Contenido

EDITORIAL
¿Por qué escribir?
Juan Fernando Uribe A. ........................................................................................ 5
COLUMNA DE OPINIÓN
La urología colombiana. Modelo 2007
Pablo Gómez Cusnir .............................................................................................. 9
ARTÍCULOS ORIGINALES
Etiología y clasificación de la disfunción erectil
Volumen XVI Alonso Acuña Cañas ............................................................................................ 35
El pene fractal
Abril 2007 Juan Fernando Uribe Arcila ................................................................................ 51
El uroanálisis un gran aliado del médico
Publicación Germán Campuzano Maya y Mario Arbeláez Gómez ......................................... 67
de la Sociedad Reporte actual de las biopsias de próstata
Alejandro Vélez Hoyos y cols. ............................................................................. 99
Colombiana
Incontinencia urinaria masculina
de Urología Juan Manuel Aristizábal Agudelo ..................................................................... 149
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Tumores renales en pediatría
Jaime Francisco Pérez Niño y cols ....................................................................... 13
Tomografía por emisión de positrones en oncología urológica
Luis Javier López ............................................................................................... 119
Rehabilitación sexual post infarto agudo del miocardio
María Teresa Quintero T. y cols. ....................................................................... 127
Implantes peneanos y calidad de vida
Alejandro Carvajal O. ....................................................................................... 135
Cateter ureteral olvidado
Alfredo Mendoza Luna ...................................................................................... 139
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Vesicostomía cutánea en la población pediátrica
Jaime F. Pérez Niño y cols. .................................................................................. 93
Estudio de farmacovigilancia en pacientes con hiperplasia
prostática benigna (HPB) sintomática tratados con tamsulosina
0,4 mg en 8 ciudades de Colombia
César González Encinales ................................................................................... 107
CONCURSO DE CUENTO
Bases del concurso ................................................................................... 159
NORMAS ..................................................................................................................... 161
Sociedad Colombiana de Urología y Revista “Urología Colombiana”
Calle 93 No. 14-20 Of. 410
PBX: (91) 2186700
Bogotá, D.C., Colombia
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Vence: Diciembre de 2007

Advertencia
Las afirmaciones y opiniones emitidas en los artículos de la revista UROLOGÍA
COLOMBIANA son de entera responsabilidad del o de los autores y no reflejan la
opinión de la SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA. La publicación de anun-
cios comerciales no garantiza respaldo en cuanto a calidad, actividad, eficacia, segu-
ridad u otros atributos expresados por los anunciadores.
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LOGÍA se eximen de cualquier responsabilidad por lesiones corporales o a propie-
dades debidas a la utilización de los productos mencionados en los artículos o en las
propagandas comerciales.

Impresión:
Gente Nueva Editorial
Bogotá, D.C.
2007
 Sociedad Colombiana de Urología
Junta Directiva Nacional
2005 - 2007
Presidente: Dr. Pablo Gómez Cusnir
Vicepresidente: Dr. Jorge Carbonell González
Secretario Ejecutivo: Dr. Jaime Francisco Pérez Niño
Tesorero: Dr. Eduardo Llinás Lemus
Secretario General: Dr. José Miguel Silva Herrera
Fiscal: Dr. Luis Alberto Lobo Jacome
Director Capítulo I: Dr. Carlos Eduardo Hernández García
Bogotá
Director Capítulo II: Dr. Gabriel Mantilla Solano
Bucaramanga
Director Capítulo III: Dr. Antonio Velilla Perdomo
Cartagena
Director Capítulo IV: Dr. Rodolfo Alfonso Raad Villa
Medellín
Directora Capítulo V: Dra. Myriam Lili Ceballos Posada
Cali
Director Capítulo VI: Dr. Rodrigo Silva Aguilera
Pereira
Director Capítulo VII: Dr. Juan Fernando Silva Pérez
Cúcuta
Director Capítulo VIII: Dr. Luis Eduardo Vargas Ramírez
Ibagué
Director Capítulo IX: Dr. Alonso Enrique Berrocal Canabal
Monteria
Director Capítulo X: Dr. Narses Acosta Márquez
San Juan del César

Comités
Comité de Auditoria y Ética Médica: Dr. Jesús De Los Ríos Osorio
Dr. Pablo Gómez Cusnir
Director de Capítulo correspondiente
Comité de Ética: Dr. Dieter Axel Traub Castillo (Coordinador)
Dr. Adolfo Serrano Acevedo
Dr. Juan Guillermo Cataño Cataño
Dr. David Duarte Mejía
Dr. Lupi A. Mendoza Aranibar
Dr. Milton Salazar Rey
Dr. Rodrigo Muriel Herrera
Dr. Pedro Turbay Burgos
Dr. Tomás Wilde Sonderman
Dr. Arnoldo Aristizábal
(Sicólogo-Filósofo- Experto en Estadística)
Comité de Refoma de Estatutos: Dr. Néstor Ricardo Botía Silva
Dr. Andrés Esparza Santos
Dr. Luis Fernando Zapata Madrid
Comité de Credenciales: Dra. Soledad De Los Ríos Osorio
Dr. Manuel Marrugo Grice
Dr. Manuel Díaz Caro
 Directores de Secciones
Sección de Docencia:
Sección de Oncología Urológica:
Sección de Urología Pediátrica:
Sección de Uroneurología y Urodinamia:
Sección de Litiasis, Endourología y Laparoscopia:
Sección de Imágenes Diagnósticas
y Nuevas Tecnologías:
Sección de Sexualidad y Reproducción:
Sección de Guías e Investigación Clínica:
Sección de Informática, Telemedicina
y Comunicaciones:
Sección de Cultura e Historia:
Dr. Hernán Alonso Aponte Varón
Dr. Camilo Andrés Medina Márquez
Dr. Camilo Orjuela Rodríguez
Dr. Alvaro Gutiérrez Martínez
Dr. Federico Escobar Jaramillo
Dr. Jaime Andrés Cajigas Plata
Dr. Julio Eduardo Ferrer Montoya
Dr. Mauricio Plata Salazar
Dr. Mauricio Moreno Jiménez
Dr. A lonso Acuña Cañas

Comisión
Comisión de Salud Pública: Dr. Fabio Loaiza Duque
Dr. Guillermo Hermida Peña
Dr. Fernando Valero Cely
Dr. Ramón Horacio Clavijo Acero
Dr. Fernando Guzmán Chaves
Dr. Ricardo Schlesinger Piedrahita
Dr. Carlos Alberto Latorre Domínguez
Dr. Miguel Tonino Botta Fernández

Revista “Urología Colombiana”

Fundada en 1986 por Dr. José Armando López
Director: Dr. Juan Fernando Uribe Arcila
Editor Asociado: Dr. Felipe Gómez Jaramillo
Comité Editorial: Dr. Hernán Alonso Aponte Varón
Dr. Camilo Andrés Medina Márquez
Dr. Camilo Orjuela Rodríguez
Dr. Alvaro Gutiérrez Martínez
Dr. Federico Escobar Jaramillo
Dr. Jaime Andrés Cajigas Plata
Dr. Julio Eduardo Ferrer Montoya
Dr. Alonso Acuña Cañas

Directores Anteriores
Dr. José Armando López López 1986 – 1989
Dr. Jesús De Los Ríos Osorio 1990 – 1996
Dr. Jaime Díaz Berrocal (QEPD) 1997 – 1999
Dr. José Miguel Silva Herrera 2000 – 2001
Dr. Pablo Gómez Cusnir 2002 – 2005
Editorial
¿Por qué escribir?
Como editor de la revista
“Urología Colombiana” me
pregunto en cada cuatro me-
ses ante la inminencia de la
publicación de un nuevo nú-
mero ¿Por qué tan pocas per-
sonas se animan a escribir en
nuestro medio urológico?, y
aun más, en general, ¿Por qué es tan difícil
conseguir buenos artículos médicos en Co-
lombia?.
Aunque las respuestas son diversas, el fe-
nómeno no se explica por causas simples como
la escasez de pacientes, puesto que los hay a
granel, o por la falta de casos interesantes, o
de situaciones medicas inusuales, porque de
hecho es todo lo contrario, algunas de las con-
diciones particulares del país como su geogra-
fía, administración política o idiosincrasia ha-
rían las delicias de cualquier auditorio y un
buen fundamento para cualquier escrito.
De la misma manera me he encontrado
con que aquellos que escribimos en medicina
lo hacemos también por razones diversas:
Desde simplemente conseguir puntos de es-
calafón o mejorar la hoja de vida, hasta salir
del anonimato, pero a menudo por la funda-
mental de tener algo científico importante
para comunicar.
Sin embargo la verdad es que los médicos
de Colombia con alta preparación académi-
ca, con un alto flujo de pacientes y que ma-
neja situaciones o patologías interesantes o
inusuales, poco se interesan por escribir en
urología y en general en medicina.
Juan Fernando Uribe Arcila
Director Revista Urología Colombiana
Dos teorías podrían usarse para explicar-
lo: Una es de índole económica, puesto que
en verdad el culto a la cantidad, al volumen
asfixiante que exige la ley 100, no existe tiem-
po adecuado para escribir y en general para
mejor prepararse científicamente o bien por-
que un profesional puede creer que es bueno
para actividades médicas tradicionales, como
por ejemplo operar pacientes, pero es inca-
paz de llevar registros sistemáticos que se
conviertan en algo concreto que se pueda
comunicar a la comunidad médica.
No cambiará la tendencia de la escritura
mientras no cambie la estructura misma del
país y sea reconocida adecuadamente cual-
quier labor académica. Sin embargo como
editor de la revista, ávido siempre de encon-
trar buenos artículos (y articulistas) en el
medio, me he permitido reunir algunos con-
sejos tomados de diferentes fuentes que pue-
den ser de utilidad para los futuros autores
que incursionan en literatura médica:
· Puede escribir de su labor diaria: A me-
nudo se tiene la idea que para escribir se
requiere vivir situaciones extraordinarias.
Nada más equivocado, el quehacer médi-
co común es calificado generador de tra-
bajos y artículos.
· Puede adaptar ideas de otros en urolo-
gía: Por ejemplo: Si alguien tuvo una idea
buena en otorrinolaringología usted pue-
de adaptar el concepto en urología; si un
trabajo de amiloidosis funcionó en pul-
món quizás puede adaptarse a la vejiga.
· Puede publicar un buen artículo en va-
rias revistas: Si usted logró un buen artí-
culo o un buen tema, quizás puede cam-
biar el título, aumentar y actualizar la bi-
bliografía, reorientar algunos párrafos,
suprimir alguna información que ya no
sea pertinente y publicar su artículo en
una segunda revista. Igualmente la publi-
cación puede ir de la revista no indexada
a la indexada y viceversa.
· No pierdas sus conferencias de staff o
congresos: Las revisiones de tema que se
hacen en los servicios académicos son es-
fuerzos de urólogos y residentes que de-
berían casi por obligación convertirse en
una publicación. Un tema recién revisa-
do es un buen artículo seguro, con biblio-
grafía actualizada y que completa el pro-
ceso académico.
· Casos clínicos: Son muy buena opción
para comenzar. Su debut como escritor
no tiene que ser con un artículo completo
y todos tenemos casos clínicos singulares
que bien se pueden publicar.
· Columnas de Opinión: En cada vez más
las revistas médicas entrelazan a los artí-
culos de ciencia columnas de opinión so-
bre temas médicos, contemporáneos o gre-
miales que enriquecen la lectura de cada
edición de la revista.
· Cartas al editor: Es otra excelente mane-
ra de comenzar a incursionar en la escri-
tura médica y este consejo es válido aun
para las grandes revistas internacionales
que publicaran con mayor facilidad una
carta al editor sobre un tema de contro-
versia que un artículo.
· Para escribir no tiene que “empezar por
el principio”: A menudo la limitante de
quien escribe es ¿Cómo empezar?. Es de-
cir, los artículos se pueden empezar por
el final o por la mitad. El orden es para el
producto final, pero a menudo un obstá-
culo es pensar que si no se tiene el princi-
pio estricto del artículo no se puede co-
menzar a escribir.
· El título puedes ser lo último: Igual pue-
de buscar el titulo solo hasta el final. De
hecho es oportuno recordar que existen
diferentes tipos de títulos: Afirmativos: “El
cáncer de próstata y sus factores de riesgo”,
declarativos: “El cáncer de próstata esta au-
mentando en Colombia por el consumo de
grasas”, interrogativos: ¿Está el cáncer de
próstata aumentando en Colombia?. Usted
podrá escoger según sus preferencias
· Lea siempre las instrucciones a los au-
tores: Las instrucciones a los autores son
la guía de cada revista para orientar a
quienes mandan colaboraciones y con ex-
cepciones contadas deben cumplirse ade-
cuadamente. Un motivo potencial de re-
chazo de los artículos es el incumplimien-
to de estas instrucciones.
· No a los plagios (Definición de plagio:
“Usar ideas ajenas como si fueran propias”).
El problema no es usar la información, es
no dar los debidos créditos. El plagio es
duramente castigado desde el punto de
vista social en el momento actual. De he-
cho existen páginas dedicadas exclusiva-
mente a “cazar” plagios.
· No haga fraudes: Esto se refiere a no ma-
nipular, no inventar, no mentir con sus
datos. Su reputación está en juego con
cada artículo que publique.
· Use el diccionario: No use palabras con
osadía. Verifíquelas adecuadamente en el
diccionario antes de usarlas.
· Use términos MESH: Como bien se men-
cionó en el pasado editorial los “Medical
Subject Headings” son los términos mayo-
res de búsqueda medica que deben cons-
tituir las “palabras claves” del artículo.
· Haga una introducción: Además de ser
un buen anzuelo para sus lectores usted
tiene la oportunidad de relatar la grave-
dad o la importancia del problema que va
a tratar en el artículo.
· Tómese el tiempo para agregar un
abstract: Con la Internet la mejor for-
 ma de garantizar que el artículo tendrá · Use con confianza la revista “Urología
algún impacto en personas que no ha- Colombiana”: La revista urología colom-
blan Español es tener un resumen en biana no está indexada pero está disponi-
inglés. ble en internet en los grandes buscadores
de información. Su artículo será leído, no
· Sin bibliografía no hay artículo serio: La
tenga dudas. El número de entradas son
bibliografía es fundamental para respal-
medidas periódicamente por el web mas-
dar cualquier artículo. Las revistas inde-
ter que administra la página de la Socie-
xadas exigen en artículos de revisión con
dad Colombiana y reportadas directa-
al menos 50 referencias.
mente a la junta y a cualquier miembro
· Revise con calma y vuelva a revisar: que esté interesado.
Parece una verdad de perogrullo pero
Para demostrar lo anterior, anexo la in-
una de las claves de los buenos artícu-
formación suministrada por el web master de
los está en revisarlos exhaustivamente.
la Sociedad, señor Camilo Loaiza S. sobre los
Evite las redundancias, huya de las ca-
hits (entradas efímeras o de paso) y las visi-
cofonías, deteste los errores ortográficos,
tas (entradas formales o reales) a los artícu-
corrija los giros de sintaxis, no use luga-
los de la revista en los últimos meses:
res comunes.

La Urología Colombiana
Modelo 2007
Hemos iniciado un año trascendental
para la Sociedad Colombiana de Urología,
tanto por el especial significado de celebrar
los 50 años de su Fundación en Cartagena,
como por la entrega que haremos a la futura
Junta Directiva, en la que mostraremos el re-
sultado de nuestra gestión.
El compromiso de proyectar la sociedad
para los próximos años ha sido serio y debe-
rá ser continuado para mantener el lugar de
privilegio, que como modelo de organización
ocupamos en el concierto de las agremiacio-
nes médicas.
Solidaridad, Honestidad, Equidad, y Res-
peto han sido reconocidos como los 4 pilares
fundamentales y valores absolutos sobre los
continuará creciendo la sociedad.
Sobre esta inquebrantable cimentación,
crecerá la sólida estructura del Fortalecimien-
to Interno con Responsabilidad Social, la Ex-
celencia en la Educación y el Fortalecimiento
Financiero, líneas bandera que permitirán
proyectar la SCU para los próximos 10 años.
Cada uno de estos 3 lineamientos cuenta
con sólidos programas que hemos venido eje-
cutando, cuyos resultados veremos con cla-
ridad en el presente año y algunos de los cua-
les me permitiré mencionar:
Certificación ISO 9000
La certificación ISO, que busca ofrecer
programas de calidad y con pautas claras de
mejoramiento continuo, avanza con paso fir-
me y esperamos obtenerla para el mes de Ju-
lio. Define y ajusta todos los procesos de la
COLUMNA DE OPINIÓN
Pablo Gómez Cusnir
(Presidente de la Sociedad Colombiana de Urología)
sociedad y será fundamental para lograr que
la Recertificación de los Urólogos Colombia-
nos se hecha bajo nuestro direccionamiento.
Biometría y Base de Datos
El registro biométrico (identificación por
huella) que con tanto éxito se inició en Ba-
rranquilla y que continua ajustándose, le per-
mite a la sociedad contar con un registro de-
tallado de asistencia para todos los eventos,
el cual se coordinará con puntajes para el
PCAU (Programa de Certificación y Actua-
lización en Urología); este año lo podremos
hacer vía Internet, articulándose a las reunio-
nes periódicas de los capítulos y dando justo
reconocimiento a todas las actividades que
se realizan en e país.
Teleconferencias
Incrementaremos la transmisión de tele-
conferencias a diferentes ciudades, aumen- '
tando el número de puntos de conexión y con
los ajustes requeridos en su calidad. Los uró-
logos miembros de la SCU, de cualquier re-
gión tendrán así acceso más fácil a la educa-
ción continuada, con su respectivo reconoci-
miento en puntaje del programa de certifica-
ción y actualización (PCAU).
Internacionalización de la Sociedad
UROLOGIA COLOMBIANA
Nuestra visión de internacionalizar la so-
ciedad continúa en ascenso. La promoción
del congreso Bodas de Oro (Agosto 15 al 20)
ya se realizó en Ecuador y en Venezuela;
próximamente se hará en Bolivia y Panamá,
así como en los demás países de habla hispa-
 na. Esperamos un gran número de extranje-
ros en el evento.
Al XI Foro de Residentes que se realizó a
finales de Febrero en Paipa, asistieron un
importante número de residentes extranjeros
de Venezuela, Chile, Perú y Panamá y una
nómina selecta de conferencistas nacionales.
Registro Internacional de Presencia
Internacional
Elaboramos un registro en el que manten-
dremos una base de datos actualizada de los
aportes de urólogos colombianos, bien como
conferencistas extranjeros invitados o como
autores de publicaciones en otras latitudes;
esto nos permitirá una mejor visualización de
la producción y presencia de la Urología Co-
lombiana en el exterior.
Congreso 50 años – SCU
Con una nómina de conferencistas nun-
ca antes vista, avanza la organización del
Congreso Internacional. A la fecha 24 confe-
rencistas internacionales líderes de opinión,
han confirmado la invitación al evento que
realizaremos por primera vez en el Centro
de Convenciones
Primer Curso Internacional de Urolo-
gía Pediátrica SCU
 Por primera vez realizaremos en la So-
ciedad, un curso exclusivo de urología pe-
diátrica previo al congreso, con dos días de
duración y al que ya han confirmado su
participación los doctores, R. Gosálbez, J.
Pippi Sale, M. Coyle, I. Franco y W. Snod-
grass, reconocidos líderes de opinión de la
sub especialidad.
Cambio de Imagen Corporativa
UROLOGIA COLOMBIANA
Con la asesoría de consultores externos
avanza el cambio de Imagen Corporativa, que
permitirá re posicionar la marca SCU dentro
de la Industria Farmacéutica y Casas Comer-
ciales, hecho que permitirá incrementar nues-
tro fortalecimiento financiero.
Libro de Historia de la SCU
Con autoría y dirección editorial del Dr.
Alonso Acuña, se autorizó la edición del Li-
bro de Historia de la Sociedad, que sin duda
alguna será la novedad en el próximo con-
greso y constituye un justo homenaje a la his-
toria de nuestros fundadores.
Consejo de Educación Superior en
Urología
Integrado por los Jefes de todos los servi-
cios de urología del país, crearemos el CO-
NESU, consejo de educación superior, con
objetivos precisos de planear la formación de
recurso humano acorde a las necesidades del
país, de revisar y acreditar la calidad de los
programas ofrecidos y fomentar el intercam-
bio y trabajo interdisciplinario entre las dife-
rentes universidades.
Beneficios Gremiales
Continuamos trabajando en la posibilidad
para ofrecer a los miembros de la SCU, bene-
ficios mediante pólizas colectivas de seguros
y esperamos que el fortalecimiento financie-
ro haga posible esta realidad al fin de esta
administración.
Uro – Economía
Una de las necesidades más sentidas del
gremio es contar con la información apropia-
da del comportamiento económico de la es-
pecialidad en el país; esto se refiere a obtener
el recuento histórico de las tarifas que por
servicios, han venido reconociendo los paga-
dores de salud y que sin duda será la mejor
herramienta de negociación. La SCU adelan-
ta la contratación de este estudio por espe-
cialistas del ramo y esperamos presentarlo a
la próxima asamblea.
Web para Pacientes
Adelantamos la creación de una página
web para pacientes, donde podremos divul-
gar de manera apropiada información perti-
nente a diferentes patologías; es una respon-
sabilidad social de la SCU contar con este
servicio.
Cambio de Imagen Corporativa
La sociedad debe identificarse con logoti-
po acorde a los conceptos de modernidad y
proyección a futuro; en razón a esto, cam-
biaremos nuestra papelería, afiches y tarje-
tas para dar una presentación, más dinámi-
ca, bajo la asesoría de una empresa experta
en posicionamiento de “marca”.
El diseño de las páginas web de la SCU y
de la Revista será modificado y se creará una
página exclusiva para los congresos de la SCU
que permita una información más ágil.
El escudo de la sociedad, continuará en
la posición de privilegio que ocupa y seguirá
siendo la insignia que acredite y avale todos
nuestros actos académicos y científicos.
La Dirección de Cultura e Historia traba-
ja intensamente en el diseño de “La Bande-
ra” y creación del “Himno” que serán pre-
sentados oficialmente en Cartagena.
El Modelo 2007 que presentaremos de la
Sociedad Colombiana de Urología ha reque-
rido un importante esfuerzo a todo nivel de
la organización y es producto de muchas
horas de trabajo del personal administrati-
vo, de los Directores de Capítulos, Secciones,
Revista, Integrantes de Comisiones y Comi-
tés y de la Junta Directiva; es precisamente
ese espíritu de cuerpo y sentido de pertenen-
cia el que nos motiva a trabajar por una So-
ciedad cada día más grande.
UROLOGIA COLOMBIANA
 ARTÍCULO ORIGINAL
Etiología y clasificación de la disfunción
eréctil
Elementos clínicos y estado del arte
Alonso Acuña Cañas
Miembro emérito de la Sociedad Colombiana de Urología
Director de la Sección de historia

Resumen
El autor hace un recuento histórico de las clasificaciones históricas de la
disfunción eréctil. Enfatiza sobre lo que ha significado la denominación “psi-
cógena” que considera confusa y que debe ser reemplazada por la más precisa
de “situacional”. Divide dichas causas reactivas o situacionales en factores de
la relación de pareja, los cognoscitivos, los educativos, los de aprendizaje y los
factores emocionales. A su vez divive las causas endógenas u órganicas en
vasculares, endocrinas, neurológicas y peneanas. Hace consideraciones sobre
la etiología mixta y termina con el estado del arte actual en cuanto a trata-
mientos disponibles diviididos en de primera, segunda y tercera línea.

Generalidades mulos locales directos, la erección es central,

La Disfunción Erectiva o Eréctil (D.E.) se
define como la dificultad o imposibilidad para
obtener o mantener una erección satisfacto-
ria para una adecuada relación sexual.
La erección se produce normalmente de
manera involuntaria durante el sueño en 2 a
4 episodios de 20 a 40 minutos de duración,
lo cual puede ser registrado mediante man-
gitos o aros extensibles que situados alrede-
dor del pene y conectados a un inscriptor,
registran la cantidad, duración y calidad de
las estas erecciones (monitoreo peneano). En
la relación sexual, o en la masturbación, la
y cuando es el resultado de estímulos tactiles
directos, se denomina refleja. Para que apa-
rezca una erección, se requiere que los teji-
dos propios del pene, albugínea y cuerpos !#
cavernosos, tengan integridad anatómica y
funcional, así como que exista una integri-
dad de los mecanismos neurovasculares que
la desencadenan y mantienen.
La Disfunción Eréctil (DE) es el resultado
de la alteración de los mecanismos del proce-
so de la erección. La erección durante el sue-
ño es un proceso neuro-endocrino-vascular
y peneano y en vigilia es un proceso que in-
cluye el factor emocional.
UROLOGIA COLOMBIANA

erección es también involuntaria y es el re-

sultado del proceso de excitación sexual;
cuando esta se hace por vía sensorial sin estí-
Enviado para publicación: Diciembre de 2006
Aceptado para publicación: Enero de 2007
Dado que se trata de una concatenación
de eventos, se deberán analizar cada uno de
los sectores que intervienen en el mecanismo
erectivo de tal manera que en esta forma se
puedan determinar las causas que puedan
 interferir parcial o totalmente en él. Podrá
entonces existir una causa única y definida o
combinarse varias de ellas en diversas pro-
porciones. A tal punto importante esta últi-
ma consideración, que se dice que la DE es
multifactorial. Los factores se combinan aun-
que unos influyen más que otros.
Las Clasificaciones
En los grupos de trabajo en Sexología se
tiene claro que la D.E. puede ser el resultado
de causas orgánicas o de causas emociona-
les-situacionales, tradicionalmente llamadas
“psicológicas”, o de la combinación de ellas.
De allí surgió la clasificación en psicógenas,
organogénicas y mixtas3,4,5. Clasificación en
la que cuando se alude a las “causas psicoló-
gicas” o aspectos psicógenos, se debe hacer
claridad, en el sentido de que con decir “es
psicológico” no se está diciendo nada con-
creto, ya que existen una gran variedad de
aspectos emocionales y situacionales que pue-
den causar o coadyuvar en la disfunción, as-
pectos que es necesario desglosar en cada
caso. De igual manera sucedería si el diag-
nóstico etiológico fuese el de “orgánico” con
lo que no se refiere a nada específico puesto
que en esdte caso es necesario determinar si
se trata de una vasculopatía, neuropatía, hi-
perlipidemia, endocrinopatía, etc.
Preferimos, entonces, hablar de causas
!$ emocionales-situacionales, o solo Situaciona-
les antes que de “psicógenas”55. Pues el tér-
mino situacional, obliga a especificar cuál es
la situación causante de la disfunción. Se
planteó entonces el concepto de Reactivo en
lugar de “psicológico” o “psicógeno” desde
hace más de una década. Tuvo poca acogida
y sin embargo, ahora autores de otros países
salen a cuestionar “lo psicológico” y afirman,
por ejemplo el profesor Lannini, catedrático
de sexología y endocrinólogo de la Universi-
UROLOGIA COLOMBIANA
dad de L´Aqua de Italia, que “cuando se dice
psicógeno, esto simplemente es una hipótesis y
nunca un diagnóstico”66, y el doctor Montorsi,
connotado uro-sexólogo italiano, cuando ex-
plica la etiología de la eyaculación precoz (EP)
afirma que “El advenimiento de la investiga-
ción permite tener una evidencia del componente
neurológico de la EP, de manera que se vuelve
obsoleta la visión puramente psicológica”67; lo
que es válido también para la DE, ya que en
esta, mucho antes que en la EP están com-
probados los factores vasculares y de otro
orden orgánico en la etiología de la afección.
Por todo lo anterior, el término “psicológico”
lo reemplazamos por “situacional”.
La clasificación más antigua de la DE se
remonta a Steckel en 19101 (colaborador y
discípulo de Freud) quien señaló que las cau-
sas “psicológicas” constituían el 90% y las or-
gánicas tan solo un 10%. Clasificación que
se mantuvo por largo tiempo, apoyada por
prestigiosos autores, como Masters y Johnson
y por Kaplan, hasta 19792.
Hacia 1983 comenzaron a surgir grupos
y autores que indicaron que la frecuencia de
la organogenicidad era mucho más alta de lo
que se había estimado hasta el momento y
apareció entonces la clasificación de Lopico-
lo que la dividió en Psicógenas (33%,) Orgá-
nicas (33%) y Mixtas (33%)3, pero advirtien-
do que si se considera que las Mixtas tienen
de todas maneras un componente orgánico,
la organogenicidad correspondería entonces
a un 66% de todos los casos de DE3.
Otros autores tuvieron la curiosidad de
consultar de alguna manera la posibilidad de
saber cuántos hombres impotentes habría en
su país y fue así como apareció la primera
apreciación en 1948 con las estadísticas de
Kinsey quien encontró en sus encuestas que
en promedio, en los diversos grupos etarios,
el 10% de la población adulta masculina nor-
teamericana podría sufrír de Disfunción Eréc-
til, término que para ese entonces no había
aparecido aún, pues se hablaba era de Impo-
tencia. Extrapolando estos datos, en 1985
aparecieron apreciaciones que indicaban que
para entonces en los EEUU habría unos 10
millones de individuos con DE44.
Otros estudios a priori aceptaron que de
este número un 50% de las impotencias eran
organogénicas y el otro 50% psicógenicas; sin
embargo, los que se atribuyeron a causas or-
gánicas no eran resultado del azar, pues la
cifra que se estimó fue el resultado de investi-
gaciones producto de la consulta a diversos
organismos como la Asociación Norteameri-
cana de Diabéticos, la Asociación America-
na de Cardiología, el Instituto Nacional N.A.
para el Cáncer, la Sociedad N.A. de Colosto-
mizados y la Oficina de Estadística Nacional
de Salud, que finalmente arrojaron la posibi-
lidad de que unos 5 millones de individuos,
con estas patologías, podrían estar afectados
de DE; de tal manera que como se estimaba
que el otro 50% eran “psicológicos”, resolvie-
ron que se completaban así los 10 millones
propuestos; cifra que resultaba ser coinciden-
te al extrapolar los datos de Kinsey obteni-
dos en sus encuestas de 40 años atrás43,44.
Más tarde, el estudio de la Universidad
de Boston, conocido como el MMAS, en 1994,
en el área del Estado de Massachusetts, indi-
có que el porcentaje de hombres afectados por
DE. en Norteamérica, en individuos mayo-
res de 40 años, era del 52%; es decir, que unos
30 millones de hombres en USA estarían afec-
tados de Disfunción Eréctil; un número que
resultó similar a la encontrada en otros paí-
ses como Inglaterra y Francia y en el estudio
DENSA (Disfunción eréctil en el Norte de
suraméricda) para Colombia, Venezuela y
Ecuador50, pero en los que no se señalan con
precisión la frecuencias de las tradicionales
etiologías psicógenas y orgánicas; pues tanto
en el MMAs como el en DENSA y demás es-
tudios epidemiológicos se clasifica la DE en
grados: Leves, Moderados y Severos y, por
tanto, no se refieren a la etiología.
Cuando un autor informa sobre el resul-
tado de las investigaciones que realiza con el
fin de establecer las frecuencias etiológicas se
debe tener en cuenta el medio en el que tra-
baja: médico, hospitalario o de consultorios
o clínicas sexológicas o psicoterapéuticas.
Pues cuando se trata de grupos médicos, la
frecuencia de la organogenicidad se presen-
ta en porcentajes más elevados, hasta en un
71%12, 76%53 y un 84%4. Cuando en cambio
si la estadística se realiza con grupos de psi-
coterapeutas que laboran en terapia sexual,
la frecuencia de organogenicidad desciende,
aunque si se trata de grupos en los que se hace
trabajo en equipo con médicos no es más bajo
de un 58%5. Para otros autores, que se han
entusiasmado con la idea de la inmensa fre-
cuencia de la organogenicidad, llegan a cla-
sificar sus resultados en grupos en los que
relegan los casos psicógenos a un último lu-
gar de incidencia y señalan que son más fre-
cuentes en su orden los de etiología Vascular
Pura, Neurológica Pura, Hormonal, Vascu-
lar y Neurológico Combinados y finalmente
los Psicógenos y “otros”32.
Autores cuya área de trabajo es la geria-
tría, encuentran que son las orgánicas, en
especial las vasculopatías, la diabetes, las neu-
ropatías y los hipogonadismos, las causas más
frecuentes de la D.E. y ni siquiera mencio-
nan “las psicógenas”.
Estas consideraciones llevan a reflexionar
en el hecho de que no es sorprendente que
las clasificaciones y frecuencias varíen de unos
autores a otros, ya que son el reflejo del cam-
po en el que actúan. Sin embargo, el criterio
que tiende a predominar es el de que en la
medida que se estudian estos pacientes, la
organogenia aparece cada vez con más fre-
cuencia dentro de la etiología, en especial
cuando se trata de grupos etáreos más allá
de la sexta y séptima décadas de la vida, épo-
cas en las que es más frecuente la D.E. y los
grupos de individuos que consultan por esta !%
disfunción. Por ello, en todos los estudios epi-
demiológicos, se ha establecido que el primer
factor de riesgo lo constituye la edad.
Clasificación Etiológica
Apreciación General.
Existen mecanismos de inhibición en el
Sistema Nervioso Central, que parten del cór-
tex (o cerebro crítico) los cuales pueden in-
UROLOGIA COLOMBIANA
terferir con la respuesta erectiva al bloquear
el arco reflejo en el punto de la concatena-
ción hipotálamo-medula-nervios periféricos-
genitales efectores. Reflejo que como se sabe
es involuntario y el cual por noxas situacio-
nales (llamadas “psicológicas”), que señala-
 remos, se ve inhibido ya que se bloquean los
neurotransmisores efectores finales.
La ansiedad final causada por las noxas
situacionales produce un efecto antierectivo
en virtud de descargas adrenérgicas, que re-
sultan inhibitorias para la fisiología que debe
desarrollarse dentro de los cuerpos caverno-
sos; de tal manera que bloquean parcial o to-
talmente el proceso de vasodilatación final
que conduce a la erección haciéndola impo-
sible o insuficiente6. En modelos animales (ra-
tas) bajo la acción de la apomorfina (sustan-
cia erectogénica) en el grupo bajo estrés vi-
sual (efecto ansiogénico) se desencadena una
hiperactividad del sistema nervioso simpáti-
co con la consiguiente falla erectiva en com-
paración con el grupo testigo45.
El reflejo de la erección es involuntario.
Puede ser inhibido en la vía aferente por le-
siones orgánicas periféricas medulares o neu-
rales, o en la eferente también por patología
orgánica de tipo neurovascular; pero en esta
última vía se puede bloquear no solo por pa-
tología orgánica sino también por mecanis-
mos emocionales ansiogénicos que causan
bloqueo de las vías neuroquímicas de la va-
sodilatación o activación de la vasoconstric-
ción desde el córtex-hipotálamo-médula y ner-
vios periféricos hasta su conexión con el apa-
rato vascular periférico intrapeneano. Ello
explica que en el Síndrome de Ansiedad
!& Sexual los hombres no erecten o las mujeres
no lubriquen en el momento de pasar de la
fase de deseo a la de excitación.
Las condiciones no orgánicas que pueden
causar dificultades erectivas, tienen una re-
lación muy estrecha con el estado que podría-
mos denominar “vulnerabilidad emocional”.
En estos individuos las situaciones ansiogé-
nicas ocasionan descargas adrenérgicas en
determinadas circunstancias –que para ellos
UROLOGIA COLOMBIANA
constituyen emociones negativas– cuando
para otros las mismas situaciones no lo son.
En la discusión sobre los sustratos orgáni-
cos que deben existir en la disfunción eréctil,
se ha afirmado por parte de algunos sexólo-
gos e investigadores7 que en realidad todas
las disfunciones erectivas resultan organogé-
nicas ya que existen, al fin de cuentas, en to-
dos los casos, incluyendo los llamados llama-
dos “psicógenos”, una alteración en los neu-
rotransmisores que terminan por hacer insu-
ficiente el macanismo final vascular. Lo que
bloquearía la erección en los homres o la lu-
bricación vaginal en las mujeres. En las per-
sonas vulnerables y en los ansiosos sexuales
(Síndrome de Ansiedad Sexual) ante deter-
minadas circunstancias terminan por no erec-
tar o lubricar, sin que tengan una lesión or-
gánica instrínseca demostrable; en estos ca-
sos es la descarga adrenérgica que se acom-
paña de otras manifestaciones como sudora-
ción excesiva, “piel de gallina”, taquicardia,
polipnea e hipertensión, la encargada de blo-
quear el proceso de erección o de lubricación.
Es conveniente tener en cuenta que pue-
den coexistir con el síndrome de ansiedad
sexual causas organogénicas, v.gr. una vas-
culopatía, que bloquea parcial o totalmente
el mecanismo erectivo, con el resultado de
causar ansiedad, que no es entonces causa
sino resultado; lo que a su vez afecta emocio-
nalmente a la persona ocasionando descar-
gas adrenérgicas que bloquen más la erección,
o la lubricación, ocasionando de nuevo más
ansiedad; en estas condiciones, la ansiedad
no es causa sino consecuencia; con frecuen-
cia estos casos se califican de “psicológicos”.
Etiología Reactiva
Reactiva. Causas Situacionales:
Se pueden considerar cinco factores o cau-
sas8:
1- Factores en la relación de pareja. Se
pueden citar: bajo deseo específico, am-
biente antierótico, interacción sexual
pobre, exigencias y presiones al inte-
rior de la pareja, la hostilidad y la
desconfianza, la celotipia, las divergen-
cias serias en cuanto a las preferencias
relacionadas con la mecánica sexual, la
monotonización de las relaciones inter-
personales y sexuales, y en fin, una lar-
ga serie de situaciones que se resumen
en un capítulo definido que ha dado lu-
gar a la llamada Disfunción de Pareja.
2- Factores cognoscitivos: Aquí, el llama-
do fuerte control cognoscitivo de los in-
dividuos que se imponen el “hay
que...”, “tengo que...”, “debe ser...” en-
tran en una situación de ansiedad por
imponerse una capacidad y periorici-
dad erectiva que los lleva al llamado
“Síndrome de Desempeño” de mane-
ra que es incapaz de abandonarse al
hedonismo de la experiencia erótica.
En este capítulo entra por desgracia la
iatrogenia, cuando algunos facultativos
ignorantes que señalan al paciente que
sus deficiencias erectivas son conse-
cuencia de antecedentes de enferme-
dades sexualmente transmisibles (EST),
de “excesos” coitales o masturbatorios
anteriores, etc.. reforzando falsos co-
nocimientos que en terreno abonado
afianzan la disfunción. Otros factores
cognoscitivos pueden ser: miedo al
embarazo, a las EST, etc..
3- Factores educativos. Existen mensajes
educativos negativos de orden religio-
so o tradicionalista de tipo restrictivo,
como peligrosidad de la actividad
sexual, mitos y creencias contrarias a
la activiad hedónica sexual que termi-
nan por incrustarse en la mentalidad
del individuo y perpetuar un ciclo vi-
cioso que bloquea el inicio del proceso
erectivo.
4- Factores de Aprendizaje. Temores y
experiencias infantiles negativas trau-
máticas. Fobias. Primeras experiencias
sexuales traumáticas, eyaculación pre-
coz reiterativa y angustiante desde las
primeras relaciones o masturbaciones,
condicionamientos rígidos como “el solo
se puede hacer” en determinadas cir-
cunstancias inflexibles y condicionadas.
5- Factores emocionales. Ansiedad gene-
ral, sentimientos de culpa, trastornos
afectivos, baja autoestima general y
sexual, depresión, conflictos de identi-
dad, homosexualidad egodistónica, cir-
cunstancialidad (con unas compañeras
puede y con otras no) que es más fre-
cuente en las relaciones extramaritales.
Un buen sistema para tratar de precisar
en el caso de la DE la etiología Reactiva (“psi-
cógena”), en realidad emocional-situacional,
es ubicar si las causas anteriormente mencio-
nadas están en el individuo mismo, en la otra
persona o en el medio ambiente. O tal vez en la
combinación de varios de estos tres elementos.
Requisitos diagnósticos5. Se puede hablar
de que la etiología es Emocional-Situacional
(no organogénica) cuando se han llenado uno
de los siguientes requisitos:
1- En la historia clínica y sexual es evi-
dente que en los últimos meses el indi-
viduo tiene masturbaciones con erec-
ciones firmes, prolongadas y del todo
satisfactorias, así como erecciones noc-
turnas y matinales firmes y duraderas
perceptibles fácilmente por el individuo
varias veces en la semana.
2- Que un estudio médico urológico ade-
cuado descarte causas orgánicas.
Etiología Endógena
Endógena. Las causas Orgáni-
cas. Apreciación general.
Aquí, cualquiera de las fases del proceso
erectivo se trastorna debido a una afección
física. Siguiendo el proceso del mecanismo de
la erección, la disfunción organogénica será
entonces aquella debida a una patología neu-
rológica, vascular, peneana o endocrina, o de
!'
otro orden que interfiera uno o varios de es-
tos sistemas; el vascular, el neurológico, el
endocrino o la estructura propia del pene
(cuerpos cavernosos). Enumeración que no
indica el orden de la frecuencia con la cual se
presentan estos factores etiológicos, salvo,
como ya lo hemos señalado, que en indivi-
duos mayores de 50 años la vasculopatía ar-
terial o venosa es la más frecuente.
UROLOGIA COLOMBIANA
Existen variadas estadísticas que señalan
la frecuencia de patologías orgánicas, solas o
en combinaciones. En la mayoría de las se-
ries estudiadas la patología vascular y la dia-
betes aparecen como las más frecuentes, es-
pecialmente en los grupos etáreos mayores
 de 40 años4,5,9,10,11,12. Se debe tener en cuenta
que la D.E. es frecuentemente multifactorial11.
Etiología Vascular
Las vasculopatías se refieren a patología
en la fase de llenado arterial o en la de alma-
cenamiento (drenaje venoso) o ambas.
La primera explicación que se planteó so-
bre el proceso vascular de la erección se re-
monta a 1573 cuando Varolius trató de ex-
plicar la erección como debida a un mecanis-
mo de restricción venosa. Nada más se vol-
vió a plantear hasta cuando en 1952 Conti
afirmó que se trataba de un mecanismo de
aumento en el flujo arterial con una simultá-
nea restricción en el drenaje venoso. En 1981
Newman y Northup hicieron una revisión del
tema para afirmar que en la erección efecti-
vamente “existían mecanismos arteriales y
venosos”15.
La patología arterial altera la fase de flujo
y es causada principalmente por arterioscle-
rosis, hipertensión, hiperlipidemia, endotelio-
patía y causas tóxicas como tabaquismo y
alcoholismo9,12,15. También pueden existir ano-
malías congénitas intrapenanas en la distri-
bución y calibre de las arterias cavernosas,
casos en los que puede existir una arteria hi-
poplásica, o ambas se observan hipoplásicas
en los tercios medios y distales de los cuerpos
cavernosos68.
" La patología venosa altera la fase de al-
macenamiento y se puede deber a patología
similar a la que afecta la fase de flujo, aun-
que se puede presentar como patología úni-
ca, sin que exista daño arterial. Se conoce este
trastosrno específico como “Síndrome Veno-
so”, en el cual el único mecanismo alterado
es el de la restricción venosa, de tal manera
que aunque la fase de llenado esté correcta
con un buen flujo arterial, no se acaba de com-
pletar la fase de almacenamiento (suficiente
UROLOGIA COLOMBIANA
para la rigidez) porque el flujo de salida ve-
noso está aumentado. “Síndrome venoso” o
“Síndrome de erección inestable” por fallas
en el almacenamiento, que se puede deber,
además de una patología sui generis propia
venosa, a patología de la albugínea, a pato-
logía del músculo liso travecular o a patolo-
gía de neurotransmisores; unas u otras, debi-
da a factores congénitos, a trauma, arterios-
clerosis, diabetes, enfermedad de Peyronie16,
a hipogonadismo del envejecimiento que cau-
sa pérdida de la elasticidad del músculo liso
trabecular y daño venooculsivo, o a insufi-
ciencia de la túnica albugínea17 en la que en
personas mayores, la albugínea pierde su es-
tructura y se forman canales venosos com-
plementarios aumentando de manera pato-
lógica el escape venoso20.
En las series globales las vasculopatías tie-
nen como base un 25% y se observa que au-
mentan con la edad a partir de los 50 años.
A partir de la sexta década la frecuencia sube
al 52% y sigue en ascenso en las siguientes
sobrepasando el 70% luego de los 75 años5,
9,12
precisamente cuando aumentan los fac-
tores de riesgo en especial los de tipo vascu-
lar. Dentro de la patología vascular se inclu-
yen: arteriosclerosis, hipertensión arterial,
antecedentes de patología y cirugía cardio-
vascular, oclusión aortoilíaca e hipercoleste-
rinemia18. Se estima que existen fuertes razo-
nes epidemiológicas fisiopatológicas para con-
siderar que el mayor marcador de una enfer-
medad cardiovascular subsecuente es la dis-
función eréctil62.
Al respecto de la hipercolesterinemia está
bien establecido que en animales y en huma-
nos causa disfunción endotelial que se mani-
fiesta por atenuación de la dependencia a la
vasodilatación. En conejos con hipercoleste-
rinemia aguda y crónica se daña la respues-
ta neurogénica y endotelial de las arterias
cavernosas lo que desde 1993 se planteó como
posibilidad para explicar el mecanismo de la
D.E. eréctil en pacientes con hipercolesteri-
nemia, además de que se observó en el mo-
delo experimental en conejos el efecto rever-
sible cuando se normalizó la dieta13,14. Con el
envejecimiento la acción moduladora del en-
dotelio, que atenúa el efecto vasoconstric-
tor de la Endotelina, disminuye; se forman
placas y hay aumento de la permeabilidad
endotelial frente a las macromoléculas plas-
máticas, así como una alteración de la fun-
ción de barrera con tendencia al aumento de
las LDL56.
En hombres mayores de 40 años existe la
posibilidad de asociar la disfunción eréctil con
la enfermedad coronaria. Esto se ha compro-
bado con estudios en los que después de la
inyección intracavernosa de fármaco vasoac-
tivo tipo Bi o Trimix se compara el resultado
con el ECG de esfuerzo. Se encuentra que
aquellos que tienen una velocidad diastólica
por debado de 35 cm/seg tienen un 50% de
valor predictivo para enfermedad isquémica
coronaria con una especificidad del 100%. Y
a su vez, el valor predictivo de un ECG de
esfuerzo anormal con un pico sistólico intra-
cavernoso menor de 35 cm/seg fue del 100%.
Afirman, además, que en los pacientes en los
que el pico sistólico del ecodoppler de pene
bajo fármaco vasoactivo con valores meno-
res de 35 cm/seg. tuvieron una incidencia del
41.9% de isquemia coronaria64. Los mismos
autores afirman que los factores de riesgo in-
cluyendo la edad, la hiperlipidemia, la dia-
betes, la hipertensión, tabaco y la obesidad,
no son indicadores suficientes, debido a su
baja sensibilidad y baja especificidad. Otros
autores señalan que la evaluación cardiovas-
cular debe indicarse en paciente con disfun-
ción eréctil que no respondan a los tests far-
macológicos intracavernosos, así sean asin-
tomáticos cardiovasculares65.
Las alteraciones estructurales de la túni-
ca albugínea pueden causar “síndrome veno-
oclusivo”. La túnica albugínea está compues-
ta de dos capas o túnicas: interior, de fibras
circulares y exterior de fibras longitudinales.
El cuerpo esponjoso no tiene la exterior o lon-
gitudinal ni columnas intracorporales lo que
causa su baja presión durante la erección19.
Las alteraciones de la túnica “por la edad y
factores concurrentes, aterosclerosis y cola-
genosis” causarían un daño en el grosor y re-
sistencia de la túnica causándose una espe-
cie de “dispersión” de sus fibras, de tal ma-
nera que las venas emisarias se tornan incom-
petentes y se abren canales de drenaje suple-
mentario, alterándose la fase de veno-oclu-
sión y almacenado17,20.
Las vasculopatías arteriales o venosas
pueden ser secundarias a tóxicos, como el
caso de la nicotina y alquitranes del cigarri-
llo, de tal manera que se señala que la DE es
doblemente frecuente en fumadores que en
no fumadores10.
Ya se ha comentado que la etiología vas-
cular y la diabetes resultan ser las causas or-
gánicas –y globales– más frecuentes en las di-
versas series estadísticas, en especial en los
hombres mayores de 50 años.
La hipertensión arterial es causa frecuente
de DE. El mecanismo principal por el cual se
origina aquí la DE es una vasculopatía arte-
rial del tipo de la arteriosclerosis de los vasos
cavernosos en el 89%. Se debe tener en cuenta
que la mayoría son personas de edad mayor
en las que hay etiologías múltiples. Y en el caso
específico de la hipertensión, además, el tra-
tamiento antihipertensivo (dependiendo del
medicamento y la dosis) causan interferencias
químicas (en especial los betabloqueadores) o
hemodinámicas (en especial los diuréticos)
además del efecto sumatorio de la disminu-
ción de la presión arterial intrapeneana54.
Diabetes y etiología endocrina
La diabetes sola puede representar hasta
un 20% de las causas de D.E.26 y suele consi-
derarse como una entidad aparte de las etio-
logías endocrinas, de las vasculares y de las
neurológicas, en virtud de sus especiales ca-
"
racterísticas. La diabetes de por sí es una en-
docrinopatía, que a su vez causa vasculopa-
tía y neuropatía secundarias en proporcio-
nes variables. Se ha discutido si es el factor
vascular o es la neuropatía (resultantes de esta
disendocrínea) quien causa la D.E. En la ma-
yoría de las series resulta ser la vasculopatía
el factor etiológico más frecuente, aunque
también es frecuente que resulten afectados
UROLOGIA COLOMBIANA
ambos sectores. Aunque muchos autores se-
ñalan a la vasculopatía como la causa más
directa y relacionada a su vez con la severi-
dad de la diabetes siendo más frecuentes en
los insulinodependientes21, sin embargo, otros
autores indican que la neuropatía diabética
 se presenta desde un principio en todos los ganogenicas es variable de acuerdo a los au-
casos, en especial por la alteración de las fi- tores, su tipo de actividad y criterios de clasi-
bras sensitivas antes que las motoras22, 23,27,28. ficación. En un análisis de 1.200 casos de D.E.
los de etiología orgánica fueron 696 casos
Dentro de las disendocríneas la hiperpro-
(58%), de los cuales 70 casos eran de etiolo-
lactinemia se ha invocado por parte de algu-
gía neurógena primaria que representan un
nos autores como una causa a tener en cuen-
5.8% de la serie y un 14% de los orgánicos.
ta. Según las diversas series su frecuencia es
De los 70 casos neurológicos 45 eran para-
variable: entre el 1% y el 16%24. Para otros
pléjicos5. En algunas series, cuando se inclu-
apenas alcanza el 1.6% 4 y aún menos, el
yen parapléjicos los porcentajes de etiología
0.5%5. Otros indican que su frecuencia es tan
neurológica aumentan hasta ocupar el segun-
baja que apenas si debe tenerse en cuenta. Se
do lugar entre las organogénicas32. En algu-
debe distinguir entre la hiperprolactinemia
nas series las causas neurológicas ocupan fre-
secundaria y la primaria. Es en esta cuando
cuencias cercanas a las vasculares, debido a
la D.E. es evidente, y se debe a hiperplasia o
que se incluyen allí las neurológicas secun-
adenoma hipofisiario. Se ha encontrado que
darias, v.gr. las debidas a diabetes o al alco-
en una tercera parte de casos de hiperprola-
holismo.
ctinemia la D.E. ha sido el único síntoma29.
En el modelo animal (perros) tanto la Prolac- Las causas neurológicas de D.E. se pue-
tina como el Factor u Hormona del Creci- den dividir en primarias y secundarias:
miento (GH) tienen un efecto similar consis-
Neurológicas primarias: Trauma perifé-
tente en que contrarrestan –o suprimen– la
rico (incluyendo ciclismo competitivo), Me-
relajación, o causan la contracción, de los
dular (paraplejia, cuadriplejia post-traumá-
músculos lisos peritraveculares de los cuer-
ticas), Esclerosis múltiple, Enfermedad de Par-
pos cavernosos. Se considera que este mode-
kinson, Neuropatías periféricas, Afecciones
lo animal es suficiente para explicar la DE.
medulares (inflamatorias, neoplásicas, dege-
de los prolactinomas o de la acromegalia46.
nerativas, congénitas como siringomelia).
Otras disendocríneas suelen ser menos Neurológicas secundarias: neuropatías
frecuentes causas de D.E., como sucede con
tóxicas, en especial la alcohólica, la diabéti-
los hipogonadismos (primarios o secunda-
ca, las traumáticas y las post-quirúrgicas (ci-
rios), aunque quienes trabajan en la geriatría
rugía abdómino perineal radical o extensa,
sexológica señalan que su frecuencia varía
prostatectomía radical).
" entre el 6% hasta el 45%26. A este respecto no
debe olvidarse que la etiología organogénica El Trauma Medular (TM), causante de
en individuos mayores de 60-80 años suele paraplejias/cuadriplejias y sus variantes, es
ser multifactorial, de tal manera que se im- un capítulo aparte y especializado dentro de
brican en ellos factores vasculares, neuropá- la neurología y la fisiatría, así como en la sexo-
ticos, disendocríneos y dismetabólicos. logía, que requiere conocimientos especiales;
en lo que se refiere a los tratamientos de la
La D.E. se puede presesentar como parte
disfunción sexual y erectiva resultante son
del cuadro clínico de otras disendocrinopa-
materia de la Rehabilitación Sexual. El 85%
tías como el hiper e hipotiroidismo (más fre-
de afectados suelen ser hombres. Las lesio-
cuente en este último), en la enfemedad de
nes resultantes del TM se dividen según la
UROLOGIA COLOMBIANA

Addison30,31 y en la acromegalia46.
Etiología Neurológica
Ocupa un lugar importante en la D.E. Sin
embargo, las estadísticas sobre su frecuencia
general de la D.E. y dentro de las causas or-
altura de la lesión en dos grandes grupos (pu-
diendo existir intermedios) de acuerdo al seg-
mento medular afectado. Son entonces Le-
siones Altas (también denominada Neurona
Motora Alta) o Bajas (o de Neurona Motora
Baja). Según la severidad de la lesión trans-
versal, hay dos grupos: las Completas y las
Incompletas. Las Altas suelen estar por enci-
ma de los centros medulares sacros -S-2, S-3
y S-4- de la micción, defección y erección (lu-
bricación en las mujeres). Y Bajas, las que in-
teresan estos centros sacros o por debajo de
ellos, en especial la cola de caballo. Las Com-
pletas o Incompletas se refieren a la severi-
dad de la lesión transversal, de tal manera
que en las Completas la incomunicación mo-
tora y sensitiva es total. En las Incompletas
los grados de incomunicación son variables,
desde mínimas hasta casi completas. Las le-
siones Altas son las más frecuentes (77.5%)
correspondiendo a las Bajas menor frecuen-
cia (22.5%). Dentro de las Altas las Comple-
tas son el 70% y las Incompletas el 30%. Den-
tro de las Bajas, las Completas constituyen el
92% y las Incompletas el 8%. Esta clasifica-
ción del TM es importante ya que el tipo de
alteración que sufren la erección y la eyacu-
lación es distinto en cada uno de estos gru-
pos32. Se forman así cuatro grupos, de los
cuales las Altas Completas son las más fre-
cuentes (54%), le siguen las Altas Incomple-
tas (23%), las Bajas Completas (21%) y final-
mente las Bajas Incompletas (8%).
En rehabilitación sexual se denomina coi-
to exitoso aquel en el cual la erección es sufi-
ciente para la penetración y se mantiene el
tiempo suficiente para que haya satisfacción
de la compañera. En las lesiones completas
(altas o bajas) no se percibe el orgasmo; en
las incompletas se perciben diferentes grados
de acuerdo a la cantidad de fibras interesa-
das. Muchos parapléjicos con lesiones com-
pletas –y por supuesto los de incompletas
también– relatan durante el coito sensacio-
nes parestésicas agradables en las partes sen-
sibles de su cuerpo.
En las lesiones Altas Incompletas se con-
serva la erección en el 99% de los casos y el
63% son capaces de llegar al coito exitoso.
Sin embargo por estar desconectado el ner-
vio hipogástrico cuyas metámeras son altas
(T9-T10) la eyaculación se presenta de ma-
nera variable entre un 2% hasta 60%. En las
lesiones Altas Completas la erección se pre-
senta en el 93% y el coito exitoso se logra en
menor proporción: un 53%. En este grupo, la
eyaculación tan solo existe en el 6%-8%.
En las Bajas Incompletas la erección se
presenta en promedio del 90%, siendo útiles
para coito exitoso en el 80% y la eyaculación
se presenta en el 70%. Sin embargo, recorde-
mos que este es el grupo menos frecuente. En
las lesiones Bajas Completas la erección se
presenta en el 26%, el coito es exitoso en el
23% y la eyaculación se presenta en un
19% 4,32,33 .
Todo lo que se ha dicho para la erección
es válido para lo que sucede con la lubrica-
ción vaginal en la mujer; lo mismo que para
el orgasmo en cuanto se trate de lesiones com-
pletas e incompletas4,32.
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfer-
medad desmielinizante –posiblemente auto-
minmune con algunos sustratos genéticos–
del sistema nervioso central y de la medula y
con frecuencia produce disfunción sexual. La
evolución de la D.E., consistente en altera-
ción de la sensibilidad, disestesias y espasti-
cidad; tiene evolución irregular, con altiba-
jos, remisiones espontáneas y recidivas, y en
ocasiones se han presentado casos cuyo pri-
mer síntoma es la D.E. en el hombre o la Dis-
lubricación en la mujer; la frecuencia en esta
enfermedad es variable; pues mientras para
algunos autores es del 71% de los casos25 para
otros tiene amplias variaciones entre el 25%
"!
y el 63%34. Los resultados de los estudios es-
pecializados suelen corresponder a una dis-
función de variados niveles de la medula es-
pinal 25.
La Enfermedad de Parkinson (EP) es un
trastorno cerebral que causa temblor, rigidez
y debilidades musculares. No hay suficientes
estudios que tipifiquen la patología existente
en los nervios periféricos y que se puedan re-
UROLOGIA COLOMBIANA
lacionar con la D.E. o la Dislubricación. En
fases intermedias y avanzadas el acartona-
miento de las facciones y los trastornos mo-
tores son causa de baja autoimagen y episo-
dios de depresión que pueden considerarse
como causas situacionales de la disfunción
 en estos casos; aunque también se debe con-
siderar que por su frecuencia en personas
mayores de 50-60 años, existan causas con-
currentes de D.E. (vasculopatía, dismeta-
bolia, disendocrínea, hipogonadismos, ade-
más de neuropatía periférica) o de Dislu-
bricación (en especial la insuficiencia estró-
geno-andrógeno). Estudios como el de Sin-
ger y colaboradores indican que la DE tie-
ne el doble de prevalencia que en los gru-
pos controles57.
Neuropatías periféricas y Mielopatías. La
neuropatía periférica afecta los nervios del
somático (pudendos) y del sistema autóno-
mo (plejo pélvico e hipogástrico) que intervi-
nenen en el ciclo de respuesta sexual en su
fase de excitación (erección). Las neuropatías
secundarias más frecuentes son la diabética
y la alcohólica.
Existe una neuropatía primaria que con-
siste en la alteración de la sensibilidad vibra-
toria que se presenta en las personas de edad,
sin que se encuentre una patología definida
que la explique como neuropatía secundaria.
Esto sería casusa de D.E. por alteración de la
vía aferente en las erecciones reflejas35.
En las medulopatías de tipo degenerati-
vo, neoplásico, inflamatorio o congénito, se
puede presentar D.E. con frecuencia varia-
ble en las diferentes series analizadas. En al-
guna de las pocas series que se encuentran
"" sobre siringomelia y D.E. esta se presentó en
un 30% de los casos de esta afección36. Algu-
nos casos aislados de tumores del cono me-
dular han tenido como manifestación inicial
un síndrome obstructivo urinario bajo o una
D.E.
El trauma perineal, las cirugías extensas
retroperitoneales y del abdomen bajo en trac-
to intestinal terminal y vésicoprostático, las
prostatectomías –en especial las radicales–
UROLOGIA COLOMBIANA
pueden causar D.E. y trastornos eyaculato-
rios por lesiones en los plejos o nervios peri-
féricos. Entre la cirugía gastrointestinal, la
cirugía por cáncer del colon, especialmente
del recto, se asocia a una alta incidencia de
DE que varía entre el 43-59%58.
En las intervenciones de exéresis total de
la vejiga, por variantes en la irrigación, pue-
den quedar lesionadas ramas terminales de
las arterias pudenas y por tanto las caverno-
sas de pene o del clítoris.
En la prostatectomía radical retropúbica
(PRR) por carcinoma se ha anotado la fre-
cuencia de lesión del nervio pélvico, aunque
desde 1982 Walsh señaló las posibilidades de
conservar la potencia con técnica de conser-
vación del paquete de manera que las pisibi-
lidades de conservar la potencia son mayo-
res en virtud del advenimento de estas nue-
vas técnicas que evitan la lesión del nervio
pélvico que ocurre cuando se efectúa la di-
sección del pedículo lateral o en el momento
de la división apical y la transsección de la
uretra52. Aunque también se debe tener en
cuenta el estado de la neoplasia y la edad,
pues cuando el Ca. está confinado a la glán-
dula y se trata de individuos menores de 60
años la posibilidad de conservar la potencia
es mayor. Luego de algunos años (1993) de
practicar la cirugía con técnica de protección
del paquete del nervio pélvico, han apareci-
do revisiones que señalan que esto no es sufi-
ciente pues demuestran que los casos en que
se presenta DE. a pesar de la técnica de pro-
tección del nervio pélvico, cuando se estudian
con ultrasonografía dinámica muestran que
en el 40% de los pacientes operados existe
una disminución significativa de los diáme-
tros y flujo sanguíneo de las arterias caver-
nosas, lo que indica que la DE eréctil pos-pros-
tatectomía radical es mixto y el daño vascu-
lar también sería un riesgo que juega un im-
portante papel48. A raíz de estas nuevas téc-
nicas las series indican resultados muy va-
riables: DE entre el 15 y el 71%, dependiendo
de la edad, el estado tumoral, la técnica de
preservación y experiencia del operador; el
factor edad es primordial pues los resultados
suelen señalar favorabilidad en los menores
de 55 años cuando el estado tumoral es T1 ó
T2 y la técnica radical es retropúbica con pre-
servación de los paquetes neurovasculares59.
Es recomendable antes de emprender una
PRR establecer si hay algún grado de DE,
pues no es infrecuente que paciente que lue-
go de la operación relacionan la DE con esta,
al profundizar la anamnesis se encuentra que
ya había grados variables de DE.
Dentro de la neurología se encuentran
casos raros tanto de hiposexualidad como
hipersexualidad en trauma craneano, cuyo
mecanismo exacto no se ha podido explicar38.
Se informa de algunos casos con focos de
epilepsia del lobulo temporal asociados a D.E.
debidos a hipogonadismo hipotalámico, así
como de casos de lesiones (trauma, neopla-
sias) del lóbulo temporal que cursan con D.E.
aunque la líbido puede continuar igual38,39.
Etiología peneana
En la etiología vascular se mencionó el
Síndrome de Disrupción de la Albugínea des-
crito desde 198320 debido a cambios tisulares
de la túnica como resultado de la edad19,20 y
causante de D.E. por mecanismo de insufi-
ciencia venosa17.
La Enfermedad de Peyronie (E de P) o Fi-
brosis Nodular del Pene afección cuya etiolo-
gía exacta no se conoce, se asocia con la re-
tracción palmar de Dupytren en un 3%, con
trauma coital y con diabetes (en frecuencia
indeterminada). Ocurre con mayor frecuen-
cia entre los 40 y los 70 años37. Se asocia a
D.E. con frecuencias variables aunque en es-
tos casos la causa de la disfunción puede ser
por noxas asociadas como vasculopatías y
fibrosis difusa intracavernosa originadas den-
tro del pene o por alteración de la túnica al-
bugínea causadas por la misma afección o por
causas orgánicas dables en personas mayo-
res. En una serie de 100 casos se encontraron
70% con D.E., de los cuales un 36% tenían
flujos arteriales disminuídos y en 34% se en-
contró disfunción veno-oclusiva40. A su vez
el factor emocional como causa coadyuvan-
te en la D.E. en esta afección juega un papel
importante en especial cuando hay dolor y
deformidades (la incurvación dorsal es la más
frecuente). Casos de E. de P. que no cursan
con D.E. pero en los que la incurvación es
muy severa, pueden volver imposible la pe-
netración o cuando esta se logra (con dificul-
tad) se presenta la salida involuntaria del
pene durante el coito. Es pues una afección
en la que se deben tener en cuenta otros fac-
tores orgánicos y los reactivos (emocionales-
situacionales).
En las incurvaciones congénitas del pene
son más frecuentemente de tipo ventral.
Cuando son muy pronunciadas causan los
mismos problemas coitales descritos para la
E. de P. No suelen cursar con dolor local ni
nodulaciones.
La Miopatía Ultraestructural de los cuer-
pos cavernosos es una noxa que cada vez
cobra más interés desde cuando fue descrita
en 1993. Por estudios ultraestreucturales de
los cuerpos cavernosos se ha encontrado que
en hombres potentes existen cambios histo-
lógicos musculares peritraveculares a partir
de los 30 años. Alteraciones cuya progresión
es difusa en la medida que aumenta la edad.
Se sugiere que estas alteraciones están regi-
das por un patrón o programa genético, que
corren paralelamente con factores de riesgo
vascular41.
La insuficiencia renal crónica (IRC) como
causa de D.E. es multifactorial por las vas-
culopatías y disendocríneas que concurren
en esa enfermedad. La deficiencia de Zinc
en pacientes dializados influye en la hipo-
testosteronemia e hiperprolactinemia secun-
darias en estos pacientes en los que además
se deben tener en cuenta los aspectos psicó- "#
genos.
El envejecimiento
El proceso del envejecimiento humano y
la vejez, denominados inicialmente por Gre-
gorio Marañón en 1952 como el “climaterio
masculino” y aún por autores modernos
como “menopausia masculina”42, se ha pues-
to en los últimos años en el tapete para ha-
UROLOGIA COLOMBIANA
blar de este tema como de una enfermedad
aparte con características propias y no como
se ha tenido tradicionalmente como una eta-
pa natural o fisiológica del ciclo vital.
Se puede decir que la declinación de la
función eréctil en el viejo es más atribuíble al
 propio envejecimiento que a cualquiera otra
co-morbilidad61. De parte de algunos investi-
gadores médicos y sexólogos existe la tenden-
cia a calificar la vejez como una alteración
específica; no como se ha calificado tradicio-
nalmente como “una fisiología involutiva”
sino que se tratad de una fisiopatología defi-
nida, con alteraciones en todos los órganos,
aparatos y sistemas, en el que está particu-
larmente comprometido el sistema vascular
y el endotelio; es así como en todas las inves-
tigaciones epidemiológicas sobre la DE apa-
rece el envejecimiento como el primer factor
de riesgo; en el DENSA (Colombia, Venezue-
la, Ecuador), MMAs (EEUU) y otros países
que se han ocupado del tema como Nigeria,
Marruecos, Egipto, Finlandia, Turquía, No-
ruega, Paquistán, Francia, la DE en mayores
de 40 años supera siempre el 50%, cifra que
asciende a medida que aumenta la edad, de
manera que entre la década de los 40-50 y la
de los 70-80, la frecuencia de DE se cuadru-
plica (pasa del 19% al 80%) así como descien-
de la frecuencia coital de manera dramática;
así pues, la edad –léase envejecimiento– se
ha venido considerando en los últimos estu-
dios epidemiológicos como un factor de ries-
go específico60.
En el proceso de envejecimiento la dege-
neración tisular y celular, las alteraciones del
DNA, el aumento de los radicales libres, la
"$ disendocrínea gonadal y alteración de neu-
rotransmisores, la pérdida de neuronas, el
acartonamiento e inelasticidad vascular y ti-
sular por la progresión de la colagenosis, el
daño en los endotelios, la ateromatosis pro-
gresiva, las alteraciones de procesos cerebra-
les, la pérdida paulatina de neuronas, la dis-
minución vascular cerebral e hipoxia, la dis-
minución de la sensibilidad vibratoria por
neuropatía periférica a medida que aumenta
la edad35, la disendocrínea con fallas en la
UROLOGIA COLOMBIANA
producción de andrógenos42. La disminución
de la calidad de las erecciones así como la
mayor frecuencia de D.E. en la medida que
progresa la edad, la frecuencia de mayor etio-
logía orgánica de la DE en los grupos etáreos
más avanzados5,60, la mayor incidencia del
grado de severidad de la DE en los grupos de
edades más avanzadas50,60, las alteraciones
degenerativas y progresivas con la edad de
la túnica albugínea de los cuerpos caverno-
sos (síndrome de disrupción)20, las alteracio-
nes morfológicas progresivas de su micro-
sestructura41 así como la disminución pro-
gresiva del flujo arterial tanto en flaccidez
como en erección (provocada por inyección
intracavernosa) cuando se comparan gru-
pos etáreos (6 décadas) desde los 20-29 años
hasta los 70-79 años47, nos ha llevado a la
propuesta de calificar el envejecimiento y la
vejez como una involución no ya de tipo fi-
siológico como tradicionalmente se ha pro-
puesto, sino como una involución de tipo
degenerativo. Resultado de la senescencia
(programación genética) y de los estilos de
vida (dietéticos, sedentariedad, medio am-
biente, tóxicos).
Consideraciones sobre la llamada
Etiología Mixta.
Es aquella en la cual existen causas Emo-
cionales-Situacionales (Reactivas) y Orgáni-
cas (Endógenas) aparecen de manera simul-
tánea en el mismo paciente en proporciones
variables3,4,5. En unos casos habrá más orga-
nicidad que reactividad y en otros podrá ser
lo inverso. Establecer entonces en estos casos
cuál es la proporción exacta puede difícil. Sin
embargo, dependiendo del tipo y grado de
organogenicidad así como el de reactividad,
el buen criterio clínico puede determinar qué
podrá predominar en cada paciente, aunque
para efectos prácticos no sean demasiado
importantes ya que la finalidad terapéutica
impondrá la necesidad de intervenir ambas
etiologías.
La etiología Mixta se presenta con mayor
frecuencia cuando los pacientes pasan los 45-
55 años5. Aquí, se tipifica el caso del hombre
que entrando a la edad mayor tiene ereccio-
nes cada vez más lentas para lograr la rigi-
dez útil al tiempo que requiere de mayor estí-
mulo directo; observa que son menos firmes
y con períodos refractarios (tiempo entre una
erección y otra) que cada vez más largos. Esto
se debe a la progresiva disminución del flujo
sanguíneo47 inherente a los cambios vascula-
res y tisulares intracavernosos que ya se han
señalado como resultado del envejecimien-
to10,13,14,20,41 y que aunque de por sí solos no
llegaren a causar una DE evidente, si se agre-
ga una situación desfavorable (ansiedad en
cualquiera de sus formas y causas) termina
en una DE manifiesta.
Así pues, si en estos individuos límites
en la organogenia (“border line”) existe vul-
nerabilidad emocional7,8 –tal como se seña-
ló en las causas de etiología Situacional– las
descargas adrenérgicas resultantes6,45 por la
ansiedad antes de que lleguen a una erec-
ción satisfactoria –que podría completarse
si se da el tiempo suficiente sin interferen-
cias– terminan por bloquear total o parcial-
mente la fase de llenado, y a veces la de
mantenimiento, de tal manera que no se
produce la erección o esta queda incomple-
ta e insuficiente para la penetración. Quie-
re decir, que si en estos individuos –de vas-
culopatía límite– no existiese factor situa-
cional adverso, no llegan a la DE., así sus
erecciones sean menos rápidas y firmes y
sus períodos refractarios más largos (no solo
por vasculopatía sino por neuropatía, am-
bas subclínicas)5,7. Pero estos casos límite,
suelen tener intermitentemente y con fre-
cuencia variable, erecciones fallidas. Es el
preludio de la DE definitiva. Estos indivi-
duos se benefician enormemente con la far-
macología oral (Sildenafil, Vardenafil, Ta-
dalafil) que mejora la vascularidad y pue-
den superar factores ansiogénicos al obser-
var mejoría en la respuesta.
Dentro de la etiología Mixta se deben te-
ner en cuenta todas las causas de organoge-
nicidad acompañadas de situaciones desfa-
vorables, aunque lo más frecuente es que por
el lado organogénico predominen principal-
mente las vasculopatías (primarias o secun-
darias), sin olvidar las dismetabolias, las dia-
betes, las disendocríneas y las neuropatías
(primarias o secundarias), y por el lado reac-
tivo principalmente la ansiedad cuya causa
a su vez es necesario establecer.
Clasificación según el grado
En 1994 apareció la que se considera una
de las más serias investigaciones epidemioló-
gicas para establecer la prevalencia de la DE
en una población significativa, estudio reali-
zado por un equipo de trabajo de la Univer-
sidad de Boston (MMAS: Feldman, Goldstein,
Hatzichristou, Krane y McKinlay)49. Allí se
mencionó por primera vez una cifra de pre-
valencia de la DE del 52% en mayores de 40
años, basada en un estudio metodológico es-
pecífico; cinco años después con la misma
metodología y en número similar de encues-
tados la DE fue del 53% en el estudio conoci-
do como DENSA, efectuado simultánea y
conjuntamente en tres países: Colombia,
Ecuador y venezuela50.
Un año antes del informe MMAS, en 1993
en el Congreso de la American Urological
Asociation de San Diego en EEUU, Goldstein
(uno de los coautores del MMAS) en uno de
los cursos sobre DE, adelantó la noción de
que existían “impotencias” Leves, Modera-
das y Completas51 y especificó la frecuencia
en cada grupo.
En la exposición de Goldstein en el Curso
sobre Impotencia de la AUA no se explicó de
manera definida el criterio objetivo seguido
para esta clasificación. En el estudio DEN-
SA50 se indica que las preguntas del cuestio-
nario empleado –originales en inglés– fueron
adaptadas del estudio del MMAS y traduci-
"%
das al lenguaje español latinoamericano ade-
cuado. Sin embargo, a pesar de ello, los
porcentajes de frecuencia en cada uno de los
grupos, difieren del MMAS al DENSA, pues
mientras para la DE Mínima en el MMAS la
frecuencia es del 17.2%, en el DENSA es del
33%, es decir casi el doble. Mientras en el
MMAS las Moderadas son el 25.2%, en el
DENSA son algo más de la mitad: 16.2%. Y
UROLOGIA COLOMBIANA
para las Severas mientras en el MMAS es el
9.6%, para el DENSA son las tercera parte:
3.2%. Lo cual puede indicar desviación de la
curva hacia grupos etáreos diferentes, o una
ausencia de criterios uniformes de clasifica-
ción (a pesar del cuestionario igual) para de-
 terminar estos tres grados. O tal vez una va-
riación sociocultural y/o biológica/antropo-
lógica difícil de demostrar como parámetro o
variable que defina tal diversidad de resulta-
dos. Aunque, sin embargo, el resultado glo-
bal, de 52% de prevalencia de DE para el
MMAS y 53.4% para el DENSA como cifra
final sea similar.
En el estudio DENSA se indican algunos
de los criterios seguidos para la clasificación:
la frecuencia de la percepción de las ereccio-
nes nocturnas-matinales. Así, en los no dis-
funcionales es casi diaria, en los de DE Míni-
ma se perciben entre 2 y 4 veces por semana,
en los de Moderada 1 a 2 veces por semana y
en la Completa no se perciben. De otra par-
te, los incluídos en la DE Completa o Severa,
en su mayoría no tienen actividad sexual coi-
tal en los seis meses anteriores.
En el estudio DENSA se anota que tal vez
la disparidad encontrada, en especial en el
grupo de DE Mínima o Leve en el que para
DENSA son el doble encontrados en el
MMAS, y los de Severa son el triple para el
MMAS en relación al DENSA, se puede de-
ber a que en el estudio DENSA en la muestra
de los hombres eran menores de 55 años un
55%, es decir una muestra menos añosa que
la del MMAS.
Con fines epidemiológicos la clasificación
en grados (Mínima o Leve, Moderada y Se-
"& vera o Completa) puede llegar a ser últil, en
especial como dato global. En cuanto a los
tres subgrupos propuestos, será de interés
esperar a que los investigadores logren esta-
blecer otras razones más del por qué de la
disparidad en el hallazgo de las frecuencias
encontradas en estudios aparentemente simi-
lares, aunque la razón del DENSA cuando
alude que su grupo etáreo es menos añoso
que el del MMAS, inicialmente parece resul-
UROLOGIA COLOMBIANA
tar válida.
En el área clínica la clasificación en estos
grados puede resultar de interés para la
orientación terapéutica –casi elemental– en
el sentido de que se ofrezcan terapias de pri-
mera línea para los casos leves o mínimos y
de allí en adelante las líneas siguientes hasta
los más severos.
Propuestas prácticas de Clasificación
de la DE
Aunque los elementos definitivos para un
mejor criterio diagnóstico y/o terapéutico
prácticos es más conveniente fundamentar-
los en la clasificación etiológica, sin embar-
go, puede resultar de utilidad final el compa-
ginar las dos clasificaciones. De tal manera
que a cada una de las etiológicas (Endógena,
Reactiva y Mixta) a su vez se pueda agregar
uno de los grados (Mínimo o Leve, Modera-
do, Severo), de tal manera que el resultado
sea una mejor orientación terapeútica.
Una clasificación que resulta práctica, sen-
cilla y acorde con los conocimientos más ac-
tualizados de la fisiopatología de la DE, es la
presentada por Sachs y modificada por no-
sotros, y es la que considera dos grupos: los
Orgánicos y los Situacionales55,63:
1- De causa orgánica. Se divide en dos
grandes clases:
A- Periféricas: Vascular – Neural – Endo-
crina
B- Central: Neural – Endocrina – Depre-
sión – Stress
2- De causa Emocional-Situacional:
A- En la persona misma
B- En la otra persona
C- En el medio ambiente
El primer grupo sería el Endógeno y el
segundo el Reactivo.
A su vez, deberán considerarse combina-
ciones dentro de cada uno de los grupos y
entre ambos grupos, y cada uno de ellos cla-
sificarse como Leve, Moderado o Severo.
Tratamiento. Estado del Arte
Tradicionalmente se ha hablado de la 1ª,
2ª, y 3ª. Líneas: En la 1ª. la Medicación Oral
(Inhib.PDE5) y la tópica; los norteramerica-
nos suelen ubicar aquí el Vaccum o Campa-
na de Vacío; en la 2ª línea las inyecciones in-
tracavernosas (IIC) y en la 3ª. Línea la ciru-
gía vascular y las prótesis.
El panorama es en realidad más amplio y
se debe iniciar por la profilaxis, además de
que entre la 2ª. y 3ª. Línea tradicionales, las
Combinaciones de las líneas anteriores pue-
den dar resultados antes de pasar a la Línea
extrema final.
En esta forma, una propuesta moderna
es como sigue:
1ª. Línea: Profilaxis. Salud general. Facto-
res dietéticos, Evitar sedentariedad y
tóxicos (nicotina, alcohol, psicoactivos).
Proteger endotelio. Ejercicio.
2ª. Línea: Medicación oral Inhibidores
PDE5. Medicamentos tópicos aun no
encuentran clara efectividad. Terapia
Hormonal de Reemplazo –THR– con
testosterona en casos de Hipogonadis-
mo en el hombre mayor (LOH).
3ª. Línea: Medicación por autoinyecciones
intracavernosas (IIC). Bandas constric-
toras. Vaccum.
4ª. Línea: Combinaciones de Oral, IIC,
Bandas Contrictoras, THR, Vaccum.
5ª. Línea: Prótesis. Cirugía vascular en ca-
sos específicos.
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 ARTÍCULO ORIGINAL
Parte I
El pene fractal
Una conjetura matemática aplicando la geometría
fractal a la estructura peneana.
Uribe Arcila Juan Fernando
Miembro de número
Hospital Pablo Tobón Uribe -Medellín

Resumen
La geometría fractal es la utilizada por la naturaleza para fabricar estruc-
turas a todo nivel, en especial el anatómico. Usando este conocimiento univer-
sal, en este artículo se propone una singular conjetura matemática que descri-
be el pene como una estructura compleja que no es posible describir o medir
parcial, ni globalmente mediante la simple geometría Euclidiana tradicional.
Igualmente se propone que la estructura del pene posee alguna clase de auto-
semejanza en su construcción, posiblemente estadística, por medio de algorit-
mos que se expresan matemáticamente como un número complejo cuya esca-
la se desconoce, pero que sin duda constituye la base de lo que se considera
como la geometría fractal. La utilidad de este conocimiento tiene algunas apli-
caciones en el presente pero sobretodo será útil en el futuro para una mejor
compresión de patologías como las fracturas de pene, la enfermedad de Pe-
yronie y sobretodo el uso de la ingeniería genética y la aplicación de nanotec-
nologías en la estructura del pene. Más interesante es considerar la erección #
como un “sistema” y la disfunción eréctil como una desorganización de ese
sistema, aplicando los postulados de la “teoría del caos” que permiten aproxi-
marse al trastorno desde el punto de vista matemático y que será el objeto del
un próximo artículo sobre el tema.

Introducción supone cierta, pero que no fue probada ni

refutada hasta la fecha.
Una Conjetura (Del lat. coniectûra) es el
valor otorgado (de tipo moral, ético o mate- El presente ensayo es una conjetura bioló-
UROLOGIA COLOMBIANA

mático) a las cosas o sucesos por indicios y
observaciones. En matemáticas, la expresión
conjetura se refiere a una afirmación que se
Recibido para publicación: Diciembre de 2006
Aceptado para publicación: Enero de 2007
gica sobre un órgano específico con una base
matemática que busca explicar tres cosas di-
ferentes:
En la Parte I que es el presente capítulo::
Se presenta al pene como una estructura frac-
tal compleja. En la Parte II se presentará la
 erección como el producto de un sistema eréc-
til y a la disfunción eréctil como parte de un
proceso entrópico que hace parte de la teoría
del caos y finalmente en la Parte III: Se pre-
sentará el pene como una potencial estructu-
ra con proporciones áureas y su posible rela-
ción con la espiral universal.

Parte I
El Pene como una estructura fractal
compleja
¿Qué son los fractales? Figura 1 . El Triángulo de Sierpinski diseñado por Waclaw
La definición de la geometría en general Sierpinsky. Uno de los fractales más conocidos
es la de “una ciencia que estudia las figuras en el
espacio”; los fractales son una parte de esa Un grupo de matemáticos comenzó a dar-
ciencia que se usa para el estudio específico se cuenta que en la naturaleza se daba muy
de los espacios complejos tan frecuentes en a menudo el fenómeno de ciertas irregulari-
medicina o biología y en general en la natu- dades que no eran excepciones de la regla
raleza puesto que los árboles, nubes, rocas, como se suponía, eran la norma. Entre los
montañas o tejidos humanos necesitan de una primeros investigadores que comenzaron a
geometría especial que los describa.1,2,3,4,5,6 demostrar estos problemas estaba George
Es diferente a la geometría lineal tradi- Ferdinand Cantor quien en sus trabajos sub-
cional descrita por el matemático griego dividió una recta en conjuntos sucesivos don-
Euclides (325- 265 a.c.) que se basa en rec- de se retira en cada vez el segmento central
tas, puntos, planos, esferas y en general en repitiendo el proceso en “n” veces hasta ob-
espacios simples y que es incapaz de expli- tener un “polvillo muy fino”, con divisiones
car estos espacios irregulares. Los fractales que teóricamente podrían ir hasta el infinito
usan en cambio algoritmos iterativos que formando otro de los fractales clásicos llama-
describen mejor los sistemas naturales, caó- do el “Conjunto de Cantor”. (Figura 2)(1,7)
ticos y dinámicos, por lo que también se le
# conoce como “geometría de la naturaleza” ,
puesto que permite describir con gran rea-
lismo las estructuras naturales como las an-
teriores y en el organismo los vasos sanguí-
neos, redes de neuronas, huesos, trabéculas
o pilares del pene.
Los objetos fractales fueron creados intui-
tivamente por el ingenio humano mucho an-
tes de desarrollarse formalmente la llamada Figura 2: El “Conjunto triádico o polvo de Cantor” de
“Geometría Fractal” por lo que pueden en- George F. Cantor. El segundo fractal clásico.
UROLOGIA COLOMBIANA

contrar y reconocer figuras históricas con

características fractales semejantes al clási-
co “triángulo de Sierpinski”, una de las prime-
ras imágenes de los fractales en grabados de
tela árabes o pinturas Japonesas de varios si-
glos atrás(Figura 1).1, 2, 3, 4
Pero el nacimiento de los fractales puede
situarse mejor en el año 1958 cuando el ma-
temático Polaco-Francés Benoit Mandelbrot
(1924 - ) ingresó a trabajar en los laborato-
rios de investigación Thomas Watson de la Igual pueden aplicarse diferentes escalas
IBM para realizar un análisis del ruido y per- para medir la estructura naturales. En un
turbaciones eléctricas en las líneas telefóni- ejemplo usando los cuerpos cavernosos pe-
cas utilizadas para transmitir información en neanos se pueden medir con facilidad las
su red de ordenadores y que enloquecía a los curvas simples del pene un corte macroscó-
técnicos de comunicaciones de la compañía. pico (figura 3A), otra longitud diferente se
Ese ruido era insalvable causando interferen- obtiene si se miden los mayores detalles del
cias y con ellas errores continuos. Era como tejido visto bajo el microscopio de luz (figura
si la radiación de fondo del universo estuvie- 3B) y finalmente un tercer caso se genera al
ra siempre presente. Mientras realizaba di- medir los detalles muy amplificados que se
chas pruebas, Mandelbrot encontró un pa- observan en el tejido con un microscopio elec-
trón en ese comportamiento y comenzó a des- trónico (figura 3C).
cifrar una estructura escondida. Algo así como
jerarquías de fluctuaciones en todas las esca-
las que no podían ser descritas por la mate-
mática estadística disponible y se imaginó que
en otros sistemas se podrían encontrar patro-
nes similares que no fueran descritos con exac-
titud por la matemática existente.3, 4, 5, 8
El término ‘fractal’ lo acuñó luego Man-
delbrot hojeando un diccionario de latín,
cuando decidió fusionar las palabras fractus
(romper) + fracture (roto o fracturado), dán-
dole al neologismo una función doble de ver-
bo//adjetivo, asociándolo con las discontinui-
dades de las funciones matemáticas en obje-
tos tridimensionales e irregulares tales como
el pene y sus estructuras de soporte como pi-
lares o tabiques y en general en cualquiera
otro espacio natural aplicable en la conjetu- Figura 3A. Un corte macroscópico tomado del “Atlas of
ra que intento describir.. 1,3,4,5,9,10,11,12,13,14,15 tumor pathology” de la Army Force Institute of Pathology (AFIP)

Los fractales deben cumplir con una pa- #!

radoja asombrosa: Su área o superficie es fi-
nita, es decir, tiene límites. Por el contrario,
su perímetro o longitud es infinita, es decir,
no tiene límites, por eso una de sus pregun-
tas clásicas durante el esbozo de su teoría fue:
¿Cuánto mide realmente la costa de Inglaterra?
Y aunque en un libro de geografía o en un
mapa se podría obtener una respuesta ade-
cuada, la solución a esa pregunta aparente-
mente sencilla puede plantearse desde dife-
UROLOGIA COLOMBIANA

rentes puntos de vista: Midiendo la imagen

de la costa desde la distancia de un satélite,
desde un avión volando a baja altura o para-
dos en la misma costa con una regla y mi-
diendo roca por roca. Cada medida sería di-
ferente e inexacta.1,5,9
Figura 3B. Un corte microscópico del pene. Cortesía del
Dr. Julio Eduardo Ferrer y colaboradores del Instituto de Cien-
cias de la Salud, CES, Medellín.

Figura 3C. Una visión de un pene en el microscopio
electrónico (Tomado de Saenz de Tejada, et al, Phisiology of
erectile function and pathophysiology of erectile dysfunction) 16.
En ambos ejemplos, geográfico de la cos-
ta o anatómico del pene, se puede asegurar
que los resultados de las tres mediciones se-
rán diferentes y que la de mayor extensión
sería el tercero que tiene los mayores deta-
lles. En realidad el resultado del último caso
la extensión tiende al infinito en el marco
teórico y la geometría tradicional con sus re-
cursos nos muestra simplemente que una fi-
gura con los bordes rectos o redondeados tie-
ne una longitud menor que otra equivalente
que sea irregular, cuando lo ideal es tener una
herramienta que permita representar una
medición genuina de la figura irregular, con
#" los volúmenes reales que estas estructuras
ocupan en el espacio.1
Muchas de las estructuras no-Euclidianas
en la naturaleza como las ramas de los árbo-
les, las costas escarpadas, las superficies de
las montañas y sobretodo casi todas las ana-
tómicas son en efecto estructuras fractales.
Por tanto estos sistemas anatómicos en parti-
cular y los naturales en general necesitan de
un algo como esta geometría especial para
que puedan ser medidos adecuadamente.
UROLOGIA COLOMBIANA
Definición de los Fractales
Hablando matemáticamente puede decir-
se que los fractales son objetos cuya dimen-
sión es el producto de una fórmula que usa
expresiones numéricas que son no enteras, ni
fraccionarias como por ejemplo 5 + - 2. Es-
tos números llamados complejos (C) se com-
ponen de dos partes: Una real y otra imagi-
naria (i). La parte “real” se define como cual-
quier numero incluido en el intervalo infinito
de [0 a ¥] que incluye los números raciona-
les (enteros positivos y negativos) y los irra-
cionales (como el número pi o las raíces cua-
dradas positivas) y la parte “imaginaria” (i)
son los números con raíces cuadradas nega-
tivas como -2 que cuando se describieron
se consideraron como números “no existen-
tes”. La suma de las dos partes se llama nú-
mero complejo.
Un objeto fractal, para serlo, debe poseer
además las siguientes dos características obli-
gatorias:
a) Autosimilitud o Autosemejanza: La
condición fractal esta asociada con objetos
geométricos irregulares que muestran una
condición llamada auto similaridad. Quiere
decir que las formas están compuestas por
subunidades (y sub-sub-unidades hasta el
infinito si se quiere) que recuerdan la estruc-
tura del objeto completo. También puede de-
cirse que cada área de un fractal conserva de
manera similar sus características globales
repitiéndose los detalles periódicamente de
una manera que tienden hacia al infinito;
dicho de otra manera cada porción del obje-
to tiene las mismas características del objeto
completo, manteniendo una relación de las
partes con el todo. Si los modelos se ideali-
zan, esta propiedad se cumple en todas las
escalas. La autosimilitud tiene dos posibilida-
des: Que sea “perfectamente similar” para los
fractales lineales o “Estadísticamente similar”
para los fractales complejos que son los na-
turales como el pene en este caso.
El concepto se aplica en formas matemá-
ticas muy comunes en la naturaleza como
los cristales de hielo y en general a todo tipo
de cristalización natural, que usó Helge von
Koch para diseñar el tercero de los fractales
más reconocidos llamado «Snowflake Curve»,
o la curva del «Copo de nieve» en donde una
estructura básica (Parte A de la figura 4) se
n” veces para formar la figura com-
repite “n”
pleta (Parte B de la figura 4). Es posible re-
produciendo solamente algún punto de la fi-
gura B reproducir la totalidad de la figura.
Igual la reproducción no tiene que ser simé-
trica o regular como la figura en la parte C,
que representa lo que realmente ocurre en la
naturaleza (Ver figura 4).
Parte A
Parte B
Parte C
Figura 4. El “Copo de Nieve” de Fabián Helge von Koch
ó “snowflake curve”. El tercero de los fractales más cono-
cidos. Parte A: segmento Parte B. Segmentos unidos for-
ma una curva simétrica. Parte C: Segmentos aleatorios
forman una isla con formas diferentes, siempre repitien-
do el segmento original.
Figura 5. El conjunto de Mandelbrot que es el fractal complejo más conocido. Se muestran aproximaciones crecien-
tes (con zoom) de la misma figura en diferentes imágenes que teóricamente puede ir hasta el infinito
¿Qué son las iteraciones?
Es repetir sobre sí misma una imagen cier-
ta cantidad de veces. En el caso de los fracta-
les matemáticos lo que se itera son fórmulas
o ecuaciones mediante algoritmos. Por ejem-
plo al adentrarnos en el triángulo de Sierpins-
ki de la figura 1 siempre encontraremos otro
triángulo con las mismas características que
el anterior pero a diferente escala (diferente
tamaño), eso significa que está repetido infi-
nitas veces. Igual en los fractales complejos
que veremos más adelante. Se conozcan o no
los números, existe una ecuación que lo itera
n número de veces. Por supuesto la naturale-
za usa esta forma de hacer tejidos mucho
antes que el ingenio humano lo descubriera
y es el mecanismo para los vasos sanguíneos,
los bronquios o las trabéculas del pene por
ejemplo (Figura 5).
b) Dimensión Fractal: La geometría frac-
b)Dimensión
tal analiza y describe los conjuntos de estruc-
turas irregulares y complejas descritas a tra-
vés de algoritmos matemáticos que reempla-
zan y superan a los puntos, rectas, circunfe-
rencias y demás figuras provenientes de la
geometría Euclidiana tradicional. Como se
usan números diferentes a los naturales (es
decir los previamente descritos números com-
plejos tan difíciles de concebir por la mente),
se someten a un proceso matemático “sim-
ple”, tal como elevarlos al cuadrado y sumar-
los consigo mismos. Este proceso repetido o ##
iterado suficientes veces, transforma ese nú-
mero complejo “simple” en uno infinitamen-
te intrincado.. En otras palabras, cuando se
tiene la ecuación (compleja) que genera un
fractal, lo que se hace luego es iterarla “n”
veces y para ello se debe elegir el número de
UROLOGIA COLOMBIANA

Figura 6. Fractal Artístico. Tomada de: http://
www.arrakis.es/~sysifus/alchmy_c.html. Galeria Sum-
ma El 3 de septiembre de 2006.
#$ Figura 7. Fractal Artístico. Tomada de: http://
www.arrakis.es/~sysifus/alchmy_c.html. Galería Clas-
sic. El 3 de septiembre de 2006.
iteraciones. Como los fractales están com-
puestos por elementos cada vez más peque-
ños de sí mismos según la previa definición
de autosimilitud
autosimilitud, el concepto de longitud
pasa a ser algo complejo y sin sentido y de
esta manera el concepto de dimensión co-
mienza a jugar un papel fundamental. Por
UROLOGIA COLOMBIANA
tanto no se pregunta ¿cuánto mide un frac-
tal?, sino ¿cuál es su dimensión?. Los fracta-
les matemáticos perfectos y teóricos tienen un
número infinito de iteraciones y detalles, ge-
nerando unas imágenes llamadas “fractales
artísticos o computacionales” con extraños pai-
sajes basados en esas dimensiones fracciona-
rias (no enteras) que tienen un sorprende
parecido con estructuras anatómicas. (Ver fi-
guras 6 y 7).
Los distintos tipos de Fractales
Existen dos tipos bien definidos de fracta-
lineales. Los frac-
les. Los lineales y los no lineales
tales lineales se generan a través de los nú-
meros naturales y algoritmos que caben en la
matemática Euclídea, creándose apenas con
un simple cambio en la variación de sus es-
calas. Ellos son exactamente idénticos hasta
el infinito. Al “sumergirse” dentro de esos ob-
jetos siempre va a encontrar exactamente la
misma estructura, por ejemplo un círculo, sin
distorsiones, solo cambia su escala.
Cuando se itera una forma simple damos
un primer paso para acercarnos a la geome-
tría fractal, aunque en los modelos naturales
como el pene no es tan fácil encontrar fracta-
les lineales perfectos y simétricos, excepto tal-
vez en ciertos segmentos regulares de vasos,
nervios u otros tejidos que pueden conside-
rarse como lineales. Es decir serían formas
Euclidianas simples (círculos o líneas) itera-
das un número “n” veces. (Figura 8)..
Figura 8. Un fractal simple por iteración de una figura
plana.
Los fractales no lineales, en cambio, son
aquellos que se generan a partir de números
complejos. La mayoría de los objetos fracta-
les puramente matemáticos y naturales como
el pene mismo no son lineales. El ejemplo clá-
sico de un fractal complejo matemático son
conjuntos como el “Mandelbrot” (Ver figura
5) o el “de Julia” que se generan a través de
iterar una cierta cantidad de veces las ecua-
ciones complejas. (Ver figura 9)1, 5, 9
Figura 9: Conjunto de Julia tridimensional. El segundo
fractal complejo más conocido.
La contribución de Mandelbrot a este
tema debe valorarse adecuadamente, puesto
que fue más allá de simplemente interpretar
la dimensión fraccionaria de los fractales, en
su trabajo lo importante fue poner de mani-
fiesto una clase de simetría que había perma-
necido desapercibida para los matemáticos,
aunque no para los artistas. Esta simetría con-
siste en descubrir que muchos objetos son si-
milares a sí mismos aunque se cambie la es-
cala con la cual son analizados.
Un árbol es el ejemplo cotidiano y más
sencillo que podamos imaginar. Su tronco se
subdivide en ramas más pequeñas y cada
rama en otra rama y así sucesivamente. Sin
embargo, si amplificamos suficientemente
una sola rama junto con sus ramas más pe-
queñas, su aspecto general será la del mismo
árbol. Así, podríamos decir que las partes del
todo están formadas por versiones más pe-
queñas (Figura 10).
La naturaleza
Como ya se ha visto, existen varios siste-
mas que tienen características fractales, au-
Figura 10. La mejor forma de dimensión Fractal en la
naturaleza: Un árbol.
tosimilares, como los árboles, las neuronas,
los vasos sanguíneos, los pilares o las trabé-
culas del pene.
Si vemos un vaso sanguíneo en su totali-
dad y luego tomamos una rama menor, ésta
última tendrá características muy similares
al vaso en su totalidad. En la misma rama
podemos ver otras más pequeñas y dividirla
en otras menores aún. Esas características
transforman a un vaso sanguíneo en un ob-
jeto fractal. Pero llega un momento en que
#%
ya no hay manera de seguir descomponien-
do los vasos u otras estructuras porque en el
mundo real aparecen límites inferiores y su-
periores sobre las escalas que se aplican. Por
lo tanto no se trata de fractales perfectos pues-
to que esos solo existen en el campo de lo teó-
rico y no en el mundo real.
Cuando se describen los modelos de teji-
dos humanos que se comportan como frac-
UROLOGIA COLOMBIANA
tales (Ej. el pene), carecemos de la ecuación
de números complejos que utilizó la natura-
leza e ignoramos también el número de ite-
raciones puesto que partimos a la inversa, es
decir, tenemos la imagen compleja pero no
tenemos la operación matemática. Sin embar-
 go queda claro que la geometría fractal es la
geometría adecuada para fabricar genes, or-
ganelas, células, tejidos, órganos y sistemas y
en general cualquier estructura que necesite
autorepetirse millones de veces.
Observando la similitud de los fractales
artísticos de las figuras 5 y 6 con otras for-
mas naturales entendemos intuitivamente que
lo único que hace el computador es imitar la
naturaleza. Por ejemplo, las fotos de objetos
naturales como los cristales de substancias se
revela la verdadera dimensión de un objeto
fractal y lo semejantes que son estas figuras,
creadas o no por el computador, con las imá-
genes de la naturaleza. (Figura 11).
#&
Figura 11. Cristales de enalapril. Una imagen fractal na-
tural. Tomado de: www.cellsalive.com. Por: James Sulli-
UROLOGIA COLOMBIANA
van.
Otras estructuras anatómicas complejas
muestran una disposición fractal. Los ejem-
plos clásicos además del árbol arterial y ve-
noso, incluyen las ramas de ciertos haces del
músculo cardiaco, redes como el árbol tra-
queo-bronquial y el sistema de conducción de
His-Purkinje. Estas estructuras cardiopulmo-
nares y nerviosas autosimilares buscan cum-
plir con una serie de funciones fisiológicas:
La más común es el transporte rápido y efi-
ciente de substancias (Ej. Sangre, neurotrans-
misores, linfa, etc.) o la adecuada distribu-
ción espacial de las redes. No es casualidad
que la estructura del sistema sanguíneo de
los animales, vascular de los árboles, la Inter-
net, la red neural, la manera en la cual los
ríos drenan un territorio y otros cientos de
ejemplos tengan una estructura en ramifica-
ciones similares a la de un árbol. Por tanto la
dimensión fractal está relacionada en propor-
ción directa con las necesidades de transpor-
te (de líquidos, de información, de electrici-
dad, etc.). A más intrincada la red, más com-
pleja la distribución. (Ver ejemplo en la figu-
ra 12 con red neural).
Figura 12. Una red neural. Cortesía de: Paul B. Bell, Jr.
and Barbara Safiejko-Mroczka, Department of Zoology,
The University of Oklahoma. Con autorización.
Una variedad de otros sistemas orgánicos
contienen estructuras que se comportan como
fractales para facilitar la diseminación de la
información (como en el sistema nervioso),
la absorción de nutrientes (como en el intes-
tino), para facilitar la distribución o el trans-
porte de sustancias (ductos biliares, cálices
renales, plexo coroidal, vellosidades corióni-
cas placentarias). Con la edad y la enferme-
dad las estructuras fractales anatómicas pue-
den mostrar degradación en su complejidad
estructural, como por ejemplo la perdida de
las ramificaciones dendríticas con la edad en
las neuronas de la corteza gris del cerebro o la
fibrosis de la trabécula cavernosa..17,18,19,20,21,22
Si se penetra lo suficiente en cualquiera
de los tejidos vivos como hueso, cartílago,
músculo o neuronas siempre se encontrará
una estructura o diseño fractal. Adicional-
mente la manera de fabricar en serie esa mi-
croestructura de los tejidos y de las organe-
llas celulares es igualmente una explotación
de esta geometría. En otras palabras cual-
quier organella celular o aún más pequeño,
partícula del átomo necesita de una geome-
tría que permita su función y facilite su diseño
y esta es sin duda la microestructura fractal.
El pene fractal
Según la conjetura enunciada en este ca-
pítulo, un órgano como el pene y su comple-
ja estructura interior poseen diferentes tipos
de ensambles fractales que explican la parti-
cular ingeniería con la que fue construido el
tejido y teniendo en cuenta que posee formas
desde tubulares, regulares, pasando por
muchas irregulares de soporte (Figura
13). 23,24,25
Figura 13. El pene como fuente de diferentes formas
fractales. Tomado de Campbells Urology, 8va ed.
El pene está sometido por supuesto a las
diferentes leyes físicas universales como la de
Pascal o las de Newton que permiten su fun-
cionamiento. Sin embargo es fundamental
crear las estructuras adecuadas puesto que
existe una dependencia de ellas para funcio-
nar como órgano.
Una lista parcial de las estructuras con
potencial fractal del pene podría ser la si-
guiente:
· Un vaso sanguíneo: Fractal simple
· La red vascular: Fractal complejo no
perfecto
· Un nervio: Fractal simple
· La red neural: Fractal complejo no per-
fecto
· El sistema trabecular: Fractal comple-
jo no perfecto
· El sistema de los pilares: Fractal com-
plejo no perfecto
· El esqueleto fibroso peneano: Fractal
complejo no perfecto.
Bajo la piel, el pene se encuentra cubierto
por una primera capa llamada fascia de
Colles
Colles, compuesta de tejido conectivo y al-
gunas fibras musculares lisas. Inmediatamen-
te por debajo de esta, se encuentra una se-
gunda capa, llamada fascia profunda o de
Buck que es una membrana más resistente #'
que rodea a ambos cuerpos cavernosos. Fi-
nalmente más interna se encuentra la túnica
albugínea formando la pared externa de los
cuerpos cavernosos cubriéndolos en toda su
extensión y que está compuesta de fibras elás-
ticas que forman una delgada red irregular
en la cual las fibras colágenas se apoyan.26,27,28
Los cuerpos cavernosos están soportados
por un esqueleto fibroso que incluye además
UROLOGIA COLOMBIANA
de la túnica albugínea, el septo intercaverno-
so, los pilares intracavernosos, la red fibrosa
intracavernosa y finalmente las vainas fibro-
sas periarteriales y perineurales. Autores
como Bitsch (1990) creen que la red intraca-
vernosa y las vainas son en realidad un re-
 fuerzo adicional a la túnica albugínea. La tú-
nica que cubre los cuerpos cavernosos es una
doble estructura con múltiples subcapas per-
mitiéndole gran flexibilidad, rigidez y fuer-
za a los tejidos del pene.29,30,31,32
Las fibras de la capa interna de la túnica
soportan y contienen el tejido cavernoso y
están orientadas circularmente. Anclados en
forma radiada desde la capa interna están
los pilares intracavernosos que actúan como
puntales, reforzando el septo intercaverno-
so y proveyendo el soporte esencial al tejido
eréctil. (Figura 14).25,33
$ Figura 15. El triángulo formado entre los pilares y el
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 14. Pilares intracavernosos en el citoesqueleto
del pene según esquema del Tomado de: Geng-Long
Hsu , Asian J Androl 2006; 8 (2): 225–234
El septo entre los dos cuerpos cavernosos
que completa el esqueleto es incompleto en
los humanos pero es completo en otras espe-
cies como el perro. Sin embargo desconoce-
mos por falta de estudios adecuados cual
puede ser la relación o secuencia (fractal) que
existe entre las soluciones que ha encontrado
la naturaleza para proveer rigidez en las di-
ferentes especies de animales.34,35
En el pene de los humanos, los pilares in-
tracavernosos, más numerosos hacia la par-
te distal del pene formarían si se pusieran en
secuencia una estructura fractal simple cuya
distribución y configuración es ideal para
asumir la presión axial que se genera sobre el
pene erecto, máxime cuando se entiende que
en los humanos la erección y la rigidez de-
penden exclusivamente del llenamiento de
sangre al no existir estructuras óseas o carti-
laginosas que colaboren en la erección. Si
descomponemos la forma que adopta una
secuencia imaginaria de pilares en el pene
obtendremos una forma como la de la figura
15. (Figura 15).36,37,38,39
septo intracavernosos iterados formando un tipo de frac-
tal simple.
El diseño de una forma de fractal conti-
nuo no compleja se puede ampliar para ex-
plicar la totalidad de la estructura tubular del
pene. Analizando su geometría, aún en una
de las estructuras mas simples como son los
pilares intracavernosos existen formas con
características fractales que se reforzaría aun
mas si se analiza el diseño del sistema de tra-
béculas, la red neural o incluso el sistema de
arterias peneanas. (Ver figura 16)31, 32, 33, 34
Las fibras de la capa externa de la túnica
albugínea, están orientadas longitudinalmen-

Figura 16. Esquema adicional del triángulo formado en-
tre los pilares intracavernosos y el tabique intercaverno-
so iterado formando un fractal simple.
te, extendiéndose desde el glande peneano
hasta las cruras; para insertarse en la rama
inferior del pubis. Pero, considerando el pene
una esfera de reloj están ausentes entre la
posición de las 5 hasta las 7 puesto que el
cuerpo esponjoso aunque tiene una estruc-
tura similar al cuerpo cavernoso con sinusoi-
des más grandes, tiene una túnica más del-
gada que carece de capa externa o de pun-
tuales intracorpóreos que están totalmente
ausentes en el glande. De esta manera se
comporta como una estructura de baja pre-
sión durante la erección que sirve además
como un capuchón protector de la punta de
lanza en que se convierten los cuerpos caver-
nosos, amortiguando el dolor que se pudiera
producir en cualquiera de los miembros de la
pareja.31, 32, 33, 34,40
La naturaleza fibrosa de la túnica en ge-
neral, le permite cierta distensión, pero alcan-
zando rápidamente su límite máximo de ex-
pansión, lo que hace posible conseguir la ri-
gidez peneana. Las capas externas de la tú-
nica parecen tener un rol adicional en la com-
presión de las venas emisarias durante la erec-
ción. 41
Las venas emisarias van entre las capas
interna y externa de la túnica por cortas dis-
tancias, perforando frecuentemente las fibras
externas en forma oblicua. Las arterias ca-
vernosas y la dorsal del cuerpo cavernoso
toman una ruta más directa que las venas y
están rodeadas por una vaina de tejido pe-
riarterial blando que las protege de la oclu-
sión por la túnica albugínea durante la erec-
ción. 42,43
El tejido eréctil, es comparable a una es-
ponja, formada por numerosas trabéculas de
distribución irregular, compuestas por esca-
so tejido conjuntivo y gran abundancia de
células musculares lisas, que limitan los es-
pacios lacunares revestidos interiormente por
endotelio vascular y con gran cantidad de
terminaciones nerviosas del sistema nervioso
autónomo adrenérgicas/colinérgicas y fibras
del sistema NANC (no adrenérgicas, no coli-
nérgicas). En el hombre de edad disminuye
la cantidad de tejido muscular liso, estable-
ciéndose un predominio de tejido conjunti-
vo, lo que causa alteración en la erección (des-
organización del sistema), siendo la erección
el producto esperado del sistema eréctil.44,45
La rigidez peneana puede definirse como
la habilidad del pene erecto para vencer las
fuerzas axiales de la vagina durante la pene-
tración, ocurre después que se den secuen-
cialmente los pasos de relajación del múscu-
lo liso, aumento del flujo arterial entrante y
restricción del flujo venoso saliente del pene.
La “rigidez axial” primero y luego la “de-
formación radial peneana”, son los paráme-
tros físicos que definen objetivamente la ca-
pacidad del pene erecto de resistirse a la de-
formación de las fuerzas compresivas de la
vagina durante la penetración.37,38 $
La calidad de la rigidez peneana esta re-
lacionada directamente con tres factores que
la afectan: La presión intracavernosa, las pro-
piedades mecánicas del tejido y la geometría
del pene. Ellas se relacionan con la capacidad
del pene de resistir las temidas fuerzas de bu-
cle que a su vez pueden definirse como “la
magnitud de la fuerza compresiva axial aplicada
sobre el glande del pene que produce una curva-
tura pronunciada en el cuerpo del pene, de tal
UROLOGIA COLOMBIANA
que alguna pequeña fuerza adicional podría pro-
vocar un colapso”. Estas serían las fuerzas ca-
paces de provocar una fractura del pene.37,38
Se ha propuesto que en hombres norma-
les la presión intracavernosa es de 90-130
 mmHg durante la erección y que puede lle-
gar hasta 300-400 mmHg con la contracción
de los músculos perineales. También se ha
demostrado que el tercio externo de la vagi-
na tiene una presión de aproximadamente
40mmHg y los dos tercios internos tienen una
presión de cierre de unos 100 mmHg. Una
resistencia a doblarse de 550 gramos que equi-
vale aproximadamente a una presión de
100mmHg es considerada la mínima para la
penetración vaginal, que es la calidad de ri-
gidez que debe conseguirse con el llenado de
Figura 17. Pilares intracavernosos foto del cortesía del
sangre. 46,47 Dr Geng-Long Hsu, M.D., Microsurgical Potency Recons-
Con respecto a las propiedades mecáni- truction and Research Center, Taiwan Adventist Hospi-
tal. Con autorización.
cas del tejido y a la geometría del pene se en-
cuentran al menos tres factores involucrados:
La expansibilidad del tejido cavernoso, la disten- Podría decirse como complemento de la
sibilidad de la túnica albugínea y la relación del presente conjetura que la lógica indica que la
aspecto del pene con el diámetro del pene flácido. estructura fractal se hace más compleja a
medida que evoluciona el pene en las dife-
La “expansividad” es una medida de todo
rentes especies. En la evolución natural el
el cuerpo cavernoso a ocupar un volumen
pene óseo u “os penis” evoluciona muy posi-
máximo con una presión intracavernosa re-
blemente al pene vascular complicando am-
lativamente baja; refleja entre otras cosas el
plificando la estructura fractal. Esta observa-
porcentaje de tejido que no es fibrótico. La
ción es fruto de un trabajo que está en curso
“distensibilidad” de la túnica es la relación
comparando el pene de diferentes mamífe-
entre el volumen relativo del pene totalmen-
ros. (Figura 18).
te erecto y el volumen del pene flácido y re-
presenta una medida de las propiedades me- Se puede conjeturar además que el pene
cánicas de elasticidad de la túnica. La “rela- ha usado la modificación de la estructura
ción del aspecto del pene” se refiere a la rela- fractal con los siguientes objetivos:
ción que existe entre el diámetro peneano y
$ la longitud del pene flácido.
a) Como una forma de evolución de las
estructuras de soporte del pene.
En última instancia la naturaleza busca b) En la búsqueda de las formas más ade-
que la geometría del pene sea capaz de al- cuadas de conseguir rigidez peneana
canzar, mantener y resistir las fuerzas que se
c) Una manera de ser más efectivo en
desatan durante la relación sexual para usar
mantener la «fuerza axial»
el pene erecto como una punta de lanza que
penetra en la vagina. d) En general, como una forma más efec-
tiva de lograr la función del sistema
Por tanto es fundamental la forma como
eréctil
se construye la estructura que no es otra que
UROLOGIA COLOMBIANA

la geometría fractal. En la figura 18 puede Usos potenciales hacia el futuro de los

observarse en visión real la distribución de
los pilares intracavernosos en una fotografía
suministrada por el Dr. Hsu que confirma que
de una visión real de la posición de estas es-
tructuras de soporte. (Figura 17).48
fractales en el pene:
a) Lectura de placas de histología y pa-
tología: Interpretar el patrón de la es-
tructura normal facilita identificar los
hallazgos anormales
Figura 18. Comparación entre una imagen de un pene humano (izq) y un pene canino (der). Imagen izquierda
cortesía del Dr Geng-Long Hsu, M.D., Microsurgical Potency Reconstruction and Research Center, Taiwan Adventist
Hospital. Con autorización.
b) Diseño de prótesis vivas: En el futuro
el uso de la terapia génica acudirá al
diseño de prótesis de tejido para im-
plantar en el pene. El diseño semejan-
do estructuras fractales las hará más
funcionales
c) Priapismo: Una parte de la fisiopato-
logía de la erección prolongada puede
tener una base fisiopatológica en la es-
tructura del pene que comprime las
venas indefinidamente y mantiene el
sistema eréctil en una función que tien-
de al infinito.
d) Enfermedad de Peyronie: La enferme-
dad implica la comprensión que las mi-
crofracturas en la albugínea peneana
son parte de la fisiopatología. Los tra-
tamientos que intentan restablecer la
estructura peneana será sin duda más
efectivos si toman en cuenta el diseño
original del pene.
e) Estudio de las fracturas de pene: Una
de las aplicaciones mas interesantes de
los fractales es en el comportamiento
de estructuras solidas frente a las frac-
Conclusiones:
turas. Esto implica desde fracturas de
la corteza terrestre y terremotos hasta
fracturas óseas y de cualquier tejido.49
f) Terapia génica e ingeniería tisular: El
objetivo es “fractalizar estructuras”, en-
samblar repetidos que es la forma usa-
da por la naturaleza para crear los te-
jidos.50
g) Nanotectologías: Si la ultraestructura
de los tejidos como el pene es un dise-
ño fractal, cualquier aditamento o mo-
dificación de esa estructura que se uti-
lice en el futuro debe cumplir con los
postulados de la geometría fractal.46,51
h) Relación con la teoría del Caos: Qui-
zás lo más importante de vincular los $!
fractales con la estructura del pene (el
órgano) es dar paso a la interpretación
de su función como un sistema (siste-
ma eréctil) y aplicar concomitantemen-
te las teorías matemáticas de desorga-
nización y caos a la disfunción del sis-
tema. Se puede anticipar la alteración
del sistema expresada en modelos ma-
temáticos. La explicación de ese fenó-
UROLOGIA COLOMBIANA
meno será el objetivo de la segunda
entrega de este artículo.
1. El pene es una estructura compleja que
no es posible describir o medir parcial,
 ni globalmente mediante la geometría
Euclidiana tradicional.
2. La estructura del pene posee alguna
clase de autosemejanza, posiblemente
estadística, por medio de algoritmos, lo
que constituye la base de la geometría
fractal.
3. Desconocemos la escala que genera las
formas del pene, pero sin duda corres-
ponde a un algoritmo que se expresa
matemáticamente como un número
complejo.
4. En conjunto el pene es por tanto una
estructura que cumple los postulados
para ser considerada fractal natural.
5. Aunque sea lógico pensar desde el pun-
to de vista matemático que la natura-
leza utiliza una geometría fractal para
crear las diferentes estructuras penea-
nas, la aplicación práctica de estas ob-
servaciones necesita de estudios adicio-
nales.
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UROLOGIA COLOMBIANA

El Uroanálisis: Un gran aliado del médico
Campuzano Maya Germán(1), Arbeláez Gómez Mario(2)
Profesor ad honoren, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Médico especialista en Medicina Interna y Nefrología. Profesor Titular. Jefe, Sección de Nefrología.(2)
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
Los términos “uroanálisis”, “urianálisis”,
“análisis de la orina” “citoquímico de orina”,
“parcial de orina” describen un perfil o gru-
po de pruebas tamiz con capacidad para de-
tectar enfermedad renal, del tracto urinario
o sistémica. Desde el punto de vista de los
procedimientos médicos, la orina se ha des-
crito como una biopsia líquida, obtenida de
forma indolora, y para muchos, la mejor he-
rramienta de diagnóstico no invasiva de las
que dispone el médico.
Historia
El estudio de la orina es la prueba de labora-
torio más antigua. Veamos algunos de los aspec-
tos más relevantes en la historia de esta prueba:
Siglo V antes de Cristo, Hipócrates escri-
bió un libro sobre uroscopia y los clínicos de
ese tiempo concentraron sus esfuerzos diag-
nósticos en dichos conceptos. Por ejemplo,
diagnosticaban la diabetes, si al orinar el pa-
ciente sobre el suelo, al poco tiempo abunda-
ban las hormigas. Además, en los dibujos del
hombre de las cavernas, en los jeroglíficos
egipcios y en papiros quirúrgicos de Edwin
Smith, se observa al médico examinando su
sabor y elaborando un diagnóstico al obser-
var el color, la turbidez, el olor y el volumen.
Siglo I, Caraka, un médico hindú, descri-
bió diez tipos de orina, incluida la que con-
tiene azúcar.
Enviado para publicación: Marzo de 2007
Aceptado para publicación: Marzo de 2007
ARTÍCULO ORIGINAL
Médico especialista en Hematología y Patología Clínica.(1)
Director Laboratorio Clínico Hematológico.
Siglo II, Claudio Galenus de Pérgamo (Ga-
leno), recogió todo el conocimiento de la épo-
ca bajo su doctrina de la patología humoral,
en donde “no son los órganos sólidos el foco
de las enfermedades sino los cuatro fluidos o
humores corporales: sangre, cólera, flema y
melancolía y la enfermedad se produce por
el desequilibrio de estos fluidos y la naturale-
za y localización de la misma puede estable-
cerse de la composición y apariencia de los
humores. Por lo tanto, una enfermedad tam-
bién se manifiesta en la orina”. Las enseñan-
zas de Galeno dominaron el pensamiento
médico hasta el siglo XVI y sobrevivieron
hasta el siglo XIX.
Siglo X, el médico árabe Isaac Judaeus,
basándose en el las teorías del humor de Ga-
leno, desarrolló un esquema con el que elevó
los hallazgos en orina al nivel de criterio diag- $%
nóstico casi “infalible” de todos los estados
patológicos conocidos para la época, teoría
que se denominó uromancia o uroscopia, la
cual fue practicada en la Edad Media. Bajo
esta teoría se distinguían más de 20 matices
de color de la orina, desde el cristalino, pa-
sando por el “tono pelo de camello”, el blan-
co, el “rojo mora” y el verde pálido hasta el
negro, de los que se extraían las conclusiones
correspondientes acerca de la enfermedad del
UROLOGIA COLOMBIANA
paciente. Esta posición poco científica con-
dujo a la “adivinación por la orina”, dura-
mente criticada por los médicos del siglo XVI.
Siglo XVII, con la invención del microsco-
pio, el uroanálisis adquirió gran importancia
 al analizar el centrifugado, lo que dio origen
al estudio del sedimento, estudio ampliado
por Thomas Addis, para fines del siglo XIX
ya existieron tratados completos sobre el exa-
men macroscópico y microscópico de la orina.
1797, Carl Friedrich Gärtner propuso es-
tudiar la orina en la cabecera del paciente y
William Cruikshank describió por vez prime-
ra la propiedad de coagulación (presencia de
proteínas) de la orina al aplicar calor en al-
gunas muestras.
1827, Richard Bright, en “Reports of Me-
dical Cases”, al describir la “naturaleza al-
buminosa de la orina”, inició la química cua-
litativa aplicada a la orina.
1850, Jules Maumené es el padre de las
tiras reactivas si se tiene en cuenta que para
esa época impregnó una tira de lana de ove-
ja merino con “protocloruro de estaño” (clo-
ruro de estaño) la cual al aplicar una gota de
orina y calentándola con una vela, la tira se
tornaba negra inmediatamente si la orina
contenía azúcar.
1883, George Oliver comercializó sus “pa-
peles de prueba de orina”, papel de filtro im-
pregnado de los reactivos necesarios para la
facilitar la tarea del médico frente al pacien-
te.
1904, la empresa Helfenberg AG inicia la
comercialización de papeles reactivos y en-
$& tre ellos una prueba para detectar la presen-
cia de sangre en la orina mediante un méto-
do de química húmeda que utilizaba benci-
dina, mucho antes que una prueba similar
de bencidina sobre papel apareciera en el
mercado.
1920, Fritz Feigl publica su técnica de
“análisis inmediato” dando origen a lo que
años más tarde serían las tirillas reactivas de
hoy.
UROLOGIA COLOMBIANA
1950, la compañía Boehringer Mannheim
fabricó las tirillas reactivas por vez primera a
nivel industrial.
1964, aparecen la primeras tirillas de Com-
bur (Roche Diagnostics).
El presente artículo tiene como objetivo
revisar los aspectos más importantes del ci-
toquímico de orina haciendo énfasis en los
aspectos preanalíticos y analíticos que le per-
mitan al médico sacar el mayor provecho de
la prueba en la práctica clínica. El aspecto
morfológico más relacionado con el labora-
torio clínico puede ampliarse consultando
otras revisiones sobre esta prueba1,2 y los ex-
celentes atlas de sedimento urinario disponi-
bles en el literatura médica colombiana3,4.
Muestra de orina
Los resultados de las pruebas de labora-
torio son proporcionales a la calidad de la
muestra: solo es posible tener resultados con-
fiables de muestras adecuadas5,6 y la orina es
la prueba que con mayor frecuencia se ve in-
fluenciada por esta circunstancia. Para tener
una muestra de orina adecuada para el estu-
dio es indispensable que el médico5 y el pa-
ciente conozcan las circunstancias que pue-
den afectarla y que el laboratorio clínico la
maneje, procese e informe adecuadamente.
Preparación del paciente
Una vez el médico le ha solicitado la prue-
ba el laboratorio clínico, el paciente debe con-
seguir en la farmacia o reclamar en el labora-
torio clínico un recipiente adecuado para to-
mar la muestra. El médico debe dar las pri-
meras instrucciones, sobretodo en lo que tie-
ne que ver con la suspensión de algunos me-
dicamentos o el aplazamiento de la iniciación
de antibióticos u otros medicamentos que
puedan interferir con la prueba. Si es el labo-
ratorio clínico quien suministra el recipiente
debe ampliar la explicación de cómo tomar
la mejor muestra de orina e idealmente en-
tregar instrucciones escritas para que el pa-
ciente siga al momento de tomarla6.
De acuerdo con la “Guía Europea para el
Uroanálisis”, de las diferentes muestras de ori-
na, la que mejores resultados arroja en el uroa-
nálisis es la primera orina de la mañana.
Idealmente, la muestra la debe tomar el pa-
ciente en la casa. Las muestras espontáneas
tomadas en los laboratorios clínicos con fre-
cuencia, especialmente en mujeres, resultan
“contaminadas” y, más que de utilidad clíni-
ca, son fuente de problemas administrativos
de los laboratorios, además de posibles inter-
ferencias analíticas, que llevan a informar
hallazgos que no corresponden a la realidad
y en más de una ocasión generan estudios
complementarios e innecesarios.
La muestra ideal para el uroanálisis es la
primera de la mañana, la que toma el paciente
después de una noche de cama, inmediata-
mente al momento de levantarse, siguiendo
las instrucciones, antes de desayunar o desa-
rrollar cualquier actividad6. La orina debe
permanecer al menos 4 horas en la vejiga, de
Figura 1. Toma de muestra en hombres. A. Lávese las
manos con agua y jabón durante 30 segundos. Abra el
paquete que contiene las toallitas desechables que la en-
fermera le dió y póngalas en un lugar limpio y seco,
cercano a usted. B. Destape el frasco para recoger la
muestra y coloque la tapa con el lado plano hacia abajo.
No toque el interior del recipiente o de la tapa. C. Prepá-
rese para orinar (si no está circuncidado, deslice el pre-
pucio hacia atrás). Usando una toallita, limpie la cabeza
del pene empezando por la abertura uretral y continúe
en dirección a usted, como muestra la ilustración. Cuan-
do termine, bote la toallita usada. D. Orine una pequeña
cantidad de líquido en el inodoro. Después de pasar 1 o
2 segundos, recoja aproximadamente 1 onza de orina
(30 mL) en el recipiente7.
tal manera que las reacciones que puedan
detectarse en el estudio se lleven a cabo en
este tiempo6.
En la figura 1 se esquematizan las instruc-
ciones para la toma de la muestra de orina
en hombres y en la figura 2 en mujeres7, ins-
trucciones que cada institución debe adap-
tar a sus necesidades.
$'
Figura 2. Toma de muestra en mujeres. A. Lávese las
manos con agua y jabón durante 30 segundos. Abra el
paquete que contiene las toallitas desechables que la en-
fermera le dió y póngalas en un lugar limpio y seco,
cercano a usted. B. Destape el frasco para recoger la mues-
tra y coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. No
toque el interior del recipiente o de la tapa. C. Siéntese
en el inodoro, lo más hacia atrás que pueda. Separe los
labios vaginales con una mano, y mantenga los pliegues
separados. D. Usando las toallitas, limpie bien la zona
UROLOGIA COLOMBIANA
entre los labios y alrededor de la uretra, vaya de adelan-
te hacia atrás. Use una toallita nueva en cada pase. E.
Orine una pequeña cantidad de líquido en el inodoro.
Después de pasar 1 o 2 segundos, coloque el frasco de-
bajo del flujo urinario y recoja aproximadamente 1 onza
de orina (30 mL) en el recipiente. No deje que el frasco
toque la piel en ningún momento7.
 Manejo de la muestra
Siguiendo las instrucciones para la ade-
cuada toma de la muestra de orina, ésta debe
llevarse lo más pronto posible al laboratorio
clínico.
Conservación de la muestra
El laboratorio clínico debe asegurarse que
el estudio se realice dentro de las dos prime-
ras horas después de haberse tomado la mues-
tra, situación que en el medio, por múltiples
circunstancias que no son objeto de este mó-
dulo, se incumple con relativa frecuencia,
sobre todo en los laboratorios clínicos con
grandes volúmenes de muestras. Estas últi-
mas se procesan fuera del tiempo requerido,
cuando puede haberse presentado destruc-
ción de leucocitos y eritrocitos, proliferación
de bacterias, degradación bacteriana de la
glucosa, aumento del pH por formación de
amoníaco como resultado de la degradación
bacteriana de la urea, y oxidación de la bili-
rrubina y del urobilinógeno, entre otras8, si-
tuaciones que dan resultados falsos positivos
y falsos negativos, como oportunamente será
analizado y frecuentemente inducen a estu-
dios complementarios innecesarios.
Cuando no es posible hacer el estudio den-
tro de las dos primeras horas, las muestras
pueden ser conservadas en un recipiente bien
cerrado en la nevera a 4°C.
% minutada). Normalmente en el adulto oscila
Para la mayoría de los constituyentes quí-
micos examinados por medio de tirillas no son
necesarios preservativos si el tubo es refrige-
rado y se realiza el análisis en menos de 24
horas. Con respecto a los análisis químicos
cuantitativos, se conoce que algunas proteí-
nas específicas son inestables en orina pero
que los preservativos pueden inhibir su de-
gradación. En el análisis de partículas, la
muestra debe ser refrigerada si no será exa-
UROLOGIA COLOMBIANA
minada en menos de una hora, sin embargo,
puede ocurrir precipitación de uratos y fos-
fatos. Además, mientras mayor sea el retraso
en el análisis de la muestra, será mas proba-
ble que ocurra citólisis, especialmente si el pH
es alcalino y hay densidad relativa baja, aún
con refrigeración6. Las muestras que requie-
ren investigación microbiológica deben ser
examinadas en menos de dos horas, y si esto
no es posible se deben refrigerar sin preser-
vativos y examinadas en menos de 24 horas,
y si esto tampoco es posible debe utilizarse
acido bórico como preservativo sólo o en com-
binación con algún medio estabilizador (for-
mato de sodio disuelto en glicerol9) y exami-
nadas en menos de 48 horas6. Mayor infor-
mación, sobretodo desde el punto de vista
técnico consultar otro material orientado al
laboratorio clínico2-4,6,10-12.
Desde el punto de vista práctico, el uroaná-
lisis está constituido por dos grandes grupos de
estudios: los relacionados con los aspectos fisi-
coquímicos de la orina y sus elementos.
Aspectos fisicoquímicos de la orina
Aspectos físicos
Dentro de los diferentes aspectos físicos
de la orina, el laboratorio clínico debe eva-
luar el volumen (cuando se analiza orina de
24 horas), el aspecto, el color y el olor (anti-
guamente se evaluaba también el sabor pro-
bando la orina).
Volumen
El volumen de la orina no hace parte del
estudio rutinario3, pero es indispensable en
los estudios de orina de 12 y 24 horas (orina
entre 700 y 2.000 mL/día. Cuando el volu-
men urinario es superior a 2.500 mL/día se
habla de poliuria, cuando es inferior a 500
mL/día de oliguria y cuando es inferior a 100
mL/día de anuria1,2.
Aspecto
El aspecto normal de la orina es transpa-
rente o límpido y cualquier variación a este
criterio debe ser analizado y comprobado por
estudios complementarios, incluso en el mi-
croscopio. Muchas causas pueden ser respon-
sables de orinas turbias, ante este hallazgo
debe investigarse la posibilidad de que esté
causado por el uso de medios de contraste
utilizados en radiología, de lociones, de tal-
cos y de cremas o estar en presencia de célu-
las epiteliales, moco, espermatozoides, líqui-
do prostático, materia fecal o menstruación.
También se puede tornar turbia cuando la
orina se guarda bajo refrigeración, por preci-
pitación de uratos amorfos, con una precipi-
tación rosada o con una turbidez blanqueci-
na por fosfatos6. La formación de una peque-
ña cantidad de espuma, al emitir la orina o
sacudir la muestra en un recipiente, es nor-
mal, pero cuando ésta es abundante y persis-
tente se debe sospechar una proteinuria o la
Tabla 1. Variaciones en el aspecto y color de la orina y su
significado clínico2,6,10,12,18,19,23
Color Causas patológicas
Aspecto turbio Ácido úrico, bacterias,
cálculos (arenilla),
carbonatos, contaminación
con matéria fecal, eritrocitos,
espermatzodies, fosfaturia,
grumus, hperoxaluria,
leucocitos, levaduras,
líquido proostático, medio
de contraste radiopaco,
mucina (moco), pus, tejidos,
urato
Aspecto Cremas vaginales, grasas,
lechoso lipuria, piuria
Café Pigmentos biliares,
mioglobina
Pardusco Ácido homogentísico, ácido
(castaño) a parahidroxifenilpirúvico,
negro fenol, melanina,
metahemoglobina,
mioglobina, pigmentos
biliares (bilirrubina),
porfirinas
Verde o azul Biliverdina, infección del
tracto urinario por
Pseudomona
Amarillo fuerte Pigmentos biliares
a naranja (bilirrubina), urobilina
Rojo o castaño Porfirinas, porfobilinógeno,
a púrpura uroporfirinas
Rosado o rojo Hematuria, hemoglobinuria,
mioglobinuria, porfirinas,
profobilina
Blanco Pus, quilo
existencia de sales biliares que modifican la
tensión superficial1,2. Si en la muestra existe
bilirrubina, la espuma será amarillo verdosa
o parda, en tanto que en su ausencia será li-
geramente amarilla1,2. El aspecto turbio (tur-
bidez de la orina) también puede estar rela-
cionado con piuria, en infecciones masivas
bacterianas o por hongos (recuento microbia-
no >107/mL), o con lipiduria (lípidos en la
orina) en presencia de síndrome nefrótico o
en caso de proteinuria masiva6. La neumatu-
ria, presencia de finas burbujas de gas, clíni-
camente es un síntoma poco frecuente que
indica la presencia de una fístula entre el trac-
to urinario y el intestino, usualmente con fe-
Causas medicamentosas y
alimentarias
caluria (materia fecal en la orina)13-16. En la
Dieta alta en alimentos tabla 1 se relacionan los principales cambios
ricos en purinas
(hiperuricosuria del aspecto y el color de la orina2.
Color
La orina normal tiene un color ámbar
(amarillo claro) característico. El color de la
orina depende de los urocromos, que normal-
mente se encuentran allí presentes, como
Leguminosas, levodopa, porfirinas, bilirrubina y uroeritrina. Es impor-
metronidazol,
nitrofurantoina, algunos
tante aclarar que un color diferente al nor-
agentes antimaláricos mal no necesariamente indica enfermedad
Alfa-metildopa,
compuestos de hierro
(especialmente
intravenosos), levodopa, Tabla 2. Variaciones de importancia clínica en el olor de
metronidazol, la orina2
nitrofurantoína, quinina,
resorcinol Olor importancia clínica
Acriflavina, amitriptilina,
%
azul de Evans, azul de Alcohol intoxicación por etanol
metileno, cimetidina
intravenosa, complejo de Amoniacal infecciones del tracto urinario por
vitamina B, fenilsalicilato, bacterias que descomponen la urea
índigo carmín,
prometazina intravenosa,
(ureasa positivas), retención prolongada
timol, triamtereno de orina
Acriflavina, azogastrina, Fecaloide fístulas vesico-intestinales
colorantes de alimentos,
fenazopiridina, Fruta fresca o acetona en presencia de cetonuria, acidosis
fenotiazinas, metabólica (frecuentemente debida a
nitrofurantoína, orina
concentrada, Pyridium,
ayuno prolongado o diabetes mellitus
quinacrina, riboflavina, no controlada)
ruibarbo, serotonina,
Hedor hepático olor a rancio de la orina y el aliento en
sulfasalazina, zanahoria
Fenoltaleina, remolacha,
presencia de encefalopatías hepáticas
rifampicina, ruibarbo, Humedad fenilcetonuria
zarzamora
UROLOGIA COLOMBIANA
Amiodarona, Rancio Hipermetioninemia, tiroxinemia
antipiramina,
bromosulftaleína, Sudor de pies Exceso de ácido butírico o hexanoico,
colorantes de alimentos,
difenilhidantoína, Sulfúrico descomposición de cistatina
fenacetina, fenotiazina,
metildopa, Pyridum, Sulfuro de hidrógeno infecciones del tracto urinario con
remolacha proteinuria (debida a la putrefacción
Fosfatos
producida por bacterias)
 pues esta situación puede presentarse por
algunas drogas o alimentos17.
Olor
El olor normal de la orina es «sui generis»,
se describe como urinoide, este olor puede ser
más fuerte en muestras concentradas sin que
esto implique infección17. En la tabla 2 se re-
sumen algunas de las variaciones más signi-
ficativas del olor de la orina2.

Aspectos citoquímicos
En la actualidad, y gracias a los avances
logrados con las tirillas para orina, el labora-
torio clínico está en capacidad de medir, con
alto grado se sensibilidad y especificidad,
dentro de un uroanálisis de «rutina» los si-
guientes parámetros: gravedad específica,
pH, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos,
urobilinógeno, bilirrubina, nitritos, leucocitos
y eritrocitos.
pH urinario
Principio de la prueba
La prueba se basa en la combinación de
tres indicadores: el rojo de metilo, el azul de
bromotimol y la fenolftaleína, que reaccio-
nan con los iones de hidrógeno, presentes
en la muestra de orina. Las reacciones pro-
ducen cambios cromáticos, que van del na-
ranja al verde amarillo y al azul, que el bac-
% teriólogo mediante una tabla de compara-
ción puede leer o el lector de tirillas detectar
para determinar el pH de la orina. Antes de
interpretar el pH de la orina vale la pena
recordar que los riñones normales producen
orina con pH de 4,6 a 8,0, usualmente éste
se encuentra alrededor de 5,5 a 6,5. La ori-
na se torna más alcalina después de las co-
midas; debido a la secreción de ácido por la
mucosa gástrica su pH es mas bajo en esta-
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 3. Principio de la determinación del pH en orina.
Interpretación de la prueba
Valores de referencia: 4,8 a 7,4 a lo largo
del día y 5,5 a 6,5 en la orina de la primera
muestra de la mañana. Una de las principa-
les funciones del riñón es mantener el equili-
brio ácido-base del organismo, de tal manera
que el pH sanguíneo se mantenga estable6.
En términos generales, a excepción de los
pacientes con acidosis tubular renal, el pH
de la orina refleja el pH sérico. La incapaci-
dad para acidificar la orina a un pH menor
de 5.5, a pesar de un ayuno prolongado y de
la administración de una carga de ácido, es
considerado como el sello característico de la
acidosis tubular renal. En la acidosis tubular
renal tipo I (distal), el pH sérico es ácido pero
la orina es alcalina, esto es secundario a la
incapacidad de secretar los protones en la
orina. La acidosis tubular renal tipo II (proxi-
mal) se caracteriza por una inhabilidad en la
absorción del bicarbonato. Esta situación pro-
duce la orina alcalina inicialmente, pero como
la carga de filtración de bicarbonato dismi-
nuye, la orina se torna más ácida19.
Utilidad clínica

dos de ayuno. Las proteínas causan dismi-

nución del pH y los cítricos lo aumentan18.
Además, en los niños usualmente es alcali-
na, relacionado con el consumo de leche. En
la figura 3 se esquematiza el principio sobre
el cual se basa la prueba.
El pH de la orina es útil en la evaluación
del estado ácido-básico de un determinado
paciente, por ejemplo:
Pacientes pH < 7 debido a una acidosis
metabólica por ayuno prolongado, acidosis
diabética, insuficiencia renal, acidosis tubu-
lar renal, algunas sustancias químicas y me-
dicamentos (salicilatos, etilen-glicol, alcohol,
biguanidas, anfotericina, espironolactona,
AINES20) o a una acidosis respiratoria por
retención de CO 2, como puede ocurrir en
pacientes con enfisema.
Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis
metabólica por deficiencia grave de potasio,
ingestión excesiva de álcalis, diuréticos y vó-
mito o a alcalosis respiratoria por hiperventi-
lación.
El pH de la orina también es de utilidad
en el diagnóstico y manejo de las infecciones
y cálculos del tracto urinario. La orina alcali-
na en un paciente con infección del tracto
urinario sugiere la presencia de un organis-
mo que degrada la urea, la cual puede estar
asociada con cristales de fosfato de amonio y
magnesio que pueden formar cálculos cora-
liformes. Los valores de pH reiteradamente
alcalinos evidencian una infección del tracto
urogenital17, a pesar de la disminución de la
sobrevida de los leucocitos. Los cálculos de
ácido úrico están asociados con la acidifica-
ción de la orina.
Resultados falsos positivos o negativos
Si la muestra no se procesa en el tiempo
adecuado, la orina puede tornarse alcalina
como consecuencia de la descomposición
bacteriana de la urea y en este caso la deter-
minación del pH carecería de valor diagnós-
tico.
Limitaciones de la prueba
El pH urinario puede modificarse según
los hábitos nutricionales del individuo: las
proteínas animales y las frutas ácidas aci-
difican la orina y las dietas vegetarianas y
ricas en citrato la alcalizan5,19,21-23. Cuando
el pH urinario se encuentra en extremos,
alto o bajo, puede haber destrucción pre-
matura de leucocitos y eritrocitos, lo que
explica la combinación de resultados nega-
tivos en el sedimento con una reacción po-
sitiva para alguna de estas células en la ti-
rilla.
Gravedad específica (peso específico
o densidad)
Principio de la prueba
La prueba, mediante reacción con un for-
mador de complejos y detección de los pro-
tones liberados, mide las concentraciones ió-
nicas en orina. Como resultado de las reac-
ciones se producen cambios cromáticos, que
el bacteriólogo mediante una tabla de com-
paración puede leer o el lector de tirillas de-
tectar. Dependiendo de la marca de tirillas
utilizadas, se determina o no los componen-
tes no iónicos de la orina, tales como la glu-
cosa o la urea.
Interpretación de la prueba
Valores de referencia: 1.016 a 1.022. A
diferencia de la osmolaridad, que depende
sólo del número de partículas en la orina, la
gravedad específica depende tanto del peso
como del número de ellas. Es así como sus-
tancias de alto peso molecular pueden au-
mentar significativamente la gravedad espe-
cífica sin mayor modificación de la osmolari-
dad. Desde el punto de vista de los valores
de la gravedad específica de la orina, hay tér-
minos que se definen con ella: isostenuria
cuando constantemente está en 1.010 e hi-
postenuria cuando está por debajo de este
valor; en tanto que el término de hiperstenu-
ria no se utiliza1,2. En estado normal, la gra-
vedad específica de la orina puede oscilar %!
entre 1.003 y 1.030, pero en la práctica, un
valor menor de 1.010 indica una relativa hi-
dratación y un valor mayor de 1.020 sugiere
una relativa deshidratación24.
Utilidad clínica de la prueba
Como parámetro de laboratorio, la gra-
vedad específica ofrece al médico informa-
ción importante sobre el estado de hidrata-
ción y de la capacidad de concentración de
UROLOGIA COLOMBIANA
los riñones de un paciente. La gravedad es-
pecífica de la orina se aumenta en presencia
de glucosuria, en el síndrome de secreción
inapropiada de la hormona antidiurética y
puede estar disminuida por el uso de diuréti-
cos, en la diabetes insípida, en el hiperaldoste-
 ronismo, en la insuficiencia suprarrenal y
cuando hay daño de la función renal24. En la
mayoría de los pacientes con enfermedad re-
nal parenquimatosa, el margen de variación
de la gravedad específica se estrecha con el
tiempo, hasta que finalmente el filtrado glo-
merular no se altera en su paso por el nefrón
en donde se fija en 1.010 o menos1,2. En el
paciente con oliguria, la densidad específica
puede ayudar a distinguir entre insuficien-
cia renal aguda, en la que hay isostenuria y
la oliguria por deshidratación, en la cual se
encuentra elevada1,2. Ejemplos de hipostenu-
ria persistente son la diabetes insípida, la in-
gestión compulsiva de agua, la hipopotase-
mia grave, la hipercalcemia, enfermedades
renales parenquimatosas fundamentalmen-
te del tipo de túbulo intersticial, la insuficien-
cia renal aguda y los defectos tubulares re-
nales1,2.
Además, la gravedad especifica puede ser
de utilidad para evaluar la calidad de la
muestra en estudios antidopaje y consumo
de drogas de abuso ya que cuando está por
debajo de 1.005 es altamente sospechosa de
estar diluida10.
Resultados falsos positivos o negativos
La gravedad específica tiende a estar fal-
samente elevada en orinas con pH por deba-
jo de 6 y falsamente disminuida en orinas con
%" pH por encima 717,18. Cuando en la orina hay
pequeñas cantidades de proteínas (100 a 500
mg/día) o cetonuria, la gravedad específica
usualmente arroja valores un poco más altos
que los reales18.
Limitaciones de la prueba
La gravedad específica de la orina depen-
de del estado de hidratación, la cual puede
estar modificada, intencional o accidental-
mente, debido a la ingesta de éstos, la trans-
UROLOGIA COLOMBIANA
piración, la temperatura medioambiental y
el uso de diuréticos, incluido el café. Cuando
la densidad especifica está por debajo de
1.010 tiene significación analítica por cuanto
en dicha orina, cuando hay eritrocitos y/o
leucocitos, éstos se destruyen rápidamente
dando como resultado un sedimento urina-
rio negativo (falso negativo) mientras que la
reacción para eritrocitos y leucocitos es posi-
tiva en la tirilla (verdadero positivo).
Interferencia con medicamentos
Los medicamentos, y cualquier otro tipo
de sustancias, que modifican la diuresis pue-
den dar resultados falsamente bajos o altos,
con valores que pueden oscilar entre 1.000 y
1.040, incluso en personas sanas10.
Proteínas
Principio de la prueba
La prueba se basa en el denominado error
de proteína de los indicadores de pH. En la
zona de reacción de la tirilla hay una mezcla
tampón y un indicador que cambia de color
amarillo a verde en presencia de proteínas
en la orina, aunque el pH se mantenga cons-
tante. Estos cambios cromáticos pueden ser
detectados por el lector de tirillas o leídos por
el bacteriólogo mediante una tabla de compa-
ración para determinar la presencia de pro-
teínas en la orina. La reacción es particular-
mente sensible a la albúmina, siendo positiva a
partir de concentraciones de albúmina mayo-
res de 6 mg/dL. En la figura 4 se esquematiza
el principio sobre el cual se basa la prueba.
Figura 4. Principio de la determinación de proteína en
orina.
Interpretación de la prueba
Valores de referencia: negativo (< 10 mg/
dL). En personas sanas, la pared capilar glo-
merular es permeable sólo a sustancias con
un peso molecular menor de 20.000 daltons.
Una vez filtradas, las proteínas de bajo peso
molecular son hidrolizadas, reabsorbidas y
metabolizadas por las células tubulares proxi- Tabla 3. Algunas causas de proteinuria2,18.
males. Entre las proteínas urinarias norma- Proteinuria normal Albúmina ? 35mg/24 horas

les se incluyen la albúmina, las globulinas Proteína de Tamm-Horsfall ? 50mg/24 horas

séricas y las proteínas secretadas por los tú-

Proteinuria Insuficiencia cardiaca congestiva
prerrenal
Transitoria, asociada con estados febriles, cirugía, anemia,
bulos renales. El uroanálisis por tirilla presen- hipertiroidismo, evento cerebrovascular, ejercicio ó convulsiones

ta una sensibilidad y especificidad mayor del

Proteinuria de Bence Jones asociada con mieloma,
macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis (proteinuria de

99% para detectar la albuminuria25. La pro-

cadenas ligeras)
Proteinuria ortostática
teinuria, uno de los aspectos más caracterís- Lisozima asociada con leucemia mielocítica

ticos de la enfermedad renal, es definida Proteinuria renal Hipertensión renovascular

como la excreción urinaria de proteínas ma- Hipertensión maligna de cualquier causa

Proteinuria glomerular >3,5 Nefropatía membranosa y
yor de 150 mg por día. La microalbuminuria g/24 horas usualmente refleja glomerulonefritis
una lesión glomerular (en niños proliferativa
se define como la excreción de 30 a 150 mg >1g/m2/día) Pielonefritis crónica

de proteína por día y es un signo de enferme-

Poliquistosis renal
Nefropatía diabética

dad renal temprana, particularmente en los

Amiloidosis
Lupus eritematoso
pacientes diabéticos26. En todos los casos en Síndrome de Goodpasture
Trombosis de las venas
donde la tirilla es positiva para proteínas es renales
Nefropatía de cambios
mandatario realizar proteinuria de 24 horas6. mínimos
Glomeruloesclerosis focal
segmentaria
Desde el punto de vista práctico, la protei- Nefropatía por VIH
Síndrome de Alport
nuria detectada por la tira reactiva cualitati- Preeclampsia
Proteinuria de alto peso
vamente, en cruces, se correlaciona cuantita- molecular

tivamente en la siguiente escala: 1+ (una cruz)

Tubular, usualmente <1g/24 Síndrome de Fanconi
horas Enfermedad de Wilson

corresponde aproximadamente a 30 mg/dL Acidosis tubular renal

Intoxicación por metales
de proteína, ++ corresponden a 100 mg/dL, pesados
Galactosemia
+++ a 300 mg/dL y ++++ a 1.000 mg/dL27,28. Proteinuria de bajo peso
molecular
Beta2-microglobulinemia
Utilidad clínica Intersticial Pielonefritis bacteriana
Depósitos de ácido úrico,

Es importante aclarar que la presencia de

uratos o calcio
Reacción idiosincrásica a

proteínas en orina no constituye una prueba drogas

de nefropatía, ni su ausencia la excluye. En
todos los casos en que se encuentre en la ori-
na, o se sospeche clínicamente, se deberán
realizar los estudios complementarios y esta-
blecer un diagnóstico diferencial adecuado,
considerando las siguientes posibilidades:
proteinuria benigna, proteinuria extrarrenal,
proteinuria renal y proteinuria posrenal,
como se analizará a continuación. En la ta-
bla 3 se relacionan las causas más frecuentes
de proteinuria2.
Proteinuria transitoria
La proteinuria transitoria, mal llamada
benigna, se puede observar proteinuria leve
Enfermedad intersticial
(manifestada generalmente
como defectos tubulares o
Proteinuria
enfermedad tubular mixta)
Tumores de la vejiga o la pelvis renal
posrrenal < 1g/24 horas, excreción de IgM, la cantidad de la proteinuria se
relaciona con el tamaño y la extensión del tumor
Cistitis severa
%#
orina matinal la excreción de proteína es nor-
mal (tirilla negativa), pueden observarse va-
lores que alcanzan los 500 mg/dL a lo largo
del día. Basándose en esta característica, la
proteinuria benigna se distingue fácilmente
de la forma patológica repitiendo el análisis
de la orina de la primera hora de la mañana.
Si la proteinuria es benigna, los resultados de
otros análisis de la orina para detectar nitri-
UROLOGIA COLOMBIANA

tos, sangre y leucocitos en la orina, y la medi-

de edad en quienes los procesos benignos
constituyen el 90% de las proteinurias detec-
tadas en personas menores de 30 años.
Las proteinurias benignas se manifiestan
de forma intermitente. Mientras que en la
ción de la presión sanguínea, serán norma-
les. Sin embargo, si se diagnostica una pro-
teinuria benigna, es prudente establecer un
control periódico a fin de detectar a tiempo
el posible desarrollo de una nefropatía.
 Proteinuria renal la cloroquina, la tolbutamida, las sulfonami-
El aumento de la permeabilidad de los das y la penicilina pueden afectar ligeramente
capilares glomerulares debido a procesos pa- la reacción y falsearla dando origen a resul-
tológicos provoca proteinuria renal. Por lo tados falsos positivos o falsos negativos18.
general, las proteinurias de origen renal son
persistentes y se observan tanto en la orina
Glucosa
nocturna como en la diurna y, en general, el Principio de la prueba
nivel supera los 25 mg/dL. Las proteinurias
La detección de la glucosa se basa en una
más pronunciadas se detectan en pacientes
reacción específica de la glucosa oxidasa/
con síndrome nefrótico. En la glomerulone-
peroxidasa (método GOD/POD), en la cual
fritis, la excreción de proteína suele ser de 200
la D-glucosa se oxida enzimáticamente por
a 300 mg/dL, pero puede haber valores infe-
el oxígeno del aire y se convierte en D-gluco-
riores en el caso de glomerulonefritis asocia-
nolactona. El peróxido de hidrógeno resul-
da con pocos síntomas. La proteinuria tubu-
tante, oxida, bajo la catálisis de la peroxida-
lar puede estar relacionada con lesiones de
sa, al indicador (TMB: tetra-metil-bencidina)
las células tubulares y/o a trastornos de la
para dar una coloración azul-verdosa sobre
absorción tubular de las proteínas del filtra-
el papel amarillo reactivo de la tirilla, que el
do glomerular.
bacteriólogo mediante una tabla de compa-
Proteinuria posrenal ración puede leer o el lector de tirillas detec-
La proteinuria posrenal puede manifes- tar para determinar la presencia de glucosa
tarse como consecuencia de una inflamación en la orina. La reacción es específica para glu-
de la vejiga o de la próstata y en hemorragias cosa y no depende del pH ni de la gravedad
en el tracto urinario. específica de la orina, ni se ve afectado signi-
ficativamente por la presencia de cuerpos
Limitaciones de la prueba cetónicos. En la figura 5 se esquematiza el
Resultados falsos positivos principio sobre el cual se basa la prueba.
La prueba de tirilla aún frente a peque-
ñas cantidades de proteínas puede dar resul-
tados falsos positivos con concentraciones
tan bajas como 5 ó 10 mg/dL (más bajo que
el umbral límite para la proteinuria clínica-
%$ mente significativa)21. Además, puede haber
un resultado falso positivo tras la infusión de
polivinilpirrolidona (sustituto de la sangre) y
en presencia de desinfectantes que conten-
gan grupos de amonio cuaternario o clorhexi-
dina, en los recipientes utilizados para tomar
Figura 5. Principio de la determinación de la glucosa en
o manejar la muestra. orina.
Resultados falsos negativos
Los reactivos de la mayoría de las pruebas Interpretación de la prueba
de tirilla son sensibles a la albúmina pero no
UROLOGIA COLOMBIANA

detectan bajas concentraciones de gamma-glo- Valores de referencia: negativa (< 30 mg/

bulinas ni de la proteína de Bence-Jones18.
Interferencia con medicamentos
La fenazopiridina puede dar un resulta-
do falso positivo18. La quinina, la quinidina,
dL). Normalmente la glucosa es filtrada por
el glomérulo, pero ésta es reabsorbida casi
completamente en el túbulo proximal. La glu-
cosuria ocurre cuando la carga de glucosa
filtrada excede la capacidad de reabsorción
del túbulo, es decir 180 mg/dL, como se es-
quematiza en la figura 6.
Figura 6. Umbral renal de la glucosa.
Utilidad clínica
Entre las diferentes causas de glucosuria
están la diabetes mellitus, el síndrome de
Cushing, la enfermedad pancreática, las en-
fermedades hepáticas y el síndrome de Fan-
coni. La ausencia de glucosuria no excluye
un trastorno del metabolismo de la glucosa y
sobretodo, no excluye el diagnóstico de dia-
betes mellitus.
Glucosuria renal
Si el umbral renal se ha reducido notable-
mente debido a una disminución de la reab-
sorción de glucosa a nivel de los túbulos re-
nales, se observará un aumento de la excre-
ción de glucosa por la orina, aunque la glu-
cosa en sangre sea normal. La glucosuria que
se observa frecuentemente durante el emba-
razo (en el 5% a 10% de los casos) también se
debe, por lo general, a una reducción del
umbral renal. Este tipo de glucosuria desapa-
rece tras el parto. La glucosuria renal sinto-
mática se produce cuando la función renal
se reduce a un 30% o menos. Este tipo de dia-
betes mellitus se observa también en la insu-
ficiencia renal aguda.
Glucosuria alimentaria
Puede ocurrir por una ingestión excesiva
de hidratos de carbono, en ausencia de dia-
betes mellitus o de algún tipo de daño renal18.
Limitaciones de la prueba
La medición de rutina de la glucosuria con
las tirillas convencionales puede ser mejorada
con el uso de tirillas especialmente diseñadas
para controlar la glucosa en la orina de pa-
cientes diabéticos (Diabur-test 5000 y Keto-
Diabur-test 5000), con intervalos de medición
del campo de la glucosa más amplio si se le
compara con el de las tirillas convencionales,
permitiendo una exacta diferenciación del
contenido mínimo de glucosa en la orina18.
Resultados falsos positivos
La presencia de restos de detergentes que
contengan peróxido de hidrógeno u otros
oxidantes fuertes en los recipientes utilizados
para tomar o manejar la muestra, puede in-
ducir resultados falsos positivos.
Resultados falsos negativos
Las primeras tirillas daban resultados fal-
sos negativos por interferencia con vitamina
C (ácido ascórbico) en la orina, situación que
en las tiras reactivas disponibles en la actua-
lidad está completamente controlada18.
Interferencia con medicamentos
La prueba puede ser influenciada, auque
levemente, por productos de degradación de
los salicilatos.
Cetonuria
Principio de la prueba
%%
La prueba se basa en el principio de la
prueba de Legal. El ácido acetoacético y la
acetona reaccionan con nitroprusiato sódi-
co y glicina en un medio alcalino para for-
mar un complejo color violeta, que el bacte-
riólogo mediante una tabla de comparación
puede leer o el lector de tirillas detectar para
determinar la presencia de cetonas en la ori-
na. La reacción es específica para el ácido
UROLOGIA COLOMBIANA
acetoacético y la acetona. No es interferida
por el ácido beta-hidroxibutírico ni por la pre-
sencia de glucosa, proteínas y ácido ascór-
bico en la muestra. En la figura 7 se esque-
matiza el principio sobre el cual se basa la
prueba.

Figura 7. Principio de la determinación de cetonas en
orina.
Interpretación de la prueba
Valores de referencia: negativo (< 5 mg/
dL). Las cetonas (ácido acetoacético, beta-hi-
droxibutírico y acetona) aparecen en la ori-
na cuando en el organismo se produce un
aumento de la degradación de las grasas por
un aporte energético insuficiente de hidratos
de carbono. El predominio de la lipólisis so-
bre la lipogénesis produce un aumento de los
niveles de ácidos grasos libres en el suero y,
por su descomposición en el hígado, se for-
ma más acetilcoenzima A, que puede ser uti-
lizada por otros procesos metabólicos como
el ciclo del ácido tricarboxílico. Este exceso se
convierte en ácido acetoacético, que a su vez
se transforma parcialmente en ácido beta-hi-
droxibutírico y de la acetona.
Utilidad clínica
Desde el punto de vista clínico, la detec-
ción de cetonuria, sin ser exclusiva, es parti-
cularmente útil en los pacientes con diabetes
mellitus. La cetonuria se encuentra muy aso-
%& ciada a la diabetes descompensada, pero tam-
bién puede ocurrir durante el embarazo, de-
bido a dietas libres de carbohidratos, a deshi-
dratación, ayuno, inflamación intestinal e
hiperemesis.
Cetonuria en la diabetes mellitus
La detección de las cetonas en la orina
(ácido acetoacético y acetona) es especialmen-
te importante en la diabetes mellitus para
comprobar la descompensación metabólica.
UROLOGIA COLOMBIANA
Los estados precomatosos y comatosos en la
diabetes, a excepción del coma hiperosmo-
lar, casi siempre van acompañados de ce-
toacidosis. La carencia relativa o total de in-
sulina reduce el consumo de glucosa de las
células grasas y musculares, provocando un
aumento de la lipólisis. Las cetonas resultan-
tes, en combinación con otros cambios fisio-
patológicos de la descompensación metabó-
lica (como la deshidratación y el desplaza-
miento de electrólitos), pueden contribuir al
coma diabético. El coma diabético es un esta-
do de riesgo para la vida y la cetonuria es un
signo precoz del desequilibrio metabólico.
Los diabéticos deben estar en capacidad
de comprobar los cuerpos cetónicos de su
orina de forma regular. En la diabetes insuli-
nodependiente y en la juvenil, en las que el
coma puede manifestarse en pocas horas, la
comprobación de los cuerpos cetónicos en la
orina debería formar parte del autocontrol,
mano a mano del paciente, junto con la com-
probación de la glucosuria.
Cetonuria de origen no diabético
La presencia de cetonas en la orina no es
exclusivo de la diabetes mellitus. También se
puede encontrar en los siguientes casos:
(1) Estados de carencia de alimentos (ayu-
no prolongado), en dietas de adelgazamien-
to bajas en hidratos de carbono o por una
alimentación rica en proteínas.
(2) Pacientes que llevan dietas de ayuno
total. Sin embargo el equilibrio ácido/base
sigue totalmente compensado si se garantiza
una buena función renal con suficiente in-
gestión de líquidos. En estos casos, la com-
probación de las cetonas también sirve para
controlar el cumplimiento de la dieta.
(3) Niños pequeños con vómitos acetoné-
micos.
(4) Pacientes con fiebre, especialmente en
presencia de enfermedades infecciosas.
(5) Pacientes con vómitos incoercibles del
embarazo (hiperémesis gravídica).
(6) Pacientes con algunas alteraciones me-
tabólicas congénitas (síndrome de Fanconi).
Interferencia con medicamentos
El captopril, la mesma (sal sódica del áci-
do 2-mercaptoetanosulfónico) y otras sustan-
cias con grupos sulfhídrilo pueden producir
resultados falsos positivos.
Urobilinógeno
Principio de la prueba
Una sal de diazonio estable, p-metoxiben-
ceno diazoniofluoborato presente en la tira
reactiva, reacciona casi inmediatamente con
el urobilinógeno, dando lugar a la formación
de un colorante azoico rojo, que el bacterió-
logo mediante una tabla de comparación
puede leer o el lector de tirillas detectar. En la
figura 8 se esquematiza el principio sobre el
cual se basa la prueba.
Figura 8. Principio de la determinación del urobilinóge-
no en orina.
Interpretación de la prueba
Valores de referencia: negativo (<1 mg/
dL). Normalmente la orina contiene sólo pe-
queñas cantidades de urobilinógeno, produc-
to final de la bilirrubina conjugada luego de
haber sido excretada por los conductos bilia-
res y metabolizada en el intestino por la ac-
ción de las bacterias allí presentes. El urobili-
nógeno es reabsorbido a la circulación portal
y eventualmente una pequeña cantidad es
filtrada por el glomérulo. La prueba de tirilla
es específica para el urobilinógeno y no se
afecta por los factores interferentes como ocu-
rre en la prueba de Ehrlich.
Utilidad clínica
El urobilinógeno se encuentra aumenta-
do en la orina de pacientes con enfermeda-
des hepatocelulares y en las anemias hemolí-
ticas18. La presencia de urobilinógeno en ori-
na es un indicador temprano de daño del
parénquima hepático, usualmente antes de
que se presenten manifestaciones clínicas18.
Es importante reconocer que la excreción del
urobilinógeno tiene variación diurna18, una
razón más para estandarizar la muestra a la
primera de la mañana.
Resultados falsos negativos
Se pueden presentar resultados falsos ne-
gativos cuando el paciente recibe antibióti-
cos por vía oral, debido a que éstos dismi-
nuyen significativamente el número de bac-
terias que degradarían la bilirrubina en la
luz intestinal, cuando hay suspensión de la
colepoyesis (estimulación de la producción
de bilis) en el hígado por ejemplo en hepati-
tis viral severa y lesiones hepatotóxicas gra-
ves o cuando hay una obstrucción de los con-
ductos biliares, debido a que en este caso la
bilirrubina no pasaría al tracto digestivo18.
También se presentan resultados falsos ne-
gativos cuando la muestra se procesa más
allá del tiempo óptimo, debido a la oxida-
ción del urobilinógeno expuesto a la luz y
cuando la orina es conservada con formal-
dehído a una concentración mayor de 200
mg/dL.
Resultados falsos positivos
El pH alcalino de la orina aumenta la de-
puración del urobilinógeno y aumenta la can-
tidad del urocromo en la orina18.
Interferencia con medicamentos
Se presenta interferencia con las sulfona-
midas, el PABA (ácido para-amino benzoíco) y %'
el ácido para-aminosalicílico ya que pueden
ocurrir resultados falsos positivos para uro-
bilinógeno18. Otros fármacos que tiñen la ori-
na de rojo o son de color rojo en un medio
ácido, como la fenazopiridina, también pue-
den dar resultados falsos positivos18.
Bilirrubina
Principio de la prueba
UROLOGIA COLOMBIANA
La prueba se basa en la unión de la bili-
rrubina con una sal de diazonio estable (2,6-
diclorobenceno-diazoniofluoborato) en un
medio ácido del papel reactivo. La más leve
coloración rosada indica un resultado positi-
vo, que el bacteriólogo mediante una tabla
 de comparación puede leer o el lector de tiri-
llas detectar. En la figura 9 se esquematiza el
principio sobre el cual se basa la prueba.
Figura 9. Principio de la determinación de la bilirrubina
en orina.
Interpretación de la prueba y utilidad
clínica
Valores de referencia: negativo (< 0,2 mg/
dL). Las reacciones que se presentan en la ti-
rilla son muy sensibles y pueden detectar can-
tidades tan pequeñas como 0,05 mg/dL de
bilirrubina en la orina. La bilirrubina conju-
gada es soluble en agua y en consecuencia
puede encontrarse en la orina de pacientes
con ictericia obstructiva, daño hepático y cán-
cer de páncreas o de conductos biliares, en
tanto que la bilirrubina no conjugada, la que
resulta de procesos hemolíticos, es insoluble
en agua y no pasa a través del glomérulo y
por lo tanto no aparece en la orina18. Por con-
siguiente, en ictericias hereditarias, como en
la enfermedad de Dubin-Johnson y en el sín-
drome de Rotor es positiva y es negativa en
& el síndrome de Gilbert y en la enfermedad de
Crigler-Najjar18.
Además de lo anterior, al momento de
interpretar una prueba de bilirrubina en la
orina es importante tener en cuenta que la
prueba, como tamizaje, tiene una especifici-
dad del 79% al 89% y un valor predictivo
positivo del 89%29, en pacientes con falla re-
nal grave la excreción renal de la bilirrubina
aumenta30 y en todos los casos en donde la
bilirrubina en orina sea detectada por las ti-
UROLOGIA COLOMBIANA
rillas reactivas ésta debe confirmarse con
medición en suero18.
Resultados falsos negativos
Se pueden presentar frente a grandes can-
tidades de ácido ascórbico y nitritos en la ori-
na. También por la inestabilidad del analito,
cuando la orina se procesa después de varias
horas de exposición a la luz en las mesas del
laboratorio18.
Resultados falsos positivos
En caso de que la orina se contamine con
materia fecal puede obtenerse un resultado fal-
so positivo18. Además, por medicamentos que
tiñen la orina o que se tornan rojos en contacto
con un medio ácido, como la fenazopiridina18.
Interferencia con medicamentos
Algunos medicamentos como el ácido me-
famánico, la clorpromacina, la rifampicina y
el etodolaco reaccionan con los sustratos de la
prueba y otros como la fenazopiridina (Pyri-
dium), el hidrocloruro de etoxasene y algunos
metabolitos de anestésicos locales cambian el
color de la orina, dando origen a resultados
falsos positivos para la bilirrubina18.
Nitritos
Principio de la prueba
La prueba se basa en el principio del en-
sayo de Griess y es específica para el nitrito.
La reacción revela la presencia de nitrito y
por lo tanto, indirectamente, la existencia de
bacterias formadoras del mismo en la orina,
coloreando el tampón de la prueba de color
rosa rojizo, que el bacteriólogo mediante una
tabla de comparación puede leer o el lector
de tirillas detectar para determinar la presen-
cia de nitritos en la orina. En la figura 10 se
esquematiza el principio sobre el cual se basa
la prueba.
Figura 10. Principio de la determinación de nitritos en
orina.
 Interpretación de la prueba
Valores de referencia: negativo. Los nitri-
tos normalmente no se encuentran en la ori-
na, se producen cuando las bacterias redu-
cen los nitratos urinarios a nitritos. La mayo-
ría de los organismos Gram negativos y algu-
nos Gram positivos son capaces de realizar
esta conversión, por lo que un resultado po-
sitivo indica que estos microorganismos es-
tán presentes en una cantidad considerable
(más de 10.000 por mL).
Utilidad clínica de la prueba
La prueba es muy específica pero poco
sensible, por lo que un resultado positivo es
útil, pero un resultado negativo no descarta
una infección del tracto urinario31. La detec-
ción de nitrito es específica de la presencia
de bacteriuria y en todos los casos debe ser
confirmada por un cultivo18. Un resultado de
nitrito negativo no excluye una infección del
tracto urinario porque el recuento bacteria-
no y el contenido de nitratos pueden variar
ampliamente, o la bacteria presente en la ori-
na puede no contener la enzima reductasa,
que convierte el nitrato a nitrito.
Resultados falsos negativos
La prueba puede dar un resultado falso
negativo por una de las siguientes circuns-
tancias:
(1) Presencia de microorganismos que no
reducen los nitratos, como puede ocurrir con
Streptococcus faecalis y otros cocos Gram ne-
gativos, Neiseria gonorrhoeae y mycobacterium
tuberculosis18.
(2) Bajo nivel de nitrato en la orina como
resultado de una dieta baja en nitratos.
(3) Inadecuada retención de orina en la
vejiga. Se necesita que la orina permanezca
por más de 4 horas para que el nitrato se con-
vierta en nitrito, motivo más para preferir la
primera orina de la mañana.
(4) Almacenamiento prolongado de la
muestra a temperatura ambiente en el labo-
ratorio clínico, situación que puede llevar a
degradar los nitritos presentes originalmente
en la muestra de orina.
(5) Cuando hay aumento de la diuresis
con evacuación frecuente de orina de tal
manera que no se da tiempo para que se pro-
duzca la reacción, cuando la dieta es pobre
en vegetales, cuando se está en ayunas y el
estudio se hace en una muestra diferente a la
primera de la mañana o cuando se está reci-
biendo alimentación parenteral.
(6) La presencia de altos niveles de ácido
ascórbico en la orina que puedan inhibir la
conversión de nitratos en nitritos.
(7) Cuando se está recibiendo tratamien-
to con antibióticos que pueden reducir signi-
ficativamente la carga de bacterias hasta ni-
veles no detectables.
Resultados falsos positivos
Los nitritos pueden tener resultados fal-
sos positivos cuando hay contaminación bac-
teriana, el estudio se realiza varias horas des-
pués de tomada la muestra o el paciente reci-
be tratamiento con medicamentos que con-
tienen fenazopiridina18.
Limitaciones de la prueba
El reactivo para nitritos es sensible al con-
tacto con el aire, por lo que los recipientes se
deben cerrar inmediatamente se retire una
tira de uroanálisis. Después de una semana
de exposición, una tercera parte de las tiras
pueden dar resultados falsos positivos y des-
pués de dos semanas, las tres cuartas partes32, &
circunstancia que frecuentemente pasa inad-
vertida en laboratorios clínicos con baja car-
ga de trabajo.
Leucocitos
Principio de la prueba
La tirilla tiene una zona que contiene un
éster de indoxilo que es disociado por la este-
rasa leucocitaria. El indoxilo libre reacciona
UROLOGIA COLOMBIANA
con una sal de diazonio para formar una tin-
ción violeta, que el bacteriólogo mediante una
tabla de comparación puede leer o el lector
de tirillas detectar. En la figura 11 se esque-
matiza el principio sobre el cual se basa la
prueba.

Figura 11. Principio de la determinación de leucocitos en
orina.
Interpretación de la prueba
Valores de referencia: negativo (menos de
10 leucocitos por mL). Los leucocitos excre-
tados en la orina son casi exclusivamente
granulocitos (polimorfonucleares neutrófilos
y eosinófilos) y la tirilla reactiva detecta su
presencia mediante la actividad de la estea-
rasa que poseen18. La prueba de estearasa
detecta la presencia de leucocitos a niveles
tan bajos como 5 células por campo de alto
poder, tanto íntegras como lisadas, situación
que explica porqué un resultado positivo en
la tirilla puede ser negativo para leucocitos
en el sedimento18.
Utilidad clínica
La prueba es muy buena cuando hay in-
fecciones urinarias con recuentos mayores de
10 5 UFC/mL y cuando se combina con la
& prueba de nitrito, con una sensibilidad del
84%, especificidad del 98,3%, valor predicti-
vo positivo del 84% y negativo del 98,3%33.
La prueba de estearasa leucocitaria cuando
se compara con el microscopio tiene una sen-
sibilidad y especificidad de 80% y 70% res-
pectivamente18. Los microorganismos como
Chlamydia y Ureaplasma urealyticum se de-
ben considerar en pacientes con piuria y con
cultivos negativos. Dentro de las causas de
UROLOGIA COLOMBIANA
piuria estéril se incluyen la balanitis, la ure-
tritis, la tuberculosis, los tumores de vejiga,
las infecciones virales, la nefrolitiasis, los cuer-
pos extraños, el ejercicio, la glomerulonefri-
tis y el uso de corticoesteroides y de ciclofos-
famida.
Con respecto a la prueba de estearasa leu-
cocitaria es importante dejar claro que:
a) Como prueba tamiz es inadecuada a
no ser que se utilice combinada con la prue-
ba de nitritos.
b) A pesar de lo anterior puede reempla-
zar el estudio bacteriológico directo, Gram y
cultivo en el diagnóstico de la infección uri-
naria 34.
Resultados falsos positivos
Se pueden presentar por contaminación
de la muestra con secreciones vaginales o
uretrales.
Resultados falsos negativos
Cuando en la muestra de orina hay
grandes cantidades de albúmina, ácido as-
córbico y glucosa, así como cuando la gra-
vedad específica está muy elevada18. Tam-
bién puede presentarse en pacientes con
neutropenia 18.
Interferencia con medicamentos
Se pueden resultados falsos negativos en
pacientes que consumen cefalexina, cefaloti-
na, nitrofurantoina, gentamicina, tetracicli-
nas y ácido oxálico (especialmente en toma-
dores de «té helado»)18. Medicamentos como
imipenem, meropenem y ácido clavulánico
pueden inducir resultados falsos positivos.
Las bacterias, las tricomonas o los eritro-
citos presentes en la orina no afectan la reac-
ción de forma significativa18.
Limitaciones de la prueba
Aún con piuria al microscopio, la estea-
rasa leucocitaria es un mal predictor de uro-
cultivo positivo35.
Sangre
Principio de la prueba
La prueba detecta sangre completa (eri-
trocitos), sangre lisada (hemoglobina) y mio-
globina. Para lograr el objetivo, la prueba se
basa en la acción peroxidativa de la hemog-
lobina o la mioglobina que cataliza la oxida-
ción del indicador cromático (TMB: tetra-
metil-bencidina) mediante un hidroperóxido
orgánico, el 2,5-dimetilhexano-2,5-dihidrope-
róxido, para producir un color azul verdoso
que sobre el papel amarillo de la tirilla, que el
bacteriólogo mediante una tabla de compa-
ración puede leer o el lector de tirillas detec-
tar para determinar la presencia de hemog-
lobina (en forma de eritrocitos o hemoglobi-
na libre) o mioglobina en la orina. En las zo-
nas de reacción, de acuerdo al patrón de co-
loración es posible distinguir eritrocitos intac-
tos de hemolizados. Los eritrocitos intactos
se hemolizan sobre el papel reactivo y la he-
moglobina liberada inicia la reacción de co-
lor, formando puntos verdes visibles y por el
contrario, la hemoglobina disuelta en la ori-
na (eritrocitos lisados), o la mioglobina, ori-
gina un color verde uniforme. En la figura 12
se esquematiza el principio sobre el cual se
basa la prueba.
Figura 12. Principio de la determinación de sangre en
orina.
La sensibilidad de la prueba se consigue
añadiendo un activador al reactivo. En algu-
nas de las marcas disponibles comercialmen-
te, se ha eliminado el riesgo de interferencia
con ácido ascórbico mediante una malla im-
pregnada con yodato que cubre el papel reac-
tivo oxidado por el ácido ascórbico presente
en la muestra. Otras tirillas que no tienen este
recurso, usualmente incorporan un compar-
timiento adicional que reacciona con el áci-
do ascórbico.
Interpretación de la prueba
Valores de referencia: negativo (0 a 2 eri-
trocitos por mL). La prueba de la tirilla de-
tecta la actividad peroxidasa de los eritroci-
tos. Sin embargo, la mioglobina y la hemog-
lobina también pueden catalizar esta reac-
ción, por lo que un resultado positivo de la
prueba puede indicar hematuria, hemoglo-
binuria o mioglobinuria.
Utilidad clínica
De acuerdo con la Asociación America-
na de Urología, se acepta como definición de
hematuria la presencia de tres o más eritroci-
tos por campo de alto poder en dos o tres
muestras de orina36. La visualización de eri-
trocitos intactos en el examen microscópico
del sedimento urinario puede diferenciar la
hematuria de otras condiciones. El examen
microscópico también puede detectar cilin-
dros eritrocitarios o eritrocitos dismórficos. De
acuerdo con el origen, la hematuria se subdi-
vide en glomerular, renal o no glomerular y
de etiología urológica, como se presenta en
la tabla 437. Desde el punto de vista clínico, la
hematuria puede presentarse por una de es-
tas tres situaciones: por daño glomerular (he-
maturia glomerular), por daño renal no glo-
merular (hematuria renal) o por sangrado en
otras zonas del tracto urinario diferentes al
riñón (hematuria urológica) o en condiciones
fisiológicas como la menstruación o el ejerci-
cio extenuante. En la figura 13 se muestran
los principales sitios de origen de sangrado
del tracto urinario. A continuación, en for-
ma muy resumida, las diferentes causas de &!
hematuria y cómo el uroanálisis permite sos-
pechar el origen de la ella.
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 13. Principales causas de hematuria.
 Tabla 4. Causas frecuentes de hematuria2,37 embargo, no está asociada con eritrocitos dis-
Causas glomerulares Causas renales Causas urológicas mórficos o cilindros eritrocitarios. Esta indi-
Causas familiares Malformación
arteriovenosa
Hiperplasia prostática
benigna
cada la evaluación más amplia de los pacien-
Enfermedad de Fabry Hipercalciuria Cáncer (riñón, ureteral, tes con hematuria glomerular y no glomeru-
vejiga, próstata y
uretra) lar determinando la proteinuria en orina de 24
Nefritis hereditaria Hiperuricosuria Cistitis/pielonefritis horas o la relación de albúmina y creatinina.
(síndrome de Alport)
Síndrome patela-uña Síndrome Nefrolitiasis Urológica
hematuria-
lumbalgia
Enfermedad de la Hipertensión Prostitis
Las causas urológicas de hematuria inclu-
membrana basal maligna yen los tumores, los cálculos y las infeccio-
Glomeruloneritis Riñón medular Infección por
primaria esponjoso Schistosoma nes. La hematuria urológica se diferencia de
Haematobium otras hematurias por la ausencia de protei-
Glomerulonefritis focal Causas Tuberculosis
segmentaria metabólicas nuria significativa, eritrocitos dismórficos y
Enfermedad de
Goopasture
Necrosis papilar Otras causas cilindros eritrocitarios. Aún en hematurias
Púrpura de Henoch- Enfermedad Drogas (por ejemplo, significativas, la concentración de proteínas
Schölein poliquística renal anti-inflamatorios no
esteroideos, heparina,
se elevará solo hasta 2 ó 3 cruces en la prue-
warfarina, ba de la tirilla39. Hasta el 20% de los pacien-
ciclofosfamida)
Nefropatía por IgA Embolismo de Trauma (por ejemplo, tes con hematuria franca tienen malignidad
(enfermedad de Berger) arteria renal deportes de contacto, del tracto urinario, por lo que esta indicado
carreras y catéter de
Foley) en estos pacientes el solicitar cistoscopia e
Glomerulonefritis
mesangioproliferativa
Trombosis de la
vena renal
imagenología del tracto urinario superior40.
Glomerulonefritis Anemia de células Entre los pacientes con hematuria microscó-
postinfecciosa falciformes o el
rasgo pica asintomática (sin proteinuria o piuria),
Glomerulonefritis del 5% al 22% tendrán una enfermedad uro-
rápidamente progresiva
Glomerulonefritis Causas
lógica seria y del 0,5% al 5% tendrán una
secundaria tubulointersticiale enfermedad maligna del tracto genitourina-
s
Síndrome hemolítico Causas vasculares rio41-44. La hematuria inducida por el ejerci-
urémico cio es relativamente común, esta es una con-
Nefritis lúpica
Púrpura
dición benigna que frecuentemente está aso-
trombocitopénica ciada con ejercicios de largas distancias. Los
trombótica
Vasculitis
resultados de uroanálisis repetidos 48 a 72
horas después de los iniciales, deben ser ne-
&" gativos en los pacientes con esta condición45.
Causas de hematuria Hemoglobinuria
Daño glomerular
Como se ha expresado, además de los eri-
La hematuria glomerular típicamente está trocitos la prueba detecta hemoglobina libre
asociada con proteinuria significativa, cilin- (hemoglobinuria) y mioglobina (mioglobinu-
dros eritrocitarios y eritrocitos dismórficos. Sin ria) en la orina. Cuando hay hemoglobinuria
embargo, hasta el 20% de los pacientes con la tirilla es reactiva, usualmente con una co-
glomerulonefritis diagnosticada por biopsia loración verde uniforme, y en el sedimento
se presentan sólo con hematuria38. no se observan eritrocitos. Las tirillas reacti-
vas detectan la presencia de hemoglobina li-
Daño renal no glomerular
UROLOGIA COLOMBIANA

bre en la orina a partir de 100 mg/dL y de

La hematuria no glomerular es secunda-
ria a trastornos tubulointersticiales, renovas-
culares o metabólicos. Similar a la hematuria
glomerular, ésta frecuentemente se encuen-
tra asociada con proteinuria significativa; sin
mioglobina a partir de 15 a 20 mg/dL. La
hemoglobinuria o mioglobinuria se presentan
en anemia hemolítica severa, intoxicaciones
graves, enfermedades infecciosas graves, que-
maduras extensas, ejercicio físico intenso, le-
Tabla 5. Causas de hemoglobinuria2,12 Tabla 6. Causa de resultados falsos positivos y falsos
negativos en el uroanálisis2,12.
Asociada com hemolisis
Prueba de tirilla Falso positivo Falso negativo
Anticuerpos
Bilirrubina Fenazopiridina Clorpromazina,
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa selenium
Sangre Deshidratación, ejercicio, Captopril, gravedad
Drogas (acetanilidina) hemoglobinuria, sangre específica aumentada,
menstrual, mioglobinuria pH menor de 5.1,
Microorganismos (Bartonella) proteinuria, vitamina
C
Químicos Glucosa Cetonas, levodopa Gravedad específica
aumentada, ácido
Trauma: hemoglobinuria por marcha úrico, vitamina C
Cetonas Orina ácida, gravedad Retraso en el examen
Hemoglobinas inestables específica aumentada, urinario
mesna, fenolftaleina,
Reacciones transfusionales algunos metabolitos de
medicamentos (levodopa)
Sangre incompatible Estereasa Contaminación Gravedad específica
leucocitaria aumentada,
Quemaduras de grandes extensiones glucosuria, cetonuria,
proteinuria, algunas
Intoxicaciones drogas oxidativas
(cefalexuna,
Mordedura de serpientes o arañas nitrofurantoina,
tetraciclina,
Hemoglobinuria paroxística nocturna gentamicina),
vitamina C
Hemoglobinuria paroxística al frío Nitritos Contaminación, exposición Gravedad específica
de la tirilla al aire, aumentada, niveles de
Mioglobiburia (puede ser falsamente detectada fenazopiridina urobilinógenos
elevados, bacteria
como hemoglobinuria) nitrato reductasa
negativoa, pH menor
de 6.0, vitamina C
Proteínas Orina concentrada o Orina diluida o ácida,
alcalina, fenazopiridina, la proteína primaria
siones musculares y enfermedades muscula- compuestos amonio no es la albúmina
cuaternarios
res progresivas. También se puede presentar Garvedad Soluciones azucaradas, Orina alcalina
mioglobinuria en pacientes con rabdomioli- específica* medios de contrastes IV,
proteinuria
sis por medicamentos como las estatinas, aún Urobilinógeno Niveles de nitritos elevados, __
con daño renal46-48. En la tabla 5 se resumen fenazopiridona
IV: intravenoso. *- Los resultados falsos positivos son causados por una
las principales causas de hemoglobinuria18. falsa elevación; los resultados falsos negativos están causados por una falsa
disminución.
Resultados falsos positivos
Si en la orina hay restos de detergentes &#
procedentes de los recipientes utilizados para croorganismos ayuda a dirigir el diagnóstico
la recolección de la muestra. en una variedad de condiciones. Para prepa-
rar una muestra de orina para el exámen
En la tabla 6 se resumen algunas de las microscópico, se toman de 10 a 15 mL de ori-
principales causas de resultados falsos posi- na fresca que debe ser centrifugada a 1.500-
tivos y resultados falsos negativos con las ti- 3.000 rpm (400 g) por 5 minutos. El superna-
rillas reactivas, que tanto el laboratorio clíni- dante es decantado y el sedimento es resus-
co, que realiza la prueba, como el médico, que pendido en el líquido remanente, de este se
la interpreta y aplica en el campo de la clíni- transfiere una gota a una placa de vidrio lim-
ca, deben conocer y tratar de controlar lo más pia y se aplica un cubre objetos49.
UROLOGIA COLOMBIANA

que sea posible19,23.

Sedimento urinario
El examen microscópico es una parte in-
dispensable del uroanálisis, la identificación
de cilindros, de células, de cristales y de mi-
Preparación de la muestra para sedimento
urinario
El examen debe hacerse siempre en una
muestra de orina fresca y bien mezclada, si
el examen debe retardarse por un período
 corto se debe guardar en un refrigerador. La
primera muestra de la orina de la madruga-
da es la más adecuada para el análisis, espe-
cialmente si se le examina al poco tiempo de
haber sido emitida, ya que es más concentra-
da, y es menos probable que se produzca lisis
o deformación de los elementos formes.
Constituyentes del sedimento urinario
En individuos sanos se excretan algunos
eritrocitos, leucocitos, células y cilindros en
la orina. Su número puede aumentar en in-
dividuos normales después de ejercicios fuer-
tes o de exposición al frío intenso. Muchas
sustancias exógenas pueden contaminar el
sedimento urinario, como fragmentos de al-
godón, gotas de aceite provenientes de lubri-
cantes, bacterias o levaduras procedentes de
recipientes sucios y gránulos de almidón.
También pueden aparecer en la orina secre-
ciones vaginales, incluyendo bacilos y trico-
monas. Ocasionalmente si el enfermo pade-
ce diarrea o tiene una fístula rectovesical, la
orina puede estar contaminada con materia
fecal e incluso pueden hallarse Giardia lam-
blia o Entamoeba histolytica. Las células epite-
liales que provienen de las vías urinarias se
pueden observar en gran cantidad en la ori-
na, y generalmente tienen poco significado,
ocasionalmente se encuentran también célu-
las del epitelio vaginal1,2.
&$ Células
Es posible identificar dos tipos de células en
el sedimento urinario de acuerdo con su ori-
gen: las que proceden (de la descamación) del
tracto urinario y las que proceden de la sangre.
Células procedentes del tracto urinario
En la orina de individuos normales es ha-
bitual encontrar algunas células derivadas de
la descamación del tracto urinario, con mor-
fología característica de acuerdo con el epi-
UROLOGIA COLOMBIANA
telio de donde se originan: las tubulares o re-
nales, las de transición y las pavimentosas o
escamosas.
Las células tubulares o renales se derivan
de epitelio que recubre los túbulos proximal,
distal y colector (valor de referencia: 0 a 2
células por campo de alto poder) y su aumen-
to se asocia con un daño tubular desencade-
nado por diferentes situaciones como la ne-
crosis tubular aguda y la pielonefritis4.
Las células de transición se derivan de los
epitelios que recubren el tracto urinario des-
de la pelvis renal hasta la porción superior
de la uretra y su presencia aumentada, usual-
mente con leucocitosis, sugiere inflamación
del tracto urinario que recubren. Si se pre-
sentan en acúmulos son sospechosas de un
proceso maligno localizado entre la pelvis
renal y la vejiga urinaria4.
Las células pavimentosas o escamosas, son
grandes y de bordes irregulares, con un nú-
cleo pequeño y un citoplasma granular fino,
se derivan de los epitelios que recubren la
porción inferior de la uretra y la vagina. El
aumento de estas células en la orina de la
mujer es altamente sospechosa de contamina-
ción de la muestra, por lo que debe repetirse
antes de darles una interpretación clínica4.
Células procedentes de la sangre
Los eritrocitos y leucocitos que se obser-
van en el sedimento urinario pueden proce-
der de cualquier sitio del tracto urinario, des-
de el glomérulo hasta la uretra.
Eritrocitos
Normalmente se encuentran en muy poca
cantidad (valores de referencia: 0 a 3 por cam-
po de alto poder).
Glóbulos rojos y cilindros de glóbulos rojos
Los glóbulos rojos pueden confundirse con
gotas de grasa, levaduras o células epiteliales
degeneradas. Cuando hay presencia de coá-
gulos en la orina debe sospecharse que el ori-
gen de la hematuria está en las vías excreto-
ras. Empleando un microscopio de contraste
de fase o utilizando microscopia electrónica
de barrido se puede observar la morfología
de los eritrocitos. Cuando ésta es similar al
eritrocito normal, puede sospecharse que la
hematuria se origina en las vías urinarias, a
diferencia de cuando existe la presencia de
eritrocitos deformes, distorsionados, frag-
mentados (acantocitos), que es un indicio cla-
ro de que la hematuria es de origen glomeru-
lar. Esta distorsión de los eritrocitos se debe a
su paso a través de la barrera de filtración a
nivel glomerular. La presencia de cilindros de
glóbulos rojos, hemáticos o eritrocitarios, cuyo
significado es el mismo, siempre indican en-
fermedad y deben ser buscados diligentemen-
te. Estos cilindros hemáticos se forman a tra-
vés del paso de los eritrocitos por los túbulos
renales quedando atrapados en los cilindros
formados por la mucoproteína de Tamm-
Horsfall, por lo tanto son siempre indicativos
de enfermedad renal parenquimatosa1,2.
Leucocitos
La orina normalmente tiene algunos leu-
cocitos (valores de referencia: 0 a 4 por cam-
po de alto poder). La mayoría de los leucoci-
tos observados en la orina son polimorfonu-
cleares neutrófilos que en la práctica no se
diferencian. Cuando se requiere hacer un re-
cuento diferencial de leucocitos (polimorfo-
nucleares neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y
monocitos) es necesario hacer un estudio ci-
tológico con coloraciones especiales, inclui-
da la coloración de Wright utilizada de ruti-
na en la coloración de placas de hematolo-
gía50. La presencia anormal de leucocitos en
orina (leucocituria) debe hacer pensar al mé-
dico en la posibilidad de una infección uri-
naria pero no debe olvidarse que en el caso
de las mujeres pude haber contaminación con
flujo vaginal, en cuyo caso también se obser-
van células epiteliales. Las leucociturias son
importantes en enfermedades inflamatorias
de las vías urinarias, como en la uretritis, la
cistitis y la pielonefritis, particularmente en
las formas agudas3. También pueden verse en
pacientes con procesos febriles, tumores de
las vías urinarias y trastornos inflamatorios
crónicos o agudos. En caso de que se observe
leucocitosis sin bacteriuria debe pensarse en
tuberculosis o en uretritis por Chlamydia tracho-
matis, Neisseria ganorrhoeae y Micoplasma ssp,6.
En las orinas hipotónicas o diluidas, los
leucocitos absorben agua y aumentan de ta-
maño, sus gránulos se tornan refringentes y
presentan movimiento browniano, fenóme-
no que da origen a las células conocidas como
brillantes o centelleantes, mejor visualizadas
con el colorante de Sternheimer y Malbin51-54.
Las células centelleantes también se encuen-
tran en pacientes con pielonefritis y procesos
inflamatorios del tracto urinario.4.
En casos de leucocituria, es importante
saber que los leucocitos pueden disminuir
hasta un 50% al cabo de 2 a 3 horas después
de haber tomado la muestra, si ésta se man-
tiene a temperatura ambiente55, situación que
con frecuencia se presenta en los laborato-
rios clínicos con grandes cargas de trabajo.
En las enfermedades inmunológicas y al-
gunas infecciosas con compromiso tubuloin-
tersticial pueden detectarse leucocitos debi-
do a la quimiotaxis, migración de macrófa-
gos y monocitos al sitio de inflamación, y de
ahí a la orina, visualizándose con la ayuda
de la coloración de Wright o Papanicolaou6.
La leucocituria también podría estar rela-
cionada con reacciones injerto-contra hués-
ped en pacientes con transplante renal56.
Eosinofiluria
Subtítulo aparte amerita la presencia de
eosinófilos en la orina (eosinofiluria). Para
estudiarla adecuadamente es preciso hacer-
lo con la coloración de Hansen57. Se pueden
encontrar eosinófilos en la orina en pacien- &%
tes con nefritis intersticial aguda, usualmen-
te inducida por fármacos58, en la glomerulo-
nefritis aguda59, en la nefropatía por IgA, en
la pielonefritis crónica57,60, en el rechazo agu-
do de aloinjerto renal y de páncreas61, en la
uropatía obstructiva, la prostatitis57,60, la cis-
titis eosinofílica por Schistosoma hemato-
bium62,63, el cáncer de vejiga57,60, el síndrome
Churg-Strauss64 y el embolismo de colesterol
en el riñón65.
UROLOGIA COLOMBIANA
Cilindros
Los cilindros son estructuras longitudina-
les formadas en los túbulos renales debido a
la precipitación o gelificación de la mucopro-
teína de Tamm-Horsfall o a la inclusión de
 diferentes elementos a una matriz proteica, cicio intenso pueden aparecer ocasionalmente
dicha mucoproteína no se encuentra en el algunos hialinos o granulosos, los otros tipos
plasma y es secretada por las células epitelia- de cilindros, por lo general acompañados de
les del túbulo renal4. Los cilindros están cons- proteinuria, indican enfermedad renal4,66.
tituidos por caras paralelas y extremos redon-
Cristales
deados o romos, su forma y tamaño depende
de las características del túbulo donde se for- Son elementos que se forman debido a la
me4. Los cilindros pueden ser utilizados para precipitación de diferentes componentes uri-
localizar el sitio específico del tracto urinario narios como consecuencia de su aumento en
donde ocurre la enfermedad, como se rela- la orina, o por la alteración en la solubilidad
ciona en la tabla 766. de esta última4. Los cristales más frecuentes
son los uratos y los fosfatos amorfos, los oxa-
El tipo de cilindro está determinado por
latos de calcio, los de ácido úrico y los de tri-
los elementos celulares predominantes, por
fosfato de amonio y magnesio. Normalmen-
lo tanto pueden formarse diferentes tipos de
te, en la orina recién emitida no se encuen-
cilindros: hialinos, eritrocitarios, leucocitarios,
tran cristales: estos pueden aparecer después
bacterianos, epiteliales, granulares (finos,
de un reposo prolongado de la muestra o lue-
burdos y pardos), anchos, grasos, céreos y
go de haber sido sometida a cambios en la
mixtos por combinación de los anteriores4,66.
temperatura, por lo tanto, la búsqueda de
En estado normal, usualmente no se obser-
éstos debe hacerse en una orina fresca4. Para
van cilindros, a pesar de que después de ejer-
la diferenciación e interpretación de los cris-
tales es necesario conocer el pH de la mues-
Tabla 7. Cilindros urinarios y condiciones patológicas tra y las características de solubilidad de los
asociadas2. componentes ya que en las orinas alcalinas
aparecerán cristales de carbonato de calcio,
Tipo de cilindro Composición Condición asociada fosfato de calcio, uratos de amonio, fosfato
Hialino Mucoproteínas Pielonefritis,
enfermedad renal
triple, y en las orinas ácidas aparecerán cris-
crónica tales de ácido úrico, uratos de sodio y oxala-
Puede ser un hallazgo to de calcio. La mayoría de los cristales apa-
normal
Eritrocitario Células rojas Glomerulonefritis
recen únicamente después de que la orina ha
sanguíneas Puede ser un hallazgo alcanzado la temperatura ambiente1,2.
normal en deportitas de
La presencia de cristales en la orina pue-
&& Leucocitario Células blancas
contacto
Pielonefritis, de tener un valor diagnóstico importante, sin
sanguíneas glomerulonefritis,
nefritis intersticial, embargo en raras ocasiones ofrecen informa-
procesos inflamatorios ción clínica fundamental. La presencia de
renales
cristales en la orina tiene significado patoló-
Epitelial Células Necrosis tubular aguda,
tubulares nefritis intersticial, gico en caso de trastornos metabólicos, en la
renales eclampsia, síndrome formación de cálculos y en la regulación de
nefrítico, rechazo de
injerto, ingestión de medicamentos4. Los cristales de mayor impor-
metales pesados, tancia clínica son:
enfermedad renal
Granular Varios tipos de Enfermedad renal (1) Los cristales de cistina, presentes en
células avanzada alteraciones del metabolismo de la cistina.
UROLOGIA COLOMBIANA

Céreo Varios tipos de Enfermedad renal

células avanzada (2) Los cristales de leucina, en la leucino-
Graso Células Síndrome nefrótico,
tubulares enfermedad renal,
sis o enfermedad de la orina con olor a jara-
renales cargadas hipotiroidismo be de arce y en las hepatopatías graves.
de lípidos
Mixtos Varios tipos de Enfermedad renal en (3) Los cristales de tiroxina en la tirosino-
células estadio terminal sis y en las hepatopatías graves.
 (4) Los cristales de colesterol en casos de
quiluria, embolismo por colesterol y procesos
nefríticos y nefróticos.
(5) Los cristales de bilirrubina, en casos
de hiperbilirrubinemia severa.
(6) Los cristales de sulfonamidas, relacio-
nados con las sulfas que pueden llevar a daño
renal por su precipitación a nivel de los tú-
bulos renales.
Los pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana que reciben in-
dinavir pueden presentar además cristaluria
por este medicamento67-73, la cual puede ser
importante y tener consecuencias nefas-
tas67,71,74. La presencia masiva de cristales de
oxalato en orina fresca es sospechoso de una
intoxicación con etilen-glicol18 y debe ser in-
formada inmediatamente al médico tratante.
Otros elementos
Aparte de los hasta aquí enunciados, en
el sedimento urinario pueden encontrarse, en
mínimas cantidades y sin significado clínico,
bacterias, blastoconidias, moco, gotas de gra-
sa y espermatozoides4. A continuación se ana-
lizarán algunos aspectos de importancia clí-
nica relacionados con este último subtítulo.
Bacteriuria
Valor de referencia: negativo.
Los estafilococos, los estreptococos y los
Gram negativos se pueden diferenciar por sus
características en el campo de alto poder. La
coloración de Gram puede orientar para la
elección del tratamiento antibiótico, pero no
esta indicado realizarla de rutina en el pa-
ciente ambulatorio. En las mujeres, cinco o
mas bacterias por campo de alto poder refle-
jan 100.000 o mas unidades formadoras de
colonias por mililitro, criterio de diagnóstico
clásico de bacteriuria asintomática y muy
compatible con una infección del tracto uri-
nario. En pacientes sintomáticos, una canti-
dad de unidades formadoras colonias tan baja
como de 100 por mililitro, se correlaciona con
una infección del tracto urinario por lo que
debe considerar el inicio de tratamiento anti-
biótico. La presencia de bacterias en una
muestra recogida apropiadamente en un pa-
ciente masculino, sugiere infección y se de-
ben tomar muestras para cultivo.
Lipiduria
En ausencia de contaminación, la presen-
cia de lípidos en la orina siempre debe consi-
derarse anormal 6,75. La lipiduria se puede
observar en pacientes con hiperlipidemia
importante, sobretodo cuando está asociada
con diabetes mellitus grave, síndrome nefró-
tico y en pacientes con preeclampsia severa6.
También puede presentarse en pacientes con
fracturas óseas y embolización grasa, intoxica-
ción por fósforo, intoxicación por monóxido de
carbono y quimioterapia con cisplatino76.
Papanicolaou en el sedimento urinario
No es un procedimiento de rutina para
los laboratorios clínicos ni hace parte del uroa-
nálisis, pero es importante que el médico co-
nozca la oportunidad de este tipo de estudio
ya que puede ser útil en el diagnóstico de
neoplasias del tracto urinario77,78. Si se desea
realizar un estudio citológico específico del
sedimento urinario, la orina debe emitirse
directamente en un recipiente que contenga
un volumen aproximadamente igual de al-
cohol al 70%. Después de centrifugado, el
sedimento se tiñe mediante la técnica de Pa-
panicolaou como para el estudio de células &'
malignas. Es útil para identificar las células
cancerosas, en el sarampión y otras enferme-
dades virales como la infección por citome-
galovirus o papilomavirus (coilocitos)77,78.
En la figura 14 se presenta un algoritmo
para la interpretación del uroanálisis en po-
blación general de acuerdo con Guía Euro-
pea de Uroanálisis6.
Conclusión
UROLOGIA COLOMBIANA
El uroanálisis es una excelente herramien-
ta en el diagnóstico y manejo de un sin nú-
mero de enfermedades pero su utilidad clíni-
ca está condicionada a la calidad de la prue-
ba, infortunadamente relegada por los siste-

Figura 14. Algoritmo para la interpretación del uroaná-
lisis en población general de acuerdo con la Guía Euro-
pea de Uroanálisis. Tomado de Kouri T, Fogazzi G, Gant
V et als. European Urinalysis Guidelines. Scan J Clin Lab
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cho, encuentra un excelente aliado.
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 ARTÍCULO ORIGINAL
Reporte actual de las biopsias de
próstata
Consenso de la Sociedad Internacional
de Patología - ISPU
Vélez Hoyos Alejandro(1), Mendoza Luna Alfredo(2), Uribe Arcila Juan Fernando(3)
Patólogo. Profesor titular de patología UPB y CES(1)
Residente III de Urología CES(2)
Urólogo(3)
Hospital Pablo Tobón Uribe
Medellín- Colombia

Resumen
Durante los últimos 40 años se han utilizado múltiples sistemas de clasifi-
cación para el cáncer de próstata, pero en la última década un sistema se
comenzó a utilizar de manera universal. Esta es el descrita por Donald F. Glea-
son de Minnesota – USA, que usando datos del Veterans Administration Coope-
rative Urological Research Group (VACURG) creó hace 41 años en 1966 un sis-
tema de clasificación para el carcinoma de próstata basado solamente en el
patrón arquitectural del tumor del 1 al 5 y sumando los dos grados más comu-
nes en la muestra del tumor, realizando luego una sumatoria que se reporta
como el “puntaje o score de Gleason”. En la clasificación original descrita por
Gleason no se describieron las nuevas variantes de adenocarcinoma de prósta-
ta como son: Carcinoma mucinoso, adenocarcinoma ductal y adenocarcino-
ma seudohiperplasico de próstata. Además, algunos patrones de adenocarci- ''
noma de próstata como aquellos con presentaciones glomeruloides y fibropla-
sia mucinosa (micronódulos de colágeno), no tenían un grado definido, moti-
varon la realización de un consenso de clasificación nuevo. El artículo descri-
be los cambios y menciona los elementos mínimos que debe tener un reporte
de biopsia actual: Grado primario de Gleason, grado secundario de Gleason,
Sumatoria de Gleason, Porcentaje o medición de compromiso del cáncer, com-
promiso neuronal o vascular y el PIN de alto grado (cuando existe).

Introducción tal para que el urólogo haga una aproxima-

UROLOGIA COLOMBIANA

ción correcta del pronóstico de su paciente y

El reporte adecuado y moderno en las
biopsias de cáncer de próstata es fundamen-
Enviado para publicación: Febrero de 2007
Aceptado para publicación: Febrero de 2007.
tome una decisión acertada sobre el mejor tra-
tamiento que debe realizar.
El cáncer de próstata es la primera causa
de cáncer masculino en los Estados Unidos y
muy posiblemente en el resto del mundo. La
 masificación del antígeno específico de prós-
tata (PSA) y el uso de biopsias con aguja
guiadas por ecografía de la próstata hacen
que cada día el patólogo se vea enfrentado
al compromiso de hacer un diagnóstico pre-
ciso y un reporte correcto de los criterios his-
tológicos, la extensión y la clasificación de
Gleason.
En el presente artículo se realiza una re-
visión basada en el consenso de la sociedad
internacional de patología urológica.
El consenso de clasificación de uró-
logos del sistema de Gleason.
Durante los últimos 40 años se han utili-
zado múltiples sistemas de clasificación de
cáncer de próstata en todo el mundo, en la
última década dos sistemas se impusieron so-
bre los otros: El de Mostofi en la A.F.I.P/
O.M.S y por supuesto el de Gleason; pero en
los dos últimos consensos de uropatólogos se
decidió finalmente utilizar solamente la cla-
sificación descrita por Gleason.
El doctor Donald F. Gleason de Minneso-
ta – USA, usando datos del Veterans Admi-
nistration Cooperative Urological Research
Group (VACURG) creó hace 41 años en 1966
un sistema de clasificación para el carcino-
ma de próstata basado solamente en el pa-
 trón arquitectural del tumor del 1 al 5 y su-
mando los dos grados más comunes en la
muestra del tumor, realizando luego una
sumatoria que se reporta como el “puntaje o
score de Gleason”.
Para 1974, Gleason había aumentado el
estudio de sus casos personales a 1032 hom-
bres. Gleason describió en el patrón 4 una fi-
gura legendaria como “un tumor fuso-glan-
dular con células pálidas, que se asemeja al hi-
UROLOGIA COLOMBIANA
pernefroma de riñón”. El sistema de Gleason
fue después refinado por Mellinger en 1977,
donde por ejemplo el tumor papilar y cribi-
forme en patrón 3 de Gleason fue descrito
como con “un extremo liso que usualmente lo
rodea”.
El por qué de los cambios a la clasi-
ficación de Gleason:
En los últimos años salieron nuevos estu-
dios o consensos sobre cáncer de próstata
donde se proponían nuevos cambios el de
uropatología de la AFIP, el de la Organiza-
ción Mundial de la Salud, el de Emory y el
más importante el consenso de uropatólogos
de San Antonio Texas en Estados Unidos.
La clasificación original de Gleason, acep-
tada en todo el mundo había cumplido 41
años, pero en carcinoma de próstata muchas
cosas han cambiado desde los años 1966,
cuando la clasificación fue descrita.
En esa época por ejemplo solo se tenía el
tacto rectal, porque el PSA no había sido des-
cubierto aún. El método de obtener el tejido
prostático por biopsia por sextantes con agu-
ja 18 se empezó a usar apenas en los años
1980 cambiando la forma de diagnóstico del
cáncer, además en los años 60 no se realiza-
ban prostatectomias radicales.
En el estudio de Gleason de 1974, la ma-
yoría (86%) de los hombres tenia enfermedad
avanzada y solo el 6% de los pacientes tenia
tumor no palpable diagnosticado por RTU y
8% de los pacientes se les diagnosticó por un
nódulo sospechoso palpable al tacto rectal.1
En la clasificación original del Gleason no
se describen las nuevas variantes de adeno-
carcinoma de próstata como son: Carcinoma
mucinoso, adenocarcinoma ductal y adeno-
carcinoma seudohiperplásico de próstata.
Además, algunos patrones de adenocarcino-
ma de próstata como aquellos con presenta-
ciones glomeruloides y fibroplasia mucinosa
(micronódulos de colágeno), no tenían un
grado de Gleason definido, motivos suficien-
tes para realizar un consenso de clasificación
nuevo.
2005 ISUP Conferencia de Consenso
Esta revisión de la clasificación de Glea-
son fue realizada por más de 60 uropatólo-
1
gos reunidos en San Antonio en el 2005 pro-
venientes de las academias estadounidenses,
canadienses y otros países de todo el mundo,
para elaborar un consenso sobre áreas con-
troversiales relacionadas con las clasificación
de Gleason.
Las siguientes son algunas de las conside-
raciones del consenso. (ver gráfica 1)
Gráfica 1. Esquema de Gleason y del consenso de urólogos
Aplicaciones generales de la clasifi-
cación de Gleason
La clasificación inicial se basa en criterios
de arquitectura usando lentes de bajo au-
mento 4X o 10X, después si se necesita mag-
nificación para verificar el grado se puede
utilizar una lente de mayor aumento a 40X
Por ejemplo, con poca magnificación se tiene
la impresión de las glándulas fusionadas o
necrosis, pero se puede requerir mayor mag-
nificación para confirmar adecuadamente
estos hallazgos.2,3,4,5
Patrones de Gleason
Puntaje de Gleason 1+1=2
El puntaje Gleason 1+1=2 no debe ser
diagnosticado en ningún tipo de especimen.
Muchos de los casos que fueron diagnostica-
dos como puntaje Gleason 1+1=2 correspon-
den realmente a adenosis (hiperplasia ade-
nomatosa atípica), con el uso de la inmuno-
histoquímica con citoqueratinas de alto peso
molecular y P 63 se observa capa basal en
estas lesiones descartando cáncer. El Dr.
Mostofi, patólogo en Jefe de las Fuerzas Ar-
madas en Washington, solía decir que un
caso de Gleason 1 se debe guardar para la
colección de un museo por ser tan poco fre-
cuente.
Puntaje de Gleason 3 o 4 (2+1 o 1+2 o 2+2)
Los miembros del consenso consideran
que este diagnóstico de bajo grado sólo se debe
hacer ocasionalmente en especímenes de re-
fección transuretral
(RTU) y en ciertos especimenes de prosta-
tectomia radical.11,12,13
El grupo consideró que el diagnóstico de
Gleason 2+1 o 2+2 no puede hacerse en una
biopsia por aguja. En los centros de referen-
cia este puntaje de Gleason sólo corresponde
al 1 al 2% de los diagnósticos que se realizan
y algunos consideran que si un patólogo hace
frecuentemente este diagnóstico es que tiene
más de 50 años, porque los jóvenes hacen este
diagnóstico sólo excepcionalmente.
Las razones para no hacer este diagnósti-
co son:
- La pobre reproducción entre los exper- 
tos que al recibir biopsia con gleason 2
inmediatamente las aumentan a 3.
- La poca correlación con el grado al com-
parar con la post-prostatectomia don-
de generalmente también aumenta.
- Un diagnóstico de sumatoria Gleason
3 o 4 puede confundir a los clínicos y
al paciente a creer que tiene un tumor
UROLOGIA COLOMBIANA
indolente.
En consenso ratificó categóricamente que
el puntaje sumatoria de Gleason de 4 en una
biopsia por aguja no se debe hacerse “nun-
ca”. La mayor limitación en cuanto al diag-
nóstico del puntaje Gleason 4 en una biopsia
 por aguja es que no se puede ver el extremo
entero de la lesión, para determinar si esta
completamente circunscrita. Consecuente-
mente, la mayoría de las lesiones que apare-
cen como tumores de muy bajo grado en biop-
sias por agujas son diagnosticadas por uro-
patólogos como puntaje Gleason 2+3= o
3+2=5. Queda en consecuencia sólo para ca-
sos excepcionales o en RTU o especímenes de
prostatectomías radicales.
Gleason patrón 3 (Puntajes 5, 6, 7)
El patrón de Gleason 3 es el más diagnos-
ticado en el mundo y consiste básicamente
en glándulas individuales de tamaño varia-
ble. (Ver foto 1)
Foto 1. Gleason 3, en las células neoplásicas se observa
ausencia de capa basal, más evidente en glándulas nor-
 males a la izquierda de la foto.
Un área adicional de discusión con el
Gleason original es el patrón cribiforme, sólo
con criterios extremadamente estrictos para
el diagnóstico del patrón 3 donde las glán-
dulas redondeadas bien circunscritas del mis-
mo tamaño de una glándula normal se diag-
nosticaran como 3.
En el consenso la mayoría de los patrones
UROLOGIA COLOMBIANA
cribriformes que se diagnosticaron como
Gleason 4 son lesiones raras que satisficieron
los criterios diagnósticos para patrón cribri-
forme Gleason 3. Si el patrón cribiforme tie-
ne algunos focos de necrosis pasa de inme-
diato a ser un Gleason 5.
Gleason patrón 4 (Puntajes 7 y 8)
El patrón Gleason 4 se asemeja mucho al
carcinoma de células renales (patrón hiper-
nefromatoide) hechos sólo en un porcentaje
pequeño de los casos Gleason 4. (ver foto 2)
Una área controversial donde el consen-
so se extendió fue en definir las glándulas con
pobre luz glandular que garantizan el diag-
nóstico de Gleason patrón 4. Ellos también
notaron que en muchos casos estas glándu-
las con pobre luz glandular estaban acom-
pañadas por glándulas fusionadas muy pe-
queñas. Esta definición difiere de la defini-
ción original del patrón Gleason 4, que sólo
incluía el patrón hipernefromatoide.
En años subsecuentes las masas glandu-
lares fusionadas se adhirieron a esta defini-
ción. El diagrama del patrón Gleason 4 con-
siste enteramente de patrón cribriforme sin
describir glándulas fusionadas o mal defini-
das con pobre formación de la luz glandular.
Foto 2. Patrón de Gleason 4.
Gleason patrón 5 (Puntajes 9 y 10)
Típicamente se observan comedonecrosis
en sólidos nidos, ocasionalmente se observa
necrosis con masas cribriformes que semeja
el patrón cribriforme 4. Si es verdadera co-
medonecrosis, el consenso lo coloca automá-
ticamente dentro del Gleason patrón 5.
Este ha sido estricto en la definición de
comedonecrosis requiriendo que exista necro-
sis de las células intralumínales y/o karyorr-
hexis (fragmentación destructiva del núcleo
a través del citoplasma en una célula muer-
ta), especialmente en la presentación de glán-
dulas cribriformes.20,21
Variantes de la clasificación de adeno-
carcinoma:
En la clasificación original de 1966 no se
clasificaron las variantes de adenocarcinoma
como el ductal, coloide, escamocelular, atró-
fico seudohiperplasico y otras variantes que
hoy en día se diagnostican, en los siguientes
cuadros se observa el tipo histológico y el gra-
do de Gleason que le asigno el grupo. Gráfica
2 y 3.6,7,8,9,10
Gráfica 2. Subtipos de carcinoma y su correspondiente
grado de Gleason.
Gráfica 3. Subtipos de carcinoma y su correspondien-
te grado de Gleason.
Reportando el patrón secundario de
bajo grado cuando presenta un exten-
dido limitado.
El consenso determinó que en una biop-
sia donde hay cáncer de alto grado se igno-
rara los patrones de bajo grado si estos ocu-
pan menos del 5% del área del tumor. Por
ejemplo, en una muestra de biopsia por agu-
ja en que el 100% esta envuelto en adenocar-
cinoma, con una proporción de 98% Glea-
son 4 y un 2% Gleason 3 la biopsia de debe
leer como un Gleason 4+4=8. Estos casos con
un patrón 4 extensivo, donde una muestra
significativa del tumor es disponible para el
examen se debe considerar sin dudas como
un alto grado. Si el patrón 3 es mayor al 5%
la sumatoria se reportará como 4+3.
Reportando el patrón secundario de
alto grado cuando presenta un exten-
dido limitado.
El consenso determinó que el tumor de
alto grado en cualquier cantidad en una biop-
sia por aguja sea detectado en baja o media
magnificación debe ser incluido dentro del
puntaje de Gleason. Cualquier cantidad de
tumor de alto grado en la muestra de una
biopsia por aguja indica que existe una can-
tidad significativa de tumor de alto grado
dentro de la próstata, porque la correlación
del grado y el volumen son uno de los pro-
blemas inherentes de las muestras de las biop- !
sias por aguja. Consecuentemente una biop-
sia por aguja que muestre un adenocarcino-
ma con un 98% de Gleason 3 y un 2% de Glea-
son 4, debe diagnosticarse con un puntaje
Gleason de 3+4=7,15,16,17,18
Patrones terciarios de Gleason:
Biopsia por aguja
El consenso determinó que en biopsias por
UROLOGIA COLOMBIANA
agujas cuando se presenten 3 patrones, ejem-
plo 3, 4 y 5, son el patrón primario y el de
mas alto grado los que deben ser registrados,
el ejemplo seria tumor con puntaje de Glea-
son 3+4 en mayor porcentaje y un patrón ter-
ciario Gleason 5 muy pequeño deben ser re-
 gistrados como un puntaje Gleason 3+5 =8.
En casos donde existen tres patrones Ej: 2, 3
y 4, el consenso para este grupo ignora el
patrón 2 en la biopsia y se registra como un
puntaje de Gleason 3+4=7 o como un punta-
je de Gleason 4+3=7, dependiendo cual de
los patrones 3 o 4 sea el mas prevalente.
Diferentes muestras de biopsia por
aguja que muestran diferentes grados
Este punto asume la gran importancia
donde en una o mas de las muestras se ob-
serva cáncer de alto grado (puntaje de Glea-
son 4+4=8) y en otras muestras se observa
patrón 3 (puntaje de Gleason 3+3=6, 3+4=7
o 4+3=7).
" Gráfica 4. Reporte en varias biopsias.
Una opción es la de reportar los grados
de cada muestra separadamente donde el
tumor de más alto grado puntaje de Gleason
8 es típicamente seleccionado por los clínicos
como el grado de toda la muestra. Otros pro-
ponen que se tome un puntaje global de toda
la muestra. Por ejemplo, en el caso de un
UROLOGIA COLOMBIANA
puntaje de Gleason 4+4=8 sobre una mues-
tra con patrón 3 (3+3=6, 3+4=7, 4+3=7) en
otras muestras, tomar un puntaje global de
todos los casos, que seria un puntaje de Glea-
son 4+3=7 o 3+4=7 eso si los patrones 4 o 3
son los predominantes.
En una revisión reciente de la sociedad de
urología oncológica, el 81% de los urólogos
usan el puntaje de Gleason de más alto gra-
do en una biopsia positiva para determinar
el tratamiento. Consecuentemente el consen-
so determina que si se le envían las muestras
al patólogo por separado o en un mismo con-
tendor pero especificando la localización por
colores distintos se le pueden dar puntajes de
Gleason por separado.
No hay consenso de cómo las muestras
con diferentes grados donde estas muestras
están presentes dentro de un mismo recipien-
te con o sin destinación del sitio. Y si más de
una muestra contiene cáncer en el set de múl-
tiples muestras por contenedor, aproximada-
mente la mitad del grupo propuso que hay
que registrar el grado tumoral de cada mues-
tra separadamente y la otra mitad dice que
solamente hay que reportar el grado global
de las muestras en el contenedor.
Se enfatizó que en los casos con múltiples
muestras por contenedor los fragmentos de
las muestra a menudo es imposible fallar para
dar un puntaje de Gleason en una muestra
con un tejido pequeño. Por ejemplo, los lla-
mados puntajes de Gleason 4+4=8 sobre un
fragmento tisular pequeño donde los otros
fragmentos tienen puntaje de Gleason 3+3=
6 pueden fallarse; y si las muestras son intac-
tas y el tumor esta sólo en una de las mues-
tras a este se le puede asignar un puntaje de
Gleason 3+4=7 o 4+3=7 en el caso donde un
contenedor contiene múltiples piezas de un
tejido y no se puede estar seguro si uno esta
viendo una muestra intacta el consenso de-
termina que se debe dar un puntaje global de
todo el contenedor.18,19,20
Al final toda biopsia de próstata debe in-
cluir al menos:
§ Grado primario de Gleason
§ Grado secundario de Gleason
§ Sumatoria de Gleason
§ Porcentaje o medición de compromiso
del cáncer:
 § Compromiso neuronal o vascular (ver
foto 3)
§ PIN de alto grado (Cuando existe)
(1%). Se encontraron otros hallazgos asocia-
dos como atrofia, hiperplasia de células bá-
sales, proliferación atípica de pequeños aci-
nos y malacoplaquia.

Foto 3. Compromiso perineuronal.
Los criterios mínimos de cáncer de
prostata:
(Un trabajo del Hospital Pablo Tobón Uri-
be de Medellín)
Se revisaron 200 biopsias de próstata de
biopsia con aguja número 18 diagnosticados
como cáncer realizados en los laboratorios de
patología del Hospital Pablo Tobón Uribe,
Universidad Pontificia Bolivariana y Dinámi-
ca IPS en Medellín, Colombia.
En estas instituciones los urólogos y ra-
diólogos realizan biopsias de diferentes áreas
de la próstata, con 6 a 8 cilindros de la mis-
ma en cada lado, que luego fueron fijados
en formol neutro al 10% y coloreados con
hematoxilina y eosina, El diagnóstico de cán-
cer se hizo usando el sistema de graduación
de Gleason y de Mostofi de la AFIP y OMS.
Las características histológicas en las glán-
dulas neoplásicas fueron: Infiltración del es-
troma 100%, ausencia de capa basal 100%,
nucleolo prominente (96%), nucleolo margi-
Conclusiones
§ Luego de 40 años del sistema de clasi-
ficación de Gleason y continua siendo
el predictor mas poderoso del compor-
tamiento del cáncer de próstata.
§ Este sistema de clasificación se ha man-
tenido durante el tiempo con pocas
adaptaciones las cuales se han acomo-
dado a los cambios de la medicina.
§ Los patólogos por encima de 50 años
de edad tienden a diagnosticar punta-
jes de Gleason 2- 4 más estadísticamen-
te significativos que los patólogos mas
jóvenes en biopsia por aguja que usan
más la combinación 3+3.
§ En Europa se prefiere el puntaje glo-
bal de la muestra de la biopsia por agu-
ja de diferentes grados de diferentes
muestras.
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filo amorfo intraluminal (72%), micronodu-
6.
los de colágeno (1%), estructuras glomeruloi-
des (10%), invasión perineural (18%), retrac-
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 ARTÍCULO ORIGINAL
Incontinencia urinaria masculina
2=HJA1
Aristizábal Agudelo Juan Manuel
Miembro de número, Medellín

Resumen
La incontinencia urinaria masculina (IUM) es una condición devastadora
que se presenta mucho más frecuente de lo que se piensa y que afecta notoria-
mente la calidad de vida de los pacientes, convirtiéndose en un verdadero reto
para el urólogo tratante. El éxito de cualquier tratamiento radica en el conoci-
miento preciso de la anatomía y fisiología de la continencia urinaria en el va-
rón, en un adecuado diagnóstico y en elegir la mejor opción terapéutica para
cada paciente.
Al reconocer que la orina, al estar sometida a las leyes universales de los
fluidos, se mueve por diferencia de presiones, se demuestra que la continencia
urinaria resulta de la creación de una zona de mayor presión a nivel de la
uretra posterior que impide que la orina salga al exterior en condiciones nor-
males de almacenamiento. El papel que cumple cada uno de los integrantes
del tracto urinario inferior: la vejiga, el esfínter uretral y el piso pélvico en la
generación de ésta diferencia de presiones es analizado detenidamente ha-
ciendo énfasis en las bases anatómicas y fisiológicas de cada uno de ellos.

Introducción interés por el urólogo para el tratamiento de

Poco ha cambiado desde que en 1957
Charles A. W. Uhle sentenciara que “el pa-
ciente incontinente es por regla un individuo in-
feliz, deprimido y emocionalmente inestable”, he-
cho lamentable que nos obliga como urólo-
gos a inventar cualquier tipo de intervención
que le restaure o le mejore su continencia1 y
mucho menos se iba a imaginar Sir Hugh H.
Young que al describir su técnica quirúrgica
para el tratamiento curativo del cáncer de
esta devastadora condición. "'
En ningún lugar del mundo la incontinen-
cia urinaria masculina (I.U.M) ha dejado de
ser un serio problema a resolver. El varón in-
continente, a diferencia de la mujer, jamás
consideró la perdida involuntaria de orina
como un evento que pudiese ocurrir a lo lar-
go de su vida y mucho menos aceptará el
hecho de tener que utilizar absorbentes de
cualquier tipo (protectores diarios, toallas,
UROLOGIA COLOMBIANA

próstata, la Prostatectomía radical2, indirec-
tamente se convirtiera cien años después en
el principal promotor del resurgimiento del
Enviado para publicación: Marzo de 2007.
Aceptado para publicación: Marzo de 2007.
pañales, papel, tela, colectores externos, etc)
por pocos o pequeños que estos sean. Por ello,
a la incontinencia urinaria masculina difícil-
mente puede asignársele clasificación algu-
na en cuanto a su severidad que sea compar-
tida a plenitud por médicos y pacientes. La
 presente constituye la primera parte de un
artículo de revisión sobre este importante
tema que representa un verdadero dolor de
cabeza tanto para pacientes como para sus
urólogos tratantes:
1. Fisiología de la continencia y fisiopa-
tología de la incontinencia urinaria
masculina.
2. Epidemiología, Diagnóstico y Clasifica-
ción
3. Tratamiento.
Figura. 1. Fórmula de la continencia.
Fisiología de la continencia y fisiopa-
tología de la incontinencia urinaria en Siempre debe tenerse en mente los dos la-
el varón dos de la fórmula. Tan importante es que exis-
La orina como cualquier líquido en el uni- ta una mayor presión a nivel de la uretra
verso se mueve por diferencia de presiones. como que la vejiga mantenga bajas presiones
La continencia urinaria es la resultante de la de almacenamiento. Para entender el papel
interacción de todos los elementos del tracto que desempeña el tracto urinario inferior en
urinario inferior los cuales convierten la ex- el mantenimiento de la continencia urinaria,
creción continua, involuntaria e inconscien- analizaremos individualmente cada uno de
te de orina por parte de los riñones en una sus componentes.
excreción intermitente, voluntaria, conscien- 1. La vejiga
te y socialmente aceptada de la misma3. La
El aporte de la vejiga a la continencia es
vejiga y la uretra son órganos musculares
indiscutible. Como órgano central y más im-
huecos que se comunican entre sí sin que
portante del tracto urinario inferior, está di-
anatómicamente existan mecanismos valvu-
señada para ejecutar dos jornadas funciona-
lares que impidan a la orina que pase de la
les bien definidas: el almacenamiento y el va-
una a la otra. Desde el punto de vista de la
ciamiento urinario. Fuera de ser el único ór-
física pura, la continencia sólo es posible si
# existe una zona de mayor presión a nivel de
gano muscular liso del organismo que per-
mite el acceso de la voluntad, la vejiga es tam-
la uretra que controle el movimiento del flui-
bién, junto con el corazón, capaz de realizar
do desde la vejiga hacia el exterior, zona co-
dos acciones absolutamente antagónicas con
nocida tradicionalmente como “esfínter”. Sin
los mismos elementos estructurales anatómi-
embargo, no es una sola estructura la respon-
camente hablando, garantizando de esa for-
sable de mantener ésta zona de alta presión
ma la excreción de los metabolitos nocivos
uretral. Cada uno de los componentes del
provenientes del riñón, la protección de la
tracto urinario inferior (la vejiga, el esfínter
función renal y el maravilloso acto de la conti-
externo y el piso pélvico) juega un papel de-
nencia que permite al individuo desempeñar-
finitivo en la generación de ésta diferencia de
se como el ser social que es por naturaleza3.
presiones, hecho que puede exponerse en
UROLOGIA COLOMBIANA

valores relativos en lo que podríamos llamar El adecuado almacenamiento de orina es

la “fórmula de la continencia” (figura 1). Por
eso es más conveniente hablar del “complejo
esfinteriano”, tal y como se define en térmi-
nos anglosajones, o “zona esfinteriana” para
nuestro gusto.
la característica fundamental de todo aquel
que sea continente: quien es capaz de alma-
cenar orina será continente y quien no, será
incontinente, aunque como siempre existe la
excepción que confirma la regla (incontinen-
cia urinaria por rebosamiento). Gracias a las
propiedades intrínsecas de su pared y a la
estabilidad generada por la inervación autó-
noma, la vejiga permite el almacenamiento
urinario debido a tres condiciones fundamen-
tales: el mantenimiento de bajas presiones
intra vesicales durante el incremento progre-
sivo del volumen urinario proveniente de los
riñones (adaptabilidad – “compliance”), la
ausencia de contracciones involuntarias por
parte del detrusor y un aumento en la resis-
tencia a nivel de su tracto de salida. De éstos
tres componentes, los dos primeros son los
responsables del principal aporte de la vejiga
al mantenimiento de la continencia urinaria
al lograr mantener bajas presiones durante
el almacenamiento urinario, participando así
en una forma activa en la formula de la con-
tinencia.
Mucho se ha escrito sobre la participación
de la disfunción vesical en la etiología de la
IUM4. La hiperactividad, la baja compliance
o incluso las alteraciones de la contractilidad
del detrusor debidas a patologías previas (in-
flamatorias, neurológicas o miogénicas) o
surgidas de novo luego de las cirugías pélvi-
cas (lesión nerviosa, procesos obstructivos,
etc) comprometen seguramente el equilibrio
de presiones necesario para obtener la conti-
nencia y pueden desencadenar incontinen-
cia aún en presencia de una unidad esfinte-
riana indemne. Hasta hace muy poco tiem-
po, grandes estudiosos de la fisiopatología
vesical llegaron a considerar que las altera-
ciones propias de la función vesical eran la
primera causa de la incontinencia urinaria
masculina post prostatectomía (Tabla 1). Sin
embargo, aunque si bien hoy sabemos que las
alteraciones vesicales no representan la prin-
cipal causa de la IUM5, éstas siempre deben
ser tenidas en cuenta evaluándose cuidado-
samente antes de definir cualquier recurso
terapéutico para ella.
Igualmente, el papel que cumple la zona
del cuello vesical en la continencia urinaria
ha sido objeto de numerosas investigaciones.
Esta porción del tracto urinario, conocida
también como “esfínter interno” que se en-
Tabla 1. Comparación de la contribución esfinteriana vs
vesical en la incontinencia urinaria post Prostatectomía.
Referencia Nº ptes % disfunción % disfunción
esfinteriana /
Total
vesical/Total
Goluboff et al (6) 25 8/60 40/92
Leach et al (7) 162 40/82 14/36
Chao and Mayo(8) 74 57/96 4/43
Desautel et al (9) 35 59/95 3/39
Gudziak et al (10) 37 ? /97 3/ ?
Ficazzola et al (4) 60 53/90 3/45
cuentra inervada por el sistema nervioso au-
tónomo, predominantemente simpático vía
nervio hipogástrico y cuyo control es eminen-
temente involuntario11, se compone de fibras
musculares lisas que provienen desde el mús-
culo detrusor y de la parte inicial de la uretra
prostática quienes al integrarse forman dos
estructuras íntimamente relacionadas: el trí-
gono y el cuello vesical.
La conformación anatómica del trígono,
también conocido como triángulo de Lietaud,
clásicamente se ha dividido en dos capas: una
superficial y otra profunda. La primera, del-
gada, continuación del músculo liso ureteral
que cuando se decusa hacia el lado contrala-
teral forma la barra inter ureteral o de Mer-
cier, mientras que cuando se dirige hacia el
cuello vesical el engrosamiento lateral es lla-
mado músculo de Bell, está estrechamente
relacionada morfológica y funcionalmente
vaina aponeurótica ureteral o de Waldeyer.
La capa profunda es indistinguible del resto
del detrusor y se ubica dorsal a la capa su- #
perficial. Se cree que la única misión del trí-
gono es la de anclar los uréteres a la vejiga,
traccionándolos hacia abajo para que se cie-
rren los meatos uretrales durante la micción
contribuyendo así al mecanismo anti reflu-
jo12. Al triángulo de Lietaud no se le concede
en la literatura papel alguno en el manteni-
miento de la continencia urinaria, algo que sí
sucede con el cuello vesical (figura 2).
UROLOGIA COLOMBIANA
El músculo liso del cuello vesical es histo-
lógica, histoquímica y farmacológicamente
distinto al resto del músculo detrusor siendo
el ordenamiento de sus fibras diferente en el
hombre y en la mujer (13). En el cuello vesi-
cal masculino, los haces musculares lisos for-

Figura 2. Morfología de la unión uretro vesical.
man un anillo que se extiende hasta la por-
ción pre prostática de la uretra conforman-
do el conocido “esfínter interno” al cual al-
gunos autores le reconocen algún papel en el
mantenimiento de la continencia urinaria14.
Otros, tales como Un-Helenhut15, Hutch16 y
GilVernet17, describen decusaciones entre las
fibras del cuello vesical y fibras del detrusor
que conforman una estructura anatómica-
mente especial que aporta no sólo a la conti-
nencia sino que permite la tunelización de
esta región especialmente durante el vacia-
miento urinario (Figura 3).
Si tenemos en cuenta la fórmula de la con-
# tinencia, el aumento de la presión en la ure-
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 3. Visión dorsal del cuello vesical con represen-
tación esquemática de las fibras del detrusor que se
decusan entre sí (asas)
tra proximal se inicia en éste punto y va in-
crementándose a medida que se alcanza la
uretra media en la mujer y la uretra mem-
branosa en el hombre tal y como lo demues-
tran los estudios urodinámicos del perfil de
presión uretral18. Aunque el cuello vesical no
es el sitio de máxima presión uretral, sí es claro
que participa en alguna proporción en la ge-
neración de ésta zona esfinteriana hasta el
punto de haberse recomendado la conserva-
ción de las fibras del cuello vesical como uno
de los elementos claves para conservar la con-
tinencia luego de la Prostatectomía radical
(PR)19. Sin embargo, hoy sabemos que aún
en ausencia de un cuello vesical intacto, la
continencia puede mantenerse gracias al tra-
bajo realizado por la zona esfinteriana distal
conocida como esfínter externo o rabdoesfín-
ter20 Figura 4.
Figura 4. Area Esfinteriana distal (esfínter externo) en
un paciente post prostatectomía radical a quien se le re-
secó el cuello vesical y se reemplazo por un colgajo tu-
bulizado de vejiga. Tomado de Romano, SV. Urodinámi-
ca aplicada Vol 18/Dic 2005.
2. El esfínter externo
La estructura anatómica del esfínter ure-
tral puede ser considerada una de los facto-
res más determinantes en el mantenimiento
de la continencia masculina y la clarificación
de sus componentes es el primer paso y el
mejor camino para prevenir la incontinencia
luego de una cirugía pélvica mayor.
El estudio y definición del concepto de la
unidad esfinteriana masculina ha sido muy
discutida desde siempre por varios motivos:
Por su localización en lo profundo de la pel-
vis que dificulta su estudio anatómico, por la
poca importancia clínica que se le da a la in-
continencia urinaria masculina debida a la
baja incidencia que tiene con respecto a de
las mujeres, el incipiente interés por el estu-
dio del piso pélvico masculino y por lo difícil
que era obtener piezas anatómicas confiables
en cuya preparación no destruyeran las mi-
núsculas estructuras concernientes al meca-
nismo esfinteriano. Ahora con las modernas
técnicas de disección y sobre todo con la in-
clusión de la resonancia magnética nuclear
dinámica que permite técnicas de sustracción
de tejidos, ha sido posible incrementar nues-
tro conocimiento sobre el tema.
El complejo esfinteriano del varón com-
prende a la uretra prostato-membranosa, a
la musculatura periuretral conocida como
esfínter estriado externo (o rabdoesfínter) y
la musculatura parauretral del elevador del
ano y el tejido conectivo que lo vincula a la
pelvis ósea. Esta compleja estructura está
delimitada proximalmente por el ápex pros-
tático, distalmente por el bulbo del cuerpo
esponjoso, el complejo venoso dorsal central-
mente, el recto dorsalmente y por el elevador
del ano lateralmente (Figura 5).
Aunque aún existe controversia sobre la
morfología del rabdoesfínter pues tradicional-
Figura 5. Complejo esfinteriano en el varón. Tomado de
Burnett Arthur, et al. In situ anatomical study of the male
uretrhal sphinteric complex: relevance to continence pre-
servation following mayor pelvic surgery. J. Urol. 160,
1998
mente las descripciones anatómicas sostienen
que su forma es la de una herradura inverti-
da (o de omega -Ω-) con el dorso hacia la cara
ventral y poca cantidad de tejido dorsalmen-
te21, los trabajos más recientes son consisten-
tes en afirmar que el esfínter estriado es una
estructura concéntrica que rodea completa-
mente la uretra prostato-membranosa cuyas
fibras musculares alcanzan incluso la base de
la vejiga ventralmente y la próstata por su
cara dorsal contenidas delicadamente por un
esqueleto aponeurótico que lo fija a diferen-
tes puntos de la pelvis22.
Las fibras musculares estriadas pueden ser
divididas microscópicamente en dos grandes
tipos:
- Tipo I: llamadas fibras de contracción
lenta, contienen altos niveles de enzi-
mas oxidativas, tienden a producir
fuerzas pequeñas y son resistentes a la
fatiga debido a su lenta velocidad de
contracción.
- Tipo II: llamadas fibras de contracción
rápida, producen grandes fuerzas y
pueden a su vez ser divididas en dos
sub grupos
l Tipo IIA: resistentes a la fatiga
l Tipo IIB: rápidamente fatigables
Las tipo I y las IIA que son metabólica-
mente diseñadas para proveer un tono soste- #!
nido y permanente de contracción lenta, se
encuentran en mayor densidad a nivel del
esfínter estriado y las tipo IIB diseñadas para
realizar contracciones rápidas, fuertes y de
corta duración se encuentran ubicadas prin-
cipalmente en el elevador del ano, aunque hay
presencia de todos los tipos de fibras en am-
bos músculos. Las fibras lentas tipo I son en-
tonces las encargadas de la continencia pasi-
va involuntaria, mientras que las fibras rápi-
UROLOGIA COLOMBIANA
das tipo II son las responsables de la conti-
nencia rápida voluntaria que permiten cor-
tar súbitamente el chorro urinario durante la
micción23.
Aunque las fibras musculares ejercen su
fuerza en proporción directa a su tamaño,
 éste no necesariamente determina la dura-
ción de la contracción muscular. Las fibras
de menor tamaño tienden a ser mas resisten-
tes a la fatiga debido a la corta distancia para
la difusión de los substratos metabólicos. Exis-
ten diferencias entre las fibras musculares del
esfínter estriado y las del piso pélvico. En el
esfínter estriado encontramos fibras muscu-
lares que varían irregularmente de tamaño,
siendo generalmente de menor tamaño, ro-
deadas de importante cantidad de tejido co-
nectivo, mientras que en el elevador del ano
las fibras son largas, bien organizadas en fas-
cículos y con poca cantidad de tejido conec-
tivo intermedio. En ambos casos el tamaño
de las fibras tipo I fue significativamente me-
nor que el promedio del tamaño de las fibras
tipo II. Los trabajos de Sumino23 sugieren que
aunque ambos músculos contienen fibras tipo
I, éstas son más densas en el esfínter estriado
lo mismo que las fibras IIA (el doble que las
IIB). También se notó que la edad y la obesi-
dad disminuyen la concentración de fibras
tipo I en ambos músculos. En el adulto joven
el esfínter estriado es mucho mas grueso y
tiene menos densidad de tejido conectivo y
de fibras musculares lisas entremezcladas que
en el esfínter del adulto mayor.
Las fibras musculares lisas de la uretra
prostato membranosa se entremezclan con las
fibras del esfínter estriado conformando un
#" plano indistinguible de separación lo que su-
giere que la actividad esfinteriana del esfín-
ter estriado no es aislada sino que opera en
coordinación de la actividad de la uretra pros-
tato membranosa. Aunque algunos estudios
reportan continuidad entre el esfínter estria-
do y el componente peri uretral del elevador
del ano, recientes estudios clarifican que es-
tos músculos están morfológicamente sepa-
rados por una banda continua de tejido co-
nectivo que los hace claramente distinguibles
UROLOGIA COLOMBIANA
el uno del otro. Myers et al24 sugieren que el
esfínter estriado y el elevador del ano tienen
un papel fundamental en el mantenimiento
de la continencia urinaria en el varón al in-
volucrar sincrónicamente a la uretra duran-
te su contracción, el primero aumentando la
presión en la cara anterior de la uretra y el
segundo a nivel de la cara posterior. También
se han encontrado fibras musculares lisas y
elementos nerviosos en las fascias que circun-
dan el complejo esfinteriano sugiriendo pro-
piedades de tensión dinámica a todas estas
estructuras aponeuróticas del piso pélvico.
1. El piso pélvico
Por definición el piso pélvico tanto en
hombres como en mujeres está conformado
por todas aquellas estructuras que obliteran
el orificio pélvico (enmarcado por los huesos
púbico, ilíaco y sacro) comprendidas entre el
peritoneo visceral de los órganos pélvicos y
la piel de los genitales externos, teniendo cada
una de ellas un rol en el mantenimiento de la
continencia.
El papel del piso pélvico en la continencia
urinaria masculina aún no está bien diluci-
dado. Sabemos que es importante, pero esta-
mos lejos de comprender los mecanismos in-
trínsecos por los cuales ayuda a crear esa
zona de alta presión alrededor de la uretra
en el varón. A diferencia de la mujer, el piso
pélvico en el hombre no tiene la connotación
de soporte de órganos pélvicos ni existe en él
la elasticidad que la cara anterior de la vagi-
na aporta para permitir la motilidad uretral,
participando de ese mecanismo recíproco fun-
damental para la estabilidad vesical conocido
como “teoría del trampolín” expuesto magis-
tralmente por los doctores Petros y Ulmstem
en su teoría integral de la continencia25.
Al parecer, las estructuras músculo apo-
neuróticas del diafragma pélvico conforma-
das por la porción central y periférica del ele-
vador del ano confieren la estabilidad nece-
saria para el funcionamiento óptimo del me-
canismo esfinteriano. Sin ser ellas mismas las
responsables directas del mantenimiento de
la zona de alta presión uretral indispensable
para la continencia en el varón, son funda-
mentales para que los elementos proximal y
distal del mecanismo esfinteriano actúen ade-
cuada y sincrónicamente durante la dinámi-
ca de la micción que incluye tanto el almace-
namiento como el vaciamiento urinario. Tan
importante es el piso pélvico para contener
la orina como para ayudar a vaciarla.
Ventralmente el tejido conectivo prove-
niente de la fascia transversalis que cubre la
vejiga y la próstata se condensa en lo que
constituyen los ligamentos puboprostáticos
fijando el complejo esfinteriano al periostio a
nivel de la sínfisis del pubis conformando
parte del mecanismo suspensorio uretral. Al
unirse con fibras propias de la fascia del mús-
culo elevador del ano, se conforma la por-
ción lateral de la fascia que envuelve la prós-
tata y el complejo vasculo nervioso peripros-
tático. Desde allí emerge una nueva conden-
sación de tejído colágeno que terminará a
nivel de las espinas ciáticas bilateralmente
conocida como el arco tendíneo pélvico (o del
obturador). A nivel medial y posterior se fu-
siona con fibras provenientes de la fascia de
Denonvilliers conformando un rafé medio
aponeurótico que fija el complejo esfinteria-
no a la membrana perineal específicamente
a nivel del tendón central del periné a donde
también se insertan fibras del músculo recto
uretralis que se sitúa dorsalmente al comple-
jo esfinteriano22 (Figura 6).
Tanto las fibras musculares como las fas-
cias del elevador del ano en sus diversas pro-
yecciones hacia el anillo pélvico óseo se com-
Figura 6. Estructuras esfinterianas con relación a los ór-
ganos pélvicos.
portan como puntos de anclaje que le dan
soporte al mecanismo esfinteriano. También
han sido identificadas fibras nerviosas entre
los elementos fibromusculares de todas estas
conexiones dorsomediales y ventrolaterales
del rabdoesfínter sugiriendo un mecanismo
suspensorio dinámico para la uretra prosta-
to membranosa de manera que al producirse
el acortamiento de las fibras durante la con-
tracción muscular, el rabdo esfínter es atraí-
do hacia el pubis manteniendo la presión crí-
tica de cierre que garantiza la continencia
urinaria, tal y como lo muestran los estudios
radiológicos dinámicos durante el almacena-
miento vesical, mientras que la elongación de
éste mecanismo y la relajación del esfínter
estriado permitirían la “embudización” de la
uretra posterior facilitando el vaciamiento
normal de la orina.
Como todos los sistemas esfinterianos de
nuestro cuerpo, mientras esté en reposo, las
fibras musculares del esfínter estriado esta-
rán contraídas y la uretra se encontrará ale-
jada de la cara posterior del pubis gracias a
la acción de las estructuras músculo aponeu-
róticas del piso pélvico facilitando de esta for-
ma el almacenamiento urinario. Durante el
vaciamiento, se relajan las fibras del esfínter
externo y se activan las estructuras pelvia-
nas acercando la uretra a la sínfisis pubiana
facilitando la embudización de la uretra
proximal permitiendo de esta forma el paso
de la orina hacia la uretra posterior. Figura 7.
##
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 7. Conceptualización esquemática de la función
del esfínter externo en el hombre
 Algo similar fue descrito por Petros & Ul- rales del hiato urogenital y que está en inti-
msten cuando describieron la teoría integral mo contacto con la estructura esfinteriana y
de la continencia en la mujer, en donde seña- por supuesto de la uretra es considerablemen-
lan que la continencia es la resultante de el te mas gruesa que el resto del diafragma pél-
aumento de la presión a nivel de la uretra vico en los hombres vivos, sugiriendo que
media femenina como consecuencia de la cumple algún papel en la continencia mas-
aplicación de tres fuerzas vectoriales emana- culina. En nuestro tiempo podemos decir que
das de la dinámica del piso pélvico, siendo los músculos pubo perineales evidentemente
una de ellas, la anterior, quien devolvió la existen y al parecer son los responsables de
importancia funcional a los ligamentos pubo la continencia activa debido a la gran pro-
uretrales y uretropélvicos que dieron origen porcion de fibras II24 Figura 8.
al tratamiento con los cabestrillos sub uretra-
les25.
Alrededor de la uretra las fibras del ele-
vador del ano se diferencian de las otras fi-
bras esqueléticas del piso pelvico por ser mas
cortas y tener menos estriaciones. Desde el
siglo XVI Santorini había descrito por prime-
ra vez una estructura muscular caracteriza-
da como “un par de músculos que emergen
desde la rama inferior del pubis y se extien-
den hasta la parte posterior del bulbo ure-
tral, cuya función pienso, es la de halar ha-
cia delante la uretra, por los cual los llamaré
Figura 8. Musculos puboperinealis explícitos en un estu-
músculos proyectores”. Desde entonces la de- dio de resonancia magnética nuclar. Bl: vejiga; Pr: prós-
nominación y el estudio de esta porción mus- tata; U: uretra; R: recto; Pu: pubis; Cs: cuerpo esponjoso;
cular del elevador del ano ha fascinado y Pa: fascículo pubo anal del elevador del ano; Pp: Múscu-
confundido a numerosos anatomistas a tra- los puboperineales.
vés del tiempo, como lo reflejan los diferen-
tes nombres que ha recibido. Tabla 2.
Esta distribución explicaría el porqué la
Algo que no era posible ver en los estu- mayoría de los pacientes incontinentes luego
#$ dios anatómicos convencionales en cadáve- de una Prostatectomía radical son capaces de
res y que hoy puede evidenciarse gracias a la cortar el chorro urinario o de contraer «el
RMN es que la porción antero medial del ele- esfínter» cuando les realizamos una cistos-
vador del ano que conforma los límites late- copia de control.
Muchas de las disfunciones miccionales
Tabla 2. Designaciones históricas y sinónimos de los
músculos puboperineales
se originan en trastornos del vaciamiento uri-
nario por alteraciones en la fisiología del piso
Año Autor Nombre
1724 Santorini Musculos proyectores pélvico. Aunque en el varón no hay prolap-
1734 Albinus Compresores de la próstata sos, la deficiencia en el mantenimiento del
1809 Wilson Músculo de Wilson tono del piso pélvico contribuirá de una ma-
UROLOGIA COLOMBIANA

1820 Meckel Pubouretralis

1858 Luschka Pars uretralis del elevador del ano
nera importante en la generación de inconti-
1859 Schwegel Puboperinealis nencia urinaria, mientras que su hipertonici-
1879 Krause Levator urethrae dad no neurógena producirá una pléyade de
1953 Uhlenhuth Haces puboprostáticos del
pubococcígeo
síntomas irritativos y obstructivos agrupados
1974 Lawson Puboperineus a manera de síndrome conocido con el nom-
bre de «síntomas del tracto urinario inferior»
(LUTS en su versión en inglés). Sin embargo,
algunos autores piensan que su contracción
repetida y sostenida puede mejorar la conti-
nencia pasiva al reforzar el mecanismo esf-
interiano subyacente al presionar la uretra
contra éste cuando ésta es traída hacia de-
lante durante la contracción de los pubo ure-
trales. De aquí también que su adecuada re-
lajación se constituye en un factor fundamen-
ta que permitiría un adecuado vaciamiento
urinario en el varón. Por lo tanto, la conser-
vación de éstos músculos y su inervación en
las cirugías pélvicas mayores, así como su
rehabilitación en el post operatorio inmedia-
to se constituyen en elementos esenciales del
mantenimiento de la continencia en el va-
rón 24.
Conclusiones
Cuando por alguna circunstancia, en for-
ma permanente o transitoria, la fórmula de
la continencia se invierte, es decir, la presión
de la uretra se vuelve inferior a la que existe
en la vejiga, la orina pasará desde la vejiga
hacia el exterior. Si esto sucede en forma vo-
luntaria, intermitente en el tiempo, con una
coordinación entre la vejiga y el tracto de sa-
lida en un momento y lugar socialmente acep-
tables se llamará micción. Si no se cumplen
todos o alguno de los condicionamientos an-
teriores se llamará incontinencia urinaria.
Visto de éste modo, la inversión de la fór-
mula de la incontinencia puede darse bien
sea por aumento de la presión vesical o por
una disminución en la presión del tracto de
salida o por una mezcla de ambos. Siempre
hay que considerar los dos lados de la fór-
mula y de la estructura que le confiere esta-
bilidad al mecanismo esfinteriano: el piso
pélvico. Históricamente en forma simplista la
aproximación a la incontinencia urinaria
masculina siempre se ha hecho enfocada prin-
cipalmente hacia el tracto de salida, específi-
camente a la unidad esfinteriana, olvidando
consistentemente a la vejiga, siendo esta una
de las causas principales del desprestigio de
los tratamientos quirúrgicos anti incontinen-
cia realizados en las cuatro décadas anterio-
res. En consecuencia, la etiología de la incon-
tinencia urinaria en el varón puede ser origi-
nada en la vejiga, en el piso pélvico, en la
unidad esfinteriana o en una mezcla de ellas.
Si se comprende bien el rol fundamental
que desempeña el piso pélvico en la estabili-
zación del mecanismo esfinteriano durante
el ciclo miccional, ajustando la uretra pros-
tato membranosa hacia la cara postero supe-
rior del pubis durante el almacenamiento y
permitiendo la embudización del mismo trac-
to de salida durante el vaciamiento urinario,
se entenderá que la deficiencia en éste meca-
nismo también puede contribuir en forma
decisiva a la aparición y mantenimiento de
la IUM.
El aumento de la presión intra vesical de-
bido a hiperactividad del músculo detrusor
es la causa más frecuente de incontinencia
de origen vesical, aunque la disminución de
la adapatabilidad o compliance debe consi-
derarse y descartarse siempre en estos casos.
Paradójicamente las alteraciones en la con-
tractilidad del detrusor también la pueden
producir en la llamada incontinencia urina-
ria por rebosamiento. Todas ellas pudieron
estar presentes como patología previa al even-
to quirúrgico, bien sea de origen inflamato-
rio, neurógeno o miogénico, o aparecer de
novo luego de la cirugía de próstata ya por
lesión nerviosa o por fenómenos obstructivos.
Tal y como se comentó anteriormente, la con- #%
tribución que hace la parte vesical a la géne-
sis de la incontinencia urinaria post prosta-
tectomía ha sido ampliamente discutida por
muchos autores siendo consenso hasta la fe-
cha el concepto que en la mayoría de los pa-
cientes afectados por ésta condición, ésta re-
presenta un papel secundario epidemiológi-
camente hablando. La incontinencia urina-
ria masculina, específicamente la que apare-
ce luego de prostatectomía se produce prin-
UROLOGIA COLOMBIANA
cipalmente por compromiso del mecanismo
esfinteriano tal y como lo demuestran los
numerosos trabajos publicados al respecto.
Por lo tanto todas aquellas medidas que se
dirijan hacia la prevención, fortalecimiento
y cuidado de la unidad esfinteriana y de las
 estructuras del piso pélvico que la estabilizan
y le permiten su adecuada función serán las
más importantes herramientas para evitar la
aparición de la incontinencia urinaria en el
varón que desgraciadamente es más común
de lo que pensamos o queremos aceptar.
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nary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl.
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 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Tumores renales en pediatría
Experiencia del hospital San Ignacio
2005-2006
Pérez Niño Jaime Francisco(1), Vizcaíno Valderrama Marta Patricia(2),
De los Reyes Valencia Iliana(2), Ramírez Casasfranco David(3), Forero Catalina(4)
Urólogo, Sección Urología Pediátrica Hospital San Ignacio(1)
Pediatra-Oncóloga, Centro Javeriano de Oncología(2)
Residente Urología Hospital San Ignacio - IV año(3)
Residente Pediatría Hospital San Ignacio(4)
Bogota – Colombia

Resumen
Propósito/objetivos: El 50% de la patología oncológica en pediatría corres-
ponde a masas o tumores sólidos, el 20% se localiza en el abdomen siendo el
Tumor de Wilms TW, la neoplasia maligna renal más frecuente en niños meno-
res de 15 años. Queremos mostrar una pequeña serie de pacientes vistos en
nuestro hospital y ofrecer al lector una extensa y actualizada revisión de la
literatura.
Método: Se presenta una serie de casos retrospectiva de todos los pacientes
pediátricos con masas renales, vistos en el Hospital Universitario San Ignacio
de Bogotá Colombia, durante los años 2005 y 2006.
Resultados: De los 6 casos de masas renales encontrados, cinco fueron
TW, todos en niñas con una edad de presentación entre 2 y 7 años. La masa y
el dolor abdominal fueron los síntomas de presentación más frecuentes. En
ningún caso se encontró alteración genética asociada. Tres pacientes fueron !
estatificadas como E III por ruptura tumoral, uno E IV por metástasis pulmo-
nares al diagnóstico y otra E V por compromiso bilateral. Sólo un caso tuvo
histología desfavorable. La quimioterapia fue indicada en los cinco casos de
TW y la radioterapia se inició en los primeros días del postoperatorio en los
casos indicados. Dos pacientes recayeron y reciben quimioterapia intensiva.
Conclusiones: El TW es la neoplasia renal más frecuente de la infancia. El
pilar del tratamiento continúa siendo la cirugía siempre y cuando el tamaño
del tumor permita una resección segura para evitar ruptura y complicaciones.
La quimioterapia con Vincristina y Actinomicina está indicada en los estados
UROLOGIA COLOMBIANA

tempranos y la adición de Doxorrubicina para estados avanzados. La Ciclo-

fosfamida y el Etopósido complementan la terapia anterior en los casos con
histología desfavorable.

Enviado para publicación: Febrero de 2007

Aceptado para publicación: Marzo de 2007
 El pronóstico depende del estado, alrededor de 70% pueden ser curados
en estados avanzados y 80% en estados tempranos.
Palabras Claves: Tumor de Wilms, Nefroblastoma, Pediatría, Masas Renales

Summary
Purpose/objetives: 50% of tumors in children are solid masses, 20% of
those are located into the abdomen where Wilms’s tumor WT, is the most fre-
quently find en children less than 15 years. We want to show a small series
observed in our hospital and offer to the reader an extensive and update in the
state of the art in this disease.
Methods: A retrospective series of pediatric patients with renal masses,
observed during a 2 years period in the University Hospital San Ignacio in
Bogotá Colombia
Results: Of the 6 patients with renal masses, 5 were WT, all girls with an
age of presentation between 2 and 7 years. Mass and abdominal pain were the
predominant symptoms. We didn’t find genetic disorder associated in none of
them. 3 patients were stage III by tumor rupture, 1 stage IV by pulmonary
metastases and other stage V by bilateral disease. Only one patient had unfa-
vorable histology. Chemotherapy was indicated in all cases and radiotherapy
in selected cases. Two patients relapsed and are in advanced chemotherapeu-
tic regimen.
Conclusions: WT is the most frequently renal neoplasm in children. The
first line treatment is nephrectomy in cases in which the tumor size permits a
safe resection, diminishing the risk of rupture and contamination. Chemothe-
rapy with Vincristine and Actinomycin D is indicated in low stages, and addi-
tion of Doxorubicin in higher stages. Ciclofosfamide and Etoposide are com-
plementary in cases of unfavorable histology. Prognostic depends of the stage,
70% are curate in advanced stages and 80% in low grade.
Key W ords: Wilms’s Tumor, Nephroblastoma, Children, Pediatrics, Renal
Words:
" Masses, Kidney Neoplasms.

Introducción vivencias mayores del 80% con diagnóstico

El 50% de la patología oncológica en pe-
diatría corresponde a masas o tumores sóli-
dos, el 20% se localiza en el abdomen siendo
el tumor de Wilms la neoplasia maligna re-
nal más frecuente en niños menores de 15
años1. La masa, el dolor abdominal, la hema-
turia y la hipertensión son las manifestacio-
UROLOGIA COLOMBIANA
oportuno y tratamiento adecuado.
El grupo de Oncología pediátrica y Uro-
logía pediátrica del Hospital Universitario San
Ignacio, Centro Javeriano de Oncología en
Bogotá, presentan la experiencia de pacien-
tes con masas renales durante los años 2005
y 2006.

nes clínicas más frecuentes de este tumor.

Existen dos escuelas (NTWSG y SIOP)
para su estudio y tratamiento.
La cirugía, quimioterapia y radioterapia
son el pilar para el manejo, logrando super-
Presentación de los casos clínicos
CASO 1 V.A. (Nefroma mesoblástico)
Paciente femenina de 13 años de edad, con
dolor costal izquierdo, polaquiuria y disuria
de 1 año de evolución tratada como infec-
ción de vías urinarias. El estudio ecográfico
mostró masa en polo superior de riñón iz-
quierdo, la tomografía de abdomen confirmó
una lesión sólida, redondeada de 62 mm con
efecto compresivo sobre bazo y sobre glán-
dula suprarrenal sugestiva de tumor de tu-
mor de Wilms (figura 1). No metástasis pul-
monares en tomografía de tórax. En laparo-
Figura 1. Lesión sólida del polo superior del riñón izquierdo, redondeada de 62 mm con efecto compresivo sobre el
bazo y glándula suprarrenal sugestiva de tumor de Wilms.
Figura 2. Riñón izquierdo de 13 X 8,5 X 5 cm con masa
redondeada firme, blanquecina de 6,5 X 6 cm, localizada
en el polo superior, con ganglio paraortico de 2,5 cm.
Figura 33. Elementos epiteliales formando túbulos dilata-
dos de aspecto quístico, que corresponden a un nefroma
mesoblástico.
tomía se evidencia lesión tumoral en el polo
superior del riñón izquierdo de característi-
cas sólidas y poco vascularizado (Figura 2),
adenopatías parahiliares, no compromiso de
vena cava ni lesiones de otros órganos. Se
realizó nefrectomía radical izquierda. Repor-
te de patología: Nefroma Mesoblástico (Figu-
ras 3,4,5,6). Actualmente esta en seguimien-
to con imágenes, en remisión completa.
Figura 4. Nefroma Mesoblástico, con capsula renal con-
servada, tumor bien delimitado, se aprecia que no tras- #
pasa la tinta.
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 5. Elementos epiteliales formando túbulos dila-
tados de aspecto quístico, que corresponden a un Nefro-
ma Mesoblástico, microfotografía con mayor aumento.
 Figura 6. Estroma desmoplásico de componente quístico.
CASO 2 M.J.S. (Wilms derecho)
Paciente femenina de 5 años con dolor
abdominal difuso y masa dura, fija, no dolo-
rosa dependiente de riñón derecho e hiper-
tensión de 15 días de evolución. La ecografía
abdominal mostró masa heterogénea en el
riñón derecho, con diámetro mayor 15,3 cm
y la tomografía de abdomen confirmó una
lesión sólida heterogénea (12,6 x 9,5 x 9.8 cm)
que comprimía y desplazaba hígado y la vena
cava inferior sin trombos. (Figura 7) La To-
mografía de tórax fue normal.
$
Figura 7. Riñón derecho con masa sólida, Riñón izquier-
do normal.
Se realizó nefrectomía radical izquierda
con ruptura de tumor intraoperatorio (Figu-
UROLOGIA COLOMBIANA
ra 8).
Complicaciones en el postoperatorio: obs-
trucción intestinal por intususcepción del in-
testino delgado, que requirió manejo quirúr-
gico y reintervención por obstrucción intesti-
nal por bridas.
Figura 8. pieza quirúrgica de 680 gr con medidas de 15 X
9,5 X 7 cm, con masa tumoral de 11 X 9 X 9 cm, blanca
amarillenta, friable con áreas de hemorragia en 30%,
con vena renal izquierda sin tumor
El estudio de anatomía patológica confir-
mó el diagnóstico de Tumor de Wilms (Figu-
ra 9) con histología favorable. Recibió radio-
terapia sobre lecho tumoral (1080cGy) y ab-
dominal total (1080cGy) en el postoperatorio
y quimioterapia durante 24 semanas con Vin-
cristina, Actinomicina y Doxorrubicina. Ac-
tualmente en seguimiento sin recidiva.
Figura 9. Elementos de blastema, sin componente ana-
plásico, es compatible con histología favorable.
CASO 3 E.R.R (tumor de Wilms)
Paciente femenina de 7 años, con hema-
turia macroscópica por lo cual se realizó eco-
grafía y tomografía axial computarizada de
abdomen y se demostró masa renal derecha.
Durante la nefrectomía presentó ruptura de
la capsula tumoral y se detectó trombo en
vena renal derecha sin compromiso de la vena
cava.
Patología confirma tumor de Wilms de
histología favorable con invasión de la vena
renal. Inició radioterapia (2160 cGy en frac-
ciones de 180 cGy) y quimioterapia con Vin-
cristina, Actinomicina y Doxorrubicina du-
rante 24 semanas. Actualmente en segui-
miento sin signos de recidiva tumoral.
CASO 4 E.T (tumor de Wilms bilateral)
Paciente femenina de 3 años, con dolor y
masa en flanco derecho de 3 meses de evolu-
ción. La tomografía de abdomen, mostró
masa renal bilateral (Figura 10); sin compro-
miso pulmonar. Figura 11. Ganglios mesentéricos aumentados de tama-
ño. La patología no mostró Tumor.

%

Figura 10. Tumores sólidos renales bilaterales, con riñón de-

recho comprometido completamente y el izquierdo con
masa a nivel del polo superior.

Se realizó biopsia renal bilateral por la

Figura 12. Riñón derecho con gran masa, donde se rea-
gran masa abdominal. (Figuras 11,12)
lizo la biopsia abierta.
El estudio histológico, confirmó el diag-
UROLOGIA COLOMBIANA

nóstico de Tumor Wilms bilateral, con histo-

logía favorable.
Recibió quimioterapia con Actinomicina
D una dosis y Vincristina durante 5 semanas
y luego de acuerdo a disminución de tumor
por tomografía se llevó a nefrectomía radical
sin intervención de riñón izquierdo por las
características macroscópicas de la lesión.
(Figuras 13,14), y la patología reporto en el
riñón derecho TW de histología favorable (Fi-
guras 15,16).
 Figura 15. Elementos de blastema, sin componente ana-
plásico, es compatible con histología favorable.

Figura 13. TAC 5 semanas post quimioterapia, obsérvese

la disminución del volumen tumoral en ambos riñones.

Figura 16. Elementos de blastema, sin componente ana-

plasico, es compatible con histología favorable.

CASO 5 D.M (tumor de wilms con me-

& tástasis pulmonares)
Paciente femenina de 5 años, con cuadro
Figura 14. Espécimen quirúrgico de nefrectomía dere-
de dolor abdominal difuso, masa dura en
cha, donde se observa masa tumoral que reemplaza com-
pletamente al tejido renal. hemiabdomen izquierdo de 3 días de evolu-
ción. La Tomografía abdominal mostró una
UROLOGIA COLOMBIANA

Figura 17. Riñón izquierdo con gran masa sólida, con áreas de necrosis
Figura 18. Nódulos pulmonares metastásicos

masa renal izquierda descrita como hetero-
génea (Figura 17) y nódulos múltiples pul-
monares en radiografía simple y la tomogra-
fía de tórax (Figuras 18,19) sin trombo en
vena cava.
quimioterapia de rescate con Ifosfamida-Car-
boplatino-Etopósido (ICE) por 3 ciclos y se
planteó baño pulmonar.

Figura 20. Especimen quirúrgico, nefrectomía TW

'
Figura 19. RX de Tórax donde se observan las metásta-
sis (flechas)

Se realizó nefrectomía radical izquierda

con informe de patología: Tumor de Wilms
con histología desfavorable (Figuras 20,21).
Recibió radioterapia 2160 cGy en lecho tu-
moral y abdominal total y quimioterapia con Figura 21. Elementos de blastema, también se observa
Vincristina y Actinomicina D, Doxorrubici- estroma y es compatible con histología des favorable.
UROLOGIA COLOMBIANA

na, Ciclofosfamida y Etopósido. Las lesiones

nodulares desaparecieron luego de 12 sema-
nas de quimioterapia la cual se extendió a 24
semanas. En la evaluación de fin de trata-
miento se detectó nuevamente lesiones nodu-
lares de difícil resección por lo cual se inició
CASO 6 M.J.M (4 a)
Paciente de 5 años femenina, remitida
luego de nefrectomía radical derecha por tu-
mor de Wilms histología favorable y trombo
 en vena cava inferior (diagnóstico extrainsti-
tucional) Inició radioterapia 2160 cGy en le-
cho tumoral y abdominal total y quimiotera-
pia con Vincristina, Actinomicina D y Doxo-
rrubicina por 24 semanas
Tres meses después de finalizado su tra-
tamiento presenta recidiva hepática y en vena
cava por lo cual se decidió quimioterapia de
rescate con Ifosfamida-Carboplatino_Etopósido
con evaluación posterior al 3 ciclo para posi-
ble resección (figuras 22,23,24).

Figura 22. Trombo tumoral en aurícula derecha. (flecha negra).

Figura 23
23. Trombo tumoral en vena cava. (flecha negra).

UROLOGIA COLOMBIANA

Figura 24. Metástasis hepática (flechas negras).

SINOPSIS DE CASOS CLÍNICOS

NÛMERO
DE EDAD HISTOLOGÍA CONDUCTA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
CASOS QUIRÚRGICA

13 a Nefroma
1 144 m Mesoblastico Observación No recibió No recibió

Tumor Vincristina
2 5a Wilms Nefrectomía Actinomicina D
58 m Estadio III Radical derecha Doxorrubicina 2160cGY
Histología 24 sem
Favorable
Tumor Vincristina
3 7a Wilms Nefrectomía Actinomicina D 2160 cGy
61 m Estadio III Radical derecha Doxorrubicina
Histología 24 sem
Favorable
Tumor Biopsia Renal Vincristina
4 3½a Wilms bilateral Actinomicina D
39 m Estadio V Nefrectomía Doxorrubicina No (EII-
Histología radical derecha 24 sem favorable)
Favorable Riñón derecho
Tumor Vincristina
Wilms Actinomicina D
5a Estadio IV Nefrectomia Doxorrubicina 2160 cGy
5 68 m Histología Radical izquierda Ciclofosfamida
Desfavorable Etopósido
Metástasis
pulmonar. ICE
Progresión
pulmonar
Tumor
Wilms Vincristina 
Estadio III Actinomicina D
5a Histología Nefrectomía Doxorrubicina 2160 cGy
6 60 m Favorable Radical derecha
Recaída ICE
hepática y
recidiva vena
cava

Resultados y discusión cuentes, en un caso el síntoma inicial fue he-

UROLOGIA COLOMBIANA

maturia e hipertensión arterial. En ningún

De los 6 casos de masas renales revisados
en dos años, cinco fueron malignos, todos en
niñas con una edad de presentación entre 2
y 7 años. La masa y el dolor abdominal fue-
ron los síntomas de presentación más fre-
caso se encontró alteración genética asocia-
da. Tres pacientes fueron estatificadas como
EIII por ruptura tumoral, uno EIV por me-
tástasis pulmonares al diagnóstico y otra EV
por compromiso bilateral.
 Sólo la niña del EIV tuvo histología desfa-
vorable. La quimioterapia fue indicada en los
cinco casos de tumor de Wilms y la radiote-
rapia se inició en los primeros días del posto-
peratorio exceptuando la niña del EV en
quien no se realizó por encontrarse EII histo-
logía favorable en el riñón operado.
Dos pacientes recayeron y reciben quimio-
terapia intensiva; una al final del tratamien-
to y la otra en los primeros 3 meses del segui-
miento, ésta presentó progresión de su enfer-
medad a nivel de vena cava y metástasis he-
pática.
En nuestra serie de casos la edad fue si-
milar a lo informado en la literatura al igual
que la presentación clínica.
El 12 a 15% de los pacientes con este tipo
de tumor tienen alteraciones genéticas aso-
ciadas, las cuales no se encontraron en nues-
tros pacientes.
La histología desfavorable, encontrada en
el 13% de los niños mayores de 5 años se en-
contró en la niña de 7 años EIV, lo cual es un
efecto adverso para metástasis y recaídas
El pilar del tratamiento continúa siendo
la cirugía siempre y cuando el tamaño del
tumor permita una resección segura para
evitar ruptura y complicaciones como ocu-
rrió en 3 de nuestras niñas. La quimioterapia
con Vincristina y Actinomicina está indica-
da en los estados tempranos y la adición de
Doxorrubicina para estados avanzados. La
Ciclofosfamida y el Etopósido complementan
la terapia anterior en los casos con histología
desfavorable.
El pronóstico es bueno aún en estados
avanzados. Alrededor de 70% pueden ser
curados en estados avanzados y 80% en es-
tados tempranos.2,3 (Tabla 2).
Tumor de Wilms
El 90% de las masas abdominales en neo-
natos son de origen benigno entre ellas las
malformaciones renales y digestivas, los te-
ratomas y los tumores embrionarios; en los
lactantes y preescolares el 50% son de origen
maligno con predominio del neuroblastoma
y el tumor de Wilms, en contraste con los es-
colares y adolescentes en quienes disminuye

Tabla 2. Presentación de masas renales en población pediátrica

NEOPLASIA RANGO DE EDAD PICO DE EDAD

Tumor de Wilms
- Unilateral 1 - 11 años 3 1/2 años
- Bilateral 2 meses a 2 años 15 meses
Nefroblastomatosis Cualquier edad 6 – 18 meses
Carcinoma renal 6 mes – 60 años 10 – 20 años
Nefroma nefroblástico 0 – 1 año 1 – 3 meses
Tumor multilocular quístico
- Nefroma quístico Mujeres adultas Mujeres adulta
- N. quístico parcialmente diferenciado 3 meses – 4 años 1 – 2 años
Sarcoma de células claras 1 – 4 años 2 años
Tumor rabdoide 6 meses – 9 años 6 – 12 meses
Angiomiolipoma 6 – 41 años 10 años
UROLOGIA COLOMBIANA

Carcinoma medular 10 – 39 años 20 años

Tumor osificante renal 6 días – 14 meses 1 – 3 meses
Adenoma metanéfrico 15 meses – 83 años Ninguna
Linfoma
- Hodgkin Mayores a 10 años Largo plazo
- No Hodgkin Cualquier edad Mayores a 10 años
la prevalencia de éstos y sobresale los linfo- Se cree que esta neoplasia, se origina a
mas y masas de origen mesenquimal2. partir de un estado premaligno, los llamados
“restos nefrogénicos”, que son zonas de blas-
El tumor de Wilms representa el 5% de
tema indiferenciado que persisten después de
los tumores malignos en oncología pediátri-
la semana 36. Estos restos se encuentran en
ca. Su incidencia es de de 8 x 1.000.000 en
menos del 1% en autopsias de infantes.
menores de 15 años, con edad pico de pre-
sentación a los 3 años. Los casos bilaterales La mayoría de estos restos involucionan,
se presentan a una edad más temprana que pero algunos crecen en tamaño, sufren trans-
los bilaterales y hay una leve tendencia a ser formación maligna y podrían originar lesio-
más frecuentes en mujeres4. nes de TW.5,6 (Figura 25).
Las manifestaciones clínicas más frecuen-
tes son: masa palpable en abdomen (60%),
hipertensión arterial (25%), hematuria (15%).
El diagnóstico diferencial se hace con otro
tipo de tumor a nivel renal (tabla 2).
Aunque muestran gran heterogeneidad exis-
ten algunas características específicas en relación
a la edad de presentación, hallazgos image-
nológicos y pronóstico. A pesar de los avances
en el tratamiento, un 15% de los niños afecta-
dos morirán de esta enfermedad. (Tabla 3).
El hecho de asociarse con algunos síndro-
mes, le ha conferido características únicas por
Histología trifásica
lo que los aspectos genéticos tiene gran valor de un Tumor de
en la etiología de esta neoplasia. Wilms típico, que
tiene áreas de blaste-
ma, epiteliales y
Aspectos genéticos: estromales

El desarrollo renal se completa alrededor Blastemal——epitelial — estromal

de la semana 36 de gestación, se presume que
el TW surge de una falla en el desarrollo del
blastema metanefrico.
Figura 24. Diferentes características histológicas del tu-
mor de Wilms
!

Tabla 3. Pronóstico masas renales3

Tumor de Wilms (epitelial)

Nefroma mesoblástico
BAJO RIESGO Tumor quístico multilocular
Angiomiolipoma
Tumor renal osificante de la infancia
Adenoma metanéfrico
UROLOGIA COLOMBIANA

RIESGO INTERMEDIO Tumor de Wilms (no anaplásico)

Tumor de Wilms (anaplásico)
Carcinoma de células renales
ALTO RIESGO Sarcoma de células claras
Tumor rabdoide
Carcinoma medular renal
 El estudio de pacientes con síndromes que
predisponen al TW, ha tenido gran importan-
cia en la identificación de los factores genéti-
cos comprometidos en la origen de esta en-
fermedad. Son tres los síndromes que predis-
ponen al TW:
1. WAGR (menos del 1% de los TW) (WWil-
ms tumor, A niridia, G enitourinary
malformations y Mental Retardation ).
2. Denys Drash (menos del 0.5% de los
TW), estos pacientes tienen ambigüe-
dad genital y glomeruloesclerosis focal
y segmentaria, que los lleva inevitable-
mente a falla renal, debe realizárseles
nefrectomía previa al transplante por
el alto riesgo de TW en los riñones na-
tivos.
3. Beckwith-Wiedemann (1% de los
TW), hay un sobrecrecimiento fetal que
predispone a varias patologías malig-
nas incluyendo TW.
También existe una forma hereditaria del
TW (1 a 2% de los TW), que ocurre sin aso-
ciación con otras anomalías congénitas.
Los pacientes con estas enfermedades,
pueden desarrollar tumores multifocales o
bilaterales.
El descubrimiento de las anomalías cito-
genéticas en los síndromes que predisponen
" al TW, ( deleciones del 11p13 en el S. WAGR,
trisomía parcial en 11p15t en BW), tuvieron
de gran importancia para la identificación de
los genes del TW.
Los estudios que identificaron la pérdida
de los alelos, descritos como pérdida de la
heterozigocidad (LOH “Loss of heterozygo-
sity”) en los tumores esporádicos, lograron
demostrar varios locus adicionales, lo que
hace al TW genéticamente complejo, con múl-
UROLOGIA COLOMBIANA
tiples genes comprometidos en las formas es-
porádicas familiares7.
GEN WT1 EN EL CROMOSOMA 11p13:
El gen WT1 supresor de TW localizado en
el 11p13 ha sido analizado en detalle.
Es una proteína de 45 – 49 Kd, codificada
con 4 diferentes RNA mensajeros. Ha sido el
primer gen del TW clonado. La ausencia de
éste durante la embriogénesis produce una
falla en el desarrollo del riñón y gónadas. Este
fenotipo puede ser parcialmente rescatado
por la reintroducción del WT1 en este siste-
ma in vitro.1,2,4,6.
De los TW esporádicos solo un 20% tie-
nen mutaciones del WT1. En estos tumores
hay una pérdida de función de un gen su-
presor del tumor.
Las mutaciones del WT1 ocurren en una
etapa muy temprana, ya que se han encon-
trado en restos nefrogénicos8.
GEN WT2 EN EL CROMOSOMA 11p15
La pérdida de la heterozigocidad en el
11p, ocurre entre un 40 a 50% de los TW, lo
que implica otro gen supresor, aunque no ha
sido clonado, se le designa como WT2.
Esta alteración en el cromosoma 11p15 se
asocia con el síndrome Beckwith-Wiede-
mann, que es caracterizado por viscerome-
galias, macroglosia, hipoglicemia hiperinsu-
linemica; son predispuestos a neoplasias em-
brionarias incluyendo TW.5,7
ALTERACION DEL CROMOSOMA 16q
El 20% de los TW muestra el marcador
LOH en el brazo largo del cromosoma 16 y
se relaciona con pobre pronóstico.
Esta mutación no se ha encontrado en los
restos nefrogénicos lo que sugiere que es un
evento relativamente tardío en la génesis del
TW.
Esta alteración se encuentra en otros cán-
ceres como carcinoma hepatocelular, cáncer
de seno y próstata, por lo tanto es poco pro-
bable que sea un gen específico del TW.9
ALTERACIONES EN EL CROMOSO-
MA 1p
El marcador LOH en el cromosoma 1p se
ha encontrado en el 10% de los casos, su sig-
nificado pronóstico no es claro.9
 ALTERACIONES DEL CROMOSOMA
11q
El marcador LOH se ha encontrado en
cerca del 30% de los TW10.
ALTERACIONES DEL CROMOSOMA 7p
Análisis citogeneticos de pacientes con TW
y anomalías congénitas, han encontrado al-
teración del cromosoma 7p, sugiriendo un
gen supresor en este sitio que estaría compro-
metido al menos en un 10% de los TW11
EL GEN p53 EN EL CROMOSOMA 17p
Las alteraciones en el gen supresor tumo-
ral p53 se encuentran con frecuencia en la
génesis de los cánceres humanos.
El gen supresor tumoral p53 esta locali-
zado en el brazo corto del cromosoma 17, que
es una fosfoproteina con 53 Kd que actúa
como regulador de la proliferación celular.
Se cree que la alteración de este gen su-
presor tumoral desarrolla una variante de TW
con histología anaplásica y por ende pobre
pronostico1,12,13. (Tabla 4).
Futuros prospectos en la biología
molecular del 69
La génesis del TW tiene múltiples locus
comprometidos y los genes implicados po-
drían participar en vías diferentes (ej. Con-
Tabla 4. Síndromes genéticos asociados (6)
SÍNDROME CARACTERÍSTICAS LOCUS GENÉTICA INCIDENCIA
WAGR Aniridia, malformaciones
genitourinarias, retardo
mental y tumor de Wilms
DENYS- Genitales ambiguos,
DRASH nefropatía y tumor de
Wilms
BECWITH- Macroglosia,
WIEDMANN organomegalias,
hemihipertrofia,
hipoglicemia neonatal,
tumores embrionarios
trol de la proliferación vs diferenciación o
apoptosis). El desarrollo muy temprano de
esta neoplasia, indica que probablemente se
requieran pocos pasos genéticos en su evolu-
ción, en contraste con los tumores de los adul-
tos en los que el desarrollo es más complejo.
De esta manera, muchos de los locus impli-
cados en el TW son probablemente locus al-
ternativos, y la inactivación de cualquiera de
ellos puede ser suficiente para iniciar la gé-
nesis tumoral.5
La identificación molecular y el mayor
conocimiento de la biología molecular de esta
neoplasia, harán posible identificar de ma-
nera más concreta y por lo tanto estratificar
los pacientes en buen o mal pronóstico para
definir adecuadamente el tratamiento.
Es especialmente útil identificar aquellos
pacientes definidos como de buen pronósti-
co por los métodos convencionales, pero cuya
recaída podría conducir a la muerte.
Finalmente desarrollar terapias efectivas, de
acuerdo al pronóstico, que disminuyan los efec-
tos secundarios de los tratamientos actuales.
Presentación clínica y evaluación del 69:
La masa palpable y lisa del abdomen esta
presente en el 90% de los niños. Otros signos
y síntomas son hematuria macro o microscó-
pica, fiebre o dolor abdominal.
#
T. WILMS
11p13 Deleción >30%
monoalélica
cromosoma
11 p13
11p13 Mutación >90%
puntual WT1
UROLOGIA COLOMBIANA
11p15 Duplicación < 5%
alelo familiar
 La ruptura del tumor produce hemorra-
gia dentro de la cavidad peritoneal y se pre-
senta como abdomen agudo.
La extensión del tumor dentro de la vena
renal, o cava inferior puede causar varicoce-
le, hepatomegalia (obstrucción de la vena
hepática), ascitis y falla cardiaca congestiva,
estos síntomas se encuentran en <10%14. La
hipertensión arterial se encuentra en el 25%
de los casos con extensión tumoral intracava
o intratrial, debido a la elevación de los nive-
les plasmáticos de renina15.
Durante el examen físico hay que buscar
signos de los síndromes que se asocian con
TW tales con anirida, hemihipertrofia y ano-
malías genitourinarias.
Los laboratorios solicitados son hemogra-
ma completo, pruebas de función renal y he-
páticas, calcio sérico y uroanálisis.
La evaluación con imágenes es de gran
importancia, ya que dependiendo de la ex-
tensión de la enfermedad el abordaje inicial
puede ser diferente a la nefrectomía radical.
Usualmente el primer estudio es el ultrasoni-
do abdominal que define las características
de la masa, con evaluación de la vena cava
inferior, para excluir la extensión tumoral
intracava que ocurre en el 4% de los pacien-
tes con tumor de Wilms13.
$ La Tomografía Axial Computarizada,
permite definir la función y compromiso del
riñón contralateral, ayuda a definir la exten-
sión de la lesión, hace sospechar adenopa-
tías regionales y extensión tumoral extrarre-
nal dentro de la grasa perirrenal o estructu-
ras adyacentes. La Resonancia nuclear mag-
nética es el estudio de elección para evalua-
ción de extensión tumoral intracava, que no
puede ser excluido en la ecografía.
UROLOGIA COLOMBIANA
La Tomografía con Emisión de Positrones
con los análogos de glucosa como el 2-Deoxy-
2Fluoro-D-Glucosa es promisorio en imáge-
nes de tumor renal, esta técnica puede pro-
veer imagen anatómica de tumor primario y
metástasis35,36,37.
La enfermedad bilateral ocurre en 5% -
7% del TW, las lesiones pequeñas son a me-
nudo identificadas en el riñón contralate-
ral en estudios con imágenes. A pesar de
tener TAC o RMN sin compromiso bilate-
ral, no se puede pasar por alto la explora-
ción del riñón opuesto en el momento de la
cirugía; hasta en el 7% de TW bilaterales
sincrónicos no se identificaron anormalida-
des en el riñón contralateral en imágenes
prequirúrgicas 15,19.
Los pulmones son el sitio más común de
metástasis a distancia en niños con TW. Por
lo que se recomienda la evaluación con TAC
de tórax en dichos pacientes. Owens y cols20
estudiaron 141 pacientes con TW con Rx de
torax negativos para enfermedad metastási-
ca, que al ser evaluados con TAC de torax,
mostraron nódulos tumorales en el 22% de
éstos.
El sarcoma de células claras del riñón y el
carcinoma de células renales son propensos
a realizar metástasis a los huesos, se recomien-
da gamagrafia ósea después del diagnostico
histológico confirmado1.
Estadificación del tumor de Wilms
No obstante los adelantos de las imáge-
nes en la evaluación de estos tumores, la es-
tadificación final se hace con base en la ob-
servación de los hallazgos en la exploración
quirúrgica y en los estudios definitivos de his-
tología de los márgenes renales y estado de
los ganglios19.
Se han creado dos líneas de estatificación
para el tratamiento del tumor de Wilms,
NWTSG (National Wilms’ Tumor Study
Group), se creo en Estado Unidos para el
manejo especifico del tumor de Wilms en pa-
cientes pediátricos, como metas iniciales del
NWTSG es la mejoría de la sobrevida de los
niños con tumor de wilms y otros tumores
renales, por medio de estudios e investigacio-
nes de la epidemiología y biología molecular
de este tipo de tumor ha llevado a tener res-
puestas exitosas a las estrategias de trata-
miento planteados en estos pacientes.
 Se encuentra en Internet como una pagi-
na web, como NWTSG patient information
page, asi los familiares de los niños que pa-
dezcan de este diagnostico pueden acceder a
todo tipo de información.
El NWTSG tiene como principio de trata-
miento en los tumores de wilms, realizar ne-
frectomía radical mas exploración del riñón
E NWTSG (antes de la quimioterapia)
I a- Tumor limitado al riñón y
completamente resecado
b- Tumor no tuvo ruptura antes o
durante la remoción
c- Los vasos del seno renal no están
comprometidos mas allá de 2 mm
d- No hay apariencia de tumor
residual mas alla de los márgenes de
escisión
II a- El tumor se extiende fuera del
riñón pero esta completamente
resecado
b- No hay apariencia de tumor
residual, tampoco en los márgenes de
escisión
c- Trombo tumoral en los vasos fuera
del riñón es estado II si el trombo es
removido en bloque con el tumor.
III Tumor residual confinado al
abdomen:
a- Contenido tumoral en nodos
linfáticos en el hilio renal, las cadenas
periaorticas o más extenso.
b- Contaminación peritoneal difusa
por el tumor
c- Implantación en la superficie
peritoneal
d- El tumor se extiende después de
los márgenes quirúrgicos micro o
macroscópicamente.
e- El tumor no esta completamente
resecado por infiltración local dentro
de estructuras vitales.
IV Presencia de metástasis hematógenas
o metástasis en nodos linfáticos
distantes
V Compromiso renal bilateral al tiempo
del diagnostico
contralateral por que se han encontrado 7%
de falsos negativos en la tomografía axial
computarizada y posteriormente el tratamien-
to con quimioterapia, según el hallazgo his-
tológico del espécimen quirúrgico.
La otra línea de estadificación para el tra-
tamiento del tumor de wilms es el SIOP (In-
ternational Society of Pediatric Oncology),
SIOP (después de la quimioterapia)
a- Tumor limitado al riñón o rodeado con
pseudocapsula fibrotica si esta fuera del contorno
normal del riñón, la capsula renal o
pseudocapsula puede ser infiltrado con el tumor,
pero este no alcanza la superficie externa, y esta
completamente resecado (márgenes de resección
libres)
b- El tumor puede estar protruido dentro del
sistema pielico y “dipping” dentro del uréter
(pero no esta infiltrado dentro de las paredes)
c- Los vasos del seno renal no están
comprometidos
d- Los vasos intrarrenales pueden estar presentes.
a- El tumor se extiende mas allá del riñón o
penetra a través de la capsula renal y/o la
pseudocapsula fibrosa dentro de la grasa
perirrenal pero esta completamente resecado.
(márgenes de reseccion limpios)
b- El tumor infiltra el seno renal y /o invade
vasos sanguíneos y linfáticos fuera del
parénquima renal pero esta completamente
resecado.
c- El tumor infiltra los órganos adyacentes o vena
cava pero esta completamente resecado.
a- Escisión incompleta del tumor, el cual se
extiende después de los márgenes de resección %
(macro o microscópicamente).
b- Compromiso del algún nodo linfático
abdominal
c- Ruptura tumoral antes o intraoperatoriamente.
d- El tumor ha penetrado a través de la superficie
peritoneal
e- Trombo tumoral se presenta en los márgenes de
resección de los vasos o uréter, resecado o
removido pieza por pieza por el cirujano.
f- El tumor ha sido quirúrgicamente biopsiado,
cuña de biopsia previa a la quimioterapia
prequirúrgica o la cirugía.
UROLOGIA COLOMBIANA
Metástasis hematógena (pulmones-hígado-
huesos-cerebro-etc.) o metástasis a nodos
linfáticos en la región abdomino-pélvico.
Diagnostico de tumor renal bilateral.
 fue creada en Europa, exactamente en Ma-
drid, España. El SIOP también tiene como
metas mejorar los conocimientos para el tra-
tamiento del tumor de wilms, también tiene
pagina web para los familiares que tengan
pacientes con esta patología.
La estrategia de tratamiento del SIOP es
diferente a la NWTSG, ya que esta sociedad
tiene como manejo inicial quimioterapia pre-
quirúrgica como medida de seguridad al mo-
mento de ser llevado a la nefrectomía y ade-
más sirve para pronosticar la sobrevida del pa-
ciente según la respuesta a la quimioterapia.
Histología
La histología es el indicador pronóstico
más poderoso en el TW. Estudios retrospecti-
vos de muestras patológicas del NWTSG-1
mostraron que la anaplasia (figuras mitóti-
cas irregulares, gran tamaño nuclear e hiper-
cromasia) se asocia con resultados adversos16.
El TW clásico esta compuesto de 3 tipos
de células: blastemales, estromales y epitelia-
les (Trifásico) que pueden estar presentes en
diferentes proporciones.
Cuando predomina el componente epite-
lial el grado de agresividad del tumor es bajo
y la gran mayoría son estadio I, aunque pue-
den ser resistentes a la terapia si se presentan
en estado avanzado.
& Aquellos en los que predomina el compo-
nente blastemal, son altamente agresivos aun-
que con buena respuesta a la quimioterapia.
También se encuentran los componentes
epiteliales o estromales heterólogos, que in-
cluyen epitelio escamoso o mucinoso, mús-
culo esquelético, cartílago, tejido osteoide y
grasa 1.
La anaplasia es el indicador más impor-
tante de pobre pronóstico, tiene tres caracte-
rísticas: 1. aumento del núcleo 3 o más veces
el diámetro de las células adyacentes, 2. hi-
percromasía del núcleo, 3. figuras mitóticas
anormales.
Rara vez se encuentra en pacientes me-
nores de 2 años y se asocia definitivamente
con resistencia a la quimioterapia1.
El sarcoma de células claras y el rabdoide
maligno del riñón, fueron incluidos inicial-
mente como una variedad de histología des-
favorable de TW, ahora son considerados dis-
tintos tipos de tumor, con una distribución
de metástasis diferente a la del TW11.
La clasificación histológica definida por
NWTSG y SIOP difiere por que el protocolo
de SIOP usa quimioterapia prequirúrgica.
La clasificación del SIOP refleja los cam-
bios histológicos inducidos por la quimiote-
rapia, incluyendo cambios “regresivos” de la
diferenciación celular. (ver tabla)
En cambio NWTSG clasifica el TW basa-
do en la presencia o ausencia de anaplasia.3,4
1- TRATAMIENTO Y PRONOSTICO:
El tratamiento del TW se realiza con dife-
rentes protocolos; El NWTSG recomienda la

HISTOLOGIA FAVORABLE:
a- nefroblastoma de tipo multiquistico
b- nefroblastoma con estructuras fibroadenomatosas
HISTOLOGIA ESTANDAR:
a- tipo epitelial
b- tipo blastemal
UROLOGIA COLOMBIANA

c- tipo mixto
HISTOLOGIA DESFAVORABLE:
a- nefroblastoma con anaplasia focal y difusa
b- sarcoma de células claras del riñón *
c- tumor rabdoide del riñón *
*considerados como tumores renales que son diferentes al nefroblastoma
exploración quirúrgica como abordaje inicial,
realizando nefrectomía en los casos unilate-
rales y biopsia en los bilaterales, seguido del
protocolo neoadyuvante (quimioterapia o
quimioterapia y radioterapia), dependiendo
de la estadificación e histología tumoral.
El NWTSG recomienda quimioterapia pre-
quirúrgica bajo ciertas circunstancias: tumor
en riñón único, o bilateral, tumor en riñón en
herradura, trombo tumoral en la vena cava
por encima de la vena hepática y si hay com-
promiso respiratorio por la presencia de me-
tástasis tumoral extensa.
En contraste el SIOP, recomienda la ad-
ministración de quimioterapia por 4 semanas
antes de la cirugía, ambos tienen excelentes
resultados.
Conceptos a favor y en contra de los
manejos de NWTSG y SIOP:
Los argumentos expresados a favor del
NWTSG se basan en una adecuada estadifi-
cación quirúrgica e histológica, que permite
planificar la administración de agentes qui-
mio y radioterapeúticos, disminuyendo las
posibles complicaciones y efectos secundarios
a largo plazo. Otro beneficio es que la biolo-
gía molecular del tumor no se altera por la
quimioterapia1.
Los proponentes del SIOP, aducen que se
disminuye el volumen tumoral y por ende la
posibilidad de ruptura y diseminación intrao-
peratoria, reportada hasta en un 10% de los
casos13, además se “disminuye el estadio” del
tumor.
Otro argumento del SIOP es que la res-
puesta a la quimioterapia da un indicador de
su pronóstico.
En el SIOP 93-01 no se encontró tumor en
el 5% de los pacientes tratados con quimiote-
rapia y en el 1.8% eran tumores benignos20.
Otra diferencia del NWSTG con SIOP es
el manejo de las metástasis pulmonares: el
NWTSG realiza TAC y rayos X de tórax para
determinarlas, y se da radioterapia completa
a estas; la sobrevida a 2 años en pacientes
con estadio IV tratados así fue de 81%.
El SIOP solo evalúa con rayos X de tórax,
si las metástasis desaparecen completamen-
te con la quimioterapia no se administra ra-
dioterapia, con este manejo el SIOP reporta
una tasa de sobrevida a 4 años de 83%.3,19,20,27
Manejo quirúrgico y complicaciones
La terapia inicial en la gran mayoría de
los pacientes con TW es la nefrectomía radi-
cal, esta debe ser hecha por vía transperito-
neal.
La estadificación que haga el cirujano de
acuerdo a los hallazgos intraoperatorios es
primordial para el manejo subsecuente. An-
tes de la nefrectomía, hay que explorar la
cavidad abdominal en su totalidad, buscan-
do lesiones en hígado, metástasis gangliona-
res y siembras peritoneales. El riñón opuesto
debe ser inspeccionado y palpado en todo su
contorno, buscando lesiones tumorales o res-
tos nefrogénicos, por lo que es necesario abrir
la fascia de Gerota para este fin.
Hay que palpar la vena renal inferior y la
cava, antes de la ligadura de los vasos, para
determinar la presencia de trombos tumora-
les que pueden encontrarse hasta en un 6%
de los casos y ser asintomático hasta en un
50% de estos32.
No obstante que las imágenes diagnósti-
'
cas pueden sugerir la irresecabilidad de cier-
tos tumores, solo durante la exploración qui-
rúrgica, el cirujano será capaz de determi-
nar si es así o no.
Muchos tumores que parecen adherirse a
órganos vecinos en realidad son resecables.
Hoy en día no se justifica realizar resec-
ciones en bloque del tumor junto con órga-
UROLOGIA COLOMBIANA
nos vecinos ni realizar cirugías «heroicas» que
conduzcan a una alta morbilidad. Todos los
grandes tumores que no sean resecables de-
ben ser manejados con quimioterapia previa
como si fueran estado III. Y resecados 6 se-
manas después del inicio de la terapia.
 Las complicaciones quirúrgicas observa-
das en el NWTS-4 fueron obstrucción intesti-
nal en 5.1%, hemorragia masiva e infección
de herida quirúrgica 1,9% cada uno, daño
vascular extenso 1,4% y daño visceral de otro
órgano en 1%.
Los factores de riesgo para complicación
quirúrgica incluyen extensión intravascular
dentro de la vena cava inferior, el atrio o
ambos26.
Resecciones parciales en tumores
unilaterales
Después de la Quimioterapia la nefrecto-
mía parcial se puede realizar en un 10% - 15%
de los pacientes, la incidencia de recurrencia
local fue de 7.5 % vs 14% a quienes se les rea-
lizo enucleación del tumor por riesgo del com-
promiso de los bordes del parénquima renal.
La primera causa de nefrectomía parcial
es para disminuir el riesgo de insuficiencia
renal, pero apenas se encontró que el 0.25%
de los pacientes con nefrectomía radical por
tumor de wilms presentaron insuficiencia
renal.
La recomendaciones de la NWTSG es rea-
lizar heminefrectomia cuando hay tumor de
wilms bilateral, riñón único o en caso de in-
suficiencia renal1.
Tratamiento para el tumor de Wilms ana-
! plásico:
Los primeros estudios para el tratamien-
to del tumor de Wilms anaplásico, reporta-
ron manejo de quimioterapia con Vincristi-
na, Actinomicina D y Doxorrubicina duran-
te 15 meses, se decide aplicar ciclifosfamida
para complementar el tratamiento a este tipo
de tumor, se encontró que pacientes en Esta-
dio II – IV anaplásico tuvieron hasta los 4 años
una sobrevida libre de recaída del 27% si no
UROLOGIA COLOMBIANA
se les aplicada ciclofosfamida y del 55% con
ciclofosfamida.
Por estos hallazgos se incorporo en el
NWST – 5 el uso de ciclofosfamida en los tu-
mores en estadio II, III y IV con histología de
anaplasia, además se adiciona radioterapia
de 10.8 Gy, también se puede alternar la ci-
clofosfamida por el Etoposiso.
Los paciente con Estadio I anaplásico se
recomienda el uso de Vincristina y Actinomi-
cina D solamente con adecuada respuesta.1,3
Tratamiento para tumores de Wilms bila-
teral:
Los Tumores de Wilms bilaterales sincró-
nicos son solo el 6% pero el reto especial es
controlar el tumor con preservación de la fun-
ción renal.
El manejo inicial es la resección parcial
renal después de la quimioterapia prequirúr-
gica.
La quimioterapia prequirúrgica disminu-
ye significantemente el tamaño tumoral, fa-
cilitando salvar el riñón.
El NWTSG-4 muestran que el riesgo de
recurrencia local para pacientes con resec-
ción renal parcial fue de 8.2%.
El NWTSG-5 recomienda la biopsia renal
y estadificacion local seguido por quimiote-
rapia (según el estado abdominal y caracte-
rísticas histológicas) y realizar un second look
quirúrgico después de 5 semanas.
Si necesita quimioterapia o radioterapia
de refuerzo se le proporciona pero la cirugía
definitiva se recomienda a las 12 semanas del
diagnostico para limitar el riesgo de su qui-
miorresistencia de la expansión clonal.
En pacientes con tumores anaplásicos la
resección completa esta garantizado. La sobre-
vida a largo plazo para pacientes con tumor de
Wilms bilateral sincrónico es de 70% - 80%.
El tumor de Wilms bilateral metacronicos
son el 2% aproximadamente, tiene menos
sobrevida respecto a los sincrónicos.
Tratamiento del tumor de Wilms recurrente:
Actualmente la Ciclofosfamida, Ifosfami-
da, Cisplatino, Carboplatino y Etoposido, se
aplica en la recurrencia del tumor.
Un régimen de combinación ICE (Ifosfa-
mida, Carboplatino y Etoposido) tienen me-
joría significante con una tasa de sobrevida
de un rango de 50% - 60%.3,5,6,7,8
Direcciones futuras en quimioterapia:
Una de las importantes promesas con
nuevos agentes citotóxicos como la Campto-
tecina análogo de Topotecan.
El Topotecan ha mostrado una actividad
antitumoral cuando se usa en combinación
con Ciclofosfamida.3
Otros tumores pediátricos
Nefroblastomatosis
Compromiso renal difuso con restos ne-
frogénicos definidos como focos de blastema
metanéfrico que persisten mas allá de la se-
mana 36 de gestación con potencial de ma-
lignización hacia TW un 30-40% de los ca-
sos28. Generalmente constituyen un hallazgo
incidental en el 1% de los lactantes, clasifi-
cándolos por histología en esclerosantes, hi-
perplásicos o neoplásicos, siendo los dos últi-
mos subtipos los más frecuentemente relacio-
nados con malignidad. Así mismo se pueden
clasificar en perilobares, aquellos que afectan
la corteza periférica, asociados con el síndro-
me de Beckwith Wiedmann e hemihipertro-
fia y los intralobares, menos frecuentes, pero
con mayor asociación con el desarrollo del
TW. Su tratamiento es controversial, reco-
mendando en algunos casos la quimiotera-
pia, mientras que algunos grupos prefieren el
manejo expectante con controles radiológicos,
vigilando el crecimiento progresivo cuando
requerirían algún tipo de intervención.
Carcinoma de células renales
El carcinoma de células renales es muy
poco frecuente y se estima que en menores
de 21 años representa menos del 7% de los
tumores primarios del riñón29, siendo mas
frecuente en niños mayores de 5 años y te-
niendo un comportamiento localmente inva-
sivo que se extiende a pulmón, hueso y siste-
ma nervioso central en un 20% de los casos.
Macroscópicamente se observa una masa só-
lida con necrosis, hemorragia, calcificación y
degeneración quística, con distorsión de la
arquitectura renal normal, siendo mas fre-
cuente el compromiso bilateral que en el TW.
Su presentación clínica inicial es la hematu-
ria, aunque puede ser silente por un tiempo
prolongado por su localización retroperito-
neal, en ocasiones se puede manifestar con
dolor, masa palpable o síntomas constitucio-
nales. Es así como su diagnóstico es por imá-
genes seguido por la biopsia con aguja fina.,
basándose su tratamiento en la nefrectomía
radical y linfadenectomía regional, ya que la
quimioterapia y la radioterapia no han de-
mostrado eficacia en el control de la enfer-
medad, teniendo tasas de mortalidad entre
40 y 80%, determinada por el estado en el
momento del diagnóstico.
Nefroma mesoblástico
Es el tumor sólido mas común del recién
nacido, identificado usualmente en los pri-
meros 3 meses de vida, siendo ligeramente
mas frecuente en hombres30, su manifestación
más frecuente es la masa abdominal palpa-
ble, con hematuria menos frecuente, ocasio-
nalmente asociada con polihidramnios, hi-
drops y parto pretérmino. Su origen se cree
es la proliferación de mesenquima nefrogé-
nico temprano, con histología monomórfica,
con proyecciones de células mesenquimales
y metaplasma embrionario embebidas en te-
jido renal normal, que no determinan el com-
portamiento biológico del tumor Su compor-
tamiento usualmente es benigno, con cura- !
ción completa posterior nefrectomía con már-
genes amplios. Rara vez presenta recurren-
cias con metástasis a pulmón, hueso o cere-
bro, teniendo mejor pronóstico al ser diag-
nosticados previo a los 6 meses de edad.
Sarcoma de células claras
Constituye el 4 a 5% de los tumores rena-
les de la infancia (11,5), con pico de presen-
tación entre el año y los 4 años de edad con
UROLOGIA COLOMBIANA
predominio en el sexo masculino y extensión
a hueso frecuente. Se manifiesta como masa
abdominal unilateral cuya histología corres-
ponde a células pequeñas con nucleolos,
membrana poco definida y ricamente vascu-
larizado. Su tratamiento se basa en nefrecto-
 mía y quimioterapia con pronóstico desfavo-
rable por metástasis frecuentes a hueso, gan-
glios linfáticos, cerebro, hígado y pulmón.
Tumor quístico multilocular renal
Son consideradas lesiones benignas infre-
cuentes que varían entre el nefroma quístico
(lesión quística cubierta de epitelio y septo fi-
broso con macrotúbulos) y el nefroblastoma
quístico parcialmente diferenciado (masa con
septos que contiene focos de células blasté-
micas)28. Se presenta en niños entre 3 meses
y 4 años, con predominio en el sexo masculi-
no, manifestándose con masa abdominal in-
dolora. El tratamiento es quirúrgico con
pronóstico excelente luego de la resección
completa. En caso de recurrencia la quimio-
terapia y radioterapia son la elección.
Tumor rabdoide
Tumor raro maligno de la infancia corres-
pondiendo al 2% de la patología tumoral re-
nal34,5, siendo más frecuente en niños meno-
res de 2 años, con diagnóstico entre los 6 y 12
meses de edad. La relación hombre mujer es
de 1,5 a 1, manifestándose generalmente con
hematuria o lesiones intracraneales primarias
o metastásicas de forma sincrónica o meta-
crónica. Histológicamente se caracteriza por
células con nucleolos eosinofílicos e inclusio-
nes intracitoplasmáticas filamentosas, dife-
renciándose del TW por colecciones subcap-
! sulares, lóbulos tumorales separados por
áreas de necrosis y calcificaciones lineares. Es
la neoplasia renal con peor pronóstico, sien-
do muy agresivo con potencial de metástasis
temprana a hígado, cerebro, linfáticos y hue-
so con sobrevida a 18 meses del 20%28.
Linfoma renal
El compromiso renal por linfomas por lo
general es secundario a extensión retroperi-
toneal directa o metástasis hematógena, pre-
UROLOGIA COLOMBIANA
sentándose en el 62% de los pacientes con lin-
foma especialmente tipo Burkitt, siendo raro
el linfoma renal primario. Los hallazgos clí-
nicos más frecuentes son la hematuria, dolor
en flanco, perdida de peso y masa palpable.
Ocasionalmente puede manifestarse con obs-
trucción ureteral y menos frecuentemente con
hipertensión arterial.38
Angiomiolipoma
Tumor benigno caracterizado por elemen-
tos vasculares, musculares lisos y adiposos en
forma desorganizada, sugiriendo componen-
tes hamartomatosos. Usualmente son espo-
rádicos aunque se pueden presentar en el 40
a 80% de los pacientes con esclerosis tubero-
sa34, así como puede estar asociado con el sín-
drome de von Hippel Lindau y la neurofibro-
matosis. En niños son infrecuentes siendo mas
frecuentes los bilaterales multifocales en los
pacientes con esclerosis tuberosa. La sintoma-
tología se da por sangrado intratumoral por
formación de aneurismas presentando dolor
abdominal, hematuria e incluso shock hipo-
volémico. Muy rara vez se extiende a la vena
cava inferior y nodos linfáticos regionales. Su
tratamiento depende del tamaño consideran-
do en caso de masas mayores de 4 cm la ne-
frectomía parcial o la embolización selectiva.28
Carcinoma medular renal
Tumor altamente agresivo de origen epi-
telial que se presenta en adolescentes y pa-
cientes con anemia de células falciformes o
rasgo falciforme, con relación hombre mujer
de 3 a 1, manifestándose como dolor abdo-
minal de predominio en flanco, hematuria
macroscópica y menos frecuentemente pér-
dida de peso, masa palpable o fiebre. Su ori-
gen se encuentra en la unión mucosa y pelvis
renal invadiendo la vasculatura y linfáticos
circundantes. El pronóstico es malo ya que el
diagnostico se realiza en etapas tardías de la
enfermedad con pobre respuesta a la quimio-
terapia. 39
Adenoma metanéfrico
Tumor benigno que puede presentarse a
cualquier edad, con predominio en mujeres,
raro compromiso bilateral, con manifestacio-
nes clínicas consistentes en dolor, hiperten-
sión, hematoma, masa en flanco, hipercalce-
mia y policitemia. Al ser una masa benigna
permite tratamiento con resección local con-
servando tejido renal normal circundante.28
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UROLOGIA COLOMBIANA
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 DE REVISIÓN
Tomografía por emisión de positrones en

ARTÍCULO
oncología urológica
Revisión de la literatura
López Luis Javier
Residente II de Urología - Universidad CES
Medellín - Colombia

Resumen
La tomografía de emisión de positrones (PET) es una técnica de imágenes
relativamente nueva que tiene la capacidad única de ser un estudio no invasi-
vo de procesos bioquímicos específicos del organismo tales como el metabolis-
mo de la glucosa en los tumores. El PET esta basado en el descubrimiento que
ciertas clases de radioisótopos declinan por vía de la liberación de positrones,
o de electrones cargados positivamente. La liberación de estas substancias radio-
activas puede ser cuantificadas por vía de un detector nuclear y luego regis-
tradas por medio de una tomografía computarizada (CT). Esta tecnología ha
sido aplicada en el estudio de la bioquímica y la fisiología de varios tejidos en el
cuerpo por la ligadura natural que ocurre entre estos radioisótopos y sus subs-
tratos. La combinación de PET/CT es un avance sobre el registro logrado indi-
vidualmente con datos de PET y datos independientes de CT, porque combina
imágenes morfológicas y funcionales en el mismo paciente simultáneamente.
Esto contribuye a una más precisa localización de regiones de captación, me-
jorando la aplicación clínica particularmente en la detección precisa y en el
estadiaje de carcinomas, incluyendo malignidades del tracto genitourinario. '
Abstract
Positron emission tomography (PET) is a relatively new imaging technique
that has the unique capability of noninvasively studying specific biochemical
processes such as tumor glucose metabolism within the body. PET is based on
the discovery that certain classes of radioisotopes decay via release of posi-
trons, or positively charged electrons. The release of these radioactive substan-
ces can be quantified via a nuclear detector and then depicted by means of
computed tomography (CT). This technology has been subsequently applied
UROLOGIA COLOMBIANA

to study the biochemistry and physiology of various tissues within the body by
tagging these radioisotopes to naturally occurring substrates. Combined PET/
CT is a major advance over co-registration of PET with independt CT data,

Enviado para publicación: Marzo 2007

Aceptado para publicación: Marzo 2007
 because it combines morphological and functional imaging on the same pa-
tient simultaneously. This contributes to more accurate localization of regions
of uptake, improving clinical application particularly in the accurate detec-
tion and staging of malignant carcinomas, including genitourinary malignan-
cies.
Introducción
Aunque PET existe desde 1960, no tuvo
una aceptación clínica completa hasta hace
una década, cuando Di Chiro y colaborado-
res1 demostraron la hablidad de PET para di-
ferenciar entre la recurrencia tumoral cere-
bral y la necrosis por radiación. Esto puntua-
lizó el reconocimiento de ésta técnica como
método valido en la imagenología tumoral.
El uso de PET en oncología particularmen-
te, se está expandiendo rápidamente por su
principio básico como herramienta metabó-
lica que ayuda a resolver los problemas de la
imagenología convencional. Algunos de és-
tos incluyen la dificultad en distinguir tejido
benigno del infiltrado por malignidad, la in-
capacidad para detectar focos neoplásicos pe-
queños, la limitación en la identificación de
ganglios linfáticos aumentados de tamaño por
cáncer o simplemente reactivos, la alta dosis
de radiación particularmente con la Tomo-
grafía Computarizada (TC), y la falla para
definir recurrencia tumoral de cambios por
cirugía o radioterapia previas.2
  Las células del cáncer tienen mayor acti-
vidad metabólica que las células de los teji-
dos normales. La tasa aumentada de glucóli-
sis ha sido la característica más explotada en
PET, usando radiotrazadores, de los cuales
el más comúnmente usado es el análogo de
la glucosa 18–fluoro–2-deoxiglucosa (FDG).
Figura 1.
Después de la aplicación intravenosa, el
FDG es transportado al interior de las célu-
UROLOGIA COLOMBIANA
las, allí es fosforilado por la enzima hexoqui-
nasa y convertido a FDG-6-fosfato. Este me-
tabolito es atrapado en el interior de las célu-
las y no puede proseguir a lo largo de la vía
metabólica aumentando anormalmente su
concentración con gran actividad, la cual es
Figura 1. FDG
detectable en la zona tumoral exclusivamen-
te. El radiotrazador en éste inestable estado
emite positrones que interactúan con electro-
nes en los tejidos circundantes, resultando en
una reacción de aniquilación con la emisión
de 2 rayos gamma a 180 grados uno del otro.
Poniendo un detector anillado alrededor del
paciente, pueden detectarse ésos rayos (foto-
nes) coincidentes y se registran así imágenes
2D o 3D de alta calidad, permitiendo la loca-
lización anatómica de la fuente de radiación.3
El radiotrazador FDG en PET se usa de
rutina con gran éxito en el estadiaje primario
de varios tipos de cáncer incluyendo los de
pulmón, cabeza y cuello, esófago, seno, colo-
rectal, linfoma, sarcoma, glioma y melano-
ma. Además aporta en la evaluación de la
respuesta al tratamiento y en el monitoreo de
recurrencias sospechadas, como en el caso de
la elevación de marcadores tumorales.4, 5, 6
El uso de PET en Oncología Urológica está
menos definido y las investigaciones han
mostrado diferentes resultados. En algunas
aplicaciones ha demostrado gran potencial
en la detección y estadiaje de tumores al mo-
mento de presentación y en caso de recurren-
cias luego del tratamiento, en seguimiento y
monitoreo de la respuesta al tratamiento, y
en estudios funcionales de la biología y fisio-
patología del cáncer. En otras aplicaciones sus
resultados han sido decepcionantes en el
diagnóstico oncológico. Un potencial proble-
ma es que el radiotrazador es excretado a tra-
vés de riñones y orina, con dificultades para
diferenciar entre enfermedad y excreción
normal del FDG.7, 8
Se realiza entonces una revisión de la lite-
ratura con el fin de evaluar los avances, las
indicaciones y la aplicabilidad de PET en la
práctica clínica de la oncología urológica.
Cáncer de Próstata
El carcinoma de próstata es una de las
malignidades más comunes en los hombres.
Con el aumento en su incidencia hay un gran
interés en mejorar el estadiaje de la enferme-
dad ya que el tratamiento depende de la de-
terminación adecuada del estadío tumoral,
con fines curables en aquellos pacientes que
tienen enfermedad órgano confinada.
Las técnicas radiológicas convencionales
como la Tomografía Computarizada y la Eco-
grafía transrectal no definen adecuadamen-
te la extensión de la enfermedad. El uso de la
Resonancia Nuclear Magnética con antena
endorectal es promisorio para mejorar el es-
tadiaje local del Carcinoma de próstata, sin
embargo provee información insuficiente en
la enfermedad metastásica. La combinación
de PET/TC se constituye en un gran avance
ya que ofrece datos morfológicos y funciona-
les simultáneos que contribuyen a la locali-
zación de las regiones de captación, mejoran-
do la exactitud en el diagnóstico.9
Los estudios con FDG – PET han encon-
trado que más del 80% de los tumores pri-
marios de próstata bien diferenciados tienen
una relativamente baja actividad glicolítica
y por lo tanto no acumulan altas concentra-
ciones del radiotrazador en el tejido. Además
dada la proximidad de éste órgano con la
vejiga, hay una acumulación intensa de FDG
a éste nivel confundiéndose la actividad me-
tabólica tumoral con la excreción urinaria
normal del radiotrazador. Otra consideración
importante es que la diferenciación entre ci-
catrices, inflamación, hiperplasia prostática
benigna (HPB) y recurrencia tumoral luego
de prostatectomía radical o radioterapia, es
difícil con FDG. Adicionalmente la ablación
androgénica puede disminuir la capatación
del radiotrazador FDG a nivel del tumor pri-
mario. 10,11,12,13,14
Oyama y colaboradores han encontrado
que la captación es mayor al aumentar el gra-
do de Gleason. La probabilidad de encontrar
un PET/TC positivo también aumenta con
niveles elevados de Antígeno Prostático Es-
pecífico (APE). Seltzer y colaboradores repor-
taron en su estudio con 45 pacientes maneja-
dos con prostatectomía radical y radiotera-
pia con sospecha de recurrencia, que el 50%
de ellos tenían evidencia de metástasis en PET
cuando el APE estaba por encima de 4 ng/.
Además en la detección de ganglios linfáti-
cos locales comprometidos parece haber ma-
yor captación del FDG a pesar de tener PET
negativo para el tumor primario. La razón
postulada para éste hallazgo parece es que
hay una mayor actividad proliferativa y me-
tabólica en las metástasis. Sin embargo otros
estudios han mostrado que FDG - PET tiene
un valor predictivo mayor (98%) para me-
tástasis óseas y viscerales que para las gan-
glionares principalmente cuando éstas últi-
mas son menores de 5 mm.
Para mejorar la efectividad de PET en el
estudio del Cáncer de Próstata localizado con  
PET se han utilizado otros radiotrazadores
como la 11 C – Metionina, 11 C - Acetato y la
11 C – Colina. Esta última se excreta en can-
tidades insignificantes y provee utilidad en
la identificación de tumores localmente avan-
zado y también en metástasis. La mayor li-
mitación para utilizarlo de rutina es su vida
media corta requiriendo de un ciclotrón per-
manentemente en el sitio de realización del
estudio, para su producción.15,16,17,18,19,20,21,22,23
UROLOGIA COLOMBIANA
Por último es importante mencionar que
PET es poco útil diferenciando tumores resi-
duales o recurrentes de los cambios cicatri-
ciales y fibróticos posteriores a la cirugía ra-
dical (Hofer y cols).24
 En resumen la mayor utilidad del PET en
el Cáncer de Próstata tiene que ver con su
capacidad para evaluar la respuesta al trata-
miento y la localización de la enfermedad
tumoral primaria o metastásica durante el
mismo, brindando pronóstico y guiando nue-
vas terapias. (Figura 2).
Paciente con antecedente de cáncer de
próstata tratado. Se observa lesión hiperme-
tabólica en lado izquierdo del lecho prostáti-
co, sugestiva de recurrencia o masa residual
tumoral.
Además presenta 3 lesiones focales que
captan el FDG a nivel de L3, sacro y fémur
proximal derecho, sospechosas de metásta-
sis por el mismo adenocarcinoma prostático.
Cáncer de Vejiga
Histórica/el estadíaje del Ca Vesical ha
sido limitado con otras opciones imagenoló-
gicas. La TC puede detectar solamente gran-
des tumores que se extienden a través de la
pared vesical con una precisión del 64 al 92%.
En adición en compromiso ganglionar su
exactitud va del 70 al 90%. La RNM tiene
una exactitud diagnóstica que va de 60 al
75%, y en compromiso ganglionar pélvico la
tasa de falsos negativos es igual a la de TC
(40%). Ambas opciones tienen la tendencia a
sobre estadificar porque sus hallazgos se ba-
san en cambios anatómicos que pueden no
estar correlacionados con la malignidad. Por
esto es que se sigue investigando con PET


UROLOGIA COLOMBIANA

Figura 2. Paciente con antecedente de cáncer de próstata tratado. Se observa lesión hipermetabólica en lado
izquierdo del lecho prostático, sugestiva de recurrencia o masa residual tumoral.
Además presenta 3 lesiones focales que captan el FDG a nivel de L3, sacro y fémur proximal derecho, sospechosas
de metástasis por el mismo adenocarcinoma prostático.
basados en su habilidad de detectar activi-
dad metabólica.
Como en el Cáncer de Próstata, el uso de
PET para los tumores vesicales ha sido limi-
tado por la excreción urinaria del FDG con
la subsiguiente pobre diferenciación de las
lesiones vesicales y ganglionares contiguas.
Se ha usado como radionúclido la 11 C Me-
thionina ya que se excreta poco en orina y
muestra superioridad sobre FDG, sin embar-
go identifica la presencia tumoral solo en 78%
de los casos de acuerdo al estadiaje del tu-
mor (Ahlstrom y cols). Sin embargo ha mos-
trado ser útil en identificar extensión tumo-
ral local y a distancia. Estudio de Kosuda y
cols encontró 100% de efectividad de PET
para detección de metástasis pulmonares,
óseas y ganglionares a distancia, y de 67%
en ganglios pélvicos (% igual al estudio de
Heicappell y cols). Las recurrencias locales o
tumores residuales no fueron identificados
adecuadamente (60%) debido a la acumula-
ción del radiotrazador excretado en la vejiga a
pesar la utilización de métodos como la irriga-
ción vesical y el drenaje con sonda vesical. 25,26,27,28
Figura 3. Area de hipercaptación Vesical por Tumor
maligno.
Aunque el papel de PET Es limitado en el
estadíaje de tumores vesicales primarios de
bajo grado, tiene alguna utilidad conjunta-
mente con otros estudios radiológicos conven-
cionales, en la detección de lesiones localmen-
te avanzadas, metástasis a distancia y adi-
cionalmente diferenciando enfermedad recu-
rrente de cambios post radioterapia.
Cáncer Renal
Existen múltiples estudios sobre la aplicación
del FDG-PET en el Cáncer de Células Renales.
Dichas investigaciones muestran que éste tumor
es ávido por FDG y puede ser detectable a pe-
sar de la excreción renal del radiotrazador.
Los estudios de Bachor, Miyauchi y Ram-
dave son consistentes en los hallazgos de PET
positivos en los pacientes que tenían tumores
de mayor grado por mayor captación del tra-
zador. Sin embargo no se encontró ésta rela-
ción con el tamaño tumoral.
Otras ventajas de PET sobre otros estu-
dios imagenológicos como la TC, son la dife-
renciación adecuada entre tumores renales y
quistes, y mejor la definición de metástasis a
ganglios linfáticos locales, incluso en aque-
llos menores de 1 centímetro no evaluables
adecuadamente por TC.
En la enfermedad a distancia se ha en-
contrado que PET influencia el tratamiento
en más del 40% de los pacientes por identifi-  !
cación de metástasis, evitando así manejos
innecesarios y constituyéndose en un buen
estudio en la valoración prequirúrgica. Exis-
ten reportes de casos en los que PET ha sido
efectivo en la identificación de metástasis
óseas no vistas por gamagrafía. Las recurren-
cias locales pueden ocurrir en el 5% de los
pacientes y su manejo adecuado ofrece bue-
nas tasas de curación. La evaluación de las
recurrencias a través de la TC ha tenido difi-
UROLOGIA COLOMBIANA
cultades por su incapacidad para diferenciar
tejido cicatricial de recidiva tumoral. Por su
parte PET a causa de su actividad metabóli-
ca única, no tiene ésta limitación y aporta en
la valoración y toma de conductas terapéuti-
cas de la recurrencia.
 En conclusión PET en Cáncer Renal es
más preciso que TC en el monitoreo de la pro-
gresión de la enfermedad, metástasis o recu-
rrencia en el lecho renal.29,30,31,32
Figura 4.
 " lor predictivo negativo del 90% y valor pre-
Figura 5. Ca Renal Bilateral y Metástasis a nivel lumbar,
cresta ilíaca y cadera derechas, no vistas en Gamagrafía
Osea.
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 6.
Cáncer de Testículo
De todas las malignidades urológicas eva-
luadas por PET, el Cáncer testicular es el más
extensamente estudiado, particularmente en
enfermedad residual y recurrente. Corrien-
temente se sabe que hasta el 30% de los pa-
cientes con Estadío I de la enfermedad tie-
nen Ganglios Retroperitoneales positivos con
un riesgo de recurrencia mayor del 30%.
Finalmente el 25% de los pacientes con
Estadío II están sobre-estadificados por otras
modalidades imagenológicas convencionales
como TC y Ecografía, frente a las cuales PET
ofrece ventajas evidentes, influyendo en de-
cisiones terapéuticas como Quimioterapia,
Radioterapia y Cirugía hasta en el 60% de
los pacientes.
En pacientes con Tumores de células ger-
minales no seminomatosos, con masas retro-
peritoneales residuales y con marcadores tu-
morales elevados después de tratamiento con
quimioterapia, es necesario conocer si hay
presencia de tumor residual, teratoma ma-
duro y/o fibrosis. Aunque en el caso del te-
ratoma maduro se requiere resección, la con-
firmación que éste es el diagnóstico real pue-
de retardar la cirugía, y la TC es incapaz de
determinar esto. PET por su parte puede di-
ferenciar tumor de fibrosis o teratomas. Los
estudios más grandes muestran sensibilidad
del PET del 88%, especificidad del 95%, va-
dictivo positivo del 96%, todos éstos porcen-
tajes superiores a los encontrados con TC en
las diferentes series (Albers y cols – Hain y
cols). Las limitaciones en éstas investigacio-
nes fueron la imposibilidad de TC en detec-
tar metástasis ganglionares menores de 1 cm
y menos de 5 mm en PET, y la baja sensibili-
dad de PET en detectar teratoma maduro por
su baja tasa metabólica de glucosa.
En el seminoma puro el manejo de las
masas residuales post quimioterapia es con-
troversial. La mayoría de centros urológicos
aceptan que las masas menores de 3 cm co-
rresponden generalmente a fibrosis y solo re-
quieren observación. En otros se realiza vigi-
lancia de masas tumorales residuales post
quimioterapia independiente del tamaño que
presenten. Esta conducta conservadora se
apoya en el hecho que la linfadenectomía re-
troperitoneal luego de quimioterapia conlle-
va a una alta morbilidad. De Santis y cols
reportan en su estudio tasas de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y ne-
gativo del 89%, 100%, 100% y 97% respecti-
vamente, para la detección de masas retro-
peritoneales residuales en pacientes con se-
minoma tratados con quimioterapia. Los es-
tudios muestran disminución en la precisión
de PET cuando se realiza antes de 2 semanas
posteriores a la quimioterapia, ya que con éste
tratamiento hay una supresión de la activi-
dad metabólica inmediatamente, y además
hay aumento en la actividad de los macrófa-
gos en la absorción de tejido necrótico, apa-
reciendo falsos positivos.33,34,35,36,37,38,39,40,41
Resumiendo, en el Cáncer Testicular el
PET es útil en definir la presencia o ausencia
de enfermedad en las masas residuales luego
del tratamiento. Además detecta recurrencias
Figura 7. Paciente con masa retroperitoneal en región
para-aórtica izquierda (Seminoma puro) antes de Qui-
mioterapia. En la imagen del lado se observa la respues-
ta metabólica completa a dicho tratamiento.
más tempranamente que otras modalidades
imagenológicas cuando hay elevación de los
marcadores tumorales.
Conclusiones
PET ha demostrado utilidad clínica en el
campo de la oncología urológica, principal-
mente en Cáncer Testicular y Renal. Sin em-
bargo en los demás tumores genitourinarios
muestra un futuro promisorio, especialmen-
te en el estadiaje local, en la definición de re-
currencia local versus los cambios post trata-
miento, y en la detección de enfermedad a
distancia.
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 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Rehabilitación sexual post infarto agudo
del miocardio
Quintero T. María Teresa, Zuleta V. Lina María(1), Caraballo G. Domingo(2)
Enfermeras Especialistas en Rehabilitación, Magíster en Educación y Desarrollo Humano(1).
Profesoras Facultad de Enfermería.
Profesor titular de Fisiología y Bioquímica. Facultad de Medicina(2).
Universidad de Antioquia. Medellín- Colombia.

Resumen
Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de
morbimotalidad en el mundo. En Colombia, como en muchas partes del mun-
do, la enfermedad coronaria ocupa el primer puesto, según las ultimas cifras
del DANE. Es frecuente que los pacientes que han sido afectados por una
enfermedad cardiovascular, sientan que su vida sexual ha llegado a su fin, que
ya no son atractivos, ni interesantes para su pareja; lo que hace que se sientan
inseguros, desorientados y que tengan el sentimiento de ser personas incom-
pletas. Hay trabajos que muestran que el gasto energético durante el acto sexual,
con el compañero (a) habitual y en la posición habitual, es equivalente a 3 a 4
METS. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de prestar ase-
soría, información y educación completa al paciente que ha sufrido IAM y a
su pareja. El asesoramiento sexual debe basarse en recomendar a los pacientes
estar en un programa de rehabilitación cardiaca, explicarle que puede reanu-
dar su actividad sexual de tres a cuatro semanas, después de haber logrado la
estabilidad clínica y si es posible haber realizado una prueba de esfuerzo elec-
trocardiográfica, que permita observar si alcanza un nivel de ejercicio mayor
de 5 METS o mas sin signos ni síntomas de isquemia.  %
Summary
The cardiovascular illnesses are one of the principal causes of morbid mor-
tality in the world.
According to the latest figures from DANE (National Statistic Administra-
tive Department) the coronary illness ranks the first place in Colombia as well
as in other parts of the world.
Quite often patients, who have been affected by a cardiovascular illness,
UROLOGIA COLOMBIANA

feel their sexual lives have arrived to an end, they feel not being appealing nor
interesting to their partner, which leads to feelings of insecurity, disorienta-
tion, and incompleteness.

Enviado para publicación: Marzo de 2007.

Aceptado para publicación: Marzo de 2007.
 There are studies that show that the energetic lost during the intercourse
with the regular partner; in the regular position is equivalent to 3 to 4 METS.
Health Professionals have the responsibility to give advice, information and
complete education to patients who have suffered severe myocardium heart
attack, and to their partner
The sexual advisement should be based on recommendations to the pa-
tients about enrolling in a cardio rehabilitation program, by explaining to the
patient how he can continue with his sexual activity three or four weeks after
having achieved the clinical stability and if possible after having done the elec-
trocardiography effort test that allows to observe if it reaches an exercise level
greater than 5 METS or more without signs or ischemia.

Introducción Existen factores de riesgo de enfermedad

coronaria, los cuales pueden clasificarse en
A nivel mundial las enfermedades cardiovas-
no modificables y modificables.
culares son una importante causa prematura de
morbilidad y mortalidad que deberían evitarse Factores de riesgo coronario
por su alto costo humano y económico.
Mas de 1/3 de todas las muertes en los NO MODIFICABLES MODIFICABLES
países desarrollados son atribuibles a enfer-
medad coronaria. En los Estados Unidos, mas • Edad • Habito de Fumar
de 1.6 millón de infartos del miocardio ocu- • Sexo • Hiperlipidemia
• Historia Familiar de • Hipertensión Arterial
rren anualmente, de los cuales 500.000 ter- Enfermedad Coronaria • Sedentarismo
minan en muerte antes de hospitalización. De • Anomalías Congénitas de Vasos • Estrés
los pacientes admitidos con infarto agudo del Coronarios. • Diabetes
• Obesidad
miocardio, aproximadamente 15% mueren
durante la hospitalización y otro 10% mue-
ren durante los años venideros. Aunque múl- Los factores de riesgo también pueden cla-
tiples intervenciones para enfermedad coro- sificarse como causales, condicionales y pre-
naria mejoran la sobrevida en un 20%-25% disponentes.4
 & en decenas de miles personas, un buen pro-
Factores de Riesgo Causales
grama de prevención primaria, podría al
menos en teoría, evitar mas de 100.000 muer- v Hábito de fumar cualquier cantidad de
tes prematuras por enfermedad coronaria en cigarrillos
los Estados Unidos.1 v Hipertensión arterial (>140/90 mmHg)
De todas formas, vale la pena resaltar que v Colesterol total sérico elevado (> 200
en ese país, durante las 2 últimas décadas, mg/dl) o LDL elevada ( >160 mg/dl)
ha ocurrido disminución sustancial de la tasa o HDL disminuida (< 35 mg/dl).
de mortalidad por infarto del miocardio en
hombres y mujeres, de raza blanca y negra, v Alternativo: Apolipoproteina B elevada
debido a la gran campaña de prevención pri-
UROLOGIA COLOMBIANA

v HDL baja
maria así como también debido a mejoría te-
rapéutica del infarto.2 v Diabetes Mellitus ( Glicemia > 126 mg/
dl).
En Colombia, según las últimas cifras del
DANE, ocupa el primer lugar como causa de Factores de riesgo condicionales
mortalidad. v Hipertrigliceridemia
 v Pequeñas partículas de LDL
v Lipoproteína (a) sérica elevada.
v Homocisteina sérica elevada.
v Factores de coagulación
v Factor inhibidor-1 del activador del
plasminógeno
v Fibrinógeno
v Marcadores inflamatorios como la Pro-
teína C reactiva
Factores de Riesgo Predisponentes
v Sobrepeso y obesidad (especialmente
obesidad abdominal)
v Inactividad física
v Sexo masculino
v Historia familiar prematura de enfer-
medad coronaria
v Factores socioeconómicos
v Factores psicológicos.
v Resistencia a la insulina
Según el Programa Nacional de Educa-
ción sobre el Colesterol (NCEP) y la XXVII
Conferencia de Bethesda, el riesgo absoluto
coronario es definido como: “La probabilidad
que tiene una persona de desarrollar una enfer-
medad coronaria severa (infarto del miocardio o
muerte de origen cardíaco) en los próximos 10
años”.
Pearson, clasifica a los pacientes en alto,
mediano y bajo riesgo de acuerdo a la pre-
sencia de enfermedad y/o de factores de ries-
go existente.5
Candidatos de muy alto riesgo
Para prevención secundaria en aquellos
con enfermedad coronaria diagnosticada o
para prevención primaria en aquellos con
enfermedades vasculares en vasos no coro-
narios: enfermedad carotídea sintomática,
enfermedad vascular periférica o aneurisma
aortico o diabetes mellitus. Riesgo absoluto:
>20% en los próximos 10 años
Candidatos de riesgo moderado
Para prevención primaria en aquellas per-
sonas con 2 o más factores de riesgo.
Riesgo absoluto: 10% - 20% en los próxi-
mos 10 años.
Candidatos de bajo riesgo
Para prevención primaria en aquellas per-
sonas con 1 o ningún factor de riesgo.
Riesgo absoluto: < 10% en los próximos
10 años.
La sexualidad es una parte integral de la
condición humana y la forma de canalizar
un tipo de energía fundamental para vivir
una vida con calidad, conlleva no solo la ac-
tividad sexual biológica, sino el concepto de
la persona sobre su masculinidad o su femi-
nidad. Es frecuente que los pacientes que han
sido afectados por una enfermedad cardio-
vascular o limitación física, sienten que su vida
sexual ha llegado a su fin, que ya no son
atractivos, ni interesantes para su pareja; lo
que hace que se sientan inseguros, desorien-
tados y que tengan el sentimiento de ser como
personas incompletas.
La actividad sexual contribuye en menos
del 1% como causa de infarto del miocardio.
El riesgo absoluto de sufrir un IAM durante
el acto sexual, es muy bajo (1 en 1 millón). El
ejercicio físico regular, parece que ayuda a  '
prevenir este tipo de complicación.6
Se ha observado que 80% de las muertes
o complicaciones de origen cardíaco durante
el acto sexual, ocurren en hoteles cuando las
personas están con compañero (a) diferente
al habitual y sobre todo después de ingerir
abundante comida y alcohol.7
También se ha visto que el promedio de la
frecuencia cardiaca durante el acto sexual
UROLOGIA COLOMBIANA
habitual es de 117 latidos/minuto y la pre-
sión arterial sistólica se aumenta 30 – 40 mm
de Hg. Estos dos factores, frecuencia cardía-
ca multiplicada por la presión arterial sistóli-
ca lo cual se conoce clínicamente como “Do-
ble Producto”, aumentan las demandas
 miocárdicas de oxígeno, lo cual en una per-
sona sin enfermedad coronaria, no causa pro-
blemas, sin embargo, si se tiene enfermedad
coronaria, sea diagnosticada o no, el aumen-
to de las demandas miocárdicas de oxígeno,
puede sobrepasar la capacidad que tiene los
vasos coronarios de aportar suficiente irriga-
ción durante el coito, lo cual podría provo-
car un imbalance entre el aporte y la deman-
da de oxígeno miocárdico, ocasionando una
isquemia, lesión o infarto. Por esta razón, cada
individuo, con base en la categoría que tenga
alto, mediano o bajo riesgo, debería ser eva-
luado no solo clínicamente, sino también, uti-
lizando métodos no invasivos, en los cuales
podría determinarse el estado del sistema
cardiovascular, como sería una prueba de
esfuerzo electrocardiográfica y con base en
los resultados de la prueba, autorizar la rei-
niciación de la actividad sexual.
Hay trabajos que muestran que el gasto
energético durante el acto sexual, con el com-
pañero (a) habitual y en la posición habitual,
es equivalente a 3 a 4 METS (8) Un MET
equivale a un consumo de oxígeno de 3,5 ml/
kg/min, este equivalente se obtiene después
de dividir 250ml/min, que es el consumo de
oxígeno de un hombre de 70 Kg de peso en
reposo por el peso corporal de la persona que
es de 70 Kg. Un MET es el consumo de oxí-
geno por minuto de una persona en reposo
! con base en su peso corporal.9
Tradicionalmente las personas que han
tenido un infarto del miocardio o que han
sido sometidas a una revascularización co-
ronaria, se les informa que la actividad sexual
debe ser reiniciada solo 6 a 8 semanas des-
pués de el evento. Sin embargo cuando los
pacientes son enviados a los programas de
rehabilitación cardíaca, en la cual se le hace
un programa de condicionamiento físico, este
UROLOGIA COLOMBIANA
tiempo puede reducirse de 3 a 4 semanas,
previa prueba de esfuerzo y si ésta es negati-
va para la inducción de isquemia miocárdica
inducida por ejercicio, se clasifica a la perso-
na como de bajo riesgo y puede reiniciar tran-
quilamente su actividad sexual.10
Por esta razón, si una persona, después
de un evento cardíaco, es capaz de realizar
actividades mayores de 4 METS, por ejem-
plo: jardinería, sin cargar cosas, 4,4 METS,
nadar despacio, 4,5 METS, caminar a 4 mi-
llas por hora, 4,5 METS, subir lomas 7 METS,
sin signos ni síntomas de isquemia miocárdi-
ca inducida por ejercicio, se le debe informar
que puede reiniciar su vida sexual, lo cual
mejora la parte psicológica del paciente.11
Los pacientes que han sufrido IAM tienen
múltiples preocupaciones que interfieren en
la reanudación de su vida sexual con calidad:
como el riesgo a que se repita el infarto, la
posibilidad que se desencadene dolor precor-
dial o el riesgo a morir súbitamente durante
el acto sexual.
En estos pacientes la educación y la in-
formación general acerca de su enfermedad
y la verdadera implicación que ésta tiene so-
bre su desarrollo normal en su proceso de
vida, es de vital importancia; pues de lo con-
trario terminara por convencerse que su re-
ciente enfermedad no le permite reanudar su
vida sexual y empieza entonces paralela-
mente la perdida de la autoestima y la ansie-
dad de desempeño, que pasan a ser, factores
de riesgo, que ponen en peligro la estabilidad
de la pareja y este cuadro es agravado aun
mas por el miedo a romper su relación.
Terakye y Akdolun encontraron en un
estudio con 110 pacientes, que después de
haber sufrido infarto agudo de miocardio,
presentaban limitaciones innecesarias en la
actividad sexual y errores en la organización
de sus actividades, como: reanudación, fre-
cuencia y posiciones en el acto sexual. Ellos
encontraron que la totalidad de los pacientes
fueron informados insuficientemente acerca
de su futura función sexual.12
Los profesionales de la Salud tienen la res-
ponsabilidad de prestar asesoría, información
y educación completa al paciente que ha su-
frido IAM y a su pareja; El asesoramiento
sexual debe basarse en los siguientes datos:
- El funcionamiento sexual antes de la
enfermedad, es decir, conocer la histo-
 ria sexual del paciente para no ir en
contra de sus costumbres
- El funcionamiento del corazón y la ca-
pacidad funcional, que se evalúa a tra-
vés de los resultados de la prueba de
esfuerzo
- El tratamiento farmacológico de los
pacientes con eventos cardiovascula-
res, es individual. En los programas de
rehabilitación cardíaca no se modifican
las medicaciones prescritas sin autori-
zación del medico tratante.
Cuando un paciente consulta sobre el uso
de otras medicaciones como por ejemplo los
inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5, es im-
portante que este tema sea tratado entre el
paciente y su médico de cabecera.
- Presencia o ausencia de una pareja es-
table y la calidad en la relación
- El estado psíquico del paciente. Se de-
ben detectar signos y síntomas de de-
presión y baja autoestima que puedan
reflejarse en la calidad de las relacio-
nes sexuales.
- Se puede usar la monitorización elec-
trocardiográfica durante el acto sexual,
para poder apreciar la frecuencia car-
diaca máxima y la presencia de isque-
mias o arritmias.
Bajo riesgo Riesgo Intermedio
Asintomático
Menos de 3 factores de Más de 3 factores de riesgo
riesgo para enfermedad para enfermedad coronaria
coronaria (Excepto género)
Hipertensión controlada
Angina estable Angina estable, moderada
Revascularización Secuelas no cardíacas de
coronaria exitosa enfermedad
Guías de Princenton
Las guías de Princenton permiten tener
una orientación adecuada en el momento de
instaurar un tratamiento y/o de recomendar
la actividad sexual. Según la patología se di-
viden los pacientes en bajo riesgo, interme-
dio y alto riesgo.11 (ver tabla)
Como una forma practica de resumir el
manejo puede decirse lo siguiente:
- Bajo riesgo: No hay contraindicación
de la actividad sexual ni de la terapia
oral con inhibidores
- Intermedio: Precaución en la actividad
sexual y en el uso de inhibidores orales
- Alto riesgo: Contraindicación de la ac-
tividad sexual
Conclusiones
Los principios generales de la instrucción
sexual al paciente y su pareja se puede resu-
mir en:
- El Diálogo
Diálogo: El paciente debe mantener
una comunicación abierta con su pa-
reja acerca de su ansiedad, miedo, pre-
ocupaciones.
- El tiempo de renovación de la activi-
dad sexual: Se puede reanudar de tres
a cuatro semanas, después de haber
!
Alto riesgo
Arritmias de alto riesgo
Hipertensión no controlada
Angina inestable o severa o
refractaria
Cardiomiopatías
obstructivas hipertróficas
UROLOGIA COLOMBIANA

arterioesclerótica
Infarto no complicado Infarto no complicado (De Infarto no complicado
(Hace más de 6 semanas) 2-6 semanas) (Hace menos de 2 semanas)
Enfermedad valvular leve Enfermedad vascular
moderada a severa
Nyha clase I Nyha clase II Nyha clase III o IV
 logrado la estabilidad clínica y si es
posible haber realizado una prueba de
esfuerzo electrocardiográfica, que per-
mita observar si alcanza un nivel de
ejercicio mayor de 5 METS o mas, sin
signos ni síntomas de isquemia.
- Los primeros encuentros: Al principio
conviene estimular la comunicación y
los juegos amorosos, sin llegar a rela-
ciones sexuales completas, esta activi-
dad genera confianza, estimula la libi-
do y permite descubrir la presencia de
síntomas. Hay que recalcar la impor-
tancia de los juegos pre-sexuales simi-
lar al calentamiento exigido antes de
cualquier actividad física.
- El ambiente. Es conveniente realizar
el acto sexual en un lugar conocido,
bajo condiciones cómodas desde el
punto de vista de calor y humedad;
después del reposo o sueño y abstener-
se después de un esfuerzo físico y emo-
cional, comida copiosa, consumo de
alcohol o una ducha caliente.
- Posiciones. Se puede aconsejar la re-
novación de la actividad sexual en las
posiciones a las que esta acostumbra-
do el paciente y que son de su prefe-
rencia
- Vigilancia de los signos de alarma:
! Al mismo tiempo que se debe tranqui-
lizar al paciente y a su pareja, es nece-
sario instruirlos para que sepan identi-
ficar la aparición de los posibles signos
de alarma: dolor precordial, mareo o
visión borrosa, pulso irregular, pulso
rápido o disnea de esfuerzo, en forma
persistente, debilidad severa y cefalea
durante o después de la relación
sexual. En estos casos es necesario que
el paciente le informe a su medico tra-
UROLOGIA COLOMBIANA
tante, con el fin de definir conducta.
- Conviene aconsejar que el paciente par-
ticipe en un programa de rehabilitación
cardiaca para aliviar la sintomatología,
mejorar su auto percepción y disminuir
la depresión, si es que esta instaurada.
Gracias a eso, mejorara la libido y con-
secuentemente su actividad sexual. Se
puede recomendar al paciente la mas-
turbación como una forma adecuada
en un comienzo, para luego reanudar
su actividad sexual, resaltando las si-
guientes ventajas: como actividad re-
quiere un gasto mas bajo de energía
que el que existe en el coito con la pa-
reja, el peligro para la salud es míni-
mo, ayudando a aumentar la confian-
za en si mismo y en su capacidad de
tener relaciones sexuales completas en
una etapa posterior con su pareja.
Por ultimo, toda persona que ha tenido
en evento cardiovascular, debe idealmente
portar un carné en donde esté su nombre,
evento que tuvo, medicaciones que recibe,
medico tratante y familiar o amigo a quien
podría llamarse en caso de emergencia.
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!!
UROLOGIA COLOMBIANA
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Implantes peneanos y calidad de vida
Carvajal O. Alejandro
Urológo Universidad CES
Andrólogo Fundación Puigvert
EAA Clinical Andrology Certification

Resumen
La disfunción eréctil en el 2007 tiene un numero de opciones efectivas de
tratamiento. Las prótesis peneanas se asocian con un alto nivel de satisfacción
del paciente y su pareja. El presente artículo es una revision corta acerca de
algunas publicaciones sobre el tema de los pacientes con cirugías de implante
peneano.

Summary
Erectile dysfunction is 2007 has a number of effective treatment options.
Penile prosthesis are associated with a high level of patient and partner satis-
faction. This is a short review about some publications in that topic from pa-
tients with penile implant surgery.
Palabras claves: Prótesis peneanas - Satisfacción - Cuestionarios.

Luego de la entrada al mercado del silde-
nafilo en 1998, las opciones terapéuticas en
disfunción eréctil han aumentado considera-
blemente, y se ha replanteado y reorganiza-
do el algoritmo de tratamiento en dicha pa-
tología.
Es así como, similar a la organización de
prioridades y necesidades, las terapias en dis-
función eréctil han sido rotuladas por mu-
chos autores en líneas de tratamiento, como
ha sido usual en entidades oncológicas. A
pesar de los avances en farmacoterapia oral,
intracavernosa, tópica y la utilización de
mecanismos de vacío, hay un grupo no des-
preciable (aproximadamente el 15% de los
todos los tipos de terapia y que tienen un daño
severo e irreversible de su mecanismo de erec-
ción y que requieren una opción de tratamien-
to quirúrgico.
Las prótesis de pene son mecanismos di- !#
señados para producir un fenómeno similar
a la tumescencia producida por el influjo de
sangre a las trabéculas cavernosas y que en
condiciones normales es producida por diver-
sos tipos de estímulos.
Después de que Wooten en 1902 sugirie-
ra la cirugía venosa como una alternativa
quirúrgica para el tratamiento de la disfun-
ción eréctil1, se realizaron varios tipos proce-
dimientos para tratar dicha condición quirúr-
UROLOGIA COLOMBIANA

pacientes que buscan tratamiento para su dis-

función eréctil) de pacientes refractarios a
Enviado para publicación. Marzo de 2007
Aceptado para publicación: Marzo de 2007
gicamente.
La historia de los implantes peneanos co-
menzó con el profesor Nicolai Borgoras en
1936, al intentar realizar la reconstrucción de
un pene con el objetivo de facilitar la micción
 y la actividad sexual, mediante la utilización
de un cartílago costal. Varios meses después,
la reabsorción gradual del mismo hizo que
dicho procedimiento no cumpliera su objeti-
vo2. Las primeras prótesis con material hete-
rólogo cursan de 1950, cuando se utilizaron
los implantes de acrílico. Posteriormente se
usaron cilindros de silicona y material sinté-
tico, hasta la llegada en 1973 de las prótesis
peneanas inflables, que intentaron superar la
estética y mejorar la función de las prótesis
maleables diseñadas previamente3. Con el
tiempo, se han producido múltiples cambios
en el diseño y manufactura de los dispositi-
vos, para así ofrecer unos mecanismos más
seguros, duraderos y aumentar el grado de
satisfacción por parte de los pacientes4.
Teniendo en cuenta el aspecto de la mejo-
ra en la calidad de vida y la posibilidad de
impactar positivamente en el entorno sexual
de los pacientes, gran parte de la literatura
acerca de prótesis de pene ha enfocado su
atención en cuantificar el grado de acepta-
ción, tanto del paciente como de su pareja, a
partir del implante de dichos mecanismos.
No hay hasta el día de hoy un implante
“ideal”, pero uno de los objetivos primordia-
les es asemejarse lo mejor posible al pene nor-
mal en su estado erecto y flácido; de allí que
sea fundamental la información otorgada a
los pacientes y a su pareja, así como la selec-
!$ ción del paciente y del tipo de dispositivo más
apropiado para la cirugía5,6.
En 1979, Gerstenberger publica el grado
de satisfacción de 96 hombres y sus parejas
(74 y 74,5% respectivamente) después del
implante de una prótesis inflable, siendo uno
de los estudios pioneros en la evaluación de
calidad de vida de dichos pacientes7. Para ese
entonces, se utilizaban parámetros de evalua-
ción como el DSFI (Derogatis Sexual Func-
tioning Inventory) o el DAS (Dyadic adjus-
UROLOGIA COLOMBIANA
tament scale), que eran cuestionarios básicos
para pacientes con disfunción eréctil a los que
se le ha ofrecido algún tipo de tratamiento8.
Posterior a esto se han venido publicando tra-
bajos de evaluación directa o indirecta de la
satisfacción post cirugía; la mayoría de ellos
con cuestionarios autodiseñados por los au-
tores y entregados a los pacientes por medio
de correo, e mail, evaluación en los centros
de consulta o entrevistas telefónicas. Dichos
cuestionarios varían ampliamente y suelen
contener preguntas relacionadas con la cali-
dad de las erecciones, funcionamiento del
dispositivo, así como diferentes enfoques de
exploración de la esfera psicosexual, compor-
tamiento y relación de pareja 9,10,11,12,13. En
otros trabajos, además de utilizar este tipo de
esquemas, han interrogado sobre las razones
de disatisfacción con la prótesis, problemas
presentados con las mismas, comportamien-
to del deseo sexual del individuo y preguntar
acerca de la posibilidad de repetir una ciru-
gía de implante peneano en caso de requerir-
la 14,15,16 .
Una manera de objetivar la función eréc-
til de los pacientes se ha intentado mediante
la estandarización de cuestionarios adminis-
trados al paciente (a veces a su pareja tam-
bién) donde se permita conocer el estado de
la función sexual actual y la respuesta a las
terapias; El más ampliamente usado, y con
utilización en múltiples ensayos clínicos, es
el Indice Internacional de Función Eréctil
(IIEF), que fue creado inicialmente para la
evaluación de la respuesta al tratamiento con
Sildenafilo. Aunque dicha encuesta es útil
para el seguimiento de los pacientes, dista de
ser ideal, por la falta de profundidad en cier-
tos aspectos que suceden dentro del acto
sexual y la incapacidad de generar datos más
objetivos (que pueden obtenerse durante una
entrevista y exámen físico detallados, por
ejemplo)17. Althof y cols en 1999 publican un
cuestionario específico para evaluar la satis-
facción de los pacientes que han recibido tra-
tamiento (EDITS, Erectile Dysfunction Inven-
tory of Treatment Satisfaction) el cuál consta
de 11 preguntas que se entregan al paciente
para ser autodiligenciadas18,19. Este cuestio-
nario, como el IIEF, fueron diseñados para
evaluar los tratamientos farmacológicos, por
lo que han aparecido algunas modificaciones,
como la realizada al EDITS por Levine y cols,
ya que se ajustan más al paciente al que se le
ha implantado una prótesis y permite eva-
luar tanto la satisfacción del paciente como
de su pareja20. Rajpurkar y Dhabuwala utili-
zaron el EDITS para comparar la satisfacción
de la terapia oral, intracavernosa y la próte-
sis peneana y donde encontraron unos ma-
yores índices de satisfacción con la última
opción21.
Aunque los porcentaje de satisfacción de
la mayoría de los estudios encontrados son
bastante altos, un estudio retrospectivo de
Salama y Cols22 realizado con cuestionarios
al paciente y a su pareja demuestra una tasa
de satisfacción del 70 y 57% respectivamente
con utilización de prótesis maleables en una
población de 50 pacientes. Algunos de los
estudios hacen una subcategorización sobre
el tipo de prótesis y la marca de la misma,
como el estudio de Brinkman y cols, donde
se comparan resultados de varios modelos y
marcas23. Una de las más recientes y nume-
rosas revisiones de satisfacción fue realizada
por Minervini y cols, donde se analizaron los
datos de 540 procedimientos, se anotaron la
complicaciones y se realizó una encuesta per-
sonal o telefónica para evaluar la satisfacción
de los pacientes, que fue del 81% (mayor para
las inflables que para las maleables), aunque
no se tuvo en cuenta la satisfacción de la pa-
rejas24. Un estudio europeo con prótesis in-
flable de 3 elementos AMS con 200 pacien-
tes, tuvo un seguimiento promedio de 59
meses y se demostró que un 92.5% de las pa-
rejas tenían actividad sexual al final del mis-
mo, y tenían unas tasas de satisfacción para
el individuo y su pareja de 92 y 96% respecti-
vamente25.
Es importante recalcar que existen infini-
dad de artículos que intentan aproximarse al
tema de satisfacción en los pacientes que re-
ciben tratamiento para la disfunción eréctil,
pues sin duda, es una condición que deterio-
ra de una manera directa la calidad de vida
de los pacientes. Aunque hay muchos facto-
res que influencian el entorno sexual del in-
dividuo y alteran los resultados de muchos
estos estudios, es claro que, hace falta estan-
darizar parámetros de evaluación específicos
para objetivar los resultados de dichos estu-
dios.
Conclusión
Las prótesis peneanas son mecanismos
diseñados para producir una tumescencia y
rigidez peneana suficiente para la actividad
sexual e intentar mejorar la calidad de vida
de los pacientes que sufren disfunción eréctil
que no responde a otros tratamientos. Las
tasas de satisfacción reportadas en la litera-
tura superan el 75% en la mayoría de los es-
tudios, lo que las hace una excelente alterna-
tiva para los pacientes que posean indicación
quirúrgica.
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gement. Cur Opin Urol; 11: 619-623, 2001.
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
Catéter ureteral olvidado
Mendoza Luna Alfredo
Residente III Universidad CES

El termino «catéter ureteral olvidado», se utiliza cuando el tiempo de per-

manencia del catéter se ha extendido mas allá de lo indicado, asociándose o
no a complicaciones tardías, cuyo porcentaje de aparición esta relacionado
directamente al tiempo transcurrido. Las complicaciones se pueden clasificar
según la duración del catéter en tempranas (hasta 4 semanas) consistentes en
molestia, dolor en flanco, síntomas irritativos, hematuria, bacteriuria y fiebre
o tardías (mas de 4 semanas) con migración, obstrucción, calcificación, im-
pactación, fragmentación, dolor, infecciones urinarias, falla renal y sepsis.
Todo material colocado en la vía urinaria durante el tiempo suficiente termi-
nara calcificado. Las consecuencias de la acción de la orina, el urotelio, las
bacterias y el tiempo sobre los materiales del catéter se resumen en tres even-
tos. Formación de una biopelícula o «Biofilm», Adhesión bacteriana, . Preci-
pitación que es la adherencia de los cristales de la orina a la superficie del
catéter y su posterior calcificación. Según los hallazgos imaginológicos, se
clasifica al paciente en tres grupos de manejo: Catéter no calcificado y/o sin
duda de estar retenido, catéter calcificado, pero sugestivo de extracción cis-
toscópica, catéter calcificado y/o con seguridad de estar retenido. El éxito en
el manejo radica en la planeación cuidadosa, en la disponibilidad y combina-
ción de las diferentes técnicas endourológicas.

Introducción Pero a pesar de sus aplicaciones y bonda- !'

des, su uso también genera complicaciones,
Desde la introducción del catéter ureteral
producto de la interacción del catéter con la
permanente en 1967 y posteriormente con el
orina y el urotelio, así como las característi-
“Doble-J” en 19781,2, su uso se ha convertido
cas propias de cada paciente.
en rutinario en el ejercicio urológico.
Las complicaciones se pueden clasificar
Entre sus aplicaciones esta el manejo de
según la duración del catéter en tempranas
cálculos urinarios, traumas, cirugía recons-
(hasta 4 semanas) consistentes en molestia,
tructiva, oncología, compresión extrínseca del
dolor en flanco, sintomatología urinaria irri-
uréter y transplante renal. Se usa por perio-
tativa, hematuria, bacteriúria y fiebre. O en
dos de tiempo de hasta 3, 6, 9 o 12 meses,
UROLOGIA COLOMBIANA

tardías (mas de 4 semanas) con migración,

dependiendo de las características del mate-
rial del catéter y del para que se coloco.
Enviado para publicación: Marzo de 2007
Aceptado para publicación: Marzo de 2007
obstrucción, calcificación, impactación, frag-
mentación, dolor, infecciones urinarias, falla
renal y sepsis2.
El termino “catéter ureteral olvidado”, se uti-
liza cuando el tiempo de permanencia del
 catéter se a extendido más allá de lo indica-
do, asociado o no a complicaciones tardías,
cuyo porcentaje de aparición esta relaciona-
do directamente al tiempo transcurrido, así
como la predisposición litogénica de cada
paciente3.
Dependiendo de la forma de presentación
también se llama cristalizado, obstruido, cal-
cificado, fragmentado e impactado.
La importancia de este tema, radica en las
implicaciones médicas y medico-legales que
genera, así como la complejidad técnica y el
riesgo que conlleva la extracción de un «ca-
téter ureteral olvidado».
El catéter ureteral permanente
Antes de hablar sobre “catéter ureteral ol-
vidado”, es necesario conocer algunas cosas
sobre el catéter ureteral permanente, que es
el protagonista principal de esta entidad.
La historia de los catéteres ureterales per-
manentes modernos empieza en 1967, cuan-
do Zimskind publica el uso de un catéter de
silicona y de punta abierta, que era colocado
vía cistoscopica, en pacientes con obstrucción
ureteral maligna y con fístulas urétero-vagi-
nales. Este catéter, al carecer de mecanismo
de auto retención era propenso a la migra-
ción 1.
Luego a principio de los años 70s, se le
" agrego la guía y en empujador6,7.
En 1974 Gibbons, presenta el primer ca-
téter ureteral, comercialmente disponible y se
conocido como el “catéter Gibbons”. Tenía
como unas pestañas en los extremos, y tam-
bién puntas anguladas, que le ofrecía cierta
resistencia a la migración8.
En 1976, Herppellen y Mardis describen
el primer catéter “cola de cerdo” o Mono – J,
que gracias a su memoria en el extremo proxi-
UROLOGIA COLOMBIANA
mal, es el primer catéter de auto retención, lo
que dificultaba la migración provocada por
el peristaltismo ureteral y se podía utilizar por
largos periodos de tiempo5.
Este concepto se aplico al catéter Doble – J
o “doble cola de cerdo”, nombre con el que
lo lanzo Finney en 1978. Este catéter de auto
retención no solo previene la migración del
extremo proximal, si no también la del distal,
así como una menor sintomatología urinaria,
al generar menos irritación en la mucosa vesi-
cal por su extremo distal enroscado, en com-
paración al extremo recto del Mono – J2.
Desde entonces el catéter ureteral ha evo-
lucionado en cuanto a sus características. Los
materiales usados hoy día para la fabricación
de catéteres ureterales permanentes son prin-
cipalmente6:
- Silicona9. Es el material más biocom-
patible, además de ser el más resisten-
te a la infección y a la calcificación. Sus
desventajas radican en su gran elasti-
cidad y flexibilidad, así como un alto
coeficiente de fricción, que lo hace di-
fícil de colocar en uréteres tortuosos o
estrechos. Además de hacerlo suscep-
tible a la compresión extrínseca. Tam-
bién migra fácilmente. El tiempo de
duración recomendado es de hasta 12
meses.
- Poliuretano10. Es el material más co-
múnmente usado, por su resistencia y
flexibilidad, y por ser más económico.
Con menos biocompatibilidad que la
silicona, produce una mayor sintoma-
tología irritativa, por su tendencia a
erosionar y ulcerar la mucosa urotelial,
así como una mayor predisposición a
la infección y de mas fácil calcificación.
El tiempo de duración recomendado es
hasta 3 meses.
- Materiales compuestos. Generalmente
son mezclas en diferentes porcentajes
de silicona y poliuretano, o mezclas de
estos con otros polímeros, para optimi-
zar sus características. Son resistentes,
tienen una alta biocompatibilidad y
producen una menor reacción sobre la
mucosa urotelial. Además algunos se
le recubre con materiales que disminu-
yen su coeficiente de fricción, así como
la capacidad de infección y calcifica-
ción. El tiempo de duración recomen-
 dado varía entre 6 y 12 meses depen- Fisiopatología
diendo del material.
Todo material colocado en la vía urinaria
durante el tiempo suficiente terminará calci-
Aspectos epidemiológicos
ficado. Las consecuencias de la acción de la
El tiempo trascurrido para llamarlo “olvi- orina, el urotelio, las bacterias y el tiempo
dado” no esta bien establecido. Depende del sobre los materiales del catéter se resumen en
material y forma del catéter, de la indicación tres eventos.
por la cual fue colocado, de las condiciones 1. Formación de una biop elícula o “Bio-
biopelícula
propias del paciente, la periodicidad en los film” (figura 1). Se forma por la adhesión a
film
seguimientos y de la presencia o no de com- la superficie del catéter de las macromolécu-
plicaciones. las de la orina, principalmente proteínas como
Las razones más comunes por la que se la albúmina, fibrinogeno, fibronectina, y tam-
olvida un catéter son: bién de la urea y los electrolitos. Este proceso
se inicia dentro de los primeros minutos a
1. El 10% de los pacientes no presentan horas de haber sido colocado15, y depende de
sintomatología, y este porcentaje dis-
minuye cuando se utilizan materiales
compuestos11, por lo que algunos no
tienen la preocupación de consultar en
el tiempo estipulado.
2. Mala adherencia al tratamiento, y se
pierden en los controles.
3. Desconocimiento de que se debe ex-
traer el catéter, o no sabe que lo tiene
puesto.
Figura 1. Formación de una biopelícula o “Biofilm”.
4. Demora en la atención por problemas
administrativos.
La incidencia general de catéteres olvida-
dos es muy variable, Ather y colaboradores
reporta una incidencia del 12.5% al 1.2%12. "
Hay casos reportados en la literatura con
duración de 10 y 17 años de haber sido colo-
cados los catéteres13,23.
En cuanto a las complicaciones, éstas au-
mentan directamente proporcional con el
tiempo transcurrido. El-Faqih y colaborado-
res, realizo un seguimiento a 299 cateteres por
un periodo máximo de 18 meses. Encontró
impactación del 9.2% antes de las 6 sema-
nas, 47.5% entre las 6 y las 12 semanas, y
UROLOGIA COLOMBIANA

76.3% mas allá de la semana 12. También

reporto migración 3.7%, infección 6.7%, frag-
mentación 0.3%, obstrucción de la luz del
catéter 30% y con manifestaciones clínicas el
Figura 2. Adhesión Bacteriana y formación del “glico-
4%, más allá de las 12 semanas14. calix”.
 las características de la superficie del catéter,
como su carga eléctrica, su hidrofobicidad y
la presencia de irregularidades; así como de
la composición y pH de la orina. La biopelí-
cula favorece los pasos siguientes que son la
adhesión bacteriana y la precipitación.
2. Adhesión bacteriana (figura 2). La bio-
película ofrece sitios de recepción para dife-
rentes tipos de bacterias que colonizan la ori-
na, las que se adhieren en cuestión de horas.
Luego empiezan a producir una matriz de
glucopolisacaridos que las engloba y se le lla-
ma “glicocalix” o película bacteriana, que le
confiere una defensa contra los antibióticos
y los mecanismos de defensa del huésped.
Proceso que se cumple en alrededor de 24
horas16. En este, la bacteria se vuelve vege-
tante e inicia un proceso de crecimiento len-
to, cambiando el microambiente alrededor del
catéter lo que favorece la precipitación de
materiales. Entre el 75 y el 100% de los caté-
teres a los 3 meses presentan colonización
bacteriana, y de estos hasta el 21% presen-
tan bacteriúria sintomática.
3. Precipitación (Figura 3). Corresponde
a la adherencia de los cristales de la orina a
la superficie del catéter y su posterior calcifi-
cación. Este paso se presenta por tres vías,
las cuales pueden ser simultáneas o presen-
tarse por separado.
La primera vía
· vía. Se relaciona con la co-
" lonización bacteriana del catéter, mas
comúnmente por bacterias desdobla-
doras de la urea, como el proteus, la
UROLOGIA COLOMBIANA
Figura 3. Precipitación de cristales sobre el catéter.
providencia y la pseudomona; aquí la
precipitación de cristales es promovi-
da por la elevación en el pH de la ori-
na cerca al catéter, al transformar la
urea en amonio, favoreciendo que cris-
tales de fosfato cálcico y de magnesio-
fosfato-amonio (estruvita) se adhieran
a la superficie del catéter17,18. La E. Coli
actúa de manera diferente. No es claro
el mecanismo, pero se ha observado que
esta bacteria altera la capa de glicosa-
minoglicanos del urotelio, favorecien-
do la precipitación de cristales, predo-
minantemente de oxalato de calcio19.
· La segunda víavía. Se relaciona con los
factores litogénicos y antilitogénicos
propios del paciente. Aquí los depósi-
tos de cristales se pueden formar en
ausencia de colonización bacteriana. El
predominio de esta forma de calcifica-
ción se observa mas en aquellos indivi-
duos con antecedentes de litiasis y/o
con entidades litogénicas como son los
trastornos metabólicos, el embarazo,
hospitalizaciones prolongadas, pacien-
tes con lesión medular, ect.
En esta vía se produce una disminu-
ción de sustancias antilitogénicas
como el citrato, la proteína de Tamm-
Horsfall, la capa de glicosaminoglica-
nos, entre otros factores, y/o la pre-
sencia de hiperuricosuria, hiperoxalu-
ria o hipercalciuria, que pueda presen-
tarse 19.
· La tercera vía
vía. Tiene que ver con las
adherencias al catéter de eritrocitos,
leucocitos, plaquetas y fibrina, general-
mente por traumas al colocarlo o ciru-
gía previa, los cuales actúan como
matriz para la precipitación de crista-
les y formación de calcificaciones15.
De manera separada o simultanea, por
estos tres eventos favorecen la precipi-
tación y adherencia de cristales de la
orina a la superficie del catéter. Poste-
riormente se inicia el proceso de calci-
ficación, que es irreversible y lleva a que
 el catéter se obstruya, se impacte, se
degrade o se rompa.
Manejo
El principal problema de manejo que ofre-
ce el catéter olvidado es la imposibilidad de
extracción por el método tradicional, ya sea
por que se encuentre calcificado (en la ma-
yoría de los casos), impactado a la mucosa,
fragmentado o todos los anteriores.
Hasta el momento no hay un consenso o
guía para el manejo de esta entidad. Ante-
riormente a estos pacientes se les realizaba
cirugía abierta como primera opción, pero en
la actualidad se está de acuerdo en ofrecer
como primera medida combinaciones de téc-
nicas endourológicas.
El éxito se consigue cuando al paciente se
deja libre de cálculos y libre del catéter, que
en los promedios reportados por la literatura
se logra entre 1 y 3 tiempos quirúrgicos, de-
pendiendo de la complejidad y tamaño de la
calcificación, así como la disponibilidad de
recursos endourológicos y experiencia del ci-
rujano 20.
El manejo integral de esta entidad com-
prende, al ingreso del paciente una serie de
estudios previos, donde se determina cual será
el tipo de procedimiento a seguir, determina-
do por la complejidad del caso y siempre ofre-
ciendo inicialmente lo menos mórbido para
el paciente, pero a su vez lo mas efectivo po-
sible para lograr el éxito con el menor núme-
ro de pasos20-22.
El Ingreso
A todo paciente con catéter ureteral olvi-
dado o aquellos con sospecha de difícil ex-
tracción en catéteres dejados por más de 3
meses, se le debe realizar antes de intentar
removerlo, los siguientes estudios:
1. Imágenes diagnósticas
diagnósticas. Al inicio pue-
de ser suficiente una radiografía sim-
ple de abdomen, idealmente con pre-
paración intestinal, para determinar la
presencia y localización de calcificacio-
nes. Pero debido a que muchos de es-
tos cálculos son combinaciones de oxa-
lato de calcio y fosfato, pueden ser no
vistos a los rayos X convencionales, al
tener menor radiodensidad. Por esto,
la tomografía ofrece una ventaja y se
debe ordenar en aquellos casos que se
sospeche calcificación, no confirmada
en los rayos X. Además la tomografia
brinda mayor utilidad en la planeación
del tipo de procedimiento a realizar. La
urografía excretora no se recomienda,
debido a que es remplazada por la to-
mografía en cuanto a la detección de
calcificaciones y caracterización de di-
lataciones, y por la gamagrafía en
cuanto a determinar de manera más
precisa la función renal.
2. Manejo de las infecciones. Previo a
cualquier intento de instrumentación
se debe tener cultivo de orina negativo
y llevar al paciente siempre con profi-
laxis previa. Y si es positivo, dar la an-
tibioticoterapia específica hasta resol-
ver la infección. En caso de pielonefri-
tis se recomienda realizar nefrostomía
percutánea y esperar a resolver el cua-
dro.
3. Estudio de función renal. Idealmente
con gamagrafía DTPA. Es importante
documentar cualquier pérdida de fun-
ción renal secundaria al catéter, antes "!
de realizar cualquier instrumentación
del mismo. No existe consenso en cuan-
to a cual debe ser el valor límite para
intentar la remoción del catéter, la de-
cisión debe individualizarse y debe pri-
mar el riesgo beneficio para el pacien-
te. Pero en caso de una función renal
< 10%, no hay duda que esta indicada
la nefrectomía y no intentar ningún
otro procedimiento.
UROLOGIA COLOMBIANA
4. Desobstruir al paciente
paciente. Cerca de un
30 % de los catéteres ureterales produ-
cen algún grado de obstrucción a los
tres meses, y el 10% de los pacientes
con catéter ureteral olvidado presen-
 tan una obstrucción total. Idealmente
se debe intentar por vía retrograda, con
un catéter ureteral delgado (4fr), pa-
sarlo adyacentemente al catéter obs-
truido. Pero este procedimiento es difí-
cil y si no es posible se debe derivar con
nefrostomía percutánea.
La clasificación
Según los hallazgos imagenológicos, se le
clasifica al paciente en tres grupos de manejo:
1. Catéter no calcificado y/o sin duda de
estar retenido.
2. Catéter calcificado, pero sugestivo de
extracción cistoscópica.
3. Catéter calcificado y/o con seguridad
de estar retenido.
1. Catéter no calcificado y/o sin duda de
estar retenido.
Este es el paciente que se cree va a ser
fácil la extracción del catéter y se lleva a re-
tiro de la manera convencional. Pero este no
es una extracción común y corriente y se
debe tener en cuenta las siguientes precau-
ciones:
· La tracción debe ser lenta y suave.
Debido a la acción corrosiva de la ori-
na y sobretodo en aquellos que llevan
mas un año, o en aquellos que por lo
"" difícil de su colocación pudo producir
alguna torcedura del catéter, es muy
probable que tengan algún grado de
deterioro del material, lo que lo hace
mas friable y propenso a fragmentar-
se. En caso que esto suceda se debe ex-
traer el fragmento en vejiga y progra-
mar al paciente a retiro bajo anestesia
general con ureteroscopia y posible
nefroscopia percutánea, en caso de que
persista algún fragmento en cavidades
UROLOGIA COLOMBIANA
renales (esta última se obviaría con un
uretroscopio flexible)24.
· Atención al dolor o al exceso de re-
sistencia. Son signos inequívocos de
que se encuentra impactado, sea por
que este calcificado y no fue posible
detectarlo por imágenes, y/o que se
encuentre adherido al urotelio. En
este caso la posibilidad de lesión ure-
teral es alta, entonces se le puede
manejar como un catéter calcificado,
pero sugestivo de extracción cistos-
cópica o definitivamente reprogra-
mar el paciente a retiro bajo aneste-
sia general como si fuera un catéter
calcificado y/o con seguridad de es-
tar retenido 20.
2. Catéter calcificado, pero sugestivo de
extracción cistoscópica
cistoscópica.
Este es el caso en que las calcificaciones
son mínimas y principalmente de localización
distal. Al paciente se le debe informar que es
muy probable que el procedimiento falle y que
requiera de procedimientos adicionales.
Hay que tener en cuenta las siguientes si-
tuaciones que se pueden presentar.
· Presencia de calcificación del extre-
mo distal. Se debe fragmentar con pin-
za endoscopia inicialmente. Nunca in-
tentar el paso por la uretra sin fragmen-
tación previa, por el riesgo de trauma-
tizarla. Si no es posible o definitivamen-
te el fragmento es muy grande, se re-
programa a cistolitotomía endoscópi-
ca bajo anestesia general20,21.
· Dolor o resistencia. Hay que evaluar
de manera intuitiva la posibilidad o no
de extracción por cistoscopia cuando
esta situación se presenta. General-
mente la recomendación en dolor es
suspender el procedimiento y manejar-
lo como un catéter calcificado y/o con
seguridad de estar retenido. Pero en
cuanto a la resistencia ésta puede co-
rresponder a calcificaciones mínimas
en algunos segmentos del catéter, y en
algunos casos puede resolver al pasar
una guía de alambre adyacente al ca-
téter20. Si el catéter se logra retirar par-
cialmente y luego ofrece un aumento
de la resistencia de manera significati-
va, estando el extremo distal esta por
fuera del meato uretral, se le debe pa-
 sar una guía a través del catéter y com-
probar si esta resistencia es debida, o
no a una calcificación proximal. En al-
gunos casos, la guía puede desprender
el fragmento proximal, pero si no, se
desprende con pinza endoscópica el
segmento ya retirado del catéter y se
maneja como un catéter fragmentado.
3. Catéter calcificado y/o con seguridad
de estar retenido.
Corresponde al catéter con calcificación
significativa y/o sospecha de extracción difí-
cil, con necesidad de procedimientos adicio-
nales. También en aquellos que se les intento
el retiro por vía cistoscópica sin éxito.
Entre los procedimientos que se le ofrece
al paciente siempre desde lo menos invasivo
como es la litotricia extracorpórea, pasando
por la ureteroscopia más litotricia endoscó-
pica o láser, la nefrolitomía percutánea, ciru-
gía laparoscópica, hasta la más invasivo que
es la cirugía abierta.
Pero la decisión sobre el tipo de procedi-
miento a ofrecer inicialmente debe indivi-
dualizarse a las características del caso, a la
disponibilidad de recursos y a la habilidad del
Figura 4. Algoritmo de manejo para Catéter calcificado y/o con seguridad de estar retenido.
medico tratante, para ofrecer el mayor éxito
terapéutico con el menor número de sesiones.
Este tipo de catéter tiene tres maneras de
presentarse (ver figura 4):
1. Extremo distal calcificado. Correspon-
de al catéter que tiene una calcificación en su
extremo distal lo suficientemente grande
como para no intentar fragmentación cistos-
cópica o a los que se les intento inicialmente
por esta vía sin éxito. Deben estar sin eviden-
cia de calcificación proximal o en el trayecto
del uréter que pueda retener el catéter una
vez resuelta la calcificación distal.
El manejo inicial se decide según el tama-
ño de la calcificación25.
· Hasta 2.5 cm. El manejo inicial es con
cistolitotomía endoscópica, la cual pue-
de ser con pinza, litotriptor endoscó-
pico, sea electro hidráulico o neumáti-
co, y el láser. Aunque con éste último
hay autores que no lo recomiendan, por
las características de poca dureza de
estos cálculos, y se debe reservar para
fragmentos pequeños o cuando halla
riesgo de perforación vesical con la son-
"#
UROLOGIA COLOMBIANA
 da del litotriptor endoscópico26. Millán
y cols, recomienda realizar litotricia
extracorpórea a estos cálculos como
manejo inicial, pero hay pocos repor-
tes en la literatura y generalmente se
recomienda en calcificaciones peque-
ñas 27. Es ideal instrumentar a estos
pacientes con equipos de calibre am-
plio y con canal de trabajo recto, que
permita una mejor instrumentación y
extracción posterior de los fragmentos.
En caso de falla se progresa a cistolito-
tomía percutánea, y si falla esta, cisto-
litotomía abierta.
· Entre 2.6 y 8 cm. Es la zona gris. Don-
de se puede intentar fragmentar vía en-
doscópica. Se debe tener en cuenta la
posibilidad de falla y de necesitar cis-
tolitotomía percutanea o cistolitotomía
abierta, o iniciar directamente con cual-
quiera de estas dos25.
· Mayores de 8 cm. Definitivamente se
deben llevar a cistolitotomía abierta.
2. Extremo proximal calcificado. Gene-
ralmente la presencia de calcificación en el
extremo proximal hace que el catéter se en-
cuentre retenido y no se recomienda intentar
extracción cistoscópica.
El manejo se recomienda ir de lo menos
invasivo a lo más. Al menos que por el tama-
"$ ño se prefiera iniciar con un procedimiento
un poco mas agresivo.
· Litotricia extracorpórea. Es considera-
da la primera opción de manejo en cál-
culos pequeños22, 26. Es mas eficaz cuan-
do el tamaño de la calcificación es <
1.5 cm28 y se garantiza un adecuado
drenaje urinario. Algunos autores re-
comiendan iniciar siempre con este
procedimiento, auque sea de un tama-
ño grande, porque favorece el resulta-
UROLOGIA COLOMBIANA
do de cualquier otro procedimiento que
pueda requerir posteriormente 27. El
proceso de fragmentación y limpieza
de cálculos del extremo proximal pue-
de requerir más de una sesión y se debe
alternar el foco en diferentes puntos de
la calcificación. Luego al quedar libre
de cálculos se procede a la extracción
del catéter bajo visión cistoscópica.
Siempre con una tracción lenta y sua-
ve, y estando alerta a signos de dolor o
de resistencia. Si no es posible la extrac-
ción o se fragmenta el catéter, se le pro-
grama a retiro por ureteroscopia (ideal-
mente flexible, porque se puede nece-
sitar ingresar a cavidades renales), y en
caso de no poder extraerse, se le pro-
grama a retiro por cirugía percutánea.
· Nefrolitotomía percutánea. Aceptada
generalmente para cálculos grandes,
como terapia de primera línea. O en
cálculos pequeños en los que fallo de
litotricia extracorpórea más ureteros-
copia22. Avarantinos y cols21, propone
realizarla de primera opción. Las ra-
zones que expone son: 1. A pesar de
ser más agresiva, esto se compensa con
un número menor de intervenciones;
2. Permite fragmentar el cálculo y reti-
rar el catéter al mismo tiempo; 3. Me-
nos molestias y cólicos por fragmentos
residuales, al dejar una sonda de ne-
frostomía; 4. Menor número de segui-
mientos al paciente. Pero mencionan
el hecho de que la mayoría de pacien-
tes en su servicio tiene una incrusta-
ción significativa en el tracto urinario
superior. Y se reservan el uso de litotri-
cia extracorpórea como primera op-
ción en caso de cálculos < 1.5 cm.
· Cirugía laparoscópica o abierta. Se
reserva para aquellos casos en los que
todo lo anterior a fallado22, 29. La ciru-
gía laparoscópica se prefiere por ser
menos invasiva, pero se debe seleccio-
nar muy bien el caso.
3. Calcificación proximal y distal y/o en
el trayecto ureteral. El manejo este caso es una
combinación de los dos anteriores, pero se re-
comienda realizar el siguiente manera20, 21, 27.
· Primero eliminar de la vejiga los cál-
culos y extremo distal del catéter. En
este paso el manejo es similar al descri-
 to para calcificación del extremo dis-
tal. Al terminar la fragmentación y es
posible continuar con la cirugía, se
aborda las calcificaciones en el trayec-
to del uréter, si las tiene.
Manejo de las calcificaciones en el
·
uréter. Se hace por ureteroscópia con
previo paso de guía. Idealmente utili-
zar instrumentos pequeños (7fr), que
puedan pasar a lado del catéter calci-
ficado. Se realiza litotricia endoscópi-
ca de los fragmentos sea con litotriptor
endoscópico o con láser. En caso de no
se pueda pasar el ureteroscopio, debi-
do a que no haya espacio, se pasa un
catéter ureteral paralelo de 4.7fr, e in-
tentar nueva ureteroscopia en un mes,
una vez haya dilatado de manera pa-
siva el uréter. Si no es posible, se proce-
de por vía percutánea (preferible por
calix medio) a tratar el extremo proxi-
mal, con ureteroscopia anterograda si-
multanea. Cuando las calcificaciones
en el uréter no se acompañan de calci-
ficaciones en los extremos, y estas son
pequeñas, se inicia con litotricia extra-
corpórea. Si esta falla, se avanza a ure-
terolitotomía endoscópica.
· Calcificación del extremo proximal.
Se deja de último, inclusive si es posi-
ble, en el mismo acto quirúrgico, ya sea
vía percutánea o si se dispone de ure-
teroscopio flexible más láser, por vía
retrograda.
También, si las calcificaciones son de pe-
queño tamaño, se puede optar por la litotri-
cia extracorpórea. Pero eso si, siguiendo el
mismo orden de distal a proximal27.
Conclusión
La frecuencia de catéteres ureterales ol-
vidados va a ir en aumento, debido a que
estos tienen hoy día una mayor disponibili-
dad y un menor costo. Además de la cons-
tante inestabilidad que someten las asegu-
radoras a los pacientes, lo que dificulta su
seguimiento.
En todo catéter ureteral olvidado se debe
tener siempre presente la posibilidad de es-
tar impactado, infectado y con algún grado
de afección renal. Realizar estudios image-
nológicos, cultivo de orina y gamagrafía re-
nal, deben ser ordenados siempre al ingreso
de estos pacientes y previo a cualquier inten-
to de instrumentación.
El éxito en el manejo radica en la planea-
ción cuidadosa, en la disponibilidad y com-
binación de las diferentes técnicas endouro-
lógicas, así como en la paciencia que debe
tener el cirujano en realizar de manera con-
secutiva los pasos de manejo y no caer en la
premura de forzar una extracción que va
generar alguna complicación y/o en nuevo
tiempo operatorio, demorando más el objeti-
vo de libre de cálculos, libre del catéter.
Referencias
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AML
 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Vesicostomía cutánea en la población
pediátrica
9 años de experiencia
Pérez Niño Jaime F.(1), Llinás Lemus Eduardo(1), Figueroa Víctor Hugo(2)
Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio(1)
Hospital Universitario San Ignacio
Residente IV Urologia(2)
Pontifícia Universidad Javeriana
Bogotá Colombia

Resumen
Objetivos: Evaluar el desenlace de un grupo de 20 pacientes pediátricos
derivados con vesicostomía cutánea con seguimiento por un período de 9 años.
Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de 20 pacientes
en un periodo de tiempo de 9 años, desde 1997 a 2006
Resultados: El rango de edad en el cual se realizó la vesicostomía fue entre
0 y 60 meses, con un promedio de 14,4 y mediana de 5. Las patologías por las
cuales se realizó la vesicostomía fueron: Valvas de la uretra posterior (8 pa-
cientes), Reflujo vesicoureteral de alto grado5, Malformación ano rectal3, veji-
ga neuropática2, Síndrome de evacuación disfuncional y Síndrome de Prune
Belly (1 paciente en cada grupo).
En todos los pacientes se encontró estabilización o mejoría en la función
del tracto urinario durante el seguimiento, ningún paciente presento progre- '!
sión o aumento de la hidroureteronefrosis luego de la derivación. La gamagra-
fía renal con DMSA, mostró estabilización de la función en todos sin aparición
de nuevas cicatrices.
Conclusiones: La vesicostomía logra derivar de forma efectiva y segura el
tracto urinario en casos seleccionados de obstrucción infravesical y/o trastor-
nos hidrodinámicos severos secundarios a reflujo vesicoureteral de alto grado
o patología vesical que condicione altas presiones.
Palabras claves: Vesicostomía Cutánea, Pediatría, Derivación Urinaria,
Valvas uretrales, Vejiga Neuropática, Reflujo Vesico Ureteral.
UROLOGIA COLOMBIANA

Enviado para publicación: Febrero de 2007

Aceptado para publicación: Febrero de 2007
 Summary
Purpose
Purpose: Evaluate the outcome of a 20 pediatric patients group with cuta-
neous vesicostomy diversion, followed during 9 years.
Methods: A retrospective review of children with Cutaneous Vesicostomy
diversion (Blocksom’S Technique) between 1997 and 2006 was conducted.
Results: The median age at the diversion was 5 months, with a range bet-
ween 0 and 60. The pathological state by vesicostomy was done was: Posterior
Urethral Valves (8 patients), high grade VUR5, Imperforate Anus3, Neuropa-
thic bladder2, Prune Belly1, Bladder Dysfunction1.
All patients showed stabilization or improve the urinary tract function.
None of them had increase in hydroureteronephrosis, the DMSA scan showed
stabilization in the renal function in all.
Conclusions: Cutaneous Vesicostomy offers a safe and efficient diversion of
the urinary tract in selected cases of infravesical obstruction and/or hydrody-
namics disorders, as a consequence of high grade VUR or bladder dysfunction.
Keywords: Cutaneous Vesicostomy, Children, Urinary Diversion, Poste-
rior Urethral Valves, Neuropathic Bladder, Vesicoureteral Reflux

Introducción nea1. Fue descrita por primera vez por Bloc-

Dentro de la población pediátrica con
patología urológica hay grupos bien defini-
dos que podrían requerir derivación urina-
ria: 1.-Obstrucción infravesical, en la que la
patología más frecuente son las valvas de la
uretra posterior o megalouretras obstructivas.
2.- Vejigas neuropáticas, generalmente secun-
darias a mielomeningocele o disrafismos ver-
tebrales. 3.- Malformaciones ano rectales con
'" patología urológica o neuropática asociada.
4.- Reflujo vesicoureteral de alto grado. 5.-
Obstrucción supravesical que puede ser cau-
sada por megaureteres obstructivos o por
obstrucción de la unión pieloureteral. 6.- Sep-
sis de origen urinario asociada a alguna de
las patologías anteriormente mencionadas.
Los requisitos de una buena derivación
son: 1. drenar adecuadamente el tracto uri-
nario; 2. ser de fácil manejo a lo largo del cre-
UROLOGIA COLOMBIANA
kson en 19572, modificada por Lapides en
1970 y popularizada por Duckett3.
La vesicostomía está indicada en pacien-
tes con patología urinaria, que no son candi-
datos a cirugía reconstructiva temprana,
dado que la morbi mortalidad de ésta es ma-
yor y no necesariamente asegura una recu-
peración adecuada de la función renal4; en
aquellos pequeños con valvas de la uretra
posterior en que no es posible o no se dispone
de endoscopios adecuados para el tamaño de
la uretra. Otras indicaciones son reflujos vesi-
co ureterales bilaterales de alto grado con in-
fección urinaria persistente a pesar de la pro-
filaxis antibiótica y aquellos con vejiga neu-
ropática con afección de la función renal sin
posibilidad de realizar cateterismo vesical
intermitente5, 6.
Presentamos nuestra experiencia en un es-

cimiento del paciente; 3. estéticamente acep- tudio retrospectivo de 20 pacientes derivados

table; 4. socialmente manejable; 5. no afectar
el desarrollo del tracto urinario; 6. fácilmen-
te reversible.
En nuestra población, la derivación uri-
naria más utilizada es la vesicostomía cutá-
con vesicostomía con la técnica de Blockson2.
Materiales y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo des-
criptivo de 20 pacientes en un período de
tiempo de 9 años, desde 1997 a 2006. Se revi-
saron las historias clínicas de todos los pa-
cientes a quienes se les realizó vesicostomía
cutánea en: La Clínica Infantil de Colsubsi-
dio, y los Hospitales Universitarios San Ra-
fael y San Ignacio en Bogotá Colombia.
El protocolo de seguimiento se llevó a cabo
de la siguiente manera:
Uroanálisis trimestral para valorar la ca-
pacidad de concentración y acidificación re- Figura 1. Indicaciones para realización de vesicostomia.
nal. Ultrasonido de vías urinarias semestral-
mente, gamagrafía renal con DMSA anual y No se utilizo antibiótico profiláctico du-
en aquellos con reflujo vesicoureteral, cisto- rante el tiempo en que los pacientes se en-
grafía miccional anual. contraron derivados, excepto 48 horas antes
Los resultados se recopilaron en una ta- de realizar cualquier estudio invasivo de las
bla, donde se anotó: diagnóstico, edad de los vías urinarias.
pacientes, indicación de derivación, edad a Las complicaciones encontradas durante
la que fueron derivados, resultados de imá- el seguimiento fueron: infección urinaria en
genes diagnósticas antes, durante y después 50%; prolapso de la mucosa o del estoma de
del cierre de la vesicostomía, valores de crea- la vesicostomía 30%; estenosis del estoma
tinina, y complicaciones. 10%; y dermatitis con celulitis periestomal,
La función renal y del tracto urinario, fue- en igual proporción. (Figura 2).
ron evaluadas por imágenes diagnósticas, va-
lores de creatinina sérica y evolución clínica.

Resultados
Se incluyeron 20 pacientes, 15 niños y 5
niñas. El rango de edad en el cual se realizó
la vesicostomía fue entre 0 y 60 meses, con
un promedio de 14,4 y mediana de 5. El pro-
medio de seguimiento fue 47,2 meses. '#
Todas las vesicostomías se realizaron con
la técnica de Blockson y se cateterizó el esto-
ma por 24 horas con una sonda Foley 24fr2.
Las patologías por las cuales se realizó la
vesicostomía fueron: Valvas de la uretra pos-
terior (8 pacientes), Reflujo vesicoureteral de
alto grado (5 pacientes), Malformación ano
rectal (3 pacientes), vejiga neuropática (2 Figura 2. Complicaciones de los Pacientes derivados con
pacientes), Síndrome de evacuación disfun- Vesicostomía
UROLOGIA COLOMBIANA

cional y Síndrome de Prune Belly (1 paciente

en cada grupo). Ver figura 1.
El paciente con síndrome de Prune Belly
tenía asociado megalouretra obstructiva, por
lo que se derivó hasta que se le practicó ure-
troplastía.
En todos los pacientes se encontró estabi-
lización o mejoría en la función del tracto
urinario durante el seguimiento, ningún pa-
ciente presento progresión o aumento de la
hidroureteronefrosis luego de la derivación.
 La gamagrafía renal con DMSA mostró esta-
bilización de la función en todos, sin apari-
ción de nuevas cicatrices.
Se han cerrado 9 vesicostomías (32,1%),
con un rango de edad en meses entre 23 y
123, y un promedio de 68,4. El tiempo pro-
medio que duraron derivados los paciente fue
de 45.8 meses, con un rango de 12 a 87. El
seguimiento después del cierre tiene un pro-
medio de 19 meses. Los pacientes con reflujo
vesicoureteral de alto grado se cerraron más
tempranamente con una edad de cierre en
promedio de 42,3 meses y una duración de
19,6 meses. Ningún paciente con vejiga neu-
ropática se cerró durante el seguimiento.
En el 66,6% de los pacientes se realizó re-
implante ureterovesical al momento del cie-
rre de la vesicostomía. En tres de estos fue
necesario remodelar el uréter y en uno se rea-
lizó nefroureterectomía. Dos pacientes, uno
con diagnóstico de malformación ano rectal
y otro con síndrome de evacuación disfun-
cional requirieron gastrocistoplastía de au-
mento con reimplante ureterovesical.
Durante el seguimiento de aquellos con
cierre de vesicostomía, la función vesical eva-
luada clínicamente con patrón miccional, y
radiológicamente con cistografía miccional al
año del cierre se ha mantenido estable, al
igual que las pruebas de función renal. Los
estudios de imágenes no han mostrado pro-
'$ gresión de la hidronefrosis.
Discusión
La vesicostomía cutánea es una derivación
urinaria de primera línea en el paciente pe-
diátrico ya que cumple con los requisitos enu-
merados en la introducción de este artículo.
Como no desfuncionaliza completamen-
te la vejiga, mantiene la capacidad de reser-
vorio, es fácil de realizar inclusive en el re-
UROLOGIA COLOMBIANA
cién nacido y es socialmente manejable, dado
que con un pañal de una talla mayor se cu-
bre el estoma.
En la revisión realizada por Queipo y co-
laboradores, muy similar a la nuestra, se in-
cluyeron 43 pacientes derivados con vesicos-
tomía cutánea con edad promedio de 2,5
años 4.
Las indicaciones para realizar vesicosto-
mía cutánea en los niños con valvas de ure-
tra posterior, son en primera instancia la di-
ficultad para la instrumentación urológica en
uretras tan pequeñas o la falta de disponibi-
lidad de instrumentos endoscópicos adecua-
dos para los neonatos. También es indicación
la evolución tórpida de aquellos niños en
quienes a pesar de habérseles resecado las
valvas, no evolucionan de manera satisfac-
toria especialmente desde el punto de vista
infeccioso.
Los pacientes con trastornos de la evacua-
ción por etiología neurológica o malforma-
ción ano rectal se derivaron por el deterioro
progresivo de la funcional renal, asociado esto
a la dificultad para realizar un adecuado ca-
teterismo vesical intermitente.
En aquellos con reflujo vesicoureteral de
alto grado, la indicación fue la persistencia
de cuadros infecciosos a pesar de estar en
profilaxis antibiótica, y el deterioro de la fun-
ción renal.
El paciente derivado con diagnostico de
síndrome de Prune Belly presentaba megalo-
uretra obstructiva por lo que fue derivado.
Todas estas son indicaciones mencionadas
en series como las de Norman y Krahn7, 8.
Las series realizadas por Morrisroe, Hut-
chenson y Queipo4, 5, 6 mostraron que poste-
rior a la derivación urinaria los pacientes pre-
sentaron preservación en la función renal con
estabilidad o disminución de la hidronefro-
sis. Nosotros encontramos estos mismos ha-
llazgos siguiendo a los pacientes con DMSA,
creatinina y ecografía de las vías urinarias.
La función y la capacidad vesical, no han
sufrido deterioro, independiente del tiempo
de derivación. Esto concuerda con los repor-
tes de Norman y Krahn en donde la capaci-
dad y de la función vesical se mantiene esta-
ble en los pacientes derivados con vesicosto-
mía. La alteración vesical esta dada por su
patología de base7, 8.
A diferencia de la serie reportada por Puri,
que comparó el resultado de la función vesi-
cal en pacientes con diagnóstico de valvas de
uretra posterior según la forma de manejo
inicial: fulguración, ureterostomía y vesicos-
tomía. La evaluación urodinámica de los tres
grupos mostró que a los pacientes que se les
realiza fulguración de las valvas o derivación
con ureterostomía, tenían vejigas de buena
capacidad y adaptabilidad. Por el contrario
en el grupo derivado con vesicostomía se en-
contró hiperreflexia. Hay que anotar que los
pacientes derivados con ureterostomía, solo
fueron 4, y no se describe el estado inicial,
pero se supone que aquellos derivados con
vesicostomías tenían un mayor compromiso
de su estado general y de la función renal10.
Un aspecto en el que están de acuerdo los
autores, es que los pacientes que van a tener
progresión de su enfermedad renal, la desa-
rrollan independiente del manejo inicial que
se haga7, 8, 10.
En nuestra serie todas las complicacio-
nes que se presentaron fueron de fácil ma-
nejo. Los 5 pacientes que presentaron pro-
lapso de la mucosa o del estoma, fueron
manejados de manera expectante, sin nin-
gún procedimiento adicional. Solo dos pa-
cientes tuvieron prolapso de la vesicostomía
que se manejó con corrección quirúrgica.
Creemos que la baja frecuencia de prolapso
de la vesicostomía, se debe a que realizamos
la técnica de Blockson que identifica clara-
mente el uraco, rechazando el peritoneo vis-
ceral, liberando completamente el domo vesi-
cal, realizando el estoma a este nivel logran-
do un orificio final en el pueda introducirse
fácilmente el dedo meñique2.
El gran índice de infección urinaria de
nuestra serie, puede explicarse por que cuan-
do los pacientes derivados consultan al ser-
vicio de urgencias por cuadro febril, les rea-
lizan uroanálisis que muestra bacteriuria,
dada por colonización del tracto urinario
bajo. En ninguno se documentó pielonefritis
ni aparición de nuevas cicatrices en los estu-
dios de DMSA.
Las series reportadas por Queipo y Hut-
chenson mostraron una incidencia de pro-
lapso y estenosis del estoma en una propor-
ción similar a nuestra serie4, 6. Por otra parte
esta el estudio realizado por Cain, en donde
la estenosis fue del 60% en los pacientes con
vejiga neuropática a quienes se les realizó
derivación con vesicostomía continente9.
Posterior al cierre de la vesicostomía los
pacientes han mantenido estable la función
renal, sin presentar nuevos cuadros de infec-
ción urinaria. En aquellos con diagnóstico de
reflujo vesicoureteral, la vesicostomía se ce-
rro más temprano comparado con los otros
pacientes derivados, ya que por tener reflujo
de alto grado la posibilidad de resolución es-
pontánea es baja (menos del 10% en grado V
en seguimientos a 5 años).
A diferencia de nuestra serie, Queipo solo
realizo dos reimplantes uretero vesicales al
momento del cierre de la vesicostomía ya que
la mayoría de los pacientes con reflujo vesi-
coureteral presentaron resolución espontá-
nea 4.
A ningún paciente con diagnóstico de
vejiga neuropática le hemos realizado cierre
de la vesicostomía, debido a que existe un
compromiso más severo de la función renal,
y un importante deterioro de la función y
capacidad vesical (establecidos desde el mo- '%
mento de la derivación), lo que planteará la
necesidad de realizar cistoplastia de aumen-
to y cateterismo intermitente en el momento
del cierre. En la serie presentada por Morris-
roe de 15 pacientes con mielodisplasia el tiem-
po promedio de cierre fue de 1,5 a 9 años,
cuatro de estos pacientes requirieron cisto-
plastía de aumento al momento del cierre de
la vesicostomía5.
UROLOGIA COLOMBIANA
Hutcheson, en su serie mostró que la vesi-
costomía permanente6 es una alternativa útil
para el manejo de los pacientes con vejiga
neuropática. En nuestra experiencia realiza-
mos este tipo de vesicostomía en los pacien-
tes con vejiga neuropática asociado a dificul-
 tades para realizar autocateterismo vesical
limpio intermitente, como aquellos con retar-
do mental profundo, lesiones medulares al-
tas con secuelas de cuadriplejia, entre otras.
En los pacientes con diagnóstico de reflu-
jo vesicoureteral primario de alto grado o
acompañado de valvas uretrales, se observa
disminución del calibre ureteral en todos,
aunque solo hay desaparición del reflujo en
un paciente, esto contrasta con lo encontra-
do por Queipo, quien mostró resolución del
reflujo vesicoureteral en 5 de 7 4. Surge la
duda en el paciente con desaparición del re-
flujo, si esto esta dado por la baja presión a la
que funciona su vejiga durante el tiempo de
derivación, o porque el reflujo resolvió como
consecuencia de la maduración del trígono.
En la literatura esta descrito utilizar boto-
nes de gastrostomía (Bard, Mic-Key), para
desfuncionalizar la vesicostomía durante un
tiempo prudencial, y evaluar su función mien-
tras esta «cerrada»11.
Nuestra experiencia con el único caso en
el que utilizamos el botón Mic-Key (Kimber-
ly Clark, Ballard Medical Devices, UTHA
USA), fue desalentadora, ya que el paciente
nunca pudo orinar con la vesicostomía ce-
rrada, extravasó orina de forma importante y
presentó celulitis del estoma, lo que obligo a
retirar dicho botón a los 10 días de colocado.
'& Conclusiones
La vesicostomía logra derivar en casos
seleccionados, de manera eficiente el tracto
urinario cuando hay obstrucción infravesical
y también cuando hay trastornos hidrodiná-
micos severos secundarios a reflujo vesicoure-
UROLOGIA COLOMBIANA
teral de alto grado o patología vesical que
condicione altas presiones.
Es una derivación segura con bajas tasas
de complicaciones, que logra una estabiliza-
ción de la función renal sin asociación con
infecciones urinarias altas, conduce a una
disminución de la dilatación del tracto uri-
nario, permitiendo realizar una cirugía re-
constructiva del tracto urinario en pacientes
en mejores condiciones de crecimiento y de-
sarrollo.
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 DE INVESTIGACIÓN
Estudio de Fármacovigilancia en pacientes
con Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

ARTÍCULO
sintomática tratados con Tamsulosina
0.4mg en 8 ciudades de Colombia
Gonzáles Encinales César(1) , Rozo Maragua Luis Ernesto(2),
Castro Muñoz Juan Carlos(3), Reyes Calderón Jesús Antonio(4)
Urólogo del Hospital Central de la Policía Nacional. Bogotá, Colombia(1)
Médico en el área de investigación Departamento Médico Boehringer-Ingelheim S.A. Colombia(2)
Departamento Médico Boehringer-Ingelheim S.A. Colombia(3)
Bioestadística Universidad del Bosque. Profesor Asociado Facultad de Medina.
Especialista en sistemas de información

Resumen
La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es una condición muy frecuente
que afecta hombres de mediana edad y de edad avanzada. Para ser adecua-
damente evaluados estos pacientes deben tener preferiblemente el Puntaje In-
ternacional de Síntomas Prostáticos (Internacional Prostate Symptom Score I-
PSS). Las terapias de elección van desde la observación médica hasta las inter-
vención quirúrgica (Resección Transuretral de Próstata RTUP o adenomecto-
mía abierta según el caso), pasando por las principales opciones farmacológi-
cas como son alfa bloqueadores e inhibidores de la 5 alfa reductasa. Dentro de
los alfa bloqueadores el único diseñado específicamente para tratar la HPB, es
la tamsulosina. En Colombia, no hay información acerca de evaluación de
severidad de síntomas, calidad de vida y frecuencia de eventos adversos con el %
uso de bloqueadores alfa.
Objetivo Primario: Evaluar en un grupo de pacientes de las principales
ciudades de Colombia, con diagnóstico de STUB/HPB tratados con Tamsulo-
sina 0.4 mg, la frecuencia de mareo en cuatro grupos de edad: 50 – 59, 60 –
69, 70 – 79 y 80 y más.
Materiales y Métodos: Se trata de un estudio observacional, descriptivo,
prospectivo, abierto, no aleatorizado, no controlado en un grupo de pacientes
con diagnóstico de STUB/HPB. Un total de 2666 pacientes fueron incluidos
por 201 médicos investigadores. El estudio consistió en una visita de inicio y
UROLOGIA COLOMBIANA

posterior asistencia a 2 visitas más de control. Los eventos adversos en caso de

presentarse eran reportados en el formato de reporte de casos adjunto al for-

Envío para publicación: Marzo de 2007

Aceptado para publicación: Marzo de 2007
 mato de recolección del caso (FRC). Los datos se analizaron usando Epi Info V
3.2.2 para Windows, y SPSS V 14.0.
Resultados: 2144 pacientes cumplieron criterios de inclusión. En cuanto al
punto final primario: sólo 6 pacientes reportaron mareo. 2120 pacientes te-
niendo IPSS en un promedio de 17.16 (2.00-35), en la visita inicial mostró re-
ducción hasta 7.97 en la última visita (p=0.000), y el promedio en escala de
QoL, mejoró desde 4.58 hasta 2 (p=0.000). Solo 2.7% de pacientes presentaron
eventos adversos.
Discusión: Con este estudio se infiere que Tamsulosina 0.4 mg vía oral
para el tratamiento de los pacientes con STUB/HPB evaluada en nuestro me-
dio ofrece la seguridad y eficacia que se evidencia en la literatura.
Palabras Clave
Clave: Tamsulosina, Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), Ma-
reo, aneyaculación, Colombia.

Summary
The Benign Prostate Hyperplasia (HPB) is a very frequent condition that
affects middle-aged and old men. To evaluate suitably these patients they
must have preferably a score of the International Prostate Symptoms (Interna-
tional Prostate Symptom Score I-PSS). The election therapies go from a simple
medical examination to the operation (Transurethral Resection of the Prostate
TURP or opened adenomectomy according to the case), going through the
main pharmacological options as alpha blockers and inhibitors of the 5th alpha
reductase. Within the alpha blockers the only one designed specifically to treat
the HPB, is Tamsulosine. In Colombia, there is no information about severity
of symptoms evaluation, quality of life and frequency of adverse events with
the use of alpha blockers.
Main Objective
Objective: Evaluating dizziness frequency in a group of patients
with diagnosis of STUB/HPB treated with Tamsulosine 0.4 mg in four groups
of age: 50 - 59, 60 - 69, 70 - 79 and 80 and more at the main cities of Colombia.
Materials and Methods
Methods: This is an observational, descriptive, and pros-
pective, opened, and not randomized study, not controlled in a group of pa-
& tients with STUB/HPB diagnosis. A total of 2666 patients were including by
201 investigating doctors. The study consisted of a visit of beginning and later
attendance to 2 visits more for control. In case of appearing of adverse events,
they were reported in the report of cases format that was included at the For-
mat Report Case (FRC). Data were analyzed using Epi Info V 3.2.2 for Windo-
ws, and SPSS V 14.0.
Results
Results: 2144 patients fulfilled inclusion criteria. As final primary point:
only 6 patients reported dizziness. 2120 patients have an average IPSS of 17.16
(2.00 - 35), in the initial visit showed reduction up to 7,97 in the last visit
(p=0.000), and the average in scale of QoL, improved from 4,58 to 2 (p=0.000).
Only 2,7% of patients presented adverse events.
UROLOGIA COLOMBIANA

Discussion: With this study it is inferred that Tamsulosine 0,4 mg oral via
for the treatment of patients with STUB/HPB, evaluated in our surrounding,
offers security and effectiveness that could be demonstrated in Literature.
Key W ords
Words
ords: Tamsulosine, Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), Dizziness,
anejaculation, Colombia.
Introducción
La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
es una condición muy frecuente que afecta
hombres de mediana edad y de edad avan-
zada1,2. Se estima que un hombre mayor de
40 años tiene aproximadamente entre un 30
a 40% de probabilidades de ser operado de
la próstata cualquiera que sea su origen si
alcanza los 80 años, siendo la intervención
sobre la próstata la segunda en frecuencia en
el adulto mayor masculino en los países occi-
dentales después de la cirugía de cataratas
oculares.3 Los estudios epidemiológicos ha-
blan de que con el paso de los años se au-
menta la prevalencia de esta enfermedad,
observándose en un 50% de los hombres a
los 60 años de edad y en un 90% a los 85
años 4,5,6-9.
En los años 80 se pensaba que la HPB se
debía a un crecimiento benigno de la prósta-
ta, que producía obstrucción al flujo de sali-
da de la orina y se asociaba con síntomas del
tracto urinario bajo (STUB). Actualmente, se
tiene claridad en el sentido que el crecimien-
to benigno de la próstata, la obstrucción al
flujo de salida de la orina y los STUB se con-
sideran como diferentes entidades aunque la
mayoría de las veces coexisten10. Es decir, que
puede haber muchos otros factores detrás de
la obstrucción que pueden contribuir al de-
sarrollo de STUB, como enfermedades del sis-
tema nervioso central, anormalidades vesica-
les, hiperactividad del detrusor y reducción
de la contracitilidad del mismo. Los síntomas
de HPB aparecen por las siguientes condicio-
nes interrelacionadas: Cambios hiperplásicos
en la próstata que llevan a crecimiento prostá-
tico mediado por las células epiteliales y del
músculo liso, que a su vez inducen obstruc-
ción urinaria incrementando la resistencia al
flujo de salida. La presencia de STUB hace
de esta una entidad compleja y por lo tanto
exige que el manejo sea apropiado e indivi-
dualizado para cada paciente. Las terapias
de elección van desde la observación médica
hasta la intervención quirúrgica (RTUP o ade-
nomectomía abierta según el caso), pasando
por intervenciones mínimamente invasivas y
opciones farmacológicas como son alfa blo-
queadores e inhibidores de 5 alfa reductasa.
Aunque el manejo de estos pacientes debe
hacerse a la luz de la mejor evidencia clínica
disponible, un aspecto muy relevante para
elegir la terapia es la identificación de cuales
son los síntomas que interfieren en mayor
medida en la vida diaria del paciente a fin de
evitar riesgos innecesarios y optimizar el efec-
to de la terapia a utilizar.
Con respecto a el concepto mencionado
anteriormente, para que un paciente con esta
patología sea evaluado adecuadamente, debe
hacerse objetiva la severidad de los síntomas
de su enfermedad (STUB/HPB), y este análi-
sis ayudará sin duda a evaluar la necesidad
o no de tratamiento. La mejor manera de
hacerlo es conocer la severidad de los sínto-
mas con el Puntaje Internacional de Sínto-
mas Prostáticos (International Prostate
Symptom Score I-PSS)11, y además el impac-
to sobre la vida diaria con la pregunta que
evalúa calidad de vida (QoL)12.
El tratamiento de este tipo de pacientes
debe ser enfocado a el impacto y severidad
de los síntomas urinarios, calidad de vida,
tasa de falla de tratamiento y un punto muy
importante que habla del balance, frente a la
incidencia de eventos adversos asociados di-
rectamente con el tratamiento.
Los pacientes que presentan esta patolo-
gía tienen en promedio de edades mayores a
'
50 años, la probabilidad de compromiso car-
diovascular y medicación concomitante para
la presión arterial es alta. Por lo tanto, el ries-
go de administrar un medicamento que po-
tencie una alteración en la regulación de las
cifras de presión arterial, predispondrá en
mayor medida a complicaciones secundarias
a hipotensión ortostática las cuales van des-
de mareo hasta una caída con fractura de
UROLOGIA COLOMBIANA
huesos largos, siendo una catástrofe para
cualquier paciente13.
Esta consideración debe primar cuando
el médico decida formular a un paciente con
STUB/HPB y vaya ha utilizar alfa bloquea-
dores. Dentro del grupo de los alfabloqueao-
 dores, aquellos que tienen la característica de
bloqueo no específico por los receptores alfa
1A y alfa 1B, tienen que ser administrados
bajo titulación de dosis y con mayor probabi-
lidad de potenciar efectos vasomotores. Sin
embargo, dentro de este grupo de medicamen-
tos Tamsulosina, a diferencia de otros anta-
gonistas de los receptores adrenérgicos alfa1,
no fue desarrollada como agente antihiper-
tensivo sino específicamente para tratar la
STUB/HPB, mediante el bloqueo de los re-
ceptores alfa 1A, y alfa 1D; receptores más
comúnmente ubicados a nivel de próstata,
uretra y vejiga14. De esta manera, se tiene la
ventaja de no tener que titular dosis para lle-
gar a la dosis máxima brindándole al pacien-
te la seguridad de no tener problemas secun-
darios a hipotensión ortostática. Por otra par-
te, es de anotar que la aneyaculación (eyacu-
lación retrógrada, volumen eyaculatorio re-
ducido o ausencia de eyaculado), resultado
del bloqueo de los receptores alfa 1 A y/o alfa
1D a nivel central y periférico (vasos defe-
rentes, cuello de la vejiga y vesículas semina-
les), se presenta en algunos casos secundario
a la utilización de alfa bloqueadores en gene-
ral. En estudios placebo controlados, se ha
reportado a la tamsulosina como el bloquea-
dor alfa asociado a trastornos de la eyacula-
ción. Aproximadamente, 4 a 5% en estudios
europeos y 6 a 11% en estudios america-
nos.15,16-19 Sin embargo, menos del 1% de pa-
 cientes que reportan eyaculación anormal en
estos estudios, descontinúan el tratamiento a
causa de este evento adverso; permanecien-
do incluso más tiempo en los estudios que
aquellos quienes no reportaron ningún even-
to adverso20.
En Colombia, para el 2005 la prevalencia
de HPB se estimaba en 260 por 1000 hom-
bres21. Sin embargo, no hay información acer-
ca de evaluación de severidad de síntomas,
UROLOGIA COLOMBIANA
calidad de vida y frecuencia de eventos ad-
versos con el uso de bloqueadores alfa. En
información aportada por un estudio reali-
zado en consulta externa del Hospital San
Ignacio en Bogotá, solamente 1 paciente del
grupo de estudio (3.8%) suspendió el trata-
miento por lipotimia22; el metanálsisis de es-
tudios europeos mencionado anteriormente17,
realizado con tamsulosina mostró que un to-
tal de 25 pacientes (7% de 381) y 15 pacien-
tes (8% de 193 ) en el grupo placebo interrum-
pieron los estudios, 17 pacientes (4.5%) de los
grupos de tamsulosina lo hicieron por even-
tos adversos y 7 pacientes (3.6%) tratados con
placebo abandonaron a causa de eventos
adversos. Los eventos adversos más comunes
fueron eyaculación anormal, (4.5%), mareos
(3.4%) e infección (3.1%) en el grupo tamsu-
losina y (3.1%) por mareos y síndrome gripal
(2.6%) en el grupo placebo.
A pesar de que es bien conocido el perfil
de eficacia y seguridad de tamsulosina, co-
bra especial importancia este estudio como
herramienta de fármacovigilancia, para los
médicos urólogos de las principales ciudades
de Colombia como investigadores desde su
consultorio; la cual fue diseñada con el pro-
pósito de evaluar la frecuencia de eventos
adversos que se presentan en los pacientes
bajo tratamiento con un medicamento de es-
tas carácterísticas, en el manejo de los STUB
asociados a HPB. Y poder con esto contar con
información sólida acerca del comportamien-
to farmacológico de la tamsulosina en el tra-
tamiento de STUB/HPB en un grupo de pa-
cientes colombianos.
Específicamente, este estudio tuvo como
objetivo principal evaluar en un grupo de
pacientes de las principales ciudades de Co-
lombia, con diagnóstico de STUB/HPB tra-
tados con Tamsulosina 0.4 mg, la frecuencia
de mareo en cuatro grupos de edad: 50 – 59,
60 – 69, 70 – 79 y 80 y más. De igual manera,
el cambio de la medición desde la línea basal
en el puntaje total del índice Internacional
de Síntomas.
Materiales y Métodos
Se trata de un estudio observacional, des-
criptivo, prospectivo, abierto, no aleatoriza-
do, no controlado en un grupo de pacientes
con diagnóstico de STUB/HPB, que asistie-
ron a la consulta médica en las principales
ciudades de Colombia (Bogotá, Medellín,
Barranquilla, Armenia, Manizales, Pereira,
Cali y Bucaramanga), y que a juicio del mé-
dico eran candidatos a recibir tamsulosina 0.4
mg vía oral una vez al día como tratamiento
de STUB.
El estudio consistió en una visita de inicio
y posterior asistencia a 2 visitas más de con-
trol, a los 30 días y 90 días respectivamente
después de la visita de inicio.
El período de observación planeado para
cada paciente fue de 3 meses. Una observa-
ción completa de un paciente tuvo una dura-
ción de 9 meses. En la primera visita, se reco-
lectó información demográfica (iniciales y
edad), Fecha de la visita inicial, diagnóstico
principal e historia del caso, Índice de Inter-
nacional de Síntomas (IPSS), APE (antígeno
prostático específico), presión sanguínea, pul-
so, enfermedades y medicación concomitan-
te, medicación que se le iba a administrar al
paciente durante el estudio. En la segunda vi-
sita (opcional) se evaluaba el tratamiento, se
realizaba el Índice Internacional de Síntomas
(IPSS), se registraba algún evento adverso en
caso de haberse presentado, otro medicamen-
to desde la última visita, descontinuación del
tratamiento y razón de ésta descontinuación.
En la tercera y última visita - Fin de la
observación se registraba la fecha de la visi-
ta, Índice Internacional de Síntomas, otra
medicación desde la última visita, eventos
adversos, en caso de haberse presentado, des-
continuación del tratamiento y su razón, eva-
luación del médico (eficacia, tolerancia), uti-
lizando una escala visual análoga.
Los eventos adversos en caso de presen-
tarse eran reportados en el formato de repor-
te de casos adjunto al formato de recolección
del caso (FRC), entregado a la persona en-
cargada de monitoría y posteriormente era
contactado telefónicamente para comple-
mentar los datos faltantes.
La meta era evaluar un total de 2200 pa-
cientes aproximadamente, incluidos a través
de 220 médicos investigadores, a razón de 10
pacientes incluidos por investigador.
Por ser éste un estudio observacional de
seguimiento, abierto y sin grupo control, el
análisis de los datos se realizó fundamental-
mente de tipo descriptivo en tres fases:
a. Depuración de los datos dejando aque-
llos que cumplen con los criterios de in-
clusión y exclusión del estudio
b. Análisis exploratorio con el fin de ob-
servar posibles errores o inconsisten-
cias, así como posibles valores atípicos
de los datos, y hacer los correctivos o
ajustes del caso.
c. Análisis definitivo
Este último se hizo describiendo las va-
riables de tipo cuantitativo mediante valores
promedio (o mediana si fuese el caso), des-
viación estándar, valores mínimo y máximo.
Igualmente, se hicieron tablas agrupadas
para variables como la edad, cifras de pre-
sión arterial, frecuencia cardiaca, APE. La
variable IPSS, se agrupó de tal modo que se
pudo establecer la frecuencia tanto absoluta
como relativa (porcentual) de la clasificación
Leve, Moderada y Grave.
Para las variables categóricas como las
recopiladas en el grupo del caso y tratamien-
to previo, enfermedades concomitantes, mo-
tivos de descontinuación, Eventos Adversos
y Evaluación final, se construyeron tablas de
frecuencia absoluta y relativa.
Para el análisis de seguridad, además de
lo anterior, se construyeron intervalos de con-
fianza del 95% para el total de Eventos ad-
versos, así como para el mareo ya que este es
uno de los objetivos primarios del análisis.
Para evaluar la eficacia se tuvo en cuenta el
IPSS y se empleó la prueba t-test pareada para
comparar el cambio entre la línea basal y las
dos evaluaciones de seguimiento, cuando se
cumplían los supuestos de la prueba t, de lo
UROLOGIA COLOMBIANA
contrario se aplicará una prueba no paramé-
trica alterna. De manera similar, se hizo con
la escala de calidad de vida. Se rechazó la
hipótesis de no cambio si p < 0.05.
Para realizar el análisis se empleó el Soft-
ware:
 Epi Info V 3.2.2 para Windows, progra-
ma de dominio público del CDC y auspicia-
do por la Organización Mundial de la Salud,
y SPSS V 14.0, licencia número 9673458.
Todos los eventos adversos se reportaron
al Instituto Nacional de Vigilancia de Medica-
mentos y Alimentos (INVIMA) en conformi-
dad con sus políticas de fármacovigilancia.
Resultados
Se recogieron datos en 529 carpetas para
un total de 2666 pacientes. De este total un
80,4% (2144 pacientes) cumplió con los cri-
terios de inclusión del protocolo.
Los 2144 que cumplieron con los criterios
de inclusión se incluyeron en los siguientes
análisis descriptivos Tabla 1.
El rango de edad estuvo entre 50 y 91
años, con un promedio de 62,7 años. El ran-
go de Presión Arterial Sistólica estuvo entre
90 y 190 mm Hg con un promedio de 130.78
mm Hg, el rango de Presión Arterial Diastó-
lica estuvo entre 60 y 136 mm Hg con un pro-
medio de 80.42 mm Hg. La frecuencia car-
diaca estuvo en un rango entre 47 y 109 lati-
dos por minuto con un promedio de 76.86
latidos por minuto, los valores de antígeno
prostático específico estuvieron en un rango
de 0 a 4 mg/ml, la escala de calidad de vida
(QoL) estuvo en un rango entre 0 hasta 6 con
una media de 4,58.
El diagnóstico inicial al momento del in-
greso al estudio se observa en la tabla 2.
Entre los más frecuentes fueron 1951 pa-
cientes con diagnóstico de HPB, 81 pacientes

Tabla 1. Estadísticas descriptivas para variables cuantitativas en el momento inicial

Desviación
Mínimo Máximo Promedio Mediana N
Estándar
Edad 50,00 91,00 62,70 62,00 8,48 2124
TAS 90,00 190,00 130,78 130,00 13,37 2132
TAD 60,00 136,00 80,42 80,00 8,40 2130
FC 47,00 109,00 76,86 76,00 7,33 2104
Tas: Tensión arterial sistólica, Tad: Tensión arterial diastólica, Fc: Frecuencia cardiaca
N : Número de datos válidos.

 Tabla 2. Distribución de frecuencias para el diagnóstico inicial de los pacientes al momento

del ingreso

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido

HPB 1951 91,0 92,5

Síndrome Urinario Obstructivo bajo

81 3,8 3,8

Hipertrofia prostática 32 1,5 1,5

Adenoma prostático 32 1,5 1,5

Prostatitis crónica reactiva 5 ,2 ,2

Nicturia 3 ,1 ,1
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Hipertrofia cuello vesical 3 ,1 ,1

Dolor suprapúbico 2 ,1 ,1

Prostatectomía transversal 1 ,0 ,0

Total 2110 98,4 100,0

Datos en blanco 34 1,6

Total 2144 100,0

con diagnóstico de Síndrome Urinario Obs- Índice Internacional de Síntomas IPSS:
tructivo Bajo, 32 con diagnóstico de Adeno-
2120 pacientes tuvieron registrado IPSS
ma prostático.
con un promedio de 17.16 (2.00 – 35), en la
1933 (90.2%) pacientes ingresaron al es- visita inicial. En la segunda visita, 1005 pa-
tudio y no tenían ningún tipo de tratamiento cientes tuvieron registrado IPSS con un pro-
previo, 223 pacientes (10.4%) tenían algún medio de 10.90.
tipo de tratamiento previo al ingreso del es-
En la tercera visita, 1772 pacientes tuvie-
tudio. Se encontraban con terazosina 86 (4%)
ron registrado IPSS con un promedio de 7.97.
pacientes, con Doxazosina 33 (1.5%) pacien-
tes, Alfuzosina 20 (0.9%) pacientes, Finaste- Según la prueba de muestras relaciona-
ride 14 (0.7%) pacientes, Fitoterapia 9 (0.4%) das, el cambio en la puntuación total del ín-
pacientes y otros tratamientos 49 (2.3%) pa- dice IPSS presenta diferencias estadísticamen-
cientes. te significativas entre el momento inicial y la
Dentro de las enfermedades concomitan- segunda visita, así como entre el momento
tes se resaltan en la tabla 3. La más frecuente inicial y la visita 3 (p= 0.000)
fue Hipertensión Arterial Sistémica 663 pa- La medición del índice de calidad de vida
cientes (31%), Diabetes 123 pacientes (5.7%), (QoL), al igual que con el índice de IPSS, tam-
disfunción Eréctil 293 pacientes (13.7%), hi- bién presentó diferencias estadísticamente
percolesterolemia 284 (13.2%). significativas entre la visita inicial y la segun-
da visita y la visita inicial y la
Tabla 3. Enfermedades concomitantes visita 3 (p=0.000), el promedio
de disminución inició en 4.58 y
Fi %
terminó en 2.
Hipertensión 663 30,9
En cuanto al punto final
Diabetes 123 5,7 primario: obtener información
Disfunción eréctil 293 13,7 acerca de la frecuencia de ma-
reo en referencia al perfil de
Hipercolesterolemia 284 13,2
seguridad, en cuatro grupos de
Enfermedad Coronaria 70 3,3 edad, solo 6 pacientes reporta-
Desórdenes del SNC 47 2,2
ron mareo y se distribuyeron
por edades de la siguiente ma- !
Cx del Tracto urinario 46 2,1 nera: (tabla 4)
El número de pacientes que
Total 2144 100,0
reportaron eventos adversos
fue 72 (2,7%). Tabla 5.
Tabla 44. Distribución de los casos de mareo según gru- El porcentaje está calculado sobre el nú-
pos de edad mero total de eventos reportados (96), mien-
tras que la tasa está calculada sobre 2559
Frecuencia Porcentaje
pacientes, los cuales corresponden a los FRCs
50-59 2 33,3
diligenciados (se excluyeron 107 registros por
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60-69 2 33,3 estar en blanco).

70-79 1 16,7
La cantidad de eventos reportada fue de
Total 5 83,3 96 durante la realización del estudio: falta de
Dato en blanco 1 16,7 eficacia (24 pacientes, 0.938%), aneyacula-
Total 6 100,0 ción (2 pacientes, 0,078%), eyaculación retró-
grada (6 pacientes, 0,234%), mareo (6 pacien-
 Tabla 5. Presencia de Eventos Adversos Tabla 6. Tipos de Efectos Adversos reportados y tasa
por 10000 casos
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Tasa x
No 2067 77,5 96,6 Evento Frecuencia % 10,000
Falta de eficacia 24 25,0 93,8
Si 72 2,7 3,4
No mejoría/Sin cambios clínicos 9 9,4 35,2
Total 2139 80,2 100,0 Mareo 6 6,3 23,4
Eyaculación retrógrada 6 6,3 23,4
Datos en blanco 527 19,8
Hipotensión 5 5,2 19,5
Total 2666 100,0 Retención urinaria 5 5,2 19,5
Muerte 2 2,1 7,8
Cefalea 2 2,1 7,8
Disminución de la potencia sexual 2 2,1 7,8
Sudoración 2 2,1 7,8
Palidez 2 2,1 7,8
tes, 0,234%), hipotensión (5 pacientes, Náuseas 2 2,1 7,8
0,195%), cefalea (2 pacientes, 0,078%), an- Aneyaculación 2 2,1 7,8
Lipotimia 2 2,1 7,8
siedad nocturna (1 paciente, 0,039%), hemo- Epididimitos 1 1,0 3,9
rragia de vías digestivas (1 paciente, 0,039%), Ansiedad nocturna 1 1,0 3,9
acúfenos (1 paciente, 0,039%), adenocarcino- Hemorragia vías digestivas 1 1,0 3,9
Acúfenos 1 1,0 3,9
ma gástrico (1 paciente, 0,039%), acidez gás- Adenocarcinoma gástrico 1 1,0 3,9
trica (1 paciente, 0,039%), dolor abdominal Acidez gástrica 1 1,0 3,9
(1 paciente, 0,039%), pérdida de peso (1 pa- Dolor abdominal 1 1,0 3,9
Pérdida de peso 1 1,0 3,9
ciente, 0,039%), disfagia (1 paciente, 0,039%), Disfagia 1 1,0 3,9
retención urinaria (5 pacientes, 0,195%), dis- Disfunción eréctil 1 1,0 3,9
Depresión 1 1,0 3,9
función eréctil (1 paciente, 0,039%), depre- Hemospermia 1 1,0 3,9
sión (1 paciente, 0,039%), disminución de la Disminución de la libido 1 1,0 3,9
potencia sexual (2 pacientes, 0,078%) , dis- Astenia 1 1,0 3,9
Síncope 1 1,0 3,9
minución de la libido (1 paciente, 0,039%), Reacción alérgica 1 1,0 3,9
reacción alérgica (1 paciente, 0,039%), dolor Accidente autopedestre 1 1,0 3,9
Politraumatismo 1 1,0 3,9
tipo cólico (1 paciente, 0,039%), epididimitis Taquicardia 1 1,0 3,9
(1 paciente, 0,039%), elevación del antígeno Calor en la cara 1 1,0 3,9
prostático (1 paciente, 0,039%), hemospermia Elevación del antígeno prostático 1 1,0 3,9
Tromboembolismo pulmonar 1 1,0 3,9
(1 paciente, 0,039%), náuseas (2 pacientes, Dolor tipo cólico 1 1,0 3,9
0,078%), astenia (1 paciente, 0,039%), sudo- Gastritis hemorrágica 1 1,0 3,9
Prostatectomía 1 1,0 3,9
ración (2 pacientes, 0,078%), taquicardia (1
" paciente, 0,039%), palidez (2 pacientes,
Total eventos 96 100,0

0,078%), síncope (1 paciente, 0,039%), lipo- Total pacientes 2559

timia (2 pacientes, 0,078%), calor en la cara

(1 paciente, 0,039%).
Eventos adversos serios se reportaron
reportaron:
(10 pacientes, 0.46%) y fueron: 1 paciente
presentó politraumatismo, accidente autope-
destre y muerte, 1 paciente presentó trom-
boembolismo pulmonar y muerte, 1 paciente
presentó retención urinaria y prostatectomía,
UROLOGIA COLOMBIANA
La cantidad de médicos que evaluando la
eficacia la reportaron como insatisfactoria fue
de: (36 pacientes), las causas por las cuales
los médicos reportaron eficacia insatisfacto-
ria fueron: falta de eficacia (21 pacientes,
58%), no mejoría clínica o de síntomas (8 pa-
cientes, 22%), retención urinaria (5 pacien-

1 paciente presentó adenocarcinoma gástri- tes, 14%) y prostatectomía (1 paciente, 2,8%).

co, 4 pacientes reportaron hipotensión ortos-
tática y uno de estos presentó adicionalmen-
te síncope, 1 presentó lipotimia y 1 se reportó
como falta de eficacia y fue serio porque re-
quirió hospitalización. (tabla 6)
La cantidad de médicos que evaluando la
tolerancia la reportaron insatisfactoria fue de
(13 de pacientes): las causas por las cuales
los médicos reportaron tolerancia insatisfac-
toria fueron: reacción alérgica (1 paciente,
7,7%), aneyaculación (1 paciente, 7,7%), hi-
potensión (3 pacientes, 23,1%), gastritis he-
morrágica (1 paciente, 7,7%), náuseas (2
pacientes, 15,4%), astenia (1 paciente, 7,7%),
sudoración (2 pacientes, 15,4%), palidez (2
pacientes, 15,4%), mareo (3 pacientes, 23,1%),
síncope (1 paciente, 7,7%), depresión (1 pa-
ciente, 7,7%), cefalea (1 paciente, 7,7%).
Es necesario anotar, que a un mismo pa-
ciente se le pudieron haber reportado más de
un evento adverso.
Discusión
Este es el primer estudio que se realiza en
Colombia para evaluar la frecuencia de even-
tos adversos, teniendo como principal objeti-
vo, mareo asociado a hipotensión en grupos
de edad 50 – 59, 60 – 69, 70 – 79 y 80 y más,
con la participación de 2144 pacientes, bajo
tratamiento con un alfabloqueador, en este
caso tamsulosina 0.4 mg MR.
Es bien sabido que la evaluación de este
tipo de pacientes, se debe hacer necesaria-
mente de manera integral, incluyendo sobre-
todo la exploración de enfermedades conco-
mitantes como enfermedades cardiovascula-
res, y la utilización de medicamentos hipo-
tensores, ya que esto ayudará a la categori-
zación del paciente para ser candidato o no
a determinado tratamiento para STUB/HPB.
Esto es con el fin de evitar al máximo las com-
plicaciones por eventos adversos secundarios
a medicamentos de la familia de alfabloquea-
dores no selectivos; específicamente hipoten-
sión ortostática y caídas. De igual manera,
una adecuada evaluación en este sentido per-
mitirá discernir que un paciente en este ran-
go de edad, lo que menos necesita es un me-
dicamento que le potencie algún efecto que
sea secundario a la alteración de la regula-
ción vascular, llevándolo a hipotensión ortos-
tática, lipotimia o síncope y caídas con pos-
teriores fracturas. En este orden de ideas, los
resultados de este estudio refuerzan más la
idea de que es mucho más importante eva-
luar y establecer la seguridad cardiovascu-
lar, a la hora de escoger un tratamiento con
un alfabloqueador que tener en cuenta otros
factores menos importantes como lo son las
alteraciones en el eyaculado, que de base ya
se encuentran presentes a causa del enveje-
cimiento del aparato genitourinario y la vía
seminal distal.
Es interesante mostrar que de los 2144
pacientes que participaron en la investiga-
ción, 663 (30.9%) pacientes tenían hiperten-
sión arterial, 123 (5.7%) pacientes tenían dia-
betes, 284 (13.2%) tenían hipercolesterolemia,
70 (3.3%) tenían enfermedad coronaria. Por
lo tanto no era el perfil de pacientes adecua-
do para aumentar el riesgo de trastorno de la
regulación de la presión arterial.
De 2144 pacientes solo (6 pacientes) pre-
sentaron mareo, siendo un porcentaje bajo,
de igual manera hipotensión (5 pacientes),
lipotimia (2 pacientes) y síncope (1 pacien-
te). Estando esto de acuerdo con las publica-
ciones que han evaluado la seguridad de la
tamsulosina a este respecto.
Otro punto interesante a tratar, es el bajo
porcentaje de pacientes que presentó altera-
ciones en la eyaculación; es decir, que de 2144
pacientes solo 8 (0,42%), la refirieron sin que
se haya reportado suspensión del medica-
mento por esta causa.
Acorde con los resultados de los estudios
de la literatura en cuanto a eficacia, en este
estudio, se pudo evidenciar como de manera #
estadísticamente significativa el índice inter-
nacional de síntomas, en promedio disminu-
yó de 17.16 a 7.97 durante el seguimiento,
(p=0.000), de igual manera la percepción de
la calidad de vida, evaluada después de apli-
car el IPSS mejoró en promedio, manifestan-
do una disminución del puntaje desde muy
mala calidad de vida hasta más bien después
del tratamiento. En promedio la disminución
fue de 4.58 a 2.00, siendo también estadística-
UROLOGIA COLOMBIANA
mente significativa esta diferencia. (p=0.000).
Es un estudio descriptivo, el cual permite
inferir que la frecuencia de mareo, hipoten-
sión, lipotimia y síncope en un grupo de pa-
cientes colombianos tratados con tamsulosi-
 na 0.4 mg MR con diagnóstico de STUB/
HPB, es baja y que está acorde con lo descri-
to en la literatura mundial. La frecuencia de
alteraciones de la eyaculación está acorde con
lo encontrado en el análisis de 3 estudios alea-
torizados europeos, en los que de 1027 pa-
cientes que recibieron tamsulosina, 34 pacien-
tes (3.3%) reportaron eyaculación anormal
como un evento adverso, y solamente 3 pa-
cientes de estos (0.3%) descontinuaron el tra-
tamiento por esta razón.
Dentro de este escenario, es interesante
comentar, que se debe siempre documentar
el estado eyaculatorio de los pacientes que
asisten a consulta, y que presentan STUB/
HPB antes de iniciarles un tratamiento.
Los resultados estuvieron acorde con lo
conocido y publicado hasta ahora en térmi-
nos de eficacia y seguridad del tratamiento
con tamsulosina 0.4 mg MR en pacientes con
STUB/HPB.
Actualmente, después de este estudio se
tienen datos de la frecuencia de mareo, hipo-
tensión ortostática, alteraciones de la eyacu-
lación en un grupo de pacientes colombia-
nos tratados con tamsulosina, y además que
no son diferentes a lo que ya se conocía pre-
viamente.
Se deja el mensaje claro de que a causa de
la elevada frecuencia de pacientes hiperten-
sos y con riesgo cardiovascular que padecen
$ de STUB/HPB se hace más que necesaria una
valoración integral de los mismos, llevando
así a que la decisión de administrar un alfa-
bloqueador alfa 1A, alfa 1D uroselectivo sea
la más apropiada a fin de disminuir un ma-
yor riesgo de eventos vasomotores.
Este estudio, como muchos otros sirve
como herramienta a la fármacovigilancia
para estudiar en condiciones de vida real el
comportamiento de los medicamentos en
UROLOGIA COLOMBIANA
nuestro país.
Conflicto de Intereses
La financiación del presente estudio estu-
vo a cargo de Boehringer-Ingelheim S.A. Co-
lombia.
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de pacientes diagnosticados con Hiperplasia Prostáti-
ca Benigna y manejados con alfabloqueadores. Halla-
do en http://www.urologiacolombiana.com/revistas/
diciembre-2005/024.htm. Acceso el 5 de Marzo de
2007.
%
UROLOGIA COLOMBIANA
 CONCURSO DE CUENTO
LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGIA Y
LA REVISTA “UROLOGIA COLOMBIANA”

CONVOCAN

CONCURSO DE POESIA Y CUENTO

50 AÑOS

Bases del concurso

1. Pueden participar socios activos en cualquiera de sus categorías.
2. Se recibirán dos obras máximo por cada concursante. Los interesados pueden en-
viar una obra para cuento y otra para poesía. El Tema es libre aunque de preferencia
se sugieren los que tengan relación con el ámbito del urólogo o de la urología.
3. Serán estrictamente anónimas. Deben firmarse con un pseudónimo que será inclui-
do en un archivo de Word para identificación. El enviarlas con nombre propio es
causal de descalificación.
4. Las obras se enviaran vía internet al correo de la sociedad en un archivo de Word,
hoja A4 (carta), doble espacio, acompañando del archivo independiente de identifi-
cación con los datos del participante que incluyen: Nombre, cédula, teléfono, direc-
ción, ciudad y correo electrónico. #'
5. Extensión: Para cuentos máximo 8 páginas, para las poesías 2 páginas. (Letra Arial,
página A4, doble espacio)
6. Plazos: El plazo cerrará máximo el 30 de mayo de 2007 a las 12:00 de la noche.
7. El Jurado independiente será oportunamente comunicado en la página de la socie-
dad
8. Una obra será premiada por cada categoría. El monto del premio será definido por la
Junta directiva de la sociedad.
UROLOGIA COLOMBIANA

9. La revista «Urología Colombiana» publicará las obras premiadas y algunas otras que
por su calidad lo amerite en la edición «50 años» de la revista. Los ganadores serán
exaltados en Cartagena durante la cena de gala que ofrecerá la Sociedad por los 50
años de existencia.
10. La coordinación general estará a cargo del Dr. Alonso Acuña director de la sección
de «Cultura e Historia» de la Sociedad.
 CONCURSO DE CUENTO
LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGIA Y
LA REVISTA “UROLOGIA COLOMBIANA”

CONVOCAN

CONCURSO DE POESIA Y CUENTO

50 AÑOS

Bases del concurso

1. Pueden participar socios activos en cualquiera de sus categorías.
2. Se recibirán dos obras máximo por cada concursante. Los interesados pueden en-
viar una obra para cuento y otra para poesía. El Tema es libre aunque de preferencia
se sugieren los que tengan relación con el ámbito del urólogo o de la urología.
3. Serán estrictamente anónimas. Deben firmarse con un pseudónimo que será inclui-
do en un archivo de Word para identificación. El enviarlas con nombre propio es
causal de descalificación.
4. Las obras se enviaran vía internet al correo de la sociedad en un archivo de Word,
hoja A4 (carta), doble espacio, acompañando del archivo independiente de identifi-
cación con los datos del participante que incluyen: Nombre, cédula, teléfono, direc-
ción, ciudad y correo electrónico. #'
5. Extensión: Para cuentos máximo 8 páginas, para las poesías 2 páginas. (Letra Arial,
página A4, doble espacio)
6. Plazos: El plazo cerrará máximo el 30 de mayo de 2007 a las 12:00 de la noche.
7. El Jurado independiente será oportunamente comunicado en la página de la socie-
dad
8. Una obra será premiada por cada categoría. El monto del premio será definido por la
Junta directiva de la sociedad.
UROLOGIA COLOMBIANA

9. La revista «Urología Colombiana» publicará las obras premiadas y algunas otras que
por su calidad lo amerite en la edición «50 años» de la revista. Los ganadores serán
exaltados en Cartagena durante la cena de gala que ofrecerá la Sociedad por los 50
años de existencia.
10. La coordinación general estará a cargo del Dr. Alonso Acuña director de la sección
de «Cultura e Historia» de la Sociedad.