GUIA EN CIRUGÍA DE

TORAX

MR2 Kevin R. Hilaquita

 INFORMACIÓN PREVIA A LA ADMISIÓN, EDUCACIÓN Y
CONSEJERÍA

 El asesoramiento preoperatorio ayuda a establecer expectativas sobre los procedimientos quirúrgicos y

anestésicos y puede disminuir el miedo, la fatiga y el dolor y mejorar la recuperación y el alta temprana.

 La mayoría de los estudios muestran que la consejería proporciona efectos beneficiosos sin evidencia de
daño. En particular, el control del dolor parece mejorar después de la resección pulmonar.
 Se recomienda que los pacientes reciban asesoramiento preoperatorio de forma rutinaria.

Nivel de evidencia: Bajo (datos contradictorios).

RESULTADOS Grado de recomendación: Fuerte.
 NUTRICIÓN PERIOPERATORIA

 La desnutrición es un importante factor de riesgo potencialmente modificable de resultados adversos después

de una cirugía mayor.
 En estudios quirúrgicos torácicos recientes, la desnutrición y/o la pérdida de peso fueron riesgos importantes
factores de complicaciones después de la cirugía.
 Sin embargo, no está claro si la modificación u optimización del estado nutricional perioperatorio resulta en
una reducción de las complicaciones.

 Las guías de ESPEN recomiendan retrasar la cirugía para permitir la nutrición enteral preoperatoria en
pacientes con al menos uno de los siguientes criterios:
Nivel de evidencia:
- pérdida de peso> 10-15% dentro de 6 meses, Cribado del estado nutricional preoperatorio: Alto.
- índice de masa corporal (IMC) <18,5 kg/m2 ONS para pacientes desnutridos: Moderado.
- albúmina sérica <30g/l (sin evidencia de disfunción hepática o renal UNO: Bajo (extrapolado).
Grado de recomendación:
Detección del estado nutricional antes de la operación: Fuerte.
ONS para pacientes desnutridos: Fuerte.
UNO: Débil (solo posoperatorio).
 DEJAR DE FUMAR

 Fumar se asocia con un alto riesgo de complicaciones posoperatorias, pero los efectos pulmonares del
tabaquismo pueden mejorar dentro de las 4 semanas posteriores al cese.
 Los primeros estudios indicaron que los fumadores actuales tenían el doble de probabilidades de
experimentar complicaciones pulmonares posoperatorias después de la cirugía de resección pulmonar que
los que nunca habían fumado o los que no habían fumado durante más de 4 semanas.
 Sin embargo, según la evidencia disponible y aceptando que aún no se ha definido claramente un período de
tiempo ideal, parece razonable un retraso de 4 semanas para permitir el abandono del hábito de fumar.

Nivel de evidencia:
Dejar de fumar preoperatorio: Alto.
Grado de recomendación:
Dejar de fumar preoperatorio: Fuerte.
 GESTIÓN DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

 En el período perioperatorio, los efectos crónicos de la ingesta de alcohol sobre la función cardíaca, la
coagulación de la sangre y la función inmunológica, en combinación con la respuesta al estrés quirúrgico,
contribuyen al exceso de morbilidad.
 Antes de la cirugía electiva, las intervenciones preoperatorias intensivas tienen como objetivo el abandono
total del alcohol durante al menos 4 semanas para reducir las complicaciones posoperatorias, pero no
reducen significativamente la mortalidad o la LOS.

Nivel de evidencia:
Abandono del alcohol preoperatorio: Moderado (pequeño número de estudios).
Grado de recomendación:
Cese de alcohol preoperatorio: Fuerte.
 MANEJO DE LA ANEMIA

 La anemia debe identificarse y corregirse por deficiencia de hierro y cualquier trastorno subyacente antes de la
cirugía electiva.
 El tratamiento preoperatorio de la anemia ayuda a evitar los efectos adversos de la anemia y/o la transfusión de
sangre.
 Los riesgos de la cirugía aumentan con la gravedad de la anemia, La terapia con hierro es el tratamiento de
primera línea preferido para la corrección de la anemia por deficiencia de hierro.
 Siempre que sea posible, no se deben utilizar transfusiones de sangre ni agentes estimulantes de la eritropoyesis
para corregir la anemia preoperatoria.

Nivel de evidencia:
Corrección de anemia preoperatoria: Alta.
Grado de recomendación:
Corrección de anemia preoperatoria: Fuerte.
 AYUNO PREOPERATORIO Y TRATAMIENTO
CARBOHIDRATADO

 La evidencia ha demostrado que la ingesta de líquidos claros hasta 2 h

antes de la cirugía no aumenta el contenido gástrico, reduce el pH del
líquido gástrico ni aumenta las tasas de complicaciones.
 Por lo tanto, en pacientes sin condiciones asociadas con el vaciamiento
gástrico retardado, ahora se recomienda la ingesta de líquidos claros
hasta 2 h antes de la inducción de la anestesia, así como limitar el ayuno
de alimentos sólidos a 6 h antes de la inducción.
 Los pacientes deben abstenerse de alimentos sólidos durante 6 horas
antes de la inducción de la anestesia. La carga de carbohidratos por vía
oral reduce la resistencia a la insulina posoperatoria, mejora el bienestar
preoperatorio y debe usarse de forma rutinaria.
 No se dispone de datos suficientes para los pacientes diabéticos.
Nivel de evidencia:
Pautas de ayuno para sólidos y líquidos: Alto. Carga de carbohidratos: baja (datos extrapolados).
Grado de recomendación:
Pautas de ayuno: fuerte. Carga
de carbohidratos: fuerte.
 MEDICACION PREANESTÉSICO

 En general, los pacientes de cirugía torácica son mayores y presentan una función pulmonar comprometida.
El uso de benzodiazepinas de acción corta y prolongada se ha asociado con sedación excesiva, obstrucción
de las vías respiratorias superiores, disminución de la función cognitiva posoperatoria y delirio,
especialmente en pacientes mayores y más frágiles.
 Un ensayo controlado aleatorizado reciente mostró que el uso de benzodiazepinas de acción prolongada se
asoció con un mayor tiempo hasta la extubación y una menor tasa de recuperación cognitiva temprana.
 Una revisión Cochrane identificó que la melatonina administrada 1-2 h antes de la cirugía es tan efectiva
como el midazolam para reducir la ansiedad preoperatoria en adultos.
 Las medidas no farmacológicas, como las técnicas de relajación y las intervenciones musicales, pueden
ofrecer un sustituto de los medicamentos ansiolíticos estándar.

Nivel de evidencia:
Evitación de sedantes: moderada.
Grado de recomendación:
Evitación de sedantes: Fuerte.
 PROFILAXIS DEL TROMBOOMBOLISMO VENOSO

 La incidencia de TEV postoperatoria después de cirugía torácica se ha estimado entre 0,4% y 51% para
venosa profunda. por lo tanto, considerarse de alto riesgo de TEV postoperatoria.
 Todos los pacientes sometidos a resección pulmonar mayor deben ser tratados con profilaxis farmacológica
y mecánica de TEV.
 Los pacientes con alto riesgo de TEV pueden ser considerados para una profilaxis prolongada con heparina
de bajo peso molecular que dure hasta 4 semanas.

Nivel de evidencia:
Profilaxis mecánica y farmacológica de TEV: moderada (extrapolada).
Profilaxis farmacológica extendida en pacientes de alto riesgo: Baja.
Grado de recomendación:
Profilaxis mecánica y farmacológica de TEV: Fuerte. Profilaxis
farmacológica extendida en pacientes de alto riesgo: Débil.
 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

 La administración preoperatoria de antibióticos profilácticos disminuye la infección del sitio quirúrgico (ISQ) después de
la cirugía torácica, pero no demuestra ningún efecto sobre la tasa de neumonía o empiema posoperatorios.
 Una dosis única de antibióticos antes de la incisión es tan efectiva como hasta 48 h de profilaxis postoperatoria.
 Los antibióticos intravenosos no deben administrarse más de 60 minutos antes de la incisión en la piel, generalmente en el
momento de la inducción de la anestesia.
 Las dosis de antibióticos durante operaciones prolongadas o cuando la pérdida de sangre supera los 1500 ml pueden
repetirse de acuerdo con la vida media del medicamento elegido
 Se recomienda cortar el cabello si se requiere depilación.
 Clorhexidina: se prefiere el alcohol a la solución de povidona yodada para la preparación de la piel.

Nivel de evidencia:
Profilaxis antibiótica: Alta.
Corte de pelo: Alto.
Clorhexidina – preparación de la piel con alcohol: Alta.
Grado de recomendación:
Profilaxis antibiótica: Fuerte.
Corte de pelo: Fuerte.
Clorhexidina – preparación de la piel con alcohol: Fuerte.
 PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA INTRAOPERATORIA

 Los pacientes de cirugía torácica tienen un alto riesgo de hipotermia (incidencia estimada de 35 a 50 %) ya que la
superficie pleural de un hemitórax está expuesta al aire seco durante la cirugía, lo que conduce a una pérdida de calor
por evaporación potencialmente importante.
 Hipotermia perioperatoria se asocia con alteración del metabolismo del fármaco, aumento de SSI, morbilidad
cardiovascular y aumento del sangrado secundario a alteración de la hemostasia Además, los escalofríos
posoperatorios aumentan el consumo de oxígeno y pueden empeorar el dolor}
 La normotermia se puede mantener mediante diferentes enfoques:
 Procedimientos que disminuyen la pérdida de calor a través de la redistribución (vasodilatación y precalentamiento);
 Sistemas de calentamiento pasivo (temperatura ambiente y cobertura de superficies corporales expuestas) y
 Sistemas de calentamiento activo (transferencia directa de calor al paciente)

Nivel de evidencia:
El uso de dispositivos de calentamiento activo: Alto.
Medición continua de la temperatura central para eficacia y cumplimiento: Alta.
Grado de recomendación:
El uso de dispositivos de calentamiento activo: fuerte.
Medición continua de la temperatura central para eficacia y cumplimiento: fuerte.
 PROTOCOLO ANESTÉSICO ESTÁNDAR

 Ventilación Aislamiento pulmonar La mayoría de los procedimientos torácicos se

realizan con tubos de doble luz.
 Tienden a ser más estables durante la cirugía, lo que conduce a menos dispositivo de
vía aérea e interrupción de la cirugía.
 Sin embargo, existe una tendencia a que se produzcan más lesiones en las vías
respiratorias y una mayor incidencia de dolor de garganta postoperatorio

Manejo de la ventilación unipulmonar

• La disminución de los volúmenes corrientes durante la anestesia de un solo pulmón de grandes

volúmenes tradicionales de 10 ml/kg de peso corporal ideal a 4–6 ml/kg se considera menos perjudicial
para el pulmón único ventilado.
• El nivel óptimo de PEEP variará según la mecánica respiratoria individual y, por lo general, se encuentra
en el rango de 5 a 10 cmH2O
 TÉCNICA ANESTÉSICA

 El manejo anestésico debe centrarse en agentes de acción corta que permitan una
extubación temprana. Esto se logra mejor usando una combinación de técnicas
anestésicas regionales y generales.

Nivel de evidencia:
Estrategias de protección pulmonar durante la ventilación unipulmonar: Moderada.
Cirugía torácica no intubada: Baja.
Anestesia regional y general combinada: Baja.
Anestésicos volátiles o intravenosos de acción corta o su combinación: Bajo.
Grado de recomendación:
Estrategias de protección pulmonar durante la ventilación unipulmonar: fuerte.
Cirugía torácica no intubada: No recomendada.
Anestesia regional y general combinada: Fuerte.
Anestésicos volátiles o intravenosos de acción corta o su combinación: Fuertes.
 CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

 NVPO siguen siendo una de las complicaciones más frecuentes que se encuentran después de la cirugía repercutiendo en
la calidad de la recuperación temprana y representando la principal causa de insatisfacción de los pacientes en el
postoperatorio inmediato. La etiología de las NVPO es multifactorial. Se han identificado múltiples factores de riesgo y se
pueden dividir en 3 categorías:
- relacionados con el paciente,
- relacionados con la anestesia
- relacionados con la cirugía.

 Control no farmacológico de náuseas y vómitos postoperatorios Entre las medidas no farmacológicas, el uso de una carga
de carbohidratos preoperatoria con la evitación del ayuno y la deshidratación se ha asociado con una menor incidencia de
NVPO
 En pacientes de riesgo moderado y alto, el uso intraoperatorio de TIVA con propofol disminuye el riesgo de NVPO.
 El uso de bloqueos de nervios periféricos (intercostales y paravertebrales) o anestesia neuroaxial (epidural y espinal) para
el tratamiento del dolor posoperatorio puede reducir la necesidad de opiáceos posoperatorios.
 Control farmacológico de NVPO, Las medidas farmacológicas incluyen la administración de uno o una combinación de
fármacos antieméticos, según el riesgo identificado para cada paciente.
 Hay varias clases de fármacos antieméticos recomendados, todos superiores a un placebo para reducir las NVPO: 5-
hidroxitriptamina (5-HT3), antagonistas de los receptores, antagonistas de los receptores de neuroquinina-1 (NK1),
corticosteroides, fenotiazinas y anticolinérgicos
 Una sola dosis preoperatoria de 8mg de dexametasona reduce las NVPO durante las primeras 24 horas y reduce aún más
las necesidades antieméticas hasta 72 horas después de la cirugía gastrointestinal.
 Un enfoque común para las NVPO es administrar un fármaco, generalmente ondansetrón, como profilaxis a todos los
pacientes.
 En pacientes con un perfil de riesgo moderado o alto, las guías más recientes recomiendan un enfoque multimodal,
utilizando tantos enfoques no farmacológicos como sea posible y al menos 2 clases diferentes de fármacos antieméticos.
Nivel de evidencia:
El uso de medidas no farmacológicas: Alto.
Abordaje farmacológico multimodal: Moderado.
Nivel de recomendación:
El uso de medidas no farmacológicas: Fuerte.
Enfoque farmacológico multimodal: Fuerte.
 ANESTESIA REGIONAL Y ALIVIO DEL DOLOR

 El dolor después de la cirugía torácica suele ser intenso y puede

deberse a la retracción, fractura o dislocación de las costillas,
lesión de los nervios intercostales o irritación de la pleura o de
los fascículos intercostales por los tubos torácicos. Se requiere
una estrategia analgésica multimodal estandarizada para
mantener cómodo al paciente, permitir la movilización
temprana y reducir el riesgo de complicaciones pulmonares
 Por lo tanto, una vía de recuperación mejorada para la cirugía
torácica debe combinar la analgesia enteral y parenteral
multimodal con analgesia regional o técnicas anestésicas
locales mientras se intenta evitar los opioides y sus efectos
secundarios.
 ANALGESIA PREVENTIVA

 Una revisión sistemática de la analgesia preventiva para el alivio del dolor posoperatorio
no encontró evidencia de beneficio para la administración preventiva de opioides
sistémicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o ketamina y poca
evidencia de beneficio con analgesia epidural continua.
 Un metanálisis posterior concluyó que la analgesia epidural torácica (AET) preventiva se
asoció con una reducción del dolor agudo después de la toracotomía, pero no tuvo ningún
efecto sobre la incidencia del dolor crónico posterior a la toracotomía
 ANALGESIA REGIONAL INTRAOPERATORIA

 Los primeros protocolos ERAS definían la analgesia epidural como una parte esencial del
paquete de manejo del dolor intraoperatorio y ha sido la técnica estándar de oro para el
control del dolor después de una cirugía torácica mayor durante algún tiempo.
 Los efectos adversos incluyen retención urinaria, hipotensión y debilidad muscular.
Además, un número cada vez mayor de pacientes están tomando anticoagulantes orales o
tienen insuficiencia renal, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones relacionadas
con la epidural.
 La analgesia paravertebral proporciona un bloqueo unilateral de los nervios somáticos y
simpáticos que se encuentran en el espacio paravertebral y es particularmente útil en los
procedimientos torácicos unilaterales.
 Los bloqueos intercostales han demostrado una reducción del dolor posterior a la
toracotomía en comparación con el placebo. y no aumentan significativamente el tiempo
operatorio
 El bloque del plano serrato anterior es una técnica novedosa con potencial uso en la
analgesia de rescate. Faltan pruebas, pero existe un posible papel en una VATS de un solo
puerto o cuando el bloqueo paravertebral no es adecuado (p. ej., pleurectomía y
decorticación).
 La bupivacaína liposomal también se muestra promisoria cuando se administra como
inyecciones intercostales multinivel, lo que podría proporcionar un bloqueo de los nervios
intercostales hasta por 96 h.
 No se recomienda la crioanalgesia ya que parece potenciar el dolor crónico.
 ANALGESIA MULTIMODAL POSTOPERATORIA

 Durante la fase postoperatoria se debe emplear un régimen analgésico multimodal con el fin de evitar o
minimizar el uso de opioides.

 PARACETAMOL.
 FÁRMACOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
 ANTAGONISTAS DE N-METIL-D-ASPARTATO
 GABAPENTINA. Nivel de evidencia:
 Anestesia regional: Alta.
GLUCOCORTICOIDES.
Combinación de paracetamol y AINE: alta.
 OPIOIDES. Ketamina: moderada.
Dexametasona: Baja.
Grado de recomendación:
Anestesia regional: Fuerte.
Combinación de paracetamol y AINE: fuerte.
Ketamina: Fuerte.
Dexametasona: Fuerte.
 MANEJO DE LÍQUIDOS PERIOPERATORIOS

 El manejo de líquidos abarca los períodos pre, intra y Postoperatorio

 Antes de la operación, la carga de carbohidratos y evitar la inanición aseguran
que los pacientes no se deshidraten antes de la inducción de la anestesia.
 Un régimen abundante de líquidos se relaciona con un mayor riesgo de síndrome
de dificultad respiratoria aguda, atelectasia, neumonía, empiema y muerte.
 Tradicionalmente, se ha recomendado un régimen de líquidos con restricción de
volumen de 1-2 ml/kg/h como mantenimiento intraoperatorio y posoperatorio,
con un balance de líquidos positivo perioperatorio de <1500 ml (o 20 ml/kg/24
h).
 El objetivo es controlar la cantidad de líquido y minimizar la presión hidrostática
en los capilares pulmonares
 La preocupación con un manejo de líquidos tan restrictivo es que puede producir un
estado hipovolémico con alteración de la perfusión tisular, disfunción orgánica y
daño renal agudo (AKI).
 Un análisis retrospectivo de 1442 pacientes sometidos a cirugía torácica encontró
una incidencia de LRA del 5,1 %. El análisis de subgrupos de pacientes que
recibieron menos de 3 ml/kg/h no mostró relación con el desarrollo de LRA.
 Estudios posteriores han confirmado que los regímenes restrictivos pueden provocar
oliguria perioperatoria, pero no están asociados con un mayor riesgo de LRA
posoperatoria.
 Del mismo modo, establecer un objetivo de gasto urinario perioperatorio bajo (0,2
ml/kg/h) o tratar la oliguria con bolos de líquido no parece afectar la función renal
posoperatoria.
 En línea con otros programas ERAS, el cristaloide balanceado es actualmente el líquido de
elección sobre la solución salina al 0,9%
 En el postoperatorio inmediato también se debe prestar atención al balance de líquidos y al
peso corporal del paciente.
 El líquido enteral debe reanudarse tan pronto como el paciente esté lúcido y pueda tragar

Nivel de evidencia:
Manejo de fluidos euvolémicos: Moderado.
Cristaloides balanceados: Alto.
Vía enteral precoz: Moderada (extrapolada).
Grado de recomendación:
Manejo de fluidos euvolémicos: Fuerte.
Cristaloides balanceados: Fuertes.
Vía enteral precoz: Fuerte.
 DRENAJE URINARIO

 En pacientes con función renal preoperatoria normal, la monitorización de la diuresis

perioperatoria no afecta los resultados renales y no es necesaria una sonda transuretral con
el único propósito de monitorizar la diuresis.
 POUR es común, pero no existe un sistema validado para identificar o manejar
profilácticamente a los pacientes de alto riesgo.
 POUR se asocia con TEA, y es razonable insertar un catéter transuretral en estos pacientes.
No se puede hacer una recomendación sobre el momento de la eliminación.

Nivel de evidencia:
No se requiere un catéter transuretral si su único propósito es monitorear la
producción de orina perioperatoria: Moderado.
Drenaje urinario de rutina con TEA: Bajo.
Grado de recomendación:
No se requiere un catéter transuretral si su único propósito es monitorear la
producción de orina perioperatoria: Fuerte.
Drenaje urinario de rutina con TEA: Fuerte.
BIBLIOGRAFIA
GRACIAS