PROTOCOLO DE

MANEJO DE
PREECLAMPSIA
Y ECLAMPSIA
 PROTOCOLO DE MANEJO DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA-
Dr. Jos Antonio Rojas Suarez M.D. Director Medico UCI Gestin Salud S.A.- ESE clnica de
Maternidad Rafael Calvo
DEFINICIN.
La preeclampsia es un desorden multisistmico que se caracteriza por la presencia de hipertensin
y proteinuria despus de las 20 semanas de embarazo, que conlleva cambios patolgicos
principalmente isqumicos, que afectan diversos rganos como placenta, rin, hgado, cerebro,
entre otros. De las complicaciones graves del embarazo es la ms comn y temida, por lo que se
debe diagnosticar y tratar rpidamente, ya que en casos severos pone en peligro la vida de la
madre y el feto.
CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CLASIFICACIN.
Tabla 1: Clasificacin De Los Trastornos Hipertensivos Durante El Embarazo.
TRANSTORNO DEFINICION
Hipertensin diagnosticada antes del embarazo
o durante las primeras 20 semanas de
HIPERTENSION CRONICA (HAC) gestacin, o aquella hipertensin que se
diagnostica por primera vez durante el
embarazo y que no resuelve en el postparto.

Hipertensin diagnosticada por primera vez

HIPERTENSION GESTACIONAL O INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
despus de las 20 semanas de gestacin sin
proteinuria.
El diagnstico de hipertensin gestacional es
confirmado si no se ha desarrollado
preeclampsia y la TA ha retornado a lo normal
dentro de las 12 semanas postparto.

Desorden multisistmico que se asocia con

PREECLAMPSIA (PE) hipertensin definida como TA > 140/90 y
proteinuria > 0,3 gr generalmente de aparicin
posterior a la semana 20.
Una o ms convulsiones y/o coma en asociacin
ECLAMPSIA (E) con un diagnostico de preeclampsia.
Proteinuria > 0,3 gr de reciente aparicin en
mujeres con hipertensin y sin proteinuria al
HIPERTENSION CRONICA MAS inicio de la gestacin o aumento brusco de la
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA proteinuria en mujeres con hipertensin y
(HAT +PE) proteinuria previa antes de la semana 20, o que
desarrollen compromiso de rgano blanco.
Tabla 2: Clasificacin y criterios diagnsticos de preeclampsia.
PREECLAMPSIA LEVE
Presin arterial sistlica > 140 y
diastlica > 90, despus de la
semana 20.
Proteinuria definida como: ms
de 300 mg de protena en una
muestra de orina de 24 horas o
con menor precisin, ms de
una cruz de protenas
(equivalente a 100 mg/dl) en un
estudio con tira reactiva de una
muestra de orina comn,
Edema: generalizado que
compromete las manos, la cara
y las piernas. En la actualidad
se acepta que el edema no es
indispensable en el diagnstico
de preeclampsia.
PREECLAMPSIA SEVERA
Presin arterial >=160 la sistlica y >=110
diastlica en 2 o ms ocasiones con un
intervalo de 6 horas entre ellos.
Proteinuria >= 2 gm en 24 horas (2+ 3+
en una evaluacin cualitativa).
Compromiso de rgano blanco definido como:
oliguria (menos de 500cc en 24 horas),
trastornos cerebrales o visuales (cefalea,
acufenos, fosfenos),
edema pulmonar,
epigastralgia o dolor en hipocondrio
derecho con signos de disfuncin heptica,
trombocitopenia,
restriccin del crecimiento intrauterino
oligoamnios.
Aumento de la creatinina srica > 1.2 mg/dL.
Recuento de plaquetas de menos de 100,000
/mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica
microangioptica (con LDH aumentada).
Enzimas hepticas elevadas (GOT/GPT)
Exudados o papiledema en el fondo de ojo.

ETIOPATOGENIA.
Se desconoce an la etiologa de la preeclampsia, pero ahora sabemos que existe interaccin
entre una perfusin placentaria disminuida y la alteracin en la funcin endotelial materna,
probablemente por razones inmunolgicas de rechazo parcial a la placentacin normal. La
contribucin materna es de factores que anteceden al embarazo, influenciados por las
adaptaciones metablicas usuales. No existe un gen nico que pueda explicar la preeclampsia,
pero conocer la predisposicin materna permite prevenir la preeclampsia en algunos grupos de
mujeres.
En la fisiopatologa de la preeclampsia podemos apreciar:

La anormal placentacin produce disminucin de la perfusin uteroplacentaria y en

consecuencia retardo del crecimiento intrauterino.
La disminucin de la concentracin de renina y aldosterona determina una disminucin de
la retencin de sodio y agua, con la consecuente hipovolemia.
La disminucin de la concentracin de prostaciclina perifrica as como el aumento del
tromboxano plaquetario y placentario producen, por una parte vasoconstriccin y por ende
hipertensin arterial; y por otra parte aumento de la agregacin plaquetaria, con la
consecuente trombosis y trombocitopenia.
 El dao endotelial tiene tres efectos directos:
a). Aumento de la agregacin plaquetaria y trombocitopenia;
b). Vasoconstriccin e hipertensin arterial;
c). Aumento de la permeabilidad vascular y edema.
Finalmente, la coagulacin intravascular diseminada y los depsitos de fibrina producen:
Dao renal con proteinuria e insuficiencia renal aguda; Dao heptico, desarrollndose el
sndrome HELLP; Dao placentario, con retardo del crecimiento intrauterino y Dao
cerebral, desarrollndose eclampsia.
En el embarazo normal, la invasin decidual a cargo de las vellosidades trofoblsticas altera las
arterias espiraladas, en las cuales la capa muscular y elstica es reemplazada por fibrina y
citotrofoblasto, convirtiendo a estos vasos en conductos gruesos y tortuosos que aumentan la
irrigacin placentaria. Este proceso ocurre entre la dcima y dcimo segunda semana de
gestacin. Ms tarde, los cambios se extienden a los vasos miometrales hasta llegar a la porcin
radial de las arterias uterinas, respetando el sector basal. Esta segunda etapa de invasin
trofoblstica se produce entre la 14 y la 20 semana de gestacin. En la hipertensin inducida por
el embarazo, esas modificaciones estn restringidas al segmento decidual de las arterias
espiraladas, mientras que el segmento miometral de las mismas conserva las fibras elsticas y
musculares, debido a la inhibicin de la segunda etapa de la onda de migracin endovascular del
trofoblasto. As, las arterias espiraladas miometrales conservan su capacidad de respuesta
contrctil ante estmulos humorales o nerviosos (aumento de la resistencia, alta presin y baja flujo
con disminucin de la perfusin uteroplacentaria). Estos cambios patolgicos pueden restringir el
flujo sanguneo requerido por la unidad uteroplacentaria en los estados ms avanzados del
embarazo, implicando un aporte fijo que no responde a las demandas, con la consecuente
isquemia.
El tromboxano A2, producido por las plaquetas y el trofoblasto, es un potente vasoconstrictor y
favorece la agregacin plaquetaria. De esta manera ambas sustancias tienen efectos opuestos y
participan en la regulacin del tono vascular y el flujo sanguneo. La prostaciclina y el tromboxano
A2 son usualmente cuantificados midiendo la concentracin de sus metabolitos estables, el 6 keto
Pg. F1 alfa y el Tx B2, respectivamente. En la preeclampsia hay un disbalance en la produccin y/o
catabolismo de la prostaciclina y el tromboxano, a favor de ste ltimo, siendo responsable de los
cambios fisiopatolgicos, manifestados por el aumento de la resistencia vascular, reduccin del
flujo sanguneo y determinar en ltima instancia, el aumento de la presin arterial. El vasoespasmo
es difuso y a menudo intenso, que puede ser observado en los lechos ungueales, retina y arterias
coronarias.
EPIDEMIOLOGA
Los desordenes hipertensivos se encuentran entre las complicaciones medicas ms comunes del
embarazo, con una incidencia reportada entre el 5 y el 10 por ciento de todas las embarazadas. La
incidencia vara entre hospitales, regiones y pases.
La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones mltiples, al 30% de los embarazos en
mujeres diabticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica.
En Colombia, segn en informacin del DANE, la PREECLAMPSIA ECLAMPSIA se constituye
en la principal causa de mortalidad materna con ms del 42% de fallecimientos atribuibles a esta
causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor. En la clnica de
Maternidad Rafael Calvo constituye la principal causa de ingreso a cuidados intensivos (46%).
FACTORES DE RIESGO
Tabla 3: factores de riesgo para preeclampsia.
FACTORES DE FACTORES DE
RIESGO RIESGO OTROS FACTORES DE ASOCIADAS AL
INDIVIDUALES. AMBIENTALES. RIESGO. EMBARAZO
- Primigrvida. - Nivel socio - Incremento de triglicridos - Embarazo molar.
- Gestantes econmico bajo y colesterol LDL - Diabetes
tempranas y - mala adaptacin - Disminucin del colesterol gestacional
tardas. inmune HDL - Embarazos
- Hipertensin - Antecedente familiar - Hiperhomocisteinemia gemelares.
arterial crnica. en 1 o 2 grado de - Dieta baja en calcio. - Hydrops fetalis.
- Obesidad. consanguinidad. - Exposicin a dietil - Anomalas
- Raza negra. - Tabaquismo. etilbestrol. cromosmicas
- Antecedente - Baja ingesta de - Primipaternidad - Infeccin de vas
personal de PE. calcio en la dieta. urinarias.

CUADRO CLINICO
La presentacin clnica de la preeclampsia puede ser insidiosa o fulminante, algunas mujeres
pueden encontrarse asintomticas con presiones arteriales altas y proteinuria; o por el contrario
presentar mltiples sntomas de preeclampsia severa o inminencia de eclampsia; por lo que el
acercamiento inicial a la gestante independientemente de su motivo de consulta debe incluir:
preguntas sobre potenciales factores de riesgo para preeclampsia (antes mencionados), se debe
indagar sobre la historia obsttrica previa especficamente sobre trastornos hipertensivos y /o
preeclampsia en embarazos previos, pues 40% de las pacientes eclmpticas tienen historia previa
de preeclampsia.
ANAMNESIS EXAMEN FISICO
 Antecedentes personales de
transtornos hipertensivos.
Antecedentes obstetricos.
Evalue existencia de factores
de riesgos intricecos y
ambientales.
Preguntarse sobre sntomas
de preclampsia severa
Toma sistematica de tension arterial en la gestante segn
protocolo:
- Luego de 5 min de reposo.
- En posicion sentada y lateral izquierdo.
- Equipo calibrado y adecuada medida de brazalete.
- 2 tomas seriadas con intervalo de mas de 2 horas.
- Prueba de Gant (Roll Over Test): tomar la tensin arterial en
decbito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos
despus de adoptar el decbito supino.La prueba es positiva si
aumenta en 20 mmHg la presin arterial diastlica. durante el
tercer trimestre del embarazo.
Edema generalizado o en zonas de no declibe.
Examen obstetrico de fetocardia, signos indirectos de RCIU.
Evalue dao a organo blanco o inminencia de eclamsia:
hiperrreflexia, clonus, cambios en la retina.
dolor epigstrico o en hipocondrio derecho y con menos
frecuencia ictericia, prodromo eclamtico o eclampsismo que
presenta: excitabilidad acentuada y cefalea frontooccipital,
diplopa, escotomas, amaurosis, vrtigos, zumbidos,
parestesia.
Presencia de 3 o 4 ruido como signo de insuficiencia
cardiaca.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La Preeclampsia-eclampsia pueden imitar y ser confundida con muchas otras enfermedades,

incluida la hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, trastornos de vescula biliar y pncreas,
patologas inmunolgicas o del colgeno (sndrome antifosfolpido) por lo que debe tenerse en
cuenta siempre la posibilidad de preeclampsia ante cualquier mujer embarazada, ms all de 20
semanas de gestacin.
Puede presentarse como un reto diagnstico complicado el diagnstico diferencial entre
preeclampsia pura y otros trastornos hipertensivos del embarazo pues aunque el tratamiento y la
conducta obsttrica tienen similitudes, no as el pronstico, por lo que ceirse a los criterios
diagnsticos (previamente expuestos) minimiza errores.

Tabla 5: Diagnostico Diferencial En Preeclampsia.

ALGUNAS PATOLOGIAS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON PREECLAMPSIA O
ECLAMPSIA
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL COMPROMISO ORGANO BLANCO DIFERENCIAL DE
NEUROLOGICO ALTERACION VASCULAR
Epilepsia Purpura Trombocitopnica Hipertensin
Trombosis autoinmune. secundaria.
Venosa Cerebral. Hepatitis viral Adiccin a cocana
Encefalitis Hgado Graso Agudo del Tirotoxicosis
Hemorragia Embarazo Feocromocitoma
Cerebral Pancreatitis Aguda Microangiopatas
Colelitiasis vesicular
 Apendicitis
Litiasis renal
Glomerulonefritis
Sindrome Uremico-hemolitico

PLAN DIAGNSTICO
El enfoque clnico de la paciente con cifras tensinales elevadas est dirigido a evaluar la
severidad del sndrome hipertensivo, realizar el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de
hipertensin del embarazo y precisar la magnitud del dao causado por la HTA en los parnquimas
maternos (encfalo, corazn, riones, vasos sanguneos) y en la unidad feto placentaria; los signos
y sntomas de severidad en la preeclampsia son la cefalea, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria,
trastornos visuales (amaurosis-escotomas) y descompensacin cardiopulmonar. En el examen
obsttrico se evaluar la vitalidad, el crecimiento fetal y su relacin con la edad gestacional.
El abordaje paraclinico est encaminado a evaluar el compromiso materno y la unidad
fetoplacentaria. Lo primero sirve fundamentalmente para distinguir la preeclampsia de la
hipertensin crnica y es til para evaluar la severidad de la enfermedad, particularmente en el
caso de la preeclampsia, que normalmente se asocia con dao de rgano blanco y por ende,
alteraciones de laboratorio. Se deben realizar con la frecuencia necesaria en cada caso particular.
Tabla 6: Evaluacin serolgica de dao en rgano blanco.
FUNCIN A EVALUAR MARCADORES SIGNIFICADO CLINICO
Creatinina plasmtica El valor normal en el
. embarazo es de hasta 0,8
mg% Un valor elevado o en
aumento de proteinuria sugiere
preeclampsia
Nitrgeno ureico Permite diferenciarla una
nefropata.

Uricemia Indicador tardo de severidad.

Sirve la evaluacin de la curva
y no un solo valor.
Precaucin desde 4,5 a 5mg%
FUNCION RENAL Proteinuria de 24 hs La presencia de 300 mg/da o
ms es diagnostico de
preeclampsia.
Valores >300 mg/dia se
correlaciona con mal
pronstico fetal.
Sedimento de orina en La presencia de cilindros
fresco granulosos indica dao renal.
Urocultivo Estara indicado ante la duda
de la etiologa de la proteinuria
y la ausencia de crecimiento
de microorganismos descarta
proteinuria secundaria a
infeccin urinaria.
 hematocrito Valora hemoconcentracin y
hemolisis. Es normal Hasta
35% en el 2 trimestre y hasta
37% al trmino.
hemoglobina Valora hemoconcentracin.
Recuento de plaquetas La disminucin indica
agravamiento. Valores
menores de 100.000 sugieren
HEMATOLOGIA consumos elevados en la
microvasculatura. (Ver
protocolo de sindrome
HELLP).
Pruebas de coagulacin Hipofibrinogenemia en casos
(TP-TPT) severos, con aumento hasta
de un 50% de los productos de
degradacin del fibringeno
(Ver protocolo de sindrome
HELLP).
SGOT /SGPT Su aumento sugiere
preeclampsia con compromiso
heptico, (ver protocolo de
FUNCION HEPATICA sindrome HELLP).
LDH Se asocia a hemolisis, dao
heptico. (Ver protocolo de
sindrome HELLP).

Tabla 7: Evaluacin imagenolgica de dao a rgano blanco.

MARCADOR ALTERACION
La hipertrofia ventricular va a favor de
ELECTROCARDIOGRAMA hipertensin crnica.
FONDO DE OJO: A veces sus cambios permiten diferenciarla de
una HTA crnica
Solo en casos de alteracin de la funcin renal,
ECOGRAFIA RENAL: infecciones urinarias a repeticin o
antecedentes de nefropatas.

Tabla 8: Evaluacin de la unidad fetoplacentaria.

ESTUDIO INDICACION
LA ULTRASONOGRAFA Permite el registro de los movimientos
fetales, como tambin la monitorizacin
de los latidos cardacos (perfil biofsico
fetal)
La ultrasonografa seriada, permite la
evaluacin del crecimiento fetal y hacer
el diagnstico de RCIU.
 Permite diagnstico temprano de
anomalas congnitas
DOPPLER. La evaluacin del compromiso de la
hemodinmica uterina y fetal mediante
la velocimetria doppler.

PLAN TERAPEUTICO
1.1 MEDIDAS GENERALES.
Las medidas no-farmacolgicas (incluyendo el reposo en cama, el apoyo psicosocial, y el
manejo del stress) no reducen la TA, ni reducen el riesgo de complicaciones en la
preeclampsia.

No hay evidencia a la fecha que sugiriera que la recomendacin del reposo en cama
mejora el resultado del embarazo en preeclampsia y si puede aumentar complicaciones
tromboembolicas.

No se recomienda la reduccin de peso durante el embarazo, inclusive en las mujeres

obesas. Aunque la obesidad puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de
preeclampsia, no hay evidencia que limitando la ganancia de peso se reduzca su
ocurrencia. colocar los niveles de evidencia.

No se recomienda la restriccin de sodio, la dieta debe ser normosdica y normoproteica.

El uso de alcohol y tabaco durante el embarazo debe desaconsejarse. El consumo del

alcohol excesivo puede empeorar la hipertensin materna, y fumar se asocia con Abruptio
placentae y restriccin del crecimiento de fetal.

El control prenatal realizado por un mdico general que remita al especialista en caso del
primer indicio patolgico ha permitido diagnosticar tempranamente las complicaciones de
la enfermedad y disminuir mortalidad.

Actualmente se ha otorgado gran importancia a la administracin gestacional de

antioxidantes y grasas poliinsaturadas para prevenir preeclampsia. Los esquemas con
antioxidantes utilizados son: 400 U de vitamina E y 1 g de vitamina C, no han demostrado
disminuir complicaciones de preeclampsia.

1.2 MEDIDAS ESPECFICAS.

Un principio bsico es que el parto es la nica cura para la preeclampsia por lo tanto es la terapia
apropiada para la madre pero puede no serlo para el feto y/o el neonato. La meta de la terapia es
prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la preeclampsia. Pero la interrupcin de la
gestacin no est indicada en un embarazo pretrmino sin evidencia de compromiso fetal en
mujeres con enfermedad leve. Cualquier terapia para la preeclampsia debe tener como objetivo la
reduccin de la morbi-mortalidad materna y perinatal, por lo que el manejo obsttrico de la
preeclampsia descansa fundamentalmente en el balance entre la salud fetal y/o neonatal y la salud
materna.
El intento de tratar la preeclampsia bajando las cifras tensinales no corrige las alteraciones
fisiopatologas de la enfermedad, y si aumentan la hipoperfusin tisular, la disminucin del volumen
plasmtico y las alteraciones en la funcin renal. Los intentos de tratar la PE mediante natriuresis o
bajando la TA pueden exacerbar estos mecanismos y producir ms dao que beneficio.
Por otra parte es despreciable el riesgo potencial sobre el feto de cualquier medicacin utilizada
ante cifras tensinales mayores a 160/100 mmHg, la terapia antihipertensiva se realiza con el
objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia intracerebral. Debe
recordarse que al administrar cualquier medicacin hipotensora, la reduccin del flujo feto-
placentario que acompaa a la disminucin de la TA puede producir alteraciones en la salud fetal.
Por lo tanto, la presin arterial diastlica no debe reducirse a menos de 80 mmHg.
Tabla 9: Criterios para definir ubicacin de atencin y seguimiento

CRITERIOS PARA MANEJO AMBULATORIO CRITERIOS PARA MANEJO

PREECLAMPSIA LEVE
Presin arterial sistlica de 140 a 159
mmHg y diastlica de 90 a 109 mmHg
Proteinuria inferior a 0.6 g en orina de
24 horas
Ausencia de sntomas de preeclampsia
severa
Recuento plaquetario >150.000/mm3
Nivel de enzimas hepticas inferior a
50 u/l.
En todas las pacientes con manejo ambulatorio
debe comprobarse fcil acceso al sistema de
salud y compresin de signos de alarma, si
estos se presentaran tendra que hospitalizarse.
Requiere controles peridicos a intervalos que
no deben exceder una semana de no
presentarse complicaciones.
INTRAHOSPITALARIO
PREECLAMPSIA SEVERA.
TA mayor o igual a 160/110 mmHg o
PREECLAMPSIA LEVE con alguno de
los siguientes:
Fracaso del tratamiento farmacolgico.
Paciente sintomtica.
RCIU.
Signos de sufrimiento fetal (por
ejemplo: oligoamnios severo, Doppler
patolgico)
Proteinuria mayor a 5 g/dia.
Incumplimiento del tratamiento.
El profesional debera evaluar el conjunto de los
factores y de acuerdo a ello tomar la decisin.

Manejo de paciente ambulatorio.

De preferencia debe considerarse el manejo de la preeclampsia independiente de su severidad
como patologa hospitalaria, pero en algunos casos muy especficos se podra esperar hasta
completar estudios que permitan clasificar el trastorno hipertensivo, soportar el diagnostico de
preeclampsia y su clasificacin.
Manejo farmacolgico.

En pacientes con preeclampsia leve y embarazo pretrmino se debe tratar de llevar a la mayor
viabilidad posible siempre que haya una buena respuesta al tratamiento, sin embargo debe
interrumpirse si hay mala respuesta o mucho riesgo materno. En todo embarazo pretrmino con
preeclampsia leve debe aplicarse esquema de maduracin pulmonar cuando sean embarazos
menores de 34 semanas de gestacin con betametasona 12 mg intramuscular por 2 dosis con
intervalo de 24 horas ente ellos. Por ltimo la recomendacin en estas gestantes es no dar
tratamiento anti-hipertensivo y dar parto por cesrea solo por razones obsttricas.
Tabla 10: Medicamentos Usados En Preeclampsia Leve.
MEDICAMENTO DOSIS EFECTO
Agonista alfa adrenrgico
central, que disminuye la
resistencia perifrica,
Tratamiento de referencia, de
primera eleccin para la
ALFA ME T I L D O P A 500 a 2000 mg/d en 2 a 4 dosis mayora de las sociedades
cientficas. Seguridad bien
documentada luego del 1
trimestre

Bloqueador no selectivo de los

L A B E T AL O L 200 a 1200 mg/d en 2 a 4 dosis
NI F E D I P I N A.
receptores alfa y beta, con
actividad beta-bloqueante
predominante.
Produce disminucin de la
resistencia perifrica por
bloqueo en los
adrenorreceptores de los vasos
perifricos.
Bloqueante de los canales de
calcio, debe utilizarse con
10-40 mg/d en 1 a 2 dosis de cautela por la hipotensin que
liberacin lenta puede producir, por lo que se
prefieren los preparados de
liberacin lenta.

Monitoreo del bienestar fetal

Valoracin del Perfil Biofsico Fetal: Si es normal repetir cada 3 das o si la condicin
materna cambia.
Flujometria Doppler inicial. Repetir si la condicin materna se modifica o de acuerdo a la
norma local de cada institucin respecto al Doppler.
La va del parto en embarazos a trmino con preeclampsia leve depende de: si el crvix es
favorable (buen puntaje de induccin) realizar induccin segn el mtodo ms conveniente, s el
crvix no es favorable realizar pruebas de bienestar fetal cada 7 das hasta llegar a las 40 semanas
e interrumpir por la va ms favorable, en preeclampsia leve solo est indicado realizar cesrea por
indicacin obsttrica.
MANEJO DE PRECLAMPSIA SEVERA
Los objetivos del tratamiento son:
1. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto lo antes posible, de acuerdo con la condicin
fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la finalizacin del embarazo.
2. Controlar la hipertensin arterial.
3. Prevenir las convulsiones.
4. Tratar la repercusin de la hipertensin arterial sobre rganos blancos: isquemia y
hemorragia cerebral, necrosis centrolobulillar heptica, glomeruloendoteliosis, necrosis
subendocrdica.
La terminacin del embarazo es en ultimas el tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante,
el objetivo final es prolongar la gestacin lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que
peligre la vida materna, fetal o neonatal.

Tabla 11: Criterios para finalizar la gestacin

CRITERIOS MATERNOS CRITERIOS FETALES

Eclampsia. Madurez fetal documentada.
Plaquetas < 100.000/L. Embarazo pretrmino luego de 72
TGO o TGP + del doble del lmite horas de completar esquema de
superior con epigastralgia o dolor en maduracin fetal en ausencia de signos
hipocondrio derecho. de alarma materna.
Edema pulmonar. Desaceleraciones variables graves o
Deterioro renal (aumento de la tardas repetidas.
creatinina srica de 1 mg/dl sobre los Un ndice de Lquido Amnitico < 2cm.
niveles basales). Peso fetal estimado por ecografa < p 5.
Cefalea severa persistente o disturbios Flujo umbilical reverso.
visuales Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta.

El uso de drogas para el control de la presin arterial deber contemplar: la inocuidad del frmaco
para el feto, mantener el flujo sanguneo teroplacentario, cerebral y renal; evitando la cada
brusca de los valores hipertensivos inciales, los valores tensinales sistlicos menores de 140-
150 mmHg y los diastlicos por debajo de 90 mmHg.
La hidralazina es la droga de eleccin, por su efectividad y la ausencia de efectos colaterales, por
la poca disponibilidad de la misma en nuestro medio se ha indicado con muy buenos resultados
obsttricos y perinatales el Labetalol que es un bloqueante alfa y beta. La dosis IV es de 10-20 mg
en 2 minutos, hasta 50 mg en 10 minutos; continuando con una infusin de 1-2 mg/minuto. Es la
droga de eleccin en presencia de taquiarritmias o arritmia ventricular, y se evitar su uso en
pacientes asmticas o con insuficiencia cardaca. Por va oral la dosis es 200-1200 mg/da
divididos en dos a tres dosis diarias. En la preeclampsia-eclampsia, estn contraindicados los
diurticos, salvo en caso de edema agudo de pulmn.

Tabla 12: Drogas para manejo de preeclampsia severa.

MEDICAMENTO DOSIS E INDICACION

HIDRALAZINA La dosis inicial por va IV es de 5 mg, repitiendo igual
dosis, cada 15 minutos hasta lograr una TA diastlica de
90-100 mmHg, o una dosis total de 30mg. Podr
mantenerse una infusin con 3-10 mg/hora, hasta un
mximo de 15-80 mg/hora. Por va oral la dosis diaria
est entre 50 a 300 mg/da en dos a cuatro dosis.
NIFEDIPINA Por va oral, evitando la va sublingual. La dosis es de 10
 mg y podr repetirse igual dosis, 30 minutos ms tarde si
fuera necesario, hasta 120 mg/da en preparados de
liberacin lenta.

LABETALOL Es un bloqueante alfa y beta. La dosis IV es de 10-20 mg

NITROPRUSIATO DE SODIO
en 2 minutos, hasta 50 mg en 10 minutos; continuando
con una infusin de 1-2 mg/minuto. Es la droga de
eleccin en presencia de taquiarritmias o arritmia
ventricular, y se evitar su uso en pacientes asmticas o
con insuficiencia cardaca. Por va oral la dosis es 200-
1200 mg/da divididos en dos a tres dosis diarias
Solo podr utilizarse por cortos perodos en las horas
previas a la cesrea o parto (no ms de 4 horas); o bien
durante el puerperio, cuando no responde a las drogas
arriba mencionadas o en presencia de encefalopata
hipertensiva. La dosis es de 0.25 a 5 g/kg/minuto, no
exceder preferiblemente 2.5 ug/kg/min

Para prevenir las convulsiones eclmpticas el medicamento de eleccin es el Sulfato de Magnesio

4 gr. Intravenoso en 3-5 minutos seguido de una infusin de 1 gr/hora por 24 horas en caso de no
haber respuesta adecuada incrementar la dosis hasta 1 gr/ hora.

Tabla 13: Regmenes especficos en profilaxis de convulsiones eclmpticas.

Rgimen IM de Pritchard: Rgimen IV de Zuspan: Rgimen IV de Sibai:

Dosis de carga: 4 g. IV (solucin al Dosis de carga: 4 g. Por Dosis de carga: 6 g. Por

20 %, obtenida mezclando 8 ml de
MgSO4 al 50 % y 12 ml de agua
estril) en el curso de 3 a 15 min.
Mas 10 g. por va IM.
Dosis de mantenimiento: 5 g. Por
va IM cada 4 horas.
va IV en el curso de 5 a 10
minutos.
Dosis de mantenimiento:
1 a 2 g. Por va IV / h.
va IV en el curso de 10 a 30
minutos. En presencia de
convulsiones persistentes
pueden administrase otros
2 g.
Dosis de mantenimiento: 2
a 3 g. Por va IV / h.

El sulfato de magnesio es mejor que el Nimodipino y los barbitricos en la profilaxis y el control de

convulsiones eclmpticas, con similares efectos perinatales que el Nimodipino y menos que los
barbitricos y benzodiacepinas, por lo que en preeclampsia severa es el anticonvulsivo de
eleccin. A fin de evitar toxicidad por magnesio es necesario vigilar con frecuencia la diuresis,
frecuencia respiratoria, reflejos tendinosos profundos y nivel de conciencia materna.
Tabla 14: Manejo de preeclampsia severa segn edad gestacional.

Menor de 34 semanas Mayor de 34 semanas

Si hay respuesta al tratamiento, manejo conservador solo - Estabilizar a la paciente.
s: - Interrumpir el embarazo en un lapso
- La presin arterial se logra controlar. no mayor de 48-72 horas.
- Proteinuria menor de 5 grs. en orina de 24 horas. - Realizar exmenes de laboratorio
- Diuresis mayor de 0.5 cc/ Kg. de peso y que remite. cada 72 horas y si hay resultados
- Normalizacin de las enzimas hepticas. confusos repetir de inmediato.
- Pruebas de bienestar fetal normales. - Tratar de preferencia el nacimiento
TRATAMIENTO: por va vaginal.
- Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 - Realizar cesrea solo por
dosis. indicaciones obsttricas.
- Agregar Alfametidopa 250-500 mg por va oral u otro
antihipertensivo permitido y ajustar la dosis.
- NST o Perfil biofsico 2 veces por semana.
- Exmenes de laboratorio 2 veces por semana.
Amniocentesis para test de madurez pulmonar 48-72
horas despus de la ltima dosis de corticoide.
- S hay mala respuesta realizar interrupcin del
embarazo.

En el manejo de la preeclampsia severa postparto el manejo consta de: mantener dosis de sulfato
de magnesio de 0.4 -1 gr./ hora por 24 horas, ajustar dosis de anti-hipertensivo hasta normalizar
presin arterial, hidratacin parenteral a una tasa de infusin de 100 cc/ hora, vigilancia estricta
por 24-48 horas, manteniendo un ritmo diurtico de 0.3 a 0.5cc/kg/hr, exmenes de laboratorio
cada 24 horas, si no hay un control adecuado de la presin arterial realizar legrado uterino
instrumental buscando restos placentarios que condicionen persistencia de preeclampsia y si las
cifras tensinales persisten elevadas mas all de 12 semanas pensar en hipertensin crnica y
emergencia hipertensiva.

MANEJO DE LA ECLAMPSIA
El 2-10% de las pacientes con preeclampsia presentan convulsiones, configurando un cuadro de
eclampsia. El 25% de los casos se presentan en el puerperio. Las causas de convulsiones
eclmpticas son: Vasoespasmo cerebral, hemorragia cerebral, edema cerebral, encefalopata
metablica y Encefalopata hipertensiva.
La prevencin de las convulsiones se efectuar en todas las pacientes que cursan con
preeclampsia grave. Para estos fines, se utilizar el sulfato de magnesio -ampollas de 2 gr-, en
dosis inciales, por va intravenosa lentamente, de 4 a 6 gr, seguidos de una infusin a razn de 1-
2 gr/horas, continuando hasta 24 horas despus de parto o cesrea, luego de la ltima convulsin.
Mientras se administra sulfato de magnesio deber controlarse:
a. La diuresis, en caso de disminuir el ritmo diurtico, aumentar el aporte parenteral de
lquidos y si la paciente desarrolla oligoanuria deber suspenderse.
b. El reflejo patelar, evaluado cada hora. La arreflexia coincide con niveles sricos de
magnesio suficientemente elevados como para suspender su administracin (8-10 mg/dl
aproximadamente). El reflejo patelar carece de valor luego de una anestesia peridural, en
estos casos se utilizar el reflejo bicipital La concentracin srica. Los valores teraputicos
son 4-8 mg/dl, suspender la infusin con valores por encima de 8 mg/dl.
c. La apnea sobreviene con niveles superiores a 15 mg/dl, y el paro cardaco con valores
mayores de 25 mg/dl.
En caso de intoxicacin por sulfato de magnesio, el antdoto es el gluconato de calcio al 10%, en
dosis de 10 ml a pasar en 3 minutos por va intravenosa El tratamiento de las convulsiones se basa
en sulfato de magnesio. Como drogas alternativas ante la refractariedad y la evidencia de status
epilptico, serian el diazepam y la fenitona. El primero en bolo IV de 10 mg, podr repetirse, si
fuera necesario a los 10 minutos de la dosis inicial. Simultneamente se efectuar la dosis de
carga con fenitona: 18 mg/kg, continuando con una dosis de mantenimiento de 3-8 mg/kg/da.
Tabla 15: Tratamiento de eclampsia.

MEDIDAS GENERALES MEDIDAS FARMACOLOGICAS O PARACLINICOS

- Ingreso en unidad de cuidados
intensivos.
- Control de vas respiratorias
(Cnula de mayo o en caso
necesario intubacin).
- Sujecin fsica.
- Aspiracin nasofarngea.
- Oxgeno a 8 10 lts/ min.
a travs de mascara con
reservorio.
- Colocar en habitacin sin ruido
y con poca luz.
- Posicin en decbito lateral
izquierdo.
QUIRURGICAS
- Interrupcin del embarazo al Realizar gasometra
Yugular las convulsiones. arterial.
- Manejo de convulsiones con - Radiografa de trax.
Sulfato de Magnesio durante el - Ultrasonido abdominal.
embarazo y en presencia de - Exmenes de
refractariedad con Diazepam laboratorio similar a los
Difenilhidantoina 18 mg/kg/ peso. de preeclampsia.
durante el puerperio - Control del estado
- Control de presin arterial con fetal.
Hidralazina, Labetalol, Nitroprusiato. - Obtener un estudio de
- Lquidos I.V. a 100 cc / hora tomografa por
solucin de Ringer. computadora o
- En 2 4 horas si la paciente ya imgenes de resonancia
est estable realizar induccin del magntica si las
parto o cesrea. convulsiones son
- Tipo de anestesia: Bloqueo epidural atpicas o se presenta
o anestesia general balanceada. un estado de coma.

CONTROLES Y SEGUIMIENTO MDICO COMPLICACIONES

El seguimiento de las complicaciones de la preeclampsia- eclampsia consta de 2 partes: vigilancia
clnica y vigilancia paraclnica de las diversas complicaciones:
Tabla 16: complicaciones y vigilancia.

COMPLICACIONES DENOMINACION VIGILANCIA CLINICA VIGILANCIA

PARACLINICA
fibringeno, tiempo de
COAGULACIN Sangrado externo o protrombina y tiempo
INTRAVASCULAR hematomas. parcial de
DISEMINADA Trastorno neurolgico tromboplastina
activada
EDEMA, ISQUEMIA, Convulsiones,
COMPLICACIONES HEMORRAGIA trastorno de estado de TAC cerebral simple.
MATERNAS CEREBRAL conciencia
Presencia de
convulsiones Tomografa o RNM
Vigilancia enceflica en caso de
ECLAMPSIA cardiovascular focalizacin, estatus
contina no invasiva. convulsivo que no
Hoja neurolgica revierte a pesar de
horaria. adecuada yugulacin.
 Vigilancia biometra hemtica
cardiovascular completa, cido rico;
SNDROME DE contina no invasiva. pruebas de funcin
HELLP Vigilar sangrado heptica, bilirrubinas
excesivo o signos de sricas, creatinina
CID. srica, LDH,
NEUMONA POR Disnea, taquipnea,
ASPIRACIN tos, desaturacin, Rx de trax
fiebre.
Rx de trax
EDEMA PULMONAR Disnea, taquipnea, Ecocardiograma
Y FALLA CARDIACA. tos, de saturacin. EKG.
HEMATOMA Omalgia, Vmito, Transaminasas,
SUBCAPSULAR colapso circulatorio. Ecografa abdominal.
HEPTICO
Sangrado genital,
Hipertona uterina, Monitoreo materno y
DPPNI SFA, Colapso fetal.
circulatorio.
DISBALANCE HIDRO Colapso circulatorio, Gases arteriales,
ELECTROLTICO irritabilidad del SNC Electrolitos.
ALTERACIONES Fosfenos, Diplopa, Fondo de ojo, TAC
VISUALES Amaurosis. Simple.
Sangrado genital,
SHOCK hipotensin,
HIPOVOLMICO taquicardia, taquipnea, Biometra hemtica.
diaforesis, irritabilidad
del SNC.
Incremento de
FALLA RENAL Oliguria, coluria, azoados,
reduccin de diuresis hiperkalemia.
MUERTE Colapso circulatorio, Monitoreo materno.
Coma.
PARTO Trabajo de parto
PRETRMINO : pretrmino.
Signos de ruptura El diagnostico es
prematura de clnico.
membranas
Altura uterina menor a Curva de crecimiento
COMPLICACIONES en ecografa
FETALES. la esperada para la
RCIU edad gestacional, en obsttrica
feto longitudinal. convencional.
Doppler fetal.
MUERTE
Ausencia de
fetocardia. Ecografa obsttrica.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA POR NIVELES DE ATENCIN EN

SALUD.
Se conciben como criterios de mal pronstico que requiere remisin a 3 o 4 nivel de atencin
segn gravedad:
Tabla 17: criterios de referencia a cuidados intensivos.
PACIENTE PREECLAMPTICA ECLAMPSIA
- Difcil control de cifras tensinales. - Convulsiones.
- Signos de alteracin de bienestar fetal. - Fiebre mayor de 39 grados.
- Presin arterial sistlica mayor de 200 mmHg. - Taquicardia mayor de 120 latidos por minuto.
- Coma. - Polipnea mayor de 50 por minuto.
- Insuficiencia renal. - Proteinuria mayor de 10 gramos por litro.
- Insuficiencia cardaca. - Anasarca.
- Edema agudo de pulmn.
- Alteraciones de la coagulacin.
- Rotura heptica.

CRITERIOS DE MEJORA Y DE ALTA MDICA

En el perodo post-parto, los clnicos deberan permanecer alerta respecto a las complicaciones
maternas. No es necesario realizar anlisis de sangre sistemticamente en este estadio, a menos
que existan alteraciones antes del parto o durante el parto, en cuyo caso, stas deben controlarse
hasta que vuelvan a la normalidad.
Debe vigilarse el desarrollo de dolor de cabeza, trastornos visuales, nuseas, vmitos y dolor
epigstrico, puesto que se observa la relacin de estos sntomas con sndrome HELLP y la
eclampsia en un porcentaje tan alto como del 30% en el post-parto. La medicacin antihipertensiva
intravenosa y los anticonvulsivantes en la preeclampsia grave generalmente pueden interrumpirse
24 horas despus del parto.
La recomendacin de iniciar tratamiento farmacolgico de la hipertensin posparto aplica para los
siguientes casos:
Hipertensin severa.
Presencia de sntomas: cefalea, visin borrosa.
Iniciar tratamiento antihipertensivo si la presin arterial es >150/100 mmHg en los primeros
4 das posparto; lo anterior tiene dos justificaciones, ya que los mecanismos de
autorregulacin cerebral se pierden por encima de esta cifra de presin y sta puede
aumentar en los das posteriores.
Hablar de frmacos de primera lnea es arbitrario, pues no hay estudios que traten especficamente
este tpico y se desconoce en gran medida el perfil hemodinmico del puerperio; sin embargo se
deben considerar como primera opcin los siguientes grupos de medicamentos: beta
bloqueadores, antagonistas de canales del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA). Algunos autores se inclinan por iniciar tratamiento con estos ltimos.

La ventaja del beta bloqueador sobre la nifedipina estriba en que no tienen el efecto
taquicardizante de sta. La mayora de frmacos usados son seguros en la lactancia, aunque hay
reportes de efectos adversos neonatales con algunos beta bloqueadores que no se emplean en
nuestro medio. Aunque la Asociacin Americana de Neonatologa, no contraindica el uso de
ninguno de los IECA, se debera preferir el Enalapril, puesto que su excrecin lctea es menor que
la de captopril.
La paciente que es hipertensa crnica debe volver a su esquema prenatal, teniendo en cuenta que
puede requerir un aumento en su dosificacin, por los cambios sealados.

Las pacientes hipertensas en el puerperio se deben dar de alta despus del tercer o cuarto da
posparto, ya que el riesgo de hemorragia intracraneana y de eclampsia es bajo despus del tercer
da. Se debe dar alta a la paciente siempre y cuando tenga una presin arterial < 150/100. Todas
las pacientes deben ser evaluadas como mnimo cada siete a quince das durante las primeras
doce semanas posparto, para disminuir o aumentar la dosificacin farmacolgica, entregando
siempre instrucciones claras sobre sintomatologa de encefalopata hipertensiva y de eclampsia en
la primera semana posparto.

Si despus de 12 semanas de seguimiento la paciente persiste hipertensa o an requiere de

medicamentos antihipertensivos, se debe catalogar como hipertensa crnica y debe ingresar a un
programa de hipertensin arterial. La paciente que logra resolver su hipertensin en las 12
semanas siguientes al parto, que son la mayora, se deben instruir sobre control de factores de
riesgo cardiovascular, y por lo menos una vez al ao se les debera realizar tamizaje para
hipertensin arterial, dislipidemia y diabetes.
ALGORITMO DIAGNSTICO

GESTANTE CON CIFRAS

TENSIONALES ELEVADAS
TA>140/90

Edad Edad
gestacional gestacional
<20 semanas >20 semanas

Sin Con Sin Con

proteinuria proteinuria proteinuria proteinuria

HIPERTENSION HIPERTENSION
ARTERIAL CRONICACON HIPERTENSION PRECLAMPSIA
CRONICA PRECLAMPSIA GESTACIONAL.
SOBREAGREGADA.

TA sistlica 140 - 159 y diastlica

90-109, o solo diastlicas altas TA sistolica>160 y diastolica> 110.
despus desemana20. Proteinuria >5 gr.
Proteinuria definida como: ms de Dao de organoblanco
300 mg en orina de 24 horas.

PRECLAMPSIA PRECLAMPSIA
LEVE SEVERA
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Sociedad Argentina Hipertensin En El Embarazo; Centro Rosarino De Estudios
Perinatales (Crep); Sociedad De Ginecologa Y Obstetricia De La Provincia De Buenos
Aires (Sogba); Gua Para El Diagnostico Y Tratamiento De La Hipertensin En El
Embarazo; Direccin Nacional De Salud Materno Infantil 2004.
2. Caren G. Solomon, Ellen W. Seely, Hypertension in Pregnancy; Endocrinol Metab Clin N
Am; 35 (2006) 157171.
3. Lawrence Leeman, Patricia Fontaine; Hypertensive Disorders Of Pregnancy; American
Family Physician; Www.Aafp.Org/Afp ; Volume 78, Number 1; July 1, 2008.
4. Mr Dj Tuffnell Frcog, Jjs Waugh Mrcog, Jj Walker Frcog; The Management Of Severe Pre-
Eclampsia/Eclampsia; Rcog; Guideline No. 10(A); March 2006.
5. Lelia Duley, Shireen Meher, Edgardo Abalos; Management Of Pre-Eclampsia; Bmj Volume
332 25 February 2006.
6. Antoinette C. Boilte, Herman P. Van Geij; Management And Monitoring Of Severe
Preeclampsia; European Journal Of Obstetrics And Gynecology And Reproductive Biology
96 (2007) 8- 20.
7. Sherri A. Longo, Chi P. Dola, Gabriella Pridjian; Preeclampsia and Eclampsia Revisited;
Southern Medical Journal Volume 96, Number 9, September 2003.
8. Eduardo Malvino; Pre-Eclampsia Grave Y Eclampsia; www.obstetriciacritica.com.ar.
9. Serrano Daz Norma, Pez Leal Mara, Martnez Linares Paula; Bases genticas y
moleculares de la preeclampsia; medunab; Vol. 5 Nmero 15 - Diciembre de 2002.
10. Lana K. Wagner; Diagnosis and Management Of Preeclampsia; American Family
Physician; December 15, 2004, Volume 70, Number 12.

AUTOR(ES): Arrieta E MD, Rojas JA MD, Girado S MD.

ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.

Elaborado por: Aprobado por:
Revisado por:
Dr. Jos A. Rojas. Dr. Willis Simancas Mendoza.
Comit Tcnico-Cientfico
Dr. Cesar Mendivil. Gerente ESE.
Octubre 2009 Noviembre 2009 Diciembre 2009