Apuntes de Radiología. Para aplicar en pacientes pediátricos Int.

Catalina Tecas
Departamento Clínico de Pediatría. Int. Marianela Fuenzalida
Universidad de Santiago V1.0 Revisor. Drs. Pedro Aguilar M y José Martínez Ó

Apuntes de Radiología.
Para aplicar en pacientes
pediátricos

Objetivo.

 Este material esta formulado para resumen de estudio para el paso práctico de
BLS en el curso de Pediatría.
 Contiene Contenidos básicos orientados al aprendizaje de las técnicas de
reanimación básica aplicadas con las particularidades del paciente pediátrico.
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Radiografía de Tórax Normal.

Es clave que todo estudio por imágenes debe interpretarse en conjunto con la clínica, es fundamental
que la solicitud médica este acompañado de un breve resumen de la historia clínica.

Formación de imagen radiográfica:

Densidad radiográfica: Este es un determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la
placa radiográfica que, como cualquier otro negativo fotográfico, da un tono más oscuro mientras
más rayos recibe. Este método diferencia netamente sólo algunos niveles de densidad: en un
extremo está la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color
blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando
color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los
tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa.
Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no sólo de su densidad
sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que
materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y
que la visualización de una estructura dependa de su posición en relación a la dirección del haz de
rayos
Contraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por sí sola para dar origen a
las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en cuestión contraste sobre
otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible.
Este fenómeno explica por qué los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son muy finas
y el aire que los llena no contrasta con el parénquima pulmonar, también lleno de aire. En cambio, si
los alvéolos circundantes no contienen aire por estar llenos con líquido (edema) o con exudado
(neumonía) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios resultan claramente distinguibles. Esta
imagen se denomina broncograma aéreo.
Fig.2.- Imagen radiográfica de los
bronquios. En el pulmón normal los
bronquios llenos de aire no contrastan
con los alvéolos también llenos de aire. Si
los alvéolos están ocupados por líquido o
sólido, el aire de los bronquios se
contrasta y se produce la imagen llamada
de broncograma aéreo.
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Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el parénquima
normalmente aireado y se borran cuando el pulmón a su alrededor se condensa

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Fig.3.- Imagen radiográfica de los vasos

pulmonares. En el pulmón normal los
vasos llenos de sangre dan una imagen
por contraste con el contenido aéreo de
los alvéolos. Si el parénquima está
condensado los vasos dejan de verse por
falta de contraste.

Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una silueta de
borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con ello, la silueta de
esa estructura.
Alrededor del 40% de toda imagen pediátrico consiste en la radiografía de tórax. Radiografías
convencionales de tórax se realizan frecuentemente con una máquina portátil y en el paciente menor
de 2 años en posición supina. Películas verticales se pueden obtener después de los dos años. Vistas
frontales a menudo son los únicos necesarios, pero las vistas laterales se pueden obtener según la
costumbre local. Es obligatorio una inmovilización y posicionamiento adecuado. No hay ninguna
diferencia apreciable en placas anteroposterior (AP) tomadas en posición supina y la AP erecto o
posteroanterior (PA) en el niño menor de 4 años, asumiendo la misma distancia entre tubo y película.

CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA

Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes características
que Ud. debe identificar en la placa:

a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el fondo de los
recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como lateral. Las escápulas (E) deben
estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.
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b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los
extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la sombra central de las apófisis espinosas
vertebrales (AE).
c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de la sombra
cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos

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intervertebrales (D). Debe existir, además, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco.
d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración profunda sostenida. El
tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía considerablemente en espiración y,
si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imágenes, especialmente de los vasos,
resultan borrosas.
e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma ordinariamente en posición de
pies. Esto determina una morfología y topografía características debidas a la acción craneo-caudal de
la fuerza de gravedad. Un índice de que la radiografía ha sido tomada en esta posición es la presencia
de la burbuja de aire del estómago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

Radiografía de tórax
El árbol traqueobronquial pediátrico no es una
versión miniatura del adulto. Durante el
desarrollo, su estructura y función están aún
madurando, anatómicamente el tamaño de las
vías aéreas periféricas es menor;
fisiológicamente hay más producción de moco
por mm2, de composición diferente a la del
adulto. Así mismo, la circulación de aire
colateral no está en pleno funcionamiento
hasta el año de edad, estas diferencias
resultan en una mayor susceptibilidad de las
vías aéreas a sustancias irritantes de todo tipo
con consecuencias como edema e inflamación
del intersticio con aumento de producción de
moco. Esto puede generar la obstrucción de los bronquiolos terminales y su colapso debido al mayor
peso de la mucosidad, resultando en un flujo desordenado: áreas de hiperinflación (atrapamiento de
aire) y atelectasias.
Obstrucción de la vía aérea
Cuerpo extraño: Se recomienda una
radiografía espiratoria para revelar
atrapamiento aéreo, apreciando un área
de consolidación, colapso o
atrapamiento de aire con un pulmón
transradiante, siendo visible el cuerpo
extraño.
La causa más común de obstrucción de
la vía aérea superior parcial en niños es
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la laringotraqueobronquitis. Ocasionalmente puede observarse un estrechamiento subglótico.

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Pulmón neonatal
Enfermedad Taquipnea Aspiración Neumonía
membrana transitoria del meconial neonatal
hialina RN
Paciente típico Prematuro Término Post-término Ruptura
prematura de
Cesárea Líquido amniótico: membranas
teñido de meconio
bajo cuerdas vocales
Tiempo de curso Cuestión de 24-48 hrs 12-24 hrs Comienzo
horas menos de 6 hrs
Volumen Disminuido Aumentado Aumentado Aumentado
pulmonar
Características Vidrio Edema Grueso, nodular, Rayas
radiográficas esmerilado, intersticial asimétrico perihiliares
granular
Derrames No Sí No Quizás
Complicaciones Enfisema Ninguno Circulación fetal Sepsis, ECMO
y posibles pulmonar persistente,
terapias intersticial o oxigenación por
neumotórax, membrana
SDR, ductus extracorpórea
arterioso (ECMO)
persistente

1.- Enfermedad de membrana hialina: Radiografías

convencionales muestran los volúmenes pulmonares
bajos, la típica apariencia en "vidrio esmerilado"
(finamente granular) de los pulmones, la mala
definición de los vasos pulmonares, y el tórax en "forma
de campana". El broncograma aéreo es a menudo
evidente y puede extenderse a la periferia. Volúmenes
pulmonares bajos también se pueden observar en
bebés con neumonía neonatal o hemorragia pulmonar
o edema, pero la hiperinflación en los lactantes no
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ventilados excluye prácticamente SDR. Un derrame es

raramente presente, pero un neumotórax o
neumomediastino de presentación es un mal predictor
de supervivencia.
Radiografía: Aspecto, típico "vidrio esmerilado" en los pulmones de un bebé de 27 semanas de gestación: enfermedad de la membrana
hialina (EMH). B, enfisema intersticial pulmonar (flechas) en el hemitórax derecho, y atelectasia generalizada con broncogramas aéreos
casi a la periferia de la izquierda. C, neumotórax del lado derecho. D, cambios displásicos de parénquima pulmonar bilateral en un 28
semanas de gestación 1 meses de edad infantil: La displasia broncopulmonar (DBP). La correcta posición punta del tubo endotraqueal es
de aproximadamente 1,5 cuerpos vertebrales por encima de la carina.
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2.- Taquipnea transitoria del RN: Puede mostrar una silueta cardíaca agrandada, edema intersticial,
líquido dentro de las fisuras y pequeños derrames pleurales. Pulmones hiperinsuflados que
comienzan a aclarar a las 12 horas, que resulta en una radiografía de tórax normal a las 48 horas
después del nacimiento.
A. Hiperinflación, prominencia
intersticial leve. B, pequeños derrames
ocasionales (flechas) se pueden
observar. Todos los hallazgos habían
limpiado en un 24 a 48 horas después
del nacimiento.

3.- Síndrome de aspiración meconial: Muestra zonas

asimétricas bilaterales de atelectasia e hiperinsuflación. Los
pulmones son a menudo hiperinflados y puede presentarse
neumomediastino concomitante o neumotórax en un 25%
de los pacientes.

Radiografías: A, aspiración de meconio resultando en un

patrón asimétrico, algo nodular en ambos campos
pulmonares, además de áreas de hiperinsuflación leve
(ápice derecha). B, catéteres de oxigenación por
membrana extracorpórea venoarterial en las posiciones
adecuadas. C, catéter venovenosa en la aurícula derecha.

4.-Neumonía neonatal: El patrón suele ser idéntico al de la

taquipnea transitoria del RN, pudiendo presentar infiltrado
intersticial bilateral irregular ocasionalmente asimétrico. Un
patrón nodular puede predominar en los pulmones y un
derrame es visto comúnmente. Los empiemas pueden
desarrollarse y sugerir una infección por estafilococo o
Klebsiella.
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Radiografía: Infiltrado intersticial bilateral grueso,

que en ocasiones puede ser nodular.

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Enfermedad pulmonar inflamatoria

Neumonía: La infección bacteriana tiende a causar exudados
alveolares, lobares y consolidaciones segmentarias, así como los
derrames. Los agentes más comunes son el neumococo, HIB, y
Staphylococcus aureus.
"Neumonía redonda" en un niño de 3 años con
neumonía neumocócica (flechas).

Neumonía estafilocócica. Radiografías AP muestran la compensación progresiva de la formación de un

neumatocele (flechas) en un plazo de 1 semana (A y B), y despejándose totalmente a las 6 semanas (C)

1.- Neumonía por B. pertussis: Revelan infiltrado perihiliar con (casi siempre) adenopatía hiliar
unilateral, un patrón que a veces se llama con apariencia de "corazón peludo".

2.- Neumonía por Mycoplasma pneumoniae:

Pueden mostrar infltrados intersticiales
reticulonodulares, ser segmentarias o
subsegmentarias. Puede existir participación lobar
con predominio en lóbulos inferiores. Los derrames
ocurren en un 20% de los pacientes
aproximadamente.
Neumonía M. pneumoniae: (A) múltiples áreas de
atelectasia en los lóbulos inferiores (B) por la
hiperinsuflación.

3.- Infección por Mycobacterias: Proceso con predominio

infiltrativo, linfático local, compromiso de los ganglios y
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cicatrización del parénquima (complejo principal de Ranke). Con el

desarrollo de la resistencia, la TBC post primaria se manifiesta
como la consolidación de todo un segmento o lóbulo y
agrandamiento de los ganglios linfáticos en el centro, así como
derrame pleural y cavitación pulmonar.

Infiltrado miliar bilateral

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4.- Neumonía por Clamydia trachomatis: Suele presentar infiltrados

difusos perihiliares intersticiales en la radiografía de tórax
hiperexpandida. Los derrames pueden ocurrir; las consolidaciones son
raras.
Infiltrados intersticiales perihiliares difusos resultantes
en el "corazón peludo" a veces se ve en la tos ferina y
por infección por C. trachomatis.

5.- Etiologías virales: Muestran uniones peribronquiales e hiperinflación.

Los bronquiolos terminales y respiratorios son los más involucrados,
pero no los alvéolos. Pueden ser frecuentes las atelectasias que suelen
revertir dentro de 24-48 hrs. Los vértices están a salvo; los derrames y
empiemas son infrecuentes.

Se observan engrosamientos bilaterales de la pared

bronquial (flechas) compatibles con una infección viral.

6.- Neumonía aspirativa: Los hallazgos radiográficos van desde la consolidación del espacio aéreo
irregular, con o sin áreas confluentes, a atelectasias. La participación peribronquial perihiliar también
es común, imitando la bronquiolitis. Los derrames son raros.
Asma
Pacientes asmáticos pueden mostrar
hiperaireación con engrosamiento peribronquial,
atrapamiento aéreo con pulmones aumentados en
volumen; también, pueden mostrar
complicaciones como atelectasias, derrames,
neumotórax y neumomediastino. Sin embargo, la
radiografía de tórax en un niño con exacerbación
de asma es normal.

Adolescente con asma. A, radiografía AP de tórax

muestra la pérdida de volumen, el aumento de densidad
total, y la prominencia hiliar a la izquierda. B, vista lateral
confirma colapso del lóbulo superior izquierdo. La
reexpansión subsiguiente tuvo lugar después de la
terapia física pulmonar.
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Neumotórax
Existe un colpaso pulmonar, hiperclaridad secundaria a un espacio
interpleural. Habitualmente existe desplazamiento mediastínico, descenso
o aplanamiento de la curva diafragmática ipsilateral y ensanchamiento de
los espacios intercostales. Puede apreciarse ausencia de vasos entre el
límite del pulmón y la pared toráxica. En la radiografía en bipedestación se
puede observar un menisco cuando existe presencia de una pequeña
cantidad de líquido en el espacio pleural.

Otras patologías radiológicas

Enterocolitis necrotizante: Por medio de una radiografía
abdominal se aprecia un íleo adinámico no específicio.
Pueden observarse edemas en la pared intestinal o bien la
compresión de la luz intestinal en algunas zonas con
aparición de íleo en otras. Ambos patrones pueden
coexistir o no con neumatosis.
A. Radiografía en posición supina muestra neumatosis
intestinal difusa y aire venoso portal (flecha). B, Una vista
lateral transversal muestra los mismos resultados. C, Vista
decúbito lateral izquierdo muestra aire libre
intraperitoneal entre el hígado y la pared abdominal
(flechas). D, estrechez en el colon descendente (flecha) 3
meses después de la enterocolitis necrotizante.

Intususcepción: Por medio de una radiografía abdominal nunca se podrá descartar una
intususcepción pero sí podrá confirmarse una, dada la presencia de una masa o de un colon
desprovisto de contenido. Algunos pacientes, sin embargo, pueden presentar puntos colónicos llenos
de heces, pueden existir signos de obstrucción del intestino delgado secundario a edema del sitio de
intususcepción.
A, enema de diagnóstico se aprecia con el
intususcepción a mediados del colon transverso
(M). B, Aparición del "muelle en espiral" de una
intususcepción ileocólica.

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A, Se observa una "amplia" válvula ileocecal

(flecha). B, TAC con confirmación de las
mismas (flechas).

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Estudio de patología rinosinusal

Radiografía de cavidades paranasales
• Proyección de Waters (Proyección occipito-naso-mentoniana)
Es semiaxial porque el paciente presenta una inclinación, mentón – nariz apoyados en el chasis. Sirve
para estudiar fracturas del tercio medio, porque generalmente se ve afectada la apófisis piramidal,
pero no es buena para senos frontales
Si lo tomamos con la boca abierta, vemos el seno esfenoidal proyectado en la cavidad bucal. Si no se
da mucha angulación, el peñasco saldrá proyectado sobre el seno.
Esto que se ve en este sector (Sector más superior de la apófisis ascendente del maxilar) corresponde
a la suma de 2 cosas, primero el hueso nasal y el proceso frontal del hueso maxilar.
Para comprobar el nivel del seno maxilar, se puede probar con el “Nivel del Carpintero”, donde la otra
rx se tomara con la cabeza inclinada, si el contenido es líquido, seguirá el nivel del piso, si no, podría
ser contenido purulento, mucosa engrosada, etc.
Indicaciones
Por lo tanto esta es la técnica de elección frente a un traumatismo del tercio medio de la cara, ya que
varias estructuras se verán libres de superposiciones, como el seno maxilar, malar, rebordes
infraorbitarios, suturas frontomalares, procesos piramidales, arcos cigomáticos, procesos frontales
del maxilar, tabique nasal, huesos nasales. Y con la boca abierta, el seno esfenoidal.
Por lo tanto, para estudiar cavidades paranasales, se deben tomar la Técnica de Caldwell y Waters
Técnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresión la base
de la pirámide nasal y el mentón.

1 1. Seno frontal
2
2. Receso del seno frontal
5 3
6 3. Huesos propios nasales
4
7 4. Tabique nasal

8 9
5. Órbita

6. Piso orbitario

7. Seno maxilar
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8. Tabique interesfenoidal
Ventajas: 9. Seno esfenoidal
1. Muestra el antro maxilar claramente
2. Muestra el seno frontal de forma oblicua

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3. Permite ver órbita

4. Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial
5. Permite evaluar huesos propios y fosas nasales
Desventaja:
1. No permite ver claramente etmoides (debido a la superposición de estructuras)
La proyección de Waters modificada (se le pide al paciente que abra la boca) permite evaluar el seno
esfenoidal.
 Proyección de Caldwell (Proyección fronto-nasal)
Esta es una técnica de preferencia para ver senos frontales y reborde supraorbitario, porque el seno
frontal va pegado al chasis, ya que la línea cantomeatal va paralela al piso (semiaxial). Es una técnica
complementaria a la Técnica de Waters para realizar el estudio de senos paranasales.
Técnica: Se flexiona la cabeza del paciente para apoyar en la placa la frente y el dorso de la punta
nasal

1. Seno frontal

2. Seno etmoidal

1 3. Órbita
10
9 3 4. Hueso temporal
2
5 5. Agujero infraorbitario
4

6 6. Seno maxilar
7 8

7. Cornete inferior

8. Septum nasal

Ventajas: 9. Lámina papirácea

10. Crista galli

1. Muestra claramente el seno frontal (mejor proyección)
2. Muestra el piso del seno maxilar
3. Muestra el piso de la silla turca
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4. Permite evaluar la crista galli

5. Permite evaluar el septum nasal, cornete medio e inferior (fosa nasal)
6. Permite evaluar etmoides anterior
7. Permite evaluar traumatismos laterales

Desventajas:

1. Seno esfenoidal queda opacado

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Estudio de Cráneo:
Posición de Towne
El nombre fue dado por el médico americano Edward Bancroft
Towne 1883-1957. Es una proyección que inicialmente se realizaba
en sentido antero posterior, que permite observar los huesos
faciales, el occipital y el agujero magnum. Es muy utilizada en los
casos de fracturas del cuello del cóndilo.
Posición del paciente: El plano sagital perpendicular al chasis. La
línea cantomeatal se coloca paralela al piso y perpendicular al
chasis. El paciente con problemas en la ATM debe abrir la boca,
para mejor visualización de los cóndilos.
Identificación de algunas estructuras anatómicas observadas en
una radiografía anteroposterior de Towne

1. sutura lamboidea

3. sutura sagital

6. Agujero magnum

10. celdillas mastoideas

11. peñasco del temporal

15. receso lateral del seno

esfenoidal del ala mayor

16. cabeza y cuello del condilo

mandibular

Bibliografía
1. Pediatric radiology: The requisites. Johan G. Blickman, Bruce R. Parker, Patrick D. Barnes. Third
Edition, 2009. Elsevier Inc.
2. ABC of Emergency Radiology. Otto Chan. Third Edition. 2013.
Apuntes de Radiología.

3. Imagenologia en Otorrinolaringologia. Dra Contreras. Pontificia Universidad Catolica de Chile.

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