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INTERNA 2010
El ABC de la medicina
interna 2010
Jos Halabe Cherem
Departamento de Medicina Interna. Centro Mdico ABC.
Editorial
Alfil
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisin mdica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Noviembre de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
VI
(Colabordores)
Colaboradores
VII
VIII
(Colabordores)
Colaboradores
IX
(Colabordores)
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alejandro Alfonso Daz
Sndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adriana C. Ron, Carlos Cano Ramrez
Enfermedad de Parkinson: mucho ms que un trastorno
del movimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pamela Mrigo Torres, Marco Antonio Alegra Loyola
Enfermedades por priones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gilberto Maldonado
Urgencias en oncologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Rosa Palpacelli
Infecciones en diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marco Montell Garca, Hugo Zulaica Richard
Nefropata por medio de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marco Antonio Serrano Traconis, Juan Pablo Herrera
Endocarditis infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Snchez
Hipertensin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zuratzi Deneken Hernndez, Julio Sandoval Zrate
Nefritis tubulointersticial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Viviam Ubiarco Lpez, Jos Ernesto Lpez Almar
XI
XIII
1
13
25
37
61
73
89
107
125
XII
(Contenido)
133
149
157
177
185
207
215
227
239
257
271
281
299
319
329
345
361
Prlogo
Alejandro Alfonso Daz
XIV
(Prlogo)
Sin embargo, pasados los aos, nos dimos cuenta de que los sentimientos de
seguridad y tranquilidad se iban desvaneciendo.
Qu ocurri mal?, nos mintieron?, entonces todo eso era un engao?
En alguna ocasin, Cantinflas trat de responder a estos cuestionamientos de
la siguiente forma: ...muy sencillo, se llevaron la abundancia y nos dejaron el
puro cuerno.
Despus de 40 aos de esas clases de geografa de Mxico, lo nico que puedo
decir es que ms que un engao o un saqueo, lo que sucedi es que, como pas,
nos equivocamos de estrategia. Pensamos que el futuro era algo seguro y que el
presente estaba bien, no haba que preocuparse por nada. No nos preparamos para
el futuro.
El futuro es algo que estamos construyendo hoy con nuestras acciones. Los
que elaboraron y dirigieron este libro estn construyendo un Mxico mejor.
Simplemente, a los mexicanos nos falt visin a largo plazo. La educacin era
la respuesta. Siempre es la respuesta.
Los medios de produccin tradicionales: materia prima, trabajo y capital han
sido desplazados. Hoy el principal medio de produccin con el que se cuenta en
un mundo globalizado pesa 1 300 g; dicen que es gris (no me consta y as pienso
pienso quedarme) y se llama cerebro.
Ford deca: Por qu cuando quiero un par de manos tengo que quedarme con
todo un ser humano? Pero esto ha cambiado radicalmente.
Hoy, la economa globalizada, de la cual nos ha quedado claro que ya no podemos escapar, est basada en el conocimiento. El conocimiento es el nuevo campo
de batalla de los pases, las empresas y las personas.
Un dato indica que 90% de los cientficos que han pisado la tierra estn vivos
en este momento.
Vivimos en constante movimiento: una crisis perpetua. Los roles tradicionales, los trabajos, las habilidades, la forma de hacer las cosas, las ideas, las estrategias, las aspiraciones, los miedos y las expectativas estn cambiando.
Los productos que se demandaban antes dependan de pocos conocimientos
y de mucha materia prima. Los nuevos productos tienen poca materia prima y
mucho conocimiento.
El conocimiento es poder; adems, el poder est en todas partes, gracias a
Internet. El poder es la consecuencia del control del recurso ms importante: la
inteligencia humana.
Contrario a lo que ocurre con los recursos materiales, la inteligencia y el conocimiento se pueden llevar a todas partes sin que se desgasten, pues cuanto ms
se usan, es mejor.
Formamos parte de la sociedad del conocimiento, en la que siempre es necesario saber ms.
Prlogo
XV
XVI
(Prlogo)
1
Sndrome de lisis tumoral
El sndrome de lisis tumoral (SLT) es una enfermedad grave que se puede presentar en los pacientes con neoplasias hematolgicas agresivas; con frecuencia se
presenta al inicio del tratamiento de stas. El SLT es una urgencia oncolgica,
cuya incidencia se encuentra mal definida en la literatura, en parte por las variaciones que ha tenido su definicin o por falla en su identificacin oportuna, as
como por la inconsistencia en su reporte.1,2
El reconocimiento de esta patologa lo hicieron Cohen y col. en 1980; ellos
describieron las alteraciones metablicas ocurridas en una serie de ocho pacientes con linfoma de Burkitt despus de quimioterapia;3 sin embargo, histricamente se remonta a principios del siglo XX, cuando Bedrna y Polck lo describieron
en pacientes con leucemia en 1929.3,4 En 1940 la leucemia aguda se asoci con
falla renal. En 1960 se realizaron los primeros estudios anatomopatolgicos en
pacientes que presentaban falla renal asociada a padecimientos hematolgicos
despus de quimioterapia y se encontraron abundantes cristales de cido rico
que obstruan la luz tubular en los riones estudiados. Fue aproximadamente en
esa poca cuando se comenz a utilizar al alopurinol como preventivo para falla
renal en pacientes con tumores agresivos.
En la dcada de 1970 el alopurinol fue usado en forma rutinaria y en 1979 se
describi la falla renal por liberacin tumoral de fosfatos como un segundo mecanismo de falla renal.3
El SLT es una verdadera urgencia metablica oncolgica, como lo son tambin
las alteraciones hidroelectrolticas asociadas con frecuencia a sndromes paraneoplsicos o al tratamiento mismo de la malignidad en cuestin.
1
(Captulo 1)
FISIOPATOLOGA
Los tumores voluminosos y de crecimiento rpido, una vez tratados con quimioterapia, radiacin, inmunoterapia o incluso esteroides, pueden presentar muerte
masiva de sus clulas y por consiguiente salida de sus componentes intracelulares. Esta lisis se ha descrito en contadas oportunidades en tumores slidos en tratamiento, as como tambin en neoplasias hematolgicas de forma espontnea.
Lo ms frecuente es que ocurra al inicio del tratamiento farmacolgico.
Las sustancias circulantes en exceso incluyen cido rico, fsforo y potasio,
las cuales llevan a hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipercalemia, mismas que
pueden causar un gran nmero de manifestaciones clnicas (cuadro 11). La hiperuricemia es la ms reconocida de las manifestaciones del SLT.
Hipercalemia
Nuseas
Vmito
Diarrea
Anorexia
Debilidad
Calambres
Hiperfosfatemia
Aumento de creatinina
Aumento de nitrgeno ureico
Oliguria
Prurito
Artritis
Depsitos de Ca3(PO2)4 en la
piel
Hipocalcemia
Tetania
Convulsiones
Laringoespasmo
Calambres
Parestesias
Arritmias
Hiperuricemia
Nuseas
Vmito
Diarrea
Anorexia
Prurito
Letargo
Parestesias
Parlisis flcida
ascendente
Agitacin
Artralgias
Arritmias
Paro cardiaco
Aumento de creatinina
Aumento de nitrgeno
ureico
Oliguria
Edema
Reproducido de Coiffier B, Altman A, Pui CH et al.: Guidelines for the management of pediatric and
adult tumor lysis syndrome: an evidencebased review. J Clin Oncol 2008;26:2767.
cidos nucleicos
Purinas
Xantinas
Xantina oxidasa
Hipoxantinas
Xantina oxidasa
cido rico
Urato monosdico
Hiperuricemia
El cido rico es el producto de la va catablica de las purinas. Los cidos nucleicos son macromolculas formadas por repeticin de monmeros, conocidos
como nucletidos. Existen dos tipos de cidos nucleicos DNA y RNA, que
son los componentes nucleares de las clulas. Algunos de estos cidos nucleicos
estn conformados por purinas (adenina y guanina) y al catabolizarse se convierten en xantinas. Para que estas xantinas puedan ser excretadas por la va renal son
convertidas en cido rico por una enzima conocida como xantina oxidasa. En
un medio con pH normal el cido rico se convierte en urato monosdico, el cual
tiene 15 veces mayor solubilidad que el propio cido rico. Cuando existe una
cantidad excesiva de cido rico (producto de la ruptura del ncleo celular en tumores de gran tamao) aumenta la concentracin del mismo en la luz tubular, disminuyendo as el flujo tubular y el pH del medio (en consecuencia no hay conversin a urato monosdico), produciendo un crculo vicioso que termina con la
cristalizacin del cido rico en los tbulos, obstruyndolos y causando insuficiencia renal aguda (figura 11).2,7
Hiperfosfatemia
Es el segundo mecanismo de falla renal y ocurre generalmente entre 24 y 48 h
posteriores a la quimioterapia; adems, las clulas tumorales tiene cuatro veces
ms fsforo intracelular que las clulas normales, por lo tanto, al sufrir lisis liberan enormes cantidades de este ion. El calcio normal o alto se une al fsforo para
producir fosfato de calcio, el cual se precipita en el tbulo renal y lo obstruye, con
(Captulo 1)
la consecuente falla renal. Por otro lado, despus de unirse el calcio y el fsforo,
disminuyen las cantidades de calcio que existan antes de la liberacin de fsforo,
originando hipocalcemia, misma que puede producir arritmias fatales.
Hipercalemia
Otro de los componentes intracelulares que salen a la circulacin es el potasio;
la hipercalemia tambin puede producir arritmias fatales y paro cardiaco.2,8
POBLACIN SUSCEPTIBLE
Se debe tener en cuenta que el SLT se puede presentar en los pacientes que posean
neoplasias con alta tasa de proliferacin, que tengan gran masa tumoral, que tengan tumores con una gran sensibilidad a la quimioterapia, que estn iniciando un
tratamiento antineoplsico y que presenten enfermedad renal previa.6
Para facilitar la deteccin de esta poblacin se han creado tablas que conjuntan
los factores antes comentados y estratifican el riesgo individual de cada paciente
para la presentacin de esta enfermedad (cuadros 12 y 13).
Clasificacin
Actualmente no existe ningn sistema de clasificacin globalmente aceptado; sin
embargo, s existe un consenso general en cuanto a las alteraciones metablicas
que produce este sndrome.
Cuadro 12. Factores de riesgo para presentar sndrome de lisis tumoral
Caracterstica
Tipo de tumor
Factor de riesgo
Linfoma de Burkitt, linfoma linfoblstico, linfoma difuso de clulas grandes, clulas linfoblsticas agudas, tumores slidos con proliferacin rpida y
gran respuesta al tratamiento
Enfermedad voluminosa (> 10 cm), deshidrogenasa
lctica dos veces mayor que el lmite normal, leucocitos totales mayores de 25 000/mL
Oliguria, funcin renal disminuida preexistente
> 7.5 mg/dL
Dependiendo del tipo especfico del tratamiento
Reproducido de Coiffier B, Altman A, Pui CH et al.: Guidelines for the management of pediatric and
adult tumor lysis syndrome: an evidencebased review. J Clin Oncol 2008;26:2767.
Riesgo alto
Linfomas no Hodgkin
Leucemia linfoblstica
aguda tipo Burkitt
Linfoma indolente
Leucocitos totales
w 100 000/mL
Leucocitos totales
v 50 000/mL
Leucemia mieloide
aguda
Leucocitos totales
w 50 000/mL
Leucocitos totales
v 10 000/mL
Leucocitos totales
v 10 000/mL
Leucemia linfoctica
crnica
Otras neoplasias hematolgicas
Riesgo intermedio
Riesgo bajo
Reproducido de Coiffier B, Altman A, Pui CH et al.: Guidelines for the management of pediatric and
adult tumor lysis syndrome: an evidencebased review. J Clin Oncol 2008;26:2767.
Diagnstico
1. SLTL: 2 o ms anomalas de laboratorio desde 3 das antes del inicio del tratamiento de la malignidad hasta 7 das despus de ese momento (cuadro 14).
Cuadro 14. Definicin de sndrome de lisis tumoral por pruebas de laboratorio
cido rico
Potasio
Fsforo
Calcio
w 8 mg/dL
w 8 mEq/L
w 1.45 mg/dL
v 1.75 mg/dL
Reproducido de Coiffier B, Altman A, Pui CH et al.: Guidelines for the management of pediatric and
adult tumor lysis syndrome: an evidencebased review. J Clin Oncol 2008;26:2767.
(Captulo 1)
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Complicacin
Creatinina
v1.5 arriba del valor normal
Arritmia
No
Muerte
No est
indicado el
tratamiento
Intervencin mdica
no urgente
Sintomticas
y parcialmente controladas
con manejo
mdico o controladas con
un dispositivo
electrnico
Compromiso
de la vida
(asociado con
insuficiencia
cardiaca, hipotensin,
sncope o
choque)
Muerte
Alteraciones
de la conciencia escasamente controladas con anticomiciales
Cualquiera
que sea prolongada, repetitiva o de
difcil control
(p. ej., status
epilptico)
Muerte
Convulsiones
No
No
Reproducido de Coiffier B, Altman A, Pui CH et al.: Guidelines for the management of pediatric and
adult tumor lysis syndrome: an evidencebased review. J Clin Oncol 2008;26:2767.
Manejo
El punto ms importante en el tratamiento de esta enfermedad es la prevencin
mediante el reconocimiento de quienes estn en riesgo, el monitoreo estrecho y
las acciones oportunas, como la hidratacin y la administracin de alopurinol o
rasburicasa.
Prevencin
Hidratacin
Hay que tener a estos pacientes con hidratacin agresiva para mantener un adecuado volumen intravascular y lograr flujos urinarios altos; si es necesario, hay
que recurrir a la administracin de diurticos.
Alcalinizacin de la orina
La solubilidad del cido rico en un pH = 5 es de 15 mg/dL y en un pH = 7 es de
200 mg/dL, lo que ha llevado a la prctica de administrar bicarbonato para mantener la orina alcalina. Sin embargo, la administracin de bicarbonato no modifica
la solubilidad de la xantina ni de la hipoxantina (que tambin se pueden precipitar); en ausencia de un adecuado flujo urinario un pH urinario de 7 es ineficaz para
prevenir la cristalizacin del cido rico; adems, ocasiona complicaciones,
como alcalosis metablica e incremento de la precipitacin de cristales de fosfato
de calcio; no existe evidencia cientfica clara que indique el mantenimiento de
esta costumbre. Por estos motivos no se recomienda la alcalinizacin de la orina
mediante la administracin de bicarbonato.
Alopurinol
Es un medicamento creado en la dcada de 1950 como antineoplsico. Durante
este periodo se comenzaron a observar beneficios en los pacientes que padecan
alteraciones en las concentraciones de cido rico, por lo que en 1966 ya constitua la piedra angular del tratamiento de la hiperuricemia y la gota. En la dcada
de 1970 se comenz a utilizar como preventivo para el SLT. Su mecanismo de
accin consiste en inhibir la xantina oxidasa, por lo que disminuye la cantidad de
cido rico, aunque posee la limitante de que no acta sobre el cido rico preformado. El alopurinol (vida media de dos horas) en presencia de xantina oxidasa
se convierte en oxipurinol (vida media de 14 a 30 h) y este ltimo es el que inhibe
directamente a la xantina oxidasa (figura 12).
Tratamiento
En el reino animal existe una enzima conocida como urato oxidasa, que convierte
al cido rico en alantona. Es una sustancia mucho ms soluble, por lo que tiene
mayor facilidad de eliminacin; sin embargo, esta enzima no se encuentra en los
humanos. Este descubrimiento llev a la fabricacin de la urato oxidasa no recombinante para su administracin en humanos, la cual se conoce como uricozima.
Uricozima
Es una urato oxidasa no recombinante, aislada del hongo Aspergillus flavus. Entre 1994 y 1996 se llev a cabo un estudio con una muestra de 134 pacientes en
el hospital St. Judes Tennessee, donde se compar la hiperhidratacin ms alopu-
(Captulo 1)
cidos nucleicos
Purinas
V1/2 2 a 3 h
V1/2 14 a 30 h
Alopurinol
Oxipurinol
Xantinas
Xantina oxidasa
Hipoxantinas
Xantina oxidasa
cido rico
Urato monosdico
PH7
Guas de tratamiento
Las nicas guas de tratamiento de las que se dispone en la actualidad estn basadas en la poblacin peditrica con un nivel de evidencia II y grado A, por lo que
las guas de tratamiento se extrapolaron a la poblacin adulta (adultos con nivel
V y grado D).
Los pacientes con bajo riesgo (cuadro 13) de presentar SLT nicamente se
deben supervisar. Los que presentan riesgo intermedio (cuadro 13) se deben hidratar enrgicamente; al manejo inicial se le debe aadir alopurinol (o rasburicasa en la poblacin peditrica); si el mismo paciente desarrolla hiperuricemia, se
recomienda el inicio de rasburicasa inmediatamente, segn las guas internacionales. Se deben tomar parmetros de laboratorio en todos los pacientes con alto
riesgo de presentar SLT (cuadro 13) durante su ingreso y posteriormente cada
seis horas despus del inicio de la quimioterapia. Adems, el paciente debera,
en condiciones ideales, recibir desde el principio hidratacin enrgica y rasburicasa. Si esto no es posible, se puede administrar alopurinol en lugar de rasburicasa.
Tan pronto se reconozca la presencia del sndrome se debe realizar una interconsulta inmediata con el rea de nefrologa.
No se han encontrado pruebas del beneficio combinado de alopurinol ms rasburicasa, por lo que su empleo conjunto no se recomienda.
Tratamiento de la hiperfosfatemia
Hidratacin ms quelantes de fosfato si el paciente se encuentra asintomtico. Si
est sintomtico, se debe administrar hidrxido de aluminio de 50 a 150 mg/kg/d
(en adultos) dividido en cuatro dosis para su administracin cada seis horas durante un mximo de dos das, debido al riesgo de toxicidad por el aluminio. Como
alternativa se puede administrar sevelamer o carbonato de calcio (contraindicado
si la concentracin de calcio es alta en el paciente, debido al riesgo de una precipitacin al combinarse con el fsforo). El sevelamer es un quelante de fosfato de
administracin oral, utilizado comnmente en pacientes con insuficiencia renal
crnica. Si la hiperfosfatemia es severa, se manejar con dilisis.
Tratamiento de la hipocalcemia
Slo se tratan las hipocalcemias sintomticas con gluconato de calcio de 50 a 100
mg/kg (poblacin peditrica) (1 g para los adultos) IV administrado lentamente
y con monitoreo electrocardiogrfico.
Tratamiento de la hipercalemia
El primer paso es comprobar que la hipercalemia no es facticia; una vez comprobada se verifica si es moderada (w 6 mEq/L) y asintomtica, y entonces se evitan
las fuentes externas de potasio a travs de soluciones o de la dieta, y se hace un
monitoreo cardiolgico. Tambin se puede administrar sulfonato de poliestireno
sdico (KayexalateR) va oral o rectal (contraindicado en los pacientes neutropnicos, debido al riesgo de perforacin colnica). El sulfonato de poliestireno sdico tiene la funcin de actuar como resina quelante de potasio.6 Esta resina absorbe 1 mEq de potasio por gramo y libera 1 mEq de sodio. Sus efectos adversos
pueden ser hipernatremia, hipocalcemia e hipocalemia.10 Si la hipercalemia es
10
(Captulo 1)
Alopurinol 300 mg
cada 12 h. Ajustar
si la funcin renal es
menor a 30 mL/min
Valorar el inicio de la
hemodilisis si hay
elevacin de creatinina
o nitrgeno de urea
u oliguria persistente
Figura 13.
Si la diuresis es menor
de 2 L, administrar
furosemida 20 mg
cada 8 h previa valoracin
11
REFERENCIAS
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2. Hochberg J, Cairo MS: Tumor lysis syndrome: current perspective. Haematologica 2008;
93:913.
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22:387389.
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mit Rntgenstrahlen. Med Klin 1929;25:17001701.
5. Chig Jim S, Lazo G, Gagel R: Oncologic emergencies. Cap. 7. Holland, Frei, 2002:103
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pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidencebased review. J Clin Oncol 2008;26:
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8. Desmeules S et al.: N Engl J Med 2003;349:10061007.
9. Pui CH: Urate oxidase in the prophylaxis or treatment of hyperuricemia: the United States
experience. Semin Hematol 2001;38(4 Suppl 10):1312.
10. Rogers FB, Li SC: Acute colonic necrosis associated with sodium polyestirene sulfonate
(Kayexalate) enemas in critically ill patient: case report and review of the literature . J Trauma 2001;51(2):395357.
11. Patte C, Sakiroglu O, Sommelet D: European experience in the treatment of hyperuricemia. Semin Hematol 2001;38:9.
12
(Captulo 1)
2
Enfermedad de Parkinson: mucho ms
que un trastorno del movimiento
Pamela Mrigo Torres, Marco Antonio Alegra Loyola
INTRODUCCIN
El parkinsonismo se conoce como un desorden neurodegenerativo, crnico y
progresivo que agrupa sntomas motores (temblor de reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural) y no motores (sntomas autonmicos, sensitivos,
conductualescognitivos y trastornos del sueo). Estos ltimos se han relacionado con un mayor deterioro y con una peor calidad de vida. La enfermedad de Parkinson equivale al parkinsonismo idioptico.
Epidemiologa
Debido a que ms de 95% de los casos se presentan en las personas mayores de
60 aos de edad la incidencia ha aumentado en reflejo a la inversin de la curva
poblacional. Es ms frecuente en los pacientes del sexo masculino de ascendencia europea.
Se han propuesto mltiples exposiciones ambientales como potenciales factores de riesgo, incluidos los pesticidas y los metales pesados. Llama la atencin
que el tabaquismo se ha considerado como un factor protector; sin embargo, el
significado de este argumento es incierto.
En cuanto a los genes implicados, muchos han sido objeto de estudio, como
el SNCA (codifica asinuclena) o el PARK1 al 13; no obstante, ahondar al respecto excede los propsitos de esta revisin.
13
14
(Captulo 2)
Etiologa
Una vez identificado el paciente con cuadro clnico compatible con parkinsonismo se debe establecer la etiologa o el tipo del mismo, para lo cual se deben considerar cuatro posibles causas, las cuales implican el diagnstico diferencial; stas
son:
Induccin por frmacos
S Resulta del uso de medicamentos que bloquean el efecto dopaminrgico o
interfieren en el metabolismo o con la produccin y almacenamiento de dopamina.
S Los ms comunes son los antipsicticos clsicos o antiemticos (haloperidol, metoclopramida, etc.), que son antagonistas dopaminrgicos, as como
los calcioantagonistas (cinarizina).
S Se debe suspender el medicamento sospechoso, con lo que se esperara una
mejora evidente; de lo contrario, sera poco probable esta posibilidad diagnstica.
Sndrome parkinsoniano plus
S Tambin conocido como parkinsonismo atpico. Es un desorden neurodegenerativo que resulta de prdidas neuronales en diversos puntos del sistema nervioso, pero que no se limita ni clnica ni histopatolgicamente a las
caractersticas del Parkinson idioptico.
S Como pistas clnicas hay que considerar la afeccin simtrica de las extremidades (en la enfermedad de Parkinson idioptica tiende a ser asimtrica),
ausencia de temblor en reposo, marcha de base amplia, disfuncin autonmica y deterioro cognitivo temprano, distona importante, mayor riesgo de
cadas y alteraciones del sueo, como trastorno conductual del sueo REM.
S Se debe iniciar un tratamiento con agonistas dopaminrgicos o levodopa,
aunque la ausencia de respuesta al mismo sugiere fuertemente el diagnstico.
Temblor esencial
S Aunque no constituye especficamente un parkinsonismo, el temblor esencial es muy comn en los pacientes ancianos y podra llegar a confundirse
con enfermedad de Parkinson idioptica; sin embargo, lo caracterstico de
esta patologa es el temblor asociado con alguna postura o bien con el movimiento generalmente nunca se presenta en reposo.
15
Fisiopatologa
Se debe a la degeneracin de los neuronas dopaminrgicas ubicadas en la sustancia nigra de la pars compacta, que resulta en deplecin de dopamina.
CUADRO CLNICO
Alteraciones motoras
S Temblor en reposo: es de 4 a 6 Hz; habitualmente en un inicio es asimtrico
y se presenta en la mano (en especial en los dedos, lo cual le da la apariencia
clsica en cuentamonedas) y debe desaparecer con el movimiento. Puede
afectar la musculatura del crneo, con temblor lingual de mandbula o de
mentn.
S Bradicinesia: en 75% se inicia de manera asimtrica; el paciente suele identificarla como debilidad. Los movimientos finos se encuentran ms afectados. Hay que mencionar que en cuanto a la escritura, los pacientes caractersticamente presentan micrografa.
S Rigidez: se percibe como dificultad para cambiar de posicin y al levantarse, y tambin como dolor en la extremidad afectada primeramente.
S Inestabilidad postural: habitualmente esta alteracin se presenta en estadios
avanzados y corresponde a la suma de las manifestaciones previamente comentadas.
16
(Captulo 2)
17
Cognitivoconductuales
S Deterioro cognitivo: se define con un puntaje < 25 en el miniexamen mental
de Folstein. Lo ms relevante de esta prueba es la prdida de las funciones
ejecutivas, es decir, la afeccin de la capacidad para planear estrategias y
resolver problemas, la prdida de atencin y las alteraciones visoespaciales.
Se considera el paso previo a la demencia.
S Demencia: es de tipo subcortical y se caracteriza por alteraciones visoespaciales ms dficit de atencin ms dificultad para resolver problemas. Se
presenta entre 20 y 30% de los casos. Los factores de riesgo incluyen la edad
avanzada, el parkinsonismo severo, ser del sexo masculino y la asociacin
con sntomas neuropsiquitricos (depresin y alucinaciones visuales).
Usualmente el diagnstico se realizaba de acuerdo con los criterios del
DSMIV, pero en la actualidad la MDS (Movement Disorder Society) propone lo siguiente:
a. Probable: demencia en el contexto de enfermedad de Parkinson idioptica, con la presencia de sntomas motores durante ms de un ao previo
al deterioro cognitivo. Deben existir dficit cognitivo en al menos dos
reas y deterioro en las actividades cotidianas.
b. Posible: el cuadro clnico es compatible; sin embargo, no se conoce con
certeza el intervalo de presentacin o bien existen antecedentes de otras
comorbilidades (en particular enfermedad vascular cerebral).
c. Imposible: el deterioro cognitivo se explica por la presencia de delirium
multifactorial (infeccin y alteraciones metablicas o hidroelectrolticas) como efecto secundario al tratamiento propio de la enfermedad de
Parkinson.
En 2006 la Academia Americana de Neurologa propuso como recomendacin teraputica el uso de inhibidores de colinesterasa, siendo que en la actualidad nicamente est aprobado el uso de rivastigmina (ExelonR).
S Depresin: se puede presentar hasta en 50% de los pacientes y suele asociarse con apata y ansiedad. Es de vital importancia llegar al diagnstico,
ya que su falta de tratamiento afecta significativamente la calidad de vida.
Entre las opciones teraputicas se recomienda psicoterapia ms antidepresivos, ya sean inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (sin evidencia de exacerbacin de sntomas motores) o bien tricclicos; en casos necesarios se indica la terapia electroconvulsiva.
S Apata: es difcil de diferenciar de la depresin; se debe considerar como
un sndrome primario en caso de que no responda al manejo antidepresivo.
S Trastornos de ansiedad: los ataques de pnico son los ms frecuentes; sin
embargo, existe una buena respuesta al manejo con benzodiazepinas, en
particular clonazepam.
18
(Captulo 2)
Diagnstico
Se basa en la historia clnica y una buena exploracin fsica. No existen hasta este
momento estudios complementarios ni de laboratorio o gabinete que puedan confirmarlo. Tal como se ha comentado, existen mltiples criterios necesarios que
se deben cumplir para la confirmacin del diagnstico de enfermedad de Parkinson idioptica.
En la figura 21 y en el cuadro 21 se muestra el abordaje bsico ideal por parte
del mdico internista ante un paciente con probable parkinsonismo.
19
Parkinsonismo
S
S
S
S
Motores:
Motor en reposo
Rigidez
Bradicinesia
Inestabilidad postural
Temblor
esencial
S
S
S
S
Otras causas:
S Vascular
S Inducido por
frmacos
S Asociado al
S Antecente de
movimiento
exposicin farmaS Nunca presenta
colgica y mejora
rigidez, bradicinesia
al suspenderlo
S Antecedente de
o inestabilidad
postural
enfermedad vascular
No motores:
Cognitivoconductual
Sensitivos
Autonmicos
Trastornos del sueo
Sx de Parkinson plus
Idioptico
S Afeccin simtrica
Enfermedad
S Deterioro cognitivo y de Parkinson
autonmico temprano
S No temblor
S No mejora con
levodopa
1. Temblor en re-
Inestabilidad postural
Congelamiento
+ confirmacin histopatolgica
Probable: cumple con 3 puntos del
grupo A
+ ausencia de grupo B
+ buena respuesta al tratamiento
con levodopa
Posible: cumple con 2 puntos del grupo A
+ < 3 aos de evolucin de sntomas o ausencia de sntomas del
grupo B
+ buena respuesta a la levodopa y
al agonista dopaminrgico o bien
no ha recibido prueba teraputica
poso
Alucinaciones
Demencia
2. Bradicinesia
Parlisis supranuclear
3. Rigidez
4. Inicio asimtrico
20
(Captulo 2)
Tratamiento
Este apartado se inicia con las siguientes preguntas: cundo se debe iniciar el
tratamiento? y el tratamiento se debe iniciar con levodopa? Suena muy simple
y fcil de decidir; sin embargo, la eleccin conlleva muchas implicaciones en
cuanto a la calidad de vida a largo plazo.
El momento ideal de inicio del tratamiento ocurre cuando la sintomatologa
afecta las actividades cotidianas del paciente, una situacin altamente subjetiva
y que a la vez marca la pauta acerca del sntoma principal a tratar.
Vale la pena destacar que no existe un algoritmo base sobre el cual podamos
guiarnos para el tratamiento universal de los pacientes; por el contrario, siempre
debe ser personalizado. Es responsabilidad del mdico que prescribe informarse
y determinar, de acuerdo con las caractersticas del paciente, el esquema teraputico a elegir.
Existen varias opciones teraputicas:
Mdico
S Medidas generales: se debe llevar a cabo ejercicio o, mejor dicho, rehabilitacin fsica enfocada a la elasticidad y el equilibrio. El paciente con enfermedad de Parkinson que hace ejercicio puede requerir una menor dosis de
medicamentos.
S Anticolinrgicos:
a. Se recomiendan para el manejo exclusivo del temblor.
b. Se deben evitar en presencia de deterioro cognitivo, ya que pueden producir confusin, alteraciones de la memoria y retencin urinaria y constipacin.
c. Trihexifenidilo: 1 a 2 mg cada 8 h.
d. Biperideno: 1 a 2 mg cada 12 h.
S Antagonistas de NmetilDaspartato:
a. Se indican en estadios tempranos y en caso de que se desee disminuir la
discinesia sin reducir la dosis de agonistas dopaminrgicos o levodopa.
b. Se ajusta de acuerdo con la funcin renal; los efectos adversos incluyen
mareo, insomnio, confusin y alucinaciones.
c. Amantadina: 100 mg cada 12 h.
S Agonistas dopaminrgicos:
a. Constituyen el tratamiento de primera lnea.
b. Su uso inicial puede retardar la aparicin de complicaciones motoras,
como discinesias o fenmenos onoff, lo cual los convierte en el tratamiento ideal de los pacientes menores de 60 aos de edad.
c. Se debe evitar su uso en los pacientes con deterioro cognitivo.
21
d. Efectos adversos: nusea, vmito, hipotensin, edema bimaleolar, somnolencia diurna, comportamientos compulsivos, confusin y alucinaciones.
e. Existen dos tipos:
1. Derivados del cornezuelo de centeno:
S Bromocriptina: 2.5 mg cada 2 h (se debe iniciar con dosis bajas).
S Pergolida: 0.05 a 1 mg cada 8 h (recientemente se cuestion su administracin, debido a los efectos adversos cardiacos).
S Pueden producir fibrosis retroperitoneal, pleural o pericrdica,
adems de disfuncin valvular.
2. No derivados del cornezuelo de centeno:
S Pramipexol: 0.125 a 1.5 mg cada 8 h.
S Ropinirole: 0.25 a 8 mg cada 8 h.
S Levodopa:
a. Precursor dopaminrgico que representa el tratamiento de primera eleccin.
b. Se debe administrar en forma conjunta con carbidopa o benserazida (inhibidor de la descarboxilasa aromticaLaminocido).
c. Vida media corta de tres a cuatro h.
d. Bajo costo.
e. Mltiples posologas; es de liberacin convencional o retardada, o bien
mediante algn inhibidor de la catecolOmetiltransferasa.
f. Efectos adversos al inicio del tratamiento: anorexia, nusea, vmito, mareo e hipotensin. Posteriormente (despus de cinco aos) se asocia con
fluctuaciones motoras, discinesias, confusin y alucinaciones.
g. Se contraindica en caso de glaucoma de ngulo cerrado.
h Se debe evitar la administracin conjunta con alimentos ricos en protenas, ya que stas interfieren en su absorcin.
i. Se debe administrar por lo menos durante tres meses, llegando a la dosis
mxima de 1 000 mg/da o bien al presentarse efectos adversos, antes de
concluir que no es efectivo. En caso de que se necesite suspenderlo, esto
se debe hacer de manera paulatina, para evitar un sndrome neurolptico
maligno.
j. Habitualmente se requiere un ajuste de dosis a los dos aos de inicio del
tratamiento; ms de 50% de los pacientes tratados se presentan con fluctuaciones motoras (onoff) o discinesias, o ambas, a los cinco aos del
tratamiento.
S Inhibidores de la catecolOmetiltransferasa (COMT):
a. Maximizan la disponibilidad de levodopa.
b. Entacapona: 200 mg cada 8 a 12 h.
c. Tolcapona: 100 mg cada 8 h.
22
(Captulo 2)
Estado mental.
Actividades de la vida diaria.
Funcin motora.
Complicaciones asociadas al tratamiento.
Se suman los puntos para obtener el puntaje total de la prueba, el cual se puede
comparar a travs del tiempo y de los diferentes esquemas teraputicos.
CONCLUSIN
La enfermedad de Parkinson ocupa el segundo lugar de prevalencia en el campo
de las patologas neurodegenerativas, con el envejecimiento como nico factor
23
asociado demostrable, por lo que cada vez se presentan ms casos, sin importar
el rea clnica de inters.
Se han observado muchos avances en cuanto al tratamiento de la sintomatologa motora, mientras que en la no motora an se desconoce gran parte del manejo.
Es fundamental recordar que un paciente con parkinsonismo no necesariamente
padece parkinsonismo idioptico. Este aspecto es particularmente importante en
trminos de pronstico y calidad de vida. Se recomienda mantener una cuidadosa
y detallada comunicacin con el paciente y su familia.
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24
(Captulo 2)
3
Enfermedades por priones
Gilberto Maldonado
PROTENA PRIN
El trmino prin fue acuado en 1982 por el Dr. Stanley Prusiner, quien lo defini
como un pequeo patgeno infeccioso que contiene material proteinceo pero no
contiene cidos nucleicos. Por esta razn, los priones son resistentes a varios procedimientos descontaminantes, ya que stos afectan los cidos nucleicos (como
ocurre en la hidrlisis); sin embargo, los procedimientos que desnaturalizan o
modifican las protenas pueden actuar contra los priones.
La protena prin (PrPC; la C significa celular) es una sialoglucoprotena
sensible a las proteasas, que se encuentra en las clulas neuronales y no neuronales, y est anclada a la membrana celular por medio de un residuo de glicosilfosfa25
26
(Captulo 3)
tidilinositol. La funcin de la protena prin no est del todo clara, aunque se sabe
que se une al cobre, lo cual podra darle una funcin de superxido dismutasa.
La PrPC se une a varias molculas que pueden formar parte de su funcin, tales
como la Bcl2, la caveolina, el precursor del receptor de la laminina, el plasmingeno y la molcula de adhesin a las clulas neurales. El gen que codifica la protena prin se encuentra en el cromosoma 20 y tiene slo tres exones. De ellos,
el exn 3 codifica la PrPC. La PrPC est formada por 253 aminocidos, de los
cuales los primeros 22 constituyen un pptido de seal que se rompe durante la
traslacin. De la protena 51 a la 91 se encuentra un nonapptido y cuatro repeticiones de un octapptido que parecen funcionar como el sitio de unin al cobre.
El codn 129 es importante clnicamente y es polimrfico, ya que puede codificar
una valina o una metionina. La parte carboxiterminal de la PrPC contiene tres
hlices a y dos pequeas regiones b plegadas, mientras que en la regin Nterminal se encuentran 120 aminocidos sin estructura especfica. Despus de la traslacin, la protena prin es glucosilada en los residuos 181 y 197 y es aadida un
ancla de glicofosfatidilinositol en el residuo 230. Despus de esto la protena
madura se ancla a la membrana celular en sitios especiales resistentes a los detergentes denominados balsas (rafts).
Las protenas prin de la enfermedad scrapie (PrPSc; Sc significa Scrapie)
han sido utilizadas como prototipo de las enfermedades por priones. Mientras que
la PrPC tiene forma de ahlice, la PrPSc tiene forma de bhlice que forma
fibrillas de amiloide; adems, la PrPSc es resistente a las proteasas, tiene una tendencia a la agregacin y es raro encontrarla en la membrana celular, ya que suele
acumularse en el citoplasma celular. Es interesante observar que las ratas transgnicas que no tienen PrPC, a pesar de ser inoculadas con PrPSc, no desarrollan enfermedad por priones, al igual que las ratas que tienen PrPC que no contiene el
ancla de glucofosfolpidos.
No se sabe con certeza la manera en que se propaga la PrPSc en el husped,
pero se tienen dos teoras: la primera sostiene que el PrPSc produce un cambio
conformacional en PrPC, mientras que la segunda menciona que la PrPSc y la
PrPc se encuentran en equilibrio en el husped con cantidades mnimas de la primera y que al aumentar la PrPSc recluta otras molculas de PrPSc agregndolas,
y que estos agregados, que son neurotxicos, causan la enfermedad.
La PrPSc es neurotxica, ya que la acumulacin de esta protena o sus fragmentos lleva a apoptosis neuronal; al parecer, la PrPC tiene que estar presente
para que este dao ocurra.
La PrPSc es neurotxica cuando se acumula; la variabilidad en su protelisis
por la proteinasa K (la proteinasa K rompe por completo la PrPC) es un factor
determinante para el desarrollo de la enfermedad. Al agregar proteinasa K a la
PrPSc, sta se rompe variablemente y se pueden identificar tres bandas por la tcnica de Western blot: la diglucosilada, la monoglucosilada y la no glucosilada.
27
La PrPSc se caracteriza segn la movilidad y el tamao de la molcula no glucosilada en la electroforesis de gel de poliacrilamida y segn la abundancia de
la intensidad de seal de las formas diglucosilada, monoglucosilada y no glucosilada. Estas dos caractersticas se analizan para clasificarlas, segn el esquema,
entre tres y seis diferentes tipos.
La deteccin de la protena prin se ha realizado mediante varios mtodos. En
un inicio se realizaron tcnicas de inmunohistoqumica, como la de ELISA, en
donde se hidrolizaba la PrPC y se meda la PrPSc resistente a protelisis. Recientemente se ha detectado por medio de un inmunoensayo dependiente de conformacin (CDI, por sus siglas en ingls) y se ha encontrado que existe una PrPSc
resistente a proteasas y otra PrPSc no resistente a proteasas. El CDI tiene una sensibilidad mayor que los estudios neuropatolgicos y los estudios de inmunohistoqumica para la deteccin de PrPSc; sin embargo, an no se ha determinado su
especificidad.
Otro mtodo de deteccin consiste en un anlisis sanguneo, llamado amplificacin cclica de protena mal doblada (PMCI, por sus siglas en ingls), que es
un estudio prometedor que ha demostrado en modelos murinos su utilidad para
cuantificar la PrPSc despus de la inoculacin. Es un mtodo que en un futuro
podra utilizarse en los donadores de sangre. Tambin se han encontrado anticuerpos contra la PrPSc que no reaccionan contra la PrPC.
Se descubri un vnculo fuerte entre las mutaciones en el gen de la protena
prin (PRNP) y la aparicin de enfermedades por priones. Muchos investigadores han propuesto que se clasifiquen estas enfermedades de acuerdo con la mutacin que las origina y no de acuerdo con el fenotipo clnico, ya que se ha encontrado que una sola mutacin puede dar lugar a varios fenotipos clnicos. Por
ejemplo, la mutacin D178N, que cambia aspartato por asparagina en el codn
178, se ha encontrado en familias con IFF, GSS y enfermedad de CreutzfeldtJakob familiar.
El codn 129 de PRNP es polimrfico; en l normalmente se encuentran valina
o metionina y no es patgeno por s mismo; sin embargo, algunos estudios han
encontrado que puede modificar el efecto de otras mutaciones del PRNP. Los pacientes con mutacin D178N homocigotos para valina en el codn 129 parecen
desarrollar CJD, mientras que los homocigotos para metionina parecen desarrollar IFF.
En los pacientes con enfermedad de CreutzfeldtJakob iatrognica (iCJD) y
de CreutzfeldtJakob espordica (sCJD) no se han encontrado mutaciones en el
gen PRNP; no obstante, incluso en estos pacientes las diferencias en el codn 129
parece ser que modifican la susceptibilidad y el curso clnico de la enfermedad;
mientras que la mayora de la poblacin es heterocigota en el codn 129, 95% de
los pacientes con sCJD y todos los casos de vCJD son homocigotos en el codn
129.
28
(Captulo 3)
KURU
El kuru fue la primera enfermedad por priones identificada. Es endmica de Papa Nueva Guinea entre tribus donde se practica el canibalismo, y se piensa que
sta es la manera en la que se transmite. Desde 1950 no se practica el canibalismo
en Papa Nueva Guinea, por lo que la incidencia ha disminuido considerablemente.
El kuru tiene estadios bien definidos. La fase temprana se caracteriza por ataxia, temblores e inestabilidad postural. De los temblores causados en esta fase es
de donde se deriva su nombre (kuru significa temblor). En la fase sedentaria
los temblores aumentan, lo cual imposibilita la deambulacin del paciente junto
con movimientos involuntarios, como mioclonas, coreoatetosis y fasciculaciones. Despus de esto es cuando se desarrolla la demencia. La enfermedad lleva
a la muerte entre 9 y 24 meses despus de su inicio.
El diagnstico se realiza clnicamente, ya que no existe ninguna prueba de
laboratorio que la confirme. El electroencefalograma suele ser anormal, pero no
presenta las caractersticas ondas trifsicas de la enfermedad de CreutzfeldtJakob. La mejor manera de confirmar el diagnstico es mediante patologa, en la
cual es tpico encontrar placas reactivas de PrPSc con mayor frecuencia en el cerebelo. Las placas son unicntricas, redondeadas y con espculas radiantes; son
PAS positivas. Tambin se observa prdida neuronal y proliferacin de astrocitos.
A pesar de que se han realizado pocos estudios genticos en pacientes con kuru
hasta el momento no se han encontrado mutaciones en el gen PRNP, aun cuando
se observa una mayor tasa de homocigotos en el codn 129 que la esperada en
la poblacin general.
Este padecimiento no tiene un tratamiento especfico, por lo que solamente se
manejan los sntomas y las complicaciones.
SNDROME DE GERSTMANNSTRAUSSLERSCHEINKER
Es una enfermedad poco comn que ocurre en 10 de cada 100 millones de personas. Es heredada de manera autosmica dominante con penetrancia completa.
La caracterstica esencial de este padecimiento es la degeneracin cerebelosa
aunada a demencia en pacientes que en general se encuentran en la quinta dcada
de la vida, aunque se ha identificado en algunos pacientes de edad ms avanzada.
Adems de los signos cerebelosos los pacientes tambin pueden presentar disestesias, debilidad proximal de las piernas e hiporreflexia. Tpicamente no se encuentran movimientos anormales y la demencia puede afectar de manera variable
29
30
(Captulo 3)
grama muestre las ondas trifsicas. La mayora de los casos presentan la mutacin D178N del gen PRNP. En el estudio patolgico no se observa la degeneracin espongiforme clsica de las enfermedades por priones. Es comn encontrar
prdida neuronal y gliosis en toda la corteza cerebelosa, los ncleos cerebelosos
y los ncleos olivares, pero con mayor frecuencia en el tlamo.
No existe cura para esta enfermedad ni tampoco para las dems enfermedades
por priones, en las cuales el tratamiento es slo de soporte.
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDTJAKOB
Es la enfermedad por priones ms frecuente, con una prevalencia de un caso por
cada milln de personas.
Afecta a ambos sexos por igual y no hay predominio racial; no obstante, existen reas de mayor prevalencia mundial, como Libia o Eslovaquia. La edad promedio de inicio es despus de los 60 aos.
Esta enfermedad se presenta en diferentes formas: espordica (sCJD), iatrognica (iCJD), familiar (fCJD) y variante (vCJD). Mientras que 90% de los casos
son espordicos y 1% son iatrognicos, 10% corresponden a la forma familiar.
Esta ltima se transmite con una herencia autosmica dominante. Las de inicio
ms temprano son la iatrognica y la forma variante. La forma iatrognica es la
que se desarrolla despus de la administracin de hormonas pituitarias humanas
cadavricas (hormona del crecimiento), injertos de duramadre, utilizacin de duramadre en procedimientos de embolizacin, trasplantes de crnea, trasplantes
de hgado y uso de material neuroquirrgico contaminado, de los cuales conforman la mayor parte de los casos los secundarios a injertos de duramadre y el uso
de hormonas hipofisarias humanas cadavricas; sin embargo, con la nueva forma
de preparacin de los injertos de duramadre y las hormonas recombinantes prcticamente se ha eliminado la forma de iatrognica de esta enfermedad. La forma
iatrognica no se relaciona con las transfusiones. El contacto fsico con un paciente que tiene CJD no conlleva un riesgo de contraer la enfermedad; sin embargo, s se debe tener cuidado al manejar material de biopsia y lquido cefalorraqudeo.
En la enfermedad de CreutzfeldtJakob se identifican diferentes fases de evolucin clnica y electroencefalogrfica.
Los estadios clnicos comprenden:
I. Los sntomas ms tempranos son cambios ms o menos abruptos de la
personalidad. Los pacientes pueden mostrarse apticos o irritables. Son
frecuentes los trastornos del sueo: insomnio, hipersomnia diurna y pa-
31
Clnica
I
II
III
IV
EEG
Normal
Lentificacin generalizada
Ondas trifsicas peridicas
Brotesupresin y muerte cerebral
32
(Captulo 3)
33
y se han realizado en varios tejidos, como orina, mucosa olfatoria, cilios, bazo y
msculo esqueltico. El diagnstico definitivo del padecimiento se establece al
encontrar en el estudio histopatolgico los cambios caractersticos, que incluyen
prdida neuronal, gliosis, vacuolas en el neurpilo, acumulacin de protena
prin anormal y presencia de placas amiloides.
El diagnstico de CJD es probable cuando existe el cuadro clnico de demencia
rpidamente progresiva junto con un EEG caracterstico y dos o ms de las siguientes afecciones: mioclonas, alteraciones visuales, mutismo y signos cerebelosos, piramidales o extrapiramidales.
Criterios diagnsticos de la Organizacin Mundial de la Salud para CJD:
S Diagnstico definitivo:
1. Tcnicas estndar de neuropatologa.
2. Confirmacin de protena prin resistente a proteasas por medio de inmunohistoqumica o Western blot.
3. Presencia de fibrillas asociadas con scrapie.
S Diagnstico probable:
1. Demencia progresiva.
2. Al menos dos de las siguientes caractersticas:
a. Mioclonas.
b. Problemas visuales o cerebelosos.
c. Signos piramidales y extrapiramidales.
d. Mutismo acintico.
3. Descargas peridicas en el EEG y protena 1433 positiva en LCR junto
con una duracin clnica menor de dos aos, cuando se presenta la muerte.
4. No hay un diagnstico alterno durante las investigaciones de rutina.
S Diagnstico posible:
1. Demencia progresiva.
2. Al menos dos de las siguientes caractersticas:
a. Mioclonas.
b. Problemas visuales o cerebelosos.
c. Signos piramidales y extrapiramidales.
d. Mutismo acintico.
3. No hay cambios en el EEG o no hay EEG disponible.
4. Duracin mayor de dos aos.
Tratamiento y pronstico
No existe tratamiento para esta enfermedad y el tratamiento es de soporte. Dependiendo del subtipo de CJD presente en el paciente, la muerte se presenta generalmente antes de un ao de iniciada la enfermedad.
34
(Captulo 3)
VARIANTE DE LA ENFERMEDAD
DE CREUTZFELDTJAKOB
En 1995 se reportaron en el Reino Unido una serie de casos de enfermedad de
CreutzfeldtJakob que diferan en algunos aspectos de la enfermedad clsica;
hasta diciembre de 2008 se haban identificado 203 casos de variante de la enfermedad de CreutzfeldtJakob (vCJD).
La importancia de esta enfermedad radica en que se ha relacionado con la encefalopata espongiforme bovina (BSE o enfermedad de las vacas locas) y parece
que ocurre por el consumo de productos bovinos infectados. A favor de esta relacin se encuentra la evidencia de que tanto la vCJD como la BSE tienen la protena prin tipo 4 de Collinge, que no ha sido encontrada en ninguna otra enfermedad por priones; adems, los pacientes que han sido detectados con vCJD tienen
un consumo aumentado de productos bovinos que pudieron haber estado infectados por BSE. A partir de la deteccin de estos casos se han reforzado las medidas
de seguridad para el consumo de productos bovinos en todo el mundo.
Los pacientes comenzaban con los sntomas en la tercera dcada de la vida y
el cuadro clnico presente inclua ceguera cortical muy al inicio del padecimiento
(enfermedad de Heidenhain) y manifestaciones psiquitricas y sensitivas prominentes no usuales en la forma clsica. La muerte sobrevino en un promedio de
Cuadro 32. Enfermedades por priones
Enfermedad
Edad
promedio
de inicio
Duracin
promedio
hasta la muerte
Datos clnicos
Cambios
histopatolgicos
Kuru
Todas
12 meses
Corteza, cerebelo
CJD
6 dcada
6 a 12 meses
Diseminacin en el encfalo
fCJD
5 dcada
2 aos
vCJD
3 dcada
12 a 18 meses
IFF
5 dcada
6 meses a 3
aos
GSS
5 dcada
3 a 8 aos
Diseminacin en el encfalo
35
14 meses. El estudio histopatolgico mostr una cantidad mayor de placas amiloides diseminadas por todo el encfalo, lo cual llev a la identificacin de esta
enfermedad como una variante diferente.
Igual que ocurre en las enfermedades por priones, no existe un tratamiento
efectivo, salvo terapia de soporte (cuadro 32).
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60:813.
4
Urgencias en oncologa
Mara Rosa Palpacelli
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Sndrome de la vena cava superior
Es el sndrome que resulta de la obstruccin del flujo sanguneo en la vena cava
superior, por lo que se dificulta el retorno venoso de la cabeza y el cuello. Cuando
existe tambin compresin de la trquea se denomina sndrome del mediastino
superior. La causa ms frecuente de sndrome de la vena cava superior (SVCS)
es la compresin extrnseca de la delgada pared de la vena cava superior por parte
de una masa mediastinal maligna, como un carcinoma broncognico; en especial
el cncer pulmonar de clulas pequeas o un linfoma no Hodgkin. Otras causas
37
38
(Captulo 4)
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico se puede presentar de forma aguda o subaguda, y acompaarse
de sudoracin profusa, pltora con cianosis facial y sufusin conjuntival, edema
de cuello y extremidades superiores, ingurgitacin yugular, circulacin torcica
colateral superficial y sntomas neurolgicos, como cefaleas, alteraciones de la
conciencia, trastornos visuales, convulsiones y sncope. Si hay compresin en la
trquea, habr sntomas de obstruccin de la va area, como tos, disnea, ortopnea
y estridor. La compresin extrnseca o la obstruccin intrnseca de la vena cava
superior pueden causar aumento en la presin venosa en las extremidades superiores, la cabeza y el cuello, y un aumento secundario en la presin intracraneana,
edema de tejidos blandos, distensin venosa y formacin de red venosa colateral.
Pueden ocurrir variaciones en este sndrome si la compresin o la obstruccin
ocurren en una vena mediastinal superior grande o en una vena cervical baja. El
diagnstico diferencial incluye trombosis de la vena cava superior (en especial
en pacientes que tienen catteres venosos centrales durante periodos prolongados), bocio, fibrosis mediastinal, mediastinitis tuberculosa, histoplasmosis y
aneurismas de la aorta ascendente. Casi todos los pacientes con SVCS tienen una
radiografa de trax anormal que demuestra ensanchamiento mediastinal superior, una masa hiliar o del lbulo superior, o bien derrame pleural. La tomografa
computarizada de trax es el estudio ms til para el diagnstico, pues localiza
la alteracin, proporciona informacin sobre los sitios de biopsia e identifica
trombosis coexistentes. En el paciente sin antecedente de cncer se debe realizar
una evaluacin detallada y dirigida para identificar las alteraciones que son susceptibles de biopsia y que proporcionen un diagnstico histolgico. Entre los
procedimientos que pueden ser de utilidad se incluyen la citologa de expectoracin, la aspiracin con aguja fina de los ganglios linfticos patolgicos, el examen citolgico del lquido pleural y la aspiracin y biopsia de la mdula sea.
Debido a que el carcinoma broncognico es la causa ms frecuente de SVCS la
broncoscopia, que puede realizarse con seguridad en la mayora de los pacientes,
suele ser un procedimiento necesario. La combinacin de citologa de esputo,
broncoscopia y biopsia de los ganglios palpables proporciona el diagnstico histolgico definitivo en alrededor de 70% de los pacientes. Aunque se ha establecido que los procedimientos se pueden realizar con seguridad en los pacientes con
Urgencias en oncologa
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SVCS es prudente realizar las biopsias en los sitios de enfermedad que se encuentren fuera de la regin de hipertensin venosa.
Tratamiento
Depende del tipo de tumor y de la situacin clnica. Si la situacin clnica no es
grave, se proceder a una biopsia de la masa y se tratar en funcin del diagnstico anatomopatolgico. Si la situacin clnica es muy grave y las dems exploraciones no han permitido un diagnstico, se instaurar un tratamiento con corticoides en dosis altas y radioterapia con el objetivo de reducir la masa tumoral. Hay
que tener en cuenta los efectos de ambos. Los corticoides pueden causar tumefaccin traqueal y aumentar la disnea. La radioterapia, aun en dosis bajas, puede encoger los ganglios supraclaviculares y deformar su histologa. Las medidas generales incluyen mantenimiento de la va area, elevacin de la cabecera de la cama
y administracin de oxgeno y diurticos con precaucin, ya que pueden aumentar la hemoconcentracin. Se deben evitar las punciones venosas en las extremidades superiores. Si existe una masa mediastnica con la sospecha de linfoma, se
puede iniciar el tratamiento con prednisona IV en dosis de 40 mg/m2/da en cuatro
dosis. En el pasado se consideraba que el SVCS era una urgencia oncolgica que
requera el inicio inmediato de radioterapia mediastinal, pues se pensaba que la
irradiacin era necesaria para aliviar la presin intracraneal aumentada, ya que
se supona que el cncer de pulmn era el diagnstico ms probable, adems de
la creencia errnea de que debido a las presiones venosas aumentadas los procedimientos diagnsticos seran ms riesgosos. Sin embargo, la experiencia en
adultos sugiere que el SVCS no representa una urgencia verdadera y que es adecuado establecer un diagnstico histolgico lo ms pronto posible e iniciar el tratamiento.1 Se justifica el tratamiento urgente con radioterapia mediastinal (sin
diagnstico histolgico) en nios y en algunos adultos con alteraciones del estado
mental, otras manifestaciones graves de hipertensin intracraneana, colapso cardiovascular o evidencia de obstruccin de las vas respiratorias superiores. Una
nueva opcin teraputica para el SVCS es la colocacin de una frula autoexpansora en la VCS. La frula endovascular se puede combinar con quimioterapia o
radioterapia, o se puede usar sola.2 Debido a que proporciona un alivio rpido de
los sntomas y se asocia con una alta tasa de xito y baja morbilidad, cada vez se
usa ms la frula endovascular como tratamiento inicial para el SVCS. La ocurrencia de trombosis de la VCS en muchos pacientes que tienen SVCS apoya el
uso rutinario de anticoagulantes. En los pacientes con trombosis demostrada puede ser adecuado el tratamiento con anticoagulantes o fibrinolticos. Los pacientes
con estridor o compromiso importante de las vas respiratorias deben recibir esteroides. Tambin puede ser necesaria la intubacin del paciente para el manejo
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(Captulo 4)
agudo de la va area. Entre 10 y 20% de los pacientes hay recurrencia del SVCS
despus de la radioterapia o la quimioterapia. El uso de frulas intravasculares
puede brindar una paliacin adecuada en la mayora de estos casos.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de presentacin ms comunes de la enfermedad pericrdica neoplsica con tamponade son disnea progresiva, dolor torcico inespecfico y tos.3 La
presin arterial y los resultados del examen fsico cardiovascular pueden ser normales. Muchas veces no existe frote de friccin pericrdica. Aunque la presin
venosa central est siempre elevada en los pacientes con tamponade, se puede
detectar hipertensin venosa clnica en slo la mitad de los casos debido a las variaciones anatmicas y la ausencia de pulsaciones venosas. El pulso paradjico
puede ser el nico signo especfico de tamponade pericrdico. Debido a que los
signos y sntomas del tamponade pericrdico en los pacientes con cncer son
inespecficos, se debe pensar en esta posibilidad en cualquier paciente con cncer
que tenga disnea, dolor torcico inespecfico, elevacin de la presin venosa yugular, pulso paradjico o cardiomegalia reciente e inexplicable en la radiografa
de trax. El electrocardiograma no suele ser de utilidad en el diagnstico de enfermedad pericrdica maligna (excepto por la presencia de microvoltaje en precordiales o alternancia de los complejos QRS, que indican la alta posibilidad de
tamponade). La ecocardiografa es el mtodo no invasor ms til para evaluar la
pericarditis o el tamponade. Los derrames pericrdicos secundarios a enfermedad neoplsica suelen ser importantes y no producen ecos internos. La presencia
de tamponade est indicada por un colapso diastlico temprano de la aurcula de-
Urgencias en oncologa
41
Tratamiento
Incluye pericardiocentesis o pericardiectoma. La pericardiocentesis con cateterizacin concomitante del lado derecho del corazn suele ser un mtodo razonable porque permite realizar el diagnstico definitivo del tamponade cardiaco,
retirar el lquido pericrdico para resolver el tamponade, practicar estudios citolgicos y microbiolgicos del lquido, y colocar un catter intrapericrdico para
evitar reacumulacin del mismo. Con frecuencia el drenaje durante varios das
a travs de un catter causa menor velocidad en la acumulacin de lquido pericrdico y tiene un efecto benfico a largo plazo. La instilacin intrapericrdica
de bleomicina o tetraciclinadoxiciclina es un mtodo seguro y eficaz para esclerosar el espacio pericrdico y evitar la recurrencia del tamponade. Los pacientes
en los que los derrames recurren con rapidez se pueden beneficiar con una ventana pericrdica,5 mientras que los que tienen pericarditis constrictiva con derrame
pueden requerir una pericardiectoma parcial. La quimioterapia sistmica y el
tratamiento hormonal pueden ser benficos. Tambin la radioterapia cardiaca
puede ser paliativa, en especial en los pacientes con tumores radiosensibles. Sin
embargo, la supervivencia de los pacientes con cncer y afeccin pericrdica secundaria suele ser breve, dada la naturaleza sistmica de la enfermedad.
URGENCIAS HEMATOLGICAS
Microangiopata trombtica
Es un sndrome raro que incluye anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, uremia y disfuncin neurolgica. El sndrome se puede presentar como
prpura trombocitopnica trombtica (PTT) o como sndrome urmico hemoltico (SUH). La PTT tpicamente se diagnostica ante el predominio de sntomas
neurolgicos, mientras que el SUH se diagnostica cuando predomina la uremia.
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(Captulo 4)
Urgencias en oncologa
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de plaquetas en los pacientes que tienen mayor destruccin perifrica de los elementos sanguneos.
Tratamiento
El tratamiento de las hemorragias en los pacientes con trombocitopenia secundaria por baja produccin consiste en transfusiones de plaquetas y eritrocitos, y control local del sitio de sangrado. Los pacientes que se sensibilizan a las plaquetas
transfundidas se pueden beneficiar de transfusiones con plaquetas de un solo donador y con HLA compatible.
Se debe pensar en CID subyacente; si se identifica, hay que tratarla. El uso de
interleucina11 recombinante humana (oprelvekin) en pacientes sometidos a
quimioterapia por tumores slidos con riesgo de trombocitopenia ha demostrado
que reduce la trombocitopenia y la necesidad de transfusin de plaquetas.
URGENCIAS METABLICAS
Hipercalcemia maligna
Se produce cuando la movilizacin del calcio seo supera la capacidad de eliminacin renal. El aumento de calcio puede ser debido a la destruccin sea o a la
produccin del tumor de sustancias que estimulan la actividad osteoclstica.
La hipercalcemia se presenta en 20 a 30% de los pacientes con cncer9 en algn
momento de su padecimiento y puede variar desde un aumento ligero en la concentracin de calcio hasta una urgencia que ponga en peligro la vida. Con frecuencia la hipercalcemia es una manifestacin de enfermedad avanzada y se
observa en pacientes con neoplasias hematolgicas y tumores slidos con metstasis seas y sin ellas. Su deteccin es un factor de mal pronstico y 50% de los
pacientes fallecen a los 30 das.9
El mieloma, el linfoma de clulas T y los cnceres de pulmn de clulas no
pequeas, de mama, de cabeza y cuello, y renal de clulas claras son los tumores
que con ms frecuencia se asocian a hipercalcemia.
Fisiopatologa
La homeostasis normal del calcio consiste en un equilibrio entre su absorcin intestinal, la resorcin y formacin sea, y la excrecin renal. La resorcin sea se
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(Captulo 4)
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(Captulo 4)
URGENCIAS NEUROLGICAS
Metstasis cerebrales
Se presentan metstasis intracraneanas en 20 a 30% de los pacientes con cncer
sistmico. Las neoplasias que con ms frecuencia provocan este tipo de lesiones
son el cncer de pulmn, de mama, gastrointestinal, genitourinario y el melanoma. La mayora de las metstasis se localizan en la unin corticomedular y se asocian con edema vasognico. Ocurren con igual frecuencia como metstasis nicas o mltiples.
Diagnstico
Las metstasis intracraneanas comprimen el parnquima cerebral adyacente y
aumentan la presin intracraneana. El aumento en la presin intracraneana se
asocia con sntomas inespecficos, como cefalea (que con frecuencia es retroorbitaria), nusea y vmito. Tambin son comunes las alteraciones de los pares craneales, incluyendo visin borrosa, diplopa y defectos en los campos visuales.
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Tratamiento
Entre los factores a considerar en el tratamiento de las metstasis intracraneanas
se debe tener en cuenta la edad del paciente, el control de otros sitios de enfermedad sistmica, el estado funcional y el nmero de metstasis intraparenquimatosas. La supervivencia de los pacientes con metstasis intraparenquimatosas no
tratadas suele ser de alrededor de un mes. El tratamiento suele proporcionar paliacin importante y puede prolongar la supervivencia. Es necesario administrar esteroides a los pacientes con metstasis intraparenquimatosas ya diagnosticadas.
En la mayora de los enfermos se administra dexametasona en dosis de 16 mg/da
en dosis divididas, que causa una mejora de los sntomas que va de horas a das.
Las dosis ms altas pueden incrementar el porcentaje de respuesta, pero aumentan la toxicidad. La duracin ptima de la administracin de esteroides no se conoce, pero stos se deben reducir en forma gradual cuando se instale un tratamiento ms especfico.
Los pacientes con crisis convulsivas deben recibir medicamentos antiepilpticos. Puede ocurrir eritema multiforme mayor (sndrome de StevensJohnson) en
los pacientes tratados con fenitona, radioterapia craneal y esteroides. Los estudios aleatorios demostraron la superioridad de la reseccin quirrgica seguida de
radioterapia, en comparacin con la radioterapia sola en el tratamiento de los pacientes con metstasis cerebrales intraparenquimatosas nicas. Sin embargo, los
pacientes con enfermedad sistmica no controlada no obtienen beneficio al agre-
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(Captulo 4)
gar ciruga inicial, en comparacin con la radioterapia sola. Por lo tanto, los pacientes con metstasis cerebrales aisladas y enfermedad sistmica controlada deben someterse a reseccin quirrgica inicial siempre que sea posible, seguida de
radiacin cerebral total. Los pacientes que tienen metstasis cerebrales solitarias
que no son resecables o que tienen enfermedad sistmica no controlada deben
recibir radioterapia cerebral total, la cual proporciona una paliacin importante
y aumenta la supervivencia en los pacientes que tienen metstasis intraparenquimatosas mltiples. Algunos estudios han sugerido que la ciruga inicial en pacientes con metstasis intraparenquimatosas mltiples proporciona cierto beneficio, pero otros no han encontrado ventajas con este procedimiento. En la
actualidad existen tcnicas para administrar dosis altas de radiacin ionizante dirigida en forma estereotctica a volmenes tumorales definidos respetando en
forma relativa el tejido normal circundante. En el tratamiento primario de las metstasis intraparenquimatosas an falta definir la utilidad de la radioterapia con
direccin estereotctica seguida de radiacin cerebral total.11
Compresin medular
La compresin epidural de la mdula espinal o de la cola de caballo ocurre durante la evolucin de la enfermedad entre 5 y 10% de los pacientes con neoplasias.
Los pacientes con cncer de mama, de pulmn, de prstata, linfoma, carcinoma
renal o sarcoma tienen un mayor riesgo. El sitio de compresin epidural es torcico en 70% de los pacientes, lumbar en 20% y cervical en 10%. Ms de 30% de
los enfermos tienen compresin epidural en varios niveles.
Fisiopatologa
Las lesiones ocupativas en el espacio epidural pueden causar lesin a la mdula
o a la cola de caballo por distorsin mecnica directa o por compromiso vascular
con edema, isquemia e infarto. Casi todas las masas epidurales son resultado de
extensin de metstasis de la columna vertebral, en especial de los cuerpos vertebrales. Tambin puede ocurrir afeccin del espacio epidural por extensin a travs del foramen intervertebral o del plexo venoso de Batson en pacientes con
aumento de la presin intraabdominal. Debido a que el pronstico para la recuperacin de las deficiencias neurolgicas secundarias a compresin medular se relaciona con la duracin y gravedad de los trastornos al inicio del tratamiento, es
indispensable realizar un diagnstico temprano. Ms de 95% de los pacientes con
compresin epidural causada por una neoplasia tienen dolor local o radicular
como primer sntoma y en el momento del diagnstico. El dolor suele ser cons-
Urgencias en oncologa
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tante y progresivo, y aumenta con la maniobra de Valsalva o al elevar las extremidades inferiores en forma recta. A diferencia del dolor por lesin discal, el dolor
por compresin epidural casi siempre empeora al recostarse. Con frecuencia
existe dolor a la percusin vertebral. Es frecuente la prdida sensorial en una distribucin distal al sitio de compresin, que puede ser rpidamente progresivo,
pero este sntoma tiene poco valor para localizar el nivel de compresin.
Existe debilidad, la cual suele ser bilateral, simtrica y rpidamente progresiva
en 75% de los pacientes en el momento del diagnstico. La disfuncin autonmica de la vejiga o del intestino es un signo tardo. La duracin y severidad de la
disfuncin neurolgica antes del inicio del tratamiento son factores predictores
de que la funcin neurolgica puede mantenerse o restablecerse.
Las radiografas de la columna y los gammagramas seos suelen ser anormales
en los pacientes con compresin epidural, pero no son lo suficiente sensibles ni
especficos para realizar el diagnstico definitivo o localizar la lesin. La recomendacin actual para la evaluacin radiogrfica de los pacientes con posible
compresin epidural es la resonancia nuclear magntica (IRM) reforzada con gadolinio de toda la columna vertebral. La mielografa tambin es sensible y especfica para detectar compresin epidural, pero es un estudio invasivo y requiere radilogos experimentados para su interpretacin. La IRM de la columna, en
especial con adicin de gadolinio, es muy sensible, no es invasora es y ms til
que la mielografa para detectar metstasis intramedulares. Por lo general no se
indica la TC, porque la capacidad de este estudio para evaluar toda la columna
con eficacia y la sensibilidad para detectar enfermedad epidural son inferiores a
las de la IRM con gadolinio.
Tratamiento
El control de la compresin epidural de la mdula se debe iniciar de inmediato,
en especial en los pacientes con inicio reciente o progresin de disfuncin neurolgica. La dexametasona alivia el dolor en muchos pacientes y puede disminuir
el edema localizado en el rea de compresin. Se ha sugerido una dosis de dexametasona de 24 mg cada seis horas. Independientemente de la dosis elegida, sta
se debe disminuir en forma gradual para reducir la toxicidad por esteroides. La
clave del tratamiento es la radioterapia a nivel del sitio de compresin con un
margen de tejido normal por arriba y debajo del mismo. La tolerancia de la mdula espinal a la radioterapia se relaciona tanto con el tamao de la fraccin como
con la dosis total acumulada. Cuando existen metstasis mltiples sincrnicas o
metacrnicas se requiere un plan de tratamiento muy cuidadoso para minimizar
la necesidad de tratar en forma seriada reas adyacentes de la mdula. La ciruga
para la compresin epidural puede aliviar el dolor, detener la progresin de las
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(Captulo 4)
Metstasis leptomenngeas
Son infrecuentes y se observan sobre todo en los pacientes con cncer de pulmn,
cncer de mama, melanoma o linfoma.
Diagnstico
Los signos y sntomas de las metstasis leptomenngeas se pueden referir al cerebro, los pares craneales o la columna. En los pacientes con neoplasias la presencia
de signos o sntomas que indican ms de una localizacin dentro del eje craneoespinal deben siempre sugerir la posibilidad de metstasis leptomenngeas. La cefalea, los cambios en el estado mental, la ataxia, la nusea, el vmito, la diplopa,
la paresia facial, la debilidad de los miembros inferiores, las parestesias, la asimetra en los reflejos y el dolor de la columna son especialmente frecuentes. El examen del lquido cefalorraqudeo suele ser anormal y destacan el aumento en los
niveles de protenas y la citologa positiva. La pleocitosis en el LCR puede considerarse como una manifestacin de afeccin leptomenngea en pacientes con leucemia o linfoma.
La TC con medio de contraste o la IRM con gadolinio pueden ser anormales,
pero son frecuentes los estudios falsos negativos.
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Tratamiento
La administracin sistmica de quimioterapia suele causar niveles muy bajos de
frmacos en el LCR. Sin embargo, se pueden alcanzar con seguridad concentraciones teraputicas de metotrexato, citarabina y tiotepa en el LCR por medio de
la aplicacin lumbar o por instilacin intraventricular. El uso de reservorios subcutneos comunicados por un catter que se inserta en el ventrculo lateral (reservorio de Ommaya) constituye un mtodo seguro y conveniente para administrar
la quimioterapia intratecal, adems de que permite una distribucin uniforme del
medicamento en el LCR en muchos pacientes. En la actualidad se dispone de una
frmula de liberacin prolongada de citarabina. La citarabina de liberacin prolongada se compar con el metotrexato para el tratamiento intratecal de la meningitis neoplsica y se observ que la primera brinda una mejor respuesta. Se puede
administrar radioterapia a los pacientes con metstasis leptomenngeas que tienen sntomas especialmente severos o en los que el sitio de afeccin pone en riesgo la funcin neurolgica. La respuesta al tratamiento depende sobre todo del
tipo de tumor, el tratamiento previo, la extensin de la enfermedad y la presencia
o ausencia de bloqueo en el flujo de LCR. Los pacientes que desarrollan afeccin
leptomenngea por leucemias, linfomas o cncer de mama pueden presentar una
paliacin importante y una mejora en la supervivencia con el tratamiento inmediato y agresivo.
Como en el caso de otras urgencias del SNC, el grado de disfuncin neurolgica en el momento del inicio del tratamiento predice el grado de mejora que puede
alcanzarse. Sin embargo, en general los pacientes con metstasis leptomenngeas
tienen mal pronstico.
URGENCIA INFECTOLGICA
Neutropenia febril
Los pacientes oncolgicos presentan una especial susceptibilidad a sufrir infecciones potencialmente graves. Ello depende de diferentes factores de riesgo,
como pueden ser la alteracin de las barreras cutneomucosas (mucositis y punciones venosas), la malnutricin, las alteraciones de la inmunidad, etc.; sin embargo, el principal factor de riesgo es la presencia de neutropenia.
Definiciones
1. Neutropenia: es la cuenta de neutrfilos < 500/mL o un recuento de neutrfilos < 1 000/mL si se espera un descenso por debajo de 500 clulas/mL. La
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Ausencia de comorbilidad (choque, hipoxemia, neumona, infeccin de rganos profundos, vmitos o diarrea).
tra a travs del catter y otra de sangre perifrica. En los pacientes con catteres multilumen se debe obtener un cultivo de cada lumen, identificndolo
claramente en la botella del cultivo. La deteccin de bacteriemia se logra
solamente entre 19 y 40% de los pacientes neutropnicos febriles.12
S El examen simple de orina puede ser de utilidad, pero debido a la ausencia
de granulocitos, el examen microscpico de la orina puede ser normal en
presencia de infeccin del tracto urinario. El urocultivo est indicado si el
paciente presenta sntomas o signos de infeccin, catter urinario o uroanlisis anormal.12
S La mayora de los pacientes con neutropenia febril presentan radiografa de
trax normal. No obstante, la realizacin de una radiografa de trax es conveniente aun en ausencia de sntomas respiratorios; hay que evaluar la posiCuadro 42. Gua para la identificacin de pacientes neutropnicos febriles
con bajo riesgo de complicaciones y mortalidad12
Extensin de la enfermedad
Sin sntomas
Sntomas leves
Sntomas moderados
Ausencia de hipotensin
Ausencia de enfermedad obstructiva pulmonar
Tumor slido o ausencia de infeccin fngica
Ausencia de deshidratacin
Paciente ambulatorio al comienzo de la fiebre
Edad menor de 60 aos
5
5
3
5
4
4
3
3
2
Un ndice mayor de 21 indica un bajo riesgo y un ndice menor de 20 identifica al paciente de alto
riesgo para complicaciones o morbilidad.
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S
S
S
(Captulo 4)
Las infecciones de partes blandas, las relacionadas con catteres, las urinarias y
la bacteriemia suelen ser las infecciones ms comunes en los pacientes neutropnicos febriles.
Algunos clnicos creen que, en ausencia de un foco identificable de infeccin,
la fiebre observada dentro de las seis horas posteriores a la administracin de un
hemoderivado es poco probable que se deba a un origen infeccioso. A pesar de
esto, y debido a las dificultades diagnsticas, los episodios febriles que sean temporalmente asociados con la administracin de hemoderivados o con la administracin de antineoplsicos deben ser considerados potencialmente infecciosos y
tratados como tales.
Hay una serie de criterios que se asocian con un mayor riesgo de bacteriemia,
la cual a veces puede ser la nica evidencia de infeccin, sobre todo en los pacientes neutropnicos:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
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Las bacterias conforman entre 85 y 90% de los patgenos asociados con fiebre
en los pacientes inmunosuprimidos. Una amplia variedad de bacterias grampositivas y gramnegativas pueden ser responsables de las infecciones.
La principal razn para una evaluacin rpida y para el uso de antibioticoterapia emprica en el paciente neutropnico febril es el riesgo de infecciones por bacterias gramnegativas, pues stas tienden a ser ms virulentas. Las series recientes
muestran que los microorganismos ms frecuentes en los pacientes con cncer
incluyen organismos grampositivos (estafilococos coagulasa negativa, enterococos y Staphylococcus aureus), aunque est aumentando la incidencia de bacteriemias por bacterias gramnegativas. En la actualidad algunos patgenos, como el
Stenotrophomonas maltophilia, han emergido en algunos hospitales oncolgicos
como la causa ms frecuente de infeccin por gramnegativos en pacientes neutropnicos, sin dejar de lado otros patgenos, como Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, que son tambin frecuentes en los pacientes con cncer.
El tratamiento emprico de amplio espectro tradicionalmente puede necesitar
la combinacin de dos o ms antibiticos. Existen an controversias en relacin
con el uso de terapia combinada vs. monoterapia; la terapia combinada contina
siendo una alternativa de primera lnea en el manejo de pacientes neutropnicos
febriles.12 El rgimen a escoger depende de muchos factores, entre los que destacan los patrones de sensibilidad institucional, la experiencia institucional e individual, los parmetros clnicos y los costos. Tambin hay ciertas circunstancias,
como alergia a frmacos o disfuncin de rganos (p. ej., renal y heptica), que
pueden limitar el uso de algunos antibiticos.
Las recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas para pacientes con neutropenia febril incluyen:
S Paciente con bajo riesgo de infeccin: ciprofloxacino ms amoxicilinaclavulanato.12,13
S Paciente con alto riesgo de infeccin; si se requiere vancomicina se debe
administrar: vancomicina + cefepima, o ceftazidima, o imipenem, o meropenem " aminoglucsido. Si la vancomicina no se requiere, se debe administrar monoterapia con cefepima, ceftazidima, imipenem o meropenem.
La duoterapia consiste en aminoglucsido + betalactmico antipseudomonas, o cefepima, o ceftazidima, o imipenem, o meropenem. Sin embargo, es
importante mencionar que ningn esquema especfico, frmaco o combinacin de ellos ni ningn periodo de tratamiento puede ser inequvocamente
aplicado a todos los pacientes neutropnicos febriles. El manejo de estos
pacientes debe ser altamente individualizado. La combinaciones que incluyen quinolonas con betalactmicos o glucopptidos son una opcin para el
manejo inicial de pacientes que no han recibido profilaxis con quinolonas.
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(Captulo 4)
Urgencias en oncologa
57
Fiebre persistente
Ante un conteo absoluto de neutrfilos w 500/mL: descontinuar el tratamiento
despus de cuatro a cinco das del contaje de neutrfilos w 500/mL; reevaluar
dos conteos absolutos de neutrfilos v 500/ mL: continuar durante dos semanas;
reevaluar y descontinuar el tratamiento si no hay sitio de infeccin y la condicin
del paciente es estable.12
No obstante, la ltima decisin de continuar o descontinuar una terapia se apoya en varios parmetros clnicos, como el grado de potencial toxicidad del antibitico, la duracin predecible de la neutropenia, la severidad de la infeccin inicial y la presencia o ausencia de un sitio continuo de infeccin o de factores de
predisposicin a infecciones subsecuentes.
Infecciones fngicas y virales
Aproximadamente 7% de todos los episodios febriles durante la neutropenia pueden ser atribuidos a hongos. Es importante mencionar que los hongos son la principal causa de muerte en los pacientes febriles con neutropenia refractaria. Estas
infecciones son producidas principalmente por mohos y especies de Candida no
albicans. Las infecciones graves por Candida tienen opciones teraputicas, las
cuales incluyen anfotericina B14 (considerando las menos txicas, pero ms costosas preparaciones lipdicas), fluconazol o equinocandinas. La respuesta a estos
58
(Captulo 4)
agentes en el paciente neutropnico es subptima y la recuperacin de los neutrfilos es de importancia crtica en el manejo de las infecciones fngicas sistmicas.
Los nuevos antifngicos, como la caspofungina o el voriconazol, parecen
ofrecer buenas alternativas para el tratamiento de los infecciones fngicas en pacientes neutropnicos febriles, aunque se requieren estudios adicionales para validar su uso en esta poblacin de pacientes.
Ciertos virus pueden causar fiebre en los pacientes inmunocomprometidos,
particularmente el virus sincicial respiratorio, el adenovirus, el de parainfluenza
y el citomegalovirus. La infeccin sistmica debida a citomegalovirus es una causa poco comn de fiebre en pacientes neutropnicos febriles, con excepcin de
los que estn sometidos a trasplante de mdula sea.
Medidas adicionales
La bacteriemia que se desarrolla en los pacientes neutropnicos con catteres endovenosos puede muchas veces ser tratada sin la remocin del catter. Sin embargo, en ciertas infecciones bacterianas, como Bacillus spp., Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, enterococo resistente a vancomicina,
Acinetobacter o fngicas (como Candida sp.), es necesario remover el catter. De
igual forma, los catteres deben ser removidos en pacientes con infeccin del tnel, sea por bacterias, micobacterias u hongos.
El uso de inmunomoduladores, como GCSF y GMCSF, son beneficiosos
para un subgrupo de pacientes, pero es probable que sean sobreutilizados clnicamente.15 Los factores estimulantes de colonia (GCSF y GMCSF) pueden acortar la duracin de la neutropenia y acelerar la recuperacin, aunque con variable
efecto en la incidencia y el impacto de la infeccin y sin ningn efecto demostrado en la duracin de la fiebre y la mortalidad relacionada con infeccin. La
Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de
Oncologa Clnica no recomiendan en pacientes neutropnicos con fiebre inexplicada el uso rutinario de factores estimulantes de colonias, aunque se debe considerar su uso en ciertas condiciones, como en pacientes en los que se espera un
empeoramiento del cuadro clnico y se predice un periodo largo para la recuperacin de la neutropenia. Estas condiciones incluyen neumonas, episodios de hipotensin, celulitis severa o sinusitis, infeccin fngica sistmica y disfuncin multiorgnica secundaria a sepsis.
REFERENCIAS
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60
(Captulo 4)
5
Infecciones en diabetes mellitus
Marco Montell Garca, Hugo Zulaica Richard
VAS RESPIRATORIAS
Se han documentado una serie de alteraciones estructurales y funcionales a nivel
pulmonar en los pacientes diabticos, como alteraciones en la produccin bronquial de moco, neuropata autonmica con tono vagal alterado (lo cual disminuye
la broncodilatacin) y fibrosis interseptal, que disminuye las propiedades elsticas del pulmn; todo lo anterior favorece la colonizacin e infeccin bacteriana
en los pacientes diabticos. En uno de los metaanlisis ms grandes que se han
realizado acerca de la neumona adquirida en la comunidad, el riesgo relativo
61
62
(Captulo 5)
para muerte asociada con diabetes fue de 1.3 y se encontr que en los pacientes
con diabetes existe una mayor susceptibilidad a neumonas por Staphylococcus
aureus y Mycobacterium tuberculosis, as como por coccidioidomicosis, mucormicosis y aspergilosis. Tambin se conoce el incremento de sobreinfeccin bacteriana por S. aureus de estos pacientes durante epidemias de neumona por influenza.
La presencia de diabetes en un paciente con neumona es un factor de mal pronstico, asociado con altos ndices de complicaciones y mortalidad.
Se recomienda tener un umbral bajo para incrementar la cobertura antimicrobiana a grmenes poco comunes o resistentes ante la falta de respuesta clnica al
esquema inicial despus de 72 h, por lo que siempre ser importante solicitar una
tincin de Gram y un cultivo de expectoracin si las condiciones clnicas del paciente lo permiten. Si el estado clnico del paciente se dirige hacia un deterioro
rpido y progresivo habr que considerar estudios de imagen avanzados, como
tomografa axial computarizada (TAC) de trax y broncoscopia diagnstica.
VAS URINARIAS
La infeccin de las vas urinarias representa la infeccin ms comn en los pacientes con diabetes, con un riesgo relativo de 1.1 a 1.2 respecto a los pacientes
no diabticos.
Adems de las alteraciones en la inmunidad celular ya mencionadas se incluyen las concentraciones altas de glucosa en orina que podran favorecer el crecimiento bacteriano, sirviendo como medio de cultivo; la alteracin funcional de
la vejiga secundaria a neuropata diabtica con retencin urinaria, lo cual favorece el crecimiento bacteriano; y la ya conocida capacidad de algunos microorganismos gramnegativos (Escherichia coli portadoras de fimbrias tipo 1) para
adherirse al urotelio de los pacientes diabticos.
El tiempo de evolucin de la diabetes mellitus es uno de los factores de riesgo
para el desarrollo de infeccin de las vas urinarias (IVU). Los patgenos aislados
con ms frecuencia en los pacientes no diabticos son los microorganismos
gramnegativos, de los cuales el ms frecuente es el E. coli.
Las infecciones urinarias son ms severas y se llegan a complicar hasta en 80%
de los casos con pielonefritis.
Las patologas de la va urinaria que se presentan con mayor frecuencia en los
pacientes con diabetes son:
Bacteriuria asintomtica
Se define como la presencia de 105 UFC/mL de orina de chorro medio obtenida
previa antisepsia genital en una persona en ausencia de sntomas urinarios. La
63
prevalencia es mayor en los pacientes con diabetes, en quienes es hasta tres veces
mayor en las mujeres que en los hombres. Escherichia coli es la bacteria ms aislada. Las pruebas actuales no apoyan el uso de antibiticos para tratamiento de
bacteriuria asintomtica en pacientes diabticos, a diferencia de las mujeres embarazadas. Habr que considerar el tratamiento en pacientes diabticos con sondeo intermitente o sonda permanente en vejiga neurognica.
Cistitis enfisematosa
Se debe sospechar ante la presencia de hematuria macroscpica y neumaturia. La
confirmacin diagnstica se hace mediante estudios de imagen que demuestren
la presencia de aire en la pared vesical. A diferencia de la pielonefritis enfisematosa, suele tener una buena respuesta a la antibioticoterapia para IVU, sin necesidad de intervencin quirrgica.
64
(Captulo 5)
Absceso perinfrico
Representa otra complicacin de IVU que tiende a presentarse con mayor frecuencia en los pacientes diabticos; se debe sospechar ante la presencia de fiebre
durante ms de cuatro das a pesar del tratamiento con antibiticos. En 80% de
los casos surge como complicacin de una IVU ascendente, por lo que las principales bacterias implicadas son las mismas que en una pielonefritis:
La infeccin por Staphylococcus aureus se da por diseminacin hematgena,
sea por bacteriemia transitoria desde un foco contiguo o a distancia por embolismo sptico, como en el caso de la endocarditis. Los antibiticos sistmicos y el
drenaje por puncin o quirrgico son las bases del tratamiento.
Los pacientes con diabetes se encuentran tambin en mayor riesgo de presentar infeccin de vas urinarias por hongos, especialmente Candida; el espectro
de presentacin puede ser desde una cistitis, pasando por pielonefritis, pielonefritis enfisematosa y cistitis enfisematosa, hasta absceso perirrenal. La candiduria
se asocia con mayor frecuencia con el uso de catteres o sondas urinarias, pero
muchas veces no requiere tratamiento antifngico y se resuelve con un adecuado
control glucmico y el retiro o cambio de la sonda o catter infectado.
El tratamiento de una IVU en pacientes diabticos deber basarse en el cultivo
de orina; de no contar con ste, se deber considerar si se trata de una IVU complicada o no complicada con sntomas sistmicos y la posibilidad de un microorganismo resistente.
Los antibiticos ms apropiados para el manejo de este tipo de infecciones en
este grupo de pacientes en particular son las cefalosporinas de tercera generacin
y las quinolonas; los carbapenmicos y la piperacilinatazobactam se reservan
para los microorganismos multirresistentes y para las complicaciones graves,
como la pielonefritis enfisematosa y el absceso perirrenal.
El tratamiento de una IVU sin datos de respuesta inflamatoria sistmica deber
durar de 8 a 10 das; en los casos graves con evolucin a sepsis o estado de choque
se debern completar entre 14 y 21 das de tratamiento.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Esta patologa afecta principalmente a los hombres ancianos hasta 35% de ellos.
La presentacin clnica es similar a un cuadro clsico de colecistitis, con dolor
en el hipocondrio derecho, nusea, vmito, fiebre y en algunos casos crepitacin
al momento de la palpacin en el cuadrante superior derecho, lo cual es un signo
de mal pronstico. El diagnstico se realiza mediante la demostracin radiolgica de gas en la pared vesicular, ya sea por radiografa simple, ultrasonido o tomografa computarizada.
65
Los principales agentes causales son E. coli, Clostridium perfringens y Bacteroides fragilis.
El tratamiento consiste en una colecistectoma de urgencia y antibioticoterapia
intravenosa. El esquema antimicrobiano deber incluir un antibitico betalactmico + un antibitico con actividad anaerobicida. La sugerencia de la literatura
incluye ampicilinasulbactam de 3 g IV c/6 h o como alternativas la ceftriaxona
de 2 g IV c/24 h + clindamicina de 900 mg IV c/8 h, o metronidazol de 500 mg
IV cada 8 h.
La mortalidad reportada es de hasta 15 a 25%.
PIE DIABTICO
Se puede definir como cualquier infeccin inframaleolar en una persona con diabetes, lo cual incluye paroniquia, celulitis, abscesos, fascitis necrosante, artritis
sptica, tendinitis y osteomielitis. La lesin ms comn es la lcera plantar infectada.
A la formacin de lceras podlicas en el paciente diabtico contribuyen una
serie de factores (cuadro 51).
66
(Captulo 5)
Factor de riesgo
Mecanismo
Insuficiencia vascular
Hiperglucemia
No todas las lceras se encuentran infectadas en un paciente diabtico. El diagnstico de infeccin debe ser clnico con base en algunos hallazgos orientadores,
como la presencia de secrecin purulenta con datos de inflamacin, que incluyen
eritema, edema, aumento de la temperatura local y dolor.
En los intentos por clasificar el pie diabtico, uno de los problemas ha sido la
falta de estandarizacin. La clasificacin de Wagner ha sido una de las ms utilizadas; sin embargo, presenta algunas limitantes, como el hecho de que fue creada
con la inclusin de pacientes con insuficiencia vascular, sin considerar las repercusiones sistmicas de la infeccin. En un intento por tomar en cuenta los diferentes factores que influyen en la decisin teraputica el consenso internacional del
pie diabtico ha creado una clasificacin que comprende cuatro grados y ha sido
designada PEDIS (perfusin, extensin, profundidad depth, infeccin y
sensacin) (cuadro 52).
Los principales agentes causales en la infeccin aguda de una lcera son los
cocos grampositivos S. aureus y estreptococos betahemolticos, especialmente del grupo B. Las lceras crnicas por lo general son polimicrobianas, con aislamientos frecuentes de enterobacterias, enterococos, anaerobios y Pseudomonas
aeruginosa. La hospitalizacin, los procedimientos quirrgicos previos y en especial la administracin de antibiticos de amplio espectro durante un tiempo
prolongado predisponen al desarrollo de resistencia como en el caso del Staphylococcus aureus meticilinorresistente (SAMR) y el enterococo resistente a la
vancomicina.
Los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia de infecciones micticas, como onicomicosis o tia pedis, lo cual a su vez, por solucin de continuidad
de la epidermis, favorece la penetracin de bacterias que pueden ocasionar celulitis. Las infecciones micticas superficiales de la piel son ocasionadas en su mayora por una especie de hongos llamados tricofitos y deben ser tratadas con antimicticos tpicos, como el miconazol.
67
Gravedad de
la infeccin
Grado PEDIS
No infectada
Leve
Moderada
Severa
68
(Captulo 5)
Moderada
Dicloxacilina
Clindamicina
Cefalexina
Levofloxacino
Amoxicilina/clavulanato
Levofloxacino
Amoxicilina/clavulanato
Ampicilina/sulbactam
Linezolid
Ceftriaxona
Ertapenem
Ticarcilina/clavulanato
Severa
Piperacilina/tazobactam
Imipenem/cilastina
Levofloxacino + clindamicina
Ceftazidima + vancomicina*
Los antibiticos aqu recomendados se basan en las guas de la IDSA y no se pretende incluir todos
los regmenes posibles; es necesario tomar en cuenta los resultados de cultivos, la epidemiologa
de cada lugar y la respuesta clnica de cada paciente.
* En los pacientes en quienes se haya confirmado o se sospeche la presencia de SAMR.
La utilidad del oxgeno hiperbrico como parte del tratamiento del pie diabtico es controversial. En algunos estudios, como en la revisin de Cochrane, se
demostr que el uso de oxgeno hiperbrico reduca significativamente el riesgo
de amputacin en los pacientes con pie diabtico. An son necesarios ensayos
clnicos para definir en qu casos y con qu protocolo de tratamiento puede ser
de utilidad el oxgeno hiperbrico, el cual no est exento de efectos secundarios.
La duracin del tratamiento depender de la severidad y las caractersticas de
la infeccin (cuadro 54).
69
presencia de hueso visible o palpable bajo la lcera incrementa de forma significativa la posibilidad de osteomielitis. La elevacin de marcadores de inflamacin, como velocidad de sedimentacin globular o protena C reactiva, orientan
de manera indirecta al diagnstico de osteomielitis.
De los diferentes mtodos para establecer el diagnstico de osteomielitis es
posible que las radiografas convencionales no muestren cambios significativos
en las fases iniciales e incluso hasta pasados 10 a 20 das de la infeccin, estimando que tienen una sensibilidad de 60% y una especificidad de 80%, aunque la irregularidad de la parte superficial o periostio por debajo de una lcera deber considerarse como altamente sugestiva de osteomielitis.
La resonancia magntica (RM) constituye el estudio de eleccin para el diagnstico de osteomielitis, con una sensibilidad de 90% y una especificidad de
83%.
La regla de oro para el diagnstico es la obtencin de un fragmento de tejido
seo para cultivo y estudio histopatolgico.
Cada caso se debe individualizar, pero en general se comienza con radiografas
simples del pie en bsqueda de datos de osteomielitis; es ms comn encontrar
algn dato sugestivo en los pacientes con infecciones crnicas.
La RM usualmente no se requiere como primera lnea en el diagnstico, pero
en los casos sospechosos si la radiografa inicial no muestra datos de osteomielitis
ser de gran utilidad, sobre todo con la administracin de gadolinio intravenoso.
Si la radiografa inicial es normal se recomienda dar tratamiento durante dos
semanas en infeccin de tejidos blandos y repetir la radiografa entre dos y cuatro
semanas despus; si en la nueva radiografa existe imagen compatible con osteomielitis, se debe brindar tratamiento para la misma.
Si la imagen es dudosa sobre el diagnstico, se puede proceder a alguna de las
siguientes estrategias:
1. Realizar una RM o un estudio de medicina nuclear (como segunda opcin)
que incluya leucocitos marcados con indio 111 o galio; en caso de ser negativos el diagnstico es poco probable. Si la sospecha es muy alta y estos estudios de imagen no son concluyentes, habr que considerar la realizacin
de biopsia de hueso para cultivo y estudio histopatolgico.
2. Tratamiento emprico: se contina con la administracin de antibiticos por
otras dos a cuatro semanas y se realiza una nueva radiografa en busca de
algn cambio.
La duracin mnima del tratamiento antimicrobiano para una osteomielitis debe
ser de seis semanas. La decisin del rgimen antimicrobiano se deber basar en
los cultivos. Los esquemas de antibiticos de forma emprica se incluyen en el
cuadro 53. Entre 65 y 80% de los casos de osteomielitis pueden ser curados con
antibioticoterapia, sin necesidad de intervencin quirrgica.
70
(Captulo 5)
No
S
Imagen sugestiva de osteomielitis
No
Realizar biopsia de hueso
No
71
MUCORMICOSIS
Es una infeccin mictica poco frecuente que afecta sobre todo a los pacientes
inmunocomprometidos, con una mortalidad de 15 a 34%.
La mucormicosis rinocerebral es la forma ms comn de presentacin y hasta
en 80% de los casos se desarrolla en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo
2 con descontrol metablico importante y cetoacidosis.
La infeccin se origina en la mucosa oral o nasal y se extiende rpidamente
por invasin vascular hacia la rbita a travs de los senos paranasales o del conducto nasolacrimal, pudiendo llegar a tener una extensin intracerebral, con un
importante y extenso grado de inflamacin y necrosis. Otras presentaciones de
mucormicosis son la cutnea, la pulmonar, la gastrointestinal y la diseminada, de
las cuales la pulmonar es la que se asocia con mayor frecuencia con diabetes mellitus.
La infeccin es rpidamente progresiva y tiene una alta mortalidad, por lo que
un diagnstico oportuno es fundamental; ste se realiza mediante toma de biopsia
de tejido y la demostracin de zigomicetos por tinciones en estudio histopatolgico o cultivo.
El tratamiento consiste en desbridacin quirrgica del tejido afectado y la
administracin de antifngicos. La anfotericina B es el frmaco de eleccin, pues
se han reportado tasas de respuesta de aproximadamente 50%; aunque en algunas
series el uso de anfotericina liposomal en dosis altas (3 a 5 mg/kg/da) en combinacin con una desbridacin extensa alcanza porcentajes de xito de hasta 70%.
El posaconazol es el nico antifngico administrado por va oral que ha demostrado actividad contra la mucormicosis; podra ser de utilidad en casos seleccionados en dosis de 1200 mg/da dividido en tres tomas. El voriconazol se consi-
72
(Captulo 5)
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6
Nefropata por medio de contraste
Marco Antonio Serrano Traconis, Juan Pablo Herrera
INTRODUCCIN
En las ltimas dos dcadas la tomografa y el cateterismo cardiaco han revolucionado el manejo y el diagnstico de millones de pacientes. Sus avances en la calidad de imagen, al igual que las posibilidades teraputicas durante estos procedimientos mdicos modificaron la calidad y cantidad de vida.
El uso de la tomografa ha crecido exponencialmente en los ltimos aos, por
ejemplo, en EUA se realizaron 3 millones en 1980 y en 1996 se practicaron 62
millones de estudios, pero en la ltima dcada esa cifra casi se duplic, principalmente debido a la facilidad para realizarla y al menor nmero de efectos adversos
y complicaciones que con otros estudios diagnsticos (angiografa, laparotomas, etc.).
En cuanto al cateterismo cardiaco hay informes de 404 a 638 procedimientos
por cada 100 000 habitantes mayores de 20 aos de edad en EUA al inicio de la
dcada de 2000, con un aumento progresivo de este procedimiento esencial como
parte de la valoracin y para el tratamiento de patologas coronarias.
Pero como nada es inocuo en esta vida, el uso de sus principales componentes,
como es el medio de contraste yodado, puede ocasionar dao directos a varios
rganos del cuerpo, que van desde dao al endotelio hasta depresin cardiaca, entre otras.
73
74
(Captulo 6)
DEFINICIN E INCIDENCIA
Vale la pena comentar que la definicin usada en distintos estudios vara en gran
medida; en algunos se considera un incremento en el valor absoluto de creatinina
(Cr), en otros reduccin porcentual de la tasa de filtracin glomerular o depuracin de creatinina, etc., aunque en la mayora de los estudios realizados hay una
elevacin de la creatinina srica mayor de 0.5 mg/dL en las primeras 48 h posteriores a la infusin de contraste intravenoso.
La incidencia vara ampliamente segn la serie estudiada, pues va desde cero
hasta 50%, principalmente en asociacin con factores de riesgo en la poblacin
analizada; hay de alto, moderado y bajo riesgo; la incidencia est en funcin del
tipo de poblacin, el procedimiento realizado, la cantidad del medio de contraste
y el tipo de medio de contraste (hiperosmolar, hipoosmolar o isoosmolar, o bien
inico o no inico).
Patognesis
En estudios experimentales realizados en diferentes especies se ha demostrado
un claro origen multifactorial del problema. ste se puede dividir en los siguientes mecanismos de dao renal:
Vasoconstriccin renal
Los estudios en roedores, en los que se ha introducido el flujo renal directamente
mediante micropuncin, han demostrado que con la infusin de medios de contraste hay liberacin de endotelina y adenosina que condiciona vasoconstriccin.
Lo anterior es especialmente importante en la mdula renal y en los vasos rectos,
ya que ah coinciden altos requerimientos de oxgeno por un intenso metabolismo
y flujo sanguneo lento para permitir los mecanismos de concentracin y dilucin
urinaria. La viscosidad del agente utilizado se suma a los mecanismos de dao
anteriores.
Hay tres tipos de endotelina: ET1, ET2 y ET3, de los cuales el ET1 tiene
el mayor efecto vasoconstrictor. Para que ejerzan su funcin se tienen que unir
a dos tipos de receptores: ETA y ETB (principalmente se encuentran expresados
en el tejido renal). En otros estudios se valora el antagonista, el cual no se ha visto
que disminuya la incidencia de la falla renal.
Dao tubular
S Radicales libres de oxgeno.
75
76
(Captulo 6)
En los pacientes con una funcin renal normal parece que no hay gran ventaja
en los estudios realizados con medio de contraste con agentes hiperosmolares.
Primera generacin
Los agentes de primera generacin son monmeros inicos de alta osmolaridad
(1 400 mOsm/kg a 1 800 mOsm/kg). Cada molcula se disocia completamente
en agua en dos iones (un catin no radioopaco y un anin triiodinado radioopaco).
Segunda generacin
Los agentes tienen caractersticas nicas, como una osmolaridad menor a la de
la generacin anterior (500 mOsm/kg a 850 mOsm/kg); en este grupo se incluyen
el iohexol, que es no inico, y el ioxaglato, que es inico.
Este tipo de contraste es el que se utiliza en la mayora de los procedimientos
debido a su bajo costo, buena tolerancia por parte de los pacientes, disminucin
de reacciones de hipersensibilidad y menos probabilidad de lesin renal.
Isoosmolar
Los agentes ms nuevos tratan de igualar la osmolaridad del plasma para evitar
el dao, como se coment. El iodixanol es el primero que se cre con estas caractersticas; cuenta con una osmolaridad de 290 mOsm/kg y se usa principalmente
en riones previamente daados por diabetes u otras patologas.
En los metaanlisis con iodixanol se muestra una reduccin del riesgo en pacientes con insuficiencia renal crnica que reciben iohexol, pero no cuando es
comparado con otros agentes no inicos de baja osmolaridad.
77
tnea. Se document que los pacientes con tasa de filtrado glomerular menor de 60 mL/min presentaron una mayor probabilidad de sufrir dao por
contraste. La asociacin es directamente proporcional, es decir, a mayor
grado de insuficiencia renal preexistente, mayor probabilidad de presentar
dao por medio de contraste. En este sentido, en un estudio se demostr que
las personas con insuficiencia renal leve (creatinina de 1.2 a 1.9 mg/dL) tenan 25% de probabilidades, mientras que en el caso de los pacientes con
insuficiencia renal de moderada a severa (creatinina mayor de 3.0 mg/dL)
fue de 30.6%. La reduccin de masa renal (rin nico) sin repercusin en
la funcin no se considera un factor de riesgo.
S Edad: con el envejecimiento es ms frecuente la nefropata por medio de
contraste, lo quiz se deba a que la insuficiencia renal es ms prevalente en
las personas aosas, aumenta la aterosclerosis y reduce la respuesta a los
vasodilatadores. En algunos estudios se ha calificado como un factor de
riesgo independiente.
S Sexo: los datos publicados son inconsistentes. La evidencia inicial mostr
una mayor probabilidad de presentar dao en los pacientes del sexo masculino, mientras que las publicaciones recientes muestran lo contrario. La explicacin a lo anterior es multifactorial y quiz se deba a algunos factores,
como masa corporal, comorbilidades y diferente funcin renal.
S Diabetes mellitus: en la mayora de los estudios se ha demostrado como un
factor de riesgo independiente. Se ha documentado que el uso de insulina
tambin es un factor de riesgo independiente para la nefropata por medio
de contraste.
La duracin de la enfermedad y las complicaciones crnicas se han contemplado
recientemente como factores de riesgo. Asimismo, un estudio retrospectivo mostr que la hiperglucemia aguda vs. la normoglucemia puede ser un factor adicional.
En cuanto a la enfermedad cardiovascular, hay una mayor incidencia de dao
por contraste cuando existe insuficiencia cardiaca moderada a severa; es un factor de riesgo independiente que aumenta ante enfermedad aterosclertica severa,
infartos previos o eventos vasculares cerebrales.
La hiponatremia, un marcador indirecto de insuficiencia cardiaca, tambin se
ha propuesto como un factor de riesgo, al igual que el uso de digoxina y diurticos
(principalmente de asa). En algunos estudios donde se realizaban estudios de
cateterismo la hipertensin tambin aumentaba la probabilidad de falla renal, lo
cual no se ha visto en otros procedimientos.
La hipercolesterolemia slo se ha documentado en un estudio, aunque el uso
de estatinas en pacientes con dislipidemia puede reducir el riesgo de nefropata
posterior a la aplicacin de medios de contraste intravenosos. La administracin
de Larginina puede disminuir el dao en estos pacientes, pero no la Darginina.
78
(Captulo 6)
CARACTERSTICAS CLNICAS
La falla renal se instala entre 24 y 48 h despus de la exposicin al medio de contraste intravenoso. Una gran cantidad de pacientes presentan falla renal oligrica
79
Cuadro 61.
Factor de riesgo
Puntuacin
Hipotensin
Baln de propulsin intraartica
Insuficiencia cardiaca
Edad > 75 aos
Anemia
Diabetes
Volumen de contraste
Creatinina srica mayor de 1.5 o TFG menor
de 60 mL/min
Puntuacin
Menor de 5
6 a 10
11 a 16
Ms de 16
5
5
5
4
3
3
7.5%
14.0%
26.1%
57.3%
Riesgo de dilisis
0.04%
0.12%
1.09%
12.6%
o anrica, con un dao renal leve y reversible, y una mejora entre tres y cinco
das.
Clsicamente se han descrito tres fases: inicial, de mantenimiento o meseta,
y de recuperacin. En la primera fase hay una retencin de productos nitrogenados y se puede presentar oliguria; a continuacin sigue una meseta en cuanto a
los niveles sricos de creatinina y urea, con una mejora en cuanto a los volmenes urinarios; al final se ve una recuperacin con un incremento progresivo de
la filtracin glomerular y, por lo tanto, de los productos nitrogenados. Todo lo anterior depender principalmente del tamao de la lesin renal provocada.
Algunos pacientes presentan uremia, la cual requiere algn tipo de tratamiento
sustitutivo (principalmente en personas con factores de riesgo previos). Algunas
series reportan entre 1 y 12% de los que son sometidos a medio de contraste.
Diagnstico
El principal indicio es la elevacin de creatinina plasmtica. Algunos de los agentes yodados usados como medios de contraste pueden dar falsos positivos en la
tira reactiva o con cido sulfosaliclico para detectar proteinuria, por lo que el mejor mtodo para evaluar esto consiste en la recoleccin de orina de 24 h.
Diagnstico diferencial
La gama de posibilidades diagnsticas incluye desde patologas previas del rin
que se dejen ver al momento de hacer los exmenes de laboratorio hasta la misma
80
(Captulo 6)
enfermedad que llev al paciente a buscar la ayuda del mdico (cardiopata isqumica, sndromes cardiorrenales, etc.).
Es importante tener en mente que hay un grupo de medicamentos que ocasionan dao renal en las personas susceptibles o con comorbilidades.
Durante la exploracin fsica en un paciente con cateterismo cardiaco es posible observar datos de ateroembolismo, lo cual podra sugerir que la causa del
dao renal es la misma que la de los mbolos de placas de ateroma a la periferia.
Prevencin
La mayora de los esfuerzos teraputicos se han dirigido a la prevencin, por lo
que se han probado mltiples esquemas con diversos resultados. Como regla general, se deben aplicar universalmente los siguientes conceptos:
S Usar otros medios de diagnstico en la medida de lo posible, como ultrasonido, resonancia magntica o tomografa sin contraste.
S Usar volmenes de medio de contraste en la menor medida posible.
S Usar medios de contraste que brinden la calidad para hacer el diagnstico,
pero con menos probabilidad de dao al rin (isoosmolares).
S Evitar la infusin de un nuevo medio contraste en menos de 48 a 72 h.
81
Hidratacin oral
La mayora de los estudios llevados a cabo en la actualidad se han hecho con
pacientes ambulatorios, por lo que es importante una prevencin tambin en casa,
sin tener que dar soluciones intravenosas horas antes y despus; se han tomado
en cuenta dos aspectos: el de hidratacin con agua por va oral y el de una carga
de sodio absorbido tambin en forma enteral, en comparacin con una hidratacin con solucin salina a una velocidad de 1 mL/kg durante 24 h, con un inicio
de 12 h antes del procedimiento.
No se encontraron diferencias entre los grupos, aunque se necesita ms informacin al respecto, por lo que los datos se deben tomar con precaucin.
Nacetilcistena
Es un tiol con propiedades de antioxidantes y vasodilatadores, por lo que se cree
que puede beneficiar a los pacientes con dao renal por medio de contraste. Adems, entre sus beneficios se cuenta que es fcil de obtener, es bien tolerado por
la mayora de los pacientes y es relativamente barato.
El primer estudio donde se analiz fue en uno que llevaron a cabo Tepel y col.
Actualmente hay estudios que recomiendan su uso conjunto con medio de con-
82
(Captulo 6)
traste isoosmolar y una hidratacin con salina intravenosa. Los metaanlisis han
mostrado que se puede lograr una reduccin del riesgo de hasta 50%.
La dosis estudiada para que genere un impacto en la probabilidad de evitar el
dao renal ha sido de 600 mg dos veces al da, pues cuando se compara con 1 200
mg dos veces al da el beneficio es mnimo, adems de que con dosis mayores no
se obtiene un mejor pronstico y hasta puede disminuir algo de la proteccin que
puede brindar.
En cuanto a la ruta de administracin se ha analizado el uso por vas oral e intravenosa; sin embargo, la segunda no ha mostrado un claro beneficio mayor que
la enteral, aunque s se ha observado la presencia de estados anafilactoides en la
administracin directa a la circulacin sistmica.
83
mecanismo de lesin. Entre ellos estn los que inhiben la adenosina, como la teofilina o la aminofilina, el nifedipino, el captopril, la prostaglandina E, las dosis
bajas de dopamina y el fenoldopam.
El uso de teofilina con respecto al grupo control mostr en un estudio un ligero
beneficio, principalmente en los pacientes de bajo riesgo, a diferencia del dipiridamol, que aumenta el dao, pues es un anlogo de la adenosina.
Un estudio aleatorizado mostr que el nitrendipino administrado por va oral
es efectivo para la disminucin del riesgo de dao en el filtrado glomerular. Esto
no se ha confirmado en estudios posteriores con el felodipino o el amlodipino.
En el estudio CONTRAST se analiz la efectividad de fenoldopam en una poblacin de pacientes de los cuales 50% eran diabticos a los que se les iba
a realizar un procedimiento cardiovascular y tenan insuficiencia renal crnica
con una tasa menor de 60 mL/min. En el grupo de fenoldopam no se mostr una
reduccin en la incidencia de la nefropata por contraste en comparacin con los
pacientes que recibieron solucin salina al medio normal.
Se ha visto que la prevencin con misoprostol, un agonista de la prostaglandina E1, atena significativamente el descenso de la depuracin de creatinina inducido por contraste. Sin embargo, se deben realizar ms estudios que apoyen su
uso.
Los dems inhibidores de la constriccin de los vasos renales se deben evaluar
en estudios grandes que puedan generar recomendaciones, ya que la literatura relacionada es limtrofe.
Otros nefrotxicos
Es de vital importancia que en los pacientes en los que se ha encontrado dao renal previo o riesgo de presentar nefropata secundaria al uso de contraste se evite
al mximo la administracin de medicamentos que puedan exacerbar la constriccin renal, como los AINEs u otros medicamentos que son txicos para las nefronas.
84
(Captulo 6)
Otros
Pptido natriurtico atrial
La anaritida se ha postulado como profilaxis para los pacientes de alto riesgo. En
estudios animales se ha mostrado un beneficio que no se ha visto en los seres humanos, a pesar de estudiar grupos de alto riesgo.
cido ascrbico
La vitamina C puede disminuir el dao renal en algunos modelos animales en los
que se reproduce isquemia o dao txico. En estudios ms grandes se ha visto que
no aumenta los beneficios en cuanto a la prevencin del dao por medio de contraste, en comparacin con la solucin salina ms acetilcistena.
Estatinas
Actualmente se ha visto que este tipo de medicamentos ayudan a la proteccin
endotelial, reducen la rigidez de las arterias y disminuyen la inflamacin y el estrs oxidativo. No obstante, hay pocos estudios que muestren algn beneficio,
por lo que an no se recomienda su uso.
Trimetazidina
Es un agente antiisqumico que, adems de la proteccin con solucin salina intravenosa, se ha estudiado en pequeos grupos.
Larginina
El descubrimiento de la Largininaxido ntrico (desde el inicio de la dcada
pasada) como relajante del endotelio ha sido fundamental en varias patologas
85
Hemodiafiltracin profilctica
La remocin inmediata del medio de contraste del torrente circulatorio mediante
diversas tcnicas es una maniobra que ha sido bien estudiada. Un estudio para
conocer la efectividad de la hemodiafiltracin en pacientes con alto riesgo de presentar insuficiencia renal por medio de contraste incluy 114 pacientes con creatinina srica promedio de 3.0 mg/dL, que fueron sometidos a una coronariografa. Aleatoriamente se les asign hidratacin salina en dosis de 1 mL/kg/h o
hemodiafiltracin a una velocidad de 1 000 mL/h; ambos con un inicio de cuatro
a ocho horas antes del procedimiento y continuacin de 18 a 24 h despus. Los
resultados mostraron que los miembros del grupo que recibieron hemodiafiltracin presentaron menos elevacin de los niveles sricos de creatinina, as como
un menor riesgo de requerir dilisis y una disminucin en la mortalidad a un ao.
Los resultados de este estudio son, en principio, muy alentadores; sin embargo, es indispensable interpretarlos correctamente, ya que se basan en una reduccin de la cifra de creatinina para diagnosticar la nefropata por medio de contraste y su concentracin se ve modificada por cualquier procedimiento dialtico. Por
otro lado, el tratamiento es sumamente caro y no est exento de riesgos y complicaciones adicionales.
Hemodilisis profilctica
Una pregunta comn entre la comunidad mdica es: la hemodilisis profilctica
puede eliminar el medio de contraste? Se ha revisado en ms de seis estudios, en
los cuales se ha observado que no hay beneficios en los pacientes con niveles de
creatinina basal de 2.5 a .0 mg/dL e incluso es posible que esta medida sea daina.
Lo mismo se ha analizado en pacientes con dao renal ms severo con una tasa
de filtrado glomerular menor de 15 mL/min y creatinina srica de 4.9 mL/min,
mostrando un beneficio principal de disminucin del riesgo de hemodilisis a largo plazo (debido a la remocin del radiocontraste por va de la dilisis).
86
(Captulo 6)
87
Sus limitaciones incluyen que no se puede usar para imgenes cerebrovasculares o ante comunicaciones cardiacas de derecha a izquierda, adems de que a veces no es bien tolerado por el paciente y no se puede realizar en cualquier centro
de imagen.
Dilisis peritoneal
La dilisis peritoneal tambin puede ser una opcin para la remocin del medio
de contraste en pacientes que ya estn en este tratamiento. Es importante resaltar
que no previene el dao renal, ya que el dao en los riones se genera en el momento de la inyeccin intravenosa del medio en pacientes que an conservan funcin renal.
Si el paciente ya no tiene funcin renal residual, lo que se beneficia nicamente
en los dos procedimientos previos para la remocin del volumen.
Trasplante renal
Cuando el paciente ya tiene la fortuna de tener un trasplante de rin se debe poner toda la atencin posible en el cuidado de la masa renal. Antes de realizar cualquier procedimiento hay que asegurarse de los niveles de creatinina, aunque estos
pacientes ya tienen un dao previo considerable debido a probables rechazos crnicos, reacciones adversas de inmunosupresiones o enfermedad basal, la cual llev a la falla renal.
REFERENCIAS
1. Freeman et al.: Am J Cardiol 2002;90:10681073.
88
(Captulo 6)
7
Endocarditis infecciosa
Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Snchez
EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa de la endocarditis ha cambiado de forma sustancial en los ltimos aos; actualmente es ms comn en los adultos de edad avanzada que en los
jvenes y hay una mayor incidencia de endocarditis asociada con vlvula protsica, un aumento de casos con prolapso de vlvula mitral y una disminucin de
casos por enfermedad reumtica.
Han surgido nuevos factores de predisposicin, como vlvula protsica, esclerosis degenerativa valvular y administracin de drogas intravenosas.
Actualmente se ha documentado que el estreptococo ocupa el segundo lugar,
dejando al estafilococo como la causa principal de endocarditis infecciosa (EI).
INCIDENCIA
La incidencia de endocarditis infecciosa vara de un pas a otro, con un reporte
de 3 a 10 episodios por cada 100 000 personas al ao.
La incidencia aumenta conforme la edad, con un pico de 14.5 episodios por
cada 100 000 personas entre los 70 y los 80 aos de edad al ao.
La relacin hombremujer es > 2:1, pero esta mayor proporcin de hombres
es poco entendida. Sin embargo, las mujeres por lo general presentan un peor pronstico y es ms comn que requieran reemplazo valvular que los hombres.
89
90
(Captulo 7)
MICROBIOLOGA
Dependiendo de los hallazgos microbiolgicos la endocarditis se divide en las
siguientes categoras:
1. Endocarditis infecciosa con hemocultivos positivos. Esta categora es la ms
importante; representa 85% de todas las endocarditis. Los microorganismos
causales ms frecuentes son estafilococos, estreptococos y enterococos.
a. Endocarditis infecciosa por estreptococos y enterococos. Los estreptococos orales (viridans) forman un grupo mixto de microorganismos que
incluyen S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans y Gemella morbillorum. Los microorganismos de este grupo son casi siempre susceptibles
a la penicilina G.
Los miembros del grupo S. millieri o S. anginosus deben distinguirse,
ya que tienden a formar abscesos y causar diseminacin hematolgica
de la infeccin y por lo general requieren una mayor duracin del tratamiento antibitico.
Existen estreptococos con deficiencias nutricionales recientemente
reclasificados en otras especies (Abiotropjia y Granulicatella); tambin
se deben distinguir, ya que por lo general son resistentes a la penicilina.
Los estreptococos del grupo F del complejo S. bovis y S. equinus incluyen especies comensales del tracto intestinal del hombre; recientemente se ha fusionado su gnero y se conocen como S. bovis. Por lo general son sensibles a la penicilina G.
E. fecales, E. faecium y E. durans son las tres especies de enterococos
que causan endocarditis.
Endocarditis infecciosa
91
FISIOPATOLOGA
El endotelio normal valvular es resistente a colonizacin e infeccin por bacterias
circulantes. Sin embargo, la disrupcin mecnica del endotelio resulta en exposicin de protenas de matriz extracelular, produccin de factor tisular y depsito
de fibrina y plaquetas como proceso de cicatrizacin normal. Dicha endocarditis
trombtica no bacteriana facilita la adherencia de bacterias. El dao endotelial
resulta de lesiones mecnicas provocadas por flujos sanguneos turbulentos,
electrodos, catteres, inflamacin o cambios degenerativos.
La inflamacin endotelial sin lesin valvular tambin puede promover la endocarditis infecciosa. La inflamacin local provoca que las clulas endoteliales
expresen integrinas de la familia beta1 (b1). Las integrinas son protenas trans-
92
(Captulo 7)
MEDIDAS PREVENTIVAS
Las guas recientes de la Sociedad Cardiovascular de Europa reevaluaron la existencia de evidencia cientfica en este campo y llegaron a cuatro conclusiones:
1. La evidencia actual no soporta el uso extenso de profilaxis antibitica recomendada en guas previas.
2. La profilaxis se debe limitar a pacientes de alto riesgo (pacientes con la mayor incidencia de EI o mayor riesgo de consecuencias adversas por la EI).
3. Las indicaciones para la profilaxis antibitica para endocarditis se debe
reducir, en comparacin con las recomendaciones previas.
4. La higiene oral y la revisin dental regulares son de importancia particular
para la prevencin de endocarditis infecciosa.
Por lo tanto las recomendaciones actuales sobre la profilaxis se plantean solamente en pacientes con condiciones cardiacas de alto riesgo para endocarditis infecciosa, los cuales se someten a procedimientos de alto riesgo. A continuacin
se muestran dos cuadros donde se describen las condiciones para determinar a un
paciente de alto riesgo y evaluar los procedimientos de alto riesgo (cuadros 71
y 72).
Pacientes con vlvula protsica o material protsico usado para reparacin de vlvula cardiaca
Pacientes con endocarditis infecciosa previa
Pacientes con enfermedad cardiaca congnita
a. Enfermedad congnita cardiaca ciantica sin reparacin quirrgica o con defectos residuales, conductos o cortocircuitos paliativos
b. Enfermedad congnita cardiaca con reparacin completa con material protsico, sea colocado por ciruga o percutneo, hasta seis meses despus del procedimiento
c. Cuando un defecto residual persiste en el sitio de implantacin del material protsico por
ciruga o tcnica percutnea
Endocarditis infecciosa
93
Antibitico
Dosis
No alergia a la penicilina
Alergia a la penicilina
Amoxicilina o ampicilina
Clindamicina
2 g VO o IV
600 mg va oral o IV
94
(Captulo 7)
3. Piel y tejido musculosqueltico: se debe administrar penicilina antiestreptococo o cefalosporina. En los pacientes alrgicos a los betalactmicos se
debe emplear clindamicina o vancomicina.
DIAGNSTICO
Hallazgos clnicos
La historia clnica en los pacientes con endocarditis infecciosa vara de acuerdo
con el microorganismo causante, la presencia o ausencia de enfermedad cardiaca
preexistente y el modo de presentacin. Se debe sospechar esta entidad en cualquiera de las siguientes situaciones:
1.
2.
3.
4.
Endocarditis infecciosa
95
Mas de 90% de los pacientes presentan fiebre, frecuentemente asociada a los sntomas sistmicos, como escalofros, anorexia y prdida de peso. Los soplos cardiacos se presentan en ms de 85% de los pacientes. Los estigmas tpicos de endocarditis actualmente son poco frecuentes, ya que por lo general la endocarditis
se detecta en etapas tempranas. Sin embargo, los fenmenos inmunitarios y vasculares, como manchas de Roth, hemorragias en astilla y glomerulonefritis, an
son frecuentes. Los mbolos al sistema nervioso central, los pulmones o el bazo
ocurren en 30% de los pacientes.
En los pacientes de edad avanzada o inmunocomprometidos es comn la presentacin atpica; es menos frecuente la fiebre, por lo que en estos pacientes se
requiere un alto ndice de sospecha.
Pruebas de laboratorio
Mediante pruebas de laboratorio se puede documentar un aumento de la protena
C reactiva, la velocidad de sedimentacin globular, la leucocitosis, la anemia, la
hiperglobulinemia, las crioglobulinas, los complejos inmunitarios circulantes, la
hipocomplementemia, la elevacin de factor reumatoide y los falsos positivos
para pruebas serolgicas de sfilis. La mayora de los pacientes tienen un examen
general de orina patolgico, con hematuria microscpica, proteinuria y piuria.
Cada uno de estos hallazgos carece de especificidad; sin embargo, la presencia
de cilindros eritrocticos generalmente es indicativa de glomerulonefritis.
Electrocardiograma
Se recomienda un electrocardiograma como parte de la valoracin inicial de todos los pacientes con sospecha de endocarditis, a pesar de que este estudio rara
vez muestra hallazgos diagnsticos de esta entidad. La presencia de cambios sugestivos de isquemia o infarto provee datos de la probable presencia de mbolos
en la circulacin coronaria. Adems, la presencia o nueva aparicin de bloqueo
cardiaco o retraso en la conduccin provee informacin sobre la extensin de la
infeccin al anillo valvular y el septum adyacente.
Ecocardiograma
El ecocardiograma se debe realizar en cuanto se sospeche la presencia de endocarditis infecciosa.
Existen tres hallazgos ecocardiogrficos que constituyen criterios mayores en
el diagnstico de endocarditis infecciosa: vegetacin, absceso y nueva dehiscencia de una vlvula protsica.
96
(Captulo 7)
Diagnstico microbiolgico
1. Hemocultivos: son la piedra angular del diagnstico y proveen la susceptibilidad de la bacteria a los antibiticos. Se requieren tres muestras (incluyendo por lo menos uno aerbico y uno anaerbico), cada una con 10 mL
de sangre obtenida de vena perifrica con tcnica estril. La muestra de catter central se debe evitar, debido al riesgo a contaminantes (falsos positivos y tpico estafilococo) y mala interpretacin.
S Es importante la toma de cultivos antes del inicio del antibitico.
S En la endocarditis infecciosa la bacteriemia casi es constante, lo cual tiene dos implicaciones: no hay razn para retrasar la toma de hemocultivos
a que coincida con picos de fiebre; casi todos los hemocultivos son positivos.
S Se deben cultivar tanto en medio aerobio como anaerobio para poder detectar los microorganismos poco comunes, como Bacteroides y Clostridium. Cuando los cultivos permanecen negativos por cinco das se deben
resembrar en agar chocolate, lo cual puede brindar pruebas de un organismo fastidioso.
Endocarditis infecciosa
97
Criterios diagnsticos
Los criterios de Duke, basados en hallazgos clnicos, ecocardiogrficos y microbiolgicos, proveen altas sensibilidad y especificidad (alrededor de 80%) para el
diagnstico de endocarditis infecciosa. Los anlisis recientes reconocen el papel
de la fiebre Q (zoonosis a nivel mundial causada por Coxiella burnetii), la prevalencia aumentada de infeccin por estafilococo y el uso extenso del ecocardiograma transesofgico, por lo que se proponen para el diagnstico los criterios de
Duke modificados (cuadro 73).
98
(Captulo 7)
Tratamiento
Tratamiento emprico
Se debe comenzar cuanto antes, previo a tres muestras de hemocultivos separados por intervalos de 30 min. La eleccin del antibitico depende de las siguientes consideraciones:
a. Si el paciente ha recibido o no antibiticos de manera previa.
b. Si la infeccin afecta una vlvula nativa o una vlvula protsica.
c. Conocimiento de la epidemiologa local, en especial de resistencia a antibiticos.
En el cuadro 74 se describen los tratamientos con base en lo anterior. Para endocarditis de vlvula nativa y protsica tarda se debe dar cobertura contra estafilo-
Endocarditis infecciosa
99
Cuadro 74.
Antibitico
Vlvula nativa
Ampicilinasulbactam o amoxicilinaclavui ili
l
lanato, + gentamicina
Vancomicina +
gentamicina +
ciprofloxacino
i fl
i
Dosis y va de
administracin
Duracin
12 g/da IV divididos en 4
dosis
4 a 6 semanas
12 g/da IV divididos en 4
dosis
4 a 6 semanas
Comentarios
4 a 6 semanas
4 a 6 semanas
4 a 6 semanas
100
(Captulo 7)
Cuadro 75.
Antibitico
Dosis y va de administracin
Duracin
4 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas
4 semanas
2 semanas
4 semanas
2 semanas
La mayora de los casos son tratados con anfotericina B con azoles o sin ellos;
recientemente se han reportado buenos resultados con la administracin de caspofungina.
Complicaciones
1. Falla cardiaca. La insuficiencia cardiaca es la complicacin ms usual en
endocarditis y representa la indicacin ms comn para ciruga. Se observa
Cuadro 76.
Antibitico
Dosis y va de administracin
Duracin
Endocarditis infecciosa
101
Cuadro 77.
Antibitico
Dosis y va de administracin
Duracin
4 a 6 semanas
4 a 6 semanas
4 a 6 semanas
4 a 6 semanas
6 semanas
6 semanas
Tratamiento
Brucella sp.
Coxiella burnetii
Bartonella
Legionella
Eritromicina 3 g/da IV por 2 semanas; posteriormente VO por 4 semanas + rifampicina 300 a 1 200 mg/da o ciprofloxacino 1.5 g/da VO
por 6 semanas
Flouroquinolonas > 6 meses
Cotrimoxazol
Penicilina G 1.2 millones de U/da + estreptomicina 1 g/da IV por 2
semanas, y posteriormente cotrimoxazol VO por 1 ao, o doxiciclina
200 mg/da + hidroxicloroquina 200 a 600 mg/da VO > 18 meses
Mycoplasma
Tropheryma whipplei
102
(Captulo 7)
Endocarditis infecciosa
103
104
(Captulo 7)
Cuadro 79.
Indicacin
Falla cardiaca
S Endocarditis artica o mitral con insuficiencia valvular aguda severa u
obstruccin valvular, causando edema agudo de pulmn o choque
cardiognico refractarios
S Endocarditis artica o mitral con fstula que causa edema agudo de
pulmn o choque cardiognico refractarios
S Endocarditis mitral o artica con falla cardiaca persistente y signos
ecocardiogrficos de escasa tolerancia hemodinmica (cierre temprano de la vlvula mitral o hipertensin pulmonar)
S Endocarditis artica o mitral con insuficiencia valvular severa y sin falla
cardiaca
Infeccin descontrolada
S Infeccin no controlada local (absceso, seudoaneurisma, crecimiento
de vegetacin)
S Fiebre persistente y hemocultivos positivos por ms de 7 a 10 das
S Infeccin causada por hongos u organismos multirresistentes
Prevencin de embolismo
S Endocarditis artica o mitral con grandes vegetaciones (> 10 mm)
seguida de uno o ms episodios emblicos a pesar del tratamiento
antibitico apropiado
S Endocarditis artica o mitral con vegetaciones grandes (> 10 mm) y
otro predictor de complicacin (falla cardiaca, infeccin persistente o
absceso)
S Vegetacin > 15 mm
Tiempo de
realizacin
Emergente
Emergente
Urgente
Electiva
Urgente
Urgente
Urgente/electiva
Urgente
Urgente
Urgente
Endocarditis infecciosa
105
Ciruga
Las indicaciones para ciruga se muestran en el cuadro 79.
La ciruga de emergencia requiere realizarse en menos de 24 h, la ciruga de
urgencia requiere realizarse en varios das y la ciruga electiva se debe llevar a
cabo una o dos semanas despus del tratamiento antibitico.
Pronstico
REFERENCIAS
1. European Heart Journals: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. 2009;30:23692413.
2. Krachmer AW: Presentation and diagnosis of prosthetic valve endocarditis. Up to date.
Septiembre de 2009.
3. Sexton DJ: Diagnostic approach to infective endocarditis. Up to date. Septiembre de 2009.
4. Sexton DJ: Antimicrobial therapy of native valve endocarditis. Up to date. Septiembre de
2009.
5. Karchmer AW: Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis. Up to date. Septiembre de 2009.
6. Spelman et al.: Complications and outcome of infective endocarditis. Up to date. Septiembre de 2009.
106
(Captulo 7)
8
Hipertensin pulmonar
Zuratzi Deneken Hernndez, Julio Sandoval Zrate
CLASIFICACIN
La clasificacin ha sufrido varias modificaciones a lo largo del tiempo, la ltima
fue revisada durante el cuarto Simposium Mundial sobre HP realizado en Dana
Point, California, en 2008 (cuadro 81).2 En la ltima clasificacin, la de Venecia
2003, se incluyen cinco grupos principales:
1.
2.
3.
4.
108
(Captulo 8)
2.
3.
4.
5.
ALK1, endoglina
Desconocido
Inducida por frmacos o toxinas
Asociada con:
Enfermedades del tejido conectivo (ETC)
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Hipertensin portal
Enfermedades cardiacas congnitas
Esquistosomiasis
Anemia hemoltica crnica
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Enfermedad pulmonar venooclusiva (EPVO) y hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)
Hipertensin pulmonar por enfermedad cardiaca izquierda
Disfuncin sistlica
Disfuncin diastlica
Enfermedad valvular
Hipertensin pulmonar por enfermedad pulmonar e hipoxia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Enfermedad pulmonar intersticial
Otras enfermedades pulmonares con patrn restrictivo y obstructivo
Enfermedades del sueo
Enfermedades de hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a grandes alturas
Alteraciones del desarrollo
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
Hipertensin pulmonar con mecanismos multifactoriales poco claros
Enfermedades hematolgicas: mieloproliferativa, esplenectoma
Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, histiocitosis de Langerhans, linfangioleiomiomatosis,
neurofibromatosis, vasculitis
Enfermedades metablicas: alteraciones en el almacenamiento de glucgeno, enfermedad
de Gaucher, alteraciones tiroideas
Otros: obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal terminal bajo tratamiento sustitutivo
5. Miscelneos.
Entre los cambios ms notables se incluyen los siguientes:
1. En el primer grupo se definen:
a. HAP idioptica: es una enfermedad espordica que no tiene antecedentes
familiares ni factores de riesgo identificables.
Hipertensin pulmonar
2.
3.
4.
5.
109
110
(Captulo 8)
Clula endotelial
Una parte importante la constituye la disfuncin endotelial, principalmente debida a un desequilibrio entre mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores, protrombticos y antitrombticos, as como proinflamatorios y antiinflamatorios.
Se puede asumir, entonces, que el papel de las clulas endoteliales en el desarrollo de esta enfermedad es de gran relevancia, por lo que adquieren una gran
importancia todas las alteraciones que conlleven a un mal funcionamiento de
ellas.
Se han descrito varias alteraciones, pero para efectos de esta revisin necesitarn ser obviadas; sin embargo, se mencionan algunas:
Trifosfatasas de guanosina Rho
Protenas activadoras de GTP que regulan diversos procesos celulares y determinan aparentemente la proliferacin, la migracin, la apoptosis y la permeabilidad
de la clula endotelial. Las alteraciones en estas protenas tienen consecuencias
importantes en la microvasculatura pulmonar.
xido ntrico y PGI2
La disminucin de estos vasodilatadores/inhibidores de crecimiento con aumento de los vasoconstrictores/comitgenos contribuye a la disfuncin endotelial.
La accin del xido ntrico est mediada por la va del GMP cclico y la degradacin de ste (y por lo tanto la disminucin del NO) es mediada por las fosfodiesterasas, principalmente la fosfodiesterasa5.
Hipertensin pulmonar
111
La serotonina (5HT) es un vasoconstrictor que promueve la hiperplasia y la hipertrofia del msculo liso. Se ha demostrado que no nada ms hay un incremento
en la sntesis del mismo, sino que en las clulas musculares lisas pulmonares hay
una gran expresin del transportador de serotonina, lo cual conduce a un mayor
efecto constrictor a este nivel.
Endotelina
La endotelina 1 (ET1) es un mitgeno y vasoconstrictor potente que desempea
un papel importante en la regulacin del tono vascular pulmonar. Estimula la produccin de VEGF y del factor de crecimiento fibroblasto y potencia el efecto de
otros, como el TGFbeta, promoviendo la proliferacin de las clulas musculares
lisas.
La ET1 es la isoforma predominante cuya sntesis est regulada por factores,
como el flujo sanguneo, el estiramiento, la hipoxia y la trombina. Existen dos
receptores:
S ETa: vasoconstriccin y proliferacin celular.
S ETb: liberacin de xido ntrico y prostaciclina.
112
(Captulo 8)
DIAGNSTICO
El proceso de valoracin de un paciente requiere no nada ms el diagnstico de
HP, sino su probable etiologa, sus consecuencias hemodinmicas y la consecuente repercusin clnica.
Sntomas
El principal factor determinante de los sntomas es la funcin del ventrculo derecho (VD) en reposo y con esfuerzo, que adems depende de la etiologa. Cabe
destacar que los sntomas son muchas veces inespecficos y se requiere una alta
sospecha diagnstica. As, se encuentran diversos sntomas en comn:
S Sncope: hipotensin sistmica por vasodilatacin sistmica.
S Angina: isquemia ventricular.
S Fatiga y disnea: gasto cardiaco (GC) disminuido y alteracin en el transporte de oxgeno.
S Edema de miembros plvicos, congestin heptica y ascitis.
S PVC > 10 a 15: saciedad temprana, anorexia y edema intestinal.
Hipertensin pulmonar
113
Estudios de gabinete
Electrocardiograma
Provee informacin sugestiva y apoya el diagnstico; sin embargo, los hallazgos
no siempre estn presentes. Dichos hallazgos son tiles para el pronstico, ya que
el crecimiento de AD y la hipertrofia del VD aumentan el riesgo de muerte (2.8
y 4.3, respectivamente).
As, la hipertrofia del VD y la desviacin del eje a la derecha se encuentran en
87 y 79% de los pacientes4, respectivamente.
Tele de trax
Hasta en 90% de los pacientes con HAP idioptica la radiografa es anormal. Las
caractersticas radiogrficas incluyen vasculatura perifrica atenuada, hilios pul-
114
(Captulo 8)
monares aumentados de tamao y ocupacin del espacio retroesternal en la lateral por crecimiento del VD.
La radiografa tambin ayuda a definir las enfermedades parenquimatosas, la
congestin vascular, los cambios de hiperinflacin, la cifosis y los hallazgos sugestivos de TEP crnica, como oligohemia en mosaico, hipertrofia VD o pulmonar aumentada de tamao.
Ecocardiograma
Constituye un paso indispensable para la valoracin de un paciente con probable
HP. De esta forma, la presin arterial pulmonar (PAP) es estimada con base en
la medicin de la velocidad del flujo tricuspdeo, correlacionndolo mediante
una ecuacin con la presin sistlica del VD.
No obstante, cabe destacar que el ecocardiograma slo puede sugerir la presencia de HAP, pero no puede diagnosticarla (no mide la presin en cua ni las
presiones intracardiacas derechas).
Otras variables que pueden sugerir HP independientemente de la velocidad del
flujo tricuspdeo incluyen :
S El crecimiento de las cavidades derechas con dimensiones ventriculares
normales y engrosamiento del septo.
S La movilidad septal anormal (resultado de la sobrecarga de presin en VD).
Adems de la PAP es necesario conocer el tamao y las caractersticas del ventrculo izquierdo (VI), el tamao de la aurcula izquierda (AI), las enfermedades
valvulares y las caractersticas de las cavidades derechas (cuadro 82).
Cuadro 82.
Examen
Hallazgos
Tele de trax
Electrocardiograma
Pruebas de funcin
pulmonar
Perfusin pulmonar
TAC
Ecocardiograma
Prueba de esfuerzo
Crecimiento del VD
Ayuda a determinar la eficacia del tratamiento. El hallazgo de hipoxemia severa debe orientar a un cortocircuito de derecha a izquierda
Hipertensin pulmonar
115
Estudios de laboratorio
Cateterismo cardiaco
El cateterismo del corazn derecho es la regla de oro para el diagnstico, adems
de que es indispensable para la determinacin de las posibles alteraciones hemodinmicas. Es crucial estimar la PAP (sistlica, diastlica y media), el gradiente
transpulmonar (para excluir la hipertensin pulmonar venosa), la presin de la
AD, la presin en cua (cuando es < 15 mmHg se descarta la insuficiencia cardiaca izquierda como causa de la HP) y la presin del VD.
En todos los casos de HAPI se debe realizar la prueba con vasodilatadores para
determinar qu pacientes se beneficiarn con el tratamiento con bloqueadores de
los canales de calcio (alrededor de 10%). Una respuesta positiva tendr una disminucin de al menos 10 mmHg en la PAP media, para tenerla menor de 40 sin
reducciones en el GC (figura 81).
116
(Captulo 8)
Clnica sugerente de HP
Antecedentes, ECG, Rx de Trax
Grupo 2:
Grupo 3:
Ecocardiograma:
crecimiento cavidades izquierdas,
enfermedad valvular, etc.
Pruebas de funcin
respiratoria, tomografa
de alta resolucin
Diagnstico no confirmado
Gammagrama V/Q con
defectos de perfusin
Grupo 4
Diagnstico no confirmado
VIH
ETC
Toxinas
Grupo 5
Hepatopulmonar
EVO, HCP
Enfermedad
congnita
Valoracin de la gravedad
La valoracin de la gravedad se puede determinar con la clase funcional de la
OMS (cuadro 83).
Capacidad de ejercicio
Para realizar una valoracin objetiva se debe llevar a cabo la prueba de caminata
de seis minutos y hacer la correlacin con la frecuencia cardiaca, la saturacin
Cuadro 83.
Clase I: pacientes con hipertensin pulmonar pero sin limitaciones fsicas
Clase II: pacientes que tienen limitaciones leves y estn asintomticos en reposo. La actividad
fsica provoca sntomas (disnea, dolor torcico o sncope)
Clase III: pacientes con limitacin marcada y sin la presencia de sntomas durante el reposo.
La actividad fsica menor que la ordinaria provoca sntomas
Clase IV: pacientes con incapacidad para realizar cualquier actividad fsica. Estos pacientes
tienen signos de insuficiencia cardiaca derecha. Los sntomas estn presentes en reposo y
aumentan con el menor esfuerzo
Hipertensin pulmonar
117
de oxgeno y la disnea. La distancias recorridas de .332 o 250 m con una desaturacin de 10% indican un mal pronstico.
Marcadores bioqumicos
Se incluye el pptido cerebral natriurtico (BNP, por sus siglas en ingls). La
principal causa de muerte en la HAP es la insuficiencia del VD; los niveles de
BNP y proBNP (precursor) reflejan la gravedad de sta. Se recomienda como
parte de la estratificacin inicial y para el seguimiento de los efectos del tratamiento.
TRATAMIENTO
Inespecfico
Oxgeno
Dado el aumento de la supervivencia y los beneficios hemodinmicos observados en los pacientes con EPOC, el oxgeno suplementario se utiliza en pacientes
con HAP, aunque no hay ningn estudio que demuestre un impacto a largo plazo.
En los pacientes con hallazgos de hipoxemia crnica o hallazgos de ICD se debe
iniciar el tratamiento con oxgeno si la PaO2 < 60 de 2 a 6 L/min durante al menos
15 h.
Todos los pacientes con HAP y una PaO2 menor de 55 mmHg y en quienes la
saturacin de oxihemoglobina es < 88% deben recibir oxgeno suficiente para
mantener la saturacin por arriba de 90% o la oxihemoglobina < 89%.
Diurticos
Si bien el uso a largo plazo de los diurticos no ha sido estudiado en estudios aleatorizados, su utilizacin en pacientes con edema por ICD es universalmente aceptado, adems de que disminuyen la sensacin de disnea en los pacientes con dilatacin de las cavidades derechas que comprometen la funcin del VI.
En los pacientes con edema refractario a diurticos se debe revalorar el uso
concomitante de otros medicamentos, la adherencia a la dieta, la funcin renal
y las siguientes opciones:
S Incrementar la administracin de un diurtico de asa.
S Aadir un diurtico de otra clase.
S Considerar la hospitalizacin.
118
(Captulo 8)
Control de embarazo
El embarazo se asocia con una mortalidad de 30 a 50% en los pacientes con HAP,
por lo que es una absoluta contraindicacin si se busca una anticoncepcin adecuada. Es importante recordar que los antagonistas de los receptores de endotelina disminuyen su eficacia con el uso de anticonceptivos orales.
Digoxina
Incrementa la contractilidad miocrdica al bloquear la bomba Na/K ATPasa, pero
no tiene un impacto en la mortalidad, aunque hay una posible reduccin en el nmero de hospitalizaciones.
Se utiliza en los pacientes con HAP y signos de ICD, y en los pacientes con
ritmos auriculares anormales.
Especfico
Bloqueadores de los canales de calcio
El problema de base de la HAP es una resistencia vascular incrementada, asociada con hipertrofia de clulas de msculo liso, hiperplasia y vasoconstriccin,
que compromete la habilidad del VD para mantener un GC. Aunque slo se benefician 10% de los pacientes con una prueba de vasodilatacin positiva, sta constituye parte del tratamiento.
El agente de eleccin depende de la FC en reposo del paciente; si la FC es
> 100 se utiliza diltiazem, pero si es < 100 se emplea nifedipino. En los pacientes
que no toleran los calcioantagonistas se puede utilizar amlodipino. Los bloqueadores de los canales de calcio se contraindican en:
S
S
S
S
Prostanoides
Epoprostenol
Es una prostaciclina sinttica que tiene una vida media (t ) de tres a cinco minutos. Es el medicamento de primera lnea para el paciente crtico y el nico que
Hipertensin pulmonar
119
Antagonistas de endotelina
Si bien no est claro si la elevacin de endotelina 1 es causa o consecuencia de
la HP, sta ejerce efectos vasoconstrictores y mitgenos sobre las clulas musculares lisas vasculares, por lo que su bloqueo resulta atractivo para el tratamiento.
Bosentn
Es un antagonista dual de los receptores A y B, aprobado en pacientes con clase
funcional II de la OMS. Cinco estudios aleatorizados controlados (Pilot, BREATHE1, BREATHE2, BREATHE5 y EARLY) mostraron su eficacia en la
HAP, con una mejora de los sntomas y tolerancia al ejercicio, adems de las variables hemodinmicas y ecocardiogrficas. Hasta en 10% de los pacientes hay
un aumento de aminotransferasas, por lo que se requiere realizar pruebas de funcin heptica cada mes.
Sitaxsentan
Antagonista selectivo del receptor A; clases II y III con HAPI, HAP secundaria
a ETC y congnitas.
Ocasiona menos toxicidad, pero interacta con la warfarina incrementando el
riesgo de sangrado, por lo que se requieren ajustes en el tratamiento.
120
(Captulo 8)
Ambrisentan
Antagonista selectivo del receptor A que ha sido analizado en dos estudios aleatorizados, donde ha demostrado su eficacia en pacientes con HAPI e HAP asociada
a infeccin por VIH y a ETC. Se utiliza en pacientes con clases funcionales II y
III.
Inhibidores de la fosfodiesterasa5
La inhibicin de la enzima que degrada el GMPcclico resulta en vasodilatacin
a travs de la va del ON.
Sildenafil
Inhibidor selectivo y potente que ha demostrado una mejora en la clase funcional, en la tolerancia al ejercicio y en los parmetros hemodinmicos en HAPI, as
como HAP asociada a ETC, enfermedades congnitas y tromboembolismo crnico. Una desventaja es la necesidad de aumentar la dosis con frecuencia.
Tadalafil
En el estudio PHIRST demostr mejora en la tolerancia al ejercicio, en los sntomas y en los parmetros hemodinmicos.
Mtodos quirrgicos
Septostoma
Los pacientes con HAP terminal tienen una capacidad funcional baja con disnea
grave, sncope y otros signos de insuficiencia cardiaca derecha. La creacin de
un cortocircuito derechaizquierda a travs de la septostoma permite la descompresin de las cavidades derechas hacia la aurcula izquierda.
Este cortocircuito parece proteger la funcin ventricular derecha; esto es apoyado por la observacin de que los pacientes con PAHI y con foramen oval permeable tienen una mayor supervivencia.
Este procedimiento se puede considerar en individuos con HAP refractaria
grave e ICD, a pesar de un tratamiento mdico agresivo y diurticos en dosis
mximas. Se debe considerar como tratamiento paliativo o en los pacientes en
lista de espera para trasplante; sin embargo, en los pases en vas de desarrollo,
Hipertensin pulmonar
121
Anticoagulacin +/ diurticos
+/ oxgeno +/ digoxina
Pruebas de vasorreactividad
Positiva
Negativa
Bloqueador
del canal de calcio
Clase III
Clase III
Clase III
Respuesta
sostenida
No
Ambrisenta
Bosentn
Sitaxentan
Continuar
Ambrisentan
Epoprostenol IV
Bosentn
Sitaxentan
Sildenafil
Epoprostenol IV
Iloprost inh.
Trasplante pulmonar
como Mxico, puede convertirse en una modalidad teraputica dado el alto costo
de los medicamentos.5
Trasplante
El transplante ofrece una mejor calidad de vida para los pacientes, as como un
incremento en la sobrevida, aunque la mortalidad perioperatoria es particularmente alta (figura 82).
122
(Captulo 8)
Tromboembolismo crnico
En los pacientes con tromboembolismo crnico se prefiere la endarterectoma
pulmonar, dado que es un procedimiento potencialmente curativo. En estos pacientes se puede utilizar el tratamiento prequirrgico a base de prostanoides, antagonistas de endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa para mejorar los parmetros hemodinmicos previos al evento quirrgico.
CONCLUSIN
La hipertensin pulmonar es una enfermedad con una rara prevalencia; sin embargo, no deja de ser importante, pues su manejo es complejo y en ocasiones difcil. El tratamiento de estos pacientes requiere la participacin de especialistas y
un centro hospitalario con los medios necesarios, lo cual resulta un tanto complicado en un pas como Mxico. Las perspectivas a futuro pueden ser prometedoras
en la medida en que se comprenda mejor su fisiopatologa.
REFERENCIAS
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hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS),
endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Septiembre de 2009.
2. Simonneau G et al.: Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll
Cardiol 2009;54:S43S54.
3. Machado R et al.: Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll
Cardiol 2009;54:S32S42.
4. ESC Guidelines.
5. Sager J, Ahya V: Surgical therapies for pulmonary arterial hypertension. Clin Chest Med
2007;28:187202.
Hipertensin pulmonar
123
124
(Captulo 8)
9
Nefritis tubulointersticial
Viviam Ubiarco Lpez, Jos Ernesto Lpez Almar
INTRODUCCIN
La nefritis intersticial aguda (NIA) es una causa importante de lesin renal aguda,
resultante de dao tubulointersticial inducida por medicamentos, infecciones y
enfermedades sistmicas, entre otras causas. Se asocia con hallazgos clnicos sistmicos, como rash maculopapular, eosinofilia perifrica y alteraciones en el urianlisis, como eosinofiluria, piuria, hematuria y cilindros leucocitarios.
Desde su primera descripcin, por parte de Councilman en 1898, se ha propuesto como una de las principales causas de falla renal. Se describe en 1% de
las biopsias renales de pacientes con hematuria y proteinuria, debido a reacciones
de hipersensibilidad directas en el intersticio, y entre 5 y 15% de los pacientes con
falla renal aguda.
Etiologa
Las principales causas de NIA se dividen en primarias y secundarias, las cuales
se encuentran determinadas por tres principales categoras (cuadro 91):
1. Frmacos (71%).
2. Infecciones (15%).
3. Enfermedades sistmicas o autoinmunitarias (14%).
125
126
(Captulo 9)
1. Infecciones
Bacterianas
Corynebacterium difteriae, Legionella, estafilococo, estreptococo, Yersinia, Leptospira,
Mycobacterium, Rickettsia, sfilis y toxoplasmosis
Virales
Citomegalovirus, virus de EpsteinBarr, hantavirus, hepatitis C, virus de herpes simple,
virus de inmunodeficiencia humana, virus del papiloma y varicela
2. Neoplasias y otras enfermedades
Glomerulonefritis, padecimientos linfoproliferativos, vasculitis necrosante, discrasias plasmticas, LES asociada a uvetis y sarcoidosis
3. Medicamentos
Antibiticos
blactmicos, cefalosporinas, rifampicina, trimetoprim ms sulfametoxazol y ciprofloxacino
Diurticos
Bumetanida, tiazida y furosemida
Cimetidina y alopurinol
Inhibidores de bombas de protones
Omeprazol y lanzoprazol
4. Idiopticas
5. Inmunitarias
Enfermedad antimembrana basal tubular y sndrome de nefritis intersticial asociada a uvetis
(TINU)
Nefritis tubulointersticial
127
entre 1 y 5% de los pacientes bajo tratamiento con ellos desarrollan algn tipo
de lesin renal; en el caso de la NIA se asocia a proteinuria subnefrtica, que suele
presentarse entre dos semanas y 18 meses despus de su uso.
Para establecer el diagnstico de NIA por frmacos se debe cumplir con los
siguientes criterios especficos: en primer lugar, el paciente no debe tener alguna
otra causa de lesin renal aguda y debe contar con una biopsia confirmatoria, la
cual muestre infiltrado intersticial en parches o de manera difusa por clulas mononucleares compuestas por linfocitos, macrfagos y en ocasiones clulas plasmticas sin compromiso glomerular significante.
La NIA se asocia en mayor proporcin con la meticilina, con la cual ocurre
hasta en 17% de los casos tras su uso; sin embargo, existen otras causas comunes
(cuadro 92).
128
(Captulo 9)
Nefritis tubulointersticial
129
Manifestaciones clnicas
La NIA se manifiesta por sntomas y signos inespecficos acompaados de sntomas de lesin renal aguda. Estos sntomas incluyen el desarrollo agudo o subagudo de nusea, vmito, malestar general, oliguria y anorexia, con anlisis urinario
que muestra clulas leucocitarias y clulas eritrocitarias con proteinuria en rango
no nefrtico usualmente menor de 1 g al da.
La NIA secundaria a la administracin de frmacos se produce entre tres y cinco
das posteriores al inicio de la exposicin al nefrotxico, como en el caso de la
rifampicina, pero se puede desarrollar en un da o hasta 18 meses despus, como
en el caso de los antiinflamatorios no esteroideos. En estos casos el desarrollo de
NIA suele presentarse con datos clnicos de reaccin alrgica, como son rash
(15%), fiebre (27%) y eosinofilia (23%) de manera aislada y como trada (10%).
Diagnstico
Laboratorio
En general los pacientes con NIA se presentan con un aumento sbito de creatinina srica y nitrgeno de urea, relacionado con el uso de medicamentos u otros
nefrotxicos, y suelen presentar eosinofilia y eosinofiluria, entre otros (cuadro
93).
Cuadro 93.
Laboratorio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Anlisis urinario
Qumica sangunea
Hallazgos
Proteinuria
Piuria
Hematuria
Clulas tubulares
Eosinofiluria
creatinina y BUN
Hipercalemia
Hipocalemia
Acidosis metablica hiperclormica
Biometra hemtica
FENa
Eosinofilia
Anemia
Elevacin de transaminasas
Aumento de niveles de IgE
Uso diagnstico
Generalmente < 1 g/da
Leucocitos o clulas leucocitarias
Aislada, poco frecuente
Valor predictivo positivo de 38%
130
(Captulo 9)
Nefritis tubulointersticial
131
Cuadro 94.
1. Indicaciones de biopsia renal
Falla renal aguda secundaria por sospecha clnica de NIA
Uso de medicamentos nefrotxicos
Sospecha clnica o por laboratorio de NIA
Falta de mejora de la funcin renal posterior a la suspensin del medicamento asociado
2. Contraindicaciones de biopsia renal
Riesgo de hemorragia
Falla renal terminal
Hipertensin arterial descontrolada
Infeccin en el parnquima renal o sepsis
tiempo de uso del nefrotxico, es decir, se logra una mayor recuperacin si el precursor es suspendido dos semanas despus del inicio de su uso.
Se han identificado factores de mal pronstico tanto en la biopsia renal como
en la clnica para el desarrollo posterior de lesin renal crnica, secundario a la
NIA (cuadro 95).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin en la NIA es la suspensin del agente causal, sobre
todo en los estadios tempranos de la enfermedad, y en algunos casos la terapia
de inmunosupresin cuando no se alcanzan los niveles de funcin renal normal,
ya que el origen de la lesin se debe a una respuesta inmunitaria mediada por clulas directamente asociadas con el uso de medicamentos, reaccin que provoca el
infiltrado intersticial de linfocitos T, monocitos, clulas plasmticas y eosinfilos, as como manifestaciones de hipersensibilidad, fiebre, rash, mialgias y eosinofilia, entre otros.
Cuadro 95.
1. Factores de mal pronstico en la NIA en la biopsia renal
Inflamacin severa y difusa en la biopsia renal
Nmero excesivo de neutrfilos (1 a 6%)
Fibrosis intersticial
Granulomas intersticiales
2. Factores de mal pronstico clnicos en NIA
Elevacin persistente de creatinina mayor de 40% con respecto a la creatinina basal
Aumento de azoados durante ms de tres semanas
NIA secundaria a antiinflamatorios no esteroideos
132
(Captulo 9)
Glucocorticoides
El uso de estos frmacos como tratamiento de la NIA es un tema de controversia, ya
que no existen ensayos clnicos que soporten el uso de esteroides como tratamiento,
pero s como auxiliares en la recuperacin de la funcin renal. Con base en estas evidencias los esteroides se recomiendan en los pacientes que no mostraron evidencia
de recuperacin de la funcin renal tras la suspensin del frmaco o del tratamiento
de la causa de la NIA tras un periodo de observacin de 7 a 15 das.
La dosis ptima de glucocorticoides es de 1 mg/kg peso al da con un mximo
de 40 a 60 mg durante al menos una o dos semanas hasta lograr la creatinina basal;
en este momento se debe iniciar la disminucin gradual del esteroide hasta completar dos o tres meses de tratamiento. En caso de falla renal aguda severa el esteroide de eleccin es la metilprednisolona en dosis de 0.5 a 1 g/da durante tres
das.
10
Hepatitis autoinmunitaria
Nicole Marie iguez Ariza, Rafael Trejo
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) es una hepatitis crnica, de etiologa desconocida, que puede progresar a cirrosis. Se caracteriza por inflamacin hepatocelular continua y necrosis, con presencia de autoanticuerpos y evidencia de aumento de las gammaglobulinas en suero.
Fue descrita inicialmente en la dcada de 1950 y desde entonces ha recibido
distintos nombres, como hepatitis crnica activa, hepatitis lupoide y hepatitis de
clulas plasmticas, entre otros. En 1992 se decidi que el trmino ms apropiado
para esta patologa era hepatitis autoinmunitaria, que es como se conoce en la actualidad.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia y prevalencia de la HAI han permanecido esencialmente sin cambios durante las ltimas dos dcadas. La enfermedad es ms comn en los caucsicos del norte de Europa con alta frecuencia de marcadores HLA DR3 y HLA
DR4. La incidencia de la HAI tipo 1 en poblacin la caucsica es de 0.1 a 1.9 casos por cada 100 000 personas al ao.
En los caucsicos de Europa del Norte la prevalencia puntual es de 16.9 por
cada 100 000. En la poblacin japonesa la frecuencia de HLA DR3 es baja y es
ms comn la presencia del HLA DR4.
En EUA la frecuencia de hepatitis autoinmunitaria en pacientes con enfermedad heptica crnica va de 11 a 23%.
133
134
(Captulo 10)
FISIOPATOLOGA
La etiologa especfica y la patognesis de la enfermedad se desconocen. Existen
distintos datos que apoyan que esta enfermedad es resultado de lesin heptica
gradual, mediada por un ataque autoinmunitario dirigido contra los hepatocitos.
Entre las pruebas que sugieren la etiologa autoinmunitaria de esta enfermedad
se encuentran la presencia de linfocitos T y clulas plasmticas en lesiones histopatolgicas, la presencia de autoanticuerpos circulantes, la hiperglobulinemia, la
alta frecuencia de otras enfermedades autoinmunitarias (como tiroiditis, artritis
reumatoide y diabetes mellitus tipo 1, entre otras), la presencia de determinados
haplotipos de histocompatibilidad comunes en enfermedades autoinmunitarias
(como HLA B1, B8, DR3, DR4 y DRB1) y, por ltimo, la respuesta favorable al
tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores, mismos que son eficaces
en numerosos trastornos autoinmunitarios.
Para que esta enfermedad se desarrolle debe existir una predisposicin gentica heredada para la autoinmunidad, mientras que la especificidad heptica es desencadenada aparentemente por factores ambientales.
En la predisposicin gentica a la HAI los genes que desempean un papel dominante son los del HLA (antgeno leucocitario humano) que residen en el MHC
(complejo mayor de histocompatibilidad), en el brazo corto del cromosoma 6.
En las personas caucsicas la HAI clsica tipo 1 se asocia fuertemente con la
presencia de HLADR3 y HLADR4. Los genotipos DRB1*0301 y DRB3*
0101 son comunes en Amrica del Norte, mientras que en Amrica del Sur existe
una alta frecuencia de DRB1*1301.
S El HLADR3 se asocia con enfermedad de inicio temprano y grave (en nias y mujeres jvenes).
S El HLADR4 es ms comn en las personas caucsicas con presentacin
tarda de la enfermedad, asociada con mayor frecuencia con manifestaciones extrahepticas y con una mejor respuesta a los corticosteroides.
Hepatitis autoinmunitaria
135
136
(Captulo 10)
Hepatitis autoinmunitaria
137
MANIFESTACIONES CLNICAS
La presentacin clnica de la HAI y su evolucin son variables, con periodos de
mayor y menor actividad. El espectro de manifestaciones va desde pacientes
asintomticos hasta sntomas debilitantes e incluso falla heptica fulminante; asimismo, pueden cursar con periodos subclnicos de larga duracin antes del diagnstico o despus de l.
Entre los sntomas inespecficos se incluyen malestar general, fatiga, letargo,
anorexia, nusea, dolor abdominal y prurito. Es frecuente que cursen con artral-
138
(Captulo 10)
Manifestaciones extrahepticas
Una pista para el diagnstico de la HAI es la coexistencia de otras enfermedades
autoinmunitarias (anemia hemoltica, prpura trombocitopnica idioptica, diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis, enfermedad celiaca y colitis ulcerativa).
Los trastornos extrahepticos ms comunes en la HAI tipo 1 son la tiroiditis,
la enfermedad de Graves, la colitis ulcerativa (ms comn en los pacientes con
colangitis esclerosante primaria) y la artritis reumatoide. Otras condiciones asociadas son la uvetis, la enfermedad celiaca y los sndromes de Sjgren y de
CREST.
En la HAI tipo 2 las manifestaciones extrahepticas ms comunes consisten
en diabetes mellitus, enfermedad tiroidea autoinmunitaria y vitligo. Tambin ha
sido asociada con el sndrome poliglandular tipo I.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Los pacientes con HAI suelen cursar con elevacin de las aminotransferasas ms
que de bilirrubina y fosfatasa alcalina. Sin embargo, existen algunos casos que
cursan con patrn colestsico.
Un dato caracterstico de la HAI es la elevacin generalizada en las globulinas
sricas, en particular gammaglobulina e IgG, que generalmente estn entre 1.2
y 3 veces por encima de su valor normal.
Los anticuerpos circulantes caractersticos de la HAI incluyen ANAs, antimsculo liso, antiactina, SLA/LP, pANCA, antiLKM1 y antiLC1. En ocasiones los anticuerpos antimitocondriales pueden ser positivos. La presencia de stos por s solos no son diagnsticos, ya que pueden estar presentes en otras
enfermedades hepticas.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la HAI se realiza con base en los autoanticuerpos circulantes,
por lo que es de utilidad para los clnicos.
Hepatitis autoinmunitaria
139
La HAI siempre se ha dividido en dos grandes grupos: hepatitis autoinmunitaria tipos 1 y 2. Un tercer tipo de HAI se describi al descubrir los anticuerpos anti
SLA/LP; sin embargo, parece ser que este tercer grupo no existe y se trata ms
bien de una variante de la hepatitis autoinmunitaria tipo 1. Es por ello que a continuacin se describen los dos grandes grupos clsicos de HAI.
HAI tipo 2
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antiLKM1 (dirigidos contra el
eptope del citocromo P450IID6 ) y de anticuerpos contra el antgeno del citosol
heptico (ALC1 o LC1) y SLALP, aunque en ocasiones nicamente con el
ALC1 positivo.
140
(Captulo 10)
HAI tipo 1
HAI tipo 2
Distribucin mundial
Edad de presentacin
Cualquier edad
Sexo
Asociacin con
otras enfermedades autoinmunitarias
Falla al tratamiento
Mujeres (75%)
Comn
Mujeres (95%)
Comn
Rara vez
Antes se crea que fallaba ms el tratamiento en este subtipo; sin embargo, se sabe que responde bien
a los corticosteroides
Variacin geogrfica
Los autoanticuerpos que se detectan usualmente por inmunofluorescencia incluyen ANAS, antimsculo liso, antiLKM1 y antiLC1. Los antiSLA/LP y los
AAA (IgG antiFactina) se pueden identificar mediante la tcnica de ELISA.
DIAGNSTICO
El diagnstico de HAI requiere la presencia de un conjunto de caractersticas clnicas, bioqumicas e histolgicas, as como de la exclusin de otras formas de hepatopata crnica. Al igual que en la mayora de las enfermedades autoinmunitarias no existe un dato patognomnico que defina a la HAI.
Los autoanticuerpos caractersticos ayudan al diagnstico; sin embargo, la ausencia de stos no descarta la enfermedad, pues pueden no estar presentes hasta
en 10% de los pacientes.
Entre los criterios de inclusin que sugieren el diagnstico de HAI se encuentran el sexo femenino, el inicio agudo o fulminante, el curso indolente, la coexistencia de otras enfermedades autoinmunitarias, el predominio de la elevacin de
aminotransferasas, el aumento de gammaglobulina o inmunoglobulina G a ms
de 1.5 de su valor normal, la presencia de ANAs o antimsculo liso > 1:80 y, desde el punto de vista histolgico, la hepatitis de interfase con necrosis en puentes
o sin ella.
Entre los criterios que sugieren la exclusin de la enfermedad se incluyen los
antecedentes transfusionales positivos, la toma de medicamentos hepatotxicos,
Hepatitis autoinmunitaria
141
142
(Captulo 10)
SNDROMES DE SOBREPOSICIN
Los sndromes de sobreposicin representan variantes de hepatitis autoinmunitaria con caractersticas clnicas y serolgicas de HAI ms hallazgos de otras formas de hepatopata crnica.
Los dos principales sndromes de sobreposicin descritos incluyen:
1. El sndrome de sobreposicin HAI/cirrosis biliar primaria (CBP):
a. AMA (antimitocondrial) positivo con histologa sugestiva de HAI y no
de CBP.
b. ANAs y antimsculo liso positivo con histologa sugestiva de CBP (colangitis autoinmunitaria).
2. El sndrome de sobreposicin HAI/colangitis esclerosante primaria (CEP):
a. Anormalidades en los conductos biliares segn la histologa, pruebas de
laboratorio con patrn colestsico, prurito, enfermedad inflamatoria intestinal o falta de respuesta al manejo antiinflamatorio o inmunosupresor.
La nomenclatura y los criterios diagnsticos para estas variantes de hepatitis no
se han establecido. En estos pacientes la serologa y el patrn histolgico suelen
ser confusos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es indispensable realizar diagnsticos diferenciales antes de confirmar el diagnstico de HAI. A continuacin se muestra una lista de las patologas que guardan
semejanza con la HAI:
Hepatitis autoinmunitaria
S
S
S
S
S
S
S
143
TRATAMIENTO
144
(Captulo 10)
Hepatitis autoinmunitaria
145
sin necesidad de tratamiento con frmacos; sin embargo, esto slo ocurre entre
10 y 40% de los casos, por lo que usualmente la meta es el control de la enfermedad.
La remisin se define como la resolucin de los sntomas, la reduccin en las
aminotransferasas a menos de dos veces el valor superior normal, la normalizacin de la bilirrubina srica y de los niveles de gammaglobulinas, y la mejora en
la histologa heptica (a la normalidad o a una leve hepatitis portal, mientras que
en la cirrosis a una actividad mnima o ninguna). No obstante, la mejora en las
aminotransferasas no necesariamente indica una normalizacin histolgica; as,
la mejora histolgica puede ocurrir entre tres y seis meses posteriores a la mejora bioqumica.
La remisin en general no se observa antes de 12 meses. Aproximadamente
de 65 a 80% de los pacientes alcanzan remisin a los 18 meses y a los tres aos,
respectivamente. La probabilidad de remisin disminuye tras dos aos. Los pacientes que son refractarios o intolerantes a la terapia inmunosupresora y que desarrollan falla heptica terminal requieren un trasplante heptico.
Se recomienda vacunar a los pacientes con HAI vs. hepatitis A y B, como en
todos los pacientes con otras formas de enfermedad crnica heptica.
El cese de los medicamentos es posible en hasta 80% de los pacientes con histologa heptica normal, en comparacin con menos de 50% para los que persisten con hepatitis portal o de interfase.
Para el cese de la terapia se recomienda una disminucin gradual de los esteroides durante una a seis semanas en pacientes que han alcanzado la remisin.
Alrededor de 50% de los pacientes permanecen en remisin o slo con sntomas
leves durante meses a aos tras la suspensin de medicamentos. Sin embargo, la
mayora de los pacientes eventualmente requieren reinstitucin de la terapia para
enfermedad recurrente o para terapia de mantenimiento a largo plazo.
Las dosis para terapia de mantenimiento a largo plazo en adultos son:
S
S
S
S
En las embarazadas las terapias usuales de corticosteroides o azatioprina, o ambos, probablemente son seguras, pese a que antes se sugera que la azatioprina
podra ser teratognica, de acuerdo con estudios en animales. La recomendacin
actual es que los pacientes estables con HAI en manejo con azatioprina deben
continuar con ella en dosis bajas. El cese del tratamiento de la HAI durante el embarazo se ha asociado con la recada de la enfermedad. Sin embargo, las embarazadas con HAI tienen un mayor riesgo de parto pretrmino, bajo peso al nacer y
146
(Captulo 10)
PRONSTICO
El pronstico de los pacientes con HAI depende principalmente de la gravedad
de la inflamacin heptica. Los pacientes con presentacin grave inicial tienden
a tener un peor pronstico a largo plazo. Asimismo, la falla en la capacidad de
entrar en remisin, as como la presencia de mltiples recadas durante el tratamiento o despus de ste condicionan un peor pronstico a largo plazo.
Los pacientes con HLA DR3 tienden a padecer una enfermedad ms activa con
menor respuesta al tratamiento. stos tambin tienen mayor posibilidad de requerir trasplante heptico en algn momento.
La remisin espontnea se observa en 13 a 20% de los pacientes, independientemente del grado de inflamacin, aunque ste evento no es predecible.
Las tasas de sobrevivida a 10 aos en pacientes tratados son mayores de 90%;
pero la sobrevida a 20 aos puede ser menor de 80% en pacientes sin cirrosis y
menor de 40% en pacientes con cirrosis al momento del diagnstico.
Hepatitis autoinmunitaria
147
CONCLUSIONES
La hepatitis autoinmunitaria es una hepatitis crnica, idioptica y progresiva que
ocasionalmente tiene un curso fluctuante caracterizado por periodos de remisiones y exacerbaciones.
Tiene una distribucin mundial. Afecta a nios y adultos, y es ms frecuente
en las mujeres.
Para que la enfermedad se manifieste se requieren susceptibilidad gentica a
la autoinmunidad y factores desencadenantes o gatillos que hagan manifiestos
ciertos antgenos hepticos.
El diagnstico se realiza con base en un conjunto de hallazgos, como son las
caractersticas histolgicas, clnicas y bioqumicas, el patrn de autoanticuerpos
circulantes y los niveles elevados de globulinas en suero.
Es una enfermedad heterognea, por lo que en el momento del diagnstico el
paciente puede estar asintomtico o incluso presentar falla heptica fulminante.
Pese a su complejidad escasamente comprendida, la respuesta al tratamiento
usualmente es favorable, con una mejora en la calidad de vida y en la sobrevida,
por lo que la terapia inmunosupresora/inmunomoduladora con corticosteroides
constituye la piedra angular del tratamiento.
148
(Captulo 10)
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11
Pnfigo
Tamar Hajar Serviansky, Daniel Asz Sigall, Mara Elisa Vega Memije,
Roberto Arenas
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
Es la ms frecuente de las enfermedades ampollosas autoinmunitarias. El pnfigo
vulgar abarca entre 70 y 80% de los casos, mientras que el foliceo de 10 a 20%.
La prevalencia en hombres y mujeres es muy similar; la edad de aparicin promedio va de los 40 a los 60 aos; es raro en nios. El pnfigo vulgar (PV) es ms
comn en las personas de origen mediterrneo y judas, aunque la incidencia vara segn la regin geogrfica.
149
150
(Captulo 11)
ETIOLOGA Y PATOGNESIS
Se desconoce la causa de la enfermedad, pero parece ser que tiene un componente
multifactorial en las personas genticamente predispuestas y que se asocia con
factores externos desencadenantes. Se ha visto que el riesgo de presentar pnfigo
disminuye en los fumadores y los ex fumadores; por otro lado, aumenta con la
exposicin a pesticidas y al vapor de metal (exposicin laboral).
La principal teora actualmente aceptada es la autoinmunitaria. Hay autoanticuerpos contra la sustancia intercelular de la epidermis que ocasionan disolucin
de los desmosomas (puentes de unin intercelular). Las desmoglenas (Dsg) son
molculas de adhesin que se encuentran contenidas dentro de los desmosomas,
de las cuales existen tres tipos principales: la Dsg 1, que se encuentra en todos
los tejidos, la Dsg2 y la Dsg3, que se encuentran solamente en el epitelio plano
estratificado. Los anticuerpos antiDsg3 se encuentran principalmente en el PV,
mientras que los antiDsg1 son comunes en el pnfigo foliceo (PF). En el pnfigo paraneoplsico se observan anticuerpos antiplaquinas.
CUADRO CLNICO
Pnfigo vulgar
Piel
Las lesiones pueden aparecer en cualquier sitio. La lesin primaria es la ampolla
flcida que se rompe con gran facilidad dejando exulceraciones que tienden a expandirse hacia la periferia; esta caracterstica se puede reproducir al aplicar presin sobre el borde lateral de la lesin, provocando el desprendimiento de la epidermis (signo de Nikolsky). En algunos pacientes las erosiones tienden a formar
tejido de granulacin y lesiones vegetantes (pnfigo vegetante) que predominan
en reas intertriginosas, el cuero cabelludo y el rostro, y son ms resistentes al
tratamiento. Con un tratamiento adecuado las lesiones curan sin dejar cicatriz o
dejan hiperpigmentacin residual.
Mucosas
Entre 80 y 90% de los casos de PV se afecta la mucosa oral. Es el signo de presentacin inicial en 60% de los casos y pueden transcurrir varios meses antes de que
aparezcan las lesiones en la piel. Las ampollas flcidas se rompen con facilidad
Pnfigo
151
Pnfigo foliceo
Consiste en ampollas flcidas muy superficiales que se rompen con gran facilidad generando exulceraciones cubiertas por escamas y costras sobre una base eritematosa. Al inicio de la enfermedad es frecuente encontrarlas con una distribucin seborreica (pnfigo seborreico), es decir, en el rostro, la piel cabelluda y la
porcin superior del tronco. Puede permanecer localizado durante aos o evolucionar a una eritrodermia exfoliativa. A diferencia del PV, las mucosas casi nunca
se afectan. El pnfigo eritematoso, o enfermedad de SenearUsher, es una variante localizada del PF que aparece en la regin malar de la cara. Parece ser que guarda una relacin con el lupus eritematoso sistmico; algunos pacientes presentan
anticuerpos antinucleares positivos.
Existe una variante endmica denominada fogo selvagem, que es clnica, histolgica e inmunolgicamente idntica al PF, pero endmica en zonas rurales de
Brasil; su distribucin geogrfica es similar a la de la mosca negra Simulium nigrimanum, por lo que se piensa que sta puede constituir un vector para la enfermedad; se presenta en los adultos jvenes y en las personas de la misma familia.
Es clnicamente indistinguible del PF y en general se asocia con las administracin de antiinflamatorios no esteroideos, rifampicina, captopril y Dpenicilamina, entre otros.
Pnfigo paraneoplsico
Se caracteriza por una erupcin mucocutnea polimorfa relacionada con una
neoplasia maligna (principalmente hematolgica). La presencia de estomatitis
dolorosa e intratable orienta hacia el diagnstico.
152
(Captulo 11)
Enfermedades asociadas
Se ha encontrado una asociacin con el timoma, la miastenia gravis, la artritis
reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, la anemia perniciosa, el liquen plano
y las neoplasias malignas. La mayora de los reportes de pnfigo asociado a timoma se realizaron antes de que se reconociera como una entidad distinta al pnfigo
paraneoplsico. Con menor frecuencia se relaciona con la miastenia gravis, aunque a pesar de que la timectoma o la radioterapia son benficas para la miastenia
no se ha visto que exista una mejora en cuanto a las lesiones de pnfigo.
HISTOPATOLOGA
Siempre se debe realizar un estudio histopatolgico para corroborar el diagnstico clnico. Hay que tomar la biopsia de una ampolla reciente.
Pnfigo vulgar
Es ampolla suprabasal con acantlisis de las clulas, que tiene la apariencia de
la epidermis en hilera de lpidas. En el pnfigo vegetante adems se encuentra
papilomatosis con hiperqueratosis.
Pnfigo F
Es una ampolla subcrnea con acantlisis, en la que la epidermis profunda por
debajo del estrato granuloso permanece intacta. Es posible observar pstulas subcrneas con infiltrado inflamatorio por neutrfilos.
DIAGNSTICO
El promedio de tiempo entre la aparicin de las lesiones y el diagnstico de la
enfermedad es de aproximadamente cinco meses; este retraso en el diagnstico
se debe principalmente a la falta de sospecha clnica. El cuadro clnico siempre
se debe corroborar con el estudio histopatolgico.
Inmunofluorescencia directa
Se realiza mediante un fragmento de piel perilesional a la ampolla. Se observan
depsitos inmunitarios de IgG en configuracin de panal de abeja. En el PV se
Pnfigo
153
Inmunofluorescencia indirecta
Ttulos de anticuerpos circulantes determinados por una muestra de sangre perifrica. Generalmente se correlacionan con la actividad de la enfermedad y permiten evaluar la respuesta teraputica.
Citodiagnstico
Consiste en la tcnica de raspado de la base de una ampolla para su observacin
microscpica, en la que se aprecian clulas acantolticas o de Tzanck (clulas
grandes redondas o poligonales basfilas).
Exmenes de laboratorio
Son inespecficos, aunque es posible encontrar anemia, leucocitosis, eosinofilia,
disminucin de la concentracin de protenas plasmticas, inversin de la proporcin entre albmina y globulinas, y aumento de la velocidad de sedimentacin
globular.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como ya se mencion, en la mayora de los casos de PV la afeccin de la mucosa
oral es el sitio de presentacin inicial, por lo que muchas veces se retrasa el diagnstico temprano y oportuno.
El diagnstico diferencial de las lesiones cutneas se debe realizar principalmente con todo el grupo de enfermedades ampollosas: dermatitis herpetiforme,
penfigoide ampolloso, sndrome de StevensJohnson, pnfigo benigno familiar,
epidermlisis ampollosa, dermatitis seborreica y reaccin a medicamentos.
PRONSTICO
El PV es ms grave que el PF, lo cual se ve reflejado en el mayor nmero de anticuerpos circulantes y en un tiempo ms prolongado en cuanto al uso de tratamiento y remisin de la enfermedad.
154
(Captulo 11)
TRATAMIENTO
Se debe iniciar lo antes posible, por lo que es importantsimo el diagnstico temprano. La piedra angular del tratamiento consiste en la administracin de glucocorticoides sistmicos, en especial la prednisona. La mejora clnica se observa
entre dos y tres semanas y la remisin completa entre seis y ocho semanas.
No se ha demostrado una diferencia significativa en cuanto a la remisin de
la enfermedad con regmenes de prednisona de 0.5 y 1 mg/kg/da, por lo que ambos son aceptables. Las guas europeas recomiendan lo siguiente: en pacientes
con enfermedad leve hay que iniciar con 40 a 60 mg/da y en pacientes con enfermedad moderada a severa con 60 a 100 mg/da; si no hay respuesta a la dosis inicial en cinco o siete das de tratamiento, se deber aumentar la dosis entre 50 y
100% hasta controlar la enfermedad.
Los inmunosupresores constituyen una segunda lnea de tratamiento y generalmente se combinan con glucocorticoides: azatioprina de 2 a 3 mg/kg/da (100
a 150 mg/da), metotrexato de 15 a 30 mg por semana o ciclofosfamida de 50 a
100 mg/da. Tambin se han utilizado diaminodifenilsulfona de 50 a 100 mg/da
(principalmente en PF), sales de oro, levamizol, mofetilmicofenolato, tacrolimus, ciclosporina A, plasmafresis y fotofresis extracorprea.
Actualmente en los casos muy resistentes se han comenzado a utilizar medicamentos biolgicos, como rituximab, etanercept y adalimumab, adems de inmunoglobulina intravenosa.
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156
(Captulo 11)
12
Valoracin y manejo
de las valvulopatas
Carlos Sierra Fernndez, Vctor Manuel ngel
Las enfermedades valvulares del corazn representan uno de los problemas clnicos que con mayor frecuencia enfrenta el internista en su prctica profesional. La
alteracin en el funcionamiento de las vlvulas cardiacas puede originar un amplio espectro de escenarios clnicos, que van desde el paciente asintomtico hasta
la insuficiencia cardiaca terminal. Reconocer el patrn de disfuncin valvular, la
repercusin hemodinmica y el estadio dentro de la historia natural de la enfermedad es fundamental para ofrecer un mejor pronstico a los pacientes. En este
captulo se abordarn brevemente las recomendaciones generales sobre la evaluacin y el manejo que el internista debe brindar a los pacientes que presentan
valvulopatas.
ESTENOSIS MITRAL
En Mxico esta valvulopata tiene un origen reumtico en la mayora de los pacientes. En el grupo de pacientes no reumticos el origen suele ser congnito, degenerativo por calcificacin y fibrosis tras procesos inflamatorios, como en la
endocarditis o el lupus eritematoso sistmico e infiltrativo, como en algunas
mucopolisacaridosis y amiloidosis, y en el sndrome carcinoide. Inclusive algunas condiciones extravalvulares, como el mixoma auricular izquierdo, se pueden
comportar igual que la estenosis mitral. La proporcin de mujeres afectadas por
esta valvulopata es de dos por cada hombre enfermo.
157
158
(Captulo 12)
DIAGNSTICO
El primer acercamiento al diagnstico se hace durante la historia clnica. El paciente con estenosis mitral suele quejarse de disnea de caractersticas cardiacas,
con ortopnea y disnea paroxstica nocturna. La frecuente aparicin de fibrilacin
auricular puede ser percibida como palpitaciones y los eventos emblicos resultantes de esta arritmia pueden constituir la manifestacin centinela.
La confirmacin diagnstica se hace desde el momento de la auscultacin.
Suele manifestarse el caracterstico ritmo de Duroziez, constituido por un primer
ruido brillante, un segundo ruido duplicado por un chasquido de apertura, sstole
limpia y retumbo protodiastlico con reforzamiento presistlico. El soplo se ausculta mejor en el pex y en posicin de decbito lateral izquierdo (posicin de
Pachn), y se modifica de acuerdo con las condiciones particulares etiolgicas
y fisiopatognicas de la valvulopata. Suele perder el reforzamiento presistlico
como consecuencia de la ausencia de contraccin auricular en la fibrilacin auricular. El primer ruido puede modificar su comportamiento en funcin de la gravedad de la estenosis. Si sta es leve, el primer ruido sera ms intenso tras distoles
cortas y menos intenso durante distoles largas (comportamiento tipo I); cuando
el primer ruido es menos intenso tras distoles cortas y adquiere mayor intensidad
en distoles largas se trata de una estenosis grave (comportamiento tipo II); finalmente, si el primer ruido se encuentra borrado independientemente de la duracin
de la distole, se trata probablemente de una calcificacin mitral (comportamiento tipo III).
La estenosis mitral suele ser una enfermedad lentamente progresiva, con un
largo periodo asintomtico seguido de una progresin rpida en las fases finales
de la enfermedad. En el caso del origen reumtico suele diagnosticarse entre 20
y 40 aos despus del episodio inicial de fiebre reumtica. Sin tratamiento la mortalidad a 10 aos es cercana a 50% en los pacientes sintomticos y a 20% en los
pacientes asintomticos, de los cuales slo 40% progresarn a estenosis mitral
sintomtica.
El estadiaje se realiza en funcin del rea valvular, el gradiente medio transvalvular mitral y la presin sistlica de la arteria pulmonar (cuadro 121).
La repercusin funcional de la valvulopata mitral debe ser evaluada mediante
tcnicas complementarias, como son la telerradiografa de trax, el electrocardiograma y el ecocardiograma.
159
Leve
Moderada
Grave
1.0 a 1.5
30 a 50 mmHg
5 a 10 mmHg
<1
> 50 mmHg
> 10 mmHg
En la radiografa torcica convencional se puede evidenciar el crecimiento auricular izquierdo con la prominencia de la orejuela y la formacin del caracterstico
patrn de cuatro arcos izquierdos. Es tambin posible encontrar signos de hipertensin venocapilar pulmonar, hipertensin arterial pulmonar y posteriormente, en el
curso de la enfermedad, un crecimiento ventricular derecho.
En el electrocardiograma de 12 derivaciones se puede encontrar crecimiento
auricular izquierdo (onda P mitral); en estadios avanzados se presenta crecimiento ventricular derecho y fibrilacin auricular en un nmero importante de
pacientes (cuadro 122).
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
160
(Captulo 12)
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
Un punto importante, que ya ha tenido una considerable atencin en las revisiones sobre el tratamiento mdico de las valvulopatas en general, es la profilaxis
de endocarditis bacteriana en los pacientes que sufren lesiones valvulares. En
2008 la American Heart Association en conjunto con el American College of
Cardiology publicaron una actualizacin importante de sus guas acerca del manejo de la enfermedad valvular en el adulto que se enfocan en la profilaxis de endocarditis. Entre las modificaciones importantes que se mencionan vale la pena
destacar las siguientes:
S Slo un porcentaje extremadamente pequeo de las endocarditis bacterianas que surgen tras algn procedimiento dental se pueden evitar con un tratamiento antimicrobiano periprocedimiento, por lo que ste se debe emplear slo cuando los pacientes son portadores de una cardiopata con alto
riesgo de endocarditis (ver ms adelante).
161
S La administracin de antibiticos exclusivamente para profilaxis de endocarditis no est justificada en los procedimientos gastrointestinales o genitourinarios.
S La riesgo de endocarditis bacteriana es mayor en los pacientes que se exponen continuamente a bacteriemias asociadas con eventos de la vida cotidiana,
en comparacin con los que se ven expuestos a un solo evento de bacteriemia
asociado a un procedimiento dental, genitourinario o gastrointestinal.
S La profilaxis de endocarditis en procedimientos respiratorios no se recomienda ahora; se reservar para procedimientos que involucren la incisin
sobre la mucosa respiratoria (amigdalectoma o adenoidectoma) en pacientes con alto riesgo de endocarditis y de eventos adversos asociados a
endocarditis.
S Si los tractos gastrointestinal o genitourinario se encuentran infectados se
recomienda un tratamiento antimicrobiano para erradicar dichas infecciones antes de realizar el procedimiento o durante el mismo, para evitar infecciones de la herida o diseminadas.
En resumen, las nuevas guas le confieren a la profilaxis antimicrobiana de endocarditis una indicacin clase IIa para los pacientes que sern sometidos a procedimientos dentales que padecen enfermedad valvular y que son susceptibles de
peores pronsticos en caso de sufrir endocarditis. Los pacientes que se encuentran en especial riesgo son:
1. Pacientes con vlvulas protsicas.
2. Pacientes con historia personal de endocarditis.
3. Pacientes con enfermedad valvular posterior a trasplante cardiaco.
162
(Captulo 12)
S La restriccin de sal en la dieta es importante para evitar la sobrecarga hemodinmica, en especial en el sistema venocapilar pulmonar, con el fin de
reducir la incidencia de disnea. Para este fin tambin es til el uso de diurticos como parte del manejo sintomtico.
Una mencin especial merece el manejo de la fibrilacin auricular, una arritmia
muy frecuente en los pacientes con estenosis mitral (30 a 40%), en quienes la ausencia de contraccin auricular, producto de la arritmia, constituye un problema
fundamental al disminuir la capacidad de vaciamiento auricular. En estos pacientes
se desea intentar revertir el ritmo; sin embargo, esto rara vez se logra, debido a la
comn dilatacin auricular. El control de la frecuencia se logra en la mayora de
los casos y puede contribuir a un mejor estado funcional. Para este fin se emplean
con buenos resultados los betabloqueadores, los calcioantagonistas y los digitlicos. En los pacientes con estenosis mitral el aumento del dimetro auricular, la presencia de fibrilacin auricular y la turbulencia generada por el gradiente de presin
auricular contribuyen al mayor riesgo de tromboembolismo que corren estos pacientes. Es por ello que la presencia de fibrilacin auricular en pacientes con estenosis mitral constituye una indicacin clase I para iniciar la anticoagulacin formal. Tambin hay que anticoagular a los pacientes con estenosis mitral y eventos
previos de tromboembolismo o con evidencia de trombos auriculares.
163
Movilidad
Engrosamiento
subvalvular
Mnimo, limitado a la
porcin inferior
Limtrofe
Engrosamiento de
las cuerdas tendinosas que se extiende hasta un
tercio
Engrosamiento que
se extiende al tercio distal de las
cuerdas tendinosas
Engrosamiento extenso a todo el aparato subvalvular, incluyendo los msculos papilares
Considerable engrosamiento
de los mrgenes de las valvas (5 a 8 mm)
Engrosamiento
que se extiende a la totalidad de la valva
(5 a 8 mm)
Engrosamiento
considerable
de todo el tejido de la valva
(> 8 a 10 mm)
Engrosamiento
Calcificacin
Hiperecogenicidad
que se extiende
hasta la porcin
media de las
valvas
Hiperecogenicidad
extensa a travs de todo el
tejido valvular
Cada uno de los cuatro parmetros es valorado de manera independiente y se deben sumar los grados obtenidos por cada uno. Si el puntaje es > 8, el paciente no es candidato a terapia percutnea.
INSUFICIENCIA MITRAL
Las principales causas de insuficiencia mitral se resumen en el cuadro 124. Se
pueden dividir en dos grandes grupos: causas funcionales y causas orgnicas. Las
164
(Captulo 12)
Causas funcionales
Miocardiopata dilatada
Miocardiopata hipertrfica
Dilatacin auricular izquierda
causas orgnicas involucran una afeccin primaria del aparato valvular y en las
causas funcionales la disfuncin valvular es secundaria a cambios en la arquitectura ventricular o auricular izquierda, dificultando el correcto funcionamiento
del aparato valvular.
Entre las causas orgnicas cabe hacer una mencin especial del prolapso valvular mitral. Esta afeccin tiene una alta prevalencia en la poblacin general; cerca de 2% de la poblacin mundial cumple criterios ecocardiogrficos de prolapso
mitral. Se puede presentar como una malformacin espordica o como parte de
una condicin familiar. Es caracterstico que durante la auscultacin se identifique un clic o un chasquido sistlico seguido de un soplo sistlico que corresponde
al reflujo mitral. El compromiso de otras vlvulas es comn, siendo el prolapso
tricuspdeo la afeccin ms frecuente. Sin embargo, no todos los pacientes con
prolapso mitral sufren insuficiencia valvular y cuando sta se presenta puede tener diferentes magnitudes. En la mayora de los casos el pronstico es benigno.
El manejo es similar al de las dems causas de insuficiencia mitral.
Fisiopatologa
El reflujo mitral ocasionado por la falta de coaptacin de las valvas durante la sstole constituye una sobrecarga de volumen para la aurcula izquierda, por lo que
se dilata. Este aumento en el dimetro auricular inicialmente limita el aumento
de la presin auricular izquierda, por lo que la presencia de hipertensin venocapilar pulmonar slo sobreviene en fases tardas de la enfermedad.
El aumento en el volumen auricular producto del reflujo sistlico produce un
incremento proporcional en el flujo diastlico mitral y, por lo tanto, en el volumen
telediastlico ventricular izquierdo. El incremento en el volumen ventricular al
final de la distole tiene importantes repercusiones hemodinmicas. El aumento
en el volumen antes de iniciar la sstole produce un incremento en la fuerza de
contraccin (mecanismo de FrankStarling), por lo que aumenta el volumenlatido y la fraccin de expulsin. Sin embargo, este flujo sistlico no se dirige ex-
165
Diagnstico
Los datos clnicos son mnimos. Los pacientes con insuficiencia mitral evolucionarn de forma asintomtica durante aos. En algunos casos esta valvulopata se
puede presentar de manera sbita (disfuncin del msculo papilar o ruptura de
cuerda tendinosa en el contexto de un infarto agudo y endocarditis, trauma, etc.)
y, por tanto, dar manifestaciones clnicas muy evidentes, resultado del inesperado
aumento en la presin venocapilar pulmonar y de la cada del gasto cardiaco. Estos pacientes suelen presentarse con edema agudo pulmonar y datos de insuficiencia cardiaca aguda y grave. En el caso de los pacientes con insuficiencia mitral crnica las manifestaciones suelen presentarse muy tarde en la historia
natural de la enfermedad, cuando el dao en la arquitectura ventricular es lo suficientemente importante como para producir disfuncin sistlica, o cuando la dilatacin auricular izquierda no es suficiente para limitar el aumento de la presin
venocapilar pulmonar y sobreviene la disnea. En esta valvulopata el gran aumento de tamao de la aurcula izquierda se puede acompaar de complicaciones
naturales del cambio anatmico, que pueden inducir compresin extrnseca del
esfago manifestndose como disfagia, o favorecer la aparicin de arritmias auriculares, en especial fibrilacin auricular.
En el momento de la auscultacin en la insuficiencia mitral se encuentra el caracterstico soplo holosistlico con epicentro en el pex e irradiaciones hacia la
axila izquierda y la espalda. Se puede presentar tambin un tercer ruido debido
al hiperflujo durante la protodistole, que inclusive puede generar un soplo diastlico mitral.
Debido al crecimiento ventricular y auricular izquierdo, la radiografa de trax
puede reflejar cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas, con prominencia de la orejuela izquierda. El electrocardiograma tambin puede manifestar datos de crecimiento ventricular y auricular izquierdo con sobrecarga diastlica del
ventrculo izquierdo.
El ecocardiograma transtorcico es til para cuantificar la repercusin hemodinmica del reflujo mitral, establecer la existencia de prolapso valvular y cuantificar el dimetro ventricular y auricular izquierdo. El ecocardiograma transesof-
166
(Captulo 12)
Tratamiento
En el caso de la insuficiencia mitral aguda el tratamiento es fundamentalmente
quirrgico, pues el manejo mdico se limita a corregir las causas desencadenantes (p. ej., isquemia) y a estabilizar al paciente antes de entrar al quirfano. El nitroprusiato de sodio permite reducir la poscarga y con ello favorecer el flujo antergrado, reducir la precarga y disminuir la hipertensin venocapilar pulmonar.
En el caso de la insuficiencia mitral crnica la prioridad consiste en identificar
a tiempo a los pacientes que pudieran beneficiarse con el tratamiento quirrgico.
Los pacientes con evidencia de insuficiencia mitral leve o moderada sin repercusin hemodinmica deben ser seguidos anualmente para detectar a tiempo cualquier cambio que pudiera representar el inicio del dao miocrdico que a la postre
llevara a disfuncin sistlica. La decisin de realizar o no un ecocardiograma
anual se deber basar en el grado de insuficiencia valvular y en la sospecha de
progresin. Los pacientes con insuficiencia grave deben tener un seguimiento cada 6 a 12 meses y deben ser sometidos a un ecocardiograma peridico. Durante
la evaluacin del ecocardiograma en el paciente con insuficiencia mitral es importante recordar que la medicin de la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo es significativamente mayor como resultado del flujo retrgrado a la
aurcula izquierda, por lo que es necesario tener en cuenta siempre esta sobreestimacin de la funcin ventricular. A pesar de la dificultad para interpretar la FEVI
como marcador de funcin ventricular en esta valvulopata, los estudios recientes
demuestran que una FEVI prequirrgica > 60% es un marcador de buen pronstico posterior a la ciruga. Asimismo, la medicin del dimetro telediastlico del
ventrculo izquierdo es un marcador pronstico importante a considerar antes de
referir al paciente a ciruga.
La realizacin de una prueba de esfuerzo permite detectar tempranamente la
sintomatologa asociada a la valvulopata que slo se pudiera presentar durante
el ejercicio.
Los pacientes con insuficiencia mitral asintomtica sin repercusin hemodinmica pueden realizar ejercicio sin restricciones; sin embargo, los que tienen dilatacin del ventrculo izquierdo, hipertensin arterial pulmonar o disfuncin sistlica no deben participar en actividades fsicas de rendimiento importante.
El tratamiento mdico para la insuficiencia mitral crnica es limitado. Aunque
en teora parecera lgico emplear vasodilatadores como en la valvulopata aguda, en los pacientes con valvulopata crnica su empleo no ha demostrado beneficio a largo plazo, como en el caso de los diurticos y los IECAs. En los pacientes
167
Tratamiento quirrgico
Existen tres modalidades de reparacin quirrgica:
1. Reparacin valvular mitral.
2. Cambio valvular mitral con preservacin del aparato subvalvular.
3. Cambio valvular mitral, incluido el aparato subvalvular.
Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirrgico son las siguientes:
S Insuficiencia mitral sintomtica crnica grave con FEVI > 30 y dimetro
telediastlico < 55 mm.
S Insuficiencia mitral asintomtica crnica grave y disfuncin ventricular izquierda moderada (FEVI de 30 a 60% y dimetro telediastlico de 40 a 55
mm.)
Existen otras indicaciones clase IIa que se deben considerar:
ESTENOSIS ARTICA
La obstruccin del tracto de salida, producto de la reduccin en el rea valvular
artica, tiene una importante serie de repercusiones hemodinmicas. Esta estrechez puede surgir en tres regiones anatmicas diferentes: subvalvular, valvular
y supravalvular. Entre las causas subvalvulares ms frecuentes estn la formacin congnita de un rodete fibroso subvalvular artico y la obstruccin dinmica
del tracto de salida del ventrculo izquierdo, que sobreviene como consecuencia
de la miocardiopata hipertrfica septal asimtrica obstructiva. En estos das la
afeccin valvular suele tener un origen degenerativo (calcificacin) en la mayo-
168
(Captulo 12)
ra de los casos. En el pasado la degeneracin reumtica sola ser la principal causa; en estos casos la coexistencia de lesin mitral es casi la regla. La calcificacin
valvular artica suele ser un proceso dinmico que guarda relacin, o por lo menos semejanza fisiopatolgica, con la aterosclerosis. Este proceso es ms comn
en los pacientes con vlvula artica bivalva, ya que las dos valvas se someten a
un mayor estrs hemodinmico, por lo que se acelera el proceso degenerativo.
Entre las causas supravalvulares ms frecuentes est la coartacin artica, en la
que la estrechez de la luz arterial produce un gradiente de presin entre el tracto
de salida del ventrculo izquierdo y las porciones de la aorta distales a la coartacin.
Fisiopatologa
La reduccin del rea valvular artica genera un aumento en el estrs sistlico
del miocardio ventricular izquierdo (aumento en la poscarga), lo cual detona una
serie de mecanismos compensadores que culminan en el aumento del grosor de
la pared ventricular (ley de Laplace). Si bien este mecanismo permite compensar
el aumento de la poscarga, trae consigo una serie de complicaciones que favorecen la progresin de la enfermedad y empeoran el pronstico. El aumento de la
masa ventricular (hipertrofia concntrica inapropiada) conlleva una reduccin de
la capacidad diastlica del ventrculo izquierdo (disfuncin diastlica), favoreciendo al aumento de presin en la aurcula izquierda y, en fases crnicas, aumentando la presin venocapilar pulmonar, que entonces se acompaa de disnea. El
aumento del grosor de la pared ventricular incrementa el consumo miocrdico de
oxgeno y dificulta la perfusin hacia el endocardio, lo cual se puede traducir en
isquemia y, por tanto, en dolor precordial. Con el paso del tiempo el msculo hipertrfico pierde su eficacia contrctil, sufriendo inexorablemente disfuncin
sistlica.
Diagnstico
Durante las fases iniciales de la enfermedad valvular artica las manifestaciones pueden ser mnimas o incluso nulas. Cuando progresa la enfermedad es comn encontrar una trada clsica de sntomas: disnea y sncope. Usualmente,
estas manifestaciones suelen aparecer primero durante el esfuerzo, pero con el
curso de la historia natural pueden llegar a presentarse incluso durante el reposo. La mayora de los pacientes comienzan con intolerancia al ejercicio, que
posteriormente se manifiesta como una franca disnea de esfuerzo y deterioro
de su clase funcional. Durante el esfuerzo pueden originarse sncopes; sin em-
169
Leve
Moderada
rea valvular
Gradiente medio
Velocidad de flujo artico
> 1.5 cm
< 25 mmHg
< 3 m/seg
1 a 1.5 cm
25 a 40 mmHg
3 a 4 m/seg
Severa
> 1 cm2
> 40 mmHg
> 4 m/seg
Tratamiento
En los pacientes asintomticos la progresin de la enfermedad puede seguir un
curso lento, con una disminucin gradual y progresiva del rea valvular artica
170
(Captulo 12)
y un incremento proporcional del gradiente medio. En las grandes series de pacientes con estenosis artica asintomtica se ha demostrado que la velocidad de
progresin se incrementa exponencialmente en cuanto comienzan a presentarse
los sntomas. El dato ms importante para predecir la velocidad de progresin de
la estenosis artica en pacientes asintomticos es la velocidad del flujo o flujo
transvalvular.
En algunos casos se ha sugerido realizar pruebas de esfuerzo en pacientes con
estenosis artica asintomtica leve o moderada para despertar sntomas muy sutiles y poder catalogarlos a los pacientes como sintomticos. Sin embargo, no existe un consenso al respecto y por ahora se reserva una indicacin clase IIb para esta
medida, considerando que se contraindica cualquier esfuerzo fsico vigoroso en
pacientes con estenosis artica severa, con sntomas o sin ellos.
Generalmente se recomienda que los pacientes asintomticos con estenosis
artica leve a moderada sean sometidos cada ao a una evaluacin clnica y ecocardiogrfica.
Manejo mdico
No existen pruebas de que algn tratamiento mdico limite la progresin de la enfermedad. Sin embargo, la estrecha semejanza fisiopatolgica entre la estenosis
artica y la aterosclerosis ha llevado al uso de frmacos, como las estatinas, para
limitar la progresin de la valvulopata. En este momento las evidencias indican
que, a pesar de lo esperado tericamente y de los primeros reportes, estos frmacos
no han demostrado una limitacin de la progresin de la estenosis artica.
Los diurticos se deben emplear con precaucin, ya que si bien pueden ser de
enorme utilidad para corregir la sobrecarga aguda de volumen, el uso a largo plazo puede disminuir el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo a tal magnitud que se comprometa el volumen sistlico y, por lo tanto, se presente hipotensin ortosttica o sncope. El empleo de IECAs tambin debe ser juicioso, ya que
no han demostrado una modificacin del curso natural de la enfermedad y s pudieran conllevar efectos adversos indeseables.
Manejo quirrgico
El manejo quirrgico mediante reemplazo valvular artico est indicado en todos
los pacientes con estenosis artica severa sintomtica. En los pacientes con estenosis artica severa, pero asintomticos, se deber evaluar la funcin ventricular
izquierda. Si la FEVI es > 50%, la ciruga est completamente indicada; si la fraccin de expulsin es mayor, se deber llevar un seguimiento estrecho; ante datos
171
de progresin se deber considerar el tratamiento quirrgico. Si la estenosis artica es severa y los sntomas son difciles de evaluar, se puede considerar utilizar
la prueba de esfuerzo para clarificar los datos (indicacin IIb). En los pacientes
con estenosis leve o moderada asintomtica la ciruga no est indicada; en los pacientes con estenosis leve o moderada y sintomatologa se deber llevar un seguimiento estrecho para indicar el momento ptimo de la ciruga, el cual casi siempre llega cuando se cumple alguno de los criterios de gravedad.
La valvuloplastia con baln se deber reservar para los pacientes con estenosis
severa que cumplen con criterios para ciruga, pero que debido a las condiciones
comrbidas no pueden recibir este tratamiento, o en los pacientes hemodinmicamente inestables en quienes se usa esta tcnica como puente mientras comienzan
a estabilizarse.
Esta tcnica no sustituye a la ciruga y debe ser evitada en los pacientes con
una calcificacin importante del aparato valvular.
INSUFICIENCIA ARTICA
Alteraciones valvulares
Sfilis
Espondilitis anquilosante
Degeneracin asociada con la edad
Necrosis qustica de la capa media de la aorta
Sndrome de Marfan
Osteognesis imperfecta
Enfermedad de Behet
Artritis psorisica
CUCI
Sndrome de Reiter
Hipertensin arterial sistmica
Diseccin artica
Fiebre reumtica
Endocarditis infecciosa congnita (aorta bivalva)
Calcificacin valvular asociada con la edad
Degeneracin mixomatosa
172
(Captulo 12)
Fisiopatologa
La prdida en la coaptacin valvular artica produce dos grupos de cambios hemodinmicos: los antergrados y los retrgrados. Los fenmenos retrgrados
son secundarios al reflujo artico que eleva el volumen telediastlico ventricular
izquierdo; con ello el ventrculo se ve sometido a una sobrecarga de volumen que
favorece su dilatacin. Al aumentar el radio de la cavidad ventricular aumenta
el volumen que es capaz de recibir. De acuerdo con el mecanismo de FrankStarling este aumento del volumen telediastlico produce un incremento en el volumen sistlico y, con ello, en la presin arterial sistlica. Esto lleva a un incremento concomitante de la fraccin de eyeccin, aunque no refleja un aumento en el
volumen antergrado efectivo, ya que se debe restar el volumen regurgitado hacia el ventrculo izquierdo en la distole del flujo que fue expulsado en la sstole.
La sobrecarga de volumen y la dilatacin del ventrculo izquierdo son bien toleradas durante periodos prolongados; sin embargo, con el paso de los aos la dilatacin de las fibras miocrdicas termina por deteriorar la funcin del aparato contrctil, con lo cual sobreviene la disfuncin sistlica. Considerando esta historia
natural se puede encontrar un comportamiento tpico de la fraccin de eyeccin,
con un incremento notable en periodos iniciales y una reduccin progresiva en
las fases tardas de la enfermedad.
La dilatacin ventricular izquierda se acompaa de cierto grado de hipertrofia
que, aunado al aumento en la carga de trabajo ventricular, constituye un notable
incremento en el consumo miocrdico de oxgeno. A la par del aumento del consumo de oxgeno, el flujo diastlico regurgitante compromete el flujo coronario
al disminuir la presin en la raz artica y, con ello, el gradiente de perfusin coronario (diferencia entre la presin artica y la presin endocrdica que favorece
el flujo desde la aorta hasta el miocardio). Es por ello que algunos pacientes con
insuficiencia artica pueden experimentar angor durante el curso de la enfermedad.
Los fenmenos antergrados dependen del aumento del volumen sistlico y
de la cada de la presin diastlica de la aorta secundaria a la falta de cierre valvular y al flujo que se escapa hacia el ventrculo izquierdo. Este aumento de la presin sistlica y la cada de la presin diastlica producen un incremento notable
en la presin diferencial o de pulso. Este incremento en la presin de pulso se manifiesta como pulsos saltones muy evidentes en algunos lechos vasculares distales, dando origen a los signos clnicos clsicos de la insuficiencia artica.
Diagnstico
Como se sabe, las fases iniciales de la insuficiencia artica son bien toleradas y
el paciente puede cursar aos sin la presencia de sntomas. En muchas ocasiones
173
Tratamiento
Manejo mdico
Durante la evaluacin del paciente con insuficiencia artica es fundamental considerar la historia natural de la enfermedad para determinar el momento ptimo
de la intervencin. En resumen, los datos publicados hasta el momento, y contemplados para las guas del American College of Cardiology, indican que en los
pacientes asintomticos la tasa de progresin hacia insuficiencia artica sintomtica y disfuncin sistlica es menor de 5% anual, con una mortalidad menor de
0.2% por ao. Es importante sealar que, a pesar de la baja tasa de progresin y
la relativa benignidad de esta valvulopata en estadios asintomticos, es fundamental mantener una vigilancia peridica de este grupo de pacientes para detectar
datos sugestivos de progresin inminente.
174
(Captulo 12)
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176
(Captulo 12)
13
Hemoptisis
Amaya Caviedes Aramburu, Jos Padua
INTRODUCCIN
La hemoptisis consiste en la expectoracin de sangre en cantidades variables que
ocurre de forma frecuente en pacientes con enfermedades respiratorias.
Clasificacin
Epidemiologa y prevalencia
Representa 6.8% de las visitas de consulta externa, 11% de los ingresos a neumologa y 38% de los casos en el servicio de ciruga torcica.
La hemoptisis masiva representa de 4.8 a 14% de los casos, con una mortalidad
de 85% con tratamiento conservador y de 30 a 50% con ciruga.1
177
178
(Captulo 13)
La mayor prevalencia de hemoptisis se encuentra en los pacientes con cnceres, de los cuales los de origen pulmonar ocupan el primer lugar con hasta 27%,2
y en los pacientes con enfermedad terminal, de los cuales entre 3 y 5% presentan
hemoptisis masiva.3,5
Fisiopatologa
Los pulmones reciben aporte sanguneo de dos sistemas: el pulmonar y el de la
arteria bronquial. De stos, es raro que el sistema de baja presin cause hemoptisis masiva, a menos que exista algn tumor que afecte el rbol bronquial. El sistema de alta presin (arterias bronquiales) es la causa ms importante de hemoptisis
masiva (90%). En las enfermedades pulmonares asociadas con inflamacin crnica (p. ej., bronquiectasias) existe proliferacin de la vasculatura pulmonar; adems, varias colaterales de arterias intratorcicas se unen a las arterias bronquiales
y perfunden las zonas inflamadas o neoplsicas. Mientras esta proliferacin contina, ocurre dilatacin, hipertrofia y trayectos tortuosos de las arterias bronquiales y colaterales, lo cual favorece su ruptura.
Etiologa
Lo primero es determinar que el sangrado proviene del tracto respiratorio, ya que
se puede originar en la nasofaringe o en el aparato digestivo. En el cuadro 131
se enumeran ciertas caractersticas que se deben buscar para poder realizar el
diagnstico diferencial.
Despus de realizar el diagnstico diferencial se deben observar las diferentes
causas de hemoptisis (cuadro 132).
Cuadro 131.
Hemoptisis
Expulsada con la tos
Color rojo rosado y espumoso
Acompaada de saliva
Acompaada de alteraciones respiratorias
Esputo con sangre en los das previos
pH alcalino
Sin melena
Sin anemia
Con disnea
Confirmacin con broncoscopia o TAC
Hematemesis
Expulsada con vmito
Rojo oscuro negruzco, posos de caf
Restos de alimento
Alteraciones digestivas
Sin esputo en los das previos
pH cido
Con melena
Con anemia
Sin disnea
Endoscopia
Hemoptisis
179
Cuadro 132.
Tracto respiratorio bajo
Traqueobronquial
Parnquima pulmonar
Vasculatura pulmonar
Malformacin arteriovenosa, TEP, aumento de las resistencias vasculares (estenosis mitral), manipulacin con catter
Otras causas
Manifestaciones clnicas
El dato clnico de mayor importancia para determinar el manejo del paciente es
la cantidad de sangrado, ya que, como se mencion, ms de 600 mL/da o ms
de 150 mL en el primer evento constituyen hemoptisis masiva, misma que representa una urgencia mdica que puede conllevar un compromiso hemodinmico.
Es importante mencionar que la hemoptisis masiva en el contexto de un paciente
con cncer confiere un peor pronstico, aumentado la mortalidad de 13 a 80%.
Abordaje diagnstico
Ante un paciente con hemoptisis, sea en la sala de urgencias o en el consultorio,
se deben realizar los siguientes pasos:
180
(Captulo 13)
TAC o bronqcoscopia
Normal
Bronquiolitis sin riesgo de CA
Hx clnica
y RF
Masa
Otras
enfermedades
STDA o
respiratorio
superior
Broncoscopia
y TAC
Broncoscopia
y TAC
Observacin
Riesgo para CA
Broncoscopia y TAC
Endoscopia
Figura 131. Para la valoracin inicial, adems de la radiografa de trax se deben solicitar BH, coagulograma, qumica sangunea, electrlitos sricos, examen general de
orina, gasometra, PPD y baciloscopia.
Hemoptisis
Cuadro 133.
Patrn radiolgico
Radiografa normal
Atelectasia
Cavernas y quistes
Alteracin hiliar
Derrame pleural
Ndulos y masas
Causas de hemoptisis
Hemorragia de otro origen
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Cuerpo extrao
Adenoma bronquial
TB
Alteraciones vasculares
Coagulopatas
Cncer broncognico temprano
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hemosiderosis pulmonar idioptica
TB bronquial
Cncer de pulmn
Adenoma bronquial
Bronquiectasias
Neumona
TB
TEP
Bronquiectasias
Neumona
TB
Hemosiderosis, sndrome de Goodpasture
Granulomatosis de Wegener
Hemorragia alveolar
TB
Cncer pulmonar
Absceso pulmonar
Neumona cavitada
Bulas infectadas
Micetomas
Bronquiectasias qusticas
Granulomatosis de Wegener
Cncer de pulmn
TEP
TB ganglionar
TB
Cncer de pulmn
TEP
Neumona
Cncer de pulmn
Metstasis
Adenoma bronquial
Hamartoma
181
182
(Captulo 13)
Causas de hemoptisis
Quiste hidatdico
Neumona
Granulomatosis de Wegener
Tratamiento
En caso de que durante el abordaje diagnstico el paciente se encuentre hemodinmicamente inestable (taquicrdico o hipotenso), generalmente a consecuencia
de hemoptisis masiva, deber ser atendido en la unidad de terapia intensiva, siguiendo el ABC con una adecuada reposicin hdrica.
a. La administracin de narcticos (codena de 10 a 15 mg/8 h) tiene el objetivo de inhibir el reflejo tusgeno.
b. Administrar bromuro de ipratropio en MNB cada cuatro horas.
c. Si el sangrado proviene de un solo pulmn, se recomienda colocar al paciente en decbito sobre el mismo, para disminuir el riesgo de aspiracin
en el otro pulmn.
d. Si se trata de un paciente con hemoptisis no masiva y con alguna patologa
ya conocida (p. ej., bronquiectasia), se puede optar por el manejo conservador.
e. La intubacin endotraqueal est indicada en pacientes con PaO2 < 60 con
FiO2 > 0.5 o PaCO2 > 55 con FiO2 > 0.5). Se puede realizar ventilacin selectiva del pulmn afectado para proteger el contralateral.
f. La broncoscopia como herramienta teraputica consiste en la aplicacin de
adrenalina, electrocauterio endobronquial y coagulacin con lser en caso
de tumor endobronquial (Nd: YAG).
g. La embolizacin de la arteria bronquial es la forma ms eficaz para controlar el sangrado cuando la hemoptisis es focal.
h. La reseccin quirrgica del lbulo pulmonar se considera en caso de hemoptisis secundaria a lesiones estructurales, como bronquiectasias o malformaciones arteriovenosas.
Pronstico
Como se mencion, la hemoptisis masiva es una urgencia mdica que, independientemente de la causa, tiene una mortalidad que va de 30 a 40%.
En las hemoptisis no masivas el pronstico est en funcin de la etiologa.
Hemoptisis
183
REFERENCIAS
184
(Captulo 13)
14
Miopatas
Mara Teresa Villanueva Gmez Crespo, Paul David Uribe Jaimes
186
(Captulo 14)
Miofibrillas
1. Miosina. Cada molcula de miosina tiene un peso molecular de 480 000
kDa y est formada por cuatro cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Las
cadenas pesadas se unen en una doble hlice que se separa en uno de los extremos para unirse a las cadenas ligeras y conformar la cabeza de la molcula. La cabeza de la molcula de miosina tiene actividad ATPasa.
2. Actina. Las molculas de actina polimerizadas se denominan actina G; la
unin de estos polmeros forma el filamento de actina denominado F, que
tiene una conformacin de hlice. Sobre la actina F existen numerosos sitios
de unin a una molcula de ADP llamados puntos activos de la molcula.
Enrollada sobre la actina F se encuentra otra protena, la tropomiosina, que en
reposo cubre los puntos activos. La estructura se completa con la unin en diversos puntos del filamento con el complejo tropomiosina, que tiene tres unidades.
La tropomiosina I se una al filamento de actina, la subunidad T se une a tropomiosina y la subunidad C tiene gran afinidad por el calcio.
Miopatas
187
Fuentes de energa
El ATP ligado a la cabeza de miosina es suficiente para mantener la contraccin
de la fibra muscular por tan slo 1 o 2 seg. La fosfocreatina puede proporcionar
fsforo adicional para mantener la energtica de la contraccin durante cinco a
ocho segundos ms. La gluclisis se puede realizar incluso en condiciones anaerbicas y proporcionar energa para la contraccin durante un minuto. La glucogenlisis es la principal fuente de energa para la contraccin muscular sostenida,
ya que las reservas de glucgeno se agotan entre 2 y 4 h despus de iniciada. Finalmente, la liplisis proporciona hasta 50% de la energa necesaria para la contraccin de forma simultnea a la glucogenlisis y es la nica fuente disponible
al agotarse el glucgeno muscular.
Tipos de fibra muscular
En todos los msculos se pueden distinguir morfolgica y funcionalmente dos
tipos de fibras diferentes: las fibras tipo I, tambin llamadas fibras blancas o rpidas, que son ms grandes, tienen un retculo sarcoplsmico ms extenso y funcionan principalmente mediante gluclisis anaerobia; y las fibras tipo II, denominadas tambin fibras rojas o lentas, que tienen una mayor cantidad de aporte
sanguneo, mayor nmero de mitocondrias y una gran cantidad de mioglobina
que transporta oxgeno.
Fuerza muscular
La intensidad de la contraccin muscular depende de factores como el tamao del
sarcmero, el grado de elongacin del msculo, la velocidad de contraccin, la
carga y el nmero de fibras musculares. La fuerza mxima es de 3 a 4 kg/cm2.
Para producir un aumento en la fuerza de contraccin se puede recurrir a un
mecanismo de sumacin en el nmero de fibras implicadas o bien a la sumacin
en la frecuencia de despolarizaciones que el nervio induce sobre el msculo.
Cuando se produce una contraccin de fuerza mxima con el msculo alongado se genera hipertrofia de las fibras musculares; en cambio, cuando existe denervacin o desuso del msculo se inicia de inmediato un proceso de atrofia que puede volverse irreversible entre uno y dos aos despus si no se revierten las
condiciones de dao.
MIOPATAS CONGNITAS
Son enfermedades musculares que tienen su inicio en la infancia, con las siguientes caractersticas en comn:
188
(Captulo 14)
Miopatas
189
Protena alterada
Alfatropomiosina 3
Nebulina
Alfaactina
Tropomiosina 2
Troponina T
Cofilina 2
Herencia
Dominante, recesiva
Recesiva
Dominante, recesiva
Dominante
Recesiva
Recesiva
Miopata nemalnica
Existen diferentes genes implicados en esta enfermedad. La fisiopatogenia comn consiste en una alteracin en la formacin de los miofilamentos, lo cual produce una acumulacin anormal de protenas que se observa en la tincin tricrmica de Gomori como inclusiones intramusculares con forma de bastones (rods).
El contenido principal de los bastones consiste en actina derivada de las lneas Z.
Los bastones se pueden observar tambin en otras enfermedades, como las
miopatas inflamatorias y mitocondriales, las distrofias, el VIH, la falla renal crnica, el mieloma mltiple y enfermedad de CharcotMarieTooth.
El cuadro clnico consiste en debilidad muscular generalizada de inicio a edad
variable. La miocardiopata es muy prominente y con frecuencia lleva a la muerte
(cuadro 142).
Miopata centronuclear
Se han identificado tres patrones de herencia segn el gen afectado. La alteracin
en la miotubularina es la forma ms severa y est ligada a X. El defecto en la anfifisina 2 tiene una herencia autosmica recesiva, mientras que la forma autosmica dominante se debe a alteracin en la dinamina 2.
Se piensa que esta enfermedad se debe a una falta en la diferenciacin de las
fibras musculares fetales, lo cual explicara la posicin central de los ncleos. En
la inmunohistoqumica se observa persistencia de vimentina y desmina fetales.
La actividad enzimtica mitocondrial es normal, pero la ATPasa de miosina est
disminuida.
En todas las miopatas crnicas, especialmente en las que hay regeneracin o
denervacin, se puede observar tambin la centralizacin de ncleos, por lo que
no se debe considerar este hallazgo como exclusivo de una miopata congnita.
190
(Captulo 14)
Miopatas
191
Epnimo
Enzima defectuosa
I
Glucosa6fosfato
II
Pompe
Maltasa cida
III
CoriForbes
Desramificadora
IV
Anderson
Ramificadora
V
McArdle
Fosforilasa muscular
VI
Fosforilasa heptica
VII
Tauri
Fosfofructocinasa
VIII
Fosforilasa b cinasa
IX
Fosfoglicerato cinasa
X
Fosfoglicerato mutasa
XI
Lactato deshidrogenasa
XII
Aldolasa A
Alteraciones del metabolismo de los lpidos
Carnitina muscular
Herencia
Autonmica recesiva
Autonmica recesiva
Autonmica recesiva
Autonmica recesiva
Autonmica recesiva
Autonmica recesiva
Ligada X
Ligada X
Autonmica recesiva
Autonmica recesiva
Autonmica recesiva
Cromosoma
afectado
17q23
1p21
3p12
11q13
12q13.3
Xq12
Xq13
7p1213
11p15.4
16q2224
Carnitina sistmica
Carnitin palmitoiltransferasa
Alteraciones del metabolismo de las purinas
Deficiencia de mioadenilato deaminasa
MIOPATAS METABLICAS
Son enfermedades hereditarias secundarias a defectos en las enzimas que participan en el metabolismo energtico. La interrupcin en la secuencia normal del
proceso origina que en el msculo se produzca una acumulacin excesiva del sustrato que no se pudo metabolizar, adems de un deficiente aporte de energa para
la contraccin.
Este tipo de enfermedades se pueden manifestar en dos variantes clnicas:
1. Intolerancia al ejercicio con dolor, calambres y mioglobinuria.
2. Debilidad proximal progresiva (cuadro 143).
192
(Captulo 14)
Enfermedad de McArdle
Se produce por la deficiencia de miofosforilasa. Es un padecimiento que se inicia
en la infancia o la adolescencia temprana. La principal manifestacin clnica es
la intolerancia al ejercicio extenuante y de breve duracin. El dolor y los calambres mejoran despus de unos 10 min si se contina con el ejercicio, lo que se co-
Miopatas
193
noce como fenmeno del segundo aire. La mitad de los pacientes presentan
rabdomilisis y mioglobinuria.
En el abordaje de la enfermedad se observa que la CPK y el potasio sricos se
elevan despus del ejercicio, mientras que existe ausencia en la elevacin normal
de lactato, la cual se debe presentar tras el esfuerzo muscular. En la EMG los calambres clnicos son elctricamente silentes.
Una dieta suplementada con carbohidratos complejos (65% del total de caloras) y con creatina en dosis bajas (60 g/kg/d) ha demostrado beneficios en la mejora de los sntomas.
Deficiencia de carnitina
La deficiencia de carnitina muscular se manifiesta por debilidad proximal, mialgias y mioglobinuria posteriores al ejercicio. La deficiencia sistmica de carnitina constituye un sndrome que incluye un cuadro de encefalopata y elevacin
de transaminasas posteriores al ejercicio y el ayuno, adems de debilidad muscular progresiva y miocardiopata.
La biopsia muscular muestra una acumulacin anormal de lpidos, especialmente en las fibras tipo 1. El nivel de carnitina muscular o srico est disminuido;
sin embargo, este cambio se puede observar tambin en otras miopatas mitocondriales, en distrofias y en pacientes sometidos a hemodilisis o que reciben cido
valproico.
194
(Captulo 14)
Carnitina palmitoil
transferasa
Metabolismo afectado
Clnica
Glucgeno
Calambres tras el ejercicio de
corta duracin
Lpidos
Dolor tras el ejercicio prolongado
S
50%
Elevada
Alterada
Miopata vacuolar PAS (+)
11q13
No
100%
Normal
Normal
Normal
1p32
MIOPATAS MITOCONDRIALES
Son enfermedades hereditarias que tienen como origen las mutaciones en el DNA
mitocondrial. La edad de aparicin de los sntomas y la forma de presentacin cl-
Miopatas
195
nica son muy variables, ya que pueden tomar la forma de una enfermedad progresiva de inicio en la infancia, o bien comenzar en cualquier momento de la vida
sin un factor desencadenante identificado.
Los sndromes de sobreposicin entre las diferentes entidades reconocidas son
frecuentes. Por lo general tienen afeccin multirregional del sistema nervioso o
multisistmica, y muchas de ellas se asocian con acidosis lctica durante los episodios de crisis. El lactato en reposo puede estar normal o elevado, pero la relacin lactato/piruvato en sangre o lquido cefalorraqudeo (LCR) casi siempre est
aumentada en una razn mayor de 20.
La miopata se manifiesta principalmente como intolerancia al ejercicio o al
dolor, ms que como debilidad progresiva. La afeccin de los msculos extraoculares es frecuente. El hallazgo histopatolgico caracterstico consiste en las llamadas fibras rojas rasgadas, que se observan en la biopsia muscular teida con
tricrmico de Gomori. La actividad de COX y SDH se encuentra disminuida.
196
(Captulo 14)
MIOPATAS MIOTNICAS
La miotona es un retardo en la relajacin muscular tras la contraccin voluntaria.
Desde el punto de vista fisiopatognico obedece a una hiperexcitabilidad de la
membrana muscular. Clnicamente se puede manifestar como dificultad para extender los dedos de la mano despus de cerrar el puo, lentitud para abrir los prpados o para la masticacin, cambios en la voz y problemas para cambiar rpidamente de posicin. Es caracterstico que este trastorno mejore con el ejercicio,
empeore con el fro y se pueda reproducir con la percusin del msculo.
El fenmeno miotnico que empeora con el ejercicio se conoce como paramiotona.
La miotona se presenta en el estudio electromiogrfico como una actividad
de insercin aumentada con potenciales en salvas de alta frecuencia.
Las miopatas miotnicas se pueden deber a alteraciones de los canales inicos
de la membrana muscular o bien a trastornos distrficos.
Canalopatas
1. Alteracin en los canales de cloro. La mutacin en el gen 7q32 que codifica para las protenas del canal de cloro muscular se puede manifestar en tres
sndromes diferentes. En todos ellos el estudio histopatolgico muestra
atrofia de las fibras tipo 2B.
S Miotona congnita o de Thomsen. Tiene una herencia autosmica dominante con manifestaciones que inician en la lactancia. Existe hipertrofia muscular leve y estrabismo. La CPK suele ser normal.
S Miotona generalizada o de Becker. Tiene una herencia autosmica recesiva. Los sntomas comienzan en la infancia tarda, o adolescencia, con
Miopatas
197
miotona, debilidad transitoria despus del ejercicio e hipertrofia muscular marcada. La CPK puede estar ligeramente elevada.
S Miotona leve o de De Jong. La transmisin es autonmica dominante,
con miotona leve de inicio en la adolescencia o la edad adulta.
2. Alteracin en los canales de sodio. Existen diferentes sndromes que obedecen a mutaciones en el cromosoma 17q que codifica para el canal de sodio
de la membrana muscular. Todos ellos tienen una herencia autosmica dominante. En la biopsia se puede encontrar una miopata vacuolar inespecfica.
S Parlisis peridica hipercalmica. Se presenta como crisis de debilidad
severa y generalizada con una duracin que va de horas a das, inducidas
por ejercicio, fro o condiciones que eleven el potasio srico, habitualmente a ms de 5 mg/dL. La CPK se eleva durante las crisis. Puede existir
debilidad proximal constante entre los episodios.
S Parlisis peridica normocalmica. Existe miopata proximal, hipertrofia muscular y episodios de parlisis transitoria, con potasio srico y
CPK normales.
S Paramiotona congnita. La dificultad para el movimiento aparece durante el ejercicio y se desencadena con el fro. Desde la lactancia se observa estrabismo. La CPK se eleva notablemente.
S Miotona fluctuante. Existen mialgias y miotona posteriores al ejercicio. La CPK suele ser normal o muy ligeramente elevada.
S Miotona permanente. Se manifiesta con sensacin de rigidez muscular
durante el ejercicio y despus de l. Con el tiempo se desarrolla hipertrofia muscular marcada. La elevacin de CPK es ligera.
S Miotona que responde a la administracin de acetazolamida. La manifestacin ms importante consiste en mialgias que inician con el ejercicio y persisten despus de l. La CPK se puede elevar ligeramente.
3. Alteracin en los canales de calcio. Son trastornos por mutaciones en el cromosoma 1, que codifica para protenas del receptor de calcio sarcoplsmico.
S Parlisis peridica hipocalmica. Se manifiesta con crisis de parlisis
inducidas por una dieta rica en carbohidratos, potasio, fro o espontneamente en pacientes con hipertiroidismo. Durante el episodio de debilidad
hay disminucin del potasio srico con CPK normal o ligeramente elevada.
S Hipertermia maligna. El factor desencadenante ms comn es el uso de
anestsicos, tras los cuales se presenta fiebre elevada con un aumento sumamente importante de la CPK, encefalopata y falla renal.
Distrofias miotnicas
1. Miotona condrodistrfica (Schwartz Jampel). Es una distrofia muscular con herencia autosmica recesiva por mutacin en el cromosoma 1p.
198
(Captulo 14)
MIOPATAS ENDOCRINAS
La afeccin muscular puede formar parte del cuadro clnico de una disfuncin
hormonal, llegando a ser en ocasiones el motivo inicial de consulta o un sntoma
Miopatas
199
importante en las manifestaciones de la enfermedad. En este grupo de enfermedades la CPK es normal, excepto en la miopata hipotiroidea.
Enfermedad tiroidea
El dao al msculo en las alteraciones tiroideas se debe a modificaciones en el
metabolismo oxidativo y en el recambio proteico del msculo.
En el hipotiroidismo la miopata es muy frecuente y se manifiesta con debilidad de predominio muscular e intolerancia al ejercicio, en ocasiones asociada a
neuropata, ataxia y deterioro cognitivo. En la biopsia muscular se observa atrofia
de las fibras tipo 2 y acumulacin anormal de glucgeno.
En el hipertiroidismo existe atrofia muscular generalizada y es caracterstica
la afeccin de los msculos extraoculares. La apariencia del msculo en el estudio histopatolgico convencional es normal; sin embargo, en el microscopio
electrnico se encuentra una dilatacin vacuolar del retculo sarcoplsmico.
Enfermedad suprarrenal
Enfermedad paratiroidea
La deficiencia de hormona paratiroidea produce hipocalcemia, manifestada por
tetania y calambres musculares dolorosos. En el hiperparatiroidismo se pueden
presentar calcificaciones musculares y atrofia.
MIOPATAS TXICAS
Hay numerosos agentes que pueden causar lesin muscular mediante diferentes
mecanismos. La alteracin se presenta como debilidad progresiva de predominio
proximal, habitualmente asociada a mialgias. La evolucin puede ser aguda o
crnica.
200
(Captulo 14)
Cuadro 145.
Mecanismo de dao
Necrosante
Hipocalmico
Agentes
Alcohol, fibratos, estatinas, vitamina
E, retinoides, organofosforados,
veneno de vbora, esteroides
Diurticos, laxantes, anfotericina B,
alcohol, tolueno
Cambio histopatolgico
Necrosis
Vacuolizacin
Inflamacin
Fascitis/vasculitis
Mitocondrial
AZT, germanio
Rabdomilisis
El dao extenso y agudo a las fibras musculares produce un sndrome caracterizado por dolor muscular, tumefaccin de los tejidos blandos suprayacentes, elevacin de la temperatura y coloracin oscura de la orina por mioglobinuria. La
complicacin ms frecuente es la falla renal aguda, que puede llegar a ser grave.
En los exmenes de laboratorio se encuentra una elevacin importante de la
CPK, adems de hipercalemia y leucocitosis. En el examen general de orina
existe un falso positivo para sangre por la presencia de mioglobina, pero no se
observan eritrocitos. El tratamiento est enfocado en la mejora de la funcin renal mediante la hidratacin con soluciones isotnicas y la alcalinizacin de la orina con bicarbonato IV (cuadro 146).
MIOPATAS INFLAMATORIAS
Constituyen un grupo de enfermedades musculares que comparten la caracterstica de presentar un infiltrado mononuclear en el estudio histopatolgico (cuadro
147).
Polimiositis
Es una enfermedad autoinmunitaria mediada por clulas T. En la fisiopatogenia
existe un papel relevante de las clulas T CD8+. El factor desencadenante se des-
Miopatas
201
Polimiositis primaria
Dermatomiositis primarias
Polimiositis o dermatomiositis asociada a malignidad
Polimiositis o dermatomiositis infantil
Polimiositis o dermatomiositis asociada a enfermedad del tejido conectivo
Miopata por cuerpos de inclusin
Miscelneas (eosinoflica, ossificans, focal, con clulas gigantes)
202
(Captulo 14)
Dermatomiositis
Es tambin una enfermedad autoinmunitaria en la que el factor inicial que origina
la enfermedad parece ser una inflamacin microvascular del msculo mediada
por complemento. El factor de necrosis tumoral alfa tiene tambin un papel importante. Es tambin ms frecuente en las mujeres, con una prevalencia de 2:1,
y tiene dos picos de edad. La forma infantil aparece entre los 5 y los 10 aos de
edad, y la del adulto alrededor de los 50 aos de edad. Cuando las manifestaciones se inician despus de los 60 aos de edad es ms frecuente la asociacin con
alguna neoplasia maligna.
Adems de la debilidad muscular proximal progresiva, las manifestaciones
cutneas son prominentes. El signo ms comn es la existencia de un exantema
en reas fotoexpuestas, especialmente la del escote y la de las manos.
El halo en heliotropo y las ppulas de Gottron son los signos ms caractersticas, aunque se presentan en menos de un tercio de los pacientes. El halo en heliotropo es una coloracin violcea alrededor de los prpados, ocasionalmente con
edema. El signo de Gottron consiste en ppulas en las superficies extensoras de
las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas.
Miopatas
203
204
(Captulo 14)
BIOPSIA MUSCULAR
El estudio histopatolgico del msculo es una de las herramientas ms importantes en el abordaje de las enfermedades miopticas, ya que proporciona informacin sobre el dao microestructural a la fibra muscular. Hay que tomar en cuenta
que muchos de los hallazgos son comunes de diferentes enfermedades, por lo que
nunca se debern considerar patognomnicos, sobre todo en ausencia de un estudio clnico completo.
Indicaciones
S Miopatas inflamatorias: se debe realizar antes de comenzar el tratamiento,
ya que ste puede modificar el aspecto histopatolgico. Permite corroborar
el diagnstico, aun una vez iniciado empricamente el tratamiento, y evaluar la respuesta a ste.
S Miopatas hereditarias: es til para definir posibles opciones teraputicas,
realizar consejo gentico y definir el pronstico de la enfermedad.
Tipos de biopsia
S Biopsia abierta. Es el mtodo de eleccin, ya que permite tomar una muestra de tamao adecuado para las diferentes tcnicas que se aplicarn en el
msculo. Hay que tomar siempre una muestra para congelacin y otra ms
para fijacin en formaldehdo y glutaraldehdo.
S Biopsia por aguja. Est indicada en los siguientes casos:
Miopatas
205
Utilidad
Hematoxilinaeosina
NADH
Sudn, osmio
Distrofina
Succinil deshidrogenasa (SDH), ciclooxigenasa (COX), mioadenilato deaminasa (MDEA)
Duchenne, Becker
Miopatas metablicas
Fosfatasa cida
Complemento
Rojo Congo
PAS
S
S
S
S
REFERENCIAS
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2. Darras BT, Friedman NR: Metabolic myopathies: a clinical approach; part I. Pediatr Neurol 2000;22:87.
206
(Captulo 14)
15
Infecciones de cabeza y cuello
Las infecciones de cabeza y cuello pueden ser producidas por una amplia gama
de microorganismos, entre los cuales predominan los anaerobios. Los que se aslan con mayor frecuencia pertenecen a la flora habitual de la va respiratoria superior. En la era de los antibiticos de amplio espectro se ha visto una disminucin
importante en su incidencia, una mejora en el pronstico y la limitacin del dao
y en la funcionalidad del sitio u rgano afectado. Sin embargo, las infecciones
profundas de cabeza y cuello continan siendo una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial.
En los nios la amigdalitis contina siendo la principal causa de infecciones
que se extiende a planos profundos del cuello, mientras que en los adultos, una
escasa higiene dental y el uso de drogas intravenosas son las causas ms comunes.
Otras causas frecuentes son el trauma en la regin cervical, la ruptura esofgica,
los quistes del conducto tirogloso, la tiroiditis y la mastoiditis; sin embargo, hasta
en 22% de los casos se desconoce el portal de entrada.
El manejo quirrgico es esencial para la recuperacin y para mantener la funcin de las estructuras involucradas, pero el manejo antibitico tambin es una
pieza clave. Ambos debern ser iniciados de forma temprana, ya que el tiempo
de inicio constituye un factor pronstico.
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia incluyen Bacteroides
oralis, Prevotella, Fusobacterium, peptoestreptococos y estreptococo microaeroflico. Los bacilos gramnegativos no son aislados de forma frecuente, a excepcin del Fusobacterium necrophorum, que es causal de tromboflebitis sptica de
la yugular y puede condicionar la diseminacin del proceso infeccioso a planos
207
208
(Captulo 15)
profundos del cuello, ocasionando infeccin del espacio mediastinal (mediastinitis). De igual forma el Pseudomonas aeruginosa y el Staphylococcus aureus se
aslan con mayor frecuencia en los pacientes que usan drogas intravenosas y en
los que estn gravemente hospitalizados (quemaduras y politraumatizados).
Las diferentes capas de la fascia cervical forma espacios virtuales que se convierten en asiento del proceso infeccioso, con un riesgo elevado de diseminacin
a los planos profundos del cuello y el mediastino.
a. Regin facial: cavidad oral, espacio de caninos y espacio parotdeo.
b. Regin suprahioidea: espacios peritonsilar, submandibular, sublingual y
farngeo lateral.
c. Espacio infrahioideo: espacio visceral anterior.
d. Toda la longitud del cuello: espacios retrofarngeo, prevertebral y carotdeo.
En este captulo se abordan los aspectos ms importantes y de mayor gravedad
en cuanto a las infecciones profundas de cabeza y cuello, as como su diagnstico
y tratamiento.
REGIN FACIAL
Boca
El origen de estas infecciones por lo general es dental, localizado con mayor frecuencia en las piezas caninas y molares. Su forma de presentacin habitual
incluye aumento de volumen a nivel del carrillo sin trismus, con mnimos sntomas de respuesta inflamatoria sistmica. Por lo general se resuelve con tratamiento antibitico sin necesidad de drenaje o desbridacin. En casos en los que
se requiere drenaje se prefiere la tcnica extraoral.
El resto de las piezas dentales pueden ser el punto de origen, pero es menos
frecuente; la sintomatologa se asocia con el grado de extensin e invasin de las
estructuras adyacentes. Una de las formas ms graves de infeccin de la cavidad
oral con mayor repercusin sistmica es la gingivitis ulcerativa.
Gingivitis ulcerativa necrosante
Cuando una gingivitis se torna necrosante se le confiere el trmino de boca de
trinchera o estomatitis de Vincent. El inicio es sbito y se asocia con dolor intenso, gingivorragia, halitosis y mal sabor de boca. La mucosa gingival se ulcera
y se cubre de exudado grisceo, el cual es fcilmente removible. El paciente tiene
209
Cuello
Espacio suprahioideo
S Espacio periamigdalino. Las infecciones se presentan en asociacin con
procesos infecciosos bacterianos agudos en las amgdalas. Su curso clnico
incluye fiebre, alteraciones de la voz de patata caliente, trismus y aumento de volumen en el polo superior del pilar amigdalino y del paladar blando;
es caracterstica la desviacin de la vula hacia el lado contrario de la infeccin. La administracin de antibiticos intravenosos y drenaje quirrgico
generalmente resuelven el problema, pero se corre el riesgo de extensin
a los planos profundos del cuello.
S Espacio submandibular. Generalmente provienen del segundo y el tercer
molares inferiores. Otras causas son fracturas mandibulares y laceraciones
del piso de la boca que se infectan. En el contexto clnico se observa dolor
y aumento de volumen de la mandbula sin presencia de trismus, ya que los
msculos de la masticacin estn respetados. El tratamiento requiere drenaje extraoral, antibiticos y extraccin de la pieza dental afectada.
S Espacio sublingual. Las infecciones en este espacio tienen su origen en los
dientes incisivos inferiores. Los datos clnicos son dolor, edema con enrojecimiento y aumento de volumen del piso de la boca que comienza cerca de
la mandbula y se extiende hacia la regin medial; en ocasiones se observa
elevacin y protrusin de la lengua. Se debe realizar un drenaje quirrgico
de forma intraoral, as como manejo antibitico intravenoso; se corre un
alto riesgo de extensin a los planos profundos del cuello.
S Angina de Ludwig. Este trmino se usa en ocasiones para designar las infecciones del espacio submandibular o sublingual, pero su uso se debe limi-
210
(Captulo 15)
tar a las infecciones con diseminacin rpida que cursan con celulitis indurada, son originadas en la cavidad oral e involucran los espacios
submandibular o sublingual de forma bilateral, con la caracterstica de que
no hay formacin de abscesos ni linfadenopata. Desde el punto de vista clnico se observa un caracterstico edema indurado, con eritema y dolor en
la regin anterior del cuello. Las secreciones encontradas en esta zona no
suelen ser purulentas, sino que ms bien tienen caractersticas serosanguinolentas y olor ftido. La lengua se observa elevada por el intenso edema
del piso de la boca, por lo que origina la clsica voz de patata caliente e
impide la deglucin. El intenso edema puede involucrar todo el piso de la
boca y ser tan extenso que obstruya la va area. El tratamiento debe estar
dirigido a la proteccin de la va area superior con intubacin o traqueostoma y la administracin de antibiticos intravenosos. En ocasiones es necesario el desbridamiento quirrgico. En series de pacientes que requieren
intubacin o traqueostoma en aproximadamente 45% de los casos la intubacin fue no exitosa debido al intenso grado de edema.
S Espacio farngeo lateral. Es crucial para la diseminacin de infecciones
tanto superficiales como profundas del cuello, ya que comunica con el resto
de los espacios. Las principales infecciones que se pueden diseminar hacia
este espacio son las que involucran la faringe, las amgdalas, la partida, la
mastoides y el conducto auditivo. A partir de este espacio las infecciones
se pueden extender a lo largo del cuello hasta llegar al lecho carotdeo. Son
potencialmente mortales las infecciones que involucran este espacio, debido a su capacidad para obstruir la va area por edema larngeo, provocar
trombosis de vena yugular interna (sndrome de Lemierre) y originar ruptura carotdea.
El tratamiento incluye antibiticos intravenosos y la consideracin de
traqueostoma profilctica y drenaje quirrgico.
Las infecciones en este espacio se dividen en anteriores y posteriores, y
tienen manifestaciones clnicas distintas.
S Anteriores. Se manifiesta con escalofros, fiebre, cervicalgia, odinofagia, trismus e inflamacin por debajo del ngulo de la mandbula con
desplazamiento medial de la pared lateral de la faringe. Se produce dolor
al rotar la cabeza hacia el lado opuesto a la infeccin por compresin del
msculo esternocleidomastoideo o por inflamacin contigua del mismo
(miositis).
S Posteriores. La forma de presentacin ms comn incluye sepsis con
dolor y trismus escasos o ausentes. Hay pocos hallazgos de inflamacin
a nivel farngeo, ya que este espacio es ms profundo y posterior. El sndrome de Horner ipsilateral puede orientar a su diagnstico as como la
parlisis de los nervios craneales IX y XII.
211
Espacio infrahioideo
Las infecciones de este espacio resultan de la diseminacin de un proceso a nivel
de la glndula tiroides o bien de un trauma penetrante en el cuello. Los sntomas
principales son disfona, disnea y odinofagia. Los hallazgos de la exploracin fsica incluyen eritema, dolor y aumento de volumen con crepitacin y edema de
la hipofaringe, que se puede complicar con obstruccin de la va area al extenderse a la glotis.
Espacio retrofarngeo
212
(Captulo 15)
ABORDAJE DIAGNSTICO
Radiografas simples
Se usa para evidenciar colecciones a nivel de los espacios dentales. Las proyecciones laterales ponen de manifiesto los tejidos blandos retrofarngeos y peritraqueales. La radiografa de trax debe formar parte de la evaluacin de todo paciente con infeccin profunda de cuello para evaluar el parnquima pulmonar y
el mediastino. Su utilidad es limitada, ya que no brinda informacin acerca de la
extensin del proceso infeccioso. Tiene una sensibilidad de 83%.
Ultrasonido
Tiene las ventajas de que se puede llevar a cabo en la cama del paciente y no expone al paciente a la radiacin. Sin embargo, depende del operador, no tiene gran
utilidad en la evaluacin de infecciones de cuello y su uso se limita a guiar punciones de colecciones o abscesos.
213
TRATAMIENTO
Se describe en el cuadro 151.
REFERENCIAS
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Dis Child 1985;139:1124.
11. Castro DJ: Cervical mycobacterial lymphadenitis: medical vs. surgical management. Arch
Otolaryngol 1985;111:816.
214
(Captulo 15)
16
Fiebre de origen desconocido
en el paciente con VIH
Dayanna L. lvarez Monter, Laura Juregui Camargo
INTRODUCCIN
La fiebre de origen desconocido (FOD) descrita inicialmente por Durack y col.
en 1991 se define como la presencia de temperatura mayor de 38.3 _C durante
ms de tres semanas de estudio sin encontrar una causa aparente. Existen cuatro
categoras: clsica, nosocomial, asociada a inmunodeficiencia y asociada a infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Una vez que los sntomas de la fase inicial de la infeccin por el VIH se resuelven los pacientes infectados entran en un periodo largo de infeccin subclnica
en la cual usualmente permanecen afebriles; sin embargo, en fases ms tardas
de infeccin no tratada se presentan episodios de fiebre continua o recurrente con
mayor frecuencia y usualmente la etiologa es una enfermedad infecciosa agregada con manifestaciones atpicas, y sobre todo de difcil diagnstico, asociada
con una hospitalizacin prolongada y una alta morbimortalidad. Esta subcategora en la clasificacin de FOD se justifica debido a su alta prevalencia a nivel
mundial.
Antes de la introduccin de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA)
la FOD se presentaba con mayor frecuencia. En estudios recientes se ha identificado su etiologa en 80% de los casos, en los que la causa ms comn es la infeccin por organismos oportunistas; el uso de TARAA ha reducido su frecuencia
de forma global, aunque su prevalencia an es alta en zonas donde este tratamiento no se encuentra disponible, por lo que el espectro etiolgico contina prcticamente sin cambios.
215
216
(Captulo 16)
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
No existe una definicin universalmente aceptada de FOD en el contexto de VIH
a causa de la heterogeneidad de los criterios de inclusin empleados en los estudios publicados; se ha propuesto el uso de los criterios de Durack y Street: temperatura mayor de 38.3 _C en varias ocasiones, duracin de cuatro semanas o ms
en pacientes externos o de ms de tres das en pacientes hospitalizados, incluyendo al menos dos das de incubacin de cultivos microbiolgicos y falta de diagnstico posterior a tres das de extenso estudio (radiografa de trax, hemocultivos, tinciones de ZiehlNeelsen y Pneumocystis jiroveci en tres muestras
distintas de esputo, etc.), as como infeccin confirmada por VIH. Es importante
mencionar que esta definicin no cambi despus de la introduccin de TARAA.
Su incidencia es variable debido a que tiene relacin con la poblacin estudiada. En la literatura se han encontrando series de casos previos a la introduccin
de la TARAA con cifras de hasta 21%; las revisiones ms recientes reportan una
incidencia aproximada de 3.4%.
La FOD en los pacientes con VIH es ms frecuente cuando stos presentan
cuentas de linfocitos T CD4+ < 100/mm3 debido a que la respuesta inflamatoria
responsable de las manifestaciones clnicas y radiolgicas en la inmunosupresin
grave se encuentra notoriamente alterada. La causa ms frecuente es la infeccin,
aunque se han reportado otras causas no infecciosas (cuadro 161). Esta etiologa
est influida por la profilaxis antibitica empleada en este tipo de pacientes, por
ejemplo, el porcentaje de neumona causada por Pneumocystis jiroveci disminuy hasta 40% en pacientes que reciban profilaxis, con lo cual se redujo la morbimortalidad.
ETIOLOGA
La etiologa de la FOD en pacientes con VIH refleja el grado de inmunosupresin, el cual se puede estimar mediante la medicin de carga viral y cuenta de linfocitos T CD4+.
En este captulo se abordan principalmente las infecciones, que son la causa
ms frecuente de FOD en el paciente con VIH; asimismo, se mencionan las ms
prevalentes.
217
frecuencia manifestaciones extrapulmonares y diseminadas, aunque la tuberculosis pulmonar contina siendo la forma de presentacin ms frecuente. La linfadenitis tuberculosa es otra forma frecuente de manifestacin y en ocasiones es de
difcil diagnstico, ya que involucra los ganglios abdominales y la fiebre es el
nico hallazgo, por lo que se requieren biopsia y cultivo de los mismos. Los hemocultivos son de gran utilidad en el diagnstico de tuberculosis, especialmente
en la forma diseminada; tambin es posible realizar amplificacin de DNA por
reaccin en cadena de polimerasa, sobre todo en los pacientes con menos de 200
CD4+; cuando no se encuentran disponibles se recurre al cultivo de esputo, que
contina siendo la regla de oro.
La infeccin por el complejo Mycobacterium aviumintracellulare (MAC) es
la causa ms frecuente de FOD en pacientes con VIH en Europa y EUA. El diagnstico se establece mediante el aislamiento de la micobacteria en un solo cultivo
positivo obtenido de un sitio estril.
218
(Captulo 16)
Cuando se encuentra una PCR positiva de CMV dentro del abordaje diagnstico de FOD en pacientes con infeccin por VIH y FOD es difcil identificar la
reactivacin de CMV como causa de fiebre, por lo que no todos los pacientes se
deben tratar con viremia aislada, puesto que los frmacos antivirales se asocian
con efectos adversos que son particularmente graves en los pacientes con infeccin avanzada por VIH; se recomienda iniciar el tratamiento una vez que se hayan
excluido otras causas.
MICOSIS ENDMICAS
La infeccin diseminada causada por Hystoplasma capsulatum representa 7% de
los casos de FOD en EUA, principalmente en el valle del ro Mississippi y Ohio;
tambin se puede encontrar en el Caribe, Amrica Central y Sudamrica. Las lesiones cutneas son ms comunes en los pacientes con inmunodeficiencia adquirida en comparacin con los pacientes inmunocompetentes, aunque su presentacin clnica es muy similar a la producida por el complejo MAC, por lo que el
antecedente de viajes a zonas endmicas y la elevacin de lactato deshidrogenasa
y su aislamiento en sangre y mdula sea deben sugerir el diagnstico. La deteccin del antgeno de polisacrido en orina es til, aunque es posible encontrar falsos positivos en la infeccin por hongos dimrficos.
El Coccidioides immitis es un hongo dimrfico endmico del suroeste de
EUA, Amrica Central y Sudamrica. La infeccin diseminada se presenta con
mayor frecuencia cuando la cuenta de linfocitos T CD4+ es < 250 cl/mm3. Se
ha encontrado que la raza negra y la historia de candidiasis orofarngea y esofgica pueden ser factores de riesgo. Su presentacin consiste en fiebre prolongada
y prdida de peso sin datos claros de compromiso sistmico; el diagnstico se realiza con anlisis serolgico, cultivo e histopatologa.
LEISHMANIASIS VISCERAL
Su prevalencia es mayor en los pases subdesarrollados, aunque en la actualidad
su incidencia va en aumento en Europa y se asocia con una cuenta de linfocitos
T CD4+ < 200 cl/mm3; 75% de los pacientes presentan fiebre, pancitopenia y
hepatoesplenomegalia, pero el diagnstico es difcil, ya que en slo 50% se encuentran anticuerpos positivos, por lo que la presencia de amastigotes en el aspirado de mdula sea es actualmente el mtodo diagnstico de eleccin.
ENDOCARDITIS
La endocarditis infecciosa (EI) se ha reportado en la literatura como causa de
FOD y es ms comn en los pacientes que consumen drogas por va intravenosa
219
e infeccin por VIH, en comparacin con los pacientes VIH negativos; se considera un factor de riesgo independiente que est en relacin con una inmunosupresin grave. Es ms frecuente la infeccin por microorganismos como Salmonella
spp. y Listeria spp., entre otros. Igual que ocurre en otras poblaciones se requiere
encontrar los criterios conocidos de Duke modificados para su diagnstico.
OTRAS INFECCIONES
Existen otros patgenos que se manifiestan clnicamente por la presencia de
FOD; entre ellos cabe mencionar Criptococcus neoformans, Aspergillus spp. y
Bartonella spp., los cuales tienen distribucin geogrfica o antecedentes epidemiolgicos que en ocasiones orientan al diagnstico.
NEOPLASIA
220
(Captulo 16)
Se deben considerar la farmacocintica y la farmacodinamia para evitar posibles interacciones. La eosinofilia constituye un hallazgo clave para realizar el
diagnstico.
VIH
El sndrome retroviral agudo es una de las etapas iniciales de la infeccin por
VIH; se presenta aproximadamente en 75% de los casos, suele manifestarse clnicamente como fiebre y rash, y es parecido a la mononucleosis infecciosa, con una
resolucin espontnea en dos semanas, por lo que es una causa rara de FOD.
Otras causas
Aunque su incidencia contina siendo muy baja es importante considerar como
diagnstico diferencial en algunos casos la enfermedad de Castleman, el lupus
eritematoso generalizado, el sndrome de Reiter y otras enfermedades autoinmunitarias (cuadro 161).
221
Menos frecuentes
Linfomas
Infeccin pos P. jiroveci
Infeccin por CMV
Toxoplasmosis
Sinusitis
Raras
Criptococosis
Encefalitis por VHS
Salmonelosis
Campilobacteriosis
Nocardiosis
Neumona bacteriana
Fiebre Q
Brucelosis
Aspergilosis
Mucormicosis
Candidiasis diseminada
Criptosporidiosis
Isosporidiasis
Angiomatosis bacilar
Neurosfilis
Infeccin por parvovirus B19
Fiebre causada por VIH
Sarcoma de Kaposi
Fiebre facticia
Abordaje diagnstico
Se debe realizar una historia clnica minuciosa con nfasis en los antecedentes
no patolgicos; siempre se debe considerar la regin geogrfica de procedencia
del paciente as como los viajes recientes, las inmunizaciones previas, el contacto
con animales domsticos, las enfermedades previas, el tratamiento farmacolgico, la exposicin laboral, etc., de igual forma es importante llevar a cabo una
exploracin fsica completa.
BleekerRovers y col. hicieron un estudio multicntrico prospectivo y encontraron que en promedio se pueden obtener 10 datos clnicos tiles en un paciente
que orientan al diagnstico y evitan estudios innecesarios. La historia clnica detallada contina siendo el pilar del diagnstico.
222
Paso 1
(Captulo 16)
Paso 3
Paso 4
Replanteamiento
diagnstico
Figura 161. Diagnstico de FOD en pacientes con VIH.
223
cesos neoplsicos (linfoma, mieloma mltiple y cncer de colon o de mama metastsico) infecciosos (endocarditis) o enfermedades inflamatorias, como artritis
reumatoide y arteritis de clulas gigantes. Es importante considerar que las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, la tromboflebitis y la enfermedad
renal, particularmente el sndrome nefrtico, se pueden acompaar de cifras altas
de VSG en ausencia de infeccin o malignidad. Los valores normales de VSG no
excluyen la presencia de las enfermedades previamente mencionadas.
Se debe realizar una tomografa abdominal, la cual ha reemplazado a la laparotoma exploradora y a otros estudios radiolgicos en la bsqueda de abscesos
ocultos o hematomas en pacientes con FOD. El hallazgo de linfadenopata abdominal puede ser til en el diagnstico de procesos linfoproliferativos o granulomatosos. Su utilidad en el abordaje diagnstico la ha convertido en una herramienta prcticamente imprescindible en el abordaje de la FOD en VIH. La
resonancia magntica es un estudio ms sensible en el diagnstico de absceso epidural; rara vez se emplea en la evaluacin inicial de la FOD. La tomografa de
trax es invaluable en la identificacin de ndulos pequeos, que sugieren infeccin por hongos, micobacterias o neoplasia; cuando se encuentra adenopata hiliar o mediastinal se debe tomar una biopsia para el estudio histopatolgico y cultivos.
Medicina nuclear
El uso de tomografa por emisin de positrones (PET) es cada vez ms frecuente
en la evaluacin de la FOD en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos; su sensibilidad es alta, aunque su uso es limitado por su alto costo en
algunas regiones. La PET permite localizar rpidamente lesiones de origen inflamatorio, malignas o infecciosas, facilitando su acceso mediante biopsia.
Se recomienda realizar una tomografa toracoabdominal como parte de los estudios iniciales, reservando la medicina nuclear para los casos en los que los resultados obtenidos no orienten a un diagnstico y se desee obtener un panorama
general de la actividad metablica de todo el organismo. Es importante recordar
que el porcentaje de falsos positivos y negativos es muy similar.
224
(Captulo 16)
Biopsia heptica
La presencia de hepatoesplenomegalia aumenta el valor predictivo positivo para
el diagnstico de tuberculosis; se realiza en el contexto de elevacin de fosfatasa
alcalina y hepatoesplenomegalia posterior al estudio exhaustivo con otros mtodos no invasivos.
Otros procedimientos
Siempre que sea posible se debe realizar una biopsia de las lesiones cutneas y
las adenopatas. El estudio de eleccin para detectar vegetaciones en el contexto
de endocarditis en pacientes usuarios de drogas intravenosas e infeccin por VIH
es el ecocardiograma transesofgico, que tiene una sensibilidad de 100% y una
especificidad de 98%.
TRATAMIENTO
La terapia de la FOD en el paciente con infeccin por VIH es la de su proceso
causante. No obstante, como existe un porcentaje no despreciable de casos en los
que ste no se logra diagnosticar con certeza, a pesar de haberse llevado a cabo
un estudio adecuado, puede ser necesaria la instauracin de un tratamiento emprico. Este proceder est sustentado por la gravedad de la mayora de las causas
de FODVIH y porque sta tiene una mortalidad alta en los pacientes que no reci-
225
ben TARAA (de 8 a 22% en las distintas series). Debido a que en Mxico la tuberculosis es la etiologa ms frecuente el tratamiento de eleccin para el inicio es
el antifmico. Si despus de un tiempo razonable desde el inicio del tratamiento
la fiebre persiste, es factible iniciar un tratamiento para leishmaniasis visceral o
aadir claritromicina o una fluoroquinolona al rgimen antituberculoso estndar
para cubrir el complejo MAC.
CONCLUSIONES
En la actualidad no existen guas o protocolos establecidos para el abordaje de
FOD en pacientes con VIH, por lo que contina siendo un reto diagnstico y una
causa frecuente de admisin hospitalaria con alta mortalidad. Sin embargo, se recomienda evitar el uso de antibiticos o corticosteroides de manera emprica.
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17
Enfermedad heptica grasa
no alcohlica
La enfermedad heptica grasa no alcohlica (EHGNA) es una afeccin clinicohistopatolgica con caractersticas que parecen estar asociadas al dao ocasionado por el alcohol; sin embargo, por definicin, se presenta en pacientes que no
consumen alcohol y est compuesta por un amplio espectro de entidades.
La esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) representa slo un estadio en el espectro del la EHGNA, que es el trmino usado para describir las distintas afecciones en la que que el paciente carece de una historia de consumo significativo de
alcohol, pero posee hallazgos histolgicos hepticos indistinguibles de la esteatosis heptica alcohlica.
La presencia de EHNA es ms grave que la de EHGNA, pues el infiltrado heptico se acompaa de actividad necroinflamatoria y actualmente se reconoce
como una de las principales causas de enfermedad crnica.
La presencia de obesidad y resistencia a la insulina estn asociadas con el desarrollo de EHNA.
EPIDEMIOLOGA
La EHGNA puede afectar a personas de cualquier edad, describindose en la
mayora de los grupos. Afecta entre 10 y 24% de la poblacin general, pero llega
a incrementarse de 57.5% hasta 74% en las personas obesas. En la poblacin peditrica se encuentra en 2.6% y hasta en 52.8% de los nios obesos.
227
228
(Captulo 17)
PATOGNESIS
La patognesis de la EHGNA es poco entendida. No se sabe por qu algunos pacientes desarrollan una simple esteatosis, mientras que otros desarrollan esteatohepatitis y enfermedad progresiva, por lo que las diferencias en la distribucin
de grasa corporal en los sistemas antioxidantes y la predisposicin gentica pueden ser algunas de las explicaciones.
La acumulacin de lpidos dentro de los hepatocitos, la mayora en forma de
triglicridos, es un prerrequisito para desarrollar EHGNA. La anormalidad meta-
229
230
(Captulo 17)
aguda, alteracin del metabolismo de las lipoprotenas, alteracin de la homeostasis, variacin de la matriz extracelular y cambios en la vasculatura y la funcin
del sistema inmunitario.
La cantidad de cidos dicarboxlicos es clnicamente significativa, ya que son
potencialmente citotxicos. Esta va del metabolismo de los cidos grasos est
relacionada con la boxidacin mitocondrial y la boxidacin peroxisomal. La
deficiencia de enzimas de la boxidacin peroxisomal se ha reconocido como
una causa importante de esteatosis microvesicular y de esteatohepatitis. La deficiencia de acilCoA oxidasa interrumpe la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga y de los cidos dicarboxlicos, lo que lleva a esteatosis microvesicular
extensa y esteatohepatitis. La prdida de esta enzima causa hiperactivacin del
receptor activador de proliferacin de peroxisomas a (PPARa), que a su vez lleva a una regulacin positiva de los genes que regulan el PPARa, la cual se ha
visto implicada en la promocin de sntesis heptica de la protena desacoplante
2 que se expresa en el hgado de los pacientes con EHGNA.
El incremento de los niveles de cidos grasos intrahepticos es una fuente de
estrs oxidativo, que en gran parte es responsable de la progresin de esteatosis
a esteatohepatitis y cirrosis. La mitocondria es la principal fuente celular de especies reactivas de oxgeno que pueden provocar esteatohepatitis y fibrosis mediante tres mecanismos principales: peroxidacin de lpidos e induccin de citocina
y del ligando Fas.
Existen cuatro mecanismos asociados con el desarrollo del estrs oxidativo:
1. Produccin de citocinas proinflamatorias por parte de las clulas de Kupffer, causando estrs oxidativo a nivel mitocondrial en los hepatocitos, lo
cual conduce a necrosis y apoptosis.
2. A travs de la hiperinsulinemia per se, aumento de la protena lipognica
SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Proteins) y su actividad directa profibrognica, al estimular el factor de crecimiento de tejido conectivo.
3. Sobrecarga de hierro que lleva a la gnesis de especies reactivas de oxgeno
y la subsecuente lipoperoxidacin; aproximadamente 30% de los pacientes
con EHGNA tienen niveles elevados de ferritina. La flebotoma ha demostrado una mejora en los cambios histolgicos en pacientes con EHGNA.
4. En el caso de la EHNA, estrs oxidativo producido por la peroxidacin de
los cidos grasos libres.
Es comn que los pacientes con esteatohepatitis tengan lesiones mitocondriales
ultraestructurales; dichas lesiones estn ausentes en pacientes con simple esteatosis o bien en pacientes sanos. Se ha demostrado in vitro que los pacientes con esteatohepatitis tienen una mayor deplecin de ATP, lo que podra reflejar el dao
mitocondrial encontrado en pacientes con esteatohepatitis.
231
El hgado graso puede ser vulnerable al dao producido por diferentes agresores cuando es afectado por stos, lo cual ha llevado a considerar que la secuencia
de progresin de dao heptico (esteatosis, esteatohepatitis y fibrosis) es el resultado de dos eventos: la resistencia a la insulina lleva a la acumulacin grasa dentro
de los hepatocitos y las especies reactivas de oxgeno causan peroxidacin del
contenido graso, produccin de citocinas e induccin del ligando Fas.
Actualmente se ha propuesto que la activina A (miembro de la superfamilia
de factor de crecimiento beta) podra participar en la patognesis al estimular la
produccin de matriz extracelular por parte de las clulas estelares hepticas, as
como contribuir en la inflamacin, la falla heptica aguda y el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Un estudio reciente encontr niveles sricos elevados de activina A en pacientes con EHGNA, en comparacin con los controles sanos, y en
pacientes con EHNA se encontraron niveles elevados que se correlacionaron con
el grado de fibrosis heptica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de los pacientes con EHGNA no tienen sntomas o signos de enfermedad heptica al momento del diagnstico, aunque muchos refieren fatiga, malestar inespecfico y plenitud en el hipocondrio derecho abdominal. La hepatomegalia es el hallazgo fsico ms frecuente.
232
(Captulo 17)
Estudios de imagen
En la ultrasonografa la infiltracin grasa del hgado produce un incremento
difuso de la ecogenicidad cuando es comparado con el de los riones o del bazo.
Tiene una sensibilidad de 89% (60 a 94%) y una especificidad de 93% en la deteccin de esteatosis, mientras que tiene una sensibilidad 77% y una especificidad
de 89% en la deteccin del incremento de fibrosis.
La infiltracin grasa del hgado produce imgenes de baja densidad del parnquima heptico en la tomografa computarizada (TC). La esteatosis es difusa en
la mayora de los pacientes con EHGNA, pero ocasionalmente es focal; en estos
casos la resonancia magntica puede distinguir lesiones ocupantes de espacio a
partir de infiltracin grasa focal (caracterizada por reas aisladas de infiltracin
grasa) o grasa focal salteada (caracterizada por reas aisladas en el hgado sano).
La resonancia magntica espectroscpica evala cuantitativamente la infiltracin grasa del hgado, mientras que la resonancia magntica con gradiente ecognico (Gradientecho) tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 71%
en los pacientes con al menos 10% de esteatosis.
Hallazgos histolgicos
Las lesiones histolgicas pueden ser indistinguibles del dao heptico por alcohol. En la EHNA las caractersticas de la biopsia heptica incluyen esteatosis,
infiltrado celular inflamatorio mixto, balonamiento de hepatocitos y necrosis,
ncleos de glucgeno, Mallory hialina y fibrosis. La presencia de estas caractersticas solas o en combinacin sirve para conocer el espectro de la EHGNA; el
hallazgo de fibrosis en la EHGNA sugiere mayor avance y gravedad del dao heptico.
Diagnstico
El diagnstico de la EGHNA (debe ser diagnstico de exclusin) se realiza comnmente en personas asintomticas a las que se les detecta una elevacin de los
niveles de transaminasas, hallazgos radiolgicos de hgado graso o hepatomegalia persistente sin explicacin alguna.
No existe correlacin entre los hallazgos de imagen o de laboratorio con respecto a los hallazgos histolgicos.
233
Los niveles sricos de transaminasas, AST y ALT estn elevados en casi 90%
de los pacientes; la relacin que existe entre AST/ALT es en la mayora de los
casos menor de 1; la fosfatasa alcalina se altera con menor frecuencia y tambin
es poco comn la hiperbilirrubinemia. La biopsia es el nico estudio confirmatorio de diagnstico ante la sospecha clnica de EHGNA y de la determinacin de
su gravedad; algunas instituciones internacionales han propuesto un puntaje para
graduacin del dao heptico en pacientes con EHNA. Para hacer el diagnstico
de EHNA son necesarias tres lesiones histolgicas: macroesteatosis de la zona
3, balonamiento celular e inflamacin lobular mixta.
Es necesario excluir el consumo excesivo de alcohol como causa de hepatopata, el cual incluye un consumo diario de 20 g de alcohol para las mujeres y 30
g para los hombres (350 mL de cerveza, 120 mL de vino o 45 mL de licor). Hay
que excluir otras causas de hepatopata, como virus, enfermedades autoinmunitarias, factores hereditarios y metablicos, medicamentos y toxinas.
Actualmente se est investigando el desarrollo de biomarcadores para determinar la extensin de la fibrosis; se ha evaluado el cido hialurnico como predictor de fibrosis y se ha encontrado que es un buen marcador para los estadios
avanzados (3 o 4), pero no para los estadios leves. Otro marcador importante es
la endotelina 1, la cual se encuentra ms elevada en los pacientes con EHNA en
comparacin con los pacientes con esteatosis heptica simple.
Se han creado sistemas de puntaje y graduacin de fibrosis en la EHGNA que
toman en cuenta la edad del paciente, el ndice de masa corporal, la cuenta plaquetaria, la albmina srica y el ndice de aminotransferasas; la AST/ALT y la
hiperglucemia se han validado en estudios subsecuentes, encontrado una prediccin de fibrosis con un valor predictivo negativo de 93 y 88%, y un valor predictivo
positivo de 90 y 82%; una limitacin de este sistema de graduacin consiste en que
aproximadamente 25% de los pacientes son clasificados como indeterminados.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye la mayora de las hepatopatas crnicas, es
decir, la hepatopata alcohlica que se puede descartar con una cuidadosa historia clnica y el estudio de patrn de alteracin de transaminasas y la relacin de
las mismas, la hepatitis viral (B, C y D), la hemocromatosis, la enfermedad de
Wilson, la deficiencia de alfa1 antitripsina y la hepatitis autoinmunitaria.
Papel de la biopsia
La biopsia sigue siendo la herramienta diagnstica para confirmar el diagnstico
de EGHNA, adems de que provee informacin pronstica sensible y especfica.
Tambin es til para determinar el efecto teraputico.
234
(Captulo 17)
HISTORIA NATURAL
La historia natural de la EHGNA no est bien definida, pero se correlaciona con
los cambios histolgicos. Muchos pacientes pueden tener un curso clnico benigno, mientras que en otros la enfermedad progresa a cirrosis.
El pronstico va de la mano de los hallazgos histolgicos y es mejor en los que
slo presentan esteatosis que en los que presentan esteatohepatitis. Se sugiere que
la coexistencia de esteatosis heptica con otras hepatopatas, como hepatitis C,
puede aumentar el riesgo de progresin de la enfermedad heptica.
La ocurrencia de EHNA es clnicamente importante, ya que aproximadamente
de 15 a 25% de los pacientes progresarn a cirrosis; se estima que entre 30 y 40%
de estos pacientes presentarn muerte asociada con dao heptico en un periodo
subsecuente de 10 aos.
Un estudio de pacientes que recibieron trasplante heptico (546 pacientes)
sugiere que 2.9% del total tenan enfermedad heptica terminal asociada a estea-
235
tohepatitis; aunque la enfermedad es frecuente, slo un pequeo porcentaje requieren trasplante heptico.
Una revisin sistemtica que incluy 10 estudios realizados con pacientes con
EHNA encontr que los nicos factores independientes de prediccin de progresin de la enfermedad fueron la edad y la presencia de inflamacin en la biopsia
heptica inicial.
MANEJO
Los pacientes con enfermedades metablicas, como diabetes o dislipidemias, deben ser manejados con un buen control metablico, aunque no siempre se revierte
la EHGNA. Se ha demostrado que la reduccin de peso en adultos y nios obesos
mejora las pruebas de funcin heptica; la tasa de prdida de peso determinar
los hallazgos histolgicos, ya sea en cuanto a su mejora o empeoramiento; se ha
demostrado que la prdida rpida de peso (pacientes con importante infiltracin
grasa heptica) puede favorecer la necroinflamacin, la fibrosis portal y la estasis
biliar. Aunque no se han determinado el grado y la tasa de prdida de peso ideal
para estos pacientes, sta debe ser gradual, ya que la prdida rpida se ha asociado
con el empeoramiento de la enfermedad (no exceder de 1.6 kg por semana en
adultos).
Recientemente se demostr que el suplemento con Lcarnitina en la dieta puede mejorar el perfil serolgico (disminucin de los niveles de TNFa, protena
C reactiva, perfil heptico, glucemia, ndice de resistencia a la insulina por
HOMAIR y perfil lipdico) e histolgico de los pacientes con EHNA.
Terapia farmacolgica
Dada la fisiopatologa en cuanto a la resistencia a la insulina se han realizado estudios con medicamentos que favorecen la sensibilizacin a la insulina.
Tiazolidinedionas
La rosiglitazona (4 mg cada 12 h durante 48 semanas) ha mostrado una mejora
significativa en la sensibilidad a la insulina y en los niveles sricos de ALT, en
los que previamente se haba demostrado EHNA por biopsia; adems, en este
mismo estudio se mostr una mejora significativa en 45% de los pacientes en el
puntaje histolgico del proceso necroinflamatorio.
La pioglitazona ha mostrado resultados similares, con mejora de los niveles
de transaminasas y en la histologa despus de seis meses de tratamiento.
236
(Captulo 17)
237
Orlistat
Este medicamento inhibe a la lipasa gastrointestinal y no ha mostrado resultados
definitivos, por lo que se est en espera de ms estudios con l.
Antagonistas de la angiotensina: losartn
En un estudio realizado con pacientes con EHNA se mostr que la administracin
de losartn mejor los niveles sricos de transaminasas hepticas, as como el
perfil de fibrosis srico.
CIRUGA
Existen estudios donde se ha demostrado una mejora histolgica de la inflamacin, la fibrosis y la esteatosis lobulillar despus de la colocacin de bypass gstrico duodenal hasta en 89% de los pacientes diagnosticados con EHNA.
En un estudio importante realizado por Mattar se observ una mejora significativa en el grado de esteatosis, inflamacin y fibrosis en pacientes con obesidad
grave a los que se les realiz ciruga baritrica.
Existen reportes que indican los efectos benficos de la colocacin de banda
gstrica respecto a la EHGNA y la EHNA.
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238
(Captulo 17)
18
Carcinoma de sitio primario
desconocido
EPIDEMIOLOGA
Sexo
El CSPD ocurre ms o menos con la misma frecuencia en hombres y mujeres, con
igual pronstico en los dos sexos.
239
240
(Captulo 18)
Edad
Como ocurre en la mayora de los cnceres epiteliales, la incidencia de CSPD se
incrementa con la edad avanzada, aunque existe un amplio rango de edad. Algunas evidencias sugieren que los pacientes ms jvenes son ms propensos a presentar histologas escasamente diferenciadas.2
Sitios de enfermedad
Las series de autopsias realizadas antes de la disponibilidad de la tomografa
computarizada (TC) resultaron en la identificacin de un sitio primario en 70 a
80% de los pacientes. Arriba del diafragma los pulmones fueron el sitio ms comn primario, mientras que varios sitios gastrointestinales (pncreas, colon, estmago e hgado) fueron los ms comunes abajo del diafragma. Muchos cnceres
frecuentes, en especial los de mama y prstata, fueron rara vez identificados en
series de autopsias.
Con la mejora del diagnstico radiolgico es probable que el espectro del cncer de primario desconocido haya cambiado. Los datos recientes de autopsias indican un porcentaje ms bajo de sitios primarios identificados, en especial en pacientes con histologa escasamente diferenciada.
BIOLOGA
El CSPD tiene una historia natural aberrante, la cual condiciona que se comprometa la habilidad para predecir el sitio primario de la enfermedad. Incluso se ha
visto que los patrones de diseminacin de los sitios primarios conocidos cambian
de manera importante en el CSPD, lo cual representa la diversa biologa de estas
neoplasias.
Entre los mecanismos que podran explicar la presencia de neoplasias ocultas
se incluyen los siguientes:
1. El cncer primario puede dejar metstasis y despus presentar una regresin
espontnea.
2. El tumor primario puede ser muy pequeo para ser detectado.
3. Es posible que el sitio de origen no se encuentre, debido a la extensin de
las metstasis o al patrn atpico de diseminacin.
4. Al realizar procedimientos de escisin o electrocauterio se pueden remover
lesiones primarias no reconocidas, incluso aos antes de la aparicin de las
lesiones metastsicas.
241
Adenocarcinoma
Carcinoma o adenocarcinoma escasamente diferenciado
Carcinoma de clulas escamosas
Neoplasia escasamente diferenciada*
Carcinoma neuroendocrino bien o escasamente diferenciado**
65%
20%
10%
5%
EVALUACIN PATOLGICA
Una evaluacin patolgica ptima es crtica en el estudio inicial de pacientes con
CSPD, dado que puede conducir a:
ADENOCARCINOMA
Los adenocarcinomas de origen desconocido constituyen el subtipo histolgico
ms frecuente de los CSPD. Como se sabe, representan entre 70 y 75% de todos
los tipos y slo en 15% de los casos el sitio primario ser determinado. Los sitios
de origen ms frecuente son el pncreas (25%), el pulmn (20%), el estmago,
el colon, el recto y el tracto hepatobiliar (8 a 12% cada uno), as como el rin
(5%), la mama, el ovario y la prstata (2 a 3% cada uno).
Su presentacin clnica ser determinada de acuerdo con los lugares de afectacin tumoral.
242
(Captulo 18)
EVALUACIN INICIAL
Microscopio de luz
Despus de realizar la biopsia inicial y determinar el adenocarcinoma por este
mtodo, los estudios clnicos se deben centrar principalmente en determinar la
extensin de la enfermedad metastsica e identificar el origen.
Inmunohistoqumica
Aunque la inmunohistoqumica no es suficientemente especfica para la identificacin del sitio de origen, puede proveer fuerte evidencia sobre el sitio primario
de algunos adenocarcinomas. Existen los siguientes ejemplos de tincin positiva
por inmunohistoqumica:
S Antgeno prosttico especfico (APE) sugiere cncer de prstata.
S Tiroglobulina: indica cncer de tiroides.
S Receptor de estrgenos y progesterona: sugestivo de cncer de mama, aunque otros sitios primarios, como ovario, endometrio y rganos no reproductores, pueden expresarlo.
S Factor 1 de transcripcin tiroideo (TTF1): se puede encontrar tanto en adenocarcinoma como en cncer de clulas pequeas de pulmn.
S Alfafetoprotena: indica hepatoma.
Otras tinciones que tambin se utilizan incluyen:
S Citoqueratina (CK) 20 (encontrada en el epitelio gastrointestinal, el urotelio y las clulas de Merkel) y citoqueratina (CK) 7 (en pulmones, ovarios,
endometrio y mamas). El fenotipo CK20+/CK7 se encuentra en el carcinoma colorrectal y el fenotipo CK20+/CK7+ se encuentra en el carcinoma
pancretico o biliar.
S Protena 15 del conducto cstico, antgeno de cncer mamario (figura 181).
Otros marcadores tumorales comunes incluyen:
S Antgeno carcinoembrionario (ACE), vimentina, Ca 199, Ca 125 y Ca
153, los cuales al encontrarse elevados en pacientes con adenocarcinoma
de CSPD pueden ser tiles en el seguimiento de la respuesta al tratamiento
de los tumores individuales; por lo general no son tiles como pruebas de
diagnstico o pronstico.3
243
+CK7/CK20 = carcinoma de
pulmn, de mama y de
endometrio; mesotelioma
+CK7/+CK20 = carcinoma de
pncreas, ovario y gstrico
CSPD
CK7/+CK20 = carcinoma
colorrectal y gstrico
CK7/CK20 = carcinoma
hepatocelular, renal y de
prstata; melanoma,
clulas transicionales
Figura 181. Algoritmo diagnstico de inmunohistoqumica.
Estudios de gabinete
S TC abdominal: puede identificar el sitio primario entre 10 y 35% de los pacientes.5
S Tomografa por emisin de positrones (PET): puede identificar un sitio primario en 20 a 30% de los casos. 4
S Mamografa: descubre la presencia de adenopatas axilares.
Hallazgos moleculares
El diagnstico molecular ha ido avanzando rpidamente en este punto. El uso de
FISH, el anlisis citogentico con hibridacin inmunofluorescente in situ y el
perfil de expresin gentica sobre tejido en parafina han identificado algunos patrones especficos de probables sitios de cncer, pero an se encuentran en estudio para valorar los resultados sobre el tratamiento.
244
(Captulo 18)
Estos pacientes tienen una alta frecuencia de afectacin mediastnica y retroperitoneal, por lo que se deben realizar estudios de gabinete de manera rutinaria,
como tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (IRM) de trax y
abdomen. La PET tambin es til en la identificacin del sitio primario y los sitios
de enfermedad metastsica.
Inmunohistoqumica
La tincin por inmunohistoqumica tambin es importante, ya que puede ayudar
a la identificacin de tumores especficos. Algunos de los marcadores incluyen
citoqueratina, antgeno de membrana epitelial y en algunas ocasiones protena S
100, gonadotropina corinica humana, alfafetoprotena y fosfatasa alcalina leucocitaria de la placenta. 7
Tincin de inmunoperoxidasa
Todos los carcinomas escasamente diferenciados de sitio primario desconocido
deben ser estudiados con tinciones de inmunoperoxidasa especficas. El linfoma
anaplsico puede ser diagnosticado con la tincin de antgeno comn leucocitario. Otros tipos de tumor (p. ej., melanoma, sarcoma y carcinoma neuroendocrino) pueden ser sugeridos por los hallazgos especficos en la tincin de inmunoperoxidasa.
Marcadores tumorales
Los niveles de gonadotropina corinica humana (hCG) y alfafetoprotena (AFP)
se deben obtener en todos los pacientes con carcinoma escasamente diferenciado,
ya que las elevaciones significativas de estos marcadores tumorales indican el
diagnstico de tumor extragonadal de clulas germinales. La importancia de este
diagnstico se debe a la capacidad de respuesta de los tumores germinales a la
quimioterapia.
245
Inmunohistoqumica
Esta tcnica puede ayudar en la clasificacin de la neoplasia escasamente diferenciada. Algunos ejemplos incluyen:
S Anticuerpos monoclonales. Reaccionan con los antgenos presentes en los leucocitos humanos. La inmunotincin para antgeno leucocitario comn CD45 se
ve principalmente en los linfomas y en las neoplasias hematolgicas.
S Anticuerpos contra las protenas de filamentos, como la vimentina, la queratina y la desmina. Permiten distinguir los linfomas de otras neoplasias.
Los linfomas son positivos para vimentina, mientras que la queratina y la
desmina actan en los tejidos epiteliales y musculares.
S Cromogranina o sinaptofisina. Se han observado en el carcinoma neuroendocrino (cuadro 182).
246
(Captulo 18)
Sugiere diagnstico de
Linfoma
Linfoma Ki1
Neoplasia de clulas germinales
Neoplasia de clulas germinales
Carcinoma neuroendocrino*
Melanoma
Melanoma
* Tumores neuroendocrinos: tumores carcinoides, de clulas de Merkel y neuroblsticos; paragangliomas, feocromocitomas y carcinoma de clulas pequeas.
Microscopio electrnico
Si la identidad de la neoplasia pobremente diferenciada no es establecida despus
de la tincin de inmunoperoxidasa, se debe considerar el uso de microscopia electrnica. Este mtodo es ms selectivo, aunque es ms caro.
La toma de otra biopsia para obtener un tejido adecuado se debe considerar en
los pacientes jvenes con neoplasias escasamente diferenciadas, ya que los hallazgos ultraestructurales especficos pueden resultar en el diagnstico de sarcomas o tumores neuroendocrinos escasamente diferenciados, linfoma agresivo o
melanoma, lo cual es significativo para la distincin del linfoma de un carcinoma,
as como para la identificacin de sarcomas pobremente diferenciados.
247
Linfadenopatas inguinales
Sitios primarios detectables en regin genital o anorrectal. Se debe realizar una
detenida exploracin de los rganos genitales masculinos y femeninos, as como
un examen digital rectal y una anoscopia.
Estudios de gabinete
CARCINOMA NEUROENDOCRINO
DE ORIGEN PRIMARIO DESCONOCIDO
El carcinoma neuroendocrino de origen desconocido representa aproximadamente 1% de los CSDP y puede ocurrir en una gran variedad de sitios. La OMS
lo clasifica en tumor de grado alto y de grado bajo de malignidad.
248
(Captulo 18)
Estudios de gabinete
Se sugiere realizar siempre una TC y una broncoscopia. En el caso de los carcinomas neuroendocrinos escasamente diferenciados (alto grado) tambin se considera el estudio con microscopio electrnico y la inmunohistoqumica.
SIGNOS Y SNTOMAS
Los pacientes con cncer primario desconocido usualmente se presentan con sntomas relacionados con las reas de afeccin tumoral metastsica.
Los sitios comunes de afeccin metastsica incluyen los pulmones, el hgado
y el esqueleto. Los sntomas referidos a estas reas son comunes (cuadro 183).10
Los sntomas constitucionales, como anorexia, prdida de peso, debilidad y
fatiga, tambin son comunes. Algunos otros hallazgos fsicos incluyen derrame
pleural, ascitis y hepatomegalia.10
EVALUACIN CLNICA
Despus de que en la biopsia se establece la presencia de carcinoma metastsico
se indica una evaluacin clnica relativamente limitada para la bsqueda del sitio
249
60%
40%
20%
15%
15%
5%
5%
2%
reas sintomticas
Se debe realizar una evaluacin endoscpica y radiolgica de las reas sintomticas. Adems, en las mujeres se deben realizar mamogramas con hallazgos clnicos sugestivos de cncer de mama metastsico (p. ej., adenopata axilar), mientras que en los hombres con hallazgos sugestivos se deben medir los niveles
sricos de APE (p. ej., metstasis seas blsticas). En los hombres jvenes con
carcinoma escasamente diferenciado se deben medir la gonadotrofina corinica
humana srica (HCG) y la alfafetoprotena.
reas asintomticas
En general una evaluacin radiolgica o endoscpica de las reas asintomticas
no es productiva y se debe evitar. En una serie pequea la tomografa por emisin
de positrones (PET) detect sitios primarios en 7 de 29 pacientes (24%); sin embargo, es necesaria una mayor experiencia antes de recomendar este procedimiento de manera rutinaria.
TRATAMIENTO9
Adenocarcinoma
Durante la evaluacin de los pacientes con adenocarcinoma de sitio primario desconocido se deben identificar muchos subgrupos clnicos y tratarlos especfica-
250
(Captulo 18)
251
252
(Captulo 18)
253
Viejos regmenes
Hay muchos estudios de fase II de quimioterapia emprica. La mayora de los pacientes tienen adenocarcinoma, pero de 5 a 10% tienen carcinoma escasamente
254
(Captulo 18)
Triples
Tasa de
respuesta
Sobrevida
media (meses)
Paclitaxel/carboplatino11
39%
13
Docetaxel/carboplatino14
22%
Docetaxel/cisplatino14
26%
Paclitaxel/carboplatino/etopsido12
48%
11
Paclitaxel/carboplatino/gemcitabina13
25%
REFERENCIAS
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255
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tumors. J Nucl Med 2000;41:816.
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1982;143:143.
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Clin Oncol 2002;20:16511656.
14. Greco FA, Erland JB, Morrisey LH: Carcinoma of unknown primary origin: phase II
trials with docetaxel plus cisplatino or carboplatino. Ann Oncol 2000;11:211215.
256
(Captulo 18)
19
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Tatiana Lpez Velarde Pea, Pilar Prieto
INTRODUCCIN
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) fue descrita originalmente en
1972 como un trastorno caracterizado por la presencia de ttulos altos del anticuerpo antiENA, que actualmente se conoce como antiU1 RNP. Esta patologa
se distingue por ser un sndrome de sobreposicin que comparte caractersticas
del lupus eritematoso sistmico (LES), la esclerodermia (Scl) y la polimiositis.
Las manifestaciones de estas diversas enfermedades no se presentan de forma
concomitante la mayora de las veces, sino que se sobreponen en el transcurso de
la enfermedad, por lo que el diagnstico puede representar un reto. Las manifestaciones clnicas ms asociadas con la presencia de anticuerpos antiU1 RNP en
fases tempranas de la enfermedad son edema en manos, artritis, fenmeno de
Raynaud, miositis y esclerodactilia.1 Se ha observado una asociacin de la
EMTC con la presencia de HLADR4 y HLADR2.
Se dice que en un paciente con manos edematizadas y dedos inflamados en
asociacin con ttulos altos de anticuerpos antinucleares se debe vigilar el desarrollo de manifestaciones de sobreposicin durante la evolucin de su enfermedad; se sabe que los ttulos altos de antiRNP son predictores de una evolucin
hacia EMTC.2,3
Las manifestaciones menos habituales de la enfermedad comprenden miopata inflamatoria severa, meningitis asptica, gangrena digital, fiebre elevada, abdomen agudo y neuropata del trigmino.
257
258
(Captulo 19)
PATOGENIA
En la EMTC la presencia de anticuerpos antiU1 RNP es la base de la enfermedad y un criterio indispensable para su diagnstico. Asimismo, los factores genticos y ambientales desempean un importante papel en el desarrollo de la enfermedad. La autoinmunidad desarrollada generalmente es producida por antgenos
dirigidos a espliceosomas, nucleosomas y proteosomas.
La autoinmunidad a componentes especficos de los espliceosomas es un factor distintivo de la enfermedad. Los espliceosomas son partculas nucleares complejas involucradas en el procesamiento de un RNA mensajero inmaduro en uno
maduro.
Se ha observado que las modificaciones postraslacionales de estas molculas
se asocian con inmunogenicidad. Las dos subunidades de los espliceosomas
afectadas por los antgenos son las partculas RNP nucleares pequeas (snRNP)
y las heterogneas (hnRNP).
Las snRNP tienen un contenido rico en uridina, por lo que se denominan
URNAs. Se han descrito cinco diferentes URNAs, segn la inmunoprecipitacin (U1U6). Los autoanticuerpos a estos complejos generalmente estn dirigidos a sus componentes proteicos. Los anticuerpos antiSm tienen polipptidos
comunes a los URNAs.
259
Cuadro 191.
Criterios serolgicos
DIAGNSTICO
Como ya se mencion, el diagnstico implica un reto, pues las manifestaciones
clnicas se desarrollan a lo largo de la evolucin de la enfermedad y no de forma
simultnea; de hecho, a muchos pacientes se les diagnostica en un inicio enfermedad indiferenciada del tejido conectivo.
Muchos autores han intentado estandarizar los criterios diagnsticos de esta
enfermedad, pero en general se reconoce que los ms aceptados son los establecidos por AlarcnSegovia y Kahn.69 stos tienen una sensibilidad y una especificidad de 63 y 86%, respectivamente, y son los ms empleados (cuadro 191).
Si est presente el criterio serolgico y al menos tres de los cinco criterios clnicos, es posible hacer el diagnstico de EMTC.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones iniciales de la enfermedad son malestar general, artralgias,
mialgias y fiebre de bajo grado.10,11 La presencia de estos sntomas en asociacin
con anticuerpos antinucleares positivos y fenmeno de Raynaud sugieren que la
causa de los mismos es secundaria a una enfermedad del tejido conectivo, siendo
el LES, la Scl, la enfermedad indiferenciada del tejido conectivo y la artritis reumatoide las consideraciones diagnsticas ms adecuadas dentro de las posibilidades diagnsticas, como ya se coment.
Se puede decir que casi cualquier rgano puede estar involucrado en la EMTC;
sin embargo, existen cuatro hallazgos clnicos que sugieren la presencia de
EMTC ms que cualquier otra enfermedad del tejido conectivo:
1. Fenmeno de Raynaud y manos y dedos edematizados.
2. Ausencia de enfermedad renal grave y de afeccin del sistema nervioso
central.
260
(Captulo 19)
ASPECTOS GENERALES
La EMTC es ms comn en las mujeres que en los hombres, con una relacin de
16:1.12 El inicio de la enfermedad generalmente ocurre entre la segunda y la tercera dcadas de la vida. Contrario a lo que ocurre en el LES, la exposicin al sol
no representa un factor desencadenante de la enfermedad y tampoco existen reportes de EMTC inducida por frmacos.13 El cloruro de vinilo y el slice son los
nicos agentes ambientales que se han relacionado con la enfermedad.
Varios sistemas, por no decir todos, se pueden afectar durante el curso de la
enfermedad, en la que con frecuencia existe compromiso de la piel, las articulaciones, los msculos, el corazn, los pulmones, el tracto gastrointestinal, el rin
y el sistema nervioso central, as como alteraciones hematolgicas. Como se
mencion, la fiebre puede ser un sntoma inicial; en muchas ocasiones el motivo
de estudio inicial de estos pacientes es una fiebre de origen desconocido. Un ttulo
elevado de anticuerpos antiRNP en un paciente con enfermedad indiferenciada
del tejido conectivo es un predictor importante de evolucin de la enfermedad
hacia EMTC. A continuacin se describe ampliamente el espectro clnico de la
enfermedad segn los aparatos y sistemas.
Piel
Se ve afectada en la mayora de los pacientes. La manifestacin ms frecuente
a este nivel es el fenmeno de Raynaud, que generalmente se presenta en etapas
iniciales, as como inflamacin de los dedos y en ocasiones edema total de la
mano afectada, los cuales son distintivos de la enfermedad. Se han observado calcinosis cutis y esclerodactilia. Puede haber compromiso de las mucosas urogenital y oral con presencia de lceras, perforacin del septum nasal y complejo sicca.
Las placas discoides y el eritema malar son indistinguibles de los que se presentan
en el LES.
Articulaciones
El compromiso articular en la EMTC es ms comn y severo que en el lupus clsico. Se estima que aproximadamente 60% de los pacientes con la enfermedad des-
261
Msculos
Cardiovascular
Puede ocurrir afeccin del miocardio, el endocardio y el pericardio en el contexto
de la EMTC. En 20% de los casos el electrocardiograma es anormal, pero los
datos de hipertrofia ventricular derecha, el crecimiento auricular derecho y los
defectos de conduccin interventriculares son los cambios ms frecuentes.
La pericarditis es la manifestacin cardiaca ms frecuente en el curso de la
enfermedad, con un reporte de 10 a 30% de los casos, aunque el tamponade es
raro. En los ltimos aos ha aumentado la incidencia de reportes de compromiso
miocrdico durante la enfermedad, mismo que puede ser secundario a hipertensin pulmonar.16,28
Se sabe que la hipertensin pulmonar es la principal causa de muerte en la
EMTC y que generalmente se debe a la proliferacin de la ntima y a hipertrofia
de la media en las arteriolas pulmonares. Se debe sospechar la presencia de hiper-
262
(Captulo 19)
Cuadro 192.
Disnea durante el ejercicio
Pulso sistlico palpable en el borde esternal izquierdo
Segundo ruido pulmonar acentuado
Radiografa de trax con dilatacin de la arteria pulmonar
Hipertrofia ventricular derecha en el electrocardiograma
Crecimiento ventricular derecho en el ecocardiograma
tensin pulmonar segn los hallazgos clnicos, los antecedentes y los estudios
complementarios, particularmente si el paciente presenta cuatro o ms de los siguientes signos (cuadro 192):17,27
La deteccin temprana de la hipertensin pulmonar es de suma importancia,
ya que la teraputica existente no es efectiva. Se estima que la prevalencia de esta
manifestacin es de aproximadamente 13%, lo cual se ha valorado a travs de la
presin sistlica del ventrculo derecho mediante ecocardiograma.18,29
El ecocardiograma bidimensional Doppler es el estudio diagnstico de escrutinio ms til, por lo que se requiere para el diagnstico definitivo, as como el
cateterismo cardiaco que demuestre una presin media de la arteria pulmonar en
reposo mayor de 25 mmHg. El desarrollo de la hipertensin arterial pulmonar se
correlaciona con anticuerpos anticlulas endoteliales y anticardiolipinas.19
Pulmones
La implicacin pulmonar se encuentra en aproximadamente 75% de los pacientes,20,21 en quienes se observa un amplio espectro de manifestaciones a este nivel
(cuadro 193).
Cuadro 193.
Derrame pleural
Dolor pleurtico
Hipertensin pulmonar
Enfermedad pulmonar intersticial
Tromboembolia
Hemorragia alveolar
Disfuncin diafragmtica
Neumonitis/neumona por broncoaspiracin
Enfermedad obstructiva de las vas areas
Infecciones
Vasculitis
263
Los sntomas de inicio que indican compromiso pulmonar incluyen tos seca,
disnea y dolor pleurtico. La enfermedad pulmonar intersticial se presenta en 30
a 50% de los casos, misma que en etapas tempranas se manifiesta en las pruebas
de funcin respiratoria con una reduccin de la capacidad de difusin de dixido
de carbono.
La tomografa de alta resolucin es una prueba sensible para determinar la presencia de enfermedad pulmonar intersticial; en ella los hallazgos ms frecuentes
son engrosamiento septal, opacidades en vidrio despulido y opacidades lineales
no septales, con predominio en los lbulos inferiores en la periferia,27 semejantes
a los hallazgos que pudieran encontrarse en la Scl. El DTPA (tecnecio marcado
con pentacetato de dietetilenetriamina) es comparable con la tomografa y las
pruebas de funcin respiratoria.28 Al combinarse la tomografa de alta resolucin
y este ltimo estudio se encontr una prevalencia de la enfermedad intersticial
pulmonar de 66.6%.30 Cuando esta enfermedad no se trata generalmente progresa
a fibrosis pulmonar severa en 25% de los casos a cuatro aos de seguimiento.29
Riones
Aparato gastrointestinal
La implicacin de este sistema es el hallazgo de sobreposicin con la Scl ms
comn en la EMTC, observndose entre 60 y 80% de los pacientes. La manifestacin gastrointestinal ms frecuente es la disfuncin de la motilidad del tracto gastrointestinal superior, aunque se han reportado casos de hemoperitoneo, hemobilia, sangrado duodenal, megacolon, pancreatitis, ascitis, enteropata perdedora
de protenas, cirrosis biliar primaria, hipertensin portal, neumatosis intestinal
y hepatitis autoinmunitaria. Puede existir sndrome de malabsorcin secundario
a la dilatacin del intestino delgado con sobrecrecimiento bacteriano.
En la EMTC se han descrito afecciones hepticas, manifestadas como hepatitis crnica activa y sndrome de BuddChiari. Tambin pueden aparecer seudodivertculos, como se observa en la Scl.
264
(Captulo 19)
La presencia de dolor abdominal puede ser secundaria a disminucin de la motilidad intestinal, serositis, vasculitis mesentrica, perforacin colnica y pancreatitis.
265
Vasculopata
Debido a que el fenmeno de Raynaud se presenta inicialmente de forma tpica
en la enfermedad, su ausencia se contrapone al diagnstico de EMTC. La lesin
caracterstica a nivel vascular es la proliferacin de la ntima y la hipertrofia de
la media que afecta los vasos de mediano y pequeo calibre.24 Las alteraciones
antes descritas difieren notablemente de las encontradas en la Scl, en la que existen de forma caracterstica infiltrados perivasculares inflamatorios y necrosis.
Igual que ocurre en la Scl, en la EMTC la capilaroscopia est alterada y ayuda
en la estratificacin del fenmeno de Raynaud, adems de que es muy fcil de
realizar y de amplia disponibilidad.25,26
Embarazo
AUTOANTICUERPOS
Como se sabe, la presencia de anticuerpos dirigidos contra protenas asociadas
con la partcula U1 RNP son indispensables para el diagnstico de la enfermedad.
Sin embargo, en ocasiones se han encontrado de forma transitoria anticuerpos
contra DNA de doble cadena, antiSm y Ro/SSA en la EMTC. Si estos ltimos
son los anticuerpos predominantes y persistentes, es ms probable que el individuo desarrolle una enfermedad del tejido conectivo distinta a la EMTC. Si hay
predominio de los anticuerpos antiU1 RNP, generalmente la enfermedad contina comportndose como una EMTC.1
Existen diversas jerarquas de respuesta a anticuerpos en los pacientes con
EMTC, con una mayor expresin clnica de la enfermedad en el nivel 4. Los niveles de respuesta se enumeran en la figura 191.19
266
(Captulo 19)
Nivel 1
Nivel 2
Anticuerpos anti68 KD
y anticuerpos A
Figura 191.
PRONSTICO
Una de las caractersticas distintivas de la EMTC respecto de otras enfermedades
del tejido conectivo es que casi siempre presenta un pronstico favorable y una
buena respuesta a los esteroides, y la prevalencia de compromiso renal o neurolgico severo en esta enfermedad es muy baja. Sin embargo, se est estudiando una
posible asociacin entre la presencia de anticuerpos anticardiolipinas y formas
clnicas ms graves de la enfermedad.
La mortalidad de la EMTC es menor que en los pacientes con LES; se estima
que la enfermedad tiene una mortalidad de 16 a 28% a 10 o 12 aos.18 En un reporte se observ que los pacientes con datos clnicos de polimiositis y esclerodermia
tienen peor pronstico, ya que se asocian con una mortalidad de 67% a 10 aos.18
Las principales causas de mortalidad son:
1. Hipertensin pulmonar y sus repercusiones cardiacas.
2. Miocarditis.
3. Hipertensin renovascular y hemorragia cerebral.
La calidad de vida de estos pacientes se ve reducida por dolor musculosqueltico
y fatiga.
267
Las exacerbaciones de polimiositis, pericarditis, miocarditis y pleuritis se tratan con esteroides durante varios meses, por lo que los pacientes sufren las consecuencias de los efectos secundarios de este tratamiento.
Asimismo, estos pacientes tienen un riesgo potencial de desarrollar lceras isqumicas cuando presentan fenmeno de Raynaud, as como una mayor mortalidad.
TRATAMIENTO
A pesar de la buena respuesta de la enfermedad a los corticosteroides no es curable y no existen guas de tratamiento basados en estudios controlados, por lo que
el manejo de la EMTC se basa en la experiencia obtenida en el tratamiento del
lupus, la esclerodermia y la polimiositis. En el cuadro 194 se incluyen los principios del tratamiento.
Las manifestaciones de la EMTC comunes al LES responden a la administracin de prednisona (0.5 a 1 mg/kg/da); sin embargo, las manifestaciones similares a la Scl generalmente tienen mala respuesta.
Debido a que la hipertensin arterial pulmonar es la principal causa de muerte
se debe detectar tempranamente. Su tratamiento incluye antagonistas de los canales de calcio, por lo general nifedipino de accin prolongada, as como anticoagu-
Cuadro 194.
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Sndrome nefrtico
Fenmeno de Raynaud
Gangrena digital
Miocarditis
Bloqueo cardiaco
Hipertensin pulmonar asintomtica
Hipertensin pulmonar sintomtica
Cefalea vascular
Disfagia
Seudoobstruccin intestinal
Pleuritis
268
(Captulo 19)
lacin, prostaciclina IV, inmunosupresin prolongada (inicialmente con esteroides; se agrega ciclofosfamida si es necesario) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. El tratamiento a largo plazo con epoprostenol IV o prostaciclina mejora la capacidad para ejercitarse, el estado hemodinmico y la
supervivencia de estos pacientes. Un antagonista oral de la endotelina1, el bosentn y los inhibidores de la fosfodiesterasa, como el sildenafil, han probado ser
tiles en el manejo de esta complicacin.
El sndrome nefrtico, el fenmeno de Raynaud, la artropata deformante, la
acroesclerosis y la neuropata perifrica de esta enfermedad en general son resistentes a los corticosteroides.
Los digitlicos estn relativamente contraindicados en la miocarditis, debido
al riesgo de arritmias, mientras que los antimalricos se deben usar con precaucin en los pacientes con bloqueo de rama o bloqueo fascicular, debido al riesgo
de bloqueo completo.
La inmunoglobulina intravenosa y el danazol se emplean en los pacientes con
trombocitopenia resistente a los esteroides y anemia hemoltica, as como en los
que desarrollan enfermedad cutnea severa o miositis resistente a los corticosteroides.18
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270
(Captulo 19)
20
Artritis sptica
lvaro Contreras Villaseor, Francisco Moreno Snchez
EPIDEMIOLOGA
La incidencia anual de artritis sptica se encuentra en aumento en pases como
EUA, donde el paciente tiende a ser de mayor edad y ms vulnerable. La resistencia antibitica contina en aumento y los patgenos son ms virulentos, como el
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y los estreptococos del
grupo B, los cuales aumentan en importancia, mientras que los patgenos ms
benignos, como Neisseria gonorrhoeae, cada vez se presentan menos.
La incidencia anual de artritis sptica en la poblacin general es de dos a cinco
por cada 100 000 personas; los pacientes con artritis inflamatoria preexistente
tienen hasta 46% ms de predisposicin para desarrollar artritis sptica.
Existen dos picos de incidencia que dependen de la edad: el primero por debajo
de los 15 aos y el otro por encima de los 55 aos. Las tasas de mortalidad en los
adultos varan de 10 a 50% y ms de 30% de los pacientes sufren dao residual,
del cual hasta 50% es irreversible.
271
272
(Captulo 20)
FACTORES DE RIESGO
Se han identificado mltiples factores de riesgo, tanto sistmicos como locales
y sociales, que favorecen el desarrollo de artritis sptica, sea al aumentar el riesgo
de bacteriemia o al reducir la capacidad del cuerpo para eliminar los microorganismos.
Entre los factores de riesgo predisponentes se encuentran los siguientes:
S Sistmicos: diabetes mellitus, artritis reumatoide, enfermedad heptica, insuficiencia renal crnica, cncer, uso de drogas intravenosas, hemodilisis,
alcoholismo, SIDA, hemofilia, trasplante de rganos, hipogammaglobulinemia y uso de bloqueadores de factor de necrosis tumoral.
S Locales: trauma, lesin articular preexistente y prtesis articulares.
S Sociales: exposicin a animales (predispone a brucelosis) y estrato socioeconmico bajo (predispone a tuberculosis)
Hasta en 22% de los pacientes con artritis sptica no se identifica ningn factor
de riesgo predisponente ni enfermedad articular preexistente.
PATOGNESIS
En la mayora de las ocasiones la bacteria entra en la articulacin por va sangunea. La sinovia es un tejido altamente vascularizado, pero carece de membrana
basal, por lo que es muy vulnerable a la colonizacin bacteriana. Se puede generar tambin infeccin por contigidad o por inoculacin directa, que puede ocurrir
durante la ciruga, por trauma, por mordidas o por sitios aberrantes de inyeccin
(que es la va mas comn de infeccin de las articulaciones pequeas de pies y
manos).
Cuando la bacteria penetra en el espacio articular y se adhiere al cartlago se
acompaa de infiltracin celular de tipo inflamatorio, principalmente de neutrfilos. Al aumentar el volumen de la articulacin se ocasiona elevacin de la presin dentro del espacio intraarticular, que junto con la liberacin de proteasas y
citocinas por parte de los condrocitos y los macrfagos sinoviales ocasionan destruccin del cartlago.
Como respuesta a la destruccin articular existe proliferacin sinovial, que
resulta en la formacin de pannus y trombosis de los vasos sinoviales inflamados;
estos fenmenos se traducen en degradacin del cartlago (la cual se empieza a
observar en las primeras 48 h desde el comienzo de la infeccin), inhibicin de
la sntesis de cartlago y prdida irreversible de hueso.
Artritis sptica
273
MICROBIOLOGA
MANIFESTACIONES CLNICAS
En la evaluacin de todo paciente con monoartritis aguda la artritis sptica es
siempre una consideracin, sobre todo si el paciente est febril, tiene apariencia
txica o presenta un sitio de infeccin bacteriana extraarticular.
Entre 80 y 90% de los pacientes presentan un aumento de volumen y temperatura en una sola articulacin, acompaados de dolor, fiebre (58%) y leucocitosis
(50 a 60%). Es importante considerar que los pacientes que usan corticosteroides
o inmunosupresores pueden no tener dolor, lo cual conlleva a un retraso en el
diagnstico y a un aumento de las complicaciones.
Se han identificado como predictores de mortalidad la edad > 65 aos, la presencia de confusin al momento de la presentacin y la enfermedad poliarticular.
274
(Captulo 20)
Los predictores de dao articular incluyen una edad > 65 aos, diabetes mellitus
e infeccin por estreptococo betahemoltico. En el caso de la artritis sptica de
la cadera el retraso en el diagnstico de ms de tres semanas predice un mayor
dao articular y la necesidad de una artroplastia de escisin.
La trada clsica de la artritis sptica gonoccica incluye poliartralgia migratoria, lesiones dermatolgicas (mculas y ppulas) y tenosinovitis, que afecta con
frecuencia mltiples articulaciones al mismo tiempo (en particular las muecas,
los dedos, los tobillos y los dedos del pie), acompaado de sntomas inflamatorios sistmicos, aunque se puede presentar como una enfermedad monoarticular
o poliarticular asimtrica, en la que las rodillas, los tobillos y la muecas son las
articulaciones ms afectadas. El antecedente de un encuentro sexual reciente
debe aumentar la sospecha de este tipo de artritis.
Las infecciones de la cadera son ms comunes en los nios; generalmente la cadera est en flexin y con rotacin externa y se acompaa de dolor extremo al movilizarla. Es muy difcil encontrar derrames en la cadera o en el hombro, aunque
la articulacin suele sentirse caliente y dolorosa. En las articulaciones sacroiliacas,
vertebrales y de la cadera el dolor puede ser la nica forma de presentacin.
La artritis de la articulacin sacroiliaca se presenta con dolor en los glteos y
fiebre; la infeccin de la snfisis del pubis se presenta con fiebre y dolor suprapbico y en la cadera, acompaado de marcha antilgica.
Es mas probable que ocurra artritis sptica poliarticular en los pacientes con
artritis reumatoide, con enfermedades del tejido conectivo o con sepsis grave. En
todo paciente con artritis reumatoide una exacerbacin aguda monoarticular o
poliarticular debe hacer sospechar la presencia de una infeccin bacteriana, la
cual complica la patologa reumtica.
DISTRIBUCIN ARTICULAR
La rodilla es la articulacin afectada con ms frecuencia; 45% de las artritis spticas en los adultos involucran esta articulacin. Otras articulaciones, como la de
la cadera (15%), del tobillo (9%), del codo (8%), de la mueca (6%) y del hombro
(5%), se afectan con frecuencia en los adultos.
La enfermedad poliarticular se presenta entre 10 y 20% de los casos; suele ser
asimtrica y en promedio compromete cuatro articulaciones; los factores de riesgo para enfermedad poliarticular son el uso de corticosteroides, la artritis reumatoide, el lupus y la diabetes mellitus.
El compromiso de articulaciones cartilaginosas es poco frecuente, pero se observa con mayor frecuencia en las personas que utilizan drogas intravenosas. La
artritis de la articulacin sacroiliaca se presenta en los pacientes con factores de
riesgo bien definidos, como uso de drogas intravenosas y cncer a nivel de la pel-
Artritis sptica
275
vis o ciruga, as como en los atletas que tienen un sobreuso de los aductores de
la cadera y en los casos de las periostitis pbica (como en los jugadores de ftbol
soccer).
DIAGNSTICO
La clave para el diagnstico de artritis bacteriana contina siendo el cultivo y el
aislamiento del patgeno, aunque siempre es necesario utilizar una combinacin
de datos clnicos y de laboratorio acompaados de estudios radiolgicos.
Entre los hallazgos de laboratorio es comn encontrar leucocitosis perifrica,
con una desviacin hacia la izquierda, y la elevacin de reactantes de fase aguda,
como la velocidad de sedimentacin y protena C reactiva.
Se deben obtener hemocultivos (antes de la administracin de antibiticos) en
todos los pacientes en los que se sospecha la presencia de artritis sptica, pues al
menos un tercio de los pacientes tienen bacteriemia asociada; en los casos de bacteriemia por S. aureus los cultivos son positivos entre 50 y 70% de los pacientes.
Las radiografas simples muestran evidencia de hinchazn en tejidos blandos,
disminucin del espacio articular y desplazamiento de los tejidos blandos secundario a una cpsula distendida. La disminucin del espacio articular y las erosiones seas indican infecciones avanzadas y tienen un peor pronstico.
El ultrasonido es til para detectar lquido intraarticular en las articulaciones
de difcil exploracin, como la coxofemoral. La tomografa computarizada y la
resonancia magntica pueden demostrar infecciones de las articulaciones sacroiliacas, esternoclaviculares y vertebrales.
Siempre que sea posible se debe obtener lquido sinovial antes de la administracin de antibiticos. La artrocentesis se debe realizar sobre piel sana, evitando
la puncin en sitios con datos de infeccin.
Se puede establecer un diagnstico definitivo de artritis bacteriana al visualizar bacterias en una tincin de Gram o al obtener crecimiento bacteriano mediante cultivos de lquido sinovial.
El lquido sinovial infectado casi siempre es purulento; en promedio se presenta una cuenta leucocitaria de 50 000 a 150 000 cl/mm3. La probabilidad de que
la artritis sea sptica aumenta conforme se eleva la cuenta leucocitaria sinovial;
aunque los niveles bajos de leucocitos no excluyen artritis sptica, se ha demostrado en varios estudios que hasta un tercio de los pacientes con artritis sptica
tenan menos de 50 000 cl/mm3 en la cuenta leucocitaria sinovial, mientras que
en los pacientes inmunodeprimidos es posible que no haya leucocitosis sinovial.
El nivel de glucosa generalmente es bajo y el cido lctico es elevado; sin embargo, estos hallazgos son poco sensibles como para que tengan una utilidad
diagnstica.
276
(Captulo 20)
TRATAMIENTO
El inicio rpido de antibiticos y el drenaje de la articulacin pueden prevenir las
complicaciones de la artritis sptica, como son la destruccin del cartlago, la
artritis degenerativa posinfecciosa, la inestabilidad articular y la deformidad.
Una vez que se obtienen muestras de sangre y de lquido sinovial se debe iniciar una terapia antimicrobiana emprica basada en la tincin de Gram o en las
caractersticas epidemiolgicas del paciente.
El inicio del tratamiento debe ser siempre por va intravenosa; se recomienda
iniciar con vancomicina en los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad y en quienes no se observa ningn microorganismo en la tincin de Gram
y son inmunocompetentes. Si el paciente esta inmunodeprimido se recomienda
agregar una cefalosporina de tercera generacin. Si se visualizan cocos grampositivos en la tincin, se debe iniciar con vancomicina (30 mg/kg da en dos dosis),
debido a la creciente incidencia de SARM en la comunidad, as como en caso de
infecciones adquiridas dentro del hospital. En los pacientes que abusan de las
drogas intravenosas o en los que se sospeche que el agente etiolgico es Pseudomonas aeruginosa se debe iniciar la administracin de un aminoglucsido ms
una penicilina de espectro extendido o una cefalosporina antipseudomonas. Se
puede utilizar tambin una fluoroquinolona en lugar del aminoglucsido (en caso
de alergia a las cefalosporinas se recomienda el uso de ciprofloxacino). La terapia
antimicrobiana de amplio espectro puede desescalarse a un espectro ms reducido una vez que se tengan cultivos y resultados de susceptibilidad antimicrobiana.
El uso de antibiticos intraarticulares no se recomienda, pues la administracin parenteral u oral de antibiticos produce niveles efectivos dentro de la articulacin, adems de que la administracin directa de antibiticos dentro de la
articulacin puede ocasionar una respuesta inflamatoria.
El tratamiento definitivo se basa en la identificacin del microorganismo y en
su susceptibilidad antimicrobiana.
Las infecciones por estafilococos se deben tratar durante cuatro semanas; las
infecciones por neumococos y estreptococos sensibles a la penicilina responden
Artritis sptica
277
a dos semanas de tratamiento; las infecciones por H. influenzae y neumococo resistentes a la penicilina se tratan con cefalosporinas de tercera generacin durante
dos semanas.
Las infecciones por microorganismos gramnegativos de origen entrico son
tratadas durante tres a cuatro semanas con una cefalosporina de tercera generacin o una fluoroquinolona. La infeccin por P. aeruginosa requiere al menos
cuatro semanas de tratamiento combinado.
Una vez iniciado el tratamiento se deben realizar anlisis seriados del lquido
sinovial, los cuales deben demostrar que el lquido se volvi estril y que la cuenta leucocitaria est disminuyendo.
El drenaje oportuno de pus y tejido necrtico de la articulacin infectada es
necesario para obtener un desenlace favorable, sea por artrocentesis si la articulacin es accesible y si no hay loculaciones que impidan su drenaje, o por artroscopia o artrotoma.
El drenaje articular descomprime la articulacin, mejorando as el flujo sanguneo y removiendo bacterias, toxinas y proteasas. Generalmente se realizan
artrocentesis diarias; si las artrocentesis repetidas no producen mejora sintomtica, no hay disminucin en la cuenta leucocitaria de lquido sinovial o no se negativizan los cultivos del lquido sinovial, se pueden realizar lavados artroscpicos
de repeticin.
En la mayora de las ocasiones no es necesario inmovilizar la articulacin,
aunque se recomienda evitar el estrs mecnico en la articulacin y realizar movimientos pasivos frecuentes, para mantener los arcos de movimiento de la articulacin.
Existen estudios (tanto en ratones como en nios) que han demostrado mejores
resultados en el tratamiento de la artritis sptica por S. aureus al agregar corticosteroides sistmicos; sin embargo, por el momento no existen pruebas suficientes
para recomendar su uso de manera sistemtica.
278
(Captulo 20)
S Neoplasias.
S Inmunosupresin.
S Diabetes mellitus.
La microbiologa habitual se ve alterada en estos casos. El S. aureus y el estafilococos coagulasa negativo representan ms de 50% de los microorganismos responsables. El Propionibacterium acnes es una causa comn de infeccin en artroplastia de hombro y hasta 20% de los casos son polimicrobianos muchas
veces involucran SARM o microorganismos anaerobios.
En las articulaciones protsicas se altera la patognesis normal de una infeccin articular y slo se requiere una pequea cantidad de microorganismos para
iniciarla; adems, al adherirse a la articulacin, forman un biofilm que los protege
de los antimicrobianos convencionales y de la respuesta del sistema inmunitario.
La infeccin con organismos virulentos, como Staphylococcus aureus, se manifiesta tpicamente como una infeccin aguda (en los primeros tres meses despus de la implantacin), mientras que las infecciones con organismos menos
virulentos (como Staphylococcus coagulasa negativos) se manifiesta cono una
infeccin crnica varios meses (hasta aos) despus de la implantacin.
Los pacientes pueden presentar un cuadro agudo, en el que el sntoma ms comn es el dolor, el cual suele acompaarse de inflamacin, edema, eritema y aumento de la temperatura en el sitio de la infeccin.
Cuando las infecciones son crnicas tienen una presentacin ms sutil; pueden
mostrar dolor de intensidad moderada o ser prcticamente indoloros; en algunas
ocasiones se puede llegar a formar un tracto de drenaje. Las artritis spticas en
prtesis articulares generalmente se acompaan de aflojamiento de la articulacin.
Hoy en da no existe una definicin universalmente aceptada para el diagnstico de artritis sptica en las articulaciones protsicas, pero los siguientes criterios
son los que ms se han utilizado en la mayora de los estudios:
S Inflamacin aguda detectada en el examen histopatolgico de tejido periprosttico.
S Fstulas o tractos de drenaje que comunican con la prtesis.
S Purulencia visible en el espacio articular.
S Aislamiento del mismo microorganismo de dos o ms cultivos de aspirado
articular o de especmenes de tejido periprosttico intraoperatorio, o aislamiento del organismo en cantidades sustanciales (p. ej., > 20 UFC por 10
mL del implante en un volumen total de 400 mL de fluido), o ambos.
El marcador ms sensible y especfico para detectar infecciones asociadas con
prtesis articulares es la protena C reactiva, que tiene una sensibilidad y una especificidad de 95 y 62%, respectivamente, cuando su valor de corte es de 5 mg/L.
Artritis sptica
279
A pesar de que los niveles de protena C reactiva y de velocidad de sedimentacin globular se elevan despus de una artroplastia no complicada, los niveles de
protena C reactiva regresan a niveles preoperatorios en los primeros dos meses,
mientras que los niveles de velocidad de sedimentacin globular pueden permanecer elevados durante varios meses. Un nivel normal de protena C reactiva generalmente indica ausencia de infeccin, aunque pueden existir falsos negativos
en pacientes que han sido tratados con agentes antimicrobianos o que tienen infecciones por microorganismos poco virulentos, como P. acnes.
Los niveles elevados de leucocitos a nivel perifrico y de procalcitonina tienen
una baja sensibilidad para detectar infeccin en las articulaciones con prtesis.
Existen mltiples estudios de imagen que se pueden utilizar como auxiliares
de diagnstico de artritis sptica en articulaciones protsicas, los cuales incluyen
radiografas simples, resonancia magntica nuclear y tomografa por emisin de
positrones, pero hoy en da el estudio de leucocitos marcados con indio 111 combinado con visualizacin de mdula sea con tecnecio 99 constituye el estudio
de imagen de eleccin.
El estudio preoperativo con mayor utilidad para el diagnstico de artritis sptica asociado con prtesis articulares contina siendo la aspiracin de lquido
sinovial.
Una cuenta de leucocitos en lquido sinovial mayor de 1.7 x 103 mm3 o una
cuenta diferencial con ms de 65% de neutrfilos son consistentes con infeccin
protsica en la rodilla. Una cuenta leucocitaria mayor de 4.2 x 103 mm3 o ms de
80% de neutrfilos es consistente con infeccin protsica de cadera. Los niveles
de corte para la cuenta leucocitaria son menores que los usados para las articulaciones nativas.
Los cultivos de lquido sinovial tienen una sensibilidad de 56 a 75% y una especificidad de 95 a 100%; para alcanzar una sensibilidad y una especificidad ptimas los cultivos se deben inocular en botellas de hemocultivos. Si se asla un
organismo de significado clnico cuestionable, se debe repetir la aspiracin y el
cultivo de lquido sinovial. Siempre hay que considerar que el tratamiento antimicrobiano previo reduce la sensibilidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay mltiples condiciones, incluyendo las artropatas por cristales y las enfermedades sistmicas, como la artritis reumatoide, que se pueden presentar con fiebre,
dolor articular e hinchazn articular. Los diagnsticos diferenciales de una monoartritis aguda son mltiples e incluyen los siguientes: artritis reumatoide, gota,
seudogota, artropata por apatita, artritis reactiva, lupus eritematoso sistmico,
280
(Captulo 20)
artritis por enfermedad de Lyme, talasemias, amiloidosis relacionada con dilisis, sinovitis transitoria de la cadera, sinovitis por espinas de plantas, carcinoma
metastsico, sinovitis pigmentada vellonodular, hemartrosis, artropata neuroptica, osteoartritis y lesin intraarticular.
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21
Porfirias
282
(Captulo 21)
Enzimas
cido aminolevulnico
Alas
Porfobilingeno
Porfobilingeno sintetasa
Hidroximetilbilano
Hidroximetilbilano sintetasa
Uroporfiringeno III
Coproporfiringeno III
Uroporfiringeno decarboxilasa
Protoporfiringeno IX
Coproporfiringeno oxidasa
Protoporfirina IX
Protoporfiringeno oxidasa
Heme
Ferroquelatasa
Porfirias
283
Tipo de porfiria
Porfobilingeno sintetasa
Hidroximetilbilano sintetasa
Uroporfiringeno III sintetasa
Uroporfiringeno decarboxilasa
Coproporfiringeno oxidasa
Protoporfiringeno oxidasa
Ferroquelatasa
Plumboporfiria
Porfiria aguda intermitente
Porfiria eritropoytica congnita
Porfiria cutnea tarda
Coproporfiria hereditaria
Porfiria variegata
Protoporfiria eritropoytica
Cada una de las porfirias tiene manifestaciones y caractersticas clnicas distintas entre s; adems el patrn de porfirinas que se acumulan es distinto en cada
uno de ellos, por lo que existen dos clasificaciones que se utilizan actualmente
para poder distinguirlas (cuadro 212).
Se dividen en hepticas o eritropoyticas dependiendo del rgano inicial donde se acumulan los intermediarios, mientras que una segunda clasificacin las divide en agudas y cutneas, aunque en ocasiones pueden ser mixtas.
Las agudas se presentan con sntomas de alteracin neurolgica, en especial
neurovisceral. Los sntomas ms comunes son dolor abdominal, alteraciones psiquitricas o sntomas neurolgicos que en ocasiones pueden poner en peligro la
vida. La sintomatologa depende de ataques agudos; entre las agudizaciones y durante ellas los precursores de porfirinas ALA y porfobilingeno (PBG) se elevan
de manera importante, por lo que desempean un papel vital en el diagnstico del
paciente con porfiria aguda.
Las porfirias cutneas son crnicas y se asocian con lesiones dermatolgicas;
como lo indica su nombre, se caracterizan porque se exacerban con los rayos
UVA, por lo que presentan fotosensibilidad, debido a que las porfirinas acumulaCuadro 212. Clasificacin de las porfirias de acuerdo
con el tipo de rgano afectado y el curso clnico
Hepticas
Eritropoyticas
P. aguda intermitente
P. eritropoytica
congnita
Coproporfiria hereditaria
Protoporfiria eritropoytica
Agudas
Mixtas
Cutneas
P. aguda intermitente
Coproporfiria hereditaria
Porfiria cutnea
tarda
P. variegata
P. hepatoeritropoytica
P. variegata
P. eritropoytica
congnita
P. cutnea tarda
Protoporfiria eritropoytica
P. empatoeritropoytica
284
(Captulo 21)
das en la piel son activadas y provocan lesiones ampollosas en las regiones fotoexpuestas, principalmente en el dorso de las manos; cuando son severas pueden
llegar a provocar mutilaciones; otra complicacin frecuente es la infeccin.
Las porfirias eritropoyticas ocasionan sintomatologa desde la infancia; sin
embargo, las hepticas tienden a manifestarse despus de la adolescencia.
El diagnstico de las porfirias requiere una sospecha clnica importante y la
confirmacin por medio de estudios de laboratorio.
Los estudios de laboratorio que se deben realizar en todos los pacientes con
sospecha del diagnstico de porfiria incluyen la medicin de los precursores,
como los cidos aminolevulnico (ALA) y porfobilingeno (PBG), adems de
que se deben cuantificar las porfirinas en orina, suero, eritrocitos y heces.
Se deben solicitar los estudios en los pacientes en los que se piensa que padecen porfiria aguda como diagnstico diferencial, sea porque presentan sntomas
neuroviscerales o porque no se encuentra otra causa de dolor abdominal, en especial si es recurrente. El diagnstico de una porfiria aguda se realiza cuando se encuentran niveles elevados de porfobilingeno en la orina de muestra al azar; la
misma muestra de orina se debe someter a evaluacin para realizar estudios cuantitativos de PBG y ALA, adems de medicin de porfirinas totales. En caso de
que el paciente sea nefrpata, se puede realizar la medicin de PBG en suero.
Durante los episodios de agudizacin de las porfirias agudas los niveles urinarios de ALA se encuentran sumamente elevados, por lo que es comn encontrarlos por arriba de 10 veces el lmite normal, mientras que los de PBG se incrementan entre 5 y 10 veces.
En caso de que se confirme el diagnstico de porfiria se deben realizar estudios
de segunda lnea para distinguir su tipo, sobre todo porfiria aguda intermitente
(AIP), porfiria variegata (PV) y coproporfiria hereditaria (HCP), cuya diferenciacin requiere porfirinas sricas, fecales y urinarias, y si es posible la medicin
de porfobilingeno deaminasa en eritrocitos.
Cuando se sospecha una porfiria cutnea en un paciente con vesculas y fotosensibilidad se debe realizar la medicin de porfirinas urinarias, fecales, plasmticas y eritrocitarias, ya que generalmente se encuentran elevadas; adems, el patrn de las mismas ayudar a diferenciar el tipo de porfiria cutnea del paciente.
Un caso especial es la protoporfiria eritropoytica, que no presenta vesculas
cutneas pero se caracteriza por fotosensibilidad importante desde la infancia y
ausencia de elevacin urinaria de porfirinas; sin embargo, la medicin en plasma
muestra un resultado positivo en la mayora de los pacientes. Se debe distinguir
entre la protoporfirina unida o no a zinc, ya que en la protoporfiria eritropoytica
no se encuentra unida al zinc, como en otras mltiples patologas.
En general, durante los periodos asintomticos de las porfirias agudas el diagnstico es complejo, ya que la mayora de los pacientes presentan niveles de porfirinas y de PBG y ALA dentro de rangos normales.
Porfirias
285
En ocasiones, cuando existen familiares de un paciente con porfiria, es til realizar una valoracin gentica en busca de mutaciones conocidas en pacientes que
presentan la enfermedad.
El pronstico de las porfirias es variable y depende del tipo de porfiria, la expresin clnica en cada paciente y la capacidad del mdico para realizar el diagnstico. Las porfirias ms comunes son la porfiria cutnea tarda, la protoporfiria
eritropoytica y la porfiria aguda intermitente, las cuales son potencialmente tratables de acuerdo con mltiples series, en las que se ha encontrado una buena respuesta al tratamiento. A continuacin se revisar cada tipo de porfiria con una
explicacin ms amplia de los tres tipos ms comunes.
286
(Captulo 21)
Porfirias
287
288
(Captulo 21)
Porfirias
289
localizaciones. Se presentan crisis convulsivas, las cuales predominan en los pacientes con hiponatremia, secundarias a prdidas gastrointestinales o secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica.
Las manifestaciones psiquitricas son importantes, debido a que se pueden
presentar como primer dato clnico, por lo que se deben descartar como causa secundaria de demencia, depresin, ansiedad y psicosis.
Algunos pacientes refieren cambios en la coloracin urinaria, la cual se torna
color vino despus de una elevacin de porfobilina.
Existen mltiples teoras acerca del mecanismo de neurotoxicidad; sin embargo, las ms aceptadas proponen neurotoxicidad por ALA y PBG, formacin de
familias reactivas de oxgeno que daan el SNC y disminucin de niveles de melatonina secundarios a ALA.
La mayora de los factores precipitantes que se conocen inducen la actividad
de los ALAS en el hgado, provocando una acumulacin de PBG y ALA. Algunos factores de importancia son los hormonales; los estrgenos provocan agudizaciones en algunas mujeres, presentndose inclusive de forma cclica en los periodos premenstruales. Los anticonceptivos hormonales se deben evitar en estas
pacientes. Se ha observado que el embarazo es bien tolerado.
El ayuno prolongado, la ingesta calrica inadecuada y otros estados que disminuyan el consumo de alimentos provocan una induccin de la heme oxigenasa
heptica, la cual disminuye el heme heptico y provoca un aumento de la actividad enzimtica de heme, con las consecuentes agudizaciones.
Mltiples frmacos y qumicos han mostrado que son inductores del citocromo P450, por lo que provocan induccin de ALAS y exacerbacin de la enfermedad.
Algunos autores han mencionado que el estrs por enfermedades debilitantes,
las infecciones y los procedimientos quirrgicos son procesos que agudizan la
enfermedad. El tabaquismo es un factor precipitante, debido a que contiene mltiples qumicos que inducen la actividad de los citocromos, provocando exacerbaciones.
El diagnstico se sospecha en los pacientes con dolor abdominal de origen no
quirrgico, manifestaciones de neuropata y alteraciones autonmicas que no tienen otra explicacin.
En los pacientes con datos clnicos sugestivos de la enfermedad se deben realizar estudios de laboratorio que ayuden a confirmarla. Los pacientes con AIP excretan grandes cantidades de PBG y ALA en la orina, que inclusive ocasiona
cambios de coloracin debido a la oxidacin de PBG.
La exploracin que se realiza en primera instancia debe incluir una medicin
cualitativa de PBG urinario de una muestra al azar; existen pruebas rpidas comerciales para este objetivo. En caso de que el resultado sea positivo se debe realizar un estudio cuantitativo de ALA, PBG y porfirinas totales en orina, pero en
290
(Captulo 21)
Diagnstico de AIP
Clnica compatible
con porfiria aguda
intermitente
Medicin cualitativa
de PBG urinario de
orina al azar
+
Cuantificacin de
porfirinas fecales
urinarias y plasmticas,
y de la actividad
de PBGD
+
Medicin cualitativa
de PBG, ALA y
porfirinas urinarias
de la misma orina
Confirmacin de AIP
Figura 212. Se representa el flujo en el que se debe realizar el estudio del paciente
con probable porfiria aguda intermitente.
Diclofenaco
Estrgenos
Metoclopramida
Fenitona
Progestgenos
Pirazinamida
Etambutol
Sulfas
Valproato
Ergotamina
Porfirias
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292
(Captulo 21)
menstruales. En los pacientes con recurrencias no cclicas se puede dar tratamiento con infusiones semanales de hemina, con el riesgo de sobrecarga de hierro. En
caso de falta de respuesta a estos tratamientos se considera el trasplante heptico.
Todos los pacientes deben tener un seguimiento con alfafetoprotena y ultrasonido heptico anual, debido al riesgo elevado de hepatocarcinoma.
El pronstico de los pacientes ha sido mejor desde la dcada de 1970, ya que
los mtodos de diagnstico, tratamiento y prevencin han mejorado en gran medida, presentando una mortalidad menor de 10%.
PROTOPORFIRIA ERITROPOYTICA
Es la enfermedad provocada por la deficiencia parcial de la ltima enzima de la
va metablica del heme: la ferroquelatasa. Las consecuencias clnicas se deben
a la acumulacin de protoporfirina en los precursores eritrocitarios de la mdula
sea y posteriormente en eritrocitos, bilis, heces y suero.
Es la porfiria eritropoytica ms comn, sobre todo en la raza caucsica, aunque se ha descrito en todos los grupos raciales.
La enfermedad se debe a la deficiencia de la ferroquelatasa, que cataliza el
paso final para la formacin del heme, en el cual se incorpora el hierro a la protoporfirina IX dentro de las mitocondrias. Esta enzima puede ser inhibida por metales, como el zinc, el plomo, el cobre, el cobalto y el manganeso.
Las mutaciones generalmente son puntuales, deleciones intragn que alteran
la funcin enzimtica final. Existe una penetrancia incompleta y una expresin
clnica variable. Otra causa de la enfermedad es la mutacin de la mitoferrina, la
cual funciona como acarreador de hierro para incorporarlo a la protoporfirina IX,
por lo que las alteraciones funcionales provocan una variante de protoporfiria eritropoytica (EPP).
Los reticulocitos en la mdula sea son el origen primordial de la protoporfirina que se acumula en los tejidos y se excreta en las heces. Otra fuente menor
de protoporfirina son los eritrocitos circulantes. La protoporfirina circulante es
captada por el hgado y se excreta en la bilis, pudiendo causar litos vesiculares.
La concentracin elevada de protoporfirina en el hgado puede causar dao, ya
que tiende a cristalizarse dentro de los hepatocitos, provocando muerte celular.
El efecto de los rayos UV en los eritrocitos provoca que la protoporfirina dae
la hemoglobina y sea liberada al plasma, donde se une a la albmina.
La fotosensibilidad se debe a las porfirinas acumuladas, las cuales son reactivas a 400 nm; al absorber los rayos UV entran en un estado de activacin energtica formando especies reactivas de oxgeno que daan la piel. Este dao ocasiona una activacin del complemento, liberacin de histamina y secrecin de
factores quimiotcticos que reclutan clulas y prolongan el dao tisular.
Porfirias
293
294
(Captulo 21)
Los bloqueadores solares se han usado como tratamiento, as como la colestiramina, que aumenta el flujo de bilis y la excrecin de porfirinas. Se debe corregir
el nivel srico de hierro, ya que en algunos estudios clnicos se ha comprobado
que esto es til. Como alternativa, en los pacientes con hemlisis y esplenomegalia se puede realizar una esplenectoma. Se ha utilizado el trasplante heptico con
buenos resultados para enfermedad heptica progresiva; sin embargo, la enfermedad tiende a recurrir en el injerto. Se han informado casos clnicos de pacientes
que han recibido trasplantes de clulas hematopoyticas de personas con mutacin en el gen de ferroquelatasa que han desarrollado EPP, por lo que al donador
se le debe realizar un estudio gentico.
El pronstico de la enfermedad es favorable si se cuenta con un tratamiento
adecuado, se evita la exposicin excesiva al sol sin proteccin y se lleva a cabo
un seguimiento de la funcin heptica.
Las dems porfirias son muy poco comunes, por lo que este tema se tocar de
forma breve.
Porfirias
295
COPROPORFIRIA HEREDITARIA
Es una porfiria heptica debida a deficiencia de coproporfiringeno oxidasa
(CPO). Se hereda de forma autonmica dominante y la deficiencia enzimtica es
de aproximadamente 50%. Es menos comn que la AIP y la porfiria variegata,
aunque no se conoce su prevalencia. No hay ningn predominio en cuanto a raza
y sexo.
Durante las agudizaciones existe un aumento de PBG y ALA, debido a la induccin de ALAS heptico; la deficiencia de CPO provoca una acumulacin de
coproporfiringeno y coproporfirina, los cuales se eliminan en la orina y la bilis.
Las manifestaciones clnicas son iguales a las de los ataques agudos de AIP,
pero de menor intensidad, las lesiones cutneas simulan las de la PCT. Generalmente se presentan despus de la adolescencia y se manifiestan ms en las mujeres adultas. Los factores precipitantes son los mismos que en la AIP.
Para diagnosticarla se deben realizar pruebas con revisin de PBG en orina.
Al realizar la cuantificacin de porfirinas urinarias y fecales se encuentra una elevacin importante de coproporfirina III; los incrementos plasmticos son nulos
o muy ligeros, con lo que se confirma la sospecha diagnstica.
El tratamiento se basa en hemina intravenosa y en la suspensin de los factores
precipitantes. En este tipo de porfiria aguda las flebotomas y la cloroquina no
son efectivas. El pronstico es mejor que en la AIP.
PORFIRIA VARIEGATA
Es una porfiria heptica debida a la deficiencia de protoporfiringeno oxidasa
(PPO). Su nombre se debe a que se puede presentar con manifestaciones cutneas
y neurolgicas. Su herencia es autonmica dominante y es menos comn que la
AIP, excepto en la poblacin blanca de Sudfrica.
296
(Captulo 21)
La concentracin enzimtica se encuentra disminuida en cerca de 50%; se conocen mltiples mutaciones causantes, como la mutacin R59W, que es prevalente en la poblacin blanca de Sudfrica. La mutacin provoca una acumulacin
de protoporfiringeno IX que se oxida y forma protoporfirina IX. Al estimularse
el ALAS1 se acumulan PBG y ALA.
Los ataques agudos se presentan en menos de 25% de los heterocigotos y son
secundarios a frmacos, esteroides y factores nutricionales. Las manifestaciones
generalmente son posteriores a la pubertad y se presentan sntomas neuroviscerales idnticos a los de la AIP, pero menos severos. Los sntomas cutneos se caracterizan por fragilidad cutnea, vesculas, bulas, hiperpigmentacin e hipertricosis en reas fotoexpuestas.
El diagnstico se realiza de forma similar a como se hace en las otras porfirias
agudas, con un examen de orina para medir la PBG. Existe una elevacin de
ALA, PBG y uroporfirina. Las porfirinas plasmticas, urinarias y fecales se encuentran aumentadas, con un predominio de coproporfirina III y protoporfirina.
Para la distincin de VP y HCP es necesario observar el suero en pH neutro, ya
que las porfirinas estn unidas a protenas en VP y fluorescen.
El tratamiento se basa en la administracin de hemina intravenosa, la cual mejora los ataques agudos, pero no es til para los sntomas cutneos. Los pacientes
deben utilizar proteccin solar todo el tiempo. Las flebotomas y la cloroquina
no son efectivas.
PORFIRIA DUAL
El trmino porfiria dual se refiere a los pacientes que presentan porfiria secundaria a la mutacin de ms de una enzima de la va metablica heme. Por ejemplo,
un paciente con mutacin de PBGD y UROD presentar sntomas de PCT y AIP.
Las porfirias constituyen un conjunto muy amplio de enfermedades de origen
metablico que si bien son poco comunes, se debe sospechar su presencia en los
pacientes que presenten sintomatologa compatible.
REFERENCIAS
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Porfirias
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298
(Captulo 21)
22
Absceso heptico pigeno y amebiano
Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Alberto Manuel Gonzlez Chvez,
Laura Juregui Camargo
INTRODUCCIN
El hgado, como cualquier otro rgano del cuerpo humano, puede ser afectado
por infecciones de diversa ndole ocasionadas por bacterias, virus, hongos y parsitos. Los abscesos son una acumulacin delimitada de material purulento, secundaria a la reaccin inflamatoria y a la destruccin de parnquima heptico
producida por agentes infecciosos. Los abscesos hepticos (AH) se dividen principalmente en dos categoras: pigenos (AHP) y amebianos (AHA). En este captulo se realiza una revisin detallada del abordaje diagnstico y teraputico de
ambos.
EPIDEMIOLOGA
Absceso heptico pigeno
Se desconoce su incidencia y prevalencia en Mxico, pero en EUA se presenta
en 8 a 15 personas por cada 100 000 habitantes por ao, por lo que en general se
considera como una enfermedad poco frecuente.
Se presenta con mayor frecuencia en las personas que se encuentran entre la
quinta y la sexta dcadas de la vida. Aunque la incidencia es muy similar entre
hombres y mujeres, algunas series afirman la existencia de una relacin 2:1 con
predomino del sexo masculino.
299
300
(Captulo 22)
PATOGNESIS
AHP
La invasin bacteriana del tejido heptico se puede producir por mltiples vas:
a travs del torrente sanguneo (sistema portal o arteria heptica), por medio del
sistema biliar, por penetracin directa (lesiones hepticas postraumticas, la mayora de las cuales son iatrognicas) o por contigidad. En la poca de los preantibiticos el AHP apareca como una complicacin de la pileflebitis o trombosis
sptica de la vena portal, producida por un proceso de apendicitis aguda. Los
afectados eran generalmente los jvenes y la mortalidad era muy alta.
Hoy en da la enfermedad se presenta generalmente como complicacin de
procesos inflamatorios intestinales o de una colangitis supurativa, producindose
la invasin del parnquima heptico a travs de la va biliar.
301
Entre las causas ms comunes, segn el sitio por el que se produce la invasin
de los microorganismos, se encuentran:
S Sistema biliar (40 a 50%): colelitiasis complicada con colangitis supurativa, coledocolitiasis, colangiocarcinoma o estenosis de los conductos.
S Vena porta (5 a 15%): apendicitis, enfermedad diverticular (diverticulitis),
enfermedad inflamatoria intestinal y plvica, lceras rectales y abscesos
perianales.
S Arteria heptica (5 a 10% de los casos): infecciones odontolgicas o endocarditis bacteriana. Generalmente ocurre en los adolescentes y se presenta
como mltiples abscesos subescapulares menores de 1 cm.
S Por contigidad (5%): empiema vesicular o pleural, lcera pptica perforada, perforaciones gstricas por cuerpos extraos y abscesos subfrnicos.
S Postraumticos/iatrognicos (5%): biopsia heptica, stents biliares ocluidos, embolizacin arterial o intervenciones quirrgicas o endoscpicas de
la va biliar.
Aproximadamente en 10 a 15% de los pacientes es imposible identificar la causa,
por lo que en ocasiones la enfermedad recibe el nombre de absceso heptico criptognico.
El AHP es mltiple en cerca de 50% de los casos y casi siempre se localiza en
el lbulo heptico derecho.
AHA
La Entamoeba histolytica se adquiere por la ingestin de amebas en su forma infecciosa, los quistes, sea a travs de alimentos o de agua contaminada; la fuente
principal son los portadores asintomticos. Los quistes son resistentes al pH cido del estmago, por lo que alcanzan el intestino delgado, donde se transforman
a su forma invasora: los trofozotos. stos alcanzan la luz colnica y se adhieren
al epitelio por lectinas de NacetilDgalactosamina. La ameba invade la submucosa y se extiende lateralmente creando las tpicas lceras en forma de matraz
o botn de camisa. Posteriormente invaden los vasos sanguneos de la submucosa, con lo que acceden a la vena mesentrica superior, al sistema portal, causando micrombolos e infartos hepticos. Finalmente, el hgado se puede afectar por
ascenso a travs de la vena porta o por contigidad. La ameba puede infectar otros
rganos, como la pleura, el pericardio y el cerebro.
En el hgado, los trofozotos pueden producir lisis de neutrfilos, con la ulterior liberacin de mediadores que ocasionan la muerte del hepatocito; el dao se
extiende a zonas distantes y se incrementa el nmero de lesiones, las cuales coa-
302
(Captulo 22)
MICROBIOLOGA
AHP
Existen muchos microorganismos implicados en la patogenia del AHP. Los que
con ms frecuencia se aslan en los hemocultivos incluyen Escherichia coli
(33%), Klebsiella pneumoniae (18%), Bacteroides spp. (24%), Streptococcus
spp. (37%) y estreptococos microaeroflicos, como Streptococcus milleri (12%);
sin embargo, en la mayora de los pacientes afectados existe una infeccin polimicrobiana por patgenos gramnegativos aerobios y anaerobios.
En la poca de los preantibiticos el agente causal ms comn era la Escherichia coli; actualmente lo habitual es encontrar una coinfeccin con Escherichia
coli y Klebsiella pneumoniae hasta en 60% de los pacientes.
Recientemente se identific un aumento en los casos de AHP provocados nicamente por Klebsiella pneumoniae, sobre todo en Taiwn y en los pacientes diabticos. Estas cepas de Klebsiella son hipermucoides, con los serotipos K1 y en
ocasiones K2. En estos pacientes la mortalidad es generalmente baja, pero puede
provocar infecciones metastsicas, como meningitis o endoftalmitis, hasta en
16% de los casos. En general son bacterias multisensibles, pero se han reportado
cepas productoras de betalactamasas y algunas resistentes a los carbapenmicos.
En las infecciones donde la invasin del parnquima heptico se produce a travs de la va hematgena los agentes causales ms comunes son Staphylococcus
aureus (causa ms frecuente de endocarditis infecciosa), Streptococcus pyogenes
o betahemoltico (causa ms frecuente de infecciones orofarngeas y dentales) y
303
Streptococcus milleri. stos son tambin los agentes ms frecuentes como causa
de AHP posterior a la embolizacin transarterial del carcinoma hepatocelular.
La Listeria monocytogenes se puede encontrar en pacientes con alteracin en
la inmunidad celular, ocasionada por VIH, y en los que recibieron un trasplante
o se encuentran recibiendo quimioteraputicos.
Las levaduras de Candida spp. pueden provocar microabscesos en el hgado
y el bazo (candidiasis hepatoesplnica) y generalmente se presentan en los que
se encuentran en recuperacin posterior a una neutropenia.
La presencia de abscesos por Mycobacterium tuberculosis se debe sospechar
en los pacientes en los que no es posible aislar otros microorganismos.
Algunos otros agentes infecciosos que pueden causar AHP incluyen: enterococos (Streptococcus faecalis y Streptococcus faecium), Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Yersinia enterocoltica, Yersinia pseudotuberculosis, Brucella suis, Clostridium perfringens, Francisella tularensis,
Actinomyces israelii, Nocardia spp., Bartonella henselae, Burkholderia pseudomallei, Campylobacter jejuni y Fusobacterium nucleatum.
Solamente 1% de los pacientes con sepsis de cualquier origen, que afecta el
hgado de forma secundaria, sufrirn la aparicin de mltiples AH de tamao pequeo. Este hallazgo es frecuente en la autopsia de los pacientes que fallecieron
a consecuencia de un estado sptico.
AHA
Existen varias especies de amebas, como la Entamoeba dispar, que es una ameba
no invasiva, no patognica y no antignica, la cual no requiere tratamiento. En
cambio, la Entamoeba histolytica es la nica especie que causa infecciones invasivas. Recientemente se aislaron trofozotos en pacientes que presentan simultneamente AHA e infeccin intestinal, encontrando que la ameba heptica es distinta genotpicamente con la intestinal, lo cual sugiere que la ameba sufre una
reorganizacin gentica durante la invasin o que nicamente ciertas cepas son
capaces de invadir el hgado.
CUADRO CLNICO
AHP
La presentacin clnica de un AH es variable y los sntomas ms frecuentes son
inespecficos. Al inicio, el paciente puede estar asintomtico; sin embargo, el
incremento de tamao del absceso produce sintomatologa.
304
(Captulo 22)
Los sntomas ms comunes son dolor abdominal (89 a 100%), fiebre (67 a
100%), escalofros (33 a 88%), anorexia (38 a 80%), prdida de peso (25 a 68%),
tos (25 a 68%) y pleurodinia (9 a 24%).
La mayor parte de los autores consideran como sntomas cardinales la fiebre
sin patrn caracterstico, el dolor abdominal y los escalofros, los cuales son totalmente inespecficos. Esta trada alcanza una sensibilidad de 32.9%. Inclusive en
los adultos mayores el AHP puede ocasionar una fiebre de origen desconocido.
Los signos ms comunes son hepatomegalia (51 a 92%), dolor en el cuadrante
superior derecho (41 a 72%), ictericia (23 a 43%), masa abdominal palpable (17
a 18%) y alteraciones en la exploracin torcica (11 a 48%). Es necesario considerar que existen series que reportan ausencia de sntomas hasta en 38% de sus casos.
La trada de Charcot, que incluye dolor abdominal, fiebre e ictericia, hace pensar en colangitis; puede ser positiva en algunos pacientes (1 de cada 10) con AH.
En la enfermedad realmente avanzada se puede presentar vmica, que consiste
en la expulsin de material purulento por expectoracin luego de la ruptura de
un absceso heptico al trax. La diferencia entre el vmito y la vmica es que en
el primero existe arqueo y se expulsa el contenido gstrico por la boca y en el segundo no hay arqueo y se expulsa el contenido del absceso a travs de la va rea
y la boca.
AHA
La presentacin clnica es muy tpica en las reas donde la enfermedad es prevalente. En algunos se presenta con el antecedente de das a meses de disentera o,
como generalmente sucede, los pacientes niegan cualquier afeccin gastrointestinal previa. nicamente de 15 a 35% de los pacientes presentarn sntomas gastrointestinales asociados, como nusea, vmito, dolor abdominal o diarrea.
A pesar del tamao y la localizacin, la trada ms frecuente es fiebre, dolor
y hepatomegalia. La fiebre se presenta en ms de 90% de los pacientes y es muy
elevada, continua o intermitente, acompaada de escalofros, debilidad y diaforesis profusa. El dolor abdominal es la queja ms frecuente hasta en 90% de los
casos. Cuando el absceso se encuentra en el lbulo heptico derecho el dolor se
refiere en el hipocondrio derecho, en el rea subcostal derecha, con irradiacin
al hombro, la regin cervical derecha o la espalda. En cambio, cuando el absceso
se encuentra en el lbulo heptico izquierdo el dolor se refiere a nivel del epigastrio o el hipocondrio izquierdo, con irradiacin a la regin escapular izquierda.
La ictericia es un dato que se encuentra nicamente en 5% de los pacientes y
su existencia sugiere la presencia de abscesos mltiples o de un mayor tamao,
o bien sobreinfeccin bacteriana. En cuanto a los sntomas pleuropulmonares, la
tos seca, el dolor torcico, la dificultad respiratoria y la vmica indican una extensin del absceso a las vas areas.
305
EVALUACIN DIAGNSTICA
Estudios de laboratorio
Los hallazgos son inespecficos y no proporcionan datos relevantes para distinguir entre el AHP y el AHA. Entre los ms importantes se incluyen:
Leucocitosis hasta en 68 a 88% de los pacientes; se encuentran en promedio
16 000 casos en los AHA y desviacin a la izquierda con bandemia en 40%. En
los AHA es muy raro encontrar eosinofilia; en los estadios avanzados podr existir anemia normoctica normocrmica (50 a 80% de los pacientes).
Las pruebas de funcionamiento heptico tampoco son de gran utilidad. La elevacin de la fosfatasa alcalina es la alteracin ms frecuente y se presenta hasta
en dos tercios de los casos; sin embargo, el descubrimiento de parmetros norma-
306
(Captulo 22)
les no descarta la enfermedad. Los niveles de transaminasas se incrementan ligeramente entre 48 y 60%, pero generalmente por debajo de 100 U/L. Los niveles
de albmina y el tiempo de protrombina tienden a ser normales o con una ligera
alteracin. La gammaglutamil transpeptidasa y las bilirrubinas totales se incrementan entre 28 y 73%.
Se deben tomar varias colecciones de hemocultivos en todos los pacientes para
aislar posibles bacterias aerobias y anaerobias, de preferencia antes de iniciar los
antibiticos. En el caso del AHP, ser positivo hasta en la mitad de los pacientes.
El examen microscpico de las heces en bsqueda de quistes o trofozoitos de
amebas es de poca utilidad, ya que en ms de 70% de los pacientes con AHA no
se detectarn parsitos; adems, no es posible diferenciar entre E. histolytica y
E. dispar.
Serologa
Los estudios serolgicos detectan anticuerpos circulantes especficos contra antgenos de amebas con una sensibilidad de 99% y una especificidad de 95%. Se
pueden presentar falsos negativos cuando la duracin de la sintomatologa es menor de dos semanas, por lo que se deber repetir la prueba. El resultado positivo
slo confirma la presencia actual o previa de una infeccin por E. histolytica y
no puede distinguir una colitis de la enfermedad extraintestinal. Debido a que los
ttulos generalmente permanecen positivos por aos, la deteccin de estos anticuerpos es de valor limitado para su diagnstico en reas altamente endmicas.
La deteccin de antgenos, en especial lectina Gal/GalNAc, es un mtodo
complementario para el diagnstico de AHA. La deteccin se hace por medio de
ELISA y es positiva en ms de 95% de las muestras sricas y hasta en 40% de
las muestras de un absceso y de heces.
Evaluacin radiolgica
El ultrasonido (USG) y la tomografa computarizada (TC) son los estudios radiolgicos ms importantes en el abordaje diagnstico de un AH.
S Radiografas. La telerradiografa de trax es anormal hasta en 50% de los
pacientes. Entre los hallazgos se incluyen elevacin del hemidiafragma
derecho, derrame pleural o atelectasias. En la placa simple de abdomen se
pueden encontrar niveles hidroareos en el hipocondrio derecho o gas en
la vena porta o en el rbol biliar.
S Ultrasonido. Tiene una sensibilidad de 70 a 90% (aunque es menos sensible que la TC). Las ventajas que presenta incluyen menor costo, accesibilidad, no invasivo, til para el seguimiento, no expone a la radiacin ni al medio de contraste y puede servir para guiar una puncin percutnea. Los
307
308
(Captulo 22)
Figura 222. Hombre de 41 aos de edad con antecedente de haber viajado a Latinoamrica. Se observa en el segmento 8 del hgado una imagen hipodensa bien delimitada,
de 50 x 55 mm. Serologa para amebas positiva. Se inici tratamiento con metronidazol.
309
Epidemiolgicas
Edad
Relacin hombremujer
Duracin de los sntomas
Mortalidad
Nmero de abscesos
Amebiano
Pigeno
20 a 40 aos
10:1
< 14 das
10 a 25%
Solitario: 80% en crnico y
50% en agudo
50 a 70 aos
1:1
5 a 26 das
5 a 20%
Mltiples en 50%
Localizacin
Positivo
Negativo
Diabetes mellitus
Alcoholismo
Signos y sntomas
Fiebre
Prdida de peso
Dolor abdominal
Diarrea
Tos
Ictericia
Hepatodinia
Pruebas de laboratorio
Leucocitosis
Elevacin de FA
Elevacin de AST
Hemocultivos positivos
Serologa para ameba
2%
Positivo
27%
Positivo
80%
40%
80%
15 a 35%
10%
10 a 15%
75%
80%
30%
55%
10 a 20%
5 a 10%
25%
25 a 55%
80%
Frecuente en crnico
Frecuente en agudo
Negativo
Positivo
75%
Frecuente
Frecuente
Positivo
Negativo
Diagnstico diferencial
La principal distincin que se debe realizar en cualquier AH es entre AHP y AHA.
Existen otras patologas que lo pueden semejar, como hepatitis viral, infeccin
310
(Captulo 22)
TRATAMIENTO
AHP
Generalmente este tipo de absceso requiere drenaje quirrgico o percutneo, adems de antibioticoterapia.
El drenaje del absceso tiene finalidades diagnstica y teraputica, ya que al
aislar al microorganismo se podr conocer la sensibilidad a los antibiticos y de
esta manera ajustarlos.
Drenaje
Entre las diferentes tcnicas se encuentran el drenaje percutneo guiado por USG
o TC con colocacin de catter o sin ella, el drenaje quirrgico y el drenaje por
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
Cuando el absceso es nico y tiene un dimetro v 5 cm es aceptable colocar
un catter de drenaje va percutnea o realizar aspiracin por aguja. Los catteres
de drenaje debern permanecer al menos durante siete das y slo en 50% de los
casos ser necesario repetir la aspiracin.
Cuando el absceso es nico y el tamao es > 5cm se prefiere la colocacin de
catter de drenaje sobre la aspiracin con aguja. Algunos autores prefieren en
estos casos la intervencin quirrgica, aunque no existe diferencia en la mortalidad, la morbilidad, la duracin de la fiebre y la tasa de complicaciones; sin embargo, la tasa de falla al tratamiento es menor con el drenaje quirrgico.
Las indicaciones para realizar un drenaje quirrgico incluyen:
a. Abscesos mayores de 5 cm de dimetro, mltiples o loculados.
b. Abscesos con contenido viscoso que obstruye el catter de drenaje.
c. Enfermedad concomitante que requiera tratamiento quirrgico primario o
complicaciones, como perforaciones.
d. Fracaso de la antibioticoterapia, de la aspiracin o del drenaje percutneo
(> 5 a 7 das).
e. Imposibilidad para realizar el drenaje de manera percutnea, por su cercana a estructuras biliares o vasculares.
311
La CPRE se puede utilizar como herramienta de drenaje en los pacientes con procedimientos biliares previos, pues la infeccin se comunica con el rbol biliar.
Farmacolgico
El tratamiento se debe iniciar lo ms pronto posible y se debe seleccionar el mejor
antibitico de manera emprica. La eleccin de ste se basa en la deteccin del
posible sitio primario de infeccin, as como en los patrones de resistencia de
cada localidad.
Los abscesos que proceden de la va biliar con frecuencia se encuentran afectados por enterococos y bacilos entricos gramnegativos, por lo que las fluoroquinolonas debern ser sustituidas por un aminoglucsido, como gentamicina, con
el siguientes esquema de administracin: ampicilina + gentamicina +/ metronidazol o como alternativas vancomicina + gentamicina +/ metronidazol o un carbapenmico.
Cuando la afeccin proviene del colon o la pelvis generalmente sta se debe
a bacilos entricos gramnegativos y a bacterias anaerobias, por lo que se deber
administrar un esquema con una cefalosporina de tercera generacin + metronidazol o como alternativas un carbapenmico o una penicilina antipseudomonas
con un inhibidor de betalactamasas o fluoroquinolona + metronidazol +/ aminoglucsido.
Cuando se sospecha que el sitio de afeccin primaria tiene un origen hematgeno se debe recurrir a frmacos contra el Staphylococcus aureus, como la vancomicina o el linezolid.
El metronidazol se adiciona al tratamiento cuando no se puede descartar la presencia de un AHA.
A pesar del rgimen emprico utilizado, ste debe ser modificado dependiendo
de los resultados de los cultivos y del antibiograma. En el cuadro 222 se resumen
los diferentes tipos de esquemas antimicrobianos.
Duracin de la terapia
La duracin depende de la extensin de la infeccin, del estado clnico del
paciente y de la respuesta al tratamiento.
Los catteres de drenaje deben permanecer colocados hasta que la secrecin
sea mnima (generalmente durante siete das). stos debern ser retirados en
cuanto se demuestre el colapso de la cavidad mediante TC.
El tratamiento farmacolgico tiene una duracin de dos a cuatro semanas por
va parenteral en los pacientes que presentan una adecuada respuesta al drenaje
312
(Captulo 22)
Monoterapia
Tipo de terapia
Agentes
blactmico/inhibidor
de blactamasa
Ampicilina/sulbactam
3 g cada 6 h
Ticarcilina/clavulanato
Piperacilina/tazobactam
3.1 g cada 6 h
4.5 g cada 6 h
Imipenem, cilastatina
Ertapenem
Meropenem
Doripenem
Cefotaxima
500 mg cada 6 h
1 g cada 24 h
1 g cada 8 h
500 mg cada 8 h
1 g cada 8 h
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepima
Metronidazol
Ciprofloxacino
1 g cada 24 h
1 g cada 8 h
1 g cada 12 h
500 mg cada 8 h
400 mg cada 12 h
Levofloxacino
Moxifloxacino
Metronidazol
750 mg cada 24 h
400 mg cada 24 h
500 mg cada 8 h
Carbapenmicos
Terapia combinada
Cefalosporina 3 o 4
generacin + metronidazol
Fluoroquinolona +
metronidazol
Dosis
AHA
Existen distintas opciones de tratamiento; entre ellas se encuentran la terapia farmacolgica y en algunas ocasiones la aspiracin va percutnea o abierta.
S Farmacolgico: los nitroimidazoles son los medicamentos ms utilizados.
El metronidazol sigue siendo el de eleccin y es efectivo contra de las manifestaciones sistmicas e intestinales. La dosis es de 500 a 750 mg va oral
tres veces al da durante 7 a 10 das; la mejora clnica se observa en los primeros tres a cinco das de iniciada la terapia, llegando a ser efectivo hasta
en 90% de los casos.
Otros frmacos de esta familia son el secnidazol y el tinidazol, los cuales
tienen una vida media ms larga; sin embargo, cuando las lesiones son mltiples o muy grandes se prefiere el uso de metronidazol.
313
Efectos adversos
Metronidazol
Medicamento
Secnidazol
Tinidazol
Iodoquinol
GI, anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, sabor metlico, efecto disulfiram y neurotoxicidad
GI y efecto disulfiram
Similares a los del secnidazol
Paromomicina
Cloroquina
Si el paciente no mejora en cinco das de iniciado el tratamiento con metronidazol o no lo tolera por los efectos adversos, se deber sustituir por cloroquina o adicionar sta a la terapia. Al trmino del tratamiento se deber
administrar un amebicida de accin intraluminal para prevenir recadas,
como el iodoquinol y la paromomicina. stos se debern administrar aun
sin la presencia de disentera y otros sntomas entricos. El porcentaje de
recadas es de 10% si no se utilizan. En el cuadro 223 se enlistan los frmacos amebicidas, la posologa y los efectos adversos.
S Aspiracin: la aspiracin de un AHA se debe realizar cuando:
a. Existe un riesgo incrementado de ruptura, definido como una cavidad
mayor de 5 cm.
b. Presencia de AHA en el lbulo heptico izquierdo, el cual se asocia con
una mayor mortalidad y una mayor frecuencia de ruptura hacia el pericardio.
c. Pacientes que no respondan a la terapia farmacolgica en cinco a siete
das de tratamiento.
d. El diagnstico es incierto.
Actualmente el tratamiento percutneo guiado por imagen (aspiracin con aguja
o colocacin de catter de drenaje) ha reemplazado a la intervencin quirrgica
como el procedimiento de eleccin para reducir el tamao del absceso. La aspiracin con aguja es menos invasiva, menos costosa, permite aspirar mltiples abscesos y evita los problemas relacionados con el cuidado del catter.
En la figura 224 se resumen los abordajes diagnstico y teraputico de los
AHP y los AHA.
314
Absceso heptico
Antecedentes epidemiolgicos
Comorbilidad
Serologa
Hemocultivos
Nitroimidazol
Antibitico
< 5 cm
> 5 cm
Adecuada
respuesta
Mltiple o riesgo
de ruptura o
cercano a
estructuras
vasculares o biliares
o complicaciones
< 5 cm
> 5 cm o lbulo
heptico
izquierdo
Complicado
Tratamiento
mdico
Aspiracin y
drenaje percutneo
Quirrgico
nico
Multiloculado
Amebiano
Pigeno
No
Quirrgico
Falla al tratamiento
Catter de drenaje
percutneo
Falla al
tratamiento
(Captulo 22)
Tratamiento
mdico
315
Pigeno
Edad > 70 aos
Mltiples abscesos
Infeccin polimicrobiana
Malignidad
Inmunosupresin
Sepsis
Alcoholismo
Creatinina > 1.3 mg/dL
Ascitis
PRONSTICO
AHP
Con un diagnstico temprano, el adecuado drenaje y el uso de frmacos efectivos
el AHP representa una enfermedad con buen pronstico que slo alcanza un ndice de mortalidad de 15 a 20%.
Es importante resaltar que si bien la diabetes es la enfermedad coexistente ms
vista en los pacientes con AHP, y por lo tanto el factor de riesgo ms importante,
no representa un predictor de fatalidad. En el cuadro 224 se resumen los factores
de mal pronstico para el AHP.
AHA
En el caso de los abscesos no complicados se presenta una mortalidad < 1%,
mientras que en los complicados se puede elevar hasta 20%.
Entre las complicaciones que se pueden presentar se encuentran:
a. Sobreinfeccin bacteriana, generalmente causada por Staphylococcus aureus, el cual se presenta entre 10 y 20% de los pacientes con lesiones mltiples y de gran tamao.
b. Ruptura: a nivel pulmonar (es la complicacin ms frecuente hasta entre 5
y 20%) puede causar atelectasias, pleuritis, derrame pleural y la formacin
de un empiema. En la cavidad abdominal (es la segunda complicacin ms
frecuente en un 5 a 10%) puede provocar peritonitis, leo paraltico, colitis
fulminante, perforacin colnica o megacolon txico. En corazn puede
provocar desde una pericarditis leve hasta una pericarditis purulenta.
316
(Captulo 22)
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318
(Captulo 22)
23
Eritema nodoso
Mariana Monroy SaintMartin, Daniel AszSigall,
Jos Halabe Cherem
INTRODUCCIN
El eritema nodoso (EN) es un cuadro dermatolgico clnicamente fcil de diagnosticar, pero difcil de interpretar tanto por parte del dermatlogo como del internista, el pediatra o el infectlogo.1 Se puede definir como un sndrome de hipersensibilidad de etiologa mltiple, cuya patognesis no est bien establecida.
Es un trastorno que afecta el tejido celular subcutneo y es la causa ms comn
de paniculitis. Se puede asociar con una enfermedad sistmica de tipo neoplsico,
infeccioso, inflamatorio o infiltrativo, aunque muchas veces es idioptico.2
Se presenta como un proceso inflamatorio agudo con nudosidades que predominan en las reas extensoras o anteriores de las extremidades inferiores.3 Las lesiones presentan regresin espontnea en un promedio de dos semanas sin dejar ulceracin, cicatriz o atrofia; las recurrencias son poco comunes.4 En este captulo se
propone una forma de abordar esta identidad desde un punto de vista sistmico.
DATOS HISTRICOS
El eritema nodoso fue descrito por primera vez en 1978 por Willan en su clsica
monografa sobre los eritemas; l lo consider como parte del eritema multiforme, pero fue LortatJacob quien los separ de forma definitiva. En 1860 Hebra
ampli las caractersticas clnicas de la dermatosis y describi el cambio de coloracin que se presenta en las diferentes etapas, retomando el trmino dermatitis
319
320
(Captulo 23)
ETIOLOGA
El eritema nodoso se asocia con una gran variedad de padecimientos, pero la causa ms frecuente es infecciosa;5 otras causas incluyen frmacos, enfermedades
sistmicas y procesos neoplsicos o idiopticos (cuadro 231).
Infecciosa
Faringitis estreptoccica
La causa infecciosa es la ms frecuente en la aparicin de eritema nodoso. La ms
frecuente es la faringitis estreptoccica. Por lo general existe una relacin directa
entre el episodio previo de infeccin de vas areas superiores provocada por un
estreptococo b hemoltico del grupo A y la aparicin de las nudosidades.3 Predomina en los nios y los adultos jvenes, en quienes las lesiones cutneas aparecen
de dos a tres semanas despus del cuadro de faringitis y se acompaan de una elevacin de los ttulos de antiestreptolisina O.6 Sin embargo, en el momento en el
que aparece la lesin puede ser difcil de detectar el microorganismo, sea en exudado farngeo o en sangre perifrica; nunca se detecta en las lesiones cutneas.
Es importante investigar acerca del estado de salud de los familiares, ya que la
enfermedad se ha asociado con infecciones entre ellos.3
Tuberculosis y micobacterias atpicas
La tuberculosis se ha ligado desde hace muchos aos con el eritema nodoso; de
hecho, antes se crea que era la causa ms frecuente. Las nudosidades pueden manifestarse antes del desarrollo de una prueba con tuberculina positiva (PPD).
Tambin se ha visto que la vacuna con el bacilo de CalmetteGurin (BCG) se
asocia con el desarrollo de las lesiones. Debido a esto, a todos los pacientes con
diagnstico de eritema nodoso se les debe solicitar una PPD. El eritema indurado
de Bazin es una forma cutnea hiperrgica de la tuberculosis, que clnicamente
predomina en la cara posterior de las extremidades inferiores e histolgicamente
se caracteriza por una paniculitis lobulillar con vasculitis.
Varias micobacterias han sido asociadas con eritema nodoso, como la Mycobacterium marinum, la cual se encuentra en albercas, piletas o peceras. La identi-
Eritema nodoso
321
Infecciones bacterianas
Streptococcus
Mycobacterium tuberculosis
Yersinia
Salmonella
Campylobacter
Brucella
Bartonella
Treponema pallidum
Meningococcus
Corynebacterium
Propionibacterium acnes
Shigella
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia sp.
Mycoplasma pneumoniae
Leptospira
Micobacterias atpicas
Lepra
Infecciones virales
Hepatitis B
Herpes simple 1 y 2
Citomegalovirus
Sndromes mononuclesicos
Infecciones fngicas
Dermatofitos
Blastomicosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Esporotricosis
Aspergillus
Protozoarios
Toxoplasmosis
Anquilostomiasis
Amebiasis
Giardiasis
scaris
Frmacos
Omeprazol
Sulfas
Bromuros
Yoduros
Anticonceptivos orales
Minociclina
Sales de oro
Penicilina
Salicilatos
Clorotiazidas
Fenitona
Vacuna HBV
Nitrofurantona
Dpenicilamina
Talidomida
Isotretinona
Interleucina 2
Enfermedades sistmicas
Sarcoidosis
Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn
Diverticulosis
Espre celiaco
Sndrome de Behet
Sndrome de Reiter
Sndrome de Sjgren
Embarazo
Arteritis de Takayasu
Nefropata por IgA
Hepatitis crnica activa
Modificado de AszSigall D, Lpez GL, Vega MME, Arenas R: Eritema nodoso. Dermatologa CMQ
2005;3(3):276286.
ficacin del bacilo es de suma importancia, ya que el tratamiento depende del tipo
de microorganismo causal.2
Lepra
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluye 91 pases donde la lepra es
endmica, pero en la India y en Nepal se han encontrado 70% de los casos.
322
(Captulo 23)
Eritema nodoso
323
Frmacos
Sarcoidosis
Enfermedad ganulomatosa multisistmica de etiologa desconocida, que aparentemente se relaciona con un polimorfismo del gen productor de TNFa. Tiene
una prevalencia que vara de acuerdo con el sitio geogrfico, con mayor predominio en el hemisferio norte. Las manifestaciones cutneas son muy polimorfas e
incluyen ppulas, ndulos, placas o nudosidades (EN), que predominan en las rodillas, las piernas, la cara y el trax. Se ha visto que la aparicin de EN en estos
pacientes es un factor de buen pronstico.2
Existe una trada que consiste en eritema nodoso, poliartritis y adenopata hiliar, conocida como sndrome de Lfgren; generalmente es autolimitada y desaparece sin dejar secuelas en un lapso de seis a ocho semanas.3
324
(Captulo 23)
Eritema nodoso
325
frecuencia durante el embarazo (4.6%). Existe una notable asociacin con eritema nodoso y el uso de anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva;
algunos estudios muestran que la frecuencia del EN disminuy notablemente
despus de la introduccin de frmacos hormonales en dosis bajas.
FISIOPATOLOGA
El EN se considera como una respuesta de hipersensibilidad a una gran variedad
de estmulos que originan la formacin de complejos inmunitarios depositados
en las paredes de los vasos sanguneos septales de la hipodermis. Existen casos
en los que hay inmunocomplejos circulantes y activacin del complemento.
Se considera que la hipersensibilidad retardada tipo IV desempea un papel
importante en la patognesis. Existen reportes de porcentajes elevados de radicales libres de oxgeno producidos por los neutrfilos activados en sangre perifrica
y se ha visto que el porcentaje de stos correlaciona con la gravedad clnica del
cuadro.1 No se sabe la causa de la predileccin del EN para su presentacin en
las extremidades inferiores, pero se piensa que hay diversos factores, como el
riego sanguneo, los efectos gravitacionales del sistema venoso y el tipo de sistema linftico en esas reas, que intervienen en este mecanismo.3
MANIFESTACIONES CLNICAS
El tamao de las nudosidades del EN vara de 1 a 10 cm de dimetro; son mal
definidas, eritematosas, calientes y dolorosas, y se palpan ms de lo que se llegan
a ver. El compromiso pretibial es caracterstico; las reas extensoras del brazo,
los muslos y el tronco rara vez resultan afectadas. Inicialmente las nudosidades
son firmes, pero van fluctuando durante la evolucin clnica. Las lesiones permanecen en promedio dos semanas, aunque pueden aparecer nuevas lesiones en un
periodo de hasta seis semanas.
Las lesiones eritematosas con el tiempo adquieren una apariencia equimtica
(eritema contusiforme), la cual se va resolviendo con el transcurso del tiempo.
Desaparecen sin dejar atrofia, mancha o cicatriz.14
Existe un cuadro prodrmico que se presenta entre una y tres semanas antes
del inicio de las lesiones, as como prdida de peso, malestar general, febrcula,
tos y artralgias con artritis o sin ella (figura 231).8
HISTOPATOLOGA
El eritema nodoso es la principal causa de paniculitis septal sin vasculitis (figura
232). En la histopatologa se observa un infiltrado inflamatorio a nivel septal
326
3
Prdromo
0
Nudosidades en la
cara anterior de las
piernas
(Captulo 23)
6
8
Aparicin de
Desaparicin o
lesiones nuevas lesiones equimticas
Con vasculitis
Paniculitis
Sin vasculitis
Septal
Lobulillar
Septal
Lobulillar
Tromboflebitis
Poliarteritis
nodosa
Eritema indurado
de Bazin
Morfea profunda
Eritema nudoso
Lipodermatoesclerosis
Fascitis eosinoflica
Sndrome de eosinofilia
maligna
Pancreatitis
Linfoma de Weber
Christian/leucemia
Posesteroides
Calcifilaxis
Micosis profundas
Sarcoidosis
Lupus profundo
Eritema nodoso
Historia clnica
Antecedentes personales
Edad
Sexo
Sntomas
Enfermedades sistmicas
Nmero y duracin de
los brotes
Evolucin
Tratamientos previos
y actuales
327
Exploracin fsica
Topografa
Morfologa
Nmero de lesiones
Simetra
Eritema nudoso
Biopsia
Pruebas de laboratorio
y gabiente
Biometra hemtica
Examen general de orina
Pruebas de funcin heptica
Exudado farngeo
Antiestreptolisinas
Factor reumatoide
Urocultivo
PPD
VSG
VDRL
PCR
Coproparasitoscpico
Radiografa de trax
Figura 233. Abordaje del eritema nodoso. PPD: derivado proteico purificado; VSG: velocidad de sedimentacin globular. Modificado de AszSigall D, Lpez GL, Vega MMI,
Arenas R: Eritema nodoso. Dermatologa CMQ 2005;3(3):276286.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico del EN es principalmente clnico y se debe confirmar con un estudio histopatolgico, sobre todo en los casos atpicos, por ejemplo, lesiones extensas, pacientes sin manifestaciones en la cara anterior de los miembros inferiores,
evolucin mayor de ocho semanas o ulceracin de las lesiones. Se recomienda
realizar de forma simultnea la toma de biopsia y los estudios de laboratorio y
gabinete (figura 233).
El diagnstico diferencial clnico e histopatolgico se debe llevar a cabo con
otras formas de paniculitis, como el eritema indurado de Bazin, la enfermedad
de WeberChristian, las infecciones subcutneas, la tromboflebitis superficial,
las vasculitis cutneas, etc.
328
(Captulo 23)
ABORDAJE TERAPUTICO
Debido a las mltiples etiologas del eritema nodoso el tratamiento se debe enfocar especficamente en su causa. En algunos casos una buena historia clnica
puede ayudar a descubrir la probable causa e iniciar el tratamiento, tal como ocurre en el caso de la faringoamigdalitis estreptoccica, algunas gastroenteritis infecciosas y la administracin de algunos frmacos. En los casos crnicos y recidivantes se deben descartar otras causas. Muchas veces el cuadro es idioptico y
nicamente se utilizan medicamentos sintomticos. Los frmacos de eleccin
son los antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno, diclofenaco, indometacina,
celecoxib, etc.); en algunos casos resistentes funciona el yoduro de potasio, ya
que promueve la liberacin de heparina de los mastocitos e inhibe la quimiotaxis
de neutrfilos. Los corticosteroides no se recomiendan, aunque en casos severos
se podran utilizar durante un periodo de cuatro a seis semanas. Otros tratamientos que se han utilizado incluyen la colchicina, la hidroxicloroquina e incluso la
talidomida (tratamiento de eleccin del eritema nodoso leproso).
PRONSTICO
La mayora de los casos se resuelven de manera espontnea en tres y cuatro semanas. En los casos ms severos, la EN puede durar hasta ocho semanas. Las recidivas se observan generalmente en los pacientes con eritema nodoso de origen idioptico. Las complicaciones son poco comunes; se ha descrito neuritis ptica
durante el evento agudo, pero es caso excepcional.3
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24
Cardiopatas congnitas en el adulto
Roxana Garca Jones, Francisco Azar Manzur
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares congnitas se definen como cualquier anormalidad en la estructura cardiocirculatoria o en su funcin que se presenta en el
nacimiento.
En los ltimos 20 a 30 aos se han desarrollado importantes avances en el diagnstico y el tratamiento de las cardiopatas congnitas en la infancia. Como resultado, 85% de los nios con estas patologas sobreviven a la vida adulta. En EUA
la poblacin de adultos con cardiopata congnita est en un ascenso de 5% por
ao y se estima que existen entre 650 000 y 1 300 000 adultos con cardiopatas
congnitas.
En un muestreo realizado en 11 centros especializados de 10 pases europeos
se hizo un estudio de 4 110 adultos con cardiopata congnita con un seguimiento
de 1998 a 2003. Los cinco grupos ms frecuentes de cardiopatas congnitas encontrados fueron la comunicacin interauricular (CIA), la comunicacin interventricular (CIV), la tetraloga de Fallot (TF), la coartacin de la aorta (CoAo)
y la transposicin de los grandes vasos (TGV) (cuadro 241).
En Mxico, en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, se sometieron a estudio 3,216 pacientes entre 2002 y 2005. Los cinco grupos ms frecuentes fueron la CIA, la persistencia del conducto arterioso, la CIV, la CoAo y
la estenosis artica valvular.
329
330
(Captulo 24)
* Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. TGA: transposicin de grandes arterias; CIA:
comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular.
Las cardiopatas congnitas se subdividen en dos grandes grupos: las no ciangenas y las ciangenas. En el primer grupo no existen comunicaciones intracardiacas o intraventriculares (cortocircuitos). Por ejemplo, se encuentran la estenosis de la vlvula artica (EA), la alteracin de grandes vasos (como la coartacin
de la aorta CoAo) o de la pared ventricular (sndrome hipoplsico del corazn izquierdo), o bien las que presentan cortocircuitos, donde la sangre oxigenada pasa
hacia las cavidades derechas (cortocircuito arteriovenoso) y no a la circulacin
sistmica (CIA y CIV).
En el segundo grupo de cardiopatas ciangenas se presentan cortocircuitos
venoarteriales, donde la sangre que an no ha pasado por el pulmn a oxigenarse
(sangre insaturada) pasa por un defecto septal intracardiaco o por un conducto
persistente hacia la circulacin general, causando cianosis (TF, transposicin de
grandes vasos y estenosis pulmonar asociada con comunicacin interauricular).
A su vez, los cambios en la vascularidad pulmonar permiten integrar subgrupos, como la vascularidad pulmonar normal, en la que no existe cortocircuito (estenosis artica); la vascularidad pulmonar aumentada, en la que el cortocircuito
de izquierda a derecha causa hiperflujo pulmonar (CIA, CIV y PCA); y las cardiopatas con vascularidad pulmonar disminuida (estenosis pulmonar).
COMUNICACIN INTERAURICULAR
La CIA es una de las cardiopatas congnitas ms frecuentes en el adulto, definida
como una comunicacin persistente entre las aurculas (figura 241).
Es de dos a tres veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres.
Durante el desarrollo embrionario (figura 242) comienza un crecimiento descendente de un septum primum interauricular que inicia la separacin de la aurcula comn. El septum primum se dirige hacia el canal auriculoventricular y se
fusiona con los cojinetes endocrdicos. El espacio que queda entre el borde libre
331
Pulmn
AD
AI
Defecto de seno venoso
Secundum en la regin
de la fosa ovalis
Primum
VD
Flujo de sangre
anormal
Flujo incrementado
al pulmn
Figura 241. Imagen representativa del corazn que muestra la comunicacin interauricular. Se observa el paso de sangre de la AI (aurcula izquierda) hacia la AD (aurcula
derecha). Las cavidades derechas estn aumentadas de tamao y tienen mayor flujo
pulmonar. VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
Septum primum
Fusin de los bordes del
Foramen I
Foramen
II
septum I al cojinete
interauricular interauricular
Septum
Foramen I
secundum
Septum I
intraauricular
Cojinete
endocrdico
Septum secundum
Limbo del
foramen
oval
Cojinete endocrdico
Septum I vlvula
del foramen oval
332
(Captulo 24)
del septum primum y los cojinetes endocrdicos se llama foramen (orificio) primum interauricular. Cuando el septum primum interauricular est a punto de fusionarse con los cojinetes endocrdicos, un rea de muerte celular programada
ocasiona la aparicin de mltiples perforaciones cerca de su extremo craneal.
Conforme el borde libre del septum primum se fusiona, obliterando el foramen
primum, las perforaciones craneales del septum primum confluyen y dan lugar
al foramen (orificio) interauricular secundum. Poco despus comienza a formarse un tabique a la derecha del septum primum, el septum secundum. Esta estructura delimita al foramen oval y le permite actuar como una sola va de derecha a
izquierda.
Las posibles presentaciones de la CIA incluyen defecto del secundum en la regin de la fosa ovalis (75% de casos), primum en la parte ms baja del septum
interauricular (15% a 20%), el seno venoso en la parte superior del septum (5 a
10%) y el seno coronario (menos de 1%).
Manifestaciones clnicas
La consecuencia de un cortocircuito de izquierda a derecha es una sobrecarga del
ventrculo derecho (VD) y un flujo pulmonar aumentado. Los defectos grandes
(ms de 2 cm de dimetro) se manifiestan con sntomas de flujo sanguneo pulmonar excesivo, con falla cardiaca derecha, infecciones pulmonares frecuentes,
fatiga, intolerancia al ejercicio y palpitaciones. Las arritmias auriculares aleteo
auricular, fibrilacin auricular y enfermedad del seno daado son un resultado
comn despus de la sobrecarga crnica.
La presentacin en la edad adulta ms frecuente consiste en disnea y palpitaciones. Se puede presentar como cardiomegalia en un estudio de imagen de rutina, un soplo ms audible durante el embarazo, arritmia auricular no conocida o
un embolismo paradjico. Los pacientes con defectos pequeos (menos de 10 mm)
permanecen sin sntomas hasta la cuarta o la quinta dcadas de la vida. Sin embargo, los defectos pequeos pueden aumentar si existe un incremento de la demanda
al VD, como en la enfermedad coronaria, la enfermedad valvular o la hipertensin.
Evaluacin
Se debe determinar la localizacin, el tamao y el efecto sobre la funcionalidad
que existen debido al cortocircuito en la circulacin.
Durante la exploracin es posible auscultar un soplo sistlico pulmonar, un
desdoblamiento fijo del segundo ruido (debido a bloqueo de la rama derecha con
retraso del cierre de la vlvula pulmonar por el aumento de flujo) y un reforzamiento del cierre de la vlvula pulmonar. Con cortocircuitos grandes puede existir un retumbo de hiperflujo tricuspdeo.
333
En el electrocardiograma se observa desviacin del eje a la derecha, crecimiento de la aurcula derecha, bloqueo incompleto de la rama derecha (en CIA
por ostium secundum), desviacin del eje a la izquierda (en CIA ostium primum)
o un eje de la onda P anormal.
En la placa de trax existe crecimiento del VD y la aurcula derecha (AD), segmento pulmonar prominente y vascularidad aumentada.
El ecocardiograma es el mtodo diagnstico de eleccin. La sobrecarga diastlica del ventrculo derecho se manifiesta por dilatacin del VD (aumento del
dimetro de dicha cavidad) y por el movimiento paradjico del septum interventricular. La tcnica Doppler pone en evidencia el cortocircuito a nivel auricular
al visualizar el flujo turbulento que pasa de la aurcula izquierda hacia la derecha.
La resonancia magntica se realiza si el ecocardiograma es incierto. El cateterismo cardiaco no se requiere para la CIA no complicada. Se realiza en pacientes
que sern sometidos a correccin quirrgica y en pacientes con hipertensin arterial pulmonar (HAP).
Generalmente los pacientes con CIA permanecen sin diagnstico hasta la vida
adulta, por lo que tienen mayor riesgo de desarrollar HAP, arritmias o embolismos paroxsticos.
Manejo
Los pacientes con cortocircuitos pequeos y funcin del VD normal generalmente se encuentran asintomticos y no requieren manejo mdico. El seguimiento se puede dar cada dos a tres aos para valorar el tamao del VD y las presiones
pulmonares.
Los defectos mayores que pueden causar HAP deben ser tratados quirrgicamente si existen indicios de reactividad vascular pulmonar. Se pueden tratar tambin de manera percutnea con la colocacin de dispositivos interatriales siempre
y cuando los bordes de la CIA lo permitan. El tratamiento mdico para la HAP
slo se indica en pacientes con HAP irreversible, que no son candidatos a correccin quirrgica. Los defectos menores de 5 mm, sin evidencia de sobrecarga, slo
se operan si han presentado embolismos paroxsticos. Los defectos mayores con
sobrecarga demostrada por ecocardiografa generalmente slo causan sntomas
en la tercera dcada de la vida; el cierre se indica para prevenir complicaciones
a largo plazo.
Si el nico defecto es la CIA, no es necesario realizar profilaxis para endocarditis. No se recomienda el embarazo ante CIA y HAP severa (sndrome de Eisenmenger), debido al aumento de la mortalidad materna y fetal. Los pacientes con
presin sistlica de la arteria pulmonar mayor de 40 mmHg deben limitar sus actividades a deportes de baja intensidad.
334
(Captulo 24)
La mayora de los pacientes sin tratamiento de defectos de CIA grandes mueren por falla del VD o arritmias a los 30 o 40 aos de edad. Un porcentaje pequeo
logra sobrevivir a la octava o novena dcadas de la vida (cuadro 242).
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
La CIV es la cardiopata congnita ms frecuente al momento de nacer. Aproximadamente 3 a 3.5 nios por 1 000 embarazos vivos lo presentan. El cierre de
defectos pequeos ocurre frecuentemente, por lo que la incidencia es mucho menor en nios mayores y particularmente en adultos (cierre a los 10 aos en 90%).
La presentacin es similar en ambos sexos.
Cuando los tabiques interauriculares comienzan a formarse empieza a crecer
un tabique interventricular desde el vrtice del ventrculo comn hasta los cojinetes endocrdicos auriculoventriculares. Al inicio existe un foramen interventricular, pero al final se oblitera. Esto se logra mediante el crecimiento del tabique
interventricular muscular, una contribucin del tejido de la cresta truncoconal
que divide el tracto de salida del corazn y un componente membranoso derivado
del tejido conectivo del cojinete endocrdico (figuras 243 y 244).
Las cuatro presentaciones anatmicas de la CIV incluyen el tipo 1, que se encuentra debajo de la vlvula semilunar y tiene una presentacin de 6% (subartica). El tipo 2, o perimembranoso, es un defecto del septum membranoso con una
presentacin de casi 80%. El tipo 3 se localiza en la parte baja del ventrculo derecho adyacente a la vlvula tricuspdea. Este defecto ocurre de forma tpica en los
pacientes con sndrome de Down. El tipo 4, o muscular, se encuentra completamente rodeado de msculo y se puede localizar en cualquier zona del tabique in-
335
Pulmn
AD
VD
AI
VI
Flujo de sangre
anormal
AD
VD
AI
VI
Flujo de sangre
anormal
336
(Captulo 24)
terventricular. Tiene una presentacin de 40%. En este ltimo el cierre, espontneo es frecuente.
Manifestaciones clnicas
Las situaciones que se pueden presentar son:
1. Un paciente asintomtico con un soplo sistlico.
2. Fiebre y bacteriemia secundaria a endocarditis infecciosa.
3. Un soplo diastlico nuevo de regurgitacin artica secundaria a prolapso
de la vlvula artica.
4. Cianosis con intolerancia al ejercicio secundaria a enfermedad vascular
pulmonar.
La posible presentacin depende en gran medida del tamao del defecto y la presencia de resistencia vascular en la circulacin pulmonar. Si el defecto es pequeo, no existen cambios en la circulacin pulmonar, ya que el aumento de flujo a
esta circulacin es mnima. En contraste, si el defecto es grande, un mayor volumen de sangre pasa a la circulacin pulmonar ocasionando un aumento de la resistencia de la vascularidad. Despus de cierto tiempo se comienzan a igualar las
presiones sistmicas y pulmonares, generando una disminucin del cortocircuito
izquierda a derecha. Finalmente, la resistencia pulmonar supera las resistencias
sistmicas deteniendo el flujo de izquierda a derecha, con lo que causa un flujo
de derecha a izquierda con cianosis central.
Los pacientes con defectos pequeos que desarrollan endocarditis pueden presentar embolismos pulmonares o abscesos cerebrales.
Evaluacin
Durante la exploracin se puede encontrar un soplo holosistlico en la parte inferior izquierda del borde del esternn con irradiacin en barra. Cuando las presiones del VD son bajas el soplo es pansistlico, pero cuando se incrementan el soplo
es ms corto, con tonalidad baja. El soplo puede desaparecer eventualmente
cuando el flujo por el defecto disminuye y aparece un soplo de regurgitacin pulmonar (soplo de Graham Still). Los defectos de la CIV musculares pequeos tienen una tonalidad alta y ocupan la sstole temprana solamente, pues la contraccin muscular cierra el defecto.
En pacientes con crecimiento del VD con HAP significativa el electrocardiograma muestra hipertrofia del VD o biventricular.
La placa de trax puede ser normal si el defecto es pequeo. Si existe un cortocircuito de izquierda a derecha importante, se observar un crecimiento de las ca-
337
Manejo
Las indicaciones para cierre quirrgico de la CIV incluyen pacientes adultos con
historia de endocarditis bacteriana o un cortocircuito de izquierda a derecha
hemodinmicamente significativo: Qp/Qs (relacin del flujo pulmonar al flujo
sistmico) mayor de 2 o evidencia clnica de sobrecarga del VD.
La supervivencia es excelente cuando la funcin ventricular es normal. La
HAP puede tener una regresin, mantenerse o progresar. La fibrilacin auricular
es ms frecuente si la sobrecarga de volumen fue crnica o si existe dilatacin de
la AI. Los pacientes sin CIV residual y con una presin de la arteria pulmonar
normal no requieren seguimiento.
Las mujeres con CIV pequeas, sin HAP y sin lesiones asociadas no tienen un
aumento de riesgo cardiovascular durante el embarazo. Se recomienda no embarazarse si se padece HAP.
En caso de defectos pequeos no es necesario limitar las actividades fsicas.
Si existe enfermedad vascular pulmonar, se recomienda no realizar ejercicio extenuante (cuadro 243).
338
(Captulo 24)
Manifestaciones clnicas
Los defectos pequeos tienen un riesgo elevado de desarrollar endocarditis infecciosa. Los defectos moderados se presentan con palpitaciones, fatiga o disnea.
Cuando el defecto es grande se puede presentar el sndrome de Eisenmenger con
cianosis y dedos en palillo de tambor. Un tercio de los pacientes con PCA mueren
por falla cardiaca, HAP o endarteritis a los 40 aos de edad y dos tercios a los 60
aos.
Evaluacin
Durante la exploracin se puede auscultar un soplo continuo con refuerzo telesistlico en el foco pulmonar y un soplo sistlico artico de hiperflujo. Ante la presencia de HAP el soplo continuo disminuye en duracin e intensidad y eventualmente puede desaparecer y presentar un soplo de regurgitacin pulmonar. Existen
tambin pulsos aumentados (en especial los femorales), presin de pulso elevado
y cardiomegalia causada por dilatacin del ventrculo izquierdo. Si el defecto es
grande con un cortocircuito derecha a izquierda, la sangre del ducto pasa de la
aorta posterior a la arteria subclavia, llevando la sangre no oxigenada a las extremidades inferiores, lo cual ocasiona una saturacin menor en comparacin con
las extremidades superiores.
El electrocardiograma puede ser normal si el defecto es pequeo o puede mostrar crecimiento de la aurcula izquierda con hipertrofia del ventrculo izquierdo.
Hay crecimiento del ventrculo derecho ante la presencia de HAP.
El ecocardiograma con Doppler es el mtodo diagnstico de la PCA, con el
cual se estima la presin de la arteria pulmonar.
La placa de trax puede ser normal o puede mostrar cardiomegalia con incremento de la vasculatura pulmonar, dependiendo del grado del cortocircuito. La
prominencia de la arteria pulmonar indica una elevacin de la presin de la arteria
339
Manejo
La ligadura del ductus conlleva una mortalidad menor de 0.5%. Cuando el defecto se diagnostica en la tercera dcada de la vida el conducto se encuentra calcificado y eleva el riesgo quirrgico por ruptura. Se recomienda que todo defecto sea
tratado quirrgicamente, excepto en los pacientes con HAP y cortocircuito de
derecha a izquierda.
COARTACIN DE LA AORTA
La CoAo consiste en la estrechez de grado y longitud variable de la aorta, generalmente localizada en el sitio del ligamento arterioso, distal a la arteria subclavia.
La circulacin del abdomen y de los miembros inferiores se lleva a cabo mediante
una inmensa red de circulacin colateral, que intenta compasar la obstruccin
artica.
La prevalencia es de dos a cinco veces ms frecuente en los hombres que en
las mujeres y se relaciona con varios sndromes (sndrome de Down y sndrome
de Turner), as como con malformaciones cardiacas (aorta bicspide, defectos
del septum ventricular, conducto arterioso persistente, estenosis o regurgitacin
mitral, o aneurismas del polgono de Willis).
Las complicaciones frecuentes son hipertensin arterial sistmica (HAS), enfermedad coronaria acelerada, evento cerebral isqumico, diseccin artica y falla cardiaca congestiva. La muerte se relaciona con falla cardiaca congestiva, ruptura o diseccin artica, endocarditis o endarteritis, hemorragia intracerebral (por
rotura de aneurisma intracerebral) o infarto agudo del miocardio.
Manifestaciones clnicas
La CoAo es en la mayora de las ocasiones asintomtica y se descubre en exmenes fsicos de rutina al detectar HAS del brazo derecho en comparacin con las
extremidades inferiores. Los sntomas son secundarios a la HAS e incluyen cefa-
340
(Captulo 24)
Evaluacin
Durante la exploracin se observa hipertensin (nicamente sistlica) en los brazos, en comparacin con los miembros plvicos, sin diferencia en la presin diastlica. Se palpa una discrepancia de los pulsos de las extremidades superiores y
las inferiores, con pulsos carotdeos hiperdinmicos. Existe un retraso entre los
pulsos del brazo derecho y los pulsos femorales o poplteos. Se ausculta un soplo
telesistlico en la regin interescapular izquierda que se debe a la coartacin o
al flujo colateral, o a ambos. El segundo ruido est acentuado y se ausculta un
ruido intraventricular por disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo por hipertrofia.
El electrocardiograma demuestra crecimiento del ventrculo izquierdo.
La placa de trax muestra fenestraciones en el borde inferior de las costillas
(producto de la erosin de las arterias intercostales ingurgitadas), botn artico
prominente y aorta ascendente desenrollada; en ocasiones se observa el sitio de
la coartacin como una imagen de un tres invertido a nivel de la aorta descendente.
El ecocardiograma calcula el gradiente de transcoartacin y otros defectos cardiacos acompaantes.
Manejo
Para el tratamiento mdico de la hipertensin se recomiendan los betabloqueadores beta y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se debe realizar una intervencin quirrgica en los pacientes con un gradiente de la transcoartacin mayor de 20 mmHg o menor con coartacin significativa y flujos
colaterales importantes. La mortalidad es menor de 1% para la ciruga primaria.
Las complicaciones posquirrgicas incluyen hipertensin temprana (se previene
con el uso de betabloqueadores) y recurrencia de la coartacin. Cuanto ms tarde
se realice la ciruga, ms comorbilidades se presentan (HAS), as como una mayor mortalidad (los pacientes mayores de 40 aos de edad tienen una supervivencia de 50% despus de 15 aos).
Es importante mencionar que en la actualidad existe el tratamiento por mtodo
intervencionista con baln.
En todo paciente se recomienda la vigilancia anual por parte de un mdico especialista, as como una evaluacin cada cinco aos de la zona de ciruga con resonancia magntica o tomografa computarizada.
341
TETRALOGA DE FALLOT
Es la cardiopata congnita ciangena ms frecuente en la infancia. Se caracteriza
por cuatro defectos anatmicos:
1.
2.
3.
4.
Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes tienen cianosis desde el nacimiento o durante los primeros aos de vida. Los adultos presentan sntomas de disnea, endocarditis, intolerancia al ejercicio y complicaciones por la cianosis crnica, como eritrocitosis,
hiperviscosidad, anormalidades en la hemostasia, abscesos cerebrales o infartos.
Sin tratamiento quirrgico la supervivencia a los 40 aos de edad es de 3%.
Evaluacin
Durante la exploracin se observan dedos en palillo de tambor, cianosis y frmito
sistlico palpable. En el momento de la auscultacin el primer ruido cardiaco es
normal y el segundo es nico (el componente pulmonar no se ausculta). Se presenta un soplo expulsivo en el borde lateral izquierdo provocado por la obstruc-
342
(Captulo 24)
cin de salida del ventrculo derecho. La duracin y la intensidad del soplo son
inversas al grado de obstruccin; un soplo suave y corto indica obstruccin severa. La comunicacin interventricular no produce soplo.
El electrocardiograma muestra el eje desviado a la derecha con crecimiento
del VD. En la radiografa de trax se observa la clsica imagen en zueco, con
un pex ventricular levantado y la arteria pulmonar excavada, adems de una disminucin de flujo pulmonar. El ecocardiograma establece el diagnstico.
Manejo
La correccin quirrgica completa constituye el tratamiento de eleccin. La mortalidad en los menores de un ao es de 3%, en comparacin con los adultos, que
es de 8.5%. Los pacientes estn en riesgo de endocarditis, por lo que se debe efectuar profilaxis.
La complicacin posquirrgica ms frecuente es la regurgitacin pulmonar,
que con el tiempo provoca una disfuncin del ventrculo derecho. En todo paciente se sugiere que un experto realice un seguimiento cada ao. En los estudios
Holter se detectan arritmias ventriculares entre 40 y 50%, y fibrilacin y aleteo
auricular. Estas complicaciones son ms frecuentes cuando la ciruga se realiza
a edades mayores.
Un embarazo puede llegar a trmino sin aumento de morbilidad siempre y
cuando el defecto cardiaco se haya corregido quirrgicamente y la capacidad funcional sea adecuada.
ENFERMEDAD DE EBSTEIN
Malformacin de la vlvula tricspide que se caracteriza por el adosamiento de
los velos valvulares al endocardio ventricular derecho, lo cual da lugar a una
atrializacin del ventrculo derecho. Conduce a dilatacin de la aurcula derecha y se acompaa de CIA en 80% de los casos.
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa es muy variable dependiendo del grado de malformacin.
Existen casos de pacientes asintomticos en la novena dcada de la vida. Los sntomas ms frecuentes son intolerancia al ejercicio, disnea, fatiga, arritmias sintomticas y falla cardiaca derecha. La presencia de CIA indica cianosis, especial-
343
Evaluacin
Durante la exploracin, la presin venosa yugular es normal por la AD complaciente. Pueden existir pulsos disminuidos por un gasto cardiaco bajo con cianosis perifrica o cianosis central por cortocircuito de derecha a izquierda por CIA.
El primer ruido es fuerte y tiene un soplo holosistlico en el borde inferior del
estertor que aumenta durante la inspiracin. En ocasiones se distingue un tercero
o cuarto ruidos y la presentacin tarda de falla cardiaca derecha.
El electrocardiograma demuestra ondas P grandes (ondas P del Himalaya),
bloqueo de rama derecha y bloqueo auriculoventricular de primer grado, as
como onda delta en el sndrome de WolfParkinsonWhite. La placa de trax es
normal o muestra una marcada cardiomegalia debida al crecimiento de las cavidades derechas con hipoflujo pulmonar. El estudio diagnstico de eleccin es el
ecocardiograma transtorcico.
Manejo
El tratamiento se basa en la prevencin de las complicaciones (falla cardiaca y
arritmias auriculares). En los pacientes con historia de embolismos o fibrilacin
auricular se sugiere recetar anticoagulantes con warfarina, dar tratamiento antiarrtmico o realizar una intervencin electrofisiolgica. Se aconseja la correccin
quirrgica en los pacientes con crecimiento y falla del ventrculo derecho e insuficiencia progresiva de la vlvula tricuspdea. El inicio de edema perifrico
refleja la falla cardiaca avanzada del VD. La profilaxis contra endocarditis se recomienda si existen cianosis o vlvulas protsicas. El embarazo se relaciona con
un bajo peso del producto al nacer y prdidas fetales.
344
(Captulo 24)
25
Nuevos antimicrobianos en el siglo XXI
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la resistencia a los antibiticos supone uno de los mayores retos sanitarios del siglo XXI. El descubrimiento
de los antibiticos constituy una de las mayores revoluciones en la medicina
moderna.
A la penicilina, el primer antibitico utilizado en la prctica clnica (Fleming,
1928), le siguieron en las sucesivas dcadas nuevas familias, como los aminoglucsidos en 1944, la tetraciclinas en 1948, el cloranfenicol en 1949 o las quinolonas en 1962. Estos compuestos cambiaron radicalmente la manera de enfrentar
las enfermedades bacterianas, incluso se dio por supuesto que los antibiticos
permitiran su control definitivo.
Sin embargo, las bacterias han sido capaces de desarrollar mecanismos de evasin a la accin de los antimicrobianos, lo que se conoce como resistencia antimicrobiana. Con el tiempo este fenmeno ha ido en aumento, por lo que las bacterias ya no son slo capaces de resistir a una familia de antibiticos, sino que
pueden acumular mecanismos de resistencia y convertirse en bacterias multirresistentes.
Este hecho enfatiza la necesidad urgente de innovar antimicrobianos capaces
de evadir los mecanismos de resistencia generados por las bacterias; sin embargo,
su escasa generacin, disponibilidad y rpida generacin de resistencia han generado un problema de salud mundial. Por ello, es importante conocer cules son
los nuevos antimicrobianos y sus ventajas y desventajas, as como la creacin de
nuevas estrategias para el combate de la resistencia farmacolgica.
345
346
(Captulo 25)
TIGECICLINA
Debido al creciente problema de resistencia a las tetraciclinas, a principios de la
dcada de 1990 surgieron las glicilciclinas, derivadas de la minociclina.1 El nombre comercial de la tigeciclina es TygacilR. Este frmaco fue aprobado recientemente por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de infecciones de tejidos blandos e infecciones intraabdominales, en la base de no
inferioridad con otros agentes en dos ensayos clnicos.1 En marzo de 2009 la tigeciclina tambin se aprob como tratamiento de la neumona bacteriana adquirida
en la comunidad;2,3 dos ensayos multicntricos mostraron rangos de cura comparables en pacientes tratados con tigeciclina o levofloxacino.
La tigeciclina, al igual que las tetraciclinas, inhibe la sntesis proteica bacteriana, unindose a la subunidad 30S ribosomal. La unin al ribosoma es reversible, lo que explica su naturaleza bacteriosttica; sin embargo, se ha demostrado
su actividad bactericida en aislados de S. pneumoniae y L. pneumophila. La entrada de la tigeciclina en la membrana externa de los gramnegativos ocurre por
difusin pasiva a travs de canales de porinas; una vez dentro del espacio periplsmico el complejo de disocia y penetra en la membrana interna por difusin
(la tigeciclina es lipoflica), para ms adelante entrar en el espacio citoplsmico;
tiene afinidad por el ribosoma.
La tigeciclina es ampliamente activa contra una gran variedad de patgenos;4,5
sin embargo, no tiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa o Proteus spp.
En el cuadro 251 se muestra la concentracin mnima inhibitoria (MIC) para algunas bacterias y Micobacterias no tuberculosas, en comparacin con la tetraciclina y la minociclina.
La tigeciclina tiene tambin actividad contra algunos anaerobios (cuadro 252).
La tigeciclina no tiene actividad contra Pseudomonas, Proteus spp., Morganella morganii y Providencia spp., pero es una opcin para Acinetobacter baumannii multifarmacorresistente (MDR), aunque existen ya reportes del A. baumanii
resistente a la tigeciclina, mediada principalmente por la sobreexpresin de bombas de eflujo.7
La tigeciclina puede compartir algunos efectos adversos de las tetraciclinas,
los cuales se mencionan a continuacin de acuerdo con su orden de frecuencia:6
S 10%: sntomas gastrointestinales, incluidos nusea, vmito y diarrea.
S 2 a 10%: toxicidad en el sistema nervioso central (SNC), como cefalea y
mareo, rash, hipotermia, dolor abdominal y dispepsia, anemia, hepatotoxicidad, flebitis, debilidad e incremento del BUN.
S < 2%: reacciones anafilcticas, anorexia, TPT y TP prolongado, incremento de la creatinina, eosinofilia, colestasis heptica, hipocalcemia, hipoglu-
347
Cuadro 251.1
Organismo
Antibitico
Staphylococcus aureus
(meticilinosensible)
(
i ili
ibl )
S. aureus
((meticilinorresistente)
i ili
i
)
Estafilococo coagulasa negativo
Enterococcus faecalis
((vancomicinosensible)
i i
ibl )
E. faecalis
(vancomicinorresistente)
Enterococcus faecium
((vancomicinosensible)
i i
ibl )
E. faecium
((vancomicinorresistente)
i i
i
)
Streptococcus pneumoniae
((penicilinosensible)
i ili
ibl )
S. pneumoniae
((penicilinorresistente)
i ili
i
)
Haemophilus influenzae
Acinetobacter spp.
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Enterobacter cloacae
Klebsiella pneumoniae
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Tigeciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Doxiciclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
v2
< 25
0.12
v2
v 0.25
0.12
v2
0.25
> 8
8
0.12
32
8
0.06
v2
0.5
0.06
16
0.5
0.03
v2
0.06
>8
0.06
v2
0.5
1
0.5
v4
v5
v 0.12
v2
1
0.12
2
0.5
v2
2
0.5
90%
v2
< 25
0.25
v2
0.5
0.25
0.8
0.5
> 8
8
0.25
> 32
> 8
0.12
> 8
> 8
0.12
> 32
8
0.06
> 8
0.5
> 8
0.25
v2
1
8
2
v4
v5
v 0.12
> 8
8
0.25
16
2
> 8
16
2
348
(Captulo 25)
Organismo
Antibitico
Mycobacterium abscessus
Mycobacterium chelonae
90%
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
4
1
4
2
v 0.06
16
2
32
32
v 0.12
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
64
> 64
v 0.12
32
16
v 0.06
> 128
> 64
0.25
> 128
> 64
v 0.12
Cuadro 252.1
Organismo
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Chlamydophila pneumoniae
Fusobacterium spp.
Mycoplasma pneumoniae
Prevotella spp.
Antibitico
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Doxiciclina
Tigeciclina
Doxiciclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Doxiciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Tigeciclina
Tetraciclina
Minociclina
Doxiciclina
Tigeciclina
90%
8
1
0.064
0.016
0.032
0.125
0.06
0.25
0.12
0.25
0.06
0.06
0.03
0.5
0.5
0.12
0.25
0.06
0.125
0.125
8
8
8
0.125
0.25
8
0.06
0.25
0.12
0.25
0.125
0.06
0.06
1
1
0.25
16
8
8
0.25
349
cemia, hiponatremia, edema o dolor en el sitio de inyeccin, leucorrea, pancreatitis, alteracin en el sentido del gusto, trombocitopenia, tromboflebitis y
vaginitis.
En relacin con las reacciones de hipersensibilidad, se recomienda que en los
pacientes con historia de hipersensibilidad a las tetraciclinas por la estructura
similar de las mismas se usen con precaucin o se eviten. Igual que las tetraciclinas, pueden producir fotosensibilidad; ya se han reportado casos de seudotumor cerebri. La tigeciclina tambin se ha asociado con hepatotoxicidad, por lo
que la dosis se debe ajustar en caso de insuficiencia heptica severa, ya que su
depuracin se reduce 55% en esta situacin.
La va de administracin es intravenosa (IV) con una dosis recomendada de
100 mg IV como dosis nica, seguida de 50 mg cada 12 h con una duracin variable; no se requieren ajustes en los pacientes con alteracin renal o con terapia
renal sustitutiva (hemodilisis). En caso de insuficiencia heptica leve o moderada no se requieren ajustes de la dosis; en la insuficiencia heptica severa se recomiendan 100 mg IV como dosis nica ms 25 mg cada 12 h como dosis de mantenimiento.
DAPTOMICINA
El nombre comercial de la daptomicina es CubicinR; est indicada para el tratamiento de infecciones cutneas complicadas producidas por microorganismos
grampositivos susceptibles y bacteriemia por S. aureus, incluyendo endocarditis
infecciosa derecha por S. aureus meticilinosensible (SAMS) y S. aureus meticilinorresistente (SAMR). El uso de daptomicina no est indicado en el tratamiento
de neumona, debido a su escasa penetracin en el tejido pulmonar.1,8
La daptomicina acta mediante la unin a la membrana celular de la bacteria
y la despolariza, inhibiendo ms tarde la sntesis de DNA, RNA y protenas. Este
frmaco puede ser bactericida dependiendo de su concentracin.9
Se han descrito los siguientes efectos adversos, segn su mayor a menor frecuencia:10,11
S 10%: sntomas gastrointestinales y anemia.
S 1 a 10%: edema perifrico, dolor precordial, hipertensin, hipotensin, insomnio, cefalea, fiebre, mareo, rash, hipocalemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, prolongacin del INR, eosinofilia, incremento de las transaminasas y fosfatasa alcalina, reaccin en el sitio de inyeccin, incremento de la
CPK, dolor lumbar, debilidad y artralgias.
350
(Captulo 25)
LINEZOLID
El nombre comercial del linezolid es ZyvoxamR; est aprobado para el tratamiento de infecciones por Enterococcus faecium vancomicinorresistente, neumona nosocomial por SAMR o neumococo incluyendo el multirresistente,
infecciones cutneas y neumona adquirida en la comunidad (NAC) producida
por microorganismos sensibles al linezolid.1214
El linezolid acta inhibiendo la sntesis proteica al unirse a la subunidad ribosomal 50S, lo que previene el proceso de traslacin bacteriana; es un frmaco
bacteriosttico contra el enterococo y el estafilococo, y es bactericida contra la
mayora de las cepas de estreptococo.15
Los efectos adversos reportados en orden de frecuencia incluyen:19
S 10%: cefalea y sntomas gastrointestinales.
S 1 a 10%: insomnio, mareo, fiebre, rash, pancreatitis, alteracin en el sentido
del gusto, moniliasis vaginal y mielotoxicidad con disminucin de la hemoglobina, la trombocitopenia y la leucopenia; esta ltima es ms comn en
los pacientes que reciben linezolid durante ms de dos semanas, por lo que
se debe usar con precaucin en los enfermos con mielosupresin previa o
en los que reciben otros frmacos mielotxicos. En relacin con este punto,
se recomienda un monitoreo mediante una biometra hemtica (BH) sema-
351
352
(Captulo 25)
DORIPENEM
En general, los carbapenmicos son antimicrobianos de amplio espectro,1 por lo
que se pueden utilizar en una gran variedad de infecciones, incluyendo las bacteriemias y las infecciones de tejidos blandos, seas, ginecoobsttricas, de las vas
urinarias (IVU) e intraabdominales, as como en las neumonas. El doripenem en
particular es apropiado para tratar infecciones por enterobacterias resistentes a
las cefalosporinas, incluyendo las productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y las productoras de la enzima AmpC. Tambin es til en el tratamiento de P. aeruginosa resistente a otros frmacos y Acinetobacter sensible a
los carbapenmicos. Actualmente est aprobado para el tratamiento de infecciones intraabdominales e IVU complicadas, pero an est en investigacin su uso
en neumonas intrahospitalarias.
El doripenem acta inhibiendo la sntesis de la pared20,21 a travs de la unin
a las protenas fijadoras de penicilinas (PBP), con lo cual inhibe la transpeptidacin y la sntesis de peptidoglicano en la pared bacteriana, que eventualmente
produce la lisis de la bacteria mediante la produccin de enzimas autolticas. Por
otro lado, el doripenem, al igual que otros carbapenmicos, atraviesa la membrana externa de los gramnegativos a travs de una protena externa que recibe el
nombre de OPrD.
La resistencia bacteriana a los carbapenmicos, incluido el doripenem, est
mediada por uno de los siguientes cuatro mecanismos:
S Produccin de una betalactamasa que hidrolice los carbapenmicos.
S Disminucin en la permeabilidad del frmaco mediada por la ausencia de
la protena OprD, generalmente en conjunto con la produccin de betalactamasas.
S Bombas de eflujo.
S Produccin de una PBP con menor afinidad.
En el cuadro 253 se muestra la actividad del doripenem, en comparacin con
la del meropenem y la del imipenem.
Los estafilococos son las cepas meticilinosensibles, ya que las meticilinorresistentes son resistentes a todos los carbapenmicos.
353
Cuadro 253.1
Concentracin mnima inhibitoria
90 (g/mL)
Organismo
Imipenem
Meropenem
Doripenem
0.03
0.03
0.03
0.5
v 0.015
0.25
1
4
0.12
0.3
2
0.1
0.1
1
2
0.5
2
2
4
4
2
32
> 16
8
0.5
0.25
8
0.5
0.06
0.12
0.12
0.06
0.5
v 0.015
0.5
1
16
0.06
0.3
0.03
0.03
0.01
0.06
0.25
0.03
1
0.12
0.25
0.25
8
16
>8
4
0.5
0.25
2
0.06
0.12
0.06
0.06
0.03
v 0.5
v 0.015
0.5
1
8
[]
[]
0.06
[]
[]
0.06
0.12
0.03
1
0.06
0.25
0.5
4
4
> 16
8
1
0.5
2
0.06
0.12
S. aureus
S. coagulasa negativos
S. pyogenes
Streptococcus grupo Viridans
Streptococcus pneumoniae penicilinosensible
Streptococcus pneumoniae penicilinointermedio
Streptococcus pneumoniae, penicilinorresistente
Enterococcus faecalis
Bacillus anthracis
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Klebsiella pneumoniae*
Enterobacter cloacae*
Escherichia coli*
Aeromonas spp.
Citrobacter spp.
Serratia marcescens*
Proteus mirabilis
Acinetobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa*
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Bacteroides fragilis
Prevotella spp.
Clostridium difficile
Clostridium perfringens
Cocos grampositivos anaerobios
* Incluye las productoras de la enzima AmpC y BLEE.
El doripenem es el carbapenmico ms activo contra la Pseudomonas aeruginosa, incluyendo las cepas resistentes a penicilinas antipseudomonas.
Los efectos adversos ocasionados por el uso de doripenem incluyen los siguientes, de acuerdo con su frecuencia:
S 10%: cefalea y toxicidad gastrointestinal (GI).
S 110%: rash, anemia e incremento de las transaminasas.
S <1%: anafilaxis, neumona intersticial, mielotoxicidad y crisis convulsivas;
el doripenem es el carbapenmico que tiene menor potencial para producir
crisis convulsivas.
354
(Captulo 25)
El doripenem se debe usar con precaucin con el uso concomitante de cido valproico, ya que produce niveles subteraputicos, lo que incrementa el potencial
de crisis convulsivas.
La dosis aprobada en personas mayores de 18 aos de edad es de 500 mg IV
cada ocho horas; no se ajusta la dosis para los ancianos y en caso falla renal la
dosis se debe adecuar segn el siguiente esquema:
S Funcin renal < 50 mL/min: 250 mg IV cada ocho horas.
S < 30 mL/min: 250 mg IV cada 12 h; el frmaco se dializa 52% durante una
sesin de cuatro horas; sin embargo, no existen datos que recomienden dosis extra.
CEFTOBIPROL
Es una nueva cefalosporina con actividad para SAMR,22 que se indica en el tratamiento de infecciones de tejidos blandos complicadas, incluyendo los pacientes
con pie diabtico.
El ceftobiprol acta mediante la inhibicin de la sntesis de la pared al unirse
a las PBPs incluyendo la PBP2a en el SAMR; los cambios estructurales en
C3 y C7 (figura 251) incrementan su estabilidad farmacolgica para las betalactamasas e incrementan la unin a PBP2a alteradas, lo que da como resultado la
inhibicin de la transpeptidacin y con ello la inhibicin de la sntesis de peptidoglicano en la pared bacteriana; la bacteria eventualmente se lisa por enzimas autolticas, lo que produce una actividad bactericida.1,22,24
Hay cuatro mecanismos de resistencia a las cefalosporinas, incluido el ceftobiprol:1
1. La produccin de betalactamasas, que destruyen el frmaco.
2. La disminucin en la penetracin del antibitico a travs del lipopolisacrido (LPS).
Figura 251.
355
356
Cefalosporina
(PSSP)
(PRSP)
Ceftarolina
0.008/
0.015
0.12/
0.25
0.008/
0.015
0.015/
0.03
Ceftobiprol
0.008/
0.015
0.25/
0.25
0.008/
0.015
0.06/
0.12
10
(MSSA)
(MRSA)
0.008/
0.03
0.25/
0.25
0.5/
1
0.5/
0.5
1/
4
0.008/
0.03
0.002/
0.004
0.008/
0.03
0.06/
0.12
0.25/
0.5
0.5/
2
0.5/
1
0.5/
4
0.06/
0.25
0.002/
0.004
0.03/
0.06
1: S. pneumoniae; 2: S. pyogenes; 3: S. agalactiae; 4: Streptococcus grupo Viridans; 5: S. aureaus; 6: S. epidermidis; 7: H. influenzae 8: Moraxela
catarrallis; 9: Neisseria meningitidis; 10: N. gonorrhoeae. PRSP: S. pneumoniae penicilinorresistente; PSSP: S. pneumoniae penicilinosensible
La concentracin mnima inhibitoria que se menciona es para 50 y 90% de las cepas.
Cuadro 254.1
Cuadro 255.1
2
10
11
12
Ceftarolina
0.06/
1
0.06/
0.25
0.06/
4
0.12/
1
0.12/
0.25
0.5/
8
0.06/
16
16/
> 32
4/
> 16
16/
> 32
0.12/
> 32
0.03/
0.12
Ceftobiprol
0.06/
0.12
0.06/
0.5
0.03/
0.12
0.06/
1
0.03/
0.5
0.12/
4
0.06/
0.12
2/
16
4/
> 32
8/
> 32
0.03/
0.06
0.03/
0.06
1: E. coli; 2: Klebsiella pneumoniae; 3: Proteus mirabilis; 4: Enterobacter aerogenes; 5: E. cloacae; 6: Citrobacter freundii; 7: Serratia spp.;
8: P. aeruginosa; 9: Morganella spp.; 10: Bacteroides fragilis; 11: Salmonella spp.; 12:Shigella spp.
La concentracin mnima inhibitoria que se menciona es para 50 y 90% de las cepas.
El ceftobiprol tambin es activo contra las espiroquetas, como en la enfermedad de Lyme y en la sfilis.
(Captulo 25)
Cefalosporina
357
POSACONAZOL
358
(Captulo 25)
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360
(Captulo 25)
ndice alfabtico
cido rico, 2
acidosis, 10
lctica, 195, 351
tubular renal, 130
acinesia fetal, 188
Acinetobacter, 58, 213
baumannii, 346
spp., 347, 353
acn, 144
acroesclerosis, 259, 268
Actinobacillus actinomycetemcomitans, 91
Actinomyces israelii, 303
actividad necroinflamatoria, 227
adalimumab, 154
adenocarcinoma, 42, 241, 242
de origen desconocido, 241
de sitio primario desconocido,
252
papilar, 250
poco diferenciado, 243
adenoma bronquial, 181
adenopata, 246
abacavir, 219
Abiotropjia, 90
aborto espontneo, 265
absceso, 65, 98, 102, 104, 105, 299,
306, 313
cerebral, 70, 316, 336, 341, 343
esplnico, 104
heptico, 299, 304, 314
amebiano, 300
criptognico, 301
pigeno, 299, 300
necrtico, 302
perianal, 301
perifrico, 94
perirrenal, 64
perivalvular, 105
profundo, 67
pulmonar, 179
acantlisis, 151, 152
acetazolamida, 197, 198
aciclovir, 127
361
362
axilar, 243
aislada, 250
cervical, 209, 251
hiliar, 223, 323
mediastinal, 223
adenosina, 83
Aeromonas spp., 353
afeccin tumoral metastsica, 248
afectacin
mediastnica, 244
retroperitoneal, 244
agregacin
eritrocitaria, 75
plaquetaria, 111
alcalosis metablica, 7
alcoholismo, 309, 315
crnico, 300
alergia a frmacos, 55
alopecia, 198
alopurinol, 1, 6, 8, 126, 127
alteracin
del olfato, 16
hemodinmica, 115
psiquitrica, 283
visual, 16
alucinacin, 18, 19, 21, 22
amantadina, 20
ambrisentan, 121
amebiasis, 300, 321
amigdalitis, 207
amiloidosis, 157, 280
aminofilina, 83
aminorex, 109
amiodarona, 200, 228
amlodipino, 83, 118, 127
amoxicilina, 55, 68, 93, 99, 100,
101, 161, 323
ampicilina, 65, 68, 93, 99, 130, 213,
311, 312
anafilaxia, 351
anaritida, 84
(ndice alfabtico)
ndice alfabtico
363
testicular, 113
azatioprina, 127, 144, 145, 154, 202
azotemia, 67
B
Bacillus
anthracis, 353
spp., 58
bacteria multirresistente, 345
bacteriemia, 53, 54, 56, 58, 94, 96,
104, 161, 272, 275, 336, 349,
350, 352
persistente, 105
transitoria, 64
bacteriuria asintomtica, 62
Bacteroides, 96
fragilis, 65, 348, 353, 356
oralis, 207
spp., 302
barbitrico, 290
Bartonella, 91, 97, 101, 219
henselae, 303, 323
sp., 99
basofilia, 355
benserazida, 21
betana, 236
biperideno, 20
Blastomyces dermaditidis, 322
bleomicina, 42, 252, 253
bocio, 38
bosentn, 119, 121, 268
bradicinesia, 13, 15, 19
bromocriptina, 21
bronquiectasia, 109, 178, 179, 180,
181, 182
bronquiolitis, 179
bronquitis
aguda, 179
crnica, 179, 180, 181
Brucella, 91
364
sp., 101
suis, 303
brucelosis, 221, 272
bumetanida, 126, 127
Burkholderia
cepacia, 353
pseudomallei, 303
buspirona, 351
C
cafena, 351
calambre, 191, 192, 199
calcificacin
cutnea, 286
mitral, 158
calcifilaxis, 326
calcinosis cutis, 203, 260
calcio, 4, 5, 186
seo, 43
campilobacteriosis, 221
Campylobacter, 323
jejuni, 303
cncer, 37, 38, 45, 47, 51, 144, 272
broncognico, 181
primario, 248
de ano, 44
de cabeza y cuello, 43, 44
de clulas
escamosas, 251
pequeas de pulmn, 242
de crvix, 44
de colon, 223
de esfago, 44
de mama, 40, 43, 46, 47, 242,
250, 254
metastsico, 223
de ovario, 250
de pncreas, 324
de prstata, 44, 242, 250
(ndice alfabtico)
metastsico, 250
de pulmn, 39, 40, 44, 46, 47,
181
de clulas no pequeas, 43
epitelial, 240
escamoso primario, 251
gastrointestinal, 46
genitourinario, 46
insospechado, 241
primario, 240
de cabeza, 246
de cuello, 246
de pulmn, 247
pulmonar, 181
de clulas pequeas, 37
renal de clulas claras, 43
Candida
no albicans, 57
sp., 99
spp., 303
candidiasis
diseminada, 221
esofgica, 218
hepatoesplnica, 303
orofarngea, 218, 357, 358
candiduria, 64
capacidad funcional, 342
baja, 120
captopril, 83, 127, 151
carbamazepina, 127, 198, 290
carbidopa, 21
carboplatino, 253, 254
carcinoma, 137, 241, 245
anaplsico de clulas pequeas,
248
biliar, 242
broncognico, 37
colorrectal, 242, 243
de clulas
escamosas, 241, 246, 251
de origen desconocido, 247
ndice alfabtico
pequeas, 246
renal, 44
de endometrio, 243
de mama, 243
de ovario, 243
de pncreas, 243
de prstata, 243
de pulmn, 243
de sitio primario desconocido,
239
epidermoide, 42, 44, 71
escamoso, 251
gstrico, 243
hepatocelular, 44, 137, 146, 147,
231, 243, 303
medular de tiroides, 248
metastsico, 38, 248, 280
neuroendocrino, 241, 244, 245,
246, 252
de alto grado, 248
de bajo grado, 248
de origen desconocido, 247
pancretico, 242, 324
renal, 243
tmico, 38
carcinomatosis peritoneal, 250
Cardiobacterium hominis, 91
cardiomegalia, 40, 173, 192, 193,
332, 338, 343
cardiopata, 160
congnita, 329, 334
ciangena, 341
isqumica, 80
carditis reumtica, 160
caspofungina, 58, 100
cataratas, 198
cefalea, 38, 46, 50, 103, 264, 339,
349, 350, 353, 355, 357
vascular, 267
cefalexina, 68
cefalosporina, 93, 94, 276
365
366
(ndice alfabtico)
colitis, 306
fulminante, 315
ulcerativa, 138, 321, 324
coma heptico, 137
complicacin emblica, 101
comunicacin
interauricular, 330
interventricular, 334
confusin, 21
constipacin, 16
consumo miocrdico de oxgeno,
172
contraccin muscular, 186
sostenida, 187
contractilidad miocrdica, 118
control
de la frecuencia, 162
metablico, 235
convulsin, 6, 38
motora focalizada, 6
coproporfiria hereditaria, 283, 284,
286, 295
corea, 31
coreoatetosis, 28
coriorretinitis, 217
Corynebacterium difteriae, 126,
127
cotrimoxazol, 101
Coxiella burnetii, 91, 97, 98, 101
Criptococcus neoformans, 219
criptococosis, 221
criptosporidiosis, 221
crisis
convulsiva, 103, 258, 264, 291,
351, 353, 354, 355
hipertensiva, 263
cromoblastomicosis, 357
D
Dpenicilamina, 151, 200, 321
ndice alfabtico
dacarbazina, 42
dalfopristina, 56
danazol, 268
dao
al endotelio, 73
renal, 74
tisular, 292
txico, 84
dantrolene, 198
dapsona, 219
daptomicina, 213, 349
deficiencia de carnitina muscular,
193
dficit
cognitivo, 17
de atencin, 17
del volumen extracelular, 45
focal, 195
neurolgico focal, 103
degeneracin reumtica, 168
demencia, 17, 18, 19, 28, 31, 34,
289
rpidamente progresiva, 33
depresin, 18, 289
cardiaca, 73
dermatitis
contusiforme, 319
herpetiforme, 151, 153, 324
seborreica, 153
dermatomiositis, 201, 202, 205, 261
juvenil, 203
dermatosis, 319
derrame pleural, 262
desmina fetal, 189
deterioro neurolgico, 305
dexametasona, 47, 49, 50
diabetes, 76, 79, 144, 228, 234, 235,
291
mellitus, 52, 61, 77, 105, 198,
228, 272, 274, 278, 300, 309,
315
367
tipo
1, 134, 138
2, 228, 229, 234
diaforesis, 16
diaminodifenilsulfona, 154
diarrea, 2, 53, 309
diclofenaco, 135, 290, 328
dicloxacilina, 68
digoxina, 77
diltiazem, 118
dipiridamol, 83
diplopa, 46, 50
disautonoma, 34
severa, 19
discinesia, 20, 22
diseminacin hematolgica, 90
disentera, 304, 313
disestesia, 28
disfagia, 16, 267
disfasia, 47
disfona, 211
disfuncin
diastlica, 172
erctil, 16
sistlica, 173
valvular, 157
ventricular, 337
dislipidemia, 228, 235
disminucin en la mortalidad, 85
disnea, 38, 39, 101, 112, 117, 120,
158, 162, 165, 168, 178, 211,
217, 262, 263, 334, 338, 341,
342
de esfuerzo, 161, 168, 173
paroxstica nocturna, 158, 173
progresiva, 40
dispepsia, 346
distona, 14
distrofia miotnica
congnita, 198
de Steinert, 198
368
disuria, 288
diverticulitis, 301
diverticulosis, 321
docetaxel, 254
dolor, 70, 273
abdominal, 45, 54, 137, 283, 288,
293, 304, 309, 313, 346
difuso, 305
articular, 279
cervical, 211
de la columna, 50
dorsal, 45
lumbar, 349
musculosqueltico, 266
seo, 249
pleurtico, 179, 262, 263
precordial, 349
torcico, 113, 116
dopamina, 82
doripenem, 312, 352, 353
doxiciclina, 99, 101, 347, 348
E
edema, 2, 66, 113, 210, 212, 278
agudo de pulmn, 104
angioneurtico, 293
bimaleolar, 21
de la hipofaringe, 211
de manos, 257
de miembro plvico, 112
doloroso, 293
indurado, 210
intestinal, 112
larngeo, 210
palmar, 113
perifrico, 349
pulmonar, 101
vasognico, 46
efavirenz, 219
(ndice alfabtico)
Eikenella corrodens, 91
elevacin de creatinina plasmtica,
79
embolismo
arterial sptico, 103
pulmonar, 102, 336
sptico, 64
embolizacin arterial, 301
mbolo pulmonar, 94
emetina, 200
empiema, 315
pleural, 301
vesicular, 301
encefalitis, 32
por VHS, 221
encefalopata, 195, 197, 315
espongiforme bovina, 34
multifocal progresiva, 264
endarteritis, 338, 339
endocarditis, 64, 89, 90, 157, 160,
165, 224, 333, 339, 341, 342,
343, 350
artica, 104
bacteriana, 160, 161, 301, 337
de vlvula
nativa, 98
protsica, 91, 98
del lado derecho, 90
infecciosa, 89, 90, 92, 93, 95, 96,
97, 101, 102, 164, 171, 218,
302, 336, 338, 349
por estafilococo, 91
izquierda, 90
marntica, 96
mitral, 104
trombtica no bacteriana, 91
endocrinopata, 204
endoftalmitis, 302
endometriosis pulmonar, 179
enfermedad
ampollosa autoinmunitaria, 149
ndice alfabtico
369
degenerativa, 203
del seno daado, 332
del sueo, 108
del tejido conectivo, 201, 259,
265, 266
diverticular, 301
hematolgica, 108
heptica, 272
grasa no alcohlica, 227
progresiva, 294
hereditaria, 191, 194
indiferenciada del tejido conectivo, 259
infecciosa, 52, 215
inflamatoria
intestinal, 142, 301, 324
plvica, 301
intersticial, 113
litisica, 293
metablica, 108
metastsica, 244, 310
mieloproliferativa, 294
mioptica, 204
mitocondrial, 205
mixta del tejido conectivo, 257
monoarticular, 274
neurodegenerativa, 25
neurolgica paraneoplsica, 32
no infecciosa, 52
obstructiva
de la va area, 262
pulmonar, 53
oncohematolgica, 37
paratiroidea, 199
parenquimatosa, 114
pericrdica, 40
maligna, 40
poliarticular, 273
asimtrica, 274
por araazo de gato, 323
por prin, 25, 26, 27, 30, 35
370
pulmonar
crnica, 121
intersticial, 108, 262, 263
obstructiva crnica, 108
venooclusiva, 108
renal, 76, 223, 259
respiratoria, 177
reumtica, 89
reumatoidea, 96, 261
reumatolgica, 201
scrapie, 26
sistmica, 108, 125, 128, 201,
279, 319
suprarrenal, 199
terminal, 178
tiroidea, 199
tubulointersticial primaria, 128
valvular, 94, 108, 114, 157, 332
artica, 168
mixomatosa, 96
vascular
cerebral, 17
pulmonar, 337
venooclusiva pulmonar, 109, 115
entacapona, 21
Entamoeba, 323
dispar, 303
histolytica, 301, 303
Enterobacter
aerogenes, 63, 356
cloacae, 347, 353
Enterococcus
faecalis, 347, 353
faecium, 56, 347, 350
enteropata perdedora de protenas,
263
eosinofilia, 129, 131, 153, 220, 305,
346, 349
perifrica, 125
eosinofiluria, 125, 129
epidermlisis ampollosa, 153
(ndice alfabtico)
ndice alfabtico
F
falla
cardiaca, 105
congestiva, 94, 339
derecha, 343
heptica, 54
aguda, 231
fulminante, 137
renal, 4, 54, 74, 77, 78
terminal, 131
famotidina, 127
faringitis, 320
estreptoccica, 320
faringoamigdalitis estreptoccica,
328
371
fascitis
eosinoflica, 326
necrosante, 65
fatiga, 112, 266, 267, 334, 338, 342,
355
felodipino, 83
fenfluramina, 109
fenilalanina, 351
fenitona, 127, 198, 290, 321
fenoldopam, 83
fenmeno de Raynaud, 257, 258,
259, 260, 265, 267, 268
feocromocitoma, 246, 248, 351
fibrilacin auricular, 159, 162, 165,
167, 332, 337, 343, 357
fibromialgia, 261
fibrosis, 128, 137, 229, 230, 232,
233, 236, 237, 326
avanzada, 234
heptica, 229, 231
avanzada, 234
histolgica, 231
interseptal, 61
intersticial, 131
mediastinal, 38
pericrdica, 21
periportal, 302
pleural, 21
portal, 235
pulmonar, 260
severa, 263
qustica, 109
retroperitoneal, 21
fiebre, 52, 64, 67, 94, 95, 104, 129,
131, 179, 201, 209, 210, 211,
215, 217, 218, 260, 273, 279,
288, 304, 309, 336, 349, 350
de origen desconocido, 215, 260,
304
elevada, 197
facticia, 221
372
intermitente, 305
persistente, 101, 104
por frmacos, 56
Q, 97, 221
crnica, 94
reumtica, 160, 171
fstula, 102, 278
intracardiaca, 101
flebitis, 291, 346, 355
fluconazol, 57, 357
fludrocortisona, 16
fluoroquinolona, 311
fluorouracilo, 42
forunculosis, 65
fsforo, 2, 4, 5, 9, 185, 187
fraccin de expulsin, 174
fractura
mandibular, 209
patolgica, 249
fragilidad cutnea, 296
Francisella tularensis, 303
furosemida, 45, 82, 126, 127
fusariosis, 357
Fusobacterium, 207
necrophorum, 207
nucleatum, 303
spp., 348
G
gabapentina, 18, 291
gadolinio, 86
gangrena, 67
de Fournier, 65
digital, 257, 267
en la extremidad, 102
hmeda, 67
gastroenteritis
bacteriana, 323
infecciosa, 328
(ndice alfabtico)
H
Haemophilus
influenzae, 347, 353
parainfluenzae, 91
haloperidol, 14
hamartoma, 181
hantavirus, 126, 127
hemangiomatosis capilar pulmonar,
109
hemartrosis, 280
hematemesis, 178
hematuria, 125
hemocromatosis, 233
hemofilia, 272
hemoptisis, 177, 178, 181, 182
ndice alfabtico
373
alcohlica, 233
crnica, 142, 234
hepatotoxicidad, 346, 349
herpes simple, 135
hialina de Mallory, 232
hidroxicloroquina, 101, 328
hierro heptico, 231, 286
higiene oral, 92
hipercalcemia, 44, 45, 46
humoral de la neoplasia, 44
maligna, 43
hipercalemia, 2, 129, 200, 349
hipercolesterolemia, 77, 85
hiperfosfatemia, 2, 349
hiperglucemia, 66, 355
aguda, 77
severa, 67
hiperhidrosis, 29
hiperlipidemia, 228
hipernatremia, 9
hiperparatiroidismo, 199
primario, 45
hiperpigmentacin, 286, 294, 296
hiperplasia, 111, 118
prosttica, 16
hiperreflexia, 31
hipersensibilidad a medicamentos,
223
hipersomnia diurna, 30
hipertensin, 29, 77, 78, 288, 291,
332, 340, 349, 351
arterial, 144
descontrolada, 131
pulmonar, 107, 159, 166, 267,
333
sistmica, 171, 234, 339
intracraneana, 39
portal, 263
pulmonar, 107, 108, 121, 122,
180, 260, 261, 262, 264, 266
asintomtica, 267
374
(ndice alfabtico)
I
ictericia, 138, 143, 304, 309
iloprost, 119, 121
imipenem, 55, 68, 213, 312, 352,
353
imptigo, 65
inanicin, 205
incontinencia de esfuerzo, 16
indinavir, 127
indometacina, 267, 328
inestabilidad postural, 28
infarto, 77, 78, 95, 341
agudo, 165
del miocardio, 339
cerebral, 32
emblico
en el encfalo, 103
en la mdula espinal, 103
esplnico, 103
heptico, 301
pulmonar sptico, 98
renal, 103
infeccin, 58, 69, 71, 93, 125, 127,
262, 271, 284, 286, 289, 291,
358
activa, 98
articular, 273, 278
ndice alfabtico
375
perirrenal, 127
polimicrobiana, 302, 315
por Candida, 357, 358
por citomegalovirus, 217
por contigidad, 272
por estafilococo, 276
por estreptococo betahemoltico,
274
por hongo(s), 223
dimrfico, 218
por inoculacin, 272
por micobacteria, 216, 223
por microorganismo gramnegativo, 277
por microorganismos poco virulentos, 279
por parvovirus B19, 221
por rubola, 338
por VIH, 109, 216, 224, 286
por virus de hepatitis C, 141, 286
protsica, 273
de cadera, 279
en la rodilla, 279
pulmonar, 332
subcutnea, 327
urinaria, 62, 63
viral, 201, 217
infiltrado
inflamatorio, 152, 325
mononuclear endomisial, 203
intersticial, 127
perivascular, 326
inflamacin, 71, 84, 200, 229, 231,
235, 237, 278
aguda, 278, 302
crnica, 178
de manos, 259
endotelial, 91
heptica, 146
hepatocelular, 133
lobular mixta, 233
376
microvascular, 202
persistente, 135
vascular local, 109
injerto de duramadre, 30
insomnio, 18, 20, 22, 30, 34, 349,
350, 357
familiar fatal, 25, 29
insuficiencia
adrenal, 357
artica, 101, 171, 172, 174
cardiaca, 6, 77, 79, 100, 173, 341
congestiva, 181
derecha, 116, 120
izquierda, 114, 115
heptica, 137, 349, 351
mitral, 101, 162, 163, 165
aguda, 166
asintomtica, 166
crnica grave, 167
crnica, 166
sintomtica crnica grave, 167
renal, 76, 77
aguda, 3, 103
crnica, 52, 272
moderada, 86
por medio de contraste, 85
terminal, 108
suprarrenal, 199
valvular, 104, 164
vascular, 66
ventricular derecha, 115
insulina, 229
interfern, 135, 144
intolerancia al ejercicio, 192, 342
intoxicacin por plomo, 282, 293
invasin bacteriana, 300
iodixanol, 76, 81
iohexol, 76
ioxaglato, 76, 86
ipecacuana, 200
irinotecan, 254
(ndice alfabtico)
K
Kingella kingae, 91
Klebsiella, 63
oxytoca, 70
pneumoniae, 55, 302, 347, 353,
356
kuru, 25, 28, 29, 34
L
lansoprazol, 127
laringoespasmo, 2
Legionella, 101, 126, 127
leishmaniasis visceral, 218, 221,
225
lepra, 321
lepromatosa, 322
Leptospira, 126, 127
lesin
caliente, 308
cerebral focal, 19
cutnea, 153, 295, 322
crnica, 285
de Janeway, 94, 98
de LibmanSacks, 96
de pnfigo, 152
degenerativa calcificada, 96
ndice alfabtico
377
M
macroesteatosis, 233
macroglosia, 192
magnesio, 86, 185
malformacin
arteriovenosa, 182
cardiaca, 339
mancha de Roth, 94, 95, 98
manitol, 82
378
(ndice alfabtico)
ndice alfabtico
379
spp., 356
mortalidad
fetal, 333
materna, 333
perioperatoria, 121
moxifloxacino, 312
mucopolisacaridosis, 157
mucormicosis, 71, 221, 358
cutnea, 71
diseminada, 71
gastrointestinal, 71
pulmonar, 71
rinocerebral, 71
mucositis, 54
muerte sbita, 343
mutacin enzimtica, 288
mutismo acintico, 33, 34
Mycobacterium, 126
abscessus, 348
aviumintacellulare, 217
chelonae, 348
fortuitum, 348
marinum, 320
tuberculosis, 62, 216, 303, 321
Mycoplasma, 101, 276
pneumoniae, 321, 348
N
naproxeno, 328
narcolepsia, 18
nusea, 2, 21, 22, 45, 46, 50, 64,
129, 137, 288, 291, 313, 346,
351
necroinflamacin, 235
necrlisis epidrmica txica, 219
necrosis, 71, 133, 135, 136, 232,
265
en puente, 140, 143
luminar fibrinoide, 322
multiacinar, 143
380
progresiva, 302
qustica, 171
tubular aguda, 130
nefritis
fngica, 127
intersticial
aguda, 103, 125
granulomatosa, 128
tubular, 128
nefropata, 73, 75, 76, 307
diabtica, 130
membranosa, 263
por medio de contraste, 77, 80,
84
nefrotoxicidad, 86
Neisseria
gonorrhoeae, 273, 321, 353
meningitidis, 347, 353, 356
neoplasia, 179, 219, 278
biliar, 300
de clula germinal, 246
hematolgica, 2, 46, 245, 357
heptica, 300
maligna, 151, 152, 202
oculta, 240
pancretica, 300
primaria
de hgado, 219
de pulmn, 219
neumatosis intestinal, 263
neumona, 53, 58, 179, 181, 182,
216, 217, 310, 349, 352
bacteriana, 221, 346
cavitada, 181
intersticial, 353
nosocomial, 350
por broncoaspiracin, 262
neumonitis, 262
neumopata intersticial, 201
neuritis ptica, 328, 351
neuroepitelioma, 245
(ndice alfabtico)
perifrico, 248
neurofibromatosis, 108
neuropata, 199, 289
autonmica, 61, 288
perifrica, 66
del trigmino, 257, 264
desmielinizante, 264
ptica progresiva, 196
perifrica, 268, 288, 351
sensitiva perifrica, 66
neurosfilis, 221
neurotoxicidad, 289, 313, 351
neutropenia, 57
febril, 55
nevirapina, 219
nifedipino, 83, 118, 267
nistagmo, 29
nitrendipino, 83
nitrofurantona, 135, 321
nitroimidazol, 314
Nocardia spp., 303
nocardiosis, 221
nocturia, 16, 18
ndulo de Osler, 94, 98
normoglucemia, 77
O
obesidad, 144, 227, 228, 234, 277
grave, 237
obstruccin nasal, 211
oceftriaxona, 100
odinofagia, 210, 211
oftalmopleja, 195
externa, 188
crnica progresiva, 195
oligohemia en mosaico, 114
oliguria, 2, 79
omeprazol, 127, 321
onicomicosis, 66
orlistat, 237
ndice alfabtico
P
paciente
ambulatorio, 53, 71, 81
anciano, 134
con adenocarcinoma, 253, 254
poco diferenciado, 252
con afeccin
de la vlvula artica, 102
de los ganglios
cervicales bajos, 247
supraclaviculares, 247
con artritis
inflamatoria, 271
no gonoccica, 276
reumatoide, 274
sptica, 272
con cncer, 40, 42, 43, 55, 179
de mama, 44, 48, 50
de prstata, 48
de pulmn, 48, 50
sistmico, 46
con carcinoma
escasamente diferenciado, 253
gstrico, 42
neuroendocrino, 252
renal, 48
381
382
(ndice alfabtico)
ndice alfabtico
hipercalmica, 197
hipocalmica, 197
normocalmica, 197
transitoria, 197
paramiotona, 196
congnita, 197
parasomnia, 30
paresia facial, 50
parestesia, 2, 16, 50
parkinsonismo, 13
atpico, 14
idioptico, 13, 23
paro cardiaco, 2, 4
paromomicina, 313
paroniquia, 65
patologa coronaria, 73
pnfigo, 149
benigno familiar, 153
eritematoso, 151
F, 152
foliceo, 150, 151
herpetiforme, 151
inducido por frmacos, 149, 151
neonatal, 149
paraneoplsico, 149, 150, 151,
152
seborreico, 151
vegetante, 150
vulgar, 149, 150, 152
penfigoide ampolloso, 153
penicilina, 56, 90, 321, 345
antiestreptococo, 94
antipseudomonas, 311
benzatnica, 160
G, 90, 100, 213
pentoxifilina, 267
pptido natriurtico atrial, 82, 84
prdida
de peso, 249
fetal, 294
perforacin, 310
383
colnica, 315
de la mucosa oral, 93
pergolida, 21
pericarditis, 261, 267
constrictiva, 40
con derrame, 41
leve, 315
purulenta, 315
peritonitis, 315
pie diabtico, 65, 68
pielonefritis, 62, 64, 127, 130
enfisematosa, 63
xantogranulomatosa, 63
pimozida, 357
pioglitazona, 235
piperacilina, 64, 65, 68, 71, 213,
312
pirazinamida, 290
piridostigmina, 16
piuria, 125
pleuritis, 179, 267, 315
pleurodinia, 304
plicamicina, 46
plumboporfiria, 283
Pneumocystis jiroveci, 216, 217
poliarteritis nodosa, 326
poliartralgia migratoria, 274
poliartritis, 323
polimiositis, 200, 201, 257, 261,
266, 267
polineuropata, 198
poliuria, 45
porfiria, 281, 282
aguda, 282, 296
con neuropata, 293
intermitente, 283, 284, 288,
290
cutnea, 281, 283, 284
tarda, 285
dual, 296
eritropoytica, 284
384
(ndice alfabtico)
Q
quimiosensibilidad, 253
quinidina, 357
quinina, 127
quinupristina, 56
quiste hidatdico, 182
R
ranitidina, 127, 130
rasburicasa, 6, 8
rash, 129, 131, 346, 349, 350, 353,
355
maculopapular, 125
reaccin
de hipersensibilidad, 126
inflamatoria, 299
reactividad vascular pulmonar, 333
recuperacin de la funcin renal,
132
reflujo mitral, 164, 165
regurgitacin
pulmonar, 338
tricuspdea, 337
remodelacin vascular, 112
resistencia
a la insulina, 227, 229, 235, 236
ndice alfabtico
S
Saccharomyces cerevisiae, 139
Salmonella, 323
spp., 219, 303, 356
salmonelosis, 221
sangrado, 178, 179, 182
por varices esofgicas, 137
sarampin, 135
sarcoidosis, 108, 128, 321, 326
sarcoma, 241, 244, 245
de Ewing, 245
de Kaposi, 179, 219, 221
scrapie, 33
secnidazol, 312, 313
sensibilidad bacteriana, 97
sepsis, 42, 58, 64, 94, 103, 131,
210, 212, 315, 316
generalizada, 63
serositis, 264
Serratia marcescens, 353
seudoaneurisma, 102, 104
385
seudoesclerodermia, 286
seudogota, 279
seudohipertrofia
de las pantorrillas, 192
muscular, 190
seudotumor cerebri, 349
sevelamer, 9
Shigella, 323
spp., 356
sialorrea, 16
SIDA, 272
sfilis, 95, 171
signo de Babinski, 31
sildenafil, 120, 121, 268
Simulium nigrimanum, 151
sncope, 6, 38, 112, 113, 116, 120,
168, 170, 357
sndrome, 334
carcinoide, 157, 351
cardiorrenal, 80
catamenial, 179
cerebeloso progresivo, 31
coronario agudo, 102
de Behet, 321
de BuddChiari, 263
de cncer de clula germinal
extragonadal, 252
de cauda equina, 264
de CREST, 138
de Down, 334, 339
de Eisenmenger, 109, 338, 341
de eosinofilia maligna, 326
de Fanconi, 130
de fibrosis nefrognica sistmica,
86
de GerstmannStraussler
Scheinker, 28
de Goodpasture, 179, 181
de Horner, 210
de inmunodeficiencia humana,
219
386
de insuficiencia respiratoria
aguda, 316
de KearnsSayre, 195
de la vena cava superior, 37
de Lemierre, 210
de lisis tumoral, 1, 5, 46
de Lfgren, 323
de Marfan, 171
de miocarditis aguda, 40
de Ortner, 113
de pericarditis aguda, 40
de pierna inquieta, 18
de reconstitucin inmunitaria,
220
de Reiter, 171, 220, 321
de Sjgren, 128, 138, 321
de sobreposicin, 142
de StevensJohnson, 47, 153,
219
de Turner, 339
de WolffParkinsonWhite, 343
del mediastino superior, 37
hipoplsico, 330
metablico, 228
nefrtico, 223, 267, 268
neurolptico maligno, 21
parkinsoniano plus, 14
serotoninrgico, 351
urmico hemoltico, 41
sinovitis, 259
pigmentada vellonodular, 280
por espina de planta, 280
transitoria de la cadera, 280
sntoma
inflamatorio sistmico, 274
neuropsiquitrico, 288
sinusitis, 58, 221
sirolimus, 357
sitaxentan, 119, 121
sobreinfeccin bacteriana, 304, 315
somnolencia, 45
(ndice alfabtico)
diurna, 18, 21
soplo
cardiaco, 94, 95
de Graham Still, 336
sordera sensorineural, 196
Staphylococcus
aureus, 55, 56, 62, 64, 66, 70,
208, 213, 271, 273, 278, 302,
311, 315, 347
epidermidis, 70
Stenotrophomonas maltophilia, 55,
58, 353
Streptococcus, 127
faecalis, 303
faecium, 303
milleri, 302
pneumoniae, 273, 347, 353
pyogenes, 273, 302
spp., 302
viridans, 56
sulbactam, 65, 68, 99, 213, 312
sulfa, 290
sulfadiazina, 219
sulfametoxazol, 126, 127, 219
sulfonamida, 127
sulfonato de polietireno sdico, 9
sumatriptan, 267
T
tabaquismo, 277, 286
tacrolimus, 52, 154
tadalafil, 120
talasemia, 280
talidomida, 321, 323, 328
tamoxifeno, 228
tamponade
cardiaco, 41
pericrdico, 40
taquicardia, 29, 67, 288, 291
auricular paroxstica, 343
ndice alfabtico
taquipnea, 54
taxano ms carboplatino, 254
tazobactam, 64, 65, 68, 71, 213, 312
telangiectasias, 113
temblor, 28, 31
en reposo, 15, 19
esencial, 14, 19
tendinitis, 65
tenosinovitis, 274
teofilina, 83
tetania, 2, 201
tetraciclina, 127, 347, 348
tetraloga de Fallot, 341
tiazida, 126
tiazolidinediona, 235
ticarcilina, 68, 213, 312
tigeciclina, 213, 346, 347, 348, 349
timoma, 152
tia pedis, 66
tinidazol, 312, 313
tiotepa, 51
tiroiditis, 134, 138, 207
tirosina, 351
tirotoxicosis, 351
tolcapona, 21
torsades des pointes, 357
tos, 38, 178, 309
seca, 263
toxicidad renal, 355
toxoplasmosis, 221
trasplante
autlogo de clulas madre, 42
cardiaco, 161
de crnea, 30
de hgado, 30
de mdula sea, 179
de rin, 87
heptico, 134, 143, 145, 146,
147, 148, 234, 292
pulmonar, 121
trastorno
387
de ansiedad, 17
del sueo, 13, 19
obsesivocompulsivo, 18
trauma, 65
cutneo, 295
Treponema pallidum, 321
treprostinil, 119
triamtereno, 127
trihexifenidilo, 20
trimetazidina, 84
trimetoprim, 126, 127, 219
triptfano, 351
trismus, 208, 210
trombocitopenia, 41, 42, 43, 179,
264, 349
trombocitosis, 355
tromboembolia, 262, 310
crnica, 109
pulmonar crnica, 107
tromboembolismo, 162
crnico, 115, 120, 122
trombofilia, 115
tromboflebitis, 223, 326, 349
de seno venoso, 70
sptica de la yugular, 207
superficial, 327
trombosis, 264
de la vena
cava superior, 38
yugular, 212
de vena yugular interna, 210
del seno dural, 212
Tropheryma whipplei, 91, 101
tuberculosis, 179, 216, 221, 224,
272, 310, 320
pulmonar, 217
renal, 127
tumor
carcinoide, 246, 324
de clula
de Merkel, 246
388
germinal, 252
de clulas germinales, 253
extragonadales, 252
endobronquial, 182
extragonadal de clulas germinales, 244
intracardiaco, 96
maligno gastrointestinal, 254
neuroblstico, 246
neuroendocrino, 246, 252
primario, 240
de pulmn, 246
slido, 2
U
lcera, 260
crnica, 66
en forma de matriz, 301
extensa, 68
genital, 324
isqumica, 267
pptica perforada, 301
plantar infectada, 65
profunda, 68
rectal, 301
uremia, 41, 79
uricozima, 7
uvetis, 138
V
vacuna
de hepatitis B, 323
HBV, 321
tifodica, 355
vaginitis, 349
valproato, 290
valvulopata, 157, 166
(ndice alfabtico)
aguda, 166
crnica, 166
mitral, 160
vancomicina, 52, 55, 56, 66, 93, 94,
99, 100, 103, 127, 213, 276, 311
varicela, 126
vascularidad pulmonar, 330
vasculitis, 108, 262, 320, 322
autoinmunitaria, 324
cutnea, 327
granulomatosa, 128
mesentrica, 264
necrosante, 126
retiniana, 264
vasculopata, 265
vasoconstriccin renal, 74, 82
vigabatrina, 291
VIH, 108, 109, 115, 120, 179, 189,
215, 216, 219, 220, 273, 303
VIH/SIDA, 357
vimentina fetal, 189
virus
de EpsteinBarr, 126, 135, 141
de la hepatitis C, 286
de la inmunodeficiencia humana,
286
del papiloma, 126
vitamina
C, 84, 286
E, 200, 236
vitligo, 138
vmica, 304
vmito, 2, 21, 45, 46, 50, 53, 64,
129, 178, 195, 288, 291, 313,
346, 351
voriconazol, 58, 71
W
warfarina, 119, 343
ndice alfabtico
X
xerostoma, 355
xifoescoliosis, 188
pseudotuberculosis, 303
yodo, 75, 83
yoduro de potasio, 75
Z
Y
zinc, 284
zoledronato, 45
zoonosis, 97
389
390
(ndice alfabtico)