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MANEJO PERIOPERATORIO DEL

PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo perioperatorio
del paciente consumidor
de drogas
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores
Academia Mexicana de Cirugía. Vicepresidente del Colegio Mexicano de
Anestesiología. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en
Ginecología y Obstetricia. Miembro del Comité de Anestesia y Reanimación
en el Trauma. Confederación Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiología. Anestesiólogo, Hospital General Balbuena, SSDF.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Editorial
Alfil
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

Todos los derechos reservados por:


E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–607–7504–55–9

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma

Ilustración:
Alejandro Rentería

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Julio de 2009

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores

Dra. Isabel Acevedo Medina


Residente de tercer año de Anestesiología, SSDF.
Dr. Enrique Álvarez Cruz
Anestesiólogo, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
C. D. Lilia Arroyo Patiño
Hospital General Balbuena, SSDF.
Dr. Gustavo Calabrese
Anestesiólogo. Coordinador de la Comisión de Riesgos Profesionales de la Con-
federación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología, Uruguay.
Mtra. Psic. María Elena Castro Sariñana
Directora del Instituto de Educación Preventiva y Atención de Riesgos.
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador
del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado
Crítico, División Estudios de Posgrado. UNAM. Coordinador del Consejo Con-
sultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología. Jefe de la Unidad de Terapia
Intensiva, Fundación Médica Sur.
Dra. Margarita Chavira Romero
Anestesióloga y algóloga, Hospital General Xoco, SSDF.

V
VI Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Colaboradores)

Dra. María de los Ángeles Corona Hernández


Anestesióloga, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Dr. Alfredo Covarrubias Gómez
Algólogo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi-
rán”.
Dra. Silvia L. Cruz Martín del Campo
Departamento de Farmacobiología, CINVESTAV, Sede Sur.
Dra. Laura Adela Cruz Ramírez
Anestesióloga, Hospital General Balbuena, SSDF. Hospital General de Zona No.
32, IMSS.
Dr. Víctor Cuacuas Cano
Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Subespecialista en Medicina de
Reanimación, Hospital General Xoco, SSDF. Subdirector Médico, Hospital
General de Zona No. 1. “Gabriel Mancera”, IMSS.
Dra. Teresa de Jesús Galicia Gómez
Cirujana General, Hospital Regional General “Ignacio Zaragoza”, ISSSTE.
Dra. Teresa de Jesús Gómez Escobar
Anestesióloga, Hospital General Milpa Alta, SSDF.
Dr. Jorge Llanes Briceño
Presidente de la Junta Directiva del Instituto de Educación Preventiva y Atención
de Riesgos.
Dr. Bartolomé López Carrillo
Anestesiólogo, Hospital General de Zona No. 32, IMSS.
Lic. Psic. Lilian Patricia Loyola Bello
Programa de Maestría en Psicología Profesional. Residencia en Psicología de las
Adicciones, UNAM.
Dra. Cecilia Marín Mejía
Anestesióloga, Hospital General Balbuena, SSDF.
Enf. Ped. Marisol Medina Celis
Hospital General Balbuena, SSDF. Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacio-
nal “Siglo XXI”, IMSS.
Dr. Ricardo Iván Nanni Alvarado
Psiquiatra. Jefe de Adicciones, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la
Fuente Muñiz”. Coordinador de Adicciones América Latina, OMS. Director
Médico, Clínica San Rafael.
Colaboradores VII

Dra. Susana Margarita Oliva Roa


Anestesióloga, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).

Lic. Psic. Raúl David Ortega Robles


Grupo de Investigación Interconductual en Psicología, Facultad de Estudios
Superiores Iztacala, UNAM.

Lic. Psic. Karen Ariadna Reyes Carvajal


Grupo de Investigación Interconductual en Psicología, Facultad de Estudios
Superiores Iztacala, UNAM.

Acad. Dr. Jaime Rivera Flores


Academia Mexicana de Cirugía. Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anes-
tesiología. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Gineco-
logía y Obstetricia. Miembro del Comité de Anestesia y Reanimación en el
Trauma. Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología.
Anestesiólogo, Hospital General Balbuena, SSDF.

Dra. Martha Patricia Rivera Flores


Médico de Primer Contacto, Hospital Regional “Gabriel Mancera”, IMSS.

Dra. Arizbe Rivera Ordóñez


Anestesióloga y algóloga, Hospital General Xoco, SSDF.

Dra. Maribel Rivera San Pedro


J. S. Anestesiología, Hospital General “Dr. Gregorio Salas”, SSDF. Ex Presi-
denta de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia.

Dr. Alejandro Sánchez Sánchez


Cirujano general, Hospital General Balbuena, SSDF.

Dr. Jaime Gabriel Tenorio Pastrana


Urgenciólogo. Asistente de Dirección, Hospital General Balbuena, SSDF.

Dra. Laura Matilde Ubaldo Reyes


Residente de tercer año de Anestesiología, SSDF.

Dr. Alfonso Uribe Campos


Cirujano Maxilofacial, Hospital General “Ignacio Zaragoza”, ISSSTE. Hospital
General Xoco, SSDF.

Dr. Jaime Vázquez Torres


J. S. Anestesiología, Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Nar-
váez”, IMSS. Anestesiólogo, Hospital General de México, S. S.
VIII Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Colaboradores)

Dra. Ofelia Vázquez Zárate


Anestesióloga, Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”,
IMSS.

Dr. José Agustín Vélez Barajas


Psiquiatra. Ex Director General, Centros de Integración Juvenil. Ex Director del
Programa Nacional de Atención a la Farmacodependencia, Procuraduría General
de la República. Ex Director General del Fideicomiso de los Institutos para los
Niños de la Calle y las Adicciones, Gobierno del Distrito Federal. Ex Director
General Adjunto de Salud Mental, Secretaría de Salud. Ex Director General Téc-
nico en Adicciones y Salud Mental, Consejo Nacional contra las Adicciones.
Profesor, Facultad de Psicología, UNAM, Instituto Nacional de Ciencias Pena-
les, Universidad de Guadalajara e Instituto de Estudios Superiores de Occidente.

Dra. María Guadalupe Zaragoza Lemus


J. S. Anestesiología, Instituto Nacional de Rehabilitación.
Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Raúl Carrillo Esper
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Jaime Rivera Flores
Brindo por ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Adicto a ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

SECCIÓN I. MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE


CONSUMIDOR DE DROGAS
1. Generalidades y clasificaciones de las sustancias
psicoactivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Jaime Rivera Flores, Martha Patricia Rivera Flores,
Jaime Gabriel Tenorio Pastrana
2. Adictología psiquiátrica y anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ricardo Iván Nanni Alvarado
3. La atención de enfermería en las diferentes áreas
hospitalarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Marisol Medina Celis
4. Manejo inicial del paciente con intoxicación aguda en el
área de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Víctor Cuacuas Cano

IX
X Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Contenido)

5. Aspectos quirúrgicos del paciente consumidor de drogas . . . 45


Alejandro Sánchez Sánchez
6. Tratamiento odontológico en el paciente
farmacodependiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Lilia Arroyo Patiño
7. Aspectos socioculturales de la farmacodependencia . . . . . . . 65
Raúl D. Ortega Robles, Karen Ariadna Reyes Carvajal
8. Prevención del consumo de drogas a nivel escolar . . . . . . . . . 85
Ma. Elena Castro Sariñana, Jorge Llanes Briceño
9. Daño orgánico cerebral por consumo de drogas . . . . . . . . . . 107
Karen Ariadna Reyes Carvajal, Raúl David Ortega Robles
10. Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas . . . . . . . . . 121
Silvia L. Cruz Martín del Campo
11. Tratamiento psicológico de las adicciones . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Lilian Patricia Loyola Bello
12. Tratamiento psiquiátrico de las adicciones . . . . . . . . . . . . . . . 145
José Agustín Vélez Barajas
13. Monitoreo del paciente consumidor de drogas . . . . . . . . . . . . 159
Jaime Vázquez Torres, Ofelia Zárate Vázquez
14. Valoración preoperatoria y manejo anestésico del paciente
con consumo de drogas. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Jaime Rivera Flores

SECCIÓN II. MANEJO PERIOPERATORIO


POR TIPO DE SUSTANCIA PSICOTRÓPICA
15. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol . 205
Jaime Rivera Flores
16. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de
alucinógenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Maribel Rivera San Pedro
17. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cafeína . 243
Enrique Álvarez Cruz, Cecilia Marín Mejía
18. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cocaína.
Hidrocloruro y crack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Raúl Carrillo Esper, Jaime Rivera Flores
19. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de
inhalantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Arizbe Rivera Ordóñez
Contenido XI

20. Manejo perioperatorio del paciente consumidor


de mariguana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Jaime Rivera Flores
21. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de
tabaco (nicotina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
María de los Ángeles Corona Hernández,
Susana Margarita Oliva Roa, Jaime Rivera Flores
22. Manejo perioperatorio del paciente consumidor
de fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Ofelia Zárate Vázquez, Jaime Vázquez Torres

SECCIÓN III. SITUACIONES ESPECIALES

23. Consumo de drogas e implicaciones anestésicas en la


población pediátrica y adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Jaime Rivera Flores, Laura Matilde Ubaldo Reyes
24. Consumo de drogas en el embarazo: manejo perioperatorio 355
Jaime Rivera Flores, Margarita Chavira Romero
25. Recién nacidos de madres farmacodependientes . . . . . . . . . . 379
Cecilia Marín Mejía, Enrique Álvarez Cruz
26. Manejo anestésico del adulto mayor farmacodependiente . . 391
Teresa de Jesús Gómez Escobar,
Teresa de Jesús Galicia Gómez, Alfonso Uribe Campos
27. Paciente traumatizado con consumo de drogas . . . . . . . . . . . 405
Jaime Rivera Flores
28. Síndrome de supresión y de abstinencia, e implicaciones
anestésicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Laura Adela Cruz Ramírez, Bartolomé López Carrillo
29. Control del dolor en el paciente farmacodependiente . . . . . . 443
Aldredo Covarrubias Gómez,
María Guadalupe Zaragoza Lemus
30. Infecciones en el paciente adicto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Víctor Cuacuas Cano
31. Farmacodependencia en el personal de salud . . . . . . . . . . . . 465
Alejandro Sánchez Sánchez
32. Farmacodependencia en anestesiólogos . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Gustavo Calabrese
XII Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Contenido)

33. Interacciones farmacológicas en el paciente consumidor


de drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Arizbe Rivera Ordóñez
34. Definiciones/glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Jaime Rivera Flores, Isabel Acevedo Medina,
Laura Adela Cruz Ramírez
Prólogo
Dr. Raúl Carrillo Esper
Coordinador del Consejo Consultivo del
Colegio Mexicano de Anestesiología

La drogadicción es un flagelo social de gran impacto en todo el mundo, condicio-


nando un deterioro en la salud y un incremento de la mortalidad en los millones
de seres humanos consumidores de drogas. Su manejo representa un reto para el
grupo médico involucrado en su atención multidisciplinaria y rehabilitación. Las
drogas se clasifican en varios grupos de acuerdo con su origen, efectos psicotró-
picos y complicaciones, e inducen en el consumidor dependencia psicológica,
fisiológica y disminución gradual de su estado cognitivo y funciones orgánicas.
Estos últimos son causantes del deterioro individual y de la desadaptación social
de los que por desgracia son presa de esta enfermedad, lo cual repercute en la vida
diaria, la integración y los elevados costos de atención.
Los enfermos adictos son víctimas de un gran número de enfermedades rela-
cionadas con los efectos colaterales de las sustancias activas que consumen y los
conservadores que contienen, así como de procesos bacterianos y virales, entre
otros, pero en especial son en extremo vulnerables al trauma. Por todo ello, el tra-
tamiento de estos enfermos es complejo e involucra un gran número de especiali-
dades, entre las cuales la anestesiología es parte fundamental.
El Colegio Mexicano de Anestesiología, comprometido con la salud de los
mexicanos, los problemas sociales y los aspectos gremiales de sus asociados,
implementó un programa para la detección oportuna y el tratamiento especiali-
zado de las adicciones. Este proyecto fue planteado en su momento y llevado a
la práctica por el Dr. Jaime Rivera Flores, cuya prioridad en su actividad profesio-
nal es el estudio de la farmacodependencia y su tratamiento. El Dr. Rivera Flores
es un estudioso y experto en el tema, y se ha rodeado de una serie de colaborado-

XIII
XIV Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Prólogo)

res afines a esta interesante rama de la ciencia médica, integrando un grupo de


excelencia que ha apoyado a la fecha a un gran número de enfermos.
Con la visión que lo caracteriza, el Dr. Rivera Flores conjuntó su experiencia
y el cúmulo de conocimientos logrados al paso de los años para iniciar un pro-
yecto editorial que tiene el objetivo de llenar un vacío existente y de gran necesi-
dad entre la comunidad médica interesada en el estudio y manejo de las adiccio-
nes. De esta manera, y con la perseverancia que lo singulariza, desarrolló este
excelente texto, intitulado Manejo perioperatorio del paciente consumidor de
drogas.
Este libro tiene un enfoque multidisciplinario e incluyente, a través del cual
analiza el entorno psicosocial, el diagnóstico, el manejo perioperatorio y la reha-
bilitación del farmacodependiente, además de que profundiza en los aspectos far-
macodinámicos y farmacocinéticos de las sustancias psicotrópicas, así como en
sus interacciones.
Para facilitar su consulta, se divide en tres secciones. En la primera se abordan
los aspectos generales de la drogadicción, los principios de la toxicología, el
entorno social del adicto, los aspectos psiquiátricos y psicológicos, la repercusión
orgánica y cognitiva del consumo de drogas, los principios farmacológicos de las
diferentes drogas y lo relacionado con la evaluación preoperatoria y los princi-
pios quirúrgicos. En la segunda se aborda el manejo perioperatorio enfocado e
individualizado al consumidor de cada una de las drogas más comunes; esta sec-
ción, de gran trascendencia, ayudará a comprender la complejidad del manejo de
los enfermos con los efectos agudos y crónicos de las diferentes sustancias adicti-
vas. La tercera sección toca aspectos fundamentales y difíciles, como son la far-
macodependencia en el personal de salud —en especial entre los anestesiólo-
gos—, el manejo de recién nacidos de madres adictas, la drogadicción entre los
jóvenes y adolescentes, los síndromes de abstinencia, el manejo de los enfermos
oncológicos dependientes de opioides, los síndromes de abstinencia y las interac-
ciones farmacológicas entre las sustancias psicotrópicas y los anestésicos.
Cada uno de los capítulos fue escrito por expertos en el tema, con claridad, pro-
fundidad y manejo de un lenguaje fácil de entender, lo cual facilita el manejo de
temas muy complejos. Esta obra magistral está dirigida no sólo a los anestesiólo-
gos, sino a todos los que están involucrados en el manejo de la farmacodependen-
cia, lo cual asegura que esta obra constituirá una consulta obligada y pasará a ser
parte del acervo bibliográfico de la medicina mexicana. Por otro lado, estoy segu-
ro de que será de gran utilidad para todos los anestesiólogos, ya que tendrán a su
alcance información actualizada sobre situaciones de las que hay poca experien-
cia, impactando en la calidad y la seguridad de su práctica cotidiana.
El Dr. Jaime Rivera Flores ha trabajado intensamente como anestesiólogo y
como médico por el bien común y la enseñanza y difusión de conocimientos, con
sus características bonhomía, sapiencia y gran convocatoria, sin las cuales no
Prólogo XV

hubiera sido posible este excelente libro. El Colegio Mexicano de Anestesiología


se congratula de tener en su seno a médicos como el Dr. Rivera Flores, ya que
anestesiólogos como él son la esencia y el sentido de nuestra corporación. Con
esta obra el Colegio Mexicano de Anestesiología se sigue posicionando a la van-
guardia de la anestesiología mexicana, apoyando y difundiendo proyectos edito-
riales de gran trascendencia para la medicina, la anestesiología y la salud de los
mexicanos.
XVI Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Prólogo)
Introducción
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores

El consumo de sustancias psicotrópicas, sean psicoactivas, psicodepresoras, le-


gales o ilegales, es una causa importante de ingresos a las unidades hospitalarias
por diferentes causas: trastornos psicológicos o psiquiátricos, cardiovasculares,
neurológicos y traumatológicos, así como complicaciones del embarazo, entre
otros.
Actualmente los adolescentes y los niños (“niños de la calle”) de entre 8 y 10
años de edad tienen altas incidencia y prevalencia de consumo de sustancias psi-
coactivas (drogas). La mortalidad por intoxicación aguda (“pasones”) es frecuen-
te, lo mismo que la adicción (farmacodependencia).
Varios de estos pacientes tienen que entrar en un quirófano para su manejo
anestésico–quirúrgico, influyendo principalmente el manejo anestésico, debido
a que algunas de dichas sustancias actúan en los mismos receptores que los anesté-
sicos endovenosos, produciendo tolerancia cruzada y potenciación de los efectos.
El metabolismo alterado en los pacientes crónicos hace que exista una inducción
enzimática, incrementando el metabolismo, por lo que tendrán que aumentarse
las dosis de los fármacos empleados para el manejo anestésico, para obtener los
resultados deseados.
El consumo múltiple de drogas es frecuente, por lo que un paciente puede estar
bajo el efecto de todas las drogas que haya estado consumiendo.
También hemos de considerar que el paciente puede desencadenar durante el
manejo anestésico o en el periodo posoperatorio inmediato o mediato un síndro-
me de supresión o abstinencia, que debe ser prevenido y no precipitado.

XVII
XVIII Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Introducción)

Debido principalmente a los efectos neurológicos y cardiovasculares, los


pacientes consumidores de “drogas” acarrean varias complicaciones, entre ellas
la muerte.
El paciente consumidor de “drogas” es considerado un paciente de “alto ries-
go”, precisamente por las complicaciones que pueden desencadenarse; así, cons-
tituye un paciente de difícil manejo.
Habitualmente el paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica
niega el consumo de “drogas”, haciendo valer su principal síntoma: “la nega-
ción”.
Las alteraciones neurológicas y cardiovasculares, así como otros signos y sín-
tomas, nos llevarán a diagnosticar el consumo.
Ante estas situaciones debe tomarse la decisión del manejo anestésico que me-
nos alteraciones produzca en el paciente.
Es por todo esto que el anestesiólogo debe tener el conocimiento de los efectos
de cada una de las drogas y las interacciones medicamentosas que pueden presen-
tarse.
Brindo por ti
Jaime Rivera Flores

Brindo por ti;


por ser como eres,
brindo por la mujer que eres
por lo que representas en mí
Brindo por el amor
por el amor que me das
por el amor verdadero y sincero
que has hecho nazca en mí
Brindo por ese amor,
que es tan grande
que no cabe en mi corazón
porque es más grande que el mismo Universo
Brindo por la mujer
que me hace sentir amor,
por la mujer de quien enamorado estoy
por la mujer que me hace escribir
Brindo por ti
porque tú eres lo mejor de mi existencia
porque eres la mujer de mis sueños
porque eres el amor de mi vida
Brindo por ti
porque sólo tú me haces sentir lo que siento
brindo por mi amor

XIX
XX Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Brindo por ti)

brindo por ti
Brindo por lo maravillosa que eres,
por tu juventud,
por tu lozanía
por tu sensatez
Brindo por el amor,
por tu amor
por la vida,
brindo por ti.
Adicto a ti
Jaime Rivera Flores

No sé que me pasa
cuando nos despedimos
sé que no voy a verte
y empiezo a extrañarte
Siento una supresión al apartarme de ti
no quiero dejar de verte
no quiero dejar de escucharte
no quiero dejar de sentirte
Al no verte
solo me siento
no dejo de pensar en ti
siento la necesidad de tenerte otra vez
Me deprimo
te ansío
irritable y nervioso
por ti vivo
Necesito mi dosis
mi dosis eres tú
necesito verte
necesito amarte
Te veo,
te escucho,
te siento

XXI
XXII Manejo perioperatorio del paciente consumidor... (Adicto a ti)

estás junto a mí
A tu lado estoy,
no puedo más
quiero abrazarte
besarte y amarte
Mi cuerpo se estremece
mis manos tiemblan
mi corazón palpita fuertemente
quiero tenerte
Mis ideas,
mi pensamiento
mi vida
está sólo en ti
Tus besos me vuelven loco
tu sonrisa me encanta
tu cuerpo me fascina
me induces al amor
Eres mi vida,
eres mi ilusión,
eres mi éxtasis,
eres mi amor
Estoy contigo
alimentas mi ser
das vida a mi vida
eres mi existencia
Te vas
y se va mi vida
empiezo a extrañarte
necesito de ti
Intento desesperadamente buscarte
ruego a dios encontrarte
¿a dónde estás?
No puedo hallarte
Dónde irán mis pensamientos
seguiré buscándote
hasta encontrarte
porque sólo tú me haces sentir vivo.
Dedicatoria
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores

No es difícil dedicar este libro, ya que son muchas las personas que han estado
en mi vida y que no sólo forman parte de ella, sino que son mi vida entera del ayer,
del hoy y de lo que será mi futuro... y de siempre.

A mis padres, mi hermana, mis sobrinos y Luzma.


A Jose, Isabel y Margarita.
Al Dr. Ayala, Raúl, Diana, Hortensia, María Elena, Sandra y Heberto.
A mis grandes amores: Israel, Jaime†, Ximena y Edith.
A mis maestros, compañeros, alumnos, amigos y pacientes.
A Vero, que sin su ayuda incondicional en el escrito de varios de mis capítulos
no hubiera sido posible realizarlos.

Pero principalmente a ti, que hiciste que renaciera el amor nuevamente, el amor
verdadero en mí, que hiciste que retomara el proyecto de este libro y que no que-
dara en el olvido. Tu amor y tu comprensión me dan fuerzas para continuar en
este camino, ¡gracias!
Y por último, gracias a ti, a usted, por leer este libro, elaborado con un arduo
trabajo, enjundia, enojos y sinsabores, pero principalmente con cariño y amor,
esperando que deje un legado de enseñanza y de consulta para el futuro.

Gracias

XXIII
XXIVManejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Dedicatoria)
Sección I
Manejo integral
del paciente
consumidor de drogas
Sección I. Manejo integral del paciente consumidor de drogas
1
Generalidades y clasificaciones
de las sustancias psicoactivas
Jaime Rivera Flores, Martha Patricia Rivera Flores,
Jaime Gabriel Tenorio Pastrana

INTRODUCCIÓN

El consumo de ciertas drogas (opio, cocaína, tabaco, alcohol y hongos alucinóge-


nos) existe desde épocas antiguas, en que se utilizaban con motivos religiosos y
medicinales; posteriormente dejaron de emplearse, pero su redescubrimiento les
dio un uso en el campo de la medicina. Hoy en día su consumo es consuetudina-
rio, se abusa de ellas y se padece adicción (farmacodependencia).
El consumo de drogas se ha incrementado en todo el mundo, pudiendo llegar
a la adicción (dependencia) con todos los efectos y complicaciones que ello invo-
lucra.
En México más de 2.5 millones de personas han probado alguna vez una droga
ilegal (mariguana, cocaína e inhalantes) y casi medio millón son usuarios consue-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tudinarios. La edad de inicio ha disminuido hasta los 10 años de edad y el consu-


mo es más frecuente en las mujeres. De acuerdo con las culturas, no es igual el
consumo de drogas entre una persona de la ciudad que una del campo, de la costa
o de la sierra; además, intervienen también el nivel sociocultural y educacional,
así como el tipo de sustancia que se consume. El policonsumo dificulta el diag-
nóstico y el tratamiento. Las drogas no respetan edad, género, escolaridad, medio
socioeconómico, raza o religión. Aunque las mujeres consuman una menor canti-
dad, llegan más rápidamente a obtener los efectos neurológicos de las drogas que
un hombre.
El abaratamiento de ciertas sustancias ha originado que aun la población so-
cioeconómicamente pobre pueda adquirirlas.

3
4 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 1)

Las drogas de diseño (metanfetaminas: tachas, éxtasis, etc.) han sido manufac-
turadas para producir adicción; son muy empleadas en los bares en combinación
con las bebidas alcohólicas que beben los jóvenes.
El uso concomitante de varias sustancias es común, por lo que se crea una adic-
ción a todas; sin embargo, la combinación de cocaína y etanol es la más común.

CLASIFICACIÓN

Las drogas se clasifican de acuerdo con sus efectos y el tipo de sustancia, la fami-
lia química, sociológica, política, etc.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las drogas de acuerdo
con el tipo o familia química: cafeína, cannabinoides (mariguana), cocaína, fár-
macos (opiáceos, benzodiazepinas, barbitúricos, anfetaminas, esteroides, etc.),
nicotina (tabaco), alcohol, alucinógenos (metanfetaminas, LSD, mescalina y psi-
locibina, entre otros) y solventes.
En la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades,
CIE–10, denominada Trastornos Mentales y del Comportamiento, se consideran
las siguientes categorías:

S Alcohol etílico.
S Opiáceos.
S Mariguana.
S Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
S Cocaína.
S Anfetamínicos (simpaticomiméticos).
S Cafeína (xantinas).
S Alucinógenos.
S Fenilciclidina, PCP.
S Nicotina (tabaco).
S Disolventes volátiles.1,2

La clasificación de acuerdo con las propiedades químico–farmacológicas se basa


en los efectos sobre el sistema nervioso central (estimulante o depresor), como
la del NIDA (National Institute of Drug Abuse).
Los depresores actúan reprimiendo las estructuras presinápticas neuronales de
los tejidos excitables, lo cual disminuye la cantidad de neurotransmisor liberado
por el impulso nervioso, reduciendo la función de los respectivos receptores post-
sinápticos (alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, opiáceos y disolventes voláti-
les). Asimismo, se produce una estimulación de la transmisión GABAérgica in-
hibitoria, lo cual ocasiona un efecto depresor.
Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas 5

Los inhalantes y el alcohol son estimulantes cuando se consumen en dosis ba-


jas, pero dosis mayores se convierten en depresores.
Los estimulantes ejercen un bloqueo sobre la inhibición o una excitación de
las neuronas en forma directa. Sus mecanismos de acción son variados y pueden
explicarse por afectación fisiológica, incremento de la cantidad de neurotransmi-
sores disponibles, alargamiento de la acción de los neurotransmisores, sensibili-
zación de la membrana neuronal o descenso del tiempo de recuperación sináptica
(cocaína, anfetaminas, xantinas —como la cafeína—, metanfetaminas y tabaco);
asimismo, tienen efectos simpaticomiméticos.
Los alucinógenos (psicodélicos o psicodislépticos) producen su efecto en los
procesos sensoriales de percepción; generan una inhibición de los receptores sero-
toninérgicos o un bloqueo de los receptores muscarínicos centrales (LSD, psiloci-
bina, mescalina y cannabinoides).
Otra clasificación divide los efectos de las drogas en dos grupos: depresores
y estimulantes; los alucinógenos entran en el segundo grupo.
De acuerdo con su potencialidad para desencadenar dependencia las drogas
se dividen en cuatro grupos, de los cuales el primero incluye las sustancias más
peligrosas, o sea, las que mayor adicción pueden originar:

1. Opio y derivados.
2. Barbitúricos y alcohol.
3. Cocaína y anfetaminas.
4. Cannabis, derivados y alucinógenos.

Desde el punto de vista sociológico o de obtención, las drogas se clasifican en


legales o institucionalizadas (café, alcohol y tabaco) e ilegales o no institucionali-
zadas (cocaína, mariguana, alucinógenos y fármacos).
La eufemista o política las divide en blandas y duras.3–5
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

GENERALIDADES

El término droga es ambiguo. En 1969 la OMS la clasificó como “toda sustancia


que introducida en un organismo vivo puede modificar una o varias de sus funcio-
nes”. Una droga es cualquier fármaco, que en un contexto general abarca a “todas
aquellas sustancias (psicotrópicas psicoactivas o psicodepresoras) que llegan a
producir tolerancia y adicción con dependencia química (física y psíquica), con
síndrome de abstinencia o sin él”.1
En 1982 la misma OMS definió la droga de abuso como “la de uso no médico,
con efectos psicoactivos (que produce cambios en el estado de ánimo, la percep-
ción, la conciencia y el comportamiento), susceptible de ser autoadministrada”.1
6 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 1)

Otra definición indica que “droga es la sustancia psicoactiva con acción refor-
zadora positiva, capaz de producir dependencia psicológica y física, que ocasiona
un grave deterioro psicoorgánico y social”.
Estas drogas cumplen ciertos requisitos, que incluyen:

1. Son sustancias que al ser administradas en un ser vivo cambian o alteran una
o varias de las funciones de la psique (carácter psicotropo o psicoactivo).
2. Deben provocarle al consumidor la repetición de su autoadministración,
por la acción reforzante que causan.
3. La suspensión de su consumo produce sintomatología física y psicológica
(dependencia).
4. Habitualmente no tienen uso médico, pero si lo tienen, su empleo es con fi-
nes no terapéuticos.6,7

Existen tres formas de consumo de las drogas con respecto al tiempo y efectos
que quiere alcanzar el consumidor: uso, hábito y abuso.
La OMS considera cuatro criterios, de los cuales los tres primeros establecen
un diferencial cuantitativo y el último uno cualitativo con respecto al uso–abuso:

1. Uso no aprobado.
2. Uso peligroso.
3. Uso dañino.
4. Uso que comporta una disfunción.

Los desórdenes de comportamiento por el abuso de psicotrópicos pueden incluir


drogas aceptadas socialmente (café, tabaco y alcohol), prescripciones médicas
(benzodiazepinas, barbitúricos, gammahidroxibutirato y ketamina) o sustancias
ilegales (cocaína, mariguana y drogas diseño, como las metanfetaminas).
En general, el abuso de sustancias se define como la autoadministración de va-
rias drogas que son desviadas del uso médico o socialmente aceptado, las cuales
con el tiempo producen dependencia psicológica y física (dependencia química).
Las etapas por las que pasa el consumidor de drogas son las siguientes:

S Etapa 1. Efectos agudos de la droga. Los efectos gratificantes agudos de


las drogas incluyen liberación excesiva de dopamina, que produce modifi-
caciones (cambios) en la transmisión celular.
S Etapa 2. Transición a adicción. La transición del uso de drogas recreacio-
nales a adicción está asociada con cambios en la función neuronal, que es
acumulada con la administración repetida y disminuye en los días o sema-
nas posteriores a la descontinuación del uso de la droga.
S Etapa 3. Adicción. La vulnerabilidad de la recaída en el estado final de
adicción dura años; ocurre lo mismo en los cambios celulares duraderos.8
Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas 7

Las formas de consumo son de tipo experimental, ocasional, habitual y compul-


sivo.
Las vías de administración pueden ser oral (ingestión, masticación y sublin-
gual), pulmonar (inhalada o fumada), nasal (aspirada–esnifada), rectal o genital
(mucosa anal o genital), parenteral (intramuscular, endovenosa y subcutánea) y
transplacentaria.
La adicción se desarrolla mediante la transición de un patrón de consumo que
va de casual a compulsivo; es el resultado de la interacción de varios factores de
predisposición, desencadenantes o de riesgo:

1. La droga y su potencial adictivo. Las drogas tienen distinta capacidad


para producir sensaciones placenteras inmediatas. Algunas producen sen-
saciones gratificantes y mayor refuerzo positivo.
El potencial adictivo se valora de acuerdo con el número de personas que
consumen la sustancia esporádicamente y el número de las que la consumen
de manera habitual. Cuando el número de los segundos es mayor, el poten-
cial adictivo es alto.
2. La vulnerabilidad del individuo:
a. Género: las mujeres presentan menor capacidad metabólica de etanol;
las dosis pequeñas ocasionan efectos mayores.
b. Carga genética: la persona puede mediar las características farmacoci-
néticas de la droga, dado que existe un polimorfismo de los genes codifi-
cadores de las enzimas que participan en la absorción, el metabolismo
y la eliminación de las drogas, así como en las reacciones mediadas por
la interacción droga–receptor (vulnerabilidad genética o predisposición
a dependencia de sustancias debido a varios genes o múltiples alelos).
3. El ambiente: entorno familiar, falta de creencia religiosa, inseguridad, psi-
copatología, impulsividad, trastornos de la conducta, falta de autoestima,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

escasa relación familiar (padres), timidez, herencia, rechazo, problemas


académicos, laborales, económicos, sentimentales, sexuales y maritales,
consumo familiar, antecedentes de abuso (sexual o niño maltratado), psico-
patología (depresión), alteraciones de la conducta y pérdida de valores.

Las características de personalidad psicológica predisponen y resultan en adic-


ción a las drogas.
Las alteraciones sociales que se producen son de tipo familiar (conflictos de
relación, abandono de responsabilidades, disgregación, etc.), laboral (disminu-
ción del rendimiento, ausentismo, falta de atención, etc.) y personal (actos delic-
tivos, desaseo personal, quiebra económica, etc.).
La adicción se basa en el efecto de reforzamiento de la droga, adicción cruzada
y enfermedad permanente.9–12
8 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 1)

EFECTOS CELULARES Y NEURONALES


DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

La neurobiología determina que el sistema dopaminérgico del área mesocortico-


límbica es el centro fisiopatológico de las adicciones, que abarca desde el área
ventral hasta el cerebro medio del núcleo accumbens y contiene proyecciones al
sistema límbico, la amígdala y la corteza orbitofrontal.
Las sustancias psicoactivas tienen efectos inmediatos sobre la liberación de
neurotransmisores y sistemas de segundo mensajero, aunque también se presentan
muchos cambios a nivel celular; ambos a corto y largo plazos, y posteriores a una
dosis única o múltiple.
Los primeros sitios donde actúan es en los receptores de las membranas celula-
res. Los efectos a largo plazo durante el proceso de dependencia son mediados
por alteraciones en la transcripción de genes, los cuales conducen a una expresión
de genes alterada con cambios subsecuentes en las proteínas sintetizadas, afec-
tando la función de las neuronas, que se manifiesta con cambios de la conducta.
Existe una sobrerregulación o superactivación del AMPc.
Cuando un sistema es sobrerregulado por uso crónico es agudamente expuesto
a la sustancia y los efectos agudos son minimizados, representando tolerancia ce-
lular. En ausencia de la sustancia, los sistemas sobrerregulados contribuyen a los
síntomas de supresión, lo cual se ha observado en diferentes partes del cerebro.
El AMPc estimula la expresión de fijación de proteínas (CREB) en respuesta
al AMPc, que es un factor de transcripción. Las alteraciones de las vías reguladas
por CREB se caracterizan por adaptaciones relacionadas con la exposición cró-
nica de sustancias psicoactivas.
La estimulación repetida de receptores por drogas puede conducir a alteracio-
nes en el número de los receptores y su función.
La dependencia a sustancias induce largas y duraderas alteraciones de la con-
ducta, produciendo plasticidad sináptica y alteraciones de la estructura sináp-
tica.13

CRITERIOS DE ABUSO Y FARMACODEPENDENCIA.


CIE–10 Y DSM–IV

Los criterios de abuso de sustancia por parte de la DSM–IV incluyen:

1. Modelo maladaptativo por el uso de la sustancia manifestado por uno o más


de los siguientes datos en un periodo de 12 meses:
Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas 9

S Uso recurrente de la sustancia con mella en sus obligaciones escolares,


hogareñas y profesionales.
S Uso repetido de la sustancia en situaciones de riesgo o peligro físico.
S Problemas legales frecuentes relacionados con la sustancia.
S Uso continuado de la sustancia asociado con presentación o exacerba-
ción de problemas sociales o interpersonales.
2. Los síntomas nunca tienen criterios de dependencia a sustancias. Las etapas
para llegar a la dependencia son: iniciación, continuación, intensificación
y tolerancia.

Existen dos tipos de dependencia: la física (manifestaciones fisiológicas relacio-


nadas con la abstinencia) y la psicológica (comportamiento compulsivo para bus-
car y obtener la sustancia o droga); sin embargo, las dos se engloban en una sola:
la dependencia química.
El consumo crónico puede desencadenar un síndrome de supresión o abstinen-
cia, y refuerzo de la conducta y tolerancia.
La drogodependencia fue definida en 1964 como “un estado de intoxicación
periódica o crónica producida por el consumo repetido de una droga natural o sin-
tética, caracterizado por el deseo imperioso de continuar tomando la droga y ob-
tenerla por cualquier medio; la tendencia a incrementar la dosis; la dependencia
física y generalmente psicológica, con síndrome de abstinencia por el retiro de
la droga; y los efectos dañinos para el individuo y la sociedad”.
En 1982 la OMS definió a la dependencia como “un síndrome caracterizado
por un esquema de comportamiento en el que se establece una gran prioridad para
el uso de una o varias sustancias psicoactivas frente a otros comportamientos con-
siderados habitualmente como más importantes”.
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en el DSM–IV considera que
“la característica fundamental de la dependencia a sustancias radica en un grupo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que muestran que el indi-


viduo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas in-
terrelacionados con ella. Hay un patrón de redundada autoadministración que a
menudo produce tolerancia, abstinencia e ingestión compulsiva de la sustancia”.
Actualmente se añadió la dependencia social a los tipos de dependencia. Se
consideran sinónimos los términos de drogodependencia, adicción y toxicoma-
nía. Existen dos métodos diagnósticos de la dependencia, el de la OMS (CIE–10,
1002) y el de la APA (DSM–IV).
El CIE–10 define el síndrome de dependencia como un trastorno que presenta
los siguientes aspectos:

1. Manifestaciones fisiológicas, de comportamiento y cognoscitivas específi-


cas.
10 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 1)

2. Tiene primacía el consumo de la sustancia.


3. Deseo (intenso o insuperable) de administración.
4. Las recaídas posteriores a un periodo de abstinencia llevan a instituir más
rápidamente este síndrome que en las personas no dependientes.
Las pautas diagnósticas incluyen la presencia de tres o más de los siguientes datos
en un lapso de 12 meses:
1. Deseo o compulsión de consumir la sustancia.
2. Reducción de la capacidad de control del consumo (para iniciarlo o termi-
narlo).
3. Síntomas somáticos del síndrome de abstinencia cuando se disminuye o ter-
mina el consumo.
4. Tolerancia.
5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones.
6. Perseverancia en el consumo a pesar de sus innegables secuelas perjudicia-
les.2
El DSM–IV menciona la presencia de tres o más síntomas de los siguientes en
un lapso de 12 meses:
1. Tolerancia:
a. Necesidad de cantidades crecientes de la sustancia para conseguir la in-
toxicación o el efecto deseado.
b. El efecto de las mismas cantidades de la sustancia disminuye claramente
con su consumo continuado.
2. Abstinencia:
a. Síndrome de abstinencia específico de la sustancia.
b. Se administra la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evi-
tar los síntomas de abstinencia.
3. Consumo de la sustancia en grandes cantidades o durante largos periodos
de tiempo.
4. Deseo constante de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
5. Gran parte del tiempo es empleado para conseguir la droga, consumirla y
conseguir sus efectos.
6. Reducción de actividades trascendentales sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia.
7. Uso continuado de la sustancia con inducción de alteraciones físicas o fisio-
lógicas.
Los adictos se clasifican en dos grupos:
1. Con dependencia fisiológica: presentan signos de tolerancia o abstinencia.
Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas 11

2. Sin dependencia fisiológica: no presentan signos de tolerancia o abstinen-


cia. 1

DEPENDENCIA FÍSICA O FISIOLÓGICA

Este tipo de dependencia recibe el nombre de neuroadaptación. Es una entidad


caracterizada por la necesidad de conservar niveles establecidos de una droga en
el organismo, desarrollándose un vínculo droga–organismo. Sus componentes
son la tolerancia, el síndrome de abstinencia y la sensibilización. Estos fenóme-
nos persisten mucho tiempo después de que la droga es eliminada del cerebro.
Cuando se suspende la administración de la droga o se administra un antago-
nista, se presenta un cuadro denominado síndrome de abstinencia o de retirada
(withdrawal syndrome), que se caracteriza por manifestaciones agudas físicas y
psíquicas.

DEPENDENCIA PSICOLÓGICA

Está determinada por el deseo irresistible (estado de anhelo, o craving) de repetir


la administración de una droga para obtener sus efectos agradables, placenteros
y evasivos, y para evitar el malestar que se siente al suspender su consumo.

TOLERANCIA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se divide en:

1. Innata: hay disminución de la sensibilidad a la sustancia desde su primera


administración.
2. Adquirida:
a. Tolerancia farmacocinética. Cambios en la distribución o metabolismo
de la droga después de la administración repetida, los cual reduce su con-
centración en el plasma y en los lugares de acción, como la inducción en-
zimática que provoca la misma sustancia al promover un aumento de la
síntesis de las enzimas microsomales hepáticas.
b. Tolerancia farmacodinámica. Es secundaria a cambios adaptativos que
ocurren en los sistemas biológicos afectados por la sustancia; la respues-
12 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 1)

ta fisiológica a dicha sustancia es menor. Se produce por la disminución


de la densidad o sensibilidad de los receptores, reducción de la capacidad
del receptor para acoplarse a los sistemas de transducción de señales,
cambio de afinidad a nivel del segundo mensajero o en las proteínas G,
etc.
c. Tolerancia aprendida (condicionamiento clásico o por contingencia).
Descenso de los efectos de una sustancia por mecanismos compensado-
res que se desarrollan con el consumo recurrente en escenarios similares.
Se desconoce su base fisiológica.

También se divide en:

1. Tolerancia aguda: se genera rápidamente por la administración repetida


de una droga con motivo de un acontecimiento determinado.
2. Tolerancia invertida o sensibilización: es una propiedad mediante la que
algunas drogas producen los mismos efectos o más acentuados con dosis
iguales o más bajas. Administración de la droga a intervalos más prolonga-
dos entre dosis.
3. Tolerancia cruzada o recíproca: se produce cuando un consumidor que
presenta tolerancia a una droga se hace tolerante a los efectos de otra cuya
acción es semejante. Se presenta entre drogas del mismo grupo farmacoló-
gico o que actúan mediante un mecanismo idéntico o análogo.

TIPOS DE ADICCIONES

Las adicciones son conductas dependientes que tienen consecuencias negativas


tanto en la persona como en la sociedad. No todas las adicciones son iguales; se
pueden distinguir entre adicciones psicológicas y químicas.

Adicciones psicológicas

La persona que tiene este tipo de adicciones puede pasar horas e incluso días repi-
tiendo la misma conducta. Algunos ejemplos son la adicción al juego, a las com-
pras, al trabajo, a Internet, al sexo, a la comida, etc.

Adicciones químicas

Las adicciones químicas hacen referencia a las drogas, sean legales o ilegales. Es
posible clasificarlas según sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC):
Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas 13

1. Efectos depresores del SNC. Bloquean el funcionamiento del cerebro. Se


incluyen los opiáceos (heroína, morfina y metadona), los tranquilizantes
(diazepam, flunitrazepam y midazolam) y los hipnóticos (barbitúricos
como el tiopental o el fenobarbital).
2. Efectos estimulantes del SNC. Aceleran el funcionamiento del cerebro. Se
dividen en estimulantes mayores (anfetaminas, cocaína y metanfetaminas)
y estimulantes menores (nicotina).
3. Efectos perturbadores del SNC. Alteran el funcionamiento del cerebro,
dando lugar a distorsiones en la percepción o alucinaciones. Las sustancias
que producen estos efectos son los alucinógenos (LSD), los derivados del
cannabis (mariguana y hachís), los inhalantes (acetonas, bencenos, alcoho-
les y derivados del petróleo) y las drogas de diseño, como el éxtasis.15

Problemas sociales y médicos (signos y síntomas clínicos)


del paciente dependiente de drogas

Incluyen cambios bruscos en el estado de ánimo, bajo rendimiento escolar, discu-


siones constantes, irresponsabilidad, problemas con la ley, traumatismos constan-
tes, falta de motivación, pérdida de la concentración, mentiras frecuentes, dedos
manchados, tatuajes, rechazo a antiguas amistades, cambios en el lenguaje, cam-
bios en la forma de vestir, descuido de la apariencia física y vestimenta, rebeldía,
aislamiento, irritabilidad, problemas familiares, problemas en el trabajo, pérdida
de amistades, hipertensión, hipotensión, edema pulmonar, infarto, náusea, vómi-
to, alteraciones de la menstruación, cicatrices, huellas de punción en las venas
periféricas, ojos rojos, pérdida de peso o incremento de peso (en algunos casos),
anemia, desnutrición, hipoproteinemia, huellas de quemaduras, olor a la droga,
traumatismos, infecciones recurrentes de las vías respiratorias, infecciones de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

transmisión sexual y dérmicas, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva cró-


nica, tos, cáncer broncogénico o de laringe, demencia, polineuritis, hepatitis, hí-
gado graso, cirrosis, gastritis, enfermedad péptica, alteraciones de la coagula-
ción, muerte por suicidio, sobredosis, accidente u homicidio.
La deficiencia nutricional combinada con el abuso de drogas puede incremen-
tar el riesgo de desarrollar síndrome metabólico por aumento del daño celular,
excitoxicidad, reducción de la producción de energía y baja del potencial antioxi-
dante de las células.16

REFERENCIAS
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DSM IV. 4ª ed. Washington, American Psychiatric Association, 1994.
14 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 1)

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no. 2004:1227–1238.
2
Adictología psiquiátrica
y anestesiología
Ricardo Iván Nanni Alvarado

El consumo de sustancias psicotrópicas y de toda la gama de fenómenos asocia-


dos con ellas representan en la actualidad el problema de salud pública más im-
portante en México y el mundo entero.
En este país, sobre todo desde hace cerca de 10 años, la problemática ha empe-
zado ha mostrar matices realmente preocupantes. Según la Encuesta Nacional de
Adicciones (ENA) se puede decir en primer lugar que las sustancias que ya se
usaban previamente, como la cannabis, los inhalantes, el alcohol etílico y el taba-
co, se siguen consumiendo en índices más o menos estables, a pesar de todos los
esfuerzos provenientes de las múltiples y diversas instancias que tratan de reducir
y prevenir el consumo. Por otro lado, se tiene una serie de sustancias emergentes
que debutan en el panorama epidemiológico de las toxicomanías con gran fuerza
y que en breve se convertirán en un problema mayúsculo para los usuarios, sus
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

familias y en general para la sociedad. En especial la cocaína, en sus diversas for-


mas y modos de uso, ha escalado en un lustro más de 300% en cuanto a su utiliza-
ción, asociándose con consecuencias y secuelas que impactan directamente en la
sociedad mexicana; sin embargo, parece que su consumo en los dos últimos años
se ha estabilizado.
Entre las sustancias novedosas se incluyen algunas cuyo uso se está difundien-
do ampliamente, como las drogas de diseño (éxtasis o MDMA, GHB, ketamina
y otros). Vale la pena hacer énfasis en que el consumo de MDMA se ha incremen-
tado de manera importante durante los dos últimos años; por otro lado, los fárma-
cos de uso médico por prescripción, en especial las benzodiazepinas y algunos
psicoestimulantes mayores lícitos e ilícitos, que ya existían desde hace tiempo

15
16 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 2)

pero que aparecieron de nueva cuenta, como el metilfenidato, las anfetaminas y


las metanfetaminas. También se ha incrementado la aparición de distintos tipos
de alucinógenos (como el LSD), que aparentemente habían sido poco consumi-
dos en las últimas décadas. Amerita una especial atención el hecho de que en Mé-
xico se comenzaron a reportar usuarios de opiáceos que consumen opio y otras
moléculas afines, sean semisintéticas (heroína) y sintéticas.
Se está presenciando una transformación en las tendencias del uso en cuanto
al tipo de sustancias disponibles moduladas por cambios en la sociedad por as-
pectos geopolíticos, económicos, de legislación y procuración de justicia, de edu-
cación, de productividad, de riqueza y aspectos humanos en general. El momio
genérico dentro del campo de la adictología, donde el consumo entre los varones
se sobrerrepresenta en comparación con el de las mujeres, se ha modificado y la
brecha genérica es cada vez más estrecha, sobre todo cuanto más joven es la
muestra que se analiza. Tanto en México como en el mundo el uso de sustancias
psicoactivas se da a edades más tempranas y las complicaciones del mismo se
empiezan a suscitar de modo más prematuro.
El consumo de sustancias psicoactivas, frecuentemente de procedencia y pu-
reza desconocidas, en ambientes hostiles, de modo subrepticio y con administra-
ciones combinadas, es causal de innumerables procesos mórbidos y en ocasiones
de eventos mortales. El consumo per se muchas veces se asocia con problemas
de psicopatología y conlleva crisis familiares y maritales, fracasos académicos
y laborales, y generalmente se presenta relacionado con conductas delictivas y
violentas, lo cual a su vez puede devenir en problemas del orden jurídico y legal.
Ante lo expuesto, resulta importante que los organismos y profesionales de la sa-
lud, sobre todo los avezados en el área de la salud mental, estudien e incidan sobre
la problemática adictológica vigente en la sociedad actual.
El estudio de las adicciones se ha abordado a través de diversas disciplinas
científicas, así como de enfoques integrativos, los cuales por desgracia están des-
articulados entre sí, como las vertientes psicoterapéuticas, los grupos de autoayu-
da o de 12 pasos, las asociaciones religiosas, las instancias de legislación y procu-
ración de justicia, la educación, la economía, la filosofía, la antropología, la
sociología y la medicina con el advenimiento de novedosas formas de observar
el cerebro humano in vivo, así como los descubrimientos en genética y la disponi-
bilidad de nuevos psicofármacos que le han permitido a la psiquiatría posicionar-
se en cuanto al manejo de estas patologías, creándose así una superespecialidad
médica, como es la adictología psiquiátrica.
En el esquema nacional de atención en salud existen posibilidades de trata-
miento y alternativas preventivas, de rehabilitación y de reinserción social en el
campo de las adicciones tanto a nivel privado como institucional que, como se
sabe, laboran sin coordinación ni articulación con fines similares, oscilando entre
tópicos altruistas y mercantilistas, nula estructura médica y mediano apego a los
Adictología psiquiátrica y anestesiología 17

cánones científicos preestablecidos, y criterios de calidad y confiabilidad de


maniobras y atentados contra los derechos humanos, etc. La Secretaría de Salud,
consciente del problema que las adicciones representan para la salud pública y
sobre todo para la salud mental, creó organismos públicos, inclusive descentrali-
zados, para hacer frente a la situación, tales como el Consejo Nacional contra las
Adicciones (CONADIC) y el Instituto Nacional de Psiquiatría; éste último ha en-
focado sus esfuerzos en la atención y estudio de pacientes que cursan con patolo-
gía de tipo psiquiátrico y que al mismo tiempo emplean patológicamente sustan-
cias psicoactivas, denominados como portadores de un diagnóstico dual. La
atención desde esta perspectiva de la dualidad permite abordar a estos pacientes
de manera integral. Esta tendencia es la más vigente a nivel mundial, pues se inci-
de la problemática a través de intervenciones dirigidas y enfoca un abordaje
transdisciplinario, ya que el paciente dependiente de sustancias psicoactivas acu-
de con regularidad a hospitales generales para recibir manejo tanto de la desinto-
xicación como de atención de complicaciones secundarias al consumo, como
traumatismos, intentos suicidas o violencia. Debido a todo esto, el reconocimien-
to de la población de usuarios de los servicios sanitarios implica que el campo de
profesionales de salud identifique y maneje acertada y eficazmente estos casos,
apegándose a la normatividad mundial vigente. La anestesiología, como especia-
lidad médica, reviste un vital interés tanto como la que ofrece atención de servi-
cios de salud como una población de riesgo de consumo por la fácil accesibilidad
a los psicotrópicos.
Los avances recientes en el campo de las neurociencias han permitido un acer-
camiento al conocimiento del problema adictivo. Se ha descrito que las sustan-
cias psicoactivas exhiben la capacidad para producir alteraciones en la función
cerebral del individuo, traducidas en cambios del humor. Los mecanismos que
ponen en marcha estos procesos de adaptación implican la interacción de la sus-
tancia con procesos neurobioquímicos, que habitualmente modifican la acción
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de diversos neurotransmisores, como las monoaminas, el ácido gammaaminobu-


tírico (GABA), la anandamida, los aminoácidos excitatorios, los opioides endó-
genos y otros menos conocidos. Ante esta perspectiva parece lógico preguntarse
cómo algunas sustancias, que no guardan relación química entre sí y que emplean
mecanismos de neurotransmisión diferentes, provocan dependencia. Es evidente
que la respuesta no es simple, pero se conocen algunas características comunes
que implican mecanismos relacionados con la recompensa y el refuerzo que pro-
vocan las sustancias psicoactivas. Entre los mecanismos comunes, el más conoci-
do se centra en la acción de estas sustancias de abuso sobre el sistema dopaminér-
gico mesolimbocortical y el funcionamiento mediado por los péptidos opioides
endógenos. La modulación de estos sistemas tiene un enorme interés terapéutico
en el campo de la dependencia, no sólo desde el punto de vista del conocimiento
de su fisiopatología, sino también desde la perspectiva terapéutica. Durante las
18 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 2)

décadas de 1960 y 1970 la mayoría de los estudios neurobiológicos en el campo


de las dependencias se enfocaban en los aspectos extracelulares de la transmisión
sináptica. En el decenio de 1980 la apreciación de una mayor complejidad de la
transmisión sináptica hizo que los estudios se centraran en los procesos mediante
los cuales los neurotransmisores regulan los eventos que se producen a través de
cascadas bioquímicas de mensajeros intracelulares. A estos mensajeros intrace-
lulares pertenecen, por ejemplo, las proteínas G que están unidas a las membra-
nas, según mensajeros, como el AMPc o como el calcio intracelular, y proteínas
fosforilizadoras que alteran la función de proteínas neuronales responsables del
amplio espectro de respuestas biológicas que se producen en la neurona. En la
década de 1990 se consideró que la regulación de la unión neurotransmisor–re-
ceptor y los procesos de segundos mensajeros comentados formaban parte de
sólo una pequeña parte de los mecanismos responsables de la respuesta neuronal.
Además se conoció el papel de las proteínas tirosín cinasas, que sirven de recepto-
res para neurotrofinas y otros factores del crecimiento, exhiben la capacidad de
producir, además de su función trófica, importantes efectos sobre las neuronas
adultas. En el siglo XXI se empezó a obtener información valiosa a partir del ais-
lamiento de genes de receptores que, junto con la identificación de su estructura,
proporciona una gran oportunidad para definir la participación de un receptor
concreto en el efecto de un determinado fármaco o sustancia de abuso. A este res-
pecto, resulta de gran utilidad la obtención de especies de animales de experimen-
tación carentes de un determinado receptor (animales knocked out), que informan
acerca de la actuación de una droga en ese animal, a título diferencial de su acción
sobre animales con una dotación receptorial completa.
En el contexto de los conocimientos comentados, la información más reciente
da a entender que muchos agentes psicotrópicos interactúan inicialmente con
proteínas localizadas extracelularmente a nivel sináptico, que —a través de vías
de mensajeros intracelulares— son las responsables de una gran parte de las ac-
ciones agudas de estos fármacos. Además, estos mensajeros intracelulares des-
empeñan un papel central en la mediación de los efectos a largo plazo que estas
drogas ejercen sobre la función cerebral gracias a cambios neuronales fenotípi-
cos, como la hiporregulación o down regulation de receptores, la síntesis de pro-
teína, la liberación de neurotransmisores, etc., controlados por manifestaciones
de la expresión genética inducidas.
Existen factores a nivel conductual que regulan el comportamiento adictivo,
como el reforzamiento (estímulo condicionado y no condicionado) y la neuroa-
daptación (que incluye la sensitización inicial y la contraadaptación repetida).
Dentro de la neuroadaptación, el papel de la sensitización tiene que ver con efec-
tos positivos, como un factor motivacional para el mantenimiento de la búsqueda
o del craving (apetencia). Se ha observado que tras la administración repetida de
sustancias psicoactivas se modifica el sistema mesolímbico dopaminérgico. El
Adictología psiquiátrica y anestesiología 19

proceso de sensitización inicia la activación de la función dopaminérgica, que


conlleva la estimulación de mecanismos neuroadaptativos, como el factor libera-
dor de corticotropina (CRF), la cual activa el hipotálamo y la amígdala ante even-
tos estresantes. La contraadaptación se produce tras una exposición repetida de
sustancias a nivel del circuito de recompensa, que trata de oponerse o neutralizar
los efectos de las sustancias; asimismo, disminuye los niveles de dopamina en el
núcleo accumbens durante la abstinencia de alcohol, cocaína y opiáceos.
Los sistemas de neurotransmisores tienen una función importante en la modu-
lación de la conducta adictiva, donde se incluye inicialmente el sistema dopami-
nérgico en su tracto mesolímbico conectado al área tegmental ventral que tiene
proyecciones al núcleo accumbens y a los núcleos basales, lo cual se relaciona
con la autoadministración y la agitación psicomotriz. Otro sistema que interviene
en gran medida es el opioide, que interactúa con la vía dopaminérgica mesolímbi-
ca. Los opioides endógenos refuerzan los efectos de los opiáceos, el alcohol y la
nicotina. También interviene el sistema serotoninérgico, del cual depende el efec-
to reforzador positivo, pues favorece la unión de serotonina a sus receptores tras
el consumo de sustancias y restablece el funcionamiento del sistema dopaminér-
gico. El sistema GABAérgico es modificado al interactuar con el alcohol y las
benzodiazepinas a nivel del núcleo central de la amígdala, afectando la motrici-
dad y el estado emocional; es más, los antagonistas glutamatérgicos bloquean el
proceso de sensitización.
Desde el punto de vista anatómico, el complejo amigdalino comprende desde
la porción medial del núcleo accumbens hasta la porción centromedial de la
amígdala. Se ha constatado que tras la ingestión de sustancias se produce un in-
cremento de los niveles extracelulares de dopamina en la porción medial del nú-
cleo accumbens y el los subtipos de los receptores D1y D3 dopaminérgicos.
Las regiones de acción amigdalina comprenden la coraza del núcleo accum-
bens, donde actúan la cocaína, las anfetaminas, los opiáceos, el etanol, la nicotina
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y la cannabis. A nivel del núcleo estriado actúan la cocaína y el etanol; a nivel


del núcleo central de la amígdala ejercen su efecto la cocaína, el etanol, los opiá-
ceos, la nicotina y la cannabis.
La administración repetida de psicoestimulantes disminuye la proteína G1,
que decrementa la sensibilidad del receptor D2. Además, tras una prolongada ad-
ministración se produce una hipersensibilidad de las respuestas mediadas por D1,
como incremento de los niveles de la adenilciclasa y la proteincinasa (PKA).
Existe también un decremento de los niveles de proteína G1, así como una dis-
minución de la farmacocinética de la cocaína para inducir una respuesta inmedia-
ta del gen promotor C–Fos, seguida de una sustancial expresión alterada de facto-
res de transcripción AP–1. También se produce una disminución de las proteínas
de los neurofilamentos del área tegmental ventral, lo cual se asocia con decre-
mento del transporte axonal y disminución de la tirosina hidroxilasa, con un con-
20 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 2)

secuente decremento de dopamina en el núcleo accumbens. Lo anterior produce


neuroadaptaciones que incrementan la expresión del RNA mensajero de prota-
quinina y prodinorfina.
Los péptidos dinorfinos en el núcleo pueden disminuir los niveles de dopami-
na a nivel presináptico y modificar los receptores opioides.
Estas consideraciones permiten un entendimiento de la patología adictológica
y una vinculación con los conocimientos del campo de las neurociencias que
comparte la anestesiología con la psiquiatría adictológica. Esperamos que esto
sea de utilidad en la práctica médica y de interés para el colega que decida investi-
gar más a fondo el campo de las adicciones.

REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association: DSM–IV. Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales. Barcelona, Masson, 1995.
2. Barros HMT: The basic psychopharmacology of the addictive substances. Neuroscience
of psychoactive substance use and dependence. WHO Library Cataloguing–in–Publication
Data. World Health Organization, 2004.
3. Berke JD, Hyman SE: Addiction, dopamine and the molecular mechanisms of memory.
Neuron 2000;25:515–532.
4. Howland RD, Mycek MJ, Champe PC: Lippincott’s illustrated reviews: pharmacology.
3ª ed. Filadelfia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2005.
5. Kain ZN, Barash PG: Anesthetic implications of drug abuse. En: Schwartz AJ: Refresher
ASA. Cap. 15. The American Society of Anesthesiologists. 2001;29.
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drugs. J Neuros 2002;3306–3311.
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186–192.
8. Kreek MJ, LaForge KS, Butelman E: Pharmacotherapy of addictions. Nature Rev 2002;
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9. Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain I: Drogodependencias. Farmacología. Pato-
logía. Psicología. Legislación. 2ª ed. Madrid, Médica Panamericana, 2003.
3
La atención de enfermería en las
diferentes áreas hospitalarias
Marisol Medina Celis

Para poder proporcionarle una atención especializada al paciente farmacodepen-


diente es fundamental que se le haga una valoración, para establecer posibles fac-
tores de riesgo para su atención perioperatoria.

URGENCIAS

La enfermera de la unidad de urgencias o trauma es el primer contacto del paciente,


por lo que tiene el objetivo primario de brindarle atención inmediata junto con el
equipo multidisciplinario y de vigilar su estado hemodinámico; una vez estabiliza-
do el paciente, la enfermera debe vigilar que sea derivado para resolver los proble-
mas que lo llevaron al hospital si es que amerita un trasladado al área quirúrgica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

u hospitalaria, o bien sea egresado.


Cuando se traslada al paciente al área quirúrgica, el personal de enfermería le
otorga orientación y preparación psicológica en función a las características pro-
pias de él, con el fin de que permanezca tranquilo y se logre una mayor coopera-
ción para su atención y cuidado.

QUIRÓFANO

Cuando el equipo multidisciplinario (médico y enfermería) recibe la solicitud de


cirugía y los cirujanos conocen el estado de salud del paciente se organizan para

21
22

Urgencias Hospitalización Consulta externa

Traslado a recuperación
Recepción del
paciente

Oxigenación
Monitorización C/15’, 30’ de S. V.
Identificación Cirugía Vigilar el estado hemodinámico
Interrogatorio Instalación en la Unidad quirúrgica Cuidados a heridas quirúrgicas
(entrevista) Preparación psicológica Administración de medicamentos
Expediente clínico Asistencia para anestesia Alivio de dolor (analgesia)
completo Instrumentación de cirugía Recuperación de la anestesia
Circulación de la cirugía Vigilar la presencia de
Recuperación de la anestesia desencadenamiento de síndrome
Acciones dependientes con de supresión
otras áreas

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Traslado a la
sala quirúrgica
Egreso a la área
hospitalaria
Especialidad

Figura 3–1. Intervenciones de enfermería en el área de quirófano.


Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 3)
La atención de enfermería en las diferentes áreas hospitalarias 23

preparar el área donde se recibirá e instalará al paciente. La enfermera prepara


y organiza la sala quirúrgica y el material físico y de consumo, así como el instru-
mental médico junto con la participación del área de la CEYE. Una vez que está
listo y preparado el equipo multidisciplinario (médico cirujano, medico aneste-
siólogo, enfermera quirúrgica, enfermera general, camillero e intendencia) se re-
cibe al paciente con su expediente completo y se lo traslada directamente a la sala
designada para su intervención quirúrgica (figuras 3–1 y 3–2).
Tras todo esto, la enfermera se enfrenta a muchos retos y obstáculos que impli-
can la atención y el cuidado necesarios que el paciente requiere.
El personal del quirófano debe vigilar la calidad de la atención que se presta;
la eficacia dependerá de la conducta profesional para alcanzar un objetivo co-
mún, que consiste en el cuidado, la seguridad y la comodidad del paciente; si la
organización del trabajo es correcta, disminuirán las improvisaciones y aumenta-
rán la eficacia, la calidad y la economía en la atención prestada a los pacientes,
la cual es responsabilidad de todas las personas que integran el equipo de trabajo.

Complicaciones

Las complicaciones pueden ser inherentes a la agresión del procedimiento. Sin


embargo, enumerar las más importantes muchas veces implica la posibilidad de
adelantar los cuidados de enfermería que el equipo pondrá en práctica sin demora
para resolverlas.1
Al revertirse la anestesia, el paciente puede presentar complicaciones que in-
cluyen despertar prolongado, estado de agitación y delirios, agresividad y retraso
de la recuperación del estado de conciencia; todo esto originado por un alto grado
en el consumo de estupefacientes.
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Recuperación

Al terminar el proceso quirúrgico el paciente se traslada al área de recuperación,


con vigilancia del estado hemodinámico, de conciencia y de sedación, aseguran-
do la saturación de oxígeno, la posición y las medidas de seguridad para el pacien-
te, además de vigilar los efectos secundarios de la anestesia mientras se estabili-
zan los signos vitales.
Las intervenciones de enfermería tienen la finalidad de asegurar la comodidad
del paciente, aliviar el dolor y las molestias en general, cuidar los drenajes y apo-
yar psicológicamente al paciente, para reducir la ansiedad que pudiese presentar;
asimismo, brindar cuidados más específicos (cuidados a heridas quirúrgicas, a
catéteres cambio de soluciones, administración de medicamentos) y vigilar la
presencia de hemorragias que pudieran poner en riesgo la recuperación.
24

Atención Urgencias
primaria

Especialidad
Quirófano
Atención en psicología
Psiquiatría
Consulta externa

Áreas de diagnóstico Áreas de diagnóstico Ingreso Hospitalización


complementario complementario
No

Alta:
Cita subsiguiente Mejoría
Voluntaria
S S S

Defunción

Áreas de especialidad
Adicciones
Psicología
Psiquiatría

Figura 3–2.Atención hospitalaria perioperatoria


Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 3)
La atención de enfermería en las diferentes áreas hospitalarias 25

Egreso de recuperación a hospitalización

Una vez estabilizado el paciente, el anestesiólogo lo valora para constatar su esta-


do general. Los pacientes se trasladan a esta sala para su cuidado y vigilar su recu-
peración de los efectos de la anestesia, mientras se estabilizan sus signos vitales
y recupera la orientación. Los pacientes se trasladan a las unidades de hospitaliza-
ción cuando ya no corren ningún riesgo de presentar problemas o complicaciones
derivadas de la anestesia.

HOSPITALIZACIÓN

El traslado del paciente del área quirúrgica al área asignada debe hacerse con las
medidas de seguridad necesarias para su recuperación del procedimiento quirúr-
gico. En el tratamiento participará el equipo de salud. Se otorgará un cuidado ho-
lístico durante el tiempo de estancia hospitalaria, que cubra las necesidades del
enfermo, como son la movilización, el ejercicio, el bienestar espiritual, la higie-
ne, la comodidad, la alimentación, la seguridad, la comunicación, el alivio del do-
lor y la orientación para el autocuidado.

ALTA

Es necesario formular un plan de alta que logre un programa completo de atención


hospitalaria de calidad. También hay que derivar al paciente a las instancias perti-
nentes para la recuperación de sus adicciones y el fortalecimiento y disminución
de la desintegración familiar.
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REDUCCIÓN DE LA DEMANDA
DE DROGAS Y ENFERMERÍA

La reducción de la demanda de drogas constituye una nueva área de trabajo que


se abre para la profesión de enfermería, la cual puede y debe tener liderazgo, para
aplicar los conocimientos científicos y técnicos disponibles. Existen propuestas
novedosas para el trabajo con el fenómeno de las drogas y el tema de la violencia
bajo la perspectiva de la salud internacional y los presupuestos de la promoción
de la salud, así como la atención al individuo, las familias y la comunidad en el
contexto sociocultural.
26 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 3)

La enfermería puede desarrollar actividades para prevenir el uso de drogas con


una participación activa sobre los factores de riesgo y la promoción de la integra-
ción del afectado a la familia y a los demás segmentos sociales. Puede actuar tam-
bién en el fomento de la salud mediante el fortalecimiento de los factores protec-
tores, con miras a la mejoría de la autoestima y la autoeficacia, desarrollando
estrategias para el mantenimiento de la salud, entre otros. En relación con el trata-
miento de la dependencia de las drogas, el enfermero deberá responsabilizarse
del cuidado de enfermería y participar en el diseño y ejecución del plan de trata-
miento establecido por el equipo de salud y el paciente.2
Área de promoción de la salud:

S Desarrollo de las condiciones potenciales de la calidad de vida en el indivi-


duo, la familia y la comunidad.
S Identificación de factores de riesgos individuales y comunitarios.
S Estrategias de apoyo social.
S Atención de enfermería en la promoción de la salud.
S Actuación de la enfermería en el uso de los medios de comunicación para
la promoción de la salud.
S Programas de control, prevención y tratamiento de uso y abuso de drogas
y violencia.

Área de prevención del uso de drogas:

S Uso de drogas en el contexto de la familia y la comunidad.


S Accidentes como consecuencia del uso de bebidas alcohólicas y otras dro-
gas.
S El uso de drogas en el ambiente de trabajo.
S El abuso de medicamentos psicoactivos.
S El uso de solventes por poblaciones específicas.
S La relación entre violencia, alcohol y drogas.
S Sustancias químicas; los riesgos de la exposición en el trabajo.
S Factores de riesgo en el uso de alcohol y drogas.
S Identificación de los factores que interfieren en la rehabilitación de usuarios
o dependientes del alcohol y las drogas.

PAPEL FUNDAMENTAL DE ENFERMERÍA

La enfermería puede tener un papel fundamental con tres estrategias que incluyen
la promoción de la salud, que consiste en la defensa de la causa (salud); la capaci-
tación de los profesionales de la salud y de líderes comunitarios y consejeros de
salud; y la implementación de medidas gubernamentales y comunitarias.
La atención de enfermería en las diferentes áreas hospitalarias 27

La enfermería podrá promover la salud mediante la utilización de los siguien-


tes instrumentos: la información, la educación y comunicación interpersonal, y
los medios masivos de comunicación.
El enfermero promueve la salud como facilitador, intermediario, interlocutor,
articulador y negociador entre las necesidades del “cliente” (individuo, familia
o comunidad) y los diferentes sistemas de la sociedad, como el de salud, educa-
ción, legislativo y de transporte. Las acciones de prevención minimizan el efecto
de los factores de riesgo con propuestas de estrategias y medidas específicas, las
cuales deben ser elaboradas con las comunidades, las instituciones públicas (edu-
cación, salud y justicia), las empresas y los medios de comunicación.
El desarrollo de las intervenciones de enfermería puede realizarse mediante
la comunicación interpersonal, el contacto individual en una sala de consulta, la
visita domiciliaria, los trabajos de grupos por medio de técnicas de sensibiliza-
ción y la motivación para los problemas relacionados con el uso de drogas y la
violencia entre los adolescentes, padres, mujeres, escolares y otros, en los más
diversos lugares. Además, puede utilizar los recursos de la comunicación masiva,
para la divulgación de mensajes sobre salud y paz a través de diversos medios,
que estimulen el autocuidado.

SALUD PÚBLICA

En el ámbito de la salud pública la enfermería debe ir junto con las necesidades


de la comunidad, teniendo en cuenta todas las realidades, y ser la responsable de
proporcionar servicios en la familia, la comunidad, los centros laborales y las
escuelas con una participación activa para implementar programas de salud
comunitaria.3
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ENFERMERÍA EN LOS SERVICIOS


DE SALUD PÚBLICA

El campo de la enfermería tiene que responder a los cambios que se presenten


dentro de la medicina, donde la actualización es la clave del éxito, dado que existe
una gran competencia profesional y se perfilan varias perspectivas de desarrollo
de la profesión de la enfermería para el presente siglo en tres ámbitos principales:
en el área gremial, en el sector salud y en el contexto global.4

Área gremial
La profesionalización modifica el papel de la enfermería dentro del equipo de sa-
lud, donde deberá demostrar iniciativa, creatividad y audacia con base en compe-
28 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 3)

tencias bien definidas, para originar una nueva identidad de la profesión, que
brinde una alta calidad en el cuidado durante el ejercicio profesional y tenga un
mayor desarrollo en la investigación.

Sector salud

La enfermería debe intervenir e incidir en las políticas, estrategias y programas,


para así defender el modelo holístico de la salud pública. Una de las prioridades
de la reforma del sector salud es modificar la organización tradicional de los ser-
vicios de salud, ya que el campo de la enfermería no tiene propuestas por la falta
de participación.

Contexto global

Frente a la necesidad de construir un nuevo sistema de salud, la enfermería tiene


con la sociedad el gran compromiso de construir modelos de atención del cuidado
holístico y ejercer un liderazgo mediante una participación activa en la toma de
decisiones, el manejo de conflictos y la comunicación, para dirigirse a un mejor
desarrollo organizacional en enfermería.4
Para lograr una mejor motivación del personal que contribuya a un eficaz res-
tablecimiento de la salud del paciente y facilite el trabajo de los profesionales de
la salud se recurrió a la formación de recursos humanos altamente calificados que
demuestren conocimientos, habilidades y actitudes (responsabilidad, honesti-
dad, amor y respeto altruismo), los cuales son indispensables en el ejercicio pro-
fesional de la enfermería, para lograr una influencia en las condiciones de salud
de la población. La enfermería es una profesión muy dinámica que proporciona
el cuidado para el mantenimiento y la conservación de la salud del individuo, la
familia y la comunidad, mediante la educación para la adquisición de una nueva
cultura de salud —que es el autocuidado—, lo cual se ve afectado por múltiples
factores: recursos humanos, económicos, políticos, sociales, y culturales.
Las reformas del sector salud se vinculan en muchos países con la política de
salud para todos, propiciando una reestructuración de prioridades, que pasan de
la atención terciaria a la atención primaria y la medicina preventiva. Este cambio
repercute por fuerza en la organización para el trabajo y la asignación de tareas
y funciones.5 En la enfermería comunitaria existen condiciones para desarrollar un
modelo profesional autónomo de mayor impacto en la gestión y acompañamiento
de proyectos participativos de salud en los campos de la promoción de la salud y
de la prevención de enfermedades.6
El proceso de globalización contribuye a la liberalización del comercio inter-
nacional de productos, servicios, dinero y tecnología al mismo tiempo que facili-
La atención de enfermería en las diferentes áreas hospitalarias 29

ta el aumento del consumo de drogas y violencia, y cambios en las estructuras de


la familia, las costumbres y los valores sociales.

SECRETARÍA DE SALUD

Programa Nacional de Salud. Los grandes desafíos del sistema de salud mexica-
no consisten en alcanzar las condiciones de salud —con la mejoría de los servi-
cios— y fortalecer los grupos más vulnerables —como los de los niños y los ado-
lescentes— ante el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo de drogas, y éstos
se orientan a consecuencias fatales como al suicidio, a los homicidios, etc.

RIESGOS PARA LA SALUD

Tabaquismo
En los últimos años en México se ha incrementado la producción de tabaco, lo
cual permite suponer el incremento del consumo de éste, aun teniendo conoci-
miento de los problemas que conlleva su consumo, como tumores malignos de
boca, esófago, hígado, páncreas y pulmón, afecciones cardiacas —hipertensión
arterial y enfermedad isquémica— y padecimientos respiratorios.

Abuso en el consumo de alcohol


La depresión se erige como un mediador de homicidios, suicidios y accidentes
vehiculares.
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Drogas
En las comunidades existen ofertas para adquirir un sinnúmero de drogas, como
son la cocaína, el crack, la heroína y las metanfetaminas, y la mariguana y los in-
halantes, en segundo término.7,8

CONCLUSIONES

Reducir el abuso de drogas y la violencia es una de las prioridades en el siglo XXI,


dado que estos problemas involucran la seguridad personal, de la comunidad, de
la nación y de todo el mundo. La globalización ha agravado estos problemas en
la sociedad, por lo que es necesario que enfermería participe en investigaciones
30 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 3)

y trabajos en esta área, y se prepararen profesionales que actúen con otras disci-
plinas sociológicas, psicológicas, médicas y antropológicas sobre drogas y vio-
lencia, y sus interrelaciones.
La enfermería debe ejercer liderazgo en la reducción de la demanda de drogas
y producir un conocimiento científico y tecnológico específico que indique su
contribución para la resolución de dichos problemas. La visión multidimensional
del problema ayudará a buscar los factores determinantes y condicionantes que
contribuyen a la ocurrencia del problema. El aporte del conocimiento científico
de enfermería no puede quedarse en relatos de experiencias o resultados de en-
cuestas. Es necesario desarrollar nuevos paradigmas, teorías y modelos operacio-
nales que orienten el diseño de políticas, programas y proyectos de investigación
e intervención sobre drogas y violencia. Las actividades de intervención de enfer-
mería en dicha área deben tener una base científica para lograr reconocimiento
nacional e internacional y facilitar las evaluaciones de beneficios–costos y efica-
cia. Para que la enfermería contribuya a la reducción de la demanda y la violencia
se precisan esfuerzos par parte de los gestores y líderes de enfermería en el diseño
de un plan estratégico relacionado con las áreas de educación, investigación y
práctica de enfermería. La enfermería del siglo XXI tiene que aprovechar los nue-
vos espacios que están abriéndose en los diferentes sectores de la sociedad, en
especial en la reducción de la demanda de drogas y violencia. Las principales he-
rramientas que marcarán el avance y éxito de la enfermería en los próximos años
son el liderazgo para la transformación, el uso de la ciencia y la tecnología para
apoyar la práctica profesional, el dominio de la investigación, el desarrollo y el
uso del pensamiento crítico con una perspectiva holística, y el desarrollo de nue-
vos paradigmas y modelos teóricos.

REFERENCIAS
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co, McGraw–Hill,1999:289.
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Moderno, 2000:3–8.
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fermería. 2005;1:4–8.
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7. Programa Nacional de Salud 2001–2006. La salud y los servicios de salud en México.
25–58.
8. www.ssa.gob.mx.
4
Manejo inicial del paciente
con intoxicación aguda en
el área de urgencias
Víctor Cuacuas Cano

INTRODUCCIÓN

El incremento de los pacientes que acuden al servicio de urgencias por intoxica-


ciones en forma accidental, intencional o por sobredosis requiere la habilidad del
médico de urgencias para sospechar o reconocer, evaluar y tratar los daños que
producen los agentes tóxicos. En muchas ocasiones hay un total desconocimiento
de la sustancia ingerida por los pacientes, por lo que debe imperar la clínica de
los síndromes toxicológicos. Sin duda, los síndromes toxicológicos permiten
asociar todos los medicamentos que tienen una farmacología similar, sin olvidar
la combinación de dos o más fármacos que los pacientes realizan durante un in-
tento de suicidio farmacológico.1–4
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EPIDEMIOLOGÍA
Muchas de las sustancias existentes son potencialmente tóxicas. Hay más de seis
millones de sustancias que pueden ser potencialmente letales cuando son ingeri-
das en dosis altas.2 En el Hospital General Xoco, de la ciudad de México, la prin-
cipal causa de intoxicación en pacientes de edad adulta que ingresan en urgencias
es de etiología farmacológica, siendo los psicofármacos la primera causa de ingre-
so, seguida por los hipoglucemiantes orales, los plaguicidas y las drogas de acción
delictiva. En los hospitales pediátricos la causa más común es la iatrogenia por
sobredosis de antipiréticos y antieméticos, recetados por el médico o por el des-
pachador de la farmacia, o administrados por la madre del paciente.

31
32 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 4)

Durante el periodo comprendido entre enero de 2002 y diciembre de 2005 se


presentaron un total de 1 329 casos de pacientes intoxicados o con sobredosis de
medicamentos —con una mortalidad de 0.3% (cuatro casos)—, principalmente
por benzodiazepinas en combinación con el alcohol. Las principales causas son
el consumo de benzodiazepinas, cocaína, mariguana, solventes, plaguicidas (ra-
ticida), anfetaminas, cáusticos e hipoglucemiantes.

CONSIDERACIONES GENERALES

Definición

La etimología de la palabra “tóxico” se deriva del latín toxicum y del griego toxi-
con, que significan veneno. De acuerdo con lo anterior, los términos tóxico y ve-
neno se consideran sinónimos; sin embargo, veneno se utiliza para sustancias de
origen botánico.
El síndrome toxicológico, o toxíndrome, hace referencia a toda una gama de
hallazgos tanto clínicos como físicos que pueden aportar pistas importantes para
la identificación del tóxico.2–5
El antídoto es una sustancia cuya acción química o fisiológica contrarresta el
efecto de otra sustancia para disminuir su toxicidad.
El antagonista es una sustancia cuya acción química o fisiológica compite por
los sitios de acción de algún tóxico.
Teniendo en cuenta la afirmación de que “todo es veneno y nada es veneno:
depende de la dosis”, una sustancia por naturaleza atóxica deja de serlo si se ad-
ministra en dosis elevadas; por el contrario, un tóxico en pequeñas dosis podría
tener un efecto terapéutico.

Toxicocinética y toxicodinamia

Desde el instante en que un organismo entra en contacto con una sustancia se ini-
cia una serie de reacciones que dependen de la dosis y del tipo de sustancia; a me-
dida que transcurre el tiempo se presentan cambios que se conocen con el nombre
de toxicocinética, lo cual guarda una relación muy estrecha con la respuesta del
tóxico, la dosis y las modificaciones o cambios que genera el organismo al fárma-
co. El complemento de la toxicocinética es la toxicodinamia, que se encarga de
analizar los mecanismos mediante los cuales el tóxico produce cambios en el or-
ganismo.1,2 Para estudiar de una manera más clara lo que ocurre pasa con las sus-
tancias en el organismo, se recomienda analizar las fases por las que pasa el tó-
Manejo inicial del paciente con intoxicación aguda en el área... 33

Fase inicial Aire


Contacto Comida
Agua

Forma disponible Desintegración y disolución


del principio activo
Toxicocinética

Absorción Distribución

Vía
Piel respiratoria Metabolismo
Intestino

Orina
Forma disponible Excreción Respiración
para acción Secreciones
Heces
Toxicodinámica

Interacción Receptor Efecto


respuesta

Figura 4–1. Fase inicial de la toxicodinámica.

xico6 (figura 4–1), que consisten en la vía de exposición del organismo con el
tóxico: absorción, distribución, metabolismo y excreción.

Absorción
La sustancia pasa a través de las barreras del organismo y llega a la circulación, sea
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por vía inhalatoria, parenteral (mucosa, piel, intramuscular y endovenosa) o ente-


ral.

Distribución
Una vez que el tóxico inicia la absorción, llega al torrente circulatorio y allí, gra-
cias al ciclo que caracteriza, se distribuye hacia todos los tejidos. El grado de dis-
tribución depende de las características y dosis del tóxico.

Metabolismo
Se origina a escala celular, como reacciones de la sustancia con cada una de las
células de los tejidos. Dependiendo de esta interrelación, el tóxico continuará en
el torrente sanguíneo o buscará otras vías de salida.
34 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 4)

Excreción

Cuando las sustancias no son asimiladas por el organismo deben ser eliminadas,
sea por la orina, las heces, la respiración o las secreciones, como sudor, leche ma-
terna, etc. Las dos primeras son las vías más utilizadas.

Fase toxicodinámica

Estudia los cambios físicos y químicos de la sustancia en el organismo como re-


sultado de su interacción en las células. Cada sustancia, dependiendo de las carac-
terísticas propias, tiene un mecanismo de acción que se refleja en una respuesta
o un efecto.

Fases clínicas de las intoxicaciones

Fase preclínica

Se extiende desde la exposición al tóxico hasta el inicio de los signos y síntomas.


El manejo en esta fase es guiado por la historia clínica y su objetivo es reducir
o prevenir la toxicidad esperada.

Fase tóxica

Comprende el periodo desde el inicio de los síntomas hasta el pico de las manifes-
taciones clínicas y de laboratorio de toxicidad, así como los objetivos del manejo
de la toxicidad y la gravedad de ésta. Las prioridades de manejo consisten en esta-
bilizar al paciente y administrar los antídotos si están indicados.

Fase de resolución

Va desde el pico de la toxicidad hasta la recuperación. El manejo es guiado por


el estado clínico y el mayor objetivo es reducir la duración de la toxicidad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una intoxicación aguda, al igual que en otras patologías, se basa


en una anamnesis adecuada, una valoración de la sintomatología clínica y explo-
raciones complementarias, así como en las pruebas cualitativas y cuantitativas
que se tengan a la mano. Todas las muestras de sangre, orina y secreciones que
Manejo inicial del paciente con intoxicación aguda en el área... 35

se recolecten deben ser enviadas al laboratorio toxicológico, toda vez que se dis-
ponga de él. De lo contrario, se insiste en que el abordaje físico y clínico brinde
la sospecha diagnóstica.

Anamnesis

Es la base del diagnóstico toxicológico, por lo que es necesario interrogar al pa-


ciente y a sus acompañantes. Los paramédicos deben buscar intencionadamente
la existencia de medicamentos que se encuentren en el lugar donde se halló a la
víctima y entregarlas al médico de urgencias. Deberán investigarse los siguientes
datos del fármaco de acuerdo con el orden de importancia: toxicidad, cantidad,
la hora de la exposición y la vía de entrada, así como la presencia de vómitos, me-
didas terapéuticas previas y consumo habitual; asimismo, los antecedentes psi-
quiátricos, las tentativas de suicidio anteriores e investigación del entorno —res-
tos del tóxico, blister vacíos, jeringas, notas de despedidas, algún elemento
tóxico en el ambiente (gas doméstico) y la presencia de otra víctima.
De igual forma deberá investigarse el historial familiar, enfermedades previas
y medicamentos que se utilizan.

Sintomatología

Siempre debe hacerse una exploración física como un instrumento de diagnóstico


y al mismo tiempo de valoración. Al iniciar la exploración deben analizarse las
constantes vitales y el estado neurológico para establecer de forma inmediata la
necesidad de medidas de apoyo vital. Es aquí donde de forma intencionada deben
asociarse los signos y síntomas con los síndromes toxicológicos para la sospecha
del posible tóxico ingerido. Los síndromes toxicológicos más habituales son el
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anticolinérgico, el simpaticomimético, el opioide, el sedante y el colinérgico


(cuadro 4–l).

Síndrome anticolinérgico

Es frecuente porque muchos medicamentos y algunas plantas tienen propiedades


anticolinérgicas. El paciente experimenta un cuadro de delirio agudo, habla entre
dientes y presenta los típicos movimientos en los dedos, como si estuviera hacien-
do pelotillas. La frecuencia cardiaca se encuentra aumentada, la temperatura está
aumentada, la boca seca, la cara enrojecida y las pupilas muy dilatadas. Casi todos
estos síntomas se describen en la nemotecnia de la siguiente manera: “ciego como
un murciélago, caliente como el infierno, rojo como un betabel, seco como un hue-
so y loco como una cabra”.1,2,7
36 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 4)

Cuadro 4–1. Síndromes toxicológicos (datos clínicos)


Signo y Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome
síntoma anticolinér- simpaticomi- colinérgico opioide sedante
gico mético
Estado men- Alterado Agitación psi- Agitación Depresión Depresión
tal comotriz Confusión
Letargo
Coma
Pupilas Midriasis ci- Midriasis Miosis Miosis punti- Normal
cloplejía formes
Mucosas Secas Secas Sialorrea Normal Normal
Lagrimeo
Piel Caliente Diaforesis Diaforesis Normal Normal
Fría
Peristalsis Disminuida Aumentados Aumentados Disminuidos Normal
Diarrea
Vómito
Retención uri- Sí No No No No
naria
Signos vitales Hipertensión Hipertensión Bradicardia Depresión Depresión
Hipotensión Hipotensión Paro respira- respiratoria transitoria
Taquicardia torio Bradicardia Hipotensión
Hiperpirexia Hipotensión
Antídoto Fisostigmina Atropina Naloxona Flumazenil

Síndrome colinérgico

Es conocido también como síndrome SLUDGE (por sus siglas en inglés), que es
un acrónimo de sus síntomas: sialorrea, lagrimeo, micción (urination), diaforesis
y vaciamiento gástrico (diarrea y vómito). Sin embargo, los síntomas más relevan-
tes, como las convulsiones, la bradicardia, la broncorrea y el broncoespasmo no se
incluyen en el acrónimo. Los síntomas colinérgicos se deben al exceso de actividad
de la acetilcolina; no obstante, las manifestaciones varían de acuerdo con el tipo
de receptor estimulado: muscarínico, nicotínico o colinérgico central.1,2

Síndrome simpaticomimético

En general se presenta por la sobredosis o el abuso crónico de cocaína, anfetami-


nas o descongestionantes. Los pacientes presentan convulsiones y alucinaciones
o delirios. La presión arterial puede estar elevada, con taquicardia (o bradicardia
si se trata de un agonista alfa puro), y las pupilas dilatadas; también puede obser-
varse piloerección y diaforesis, aunque seca. Con dosis excesivas de simpatico-
miméticos, el colapso cardiovascular puede dar lugar a choque y arritmias con
Manejo inicial del paciente con intoxicación aguda en el área... 37

complejo QRS ancho. Este cuadro clínico puede confundirse con la sobredosis
por fármacos cardioactivos o antidepresivos tricíclicos.

Síndrome opioide

Es originado por la morfina o sus derivados, como la meperidina. Estos compues-


tos se unen con los receptores centrales e inducen depresión del sistema nervioso
central, pupilas puntiformes (miosis) y depresión respiratoria. Los efectos perifé-
ricos incluyen bradicardia, hipotensión y disminución de la motilidad gastroin-
testinal.3

Síndrome sedante

Es representativo de la intoxicación por benzodiazepinas, que se potencia con la


combinación con alcohol. La depresión del estado mental es el dato clínico patog-
nomónico con disminución de los reflejos profundos y finalmente deterioro evi-
dente de los signos vitales.3,7

Síndrome serotoninérgico

Es un ejemplo de la intoxicación por los inhibidores selectivos de la recaptación


de la serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram.
Otros inhibidores de la recaptación de serotonina también inhiben la recaptación
de otros neurotransmisores, por lo que no son selectivos. El síndrome serotoni-
nérgico se caracteriza por alteración de la conciencia, fiebre, agitación, temblor,
mioclonías, hiperreflexia, ataxia, falta de coordinación, diaforesis y ocasional-
mente diarrea. Dada la prolongada duración de los efectos selectivos de la recap-
tación de serotonina, el síndrome puede aparecer semanas después de haber cesa-
do el tratamiento con estos fármacos.8,9
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PRUEBAS DE LABORATORIO TOXICOLÓGICO

En muchas ocasiones el envío de las muestras de sangre, orina o contenido gástri-


co no son garantía de éxito en la identificación del tóxico, debido a que el labora-
torio no identifica de rutina muchas sustancias; si el análisis de orina se realiza
precozmente tras la ingestión, la concentración del tóxico puede ser demasiado
escasa para dar un resultado positivo o bien se realizan pruebas cualitativas y no
cuantitativas, por lo que es posible que el fármaco identificado no sea el causante
de los síntomas en el paciente.7,10 Además, los resultados de los análisis toxicoló-
gicos suelen estar disponibles hasta varias horas después de que tuvieron que to-
marse decisiones terapéuticas.
38 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 4)

La actuación médica ante estos pacientes requiere una orientación rápida, por
lo que se utilizan equipos comerciales de análisis de orina que se realizan en la
sala de urgencias y brindan resultados en un tiempo razonablemente rápido (cin-
co minutos); además están destinados a detectar el uso de cocaína, benzodiazepi-
nas, antidepresivos tricíclicos, cannabis, barbitúricos y glucosa.
Como alternativas para el diagnóstico pueden solicitarse:

1. Niveles plasmáticos de algunos fármacos.


2. Análisis de orina cualitativo de drogas de abuso.
3. Análisis no toxicológicos, como la biometría hemática, la química sanguí-
nea, los electrólitos séricos, las pruebas de función hepática, la gasometría
arterial y la prueba de embarazo —en el caso de mujeres en edad fértil.
4. Electrocardiograma.
5. Radiografías toxicológicas de tórax y abdomen.
6. Tomografía de cráneo en el paciente en coma.2,11,12

El electrocardiograma contribuye a la identificación temprana de arritmias y alte-


raciones en el ensanchamiento del QRS, como ocurre en los pacientes con intoxi-
cación por antidepresivos tricíclicos.6,8
Las radiografías toxicológicas se centran en el tórax y el abdomen. En la de
tórax se buscan imágenes de neumonitis tóxica (inhalación de gases o productos
volátiles), edema pulmonar no cardiogénico (opiáceos y ASA) o neumonías por
broncoaspiración en pacientes en estado de coma. La radiografía simple de abdo-
men puede identificar agentes tóxicos más o menos radioopacos —amitriptilina,
fonotiacinas, sales de litio o fármacos de cubierta entérica—, confirmar la pre-
sencia de perforación por cáusticos, íleo por anticolinérgicos o identificar body
packers en pacientes traficantes de drogas.7
La tomografía axial computarizada de cráneo se solicita como un examen
complementario ante el incremento en la incidencia de la asociación de intoxica-
ciones y trauma, pues ayuda a descartar la presencia de una lesión cerebral que
esté provocando el deterioro rostrocaudal, en vez de atribuirla al tóxico.

Tratamiento
El paciente intoxicado es un paciente crítico, por lo que al iniciar su evaluación
y estabilización debe tenerse en cuenta siempre que la prioridad en él es la instau-
ración apropiada de las maniobras de reanimación, la protección al retirar el tóxi-
co y la protección del médico.
Es importante recordar siempre, antes de iniciar cualquier ayuda, el cumpli-
miento de las medidas de bioseguridad. Se debe contar con los elementos básicos
para la atención de estos pacientes: gafas, cubrebocas, guantes, mascarillas de
Manejo inicial del paciente con intoxicación aguda en el área... 39

bolsillo, batas o dispositivos de barrera, para evitar que el médico se convierta


en otro paciente.1–6
La prioridad en todos los pacientes intoxicados es el ABC de la reanimación:

A = vía aérea

Lo más importante a la llegada del paciente es asegurar la vía aérea y evitar la


obstrucción con la lengua realizando la triple maniobra de la vía aérea, en caso
de que no se sospeche lesión de la columna cervical. Si el paciente tiene compro-
miso de la vía aérea o se sospecha que la intoxicación la pondrá en riesgo, hay
que realizar tempranamente el manejo avanzado por medio de la intubación, evi-
tando así las neumonías por broncoaspiración.

B = ventilación

Observe el patrón respiratorio y los movimientos respiratorios. Cuando hay respi-


ración espontánea es necesario vigilar la frecuencia respiratoria. La taquipnea o la
bradipnea son frecuentes en las intoxicaciones, debido a los efectos estimulantes
o depresores que los tóxicos específicos tienen sobre el sistema nervioso central.
El soporte con oxígeno suplementario debe administrarse a todos los pacientes en
estado de coma que hayan presentado convulsiones o que tengan una frecuencia
cardiaca menor de 60 por minuto o mayor de 40 GC, con el fin de combatir la hipo-
xia secundaria a la intoxicación.

C = circulación

La evaluación de los pulsos, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la perfu-


sión tisular y el monitoreo estricto del ritmo cardiaco son indispensables en este
paso. La intoxicación grave puede causar lentamente el deterioro de los signos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vitales, con la consecuente aparición de datos de choque y arritmias potencial-


mente letales, por lo que se recomienda que en todos los pacientes se obtenga un
acceso venoso para iniciar la infusión de líquidos endovenosos según sea el caso;
sin embargo, en caso de compromiso hemodinámico y de acuerdo con la etiología
de la intoxicación hay que considerar el uso de vasopresores.

D = déficit neurológico

La valoración neurológica del paciente a través de la escala de coma de Glasgow


permite detectar en forma oportuna algún deterioro neurológico. El monitoreo
continuo del estado de alerta del paciente es importante, ya que en algunas intoxi-
caciones (opioides y sedantes hipnóticos) la depresión del sistema nervioso se es-
tablece rápidamente de acuerdo con la toxicodinamia del fármaco.
40 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 4)

E = exposición completa

En el momento de exponer al paciente se insiste en que el personal de salud porte


dispositivos de barrera para evitar una intoxicación secundaria. Hay que buscar
intencionadamente el contacto con alguna sustancia en la piel, así como la pre-
sencia de paquetes de drogas en ropa o cavidades corporales. De igual forma hay
que controlar la temperatura, debido a la presencia de la hipotermia producida por
la intoxicación por barbitúricos, hipoglucemiantes, opiáceos, vasodilatadores o
bien la presencia de hipertermia, como se observa en la intoxicación por anfeta-
minas, cocaína, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas y salicilatos.2

Prevención de la absorción del tóxico


Se cuenta con la descontaminación gastrointestinal, que consiste en los siguien-
tes procesos.

Lavado gástrico

Se utiliza una sonda nasogástrica calibre 40 Fr (para niños, de 28 Fr) con 1 a 2


L de solución fisiológica hasta dejar de obtener restos de medicamento. Este mé-
todo tiene una efectividad de 70% si se realiza dentro de los primeros cinco minu-
tos después de la ingesta del tóxico, de 30% si se realiza a los 30 min y menos
de 10% cuando se realiza después de 60 min. Se contraindica en los pacientes con
ingesta de cáusticos e hidrocarburos destilados del petróleo, debido al riesgo de
broncoaspiración y perforación gastroesofágica.10,13,14

Carbón activado

Es una sustancia absorbente de gran eficacia en la prevención de absorción del


tóxico; se obtiene mediante la combustión anaerobia de petróleo, la cual se reali-
za a una temperatura de 900 _C y se somete posteriormente a lavado y activación
mediante vapor de CO2, los cual aumenta sus características adsorbentes. Se ha
descrito que cada gramo de carbón activado abarca una superficie de entre 900
y 2 000 m. El carbón activado actúa en el lumen del estómago, el intestino delga-
do y el colon, absorbiendo el tóxico y, por ende, evitando la absorción; ésta dismi-
nuye entre 50 y 75% si se administra dentro de los primeros 30 min posteriores
a la ingestión. Se administra a razón de 1 a 2 g/kg de peso corporal con 4 mL de
solución salina normal (proporción l:4); se repite cada cuatro a seis horas y siem-
pre debe ser administrado inmediatamente después del lavado gástrico acompa-
ñado de un catártico.5,15
Algunos de los fármacos con los que el carbón activado no ha presentado nin-
guna acción son el arsénico, los álcalis, los bromuros carbonatos, los cáusticos,
Manejo inicial del paciente con intoxicación aguda en el área... 41

el cianuro, el DDT, el hierro, el potasio, los calcioantagonistas y la teofilina, que


en parte constituirían sus contraindicaciones. Las complicaciones comprenden
la obstrucción intestinal y el riesgo de una neumonía química ante la broncoaspi-
ración que pudieran sufrir los pacientes cuando no se protege la vía aérea de ma-
nera adecuada.

Catárticos
Provocan un aumento de la motilidad gastrointestinal al retener agua como con-
secuencia de su efecto osmótico, disminuyendo así el tránsito intestinal de la sus-
tancia ingerida y propiciando su rápida eliminación al producir la catarsis. Los
catárticos utilizados son citrato de magnesio en dosis de 4 cm3/kg de peso, sulfato
de magnesio de 250 mg/kg y hasta de 30 g, y sorbitol de 1 a 4 g/kg. No debe utili-
zarse en pacientes con diarrea o ingestión de cáusticos y sustancias que puedan
desencadenar hemorragia del tubo digestivo, obstrucción intestinal o falla renal.

Irrigación intestinal total


Se emplea polietilenglicol para lavar el fármaco o la sustancia química con rapi-
dez a través del intestino. Se recomiendan hasta 0.5 L/h en los niños y 2.0 L/h en
los adultos hasta que el líquido que sale por el recto esté claro.5,6

Extracción endoscópica o quirúrgica de los tóxicos


Se recomienda en los pacientes con tóxicos potencialmente letales, que no pue-
dan transitar por el aparato gastrointestinal. Los pacientes que ingieren paquetes
de drogas y se intoxican porque se rompe el paquete en el interior del organismo
requieren un tratamiento quirúrgico inmediato.2,6

Descontaminación de la piel
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Se requiere un lavado copioso e inmediato con soluciones salinas, siempre con


protección por parte del personal de salud. Para descontaminación ocular se pre-
fiere la irrigación continua con solución salina.

Eliminación del tóxico

Diuresis forzada
Una de las vías de eliminación del tóxico es la renal; sin embargo, la eliminación
de un tóxico a través de esta vía estará determinada por el pH urinario, la cantidad
de niveles plasmáticos alcanzados por el tóxico, el peso molecular y su metabo-
lismo. La alteración del pH de la orina se lleva a cabo con la diuresis forzada,
42 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 4)

impidiendo la reabsorción renal de los tóxicos que presentan excreción por el fil-
trado glomerular y secreción tubular activa. Debido a que las membranas son más
permeables a las moléculas no ionizadas que a sus correspondientes iones, los tó-
xicos ácidos se ionizan y quedan atrapados en la orina alcalina, mientras que los
tóxicos básicos se ionizan y quedan atrapados en orinas ácidas. Se debe vigilar
el equilibrio hidroelectrolítico y ácido–base. La diuresis alcalina se produce con
la administración de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio diluido en solución
salina normal a pasar entre tres y cuatro horas. Para llevarla cabo, el paciente debe
presentar una diuresis de 3 a 6 mL/kg con un pH urinario mayor de 7.5. Este pro-
cedimiento permite la eliminación de los siguientes tóxicos: clorpropramida,
metotrexato, fenobarbital, sulfonamidas, salicilatos, barbitúricos y antidepresi-
vos tricíclicos. La diuresis ácida se realiza mediante la administración de vitami-
na C en dosis de 40 mg/kg/día dividida en tres dosis. Es útil para la eliminación
por alcaloides, acetaminofén, benzodiazepinas, anfetaminas y cloroquina.1,2,16

Hemodiálisis
Se requiere que los tóxicos sean hidrosolubles, que se unan a las proteínas plas-
máticas y tengan bajo volumen molecular de distribución. Son indicaciones de
hemodiálisis las intoxicaciones por metanol o etilenglicol, y los pacientes con po-
sibilidad de sufrir insuficiencia renal o desequilibrio hidroelectrolítico.

Hemoperfusión
Se indica en los casos de sustancias que se unen altamente a proteínas plasmáticas
y que tienen una solubilidad baja y una escasa distribución en los tejidos corpora-
les, como la teofilina, los antidepresivos tricíclicos, el tetracloruro de carbono,
el paraquat y el DDT. Hay que considerar también posibles complicaciones de
este procedimiento, como son hipocalcemia, hipotensión, hemólisis, trombocito-
penia, sangrado, desequilibrio electrolítico e infección.

Diálisis peritoneal
Se realiza con la infusión de 200 cm3 de solución salina de diálisis dentro de la
cavidad peritoneal mediante catéteres peritoneales durante 15 a 20 min, con dre-
naje de 90 min después.2,3,7,12,17–19

Antídotos
Su uso se orienta de acuerdo con las características clínicas que presente el pa-
ciente, la cantidad de tóxico al que s e expuso y el tiempo de exposición. El antí-
doto acelera el metabolismo del tóxico hacia un producto no tóxico. En el cuadro
4–2 se exponen los antídotos más frecuentes.
Manejo inicial del paciente con intoxicación aguda en el área... 43

Cuadro 4–2. Antídotos y dosis de diferentes tóxicos


Antídoto Tóxico Dosis
Flumacenilo Benzodiazepi- 0.2 mg; dosis ascendentes hasta 5 mg
nas
Naloxona Opiáceos 2 mg; en dosis repetitivas de acuerdo con la respuesta
Fisostigmina Anticolinérgicos 1 a 2 mg en adultos
Atropina Organofosfora- 1 a 2 mg en adultos y 0.03 mg/kg en niños
dos
Bicarbonato A. tricíclicos 44 a 8 mEq en adultos, 1 a 2 mEq en niños, en bolo. No
administrar en infusión
Calcio Bloqueadores 1 g de cloruro de calcio en adultos
de los cana-
les de calcio
Tiamina Etilenglicol 20 a 30 mg/kg/dosis en niños. Monitoreo continuo
N–acetilcisteína Paracetamol 100 mg
D–penicilamina Arsénico, plo- 140 mg/kg; después 70 mg/kg cada 4 h
mo, mercurio
Piridoxina Isoniacida, hi- 20–40 mg/kg día; 500 mg tres veces al día
dracina
Glucosa Hipoglucemian- 5 g en adultos, l g en niños. Vigilar función renal
tes, insulina
25 g de glucosa a 50%, dosis respuesta

Apoyo psiquiátrico

Todo paciente que ingrese al servicio de urgencia requiere interconsulta a psi-


quiatría una vez que el evento agudo haya sido tratado, que el paciente esté en
condiciones de poder cooperar al interrogatorio y se establezca la causa que lo
llevó a ingerir el tóxico. No se debe egresar al paciente sin dicha valoración. Las
notificaciones legales deben realizarse por considerarse un trauma tóxico, así
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

como el envío de los paquetes de drogas que fueron captadas durante la explora-
ción física.20–22

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5
Aspectos quirúrgicos del paciente
consumidor de drogas
Alejandro Sánchez Sánchez

El campo de la cirugía no está exento de tratar con individuos, sean mujeres u


hombres, que emplean sustancias adictivas o de abuso de manera ocasional o ha-
bitual. Es por ello que, dada la común gravedad de las patologías quirúrgicas y
el tipo de terapéutica al que va a ser sometido el paciente, son de esperarse las
dificultades en el perioperatorio.
Las sustancias de uso legal o ilegal que con más frecuencia emplean los pa-
cientes consumidores de drogas actúan principalmente en el sistema nervioso
central; sus acciones farmacológicas provocan los efectos que percibe la persona,
brindándole sensaciones agradables, que son las que busca para fines variados e
individuales y por múltiples motivos; sin embargo, el efecto químico no sólo in-
duce respuestas benévolas sino también efectos tóxicos y reacciones secundarias,
como lo hace el medicamento natural o sintético.
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Actualmente se sabe con mayor precisión la respuesta neurológica, bioquími-


ca, metabólica e inmunitaria en los estados de estrés y trauma, que de algún modo
los antiguos reconocían clínicamente, pero no tenían la certeza de que estaba su-
cediendo a niveles más profundos, hasta que en 19l8 Walter Cannon la describió
y a partir de entonces numerosos estudios han dado una mayor luz acerca de los
complicados mecanismos por los cuales se lleva a cabo este complejo proceso
que se integra principalmente a nivel neuroendocrino, en especial en estructuras
como el hipotálamo, la hipófisis, el sistema límbico y las glándulas endocrinas.1,2
Además de los procesos neuroendocrinos también se manifiestan acciones
bioquímicas que involucran receptores, como los de la histamina H1 y H2, los
adrenérgicos y la dopamina; asimismo, se sabe que hay respuestas a nivel inmu-

45
46 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 5)

nitario con sustancias vasoactivas y de la respuesta inflamatoria, de la coagula-


ción e incluso de la liberación de sustancias con efecto opiáceo, como las endorfi-
nas beta, las dinorfinas y las encefalinas. Todo lo anterior se inicia mediante
estímulos múltiples y variados, como cambios de volumen, oxemia, bióxido de
carbono, desequilibrio ácido–base, cambios de temperatura, dolor, emociones,
hipoglucemia, fiebre, efectos de anestésicos, estados de intoxicación, trauma e
infección, entre muchos otros más.3 Esto tiene la finalidad de preparar al paciente
para responder a un evento nocivo para el cuerpo humano y lograr conservar o
recuperar la homeostasis —lo cual no siempre se consigue—, con desfasamiento
de la respuesta y regreso contra el mismo paciente manifestada como respuesta
inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple. Es de esperar que las sustancias
usadas con fines de abuso y dependencia al actuar precisamente en los sistemas
que regulan el fino y complicado proceso de la respuesta metabólica (algunas de
ellas provocan estímulos propios de los mediadores naturales de este evento y es-
tán presentes en un individuo que de por sí ya presenta un estado metabólico alte-
rado por la misma enfermedad de resolución quirúrgica y será sometido a una ma-
yor exaltación al tener que practicarle una intervención quirúrgica bajo efectos
anestésicos, que por sí mismos son causales de respuesta metabólica) provoquen
en el paciente una reacción incierta, con mayor riesgo de complicaciones suscita-
das por una respuesta metabólica inadecuada o exagerada que repercutirá en acci-
dentes transoperatorios y problemas posoperatorios, con pronósticos poco prede-
cibles e incluso desfavorables la mayoría de las veces. Sin embargo, el gran
desconocimiento de los intrincados procesos de la respuesta metabólica en el ser
humano no logra esclarecer como actuaría exactamente cada una de las sustan-
cias adictivas en este proceso y sólo se puede hablar hipotéticamente en un senti-
do lógico basados en los efectos conocidos de dichos fármacos y las reacciones
fisiológicas del humano en estados de alarma y estrés. Desde el punto de vista
clínico, no hay estudios adecuados que sustenten un patrón palpable de efectos
reales, evidentes y habituales en los pacientes quirúrgicos farmacodependientes
que desemboquen en una evolución perioperatoria diferente o una mayor morta-
lidad secundaria a un efecto directo de la droga sobre la respuesta metabólica neu-
roendocrina e inmunitaria al estrés y trauma que los paciente no adictos; incluso
desde un punto de vista personal, el autor de este capítulo no ha notado evolucio-
nes clínicamente inadecuadas que puedan ser achacadas específicamente al efec-
to farmacológico de la droga sobre la respuesta fisiológica al trauma, por lo que
las complicaciones posoperatorias son similares a las de los pacientes no adictos,
con los mismos riesgos de infección, cicatrización y mismas posibilidades de
eventos indeseables del procedimiento quirúrgico que dependen más bien de
otros factores no relacionados con la droga y a lo sumo con efectos secundarios
a ella. Por ejemplo, pueden llevar al paciente a estados de desnutrición o altera-
ciones anatómicas y funcionales de un órgano, como el hígado en el caso de abuso
Aspectos quirúrgicos del paciente consumidor de drogas 47

de consumo de alcohol, donde sí habrá dificultades posoperatorias con la coagu-


lación y la cicatrización, aunque no tienen nada que ver con un efecto directo en
la respuesta metabólica al estrés y al trauma.
En una segunda línea de pensamiento se tiene el efecto propiamente farmaco-
lógico de cada una de las drogas que influyen en el paciente quirúrgico; en esta
situación sí existen graves problemas para el cirujano, puesto que las dificultades
dependerán del estado de intoxicación del paciente en el preoperatorio en dife-
rentes aspectos, como la obtención de un interrogatorio confiable o de los antece-
dentes del paciente, lo cual contribuye a una mayor posibilidad de error diagnós-
tico con sus obvias consecuencias. El paciente puede encontrarse en estado
alterado de conducta, donde es frecuente la agresividad o la falta de cooperación,
lo cual contribuye a accidentes sobre su misma persona en caso de que se caiga
o se arranque sondas, catéteres y equipos de diagnóstico, así como sobre el perso-
nal que lo atiende, que corre el peligro de sufrir agresiones por parte del paciente;
incluso el médico, la enfermera o el practicante pueden sufrir cortaduras o pin-
chazos durante un forcejeo al intentar realizar algún procedimiento terapéutico.
A esto se le une el hecho de que los pacientes adictos tienen un mayor riesgo de
portar alguna infección de transmisión; además se ha demostrado que cuando el
estado de alerta está deteriorado, sea por fármacos o por otra causa, no es posible
obtener datos clínicos fidedignos de irritación peritoneal, por lo que no es raro
que pueda pasar inadvertida una lesión intraabdominal y ser atendida en forma
tardía, con el consecuente incremento de la morbilidad y la mortalidad. Asimis-
mo, se ha demostrado que el cerebro intoxicado por alcohol tiene un mayor riesgo
de sufrir lesiones primarias por contusión craneoencefálica que en caso de contu-
sión sin estar bajo los efectos del alcohol; finalmente un paciente en estado de
intoxicación severa manifiesta un gran compromiso de sus funciones vitales car-
diaca y respiratoria que, aunado a posibles estados de choque por la patología qui-
rúrgica o cambios fisiopatológicos de la enfermedad, elevan el riesgo de muerte.
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Durante el periodo transoperatorio el problema del paciente se magnifica, en es-


pecial para el servicio de anestesiología; de por sí ya existen estados variables de
acción farmacológica y de choque, o cualquier otro evento fisiopatológico qui-
rúrgico, que dificultan el empleo de medicamentos para mantener al paciente en
condiciones adecuadas de relajación, sedación y analgesia. Para el cirujano uno
de los mayores riesgos durante el evento quirúrgico es el de lastimarse e infectar-
se en caso de que el paciente sea portador de algún tipo de infección, como la he-
patitis B, cuyo riesgo de transmisión es de 30% después de un pinchazo con aguja
contaminada, y la hepatitis C, con un riesgo de transmisión de 3 a 10% después
de una lesión cutánea con material infectado.4 Existe también el riesgo de conta-
minación con material infectado por virus de inmunodeficiencia humana, el cual
se estima con base en la carga viral del paciente, el volumen inyectado, el tipo
de aguja y la profundidad con que se inoculó y la vía de entrada (cutánea o muco-
48 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 5)

sa), con un riesgo de 0.3% para el personal de salud.5 Finalmente la evolución del
periodo posoperatorio en el paciente adicto o dependiente puede complicarse,
debido a los efectos químicos de la sustancia ingerida, lo cual dependerá entera-
mente de su farmacodinamia, que pueden ser muy variados y múltiples. Puede
requerirse un empleo más frecuente y de mayor poder y dosis de analgésicos para
controlar el dolor posoperatorio. Pueden presentarse la prolongación en la recu-
peración del estado de alerta del paciente con la consecuente inmovilidad del
mismo y los riesgos que esto atrae; el mayor riesgo de efectos indeseables de la
sustancia adictiva, que algunas veces provocan vómito y pueden ocasionar acci-
dentes de broncoaspiración o neumonitis por aspiración; la posibilidad de estados
de supresión y estados alterados de conducta que pueden provocar daño físico al
paciente y al personal de salud, o que pueden causar confusión diagnóstica, evi-
tando el diagnóstico precoz de algún tipo de complicación posoperatoria relacio-
nada directamente con el procedimiento que puede ser falsamente achacada al
estado de intoxicación o viceversa; la falta de cooperación con el manejo médico,
lo cual puede contribuir a complicaciones en el procedimiento quirúrgico; y la
muerte a consecuencia de efectos farmacológicos de la droga consumida o por
potenciación o antagonismo de efectos con medicamentos prescritos para el tra-
tamiento de la patología de fondo. A continuación se refieren algunos efectos de
las principales sustancias de abuso que son de interés para el cirujano general.

ALCOHOL

Es una de las sustancias legales encontradas con más frecuencia en el paciente


intoxicado; se menciona que hasta dos tercios de los adultos lo consumen y 13%
de ellos tienen riesgo de dependencia, con más frecuencia en el hombre que en
la mujer.6 Los individuos jóvenes tienen un fácil acceso al alcohol, debido a que
se trata de una droga legal.
Es un depresor del sistema nervioso y es común que se emplee con otras drogas
de refuerzo. El hígado humano transforma en acetaldehído 30 mL de etanol en
una hora; sin embargo, genera tolerancia, por lo que hay personas que con más
de 200 mg/dL de alcohol en la sangre pueden desarrollar labores difíciles, toman-
do en cuenta que para hablar de una intoxicación es necesario que existan al me-
nos 80 mg/dL (0.1 g/dL). Las disminuciones de 300 a 100 mg/dL de alcohol pue-
den desencadenar síndrome de supresión alcohólica entre 12 y 72 h.7
El cese abrupto del consumo regular de alcohol puede ocasionar morbilidad
y mortalidad con síntomas de seis a ocho horas después del cese del alcohol, que
incluyen anorexia, temblor, ansiedad, náusea, taquicardia, hipertensión e hipe-
rreflexia, que cesan entre 24 y 48 h. El delirium tremens ocurre después de 24 h
Aspectos quirúrgicos del paciente consumidor de drogas 49

o más de suspender el consumo de alcohol y se manifiestan desorientación, aluci-


naciones, taquicardia, diaforesis, fiebre e hipertensión, sugiriéndose incluso el
manejo en una unidad de cuidados intensivos. Para prevenir estos eventos se re-
quiere un elevado índice de sospecha basado en antecedentes de este problema
en el paciente.8 Independientemente del riesgo de intoxicación, el etanol provoca
daños al organismo por acción tóxica directa, como son esofagitis, gastritis erosi-
va y atrófica, síndrome de Mallory–Weiss, síndrome de Boerhaave, pancreatitis,
cirrosis hepática, síndrome de hipertensión portal, aumento del riesgo de cáncer
(en especial de cabeza, cuello, esófago, gástrico, hígado, páncreas y mama), dis-
minución de la movilidad, adherencia de granulocitos, disminución de la agrega-
ción plaquetaria, liberación del tromboxano A2, aumento del volumen corpuscu-
lar medio de los eritrocitos con anemia, desnutrición, aumento del impulso sexual
(que disminuye la capacidad de erección), atrofia testicular, amenorrea, altera-
ciones del desarrollo fetal, degeneración cerebelosa, síndrome de Wernicke–
Korsakoff, y neuropatías periféricas. A nivel cardiovascular sus efectos son
benéficos, ya que aumenta las lipoproteínas de alta densidad, disminuye la con-
tractilidad cardiaca y la vasodilatación periférica con descenso suave la presión
arterial y aumento compensador de la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco;
pero también son negativos, dado que provoca miocardiopatía con arritmias
inexplicables, insuficiencia cardiaca e hipocontractilidad, hipertensión leve a
moderada, insuficiencia mitral y formación de coágulos con aumento de eventos
cerebrovasculares. Aun las personas sin cardiopatía pueden llegar a manifestar
taquicardia paroxística o arritmias auriculares después de una borrachera.7,9

TABACO
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Es una droga legal muy frecuente, tanto como el alcohol, cuya combustión genera
alrededor de 4000 sustancias diferentes, algunas de las cuales son más relevantes
en su fase gaseosa y con efectos indeseables, como los compuestos de azufre, los
nitritos, los hidrocarburos, los aldehídos, los alcoholes, el óxido de nitrógeno, el
amoniaco, el cianuro de hidrógeno, las cetonas y las nitrosaminas; algunos de los
cuales inhiben el movimiento de los cilios del tracto traqueobronquial; asimismo,
se reconocen efectos carcinógenos en varios de ellos. En su fase molecular produ-
ce hidrocarburos policíclicos aromáticos, cresoles, anfenoles, óxido nítrico,
acroleína, ácido hidrociánico, alquitrán, monóxido de carbono, aminas aromáti-
cas, nitrosaminas, agua, dióxido de nitrógeno, polonio 210, iones metálicos y ni-
cotina, entre otros; varios son reconocidos como oncogénicos, en especial de
ciertos tumores del tracto urinario, de la región laringotraqueobronquial, del tubo
digestivo y de la cavidad oral. Además de los efectos de tipo neoplásico a largo
50 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 5)

plazo —con un riesgo de 1.7% mayor al de la población que no fuma—, se pre-


sentan efectos cardiovasculares con un mayor riesgo de coronariopatías y toxici-
dad directa en el sistema respiratorio con el consecuente daño que desemboca en
enfisema y cor pulmonale crónico; los efectos adictivos de la nicotina que actúa
a nivel de sistema nervioso central —al parecer en receptores específicos para la
nicotina y vías dopaminérgicas— eleva las hormonas y los neurotransmisores.
La nicotina es un reforzador menos poderoso que la anfetamina y la cocaína, y
se ha visto que los fumadores metabolizan más rápido otras drogas, como fenace-
tina, teofilina, propranolol, atenolol, nifedipino, imipramina, cafeína y oxaze-
pam, que los no fumadores.10 El fumador puede requerir dosis mayores de opiá-
ceos para aliviar el dolor. Los efectos de supresión se manifiestan en las primeras
24 h y generalmente hay irritabilidad, insomnio, cefalea, aumento del apetito y
dificultad para la concentración; también puede exacerbarse un estado depresivo
en los pacientes con trastornos emocionales previos.

INHALANTES

Los solventes son sustancias que se emplean comúnmente en México, dado su


bajo costo y fácil obtención, sobre todo para los individuos jóvenes que no tienen
poder económico adquisitivo y se les dificulta la obtención segura de drogas ile-
gales. Los inhalantes se emplearon en el siglo XIX para reducir el alcoholismo,
incluido el éter; sin embargo, sus efectos tóxicos llevaron a reeducar a la gente
en cuanto al consumo de alcohol. Se ha visto que la inhalación de nitrito de amilo
suprime la respuesta inmunitaria.11 Los inhalantes deprimen el sistema nervioso
central, aunque en dosis bajas aumentan la actividad por desinhibición; la mayo-
ría de las muertes ocurren a causa de las arritmias. La hipoxia ocasionada por in-
halación en bolsa origina hipoxia, que conduce a una depresión contráctil mio-
cárdica, con respuesta de un incremento de la actividad simpática. Las cetonas
ocasionan hipertensión pulmonar. Algunas sustancias deterioran las células cere-
brales y los nervios periféricos por un efecto tóxico directo, además de los daños
crónicos irreversibles del tracto respiratorio por irritación directa del químico. El
tabaco contribuye a una oxigenación tisular deficiente con los efectos adversos
obvios en la recuperación posoperatoria y un mayor riesgo de complicaciones
pulmonares que de por sí se incrementan en el paciente quirúrgico no farmacode-
pendiente.

OPIÁCEOS

En la práctica médica se emplean algunos opiáceos como analgésicos potentes.


Actúan por medio de la unión con receptores opiáceos que hay en todo el orga-
Aspectos quirúrgicos del paciente consumidor de drogas 51

nismo, son altamente adictivos e inducen tolerancia a sus efectos de depresión


respiratoria, sedación, emesis y analgesia. Alteran la función hipotálamo–hipofi-
saria y ocasionan abstinencia entre 8 y 12 h después de la última dosis, aunque
rara vez se compromete al paciente.

BARBITÚRICOS Y DROGAS SEDANTES HIPNÓTICAS


RELACIONADAS QUE SON DEPRESORAS DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

Tienen efectos similares —aunque no totalmente idénticos— a los del etanol,


provocan tolerancia, es común que se empleen con otras sustancias adictivas
—como el alcohol y los opiáceos— y puede provocar supresión, que habitual-
mente desaparece al octavo día aun sin tratamiento, pero en algunos casos puede
ser severa. Después de una aparente mejoría en las primeras 12 a 16 h de supre-
sión aparece inquietud creciente, calambres abdominales, náusea, vómito, hipo-
tensión, hiperreflexia, delirio, alucinaciones, crisis convulsivas, colapso vascular
y muerte.

COCAÍNA Y PSICOESTIMULANTES
RELACIONADOS COMO ANFETAMINAS

La cocaína es un estimulante y anestésico local con propiedades vasoconstricto-


ras que actúa en las neuronas adrenérgicas y dependientes de dopamina y seroto-
nina en el sistema nervioso central, bloqueando el transporte de membrana y evi-
tando la recaptación de aminas, lo cual ocasiona un efecto reforzador por
dopamina. Las anfetaminas y las feniletilaminas interactúan con transportadores
responsables de la captación de dopamina, noradrenalina y 5 hidroxitriptamina,
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y receptores alfa 2 adrenérgicos, observándose un efecto neurotóxico que al pare-


cer no ocurre con la cocaína.12,13 Los efectos tóxicos son consecuencia de los
efectos de la dopamina y las catecolaminas, y provocan cardiotoxicidad, isque-
mia neurológica, infarto cerebral, rabdomiólisis, insuficiencia hepática y renal
graves, e incluso coagulación intravascular diseminada, crisis convulsivas y de-
presión respiratoria, además de los efectos psicotóxicos con reacciones esquizo-
frénicas y alucinaciones observadas entre 36 y 48 h después de la última dosis,
las cuales se disipan en varias semanas.

MARIGUANA
Se sabe poco de su mecanismo de acción, pero sus efectos más relevantes ocurren
a nivel cardiovascular y cerebral. Tiene una elevada afinidad por el cerebro y el
52 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 5)

hígado, y parece que ejerce acciones sobre algunas prostaglandinas. Se ha em-


pleado incluso en el tratamiento de náusea por quimioterapia —analgésica y anti-
convulsiva. Se han observado efectos de supresión en el sistema endocrino e
inmunitario, y una mayor susceptibilidad a las bacterias gramnegativas. El alqui-
trán que desprende actúa igual que el del tabaco. Asimismo, afecta la función res-
piratoria, tiene efectos cardiotóxicos, eleva la incidencia de estados anginosos,
afecta el embarazo y al feto, y puede provocar psicotoxicidad.14

PSICODÉLICOS

Su acción ocurre en la corteza cerebral y la médula espinal. Son sustancias que


aún no están bien estudiadas, pero algunas tienen efectos en los receptores presi-
nápticos de la 5–hidroxitriptamina en el cerebro medio. No se observan fenóme-
nos de supresión; sin embargo, algunos parecen ser neurotóxicos; se desconocen
muertes ocasionadas por el efecto directo de la sustancia. Es incierto su efecto en
el embarazo y el feto; no obstante, parece que las tribus que las emplean no tienen
mayor incidencia de malformaciones fetales.15

ARILCICLOHEXAMINAS

Tienen una acción estimulante y depresora en el sistema nervioso central; se co-


nocen como anestésicos disociativos, analgésicos y alucinógenos, que parecen
suprimir la captación de dopamina y noradrenalina, y bloquear el canal de catio-
nes regulado por receptores N–metil–D–aspartato. Reducen la muerte neuronal
por isquemia prolongada y neurotoxinas excitatorias. Su toxicidad puede ocasio-
nar convulsiones, estupor y coma. Las muertes pueden ocurrir por efecto farma-
cológico directo o por accidentes y comportamiento violento.16

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Aspectos quirúrgicos del paciente consumidor de drogas 53

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
54 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 5)
6
Tratamiento odontológico en el
paciente farmacodependiente
Lilia Arroyo Patiño

La cavidad bucal es un sitio ocupado por millones de bacterias que están en cons-
tante movimiento, de las cuales algunas son benéficas, pero otras pueden atacar
los tejidos blandos y duros de la cavidad.
Cuando estas bacterias que se encuentran contenidas en la biopelícula (placa
dentobacteriana) no son removidas, ocasionan múltiples patologías. La biopelí-
cula es la primera causa de trastornos periodontales, pero existen otros factores
que incrementan el riesgo, la gravedad y la velocidad de los padecimientos, tales
como el tabaco, los medicamentos, la desnutrición, las drogas, etc.
Los pacientes consumidores de drogas cuentan con múltiples factores de ries-
go que incrementan sus posibilidades de requerir atención por parte de un profe-
sional dental; por lo tanto, el odontólogo debe ser capaz de identificar problemas
de abuso y brindar atención oportuna y adecuada a este tipo de pacientes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El uso y abuso de algún psicotrópico debe considerarse en todos los pacientes


que se presentan con trauma dental, dolor o molestias no precisadas, historia de
alergias múltiples a analgésicos o consumo frecuente de fármacos narcóticos por
prescripción médica o sin ella.
El odontólogo debe hacer un seguimiento de la conducta y el manejo del dolor
en el paciente farmacodependiente, puesto que el dolor persistente puede ser re-
currente y, por lo tanto, requerir un adecuado control; además de que el paciente
puede presentar datos de analgesia, anestesia e hiperalgesia.
Este principio fundamental de privar del dolor es esencial en la práctica odon-
tológica actual; es importante recordar que implica la administración de un fár-

55
56 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 6)

Cuadro 6–1. Clasificación de los anestésicos locales


de acuerdo con su estructura química
Aminoésteres Aminoamidas
Procaína Lidocaína
Tetracaína Prilocaína
Propoxicaína Mepivacaína
Benzocaína Bupivacaína
Etidocaína
Articaína
Anestésicos locales empleados en la práctica odontológica

maco, elemento que por sí solo puede actuar como detonante de una emergencia
durante la atención dental y pese a su importancia es de frecuente descuido.
Los anestésicos locales son fármacos esenciales en la práctica odontológica,
por lo que el conocimiento de sus propiedades farmacológicas (farmacocinética),
el mecanismo de acción, las reacciones adversas, los efectos secundarios, las in-
teracciones, la toxicidad, etc., permiten actuar con cautela y hacer la elección
adecuada, limitando al máximo los riesgos.
Se trata de sales, casi siempre clorhidratos, que al aplicarse localmente en con-
centraciones adecuadas alteran en forma reversible la permeabilidad y la excita-
bilidad de la membrana celular, así como la despolarización eléctrica del poten-
cial de acción; son bloqueadores de membrana que producen un bloqueo en la
membrana susceptible de otros órganos y en la musculatura lisa, originando vaso-
dilatación.
Se clasifican en aminoésteres y aminoaminas según su estructura química
(cuadro 6–1). Los aminoésteres se metabolizan por medio de las esterasas plas-
máticas y tienen problema para su biotransformación ante alteraciones de dicho
sistema metabólico; en cambio, las aminoaminas tienen un mayor metabolismo
hepático. El efecto anestésico depende de algunos factores, como dosis, volumen
inyectado, concentraciones del fármaco, capacidad de difusión de las moléculas
del anestésico, tipo de tejido, pH tisular (fisiológico de 7 a 7.4), técnica anestési-
ca, vascularidad del sitio inyectado y factores anatómicos. Las dosis de anestési-
cos locales administradas en odontología se describen en el cuadro 6–2.

ALCOHOLISMO

El consumo de alcohol, incluso en cantidades mínimas, puede producir interac-


ciones adversas con algunos medicamentos y simular muchos trastornos clíni-
cos; los efectos dependen de la cantidad de etanol consumida, además de otros
ingredientes que contribuyen a dañar el organismo cuando se consume en exceso,
Tratamiento odontológico en el paciente farmacodependiente 57

Cuadro 6–2. Dosis máximas recomendadas de los


anestésicos locales más empleados en odontología
Anestésicos locales Dosis (mg/kg de peso)
Lidocaína a 2% con y sin vasoconstrictor 4.4 (máximo 300 mg)
Mepivacaína a 2 o 3% 4 (máximo 300 mg)
Prilocaína a 4% con y sin vasoconstrictor 5.4 (máximo 400 mg)
Articaína con vasoconstrictor 6.4 (máximo 500 mg) en adultos
4.6 en niños
* No se recomienda su empleo en niños menores de cuatro años de edad.

por ejemplo, el metano, el betanol, los aldehídos, los ésteres, los fenoles, el hie-
rro, el plomo y el cobalto. El alcohol es absorbido por la mucosa bucal y esofágica
en cantidades pequeñas.
Cualquier vitamina absorbida por el intestino delgado mediante transporte ac-
tivo o almacenada en el hígado puede ser deficitaria en el paciente alcohólico,
como ácido fólico, piridoxina (B6), tiamina (B1), vitamina A y ácido nicotínico
o niacina. Las concentraciones sanguíneas de potasio, magnesio, calcio y zinc
pueden reducirse y las concentraciones bajas de zinc contribuyen al retraso en la
cicatrización de heridas. Los niveles bajos de fosfato influyen en la disfunción
de leucocitos, provocando trombocitopenia, debido a la disminución en la super-
vivencia de plaquetas y la alteración en su funcionamiento. El alcohol disminuye
la agregación plaquetaria e inhibe la liberación de tromboxano A2. Generalmente
la situación se resuelve después de una semana de abstinencia.
Los pacientes crónicos pueden tener problemas de coagulación, debido a su
efecto a nivel hepático. La acidez del alcohol ocasiona erosión dental, pero en los
pacientes crónicos origina un mayor sangrado, debido a las alteraciones en la coa-
gulación.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Manejo odontológico
Los anestésicos locales derivados de las aminas tienen un mayor metabolismo he-
pático, por lo que están contraindicados médicamente en pacientes con afecciones
hepáticas, así como los antiinflamatorios no esteroideos.

HIPNÓTICOS

Contribuyen a la xerostomía cuando son consumidos durante un tiempo prolon-


gado, ya que existe un bloqueo de la estimulación parasimpática de las glándulas
salivales, susceptibilidad a infecciones micóticas y lesiones traumáticas de la
mucosa bucal; asimismo se presentan alteraciones del gusto (disgeúsia) y la de-
glución.
58

Cuadro 6–3. Reacciones orofaciales adversas en consumidores de antidepresivos tricíclicos

Medicamento Xerostomía Sialoadenitis Disgeusia Estomatitis Gingivitis Bruxismo Otros

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina X X X X 0 0 0
Clomipramina X X X X X 0 Caries, quelitis, halitosis, disfragia
Desipramina X X X 0 0 0 Edema facial
Doxepin X 0 X X 0 0 0
Imipramina X X X X 0 0 Edema facial
Nortriptilina X X X X 0 0 Edema facial
Protriptilina X X X 0 0 0 Edema facial

SSRIs

Citalopram X 0 X X X X 0
Fluoxetina X X X X X X Dolor articular
Paroxetina X X X X X X Caries, disfagia

Atípicos

Bupropión X 0 X X X X Odontalgia, disfagia


Maprotilina X X X X 0 0 Disfagia
Mirtazapina X X X X X 0 0
Venlafaxina X 0 X X X X Moniliasis, úlceras orales, halitosis

IMAOs

Fenelcina X 0 0 0 0 0 0
Tranilcipromina X 0 0 0 0 0 0
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 6)
Tratamiento odontológico en el paciente farmacodependiente 59

En los pacientes con tratamiento con antidepresivos es frecuente la presencia


de diversas complicaciones orofaciales (cuadro 6–3); hasta 40% de ellos refieren
sensación de quemadura en la mucosa oral y la lengua, así como caries extensa.
La caries es resultado de varios factores, que incluyen falta de interés por la
higiene bucal, alto consumo de carbohidratos, ansiedad por alimentos dulces
—debida a la alteración del gusto—, disminución del flujo salival —por un au-
mento de la actividad colinérgica— y presencia de Lactobacillus.
El riesgo de destrucción periodontal aumenta por la falta de higiene, la presen-
cia de xerostomía, tabaquismo y una respuesta inmunitaria alterada que facilita
la colonización de bacterias patógenas, conduciendo así a un daño del soporte pe-
riodontal. En algunos pacientes existe opresión dental o bruxismo causado por un
incremento en los niveles de serotonina, lo cual inhibe el mecanismo dopaminér-
gico que controla el movimiento.
Los fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) empleados para
el tratamiento de depresión aumentan la síntesis y concentración de catecolami-
nas endógenas, del tipo de la noradrenalina.
Los antidepresivos tricíclicos (heterocíclicos) producen mayores concentra-
ciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral.

Manejo odontológico
Cuando se inicia el tratamiento de un paciente que fue tratado con antidepresivos
se requiere una interconsulta con el médico tratante, con el consentimiento del
paciente; la información requerida deberá ser incluida en la historia clínica, con-
siderando el tratamiento actual y el abuso de alcohol u otra sustancia.
La prevención es de suma importancia en el cuidado bucal, por lo que una res-
puesta adecuada en este sentido por parte del paciente es difícil, lo cual lleva ge-
neralmente a involucrar a un miembro de la familia, quien también recibirá ins-
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trucciones respecto al correcto cepillado y el uso de hilo dental.


El uso de lubricantes, sustitutos salivales, enjuagues antisépticos con clorhexi-
dina y aplicaciones de fluoruro de sodio a 0.05% forman parte de las recomenda-
ciones para el tratamiento de la xerostomía, así como la prevención de caries con
agentes anticaries (enjuagues y dentífricos). Es necesario tomar precauciones al
administrar anestésicos locales con vasoconstrictor durante la fase operatoria en
estos pacientes.
La combinación de antidepresivos heterocíclicos y epinefrina podría resultar
en un aumento de la presión sanguínea sistólica o una arritmia cardiaca, aunque
se cree que la dosis empleada en un tratamiento odontológico no interactúa con
estos antidepresivos, por lo que administrar menos de 50 mg de epinefrina conte-
nidos en dos cartuchos de lidocaína a 2% con 1:100 000 de epinefrina no repre-
senta riesgo para el paciente. Se sugiere el empleo de mepivacaína a 3%.
60 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 6)

No hay riesgo en la administración de anestésicos con vasoconstrictor en los pa-


cientes que consumen IMAOs. Los efectos de los analgésicos narcóticos se poten-
cian con antidepresivos heterocíclicos, pudiendo provocar depresión respirato-
ria. Los barbitúricos podrían acelerar el metabolismo de los antidepresivos y
disminuir sus efectos.
La administración de medicamentos con propiedades anticolinérgicas puede
causar un aumento de la presión intraocular.
Es necesario ser precavido al emplear acetaminofén, ya que disminuye la velo-
cidad del metabolismo de los heterocíclicos.
El uso de meperidina se contraindica en los pacientes consumidores de
IMAOs, debido al riesgo de que se presente hiperpirexia.
Los IMAOs interfieren con la detoxificación de barbitúricos y anticolinérgi-
cos, y también potencian sus efectos.
La administración de analgésicos narcóticos, benzodiazepinas, eritromicina y
carbamazepina en pacientes que ingieren inhibidores selectivos de serotonina
(ISSR) debe hacerse con precaución, dada su capacidad para disminuir los meca-
nismos metabólicos, específicamente isoenzima P–450, que es necesaria para su
adecuado metabolismo.

MARIGUANA (CANNABIS)
La mariguana afecta principalmente los sistemas cardiovascular e inmunitario,
y el aparato respiratorio. El empleo de la mariguana asociada con una escasa hi-
giene oral aumenta el riesgo de caries y enfermedad periodontal. El humo de la
mariguana actúa como carcinógeno y se asocia con cambios displásicos y lesio-
nes premalignas de la mucosa oral, donde una de las complicaciones es el carci-
noma de células escamosas.
El consumidor de mariguana es propenso a infecciones orales, generalmente
micóticas, debidas quizá a inmunosupresión, xerostomía y gingivitis severa.

Manejo odontológico
El paciente intoxicado con mariguana puede presentar un periodo agudo de an-
siedad, euforia y paranoia durante el tratamiento dental.
Existe una reacción anormal de estrés al administrar anestésicos locales que
contienen adrenalina, además de que se puede prolongar la taquicardia ya induci-
da por una dosis aguda de cannabis. Su empleo debe ser restringido.

COCAÍNA
Es un estimulante y anestésico local con propiedades vasoconstrictoras potentes.
Aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Algunos autores han suge-
Tratamiento odontológico en el paciente farmacodependiente 61

rido que el intenso efecto local vasoconstrictor propio de la droga, aunado a la


irritación causada por otras sustancias mezcladas (manitol, lactosa, anfetaminas,
etc.), conlleva a la inflamación y ulceración de la mucosa nasal, pudiendo causar
necrosis isquémica en el paladar, inflamación y retracción gingival, y mayor pre-
sencia de bruxismo.

Manejo odontológico

Se recomienda el uso de lubricantes, sustitutos salivales y colutorios antisépticos


con clorhexidina para el tratamiento de la xerostomía, así como para la preven-
ción de caries con agentes anticaries (enjuagues y dentífricos).
Es necesario tomar precauciones al administrar anestésicos con vasoconstric-
tor en estos pacientes. Se recomienda restringir su uso.

TABAQUISMO

El consumo de nicotina cumple con los criterios primarios de uso compulsivo,


efecto psicoactivo y conducta reforzada por la droga para ser considerada una
adicción. Los efectos en la cavidad oral varían dependiendo de la frecuencia y
duración del hábito. En el humo del cigarro se han identificado más de 4 000 sus-
tancias antigénicas, citotóxicas, mutágenas y carcinógenas que afectan la mucosa
de la boca, la nariz, la faringe y el árbol traqueobronquial, en especial la nicotina
y el monóxido de carbono. Las propiedades vasoconstrictoras de la nicotina ejer-
cen un efecto en el endotelio de la gingiva que pueden producir necrosis tisular
por disminución de la vascularidad, además de atravesar la mucosa bucal para
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ingresar en la circulación. El monóxido de carbono interfiere en el transporte y


la utilización de oxígeno. El humo compromete el sistema inmunitario y causa
una reducción en el aporte de oxígeno y nutrientes con la posibilidad de aumentar
la presencia de patógenos gramnegativos, que favorecen el riesgo de periodontitis.
Se estima que aproximadamente 70% del cáncer oral se asocia con tabaquis-
mo. Las lesiones en el piso de la boca (42.9%), la lengua (24.2%) y los labios
(24%) corren un alto riesgo de malignizarse. Más de 80% de los pacientes con
leucoplasia son fumadores.
El uso de tabaco fumado o masticado favorece el aumento en la frecuencia de
padecimientos periodontales, y la aparición de afecciones típicas como la esto-
matitis nicotínica. El mecanismo de fumar (inhalación–exhalación) favorece la
acumulación de sarro y cálculo dentario, debido a la precipitación cálcica por
cambios en las concentraciones de CO2, acumulación de biopelícula y deshidra-
62 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 6)

tación de la mucosa. La enfermedad periodontal se asocia con la reducción del


flujo sanguíneo gingival producido por la nicotina; existe pérdida vertical de hue-
so alveolar por destrucción de la colágena y formación de bolsas periodontales.
El tabaquismo también se asocia con una mayor frecuencia de caries, pigmenta-
ción dentaria, recesión gingival y halitosis, además de alteraciones en la lengua.
El tabaquismo tiene una relación directa con otros padecimientos bucales,
como la hiperqueratosis friccional (al masticarlo), la leucoplasia y el carcinoma
verrucoso y epidermoide. Existe una prevalencia de lesiones blancas sobre otros
signos clínicos, debidas probablemente a que los subproductos de la combustión,
el aumento de la temperatura y los cambios de pH producidos por el recambio
gaseoso irritan la mucosa y causan cambios hiperplásicos e hipertróficos, que re-
sultan en leucoedema, melanoplaquia, queratosis, estomatitis nicotínica y lengua
pilosa.
La deshidratación por cambios en la temperatura puede provocar xerostomía,
la cual se asocia con candidiasis y disgeúsia.
Se estima que aproximadamente 70% del cáncer oral se asocia con tabaquis-
mo, mientras que las lesiones en el piso de la boca (42.9%), la lengua (24.2%)
y los labios (24%) tienen un alto riesgo de malignizarse. Más de 80% de los pa-
cientes con leucoplasia son fumadores.

Manejo odontológico
Los efectos en la cavidad oral se presentan a largo plazo, por lo que el consumidor
está convencido de que no está afectado. La atención dental de personas con una
salud dental precaria relacionada con el tabaquismo debe encaminarse específi-
camente a detectar la presencia de lesiones premalignas y orientar al paciente
acerca de los factores de riesgo existentes para que éstas se desarrollen.
La rehabilitación bucal de daños ocasionados por prótesis mal ajustadas, obtu-
raciones defectuosas, caries, fracturas dentales, biopelícula y cálculo dentario
coadyuvan en la prevención del desarrollo de dichas lesiones.

OPIÁCEOS

Sus principales efectos consisten en la inhibición importante de la percepción del


dolor, junto con niveles moderados de sedación y euforia; las consecuencias ora-
les debidas al uso de opioides son mínimas cuando éstos se consumen durante un
corto periodo de tiempo.
Los adictos a la heroína sufren un deterioro rápido y extenso de la estructura
dental debido a caries rápidamente progresiva, aun los pacientes con una adecua-
da higiene dental, quienes sufren trastornos estéticos y en la masticación.
Tratamiento odontológico en el paciente farmacodependiente 63

Existe una alta prevalencia de trastornos en el funcionamiento orofacial, como


bruxismo y opresión dental, además de signos y síntomas de disfunción de la arti-
culación temporomandibular (cefalalgia diurna, trismus, mialgia, chasquido y
atrición dental) cuando se consumen opiáceos durante un largo periodo.

Manejo odontológico

Estos pacientes necesitan especial atención en el manejo del dolor, puesto que son
muy comunes las situaciones de urgencia, debido a la interacción medicamentosa
con los componentes de la solución anestésica (vasoconstrictor y excipiente),
más que al anestésico como tal. Existe la posibilidad de potenciación con estos
depresores del sistema nervioso central.

MDMA (3–4 METILENEDIOXIMETANFETAMINA)

Es una droga sintética psicoactiva que tiene pocos efectos directos en la cavidad
oral, donde provoca resequedad en 95% de los consumidores a corto plazo, así
como apretamiento involuntario de los dientes.

Cuadro 6–4. Enfermedades orofaciales causadas por psicotrópicos


Droga Xerostomía Disgeúsia Enfermedad Bruxismo Caries Otros
periodontal
Alcohol Erosión
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dental
Hipnóticos + +
Antidepresi- + + + + + Edema fa-
vos cial
Cocaína + Inflamación
de mucosa
Nicotina + + + + Alteraciones
de la len-
gua, displa-
sia
Cannabis + + Displasia
Opiáceos + + Disfunción
ATM
Alucinóge- +
nos
64 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 6)

Estos pacientes sufren aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arte-


rial.

Manejo odontológico

Se recomienda diferir el tratamiento operatorio durante la intoxicación aguda de


estos pacientes; el empleo de anestésicos con vasoconstrictor debe ser restrin-
gido.
En el cuadro 6–4 se refieren las principales patologías odontológicas que pre-
sentan los pacientes consumidores de drogas.

REFERENCIAS
1. Cavendish R: Periodontal disease. Am J Nurs 1999;99:36–37.
2. American Academy of Pediatric Dentistry: Treatment of plaque–induced gingivitis, chro-
nic periodontitis and other clinical conditions. J Periodontol 2001;72:179–1800.
2. Al–Belasy FA: The relationship of “shisha” (water pipe) smoking to postextraction dry soc-
ket. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:10–14.
2. Nishida N, Tanaka M, Hayashi N et al.: Association of ALDH(2) genotypes and alcohol
consumption with periodontitis. J Dent Res 2004;83:161–165.
2. Meurman JH: Wine, alcohol and oral health with special emphasis on oral erosion. Quin-
tessence International 2000;31:129–130.
2. Friedlander AH, Morder SR: Clinical management of the dental patients taking multiple
drugs. J Contemporary Dental Pract 2005;6:150.
2. Cho CM, Hirsh R: General and oral health implications of cannabis. Austri Denmtal J
2005;50:317.
7
Aspectos socioculturales
de la farmacodependencia
Raúl D. Ortega Robles, Karen Ariadna Reyes Carvajal

INTRODUCCIÓN

Dentro del indiscutible origen multicausal de los trastornos mentales, entre los
que se encuentra la farmacodependencia, los factores socioculturales tienen un
importante papel en el desarrollo de los mismos. Esto es lógico, ya que tanto la
vida psíquica normal como la psicopatológica sólo son concebibles dentro del
medio que las engloba y contribuye a darles forma y estructura.
Aunque hoy en día se sabe que los factores sociales no son el elemento central
en la etiología de muchos trastornos, se reconoce que las situaciones de estrés am-
biental pueden precipitar los trastornos mentales y que los diversos y complejos
factores socioculturales tienen una función clara en su génesis, curso y tratamiento.
La cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresiones
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de un síntoma y el tipo y frecuencia de los trastornos mentales. El sistema cultural


está implicado no sólo en la definición de salud y enfermedad, sino también en
la generación de determinados padecimientos psiquiátricos más o menos especí-
ficos. Así, además de ejercer efectos benéficos sobre la enfermedad mental a tra-
vés de determinados mecanismos, el entorno cultural también puede actuar como
factor de predisposición, precipitante o perpetuador de ciertos trastornos menta-
les. Lo anterior aplica para la farmacodependencia como trastorno mental.1
A lo largo de la historia de la humanidad el consumo de drogas ha obedecido
a usos y costumbres propios de distintos grupos culturales. Estos usos y costum-
bres se han modificado a lo largo del tiempo, de tal manera que las sustancias em-
pleadas, las formas de empleo, y más aún la finalidad de dicha conducta, cambian

65
66 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

y se modifican, por lo que la connotación moral y social de dichos comportamien-


tos es también diferente.1
En México los cambios sociales de las últimas décadas, derivados de variacio-
nes en la dinámica y composición de la estructura demográfica de la población,
donde hay —en números absolutos— una mayor cantidad de adolescentes y de
personas de la tercera edad, crisis económicas recurrentes que provocan proble-
mas de pobreza, una acelerada apertura social y cultural frente al proceso de mo-
dernización y globalización, han afectado la vida de las personas en los ámbitos
individual, familiar y social en que interviene el abuso de sustancias.2
Las adicciones en México presentan nuevos retos al inicio del nuevo milenio.
Así, se enfrentan dos problemas habituales: el abuso de bebidas alcohólicas y el
tabaquismo, con incrementos importantes en algunos grupos de la población. Del
mismo modo, después de un largo periodo en que hubo bajas tasas de consumo
de drogas, se ha pasado a un acelerado crecimiento, especialmente de drogas
fuertes, con el consecuente incremento de problemas sociales y de salud.

TEORÍAS SOCIOCULTURALES SOBRE EL


CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS

Las teorías socioculturales se han construido sobre la base de una comprobación;


existen variaciones en la prevalencia del abuso de sustancias entre diferentes sub-
grupos de la población. Los datos epidemiológicos pueden ofrecer la materia
para una búsqueda de los factores de riesgo, así como de los grupos de riesgo, y
sugerir un sentido sociológico a los comportamientos de clasificación problemá-
tica. En 2001 Mino3 elaboró una lista de las principales teorías, explicadas a con-
tinuación.
Winick propuso una teoría sociológica basada en la idea de los roles sociales.
Según él, el anclaje de un individuo en la farmacodependencia resulta de la com-
binación de tres factores: la disponibilidad de las sustancias, un alejamiento del
compromiso social de no utilizarlas y una tensión o una privación de rol, es decir,
una dificultad de orden personal o sociocultural para interesarse en roles social-
mente valorizados. Este último término puede también aparecer como conse-
cuencia del abuso de sustancias, los dos primeros postulados han sido confirma-
dos por los datos epidemiológicos, mientras que los psicotrópicos ilegales no han
cesado de volverse más accesibles en el curso de los últimos 20 años, aunque ha
habido una estabilización de la prevalencia general de la farmacodependencia.
Greaves, basado en los trabajos de Rogers y Maslow, propuso una teoría exis-
tencial. La idea es que la farmacodependencia resultaría de una incapacidad del
individuo a ofrecerse satisfacciones sensoriales para responder a sus necesidades
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia 67

fundamentales y a realizar sus aspiraciones profundas. Ciertos estados psicopato-


lógicos corrientes, como la ansiedad, limitarían gravemente su capacidad para
sentir un estado de plenitud existencial y el recurso abusivo de los psicotrópicos
tendría el objetivo de remontar dicho estado.
G. Smith propuso una teoría general más compleja de la dependencia basada
en la percepción subjetiva de los riesgos y de las ventajas del consumo de drogas.
Esta percepción resultaría de la interacción entre un producto (sus características
farmacodinámicas), el desarrollo de la personalidad y la influencia del medio so-
cial. La gratificación, según este modelo, importa menos que las expectativas y
las creencias en el efecto del producto determinadas por las tres variables citadas.
El abuso de sustancias llenaría una función en la economía global del sujeto, se-
gún las ventajas específicas que el producto debería proporcionar.
Otra teoría es la propuesta por S. Peele, que indica una teoría sociopsicofarma-
cológica, donde la dependencia se desarrolla a partir del efecto tipo de una sustan-
cia, que estaría influido por el contexto sociocultural, pero se remodificaría en
función de las reacciones individuales. En consecuencia, la dependencia resulta-
ría de la interacción de variables resumidas en la fórmula persona–sustancia–am-
biente.
En este mismo sentido, Michel propuso una teoría antropológica del abuso de
sustancias. A partir de la verificación de que este tipo de comportamiento no se
encuentra más que en un grupo limitado de culturas; parece razonable suponer
que la farmacodependencia podría ser nada más un modelo de falta de conducta,
es decir, una forma de desvío estructurada alrededor de individuos socialmente
distónicos.
La aparición de comportamientos de uso problemático en una cultura dada pa-
rece responder sistemáticamente a un debilitamiento de los lazos de cooperación
y de solidaridad sociales, así como de valores atribuidos a la interioridad y a la
relación con lo sagrado. Así, la farmacodependencia podría no ser más que una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

reestructuración simbólica antagonista de las exigencias colectivas de producti-


vidad, racionalidad, individualismo y autocontrol.
Jessor y col. adoptaron una visión muy próxima, señalando que la farmacode-
pendencia se desarrolla sobre todo en el paso de la adolescencia a la edad adulta
y que constituye un comportamiento problemático socialmente determinado y
reconocido. El concepto de percepción de decisión vital puede ayudar a com-
prender su función y su cualidad de opción en tanto que es un modo de vida.
Hoy en día se conocen ciertos factores implicados en la aparición y el desarro-
llo del comportamiento de abuso de sustancias, pero quedan numerosas lagunas
en el conocimiento, sobre todo en las interacciones entre estos factores y en parti-
cular los que determinan el paso de un consumo controlado a un abuso crónico,
lo cual no se ha comprendido con claridad; sin embargo, se conoce una infinidad
de factores de predisposición para que tal conducta ocurra.
68 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS


Es propio de la naturaleza humana el ser dependiente. En todas las épocas los
hombres han consumido sustancias psicoactivas con el fin de modificar su nivel
de conciencia y su estado de ánimo. Con todo, los trastornos relacionados con las
adicciones constituyen en la cultura mexicana uno de los problemas más graves
de salud pública, debido a su repercusión económica, sanitaria y social.
En la actualidad, aunque las principales sustancias objeto de abuso y depen-
dencia siguen siendo el alcohol y el tabaco, diversos factores de tipo sanitario,
económico y legal han dado lugar a que la atención y preocupación social se cen-
tre más en ciertas sustancias psicoactivas de consumo ilegal y de consumo preferen-
temente parenteral. Sin duda alguna, los últimos datos y cifras que han salido a
la luz pública a través de distintas instituciones gubernamentales (el Consejo Na-
cional Contra las Adicciones, CONADIC; el Instituto Nacional de Psiquiatría,
INP) y asociaciones civiles (Centros de Integración Juvenil, A. C.) respecto al
uso de drogas en la población de México, especialmente la juvenil, coinciden en
señalar el preocupante incremento que ha tenido el uso de drogas como la mari-
guana, la cocaína y la heroína, e incluso señalan la introducción de nuevas sustan-
cias en el mercado, como las denominadas drogas de diseño asociadas con lo que
bien podría llamarse culturas juveniles, con sus respectivas prácticas sociocultu-
rales y la apropiación de ciertos espacios semipúblicos y públicos de la ciudad
y de las zonas conurbadas para el divertimento y ocio de los jóvenes.
Los datos preliminares que arrojó la Encuesta Nacional de Adicciones 2002
apuntan que las cifras y los porcentajes sobre el consumo continúan en un alar-
mante aumento y que además se han confirmado algunos desplazamientos en el
tipo de drogas utilizadas, es decir, la cocaína ahora desplaza a los disolventes in-
halantes, colocándose como la segunda droga más utilizada entre la población jo-
ven y quizá su uso esté alcanzando o superando el de la mariguana.4,5
Las cifras serán siempre elocuentes en tanto que permitan localizar las inci-
dencias y prevalencias, los rangos de edad, el género, los tipos de drogas, las po-
blaciones y las regiones geográficas de usuarios.6
Es evidente que el problema del uso de drogas es complejo, dadas las repercu-
siones que tienen el en ámbito de la vida diaria y los vínculos que se establecen
entre los sujetos, no solamente entre los jóvenes, sino en todos los que hacen la
convivencia social.

ASPECTOS SOCIOCULTURALES DEL


CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS

El consumo de sustancias adictivas es un problema que debe abordarse desde una


perspectiva sociocultural, entendiendo ésta como los patrones, creencias, cos-
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia 69

tumbres y formas de vida de un grupo social que intervienen como variables fun-
cionales en el comportamiento de los individuos que se desarrollan y forman en
una cultura determinada. Así, cada sociedad define qué, cuándo, cómo, con
quién, por qué y para qué dicho consumo.7

Factores de riesgo en el consumo de sustancias adictivas

Hay una pregunta de gran importancia: ¿cuáles son los factores determinantes del
abuso de sustancias? En la literatura esta pregunta ha sido objeto de múltiples dis-
cusiones que han dado como resultado un consenso donde se afirma que el abuso
de sustancias es el resultado de la interacción de múltiples factores.8
Dichos factores pueden agruparse en cuatro clases, que aplican especialmente
en el caso de los adolescentes (Bukstein, 1995):

1. Factores asociados con el incremento en el riesgo de uso y abuso de sus-


tancias (amigos o semejantes):
a. Uso se sustancias por parte de sus semejantes.
b. Actividades positivas de sus semejantes hacia el uso de sustancias.
c. Gran unión con sus semejantes (más que con sus padres o familiares).
d. Identificación (percepción de similitudes) con los semejantes que usan
sustancias.
2. Factores familiares asociados con el incremento en el riesgo de uso y
abuso de sustancias:
a. Uso de sustancias por parte de los padres o miembros de la familia.
b. Actitudes de parientes y familiares positivas acerca del uso de sustan-
cias y creencias acerca de la inocuidad de ellas.
c. Tolerancia de los padres y familiares hacia el consumidor de sustancias.
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d. Falta de unión entre padres e hijos.


e. Falta de interés de los padres respecto de la vida de sus hijos.
f. Falta de una adecuada supervisión y disciplina.
g. Conducta antisocial de los padres y los familiares.
h. Historia familiar de psicopatologías.
i. Perturbaciones familiares (p. ej., divorcio y muerte de los padres).
3. Factores individuales asociados con el incremento en el riesgo de uso
y abuso de sustancias:
a. Infancia con desórdenes de conducta y agresión.
b. Escaso desempeño académico.
c. Inicio temprano en el consumo de sustancias (especialmente antes de
los 15 años de edad).
d. Actitudes y creencias positivas acerca del abuso de sustancias.
70 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

e. Toma de riesgos y conductas con búsqueda de sensaciones.


f. Alta tolerancia a la desviación–inconformidad relacionada con los va-
lores tradicionales.
g. Expectativas positivas de los efectos de las sustancias.
h. Extroversión.
i. Baja autoestima.
j. Escaso control de impulsos.
k. Ansiedad y depresión.
l. Dificultad para establecer relaciones interpersonales.
m. Experiencias traumáticas (p. ej., abuso psicológico o sexual en la infancia).
4. Factores sociales, comunitarios y culturales asociados con el incremen-
to en el riesgo de uso y abuso de sustancias:
a. Bajo nivel socioeconómico.
b. Alta densidad de población.
c. Baja movilidad poblacional.
d. Deterioro físico.
e. Alta criminalidad.
f. Incremento en el desempleo.
g. Desviación de las normas, con condonación del abuso de sustancias.
h. Alta alienación de los ciudadanos.
i. Disponibilidad de las sustancias.
Desde la década de 1980 varios investigadores se dieron a la tarea de analizar por
qué, a pesar de que las drogas están al alcance de una considerable proporción
de individuos, no todos las usan. Ellos estudiaron algunos factores que incremen-
tan la vulnerabilidad y otros que actúan como protección frente al riesgo.9–12
En esta clase de estudios la primera pregunta se refiere a los factores que deter-
minan la elección del tipo de droga. Al respecto, y según la Encuesta Nacional
de Estudiantes realizada en 1991, Medina Mora y col.12 utilizaron técnicas de re-
gresión logística y compararon los casos de estudiantes que incluían cada una de
las drogas evaluadas con los que usaban otras drogas. De este modo fue como se
documentó que ser varón aumentaba la probabilidad de usar drogas no médicas,
mientras que en la mujer era más probable la utilización de esta clase de drogas;
tener menos de 15 años de edad y no trabajar, o ser hijo de un jefe de familia con
baja escolaridad, predecía el uso de inhalantes, mientras que lo opuesto aumenta-
ba el riesgo de usar cocaína.9

Género
El consumo de tabaco sigue presentándose con más frecuencia entre los varones.
En la última encuesta nacional de población urbana se observó que 43% de la po-
blación masculina es fumadora, en comparación con sólo 16% de la población
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia 71

conformada por mujeres (Encuesta Nacional de Adicciones 1998).5 Sin embar-


go, al considerar exclusivamente a los fumadores no se observan diferencias en
la proporción de personas dependientes en ambos géneros. De este modo, si se
toma como indicador el tiempo que pasa entre el momento en que la persona des-
pierta y enciende su primer cigarrillo (World Health Organization, 1998),13 se
observan indicadores de dependencia en 9% de la población masculina y en 10%
de la femenina, quienes fuman en el transcurso de los primeros 30 min después
de despertar. Entre los adolescentes (de 12 a 17 años de edad), el indicador señala
las mismas proporciones en ambos géneros y constituyen 1.5% de la población
de fumadores (Encuesta Nacional de Adicciones 1998).5
Asimismo, en la población adolescente se observa un incremento importante
de la población de consumidores: de 46.5% en 1991 aumentó a 55.4% en 1997.
Sin embargo, este crecimiento es mayor en la población femenina, donde el índi-
ce de fumadores aumentó de 39.8%, en 1991, a 52.3%, en 1997, en tanto que entre
los varones los índices fueron de 53 a 58.7%.11
A pesar de que un índice menor de mujeres beben alcohol, cuando lo hacen
tienden a concentrarse en niveles más elevados de consumo. Al dividir por deci-
les el volumen total de alcohol que consumen varones y mujeres, y determinar
la proporción de bebedores de cada género que se ubica en cada decil de acuerdo
con la cantidad que consume, se encuentra que sólo 52% de los hombres bebedo-
res se ubican en el nivel más alto, mientras que en las mujeres esta cifra es de 73%.
Esto quiere decir que, si bien las mujeres beben menos, cuando rebasan la barrera
sociocultural que las protege tienden a consumir mayores dosis.
El problema del abuso de drogas muestra un fenómeno similar al observado
en el caso del tabaco. En el estudio realizado por Robles, Rodríguez, Medina–
Mora, Villatoro, Ruz y Fleiz (en 1999)14 en espacios públicos de 100 ciudades
con trabajadores menores, de entre 6 y 17 años de edad, se encontró un índice de
uso de drogas, sin incluir tabaco ni alcohol, de 7% entre los varones y de 2% entre
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las mujeres. Sin embargo, al considerar sólo la población de usuarios, se encontró


el mismo índice de uso diario (22% de los usuarios).10
Las mujeres se incorporan a la población usuaria ante el incremento de proble-
mas derivados de su condición de género. En 1998 Vega y Gutiérrez15 caracteri-
zaron de la siguiente manera la experiencia de niñas y adolescentes de la calle:
maltrato y abuso sexual en su familia y en las calles, sin control por parte de ellas,
así como un patrón de consumo diferente al del varón en las mismas circunstan-
cias; ellas inhalan drogas la mayoría de las veces solas o bien establecen una pa-
reja para evitar ser usadas sexualmente.
Nivel socioeconómico
El nivel socioeconómico es otro importante factor determinante en el uso de dro-
gas, pues el índice de consumo se asocia con el poder adquisitivo. Así, el consu-
72 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

mo de tabaco y alcohol entre estudiantes se correlaciona positivamente con la es-


colaridad del jefe de familia.4 El 53% de la producción de alcohol es consumido
por 30% de la población con más ingresos.16 En el mismo sentido, los estudiantes
que trabajan consumen cocaína, en tanto que los que no lo hacen prefieren los
inhalantes.12
Sin embargo, ahora la cocaína está llegando también a las clases pobres. En
1993 Ortiz y Galván,17 como parte de un estudio coordinado por la Organización
Mundial de la Salud, caracterizaron el problema entre las personas con recursos
económicos y sin ellos, documentando que son más importantes las consecuen-
cias entre los segundos. Las encuestas en los hogares también muestran que, si
bien los índices de consumo aumentan con la escolaridad de los usuarios, el índi-
ce de consumo fuerte y de problemas es mayor entre quienes poseen niveles más
bajos de escolaridad. Así, puede decirse que los pobres experimentan más proble-
mas y que a otros problemas derivados de su condición se suman los relacionados
con el uso de sustancias, pues disponen de menos recursos para resolverlos.
Dos transiciones sociales relacionadas son la migración internacional, que se
asocia con el incremento del consumo porque incluye la presencia de cocaína en
regiones rurales con un alto nivel de migración internacional, y los cambios en
la composición religiosa derivados de un incremento relativo de la proporción de
personas que profesan religiones protestantes, asociado con una disminución de
los índices de consumo de alcohol. En los primeros años de este milenio pudo
apreciarse el impacto de estas transiciones en las prácticas de consumo de sustan-
cias en México.

Disponibilidad y normalización del uso

Uno de los factores que más se ha asociado con el consumo de drogas es la dispo-
nibilidad, ya que cada vez más jóvenes experimentan con drogas, porque las tie-
nen al alcance en su medio. En la encuesta nacional se encontró que a 35% de los
adolescentes urbanos de entre 12 y 17 años de edad les era fácil obtener drogas;
de hecho, a 21% de los varones y a 10% de las mujeres les habían ofrecido drogas.
Un aspecto que merece especial atención es que 64% de los menores que ha-
bían consumido drogas las obtuvieron por medio de un amigo y sólo 4% recibie-
ron oferta por parte de un vendedor. Así, el principal vector para la experimenta-
ción lo constituyen los mismos adolescentes, lo cual representa un reto en la
instrumentación de la política de control de la oferta.
La disponibilidad no se limita al acceso físico a la sustancia, sino también a
las normas sociales y a la proporción de personas que la consumen en el entorno
inmediato del menor; 11% de la muestra total reportaron que habían usado drogas
y consideraban que sólo 62% de los jóvenes veían mal dicha acción, en contrapo-
sición con 99% de los padres que pensaban esto.
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia 73

Los análisis de predicción obtenidos a partir de regresiones logísticas señalan que


el riesgo de experimentar con drogas se incrementa 1.89 veces cuando es fácil conse-
guirlas, 1.69 veces cuando el mejor amigo no desaprueba el consumo, 2.69 veces
cuando los amigos las usan y 3.78 veces cuando un familiar las usa. De este modo,
al inicio del milenio las drogas llegaron a los adolescentes sin aparentes riesgos en la
esfera emocional o social.
Otros factores de riesgo asociados con la experimentación y el uso continuo
provienen de la esfera interpersonal y cognitiva. Así, la probabilidad de uso se
incrementa cuando los menores no perciben el riesgo asociado con la experimen-
tación o el abuso, y cuando presentan síntomas de depresión o ideación suicida.12

Educación y familia

Las grandes organizaciones sociales, la familia y la escuela siguen ejerciendo una


influencia considerable en las prácticas de consumo. Los resultados de diferentes
estudios demostraron que asistir a la escuela constituye en sí un factor protector
del consumo de drogas, como lo es el desempeño escolar. Los datos de la encuesta
nacional de adolescentes documentaron que mientras que 5.7% de los menores
que no asistían a la escuela habían consumido una o más drogas, esto ocurría sola-
mente en 2.l% de quienes asistían a ella. De manera similar se observó que 84%
de los varones y 69% de las mujeres que habían usado drogas tenían un mal des-
empeño escolar. Sin embargo, la asistencia a la escuela es sólo un factor protector
para los varones, pues 2.9% de los que asisten y 11.4% de los que no lo hacen
reportaron haber probado drogas, en comparación con 1.3 y de las mujeres, res-
pectivamente.5
La composición familiar se ha asociado también con el consumo de drogas.
En un estudio efectuado por el DIF y la UNICEF en 100 ciudades se determinó
que el índice de uso era menor entre los niños, las niñas y los adolescentes trabaja-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dores que vivían en familias intactas (3.4% habían usado drogas), pero que se in-
crementaba en el caso de familias uniparentales (7.l%), familias reconstruidas
(15.6%) y cuando el menor había formado su propia familia en la calle (28%) y
alcanzaba su máxima expresión, en el caso de los menores que no vivían en fami-
lia (46%).14 Este estudio demostró también que la familia y la asistencia a la
escuela eran los dos protectores más importantes para los menores, cuyas condi-
ciones los obligaban a trabajar en las calles. A pesar de esta condición, cuando
las familias eran capaces de mantener a los menores en la escuela, era menos pro-
bable que éstos trabajaran en lugares o profesiones de mucho riesgo, que usaran
drogas, que tuvieran relaciones sexuales tempranas o que se metieran en proble-
mas con la policía. Se encontró también que la familia tenía un peso relativamen-
te mayor en el caso de la mujer, mientras que en el varón el mayor peso lo consti-
tuía la asistencia a la escuela.10
74 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

Otros estudios mostraron cómo la supervisión paterna y las normas familiares


protegen al menor del abuso del alcohol. Así, era menos probable que el adoles-
cente abusara del alcohol (consumo de cinco copas o más por ocasión de consu-
mo al menos una vez al mes) si vivía en un ambiente menos húmedo (6.9% de
los no bebedores y 18.5% de los bebedores asiduos consideraban que su padre
bebía mucho), si consideraba que sus padres se darían cuenta de que tomaba alco-
hol (87% de los no bebedores, en comparación con 65% de los bebedores asi-
duos) o si los padres los involucraban en los rituales de la compra de alcohol o
de la atención a las visitas (21.7%, en comparación con 62.7% de los bebedores
asiduos).18

Influencia de los medios de comunicación


en el consumo de sustancias adictivas

Algunos medios de comunicación se han caracterizado por su tendencia a la es-


pectacularidad, lo cual ha llevado a una distorsión de la realidad y a magnificar
el problema del abuso de sustancias.
En 2002 Larguer y López19 mencionaron que los medios de comunicación
pueden generar tres tipos de acciones respecto a las drogas.

1. Promoción del uso, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas (publi-


cidad de alcohol, tabaco, etc.).
2. Promoción de la salud que incluye medidas preventivas basadas en los pro-
blemas derivados del consumo de drogas.
3. Mezcla de actuaciones de promoción del uso y abuso de sustancias psicoac-
tivas, y promoción de la salud.

Por ello es importante que los medios de comunicación participen de manera po-
sitiva en la prevención del consumo de sustancias psicoactivas no solo ilegales,
sino principalmente legales, ya que son las que a pesar de su aceptación social
más problemas y consecuencias conllevan a los individuos que abusan de ellas,
sin olvidar que afectan directamente a las familias y de manera colateral a todos
los círculos sociales en los que se relacionan estos individuos.

PROBLEMAS ASOCIADOS CON EL


CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS

Muchas veces se ha mencionado que, por sí mismas, las adicciones no represen-


tan sólo un trastorno, sino que traen consigo una gran cantidad de problemas mé-
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia 75

dicos y comunitarios asociados en los ámbitos individual, familiar y social. Es


probable que los que merezcan más atención sean los accidentes y las distintas
formas de violencia.
Aunque la literatura asocia consistentemente el abuso de sustancias con la vio-
lencia y se reconoce que existe una relación entre ambos problemas, la naturaleza
del vínculo está lejos de ser entendida. En él intervienen las características farma-
cológicas de las sustancias que facilitan o inhiben la conducta agresiva, las varia-
ciones individuales y la validación o control de conductas en el medio social. La
relación entre el uso de sustancias y la violencia se observa también en víctimas
de agresiones físicas. Esta asociación puede darse en dos sentidos, por una parte
está el hecho de que la persona que está intoxicada es más vulnerable frente a la
violencia de otros, al tiempo que la violencia puede también ser consecuencia de
las experiencias de abuso.

Conducta delictiva

Las encuestas de población adolescente señalan que 32.2% de los estudiantes de


nivel bachillerato o equivalente del Distrito Federal reportaron haber cometido
actos antisociales, desde robar pequeñas cantidades de dinero (16.2%) hasta usar
armas para asaltar (5.6%), y sólo 8% habían usado alguna vez sustancias psicoac-
tivas (sin incluir tabaco y alcohol). Sin embargo, el riesgo de usar sustancias fue
mayor entre los individuos que habían cometido actos antisociales. Esta asocia-
ción estaba mediada por el tipo de sustancia y era más frecuente entre los indivi-
duos que consumían drogas, como los inhalantes o la cocaína.20

Accidentes y violencia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Desde 1986 el Instituto Mexicano de Psiquiatría (actualmente Instituto Nacional


de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz”) comenzó a realizar investigacio-
nes sobre la relación entre el consumo de alcohol, los accidentes y las distintas
formas de violencia en muestras representativas de pacientes atendidos por los
servicios médicos de urgencia en el Distrito Federal, Acapulco y Pachuca.2
En Pachuca el consumo de alcohol incrementó casi siete veces el riesgo de in-
gresar en un servicio de urgencia por traumatismo (OR = 6.7); esta asociación fue
mucho más elevada para la violencia (OR = 25.2) que para los accidentes de vehí-
culos de motor (OR = 6.4).
Las investigaciones realizadas en Acapulco sostienen también esta marcada
influencia del consumo de alcohol en las diferentes formas de violencia. Así, los
sujetos que consumieron más de 100 mL de alcohol antes de un acto violento tu-
76 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

vieron 14 veces más riesgo de ingresar por lesiones derivadas de riñas u otros he-
chos violentos, siete veces más riesgo de ingresar por caídas y cinco veces más
por accidentes de vehículos de motor, que los que no habían consumido alcohol.
Las estimaciones para la asociación entre consumo de alcohol y riñas aplican en
ambos géneros. En el Distrito Federal el riesgo de los varones de ingresar en un
servicio de urgencia por violencia se incrementó casi 30 veces; del mismo modo,
el consumo excesivo de alcohol (más de 100 g) aumentó casi 58 veces el riesgo
de ingresar en un servicio de urgencia por intento de suicidio.
Recientemente se enfatizó el hecho de que varios de los trastornos psiquiátri-
cos no se presentan solos, sino que tienden a concurrir. Así, el riesgo de presentar
un trastorno de ansiedad es mayor en un paciente que padece, por ejemplo, un
trastorno depresivo, en comparación con el riesgo de presentar un trastorno de
ansiedad que sufra un sujeto que no presente ningún otro trastorno psiquiátrico;
esto se denomina comorbilidad. Algunos de los trastornos que se piensa que tien-
den a concurrir con mayor frecuencia son los trastornos derivados del uso de sus-
tancias. Hasta hace muy poco, el problema de la comorbilidad se había tratado
básicamente en muestras clínicas que son, por supuesto, muestras de sujetos con
problemas más graves. En este sentido, existía duda sobre si se podrían encontrar
en la población no clínica patrones similares de comorbilidad y cuán generaliza-
bles podrían ser los resultados.
Un trabajo reciente de investigación transcultural donde participó México ha
permitido avanzar en el conocimiento del problema.21 La investigación reunió
datos de cinco países en un total de seis investigaciones, donde se aplicaron ins-
trumentos de detección de casos similares y diseños de investigación plenamente
comparables. En general, se encontró una marcada asociación entre los trastornos
del uso de sustancias y los dos trastornos psiquiátricos, con asociaciones más al-
tas para los trastornos derivados del uso de drogas que de alcohol. Asimismo, se
observó una tendencia según la cual cuanto más se involucra un sujeto en el uso
de alcohol y drogas (uso, abuso y dependencia), más aumenta la comorbilidad
con los otros dos trastornos psiquiátricos. Por ejemplo, en México 9.4% de las
personas con abuso de alcohol presentaron también un trastorno afectivo. Este
índice aumentó a 18.2% cuando se consideraron los casos con dependencia; de
este modo, los índices en el caso de drogas fueron de 14.8 y 34.7%, respectiva-
mente. Por otra parte, 14.8% de las personas con abuso de drogas padecían un
trastorno afectivo y 9.9% sufrían un trastorno de ansiedad; en el caso de la depen-
dencia, las proporciones alcanzaron 34.7 y 31.1%.

Violencia intrafamiliar
La violencia doméstica puede entenderse corno una cadena de interacciones en-
tre el agresor y la víctima que se inicia cuando dos personas se encuentran y ter-
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia 77

mina cuando una de ellas lastima e incluso destruye a la otra. A pesar de que el
alcohol interviene con frecuencia, no es un factor determinante ni exclusivo para
desencadenar la violencia. Los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones
señalan que 29% de las mujeres que habitan en zonas urbanas del país y tienen
o han tenido una pareja han sufrido alguna forma de violencia física por parte de
ella; en 60% de estos casos de violencia, el alcohol fue uno de los detonantes. En
una encuesta de hogares llevada a cabo en Pachuca, Hidalgo,22 se tomó como de-
nominador a la población total y se detectaron incidencias de violencia intrafami-
liar de 36% para la violencia verbal, de 2% para los golpes con mano y de 0.6%
para los golpes con objetos. Asimismo, 1% de la población femenina reportó ha-
ber sido forzada por parte de su pareja a tener sexo; lo anterior señala que el índice
disminuyó conforme aumentó la gravedad de la violencia. Sin embargo, al anali-
zar la participación del alcohol en estos actos violentos se observó el fenómeno
opuesto: a mayor intensidad de la violencia, mayor resultó la participación del
alcohol, con índices que oscilaron entre 8%, en el caso de la violencia verbal, 23
y 26% cuando la violencia incluyó golpes, y 52% cuando se forzó el acto sexual.

Abuso sexual y conducta suicida


Los datos de la Encuesta Nacional de Estudiantes de Enseñanza Media y Media
Superior señalaron que 25% de los sobrevivientes de abuso sexual usaban drogas
como consecuencia de este suceso, en comparación con sólo 8% de los que no
habían sufrido semejante experiencia.23 Por otro lado, el suicidio entre los adoles-
centes es un problema que va en aumento en México. En 1970 la tasa de mortali-
dad por suicidio para el grupo de 15 a 24 años de edad fue de 1.9% por cada
100 000 habitantes, pero en 1997 ascendió a 5.9%, lo cual representa un aumento
de 21.2%. Existe la hipótesis de que el abuso de sustancias puede constituir uno
de los detonadores de esta conducta, mediando entre la ideación suicida —fenó-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

meno relativamente normal en esta etapa— y la realización del daño con el pro-
pósito de quitarse la vida. De los adolescentes urbanos de entre 12 y 17 años de
edad entrevistados como parte de la Encuesta Nacional de Adicciones efectuada
en 1998, 1.34% reportaron haber tenido intento de suicidio. Este índice fue dos
veces mayor entre quienes bebían alcohol y cinco veces más elevado entre quie-
nes usaban drogas, y tenía una incidencia cinco veces mayor entre quienes repor-
taron tener problemas con el alcohol o las drogas.5

ASPECTOS QUE INCIDEN EN LA PREVENCIÓN


DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS

La prevención en la farmacodependencia implica no sólo incidir sobre los facto-


res que originan el fenómeno, sino también evitar o reducir los problemas deriva-
78 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

dos del consumo de drogas, la presencia de éstas y su uso. Los programas deben
dirigirse tanto al paciente como a la población, abarcando la familia, la escuela,
los lugares de trabajo y cualquier otro grupo social significativo.
Así, Larger y López (2002)19 propusieron los siguientes programas de preven-
ción en las áreas comunitaria, laboral, escolar, medios de comunicación y asisten-
cial.

Prevención comunitaria

La comunidad está formada por individuos que tienen objetivos e intereses co-
munes, están delimitados por un área geográfica y pertenecen a un grupo cultural.
Los programas de prevención comunitaria son los que se realizan fuera de las
instituciones públicas y de las escuelas, en asociaciones de vecinos, centros cívi-
cos, etc. En las intervenciones preventivas deben tomarse en cuenta los factores
familiares, los individuales, los basados en las características de la sustancia, los
estructurales (vivienda, sanidad y desempleo) y la imagen social.
La prevención en la comunidad debe tener en cuenta las características del
grupo en el que hay que intervenir; asimismo, debe como conocer sus valores y
percepciones, así como el grado de información sobre el tema., para transmitir
la información de manera accesible, valorar los intereses del grupo y no de los
profesionales, y motivar la participación del grupo y la evaluación conjunta con
él, lo cual facilitará información para futuros proyectos.

Prevención laboral

El lugar de trabajo es un espacio adecuado para desarrollar programas de preven-


ción, ya que hay grupos más o menos homogéneos; las personas permanecen en
él todos los días durante un gran tiempo, lo cual facilita la continuidad de las acti-
vidades preventivas, además de que se comparten espacios similares e influen-
cias sociales derivadas de los demás, de las normas de la empresa, etc.
En el ámbito laboral las actuaciones preventivas se han basado en los problemas
derivados del uso y abuso de alcohol y tabaco. Las medidas preventivas en el ámbi-
to laboral están justificadas, ya que el consumo de drogas puede provocar la pér-
dida de salud de los trabajadores, mayor absentismo laboral, aumento de acciden-
tes, dificultad en las relaciones con compañeros y superiores, e incremento de las
situaciones de riesgo, según el puesto que desempeñen.
La prevención en el trabajo debe integrar los siguientes pasos:

1. Incluir a todos los miembros de la empresa para evitar hacer diferencias entre
grupos y evitar recelos.
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia 79

2. Análisis de la razón que lleva a realizar un programa preventivo.


3. Establecer un equipo de actuación que implique a representantes de los di-
ferentes miembros de la empresa, asegurando confidencialidad y secreto
profesional.
4. Describir en equipo cuál es la situación real, explicando que no es lo mis-
mo consumir sustancias psicoactivas que tener problemas derivados de su
consumo.
5. Analizar en equipo los problemas sobre los que se tiene que actuar.
6. Definir los objetivos a conseguir y establecer prioridades.
7. Conocer los recursos humanos y materiales necesarios para alcanzar los
objetivos.
8. Establecer los métodos y técnicas que se utilizarán.
9. Definir un calendario.
10. Evaluar el proceso y los resultados.

Prevención escolar

Dentro del ámbito escolar la prevención de las farmacodependencias está orien-


tada a que el alumno tenga conocimientos, habilidades y estrategias suficientes
para afrontar situaciones de riesgo.
La escuela es un marco privilegiado para realizar programas preventivos, ya
que en ella se adquieren conocimientos y se establecen conductas que permiten
la integración a la sociedad.
Durante la escolarización la persona adopta estilos de vida que suelen perdurar
a lo largo de su existencia; es un lugar donde las personas están de manera estable
y continuada durante años, existen figuras que actúan como modelos (profesor,
director, etc.) y se realizan reuniones con los padres.
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Los requerimientos generales de un programa preventivo en la escuela inclu-


yen:

1. Mantener una actitud favorable frente a la vida sin drogas.


2. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas legales.
3. Disponer de estrategias para hacer frente a las situaciones de riesgo de uso
y abuso de sustancias psicoactivas.
4. Disponer de suficientes conocimientos para establecer conductas alterna-
tivas al uso de drogas.
5. Identificar y evitar las situaciones de riesgo.
6. Promover la autoestima y la capacidad para establecer relaciones persona-
les sólidas.
7. Mostrar tolerancia a la frustración y resistencia a la presión grupal y social.
80 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

Prevención en los medios de comunicación

Los medios de comunicación pueden actuar de tres maneras: con reducción de


la oferta, reducción de la demanda y detección y orientación precoz.

1. Reducción de la oferta. Eliminar la publicidad relacionada con el consumo


de alcohol y tabaco en todos los medios de comunicación, evitar publicacio-
nes de cómo fabricar determinadas drogas y denunciar los lugares donde se
incumple la legislación referente al consumo de drogas legales.
2. Reducción de la demanda. Controlar y evitar la propaganda, y disminuir la
morbosidad de las noticias (p. ej., asociar el dinero, la fama y la cocaína),
las cuales refuerzan la idea de que la gente importante se droga y no parece
que padezca algo grave; asimismo, sustituir las asociaciones tipo: droga =
muerte por aquellas que indican droga = pérdida de la libertad.
3. Detección y orientación precoz. Trasmitir a través de los medios de comuni-
cación ideas claras que diferencien el uso del abuso y de la dependencia de
determinadas sustancias psicoactivas. Publicar en revistas pequeñas prue-
bas de autodiagnóstico que sean de utilidad para el afectado y su familia,
incluyendo el abordaje de estos problemas y los posibles tratamientos; así
como dar a conocer los recursos disponibles para la detección precoz y el
tratamiento, informar sobre los problemas asociados con el consumo, trans-
mitir las noticias sin sensacionalismo y aprovechar la ocasión para enfocar-
las de manera positiva. También hay que incluir la difusión de criterios cla-
ros, evitar las noticias basadas únicamente en estadísticas y, por último,
sensibilizar respecto a los problemas derivados del consumo de alcohol y
tabaco.

Prevención asistencial

Los servicios de asistencia sanitaria tienen como misión fundamental la defensa,


el fomento y la restauración de la salud de los habitantes de la comunidad en la
que trabajan, mediante acciones sanitarias y médicas que incidan en el individuo.
Los esfuerzos preventivos en el ámbito asistencial están encaminados a identi-
ficar individuos en situación de riesgo y establecer planes educativos directos con
pacientes y familiares.
Para desarrollar un plan preventivo se debe contar con información previa del
paciente en cuanto a su estilo de vida, sus conductas de salud, la cuantificación
de sus hábitos de consumo, el conocimiento por parte del paciente de su estado
de salud y las consecuencias negativas de algunos hábitos, así como conocer el
número de intentos previos para realizar cambios de hábitos y las dificultades
surgidas al intentar cambiar dichos hábitos.
Aspectos socioculturales de la farmacodependencia 81

Se pueden establecer las siguientes acciones preventivas:

S Promoción de la salud.
S Prevención de la enfermedad en el ámbito clínico.
S Información a la población sobre la naturaleza y el significado de los prime-
ros signos leves de enfermedades crónicas.
S Aplicación de procedimientos de selección para la detección precoz de las
enfermedades crónicas que permitan realizar un tratamiento precoz.
S Evitar el deterioro producido por las fases activas de la enfermedad median-
te el uso de fármacos o medidas rehabilitadoras.
S Reducir incapacidades sociales a través de técnicas de rehabilitación social.

En general, la prevención de los trastornos por dependencia de sustancias psico-


activas implica la actuación sobre los tres factores que intervienen en el inicio de
su consumo: la disponibilidad de la sustancia, la vulnerabilidad de la personali-
dad y las presiones sociales. Asimismo, también forma parte de la prevención el
control de todos los factores que se presumen significativos para el desarrollo de
dependencia: el consumo continuado de una sustancia, los efectos gratificantes
de la droga que actúan como refuerzo para volver a consumirla y el cambio de
personalidad que produce la adicción que, desplazando a otras motivaciones más
primordiales (como la necesidad de seguridad y salud), consolida el deseo de
consumo como principal motivación del paciente.24
Los estudios sobre los factores protectores han identificado algunas condicio-
nes que ayudan a disminuir el riesgo de abusar de sustancias.8

1. Actitud de intolerancia a la desviación.


2. Orientación positiva en la escuela.
3. Orientación positiva en relación con la salud.
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4. Tener amigos con una conducta convencional como modelo.


5. Relaciones positivas con los adultos.
6. Fuerte percepción de los controles reguladores (p. ej., conciencia de las re-
glas de conducta).
7. Participación en actividades prosociales (actividades voluntarias, clubs es-
colares, etc.).

CONCLUSIÓN

Es necesario profundizar en las investigaciones que brinden datos certeros acerca


de las variables sociológicas, culturales, económicas, etarias, educativas, antro-
82 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)

pológicas y ambientales, para que con los resultados y datos obtenidos de ellas
se pueda determinar el peso que tiene cada una en el riesgo, uso, mantenimiento
y dependencia de drogas legales e ilegales. Lo anterior constituye una tarea com-
plicada, pero necesaria, que tiene el fin de que las generaciones profesionales
venideras tengan a la mano herramientas para prevenir y resolver problemas de
esta naturaleza.
Desde el punto de vista profesional, la búsqueda de causas de la drogodepen-
dencia no sólo debe recaer en uno o en otro ámbito profesional; hoy en día se sabe
que el trabajo de investigación, detección y solución que se realice con respecto
a la salud debe ser evaluado, entendido y solucionado de manera multidisciplina-
ria.
Los datos que se conocen hasta ahora permiten plantear soluciones previas a
los problemas, por ejemplo, con campañas de información y prevención estable-
cidas de manera permanente en escuelas, medios masivos de comunicación, cen-
tros comunitarios, espacios públicos de cualquier naturaleza, centros recreativos,
etc. De está forma se mantendrá informada a la comunidad de manera continua,
atacando de frente este problema que aqueja al mundo entero.
Durante este capítulo se mostraron de manera breve muchos de los aspectos
socioculturales que están relacionados con la farmacodependencia. Sin embargo,
no hay que olvidar que cada una de las personas que padecen este problema tiene
una historia de vida particular y, aunque comparta muchos de los aspectos aquí
mencionados, lo más importante es atender su particularidad, pues en ésta puede
residir la solución o el mantenimiento del problema; sin olvidar en ningún mo-
mento que cada persona es un ser biopsicosocial.
Para finalizar, no hay que olvidar el hecho de tener en cuenta la mayor cantidad
de factores que influyen funcionalmente en el proceso de uso y abuso de sustan-
cias no basta para poder solucionar el problema. Es responsabilidad de todos los
profesionales de la salud mejorar las técnicas existentes y crear otras nuevas que
tengan en cuenta la mayor cantidad de estos factores, para que de esta manera se
provean mejores soluciones.

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84 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 7)
8
Prevención del consumo
de drogas a nivel escolar
Ma. Elena Castro Sariñana, Jorge Llanes Briceño

INTRODUCCIÓN

El fenómeno de uso de sustancias es, desde luego, el primer paso necesario para
desarrollar una carrera adictiva. En la medida en que la experimentación con sus-
tancias se acompaña de otros factores de riesgo presentes en el medio ambiente
o en la persona misma, el riesgo de desarrollar trastornos psicosociales se incre-
menta. El tema central a lo largo de esta obra lo constituye la parte médica del
fenómeno adictivo. Sin embargo, el tema no queda completamente tratado si no
nos preguntamos sobre los factores de riesgo, la vulnerabilidad psicosocial y lo
que sucede dentro del individuo y su entorno, el cual lo lleva a entrar en contacto
con sustancias con potencialidades adictivas. ¿Por qué unos individuos experi-
mentan con sustancias y otros nunca lo hacen, a pesar de que viven las mismas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

condiciones socioculturales? ¿Qué es lo que hace que algunos individuos con


riesgos genéticos, como haber tenido un padre o una madre alcohólicos, no desa-
rrollen trastornos adictivos y otros sí los desarrollen? ¿Cuál es el punto de corte
para determinar el paso de la experimentación al abuso y la adicción? ¿Es la adic-
ción el único riesgo de la experimentación? ¿Cómo prevenir que los no consumi-
dores, los usuarios potenciales y los experimentadores no desarrollen trastornos?

APROXIMACIÓN RIESGO–PROTECCIÓN

La aproximación riesgo–protección es la que ha permitido dar respuesta a estas


preguntas. La asociación de dos conjuntos de variables significativas, como son

85
86 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

el consumo de sustancias y la vulnerabilidad psicosocial, implica una problemá-


tica psicosocial y sociocultural compleja que tiene impacto actualmente en un
porcentaje importante de las poblaciones de jóvenes y de adultos. La detección
precoz y la canalización oportuna sugiere una concepción médica, individual,
que pone énfasis en la detección de enfermedades; sin embargo, el concepto de
prevención que funciona actualmente procura definiciones positivas —preven-
ción es dotar al individuo de nuevos aprendizajes para vivir mejor—más que de-
finiciones negativas— prevención es evitar trastornos.
Un concepto muy importante que debe considerarse en la prevención escolar
es el de riesgo acumulado. Los análisis multivariados, mediante una regresión lo-
gística a bases de datos de poblaciones estudiantiles, conducen a la observación de
que el fenómeno de consumo de sustancias no es lineal, sino curvilíneo, múltiple
y complejo, y que, por tanto, son los niveles de riesgo acumulado que viven las per-
sonas en la vida cotidiana lo que las hace vulnerables; es decir, no se trata de cada
factor de riesgo aislado en sí mismo —aunque el riesgo psicosocial es inherente a
la vida humana—, sino que una cantidad de factores sumados pueden dar lugar al
daño.31
La prevención del uso de sustancias visualizada en escenarios de vulnerabili-
dad psicosocial se preocupa por dotar a los pequeños colectivos (familias, escue-
las, manzanas barrios y grupos especiales) de competencias, habilidades y saber
que les permitan modificar sus estilos de vida, enfrentar eventos significativos,
manejar emociones y hacer un espacio en su vida diaria para el autocuidado de
su cuerpo, su mente y su espíritu. Los individuos en riesgo requieren pertenecer
a comunidades que cuenten con herramientas para neutralizar la vulnerabilidad
psicosocial de sus ambientes proximales.
El asunto no consiste en consultar a los especialistas a tiempo ni incrementar
servicios, sino en crear oportunidades para el aprendizaje y diseminar el mensaje
de que lo importante para la protección de riesgos es que las mismas comunidades
se consideren como colectivos en continuo aprendizaje.

PREVENCIÓN ESCOLAR

Independientemente del modelo preventivo que asuma la llamada prevención es-


colar la que se brinda en los planteles de educación básica* se consideran como
elementos de enfoque la disminución de los factores de riesgo y el fortaleci-
miento de los factores de protección de los riesgos psicosociales, incluido el con-
sumo de sustancias. Por ello, desde el principio conviene tener claras las expe-

* En México la educación básica incluye obligatoriamente un año de educación preesco-


lar, los seis de educación primaria y los tres de educación secundaria.
Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 87

riencias acumuladas en su desarrollo, para elegir la aplicación de un modelo a un


programa de prevención escolar, así como su enfoque y marco teóricos, bases
empíricas, metodología, materiales, etc.
El Instituto de Educación Preventiva y Atención de Riesgos, A. C. ha llevado
a cabo estudios en más de 52 215 estudiantes de todo el país, donde desde los ni-
veles de educación básica hasta los de educación superior han participado con la
realización y supervisión de más de 5 000 planes de acción de prevención escolar,
y han llevado a cabo ocho estudios de evaluación de la eficacia de la prevención
escolar.* De acuerdo con esta experiencia, la prevención escolar implica el conoci-
miento de la vulnerabilidad psicosocial de los estudiantes para aplicar métodos
apropiados de intervención con base en la naturaleza de la problemática. Los mo-
delos psicosociales y socioculturales han mostrado evidencias y resultados positi-
vos, considerando las experiencias y vivencias de la propia comunidad interveni-
da; los cambios medidos son instrumentos idóneos que las propias comunidades
contestan y los que se informan en los procedimientos sistemáticos de autoeva-
luación y seguimiento aplicados a las redes de voluntarios y promotores que faci-
litan y conducen los procesos.
Los datos de investigación han permitido definir un modelo empírico de riesgo
con 30 variables —con distintos pesos de predicción—, para explicar el consumo
y la experimentación con sustancias en poblaciones estudiantiles y contar así con
una definición operacional de riesgo acumulado que apoye el marco teórico de re-
ferencia para la prevención escolar —en este caso, con la teoría de la resiliencia.
El modelo de riesgo construido con base en los análisis de datos considera
ocho áreas donde se dan las conductas de riesgo, que explican la experimentación
con sustancias y son útiles para diseñar intervenciones de prevención escolar. Di-
chas áreas son las siguientes:

S Salud. Incluye los factores que tienen que ver con enfermedades del apara-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

to reproductor y digestivo, traumatismos y accidentes.


S Consumo de familiares y amigos. Abarca los problemas asociados con la
forma de beber y el consumo.

* Este trabajo de investigación fue realizado por INEPAR, A.C. gracias al apoyo de una
de las instituciones y su personal —Sistemas Estatales para el Desarrollo Integral de
la Familia (SEDIF estatales), entre otras—, algunos consejos estatales contra las adic-
ciones y diversas dependencias de educación pública de distintos estados de la Repú-
blica y del Distrito Federal, como la Dirección General del Bachillerato, la Dirección de
Salud y Seguridad en las Escuelas y el Programa de Salud Escolar, con el cual se firmó
un convenio de colaboración. La Fundación Gonzalo Río Arronte, I. A. P., proporcionó
el apoyo económico suficiente para hacer posible este trabajo de investigación preven-
tiva en México.
88 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

S Sexualidad. Se refiere al hecho de tener relaciones sin protección, no con-


tar con información sexual y no usar anticonceptivos.
S Empleo. Vigila si los estudiantes trabajan y disponen de dinero para sus
gastos personales.
S Factores escolares. Se refiere a la escolaridad perdida o a las repeticiones
de ciclos escolares.
S Actos antisociales. Incluyen la venta de drogas, tomar parte en riñas, forzar
cerraduras, etc.
S Eventos negativos. Incluye la pérdida de un familiar, los cambios de domi-
cilio, etc.
S Estilos de vida. Tiene que ver con la compulsión de juegos por computado-
ra y más de dos noches de recreación a la semana.

Este conjunto de variables conforma un modelo de riesgo que indica que la expe-
rimentación con sustancias —como variable dependiente— está rodeada de una
serie de variables independientes o de predicción que explican el consumo (con
diferentes pesos de predicción).
Dado este modelo empírico, se entiende claramente por qué las intervenciones
en la prevención escolar destinadas a evitar el consumo de sustancias deben diri-
girse a las variables de predicción en su conjunto; es decir, deben hacerse en for-
ma integral intervenciones que impacten en los estilos de vida, el autocuidado de
la salud, el manejo de las emociones frente a los eventos negativos, el adecuado
manejo de la sexualidad, las prácticas de solidaridad social, la motivación para
el estudio y los nuevos aprendizajes, y que modifiquen las representaciones so-
ciales de fracaso, inseguridad y desintegración, para construir representaciones
de fortaleza.1 El enfoque en la prevención escolar resulta integral, porque la expe-
rimentación con sustancias no es más que uno más de los riesgos a los que los
jóvenes están expuestos.
En la figura 8–1 puede apreciarse claramente la proporción de jóvenes estu-
diantes que reportan un número de riesgos mayor al promedio, representada de
acuerdo con la metáfora del semáforo: verde para los que prácticamente no repor-
tan ninguna de las 24 conductas de riesgo investigadas, amarillo para los que pre-
sentan un número de riesgos alrededor del promedio y rojo para los que reportan
más de 18 conductas de riesgo del total de las investigadas.
Los focos rojos constituyen la población de estudiantes en quienes se logra te-
ner un impacto con intervenciones preventivas, las cuales son medidas de preven-
ción selectiva que se aplican a toda la población escolar, pero están dirigidas a
este sector de alto riesgo.
Puede notarse que el nivel de riesgo acumulado está presente en los estudiantes
preadolescentes de quinto y sexto de primaria, aunque en proporciones menores
al de los niveles de educación superior (universidades).
Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 89

24.3
XIX
80%
29.6
70% XXV 9.6
60% XXVI
14.0 10.4 8.0
11.7 XXIV XXVII
50% XIV XX
6.5 5.7 14.8 2.5 2.7
40% 3.2
4.3 XIII XVI XVII XVIII XXII 2.7
3.1 XV XXIII
30% X 1.6 4.2
1.3 1.9 1.7 1.7 IX XI 1.7 XXI
20% 0.5 0.1 V VI VII VIII XII
0.3 0.8
10% III IV
I II
0%
–10%
–20%
–30%
–40%
–50%
–60%
–70%
–80%
–90%
–100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Protección Mediano riesgo Alto riesgo

Primarias XIV. C. de Bachilleres 2 (2004) (1333)


I. Sinaloa XV. CEB Nacional (756)
II. San Luis Potosi (1595) XVI. PREFECO Nacional (810)
III. Guanajuato (2031) XVII. UPNL 1 (2000) (258)
IV. C. de México (1748) XVIII. UPNL 2 (2004) (356)

Secundarias Sistemas abiertos


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

V. Sinaloa (1344) XIX. Prepa (DGB) 1 (2001) (16615)


VI. San Luis Potosí (900) XX. Prepa (DGB) 2 (2004) (11805)
VII. Guanajuato (1632) XXI. Sec. INEA Nacional (1549)
VIII. Quintana Roo (675)
IX. MOP Blanco (437) Universidades
XXII. Aguascalientes (699)
XXIII. San Luis Potosí (790)
Preparatorias XXIV. Sinaloa (673)
X. Sinaloa (732) XXV. UPNL 1 (2000) (620)
XI. San Luis Potosí (755) XXVI. UPNL 2 (2004) (368)
XII. Guanajuato (1377) XXVII. UIA Psic. (2005) (108)
XIII. C. de Bachilleres 1 (2001) (1317)

Figura 8–1. Riesgo global (media = 18.4, Ds = 9.7).


90 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

LINEAMIENTOS HEMISFÉRICOS DE LA COMISIÓN


INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO
DE DROGAS (CICAD) PARA LA PREVENCIÓN ESCOLAR

La Organización de los Estados Americanos, a través de la Comisión Interameri-


cana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD), publicó los lineamientos
hemisféricos del CICAD en Prevención Escolar (CICAD, 2005) con base en los
antecedentes del programa interamericano de Quito: La dedicación integral con-
tra el uso indebido de drogas, el cual refiere la necesidad de tener una política
clara, así como normas y disposiciones que reglamenten la prevención del uso
de drogas en las escuelas. En este contexto, el mecanismo de evaluación multila-
teral (MEM) recomienda evaluar los programas de prevención para determinar
cuáles son más efectivos. En la reunión de expertos en reducción de la demanda
se elaboraron los lineamientos para un plan de prevención escolar y se concluyó,
entre otras cosas, que las estrategias de probada eficacia tienen que ver con estilos
de vida saludables y desarrollo de habilidades para la vida y entrenamiento en
habilidades de resistencia de la demanda de consumo por parte del grupo de pares
y el medio ambiente. Se recomienda la prevención escolar, porque ofrece la posi-
bilidad de desarrollar un proceso continuo y sistemático que actúe no sólo sobre
los alumnos sino también sobre sus padres y maestros. Ya se cuenta con un marco
político que enmarca los programas de prevención escolar. Al referirse a los fun-
damentos teóricos de los programas que funcionan, se indica el uso de los tres
niveles de prevención básicos: la prevención universal, la selectiva y la indicada,
con los principios básicos de la aproximación riesgo–protección; asimismo se
pide incluir en el currículo académico de los alumnos temas de prevención, forta-
lecer las habilidades socioafectivas y las competencias para rechazar los consu-
mos y los estilos de vida asociados, utilizar métodos interactivos —específicos
para cada nivel escolar— y dirigirlos a la comunidad completa, con posibilidad
de adaptarlos a través de la participación comunitaria y que incluyan el compo-
nente de campañas y tengan monitoreo y seguimiento, así como que cada escuela
cuente con un política preventiva y desarrolle mecanismos para fortalecer redes
de participación a favor de la causa de la prevención.
Muchos países han desarrollado sus propios programas modelo, apegados a
los lineamientos mencionados, con evidencias científicas de funcionamiento exi-
toso en sus respectivas localidades (Habilidades para la vida, en EUA; Trazando
el camino, en Costa Rica; y Somos triunfadores, en Panamá, entre otros.3 En Mé-
xico existen algunos modelos para escuelas,2 entre los que se encuentra el modelo
preventivo de riesgos psicosociales Chimalli, que cuenta con todos los compo-
nentes recomendados por los organismos nacionales e internacionales y está am-
pliamente difundido en todo el país.
Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 91

MODELO PREVENTIVO DE RIESGOS PSICOSOCIALES


CHIMALLI PARA COMUNIDADES ESCOLARES
Y COMUNIDADES ABIERTAS

El modelo preventivo de riesgos psicosociales diseñado por INEPAR facilita el


aprendizaje de habilidades para la vida y el fortalecimiento de vínculos comuni-
tarios y familiares. Este modelo es eficaz también para la prevención de recaídas
de personas adictas en recuperación y no únicamente para evitar el primer con-
tacto con la droga.
La misión del INEPAR es lograr un impacto masivo, por la convicción de que
la verdadera prevención primordial empieza en los primeros años de vida. La pre-
vención primordial requiere un impacto en las familias y en los menores en sus
etapas más tempranas. La verdadera meta de las intervenciones preventivas con-
siste en reducir la vulnerabilidad psicosocial de las comunidades.
El modelo Chimalli considera que la prevención es un proceso comunitario
que requiere que el promotor facilite la organización solidaria alrededor de una
causa común, dentro de los pequeños colectivos en los que interviene. El objetivo
es motivar a las personas a intensificar su lucha por ampliar la conciencia y adqui-
rir herramientas. Se sostiene que una aproximación filosófica basada en el huma-
nismo parte de una aproximación positiva; no se trata de evitar que los individuos
y las comunidades enfermen, sino de proporcionar nuevos aprendizajes para vi-
vir mejor. Esta filosofía implica la enseñanza diaria de la prevención a las perso-
nas de la escuela, del hogar, del lugar de trabajo y del barrio. Esta visión se aplica
no sólo a las personas que no han tenido contacto con la droga, sino también a
los sujetos que ya desarrollaron adicción.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Marco teórico

Teoría de la resiliencia

La teoría de la resiliencia está constituida por una amplia gama de conocimientos


teóricos sobre los mecanismos que desarrollan las personas que sufren adversi-
dad. Estos conocimientos han sido sistematizados por diversos autores, entre
ellos4 el llamado padre de la resiliencia y otros teóricos,5 que han enfatizado que
las personas que sufren generalmente son visualizadas y estudiadas en sus caren-
cias, y no en las posibilidades que desarrollan para encender la mecha de la resi-
liencia que todo individuo que sufre desarrolla y que lo único que espera es un
vínculo intenso y significativo para mostrarse y desarrollarse, es decir, para ser
resiliente y enfrentar con éxito la adversidad. Al contrario de otras teorías enfoca-
92 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

das en el modelo medico de salud mental, la teoría de la resiliencia utiliza un enfo-


que ecológico en el que el medio en el que se desarrollan los individuos con ries-
gos es a la vez el origen de los problemas y la fuente de las soluciones. Un
programa que ofrece resiliencia debe de permitir que los individuos que sufren
descubran y resignifiquen sus potencialidades, no tanto por vínculos significati-
vos en su vida familiar, que es justo de lo que carecieron, sino por vínculos inten-
sos que resignifican el sufrimiento y que se encuentran disponibles en su entorno
en el presente. El modelo Chimalli pretende que través de la construcción de re-
des solidarias y grupos para nuevos aprendizajes que integren cuerpo–mente–es-
píritu los individuos en riesgo sean exitosos frente a la adversidad que viven en
su entorno.

Cambio de paradigmas

El marco teórico del modelo se enfoca hacia la teoría de los paradigmas, que esta-
blece que los paradigmas comunitarios incluyen formas habituales de reaccionar
y de aproximarse a las problemáticas relacionadas con los riesgos psicosociales
que se enfrentan día a día en la escuela, el hogar, el barrio y la manzana. En la
mayoría de las comunidades, e incluso en muchos de los promotores que trabajan
en dichas comunidades, predominan las actitudes de parálisis paradigmáticas, lo
cual ocasiona la representación social de que nada se puede hacer frente a los ries-
gos, la violencia, la experimentación con drogas y los estilos de vida riesgosos,
o bien predomina la idea de que es alguien más (los especialistas, el gobierno, los
funcionarios públicos, etc.) quien debería hacer algo. La teoría de los paradigmas
ha sido propuesta desde 1992 como un marco referencial de trabajo para la pre-
vención por la Organización de Estados Americanos.6 En el marco de esta teoría
los programas preventivos del pasado que no funcionaron estaban orientados
reactivamente hacia los riesgos y las problemáticas; en contraste, las intervencio-
nes preventivas que funcionan están basadas en programas y modelos que pro-
mueven las flexibilidades paradigmáticas, es decir, en intervenciones que pro-
mueven en las comunidades lo que sí pueden hacer, lo cual incrementa su
capacidad de respuesta. El modelo preventivo Chimalli está basado en actitudes
de flexibilidad paradigmática, de tal manera que tiene un enfoque totalmente
proactivo y orientado hacia las soluciones, y no hacia los problemas.

Teoría de las competencias

La investigación evaluativa que se ha llevado a cabo con el modelo llevó a incor-


porar en el método un enfoque basado en competencias, que enmarcan tanto el
entrenamiento a los promotores institucionales, como la propia intervención, de
tal manera que este enfoque permite que los promotores y las redes comunitarias
Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 93

que promueven logre un saber equilibrado, en el que se adquieren competencias


específicas, útiles y efectivas para hacer la prevención, adquiriendo un saber dis-
ciplinario sobre lo que es la prevención y sobre el uso de la herramienta, los ins-
trumentos de diagnóstico y de evaluación, y la forma de conducir los grupos para
el desarrollo de habilidades para la vida; asimismo, permite adquirir el saber ne-
cesario para convivir con la comunidad para el logro de la animación comunitaria
y mantener la motivación necesaria. De esta manera se incorpora el concepto de
certificación tanto para promotores como para comunidades: una comunidad
protegida es capaz de saber sobre prevención, saber hacerla, saber enseñarla, sa-
ber difundirla y saber practicarla con evidencias concretas de conocimiento, de
producto y de desempeño.

Cambio psicosocial comunitario y niveles


de desarrollo sociocultural de las comunidades

La intervención que propone Chimalli es fundamentalmente comunitaria, porque


lo que pretende es empoderar a las comunidades a través de enseñarles en la ac-
ción una forma de trabajo y organización que les permita sentirse capaces de en-
frentar los riesgos psicosociales. El método toma en cuenta los procesos comuni-
tarios de cambio en los que el promotor que visita una comunidad es percibido
como un extraño, pero que constituyen las técnicas de promoción psicosocial de-
sarrolladas en el método, que van llevando a que la presencia del promotor —con
su constancia y consistencia— modifique las percepciones de la comunidad, las
cuales se transforman hasta que al final del proceso se hace posible el cambio psi-
cosocial y el apropiamiento del método. Este proceso de cambio, de empodera-
miento y de autogestión es distinto en las diferentes comunidades. Se pretende
que en la mayoría de las comunidades —según el nivel de desarrollo sociocultu-
ral— en las que el promotor lleva el método se avance desde una postura de de-
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mandas extralógicas depositadas en la figura del promotor hasta un nivel de beli-


gerancia y participación que favorezca los nuevos aprendizajes, la autogestión
y la sustentabilidad a través de la propia comunidad que vive y sufre la problemá-
tica.17

Investigación y diagnóstico

La investigación que fundamente la base empírica para el diseño del modelo Chi-
malli debe basarse en los diagnósticos de riesgo psicosocial que la institución rea-
liza desde su fundación hasta la fecha. El análisis de los datos fundamenta que
la experimentación con drogas y su uso regular está asociada con la vulnerabili-
dad psicosocial, definida como el conjunto de conductas relacionadas con un ina-
94 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

decuado manejo de la sexualidad, los actos antisociales, los eventos negativos,


el empleo, el estilo de vida, la salud, el consumo entre familiares y los factores
escolares. Actualmente se cuenta con trabajos de investigación que analizan los
resultados sobresalientes de 26 estudios epidemiológicos llevados a cabo en
52 404 estudiantes mexicanos, distribuidos en 26 muestras representativas de los
universos de distintas entidades estatales y subsistemas nacionales de educación
básica, educación media superior y educación superior.9,10 Los datos muestran
una clara relación entre consumo y vulnerabilidad, lo cual apoya la aproximación
psicosocial del modelo Chimalli. Ésta es la base para sostener que Chimalli es un
modelo para programas de prevención de adicciones y también un modelo inte-
gral de prevención de riesgos psicosociales.

Marco metodológico

En la figura 8–1 se muestran los cuatro pasos que la comunidad lleva a cabo para
aplicar el modelo.
Los cuatro componentes básicos del modelo son:

1. La participación comunitaria a través de la formación de redes de volunta-


rios identificados con la causa y a través de la campaña Chimalli.
2. El componente grupal que reúne grupos de participantes para el aprendizaje
de habilidades para la vida.
3. La autoevaluación para el diagnóstico y el análisis de resultados, el proceso
y el impacto de cada plan de acción en las diversas comunidades con los ins-
trumentos del modelo.
4. El proceso de transferencia tecnológica a los miembros de la red. La forma-
ción de recursos humanos se lleva a cabo con 40 h de curso–taller sistemati-
zado, en el que se revisan los libros y materiales correspondien-
tes.1,11,12,14–17,28

La supervisión de un plan de acción debe hacerse cada mes —por lo menos— y


de preferencia cada semana, aplicando el sistema de automatización Chimalli,
que conlleva la práctica semanal de aprendizaje de habilidades para la vida, don-
de el propio promotor practica las técnicas de protección Chimalli que promueve
en la comunidad, así como una observación directa de las vicisitudes del trabajo
del promotor de campo.

Proceso de intervención

Actualmente el modelo se está aplicando a nivel nacional en una gran cantidad


de programas preventivos institucionales; muchas instituciones adquieren los li-
Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 95

bros y materiales, y aplican el modelo. Aquí sólo se reportan los procesos de


transferencia llevados directamente a cabo por parte del INEPAR que incluye el
DIF Nacional; los DIF estatales de San Luis Potosí, Guanajuato y Zacatecas; los
consejos estatales contra las adicciones de Jalisco, San Luis Potosí y Sinaloa; las
universidades públicas y privadas en distintos programas de acción mediante el
Programa de Participación Ciudadana del estado de Aguascalientes y el Progra-
ma de Salud Escolar del Gobierno de Distrito Federal; los internados y escuelas
de participación social de la SEP de la ciudad de México; los planteles de los cole-
gios de bachilleres de la ciudad de México; los subsistemas de enseñanza media
superior de la Dirección General del Bachillerato de la SEP a nivel nacional —in-
cluidos los sistemas abiertos—; y las fundaciones privadas —como la Fundación
Zazil B. de Quintana Roo y el Centro Comunitario Santa Fe, con UNICEF Nica-
ragua en programas comunitarios. Algunas de estas instituciones han participado
en la transferencia de tecnología y en protocolos de investigación para evaluar
las aplicaciones del modelo. Actualmente se cuenta con 155 planes de acción que
han sido evaluados en cualquiera de las cuatro fases de la evaluación eficaz: testi-
monios, análisis de bitácoras de promotores, mediciones en los participantes an-
tes y después del plan, y mediciones en las comunidades intervenidas y no inter-
venidas.

Evaluación

Evaluación de proceso

Categorías para la autoevaluación del plan de acción


Los indicadores son llenados al menos cada semana si es posible por los coordi-
nadores del plan. El modelo sugiere aplicarlos en grupo una vez al mes. Estos in-
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dicadores consideran el proceso comunitario, la fidelidad al modelo y la práctica


de protección tanto de la comunidad como del promotor.1
Descripción de los indicadores:

1. Identificación con la causa por parte de la comunidad. Las personas de la


escuela que la brigada visita cada semana comprenden a profundidad el
motivo de la realización de un plan de acción Chimalli y entienden el
aprendizaje de habilidades para la vida y las ventajas de aprender a organi-
zarse con su familia y sus vecinos en el hogar, el trabajo o la escuela.
2. Identificación con la causa por parte del promotor. Incluye lo mismo que
el punto anterior, pero aplicado al promotor.
3. Vinculación con la comunidad. La comunidad se relaciona con la brigada,
espera su visita (en la escuela o el barrio) y tiene confianza.
96 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

4. Red. Conjunto de personas motivadas a empujar y animar el plan de acción


en la escuela, cooperando con la causa.
5. Grado de organización de la red. En cada visita la brigada se da cuenta de
que la comunidad es capaz de organizar sus acciones independientemente
de su presencia.
6. Inventario de disposición al cambio. Las personas de la red se organizan
y trabajan el índice junto con el promotor.
7. Intervención de la red. Conjunto de acciones que la misma red planea a
partir del índice y son llevadas a cabo por personas de la comunidad.
8. IRPACO. Inventario de riesgo–protección para la comunidad. Ya se aplicó
el IRPACO y se conocen los focos rojos de las personas de la comunidad.
9. Campaña Chimalli. Se inicia la campaña Chimalli direccionada de acuer-
do con los focos rojos detectados. Se usan los carteles del Chimalli popular
y los miembros de la red usan los botones (distintivos).
10. Grupo de habilidades (o de actitudes en el caso de primaria y secundaria).
Una vez que se forma el grupo de habilidades (o actitudes), éstas se traba-
jan de acuerdo con el diagnóstico del IRPACO.
11. Aplicación de la escala de actitud en el caso de las primarias o secundarias.
12. Práctica de protección por parte de la comunidad. Las personas practican habi-
lidades para la vida.
13. Práctica de protección por parte del promotor. La brigada practica las habi-
lidades para la vida que se sugieren en los libros Chimalli.
14. Identificación de actitudes que facilitan por parte de la comunidad. El pro-
motor modela en la comunidad las actitudes proactivas y de flexibilidad
paradigmática con las técnicas propuestas en el curso.
15. Identificación de actitudes que facilitan por parte del promotor. El promo-
tor practica en su vida diaria y en su convivencia la flexibilidad paradigmá-
tica y las soluciones preactivas.
16. Ruta de trabajo. La brigada visita a los miembros de la red y escucha lo que
éstos realizaron en la semana respecto a Chimalli; asimismo, aplica los
diagnósticos. Le cuenta a los miembros de la red lo que se trabajó en los
grupos, reparte hojas de autoayuda y mensajes protectores, y se despide.
17. Posactividad con otros miembros de la familia en el hogar.
18. Estrategias de inserción del modelo en los programas.

Evaluación de resultados

Se lleva a cabo a través de la aplicación de cuestionarios autoaplicables de riesgos


psicosocial en escuelas y de discusiones grupales con técnicas etnográficas a tra-
vés del método de informantes diseñado por Jellineck. El primer método contiene
el autorreporte de conductas de riesgo (IRPA)19 y el segundo la percepción comu-
Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 97

nitaria sobre la presencia de riesgos (IRPACO).20 Estos instrumentos se han apli-


cado con diseños anteriores y posteriores, así como con diseños de comunidades
experimentales y sus controles. También se aplica el inventario de disposición al
cambio en la comunidad INDICE 1995, que informa sobre el grado en el que la
comunidad intervenida está dispuesta a colaborar en el proceso preventivo. Tam-
bién se aplica a los grupos de aprendizaje el cuestionario de habilidades de protec-
ción (CHP) para comunidades abiertas y las escalas de actitud para los estudiantes
que trabajan dentro de las escuelas.

Evaluación del impacto

Se está aplicando actualmente el modelo de impacto de la intervención con Aboni


Natabo (Pensando caminaremos) diseñado por el INEPAR22 para evaluar el im-
pacto de la intervención en el promotor y la comunidad con apoyo de INDESOL.
Este modelo considera cambios en información, reflexión, comunicación, parti-
cipación, transformación de actitudes, desarrollo humano y nivel de organiza-
ción y de incidencia de la intervención en otros programas que lleva a cabo la co-
munidad.

Sistematización de experiencias para


confirmación y corrección del modelo

El proceso de evaluación del funcionamiento del modelo se hace mediante el


convenio de colaboración con las instituciones que participan en la transferencia
tecnológica.
Las contrapartes nombran a un coordinador para vigilar la adecuada conduc-
ción del proceso y aplicar los instrumentos de investigación que son analizados
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en el INEPAR con programas estandarizados, como el IRPA–INEPAR y el SPSS.


El INEPAR no participa directamente en los planes de acción; sin embargo, las
evaluaciones han permitido ampliar el modelo en las siguientes etapas:

1. De 1989 a 1995: escuelas secundarias y preparatorias con trabajos vivencia-


les de tipo grupal en aula.
2. De 1995 a 1998: se amplió el trabajo en red con padres y maestros, y prácti-
cas psicocorporales grupales.
3. De 1999 a 2000: trabajo comunitario con comunidades DIF —por solicitud
del UNICEF— y trabajo en escuelas primarias.
4. De 2000 a 2005: trabajo comunitario directo sin mediación institucional,
con sistemas de transferencia tecnológica y entrenamiento a promotores
con enfoque en competencias.
98 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

Resultados de la evaluación

En esta sección se describen los ocho estudios de evaluación del modelo con los
que se cuenta.

1. Estudio comparativo antes y después de la intervención realizado en 1999.


Se investigaron 20 planes de acción con mediciones anteriores y posteriores
a las habilidades, las actitudes y los factores de riesgo; participaron medicio-
nes antes y después de las habilidades, las actitudes y los factores de riesgo;
los resultados mostraron que se incrementan las actitudes y las habilidades
de protección en las escuelas y comunidades abiertas. En algunas escuelas
disminuyó la prevalencia de consumo de algunas drogas, pero en otras se in-
crementó a pesar de la intervención.
En las comunidades marginadas los cambios en la percepción de riesgos
no alcanzaron una significación estadística. Los resultados se debieron a que
los planes de acción que no utilizaron o no enfatizaron lo suficiente el compo-
nente comunitario, modificaron sus actitudes, pero no su prevalencia ni su
percepción de riesgos.17,23,24
2. Testimonios realizados en 2004. Estudio a 13 planes de acción con segui-
miento a cuatro años, donde participaron el DIF de San Luis Potosí y el INE-
PAR. Los resultados más sobresalientes demostraron que el análisis de tes-
timonios de personas que participaron en planes de acción hace dos o cuatro
años indica que el impacto de la intervención es duradero, sobre todo en lo
que se refiere a la práctica personal de habilidades para la vida, no así en
lo relacionado con la organización comunitaria.19,25
3. Análisis de bitácoras y cambios en la percepción de riesgos llevado a cabo
en 2003. Estudio de 20 planes de acción en los que se llevó a cabo el análisis
de contenido de las bitácoras de promotores, con una comparación antes y
después de la intervención. Este estudio fue llevado a cabo por el INEPAR
y el Gobierno del Distrito Federal (GDF). El análisis de las bitácoras de pro-
motores comunitarios que participaron en 20 planes de acción lo realizó el
GDF y permitió distinguir las buenas prácticas de promoción de las malas,
lo cual se aplicó para modificar la forma de entrenar a los promotores, ha-
ciendo un entrenamiento basado en los componentes del modelo basado y
en el desarrollo de competencias, así como en el diseño de un seguimiento
y una autoevaluación sistematizada. Las buenas prácticas se centran en fa-
cilitar actitudes de flexibilidad paradigmática, en hacer una práctica perso-
nal de las mismas técnicas antiestrés que se enseñan en la comunidad y en
hacer un sistema intenso de contactos y visitas interpersonales para formar
la red, en lugar de las tradicionales juntas o reuniones con la red comunitaria
sea escolar o vecinal.27,28
Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 99

4. Actitudes y autoevaluación en las primarias públicas del DF. Este estudio


se llevó a cabo entre 2003 y 2004; se estudiaron 80 planes de acción, con
un seguimiento mensual de 80 planes y comparación antes y después en 52
planes; también se estudiaron los cambios de actitud antes y después de la
intervención, así como la diseminación del modelo entre las escuelas pri-
marias Los datos estadísticos de incremento de actitudes protectoras al
comparar en los niños sus actitudes antes y después indican que en 75.8%
de los grupos se incrementaron las actitudes de protección. El incremento
de las actitudes de riesgo en el resto de la población se atribuye a diferencias
de impacto en la intervención grupal. Al analizar en su conjunto los 368 gru-
pos escolares intervenidos, se encontraron incrementos significativos de las
protecciones, pero el porcentaje de éxito mayor fue para los alumnos de
cuarto de primaria (87%) en comparación con los de quinto y sexto. El nú-
mero promedio de actitudes de protección que ganaron los grupos escolares
con la intervención fue de tres, pero hubo casos con hasta siete actitudes de
protección sumadas a la vida diaria.29,30
5. Comparación entre comunidades intervenidas y no intervenidas. El estudio
se llevó a cabo entre 2002 y 2004. Se estudiaron 22 planes de acción, grupos
control y grupos experimentales; las instituciones participantes incluyen
INEPAR, Cecaj Jalisco, DIF San Luis Potosí, Programa Compañeros de
Ciudad Juárez y colegios de bachilleres. Los datos indican que de las cinco
escuelas investigadas, únicamente una escuela intervenida incrementó el
número de no usuarios durante el último mes, mientras que en las escuelas
que sirvieron de control, no fueron intervenidas y no hubo participación co-
munitaria, sino sólo trabajo con grupos en aula, disminuyó el número de no
usuarios.
Al analizar los planes de acción de las escuelas intervenidas que no logra-
ron incrementar el no consumo se observó que el trabajo comunitario y de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

red, y la participación de los padres de familia había sido muy escaso. Res-
pecto a las comunidades marginadas, de las 10 comunidades intervenidas
en 9 disminuyó la percepción de presencia de riesgos psicosociales después
de la intervención, mientras que la percepción de presencia de riesgo se in-
crementó en las comunidades no intervenidas que pudieron compararse.
Los datos indican que en las comunidades que incluyen el componente co-
munitario de red y enseñan habilidades para la vida se obtienen mejores re-
sultados que en las comunidades que no se intervienen y no incorporan el
componente comunitario. Es muy probable que cuando la prevención no es
comunitaria, el impacto en la prevalencia sea prácticamente nulo.
6. Prevalencia del consumo de drogas en el último mes antes del programa
preventivo y después de él. Este análisis se llevó a cabo entre 2003 y 2004,
y se estudiaron 20 planes de acción, con mediciones antes y después para
100 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

conocer los cambios en las prevalencias de consumo durante el último mes.


Participaron en él el Colegio de Bachilleres y el INEPAR.24,31
7. Evaluación de impacto en ocho planteles del Colegio de Bachilleres y en
nueve primarias del Distrito Federal. Se llevó a cabo en 2005, se estudiaron
17 planes de acción y se aplicó el modelo de empoderamiento a través de la
autoevaluación Aboni Natabo, con el objetivo fue evaluar el impacto en las
redes preventivas, autoevaluación y cambio en las prevalencias. Las institu-
ciones participantes fueron COBACH, INEPAR y Servicios de Salud Pú-
blica del GDF. Este estudio indicó que los planteles que disminuyeron sus
prevalencias también tenían un puntaje de calidad más elevado que los
planteles que no disminuyeron sus prevalencias. El puntaje de calidad es
una combinación de los cambios en las prevalencias y en las actitudes, así
como en las habilidades de los estudiantes intervenidos con el puntaje de
autoevaluación del promotor y de la brigada de promotores, y del impacto
percibido por las redes, medido a través de los cambios en la información,
la reflexión, la participación, la comunicación, la organización, la inciden-
cia en otros programas y la transformación de actitudes y desarrollo hu-
mano. Para algunos planteles la percepción de impacto por parte de la red
fue muy alta, así como la autoevaluación de los promotores; sin embargo,
no se registraron cambios en las prevalencias. En otros se obtuvieron punta-
jes de empoderamiento, de impacto y de autoevaluación, así como incre-
mentos muy significativos en las prevalencias; en otros se obtuvieron de-
crementos en las prevalencias, puntajes altos de autoevaluación y puntajes
altos de empoderamiento y autoevaluación. Se concluyó que los promoto-
res que aplican todos los componentes del modelo y ejercen las técnicas de
práctica personal y promoción recomendadas obtienen un puntaje de cali-
dad muy alto, es decir, la población intervenida cambia sus prevalencias y
actitudes, desarrolla habilidades y se empodera.30,31
8. Impacto en primarias de participación social e internados. Se llevó a cabo
en 2005 en 10 planes de acción. Participaron los servicios de salud y seguri-
dad pública del DF, la SEP y el INEPAR. Se estudiaron cambios de actitud,
de disposición al cambio y autoevaluación antes y después del estudio. Los
internados y las escuelas de participación social trabajaron con brigadas de
promotores que lograron calificaciones muy altas de autoevaluación —la
mayoría entre cuatro y cinco (el puntaje más alto fue de cinco)—; los punta-
jes más bajos fueron de 3.5 para los niveles de manejo grupal, de práctica
preventiva del promotor y de trabajo de la posactividad con los padres y con
la estrategia de implementación del modelo en el programa; aun así, estos
puntajes fueron muy aceptables. Los resultados indican que los niños incre-
mentaron significativamente sus actitudes y que también las redes aumen-
taron en gran medida su disposición al cambio. Se cuenta con testimonios
Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 101

que dan cuenta que el impacto en la comunidad escolar y en la brigada de


promotores fue muy alto en términos de cambios en el nivel de información
y reflexión en su participación y comunicación, así como en el nivel de
organización y transformación de actitudes y desarrollo humano.24,31

Con estos resultados se logró enriquecer y construir nuevos elementos para el


componente de transferencia tecnológica del modelo Chimalli, y motivar a las
instituciones de asistencia social, de salud y de educación, así como a las asocia-
ciones civiles a hacer un plan de prevención sistemática con investigación. Esta
línea de estudio demuestra que sí hay una diferencia entre no hacer prevención,
hacer una prevención inadecuada y hacer una prevención eficaz. Nuestro reto
consiste en diseñar un sistema de transferencia tecnológica que permita que las
instituciones mediadoras incluyan todos los componentes del modelo, monitoreen
y den un seguimiento eficaz a los planes de acción, así como motivar a las comuni-
dades a continuar los planes de acción, que fueron tomados en cuenta para la ver-
sión que en la actualidad se está transmitiendo a los promotores institucionales y
comunitarios de varios estados de la República.

Transferencia de tecnología

Transferencia de tecnología es un término que el INEPAR ha utilizado con visión


estratégica para distinguir la visión y la misión de esta institución. Desde las pri-
meras evaluaciones del modelo Chimalli se descubrió que la larga lista de paráli-
sis paradigmáticas en el ámbito institucional sólo pueden ser neutralizadas con
una visión que coloque a las instituciones y sus promotores de campo mediadores
de la tecnología, y a las redes de las comunidades que reciben los beneficios como
receptores de una enseñanza en la acción para el uso de dicha tecnología; a esto
se le llama transferencia de tecnología. Hoy en día se promueve la prevención
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

escolar y comunitaria a través de un método diseñado para que las comunidades


aprendan a protegerse por sí mismas. El método es transferido a las redes comuni-
tarias por un promotor institucional que trabaja sistemáticamente en la escuela
durante 21 semanas y visita a la escuela una vez a la semana durante cuatro horas,
las cuales se emplean para animar, transferir, movilizar diagnosticar, evaluar y
conducir grupos de aprendizaje de habilidades, con la ayuda de una red comunita-
ria que es sujeto de intervención y al mismo tiempo se entrena para ser equipo
interventor en el siguiente ciclo.
La transferencia de tecnología está dirigida a los jóvenes, los padres de familia,
los orientadores sociales, los profesores, los capacitadores o los ciudadanos inter-
esados en diseñar una estrategia para la prevención de riesgos psicosociales de
su comunidad. Se lleva a cabo mediante un curso virtual en el que se desarrollan
las siguientes competencias (cuadro 8–1).
102 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

Cuadro 8–1.
Planear su primer encuentro con la comunidad, que requiere una intervención de prevención
Conocer las características del promotor comunitario y desarrollarlas en su persona a través de
la práctica cotidiana de habilidades para la vida
Integrar a la red Chimalli
Diagnosticar las necesidades de la red Chimalli
Diseñar un plan de acción preventivo de riesgos psicosociales con Chimalli
Diseñar y ejecutar una campaña Chimalli
Coordinar las sesiones preventivas de promoción y desarrollo de habilidades
Evaluar los resultados obtenidos en la experiencia Chimalli
Preparar a la red para la siguiente etapa o ciclo de intervención

El método de trabajo considera sesiones de trabajo en línea más seguimiento


durante la elaboración y ejecución de un plan de acción (figura 8–2).
Las sesiones son atendidas por un asesor en línea:

S Sesión 1. ¿Qué es Chimalli? ¿Cuál es la función rol del promotor? ¿Cómo


puedo desarrollar habilidades para la vida en mi vida personal y cómo
impacta este aprendizaje en mi papel de promotor comunitario?
S Sesión 2. ¿Cómo se forma una red Chimalli?
S Sesión 3. ¿Cómo se hace un diagnóstico? ¿Cómo se aplican los instrumentos
de diagnóstico INDICE, IRPACO y escala de actitudes?

Modelo Chimalli
Prevención de riesgos psicosociales
Fin: resiliencia/enfoque ecológico y proactivo
(se aplica a comunidades escolares, centros comunitarios
y de desarrollo y comunidades abiertas)

1. Integración de la red

Índice 2. Diagnóstico IRPA

Campaña Chimalli 3. Intervención Formación de grupos


(otras actividades) (actitudes y habilidades)
Proceso y resultados Impacto
4. Evaluación

Difusión de resultados

Avance a un nuevo ciclo

Figura 8–2. Método de trabajo.


Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 103

Apoyo del asesor


en línea Sesiones en Estudio del
línea libro

Práctica
comunitaria

Figura 8–3. Método de trabajo.

S Sesiones 4 a 19. Seguimiento de la red. Seguimiento de las sesiones preven-


tivas seleccionadas para la intervención y del trabajo de la red Chimalli
S Sesión 20. Evaluación de la red. ¿Cómo se hace la evaluación de los resulta-
dos de una experiencia Chimalli?
S Sesión 21. Autoevaluación a la red. ¿Cómo se hace la autoevaluación de la
red Chimalli?

CONCLUSIONES

La prevención escolar es una práctica que necesita facilitar la disposición al cam-


bio en los estudiantes y, por fuerza, en maestros, directivos, padres de familia y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

personal administrativo y de mantenimiento; también requiere un método que


sea fácilmente transferible a la comunidad misma, para que sea dicha comunidad
la que le dé transversalidad —es decir, incorporación a la vida diaria del plan-
tel—, practicando día a día la direccionalidad, con diagnósticos y actividades es-
pecíficas que determinen la misma red de voluntarios de acuerdo con las caracte-
rísticas propias de la escuela en la que se interviene.
La prevención escolar requiere actitudes flexibles y prácticas cotidianas de
protección, así como estrategias que deben ser aprendidas de forma integral, pri-
vilegiando el desarrollo de competencias.
Muchas escuelas lo han logrado con participación comunitaria, aprendizaje de
habilidades para la vida, autoevaluación y transferencia de tecnología, los cuales
son los componentes del modelo preventivo de riesgos psicosociales Chimalli.
104 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)

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Prevención del consumo de drogas a nivel escolar 105

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de publicación.)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
106 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 8)
9
Daño orgánico cerebral
por consumo de drogas
Karen Ariadna Reyes Carvajal, Raúl David Ortega Robles

INTRODUCCIÓN

El sistema nervioso es particularmente susceptible a los efectos de toxinas exóge-


nas; sin embargo, existen dos barreras que lo protegen. El sistema nervioso cen-
tral está protegido por la “barrera sangre–cerebro” y el sistema nervioso periféri-
co por la “barrera sangre–nervio”; no obstante, algunos tejidos dentro del sistema
nervioso se encuentran fuera de estas barreras: el plexo coroideo, la neurohipófi-
sis, el área postrema, la glándula pineal y el locus coeruleus en el sistema nervioso
central (SNC), y la raíz del ganglio dorsal, el ganglio autonómico y los cruces
neuromusculares en el sistema nervioso periférico (SNP).1
La conexión entre una toxina específica y el daño en un área del sistema ner-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vioso puede ser difícil de determinar. Además, la susceptibilidad de cualquier


área del sistema nervioso central dependerá de su vascularidad, sus requerimien-
tos y actividades metabólicas, así como de los neurotransmisores y receptores lo-
cales. En general las neuronas con un índice metabólico alto son las células más
vulnerables, seguidas por los oligodendrocitos, los astrocitos, la microglía y las cé-
lulas endoteliales.
Los efectos tóxicos de un químico varían dependiendo del propósito celular
o subcelular, por ejemplo, los cambios en la estructura de la membrana dañarán
la excitabilidad e impedirán la transmisión del impulso, mientras que las altera-
ciones en la membrana de proteínas y canales puede causar hinchazón o entume-
cimiento de las células, daño del endotelio y edema, etc.2

107
108 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 9)

Puede ser que los neurotóxicos no dañen directamente el sistema nervioso,


pero pueden causar un efecto secundario, seguido de daño del endotelio con efec-
tos sobre la función neuronal. El efecto clínico de cualquier agente tóxico depen-
derá de distintas variables:

1. Del tóxico específico, la dosis y el tiempo de exposición.


2. De la vulnerabilidad de los tejidos.
3. De la habilidad del organismo para metabolizar, excretar o neutralizar el
agente, lo cual variará genéticamente con la edad o en presencia de otra
enfermedad.
4. De la habilidad de los tejidos para repararse. Éste es un rango enorme del
potencial de los neurotóxicos, los cuales varían mucho dependiendo de su
complejidad molecular.

En el ámbito clínico existen varios pasos importantes a seguir con el fin de reco-
nocer que un neurotóxico puede ser el causante de los síntomas de un paciente
específico, que incluyen el diagnóstico diferencial. Primero, el neurotóxico debe
ser reconocido y probado en una investigación clínica; segundo, debe confirmar-
se que los síntomas no pueden ser explicados sobre la base de una condición cons-
titucional o natural del individuo; tercero, debe existir evidencia histórica razona-
ble de la exposición al tóxico específico; cuarto, se debe contar con pruebas de
que el neurotóxico es capaz de generar un síndrome clínico; y por último, debe
realizarse la exclusión a través del monitoreo o seguimiento de cualquier otro
agente o diagnóstico causante.3,16
En el presente capítulo se expone el daño orgánico cerebral por consumo de
drogas y la explicación del efecto que ejercen en el cerebro, así como el daño neu-
ropsicológico que provocan.

DEFINICIÓN DE DAÑO CEREBRAL

Para comprender mejor la dimensión del daño cerebral es preciso sentar bases
que lo definan. En este sentido, se puede considerar de forma genérica que el daño
cerebral es una lesión que se produce de forma súbita en las estructuras cerebrales
que previamente se habían desarrollado con normalidad, como consecuencia de
un traumatismo o una enfermedad.
Aunque son muchas las causas que pueden originar el daño cerebral, las más
habituales incluyen los accidentes cerebrovasculares (infartos cerebrales, embo-
lias, etc.), los traumatismos craneoencefálicos (accidentes de tráfico o deporti-
vos, etc.) y los tumores cerebrales. Algunas otras causas son el consumo o exposi-
ción a drogas o sustancias tóxicas y enfermedades, como la encefalitis vírica.
Daño orgánico cerebral por consumo de drogas 109

Las consecuencias del daño cerebral adquirido pueden ser variadas y hetero-
géneas, dependiendo de diversos factores relacionados con la lesión (etiología y
tipo de lesión, gravedad, localización, lateralidad, etc.), con la persona afectada
(género, edad, etc.) y con el entorno familiar y social.

Secuelas del daño cerebral

Las secuelas más características que puede ocasionar el daño cerebral adquirido
incluyen:4

S Déficit físicos y sensoriales: hemiplejía, hemiparesia, alteraciones del equi-


librio, etc.
S Déficit neuropsicológicos: cognitivos (desorientación, confusión, altera-
ciones de la memoria, problemas de lenguaje y de razonamiento, etc.) y al-
teraciones de conducta y del estado de ánimo (irritabilidad, apatía, falta de
iniciativa, cambios de humor, tristeza desinhibición, etc.).

De acuerdo con la especificidad de las secuelas se pueden describir diferentes ni-


veles:

1. Nivel físico:
S Motoras: hemiplejía (espástica y flácida), hemiparesia y ataxia.
S Sensoriales: pérdida de agudeza visual, movimientos oculares anorma-
les y diplopía.
2. Nivel neuropsicológico:
S Alteraciones del lenguaje: afasia, disartria, apraxia del habla, alexia y
agrafia.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Desorientación.
S Atención–concentración.
S Déficit visoconstructivos y visoperceptivos.
S Déficit de memoria: memoria operativa y memoria a corto y a largo pla-
zos.
S Síndrome disejecutivo.
S Alteraciones emocionales y neurocomportamentales: infantilismo, ego-
centrismo e irritabilidad.
3. Nivel neuropsiquiátrico:
S Depresión.
S Inestabilidad emocional.
S Alteraciones de la personalidad.
4. Nivel psicosocial:
110 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 9)

S Aislamiento.
S Dificultades en la integración familiar y social.
S Dificultades en la integración laboral.

Los cambios que se dan en una persona que sufre daño cerebral adquirido se ven
reflejados en la desconexión del ámbito laboral y el entorno social.
En cuanto a las consecuencias académico–sociales del daño cerebral, se puede
decir que en el ámbito adaptativo, y sobre todo en el contexto educativo, es signi-
ficativa la incidencia que pueden tener los distintos deterioros que concurren en
el ámbito intelectual sobre el rendimiento académico: disminución de la capaci-
dad intelectual general y problemas de atención, memoria, lenguaje, perceptivos,
etc., así como las ya mencionadas dificultades de aprendizaje.
En lo que respecta a las posibles consecuencias neuropsicológicas del daño ce-
rebral, no sólo son relevantes las alteraciones en el comportamiento causadas por
daño cerebral, sino también otro tipo de disfunciones cognitivas que únicamente
son detectables con evaluaciones neuropsicológicas más profundas dirigidas a la
detección de daños cognitivos concretos.
Por otro lado, los trastornos afectivos y comportamentales pueden dificultar
los procesos adaptativos del sujeto y su medio, así como obstaculizar enorme-
mente la capacidad de recuperación y la capacidad de adaptación al entorno en
el que se vive.

DEFINICIÓN DE NEUROTÓXICOS

En las últimas décadas la alerta sobre la aparición de síndromes neurológicos cau-


sados por exposiciones a sustancias y productos químicos se incrementó en for-
ma exponencial.
La identificación del agente responsable es simple cuando la exposición es cla-
ra para una sustancia y los signos clínicos son característicos para ese producto;
sin embargo, con frecuencia la reacción tóxico–huésped es más compleja y atípi-
ca, ya que las acciones sobre otros órganos pueden complicar la manifestación
clínica neurológica (fallas renales, hepáticas, cardiorrespiratorias, etc.).
Los neurotóxicos son sustancias químicas especialmente más activas que otras
para causar efectos adversos en la función neurológica. La capacidad de un tóxico
para alterar el funcionamiento neurológico normal se relaciona con sus caracte-
rísticas fisicoquímicas, así como con la factibilidad biológica del organismo ex-
puesto y de su susceptibilidad a los efectos neurotóxicos tras la exposición a de-
terminados químicos.5
A continuación se resumen los mecanismos generales de acción de los neuro-
tóxicos:6
Daño orgánico cerebral por consumo de drogas 111

1. Alteración de las membranas celulares, que afectan la excitabilidad neuro-


nal.
2. Modificación de la liberación de neurotransmisores y de la actividad sináp-
tica en el SNC y el SNP.
3. Daño del sistema energético celular.
4. Alteración del transporte axoplásmico.
5. Daño de oligodendrocitos y mielina central, o alteración del funcionamien-
to normal de otras células soporte, como los astrocitos y la microglía.
6. Afección de la función neuronal indirectamente por alteraciones en las cé-
lulas de Schwann y la mielina periférica.
7. Alteración del volumen del líquido extracelular (edema).
8. Perturbación del flujo sanguíneo por daño capilar endotelial que genera ede-
ma, infarto o hemorragia.
9. Mecanismos inmunitarios.

Neurotóxicos de origen botánico

Cocaína

La benzoilmetilecgonina o cocaína posee efectos vasoconstrictores, anestésicos


locales y acciones importantes sobre el SNC, las cuales generan sobre todo eufo-
ria y estimulación psicomotriz. Su empleo prolongado determina una reducción
del rendimiento sexual, trastornos psíquicos, depresión, ansiedad y psicosis.7
Los efectos de la cocaína y sus análogos se relacionan de manera directa por
su capacidad para bloquear el transportador de dopamina en el SNC. Además del
efecto sobre las terminales dopaminérgicas, esta sustancia es capaz de bloquear
la captación de noradrenalina y serotonina (Ritz et al., 1987).8
La cocaína produce un incremento en la frecuencia cardiaca y la presión arte-
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rial, dependiendo de la dosis, además de un incremento en el estado de alerta y


vigilancia y sensación de bienestar. La dosis mayores generan euforia, episodios
paranoicos, irritabilidad y convulsiones.
La adicción es la complicación más común del uso de esta droga; también es
frecuente el desarrollo de eventos cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos
facilitados por el efecto vasoconstrictor, hipertensor y arritmogénico de esta sus-
tancia.9 La cocaína también puede generar arritmias cardiacas, infarto de miocar-
dio, miocarditis y disección aórtica.10

Cannabinoides (mariguana)

La cannabis es una planta cultivada por siglos para la producción de fibra de cá-
ñamo y para aprovechar sus presuntas propiedades medicinales y psicoactivas.
112 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 9)

El humo producido por la combustión de la cannabis contiene muchos productos


químicos, entre los que se incluyen más de 50 diferentes derivados cannabinoi-
des; uno de ellos es el delta 9 tetrahidrocannabinol (delta–9THC), que produce
la mayor parte de los efectos farmacológicos.
Los efectos farmacológicos del delta–9THC varían con la dosis y la vía de ad-
ministración, la experiencia del usuario y la vulnerabilidad a los efectos psicoac-
tivos. La intoxicación con mariguana produce cambios en el estado de ánimo, la
percepción y la motivación.
El efecto dura alrededor de dos horas y durante este tiempo hay una alteración
de la función cognitiva, del tiempo de reacción, de la percepción, del aprendizaje
y de la memoria.11 Existen pruebas de que la mariguana daña las células cerebra-
les o produce alteraciones funcionales permanentes.

Khat

Esta planta, natural de África y Arabia, contienen en sus hojas compuestos activos
con efectos anfetamínicos (norseudoefedrina, catina, catinina, catidina y tainona).6
Su consumo produce efectos simpaticomiméticos con elevación de la presión
arterial, hipertermia, insomnio y acciones estimulantes centrales. Además, se han
descrito psicosis maniacas similares a las observadas con las anfetaminas o la co-
caína.

Neurotóxicos de origen industrial

Solventes orgánicos

Alcohol metílico
El metanol se emplea como combustible, anticongelante, solvente o en la adulte-
ración de bebidas alcohólicas. Esta sustancia ejerce sus efectos devastadores
(mortalidad de hasta 12%) al inducir acidosis severa causada por sus productos
oxidados: el formaldehído y el ácido fórmico.6
Las alteraciones patológicas a nivel de la retina se producen sobre las células
ganglionares y en las intoxicaciones fatales puede observarse edema cerebral; los
casos menos graves muestran necrosis quística de los ganglios basales y la sus-
tancia blanca que los rodea, así como lesiones en el tronco y la médula espinal.
Los síntomas de intoxicación suelen demorar entre 12 y 72 h, y reflejan riesgo
visual, alteraciones en el SNC y daño gastrointestinal y respiratorio. Se presentan
alucinaciones y confusión, pero los casos severos evolucionan al coma, a veces
con manifestaciones meníngeas, presentación de crisis convulsivas y fallas respi-
ratorias que pueden ocasionar la muerte.
Daño orgánico cerebral por consumo de drogas 113

Los pacientes que sobrepasan la etapa aguda de la intoxicación pueden presen-


tar manifestaciones parkinsonianas, síndromes distónicos y deterioro cognitivo
(Davis y Adair, 1999).12

Formaldehído
Lo más novedoso en cuanto a intoxicación por este producto lo llevan a cabo los
fumadores de mariguana, que sumergen los cigarrillos en formaldehído antes de
fumarlos, con el fin de obtener un efecto alucinógeno intenso.6 Las manifestacio-
nes clínicas son similares a las producidas por el alcohol metílico y se asocian con
delirio, rabdomiólisis y síndrome de hipertensión endocraneana.

Alcohol isopropílico
Este alcohol se utiliza sobre todo como solvente en la fabricación de cosméticos,
perfumes, lacas y barnices. El alcohol isopropílico tiene una mayor duración del
efecto que el alcohol etílico, debido a su lento metabolismo; el metabolito más
importante es la acetona, que se comporta como un depresor del SNC. En los ca-
sos de intoxicación severa se incluyen mareos, vértigos y ataxia, seguidos de de-
presión del SNC, que puede continuar con parálisis, coma y muerte.13

Tolueno
El metilbenceno o tolueno es un solvente muy empleado como agente limpiador
y diluyente de pinturas y lacas, así como componente de combustibles para autos y
aeronaves. La vía de intoxicación más frecuente es la inhalatoria.
La máxima concentración tisular en los tejidos se logra con un alto contenido
lipídico, como la médula ósea, el SNC (mielina de estructuras como el cerebelo,
sustancia blanca periventricular, etc.) y las glándulas suprarrenales.
Luego de la exposición aguda se presenta cierta excitación psicomotriz, confu-
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sión, vértigos y ataxia. En casos de inhalación intencional de adhesivos, suelen


presentarse euforia, alucinaciones y comportamiento psicótico.6
La intoxicación crónica produce insomnio y labilidad emocional con pertur-
baciones cognitivas, alteración cerebelosa, compromiso de pares craneales, nis-
tagmo e intolerancia al alcohol.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE LOS TRASTORNOS TÓXICOS

Encefalopatía
Muchas neurotoxinas afectan la función cerebral, ocasionando un síndrome de
encefalopatía, cuya base patofisiológica fundamental no siempre es conocida.
114 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 9)

Quizá la encefalopatía más común es causada por el etanol, que reduce la inhi-
bición e induce una sensación de relajación. El consumo de grandes cantidades
de etanol da como resultado una gran embriaguez y finalmente puede causar
coma y una gran intoxicación por etanol, la cual puede ocasionar edema cerebral
de consecuencias fatales.
El metanol es más tóxico que el etanol y con frecuencia está presente en las
bebidas alcohólicas. El metanol causa encefalopatía grave con una acidosis meta-
bólica, cuyo efecto principal recae sobre los nervios ópticos.14
Los alucinógenos obtenidos de los hongos fueron muy usados en las antiguas
civilizaciones para inducir encefalopatía y el uso de los “hongos mágicos” se ex-
tendió en el siglo XX. El ácido lisérgico (LSD) crea encefalopatías similares, las
cuales pueden tener como resultado disartria, ataxia y ataques, y puede ser fatal
debido a un edema cerebral.
Los solventes orgánicos generalmente se usan en la industria y recientemente
pasaron a formar parte del contexto de las drogas recreativas; pueden causar en-
cefalopatías y otros efectos sobre el sistema nervioso periférico.
El tolueno es quizá el principal químico relacionado con las encefalopatías;
puede provocar euforia seguida de dolor de cabeza, náuseas, vértigo y falta de
coordinación.
La habituación ha sido también reportada. La exposición crónica a otros com-
ponentes orgánicos volátiles, como el metilclorhidro, se ha identificado como la
causa de vértigos, náuseas y cambios intelectuales y cognitivos.15
Los problemas clínicos relacionados con la asociación causal de neurotoxinas
y encefalopatías son muy importantes cuando la gravedad de la disfunción o de
la secuela neurológica persiste más allá del periodo inmediato de exposición.
La mayoría de los efectos agudos de la exposición a una toxina resultan del
efecto toxicológico directo del químico, pero algunos agentes pueden tener un
efecto más prolongado y su toxicidad puede continuar e incrementarse aun cuan-
do son removidos del ambiente.
Cuando el daño cerebral estructural se relaciona con una exposición aguda,
como puede ser vista con el monóxido de carbono, el efecto prolongado de la en-
cefalopatía puede entenderse, pero en ausencia de evidencia de daño estructural
es inevitable realizar una validación de los síntomas, que incluyen trastornos del
humor demencia y problemas de cognición y de memoria.
Los síntomas depresivos no son raros en los pacientes que fueron expuestos
a neurotoxinas16 y usualmente se relacionan con lentitud psicomotora y una redu-
cida exactitud psicomotora.
El reconocimiento de estas discapacidades requiere una cuidadosa evaluación
médica, incluida una valoración formal de la sintomatología psicológica y psi-
quiátrica. La evolución del síndrome puede ser insidiosa y los síntomas siempre
pueden ser difíciles de distinguir de otras condiciones neurocomportamentales.
Daño orgánico cerebral por consumo de drogas 115

Síndromes cerebelares

La ataxia cerebelar progresiva da como resultado la atrofia de la folia cerebelosa


con pérdida del recubrimiento celular.17
Estos daños se han reportado en la exposición crónica al tolueno y a solventes
orgánicos.
La ataxia es comúnmente vista como parte del síndrome de abuso crónico de
etanol. En este caso hay que preguntarse si la ataxia es resultado de la exposición
del tóxico o de una dieta insuficiente.

Nervios craneales y tallo cerebral

Vía o camino visual

El metanol es quizá la causa más reconocida de pérdida visual aguda. Es probable


que el daño en los nervios ópticos ocurra debido a la formación de ácido fórmico
y de metabolitos del metanol, los cuales pueden ser considerados, por lo tanto,
como una protoxina.
Es necesario hacer la diferenciación entre una neuropatía óptica inflamatoria,
una estructural y una heredada.

Nervio trigémino

El tricloroetileno, usado como solvente industrial, puede causar un síndrome


neurotóxico único, que afecta sobre todo los nervios craneales y en especial el
nervio trigémino.18
La diferenciación de lesiones del tallo cerebral y vasculitis inflamatoria es re-
levante. Existe alguna prueba clínica que indica que el tricloroetileno puede estar
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asociado con el desarrollo de síndromes piramidales, como la atrofia múltiple.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Este apartado se centra en el papel de la evaluación neuropsicológica en la detec-


ción de daños o lesiones neuropsicológicas a largo plazo que son resultado de la
autoadministración o exposición accidental a neurotoxinas en pacientes indivi-
duales.
Los métodos usados en la examinación de los pacientes incluyen la entrevista,
la observación del comportamiento, los cuestionarios y, por supuesto, las pruebas
cognitivas; todos ellos son fundamentales en la neuropsicología clínica.
116 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 9)

La exposición a drogas tiene como acción primaria su efecto sobre el sistema


nervioso central y su principal función es cambiar algunos aspectos del estado
mental.
Qué drogas y cuándo éstas causan daño cognitivo es una cuestión llena de nu-
merosas dificultades metodológicas. El uso recreacional de drogas se asocia con
el abuso de alcohol y otros factores del estilo de vida, los cuales pueden agravar
los efectos tóxicos y confundir cualquier intento por clasificar el papel de cada
sustancia de forma individual. También hay factores genéticos y del desarrollo
que influyen en la tendencia al abuso de sustancias y en el patrón de daño cogniti-
vo observado. Los estudios de abuso crónico de drogas han mostrado déficit cog-
nitivos en el usuario de drogas, relacionados con la cronicidad del uso; esto es
consistente por lo menos con la visión de que el abuso de drogas puede causar
daño cognitivo independientemente del estilo de vida y de los factores de predis-
posición.18
Es probable que algunas drogas específicas causen diferentes patrones de daño
cognitivo. Sin embargo, el consenso indica que hay un síndrome que incluye una
escasa memoria para información nueva —tal vez para material visoespacial—
y deficiente abstracción no verbal. Existen numerosas razones por la cuales un
perfil neuropsicológico es común en distintas drogas. Primero, no todas las fun-
ciones neuropsicológicas son igualmente vulnerables para adquirir daño cere-
bral. Algunas funciones cognitivas, principalmente el conocimiento sobreapren-
dido cristalizado y las habilidades como la lectura de una palabra, tienden a ser
resistentes a los efectos del daño cerebral. El perfil común puede representar,
hasta cierto punto, el mismo patrón de pruebas para diagnosticar daño cerebral
difuso debido a otras causas, como daño traumático cerebral. Segundo, puede ha-
ber efectos generales no psicofarmacológicos. Aunque cada droga puede tener
efectos psicofarmacológicos agudos debido a sus acciones sobre diferentes siste-
mas de neurotransmisores en el cerebro, éste no necesita apuntalar ningún daño
cognitivo observado. Es posible que los cambios en el suministro de sangre, el
daño en los vasos sanguíneos, las infecciones, etc., desempeñen alguna función.
Éste es, desde luego, el caso del abuso de cocaína, donde parte del daño se debe
a isquemia y vasculitis. Tercero, cualquier perfil común puede reflejar una ten-
dencia general para el abuso de numerosas drogas o drogas y alcohol.19
Existen tres componentes de la examinación neuropsicológica: la información
antecedente, la descripción del estado actual y la aplicación de pruebas formales.
La información antecedente referente a la edad, el género, el estado educacio-
nal y ocupacional, y la etnicidad son importante en relación con la puntuación
obtenida en las pruebas estandarizadas. Debe examinarse la historia clínica del
paciente, haciendo énfasis en eventos que hubieran afectado funciones del siste-
ma nervioso central. Además, debe examinarse la historia de abuso de alcohol y
drogas.20
Daño orgánico cerebral por consumo de drogas 117

Abuso de drogas y daño neuropsicológico

El abuso simultáneo de varias drogas y el uso de drogas y alcohol constituyen más


la norma que la excepción. Existen pruebas considerables de que el uso simultá-
neo de drogas se asocia con daño neuropsicológico.21,22 Es posible que los opiá-
ceos y los sedantes, especialmente cuando están combinados con alcohol, tengan
una implicación más cercana. Cuando las drogas se relacionan con daño, éste casi
siempre se manifiesta en las pruebas de función perceptual y visomotora, de
aprendizaje nuevo y de abstracción no verbal. Sin embargo, muchos factores des-
empeñan un papel importante y no todos los usuarios crónicos manifiestan daño.
La abstención puede reducir el daño en algunos casos; sin embargo, para determi-
nar si los efectos son reversibles o no lo son pueden estar involucrados muchos
factores.

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas se usan en general como tranquilizantes y ansiolíticos.


También son drogas de abuso con dependencia iatrogénica, mantenida por la
prescripción y en general por el uso recreativo. Son depresoras del sistema ner-
vioso y existe ansiedad sobre sus efectos cognitivos.
Existe una evidencia sustancial de daño en la destreza manual, la velocidad
psicomotora y la memoria verbal en usuarios durante un largo plazo y alguna evi-
dencia de daño específico en el procesamiento visoespacial. Además, existe al-
guna evidencia sobre la remisión del daño en la velocidad psicomotora y en la
memoria verbal; estas habilidades pueden ser recuperadas después de 10 meses
del consumo.23,24

Cocaína y anfetaminas
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Las anfetaminas y la cocaína son estimulantes, con una actuación a corto plazo
en el incremento de concentraciones sinápticas de dopamina y noradrenalina. La
cocaína tiene efectos a corto y a largo plazos sobre el flujo sanguíneo cerebral,
lo cual constituye un factor de riesgo para hemorragias y ataque isquémicos. La
vasculitis cerebral también es una consecuencia del abuso de cocaína.
El uso a largo plazo de la cocaína causa daño neuropsicológico mediante cam-
bios intermitentes en el flujo sanguíneo cerebral u otros mecanismos. Rosselli y
Ardila (1996)21 mostraron daños sustanciales en los consumidores de cocaína. En
la prueba WAIS–R en aritmética se observaron deficiencias para completar figu-
ras y en el diseño con bloques, y en la WCST se presentaron escasez de memoria
lógica y memoria visoespacial. A largo plazo se han reportado anhedonia y aner-
gia.
118 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 9)

Éxtasis

Es un derivado de las anfetaminas, con un parecido en su estructura molecular,


pero el éxtasis (MDMA) tiene propiedades farmacológicas totalmente diferen-
tes. Los efectos subjetivos agudos incluyen incremento en la sensibilidad senso-
rioperceptual, aumento en la intensidad de la emoción y sentimientos de incre-
mento en la franqueza hacia la gente y las ideas. El MDMA actúa sobre el sistema
serotoninérgico y, al menos a corto plazo, tiene efectos neurotóxicos sobre las
neuronas serotoninérgicas, lo cual resulta en un decremento en los niveles de se-
rotonina en varias regiones cerebrales. Una investigación sobre las funciones
neuropsicológicas no reveló déficit intelectuales, pero se encontró daño modera-
do en la memoria verbal en algunos sujetos (Cristal y Price, 1992).

Drogas alucinógenas

Este grupo incluye cannabis, mescalina, psilocinina y ácido lisérgico. Estas dro-
gas tienen efectos agudos similares, que incluyen alucinaciones, ilusiones, cam-
bios en el color, profundidad de la percepción y distorsión de la imagen del cuer-
po. Se ha indicado la presencia de efectos a largo plazo, al menos en lo que
respecta al LSD, los cuales pueden incluir una variedad de distorsiones de la per-
cepción visual, además del trastorno perceptual posalucinógeno —ésta es una pe-
queña evidencia del daño cognitivo a largo plazo.

Opiáceos

Los consumidores de sedantes y opiáceos (especialmente combinados con alco-


hol) durante un largo periodo tienen riesgo de daño cognitivo. Los consumidores
de cocaína también están en riesgo, pero el mecanismo es diferente. En cualquier
caso, el daño no necesariamente ocurrirá en todos los sujetos, pero cuando ocurre, es
mejor detectado por la examinación individual de los sujetos a través de un am-
plio rango de funciones. Sin embargo, las pruebas de velocidad motora y psico-
motora, destreza, procesamiento visoespacial y aprendizaje nuevo (especialmente
de material visoespacial y abstracción no verbal) tienen una mayor probabilidad
de presentar daño. El daño en estas habilidades generalmente es reversible de
manera parcial si se lleva a cabo la abstinencia.

Solventes

Los solventes se utilizan especialmente en la industria moderna. Muchos trabaja-


dores de diversas industrias están expuestos a distintas variedades de solventes
orgánicos, los cuales tienen efectos neurotóxicos. Además, los solventes están
disponibles fácilmente y pueden llegar a ser utilizados como drogas recreativas.
Daño orgánico cerebral por consumo de drogas 119

En diferentes estudios se demostró que los individuos con historia de exposición


moderada a solventes muestran efectos neurocomportamentales adversos, inclui-
dos fatiga, cambios emocionales y daño cognitivo. El desempeño aparece reducido
en las pruebas de velocidad motora, psicomotora y de procesamiento de informa-
ción. La coordinación visomotora y la destreza también pueden afectarse. La me-
moria visual y ciertas variables atencionales se encuentran menos afectadas.25
La exposición al tolueno puede causar un mayor daño neuropsicológico que la
exposición a otros solventes.26

Pruebas estandarizadas

Las diferentes causas de daño cerebral producen distintos patrones de déficit. Es-
pecíficamente, la examinación neurotoxicológica necesita poner una especial
atención en los aspectos de la función sensorial y motora, la atención, el procesa-
miento visoespacial y los cambios emocionales y de personalidad.
Existen básicamente tres tipos de pruebas a elegir al realizar una evaluación
neuropsicológica: baterías formales o estructuradas, baterías flexibles y baterías
amplias, que pueden aplicarse a cualquier persona, pero especialmente a pobla-
ciones particulares (como ciegos o sordos); además, tienen el fin de brindar una
descripción más o menos amplia del estado neuropsicológico del paciente.20 En-
tre las baterías formales o estructuradas se incluyen las siguientes:

1. Batería de examinación clínica de Luria.


2. Batería neuropsicológica Halstead–Reitan.
3. Escala revisada de inteligencia de Wechsler para adultos.

Entre las baterías flexibles se encuentran:

1. Batería neurocomportamental (NBTB) de Baker.


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. Batería del Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional de Johnson.


3. Sistema de evaluación neurocomportamental de Baker.
4. La prueba de exposición ocupacional Pittsburgh (POET) de Ryan.
5. Batería neuropsicológica California de Bowler.

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10
Farmacocinética y farmacodinamia
de las drogas
Silvia L. Cruz Martín del Campo

INTRODUCCIÓN

El presente capítulo aborda las principales características farmacológicas de las


drogas de abuso. Los aspectos que se aplican a todas las drogas se revisan al prin-
cipio y los rasgos particulares de cada sustancia se tratan en los apartados respec-
tivos.
Por limitaciones de espacio no se abordan los estimulantes menores del sis-
tema nervioso: la nicotina y las metilxantinas (cafeína, teofilina y teobromina).
La farmacología es una disciplina muy extensa del conocimiento, ya que estu-
dia los efectos de los fármacos, los cuales se definen como las sustancias quími-
cas no alimenticias capaces de producir un efecto en los seres vivos. Dentro del
campo de los fármacos se cuentan los medicamentos, que son los compuestos que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ayudan a aliviar o disminuir los efectos de una enfermedad; los tóxicos, que pro-
ducen la muerte o algún daño orgánico importante; y las drogas, que son las sus-
tancias capaces de producir alteraciones en el estado de ánimo, las emociones o
las percepciones, y que pueden ser motivo de abuso y adicción.
La farmacología se divide en varias ramas, entre las cuales destacan, para los
propósitos de esta revisión, la farmacocinética y la farmacodinamia. La farmaco-
cinética estudia lo relacionado con el movimiento de una sustancia en el cuerpo:
desde que entra hasta que sale, por lo que tiene que ver con las vías de administra-
ción y los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación. La
farmacodinamia estudia cómo los fármacos producen sus efectos al interactuar
con sus blancos moleculares de acción.1

121
122 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 10)

ACTORES Y CONCEPTOS

Algunos conceptos farmacológicos de importancia para entender los efectos de


las drogas son: agonista, antagonista, potencia, eficacia, tiempo al pico, vida me-
dia de eliminación y margen de seguridad terapéutica. Para las definiciones for-
males se puede consultar cualquier libro de farmacología; aquí se recordarán de
manera breve e informal estos conceptos.
La palabra agonista se deriva del griego y significa actor. En términos farma-
cológicos, es una sustancia que tiene afinidad (es capaz de unirse a un receptor)
y afinidad intrínseca (produce un efecto). Por su parte, se define como antagonis-
ta a la sustancia que tiene afinidad por un receptor pero que, al unirse a él, es inca-
paz de producir una respuesta. Desde luego que esto es una simplificación, porque
difícilmente se encuentran compuestos “puros” capaces de actuar en un solo sitio,
produciendo un efecto específico o bloqueándolo. Haciendo una analogía con los
actores (agonista), se puede decir que existen los de primera (los protagonistas) y
los que no son tan destacados. En el terreno de los fármacos, los primeros serían
los “agonistas completos”, mientras que los otros serían los “agonistas parciales”.
Éstos, aunque hacen algo, en condiciones de competencia pueden resultar un
estorbo para los mejores, por eso se dice que los agonistas parciales son antagonis-
tas parciales de los agonistas completos. Por otro lado, así como en el teatro hay
quienes son buenos en un papel, pero regulares en otro, entre los fármacos hay sus-
tancias que son agonistas completos para un receptor, pero agonistas parciales o
antagonistas para otro. Más aún, es difícil pensar en un antagonista puro: alguien
(algo) que sólo ocupa la silla de otro sin hacer nada. Es más fácil pensar en una
persona (compuesto químico) que impide el trabajo de otro no por no hacer nada,
sino por hacer lo contrario a él (actor). Estas sustancias se conocen como “agonis-
tas inversos”, se describieron hace relativamente poco tiempo y están cobrando
cada vez mayor importancia en la comprensión de los efectos de los fármacos.2,3
En términos operacionales, un agonista de los receptores metabotrópicos es el que
promueve el acoplamiento de los receptores a la proteína G y los cambios intrace-
lulares asociados, el agonista inverso promueve el desacople y el antagonista no
modifica el balance entre los receptores unidos y desunidos a proteínas G.4
Si nos restringimos a comparar los efectos de los agonistas entre sí, podemos
clasificarlos de acuerdo con su eficacia y potencia. La eficacia es la capacidad
para producir un efecto y es un concepto relativo que implica comparar una sus-
tancia con otra que se toma como referencia. La potencia tiene que ver con la can-
tidad necesaria para producir un efecto determinado. Por ejemplo, si para elimi-
nar una cefalea se necesitan 10 mg de un analgésico en comparación con 500 mg
de otro, es porque el primero es más potente que el segundo. Para el tema de este
libro conviene recordar que las drogas de abuso en general son compuestos po-
tentes y eficaces. En lo que se refiere al tratamiento de las adicciones, los agonis-
Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas 123

tas parciales son relevantes porque tienen un efecto limitado y, al ocupar los mis-
mos receptores de las drogas, evitan que éstas interactúen allí y produzcan sus
efectos más intensos. Tal es el caso de la buprenorfina para el tratamiento de la
dependencia a la heroína5 y de la vareniclina para el tratamiento de la adicción
a la nicotina.6
Los fármacos no crean funciones nuevas, sino que sólo modulan las ya exis-
tentes. Por sus características estructurales, que les confieren similitud con neu-
rotransmisores naturales, generalmente afectan más de un sistema y por eso pre-
sentan efectos deseables e indeseables. Hay dos medidas que indican la seguridad
de un compuesto: el índice terapéutico y el margen de seguridad. Ambas hablan
de cuán diferentes son las dosis necesarias para producir una respuesta deseable de
las dosis tóxicas. Cuando están cerca se trata de un compuesto poco seguro; cuando
están lejos ocurre lo contrario. Formalmente, el índice de seguridad o índice tera-
péutico se define como la diferencia entre la dosis letal a 50% y la dosis efectiva
a 50% (DL50/DE50). Por ejemplo, para evaluar el índice terapéutico de la morfina
se determinó la dosis necesaria para aliviar el dolor en una población y se comparó
con la dosis necesaria para producir depresión respiratoria. Por razones obvias, los
estudios toxicológicos se realizan en animales de experimentación.1
Es importante tener en cuenta que la seguridad de un compuesto puede dismi-
nuir en individuos tolerantes, porque es necesario utilizar dosis cada vez mayores
para producir los efectos deseados, con lo que fácilmente pueden alcanzarse las
dosis letales. Así, por ejemplo, en la búsqueda de los efectos de euforia de la co-
caína, los individuos tolerantes pueden consumir cantidades altas hasta acercarse
progresivamente al rango en el que se produce un infarto.

CONSIDERACIONES FARMACOCINÉTICAS
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La farmacocinética estudia el paso del fármaco por el organismo, desde que se


administra hasta que se elimina. Para que una sustancia actúe, tiene que llegar a
su sitio de acción que, en el caso de las drogas, es generalmente uno o varios re-
ceptores específicos. La llegada del fármaco al torrente sanguíneo se define como
absorción. La vía oral es la más cómoda para tomar medicinas, pero puede tener
algunas desventajas si lo que se desea es obtener los efectos inmediatos de una
droga. Cualquier sustancia química que se administra por la boca pasa por el estó-
mago y el intestino. El tracto gastrointestinal es largo y cuenta con un sistema de
vascularización importante, por lo que allí los compuestos se absorben y llegan
al hígado a través de la vena porta, donde pueden ser biotransformados, disminu-
yendo así su concentración. Aun si no hay metabolismo de primer paso, el tiempo
necesario para alcanzar el sitio de acción después de una administración oral es
relativamente largo.
124 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 10)

En la vía de administración intravenosa no hay membranas qué atravesar para


que la sustancia alcance la circulación, de allí que sea una de las favoritas entre
los adictos, porque garantiza que el tiempo al pico (el tiempo necesario para al-
canzar el efecto máximo) sea el más corto posible. Otra de las vías favoritas entre
los consumidores de drogas es la inhalación, sea al fumar o al respirar los vapores
de sustancias volátiles. Esto se explica porque uno de los factores que favorecen
la absorción de compuestos es la extensión de la superficie por donde se absor-
ben, la cual, en el caso de los pulmones, es muy grande. En medio del camino está
la administración de fármacos a través de la mucosa nasal. A esto se le llama “es-
nifar”, un verbo onomatopéyico que se utiliza para el consumo de drogas como
la cocaína. Otros factores que modifican la absorción son el tamaño y el pH de
las sustancias. En general, las drogas son compuestos químicos relativamente pe-
queños que atraviesan fácilmente las membranas. A veces el pH no favorece su
absorción en la boca porque pueden estar ionizadas, por lo que se combinan con
otros compuestos (p. ej., las cenizas de algunas plantas) para obtener compuestos
no polares, que se absorben mejor.
Ya en la sangre, el compuesto se distribuye entre los diferentes compartimien-
tos del organismo; si es de naturaleza lipofílica se almacena en los tejidos grasos
de donde va liberándose lentamente. Es importante tener en cuenta el concepto
de vida media de eliminación, que se define como el tiempo necesario para que
la concentración plasmática de una sustancia disminuya a la mitad. En el caso de
la cocaína, la vida media es corta y esto favorece que se tome de forma repetida
en patrones característicos de administraciones frecuentes para mantener los ni-
veles sanguíneos dentro del rango de efectos perceptibles. En cambio, en la mari-
guana el principal compuesto activo y sus metabolitos tienen una vida media larga
y se distribuyen en las grasas, de donde se liberan gradualmente. Por esta razón,
es posible detectar restos de mariguana varios días después del último consumo.
La eliminación de las drogas generalmente se hace por vía hepática o renal.
En el primer caso, el consumo repetido de droga puede inducir la actividad de las
enzimas que la metabolizan y, de esta manera, desarrollar tolerancia a sus efectos
(tolerancia metabólica, farmacocinética o disposicional). La tolerancia también
puede darse por cambios compensatorios a nivel de los sistemas celulares o sub-
celulares afectados por las drogas (tolerancia farmacodinámica).

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS PRINCIPALES DROGAS

Alcohol

Durante muchos años se aceptó como válida la hipótesis de que el alcohol, por
ser una molécula pequeña y capaz de atravesar con facilidad las membranas celu-
Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas 125

lares, producía sus efectos de manera inespecífica, modificando la fluidez mem-


branal, con lo que se alteraba el entorno de las proteínas allí embebidas. Hace más
de 20 años que se demostró que esta teoría no era capaz de explicar una cantidad
importante de datos experimentales, porque aunque es cierto que el alcohol mo-
difica la fluidez de las membranas, esto sólo ocurre a concentraciones altas que
corresponden a estados de embriaguez extrema, o tóxicas. De hecho, en las con-
centraciones relevantes para el consumo humano los cambios en la membrana
son insignificantes. Estos y otros datos llevaron a buscar blancos específicos de
acción para el etanol, los cuales pueden resumirse de la siguiente manera:

1. El alcohol es un antagonista de un subtipo de receptores al glutamato: los


receptores NMDA, cuyo agonista específico es el ácido N–metil–D–aspár-
tico. La activación de estos receptores permite la entrada de sodio y calcio
en las células, haciéndolas más excitables. Al bloquear este receptor, el
alcohol produce inhibición.
2. El alcohol es un modulador positivo del receptor GABAA. Este receptor es
una molécula compleja formada por cinco subunidades que forman un ca-
nal; tiene muchos sitios de unión con diferentes sustancias con efectos inhi-
bidores que actúan como neuromoduladores. El agonista que produce la
apertura del canal y el paso de iones cloruro al interior celular es el ácido
gamma aminobutírico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibi-
dor del sistema nervioso. La carga negativa del cloruro cambia la polaridad
de la célula, volviéndola más negativa y, por lo tanto, menos excitable. El
alcohol aumenta la inhibición causada por GABA.7
3. La administración aguda de alcohol produce otros efectos a nivel celular,
entre los que se incluyen los siguientes:
a. Aumento de la función de los receptores a serotonina del subtipo 5–HT3.
b. Inhibición de los canales de calcio.
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c. Modulación de los receptores a nicotina.8


4. El consumo crónico y recurrente de alcohol produce adaptaciones farmaco-
cinéticas y farmacodinámicas. Entre las primeras se encuentra una induc-
ción enzimática que aumenta el metabolismo del alcohol. En los alcohóli-
cos aumenta el número de receptores NMDA a nivel celular, de tal manera
que al suspender el consumo de alcohol, y con ello sus efectos inhibitorios,
se manifiesta una sobreexcitación celular que es parcialmente responsable
de la presentación de convulsiones y agitación durante el delirium tremens.

Anfetaminas

Las anfetaminas son aminas de acción indirecta que promueven la liberación al


espacio sináptico de catecolaminas (dopamina, epinefrina y norepinefrina). Por
126 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 10)

su estructura química, las anfetaminas tienen semejanza con las catecolaminas


y afinidad por sus transportadores (o bombas de recaptura) sinápticos. Cuando
hay anfetaminas en la vecindad de las neuronas dopaminérgicas o adrenérgicas,
el transportador las introduce a la terminal nerviosa como si fueran el neurotrans-
misor liberado. Una vez adentro pasan a las vesículas que tienen un medio ácido;
allí se protonan, por lo que cambian el pH intravesicular. Esto hace que los neuro-
transmisores almacenados salgan y sufran un transporte inverso de adentro hacia
afuera, liberándose así en la hendidura sináptica. Por lo tanto, los transportadores
trabajan al revés, introduciendo anfetaminas y liberando catecolaminas. En con-
centraciones altas las anfetaminas pueden producir estados de psicosis, igual que
lo hace la cocaína.

Barbitúricos y benzodiazepinas

Son compuestos de incuestionable utilidad clínica que pueden ser utilizados con
propósitos de abuso por sus efectos ansiolíticos. Tanto las benzodiazepinas como
los barbitúricos actúan como moduladores positivos del receptor GABAA. Los
barbitúricos en dosis bajas incrementan la duración de apertura del canal en pre-
sencia de GABA; en dosis altas abren este canal por sí mismos. Las benzodiazepi-
nas han ido sustituyendo gradualmente a los barbitúricos porque tienen un mayor
margen de seguridad, ya que en presencia de GABA aumentan la frecuencia de
apertura del canal, pero no son capaces de abrirlo, por lo que es difícil que produz-
can una inhibición extrema que ponga en peligro la vida.9 Dado que los barbitúri-
cos, las benzodiazepinas y el alcohol comparten como blanco de acción al recep-
tor GABAA es peligroso combinarlos, ya que producir potenciación de sus
efectos inhibidores, causando una depresión extrema, coma o muerte. Cabe re-
cordar que la potenciación es un aumento en el efecto más allá del esperado por
la suma de los efectos individuales de los compuestos.

Cannabinoides

El cuerpo tiene sustancias de naturaleza lipofílica que se sintetizan en circunstan-


cias especiales a partir de un componente de las membranas celulares llamado
ácido araquidónico. Estas sustancias tienen efectos de muy corta duración, se
producen bajo demandas específicas, actúan modulando la transmisión sináptica
en diferentes sistemas neuronales y se inactivan rápidamente. Se les llama endo-
cannabinoides o cannabinoides endógenos; se conocen varios compuestos, de los
cuales el mejor caracterizado es la anandamida. Estos compuestos naturales fue-
ron identificados mucho después de conocer los efectos de la mariguana sobre
Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas 127

las personas. El consumo de diferentes preparados de la planta de la mariguana,


Cannabis sativa, es secular o milenario en algunas culturas. Recientemente se ca-
racterizaron sus compuestos activos llamados, en conjunto, cannabinoides. El
principal responsable de los efectos psicoactivos de la planta es el delta–9–tetra-
hidrocannabinol o D–9–THC. El mecanismo de acción de esta sustancia es simi-
lar al de los opioides, pero con diferencias importantes. Los cannabinoides actúan
sobre los receptores específicos CB1 y CB2. Los primeros se localizan en el sistema
nervioso y los CB2 en células y tejidos del sistema inmunitario. La activación de
los receptores CB1 produce una hiperpolarización neuronal, porque aumenta la
conductancia al potasio (salen iones positivos), disminuye la conductancia al cal-
cio (dejan de entrar iones positivos) y se produce una inhibición de la enzima ade-
nilato ciclasa. La diferencia con los opioides es que esto sucede de manera presi-
náptica y no postsináptica. Es una inhibición retrógrada porque los receptores a los
cannabinoides se localizan en las neuronas presinápticas que sintetizan y liberan
un neurotransmisor independiente. Por lo tanto, se considera que los cannabinoi-
des son reguladores de la función de varios sistemas de neurotransmisión.10

Cocaína

La cocaína es un antagonista de las bombas de recaptura (o transportadores) de


monoaminas. Estos transportadores se encargan de recoger y devolver a las neu-
ronas los neurotransmisores que liberan, para así terminar la señal que se transmi-
te de una neurona a otra. Al bloquear los transportadores, la cocaína produce una
mayor concentración de dopamina en el sistema mesocorticolímbico lo cual se
traduce en una estimulación que favorece la repetición de la conducta de con-
sumo de la droga. También aumenta la transmisión adrenérgica, produciendo
efectos característicos como aumento de energía, falta de sueño, estimulación
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cardiovascular, riesgo de presentación de microembolias cerebrales y, en dosis


altas, infarto del miocardio. El consumo repetido de dosis altas de cocaína pro-
duce estados psicóticos. La abstinencia a la cocaína, manifestada como anhedo-
nia, fatiga, sueño excesivo y deseo compulsivo de volver a consumir la droga, se
ha relacionado con una disminución de los receptores a dopamina D2 en los gan-
glios basales. La recuperación de los niveles normales de dopamina es lenta.11

GHB o éxtasis líquido

Este compuesto es un ácido graso natural estructuralmente relacionado con el


GABA, ya que es el ácido gammahidroxibutírico. Se utilizó inicialmente como
inductor de crecimiento muscular en las tiendas de fisicoculturismo, pero des-
128 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 10)

pués empezó a consumirse como sustancia de abuso por sus efectos relajantes e
inductores de sueño. Es frecuente que lo tomen deliberadamente los consumidores
habituales de estimulantes (como la cocaína) para “bajarse” y poder conciliar el
sueño. Algunos delincuentes lo han utilizado como adulterante de bebidas alcohó-
licas para que sus víctimas lo consuman de manera inadvertida, ya que existe una
presentación líquida, incolora y relativamente insípida. Sus efectos inhibidores se
potencian en combinación con el alcohol y produce amnesia, lo cual dificulta el
reconocimiento de los agresores. El GHB es un agonista del receptor GABAB y un
precursor de GABA. A pesar de su nombre, no tiene nada que ver con el éxtasis
(una metanfetamina), ya que no es un estimulante, sino un inhibidor.12

Inhalantes
La primera dificultad para entender el mecanismo de acción de este grupo de dro-
gas se deriva de la variedad de compuestos que se agrupan bajo este nombre. Se
definen como inhalantes los compuestos que son volátiles a temperatura ambien-
te y que se inhalan con el propósito de producir un estado alterado de conciencia.
En este apartado sólo se tocará un grupo particular: los disolventes orgánicos in-
dustriales. De ellos, el mejor conocido es el tolueno, que es el componente princi-
pal de muchos productos comerciales, entre los que destaca el thinner o adelgaza-
dor de pinturas que se vende en forma casi pura en la calle bajo el nombre de
“activo”. Este disolvente, al igual que el alcohol, es un antagonista de los recepto-
res NMDA13 y un modulador positivo del receptor GABAA. Una diferencia im-
portante respecto al alcohol es que el tolueno bloquea los canales de sodio cardia-
cos, lo cual puede estar relacionado con la presentación de muerte súbita en
algunos inhaladores.14 En concentraciones mayores que las necesarias para ac-
tuar sobre los receptores GABAA y NMDA, el tolueno aumenta la función de los
receptores 5–HT3 y tiene efectos complejos sobre una variedad importante de
blancos moleculares. Se considera que las concentraciones relevantes de este di-
solvente para producir sus efectos son las que están en el rango micromolar, lo
cual lo convierte en un compuesto similar al alcohol, aunque mucho más potente,
puesto que actúa en el rango de concentraciones milimolares.15 El empleo de aire
comprimido para computadoras empieza a cobrar importancia en el campo de los
inhalantes. En este caso, como en el de otros productos comerciales, como la cre-
ma pastelera, se utilizan gases propelentes que son compuestos halogenados alta-
mente tóxicos, cuyo mecanismo de acción exacto se desconoce.

Ketamina y fenciclidina
La ketamina es un anestésico disociativo que se introdujo en la terapéutica como
sustituto de la fenciclidina (polvo de ángel o PCP). Los efectos del PCP y la keta-
Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas 129

mina son similares y consisten en un bloqueo no competitivo de los receptores


glutamatérgicos del tipo NMDA, ya que existe un sitio de unión para estos anesté-
sicos en la parte interna del canal, que forman las subunidades del receptor.
Ambos compuestos producen un estado de anestesia sin depresión respiratoria,
donde los sujetos se encuentran con la mirada perdida apuntando a un punto le-
jano, sin atención y con falta de reconocimiento de las partes del cuerpo, as cuales
no reconocen como propias. Las dosis subanestésicas producen alteraciones pre-
ceptuales, por lo que suelen clasificarse como compuestos alucinógenos. Los
efectos son impredecibles y los consumidores pueden pasar de un estado comato-
so a uno consciente y agresivo, o viceversa.16

LSD, mescalina y psilocibina

La dietilamida del ácido lisérgico o LSD, al igual que la mescalina (el compuesto
activo del peyote), la psilocina y la psilocibina (los compuestos activos de los
hongos alucinógenos) comparten mecanismos de acción y tiene efectos simila-
res. Su principal diferencia es la potencia. En el caso del LSD se requieren dosis
muy bajas —incluso de unos cuantos microgramos— para producir efectos in-
tensos.17 No se sabe con certeza qué causa sus efectos “alucinógenos” de distor-
sión de formas, tiempo y espacio, pero se sabe que son agonistas parciales de va-
rios subtipos de receptores a la serotonina, principalmente del 5–HT2. Otras
plantas con propiedades alucinógenas contienen DMT o dimetiltriptamina, un
compuesto estructuralmente parecido a la serotonina que sólo es activo por vía
oral cuando se administra con plantas que contienen compuestos inhibidores de
la enzima monoaminooxidasa (MAO).18
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Metanfetaminas (éxtasis)

Las metanfetaminas constituyen un grupo de anfetaminas con un grupo metilo


adicional. Las “tachas”, “ice” o “cristal” contienen una o varias metanfetaminas,
entre las que destaca la metilendioximetanfetamina, o MDMA, que suele ir com-
binada con otros compuestos químicos relacionados. La MDMA tiene una es-
tructura similar a la de las catecolaminas y la serotonina, lo cual le confiere carac-
terísticas mixtas de estimulante potente y alucinógeno moderado. Más que
verdaderas alucinaciones, produce cambios sensoriales intensos. Se sabe que su
acción es similar a la de las anfetaminas, pero sus efectos sobre el transportador
de serotonina en las vías serotoninérgicas cerebrales, en combinación con sus
efectos de liberación indirecta de catecolaminas, le confiere un carácter particu-
lar. Al aumentar el tono serotoninérgico en el hipotálamo produce pérdida del
130 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 10)

apetito e hipertermia; al hacerlo sobre el hipocampo, la amígdala y la corteza pro-


duce cambios característicos perceptuales en los cuales se intensifican los colo-
res, los sonidos y las texturas; así como cambios en el estado de ánimo, particular-
mente un aumento de la empatía. Al activar las vías descendentes serotoninérgicas,
el éxtasis produce masticación y apretamiento involuntario de las mandíbulas. El
uso crónico produce disminución de los transportadores a la serotonina y retrac-
ción de las terminales nerviosas. Clínicamente se ha observado un aumento en
la incidencia de casos de depresión mayor en los consumidores regulares de éx-
tasis.19

Opioides

En este grupo se incluyen varias sustancias que tienen importancia clínica por su
eficacia en el tratamiento de diversos trastornos y su empleo en anestesia, pero
que también son causantes de adicción. Pueden dividirse en varios grupos:

a. Agonistas potentes y altamente eficaces, como la morfina, la heroína y el


fentanilo.
b. Agonistas poco potentes, como la codeína.
c. Fármacos utilizados en la terapia de reemplazo o sustitutiva (metadona, bu-
prenorfina y levacetilmetadol, o LAAM).
d. Fármacos de acción mixta, como la nalbufina.
e. Antagonistas (naloxona y naltrexona).

La morfina y la heroína son analgésicos eficaces para el alivio del dolor intenso.
Clínicamente se administran por vía oral o intravenosa. La diferencia entre la
morfina y la heroína es pequeña, desde el punto de vista estructural, ya que esta
última es la diacetilmorfina. En los hospitales de América Latina se usa principal-
mente la morfina, mientras que en Europa es común el uso de la heroína. Desde
el punto de vista farmacológico, ambas tienen efectos muy parecidos, pero su
principal diferencia es la potencia, ya que se necesitan aproximadamente siete
veces menos de heroína que de morfina para producir acciones similares. El fen-
tanilo se utiliza fundamentalmente como anestésico y para el tratamiento del do-
lor posoperatorio. Los efectos sobre el estado de ánimo de estos tres compuestos
son similares, porque actúan sobre los mismos receptores. La morfina, la heroína
y el fentanilo tienen un alto potencial adictivo, dada su capacidad para producir
una sensación intensa de bienestar y relajación. Otros agonistas con menos poten-
cial de abuso son la codeína y el dextrometorfano; su estructura química les con-
fiere propiedades que los hacen particularmente útiles para quitar la tos.
Los agonistas opioides tienen tres mecanismos principales de acción. Se unen
con mayor o menor afinidad a tres tipos principales de receptores, nombrados con
Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas 131

las letras griegas mu (m), kappa (k) y delta (d). Los efectos de euforia y el desarro-
llo de adicción están mediados fundamentalmente por el receptor mu. Los tres
receptores están acoplados negativamente a las proteínas Gi/Go, por lo que pro-
ducen una inhibición de la enzima adenilato ciclasa y una disminución de la pro-
ducción de AMP cíclico. Esto impide la activación de la proteína cinasa A, encar-
gada de fosforilar a la proteína CREB (cAMP response element binding protein),
que sólo fosforilada puede actuar como factor de transcripción. Si no se fosforila,
no participa en la promoción de la síntesis de algunas proteínas, como los opioi-
des endógenos. A este efecto hay que añadirle una hiperpolarización dada, ya que
los agonistas opioides:

a. Aumentan la conductancia al potasio que, al estar más concentrado en el in-


terior que en el exterior celular, tiende a salir.
b. Disminuyen la entrada de calcio en la célula.20

La administración repetida de agonistas opioides produce varios cambios com-


pensatorios; entre ellos se incluye una regulación a la alta del sistema de la adeni-
lato ciclasa y un aumento en la cantidad de canales de calcio, por lo que los consu-
midores crónicos de heroína desarrollan tolerancia a sus efectos y, en ausencia
de la droga, presentan un síndrome de abstinencia que consiste en un estado de
sobreestimulación intensa. Hay tolerancia cruzada entre los diferentes opioides
porque comparten mecanismos de acción. Por eso, una persona tolerante la heroí-
na presentará tolerancia a los demás agonistas opioides, aunque nunca los haya
probado. Los mecanismos que subyacen al desarrollo de tolerancia analgésica
son complejos y se explican en otro trabajo.21
Un fármaco interesante de acción mixta es la nalbufina, que produce sus efec-
tos analgésicos por la interacción con receptores kappa y no con receptores mu
—como la morfina—. Este analgésico es un antagonista parcial del receptor mu,
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por lo que debe tenerse cuidado de no administrarlo después de la morfina o la


heroína, dado que puede antagonizar sus efectos y precipitar un síndrome de abs-
tinencia. Entre la comunidad que ingresa en los hospitales pueden presentarse los
casos de abuso y adicción a morfina, fentanilo y nalbufina. Entre los consumido-
res habituales lo que más se utiliza es la heroína en diferentes grados de pureza,
de acuerdo con la oferta en el mercado negro. Los antagonistas opioides naloxona
y naltrexona compiten por los mismos receptores de la heroína, por lo que se utili-
zan eficazmente para contrarrestar los efectos de una sobredosis de esta droga.
Se ha postulado que, más que ser antagonistas puros, actúan como agonistas in-
versos en individuos que ya tienen dependencia física.22 Al contrarrestar los efec-
tos de la heroína y la morfina, los antagonistas opioides pueden precipitar un
síndrome de abstinencia en los consumidores crónicos, por lo que deben adminis-
trarse en forma de infusión para evitar esta complicación.
132 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 10)

Cuadro 15–1. Efectos agonistas y antagonistas


de las drogas sobre diferentes blancos
Agonista Antagonista
Cocaína Transportador DA, NA
Anfetaminas Indirecto DA, NA
Metanfetaminas Indirecto DA, NA, 5–HT
Alcohol, tolueno Modulador GABAA NMDA
Benzodiazepinas, barbitúricos, alcohol Moduladores GABAA
GHB GABAB
Heroína, morfina m, k, d
Mariguana CB1, CB2
LSD, mescalina y psilocibina 5–HT2
Fenciclidina y ketamina NMDA
DA = dopamina; NA = noradrenalina

Para la adicción a la heroína existen tratamientos farmacológicos eficaces. El


objetivo de la terapia de reemplazo con metadona, LAAM (L–alfa–acetilmeta-
dol) o buprenorfina es mantener un cierto grado de ocupación de los receptores
a opioides que no produzca una estimulación cerebral intensa, pero que sea sufi-
ciente para bloquear los efectos de la heroína y evitar las manifestaciones del sín-
drome de abstinencia.

Corteza PCP, ketamina,


disolventes, alcohol

Cocaína
Anfetaminas

Alcohol
y opioides
NMDA
DA
Figura 10–1. Sitios de acción de las drogas en el sistema mesocorticolímbico. La
cocaína y las anfetaminas producen la liberación de dopamina en el núcleo accumbens
(NAcc). El alcohol y los opioides inhiben las neuronas GABAérgicas (en blanco) del
VTA, que normalmente ejercen un tono inhibitorio sobre las neuronas dopaminérgicas
(en negro). Este sistema recibe información de otros sitios, como la amígdala, el hipo-
campo y la corteza, los cuales proyectan terminaciones glutamatérgicas al NAcc. Otras
drogas de abuso, como el alcohol y los anestésicos disociativos, inhiben los receptores
NMDA, alterando este circuito. Modificado de la referencia 23.
Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas 133

CONCLUSIÓN

Es importante tener en mente que las drogas actúan como agonistas o antagonis-
tas de diferentes sistemas de neurotransmisión. Producen efectos exagerados de
estimulación o inhibición que llevan, en caso de uso crónico, a la producción de
cambios compensatorios a nivel celular para tratar de contrarrestar sus efectos.
En la mayoría de los casos estos cambios son difíciles de revertir. En el cuadro
10–1 se presenta un resumen de los principales mecanismos de acción menciona-
dos en este capítulo; en la figura 10–1 se muestra un esquema donde se señalan
algunos de los puntos de acción de las drogas en el sistema mesocorticolímbico
dopaminérgico, que es donde convergen los efectos de las diferentes drogas.23

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134 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 10)

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11
Tratamiento psicológico
de las adicciones
Lilian Patricia Loyola Bello

INTRODUCCIÓN

La adicción a las drogas es un fenómeno complejo que representa un problema


de salud pública en México.1 Desde una perspectiva psicológica, el estudio de las
conductas adictivas incluye la adquisición, el mantenimiento, el tratamiento y la
recaída.
El proceso de la adicción se explica bien a partir de la teoría cognitiva social,2
la cual plantea que la conducta se aprende porque existe una estrecha relación en-
tre factores como la observación del entorno, el estatus percibido de las personas
observadas, la memoria, la reproducción de lo que se observa y las expectativas
derivadas de la experiencia.
Una vez que se aprende una conducta, su mantenimiento depende de las conse-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cuencias experimentadas, que pueden ser positivas y negativas; un ejemplo de las


primeras —que por lo general se manifiestan a corto plazo— es la liberación de
la tensión, mientras que las consecuencias negativas suelen presentarse a media-
no y a largo plazos —como problemas familiares o malestar físico derivado del
síndrome de abstinencia. Las consecuencias positivas pueden llevar a la persona
a repetir el consumo, porque la sustancia tiene la función de inducir el efecto pla-
centero deseado o de disminuir el malestar experimentado.
Dadas las consecuencias orgánicas y sociales del consumo adictivo de drogas
—incluido el riesgo inherente de desarrollar enfermedades—, que no necesaria-
mente son producidas por la sustancia, sino por el estilo de vida que la persona
lleva cuando está inmersa en una adicción, se ha vuelto indispensable el desarro-

135
136 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 11)

llo de tratamientos efectivos. En los últimos años ha aumentado la investigación


psicológica sobre la efectividad de los tratamientos y se ha observado que éstos
influyen tanto las características de los usuarios de drogas como en el estilo del
terapeuta y el tipo de tratamiento;3 por ello, los investigadores han hecho énfasis
en que la entrega de los servicios de salud debe contemplar estos hallazgos.
Una sugerencia constante en la literatura científica interesada en ofrecer el tra-
tamiento adecuado a cada paciente consiste en seguir el modelo de atención esca-
lonada,4 el cual implica hacer una evaluación detallada de la persona y de las op-
ciones de tratamiento, asegurando que la toma de decisiones se base en una
igualación entre las características del paciente y las del tratamiento. De esta for-
ma se le puede ofrecer a la persona el servicio menos intensivo, pero capaz de
aportar el mejor diagnóstico posible.
Con base en la necesidad de ofrecer tratamientos efectivos para el manejo de
la conducta adictiva, el objetivo de este capítulo es presentar un panorama de los
tratamientos psicológicos para las adicciones que poseen un sólido fundamento
científico. En la primera sección se presentan los principios que guían a los trata-
mientos efectivos; posteriormente se revisan algunos de los tratamientos recomen-
dados por el equipo de trabajo del National Institute on Drug Abuse (NIDA),5 se
comenta la situación de este tipo de tratamientos en México y se concluye con un
comentario sobre las implicaciones concernientes a la transferencia de la evidencia
científica del estudio de las conductas adictivas a la práctica clínica.

PRINCIPIOS QUE GUÍAN LOS TRATAMIENTOS EFECTIVOS

A pesar de que la investigación ha dado lugar a tratamientos efectivos para el


comportamiento adictivo,5 prevalece la creencia de que la adicción es un tras-
torno incurable o que simplemente los tratamientos no funcionan; esto se deriva
principalmente de las expectativas de tratamiento erróneas debidas en parte a la
indiferencia ante los distintos niveles de consumo o bien a la falta de entendi-
miento de las teorías psicológicas que explican el proceso de la adicción.6
Al reflexionar sobre 30 años de investigación en tratamientos de adicciones,
el NIDA5 concluyó que los modelos de atención efectivos, sea cual sea su enfo-
que, coinciden en puntos específicos organizados como una guía que apoya la
elección de tratamientos y su desarrollo. Entre las recomendaciones se incluyen
las siguientes:

a. Considerar que no existe un solo tratamiento apropiado para todas las per-
sonas.
b. Procurar la disponibilidad del tratamiento en el momento en que el usuario
lo solicite.
Tratamiento psicológico de las adicciones 137

c. Atender las necesidades específicas de cada paciente, incluido el consumo


de drogas y las áreas afectadas.
d. Evaluar el proceso de tratamiento y sus resultados de manera constante.
e. Tomar en cuenta que algunos pacientes requieren que el tratamiento psico-
lógico tenga apoyo farmacológico.
f. Considerar que, aun cuando el paciente acude al tratamiento de manera
obligada, se pueden obtener buenos resultados.
g. Monitoreo constante durante el tratamiento para verificar la ocurrencia de
algún consumo.
h. Considerar que la desintoxicación médica es sólo un apoyo para manejar
el síndrome de abstinencia, por lo que también se debe dotar a la persona
de habilidades de enfrentamiento para mantener el cambio a largo plazo.

De acuerdo con estos principios, la meta de un tratamiento de adicciones debe


contemplar la reinserción de la persona a su vida productiva. Por tanto, para de-
terminar que un tratamiento es efectivo hay que basarse en criterios específicos
que implican, por un lado, el cambio de la conducta dañina, medida en el número
de días de abstinencia logrados y su mantenimiento a lo largo del tiempo; y por
el otro, la mejoría de los problemas asociados con el consumo. Además, al eva-
luar los resultados de un tratamiento se debe considerar que éstos dependen del
grado y la naturaleza de los problemas del paciente, de su motivación hacia el
cambio, de su compromiso con el tratamiento, de la pertinencia de los componen-
tes del tratamiento y de las habilidades clínicas del terapeuta.
En la siguiente sección se describen brevemente algunas opciones de trata-
mientos que resultan efectivos cuando se aplican como resultado de una cuidado-
sa evaluación paciente–tratamiento y no como una acción fortuita.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
EMPÍRICAMENTE VALIDADOS

Hay numerosos tratamientos psicológicos para las adicciones que han demostra-
do su efectividad, los cuales varían en función de las necesidades de los pacientes;
algunos se presentan en modalidad de consulta externa o interna, o en formato
breve, e incluyen diversos componentes basados en teorías psicológicas, además
de que pueden estar guiados por diferentes estilos de entrevista o consejería. Asi-
mismo, los programas de tratamiento también varían de acuerdo con los servicios
que ofrecen para atender a la comorbilidad del paciente.
El primer paso para tomar una decisión adecuada respecto al tratamiento que
beneficiará al paciente incluye una visión completa del problema de consumo y
138 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 11)

las áreas afectadas; para contar con esta información se requiere una entrevista
de evaluación, apoyada con instrumentos psicológicos que permitan hacer un
diagnóstico preciso. Las áreas que se abordan en la etapa de evaluación contem-
plan el patrón de consumo, la existencia o ausencia de dependencia (para lo cual
generalmente se emplean los criterios del DSM IV),7 el funcionamiento familiar,
la situación laboral y legal, los problemas de salud, la presencia de ansiedad, de-
presión o algún trastorno psiquiátrico, etc. Una vez que se conocen las caracterís-
ticas del paciente, el terapeuta puede ofrecerle un tratamiento a su medida, con
base en sus necesidades y recursos cognitivos. Las opciones que aquí se presen-
tan implican tratamientos psicológicos recomendados por los miembros del
NIDA,5 con validez empírica; de esta forma, más que una lista exhaustiva de tra-
tamientos, se ofrece un panorama de los tratamientos psicológicos consistentes
en la literatura científica.

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

La prevención de recaídas constituye un programa de tratamiento8 que consta de


un conjunto de estrategias de enfrentamiento cognitivo–conductuales, dirigidas
al mantenimiento de la abstinencia del consumo o de la moderación (que también
representa una meta viable), siempre y cuando se trate de un consumidor de alcohol
diagnosticado como un bebedor problemático y no como un alcohólico crónico.9
El papel del terapeuta en este programa consiste en asegurar que el paciente
aprenda las estrategias de enfrentamiento adecuadas; esto se hace mediante el
análisis de experiencias de consumo, para que la persona pueda evitar las situa-
ciones de riesgo o, en su defecto, pueda rechazar de manera asertiva el consumo.
Uno de los énfasis de la prevención de recaídas implica aumentar la autoefica-
cia del paciente para lograr su meta; esto equivale al fomento de su confianza en
el empleo de las estrategias de enfrentamiento adecuadas, lo cual se logra me-
diante la retroalimentación oportuna de sus logros.
El tratamiento de prevención de recaídas comienza con la identificación de los
disparadores de consumo, la cual se hace a través del análisis funcional de la con-
ducta, que involucra el recuerdo de una situación típica de consumo y su evolu-
ción en términos de antecedentes, conducta objetivo y consecuencias. Como se
puede apreciar, el análisis funcional es indispensable para que el paciente conoz-
ca los eventos externos e internos (como ciertos amigos, o sensaciones, respecti-
vamente) que lo acercan a una situación de riesgo de consumo, además de que
es muy útil para que la persona tenga presentes las consecuencias y también los
riesgos que el uso de drogas conlleva. Por lo tanto, resulta lógico que el análisis
funcional forme parte de este programa e incluso que sea necesario en cualquier
otro tratamiento.
Tratamiento psicológico de las adicciones 139

Una vez que se identifican los disparadores del consumo se procede con el
cuerpo del tratamiento, que es propiamente la enseñanza de las estrategias que
le permitirán al paciente alcanzar su meta. Algunas de ellas incluyen la reestruc-
turación cognitiva, que resulta útil para manejar tanto el deseo por consumir,
como los pensamientos distorsionados y las expectativas del consumo; también
se le enseña al paciente a rechazar el ofrecimiento de la sustancia, lo cual requiere
un entrenamiento previo en habilidades de comunicación para que el paciente
pueda dar respuestas asertivas y no agresivas o pasivas. Otra estrategia consiste
en interrumpir el camino hacia las situaciones donde es más probable que la per-
sona consuma; esto se hace a través de la enseñanza de cómo tomar decisiones
basadas en las consecuencias a corto y a largo plazos. La prevención de recaídas
implica un tratamiento flexible que con frecuencia se combina con otros trata-
mientos, por lo que puede decirse que, gracias a su composición, resulta necesa-
rio para mantener los logros del paciente.

MODELO MATRIZ

Este programa de tratamiento10 promueve el compromiso de los usuarios de dro-


gas con la abstinencia a través del apoyo educativo de terapeutas, quienes traba-
jan por igual con los pacientes y con sus familias. El terapeuta se encarga de pro-
mover una relación positiva con el paciente para facilitar la adherencia
terapéutica y disminuir la deserción al tratamiento.
Una técnica necesaria en este esquema de tratamiento es el reforzamiento ante
la abstinencia de consumo, la cual se evalúa con pruebas fisiológicas, como exá-
menes de orina.
En este tratamiento el estilo del terapeuta es directivo, pero no confrontativo;
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la conducción de las sesiones está encaminada a aumentar la autoestima y a mejo-


rar el autoconcepto del paciente, a través de elementos tomados de otros trata-
mientos, con la finalidad de conformar una perspectiva integral.
Es así como se incluyen estrategias de enfrentamiento manejadas en el modelo
de prevención de recaídas, dinámicas de terapia familiar que permiten conocer
la función de cada miembro y cómo le afecta el consumo, elementos educativos
sobre los efectos y consecuencias de las drogas, y búsqueda de redes sociales; en
ocasiones se sugiere el apoyo de los programas de 12 pasos para el mantenimiento
de la abstinencia.
Existen varios estudios donde se ha aplicado este tipo de tratamiento y se han
encontrado consistentemente datos de su efectividad, los cuales están relaciona-
dos con la disminución del consumo de sustancias y con la mejoría de los proble-
mas asociados.11
140 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 11)

FORTALECIMIENTO MOTIVACIONAL

Consiste en una consejería centrada en el cliente que enfoca sus esfuerzos en la


promoción del cambio conductual, mediante ayuda a los usuarios de drogas para
resolver su ambivalencia respecto a la duda de entrar al tratamiento y comprome-
terse con una meta.12 El terapeuta emplea la entrevista motivacional13 para forta-
lecer la autoeficacia de la persona y elaborar planes de acción con el apoyo de
estrategias de enfrentamiento; además, se encarga de fomentar y monitorear el
cambio de la conducta de consumo por actividades más saludables.
La conducción del programa de fortalecimiento motivacional requiere que la
información recogida en la evaluación inicial se le entregue al paciente en un
estilo que genere el diálogo sobre su situación de vida actual, buscando la motiva-
ción al cambio mediante la retroalimentación. Para que la persona pueda compro-
meterse con una meta debe estar segura de que ésta lo conducirá a un estado de
bienestar y lo ayudará a resolver los problemas causados por el consumo. La téc-
nica empleada para lograr la motivación del usuario es el balance decisional, que
consiste en hacer un análisis de las ventajas y desventajas tanto del consumo
como de su abandono. Con esta técnica la persona podrá visualizar que el mante-
nimiento del consumo agravará los problemas ocasionados por esta conducta y
que la abstinencia le permitirá trabajar en el mejoramiento de las áreas afectadas.
El componente que se sugiere incluir en este tipo de tratamiento es el apoyo
social, por lo que con frecuencia se requiere trabajar con una persona significati-
va para el paciente —que no sea consumidora y que esté dispuesta a ayudar en
el proceso de cambio.

APROXIMACIÓN DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO

Este programa de tratamiento es integral y está diseñado para mejorar el estilo


de vida de usuarios crónicos de sustancias; asimismo, cuenta con una sólida base
empírica que demuestra su efectividad.14
La meta del tratamiento consiste en lograr la abstinencia del consumo median-
te del enriquecimiento del contexto en el que vive la persona adicta, de tal modo
que resulten más satisfactorias las actividades incompatibles con el uso de la sus-
tancia que el consumo mismo. Este tratamiento está basado en principios conduc-
tuales —específicamente en el reforzamiento—, lo cual explica la estrategia para
alcanzar la meta. La estrategia que se emplea consiste en eliminar las consecuen-
cias agradables que pudiera tener el consumo de la sustancia para el paciente, así
como en aumentar los beneficios de mantenerse en abstinencia.
El papel del terapeuta es complejo, pues se requiere que cuente con un sólido
entrenamiento, que entre sus funciones incluya: motivar al paciente hacia la abs-
Tratamiento psicológico de las adicciones 141

tinencia, de modo que invariablemente ésta sea su meta de tratamiento, enseñar


al usuario a que haga un análisis funcional de su conducta de consumo y fomentar
en la persona el cambio de un estilo de vida dañino por uno saludable.
El programa de tratamiento es integral y está conformado por varios compo-
nentes —que se describen enseguida— que se trabajan en el número de sesiones
que sean necesarias para que el usuario alcance los objetivos de cada uno.
La intervención motivacional es el primer componente del tratamiento; se tra-
ta de una preparación hacia el cambio generada por el terapeuta mediante la entre-
vista motivacional.13 El compromiso con la abstinencia es el segundo componen-
te del tratamiento, puesto que una vez que el paciente identifica que tiene más y
mejores razones para alcanzar la abstinencia que para continuar con el consumo,
hay que establecer un compromiso con esta meta.
El orden de entrega de los siguientes componentes depende de la planeación
del terapeuta, aunque debido a la dificultad que las personas adictas experimen-
tan para elegir la abstinencia como estilo de vida es útil continuar el tratamiento
con el establecimiento de la meta de no consumo, pero únicamente durante un
periodo de tiempo definido. El terapeuta desempeña una función relevante al mo-
mento de decidir cuánto tiempo es el adecuado para la abstinencia; se sugiere que
dicho lapso sea de tres meses, puesto que la literatura señala que después de este
tiempo disminuye considerablemente la probabilidad de recaída. Sin embargo,
el terapeuta no debe imponer el tiempo, sino sólo sugerirlo y favorecer que el pa-
ciente tome dicha decisión. El hecho de formalizar el acuerdo de la abstinencia
mediante un contrato terapéutico le concede al usuario una mayor probabilidad
de cumplir con su meta. Otro componente primordial es el análisis funcional de
la conducta, cuya utilidad es tan grande (mencionada en la descripción del pro-
grama de prevención de recaídas), que no es conveniente retardar su entrega.
La entrega de consecuencias positivas (reforzamiento positivo) es el pilar de
este programa de tratamiento; se lleva a cabo a partir de actividades dirigidas a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que la persona se sienta satisfecha al mantenerse en abstinencia, por lo que se bus-


can nuevas actividades atractivas e incompatibles con el consumo, sobre todo
cuando el paciente empleaba gran parte de su tiempo en consumir la sustancia o
en recuperarse de sus efectos.
Otra manera de brindar reforzamiento positivo puede ocurrir a través de la par-
ticipación de una persona significativa (pareja, amigo o familiar); en este caso,
el terapeuta se encarga de dar instrucciones precisas al usuario y a la persona que
lo apoyará en términos de los reforzadores que se darán al paciente si se mantiene
en abstinencia, así como la asistencia específica que se debe entregar en caso de
que se presente algún episodio de consumo. Además, si la persona que apoya al
paciente es su pareja, se le deben enseñarles habilidades para negociar cambios
positivos en su relación. Se puede ver que el reforzamiento social desempeña un
papel importante; sin embargo, en la medida en que aumenta la gravedad del con-
142 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 11)

sumo, la persona va descuidando sus relaciones sociales, por lo que podría ocurrir
que el usuario no cuente con el apoyo de las personas de su entorno, e incluso que
haya perdido el empleo; cuando esto sucede se fomenta la participación en grupos
de no consumidores y se revisan las habilidades de comunicación.
Como se puede observar, el contenido de las sesiones de los tratamientos rese-
ñados depende de la detección que el terapeuta hace de los recursos y déficit del
paciente; esto subraya la necesidad de contar con terapeutas cuidadosamente en-
trenados en la entrega de estos servicios.

SITUACIÓN ACTUAL DE LOS TRATAMIENTOS


PSICOLÓGICOS EN MÉXICO

En México existen diversas organizaciones públicas y privadas que brindan trata-


miento a usuarios de drogas, aunque desafortunadamente no siempre se cuenta
con un respaldo científico que demuestre su efectividad. Sin embargo, en esta úl-
tima sección del capítulo se mencionan algunos de los tratamientos que actual-
mente se ofrecen en el país, que cuentan con validez empírica. Puesto que no se
trata de una revisión de la mayoría de los tratamientos disponibles, se recomienda
revisar la información que ofrece el Consejo Nacional Contra las Adicciones
(www.conadic.gob.mx) en materia de atención del consumo de sustancias, así
como los criterios que plantea la Norma Oficial Mexicana para la Prevención,
Tratamiento y Control de las Adicciones.15
El programa de detección temprana e intervención breve para bebedores pro-
blema es uno de los tratamientos que cuentan con una sólida base científica.16,17
Es un programa cognitivo conductual de carácter motivacional dirigido a identi-
ficar y enfrentar situaciones de riesgo de consumo. Otros tratamientos empírica-
mente validados con la población mexicana —que también están dirigidos a cam-
biar el patrón de consumo de sustancias a partir de la entrevista motivacional13
y de estrategias de enfrentamiento— son la intervención breve para adolescentes
que inician el consumo de alcohol y otras drogas;18 y el tratamiento breve para
usuarios de cocaína19,20 y la intervención cognitivo–conductual para usuarios de-
pendientes de alcohol y otras drogas;21 esta última se conoce también como pro-
grama de satisfactores cotidianos, porque es la adaptación de la aproximación de
reforzamiento comunitario14 descrita con anterioridad.

CONCLUSIÓN

Los tratamientos psicológicos para las adicciones se derivan de una sólida con-
ceptualización del comportamiento adictivo. En el panorama actual de los trata-
Tratamiento psicológico de las adicciones 143

mientos se subraya su efectividad demostrada en estudios controlados. Sin em-


bargo, se ha visto que aunque los investigadores sean capaces de producir
tratamientos efectivos, éstos no se emplean de manera proporcional al beneficio
que representan. Por desgracia, la distancia que existe entre la investigación y la
práctica sigue siendo muy grande; la respuesta es compleja e implica la necesidad
de un trabajo multidisciplinario.22 Por lo tanto, el asunto de la diseminación del
conocimiento representa una línea de investigación prioritaria que implica no
sólo el desarrollo de modelos de capacitación y supervisión adecuados, sino tam-
bién el manejo de las barreras que se presentan en la transferencia de innovacio-
nes.23 Por supuesto, la necesidad de disminuir la brecha entre las esferas implica-
das en la demanda y la oferta de los servicios de atención es tan compleja como
redituable, cuando se puede reconocer el impacto del resultado.

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Lecturas recomendadas

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12
Tratamiento psiquiátrico
de las adicciones
José Agustín Vélez Barajas

El desarrollo científico en la búsqueda de nuevos fármacos para el tratamiento


de las adicciones ha llevado a la ampliación de los conocimientos de las reaccio-
nes que presenta el cerebro ante las diversas sustancias adictivas, incluidos el
alcohol y el tabaco. En el proceso de mantenimiento de una homeostasis perma-
nente en el cuerpo existen múltiples sistemas fisiológicos que tratan de compen-
sar estos cambios.
En la relación cerebro–cuerpo dicha homeostasis también es la responsable de
conducir a la tolerancia y de las manifestaciones del síndrome de abstinencia en
los diferentes tipos de adicciones.
Es conveniente aclarar que cuando uno se refiere al concepto de adicción sólo
se toma como base la definición que al respecto difundió la Organización Mun-
dial de la Salud y que tiene que ver con un proceso mórbido en el que el uso de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

alguna sustancia psicotrópica propicia el desarrollo de tolerancia, síndrome de


abstinencia y una severa necesidad de continuar consumiendo la sustancia en
cuestión. Por lo tanto, el uso simple y el abuso en el consumo de las sustancias
pueden requerir un tratamiento diferente al que se emplea en los casos de adic-
ción.
La adicción, como enfermedad cerebral, se desarrolla por la relación que se es-
tablece entre la sustancia externa de efecto psicotrópico con la sustancia interna,
conocida como neurotransmisor, que desencadena una serie de acontecimientos
quimicoeléctricos que dan lugar a los problemas motivacionales característicos de
la enfermedad. Esto no excluye que el simple uso —la intoxicación— tenga mani-
festaciones idiosincrásicas severas que requieran intervención terapéutica.

145
146 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 12)

Tálamo
dorsal
medial

Globo Centro del Corteza


pálido nucleus prefrontal
anterior accumbens

Entrada, generador
motor de ganglios
basales Área
tegmental Amígdalas
anterior lateral
basal
Dopamina
Glutamato Amígdala extensa
GABA Núcleo central de la
GABA–neuropéptidos amígdala, lecho nuclear
de la estría terminal,
capa externa del núcleo
accumbens

Figura 12–1. Circuito cerebral de la recompensa. Tomado de Kalivas, Peter y Volkow,


American Journal of Psychiatry, 2006;9(2).

Gracias a la investigación en neurociencia se ha probado que las principales


estructuras cerebrales implicadas en los fenómenos motivacionales y emociona-
les que dan lugar a la adicción son el núcleo accumbens, el área tegmental anterior
y la corteza prefrontal. Todas ellas son estructuras diencefálicas y de corteza en
condiciones normales, que se comunican mediante la dopamina como su princi-
pal neurotransmisor, lo cual ha llevado a la conclusión de que este neurotransmi-
sor actúa como si fuera una “droga” natural, ya que modula las sensaciones pla-
centeras y, en consecuencia, las no placenteras, como el dolor.
El consumo repetido de las sustancias psicotrópicas produce una reorganiza-
ción del denominado “circuito cerebral de la recompensa”, donde participan,
además de las estructuras referidas, la amígdala, el globus pallidus y el tálamo
dorsomedial (figura 12–1).
Otros neurotransmisores involucrados en el proceso de la adicción, aparte de
la dopamina, son el glutamato y el ácido gama aminobutírico (GABA). La libera-
ción de dopamina en el núcleo accumbens es necesaria para que se presente el
Tratamiento psiquiátrico de las adicciones 147

estado de euforia o sensación placentera que propicia el deseo de repetir la expe-


riencia; es el inicio de la adicción que después requiere la utilización reiterada de
la corteza prefrontal y sus eferentes, los cuales funcionan en mayor medida con
glutamato.
De este modo se pueden identificar tres fases de la adicción: la ocasionada por
los efectos inmediatos del uso, la transición a la adicción en la que se genera el
fenómeno de la tolerancia y la adicción en sí misma.
Durante la última etapa, la recaída constituye un riesgo permanente que se des-
encadenará por diversos eventos que estimulan el circuito de la recompensa. Por
ejemplo, en el caso de una persona dependiente del alcohol, pasar frente a una
cantina puede ser suficiente motivo para beber compulsivamente.
La adicción es una enfermedad crónica y los cambios que experimentan las
vías cerebrales afectadas no se normalizan aunque se deje de utilizar la sustancia
o las sustancias psicotrópicas. Es por ello que la mayoría de los tratamientos se
inician con la desintoxicación —cuando es necesario—, pero continúan durante
varios años, sino es que durante toda la vida. Sucede lo mismo que con otras en-
fermedades de larga duración, como la diabetes o la hipertensión arterial.

EFICACIA DE LAS MODALIDADES


DE TRATAMIENTO ESPECÍFICAS

La mayoría de las personas que sufren problemas ocasionados por el alcohol y las
drogas no reciben ayuda alguna; sin embargo, las pruebas demuestran claramente
que las que reciben ciertas formas de tratamiento reducen su consumo de sustan-
cias psicotrópicas y mejoran otros aspectos de su vida. A continuación se analizan
los resultados de investigaciones sobre la eficacia de distintas modalidades de tra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tamiento utilizadas con más frecuencia en psiquiatría y las que más se estudian.

FARMACOTERAPIAS

Son cuatro las clases de fármacos que ahora se incluyen: los antidipsotrópicos,
que provocan una reacción desagradable al ingerirse con alcohol; los fármacos
que disminuyen la necesidad de alcohol; los psicotrópicos recetados para mejorar
el estado psicológico del usuario; y las farmacoterapias para las drogas donde no
se incluye el alcohol. En la actualidad se dispone de una amplia gama de medica-
mentos para prevenir las recaídas para cada una de las sustancias adictivas: alco-
hol, opiáceos, estimulantes y nicotina (cuadro 12–1).
148 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 12)

Cuadro 12–1. Fármacos usados para prevenir recaídas


Sustancia adictiva Fármaco
Heroína Metadona, buprenorfina
Alcohol Naltrexona, acamprosato, disulfiram, topiramato
Nicotina Bupropión, sustitución de nicotina, NicVaxR (vacuna en investigación)
Cocaína Disulfiram, topiramato, modafinil, propranolol

Terapia con fármacos antidipsotrópicos para el alcoholismo

Se estudian dos tipos de administración de disulfiram: los implantes y la vía oral.


Los implantes resultaron ser moderadamente eficaces;8 según Finney y Monahan
tienen un índice de eficacia similar al aprendizaje de aptitudes sociales y a la tera-
pia conductual conyugal. El uso del disulfiram oral Landry lo consideran una
terapia útil como complemento en el contexto de un programa de tratamiento glo-
bal que ayude al paciente a respetar la posología prescrita, incremente su motiva-
ción y prevenga las recaídas. Estos datos son apoyados por el análisis realizado
por el servicio correccional de Canadá (1996), que señaló que los pacientes con
un alto grado de motivación y apego al tratamiento obtienen mayor provecho de
los fármacos antialcohol. No hubo pruebas de la eficacia del metronidazol ni de
la carbimida cálcica.

Terapia con fármacos que disminuyen


la necesidad de beber alcohol

La fluoxetina, la zimelidina y el citalopram han logrado que los alcohólicos no


deprimidos, con dependencia ligera o moderada, disminuyan entre 10 y 20% la
ingesta de alcohol a corto plazo. Mientras que otros productos, como el agonista
5–HT —buspirona— y el antagonista 5–HT —ritanserina—, muestran resulta-
dos irregulares. Parece que la naltrexona, un antagonista opiáceo, reduce el deseo
de beber alcohol, dado que los sujetos dependientes del alcohol bebieron menos
y eran menos susceptibles de volver a beber en grandes cantidades. En EUA y
Canadá es reconocida como elemento importante del tratamiento global. El
acamprosato ha sido útil también en la prevención de recaídas y el mantenimiento
de la sobriedad. Este medicamento, aprobado por la Food and Drug Administra-
tion (FDA) en 2004, ejerce múltiples acciones, entre las que se incluyen la dismi-
nución en la liberación de glutamato y el aumento en los niveles de taurina, un
neurotransmisor inhibidor. Recientemente se desarrollaron estudios que prueban
el uso simultáneo de naltrexona y acamprosato, y han mostrado resultados pro-
metedores.
Tratamiento psiquiátrico de las adicciones 149

Tratamiento para la adicción a la nicotina

En la actualidad se dispone de tres opciones farmacológicas para el tratamiento


del tabaquismo: el bupropión, los sustitutos de nicotina y el rimonabant. Además,
se encuentra en fase avanzada de investigación el Nic–VaxR, una vacuna que
producirá inmunidad activa ante la molécula de nicotina.
El bupropión, o anfebutamona, es un antidepresivo al que se le encontró utili-
dad para disminuir el deseo de seguir fumando (craving). Ahora, en combinación
con los parches o los chicles de nicotina, y la terapia cognitivo–conductual se lo-
gran éxitos superiores a 40%.
El rimonabant es un fármaco parecido a la naltrexona que ejerce funciones
como antagonista específico sobre el sistema cannabinoide endógeno. Aunque
las investigaciones llevadas a cabo hasta la fecha no son concluyentes, se consi-
dera que este fármaco es útil para bajar de peso, dejar de fumar y quizá también
para disminuir la ansiedad por consumir alcohol, cocaína y heroína.
Por otro lado, se encuentra en fase avanzada de investigación el Nic–VaxR,
denominado “vacuna” contra el tabaquismo. Su propósito es adherir la nicotina
a una molécula que no cruce la barrera hematoencefálica, por lo cual aunque se
fume no se producirán los efectos psicotrópicos. Se pretende con ello, que quie-
nes se encuentren en fase de remisión del tabaquismo puedan mantener por ma-
yor tiempo la abstinencia.

Tratamiento para otras drogas

Se utiliza la combinación de buprenorfina —un opiáceo parcialmente agonista,


que parece disminuir el deseo de consumir heroína—, con naloxona —un opiá-
ceo antagonista en forma de comprimido. Aunque en la actualidad es muy raro,
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en el Reino Unido se utiliza la heroína como droga de mantenimiento —con be-


neficios a corto plazo— que permite estabilizar a ciertos individuos durante va-
rios años. En Suiza el uso de heroína o metadona vía intravenosa se asocia con
una importante mejoría en la salud de los narcómanos dependientes severos y
marginados por la sociedad. La metadona, una droga sintética de los opiáceos,
se utiliza en la desintoxicación o el mantenimiento durante el tratamiento. En do-
sis adecuadas y en conjunto con terapias de apoyo disminuye el uso ilícito de
opiáceos y mejora la salud física, el estado social y la productividad. Según los
estudios del Institute of Medicine (1990), las dosis elevadas (80 mg) logran mejo-
res resultado que las dosis menores. Otras drogas que se pueden utilizar para la
desintoxicación son la clonidina (tratamiento de desintoxicación), la naltrexona
(bloquea el efecto de los opiáceos), el LAAM (Levo–alfa–acetilmetadol) y la co-
deína.
150 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 12)

El bupropión es un antidepresivo que podría reducir el consumo de cocaína en


sujetos con depresión moderada. De igual manera, en el Instituto Nacional contra
las Drogas (NIDA) de EUA se encuentran bajo investigación diversos medica-
mentos como el vigabatrin, el propranolol, el topiramato y el modafinil. Aunque
con reservas, tanto el topiramato como el modafinil parecen tener mejores resul-
tados que otros medicamentos para disminuir la ansiedad en los consumidores
de cocaína.

TERAPIAS CONDUCTUALES

Reúne una amplia gama de estrategias específicas de tratamiento fundamentadas


en los principios de aprendizaje y divididas en dos categorías: terapias aversivas
y otras terapias conductuales.

Terapias aversivas

Su diseño condiciona al sujeto a evitar el alcohol. El tratamiento consiste en aso-


ciar el consumo de alcohol o las imágenes de consumo con experiencias reales
o imaginarias. La sensibilización encubierta recibió una calificación negativa por
parte de Finney y Monahan. Se concluyó que el electrochoque y la inducción de
náuseas no son eficaces.

Otras terapias conductuales

Incluyen las que pretenden identificar y modificar los pensamientos, las creen-
cias y las conductas que contribuyen al problema del alcohol y las drogas.

S Contrato conductual. Comprende el uso de contingencias ambientales es-


pecíficas de estímulos de conducta y el reforzamiento de conductas que son
incompatibles con el uso de alcohol y drogas (Holder y col.); existen muchas
pruebas de la eficacia de este tratamiento. Según Landry el contrato conduc-
tual puede ser eficaz como parte de un programa de tratamiento global.
S La prevención conductual de recaídas se centra en los procesos de media-
ción cognitiva, como la expectativa y la autoeficacia. Carroll descubrió la
eficacia de estos programas en fumadores, bebedores excesivos y usuarios
de otras drogas, aunque en éstos con un efecto menor.
S El entrenamiento conductual en autocontrol supone el aprendizaje de acti-
tudes específicas para reducir o evitar el consumo de alcohol, aunque los
Tratamiento psiquiátrico de las adicciones 151

resultados son contradictorios. Por un lado, Holder y col. proporcionan


pruebas de sus beneficios; sin embargo, Finney y Monahan le atribuyeron
una eficacia negativa. Estos resultados se pueden deber a la inclusión o ex-
clusión de los estudios analizados. Por otro lado, Hester (1995) concluyó
que las intervenciones breves y el autoaprendizaje del autocontrol son tan
eficaces como las terapias dirigidas por profesionales, aunque es menos efi-
caz cuando es dirigida por uno mismo y en bebedores con dependencia
arraigada.
D El apoyo comunitario combina varios métodos que se centran en la conduc-
ta social del cliente y parece ser más útil en personas que sufren problemas
de alcohol. Se propone modificar el ambiente del bebedor, de manera que
la abstinencia sea un mayor aliciente que la bebida. El éxito de este modelo
se deriva de la combinación que hace de los elementos de la diversidad de
terapias (análisis funcional de la conducta, uso de disulfiram, capacidad de
expresión, resolución de problemas, negación al consumo de alcohol, bús-
queda de empleo, etc.), logrando una eficacia satisfactoria, como la repor-
tada por Holder y col.
D La terapia conductual conyugal se basa en mejorar la capacidad de comuni-
cación, la resolución de problemas y el reforzamiento positivo entre los có-
nyuges. Existen pruebas suficientes de su eficacia tanto en los programas
de corta duración como en los de larga duración (Zweben, Pearlman y Li,
1998), pero sus ventajas no siempre se producen de inmediato, sino a largo
plazo.

PSICOTERAPIAS
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Constituyen los diversos procedimientos que permiten que los pacientes analicen
su conducta y se ayuden a resolver conflictos que provienen de la experiencia de
la niñez. Debido a su evolución compleja e imprevisible es difícil evaluarlas por
metodología experimental.

S La psicoterapia de grupo varía en cuanto a la presentación y el tema de aná-


lisis. Ciertos tratamientos emplean la terapia de la confrontación, mientras
que otros brindan apoyo y se centran en el cliente. Holder y col. concluyeron
en su estudio que no hay pruebas de que estas variedades de la psicoterapia
de grupo sean mejor que el tratamiento de alcohólicos anónimos.
S La psicoterapia orientada hacia la introspección individual se propone des-
cubrir conflictos y la dinámica del inconsciente, que se cree que son el ori-
gen del consumo excesivo. El tratamiento consiste en hacer que los pacien-
152 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 12)

tes tomen conciencia de las causas profundas de sus problemas y conflictos


de la niñez. Holder no encontró pruebas de su eficacia como tratamiento;
sin embargo un estudio sí confirmó ciertas ventajas (Finney y Monahan).
S Otras modalidades de tratamiento incluyen la terapia motivacional de corta
duración, apoyada en los trabajos de Carl Rogers (Miller, 1983), que com-
prende entre una y tres sesiones de reacciones motivacionales y consejos
fundamentados en una evaluación personalizada. Este método se ha evalua-
do de manera sistemática sólo con bebedores y Holder y col. concluyeron
que existen pruebas suficientes de su eficacia.
S La hipnosis, según Finney y Monahan, es un método cuya eficacia no ha
sido comprobada.
S La terapia residencial se define como una exposición intensiva a un ambien-
te terapéutico, en esta categoría se incluyen los centros de transición social,
los centros de tratamiento que utilizan el modelo Minnesota y las comuni-
dades terapéuticas. Holder y col., y Finney y Monahan concluyeron que su
eficacia no ha sido comprobada. El modelo Minnesota comprende la pro-
moción de un modelo mórbido del alcoholismo y la necesidad de practicar
la abstinencia total, las 12 etapas de AA, el uso de terapia de grupo y la parti-
cipación intensa de consejeros de rehabilitación. Algunos estudios contro-
lados demuestran la eficacia de estos programas de tratamiento, ya que per-
miten disminuir el consumo de alcohol y de otras drogas, y obtener otros
resultados positivos (Keso y Salaspuro, 1990). Sin embargo, no se ha de-
mostrado de manera contundente que los beneficios de este método estén
vinculados con el componente del entorno residencial. La comunidad tera-
péutica es una forma de terapia residencial utilizada en el tratamiento de los
consumidores de opiáceos y otros toxicómanos que recurren a una adminis-
tración rígida y militarizada, centrándose en la confrontación, aunque tiene
diferentes grados. Es común que los que abandonan el programa pronto
vuelvan a consumir drogas, pero existen pruebas de que los que cumplen
al menos una tercera parte del tiempo requerido obtienen buenos resultados
(Landry, 1995).
S Los alcohólicos anónimos no constituyen realmente un tratamiento de alco-
holismo, sino un recurso comunitario para los que desean dejar de beber.
Existen pruebas de que ciertos tipos de personas son más susceptibles a afi-
liarse plenamente a AA que otros (Ogborne y Glaser, 1981), pero es necesa-
rio realizar más investigaciones. No obstante, el proyecto MATCH (1997)
incluyó un programa de 12 etapas en su tratamiento y los resultados demos-
traron que los que asistieron al programa de AA obtuvieron el mismo prove-
cho que los que siguieron otras terapias.
Tratamiento psiquiátrico de las adicciones 153

INFLUENCIA DE OTROS FACTORES


EN LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

Tratamiento individual en contraste


con el tratamiento de grupo
El primer estudio reveló que un tratamiento estructurado para la prevención de
recaídas producía el mismo nivel de eficacia al administrarse individualmente
que en grupos (Graham, Annis, Brett y Venesoen, 1996). Un segundo estudio
(Sobell y col. 1995) también llego a la misma conclusión; sin embargo, el costo
del tratamiento grupal fue 40% menor.

Influencia del entorno


Analiza las ventajas del tratamiento en un entorno residencial en comparación
con el tratamiento ambulatorio y los beneficios de los tratamientos de corta dura-
ción contra los de larga duración. Existen pocas pruebas de que el tratamiento en
un entorno residencial sea superior al ambulatorio o al que se proporciona por día
(Annis, 1986). Si bien Finney, Hahn y Moos (1996) propusieron que algunos es-
tudios han demostrado que el tratamiento de los pacientes ingresados es superior
al de los pacientes ambulatorios, dichas conclusiones no obtuvieron un apoyo
claro al realizarse un análisis con métodos más apropiados. Alterman y col.
(1994) observaron que los pacientes ingresados tenían mayores posibilidades de
cumplir con el tratamiento, pero el seguimiento efectuado a los siete meses de
finalizado el tratamiento no reveló ninguna diferencia significativa en el mejora-
miento de los dos grupos.

Efectos de la duración de tratamiento


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Según Denis y col. (1996), las investigaciones demuestran que un tratamiento


mínimo no puede ser eficaz. Además, junto con Drummond (1997), impugnan
la idea de que es posible hacer generalizaciones y afirmar que los resultados sobre
las intervenciones son de provecho para todos los que tienen problemas de alco-
holismo o toxicomanías. Sin embargo, es cierto que las intervenciones breves,
como la terapia motivacional, pueden ser de provecho para ciertas personas con
problemas de alcohol, sobre todo para las que llevan una vida estable y de ligera
dependencia.

Influencia del postratamiento


Es la etapa posterior a la conclusión de un programa definido, con frecuencia de
tipo residencial, cuyo objetivo es la prevención de recaídas y puede consistir
154 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 12)

desde llamadas telefónicas hasta la intervención de un terapeuta. Un número de


estudios correlacionados, cuasiexperimentales y controlados han demostrado las
relaciones positivas que existen entre la participación de los sujetos en el postra-
tamiento y sus posibilidades de éxito tras el mismo.

Sujetos

Los mejores resultados se han asociado con los sujetos que tienen un nivel de for-
mación y clase social superiores, así como una mayor estabilidad y apoyo socia-
les, problemas de alcoholismo y toxicomanías menos graves, mayor motivación
y múltiples características psicológicas específicas.

Terapeutas y otros factores del programa

Un análisis de la documentación realizado por Najavits y Weiss (1994) reveló que


un factor constante radica en que los mejores resultados coinciden con la presen-
cia de terapeutas con cualidades interpersonales, como empatía, capaces de esta-
blecer una alianza terapéutica. No se ha demostrado que la experiencia y la for-
mación del terapeuta sean elementos que influyan de manera constante en el
progreso de los sujetos (Millar, Taylor y Sánchez Craig). El informe del Institute
of Medicine (1990) considera los siguientes elementos en el tratamiento de corta
duración: la retroalimentación motivacional, las directrices precisas para la reali-
zación del cambio, la empatía y la percepción de contar con opciones.

POBLACIONES ESPECIALES

Observaciones generales

Durante muchos años se han concebido programas de tratamiento destinados es-


pecíficamente a responder a las necesidades de las “poblaciones especiales”, los
cuales se fundamentan en un conjunto de características comunes que se estima
que son aptas para atraer y motivar a los clientes, y para que éstos cumplan con
el tratamiento. El Institute of Medicine (1990) define las poblaciones especiales
con base en una distinción entre las características estructurales y funcionales.
Las primeras definen una población dada desde un punto de vista demográfico,
sea por una característica fija (género, raza y etnia) o por una característica varia-
ble (edad). Las características funcionales agrupan los elementos sociales, clíni-
cos o jurídicos comunes en un grupo de personas, aunque ellas mismas no se per-
ciban como parte de un grupo. A continuación se describen varias poblaciones
Tratamiento psiquiátrico de las adicciones 155

especiales con medidas de tratamiento adecuadas y algunos factores que hay que
tener en consideración para el ofrecimiento de programas.

Mujeres

Hay varios estudios que muestran resultados confusos o mixtos. Landry (1995)
señaló que los hombres y las mujeres adultas que sufren alcoholismo y son trata-
dos en grupo en el contexto de un mismo programa obtienen resultados análogos.
En el tratamiento de corta duración de enfoque cognitivo–conductual se demos-
tró que las mujeres reaccionaron mejor que los hombres con la utilización de un
manual de directrices, pero no se encontró ninguna diferencia en el contexto del
tratamiento con terapeuta (Sánchez Craig y col., 1991). Un estudio del método
de prevención de recaídas en alcohólicos crónicos reveló pocas diferencias (Watz
y col., 1988), mientras que una comparación con mujeres que asistían a una clíni-
ca especializada con mujeres que participaban en un programa estándar reveló
que las que asistían a la clínica reportaban menos problemas sociales y de alcoho-
lismo (Dahlgren y Willander, 1989). La documentación se compone principal-
mente de estudios clínicos y descriptivos que se centran en la terapia familiar; la
terapia de grupo y los terapeutas del género femenino. Estas opciones aún no han
sido verificadas por ensayos clínicos controlados, de modo que no hay ninguna
indicación en cuanto a su eficacia. Sin embargo, hay ciertas observaciones de mé-
dicos clínicos acerca de las necesidades de las mujeres en relación con el trata-
miento.
El alcoholismo en las mujeres está mucho más estigmatizado. Las mujeres
acuden con menos frecuencia a servicios especializados y tienden a atribuirle los
síntomas a la ansiedad o la depresión, por lo que mejor recurren a los profesiona-
les de salud mental; asimismo, tienden a usar redes informales de apoyo y prefie-
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ren los servicios ambulatorios que proporcionen servicios de guardería, forma-


ción profesional, desarrollo de competencias parentales y servicios de apoyo,
como el de transporte.

Personas de la tercera edad

El alcohol y el uso de fármacos prescritos son los psicotrópicos de mayor consu-


mo entre las personas de 65 años de edad, sobre todo en las mujeres. Se han esta-
blecido dos subgrupos: el primer grupo lo constituyen personas con antecedentes
de alcoholismo, que pueden sufrir trastornos físicos graves y presentar un pro-
nóstico poco alentador, y el segundo grupo lo forman personas con consumo tar-
dío, por general después de un acontecimiento trágico, cuyo pronóstico es mucho
156 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 12)

mejor. Por otro lado, Baron y Carver (1997) dividieron al alcoholismo de la terce-
ra edad en cuatro etapas:

1. Etapa preliminar: el individuo bebe moderadamente en actividades sociales


y después adopta el consumo como una forma de afrontar el estrés.
2. Etapa aguda: el individuo muestra síntomas asociados con el consumo ac-
tual del alcohol.
3. Etapa crónica: el individuo presenta trastornos físicos, psíquicos o sociales
permanentes asociados con el consumo de alcohol.
4. Etapa de recuperación: el individuo reduce su consumo a niveles inocuos.

La mejor intervención la constituye el tratamiento en un medio comunitario con


un planteamiento de los problemas en el contexto más amplio de los servicios de
salud y de las actividades cotidianas (Martin, 1990; Baron y Carver, 1997). El tra-
tamiento eficaz de este grupo se caracteriza por los siguientes elementos: los ser-
vicios de extensión, la ausencia de confrontación y el tratamiento holístico cen-
trado en la calidad de vida y en el mantenimiento de la autonomía.

Toxicómanos y alcohólicos con trastornos psíquicos

Las personas con esquizofrenia y una afección bipolar son cuatro y más de cinco
veces más susceptibles, respectivamente, que las personas de la población en
general de haber padecido algún trastorno por alcoholismo y toxicomanía; según
Meuser, Drake y Miles (1996) muestran un aumento en la incidencia de recaídas
y rehospitalización, un incremento en la incidencia de depresión, suicidio y vio-
lencia, inestabilidad en su vivienda o falta de ésta, incumplimiento del tratamien-
to, mayor riesgo de infección de VIH y una mayor carga para la familia. En algu-
nos estudios los sujetos tratados por alcoholismo y toxicomanía con trastornos
psíquicos menos graves manifestaron una mejoría superior a la de los que tienen
trastornos psíquicos más graves.

CONCLUSIÓN

El uso, abuso y dependencia a las drogas representan fases de una enfermedad


cerebral en la que se afecta el sistema motivacional y de recompensa. El conoci-
miento actual de los neurotransmisores implicados en la adicción ha permitido
el desarrollo de fármacos útiles, tanto para disminuir el deseo de seguir consu-
miendo una sustancia como para antagonizar su efecto. Los distintos estudios
Tratamiento psiquiátrico de las adicciones 157

sobre la efectividad en los tratamientos permiten concluir que una sola herra-
mienta terapéutica no es tan efectiva como cuando se suma a otras herramientas.
Así, el tratamiento conjunto entre farmacoterapia, psicoterapia y apoyos comuni-
tarios resultan a la larga en mejores beneficios para los enfermos y sus familiares.

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158 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 12)
13
Monitoreo del paciente
consumidor de drogas
Jaime Vázquez Torres, Ofelia Zárate Vázquez

INTRODUCCIÓN

Entre las responsabilidades del anestesiólogo durante el manejo perioperatorio


del paciente consumidor de drogas (y en todo paciente quirúrgico, en estudios es-
peciales en los que se requiera su apoyo) se encuentra la de cuidar y vigilar la evo-
lución del paciente mediante la valoración y corrección perioperatoria secuencial
y ordenada de eventos, a fin de garantizar el mejor estado hemodinámico, ventila-
torio y neurológico, así como la más adecuada oxigenación.
En la práctica de la anestesiología el monitoreo ha constituido un factor de
interés para los organismos rectores de la atención perioperatoria; hay que tener
presente que el lema de la American Society of Anaesthesiologists (ASA) incluye
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la vigilancia, por lo que con base en esta preocupación se han establecido estánda-
res de atención que van desde los mínimos de monitoreo de seguridad hasta los
mas actualizados y sofisticados; los Standards Harvard indicaban que la presen-
cia continua del personal de anestesiología durante toda la cirugía permitiría te-
ner un monitoreo y control especiales de la presión sanguínea y la frecuencia car-
diaca, con la inclusión del electrocardiograma (EKG); asimismo, adecuadas
ventilación y circulación mediante la medición de concentraciones inspiradas de
oxígeno, vigilancia de desconexiones del sistema ventilatorio y la medición de
la temperatura del paciente.
En 1994 la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
(CLASA) recomendó que en el monitoreo básico intraoperatorio se incluyera lo

159
160 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

siguiente: temperatura, auscultación de ruidos cardiacos y respiratorios, cardios-


copio, frecuencia cardiaca y oximetría de pulso.1
El 10 de enero de 2000 se publicó en el Diario Oficial de la Federación la
Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998, Para la Práctica de la Aneste-
siología, la cual indica que el monitoreo consiste en la vigilancia continua y debe
incluir:

S Oximetría de pulso.
S Vigilancia de la permeabilidad de la vía aérea.
S Ventilación pulmonar mediante estetoscopio precordial o esofágico.
S Uso de capnografía. En cirugía laparoscópica se debe agregar capnometría.
S Empleo de cardioscopio.
S Presión arterial, determinación y registro en periodos no mayores de cinco
minutos.
S Contar con desfibrilador.
S Temperatura.
S Profundidad de la anestesia.
S Medición de la concentración inspirada de gases anestésicos.
S Función neuromuscular mediante estimulador de nervios periféricos.
S Alarma para detectar desconexión de sistema de ventilación mecánica.2

GENERALIDADES

Las circunstancias en las que requieren atención perioperatoria los pacientes con
patología quirúrgica con o sin trastornos por consumo o abuso de sustancias in-
cluyen:

S Intoxicación aguda y abstinencia.


S Tratamiento de complicaciones médicas o de ansiedad ocasionada por con-
sumir las sustancias de abuso (craving).
S Control de estados psiquiátricos asociados.
S Desarrollo de rechazo al consumo o medicaciones que producen aversión.
S Mantenimiento de la abstinencia; terapias de sustitución con agonistas que
interactúan con la medicación anestésica.

Se considera que el monitoreo es la medición, estimación o estimulación de va-


riables biológicas mediante métodos clínicos no invasivos e invasivos; los cuida-
dos perioperatorios son la serie de conductas tendientes a vigilar y mantener la
calidad de la homeostasia del paciente bajo anestesia. Lo más importante será tra-
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 161

tar al paciente, no al monitor. Se plantean algunas consideraciones de importan-


cia en el monitoreo del paciente consumidor de drogas.
El monitoreo está determinado por el tipo de tratamiento quirúrgico planeado,
las condiciones generales del paciente, la posición en la mesa quirúrgica y las sus-
tancias bajo cuyos efectos se encuentre el paciente.
El monitoreo se inicia a partir de la evaluación preanestésica, con la obtención
de datos de la historia clínica que infieran la posible afectación orgánica, interac-
ción de fármacos empleados durante el procedimiento anestésico y la posible
evolución de la enfermedad quirúrgica en los aspectos en que se debe tener mayor
cuidado.
Durante el primer contacto con el paciente hay que valorar y documentar en
el expediente los hallazgos del tipo de droga, el tiempo de consumo, la dosis, el
consumo más reciente, la vía de administración, la tolerancia, el síndrome de abs-
tinencia, la sobredosis y la combinación con otras drogas, así como cualquier
caso de evento traumatológico y el mecanismo de lesión, las cuales son circuns-
tancias concomitantes al evento.3,4 Hay que aplicar guías de evaluación preanes-
tésica, como la escala de sedación de Ramsay, y la aplicación y registro del índice
de puntuación del traumatismo, que incluye la valoración neurológica de la esca-
la de coma de Glasgow.
Los instrumentos de monitoreo del pasado referían a los cinco sentidos del ob-
servador, una actitud vigilante y una rápida respuesta a cualquier cambio mani-
festado por el paciente. Los dispositivos de vigilancia han cambiado de manera
progresiva y su uso se ha difundido notablemente. El grado de monitoreo de-
pende también de la disponibilidad del equipo y de la comprensión de la tecnolo-
gía de que se ha adaptado a cada uno de los monitores, así como de la relación
costo–beneficio, tomando en consideración que el objetivo principal del monito-
reo es disminuir o evitar la morbimortalidad perioperatoria. Sin embargo, para
salvar una vida no se toma en cuenta el costo.5
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

MONITOREO DEL APARATO RESPIRATORIO

Visual y auditiva directo

Esta vigilancia se considera básica y depende de la permanencia continua con el


paciente en contacto con apoyo del estetoscopio precordial y esofágico, y del
transmisor de radio. La observación de la piel con respecto a color, temperatura,
humedad y presencia o ausencia de edema puede orientar a determinar que la res-
piración es adecuada; si una extremidad muestra palidez, humedad y frialdad,
puede sospecharse hipoxemia y compromiso vascular. La piel rojo cereza debe
162 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

alertar sobre la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono. El estetos-


copio precordial ayuda a evaluar la correcta colocación del tubo endotraqueal y
las modificaciones en la actividad cardiaca; con el estetoscopio esofágico mejora
la calidad de los ruidos respiratorios y cardiacos, aunque su uso se limita a los
pacientes intubados. Al diseño de este estetoscopio se le añadieron sondas de
temperatura y electrodos electrocardiográficos. En el caso de los pacientes adic-
tos que inhalan o aspiran drogas, la colocación a través de la boca o la nariz puede
agravar la inflamación y el edema de la mucosa, y provocar hemorragias; deberá
usarse con precaución en pacientes con quemaduras inhalatorias y su uso será
obligado en pacientes con lesiones e intervenciones de la columna cervical o teji-
dos blandos del cuello y cirugía de cabeza, cuello y tórax. La información propor-
cionada por el estetoscopio precordial y esofágico incluye la confirmación de la
ventilación, la calidad de los ruidos respiratorios, las características de la frecuen-
cia cardiaca y la calidad de los ruidos cardiacos (los tonos leves se asocian con
una disminución de gasto cardiaco).6,7 El estetoscopio esofágico debe utilizarse
con precaución en los pacientes con alcoholismo crónico, portadores de varices
esofágicas o con antecedentes de sangrado del tubo digestivo alto, dada la posibi-
lidad de ruptura de varices.

Presión del circuito respiratorio


y volumen ventilatorio exhalado
La presión del circuito respiratorio puede reflejar la presión de las vías respirato-
rias, de tal forma que se puede inferir una obstrucción en el circuito ventilatorio,
un aumento de volumen ventilatorio o una falla en la adaptabilidad pulmonar si
se incrementa la presión; la disminución de la presión indica un escape en el cir-
cuito, una disminución de volumen ventilatorio o una adaptabilidad pulmonar
adecuada. Pueden existir cambios en el volumen ventilatorio exhalado que se
pueden deber a escapes en el circuito y desconexión o funcionamiento deficiente
del ventilador.8
Es obligatorio el uso de monitores de presión de gases en el sistema respirato-
rio, así como de ventilador y de alarmas.
La causa más frecuente de un incidente anestésico crítico y devastador es la
desconexión del circuito en un paciente anestesiado y bajo los efectos del bloqueo
neuromuscular.

OXIMETRÍA DE PULSO

Es el monitor obligatorio en el manejo del paciente consumidor de drogas, que


se utiliza actualmente en la atención prehospitalaria del paciente traumatizado o
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 163

de emergencia médica. El pulsioxímetro proporciona en forma no invasiva e ins-


tantánea la medición de la oxigenación arterial, que requiere pulsaciones pletis-
mográficas adecuadas para distinguir la absorción sanguínea de luz. Depende de
la observación de que la hemoglobina oxigenada y reducida difiere en su absor-
ción de luz roja e infrarroja.
La oxihemoglobina absorbe más luz infrarroja (990 nm) y la desoxihemoglo-
bina absorbe más luz roja (660 nm). En la pantalla se observa la imagen de las
ondas sanguíneas arteriales. Los conceptos básicos de la oximetría son los si-
guientes.
1. Contenido arterial de oxígeno. CaO2 = 1.37 x Hb x (O2 Hb % / 100) + (0.003
x PaO2). Normal = 20 mL por 100 cm3 de sangre. Es la cantidad total de oxí-
geno que se encuentra en la sangre oxigenada, sumando la que se encuentra
unida a la hemoglobina y la que se encuentra disuelta en el plasma.
2. Aporte de oxígeno. DO2 = Ca O2 x C:O: x 10. Normal = 1000 cm3. Es el
producto del contenido arterial de oxígeno por el gasto cardiaco multiplica-
do por la constante 10 para pasar de decilitros (100 cm3) a litros.
3. Volumen/minuto de oxígeno. VO2 = (Ca CO2 – CvO2 ) x GC x 10 = 13.7 x
GC x (O2 Hb %a – O2 Hb%v)/100. Normal = 4 cm3/kg/min; aproximada-
mente 280 cm3 en un adulto de 70 kg. Es la cantidad de oxígeno consumido
por minuto. Equivale a la cantidad de oxígeno que se aporta menos la canti-
dad que regresa.
4. Saturación de la hemoglobina. Es el porcentaje en el cual las moléculas de
hemoglobina se encuentran ocupadas llenas con oxígeno. Lo máximo a lo
que se puede llegar es a 100. La saturación de la hemoglobina está relacio-
nada con la presión arterial de oxígeno de acuerdo con la curva de satura-
ción de la hemoglobina que tiene una forma sinuosa. Esto es lo que en reali-
dad se detecta en el oxímetro de pulso segundo a segundo.9,16
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Además de la saturación, los oxímetros de pulso indican la perfusión tisular me-


diante la amplitud del pulso y miden la frecuencia cardiaca. Usualmente se coloca
en un área de tejido perfundido accesible, los dedos de la mano o del pie y el ló-
bulo del oído; en casos de trauma múltiple y quemaduras puede colocarse en la
lengua y en los carrillos.
El oxímetro es útil durante la preanestesia en el diagnóstico rápido de hipoxe-
mia secundaria a edema pulmonar, ocasionado por el consumo crónico o intoxi-
cación aguda de alguna droga o enfermedad concomitante del adicto; así como
en una probable aspiración bronquial en intoxicación alcohólica y en pacientes
que consumen drogas fumadas, aspiradas e inhaladas —tabaco y mariguana—
que se relacionan con complicaciones como enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y otras alteraciones pulmonares; asimismo, ayuda a detectar hi-
poxemia por neumotórax, es auxiliar en caso de barotrauma o en intubación eso-
164 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

fágica no reconocida, y permite vigilar la entrega de oxígeno a órganos vita-


les.1,9,10 La oximetría ayuda a detectar la desaturación, pero es obligado el uso de
otros medios sencillos, como el estetoscopio para auscultar los campos pulmona-
res y prevenir daños que se puedan corregir antes de que el oxímetro indique
mediciones iguales o más bajas de 80%, por lo que se debe apreciar el patrón ven-
tilatorio, las condiciones de ventilación, la resistencia, la obstrucción, la auscul-
tación de campos pulmonares y la corroboración de la correcta colocación del
tubo endotraqueal.11
El oxímetro de pulso puede ser impreciso en algunas condiciones de satura-
ción baja de oxígeno en circunstancias clínicas con las que se presente el paciente
adicto en fase de intoxicación aguda, síndrome de abstinencia o efectos de croni-
cidad de abuso de la droga, así como en los casos en los que se presente:

1. Hipoperfusión. En hipotermia, vasoconstricción, gasto cardiaco bajo por


hipotensión arterial, estado de choque, hipovolemia, circulación no pulsátil
y anemia (Hb de 7.5%). Cuando existen pérdidas de volumen sanguíneo cir-
culante en cifras mayores o iguales a 5% hay manifestaciones de pérdida
de pulsos periféricos; es aquí donde se reconoce su aplicación práctica
como un indicador sensible al estado de volemia, aun más que la presión
arterial y la frecuencia cardiaca. Además, cuando se evalúa adecuadamente
la morfología de la curva del pletismógrafo se pueden reconocer afectacio-
nes, por ejemplo, la curva que disminuye de tamaño indica una disminución
en la contractilidad, la curva aplanada puede indicar vasodilatación perifé-
rica y la apreciación de curvas irregulares que descartan artefactos de movi-
miento puede indicar la presencia de una arritmia. Si las condiciones hemo-
dinámicas son extremadamente deprimidas y hay pérdida de resistencias
periféricas, se pierde la señal del pulsioxímetro, por lo que se considera que
el pulso es el reflejo del gasto cardiaco.12
2. Movimiento. En estados de ansiedad y excitación psicomotriz que provo-
can cortocircuito óptico en el sensor o escape de luz en el diodo emisor por
mala colocación, y en presencia de escalofríos.
3. Congestión venosa. En los pacientes con insuficiencia cardiaca o con el sen-
sor colocado en un área en pendiente, péndula o con compresión proximal
con vendajes, férulas o ligaduras.
4. Aplicación y absorción de colorantes: índigo, carmín, azul de metileno o
verde de indocianina, que se utilizan en cirugía urológica.
5. Uñas artificiales o esmalte no retirados, que alteran la absorbencia luminosa
y la interferencia con las dos longitudes de onda; dichos colores pueden ser
el rojo, el negro y el verde; también puede ocurrir en presencia de infeccio-
nes por micosis.
6. Presencia de sangre, líquidos, adhesivos o suciedad en el sensor.
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 165

7. Interferencias de radiofrecuencia y lámparas de rayos infrarrojos cercanos


al sensor.
8. Quemadura e isquemia local por el empleo de un sensor inadecuado, defec-
tuoso o ceñido.
9. Presencia de carboxihemoglobina. Como la carboxihemoglobina (COHb)
y la oxihemoglobina absorben luz a 660 nm en forma idéntica, el oxímetro
de pulso que sólo compara dos longitudes de onda de luz registrará una lec-
tura falsamente elevada en los pacientes con intoxicación por monóxido de
carbono por quemaduras y lesión inhalatoria. La metahemoglobina –frac-
ción no funcional de la hemoglobina con absorbencia de 660 a 940 nm–
manifiesta una saturación con cifras iguales o menores de 85%; la acción
de esta hemoglobina puede estar presente en forma hereditaria o por acción
de los fármacos que provocan metahemoglobinemia, como la benzocaína,
la prilocaína, la nitroglicerina y el óxido nítrico.
10.Obesidad y edema generalizado.13
11. Otros factores pueden ser la luz intensa, el electrobisturí y el electrocaute-
rio. La bilirrubina no afecta la medición exacta de la SpO2. El monitoreo
con oxímetro de pulso debe continuarse en la unidad de cuidados posanesté-
sicos. No hay diferencias en la determinación de la saturación de oxígeno
de acuerdo con el color de la piel, sea negra o blanca (hay un margen de error
de +3 a +5.5% en pacientes de origen afroamericano).14
12.Capacidad auditiva del explorador para diferenciar los tonos del pulsioxí-
metro e interpretar los cambios no visuales provocados por interferen-
cias.1,5,7,9,11,12,15
La utilidad del pulsioxímetro en el paciente adicto cobra mayor relevancia como
auxiliar en la detección de arritmia cardiaca, en virtud de que muchas de las sus-
tancias de abuso suelen provocar cambios e interacciones sobre la frecuencia y
el ritmo cardiaco. El paciente con intoxicación aguda, abstinencia, administra-
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ción de tranquilizantes mayores y bloqueadores neuromusculares, o afectaciones


concomitantes —en el caso de patología quirúrgica y etiología traumática— pue-
den desencadenar signos de hipoxemia posoperatoria, como vía aérea obstruida,
hipoventilación, disminución de volúmenes respiratorios y reflejos tusígenos de-
primidos, con la consecuente atelectasia con hipoxemia.10 Por todo esto, debe
considerarse obligatorio el uso e interpretación del pulsioxímetro en pacientes
consumidores de drogas, sustancias psicotrópicas o antidepresivos, dado que tie-
nen un alto riesgo de cursar con hipoxemia perioperatoria, principalmente si se
encuentran bajo cualquiera de las siguientes características:
S Traumatismo craneoencefálico.
S Cirugía mayor abdominal.
S Interacción de sedantes, hipnóticos, opioides y anestésicos.
166 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

S Pacientes geriátricos mayores de 80 años de edad en tratamiento con antide-


presivos o psicoestimulantes.
S Neumopatía, EPOC, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, tabaquismo
crónico, aspirador o inhalador crónico de cocaína, anfetaminas, mariguana,
peyote y otras drogas fumadas.
S Broncoaspiración perianestésica.
S Trauma de las vías aéreas.
S Riesgo de tromboembolia pulmonar en pacientes fracturados y con trauma
y contusión múltiples.
S Septicemia.
S Cirugía prolongada.
S Patología concomitante: hepática, cardiovascular o renal; asma y obesidad.

Actualmente se desarrollan oxímetros de pulso que no sufran afectación por in-


terferencias.11,12

CAPNOGRAFÍA

Es un dispositivo de monitoreo mixto, cardiovascular y respiratorio.


La determinación de la concentración de CO2 al final de la espiración en todo
procedimiento anestésico constituye un monitor de la ventilación suspiro a susp-
iro que proporciona información de las condiciones y calidad del intercambio ga-
seoso y perfusión pulmonar, además de que indica el estado cardiovascular respi-
ratorio y metabólico, y permite el análisis de la correcta colocación de la sonda
endotraqueal.16
Los capnógrafos de aspiración de corriente lateral determinan la concentra-
ción de bióxido de carbono al comparar la absorción de luz infrarroja en la célula
de muestra con una cámara libre de CO2; el capnógrafo muestra diferentes fases
de acuerdo con la forma de la onda que genera:

S Fase I. Línea de base inspiratoria o espacio muerto anatómico.


S Fase II. Flujo espiratorio: compuesta de la mezcla de espacio muerto y gas
alveolar.
S Fase III. Meseta espiratoria o de gas alveolar.
S Fase IV. Flujo inspiratorio. Comienzo de la inspiración. En esta fase se rea-
liza el lavado de CO2 por parte del gas fresco.

Los capnógrafos de flujo continuo miden el CO2 que pasa a través de un sensor
adaptado en el circuito respiratorio, cuantificando la transmisión de luz infrarroja
a través del gas y determinando la concentración de CO2.1,6,17
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 167

Se han diseñado sistemas de monitoreo de capnografía portátiles con analiza-


dor infrarrojo de CO2 exhalado en aditamentos tipo diadema telefónica, los cua-
les simultáneamente proporcionan el flujo de oxígeno y analizan el CO2;18 todos
éstos son elementos de monitoreo útil tanto en el traslado prehospitalario como
en el paciente no intubado o con problemas ventilatorios graves19 bajo técnicas
de anestesia regional, sedación o efectos de intoxicación aguda o sobredosis de
sustancias, como opiáceos. El capnógrafo es de máxima utilidad en el periodo de
cuidados posanestésicos.
De acuerdo con las fases del capnograma, si se aprecia una elevación en la
línea de base por encima del cero, se denota un incremento en la presión del bió-
xido de carbono en el gas inspirado, lo cual indica reinhalación de CO2 o disfun-
ción de la válvula espiratoria del ventilador. Una menor pendiente manifestada
en la fase I, indica obstrucción del flujo aéreo. La modificación en la fase de me-
seta en “ondas” es sugestiva de intento de respiración espontánea si hay ventila-
ción mecánica, imagen presente en accesos de hipo, compresiones sobre el tórax
y maniobras de fisioterapia o contaminación en la cubeta del capnógrafo con ex-
ceso de humedad o secreciones. La lentitud del descenso en la fase IV (de inspira-
ción) indica una incompetencia de la válvula inspiratoria.
La capnometría mide la presión o concentración de CO2 al final de la espira-
ción (PE CO2), la cual normalmente es de 3.8 mmHg por debajo de la PaCO2, y
mide continuamente la efectividad de la ventilación.
Los cambios bruscos en la PECO2 detectados durante el monitoreo periopera-
torio del paciente consumidor de drogas deben compararse con los valores obte-
nidos en la determinación de gases arteriales. En presencia de valores de PaCO2
considerablemente mayores que los de PECO2, la causa puede ser un aumento
en el espacio muerto alveolar que pudiera ser provocado por coagulación intra-
vascular diseminada, tromboembolismo pulmonar o un importante shunt intra-
cardiaco de derecha a izquierda.
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El capnómetro mide también la producción de CO2 por minuto, que es un indi-


cador del metabolismo del paciente que se puede incrementar en pacientes con
fiebre, tensión emocional, ansiedad, angustia y dolor. Con el capnómetro se pue-
de calcular la relación entre la ventilación de espacio muerto y el volumen co-
rriente (VD/VT), que es la medida indicadora de la eficacia de la ventilación. Se
calcula mediante la ecuación de Bohr sin necesidad de gases arteriales:

PECO2 = producción de CO2 por minuto mL/min x 10


Vol . minuto espirado
VDńVT +
PECO 2

La PECO2 elevada se relaciona con hipoventilación; los valores bajos indican hi-
perventilación. La PECO2 desciende a cero cuando el tubo traqueal se encuentra
168 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

en el esófago o se extubó la tráquea. Cuando la PECO2 es menor que la PaCO2


hay que considerar una disfunción técnica del instrumento de medición. Para fi-
nes prácticos se puede mencionar que se encontrará hipocapnia en estados de hi-
perventilación alveolar inadvertida en ventilación mecánica, disminución de
CO2 exhalado en el paciente hipotérmico con metabolismo disminuido y en casos
de gasto cardiaco disminuido e incremento en la diferencia de CO2 arterial exha-
lado.
Se puede encontrar hipercapnia (CO2 exhalado > 45 mmHg) en pacientes con
hipoventilación alveolar por desconexión, obstrucción o falla del ventilador, in-
cremento del CO2 exhalado en liberación brusca de torniquete ortopédico, libera-
ción de clamp vascular, insuflación abdominal deliberada con HCO3 en cirugía
laparoscópica y en casos de reinhalación de CO2 en ventilación espontánea con
intubación –sistema Bain.8,16,17,20

Dispositivos transcutáneos

Los sensores transcutáneos miden presiones cutáneas parciales de oxígeno y bió-


xido de carbono cercanas a los valores arteriales si el gasto cardiaco y la perfusión
son adecuados. La PtcO2 constituye aproximadamente 75% de la PaO2 y la
PtcCO2 representa cerca de 130% de la PaCO2. Constituyen un indicador de la
entrega de oxígeno tisular a la piel. Hay sensores de oxígeno conjuntivales que
miden también en forma no penetrante el pH arterial.6,8

Saturación de oxígeno en sangre venosa mixta

Es Útil para detectar cualquier trastorno de oxigenación tisular, gasto cardiaco


bajo, descenso de hemoglobina o consumo de oxígeno elevado. Se puede medir
intermitentemente por medio de un catéter arterial pulmonar.

MONITOREO DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Medición de la presión sanguínea

Se considera una variable básica de monitoreo durante la anestesia. La presión


arterial es una importante factor determinante del flujo sanguíneo regional y la
principal variable de filtración capilar; representa parte de la poscarga contra la
que el corazón debe bombear y por tanto, influye la demanda miocárdica de oxí-
geno.
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 169

La hipotensión se define vagamente en la anestesia y la adicción a drogas, pero


se acepta una presión de 15 a 20% por debajo de la cifra de referencia normal.
La hipotensión en los pacientes adictos denota una disminución del gasto cardia-
co y un aumento de la resistencia periférica. En algunos pacientes la resistencia
periférica aumenta lo suficiente para compensar la reducción del gasto cardiaco,
lo cual daría una presión arterial “normal” en un paciente con alteración hemodi-
námica, sobre todo en los consumidores de cocaína, anfetaminas, alcohol, mari-
guana y tabaco.1,3,4,6

Métodos de medición indirecta de la presión arterial

S Palpación. Al palpar el pulso se obtiene información sobre la calidad, la fre-


cuencia y la regularidad de las pulsaciones. En general puede percibirse una
pulsación femoral con presión arterial por arriba de 60 mmHg, una pulsa-
ción carotídea con presión sistólica mayor de 70 mmHg y una pulsación ra-
dial con presión sistólica mayor de 80 mmHg.
S Medición manual por medio de la auscultación de ruidos de Korotkoff.
Éstos se modifican en caso de vasoconstricción periférica marcada por
hipovolemia y no se escuchan si la hipotensión es intensa, como en el caso
de intoxicación aguda por drogas, trauma y estado de choque, donde puede
haber interferencias con ruido y agudeza auditiva del explorador; es difícil
de tomar en pacientes con obesidad o con arterioesclerosis severa y se obtie-
nen datos alterados cuando la relación manguito–calibre de la extremidad
no es la adecuada.
S Oscilometría. Es la técnica electrónica más común. Funciona a base de un
sensor que detecta las oscilaciones de la arteria ocasionadas por la presión
pulsátil originada en la raíz de la aorta, determinando las presiones sistólica,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

media y diastólica. Se utiliza en pacientes con presión baja. El uso compre-


sivo con inflación prolongada y frecuente puede provocar lesiones nervio-
sas, daño de tejidos blandos, petequias y equimosis en pacientes ancianos,
con efectos de vasoconstrictores y traumatizados. Puede dar errores en pa-
cientes que se mueven o sufren arritmia o alteración de la perfusión.
S Ultrasonido. Los dispositivos Doppler para medir la presión sistólica se
pueden utilizar junto con manguitos de compresión. El ultrasonido a una
frecuencia específica se transmite de un cristal, es reflejada por la pared pul-
sátil o por eritrocitos en movimiento, y es atraída por otro cristal. El movi-
miento provoca un cambio en la frecuencia del sonido, que es captada por
el cristal receptor y luego se hace audible. Conforme comienza a fluir san-
gre bajo el manguito, éste provoca un cambio en la frecuencia sonora que
se escucha justo por debajo de la presión sistólica. Es útil cuando los ruidos
170 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

de Korotkoff son inaudibles, aun en estado de choque y derivación cardio-


pulmonar.
S Finaprés (técnica de Peñaz). Es un manguito alrededor de uno de los dedos
con un emisor y receptor de rayos infrarrojos, que dependiendo del flujo
sanguíneo mantiene el manguito inflándose y desinflándose de manera in-
termitente a una presión cercana a la presión arterial del dedo, lo cual se re-
porta a un amplificador en una pantalla. No funciona en estados de hipoper-
fusión o de enfermedad vascular periférica. Su limitante es el paciente bajo
efectos de drogas o fármacos que provocan vasoconstricción.
S Tonometría arterial. Transductor en proximidad con la arteria radial, en for-
ma de pulsera, que determina también la frecuencia cardiaca.
S Fotometría. Consiste en sensores ópticos colocados en un dedo y en la fren-
te; se basa en la relación que hay entre la presión arterial y la velocidad de
la onda de pulso. Es método confiable y no invasivo, con mediación latido
a latido.

Los métodos no invasivos de medición de la presión arterial pueden resultar


imprecisos y tienen un margen de error de hasta 30%, dependiendo de las condi-
ciones del paciente; un paciente con intoxicación aguda y agitación psicomotriz
difícilmente permitirá el correcto monitoreo inicial de los signos vitales basales
preanestésicos.
Las modificaciones en la medición de la PANI atribuibles al paciente pueden
incluir el gradiente fisiológico de las presiones si el sitio del monitoreo se aleja
de la raíz de la aorta, las modificaciones regionales por arterioesclerosis, la disec-
ción aórtica, la embolia arterial y la posición quirúrgica. La vasoconstricción
acentuada provocada por algunas drogas puede generar gradientes de presión ele-
vados.1,3,6,7

Medición directa de la presión arterial

La justificación de la medición directa de presión sanguínea mediante la inser-


ción de línea arterial consiste en que los pacientes farmacodependientes que cur-
san con hemorragia transoperatoria extensa —que origina cambios súbitos de
tensión arterial— requieren la obtención de muestras de sangre arterial para la
valoración del equilibrio ácido base, las cifras de gases en sangre y el análisis de
electrólitos —como en el paciente traumatizado, lo cual es frecuente en el pacien-
te adicto. Para la canulación pueden utilizarse las arterias radial, humeral, femo-
ral y pedia; se refiere que durante la hipotensión, la palpación y la canulación son
más fáciles en las arterias femoral y axilar. En su caso e indicación, debe reali-
zarse la prueba de circulación de Allen. El sistema transductor–amplificador–re-
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 171

gistro puede utilizarse para medir con exactitud la presión arterial media. Esta
presión también sufre cambios originados por las modificaciones de la precarga
y la poscarga de ambos ventrículos durante los cambios cíclicos de la presión in-
tratorácica inducidos por la ventilación mecánica con presión positiva. Existen
riesgos inherentes al procedimiento: trombosis, infección, inyección accidental
de drogas, daño neurológico o exanguinación. En virtud de que la línea arterial
es un sistema de monitoreo invasivo, se debe observar atentamente la extremidad
empleada para detectar cualquier secuela inmediata a la canulación; principal-
mente en los pacientes con adicciones que llegan al quirófano con datos de hipo-
perfusión, la cual condicionaría su instalación hasta una mejoría de las condicio-
nes hemodinámicas.1,5–7

ELECTROCARDIOGRAMA

El cardioscopio se considera como el símbolo de la vigilancia del paciente en el


quirófano.
El electrocardiograma constituye una medición directa de la actividad eléc-
trica del corazón, que proporciona información indirecta de su función como
bomba y refleja los efectos de los anestésicos generales y de varias drogas o sus-
tancias consumidas por el paciente.6,3 El mayor valor del electrocardiograma
(ECG) radica en que ofrece información sobre la presencia de disritmias, isque-
mia cardiaca, desequilibrio hidroelectrolítico y disfunción de marcapaso; princi-
palmente en las derivaciones II y V detecta 96% de los eventos isquémicos elec-
trocardiográficos con modificación del segmento ST y onda T, disritmias y
defectos de conducción.1,6,21 Hay reportes de alteraciones electrocardiográficas
en pacientes con abuso crónico de sustancias, como alcohol, cocaína, barbitúri-
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cos, anfetaminas e inclusive cafeína.3,4,23 Se han documentado también lesiones


cardiacas tardías secundarias a traumatismos craneotorácicos manifestados
como daño isquémico; en el ECG se presenta arritmia paroxística, anormalidad
del segmento ST–T e hipocinesia segmental; el infarto es poco frecuente. Tam-
bién detecta el inicio de reflejo vagal. Se pueden encontrar anormalidades en el
intervalo QT en enfermedades genéticas que presentan alteraciones en los cana-
les de sodio y potasio. Entre las causas adquiridas sobre la prolongación del inter-
valo QT se refieren la anestesia general con sevoflurano,24 el trauma (quemadu-
ras y aplastamiento muscular extenso), la hipotermia, la falla orgánica múltiple,
la inanición, la desnutrición y la drogas psicotrópicas.25 La prolongación del in-
tervalo QT predispone a la ocurrencia espontánea de taquicardia ventricular poli-
mórfica (torsades des pointes), de acuerdo con los reportes de estudios en pacien-
tes bajo tratamiento con antidepresivos tricíclicos.26,27
172 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

Presión venosa central

La medición de la presión venosa central (PVC) es útil para controlar la adminis-


tración de líquidos en pacientes sin enfermedad cardiovascular significativa,
pero sí con patología quirúrgica (trauma) como consecuencia de sobredosis de
drogas, cirugía prolongada o hipovolemia. Se obtiene a través de un catéter cuya
punta se localiza en la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha. En esta
posición se transmiten las oscilaciones de presión que ocurren en la aurícula. Al
final de la diástole, cuando la válvula tricuspídea aún está abierta, se equilibran
las presiones con el ventrículo derecho. La PVC resulta de la presión generada
en la aurícula derecha como efecto del retorno venoso y de la función ventricular
derecha; puede modificarse con los cambios en la distensibilidad ventricular y
dificultar la interpretación de sus cambios. Los valores normales de la PVC están
entre 0 y 8 mmHg o entre 0 y 10 cmH2O.28
La hipovolemia en el paciente adicto puede acompañarse de vasoconstricción
pulmonar por hipoxia, drogas inhaladas o aspiradas, efectos vasoconstrictores de
drogas, como anfetaminas, cocaína, éxtasis, alucinógenos, vasoactivos exógenos
y vasoactivos endógenos. Si además recibe ventilación con presión positiva, la
PVC puede mantener cifras cercanas a la normalidad a pesar de la hipovolemia.
La PVC puede afectarse por cambios en la resistencia vascular pulmonar por aci-
dosis severa.
Algunos casos en los que la PVC pudiera proporcionar datos imprecisos inclu-
yen los cortocircuitos de izquierda a derecha, las miocardiopatías restrictivas o
constrictivas, y los tumores mediastinales, así como en circunstancias concomi-
tantes con los efectos de la adicción y patología quirúrgica, como infarto del mio-
cardio, contusión miocárdica, enfermedad valvular y disfunción ventricular de-
recha.3,6,28
En los pacientes con hipoperfusión, PVC baja e incremento con infusión de
volumen se necesita una mayor expansión. Cuando la PVC sigue descendiendo
se pierde volumen y persiste la necesidad de volumen; si se incrementa persisten-
temente la PVC, la reposición de volumen es suficiente o la velocidad de reem-
plazo ha sido rápida o bien se presenta falla cardiaca, taponamiento o neumotórax
a tensión.
El uso correcto de la medición de PVC depende de una evaluación clínica
completa, conocimiento y habilidad en la técnica de aplicación, así como expe-
riencia en la interpretación de resultados y reconocimiento de las limitaciones del
método. Sin embargo, si se considera que la mayor parte de los pacientes farma-
codependientes son pacientes jóvenes con un corazón “sano”, la PVC constituye
un reflejo bastante fiel de la presión de llenado del corazón izquierdo. En lo que
se refiere a la volemia, es importante la evolución de las cifras de PVC bajo los
efectos del llenado que en cifras aisladas. Puede ser de mayor utilidad en los pro-
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 173

cedimientos de alto riesgo de embolismo aéreo (posición sedente),29 trauma múl-


tiple y neurocirugía.5–7

Presión capilar pulmonar

Para fines prácticos, la presión capilar pulmonar (PCP) es igual a la presión de


oclusión de la arteria pulmonar (POAP).
En el paciente consumidor de drogas –bajo el recurso de la instalación de un
catéter de Swan–Ganz– la medición de la presión capilar pulmonar se indica en
caso de presión arterial baja con ausencia de hemorragia activa, ausencia de res-
puesta al llenado intravascular y a las catecolaminas, y en anuria u oliguria que
no responden a la infusión de líquidos y furosemida y dopamina. También es útil
en los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas extensas o que perdieron
una gran cantidad de volumen sanguíneo, así como en casos de sepsis y lesión
multisistémica; hay que considerarlo en los pacientes que consumen antidepresi-
vos tricíclicos que pueden presentar eventos transoperatorios de hipotensión re-
fractaria.
La hemodinámica central normal se caracteriza por un índice cardiaco de 2.5
a 3.5 L/min x m2, presión auricular derecha media de 1 a 5 mmHg y PCEP media
de 6 a 12 mmHg. La medición de la presión capilar brinda información sobre el
comportamiento del ventrículo izquierdo bajo el efecto del llenado vascular;
cuando sobrepasa de 15 a 20 mmHg es probable la existencia de una sobrecarga
líquida y una insuficiencia ventricular izquierda; el edema pulmonar y la PCP
menor de 15 mmHg indican pulmón de choque y de hipoalbuminemia.
La indicación en el paciente con adicciones con patología médica o quirúrgica
deberá considerar también una evaluación clínica minuciosa y experiencia por
parte del médico y del equipo electromédico y humano con que se cuente. No obs-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tante, su uso aún sigue siendo controversial.


A continuación se presentan algunas condiciones clínicas donde pudiera indi-
carse este monitoreo:

1. Infarto agudo de miocardio que curse con hipotensión, edema pulmonar, in-
suficiencia mitral aguda, ruptura septal ventricular, infarto de ventrículo
derecho y taponamiento cardiaco.
2. Falla cardiaca congestiva.
3. Embolia pulmonar aguda.
4. Síndrome de broncoaspiración.
5. Estado de choque: séptico, hipovolémico y distributivo.
6. Síndrome de distrés respiratorio progresivo del adulto.
7. Insuficiencia renal y cirrosis.
174 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

8. Cirugía cardiaca, enfermedad crítica, trauma múltiple y quemadu-


ras.1,3,5–7,28

Gasto cardiaco

El gasto cardiaco puede medirse por termodilución a través del catéter arterial
pulmonar. El catéter llega por flotación a la arteria pulmonar desde una vena peri-
férica y se inyecta un indicador de solución salina fría o a temperatura ambiente;
el sensor de temperatura del catéter mide el cambio de temperatura en la arteria
pulmonar e inscribe una curva de dilución de la temperatura en función del
tiempo.28
Hay otros métodos de medición del gasto cardiaco, como la bioimpedancia
cardiográfica torácica y el dispositivo Doppler transtraqueal. La ecocardiografía
Doppler transesofágica es un método seguro para evaluar el rendimiento ventri-
cular izquierdo, que brinda estimaciones del volumen ventricular, el gasto cardia-
co, el enclavamiento capilar pulmonar, la fracción de eyección y los intervalos
de tiempos sistólicos.29–31
El gasto cardiaco normal en reposo es de 4 a 6 L/min, mientras que el índice
cardiaco normal en reposo es de 2.5 a 3.5 L/min x m2.
Para el perioperatorio del paciente adicto hay que considerar que se pueden
presentar modificaciones fisiológicas con incrementos de gasto cardiaco en:

S Pacientes deportistas y atletas entrenados (hasta cinco veces el normal).


S Estados de ansiedad (60%).
S Alternancias con disminuciones durante el periodo menstrual.
S Embarazo (2 a 20%).

Las disminuciones fisiológicas se presentan en:

S Cambios súbitos de posición.


S Sueño.
S Ancianos, dado que disminuye la frecuencia cardiaca 20% y el volumen la-
tido 25% (a partir de los 10 años de edad el índice cardiaco se reduce 24.4
mL/min x m2).28

Las modificaciones patológicas que se pueden encontrar en el perioperatorio in-


cluyen:

S Aumento en el gasto cardiaco: sepsis, hipertiroidismo, anemia, cirrosis,


SDRPA, síndrome de respuesta inflamatoria aguda (en traumatismos y pan-
creatitis) y medicación con catecolaminas exógenas.
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 175

S Disminución del gasto cardiaco: hipovolemia, falla cardiaca, choque car-


diogénico, hipotermia, hipotiroidismo, anestésicos cardiodepresores, cho-
que séptico hipodinámico, choque obstructivo y fármacos, drogas y sustan-
cias de abuso.
Es conveniente recordar que entre los factores determinantes del gasto cardiaco
las causas que disminuyen la contractilidad pueden representar problemas en el
perioperatorio; ellas incluyen isquemia miocárdica, hipoxia, acidosis respirato-
ria, acidosis metabólica, hipocalcemia, hipofosfatemia, inotrópicos negativos,
sepsis grave, hipotermia e hipertermia. Asimismo, las condiciones que modifican
la distensibilidad ventricular modifican el manejo anestésico e incluyen isquemia
miocárdica, aumento de la presión intratorácica, aumento de la presión intraperi-
cárdica, choque hipovolémico, choque séptico y dilatación aguda del ventrículo
derecho.28–31
Hay algunas desventajas en el uso de bioimpedancia eléctrica transtorácica,
como en los casos de obesidad, necesidad de collarín cervical, piel diaforética,
interferencia con electrocauterio, tórax abierto y artefactos metálicos en el tó-
rax.29 También pueden presentarse errores en las mediciones del gasto cardiaco
bajo y elevado, y en el volumen ventilatorio alto, patología valvular, arritmia ven-
tricular, hipertensión y falla cardiaca congestiva.

MONITOREO DEL APARATO EXCRETOR

En un paciente adicto es primordial vigilar la función renal a través de una sonda


de Foley, ya que el paciente puede requerir una cirugía importante que genere una
pérdida sanguínea significativa y la administración de grandes volúmenes de lí-
quidos, o bien sufrir afectación del volumen urinario a consecuencia de la sustan-
cia consumida con diuréticos concomitantes a los esteroides anabólicos. Una
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producción de orina de 1 mL/kg/h puede indicar normalidad en la función renal,


así como una efectiva perfusión orgánica y eficacia en la reanimación con líqui-
dos. El empleo de diuréticos puede desvirtuar la medición de la diuresis como
guía del volumen intravascular. La sonda vesical puede actuar como vía de entra-
da de bacterias en el tracto urinario. El trauma directo a la uretra o la presencia
de sangre en el meato uretral son contraindicaciones absolutas para la aplicación
de sonda urinaria.1,6,7

MONITOREO DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR

El uso de un monitor de función neuromuscular con análisis de tren de cuatro,


estímulo aislado o doble ráfaga es útil para evaluar la adecuada relajación muscu-
176 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

lar y determinar el grado de bloqueo neuromuscular residual durante y después


de la cirugía, o bien sirve como apoyo en la ventilación mecánica.32 La informa-
ción de que se dispone antes de someter a cirugía a los pacientes consumidores
de drogas, sustancias psicotrópicas, antidepresivos y antipsicóticos muchas ve-
ces es insuficiente; para ello, el análisis del monitoreo de bloqueo neuromuscular
en el posoperatorio permite una escasa o nula utilización de agentes antagonistas
de los relajantes musculares que interactúan con drogas de efectos anticolineste-
rásicos o con aditivos (organofosforados e insecticidas), con que se contamina
la droga, a fin de acelerar los efectos “estimulantes”, como en los casos de cocaí-
na, crack, anfetaminas e inhalantes (ver capítulo 33).

MONITOREO DE LABORATORIO

Para evaluar la función cardiopulmonar debe llevarse a cabo la determinación de


gases sanguíneos arteriales. La vigilancia hematológica del paciente adicto inc-
luye la determinación de grupo sanguíneo y Rh, hematócrito, hemoglobina, célu-
las blancas, plaquetas, actividad en tiempos de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina y concentración de fibrinógeno. Las mediciones químicas de la-
boratorio deben incluir concentración de electrólitos séricos (sodio, potasio, clo-
ro e bicarbonato), de glucosa, de nitrógeno ureico, de creatinina, de osmolaridad
sérica y de calcio ionizado. Puede ser útil la determinación de lactato sérico, mag-
nesio, calcio total y fósforo. Siempre que sea posible hay que realizar una valora-
ción toxicológica para la documentación exacta de las drogas, estupefacientes o
fármacos de abuso bajo cuyos efectos pudiera encontrarse el paciente.

MONITOREO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

La hipotermia incrementa la demanda de oxígeno por escalofríos; retrasa la recu-


peración de la anestesia y el retorno de las funciones reflejas; prolonga el periodo
de recuperación y puede alargar el de ventilación mecánica posoperatoria; ex-
tiende la inestabilidad hemodinámica y la vasoconstricción; incrementa la sensi-
bilidad a las drogas; interfiere con la función neuromuscular; y puede agravar o
condicionar la inestabilidad ventricular e inclusive llevar al paro cardiaco en pre-
sencia de interacción en sobredosis de drogas.
La temperatura corporal debe mantenerse entre 36 y 37 _C. Los termómetros
recomendados son los de sonda electrónicos y pueden tomar la temperatura en
el esófago, la nasofaringe, el tímpano, la vejiga y el recto, siempre y cuando no
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 177

haya una contraindicación o limitante para este uso. Para el control térmico se
puede recurrir a los aditamentos transdérmicos.
Deben establecerse métodos para mantener en el quirófano una temperatura
ambiente mayor de 20 _C, evitar corrientes de aire frío y contacto de la piel con
superficies frías, templar los líquidos a administrar y las soluciones de irrigación
quirúrgica, y cubrir en la mayor medida posible las áreas no expuestas a cirugía;
usar colchón térmico si es posible.
Los opiáceos provocan hipotermia de origen central, mientras que los anesté-
sicos halogenados por vasodilatación provocan depresión de termogénesis. El
bloqueo ganglionar evita la vasoconstricción protectora. Después de la anestesia
hay que cubrir al paciente con mantas térmicas, a fin de evitar que se presente hi-
potermia por efectos residuales o interacción de medicamentos.1,3,4,6,7

MONITOREO NEUROLÓGICO

Una vez que el anestesiólogo entra en contacto con un paciente quirúrgico con
diagnóstico concomitante de abuso de sustancias, drogas o fármacos y presencia
o ausencia de trauma craneal debe iniciar el monitoreo adecuado, para mantener
el metabolismo cerebral y evitar la hipertensión intracraneal.
La escala de coma de Glasgow, que evalúa las mejores respuestas de apertura
ocular, verbal y motora, permite categorizar la gravedad de la lesión cefálica; las
evaluaciones periódicas cada 15 a 30 min proporcionan una vigilancia del nivel
de conciencia. Una puntuación de 8 o inferior indica una lesión cefálica severa,
de 9 a 12 indica una lesión o afectación moderada, y de 13 a 15 corresponde a una
lesión menor.
El monitoreo de la presión intracraneana (PIC) es conveniente en los pacientes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con traumatismo craneoencefálico, escala de coma de Glasgow inferior a 8 y to-


mografía axial computarizada anormal al ingreso, así como en los pacientes en
los que se prevé una anestesia prolongada para estudios radiológicos o interven-
ción quirúrgica. Siempre se desea el uso de un monitor exacto, útil para decidir
el momento apropiado para la intervención quirúrgica intracraneal.
En los pacientes con TCE grave, la PIC mayor de 40 mmHg se asocia con is-
quemia cerebral y disfunción neurológica intensa o muerte cerebral. Los valores
menores de 20 mmHg guardan relación con una mejor evaluación del paciente
que los que son superiores. Hay que tener presente que la presión de perfusión
cerebral (PPC) es el principal determinante del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
en condiciones ideales superiores a 50 mmHg, así como que:

PPC = PSAM – PIC


178 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

Donde

PSAM = presión sanguínea arterial media.


PIC = presión intracraneal.
PPC = presión de perfusión cerebral.

Sin embargo, el monitoreo de la PIC implica un riesgo de infección intracraneal,


por lo que el juicio y la indicación del neurocirujano establecerán cuándo y cómo
monitorear la PIC.6,7
Otro monitor de la función cerebral es el electroencefalograma (EEG).33
Es posible vigilar la integridad de la función medular en pacientes traumatiza-
dos mediante la aplicación de potenciales evocados motores y somatosensoria-
les.

MONITOREO DE LA PROFUNDIDAD HIPNÓTICA

Como parte de la atención al paciente en estado crítico, en el campo de la aneste-


siología surgió la necesidad de optimizar la calidad de la atención e incrementar
el grado de satisfacción del paciente, mediante el monitoreo de la profundidad
anestésica, que permite garantizar la elección y el uso adecuado de fármacos en
el perioperatorio. De ahí el monitoreo transoperatorio con electroencefalograma,
índice biespectral y entropía.

ELECTROENCEFALOGRAFÍA

Es un método de uso restringido en anestesia, a pesar de que el efecto común de


la mayoría de los hipnóticos y de algunas sustancias de abuso es una depresión
generalizada dependiente de la dosis en forma de disminución de la frecuencia
y aumento en la amplitud de las ondas del electroencefalograma (EEG). Los pará-
metros utilizados para cuantificar la actividad del EEG —como la frecuencia
mediana o la frecuencia espectral límite 95— no guardan una relación lineal con
la dosis de los anestésicos y sólo analizan una parte limitada de la potencial infor-
mación contenida en el EEG.34
El EEG es la representación gráfica continua de la actividad eléctrica espontá-
nea de la corteza cerebral que representa el balance entre los potenciales postsi-
nápticos excitatorios e inhibitorios de las células piramidales corticales. Cual-
quier mecanismo que deprima o estimule estas funciones, incluidas las drogas de
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 179

adicción y los anestésicos, produce una sincronización cortical. No hay que olvi-
dar que existen neuronas con actividad intrínseca que actúan como “marcapaso”
neuronal dentro de la corteza cerebral, el tálamo cortical y el núcleo reticular del
tálamo, y presentan cambios cíclicos de voltaje dependientes de la conductancia
iónica de su membrana, que produce variaciones en las microcorrientes extrace-
lulares, lo cual se traduce en la corteza cerebral en forma de fluctuaciones de vol-
taje que registra el EEG. Por otro lado, las neuronas marcapaso están implicadas
en los cambios en la sincronización y falta de sincronización de la actividad eléc-
trica reguladora del nivel de conciencia.
Durante el procedimiento anestésico los fármacos y agentes anestésicos pro-
ducen cambios dependientes de las dosis en el EEG.

S Barbitúricos: actúan a todos los niveles del neuroeje. Al inicio de su adminis-


tración aparece una actividad rápida (de 20 a 25 Hz) de voltaje intermedio
que coincide con la actividad electroencefalográfica de la anestesia superfi-
cial; cuanto mayor es la dosis, mayor es la lentitud del trazo, las ondas delta
polimórficas y los brotes de supresión que preceden al silencio eléctrico.
S Propofol: se le confiere cierta posibilidad de convulsión por la manifesta-
ción de movimientos musculares de tipo distónico de origen subcortical.
S Etomidato: movimientos mioclónicos de extremidades sin actividad epi-
léptica.
S Benzodiazepinas: deprimen los reflejos multisinápticos e interfieren en la
función de la sustancia reticular activadora y las estructuras límbicas.
S Opiáceos: ocasionan lentificación con la aparición difusa de ondas theta y
delta. Como presenta efecto de techo para una dosis determinada, el EEG
se estabiliza y no aumenta la profundidad anestésica. En sobredosis de opiá-
ceos se describe actividad epileptiforme (más acentuada con el fentanilo).
S Ketamina: induce actividad theta alternada con alfa lenta, con irritabilidad
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cortical. En los pacientes epilépticos puede provocar convulsiones.


S Halogenados: en dosis menores de 1 CAM inducen activación del EEG, la
cual desaparece al aumentar la dosis. Los fenómenos de tipo epiléptico sólo
se observan con el enflurano, favorecidos por la hipocarbia. Con isoflurano
y sevoflurano la actividad se hace isoeléctrica en dosis de 2 CAM. Se ha
descrito que las concentraciones mayores de 2 CAM de sevoflurano tienen
una actividad epiléptica.
S Óxido nitroso: posee acciones conjuntas excitatorias e inhibitorias en el sis-
tema nervioso central.

Usos clínicos del EEG en anestesia

En cirugías de:
180 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

S Endarterectomía carotídea con anestesia general. Ayuda a diagnosticar si-


tuaciones de compromiso isquémico y a determinar el momento de aplicar
un shunt al pinzamiento de la arteria carótida interna.
S Cirugía cardiaca. En el paro circulatorio, aunque la hipotermia y la circula-
ción extracorpórea dificultan la interpretación del EEG.
S Neurocirugía. En cirugía de epilepsia, resección de aneurismas y TCE.
S En la unidad de cuidados del paciente en estado crítico. Para monitorear el
coma barbitúrico; en estado epiléptico, en panencefalitis esclerosante sub-
aguda; al diagnosticar muerte cerebral y detección de fenómenos isquémi-
cos del vasoespasmo secundario en hemorragia subaracnoidea, TCE con hi-
pertensión intracraneal.
S Limitantes del uso del EEG en profundidad anestésica:
S Interferencia con las habilidades y destrezas del manejo anestésico.
S Requiere de un (a) Anestesiólogo (a) especialista en neurofisiología para
interpretación precisa.
S Depende de la interacción de drogas, fármacos, anestésicos y agentes inha-
latorios que se administren al paciente consumidor de drogas.
S Los resultados pueden estar influidos además, por variables fisiológicas, hi-
poxia, hipercarbia, temperatura corporal, presión sanguínea, interferencia
en el tipo de cirugía intracraneal o del complejo craneomaxilofacial.34–36

Índice biespectral

Se considera como un sistema de monitoreo neurofisiológico del SNC que


requiere de una valoración clínica precisa y permite la evaluación directa de la
función cerebral; de utilidad en el transanestésico, procedimientos de radiología
invasiva, procedimientos que requieren sedación (endoscopias); en enfermeda-
des neurológicas como Alzheimer y la depresión.
El índice biespectral (BIS) se obtiene de un complejo análisis del EEG. Se
expresa en números que van de 0 a 100; de modo que 100 representa un estado
de vigilia alerta y 0 el grado máximo de depresión del sistema nervioso central
(línea isoeléctrica). El valor del BIS es una cuantificación del grado hipnótico,
que se correlaciona con los cambios clínicos en el nivel de conciencia y que es
independiente del agente hipnótico utilizado; refleja nivel de actividad cerebral
y no la concentración de una droga. La hipnosis en niveles de anestesia quirúrgi-
ca, tiene similitudes con el EEG durante estadios 3 y 4 del sueño no REM. El BIS
no diferencia las etapas del sueño. La depresión de la actividad metabólica cere-
bral inducida de forma dosis–dependiente por los anestésicos generales se rela-
cionan linealmente con variaciones en la actividad electrofisiológica cortical
medida por el BIS y con cambios en la situación clínica como en el uso de isoflu-
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 181

rano que produce una reducción global del metabolismo cerebral de la glucosa
hasta en un 46% correspondiendo con una disminución equivalente en la activi-
dad eléctrica neuronal que supone un valor del BIS alrededor de 60.
La utilidad del BIS está en la posibilidad de individualizar los requerimientos
anestésicos en cada paciente. En la inducción, el BIS permite ajustar la dosis ini-
cial del hipnótico y la velocidad de inyección. Los ancianos son más sensibles a
los efectos de los inductores alcanzando rápidamente la concentración de equili-
brio cerebral. Durante la intubación, se considera que un valor de BIS = 50 pre-
senta la mejor relación entre la profundidad anestésica adecuada, estabilidad
hemodinámica y las condiciones óptimas de manipulación de la vía aérea. En el
periodo de mantenimiento, el BIS es útil para dosificar anestésicos y mantener
un plano de profundidad adecuado a la intensidad de los estímulos quirúrgicos,
con valores entre 40 y 60; sólo si no se tienen efectos de opiáceos y es mas efecto
de halogenados, los valores deben estar entre 30 y 35. Al despertar del paciente
el BIS permite ajustar la dosis de anestésicos dependiendo de la estimulación qui-
rúrgica y final de la misma, permitiendo reducir el tiempo de emersión y de extu-
bación.35,36

Usos clínicos transoperatorios del BIS

S Ancianos.
S Pediátricos. Dependiendo de la maduración cerebral y la persistencia de
formación de sinapsis hay limitantes en el BIS.
S Obesidad. Porque la farmacocinética de los anestésicos se altera en éstos
pacientes por cambios en su volumen de distribución, aclaración y metabo-
lismo.
S Paciente crítico.
S Riesgo de despertar transoperatorio en pacientes obstétricas, politraumati-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

zados, cirugía cardiaca o en estado de choque, inestabilidad hemodinámi-


ca.37
S Dependencia de opiáceos.
S Cirugía ambulatoria.
S Neurocirugía. Permite acortar el tiempo de despertar y valorar funciones
neurológicas del paciente en el postoperatorio inmediato.
S Cirugía cardiaca. Permite disminuir la cantidad de anestésicos empleados
y la posibilidad de despertar transoperatorio. La hipotermia disminuye el
BIS. Puede ayudar el BIS en la detección de isquemia cerebral perioperato-
ria.38
S Cirugías prolongadas.
S Cirugía laparoscópica. Ayuda a diferenciar cuando las respuestas adrenér-
gicas se deben a profundidad anestésica insuficiente.
182 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

S Procedimientos anestésicos fuera de quirófano. En sedación para endosco-


pias digestivas altas, se considera un BIS alrededor de 80 como adecuado.
Se puede utilizar en cualquier técnica anestésica: combinada regional mas
general, hipotensión inducida, en circuito cerrado controlado por el nivel
del BIS mediante sistemas computarizados.
S En UCI: en sedación profunda, coma barbitúrico, auxiliar del diagnóstico
de muerte cerebral.35–38

Limitantes del uso del BIS:

S Factores dinámicos: concentración cerebral del hipnótico, estimulación del


paciente, nivel de analgesia.
S Interferencia eléctrica–mecánica. El tono muscular eleva los niveles de
BIS, dispositivos cardiacos como marcapasos y desfibriladores, sistemas
de calentamiento del paciente, bomba de circulación extracorpórea, balón
aórtico de contrapulsación, sistemas de succión de alta presión; ventilado-
res de alta frecuencia; instrumentos quirúrgicos, electrobisturí, electrocau-
terio, sistemas de radiofrecuencia (taladros, sierras y motores); bombas me-
cánicas.
S Cirugía de traumatismo craneoencefálico.
S Fármacos que provocan elevaciones del BIS sin correlación clínica ni cam-
bios en profundidad anestésica.
S Ketamina, Etomidato, enflurano, adrenalina, opiáceos y óxido nitroso; aun-
que hay algunos reportes de limitación del BIS con tramadol, un estudio re-
ciente de Fodale V, concluye que tramadol mas remifentanilo no afecta los
valores del BIS.39

La aplicación práctica del BIS en el paciente farmacodependiente de opiáceos,


el BIS no se modifica en dosis habituales; si hay un nivel hipnótico estable, un
incremento del BIS puede indicar una analgesia insuficiente para el nivel de esti-
mulación.
La variabilidad del BIS inducida por una aferencia nociceptiva es directamen-
te proporcional al nivel de analgesia; la indicación será incrementar la dosis de
opiáceo como analgésico.35,39,40

Entropía del electroencefalograma

El objetivo principal al utilizar un monitor de profundidad de la hipnosis, es me-


jorar la asistencia anestésica del paciente quirúrgico. Pero, ¿qué requisitos debe-
mos esperar de un monitor de éste tipo?

1. Que indique la fase durante anestesia que precede al despertar.


Monitoreo del paciente consumidor de drogas 183

2. Que refleje los cambios de concentración del agente anestésico.


3. Ser sensible a las diferentes modalidades de estímulo quirúrgico
4. Mantener una resolución temporal con presentación a tiempo real de los re-
sultados.
5. Demostrar capacidad para exponer la profundidad anestésica.
6. Fácil de usar y buena relación costo–beneficio.41,42

La entropía como concepto hace referencia al valor de la dispersión o diversidad


de los datos de una serie, refiriéndose a la teoría de la información, Se puede esta-
blecer una analogía entre el proceso cortical (nivel de conciencia) con sus posi-
bles microestados disponibles y el cambio de fase en la materia (de sólido a
líquido). Hay evidencia neurofisiológica de la utilidad de los estimadores de la
entropía de la información como medida de la actividad cortical ya que cuando
se alcanza el nivel de inconsciencia, se produce una disminución en el número
de microestados accesibles a las neuronas. Por lo tanto, entropía es la medida de
la regularidad estadística de la señal del EEG y refleja el flujo de información in-
tracortical. Se considera una entropía alta al estado consciente cuando hay una
mayor actividad cerebral con información eficiente de múltiples microestados
corticales y mayor irregularidad o complejidad de los datos de la señal del EEG.
Una entropía baja es cuando hay pocos microestados corticales disponibles du-
rante la hipnosis por disminución de actividad cortical, mostrando un EEG con
reducción de la irregularidad o complejidad de los datos de la señal del EEG.
La entropía podría ser una característica fundamental de la profundidad anes-
tésica, ya que la pérdida de la conciencia durante la anestesia sería análoga al
cambio del estado de la materia. Cuando el cerebro está alerta, la actividad cere-
bral está en desorden como se observa en el EEG en tiempo real; cuando se pierde
la conciencia por efecto de los agentes anestésicos, la cantidad de desorden se re-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

duce y por consiguiente, la entropía del EEG disminuye.


Los monitores de entropía permiten obtener dos indicadores de entropía es-
pectral de la señal electroencefalográfica procedente de los electrodos frontales;
uno sobre el rango dominante del EEG y el otro sobre el rango completo de fre-
cuencias que incluyen los componentes de electroencefalografía y electromio-
grafía frontal.
La entropía de estado con rango de frecuencias de 0.8 a 32 Hz, que incluye la
parte del espectro en la que domina el EEG; refleja el estado cortical del paciente
(hipnosis) sin influencia de la señal del electromiograma facial. El indicador de
la entropía de respuesta se calcula sobre el rango de frecuencia de 0.8 a 47 Hz e
incluye la parte del espectro en la que el EEG es dominante, así como la parte do-
minante del espectro del electromiograma facial. La entropía de respuesta indica
de forma rápida (< 2 seg) los cambios en el estado del paciente. 41
184 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 13)

La entropía se utiliza para administrar una adecuada dosificación de los agen-


tes anestésicos y una recuperación rápida de la anestesia;42,43 para lo que se ha
comparado con el método del BIS, al parecer sin diferencias entre sí,44 refiriendo
que el módulo de entropía presenta menor incidencia de interferencias con elec-
trocauterio que el BIS.45

MONITOREO EN PACIENTE CON EMBARAZO

Hay que monitorizar no sólo a la madre sin también al producto, y dependiendo


de la etapa de gestación, será necesario considerar los cambios fisiológicos nor-
males de la gestación así como los efectos de las drogas consumidas por la madre
sobre el desarrollo fetal.46,47
Además de los monitores usuales para paciente quirúrgico, debe controlarse
la irritabilidad del útero y el bienestar fetal. El feto debe ser sometido a monitori-
zación continua con monitor externo Doppler de frecuencia cardiaca fetal y toco-
dinamómetro si están disponibles y si no con estetoscopio ordinario para control
de frecuencia cardiaca fetal ya que el sufrimiento fetal puede aparecer en cual-
quier momento; así como anticipar la presencia de especialistas en Ginecoobste-
tricia y Neonatología en caso necesario, principalmente en cirugía de etiología
traumática, por la posibilidad de que se trate de producto con prematurez, bajo
peso al nacer y pérdida del confort del binomio.

Reacciones alérgicas

La vigilancia transanestésica perioperatoria exige detectar oportunamente la ma-


nifestación clínica de reacciones alérgicas a los fármacos y agentes anestésicos
empleados, pues al paciente quirúrgico se le aplica la polifarmacia y sería conve-
niente documentar e identificar en cada caso el medicamento o alergeno que haya
provocado la reacción; pues de todos los grupos de fármacos hay reportes de ha-
ber provocado reacción alérgica, anafilaxia, siendo mayor en opioides (fentani-
lo), bloqueadores neuromusculares (rocuronio), inductores (propofol, tiopental),
soluciones coloides (dextrán), según reporte de Kroigaard y colaboradores.48

CONCLUSIONES

Si la intervención quirúrgica planeada en un paciente consumidor por abuso o por


indicación médica, de sustancias, drogas psicotrópicas, antidepresivos o antipsi-
Monitoreo del paciente consumidor de drogas 185

cóticos sea mas compleja, se dificulta el monitoreo transanestésico. Sin embargo,


a pesar del incremento en número y sofisticación de aditamentos, técnicas, méto-
dos de monitoreo electrónico, nada substituye a la continua observación del pa-
ciente y al estrecho contacto con el mismo, sin alejarse del área operatoria; y, con-
siderar además que contamos con una mente abierta, entrenada y con destrezas
y habilidades que permiten corregir aquello en lo que se basa la vigilancia ele-
mental del paciente como es lo que vemos, escuchamos y sentimos. Recordar, tra-
tar al paciente, no al monitor.
Garantizando seguridad y confort al paciente, se obtiene tranquilidad, seguri-
dad y satisfacción en el anestesiólogo.1–48

REFERENCIAS

1. Galindo AM: Monitoreo transoperatorio básico. Rev Mex Anest 1995;VII(6):362–368.


2. Diario Oficial: Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998. Para la práctica de la
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14
Valoración preoperatoria y manejo
anestésico del paciente con consumo
de drogas. Generalidades
Jaime Rivera Flores

INTRODUCCIÓN

El consumo de drogas data de épocas antiguas, donde se empleaban principal-


mente para rituales religiosos y como remedios medicinales. En algunas culturas,
como la romana, se usaba el alcohol con fines recreacionales; en cambio, en
Tenochtitlán era castigado el abuso del alcohol, pero los hongos alucinógenos
eran empleados por los sacerdotes para entrar en trance y comunicarse con sus
dioses.
El consumo de drogas se ha incrementado en México a tal grado que abarca
desde la población infantil hasta la senil, las cuales no están exentas de sufrir una
intervención quirúrgica y, por lo tanto, requerir un manejo anestésico, sea general
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

o regional.
Actualmente es un problema de salud pública que va en aumento día a día e
involucra cada vez a más a menores de edad y mujeres. Entre 10 y 15 personas
de cada 100 tienen problemas con su manera de beber o con el consumo de drogas
ilegales o de prescripción médica con sobreconsumo, obtenidas también de for-
ma ilegal. De esas 10 a 15 personas, al menos 2 o 3 son mujeres.
Muchos de estos pacientes pueden tener alguna patología quirúrgica de urgen-
cia o programada, por lo que requerirán un manejo anestésico.
La elección del manejo anestésico implica una serie de eventos que incluyen
una interacción medicamentosa, la ocupación de los mismos receptores por algu-
nos fármacos que se administran y las drogas que emplea el paciente, las altera-

189
190 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 14)

ciones del metabolismo, el tipo de intoxicación y los datos clínicos que presenta
el paciente, entre otros.
El paciente consumidor de drogas, independientemente del tipo de patología
quirúrgica a la que va a ser sometido, debe ser considerado como un “paciente
de alto riesgo”. En la actualidad el anestesiólogo está inmerso en el manejo agudo
de destoxificación, además del manejo anestésico en caso de ser requerido.
El anestesiólogo puede controlar selectivamente la respuesta del núcleo ac-
cumbens, la amígdala y los ganglios basales a lo largo de la corteza medial pre-
frontal. Estas regiones refuerzan el deseo de las drogas o sus acciones, las cuales
estimulan la dopamina, la serotonina y la norepinefrina, inhibiendo también la
función del receptor N–metil–D–aspartato (NMDA) y del glutamato, o exacer-
bando la función del ácido gamma–aminobutírico.1

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

El paciente consumidor de drogas habitualmente niega su consumo, por lo que


siempre debe hacerse el interrogatorio directo, sobre todo cuando existe sintoma-
tología aguda o crónica que conlleve a complicaciones en el transoperatorio.
Igual que todos los pacientes, este tipo de pacientes también pueden ser someti-
dos a cirugía electiva o de urgencia, la cual puede ser secundarias al mismo con-
sumo de drogas (pacientes obstétricas con desprendimiento placentario y sufri-
miento fetal, o hemorragias cerebrales que requieran descompresión craneal,
trauma, etc.) o a cualquier tipo de patología.
Un paciente que va a ser sometido a cirugía electiva y es declarado consumidor
de drogas debe referirse a un centro de rehabilitación, siempre y cuando el pa-
ciente acepte el tratamiento al que va a ser sometido.
En los procedimientos de urgencia el paciente casi siempre se encuentra bajo
una intoxicación aguda, por lo que debe evaluarse la necesidad de manejar en esta
situación el caso en particular o dejar que pasen los datos de intoxicación; de igual
forma es posible enfrentar a pacientes con consumo crónico, con una serie de
complicaciones orgánicas (cerebrales, hepáticas, cardiovasculares, neurológicas
periféricas, etc.) y síndrome de supresión; o bien a pacientes bajo tratamiento de
destoxificación.
La valoración requiere la interacción de otros especialistas (cardiólogo, inter-
nista, psiquiatra y psicólogo). Los objetivos de la valoración preanestésica o pre-
operatoria en este tipo de pacientes incluyen:
a. Determinar el tipo de patología por la cual será intervenido quirúrgicamente
y si es electiva o de urgencia.
b. Conocer el tipo de sustancia o droga que consume, así como su cronicidad
y la cantidad de consumo.
Valoración preoperatoria y manejo anestésico del paciente con... 191

c. Saber si es farmacodependiente y ha tenido eventos de síndrome de supre-


sión.
d. Evaluar los datos clínicos del paciente y corroborar que una urgencia no
comprometa la vida del paciente, para lo cual se puede esperar a que pase
el evento agudo.
e. Estipular la medicación preanestésica, con el propósito de prevenir los sín-
dromes de abstinencia y supresión.
f. Determinar el manejo anestésico, sea general o regional, más adecuado para
cada paciente en particular.

Ante una urgencia debe realizarse una valoración en el área de urgencias; en caso
de cirugía electiva es importante que el cirujano se ponga en contacto con el anes-
tesiólogo para que en el momento en que sea reconocido un paciente consumidor
de drogas sea evaluado inmediatamente y no hasta el mismo día de la cirugía.

Historia clínica completa


La historia clínica debe incluir un interrogatorio y examen físico de aparatos y
sistemas, patologías, tratamientos previos y actuales, y antecedentes alérgicos,
quirúrgicos, traumáticos, transfusionales y obstétricos.

Examen físico

Consta de la revisión de los signos vitales y un examen general; se encamina prin-


cipalmente a encontrar datos a nivel cardiovascular, respiratorio y nervioso cen-
tral y periférico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Evaluación de la vía aérea superior

En este tipo de pacientes los signos y síntomas se presentan de acuerdo con el tipo
de consumo (agudo o crónico) y de droga consumida: neuropatías periféricas
(solventes y alcohol); arritmias o bloqueos cardiacos, hipertensión arterial, blo-
queos de rama e isquemia (cocaína, anfetaminas, metanfetaminas, mariguana y
cafeína); cáncer broncogénico y tos seca o con abundantes secreciones espesas
(mariguana y tabaco); anemia, desnutrición, hipoproteinemia, alteraciones hepá-
ticas, renales y del estado de conciencia, así como coagulación (alcohol y solven-
tes), neuropatías, infecciones respiratorias y de transmisión sexual, y disminu-
ción del umbral del dolor en pacientes crónicos.
Existen datos clínicos generales que llevan a sospechar la presencia de consu-
mo de drogas: pérdida de la concentración, traumatismos, dedos manchados, ta-
192 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 14)

tuajes, irritabilidad, tos, hipertensión, náusea y vómito, enfermedades de trans-


misión sexual, trastornos menstruales, cicatrices, huellas de pinchazos en las
venas periféricas, ojos irritados (hiperémicos), pérdida de peso, anemia, desnu-
trición, señales de quemaduras, olor característico (mariguana, alcohol, solven-
tes y tabaco), traumatismos e infecciones recurrentes de vías respiratorias.
El interrogatorio directo sobre el consumo de alguna droga debe incluir:

1. Tipo de droga (sustancia).


2. Edad de inicio.
3. Efectos que produce.
4. Periodicidad (frecuencia de consumo).
5. Cronicidad.
6. Última ocasión de consumo.
7. Cantidad o dosis.
8. Tolerancia.
9. Vías de administración.
10.Presentación de síndromes de abstinencia y supresión.
11. Tratamiento para desintoxicación.
12.Consumo de múltiples sustancias.

El conocimiento de las sustancias administradas previo a la anestesia o analgesia


puede prevenir las interacciones adversas de las drogas y la tolerancia cruzada,
y facilitar el reconocimiento de las drogas de supresión; de esta manera se deter-
minará cuáles fármacos son los más indicados para la medicación preanestésica
y el manejo anestésico (general o regional).2–10

Exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio solicitados son los de rutina: biometría hemática,


química sanguínea, grupo y Rh, tiempos de coagulación, INR, examen general
de orina y de VIH, aunque también se incluyen los exámenes específicos de
acuerdo con la patología y el estado del paciente, como pruebas de funcionamien-
to hepático, gases arteriales, electrólitos séricos, etc.1,5,9

Exámenes de laboratorio especiales

Estos exámenes se emplean para buscar la droga y los metabolitos de drogas en


el paciente. Pueden realizarse en especímenes de sangre, orina, cabello, sudor y
fluidos orales, o en cordón umbilical, placenta, líquido amniótico, meconio, ca-
bello, sangre y orina del recién nacido en el caso de las pacientes obstétricas.
Valoración preoperatoria y manejo anestésico del paciente con... 193

Las principales métodos para analizar las drogas de abuso incluyen pruebas
colorimétricas, inmunoensayos y cromatografía. Los métodos empleados para la
determinación de drogas en el paciente en los últimos años incluyen la espectro-
metría de masa y la cromatografía con gas y líquido.

S Los métodos colorimétricos incluyen técnicas de pruebas a color o en el


mismo lugar, y espectrofotometría ultravioleta o visibles.
S Las pruebas de inmunoensayo incluyen RIA (radioinmunoensayo), ELISA
(Enzyme Linked Immunosorbent Assay), EMIT (Enzyme Multiplied Immu-
noassay Technique) y FPIA (Fluorescence Polarization Immunoassay).
S Las pruebas cromatográficas (líquido o gas) las constituyen la TLC (Thin–
layer Chromatography), la GC (Gas Chromatography), la HPLC (High
Performance Liquid Chromatography).
S Fluorometría y espectroscopia infrarroja.

Las sustancias y sus metabolitos que pueden ser reconocidos mediante estos estu-
dios de laboratorio son las anfetaminas, las benzodiazepinas, los opiáceos, el al-
cohol, la cocaína, la mariguana, la fenciclidina (PCP) y el ácido lisérgico
(LSD).11–13 Muchos estudios de drogas no incluyen la detección de drogas de di-
seño. La resonancia magnética nuclear, la cromatografía líquida de alto rendi-
miento y la espectrometría de masas por cromatografía de gases son capaces de
detectar el abuso de inhalantes de solventes orgánicos.14
Los anestesiólogos pueden recurrir a un reciente estudio de inmunodiagnósti-
co para identificar rápidamente el abuso de sustancias.15

Estudios de gabinete

La realización de estudios de gabinete, como tomografías computarizadas o reso-


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nancias, dependerá del tipo de patología del paciente. La telerradiografía de tórax


(campos pulmonares, silueta cardiaca y crecimiento hepático) y el electrocardio-
grama (frecuencia cardiaca, trastornos del ritmo, datos de isquemia y bloqueos
de rama) deben hacerse en todos los pacientes consumidores de drogas, indepen-
dientemente de su edad.

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

Los principales objetivos de la medicación preanestésica consisten en:

1. Disminuir la ansiedad y prevenir o tratar los síndromes de abstinencia y su-


presión. La administración de benzodiazepinas (diacepam y clordiacepó-
194 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 14)

xido), neurolépticos (haloperidol) o agonistas alfa (clonidina y dexmedeto-


midina) ayudan a disminuir la ansiedad y tratar los efectos neurológicos
agudos (excitación) que producen ciertas drogas. No se recomienda la ad-
ministración de midazolam, debido a su corta vida media, que en un caso
dado estaría precipitando un síndrome de supresión. Se prefieren las benzo-
diazepinas de larga duración (diacepam). En algunos casos se ha visto que
el haloperidol y el dehidrobenzoperidol producen mayor ansiedad en los
pacientes que tienen una intoxicación etílica aguda. En cambio, se han visto
buenos resultados con la administración de dexmedetomidina.
Las dosis recomendadas son las siguientes: diacepam de 5 a 10 mg IM
o IV, midazolam de 5 a 15 mg IM o IV, clordiacepóxido de 40 a 100 mg/día
y haloperidol de 50 a 100 mg IV. Los pacientes dependientes de opiáceos
deben recibir 20 mg de metadona IM, para la prevención del síndrome de
abstinencia. La administración de opioides para el manejo del dolor agudo
antes de entrar en el quirófano debe incluir analgésicos no opioides y opioi-
des.2,16
2. Proporcionar una buena analgesia. La dosis de los opiáceos se modifica de
acuerdo con el estado de intoxicación (agudo o crónico) y el tipo de droga.
No se recomienda revertir sus efectos, ya que se precipitaría un síndrome
de supresión; asimismo, se contraindica el empleo de agonistas–antagonis-
tas del tipo de la nalbufina o de antagonistas puros, como la naloxona.
3. Estabilizar las condiciones del paciente. Dependiendo del tipo de sustancia
empleada en algunos casos el paciente puede presentar toxicidad aguda
(simpaticomiméticos), hipertensión, taquicardia, datos de isquemia y arrit-
mias cardiacas, por lo que si la urgencia y el tiempo lo permiten, deberán
administrarse alfabloqueadores, betabloqueadores, antihipertensivos y an-
tiarrítmicos (ver capítulo 18).
4. Prevenir la broncoaspiración. Se considera que todos los pacientes agudos
o crónicos consumidores de drogas tienen “estómago lleno”, por lo que de-
ben administrarse metoclopramida de 10 a 20 mg y ondansetrón de 4 a 8 mg
por vía endovenosa, para retrasar y prevenir la náusea y el vómito. Los blo-
queadores H2 (ranitidina) modifican el pH del estómago; todos deben ser
administrados por vía endovenosa. En algunos casos se indica la realización
de una inducción (intubación) de secuencia rápida con presión del cartílago
cricoides.2,16,17

MONITOREO

Dependiendo de la patología por la que el paciente va ser intervenido, del estado


físico, del estado de conciencia, del tipo de droga y del estado de intoxicación se
Valoración preoperatoria y manejo anestésico del paciente con... 195

elegirá el tipo de monitoreo, sea invasivo o no invasivo (ver capítulo 13). En los
pacientes con complicaciones graves secundarias al consumo de cocaína, anfeta-
minas o metanfetaminas se procede a la colocación de línea arterial para medi-
ción constante de gases arteriales, catéter venoso central (PVC), tensión arterial
media (invasiva o no invasiva) o catéter de arteria pulmonar.18–20

LÍQUIDOS

La reposición de líquidos depende del estado en el que encuentra el paciente (hi-


povolemia, deshidratación y equilibrio ácido–base) y del tipo de cirugía que se
va a realizar. El consumo de drogas altera todas estas instancias, por lo que debe
llevarse un control estricto de líquidos; en algunos casos (cocaína, anfetaminas
y cafeína) el mal manejo de los mismos puede desencadenar edema agudo de pul-
món o insuficiencia cardiaca.

MANEJO ANESTÉSICO

La elección del manejo anestésico está sujeta a cada caso en particular e incluye
el tipo de droga consumida, el estado de intoxicación (agudo, crónico, crónico
agudizado, síndromes de abstinencia y supresión, y tratamiento de desintoxica-
ción), el tipo de cirugía a realizar (electiva o de urgencia), los datos clínicos y el
estado de volemia y de conciencia. Son varios los factores que influyen en su
elección (cuadro 14–1).
Las interacciones medicamentosas entre los anestésicos y las drogas pueden
ocurrir mediante varios mecanismos:
S Farmacéuticas: se presentan por incompatibilidad química o física.
S Farmacocinéticas: afectación de la captación del fármaco, distribución,
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biotransformación (metabolismo–inducción enzimática) y excreción.


S Farmacodinámicas: incremento o inhibición de las acciones en el sitio efector.
S Mecanismo de acción: actuación en los mismos receptores anestésicos (las
drogas comparten su mecanismo de acción a través de sus efectos sobre los
sistemas de neurotransmisión, como dopamina, serotonina, noradrenalina,
acetilcolina, GABA y pépticos opioides).

Mecanismo de acción de las diferentes sustancias


Etanol
Incrementa la actividad de los GABAA receptores, produciendo sedación, altera-
ción de la memoria, falta de coordinación motora y ansiólisis. Ocasiona toleran-
196 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 14)

Cuadro 14–1. Factores que influyen en la elección y acción


de los fármacos anestésicos en el paciente consumidor de drogas
Factores
Interacción medicamentosa Sinergia
Antagonismo
Acción sistema nervioso central Elevación del umbral de excitabilidad neuronal
Ocupación de los mismos receptores Opioides
Alteraciones del metabolismo Inducción enzimática (citocromo P–450)
Disminución del metabolismo hepático
Disminución de colinesterasas plasmáticas
Hipoproteinemia
Alteraciones eliminación Falla renal
Tipo de intoxicación Aguda
Crónica
Síndromes de abstinencia y supresión
Tratamiento para destoxificación
Datos clínicos que presenta el paciente Neurológicos
Cardiovasculares
Neurológicos periféricos
Renales

cia metabólica debido a inducción enzimática y cambios en el receptor GABAA.


Los efectos prolongados producen alteración de la función y la anatomía cerebra-
les, con alteraciones cognoscitivas y disminución del volumen cerebral.

Hipnóticos y sedantes (barbitúricos y benzodiazepinas)

Las benzodiazepinas facilitan la apertura de los canales de cloruro del receptor


GABAA. Los barbitúricos se fijan a un sitio específico (ionófero) sobre el GABA,
incrementando la conductancia al cloruro. Ambos producen sedación, anestesia,
falta de coordinación motora, alteraciones cognoscitivas y de memoria. Rápida-
mente se desarrolla tolerancia, debido a los cambios en el receptor GABAA. Su
administración crónica produce alteración de la memoria.

Nicotina

Actúa en los receptores agonistas colinérgicos nicotínicos e incrementa el flujo


de sodio a través del canal, causando despolarización; produce incremento de la
atención, la memoria y la concentración, disminuye la ansiedad y el apetito, y tie-
ne efectos estimulantes. La tolerancia ocurre por factores metabólicos y cambios
en los receptores.
Valoración preoperatoria y manejo anestésico del paciente con... 197

Opiáceos

Existe una acción en los receptores opioides mu y delta agonistas, produciendo


analgesia, euforia, sedación y depresión respiratoria. Ocasionan tolerancia por
desensibilización de los receptores a corto y a largo plazos, y adaptaciones en los
mecanismos de las señales intracelulares. A largo plazo producen en los recepto-
res y péptidos opioides adaptaciones en la recompensa, el aprendizaje y la res-
puesta al estrés.

Cannabinoides

El mecanismo primario de acción se produce en los receptores agonistas CB1,


ocasionando relajación, incremento de la conciencia, decremento de la memoria
a corto plazo, falta de coordinación motora, analgesia, efectos antieméticos y an-
tiepilépticos, e incremento del apetito; es probable la tolerancia a corto plazo. Su
uso prolongado produce alteraciones cognoscitivas, riesgo de recaída y exacer-
bación de enfermedad mental.

Anfetaminas

Es capaz de ocasionar un incremento de la liberación de dopamina de los nervios


terminales a través del transportador de dopamina. No depende de los potenciales
de acción. Inhibe la monooxidasa e incrementa el estado de alerta, la vigilia, la
energía, la actividad motora, el habla, la concentración, la frecuencia cardiaca,
la tensión arterial y la respiración, y causa euforia. Desarrolla rápidamente tole-
rancia y efectos de la conducta y fisiológicos. El uso prolongado produce distur-
bios del sueño, ansiedad, disminución del apetito, hipertensión y disminución de
la dopamina cerebral, los precursores, los metabolitos y los receptores.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cocaína

Bloquea los transportadores de monoaminas (dopamina, norepinefrina y seroto-


nina) e incrementa las monoaminas en la hendidura sináptica, el estado de alerta,
la energía, la actividad motora y los sentimientos de competencia; ocasiona eufo-
ria, ansiedad, inquietud, paranoia, hipertensión arterial, taquicardia, hiperventi-
lación, isquemia e infarto miocárdicos, arritmias cardiacas y quizá tolerancia a
corto tiempo. Los efectos prolongados son claros en los déficit cognoscitivos, las
anormalidades a nivel cerebral, la alteración de la función motora, la disminución
del tiempo de reacción, las anormalidades en el EEG, el infarto cerebral, la isque-
mia cerebral y las hemorragias.1,2,21–26
La anestesia general (figura 14–1) se indica en pacientes con inestabilidad he-
modinámica, alteraciones de la conciencia, toxicidad aguda y alteraciones de la
198 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 14)

Figura 14–1. Paciente con intoxicación etílica aguda sometido a cirugía abdominal por
traumatismo.

coagulación. Existe una polifarmacia que puede resultar en interacción (poten-


ciación e inhibición) de los efectos de los fármacos anestésicos.
En los pacientes crónicos deben elegirse los de menor metabolismo hepático
y mayor cardioestabilidad.
Los efectos de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes están in-
crementados por la reducción de potasio y magnesio séricos, o disminuidos por
una alteración de la fijación a proteínas o reducción de la actividad de la colines-
terasa en la placa motora. La succinilcolina prolonga su efecto por la disminución
de la seudocolinesterasa plasmática. Existe una tolerancia cruzada entre el alco-
hol, los barbitúricos, las benzodiazepinas y los opiáceos.
La anestesia regional (figura 14–2) se encuentra limitada por la falta de coope-
ración del paciente; las contraindicaciones son las mismas que en un paciente no
consumidor de drogas.1,2,8,9,22–26

CUIDADOS POSANESTÉSICOS

No hay que revertir la acción de los opiáceos ni de los bloqueadores neuromuscu-


lares, dado que pueden precipitar un síndrome de supresión.
Debe continuarse la analgesia con opiáceos y no opiáceos, o en todo caso con-
tinuar la analgesia regional si se dio una anestesia regional.
Muchos pacientes (opiáceos) pueden presentar hiperalgesia, por lo que el con-
trol del dolor es importante.
Valoración preoperatoria y manejo anestésico del paciente con... 199

Figura 14–2. Paciente embarazada consumidora de mariguana que va a ser sometida


a operación cesárea programada.

En pacientes con consumo de simpaticomiméticos es preferible continuar un


monitoreo estrecho, por lo que deberán trasladarse a una unidad de cuidados in-
termedios o intensivos si se considera necesario.2,23

CONCLUSIONES

El manejo anestésico del paciente consumidor de drogas es un reto para el aneste-


siólogo, quien puede enfrentarse a pacientes con datos clínicos de una o más sus-
tancias psicotrópicas, además de cursar con la patología que lo afecta, por la cual
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

va a ser sometido a una intervención quirúrgica programada o de urgencia, y al-


gún tipo de intoxicación.
Debe considerarse la farmacología de cada uno de los medicamentos anestési-
cos con respecto a las interacciones medicamentosas que puedan presentarse, si-
nergismo, antagonismo por la ocupación en los mismos receptores, cambios me-
tabólicos (inducción enzimática) en pacientes crónicos y muchos otros factores
que influyen en los fármacos.
Cada paciente debe tener una evaluación completa y determinarse cuál es la
técnica de elección (general balanceada, endovenosa total o regional).
Siempre hay que considerar la prevención de los síndromes de abstinencia y
supresión con la administración de benzodiazepinas (diacepam y clordiacepó-
xido), neurolépticos (haloperidol) y agonistas alfa (dexmedetomidina y clonidi-
na), los cuales han reportado buenos resultados. Medicar al paciente de acuerdo
200 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 14)

con sus características y los datos clínicos que presente en ese momento; el pa-
ciente puede entrar a quirófano con la sintomatología de la droga específica que
consumió o sin ella.
Hay que recordar que no se deben revertir los analgésicos opiáceos, pues pue-
den precipitar un síndrome de supresión.

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202 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 14)
Sección II
Manejo perioperatorio
por tipo de sustancia
psicotrópica
Sección II. Manejo perioperatorio por tipo de sustancia psicotrópica
15
Manejo perioperatorio del paciente
consumidor de alcohol
Jaime Rivera Flores

INTRODUCCIÓN

En un individuo, el alcoholismo implica aislamiento social, pérdida de oportuni-


dades laborales, dependencia económica y sufrimiento moral, con las consecuen-
tes repercusiones en los ámbitos familiar y comunitario.
En un acuerdo presidencial quedó reglamentada la creación del Consejo
Nacional Antialcohólico, al que se le encomendó en primera instancia la integra-
ción de un programa de actividades basado en el proyecto elaborado y coordi-
nado por el Instituto Mexicano de Psiquiatría de la Secretaría de Salud. El Conse-
jo Nacional Antialcohólico fue posteriormente fusionado con los Consejos
contra la Farmacodependencia y el Tabaquismo en uno solo, llamado ahora Con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC), creado el 8 de julio de 1986


con el objetivo de promover y apoyar las acciones de los sectores público, social
y privado tendentes a la prevención y el combate de los problemas de salud pú-
blica causados por las adicciones, así como impulsar y evaluar los programas
contra el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohólicas, el tabaquismo y la farma-
codependencia.
En 1986 se publicó el programa contra el alcoholismo y el abuso de bebidas
alcohólicas, como resultado del trabajo de los comités técnicos emanados del
Consejo y conformados por representantes de los distintos sectores orientados es-
pecíficamente al análisis de los aspectos de salud, educación, legislación e inves-
tigación en este campo.

205
206 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

Los problemas de los bebedores son heterogéneos en cuanto a la severidad y


frecuencia del consumo, el diagnóstico y los patrones de uso. El diagnóstico de
dependencia al alcohol del Manual diagnóstico y estadístico de desórdenes men-
tales (DSM–IV) identifica un importante subgrupo de problemas para beber en
comparación con diferentes causas etiológicas de dependencia (genéticas y so-
ciales), diagnósticos comórbidos y variadas manifestaciones de problemas de
alcohol. Esta heterogeneidad puede oscurecer los factores etiológicos relevantes
sólo en los subgrupos específicos de bebedores problemáticos o atenuar el poder
predictivo de factores de riesgo identificados. Los procedimientos subagrupados
en forma multidimensional han demostrado más poder discriminativo y de pre-
dicción.

GENERALIDADES

Todo paciente consumidor de alcohol es susceptible de ser intervenido quirúrgi-


camente y su ingreso hospitalario es frecuente cuando se encuentra bajo efecto
agudo y secundario a cualquier tipo de traumatismo.
Tanto la toxicidad aguda como la crónica conllevan a diferentes escenarios que
repercuten en la morbilidad y mortalidad del paciente. Además, un paciente cró-
nico puede sufrir un síndrome de abstinencia en el perioperatorio inmediato y
mediato, que requerirá prevención o un manejo rápido y eficaz por parte del equi-
po médico.
El etanol (alcohol etílico) es una sustancia química psicoactiva que tiene una
acción a nivel cerebral de tipo reforzante positiva (+), siendo capaz de producir
dependencia psicosocial, tolerancia y efectos tóxicos en el organismo. El alcoho-
lismo es una enfermedad relacionada con el consumo compulsivo de etanol, que
afecta la vida personal, social, profesional y el estado de salud.1–4
Hoy se considera que antes de desarrollar dependencia el bebedor pasa por las
etapas de iniciación, continuación, intensificación, tolerancia y dependencia5
—la cual es de tipo físico y psicológico.6–8
La Organización Mundial de la Salud define al alcohol como una droga capaz
de causar dependencia, que forma parte del grupo 2 de la clasificación de drogas.1
El DSM–IV reconoce la dependencia al alcohol por la presencia de tolerancia
y síntomas de supresión.9
Entre los factores de consumo se incluyen la presencia de predisposición gené-
tica, la socialización, la depresión, la adolescencia, las fobias, la soledad, etc. Los
hombres tienen un mayor porcentaje de consumo, pero las mujeres llegan a un
grado de intoxicación más rápido y desarrollan cirrosis hepática con más facili-
dad.2,10–12
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol 207

ANTECEDENTES

Está documentado que el consumo de bebidas embriagantes data desde el Neolí-


tico. En diversas culturas se empleó para diversos fines (principalmente religio-
sos y recreativos). En la época prehispánica, las culturas azteca, maya y tolteca
castigaban fuertemente el abuso de sustancias alcohólicas.13–15
En la época moderna es tan extenso el uso y, sobre todo, el abuso de esta sustan-
cia, que incluso ha cautivado a la población pediátrica; la principal causa de esta
situación es la libre demanda que existe, puesto que es considerada como una dro-
ga de tipo legal (aceptada por la sociedad).

EPIDEMIOLOGÍA

En México, como en otros lugares del mundo, el abuso de bebidas alcohólicas


(9%) y la dependencia del alcohol representan un gran problema de salud, tanto
por los costos que genera a la sociedad y al sistema de salud, como por los efectos
en las personas, las familias y la sociedad.
El consumo agudo de bebidas embriagantes está frecuentemente relacionado
con los accidentes y entre las patologías secundarias al consumo crónico la cirro-
sis hepática constituye la séptima causa de muerte.
La mayor cantidad de consumidores de alcohol se encuentran entre los 12 y
los 18 años de edad (53.7%). Los principales consumidores tienen entre 12 y 60
años de edad, y es más frecuente en el género masculino, aunque el femenino ha
incrementado la ingestión.1,5,14,15
La bebida alcohólica más consumida en México es la cerveza, seguida del
brandy y el ron. Se considera una ingestión aproximada de cinco copas o más al
menos una vez a la semana. Actualmente existe su asociación con otras sustan-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cias, sobre todo en los centros de reunión (antros) de los jóvenes; la más frecuente
es con cocaína, pero la más antigua es con el tabaco.
Cerca de 90% de la población estadounidense consume alcohol en alguna épo-
ca de su vida, de los cuales entre 10 y 15% desarrollan alcoholismo (dependencia)
con una gran variedad de complicaciones.16–18

FARMACOLOGÍA

El principal ingrediente de las bebidas alcohólicas es el etanol; sin embargo, exis-


ten otros tipos de alcoholes, como el isopropílico y el metílico de uso industrial,
los cuales se encuentran en pinturas, barnices, cosméticos, tintes, anticongelan-
tes, etc., y también pueden ocasionar adicción. El alcohol es producido de forma
208 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

natural por la fermentación de jugos de frutas (vino, ron y brandy), cereales (cer-
veza y vodka) o plantas (tequila y pulque), entre otros, con concentraciones máxi-
mas de alcohol de 16%; para lograr concentraciones superiores se somete a desti-
lación, con lo cual se alcanza una concentración de hasta 43%.1,5
El grado de alcohol de las bebidas alcohólicas equivale al porcentaje de alco-
hol (volumen) de las bebidas destiladas multiplicado por 2; así:

S 50 grados de alcohol es igual a 25%.


S 100 grados de alcohol es igual a 50%.

Los licores dulces contienen entre 40 y 50% de alcohol, mientras que el contenido
de alcohol del vino se indica como un porcentaje. El promedio de los vinos blan-
cos es de 12% y los niveles de calorías son más altos.1–3

Características fisicoquímicas

Los alcoholes son un grupo genérico de compuestos con un radical químico OH+.
El etanol es una molécula anfótera (CH3CH2OH) hidrosoluble que tiene un peso
molecular de 46 y una densidad específica de 0.79 g/mL.
Entre sus características físicas y químicas (cuadro 15–1) incluye un olor y sa-
bor característicos, exagerado por impurezas o la combinación con otras sustan-
cias (aldehídos y otros alcoholes).1,2

Cuadro 15–1. Características físicas y químicas del etanol (alcohol)


Características químicas
Fórmula CH3CH2OH
Peso molecular (P .M.) 46
Densidad específica 0.79 mg/mL
Características físicas
Solubilidad en agua Hidrosoluble
Color Incoloro
Sabor Característico
Olor Característico
Flamabilidad Inflamable
Características fisiológicas
1 g etanol 7.1 Kcal
Osmolaridad 21.77 mmol/g
Volumen de distribución 0.6 a 0.8 L/kg
Pico de concentración en plasma 30 a 90 min
Velocidad de metabolismo 13 a 25 mg/dL/h
Tomado de Rivera Flores J, Chavira Romero M: Manejo anestésico del paciente con alcoholismo.
Rev Mex Anest 2004;27:97–106.
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol 209

Efectos neuronales
Las alteraciones de la membrana celular se producen por dosis altas y se consi-
dera que son las causantes de los efectos de depresión respiratoria y cardiovascu-
lar, así como anestésicos generales y coma.
Atraviesa fácilmente las membranas celulares, alcanzando un rápido equili-
brio; cuenta con interacciones en varios sistemas transductores:
1. Canales iónicos (Ca++, K+, Na+).
2. GABA. Incrementa la actividad mediada por los receptores GABAA. Actúa
en el influjo del cloruro inhibitorio mediado por el GABA, desencadenando
ansiólisis, sedación y falta de coordinación motora durante la intoxicación.
Los GABAA receptores son sensibles al etanol en distintas regiones del ce-
rebro, que están involucradas en los efectos agudos, tolerancia, dependen-
cia y autoadministración.
3. NMDA. Disminuye la actividad excitatoria mediada por los receptores de
glutamato, especialmente los receptores NMDA. Se relaciona con los efec-
tos de sedación y daño de la memoria durante la intoxicación.
4. Desde un punto de vista crónico, las modificaciones compensatorias se
deben a la regulación de la transmisión glutamatérgica (NMDA) o gabaér-
gica (GABA), reintegrando el equilibrio en presencia del etanol, lo cual re-
percute en hiperactividad por supresión cuando se retira.
5. Proteína G.
6. AMPc.
7. Receptores opioides. La dependencia al alcohol se explica por el aumento
de opioides endógenos, los cuales producen euforia y refuerzo.
8. Radicales libres.
9. Dopamina. Es posible que los efectos de reforzamiento se relacionen con el
incremento de la frecuencia de disparo de las neuronas de dopamina del área
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ventral tegmental y la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, tal


vez secundarios a la activación del sistema GABA o la estimulación de opioi-
des endógenos. El incremento de acción de la dopamina sólo ocurre cuando
hay niveles elevados de alcohol. La presencia del alelo A1 del gen del recep-
tor D2 de la dopamina se ha asociado con predisposición al alcoholismo, aun-
que hay datos limitados sobre su expresión fenotípica en el alcoholismo.
10.Serotonina.
11. Catecolaminas, opioides, prostaglandinas, histamina y bradicinina. Inter-
actúan con niveles elevados de acetaldehído, produciendo vasodilatación,
hipotensión, incremento de la temperatura de la piel, sensación de estar ca-
liente, rubicundez facial, taquicardia, taquipnea, broncoconstricción, náu-
sea, cefalea, euforia y aversión. Se crean diversos tipos de tolerancia y tole-
rancia cruzada.
210 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

Muchos mecanismos neurales relacionados con el aprendizaje y la memoria es-


tán involucrados en el desarrollo y retención de tolerancia.
Se presenta tolerancia metabólica, la cual está en función de la sobrerregula-
ción de las enzimas metabólicas en el hígado; resulta que se requiere una dosis
incrementada o un consumo más frecuente para obtener los efectos farmacológi-
cos deseados. Los cambios adaptativos en la función sináptica en respuesta a la
acción del etanol sobre los canales iónicos contribuyen a la tolerancia.
La tolerancia y la dependencia pueden ser explicadas, en parte, por los cam-
bios en la función de los receptores del GABAA. La sensibilización a los esteroi-
des neuroactivos (moduladores endógenos de los receptores GABAA) influye en
la dependencia y el síndrome de supresión. Se han identificado genes receptores
GABAA como mediadores de las adaptaciones de la conducta de la dependencia
y el síndrome de supresión.
Los estudios de imágenes sobre el metabolismo cerebral muestran que el alco-
hol disminuye la actividad metabólica en la región occipital e incrementa el meta-
bolismo en la corteza temporal izquierda.10,13,16,19–32
Las alteraciones específicas ocurren en la función y morfología del diencéfalo,
el lóbulo medial temporal, las hendiduras cerebrales basales, la corteza cerebral
y el cerebelo; con el tiempo se ven relativamente afectadas otras estructuras sub-
corticales, como el núcleo caudado.
La pérdida de volumen cerebral y alteración de la función empeoran con el
consumo continuado, pero puede revertirse parcialmente después de un periodo
de completa abstinencia.33

Farmacocinética

El etanol se absorbe por difusión simple en las mucosas oral, esofágica, gástrica
y principalmente del duodeno y la parte proximal del yeyuno (70 a 80%), debido
al pequeño tamaño molecular y su baja solubilidad en lípidos; la absorción se
retarda cuando existe contenido alimenticio en el estómago, otro factor de absor-
ción es la cantidad ingerida.34–37 La difusión en los tejidos es proporcional a su
cantidad contenida en agua.36,37 No es muy soluble en agua y tiene un volumen
de distribución de 0.7 L/kg. La proporción de masa corporal ocupada por agua
es mayor en los hombres que en las mujeres; lo cual resulta en un mayor volumen
de distribución. Los niveles de alcohol en las mujeres son mayores que en los
hombres, aunque hayan ingerido la misma cantidad de alcohol.
Entre 90 y 98% es metabolizado por vía hepática por una oxidación que ori-
gina acetaldehído; en un segundo paso se convierte en acetato por la aldehído des-
hidrogenasa y finalmente es metabolizado en el ciclo tricarboxílico.1,10,16,36,37
La acción en el hígado ocurre por tres sistemas enzimáticos:
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol 211

1. Alcohol deshidrogenasa (gástrica y hepática). La principal vía metabólica


es la hepática a través de una oxidación, que produce acetaldehído (blo-
queador metabólico y tóxico directo), forma NAOH por reducción del
NAO (nicotinamida adenina–dinucleótido) y posteriormente CO2 y agua
por la aldehído deshidrogenasa, produciendo acetato —que finalmente es
metabolizado en el ciclo tricarboxílico. Actúa cuando las cantidades son
menores o medias.
2. La catalasa de los peroxisomas y microsomas por medio de oxidación, que
se pone de manifiesto en cantidades mayores.
3. Microsomal etanol acetaldehído oxidasa. Interviene en los pacientes cróni-
cos o cuando la cantidad en sangre es mayor de 0.20 g/L; la acción ocurre
mediante la reoxidación de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato
reducido (NAOPH) en NAOP+, resultando en hidroxilación del etanol en
acetaldehído.

La velocidad de absorción y el metabolismo, que es de de 13 a 25 mg/dL/h, de-


penden de varios factores. La frecuencia de metabolismo es más rápida en los al-
cohólicos crónicos.
La eliminación del etanol sigue una cinética de orden cero, donde la frecuencia
media de eliminación es de 7 a 10 g/h, pero es independiente de la concentración
de etanol en sangre.
Entre 5 y 10% del etanol es eliminado sin cambio por los pulmones (ventila-
ción), los riñones (orina) y la piel (sudor) dependiendo de la concentración. La
fracción excretada a nivel hepático depende de la dosis ingerida, mientras que la
que sobrevive al primer paso a través de la pared gástrica y del hígado es transpor-
tada al cerebro a través del corazón y los pulmones sin desgaste significativo de
los tejidos.1,13,16,36–43 El etanol y el acetaldehído poseen un efecto tóxico a nivel
neuronal, que incrementa la producción de lactato, produciendo alteración del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

equilibrio ácido–base.44

CUADRO CLÍNICO

Los datos clínicos dependen del tipo de intoxicación que presente el paciente al
llegar al hospital e ingresar al quirófano, la cual puede ser aguda, crónica o cróni-
ca agudizada, y de los síndromes de supresión y abstinencia, y el tratamiento de
desintoxicación. El consumo de alcohol altera la respuesta fisiológica normal del
organismo; afectando en sí a todos los órganos y sistemas (cuadro 15–2). En el
sistema nervioso central provoca desinhibición de los centros subcorticales, del
cerebelo, de la médula espinal y del bulbo raquídeo, produciendo en forma secun-
daria depresión de los centros respiratorios, relacionada con la cantidad de alco-
hol en la sangre.
212 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

Cuadro 15–2. Datos clínicos del paciente con intoxicación etílica


aguda y crónica en los diversos órganos y sistemas
Zona afectada Toxicidad aguda Toxicidad crónica
Sistema nervioso central Depresión de las funciones corti- Mayor propensión a hemorragia
cales superiores subaracnoidea
Efecto sedante e hipnótico Convulsiones epilépticas
Disminución de la escala de co- Síndrome de Wernicke–Korsakoff
ma de Glasgow Demencia temprana
Alteraciones de los ciclos sue- Síndromes de abstinencia y
ño–vigilia supresión
Hematomas subdurales Delirium tremens
Alteraciones de los ciclos sue-
ño–vigilia
Mielinólisis pontina central
Hematomas subdurales
Sistema nervioso Bloqueo autonómico Neuropatías periféricas
autónomo
Sistema cardiovascular Cardiodepresor (inotropismo ne- Miocardiopatía
gativo) Coronariopatías
Arritmias Infarto
Hipotensión arterial (vasodilata- Arritmias
ción) Hipertensión arterial
Aparato respiratorio Depresión respiratoria Infecciones (bronconeumonías)
Aumento de la resistencia vas- Inhibición de la actividad ciliar
cular pulmonar Cortocircuito derecha–izquierda
Aumento del riesgo de bron-
coaspiración
Aparato gastrointestinal Relajación de la pared abdomi- Gastritis erosivas
nal Úlceras
Disminución del vaciamiento Cáncer orofaríngeo, esofágico,
gástrico gástrico y hepático
Náusea Hepatoesplenomegalia
Vómito Hepatopatías
Hipertrofia parotídea
Ascitis
Pancreatitis
Sistema hematológico Hemorragia (alteraciones de la Alteraciones coagulación
coagulación) Depresión médula ósea
Disminución de la movilidad de Anemia
los granulocitos (aumento, Trombocitopenia
riesgo e infección) Varices esofágicas
Telangiectasias
Aumento del tamaño de hema-
tíes
Disminución de la movilidad de
los granulocitos (aumento,
riesgo e infección)
Sistema inmunitario Leucopenia Mayor propensión a sepsis
Leucopenia
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol 213

Cuadro 15–2. Datos clínicos del paciente con intoxicación etílica


aguda y crónica en los diversos órganos y sistemas (continuación)
Zona afectada Toxicidad aguda Toxicidad crónica
Sistema musculosquelé- Traumatismos Osteoporosis
tico Rabdomiólisis
Miopatía
Sistema endocrino Disminución de los niveles de Ginecomastia
cortisol Alteraciones menstruales
Aumento de vasopresina con ba- Anovulación
jas dosis etanol y decremento
niveles vasopresina con dosis
altas de etanol
Ligera sobrehidratación
Aparato genitourinario Aumento de la diuresis y poste- IDEM
riormente disminución Atrofia testicular
Infecciones Impotencia masculina
Sistema metabólico Acidosis láctica Acidosis metabólica
Liberación de radicales de supe- Retención de agua y electrólitos
róxido Hipovitaminosis
Disminución de la colinesterasa Deficiencia de zinc, hierro, mag-
plasmática nesio, calcio y potasio
Disminución de niveles: Ca+, Metabolismo alterado de drogas
Mg*, K+
Nutricional Desnutrición
Carencia de glúcidos y aminoá-
cidos
Tomado de Rivera FJ, Chavira RM: Manejo anestésico del paciente con alcoholismo. Rev Mex
Anest 2004;27:97–106.

El cuadro clínico depende de las diferencias relacionadas con la tolerancia y


los niveles (concentraciones) de alcohol en sangre (alcoholemia).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El consumo agudo origina:

S Concentraciones de 30 a 100 mg/dL: hiperexcitabilidad de la corteza cere-


bral (euforia, aumento de la sociabilidad, falta de coordinación y dificulta-
des de atención, juicio y concentración).
S Concentraciones mayores de 100 a 200 mg/dL: disfunción vestibular, nis-
tagmus, diplopía, disartria, ataxia, afectación del sistema nervioso autóno-
mo, inestabilidad emocional, alteración de la memoria y tiempo de reacción
(reflejos), pérdida del juicio crítico, hiperemia conjuntival e hipoalgesia.
S Concentraciones mayores de 200 a 300 mg/dL: estupor, habla incoherente,
vómitos y depresión respiratoria, confusión, desorientación, mareo, altera-
ción de la percepción y la sensación, diplopía, dilatación pupilar, ataxia
marcada y disartria.
214 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

S Concentraciones de 300 a 400 mg/dL: apatía, estupor, respuesta disminuida


a estímulos, vómito, incontinencia e incapacidad para mantenerse en pie o
caminar.
S Concentraciones superiores a 400 mg/dL: inconsciencia, coma, anestesia,
disminución o abolición de los reflejos, hipotermia, hipoventilación, hipo-
tensión y muerte por paro respiratorio.

Los datos clínicos se presentan de acuerdo con la cantidad de alcohol ingerida


(cuadro 15–3).1–3,13,16,45–48
El consumo crónico se relaciona con desórdenes neurológicos y mentales,
como daño cerebral, pérdida de la memoria, alteraciones del sueño y psicosis.
El alcoholismo crónico produce alteraciones en todos los órganos y sistemas,
aunado a hipoproteinemia y deficiencias de vitaminas (tiamina) que conllevan a
neuropatías periféricas y problemas cardiacos y neuropsiquiátricos (encefalopa-
tía de Wernicke).2,3,47–59
El síndrome de abstinencia se presenta en las primeras 12 a 48 h posteriores
a la última ingestión de alcohol, acompañado de uno o más de los datos clínicos
referidos en el cuadro 15–4.60–66

Cuadro 15–3. Datos clínicos dependientes de la dosis ingerida


Tipo de intoxicación aguda Datos clínicos
Leve (dosis bajas) Adormecimiento
Relajación
Euforia
Moderada (dosis moderadas) Alteración de la conducta
Deficiencia de la capacidad de juicio
Desinhibición
Falta de coordinación motora
Disartria
Severa (dosis altas) Depresión del sistema nervioso central
Hipnosis
Sedación
Analgesia
Pérdida del estado de alerta
Estupor
Coma
Depresión respiratoria
Hipotensión
Disminución de la fracción de eyección del corazón
Aumento de la frecuencia cardiaca
Alteraciones cardiovasculares (arritmias y bigeminismo)
Inhibición de la hormona antidiurética
Hipotermia severa
Muerte
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol 215

Cuadro 15–4. Datos clínicos del síndrome de abstinencia


Síndrome de abstinencia
Náuseas
Vómitos
Estimulación simpática (taquicardia e hipertensión)
Infarto agudo del miocardio
Cefalea
Ansiedad
Irritabilidad
Agitación
Temblores
Convulsiones
Delirium tremens (alucinaciones, confusión y fiebre)

El delirium tremens es un dato clínico grave y puede presentarse entre tres y


cuatro horas después del último consumo.
Las mujeres que consumen alcohol (aun en pequeñas cantidades) de manera
consuetudinaria presentan esterilidad secundaria. La prevalencia de disfunciones
sexuales en el alcoholismo es alta y oscila entre 3.2 y 64.4%.
Una dieta pobre puede ocasionar deficiencia de potasio, magnesio, zinc, calcio
y fósforo, los cuales pueden desencadenar diferentes alteraciones que pueden te-
ner implicaciones con los fármacos (inductores, opiáceos, bloqueadores muscu-
lares y halogenados) que se emplean en el manejo anestésico:

S Hipocalemia: parálisis muscular periódica y arreflexia.


S Hipomagnesemia: irritabilidad del sistema nervioso central, espasticidad
musculosquelética y disritmias cardiacas.
S Hipocalcemia: tetania y debilidad.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Disminución de zinc: disfunción gonadal, anorexia y decremento de la cu-


ración de la herida por deficiencia inmunitaria.
S Hipofosfatemia: falla miocárdica, disfunción leucocitaria y plaquetaria,
disfunción cerebral y debilidad muscular (incluidos los músculos respirato-
rios).

Los efectos del abuso de alcohol y del alcoholismo son serios. Se ha indicado que
las mujeres tienen un riesgo particularmente mayor de presentar daño orgánico
que los hombres, por ejemplo:

S Enfermedad hepática: la mujer desarrolla más rápidamente esta afección,


así como hepatitis y cirrosis, aun con un menor consumo de alcohol que el
hombre.
216 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

S Enfermedad cerebral: pérdida de la función mental, reducción del tamaño


del cerebro y cambios en la función neuronal. Las mujeres son más vulnera-
bles que el hombre al daño cerebral inducido por el alcohol.
S Cáncer: varios estudios indican que un gran consumo de alcohol incrementa
el riesgo de cáncer de mama, aunque también se ha relacionado con cáncer
de cabeza, cuello y tracto digestivo.
S Enfermedad cardiaca: el consumo crónico ocasiona enfermedad cardiovas-
cular. Se ha observado que las enfermedades cardiacas tienen una frecuen-
cia similar entre hombres y mujeres consumidores de alcohol, aunque con
un consumo menor en cantidad y tiempo con respecto al hombre.67

DIAGNÓSTICO

Los niveles de alcohol de 25 mg/dL se asocian con una alteración del conoci-
miento y la coordinación; la intoxicación la definen los niveles sanguíneos de
alcohol de 100 mg/dL.
El cuadro clínico del diagnóstico (cuadros 15–3 y 15–4) incluye la aceptación
por parte del paciente de haber estado consumiendo bebidas alcohólicas, intoxi-
cación etílica aguda y aliento alcohólico, el cual constituye un dato patognomóni-
co. El consumo agudo de alcohol sin ingesta de alimentos produce hipoglucemia.
La determinación mediante estudios de laboratorio es útil principalmente para
conocer los niveles de alcohol en sangre o por medio de un analizador de aliento;
la dosis mortal es de 400 mg/dL; en los pacientes crónicos puede incrementarse
la dosis. El aumento de la gamma–glutamiltranspeptidasa (gamma–GT) no es fi-
dedigna si se obtiene sola. La actividad de la aldehído deshidrogenasa de eritroci-
tos, la monoaminooxidasa y la transferrina deficiente en carbohidratos son mar-
cadores específicos.68–73
Otros exámenes de laboratorio que se solicitan de acuerdo con el estado del
paciente son los de osmolaridad sérica, electrólitos y gases arteriales.
Existen marcadores específicos de laboratorio para los pacientes con intoxica-
ción crónica de alcohol, que lo niegan a pesar de los datos clínicos: volumen cor-
puscular medio, glutamiltransferasa, aspartato aminotransferasa y transferrina de-
ficiente en carbohidratos (la cual se encuentra disminuida y es la más específica).
En los pacientes crónicos se presenta alargamiento del tiempo de protrombina y del
INR, macrocitosis y alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas.74–77
La mayoría de los pacientes niegan el consumo de alcohol, por lo que se han
realizado cuestionarios específicos para su diagnóstico; entre ellos están el AU-
DIT (Alcohol Use Disorder Identification Test)78 y el CAGE (detección de alco-
holismo DETA; es el más empleado en el mundo). Con valores > 2 se considera
que el paciente es un alcohólico crónico.79–81
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol 217

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

La valoración preanestésica se encamina a evaluar el grado de intoxicación etí-


lica (agudo o crónico) del paciente y el tipo de cirugía que se va a realizar (urgente
o electiva).
La historia clínica completa y los estudios de laboratorio y gabinete se realizan
dependiendo de cada caso, en particular si la cirugía es electiva o de urgencia.
En los pacientes de urgencia con hipovolemia y alteración del estado de con-
ciencia por algún traumatismo puede estar exacerbado este estado por el efecto
del alcohol, por lo que el diagnóstico puede no ser real.
Los pacientes crónicos pueden cursar con alteraciones de la coagulación, lo
cual incrementa el riesgo de sangrado, en cuyo caso se contraindica la anestesia
regional. Deberán administrarse plasma fresco congelado y vitamina K para me-
jorar los tiempos de coagulación. Otros datos que influyen en la decisión del ma-
nejo anestésico son la cardiomiopatía, las arritmias, la hipertensión arterial, la ci-
rrosis hepática, la hepatitis y las alteraciones del sistema nervioso central y
periférico.

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

La administración de fármacos depende del estado de intoxicación y si el paciente


es adicto al alcohol.
Los objetivos de la medicación preanestésica, independiente del tipo de intoxi-
cación, incluyen:

1. La disminución de la ansiedad.
2. La prevención del síndrome de supresión.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La atropina aumenta la frecuencia cardiaca e incrementa el consumo miocárdico


de oxígeno, desencadenando isquemia o arritmias.
La escopolamina produce amnesia y sedación sin afectar la frecuencia car-
diaca. El glicopirrolato tampoco modifica la frecuencia cardiaca.
Las benzodiazepinas se administran para disminuir la ansiedad y prevenir el
síndrome de supresión y los datos clínicos del delirium tremens.
El lorazepam (1 mg) es el más indicado, por ser el que tiene un menor metabo-
lismo hepático; también pueden emplearse el diacepam —que es una benzodia-
zepina de acción corta (30 min) y tiene metabolitos activos de hasta 10 días— en
dosis de 10 mg y el clordiacepóxido en dosis de 50 mg; sólo en casos agudos se
ha empleado midazolam, aunque no es muy recomendable, dada su corta dura-
ción de acción y eliminación.
218 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

El haloperidol en dosis de 2 mg se combina o se administra solo para prevenir


y tratar los síndromes de supresión y abstinencia.
La administración de difenilhidantoína previene las convulsiones (300 mg/
día) en pacientes crónicos con este antecedente, al igual que la carbamazepina.
Los betabloqueadores (propranolol y esmolol) o alfa–betabloqueadores (ate-
nolol), y el sulfato de magnesio se indican en caso de taquicardia severa.
La ranitidina sirve para disminuir el pH, la metoclopramida para acelerar el
vaciamiento gástrico y el ondansetrón como antiemético en la prevención de la
broncoaspiración. Debido a que se considera que los pacientes con intoxicación
aguda o crónica tienen “estómago lleno”, el alcohol retarda el vaciamiento gás-
trico, por lo que es necesario recordar que el contenido alimenticio retrasa la
absorción del alcohol, lo cual crea un círculo vicioso.82–89

MANEJO ANESTÉSICO

El manejo anestésico debe individualizarse de acuerdo con el estado de intoxica-


ción del paciente (agudo, crónico o crónico agudizado), el estado de conciencia,
la volemia, el tipo de cirugía y si la cirugía es urgente o electiva.
Anestesia y exposición aguda al alcohol:

S Hipovolemia y diuresis.
S Disminución MAC.
S Tolerancia cruzada con barbitúricos y benzodiazepinas.
S Aspiración pulmonar.
S Agitación y psicosis.
S Hipoglucemia.
S Exposición concomitante a drogas ilícitas.

Anestesia general

Intoxicación aguda

Debido al estado de alteración de la conciencia o de excitación que presenta el


paciente en función de la cantidad de alcohol ingerida, se prefiere la administra-
ción de anestesia general. En los pacientes con datos de alteración de la ventila-
ción y del estado de conciencia debe tenerse un especial cuidado de la vía aérea
y tomar las medidas pertinentes para prevenir la broncoaspiración (de acuerdo
con la urgencia de su control se procederá a la inducción o intubación de secuen-
cia rápida).
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol 219

Se prefiere la administración de un bloqueador no despolarizante (rocuronio),


aunque no se contraindica la succinilcolina. La elección del inductor depende del
estado cardiovascular del paciente; el alcohol produce hipocontractilidad car-
diaca y disminución de las resistencias vasculares (hipotensión).
No hay que olvidar que el alcohol incrementa la acidez y el volumen del líqui-
do gástrico.

S Inductores. Puede administrarse etomidato, gracias a su estabilidad car-


diovascular. El tiopental tiene un efecto sinérgico, por lo que tendrá que ad-
ministrarse en dosis reducidas. El propofol debe administrase lentamente
debido a que produce una mayor alteración de las resistencias vasculares
periféricas, por lo que las dosis menores son adecuadas.
S Bloqueadores neuromusculares. Los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes pueden ver potencializado su efecto de relajación neuro-
muscular, debido a que el alcohol en altas dosis produce este mismo efecto.
S Opiáceos. La dosis de estos fármacos (fentanilo, sufentanilo y remifentani-
lo) debe reducirse, dado que actúan en los mismos receptores opioides, pro-
duciendo sinergismo de efectos.
S La buprenorfina produce potencialización de efectos, por lo que un paciente
con intoxicación aguda tendrá dificultades para la ventilación inmediata. El
alcohol per se proporciona analgesia dependiendo de la dosis (cantidad) in-
gerida.
S Halogenados. Debido a la depresión cardiovascular secundaria al consumo
de alcohol debe considerarse la administración de halogenados que menor
efecto produzca a este nivel y que tenga un bajo metabolismo hepá-
tico.2,3,10,15,16,77,82,89

Intoxicación crónica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En los pacientes con intoxicación crónica se presenta inducción enzimática (cito-


cromo P450), por lo que existe un metabolismo alterado de varios fármacos em-
pleados en el manejo anestésico, así como la presencia de una tolerancia cruzada,
los cuales constituyen los principales factores por los que se debe incrementar las
dosis en los pacientes con intoxicación etílica crónica. Las alteraciones del meta-
bolismo dadas por la inducción enzimática brindan una mayor fracción libre del
fármaco y una mayor toxicidad al incrementarse las dosis.
También debe considerarse que existen otras alteraciones orgánicas en el pa-
ciente crónico que dan la pauta a seguir con respecto al manejo anestésico, como
ocurre en los pacientes con insuficiencia hepática, hipoproteinemia, daño renal
o cardiomiopatías, donde hay que seleccionar los fármacos que no tengan reper-
cusión a estos niveles.
220 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

La administración de etomidato se indica en pacientes con alteraciones cardio-


vasculares. El consumo crónico de este fármaco no repercute en la farmacocinéti-
ca del tiopental, pero con el propofol se ha incrementado la dosis hasta 2.7 mg/kg.
El etanol actúa en los receptores opioides, donde existe tolerancia cruzada; la
reversión de opiáceos desencadena un síndrome de supresión. La farmacociné-
tica del fentanilo presenta una modificación mínima, mientras que los resultados
con la morfina son variables.
Cuando no hay contraindicación se recomiendan los bloqueadores neuromus-
culares, dado que se eliminan por la vía de Hoffman (atracurio y cisatracurio).
Los halogenados (sevoflurano e isoflurano) son los fármacos de elección si no
hay restricciones por otras alteraciones orgánicas o por metabolismo hepático
bajo.
Aunque no hay estudios, la anestesia total intravenosa puede administrarse en
cualquiera de los casos con dosis reducidas; deberá proporcionarse una buena
analgesia para el posoperatorio, con el fin de prevenir la presentación de un sín-
drome de supresión.88–100

Anestesia regional

Toxicidad aguda

La anestesia regional para cualquier procedimiento de urgencia está relativamen-


te contraindicada, debido a que es posible que el paciente no coopere con la apli-
cación del bloqueo. Sin embargo, cuando el paciente coopera pueden aplicarse
anestesia neuroaxial o bloqueos de plexo o de nervios periféricos, dependiendo
del área anatómica que se va a intervenir quirúrgicamente.
El alcohol produce hipotensión secundaria a disminución de las resistencias
periféricas y acción directa de depresión miocárdica. La anestesia neuroaxial
(epidural o subaracnoidea) puede agravar la hipotensión, por lo que estaría con-
traindicada. Es importante considerar que los pacientes con consumo de alcohol
agudo o crónico son susceptibles de presentar convulsiones, por lo que se admi-
nistrarán las anestesias que tengan menos neurotoxicidad (ropivacaína y levobu-
pivacaína).

Toxicidad crónica

En función de las alteraciones cardiovasculares que presente el paciente, los


anestésicos locales administrados para la anestesia regional deben tener poca car-
diotoxicidad.
Es necesario evaluar en forma intencional al paciente consumidor crónico de
alcohol, en busca de neuropatías periféricas, las cuales, dependiendo de su grave-
Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol 221

dad, darán la pauta para aplicar o no la anestesia regional (neuroaxial); se han


dado casos en los que el paciente alega que fueron ocasionadas después del proce-
dimiento anestésico, a pesar de haberlas tenido previamente. Esto es una contra-
indicación relativa para su aplicación, por lo que hay que considerar la adminis-
tración de anestésicos locales con menor neurotoxicidad.
También deben buscarse intencionalmente los trastornos de coagulación se-
cundarios a alteraciones hepáticas por consumo crónico de alcohol, los cuales
contraindican de forma absoluta su aplicación, debido al riesgo de la formación
de un hematoma.
Las dosis de los anestésicos locales deben incrementarse para obtener el efecto
deseado; sin embargo, esto conlleva a más fracción libre y, por lo tanto, a mayor
toxicidad.
Se recomienda asociar el anestésico local con opiáceos (fentanilo y morfina)
o agonistas alfa (clonidina y dexmedetomidina).3,10,89,101,102

MANEJO POSOPERATORIO

El principal problema que se enfrenta en el posoperatorio inmediato es la presen-


tación del síndrome de supresión, el cual debe prevenirse o tratarse cuando una
vez que se presenta.
Hay que proporcionarle analgesia suficiente al paciente, ya que el dolor es des-
encadenante del síndrome de supresión.
Las técnicas analgésicas y los fármacos que serán administrados dependen del
estado del paciente y del tipo de cirugía al que será sometido.
Para prevenir las carencias de tiamina y fósforo es necesario administrar vita-
mina B1 en dosis de 500 mg por día, vitamina B6 de 250 mg por día, fósforo de
0.5 mmol/kg/día, sulfato de magnesio de 2 a 4 g para 12 h y glucosa en dosis de
20 g por vía intravenosa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Otros fármacos para el tratamiento o prevención del síndrome de supresión in-


cluyen meprobamato de 800 mg (de 4 a 9 veces por día), tiaprida de 1.2 g por día
y benzodiazepinas.
La clonidina se emplea para tratar los efectos de la taquicardia y la hiperten-
sión, y como suplemento analgésico (125 mg a pasar en 1 o 2 h). La dexmedetomi-
dina protege el nivel del sistema nervioso central y en la sobreactividad simpáti-
ca. Existen datos que refieren el empleo de propofol en infusión para el
tratamiento del delirium tremens.103–109

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222 Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 15)

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