteoporosis, como antes se pensaba.
Desgraciadamente, no existe ningn estudio que se pueda extrapolar en todas
las mujeres; sin embargo, la Womens Health Initiative (WHI) es el nico estudio
297
que por su diseo aleatorizado a largo plazo es muy til para evaluar algunas va-
riables, aunque entre sus limitaciones se incluyen que emple slo una va de ad-
ministracin (oral), una formulacin de estrgenos (estrgenos conjugados) y
una formulacin de progestgeno (acetato de medroxiprogesterona). Dicho estu-
dio evalu la terapia de estrgenos conjugados con o sin acetato de medroxipro-
gesterona.
INDICACIONES DEL REEMPLAZO HORMONAL
El objetivo primordial es emplear la menor dosis efectiva de progestinas y estr-

genos para disminuir la morbilidad en las mamas y en el sistema cardiovascular.
Se debe usar durante el menor tiempo posible (no mayor de cinco aos); nica-
mente en las mujeres en quienes no se puede descontinuar la terapia hormonal
sin persistencia de los sntomas se debe considerar la extensin del tiempo de uso.
En pacientes con enfermedad coronaria conocida, cncer de mama, evento
vascular cerebral (EVC) previo, enfermedad heptica activa o alto riesgo de su-
frir alguna de estas complicaciones est contraindicada la terapia hormonal. Las
mujeres con antecedentes de migraa pueden mejorar sus sntomas, empeorarlos
o no presentar cambios en los mismos, por lo que se debe individualizar su ma-
nejo.
El etinilestradiol en dosis bajas (20 mg) se puede utilizar en mujeres perimeno-
pusicas entre los 40 y los 50 aos de edad que presentan sntomas y adems de-
sean la anticoncepcin. Al llegar a los 50 o 51 aos se considera la suspensin
de la pldora anticonceptiva o cambiar a un rgimen estrognico de reemplazo,
ya que el suspender las pldoras anticonceptivas se pueden presentar sntomas va-
somotores.
Sntomas vasomotores
La principal indicacin de la terapia hormonal de reemplazo es el alivio de los

sntomas vasomotores de moderados a severos y sus consecuencias, entre las que
se incluyen disminucin de la calidad del sueo, irritabilidad, dificultad para con-
centrarse y disminucin de la calidad de vida, entre otras.
Todas las formulaciones con estrgenos son tiles, excepto las dosis ultrabajas
en forma de parche aprobadas actualmente para la prevencin de la osteoporosis.
Los progestgenos pueden reducir los sntomas, pero no de forma tan eficaz
como los estrgenos. Sin embargo, hay que resaltar que se puede presentar el ries-
go de hiperplasia endometrial, con el consecuente cncer endometrial a partir de
Terapia hormonal de reemplazo en mujeres menopusicas 299
los seis meses de terapia estrognica (TE) de manera aislada en pacientes con te-
ro, en funcin de la dosis y el tiempo de exposicin.
No se ha establecido si las preparaciones estrognicas con progestinas natura-
les en lugar de medroxiprogesterona (sinttica) o menores dosis de MPA (menos
de 2.5 mg) presentan algn riesgo o beneficio para la paciente, por lo que se debe
individualizar la dosis; no obstante, hay razones para creer que la progesterona
natural proporciona mayor beneficio cardiovascular, pero an faltan estudios
acerca de su seguridad en pacientes con cncer de mama o riesgo cardiovascular
elevado.
Tanto el estradiol como los estrgenos conjugados muestran una efectividad
similar en el alivio de los sntomas vasomotores de forma oral o transdrmica.
Aunque hay datos epidemiolgicos acerca de que la va subdrmica presenta me-
nor riesgo de eventos venosos tromboemblicos, no hay estudios clnicos que
apoyen esto.
Sntomas vaginales
La terapia estrognica es el tratamiento ms efectivo para la atrofia vaginal y la

sintomatologa vulvar de moderada a severa (resequedad vaginal, dispareunia y
vaginitis atrfica). Para las mujeres con sntomas vaginales leves se recomienda
el uso de lubricantes vaginales y agentes humectantes durante la actividad sexual.
La administracin tpica de estrgenos vaginales es una opcin efectiva, sobre
todo cuando se utiliza la menor dosis con la menor frecuencia posible para evitar
la absorcin sistmica y poder administrarla durante un tiempo prolongado. Las
dosis sistmicas bajas para el manejo de otra sintomatologa sistmica pueden ser
inadecuadas y requerir terapia local adicional para lograr los efectos deseados.
An no se cuenta con estudios clnicos para evaluar el uso de progestinas y es-
tablecer la seguridad endometrial despus de un ao de administracin de TE t-

pica. Cualquier sangrado uterino anormal al utilizar estrgenos tpicos siempre
debe ser evaluado.
No existen evidencias suficientes que recomienden el uso de la terapia hormo-
nal de reemplazo para aliviar los sntomas asociados a la disminucin de la fun-
cin sexual, incluyendo la disminucin de la libido.
Sntomas urolgicos
Actualmente hay dos estudios que reportan disminucin de las infecciones de las
vas urinarias recurrentes con el uso de estrgenos vaginales; sin embargo, no son
una indicacin. La vejiga sobreactiva se puede beneficiar del tratamiento con es-
trgenos de manera local (anillo de estradiol, no disponible en Mxico), aunque

el manejo sistmico puede empeorar los sntomas y provocar incontinencia, ade-
ms de que un estudio report un aumento de la formacin de litos renales.
La terapia hormonal de reemplazo sistmica se asocia con la aparicin o el in-
cremento de la incontinencia de urgencia. La administracin transdrmica a dosis
ultrabajas no parece asociarse al incremento de la aparicin de incontinencia. Un
estudio aleatorizado report un incremento de la litiasis renal en las pacientes
bajo terapia hormonal. A pesar de que la administracin local de estrgenos pue-
de mejorar la sintomatologa urinaria, hasta el momento no est aprobado su uso
para este fin.
Calidad de vida
La terapia hormonal incrementa la calidad de vida slo en las pacientes sintom-

ticas. Hasta el momento no est aprobado su uso para este fin.
Osteoporosis
En algunos estudios aleatorizados existen evidencias de que la terapia hormonal

de reemplazo en dosis estndar reduce las fracturas asociadas o no a osteoporosis
durante la menopausia (cadera, columna y otras). La administracin de dosis ba-
jas puede mantener o mejorar la densidad mineral sea. Ninguna terapia hormo-
nal ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis, pero varias prepara-
ciones sistmicas han sido aprobadas para su prevencin.
En las pacientes con un riesgo elevado de fractura osteoportica, en quienes
no es posible emplear las terapias alternativas en contra de la osteoporosis, est
justificada la extensin del uso de la terapia hormonal.
Es importante sealar que una vez suspendida la terapia hormonal (TH) se
debe iniciar otro tratamiento preventivo o teraputico para la osteoporosis, con
la finalidad de preservar la masa sea.
En las pacientes con menopausia temprana la TH, a menos que est contraindi-
cada, es la alternativa de primera eleccin en lugar de otra teraputica sea espe-
cfica, hasta que se alcance la edad promedio de presentacin de la menopausia,
que es cuando se debe reevaluar el tratamiento.
Demencia y cognicin
Pocos estudios clnicos apoyan la teora de que el uso de terapia estrognica tiene
efectos benficos en la cognicin o retraso en la aparicin de la demencia. Hasta
ahora los ensayos clnicos no han demostrado efectos en la memoria o en la ejecu-
cin de tareas en el momento de la presentacin de la menopausia. Los ensayos
clnicos bien diseados indican que las mujeres mayores de 65 aos de edad no
mejoran su memoria u otras habilidades cognitivas, y que incluso el manejo con
terapia hormonal combinada es daino para la memoria. En resumen, no hay da-
tos disponibles que indiquen que el uso de reemplazo hormonal temprano en la
menopausia aumenta o disminuye la disminucin cognitiva o la demencia poste-
rior. A falta de mayores datos no se debe recomendar a ninguna edad para preve-
nir o manejar el deterioro cognitivo o la demencia.
Enfermedad cerebrovascular
La WHI demostr un aumento de 31% del riesgo de EVC isqumico con la tera-
pia hormonal combinada, en comparacin con el placebo; en cambio, no mostr
efectos en el riesgo del EVC hemorrgico o de eventos isqumicos transitorios.
En un metaanlisis que incluy los estudios HERS, WEST y WHI se observ que
la terapia oral estrognica se asoci a un aumento de EVC isqumico y que las
pacientes que presentaron EVC tuvieron una mayor tendencia a eventos fatales.
Este riesgo se present en todos los grupos de edad y fue independiente de otros
factores conocidos para EVC.
Dosis bajas transdrmicas (< 50 mg) no parecen aumentar el riesgo (RR 0.81)
de EVC en las mujeres posmenopusicas, a diferencia de las dosis transdrmicas
altas (> 50 mg), con las que el riesgo se elev (RR 1.89). Las dosis bajas y altas
de terapia hormonal presentaron mayor riesgo que en las mujeres no usuarias (RR
1.28).
Tromboembolismo venoso
Los estudios observacionales previos a la WHI ya haban evaluado la asociacin

entre estrgenos y el aumento del tromboembolismo venoso (TEV) en poblacio-
nes susceptibles. El estudio WHI apoy esta asociacin, reportando aproximada-

mente dos veces TEV, en comparacin con el placebo. El riesgo fue similar para
tromboembolismo venoso y embolismo pulmonar, particularmente en las muje-
res con un evento previo (HR 3.9). El TEV emergi tempranamente despus del
inicio de la TH (terapia hormonal), principalmente en el primer ao de tratamien-
to, y persisti durante los cinco aos de seguimiento. Las pacientes de mayor
edad, obesas (casi tres veces mayor con ndice de masa corporal > 30) y con factor
V de Leiden mostraron un riesgo adicional; sin embargo, las fumadoras, usuarias
de estatinas y AspirinaR, y portadoras de otras mutaciones protrombticas no
modificaron el riesgo.
Las dosis menores de estrgenos pueden conferir menor riesgo de TEV; sin
embargo, no hay ensayos comparativos. El riesgo con los estrgenos solos, com-
parados con la progestina, fue mayor (OR 1.6). La presentacin transdrmica,
que tiene menos efecto en la hemostasis se debera asociar a un menor riesgo (OR
0.9), pero no se ha comprobado dicho riesgo.
El posible mecanismo de aumento de trombosis venosa consiste en un incre-
mento de la resistencia a la protena C activada, reportada en la terapia estrogni-
ca sola o combinada.
Enfermedad coronaria
Los datos obtenidos de la WHI muestran que el riesgo de eventos coronarios se
encuentra aumentado con la terapia hormonal combinada (estrgenosproges-
tina); sin embargo, en el manejo con estrgenos solos no pareci afectar la inci-
dencia de enfermedad coronaria en un seguimiento de 6.8 aos. Se sugiri un
efecto protector en las mujeres jvenes, aunque no fue estadsticamente signifi-
cativo.
Cncer endometrial y ovrico

La TE en mujeres posmenopusicas con tero se asocia al aumento de cncer en-
dometrial en funcin de la dosis y la duracin del tratamiento. Un metaanlisis
report un RR de 2.3 en total y de 9.5 si los estrgenos eran utilizados durante
ms de 10 aos. Este riesgo elevado persiste durante varios aos despus de des-
continuar el reemplazo hormonal con estrgenos. Dicho riesgo puede disminuir
con el manejo concomitante de alguna progestina. En general el reemplazo hor-
monal no est recomendado en pacientes con historia de cncer endometrial.
Cncer de mama
El riesgo de cncer invasivo de mama fue significativamente mayor en el manejo
hormonal combinado durante un seguimiento promedio de 5.6 aos en la WHI.
La terapia estrgenoprogestina (THC) se asoci con un mayor nmero de casos
primarios en el momento del diagnstico y un mayor nmero de ndulos linfti-
cos positivos, en comparacin con el placebo. En contraste con la terapia combi-
nada, la terapia estrognica sola ha presentado un menor riesgo de cncer de
mama. Se ha mencionado que el cncer diagnosticado en el contexto de uso de
reemplazo hormonal ha tenido mejor pronstico.
TERAPIA HORMONAL EN HIPOTIROIDISMO
Generalidades
El hipotiroidismo es un estado de enfermedad frecuente en la poblacin. Puede
ser originado por numerosas enfermedades tiroideas y centrales (enfermedades
que afectan la hipfisis o el hipotlamo). Segn diferentes series, entre 6 y 17%

de la poblacin general padece algn grado de hipotiroidismo, especialmente la
poblacin mayor de 60 aos de edad. Las afecciones ms frecuentes que produ-
cen hipotiroidismo son todas las que afectan la tiroides (a esto se le conoce como
hipotiroidismo primario), siendo la tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto la
causa ms frecuente de hipotiroidismo en el adulto. Otras causas frecuentes de
hipotiroidismo primario son la ciruga de tiroides (hemitiroidectoma o tiroidec-
toma) y la radiacin al cuello, entre otras. En los nios la causa ms frecuente
de hipotiroidismo es la atireosis, esto es, el inadecuado desarrollo de la glndula
tiroidea, la cual puede estar ausente en su totalidad o presentar un desarrollo ina-
decuado, dando lugar a glndulas hipoplsicas. Entre las causas ms frecuentes
de hipotiroidismo secundario (hipofisario) y terciario (hipotalmico) estn los
adenomas hipofisarios, los cuales comprimen y destruyen los tirotropos, que son
las clulas productoras de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la adeno-
hipfisis. Tambin se genera hipotiroidismo por compresin o destruccin celu-
lar cuando cualquier otro tipo de tumoracin de la regin selar o hipotalmica
destruye la adenohipfisis, el hipotlamo o las vas de comunicacin que hay en-
tre ellas. Los meningiomas, los germinomas y los craneofaringiomas son causas
frecuentes de estas entidades no adenomatosas de la regin selar. Finalmente, la
ciruga empleada para resecar estos tumores y la radioterapia, que es empleada
con frecuencia de manera adyuvante en estas situaciones, son tambin una causa
comn de destruccin de los tirotropos y, por tanto, de hipotiroidismo secunda-
rio. Entre los medicamentos que pueden producir hipotiroidismo se encuentra la
amiodarona (15 a 20% de los usuarios). La alimentacin rica en yoduros (algas
marinas) es una causa frecuente de hipotiroidismo, pues la saturacin crnica de
la glndula tiroidea con yodo favorece el desarrollo de tiroiditis linfoctica, lo
cual se ha observado sobre todo en Japn. Otros medicamentos que pueden origi-
nar hipotiroidismo son el interfern alfa y el imatinib.
Generalidades fisiolgicas y farmacolgicas
La glndula tiroidea produce dos formas activas de hormonas tiroideas: la levoti-

roxina o tetrayodotironina (T4), y la triyodotironina (T3). Es cierto que tambin
produce cantidades mnimas de diyodotirosina (T2) y monoyodotirosina (T1),
pero stas son restos inactivos (residuos) de T4 y T3, los cuales recicla la glndula
tiroidea para formar ms T4 y T3. En la sangre existe hasta 20 veces ms T4 que
T3; ambas hormonas viajan predominantemente unidas a protenas y slo una pe-
quea fraccin de ambas hormonas se encuentran libres (T4L y T3L); son precisa-
mente estas fracciones no unidas a protenas las que ejercen su actividad sobre
los tejidos diana. Pocos receptores peptdicos se encuentran distribuidos de ma-
nera tan extensa como los receptores intranucleares para las hormonas tiroideas;
as, sus acciones tienen impacto en todos los sistemas del organismo. En compa-
racin con la T4L, la T3L es una molcula 20 veces ms afn a sus receptores y,
por lo tanto, hasta 20 veces ms potente que la T4L. La existencia de T3 en sangre
se debe primordialmente a la conversin perifrica de T4 a T3 mediante la desyo-
dinasa tipo 2, la cual se encuentra en numerosos rganos y tejidos; de hecho, 80%
de la T3 existe gracias a este mecanismo, siendo que la glndula tiroidea solamen-
te produce 20% de la cantidad total de T3. La vida media en sangre de la T4 es de
aproximadamente seis a siete das, mientras que la de la T3 es de un da.
Manifestaciones clnicas
Debido a la gran distribucin de receptores para hormonas tiroideas en el orga-

nismo, la deficiencia de hormonas tiroideas afecta a prcticamente todas las fun-
ciones del organismo. Existen diversos grados de manifestacin clnica para el
hipotiroidismo, que van desde el hipotiroidismo subclnico, pasando por el hipo-
tiroidismo franco, hasta el coma mixedematoso; el primero es asintomtico y el
ltimo cursa en su grado ms severo caractersticamente con acumulacin inters-
ticial de mucopolisacridos hidroflicos, los cuales conducen al mixedema. Este
estado ocasiona una mortalidad mayor de 50%.
Con frecuencia el hipotiroidismo pasa inadvertido, a menos que se sospeche,
se investigue y se obtenga de manera intencionada un perfil tiroideo. Como se
mencion inicialmente, se trata de un estado de enfermedad cuya prevalencia es
alta, por lo que siempre se debe descartar ante la menor sospecha. Algunas de las
manifestaciones ms comunes, que sugieren descartar la presencia de hipotiroi-
dismo, incluyen aumento de peso, fatiga, depresin, debilidad, disnea de esfuer-
zo, artralgias, mialgias, amenorrea secundaria, constipacin, resequedad de piel,
cefalea e intolerancia al fro, entre otras. Durante la exploracin fsica se puede
encontrar bradicardia, uas delgadas y quebradizas, adelgazamiento del cabello,
edema perifrico, edema de parpados y de la cara, resequedad y tinte carotenmi-
co de la piel e hiporreflexia. A menudo los pacientes presentan bocio, el cual pue-
de estar influido por la elevacin de TSH en sangre, lo cual genera un efecto trfi-
co sobre la glndula, as como ser debido a la misma patologa tiroidea
subyacente (como la tiroiditis de Hashimoto que con frecuencia se asocia a la for-
macin de ndulos y, en consecuencia, a bocio multinodular). El hallazgo durante
la palpacin de uno o varios ndulos tiroideos y eutiroidismo o hipotiroidismo
obliga a la realizacin de un ultrasonido tiroideo y a referir al paciente con el en-
docrinlogo. Como regla general, los ndulos no qusticos mayores de 1 cm de-
ben ser sometidos a biopsia mediante aspiracin con aguja fina para descartar la
posibilidad de una neoplasia.
Diagnstico bioqumico
La mejor prueba para tamizaje de hipotiroidismo y para el seguimiento es la me-

dicin de TSH. A menudo la medicin de TSH es suficiente como estudio inicial
para identificar un estado de hipotiroidismo en la poblacin general; las excep-
ciones las constituyen los pacientes crnicos (posibilidad de sndrome del euti-
roideo enfermo) y con sospecha de patologa hipotalmica o hipofisaria. Por ello
se recomienda solicitar siempre que se sea posible el perfil tiroideo completo, el
cual incluye TSH, T4 total, T3 total, T4 libre y T3 libre.
Los rangos normales de TSH para la poblacin sana empleados en los ensayos
ultrasensibles actuales se ubican generalmente entre 0.5 y 5.0 mU/L y despus
de las 48 h posparto; en realidad es poco lo que se modifican los rangos de norma-
lidad de TSH durante la vida extrauterina. Los valores de hormonas tiroideas
(T4T, T3T, T4L y T3L) se modifican ligeramente segn el ensayo empleado, por
lo que es importante utilizar los valores de referencia del laboratorio.
En el hipotiroidismo primario la TSH se encuentra elevada; cuando es franco
las fracciones libres de las hormonas tiroideas (T4L, T3L) se encuentran a la vez
disminuidas. Cuando la TSH se encuentra elevada, pero la T4L y T3L se encuen-
tran an en rangos normales, el paciente presenta un hipotiroidismo subclnico,
lo cual refleja que la TSH es el primer elemento homeosttico compensatorio en
el hipotiroidismo y que se ajusta intentando normalizar los valores de hormonas
tiroideas desde etapas en las que incluso los valores de T4L y T3L an no se en-
cuentran fuera de los rangos normales, pero que comienzan a ser insuficientes
para dicho paciente.
La TSH es, por lo tanto, el primero y ms sensible mecanismo para reflejar un
estado de deficiencia de hormonas tiroideas.
En el hipotiroidismo secundario y terciario (afeccin hipofisaria o hipotal-
mica) la TSH se encuentra clsicamente baja y las hormonas tiroideas tambin;
sin embargo, dependiendo del grado de funcionamiento residual de las clulas

tirotropas (qu tantas an funcionan) y del grado de deficiencia de hormonas ti-
roideas se puede encontrar una TSH en rangos normales; ante tal escenario lo
que est ocurriendo es que la TSH se encuentra inapropiadamente elevada
(muy poco elevada) para los niveles encontrados de hormonas tiroideas, es decir,
se produce una incapacidad hipotalmicahipofisaria para elevar la TSH al grado
que debera aumentar para los niveles presentes en sangre de T4 y T3.
As pues, en sentido estricto, ningn perfil tiroideo se puede analizar de ma-
nera juiciosa dejando de lado la clnica, esto es, sin llevar a cabo un interrogatorio
completo, dirigido a analizar la integridad del eje hipotlamohipfisistiroideo
en todo paciente en quien se sospeche o se confirme un hipotiroidismo. Siempre
hay que explorar la glndula tiroides y los campos visuales (para descartar la po-
sibilidad de que la causa del hipotiroidismo sea una masa de la regin selar; pues
stas pueden comprimir el quiasma ptico), as como analizar los sntomas por
los que acude el paciente con sus resultados del perfil tiroideo.
Otras pruebas de laboratorio que pueden estar alteradas en el hipotiroidismo
y que deben ser investigadas son las que comprenden el perfil de lpidos coles-
terol total, colesterol LDL y triglicridos; de hecho, el hipotiroidismo es una
causa frecuente de dislipidemia secundaria. Una alteracin frecuente que se pue-
de observar en el hipotiroidismo primario es el aumento de prolactina (no hay que
olvidar que una de las causas ms frecuentes de hiperprolactinemia es el hipoti-
roidismo primario). La hiperprolactinemia en el hipotiroidismo primario se ori-
gina debido a que ante tal escenario la TRH aumenta su produccin para elevar
la sntesis y liberacin de TSH, estimulando tambin los receptores de las clulas
lactotrpicas de la adenohipfisis (por supuesto con menor afinidad que a los ti-
rotropos), lo cual aumenta los niveles de prolactina. En el hipotiroidismo grave
y el coma mixedematoso se puede observar hiponatremia como resultado de la
disminucin en la reabsorcin de sodio renal (reduccin de la funcin de la Na/K
ATPasa), constituyendo un diagnstico diferencial de sndrome de secrecin ina-
propiada de hormona antidiurtica. Tambin se presenta una mayor tendencia a
la hipoglucemia y la anemia (microctica o normoctica); en los hombres se puede
presentar alteracin en la morfologa de los espermatozoides en la espermato-
bioscopia. Debido a que la causa ms frecuente de hipotiroidismo primario es
autoinmunitaria por tiroiditis de Hashimoto, ante perfiles tiroideos con hipotiroi-
dismo primario se puede solicitar la medicin en sangre de anticuerpos antipero-
xidasa, ya que el hallazgo positivo corrobora el origen autoinmunitario.
Tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas
La mayora de los pacientes pueden iniciar el reemplazo hormonal con hormonas

tiroideas en la dosis total estimada requerida. Para los adultos la dosis estndar
de levotiroxina sdica es de 1.7 mg/kg/da en una sola toma, resultando para la
mayor parte de las mujeres entre 75 y 100 mg/da y para los hombres de alrededor
de 100 mg/da. Las hormonas tiroideas disponibles en el mercado son las siguien-
tes:
S Levotiroxina sdica (T4) (EutiroxR, KaretR, SynthroidR) de 25, 50 y 100

mg.
S Levotiroxina con triyodotironina (T4/T3) (NovotiralR) de 100/20 mg.
S Triyodotironina (T3) (CynomelR) de 25 mg.
Durante al menos 40 aos ha existido controversia acerca de si es mejor hacer la

sustitucin con T4 o con la combinacin de T4/T3. Se han llevado a cabo numero-
sos estudios de calidad de vida, eficacia y seguridad para intentar responder dicha
cuestin desde el decenio de 1970. Con base en los resultados, una gran cantidad
de diferentes sociedades internacionales de tiroides y endocrinlogos en la dca-
da de 1990 y principios de la dcada de 2000 concluyeron que es eficaz y ms
seguro sustituir con T4 que con la combinacin de T4/T3. A favor de sustituir con
levotiroxina sola se argumenta que la concentracin es mucho ms estable en san-
gre con una sola toma diaria debido a la larga vida media que tiene la T4, en com-
paracin con la de la T3, que a lo mucho es de un da y produce picos a las cuatro
horas de administrada, as como que los beneficios en los diferentes sistemas que
se afectan por el hipotiroidismo son muy similares en comparacin de sustituir
con T4/T3, mientras que la tasa de efectos adversos (arritmias, desmineralizacin
sea) es mayor con las combinaciones que tienen T4/T3. Se argumenta a favor de
administrar levotiroxina aislada que, si bien la tiroides de manera natural produce
tanto T4 como T3, la cantidad de T3 que produce es poca y que las desyodinasas
tipo 2 perifricas administran la cantidad adecuada que se requiere convertir
de T4 exgena a T3. Sin embargo, actualmente existe inquietud acerca de si algu-
nos pacientes se pueden beneficiar ms con el empleo de T4/T3 en lugar de T4,
sobre todo debido al porcentaje significativo que subjetivamente refiere no mejo-
rar considerablemente tras sustituirse con T4 aislada. Esta inquietud ha retomado
fuerza en los ltimos aos al analizar la metodologa de los estudios previos, que
en su mayora no es la ideal. Actualmente se sugiere que sobre todo los pacientes
hipotiroideos deprimidos y aquellos cuyos sntomas no han mejorado sustancial-
mente con el uso de levotiroxina aislada podran beneficiarse ms utilizando la
combinacin de T4/T3, especialmente si padecen autoinmunidad tiroidea o fue-
ron tiroidectomizados, argumentando la deficiente produccin de T3 por parte de
la tiroides. La razn por la que algunos pacientes con estas caractersticas podran
no recibir la sustitucin adecuada con T4 nicamente podra estar explicada por
la presencia de polimorfismos en la desyodinasa tipo 2, lo cual hara ineficiente
la conversin tisular de T4 a T3, explicando la persistencia de sntomas.

El uso de T3 aislada para la sustitucin hormonal en el hipotiroidismo es prcti-
camente nulo debido a su corta vida media, los picos de concentracin que pro-
duce con potencial toxicidad y su disponibilidad frecuentemente limitada en el
mercado. En la actualidad se utiliza solamente para preparar a los pacientes con
cncer de tiroides para recibir yodo radiactivo teraputico o diagnstico en forma
de gammagrama tiroideo. Las formas de T3 de liberacin prolongada se encuen-
tran bajo investigacin y prometen alimentar la discusin acerca del mejor esque-
ma sustitutivo de reemplazo hormonal tiroideo.
Antes de iniciar el manejo con hormonas tiroideas hay que tener presentes dos
situaciones que contraindican la administracin de hormonas tiroideas: la insufi-
ciencia suprarrenal y la enfermedad cardiovascular descompensada. La insuficien-
cia suprarrenal se debe sospechar en el contexto de pacientes con hiponatremia,
hipercalemia, hipoglucemia o choque, sobre todo en aquellos con enfermedad hi-

pofisaria (tumores que originan hipotiroidismo secundario e hipocortisolismo se-
cundario, o tambin en el sndrome de Sheehan), as como en patologa suprarrenal
(destruccin por metstasis, tuberculosis, autoinmunitaria y hemorragia). En los
pacientes con insuficiencia suprarrenal se debe sustituir primero con glucocorti-
coides y despus con hormonas tiroideas, mientras que en el caso de la enfermedad
cardiovascular descompensada se debe iniciar con dosis de 25 mg de levotiroxina,
con incrementos mensuales de 25 mg. En los pacientes de edad avanzada, sobre
todo si tambin existen otras condiciones debilitantes, tambin se recomienda ini-
ciar con dosis como las mencionadas para la enfermedad cardiovascular.
Seguimiento
La meta del manejo con hormonas tiroideas en el paciente hipotiroideo es norma-
lizar los valores de TSH y hormonas tiroideas (T4L y T3L), y lograr el eutiroidis-
mo clnico. La dosis requerida para lograr estos objetivos vara en cada paciente
y depende de la edad, la absorcin intestinal, el volumen de distribucin (los pa-
cientes obesos tienen mayor volumen de distribucin) y el uso de medicamentos
concomitantes. Las hormonas tiroideas se deben administrar por la maana, con
agua sola, sin mezclar con alimentos o medicamentos durante al menos 40 min,
para minimizar la variable de la absorcin intestinal. Debido a la vida media de
la levotiroxina, se recomienda monitorear la TSH e idealmente todo el perfil tiroi-
deo inicialmente cada cuatro a seis semanas; una vez alcanzada la meta se le pue-
de dar al paciente seguimiento cada seis meses. No se debe sobresustituir a los
pacientes a valores de TSH < 0.4 mU/L, pues esto no conlleva a ningn beneficio
demostrado y s a los efectos adversos ya mencionados. Solamente los pacientes
con cncer diferenciado de tiroides (papilar, folicular) deben tener idealmente,
si no existe contraindicacin para ello, una TSH < 0.1 mU/L, pues esta medida
ha demostrado ser eficaz en la reduccin del riesgo de recurrencia.
Algunos medicamentos, como la colestiramina, el sulfato ferroso, el sucralfa-
to y el hidrxido de aluminio, interfieren con la absorcin de las hormonas tiroi-
deas por hasta cuatro horas, por lo que la toma de levotiroxina se debe realizar
dicho tiempo antes con respecto a estos medicamentos. Otros, como la fenitona,
la carbamazepina y la rifampicina, aceleran el metabolismo de la levotiroxina,
por lo que es necesario utilizar dosis mayores.
Consideraciones especiales
Hipotiroidismo subclnico
Actualmente no existen dudas en cuanto a que todo paciente hipotiroideo franco
debe ser tratado con terapia hormonal tiroidea de reemplazo. Las diferentes so-
ciedades internacionales aceptan que el hipotiroidismo subclnico debe ser tra-

tado cuando la TSH es mayor de 10 mU/L. Tambin existe controversia entre si
se debe tratar o no a los pacientes con TSH de 5 a 10 mU/L. La mayora de las
opiniones concuerdan en que el paciente que recibe entre 5 y 10 mU/L puede ser
vigilado, aunque de manera cada vez ms aceptada se sugiere sustituir al paciente
en estos rangos cuando presenta otras comorbilidades que potencialmente pue-
dan mejorar al sustituirse con hormonas tiroideas, tales como las dislipidemias
y el sndrome metablico, as como sntomas como fatiga crnica y constipacin.
En todo paciente con hipotiroidismo subclnico es conveniente medir los ttulos
de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, ya que se sabe que su presencia incremen-
ta la probabilidad de progresar a hipotiroidismo franco a una tasa de 2 a 4% anual.
Embarazo
El feto depende de la T4 materna para el desarrollo ntegro de su sistema nervioso

central, particularmente en el segundo trimestre de embarazo. El hipotiroidismo
durante el embarazo resulta en nios con disminucin del coeficiente intelectual,
aproximadamente siete puntos por debajo de los hijos de las madres eutiroideas.
El seguimiento adecuado de la paciente embarazada exige la medicin de TSH
en intervalos de cuatro semanas, con un mximo de seis semanas, buscando la
meta de mantener los niveles de TSH por debajo de 2.5 mU/L. Debido a que la
mujer embarazada produce mayor globulina transportadora de hormonas tiroi-
deas (TBG), el uso de multivitamnicos con hierro y a que existe expresin de
desyodinasas placentarias, existe un incremento en los requerimientos de la dosis
durante el embarazo.
La mayora requieren incrementos de la dosis de levotiroxina de alrededor de
30%; sin embargo, algunas requieren incrementos mayores. Usualmente los ni-
veles requeridos de levotiroxina vuelven a los niveles previos al embarazo al final
del puerperio.
Pacientes peditricos
El desarrollo neurolgico contina en la vida extrauterina, de manera que los pa-

cientes con hipotiroidismo congnito no slo tienen alteraciones dismrficas ca-
ractersticas que se van acrecentando conforme persiste el hipotiroidismo no tra-
tado, sino tambin graves alteraciones en el desarrollo neurolgico y cognitivo.
En el momento del nacimiento se produce una liberacin masiva de TSH, que ele-
va la concentracin en sangre a niveles de entre 50 y 80 mU/L para caer rpida-
mente en las siguientes 48 h. En Mxico y muchos otros pases es obligatoria la
realizacin del tamiz neonatal, en el cual se busca en el neonato que la TSH se
encuentre en valores normales entre los das 3 y el 5 de nacido (< 20 mU/L por
Cuadro 191.
Edad Dosis Edad Dosis
Neonatos 10 a 15 mg/kg/da 1 a 5 aos 5 a 6 mg/kg/da
1 a 2 meses 10 a 15 mg/kg/da 6 a 12 aos 4 a 5 mg/kg/da
3 a 6 meses 8 a 10 mg/kg/da > 12 aos (crecimiento puberal) 2 a 3 mg/kg/da
6 a 12 meses 6 a 8 mg/kg/da Crecimiento concluido (adulto) 1.7 mg/kg/da
inmunoanlisis enzimtico o < 10 por tcnica de ELISA). Una vez hecho el diag-
nstico de hipotiroidismo congnito se debe iniciar inmediatamente el reemplazo
hormonal. Los pacientes en edad peditrica tambin pueden presentar hipotiroi-
dismo adquirido por diferentes causas, el cual adems de bajo rendimiento esco-
lar puede ocasionar talla baja, entre otras alteraciones. El cuadro 191 incluye las
dosis peditricas de levotiroxina empleadas en cualquiera de dichas situaciones.
En los lactantes se tritura y se disuelve la tableta en agua o leche, pero ideal-
mente en agua sola, sin brindar alimento al lactante durante los siguientes 30 min.
Cncer diferenciado de tiroides
Si bien constituye un apartado extenso cuyos aspectos de manejo integral exce-

den al propsito de este captulo, se mencionar brevemente que el cncer dife-
renciado de tiroides (cncer papilar y cncer folicular de tiroides), a pesar de re-
presentar clulas neoplsicas de la tiroides, conserva un grado significativo de
diferenciacin. Por lo tanto conservan su capacidad de crecer y reproducirse tras
ser estimulado con TSH. Por tal motivo, y con base en evidencias, la Asociacin
Americana de Tiroides recomienda que todo paciente con cncer diferenciado de
tiroides, sin contraindicaciones cardiovasculares o de otra ndole de salud, lleve
a cabo la terapia de supresin hormonal con levotiroxina, para suprimir a niveles
menores a los normales la TSH srica. Se sugiere mantener apenas por debajo de
0.1 mU/L. Dicha medida ha demostrado una reduccin significativa del riesgo
de recurrencias por dicho tipo de neoplasia. El manejo y el seguimiento de este
tipo de cncer deben estar a cargo de un endocrinlogo u onclogo, segn los li-
neamientos de la institucin.
Coma mixedematoso
Si bien el coma mixedematoso es raro, actualmente es un estado muy grave con

alta mortalidad (mayor de 50%), por lo que debe ser manejado en la unidad de
cuidados intensivos. Principalmente se encuentra en los adultos mayores; es de-
sencadenado por patologas precipitantes (infecciones, infarto y evento vascular
cerebral). Las manifestaciones clnicas incluyen adems de las alteraciones en
el estado de alerta hipotermia, bradicardia, depresin respiratoria y colapso

cardiovascular; requiere tambin manejo con apoyo ventilatorio, cardiovascular
y neurolgico. Se recomienda sustituir idealmente con levotiroxina intravenosa;
sin embargo, en Mxico es difcil encontrar la presentacin inyectable. Se prefie-
re la presentacin intravenosa a la oral, ya que debido al mixedema la absorcin
intestinal de la hormona es inadecuada. Inicialmente se administran 400 mg por
va intravenosa (IV) en carga y se contina con 50 a 100 mg diarios IV. En caso
de no disponer de la presentacin IV se puede utilizar levotiroxina o levotiroxina/
triyodotironina por va oral o a travs de sonda nasogstrica en las dosis mencio-
nadas. Si el paciente tiene enfermedad cardiaca conocida las dosis deben ser me-
nores. En los pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal se debe sustituir
primero con glucocorticoides; se sugiere el empleo de hidrocortisona en dosis de
50 a 100 mg IV, seguidos de 25 a 50 mg/8 h.
Sndrome del eutiroideo enfermo
Existen estados transitorios de adaptacin a la enfermedad en los cuales el eje

hipotlamohipfisistiroides trabaja a la baja, producindose un estado de me-
nor produccin de hormonas tiroideas, originado por una menor produccin de
hormona liberadora de TSH (TRH) a nivel hipotalmico, con la consecuente re-
gulacin a la baja de la funcin hipofisaria (menor liberacin de TSH) y tiroidea
(disminucin en la sntesis de T4 y T3), as como mayor formacin de T3 reversa
a nivel perifrico (forma inactiva de T3) a partir de la T4, la cual es mediada por
la desyodasa tipo 3. Estos pacientes cursan con TSH normal y hormonas tiroideas
en rangos que van de normales a bajos, pudiendo cursar caractersticamente con
T3L baja, y en su estado ms severo incluso con TSH baja. Este estado se denomi-
na sndrome del eutiroideo enfermo, ya que es un estado de eutiroidismo llevado
a otro set point, debido a la presencia de enfermedad, sobre todo ante enfermeda-
des subagudas o crnicas, que refleja adaptacin a la enfermedad. Este estado

debe ser distinguido del hipotiroidismo en el paciente enfermo, el cual cursa con
TSH elevada, adems de hormonas tiroideas bajas. El sndrome del eutiroideo
enfermo no requiere terapia sustitutiva, pero s vigilancia, mientras que el hipoti-
roidismo en pacientes enfermos s requiere tratamiento sustitutivo. Por defini-
cin, el sndrome del eutiroideo enfermo es transitorio y reversible una vez ce-
sado el dao a la salud.
Otras situaciones
No existen evidencias cientficas que justifiquen la utilizacin de terapia hormo-

nal de reemplazo con hormonas tiroideas en problemas clnicos no tiroideos,
como la obesidad, la infertilidad, las irregularidades menstruales, la talla baja y
la fatiga crnica. Su uso, especialmente en dosis elevadas, es riesgoso, por lo que

est contraindica.
CONCLUSIONES
El hipotiroidismo es un estado frecuente de enfermedad que requiere investiga-

cin ante su sospecha. Su apropiado diagnstico implica no slo la interpretacin
del perfil tiroideo, sino la evaluacin de la integridad de todo el eje hipotlamo
hipfisistiroides. Asimismo, es necesario descartar alteraciones en otros siste-
mas que representen complicaciones del hipotiroidismo o que puedan originarlo.
La terapia hormonal de reemplazo es segura en la mayora de los pacientes. Siem-
pre ser importante que todo mdico conozca los aspectos fundamentales del hi-
potiroidismo y los que implican su tratamiento.
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20
Medicamentos oftalmolgicos
Jessica Caldern Cuevas, Enrique Robles Gil Ferrari,
Jos Halabe Cherem
INTRODUCCIN
Para que un frmaco oftalmolgico sea efectivo tiene que llegar al tejido blanco
en concentraciones elevadas, lo cual no es siempre fcil debido a la anatoma ocu-
lar. Debido a esto existen diversas vas de administracin, cada una diseada para
llevar altas concentraciones de medicamento al sitio anatmico que lo requiere.
Las vas utilizadas en oftalmologa son la tpica, la oral, la periocular, la intra-
ocular y la parenteral. La ms utilizada es, sin duda, la va tpica, tanto en oftal-
mologa como en otras especialidades. Entre los medicamentos de aplicacin t-
pica se incluyen las soluciones, las suspensiones, los ungentos y los geles.
Las soluciones y suspensiones son la presentacin ms comn, que incluyen
las gotas y colirios que todos conocemos. La principal diferencia entre ambos es
que las suspensiones tienden a precipitarse, por lo que es necesario agitar el frasco
gotero antes de utilizarlas para asegurar una adecuada dosificacin.
La correcta aplicacin de gotas oftlmicas sigue los siguientes pasos: despus
de un correcto lavado de manos se le pide al paciente que incline la cabeza hacia
atrs o que se recueste. El prpado inferior se tracciona suavemente con un dedo
justo debajo de las pestaas, al tiempo que se le pide al paciente que mire hacia
arriba. Esto permite que se exponga el fondo del saco inferior y la gota se coloca
ah. Se debe tener cuidado de que el gotero no entre en contacto con el ojo, las
pestaas o los dedos, ya que esto puede contaminar el frasco. Se recomienda colo-
car la gota desde una distancia de 3 cm aproximadamente para evitar el contacto.
315
En general slo se debe colocar una gota. El fondo de saco inferior tiene la ca-
pacidad de retener 10 mL, mientras que una gota contiene 50 mL. Por lo tanto,
aproximadamente 80% de una gota se derrama en cada aplicacin. Colocar ms
de una gota slo hace que se desperdicie medicamento.
Una vez colocada la gota el paciente debe cerrar el ojo suavemente y dejarlo
cerrado algunos segundos. Si se desea aumentar el tiempo de exposicin del me-
dicamento y, por lo tanto, su porcentaje de absorcin, se pueden ocluir los puntos
lagrimales presionando suavemente con un dedo sobre el canto interno durante
2 a 3 min. Esto tambin ayuda a disminuir la absorcin sistmica. Si se deben apli-
car dos o ms gotas diferentes, es necesario esperar de 5 a 10 min entre los medi-
camentos, para evitar la dilucin de las mismas.
Los geles y ungentos funcionan principalmente para aumentar el tiempo de
exposicin del ojo a un medicamento. Son tiles cuando el medicamento se apli-
ca antes de dormir, en nios y cuando se requiere parchar el ojo. La forma de apli-
cacin es similar a la de las gotas.
Una vez que el paciente est mirando hacia arriba y se ha traccionado el prpa-
do inferior se debe colocar una tira de ungento dentro del fondo de saco, usual-
mente con una longitud de canto interno a externo, evitando el contacto del apli-
cador con el ojo o el prpado. Posteriormente el paciente debe cerrar el ojo por
un par de minutos. Es comn que los pacientes manifiesten visin borrosa des-
pus de la aplicacin.
Fuera de algunos antiinflamatorios la mayora de los medicamentos tpicos
ejercen su funcin en la superficie ocular o en la cmara anterior. No tienen mayor
efecto en las estructuras posteriores, como la retina, el vtreo y la rbita.
Los efectos adversos sistmicos de los medicamentos oculares no son del todo
raros. Esto se debe a que los medicamentos tpicos se saltan el primer paso del
metabolismo heptico.
Las gotas drenan con la lgrima por el canal nasolagrimal, absorbindose a tra-
vs de la mucosa nasal directamente al flujo arterial.
CODIFICACIN POR COLORES
Tradicionalmente algunos grupos de medicamentos en oftalmologa se han codi-

ficado por colores. Esto ayuda a prevenir aplicaciones errneas, principalmente
en los pacientes con visin baja que utilizan ms de un medicamento. El color est
manifiesto en el empaque y principalmente en la tapa del gotero. No todos los
goteros siguen esta norma, especialmente en los casos de medicamentos genri-
cos, por lo que es importante siempre revisar el medicamento antes de aplicar una
gota. En el cuadro 201 se presentan los colores utilizados comnmente.
Medicamentos oftalmolgicos 317
Cuadro 201.
Grupo teraputico Color
Midriticos y ciclopljicos Rojo
Miticos Verde
Antibiticos Marrn, beige
Betabloqueadores Amarillo o azul, o ambos
Inhibidores de la anhidrasa carbnica Naranja
Anlogos de prostaglandinas Verde azulado
a2agonistas Morado
Antiinflamatorios no esteroideos Gris
Antiinflamatorios esteroideos Rosa
HIPOTENSORES OCULARES
(ANTIGLAUCOMATOSOS)
El glaucoma es una neuropata ptica isqumica con cambios caractersticos en

la papila ptica y en los campos visuales que puede o no presentar una presin
intraocular (PIO) elevada. Existen diversos tipos de glaucoma, cuya fisiopatolo-
ga es multifactorial.
La presin intraocular es el nico factor que puede ser alterado, por lo que la
terapia mdica del glaucoma se enfoca especficamente en reducir la presin in-
traocular.
La PIO est determinada por el balance entre la produccin de humor acuoso
(HA) en el cuerpo ciliar y la eliminacin del mismo. La PIO se puede reducir dis-
minuyendo su produccin o aumentando su salida, o ambos. Los diversos medi-
camentos antiglaucomatosos funcionan de esta manera.
Ya que el glaucoma es una enfermedad crnicodegenerativa, su tratamiento

es usualmente de por vida. Se inicia con un medicamento de primera lnea, como
los anlogos de prostaglandinas o los betabloqueadores, pero se pueden ir agre-
gando medicamentos hasta alcanzar la PIO deseada.
Se pueden combinar hasta tres o cuatro medicamentos de diferentes grupos;
existen laboratorios que tienen combinaciones de tres medicamentos distintos en
un solo gotero para disminuir costos y mejorar el apego. En estos casos la posolo-
ga es la del principio activo que se aplica ms separado.
Si el glaucoma es refractario a tratamiento tpico se suele recurrir al tratamien-
to con lser o quirrgico.
La mayora de los frmacos antiglaucomatosos tienen efectos adversos tpi-
cos, como alergia, epitelizacin del punto lagrimal y conjuntivitis txica. En las
siguientes monografas nos enfocaremos en los efectos sistmicos.
Betabloqueadores
Los betabloqueadores funcionan disminuyendo la produccin del HA. La poso-

loga es una gota en el ojo afectado cada 12 h. Se dividen en dos grupos: no selec-
tivos y cardioselectivos.
Los no selectivos ejercen su accin en los receptores b1 y b2, incluyendo va-
rios medicamentos. El ms utilizado es el timolol. El grupo de los cardioselecti-
vos incluye el betaxolol, que ejerce su mayor efecto en el receptor b2. Este ltimo
es, por lo tanto, la opcin en pacientes con problemas pulmonares que no pueden
tolerar los no selectivos.
Los efectos adversos sistmicos ms comunes son letargo, disminucin de la
libido, cefalea y depresin. Entre los efectos sistmicos ms peligrosos se inclu-
yen broncoespasmo, bradicardia, bloqueo en la conduccin cardiaca, impotencia
y enmascaramiento de la hipoglucemia.
a2agonistas
En el pasado se utilizaban alfaagonistas no selectivos, como la apraclonidina,

pero actualmente se utilizan los selectivos por causar menos efectos adversos.
El de uso ms comn es la brimonidina, que funciona reduciendo la produc-
cin del HA, aumentando su salida; se dice que puede brindar un efecto neuropro-
tector. Su dosificacin es de una gota cada 12 h. Los efectos adversos sistmicos
ms comunes son cefalea, resequedad oral y letargo.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
El mecanismo de accin de este grupo consiste en disminuir la produccin de

HA. Al inhibir la anhidrasa carbnica se reduce la produccin de bicarbonato en
el cuerpo ciliar. Para lograr este efecto se debe inhibir 99% de la enzima. En este
grupo existen medicamentos tpicos y tambin orales e intravenosos.
Entre los tpicos se incluyen la dorzolamida y la brinzolamida. Su posologa
implica una gota cada ocho horas. Sus efectos adversos ms comunes son sensa-
cin de sabor metlico despus de la aplicacin y alteraciones corneales. Es raro
que causen prdida de peso, depresin, parestesias y malestar general.
En casos muy severos de glaucoma que no responde a tratamiento tpico es
posible recetar acetazolamida por va oral o intravenosa. Los oftalmlogos recu-
rren a esta opcin de manera infrecuente, debido a los efectos adversos, principal-
mente en los casos en que se requiere un control rpido de la PIO antes de una
ciruga para tratar el glaucoma u otro tipo de ciruga intraocular que requiera una
menor PIO. Se utilizan dosis de 250 a 500 mg al da.
Los efectos adversos de la acetazolamida incluyen acidosis metablica, litiasis

renal, hipocalemia, parestesias, letargo, afeccin gastrointestinal, diarrea, prdi-
da de la libido, anemia aplsica y sndrome de StevensJohnson.
Por ltimo, todo este grupo de medicamentos se derivan de las sulfonamidas,
por lo que no se deben administrar en pacientes con alergias a las sulfas.
Anlogos de prostaglandinas
Estos medicamentos ejercen su accin agonista sobre la prostaglandina F2a, au-

mentando la salida del HA. Dado que su vida media en el plasma es de alrededor
de siete segundos, sus efectos adversos sistmicos son bsicamente inexistentes.
Los efectos adversos son casi siempre oculares. Destaca su efecto sobre las pesta-
as, aumentando su grosor, tamao y nmero, lo que ha causado que tambin se
comercialice de manera cosmtica (LatisseR).
Los medicamentos de este grupo incluyen el latanoprost, el bimatoprost, el tra-
voprost y la unoprostona. Su posologa indica una gota antes de dormir, ya que
ejercen mejor su efecto hipotensor durante los ciclos de sueo. Segn el laborato-
rio, puede ser que se requiera refrigeracin para su almacenamiento.
Existen otros grupos de medicamentos que pueden disminuir la PIO. Un grupo
clsico son los miticos, como la pilocarpina y el ecotiofato. En Mxico ya no
son utilizados como primera lnea, pero an se emplean en otros pases.
Tambin existen los agentes hiperosmticos, usados en casos de glaucomas
agudos y severos que requieren una disminucin urgente de la PIO. Estos medi-
camentos aumentan la osmolaridad srica, sacando fluidos del ojo (deshidratan
el vtreo) y retenindolos en el espacio intravascular. Se utilizan por va intrave-
nosa y tienen importantes efectos adversos. El ms utilizado es el manitol a 20%
en dosis de 1 a 2 g/kg en 500 mL, en un tiempo de entre 30 y 60 min. Puede causar
falla cardiaca congestiva, cefalea, nusea, vmito y hemorragia subaracnoidea.
MIDRITICOS Y CICLOPLJICOS
Este grupo de medicamentos es especialmente til en la oftalmologa para proce-

dimientos de exploracin. Se utilizan sobre todo para realizar la exploracin del
fondo de ojo bajo dilatacin o midriasis y para realizar refraccin bajo ciclopleja
(para paralizar la acomodacin y poder manifestar el total de la hipermetropa).
Tambin se utilizan en algunos padecimientos inflamatorios oculares (uvetis).
Con excepcin de la fenilefrina, que es puramente midritico, estos medica-
mentos pertenecen al grupo de los frmacos colinrgicos, especficamente a los
antagonistas muscarnicos, y son midriticosciclopljicos. Sus efectos oculares

son la estabilizacin de la barrera hematoacuosa, la profundizacin de la cmara
anterior, la ciclopleja (parlisis de la acomodacin) y la midriasis (dilatacin pu-
pilar). En este grupo se encuentran la atropina, la homatropina, la escopolamina,
la tropicamida y el ciclopentolato.
La fenilefrina es un frmaco adrenrgico, especficamente un simpaticomim-
tico alfaagonista. Su efecto sobre el ojo incluye vasoconstriccin y midriasis, as
como una leve disminucin de la PIO. La fenilefrina est disponible sola o en
combinacin con un midriticociclopljico.
La dosis de estos medicamentos vara segn su presentacin. Cuando se utiliza
una combinacin de tropicamida con fenilefrina para revisar el fondo de ojo por
lo general se aplica una gota y se esperan 15 min, para valorar si ya se ha dilatado.
De no ser el caso, se puede repetir la administracin de dos gotas ms, separadas
por un lapso de 15 min. En caso de requerir ciclopleja para refractar se brinda
el esquema completo (tres gotas en 45 min).
Midriticosciclopljicos
Estos medicamentos tienen ambos efectos, pero la duracin de los efectos es dife-
rente en cada medicamento. Es importante conocer estos tiempos para poder in-
formar correctamente al paciente sobre los efectos que puede esperar y su dura-
cin, as como para poder elegir correctamente el medicamento que se requiere
(cuadro 202).
Estos medicamentos estn contraindicados en pacientes con glaucoma de n-
gulo cerrado y en pacientes con alergia conocida a los mismos. Mientras perma-
nezcan con midriasis pueden presentar intolerancia a la luz; mientras permanez-
can en ciclopleja no podrn acomodar (ajustar la visin entre objetos lejanos y
cercanos) y su visin cercana ser borrosa, por lo que se recomienda que en este
tiempo no conduzcan ni realicen tareas peligrosas.
Cuadro 202. Midriticosciclopljicos

Midriasis Ciclopleja
Frmaco Efecto mximo Duracin Efecto mximo Duracin
(min) (min)
Atropina 30 a 40 7 a 10 das 60 a 180 6 a 12 das
Ciclopentolato 30 a 60 24 h 25 a 75 24 h
Homatropina 40 a 60 1 a 3 das 30 a 60 1 a 3 das
Escopolamina 20 a 30 3 a 7 das 30 a 60 3 a 7 das
Tropicamida 20 a 40 3a6h 20 a 35 3a6h
Se debe tener cuidado en los pacientes ancianos, peditricos, lactantes y con

retraso mental o dficit neurolgico, en especial con la tropicamida y el ciclopen-
tolato, ya que pueden presentar mayores efectos adversos, en especial los infan-
tes, mostrando psicosis y cambios conductuales.
Los efectos adversos sistmicos ms comunes son resequedad oral, cefalea,
taquicardia, efectos parasimpticos, somnolencia y alucinaciones visuales.
Cuando se presentan reacciones severas por lo general se manifiestan como hipo-
tensin y depresin respiratoria progresiva. En casos raros se puede presentar la
muerte.
El antdoto en casos de intoxicacin incluye fisostigmina en dosis de 0.5 mg
IV en infantes y de 2 mg en adultos, repitiendo de ser necesario a los 5 y 20 min,
respectivamente (dosis mxima en infantes de 2 mg).
Fenilefrina
La fenilefrina tiene un efecto nicamente midritico. Su efecto mximo y su du-
racin dependen de la concentracin. Se puede encontrar en concentraciones des-
de 0.12 hasta 10%. Por lo general no se recomienda su uso en concentraciones
mayores de 2.5%, debido a los importantes efectos adversos que puede presentar.
Est contraindicada en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado, alergia a
la fenilefrina, prematuridad y en algunos casos de enfermedad aterosclertica
(cardiovascular o cerebrovascular). En concentracin de 10% est contraindica-
da en pacientes peditricos, as como en pacientes con diabetes insulinodepen-
diente e hipertensin, entre otros. Los efectos adversos ms importantes son car-
diacos, pudiendo presentar hipertensin, taquicardia, arritmias, palpitaciones,
bradicardia refleja y hasta la muerte por reacciones cardiovasculares. Tambin
se pueden presentar sudoracin, cefalea, mareo, nusea e hiperglucemia.
En caso de utilizarse para causar vasoconstriccin y tratar ojo rojo, por lo gene-
ral causa hiperemia conjuntival refleja posterior a su efecto mximo.

En el caso de las embarazadas, ambos grupos de medicamentos pertenecen a
la categora de riesgo C, por lo que se recomienda no utilizarlos, a menos que sea
absolutamente indispensable. En cuanto a la lactancia, an no se encuentran evi-
dencias que determinen su contraindicacin, por lo que se debe considerar si son
necesarios o se puede omitir su uso.
ANTIALRGICOS
Abarcan un grupo amplio de medicamentos utilizados para tratar la conjuntivitis

alrgica principalmente, pero algunos son utilizados para tratar el ojo rojo. Se di-
viden en grupos segn su mecanismo de accin.
Vasoconstrictores
En este grupo se incluyen la nafazolina, la tetrahidrozolina y la oximetazolina,

que son simpaticomimticos. Su principal efecto es la vasoconstriccin, por lo
que son usados para disminuir el ojo rojo y se pueden encontrar en muchas pre-
sentaciones en combinacin con un lubricante. No se dispone de todos ellos en
Mxico. En el cuadro 202 se muestran nicamente los de uso frecuente.
Estn contraindicados en casos de hipersensibilidad al frmaco en los menores
de 12 aos de edad, en el embarazo y en la lactancia.
Sus principales efectos adversos son ardor, nusea y vmito, conjuntivitis t-
xica y midriasis. Un efecto importante es el rebote, que se presenta cuando se
usan de manera crnica, causando una vasodilatacin importante al pasar el efec-
to vasoconstrictor, empeorando el ojo rojo e iniciando un ciclo de dependencia.
Estabilizadores de mastocitos
En este grupo se incluye el cromoln, el cual reduce la permeabilidad de los mas-

tocitos, disminuyendo la degranulacin; tambin inhibe la liberacin de histami-
na, pero no evita su produccin, por lo que es til para el manejo del padecimiento
crnico, pero no para el manejo sintomtico agudo.
Antihistamnicos (bloqueadores H1)
Son antagonistas especficos de los receptores H1. Se unen a los receptores de

histamina e inhiben el prurito y la hiperemia. Son tiles para el manejo agudo de
los sntomas. Se incluyen en este grupo la levocabastina y la emedastina.
Bloqueadores H1 ms estabilizadores de mastocitos
Brindan ambos efectos, estabilizando los mastocitos y unindose al H1 para dis-

minuir el prurito. Tambin se unen levemente al H2, disminuyendo la hiperemia.
Este grupo est compuesto por la olopatadina, con empleo en el tratamiento cr-
nico de la conjuntivitis alrgica; su dosificacin actual incluye una gota al da.
Estabilizadores de mastocitos ms supresores de eosinfilos
La lodoxamida funciona igual que el cromoln, adems de que inhibe la activa-

cin de los eosinfilos. Es 2 500 veces ms potente que el cromoln.
Bloqueadores H1 ms estabilizadores de
mastocitos ms antiinflamatorios no esteroideos
Es el grupo ms grande, incluyendo el nedocromil, el pemirolast, el ketotifeno,

la azelastina y la epinastina. Su dosificacin es de dos a tres veces al da. Su triple
accin brinda un gran control del prurito y los sntomas agudos.
La mayora de los antialrgicos presentan resistencia con el uso prolongado,
por lo que se recomienda rotar diferentes medicamentos de diferentes grupos.
Usualmente se receta un medicamento de accin rpida, como la azelastina, junto
con uno para el control crnico, como la olopatadina.
En cuanto a los efectos adversos de todos los grupos, con excepcin de los va-
soconstrictores, suelen ser nicamente locales. Pertenecen a la categora C de
riesgo en el embarazo y la lactancia. No se cuenta con datos fehacientes de terato-
genicidad en los seres humanos, pero deben ser utilizados slo si son totalmente
necesarios.
ANTIINFLAMATORIOS
En oftalmologa los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los esteroides son

utilizados para controlar la inflamacin, tanto por va tpica como local y oral.
Antiinflamatorios no esteroideos
Su mecanismo de accin mediante la inhibicin de la va de la ciclooxigenasa es

bien conocido. Son utilizados para controlar el dolor posoperatorio en ciruga de
catarata, procedimientos con lser para glaucoma y a veces despus de ciruga
refractiva. Tambin se utilizan para controlar la conjuntivitis alrgica y en algu-

nos casos de uvetis.
Los que se encuentran comnmente en presentacin en gotas pertenecen al
grupo de los cidos acticos (diclofenaco, ketorolaco, nepafenaco y bromfenaco)
y al de los cidos fenilalcanoicos (suprofeno y flurbiprofeno, utilizados tambin
para ayudar a mantener la midriasis durante la ciruga de catarata, aunque todos
confieren este efecto en diferentes magnitudes). La dosis usual es de una gota en-
tre tres y cuatro veces al da durante una o dos semanas. En casos en los que se
desea utilizar de manera profilctica antes de ciruga de catarata se pueden iniciar
de uno a tres das antes de la ciruga y continuar de una a dos semanas despus.
El bromfenaco y el nepafenaco se deben aplicar nicamente dos veces al da.
Estn contraindicados en caso de alergia a los AINE y se deben utilizar con
cuidado en pacientes con sensibilidad al cido acetilsaliclico, ya que existen
reportes de reaccin cruzada. El diclofenaco y el ketorolaco tambin estn con-

traindicados en usuarios de lentes de contactos blandos, ya que pueden inducir
queratitis.
Todos pertenecen al grupo de riesgo C, por lo que se debe valorar si es necesa-
rio su uso en embarazadas. Tambin se encuentran en la leche materna, por lo que
se recomienda no usarlos en la lactancia.
Los efectos adversos sistmicos son raros. Fuera de la hipersensibilidad, pue-
den alargar los tiempos de coagulacin en casos extraos, principalmente en ciru-
ga oftalmolgica. Tienen ms efectos adversos tpicos, como queratitis, ojo seco
y depsitos corneales.
Esteroides
El efecto inmunosupresor y antiinflamatorio de los esteroides se logra inhibiendo
la fosfolipasa A2 y, por lo tanto, previniendo la liberacin de cido araquidnico.
Adems, inhiben la liberacin de enzimas lizosimales, previenen la migracin de
macrfagos, interfieren con la funcin de los linfocitos, disminuyen la actividad
de los fibroblastos, inhiben la neovascularizacin y reducen la permeabilidad ca-
pilar. En oftalmologa los esteroides son utilizados de manera tpica principal-
mente, pero hay intraoculares, paraoculares y para administracin por va oral y
parenteral. La aplicacin subconjuntival y paraocular aumenta el tiempo de ex-
posicin. En cuanto a la va oral, una dosis de 7.5 mg de dexametasona es sufi-
ciente para lograr niveles teraputicos en el vtreo.
En el caso de los tpicos, la preparacin determina su penetracin en el globo
ocular y, por lo tanto, su uso para padecimientos de superficie o intraoculares. Los
fosfatos son hidroflicos y no penetran bien en el epitelio corneal. Los alcoholes
son bifsicos y tienen mejor penetracin. La mejor penetrancia la tienen los ace-
tatos, por ser ms bifsicos.
Los esteroides comnmente utilizados en oftalmologa por va tpica son la
prednisolona, la fluorometolona, la dexametasona, la rimexolona y el lotepred-
nol. En el caso de los paraoculares y subconjuntivales se utilizan dexametasona,
metilprednisolona, prednisolona, triamcinolona y betametasona. La triamcinolo-
na tambin es utilizada de forma intraocular (cuadro 203).
Cuadro 203. Potencias relativas de los esteroides (contra hidrocortisona, 1)

Hidrocortisona 1 Dexametasona 25 a 30
Cortisona 0.8 Betametasona 25 a 30
Prednisona 4 Fluorometolona 40 a 50
Triamcinolona 4 Fluocinolona 240
Prednisolona 4
Las indicaciones de los esteroides son muchas. Se utilizan en conjuntivitis,

queratitis, escleritis, epiescleritis, uvetis, hipema, edema macular, trasplantes
corneales, blefaritis, heridas quirrgicas y endoftalmitis asptica.
Entre sus contraindicaciones relativas se encuentran las queratitis infecciosas.
No se deben utilizar en queratitis micticas ni por herpes simple; su uso en quera-
titis bacterianas debe ser monitoreado por un especialista, debido a sus efectos
inmunosupresores. Tambin se debe manejar con cuidado en glaucoma o hiper-
tensin ocular, como se explica ms adelante.
Los efectos adversos sistmicos son bien conocidos: insuficiencia adrenal, au-
mento de peso, hiperglucemia, hipertensin, lcera pptica, osteoporosis y dis-
minucin en la cicatrizacin, entre otras. En el caso de los esteroides tpicos, to-
das ellas son muy raras. Son ms comunes en el caso de los paraoculares, pero
aun as son ms raras y menos severas que si se administran de forma sistmica.
Los efectos adversos ms importantes en oftalmologa se presentan a nivel lo-
cal. Aparecen principalmente por la administracin tpica, pero la sistmica tam-
bin puede causarlos.
El ms conocido y estudiado es el aumento de la PIO. Todos los esteroides au-
mentan la PIO, aunque el grado de elevacin depende de la sensibilidad del pa-
ciente y de la penetracin del esteroide (y no tanto de su potencia). Se considera
que despus de seis semanas de tratamiento con dexametasona 42% de los pa-
cientes presentarn una PIO arriba de 20 mmHg (lo normal es de 10 a 21 mmHg)
y 6% tendrn presiones mayores de 31 mmHg. Es por esto que todos los pacientes
que estn siendo tratados con esteroides tpicos deben haber sido sometidos a una
toma de la PIO previa al inicio del tratamiento, adems de que se deben apegar
al rgimen instituido de manera estricta, con controles regulares de la PIO en caso
de ser un tratamiento crnico.
Son abundantes los casos de glaucoma secundario a esteroides causados por
uso indiscriminado de esteroides tpicos, especialmente en pacientes jvenes.
Los esteroides que ms aumentan la PIO son la dexametasona y luego la predni-

solona. Los que menos la incrementan son la fluorometolona, la rimexolona y el
loteprednol.
Otro efecto adverso importante es la activacin de las colagenasas en la cr-
nea. Esto cobra importancia en las heridas corneales, en especial en las quemadu-
ras qumicas. En ellas es importante tratar con esteroides durante los primeros
das para limitar la respuesta inflamatoria. Sin embargo, si se usan durante un
tiempo prolongado se activaran las colagenasas y el efecto ser el contrario, cau-
sando lisis corneal. En casos de quemadura corneal los esteroides tpicos no se
deben utilizar ms de siete das.
Otros efectos adversos locales importantes son la formacin de cataratas sub-
capsulares posteriores, el retraso en la reepitelizacin corneal y las infecciones
secundarias por inmunodepresin.
En el caso del embarazo forman parte de la categora C de riesgo cuando se

aplican de manera tpica y de la D cuando se aplican de forma intraocular, por
lo que la aplicacin intraocular en el embarazo est contraindicada. En cuanto a
la lactancia, no se cuenta con estudios definitivos sobre los esteroides tpicos, por
lo que se recomienda precaucin en su uso.
La dosificacin vara mucho segn la enfermedad a tratar. Por lo general se
utiliza una gota cada cuatro horas durante el da por una o dos semanas cuando
se trata de presentaciones combinadas con antibiticos que se utilizan en infec-
ciones leves o de manera posquirrgica. En casos de uso crnico se deben suspen-
der de manera reductiva, igual que los sistmicos, para evitar el rebote. En enfer-
medades agudas y severas, como rechazo corneal, se puede requerir su uso hasta
cada 30 min en terapias que duran meses. Las presentaciones en ungento se pue-
den utilizar ms espaciadas, cada ocho horas, por ejemplo, debido a su mayor per-
manencia sobre la superficie ocular.
LUBRICANTES
Los lubricantes, o lgrimas artificiales, pertenecen a un grupo enorme de medica-

mentos utilizados para complementar o sustituir la funcin de la lgrima. La l-
grima tiene tres capas: una mucinosa directamente sobre el epitelio corneal, una
acuosa que conforma 90% del espesor de la lgrima y que se encuentra entre las
otras dos capas, y una lipdica, que es la ms externa. Los lubricantes suplen la
funcin de una o ms de estas capas. Existen muchsimas sustancias que son utili-
zadas como lubricantes, as como muchas clasificaciones.
Algunas de las caractersticas que determinan la funcin de un lubricante u
otro son su viscosidad, su retencin sobre la superficie ocular y su capacidad para
mezclarse con otras sustancias.
Entre las presentaciones disponibles para los lubricantes existen las solucio-
nes, los geles y los ungentos. Existen dos tipos de soluciones: las que tienen sus-
tancias preservadoras y las que son libres de preservadores. Estas segundas por
lo general se presentan en ampolletas monodosis, con una duracin de 12 a 24
h una vez que son abiertas. Las cajas incluyen varias ampolletas plsticas. Los
ungentos y los geles tienen la ventaja de permanecer sobre la superficie ocular
ms tiempo, aunque ocasionan una visin borrosa. Se utilizan por lo general en
la noche o en casos severos de ojo seco. Los geles ocasionan menos visin borro-
sa que los ungentos.
Una de las clasificaciones de los lubricantes los divide segn su composicin
qumica en ocho grupos. Las presentaciones comerciales pueden tener slo un
lubricante de un grupo o dos o ms del mismo o diversos grupos. El primer grupo
es el agua, que est presente en todas las formulaciones.
Otro grupo es el de las soluciones salinas, en el que se incluyen el cloruro y

el fosfato de sodio, entre otros muchos. El grupo del glicerol, los monosacridos
y los disacridos incluye la dextrosa y el glicerol.
El grupo de los polisacridos incluye los mucilagos (metilcelulosa, hidroxietil
celulosa y carboximetilcelulosa, entre otros), los dextranos y los mucopolisacri-
dos (hialuronato de sodio y condroitn 6sulfato). ste es el grupo usado con ms
frecuencia.
El grupo de los polmeros sintticos incluye el polivinil alcohol y el cido po-
liacrlico. Otros grupos menos usados son el de los lpidos y el de las gelatinas.
Por ltimo est el grupo de los fluidos biolgicos, en el que se encuentra el suero
autlogo, utilizado en casos de ojo seco severo por enfermedades reumticas. En
este grupo de pacientes tambin se puede utilizar la ciclosporina (RestasisR).
Los efectos adversos de los lubricantes son mnimos. Se limitan a efectos tpi-
cos y por lo general son alergias a los componentes activos o a los conservadores.
En algunos casos pueden originar depsitos corneales y conjuntivitis qumicas.
En los pacientes que usan lentes de contacto blandos se recomienda administrar
nicamente lubricantes libres de conservadores para evitar depsitos sobre el
lente.
La dosificacin es variable y depende de la gravedad del ojo seco. Por lo gene-
ral se acepta que una gota en cada ojo cada cuatro horas es ms que suficiente,
pero se pueden ajustar las dosis, incluyendo desde el uso libre en momentos de
atencin (durante la lectura o el uso de la computadora) hasta una gota cada hora
o ms. Los geles se indican usualmente cada 12 o 24 h antes de dormir.
Vale la pena mencionar el cuidado de la superficie ocular en los pacientes hos-
pitalizados. Si sern sometidos a una ciruga se recomienda colocar una gota de
lubricante viscoso, como hipromelosa, y luego parchar el ojo. Una vez en piso,
o en el caso de los pacientes hospitalizados, se debe valorar la capacidad del pa-
ciente para parpadear. En los pacientes inconscientes, en coma o con alteraciones
neurolgicas diferentes es importante cuidar la superficie ocular con una gota de

lubricante cada 2 a 4 h, para evitar una queratopata por exposicin. En casos ms
graves o crnicos se puede colocar un gel cada 12 h, especialmente antes de dor-
mir.
ANTIINFECCIOSOS
Los grupos de antibiticos, sus espectros teraputicos y sus efectos adversos son
bien conocidos y se tratan en los captulos correspondientes. En oftalmologa
todo esto no cambia, pero s es importante mencionar que los efectos sistmicos
son mucho ms raros, aunque las contraindicaciones conocidas se deben respetar.
En esta seccin nos enfocaremos ms en los antibiticos disponibles para aplica-

cin tpica, haciendo los comentarios pertinentes para cada uno.
Antibiticos
Los antibiticos tpicos se utilizan en oftalmologa principalmente para conjun-

tivitis, queratitis y blefaritis. Se emplean tambin de manera profilctica en ciru-
ga oftalmolgica, de prpados y de la va lagrimal. Los antibiticos se pueden
presentar en soluciones solos o combinados usualmente con esteroides. Tambin
se encuentran en ungento solos o combinados con esteroides. Estos ltimos se
utilizan bsicamente para el tratamiento de blefaritis y orzuelo, pero tambin se
utilizan para aumentar la exposicin, por ejemplo, en nios que lloran y no retie-
nen el medicamento.
Las dosis normales consisten en una gota cada cuatro horas durante 7 a 10 das.
En el caso de los ungentos lo ms comn es aplicarlos cada 6 u 8 h. Estos regme-
nes pueden cambiar segn la gravedad del paciente. Por ejemplo, en una lcera
bacteriana severa se pueden aplicar uno o ms antibiticos de manera tan frecuen-
te como cada 30 min, ajustando la dosis segn la respuesta.
A continuacin se enumeran los medicamentos disponibles en Mxico, orde-
nados por grupos, con los comentarios pertinentes:
S Sulfonamidas: incluyen la sulfacetamida, utilizada en blefaritis, conjuntivi-

tis y toxoplasmosis.
S Inhibidores de la sntesis de la pared celular no betalactmicos: abarcan la
polimixina B y la bacitracina, utilizadas en infecciones leves, que usual-
mente son combinadas con neomicina.
S Aminoglucsidos: este grupo contiene la neomicina, la gentamicina y la to-
bramicina. Esta ltima es de las ms utilizadas en oftalmologa y comn-
mente se combina con un esteroide. Recientemente se introdujo en el mer-
cado la netilmicina, con un perfil de resistencia bastante bajo, para los casos
resistentes. Estos frmacos se emplean para conjuntivitis, queratitis y blefa-
ritis.
S Macrlidos: incluyen la eritromicina, que se utiliza para conjuntivitis, ble-
faritis y para Chlamydia, por lo que es uno de los frmacos utilizados en la
conjuntivitis neonatal.
S Cloranfenicol: se usa en blefaritis, conjuntivitis e infecciones por Chlamy-
dia.
S Fluoroquinolonas: son frmacos de segunda generacin, como la ciproflo-
xacina, empleada para queratitis y conjuntivitis. Entre los medicamentos de
cuarta generacin estn el gatifloxacino y el moxifloxacino, que se usan
para tratar lceras corneales, infecciones resistentes y ltimamente como

profilaxis prequirrgica, principalmente en ciruga de catarata.
Antimicticos
El nico antimictico en presentacin tpica es la natamicina (del grupo de los

polienos), que se utiliza en casos de queratitis mictica, principalmente por As-
pergillus y Fusarium. Su actividad contra Candida es limitada. Este medicamen-
to no tiene buena penetracin, por lo que se recomienda la desepitelizacin para
mejorar su penetracin. Se aplica en dosis de una gota cada 30 min por los prime-
ros tres a cuatro das, con reduccin segn la respuesta.
El ketoconazol y la anfotericina B no estn disponibles para uso tpico, pero
es posible diluir la presentacin va oral para aplicacin tpica, lo cual debe ser
hecho por un especialista.
Antivirales
En Mxico se cuenta con el aciclovir en gel en presentacin oftlmica; en ocasio-

nes se puede conseguir ganciclovir en gel oftlmico. En EUA es posible encon-
trar idoxuridina, vidarabina y trifluorotimidina en presentacin oftlmica. Se uti-
lizan para el tratamiento de la queratitis herptica, sea por herpes simple o por
herpes zoster. Usualmente se aplica cinco veces al da durante un periodo de cua-
tro o ms semanas. Se debe tener cuidado, ya que son frmacos epiteliotxicos
y pueden daar la crnea en algunos casos.
REFERENCIAS
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6. PLM: Diccionario de especialidades oftalmolgicas. 20 ed. Mxico, 2012:218.
21
Intoxicaciones medicamentosas
Alejandro Montao Jimnez, Juvenal Franco Granillo
Las intoxicaciones por medicamentos de prescripcin son un problema cada vez

ms comn en los servicios de emergencias, las cuales se pueden presentar por
varias causas. Entre los principales medicamentos involucrados se encuentran
los siguientes:
S Analgsicos.
S Sedantes/hipnticos.
S Antidepresivos.
S Medicamentos cardiovasculares.
S Anticomiciales.
Las causas de intoxicacin pueden ser diversas: sobredosis intencionada, errores

en la prescripcin, error en la administracin e interacciones con otros medica-

mentos que afectan el metabolismo.
Debido a que muchos de los efectos tanto deseados como adversos de los me-
dicamentos pueden generar sntomas parecidos a enfermedades, es importante
siempre tener en mente la posibilidad de que los sntomas sean causados por me-
dicamentos. Durante la evaluacin hay que tener en cuenta medicamentos que
tome el paciente por prescripcin o alternativos, la dosis, la va de administra-
cin, las posibles interacciones o alteraciones en el metabolismo y eliminacin,
as como la posible sobredosis, sea intencionada o accidental. En este captulo se
hace una revisin de los principales medicamentos que causan intoxicacin, sus
sntomas y su manejo.
331
INTOXICACIN POR PARACETAMOL
El paracetamol es uno de los analgsicos antipirticos de uso ms comn y uno

de los principales agentes de intoxicacin en sobredosis voluntaria y accidental.
La dosis mxima recomendada es de 4 g/da; la dosis txica se considera ma-
yor de 150 mg/kg o de 7.5 a 10 g.
Se presenta en cuatro fases:
S Estadio 1: preclnico (24 h), con nusea, vmito, diaforesis y letargo; algu-
nos pacientes pueden cursar asintomticos. Los resultados de laboratorio se
encuentran en rangos normales, aunque se pueden elevar las transaminasas.
S Estadio 2: dao heptico (24 a 72 h). Suele presentarse mejora de los snto-
mas iniciales, con dolor agregado en el cuadrante superior derecho y hepa-
tomegalia. Se presenta elevacin de las aminotransferasas hepticas y se
pueden elevar el tiempo de protrombina y bilirrubinas.
S Estadio 3: falla heptica (72 a 96 h). Se presenta un pico en la alteracin
de las pruebas de funcin heptica de hasta 10 000, as como alargamiento de
los tiempos de coagulacin e hiperamonemia. Reaparecen los sntomas del
estadio 1 y se agregan ictericia y encefalopata heptica (confusin). Los
signos de mal pronstico incluyen prolongacin del tiempo de protrombi-
na, hipoglucemia, acidosis lctica e insuficiencia renal.
S Estadio 4: recuperacin (cuatro das a dos semanas). En los pacientes que
sobreviven a la falla heptica los sntomas y los valores de laboratorio pre-
sentan una mejora paulatina que puede tardar semanas.
Evaluacin
Se debe intentar establecer la dosis total y el tiempo de ingestin. Entre 4 y 24

h se debe tomar la medicin srica de paracetamol; este nivel se compara con el
normograma de RumackMatthew para ubicar al paciente en el grupo de proba-
ble toxicidad, de posible toxicidad o de no toxicidad. Se ha desarrollado otro nor-
mograma ms conservador, que disminuye el umbral 25%, llamado normograma
150 (cuadro 211). Adems, se debern evaluar pruebas de funcin heptica,
coagulograma, qumica sangunea y gasometra, para valoracin de gravedad y
complicaciones.
Intoxicaciones medicamentosas 333
Cuadro 211. Normograma 150

Tiempo a partir del consumo (h) Concentracin srica (mg/mL)
4 > 150
6 > 100
8 > 80
10 > 50
12 > 30
14 > 20
16 > 10
18 >7
20 >6
22 >5
24 >4
Se debe administrar Nacetilcistena cuando las concentraciones sricas sean superiores al punto
de corte, segn el tiempo transcurrido a partir de la ingestin.
Manejo
Se emplea carbn activado y se hace lavado gstrico en caso de que se presente
en las primeras 1 o 2 h posteriores a la ingestin. Se debe emplear un antdoto
especfico, como la Nacetilcistena (NAC), cuya eficacia mxima es antes de
las ocho horas, posteriormente va disminuyendo conforme pasa el tiempo; no
suele utilizarse despus de 24 h.
Se debe administrar NAC cuando se encuentren niveles sricos en rango de
hepatotoxicidad segn el normograma de RumackMatthew. Se puede utilizar
por va oral (VO) o por va (IV); se cuenta con varios esquemas de administra-
cin. En el cuadro 212 se incluyen las opciones para administracin por VO e
IV.
Se deber brindar medidas de soporte, que incluyen antiemticos en caso de
nusea; para la falla heptica es necesario vigilar la hipoglucemia y los tiempos
Cuadro 212.
Nacetilcistena por va oral Nacetilcistena por va intravenosa
Dosis inicial: 140 mg/kg diluidos a 5% en Dosis inicial: 150 mg/kg en 250 mL de SG a 5% a
un lquido pasar en 1 h
Dosis posteriores: 70 mg/kg a la misma Dosis posteriores: 50 mg/kg en 500 mL de SG a
concentracin cada 4 h, con un total de 5% a pasar en 4 h
17 dosis
Dosis total administrada: 1 330 mg/kg 100 mg/kg en 500 mL de SG a 5% a pasar en 16 h
Duracin del tratamiento: 72 h Dosis total administrada: 300 mg/kg
Duracin del tratamiento: 21 h
SG: solucin glucosada.
de coagulacin. Del mismo modo, se debe brindar soporte en casos de insuficien-

cia renal aguda. En algunos casos de falla heptica fulminante se puede requerir
trasplante renal.
INTOXICACIN POR SALICILATOS
Forman un grupo importante de analgsicos antipirticos y antiinflamatorios; el

principal medicamento es el cido acetilsaliclico. La AspirinaR ha sido uno de
los principales analgsicos; aunque su uso ha disminuido debido al desarrollo de
otros analgsicos, contina siendo importante su uso, adems de que tiene un
gran valor en los padecimientos cardiovasculares.
La AspirinaR afecta en varios sitios. A nivel del sistema nervioso central
(SNC) estimula el centro respiratorio induciendo hiperventilacin y alcalosis res-
piratoria, as como vmitos de origen central. Inhibe el ciclo de Krebs y desacopla
la fosforilacin oxidativa, con lo cual genera cido lctico y acidosis metablica.
La inhibicin de la ciclooxigenasa resulta en disminucin de prostaglandinas y
tromboxanos, generando disfuncin plaquetaria y lesin de la mucosa gstrica.
La sobredosis menor de 150 mg/kg no suele provocar manifestaciones, la de 150

a 300 mg/kg genera sntomas de leves a moderados, la de 300 a 500 mg/kg ocasio-
na sntomas graves y las dosis mayores de 500 mg/kg pueden ocasionar la muerte.
Entre las manifestaciones iniciales se incluyen hiperpirexia, nusea y vmito,
sudoracin y tinnitus con o sin hipoacusia. Posteriormente se puede sumar cefa-
lea, vrtigo, sordera e hiperventilacin; en caso ms graves se puede presentar
encefalopata con confusin y agitacin. En cuanto al equilibrio cidobase, ini-
cialmente se presenta alcalosis respiratoria, que puede ser seguida por acidosis
metablica en casos moderados, la cual podr compensar parcial o totalmente la
alcalosis respiratoria. En casos severos se puede presentar acidosis respiratoria
o mixta, lo cual implica un mal pronstico. Tambin se puede presentar hipoglu-
cemia si se agotan las reservas de glucagn.
Evaluacin
Los niveles sricos de salicilatos no se correlacionan con la toxicidad, pues se ele-

van seis horas despus de la ingestin, por lo que a partir de entonces se debe to-
mar una muestra inicial y repetir cada cuatro horas hasta que los niveles empiecen
a disminuir. El estudio se debe complementar con gasometra y seguimiento de
glucosa, creatinina, potasio y lactato.
Manejo
Si se encuentra en las primeras horas se puede realizar lavado gstrico y adminis-

trar carbn activado.
Medidas de soporte
Va area: el soporte ventilatorio no se recomienda para la taquipnea, salvo que

exista falla respiratoria, ya que puede empeorar la toxicidad. Se presenta hipoglu-
corraquia, por lo que se debe administrar un suplemento de glucosa si se presenta
alteracin neurolgica, a pesar de que no exista hipoglucemia.
La alcalizacin srica y de orina disminuye la reabsorcin renal y la toxicidad
en el SNC. Se inicia con bicarbonato de sodio en dosis de 1 a 2 mEq/kg en bolo
y se contina con infusin de 100 a 150 mEq en agua o solucin glucosada, hasta
lograr un pH urinario de 7.5. Se deber reponer el potasio para una adecuada alca-
linizacin.
En casos graves se puede recurrir a la hemodilisis (alteracin del estado men-
tal, edema pulmonar, insuficiencia renal, sobrecarga de fluidos).
INTOXICACIN POR CIDO VALPROICO

El cido valproico es uno de los principales anticomiciales, adems de que se usa

en otras patologas, como migraa y trastorno bipolar.
Los niveles sricos teraputicos se encuentran entre 50 y 100 mg/mL, con una
vida media de 7 a 15 h.
La alteracin fundamental es la depresin del SNC, la cual puede comprender

desde letargo hasta coma; otras alteraciones son depresin respiratoria, hipoten-
sin, nusea, vmito, diarrea, acidosis metablica, hipernatremia, miosis, agita-
cin, tremor, hepatotoxicidad y trombocitopenia.
Evaluacin
Verificar los niveles sricos de cido valproico en caso de sospecha de intoxica-

cin o toxicidad; debido a que el pico srico se alcanza despus de varias horas,
se recomienda hacer mediciones seriadas. Se debe incluir electrocardiograma,
medicin de electrlitos y pruebas de funcin heptica, y descartar la presencia
de hipoglucemia y de otras causas de depresin del SNC.
Manejo
Incluye medidas de soporte. En caso de depresin importante del SNC se puede

requerir soporte ventilatorio; en caso de convulsiones se deben administrar ben-
zodiazepinas.
Se puede utilizar naloxona (00.1 mg/kg) en algunos casos; su eficacia es cues-
tionable, pero presenta bajo riesgo, por lo que se puede recomendar su uso. La
Lcarnitina se administra en dosis de 150 a 500 mg/kg/da hasta 3 g al da por va
IV o 2 g por VO al da; presenta potenciales efectos antiedema y antihepatotoxici-
dad.
INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS
Las benzodiazepinas son sedantes hipnticos usados para el manejo de ansiedad,

convulsiones, insomnio y agitacin. Su uso se encuentra muy extendido, por lo
que es comn la presencia de sobredosis, la cual en muchas ocasiones es intencio-
nal.
Existen muchas formulaciones con diferentes vidas medias, que van desde
menos de 12 h hasta ms de 24 h. Los inhibidores de la CYP 3A4 pueden prolon-
gar los efectos; entre ellos se incluyen los macrlidos, el diltiazem, los inhibido-
res de proteasa y el jugo de toronja.
La sobredosis de benzodiazepinas sin coingestin de frmacos generalmente no

causa toxicidad significativa. Se presenta como depresin del SNC (disartria y
ataxia); el paciente suele permanecer reactivo, con los signos vitales normales.
El compromiso respiratorio es poco frecuente, generalmente por estar acompa-
ado de la ingestin de otros sedantes o depresores (alcohol) o, en caso de coad-
ministracin, por procedimientos de sedacin va intravenosa.
Evaluacin
Existen pruebas de deteccin de benzodiazepinas en orina; se pueden medir los

niveles sricos, aunque no se correlacionan con la clnica. Es importante descar-
tar otras causas de depresin del SNC, as como la coingestin, sobre todo si se
presenta afeccin respiratoria. Se deber evaluar la saturacin de oxgeno y prac-
ticar una gasometra en caso de que haya datos de afeccin respiratoria; se debe
tomar una radiografa de trax si se sospecha broncoaspiracin.
Manejo
Medidas de soporte segn el estado clnico. No se recomienda el uso de carbn

activado y lavado gstrico, debido al riesgo de broncoaspiracin.
El flumazenil es un antagonista competitivo que revierte los efectos sedativos.
Es seguro para revertir la sedacin de anestesia, pero en pacientes con uso crnico
puede precipitar convulsiones; su uso se reserva para evitar procedimientos inne-
cesarios, por ejemplo intubacin o pruebas de diagnstico de causas de depresin
del SNC. La dosis es de 0.2 mg IV en 30 seg, con repeticin de la dosis hasta un
mximo de 1 mg; su efecto se espera entre 1 y 5 min. Presenta una vida media
corta (0.7 a 1.3 h), pero, dado que la vida media de las benzodiazepinas es ms
larga, es usual que se presente sedacin nuevamente; para esto se puede usar infu-
sin continua de 0.1 a 0.5 mg/h.
INTOXICACIN POR OPIOIDES
Son medicamentos usados principalmente como analgsicos, aunque esta fami-

lia presenta un importante uso recreacional. Las intoxicaciones por estos medica-
mentos pueden ser debidas a su uso como frmacos de abuso, pero tambin como
sobredosis de medicacin o por coingestin con otros medicamentos. Estas into-
xicaciones generan un gran problema de morbimortalidad.
Alteracin del estado mental, que puede variar desde ansiedad hasta coma; la dis-
minucin de la frecuencia respiratoria es el signo ms caracterstico, adems de
que se presenta disminucin de los volmenes respiratorios. Otros signos inclu-
yen pupilas miticas, disminucin de peristalsis, hipotensin y urticaria locali-
zada.
Evaluacin
Se debe evaluar la presencia de coingestin con otros frmacos, as como descar-

tar otras causas de alteracin del estado mental. No es necesaria una prueba toxi-
colgica, ya que puede resultar negativa con algunos compuestos sintticos y
slo indicara uso mas no intoxicacin.
Manejo
El manejo debe iniciar con medidas de soporte, como apoyo de la va area. Es

importante una buena vigilancia de la funcin respiratoria, as como el soporte
ventilatorio en caso necesario.
El antdoto especfico es la naloxona, la cual se administra en dosis de 0.8 a
2 mg en bolo y se repite cada 2 o 3 min hasta llegar a 10 mg; si no presenta respues-
ta con 10 mg se debe buscar otra causa. Se persigue mantener una ventilacin ade-
cuada, con una frecuencia mnima de 12; cuando se consiga se puede continuar
con infusin calculada, como dos tercios de la dosis requerida inicialmente, en
infusin para una hora. En personas con dependencia crnica se recomiendan do-
sis ms bajas (0.05 mg) para evitar el sndrome de abstinencia, siempre y cuando
presenten una adecuada ventilacin.
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Los antidepresivos tricclicos (ADT) tienen una importante transcendencia en el

mbito clnico, dado que son una importante causa de intoxicaciones y la princi-
pal causa de muerte por antidepresivos. Actan inhibiendo la recaptura de nora-
drenalina, dopamina y serotonina, con lo cual mejoran la depresin, pero generan
efectos adversos, adems de bloqueo de los receptores muscarnicos, histamni-
cos y a1 adrenrgicos, y de los canales de sodio y potasio miocrdicos, produ-
ciendo depresin de la conduccin cardiaca.
Taquicardia, ansiedad, agitacin y nusea, sequedad de boca por el bloqueo mus-

carnico, constipacin, retencin urinaria, midriasis y visin borrosa, pudiendo
ocasionar alucinaciones, agitacin y convulsiones. Se genera somnolencia por la
histamina y vasodilatacin e hipotensin por el efecto adrenrgico, que se puede
agravar por la toxicidad cardiaca, siendo ste el efecto ms relacionado con mor-
talidad. Se presenta cardiotoxicidad generalmente con ensanchamiento del QRS;
se pueden prolongar los segmentos PR y QT, y presentarse bloqueos de conduc-
cin (bloqueo de rama derecha principalmente).
Evaluacin
Se considera como dosis txica la que es superior a 20 mg/kg y como dosis grave
la de 40 mg/kg. Con respecto al nivel plasmtico presenta una gran variabilidad;
aun as, se considera txico si es superior a 1 mg/mL.
Se debe realizar un electrocardiograma para descartar alteraciones de la con-
duccin; cuando el QRS es mayor de 100 ms se presenta riesgo txico y de convul-
siones y arritmias. Por arriba de 160 ms el riesgo de arritmias es de hasta 50%. La
onda R en AVR mayor de 3 mm constituye un marcador de riesgo de toxicidad.
Hay que valorar y descartar otras causas de alteracin neurolgica, como hipo-
glucemia y coingestin de medicamentos.
Manejo
Todo paciente debe contar con monitoreo electrocardiogrfico. Se encuentra

contraindicado el jarabe de ipecacuana. Es necesario brindar medidas de soporte,
de las cuales la ms frecuente es la intubacin. En caso de hipotensin se debe
administrar solucin salina. El bicarbonato de sodio disminuye la toxicidad car-
diaca; se debe administrar si el QRS > 100 ms; se suele utilizar en bolos hasta con-
seguir un pH de 7.55, con una paO2 normal y estrechamiento del QRS. En caso
de arritmias se deben evitar los antiarrtmicos clase IA y IC (quinidina, procaina-
mida y propafenona); el principal tratamiento consiste en bicarbonato, pero tam-
bin es posible utilizar lidocana y magnesio.

En caso de hipotensin refractaria a lquidos se puede utilizar norepinefrina
o dopamina. En caso de crisis convulsivas se indican las benzodiazepinas y el bi-
carbonato. Se deber mantener la vigilancia electrocardiogrfica y de los signos
vitales hasta por 6 a 12 h en todo paciente y entre 12 y 24 h si requiri tratamiento.
INTOXICACIN POR INHIBIDORES SELECTIVOS

DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA
Con respecto al perfil toxicolgico, son ms seguros que los ADT y los inhibido-
res de la monoaminooxidasa.
La intoxicacin produce sntomas leves y no suele presentar riesgo, excepto

en los casos en que hay coadministracin con otros frmacos.
Los efectos ms usuales son nusea, vmito y temblor. Algunos pacientes pueden
presentar cefalea, agitacin y convulsiones. La dosis txica es de 1.5 g. El sndro-
me serotoninrgico normalmente es secundario a la suma de otros frmacos que
afecten estas vas; en ese caso se puede encontrar clonus, agitacin, diaforesis,
tremor, hiperreflexia y rigidez muscular.
Evaluacin
En general las mediciones sricas no brindan informacin til; se deben descartar

otras causas de alteracin del estado mental. En caso de sndrome serotoninrgico
se debern evaluar la creatinfosfocinasa, la mioglobina, las creatinina y las ami-
notransferasas.
Manejo
Se puede utilizar carbn activado para descontaminacin; se debe mantener la

vigilancia, brindar soporte segn se requiera y valorar la presencia de arritmias
cardiacas. Dado que suele presentar baja toxicidad la meta consiste en dar medi-
das de soporte.
INTOXICACIN POR BETABLOQUEADORES
Son frmacos muy utilizados; aunque su intoxicacin es poco frecuente, presen-

tan una importante morbilidad.
Los datos caractersticos incluyen bradicardia acompaada de hipotensin; en

grado severo se puede presentar choque cardiognico. A nivel neurolgico se ob-
servan somnolencia, agitacin y alucinaciones. El bloqueo adrenrgico puede
generar broncoespasmo e hipoglucemia.
Es posible encontrar alteraciones en el electrocardiograma entre 20 min y 3 h,

presentando alargamiento del QRS o del intervalo QT, los cuales constituyen da-
tos de gravedad. En casos severos se puede presentar cualquier bradiarritmia, que
puede progresar a asistolia. Asimismo, es posible encontrar acidosis lctica, hi-
percalemia y citlisis heptica.
Manejo
Se puede utilizar medidas de descontaminacin como el carbn activado, sobre

todo en presentaciones de liberacin prolongada. Se mantendr observacin y
monitoreo cardiaco mnimo por 12 h. Para la bradicardia asintomtica se puede
mantener en observacin Si el intervalo QT es largo se puede utilizar isoprenalina
a 2 a 4 mg/kg/min En caso de hipotensin se debe utilizar atropina y fluidos IV
isotnicos; en caso refractario se puede utilizar marcapasos.
En caso de que el manejo sea refractario a aminas y marcapasos se utiliza glu-
cagn 3 mg en un minuto y luego si es necesario 5 mg, continuando con perfusin
continua con 5 mg/h.
INTOXICACIN POR DIGOXINA
La intoxicacin por digoxina es frecuente debido a su uso extendido y su estrecho

rango teraputico.
Inhibe la ATPasa de membrana disminuyendo el automatismo y la conduccin
nodal, y prolongando el periodo refractario. La intoxicacin suele deberse a insu-
ficiencia renal; la hipocalemia potencia el efecto de la digoxina. La dosis txica
se considera con un consumo superior a 0.05 mg/kg, presentando niveles sricos

mayores de 2.5 mg/dL.
Inicialmente sntomas digestivos como nusea, vmito y diarrea; neurolgicos

como mareo, cefalea, sncope, alucinaciones, visin alterada percibiendo el bor-
de de los objetos con coloracin amarilla.
En las intoxicaciones agudas son ms frecuentes los sntomas digestivos,
mientras que en las crnicas los neurolgicos. La toxicidad cardiaca se observa
con bradicardia (bloqueo auriculoventricular o fascicular), aunque puede produ-
cir taquiarritmias y cubeta digitlica.
Evaluacin
Se debe realizar electrocardiograma y pruebas de funcin renal y de electrlitos

sricos, as como medir los niveles sricos de digoxina. La presencia de niveles
elevados no siempre indica presencia de toxicidad.
Manejo
Se puede utilizar carbn activado y hacer un lavado gstrico, adems de las medi-
das de soporte, para optimizar la funcin renal, el pH y el potasio. En caso de bra-
diarritmias o bloqueo auriculoventricular completo se utiliza atropina y se coloca
marcapasos. En caso de arritmias ventriculares se emplean fenitona, lidocana
o magnesio. Se permite utilizar anticuerpos antidigital en caso de TV/FV, bradi-
cardia o bloqueo AV refractario, y paro cardiaco.
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22
Insulina
Paola Osoyo Fernndez, Gabriela Martnez Elizondo
INTRODUCCIN
La insulina es un pptido de 51 aminocidos secretado por las clulas beta de los

islotes de Langerhans pancreticos. Consiste en dos cadenas (alfa y beta) conec-
tadas por puentes disulfuro. Sus principales funciones consisten en la estimula-
cin de la utilizacin de la glucosa por los tejidos y la supresin heptica de la
gluconeognesis con el objetivo de mantener la homeostasis glucmica.
La regulacin de la glucosa plasmtica requiere de transportadores que facili-
ten la movilizacin de glucosa al interior de las clulas para reducir las concentra-
ciones plasmticas en respuesta a la estimulacin de insulina. Se conocen dos
principales transportadores de glucosa: transportadores dependientes de sodio y
transportadores independientes de sodio. El ltimo consiste en mltiples isofor-
mas que facilitan la movilizacin de la glucosa; se han identificado siete isofor-

mas que van de Glut 1 a Glut 7. De ellos, Glut4 es el transportador que se encuen-
tra en mayor concentracin en tejidos sensibles a insulina.
La sealizacin de la insulina ocurre a travs de una compleja va, integrada
por vas intracelulares que se encargan del control del metabolismo, el crecimien-
to y la diferenciacin celular.
El receptor de la insulina es una protena de transmembrana con actividad en-
zimtica intrnseca que acta sobre una amplia variedad de protenas que origi-
nan una cascada de respuestas; entre ellas se encuentra el sustrato del receptor de
la insulina (IRS). La cantidad de receptores celulares depende del tipo de clula.
343
El receptor de la insulina es una glicoprotena tetramrica compuesta por dos

subunidades alfa y dos subunidades beta unidas por puentes disulfuro. Al unirse
la insulina las subunidades beta son autofosforiladas a travs de su actividad de ti-
rosincinasa, y una vez fosforilado atrae y fosforila a distintas familias de protenas;
entre ellas se encuentra la familia de protenas IRS (insulin receptor substrate).
Posteriormente se inicia la activacin de una compleja cascada de respuestas
compuesta por dos vas: una va metablica (va AKT) y una va mitognica (va
ERK), vas encargadas de la translocacin de los transportadores celulares de
glucosa (dependientes de sodio e independientes, Glut).
La insulina facilita la ultimacin de la glucosa al aumentar el nmero de trans-
portadores en las membranas celulares. La estimulacin de la insulina en las clu-
las moviliza los transportadores de los compartimentos intracelulares a la mem-
brana plasmtica con el fin de facilitar el transporte de glucosa.
La diabetes mellitus se caracteriza por disminucin de la tolerancia a la glu-
cosa que surge a partir de la deficiencia de insulina o de la falta de sensibilidad
a la hormona.
INSULINAS
La insulina exgena fue por primera ves utilizada en 1920 y ha revolucionado el

tratamiento de la diabetes. En un inicio se obtena a partir de ganado bovino y
porcino, actualmente se obtiene a partir de mutaciones del DNA de cepas no pat-
genas de Escherichia coli.
Existen dos grandes grupos de insulinas en la actualidad, las preparaciones que
contienen la misma secuencia de aminocidos que la insulina endgena, que por
lo tanto se nombran insulinas humanas ,y aquellas en las que la secuencia de ami-
nocidos es intencionadamente modificada con el objetivo de modificar la absor-
cin, el inicio y la accin de la insulina, siendo stos los anlogos de la insulina.
Dentro de estos grupos, existen diversos tipos de insulina, las cuales se clasifi-
can de acuerdo al curso de accin en cuatro categoras principales.
1. Insulina de accin rpida; incluye anlogos de la insulina: lispro, aspart

y glulisina. Estos tres anlogos de la insulina modificadas genticamente
se caracterizan por tener un inicio rpido y una duracin corta al ser inyecta-
dos por va subcutnea. Tienen caractersticas farmacocinticas similares.
Son estriles, acuosos, incoloros y tienen un pH neutro.
2. Insulina de corta accin; incluye a la insulina regular o R. Esta insulina
tiene el ms rpido inicio y menor duracin de accin que otras preparacio-
nes, con inicio a los 30 o 60 min y duracin de dos a tres horas. Existe varia-
bilidad individual.
Insulina 345
3. Insulina de accin intermedia; incluye la insulina NPH (tambin cono-

cida como insulina isfona). La insulina NPH utiliza protamina para exten-
der su accin. Existe en presentacin sola o combinada con insulinas de ac-
cin corta.
4. Insulina de larga duracin; incluye anlogos de las insulinas glargina y
detemir, e insulina ultralenta. La insulina glargina es un anlogo cuya prin-
cipal caracterstica es que es una solucin completamente soluble en un pH
de 4. Al ser inyectada por va subcutnea en donde el pH fisiolgico es de
7.4, la solucin se neutraliza, lo que lleva a la formacin de microprecipita-
dos que son lentamente liberados a la circulacin. No tiene pico de accin
y tiene una duracin de hasta 24 h. La insulina detemir es un anlogo de du-
racin prolongada (24 h), esto es gracias a que la absorcin al ser inyectada
es lenta, ya que se encuentra fuertemente unida a albmina.
Algunas de las ventajas que ofrecen los anlogos de insulina sobre las insulinas
humanas son: perfil de accin mas fisiolgico (semejan las dos fases de secrecin
de insulina), mejor control de hiperglucemia posprandial y tiempo de aplicacin
de la dosis, ya que pueden ser administrados hasta 5 a 10 min previos a los alimen-
tos (las insulinas de accin corta: lispro, aspart y glulisina). La principal desven-
taja de los anlogos de la insulina es el costo, el cual es superior a las insulinas
humanas. La potencia de la insulina es medida en unidades; 1 mg de insulina
equivale a 27.5 unidades de actividad. La mayora de las presentaciones contie-
nen 100 U/mL.
Insulinas premezcladas
Son mezclas estables de insulina regular y NPH, suspensin de insulina lispro

protamina y lispro, suspensin de insulina aspart protamina y aspart. Estas mez-

clas contienen ya sea 70% de NPH o aspart protamina y 30% de insulina regular
o aspart, llamadas 70/30, 75% de aspart lispro con 25% de lispro llamada 75/25
y 50% NPH con 50% de insulina regular llamada 50/50.
La absorcin de la insulina es influenciada por mltiples factores, por lo que
existe variabilidad individual.
Uno de estos factores es el sitio de inyeccin. La absorcin es mayor al ser in-
yectada en el abdomen y posteriormente en el brazo, nalgas y muslos, esto debido
al flujo sanguneo de cada regin. El sitio de inyeccin ser elegido de acuerdo
al estilo de vida del paciente y el rgimen utilizado.
La actividad fsica que se realiza posterior a la aplicacin de la insulina es otro
factor de importancia. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo y, por lo tanto, au-
menta la absorcin. El paciente debe evitar aplicar la insulina en el sitio que se
Cuadro 221.
Tipo de insulina Inicio de accin Pico de accin Duracin
Accin rpida
Insulina lispro 5 a 15 min 30 a 90 min 3a5h
Insulina aspart 5 a 15 min 30 a 90 min 3a5h
Insulina glulisina 5 a 15 min 30 a 90 min 3a5h
Accin corta
Insulina regular 30 a 60 min 2a3h 5a8h
Accin intermedia
Insulina NPH 2a4h 4 a 10 h 10 a 16 h
Accin prolongada
Ultralenta 6 a 10 h 10 a 16 h 18 a 24 h
Insulina glargina 2a4h No hace pico 20 a 24 h
Insulina detemir 2a4h 6 a 14 h 16 a 20 h
ejercitar. Otros factores que modifican la absorcin son la temperatura, el ciga-

rro y dar masaje en el sitio de inyeccin.
La insulina se encuentra en tres presentaciones distintas:
S Frascos o viales: la insulina que se encuentra en frascos y viales se aplica

en el tejido celular subcutneo por medio de jeringas en escalas de unidades.
Existen cuatro tipos de jeringas: 0.25, 0.03, 0.05 y 1 mL (las jeringas de 0.25
mL estn graduadas para contener 25 unidades, 0.03 para 30 unidades, 0.05
para 50 unidades y 1 mL para 100 unidades.
S Plumas: dispositivo parecido a un bolgrafo que contiene un cartucho con
insulina que puede ser aplicada por va subcutnea a travs de una aguja.
Existen dos tipos: las recargables y las desechables. Su mecanismo de dosi-
ficacin es a partir de una perilla con intervalos de 0.5, 1.0 y 2.0 unidades.
La ventaja que ofrecen es una mejor precisin al administrar la dosis de-
seada.
Cuadro 222.
Insulina premezclada Inicio de accin Pico de accin Duracin
Insulina 70/30 30 a 60 min Dual 10 a 16 h
50% NPH, 50% regular
50% NPH, 50% lispro
Insulina 347
S Bomba de infusin: dispositivo que contiene un reservorio para insulina

y que es insertado al tejido subcutneo a travs de un catter. Administran
insulina continuamente, lo cual asemeja el aporte fisiolgico.
Generalidades del tratamiento con insulina
El objetivo del tratamiento con insulina es la prevencin del desarrollo de com-

plicaciones microvasculares y macrovasculares, para lo cual se han establecido
metas de control glucmico, las cuales regirn los ajustes y cambios en la dosis
de insulina. Las metas son:
a. Glucosa en ayuno 80 a 100.

b. Glucosa posprandial a las dos horas < 140.
c. Hemoglobina glucosilada < 7%.
Indicaciones del tratamiento con insulina:
1. Pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

S En el momento del diagnstico.
2. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
S Aquellos en los que no se consiguen metas a los tres meses, aun con trata-
miento con hipoglucemiantes a dosis mximas.
S Episodios de descontrol agudo (infecciones, cirugas).
S Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales.
S Embarazo.
En todo paciente al que se le inicie insulina se deber revisar el plan de nutricin,

lograr que el paciente cuente con un medidor de glucosa y plan de automonitoreo,
y finalmente explicar los sntomas de hipoglucemia y su manejo.
Regmenes de insulina
Existen mltiples regmenes cuyo principal objetivo es simular la secrecin fisio-

lgica, secrecin basal con la que se regula la produccin heptica de glucosa,
manteniendo en equilibro con la utilizacin basal de rganos consumidores obli-
gados de glucosa (cerebro) y la secrecin pulstil durante los alimentos, la cual
estimula la utilizacin perifrica y el almacenamiento.
a. Terapia con insulina preprandial. Este rgimen se utiliza con el fin de

imitar la secrecin fisiolgica de insulina posprandial y se logra mediante
Rpida o corta
NPH
Desayuno Comida Cena
Rpida o corta
Glargina
Detemir
Desayuno Comida Cena
Figura 221. Rgimen basado en la administracin de insulina basal NPH en la maana

y en la noche acompaado por la administracin de insulina preprandial (tres dosis).
Esquema 2. Rgimen basado en la administracin de insulina basal glargina o detemir
en una sola dosis (detemir podr ser administrada en la maana o noche, glargina en
la noche), acompaado por administracin de insulina preprandial.
la administracin de insulinas de accin corta (lispro, aspart o glulisina) o

rpida antes de cada comida, siendo de eleccin las de accin corta por el
inicio de accin. Las unidades de insulina administradas debern basarse
en el contenido de carbohidratos de la comida.
b. Terapia con insulina basal. Se imita la secrecin de la insulina basal a par-
tir de la administracin de una o dos dosis de los anlogos de insulina de
accin prolongada, dos dosis de insulina NPH (en la maana y en la noche)
o mediante bomba de infusin continua.
c. Terapia combinada: insulina preprandial con insulina basal.
Existen mltiples regmenes que pueden ser modificados de acuerdo a las necesi-
dades de cada paciente (figura 221).
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1

La dosis inicial en un paciente que se encuentre entre el 20% de su peso ideal, en
ausencia de infecciones interrecurrentes o periodos de inestabilidad ser de 0.3
Insulina 349
a 0.1 unidad por kilogramo de peso. La dosis requerida en el periodo de luna de

miel suele ser menor, ya que el paciente continua secretando insulina endgena
continua, la cual es ineficaz para mantener el control glucmico.
S Terapia con insulina preprandial. La secrecin preprandial de insulina se

logra mediante la administracin de insulinas de accin rpida preprandia-
les. Cada dosis deber ser ajustada individualmente para administrar la can-
tidad de insulina necesaria de acuerdo a la cantidad consumida. La dosis de-
ber ser paralela al tamao de la comida, en especial basndose en el
contenido de carbohidratos. El uso de este esquema permite la total flexibi-
lidad en cuanto a cantidad de comida. Los anlogos de insulina de accin
corta (lispro, aspart y glulisina) se administran inmediatamente antes de la
comida, la insulina rpida deber administrarse entre 30 y 40 min previos
a los alimentos.
S Terapia con insulina basal. La insulinemia basal se consigue a partir de
la administracin de anlogos de insulina de accin prolongada (glargina
o detemir) una o dos veces al da. Ambas insulinas tienen accin de hasta
24 h, por lo que pueden administrase una vez al da; como consecuencia de
la disminucin de su efecto a lo largo del da, es preferible dividir la dosis
en dos tomas.
Aproximadamente 50% de la insulina administrada ser para cubrir los requeri-

mientos basales.
Los programas que incluyen insulina basal/preprandial en mltiples dosis son
los regmenes mas utilizados en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 1.
Los ajustes se realizarn de acuerdo a las metas de control glucmico y en los es-
tados intercrticos (hospitalizacin, infecciones).
Los pacientes tendrn un plan de accin para modificar la dosis, sern guiados
a partir de las mediciones de glucosa en ayuno y para las dosis de insulina pre-
prandial el ajuste depender de los siguientes cuestionamientos que tendr que
realizar el paciente: Nivel de glucosa actual? En qu consistir la comida?
Qu actividades se realizaran posterior a la inyeccin?
Diabetes mellitus tipo 2
Al igual que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el objetivo del trata-
miento ser imitar la secrecin fisiolgica de la insulina a partir de insulinas de
accin prolongada o intermedia (secrecin basal) y de accin rpida (secrecin
preprandial).
En su gran mayora en los pacientes con diabetes tipo 2 la administracin de
insulina basal es suficiente para un adecuado control glucmico, ya que la secre-

cin endgena controlar la hiperglucemia posprandial.
Insulinizacin oportuna en el paciente diabtico tipo 2
La insulinizacin oportuna en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 se refiere

al inicio de la insulina en pacientes que no logran llegar a las metas de control en
un lapso de tres meses a pesar de recibir tratamiento con hipoglucemiantes orales
a dosis mximas.
Deber ser considerado iniciar insulina al momento del diagnstico en pacien-
tes que se presenten con hemoglobina glucosilada mayor de 10%, glucosa en ayu-
no mayor de 250 mg/dL, glucosa al azar mayor de 300 mg/dL, cetonuria y prdida
de peso no planeada asociada con hiperglucemia.
a. Inicio de insulina en pacientes con hipoglucemiantes orales. Al paciente

diabtico tipo 2 en el que se decide iniciar insulina como terapia combinada
con hipoglucemiantes orales se recomienda iniciar con insulina intermedia
o de accin prolongada como dosis nica por la noche a una dosis de 10 uni-
dades o 0.2 unidades por kilogramo de peso. Se deber medir la glucosa en
ayuno todos los das y se realizarn ajustes peridicamente (aproximada-
mente cada tres das). El paciente deber conocer el mtodo de ajuste. El
cuadro 223 es utilizado para las modificaciones de la dosis de acuerdo a
la glucosa en ayuno. Si se requiere agregar al tratamiento insulina prepran-
dial la dosis ptima depender de los siguientes factores: valores de glucosa
basales y deseados, contenido de carbohidratos en la dieta y la actividad f-
sica. La dosis de inicio suele ir de cuatro a seis unidades y se incrementar
la dosis cada tres das hasta llegar a la meta de insulina posprandial (180 mg/
dL).
b. Insulina como monoterapia. En pacientes con hiperglucemia persistente a
pesar de tratamiento ptimo con hipoglucemiantes como monoterapia o en
combinacin con insulina se podr suspender el medicamento e iniciar insu-
Cuadro 223.
Glucosa en ayuno Modificacin
100 a 120 mg/dL + 2 unidades
> 180 mg/dL + 8 unidades
Insulina 351
lina como monoterapia. La dosis de inicio ser, al igual que en terapia com-
binada, 10 unidades o 0.2 unidades por kilogramo de insulina prolongada
(detemir o glargina) o NPH. Ajustar de acuerdo a metas establecidas. Los
regmenes de una dosis al da de insulina suelen ser suficientes al inicio del
tratamiento; sin embargo, la concentracin de insulina en un periodo de 24
h ser ms estable en pacientes que contengan preparaciones con NPH o de-
temir.
c. Rgimen intensivo de insulina. El uso de regmenes intensivos (similares
a los usados en el paciente con diabetes tipo 1) resultar en concentraciones
sricas de insulina mayores y, por lo tanto, mejor control glucmico. Un
problema que se ha observado con este tipo de terapia es el aumento de peso,
lo que favorece la poca adherencia al tratamiento, en especial en mujeres.
Estos regmenes se basaran en la administracin de insulina basal e insulina basal

en una o dos dosis e insulina preprandial (tres dosis).
La terapia se debe ajustar dependiendo del grado de hiperglucemia del pacien-
te, el riesgo asociado a hipoglucemia, comorbilidades y la habilidad de adherirse
a una rutina de tratamiento, y adems tener en cuenta el costo del mismo.
La terapia de aumento es efectiva en pacientes con funcin residual pero insu-
ficiente de la clula beta pancretica, que se hace manifiesta en el descontrol de
la hemoglobina glucosilada.
El aumento de la dosis deber de ser cada tres das o cada semana, usando el
promedio de las determinaciones de glucosa en ayuno. El cuadro 223 muestra
una manera de ajustar las dosis. El paciente deber ser capacitado para realizar
ajustes, aumentar o disminuir la insulina en dosis de dos unidades de acuerdo
con los parmetros expuestos en el cuadro 223.
En cuanto al rgimen de nica dosis en comparacin con el de dosis fracciona-
das, se sabe que el segundo produce menos fluctuaciones glucmicas posprandia-
les, niveles mas bajos de hemoglobina glucosilada y mayor ganancia de peso.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de la insulina son hipoglucemia, lipodistrofia,

resistencia a la insulina y alergias.
El efecto adverso mas comn es la hipoglucemia, la cual se caracteriza por ni-
veles de glucosa en sangre menores de 50 mg/dL y la presencia de manifestacio-
nes neurolgicas (somnolencia, confusin, visin borrosa) y manifestaciones
adrenrgicas (diaforesis, palpitaciones, temblor y piel fra). El paciente y sus fa-
miliares debern saber reconocer un estado de hipoglucemia y cmo manejarlo.
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23
Uso clnico de glucocorticoides
y mineralocorticoides
Alonso Turrent Carriles, Antonio Jordn Ros,
Joaqun Gerardo Joya Galeana
INTRODUCCIN
Existen tres tipos principales de hormonas producidas en las glndulas suprarre-

nales: los glucocorticoides (cortisol y corticosterona), los mineralocorticoides
(aldosterona y desoxicorticosterona) y los esteroides sexuales (andrgenos).
Hoy en da el uso clnico de los glucocorticoides es sumamente frecuente, ya
que han mostrado beneficio por su accin antiinflamatoria en mltiples padeci-
mientos, adems de que se utilizan de forma sustitutiva en caso de una disminu-
cin de la funcin suprarrenal.
El uso de mineralocorticoides principalmente es sustitutivo en casos de defi-
ciencia de su produccin endgena.
ANTECEDENTES HISTRICOS
La anatoma de las glndulas suprarrenales fue descrita hace ms de 400 aos por
Bartolomeo Eustaquio, mientras que la funcin endocrina de las mismas fue des-
crita por Thomas Addison en 1855, mediante el reporte de 11 casos de enferme-
dad de Addison. En la dcada de 1940 a 1950 Kendall y Reichstein aislaron la
cortisona. En 1943 Li, Evans y Simpson aislaron la hormona adrenocorticotrpi-
ca en ovejas, pero fue hasta 1981 cuando Harris describi el control neurolgico
de su secrecin por parte del factor liberador de corticotropina.
353
FISIOLOGA HORMONAL SUPRARRENAL
Anatoma y desarrollo
La corteza suprarrenal se origina de clulas provenientes del mesodermo inter-

medio. A las cuatro semanas de gestacin es posible visualizar un primordio
adrenogonadal y a las ocho semanas el desarrollo del primordio adrenocortical,
que se divide en dos capas: la zona fetal interna y la zona definitiva externa. Des-
de la vida fetal hasta los 12 meses de edad existen las dos capas mencionadas; la
zona definitiva forma la glndula adulta. La zona definitiva contiene la zona fas-
ciculada y la zona glomerulosa externa. A los dos aos de edad se desarrolla la
capa ms profunda, la zona reticular. La diferenciacin de las capas tiene conse-
cuencias funcionales de suma importancia.
La glndula adulta tiene forma piramidal, mide 2 cm de ancho por 5 cm de lon-
gitud y tiene un peso de 5 g en promedio. Se la puede localizar inmediatamente
por encima del polo superior de los riones. La zona glomerular, ms externa,
ocupa aproximadamente 15% de la corteza. La zona fascicular, intermedia, for-
ma 75% de la corteza, y la capa ms interna o zona reticular conforma el resto.
Cada glndula es irrigada principalmente por arterias provenientes de la aorta y
de las arterias renales. El drenaje venoso es complejo, con una red sinusoidal que
llega a una vena central. La vena suprarrenal derecha es corta y drena a la vena
cava inferior, mientras que la izquierda drena a la vena renal izquierda.
Secrecin hormonal
El precursor de todos los esteroides suprarrenales es el colesterol proveniente de

la circulacin, en forma de LDL. El colesterol intracelular es transportado al in-
terior mitocondrial; por medio de una serie de diversas enzimas del grupo del ci-
tocromo P450 se obtienen las diferentes hormonas esteroideas.
La secrecin de las diferentes hormonas es selectiva de las diferentes zonas de
la corteza adrenal:
1. La zona glomerular es encargada de producir mineralocorticoides y secreta

de 100 a 150 mg/da de aldosterona.
2. La zona fasciculada secreta de 10 a 20 mg/da de cortisol.
3. La zona reticular secreta andrgenos suprarrenales en cantidades de ms de
20 mg al da.
Esta produccin zonificada se debe a que las clulas de cada zona producen dis-
tintas enzimas, cambiando la configuracin qumica final de cada hormona.
Uso clnico de glucocorticoides y mineralocorticoides 355
Hipotlamo
CRH
Hipfisis Angiotensingeno
Renina
POMC
(ACTH) Angiotensina I
ECA
Adrenal Adrenal Angiotensina II
Cortisol Aldosterona
Estimulacin
Inhibicin
Figura 231. Control de la secrecin de cortisol y aldosterona.
Secrecin de glucocorticoides y regulacin por

parte del eje hipotlamohipfisissuprarrenal
La sntesis y secrecin de glucocorticoides suprarrenales se encuentra bajo con-
trol por la regulacin hipotalmica e hipofisaria, como se muestra en la figura
231. La hormona adrenocorticotrpica o corticotropina (ACTH) es la principal
hormona que estimula la produccin de cortisol. La ACTH tiene 39 aminocidos,
y es sintetizada en la adenohipfisis a partir de la proopiomelanocortina (POMC)
de 241 aminocidos.
La secrecin de ACTH es estimulada por la hormonal liberadora de corticotro-
pina (CRH), producida por las neuronas de los ncleos paraventriculares hipota-
lmicos. LA CRH es una hormona peptdica que cuenta con 41 aminocidos; es
secretada a la circulacin portal hipotlamohipfisis y en la adenohipfisis esti-
mula al corticotropo por medio del receptor de CRH tipo I, el cual, al incrementar
el adenosn monofosfato cclico por medio de segundos mensajeros, promueve
la transcripcin de genes de POMC. Otro factor que potencia la secrecin de
ACTH es la arginina vasopresina (AVP), u hormona antidiurtica, mediante su
receptor V1B.
El estrs es un potente estmulo para la secrecin de ACTH y CRH; se sabe
que las citocinas proinflamatorias, como las interleucinas 1 y 6 y el factor de ne-
crosis tumoral, incrementan su secrecin. El estrs fsico, el estrs quirrgico, las
quemaduras, la hipoglucemia, la hipotensin y el ejercicio son ejemplos de facto-
res que incrementan la produccin final de cortisol.
La secrecin de ACTH y, por lo tanto, de glucocorticoides, tiene un patrn pul-

stil con ritmo circadiano; los niveles incrementan durante la madrugada para
presentar un pico en la maana al despertar; la secrecin va disminuyendo du-
rante el da hasta llegar a su nadir a media noche. Este ritmo circadiano es genera-
do en el ncleo supraquiasmtico, el cual proyecta aferentes neuronales al ncleo
paraventricular y regula la secrecin de CRH.
Uno de los aspectos importantes del control de secrecin de ACTH y CRH es
un asa de contrarregulacin negativa secundaria al estmulo mismo por los gluco-
corticoides, los cuales inhiben la transcripcin de genes de POMC y la secrecin
de CRH y AVP hipotalmicos. Este efecto inhibitorio es secundario al receptor
de glucocorticoides en la hipfisis y el hipotlamo, y va a depender de la dosis,
la potencia y la vida media del glucocorticoide administrado.
La ACTH secretada a la circulacin general acta en las glndulas suprarrena-
les por medio de la unin a su receptor, receptor de melanocortina2 (MC2R),
que se encuentra acoplado a la protena Gs. La ACTH provoca efectos agudos y
crnicos; entre los agudos se encuentra la esteroidognesis y entre los crnicos
el incremento de receptores LDL y HDL, as como el aumento del tamao y del
peso suprarrenal (figura 231).
Secrecin de mineralocorticoides y regulacin

por el eje reninaangiotensinaaldosterona
La aldosterona es el principal mineralocorticoide suprarrenal. Es producida en

la zona glomerular debido a la expresin zonal de la aldosterona sintetasa. Su se-
crecin se encuentra bajo el control de tres estmulos; los principales y ms im-
portantes son la angiotensina II y los niveles de potasio circulantes, mientras que
el efecto de ACTH es mnimo (< 10%). La regulacin se ilustra en la figura 231.
El eje reninaangiotensinaaldosterona se encarga del mantenimiento del vo-
lumen extracelular. El estmulo inicial es la secrecin de renina, la cual se desen-
cadena por la disminucin de flujo tubular renal y cuando existe disminucin de
cloruro de sodio tubular; otro estmulo secretor es la disminucin de la presin
arterial sensada por los barorreceptores en la arteriola aferente glomerular, segui-
do de la estimulacin betaadrenrgica. La renina es una enzima que se encarga
de la produccin de angiotensina I al fragmentar el angiotensingeno previamen-
te producido en el hgado. Posteriormente la angiotensina I es transformada en
angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina, principalmente en los
capilares pulmonares. La angiotensina II acta estimulando la produccin y se-
crecin de aldosterona de la zona glomerular o glomerulosa suprarrenal.
Los niveles de potasio circulantes estimulan la secrecin de aldosterona de for-
ma independiente al eje previamente mencionado, ya que este ion despolariza las
membranas celulares provocando la apertura de canales de calcio; posteriormen-

te el incremento de calcio intracelular provoca la secrecin de aldosterona. Tanto
el efecto de angiotensina II como los niveles de potasio estimulan la secrecin
de aldosterona, incrementando la transcripcin enzimtica del CYP11B2.
CIRCULACIN Y METABOLISMO
DE LOS CORTICOSTEROIDES
Una vez secretado el cortisol su vida media es de 60 a 120 min. Ms de 90% del
cortisol circulante est unido a protenas (75% unido a la globulina fijadora de
corticosteroides, 15% unido a albmina) y el 10% restante circula de forma libre.
Solamente la fraccin libre circulante es activa biolgicamente. Su metabolismo
es sobre todo heptico; adems, a nivel renal la enzima 11 beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2 (HSD11B2) convierte el cortisol a cortisona, que es biol-
gicamente inactiva, evitando que el cortisol ocupe el receptor renal de mineralo-
corticoides.
La aldosterona es metabolizada en el hgado y excretada posteriormente en la
orina como derivados de tetrahidroaldosterona 3glucurnido; la aldosterona no
es afectada por la HSD11B2 renal.
RECEPTOR DE CORTICOSTEROIDES
Y SUS EFECTOS MOLECULARES
Tanto el cortisol como la aldosterona ejercen sus efectos al estar libres en plasma
y unirse a sus receptores intracitoplsmicos; dichos receptores son el receptor de

glucocorticoides (GR) y el receptor de mineralocorticoides (MR), respectiva-
mente. Los receptores de glucocorticoides se encuentran como protenas inacti-
vas intracitoplasmticas formando parte de un complejo proteico conformado
por la protena de choque de calor 90 (HSP90), la protena de choque de calor
70 (HSP70) y una inmunofilina de 56 kDa.
La unin del esteroide a su receptor provoca la separacin del receptor de las
HSP90, las HSP70 y la inmunofilina, por lo que nicamente el esteroide con
el receptor se translocan al interior del ncleo donde interactan con secuencias
cortas de DNA, llamadas elementos de respuesta a glucocorticoides, iniciando
la transcripcin gnica. La interaccin entre el GR con dos factores de transcrip-
cin especficos es de suma importancia para ejercer los efectos antiinflamato-
rios.
La protena activadora 1 o AP1 tiene dos subunidades Fos y Jun; es un factor

de transcripcin proinflamatorio inducible por citocinas; la unin del GRligan-
do con cJun previene su unin con el sitio AP1, haciendo que los glucocorticoi-
des tengan efectos transrepresivos tambin. De forma similar al factor nuclear
kappa B (NFkB), el cual es un factor de transcripcin que activa genes involucra-
dos en el desarrollo linfoctico, la respuesta inflamatoria, la inmunidad del hus-
ped y la apoptosis, el complejo GRligando interacta fsicamente con el NFkB
y lo mantiene en el citoplasma unido a la protena inhibitoria IkB.
Otros efectos de los glucocorticoides se conocen como efectos no genmicos;
stos son secundarios a la sealizacin de glucocorticoides por medio de recepto-
res asociados a la membrana celular y segundos mensajeros. En cuanto a los efec-
tos antiinflamatorios, existen consecuencias rpidas del efecto glucocorticoide;
uno de los ms estudiados es la activacin de la xido ntrico sintetasa endotelial.
Los mineralocorticoides tienen una funcin mucho ms limitada, principal-
mente la estimulacin de transporte epitelial de sodio en la nefrona distal, el colon
distal y las glndulas salivales. Su accin es mediada por la induccin del canal
apical de sodio y la subunidad a1 y b1 de la bomba Na/K ATPasa basolateral.
Otras acciones de la aldosterona son la induccin de fibrosis cardiaca y cambios
inflamatorios en la vasculatura renal. Adems, al igual que los glucocorticoides,
la aldosterona provoca efectos no genmicos que an no se han caracterizado por
completo.
EFECTOS BIOLGICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
El efecto glucocorticoide se puede observar en prcticamente todos los tejidos

del organismo, ya que sus receptores se encuentran en todos los rganos. Se esti-
ma que alrededor de 20% del genoma humano es afectado por supresin o sobre-
estimulacin por el efecto glucocorticoide.
En el cuadro 231 se mencionan los efectos en rganos y sistemas de los gluco-
corticoides.
FARMACOLOGA DE LOS ESTEROIDES SINTTICOS
Desde la dcada de 1950, al demostrarse el importante efecto antiinflamatorio de

los glucocorticoides, se han desarrollado un gran nmero de corticosteroides sin-
tticos para uso teraputico. En general se utilizan por su efecto antiinflamatorio
e inmunitario.
Cuadro 231. Efecto de los glucocorticoides en los rganos y sistemas

rgano o sistema Efecto glucocorticoide
Metabolismo intermedio S Incremento en glucosa srica por gluconeognesis, liplisis
S Resistencia a la insulina
S Diferenciacin de adipocitos y adipognesis
Piel, tejido conectivo, msculo S Catabolismo cutneo, muscular y del tejido conectivo
S Inhibicin de sntesis de colgeno
Hueso y metabolismo mineral S Inhibicin de osteoblastos
S Aumento de reabsorcin sea
S Osteoporosis
S Necrosis avascular
S Inhibicin de absorcin de calcio intestinal
S Aumento de excrecin renal de calcio
Sistema cardiovascular S Aumento del gasto cardiaco
S Incremento del tono vascular perifrico
S Retencin renal de sodio y agua libre
Sistema nervioso central S Muerte neuronal en el hipocampo
S Dficit cognitivo
S Alteracin en la memoria
S Cambios conductuales
Sistema endocrino, crecimiento S Inhibicin del crecimiento lineal
S Maduracin pulmonar fetal
S Inhibicin de secrecin de TSH
S Inhibicin en conversin perifrica de T4 a T3
S Inhibicin de secrecin de GnRH y, por lo tanto, de FSH y LH
Ojo S Incremento en la presin intraocular
S Glaucoma
Sistema gastrointestinal S Incremento de enfermedad acidopptica
S Control de transporte inico en el colon
Sistema inmunitario S Bloqueo de genes proinflamatorios
S Sntesis de productos antiinflamatorios (IkB, lipocortina1)
S Inhibicin de sntesis de citocinas
S Disminucin de adhesin endotelial de leucocitos
S
Reduccin de eosinfilos circulantes

S Reduccin de linfocitos, predominantemente linfocitos T
S Inhibicin de migracin de neutrfilos
S Inhibicin de presentacin y expresin de antgenos
S Degradacin de bradicinina por la ECA
S Inhibicin de fosfolipasa A2
S Supresin de ciclooxigenasa 2
S Disminucin crnica de la produccin de IgA e IgG
TSH: tirotropina; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; FSH: hormona foliculoestimulante;
LH: hormona luteinizante; ECA: enzima convertidora de angiotensina.
La alteracin de la estructura qumica de los corticosteroides ha hecho que

existan glucocorticoides con mnima actividad mineralocorticoide y potencia an-
tiinflamatoria. Los glucocorticoides exgenos tienen poca o nula afinidad por la
Cuadro 232. Caractersticas farmacodinmicas de

los principales glucocorticoides sintticos
Nombre Dosis Poten- Poten- Poten- Vida Dura- Unin a
de sus- cia del cia del cia de media cin de prote-
titucin gluco- minera- supre- plasm- accin nas
(mg) corti- locorti- sin, eje tica (h) en
coide coide HHS horas
Hidrocortisona/ 20 1 1 1 0.5 8 a 12 +++
cortisol
Prednisona/pred- 5 4 0.75 4 2.1 a 3.8 18 a 36 ++
nisolona
Metilprednisolona 4 6.2 0.5 4 > 3.5 18 a 36
Triamcinolona 4 5 0 4 2a5 18 a 36 ++
Dexametasona 0.75 26 0 17 3 a 4.5 36 a 72 ++
Betametasona 0.6 25 0 3a5 36 a 54 ++
Fludrocortisona 12 125 12 12 a 36
Eje HHS: eje hipotlamohipfisissuprarrenal.
globulina transportadora de esteroides, y pueden circular unidos a albmina o li-

bres. La vida media de cada uno de los compuestos es variable y depende de su
unin a protenas y en parte a la velocidad del metabolismo del individuo tratado.
Existen corticoides sintticos que se pueden utilizar en mltiples presentacio-
nes, con varias vas de administracin: oral, intravenosa y tpica (ocular, cutnea,
rectal e inhalada).
Al tratar con corticosteroides a un paciente es importante tomar en cuenta el
frmaco a elegir dependiendo de la supresin del eje hipotalmicohipofisario
suprarrenal, ya que al suspender el tratamiento se podra presentar insuficiencia
suprarrenal. En el cuadro 232 se presentan las caractersticas principales de los
corticosteroides ms utilizados en la clnica.
SITUACIONES ESPECIALES A CONSIDERAR

EN EL TRATAMIENTO CON CORTICOSTEROIDES
La farmacocintica de los corticosteroides sintticos vara con distintas patolo-

gas y estados fisiopatolgicos.
En los pacientes con fibrosis qustica existe una disminucin de la vida media
de los glucocorticoides en 50%, por lo que es importante la dosificacin ms fre-
cuente. En los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal es importante
considerar que el tratamiento con hemodilisis remueve una buena proporcin
de los frmacos y se reduce la vida media en aproximadamente 32%; en los pa-
cientes en dilisis peritoneal no es necesario modificar las dosis. La eliminacin

de la prednisona se encuentra incrementada en presencia de hipertiroidismo. En
los pacientes con obesidad se ha encontrado que la eliminacin de los glucocorti-
coides disminuye alrededor de 40%, en comparacin con los pacientes con un
peso ideal. En los pacientes con enfermedad heptica severa la activacin de la
prednisona puede estar disminuida, afectando la efectividad del tratamiento.
En el embarazo es importante considerar que la placenta protege al feto de la
exposicin a glucocorticoides exgenos, ya que sus clulas producen 11bhidro-
xiesteroide deshidrogenasa, que al inactivar el cortisol y otros glucocorticoides
no permite su efecto en el feto. La dexametasona tiene poca afinidad por esta en-
zima, por lo que pasa a la circulacin fetal sin ser afectada su estructura qumica.
Por lo tanto, en caso de buscar tratamiento para la madre se debe elegir predni-
sona, prednisolona o metilprednisolona; si se requiere tratar al producto se debe
utilizar betametasona o dexametasona. Debido a que se ha encontrado una rela-
cin dbil del uso de glucocorticoides en dosis altas con la presencia de paladar
hendido, se debe evitar en lo posible su uso en el primer trimestre del embarazo.
Durante la lactancia se considera que la prednisolona y la prednisona se excre-
tan en la leche materna en pequeas cantidades, por lo que la lactancia no se en-
cuentra contraindicada; para evitar que el nio ingiera la escasa cantidad excreta-
da se recomienda evitar la lactancia en las cuatro horas siguientes a la toma del
frmaco.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Ciertos frmacos, como los barbitricos, la fenitona y la rifampicina, incremen-

tan el metabolismo de los glucocorticoides, aumentando la hidroxilacin hepti-
ca, lo cual induce la actividad del citocromo P450 isoenzima 3A4.

De forma opuesta, los frmacos que inhiben el citocromo P450 3A4, como el
ketoconazol, disminuyen la eliminacin y provocan mayor probabilidad de efec-
tos adversos.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
DE LA FUNCIN SUPRARRENAL
En casos de insuficiencia suprarrenal es de gran importancia la sustitucin de cor-

ticosteroides. La insuficiencia suprarrenal o deficiencia de corticosteroides pue-
de ser primaria o secundaria. La primaria es resultado de un dao directo a la cor-
teza suprarrenal y la secundaria de la deficiencia de ACTH o CRH. La

insuficiencia suprarrenal primaria afecta la produccin de glucocorticoides y mi-
neralocorticoides, pudiendo llevar a la muerte al paciente si no es tratado adecua-
damente. Las causas ms comunes de la variedad primaria son enfermedad au-
toinmunitaria o enfermedad de Addison, y tuberculosis; existen causas menos
comunes, como hemorragia, frmacos y otras infecciones. Las causas secunda-
rias y terciarias comnmente son resultado de la suspensin abrupta del trata-
miento con glucocorticoides; la deficiencia de ACTH puede ser secundaria a ade-
nomas hipofisarios, ciruga y radiacin. La insuficiencia suprarrenal terciaria se
debe la deficiencia de secrecin de CRH. La insuficiencia suprarrenal secundaria
y terciara slo provocan deficiencia de cortisol, no as de aldosterona.
Las manifestaciones ms comunes de insuficiencia primaria son fatiga, anore-
xia, prdida de peso, hiperpigmentacin cutnea y de mucosas (slo en la prima-
ria), hiponatremia, acidosis metablica, hipercalemia e hipoglucemia.
El diagnstico incluye tres pasos: establecer el diagnstico, diferenciar si es
primaria o secundaria y estudiar la causa. Para realizar el estudio de diagnstico
se debe hacer la medicin del cortisol plasmtico a las 8 AM; en caso de ser menor
de 3 mg/dL se confirma el diagnstico; los valores por arriba de 15 prcticamente
descartan el diagnstico. El mayor reto es diagnosticar a los pacientes con niveles
entre 3 y 15 mg/dL; ellos deben ser estudiados mediante una prueba de cosintropi-
na. En los pacientes con sospecha de insuficiencia secundaria se deben realizar
las pruebas de tolerancia a la insulina y de metirapona. Despus de realizar el
diagnstico se debe medir el nivel de ACTH; en caso de encontrarse elevada se
realiza el diagnstico de insuficiencia primaria, mientras que los niveles norma-
les o bajos son consistentes con insuficiencia secundaria o terciaria.
Para determinar la causa en caso de un diagnstico bioqumico de insuficien-
cia primaria es necesario realizar una tomografa de las glndulas suprarrenales;
su aumento de tamao sugiere infeccin, sangrado o metstasis. En caso de diag-
nstico bioqumico de insuficiencia secundaria y terciaria se debe realizar una
resonancia magntica de la glndula hipofisaria para valorar la anatoma de la
misma.
El tratamiento debe ser de por vida, con reposicin de glucocorticoides y mi-
neralocorticoides. Se debe iniciar con la dosis mnima para tratar la sintomatolo-
ga; se administra hidrocortisona en dosis de 12.5 mg en la maana y de 2.5 a 5
mg en la tarde; en caso de tratar con otro glucocorticoide se deben utilizar las do-
sis equivalentes mostradas en el cuadro 232. Diariamente se debe reponer con
fludrocortisona en dosis de 0.05 a 0.2 mg. Las dosis se deben ajustar con base en
el estado clnico del paciente.
Los pacientes con insuficiencia secundaria o terciaria slo requerirn sustitu-
cin glucocorticoide. Es importante saber que durante enfermedades menores fe-
briles la dosis se debe duplicar de dos a tres das. En casos de ciruga menor se
deben aplicar 75 mg/da de hidrocortisona y en cirugas mayores dosis de 150 a

200 mg/da.
La crisis suprarrenal es una emergencia por insuficiencia suprarrenal aguda.
Se presenta con nusea, vmito, dolor abdominal y choque; se pueden presentar
dolor abdominal y fiebre. El tratamiento debe ser urgente; en caso de sospecha
o diagnstico previo de insuficiencia suprarrenal se debe aplicar un bolo de hi-
drocortisona de 100 mg por va intravenosa (IV). En caso de no haber historia de
insuficiencia suprarrenal se deben medir el cortisol y la ACTH, y posteriormente
aplicar hidrocortisona de 100 mg IV, seguida de 50 mg IV cada ocho horas, en
espera de los resultados de laboratorio.
La insuficiencia suprarrenal en el paciente crtico es un tema de frecuente dis-
cusin entre los expertos. Se ha reportado insuficiencia suprarrenal en pacientes
crticos en menos de 10% de ellos, pero hasta en 50% de los pacientes con choque
sptico. En estos pacientes se ha considerado el trmino insuficiencia suprarrenal
relativa. Se debe considerar en los pacientes que estn en unidades de cuidados
intensivos con inestabilidad hemodinmica a pesar de una adecuada reanimacin
hdrica. En estos pacientes se debe realizar una medicin de los niveles de cortisol
srico al azar; las cifras menores de 15 mg/dL sugieren insuficiencia suprarrenal.
En los pacientes con niveles limtrofes se debe dar un curso de dos a tres das glu-
cocorticoides en dosis de estrs. El tratamiento adecuado en los pacientes en
quienes se confirme el diagnstico de insuficiencia suprarrenal debe incluir hi-
drocortisona intravenosa en dosis de 50 mg/6 a 8 h; el tratamiento debe continuar
hasta dos o tres das despus de lograr estabilidad hemodinmica. La funcin su-
prarrenal debe ser evaluada despus de la recuperacin clnica del paciente.
APLICACIONES TERAPUTICAS
Es importante mencionar que la decisin de instituir un tratamiento con glucocor-

ticoides exige consideracin de los riesgos y beneficios para el paciente.
Los glucocorticoides son utilizados en la clnica para el tratamiento de pacien-
tes con enfermedades inflamatorias, alrgicas e inmunitarias.
Es importante seleccionar la dosis adecuada para el paciente; segn su poten-
cia antiinflamatoria, se consideran las dosis mencionadas en el cuadro 233.
Cuadro 233. Dosis de glucocorticoides

Dosis bajas > 7.5 mg de prednisona o su equivalente por da
Dosis intermedias > 7.5 mg pero < 30 mg de prednisona o su equivalente por da
Dosis altas > 30 mg pero < 100 mg de prednisona o su equivalente por da
Dosis muy altas > 100 mg de prednisona o su equivalente por da
Terapia en pulsos > 250 mg de prednisona o su equivalente por da durante uno a tres das
Cuadro 234. Ejemplos de indicaciones

y dosis de corticosteroides
Grupo Ejemplos Dosis
(prednisona o equivalente)
Reumatologa Lupus eritematoso generalizado 1 mg/kg/da
Poliarteritis nodosa 1 mg/kg/da
Arteritis de clulas gigantes 1 mg/kg/da
Poliangetis con granulomatosis 1 mg/kg/da
(Wegener)
Artritis reumatoide 5 a 40 mg/da
Nefrologa Glomerulonefritis con sndrome 1 a 2 mg/kg/da
nefrtico
Enfermedad de cambios mnimos 1 a 2 mg/kg/da por seis semanas
Alergologa Alergias severas Metilprednisolona de 125 mg IV
cada 6 h
Neumologa Exacerbacin asmtica, EPOC Metilprednisolona de 60 a 120
exacerbado mg/6 h; reducir a prednisona de
30 a 60 mg VO
Ginecoobstetricia Maduracin pulmonar fetal Dexametasona de 6 mg IM cada
12 h por cuatro dosis
Infectologa Neumona por Pneumocystis jiro- 40 mg/12 h por cinco das; seguir
vecii con 40 mg/24 h por cinco das y
continuar con 20 mg/24 h hasta
terminar el tratamiento
Oftalmologa Enfermedades de la cmara ante- Gotas tpicas
rior
Enfermedades del segmento pos- Prednisona de 30 mg/da ms de-
terior xametasona de 0.1%/4 h y un-
gento a 0.05% en las noches
Evitarlos despus de dos sema-
nas y ante queratitis herptica
Dermatologa Enfermedades eccematosas tpi- Hidrocortisona en ungento a 1%
cas cada 12 h
Enfermedades dermatolgicas Prednisona de 40 a 120 mg/da
graves
Gastroenterologa Enfermedad inflamatoria intestinal Hidrocortisona de 100 mg en ene-
(CUCI) ma de retencin o prednisona
de 10 a 30 mg/da
Hepatologa Hepatitis autoinmunitaria Prednisona de 40 a 60 mg/da,
con reduccin a dosis de sos-
tn de 7.5 a 10 mg/da
Encefalopata heptica Prednisona de 40 mg/da por cua-
tro semanas
Miscelneos Sarcoidosis 1 mg/kg/da
Prpura trombocitopnica inmuni- 0.5 a 1 mg/kg/da
taria
Anemia hemoltica autoinmunitaria 1 mg/kg/da
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IV: intravenoso; VO: va oral; CUCI: colitis ulce-
rativa crnica inespecfica.
Las aplicaciones teraputicas son mltiples; en el cuadro 234 se mencionan

los ejemplos ms comunes por grupo o especialidad mdica.
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO

CON CORTICOSTEROIDES
Debido a la gran diversidad de sitios y mecanismos de accin, y la gran frecuencia

del uso de corticosteroides sintticos hoy en da, no es una sorpresa que con fre-
cuencia se presenten efectos adversos. La mayora de los efectos adversos no son
previsibles; sin embargo, muchos de ellos dependen de la dosis y del tiempo de
tratamiento, por lo que al utilizar las dosis ms bajas posibles y el menor tiempo
se minimiza la cantidad de los mismos. En el cuadro 235 se mencionan los efec-
tos adversos ms frecuentes en rganos y sistemas.
MONITOREO DEL TRATAMIENTO

CON CORTICOSTEROIDES
Una vez que se inicia el tratamiento con corticosteroides se deben utilizar de la

forma ms efectiva y segura posible.
Se debe hacer una evaluacin inicial previa al inicio del tratamiento, en la cual
se incluya la toma de tensin arterial, la bsqueda de datos clnicos sugerentes
de insuficiencia cardiaca, la evaluacin de los medicamentos que utiliza el
paciente para evitar interacciones medicamentosas, la historia personal de enfer-
medad acidopptica, los antecedentes familiares de glaucoma, el historial de alte-
racin en las cifras de glucemia y los factores de riesgo de osteoporosis. Poste-

riormente se debe realizar la medicin de un perfil de lpidos y glucosuria.
Durante el tratamiento el paciente debe ser evaluado con frecuencia depen-
diendo de la dosis del corticosteroide y de los factores de riesgo del paciente; en
cada consulta se debe medir la tensin arterial y hacer una exploracin fsica
completa que incluya la bsqueda de signos de insuficiencia cardiaca y una valo-
racin del perfil de lpidos, glucosa srica, electrlitos sricos y glucosa urinaria.
Se debe medir la presin ocular en los pacientes con historia familiar de glaucoma
y en los pacientes con dosis altas de glucocorticoides.
Como prevencin de la osteoporosis, en todos los pacientes se debe hacer una
densitometra sea basal; ante una densidad mineral sea disminuida se debe ini-
ciar un tratamiento con bifosfonatos. Todos los dems pacientes deben recibir vi-
tamina D, un esquema de ejercicio aerbico y evitar el tabaquismo.
Cuadro 235. Efectos adversos ms frecuentes con el uso de corticosteroides

rgano o sistema Efecto adverso
Cambios morfolgicos Redistribucin del tejido adiposo (cambios cushingoides), obesidad
central, facies de luna llena, giba de bfalo
Sistema endocrino Incremento de la gluconeognesis heptica y disminucin de la utili-
zacin perifrica de glucosa, provocando hiperglucemia (desarrollo
de DM o descontrol)
Incremento de LDL, VLDL, colesterol total y triglicridos
En suspensin de tratamiento de insuficiencia suprarrenal aguda
Infeccioso Alteracin de la respuesta inmunitaria celular y humoral
Mayor riesgo de infeccin por organismos oportunistas (micosis inva-
sivas y virales)
Cicatrizacin Alteracin de la cicatrizacin y retraso en la curacin de heridas
Cicatrices con menor fuerza tensil
Musculosqueltico Osteoporosis por balance negativo seo
Osteonecrosis por cambios vasculares e isquemia sea
Miopata con debilidad proximal predominante en las extremidades
inferiores; en la biopsia se documenta atrofia de las fibras tipo II sin
inflamacin
Ojos Formacin de cataratas
Incremento de la presin intraocular
Miopa
Exoftalmos
Papiledema
Coriorretinopata serosa central
Hemorragias subconjuntivales
Piel Sndrome de StevensJohnson
Equimosis frecuentes
Atrofia cutnea
Estras violceas
Acn pustuloso
Tia incgnito
Gastrointestinal Enfermedad acidopptica en combinacin con AINE
Pancreatitis aguda
Candidiasis esofgica
Enmascaramiento de cuadros de abdomen agudo
Cardiovascular Edema
Hipertensin arterial
Arritmias por desequilibrio electroltico
Descompensacin de falla cardiaca por retencin hdrica
Incremento de aterosclerosis
Psiquitricos Psicosis
Trastornos del estado de nimo (depresin, mana, irritabilidad, in-
somnio, ansiedad, alteracin cognitiva)
LDL: lipoprotena de baja densidad; HDL: lipoprotena de alta densidad; AINE: antiinflamatorios no
esteroideos.
Los pacientes que utilizan antiinflamatorios no esteroideos deben recibir de

preferencia inhibidores COX2 y considerar la suma de un inhibidor de bomba
de protones.
Como se mencion en cuanto al tratamiento sustitutivo de la funcin suprarre-
nal, es importante que los pacientes aprendan a utilizar dosis de estrs preoperato-
ria y ante la presencia de infecciones.
En caso de que se decida suspender o disminuir las dosis es importante tomar
en cuenta la supresin del eje eje hipotlamohipfisissuprarrenal y realizar un
esquema de reduccin. Existen mltiples esquemas de reduccin gradual de glu-
cocorticoides. Para pacientes que se encuentren en tratamiento por ms de tres
semanas con dosis mayores de 5 mg de prednisona al da o su equivalente se reco-
mienda inicialmente disminuir 10 mg/da cada una a dos semanas de una dosis
equivalente mayor de 60 mg de prednisona al da; disminuir cada una a dos sema-
nas en dosis equivalentes a entre 20 y 60 mg de prednisona al da; disminuir 2.5
mg/da cada una a dos semanas en caso de dosis equivalentes de 10 a 20 mg de
prednisona al da; o disminuir 1 mg/da cada una a dos semanas cuando se hayan
utilizado dosis equivalentes a entre 6 y 10 mg de prednisona al da.
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24
Uso clnico de hipoglucemiantes orales
Mara Teresa Villanueva Gmez Crespo, Oded Stempa Blumenfeld
INTRODUCCIN
El tratamiento actual de la diabetes mellitus es muy complejo, por lo que debe

incluir educacin, evaluacin y prevencin de las complicaciones microvascula-
res y macrovasculares, as como minimizacin de los factores de riesgo cardio-
vascular y normalizacin de la glucemia. La mayora de los pacientes diabticos
requieren un tratamiento continuo para lograr esto. Este captulo abordar el tema
de los hipoglucemiantes orales, medicamentos que logran el adecuado control
glucmico mediante tres mecanismos principalmente: aumento de la secrecin
de insulina, aumento de su respuesta y la disminucin de la absorcin de los car-
bohidratos.
Alcanzar las metas de control glucmico ha demostrado una reduccin de las
complicaciones microvasculares y macrovasculares en pacientes con diabetes

mellitus tipo 1 y las complicaciones macrovasculares en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2, por lo que los hipoglucemiantes orales desempean un papel
esencial en el manejo de estos ltimos.
Sin embargo, es importante sealar que, aunque este captulo se enfocar prin-
cipalmente en el tratamiento farmacolgico, el tratamiento de la diabetes incluye
cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio, suspensin de tabaquismo), ciruga
en algunos casos, control de la presin arterial y de los lpidos, asesoramiento psi-
colgico, etc.
369
FISIOLOGA
La funcin pancretica es esencial en la homeostasis de la glucosa, aunque el pn-

creas no es el nico que participa en ella, sino que hay varios tejidos que intervie-
nen en su regulacin, como el hgado, a travs de su liberacin, la absorcin a
travs del tubo digestivo y la captura y utilizacin de la glucosa en el msculo y
el tejido adiposo. Es en todos estos tejidos en los que podemos encontrar blancos
teraputicos para el manejo de la diabetes mellitus.
Pncreas
Al pncreas endocrino lo constituyen aproximadamente un milln de islotes pan-

creticos, en los cuales estn presentes las siguientes hormonas: glucagn, produ-
cido por las clulas a (20%), insulina, pptido C y amilina, producidas por las
clulas b (75%), somatostatina producida por las clulas d (3 a 5%), y otras, como
la gastrina y el pptido pancretico. La insulina es la hormona anablica por exce-
lencia; la amilina tiene un papel en la modulacin del apetito, el vaciamiento gs-
trico y la secrecin de insulina/glucagn; el glucagn es una hormona contrarre-
guladora de la insulina que moviliza el glucgeno almacenado; la somatostatina
inhibe varias clulas secretoras y la gastrina y el pptido pancretico facilitan
diversos procesos digestivos. La accin de estas hormonas puede ser modificada
por otras hormonas, como la GH, la epinefrina y el cortisol.
Por su distribucin anatmica las clulas a y d se exponen a altas concentra-
ciones de las hormonas secretadas por las clulas b, lo que contribuye a la inhibi-
cin de la liberacin de glucagn. La sangre venosa del pncreas drena principal-
mente a la vena porta, de ah que el hgado sea el principal blanco de los efectos
fisiolgicos de las hormonas pancreticas; una vez metabolizadas por va hepti-
ca estas hormonas entran en la circulacin sistmica.
Los islotes pancreticos tambin reciben inervacin parasimptica (acetilco-
lina, VIP, pptido pituitario activador de adenilatociclasa y pptido liberador de
gastrina), simptica (norepinefrina, galanina y neuropptido Y) y de los nervios
somticos. La activacin vagal estimula la secrecin de insulina, glucagn, so-
matostatina y polipptido pancretico, en tanto que la estimulacin simptica in-
hibe la secrecin de insulina dependiente de glucosa y la liberacin de somatosta-
tina; asimismo, estimula la secrecin de glucagn y polipptido pancretico.
La liberacin de insulina es pulstil y rtmica a lo largo del da, pero alcanza
un pico en respuesta a la elevacin plasmtica de glucosa y aminocidos. La glu-
cosa es el principal estmulo para la liberacin de la insulina de las clulas b, ejer-
ciendo un efecto permisivo de otros moduladores de la secrecin de insulina:
pptido parecido al glucagn tipo1 (GLP1), somatostatina y epinefrina. La se-
Uso clnico de hipoglucemiantes orales 371
Cuadro 241.
Efectos metablicos Estimula Inhibe
Metabolismo de los carbo- Transporte de glucosa en el Glucogenlisis en el msculo y
hidratos tejido adiposo y el msculo el hgado
Gluclisis en el tejido adiposo
y el msculo
Sntesis de glucgeno en el te-
jido adiposo, el msculo y el
hgado
Metabolismo de los lpidos Sntesis de cidos grasos y Liplisis en el tejido adiposo, re-
triacilglicerol en tejidos duciendo los niveles plasmti-
Almacenamiento de triglicri- cos de los cidos grasos
dos en el tejido adiposo y el Oxidacin de los cidos grasos
msculo en el msculo y el hgado
Sntesis de colesterol en el h- Cetognesis
gado
Metabolismo de las prote- Transporte de aminocidos a Degradacin de las protenas en
nas los tejidos msculo
Sntesis de protenas en el Formacin de urea
msculo, el tejido adiposo,
el hgado y otros tejidos
crecin de insulina mediada por glucosa es bifsica, teniendo un aumento inicial

en los primeros minutos y otro en la primera hora. Los efectos fisiolgicos de esta
hormona se resumen en el cuadro 241.
Los efectos a largo plazo de la insulina incluyen procesos mitognicos y esti-
muladores del crecimiento. Estos efectos an siguen siendo estudiados, pero se
ha observado que la hiperinsulinemia est asociada a un riesgo aumentado de
ciertos tipos de cncer (colon, endometrio, mama y rin).
La fisiopatologa de la diabetes mellitus se debe a la ausente o inadecuada pro-
duccin de insulina o a un defecto en su accin.
Hgado y msculo
Los niveles de glucosa plasmtica se determinan por la cantidad de glucosa que

entra en el torrente sanguneo y la cantidad de glucosa que abandona la circula-
cin. Los principales determinantes son la ingesta diettica, la tasa de entrada ha-
cia las clulas musculares, el tejido adiposo y otros tejidos, y la actividad glucoes-
ttica del hgado.
Aproximadamente 5% de la glucosa ingerida se convierte en glucgeno en el
hgado y de 30 a 40% se convierte en grasa. El resto se metaboliza en msculo
y otros tejidos. El glucgeno heptico se cataliza durante el ayuno y la glucosa
se libera a la circulacin; en ayunos ms prolongados el glucgeno se depleta y

aumenta la gluconeognesis proveniente de los aminocidos y diacilglicerol en
el hgado. La glucosa plasmtica puede llegar a 60 mg/dL, pero generalmente no
se presenta hipoglucemia, debido a que existe la gluconeognesis.
El almacenamiento del glucgeno ocurre principalmente en el hgado, el ms-
culo y, en menor cantidad, en el cerebro. El contenido de glucgeno es mayor a
nivel heptico que muscular, pero, debido a que la masa muscular de un individuo
es considerablemente mayor que la masa heptica, aproximadamente 75% del
glucgeno total del organismo se encuentra en el msculo.
La funcin del glucgeno en el hgado es proveer de glucosa a los tejidos extra-
hepticos, mientras que en el msculo sirve de combustible metablico para su
funcionamiento. Los msculos carecen de la enzima glucosa6fosfatasa y no
pueden liberar glucosa a partir del glucgeno. El glucgeno se sintetiza a partir
de la glucosa por la glucognesis y se desintegra mediante la glucogenlisis. La
insulina acta inhibiendo la glucogenlisis y estimulando la glucognesis.
Tubo digestivo
Como se mencion, la homeostasis de la glucosa depende de complejas interac-

ciones entre mltiples hormonas: insulina y amilina, producidas por las clulas
b; glucagn, producido por las clulas a; y pptidos gastrointestinales, que inclu-
yen el pptido parecido al glucagn tipo 1 (GLP1), as como otros pptidos de-
pendientes de glucosa, como el pptido inhibitorio gstrico (GIP). Una regula-
cin anormal en stos puede contribuir a la presentacin de la diabetes.
El papel del GLP1 en la regulacin de la glucosa ilustra perfectamente el
efecto incretina, en el cual se observa que la glucosa oral tiene un efecto estimula-
dor en la secrecin de insulina, mayor que la glucosa intravenosa. El GLP1 se
produce en las clulas L del intestino delgado en respuesta a los nutrientes. Los
niveles de este pptido se encuentran disminuidos en la diabetes tipo 2. Su efecto
es estimular la secrecin de insulina y restaurar la primera y la segunda fases de
secrecin en respuesta a la glucosa. Tambin retarda el vaciamiento gstrico, in-
hibe la liberacin inapropiada de glucagn posprandial y reduce la ingesta de ali-
mentos.
En modelos animales el GLP1 estimula la proliferacin de clulas b y su dife-
renciacin; este efecto puede ser promisorio en el manejo actual de la diabetes.
El GLP1 tiene una vida media corta (de 1 a 2 min) debido a su degradacin
mediada por la enzima dipeptidilpeptidasa IV (DPPIV). Es por ello que en el
campo de la farmacologa se ha intentado sintetizar anlogos GLP1 resistentes
a la accin de esta enzima o bien otros agentes que incrementen GLP1 por inhi-
bicin de la DPPIV.
En cuanto a su papel en la absorcin de los carbohidratos, el tubo digestivo

cumple con varias funciones. En la boca el bolo alimenticio es expuesto a las en-
zimas salivales aamilasa. En el intestino delgado las amilasas pancreticas y
salivales actan sobre los polisacridos ingeridos y los convierten en oligosacri-
dos y disacridos, as como polmeros de glucosa. Posteriormente stos entran
en contacto con otras oligosacaridasas para convertirlas en monosacridos absor-
bibles. La deficiencia (o la inhibicin farmacolgica) de estas enzimas produce
diarrea, distensin y flatulencia posterior a la ingestin de carbohidratos.
La insulina tiene poca participacin en el transporte intestinal de la glucosa,
similar a lo que ocurre en la reabsorcin a travs de tubo contorneado proximal
en el rin. La absorcin de glucosa a nivel intestinal es normal en pacientes dia-
bticos, pero puede ser inhibida con ciertos medicamentos. La tasa mxima de
absorcin de glucosa es de aproximadamente 120 g/h.
Tejido adiposo
Como se sabe desde hace algn tiempo, el panculo adiposo, adems de constituir
un depsito de almacn energtico, funciona como un rgano endocrino al secre-
tar varios mediadores inflamatorios y adipocinas. Algunas de las adipocinas se-
cretadas por el tejido adiposo son la leptina, la adiponectina y la resistina.
La leptina se secreta en proporcin a la masa grasa del individuo; acta a nivel
hipotalmico proporcionndole informacin acerca de la cantidad de energa al-
macenada, por lo que posteriormente se envan seales que limitan la ingestin
de alimentos. Contrario a lo que se cree, la leptina no est disminuida en las perso-
nas que padecen obesidad, sino que se encuentra aumentada, pero se ha visto que
existe una resistencia a la accin de la leptina que a su vez est relacionada con
la resistencia a la insulina. Se requieren ms estudios para determinar si la leptina
desempea un papel importante en la regulacin de la funcin y la masa de la c-

lula b, y si hay anormalidades en su receptor en los islotes pancreticos que favo-
rezcan la obesidad relacionada con la diabetes tipo 2.
La adiponectina reduce los niveles de cidos grasos libres y se ha asociado a
mejora en el perfil de lpidos y en el control glucmico, as como a menor infla-
macin. Sus niveles se relacionan inversamente con la aparicin de diabetes, la
hiperinsulinemia y los factores inflamatorios, como TNFa. En pacientes obesos
los niveles de adiponectina se encuentran bajos. La adiponectina y sus receptores
constituyen un posible blanco teraputico en el manejo de la diabetes.
La resistina es una molcula de sealizacin que disminuye el almacenamien-
to de la glucosa mediado por insulina a los adipocitos, aumenta la produccin de
glucosa independientemente de los cambios en las hormonas glucorreguladoras
y desempea un papel importante en la resistencia a la insulina.
Cuadro 242.
Secretagogos Sulfonilureas Reduccin en la HbA1c
S Primera generacin: clorpropamida, 1 a 2%
tolbutamida 1.5%
S Segunda generacin: glibenclamida
S Tercera generacin: glicazida
S Metiglinidas: repaglinida, nateglinida
Sensibilizantes Biguanidas: metformina, fenformina* 1.5%
Tiazolidinedionas: pioglitazona, rosigli- 0.5 a 1.4%
tazona
Anlogos de la amilina Pramlintida**
Inhibidores de la aglu- Acarbosa 0.5 a 0.8%
cosidasa Miglitol
Incretinas Inhibidores de la DPPIV: saxagliptina, 0.5%
sitagliptina 1%
Agonistas GLP1:** exenatida, liraglu-
tida
Inhibidores de lipasa Orlistat***
* La fenformina ha cado en desuso por el riesgo de acidosis lctica, por lo que no se mencionar
en este captulo.
** No son hipoglucemiantes orales como tales, ya que su presentacin no es por va oral; sin embar-
go, vale la pena su mencin dentro de este captulo. La pramlintida no est disponible en Mxico.
*** Hasta el momento no est aprobado como tratamiento de la diabetes mellitus; sin embargo, es
de cierta utilidad en el manejo de la obesidad, que se asocia a mayor resistencia a la insulina.
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL GLUCMICO
La terapia farmacolgica es de vital importancia en el control de la diabetes melli-

tus, y muchas veces no se inicia tan temprano como se requiere. Se debe iniciar
el tratamiento farmacolgico para el control de la glucosa en el momento en que
se realiza el diagnstico de diabetes mellitus tipo 2.
Los medicamentos para el tratamiento de la hiperglucemia se dividen de
acuerdo con su mecanismo de accin (cuadro 242).
Otra manera de dividir a estos medicamentos es de acuerdo con su control de
la glucemia preprandial o posprandial, lo cual es de ayuda en la eleccin del medi-
camento en algunas situaciones clnicas (cuadro 243).
Sulfonilureas
Son la clase ms vieja de medicamentos utilizados como hipoglucemiantes. Su

efectividad es moderada y reducen los niveles de HbA1c de 1 a 2% inicialmente;
posteriormente esta disminucin es menor (debido al agotamiento de la reserva
pancretica).
Cuadro 243.
Glucemia preprandial Glucemia posprandial
Sulfonilureas +++ +
Glinidas + +++
Metformina +++ +
Pioglitazona +++ +
Acarbosa +++
Pramlintida + +++
Inhibidores de la DPPIV + +++
Agonistas GLP1 + +++
La sulfonilurea se une a su receptor en la clula b, lo cual hace que se despola-

rice y exista una entrada rpida de calcio, con lo que hay estimulacin de la secre-
cin de insulina. El efecto neto es una respuesta aumentada de las clulas b a los
secretagogos (glucosa y aminocidos), lo que resulta en una mayor concentra-
cin srica de insulina, secretada independientemente del nivel de glucemia. Es-
tos frmacos son tiles solamente cuando an se tienen clulas b funcionales. Se
cree que las sulfonilureas tambin poseen otros efectos extrapancreticos, como
el aumento de la sensibilidad a la insulina en tejidos perifricos, aunque la impor-
tancia de este efecto es mnima.
Su efecto adverso ms importante es la hipoglucemia, riesgo que se incremen-
ta con las sulfonilureas de accin prolongada. Los factores de riesgo que incre-
mentan la hipoglucemia son la edad, el consumo de alcohol, la desnutricin y la
falla renal. Las sulfonilureas de accin corta, como la glipizida y la glicazida (ter-
cera generacin), causan menos hipoglucemia y son las de eleccin en pacientes
ancianos principalmente (se deben evitar las de primera generacin y la gliburi-
da). Otro efecto indeseable de la terapia con sulfonilureas es la ganancia de peso,
aunque debido a este ltimo estn indicadas en los pacientes con bajo peso o cet-
sicos (a pesar del aporte calrico adecuado).
Otros efectos indeseables de este grupo, que se presentan de manera menos
frecuente, son nusea, rash, fotosensibilidad y alteracin en las pruebas de fun-
cin heptica. La clorpropamida tiene dos efectos particulares: causa flushing
posterior al consumo de alcohol y puede causar hiponatremia por SIADH. En
comparacin con los pacientes que reciben tratamiento con metformina, las sul-
fonilureas parecen presentar un mayor riesgo asociado a mortalidad cardiovascu-
lar.
La eleccin de la sulfonilurea depende principalmente del riesgo de hipoglu-
cemia, el costo y la disponibilidad, ya que la eficacia en todas ellas es similar. En
pacientes que no son candidatos a la metformina se sugiere iniciar el tratamiento
con una sulfonilurea de accin corta.
Meglitinidas
La repaglinida y la nateglinida son medicamentos de accin corta que actan de

manera similar a las sulfonilureas, aunque son ligeramente menos eficaces en la
reduccin de la HbA1c. Son farmacolgicamente distintas a las sulfonilureas y
actan es diferentes receptores, por lo que pueden ser utilizadas en pacientes alr-
gicos a las sulfas. Confieren un riesgo parecido en cuanto a la ganancia de peso
y un riesgo ligeramente menor de provocar hipoglucemia. De cualquier manera,
son considerablemente ms caras que las sulfonilureas y no tienen una ventaja
teraputica tan importante.
La nateglinida se metaboliza en el hgado y se excreta en el rin, por lo que
en casos de insuficiencia renal debe de ser usada con cautela. Menos de 10% de
la repaglinida es excretada por el rin, por lo que no se necesita realizar un ajuste
de la dosis a la funcin renal. Asimismo, la repaglinida tiene un efecto ligeramen-
te mayor en la reduccin de la HbA1c, en comparacin con la nateglinida, por lo
que la recomendacin general es utilizar repaglinida como terapia inicial en pa-
cientes con insuficiencia renal que son intolerantes a sulfonilureas.
Debido a que se trata de medicamentos de accin corta, pueden ayudar ms
que otros secretagogos en el control de la glucemia posprandial. No se ha evalua-
do el riesgo cardiovascular de las metiglinidas; sin embargo, al actuar de manera
similar a las sulfonilureas se cree que este riesgo tambin se encuentra incremen-
tado, en comparacin con los pacientes que utilizan metformina.
Metformina
La metformina, en ausencia de contraindicaciones, es el medicamento de primera

eleccin como tratamiento oral de la diabetes mellitus tipo 2. Reduce general-
mente en 1.5% los niveles de HbA1c; al contrario que otros medicamentos hipo-
glucemiantes, promueve una prdida modesta de peso o, en su defecto, la estabili-
zacin de ste. Asimismo, en el estudio UKPDS se observ una reduccin de la
mortalidad debida a cualquier causa con el uso de metformina, en comparacin
con las sulfonilureas.
La metformina slo es efectiva en presencia de insulina; su principal efecto se
debe a la disminucin de la produccin heptica de glucosa. Asimismo, incre-
menta la utilizacin de glucosa en el hgado y el msculo posterior a su ingesta,
y tiene un efecto antilipoltico que impide la liberacin de cidos grasos libres,
reduciendo el sustrato para la gluconeognesis. Como resultado del control glu-
cmico la concentracin de insulina tambin se reduce. Tambin se sabe que la
metformina incrementa la utilizacin intestinal de glucosa mediante procesos no
oxidativos. Los mecanismos moleculares mediante los cuales logra su accin no
se conocen del todo, pero aparentemente se debe a la activacin de AMP protein-

cinasa y LKB1 (gen tumor supresor), lo cual se ha sido asociado a un riesgo me-
nor para presentar algunos tipos de cncer.
El efecto adverso ms temido de la metformina es la acidosis lctica, la cual
ocurre con muy baja frecuencia y solamente en personas con factores de predis-
posicin, tales como falla renal (Cr = 1.5 mg/dL), hipoperfusin por inestabilidad
hemodinmica, infecciones, hepatopata concurrente o abuso de alcohol y falla
cardiaca. Los pacientes que vayan a recibir contraste yodado o se sometern a una
ciruga no deben ser manejados con metformina, sino hasta que se asegure una
adecuada perfusin renal y no exista compromiso hemodinmico.
Los efectos adversos ms comunes de la metformina son gastrointestinales,
incluyendo sabor metlico, anorexia, nusea, dolor abdominal, incremento de los
movimientos intestinales y diarrea. Estos sntomas generalmente son leves, tran-
sitorios y reversibles con el ajuste de la dosis.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas, la rosiglitazona y la pioglitazona reducen la glucosa plas-

mtica, incrementando la sensibilidad a la insulina. La troglitazona, que fue la
primera de esta clase, fue retirada del mercado debido a hepatotoxicidad, la cual
aparentemente no ocurre de igual manera con las dos primeras. De cualquier ma-
nera, se ha cuestionado la seguridad de la rosiglitazona en relacin con el riesgo
incrementado de infarto agudo del miocardio y la de la pioglitazona en relacin
con la aparicin de cncer de vejiga.
Como monoterapia, las tiazolidinedionas son discretamente menos eficaces
que la metformina, reduciendo la HbA1c de 0.5 a 1.4%. Tambin se ha visto un
incremento mayor en la ganancia ponderal y la retencin de lquidos, y son consi-
derablemente ms caras. Estn contraindicadas en pacientes con falla cardiaca.

Su mecanismo de accin no se conoce por completo; se sabe que se unen y acti-
van los receptores activados de proliferacin de peroxisomas (PPAR). La PPAR
g se encuentra principalmente en el tejido adiposo, las clulas b, el endotelio, los
macrfagos y el sistema nervioso central (SNC). La PPARa se expresa en el h-
gado, el corazn y el msculo esqueltico. Las diferentes tiazolidinedionas ac-
tan en ambos, y su selectividad por alguno podra explicar el efecto que tienen
estos frmacos en el perfil de lpidos.
La concentracin de PPARg en pacientes diabticos es mayor, lo cual se co-
rrelaciona con la concentracin srica de insulina; parece ser que las tiazolidine-
dionas incrementan la respuesta a la insulina en el msculo esqueltico, facilitan-
do el transporte de glucosa y aumentando la sntesis de glucgeno, mientras que
en el tejido adiposo favorecen la produccin de citocinas y reducen los factores
de inflamacin, y en el sistema nervioso central promueven la ganancia de peso

por aumento de apetito. Existen nuevas tiazolidinedionas que estn siendo inves-
tigadas como agonistas PPAR duales, con la esperanza de que constituyan un tra-
tamiento efectivo para el tratamiento de la dislipidemia y la hiperglucemia.
En conclusin, no estn indicadas como primera lnea y su uso se reserva para
utilizarse en combinacin y sinergizar la accin de otros hipoglucemiantes.
Inhibidores de la aglucosidasa
Debido a que actan de manera distinta, los inhibidores de la aglucosidasa, la

acarbosa y el miglitol pueden tener un efecto hipoglucemiante aditivo en los pa-
cientes que reciben otros hipoglucemiantes orales o insulina. Esta clase de medi-
camentos son menos potentes y reducen la HbA1c de 0.5 a 0.8%.
Al ser ingeridos estos medicamentos inhiben las enzimas gastrointestinales
superiores (aglucosidasas) que convierten los polisacridos complejos en mo-
nosacridos. Disminuyen y enlentecen la absorcin de glucosa, lo que es benfi-
co en el pico de glucosa posprandial. Se ha visto tambin que la acarbosa puede
incrementar discretamente la sensibilidad a la insulina.
Los efectos adversos que limitan su aceptacin son la diarrea y las flatulencias.
No deben ser utilizados como monoterapia ni tratamiento de primera eleccin.
Incretinas
Inhibidores DPPIV
La dipeptidil peptidasa IV es una enzima que se expresa en las superficie de la

mayora de las clulas y desactiva una gran variedad de pptidos, que incluyen
GIP y GLP1, por lo que la inhibicin de esta enzima puede afectar la regulacin
de la glucosa, favoreciendo la accin de estos pptidos. Estos medicamentos (a
diferencia de los anlogos GLP1) pueden ser administrados va oral.
Esta clase de medicamentos aumentan la proporcin de GLP1 activo de entre
10 y 20% a casi 100%. En general son bien tolerados, no hay ningn efecto signi-
ficativo en el peso corporal ni riesgo de hipoglucemia; de cualquier manera, su
seguridad no se ha establecido del todo, ya que se desconocen los efectos de la
inhibicin de la DPPIV en relacin con otros sustratos y se tiene preocupacin
por el posible efecto deletreo a nivel inmunitario.
Se ha observado una asociacin con un aumento de episodios de nasofaringi-
tis, hipertensin y dolor de espalda, y se han reportado algunos efectos adversos
gastrointestinales, siendo la pancreatitis el ms grave (pero poco frecuente). Asi-
mismo, se ha observado alteracin en las pruebas de funcin heptica; se aconse-

ja suspender el medicamento si la AST o la ALT aumentan tres veces su lmite
normal. Tambin se han reportado algunos efectos cutneos (incluyendo sndro-
me de StevensJohnson), aunque esto se ha reportado con dosis superiores a las
recomendadas.
La sitagliptina y la saxagliptina estn aprobadas como terapia farmacolgica
inicial para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2; sin embargo, por su costo,
su baja eficacia para disminuir significativamente los niveles de glucosa y la es-
casa experiencia son ms comnmente agregadas cuando los pacientes no res-
ponden a monoterapia. Se pueden indicar como primera eleccin cuando existan
contraindicaciones para el uso de otro (p. ej., insuficiencia renal).
La linagliptina, la vildagliptina y la alogliptina son nuevos compuestos perte-
necientes a este grupo. La sitagliptina y la alogliptina son inhibidores competiti-
vos de la DPP4, mientras que la saxagliptina y la vildagliptina se unen a la enzi-
ma de manera covalente. Pueden darse en combinacin con metformina,
presentando un efecto aditivo.
Agonistas GLP1
Los tratamientos basados en anlogos GLP1 controlan la glucosa a travs de va-

rios mecanismos, que incluyen aumento de la secrecin de insulina dependiente
de glucosa, retardo en el vaciamiento gstrico, regulacin del glucagn pospran-
dial y reduccin de la ingesta. Generalmente no causan hipoglucemia, a menos
que se utilicen en combinacin con otros frmacos. Su eficacia es superior a la
de las tiazolidinedionas, sin observarse ganancia de peso; ms bien se ha probado
que reducen la ingestin de alimentos y que existe una prdida de peso asociada
a su uso, que va de 2.5 a 4 kg. Tambin se ha observado (en ratas diabticas) que
tienen un efecto regenerador de las clulas b pancreticas.
Sus efectos adversos son gastrointestinales, principalmente nusea y vmito

(debido al retardo en el vaciamiento gstrico) y falla renal (riesgo que aumenta
si se presenta vmito, escasa ingesta hdrica y tratamiento concomitante con
IECA); debido a esta ltima estn contraindicados en pacientes con una tasa de
filtrado glomerular menor de 30 mL/min. La liraglutida present una asociacin
con cncer de tiroides de clulas C en ratas, riesgo que hasta ahora no se ha obser-
vado en seres humanos, pero hasta el momento la recomendacin es que no se
prescriba en pacientes con historia familiar de cncer de tiroides.
Los anlogos del pptido parecido al glucagn tipo 1 (GLP1) que se encuen-
tran disponibles en el mercado son la exenatida y la liraglutida. Ambas se admi-
nistran por va subcutnea, y su indicacin hasta el momento es en pacientes que
no se controlan adecuadamente con intervenciones en el estilo de vida y otros
agentes orales.
Cuadro 244.
Medicamento Presentacin Dosis mxima Efectos adversos
Sulfonilureas Tabletas de 5 mg 20 mg/da Hipoglucemia, diarrea,
S Glibenclamida Tabletas de 5 y 10 40 mg/da constipacin, nusea,
S Glipizida mg 8 mg/da agranulocitosis, an-
S Glimepirida Tabletas de 2 y 4 mg 120 mg antes de ca- gioedema, anafilaxia,
Meglitinidas Grageas de 60 y da comida colestasis
S Nateglinida 120 mg 4 mg antes de cada Cefalea, hipoglucemia,
S Repaglinida Comprimidos de 0.5 comida (16 mg/d) IVRS, flulike
y 2 mg
Biguanidas Tabletas de 500 y 2 550 mg/da Efectos gastrointestinales,
S Metformina 850 mg 45 mg/da debilidad muscular
Tiazolidinedionas Tabletas de 15 mg 8 mg/da Exacerbacin de falla car-
S Pioglitazona Tabletas de 4 y 8 mg diaca debido a reten-
S Rosiglitazona cin de lquidos, flu
like, cefalea
La pioglitazona probable-
mente aumente el ries-
go de fracturas y cn-
cer de vejiga
La rosiglitazona se asocia a
un incremento de ries-
gos cardiovasculares
Inhibidores de la a Tabletas de 50 mg 600 mg/da Diarrea, dolor abdominal
glucosidasa Tabletas de 100 mg 300 mg/da y flatulencia
S Acarbosa
S Miglitol
Inhibidores de la Tabletas de 25 y 100 100 mg/da Efectos gastrointestinales,
DPPIV mg 5 mg/da edema
S Sitagliptina Tabletas de 2.5 mg 20 mg/da Cefalea, efectos gastroin-
S Saxagliptina 5 mg en una dosis 1.8 mg/da testinales, incremento
Agonistas inyectable en infecciones del trac-
GLP1* Solucin inyectable to urinario, edema
S Exenatida de 6 mg/mL Nusea, vmito, diarrea,
S Liraglutida reflujo, ansiedad
Nusea, diarrea, vmito,
constipacin, hiperbili-
rrubinemia
Anlogos de amilina
La pramlintida es un hipoglucemiante inyectable que modula los niveles de glu-
cosa posprandial y preprandial. Se administra en adicin a la insulina en pacien-
tes que no logran un adecuado control posterior a los alimentos. Su mecanismo
de accin consiste en suprimir la liberacin de glucagn, retarda el vaciamiento
gstrico y tiene efectos anorexignicos a nivel del sistema nervioso central. Se
metaboliza y excreta por va renal; sin embargo, no es necesario realizar ajuste
para esta funcin.
Se inyecta de manera subcutnea justo antes de comer; su posologa es de 15

a 120 mg. Se debe iniciar con dosis bajas, debido al riesgo de hipoglucemia. Otros
efectos adversos incluyen sntomas gastrointestinales, nusea, vmito y anorexia
(cuadro 244).
REFERENCIAS
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type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. United Kingdom Prospective
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25
Antihipertensivos
Enrique Chzaro Estaol, Laura Juregui Camargo
La hipertensin es la causa mas comn de enfermedad cardiovascular, con una

prevalencia que avanza conforme a la edad. Afecta a 25% de la poblacin adulta
a nivel mundial y se estima que su prevalencia se incremente 60% para 2025. La
hipertensin arterial esencial o primaria es causa de 95% de las causas de hiper-
tensin.
La siguiente definicin de hipertensin se sugiri en 2003 en el sptimo repor-
te de la Joint National Committee (JNC 7), con base en la medicin adecuada en
dos o ms visitas en el sondeo inicial:
S Presin sangunea normal sistlica < 120 mmHg y diastlica < 80 mmHg.
S Prehipertensin: sistlica de 120 a 139 mmHg o diastlica de 80 a 89
mmHg.
S Hipertensin:
S Etapa 1: sistlica de 140 a 159 mmHg o diastlica de 90 a 99 mmHg.
S Etapa 2: sistlica w 160 o diastlica w 100 mmHg.
La hipertensin sistlica aislada se considera mayor o igual a 140/< 90; la presin

sistlica es el mayor factor de prediccin de riesgo cardiovascular en pacientes
en entre 50 y 60 aos de edad.
Se han identificado los siguientes factores de riesgo:
S Actividad simptica neural incrementada con respuesta betaadrenrgica

aumentada.
383
S Actividad incrementada de la angiotensina II y exceso de mineralocorticoi-

des.
S Uno o ambos padres hipertensos.
S Pertenecer a la raza negra.
S Consumo excesivo de sodio.
S Consumo excesivo de alcohol.
S Obesidad y ganancia ponderal.
S Presencia de dislipidemia independientemente de la hipertensin.
S Inactividad fsica.
S Personas con determinados tipos de personalidad, como actitud hostil e im-
paciencia.
S Deficiencia de vitamina D.
S Tabaquismo.
Para su estudio segn su etiologa, la hipertensin se divide en:
HIPERTENSIN PRIMARIA O ESENCIAL
Se presenta en 95% de los pacientes por interacciones complejas entre factores

genticos y ambientales; por lo general la aparicin se da entre los 25 y los 55
aos de edad.
Se puede presentar por las siguientes causas:
S Hiperactividad del sistema nervioso simptico.

S Desarrollo anormal renal o cardiaco.
S Actividad del sistema reninaangiotensina.
S Defectos en la natriuresis.
S Aumento del calcio y sodio intracelular.
S Factores exacerbantes (obesidad, apnea del sueo, consumo excesivo de al-
cohol, bajo consumo de potasio).
HIPERTENSIN SECUNDARIA
Se pueden identificar las causas de hipertensin en aproximadamente 5% de los

pacientes. Se debe sospechar en pacientes con aparicin en edad temprana, en pa-
cientes que desarrollan hipertensin despus de los 50 aos de edad y en pacien-
tes previamente controlados que se volvieron resistentes al tratamiento.
Antihipertensivos 385
Se puede presentar por las siguientes causas:
S Apnea del sueo.

S Inducida por frmacos.
S Aldosteronismo primario.
S Enfermedad renovascular.
S Tratamiento a largo plazo con corticoides y sndrome de Cushing.
S Coartacin artica.
S Enfermedad de la tiroides o la paratiroides.
S Hipertensin asociada con el embarazo.
FARMACOTERAPIA
En general existen siete grupos teraputicos propuestos por diversos comits de

expertos para el tratamiento de la hipertensin arterial, los cuales incluyen los
diurticos, los betabloqueadores, los alfabloqueadores, los bloqueadores alfa
ms beta, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los
antagonistas o bloqueadores de los canales de calcio (AC) y los antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARAII).
Diurticos
Por su mecanismo de accin se dividen en tres grupos principales:
S Diurticos de asa, que actan en la porcin gruesa del asa ascendente de

Henle.
S Diurticos tiazdicos, que actan en el tbulo distal y el segmento conector.
S Ahorradores de potasio, que actan en las clulas principales sensibles a al-
dosterona en la zona cortical del tbulo colector (cuadro 251).
Cada segmento de la nefrona tiene una o ms porciones en las que hay un meca-
nismo nico de entrada para el sodio; tomando esto en cuenta, la habilidad de
cada diurtico para inhibir la resorcin en cada porcin es lo que determinar su
potencia.
Diurticos tiazdicos
Mecanismo de accin
Inhiben la resorcin de sodio por transporte en el tbulo distal y en el segmento
conector del tbulo distal y posiblemente en la cortical del tbulo colector. Estos
diurticos provocan menos resorcin que los diurticos de asa, por lo que tienen
Cuadro 251. Diurticos utilizados en tratamiento de la hipertensin

Frmaco Dosis Rango Efectos Comentarios
inicial de dosis adversos
Tiazidas y diurticos relacionados
Hidroclorotia- 12.5 a 25 mg/ 12.5 a 50 mg/ K+, Mg2+, Las dosis bajas
zida da da Ca2+, Na+, son efectivas en
cido rico, pacientes sin
Clortalidona 12.5 a 25 mg/ 12.5 a 50 mg/ glucosa, LDL anormalidades
da da colesterol, tri- metablicas
rash
glicridos; rash,
Indapamida 2.5 mg/da 2.5 a 5 mg/da
disfuncin erctil
Diurticos de asa
Furosemida 20 mg dos ve- 40 a 320 mg en Iguales que los tia- La furosemida cau-
ces al da dos o tres zdicos, pero sa corta dura-
dosis con mayor ries- cin del efecto;
go de diuresis se debe reser-
excesiva y des- var para pacien-
equilibrio hidroe- tes con enfer-
lectroltico medad renal o
retencin de l-
quidos. Escaso
antihipertensivo
Bumetanida 0.25 mg/da 0.5 a 10 mg en
dos o tres
dosis
Torasemida 2.5 mg una vez 5 a 10 mg una La torasemida es
al da vez al da un antihiperten-
sivo efectivo en
dosis bajas
Bloqueadores de los receptores de aldosterona
Espironolac- 12.5 a 25 mg/ 12.5 a 100 mg/ Hipercalemia, aci- Puede ser til co-
tona da da dosis metabli- mo terapia aa-
Amilorida 5 mg/da 5 a 10 mg/da ca, ginecomas-
i dida
did y en hiper-
hi
Eplerenona 25 mg/da 25 a 100 mg/ tia resisten
tensin resisten-
da te
un menor efecto natriurtico, y cuando se utilizan en dosis mximas impiden la

resorcin de sodio en casi 3 a 5% del sodio filtrado.
Efectos adversos
Los diurticos tiazdicos tambin provocan disminucin de la tolerancia a la glu-
cosa, mediante un mecanismo que no est completamente descrito, cuestin que
se debe tomar en cuenta en los pacientes diabticos. Tambin se han observado
elevaciones en los niveles de colesterol de baja densidad (LDL) y triglicridos.
En el estudio ALLHAT se observ la efectividad teraputica de la clortalidona
con una dosis inicial de 12.5 mg, incrementada posteriormente a 25 mg/da, con
un seguimiento de casi cinco aos, en comparacin con el amlodipino, el lisino-

pril y la doxazocina, cuyas metas de control antihipertensivo fueron < 140/90 en
75% de los pacientes.
Diurticos de asa
Mecanismo de accin
Actan en el rea cortical y medular de la porcin ascendente gruesa del asa de
Henle, en las que la entrada de sodio est mediada por el transportador Na
K2Cl.
En dosis mxima los diurticos de asa pueden llegar a provocar hasta entre 20
y 25% del sodio filtrado. Tienen tambin efecto en la resorcin de calcio, debido
a que la resorcin de ste en el asa de Henle se da por transporte pasivo por gra-
diente de concentracin creado por el NaCl, por lo cual hay un incremento en su
excrecin.
Efectos adversos
Existen tres tipos de efectos adversos relacionados con los diurticos de asa: rela-
cionados con la diuresis y reacciones de hipersensibilidad y ototoxicidad.
S Relacionados con la diuresis: incluyen hipocalemia, alcalosis metablica

y signos de hipoperfusin (hipotensin y elevacin de urea y creatinina sri-
cas).
S Reacciones de hipersensibilidad: dado que la furosemida, la bumetanida
y la torasemida son sulfonamidas, se pueden presentar rash y nefritis inters-
ticial. Hay evidencia mnima de reacciones cruzadas en pacientes alrgicos
a las sulfonamidas.
S Ototoxicidad: puede ser permanente; por lo general se asocia a altas dosis
intravenosas o a dosis bajas en pacientes con falla renal o tratamiento con-

comitante con aminoglucsidos.
Bloqueadores de los receptores de aldosterona
Mecanismo de accin
Actan en las clulas principales en el tbulo colector cortical; la entrada de sodio
en estos segmentos se da por canales de sodio sensibles a la aldosterona. La resor-
cin del catin de sodio sin un anin crea un gradiente elctrico negativo, lo cual
favorece la excrecin de potasio y iones de hidrgeno.
La inhibicin de la resorcin de sodio a este nivel puede llevar a hipercalemia
y acidosis metablica, por la disminucin de la excrecin de potasio y iones hi-
drgeno.
Efectos adversos
Ginecomastia y disfuncin erctil. En combinacin con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y digoxina se presenta riesgo de hipercalemia y
arritmias cardiacas asociadas.
Agentes betabloqueadores
Estos agentes son efectivos en el tratamiento de la hipertensin, ya que disminu-
yen el ritmo y el gasto cardiaco, as como la liberacin de renina; son ms tiles
en pacientes con actividad incrementada de la renina plasmtica. Son tiles por
sus efectos cardioprotectores en pacientes con angina pectoris, pacientes con in-
fartos previos, insuficiencia cardiaca congestiva estable, migraa y manifesta-
ciones somticas de ansiedad.
Estos agentes tienen efectividad antihipertensiva similar; se diferencian por su
especificidad para los receptores b1 (cardioselectivos) y por su actividad sobre
los receptores b2 (bronquios y vasculatura) y liposolubilidad, que determinar
su paso y accin sobre el sistema nervioso central y la va de eliminacin (cuadro
252).
Mecanismo de accin
Disminuyen la contractilidad, la frecuencia y el gasto cardiacos. Se da un bloqueo
a nivel del aparato yuxtaglomerular, reduciendo la secrecin de renina, lo cual
disminuye la produccin de angiotensina II. Dependiendo de las caractersticas
propias de cada uno de los tipos de betabloqueadores varan sus efectos farmaco-
lgicos: selectividad por el receptor b1, agonismo parcial o actividad simpatico-
mimtica intrnseca, y capacidad vasodilatadora. En general la reduccin de la
presin arterial se da por una disminucin persistente del gasto cardiaco y posi-
blemente por reduccin de la resistencia vascular perifrica.
Efectos adversos
S Cardiovasculares: bradiarritmias potencialmente fatales en pacientes con
bloqueos parciales o completos auriculoventriculares (AV).
S Pulmonares: broncoespasmo en pacientes asmticos, sobre todo en los no
cardioselectivos.
S Del sistema nervioso central: fatiga, somnolencia y trastornos del sueo
(pesadillas, insomnio).
S Metablicos: el bloqueo adrenrgico en pacientes diabticos puede alterar
el reconocimiento de hipoglucemia, as como retardar la recuperacin ante
hipoglucemia inducida por insulina.
Un metaanlisis de 13 estudios (incluidos ASCOT y CONVINCE) con 105 951
pacientes incluy estudios hechos con mltiples betabloqueadores (sobre todo
Antihipertensivos
389
atenolol), observando una mayor incidencia de apopleja en el grupo de betablo-

queadores. En el estudio MRC con 8 700, pacientes se compar el propranolol
con los diurticos tiazdicos; se apreci tambin un incremento en el ndice de
apopleja, en especial en los pacientes fumadores.
Agentes que bloquean la produccin

o la accin de la angiotensina
En este grupo se incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angioten-

sina (IECA), los antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina II y los ms
recientes inhibidores directos de la renina. Si bien estos agentes tienen caracters-
ticas en comn, se discutir en qu constan las diferencias entre ellos (cuadro
253).
Mecanismo de accin
Los IECA se utilizan como medicamento inicial en el tratamiento de hipertensin
de leve a moderada. Actan principalmente inhibiendo el sistema reninaangio-
tensinaaldosterona, aunque tambin inhiben la degradacin de bradicininas; es-
timulan la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y a veces reducen la activi-
dad del sistema simptico. Son ms eficaces en pacientes jvenes de raza
caucsica.
Efectos adversos
Hipotensin asociada a mareo y sncope, y reduccin de la tasa de filtracin glo-
merular, sobre todo en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal, nefros-
clerosis hipertensiva, falla cardiaca, enfermedad de rin poliqustico o enferme-
dad renal crnica. Tambin se puede presentar hipercalemia por bloqueo de la
angiotensina II; se ha descrito tos hasta en 20% de los pacientes; no se conoce
bien el mecanismo pero se asocia a elevacin de quininas, sustancia P, prostaglan-
dinas y tromboxano. En el estudio ONTARGET se observaron tambin casos de
angioedema.
En el estudio ALLHAT se compar la efectividad de la clortalidona, el amlodi-
pino y el lisinopril, observndose una similar proteccin para muerte por enfer-
medad coronaria e infarto del miocardio en pacientes con hipertensin arterial y
riesgo cardiovascular.
Bloqueadores de los canales de calcio
Mecanismo de accin
Teniendo en cuenta la premisa de que el incremento del tono vascular perifrico
aumenta la presin arterial y que la contraccin del msculo liso vascular es de-
Cuadro 253. Inhibidores de la renina, IECA, inhibidores

de los receptores de angiotensina II
Frmaco Dosis Rango de dosis Efectos Comentario
inicial adversos
IECA
Captopril 25 mg 50 a 450 mg en Tos, hipotensin, ma- El captopril y el lisino-
dos dos o tres do- reo, disfuncin re- pril son activos sin
veces sis nal, hipercalemia, metabolizarse. El
al da angioedema, altera- captopril, el enala-
Enalapril 5 mg/d 5 a 40 mg en ciones
i en ell gusto y pril,
il ell lisinopril
li i il y ell
una o dos do- rash (ms frecuente quinapril estn
sis con el captopril); ra- aprobados para su
Lisinopril 5 a 10 5 a 40 mg/da ra vez se presentan uso en insuficiencia
mg/d proteinuria y discra- cardiaca congestiva
sia sangunea; se
Quinapril 10 mg/d 10 a 80 mg en
contraindican en el
una o dos do-
embarazo
sis
Ramipril 2.5 mg/d 2.5 a 20 mg en
una o dos do-
sis
Bloqueadores del receptor angiotensina II
Candesartn 16 mg/d 8 a 32 mg/da Hipercalemia, disfun- El losartn tiene una
cilexetilo cin renal (rara), curva de respuesta
Eprosartn 600 mg/d 400 a 800 mg angioedema;
i d se plana;
l ell valsartn
l t y
en una o dos contraindica en el el irbesartn tienen
dosis embarazo rangos ms amplios
de dosisrespuesta
Irbesartn 150 mg/d 150 a 300 mg/d
y una duracin de
Losartn 50 mg/d 25 a 100 mg en accin ms larga; la
una o dos do- adicin de dosis ba-
sis jjas de diurtico se-
Olmesartn 20 mg/d 20 a 40 mg/da parado o combinado
Telmisartn 40 mg/d 20 a 80 mg/da permite un aumento
Valsartn 80 mg/d 80 a 320 mg/da d la

de l respuestat
Inhibidores de la renina
Aliskiren 150 mg/ 150 a 300 mg/ Angioedema, hipoten- Probablemente es me-
da da sin, hipercalemia; tabolizado por
est contraindicado CYP3A4. Su absor-
en el embarazo cin es inhibida por
alimentos altos en
contenido graso
pendiente de la concentracin libre de calcio intracelular, la inhibicin del paso

de calcio a travs de la membrana celular por canales de voltaje sensibles al calcio
disminuye la concentracin intracelular de ste, relajando la musculatura vascu-
lar lisa arteriolar.
Los calcioantagonistas tambin presentan efectos sobre la clula cardiaca, te-

niendo un efecto inotrpico negativo (cuadro 254).
Efectos adversos
Todos pueden presentar cefalea, mareo, flushing y edema perifrico probable-
mente inducido por vasodilatacin, principalmente con verapamilo, lo cual se ha
observado hasta en 25% de los pacientes. Tambin se han presentado efectos so-
bre la funcin cardiaca, observados principalmente con el verapamilo y, en me-
nor medida, con el diltiazem, como son disminucin de la contractilidad miocr-
dica y enlentecimiento de la conduccin, por lo que estn contraindicados en
pacientes bajo tratamiento con betabloqueadores, disfuncin sistlica grave del
ventrculo izquierdo, sndrome del seno enfermo y bloqueo AV de segundo y ter-
cer grados.
En el estudio INSIGHT, que estudi a ms de 6 000 pacientes, se compar la
efectividad del nifedipino contra la hidroclorotiazida ms amilorida, observn-
dose resultados similares en ambos grupos, sin diferencias en las metas prima-
rias.
Otros
En este apartado se discuten los bloqueadores de los receptores alfa, los simpati-
colticos de accin central y los vasodilatadores directos (cuadro 255).
Bloqueadores de los receptores a1
Mecanismo de accin
Este grupo de frmacos tienen la propiedad de bloquear los receptores a1 sin
afectar los receptores a2, provocando as reduccin de la resistencia arteriolar y
aumento de la capacitancia venosa. Dependiendo del volumen plasmtico estos
frmacos causan distintos grados de hipotensin postural, adems de que han de-
mostrado una reduccin de los niveles plasmticos de triglicridos y colesterol
LDL, y aumento de los niveles de colesterol HDL.
Efectos adversos
En el estudio ALLHAT se observ un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia
cardiaca congestiva con el uso de doxazosina como monoterapia en hipertensin.
Otra precaucin es la aparicin del evento llamado de primera dosis, en el que
se observa ortostatismo entre 30 y 90 min despus de la primera dosis o aumento
de sta. Este fenmeno se observa hasta en 50% de los pacientes.
Antihipertensivos
393
Cuadro 255. Bloqueadores de los receptores alfa,

simpaticolticos y vasodilatadores
Frmaco Dosis inicial Rango Efectos Comentarios
de dosis adversos
Bloqueadores del receptor a1

Prazosina 1 mg por la 2 a 20 mg en Sncope con la prime- Pueden el coleste-
noche dos o tres ra dosis, hipoten- rol HDL y LDL,
dosis sin postural, ma- pueden dar alivio a
reo, palpitaciones, corto plazo de sn
sn-
Terazosina 1 mg por la 1 a 20 mg en cefalea, debilidad, tomas prostticos;
noche una o dos somnolencia, dis- son menos efecti-
dosis funcin sexual, vos que los diurti-
efectos anticolinr- cos en la preven-
Doxazosina 1 mg por la 1 a 16 mg/da
gicos, incontinencia cin de eventos
noche
urinaria vasculares
Simpaticolticos centrales
Clonidina 0.1 mg dos 0.2 a 0.6 mg Sedacin, boca seca, Puede ocurrir un re-
veces al en dos do- disfuncin sexual, bote hipertensivo
da sis cefalea, bradiarrit- incluso despus
Guanabenz 4 mg dos ve- 8 a 64 mg en mias, dermatitis de
mias de su retiro gra
gra-
ces al da dos dosis contacto con el par- dual
che de clonidina; la
Guanfacina 1 mg/da 1 a 3 mg/da metildopa puede
Metildopa 250 mg dos 500 a 2 000 causar hepatitis,
veces al mg en dos anemia hemoltica y
da dosis fiebre
Vasodilatadores directos
Hidralazina 25 mg dos ve- 50 a 300 mg Trastornos gastroin- Puede empeorar o
ces al da en dos a testinales, taquicar- precipitar angina
cuatro do- dia, cefalea, con-
sis gestin nasal, rash,
sndrome lupuslike
Simpaticolticos de accin central

Metildopa
Mecanismo de accin
La metildopa es un antihipertensivo de accin central que acta a travs de un
metabolito activo que se metaboliza en el sistema nervioso central (SNC). Se me-
taboliza hasta convertirse en alfa metilnorepinefrina, la cual se acumula en las
vesculas secretoras de las neuronas adrenales, actuando a su vez a nivel del SNC,
con lo que atena la secrecin de norepinefrina, inhibiendo las seales adrenrgi-
cas vasoconstrictoras en el sistema nervioso simptico perifrico. Es un frmaco
de eleccin para hipertensin en el embarazo, debido a su seguridad en la madre
y el feto y a su efectividad.
Efectos adversos
La metildopa produce sedacin, depresin, xerostoma, disminucin de la libido,
parkinsonismo, hiperprolactinemia, ginecomastia y galactorrea; puede precipitar
bradicardia severa. Tambin se relacionan la hepatotoxicidad, la fiebre y la ane-
mia hemoltica hasta en 1 a 5% de los pacientes, as como sndrome lupuslike.
Clonidina, guanabenz y guanfacina
Mecanismo de accin
Estos frmacos estimulan el subtipo a2A de los receptores a2 adrenrgicos en el
tallo cerebral, lo cual resulta en una reduccin del flujo simptico del SNC y una
disminucin directa de las concentraciones de norepinefrina, reduciendo as la
tensin arterial. Estos frmacos disminuyen la tensin arterial al disminuir el gas-
to cardiaco y la resistencia vascular perifrica.
Efectos adversos
Los pacientes se quejan comnmente de sedacin, xerostoma, sequedad ocular,
inflamacin de las partidas y otros efectos menos comunes, como hipotensin
postural, disfuncin erctil, trastornos del sueo, sueos vvidos, pesadillas y de-
presin. Los efectos farmacolgicos que pueden presentarse son bradicardia y
trastornos en la conduccin en pacientes con bloqueos AV.
Hidralazina
Mecanismo de accin
La hidralazina provoca relajacin directa del msculo liso arteriolar; no se sabe
exactamente a travs de qu mecanismo, pero s que que disminuye la concentra-
cin intracelular de calcio. La reduccin de la presin arterial se relaciona con

disminucin de la resistencia vascular en las circulaciones coronaria, renal y ce-
rebral, y en menor medida en la piel y el msculo. Puede ser til en el tratamiento
de la hipertensin en pacientes embarazadas, sobre todo con preeclampsia.
Efectos adversos
Ocurren dos principales efectos adversos durante el empleo de hidralazina. El
primero es una extensin de sus efectos farmacolgicos, incluidos, cefalea, nu-
sea, flushing, hipotensin, palpitaciones, taquicardia, mareo y angina pectoris.
Puede ocurrir isquemia cardiaca al aumentar la demanda de oxgeno por el reflejo
estimulante del sistema simptico mediado por barorreceptores.
El segundo efecto adverso se da por reaccin inmunitaria, en la que se puede
observar un sndrome lupuslike.
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26
Fijadores de calcio
Mariana Monroy SaintMartin, Ingmar Buffo Sequeira,
Jos Halabe Cherem
HOMEOSTASIS DE CALCIO Y FSFORO
La homeostasis del calcio es esencial para muchos procesos biolgicos, entre los
que se incluyen el automatismo cardiaco y el acoplamiento excitacincontrac-
cin en el miocardio y en los msculos liso y esqueltico, la coagulacin de la
sangre, la conduccin neuronal, la transmisin sinptica, la secrecin de hormo-
nas y la divisin mitsica celular.
Adems, el calcio es un importante mensajero intracelular necesario para la
funcin celular normal, que es requerido por muchas enzimas para su actividad
total y para el mantenimiento del tono vascular.
Los adultos tienen en promedio de 1 000 a 1 300 g de calcio, del cual casi su
totalidad se encuentra en los huesos y los dientes. El calcio constituye el principal
catin bivalente extracelular; la concentracin normal de calcio en los adultos es

de 8.5 a 10 a 4 mg/100 mL (4.25 a 5.2 mEq/L), incluyendo tres formas qumicas
diferentes: el ionizado (50%), el ligado a protenas (40%) y como parte de com-
plejos (10%).
El gran porcentaje de la ingesta alimenticia del calcio proviene de la leche y
de los productos lcteos. La ingesta diaria recomendada en los adultos es de 1 g.
El calcio se absorbe en la primera porcin del duodeno por transporte activo, que
depende de la vitamina D; sin embargo, en todo el resto del intestino se puede
absorber por difusin facilitada.
El fsforo es un ion que se absorbe en el estmago y el intestino. El transporte
desde el interior del intestino es regulado por la vitamina D, que estimula su ab-
397
sorcin, la cual se realiza por transporte activo. Cerca de 66% del fsforo ingerido
se excreta a travs de la orina.
Hormona paratiroidea y calcitriol
La hormona paratiroidea (PTH) y la 1,25dihidroxivitamina D (calcitriol) inter-

actan con los iones de calcio y fsforo y regulan la homeostasia de minerales
al actuar en los riones, los intestinos y los huesos. La funcin primaria de la hor-
mona paratiroidea es conservar la concentracin constante de calcio ionizado en
el lquido extracelular. Los fenmenos principales regulados son la absorcin de
dicho mineral mediante los riones y la movilizacin del calcio de los huesos. El
calcio ionizado plasmtico constituye el principal factor que regula la secrecin
de hormona paratiroidea. Al disminuir la concentracin del calcio aumenta la se-
crecin de la hormona. En el hueso intensifica la resorcin sea y con ello incre-
menta la llegada de calcio al lquido extracelular; en los riones intensifica la efi-
ciencia de la resorcin de calcio ionizado e inhibe la resorcin tubular de fosfato,
estimulando la conversin de vitamina D en su forma biolgicamente activa (cal-
citriol).
La vitamina D sintetizada por mecanismos endgenos debe ser modificada
para que se torne biolgicamente activa. El metabolito primario activo es la
1adihidroxivitamina D, que es el producto de dos hidroxilaciones sucesivas de
la vitamina; sta intensifica la absorcin y retencin de calcio y fosfato. Tambin
interviene en la conservacin de la concentracin del calcio y el fosfato en el plas-
ma al facilitar su absorcin en el intestino delgado, al interactuar con la hormona
paratiroidea para acrecentar su movilizacin desde el hueso y al disminuir su ex-
crecin a travs de los riones.
TRASTORNOS ESPECFICOS DEL HUESO
Osteoporosis
En la osteoporosis existe disminucin de la masa sea y prdida de la microarqui-

tectura de los huesos que originan fracturas por accin del ms mnimo traumatis-
mo. Entre 30 y 50% de las mujeres y de 15 a 30% de los hombres presentan alguna
fractura vinculada con la osteoporosis (cuadro 261).
Hay que recordar que hay causas primarias y secundarias de la presencia de
osteoporosis. La primaria incluye dos entidades separadas: una vinculada con la
prdida de estrgenos en la menopausia y otra vinculada con el envejecimiento.
Tambin la osteoporosis primaria se puede dividir en:
Fijadores de calcio 399
Cuadro 261. Causas secundarias de osteoporosis

Posible causa de osteoporosis Examen de laboratorio
Deficiencia de vitamina D Medicin de 25hidroxivitamina D
Hiperparatiroidismo primario Calcio y niveles de PTH sricos
Enfermedad celiaca Ac antigliadina, Ac antiendomisio y niveles de IgA total.
Biopsia
Hipercalciuria idioptica Medicin de excrecin de calcio urinario en 24 h posteriores
a la suspensin de los suplementos de calcio
Hipertiroidismo Niveles de TSH y T4
Mieloma mltiple Inmunoelectroforesis srica y urinaria
PTH: hormona paratiroidea; Ac: anticuerpos; TSH: hormona estimulante de la tiroides.
a. Tipo I: caracterizada por prdida de hueso trabecular, causada por la falta

de estrgenos en la menopausia.
b. Tipo II: tiene como caractersticas la prdida de la cortical y del hueso tra-
becular en los hombres y las mujeres por la remodelacin ineficiente duran-
te largo tiempo.
La osteoporosis secundaria es consecuencia de alguna enfermedad sistmica o

terapias, como el uso de glucocorticoides o fenilhidantona.
Enfermedad de Paget
Es una enfermedad que se caracteriza por uno o varios focos de remodelacin de-
sordenada del hueso.
No se ha identificado la causa del problema, pero algunas teoras sugieren la
vinculacin de esta enfermedad con infeccin por el virus del sarampin (un vi-
rus que pertenece a la familia de los paramixovirus).

Se ha visto que es una enfermedad que afecta a entre 2 y 3% de la poblacin
mayor de 60 aos de edad.
La anormalidad primaria es la mayor resorcin de hueso, seguida de la forma-
cin exuberante de hueso nuevo. Sin embargo, este ltimo se encuentra desorga-
nizado, por lo que es un tipo de hueso de mala calidad, que se fractura con fre-
cuencia por fatiga o sobrecarga e incluso por inflamacin de las articulaciones
que se encuentran junto a l.
Debido a que en esta enfermedad los huesos se engruesan progresivamente se
inician sntomas secundarios vinculados con esto, como sordera, compresin de
la mdula espinal, insuficiencia cardiaca de gasto alto y dolor.
Una de las complicaciones ms temidas de esta enfermedad es la degeneracin
cancerosa hasta la forma de osteoma ostegeno, pues es una complicacin letal.
Osteodistrofia renal
La osteopata es una complicacin frecuente de la insuficiencia renal crnica y

de la dilisis. En la imagen histopatolgica las lesiones son tpicas de hiperparati-
roidismo (ostetis fibrosa) o deficiencia de vitamina D (osteomalacia), o una
combinacin de ambas.
Esta enfermedad se explica por la conversin de vitamina D a nivel renal, as
como la excrecin y reabsorcin de los iones calcio y fosfato, como se ha explica-
do previamente.
USOS TERAPUTICOS DE LOS FIJADORES DE CALCIO
Vitamina D
Los principales usos de la vitamina D se dividen en cuatro categoras:
a. Profilaxis y cura del raquitismo de origen nutricional.

b. Tratamiento del raquitismo metablico y la osteomalacia, particularmente
en casos de insuficiencia renal crnica.
c. Tratamiento del hipoparatiroidismo.
d. Prevencin y tratamiento de la osteoporosis.
Los efectos txicos primarios que surgen con el uso de la vitamina D3 (calcitriol)
reflejan su potente efecto para intensificar la absorcin de calcio y fosfato en el
intestino, junto con la posibilidad de movilizar el calcio y el fsforo de los huesos.
La vitamina D entre 400 a 800 UI/da suprime el remodelado de hueso, protege
la masa sea y aminora la incidencia de fracturas.
Actualmente, debido a las actividades laborales de las personas, la exposicin
al sol es insuficiente, por lo que muchos pacientes tienen deficiencia de vitamina
D3, lo cual conlleva tambin al riesgo de osteoporosis. Las personas que se en-
cuentran con alto riesgo de presentar niveles bajos de vitamina D3 (calcitriol) in-
cluyen las que habitan en pases nrdicos, utilizan factor de proteccin solar alto,
tienen un bajo consumo de alimentos ricos en vitamina D, trabajan en oficinas
o presentan inversin del ciclo sueovigilia.
A pesar de que en los ltimos aos la atencin en la vitamina D se ha enfocado
en sus efectos extraseos, se sabe desde hace muchos aos que su uso es crtico
para la mineralizacin. Un reporte canadiense de 15 estudios report que los ni-
veles bajos de vitamina D3 se asocian a fracturas, cadas, alteracin en la marcha,
prdida del equilibrio, depresin posparto y mayor incidencia de algunos tipos
de cncer.
Tambin se ha demostrado que las mujeres posmenopusicas que reciben 700

UI de vitamina D3 tienen un riesgo menor de fracturas que las que nicamente
consumen calcio.
A pesar de que se ha reportado intoxicacin por exceso de vitamina D, la dosis
txica es muy amplia. Se sugiere tomar una muestra srica anual para revalorar
la dosis.
Hormona paratiroidea
El efecto continuo de la hormona paratiroidea origina desmineralizacin sea y

osteopenia. Sin embargo, la administracin intermitente de PTH estimula el cre-
cimiento de los huesos.
Desde el decenio de 1970 Selye y col. observaron el efecto anablico a nivel
seo de esta hormona; de esta manera surgi la teriparatida, un sinttico de la
PTH, que se usa en el tratamiento de la osteoporosis intensa.
La teriparatida se administra en inyeccin subcutnea en dosis de 20 mg una
vez al da. Con esto las concentraciones sricas de PTH alcanzan niveles mxi-
mos a los 30 min, que disminuyen a niveles no detectables a las tres horas, en tan-
to que la concentracin de calcio srico alcanza un pico mximo de 4 a 6 h des-
pus de administrado.
Se ha observado que la administracin de este medicamento en mujeres pos-
menopusicas con osteoporosis incrementa la densidad mineral sea y aminora
el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.
Entre los candidatos para recibir teriparatida estn las mujeres con el antece-
dente de alguna fractura por osteoporosis, las que tienen mltiples factores de
riesgo de presentar fracturas o las que muestran ineficacia de los tratamientos he-
chos contra la osteoporosis o intolerancia a ellos.
Entre los efectos adversos de este medicamento se observaron aumento de la

incidencia de tumores seos, incluido el osteosarcoma. Otros efectos adversos
han incluido la exacerbacin de nefrolitiasis y el incremento de los niveles sricos
de cido rico.
Bifosfonatos
Este grupo lo constituyen frmacos anlogos del pirofosfato, que contiene dos
grupos fosfonato unidos a un carbono central que sustituye al oxgeno en el piro-
fosfato. Forma una estructura tridimensional capaz de quelar cationes divalentes,
como el calcio, por lo que estos frmacos tienen mayor afinidad por el hueso y
se orientan a superficies seas con una remodelacin sea constante.
Algunos de los usos de los bifosfonatos incluyen:
a. Osteoporosis primaria o secundaria.

b. Enfermedad de Paget.
c. Ostelisis vinculada con un cncer.
d. Neoplasia de mama y prstata.
e. Hipercalcemia.
La utilidad de los bifosfonatos radica en que inhiben directamente la resorcin

sea. Los bifosfonatos se dividen en tres generaciones. Los de primera genera-
cin (medronato, clodronato y etidronato) son potentes y en algunos casos pue-
den causar desmineralizacin sea. Los de segunda generacin (alendronato y
pamidronato) son de 10 a 100 veces ms potentes que los de primera generacin.
Pero son los bifosfonatos de tercera generacin (risedronato y zoledronato o ci-
do zoledrnico) los que muestran mayor potencia por alteraciones en su estructu-
ra qumica y son hasta 10 000 veces ms potentes que los agentes de primera ge-
neracin. Los datos recientes sugieren que pueden ser antineoplsicos eficaces.
Los bifosfonatos se concentran en el sitio de remodelado activo, se incorporan
a la matriz sea por endocitosis y siguen en la matriz hasta que el hueso es remo-
delado; despus son liberados en un entorno cido de las lagunas de resorcin por
detrs del osteoclasto. Por esta razn, los bifosfonatos reducen las fracturas al
disminuir la resorcin sea.
El alendronato y el risedronato han demostrado eficacia en la reduccin de
fracturas de cadera y son recomendados en los pacientes que no tienen contraindi-
cacin para la toma de estos fijadores de calcio por va oral. En el caso de los fr-
macos por va intravenosa el cido zoledrnico tambin ha demostrado reduccin
en las fracturas de cadera.
En caso de que la densidad sea a nivel de la cadera se encuentre normal o dis-
cretamente reducida, los expertos sugieren el uso de ibandronato por va intrave-
nosa u oral.
Absorcin, biotransformacin y excrecin
Todos los bifosfonatos despus de ingeridos casi no son absorbidos en el intestino

y su biodisponibilidad es muy pequea (menos de 1%).
Se debe recordar que los bifosfonatos orales deben ser tomados en ayuno, se-
manal o mensualmente, dependiendo del frmaco. El paciente debe permanecer
sentado o caminando durante al menos 30 min despus de la toma del medica-
mento, para disminuir el riesgo de esofagitis secundario a reflujo gastroesofgi-
co. Para optimizar su absorcin se deben evitar otro tipo de lquidos, frmacos o
comida durante cuatro minutos, para esperar un adecuado vaciamiento gstrico.
Contraindicaciones
Los bifosfonatos se encuentran contraindicados en pacientes que han presentado
una reaccin alrgica a cualquier frmaco dentro de este grupo, as como en los
pacientes que presentan una depuracin de creatinina de 35 mL/min o menos.
Los niveles de 25hidroxivitamina D deben ser mayores de 30 ng antes de ini-
ciar la terapia con bifosfonatos. La osteomalacia y la hipocalcemia tambin son
contraindicaciones.
Los bifosfonatos orales no se pueden administrar en pacientes con desrdenes
esofgicos, como acalasia, varices esofgicas o reflujo gastroesofgico, as como
tampoco en los pacientes con problemas para la deglucin.
Efectos adversos
Como se coment, los bifosfonatos de primera generacin, como el etidronato,
se pueden acompaar de osteomalacia.
El alendronato y el risedronato han sido tolerados satisfactoriamente, pero al-
gunas personas presentan esofagitis, aunque si se ingiere en la forma recomenda-
da disminuye en gran medida dicho efecto.
La primera dosis de pamidronato se puede acompaar de fiebre y molestias
leves, lo cual quiz se debe a la liberacin de citocinas. Los sntomas rara vez apa-
recen en las nuevas administraciones. Este efecto se ha vinculado en hasta 20%
de los pacientes.
El zoledronato se ha relacionado con efectos txicos en los riones, deterioro
de la funcin renal y posible progreso de insuficiencia de este rgano. Por esta
razn, el goteo endovenoso se har como mnimo durante 15 min y la dosis no
debe exceder de 4 mg. En toda persona que reciba zoledronato se sugiere practi-
car estudios de funcin renal antes y peridicamente durante el tratamiento para
identificar el deterioro de la funcin renal, en caso de que aparezca.
La hipocalcemia leve transitoria es una complicacin rara de los bifosfonatos

por va intravenosa y pudiera requerir la interrupcin del tratamiento.
La temida osteonecrosis mandibular es rara, pero es una complicacin seria del
uso de bifosfonatos a largo plazo; puede aparecer de manera espontnea o bien
posterior a la realizacin de un procedimiento quirrgico dental. Hasta 95% de los
pacientes con este efecto recibieron cido zoledrnico o pamidronato para el tra-
tamiento de mieloma, cncer de mama o de prstata, pues las dosis en estos casos
son de 10 a 12 veces ms altas que las usadas para el tratamiento de la osteoporosis.
Calcimimticos: cinacalcet
Los calcimimticos son medicamentos que remedan el efecto estimulante del cal-
cio para inhibir la secrecin de PTH por las paratiroides. Este frmaco disminuye
la concentracin de calcio en la cual queda suprimida la secrecin de hormona

paratiroidea.
La Food and Drug Administration aprob en EUA el uso de cinacalcet para
el tratamiento de hiperparatiroidismo secundario causado por nefropata crnica
y en hipercalcemia vinculada con carcinoma paratiroideo. El cinacalcet disminu-
ye los niveles sricos de PTH en personas con funcin renal normal o ligeramente
disminuida.
La reaccin adversa principal del cinacalcet es la hipocalcemia, por lo que no
se debe utilizar si la concentracin srica inicial de calcio es menor de 8.4 mg/100
mL. Es importante medir al trmino de siete das las concentraciones sricas de
calcio y fsforo, y posteriormente a las cuatro semanas de haber terminado el tra-
tamiento, as como los niveles de hormona paratiroidea.
Tambin es importante tomar en cuenta que puede surgir osteopata adinmica
si el nivel de PTH es menor de 100 pg/mL; se debe interrumpir el tratamiento o
reducir la dosis del frmaco si el nivel de dicha hormona disminuye a menos de
150 pg/mL.
Diurticos tiazdicos
Las tiazidas, a pesar de que no son productos contra la resorcin de calcio, dismi-
nuyen la excrecin de este ion mediante la orina y frenan la prdida de hueso en
personas con hipercalciuria.
La hidroclorotiazida en dosis de 25 mg una o dos veces al da puede disminuir
sustancialmente la excrecin de calcio a travs de la orina.
Estrgenos
En la fisiopatologa de la osteoporosis se ha advertido una relacin muy precisa

entre la disminucin de estrgeno y la aparicin de esta enfermedad. En las muje-
res posmenopusicas o con deficiencia de esta hormona a cualquier edad se incre-
menta significativamente el riesgo de osteoporosis y fracturas.
Debido a los riesgos de cardiopata y cncer de mama el criterio de uso tera-
putico se encuentra limitado.
Actualmente el consenso de los expertos es reservar la terapia hormonal de re-
emplazo para mujeres con sntomas vasomotores que aparecen con la menopau-
sia, durante un periodo corto. En el caso de las mujeres con osteoporosis se otorga
este tratamiento nicamente a quienes muestran notables sntomas vasomotores
activos y no estn expuestas a un mayor peligro de mostrar enfermedad cardio-
vascular. En estas pacientes se deber realizar una revaloracin al ao de iniciado
el tratamiento para individualizar el riesgobeneficio.
Moduladores selectivos del receptor estradiol
El principal representante es el raloxifeno, que acta como agonista de estrgeno

en los huesos y el hgado. No tiene actividad a nivel uterino, pero s actividad anti-
estrognica a nivel de la glndula mamaria. Se ha utilizado para manejar la osteo-
porosis y se ha demostrado que este frmaco aminora el peligro de fractura por
compresin vertebral, mejorando modestamente la densidad mineral sea.
El raloxifeno se prefiere sobre la terapia de restitucin hormonal, porque ami-
nora el peligro de fracturas vertebrales, cncer de mama y problemas coronarios.
El inconveniente principal del uso de raloxifeno podra ser que empeora los snto-
mas vasomotores.
OTRAS TERAPIAS ANABLICAS EN EL

TRATAMIENTO PARA LA OSTEOPOROSIS
Durante la ltima dcada se han presenciado grandes desarrollos en el diagnsti-

co y manejo de la osteoporosis y terapias anablicas para la misma. Los agentes
antirresortivos han sido los frmacos ms desarrollados, aunque hay una nueva
clase de frmacos en desarrollo, llamados anablicos.
Los agentes anablicos tienen el potencial de reconstruir las prdidas seas y
estimular el proceso y el mecanismo de formacin de hueso. La hormona parati-
roidea es el prototipo de este grupo con el que se cuenta actualmente, aunque se
debe conocer que hay otros frmacos en estudio y desarrollo, aunque todava no
se han encontrado los mecanismos exactos mediante los cuales estos nuevos fr-
macos funcionan. Algunos de los agentes que se estn investigando son la hormo-
na de crecimiento y el factor de crecimiento I similar a la insulina (IGFI), el re-
nelato de estroncio y los receptores especficos de andrgenos.
REFERENCIAS
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27
Frmacos inductores del sueo
Benjamn Valente Acosta, Paul David Uribe Jaimes
FRMACOS INDUCTORES DEL SUEO
Los trastornos del sueo aquejan a una alta proporcin de la poblacin general,
siendo el insomnio la principal afeccin a la que se enfrenta el mdico internista.
La Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo establece tres cate-
goras principales de estas alteraciones: disomnias, parasomnias y trastornos aso-
ciados a enfermedades psiquitricas o condiciones mdicas. Cuando un paciente
acude a consulta quejndose de problemas al dormir es imprescindible distinguir
a cul de dichos problemas corresponden sus sntomas. Las disomnias son altera-
ciones intrnsecas en el patrn temporal normal del sueo: inicio, duracin y
mantenimiento del sueo. Las parasomnias, en cambio, consisten en alteraciones
conductuales que ocurren durante el sueo (cuadro 271).
El insomnio primario corresponde al grupo de las disomnias. Sus caractersti-

cas fundamentales parten de dos ejes: dificultad para iniciar o mantener el sueo,
y que el sueo no sea reparador. Aunado al hecho de no poder conciliar el sue-
o, el insomnio trae consigo problemas, como fatiga diurna, somnolencia, ansie-
dad, problemas de memoria y atencin, que sin duda deterioran la calidad de vida
del individuo al reflejarse directamente en las reas sociales y laborales.
Existen diversas condiciones que pueden causar dificultad para conciliar el
sueo, como son el abuso de sustancias o las situaciones de estrs emocional y
fsico (laboral, familiar, salud). Sin embargo, para el diagnstico de insomnio pri-
mario se deben tomar en cuenta los criterios diagnsticos expuestos en el cuadro
271.
407
Cuadro 271. Criterios diagnsticos para insomnio primariocriterios DSM IV

A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sue-
o reparador durante al menos un mes
B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clnicamente significa-
tivo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo
C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el
trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una
parasomnia
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium)
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de sustancias (p. ej., drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica
Es importante recalcar que existen tambin trastornos secundarios del sueo,

como el insomnio asociado a enfermedades neurolgicas (epilepsia y enfermeda-
des de Parkinson y Alzheimer), el insomnio asociado a enfermedades psiquitri-
cas (depresin, esquizofrenia y trastorno de pnico) y el insomnio asociado a
otras enfermedades mdicas (insuficiencia cardiaca, asma, enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica e insuficiencia renal crnica).
El equipo teraputico con el que se cuenta para el tratamiento del insomnio,
sin duda, es vasto; sin embargo, se debe iniciar por mejorar los hbitos higinicos
de sueo,1 que se muestran en el cuadro 272.
Cuando dichas medidas higinicas no surten efecto es necesario utilizar fr-
macos inductores del sueo, generalmente durante poco tiempo para mejorar los
sntomas causados por la alteracin en el do sueo/vigilia.
Los grupos de frmacos clave en el tratamiento estn encabezados por las ben-
zodiazepinas, los sedantes no benzodiazepnicos y los agonistas de la melatonina.
Se debe tener muy en cuenta el contexto clnico del paciente antes de prescribir
dichos frmacos, ya que pueden traer consigo riesgos; por ejemplo, durante el
embarazo algunos frmacos incrementan el riesgo de malformaciones fetales.
Asimismo, en los pacientes con nefropata o hepatopata el metabolismo de los
frmacos puede estar alterado, incrementando las concentraciones sricas y pro-
vocando un excesivo efecto sedativo.
Cuadro 272. Medidas de higiene del sueo

Despertarse y acostarse todos los das a la misma hora
Limitar el uso de la cama para el tiempo necesario de sueo
Realizar ejercicio
Evitar siestas durante el da
Suprimir el consumo de sustancias con efecto estimulador del sistema nervioso (como caf)
Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (luz, sonido y temperatura)
Frmacos inductores del sueo 409
Cuadro 273. Benzodiazepinas

Principio activo Nombre comercial Tipo Dosis
(presentacin)
Triazolam (tabletas de HalcionR Duracin corta 0.125 mg a 0.250 mg
0.125 mg y 0.250 mg) antes de ir a dormir
Brotizolam (tabletas de LindorminR Duracin corta 0.250 mg antes de ir a
0.250 mg) dormir
Estazolam (tabletas de TasedanR Duracin intermedia 1 a 2 mg antes de ir a
2 mg) dormir
Lorazepam (tabletas de AtivanR Duracin intermedia 0.5 a 4 mg antes de ir
1g y 2 mg) a dormir
Flunitrazepam (tabletas RohypnolR Duracin intermedia 0.5 a 1 mg antes de ir
de 1 mg) a dormir
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son un grupo de frmacos que actan a travs de la activa-

cin de los receptores tipo A del cido gammaaminobutrico (GABA) a nivel del
sistema nervioso central. Como inductores del sueo acortan el tiempo para el
comienzo del sueo y prolongan la fase II del sueo y en general el tiempo total
del sueo.2
Existen una variedad de frmacos en este grupo, siendo la principal diferencia
entre ellos la duracin de accin del frmaco. En el cuadro 273 se muestran las
benzodiazepinas ms comunes usadas como inductores del sueo.
El diazepam y el clonazepam no estn recomendados para el tratamiento del
insomnio, ya que, a pesar de ser inductores del sueo, su efecto es de larga dura-
cin, lo que provoca una mayor incidencia de efectos adversos.3
Los efectos adversos ms comunes de las benzodiazepinas incluyen sedacin
diurna, somnolencia, mareo, dificultad para concentrarse, ataxia y dependencia.

Algunos efectos poco comunes son sonambulismo, amnesia antergrada (en
especial cuando se combina con alcohol) y comportamiento agresivo.
Sedantes no benzodiazepnicos
Estos frmacos actan en el receptor tipo A de GABA con mayor especificidad

que las benzodiazepinas, por lo que tienen una menor funcin ansioltica y anti-
convulsiva. Su efecto consiste en aumentar la calidad del sueo, con lo que dismi-
nuyen la cantidad de veces que las personas despiertan, asegurando no solamente
la induccin del sueo, sino tambin su mantenimiento. Los frmacos pertene-
cientes a este grupo se muestran en el cuadro 274.
Cuadro 274. Sedantes no benzodiazepnicos

(presentacin)
Zolpidem (tabletas StilnoxR Hipntico de corta duracin 10 mg antes de ir
de 10 mg) (vida media de 1.5 a 2.4 h) a dormir
Zolpidem de libera- Stilnox CRR Hipntico de corta duracin 6.25 a 12.5 mg
cin prolongada (misma vida media, pero el antes de ir a
(tabletas de 12.5 frmaco se libera continua- dormir
y 6.25 mg) mente)
Zopiclona (tabletas ImovaneR Hipntico de duracin interme- 7.5 mg antes de
de 7.5 mg) dia (vida media de 5 a 7 h) ir a dormir
La ventaja definitiva de este grupo de frmacos es que no tienen efectos de su-

presin y no producen falta de sueo como rebote por la suspensin del frmaco.
El tratamiento con estos frmacos debe ser de corta duracin, puesto que no
est recomendado su empleo durante ms de cuatro semanas. Los efectos adver-
sos ms comunes son cefalea, mareo y somnolencia; con zopiclona los pacientes
pueden experimentar un sabor metlico.4
Agonistas de la melatonina
Se trata de nueva clase de frmacos encabezados por el ramelteon, un agonista

de los receptores de melatonina, principalmente expresados en el ncleo supra-
quiasmtico. El ramelteon tiene una vida media de 1.5 a 5 h. Se puede administrar
en una dosis de 4 a 16 mg antes de ir a dormir. An no est disponible en Mxico.
Melatonina
La melatonina es un pptido producido por la glndula pineal. Ha sido usada

como tratamiento del insomnio; sin embargo, la evidencia cientfica slo confir-
ma dicha teraputica en pacientes con niveles disminuidos de melatonina srica.5
En Mxico es comercializada en forma de tabletas sublinguales; la dosis reco-
mendada es de 3 a 5 mg antes de ir a dormir.
Antidepresivos
Algunos antidepresivos tienen efecto sedante por sus efectos anticolinrgicos y

antihistamnicos, por lo que pueden ser de utilidad en pacientes con insomnio
asociado a depresin. Dichos frmacos se muestran en el cuadro 275. Los efec-
tos adversos ms comunes son sequedad de boca, visin borrosa, constipacin,
Frmacos inductores del sueo 411
Cuadro 275. Antidepresivos con accin sedante

(presentacin)
Amitriptilina (tabletas de AnapsiqueR Antidepresivo tricclico 25 mg/24 h
25 y 50 mg)
Doxepina (cpsulas de SinequanR Antidepresivo tricclico 25 mg/8 h
25 mg)
retencin urinaria, somnolencia diurna e hiponatremia por secrecin inapropiada

de hormona antidiurtica.
Antihistamnicos
La difenhidramina es un antihistamnico H1 con efecto sedante, por lo que puede

ser usada como inductor del sueo. En estudios clnicos controlados no existe
evidencia de su utilidad en el tratamiento del insomnio de una manera clnica-
mente objetiva.6 La dosis es de 50 mg antes de ir a dormir; puede causar efectos
adversos, como somnolencia, delirium, boca seca, visin borrosa, retencin uri-
naria, constipacin e incremento en la presin intraocular.
Valeriana
La valeriana se ha utilizado para tratar el insomnio; sin embargo, la evidencia

cientfica de su efecto es limitada, adems de que es potencialmente hepatot-
xica.7 En Mxico diversos laboratorios venden el extracto de Valeriana officina-
lis en forma de tabletas; generalmente la dosis es de 500 mg media hora antes de

dormir.
Eleccin del frmaco
El mejor frmaco inductor del sueo depender del caso clnico especfico del
paciente en quien ser usado. En general los pacientes con dificultad para el inicio
del sueo se vern beneficiados por un medicamento de corta duracin como el
zolpidem o el triazolam.
Los pacientes que tienen dificultad para mantener el sueo continuo se vern
beneficiados por un frmaco de duracin intermedia, como las tabletas de libera-
cin prolongada de zolpidem, zopiclona o lorazepam.
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28
Frmacos antimigraosos
Ana Cecilia Lozada Navarro, Marco Antonio Alegra Loyola
Los pacientes con migraa refieren episodios recurrentes de cefalea de moderada

a severa intensidad, los cuales pueden ser unilaterales o pulstiles, con una dura-
cin que va de unas horas a tres das, asociados a sntomas gastrointestinales y
limitacin de las actividades diarias. Los pacientes se encuentran libres de snto-
mas entre una crisis y otra.
Los criterios de diagnstico para migraa sin aura de la International Head-
ache Society incluyen:
A: por lo menos cinco crisis que cumplan los criterios B y D.

B: crisis de cefalea con duracin de 4 a 72 h (sin tratamiento o sin tratamiento
efectivo).
C: cefalea con al menos dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin unilateral.
2. Dolor tipo pulstil.
3. Dolor con intensidad de moderada a severa.
4. Limitacin de las actividades diarias o agravamiento con ciertas activi-
dades rutinarias, como caminar o subir escaleras.
D: durante la cefalea se presentan al menos uno de los siguientes:
1. Nusea o vmito, o ambos.
2. Fotofobia y fonofobia.
E: no atribuible a otra enfermedad (el interrogatorio o examen fsico no sugie-
ren cefalea secundaria o se descartan por estudios apropiados, y no ocurren
en relacin temporal con la otra enfermedad).
413
Figura 281. Patofisiologa de la migraa. Adaptada de: Pharmacologic treatment of mi-

graine. Part 1. Pathophysiology and clinical features. Pharmacology corner. http:// phar-
macologycorner.com/pharmacologictreatmentmigrainepathophysiologyclinical
features/.
La migraa con aura afecta a un tercio de los pacientes con migraa. Los sntomas
son progresivos, con una duracin de 5 a 60 min previos a la aparicin de cefalea.
Por lo general son visuales, los cuales consisten en hemianopsia transitoria, esco-
tomas y en algunos casos datos focales, como parestesias de mano, brazo o cara,
o disfasia (todas las manifestaciones se presentan en relacin con un solo hemis-
ferio cerebral).
El objetivo del tratamiento de la migraa debe consistir en el control de los sn-
tomas para lograr disminuir en lo posible el impacto de la enfermedad en la vida
y el estilo de vida del paciente (figura 281).
La teora ms aceptada propone que al comienzo de una crisis se liberan ppti-
dos vasoactivos de las terminales nerviosas sensitivas que inervan los vasos me-
nngeos. Estos pptidos activan los nervios trigeminales perivasculares, provo-
cando dilatacin de las arterias en las meninges e inflamacin perivascular y
extravasacin de protenas del plasma. Las neuronas de primer orden terminan
en el ncleo trigeminal caudal, en el tallo cerebral; activan las neuronas de segun-
do orden que ascienden al tlamo, desde donde se proyectan las neuronas de ter-
cer orden hasta centros corticales superiores. Si este proceso se lleva a cabo sin
interrupcin el proceso provoca dolor y puede llevar a hiperalgesia y alodinia. La
activacin del sistema nervioso provoca nusea, vmito y otros sntomas auton-
micos.
La sensibilidad a la luz, al sonido y del olfato tericamente resulta en altera-
cin en la modulacin de informacin sensitiva. El aura es causada por depresin
Frmacos antimigraosos 415
cortical, la cual es ms comn en el rea occipital, explicando el predominio de

datos visuales en el aura.
TRATAMIENTO DE ATAQUES AGUDOS DE MIGRAA
En general la decisin teraputica debe ser acorde a la necesidad del paciente y

su respuesta al tratamiento. Se ha propuesto un manejo en escalera, en el cual
se inicia el tratamiento con los frmacos ms seguros, econmicos y de eficacia
conocida. Se sugiere progresar al siguiente frmaco cuando haya falta de respues-
ta al tratamiento prescrito en tres ocasiones (cuadro 281).
Paso 1
Analgsico ms antiemtico (hasta cuatro dosis en 24 h).
S AspirinaR en dosis analgsicas de 600 a 900 mg o ibuprofeno de 400 a 600 mg.

S Metoclopramida o domperidona.
La metoclopramida puede provocar efectos extrapiramidales. Existen presenta-

ciones de antiinflamatorios no esteroideos combinados con antiemticos en la
misma tableta o sobre.
Paso 2
Analgsico ms antiemtico rectal. Se pueden usar supositorios de diclofenaco

de 100 mg (hasta 200 mg en 24 h) y supositorios de domperidona de 30 a 60 mg
(hasta 120 mg en 24 h). Algunos pacientes no aceptan los supositorios, adems
de que no deben ser administrados en caso de lcera gstrica o duodenal, diarrea

o enfermedad intestinal.
Paso 3
Antimigraosos especficos, que incluyen los triptanos y la ergotamina.
Triptanos
Son agonistas serotoninrgicos con alta afinidad por los receptores 5HT1B y
5HT1D. Originalmente se pensaba que provocaban alivio de los sntomas debi-
do a vasoconstriccin por medio de la accin postsinptica de 5HT1B en el ms-
culo liso de los vasos sanguneos. Actualmente existe la teora de que los tripta-
Cuadro 281. Dosis y va de administracin de los medicamentos

utilizados para el tratamiento de la migraa en ataque agudo
Medicamento Va de Dosis
administracin
Triptanos (agonistas serotoninrgicos)
Sumatriptn (ImitrexR inyectable) Subcutnea 6 mg, repetir en 2 h (mximo dos
dosis/da)
Sumatriptn (ImitrexR) Oral 25 mg, 50 mg, repetir en 2 h (mxi-
mo 200 mg/da)
Sumatriptn (ImitrexR nasal) Aerosol nasal 5 mg, 20 mg, repetir en 2 h (mximo
40 mg/da)
Zolmitriptn (ZomigR/Zomig Rapi- Oral 1.25, 2.5 mg, 5 mg, repetir en 2 h
meltR) (mximo 10 mg/da)
Zolmitriptn (ZomigR) Aerosol nasal 5 mg, repetir en 2 h (mximo 10 mg/
da)
Zolmitriptn Orodispersable 2.5, 5 mg, repetir en 2 h (mximo 10
tabletas mg/da)
Naratriptn (AmergeR) Oral 1 mg, 2.5 mg, repetir en 4 h (mxi-
mo 5 mg/da)
Rizatriptn (MaxaltR/Maxalt MLTR) Oral 5 mg, 10 mg, repetir en 2 h (mximo
30 mg/da)
Almotriptn (AxertR) Oral 6.25 mg, 12.5 mg, puede repetir en
2 h (mximo 25 mg/da)
Eletriptn (RelpaxR) Oral 20 mg, 40 mg, puede repetir en 2 h
(mximo 80 mg/da)
Frovatriptn (FrovaR) Oral 2.5 mg, puede repetir en 2 h (mxi-
mo 7.5 mg/da)
Preparaciones con ergotamina
Ergotamina y cafena (ErcafR/ Oral 2 tabletas, puede repetir una tableta
MigraineR) cada 30 min (mximo seis al da)
Ergotamina y cafena Rectal 1 supositorio, repetir en 1 h (mximo
dos al da)
Ergotamina (ErgomarR) Sublingual 1 tableta, repetir en 1 h (mximo
dos al da)
Dihidroergotamina (MigranalR na- Intramuscular 0.5 a 1.0 mg, repetir dos ocasiones
sal/DHE45) Subcutnea con 1 h de intervalo (mximo 3
Intravenosa mg por ataque)
Aerosol nasal
Acetaminofn Oral 2 tabletas, repetir en 6 h (mximo
8/da, AspirinaR ms cafena)
Naproxeno (AleveR/AnaproxR/ge- Oral 550 a 750 mg, repetir en 1 h (mxi-
nrico) mo tres veces/semana)
Meclofenamato Oral 100 a 200 mg, repetir en 1 h (mxi-
mo tres veces/semana)
Cuadro 281. Dosis y va de administracin de los medicamentos utilizados

para el tratamiento de la migraa en ataque agudo (continuacin)
Medicamento Va de Dosis
administracin
Ibuprofeno (AdvilR/MotrinR/Nu- Oral 200 a 300 mg, repetir en 1 h (mxi-
prinR, genrico) mo tres veces/semana)
Antiemticos
Proclorperazina (CompazineR/ge- Oral 1 a 25 mg
nrico)
Rectal 2.5 a 25 mg (supositorio)
Intramuscular 5 a 10 mg
Clorpromazina (genrico) Oral 10 a 25 mg
Rectal 50 a 100 mg (supositorio)
Intravenosa Hasta 35 mg
Rectal 200 mg
Metoclopramida (Reglan/genrico) Oral 5 a 10 mg
Intramuscular 10 mg
Intravenosa 5 a 10 mg
Modificado de Wiederholt WC: Neurology for nonneurologists. 4 ed. Filadelfia, W. B. Saunders,
2000. Peter J, Goadsby, Neil H: Cefalalgia. En: Fauci A, Kasper D, Longo D et al.: Harrison princi-
pios de medicina interna. 17 ed. Mxico, McGrawHill, 2008:100.
nos tambin bloquean la liberacin de pptidos vasoactivos de neuronas trigemi-

nales perivasculares por medio de los receptores presinpticos 5HT1D en las
terminales nerviosas. Adems, la unin de los triptanos al receptor 5HT1D pre-
sinptico en las astas posteriores bloquea la liberacin de neurotransmisores que
activan las neuronas de segundo orden que ascienden al tlamo.
Los triptanos deben administrarse al inicio de la cefalea (cuando an es de baja
intensidad). El uso de triptanos no ha demostrado ser efectivo durante el periodo
de aura.
Los triptanos varan entre ellos en cuanto a costo y eficacia, adems de varia-
ciones individuales impredecibles en respuesta a los diferentes triptanos. Alrede-
dor de 30% de los pacientes tienen mala respuesta a algn triptano por mala ab-
sorcin, mal uso del medicamento o dosis inadecuada.
Idealmente se debe usar el mismo triptano en tres crisis de migraa antes de
considerar la falta de respuesta al mismo. Si no hay respuesta se pueden conside-
rar otro triptano y otra va de administracin. El tratamiento se puede iniciar con:
S Sumatriptn: por va oral, nasal o subcutnea.

S Zolmitriptn: tabletas orodispersables.
Una limitacin del uso de triptanos es que de 20 a 50% de los pacientes que toma-
ron triptanos tienen reincidencia de cefalea durante las siguientes 48 h.
Otros triptanos incluyen los siguientes:
S Rizatriptn: su metabolismo se afecta con el propranolol, por lo que se de-

ben administrar 5 mg, con una dosis mxima de 10 mg en estos casos.
S Naratriptn: tiene menor eficacia y un inicio tardo de accin. Recomen-
dado cuando se presentan efectos secundarios a otros triptanos.
S Almotriptn: ha presentado la misma eficacia que el sumatriptn en dosis
de 100 mg; es bien tolerado.
S Eletriptn: ha demostrado ser eficaz en dosis de 20 a 80 mg. La dosis de
20 mg se puede utilizar en casos de insuficiencia renal de leve a moderada
y efectos adversos con dosis altas.
S Frovatriptn: triptano de vida media ms larga (26 h), aunque no ha de-
mostrado un menor riesgo de recadas. En estudios comparativos ha demos-
trado menor eficacia que el sumatriptn.
Ergotamina
En ensayos clnicos ha presentado bajas tasas de reincidencia de cefalea, debido

quiz a su prolongado tiempo de accin. Hay mayor riesgo de toxicidad que con
triptanos. Se puede combinar con cafena, pero no se debe administrar junto con
triptanos y no se debe utilizar en las primeras 12 h posteriores al uso de cualquier
triptano.
Contraindicaciones para el paso 3:
a. Pacientes con hipertensin descontrolada.

b. Factores de riesgo para enfermedad coronaria o cerebrovascular: antece-
dente familiar o personal, y edad avanzada. En casos de duda se debe inter-
consultar a cardiologa y realizar una prueba de esfuerzo.
c. La ergotamina combinada con betabloqueadores disminuye el flujo sangu-
neo de la piel y puede provocar gangrena digital.
Paso 4
Combinaciones. Se deben revisar detalladamente el diagnstico y los medica-

mentos utilizados de manera intrahospitalaria y extrahospitalaria, y considerar la
profilaxis.
La combinacin de sumatriptn con naproxeno ha demostrado ser superior a
cualquiera de las dos como monofrmaco. Otras combinaciones efectivas consis-
ten en los medicamentos del paso 1 ms el paso 3, seguidos del paso 2 ms el paso
3.
En los casos de recada dentro del mismo cuadro de migraa, el cual respondi
en un principio a la dosis administrada, se puede repetir la dosis hasta la dosis m-
xima posible en 24 h, con dos horas de diferencia entre dosis (cuadro 281).
Estatus migraoso
Se define como migraa con una duracin mayor de tres das. Tambin hay casos
con recadas frecuentes dentro del mismo cuadro, posteriores a tomas repetidas
de triptanos.
MIGRAA ASOCIADA A LA MENSTRUACIN
Se realiza el diagnstico cuando los ataques de migraa ocurren de forma regular

en el primer da de menstruacin " 2 das. Se confirma con tres periodos mens-
truales con el mismo patrn. El tratamiento es igual que en los casos de crisis agu-
das no relacionadas con la menstruacin.
En caso de embarazo y lactancia se ha utilizado el sumatriptn sin complica-
ciones, pero an no se tiene la completa certeza de la seguridad del uso de tripta-
nos, por lo que no se recomienda su uso. La ergotamina y la dihidroergotamina
estn contraindicadas. Se pueden utilizar paracetamol y antiinflamatorios no es-
teroideos.
No se deben usar derivados de opioides para el tratamiento de la migraa, ya
que aumentan la nusea y tienen un potencial efecto adictivo (cuadro 282).
PROFILAXIS DE LA MIGRAA
Los estudios epidemiolgicos sugieren que aproximadamente 38% de los pa-

cientes con migraa necesitan tratamiento preventivo, pero slo de 3 a 13% lo
utilizan.
El tratamiento profilctico est indicado generalmente cuando las crisis de mi-
graa se presentan ms de una vez a la semana o cuando el tratamiento sintomti-
co no ha sido efectivo o est contraindicado. La profilaxis es ms efectiva si se
inicia en un periodo sin cefalea. La profilaxis se debe mantener por lo menos tres
meses antes de pensar en falla al tratamiento (cuadro 283).
Los frmacos utilizados para prevencin de la migraa se pueden clasificar
segn el nivel de evidencia:
S Nivel A: eficacia establecida para la prevencin de la migraa (ms de dos

estudios clase I).
Cuadro 282. Frmacos utilizados para el tratamiento de crisis agudas

Frmaco Mecanismo Efectos Contraindicaciones
de accin adversos
Antiinflamatorios Inhibicin de las cicloo- Dispepsia e irrita-
no esteroideos xigenasas del cido cin intestinal
araquidnico, lo que Nefropatas agudas
equivale a inhibicin por disminucin
de la sntesis de del flujo renal
prostaglandinas, Hipersensibilidad
tromboxano A2 y Hematolgicos:
prostaciclinas. Como anemia aplsica,
analgsicos tambin trombocitopenia,
actan en el sistema agranulocitosis,
nervioso central inhi- anemia hemolti-
biendo respuestas ca
mediadas por ami- Hepticos: aumento
nocidos excitadores de las transami-
nasas
Metoclopramida/ Antagonistas de los re- Extrapiramidalismo
domperidona/ ceptores dopaminr- Raros: discinesia
clorpromazina/ gicos tarda y galacto-
proclorperazina No slo tienen efecto rrea
antiemtico, sino que
adems restablecen
la motilidad gstrica y
facilitan la absorcin
de los analgsicos
Triptanos Agonistas selectivos de Pueden causar pa- Antecedentes de arterio-
los receptores seroto- restesias, fatiga, pata coronaria de
ninrgicos 5HT1B/ rubor, sensacin origen isqumico o
5HT1D de presin, som- vasoespstico, enfer-
nolencia, hiper- medad cerebrovascu-
tensin, mareos, lar o hipertensin
nusea, dolor to- descontrolada y vas-
rcico, del cuello cular perifrica
y la mandbula
Ergotamina/dihi- Agonistas no selectivos Puede aumentar la Mayor riesgo que con
droergotamina de los receptores de nusea, sobre to- los triptanos en pa-
serotonina 5HT1 do con dosis al- cientes con riesgo
tas cardiovascular
Con cafena: en teora,
para potenciar la ab-
sorcin de la ergota-
mina y posiblemente
ejercer una actividad
vasoconstrictora adi-
cional
Fuente: Brunton L, Lazo J, Parker K: Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la terapu-
tica. 11 ed. Mxico, McGrawHill.
Cuadro 283. Frmacos utilizados para la profilaxis

de la migraa segn el nivel de evidencia
Nivel A Nivel B Nivel C Nivel U Otros
Antiepilpticos Divalproex Carbamaze- Gabapentina Lamotrigina
sdico pina Oxcarbaze-
Valproato de pina
sodio
Topiramato
Betabloquea- Metoprolol Atenolol Nebivolol Bisoprolol
dores Propranolol Nadolol Pindolol
Timolol
Triptanos Frovatriptn Naratriptn
Zolmitriptn
Antidepresivos Amitriptilina Fluoxetina
Venlafaxina Fluvoxamina
IECA y ARA II Lisinopril Telmisartn
Candesartn
Alfaagonistas Clonidina
Guanfacina
Antihistamni- Ciprohepta-
cos dina
Calcioantago- Nicardipino
nistas Nifedipino
Verapamilo
Preparaciones Extracto de Magnesio CoQ10 Omega 3
herbales, vi- petasita Riboflavina Estrgenos
taminas, mi-
nerales
AINE Naproxeno cido mefe- AspirinaR
Ketoprofeno nmico Indometacina
Ibuprofeno
Fenoprofeno
Antitrombticos Acenocuma-
rol
Picotamida
Warfarina
Relajantes de Ciclandelato
msculo liso
Histamnicos Histamina
subcutnea
Antagonista del Montelukast
receptor de
leucotrienos
Otros Oxgeno hi-
perbrico
IRCA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: receptores de la angiotensina
II. Adaptado de: Guas de profilaxis AAN 2012.
S Nivel B: probablemente efectivos; deben ser considerados para la preven-

cin de la migraa (un estudio clase I o dos estudios clase II).
S Nivel C: posiblemente efectivos; se pueden considerar como prevencin de
la migraa (un estudio clase II).
S Nivel U: informacin inadecuada o confusa para apoyar o refutar el uso de
un medicamento.
S Otros: posiblemente infectivos para la prevencin de la migraa.
Farmacocintica y farmacodinamia
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

y antagonistas de los receptores de angiotensina II
El lisinopril y el candesartn probablemente son efectivos para la prevencin de

migraa.
Histamnicos, antihistamnicos y antagonistas

del receptor de leucotrienos
Antes de 2000 no existan estudios acerca del uso de este tipo de medicamentos
para la prevencin de migraa. A partir de ese ao se han realizado diversos estu-
dios con histamina, ciproheptadina y montelukast. Se ha establecido que la hista-
mina a base de inyecciones subcutneas quiz es efectiva para la prevencin de
la migraa.
El nico efecto adverso reportado ha sido irritacin local en la zona en que se
aplica la inyeccin. Posiblemente la ciproheptadina es efectiva para la preven-
cin de migraa y quiz igual de efectiva que el metoprolol.
El montelukast no ha demostrado ser efectivo en la prevencin de la migraa.
Es posible que sean eficaces para prevenir la migraa. No se han realizado estu-
dios recientes para su utilizacin con este fin. El naproxeno sdico, el ketoprofe-
no, el flurbiprofeno y el cido mefenmico mostraron mayor beneficio que el res-
to. Hasta el momento no se conoce la efectividad exacta de la AspirinaR para este
fin.
Por otro lado, el uso diario o regular de antiinflamatorios no esteroideos para
el tratamiento de crisis recurrentes de migraa puede exacerbar la cefalea debido
a una condicin llamada cefalea por abuso de medicamentos. Por lo tanto, el uso
de antiinflamatorios podra provocar confusin en la interpretacin diagnstica.
Antiepilpticos
El valproato de sodio y el divalproex sdico continan recomendndose para la
prevencin de la migraa. La desventaja de estos medicamentes es el aumento
de peso que se ha observado con su uso a largo plazo. Asimismo, se debe llevar
un seguimiento estrecho y la realizacin de pruebas para prevenir el riesgo de
pancreatitis, falla heptica y teratogenicidad.
El topiramato ha demostrado ser efectivo para prevenir la migraa e igual de
eficaz que propranolol y valproato de sodio.
Los efectos adversos ms comunes reportados con el uso de topiramato inclu-
yen parestesias, prdida de peso, somnolencia e intolerancia gstrica. Hasta 15%
de los pacientes en tratamiento con topiramato experimentan alguno de estos
efectos.
La gabapentina, la lamotrigina y la oxcarbazepina no han demostrado ser efec-
tivas para la profilaxis de la migraa.
Antidepresivos
La venlafaxina y la amitriptilina son los frmacos que probablemente sean ms
efectivos para la prevencin de la migraa. La amitriptilina se ha comparado con
la venlafaxina y el topiramato, encontrando la misma efectividad para prevenir
la migraa.
Se ha reportado que 14% de los pacientes en tratamiento con venlafaxina pre-
sentan efectos adversos, como nusea, vmito y mareo. Los efectos adversos en-
contrados con el uso de amitriptilina son hipersomnolencia, boca seca y dificul-
tad para concentrarse.
An faltan evidencias para afirmar que la fluoxetina sea efectiva para el trata-
miento preventivo en estos pacientes.
Betabloqueadores
El metoprolol y el propranolol han demostrado ser eficaces para la prevencin
de migraa. Se han reportado efectos adversos con el propranolol, como altera-
ciones del sueo, fatiga, boca seca y aumento de peso. Se ha comparado la efecti-
vidad del metoprolol con nebivolol y AspirinaR para la prevencin, encontrando
posiblemente la misma efectividad. El propranolol es quiz igual de efectivo que
la ciproheptadina para la prevencin de la migraa.
Bloqueadores de los canales de calcio

No hay evidencias suficientes para recomendar el uso de bloqueadores de los ca-
nales de calcio, como la nimodipina o el verapamilo, para la profilaxis de la mi-
graa.
En cuanto a los relajantes directos de msculo liso, se ha estudiado el ciclande-

lato, pero an no se puede definir exactamente su eficacia para prevenir la mi-
graa, debido a que hay estudios que favorecen su uso y estudios que no muestran
cambios en relacin con el placebo.
Triptanos
Diversos estudios han demostrado la eficacia del frovatriptn para la prevencin

a corto plazo de la migraa asociada al periodo menstrual. El zolmitriptn y el
naratriptn probablemente son tambin efectivos para la migraa perimenstrual.
An se est decidiendo si la indicacin de los triptanos mencionados ser nica-
mente para la migraa asociada a la menstruacin.
Otros frmacos
Se est estudiado el uso de acetazolamida para la prevencin de la migraa, pero

an no se cuenta con resultados especficos.
Vitaminas, preparaciones herbales,

minerales y otras intervenciones
El extracto de petasita ha demostrado ser efectivo para prevenir la migraa. En

algunos estudios se ha demostrado una reduccin de 48 a 60% en la frecuencia
de las crisis, en comparacin con el placebo. No se han reportado efectos adver-
sos. Quiz la riboflavina y el CoQ10 son efectivos. El CoQ10 puede provocar
alergia cutnea en algunos casos. Tambin el uso de magnesio puede ser eficaz.
El estradiol percutneo es tal vez efectivo, sobre todo para la prevencin de
la migraa relacionada con la menstruacin, dado que existe riesgo de recurren-
cia despus de descontinuarlo. An no est clara la eficacia de los omega 3 y de
las cmaras hiperbricas con oxgeno para la prevencin de migraa.
Siempre hay que tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, los efec-
tos adversos de cada frmaco antimigraoso y el tiempo de duracin del trata-
miento profilctico para poder valorar la efectividad del tratamiento.
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29
Frmacos antiespasmdicos
Csar Daniel Hernndez Lpez, Esteban de Icaza del Ro
Los agentes antiespasmdicos relajan el msculo liso del intestino y reducen su

contractilidad. Los agentes anticolinrgicos, los bloqueadores de los canales de
calcio y los antagonistas opiceos pueden actuar como antiespasmdicos, aunque
slo los agentes anticolinrgicos tienen esta indicacin.
Los antiespasmdicos relajantes del msculo liso son ms eficaces que el pla-
cebo (mejora del dolor en 53 vs. 41%). Los estudios recientes confirmaron la efi-
cacia en la terapia de corta duracin de estos agentes; asimismo, se encontraron
beneficios estadsticamente significativos con diciclomina, pinaverio, trimebuti-
na y aceite de hierbabuena.
En la prctica clnica los agentes antiespasmdicos que son administrados 30
min antes de las comidas pueden inhibir sustancialmente el reflejo gastroclico,
reduciendo as los espasmos y la urgencia posprandial, que se presentan princi-
palmente en pacientes con sndrome de intestino irritable.

Estos frmacos pueden ser administrados segn se presenten los sntomas, an-
tes de ingerir alimentos que puedan producir sntomas o cuando los sntomas pos-
prandiales sean relativamente inconvenientes.
ANTICOLINRGICOS
Estos frmacos se unen al receptor colinrgico muscarnico, bloqueando las ac-

ciones de la acetilcolina. Los receptores muscarnicos poseen diversos efectos.
En el tracto gastrointestinal sus principales acciones son la disminucin de las se-
creciones y la intervencin en la motilidad intestinal.
427
Los efectos adversos anticolinrgicos son comunes, pero generalmente son le-
ves y de corta duracin; incluyen boca seca, visin borrosa y fatiga. Estos frma-
cos estn contraindicados en los pacientes con glaucoma de ngulo cerrado y re-
tencin urinaria.
Diciclomina (BentylR)
Se emplea para los trastornos de la motilidad gastrointestinal de origen funcional,

como el sndrome de intestino irritable. Su eliminacin es por va renal.
Dosis: 10 mg cuatro veces al da. Dosis mxima de 160 mg/da.
Efectos adversos: boca seca, piel seca, retencin y titubeo urinario, constipa-
cin, taquicardia, sedacin, mareo y nuseas.
Contraindicaciones: en pacientes con hipersensibilidad, glaucoma de ngulo
cerrado, uropata obstructiva (hiperplasia prosttica; se deben usar con precau-
cin en pacientes con uropata obstructiva parcial) y miastenia gravis. Se debe
emplear con precaucin en pacientes con infeccin gastrointestinal, debido a que
al disminuir la motilidad se pueden prolongar los sntomas al retener el organis-
mo o toxina causal. Tambin est contraindicada en pacientes con obstruccin del
tracto gastrointestinal (acalasia, leo paraltico, colitis ulcerativa severa, esteno-
sis pilrica y atona intestinal, especialmente en ancianos o personas debilitadas).
Interacciones: efectos aditivos con la administracin concomitante de fenotiazi-
das, amantadina, frmacos antiparkinsonianos, meperidina, antidepresivos tric-
clicos, relajantes musculares, antiarrtmicos con actividad anticolinrgica (quini-
na, procainamida), meclezina, carbamazepina, antihistamnicos H1 (astemizol,
cetirizina) y analgsicos opioides (aumentan el riesgo de constipacin severa).
Hiosciamina (LevsinR)
Se usa ante la presencia de trastornos funcionales de la motilidad gastrointestinal.

Dosis: de 0.15 a 0.3 mg/4 h, sin exceder de 1.5 mg en 24 h.
Efectos adversos, contraindicaciones e interacciones: similares a los de la dici-
clomina.
ANTIESPASMDICOS ANTICOLINRGICOS
EN EL ANCIANO
Este tipo de antiespasmdicos son escasamente tolerados en este grupo etario, de-
bido a sus efectos anticolinrgicos, sedacin y debilidad. Adems, su efectividad
Frmacos antiespasmdicos 429
en dosis toleradas en los ancianos es cuestionable. Por estas razones, la hioscia-

mina y la diciclomina se consideran inaceptables para su uso en personas ancia-
nas.
Butilhioscina
Es otro frmaco anticolinrgico que tiene la ventaja de que no cruza la barrera

hematoenceflica, evitando as los efectos adversos, como sedacin y alteracio-
nes de las funciones mentales, caractersticos de este grupo de medicamentos.
Puede ser til tanto en dolor gastrointestinal como en el dolor de origen biliar y
el dolor de tipo clico de origen urinario. Su metabolismo es heptico y renal.
Dosis: 10 mg tres veces al da. Se pueden administrar hasta 80 mg/da.
Contraindicaciones, interacciones y efectos adversos: los mismos que otros
frmacos anticolinrgicos, exceptuando los relacionados con el sistema nervioso
central.
Pargeverina (PlidanR)
Pertenece al grupo de los frmacos anticolinrgicos. Se administra en pacientes

con dolor abdominal tipo clico de origen gastrointestinal, biliar y de las vas uri-
narias. En comparacin con otros frmacos del mismo grupo, en dosis efectivas
posee menores efectos anticolinrgicos.
Dosis: 10 mg tres veces al da.
Interacciones: las propias de este grupo de medicamentos. Los anticidos dis-
minuyen su absorcin.
Efectos adversos: son infrecuentes ante el empleo de dosis teraputicas.
Trimebutina (LibertrimR)
Este frmaco posee actividad antiserotoninrgica, especialmente en los recepto-

res M. Induce una regulacin de la actividad espontnea intestinal y no altera la
motilidad normal, pero s regula la motilidad intestinal anormal.
Debido a su efecto modulador, es utilizado tanto para aliviar el espasmo como
para promover la motilidad intestinal.
Dosis: 200 mg tres veces al da.
Efectos adversos: boca seca, diarrea, dispepsia, fatiga, mareo y cefalea.
Contraindicaciones: hipersensibilidad.
Interacciones: no se han reportado.
Pinaverio (DicetelR, Alevian DuoR)

Es un bloqueador de los canales de calcio. Se administra tanto en dolor espasm-
dico gastrointestinal como en dolor originado en la va biliar, adems de que dis-
minuye la distensin abdominal. Es altamente selectivo de los canales de calcio
que se encuentran en el msculo liso gastrointestinal. Disminuye la hipersensibi-
lidad visceral al bloquear las acciones de la colecistocinina y la sustancia P. Regu-
la la motilidad intestinal, por lo que se ha implicado un mecanismo antagonista
de la serotonina. Se metabolismo es heptico.
Dosis: 50 mg tres veces al da, con una dosis mxima de 300 mg/da
Efectos adversos: constipacin, dispepsia, nusea, cefalea, vrtigo y angioe-
dema. Puede producir irritacin de la mucosa esofgica, por lo que se debe admi-
nistrar con abundantes lquidos y en compaa de alimentos, evitando su inges-
tin antes de dormir o en personas encamadas. Debido a que contiene galactosa
se debe evitar su uso en pacientes intolerantes a este compuesto.
Contraindicaciones: hipersensibilidad.
TERAPIAS EN DESARROLLO
Estos frmacos no son estrictamente antiespasmdicos, pero comparten caracte-

rsticas e indicaciones similares.
Antagonistas 5HT3
En este grupo se incluyen el alosetrn, el cilansetrn, el ondansetrn y el granise-
trn. Modulan la actividad aferente visceral del tracto gastrointestinal, reducien-
do el dolor. Los estudios con alosetrn y cilansetrn en pacientes con sndrome de
intestino irritable demuestran un beneficio en el mejoramiento global del sndro-
me de intestino irritable, del dolor abdominal y de la sensacin de incomodidad.
El alosetrn fue desarrollado para terapia en el sndrome de intestino irritable,
debido a sus efectos en la motilidad y la secrecin colnicas. En estudios clnicos
se observ que el frmaco fue ms efectivo en mujeres en quienes la diarrea era
el sntoma predominante. Sin embargo, el alosetrn se asoci a eventos de colitis
isqumica y efectos adversos severos relacionados con constipacin, por lo que
su uso debe de ser estrictamente vigilado.
Agonistas 5HT4
El tegaserod es un agonista parcial del receptor de serotonina tipo 4. La peristalsis
es coordinada por neuronas del sistema nervioso entrico, las cuales liberan di-
Frmacos antiespasmdicos 431
versos mediadores despus de la activacin de los receptores de serotonina tipo

4. Este agente produce una disminucin de los sntomas de dolor y la constipa-
cin.
Los efectos adversos del tegaserod son generalmente leves, siendo la diarrea
de corta duracin el ms importante (se presenta en 10% de los pacientes). Se ha
reportado un pequeo nmero de eventos cardiovasculares (infarto agudo del
miocardio, angina inestable y evento vascular cerebral) en pacientes que han reci-
bido este frmaco, por lo que el tegaserod se debe reservar para pacientes con sn-
drome de intestino irritable, con predominio de la constipacin, que no hayan res-
pondido a otros agentes antiespasmdicos.
Linaclotida
Es un agonista de la guanilato ciclasa que estimula la secrecin y el trnsito intes-

tinal. Un estudio de fase II, que incluy 420 pacientes con sndrome de intestino
irritable, encontr una mejora en el dolor abdominal de dichos pacientes.
Ketotifeno
Es un estabilizador de los mastocitos. Su uso en el dolor abdominal se basa en la

teora de que los mastocitos estn relacionados con la hipersensibilidad visceral.
No obstante, se ha sugerido una mejora en los sntomas con el uso de este medi-
camento. Los resultados en estudios aleatorizados no han sido estadsticamente
significativos.
Aceite de hierbabuena
En estudios recientes de pacientes con sndrome de intestino irritable se eviden-

ci que la cpsula de liberacin prologada de aceite de hierbabuena mejora el do-

lor abdominal, adems de que se observ mejora en la distensin abdominal y
disminucin de la frecuencia de las evacuaciones, borborigmos y flatulencias.
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30
Diurticos
Julio Csar Arriaga Garca Rendn, Fernando Magaa Campos
INTRODUCCIN
Las anormalidades en el volumen y el equilibrio de electrlitos en el organismo

son problemas clnicos importantes que han sido motivo de estudio a lo largo de
la historia.
En 1950 surgi la acetazolamida como primer medicamento va oral para au-
mentar el flujo urinario; sin embargo, fue hasta 1957 cuando se dispuso de un diu-
rtico prctico y potente las tiazidas (clorotiazida), derivado de sulfonami-
das; posteriormente, en la dcada de 1960, apareci la furosemida como
prototipo de los diurticos de asa.
El desarrollo de nuevas investigaciones en farmacologa ha ampliado el cono-
cimiento de los diurticos y el estudio de su efecto en protenas de transporte de
membrana en las clulas epiteliales renales, adems de que nos ha permitido co-
nocer los efectos osmticos que previenen la reabsorcin de agua en la nefrona
y tambin descubrir sitios de inhibicin enzimtica o de receptores hormonales
especficos como mecanismo de accin de algunos de ellos.
Los diurticos son herramientas de gran eficacia teraputica para el mdico in-
ternista; a continuacin se presenta una revisin del mecanismo de accin, indi-
caciones ms frecuentes y efectos adversos de los diurticos, as como recomen-
daciones para su uso en el contexto clnico de situaciones especiales.
433
DEFINICIONES
Diurticos proximales
El prototipo de estos diurticos es la acetazolamida. Son derivados sustituidos de

sulfonamida que se desarrollaron cuando se encontr que las sulfonamidas bacte-
riostticas causaban diuresis alcalina y acidosis metablica hiperclormica.
Los diurticos proximales actan sobre la anhidrasa carbnica, la cual se en-
carga de reabsorber bicarbonato y sodio en el tbulo proximal; el bicarbonato
(HCO3) que se filtra en el glomrulo se une a iones hidrgeno (H+) secretados por
las clulas del tbulo proximal (TP) formando H2CO3. ste a su vez se disocia
en CO2 + H en la luz tubular y regresa a las clulas del TP mediante difusin pa-
siva.
Los diurticos proximales inhiben la anhidrasa carbnica y aumentan la secre-
cin de bicarbonato y sodio (Na+HCO3 y NaCl) hasta 60%. Sin embargo, son
diurticos dbiles porque la mayor parte del sodio que no se reabsorbe en el TP
lo hace en porciones ms distales de la nefrona.
Este tipo de diurticos induce acidosis metablica debido a la secrecin de bi-
carbonato, ya que disminuye la cantidad de bicarbonato que se filtra en el glom-
rulo y en el TP (figura 301).
Diurticos de asa
Su principal funcin es inhibir la reabsorcin de sodio en la porcin ascendente

del asa de Henle y en las clulas de la mcula densa de la porcin inicial del tbulo
contorneado distal (TCD) al competir por el sitio del cloro del cotransportador
Na+/K+/2Cl.
Se consideran los diurticos ms potentes, ya que inhiben 25% la reabsorcin
de sodio y la capacidad de reabsorber el exceso de sodio en las porciones ms dis-
tales de la nefrona es limitada (figura 302).
Diurticos tiazdicos
El prototipo de este grupo es la hidroclorotiazida. Este tipo de diurticos surgie-

ron durante los intentos por sintetizar inhibidores ms potentes de la anhidrasa
carbnica. Inhiben la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado distal, el seg-
mento conector y la porcin proximal del tbulo contorneado cortical, al compe-
tir por el sitio del cloro del cotransportador Na+/Cl.
Diurticos 435
NaHCO3 filtrado
CAI CA
H2CO3 Na K
Na
HCO3 H NHE3 NBC1 Na
H 3HCO3
H2CO3
CA PT
CO2 H2O
CAI
Figura 301. Mecanismo de los diurticos proximales. La anhidrasa carbnica acelera

la disociacin de H2CO3 en CO2 + H2O en el borde apical de las clulas del TP y cataliza
la formacin de bicarbonato a partir de OHy CO2 en el interior de las clulas, el cual se
reabsorbe junto con sodio mediante el transportador Na+/HCO3, localizado en la porcin
basolateral de las clulas del TP. Nota: la inhibicin de la anhidrasa carbnica enlentece
dichas reacciones, resultando en una disminucin de la reabsorcin de HCO3 (y de
sodio) de hasta 80% en el tbulo proximal. Por consiguiente, esto provoca un aumento
de la bicarbonaturia y de la natriuresis.
Na
2Cl NKCC2
Na
K K
Diurtico
de asa
Cl CICKB
ROMK K
10 mV
Na TAL
Mg
Ca
Figura 302. Mecanismo de los diurticos de asa. Nota: al inhibir el cotransportador

Na+/K+/2Cl los diurticos de asa reducen la reabsorcin de NaCl y tambin disminuyen
el potencial positivo normal de la luz que se deriva de la recirculacin de K+. Este poten-
cial elctrico impulsa la reabsorcin de cationes en el asa (Mg+ y Ca+). El uso prolongado
de diurticos de asa puede provocar hipomagnesemia y no suelen causar hipocalcemia,
ya que el calcio se reabsorbe de forma activa en el tbulo contorneado distal.
Algunas tiazidas, como la clortalidona, inhiben parcialmente la anhidrasa car-

bnica en el TP; sin embargo, esto no le confiere mayor potencia, puesto que la
inhibicin de la reabsorcin de sodio en la nefrona proximal se compensa con la
reabsorcin del mismo en el asa de Henle.
Las tiazidas se consideran diurticos de potencia moderada porque inhiben 5%
la reabsorcin del sodio filtrado en el TCD y porque parte del sodio que no reab-
sorbe en esta zona lo hace posteriormente en el tbulo cortical.
Diurticos ahorradores de potasio
Estos diurticos antagonizan los efectos de la aldosterona en el tbulo colector

cortical y en la porcin terminal del tbulo distal. El tbulo cortical (TC) reab-
sorbe una pequea fraccin del sodio filtrado a travs de un canal especfico de
sodio.
Es importante mencionar que la reabsorcin de sodio en ausencia de un anin
hace que la luz tubular se vuelva negativa, lo que favorece la secrecin concomi-
tante de cationes, como potasio o hidrgeno. La aldosterona que se produce en
respuesta a la hipercalemia o a la angiotensina II estimula la reabsorcin de sodio
en las clulas principales del tbulo cortical.
El mecanismo de accin de los diurticos ahorradores de potasio incluye dos
mecanismos diferentes:
S La espironolactona y la eplerenona disminuyen la expresin de canales de

sodio al inhibir la aldosterona (antagonismo de receptores de mineralocorti-
coides).
S La amilorida y el triamtereno bloquean los canales de sodio directamente.
En ambos casos se produce un aumento de la secrecin de sodio sin prdida con-

comitante de potasio o hidrgeno, lo que resulta en hipercalemia y acidosis meta-
blica.
Este tipo de diurticos se consideran de potencia dbil porque inhiben la reab-
sorcin de sodio en slo 2% del sodio filtrado (figura 303).
Diurticos osmticos
Se considera la sustancia que se filtra en el glomrulo y no se reabsorbe en los

tbulos, ocasionando un aumento en la excrecin de agua por efecto osmtico a
lo largo del TP; reduce el gradiente de concentracin responsable de la reabsor-
cin de sodio en el segmento grueso del asa de Henle.
Diurticos 437
Na Cl Cl
KCC4 KCC4
NCC K NCC
Cl K
Cl CICKB Cl CICKB
Diurticos TCD
ROMK K Na ~ K Na
~
K
DCT1 DCT2
10 mV
Na
NCC
Cl Diurticos tbulo Cl
Cl colector cortical KCC4
K K
Na Cl CICKB Cl CICKB
ENaC Na ENaC
~ ~
ROMK K Na K ROMK Na K
DCT2 CNT/CCD
30 mV
A B
Figura 303. Mecanismo de los diurticos tiazdicos y ahorradores de potasio. A. Las

tiazidas aumentan la reabsorcin de Ca+ en el tbulo contorneado distal. Se ha sugerido
que este aumento es resultado de la disminucin intracelular de Na+ por el bloqueo del
ingreso de este ion. El Na+ celular ms bajo puede aumentar el intercambio Na+/Ca+ en
la membrana basolateral, aumentando la reabsorcin global de Ca+. B. Los diurticos
ahorradores de potasio reducen la absorcin de sodio en los tbulos y canales colecto-
res. La absorcin de Na+ (y secrecin de K+) en este sitio es regulada por la aldosterona.
La diuresis que inducen contiene ms agua libre que sodio o potasio. El ejem-
plo caracterstico es el manitol, un polisacrido no reabsorbible (figura 304,
cuadro 301).
EVALUACIN DE LA RESPUESTA A LOS DIURTICOS
Debemos tener en cuenta ciertos aspectos que determinan la respuesta a la admi-

nistracin y el metabolismo de los diurticos.
Diuresis inicial
Para que se produzca una prdida constante de sodio se requiere repetir la dosis
de diurtico de acuerdo con su farmacocintica, aumentar la dosis del mismo o
3. Tbulo contorneado distal 5%

6. Tbulo cortical 2%
G
4. TCD2
1. Tbulo proximal
65%
5. Tbulo conector 3%
2. Porcin gruesa del asa

de Henle 25%
1. Inhibidores de anhidrasa carbnica y 5. Diurticos ahorradores de potasio,

diurticos osmticos antagonistas de mineralocorticoides e
2. Diurticos de asa y diurticos osmticos inhibidores de anhidrasa carbnica
3. Diurticos del tbulo contonerado distal 6. Diurticos ahorradores de potasio,
(tiacidas) antagonistas de mineralocorticoides,
4. Diurticos del tbulo contorneado distal inhibidores de anhidrasa carbnica y
(tiazidas) y diurticos ahorradores de antagonistas del receptor de
potasio vasopresina
Figura 304. Diagrama de la nefrona que muestra los sitios de accin de las diferentes
clases de diurticos y la fraccin aproximada de sodio reabsorbido en cada uno de ellos.
disminuir el consumo de sal, ya que al activarse mecanismos compensadores de

deplecin de volumen el efecto de una sola dosis inicial se pierde a lo largo del
tiempo.
Restablecimiento del balance de sodio

Los trastornos hidroelectrolticos asociados al uso de diurticos ocurren en las
primeras dos a tres semanas de tratamiento, mientras ocurre un balance entre la
ingesta y la excrecin de stos y se regulan los efectos principalmente sobre el
sodio y el potasio. Es importante conocer que la mxima respuesta al diurtico
ocurre despus de la primera dosis, ya que la activacin de mecanismos de reten-
cin de sodio limita la respuesta a la segunda dosis y a las subsecuentes.
Alcance de la luz tubular

Los diurticos deben alcanzar la luz tubular mediante filtracin glomerular y se-
crecin tubular para que puedan fijarse e inhibir los transportadores o canales i-
Diurticos
439
nicos que son sensibles a su accin; por ejemplo, los diurticos de asa alcanzan
la luz tubular a travs de secrecin en el TP, ya que, debido a su alta afinidad a
protenas plasmticas, slo una pequea fraccin alcanza la luz tubular mediante
filtracin glomerular.
Transporte y efecto neto del diurtico
Otro aspecto que se debe considerar es que la capacidad de los diurticos para
inhibir la reabsorcin de sodio depende de su concentracin a nivel del sitio de
accin en el tbulo. Las dosis ms altas de diurtico se asocian con una mayor
concentracin del mismo en los tbulos y, en consecuencia, con una mayor na-
triuresis.
Dosis de diurtico
Si se administran dosis bajas de diurtico la concentracin que alcanza en los t-

bulos es insuficiente para producir una natriuresis significativa. Si se aumenta la
dosis del diurtico, de modo que rebase el umbral de secrecin tubular, hay una
relacin directa entre la excrecin del diurtico y la excrecin de sodio. Por ejem-
plo, en una persona sana el grado mximo de diuresis se produce tras la adminis-
tracin de 40 mg de furosemida intravenosa, mientras que la dosis oral es el doble
(80 mg), porque slo se absorbe la mitad de la dosis administrada va oral.
Sitio de accin
El sitio de accin del diurtico determina la cantidad de sodio cuya reabsorcin

puede ser inhibida, as como la magnitud de la natriuresis y de la diuresis. Los
diurticos de asa producen ms natriuresis que las tiazidas y que los diurticos
ahorradores de potasio, porque inhiben la reabsorcin de una fraccin mayor del
sodio filtrado y porque la capacidad de la nefrona distal de reabsorber el exceso
de sodio es limitada. En cambio, aunque los diurticos proximales inhiben la re-
absorcin de sodio hasta 60%, producen menor natriuresis porque la mayor parte
del sodio que no se absorbe en el TP se reabsorbe en el asa de Henle y, en menor
medida, en el TCD y el TC.
Mecanismos compensadores de la deplecin de volumen
Los diurticos pueden inducir hipovolemia debido a un aumento de la natriuresis.

La hipovolemia activa mecanismos compensadores, como el sistema nervioso sim-
Diurticos 441
Cuadro 302. Indicaciones de diurticos y aplicaciones teraputicas

Tipo de diurtico Indicaciones ms frecuentes
Inhibidores de la an- Estados edematosos acompaados de alcalosis metablica (p. ej., en
hidrasa carbnica pacientes con insuficiencia cardiaca que reciben dosis altas de diur-
ticos de asa)
Glaucoma, epilepsia
Diurticos de asa Edema pulmonar agudo
Estados edematosos
Sobrecarga de volumen secundaria a insuficiencia renal
Hiponatremia secundaria a secrecin inadecuada de ADH
Hipercalcemia
Tiazidas Hipertensin arterial sistmica
Estados edematosos
Edema refractario (generalmente en combinacin con diurticos de
asa)
Diabetes inspida nefrognica
Nefrolitiasis recurrente asociada a hipercalciuria
Diurticos ahorrado- Ascitis debida a cirrosis heptica
res de potasio Edema refractario (generalmente en combinacin con diurticos de
asa)
Hipocalemia secundaria al uso de diurticos de asa o tiazidas
Hipocalemia secundaria a hiperaldosteronismo primario
Diabetes inspida nefrognica debida a litio (amilorida)
Insuficiencia cardiaca severa (espironolactona)
Diurticos osmticos Edema cerebral e hipertensin endocraneal
Necrosis tubular aguda oligrica (controvertida)
Rabdomilisis y mioglobinuria
ptico, el sistema reninaangiotensinaaldosterona y el balance tubuloglomeru-

lar, que mediante la induccin de vasoconstriccin y de un aumento de la reabsor-
cin de sodio y agua intentan aumentar la presin arterial y mantener una perfu-
sin tisular adecuada.
USO DE DIURTICOS EN SITUACIONES ESPECFICAS
Hipertensin arterial
El objetivo especfico en este padecimiento es inducir hipovolemia leve sin que

se produzcan las complicaciones metablicas e hidroelectrolticas asociadas con
estos medicamentos. Las tiazidas son de eleccin en pacientes con funcin renal
normal y en aquellos con insuficiencia renal crnica de leve a moderada (cuadro
303).
Cuadro 303. Efecto de los diurticos en

el tratamiento de la hipertensin arterial
Efecto de los diurticos Disminuyen el volumen plasmtico
Disminuyen la poscarga
Disminuyen el gasto cardiaco
Comentarios Tiazidas: si la funcin renal es aceptable, incluso la clortalidona
disminuye la hipertrofia ventricular izquierda
Diurticos de asa: eficaces incluso con funcin renal disminuida
Ahorradores de potasio: asociados con los diurticos anteriores para
evitar la hipocalemia
Contraindicaciones
Se han reportado casos de muerte sbita en pacientes con hipertensin que reci-
ben tiazidas, especialmente en aquellos con hipertrofia del ventrculo izquierdo,
ya que estos frmacos favorecen el desarrollo de arritmias y de enfermedad arte-
rial coronaria.
En pacientes con insuficiencia renal crnica avanzada (depuracin de creati-
nina menor de 30 mL/min) las tiazidas son ineficaces, a menos que se administren
en dosis muy altas.
Insuficiencia renal
La administracin de diurticos en insuficiencia renal crnica est indicada para

disminuir el edema, controlar la hipertensin arterial y corregir otras complica-
ciones, como la acidosis metablica y la hipercalemia. Los diurticos de asa son
de eleccin porque son los ms potentes. Se requieren dosis ms altas, ya que la
llegada del diurtico al rin est disminuida, debido a que el flujo sanguneo re-
nal est reducido.
Tambin la llegada del diurtico a la luz tubular es menor, debido a la disminu-
cin de la filtracin glomerular por la reduccin en el nmero de nefronas funcio-
nantes y de la secrecin tubular (ya que algunas sustancias, como la urea, compi-
ten con el diurtico por su secrecin en el TP).
Debido a que la farmacocintica y la farmacodinamia de los diurticos de asa
estn alteradas en este grupo de pacientes, se requieren dosis altas que podran
asociarse a un mayor riesgo de ototoxicidad, debido a inhibicin del transporta-
dor Na+/K+/2Cl en las clulas productoras de endolinfa en el odo. Por ello se re-
comienda que las dosis altas de furosemida se administren en infusin intraveno-
sa de 20 a 60 min (cuadro 304).
Diurticos 443

el tratamiento de la insuficiencia renal
Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular Diurticos de asa: furosemida a dosis altas
aguda) intravenosa
Osmticos: manitol/va intravenosa
Insuficiencia renal crnica Diurticos de asa: furosemida o torasemida a
dosis altas
Sndrome nefrtico
Debido a la alta fijacin de los diurticos a las protenas plasmticas, la hipoalbu-

minemia severa aumenta el volumen de distribucin y, por lo tanto, la dispersin
del diurtico fuera del espacio intravascular, lo que disminuye la cantidad de diu-
rtico de asa que llega al rin.
La hipoalbuminemia estimula la formacin del metabolito inactivo (glucur-
nido) de la furosemida, lo que reduce la llegada de este diurtico al rin. Asimis-
mo, una vez que el diurtico alcanza la luz tubular tiende a unirse a protenas
anormalmente filtradas por el glomrulo, lo que disminuye la fraccin activa del
mismo en el sitio de accin en la nefrona.
Para aumentar la eficacia de los diurticos con sndrome nefrtico e hipoalbu-
minemia severa (menor de 2 g/dL) se recomienda la administracin de diurtico
junto con albmina baja en sal.
Insuficiencia cardiaca
Los diurticos estn indicados en pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica

o diastlica para controlar sntomas de congestin pulmonar y edema perifrico.

Varios factores causan resistencia al efecto de los diurticos en estos pacientes,
incluyendo una menor llegada del frmaco al rin por disminucin del flujo san-
guneo renal y un aumento de la reabsorcin de sodio en la nefrona distal.
Se recomienda empezar con restriccin de sal en la dieta y diurticos de asa,
por ejemplo, de 20 a 40 mg de furosemida o su equivalente. En pacientes con in-
suficiencia renal se pueden requerir dosis de hasta 160 a 200 mg de furosemida
o su equivalente. Es importante mencionar que el uso concomitante de inhibido-
res de la enzima convertidora de angiotensina puede potenciar el efecto de los
diurticos debido a disminucin de los niveles de angiotensina II y aldosterona
(cuadro 305).
Se ha demostrado que en pacientes con clase funcional grave III o IV (New
York Heart Association) la administracin de espironolactona redujo la mortali-

el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Efecto de los Disminuyen el volumen plasmtico
di ti
diurticos Disminuyen el retorno venoso al corazn
Disminuyen la precarga
Disminuyen la congestin pulmonar
Disminuyen el edema perifrico
Comentarios Diurticos de asa: se recomiendan va intravenosa para diuresis ms efectiva
Tiazidas: para disminuir el volumen extracelular en IC de leve a moderada
dad 30%. Esto podra asociarse a una menor frecuencia de hipocalemia (arrit-
mias) y al bloqueo del efecto de la aldosterona en el desarrollo de hipertrofia y
fibrosis cardiaca.
Edema refractario
Si no se alcanzan metas de diuresis con dosis mxima de diurticos se deben bus-

car factores que intervengan en la respuesta limitada, como ingestin excesiva
de sodio, edema de la mucosa gstrica y disminucin de la motilidad y del flujo
sanguneo gastrointestinal.
Es importante mencionar que la infusin intravenosa de diurticos se asocia
con niveles ms estables y una excrecin renal ms constante, por lo que se reco-
mienda esta va de administracin en pacientes que responden a dosis mxima
de diurticos, pero no tienen una respuesta sostenida.
Un aumento de la reabsorcin de sodio en segmentos distales al sitio de accin
del diurtico en la nefrona puede ser una causa de falta de respuesta a diurticos,
por lo que en ocasiones se pueden utilizar combinaciones que incluyan tiazidas
o ahorradores de potasio (si no hay hipercalemia).
Cirrosis heptica
En pacientes con cirrosis existe una resistencia al efecto de los diurticos debido
a la acumulacin de sustancias, como sales biliares, que compiten por la secre-
cin de diurticos en el tbulo proximal; asimismo, la hipoalbuminemia dismi-
nuye la llegada del diurtico al rin. La espironolactona es el diurtico de elec-
cin en estos pacientes, ya que no es necesaria su secrecin a la luz tubular, dado
que acta en el citoplasma de la clula, donde compite con el receptor de aldoste-
rona. Se inicia con dosis de 100 mg de espironolactona (dosis mxima de 400 mg)
Diurticos 445

el tratamiento de edema y cirrosis heptica
Efecto de los diurticos Disminuyen la reabsorcin de sodio
Aumento de la diuresis
Disminuyen el volumen plasmtico
Disminuyen el edema perifrico
Disminuyen ascitis y permetro abdominal
Comentarios Ahorradores de potasio: espironolactona iniciando a dosis bajas
y restriccin de sodio; si no hay respuesta se aaden 40 mg de furosemida (dosis

mxima 160 mg). El objetivo es conseguir balances negativos de 300 a 500 mL
diariamente en pacientes con ascitis y edema perifrico (cuadro 306).
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS
Es importante conocer los principales efectos adversos en los pacientes que reci-
ben diurticos, as como las contraindicaciones de los mismos.
Deplecin de volumen y azotemia prerrenal
En ocasiones las dosis iniciales de diurticos provocan deplecin de volumen,

causando debilidad, mareo e hipotensin ortosttica, entre otros sntomas. Asi-
mismo, una disminucin grave del flujo renal puede desencadenar azotemia pre-
rrenal, caracterizada por una elevacin del nitrgeno de la urea.
Hipocalemia
Es una complicacin frecuente de los diurticos de asa y las tiazidas, ya que de-
bido a su mecanismo de accin hacen que aumente la llegada de sodio al tbulo
cortical, provocando un intercambio por potasio e hidrgeno a este nivel. Se pue-
de inducir un hiperaldosteronismo secundario a la deplecin de volumen por diu-
rticos, lo que estimula la reabsorcin de sodio y la posterior secrecin de potasio
e hidrgeno en las clulas principales del TC.
Para evitar la hipocalemia se recomienda utilizar dosis baja de tiazidas o bien
administrar suplementos de potasio o combinar diurticos de asa o tiazidas con
ahorradores de potasio.
Alcalosis metablica
Se produce por un aumento de la secrecin de hidrgeno por activacin de la H+

ATPasa de las clulas intercaladas del TC por la aldosterona. Adems, la hipoca-
lemia estimula el paso de potasio intracelular al espacio extracelular; la salida de
potasio intracelular se acompaa de entrada de hidrgeno al interior de la clula
para mantener el equilibrio inico, lo que disminuye la concentracin de hidrge-
no extracelular, perpetuando la alcalosis. La alcalosis metablica se trata median-
te correccin de la hipocalemia con potasio, reduccin o retiro de los diurticos,
y en ocasiones la administracin de volumen para corregir la hipovolemia.
Hipercalemia y acidosis metablica
Se puede observar con los diurticos ahorradores de potasio, ya que disminuyen

la secrecin de potasio e hidrgeno en el TC. Este tipo de diurticos no se deben
usar en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave; se deben emplear
con cautela en quienes reciben inhibidores de la enzima convertidora de la angio-
tensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina o antiinflamatorios no
esteroideos. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica tambin se asocian a aci-
dosis metablica.
Hiponatremia e hipernatremia
Se puede observar en pacientes con edema, insuficiencia cardiaca, cirrosis hep-

tica o hipertensin arterial que reciben tratamiento con diurticos del tipo de las
tiazidas principalmente. La hiponatremia se induce por consumo excesivo de
agua en presencia de secrecin de hormona antidiurtica aumentada por la deple-
cin de volumen, causada por los diurticos. La hiponatremia se produce ms por
las tiazidas que por los diurticos de asa, debido a que las primeras no interfieren
en el mecanismo de concentracin de la orina.
La hipernatremia es una complicacin de los diurticos osmticos, como el
manitol, ya que la diuresis que produce contiene ms agua libre que sodio y pota-
sio, lo que resulta en deshidratacin del espacio extracelular e hipernatremia.
Hipocalcemia e hipercalcemia
La mayor parte del calcio filtrado se reabsorbe de manera pasiva gracias al gra-
diente generado por la reabsorcin de NaCl y agua en el TP y en el segmento grue-
Diurticos 447
so del asa de Henle. Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin de sodio y calcio
en el segmento grueso del asa de Henle. El aumento de la calciuria inducido por
los diurticos de asa puede generar nefrocalcinosis o nefrolitiasis.
Las tiazidas pueden producir hipercalcemia, debido a que estimulan la reab-
sorcin de calcio en el TCD. El efecto teraputico que provocan al disminuir la
excrecin urinaria de calcio se observa en pacientes con hipercalciuria idioptica
y en aquellos con nefrolitiasis recurrente.
Hiperuricemia
Se produce por un aumento de la reabsorcin de urato que acompaa a la reabsor-

cin de sodio en el TP, en respuesta a la activacin de los mecanismos compensa-
dores de la deplecin de volumen. La hiperuricemia generalmente es asintomti-
ca y no requiere tratamiento. Rara vez se asocia con el desarrollo de gota o dao
renal crnico por precipitacin de cristales.
Alteraciones del magnesio
Hasta 60% del magnesio filtrado se reabsorbe pasivamente, debido al gradiente

elctrico generado por la reabsorcin de sodio en la porcin cortical del asa de
Henle y en el TCD. Los diurticos de asa pueden producir hipomagnesemia al
inhibir la reabsorcin de sodio y, en consecuencia, de magnesio, en el segmento
grueso del asa de Henle. Las tiazidas producen hipomagnesemia crnica debido
a que la hipocalemia que inducen inhibe directamente la captacin de magnesio
en las clulas del TCD.
Hiperglucemia e hiperlipidemia
Las tiazidas y, en menor medida, los diurticos de asa como la furosemida y

el cido etacrnico pueden producir intolerancia a la glucosa e hiperglucemia.
El efecto de las tiazidas sobre el metabolismo de la glucosa depende de la dosis.
Es probable que la intolerancia a la glucosa pueda tener relacin con la hipocale-
mia inducida por los diurticos, lo cual hace que las clulas beta respondan menos
al estmulo hiperglucmico.
El efecto de las tiazidas sobre los lpidos depende de la dosis. Por ejemplo: las
dosis altas de tiazidas (50 mg) producen un aumento de 5 a 10% del colesterol
total y de la fraccin LDL, as como un incremento menor de los triglicridos.
Las dosis menores (12.5 mg) no afectan los niveles de lpidos. Los diurticos de
asa ocasionalmente elevan la fraccin VLDL y el colesterol total.
Ototoxicidad
La administracin de dosis altas de diurticos de asa en forma de bolo intravenoso

puede causar ototoxicidad y sordera permanente, ya que la elevacin sbita de
la concentracin plasmtica del diurtico resulta en inhibicin del cotransporta-
dor Na+/K+/2Cl de las clulas productoras de endolinfa del odo. El cido etacr-
nico tiene el mximo grado de ototoxicidad, por lo que no se recomienda en pa-
cientes alrgicos a diurticos derivados de las sulfonamidas, como las tiazidas y
otros diurticos de asa.
Otras complicaciones
S El triamtereno es potencialmente nefrotxico y puede formar cristales e in-

ducir insuficiencia renal aguda debido a obstruccin intratubular.
S La espironolactona puede causar disminucin de la libido, irregularidades
menstruales y ginecomastia, la cual puede llegar a ser dolorosa, ya que au-
menta la aromatizacin de la testosterona a estradiol y la conversin de tes-
tosterona a androstenediona, disminuye la produccin de testosterona por
parte de los testculos y acta como un importante antiandrgeno.
Cuadro 307. Reacciones adversas frecuentes

asociadas al tratamiento con diurticos
Tipo de diurtico Reacciones adversas
Diurticos proxima- Debilidad, letargo, alteraciones del gusto, parestesias, molestias gas-
les trointestinales, disminucin de la libido; acidosis metablica en ancia-
nos, diabetes mellitus e insuficiencia renal crnica; nefrolitiasisace-
tazolamida; reacciones alrgicas, hepatitis, discrasias sanguneas;
osteomalacia cuando se combinan con fenitona o fenobarbital
Diurticos osmticos Efecto inicial: hiponatremia hipertnica hipoclormica
Efecto tardo: acidosis metablica e hipercalemia
Expansin del volumen extracelular, sobrecarga hdrica, hiponatre-
mia, edema pulmonar y depresin del sistema nervioso central que
requiera dilisis urgente
Diurticos de asa Hipocalemia, hiponatremia, debilidad, arritmias, hipotensin, nusea,
vmito, diarrea, confusin mental, ototoxicidad, hiperglucemia e hipe-
ruricemia
Tiazidas Hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia, alcalosis metablica, nu-
sea, vmito, prpura trombocitopnica, leucopenia
Diurticos ahorrado- La hipercalemia es la complicacin ms comn, seguida de acidosis
res de potasio metablica, ginecomastia, disminucin de la libido, impotencia, irre-
gularidades menstruales, hirsutismo. Los niveles de amilorida y
triamtereno se acumulan en los pacientes con enfermedad renal. El
triamtereno se acumula ante la presencia de cirrosis
Diurticos 449
Cuadro 308. Diurticos por grupo y dosificaciones

Presentacin/dosis
Inhibidores de anhidrasa carbnica
Acetazolamida 250 mg
Diclorfenamida 50 mg
Metazolamida 50 mg
Diurticos de asa
cido etacrnico 50 a 200 mg
Bumetanida 0.5 a 2 mg
Furosemida 20 a 80 mg
Torasemida 2.5 a 20 mg
Diurticos tiazdicos
Bendroflumetiazida 2.5 a 10 mg
Benzotiazida 25 a 100 mg
Clorotiazida 0.5 a 1 g
Clortalidona 50 a 100 mg
Hidroclorotiazida 25 a 100 mg
Hidroflumetiazida 25 a 100 mg
Indapamida 2.5 a 10 mg
Meticlotiazida 2.5 a 10 mg
Metolazona 2.5 a 10 mg
Politiazida 1 a 4 mg
Quinetazona 50 a 100 mg
Triclormetiazida 2 a 8 mg
Diurticos ahorradores de potasio
Espironolactona 25 mg
Triamtereno 50 mg
Eplerenona 25 a 50 mg
Amilorida 5 mg
S Los diurticos de asa y las tiazidas rara vez causan pancreatitis; no se cono-
ce este mecanismo, pero se cree que podra deberse a un efecto txico di-
recto.
S Los diurticos pueden causar reacciones alrgicas, nusea, vmito, diarrea,
constipacin y anorexia. En algunos casos se han reportado discrasias san-
guneas con el uso de tiazidas y triamtereno (cuadros 307 y 308).
REFERENCIAS
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Br J Clin Pharmacol 2006;61:87.
5. Anthony S: Harrison principios de medicina interna. 17 ed. McGrawHill, 2011:c271.
6. Miller R: The Johns Hopkins Internal Medicine Board Review 20102011. 3 ed. Elsevier,
2010:253259.
31
Hipolipemiantes
Rafael Saavedra Prez, Moiss Levinstein Jacinto
INTRODUCCIN
Las lipoprotenas son complejos macromoleculares que transportan lpidos (co-

lesterol, triglicridos y vitaminas liposolubles) a travs de los fluidos corporales
desde y hacia los distintos tejidos. Se dividen en cinco clases dependiendo de su
densidad: quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), lipopro-
tenas de densidad intermedia (IDL), lipoprotenas de baja densidad (LDL) y li-
poprotenas de alta densidad (HDL). La mayora de los triglicridos plasmticos
se transportan en quilomicrones o VLDL y la mayor parte del colesterol plasmti-
co se transporta en LDL o HDL.
Existen dos vas de transporte de lpidos en el organismo. La va exgena
transporta los lpidos ingeridos en la dieta, los cuales son absorbidos en el intes-
tino delgado proximal y empaquetados en forma de quilomicrones que viajan a

travs del sistema circulatorio hacia los diversos tejidos corporales para final-
mente ser metabolizados en el hgado. En la va endgena el hgado secreta part-
culas VLDL ricas en triglicridos que son metabolizadas en los tejidos perifri-
cos para crear IDL, que a su vez son remodeladas por la lipasa heptica,
resultando en la formacin de LDL.
Por otra parte, en el hgado y en el intestino se sintetizan HDL, las cuales ad-
quieren colesterol de los tejidos perifricos, el cual es transportado al hgado,
donde es metabolizado y puede ser excretado del cuerpo a travs de lquido biliar
o el lumen intestinal.
451
DISLIPIDEMIA Y SU RELACIN CON

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La hipercolesterolemia es una causa importante de aterosclerosis y de sus com-

plicaciones, como cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral y enfer-
medad vascular perifrica. La dislipidemia, que incluye la hiperlipidemia con
niveles bajos de HDL, incrementa el riesgo aterognico. Tanto las alteraciones
genticas como el estilo de vida (sedentarismo, dietas altas en caloras, grasas sa-
turadas y colesterol) contribuyen al desarrollo de dislipidemias. Existen pruebas
que indican que la resistencia a la insulina, que tiene como consecuencia aumento
en los niveles plasmticos de triglicridos y LDL con disminucin en la concen-
tracin de HDL, es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad vascular peri-
frica, enfermedad vascular cerebral y cardiopata isqumica.
Se ha demostrado que las terapias hipolipemiantes disminuyen las complica-
ciones de la enfermedad aterosclertica cardiovascular. Aunque para muchos in-
dividuos las modificaciones en el estilo de vida tienen un gran potencial para dis-
minuir el riesgo de enfermedad vascular, el nmero de pacientes que son
candidatos a tratamiento con hipolipemiantes se ha incrementado en los ltimos
tiempos. El diagnstico y el manejo apropiados de las dislipidemias son de gran
importancia en la prctica de la medicina actual.
En estudios clnicos controlados en los que se utilizaron regmenes farmacol-
gicos que redujeron los niveles de LDL entre 30 y 40%, tanto los eventos cardio-
vasculares fatales como los no fatales y la enfermedad vascular cerebral se redu-
jeron entre 30 y 40%. Existen evidencias que demuestran que en los pacientes con
niveles normales de LDL y niveles bajos de HDL un tratamiento adecuado que
normalice los niveles de HDL reduce los eventos cardiovasculares entre 20 y
35%.
La hipertrigliceridemia grave (niveles de triglicridos mayores de 1 000 mg/
dL) requiere tratamiento para evitar la aparicin de pancreatitis. An no existe
evidencia de que la hipertrigliceridemia sea un factor de riesgo independiente de
desarrollo de enfermedad cardiovascular. La hipertrigliceridemia moderada (ni-
veles entre 150 y 400 mg/dL) a menudo se presenta como parte del sndrome me-
tablico, el cual incluye resistencia a la insulina, obesidad, hipertensin, niveles
bajos de HDL, estado procoagulante y un riesgo elevado de desarrollar enferme-
dad cardiovascular. En estos pacientes la dislipidemia aterognica se caracteriza
por LDL pequeas y densas.
Los factores de riesgo cardiovascular convencionales incluyen LDL elevado,
HDL bajo, tabaquismo, hipertensin, diabetes mellitus tipo 2, edad avanzada y
antecedentes familiares de eventos cardiovasculares en hombres menores de 55
aos o mujeres menores de 65 aos de edad. Los factores de riesgo modificables
Hipolipemiantes 453
son de especial importancia; se ha demostrado que implican hasta 85% del riesgo
adicional al que tiene cualquier individuo sin factores de riesgo. Cuando el nivel
de colesterol total se encuentra debajo de 160 mg/dL el riesgo cardiovascular se
atena de forma importante, aun en presencia de otros factores de riesgo.
Con el advenimiento de frmacos hipolipemiantes eficaces se ha logrado de-
mostrar que la disminucin del nivel de colesterol total y LDL previene eventos
cardiovasculares, reduce la mortalidad total y previene eventos vasculares cere-
brales.
PACIENTES EN RIESGO
El objetivo principal del tratamiento en la mayora de los pacientes es prevenir

eventos asociados con aterosclerosis: enfermedad cardiovascular, enfermedad
vascular cerebral y enfermedad vascular perifrica con todas las complicaciones
que implican. El tratamiento se basa en el hecho de que los niveles elevados de
LDL se asocian con aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares; al
disminuir los niveles de LDL se reduce el riesgo en prevencin primaria y secun-
daria.
Aunque el beneficio proporcional de disminuir los niveles de LDL parece ser
similar en todo el rango de valores de LDL, la disminucin en el riesgo absoluto
depende del riesgo cardiovascular basal de cada individuo.
Por lo anterior, la intensidad del tratamiento depender del riesgo cardiovascu-
lar de cada paciente. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar eventos car-
diovasculares son aquellos que han presentado un evento previo (infarto del mio-
cardio, sndrome coronario agudo, ataque isqumico transitorio, evento vascular
cerebral o claudicacin) y quienes padecen diabetes mellitus tipo 2. Todos los an-
teriores requieren un manejo intensivo.
VALORACIN PREVIA AL TRATAMIENTO
Despus de un periodo de 10 a 12 h de ayuno se deben medir los niveles de coles-

terol total, triglicridos, LDL, HDL, colesterol no HDL y glucosa. Se debe calcu-
lar el LDL [colesterol total HDL (triglicridos/5) = LDL], por lo que no es
necesario medirlo directamente. En todo paciente con LDL elevado se deben des-
cartar causas de dislipidemia secundaria (diabetes, hipotiroidismo, colestasis, in-
suficiencia renal crnica, frmacos) antes de iniciar el tratamiento hipolipemian-
te. Posteriormente se deben clasificar los niveles de lpidos de acuerdo con el
cuadro 311.
Cuadro 311.
Colesterol total
< 200 Deseable
200 a 239 Limtrofe alto
> 240 Alto
HDL
< 40 en hombres
< 50 en mujeres Bajo
> 60 Alto
LDL
< 70 ptimo para pacientes con muy alto riesgo
< 100 ptimo
100 a 129 Cercano al ptimo
160 a 189 Alto
w 190 Muy alto
Triglicridos
< 150 Normal
200 a 499 Alto
w 500 Muy alto
Posteriormente cada individuo requiere una evaluacin para determinar la

presencia de factores de riesgo cardiovascular: edad, antecedentes familiares de
eventos cardiovasculares, tabaquismo, hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y
obesidad.
Se debe calcular el riesgo que tiene el paciente de desarrollar un evento cardio-
vascular durante los prximos aos; esto se puede realizar utilizando modelos
como el del Framingham Heart Study, el cual puede ser calculado en http://hp
2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Las evidencias indican que los niveles elevados de LDL son una causa mayor de
enfermedad cardiovascular, as como que el tratamiento que disminuye los nive-
les de LDL reduce dicho riesgo.
Por lo anterior, el objetivo principal del tratamiento hipolipemiante consiste
en la disminucin de los niveles de LDL.
El tratamiento hipolipemiante se iniciar dependiendo de los niveles de LDL
del paciente y los factores de riesgo que tenga (cuadro 312).
Hipolipemiantes 455
Cuadro 312.
Categora de riesgo Objetivo de LDL Nivel de LDL para Nivel de LDL para
(mg/dL) iniciar cambios en el iniciar tratamiento
estilo de vida farmacolgico
(mg/dL) (mg/dL)
Enfermedad cardio- < 100 w 100 w 130
vascular o equiva-
lentes
Riesgo a 10 aos ma- < 70 en pacientes con w 70 en pacientes Opcional de 100 a
yor de 20% muy alto riesgo con muy alto riesgo 119
Dos o ms factores < 130 w 130 Riesgo a 10 aos
de riesgo entre 10 y 20%
Riesgo a 10 aos w 130
v 20%
Riesgo a 10 aos
menor de 10%
w 160
0 o 1 factor de riesgo < 160 w 160 w 190 Opcional entre
160 y 189
POBLACIONES ESPECIALES
Tanto hombres como mujeres con o sin antecedentes de enfermedad cardiovascu-

lar se benefician del tratamiento hipolipemiante. Las estatinas son el tratamiento
de primera lnea para disminuir los lpidos y prevenir eventos cardiovasculares
en pacientes posmenopusicas.
La edad mayor de 45 aos en hombres y mayor de 55 aos en mujeres es consi-
derada un factor de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que en los pacientes
mayores de 65 aos el beneficio del tratamiento hipolipemiante es igual que en
los pacientes jvenes.
Los niveles de colesterol srico se correlacionan con el riesgo de evento vascu-

lar cerebral isqumico. El tratamiento hipolipemiante disminuye la aparicin de
stos. Tan pronto como se diagnostica cardiopata isqumica se debe iniciar un
tratamiento hipolipemiante, con el objetivo de disminuir el LDL a menos de 70
mg/dL. La adherencia al tratamiento se incrementa si se inicia durante la estancia
hospitalaria.
TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE
Medidas generales
Como parte de la prevencin primaria para los pacientes con trastornos de los l-
pidos el tratamiento de primera lnea incluye cambios en el estilo de vida, que
comprenden actividad fsica y terapia nutricional. Se recomienda un abordaje

razonable al acondicionamiento fsico con programas de ejercicio de al menos
30 min de actividad fsica de moderada intensidad cuatro a seis veces por semana.
Las actividades sugeridas incluyen caminata, bicicleta estacionaria, ejercicios
aerbicos en agua y otros deportes.
Se recomienda una dieta baja en caloras que consista en frutas y verduras (cin-
co o ms porciones por da), granos (seis o ms porciones por da), pescado y car-
nes magras. La ingestin de grasas saturadas, cidos grasos trans y colesterol
debe ser limitada, mientras que el consumo de macronutrientes que disminuyen
el LDL debe incluir estanoles y esteroles vegetales, as como fibra soluble (10 a
25 g/da).
Por otra parte, se debe alentar al paciente a suspender el tabaquismo; se ha de-
mostrado que el tabaquismo tiene un efecto negativo sustancial en el HDL y en
la relacin HDLLDL. La suspensin del tabaquismo tiene efectos benficos en
el HDL a partir de los primeros 30 das posteriores a la suspensin.
Frmacos
En general se recomienda un tratamiento agresivo para disminuir los niveles de

LDL al nivel deseado, dependiendo del grupo de riesgo al que cada paciente per-
tenece. Se considera prudente iniciar el tratamiento a un nivel suficiente para al-
canzar una disminucin de 30 a 40% del LDL.
Estatinas
Las estatinas fueron aisladas a partir del hongo Penicillium citrinum. En 1976 se
identific su funcin como inhibidoras de la sntesis de colesterol. La primera es-
tatina que se utiliz en humanos fue la lovastatina, la cual se aisl del Aspergillus
terreus. Algunas otras de las estatinas que se utilizan son compuestos sintticos
estructuralmente distintos a la anterior.
Mecanismo de accin
Las estatinas inhiben de forma competitiva la enzima hidroximetilglutarilcoen-
zima A reductasa (HMGCoA reductasa). Por lo tanto, las estatinas inhiben la
sntesis de colesterol en el hgado, lo cual produce un aumento en la expresin
de los genes del receptor de LDL, as como una menor degradacin de dichos re-
ceptores. El aumento en los receptores de LDL en la superficie de los hepatocitos
resulta en un aumento en la eliminacin de partculas LDL de la sangre, lo cual
genera una disminucin de aproximadamente 20 a 55% en los niveles sricos. La
disminucin en las cifras de LDL depende de las dosis. Mediante la disminucin
en la sntesis de colesterol las estatinas reducen la produccin heptica de VLDL,
Hipolipemiantes 457
Cuadro 313. Estatinas

Nombre Dosis diaria inicial Rango de dosis Existe presentacin
genrica
Lovastatina 20 mg 10 a 80 mg
Pravastatina 40 mg 10 a 80 mg S
Simvastatina 20 a 40 mg 5 a 80 mg S
Fluvastatina 40 mg 20 a 80 mg No
Atorvastatina 10 a 20 mg 10 a 80 mg S
Rosuvastatina 10 mg 5 a 40 mg No
mecanismo por el cual producen una disminucin en los niveles sricos de trigli-
cridos (35 a 45% de disminucin). Las estatinas generan un incremento modesto
en las cifras de HDL (alrededor de 5 a 10%).
Aunque las estatinas claramente disminuyen el riesgo cardiovascular a travs
de sus efectos en el perfil de lpidos, se han descrito mltiples efectos potencial-
mente cardioprotectores de este grupo farmacolgico. Las estatinas incrementan
la produccin de xido ntrico, lo cual conduce a una mejor funcin endotelial,
independientemente de los cambios en los niveles de colesterol srico.
Las estatinas fomentan la estabilidad de la placa de ateroma in vitro, aunque
esto an no se ha podido confirmar in vivo. Tambin tienen un efecto antiinflama-
torio, el cual se demuestra con la disminucin en los niveles de protena C reacti-
va. La rosuvastatina ha demostrado disminucin de los eventos tromboemblicos
venosos (cuadro 313).
Farmacocintica
Las estatinas se absorben en el intestino delgado en un grado variable (30 a 85%).
Debido a un metabolismo de primer paso importante, la biodisponibilidad de las
estatinas y sus metabolitos vara entre 5 y 30%. En el plasma ms de 95% se unen

a las protenas, con excepcin de la pravastatina y sus metabolitos (slo 50%).
La concentracin mxima se alcanza entre 1 y 4 h despus de su administracin
oral, con una vida media que vara entre 12 y 20 h; las de mayor vida media son
la atorvastatina y la rosuvastatina. Su metabolismo es principalmente heptico
(aproximadamente 70%) con eliminacin a travs de las heces. La inhibicin o
induccin del CYP3A4 promueve interacciones medicamentosas con las estati-
nas.
Efectos adversos
Desde el inicio de la comercializacin de las estatinas se ha encontrado que pro-
ducen una elevacin mayor de tres veces el valor normal de las transaminasas he-
pticas entre 1 y 3% de los pacientes en tratamiento con dicho medicamento. La

hepatotoxicidad seria es rara, entre 1987 y 2000 se reportaron 30 casos de falla
heptica asociada al uso de estatinas. Por lo anterior, es razonable medir la ALT
basal al inicio del tratamiento y posteriormente cuando est clnicamente indi-
cado.
El mayor efecto adverso del uso de estatinas es la miopata. Entre 1987 y 2001
se reportaron 42 muertes por rabdomilisis asociada a estatinas. El riesgo de mio-
pata por esteroides aumenta en proporcin directa con la dosis y las concentra-
ciones plasmticas del frmaco. Por lo tanto, los factores que inhiben el catabo-
lismo de las estatinas tienen mayor riesgo de miopata. Los factores de riesgo para
desarrollar rabdomilisis son la edad mayor de 80 aos, la falla heptica o renal,
el periodo posoperatorio, la enfermedad multiorgnica, el tamao corporal pe-
queo y el hipotiroidismo sin tratamiento sustitutivo. El uso concomitante de me-
dicamentos fibratos, macrlidos y antifngicos se asocia con un aumento
del riesgo de desarrollar miopata de hasta 60%.
Uso en el embarazo
Hasta ahora no se ha determinado la seguridad del uso de estatinas en el embara-
zo, por lo que no se deben utilizar en dicho periodo ni durante la lactancia.
Consideraciones especiales
La sntesis heptica de colesterol tiene un pico de accin a las 2 AM, por lo que
las estatinas de vida media corta (todas menos atorvastatina y rosuvastatina) de-
ben ser administradas en la noche. Aunque no es necesario ajustar la dosis, se de-
ben utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal crnica y con in-
suficiencia heptica.
La eleccin de la estatina indicada para cada paciente se debe basar en su efica-
cia para disminuir el LDL y en su costo. Una vez que se inicia el tratamiento gene-
ralmente contina por tiempo indefinido. Se debe realizar una determinacin de
aminotransferasas al inicio del tratamiento y a los tres a seis meses; en caso de
ser normales se podrn repetir cada 12 meses. A menos que el paciente tenga un
alto riesgo de presentar miositis, no es necesario medir la creatinfosfocinasa
(CPK).
SECUESTRADORES DE CIDOS BILIARES (RESINAS)
Constituyen el grupo de hipolipemiantes ms antiguo y ms seguro, ya que no se

absorben en el intestino. Debido a que las estatinas generalmente son eficaces
Hipolipemiantes 459
como monoterapia, las resinas se usan como un segundo agente cuando las estati-
nas no son suficientes para alcanzar las metas de LDL. Cuando se usan en combi-
nacin con estatinas generalmente se emplean en dosis bajas. Las resinas existen-
tes en el mercado son la colestiramina, el colestipol y el colesevelam.
Mecanismo de accin
Las resinas son molculas con cargas elctricas positivas, por lo que se unen a los
cidos biliares (que tienen cargas negativas). Debido al gran tamao molecular
de las resinas no se absorben en el intestino, y cuando estn unidas a los cidos
biliares son excretadas por las evacuaciones. Normalmente ms de 95% de los
cidos biliares son reabsorbidos en el intestino; al interrumpir este proceso se
reduce la reserva heptica de cidos biliares y se incrementa su sntesis. El resul-
tado es una mayor produccin de receptores hepticos de LDL, lo cual produce
una disminucin en los niveles sricos de LDL. Como consecuencia, existe una
mayor actividad de la enzima HMGCoA reductasa para incrementar la sntesis
de colesterol la inhibicin de esta enzima con una estatina aumenta la efectivi-
dad de las resinas.
El incremento en la produccin de cidos biliares generado por las resinas se
acompaa de un aumento en la sntesis heptica de triglicridos, especialmente
en pacientes con niveles sricos de triglicridos mayores de 250 mg/dL.
La disminucin de los niveles de LDL producida por las resinas depende de
la dosis. Las dosis de 8 a 12 g de colestiramina o de 10 a 15 g de colestipol se
asocian con una disminucin de 12 a 18% del LDL. Las dosis de colesevelam de
3 a 3.75 g reducen el LDL entre 9 y 19%. Las dosis mximas (24 g de colestirami-
na o 30 g de colestipol) llegan a disminuir el LDL hasta 25%, pero causan efectos
adversos gastrointestinales importantes, por lo que son poco toleradas. El efecto
mximo se observa una a dos semanas despus de haber iniciado el medicamento.
En combinacin con una estatina, pueden disminuir el LDL hasta 60%.
Efectos adversos, interacciones y contraindicaciones
Se consideran medicamentos seguros, ya que no se absorben en el tracto digesti-

vo. Los niveles altos de triglicridos constituyen una contraindicacin para el uso
de resinas. Los efectos adversos ms comunes son dispepsia, distensin abdomi-
nal y flatulencia. Pueden producir constipacin, la cual es prevenible con la in-
gestin de lquidos y fibra. Debido a que su presentacin clnica es como sales
de cloro, se han reportado casos de acidosis hiperclormica.
Las resinas interfieren con la absorcin de mltiples frmacos, como las tiazi-
das, la tiroxina, la digoxina, la warfarina y las estatinas en algunos casos. En ge-
neral se recomienda administrar cualquier otro frmaco por va oral una hora an-
tes o cuatro horas despus de la administracin de la resina.
Uso teraputico
La colestiramina se administra en dosis de 4 g una a dos veces por da; se puede

incrementar la dosis en periodos mayores de un mes; la dosis mxima es de 24
g/da. No se ajusta la dosis a la funcin renal, pero se debe utilizar con precaucin,
ya que puede causar acidosis hiperclormica. No es necesario ajustar la dosis a
la funcin heptica.
El colestipol se administra en dosis iniciales de 5 g una o dos veces por da;
se puede incrementar la dosis cada uno a dos meses. No es necesario ajustar la
dosis con la funcin renal o heptica.
El colesevelam se encuentra disponible como tableta de 0.625 g o como polvo
en paquetes de 1.875 o 3.75 g. La dosis inicial es de tres tabletas dos veces al da.
Se debe ingerir con abundante lquido; nunca se debe ingerir el polvo sin diluirse
en agua. No es necesario ajustar la dosis a la funcin renal o heptica.
NIACINA (CIDO NICOTNICO)
La niacina es uno de los frmacos ms antiguos para tratar la dislipidemia, ya que

favorece prcticamente todos los parmetros lipdicos. Es el mejor agente dispo-
nible para incrementar los niveles de HDL (hasta 40%), adems de que disminu-
ye los triglicridos entre 35 y 45%, as como el LDL entre 20 y 30%. Tambin
reduce los niveles de lipoprotena A de forma significativa.
Mecanismo de accin
La niacina inhibe la liplisis de triglicridos en el tejido graso por medio de una

lipasa sensible a hormonas, lo cual disminuye el transporte de cidos grasos libres
al hgado y reduce la sntesis de triglicridos hepticos. La niacina inhibe la enzi-
ma adenilciclasa en los adipocitos, con lo cual se bloquea la liplisis.
En el hgado reduce la sntesis de triglicridos al inhibir tanto la produccin
como la esterificacin de cidos grasos, por lo que tambin se reducen los niveles
de VLDL y LDL. El incremento del HDL es mediado por la disminucin en la
depuracin heptica de HDL unido a apolipoprotena A.
En dosis de 2 a 6 g/da hay una reduccin de triglicridos de 35 a 50%, con un
efecto mximo entre cuatro y siete das posteriores. La reduccin en LDL tarda
de tres a seis semanas para alcanzar su mximo efecto.
Hipolipemiantes 461
Su absorcin intestinal es casi completa, con concentraciones plasmticas m-

ximas alcanzadas a los 30 a 60 min. La vida media de la niacina es de 30 a 60 min,
por lo que se debe administrar dos o tres veces al da.
Efectos adversos
La niacina tiene efectos adversos importantes que la convierten en un medica-

mento mal tolerado en algunos casos. Los efectos cutneos incluyen enrojeci-
miento o rubor y prurito en la cara y la porcin superior del cuerpo. Estos efectos
son mediados por las prostaglandinas. El rubor se produce con mayor frecuencia
cuando se ingieren bebidas calientes o alcohlicas. Los efectos adversos gastro-
intestinales incluyen nusea, vmito, diarrea y reactivacin de lceras ppticas.
Entre los efectos adversos importantes se encuentra la hepatotoxicidad, mani-
festada por elevacin de las transaminasas, y disminucin en los niveles sricos
de albmina y de LDL (una disminucin de LDL mayor o igual a 50% debe ser
vista como un signo de toxicidad por niacina).
Puede producir hiperglucemia, por lo que debe ser utilizada con precaucin
en los pacientes diabticos. Tambin puede elevar los niveles de cido rico y
reactivar la gota. Se han reportado casos de taquiarritmias y fibrilacin auricular,
especialmente en los pacientes de edad avanzada.
Uso en el embarazo
El uso de niacina se ha asociado con alteraciones congnitas, por lo que su uso

durante el embarazo est contraindicado.
Uso teraputico
Est indicada en la hipertrigliceridemia y la dislipidemia con elevacin de LDL

y disminucin de HDL. Para evitar los efectos adversos se debe iniciar con dosis
bajas (100 mg dos veces al da). Se puede incrementar la dosis cada siete das has-
ta llegar a una dosis mxima de 2 g/da. Despus de dos a cuatro semanas se debe
realizar una determinacin de transaminasas, albmina, glucosa y cido rico,
los cuales deben ser monitoreados cada tres a seis meses.
Debido a que la niacina en combinacin con estatinas puede provocar miopa-
ta, las estatinas se deben usar a 25% de su dosis mxima.
La niacina no se debe ajustar a la funcin renal, pero est contraindicada en
los pacientes con disfuncin heptica significativa, enfermedad heptica activa
o elevacin persistente de las transaminasas.
FIBRATOS
Los fibratos se encuentran disponibles como hipolipemiantes desde 1967. Por

mucho tiempo fueron los hipolipemiantes ms utilizados. Se ha demostrado que
disminuyen los eventos cardiovasculares sin un incremento en la mortalidad. Los
fibratos disponibles en el mercado son el clofibrato, el gemfibrozil, el fenofibra-
to, el ciprofibrato y el bezafibrato.
Mecanismo de accin
A pesar de mltiples estudios realizados en humanos, no se ha esclarecido por

completo el mecanismo mediante el cual los fibratos disminuyen los niveles de
lipoprotenas e incrementan el HDL. Recientemente se ha encontrado que los
efectos son mediados por la interaccin con los receptores proliferadores activa-
dos de peroxisomas (PPAR). De los tres isotipos de PPAR que existen, los fibra-
tos se unen al tipo alfa. Reducen los niveles de triglicridos al estimular la oxida-
cin de cidos grados, incrementar la sntesis de lipoproteinlipasa y reducir la
expresin de la apolipoprotena 3C. El incremento en los niveles de HDL es me-
diado por la estimulacin de las apolipoprotenas A1 y A2.
Los niveles de LDL se pueden incrementar en pacientes tratados con gemfi-
brozil. Con el resto de los fibratos se pueden reducir los niveles de LDL, especial-
mente con fenofibrato, bezafibrato o ciprofibrato. Los fibratos disminuyen la
concentracin plasmtica de partculas LDL pequeas y densas.
En pacientes con hipertrigliceridemia leve los fibratos llegan a reducir los tri-
glicridos hasta 50% e incrementan el HDL hasta 15%. Los fibratos de segunda
generacin (fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato) disminuyen los niveles de
LDL entre 15 y 20%.
Efectos adversos, interacciones y contraindicaciones
Los efectos adversos se presentan entre 5 y 10% de los pacientes. Los efectos gas-
trointestinales dolor abdominal, constipacin y nuseas se presentan hasta
en 5%. Otros efectos adversos reportados son rash, urticaria, alopecia, mialgias,
fatiga, cefalea, impotencia y anemia. Se han reportado elevaciones leves de las
transaminasas y fosfatasa alcalina. El clofibrato, el bezafibrato y el fenofibrato
incrementan la accin de los anticoagulantes orales, por lo que se debe tener un
monitoreo ms estrecho del tiempo de protrombina.
Hasta 5% de los pacientes pueden sufrir miopatas, especialmente cuando se
combinan con estatinas. Para disminuir el riesgo de miopatas la dosis de estatina
Hipolipemiantes 463
debe ser reducida cuando se utilice en combinacin con fibratos. Los pacientes
que toman dicha combinacin deben ser monitoreados cada tres meses con deter-
minacin de CPK.
Todos los fibratos aumentan la litogenicidad biliar. El clofibrato incrementa
el riesgo de desarrollar colelitiasis.
Tanto la insuficiencia renal como la heptica son contraindicaciones relativas
para el uso de fibratos. Se debe evitar el uso combinado de estatinas y fibratos
en pacientes con insuficiencia renal.
Uso en el embarazo
El uso de fibratos en la infancia y durante el embarazo est contraindicado.
Uso teraputico
Los fibratos son los frmacos de eleccin en el tratamiento de la hipertrigliceride-
mia. Tienen un rol importante en los pacientes con hipertrigliceridemia y niveles
de HDL disminuidos. Cuando se utilizan fibratos se deben monitorear los niveles
de LDL; en caso de que se incrementen se debe agregar una estatina al trata-
miento.
La dosis inicial de fenofibrato es de 40 a 50 mg/da; existen mltiples presenta-
ciones, cada una con una dosis mxima diferente; en general las dosis mximas
van de 120 a 200 mg/da. El uso de fenofibrato est contraindicado cuando la tasa
de filtracin glomerular es menor de 30 y cuando existe insuficiencia heptica.
La dosis inicial de bezafibrato es de 400 mg/da. En pacientes con depuracin
de creatinina menor de 60 mL/min o con creatinina mayor de 1.5 su uso est con-
traindicado, as como en pacientes con insuficiencia heptica.
La dosis inicial de gemfibrozil es de 600 mg dos veces al da; en pacientes con
creatinina > 2 su uso est contraindicado, as como en pacientes con insuficiencia

heptica.
EZETIMIBA
Es el primer frmaco desarrollado para disminuir el LDL al inhibir la absorcin

de colesterol mediante los enterocitos en el intestino delgado.
Mecanismo de accin
Inhibe la absorcin luminal de colesterol en los enterocitos del yeyuno al impedir
el transporte de la protena NPC1L1. En seres humanos reduce la absorcin de
colesterol hasta 54% sin afectar la absorcin intestinal de triglicridos.
La reduccin en la absorcin de colesterol produce un menor aporte de coleste-

rol al hgado, lo cual estimula la expresin de receptores de LDL hepticos, au-
mentando la depuracin de molculas LDL (disminucin de 15 a 20%). El uso
de ezetimiba como monoterapia en pacientes con LDL elevado se reduce al grupo
de pacientes que no toleran las estatinas.
La accin de la ezetimiba es complementaria con la de las estatinas, ya que al
inhibir la sntesis de colesterol stas aumentan la absorcin intestinal del mismo.
Actualmente est aprobado el uso de ezetimiba en combinacin con simvasta-
tina, la cual produce una disminucin del LDL de hasta 60%.
Efectos adversos
Los nicos efectos adversos que se han reportado son reacciones alrgicas. No
se ha establecido su seguridad durante el embarazo. Debido a que las estatinas
estn contraindicadas en el embarazo y la lactancia, las combinaciones de ezeti-
miba con estatinas no deben ser usadas en mujeres en edad frtil, a menos que se
encuentren en un rgimen anticonceptivo.
Uso teraputico
La ezetimiba se debe administrar en dosis de 10 mg/da; no se debe tomar en con-

junto con resinas, ya que inhiben su absorcin. No es necesario ajustar la dosis
ante insuficiencia renal. En insuficiencia heptica Child A no es necesario ajustar
la dosis, en Child BC no se recomienda la administracin de ezetimiba.
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ndice alfabtico
Nmeros aciclovir, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 47,

49, 281, 283, 329
5fluorocitosina, 95, 96, 99, 105 cido
acetilsaliclico, 241, 243, 323,
334
A araquidnico, 239, 240, 324, 420
dihidroflico, 76
abacavir, 66 etacrnico, 447, 449
abdomen agudo, 366 flico, 73, 77, 122, 201
aborto espontneo, 293 fosfrico, 204
absceso, 199 gstrico, 84, 92, 265, 266, 268,
cerebral, 196, 202 269
epidural, 202 lctico, 334

heptico, 74, 75 mefenmico, 421, 422
Absidia, 98 nalidxico, 184, 185
spp., 102 nicotnico, 460
acalasia, 403, 428 paraaminobenzoico, 73, 76
acarbosa, 374, 375, 378, 380 poliacrlico, 327
acebutolol, 389 silico, 53
acenocumarol, 421 rico, 51, 60, 401, 439, 461
acetaminofn, 241, 416 valproico, 120, 156, 335, 336
acetazolamida, 318, 319, 424, 433, zoledrnico, 402
434, 448, 449 acidosis, 237
467
468 El ABC de la medicina interna 2014 (ndice alfabtico)
hiperclormica, 459, 460 a las penicilinas, 176

lctica, 62, 65, 202, 332, 341, a las sulfas, 244
377 cutnea, 424
metablica, 126, 319, 334, 335, aliskiren, 391
362, 386, 434, 436, 442, 446, almotriptn, 416, 418
448 alogliptina, 379
hiperclormica, 434 alopecia, 79, 80, 125, 224, 462
respiratoria, 334 alosetrn, 430
tubular renal, 192, 201, 247 alprazolam, 142, 258
Acinetobacter, 183, 187 alteracin
baumannii, 182, 194 cognitiva, 366
acn, 192 de la coagulacin, 199
pustuloso, 366 hematolgica, 191
actinomicosis, 192 Alternaria, 98, 112
Actinomyces spp., 192 alucinacin visual, 321
adefovir, 61, 63 amantadina, 52, 53, 428
dipivoxil, 61, 62 amebiasis, 74, 199
adenoma heptica, 75
heptico, 155 amikacina, 188, 190
hipofisario, 303, 362 amiloidosis, 237
adenopata, 176 cardiaca, 236
adenosina, 210, 211, 233, 234 amilorida, 386, 392, 436, 439, 441,
adenovirus, 49 448, 449
agorafobia, 137 aminocandina, 98
agranulocitosis, 74, 91, 136, 216, amiodarona, 169, 211, 212, 213,
217, 218, 219, 223, 224, 248, 217, 218, 220, 221, 224, 225,
255, 279, 380, 420 227, 228, 233, 236, 237, 303
albaconazol, 98, 114 amitriptilina, 130, 132, 138, 139,
albendazol, 79 156, 256, 411, 421, 423
albuminuria, 78 amlodipino, 233, 387, 390, 393
albuterol, 26, 28 amnesia antergrada, 409
alcalosis amodiaquina, 74
hipocalmica, 176 amorolfina, 96, 97
metablica, 387, 441, 446, 448 amoxapina, 139
respiratoria, 334 amoxicilina, 177, 179, 274
alcoholismo, 245, 294 ampicilina, 176, 177, 179, 202
aldosteronismo, 237, 385 amprenavir, 66
alendronato, 402, 403 anafilaxia, 220, 380
alergia, 89, 90, 317, 351 anafilaxis, 90, 176
a la AspirinaR, 247 anemia, 48, 60, 76, 78, 79, 164,
a la fenilefrina, 321 167, 170, 202, 204, 462
ndice alfabtico 469
aplsica, 74, 248, 319, 420 ventricular, 207, 216, 218, 219,
hemoltica, 51, 91, 191, 217, 218, 220, 221, 222, 223, 226, 230,
394, 395, 420 232, 237, 256, 342
autoinmunitaria, 364 maligna, 225
inmunitaria, 177 arteriopata coronaria, 420
microangioptica, 43 arteritis de clulas gigantes, 364
macroctica, 60 artesunato, 74
megaloblstica, 77, 219 artralgia, 59, 67, 90, 204, 267, 304
microctica, 306 artritis, 176, 199, 217, 294
normoctica, 306 reumatoide, 150, 239, 241, 242,
normocrmica, 104 364
anfotericina B, 45, 95, 96, 97, 98, sptica, 196, 202
99, 100, 102, 103, 105, 115, 329 artropata, 186
angina, 221, 222, 224, 394 ascariasis, 81
inestable, 431 ascitis, 62, 441, 445
pectoris, 389, 395 asistolia, 223, 234, 341
angioedema, 90, 176, 217, 247, asma, 25, 26, 27, 29, 30, 31, 32, 33,
380, 390, 391, 430 34, 36, 37, 53, 85, 86, 93, 220,
angor pectoris, 393 224, 230, 247, 291, 294, 408
anidulafungina, 98, 115 bronquial, 90, 278
anorexia, 198, 227, 362, 449 Aspergillus, 98, 101, 106, 329
anorgasmia, 136, 252 flavus, 109, 114, 115
ansiedad, 135, 220, 251, 254, 255, fumigatus, 109, 114, 115
256, 257 nidulans, 109
situacional, 251 niger, 109, 115
social, 262 spp., 102, 109, 112, 113
ntrax, 192 terreus, 109, 114, 115, 456
apixabn, 165 AspirinaR, 36, 168, 220, 241, 243,
apnea del sueo, 385 245, 246, 301, 334, 415, 416,
apopleja, 390 421, 422, 423
apraclonidina, 318 asplenia, 294
arformoterol, 29 astemizol, 92, 188, 428
argatrobn, 168 astenia, 230
arritmia, 35, 48, 59, 91, 92, 207, ataque
209, 210, 211, 213, 214, 217, de pnico, 253, 256, 259
231, 307, 321, 339, 366, 442, isqumico transitorio, 453
444, 448 ataxia, 75, 136, 199, 219, 227, 261,
auricular, 219 276, 336
cardiaca, 75, 104, 279, 340, 388 atazanavir, 66, 219
por reperfusin, 210 atenolol, 389, 390, 421
supraventricular, 216 aterosclerosis, 285, 366, 452, 453
atireosis, 303 bigeminismo, 236

atona intestinal, 279, 428 bimatoprost, 319
atorvastatina, 233, 236, 393, 457, Bipolaris, 98
458 bisoprolol, 421
atovaquona, 74, 77 bivalirudina, 167, 168
atrofia Blastomyces, 109
cutnea, 366 dermatitidis, 102, 112
ptica, 78 blefaritis, 325, 328
vaginal, 299 bocio, 304
atropina, 237, 279, 280, 320, 341, multinodular, 226, 304
342 Bordetella pertussis, 187
autismo, 254, 260 Borrelia
azelastina, 323 burgdorferi, 192
azitromicina, 186, 187 recurrentis, 192
azoospermia, 45 bradiarritmia, 237, 341, 342, 388
azotemia prerrenal, 445 bradicardia, 125, 168, 219, 220,
aztreonam, 184 221, 223, 224, 226, 227, 229,
230, 231, 233, 234, 236, 237,
238, 304, 318, 340, 393, 395
B refleja, 321
sinusal, 224, 230, 234, 236
Bacillus bretilio, 211
anthracis, 200 brimonidina, 318
spp., 195 brinzolamida, 318
bacitracina, 328 brofaromina, 130
bacteremia, 203, 294 bromazepam, 259
por estafilococo, 203 bromfenaco, 323
Bacteroides fragilis, 179, 180, 182, bromfeniramina, 88
192, 197 bromuro de ipratropio, 31
Basiodiobolus, 102 broncoaspiracin, 337
beclometasona, 33 broncoconstriccin, 27, 29
bencilamina, 133 broncoespasmo, 27, 28, 29, 31, 32,
bendroflumetiazida, 449 34, 35, 37, 51, 223, 230, 234,
benzimidazol, 95, 107 318, 340, 388
benzodiazepina, 258 bronquiolitis, 51
benzofurano, 95 brotizolam, 409
benzotiazida, 449 Brucella spp., 192
betametasona, 324, 360, 361 brucelosis, 192
betaxolol, 318 Brugia malayi, 80
bezafibrato, 462, 463 budesonida, 33
bifonazol, 96, 97 bulimia, 136
ndice alfabtico 471
nerviosa, 137 folicular de tiroides, 310

bumetanida, 386, 387, 449 invasivo, 154
bupropin, 131, 132, 136, 138, 139, de mama, 302
156 ovrico, 155, 302
Burkholderia, 182 papilar, 310
cepacia, 200 candesartn, 391, 421, 422
pseudomallei, 192 Candida, 98, 101, 109, 329
bursitis, 241 albicans, 106, 115
buspirona, 141, 142, 251, 260, 264 dubliniensis, 98
butenafina, 97 glabrata, 98, 109, 112, 115
butilhioscina, 429 guilliermondii, 102
butoconazol, 97 krusei, 98, 109, 112, 115
lipolytica, 102
lusitaniae, 102
C parapsilosis, 98, 109, 112, 115
spp., 102, 112, 113, 114, 115
cafena, 220, 416, 418, 420 tropicalis, 98, 102, 109, 112, 115
calcitriol, 236 candidiasis, 105, 188, 199, 202
calciuria, 447 esofgica, 366
Calymmatobacterium granulomatis, invasora, 115
192 mucocutnea, 101
Campylobacter orofarngea, 33
fetus, 192 captopril, 391
jejuni, 185, 187, 200 carbamazepina, 111, 113, 119, 120,
canalitiasis, 281 122, 123, 124, 125, 127, 142,
cncer, 21, 154, 274, 295, 377, 402 156, 188, 234, 308, 421, 428
anal, 293 carbenicilina, 177
cervical, 293 carbinoxamina, 88
cervicouterino, 153 carboxiprimaquina, 73

colorrectal, 155 carcinoma
de endometrio, 155 hepatocelular, 59, 155
de mama, 153, 302, 403, 404, paratiroideo, 404
405 cardiomiopata, 30, 216, 237
de ovario, 155 dilatada no isqumica, 225
de prstata, 403 hipertrfica, 215, 225
de seno, 148 obstructiva hipertrfica, 236
de tiroides, 379 cardiopata
de vejiga, 377, 380 congnita, 221
del tracto reproductivo, 148 isqumica, 452, 455
diferenciado de tiroides, 310 cardiotoxicidad, 136, 339
endometrial, 298, 302 carvedilol, 236, 389
caspofungina, 98, 111, 112, 113 pneumoniae, 185

catapleja, 256 spp., 192
catarata, 33, 125, 366 trachomatis, 185, 192
subcapsular posterior, 325 Chlamydophila, 192
cefaclor, 180 choque, 220, 308, 363
cefadroxilo, 180 cardiognico, 216, 221, 222, 223,
cefalea, 34, 35, 43, 48, 59, 60, 62, 224, 226, 228, 230, 233, 340
72, 73, 75, 76, 80, 86, 87, 104, ciclandelato, 421, 424
110, 113, 138, 165, 168, 188, ciclesonida, 33
202, 218, 219, 223, 227, 230, ciclizina, 88, 91
231, 232, 233, 234, 236, 238, ciclodextrina, 110
239, 252, 254, 264, 267, 269, cicloguanil, 74
285, 291, 295, 304, 318, 319, ciclopentolato, 320, 321
321, 334, 380, 392, 393, 413, ciclopirox, 97
414, 417, 422, 429, 430, 462 ciclopleja, 320
migraosa, 284 ciclosporina, 45, 188, 223, 229,
por abuso de medicamentos, 422 236, 327
cefalexina, 180 cidofovir, 45, 49, 50, 104
cefalotina, 180 cilansetrn, 430
cefazolina, 180 cilastatina, 182
cefdinir, 181 cimetidina, 111, 142, 218, 220, 223,
cefepima, 179, 181 232, 233, 268, 269, 271, 273
cefixima, 181 cinacalcet, 403, 404
cefoperazona, 177, 179, 181 cinchonismo, 72
cefotaxima, 180 cinerizina, 285
cefotetn, 177, 180 ciprofibrato, 462
cefoxitina, 180 ciprofloxacina, 185, 186, 328
cefpodoxima, 181 ciproheptadina, 88, 421, 422, 423
cefprozilo, 180 cirrosis, 60, 227, 233, 294, 448
ceftazidima, 179, 181, 184 descompensada, 220
ceftibutn, 181 heptica, 441, 444, 445, 446
ceftizosima, 180 cisaprida, 217, 219, 222, 228, 231
ceftobiprol, 181 cispentacina, 115
ceftriaxona, 179, 180 cisplatino, 104
cefuroxima, 180 cisticercosis, 81
ceguera, 45, 227 ocular, 81
celecoxib, 241, 242, 247 citalopram, 131, 132, 137, 138, 142,
Cephalosporium, 178 252
cervicitis, 153 citlisis heptica, 341
cetirizina, 88, 89, 90, 428 Citrobacter spp., 194
Chlamydia, 187 claritromicina, 169, 186, 187, 274
ndice alfabtico 473
claudicacin, 453 vascular, 279

intermitente, 224 colchicina, 224, 236
clavulanato, 179, 182 colecistitis, 148
clindamicina, 72, 77, 196 colelitiasis, 463
clioquinol, 97 clera, 192
clodronato, 402 colesevelam, 459, 460
clofibrato, 462, 463 colestasis, 188, 222, 380, 453
clomipramina, 132, 138, 142, 256 colesteatoma, 282
clonazepam, 123, 125, 259, 409 colestipol, 459, 460
clonidina, 279, 394, 395, 421 colestiramina, 308, 459, 460
clonoconazol, 97 clico, 272
cloranfenicol, 174, 328 intestinal, 241
clordiazepxido, 156 ureteral, 241
clorfenamina, 88 colitis, 46, 247
clorimipramina, 130 isqumica, 430
cloroquina, 72 por Clostridium difficile, 176
clorotiazida, 433, 439, 449 seudomembranosa, 199
clorpromazina, 156, 417, 420 ulcerativa, 428
clorpropamida, 374, 375 crnica inespecfica, 364
clortalidona, 386, 390, 436, 439, coluria, 75
442, 449 coma, 59, 136, 137, 141, 176, 220,
Clostridium, 192 335, 337
difficile, 192, 196, 198, 199, 205 mixedematoso, 304, 306, 310
perfringens, 197, 203 concusin
spp., 195 cerebral, 285
tetani, 192 laberntica, 284
clotrimazol, 95, 97, 107 condiloma acuminado, 67
cloxacilina, 177 congestin
clozapina, 156 nasal, 199

cogulo, 161 pulmonar, 443, 444
hemosttico, 160 Conidiobolus, 102
sanguneo, 159 conjuntivitis, 90, 325, 328
coartacin artica, 385 alrgica, 90, 321, 322, 323
cocana, 121 neonatal, 328
Coccidioides, 101, 109 qumica, 327
immitis, 102, 109, 112 txica, 317, 322
spp., 114 constipacin, 91, 134, 254, 267,
codena, 219 271, 304, 380
colangitis, 199 cor pulmonale, 236
colapso coriorretinopata serosa central, 366
cardiovascular, 215, 219, 311 cortisol, 360
cortisona, 324 de insulina, 344

Corynebacterium, 187, 195 de vitamina
Coxiella burnetii, 192 D, 384, 399, 400
craneofaringioma, 303 D3, 400
craniosinostosis, 122 K, 177
crecimiento parasitario, 75 dficit
criptosporidiosis, 76 cognitivo, 359
crisis de cido flico, 74, 125
asmtica, 28 neurolgico, 32
convulsiva, 35, 48, 73, 77, 121, degeneracin cancerosa, 399
135, 176, 182, 199, 339 delavirdina, 66
febril, 294 delirio, 54, 269
epilptica, 120, 127 delirium, 236, 411
hipertensiva, 134, 138, 142, 261 demeclociclina, 190, 192
postraumtica, 124 demencia, 300, 301
suprarrenal, 363 depresin, 59, 129, 130, 155, 247,
cristaluria, 201 255, 256, 260, 261, 408
cromoglicato de sodio, 26, 29, 33 miocrdica, 72, 138
cromoln, 85, 322 respiratoria, 220, 311, 335
Cryptococcus, 98, 101, 109 progresiva, 321
neoformans, 102, 106, 109, 112, dermatitis
114 alrgica, 90
spp., 114 atpica, 86, 90
Curvularia, 98 de contacto, 394
exfoliativa, 126, 201
pruriginosa, 78
D dermografismo, 87
derrame
dabigatrn, 169, 170, 224 pericrdico, 193
dao pleural, 204
gastrointestinal, 248 desequilibrio
renal, 61, 74, 78 corporal, 276
crnico, 447 electroltico, 366
dapoxetina, 131 desipramina, 130
dapsona, 73 desirudina, 167
daptomicina, 203, 204 desloratadina, 34, 88
darunavir, 66 desmineralizacin sea, 307, 401,
debilidad muscular, 194 402
deficiencia desnutricin, 375
de cido flico, 201 desogestrel, 147, 151
de corticosteroides, 361 desoxicolato, 102
ndice alfabtico 475
desvenlafaxina, 131 erctil, 227, 252, 386, 388, 395

deterioro cognitivo, 301 heptica, 125, 170, 229, 233
dexametasona, 113, 324, 325, 360, miocrdica, 222
361, 364 plaquetaria, 334
dextrometorfano, 142, 219, 222 por ticarcilina, 177
dextrosa, 327 pulmonar, 229
diabetes, 21, 96, 124, 148, 245, 291, renal, 232, 391
372 sexual, 135, 138, 236, 254, 394
gestacional, 148 disgesia, 238
inspida nefrognica, 192, 441 dislipidemia, 136, 306, 309, 378,
mellitus, 129, 148, 224, 237, 262, 384, 452, 460, 461
294, 344, 349, 369, 370, 371, aterognica, 452
374, 376, 379, 448, 453, 454 familiar, 148
diazepam, 123, 156, 259, 267, 278, dismenorrea, 43, 239
409 disomnia, 407
diciclomina, 427, 428, 429 disopiramida, 211, 213, 215, 224,
diclofenaco, 241, 242, 243, 247, 279
323, 324, 415 dispareunia, 299
diclorfenamida, 449 dispepsia, 170, 221, 229, 230, 247,
dicloxacilina, 177 420, 429, 459
didanosina, 66 distensin abdominal, 459
dietilcarbamazina, 80 distimia, 134
difenhidramina, 88, 89, 278, 411 distona, 279
difteria, 291 distrofia muscular, 233
digoxina, 188, 192, 210, 211, 218, disulfiram, 75, 199, 267
223, 228, 229, 234, 235, 236, diuresis alcalina, 434
271, 341, 459 divalproex, 421, 423
dihidroergotamina, 416, 419, 420 diverticulitis, 199
diloxanida, 74, 75 dofetilida, 213, 228, 231, 233

diltiazem, 211, 229, 336, 392, 393 dolor
dimenhidrinato, 88, 91, 278, 285 abdominal, 43, 67, 76, 80, 113,
dipiridamol, 224, 234 188, 194, 199, 205, 218, 222,
diplopa, 91, 125, 126, 221, 285 229, 232, 267, 272, 363, 377,
disartria, 221, 336 380, 429, 430, 431, 462
discinesia, 219 agudo, 239, 242
discrasia sangunea, 125, 126, 222, crnico, 133, 239
228, 391, 448, 449 de cabeza, 269
disfona, 33 de espalda, 232, 378
disfuncin gastrointestinal, 429
cerebelosa, 286 lumbar, 205
cognitiva, 247 muscular, 269
neuroptico, 93, 124, 254 Eikenella corrodens, 192

posoperatorio, 323 elefantiasis, 80
posquirrgico, 239 eletriptn, 416, 418
precordial, 204, 218, 232 elvitegravir, 67
torcico, 223, 230, 420 embarazo ectpico, 152
domperidona, 415, 420 embolismo
dopamina, 131, 219, 339 pulmonar, 301
doripenem, 182, 183 sistmico, 165
dorzolamida, 318 emedastina, 322
doxazosina, 387, 392, 394 empiema subdural, 202
doxepina, 139, 257, 411 emtricitabina, 66
doxiciclina, 72, 74, 190, 191, 192, enalapril, 391
199 encefalitis, 39, 42, 54
dronedarona, 217, 224, 228, 231, encefalomielitis parainfecciosa, 286
236 encefalopata, 80, 176, 199, 334
drospirenona, 149 fetal, 78
duloxetina, 131, 132, 136, 137, 254 heptica, 332, 364
endocarditis, 203
endoftalmitis, 98, 196
E asptica, 325
enfermedad
eberconazol, 96 acidopptica, 92, 265, 268, 270,
econazol, 95, 96, 97, 107 274, 359, 365, 366
ecotiofato, 319 alrgica, 90
edema, 26, 124, 223, 261, 294, 366, arterial coronaria, 148, 442
380, 393, 442, 445 aterosclertica, 321
cerebral, 441 cardiovascular, 452
de la cara, 304 autoinmunitaria, 21, 283, 362
de la mucosa gstrica, 444 cardiaca, 237
de la va area, 27 cardiovascular, 245, 291, 297,
de prpados, 304 383, 404, 452, 453, 454, 455
facial, 125 crnica, 294
larngeo, 176 descompensada, 307, 308
macular, 325 celiaca, 399
perifrico, 62, 165, 204, 233, cerebrovascular, 148, 301, 418,
304, 392, 443, 444, 445 420
pulmonar, 233, 335, 448 coronaria, 302, 390, 418
agudo, 441 de Addison, 353, 362
refractario, 441, 444 de Alzheimer, 93, 408
efavirenz, 65, 66, 113 de Chagas, 77, 78
eflornitina, 78 de Crohn, 199
ndice alfabtico 477
de loa loa, 80 tiroidea, 141

de Lyme, 179, 192 tromboemblica, 148, 159
de Mnire, 91, 282, 283 vascular
de Paget, 399, 402 cerebral, 452, 453
de Parkinson, 408 perifrica, 224, 230, 452, 453
de rin poliqustico, 390 viral, 21
de transmisin sexual, 152, 185, enfisema, 294
295 enfuvirtide, 66
del nodo, 236 Entamoeba histolytica, 192
sinusal, 237 entecavir, 62, 63
del sueo, 77 enteritis, 46
del suero, 90, 176 Enterobacter, 178, 180, 200
dermatolgica, 364 spp., 194
gastrointestinal, 237 Enterobius vermicularis, 79, 81
heptica, 59, 62, 199, 243, 244, Enterococcus
259, 291, 298, 461 faecalis, 182, 200, 204
crnica, 294, 295 faecium, 182, 202
hidatidiforme, 80 spp., 193
inflamatoria intestinal, 272, 364 enterocolitis, 196
intestinal, 74, 75, 415 eosinoflica, 81
por citomegalovirus, 46 eosinofilia, 79, 106, 177, 196, 204
metablica, 291 pulmonar tropical, 80
multiorgnica, 458 epidermodisplasia verruciforme, 67
neurodegenerativa, 21 epididimitis, 227
neurolgica, 291 epiescleritis, 325
neuromuscular, 291 epigastralgia, 91
plvica inflamatoria, 192, 199 epilepsia, 93, 119, 124, 127, 135,
por citomegalovirus, 46 156, 202, 279, 408, 441
por neumococo, 289 epinastina, 323

por reflujo, 270 epinefrina, 26, 28, 29, 85, 90, 220
gastroesofgico, 268, 273 eplerenona, 386, 436, 449
psiquitrica, 77, 124, 407 eprosartn, 391
pulmonar, 290, 294 equimosis, 366
crnica, 237 ergotamina, 415, 416, 418, 419, 420
intersticial, 229 eritema, 294
obstructiva crnica, 25, 37, multiforme, 176, 224, 247
224, 294, 364, 408 eritromicina, 186, 187, 328
renal, 244, 291 ertapenem, 182, 183
crnica, 390 erupcin cutnea, 60, 232
renovascular, 385 Escherichia coli, 180, 185, 187,
reumtica, 327 194, 200, 204, 344
escitalopram, 131, 132, 137, 138, cerebrovascular, 216

252 isqumico transitorio, 301
escleritis, 325 tromboemblico, 167
esclerosis mltiple, 57, 286 venoso, 457
escopolamina, 279, 280, 285, 320 trombtico, 167
escotoma, 236 vascular cerebral, 121, 124, 152,
esofagitis, 46, 192, 198, 403 165, 245, 298, 310, 431, 453
erosiva, 268 isqumico, 152
esomeprazol, 267, 273 venoso tromboemblico, 299
espectinomicina, 188 exacerbacin asmtica, 247
espina bfida, 122 exantema, 106, 113, 125, 126, 176,
espironolactona, 236, 386, 436, 194, 201
441, 443, 444, 448, 449 cutneo, 110, 267
espondilitis anquilosante, 242 morbiliforme, 176
espondilosis cervical, 285 exenatida, 374, 379, 380
espongistatina, 99 Exophiala jeanselmei, 112
esporofungina, 96 eyaculacin tarda, 252
esquistosomiasis, 81 ezetimiba, 463, 464
esquizofrenia, 93, 155, 408
estatus migraoso, 419 F
estavudina, 65, 66
estazolam, 409 falla
esteatosis heptica, 60, 65 cardiaca, 75, 214, 217, 223, 229,
estenosis 231, 234, 235, 237, 247, 366,
artica, 237 377, 380, 389, 390
pilrica, 428 congestiva, 223, 319
esterilidad, 152 descontrolada, 230
estibogluconato de sodio, 79 heptica, 136, 222, 223, 228,
estradiol, 299, 424 233, 247, 255, 332, 333, 423,
estreptomicina, 188, 280, 283, 290 458
estrongilosis, 80 fulminante, 334
etanol, 199 ovrica prematura, 297
etidronato, 402 renal, 43, 45, 47, 61, 62, 123,
etinilestradiol, 298 217, 233, 243, 295, 375, 377,
etonorgestrel, 146 379, 458
etosumide, 120 crnica, 294
etosuximida, 120, 124, 126 respiratoria, 80, 335
eutiroidismo, 304 famciclovir, 43
evento famotidina, 268, 269, 273, 274
cardiovascular, 245, 452, 454, faringitis, 199, 261
462 felbamato, 119
ndice alfabtico 479
felodipino, 393 flunitrazepam, 409

fenelzina, 130 fluocinolona, 324
fenfluramina, 142 fluorocitosina, 98
fenformina, 192, 374 fluorometolona, 324, 325
fenilefrina, 319, 320, 321 fluoxetina, 131, 132, 135, 137, 138,
feniletilamina, 133 139, 142, 156, 253, 421, 423
fenilhidantona, 399 flupirtina, 119
fenitona, 111, 113, 119, 122, 123, flurbiprofeno, 323, 422
124, 125, 142, 211, 218, 219, fluticasona, 30, 33
223, 229, 237, 267, 271, 308, flutrimazol, 96, 97, 107
342, 361, 448 fluvastatina, 457
fenobarbital, 122, 123, 124, 125, fluvoxamina, 131, 132, 135, 137,
142, 218, 223, 448 138, 139, 142, 156, 253, 421
fenofibrato, 462, 463 fobia, 256
fenoprofeno, 421 social, 137, 261
fenotiazida, 88, 219 fondaparinux, 163, 164
fenticonazol, 97 fonofobia, 284, 413
fentolamina, 135 formoterol, 26, 27, 28, 29
feocromocitoma, 202, 224 foscarnet, 41, 44, 45, 48, 50, 104
fexofenadina, 88, 90 fosfomicina, 204
fibrilacin fotofobia, 227, 284, 285, 413
auricular, 165, 170, 213, 461 fotopsia, 110
ventricular, 213, 214 fotosensibilidad, 176
fibrinlisis, 159 fractura, 300, 398, 400
fibromialgia, 137, 254, 261 de cadera, 402
fibrosis cardiaca, 358, 444 del temporal, 284
fiebre osteoportica, 300
amarilla, 290 temporal transversa, 284
de Blackwater, 72 vertebral, 405

de Lassa, 52 frovatriptn, 416, 418, 421, 424
del heno, 90 fungemia, 98
filariasis, 80 furosemida, 386, 387, 433, 439,
fisostigmina, 321 440, 442, 443, 445, 447, 449
flebitis, 47, 113, 188, 194 Fusarium, 98, 102, 109, 329
flecainida, 211, 213, 220, 221, 222, spp., 109, 112, 114
229, 233 Fusobacterium spp., 197
flucitosina, 97, 104, 106
fluconazol, 96, 97, 98, 99, 105, 107, G
108, 110, 111, 114, 115, 222
fludrocortisona, 360, 362 gabapentina, 119, 120, 122, 123,
flumazenil, 337 126, 261, 421, 423
galactorrea, 269, 395, 420 gripe, 59

ganciclovir, 44, 45, 46, 48, 49, 50, griseofulvina, 95, 96, 97
184, 329 guanabenz, 394, 395
gangrena digital, 418 guanfacina, 394, 395, 421
Gardnerella vaginalis, 75
gastritis, 46 H
biliar, 270
esofgica erosiva complicada, Haemophilus
268 influenzae, 176, 178, 179, 180,
gastroenteritis, 279 182, 185, 187, 189, 197, 200
gastropata por reflujo biliar, 271 spp., 184
gatifloxacino, 328 halofantrina, 74
gemfibrozil, 462, 463 haloperidol, 142
gemifloxacino, 185, 186 haloprogina, 97
gentamicina, 188, 190, 280, 282, Helicobacter pylori, 92, 187, 192,
283, 328 199, 274
germinoma, 303 hemorragia, 308, 362
gestodeno, 147, 151 subaracnoidea, 123, 319
giardiasis, 75, 199 subconjuntival, 366
ginecomastia, 236, 269, 386, 388, heparn sulfato, 166
395, 448 heparina, 159, 161, 162, 166, 168
Glarea lozoyensis, 111 de bajo peso molecular, 162, 163,
glaucoma, 33, 126, 138, 139, 216, 165
317, 318, 323, 325, 359, 365, de ultrabajo peso molecular, 164
441 no fraccionada, 162, 163
agudo, 319 hepatitis, 55, 110, 126, 201, 227,
de ngulo cerrado, 216, 428 394, 448
glibenclamida, 374, 380 A, 295
gliburida, 375 aguda, 220
glicazida, 374, 375 autoinmunitaria, 364
glicerol, 327 B, 47, 60, 295
glimepirida, 380 crnica, 57
glioma anaplsico, 79 C, 51, 58, 63
glipizida, 375, 380 crnica, 57
glomerulonefritis, 176, 364 D, 57
glositis, 77 fulminante, 65
gota, 241, 447, 461 por hipersensibilidad, 176
granisetrn, 430 viral, 59
granulocitopenia, 222 hepatomegalia, 62, 217, 332
granuloma inguinal, 192 hepatopata, 125, 258, 377
granulomatosis, 364 crnica, 110, 224
ndice alfabtico 481
hepatotoxicidad, 186, 218, 219, hiperhidrosis, 238

227, 229, 333, 335, 389, 393, hiperinsulinemia, 371, 373
458, 461 hiperlipidemia, 65, 67, 447, 452
alrgica, 67 hipernatremia, 335, 446
herida corneal, 325 hiperparatiroidismo, 399, 400
herniacin por edema cerebeloso, hiperpigmentacin cutnea, 362
286 hiperpirexia, 334
herpes hiperplasia
genital recurrente, 44 endometrial, 298
labial, 43 gingival, 219
recurrente, 42 prosttica, 428
neonatal, 39, 42 tiroidea, 75
hexalamina, 97 hiperprolactinemia, 306, 395
hidralazina, 394, 395 hiperreflexia, 135, 136, 176, 340
hidroclorotiazida, 232, 282, 283, hipertensin, 76, 78, 110, 136, 148,
386, 392, 404, 434, 449 152, 204, 245, 247, 321, 325,
hidrocortisona, 311, 324, 360, 362, 378, 383, 384, 420, 452, 454
363, 364 arterial, 366, 383, 385, 441, 446
hidroflumetiazida, 449 sistmica, 150, 152, 441
hidroxizina, 88 craneal, 192
hiosciamina, 428, 429 descontrolada, 420
hipema, 325 endocraneal, 441
hiperaldosteronismo, 441, 445 ocular, 325
hiperamonemia, 332 hipertermia, 141, 252
hiperbilirrubinemia, 380 hipertiroidismo, 226, 227, 237, 278,
hipercalcemia, 237, 402, 404, 441, 361, 399
446, 447 hipertricosis, 125
hipercalciuria, 441 hipertrigliceridemia, 452, 461, 463
idioptica, 399 hipertrofia prosttica, 139, 256,

hipercalemia, 149, 201, 237, 341, 278, 279
362, 386, 390, 391, 436, 442, hiperuricemia, 447, 448
444, 446, 448 hiperventilacin, 334
hipercapnia, 237 hipoacusia, 277, 280, 281, 283, 286
hipercolesterolemia, 452 hipoalbuminemia, 443, 444
hipercortisolismo, 33 hipoaldosteronismo hiporrenin-
hiperemia, 322 mico, 247
conjuntival refleja, 321 hipocalcemia, 48, 123, 194, 403,
hipergastrinemia, 268 404, 435, 441, 446
hiperglucemia, 31, 62, 76, 78, 123, hipocalemia, 31, 104, 216, 228,
186, 219, 321, 325, 350, 351, 231, 236, 237, 319, 341, 387,
366, 374, 378, 447, 448, 461 442, 444, 445, 446, 447, 448
hipocapnia, 277 capsulatum, 102, 109, 112, 114

hipocondriasis, 257 homatropina, 320
hipocortisolismo, 308 Hyalohyphomycetes, 98
hipoestesia, 238
hipoglucemia, 76, 78, 123, 186, I
194, 201, 216, 287, 306, 308,
318, 332, 333, 334, 335, 336, ibandronato, 402
339, 340, 347, 351, 355, 362, ibuprofeno, 241, 242, 243, 247,
372, 375, 376, 379, 380, 388 415, 417, 421
inducida por insulina, 388 ibutilida, 230, 231
hipoglucorraquia, 335 icofungipen, 115
hipomagnesemia, 104, 123, 188, ictericia, 194, 279, 332
228, 231, 237, 435, 447 colestsica, 138
hiponatremia, 123, 194, 306, 362, hepatocelular, 135
375, 441, 446, 448 obstructiva del embarazo, 148
hipertnica hipoclormica, 448 idoxuridina, 40, 329
hipoparatiroidismo, 400 idrabiotaparinux, 164
hipopotasemia, 104, 110, 188 idraparinux, 163, 164
hipoproteinemia, 194 leo paraltico, 233, 279, 428
hipotensin, 59, 85, 87, 124, 168, imatinib, 303
169, 176, 196, 204, 215, 216, imipenem, 45, 174, 182, 183
218, 219, 221, 224, 225, 226, imipramina, 130, 132, 133, 138,
229, 231, 233, 238, 291, 335, 139, 156, 257, 258
340, 355, 387, 389, 391, 395, imiquimod, 68
448 impotencia, 224, 318, 448, 462
ortosttica, 134, 135, 138, 445 incontinencia
postural, 67, 285, 395 de urgencia, 300
hipotiroidismo, 141, 226, 227, 237, urinaria, 254
302, 303, 304, 305, 306, 308, indacaterol, 30
312, 453, 458 indapamida, 386, 449
congnito, 310 indinavir, 66
hipotona, 50 indometacina, 241, 421
neonatal, 264 inestabilidad hemodinmica, 363
hipotrombinemia, 177 infarto
hipovolemia, 220, 440, 446 agudo, 151
hipoxemia aguda, 237 del miocardio, 148, 220, 236,
hipoxia, 220, 237 245, 377, 431
hirsutismo, 448 cerebral, 121, 124
hirudina, 167, 168 de la fosa posterior, 281
histamina, 36 del miocardio, 170, 222, 245,
Histoplasma, 101 390, 453
ndice alfabtico 483
infeccin 217, 218, 219, 220, 221, 222,

abdominal, 185, 190 223, 224, 226, 228, 230, 231,
cutnea, 98, 194 232, 233, 234, 260, 280, 458,
de la piel, 185 463, 464
de vas urinarias, 299 renal, 103, 115, 123, 125, 131,
digestiva, 185 176, 179, 189, 194, 195, 196,
extracolnica, 46 197, 204, 215, 217, 218, 219,
fngica invasiva, 102 220, 221, 222, 223, 224, 226,
gastrointestinal, 46 228, 230, 231, 232, 234, 235,
genital, 41, 43 237, 280, 332, 335, 341, 376,
intraabdominal, 182, 194 379, 418, 441, 442, 463, 464
mucocutnea, 42 aguda, 334, 443, 448
osteoarticular, 185 crnica, 126, 149, 267, 400,
por Chlamydia, 153 408, 441, 443, 448, 453
por gonococo, 179 terminal, 235
por Helicobacter pylori, 245, 268 respiratoria, 53, 125, 279
por hepatitis B crnica, 62 aguda, 226
por influenza, 55 suprarrenal, 307, 311, 360, 361,
por Plasmodium, 71 362
por varicela, 42 aguda, 363, 366
por virus vascular, 285
de hepatitis, 55 vertebrobasilar, 285
de influenza, 55 insulina, 224
respiratoria, 52, 185 aspart, 344, 345, 348, 349
rinocerebral, 98 detemir, 345, 349, 351
urinaria, 182, 185 glargina, 345, 349, 351
viral, 36 glulisina, 344, 345, 348, 349
infertilidad, 311 lispro, 344, 345, 348, 349
inflamacin crnica, 241 interfern, 56, 67

influenza, 50, 52, 53, 59, 289, 290 alfa, 303
inositol, 263 intolerancia a la glucosa, 65, 447
insomnio, 91, 168, 199, 252, 255, intoxicacin
256, 257, 260, 407, 409 digitlica, 219
insuficiencia medicamentosa, 331
adrenal, 325 por cido valproico, 335
cardiaca, 123, 125, 199, 365, por antidepresivos tricclicos,
399, 408, 441, 443, 446 338
congestiva, 216, 388, 389, por antihistamnicos, 91
391, 392, 393 por benzodiazepinas, 336
heptica, 103, 115, 123, 125, por betabloqueadores, 340
126, 131, 193, 197, 199, 215, por digoxina, 341
por medicamentos, 331 spp., 194

por opioides, 337
por paracetamol, 332
L
por salicilatos, 334
iodoquinol, 74, 75 Lcarnitina, 336
ipratropio, 31 laberintitis txica, 283
iprindol, 131 labetalol, 389
iproniazida, 129 lamivudina, 60, 61, 62, 63, 66
irbesartn, 391 lamotrigina, 119, 120, 122, 123,
irritabilidad, 135 124, 125, 156, 421, 423
irritacin lanoconazol, 96, 97, 107
conjuntival, 60 lansoprazol, 267, 268, 273, 274
gastrointestinal, 72 latanoprost, 319
intestinal, 420 Legionella, 187
isocarboxazida, 130, 139 pneumophila, 185
isoconazol, 96, 97, 107 spp., 192
isoniazida, 129, 130 leishmaniasis, 78, 79
isoprenalina, 341 lepirudina, 167
isoproterenol, 26, 28 Leptospira, 192
Isospora belli, 77 lesin
isquemia, 210 bulosa eritematosa, 231
cardiaca, 395 drmica, 239
mesentrica, 236 gstrica, 271
sea, 366 genital, 42
itraconazol, 92, 96, 97, 98, 99, 107, renal aguda, 235
108, 109, 110, 111, 114, 232, 236 vascular, 159, 160, 161
ivermectina, 78, 80 leucemia
de clulas peludas, 57
mieloide, 87
K leucopenia, 76, 78, 79, 104, 106,
126, 199, 202, 219, 222, 448
kala azar, 78, 79 leucoplasia vellosa oral, 40
kanamicina, 188 levetiracetam, 119, 120, 122, 123,
kavakava, 263 124, 126
ketoconazol, 92, 96, 97, 98, 107, levocabastina, 322
169, 232, 267, 271, 329, 361 levofloxacino, 185, 186
ketoprofeno, 243, 421, 422 levonorgestrel, 151
ketorolaco, 243, 323, 324 levotiroxina, 308, 309, 310
ketotifeno, 34, 323, 431 lidocana, 89, 211, 216, 220, 224,
Klebsiella, 178, 185 237, 339, 342
pneumoniae, 180 linaclotida, 431
ndice alfabtico 485
linagliptina, 379 mana, 59, 258, 366

lincomicina, 196 manitol, 319, 437, 443, 446
linezolid, 201, 202 manserina, 258
linfadenopata, 219, 294 Mansonella streptocerca, 80
linfoma, 219 maprotilina, 131, 132, 133, 138,
folicular, 57 257
lipodistrofia, 351 maraviroc, 65, 66, 67
liraglutida, 374, 379, 380 mareo, 91, 276
lisinopril, 387, 390, 391, 421, 422 mastocitosis sistmica, 87
lisis corneal, 325 mebendazol, 80
Listeria, 178, 180, 182, 187, 193, meclezina, 428
200 meclizina, 88, 91, 278, 285
monocytogenes, 192 meclofenamato, 416
litiasis medronato, 402
renal, 300, 319 medroxiprogesterona, 146, 151,
urinaria, 126 298, 299
litio, 140, 192, 441 mefloquina, 73, 74
lito renal, 300 megaldrato, 273
lodoxamida, 322 megestrol, 232
lopinavir, 66 melanoma maligno, 57
loratadina, 34, 88, 90 melarsoprol, 78
lorazepam, 123, 260, 262, 409, 411 melatonina, 263
losartn, 391 meloxicam, 242
loteprednol, 324, 325 meningioma, 303
lovastatina, 456, 457 meningitis, 178, 182, 197, 202, 294
lupus asptica, 247
eritematoso, 218, 219, 224 bacteriana, 179, 196
generalizado, 217, 230, 364 granulomatosa, 286
sistmico, 126, 241 qumica, 104

inducido por frmacos, 193 mepartricina, 97
por frmacos, 176 meperidina, 142, 261, 428
meropenem, 174, 182, 183
metadona, 279
M metahemoglobinemia, 73, 220
metstasis, 308, 362
mal del sueo, 78 cerebral, 124
malaria, 71, 72, 74 leptomenngea, 286
malformacin metazolamida, 449
cardiaca congnita, 253 metformina, 374, 375, 376, 377,
fetal, 408 379, 380
malnutricin, 237 meticilina, 187, 192, 194, 202, 203
meticlotiazida, 449 mioglobinuria, 441

metildopa, 394, 395 miomatosis uterina, 148, 150
metilfenidato, 139, 141, 142, 224 miopata, 33, 204, 366, 393, 458,
metilprednisolona, 282, 283, 324, 461
360, 361, 364 subaguda, 267
metimazol, 226, 227 miopa, 366
metoclopramida, 415, 417, 420 transitoria, 191
metolazona, 449 miosis, 335
metoprolol, 211, 223, 389, 421, miositis, 458
422, 423 mirtazapina, 132, 134, 136, 137,
metotrexato, 192, 219 138, 139, 255
metronidazol, 74, 75, 198, 274 misoprostol, 271, 272
mexiletina, 211, 221 mixedema, 304, 311
mialgia, 59, 78, 137, 217, 261, 294, moclobemida, 130, 132, 138, 261
304, 462 modafinil, 156
mianserina, 131, 132, 133, 138 mometasona, 33
miastenia gravis, 126, 186, 188, mononucleosis infecciosa, 40
216, 217, 218, 223, 224, 233, montelukast, 35, 421, 422
260, 279, 428 Moraxella, 184
micafungina, 98, 114 catarrhalis, 185, 187
miconazol, 95, 96, 97, 107, 108 morfina, 85
micosis, 95, 107, 114 morfolina, 96
invasiva, 366 moxifloxacino, 185, 186, 328
invasora, 98, 105 Mucor, 98
sistmica, 105 spp., 102
viral, 366 mucositis oral, 271
Microsporum spp., 114 Mycobacterium
midazolam, 123 avium complex, 185, 187
midodrina, 224, 236 marinum, 192
midriasis, 32, 319, 320, 322, 323, Mycogra, 115
338 Mycoplasma, 187
mieloma, 403 hominis, 185
mltiple, 399 pneumoniae, 185
miglitol, 374, 378, 380
migraa, 124, 147, 148, 152, 283, N
298, 335, 388, 414, 416, 417,
419, 421, 422, 423, 424 Nacetilcistena, 333
vestibular, 284 nadolol, 421
minociclina, 190 nafazolina, 322
miocarditis, 216, 237 nafcilina, 177
mioclona, 136 naftifina, 96, 97
ndice alfabtico 487
naloxona, 336, 338 neticonazol, 97

naproxeno, 243, 247, 416, 418, 421, netilmicina, 188, 328
422 neumocandina, 96
naratriptn, 416, 418, 421, 424 neumocitosis, 76
narcolepsia, 256, 257 neumona, 33, 76, 77, 98, 176, 203
nasofaringitis, 43, 378 adquirida en la comunidad, 179,
natamicina, 97, 329 182, 194, 196, 202
nateglinida, 374, 376, 380 eosinoflica, 204
nebivolol, 389, 421, 423 intrahospitalaria, 194, 196
necrlisis epidrmica txica, 176, nosocomial, 190
201, 224 organizada criptognica, 226
necrosis por Pneumocystis jirovecii, 364
epidrmica txica, 247 por ventilador, 202
heptica, 65 neumonitis, 42, 51
tisular, 104, 219 intersticial crnica, 226
tubular aguda, 47, 184 por citomegalovirus, 46
oligrica, 441 neuralgia, 236
nedocromil, 29, 85, 323 posherptica, 42, 293
sdico, 34 neuritis
nefazodona, 138, 139, 255 aguda, 42
nefritis intersticial, 47, 176, 186, ptica, 190, 218
196, 387 vestibular, 281, 283
nefrocalcinosis, 447 neuroblastoma, 79
nefrolitiasis, 401, 447, 448 neurocisticercosis, 80
recurrente, 441, 447 neuroglucopenia, 287
nefropata neuropata
crnica, 404 ptica, 199, 227
por cristales, 47 isqumica, 317
nefrosclerosis hipertensiva, 390 perifrica, 60, 63, 65, 72, 75, 78,
nefrotoxicidad, 47, 59, 191, 201, 190, 199, 202, 204, 227, 254,
248 263
Neisseria, 178, 184, 192, 197, 200 neurotoxicidad, 176
gonorrhoeae, 182, 187 neutropenia, 43, 45, 46, 177, 201
nelfinavir, 66 nevirapina, 66, 113
neomicina, 188, 290, 328 niacina, 233, 460, 461
neoplasia nialamida, 130
cerebral, 123, 124 nicardipina, 393, 421
de mama, 402 nicotina, 156
de prstata, 402 nifedipino, 211, 392, 393, 421
heptica, 155 nifurtimox, 78
nepafenaco, 323 nimesulida, 242
nimodipina, 423 ortostatismo, 277, 389, 392

nistagmus, 219, 221, 261, 277, 281 orzuelo, 328
nistatina, 95, 96, 97, 100, 105 oseltamivir, 52, 53, 54
nitazoxanida, 76 ostetis fibrosa, 400
nitroprusiato, 220 osteoartritis, 239, 241, 242
nizatidina, 268, 269, 273, 274 osteodistrofia renal, 400
Nocardia, 192 ostelisis, 402
spp., 192 osteoma ostegeno, 399
noradrenalina, 131, 133 osteomalacia, 219, 400, 403, 448
norepinefrina, 131, 251, 254, 260, osteomielitis, 196, 202, 203
339, 394, 395 por gramnegativos, 190
noretindrona, 146 osteonecrosis, 366
noretisterona, 151 mandibular, 403
norfloxacino, 185, 186 osteopata, 400
norgestimato, 151 adinmica, 404
norgestrel, 146 osteopenia, 401
nortriptilina, 130, 132, 138 osteoporosis, 33, 297, 298, 300,
325, 359, 365, 366, 398, 399,
400, 402, 403, 404, 405
O osteosarcoma, 401
otitis interna autoinmunitaria, 283
obesidad, 93, 311, 373, 374, 384, otomastoiditis bacteriana, 282, 283
452, 454 ototoxicidad, 188, 196, 387, 448
obstruccin oxacilina, 177
intestinal, 256 oxcarbazepina, 119, 120, 122, 123,
pilrica, 279 124, 156, 421, 423
urinaria, 256 oxiconazol, 96, 97
odinofagia, 291 xido ntrico, 86, 389, 457
ofloxacino, 185 oximetazolina, 322
oftalmopleja internuclear, 286
olanzapina, 141, 156, 262 P
olmesartn, 391
olopatadina, 322, 323 paciente
omalizumab, 36 alrgico
omeprazol, 111, 267, 268, 273, 274 a las sulfas, 248, 376
omoconazol, 97, 107 a las sulfonamidas, 387
oncocercosis, 78, 80 asmtico, 36, 247, 388
ondansetrn, 430 con alergia
opresin torcica, 234 a las sulfas, 319
orlistat, 374 a protenas de la leche, 54
orquitis, 293 con angina
ndice alfabtico 489
inestable, 168 crnica, 110

pectoris, 388 con hipercalciuria idioptica, 447
con arritmia auricular, 219 con hipercalemia, 308
con ascitis, 445 con hiperglucemia, 350
con cncer con hipertensin, 442
de mama, 298, 299 arterial, 390
de tiroides, 307 descontrolada, 418
diferenciado de tiroides, 308, con hipertrigliceridemia, 462,
310 463
con cardiopata isqumica, 219 con hiponatremia, 307
con choque sptico, 363 con hipotiroidismo, 309
con cirrosis, 444 congnito, 309
con dao renal, 260, 271, 273 con infeccin gastrointestinal,
con depresin, 137 428
con diabetes, 349 con influenza A H1N1, 55
insulinodependiente, 321 con inmunocompromiso, 41, 43,
mellitus, 295, 347 55
con disfuncin heptica, 169, 461 con insomnio, 410
con edema, 446 con insuficiencia
con enfermedad cardiaca, 263, 441, 443
alrgica, 363 heptica, 114, 232, 260, 463
arterial coronaria, 245 renal, 114, 169, 170, 232, 376,
coronaria, 256, 298 443, 446, 463
de Mnire, 282 crnica, 442, 458
heptica, 62, 165, 361 terminal, 360
inflamatoria, 363 suprarrenal, 308
intestinal, 198 con meningitis, 177
inmunitaria, 363 con migraa, 413, 414, 419
renal, 49, 386, 448 con nefropata, 408

vascular perifrica, 263 con obesidad, 361
con epilepsia, 136, 278, 287 con retinitis, 48, 50
focal, 120 con riesgo
con falla cardiovascular, 420
cardiaca, 235, 377 coronario, 245
renal, 41, 165, 387 con SIDA, 48, 67
con fibrilacin auricular, 165, con sndrome
169 coronario agudo, 168
con fibrosis qustica, 360 de intestino irritable, 427, 430,
con glaucoma de ngulo cerrado, 431
256, 320, 321, 428 del seno enfermo, 233
con hepatopata, 136, 267, 408 con trasplante
cardiaco, 233 parlisis

de mdula sea, 42, 46 de Todd, 121
heptico, 62 espstica, 81
con trombocitopenia inducida facial, 281
por heparina, 168 perifrica, 286
con vrtigo, 275 parasomnia, 407
con VIH, 40, 43, 45, 48, 49, 50, parestesia, 78, 227, 238, 319, 448
61 pargeverina, 429
crtico, 363 parkinsonismo, 395
depresivo, 141 paro
deprimido, 140 cardiaco, 196, 222
diabtico, 287, 369, 373, 377, respiratorio, 220
386, 388, 461 paromomicina, 74, 75, 188
embarazada, 290 paroxetina, 131, 132, 135, 136, 137,
esquizofrnico crnico, 130 138, 139, 140, 142, 252, 253,
fumador, 390 258
hipertenso, 248 Pasteurella multocida, 192, 194
hipotiroideo, 287, 307, 308 pemirolast, 323
inmunocomprometido, 41, 42, penciclovir, 43
45, 290 penicilamina, 236
obeso, 308, 373 penicilina, 173, 176, 178, 202
oncolgico, 110 G, 177, 179
peditrico, 289, 309, 321 Penicillium, 106
posmenopusica, 455 marneffei, 109
paclitaxel, 252 spp., 109
paladar hendido, 361 pentamidina, 48, 78, 104
pamidronato, 402, 403 pentoxifilina, 224
pamoato de pirantel, 81 Peptostreptococcus spp., 197, 203
pancitopenia, 219 peramivir, 52, 55
pancreatitis, 60, 65, 76, 78, 188, perforacin del tracto gastrointesti-
194, 202, 227, 378, 449, 452 nal, 242
aguda, 366 pericarditis constrictiva, 236
pnico escnico, 262 peritonitis, 199
pantoprazol, 267, 273 Phaeohyphomycetes, 98
paperas, 290, 293, 294 picotamida, 421
papiledema, 366 pie diabtico, 202
papilomatosis larngea, 67 pilocarpina, 319
paracetamol, 219, 241, 332, 419 pinaverio, 427, 430
Paracoccidioides brasiliensis, 102, pindol, 141
109 pindolol, 263, 389, 421
paragonimiasis, 81 pioglitazona, 374, 375, 377, 380
ndice alfabtico 491
piperacilina, 177, 179, 182 presncope, 276

piperazina, 88 Prevotella melaninogenicus, 197
piperidina, 88 priapismo, 255
pirexia, 80 primaquina, 73
piridona, 95 primidona, 123, 125
pirimetamina, 73, 74, 77 probenecid, 45, 49, 50
Plasmodium procainamida, 211, 216, 339, 428
falciparum, 71, 72, 73, 74 proclorperazina, 278, 279, 417, 420
malariae, 71 proctitis por radiacin, 271
ovale, 71, 73 progesterona, 147, 151
spp., 192 progestina, 147
vivax, 71, 73 proguanil, 73, 74
Pneumocystis, 200, 201 prometazina, 88, 89, 91, 279
carinii, 98, 200 propafenona, 211, 213, 218, 221,
jiroveci, 76, 78 222, 223, 224, 236, 339
poliangetis, 364 propiltiouracilo, 227
poliarteritis nodosa, 364 propofol, 123
polimixina B, 328 propranolol, 211, 213, 220, 223,
polineuritis craneal parainfecciosa, 224, 237, 263, 284, 389, 390,
286 418, 421, 423
polineuropata prostatitis, 185, 205
perifrica, 227 proteinuria, 391
sensitiva, 125 Proteus, 178, 180, 200
poliomielitis, 290 mirabilis, 180
poliposis prurito, 87, 113, 201
adenomatosa familiar, 79 Pseudallescheria, 114
nasal, 247 boydii, 102
politiazida, 449 Pseudomonas, 177, 178, 181, 182,
porfiria, 72, 123, 125 183, 185, 187, 189, 190, 200
posaconazol, 98, 113, 236 aeruginosa, 174, 180, 181, 184
poxvirus, 49 mallei, 192
pramlintida, 374, 375, 380 psicosis, 124, 126, 216, 321, 366
pravastatina, 457 txica, 72
praziquantel, 81, 219 prpura, 126, 218, 224
prazosina, 394 trombocitopnica, 59, 218, 448
prednisolona, 324, 325, 360, 361 idioptica, 295
prednisona, 32, 281, 283, 324, 360, inmunitaria, 364
361, 363, 364, 367
preeclampsia, 395 Q
pregabalina, 119, 120, 126, 261,
262 quemadura, 96, 355
corneal, 325 gstrico, 278

qumica, 325 gastroesofgico, 402, 403
queratitis, 40, 324, 325, 328 repaglinida, 374, 376, 380
bacteriana, 325 resfriado comn, 90
herptica, 329, 364 resistencia
infecciosa, 325 a la insulina, 87, 124, 149, 351,
mictica, 325, 329 359, 373, 374, 452
queratoconjuntivitis, 39 al oseltamivir, 55
queratopata por exposicin, 327 al zanamivir, 55
quetiapina, 262 retencin
quinapril, 391 hdrica, 247, 248, 366
quinetazona, 449 urinaria, 135
quinidina, 72, 142, 211, 213, 217, retinitis, 46, 47, 48
218, 223, 224, 233, 236, 256, por citomegalovirus, 45, 48, 50
339 retinopata, 72
quinina, 72, 73, 428 Rhizomucor, 98
quiste Rhizopus spp., 102, 112
hidatdico, 79 Rhodotorula, 98
mamario, 150 ribavirina, 50, 51, 52, 58, 59, 60
riboflavina, 421, 424
Rickettsia, 187, 192
R spp., 192
riesgo
rabdomilisis, 228, 441, 458 aterognico, 452
rabeprazol, 267, 273, 274 cardiovascular, 148, 152, 245,
radiculitis, 104 246, 299, 369, 380, 390, 453,
raloxifeno, 405 454, 455, 457
raltegravir, 64, 66, 67 de acidosis lctica, 374
ramelteon, 410 de broncoaspiracin, 337
ramipril, 391 de cncer de mama, 154, 302
ranitidina, 268, 269, 273, 274 de cardiopata, 404
raquitismo metablico, 400 de crisis convulsiva, 45, 136
ravuconazol, 98, 114 de enfermedad cardiovascular,
reaccin 452, 453
alrgica, 198, 199, 247, 449, 464 de epilepsia, 124
cutnea, 186 de esofagitis, 402
dermatolgica, 264 de evento
anafilctica, 37, 85, 90, 104, 247 coronario, 302
reboxetina, 131, 132, 134, 137, 138 trombtico, 151
rechazo corneal, 326 vascular cerebral isqumico,
reflujo, 266, 380 455
ndice alfabtico 493
de fractura, 380, 401 rubola, 293, 294

de glaucoma, 32 rustimicina, 99
de hepatitis, 198
de hipercalemia, 388 S
de hipocalcemia, 48
de hipoglucemia, 375, 378, 381 Saccharomyces, 98
de insuficiencia renal, 198 salbutamol, 26, 28, 31
de miopata por esteroides, 458 salmeterol, 26, 27, 29, 33
de nefrotoxicidad, 189 Salmonella spp., 187
de osteoporosis, 400, 404 sangrado
de ototoxicidad, 442 gastrointestinal, 247
de pancreatitis, 423 rectal, 136
de parto prematuro, 293 uterino, 299
de replicacin viral, 290 vaginal, 148
de sangrado, 163, 164, 168 saquinavir, 66, 222, 231
de suicidio, 252 sarampin, 279, 290, 293, 294, 399
de toxicidad, 27, 339 sarcoidosis, 364
de tromboembolismo, 147 sarcoma de Kaposi, 57
gastrointestinal, 245, 246 saxagliptina, 374, 379, 380
trombtico, 151 Scedosporium
rifabutina, 111, 188 apiospermum, 112, 114
rifampicina, 111, 113, 142, 169, prolificans, 114
188, 223, 308, 361 spp., 109
rigidez muscular, 252 Scopulariopsis, 98
rilpivirina, 66 sepsis bacteriana, 78
rimantadina, 52, 53 septicemia, 190
rimexolona, 324, 325 serositis, 176, 217
rinitis, 86, 90, 205, 261 serotonina, 131, 133, 254
Serratia marcescens, 194, 200
alrgica, 89, 90
vasomotora, 247 sertaconazol, 96, 97, 107
risedronato, 402, 403 sertralina, 131, 132, 135, 137, 138,
risperidona, 141 139, 142, 253
ritonavir, 66, 67, 111, 142, 222 seudocolelitiasis por ceftriaxona,
rituximab, 224 176
rivaroxabn, 164, 165, 219, 224 seudotumor cerebral, 194
rizatriptn, 416, 418 Shigella spp., 187
rofecoxib, 245 sialorrea, 125, 277
roflumilast, 35 sibutramina, 142
rosiglitazona, 374, 377, 380 SIDA, 76, 110
rosuvastatina, 457, 458 simvastatina, 228, 229, 233, 457,
roxitromicina, 188 464
sncope, 215, 224 DRESS, 196

neurognico, 215 epilptico, 120, 121, 122
sndrome metablico, 124, 309, 452
carcinoide, 202 nefrtico, 294, 364, 443
coronario agudo, 165, 170, 237, obsesivocompulsivo, 256
453 posconcusional, 285
de abstinencia, 123, 252, 258, pulmonar por hantavirus, 52
338 serotoninrgico, 136, 142, 202,
neonatal, 264 252, 261, 264, 340
de choque txico, 197, 202 tiramnico, 134
de ChurgStrauss, 36 uretral agudo, 192
de Cushing, 385 sinusitis, 98
de estrs postraumtico, 253 sitagliptina, 374, 379, 380
de Fanconi, 192 sonambulismo, 409
de GuillainBarr, 291, 295 sordera, 79, 277, 284, 334, 399, 448
de intestino irritable, 428, 430 retrococlear, 286
de lipodistrofia, 65 sotalol, 211, 212, 213, 220, 221,
de Mnire, 284 229, 230
de microangiopata trombtica, Sporothrix, 102
43 schenckii, 114
de muerte repentina infantil, 279 Staphylococcus
de RamsayHunt, 281, 283, 286 aureus, 176, 179, 181, 185, 187,
de retiro, 140 192, 194, 195, 196, 202, 203
de Samter, 36 epidermidis, 194
de secrecin inapropiada de hor- status epilepticus, 123
mona antidiurtica, 306 Stenotrophomonas maltophilia, 182,
de Sheehan, 308 194, 200
de StevensJohnson, 65, 76, 77, Streptococcus
78, 110, 156, 176, 196, 201, pneumoniae, 197, 202
219, 224, 247, 319, 366, 379 pyogenes, 192, 197
de StokesAdams, 220 spp., 194
de Tako Tsubo, 30 viridans, 190, 192
de WolffParkinsonWhite, 213, Streptomyces, 100
216 nodosus, 101
de ZollingerEllison, 268 noursei, 101
del eutiroideo enfermo, 305, 311 spp., 178
del hombre rojo, 85, 196 Strongyloides stercoralis, 80
del seno enfermo, 222, 234, 392 succinilcolina, 85, 220
depresivo, 130 sucralfato, 236, 270, 271, 308
disfrico premenstrual, 252 sulbactam, 179
doloroso, 254, 256, 257 sulconazol, 97
ndice alfabtico 495
sulfacetamida, 328 telmisartn, 391, 421

sulfadoxina, 73, 74 tendinitis, 186, 241
sulfametoxazol, 76, 200, 201, 220 tenofovir, 61, 62, 63, 66
sulindaco, 247 teofilina, 25, 26, 34, 121, 184, 188,
sumatriptn, 416, 417, 418, 419 223, 234
suprofeno, 323 terazosina, 394
suramina, 78 terbinafina, 96, 97
terbutalina, 28
terconazol, 97, 107
T terfenadina, 92, 188
teriparatida, 401
tabaquismo, 151, 152, 245, 297, tetania, 48
365, 369, 384, 452, 454, 456 ttanos, 291
tacrolimus, 113, 219 tetraciclina, 190, 193, 274
tamoxifeno, 252 tetrahidrozolina, 322
tapn plaquetario, 160 tiagabina, 119, 120, 122, 123, 124,
taquiarritmia, 213, 224, 233, 341, 126
461 ticarcilina, 176, 177, 179, 182
por reentrada, 209 tigeciclina, 193, 194
supraventricular, 221 timolol, 211, 318, 389, 421
paroxstica, 222 tinidazol, 198
ventricular, 215, 221, 222, 225, tinnitus, 220, 277, 284
230 tiocarbamato, 95
taquicardia, 30, 113, 135, 138, 209, tioconazol, 96, 97
231, 232, 256, 262, 321, 338, tioperamida, 93
428 tiotropio, 31, 33
atrial, 212 tipranavir, 66
paroxstica, 236 tiramina, 134, 261
auricular, 210 tiroiditis, 226

ectpica, 236 autoinmunitaria, 59
paroxstica, 215 de Hashimoto, 303
sinusal, 212 de Hashimoto, 304, 306
ventricular, 76, 78, 209, 213, linfoctica, 303
223, 229 tirotoxicosis, 202, 236
taquifilaxia, 31 tiroxina, 459
taquipnea, 335 tobramicina, 188, 190, 328
tazobactam, 179, 182 tolbutamida, 374
tegaserod, 430, 431 tolciclato, 97
teicoplanina, 194, 195 tolnaftato, 97
telbivudina, 62, 63 topiramato, 119, 120, 122, 123, 124,
telitromicina, 186, 187, 188 126, 156, 284, 421, 423
torasemida, 386, 387, 439, 443, 449 trauma

torsades des pointes, 212, 214, 216, acstico, 284
217, 218, 222, 223, 226, 229, craneoenceflico, 284
230, 231, 232 traumatismo, 96, 124, 281
toxicidad craneoenceflico, 121, 123
cardiaca, 341 travoprost, 319
cardiovascular, 339 trazodona, 132, 138, 139, 255
cutnea, 227 Treponema
gastrointestinal, 186, 227, 242 pallidum, 192
hematolgica, 45, 186 spp., 192
heptica, 106, 107, 165 triamcinolona, 324, 360
neonatal, 264 triamtereno, 282, 283, 436, 439,
neurolgica, 227, 229 448, 449
por digital, 210 triazolam, 409, 411
por niacina, 461 Trichosporon, 102
pulmonar, 226, 228, 229 asahii, 112
renal, 107 spp., 109
sistmica, 283 Trichuris trichiura, 79, 81
tiroidea, 226, 229 triclormetiazida, 449
Toxoplasma gondii, 76 tricomoniasis, 75
toxoplasmosis, 76, 77, 201, 328 Tricophyton spp., 114
tramadol, 137, 219 trifluorotimidina, 329
tranilcipromina, 130 trifluridina, 40
trasplante, 59 trigeminismo, 236
corneal, 325 trimebutina, 427, 429
de mdula sea, 52 trimetoprim, 76, 200, 201, 220, 232
de rganos, 23, 96 tripanosomiasis, 77, 79
slidos, 47, 52 africana, 78
renal, 334 hemolinftica, 78
trastorno troglitazona, 377
bipolar, 140, 155, 335 trombocitopenia, 43, 45, 62, 76, 77,
convulsivo, 219 78, 79, 106, 125, 164, 194, 196,
de ansiedad social, 253 199, 202, 216, 217, 218, 219,
de pnico, 252, 253, 259, 408 222, 248, 294, 335, 420
del sueo, 93, 388 asociada a heparina, 166, 167
depresivo, 124, 131 inducida por heparina, 164
hidroelectroltico, 48, 438 inmunitaria, 177
metablico, 121 tromboembolia pulmonar, 150, 163
obsesivocompulsivo, 137, 253 tromboembolismo, 148
por dficit de atencin e hiperac- venoso, 245, 301
tividad, 93 trombofilia, 151
ndice alfabtico 497
tromboflebitis, 48, 101, 104, 113 Ureaplasma urealyticum, 185, 192

trombosis, 168 uretritis, 192
inducida por heparina, 165 uropata obstructiva, 279, 428
sptica urticaria, 86, 87, 90, 247, 278, 462
de seno venoso, 196, 202 aguda, 90
venosa, 302 crnica, 90
profunda, 148, 150, 151, 163 solar, 85
tromboxano, 390 uvetis, 319, 323, 325
tropicamida, 320, 321 anterior, 50
Trypanosoma
gambiense, 78
V
rhodesiense, 78
tubercidina, 96 vacuna contra hepatitis B, 295
tuberculosis, 129, 308, 362 vaginitis, 205
tularemia, 192 atrfica, 299
tumor, 281 vaginosis bacteriana, 199
carcinoide, 87 valaciclovir, 43
cerebral, 121 valeriana, 263
del ngulo pontocerebeloso, 286 valganciclovir, 44
gastrointestinal, 268 valproato, 119, 120, 122, 123, 124,
heptico, 148 421
seo, 401 de sodio, 423
valsartn, 391
vancomicina, 85, 193, 194, 195,
U 196, 199, 202, 203
varicela, 42, 279, 292
lcera, 92, 270, 272 varices esofgicas, 403
bacteriana, 328 vasculitis, 196
corneal, 329 cerebelosa, 286

duodenal, 268, 269, 270, 271, cutnea, 247
274, 415 por hipersensibilidad, 176
esofgica, 192 venlafaxina, 131, 132, 133, 136,
gstrica, 268, 270, 274, 415 137, 138, 139, 140, 254, 284,
gastroduodenal, 247, 273 421, 423
genital, 48 verapamilo, 169, 211, 213, 218,
pptica, 87, 242, 245, 278, 325, 229, 232, 233, 284, 392, 393,
461 421, 423
por estrs, 270, 271 vernakalant, 237
por radiacin, 271 verruga
rectal, 271 anogenital, 68
unoprostona, 319 genital, 50, 67
vulgar, 67 D3, 400, 401

vrtigo, 91, 275, 276, 286, 430 K, 125, 159, 163, 168, 169
agudo, 283 voriconazol, 96, 98, 99, 108, 109,
central, 277, 283 110, 111
episdico, 283
fisiolgico, 277, 283
paroxstico benigno del nio, 284 W
perifrico, 277
agudo, 286 warfarina, 142, 165, 228, 229, 252,
postraumtico, 284 267, 421, 459
postural Wuchereria bancrofti, 80
benigno, 284
paroxstico benigno, 281, 283
vestibulopata perifrica aguda, 281 X
Vibrio
Xanthomonas, 192
cholerae, 187, 192
xerostoma, 32, 135, 199, 216
parahaemolyticus, 192
vulnificus, 192
vidarabina, 39, 42, 49, 329 Y
vigabatrina, 119, 120, 124, 126
VIH, 47, 50, 60, 61, 62, 63, 64, 153, Yersinia, 187
293, 294 pestis, 192
VIH/SIDA, 21 yoduro potsico, 95
vilazodona, 131
vildagliptina, 379
viloxazina, 131 Z
virazol, 59
viremia, 62 zafirlukast, 35
virus zalcitabina, 66
de hepatitis B, 60, 62, 295 zanamivir, 52, 53, 54
de la inmunodeficiencia humana, zidovudina, 45, 48, 51, 59, 65, 66,
39, 64 105
de Lassa, 50 zileuton, 36
del papiloma humano, 49, 57 zoledronato, 402, 403
sincicial respiratorio, 50 zolmitriptn, 416, 417, 421, 424
visin borrosa, 135 zolpidem, 410, 411
vitamina zonisamida, 119, 120, 124, 126
B12, 267 zopiclona, 410, 411
D, 125, 365, 397, 398, 400 Zygomycetes, 98

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Cuadro 13. Cultura institucional

Dinmica del servicio

El servicio en cada especialidad es el marco donde se organizan las actividades

cambios en el contexto social y organizacional, que son ms difciles de imple-

Cuadro 14. Dinmica educativa del servicio

siempre mente ocasiones nunca

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