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5168312d3c98e Fisiopatologia Escobar PDF
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Artculo de Revisin
en la produccin energtica, la acidosis lctica, el nera de dirigir algn flujo sanguneo que transporte
aumento del calcio citoslico, el exceso de radica- O2 hacia los tejidos que ms lo requieren. Los teji-
les libres y el acmulo extracelular de neurotrans- dos ms nobles, llmense corazn y cerebro, pier-
misores, con la consecuente activacin de recep- den la capacidad de asegurar un flujo mnimo que
tores y estimulacin neuronal en circunstancias de asegure la integridad celular y tisular. No existe un
fallo de aporte de oxgeno y glucosa, parecen ser fenmeno de redistribucin de los flujos determi-
pasos importantes en los procesos que conducen a nado por los consumos o necesidades de los rga-
la muerte neuronal. Estos mecanismos conduciran nos perifricos. La relacin de gasto cardiaco con
a un dao secundario de la microcirculacin cere- resistencia vascular sistmica y presin arterial no
bral, por edema y lesin endotelial, formacin de funciona.
agregados celulares intravasculares y alteraciones
de la permeabilidad y reactividad vascular, ocasio-
nando el fenmeno de no reflujo, cerrando el cr- EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DEL PCR
culo y perpetuando el proceso2. ES LA RAPIDA OBTENCION DE FLUJOS
El flujo normal en un adulto joven es de 60 CIRCULATORIOS EFECTIVOS1
mLmin-1100 g-1 de tejido. Por debajo de 20-25
mLmin-1100 g-1 el EEG se lentifica gradualmen- La terapia del PCR est primariamente enfoca-
te. Entre 18-20 mLmin-1100 g-1 las descargas da a conseguir flujos circulatorios adecuados para
espontneas neuronales desaparecen. Entre 16-18 corazn y cerebro. En una primera instancia estos
mLmin-1100 g-1 las respuestas elctricas evocadas flujos pueden ser mnimos pero suficientes para
celulares desaparecen (umbral de fallo elctrico). permitir el restablecimiento de la circulacin es-
Se produce el fenmeno de la onda de despola- pontnea efectiva y una limitacin de los daos con
rizacin propagada, que consiste en despolariza- un mejor pronstico para el paciente. Lo anterior
ciones celulares espontneas que causan un apla- mientras simultneamente se evala y enfrenta la
namiento elctrico y cambios en el flujo sanguneo causa que provoc el PCR, especialmente si esta no
regional, y aumentan el rea de penumbra isqu- tiene carcter de no permanente.
mica por dao de membrana aadido. Por debajo La forma ms efectiva de conseguir un flujo
de 8-10 mLmin-1100 g-1 se produce una alteracin circulatorio efectivo es lograr un pronto restableci-
de la homeostasis inica, el fallo del potencial de miento de la circulacin espontnea. Si bien es po-
membrana y una masiva liberacin de potasio, mo- sible ocasionalmente establecer terapias de soporte
mento en el que la viabilidad neuronal desaparece circulatorio artificial mecnico, el pronstico de los
(umbral de fallo de membrana). Por debajo de 20 pacientes que requieren este manejo post PCR es
mLmin-1100 g-1 ya aparecen los sntomas neuro- ms bien ominoso.
lgicos. El tiempo que lleva en un adulto normal a Durante el PCR con un ritmo cardaco de fibri-
temperatura ambiente el llegar a la fase de muerte lacin ventricular es un objetivo primario el realizar
celular por isquemia no es mayor a 4-5 minutos2. sin demora la desfibrilacin elctrica para conseguir
el retorno a la circulacin espontnea. Esta manio-
bra de desfibrilacin elctrica es la ms efectiva que
TEORA BASICA DE LA FUNCIN se conoce para conseguir lo anterior; el nfasis en
CIRCULATORIA Y PCR establecerla muy precozmente se fundamenta en los
objetivos primarios de la reanimacin en PCR5.
Los principios que rigen el aporte de flujo Durante el PCR con un ritmo cardiaco distinto
sanguneo a los diferentes tejidos se pueden resumir de fibrilacin ventricular o cuando se est a la espera
en3: del aparato desfibrilador, se inicia la realizacin de
- El flujo sanguneo a todos los tejidos del cuerpo las maniobras bsicas de reanimacin. Buscando
est casi siempre controlado de forma precisa el mismo objetivo de aportar un flujo circulatorio
en relacin con las necesidades de los tejidos. a los diferentes rganos, se procede a realizar el
- El gasto cardiaco est controlado principalmente masaje cardiaco externo (MCE)4.
por la suma de todos los flujos tisulares locales.
- En general, la presin arterial est controlada
de forma independiente por el control del EL MASAJE CARDIACO EXTERNO Y LA
flujo sanguneo local o por el control del gasto PERFUSIN CORONARIA
cardiaco.
La efectividad de la tcnica clsica del MCE se
Durante el PCR el organismo no tiene una ma- basa en la capacidad demostrada de generar un flujo
Dos son los frmacos vasopresores que se in- Si bien el manejo tanto de la va area como
cluyen en la terapia del PCR: epinefrina y vasopre- de la ventilacin del paciente es muy importante
sina, con niveles de recomendacin y/o evidencia durante el PCR, no son la primera prioridad en la
bajos. mayora de los casos de pacientes adultos.
La justificacin de su uso estara en que al Al ser de origen cardaco coronario, la mayora
producir un efecto vasopresor sistmico, permi- de los PCR en adultos ocurren en condiciones de
tira una redistribucin del escaso flujo generado oxigenacin sistmica normal. Es decir, el volumen
por el MCE hacia el corazn y cerebro. Recor- sanguneo que constituye el volumen circulante
demos que estos rganos son los que mejor es- efectivo al momento de ocurrir el PCR, est ade-
tablecidos tienen los mecanismos de proteccin cuadamente oxigenado; la Hb est adecuadamente
ante la hipoxia, con un claro predominio del saturada con O2. El problema es que ese volumen
efecto de los mediadores tisulares de la hipoxia, no circula. Por lo anterior en una primera etapa de
de efecto vasodilatador, frente al efecto vasopre- un PCR de reciente ocurrencia no es necesario prio-
sor sistmico. rizar el inicio de la ventilacin y menos el aporte
Sin embargo, no es claro que lo anterior real- suplementario de O2. La prioridad estar puesta en
mente ocurra durante el PCR o que su importancia el rpido inicio de al menos el MCE y la desfibrila-
sea determinante. Por eso el bajo grado de la reco- cin si corresponde. Posteriormente se instaurar el
mendacin del uso de vasopresores frente al MCE apoyo o control de la ventilacin con algn nivel de
o desfibrilacin. aporte de O2.
Correspondencia a:
Jaime Escobar D.
jescobard@gmail.com