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XIV CONGRESO NACIONAL RED ARGENTINA DE SALUD MESA REDONDA AUDITORIA MEDICA Y SERVICIOS DE SALUD

Federacin Medica de la Provincia de Santa Fe Rosario,28 y 29 Agosto de 2008 Dr. Rogelio Eugenio Sandiano Dr. Omar Moya

Dr. Miguel Angel Santhia

AUDITORIA MEDICA HERRAMIENTA DE GESTION TCNICO-CIENTIFICA

En 1955 P. Myers y V. Slee la definen como :La evaluacin de la Calidad de Atencin Medica, realizada por mdicos en base a la historia clnica Calidad : el grado de cumplimiento de las normas de Atencin Medica segn el mejor conocimiento medico del momento En resumen, el modelo de los mencionados autores se resume sintticamente : Define auditoria medica y calidad medica Evala calidad por medio de la historia clnica La limita a los mdicos (revisin entre pares) con la observacin de su propia actividad La auditoria como principio docente Evala la atencin brindada y no a los mdicos que las ejecutaron Debe ser una revisin sistemtica

Resulta entonces que la AUDITORIA tiene varios objetivos, a saber: Evaluar: la planta fsica de un establecimiento asistencial, funcionalidad, grado de mantenimiento y riesgos potenciales por defecto de sus instalaciones. Medir: el grado de capacitacin y eficiencia de los recursos humanos, en funcin de la produccin, el rendimiento y los gastos. Constatar: la eficacia, vigencia, grado de mantenimiento y cantidad de los recursos materiales.

Estimar: el nivel de calidad de las prestaciones medicas en funcin de las normas de atencin, registros existentes, los resultados obtenidos y sus costos, sus desviaciones, causas y consecuencias. Verificar: la consistencia de la informacin obrante en los registros mdicos, paramdicos y estadsticos en general, mediante la investigacin de sus fuentes primarias, con el objeto de establecer su grado de confiabilidad. Efectuar: la acreditacin de centros asistenciales y certificacin de practicas medicas. Detectar: a travs de profesionales y/o tcnicos la existencia de fallas en el manejo de los recursos econmicos del sistema, en las lneas de control de gestin y niveles operativos.

SISTEMA DE SALUD
Con el objetivo de describir las caractersticas generales del SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD se enumera las pautas generales del mismo, segn la siguiente :

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador 6 - La tecnologa es predominantemente privada 7 - La tecnologa se distribuye segn tendencias del mercado 8 - El poder ejecutivo nacional posee la mxima autoridad sanitaria 9 - El poder de decisin se encuentra disperso 10 - El sector salud dispone de una gran cantidad de recursos 11 - Faltan recursos esenciales en algunas reas 12 - Modelo inadecuado de Atencin de la Salud El Territorio de las Decisiones Sanitarias Dr. Hugo Arce

Ante este escenario....cmo acta y que puede hacer la Auditoria Medica?

Analicemos con mas detenimiento lo descripto en ESTRUCTURA TEMTICA

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso

El Territorio de las Decisiones Sanitarias Dr. Hugo Arce

1-El sistema es costoso


El gasto global en salud en 1985 fue estimado en 8,2% del PBI, para esa misma poca pases europeos occidentales y norteamericanos invertan entre el 6 y el 11 % respectivamente. El gasto anual por habitante fue de U$S 177,8,pases industrializados gastaban 3 a 10 veces mas pero con un PBI per. capita muy superior.

Actualizacin: EE.UU gasta el 15% de su PBI en servicios mdicos. Argentina el 8%, con un PBI ocho veces inferior.

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos

El Territorio de las Decisiones Sanitarias Dr. Hugo Arce

2-Sus resultados son malos


La tasa de mortalidad infantil promedio de los aos 1984/1986 fue de 26,8 por mil, mientras que en E.E.U.U. era de 11,2 por mil y Cuba 16.8 por mil con tendencia decreciente. Entre las causas principales de muerte infantil predominan las infecciosas, nutricionales y prenatales, lo cual coincide con el perfil epidemiolgico tipico de los pases en desarrollo. Por lo menos la mitad de esas muertes podran evitarse con una adecuada prevencin y atencin medica. La tasa de mortalidad materna era de 70 por c/100.000 nacidos vivos(1980/81).Los europeos estaban entre el 10 y el 20,EE.UU. por debajo del 10, Chile aprox.50 y Costa Rica en un 37. En nuestro caso, las causas de muerte, de c/70, 40 correspondan a embarazo terminado en aborto y causas vinculadas a la atencin del parto.

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos

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3-El estado es el principal administrador de recursos


En 1964 el sector publico contaba con 107.495 camas. En 1980 existan en el pas 150.010 camas de internacin, las cuales 94.883 eran estatales, para un total nacional de 141.627 lo que demuestra una clara tendencia decreciente(7,8%) en este aspecto especifico. Corresponde aclarar que el resto de las camas pertenecen al subsector de la Seguridad Social (entindase obras sociales) y al sector Privado. De lo expresado hasta aqu surge la existencia de 3 sub- sectores: Estado, Seguridad Social, Privados y aparece aqu la primera dispersin demostrable.

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador

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4-Las obras sociales son el principal financiador

El 39,2% del gasto global en salud, fue ejecutado por este sub-sector en el ao 1985, lo que significaba aprox. U$S 95 por cada beneficiario cubierto. Aclaro que este sub-sector brinda cobertura a la poblacin activa, la poblacin sin trabajo se asiste en el Hospital Publico(sub-sector estatal).

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador

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5-El sub-sector privado es el principal prestador

En 1980 el 31 % de las camas eran privadas. En 1964 era del 20%, lo que demuestra una tendencia creciente. La cantidad de internaciones que cada cama privada produce en un ao (giro cama) es 3 o 4 veces superior que la de las estatales. Una parte considerable de las camas estatales se encuentra en establecimientos arquitectnicamente obsoletos, de baja complejidad o internacin crnica.

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador 6 - La tecnologa es predominantemente privada

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6-La Tecnologa es predominantemente privada


Segn el catastro de 1980 entre el 55 y el 95 % de la tecnologa sofisticada para la poca (terapia radiante, diagnostico por imagen, bombas de circulacin extracorprea, rin artificial, rayo lser) perteneca al sector privado.

Actualizacin: RMN TAC TAC multislice RADIOCIRUGIA CIR. MININVASIVA

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador 6 - La tecnologa es predominantemente privada 7 - La tecnologa se distribuye segn tendencias del mercado

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7-La Tecnologa se distribuye segn tendencias del mercado

Segn registros oficiales de 1985, entre el 65 y el 80 % de la denominada tecnologa pesada esta concentrada en el rea Metropolitana, concentracin esta muy superior a la detectada en el censo de 1980, que era del 35% para la misma rea geogrfica.

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador 6 - La tecnologa es predominantemente privada 7 - La tecnologa se distribuye segn tendencias del mercado 8 - El poder ejecutivo nacional posee la mxima autoridad sanitaria

El Territorio de las Decisiones Sanitarias Dr. Hugo Arce

8-El Poder Ejecutivo Nacional (PEN) posee la mxima autoridad sanitaria

La coordinacin entre el Estado Nacional y las Provincias (24)es compleja y no se utiliza para discutir las grandes polticas sanitarias, si no mas bien, como un mbito de negociacin. Esta coordinacin se vehiculiza a travs del Consejo Federal de Salud (COFESA)

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador 6 - La tecnologa es predominantemente privada 7 - La tecnologa se distribuye segn tendencias del mercado 8 - El poder ejecutivo nacional posee la mxima autoridad sanitaria 9 - El poder de decisin se encuentra disperso

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9-El Poder de Decisin se encuentra disperso


Existen tantas autoridades sanitarias como Provincias (24) que tienen autonoma constitucional respecto de la Nacin en materia de Salud . Aqu conviene recordar que el Sistema Poltico Argentino, esta definido como una Republica Federal . Existen obras sociales, cuyas autoridades-dentro de cierta normativa general-tienen autonoma respecto al destino y forma de canalizar las inversiones , entre ellas las de Salud. Existen Pre-Pagas( entidades privadas , con o sin fines de lucro),que son por naturaleza independientes del Estado. El sector estatal, en conjunto, no esta articulado en una nica Red de Efectores que contenga las jurisdicciones nacionales, provinciales y municipales y por lo tanto no funciona como un subsistema integrado y ni siquiera el estado nacional constituye una nica Red.

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador 6 - La tecnologa es predominantemente privada 7 - La tecnologa se distribuye segn tendencias del mercado 8 - El poder ejecutivo nacional posee la mxima autoridad sanitaria 9 - El poder de decisin se encuentra disperso 10 - El sector salud dispone de una gran cantidad de recursos

El Territorio de las Decisiones Sanitarias Dr. Hugo Arce

10-El Sector Salud dispone de una gran cantidad de Recursos


Segn el Catastro de 1980 se dispona para esa poca de 5,4 camas de internacin por c/1000 habitantes. En el mismo ao haba un medico cada 402 habitantes, lo que excede largamente las recomendaciones tcnicas y ubicaba a la Argentina en el segundo lugar en el mundo en cuanto a concentracin de estos profesionales; en la actualidad y en esta ciudad de Rosario la relacin es de un medico cada 145 habitantes todo esto tiene que ver con la ilimitada graduacin de mdicos producida por las facultades de medicina del pas. En relacin a la tecnologa electrnica exista un tomgrafo computado por cada 993.000 habitantes y una bomba de circulacin extracorprea cada 150.000.

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador 6 - La tecnologa es predominantemente privada 7 - La tecnologa se distribuye segn tendencias del mercado 8 - El poder ejecutivo nacional posee la mxima autoridad sanitaria 9 - El poder de decisin se encuentra disperso 10 - El sector salud dispone de una gran cantidad de recursos 11 - Faltan recursos esenciales en algunas reas

El Territorio de las Decisiones Sanitarias Dr. Hugo Arce

11- Faltan recursos esenciales en algunas reas


Siguiendo la misma fuente antes mencionada existan 69.388 mdicos y 64.691 personas que cumplan funciones de enfermera, relacin que esta por debajo de toda recomendacin razonable en la composicin de los recursos humanos sanitarios; adems el crecimiento posterior de la poblacin medica fue superior al de la enfermera. De estas solo el 64 % contaba con algn tipo de capacitacin formal. En general se observa un dficit global de personal tcnico- auxiliar capacitado en distintas especialidades en los establecimientos asistenciales de cualquier jurisdiccin o subsector y en especial en el interior del pas.

DIAGNOSTICO SINTETICO
1 - El sistema es costoso 2 - Sus resultados son malos 3 - El estado es el principal administrador de recursos 4 - Las obras sociales son el principal financiador 5 - El sector privado es el principal prestador 6 - La tecnologa es predominantemente privada 7 - La tecnologa se distribuye segn tendencias del mercado 8 - El poder ejecutivo nacional posee la mxima autoridad sanitaria 9 - El poder de decisin se encuentra disperso 10 - El sector salud dispone de una gran cantidad de recursos 11 - Faltan recursos esenciales en algunas reas 12 - Modelo inadecuado de Atencin de la Salud El Territorio de las Decisiones Sanitarias Dr. Hugo Arce

12- Modelo inadecuado de atencin de salud


Un instrumento codificador de aranceles de la seguridad social (Nomenclador Nacional) adjudico menor valor retributivo al trabajo profesional y a la actividad intelectual, que a la explotacin de recursos tecnolgicos. La actitud asistencial de los profesionales de la salud como la organizacin de la oferta de servicios de atencin medica prior izaron las actividades reparadoras respecto de las preventivas. Del mismo modo, en el ordenamiento de los servicios de instituciones prestadoras, como en la organizacin de las entidades financiadoras de atencin medica, tiende a privilegiarse la atencin de alta complejidad respecto de las prestaciones bsicas.

Existe una sobreoferta de productos farmacuticos y una actitud prescriptiva por parte de los profesionales, tendiente a la sobremedicacin y a la supresin de sntomas; fenmeno este que se reflejaba en que el 30 % del gasto global en salud se inverta en medicamentos. Puede concluirse que co-existen una organizacin y disponibilidad de servicios propia de pases industrializados junto con indicadores epidemiolgicos de morbimortalidad y problemas sanitarios habitualmente observables en los pases en desarrollo. Con lo descrito hasta aqu se pretende presentar un diagnostico sinttico en base a datos cuantitativos y algunas afirmaciones cualitativas en una vision retrospectiva y cual es la situacin actualmente?

ESTADO ACTUAL

CONTEXTO SOCIOECONMICO
En Argentina, el 20% mas rico posee el 53 % del ingreso nacional(Indec 2002). El ingreso mensual por persona cayo de 688 U$S(1997) a 266 U$S(Abril 2002). El 53 % de las personas son pobres( Encuesta Permanente Mayo 2002) El 24,8% de las personas son indigentes. La canasta familiar cuesta $ 716 , siendo que el 70% de los asalariados gana menos de $ 500 (Indec, Octubre 2002).

SISTEMA DE ATENCIN Y COBERTURA EN 2002


Mas del 50% de la poblacin no tiene cobertura social. La clase media , que habitualmente se asiste en el sector privado, se desplaza al Hospital Publico, con la consiguiente sobrecarga y crisis del mismo. Inaccesibilidad al medicamento

REFORMAS EN SALUD
En el transcurso de los aos, se han intentado diversas, con resultados y permanencia variable acompaando a los cambios polticos institucionales (gobiernos) y que en apretada sntesis podran expresarse :
Recorte del gasto Social Transferencia a las Provincias Desregulacin de la Obras Sociales PROS SNIS Frustrado 1970 SEG. NAC. SALUD Frustrado 80-90 Ingreso del Capital Financiero al Sector

HIPOTESIS
El Objetivo de la Investigacin trata de analizar en que medida la Auditoria Medica es una herramienta de gestin valida para mejorar la calidad de Atencin Medica. En nuestro pas, la prctica habitual de la Auditoria Medica , adhiere a los conceptos del autor: Avedis Donabedian, a saber : 1- Auditoria de Estructura 2- Auditoria de Procesos 3- Auditoria de Resultados

La Auditoria de Estructura esta regulada en la provincia de Santa Fe por la Ley 9847 del ao 1988 y se refiere a los establecimientos relacionados con la salud de las personas y se refiere a los aspectos edilicios y organizacionales de sus recursos humanos. Se utiliza para definir si un establecimiento esta en condiciones de funcionar y es una potestad del Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Provincia.

La Auditoria de Procesos se refiere a las actividades (gestin clnica) que pueden desarrollarse segn las disponibilidades estructurales antes mencionadas , haciendo especial mencin que la Historia Clnica es un instrumento fundamental, siendo que de su anlisis deduciremos si los procedimientos aplicados son los adecuados en la relacin diagnostico/tratamiento.

La Auditoria de Resultados permitir valorar eficiencia, eficacia y efectividad de aquellos procedimientos utilizados tendientes a resolver las patologas .En este caso es fundamental el empleo de estndares y/o protocolos que servirn como referencia y en que medida los procedimientos utilizados se acercan o alejan de los mismos , segn los conocimientos tcnicos-cientficos de determinado tiempo, lugar y avances de los conocimientos mdicos del momento

Gua de Indicadores Bsicos de Calidad para Establecimientos Sanitarios


Resolucin 54/2003 MS P.N.G.D.C.A.M. Razon de practicas ambulatorias de laboratorio por consulta. Razon de ecografias ambulatorias cada mil consultas. Porcentajes de consultas de guardias o urgencias. Promedios de dias de estadas de los egresos. Porcentajes de cesareas. Tasa de mortalidad neonatal ajustada por peso. Indice de mortalidad / mortalidad esperada en UTI adultos. Porcentajes de Historias Clinicas sin epicrisis a las 72 horas del alta. Porcentajes de cirugias suspendidas o postergadas por mas de 24 hs. Tasa anual de accidentes de trabajo del personal. Porcentajes de egreso voluntarios o por fugas. Porcentaje de reingreso no programados por la misma patologia dentro de las 72 horas de alta.

Es cierto , que no todo esta perdido.. El sistema de salud atraves la misma crisis poltica del pais durante 2002/2003 Actualmente suman 17 mill. de usuarios,14 mill.en O.Sociales y 3 mill. en prepagas. Existen 285 O.S, 39 de ellas en convocatoria de acreedores Las prepagas perdieron el 17% de su cartera Sin embargo..Aun con una cierta incertidumbre el sistema se encuentra en vias de recuperacion y saneamiento

Resulta entonces que la disciplina de Auditoria Medica puede resultar un instrumento adecuado, aun en el marco institucional nacional y del sistema de salud descripto, para el mejoramiento de la calidad de atencion medica en nuestro pais, en la medida que dicha actividad sea ejercida profesional y dignamente.

Muchas Gracias .. Gracias familiares y amigos!!!!! Por vuestro tiempo!!!!! Por estar ah!!!!!!

Ex Sanatorios - Rosario
Sanatorio San Martn Sanatorio 9 de Julio 92 Camas Sanatorio Cruz Azul 42 Camas Sanatorio OMPAI 30 Camas Sanatorio Lima 17 Camas Sanatorio Unione e Benevolenza 68 Ca Sanatorio Ro 30 Camas Sanatorio Carrillo 56 Camas Sanatorio Alfa Sanatorio Mayo 34 Camas Sanatorio Suizo Sanatorio Madres Felices 10 Camas Sanatorio IMCE 64 Camas Sanatorio Belgrano 38 Camas Sanatorio Palace 52 Camas Sanatorio Santa Maria 33 Camas Sanatorio Corrientes 41 Camas Sanatorio Rawson 80 Camas Sanatorio IMIR 30 Camas Sanatorio Antrtica 30 Camas Sanatorio Modelo 30 Camas Sanatorio Santa Fe 92 Camas Sanatorio San Patricio 92 Camas Sanatorio ???

Fuente: Asociacin de Clnicas y Sanatorios entre 1976-1997

BIBLIOGRAFIA
El territorio de las decisiones sanitarias Dr. Hugo Arce Salud para los Argentinos Dr. Gines Gonzalez Garcia Dr. Federico Tobar Reflexiones sobre las bases del plan federal de salud Dr. Arturo Grisoni Dr. Natalio Cantor Dr. Miguel Angel Santhia Breve resea histrica de la evolucin de los sistemas de salud. Lic. Maria Teresa Rossi Lic. Amanda Noemi Rubilar Auditoria Medica Dr. Edmundo Aranguren Dr. Ricardo Rezzonico La calidad de la asistencia hospitalaria Dr. Cuesta Gmez Moreno Ruiz Gutirrez Marti Accreditation Manual for Hospital Joint Commission El fracaso sanitario Argentino - IDESA