LEY N° 28882

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”
(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444)
(Ley de simplificación Administrativa N° 25035)

Yo, de Nacionalidad
Peruana; con DNI N° ; domiciliado en:
distrito de: provincia de: ;
departamento de: ,en el pleno goce de los Derechos
Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse
falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del
Código Penal.

Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al

pie del presente Certificado para los fines legales correspondientes.

Lima, de de 202_.

Huella Digital
Firma

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O
DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS.
 INFORMACION DE CONTACTO

1. Indique sus datos actualizados para que su empleador pueda ponerse en contacto con usted:

DATOS DE CONTACTO DEL TRABAJADOR

NÚMERO DE TELÉFONO ACTUAL

REFERENCIA DEL DOMICILIO INDICADO EN
EL RECIBO DE SERVICIOS.

(EJEMPLO: A DOS CUADRAS DEL HOSPITAL

DEL NIÑO)

CORREO ELECTRÓNICO ACTUAL

2. Indique los datos de una persona con quien su empleador pueda co ntactarse en caso de
emergencia. (solo personas mayores de 18 años)

DATOS DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

APELLIDOS Y NOMBRES

NÚMERO DE TELÉFONO ACTUAL

PARENTESCO CON EL
TRABAJADOR
 DECLARACIÓN JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE ENTREGA DEL
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA TRABAJAR (CITT) OTORGADO POR ESSALUD CUANDO
PRESENTE MÁS DE 20 DÍAS DE DESCANSO MÉDICO

Por la presente, Yo _____________________________, identificado(a) con DNI ( ) o CARNÉ DE EXTRANJERÍA ( )

N° ________________, declaro conocer que, una vez transcurridos los primeros veinte (20) días de incapacidad temporal
para el trabajo y/o maternidad, ESSALUD asumirá el pago de las prestaciones económicas que se generen por dicho
periodo (subsidios), importe que se calculará en función al promedio de mis remuneraciones. No obstante, ello, mi
empleador, CUMBRA PERÚ S.A., cumplirá con abonarme, por adelantado, el pago de dichas prestaciones económicas,
para luego solicitar su reembolso ante ESSALUD.

En atención a lo antes señalado, DECLARO conocer que la Ley N° 26790 (Ley de Modernización de la Seguridad Social),
la Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014 (Normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las
certificaciones médicas por incapacidad y maternidad en ESSALUD) y el Decreto Supremo Nº 013-2019-TR (Reglamento
de Reconocimiento y Pago de Prestaciones Económicas) o las normas que eventualmente sustituyan a los referidos
cuerpos legales; exigen que cumpla con entregar a mi empleador el Certificado de Incapacidad Temporal para el
Trabajo (CITT) emitido por ESSALUD, como un requisito indispensable para que mi empleador pueda gestionar con
éxito el reembolso de la prestación económica que me ha sido pagada por adelantado.

En tal sentido, DECLARO que tengo pleno conocimiento de la obligatoriedad de entregar a mi empleador el CITT
otorgado por ESSALUD cuando presente de forma consecutiva o no consecutiva más de veinte (20) días de descanso
médico en un año calendario, por incapacidad temporal por enfermedad común o profesional, accidente de trabajo,
accidente de tránsito, accidente común y/o maternidad, según corresponda.

En consecuencia, me COMPROMETO a efectuar las validaciones correspondientes de los certificados médicos

particulares que me fueran emitidos por el CITT en el Centro de Validación de Incapacidad Temporal de ESSALUD
(CEVIT) o en la plataforma virtual VIVA ESSALUD.
Como resultado de dicha gestión, ESSALUD generará un Número de Identificación de Trámite (NIT), el cual me
COMPROMETO a poner en conocimiento de mi empleador en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles desde la
emisión del descanso médico particular. Posteriormente y Una vez emitido el CITT correspondiente, me COMPROMETO
a remitirlo dentro de las 24 horas siguientes a su obtención al área de Gestión Humana.

Atendiendo a que mi participación durante el trámite del reembolso de la prestación económica que me ha sido pagada
por adelantado por mi empleador resulta imprescindible; principalmente, porque los documentos que sustentarán la
solicitud de reembolso que debe realizar mi empleador se encuentran bajo mi exclusiva disposición (certificados e
informes médicos, constancias de atención, descansos médicos, entre otros), me COMPROMETO a suscribir y entregar
toda la documentación que mi empleador requiera para efectos de gestionar con éxito el reembolso de la prestación
económica ya señalado.
De no cumplir con las obligaciones previstas en los párrafos anteriores y en los plazos establecidos, ACEPTO de
forma expresa que mi empleador, CUMBRA PERÚ S.A., proceda con el descuento correspondiente de mis haberes
(ingresos semanales o mensuales) y/o gratificaciones, vacaciones y/o liquidación de beneficios sociales, según sea el
caso, por el monto que me fuera otorgado a título de pago adelantado de la prestación económica (subsidio) de cargo
de ESSALUD que NO fuese recuperado por el incumplimiento de mi parte en la gestión y/o entrega de la documentación
correspondiente, debido a que NO INFORMÉ EL NÚMERO DE NIT, NO PRESENTÉ EL CITT o NO SUBSANÉ las
observaciones realizadas por ESSALUD en la forma y plazos indicados en la presente declaración.

Además, RECONOZCO que el descuento se realizará de forma semanal o mensual por planilla; según aplique, en tantas
cuotas resulten necesarias para completar la devolución total del monto que me fuera otorgado a título de pago
adelantado de la prestación económica (subsidio) de cargo de ESSALUD, siendo que mi empleador podrá empezar a
hacer efectivo dicho descuento desde la primera semana o el primer mes siguiente a aquél en el que el área de bienestar
social determine la imposibilidad de recupero de la prestación económica pagada por adelantado (subsidio).

En caso de finalizar mi vínculo laboral con mi empleador antes de cancelar el total del importe a descontar, ACEPTO que
mi empleador realice el descuento del saldo o el total pendiente de mi liquidación de beneficios sociales de Ley.
Finalmente, DECLARO conocer los plazos que debo observar para informar oportunamente sobre mi situación médica a
mi empleador y para remitir la documentación de sustento en caso me encontrara gozando de un descanso médico, así
como el procedimiento que debo seguir para la validación de los descansos médicos y emisión del CITT, el cual se
encuentra descrito en la Política y Procedimiento sobre Gestión de Recupero de Subsidios, la cual me ha sido
debidamente informada y me COMPROMETO a observar a cabalidad, así como cualquier otra normativa complementaria
o modificatoria que me sea informada.

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FECHA FIRMA

 POLÍTICA DE PRIVACIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley N.º 29733, Ley de Protección de Datos Personales (en adelante
LPDP) y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N.º 003-2013-JUS, el Seguro Social de Salud-ESSALUD,
desea poner en conocimiento de sus interesados, los siguientes aspectos relacionados con sus datos
personales:

1. TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES: El titular del presente banco de datos en el que se
almacenarán los datos personales facilitados en el presente Formulario/Formato//Contrato/Plataforma en
Línea/VIVA, es el Seguro Social de Salud-ESSALUD, con dirección legal en Jirón Domingo Cueto N.° 120, Jesús
María, Lima.

La existencia de este banco de datos personales ha sido declarada a la Autoridad Nacional de Protección de Datos
Personales, mediante su inscripción en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales, con la denominación de
“ASEGURADOS”, con el código de registro: RNPDP-EP N.° 21077, con Resolución N.° 2793-2021-JUS/DGTAIPD-DPDP, del cual
es Responsable la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, de ESSALUD.

Se informa al titular de datos personales que, cualquier tratamiento de datos personales, se ajusta a lo establecido por la
legislación vigente en el Perú en la materia (Ley N.° 29733 y su reglamento).

2. FINALIDAD: El Seguro Social de Salud - ESSALUD, tratará los datos personales del asegurado titular y sus derechohabientes,
con la finalidad de: Recopilar información de los asegurados para brindarles prestaciones de salud, económicas y sociales,
verificar su cobertura de seguros y efectuar los controles para el proceso de atención e informar a las entidades de
supervisión del sector salud. Siendo utilizados con propósitos limitados, tal como las expuestas líneas precedentes.

3. TRANSFERENCIAS Y DESTINATARIOS: Los datos personales se transferirán a nivel nacional a: Entidades Prestadoras de
Salud (EPS), Asociaciones Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), Oficina de Normalización Previsional (ONP),
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), Programas Sociales, Superintendencia Nacional de Aduanas y
Administración Tributaria, consorcios aseguradores del +Salud Seguro de Accidentes, otras entidades públicas con las que
se haya suscrito convenios de colaboración interinstitucional e intercambio prestacional.

4. PLAZO DURANTE EL CUAL SE CONSERVARÁN LOS DATOS PERSONALES: Los datos personales proporcionados se
conservarán en tanto sea necesario para los servicios detallados en el numeral 2 del presente documento.

5. EJERCICIO DE LOS DERECHOS DE INFORMACIÓN (ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y

OPOSICIÓN DE LOS DATOS): Como titular de sus datos personales el interesado tiene el derecho de acceder a sus datos
en posesión del Seguro Social de Salud, conocer las características de su tratamiento, rectificarlos en caso de ser inexactos
o incompletos; solicitar sean suprimidos o cancelados al considerarlos innecesarios para las finalidades previamente
expuestas o bien oponerse a su tratamiento para fines específicos.

El usuario podrá en todo momento revocar el consentimiento otorgado expresamente, tanto como limitar el uso o
divulgación de sus datos personales.

Estos derechos podrán ser ejercidos ante el Seguro Social de Salud – ESSALUD, conforme a lo establecido en
la Guía para el Ejercicio de Derechos ARCO, publicado en el siguiente enlace:
http://www.essalud.gob.pe/mailing/GUIA_DE_PROCEDIMIENTO_DE_DERECHOS_ARCO_VF3108.pdf, y en las Oficinas de
Atención al Asegurado de ESSALUD a nivel nacional.

De considerar el usuario que no ha sido atendido en el ejercicio de sus derechos puede presentar un reclamo ante la
Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales, dirigiéndose a la Mesa de Partes del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos: Calle Scipion Llona 350, Miraflores, Lima, Perú, o ingresando a la web: www.minjus.gob.pe.

El Seguro Social de Salud - ESSALUD será responsable del banco de datos personales denominado ASEGURADOS y de los datos
personales contenidos en éste. Con el objeto de evitar la pérdida, mal uso, alteración, acceso no autorizado, robo de los datos
personales o información confidencial facilitados por los usuarios y/o los asegurados. ESSALUD adopta los niveles de seguridad
y de protección de datos personales legalmente requeridos e instala todos los medios y medidas técnicas a su alcance.

En señal de conformidad, el titular de datos personales firma la cláusula informativa.

FIRMA
NOMBRE Y APELLIDO:
TIPO Y N.° DE DOCUMENTO:
FECHA (día/mes/año):
 FORMATO NL_3000_NF_FMR_IPK_NNA_HS_000123
GESTIÓN DE SST Versión: 01
Fecha: 30/09/2021
DECLARACIÓN JURADA SINTOMATOLOGIA COVID-19 Página 1 de 1

Declaración Jurada Sintomatología COVID-19

Tipo de documento ( ) DNI ( ) Carnet de extranjería. ( ) Pasaporte

Número de documento: Edad: _____ Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino

Puesto de trabajo: Contratista:

Apellidos y nombres completos:

Tipo de trabajo que realizará: ( ) Visita ( ) Proveedor-Descarga puntual ( ) Permanente

Teléfono: Correo electrónico:

Por medio de la presente Declaración Jurada declaro bajo juramento que no presento síntomas
respiratorios compatibles al COVID-19 y que no he tenido contacto con personas con la enfermedad
durante los últimos 14 días.

PADECE O PADECIÓ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SIGNO/ SINTOMAS SI NO

SI NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES

Edad mayor de 60 años Pérdida del sentido del olfato o del gusto

Enfermedad Respiratoria Crónica o Asma

Fiebre o sensación de elevación de temperatura

Enfermedad Cardiovascular o Hipertensión

Arterial Dolor de cabeza o de garganta

Diabetes Mellitus
Malestar general, fatiga o dolor muscular

Enfermedad Renal Crónica

Tos, estornudos o congestión nasal.
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Dificultad para respirar al realizar tareas habituales.

Estado Nutricional*

( ) Normopeso IMC <25 ( ) Sobrepeso IMC 25-29.9

Náuseas, vómitos o diarrea
( ) Obesidad Tipo 1 IMC 30-34.9 ( ) Obesidad Tipo 2 IMC 35-39.9
¿Está tomando alguna medicación?
( ) Obesidad Tipo 3 IMC > 40

(*)https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/assessing/bmi/adult_bmi/metric_bmi_calculator ¿Cuál? ________________________

/bmi_calculator.html

FECHA: _____________________ FIRMA DEL TRABAJADOR: __________________________

 FORMATO NL_3000_NF_FMR_IPK_NNA_HS_000124
GESTIÓN DE SST Versión: 01
Fecha: 30/09/2021
FORMATO DE TRIAJE COVID-19
Página 1 de 1

FORMATO DE TRIAJE COVID-19

Datos General
▪ Tipo de documento: ( ) DNI ( ) Carnet de extranjería. ( ) Pasaporte

▪ Número de documento: ________________ Edad: ________ Sexo: ( ) Masculino ( )Femenino

▪ Puesto de trabajo: ____________________________________ Contratista: ____________________________

▪ Apellidos y nombres completos: ________________________________________________________________

▪ Tipo de trabajo a realizar: ( ) Visita ( ) Proveedor-Descarga puntual ( ) Permanente

I. Funciones Vitales
PA: ______/________mmHg FC _____x´ FR _______x´ T° ______°C SatO2 ______%

II. Estado Nutricional

( ) Normopeso IMC <25 ( ) Sobrepeso IMC 25-29.9 ( ) Obesidad Tipo 1 IMC 30-34.9
( ) Obesidad Tipo 2 IMC 35-39.9 ( ) Obesidad Tipo 3 IMC >40

III. Preguntas de Evaluación

1. ¿Qué síntomas presenta?
SI NO SI NO
Fiebre Dificultad para respirar (Disnea)
Dolor de músculos y/o articulaciones Dolor de cabeza
Tos seca o productiva Escalofríos
Dolor de garganta Nauseas o vómitos
Congestión nasal Diarrea
Fatiga Anosmia-perdida del olfato
Ageusia-pérdida del sentido del gusto Otro:

2. Ud. Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades o condiciones

SI NO SI NO
Cáncer Enfermedad Cerebrovascular
Enfermedad Renal Crónica Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus Tipo I o Tipo II Escalofríos
Enf. o Tratamiento Inmunosupresor
Edad mayor a 60 años Enfermedad Pulmonar Crónica
EPOC
Afección cardíaca Fibrosis Quística
Insuficiencia Cardiaca Fibrosis Pulmonar
Enfermedad de las arterias coronarias Hipertensión Pulmonar
Miocardiopatías Asma Grave o no controlada

Fecha: _________________________

Firma y Sello del Medico: _________________________________

 AUTORIZACION DE DESCUENTO

Yo,_____________________________________________________, identificado con

DNI N° ____________________, como trabajador del Consorcio Inti Punku, autorizo
que se proceda a efectuarme el descuento de S/.8.00 (ocho soles 00/100) por concepto
de alimentación por cada día que figure firmado en la lista del Concesionario que
otorga el servicio de almuerzo en las instalaciones del “Proyecto de Ampliación
del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez – Paquete 3”.

Lima,___de____________ del 202__

_____________________________
Firma
DNI N°:
Huella digital
 CARTA DE COMPROMISO

Mediante la presente, yo ___________________________________________ identificado

con DNI _____________, con el cargo de ________________________, me comprometo
a conservar los equipos, muebles, así como mantener el orden y limpieza en los ambientes
comunes del campamento, en especial de los lookers asignados por el Consorcio Inti
Punku, para nuestro uso.
Asimismo me someto al Reglamento Interno de Trabajo, en cuanto a las sanciones que se
tengan que aplicar en caso no cumpla con este compromiso.

Lima;____ de_______________ de 202__

_____________________________
Firma
DNI N°:
Huella digital