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Guía Sangre PDF
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FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA
FISIOLOGIA DE LA SANGRE
GUA DE PROBLEMAS
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FISIOLOGIA DE LA SANGRE: Programa de contenidos - 2012
Mesa de discusin n 1
Resolucin de problemas de hemopoyesis.
Abordaje inicial de LAB: Proteinograma. Eritrosedimentacin, definicin y variaciones
fisiolgicas y patolgicas. Viscosidad de la sangre.
Eritrosedimentacin. Volemia. Medulograma: breve descripcin.
Importancia clnica vitamina B12 y cido flico.
Problemas de aplicacin.
Mesa de discusin n2
Hemograma: definicin, parmetros que se miden, valores normales para edad y
sexo. Recuento de reticulocitos. Mnima nocin de contadores automticos.
Glbulos rojos: ndices hematimtricos y aplicacin a problemas.
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Parmetros de medicin del metabolismo del Fe: ferremia, transferrina y capacidad de
transporte, saturacin de transferrina. Ferritina srica. Problemas de aplicacin.
Mesa de discusin n3
Frmula leucocitaria absoluta y relativa.
Variaciones fisiolgicas de los leucocitos ante situaciones como embarazo, estrs,
ejercicio, dolor y estados de ansiedad.
Definicin de grupo sanguneo y factor. Sistema ABO: antgenos y anticuerpos.
Concepto de individuo secretor y no secretor. Sistema Rh: antgenos y anticuerpos.
Herencia. Genotipo y fenotipo. Transfusin. Determinacin de grupo y factor: mtodos
indirecto y directo. Pruebas de Coombs directa e indirecta: diferencias, interpretacin
y aplicacin.
Resolucin de problemas de aplicacin de leucocitos y grupos sanguneos.
Seminario 4: Hemostasia 1.
Hemostasia: definicin y relacin con la homeostasis. Funciones. Sistemas que la
componen.
Sistema vascular: funciones del endotelio, subendotelio y capa muscular. Importancia
del endotelio en el mantenimiento de la homeostasis vascular y hemosttica.
Plaquetas: estructura y funciones. Trombopoyesis: caractersticas y regulacin:
trombopoyetina. Adhesin, agregacin y reaccin de liberacin plaquetarias.
Participacin en la coagulacin.
Mesa de discusin n 4
Pruebas que valoran la hemostasia primaria. Test del lazo. Valoracin clnica. Tiempo
de sangra. Fundamente e interpretacin. Pruebas de adhesin y agregacin
plaquetaria. Problemas de aplicacin.
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Seminario 5: Hemostasia 2.
Coagulacin: definicin, principios bsicos y factores intervinientes. Factores vitamina
K dependientes. Cascada de la coagulacin in vivo. Interacciones cruzadas.
Inhibidores de la coagulacin: importancia fisiolgica y relevancia en patologa
trombtica.
Fibrinlisis: definicin y factores intervinientes. Activadores e inhibidores de la
activacin del plasmingeno. Cascada fibrinoltica y PDFs. Inhibidores fibrinolticos.
Mesa de discusin n 5
Pruebas de LAB que valoran la coagulacin sangunea. Pruebas globales de
orientacin: Tiempo de Quick, aPTT, tiempo de trombina. Pruebas especficas.
Problemas de aplicacin.
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Mesa de discusin n 1: Introduccin a la fisiologa de la sangre. Hemopoyesis.
Objetivos:
1) Caracterizar los distintos componentes de la sangre y sus funciones especficas:
elementos formes y plasma
2) Conocer los conceptos de volemia, viscosidad de la sangre y eritrosedimentacin.
Medicin y aplicaciones.
3) Conocer la dinmica general de la hemopoyesis como sistema.
4) Describir los tipos celulares que participan, microambiente medular y regulacin por
contacto celular directo y a travs de factores solubles.
5) Destacar la importancia de las citoquinas como IL-3, SCF y SDF-1-.
6) Aplicar, con la resolucin de situaciones clnicas, los conocimientos sobre la relacin
existente entre la vitamina B12 y el cido flico con la hematopoyesis.
INDICACIONES:
El aspirado se puede realizar con aguja fina (14-16 gauge) por lo que los sitios de puncin
pueden ser esternn espina ilaca postero superior. El material obtenido es una
sustancia lquida grumosa que se puede extender sobre un portaobjetos y ser teido con
tinciones clsicas (May Grunwald Giemsa) tinciones especiales segn lo que estemos
interesados en estudiar.
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Megacariocitos: en campo de 10x el valor normal es de 3 a 4 por campo.
Se debe buscarlos cercanos a los grumos celulares.
Macrfagos, mastocitos, clulas no hemticas (osteblastos, osteoclastos, etc).
Relacin mielo-eritroide: es la proporcin entre precursores neutrfilos y precursores
eritroides nucleados. Su valor normal va de 1,5 a 3,5 con una media de 1,5 :1.
Progresin madurativa: referida a la presencia ausencia de trastornos en el patrn
madurativo normal de los precursores.
La puncin biopsia se realiza con una aguja de mayor calibre (8 gauge) denominada
aguja de Jamshidi que posee un trcar. El procedimiento debe realizarse en cresta ilaca,
obtenindose un cilindro seo el cual es fijado en parafina y cortado con micrtomo como
cualquier taco histolgico. Posteriormente es teido con tinciones habituales (hematoxilina
y eosina) especiales segn el tipo de patologa que se investigue.
ERITROSEDIMENTACION
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VOLEMIA
HOMBRE MUJER
Valor Normal 60 a 70 ml/kg 53 a 65 ml/kg
VGT 25 a 30 ml/kg 22 a 26 ml/kg
VPT 30 a 40 ml/kg 33 a 35 ml/kg
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Problemas de aplicacin
2) Defina hemopoyesis y los sitios donde se realiza desde el nacimiento hasta la adultez.
Qu es un medulograma?
Transporte de gases
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Metabolismo intermedio
Transporte de metabolitos
Comunicacin intercelular
Inmunidad
Hemostasia
6) Sobre la hematopoyesis:
Estadio de la
Funcin biolgica hematopoyesis en que
acta
Stem cell factor (SCF)
Eritropoyetina (EPO)
Interleuquina 3 (IL-3)
7) Una con flechas los conceptos relacionados directamente entre s que estn presentes
en las columnas siguientes:
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Stem cells hemopoyticas Proliferacin autolimitada
G-CSF Autorrenovacin
8) Indique con una X si las siguientes afirmaciones son verdaderas (V) o falsas (F) y
justifique su respuesta.
V F
1) La determinacin de las stem cells, por lo general, es un fenmeno
reversible.
Justifique:
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10) Haga una breve resea del rol de los osteoblastos en la hemopoyesis.
12) Usted quiere que su paciente ingiera bastante vitamina B12 y le indica una dieta.
Qu le indicara comer? Justifique su respuesta.
a) Una ensalada de lechuga con tomate abundante, aceite y limn. Una manzana
b) Un guiso de lentejas y arroz con una naranja
c) Un bife de chorizo con un huevo duro y un vaso de leche
d) Una milanesa de soja con ensalada de lechuga
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Mesa de discusin n 2: Glbulos rojos.
Objetivos:
HEMOGRAMA
1) Examen cuantitativo:
a) Recuento de glbulos rojos
b) Recuento de glbulos blancos
c) Hematocrito
d) Hemoglobinemia.
Es importante previo a la toma de la muestra conocer los datos del paciente: edad,
sexo, raza, medicacin, nivel de hidratacin.
La extraccin de sangre para determinaciones hematolgicas puede efectuarse en
sangre venosa capilar. Existen alguna diferencias entre sangre venosa y capilar
perifrica, generalmente se halla un aumento en sangre capilar en los valores de
hemoglobinemia y del hematocrito debido al atrapamiento de plasma entre los glbulos
rojos.
No se hallan diferencias en el recuento de glbulos blancos, si la sangre capilar fluye
libremente. La fragilidad osmtica de los eritrocitos en sangre venosa es
significativamente mayor que en la capilar, debido a la disminucin de la tensin de
oxgeno en la primera.
En la prctica mdica lo ms frecuente es la toma de la muestra a travs de una
venopuntura, colocando posteriormente la sangre venosa en tubos con anticoagulantes.
La concentracin de estos ltimos es importante porque puede afectar los valores de los
distintos parmetros estudiados.
La sangre anticoagulada puede almacenarse a 4C durante 24 horas sin alterar el
recuento y la morfologa celular, sin embargo, siempre es preferible procesar la muestra lo
antes posible.
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MANTIENE LA CITOMORFOLOGIA.
PERMITE UNA MEJOR OBSERVACION DE LAS PLAQUETAS.
CITRATO SODICO:
REMUEVE EL CALCIO.
USADO PARA ESTUDIOS DE COAGULACION.
HEPARINA:
CATALIZA LA ACCION DE LA ANTITROMBINA INHIBIENDO LA FORMACION DE
TROMBINA.
PREVIENE LA HEMOLISIS.
ALTERA LA CITOMORFOLOGIA.
SE UTILIZA PARA ESTUDIOS DE FRAGILIDAD OSMOTICA, Y PARA EL ANALISIS
FUNCIONAL E INMUNOLOGICO DE LOS GLBULOS BLANCOS.
Manual:
Se utilizan cmaras de conteo celular, adems de la observacin en el microscopio
ptico.
Mayor imprecisin.
Tcnica engorrosa, mayor tiempo.
Automtico:
Utilizando equipos calibrados tiene muy alta precisin.
Permite el recuento de un alto nmero de clulas minimizando el error estadstico.
HEMATOCRITO (Hto)
Es el volumen de sangre en estudio que es ocupado por glbulos, siendo la masa roja la
predominante, por lo que representa la proporcin de glbulos rojos que ocupan un
volumen determinado de sangre de una muestra dada. Existen dos formas de realizacin:
Manual:
Microhematocrito: se efecta en tubos capilares heparinizados (para muestras de puncin
digital: capilar) y no heparinizados para muestras de sangre venosa. Se centrifuga durante
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tres a cinco minutos a 27.000 a 35.000 rpm y se realiza la lectura a travs de un baco
graduado.
Automtico:
No depende de tcnicas de centrifugacin. Se calcula a travs del recuento de glbulos
rojos (parmetro medido) y el volumen corpuscular medio (VCM, ver ms adelante) de los
glbulos rojos. Prcticamente presenta la misma precisin que el mtodo manual
La medicin del Hto resulta de la siguiente frmula:
HEMOGLOBINEMIA
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VALORES NORMALES
INDICES HEMATIMETRICOS
Son mediciones del tamao y del contenido de hemoglobina de los glbulos rojos. Son
valores que en un primer momento se determinaron a partir del recuento de glbulos
rojos, hematocrito y hemoglobinemia. Actualmente con el uso de los contadores
automticos algunos de estos valores se obtienen en forma directa.
Estos ndices son tiles para una orientacin inicial en el estudio de las anemias.
V.N: 90 +/- 5 fl
-Automtico: medido en forma directa.
-Manual: calculado
Hto x 10
Hemoglobinemia (g/dl) x 10
Rto de Gl. Rojos (por mm3)
V.N: 27 a 32 picogramos
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regular y uniforme dando el aspecto de hipercroma en el FROTIS que permite
distinguirlos. Debemos recordar que la hipocroma, normocroma e hipercroma son
definiciones puramente pticas y que no necesariamente implican un correlato directo con
la cantidad absoluta de Hb intraeritrocitaria.
V.N: 32,5 a 34 g%
Sabemos que los eritrocitos tienen forma de disco bicncavo que deben mantener para
cumplir sus funciones. Las variaciones de forma patolgicas pueden reconocerse en el
FROTIS de sangre perifrica, por ej:
Esferocitos: eritrocitos esfricos
Ovalocitos eliptocitos: eritrocitos ovalados
Dacriocitos eritrocitos en forma de lgrima
Esquistocitos eritrocitos fragmentados circulantes
Dianocitos, clulas en diana target cells
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RETICULOCITOS
La resistencia globular osmtica (RGOsm) eritrocitaria guarda una relacin directa con la
fraccin superficie-volumen (S/V) globular. La exposicin a soluciones con grados
decrecientes de osmolaridad inducir gradualmente su lisis osmtica a medida que baja la
concentracin. Se describen 3 ndices: la RGOsm mnima y mxima y la fragilidad
corpuscular media (FCM). La muestra debe incubarse a 37C por 24 hs para la
maduracin de los reticulocitos (que son osmticamente resistentes). La fragilidad
osmtica disminuye en:
Talasemias y dficits de B12, cido flico Fe (subpoblaciones osmticamente
resistentes)
Aumenta en esferocitosis hereditaria y adquirida (hemlisis crnicas)
Otro ndice eritrocitario que puede medirse es la deformabilidad eritrocitaria a travs de la
ectacitometra:
Relacin S/V (RGOsm)
Deformabilidad eritrocitaria: Viscosidad citoplasmtica (depende de HCM)
Resistencia intrnseca de la membrana
Se obtienen 3 ndices: DImax: ndice de deformabilidad mxima (que depende del rea de
membrana), O: Osm en que la DImax = 50% (depende de la viscosidad
intracitoplasmtica) y la Omn: osmolaridad mnima relacionada a la FCM (relacin S/V)
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Asimismo, multiplicando las dos primeras cifras del recuento esperado de eritrocitos por 3
obtendremos la hemoglobinemia esperada para dicho recuento. Siguiendo el mismo
ejemplo anterior: GR: 4.95 (5.0 millones) x 3= 15 g% de hemoglobina. Tomando esto
como regla, se puede conocer el volumen y contenido de Hb de los eritrocitos tomando
los valores reales informados comparndolos con los tericos y viendo si existen
diferencias (ej. que el recuento de glbulos rojos sea mayor al esperado puede implicar
que la poblacin predominante de eritrocitos sea microctica: hay ms de los esperados
para un Hto dado, la nica opcin es que sean de menor tamao). Se vern distintos
ejemplos durante la resolucin de problemas.
b) CTFH (TIBC). CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DEL HIERRO: es una magnitud del
compartimiento de transporte medido por la capacidad de unin de la apotransferrina por
el Fe frrico. No representa estrictamente la cantidad de transferrina plasmtica sino su
capacidad funcional para el transporte de hierro.
Valores normales: 250 a 400 g/dl.
La CTFH est sujeta a variaciones que pueden influir en el metabolismo del Fe:
- Disminuye como reactante de fase aguda (por menos sntesis heptica) y asociado
a anemia crnica simple y por aumento de las prdidas renales e intestinales en las
nefropata y enteropata perdedoras de protenas respectivamente.
- Aumenta por aumento de sntesis heptica como en las ferropenias.
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Dado que slo un tercio de la transferrina se encuentra saturada con Fe queda un resto
sin ligar conocido como capacidad latente de fijacin de hierro (CLFH).
Problemas de aplicacin
1) Se realiz el siguiente experimento: se suspendieron la misma cantidad de glbulos
rojos en tres cubetas (A, B y C) que contenan soluciones de diferente concentracin de
NaCl (al 1.2 %, 0.45 % y 0.9 %) y osmolaridad (300, 400 y 150 Osm). Transcurrido cierto
tiempo se procedi a verificar el estado de los eritrocitos comprobndose lo que muestra
el dibujo.
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A B C
c) Cmo puede explicar que las respuestas para las soluciones de los tubos 1, 2
y 3 sean distintas estando las tres constituidas por el mismo soluto?
1 NaCl
2 NaCl
3 NaCl
2) Usted recibe una paciente de 25 aos con marcada palidez que lo consulta por un
problema crnico que tiene desde que sus menstruaciones son abundantes hace 4 aos.
Le entrega el siguiente informe:
Hto: 25% Hb.: 7.0 g% Rto de GR.: 3.2 millones/mm3 Retic.: 2%
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a) Hay anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos? Qu pruebas pedira?
d) Qu le recomendara hacer?
b) Qu piensa de la ferremia?
d) Qu le recomendara hacer?
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4) Un tercer paciente de 55 aos muestra un hemograma similar al anterior pero con los
siguientes parmetros de medicin del metabolismo del Fe.
Ferremia 145, TIBC 120, Sat de Tf 72.5%, Ferritina srica 1650 ng/dl.
a) Qu piensa de la ferremia?
c) Qu le recomendara hacer?
c) Qu le dara al paciente?
6) Un nuevo paciente le dice que lo mandan con usted porque el clnico dijo que tiene
muchos glbulos rojos, el individuo goza de un perfecto estado general y no fum nunca
un cigarrillo. Le entrega el siguiente informe:
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b) Cmo espera encontrar los ndices hematimtricos?
9) Se presenta a la consulta una madre muy ansiosa con su hijo de 6 meses porque
refiere que no quiere comer (Qu raro, no?). Al revisarlo presenta mucosas levemente
plidas. La madre le muestra un resultado de laboratorio solicitado por otro colega que
indica lo siguiente:
Hto 30% Hb 9.9 g/dl Rto de GR 3.500.000/mm3 Rto Reticulocitos 1.4%
a) Existe anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos del paciente?
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10) Hemoglobina
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Mesa de discusin n 3: Leucocitos y grupos sanguneos
Objetivos:
GRUPOS SANGUNEOS
Los grupos sanguneos son uno de los diversos tipos en que se ha clasificado la sangre
de las personas en relacin con la compatibilidad de los hemates y suero de otro
individuo donador de sangre con los hemates y suero de otro individuo que la recibe.
La membrana eritrocitaria posee lpidos, glcidos y protenas que pueden actuar como
antgenos (Ags), es decir, molculas capaces de desencadenar una respuesta inmune. La
respuesta consiste, en parte, en la generacin de anticuerpos (Acs) o inmunoglobulinas
dirigidos en forma especfica contra ellos y gracias a un proceso de seleccin un individuo
en condiciones fisiolgicas, no genera anticuerpos contra sus propios componentes.
GENETICA. Los grupos sanguneos son heredados de los progenitores. Son controlados
por un solo gen con tres alelos: O, A, B. El alelo A da tipos A, el B tipos B y el alelo O
tipos O siendo A y B alelos dominantes sobre O. As, las personas que heredan dos alelos
OO tienen tipo O, AA o AO dan lugar a tipos A y BB o BO dan lugar a tipos B. Las
personas AB tienen ambos fenotipos debido a que la relacin entre los alelos A y B es de
codominancia. Por tanto, es prcticamente imposible para unos progenitores AB el tener
un hijo con tipo O.
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ANTICUERPOS o AGLUTININAS. Se los considera naturales. Se supone que su aparicin
se debe a la estimulacin producida por estructuras antignicas vegetales y bacterianos
que tienen una estructura qumica similar a los antgenos de grupo sanguneo y que han
ingresado al organismo desde las primeras etapas de la vida. En el caso del grupo A y B
son casi todos IgM, salvo cuando hay contacto con sangre de grupo opuesto en el
embarazo, en el parto, por abortos, transfusiones, etc, que en este caso van a generar
IgG. En cambio los anticuerpos del grupo O son casi todos IgG, sin ser necesario tomar
contacto con eritrocitos de otros grupos (no est bien evidenciada la causa).
Los nios recin nacidos no producen anti-A ni anti-B hasta que alcanzan los 3 a 6 meses
de vida. El ttulo de anti-A y anti-B est con frecuencia disminuido en los ancianos y en los
pacientes con hipogammaglobulinemia.
El sistema ABO presenta 3 tipos de anticuerpos: anti-A , anti-B , anti-AB o C.
Entonces:
A + -
B - +
AB + +
O - -
Mtodo Inverso (Test del Suero): consiste en enfrentar el suero del paciente con glbulos
rojos (GR) del grupo A y B o partculas de ltex con antgenos A o B. En relacin a la
aglutinacin en cada caso se determinar el grupo sanguneo del individuo
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Grupo Sanguneo Con GR A Con GR B
A - +
B + -
AB - -
O + +
SISTEMA Rh
Prueba de Coombs Indirecta: es utilizada para detectar anticuerpos que pueden causar
sensibilizacin eritrocitaria in vivo. Utiliza glbulos rojos conocidos que se incuban en el
suero a investigar. Una reaccin positiva (aglutinacin) indica la presencia de anticuerpos
circulantes en el suero del individuo.
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Es utilizada en: deteccin de anticuerpos irregulares (pruebas pretransfusionales, anemia
hemoltica autoinmune), embarazadas con posibilidad de desarrollar enfermedad
hemoltica del recin nacido.
Problemas de aplicacin
1) Complete los valores normales en el adulto.
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2) Tiene un paciente que concurre a su visita con el siguiente informe de laboratorio:
NEUTROFILOS 62%
EOSINOFILOS 2%
BASOFILOS 0%
MONOCITOS 5%
LINFOCITOS 31%
5) Usted recibe un hemograma de una adolescente con los siguientes datos: eritrocitos
4.800.000/mm3; hemoglobina 14.3 g/dl, leucocitos 48.000/mm3 con 7% de neutrfilos,
88% de eosinfilos, 0% de basfilos, 4% linfocitos y 1% monocitos.
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a) Presenta leucocitosis? Justifique su respuesta.
e) Discuta con los ayudantes de su mesa las posibles causas del caso presentado (no
es para el examen, simplemente para pensar y relacionar las funciones de cada tipo de
leucocito).
b) En funcin del grupo elegido y el factor dado. De quin podra recibir y a quin podra
donar glbulos rojos? Y con respecto al plasma?
Si el grupo elegido es:
Puede recibir GR de Porque:
Puede donar GR a Porque:
Puede recibir plasma de Porque:
Puede donar plasma de Porque:
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7) Presentacin de un caso: mujer embarazada Rh (-), padre Rh (+); antecedente de 1er
embarazo sin complicaciones. Actualmente se encuentra cursando su 2do embarazo con
30 semanas de gestacin.
e) Qu le hara sospechar, despus del parto, que el neonato sufre las posibles
consecuencias de la sensibilizacin materna?
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8) Complete el siguiente cuadro con respecto a la prueba de Coombs:
Que evala?
Mtodo
Usos clnicos
Si es (+), es patolgica?
a) Considerando que la madre era B, Rh (-) y basndose en el grupo sanguneo que usted
le asign al padre. El nio puede ser hijo de este padre? Por qu?
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10) El da del nacimiento, en la sala de neonatologa, se tomaron muestras de sangre de
cordn de todos los nacimientos que haban ocurrido. Complete la siguiente tabla con el
grupo sanguneo y factor correspondiente a cada una de las situaciones planteadas.
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Mesa de discusin n 4 y 5: Hemostasia
Objetivos:
Cada uno de los sistemas que intervienen en la hemostasia puede ser evaluado
por pruebas especficas. Sin embargo es necesario destacar que ninguna prueba por s
misma indicar globalmente la normalidad del sistema, es decir con una nica prueba no
se puede determinar la enfermedad que padece el paciente que llega a la consulta.
Para analizar adecuadamente los resultados obtenidos con cada prueba deben
establecerse los valores de referencia normal para cada laboratorio y tener comprobada la
diferente sensibilidad de los reactivos, de forma que podamos distinguir un resultado
normal de aquel que no lo es.
Las pruebas que valoran la hemostasia pueden ser divididas en dos grandes grupos:
Pruebas globales de orientacin: son aquellas que permiten valorar los diferentes
sistemas de la hemostasia en forma general (ej: prueba del lazo, tiempo de
sangra, tiempo de Quick).
Pruebas selectivas o especficas: son aquellas que miden en forma separada a
cada uno de los componentes que forman parte del compartimiento que se hall
alterado durante el desarrollo de las pruebas de orientacin (ej: dosaje de factores,
agregacin plaquetaria).
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Mesa de discusin n4
a) Cuantitativas:
Recuento de plaquetas: mide la cantidad de plaquetas por mm3 de sangre. Los valores
normales oscilan entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm3 de sangre. Los valores
menores a 150.000 se denominan trombocitopenia plaquetopenia, mientras que se
llama trombocitosis a los valores superiores a 450.000.
b) Cualitativas:
Dentro de este grupo encontramos las pruebas que permite analizar la funcin
plaquetaria.
Tiempo de sangra:
Mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia producida en la piel por una incisin
estandarizada debido a la formacin del tapn plaquetario. Existen diferentes mtodos:
1) Mtodo de Ivy: es una tcnica sensible y reproducible. Consiste en colocar un
esfingomanmetro en el antebrazo y mantenerlo a una presin constante de 40
mmHg. Se realiza un corte de 3mm de profundidad con una lanceta y se pone en
marcha el cronmetro. Con un papel de filtro se seca la sangre de la herida (sin tocar
los bordes) cada 30 seg. El valor normal oscila entre 1 y 7 min.
2) Mtodo de Template: en este caso la incisin se realiza con un dispositivo (marca
comercial: Simplate) que al dispararse produce un corte de 1 mm de profundidad y 6
mm de largo (que debe hacerse en sentido longitudinal del antebrazo), las dems
condiciones son como las descriptas para el mtodo de Ivy, pero en este caso el valor
normal oscila entre 3 y 9 min.30 segundos.
Test del lazo: se refiere a la medicin externa y visual de la fragilidad vascular capilar
cuando estos son sometidos a presin exterior. La prueba se realiza colocando un
esfingomanmetro en el antebrazo a una presin promedio entre la sistlica y diastlica
del paciente durante cinco minutos. Luego se observa la superficie de la piel del
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antebrazo en bsqueda de pequeas extravasaciones puntiformes de sangre llamadas
petequias, producida por la rotura de pequeos vasos capilares debido a la presin. La
fragilidad vascular es dependiente de la integridad de su membrana basal que se ve
alterada durante las trombocitopenias, deficiencia de vitamina C y en el envejecimiento.
Se considera normal el recuento de 0 a 5 petequias por cm2. Sin embargo esta es una
prueba poco sensible y poco utilizada en la prctica diaria.
La mejor forma de investigar defectos en la integridad vascular es buscando las petequias
y extravasaciones confluentes denominadas equimosis, que se forman de manera
espontnea en la piel y mucosas del paciente, descartando frmacos que puedan
aumentar la fragilidad disminuyan la funcin plaquetaria como los antinflamatorios no
esteroides y los corticoides.
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Las principales causas de la respuesta plaquetaria alterada son:
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Mesa de discusin n 5
Tcnica:
a) Elementos:
Bao Mara a 37C.
Tubos de vidrio.
3 Pipetas para 0.2 ml.
Cronmetro.
Tromboplastina
Cloruro de calcio 0.025 M.
b) Procedimiento:
Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio.
Se agrega 0.2 ml de tromboplastina y se incuba 1 min a 37C.
Se agregan 0.2ml de CaCl2.
Se dispara el cronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del
agua a 37C deteniendo el cronmetro en al ver que se coagula el plasma.
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fosfolpidos plaquetarios y en presencia de una arenilla de contacto) que es capaz de
activar al factor XII. Se asume que al no haber un exceso de factor tisular se hace
necesaria la intervencin de los factores de la va intrnseca que escapan a la accin del
TFPI, adems, dado que el caoln es capaz de activar al sistema de contacto, sera
responsable de la activacin de la va de intrnseca induciendo la formacin del cogulo.
De esta forma se recrea lo sucedido en un vaso sanguneo injuriado donde la expresin
de cargas negativas (en ste caso el vidrio del tubo donde se realiza la reaccin y el
caoln) fija al factor XII y forma un complejo en presencia de fosfolpidos (cefalina parcial)
de forma tal que puede aumenta la superficie de contacto y activa la va intrnseca
Esta prueba se ve afectada por la presencia de inhibidores (naturales o adquiridos) y por
alteraciones de los factores de la va intrnseca, Es importante recordar que la
contaminacin con heparina de la muestra o en el material utilizado resultar en la
prolongacin del tiempo de coagulacin, es decir que se ver prolongado el tiempo en
que tarda en coagular la muestra si los factores de coagulacin estn disminuidos si hay
inhibidores que pueden afectar la actividad procoagulante de los factores.
Tcnica:
a) Elementos:
Bao Mara a 37C.
Tubos de vidrio.
3 Pipetas para 0.2 ml.
Cronmetro.
Cefalina/caoln calibrada.
Cloruro de calcio 0.025 M.
b) Procedimiento:
Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio.
Se agrega 0.2 ml de cefalina y se incuba 3 min a 37C.
Se agregan 0.2ml de CaCl2 (que acta como disparador de la reaccin ya que el factor
IX necesita de Ca para activar al Factor XI).
Se dispara el cronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del
agua a 37C deteniendo el cronmetro al ver que se coagula el plasma.
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entonces el tiempo de transformacin de fibringeno a fibrina y por lo tanto es
absolutamente dependiente de los niveles y calidad del fibringeno como as tambin de
la presencia de antitrombinas.
Tcnica:
a) Elementos:
-Bao Mara a 37
-4 tubos de vidrio
-3 pipetas de 0.2 ml
-cronmetro
-Trombina (5 unidades internacionales/ml)
b) Procedimiento:
Se colocan los 4 tubos en el Bao Mara. Se adiciona 0.1 ml de plasma del paciente en
los tubos 2 y 3 y 0.1 ml de plasma de un normal en los tubos 1 y 4. Se dispara el
cronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del agua a 37
deteniendo el cronmetro cuando se produce la formacin del cogulo.
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Estudio de la Fibrinlisis:
La fibrinlisis puede ser evaluada en forma global y especfica. Las pruebas globales son:
a) Tiempo de lisis del cogulo en sangre entera: consiste en la lisis de los cogulos
formados por trombina en sangre entera diluida (que favorece la actividad de activadores
fibrinolticos) por accin de la plasmina. La tcnica consiste en poner en contacto en un
tubo 0.2mL de sangre citratada, trombina y tampn fosfato. Se incuba a 4C durante 30
min. Luego a 37C y se dispara el cronmetro determinando el tiempo que tarda en
producirse la lisis total del cogulo. El valor normal es de 18 horas. En pacientes bajo
tratamiento con fibrinolticos el cogulo puede lisarse antes de las 2 hs.
Problemas de aplicacin
1) Compare el mecanismo de accin de los anticoagulantes orales y la heparina.
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3) Se presenta un paciente y le trae el siguiente informe. Le refiere tambin que desde
hace una semana est con diarrea desde que el mdico le indic ATB de amplio espectro
por una angina roja y que no puede comer verduras de hoja por los divertculos colnicos.
LAB: T. de Quick: 30% aPTT: 60 T. de trombina (TT): 18 Rto de plaquetas (RP):
250.000/mm3 T. de sangra (Ivy): 3
En base a estos resultados:
a) Nombre posibles factores alterados y causas:
4) Otro paciente le trae lo siguiente, le comenta que desde chico se le forman hematomas
ante mnimos traumatismos y que las epistaxis (sangrados nasales) eran habituales
durante su infancia y adolescencia.
LAB tiempo de Quick: 100% aPTT: 55 (corrige con plasma normal) TT: 20
TS (Ivy): 8 Rto Plaquetas: 166.000/mm3
En base a estos resultados:
a) Cul es el/los trastorno/s hemosttico/s que delata el LAB?
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d) Mencione puntos de encuentro entre las plaquetas y la coagulacin.
5) El siguiente paciente le informa espantado que lo mand el cirujano por que tiene que
operarlo de vescula y le dijo que poda tener una hemorragia grave si no se estudiaba
antes:
T. de Quick: 80% aPTT: 80 y no corrige con plasma normal.
a) Son normales los valores de LAB?
Factor VIIIc
PAI-1
Antitrombina III
Protena C
Factor V
Factor de Von-Willebrand
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