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RESUMEN
Movilización segura del paciente en estado crítico: una perspectiva desde la fisiatría 41
not be generalizable. The main objective of this narrative review is
to inform health personnel the parameters to be taken into account
for the early and safe mobilization of a patient in critical condition.
Se define paciente en estado crítico (PEC) La relación entre la actividad física y el bien-
aquel que presenta alteraciones vitales de uno estar es una noción antigua. Los romanos y grie-
o más sistemas que ponen en peligro su vida y gos prescribían “terapias de ejercicio” basados
que requiere intervenciones inmediatas para co- en la teoría platónica de mantener la belleza del
rregir la condición que desencadenó el cuadro1. cuerpo y el espíritu. Sin embargo, en la edad me-
En la actualidad en muchas instituciones hay dia la belleza espiritual dominó la cultura mien-
un interés creciente en las estrategias de imple- tras que la actividad física perdió su significado
mentación necesarias para poner en marcha un social, predominando así las actividades seden-
programa de movilidad en el paciente en estado tarias. Durante las primeras décadas del siglo XX
crítico. Sin embargo, la carencia de protocolos y el reposo dominaba las intervenciones terapéu-
guías de manejo específicos para esta población, ticas. Se prescribían semanas de reposo en cama
hace que su uso sea aún muy limitado, privan- posterior a eventos cardiovasculares, infecciones
do a los pacientes de los beneficios de la mov- por influenza e incluso cirugías menores.
ilización temprana2. La presente revisión tiene
como objetivo dar a conocer al personal de sa- Paralelamente a la indicación del reposo pro-
lud los parámetros que se deben tener en cuenta longado, las consecuencias de la inmovilización
para realizar la movilización temprana y segura empezaron a ser evidentes y solo hasta la mitad
del PEC, minimizando los efectos deletéreos de del siglo XX se generó una nueva concepción del
la inmovilidad durante su estancia en una UCI. cuidado del cuerpo apareciendo para entonces
las primeras referencias en la literatura médica
Se realizó una búsqueda de la literatura en sobre los beneficios asociados al ejercicio tera-
las bases de datos Medline y Embase para iden- péutico4.
tificar estudios publicados en Inglés o Español
relacionados con programas de movilización en Pese al amplio conocimiento que se tiene en
pacientes en estado crítico. Se utilizó el término la actualidad sobre los beneficios de la movili-
mesh para referirse a fisioterapia en paciente en es- dad, el PEC se caracteriza por permanecer en un
tado crítico, rehabilitación en unidades de cuidados estado de reposo prolongado, con causas mul-
intensivos, movilización en pacientes críticamente tifactoriales, individuales y complejas. Algunas
enfermos y ejercicio terapéutico en unidades de cui- condiciones propias del paciente en estado críti-
dados intensivos. Se realizó una revisión narrativa co como el dolor, las variaciones en el estado de
de los hallazgos principales los cuales se descri- conciencia asociadas a la presencia de elementos
ben a continuación. externos como la ventilación mecánica y las lí-
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Julieth Jojoa, Luis C. Marroquín, José L. Pira, Claudia Robayo, Paula Suárez, Catalina Urrego
neas de acceso vascular entre otras, condicionan CULTURA DE LA MOVILIZACIÓN
la inmovilidad4. Adicionalmente, muchos pro-
fesionales de la salud suministran órdenes ver- Para fomentar la movilización temprana en
bales al paciente para guardar reposo u omiten el PEC se requiere generar una “cultura” en los
esta información por lo cual este asume que debe profesionales directamente involucrados en el
permanecer bajo estado de estricta inmovilidad5. cuidado del paciente. La colaboración entre to-
dos los miembros del equipo y el conocimiento
Estadísticamente menos del 10% de los de los parámetros para la intervención segura
pacientes son incluidos en programas de mo- de dichos pacientes permitirá que se disminu-
vilización durante su estancia en cuidados yan los efectos deletéreos de la inmovilidad4, 8.
intensivos6–8, a pesar de la baja ocurrencia de
efectos adversos de esta intervención (menos La movilización tiene efectos a nivel físico y
del 1%)6,7,9. Generalmente el paciente es visto psicológico y afecta la relación entre órganos y
como demasiado enfermo para tolerar la acti- sistemas. Una prueba de lo anterior es la dismi-
vidad física, razón por la cual la cantidad y la nución de la desmineralización ósea en sujetos
calidad de los programas de rehabilitación son activos, que a su vez previene la formación de
inadecuadas y en el 85% de los casos la rehabi- cálculos renales16. La movilización también se
litación se inicia después del egreso del paciente ha asociado con cambios emocionales, al mejo-
de la UCI10. rar el estado de ánimo, el sueño y la calidad de
vida de los pacientes4.
Los PEC frecuentemente presentan compro-
miso en la fuerza muscular y en la funcionalidad2.
Existen numerosas publicaciones que de-
Estudios previos han evidenciado que por cada
muestran un beneficio significativo en los
día de reposo se presenta una pérdida entre el
pacientes hospitalizados que inician una mo-
1 y el 5% de la masa muscular y un declive de 1
vilización temprana. Munin y colegas eviden-
a 1.5% de la fuerza muscular, lo cual se traduce
ciaron que aquellos pacientes que comien-
en una reducción del 10% de la fuerza de los
zan un programa de rehabilitación tres días
músculos posturales en una semana11. Debido a
después de una cirugía de rodilla o cadera,
esto, desde 1993 se acuñó la expresión “debilidad
presentan estancias hospitalarias más cortas
adquirida en la UCI” (aunque previamente ya se
frente a aquellos que inician la actividad sie-
hablaba de polineuropatía de enfermedad crítica
te días luego de la misma. Adicionalmente, las
y miopatía de enfermedad grave)12.
evaluaciones funcionales alcanzan valores pre
quirúrgicos más tempranamente en el grupo de
Desde el punto de vista funcional, se obser- rehabilitación temprana17.
va un importante deterioro en la realización
de las actividades de la vida diaria (AVD) de
Estos mismos autores estudiaron los pacien-
manera independiente, posterior al egreso de la
tes hospitalizados en la UCI por neumonía ad-
UCI. El deterioro de las AVD es más frecuente
quirida en la comunidad, y observaron que los
en pacientes con ventilación mecánica, al ha-
pacientes que realizan movilización temprana
berse encontrado que el 69% de los pacientes
tienen un menor tiempo de estancia hospitala-
ventilados por más de 48 horas muestran limi-
ria sin presentar efectos secundarios (5,8 días
taciones en la función física al egreso de la UCI
frente a 6,9 días), comparado con aquellos que
y aproximadamente el 75% de estas limitacio-
inician este tipo de intervención en los días
nes persisten transcurridos 12 meses luego de su
posteriores18. Griffiths y colaboradores exami-
egreso, lo que significa un impacto grave en su
naron los cambios a nivel de la masa muscular
independencia13. Del mismo modo, los sobre-
en las piernas de los pacientes al realizar ejer-
vivientes del síndrome de dificultad respirato-
cicios de estiramiento durante su estado críti-
ria aguda (SDRA) que son previamente sanos,
co, y observaron menor pérdida de proteínas y
presentan un decremento del 40% en la reali-
menor acumulación de agua, comparado con
zación de las AVD a los 28 días de seguimiento
aquellos a los cuales no se les realizaba esta in-
posterior al egreso14, 15.
tervención19.
Movilización segura del paciente en estado crítico: una perspectiva desde la fisiatría 43
FISIOPATOLOGÍA Todo lo anterior conduce a la patogénesis de
la polineuropatía del paciente críticamente en-
Estudios recientes han demostrado que en el fermo. Esto se asocia con la pérdida muscular y
PEC se produce una importante deshidratación más directamente con el déficit en mecanismos
celular progresiva, acompañada de un aumento de contracción y excitación en fibra muscular
de la proteólisis, lo que se asocia con trastor- por alterarse la liberación de calcio dentro de la
nos inmunológicos, dificultad en cicatrizar las fibra muscular23, 25.
heridas y disfunción de órganos y estructuras,
siendo la suma de estas alteraciones la que daría Los cambios histológicos incluyen degenera-
la explicación patogénica en esta población20, 21. ción axonal, compromiso desmielinizante, cam-
bios isquémicos y necrosis en las fibras nerviosas
La inactividad física asociada con la atención y lesión microvascular caracterizada por edema,
hospitalaria puede tener muchas consecuencias extravasación y lesión endotelial26.
desfavorables, entre las cuales se hallan disfun-
ción neuromuscular, alteraciones metabólicas y CAMBIOS HISTOLÓGICOS
otras anomalías que se suman a la carga de mor- EN EL NERVIO
bilidad22.
La mayoría de los PEC descritos en la lite-
COMPROMISO DE NERVIO ratura científica habían presentado un cuadro
PERIFÉRICO séptico, requerido ventilación mecánica o ambas
circunstancias durante un período prolongado
de tiempo. Se estableció la hipótesis de que los
La polineuropatía del PEC descrita en 1984
mismos mecanismos responsables del fracaso
corresponde a una neuropatía sensitiva motora
multiorgánico y de los efectos sistémicos serían
axonal difusa y simétrica, que se demuestra con
los responsables de la degeneración axonal y que
estudios de medicina electrodiagnóstica. Estos
la polineuropatía sería parte integrante del sín-
cambios pueden ocurrir desde las primeras 24
drome séptico27.
horas posteriores al inicio del estado crítico23, 24.
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gica de reciente aparición que obligue a ingresar
en la UCI, como el síndrome de Guillain-Barré;
por una complicación de la enfermedad crítica;
por los cambios del estado de ánimo después
de la hospitalización en la UCI o por un dolor
persistente que puede afectar la capacidad o vo-
luntad de realizar actividades físicas.
Movilización segura del paciente en estado crítico: una perspectiva desde la fisiatría 45
reducción de los efectos adversos de la inmo- FACTORES INTRÍNSECOS
vilidad, aumento de los niveles de concien-
cia, mayor independencia funcional, mejora Estos factores son el reflejo de las reservas
de la condición cardiovascular y bienestar cardiopulmonares y metabólicas con las cuales
psicológico6, 22, 32. cuenta el paciente, que permiten monitorear los
cambios que se generan con la movilización y
PARÁMETROS DE SEGURIDAD PARA obtener la información necesaria para conside-
LA MOVILIZACIÓN TEMPRANA rar la seguridad de la actividad terapéutica5. A
continuación procedemos a explicar cada uno de
Al iniciar la movilización precoz en un ellos.
paciente críticamente enfermo o que se en-
cuentre hospitalizado en la UCI, es pertinen- Reserva cardiovascular. Es evidente el in-
te revisar ciertos parámetros de seguridad cremento de la frecuencia cardiaca frente a la
para instaurar un programa de rehabilitación actividad física tanto en personas sanas como
temprana. Estos factores se relacionan de en pacientes críticamente enfermos. Sin em-
forma directa con el adecuado transporte de bargo, se considera que en pacientes en reposo
oxígeno hacia los tejidos, motivo por el cual los incrementos por encima del 50 al 60% de la
estos parámetros podrían limitar o favorecer frecuencia máxima esperada para la edad, sugie-
la realización de la actividad física6, 33, 34. ren baja reserva cardiovascular y deben obligar a
replantear el ejercicio.
El plan de movilización debe desarrollarse
en forma individual y teniendo en cuenta las De manera general, frente al ejercicio la
estipulaciones de seguridad34. presión arterial sistólica inicialmente se eleva,
mientras que la presión arterial diastólica tiende
No es correcto generalizar en todas las a mantenerse estable, y solo frente al incremento
patologías, edades y condiciones previas a la en la actividad física sufre una ligera elevación.
hospitalización. Por tal razón hay que revi- Se han documentado ligeros incrementos de la
sar los aspectos concernientes a la historia presión arterial, aproximadamente de un 10%,
clínica y en particular al uso de medicamen- durante la movilización pasiva y activa de las
tos durante la hospitalización como sedantes extremidades de un paciente críticamente enfer-
que limitarían la cooperación del paciente, mo. El mantenimiento de las cifras tensionales
o betabloqueadores que podrían modificar la estables es un mejor indicador que el de las cifras
respuesta de la frecuencia cardiaca al ejerci- tensionales absolutas. Se sugiere que incremen-
cio y la limitarían como un parámetro de se- tos o decrementos de más del 20% representan
guimiento para cuantificar la intensidad del inestabilidad hemodinámica y afectarían la mo-
ejercicio. Se debe prestar gran importancia vilización. Más aún, si el paciente requiere ino-
a los antecedentes de enfermedades muscu- trópicos para mantener cifras tensionales esta-
loesqueléticas, osteoporosis, enfermedades bles, indica mayor inestabilidad hemodinámica35.
inflamatorias o degenerativas, que podrían
incrementar experiencias nocioceptivas que El Colegio Americano de Medicina y Cien-
interfieran con la eficacia del ejercicio5, 33, 35, cias del Deporte sugiere una serie de condicio-
36
. nes en las cuales no debe realizarse actividad
física en sujetos normales, que también pueden
Teniendo en cuenta los estudios realiza- aplicarse al PEC, entre otras: angina inestable,
dos por Kathy Stiller y colaboradores, estos arritmia cardiaca no controlada con compromi-
factores se dividen en dos grupos: intrínse- so hemodinámico, estenosis aórtica severa sinto-
cos o propios del paciente, y extrínsecos o mática, falla cardiaca severa sintomática, embo-
factores ambientales que facilitarían o limi- lia pulmonar reciente, miocarditis o pericarditis
tarían la movilización temprana y segura del aguda, sospecha de disección de aneurisma de
paciente5, 6, 37. aorta, infecciones agudas, septicemia32.
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Otras patologías afines como extrasístoles Se debe considerar diferir la intervención en ca-
ventriculares o auriculares no interfieren en la sos de niveles de hemoglobina límites o de re-
realización de la movilización. De lo anterior se cientes pérdidas sensibles y especialmente si se
deduce la importancia de solicitar estudios elec- relacionan con inestabilidad clínica5, 42, 43.
trocardiográficos recientes antes de definir cual-
quier tipo de intervención terapéutica4, 38, 16, 39. Conteo de plaquetas. Pacientes con niveles
séricos plaquetarios muy bajos corren el riesgo de
Reserva respiratoria. La oxigenación trauma microvascular y sangrado, por lo que con-
como parámetro clave en la intervención en teos de plaquetas de mínimo 50.000/mm3 se pue-
el PEC tiene una gran importancia y por ello den considerar seguros para la movilización4, 5, 38.
es necesario conocer la reserva respiratoria
en este grupo poblacional para establecer pa-
Conteo de leucocitos. Elevaciones anormales
rámetros de seguridad en la intervención. Se
mayores de 10.800 /mm3 o menores de 4.300 /
recomienda el cálculo de la razón PaO2 / FIO2
mm3 se relacionan con la presencia aguda de
(presión parcial oxígeno arterial sobre la frac-
infección lo cual restringiría la movilización. Se
ción de oxígeno inspirado), que resulta más
debe recordar que la infección aumenta el con-
útil que la presión de O2 aislada, medida por
sumo de oxígeno y disminuye la reserva respira-
saturación percutánea de oxígeno (oximetría).
toria12, 14.
Los pacientes con una relación de 300 tienen
suficiente reserva respiratoria para tolerar la
movilización, mientras que relaciones entre Niveles séricos de glucosa. Los niveles nor-
200 y 300 identifican a pacientes con reser- males de glucosa en sangre van desde 70 g/dl a
va respiratoria límite, y relaciones menores de 100g/dl. La movilización puede generar hipogli-
200 señalan una reserva mínima, por lo que la cemia especialmente en los diabéticos tipo 1, por
movilización estaría contraindicada40, 41. lo que en la literatura se evidencia la recomenda-
ción de monitorear los niveles de glucosa duran-
te la intervención12, 44, 45.
Patrón respiratorio. La observación del pa-
trón respiratorio puede aportar datos sobre la
reserva respiratoria. Se debe incluir la frecuen- Estado neurológico. Se debe realizar la eva-
cia respiratoria, la presencia de movimientos luación neurológica del PEC antes de la movili-
paroxísticos del pecho y de la pared abdomi- zación. Un deterioro del nivel de conciencia no
nal, la sobreactividad de la musculatura acce- necesariamente contraindica la intervención pero
soria respiratoria y la excesiva prolongación del inicialmente puede requerir esquemas pasivos de
tiempo espiratorio. Es posible encontrar a un atención. En situación de agitación psicomotora,
paciente con déficit respiratorio severo y que hipertensión endocraneana o baja perfusión cere-
presente saturación de O2 normal a expensas bral, se contraindica la movilización36, 46, 47.
del aumento de la frecuencia respiratoria y de
la carga de trabajo de la musculatura accesoria En este terreno, es bueno considerar otras
aumentada. Requerir ventilación mecánica no condiciones intrínsecas al PEC como son: apa-
es una razón para que no se realice moviliza- riencia del paciente (expresión facial, estado
ción temprana, por ser la reserva respiratoria emocional, ansiedad), nivel del dolor, fatiga
reducida10, 37 la mayor limitación subyacente (presencia de cianosis central o periférica, pali-
para la intervención. dez, rubicundez, sudoración, viscosidad del su-
dor), percepción del ejercicio, estado nutricional
Parámetros hematológicos y metabólicos. (carencial o sobrepeso) y masa muscular, que se
Hemoglobina. Se convierte en un marcador confirman con la observación12.
paraclínico clave para evaluar la capacidad de
transporte de oxígeno. Los valores normales os- Condiciones ortopédicas. La condición orto-
cilan entre 12 y 18 g/dL, mientras que valores pédica es una limitante evidente para la moviliza-
menores de 7g/dL con frecuencia se asocian con ción, por ejemplo, pacientes con fracturas pélvicas
algunas condiciones como la falla renal crónica. o espinales inestables. Las fracturas de miembros
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inferiores contraindican en algunos casos la des-
carga de peso. Se debe evaluar el riesgo de la in- FACTORES EXTRÍNSECOS PARA
tervención y optar por un esquema alternativo de CONSIDERAR LA MOVILIZACIÓN SEGURA
movilización en cama en algunos casos12. DEL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO
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ventilación mecánica y por lo tanto, la probabili- en cuidado al adulto en estado crítico de
dad de procesos infecciosos principalmente neu- salud. Universidad de Antioquia, Facultad
monía asociada con el ventilador16, 41, 50. de Enfermería. 2010; 1–85.
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comorbilidades y fármacos; posteriormente hay ccc.2006.11.003.
que evaluar el compromiso del transporte de
oxígeno teniendo en cuenta los parámetros car- 3. Conti AA, Macchi C, Molino Lova R,
diovasculares y respiratorios, que junto con los Gensini GF. Relationship between phys-
factores hematológicos, metabólicos y cambios ical activity and cardiovascular disease.
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debe evaluar la evolución clínica y paraclínica
con el fin de modificar el plan de movilización, 4. Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al. Phys-
teniendo en cuenta siempre los factores extrínse- iotherapy for adult patients with critical
cos que puedan restringir la movilización segura. illness: recommendations of the European
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