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LEISHMANIASIS

Gua operativa para el


control en Bolivia

LI

CA

N 1

IO N

PUB

P rimera E dicin
Serie: Documentos Tcnico - Normativos
La Paz - Bolivia
2007

AUTORIDADES DEL MINISTERIO


DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Nila Heredia Miranda
Ministra de Salud y Deportes
Dr. Juan Alberto Nogales
Viceministro de Salud

Puede obtenerse informacin en la sigiente direccin


de Internet: e-mail: smollinedo@sns.gov.bo
Deposito Legal 00010 1000 01000
R.M. 0418 del 14 de Junio de 2007
Diseo y Diagramacin - Ilustraciones
Impreso V & V Producciones Grficas
Calle Yacuma N 1346
Telfonos: 241 8166 Cel.: 775 84702
e-mail: juan-prodgraf@hotmail.com
Documento Elaborado por:
Dr. Sergio MOLLINEDO
Dra. Heydi MONASTERIOS
Dr. Marcelo MAGNE
Dr. Efran VALLEJOS
Dr. Jhonny VELARDE
Dr. Guido CHUQUIMIA
Dr. Rolando PARRA
Dr. Jhonny AYLLON
Dra. Neissy SURRIABRE
Dr. Boris MUOZ
La Paz, Unidad de Epidemiologa, Programa Nacional de Control de las Leishmaniasis
Comite de Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes 2007
Reproduccin Autorizada con indicacin de la fuente Bibliografica.
Impreso en Bolivia

Sr. Milton Melgar Soruco


Viceministro de Deportes
Dr. Jaime Zalles Asn
Viceministro de Medicina Tradicional
Dr. Roberto Tardo Lara
Director General de Salud
Lic. Gaby Ayoroa de Pacheco
Directora General de Asuntos Administrativos
Dr. German Crespo Infantes
Asesor General de Programas y Proyectos,
y Coordinacin de la Planificacin Sectorial
Dr. Jorge Jemio Ortuo
Director General de Promocin de la Salud
Dr. Vladimir Borda Sosa
Director General de Asuntos Jurdicos
Dr. Rene Barrientos Ayzama
Jefe Unidad de Epidemiologa
Dr. Sergio Mollinedo Prez
Responsable Nacional Programa Leishmaniasis

SUMARIO
I. PRESENTACIN
II. INTRODUCCIN
III. EPIDEMIOLOGA
III. A. Prevalencia de la parasitosis
III.B. Mortalidad
III.C. Factores de riesgo para enfermar Leishmaniasis
III.D. Agente etiolgico
III.E. Vectores
III.F. Reservorios
III.G. Ciclo Biolgico
IV. DIAGNSTICO
IV.A. Diagnstico Clnico o criterio Clnico
IV.A.1. Leishmaniais inaparentes
IV.A.2. Leishmaniasis cutneas
IV.A.3. Leishmaniasis Muco-cutnea
IV.A.4. Leishmaniasis Mixta
IV.A.5. Leishmaniasis Mucosa
IV.A.6. Leishmaniasis ganglionar
IV.B. Diagnstico Diferencial
IV.C. Diagnstico Epidemiolgico o critrio epidemiolgico
IV.D. Diagnstico de Laboratorio
IV.D.1. Diagnstico parasitolgico-Frotis Directo
IV.D.2. Diagnstico Inmunolgico-IDR
IV.D.3. Otros mtodos de diagnstico
V. ATENCION CURATIVA O TRATAMIENTO DE LAS LEISHMANIASIS:
V.A Administracin del Tratamiento

V.B. Visitas de seguimiento


V.C. Manejo teraputico
V.C.1. Medidas generales
V.C.2. Tratamiento especfico
V.C.3. Tratamiento coadyuvante
V.C.4. LC y LCM en nios y LCM grave
V.D. Los Antimoniales pentavalentes (Glucantime, Pentostam)
V.D.1. Generalidades
V.D.2. Modo de accin
V.D.3. Farmacocintica
V.D.4. Eficacia
V.D.5. Efectos secundarios y/o complicaciones
V.D.6. Presentacin
V.D.7.Dosificacin
V.D.8. Contraindicaciones
V.D.9.Control de la evolucin de las lesiones durante el tratamiento
V.E. Anfotericina B
V.E.1. Generalidades
V.E.2. Modo de accin
V.E.3. Farmacocintica
V.E.4. Eficacia
V.E.5. Efectos secundarios y complicaciones
V.E.6. Presentacin
V.E.7. Dosificacin
V.E.8. Contraindicaciones
V.E.9. Control de la evolucin de las lesiones durante el tratamiento
V.F. Otros Medicamentos:
V.G. Criterios de curacin
V.H. Conceptos adoptados por el PNCL
V.I. Criterios de Internacin u Hospitalizacin
V.J. Criterios de Alta
V.K. Criterios de referencia y contra referencia
VI. Vigilancia Epidemiolgica
VI.A. Vigilancia de casos humanos
VI.A.1 Definicin de caso
VI.A.2. Conducta sobre un caso sospechoso
VI.B. Vigilancia Comunitaria

VI.C. Vigilancia de los Huspedes


VI.D. Vigilancia de los Vectores
VI.E. Medidas de prevencin y control
VI.E.1. Actividades preventivas para evitar la transmisin silvestre
VI.E.2. Actividades preventivas para evitar la transmisin peri
domstica
VI.E.3. Actividades de vigilancia en Salud Pblica
VI.E.4. Actividades de Comunicacin Social
VI.E.5. Actividades de control integral de vectores
VI.E.6. Indicadores de proceso
VII. BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
Anexo I: Ficha Clinico Epidemiologica
Anexo II: Formulario Consolidado Mensual
Anexo III: Formulario de Supervisin

I. PRESENTACIN

La actual gestin del Ministerio de Salud y Deportes, tiene un enfoque social de


la salud que promueve la solidaridad social y la responsabilidad pblica que garantice
el derecho a la vida y la salud de todos los bolivianos, para esto se han planteado cinco
objetivos estratgicos:
Aumentar en un 50% el nmero de municipios saludables al 2010 y en 100%
al 2015.
El sector salud conoce, reconoce y promueve el saber tradicional en salud 30%
de las redes de servicio de salud con complementacin intercultural.
100% de las redes de servicios de salud, actuando con enfoque intercultural,
con equipamiento e infraestructura certificados y con disponibilidad de insumos
esenciales para los problemas priorizados en la poltica de salud
Lograr un Sistema nico de Salud con fuerte rectora del MSD, eficiente no
dependiente de la cooperacin externa.
Aumentar la satisfaccin de los usuarios del sistema de servicios de salud en
un 50%, implementar en el 50% de las redes de salud la gestin de calidad.
Dentro de este contexto, en los ltimos aos el nmero de casos notificados ha
aumento hasta llegar a 3152 casos el ao 2006, situacin que ha suscitado serios
problemas logsticos para acceder a la atencin de este complejo de enfermedades que
puede infectar al humano que vive o tiene actividades laborales en esas zonas, la
distancia de la poblacin dispersa a los centros de diagnstico y tratamiento, la falta
de medios de transporte y la importante carga financiera que supone su costo. Las
Leishmaniasis son endmicas en 6 departamentos de Bolivia, donde la poblacin humana
susceptible en la mayora de los casos es el inmigrante andino itinerante o definitivo que
se dedica a actividades de agricultura de subsistencia, estractivismo emprico de madera,
actividades pecuarias, militares, trabajos de apertura y refaccin de caminos, minera

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

aurfera, explotacin petrolera o gasfera, situacin que lo pone en mayor contacto con
el vector provocando el aumento de riesgo de contraer la enfermedad.
En esta ocasin el Programa Nacional de Control de las Leishmaniasis de la
Unidad de Epidemiologa del Ministerio de Salud y Deportes, lanza el presente documento
de apoyo a las acciones de deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes
que realizan los trabajadores de salud de los puestos de toma de muestras, centros de
salud y laboratorio de los niveles I y II a lo largo del territorio nacional; es el deseo de
este Ministerio que este documento largamente esperado contribuya a atencin primaria
en salud familiar y comunitaria inmersas en el Plan Estratgico de Salud, que permita
la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades consolidando el Sistema
nico de Salud donde todos los Bolivianos ejerzan su derecho a la salud y la vida.

Dra. Nila Heredia


MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

II. INTRODUCCIN.En la presente Gua nos referiremos casi exclusivamente a la Leishmaniasis


Tegumentaria Americana, entendiendo dentro de esta denominacin a las enfermedades
causadas por varias especies de protozoarios del genero Leishmania, que invaden la
piel y/o las mucosas del humano y de diferentes especies de animales silvestres y
domsticos de las regiones tropicales de Bolivia; en esta gua utilizaremos el termino
Leishmaniasis para referirnos a la enfermedad.

III.- EPIDEMIOLOGA:
Las Leishmaniasis son enfermedades infecciosas, no contagiosa causada por
parsitos del gnero Leishmania; no es una enfermedad, son un complejo de enfermedades
que pueden infectar a los Bolivianos que viven o desarrollan actividades laborales en
las reas tropicales y sub-tropicales de nuestro pas; la importante inmigracin de la
zona andina a la zona tropical y la explotacin predatoria del bosque tropical son dos
de las principales causas que estn condicionando la aparicin de nuevos focos de la
enfermedad haciendo que cada vez tengan mayor expansin geogrfica y mayor
magnitud cobrando notable importancia en la Salud Pblica.
Modelo Epidemiolgico de Enfermedades Transmisibles
Husped

Medio
Ambiente

Agente
Vector

Grfica 1.- Dinmica de la transmisin de las Leishmaniasis: Para la ocurrencia o manutencin


de una enfermedad debe existir un proceso interactivo entre husped, agente y medio ambiente
(triada epidemiolgica), Programa Nacional de Leishmaniasis 2007.

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LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

III.A. Prevalencia de la Parasitosis:

MUNICIPIOS

En los ltimos 24 aos (1983-2006), fueron registrados en el pas 35.714 casos


autctonos de Leishmaniasis Tegumentaria Americana, menos de 10 casos de Leishmaniasis
visceral y 4 casos de Leishmaniasis cutneo difusa. Comparando los casos reportados
en 1983 (278 casos) con los del ao 2003 (2452 casos), se observa que la tendencia
secular de las Leishmaniasis esta en aumento, situacin observada al comparar la tasa
por 100.000 habitantes de 4.1 el ao 1985, que pasa a 16,6 el ao 1993 y alcanza
32,7 el ao 2006 (Ver Tabla de tendencia secular).
El incremento de casos que se observa a partir del ao 1983, tiene a la par de
la expansin geogrfica, la expansin de la enfermedad debido a los importantes
movimientos poblacionales de colonizacin en nuevas reas geogrficas donde se
desarrollan proyectos socio econmicos o de subsistencia. A partir de 1990 los casos
notificados pasan del millar de personas; el ao 1998 se certifica la ocurrencia de casos
en el departamento de Tarija, aumentando as el sexto departamento a la zona endemia
de Bolivia y el ao 2004 el nmero de casos notificados bordean los 2800 personas;
en todo este periodo se debe tomar en cuenta la existencia de sub registro de casos y
la mayora de las veces solamente la realizacin de deteccin pasiva de casos (Ver tabla 2).
Para el ao 2006, el SNIS ha reportado 3.152 casos sospechosos de Leishmaniasis en 80
Municipios (1/4 del total de municipios), de los cuales por lo menos en 50 se evidencia la presencia
de casos autoctonos (16% del total de municipios). Tomando en cuenta la Incidencia de Leishmaniasis
en todas sus formas por 1000 habitantes segn Municipio se han reportado:
20 Municipios con alta transmisin (tasa de 3,0 a 10,5 x 1000 h)
12 Municipios con mediana transmisin (tasa de 1,0 a 2,9 x 1000 h)
18 Municipios con baja transmisin (tasa de 0 a 0,9 x 1000 h)
(Ver Grfica 2)
El departamento de La Paz, nuevamente es el que notifica aproximadamente la
mitad de casos reportados a nivel nacional; la gestin 2006: 1.502 (48% del total de
casos), seguido por el departamento del Beni con 889 casos (28%) y Pando 416 (13%).
En el anlisis de los Municipios con ms alta transmisin para la presente gestin hay
un claro predominio del departamento de Pando con 10 municipios, el departamento
de La Paz tiene 9 Municipio y uno del Beni (Ver Tabla 1)
Los Municipios que mayor nmero de casos sospechosos reportaron en el 2006
son: Riberalta 368 casos; Caranavi 274 casos; Palos Blancos con 243 casos; La Asunta
163 casos; Chulumani 113 casos; Cobija 130 casos.

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LEISHMANIASIS

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Filadelfia
Porvenir
PalosBlancos
Bolpebra
BellaFlor
San Buenaventura
Nueva Esperanza
Santos Mercado
Ixiamas
Puerto Rico
Chulumani
La Asunta
Villa Nueva
Cajuata
Caranavi
Teoponte
Riberalta
Cobija
Irupana
Sena

DEPARTAMENTO

N CASOS

Tasa por 1000 h

Pando
Pando
La Paz
Pando
Pando
La Paz
Pando
Pando
La Paz
Pando
La Paz
La Paz
Pando
La Paz
La Paz
La Paz
Beni
Pando
La Paz
Pando

82
58
243
16
23
72
10
7
59
38
113
163
8
41
274
34
368
130
38
8

20,5
13,3
12,5
12
10,1
9,8
9,8
8,38
8,2
8,2
7,7
7,3
6,6
5,5
4,8
4,6
4,0
3,8
3,4
3,2

Tabla 1.- Municipios con alta transmisin; Tasa de 3,0 a 10,5 por 1000 habitantes calculada
con poblacin total de cada municipio. Fuente Prog.Nal. Leishmaniasis.

En algunos de estos municipios (Pando, Beni) no se tiene una informacin adecuada,


tenindose solo referencia de nuevos asentamientos humanos, en zonas geogrficas
tropicales vrgenes con caractersticas bio ecolgicas adecuadas, donde se desarrolla el
ciclo biolgico del parsito. Es necesario considerar tambin que la poblacin inmigrante
enferma de la zona andina generalmente recurre a centros de salud urbanos de origen
o de transito, de esta forma 30 Municipios no endmicos reportan casos el ao 2006
(Municipio de La Paz:= 242 casos; Cochabamba = 51 casos; Uncia = 23 casos; Santa
Cruz = 19 casos; Sucre = 10 casos; El Alto = 3 casos; Oruro = 2 casos, Entre Ros: 7
casos; Yacuiba: 3 casos). La dinmica de transmisin varia anualmente, es as por ejemplo
que en un mismo Municipio (Bermejo) el ao 2002 se reportaron 229 casos (alta transmisin)
y en el ao 2006 se reportaron 17 casos (Baja transmisin).
El 71% de los casos notificados corresponden al grupo etareo entre los 15 a los
59 aos de edad, y alrededor del 80% de estos son del sexo masculino.

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Gua operativa para el control en Bolivia

Actualmente las Leishmaniasis en Bolivia se presentan al menos en dos espectros


epidemiolgicos:

Tendencia secular de las Leishmaniasis en todas sus formas,


(35.714 casos) 1983 - 2006, PNCL

3500

En este caso la Leishmaniasis Tegumentaria es fundamentalmente una zoonosis


de animales silvestres, que pueden afectar al humano el momento que este
entra en contacto con el ciclo biolgico del parsito.
Leishmaniasis en regiones de colonizacin antigua, relacionada con procesos
migratorios, expansin de centros peri urbanos de pequeas ciudades, poblaciones
dispersas semi urbanas (desarrollo de viviendas al medio de cultivos y con restos
de foresta); en este foco aparentemente roedores, perros y tal vez otros animales
puedan tener un papel importante como nuevos reservorios que se relacionan
tambin con nuevas poblaciones vectoriales adaptadas al medio peri domiciliario
y domiciliario. Por muchos aos se ha observado lesiones ulcerosas (generalmente
en regin facial, 1 o ms lesiones) confirmadas por laboratorio como Leishmaniasis
en nios menores que habitan zonas urbanas de poblaciones intermedias en
los Yungas de La Paz, cuya frecuencia esta en aumento, situacin que esta a
favor de transmisin intra domiciliaria.

Casos
Tasa

3000

Linea de
tendencia

2500

N casos

Nichos epidemiolgicos asociados a la entrada, exploracin e instalacin de


personas en el bosque, generalmente en forma desordenada para extraccin
de recursos naturales (madera, palmito, almendra, oro, etc), agricultura
(colonizacin; siembra y cosecha de coca, arroz, ctricos, caa de azcar, etc.),
pecuaria (crianza de bovinos), construccin de caminos y desarrollo de proyectos
de desarrollo econmico (petrleo, gas, comercio informal) y finalmente
actividades particulares (caza, pesca, turismo).

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

2000
1500
1000
500
0

AO

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

N Casos

278

262

248

133

149 250

316 1083 768 1033 1190 1428 1684 2350 2053 2318 2489 2041 2043 2518 2452 2819 2657 3152

Tendencia

4,8

4,4

4,1

2,1

2,3

4,8

3,9

16,2 11,2 14,8 16,6 19,5 22,5 30,6 26,1 28,8 30,2 24,2 23,6 28,5 27,1 30,5

Tasa por 100.000 h

LEISHMANIASIS

28,1 32,7

Aos
Tabla 2.- Tendencia secular de las Leishmaniasis durante los ltimos 24 aos, con prevalencia
por 100.000 habitantes; fuente Prog. Nac. Leishmaniasis

0 - 0.9 Bajo Riesgo


1 - 2.9 Mediano Riesgo
> a 3 Alto Riesgo

III.B. Mortalidad:
La mortalidad es uno de los indicadores que no se ha estudiado en nuestro pas,
pero si se tiene referencia de personas con procesos crnicos avanzados de Leishmaniasis
muco cutnea, con graves lesiones oro-naso-laringeas que presentan dificultad a la
respiracin y deglucin, esta ultima condiciona estados carentes nutricionales, al estado
depauperado de enfermo se aaden otras enfermedades o procesos infecciosos que
suelen terminar con la vida del enfermo por sepsis o asfixia.

Municipios Alto
Riesgo
Ixiamas
San Buenaventura
Chulumani
Irupana
La Asunta
Caranavi
Palos Blancos
Teoponte
Cajuata
Riberalta
Cobija
Porvenir
Filaelfia
Bolpebra
Bella Flor
Nueva
Manoa
Eureka
Puerto Rico
Villa nueva

Es necesario considerar que el enfermo crnico de leishmaniasis muco cutnea,


tiene un compromiso psicolgico importante que hace que se aisl de la sociedad (muerte
psicolgica), no pudiendo desempearse adecuadamente en su trabajo (muerte laboral),
posteriormente es rechazado por su familia, luego por su comunidad y sociedad (muerte
social).

Grfica 2.- Estratificacin de casos notificados como sospechosos de Leishmaniasis por Nivel
de Riesgo, Programa nacional Leishmaniasis 2007.

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LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

III.D. Agente etiolgico:

Grafico 3 Casos notificados de Leishmaniosis en todas sus


formas, por departamento, gestin 2006
1600
1400

Las Leishmanias, son protozoarios unicelulares que tienen dos formas


(amastigota y promastigota), que ingresan en los animales o el humano
a travs de la picada de varias especies de flebotominos.

1388

N Casos

1200

90%

1000
800

407

400

163

200
0
LPZ
Fuente: PNCL

La forma amastigota: se encuentra dentro de las clulas del sistema de defensa


de los tejidos (piel, hgado, bazo, mdula sea) de los huspedes vertebrados (animal
o humano), tienen forma redondeada, poseen un flagelo muy corto que no sobrepasa
el cuerpo celular, son inmviles y miden 2 a 6 micras.

10%

607

600

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

BEN

PAN

CBB

39

29

26

12

SCZ

TAR

POT

CHU

2
ORU

Departamento

III.C. Factores de riesgo para enfermar de Leishmaniasis


La mayora de los trabajos sobre las Leishmaniasis realizados en Bolivia se han
referido al contexto clnico, parasitolgico y entomolgico, los factores de riesgo para
enfermar es una de las reas de epidemiologa menos conocida, tal vez por la poca
difusin de los estudios de casos y controles, alto costo de los estudios y sobre todo poco
inters de los investigadores.
En otros pases se ha encontrado que el ms importante factor de riesgo es el de
picadura por mosquitos; otros factores descritos citan a las inmigraciones de poblaciones
hacia la zona tropical (economa de subsistencia que tienen las poblaciones inmigrantes,
que obliga a estas a someterse a agresiones de un medio desconocido, con asentamientos
y construccin de viviendas en zonas no aptas); la explotacin de recursos de la selva,
la colonizacin y el incremento de poblacin de roedores; estos estudios no llegan a
una conclusin clara y en cada rea los factores de riesgo son diferentes siendo validos
solo para la zona de estudio.

La forma promastigota: es extracelular y se la encuentra en el tubo digestivo


del insecto vector (los Flebtomos); tiene forma alargada, son mviles al tener un flagelo
que emerge por la parte anterior del parsito, este mide entre 5 a 20 micras de largo
por 1 a 4 micras de ancho, el flagelo puede medir hasta 20 micras.
Se han descrito 29 diferentes tipos de Leishmanias, de estas especies 21 se han
aislado en humanos y son responsables de producirles diferentes enfermedades con
manifestaciones clnicas muy variadas. En las investigaciones realizadas en Bolivia se
han podido aislar e identificar la circulacin de diferentes especies:
Leishmania (Leishmania) chagasi
Leishmania (Viannia) braziliensis
Leishmania (Leishmania) amazonensis
Leishmania (Viannia) lainsoni

III. E. VECTOR:

Podemos presumir que la relacin de las Leishmaniasis con la pobreza, proporcin


de hogares con necesidades bsicas insatisfechas (deficiencias en saneamiento ambiental,
viviendas precarias, disposicin inadecuada de excretas y basura) es un condicionante
importante al evidenciar que las personas que enferman de leishmaniasis son generalmente
la poblacin rural y con mayor deterioro econmico e inaccesibilidad geogrfica.

Los insectos vectores pertenecen a varias especies de Flebotomineos, de diferentes


gneros (Psychodopygus y Lutzomyias); en Bolivia los conocimientos, actitudes y prcticas
en referencia a estos insectos permite reconocerlos con diferentes nombres de acuerdo
a la zona geogrfica "Champari y Quechicho" en los Yungas, "Roco Roco" en Alto
Beni, "Ya te vi" en el Beni, y "Plumilla" en Tarija; menos del 20% de los encuestados
los reconocen como transmisores de la enfermedad. Los insectos miden menos de 5
mm., tienen patas largas y cuerpo jorobado, esta cubierto de pelos (cerdas finas); en
reposo mantiene sus alas paradas, los sexos se diferencian fcilmente al observar el
extremo posterior del abdomen; las hembras son hematfagas y solamente algunas
especies son transmisoras de la enfermedad.

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LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Se denomina Vector al insecto hembra que al alimentarse (picar) a los


mamferos reservorios (roedores, marsupiales, carnvoros), ingiere tambin
el parsito que evoluciona en su organismo cambiando de forma y multiplicndose
hasta ser trasmitido a otro husped (eventualmente el humano) por
medio de una nueva picadura
La hembra de los flebtomos necesita ingerir sangre que es la fuente de protena
para la maduracin de sus huevos; la bsqueda de sangre depende del sistema nervioso
del insecto que tiene que estar en estado receptivo (generalmente en el crepsculo y la
noche); el flebtomo es atrado por el husped por la emisin de dixido de carbono,
cido lctico, otras substancias y la luz; tambin las hembras se vuelven agresivas el
momento que el humano interrumpe en los sitios donde esta en reposo (ejemplo:
actividades de desmonte en el da)
En Bolivia se han descrito ms de 110 especies, estos insectos viven en lugares
hmedos y sombros, donde evolucionan de: huevo, larva, ninfa a adulto; cada especie
tiene un hbitat (lugar donde vive); las Lutzomyia aumentan despus de la poca de
lluvias; pudiendo ser atrados por el humano (antropoflicos) o no; tiene actividad
generalmente cuando anochece, trasladndose dando pequeos saltos en ausencia de
viento, algunos viven a ras del piso, otras especies en los rboles.
En Bolivia, se realizaron importantes avances en lo que respecta al conocimiento
de la distribucin geogrfica (Epidemiologa entomolgica) de las Lutzomyias:

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Tabla 3.- Resumen de Especies con rol vectorial sospechoso o probado,


especie de Leishmania y Distribucin Geogrfica. PNCL/2007
Especies con rol vectorial
sospechoso o probado

Especie de Leishmania

Distribucin geogrfica
por departamento

Lutzomyia longipalpis

Leismania (L) chagasi

La Paz, Santa Cruz

Lutzomyia yucumensis

Leismania (V) braziliensis

La Paz, Beni, Pando

Lutzomyia llanosmartinsi

Leismania (V) braziliensis

La Paz, Beni, Pando, Cbba.

Lutzomyia carrerai carrerai

Leismania (V) braziliensis

La Paz, Beni, Pando, S. Cruz

Lutzomyia nunes tovari


anglesi

Leismania (V) braziliensis

La Paz, Beni, Santa Cruz

Lutzomyia nunes tovari


anglesi

Leismania (L) amazonensis

La Paz, Beni, Santa Cruz

Lutzomyia neivai

Leismania (V) braziliensis

Tarija

Lutzomyia shawi

Leismania (V) braziliensis

Isoboro-Secure Cochabamba

Es importante conocer la dinmica poblacional de los flebtomos, pues la


abundancia de estos suele estar relacionada con la incidencia de la enfermedad, si bien
existen diferentes factores que afectan esta dinmica, la temperatura y la pluviosidad
aparentemente son los ms importantes; dentro la vigilancia epidemiolgica vectorial
el conocimiento de las fluctuaciones estacinales de las principales especies vectores nos
dan pautas para su respectivo control.

En la zona de los Yungas a 2000 metros de altitud (en la cima de las montaas),
existen 3 especies antropoflicas, siendo la densidad de picada por hombre
hora de 2,6 y una sola especie se la encuentra en el 50% de las capturas. En
la misma zona a 1400 metros de altitud (en el fondo del valle), existen 11
especies antropoflicas, la densidad de picadura por hombre hora es de 12 y
2 especies se las encuentra en el 78% de las capturas.

III.F..- RESERVORIOS:

En Alto Beni a 900 metros de altitud, existen 18 especies antropoflicas, siendo


la densidad de picada hombre hora de 34 y en el 90% de las capturas se
encuentra a tres especies.

Cada especie de Leishmania tendra un reservorio especfico, inclusive esto se


puede diferenciar por zonas geogrficas, los nombre comunes algunos de los reservorios
identificados son: ratones, ratas, oso hormiguero, perezoso, monos, zarigeyas, puerco
espines, mulas, caballos, asnos. la infeccin en estos tiende a ser benigna e inaparente;
los reservorios domsticos principalmente caninos (perro) presentan una infeccin virulenta
con lesiones en mucosas y grandes daos orgnicos que generalmente les produce la
muerte.

En Beni y Pando a 250 metros de altitud, existen 21 especies antropoflicas, la


densidad de picada hombre hora es de 40 y en el 65% de las capturas se
encuentra 4 especies (Ver grfico 6).

20

Se denomina Reservorio al mamfero vertebrado de una especie determinada que


alberga a una especie de Leishmania en un foco ecolgico dado, que juega un importante
rol en el ciclo del parsito; otros mamferos de la regin pueden ser infectados, llamndose
en este caso huspedes secundarios accidentales.

21

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Los Reservorios son mamferos huspedes donde la poblacin


de parsitos puede mantenerse indefinidamente, siendo fuente de
la enfermedad. Debe responder a ciertas condiciones: contacto estrecho y constante
con el insecto vector, abundancia, poder atractivo para el vector, proporcin
importante de individuos infectados, aptitud para tolerar una concentracin
suficiente de parsitos en la piel o la sangre.
Debido a que una de las formas de lucha contra las Leishmaniasis es la de controlar
la enfermedad en los reservorios, en nuestro pas debemos realizar todava muchas
investigaciones para poder identificar los mltiples reservorios existentes en cada zona
del territorio Nacional

III.G..- CICLO BIOLGICO:


El ciclo biolgico podemos comenzar a describirlo a partir de que la hembra de
los Flebotomos que pica para alimentarse, la sangre ingerida con parasitos llega a su
intestino; alli las Leishmanias tienen una serie de cambios, se transforman y reproducen
cuando este insecto toma una nueva comida sangunea en el vertebrado (animal o
humano), introduce saliva con la picadura (entre 10 a 100 parsitos) que ingresan por
la piel del humano, los parsitos son englobados rpidamente por los leucocitos donde
comienzan a burlar la defensa de estas clulas.
Se denomina Ciclo Biolgico a toda la vida del parsito, desde el pasaje
en el animal reservorio a los huspedes incluido al humano,
por medio de la picadura del insecto donde el parsito
se transforma y se multiplica

IV. DIAGNSTICO:
IV.A. DIAGNSTICO CLNICO DE LAS LEISHMANIASIS (CRITERIO CLNICO)
La infeccin por parsitos de Leishmania, dan como resultado un amplia variedad
de manifestaciones clnicas, desde las manifestaciones mnimas o discretas (oligosintomtica)
a moderadas, la evolucin prolongada y la falta de tratamiento pueden dar como
resultado casos graves. Desde el punto de vista clnico tomando en cuenta la respuesta
del husped humano, la localizacin de la picada por el vector, la localizacin de las
lesiones y la evolucin clnica asumimos la siguiente clasificacin:

22

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Forma inaparente o sub clnicas


Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis mucosa
Leishmaniasis muco cutnea o mixta
Leishmaniasis ganglionar.

IV.A.1. LEISHMANIASIS INAPARENTES:


Se admite que una proporcin de personas expuestas a la picadura del vector no
desarrollan la enfermedad presentado solamente IDR de Montenegro positiva o presencia
de Anticuerpos especficos.

IV.A.2. LEISHMANIASIS CUTNEAS:


La persona que vive o a estado en zona endmica, despus de recibir la picadura
del mosquito infectado, generalmente en alguna parte expuesta del cuerpo, transcurre
un periodo de incubacin entre 2 semanas y excepcionalmente 2 aos (en promedio 2
meses).
La localizacin de las lceras primarias son ms frecuentemente en las partes
expuestas del cuerpo donde las Lutzomyias pueden picar (miembros superiores, inferiores
y cara); en el rea rural de nuestro pas las primeras consultas del paciente la realizan
con su familia, o la comunidad (medicina tradicional), utilizando plantas y otros productos
que aadidas a la poca higiene generalmente dan sobre infeccin bacteriana que pueden
cambiar las caractersticas tpicas de la lesin, pudiendo imitar otras enfermedades
dermatolgicas: forma esporotricoide, forma impetiginoide, forma cromomicoide, forma
verrucosa, forma queloidiana, forma lupoide. Las lesiones primarias empiezan a auto
limitarse a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del husped, tienden
a evolucionar y a la cicatrizacin espontnea al cabo de 6 meses a 3 aos, lo que no
significa que se haya curado la enfermedad pues los parsitos pueden quedar "dormidos"
y despus de uno o varios aos reactivarse. Un trauma local en la cicatriz puede reactivar
(abrir) la lesin.
Forma Clsica: En el lugar de la picadura aparece una pequea mcula (mancha)
eritematosa, prurriginosa; en das se transforma en una ppula de menos de 5 mm
(pequeo grano, elevado, rojo, que escuece), que secreta un exudado seroso,
generalmente por el rascado (intenso prurito y leve dolor que ocasiona la picadura)
se empieza a convertir en una pequea lcera que no cura con el tratamiento
convencional, al pasar los das esta lcera crece en tamao y profundidad hasta
alcanzar un dimetro promedio de 4 a 6 cm. (rango de 0,5 a 30 cm.), esta es de

25

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

forma redondeada u oval, con bordes bien definidos, elevados y levemente indurados;
el fondo es eritematosos, granulomatoso, retirada la costra muestra una parte central
viva, hmeda (lcera que llora) algunas veces con pequeas granulaciones y
linfadenitis leve o moderada.

IV.A.3. LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA:


Despus de aos de la cicatrizacin de la lesin primaria (puerta de entrada del
parsito) y ms raramente a los meses o en forma conjunta cuando las lesiones primarias
son muy cercanas a las mucosas, se producen lesiones en la mucosa nasal.
Las lesiones en tabique nasal generalmente son ulcerativas y pruriginosas, con
emisin de mucus con sangre; la lesin en el tabique comienza a crecer hasta perforar
el mismo, toda la regin se vuelve eritematosa y presenta un grado leve de edema, a
medida que la enfermedad avanza va tomando tabique nasal, destruccin del septum,
alas de la nariz, invade vula, faringe y laringe, causando ardor, dolor y problemas en
la fonacin y deglucin.
La forma granulomatosa tiene por caracterstica de formar lesiones infiltrativas
con zonas deprimidas en la unin del paladar duro y blando, dando una conformacin
caracterstica "La Cruz de Escomel". Existen variantes clnicas de Leishmaniasis mucosa
que semejan otras enfermedades: forma lupoide, forma rinofima, forma
pseudoepiteliomatosa, forma macroqueilitis.

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

IV.A.6. LEISHMANIASIS GANGLIONAR (O LINFONODULAR):


Ocurre cuando existe aumento de linfo ndulos con induracin significativa en
ausencia de lesin tegumentaria: esta forma precede a la ocurrencia de leishmaniasis
cutnea, diferente a la linfangitis o linfoadenomegalia satlite que puede ser observada
en las lesiones cutneas.

IV.B. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:


Las lesiones cutneas de Leishmaniasis deben ser diferenciadas de: lcera
traumtica, lcera de estasis, lcera tropical, lcera de miembros inferiores de anemia
falciforme, Piodermitis (Impetigos, Ectimas), Paracoccidioidomicosis, Esporotricosis,
Cromomicosis, Neoplasias cutneas, Sfilis, Tuberculosis cutnea, Herpes (Ver Tabla 4)
En las lesiones mucosas el diagnstico diferencial debe ser realizado con:
Paracoccidioidomicosis, Hanseniasis virchowiana, Rinoescleroma, Sfilis terciria, Granuloma
mdio facial, Neoplasias (ver Tabla 5)

En todo paciente sospechoso de Leishmaniasis muco cutnea, es necesario preguntar


y buscar la existencia de una previa cicatriz de una anterior lesin primaria.

IV.A.4. LEISHMANIASIS MIXTAS:


Esta presentacin tambin se denomina mucosa contigua, se produce por la
propagacin directa de la lesin cutnea prxima a mucosas (peri orificial): es necesario
diferenciarla de la "mucosa concomitante" que es la presentacin de lesiones mucosas
a distancia de lesiones en piel.

IV.A.5. LEISHMANIA MUCOSA:


En algunos pacientes se presentan las lesiones mucosas sin haber tenido el
antecedente de lesin cutnea, posiblemente por que la lesin ha sido inaparente o se
ha manifestado como una lesin mnima desapercibida para el paciente.

26

27

28

Varices esenciales
y enfermedad
post flebitica
Borrelia vincenti
Fusobacterium
fusiformes
cocos coag (+)
Complicacin en
pacientes portadores de Hb S

lcera de estasis
(o Ulceras
vasculares)
lcera
tropical

lcera de Miembros inferiores


por anemia
falciforma
Piodermitis

Sporotrichum
schenki

Variedad de
hongos dematiaceos: ms frecuente:Fonsecaeap
edrosoi

Esporotricosis

Cromomicosis
(micetoma)

aos

meses
a aos

meses

meses

dias

aos

das a
semanas

PERIODO DE
INCUBACIN

29

tuberculosae

Virus Herpes

Herpes

MODO DE
TRANSMISIN

alrededor de la
boca o nariz

Contacto directo

dolor

principalemente

necesario

Generalmente no

Aciclovir

Sintomtico

Pirazinamida
lceras, ampollas

Estreptomicina
vegentante

Etambutol

Isoniazida
Rifampicina

Cultivo

Frotis

Doxiciclina

Tetraciclina

Benzantnica

Penicilina

Cirugia

Antineoplasicos

TRATAMIENTO

Itraconazol
Ketoconazol
Cotrimoxazol
Rifampicina

Yoduro de Potasio
Itraconazol

luposa, ulcerosa

fiebre, fatioga,

crnica

Serologia

RPR (VDRL)

oscuro

Frortis-campo

Histopatologia

LABORATORIO

Examen directo
cultivo
histopatologa

Examen directo
Cultivo
histopatologa
Esporotricina

Itrakonazol
Fluconazol
Ketoconazol
Anfotericina B

Cicatrizantes
limpieza lcera
previsin de
infecciones
Penicilina
Dicloxacilina
Eritromicina

Penicilina
tetraciclina
Eritromicina
Mejorar Est. Gral.

antibioticos medias
elstricas correccin quirurgica

limpieza lcera
previsin de
infecciones

TRATAMIENTO

cuativa, verrugosa,

infeccin, coli-

Poliforma: primo

o sobre infeccin

Exogena (primo

hematogena

semanas

Dias a semanas

contiguidad,

Endogena (x
variabledias a

Fase secundaria

Irritacin mucosa

chancro sifilitico

latente y tardia

y boca

directo con

Sin tratamiento a
tales, recto, labios fase secundaria,

Lesiones en geni-

disminucin Clulas Langerhans

arquitecturales
Kaposi

cambios cito

carcinogeneticos,

exposicin agentes

Variable,

EVOLUCIN
DE LA LESIN

papulas, placas,
granumomas y
obstruccin
linftica

nodulo que se
ulcera que metastatiza en forma
ascendente

afecta cavidad
Examen directo
bucal, nariz,lengua, Cultivo micolgico
laringe, adenopatia Histopatologa
graves mutilaciones

Sarcoma de

espinocelular,

(basocelular,

epidermooiede

Carcinoma

Frotis directo
Cultivo

Oclusin microHemoglobina Ht,


vascular-reflujos
Plaquetas Volumen
anguineo-isquemia Corpuscular medio
-necrosis
frotis
cultivo

lcera nicas o
multiples, 10 cm
diametro, olor
fetido, en piernas

Sexual (contacto

Transmisin

gentica

predisposicin

riesgo Luz solar,

CUADRO
CLNICO

heridas punzantes lesiones polimorfas


contacto con tierra vegetantes,
y madera
eritemoescamosas
nodulares y
tumorales

Cultivo para
previsin de
infeccin sobre
aadida

LABORATORIO

proceso isquemico Cultivo para previsobre base pre


sin de infeccin
ulcerosa
sobre aadida

Variable, das
a meses

EVOLUCIN
DE LA LESIN

Gua operativa para el control en Bolivia

simple

Mycobacterium

a 90 dias

pallidum

cutnea

Fase primaria10

Treponema

Tuberculosis

Sifilis

de 65 aos

Humano
Hereditarias

personas de ms

Virus Papiloma

o Cancer de Piel)

mucocutanea
linfangitica
Viscera Mixta

Dolorosa,facilmente infectada.
refractaria al
tratamiento
con o sin compromiso de anexos
(piel, pelo, uas)

trauma por espinas linfangitica


o astillas infectadas pulmonar
diseminada

Inhalacin
micro
traumatismos
region oral

Base genetica
desencadenada
por traumatismos o
infecciones
lesin de continuidad en la piel

Desconocido, se Se desarrolla
presume de
enpersonas
pequeas lesiones desnutridas o con
falta de higiene

No es transmisible; inflamacin y/o


es prudente revisar lcera en tobillo
antecedentes
opierna

Muy variable aos, Hay factores de

PERIODO DE
INCUBACIN

generalmente en

Fsicos

AGENTE

cutneas (Tumores Qumicos

Neoplasias

ENFERMEDAD

CUADRO
CLNICO

No es transmisible, lesin de piel o


mucosa, con necrosis por trauma

MODO DE
TRANSMISIN

Gua operativa para el control en Bolivia

TABLA 4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LEISHMANIASIS CUTANEA

Paracoccidioides
brasiliensis

Paracoccidioidomicosis
(Blastomicosis
sud americana)

Bacterias cocides
Staphylococcus
Streptococcus sp

Diversos
(accidentes
laboraleso
de recreacin)

AGENTE

lcera
traumtica

ENFERMEDAD

TABLA 4.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LEISHMANIASIS CUTANEA

LEISHMANIASIS
LEISHMANIASIS

mala respuesta al
tratamiento
ocasionalmente
remision
espontanea

diversas
anti neoplsicos
ciruga

Histopatologa

Histopatologa

lceras e
induracin de los
tejidos nasales y
naso faringeos
lesiones granulomatosa necrotizante de la linea
media de la cara y
va respiratoria
superior

benignos malignos variable, depende


o cancer
del tipo de
neoplasia

desconocido

desconocido

meses

meses a aos

Penicilina
benzantinica,
Doxicilcina
Tetraciclina
Eritromicina
acumulacin de
--espiroquetas por
aos en huesos,
piel, Tejido
nervioso, corazn,
arterias (gomas)
tumores infiltrantes
(gomas),
transtornos SNC y
Sistema
cardiovascular
sigue a infeccin
inicial sifilis primaria (ITS)
3 a 15 aos

Tetraciclina
Ciprofloxacina
Celosporinas 3.4.G
Clindamicina
Citologa nasal
Cultivos
Histopatologa
3 formas: catarral
o exudativa,
proliferativa o
granulomatosa y
cicatrizal
inhalacin de gotas obstruccin nasal
o material
rinorrea, epistaxis,
contaminado
disfagia,
deformidad nasal,
disfonia

IV.C. DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO O CRITERIO EPIDEMIOLGICO


En el paciente con sospecha de Leishmaniasis cutnea, se debe preguntar si existen
otros casos similares en la zona de origen del paciente; tratar de ubicar en el mapa la
zona de procedencia y ver si esta dentro la zona endmica conocida, preguntar si existen
personas o animales (perros o equinos) con lesiones parecidas, principal actividad de
la zona (colonizacin, explotacin de la madera, oro, castaa, palmito, etc.).
En pacientes con lesiones mucosas es necesario preguntar la historia de su
enfermedad, la presencia de cicatrices sugestivas en las partes expuestas de su cuerpo
debido a lceras antiguas, tipo de tratamiento que realizo, lugar aparente donde adquiri
la enfermedad, tiempo que transcurri hasta la cicatrizacin de las ulceras, tratamientos
utilizados.

IV.D. DIAGNSTICO DE LABORATORIO


IV.D.1. DIAGNSTICO PARASITOLGICO - EXAMEN PARASITOLGICO
DIRECTO (EPD) O FROTIS DE LESIONES CUTANEAS:
El principal examen de diagnstico es el Examen Parasitolgico Directo (EPD) o
frotis, que consiste en observar las muestras obtenidas por raspado de los bordes de
la lesin y luego de teirlas se observa mediante el microscopio para detectar formas
amastigotes de Leishmania sp., esta tcnica tiene una sensibilidad muy variable (entre
el 15 a 70%), dependiendo del sitio de toma de muestra, nmero de muestras por lesin,
experiencia del personal, tiempo de evolucin de las lesiones, existencia o no de sobre
infeccin y especie de Leishmania . Existen diferentes mtodos de toma de muestra para
la realizacin frotis directo; el ms recomendado es el raspado del borde la lesin con
un palito de madera (escarba dientes estril), o por el borde posterior de una lanceta
metlica.

desconocido
Neoplasias

desconocido
Granuloma
maligno
medio facial

Treponema
pallidum

30

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Materiales:

Sfilis terciaria

Klebsiella
rhinoescleromatis
Rinoescleroma

meses

Dapsona
Rifampicina
Clofazimina
Etionamida
Raspado de
pielTest lepromina
Histopatologa
lenta, en aos,
dependen de
respuesta
inmunolgica del
enfermo
perdida
sensibilidad
cutanea, debilidad
muscular, lesiones
cutneas,
entumecimiento
Contacto
prolongado con
secreciones de
enfermos
4 a 8 aos
Mycobacterium
leprae
Hanseniasis
virchowina

mucocutanea
afecta cavidad
Examen directo
linfangitica Viscera bucal, nariz,
Cultivo micolgico
Mixta
lengua, laringe,
Hsitopatologa
adenopatia graves
mutilaciones
Inhalacin
Microtraumatismos region oral
meses

Itrakonazol
Fluconazol
Ketoconazol
Anfotericina B

Gua operativa para el control en Bolivia

Paracoccidioido
Paracoccidioides
micosis
brasiliensis
(Blastomicosis sud
americana)

CUADRO
CLNICO
MODO DE
TRANSMISIN
PERIODO DE
INCUBACIN
AGENTE
ENFERMEDAD

TABLA 5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LEISHMANIASIS CUTANEO MUCOSA

EVOLUCIN
DE LA LESIN

LABORATORIO

TRATAMIENTO

LEISHMANIASIS

Procedimiento:

Gasa estril
Tela adhesiva
Aplicador de madera (Palitos estriles biselados),
o lancetas metlicas
Portaobjetos
Guantes

- El paciente debe lavarse la lesin con agua y jabn para eliminar las secreciones;
tambin se puede utilizar una compresa de agua para quitar las costras

31

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

- El personal de salud debe elegir los sitios para la toma de muestras (los ms
prominentes, con bordes vivos)
- Raspar con el palito o la lanceta por debajo del borde de la lesin de la zona
seleccionada
- La escasa muestra se la extiende cuidadosamente en el porta objetos haciendo
pequeos crculos
- Dejar secar la lmina a temperatura ambiente, luego fijarlas con Metanol.
- Teir mediante la tcnica de GIEMSA.
- Observar al microscopio con el objetivo de inmersin (1OO X), buscando formas
parasitarias (amastigotes) iniciando en un extremo y cubriendo toda la muestra
en forma de zigzag, por el tiempo mnimo de 30 minutos por muestra.
Interpretacin de resultados
El examen es considerado negativo cuando NO se ha observado formas amastigotes
en todo el extendido (2 laminas por lesin). Es positivo cuando se observan 1 o ms
amastigotes de Leishmania sp
Informe de resultados:

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

paciente a sonarse (limpiarse) la nariz. A nivel del paladar y vula generalmente no es


necesaria esta limpieza y desinfeccin
Toma de muestras
- Con buena iluminacin escoger el sitio donde exista aparentemente mayor
actividad parasitaria (regin edematosa, eritematosa, ulcerada o con bordes
prominentes.
- Pinchar con el palillo de madera estril
- Hacer girar el palillo y retirar el mismo.
- Realizar el frotis
El frotis directo positivo confirma el diagnstico clnico
El resultado negativo no lo descarta

IV.D.2. DIAGNSTICO INMUNOLGICO - La Intradermo - Reaccin de


Montenegro (IDRM) o Leishmanina:

El informe debe ser remitido al servicio de salud correspondiente en el formulario


de resultados

Es una prueba inmunolgica indirecta de apoyo que investiga la presencia o no


de la hipersensibilidad retardada mediada por clulas en pacientes que han tenido
contacto con el parsito.

EXAMEN PARASITOLOGICO DIRECTO (EPD) O FROTIS DE LESIONES MUCOSAS:

Material necesario:

En gran parte del territorio nacional se reporta la afectacin parcial o total de


mucosas oro naso faringeas ( tabique, alas de la nariz, paladar, vula, labios, faringe
y laringe), donde se pueden observar lesiones granulomatosas, lesiones ulcerativas,
edema, eritema, que generalmente son dolorosas y sangrantes por lo que se debe tener
el mximo cuidado para la toma de muestras para el examen de laboratorio solamente
de lesiones accesibles.
Materiales, reactivos y equipos
Los mismos que para lesiones cutneas
Desinfeccin de lesiones en fosas nasales
Introduzca en la (s) fosa (s) una gasa estril empapada en agua o con crema
antibitica y dejar durante 5 a 10 minutos; despus de retiradas las gasas se invita al

32

Antgeno de Leishmanina (frasco de 1 a 2 cc)


Jeringas de 1 ml (graduadas en 0.1 ml)
Marcador
Alcohol y algodn,
Bolgrafo,
Regla milimtrica
La ampolla o frasco que contiene "la leishmanina" debe ser transportada y
conservada a 4C y utilizada bajo las mismas normas del PAI para vacunas manejo y
conservacin de vacunas.
Procedimiento:
Luego de invitar al paciente a ponerse en posicin cmoda y con uno de los
miembros superiores extendido, descubierto y en ambiente bien iluminado se

33

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

procede a limpiar y desinfectar la zona escogida con una torunda con alcohol
para aplicar la prueba (tercio medio, cara anterior del antebrazo), evitando
lesiones activas o cicatrzales, venas superficiales u otros.
Despus de realizar la limpieza y desinfeccin de la tapa del frasco de biolgico
(leishmanina), con la jeringa de 1 ml extraer de la ampolla 0,1 ml de la
leishmanina.
Mediante la puncin intradrmica, se aplica 0,1 ml, del contenido de la jeringa
(leishmanina); cuando existe una buena puncin intradrmica aparece un habn
a medida que se introduce el biolgico, lo que no ocurre s la aguja esta en
tejido celular subcutneo.
Posteriormente con un bolgrafo se marca los limites del habn recin formado,
recomendando al paciente no rascarse en la zona , tampoco lavarla o poner
cremas o plantas.

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Grfico 4.- Tipos Clnicos de Leishmaniasis y sus respuesta


A la Intra Dermo Reaccin de montenegro (IDR)

Negativo

Leishmaniosis
Cutneo difusa

Positivo

Leishmaniosis
Visceral

Leishmaniosis
Cutnea

Leishmaniosis
Muco Cutnea

LECTURA:
A las 48 o 72 horas de inoculada la Leishmanina, se procede a la lectura de la
induracin, esta evaluacin es tctil y la realiza el personal de salud con su ua o con
la ayuda de un bolgrafo en ngulo de a 45, ejerciendo una leve presin de afuera
hacia el punto de inoculacin, hasta advertir resistencia a seguir avanzando, este punto
es el borde de la induracin, se repite esta accin en cada eje en forma de cruz. Una
vez delimitados los 4 bordes de la induracin, se miden los ejes vertical y horizontal con
una regla milimtrica.
Interpretacin de resultados
Se considera que la IDRM es (-) NEGATIVA: cuando el dimetro horizontal o
vertical es menor a 4 mm.
Se considera que la IDRM es (+) POSITIVA: cuando el dimetro horizontal o vertical
es igual o mayor a 5 mm.
Nota.La zona puede estar muy eritematosa y ser ms amplia que la induracin, tambin
pueden existir ulceracin en el punto de inoculacin.

nula

Intensidad de la reaccin

alta

IV.D.3. Otros mtodos de diagnstico:


El diagnstico de laboratorio en la Red bsica de salud se basa principalmente
en los dos exmenes arriba mencionados, pudindose en los laboratorios de referencia
otros exmenes de mayor complejidad conforme al esquema siguiente:
Exmenes Parasitolgicos:
- Histopatologa (Hematoxilina/Eosina, Inmunoperoxidasa)
- Cultivo en medios artificiales
- Inoculacin a animales de experimentacin
Exmenes Inmunolgicos:
- Serologa (Inmunofluorescencia indirecta, ELISA)
Caracterizacin de especies:
- Anticuerpos monoclonales
- Deteccin de antgenos por sondas de DNA y PCR

En ocasiones pese a la realizacin de mltiples frotis estos son negativos, ante la


persistencia de la sospecha clnica se puede realizar otros exmenes, derivando el
paciente a un centro de referencia, donde tambin se puede pedir el apoyo de especialistas
(Otorrinolaringologo, Anatomopatlogo).

En nuestro medio se esta dando especial atencin a los "cultivos diagnsticos de


Leishmania" propuesto inicialmente por Marzochi (1986), que con la adecuacin respectiva
es propuesta como una herramienta por el Laboratorio Nacional de Referencia (LNRL),
que ha producido un Kit Cultivo Diagnstico de Leishmaniasis (KCDL) con muestras
obtenidas por aspiracin de lesiones cutneas o mucosas, que incubadas por 10 das,
a un bajo costo oferta una sensibilidad del 75%.

34

35

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

V. ATENCIN CURATIVA O TRATAMIENTO DE LAS LEISHMANIASIS.-

V.C. MANEJO TERAPUTICO:

Comprende la administracin oportuna y completa del tratamiento y tiene el objeto


de eliminar el parasito de las lesiones, evitar la cronicidad y las complicaciones,
coadyuvando al control de la enfermedad mediante:

Los objetivos del tratamiento son el control y la eliminacin del parasitismo, cortar
la evolucin de las lesiones, minimizando el dao, evitar la evolucin a la cronicidad y
las complicaciones

Consulta mdica: Responsabilidad del Mdico que debe efectuar el diagnstico


del caso, evaluar la gravedad del cuadro clnico y posibles complicaciones,
indicar el esquema teraputico apropiado y vigilar la evolucin del caso, calificar
la respuesta al tratamiento y determinar la condicin de egreso del paciente.
Atencin de enfermera: Debe planificar con el paciente el cumplimiento del
esquema teraputico, brindar consejeria, educacin sanitaria y esforzarse en
motivar al paciente para el cumplimiento de su medicacin; puede programarse
otras actividades frente al abandono o irregularidad del tratamiento previniendo
la desercin del paciente.
Evaluacin Social: Antes de iniciar el tratamiento debemos realizar una
evaluacin social que nos permita evaluar el riesgo ocupacional, social y estado
laboral del paciente y planificar en conjunto las acciones de atencin, proteccin
y promocin de la salud.

V.A. ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO.El tratamiento debe ser administrado en los servicios de salud y esta bajo
responsabilidad del personal de salud; en caso de que NO se requiera hospitalizacin,
se realizar el tratamiento supervisado con:
Informacin sobre los riesgos de abandono del mismo
Aplicacin de la medicacin diaria en condiciones de bioseguridad adecuados
Evaluacin clnica una vez por semana para verificar el cumplimiento del
esquema, respuesta al tratamiento, proporcionar orientacin complementaria.

V.B. VISITAS DE SEGUIMIENTO.-

V.C.1. Medidas Generales.Dependiendo del nmero, magnitud y severidad de las lesiones, se aplicaran
medidas generales que permitan coadyuvar el xito del tratamiento, evitando
complicaciones:
En lesiones de piel es imperioso realizar la limpieza con bastante agua y
antispticos mientras exista secrecin purulenta.
Drenaje si hubieran lesiones con abscesos
En lesiones mucosas accesibles, realizar limpieza por personal mdico previniendo
riesgo de aspiracin.
En las formas mucocutneas asociadas a enfermedades crnicas (Tuberculosis,
Diabetes, Cardiopatias, .....), se debe realizar una adecuada y razonable
compensacin a fin de obtener una respuesta ms eficaz; as mismo se intensificara
las precauciones y vigilancia de reacciones adversas a medicamentos.
Los pacientes con Leishmaniasis ms tuberculosis o ms HIV deben ser remitidos
al centro referencia.

V.C.2. Tratamiento especfico:


En Bolivia hemos acogido la recomendacin realizada por la OMS en 1990 para
el empleo de antimoniales pentavalentes a dosis de 20 mg x kg x da durante 20 das
continuos para LC, y 30 das para LV y LMC.
Para los pacientes con fracaso teraputico o con lesiones secundarias mucosas,
la opcin eficaz es la Anfotericina B (Fungizone), este tratamiento debe realizarse en
ambiente hospitalario por su evidente toxicidad.

V.C.3. Tratamiento coadyuvante: Son importantes para mejorar el estado y respuesta

Tiene por objeto reforzar la adherencia del enfermo al tratamiento, censar a los
colaterales y detectar casos nuevos, identificar y evaluar los factores de riesgo y
condicionantes y planificar con la familia y comunidad las medidas preventivas para
evitar la extensin de la enfermedad. Esta actividad es responsabilidad del personal de
enfermera y debe realizarse la primera semana del tratamiento y cuando el paciente
no acuda a recibir su medicacin.

36

del paciente:

Uso de antimicrobianos (antibiticos) o antispticos locales: Estos productos no


tienen ninguna accin sobre la enfermedad misma, pero coadyuvan a la
cicatrizacin de las lceras al eliminar las infecciones sobre agregadas; una
lcera con infeccin bacteriana no cicatriza siendo necesario primero eliminar
la contaminacin microbiana.

37

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Agentes fsicos y quirrgicos (raspajes, curetajes, crioterapia, radioterapia,


electrocoagulacin, injertos de piel): Fueron y siguen siendo propuestos
principalmente con fines estticos, lastimosamente no tienen accin directa
sobre el parsito y la enfermedad; la exresis quirrgica de la lesin es un error
debido a las recidivas constantes; la ciruga plstica o reconstructiva solo se
aconseja en pacientes tratados que presenten cicatrices y el objetivo sea mejorar
la esttica o alguna funcin fisiolgica del paciente (alimentacin, respiracin,
esttica facial).
Cuando el paciente curse con una enteroparasitosis (principalmente helmintiasis),
es recomendable primero tratar estas dolencias al existir antecedentes de que
las geohelmintiasis juegan un papel en la modulacin de la respuesta inmune
del husped.
El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno son las
principales medidas de prevencin y control en la actualidad.

V.C.4. LEISHMANIASIS CUTNEA, LEISHMANIASIS CUTNEO MUCOSA EN


NIOS Y LEISHMANIASIS CUTNEO MUCOSA GRAVE:
El manejo teraputico debera ser hospitalario cuando es factible hacerlo; tiene
como objetivo controlar y eliminar el parsito, controlar y eliminar las complicaciones
infecciosas asociadas, aliviar los efectos negativos de las lesiones profundas y disminuir
las secuelas, mejorando el estado de salud del paciente.

LEISHMANIASIS CUTANEA EN NIOS Y ADOLESCENTES:


Como primera lnea de tratamiento se administra un antimonial pentavalente tipo
antimoniato de meglumine o stibogluconato de sodio a dosis de 20 miligramos de
antimoniato pentavalente base/kilogramo peso/da, durante un ciclo de veinte (20) das
consecutivos. la dosis diaria mxima no exceder los 1,250 mg. de antimonio pentavalente,
deber administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por va intravenosa,
diluido en suero fisiolgico de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos excepcionalmente
podr utilizarse la va intramuscular, y en este caso sin dilucin adicional. En caso de
presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo
de tratamiento, se repite el esquema de antimonial pentavalente por un segundo ciclo
a la misma dosis tambin por 20 das. de persistir el fracaso luego de dos meses mas
al termino del segundo ciclo teraputico, se pasa al siguiente esquema.

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LEISHMANIASIS

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LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA EN NIOS Y ADOLESCENTES:


Se administra un antimonial pentavalente tipo antimoniato de meglumine o
stibogluconato de sodio a dosis de 20 mg. de antimoniato pentavalente base/kilogramo
de peso / da, durante un periodo de treinta (30) das consecutivos. la dosis diaria
mxima no exceder los 1.250 mg. de antimonio pentavalente; deber administrarse
en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero fisiolgico
de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. excepcionalmente podr utilizarse la va
intramuscular, en este caso sin dilucin adicional. En caso de presentar fracaso al
tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo de tratamiento con
antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda lnea. Como tratamiento
alternativo de segunda lnea se administrara anphotericina-B a dosis de 0,5 a 1,0
mg/kg/da. como dosis mxima diaria 50 mg. se administrara hasta acumular una
dosis mxima de 1,5 a 2,0 gramos por el periodo de tratamiento.

LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA GRAVE


(amplias lesiones activas, que afectan rganos nobles o funciones vitales:
respiracin y alimentacin): El manejo teraputico es hospitalario, tiene como objetivo
controlar y eliminar el parasito, controlar y erradicar las complicaciones infecciosas
asociadas, aliviar los efectos negativos de las lesiones profundas y disminuir las secuelas.
FORMA CLINICA
Leishmaniasis Cutnea

TRATAMIENTO DE
PRIMERA LINEA

TRATAMIENTO DE
SEGUNDA LINEA

Antimonial pentavalente

Anphoterecina-B

0,5-1,0

20 mg/Kg/da por 20 das.

mg/Kg/da hasta acumular


1,5 a 2,0 gramos.

Leishmaniasis Muco
cutnea

Antimonial pentavalente

Anphoterecina-B 0,5-1,0

20 mg/Kg/da por 30 das.

mg/Kg/da hasta acumular


1,5 a 2,0 gramos.

Anphoterecina-B 0,7-1,0
Leishmaniasis Muco

mg/Kg/da hasta acumular

cutnea grave

1,5 a 2,0 gramos.

Leishmaniasis Visceral

---

Antimonial pentavalente

Anphoterecina-B 0,5 a 1

20 mg/Kg/da por 30 das.

mg/kg hasta completar


30 mg/Kg.

Tabla 6.- Resumen de formas clnicas de Leishmaniasis y tratamiento de primera y segunda linea PNCL/2007

41

LEISHMANIASIS

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V.D. LOS ANTIMONIALES


V.D.1. Generalidades: Los antimoniales pentavalentes son las drogas anti leishmaniasis
de primera lnea desde hace ms de 40 aos. Existen dos formulaciones disponibles en
el comercio internacional:
El antimoniato de N-metil-glucamina (antimoniato de meglumina o Glucantime
(r) de Laboratios Sanofi-Aventis).
El stibogluconato de sodio (Pentostam (r) de Laboratorios GSK).
V.D.2. Modo de accin:

LEISHMANIASIS

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Generales: Fenmenos alrgicos (erupcin cutnea, tos coqueluchoide); febrculas;


excitacin nerviosa; nauseas que pueden llegar al vmito; astenia o letrgia; anorexia;
mialgias; disminucin del libido; bradicardia y anomalas del electrocardiograma: anemia
y agranulocitosis
Se debe hacer un buen control al paciente, tratando de detectar temprano una
eventual hepatotoxicidad, nefrotoxicidad o cardiotoxocidad, por lo que se aconseja la
realizacin de un perfil heptico y renal en laboratorio y un electrocardiograma antes
del tratamiento y cada 10 das durante el mismo, de esta manera se evitaran posibles
accidentes mortales rara vez citados.

V.D.6. Presentaciones:

Los antimoniales pentavalentes en el paciente para poder ejercer su accin se


convierten en trivalentes, estos reducen la formacin de energa (ATP) del parasito.
V.D.3. Farmacocintica:
Los antimoniales pentavalentes se absorben bien por va intramuscular y por va
intravenosa (VIV) en forma inmediata. El medicamento se elimina rpidamente por va renal
(orina), una pequea fraccin permanece en el cuerpo por un lapso medio de tres das,
aunque existe la posibilidad de que queden concentraciones residuales por ms tiempo.
V.D.4. Eficacia:
Los antimoniales pentavalentes en trminos generales son ms eficaces mientras
ms precoz sea el tratamiento; a nivel cutneo se tienen altos ndices de respuesta
adecuada, aunque suele existir un porcentaje bajo (menor al 5 %) de ineficacia probada
que se manifiestan como recidivas o reactivaciones, este porcentaje posiblemente esta
en aumento.
V.D.5. Efectos secundarios y/o complicaciones:
Despus de la inyeccin de la dosis diaria se suelen observar fenmenos indeseables
locales y generales:

El antimoniato de meglumina (Glucantime R.): este producto tiene dos


presentaciones:
1) ampollas de 5 ml., cada ml. contiene 85 mg. de Sbv, lo que vale decir que una
ampolla de 5 mL de Glucantime tiene 425 mg. equivalentes a 1,5 g de
antimoniato de meglumina
2) ampollas de 5 ml., cada ml. contiene 81 mg. de Sbv, lo que vale decir que una
ampolla de 5 mL de Glucantime tiene 405 mg. equivalentes a 1,5 g de
antimoniato de meglumina.
Debido al alto volumen a administrar, se utiliza la va IV, diluyendo la dosis de
Glucantime en 50 ml de suero glucosado al 5% para que se pueda transfundir el mismo
en no menos de 10 minutos.
El estibogluconato de sodio (Pentostn R): Es una solucin antimonial
pentavalente, con dos presentaciones:
1) Frascos de 30 ml. contiene 3 gramos (3,000 miligramos), cada mililitro de esta
solucin contiene 100 miligramos de la sal antimonio base (Sbv/mL).
2) Ampollas de 5 mL., cada ampolla contiene 1,5 g de estibogluconato de de
sodio equivalente a 500 mg. de antimonio pentavalente (100 mg/mL) y agua
para inyectables c.s.p. 5 mL.

Locales: Dolor intenso en la regin de la inyeccin, principalmente cuando la


inyeccin es realizada en forma superficial o en rea sin mucha masa muscular. Dificultad
a la d ambulacin: cuando se ponen inyecciones cerca de nervios. Infeccin sobre
agregada, es ms una complicacin por una inadecuada inyeccin del producto al no
seguir las normas adecuadas de tratamiento parenteral (contaminacin).

Identificado la dosis que corresponde al paciente, se debe cargar el producto en


una jeringa de por lo menos 20 ml., y diluir con dextrosa 5 % o agua destilada hasta
completar el limite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml. Luego proceder a
aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas estndares de bioseguridad.

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LEISHMANIASIS

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Una vez perforado el tapn y extrado la primera dosis, el producto en buenas condiciones
de conservacin, puede ser utilizado hasta los 20 das siguientes, pasado este periodo
deber descartarse los saldos del frmaco expuesto.

V.D.8. CONTRAINDICACIONES:

Estos productos deben ser almacenados en espacios ventilados, a temperaturas


por debajo de 25 grados y evitar la exposicin a la luz. En Bolivia hay un estudio clnico
ciego, aleatorizado, controlado que compara diversos antimoniales por va IV. Am J Trop
Med Hyg. 2004;71(5):577-81

LEISHMANIASIS

Mujeres embarazadas, mujeres que estn dando de lactar, alergia al medicamento.


En personas con enfermedades intercurrentes (ejemplo Tuberculosis); pacientes con
enfermedades renales, con algn grado de insuficiencia; pacientes con enfermedades
hepticas, se debe tener mucho cuidado y es aconsejable remitirlos a un centro de mayor
complejidad.

V.D.9. CONTROL DE LA EVOLUCIN DE LAS LESIONES CUTNEAS:

V.D.7. DOSIFICACIN:
Dosificacin de miligramos de antimonio por kilo peso por da:
Glucantime: 20 mg. de antimonio /K peso corporal/diario/ por 20 das/ por
VIM profunda (una sola administracin diaria).
Pentostam: La dosis recomendada por la OMS, es de 20 mg de antimonio
pentavalente (0,2 ml de Stibogluconato de sodio) por Kg. de peso corporal/diario/
por VIV lenta (no menos de 15 minutos) en una sola aplicacin, por 20 das.
Ver tabla lneas arriba
El personal de salud debe hacer comprender al paciente que el tratamiento debe
realizarse completo y sin pausa para curarse de la enfermedad, as este sea largo y
doloroso por lo que es necesario motivar al mismo previendo y explicando los efectos
secundarios y complicaciones.
Esquema de Tratamiento:
a) Clculo de la Dosificacin de miligramos de antimonio por kilo peso por da:
"Dosificacin recomendada: 20 mg. de antimonio /K peso da/ por 20 das"
Ejemplo: paciente con 44 Kilos; para obtener la dosis diaria requerida se multiplica:
20 mg. x 44 kg. = 880 mg. de antimonio por da que requiere el paciente
Si conocemos que: cada mL de Glucantime tiene 85 mg. de Sb (antimonio)
1 ampolla de 5 ml. de Glucantime tiene 425 mg. de Sb
2 ampollas de Glucantime tienen 850 mg. de Sb
3 ampollas de Glucantime tienen 1275 mg. de Sb
Por lo tanto, para alcanzar los 880 mg. calculados debemos utilizar 2 ampollas
(850 mg. De Sb), aunque tengamos un dficit de 30 mg. que falta a nuestra dosis
calculada; por conveniencia prctica se utiliza 2 ampollas.
- Primera Dosis: media ampolla VIM
- Segunda Dosis: una ampolla VIM
- Tercera y dems Dosis: dos ampollas VIM

44

En la ficha clnico epidemiolgica el nmero de lesiones debe corresponder al


nmero asignado en el diagrama corporal y debe anotarse las fechas, medidas y rea
en el control pre tratamiento, post tratamiento, al 1, 3 y 6 mes post tratamiento.
En la evaluacin pre tratamiento se debe medir el dimetro de cada lcera,
para este logro es ms practico medir la longitud en milmetros de borde a
borde (visible o palpable) en dos dimetros perpendiculares.
El rea en milmetros cuadrados (mm2) se obtiene multiplicando estos 2 dimetros.
Se anotan las cifras y se hace el seguimiento a todas las lesiones
Cuando la lesin cicatriza y ya no exista infiltracin las medidas a anotar sern
0 x 0 y el rea ser 0.
Si al final del tratamiento el rea de la lesin es la mitad o menos del rea
inicial, NO ES NECESARIO dar ms tratamiento, as no haya cicatrizado la
lcera totalmente.
Si en el control del 1 mes post tratamiento el rea de la lesin es la mitad o
menos del rea del control anterior NO ES NECESARIO dar ms tratamiento,
as no haya cerrado totalmente la lesin.

Lesin
No.

Tipo
(lcera,
placa,
cicatriz, etc)

Pre
Fin de
tratamiento tratamiento
Fecha:
Fecha:
Medidas

Area

Medidas

Area

1 mes
Fecha:
Medidas

Area

3 meses
Fecha:
Medidas

Area

Tabla tipo de seguimiento y control de lesiones cutneas - PNCL; 2007

45

6 meses
Fecha:
Medidas

Area

LEISHMANIASIS

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Si en el control de 3 meses la lesin continua activa (lcera abierta, placa


infiltrada), deben hacerse nuevos exmenes parasitolgicos.
Siempre que hable con el paciente, comunquele que debe estar pendiente de
sntomas o signos de inflamacin que pueden presentarse en fosas nasales u
oro faringe, debiendo consultar si se llegan a presentar.
Grafico 5.- Control de Evolucin de lesiones cutneas

LEISHMANIASIS

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V.E.3. Farmacocintica:
La Anfotericina B introducida al cuerpo humano por va parenteral, se une
inmediatamente a las protenas plasmticas que se fijan a la membrana celular, debido
a esta unin su eliminacin es lenta; la absorcin intestinal de la anfotericina B es
prcticamente nula.
V.E.4. Eficacia:
La anfotericina B, a dosis de 1 mg/kg peso da por medio, presenta un porcentaje
de curacin cercano al 100% en lesiones primarias, recidivantes o resistentes a otros
productos. La anfotericina B tambin a sido utilizada en el tratamiento de enfermos con
lesiones resistentes a los antimoniales, habiendo demostrado una eficacia hasta un 25%
superior que la pentamidina.
V.E.5. Efectos secundarios y complicaciones:

Medicin e milmetros de borde a borde en dos dimetros perpendiculares, se anota en


ficha clnico epidemiologica 72 y 68 mm.
rea en milimetros: multiplicacin de 72 mm x 68 mm = 4.896 mm2
Los controles (mediciones) se realizan al final del tratamiento, 1, 3 y 6 mes
En la segunda foto vemos el control a 3 mes post tratamiento, no se observan lesiones
activas, solo existe una cicatriz, rea en milimetros 0 x 0 = 0

V.E. LA ANFOTERICINA B
V.E.1. Generalidades:
La Anfotericina B, es un antibitico derivado de una bacteria que se encuentra en
el suelo el Streptomyces nodosus, este producto no tiene actividad contra las bacterias
pero si es muy activo frente a hongos por lo que se lo conoce ms como un antimictico
(micosis profundas o sistmicas) y algunos parsitos (Leishmanias). La anfotericina B es
el medicamento de segunda eleccin en el tratamiento de las leishmaniasis recidivantes,
reactivadas o en los casos mucosos graves.
V.E.2. Modo de accin:

Despus de las primeras perfusiones endovenosas se suelen observar fenmenos


indeseables que difieren en intensidad dependiendo de la dosis, velocidad de perfusin
y tolerancia del paciente:
Locales: Flebitis; Tromboflebitis
Generales: Estas se pueden presentar el momento de la perfusin o horas ms
tarde: Anorexia; nuseas que pueden llegar al vmito (20% de los enfermos); fiebre
(50% de los enfermos); escalofros (30% de los enfermos); Vrtigo; artromialgias;
Convulsiones; Hipotensin; parestesias; cefalea. Algunos de estos efectos colaterales
pueden ser prevenibles utilizando antipirticos y anti-inflamatorios no esteroideos, tambin
se puede suspender la perfusin por dos horas o hacer que la perfusin ingrese con un
goteo ms lento; muy rara vez puede existir un Shock anafilctico, colapso vascular o
paro cardiaco.
Las alteraciones biolgicas que se pueden producir son: elevacin de la urea;
elevacin de la creatinina; anemia; trombocitopenia; Hipopotasemia; Cilindrura y
albuminuria; Insuficiencia renal; Insuficiencia heptica.

Las Leishmanias tienen el 15% de su peso conformado por lpidos, la anfotericina


B se une a estos lpidos de la membrana celular del parsito, donde provoca alteraciones
en su permeabilidad y produce efecto leishmanicida.

La administracin de la anfotericina B con sobrecarga de suero salino disminuye


considerablemente estos efectos, por lo que se recomienda realizar el flujo renal previo
utilizando solo una solucin fisiolgica 1000cc goteo para 1-2 horas, previo a la
administracin de la Anfotericina B, adems del consumo va oral de sales de rehidratacin

46

47

LEISHMANIASIS

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LEISHMANIASIS

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oral por el paciente mientras dure el goteo (Anfotericina B) y posterior al mismo de


acuerdo a tolerancia.

Segunda dosis:
Al tercer da idem a la primera dosis

V.E.6. Presentaciones:

Tercera y dems dosis:


Quinto da:
Anfotericina B
Hidrocortisona
O Dexametasona
Dextrosa 5%

Anfotericina B (FUNGIZONE): Frasco (en polvo) de 50 mg., que debe ser diluido
con 10 mL de dextrosa al 5%; luego de agitar vigorosamente, se inyecta esta dilucin
al frasco de 500 cc. de dextrosa al 5%; la sustancia activa puede precipitar en caso de
ser disuelta con suero fisiolgico o agua destilada.
V.E.7. DOSIFICACIN:
Se recomienda administrar el producto en forma gradual, empezando con una
dosis de 0,1 mg Kilo peso que es incrementada hasta llegar a 1 mg /kilo peso en das
alternos, con lo que se pretende alcanzar una concentracin hemtica de 0,5 a 2 mg/L.
La dosis mxima del producto en un paciente adulto no debe exceder los 3 gramos (60
frascos); para menores de 15 aos se recomienda no exceder los 1,5 gramos (30 frascos).
La administracin del producto debe estar precedido de una correcta evaluacin
clnico laboratorial del paciente para luego seguir las siguientes recomendaciones:
El paciente debe estar hospitalizado
La solucin se administra de preferencia en horas de la maana, en forma lenta
en un lapso no menor de 8 horas (a 20 gotas por minuto de perfusin venosa).
Una vez alcanzada la dosis de 1 mg / Kilo peso, la perfusiones en 500 cc de
Dextrosa al 5% se deben realizar en das alternos.
Se debe cubrir desde el frasco que contiene la solucin (dextrosa + anfotericina
B), el equipo de venoclisis, hasta el lugar mismo del acceso a la vena del
paciente, para evitar la inactivacin del producto.
Algunos profesionales recomiendan dieta hipersdica e hiperpotsica
El tratamiento debe alcanzar una dosis total de 1 a 3 gr.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO: (Servicio de Dermatologa, Hospital General, la Paz)
Primera dosis:
Primer da:

Anfotericina B
Hidrocortisona
o Dexametasona
Dextrosa 5%

25 mg (1/2 frasco)
25 mg
1 mg
500 mL

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50 mg (un frasco)
25 mg
1 mg
500 mL

V.E.8. CONTRAINDICACIONES:
Mujeres embarazadas o que estn dando de lactar
Enfermedades intercurrentes ejemplo Tuberculosis, donde ser necesario tratar
primero la tuberculosis
Alergia al medicamento
En Pacientes con enfermedades renales, hepticas y con algn grado de insuficiencia,
se debe remitir a los mismos a centros especializados donde puedan valorar mejor su
situacin.

V.E.9. CONTROL DE LA EVOLUCIN DE LAS LESIONES MUCOSAS:


La evaluacin y control debe realizarse antes de realizar el tratamiento, al final del
tratamiento, a los 2, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 meses.
Debe evaluarse todos los signos y sntomas (eritema, infiltracin, perforacin,
sangrado, dolor, obstruccin, ronquera), calificando con: 0 = ausente; 1 =
leve; 2 = moderado; y 3 = severo; se suman todos los valores y el total de
cada control se anota en cada control
Al final del tratamiento el puntaje total debe haber disminuido una tercera parte,
ejemplo si antes del tratamiento tenia 12 puntos, al final de un buen tratamiento
debe tener 8 puntos o menos.
A los cuatro meses post tratamiento el puntaje total debe haber disminuido dos
terceras partes, ejemplo si antes del tratamiento tenia 12 puntos, a los cuatro
meses post tratamiento debe tener 4 puntos o menos.
A los 8 meses post tratamiento, el puntaje total debe estar entre 0 y 2 y durante
el resto del seguimiento se debe conservar en ese nivel
Si en cualquier momento el puntaje vuelve a aumentar, se debe hacer una nueva
evaluacin clnico parasitolgica para determinar si hay necesidad de un nuevo
tratamiento.

49

LEISHMANIASIS

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Pre-trat.

Fin-trat.

2 meses

4 meses 8 meses 12 meses 16 meses 20 meses 24 meses

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Eritema
Infiltracin
Perforacin
Sangrado
Dolor
Obstruccin
Ronquera
TOTAL
Grfico tipo de seguimiento y control de las lesiones mucosas. PNCL 2007

V.F. OTROS MEDICAMENTOS:


Se han propuesto otras drogas como el pamoato de cicloguanil, Ketoconazol,
Itraconazol Rifampicina, Alopurinol, que han sido objeto de numerosas ensayos clnicos
para las leishmaniosis viscerales y cutneas.
En los ltimos aos se estn realizando diversos trabajos a nivel mundial y tambin
en Bolivia sobre la Miltefosina (actualmente 2006, en ensayo clnico de fase IV),
medicamento que tiene numerosas ventajas (va de administracin oral, posibilidad de
tratamiento ambulatorio, menores efectos secundarios, alta eficacia demostrada contra
Leishmania panamensis), que rpidamente estn acumulando una suficiente evidencia
para introducirlo en el esquema oficial de tratamiento no solamente de la LV, tambin
en las LC y LCM, por el momento solo esta autorizado en Alemania, Colombia e India.
La paromomicina inyectable (actualmente 2006, en ensayo clnico de fase III/IV)
La investigacin de una vacuna esta activa, principalmente en Iran, en Vnzuela
y en Brasil, pero todava es prematuro establecer un resultado.

V.G. CRITERIOS DE CURACIN:


Despus de finalizado el tratamiento, la evaluacin clnica del paciente al 1, 3 y
6 meses, es el criterio ms importante de cura, es necesario buscar de signos de actividad
o persistencia a nivel de las lesiones.

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LEISHMANIASIS

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Lesin Cutnea: En base al Control de la evolucin de las lesiones cutneas


en el pre y post tratamiento, al 1, 3 y 6 meses, el criterio de curacin es definido
por la cicatrizacin y ausencia de infiltracin de las lesin, en un proceso de
re-epitelizacin, regresin de la infiltracin y eritema, bordes de la lcera que
se aplanan y dimetro de la lcera disminuye hasta cerrarse completamente,
dejando una cicatriz caracterstica.
Lesin mucosa: En base al Control de la evolucin de las lesiones mucosas en
el pre y post tratamiento, al 1, 3, 6, 12, 16, 20 y 24 meses, el criterio de cura
es clnico definido por la regresin de todas los signos: eritema, inflamacin
(mucosas de coloracin normal, mejora de la fonacin), sangrado, cicatrizacin
de lesiones (ausencia de lceras y puntos hemorrgicos), y sntomas que refiere
el paciente: ausencia de dolor, mejora de ingesta, deglucin de alimentos y
ronquera; esta evaluacin debe ser comprobada por examen
otorrinolaringolgico; en ausencia de especialista el mdico general debe
realizar por lo menos la rinoscopia anterior o de ser necesario referir al paciente
a nivel inmediato superior

V.H. CONCEPTOS ADOPTADOS POR EL PNCL


Tratamiento regular: Paciente que recibi el tratamiento por un tiempo adecuado
(20 das leishmaniasis cutnea y 30 das para las formas mucosas) con una dosis
de 20mg//kg/da de antimonial pentavalente, aplicadas diariamente y sin pausas.
Tratamiento irregular: En el que el paciente no ha cumplido con el tiempo
indicado de administracin del medicamento y ha suspendido por periodos de
ms de 3 das.
Fracaso teraputico: En caso de que no presente remisin clnica despus de
realizada una serie regular del tratamiento con antimonial pentavalente o en
caso de que haya recibido tratamiento completo de Anfotericina B de acuerdo
a normas, pero que no da muestras de cura.
Abandono del tratamiento: En caso de que no complete las 20 dosis de tratamiento
con antimonial pentavalente en el tiempo pre- establecido, o los pacientes que no
habiendo recibido alta, no comparezcan hasta los 30 das despus del cronograma
pre establecido del tratamiento, para la evaluacin clnica.
Recidiva: recrudecimiento de la sintomatologa, en hasta 12 meses despus de
la cura clnica o caso confirmado que recibi tratamiento completo de acuerdo
a normas, mostrando cicatrizacin de lesiones durante y despus del tratamiento,
pero que en controles posteriores muestra reactivacin de lesiones.
Caso nuevo: Es considerado caso nuevo el reaparecimiento de la signo
sintomatologa despus de los 12 meses de cura clnica, siempre que no exista
evidencia de inmunodeficiencia.

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LEISHMANIASIS

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V.I. CRITERIOS DE INTERNACIN U HOSPITALIZACIN:


En el Primer Nivel de Atencin: Se pueden internar a pacientes con LC o LCM
no grave, clnicamente estables, en centros que cuenten con camas y personal
mdico las 24 horas, por alguno de los siguientes criterios: 1) presencia de
algn tipo de reaccin adversa medicamentosa que requiera observacin
permanente, 2) Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio por
inaccesibilidad geogrfica, entorno familiar adverso u otro 3) otros de acuerdo
a criterio mdico
En el II o III Nivel de atencin (Hospitales, Institutos): Se hospitalizan por uno o
ms criterios: 1) LCM grave. 2) pacientes con LV. 3) Pacientes con tratamiento
con Anfotericina B, por lo menos los 7 primeros das 4) Menores de un ao de
edad 5) desnutricin moderada a severa 5) Presencia de enfermedad crnica
previa o enfermedad subyacente 6) Reaccin medicamentosa moderada a
severa 7) Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio 8) Para observacin
y diagnstico diferencial.

V.J. CRITERIOS DE ALTA:


Se indicara alta hospitalaria cuando se cumpla los siguientes criterios: 1) mejora
de la evolucin clnica verificada por el mdico tratante 2) remisin de signos y sntomas
asociada a la reaccin adversa medicamentosa 3) funciones vitales estables 4) Exmenes
auxiliares normales 5) Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento
ambulatorio.

V.K. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:


De establecimientos de I Nivel a centros de mayor Nivel: 1) Presencia de lesiones
cutneas o mucosas graves que afecten rganos nobles o funciones fisiolgicas
que requieran tratamiento especializado 2) presencia de reacciones adversas
medicamentosa moderada a severa que no respondan al tratamiento sintomtico
inicial 3) Para tratamiento con Anfotericina B 4) Paciente con LCM severa 5)
Para realizar ciruga reparadora 6) Presencia de infecciones severas o
complicaciones con rganos nobles 7) Por criterio mdico.
De Nivel superior a primer Nivel: Los pacientes sern enviados al establecimiento
de origen, cuando se encuentren en condiciones de continuar el tratamiento u
observacin en el primer nivel una vez que la causa de referencia se haya
resuelto.

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LEISHMANIASIS

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VI. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA


La Vigilancia Epidemiolgica es una de las actividades principales que permite
determinar la tendencia, magnitud, extensin y los grupos ms vulnerables; las leishmaniasis
son enfermedades de notificacin obligatoria mensual a nivel nacional.

VI.A. VIGILANCIA DE CASOS HUMANOS:


Deber ser realizada a travs de la vigilancia de casos humanos que presenten
una o varias lesiones ulcerosas, adquiridas en zona tropical.

VI.A.1. DEFINICIN DE CASOS


CASO SOSPECHOSO DE LEISHMANIASIS HUMANA.- Todo paciente proveniente
o habitante de rea tropical que es diagnosticado como Leishmaniasis bajo criterio
clnico-epidemiolgico, sin confirmacin por exmenes de laboratorio.
Caso sospechosos de Leishmaniasis cutnea (LC):
Toda persona de procedencia o residencia en zona tropical, con cuadro clnico
caracterizado por presentar una o ms lceras cutneas de preferencia en zonas
descubiertas del cuerpo, de forma redondeada, con fondo granuloso y bordes
infiltrados bien definidos, con fondo vivo sangrante, con tiempo de evolucin
no menor de cuatro semanas y falta de respuesta al tratamiento anti microbiano
convencional
Caso sospechoso de leishmaniasis cutneo mucosa (LCM):
Toda persona de procedencia o residencia en zonas endmicas, con cuadro
clnico caracterizado por la presencia de lesiones ulcerosas o granulosas en
regin naso oro faringea, con perforacin o perdida del septum nasal, pudiendo
alcanzar a los labios y la boca (paladar y nasofaringe), con antecedente de
lesiones ulcerativas o cicatrzales previas.
CASO PROBABLE:
Criterio epidemiolgico: Paciente que vive o a estado en zona tropical endmica,
donde existen casos confirmados de Leishmaniasis.
Criterio clnico: Paciente con lesiones clnicas tpicas de Leishmaniasis, con forma
y evolucin caracterstica, con resultados de laboratorio (frotis) reiteradamente
negativo, que NO puede realizar otros exmenes confirmatorios (cultivo, PCR,
histopatologa, serologa) por algn impedimento geogrfico, econmico u otro

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LEISHMANIASIS

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LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

contemplen las partidas presupuestarias para la adquisicin de medicamentos e insumos


para la lucha contra las Leishmaniasis y otras ETVs.

CASO CONFIRMADO:
Caso sospechoso confirmado por examen de laboratorio (examen directo u
otro) o criterio clnico - epidemiolgico.

VI.C. VIGILANCIA DE LOS HUESPEDES


Los huspedes de las Leishmaniasis en general son diferentes animales silvestres
en los cuales no se puede implementar una vigilancia.

BROTE EPIDEMICO:
Aumento sbito e inusual del nmero de casos autctonos de un tipo de Leishmaniasis
en un zona geogrfica y tiempo determinado en el rea endmica o en nuevas zonas
ecolgicamente adecuadas para la existencia del insecto vector; "ms casos de Leishmaniasis
que lo habitual, en una determinada zona geogrfica, en la temporada actual"

VI.A.2. CONDUCTA SOBRE CASOS SOSPECHOSOS:


La persona con lesiones sospechosas deber ser sometida a la investigacin
mediante el llenado de una ficha clnico epidemiolgica y realizacin de exmenes de
diagnstico.

VI.B. VIGILANCIA COMUNITARIA:


Es responsabilidad de los trabajadores de salud el motivar y promover la participacin
activa de las comunidades originarias, colonizadores y movimientos territoriales y sociales
organizados para que en conjunto con la participacin de los lderes locales, regionales
y gobiernos municipales podamos obtener un cambio conductual frente a las Leishmaniasis.
Las principales acciones de Vigilancia Comunitaria son:
1. Colaborar en las actividades de programacin de su Municipio (insercin de
actividades de prevencin y control en los POAs Municipales).
2. Actividades de organizacin y movilizacin de la comunidad.
3. Actividades de coordinacin con el servicio de salud
4. Actividades de Informacin en salud.
5. Las comunidades deben estar en capacidad de hacer la identificacin de "caso
sospechoso" y su denuncia en un tiempo oportuno al centro de salud ms
cercano.
6. Apoyo a la deteccin oportuna de pacientes sospechosos de tener enfermedades
7. Reporte de aumento inusual de poblacin de vectores.

En las zonas de colonizacin antigua parece que pueden tener un rol importante
como nuevos reservorios del parsito los roedores, perros y equinos, siendo discutible
la posibilidad de adaptacin de vectores y parsitos a los ambientes modificados y a
estos presuntos reservorios, en estos animales se puede implementar una vigilancia (en
los Yugas de La Paz y Bermejo Tarija, los perros tienen lesiones evidentes de la enfermedad)
y tambin acciones que permitan preventivamente el control y la eliminacin de estos
potenciales reservorios junto a los gobiernos municipales correspondientes.

VI.D. VIGILANCIA DEL VECTOR:


La Vigilancia entomolgica esta dirigida a conocer la distribucin de las especies,
hbitos, variacin estacional, densidades poblacionales, ndice de picadura hombre
hora, y ndice de picadura hombre noche.
La erradicacin del vector no es posible realizarla en nuestro pas, pero si es
posible realizar la Vigilancia Entomolgica y el control de las poblaciones de Lutzomyia
a travs del control vectorial integrado, que incluye el control fsico y qumico para
disminuir la poblacin de adultos; estas actividades deben ser realizadas en coordinacin
con los otros programas de ETVs, en conjunto con los movimientos sociales y comunidad
organizada, autoridades nacionales, regionales, locales y con la participacin de
organismos pblicos y privados.
La infestacin por flebtomos de los Municipios es general en todo el rea tropical
del pas y las densidades entomolgicas reales son poco conocidas. Los mosquitos del
gnero Lutzomyia (Lutzomyia longipalpis, Lutzomyia nuneztovari anglesi, Lutzomyia shawi,
Lutzomyia neivai) son en apariencia los vectores peri domiciliarios o domiciliarios de la
Leishmaniasis en algunas zonas del territorio nacional; estas especies y otras tienen
hbitos antropofilicos, endofagos, por lo anotado es fundamental su vigilancia para el
control de la dinmica vectorial.

Los trabajadores del sistema de salud deben participar en las decisiones de los
gobiernos municipales en lo que ha salud se refiere, pedir que los POAs municipales

El control fsico en el domicilio y peri domicilio humano esta dirigido a reordenar


el medio para eliminar los potenciales criaderos y lugares de reposo de las Lutzomyias,

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LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

ejemplo: eliminacin de matorrales (deschumar, chaquear, desmalezar), eliminar


materiales orgnicos en descomposicin (basuras), taponamiento de pircas, mejoramiento
de la vivienda con la colocacin de mallas metlicas en puertas y ventanas, construccin
de corrales de animales lejos de las viviendas.
El control qumico esta dirigido a controlar la poblacin adulta endfila de
Lutzomyias cuando esta se incrementa, siempre en el mbito domiciliario y peri domiciliario
mediante la aplicacin de insecticidas espaciales o de accin residual (piretroides), no
siendo posible el control larvario debido a que es casi imposible ubicar los sitios de
puesta de huevos de estos vectores.

LEISHMANIASIS

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VI.E. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL


Las estrategias de prevencin y control deben ser adecuadas a cada regin o foco
en de Leishmaniasis en particular, tomando en cuenta que estos son dinmicos y dependen
de mltiples factores como: el tipo de agente infeccioso, la capacidad de adaptacin
del vector y reservorio, situacin epidemiolgica dada, actividad desarrollada por el
humano, uso de medidas de lucha anti vectorial en la zona.
VI.E.1. Actividades preventivas para evitar la transmisin:
Orientadas a evitar el contacto hombre-vector y proteger a la poblacin humana
en el entorno de su peri e intra domicilio a travs de acciones de control vectorial
integrado, tomando en cuenta adems la prevencin mediante educacin sanitaria,
gestin ambiental inmediata y tratamiento de los casos localizados.

Grfico 6.- Vigilancia Entomolgica en Bolivia


m&mm
6000

Cordillera
Oriental

2000/1400m

900 m.

Altiplano

4000m

Yungas 5000

3000m

2600

Alto Beni

250 m.
Beni y
Pando

2000m
1000m

1300
900

Especies
Antropoflicas

3/1

18

21

Picaduras
Hombre/hora

2,6/12

34

40

El nmero de especies agresivas para el humano desinuye a medida que incrementa la altitud,
las 21 especies de la amazonia, pasan a 18 en Alto Beni y 11 en el fondo de los valles y 3
en la cima de los montes de los Yungas. La densidad de las especies sigue la misma tendencia
y respectivamente las picaduras por hombre por hora son 40 a 250 m., 34 a 900 m., 12 a
1400 m., y 2.6 a 2000m. (Fuente; Le Pont F., Leishmaniasis y Flebtomos en Bolivia, 1991).

- Deteccin activa de pacientes: La bsqueda de casos probables de Leishmaniasis en


el foco problema se realiza a travs de la identificacin de pacientes con lesiones
ulcerativas recientes o cicatrices caractersticas; en los pacientes con lesiones activas
se tomara muestras de las lesiones ulcerativas para su procesamiento, adems de
aplicar la prueba de IDR de Montenegro (Leishmanina); tambin se establecer la
extensin geogrfica aparente del foco, poblacin comprometida e identificacin de
los probables factores de riesgo que desencadenaron el brote.
- Profilaxis individual. Las medidas de prevencin para reducir la transmisin en la
poblacin por medio de la disminucin del contacto hombre-vector, tales como el uso
de pantaln y camisas de manga larga, uso de repelentes, mosquiteros (impregnados
o no), mallas milimtricas en puertas y ventanas, evitar los corrales cerca de la vivienda,
evitar actividades nocturnas que exponen a la picadura del insecto, sern recomendadas.
- Educacin para la Salud. Las medidas de prevencin debern ser difundidas por todos
los medios al alcance local, la educacin sanitaria a la comunidad reduce el riesgo
de adquirir la enfermedad, permite la captacin temprana de los pacientes, situacin
que permite un tratamiento precoz de los enfermos.
Medidas preventivas para evitar el agravamiento de la lesin:

Son escasos los estudios sobre la variacin estacional y la densidad de flebtomos;


en general se ha detectado que en el periodo seco existe una disminucin de densidad
y agresividad de numerosas especies; las densidades ms importantes el la zona de los
Yungas y Alto Beni son observadas en periodos inter estacionales entre abril - mayo y
octubre - noviembre.

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Cuidar la lesin, evitando exponer a productos tales como: cido de batera,


material slido de las pilas, substancias custicas y otros productos que maceren
la herida.
Evite la sobre infeccin bacteriana, lavando la herida con agua y jabn, cubrir
la misma con un pedazo de tela limpia.

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LEISHMANIASIS

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Acudir al servicio de salud lo ms antes posible para el diagnstico y tratamiento


necesario.

ACCIONES SOBRE LOS VECTORES


La eco biologa de los Phlebotominos es compleja y esta sujeta a diversos factores
que influyen sobre la dinmica y comportamiento vectorial, las acciones a realizar
pretenden reducir la transmisin actuando sobre los vectores que actan en el domicilio
o peri domicilio, para este fin, de inicio es necesario identificar las especies de Lutzomyias
incriminadas en la transmisin al igual que sus hbitos, criaderos, relacin con el humano
y actividad en peri e intra domicilio.
- Eliminacin de criaderos: Debido a que las Lutzomyias se desarrollan en lugares con
desechos slidos u orgnicos, maleza, troncos, corteza de rboles, anfractuosidades
de las paredes, se pretender identificar estos, para eliminarlos o tratarlos por medio
de limpieza (deschume del rea prxima a la vivienda).
- Rociamientos. La realizacin de rociamientos con insecticidas residuales o espaciales
con el fin de reducir la poblacin de vectores adultos es onerosa y de resultados
limitados, por lo que esta accin es necesario realizarla previa evaluacin y en el
contexto del control vectorial integrado
Actividades contra el Reservorio:
Reservorios silvestres: No permite su control.
Reservorios domsticos: El nico animal identificado que ms que reservorio es
una vctima de la enfermedad, es el perro; es necesario detectar la infeccin
del perro en las comunidades Bolivianas y prever que este cumple roles diferentes
para bien de la familia, por lo que se aconseja prudencia y mucha comunicacin
con la comunidad antes de tomar medidas contra los mismos.
RESUMEN DE ACCIONES PRCTICAS A REALIZAR EN CASO DE BROTES.
Tamizaje clnico y de laboratorio en la poblacin (examen clnico dirigido, frotis
e IDR)
Control vectorial integrado, evaluacin de dinmica entomolgica para definir
pertinencia de rociado espacial
Evaluacin de las acciones inmediatas tomadas.
Clasificacin de reas de riesgo de acuerdo a la Tasa de incidencia
Vigilancia Comunal, coordinacin intersectorial.
Motivacin y Capacitacin a las Autoridades Locales y Comunales.

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LEISHMANIASIS

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VI.E.2. Actividades preventivas para evitar la transmisin peri domstica


Actividades de IEC: La Comunidad, las autoridades del Municipio, la familia, el
trabajador y su empleador, deben ser informados sobre el riesgo de infeccin que hay
a nivel de la vivienda y sus alrededores:
Se debe usar camisa de manga larga, pantaln largo.
No se debe tener cerca de la vivienda los corrales de los animales
Se debe limpiar y desyerbar toda la periferia de la casa y mantenerla limpia.
Los cultivos (cacao, coca, caa de azcar) no deben estar cerca de la vivienda.
Las porciones de selva residual deben estar lejos de la vivienda
Los lugares de almacenaje de alimentos y semillas deben estar lejos de la
vivienda
En presencia de cualquier lesin en piel, acudir a centro de salud ms cercano
para el estudio y descarte de leishmaniasis cutnea.
Algunos animales (perros) pueden estar infectados por lo que se requiere Vigilar
a estos potenciales reservorios.

VI.E.3. ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA


- Notificacin de todo caso sospechoso
- Alerta epidemiolgica a los municipios y servicios de salud.
- Identificacin de casos adicionales a travs de bsqueda activa de todas las
personas con enfermedad compatible con la definicin de caso sospechoso y
personas con lesin ulcerosa en las zonas donde han ocurrido casos, municipios
aledaos.
- Estandarizacin de la Ficha Epidemiolgica a nivel nacional
- Informatizacin de la ficha epidemiolgica de Leishmaniasis dentro del SNIS
para el anlisis y toma oportuna de decisiones.
- Toma y envi de muestras de laboratorio.
- Divulgacin de las definiciones de casos sospechosos y confirmados en todos
los servicios de salud
- Determinar la incidencia de la enfermedad por rea geogrfica y por grupos

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de edad para identificar grupos de riesgo.


- Divulgacin de toda informacin por niveles

INDICADORES EMPLEO

VI.E.4. ACTIVIDADES DE COMUNICACION SOCIAL


- Desarrollar y promover medidas educativas y participacin de la comunidad
para la prevencin y control de las Leishmaniasis.
- Difusin de micro programas sectoriales con el enfoque de prevencin, haciendo
conocer las medidas de proteccin, mejoramiento de la vivienda y lucha integral
contra las Enfermedades Transmitidas por Vectores
- Validacin de tripticos, bipticos, lminas reflexivas y su reproduccin

DE
PROCESO

En el estado adulto
- Rociado intra y peri domicilio
- En las viviendas uso de malla milimtrica, mosquiteros impregnados de insecticida
- Otras actividades son la educacin, informacin y comunicacin por medios
masivos e interpersonales.
DE
RESULTAD
O
(morbilidad)

VI.E.6. INDICADORES DE PROCESO


Un programa de control con recursos limitados puede ser vigilado adecuadamente
usando solo indicadores de proceso., si se cuenta con ms recursos se puede recolectar
indicadores de morbilidad y parasitolgicos

60

METAS
Participacin de ms del 90% de
los centros de salud
Evaluar el acceso oportuno al
diagnstico de laboratorio
Estimar la cantidad de casos por
tipo de Leishmaniasis
Evaluar el acceso oportuno al
diagnstico de laboratorio
Por lo menos 1 funcionario con
conocimiento por centro
Participacin de ms del 90% de
los centros de salud
Determinar actividades de capacitacin necesarias por zonas
Determinar la tendencia secular
y seleccionar medidas de lucha y
control

Tasas de incidencia y prevalencia


de las Leishmaniasis en todas sus
formas clnicas
Tasa estratificada de morbilidad
por sexo, edad y grupos de riesgo
Prevalencia de Leishmaniasis
en nios menores de 5 aos
Nmero de pacientes con
lesiones mucosas
Nmero de pacientes con
tratamiento finalizado
Nmero de pacientes con
fracaso de tratamiento
Tasa incidencia estacional segn
fecha de primeros signos/sintomas
Nmero de pacientes con
seguimiento post tratamiento
(12m)
Nmero de intervenciones
entomolgicas en el rea de
influencia del centro de salud
(insecticidas)

Determinar los niveles de riesgo


por Municipio y departamento
Determinar reas de infeccin
domiciliaria o peri domiciliaria
Deteccin de casos e intervencin
farmacolgica oportuna
Deteccin de casos e intervencin
farmacolgica oportuna
Deteccin de determinantes para
el fracaso
Definir perido estacional con
mayor transmisin enfermedad
Medir la eficacia de las medidas
de control post tratamiento
Medir la eficacia de las medidas
integrales de control vectorial

Prevalencia globales de
Leishmaniasis por Municipios
Definir factores de riesgo por
zonas geogrficas
Nmero de casos notificados por
Municipio
Detectar debilidades del
programa y de los DILOS
Proporcin de varones en edad
econmicamente activa con la
enfermedad

Medir la eficacia de las medidas


de diagnost. y tratam oportuno
Medir la eficacia de las medidas
de control para reducir la
prevalencia
Definir y priorizar Municipios de
alto riesgo de transmisin
Definir medidas de solucin o
intervencin
Definir alcances de Enfermedad
laboral de esta endemia

Referente al control de estos vectores se realiza mediante programas integrales


con el municipio y las otras instituciones de la comunidad:
DE
IMPACTO
(parasitolgi
cos)

TIPO

Proporcin de fichas clnico


epidemiolgicas confeccionadas
a casos atendidos por centro de
salud
Proporcin de casos confirmados
por laboratorio
Vigilar los
Proporcin de casos de LC, LCM
aspectos de y LV por centro de salud
organizacin Nmero de pacientes con control
del programa de laboratorio pre tratamiento
Grado de conocimiento de
personal mdico sobre
Leishmaniasis
Nmero y porcentaje de centros
supervisados por ao
Proporcin de actividades IEC
realizadas en la comunidad

VI.E.5. ACTIVIDADES DE CONTROL INTEGRAL DE VECTORES

En el estado larvario;
- Saneamiento bsico en el domicilio y peri domicilio, adems de la destruccin
de criaderos.
- Utilizacin de larvicidas (no se tiene experiencia al respecto)
- Control biolgico (no se tiene experiencia al respecto)

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Evaluar los
efectos del
programa

controlar o
reducir la
enfermedad

61

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

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63

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Gua operativa para el control en Bolivia

LEISHMANIASIS

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64

65

31

66

FIRMA

X. SITUACION FINAL

19
18
17
16

Tamao de la Lesin en mm

23 24
22
21
20

CARGO

FALLECIDO
FRACASO
ABANDONO

PENTOSTAIN
SI

CONDICION DE EGRESO

67

ORDENADO POR

g) OTROS

C - Cicatrizado EC - En cicatrizacin E- Estacionario


R - *reactivado

b) CULTIVO

RESULTADO

CONTROL CLINICO - POST TRATAMIENTO


EXAMEN POST. TRATAMIENTO
FECHA
2M
6M
1A
OTROS

FECHA TOMA MUESTRA


c)IDR de Montenegro

TTO TERMINADO
TRANSFERIDO

RESULTADO

IX. EVOLUCION

FECHA TOMA MUESTRA


a) FROTIS

Registrar iniciales nombres y apellidos de la persona que administra el tratamiento

V. DATOS CLINICOS

VII. TRATAMIENTO PREVIO:

DESCRIPCION DE LA LESION

TUBERCULOSIS

Localizacin

EMBARAZO

Total de lesiones

VI. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

NO

CARDIOPATIA

Dibuje y dimensione la lesion en su estado inicial

15

MUCOSA

14

CUTANEA

13

TIPO DE LESION

IV. DATOS CLINICOS

MUNICIPIO

COMUNIDAD

OBSERVACIONES

FECHA

NEFROPATIA

FECHA Y LUGAR POSIBLE DE INFECCION - PICADURA MOSQUITO

III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS

ANFORETICINA - B

RESIDENCIA ANTERIOR

GLUCANTIME

RESIDENCIA ACTUAL

VIII. TRATAMIENTO ACTUAL

OCUPACION

12

SEXO
OTROS

EDAD

MES

M
NOMBRE Y APELLIDO

11

II. IDENTIFCACION DEL PACIENTE

CONTROL DIARIO DE TRATAMIENTO

EST. DE SALUD

25 26

FECHA INICIO TRATAMIENTO

FECHA:

TOTAL AMPOLLAS

MUNICIPIO

DOSIS TOTAL (mg)

RED DE SERVICIO

PESO(Kg)

SEDES

Dibuje y dimensione la lesin en su estado Final

30
27 28 29

FICHA CLINICA EPIDEMIOLOGICA DE LEISHMANIASIS


I. IDENTIFCACION DE SERVICIO DE SALUD

10

(Iniciales)

(Fecha Nacimiento)

AP.AM.NO

DIA

MES

H.C.

AO

ANEXO I

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES


UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA NACIONAL DE LEISHMANIASIS

LEISHMANIASIS

Gua operativa para el control en Bolivia

Gua operativa para el control en Bolivia

AO

LEISHMANIASIS

LEISHMANIASIS

LEISHMANIASIS

F
A
L
L
E
C
I
D
O

Gua operativa para el control en Bolivia

A
B
A
N
D
O
N
O

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES


UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA

ANEXO III

P
E
N
T
O
S
T
A
N

T
R
A
N
S
F
E
R
I
D
O

FORMULARIO DE SUPERVISIN - PROGRAMA NAL. LEISHMANIASIS

G
L
U
C
A
N
T
I
M
E

A
N
F
O
T
E
R
I
C
I
N

A
B

ACTUAL

SI NO
O
T
R
O
S
I
O
R

SEDES:

POB. TOTAL:

RED DE SALUD:

POB. MEN. 15 AOS:

AREA:

POB. MEF:

MUNICIPIO:

POB. 15 A 55 AOS:

F
R
O
T
I
S

C
U
L
T
I
V
O

ESTABLECIMIENTO:

C
U
T
A
N
E
A

1. FICHA, CLINICO
EPIDEMIOLOGICA
(FCE)

M
U
C
U
O
S
A

C
U
T
A
N
E
A

MUNICIPIO
N

NOMBRE COMPLETO

3. TRATAMIENTO

M F OCUPACION

ACTUAL

2. DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO

ANTERIOR FECHA COMUNIDAD

TRATAMIENTO PREVIO

PREVIO

DATOS DE
LABORATORIO

M
U
C
.

DATOS
CLINICOS

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

LUGAR PROBABLE DE INFECCION (PICADURA DEL MOSQUITO)

RESIDENCIA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE

EDAD Y
SEXO

FECHA
ESTABLECIMINETO DE SALUD
MUNICIPIO
RED DE SALUD

FORMULARIO DE REGISTRO DE NOTIFICACION DE CASOS DE LEIHMANIASIS

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES


UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA
PROGRAMA NAL. LEISHMANIASIS

ANEXO II

L-2

EVOLUCION

Gua operativa para el control en Bolivia

68

FUENTE:

DETALLE
a) Tiene disponible los formularios de la F.C.E.
b) Conoce el correcto llenado
c) Reporta esta informacin a nivel superior
d) En la FCE esta anotado el diagnstico de
laboratorio
e) Cuantos menos de 5 aos tiene FCE
f) Cuantos mujeres en edad fertil tiene en FCE
g) Cuantos varones en edad economicamente
activa tiene FCE
h) Tiene alguna observacin o problema en el llenado
de la FCE
a) Del total de las FCE, cuantas tienen diagnostico de
laboratorio (n total / %)
b) Ha recibido capacitacin en diagnstico
c) Se dispone de ambientes adecuados para la toma
(1 ambiente) y procesamiento lab. (1 ambiente)
d) Tiene el nmero y perfil de los RRHH es adecuado
(1 bioquimco, 1 tcnico y/o auxiliar de laboratorio)
e) La dotacin de insumos es sostenible (incluida
en el POA Municipal)
f) Hace Control de Calidad
g) Cual es principal problema en el diagnstico de
leishmaniasis que tiene su servicio
h) Nmero pacientes en los cuales se realizo pruebas
de funcin hepatica y renal pre y/o intra tratamiento
a) Ha recibido capacitacin en tratamiento
b) Tiene disponibilidad de medicamentos
c) La dotacin de medicamentos es sostenible (incluida
en el POA Municipal)
d) DATOS
Tratamientos
Tratamientos realizados
ANTERIOR
realizados con
con Estibogluconato
GESTION
Glucantime
de Sodio
N Pacientes
tratados
abandonos
al tratamiento
fracasos
al tratamiento
Con control
a 3 m.
Con control
a 6 m.
Con control
a 12 m.

69

SI

NO

OBSERVACIONES

Verifique
Verifique

N total

Con Diag. de Lab.

ltima gestin

Trat. con
Anfotericina B

Tratamientos
con otros
(Cual......................)

Gua operativa para el control en Bolivia

e) En la FCE esta reportado el seguimiento post trat


f) En la FCE esta reportado el seguimiento post trat
g) Que posrcentaje de pacientes en tratamiento tienen
su control de laboratorio a los 10 das
h) Cuantos pacientes se internaron los 10 primeros das
para recibir medicacin segn criterio mdico
i) Cite el nmero y porcentaje de pacientes tratados
VIM y VEV despues de los 10 dias
j) Nmero de pacientes que completaron los 20
dias de tratamiento de LC
k) Nmero de pacientes que completaron sus 30
dias de tratamiento para LM
i) Conoce las reacciones adversas y conducta a seguir
a) Realiza notificacin mensual de casos
b) Conoce la definicin de caso sospechoso de LC
LCM y LV
c) Realizan busqueda activa
d) Realizan campaas de IEC en la comunidad
e) Coordina acciones con ONGs
f) Fue capacitado sobre normas y procedimientos
del programa
g) Existe croquis del rea de influencia
h) Existe mapeo de los casos
i) Cuenta con la Guia del programa
j) Dispone de material educativo (cartillas, trpticos, videos,
franelografos, Rota folios, spots, etc.)
a) Cuantas veces recibio visitas del programa este
ao
b) Fecha de la ltima supervisin del programa
c) Dejaron copia de la supervisin (verificar)

7. COMPROMISOS
ADQUIRIDOS

6. COMENTARIOS

5. RESULTADOS

4. VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA

3. TRATAMIENTO

LEISHMANIASIS

Por el supervisor:

Por el establecimiento:

Nombre del supervisor:

Firma:

Nombre del entrevistado:

Firma:

70