Facultad de ciencias de la Salud

Escuela de Tecnología Médica

2da ESPECIALIDAD EN HEMATOLOGÍA

UNIDAD I
ESPECIALIZACIÓN I

MIELOGRAMA Y CITOQUÍMICA EN LA AYUDA

DIAGNÓSTICA EN HEMATOLOGÍA
Dr. Paul Avelino Callupe

Lima – Perú
2021
 MIELOGRAMA Y CITOQUÍMICA EN LA AYUDA DIAGNÓSTICA EN HEMATOLOGÍA

1.- OBJETIVO GENERAL:

Brindar a los participantes de la especialidad en hematología conocimientos en las

metodologías y técnicas aplicadas para ayuda diagnóstica en las neoplasias
hematológicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Explicar las consideraciones técnicas morfológicas necesarias para el desarrollo de

un mielograma.
• Describir las partículas de la médula ósea con los diversos componentes celulares
en su diferenciación y maduración.
• Explicar criterios relevantes en la identificación, evaluación y reporte del
mielograma para el diagnóstico neoplásico.
• Identificar los patrones de las diversas reacciones citoquímicas aplicables al
diagnóstico hematológico.
• Evaluación de las células con positivad y negatividad en el diagnóstico citoquímico.
• Conocer el reporte en el contexto citoquímico para apoyo en el diagnóstico
hematológico.

ASPECTOS GENERALES SOBRE EL MIELOGRAMA:

El Aspirado de médula ósea debe ser examinado usando un aumento de lente de inmersión en
aceite (100X) para permitir una excelente evaluación de la citología hematológica medular. La
aspiración de médula tiene particular valor donde el reconocimiento de células individuales o
anormales que deben ser reportadas con gran consistencia para el diagnóstico. Las
características hematológicas son primordiales cuando las células individuales necesitan ser
reconocidos, clasificadas y contados con precisión.

El aspirado de médula ósea también puede ofrecer una información pseudo-negativa para
neoplasia hematológica, posiblemente si las células de interés no llegan a una "expansión clonal
completa" desde la médula hacia las espículas y por lo tanto no aparecen en las extendidos
medulares o en caso contrario por causas de mal aspirado medular. Existen causas evidentes
cuando la médula es sujeto a procesos fibróticos (por ejemplo, la fibrosis de reticulina de
leucemia de células pilosas o mielofibrosis), pero también a veces por efectos sistémicos
asociados a mastocitosis y mieloma múltiple. Un aspirado también es frecuentemente
insuficiente cuando se forman células infiltradas con estructuras cohesivas. Las células de
carcinoma pueden en ocasiones observarse en aspirados, pero generalmente se observan mejor
por biopsia. Los infiltrados linfomatosos son a veces también muy cohesivos y no están
representados en un aspirado, para ello es importante utilizar el coágulo o la biopsia medular.

1.- Recuento de células diferenciales en médula ósea:

Un diferencial de 200–500 células son evaluadas usando las categorías eritroides, mieloides,
linfoides y células plasmáticas, es generalmente adecuado para examinar la morfología. En
aspirados normales se pueden revisar sólo 200 células, pero en neoplasias hematológicas se
deben contar consistentemente 500 elementos. Algunas condiciones patológicas, como la
leucemia aguda, leucemia mieloide crónica y síndromes mielodisplásicos son definitorios la
cantidad de blastos contados. Los recuentos diferenciales detallados son importantes porque
los recuentos precisos son esenciales para el diagnóstico y los resultados, puede indicar
pronóstico y afectar el tratamiento. De vez en cuando, es importante contar específicamente
un tipo de célula (por ejemplo, blastos en la leucemia aguda para evaluar la respuesta a
quimioterapia). Las médulas óseas de seguimiento siempre deben ser comparados con
anteriores reportes de resultados de médula ósea para evaluar el curso de una enfermedad o el
efecto del tratamiento.

2.- Valores referenciales en médula ósea:

Debido al patrón abigarrado naturalmente del hueso de la médula, la distribución irregular de
las células medulares, cuando se difunde en el frotis y la cantidad variable de dilución con la
sangre, produce recuentos celulares con diferencias en médula aspirada.
Los sujetos normales varían ampliamente, las partículas (espículas) a medida que se extienden
en el extendido minimizan el efecto dilucional de la sangre. Algunos elementos célulares pueden
resistir la aspiración o permanecer incrustado en fragmentos de médula y consecuencia estar
subrepresentado en el conteo diferencial. Los megacariocitos en particular (espícula) están
distribuidos irregularmente y tienden a ser llevados a la cola de la película. La oportunidad
La aspiración de un folículo linfoide daría lugar a una anomalía alto porcentaje de linfocitos.
Lo ideal sería realizar recuentos diferenciales en secciones material, pero las dificultades en la
identificación hacen esto poco práctico. La incidencia de los distintos tipos de células suele ser
expresado en porcentajes.
 Tabla 1.- Rangos referenciales para el recuento del aspirado de médula ósea

*Dacie y Lewis – Practical haematology – 20 edición

3.- Evaluación de la médula ósea y su importancia:

Un examen sistemático del aspirado de médula, combinado con conocimiento del contexto
clínico, aporta la mejor oportunidad de llegar a un diagnóstico concluyente. Los extendidos
medulares bien teñidos y una propagación celular que contienen fácilmente visible las partículas
(espículas) de médula serán concluyentes.

3.1 .- Lectura a aumento de 10X:

Luego se deben examinar varias partículas (espículas), con un objetivo de enfoque (× 10) para
estimar el componente adiposo (grasa), el contenido hematopoyético, así como la evaluación
de la celularidad observable, considerando si es hipocelular, normocelular o hipercelular. Los
megacariocitos y grupos de células no hemopoyéticas (por ejemplo, células de carcinoma
metastásico) deben buscarse en esta etapa del examen; se encuentran más a menudo hacia la
cola del frotis. Si hay megacariocitos inmaduros y micromegacariocitos puede necesitarse un
aumento objetivo para la identificación. Se debe Buscar grupos de células anormales que
podrían indicar Infiltración por tumor metastásico (mayor aumento 40x), identificar macrófagos
y examinar a mayor poder. para evidencia de hemofagocitosis, pigmento de malaria y
organismos bacterianos o fúngicos que pueden estar presentes en el citoplasma.

3.2.- Lectura aumento de 40x-100X

Identificar todas las etapas de maduración de mieloide y eritroide.
En el caso de la serie eritroide es más fácil comenzando con maduros eritroides y luego células
inmaduras, luego repita el proceso para la serie mieloide comenzando con neutrófilos maduros.
Anomalías de maduración, como proeritroblastos o evidencia de maduración disfuncional,
Incluyendo la asincronía citoplasmática-nuclear, sugerirá diagnósticos específicos como la
infección por parvovirus B19 en primera instancia, bien un síndrome mielodisplásico o Anemia
megaloblástica en segunda instancia. Los cambios en la proporción. de células mieloides
inmaduras a maduras puede reflejar respuesta al tratamiento en leucemia o recuperación de
agranulocitosis. El porcentaje real de células blásticas es significativo en la diferenciación de los
síndromes mielodisplásicos versus una leucemia aguda, así como la determinación del
pronóstico de los síndromes mielodisplásicos. La leucemia mieloide crónica se presenta en fase
crónica, acelerada o aguda. Importante determine la relación mieloide: eritroide para el reporte,
una falta de células mieloides puede ser obvio sin realizar un formal recuento diferencial, es fácil
pasar por alto un aumento en Células eritroides, que pueden sugerir pérdida de sangre o
destrucción periférica. Realiza un conteo diferencial utilizando las categorías de eritroide,
mieloide, linfoide, células plasmáticas y "otros", Anotando simultáneamente cualquier
anormalidad morfológica. El porcentaje de linfocitos normales en la médula es del 5% a 20%;
aumentos moderados de 30 a 40%, puede indicar un trastorno significativo como linfoma, no
son propensos a ser identificado simplemente mediante la inspección rápida del frotis medular.
Las células plasmáticas son menos del 2% normalmente; en las neoplasias de células plasmáticas
pueden aumentar, aparecer en grupos o presentar una discrasia plasmática. Se debe Buscar
áreas de necrosis de la médula ósea. En áreas necróticas las células colorean irregularmente,
con contornos decoloreados, encogimiento citoplásmico y picnosis nuclear. La necrosis en
médula ósea puede ocurrir en enfermedad de células falciformes; también ocurre
ocasionalmente en linfomas, leucemias linfoblásticas agudo y leucemia linfocítica crónica,
neoplasias mieloproliferativas y carcinoma metastásico, así como septicemia en tuberculosis y
anorexia nerviosa. Evaluar el contenido de hierro de los macrófagos y buscar gránulos de hierro
en células eritroides en un portaobjeto teñido con coloración Perls. Al menos siete partículas
deben ser examinadas para evaluar de manera óptima un aspirado de médula ósea para las
reservas de hierro. Si hay menos partículas (espículas) disponibles, un diagnóstico de deficiencia
de hierro, solo puede ser provisional. En la anemia sideroblástica, los gránulos rodean de forma
incompleta el núcleo. Patrones anormales de tinción de hierro también se puede ver en anemias
diseritropoyeticas como en las talasemias.

4.- Reporte de resultados:

Es útil informar en los frotices de médula ósea un formulario o plantilla tipo documento en la
que el informe y la conclusión se puede establecer de una manera ordenada. Donde se está
utilizando un sistema informatizado, se debe tener encabezados apropiados para asegurar que
la médula presente un informe consistente. Una lista de varios comentarios descriptivos que
pueden ser utilizados para describir las poblaciones celulares y los niveles de celularidad. El
informe debe terminar con una conclusión en la que los hallazgos importantes, teniendo en
cuenta que este puede ser la única sección del informe que es leída por médico tratante para
una decisión médica.
Cuadro 1 .- Modelo de reporte de aspirado de mielograma

5.- Consideraciones importantes en el aspirado de médula ósea:

• Los aumentos de 100X se deben usar para el proceso de examinación, propiamente el
mielograma donde los campos ubicables deben ser generalmente cercanos o alrededor de
las espículas, es importante determinar una zona donde los elementos se encuentren
homogéneamente separados y la diferenciación morfológica es posible, luego se debe
desarrollar la evaluación de la diferenciación morfológica de las diversas líneas celulares,
donde se incluye citológico, parasitario, así como inclusiones. Es importante considerar que
las zonas con alta celularidad para el estudio de linfomas y mielomas múltiples, así como
los fragmentos tisulares extraños, podría tratarse de alguna infiltración por neoplasia no
hematológica.
• En ausencia de espículas, megacariocitos u otros precursores hematopoyéticos, la muestra
debe ser reportada como “Dry Tap” (aspiración en seco). En ausencia de espículas, pero
 con presencia de megacariocitos y otros precursores hematopoyéticos, la muestra debe ser
reportado como médula ósea diluida.
• Se deben contar 500 células en al menos 2 frotices, especialmente cuando se busca un
porcentaje preciso de una célula anormal para un diagnóstico de una neoplasia.
• Los recuentos obtenidos deben compararse con los rangos normales publicados en la
bibliografía, para el recuento diferenciar de células nucleadas en adultos y niños.
• La relación mieloide eritorides (M:E) debe calcularse mediante la relación entre todos los
granulocitos, monocitos y sus precursores (es decir, mieloblastos, promielocitos,
mielocitos, metamielocitos, abastonados, segmentados neutrófilos, eosinófilos, basófilos,
promonocitos y monocitos) y los eritroblastos (en todas las etapas de diferenciación).
• Las secciones del coágulo de aspirado de médula ósea se utilizan para evaluar las
características de las espículas, la celularidad en porcentaje, el aspecto de la misma,
proporción de las diferentes líneas celulares e infiltración neoplásica como complemento
del aspirado medular; además se podría solicitar pruebas de apoyo al diagnóstico como
inmunofenotipo, inmunohistoquímica y Fish.

Cuadro 2.- Reporte descriptivo de mielograma – coágulo y conclusión diagnóstica

 CITOQUÍMICA EN AYUDA DIAGNÓSTICA EN HEMATOLOGÍA

Es la reacción que por el empleo de uno o más reactivos químicos aplicados a la célula, en
condiciones definidas, determina la formación de productos coloreados, insolubles, no
difusibles; que permiten el reconocimiento microscópico de sustancias o grupos químicamente
definidos en su real ubicación citológica, por lo que no deben destruir la célula, o si lo hacen
deben reemplazar la sustancia identificada en su topografía. Las finalidades primordiales de la
citoquímica son:

a) El reconocimiento y diagnóstico celular

b) El estudio de la fisiología y fisiopatología celulares
c) El diagnóstico de la patología

Se pueden clasificar, aunque en forma arbitraria en 7 grandes grupos:

− Reacciones citoquímicas enzimáticas: peroxidasas, fosfatasa alcalina leucocitaria, fosfatasa
ácida leucocitaria y esterasas inespecíficas y específicas.
− Reacciones citoquímicas para ácidos nucleicos: ADN: reacción de Feulgen; ARN: método de
extinción del azul de metileno; ADN y ARN: método combinado de Brachet y de Kurnick.
− Reacciones citoquímicas para polisacáridos: en especial glucógeno y mucopolisacáridos:
reacción de PAS o del ácido periódico de Schiff.
− Reacciones citoquímicas para proteínas − Reacciones citoquímicas para lípidos: método del
Negro Sudán B.
− Reacciones citoquímicas para reconocer hemoglobina fetal: método de Kleinhauer y Betke.
− Reacciones citoquímicas para la determinación de metales: reacción de Perls para hierro no
hemínico.
Para realizar una reacción citoquímica es importante tener en cuenta:

• Usar siempre un frotis control, extraído y conservado en las mismas condiciones que el frotis
a investigar. El frotis control nos permite controlar si se realizó correctamente la reacción
(detección de fallas en reactivos, temperatura, conservación de la muestra, etc).

• Conservación de los frotis. Lo ideal es someter la muestra a la reacción citoquímica

inmediatamente después de su extracción, si esto no es posible, 3 los frotis deben conservarse
envueltos en papel absorbente, y en algunos casos refrigerados a 4ºC.
• Reactivo a emplear para la fijación: no debe extraer ni inhibir la sustancia a detectar. •
Tiempo de fijación: algunos fijadores pueden dañar las enzimas, por lo que es importante
respetar el tiempo de fijación, que por lo general es de segundos.

• Tiempo y temperatura de incubación.

• Recordar que, si la reacción es citoplasmática, se debe contra colorear el núcleo para

identificar las células. Si la reacción es nuclear se debe contra colorear el citoplasma. Muestras
posibles de estudiar: Frotis de: − sangre periférica, − médula ósea, − improntas de tejidos
(reacción histoquímica), − células (procedentes de diversos líquidos biológicos) impactadas
mediante citocentrifugación.

Las tinciones citoquímicas más comunes son:

✓ Tinción de Mieloperoxidasa
✓ Tinción de Fosfatasa Alcalina leucocitaria
✓ Tinción de Fosfatasa Acida
✓ Sudán black B (lípidos)
✓ Esterasas
✓ Tinción del ácido periódico de Schiff (PAS) (glucógeno)

Tabla 2: Citoquímica de las leucemias mieloides agudas

Tabla3: Citoquímica de las leucemias Linfoides agudas
 TALLER DE CASOS DE DISCUSIÓN

1.- CASO N°1:

En un laboratorio de hematología especializada, se desea obtener los valores de referencia para

los aspirados medulares, los cuales se ubicarían visibles en los informes de mielogramas,
considerando que el laboratorio no cuenta con valores de referencias del laboratorio de
hematología oncológica, responder las siguientes preguntas:

• ¿Cuáles son las condiciones y mecanismos para obtener los valores de referencia en
médula ósea?
• ¿Existe diferencias significativas entre los valores de mujeres y varones para
diferenciarlos en el reporte del mielograma?
• ¿En el caso de pacientes pediátricos se debe tomar los mismos valores de referencia o
deben ser obtenidos mediante estudio?
• Si no es viable la obtención de los valores de referencia, ¿cómo se realizaría la
transferencia de los valores de referencia en el laboratorio a partir de estudios
bibliográficos?
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

2.- CASO N° 2:

Un laboratorio de hematología especializada, el cual empieza a implementarse considera

necesario estandarizar su forma de reporte descriptivo del aspirado de médula ósea y coágulo.

• ¿Qué tipo de características relevantes e importantes se deben describir en el informe

del aspirado de médula ósea?
• ¿Qué tipo de características relevantes e importantes se deben describir en el mismo
informe, pero en relación al coágulo de la médula ósea?
• Defina las características morfológicas de los elementos celulares de AMO.
• Defina los criterios según ICSH para desarrollar una descripción de los hallazgos en
relación de las pruebas auxiliares para proporcionar el diagnóstico concluyente,
¿cuáles son las pruebas más importantes que se deben describir y que utilidad aporta
al diagnóstico final?
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

3.- CASO N° 3:

En un laboratorio oncológico especializado se desea utilizar como herramienta de presunción

diagnóstica en médula ósea los diversos componentes celulares que conforma la médula ósea
para poder aplicarlos en el diagnóstico diferencial de leucemias agudas según clasificación FAB
(Franco Americana y británica).
 • Cuáles son los componentes celulares que se deben de conocer e identificar para
definir consistentemente que la médula ósea no sólo se encuentran un tipo de linaje
celular.
• Cómo se obtiene cada componente medular (monocítico, linfoide, eritroide,
granulocítico) para la evaluación porcentual en los criterios diagnósticos.
• Fundamentar la inclusión de las células incluidas en cada componente celular,
considerando que los grupos morfológicos podrán usarse en los criterios basados
según FAB para el diagnóstico de leucemias mieloides agudas.
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

4.- CASO N° 4:

Un laboratorio de hematología especializado contrata a un especialista en hematología de la

Universidad Wiener para desarrollar un modelo de reporte de mielogramas exclusivamente
con las recomendaciones ISCH para médula ósea.

• Construir el reporte de mielogramas solamente bajo lineamiento ISCH la cual será

utilizado como reporte estándar en el laboratorio especializado.
• ¿Qué tipo de características relevantes e importantes se deben describir en el mismo
informe, pero en relación al coágulo de la médula ósea bajo lineamientos ISCH?
• Defina los criterios según ISCH para desarrollar una descripción de los hallazgos en
relación de las pruebas auxiliares con el fin de proporcionar el diagnóstico
concluyente.
• Referencie el uso del término equivalente al linfocito reactivo o anormal pero aplicado
en médula ósea.
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

5.- CASO N° 5:

En el laboratorio de hematología general se desea implementar un diagnóstico concluyente en

la prueba citoquímica de mieloperoxidasa, especialmente para descartar leucemias
promielocíticas los cuales deben ser atendidos a la brevedad posible por producir CID.
Considerando que el laboratorio trabaja con un equipo Advia Bayer 2120 en el laboratorio para
la rutina de sus muestras.

• ¿Es necesario implementar la prueba de citoquímica para el diagnóstico concluyente de

leucemias promielocíticas?
• Si fuera necesario la implementación, ¿Cuáles serían los pasos a seguir para
implementar la prueba de mieloperoxidasa desde el punto de vista técnico?
• Será necesario desarrollar pruebas auxiliares como citometría de flujo a los pacientes
con mieloperoxidasa positiva para concluir el diagnóstico de la leucemia promielocítica,
en el caso que llegue a implementar.
 • Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

6.- CASO N° 6:

Un laboratorio de hematología especializada, desea desarrollar su procedimiento normalizado

de trabajo (PNT) sobre la prueba de Fosfatasa alcalina leucocitaria, considerando la importancia
de demostrar especialmente el proceso de scorificación o puntaje para la asignación de los
grados, para que el personal encargado de la función desarrolle una buena evaluación del
conocido score LAPA.

• Realice el fundamento de la prueba de fosfatasa alcalina el cual será incluida en el PNT

de la prueba de fosfatasa alcalina leucocitaria.
• Realice los criterios de scorificación o puntaje de grados para el score LAPA
considerando imágenes visuales para que el personal pueda realizar un reporte
adecuado de los casos.
• Defina los valores de referencia que se utilizarán conjuntamente con los resultados para
el proceso de interpretación del médico tratante.
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

7.- CASO N° 7:

Un laboratorio de hematología especializada, desea desarrollar su procedimiento normalizado

de trabajo (PNT) sobre la prueba de hierro hemosiderínico, considerando la importancia de
demostrar especialmente en la identificación de hemosiderina y sideroblastos en anillos, para
que el personal encargado de la función desarrolle una buena evaluación en el diagnóstico
mediante la coloración de Perls.

• Realice el fundamento de la prueba de coloración de Perls para hemosiderina el cual

será incluida en el PNT para hemosiderina.
• Explica los criterios de cuantificación de la hemosiderina y los sideroblastos en anillos
mediante imágenes visuales para que el personal pueda realizar un reporte adecuado
de los casos.
• Indique en el PNT la técnica de hemosiderina en orina y cual la utilidad en el diagnóstico
hematológico.
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

8.- CASO N° 8:

Un laboratorio de hematología especializada, desea desarrollar su procedimiento normalizado

de trabajo (PNT) sobre la prueba de esterasas (CAE, ANAE, AMBE), considerando la importancia
de demostrar especialmente el proceso de valoración en muestras con positividad o patrones,
para que el personal encargado de la función desarrolle una buena evaluación de la conocida
prueba citoquímica esterasa.

• Realice el fundamento de las pruebas de esterasas (CAE, ANAE, AMBE) el cual será
incluiría en el PNT.
 • Describe los criterios de la prueba de esterasas (CAE, ANAE, AMBE) mediante imágenes
visuales para que el personal pueda realizar un reporte adecuado de los casos.
• Explica la interpretación de la positividad de las reacciones, así como los patrones
asociados en las posibles patologías neoplásicas presentes.
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

9.- CASO N° 9:

Un laboratorio de hematología especializada, desea desarrollar su procedimiento normalizado

de trabajo (PNT) sobre la prueba de fosfatasa ácida leucocitaria, considerando la importancia de
demostrar especialmente el proceso de reporte en muestras con positividad o patrones de la
prueba citoquímica, para que el personal encargado de la función desarrolle una buena
evaluación de la conocida prueba denominada fosfatasa ácida.

• Realice el fundamento de las pruebas de fosfatasa ácida leucocitaria el cual se incluiría

en el PNT de nuestro laboratorio.
• Describe los criterios de la prueba de fosfatasa ácida leucocitaria, mediante imágenes
visuales para que el personal pueda realizar un reporte adecuado de los casos.
• Explica la interpretación de la positividad de las reacciones, así como los patrones
asociados en las posibles patologías neoplásicas presentes.
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.

10.- CASO N° 10:

Un laboratorio de hematología especializada, desea desarrollar su procedimiento normalizado

de trabajo (PNT) sobre todas las pruebas de citoquímica para ello es necesario realizar un
flujograma sobre la utilidad de todas las pruebas citoquímicas, para que el personal encargado
de la función desarrolle una buena evaluación de las pruebas citoquímicas.

• Realice el fundamento conciso de las pruebas citoquímicas usadas en el laboratorio de

hematología especia. Describe los criterios químicos producidos en la reacción
citoquímica entre los reactivos y el aspirado de médula ósea.
• Realizar un cuadro resumen sobre la interpretación y reactividad en cada uno de los
elementos celulares de la médula ósea y frente a las neoplasias.
• Referencie los sustentos de su respuesta mediante artículos, journal, revistas o
investigaciones que sustenten sus respuestas anteriores.