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MINISTERIO DE SALUD

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Visto el Expediente No 10-020719-001 que contiene el Informe No 0013-2010-


ESNPCT-DGSPINIINSA y la Nota Informativa No 950-2010-DGSPIIMINSA de la
Dirección General de Salud de las Personas;

CONSIDERANDO:

Que, mediante Resolución Miriisterial No 383-2006lMINSA del 20 de abril de


2006, se aprobó la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1:
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"Norma Técnica de Salud para el
Control de la Tuberculosis";
l

Que, mediante el documento del visto la Dirección General de Salud de las


ha elaborado la modificación del sub numeral 7 Tratamiento de la
uberculosis de la "Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", el
tiene como finalidad fortalecer el manejo programático de la Tuberculosis en el
M. Arca R
Perú incorporando nuevos conceptos, relacionados con las nuevas formas de
'resistencia a antibióticos y las estrategias terapéuticas necesarias para su control;

Estando a lo propuesto por la Dirección General de Salud de las Personas;

Con el visado del Director General de-la Dirección General-de Salud de las
Personas, del Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica y del
Viceministro de Salud;
C. AWSTAS.

De conformidad con lo dispuesto en el literal 1) del artículo 8O de la Ley No


27657, Ley del Ministerio de Salud;

SE RESUELVE:

W. Olivera A. Artículo lo.- Modificar el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA


TUBERCULOSIS del numeral VI Disposiciones Especificas de la NTS No 041-
NIINSNDGSP-V.01: "Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis",
aprobada por Resolución Ministerial No 383-20061MINSA, y que en documento adjunto
Artículo 2O.- E., :argar a la Dirección General de Salud de las Personas, a
través de la Estrategia, ianitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis,
la difusión, supervisió: , monitoreo y evaluación del cumplimiento de la presente
modificatoria, así como a asistencia técnica para su implementación.

Artículo 3O.- L: ts Direccion d de Lima y las Direcciones Regionales


e Salud- o las que hagan sus veces en el ámbito regional, se encargarán de la
plementación y el cumplimiento de lo dispuesto en la presente resolución ministerial.
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!ZZE!csIc* GnL- Encargar a iz Yi:rccirr: Yeneral de Salud de las Personas a


través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis,
la apuah<acion integral de l a NTS No 041-MINSAIDGSP-v.01 "Norma Técnica de
S a l u d para' elcontrol de la ~ u b d ~ ~ u l o s en
i s " u'
, n plazo máximo de noventa 90 días
I( )

Artículo 5O.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicación


de la presente Resolución Ministerial en el Portal de lnternet del Ministerio de Salud,
en la dirección: http://www.minsa.gob.pe/tr'ansparencia/dge normas.asp.

Regístrese, comuníquese y publiquese.


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Ministro de Salud

D. Lekin Ch.
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-v.oI."NORMATÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto
se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto -
administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la
transmisión de TB resistente a antibióticos a los trabajadores de salud y a la comunidad,
por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública.

7.1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO F A R M A C O L ~ G I C O


El tratamiento farmacológico acortado ha demostrado ser la intervención sanitaria más eficaz
en el control de la tuberculosis, teniendo en consideración los siguientes fundamentos básicos:
a. Tratamientos con asociación de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia
que prevenga la selección de bacilos resistentes, evitando así los fracasos de
tratamiento.
b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un número de tomas que asegure el mínimo
porcentaje de recaídas.
c. Reacciones adversas mínimas
d. Administración de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el
personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y
con ello el cumplimiento de la terapia.

7.2. MEDICAMENTOS ANTlTUBERCULOSlS


7.2.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULQSIC DE PRIMERA L ~ N E A
Los medicamentos de primera línea se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y
abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.

Cuadro No 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Linea - Características


clínico farmacológicas
ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA
-~ÉCNICADE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No383-2006lMINSA

El presente documento actualiza e l sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA


TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECíFICAS, de la NTS No
041-MINSAlüGSP-V.O1 "Norma Técnica de Salud para el control de de la
Tuberculosis" aprobada p o r R.M. No383-2006/MlNSA, y da las pautas para
la actualización del manejo terapéutico de la Tuberculosis en el Perú.

7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIHISIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la
Tuberculosis en el país.
En el Perú hemos acumulado en los Últimos años una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones terapéuticas más eficaces.
A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para
reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida
(lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para
prevenir la resistencia y con ello e l fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente.
En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y
evitar así las recaídas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C . La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes.
Está prohibido dar tratamiento autoadministrado.

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D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la
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.- . supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación
deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisión.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)
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DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE L A TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MlNSA

7.5. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

o Procurar asegurar una nutrición adecuada del paciente con la finalidad de lograr
un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en proteínas de alto valor
biológico. En pacientes crónicos con tendencia a retener Coi,deben recibir dieta
baja en carbohidratos. Se debe medir el índice de masa corporal en forma
periódica.
o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluación del
nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso.
o Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para
evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes,
pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohólicos,
adultos mayores de más de 65 años).
o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia d e comorbilidades que
así lo requieran (embarazo, pediatría, insuficiencia renal o hepática, desnutrición,
síndromes carenciales)
o Para el tratamiento de la neuropatía la dosis de Piridoxina es 150 mgldía.

o En pacientes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de


Piridoxina por cada 250 mg. de Cicloserina.
o Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia
Sanitaria de Alimentación y Nutrición Saludable.
o Los pacientes que reciban Linezolid deben recibir Piridoxina a dosis de 150 a 200
mg al día.
o Vitamina A en zonas en que haya deficiencias.
o Vitamina D: 600 000 UI vía oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis
mensual durante el tratamiento

Está indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDRIXDR con lesiones


localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se
indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a
múltiples fármacos de primera y segunda línea y en casos de pacientes con TB XDR.

C. CORTICOIDES
Esta indicado en TE miliar y TE con inflamación de serosas (TB pleural, intestinal y10
peritoneal, pericárdica y meníngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mglKgldía de
Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas.
Tambien está indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mglKg./día
de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento
adverso.
Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sería
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conveniente incluir corticoides en la terapia.
2.
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D. REPOSO FIS~CO

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,. Se recomienda reposo físico total o relativo por lo menos durante la primera fase del
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ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAlDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

El descanso médico procede según las normas legales nacionales y debería ser de al
menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso médico deberia ser de por lo
menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento.
Se recomienda rehabilitación respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos
pacientes con lesión pulmonar importante.

E. TERAPIA PSICOLÓGICA Y SOCIAL


La terapia psicológica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes
presentan depresión reactiva al conocer su diagnóstico o en el curso de un
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., .,, tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental.
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.. . . l. Algunos medicamentos como Isoniacida, Ciprofloxacina, Ethionamida y Cicloserina
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.. .. - : ',,' tienen efectos colaterales neuro-psiquiátricos.
.. . . Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes
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las circunstancias de vida del enfermo.
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Promover la formación de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de


salud.
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIOGSP.V.01 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL D E L A TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

* Siglas oficiales d e los medicamentos en el PERÚ y recomendadas por la OMS.

A. RIFAMPICINPZ (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rápidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. SU
absorción puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas después de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida
acompañada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibiótico (EPA) de 3 días, lo que explica porqué se indica dos
veces por semana. Su concentración en tejido pulmonar está muy por encima de su
concentración sérica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipofílica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El ácido amino salicílico
reduce la absorción de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISOniiAClDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicación rápida. Es mejor
absorbida con estómago vacio; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reducción de la concentración sérica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con antiácidos.
Se espera una concentración pico de 3-5 uglml después de una dosis diaria y 9-15 uglrnl
después de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibiótico de hasta 6
dias, lo que explica por qué se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentración en SNC equivale a concentraciones séricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina 86 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohólicos crónicos, malnutridos o con neuropatía periférica y en gestantes
(25 mgld).
C. PIRAZlMAMlDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la población bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrófagos o en el ambiente ácido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposición al sol debe ser prudente para
evitar rash cutáneo.
Atraviesa el SNC logrando concentración similar a la sérica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TE. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriostático a dosis de 20 mglkld. Su funcion en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
lsoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los antiácidos
interfieren con la droga. Se espera una concentración pico de 2-6 uglml. Su uso es
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seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
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fundamentalmente en población extracelular, actúa en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
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DE LA NTS No041-MINSAiDGSP-V.O1 '.NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

Interfiere con la síntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos


determinando así su mala lectura del código genético.
Su excreción es por vía renal (50 a 60%) y una pequeña cantidad por la bilis. Por este
motivo debe ajustarse la dosis en relación a la función renal, debiendo tener
precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto
colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad.
Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar
potencialmente Neuritis Óptica; también en casos con demostrada sensibilidad al
medicamento.
E. PREPARACIONES COMBINADAS
La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP
para evitar la pérdida de una de las dos drogas que constituyen el NÚCLEO BASICO del
Tratamiento de la TB SENSIBLE.

7.2.2. MEDICAMENTOS ANT!TUBERCULOSIS DE SEGUNDA L ~ R ~ E A


Los medicamentos de segunda línea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente
a antibióticos. Estos fármacos suelen tener efectos más tóxicos, y su acción terapéutica
requiere de uso prolongado para alcanzar la curación. En el caso de
Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA
TUBERCULOSIS
Grupo 1: Algunos Fármacos orales de primera línea, como Isoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo
resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y10
Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados
que los medicamentos de segunda linea.
Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamiciria, Amikacina, Estreptomicina,
Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera
opción. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opción es Kanamicina. Si la cepa
es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la elección es
Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y
Capreomicina se decidirá en el CERl y CERN el uso ya sea de Amikacina o
Capreomicina.
La Capreomicina y Amikacina son de uso restrinqido, autorizadas UNICAMENTE por la
UT-TE MDR.
Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia:
Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son fármacos de segunda linea orales
y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada régimen de tratamiento para MDR.
\=/ El Moxifloxa~inoes de uso restrinoido. autorizado UNICAMENTE por la UT-Ti3 MDR,
Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que
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Grupo 5: Otros: ~moxicilinalÁcidoClavulánico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid,
ImipenemlCilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona.
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ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

Cuadro No 2. Medicamentos Antituberculosis de Segunda Línea para el manejo


Tuberculosis Resistente a Drogas
Características clínico farmacológicas.

Parenteral

Amikacina Bactericida Parenteral Distribución amplia


en tejidos y líquidos Renal
Capreomicina Bactericida Parenteral corporales

k
Estreptomicina (S)
Levofloxacino (Lfx) a
Bactericida
Bactericida
Parenteral
Administrar 2 horas despues Renal Renal
en caso de haber ingerido
alimentos Iácteos, antiácidos,
u otra medicación conteniendo
Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas,
didanosido, sucralfato.
Moxifloxacino Altamente Su absorción es casi total tras Hepático Bilis y Renal
Bactericida la administración oral y no se
ve afectada por la ingesta de
alimentos incluidos Iácteos.
Bactericida Efecto de alimentos en
biodisponibilidad es rninimo.
Sin embargo su absorción se
reduce en presencia de
alimentos con alto contenido
de calcio (lácteos) y otros
iones.
Débilmente Absorción enteral Hepático
bactericida
Acido paramino
salicilico (PAS)
Cicloserina
Bacteriostática

Bacteriostática
60-65% absorción oral

Oral.
Hepático

MUY buena
Renal

Renal
I
penetración en el
Sistema Nervioso
Central
Clofazimine (Cf) a Bacteriostático 45 al 62% de la dosis oral Hepático Renal

Bactericida in Gástrica y enteral


clavulánico vitro

Probable Gástrica, leve alteración con


bacteriostático los alimentos
efecto de
sinergia con E
Etambutol (E) * Bacteriostático,p Gástrica no afectado por Hepático Renal
robable alimentos
bactericida a
dosis altas 1

Bactericida in Parenteral Hepático Renal


vitro
Isoniacida (a dosis Bactericida Gástrico y enteral
potente en
cepas sensibles -- ----

Linezolid (LZD) a Bactericida en Enteral y parenteral casi Hepático Hepático y


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cepas completa renal
MDRlXDR

I
Meropenem (Mp) Bactericida
vitro
Bactericida
in Parenteral completa

Enteral y gástrico
renal
Hepático
intracelular renal
I Línea pero si la P indica que son sensibles pueder ser usados en el manejo de TB MDR.
No se encuentra en el 'etitorio Nacional 1 iico de Medicamentos Esencialec sin embargo la ESN PCT puede
la autorización pal la adquisición segun las normas tiaentes.
ACTUALIZACI6N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

7.3. MODALIDAD DE LA ADWIIIN~STWACIQN


DE MEDtCAMENTOS
a) El tratamiento deberá ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios
generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales).
b) Para las situaciones excepcionales del establecimiento (días feriados y otras), los niveles
locales establecerán las estrategias más apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del
tratamiento supervisado.
c) Se administrará el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca.
d) La administración del tratamiento será supervisada en el 100% de los casos, siendo
responsabilidad del personal de enfermería de la Estrategia de TB.
e) Los medicamentos de primera Iínea deberán administrarse todos juntos en una sola toma
(de preferencia en ayunas).
f) La administración de la dosis de las mañanas debe ser en el establecimiento de salud
supervisado por el personal de enfermeria
g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente):
cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal
de enfermeria.
cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales
para garantizar la supervisión.
h) Los medicamentos de segunda Iínea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben
ser fraccionadas para optimizar su tolerancia.
i) En caso de hospitalización, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente
supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente está hospitalizado.
j) Al alta de la hospitalización el paciente continuara ambulatoriamente en el tratamiento en el
establecimiento de salud de la jurisdicción de su domicilio, por lo que deberá darse el
trámite de transferencia correspondiente a través de la Estrategia Sanitaria de TB del
Hospital.

7.4. REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERGULOSIS (RAFA)


DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU MANEJO
En caso de presencia de reacciones adversas a fármacos antituberculosis (RAFA) de
primera Iínea se podrá fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones
específicas correspondientes a "Fármacovigilancia y Atención Clínica de las Reacciones
Adversas a Fármacos Antituberculosis (RAFA) de la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1
"Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", aprobada por R.M. No 383-
2006lMINSA).
Los Medicamentos de segunda línea tienen por característica ser potencialmente más
,-.%,. ...,. tóxicos, desarrollando más frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso
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. . requiere un adecuado manejo de las mismas (Cuadro No 3).
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, , '!, De otro lado es necesario que los pacientes en tratamiento con Drogas de Segunda Línea
tengan con adecuado monitoreo (Cuadro No 3) a fin de evaluar y prevenir potenciales
complicaciones relacionadas a la enfermedad y al uso de tales medicamentos.
ACTUALIZACION DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
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Cuadro No3: Manejo de RAFAs más frecuentes

Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida. Al menos 20
Gastritis Omeprazol 20 mg VO cl24 h
Ethionamida, días
PAS.

Rifampicina,
Etambutol, Metoclopramida 10 mg VO c18 h.
Pirazinamida, Al menos 7
Nauseas y Ciprofioxacino,
Vómitos* días.
Ethionamida,
PAS. Dimenhidrinato 50 mg VO c16 h.
l
Clorfenamina o 4mg VO cl6-8 h Mientras duren
Loratadina 10 mg VO c112-24 h. 10s s¡n~0masV
El uso de
Prednisona o 20-50 VO c124 h
corticoide se
Urticaria* Cualquiera. limita a casos
Dexametasona 4-8 mg VO c112 h. Severos o con
Angioedema

meses y según
Cicloserina, evaluación
Depresión Ethionamida. Mirtazapina
I
( Al menos 6
meses y segun
Cicloserina. Risperidona 1-2 mg VO c112h evaluación
Psicosis
psiquiatrica

Al menos 3
meses y según
Cicloserina, Clonazepan 2 mg VO c112 h evaluación
Ansiedad
Quinolonas. psiquiatrica
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Cicloserina,
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,
.
i . . ,.... ..,:.
i
:
' S
Neuropatía y según
.-: .. - ',. ....
m ~
Ethionamida, Amitriptilina o 25 mg VO d24 h
evaluación
Quinolonas. ne~rológica
Piridoxina 25-50 mg VO cI24 h
, , .,. .,/
,
,
* Debe valorarse suspensión transitoria o definitiva del medicamento causante,
i.
,,'.'/,, ,,
Y . -, ..., . ,
'C---.."-"'
ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

CUADRO No4. Monitoreo Clínico y con Exámenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con
drogas de Segunda Línea, que no tienen Comorbilidad.

MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN


- Cuadros sombreados indican la frecuencia de exámenes que puede ser variada en función del criterio del médico
consultor.
* ~ caso
n de pacientes diabeticos el control de glucosa es mensual.

7.5. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITLIBERCLILOSIS


7.5.1. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deberá tener en cuenta
lo siguiente:
a. Condición bacteriologica inicial por baciloscopia o cultivo.
b. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de
- -. , sensibilidad anteriores.
._-*. #.
-

c. Localización de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar.


d. Presencia de factores de riesgo para TE MDR: Cuadro N" 9
e. Gravedad y pronóstico de la enfermedad.
f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros)
g. Antecedente personal y/o familiar de reacción medicamentosa.
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h. Resultados de Laboratorio y10 Anatomía Patológica (en TB extrapulmonar)


i. Asegurar el envio y recepción de muestras para pruebas de sensibilidad
j. Abreviatura de los tratamientos: En el cuadro No 5 se detalla cómo interpretar los
esquemas de tratamiento a través de abreviaturas.

las siglas indican los número de veces por


meses que durará el semana que recibirá el
tratamiento con esos

Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los fármacos.


Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el
tratamiento con esos farmacos.
La línea oblicua (1) nos indica cambio de fase.
El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su
ausencia indica que el tratamiento es diario.

7.5.2. ESQUEMA UNO: 2RH2E14H2R2


Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de Primera Linea.
A. COMPOSICIÓN DEL ESQUEMA UNO.
El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes fármacos:
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)
La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Núcleo Básico del
tratamiento antituberculoso a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida;
todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en
cualquier localización, a nivel intracelular y extracelular.
En el cuadro No6 se detalla las dosis de los medicamentos de Primera Linea.

\ YWl
/ Cuadro N'' 6: Dosis Recomendadas d e farmacos anti TB d e Primera Línea

lsoniacida H 5mglkg 300 mg ldia Tabletas d e 100 mg


__--.....
,
.-', -
Cápsulas x 300 mg.
%,

. ,\,, Rifampicina R 10 mg Ikg 600 mg Jarabe x 100 mg% 5 mL


',
/I '
v 11 .. Etambutol E 20 1 kg 1200 mg Tabletas x 400 mg.

Pirazinamida Z 25 1 kg 1500 rng Tabletas x 500 m g .


'C
...
.r
Estreptomicina S 15 mg 1 Kg 1g
Ampollas x 5 gr
Ampollas x 1 gr
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DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
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El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6


meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas(Ver cuadro 4):
o Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE).
o Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH).

Cuadro No7. TRATAMIENTO CON ESQUEMA LINO: 2RHZEI4R2H2

H x 100 mg 438 tab.


Etambutol x 400 mg :
3 tabletas Z x 500 mg 150 tab.
Rifampicina x300 mg 2
04 meses Dos veces por cápsulas E x 400 mg 150 tab.
2da.
(32 dosis) semana Isoniacida x 100 mg 9
tabletas
De preferencia brindar en ayunas.
La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como niños, la
dosis de la medicación se administra en relación con el peso del paciente, según la
posología adjunta.
En menores de 7 años, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de
producir Neuritis optica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.

POSOLOG~ADE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN Ira. FASE

POSOLOG~ADE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 2da. FASE

1 Dosis
10 mglkg. 15 mglkg.

600 mgldía 900 mg al día


Dosis Máxima
a: OMS recomienda menor dosis 10 mgld, pero 3 veces por semana,
basado en juicio de expertos.
b: Dosis máxima: 900 mg por vez.
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Dosis d e INH en segunda fase del Esquema I según peso del paciente:
6 Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso.
9 50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /día, 2 veces por semana).
+ 55 Kg o más 15 mg/K de peso (9 tabletas Idia, 2 veces por semana).

B. RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMIM~STRACIÓM DEL ESQUEMA


UNO:
a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es más importante
completar el Número de dosis que el tiempo previsto para completar el
Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas
dosis, éstas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta
alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32
dosis en la segunda fase).
b. No se recomienda prolonqar ni primera ni sequnda fase cuando no se
dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento
del fracaso de tratamiento en curso.
c. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de
sensibilidad (P.S.)convencional Pan - sensible o P.S. rápida que es sensible
a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR, con cuestionario
estandarizado con resultados negativos) es posible prolongar la fase del
Esquema Uno, por indicación exclusiva del consultor regional (experto en
enfermedades respiratorias) del CERI, en las siguientes situaciones:
c.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar
equivalente a más del 50% del área de un pulmón según radiografía
actualizada (al final de la primera fase).
c.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm según radiografía actual
(al final de la primera fase).
c.3 Persistencia de baciloscopia positiva al final de la primera fase y con
evolución radiográfica y clinica favorable. En estos casos solicitar cultivo al
fase y si es positivo prolongar 2a fase.
final de la la
El esquema recomendado, en los casos señalados en el item c. es: 2HRZEl
7H2R2. Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sábado, seguido de una
segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana. Total
de medicamentos por paciente:
J R (2 cap. x 50 dosis=I 00 cap./ la
fase) + (2 cap. x 56 dosis = 112 cap. / 2a
fase) = 21 2 cap.
./ fase) + (8 x 56 dosis = 448 tab 1 2a fase) =
H (3 tab x 50 dosis=150 tab / la
369 tab
J fase) = 150 tab
Z (3 tab x 50 dosis=l50 tab 1 la
J fase) = 150 tab
E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ la
El análisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de
tratamiento debe ser realizado en el grupo de "Excluidos de la Cohorte".

C. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO.


1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar
y10 extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con
cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condición de VIHtSIDA.
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2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente
(menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.
3. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono
recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes
de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en
enfermedades respiratorias y TB disefiará y propondrá al CERI el esquema
individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:
a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.
b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia
(ver cuadro No 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente).
c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado,
basado en su PS (Ver ítem 4.4.2, del presente documento).
4. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS
(rápida y convencional, según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados,
hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación
oportuna de sus resultados.

D. CONDUCTA EN PAClENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL:


l.Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no
hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA
debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas
correspondientes.
2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si
se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el
consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se
efectivice la consulta y actuar según las recomendaciones del consultor.
3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado
para PS.
4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor
regional del CERI.
E. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (REGAIDA, ABANDONO
RECUPERADO) QUE NO DlSPONEN RE PS INICIAL:
1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnóstico; no
hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA
debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas
correspondientes
2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez:

,,,, > -,
,
. . . ... ....-.
",? a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente
.$f,,. < , , . ' ! a. . . , , ; , (Cuadro N o 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsuita
< . . .. , . . .

, .
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.
:
'
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... ,
~ %
,
..,
inmediata con el consultor regional del CERl
b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea
enviado para PS.
..\
'\', ...
:; .. ...
.... . . .. . c. Continuar con Esquema Uno.
;..+.< ,..,,.:;,:'
"' .,f.

....
, .%.. -..-.*-
...--.. .S;.
';.;,..'
.-
d. Cuando la recaída es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo
con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto
se disponga de algún cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad.
e. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de
\
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TB solicitar la PS (rápida y10 convencional según la disponibilidad de la


DlSAiDlRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes
Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del
médico la evaluación oportuna de sus resultados.
3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta 3"
episodio (2" recaída o más, y 2 O abandono o más) de Tuberculosis.
a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envío de muestra para
una PS. (rápida y convencional).
b. Si el último episodio previo fue hace más de 2 años: Esquema Uno hasta
la PS.
c. Si el último episodio previo fue hace menos de 2 años: Retratamiento
Estandarizado para TE MDR, hasta tener la PS.
d. En todos los casos es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de
TE solicitar la PS (rápida y10 convencional segun la DlSAlDlRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes
tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico la
evaluación oportuna de sus resultados.

7.5.3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTlDROGORRESiSTEMTE


(TBMDR)
El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicara en las DlSAlDlRESA
previamente calificadas por la ESN PCT.
La mejor opción de manejo para la TE MDR es el retratamiento individualizado basado
en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los
pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento
de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos
intermedios empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento
o esquema empirico de retratamiento.
En el cuadro No 8 se describe la dosificación de los medicamentos de Primera y
Segunda Línea para el tratamiento de la TB Drogorresistente.
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apreomicina

Ciprofloxacina CPX 25 mg 1 kg 1500 mg Comprimidos x 500 mg.

Cicloserina Cs 15 mg1Kg 1 gr Tabletas x 250 mg.

Claritromicina Clr 7.5 mg1Kg c112h 1 gr Tableta x 500 mg

Clofazimina 1 Cf 1 100-200 mg 1 200 mg 1 Cápsula de 100 mg

Etambutol 1 1
E 1
1
20 - 25 mg 1 kg 1
1
1 6 0 0 1
1
Tabletas x 400 mg.
Estreptomicina 1 S 1 15 mg 1 Kg 1 1 gr 1 Ampollas x 5 gr.
Etionamida Eto 15mglkg 1 gr Tabletas x 250 mg.
500 a 1000 rna EV
lmipenem/cilastinab ImpICln d6Hs o 1 g r a r n G l 2 H 2000 mg. Ampollas x 500 mg
(30 mgIKgldia - 2 dosis)
Isoniacida altas
H 15 mg 1 kgldia 900 mg Tabletas x 100 mg.
dosis
Kanamicina 1 Km 1 15mglKg 1 Igr 1 Ampollas x 1 gr
Tabletas x 500 mg
Levofloxacino a Lfx 10a15mglKg 750a1000mg
Tabletas x 750 mg
Tabletas x 600 mg
Linezolid a Lzd 10 a 30 mglKg 1200 mg
Ampollas x 600 mg
Meropenem MP 20-40 mg/Kg cI8h 2000 mg Ampollas x 500 mg
r m I I

Moxifloxacino ' Mfx 10 mglKg 400 mg. Tabletas x 400 mg.

Pirazinamida Z 25 - 30 mg 1 kg 2000 mg Tabletas x 500 mg.


I I I I

Rifabutina a Rb 5mglWdosis 300 mg Cáp. De 150 mg


Tableta con 150 mg de Th y
Thiocetazona a Thz 150 mg
300mg de INH
Thioridazina a 1 Tio 20 mg1Kg 800 mg Tabletas x 100 mg
a No se encuentra en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede
gestionar ante DIGEMID la autorización para la adquisición según las normas vigentes.
Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente.
Estos productos no están considerados en el PNUME y su adquisición se podrá gestionar siguiendo las
disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud.
d
Considerar en el manejo de pacientes con co-infección TE-VIH, en quienes debe usarse antivirales que
interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiere aprobación de CERN).

A. RECOMENDACllONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE


SEGUNDA L ~ M E A
a. Etionamida (Eto)
- La administración de Eto debe iniciarse con 250 mgldia vía oral en una sola
toma durante 6 días.
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No041-MINSAIDGSP.V.01 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS1
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- Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la


dosis proqramada Dara el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se
deberá fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas) (Ver
siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podría recibir las tabletas
de Etionamida en una sola toma por la mañana

MODO DE ADMINISTRACI~NDE ETIONAMIDA

- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser
más frecuentes.
- Dosificación práctica según el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso = 500 mg/dia
Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia
Más de 70 Kg. Peso = 1000 mgldia

b. Cicloseriiia (Cs)
- La administración de Cs debe iniciarse con 250 mgldía vía oral en una sola
toma durante 6 dias.
- Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis
proqramada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá
fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).

MODO DE ADMINISTRACIÓNDE ClCLOSERlNA

- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser
mas frecuentes.
ACTUALIZACI~NDEL SLlB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

- Aunque si el paciente lo tolera podría recibir las tabletas de cicloserina en


una sola toma por la mañana
- Dosificación práctica según el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso = 500 mgldia
Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mgldia
Más de 70 Kg. Peso = 1000 mgldía
- Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de
Piridoxina vía oral por cada 250 mg de Cicloserina.

c. Ácido Para Amino Salícílico (PAS)


El ácido aminosalicílico, es más comúnmente conocido como ácido para
aminosalicilico (PAS). Desde 1992 existe una formulación mejorada en forma
de PAS gránulos, la cual tiene ventajas (cubierta entérica ácido-resistente que
mejora la tolerancia gástrica, previniendo así la producción del metabolito
tóxico meta-aminofenol, el que causa la mayoría de la toxicidad gastrointestinal
asociada a PAS). Los pacientes deben ser instruidos para proteger está
cubierta entérica del gránulo con alimentos acídicos como yogurt, compota de
manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS gránulo no usa la sal
sódica del ácido aminosalicílico, por tanto los gránulos no exacerban la
sobrecarga de fluidos en pacientes con insuficiencia cardiaca a o renal.
El PAS debe administrarse progresivamente hasta llegar a la dosis programada
en una semana o dos.

DOSIFICACIÓN DEL PAS granulado

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RECOMENDAClONES PARA EL USO DEL PAS sachet.


Debe considerarse el siguiente cuadro para la dosificación del PAS sachet.
PESO DEL Presentación en PAS - Sachet
PACIENTE (Kg)
150 mg 1 Kg de Peso por día, dividido
en 2 dosis (preparado galénico).
8 gr por día (2 sachets) :
- 1 sachet mañanas
- 1 sachet noches
8 gr por día (2 sachets):
1 sachet mañanas
1 sachet noches

l.El PAS en su presentación en sachet debe mantenerse refrigerado.


2. Debe ingerirse con una solución cítrica: jugo de naranja o limón, yogurt (de
fresa).
3. Para los pacientes pediátricos debe calcularse la dosis de 150mglKg x día,
dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de
Farmacia de los Hospitales para el preparado galénico.

Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir
las siguientes recomendaciones:
Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.
Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso índice.
Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar
inmediatamente la información al Consultor y al CERl para realizar los cambios
necesarios en el esquema de tratamiento.
El médico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud
serán responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente
RAFAS o fracaso a tratamiento.
Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB
NlDR deberán ser reevaluados periddicamente por la Estrategia TB (con
baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años: el primer año por lo
menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses).
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en
condición de fracaso por el médico tratante y el consultor, deberán ser
, a presentados al CERl para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al
CERN para su segunda ratificación.
No se deberá prolongar el retratamiento por más de 24 meses sin previa
solicitud al CERl y al CERN para la aprobación por ambas instancias.
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C. RETRATAMIENTO lNDlViDUALiZAD0 PARA TB MDR


Esquema aprobado por el CERl en base a los resultados de la prueba de
sensibilidad del paciente.
Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor del CERl y puesto a
consideración del CERl para su decisión. No iniciar tratamiento sin ~ r e v i a
aprobación del CERI.
a. Indicado en:
Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para
fármacos antituberculosis de primera y segunda linea del INS o de
laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una
antigüedad mayor de 6 meses.
En la elaboración de los esquemas individualizados debe considerarse la
elección de los fármacos en el siguiente orden:
o Armar el Núcleo básico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino,
Ciprofloxacino). Inyectables: Kanamicina, Capreomicina, Amikacina,
Estreptomicina.
o Agregar al menos 1 droga de segunda línea oral (Medicamentos del
Grupo 4 , item 7.2.2): Cicloserina, Etionamida, PAS.
o Agregar drogas orales de primera Iínea a las cuales se haya demostrado
su sensibilidad: Etambutol, Pirazinamida.
Agregar 2 ó más de las drogas de segunda línea (Medicamentos del Grupo
5, ítem 7.2.2) según el patrón de resistencia si no se logra alcanzar un
esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas
bactericidas):
o Amoxicilina/ácido clavulánico, Claritromicina, Thiocetazona, Linezolid,
Imipenemlcilastina, Meropenem, Thioridazina, lsoniacida a altas dosis.
o Estas Últimas drogas solo serán aprobadas por decisión del CERN en
pacientes que dispongan de prueba de sensibilidad reciente (menor de 3
meses de antigüedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado
de TB MDR demostrada, siendo regulares al tratamiento supervisado.
b. El esquema de retratamiento individualizado:
Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con
poder bactericida.
El núcleo básico de retratamiento es una fluoroquinolona más un inyectable.
Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia
extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (ítem 7.2.2).
No se debe administrar dos Fluoroquinolonas o dos inyectables
simultáneamente.
c. Duración deil Tratamiento:
.%. .L*-
... ....
18 meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima (menos de 50% del
a
..
;\ ii L/{..::. único pulmón comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento
a , . .
~. . ,
. .. , ,

S , ; ">: .:: . , previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento,
i.:,,:,., "; ,,;,;:...:~,? , ;'r
.
r;, < . ,
. , .. , ,A
, . ,,
sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por TE MDR, con
\.". .,
\: .:! *,., ,;, ., . ,,,.. ,
:
-.. ). . .._..
. .. . ...
3

-1'
resistencia únicamente a RMP e INH, con conversión bacteriológica a
cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.
19 a 24 meses: para el resto de pacientes.
d. Para prolongar el tratamiento individualizado por más de 24 meses se requiere
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aprobación previa del Comité Evaluador de Retratamiento lntermedio (CERI) y


simultáneamente del Comité Evaluador de Retratamiento Nacional (CERN). De
no haberse realizado el trámite con anticipación, se suspenderá dicho
tratamiento.
En los casos sometidos a cirugía complementaria el tiempo de tratamiento se
definirá en el CERN.
e. Los expedieii'ies de los pacientes declarados de alta de retratamiento deberán
ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR.
f. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos después
del 6' mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN.

D. RETRATAMIENTO EMPIRICO TRANSiTORiO PARA T 5 MDR


a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente
del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rápidas).
El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a
sus antecedentes, el cual lo recibirá hasta que cuente con el resultado de su
Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasará a esquema individualizado.
b. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a
consideración del CERl y10 CERN para su decisión final.
c. Todo paciente con indicación de retratamiento empírico transitorio para TB
MDR debe ser evaluado directamente por el médico Consultor lntermedio del
CERl quien remitirá el caso al CERl de la jurisdicción correspondiente.
Asimismo, se debe asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de
Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
d. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del
paciente, cuando este se encuentra en condición clínica moderada o
severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalización por
tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo.
e. Para la elaboración de dicho esquema se tendrá en consideración lo siguiente:
El antecedente de fármacos previamente recibidos.
La prueba de sensibilidad del caso índice TB MDR documentado.
El esquema de retratamiento recibido por el caso índice y su condición de
egreso, si lo hubiera.
El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional.
f. Indicado en:
Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto
intradomiciliario frecuente de caso índice TE3 MDR objetivamente
documentado por prueba de sensibilidad (del caso índice).
Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una
PS rápidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H.
g. El esquema de retratamiento empírico debe ser modificado al recibirse el
resultado de la P.C. del paciente, con lo que se diseñará un esquema
individualizado, previa aprobación del CERl y a la UT-TB NIDR.
h. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que
indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERl y UT-TB MDR. Si la
prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas
de primera línea.
ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS Na 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS''
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

i. Duración: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de


Sensibilidad. De no contar con ella la duración del tratamiento será
determinado por el CERI:
18 'meses: para aquellos con lesión pulmonar mínima, no cavitada, sin
antecedente de tratamiento previo de ningún tipo, sin comorbilidad presente,
regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por
TB MDR, caso índice muestra resistencia Únicamente a R-H, con conversión
bacteriológica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de
retratamiento.
24 meses: para el resto de pacientes.

E. ESQUEIMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MRR


a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente
recibirá hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita diseñar
un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un
cultivo positivo y una PS en proceso.
b. Todo paciente con indicación de retratamiento estandarizado para TB MDR
debe ser evaluado directamente por el médico Consultor Intermedio quien
remitirá el caso al CERI de la DlSA correspondiente. Asimismo, se debe
asegurar el envío de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo
al inicio del retratamiento. No se iniciará tratamiento sin previa aprobación del
CERI.
c. Composición
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida +
Ethambutol + Etionamida + Cicloserina.

ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MDR

2-4 Km Cxa Z E Eto CS/ Kmi.JCxa Z E Eto Csl Cx Eto Cs Z E


1
a: Ciprofloxacino se ira remplazado progresivamente por levofloxacino.

Los pacientes que inician Retratamiento utilizaran Levofloxacino (en vez de


Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con
Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento.
Los lnyectables (aminoglucósidos y glicopéptidos) pueden aplicarse por via
INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y
luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tenir
por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos
/:.
=,..-
,..... . ..
.:
_... ._Y.- no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronológico.
. .. ., ,
,

,....' , . .,. .\ d. Indicaciones


..? ! ' ,
, '
. . Paciente que fracasó al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al
4 O . mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso
J.,
Y \
,
,. ,. :,.
.:;.:>:4>
--m
.,..

...:=A-..*.
y,.,
,..,.?
',
,,..,>f.'
,,e

- al momento de decidir la terapia.


Paciente con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos
previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de
Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia.
Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (según cuestionario
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DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

estandarizado e historia clínica) y con alto riesgo documentado de


fallecimiento (por tanto: está hospitalizado) y contar con la auditoria del caso
por parte del CERl quien autorizará el inicio de tratamiento. Requisito previo:
solicitar dos cultivos en proceso.
e. Duración
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de
Sensibilidad, ella durará:
o 18 meses: para aquellos con lesión pulmonar
mínima (máximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin ,_--
antecedente de tratamiento previo de ningún tipo.
sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, 6-1

o
sin antecedentes de cirugía torácica terapéutica por
TB MDR. con conversión bacteriológica a cultivo
negativo dentro de los primeros seis meses de
retratamiento.
24 meses: para el resto de pacientes.
i--'
i

Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio,


1
debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad
y diseñar un esquema de retratamiento individualizado.
Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de
Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasará a diseñarse un
esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene
el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deberá ser reevaluado por el
CERl y la WT-TB MDR.
Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS)
que indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERl
y UT-TB MDR. De verificarse su condición de pansensible, debe retirarse
del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera línea.

Cuadro No 9
Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR
a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con
Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda
línea.

1 ' b . Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria:


Comorbilidad VIH,
Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias,
enfermedades terminales.
Tratamiento crónico con corticoides.
Otras condiciones de inmunosupresión
c. Recaída en menos de seis meses de egresar como "curado" de Esquema
Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más tratamientos).
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la
salud y promotores de salud que trabajan en TB.

1 f. Residir en los Últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de


TB MDR.
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DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

g. Población privada de libertad o con antecedentes de privación de la


libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios'de drogas ilegales.
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular ylo auto
administrado mayor de 30 días.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m.Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o
emergencia, por más de una semana, por lo menos una vez en los
últimos dos años.
n. Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a Fármacos
Antituberculosis (RAFA) que obligó a cambiar a dosis sub óptimas y10
suprimir algún medicamento.
o. Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculosis.

F. MANEJO DEL PACIENTE QUE FRACASA AL RETRATAMIENTO


INDIVIDUALIZADO
Se define como fracaso al tratamiento individualizado como la presencia de 2
cultivos positivos (1+) consecutivos, con diferencia de por lo menos 30 días entre
uno y otro, a partir del sexto de mes de tratamiento regular o a la reaparición de 2
cultivos positivos (1+ o más) a partir del sexto mes de tratamiento regular, luego
de la negativización.
Se considera cultivo positivo (1+) a la presencia de 10 colonias o más. En
presencia de cultivos con menos de 10 colonias se deben solicitar cultivos
seriados y valorar el estado clínico y la evolución radiográfica. También se
considerará fracaso ante la presencia de cultivos paucibacilares persistentes (al
menos 3) junto con lesiones pulmonares de lenta evolución o resolución.
Debe solicitarse dos nuevas Pruebas de Sensibilidad al momento del fracaso y
reevaluarse con resultados.
De no haber otro esquema posible (al menos 3 drogas sensibles), mantener el
mismo esquema de tratamiento hasta completar el periodo de 18 meses, luego
suspender el mismo y solicitar dos nuevas PS separadas una de otra al menos 30
días (las muestras deberán ser tomadas en el mismo establecimiento de salud).
Con los resultados de estas dos últimas PS el Consultor del CERl evaluará si es
posible armar un nuevo esquema de tratamiento con al menos 3 drogas
sensibles.
De no ser posible armar un nuevo esquema el Consultor y el Medico Tratante
deben dar de alta por fracaso. El caso debe ser presentado al CERI y CERN para
la evaluación pertinente, y de corresponder, la ratificación final del fracaso en cada
una de esas instancias.
No se autoriza prolongar tratamientos probadamente incapaces de curar por el
riesgo de transmisión de TB incurable a la comunidad. El paciente y su familia
deberán continuar recibiendo el apoyo alimentario. Se brindará examen periódico
gratuito a la familia.
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DE LA NTS NQ041-MINSAIDGSP-V,01 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
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G. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE T B RESISTENTE NO MDR


Dado que en el país los pacientes tienen mayor acceso de Pruebas de
Sensibilidad, se puede no solo diagnosticar Tuberculosis MDR sino otros patrones
de resistencia (mono o polirresistencias) y estando en el proceso de
universalización de Pruebas de Sensibilidad rápida es necesario dar pautas del
manejo de algunas de estas formas de Mono o Polirresistencias más
frecuentemente presentadas. En general estos casos requieren tratamientos
menos complejos y por menos tiempo (9 a 12 meses).
G.l RECOMENDACIONES PARA CASOS DE RESISTENCIA A lSOMlAZlDA
CON PRUEBAS DE SENSIBILIDAD RAPlDAS
En pacientes que inician Esquema Uno y que se obtiene resultados de
pruebas rápidas con resistencia a H, es necesario definir esquemas que
permitan garantizar terapias adecuadas en espera de la prueba de sensibilidad
convencional; para lo cual debe considerarse las siguientes condiciones:

1. Resiiltado de resistencia a H obtenido a l 1' MES DE TRATAMIENTO


.. ~.
c a n Esquema Uno:
- 9 REZ diario
- Se puede agregar Ciprofloxacino en casos de lesión pulmonar extensa
ylo cavitada mayor de 4cm; con evaluación del consultor y la Unidad
Técnica
- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2O, 4 O mes y al
momento del alta).
- Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluación con dichos
resultados.

2. Resultado de resistencia a H obtenido al 2" MES DE TRATAMIENTO


con Esquema Uno:
- 8 REZ diario.
- Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluación con dichos
resultados.
- Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2O , 4O - ;-.
mes y al momento del alta)
S - S'
; 1-r -\,
- Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o '
'\
Levofloxacino según la disponibilidad) en casos de lesión
7 1
pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) ylo cavitada
mayor de 4cm; con evaluación del consultor y la Unidad '----"-.' %
,-

~ - - j
Técnica.

3. Resultado de resistencia a Ea obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE


6 MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cttrsa con
3O Y '
BUENA EVOLUCIÓN clínica, radiológica y bacteriaiógica:
- Suspender H
- Antes de tomar la decisión de elaborar el esquema de tratamiento es
necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera línea
de la DlSA o de primera y segunda línea del INS si la hubiese.
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DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

- R E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con


evaluación del consultor y de la Unidad Técnica
- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales.

4. Resultado de resistencia a M obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE


3" Y 6' MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con
MALA EVOLUCION radiológica y bacteriologica:
- Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencia1 e Instituto Nacional
de Salud.
- Solicitar nueva PS.
- Suspender el tratamiento.
- Caso debe ser presentado al CERl para su discusión habiendo verificado
que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+).

G.2 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE CASOS DE MONO O


POLlRRESlSTEMCIAS CON RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD
COMVENClQNAL ("Primera" o "Primera y Segunda linea")
Un grupo de personas con TB tienen resistencia del tipo no MDR (resistencia a
otras drogas diferentes de la resistencia simultánea a Isoniacida y Rifampicina).
En algunas formas de este tipo de resistencias, el esquema de tratamiento no
requiere de tantas drogas ni ser tan prolongado como en TB MDR.
Para catalogar a un paciente de Monorresistente o Poli resistente requiere que
tenga una PS convencional, al menos a todas las drogas de l o línea.
En toda forma de resistencia la segunda fase es a dosis diaria.
A continuación se dan esquemas de tratamiento para Mono y Poli resistencias
NO MDR, que cuenta con PS convencional.

Cuadro No 10. Manejo de Recistei~ciaNo MDE

1 RESISTENCIAS ESQUEMA SUGERIDO DURACIÓN

.-. ,.# . ..
:,
18 meses. Mantener inyectable hasta
H+E+Z(2) SRCx*Eto obtener 3 cultivos (-) consecutivos.
. ,
-..&: '!,, :.L.,: m
:,.;?
;!
. ~..'. .-
:;S
.
z 2RHE 1 7 RH (bi IC' 9m
/>.
.,.,;l.-c
E 2RHZ / 4 R H (b' 6m
Adaptado de:
(a): WHO. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. EMERGENCY UPDATE
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DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

2008. WHOIHTMTTB/2008.4020.
(b): Royal College of Physicians. TUBERCULOSIS: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measures for its prevention and control. Marzo 2006. http:ilquidance.nice.orq.uklCG331Guidanceipdf/Enqlish
(c): Ministry of Health 2002. Guiaelines for Tuberculosis Control in New Zealand 2003. Wellington: Ministry of
Health. http:llwww.moh.qovt.nz
* Usar Levofloxacino en caso de estar disponible, en vez de Ciprofloxacino.
(1) (2): En caso que la PS se conozca recién al terminar la l a fase o en el transcurso de 2' fase solicitar
evaluación urgente al CERN y UT TB MDR.

H. TRATAMIENTO DE L A TB XDR (EXTREMADAMENTE RESISTENTE O Tia


ULTRA RESISTENTE).
Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la resistencia
simultánea a los dos núcleos principales para el tratamiento de la TB:
Núcleo del tratamiento de la TE sensible: R-H
Núcleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2a Iínea
(Kanamicina, Capreomicina o Amikacina).
TB XDR será por lo tanto la enfermedad tuberculosa producida por una cepa
de Mycobacterium tuberculosis que es resistente simultáneamente a: H + R +
una fluoroquinolona + un inyectable de 2Vínea.
Son raros los casos XDR que tienen resistencia únicamente a 2 drogas de
segunda línea.
El grupo de personas que no cura no tiene en el momento alternativas
terapéuticas con las drogas que actualmente utilizamos en el país en el manejo de
la TB y TB MDR, por ello es imprescindible brindar alternativas de tratamiento a
estas formas muy severas de TB a fin de buscar su curación y contener su
transmisión y expansión.
Principios del Tratamiento de TB XDR
a. El diagnóstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS.
b. Es IMPRESCINDIBLE contar con una Prueba de sensibilidad. En los casos que
sean detectados con patrón de resistencia XDR debe solicitarse
inmediatamente una nueva Prueba de sensibilidad y Tipificación de la
Mycobacteria.
c. En estos casos hay necesidad de armar un esquema siguiendo los mismos
principios de la terapia combinada de TB: por lo menos 3 drogas nuevas de las
cuales al menos 2 deben ser bactericidas.
d. Debe incluirse una Quinolona de última generación, en el país se cuenta con
Moxifloxacino.
e. Debe incluirse un inyectable: al que el paciente es sensible según la prueba de
sensibilidad, si el paciente es resistente a todos los inyectables optar por el
inyectable al que menos se ha expuesto.
f. Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el Mycobacteriun
Tuberculosis aún fuera sensible (demostrado por PS), o algunas a las que el
paciente no haya sido expuesto previamente (Ver Cuadro No 2. Medicamentos
de 2a línea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas - Características
clínico farmacológicas)
g. El tratamiento, al menos en su inicio es hospitalizado.
h. El tiempo de tratamiento para fines operacionales será de 24 meses.
i. El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumólogo
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DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1"NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
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experto en TB MDR.
j. Si la lesión radiológica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente
la cirugía de tórax complementaria al tratamiento medicamentoso.
k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobación
de la Unidad Técnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas
drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus
tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, así como
la dirección domiciliaria previamente documentada.
l. A continuación se hace la descripción de medicamentos que podrían utilizarse
en TB XDR, los mismos que están incluidos en el cuadro No 2:

Algunas cepas de M. tb son susceptibles a Claritromicina. Algunas


investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RNlP lo que ha
llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB.
Dosis: 500 mg cI12h o Igldía (en presentación de liberación sostenida).
Puede tomarse con o sin alimentos. No debería usarse en gestante a
menos que sea imprescindible.
Stephen J. Cavalieri, Jon R. Biehle, W. Eugene Sanders. Synergistic activities of clarithromycin and
antituberculous drugs against rnultidrug-resistant mycobacteriumtuberculosis.Antimicrobial Agents And
Chernotherapy, July 1995, p. 1542-1545

Es un antibiótico sintético del grupo de las oxazolidinonas. Es bactericida


frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MDR o
XDR. Sólo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. La
dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las
4 a 8 primeras semanas o hasta la negativización sostenida del esputo o
hasta la aparición de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600
mg EV o VO al día por el resto de la duración del tratamiento. La dosis
podría ser de 300 mg una vez al día luego de las 8 primeras semanas de
tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg). Puede tomarse con o sin
alimentos. No indicado en gestantes. No se requiere ajuste en insuficiencia
renal ni hepática. Reacciones adversas: mielosupresión, diarrea, nausea,
neuropatía óptica y periférica.
1. Guidelines for the Programmatic management of tuberculosis. Emergency Update 2008.
WHOIHTMííBi2008.402
2. Abbate et al. Tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) en Argentina: Aspectos
destacables epidemiologicos, bacteriológicos, terapéuticos y evolutivos. Revista Argentina de
Medicina Respiratoria 2007 N01:19-25
3. Migliori GB et al. A retrospective TBNET assessment of Linezolid safety, tolerability and efficacy in
multidrug-resistanttuberculosis. Eur Respir J 2009;34:387-393
4. Koh et al. Daily 300 mg of Linezolid for the treatment of intractable muitidrug-resistant and
extensively drug-resistanttuberculosis. J antimicrob chemother. 2009 aug;64(2):388-91
5. Bent von der Lippea, Per Sandvenb, Oddbjorn Brubakk. EKcacy and safety of linezolid in multidrug
resistant tuberculosis (mdr-tb)-a repori of ten cases. Journal of lnfection (2006)52,92-96

Activo in vitro contra M. tb. Dosis: 100-200 mg vía oral. Se ha usado


anteriormente en Perú en TB MDR. RAFA más frecuente: coloración rosado
salmón de la piel, conjuntiva, cornea y fluidos corporales.
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE L4 TUBERCULOSIS
DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE L A TUBERCULOSIS"
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Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado


actividad bactericida. Debe considerarse el tratamiento con lmipenem
siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. La dosis se
recomienda que sea dos veces al día utilizando la mayor concentración
posible y tolerada.
Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. lrnipenem for treatment of
tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Ju1;49(7):2816-21

5. MEROPEMEM
Puede considerarse una mejor opción que el lmipenem bajo los mismos
principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibióticos
Jean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena I Boshoff et al. Meropenern-clavulanate is
effective against extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.

Es un antipsicático con potente acción bactericida frente al Mycobacterium


tuberculosis. Utilizado en enfermedades psiquiátricas originalmente. Se
concentra varias veces más en el nivel intracelular. El inicio de la terapia
debe ser luego de una evaluación cardiológica y el aumento de la dosis
debe ser progresivo. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en
Psiquiatría.
Amaral, L., Viveiros, M., and Kristiansen. J.E. "Non-Antibiotics": Alternative Therapy for the
Managernent of MDRTB and MRSA in Economically Disadvantaged Countries. Current Drug Targets.
2006 Jul; Volume 7, Number 7: 887- 91;
Leonard Amaral, Jette A Kristiansen, Miguel Viveiros, et al. Activity of phenotiazines against antibiotic-
resistant micobacterium tuberculosis: a review supporting furiher studies that may elucidate the
potential use of thioridazine as antituberculosis therapy. Journal of Antimicrobial Chernotherapy. 2001,
47, 505-51 1.
H.K.Thanacoody :Thioridazine resurrection as an antimicrobial agent?. Br J. Clin Pharmacol 645, 566-
74.2007.

7.5.4. INDICACIONES TERAP~OJ'TICAC


ESPECLALES
A. TUBERCULOSiS lNFANTlL
Los criterios utilizados para adultos son válidos también para los niños, con la
excepción de ser manejados según dosis por peso.
En menores de 7 años de edad evaluar riesgo beneficio de utilizar Etambutol y
Quinolonas. Sin embargo, la experiencia nacional demuestra que a dosis por
kilogramo de peso que no excedan de las recomendadas no se ha encontrado
reacciones adversas a estas drogas.
-* . Debido a que los niños no refieren de manera apropiada potenciales eventos
adversos, es necesario que el tratamiento sea indicado y seguido por el médico de

C' (@/-

. \ ' S '

, ,. . . ,. ?
.
referencia, experto en TE.
Los niños que son contactos de casos índices en retratamiento anterior o actual para
TB MDR deberán ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERl para la decisión
.
'5% .,
,
. .:,< :. . , ....:-,.
i
terapéutica.
.,
B. TUBERCULOSIS EX"TRAQULM0NAR
Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se
emplea el Esquema Uno.
ACTUALIZACIÓN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS N" 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

En los casos de Recaídas o Abandono Recuperado o TB MDR de localización extra-


pulmonar éstos recibirán los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis
pulmonar.
C. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEPATICA
Entiéndase aquella disfunción hepática o insuficiencia previa al inicio del tratamiento
antituberculosis.
Si la disfunción hepática previa al tratamiento antituberculosis es debida a la propia
tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas
semanas de iniciado el mismo.
Otros fármacos que el paciente recibe concomitantemente también deben ser
considerados como causantes de la disfunción hepatica.
La Insuficiencia Hepática es la pérdida de la función normal del hígado; y se puede
clasificar tal disfunción de acuerdo a los criterios de Child-Pugh (Cuadro No 11). Esta
clasificación se correlaciona con la sobrevida a uno y dos años y se aplica a
pacientes con Cirrosis Hepática, pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfunción
hepatica aún no diagnosticado de c i r r o ~ i s ~ ~ " ~ .

Cuadro No 11
Parárnetro para la clasificación Child-Pugh

Parámetros\Puntaje 1 2 3
1. Ascitis No Leve Severo

2. Albúmina >3.5 2.8- 3.5 < 2.8

3. Bilirrubina <2 2-3 >3

4. Encefalopatía No Grado I - II Grado III - IV

5. Tiempo de Protrombina %: 250 40 - 50% ~40%


(alteración) Tiempo: 1" - 3" 4" - 6" >6"
INR: <1.7 1.8 - 2.3 >2.3
l I l I
1 Sumatoria de puntaje 5 1O 15

Clasificación Child-Puah
Clase Sumatoria Sobrevida a 1 año (%) Sobrevida a 2 años (%)
de
Puntaje

A 5- 6 1O0 85
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DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMATÉCNICADE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

Cuadro No 12. Uso de Drogas Anti TB según Severidad d e la Disfunción Hepática

1 CHlLD-PUGH 1
1
ClaseA 1
1
Clase B I
1
Clase C I
Pirazinamida 1 Usar con precaución 1 Evitar su uso
Etambutol
1
Uso con seguridad Uso con seguridad
Uso con seguridad

Fluoroquinolonas
Usar con precaución Evitar su uso

I l
1
Evitar su uso
Otros Evaluar el caso Evaluar el caso Evaluar el caso
individualmente individualmente individualmente

Usar con precaución: ajustar la dosis estrictamente al peso del paciente. Realizar monitorización periodica de la función
hepatica semanalmente el primer mes y luego mensualmente el resto del tratamiento. Uso con seguridad: Ajustar la
dosis al peso del paciente. Seguimiento de manera similar a la población en general.
Esquemas Sugeridos:
Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guías de
MDR o de TB pansensible.
Child-Pugh B: lnyectable - Quinolona - Cs - E - Eth - Pas
lnyectable y quinolonas: Cualquiera de los fármacos
Cs- E: Usar con seguridad
Eth - Pas - Z: Dosis calculada de manera exacta según peso del paciente
(PCI en caso de pacientes obesos y corregidas según FCDP)
Monitorización hepática
Child-Pugh C: lnyectable - Quinolona - E - Cs
lnyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los fármacos de este
grupo con seguridad.
Cs- E: Usar con seguridad.
Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta
según peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas
según FCDP). La introducción de estas drogas debe ser individual,
consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 días.
Calculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0.9 Kglcm de
talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + 0.9 Kglcm de talla sobre los
150 cm cuando se trata de drogas de Primera Línea: H-R-E-Z-S.
Para las dosis de los fármacos de segunda línea (quinolonas y
aminoglucósidos), se recomienda la fórmula de Devine: Dosis diaria según
Peso: PCI + FCDP x (Peso actual - PCI) Kg. Donde FCDP es el Factor de
corrección de dosis según peso. Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=O.45 y
para el resto de fármacos de segunda Iínea: 0.3.
Monitorización hepática frecuente: semanal el primer mes y mensual
durante el tratamiento. En caso de Alteración de la función hepatica basal
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retirar las drogas hepatotóxicas: primero suspender Z, luego Q-Pas y luego


Eth.
Los pacientes con insuficiencia hepática con diagnóstico previo a la
enfermedad tuberculosa deben tener una prueba de función hepática antes
del inicio del tratamiento.

D. HEPATITIS IUBERCULOSA
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de
TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterólogo por el riesgo de la
citolisis hepática que conlleva el tratamiento.
Hacer monitoreo periódico de pruebas hepáticas en pacientes con enfermedad
hepática.

E. TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON lNSUFlClENCiA RENAL CRÓNICA


La disfunción renal altera el curso del tratamiento debido a que muchas drogas se
metabolizan o excretan a través de los riñones. Los pacientes con lnsuficiencia Renal
Crónica Terminal (IRCT), tienen un riesgo de 10 a 25 veces más de desarrollar
tuberculosis que la población general. El disminuir la dosis de algunos medicamentos
no es el mejor método de tratar la enfermedad, aunque se pueda evitar la toxicidad,
las concetraciones séricas son demasiado bajas para alzanzar efecto terapéutico y se
corre el riesgo de desarrollar resistencia. Por la tanto, la recomendación es
incrementar el intervalo antes que disminuir la dosis
Para el cálculo del grado de severidad de la Insuficiencia Renal Crónica se utiliza la
fórmula de Cockroft-Gault que requiere conocer el valor de la creatinina sérica y del
Peso Corporal ldeal (PCI):

CUADRO N" 13. Cálc~ilode D e p ~ ~ r a c i ode


n Creatini~xi.

Depuración de Creatinina =Peso Corporal Ideal X ( I 4 O - Edad en años) mLlrnin (x 0.85si es mujer)
o Tasa d e Filtrado Glomerular
72 X Creatinina Serica

Grados de severidad de la insuficiencia renal crónica según depuración de creatinina:


Leve 60 - 120 mL 1 rnin
Insuficiencia Renal Moderada : 30 -59 mL / min
Insuficiencia Renal Avanzada : 10 - 29 mL / min
Insuficiencia Rena Terminal : menos de 10 mL / min"
.', . .:-. Una vez establecido el grado de Insuficiencia Renal, las drogas que son aclaradas o
,<.' :. ,
., ., . . I . depuradas por el riñón en pacientes con grado avanzado o terminal (depuración de
; :.
; . .
creatinina menor de 30 mllmin) o que reciben hemodiálisis se realiza de la misma
;,.' ,
... manera, incrementando el intervalo de administración y no su concentración por Kg
' ,'
, :

. . de peso. En estos pacientes es necesaria la profilaxis con Piridoxina.


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Cuadro No 14. Fármacos Antituberciilosis en Insuficiencia Renal Avanzada,


Terminal o Hemodialisis

Dosis recomendada y frecuencia cuando la


Cambio en Depuración de Creatinina es Menor o igual a 30
Droga
Frecuencia mLlminuto o cuando el paciente se encuentra en
hemodiálisis o diálisis peritoneal
Ethambutol Sí requiere 20 - 25 mgIKg 3 veces por semana: Si se encuentra
en IRCT o si recibe hemodiálisis 3 veces por semana.
45 mg1Kg 2 veces por semana: Si recibe hemodiálisis
2 veces por semana. 90 mgIKg 1 vez por semana: Si
recibe hemodiálisis una vez por semana.
El Etambutol No debe administrarse diario. Debe
administrarse luego de 4 a 6 horas de la diálisis
Pirazinamida Sí requiere 25 - 30 mgIKg. 3 veces por semana. No diario
Ciprofloxacino Sí requiere 1000 - 1500 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
Ofloxacino Si requiere 600 - 800 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
Levofloxacino Si requiere 750 - 1000 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
Moxifloxacino IVo requiere 400 mg diario
--
Cicloserina Si requiere 250 mgldía o 500 mg 3 veces por semana (se
recomienda esta última dosificación)
Ethionamida No requiere Dosis Habitual
PAS SAchet No requiere 4 g cada 12 horas

Q-PAS Si requiere "1 50 mg1Kg 3 veces por semana. No diario

Estreptomicina Si requiere 12 - 15 mglKg. 3 veces por semana. No diario


Kanamicina Sí requiere 12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario
Amikacina Si requiere 12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario

Capreomicina Sí requiere 12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario

Por lo tanto, el esquema recomendado para pacientes con insuficiencia renal


avanzada, terminal o en diálisis es: Cm3 - Mfx (Lfx - Cpx) - E3 - Z3 - Eto - Cs3 -
PAS Sachet. Para pacientes com insuficiencia renal no avanzada o terminal
(depuración de creatinina mayor a 30 mllminuto) los esquemas pueden incluir los
otros inyectables y fluoroquinolonas
El manejo debe hacerse en conjunto con el médico nefrólogo que tenga
conocimientos sobre el uso de fármacos antituberculosos. El conjunto con el
.,: _.-I,...^..,.
.-..:.. nefrólogo se determinaria cual es la mejor opción de diálisis del paciente, ya sea la
L.. .
/'
:, . ;-
., .,;.,>:,; '.:. :A. hemodiálisis o la peritoneal teniendo en cuenta que las salas de hemodiálisis son
,>a: , . . . ;,:
comunes y que el paciente podría pasar más de 3 horas en un ambiente cerrado con
exposición de riesgo para el personal de salud y el resto de pacientes.

F. TUBERCULOSIS Y DIABE-TES MELLITUS.


a. Perú tiene una elevada prevalencia de Diabetes Mellitus en población adulta
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urbana. La Diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la


enfermedad por TB y la TB a su vez puede descompensar la Diabetes.
b. Se recomienda solicitar glicemia en ayunas a todo paciente con TB mayor de 40
años.
c. Debe ser evaluado periódicamente por el experto regional en Diabetes o
Endocrinólogo.
d. Sospechar la presencia de Diabetes en caso de:
- Antecedentes familiares de Diabetes
- Obesidad
- Poliuria, polifagia, polidipsia.
- Antecedente de episodio de Hiperglicemia mayor de 120 mgldl por lo menos
una vez.
e. A todo paciente Diabético a quien se le diagnostica TB:
- Solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio de tratamiento.
- Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento.
- Control mensual de Glicemia.
- Evaluación mensual por los médicos tratantes,
- Reevaluación con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al
Consultor y al CERl
- Se recomienda uso de Insulina para un mejor control de la Glucosa. Hacer
interconsulta con Servicio Social en caso que el paciente no pueda acceder
a tratamiento anti-diabético.
- Es necesario un incremento en la dosis de los anti-diabéticos orales (ADO)
debido a su interacción con la Rifampicina.
- Se recomienda lnsulina si el control metabólico no se consigue con ADO
- Es posible el control de la glicemia con ADO durante el uso de fármacos de
segunda línea
- Pedir Bk y cultivo al alta de tratamiento, y seguimiento por seis meses.
- Se puede brindar quimio-profilaxis auto administrada con INH por seis
meses post término del tratamiento con Esquema Uno.
- Se recomienda controles radiográficos (incidencia P-A) al inicio del
tratamiento, al finalizar la 1a fase y al final del tratamiento).

G. TUBERCULOSIS Y GESTACIQN
La TB pulmonar activa en la gestación, incrementa los eventos perinatales de bajo
peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, prematuridad, placenta acreta,
placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto terapéutico no está
indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor
que el riesgo de eventos adversos por medicamentos.
Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva.
La radiografía no esta contraindicada como método de ayuda diagnostica, toda vez
que la radiación emitida es ínfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es
imperativo que las gestantes usen barreras de protección abdomino-pélvica como el
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mandil de plomo.
Esta indicado el tratamiento con drogas de primera línea (H,R,Z,E). Los
aminoglucósidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para
tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes
evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la
gestante y la pareja.
La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria.
La lsoniacida no tiene efecto teratogénico conocido, respecto al Etambutol no se ha
reportado teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia
de efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no
son terapéuticas para el Recién nacido.
Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeñas
cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,
con la recomendación de protección respiratoria apropiada (uso de mascarilla
quirúrgica por parte de la madre).
En caso de gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del esquema
de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisión informada de la
gestante, pareja o familiar tutor.

H. TRATAMlERITO DE LA TUBERCULOSIS EN OBESIDAD.


El peso ideal debe estar entre 20-25del IMC. Según los Lineamientos para la
Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos,
publicados por el Instituto Nacional de Higiene Estadounidense en 1998, una persona
que posea un IMC entre 25 y 29,9 kg lm2 se considera que tiene sobrepeso y más de
30 es obesidad.

Cuadro No 15. Cálculo de índice de Masa Corporal.

índice de Masa Corporal (IMC): Peso (en K) 1Talla (en cm)

Cuadro No 16. Clasificación del indice de Masa Corporal.

e20 20-25 25-30 >30

Muy delgado Normal Sobrepeso Obesidad

Cuadro M" 17.


Cuadro de dosis de medicamentos anti TB en caso de obesidad.
MEDICAMENTO DOSIS DOSIS MAXIMA

R 10 mgld 600 mg
H En 2a. fase: 15 mg1Wd 900 mg
1z
- 1 -
Calcular sobre peso corporal magro 1 1
E Calcular sobre peso corporal magro
S- -- Kn, Amk, S, Cm En personas marcadamente obesas (lMC140) El peso ajustado
debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las sugerido es el Peso

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dosis basadas en el peso actual pueden
producir concentraciones supra-terapéuticas.
Corporal Ideal más 40%
del exceso de peso.

33
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