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Guia Terapeutica
Guia Terapeutica
y teraputica
Para uso del personal sanitario cualificado
en programas curativos en hospitales y dispensarios
Edicin 2016
Comit de redaccin
Vronique Grouzard, Jean Rigal, Marianne Sutton
Con la participacin de
P. Albajar, S. Balkan, P. Barel, E. Baron, T. Baubet, M. Biot, F. Boillot, L. Bonte, M.C. Bottineau,
M.E. Burny, V. Captier, M. Cereceda, F. Charles, M.J de Chazelles, D. Chdorge, A.S. Coutin,
C. Danet, B. Dehaye, K. Dilworth, F. Drogoul, F. Fermon, B. Graz, M. Gueguen, B. Guyard-Boileau,
G. Hanquet, G. Harczi, M. van Herp, L. Hiffler, C. Hook, V. Ioos, K. de Jong, R. Kanapathipillai,
S. Lagrange, E. Lasry, X. Lassalle, B. Laumont, D. Laureillard, P. Lechevalier, M. Lekkerkerker,
D. Martinez, J. Menschik, D. Mesia, A. Minetti, R. Murphy, R. Petrucci, N. Peyraud, S. Pilon,
K. Ritmeijer, L. Shanks, M. de Smet, S. Seyfert, J. Stassijns, J. Thompson, F. Varaine, B. Vasset,
I. Zuniga
Agradecemos por su ayuda en la realizacin de esta gua S.C Borkan, E. Bottieau, O. Bouchaud,
M. Boussinesq, A. Briend, E.C. Briere, F. Chappuis, J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange,
O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel, M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardre,
J.D. Law-Koune, P. Niaudet, F. Nosten, G. Potel, J.L. Rey, M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht,
J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, K. Stille, G. Tchernia, T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell,
A. Weissman y N. White.
Traduccin
Vronique Grouzard y Marta Cereceda
Diseo y maquetacin
Evelyne Laissu
Ilustraciones
Germain Pronne
Publicado por
Mdecins Sans Frontires
Mdecins Sans Frontires, 2016
Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases.
Mdecins Sans Frontires. Gua clnica y teraputica. Edicin 2016.
ISBN 978-2-37585-002-2
Prlogo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que proporcionan
asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y problemas con
los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones prcticas y aunando la
experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno, las recomendaciones de
organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y aquellas obras
especializadas en la materia.
Esta edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos de las
principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre las
necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en otros
programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y existen
ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de profesionales de
la salud con experiencia de terreno.
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web www.refbooks.msf.org. Como los
protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante evolucin, recomendamos
consultar regularmente esta pgina web donde peridicamente se publican las posibles
actualizaciones de esta edicin.
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados y los
sub-captulos as como sus pginas correspondientes;
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las enfermedades y
de los sntomas abordados.
En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.
Abreviaciones utilizadas
kg
g
mg
g
UI
M
mmol
ml
dl
=
=
=
=
=
=
=
=
=
Unidad
kilogramo
gramo
miligramo
microgramo
unidad internacional
milln
milimol
mililitro
decilitro
Va de administracin
VO
IM
IO
IV
SC
=
=
=
=
=
va oral
intramuscular
intrasea
intravenosa
subcutnea
ndice de materias
Introduccin .................................................................................................................................9
Captulo 1: Algunos sntomas y sndromes
Diarrea aguda..............................................................................................................................89
Shigellosis....................................................................................................................................92
Amebiasis....................................................................................................................................94
5
Dermatologa ............................................................................................................................103
Sarna .........................................................................................................................................104
Piojos (pediculosis) ...................................................................................................................107
Micosis superficiales .................................................................................................................109
Infecciones cutneas bacterianas .............................................................................................111
Imptigo ...............................................................................................................................111
Fornculo y ntrax................................................................................................................112
Erisipela y celulitis ................................................................................................................113
Carbunco...................................................................................................................................115
Treponematosis endmicas ......................................................................................................117
Lepra .........................................................................................................................................119
Herpes y zona............................................................................................................................122
Herpes cutneo ....................................................................................................................122
Zona (zoster).........................................................................................................................122
Otras dermatosis.......................................................................................................................123
Eczema .................................................................................................................................123
Dermatitis seborreica ...........................................................................................................123
Urticaria ...............................................................................................................................124
Pelagra .................................................................................................................................124
Captulo 5: Patologa oftalmolgica
Protozoosis
Paludismo .................................................................................................................................141
Tripanosomiasis humana africana ............................................................................................148
Tripanosomiasis humana americana ........................................................................................151
6
Leishmaniasis ............................................................................................................................153
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias) ........................................................................156
Helmintiasis
Distomatosis .............................................................................................................................158
Esquistosomiasis .......................................................................................................................159
Cestodosis .................................................................................................................................161
Nematodiasis ............................................................................................................................163
Filariasis ....................................................................................................................................166
Oncocercosis.........................................................................................................................166
Loasis....................................................................................................................................168
Filariasis linfticas (FL) .........................................................................................................170
Captulo 7: Enfermedades bacterianas
Sarampin.................................................................................................................................201
Poliomielitis...............................................................................................................................204
Rabia .........................................................................................................................................206
Hepatitis vricas.........................................................................................................................210
Dengue......................................................................................................................................213
Fiebres hemorrgicas vricas.....................................................................................................220
Infeccin por VIH y sida ............................................................................................................224
Captulo 9: Patologas genitales y urinarias
Patologa uro-nefrolgica
Sndrome nefrtico en el nio ..................................................................................................239
Litiasis urinaria ..........................................................................................................................243
Cistitis aguda.............................................................................................................................244
Pielonefritis aguda ....................................................................................................................246
Prostatitis aguda .......................................................................................................................248
Metrorragias .............................................................................................................................266
7
Curas .........................................................................................................................................273
Tratamiento de una herida simple............................................................................................276
Quemaduras .............................................................................................................................286
Abscesos ...................................................................................................................................294
Piomiositis.................................................................................................................................298
lcera de pierna........................................................................................................................300
Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos......................................................302
Mordeduras y picaduras venenosas .........................................................................................304
Infecciones dentarias ................................................................................................................308
Captulo 11: Trastornos psquicos en el adulto
Ansiedad ...................................................................................................................................311
Insomnio ...................................................................................................................................312
Agitacin ...................................................................................................................................313
Estado confusional....................................................................................................................314
Sndromes post-traumticos.....................................................................................................315
Depresin..................................................................................................................................316
Trastornos psicticos ................................................................................................................319
Acceso delirante agudo ........................................................................................................319
Psicosis crnicas ...................................................................................................................319
Trastornos bipolares.............................................................................................................321
Captulo 12: Otras patologas
Drepanocitosis ..........................................................................................................................325
Hipertensin arterial (HTA) .......................................................................................................331
lnsuficiencia cardiaca del adulto...............................................................................................335
Bocio endmico y carencia de yodo .........................................................................................338
Anexos
1a. Aporte de necesidades basales por va IV para 24 horas en nios > 1 mes y adultos........343
1b. Hiperhidratacin por va IV (1,5 x aporte de necesidades basales para 24 horas)
en nios > 1 mes y adultos .................................................................................................344
2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea - El botiqun mdico interinstitucional de
emergencia, anexo 2 - OMS ...............................................................................................345
3. Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual....352
ndice ........................................................................................................................................356
Introduccin
Introduccin
Esta Gua clnica y teraputica debe ser vista como una ayuda a la prescripcin de
tratamientos. No trata sobre las medidas de salud pblica como inmunizacin, nutricin o
procedimientos de higiene y saneamiento, para el manejo de la salud de una poblacin que se
exponen en otros textos. Sin embargo, se habla de medidas preventivas como las vacunas, por
ejemplo, que pueden ofrecerse a los pacientes para protegerlos de una infeccin.
Objetivo
Pero el tratamiento de las patologas de alta prevalencia, como las enfermedades infecciosas, si
est bien organizado y es cuidadosamente seguido, reduce tambin la mortalidad en la
poblacin. Y en el caso de las enfermedades endmicas, como la tuberculosis, si se trata a un
nmero suficiente de pacientes se reducir su transmisin.
Estrategia
Para responder a dichas particularidades epidemiolgicas, hay que adaptar los protocolos de
tratamiento y los medicamentos utilizados, y ste es el objetivo tanto de esta gua como de la
gua Medicamentos esenciales - gua prctica de utilizacin. Ambas guas utilizan una lista
restrictiva de medicamentos esenciales inspirada en la lista de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS). Sin embargo el Ministerio de Salud puede tener una lista nacional de
medicamentos esenciales y protocolos teraputicos que debern ser respetados.
Medios
Introduccin
La redaccin de los protocolos propuestos en esta gua sigue los siguientes principios:
Uso sistemtico de la Denominacin Comn Internacional (DCI) para los medicamentos;
Seleccin de razonamientos clnicos, epidemiolgicos, y sobre la base de la evidencia
cientfica que puede ser discutida y aceptada por los usuarios;
Seleccin para facilitar la adhesin: tratamientos lo ms cortos posibles, con menos dosis
diarias, tratamientos en dosis nicas preferidas sistemticamente, menor nmero de
medicamentos prescritos. A una eficacia comparable, se prefiere la administracin oral para
limitar el riesgo de contaminacin por inyeccin.
Consulta
El prescriptor debe conocer las costumbres locales, por ejemplo sobre la consulta separada
segn sexos si es la costumbre, o la regla estipulada en que el examen debe ser practicado per
un prescriptor del mismo sexo que el paciente.
A menudo es necesario recurrir a un intrprete al que debe formarse en el interrogatorio bsico
del paciente, sus demandas y su historia. El intrprete al igual que el personal sanitario
restante debe saber que est bajo el secreto profesional.
10
Introduccin
Ayuda al diagnstico
11
Captulo 1:
Algunos sntomas y sndromes
Estado de shock ..............................................................................................................15
Convulsiones...................................................................................................................21
Fiebre..............................................................................................................................25
Dolor ...............................................................................................................................28
Anemia............................................................................................................................36
Malnutricin aguda grave...............................................................................................39
Estado de shock
Insuficiencia aguda de la circulacin, que acarrea una disminucin de la irrigacin de los tejidos
que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos. La mortalidad es
elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento del volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a un
medicamento, principalmente derivados del curare, antibiticos, cido acetilsaliclico,
soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de origen equino, vacunas
que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco frecuente).
Shock sptico
Shock cardiognico
Signos clnicos
Captulo 1
Shock hipovolmico
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan evidentes
slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo en adultos.
Shock anafilctico
Bajada brusca e importante de la TA
Taquicardia
Son frecuentes las manifestaciones cutneas: eritema, urticaria, edema faringolarngeo
Signos respiratorios: disnea, bronco-espasmo
Shock sptico
Fiebre elevada o hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo cuadro que
en el shock hipovolmico.
Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo (edema agudo de
pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo hepticoyugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos de insuficiencia
en el ventrculo izquierdo.
El diagnstico etiolgico viene determinado por:
El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
fiebre
pliegue cutneo persistente en caso de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis; distensin abdominal debido a una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una infeccin anaerbica
Tratamiento
Hemorragia
Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica).
Determinar el grupo sanguneo.
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Observacin: en los nios gravemente desnutridos las cantidades que deben administrarse
difieren de las del nio sano (ver Malnutricin aguda grave).
Reaccin anafilctica severa
Captulo 1
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser administrados
en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recadas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
Shock sptico
Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9% o gelatina fluida modificada.
Cutneo
estafilococos, estreptococos
Pulmonar
neumococos, Haemophilus
influenzae
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios,
enterococos
Ginecolgico
estreptococos, gonococos,
anaerobios, E. coli
Urinario
enterobacterias, enterococos
Otros o indeterminado
ampicilina IV
Antibioterapia
Alternativa
cloxicilina + gentamicina
ampicilina o ceftriaxona
+/- gentamicina
co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico depende
de la causa.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
19
Captulo 1
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del medicamento en una solucin
por perfusin. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental
o dosis teraputica insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a fin de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.
20
Convulsiones
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
El paciente ya no convulsiona
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques o crisis
interrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las vas
areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar en IV directa lenta (5 minutos): 5 ml/kg de glucosa al 10% en nios y 1 ml/kg de
glucosa al 50% en adultos.
a Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
21
Captulo 1
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver Fiebre), destapar al enfermo, aplicarle
compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al nio a
un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la crisis. Si hay
episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (Captulo 6), meningitis (Captulo 7), meningo-encefalitis, toxoplasmosis
cerebral (Infeccin por VIH y SIDA, pginas 233-234, Captulo 8), cisticercosis (Cestodosis,
Captulo 6), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento (para la administracin, ver pgina
anterior) en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo grave o en
recin nacidos y nios desnutridos . Si e s posible, confirmar la hipoglucemia (tira reactiva).
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe programarse
en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis. Una retirada brusca
puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un tratamiento
antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin teraputica en
base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser contrapesarse con
aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de agravamiento de la epilepsia, de
lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas relacionadas con las crisis.
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Eclampsia
Convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un contexto de pre-eclampsia
(HTA, edemas masivos, proteinuria franca).
Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio (ampolla de 5 g, 500 mg/ml, 10 ml) en perfusin IV es el tratamiento
de eleccin: 4 g diluidos en cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 minutos. Despus,
prefundir 1 g/hora, continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la ltima
crisis. Si la crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos).
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a los
30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existen diferentes concentraciones.
Proveerse de gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso
de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusin. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV directa estricta y
lenta (5 a 10 minutos).
23
Captulo 1
Otras causas
Durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un paludismo cerebral o una
meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres embarazadas aumenta. Ver Paludismo
(Captulo 6) y Meningitis bacteriana (Captulo 7).
24
Fiebre
La fiebre se define por una temperatura rectal superior o igual a los 38C.
En la prctica, la temperatura axilar es ms fcil, ms aceptable y ms higinica. Se considera
que un paciente tiene fiebre si su temperatura axilar es superior o igual a los 37,5C. En nios
menores de 3 aos, cuando la temperatura axilar es 37,5C, tomar la temperatura rectal si es
posible.
Indicar si la toma es rectal o axilar. No aadir 0,5C a la temperatura axilar. Utilizar un
termmetro electrnico.
La fiebre es a menudo asociada a una infeccin. En un paciente febril, buscar primero signos
de gravedad despus tratar de establecer un diagnstico. Hay un riesgo elevado de infeccin
bacteriana gravea si la temperatura rectal es 38C en nios 0 a 2 meses; 38,5C en nios
2 meses-3 aos; 39C en nios mayores de 3 aos y adultos.
Etiologas posibles
Meningitis/meningoencefalitis/paludismo grave
Diarrea, vmitos
Gastroenteritis/fiebre tifoidea
Apendicitis/peritonitis/fiebre tifoidea
Hepatitis viral
Osteomielitis/artritis sptica
Sarampin/dengue/fiebre hemorrgica/Chikungunya
Dengue/fiebre hemorrgica
a Los nios desnutridos o inmunodeprimidos pueden tener una infeccin bacteriana sin fiebre.
b Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
25
Captulo 1
Nios < 2 meses con temperatura rectal 38C, sin foco identificado:
Uroanlisis (tira reactiva);
Puncin lumbar (PL) en nios menores de 1 mes o en caso de signos menngeos, coma,
convulsiones, alteracin del estado generalc, fracaso del previo tratamiento antibitico,
sospecha de infeccin por estafilococo;
Radiografa de trax (si disponible) en caso de signos respiratorios.
Nios 2 meses-3 aos con temperatura rectal 38,5C, sin foco identificado:
Uroanlisis (tira reactiva);
Recuento de leucocitos, si disponible;
Puncin lumbar en caso de signos menngeos.
Nios mayores de 3 aos y adultos con temperatura axilar o rectal 39C:
Segn los signos clnicos.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Destapar al paciente. No envolver al nio en pao mojado (poco eficaz, aumenta el malestar
del nio, riesgo de hipotermia).
Los antipirticos pueden mejorar el confort pero no previenen las convulsiones febriles. La
duracin del tratamiento no debe sobrepasar 3 das.
paracetamol VO
Nios menores de 1 mes: 10 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario
Nios de 1 mes y ms: 15 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario (mx. 60 mg/kg/da)
Adultos: 1 g/dosis, 3 a 4 veces al da si necesario (mx. 4 g/da)
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses y < 40 kg: 10 mg/kg/dosis, 3 veces al da si necesario (mx.
1200 mg/da)
Nios 40 kg y adultos: 400 mg/dosis, 3 veces al da, si necesario
o
cido acetilsaliclico (AAS) VO
Nios mayores de 15 aos y adultos: 1 g/dosis, 3 veces al da si necesario
c Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
26
27
Captulo 1
Dolor
El dolor corresponde a procesos patolgicos variados. Es expresada de diferente manera segn
el paciente, su edad y su cultura. Es una sensacin extremadamente subjetiva, lo que significa
que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. La evaluacin regular de la intensidad
del dolor es indispensable para establecer un tratamiento eficaz.
Signos clnicos
Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos y las
escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al hacer
algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.
Examen clnico
Bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (p.ej. los dolores seos u
osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen de los
diferentes aparatos.
Signos asociados, p.ej. fiebre, prdida de peso, etc.
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen clnico
permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH): su tratamiento requiere un enfoque ms global.
28
Intensidad
del dolor
Puntaje
Ausencia de dolor
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
++
+++
Anotar
Parmetros
Puntaje
Cara
Piernas
No llora (despierto o
dormido)
Actividad
Llanto
Consuelo
Se retuerce, cambia de
postura, tenso
Contento, relajado
Se tranquiliza al tocarlo,
arrullarlo o platicarle; se le
puede distraer
Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para obtener un
total del 0 al 10:
0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Escala observacional - Nios menores de 2 meses
Parmetros
Puntaje
Ceo fruncido
Ceo fruncido
no
no
Prpados cerrados
Boca abierta
no
no
Prpados cerrados
Surco nasolabial
acentuado
s
s
Boca abierta
Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamiento antidolor.
29
Captulo 1
Tratamiento
La OMS ha clasificado los analgsicos que actan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:
Se recomienda administrar los analgsicos con anticipacin (p.ej. antes de las curas
dolorosas).
Los analgsicos se prescriben y se administran de manera sistemtica a horas fijas (y no a
demanda).
Utilizar la forma oral siempre que sea posible.
Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p.ej. en caso de fractura de fmur,
empezar de entrada con un analgsico del nivel 3.
La eleccin del tratamiento y la dosis se gua no solamente por la evaluacin de la intensidad
del dolor sino tambin por la respuesta del paciente que puede ser muy variable en funcin
del individuo.
Tratamiento del dolor agudo
Dolor leve
Paracetamol + /- AINE
Dolor moderado
Dolor intenso
30
Analgsicos
paracetamol VO
Nivel 1
paracetamol IV
cido acetilsaliclico
(aspirina) VO
diclofenaco IM
tramadol VO
Observaciones
El paracetamol IV no es ms eficaz
que el paracetamol por va oral. La
va inyectable se reservar para los
casos en que la administracin por
va oral no es posible.
31
ibuprofeno VO
codeina VO
Nivel 2
Nios
Nios
morfina VO de
liberacin prolongada
(LP)
morfina SC, IM
Nivel 3
morfina VO de
liberacin inmediata
(LI)
morfina IV
Observaciones
Captulo 1
32
Analgsicos
FR 35 respiraciones/min
Nios de 1 a 2 aos
FR 20 respiraciones/min
Nios de 1 mes a 1 ao
Nios de 2 a 5 aos
FR 25 respiraciones/min
FR 15 respiraciones/min
FR 10 respiraciones/min
33
Captulo 1
paracetamol
1 eleccin
ibuprofeno
evitar
aspirina
evitar
codeina
posible
tramadol
posible
morfina
posible
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
Analgsicos
Embarazo
Lactancia
1 eleccin
1 eleccin
Contra-indicado
posible
Contra-indicada
evitar
Los analgsicos habituales son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de dolor.
En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o el sida,
la morfina se combina con antidepresivos o antiepilpticos.
34
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle gestionar
mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya
asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
Co-analgsicos
35
Captulo 1
Anemia
La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina a. Es un sntoma
frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas de Hb
< 10 g/dl.
La anemia es debida a:
un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o cido
flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.);
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);
una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de
algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata (drepanocitosis,
talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes son
las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las mujeres
jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se toleran
bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las palmas de
las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las extremidades inferiores,
disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores, sed,
extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia nutricional,
ictericia hemoltica, signos de paludismo (Captulo 6), etc.
Laboratorio
Tratamiento
a Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses
y 6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
b Las posologas estn indicadas en hierro elemento. Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los
de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de hierro elemento. Los comprimidos de 300 mg de gluconato
de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
36
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo) Nios > 6 meses y adultos: 400
mg dosis nica
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 200 mg dosis nica)
o
mebendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das)
cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses
Anemia hemoltica
Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est en juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC, sfilis,
malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la velocidad de
transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar los anlisis de diagnstico
a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los anlisis, es el mdico quien
deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una transfusin y el riesgo de
transmisin por transfusin. Toda transfusin que no est formalmente indicada est
formalmente contraindicada.
Adultos
Nios
Captulo 1
En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia puede
ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada con una
transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica:
furosemida IV directa lenta
1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg
Prevencin
38
Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como criterio de
admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o P/T < 3Za o
presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > 2Z a y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de patologa
aguda no controlada.
a Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
39
Captulo 1
Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p.ej. anemia grave,
deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricin aguda complicada) deben ser
hospitalizadosb.
Los nios sin complicaciones mdicas mayores (malnutricin aguda no complicada) puede
seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control mdico semanal.
Tratamiento
1) Tratamiento diettico
Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer (p.ej.
pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los nios en
tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas nutricionales de las
RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en hierro es mayor. Estn
concebidas para obtener una rpida ganancia de peso (aproximadamente 500 kcal por
100 g). Son los nicos alimentos teraputicos utilizados en rgimen ambulatorio.
Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura exterior
es alta o si el nio tiene fiebre.
En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.
2) Tratamiento mdico sistemtico
Sin embargo, en caso de diarrea poco profusa, dar agua sola (y no ReSoMal) despus de cada
deposicin lquida.
La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p.ej. en caso de marasmo, los
signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque el nio no est
deshidratado.
En caso de deshidratacin:
En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin se efecta por va oral (eventualmente
por sonda nasogstrica) utilizando ReSoMald, sales de rehidratacin oral especficas, que
contienen menos sodio y ms potasio que las sales de rehidratacin standard.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha (evaluacin clnica y toma
de peso cada hora). La posologa es de 20 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas, seguidos
de 10 ml/kg/hora hasta que la prdida de peso conocida o estimada sea corregida.
Administrar ReSoMal despus de cada deposicin lquida segn plan A de la OMS (Anexo 2).
En la prctica es til determinar el peso diana antes de empezar la rehidratacin. El peso
diana corresponde al peso anterior a la aparicin de la diarrea. En un nio que mejora
clnicamente y no presenta signos de sobrecarga hdrica, la rehidratacin se contina hasta
el retorno al peso anterior.
Cuando la prdida de peso no se puede medir (nio recin admitido p.ej), sta se estima
en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en ms del 5% el peso
actual (p.ej. si el nio pesa 5 kg antes de iniciar la rehidratacin, su peso diana no puede
sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que sea el peso diana, la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica exige la suspensin de la rehidratacin.
d Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
41
Captulo 1
En caso de shock hipovolmico (pulso radial dbil y rpido o ausente, extremidades fras, TRC
3 segundos, con o sin alteracin de la conciencia) en un nio que presente diarrea o una
deshidratacin:
Poner una va venosa y administrar 10 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en 30 minutos, bajo
estricta supervisin mdica.
Simultneamente:
Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro asociando:
ceftriaxona IV 100 mg/kg/da + cloxacilina IV 200 mg/kg/da
Administrar oxgeno a caudal alto (2 litros como mnimo).
Cuantificar la glucemia o administrar 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV lenta.
Cada 5 minutos, observar la evolucin clnica: verificar que el estado mejore (recuperacin
de la conciencia, pulso fuerte, TRC < 3 segundos) y vigilar la aparicin de signos de
sobrecarga hdrica.
- Si el estado clnico mejora al cabo de 30 minutos, pasar despus a la va oral con
ReSoMal: 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas.
- Si el estado clnico no mejora, administrar un nuevo bolo de 10 ml/kg de cloruro sdico
al 0,9% en 30 minutos, posteriormente en cuanto el estado mejore, pasar a la va oral
como ms arriba.
Al pasar a va oral, suspender la perfusin pero dejar el catter (cerrado) colocado para
conservar una va de acceso, para la antibioticoterapia.
Infecciones bacterianas
Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son frecuentes, pero
en ocasiones, difciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de sntomas especficos).
Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio aptico o somnoliento.
Un estado de shock, una hipotermia o hipoglucemia hace sospechar una infeccin grave. Al ser
difcil determinar el origen de la infeccin, se recomienda la antibioticoterapia de amplio
espectro asociando (ceftriaxona + cloxacilina).
Fiebre
Evitar los antipirticos. Si es absolutamente necesario, paracetamol VO:
10 mg/kg/dosis, a repetir 3 veces por da como mximo
No bajar la fiebre con paos hmedos: ineficaz, inconfortable para el nio, riesgo de
hipotermia.
Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa frecuente de muerte
en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo canguro), dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, tratar la
hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infeccin grave (ver ms arriba).
Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida de
masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la posterior
atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
43
Captulo 2:
Patologa respiratoria
Obstruccin aguda de las vas respiratorias altas...........................................................47
Difteria............................................................................................................................55
Otras infecciones respiratorias altas ..............................................................................58
Laringotraquetis y laringotraqueobronquitis (crup viral).......................................58
Epiglotitis ................................................................................................................59
Traquetis bacteriana ..............................................................................................60
Otitis ...............................................................................................................................62
Otitis externa aguda................................................................................................62
Otitis media aguda (OMA) ......................................................................................62
Otitis media crnica supurativa (OMCS) .................................................................64
Bronquitis .......................................................................................................................67
Bronquitis aguda .....................................................................................................67
Bronquitis crnica ...................................................................................................67
Bronquiolitis ...................................................................................................................69
Asma ...............................................................................................................................80
Crisis de asma (asma agudo) ..................................................................................80
Asma crnico...........................................................................................................82
Tuberculosis pulmonar ...................................................................................................85
Patologa respiratoria
Una obstruccin aguda de las vas respiratorias altas puede deberse a la aspiracin de un
cuerpo extrao, una infeccin vrica o bacteriana (crup, epiglotitis, traquetis), una reaccin
anafilctica, una quemadura o un traumatismo.
Una obstruccin inicialmente incompleta y estable puede rpidamente empeorar y comprometer
el pronstico vital, especialmente en nios pequeos.
Signos clnicos
Completa
inminente
Grave
Moderada
Leve
Signos
Signos de
peligro
No
47
Captulo 2
Obstruccin brusca de la vas respiratorias (el cuerpo extrao bloquea la faringe o hace efecto
de vlvula sobre la entrada de la laringe), sin signo precursor, frecuentemente en nios de
6 meses a 5 aos que estn jugando o comiendo. Inicialmente se mantiene la conciencia.
Realizar maniobras de des-obstruccin nicamente si el paciente no puede hablar, toser, emitir
algunos sonidos:
Nios mayores de 1 ano y adultos:
Maniobra de Heimlich: colocarse detrs del paciente. Colocar el puo cerrado, en la boca del
estmago, por encima del ombligo y bajo las costillas. Colocar la otra mano sobre el puo y
ejercer traccin hacia atrs y hacia arriba para comprimir los pulmones. Efectuar de una a
cinco veces esta maniobra para empujar el cuerpo extrao.
Nios menores de 1 ao:
Poner al nio bocabajo sobre el antebrazo y mantener la cabeza con la mano hacia abajo
(apoyar el antebrazo sobre la pierna). Con la palma de la otra mano, dar entre una y cinco
palmadas en la espalda entre los omoplatos.
En caso de fracaso, volver al nio sobre la espalda. Efectuar cinco compresiones esternales
fuertes como en una reanimacin cardiorespiratoria: utilizar 2 o 3 dedos en el centro del
pecho justo debajo de los pezones. Deprimir el pecho alrededor de un tercio de su altura
(alrededor de 3 a 4 cm).
Repetir hasta que el cuerpo extrao sea expulsado y el paciente recobre la respiracin
espontnea (tosa, hable, llore). En caso de prdida de conocimiento, iniciar la ventilacin y
reanimacin cardiorespiratoria. Traqueotoma si ventilacin imposible.
Crup viral
Epiglotitis
Traquetis
bacteriana
Sntomas
Aparicin de los
sntomas
Gradual
Absceso
Fiebre, dolor farngeo y a la Prefiere estar sentado, Gradual
retrofarngeo o deglucin, otalgia, trismus, voz babea
periamigdaliano apagada
Crup, epiglotis, traquetis: ver Otras infecciones respiratorias altas.
Absceso: referir para drenaje quirrgico.
Patologa respiratoria
Signos clnicos
Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea en los
lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de sobreinfeccin
bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda de otitis
media asociada.
Tratamiento
a En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
49
Captulo 2
Sinusitis aguda
La sinusitis aguda es una inflamacin de una o varias cavidades sinusales de origen infeccioso o
alrgico.
La mayor parte de las sinusitis infecciosas son de origen viral y evolucionan hacia la curacin
espontnea en menos de 10 das. El tratamiento es sintomtico.
La sinusitis bacteriana aguda puede ser una sobreinfeccin de una sinusitis viral o primaria o de
origen dental. Los principales grmenes responsables son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus.
Es importante distinguir una sinusitis bacteriana de una rinofaringitis banal (ver Rinitis y
rinofaringitis). El tratamiento antibitico slo est justificado en la sinusitis bacteriana.
En ausencia de tratamiento, las formas severas en el nio pueden derivar a complicaciones
graves debidas a la difusin de la infeccin al hueso, la rbita y las meninges.
Signos clnicos
Sinusitis en adultos
Sinusitis en nios
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Antibioterapia
En adultos:
La antibioterapia est indicada si el paciente cumple los criterios de duracin o de severidad
de los sntomas. El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina oral.
Si el diagnstico no es claro (sntomas moderados y < 10 das) y el paciente puede ser
revisitado en los prximos das, iniciar un tratamiento sintomtico como en una rinofaringitis
o sinusitis viral.
a En el nio: colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
50
Patologa respiratoria
En nios:
La antibioterapia est indicada si el nio presenta sntomas severos o sntomas moderados
asociados a factores de riesgo (p.ej. inmunodepresin, drepanocitosis, asma). El tratamiento de
primera lnea es la amoxicilina oral:
amoxicilina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/ da divididos en 3 tomas
En caso de fracaso despus de 48 horas de tratamiento correctamente realizado:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
En el caso de etmoiditis del lactante, ver Celulitis periorbitaria y orbitaria (Captulo 5).
Otros tratamientos
51
Captulo 2
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral en la mayor
parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico. El estreptococo del grupo A es la causa
principal de las amigdalitis bacterianas, que afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos.
El reumatismo articular agudo (RAA) es una complicacin grave y tarda de la amigdalitis
estreptoccica y puede prevenirse con terapia antibitica.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
terapia antibitica.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las amigdalitis: dolor de garganta y disfagia (dificultad para tragar),
con o sin fiebre.
Signos de
infeccin
bacteriana
35 meses
Score de Joachim
36 a 59 meses
60 meses
2
3
Petequias en el paladar
Dolor abdominal
Conjuntivitis
Rinorrea
Diarrea
Patologa respiratoria
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria de la
mandbula), desviacin unilateral de la vula.
Tratamiento
Captulo 2
54
Difteria
Patologa respiratoria
Signos clnicos
Incubacin: 2 a 5 das.
Signos debidos a la infeccin:
Angina pseudomembranosa (membranas grisceas, espesas, firmemente adheridas) con
disfagia y adenopatas cervicales, pudiendo progresar a edema de cuello;
Obstruccin y asfixia posible en caso de extensin a las fosas nasales, la laringe, la trquea, los
bronquios;
Fiebre generalmente moderada.
Signos debidos a la toxina y de los que depender el pronstico:
Trastornos del ritmo cardiaco (ritmo de galope, arritmia), miocarditis grave con insuficiencia
cardaca que puede llevar a un shock cardigeno;
Neuropatas entre el primer y el tercer mes de haberse declarado la enfermedad: trastornos
de deglucin (parlisis del velo del paladar), de la acomodacin (msculos oculares), de la
respiracin (msculos respiratorios), parlisis de los miembros;
Oliguria, anuria e insuficiencia renal.
Laboratorio
Captulo 2
Laringitis o faringitis
o evolucin < 48 horas
Rinofaringitis
Forma grave
o evolucin 48 horas
Dosis en unidades
Va de administracin
40 a 60 000
IM o perfusin IV en
250 ml de cloruro de sodio al 0,9%
en 2 a 4 horas para dosis superiores
a 20 000 UI.
20 a 40 000
80 a 100 000
Los contactos prximos comprenden los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo y
las personas que han estado expuestas directamente de manera regular o prolongada a las
secreciones nasofarngeas del paciente (p.ej. nios de la misma aula, personal de salud).
Muestra farngea y cultivo; examen diario (de la garganta y temperatura) durante 7 das y
eviccin escolar o del lugar de trabajo hasta 48 horas despus del inicio de la antibioticoterapia..
56
Patologa respiratoria
Antibioterapia:
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 30 kg (o menores de 10 aos): 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms (o de 10 aos y ms) y adultos: 1,2 MUI dosis nica
NUNCA administrar la benzatina benzilpenicilina por va IV.
Prevencin
57
Captulo 2
Signos clnicos
Tratamiento
3 meses
4-6 meses
7-9 meses
10-11 meses
Dosis en mg
3 mg
3,5 mg
4 mg
4,5 mg
NaCl 0,9%*
1 ml
1 ml
Peso
Dosis en ml
6 kg
3 ml
7 kg
3,5 ml
8 kg
4 ml
1-4 aos
9 kg
10-17 kg
4,5 ml
5 ml
5 mg
* Aadir la cantidad de NaCl 0,9% suficiente para obtener un volumen total de 4 a 4,5 ml en el depsito
a Administrar por va oral si es posible para evitar provocar agitacin que podra agravar los sntomas.
58
Patologa respiratoria
Peso
Dosis en mg
Dosis en ml
3-11 meses
1-2 aos
6-9 kg
10-13 kg
14-17 kg
1 ml
2 ml
2,5 ml
4 mg
8 mg
3-4 aos
10 mg
Si un nio presenta una alteracin grave del estado general c y no mejora con este
tratamiento, sospechar una traquetis bacteriana.
Epiglotitis
Infeccin bacteriana de la epiglotis por Haemophilus influenzae tipo b en nios pequeos, rara
en pases donde la cobertura vacunal contra Hib es alta. Puede estar causada por otras
bacterias y afectar a los adultos.
Signos clnicos
Tratamiento
Captulo 2
Tratamiento antibitico:
ceftriaxona IV lentad (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos). No administrar en IM (puede
desencadenar la agitacin del nio y precipitar un paro respiratorio).
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin o perfusin
Administrar durante 5 das como mnimo. Tras la mejora clnicae y si el paciente puede
tolerar la va oral, substituir por:
amoxicilina/cido clavulnico ( co-amoxiclav ) VO hasta completar 7 a 10 das de
tratamiento. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 nicamente)f.
Nios 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Traquetis bacteriana
Infeccin bacteriana de la trquea en nios, sobreviniendo tras una infeccin vrica (crup, gripe,
sarampin, etc.).
Signos clnicos
Tratamiento
Patologa respiratoria
h Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, mejora de la respiracin y de la saturacin de oxgeno,
reaparicin del apetito y/o de la actividad.
61
Captulo 2
Otitis
Otitis externa aguda
Inflamacin difusa del conducto auditivo externo, de origen bacteriano o fngico, favorecida
por la maceracin, un traumatismo del conducto auditivo, la presencia de un cuerpo extrao,
un eczema, un psoriasis.
Signos clnicos
Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la traccin
del pabelln auricular; sensacin de tener el odo taponado ; secrecin serosa o purulenta
o ausencia de secrecin
Otoscopia:
eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
buscar la presencia de un cuerpo extrao
tmpano normal si es visible (con frecuencia el examen est dificultado por el edema, el
dolor, las secreciones)
Tratamiento
Inflamacin aguda del odo medio, de origen viral o bacteriano, muy comn en nios menores
de 3 aos, rara en adultos.
Los principales grmenes responsables de otitis media bacteriana son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el nio mayor, Streptococcus pyogenes.
Signos clnicos
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del sueo,
rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y puede
perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
Otoscopia: tmpano rojo vivo (o amarillento si est a punto de romperse) y secrecin
purulenta, exteriorizada (perforacin con otorrea) o no (tmpano abombado, opacificado). La
asociacin de estos signos con una otalgia o con una fiebre confirma el diagnstico de OMA.
62
Patologa respiratoria
Observacin:
Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnstico de OMA:
Rojez aislada sin abombamiento ni perforacin, orienta a una otitis vital en un contexto de
infeccin de vas respiratorias superiores o puede deberse a los llantos y gritos del nio o a
una fiebre elevada.
La presencia de bullas o de lquido detrs del tmpano intacto, en ausencia de signos o
sntomas de infeccin aguda, corresponde a una otitis media exudativa (OME).
Las complicaciones posibles, particularmente en nios con factores de riesgo (malnutricin,
inmunodeficiencia, malformacin de la oreja) son la otitis media crnica supurativa y ms
raramente, la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.
Tratamiento
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios con
sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios con factores
de riesgo para mala evolucin (malnutricin, inmunodeficiencia, malformacin de la
oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes de
prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable espontneamente y
puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y del dolor. Un antibitico
es prescribido si el cuadro clnico se agrava o no mejora tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibioticoterapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el dolor
persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o del
dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO por 5 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
63
Captulo 2
La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un nio cuyo estado clnico, sin
embargo, ha mejorado (regresin de los signos generales y inflamatorios locales), no justifica
el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y con prudencia el conducto externo
hasta que la otorrea desaparezca.
La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentes pacientes
alrgicos a la penicilina ya que los fracasos teraputicos (resistencia a macrlidos) son
frecuentes.
azitromicina VO
Nios mayores de 6 meses: 10 mg/kg/da en una toma durante 3 das
eritromicina VO
30 a 50 mg/kg/da dividos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Infeccin bacteriana crnica del odo medio con otorrea persistente a travs de la membrana
timpnica perforada.
Los principales grmenes implicados son Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp, Staphylococcus
aureus, otros Gram negativos y anaerobios.
Signos clnicos
Tratamiento
Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de algodn seco y
despus aplicar ciprofloxacino (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da hasta que la otorrea
desaparezca (max. 4 semanas).
Complicaciones:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la hospitalizacin
inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra los grmenes implicados
en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das + ciprofloxacino VO durante 14 das), cuidados
locales no traumticos (limpieza del conducto) y eventualmente tratamiento quirrgico. Si
el paciente debe ser trasladado, administrar la primera dosis de antibitico antes del
traslado.
Meningitis (Captulo 7).
64
Tos ferina
Patologa respiratoria
La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias inferiores, de
larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada (tos,
estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin incompleta. La
tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica generalmente es banal en el
adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la infeccin, favorecer la circulacin de
B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y nios pequeos en quienes la infeccin es
severa.
Signos clnicos
Hospitalizar sistemticamente los nios menores de 3 meses y los nios con forma severa.
Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del da a causa del
riesgo de apnea.
En los nios tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que deben llevarlos a
consultar de nuevo (fiebre, alteracin del estado general, deshidratacin, desnutricin,
apneas, cianosis).
Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 das de antibitico):
en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;
en colectividades: exclusin de los casos sospechosos;
en el hospital: habitacin sola o agrupar los casos (cohorting).
65
Captulo 2
Alternativas
Primera lnea
Antibitico
Nios
Adultos
azitromicina VO
una toma al da,
5 das
D1
500 mg
D2-D5 250 mg/da
eritromicina VO
dividir en 3 dosis/da,
7 das
50 mg/kg/da
(evitar en nios < 1 mes)
1 g/da
cotrimoxazol VO
dividir en 2 dosis/da,
14 das
40 mg/kg/da SMX
1600 mg/da SMX
+ 8 mg/kg/da TMP
+ 320 mg/da TMP
(evitar en nios < 1 mes y ltimo mes
de embarazo)
Se recomienda profilaxis antibitica (mismo tratamiento que para los casos) a los nios
menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tos ferina si han
estado en contacto con un caso.
El aislamiento de los contactos no es necesario.
Observacin: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al da la vacunacin antipertussis. Si la primovacunacin ha sido interrumpida, debe continuarse y no reiniciarse desde
el principio.
Prevencin
Vacunacin de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antgenos pertussis (p.ej. DTP o
DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o segn el calendario
nacional.
Ni la vacunacin ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad y
transmitirlas a los nios pequeos.
66
Bronquitis
Patologa respiratoria
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los adolescentes, suele
ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de 2 aos, las bronquitis
agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben hacer pensar en un asma (ver
Asma). En los nios menores de 2 aos, pensar en una bronquiolitis (ver Bronquiolitis).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis, laringitis,
traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Bronquitis crnica
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos aos
consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al hacer
esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
67
Captulo 2
Tratamiento
68
Bronquiolitis
Patologa respiratoria
La bronquiolitis es una infeccin viral epidmica y estacional de las vas respiratorias inferiores,
caracterizada por la obstruccin bronquiolar en nios menores de 2 aos.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos de bronquiolitis. La
transmisin del VRS es directa, por inhalacin de gotitas (tos, estornudos) e indirecta, por
contacto con material y manos manchadas de secreciones contaminadas.
En la mayora de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curacin espontnea
(con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efecta ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronstico vital por agotamiento del
lactante o sobreinfeccin bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el nio presenta
signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).
Signos clnicos
Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min en
menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a no atribuir
estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico. Los signos de obstruccin durante una decena de das; la tos
puede persistir 2 semanas ms.
Los nios que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
Presencia de un signo de gravedad
Patologa preexistente (cardaca, pulmonar, malnutricin, VIH, etc.)
La hospitalizacin se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
Patologa aguda asociada (gastroenteritis, infeccin bacteriana, etc.)
Edad inferior a 3 aos
En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como tratar al
nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
69
Captulo 2
Tratamiento ambulatorio
Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la tcnica a
las madres)a.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos.
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (Captulo 1).
Evitar toda manipulacin intil.
Hospitalizacin
Prevencin y control
a El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
70
Neumona aguda
Patologa respiratoria
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de medir correctamente
la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
Signos clnicos
Observaciones:
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo puede
verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se considera el tiraje
como inexistente.
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado dado
que la pared torcica es blanda.
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se deprimen, no
hay tiraje intercostal.
71
Captulo 2
Pensar en:
Un paludismo en zonas endmicas, de dado que ste puede dar signos respiratorios con tos
y taquipnea.
Una estafilococia pleuro-pulmonar en caso de empiema o de distensin abdominal dolorosa
y diarrea asociadas.
Una neumocistosis en caso de infeccin confirmada o sospechada por VIH (ver Infeccin por
VIH y SIDA, pgina 230, Captulo 8).
Una tuberculosis:
en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un nio en contacto con un paciente
tuberculosoa. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
en caso de neumona complicada por un empiema (derrame pleural purulento).
Diagnstico de una neumona en nios menores de 5 aos que presenten tos o dificultades
respiratorias:
Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad
NO
FR rpida?
Neumona grave
NO
Tos
Infeccin respiratoria alta
FR 60/mn
2 a 11 meses
12 a 59 meses
FR50/mn
FR40/mn
Neumona
a Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular
con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce ltimos meses.
72
Patologa respiratoria
Tratamiento
< 2 kg
2 kg
La bencilpenicilina procaina IM, 50 000 UI/kg/da (50 mg/kg/da) en una inyeccin durante
10 das (en asociacin con la gentamicina IM como anteriormente) es una alternativa a la
ampicilina si el contexto no permite la administracin correcta de la ampicilina. De todas
formas, la ampicilina continua siendo el antibitico de eleccin.
La bencilpenicilina procaina no debe utilizarse JAMAS por va IV.
Si las penicilinas no estn disponibles, las alternativas pueden ser cefotaxima IV lenta
(3 minutos) o perfusin (20 minutos) o IM durante 10 das (para las dosis, ver Meningitis,
Captulo 7), o, como ltimo recurso: ceftriaxona IV lentab (3 minutos) o perfusin (30 minutos;
60 minutos en recin nacidos) o IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das.
Si el estado clnico no mejora c tras 48 horas de tratamiento bien administrado, aadir
cloxacilina IV durante 10 a 14 das:
Nios 0 - 7 das
Nios > 7 das
Captulo 2
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de 48 horas
de tratamiento bien administrado, aadir cloxacilina IV: 100 a 200 mg/kg/da divididos en
4 dosis. Tras la mejora clnica4 y 3 das sin fiebre, substituir por amoxicilina/acido clavulnico
(co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina: 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las
formulaciones en proporcin 8:1 o 7:1)e.
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en una
tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
Observaciones:
Hay protocolos especficos para los nios malnutridos.
En caso de empiema, evaluar la necesidad de un drenaje. Tratar a un tiempo el neumococo y
el estafilococo (ver Estafilococia pleuro-pulmonar).
Tratamiento complementario
Patologa respiratoria
Signos clnicos
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario (desnutricin
grave, infeccin por VIH con CD4 < 200).
Tratamiento
Captulo 2
Patologa respiratoria
amoxicilina VO
Neumona persistente
En caso de neumona que no responda a los tratamientos, pensar en una neumona atpica,
una tuberculosis, una neumocistosis (Infeccin por VIH y SIDA, pgina 230, Captulo 8).
eritromicina VO
j Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
77
Captulo 2
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumona por estafilococo dorado del nio pequeo, a menudo con mal estado general
(desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicacin
clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, palidez, fiebre elevada o
hipotermia, signos de shock; presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada) aunque a
veces no esten presentes.
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen
pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez: hospitalizar.
Patologa respiratoria
En caso de empiema importante: mismo tratamiento pero pasar a la va oral tras 7 das sin
fiebre y tratar 3 semanas.
La clindamicina IV puede ser una alternativa a la cloxacilina: 30 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones y substituir por clindamicina VO a la misma dosis segn los criterios de ms
abajo.
Hidratacin por va oral o por sonda nasogstrica o por perfusin, segn el estado clnico (ver
pgina 73).
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de pioneumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresa
purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
79
Captulo 2
Asma
El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada a hiperactividad
bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos.
Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin variable del flujo areo, a menudo
reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos, infecciones, el
ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
En los nios pequeos, la mayora de los primeros episodios asmatiformes estn en relacin
con una infeccin respiratoria, sin sntomas entre los episodios infecciosos. Los episodios
sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor parte de los nios no
desarrollan asma.
40/min
30/min
140/min
125/min
80
Crisis grave
Riesgo de vida
Patologa respiratoria
Tratamiento
Crisis grave
81
Captulo 2
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin de O2 entre 94 a 98%.
salbutamol (solucin para nebulizacin):
Nios menores de 5 aos o de menos de 15 kg: 2,5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos
si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto como
sea posible (utilizar una cmara de inhalacin).
Nios mayores de 5 aos y adultos: 2,5 a 5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos si es
necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto como sea
posible.
El oxgeno debe utilizarse como vector de nebulizacin.
hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos: 100 mg/ inyeccin).
En los pacientes que no responden rpidamente al salbutamol:
En adultos, administrar una dosis nica de sulfato de magnesio (1 a 2 g en perfusin de
20 minutos en cloruro de sodio al 0,9%).
En nios, nebulizar el salbutamol de forma continuada antes que intermitentemente.
Observaciones:
En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idntico. En caso de crisis
leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe una
infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Asma crnico
Signos clinicos
82
Patologa respiratoria
Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma. Se
instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse en funcin
del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas con la dosis mnima
de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa o la prdida de control
obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que se
manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por periodos
asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de fondo del asma segn su severidad
Grado de severidad
Tratamiento
Intermitente
Sntomas diurnos < 1 vez/semana
Sntomas nocturnos < 2 veces/mes
Actividad normal
No tratamiento de fondo
salbutamol inhalado a demanda
Persistente moderado
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos > 1 vez/ por semana
Las exacerbaciones afectan la actividad
Inhalacin diaria de salbutamol
Persistente leve
Sntomas diurnos > 1 vez/semana y no ms
de 1 vez/da
Sntomas nocturnos > 2 veces/mes
Las exacerbaciones pueden afectar la
actividad
Persistente grave
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos frecuentes
Limitacin de la actividad fisica
83
Captulo 2
Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses: reducir
los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno, interrumpir el tratamiento
de base. En todos los casos, proveer al paciente de salbutamol inhalado para que pueda tratar
posibles crisis. Evaluar transcurridas 2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar
durante 3 meses y reevaluar. Si el asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento
de base adaptado al nivel de gravedad correspondiente, etc
84
Tuberculosis pulmonar
Patologa respiratoria
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch (BK) y
transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica lentamente en los
pulmones: es la primo-infeccin.
En paciente inmunocompetentes, la lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el
10% evolucionan a una tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar, linftica,
sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es la
infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por el VIH.
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso, anorexia,
astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (Distomatosis,
Captulo 6), la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.
Tratamiento
85
Captulo 2
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se administre
correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra las formas graves
de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis
diseminada o miliar.
La vacunacion con BCG no reduce la transmision de tuberculosis.
86
Captulo 3:
Patologa digestiva
Diarrea aguda .................................................................................................................89
Shigellosis .......................................................................................................................92
Amebiasis........................................................................................................................94
Estomatitis......................................................................................................................98
Candidiasis orofarngea ..........................................................................................98
Herpes bucal............................................................................................................98
Otras causas infecciosas .........................................................................................99
Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C) ..............................................100
Otras estomatitis debidas a carencias vitamnicas ...............................................100
Diarrea aguda
Patologa digestiva
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar las
prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su prescripcin (ver
Tratamiento etiolgico).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Tratar la causa subyacente si es el caso (paludismo, otitis, infeccin respiratoria, etc.).
89
Captulo 3
Tratamiento de la deshidratacin
Casos especiales
Clera
En casos de deshidratacin severa, el primer da pueden llegar a administrarse de 10 a
15 litros de Ringer lactato (RL) en adultos. El RL contiene poco potasio. Existe peligro de
hipopotasemia sintomtica en los pacientes rehidratados exclusivamente por va IV. Por
tanto, en los pacientes
Prevencin de la desnutricin
90
Patologa digestiva
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no tienen
ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento etiolgico:
Prevencin
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las manos con
agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.) contribuyen a reducir
eficazmente la transmisin de las diarreas.
91
Captulo 3
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La Shigella
dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de gran magnitud. Es
tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor riesgo
de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo:
nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
En las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la aparicin
de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un aportenutricional
suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS, Anexo 2).
92
Patologa digestiva
Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso durante la
misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber efectuarse el
seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento diario
(clnico y adherencia).
Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico y
adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de menor
magnitud y letalidad (inferior al 1%).
93
Captulo 3
Amebiasis
La amebiasis es una infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba histolytica.
La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que contienen
quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patgenas y
el 90% de portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la mucosa del
colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. El cuadro clnico es muy
parecido al de la shigellosis que es la causa principal de disentera.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a distancia.
La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos; alteracin del estado general
Laboratorio
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera es el de
una shigellosis. Tratar una amebiasis en caso de que el tratamiento bien administrado de
la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el protocolo
de la OMS, Anexo 2).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 das
94
Patologa digestiva
Signos clnicos
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VOa: 1,5 a
3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar 500 mg en el
momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan:
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 3 das
o, en su defecto:
cimetidina VO: 400 mg/da en una toma antes de acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de las
comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente, en
episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
Captulo 3
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre todo si
existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la perforacin tiene lugar
con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin gstrica;
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato);
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario;
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se observa
mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos por va
oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del paciente mejora al
cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO para erradicar el Helicobacter
pylori (ver ms adelante).
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los
casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
metronidazol VOb
En su defecto
(14 das)
metronidazol VOb
b Metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
96
Patologa digestiva
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado de
hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y tienen
relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los anticidos y
anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
En los adultos:
La metoclopramida VO (30 mg/da divididos en 3 tomas con un intervalo de 6 horas entre las
tomas, 1/2 hora antes de las comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de
nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
La hioscina butilbromuro VO (30 mg/da divididos en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas,
durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de dolor espasmdico.
97
Captulo 3
Estomatitis
La estomatitis es una inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin (fngica, viral
o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratacin o una prdida de
apetito con desnutricin, especialmente en los nios.
En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre la boca.
Candidiasis orofarngea
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes y los pacientes immuno deprimidos o diabticos. Los otros factores de riesgo son la toma de antibiticos orales o de
corticoides inhalados a altas dosis.
Signos clnicos
Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extendidas al esfago (dificultad y/o dolor al
tragar), pensar en una infeccin por VIH.
Tratamiento
Herpes bucal
Patologa digestiva
Signos clnicos
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infeccin por VIH
(pgina 229, Captulo 8).
Tratamiento
Gingivoestomatitis herptica aguda
En los pacientes immunodeprimidos: ver Infeccin por HIV y SIDA, pgina 229, Captulo 8.
Herps labial
Ver Amigdalitis (Captulo 2), Difteria (Captulo 2), Sarampin (Captulo 8).
99
Captulo 3
Tratamiento
El tratamiento debe continuar hasta la mejora de los sntomas (de 1 a 2 semanas) y se sigue de
una prevencin (nios y adultos: 25 a 50 mg/da) mientras la situacin lo requiera.
Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular de los
labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina (ver Pelagra,
Captulo 4), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver Anemia,
Captulo 1).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminas resultan
insuficientes para tratar verdaderas carencias.
100
Captulo 4:
Patologa dermatolgica
Dermatologa ................................................................................................................103
Sarna.............................................................................................................................104
Piojos (pediculosis) .......................................................................................................107
Micosis superficiales.....................................................................................................109
Lepra.............................................................................................................................119
Dermatologa
Patologa dermatolgica
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben ser
tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta como
indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis infecciosas puede
reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con plantas,
animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela) y/o
general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin para
identificar y tratar la dermatosis subyacente.
103
Captulo 4
Sarna
La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei hominis)
que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn, relativamente
poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por un dficit inmunitario,
extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento convencional. La transmisin entre
humanos tiene lugar por contacto directo y, en ocasiones, por contacto indirecto (compartir
ropa o sbanas). La dificultad del tratamiento reside en interrumpir la transmisin lo que
requiere tratar simultneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo
tiempo, las ropas y sbanas de todas las personas tratadas.
Signos clnicos
Sarna comn
104
Patologa dermatolgica
Tratamiento
Sarna comn
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos retroauriculares,
ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos en las mujeres
lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el parsito. El tiempo de
contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se debe lavar las manos durante la
aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava las manos). Vendar las manos de los
lactantes para evitar la ingestin accidental del producto. Los escabicidas locales no pueden
aplicarse sobre la piel lesionada o inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su
tratamiento debe iniciarse 24 a 48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver
Imptigo).
Utilizar preferentemente la permetrina 5% (locin o crema):
Nios > 2 meses y adulto: una aplicacin con un tiempo de contacto de 8 horas y despus
aclarar. La permetrina es ms fcil de usar (sin dilucin) y preferible al benzoato de bencilo en
el nio y la mujer embarazada/lactante. Una aplicacin puede ser suficiente, una segunda
aplicacin 7 das despus reduce el riesgo de fracaso teraputico.
O, en su defecto, locin de benzoato de bencilo 25%:
Preparacin
Tiempo de
contacto
24 horas,
despus aclarar
Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado entre
las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo con un
secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el riesgo de
fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa: es
ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los contactos) y
puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada. Una dosis unica
puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo de fracaso teraputico.
105
Captulo 4
Cp de ivermectina de 3 mg
Cp de ivermectina de 6 mg
15 a 24 kg
25 a 35 kg
36 a 50 kg
51 a 65 kg
1/2 cp
1 cp
11/2 cp
2 cp
1 cp
2 cp
3 cp
4 cp
Sarna hiperqueratsica
Las escamas favorecen la diseminacin de los parsitos, el paciente debe aislarse durante el
tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de proteccin, lavado de manos despus
del contacto), el entorno (sbanas, suelo, superficies) descontaminarse.
a En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
hiperqueratsica).
b En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ),
ni antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda,
preferir el tratamiento local al oral.
106
Piojos (pediculosis)
Patologa dermatolgica
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (Captulo 7), del tifus
(Rickettsiosis eruptivas, Captulo 7) y de la fiebre de las trincheras.
Signos clnicos
Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de contacto.
Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de cama (lavado
60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos es posible,
aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada durante 2 semanas). Tratar de la
misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres vivas (y no a los portadores de
liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se
recomienda repetir la aplicacin 10 das ms tarde.
Desparasitar los vestidos y la ropa de cama como ms arriba o como en el caso del piojo de la cabeza.
107
Captulo 4
Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de la cabeza).
Tratar simultaneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa de cama (camo para
los piojos de la cabeza). Repetir la aplicaci6n 7 dias mas tarde.
Si hay sobreinfecci6n bacteriana, debe iniciarse su tratamiento 24 a 48 haras antes del
tratamiento antiparasitario local (ver Imptigo); el tratamiento local se aplica ms tarde
cuando la piella pueda tolerar.
108
Micosis superficiales
Patologa dermatolgica
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida albicans y
dermatofitos).
Candidiasis
Evitar la maceracin: segn el contexto, dejar las nalgas al aire o cambiar con mayor
frecuencia los paales; no poner paales de plstico.
Proteger la piel con pomada de xido de zinc en caso que haya diarrea asociada.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar de estas
medidas, pensar en un foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas
durante 20 das).
Otras candidiasis
Dermatofitosis
Los dermatofitos producen lesiones clnicas variadas segn el lugar de la infeccin: cuero
cabelludo, piel, pliegues, uas. Ver tabla en la siguiente pgina.
109
Localizacin
anatmicaa
Dermatofitosis
del cuero
cabelludo
Tinea capitis
Tia
Signos clinicos
Tratamiento
a Los dermatofitos son responsables de las micosis de uas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por tanto en la
prctica difcil de cumplir. Los fracasos y las recadas son frecuentes.
b En el intertrigo candidisico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.
Captulo 4
110
Dermatofitosis
Patologa dermatolgica
Imptigo
Signos clnicos
Tratamiento
111
Captulo 4
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a Staphylococcus aureus. Los factores que
la favorecen estn: portacin nasal de S. aureus, las maceraciones, los traumatismos cutneos, la
falta de higiene; la diabetes, la desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo centro
hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis. Deja una cicatriz
residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el cuello y la espalda.
Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y adenopatas
satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
Fornculo aislado:
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
Aplicar compresas empapadas en agua caliente para favorecer el drenaje espontneo del
fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un vendaje seco hasta que cicatrice.
Fornculo de la cara, fornculos mltiples, ntrax o fornculo en personas inmunodeprimidas:
Mismos cuidados locales.
Asociar sistemticamente una antibioterapia durante 7 dasb:
cefalexina VO
Recin nacidos menores de 7 das: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Recin nacidos de 7 a 28 das: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios de 1 mes a 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Patologa dermatolgica
Erisipela y celulitis
Signos clnicos
Tratamiento
Hospitalizar en los casos siguientes: nios menores de 3 meses, compromiso del estado
generald, complicaciones locales, personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos), riesgo
de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los otros pacientes pueden ser
manejados de forma ambulatoria.
c El eritema regresa si el tratamiento es eficaz. Si el eritema se extiende, pensar en un fracaso del tratamiento
(infeccin por un MRSA o infeccin necrosante).
d Compromiso del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar, no
sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
113
Captulo 4
Tratamiento de eleccin:
cloxacilina perfusin IV en 60 minutosg
Nios de 1 mes a 12 aos: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios mayores de 12 aos y adultos: 4 g/da divididos en 4 perfusiones
o
amoxicilina/cido clavulanico (co-amoxiclav) inyeccin IV lenta (3 minutos) o perfusin IV
(30 minutos). La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones
Si el paciente mejora (desaparicin de la fiebre y mejora del eritema y del edema) tras
48 horas, relevar con cefalexina o amoxicilina/cido clavulanico VO a las dosis indicadas
ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
Carbunco
Patologa dermatolgica
El carbunco es una infeccin debida al Bacillus anthracis que afecta a los herbvoros (ovejas,
cabras, vacas, camellos, caballos, etc.). La infeccin se transmite al hombre por contacto de la
piel lesionada con animales enfermos o muertos por carbunco. Las personas expuestas son los
ganaderos y las personas que manipulan la piel o la lana o las carcasas de animales infectados.
La enfermedad est presente en Europa del Este, Asia Central, en la ribera mediterrnea,
frica y Amrica del sur.
Existe tambin una forma pulmonar (transmitida por inhalacin) y una forma digestiva
(transmitida por la ingestin de carne contaminada).
Signos clnicos
Laboratorio
A partir del lquido vesiculara: cultivo y antibiograma (pocas veces disponible) o examen
directo del frotis despus de tincin de Gram.
PCR (laboratorios especializados).
Tratamiento
Captulo 4
Cualquiera que sea el protocolo utilizado, no mezclar los dos medicamentos en una
misma infusin (incompatibilidad).
Cuidados intensivos: tratamiento sintomtico del choque (ver Estado de shock, Captulo 1);
puede necesitarse traqueotoma y ventilacin asistida.
Prevencin
b Cada dosis de ciprofloxacino y de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%
o en los nios de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg
y ms y en los adultos. El ciprofloxacino debe ser administrado ms lentamente que la clindamicina.
116
Treponematosis endmicas
Patologa dermatolgica
Signos clnicos
Tratamiento
Pian
azitromicina VO
Pinta y bejel
benzatina bencilpenicilina IM
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las ostetis.
Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
Treponema pertenue
Treponema carateum
Poblacin
Nios y adultos
Accidentes
secundarios
Aparece 3 semanas despus del chancro, Pintides: manchas oscuras azuladas y manchas
evoluciona por accesos y se cura espont- claras rosadas o blancas en todo el cuerpo.
neamente:
Pianomas cutneos o mucosos (lesiones
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas)
Pianides aislados o asociados a los pianomas
(lesiones papulosas, escamosas, anulares,
poco contagiosas)
Osteoperiostitis de los huesos largos (falanges,
huesos propios de la nariz, tibias)
Reparticin
geogrfica
Accidentes
primarios
Accidentes
terciarios
Bejel
Treponema pallidum variedad M
Captulo 4
118
Agente
patgeno
Pinta
Pian
Patologa dermatolgica
Lepra
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad, hacer un
examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test del
calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares
(las menos contagiosas)
Tuberculoide
Borderline
Tuberculoide
T.T.
B.T.
Borderline
B.B.
Formas multibacilares
(las ms contagiosas)
Borderline
Lepromatosa
Lepromatosa
B.L.
L.L.
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del volumen
de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son responsables de males
perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Captulo 4
Lepras borderline
Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios: mcula nica
bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente eritematosa en piel clara. La
ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de sensibilidad son inconstantes.
Se cura espontneamente o se transforma en lepra determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las secuelas
funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
120
Patologa dermatolgica
Nios de
10 a 14 aos
Adultos
Duracin
Lepra multibacilar
Lepra paucibacilar
(ms de 5 lesiones cutneas) (2 a 5 lesiones cutneas)
dapsone VO: 25 mg/da
auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg en
una toma mensual bajo
vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg en
una toma mensual bajo
vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
12 meses
6 meses
dosis nica
121
Captulo 4
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La expresin
clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre fondo
eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una extensin
posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras una primo-infeccin.
Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (Estomatitis, Captulo 3), genita (lceras
genitales, Captulo 9), ocular y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo.
Zona (zoster)
Signos clnicos
Tratamiento
Otras dermatosis
Patologa dermatolgica
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes dispersos y
mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo.
Dermatitis seborreica
La dermatitis seborreica es una dermatosis inflamatoria crnica que puede localizarse en reas
ricas en glndulas sebceas. Esta dermatosis es ms comn en pacientes infectados con VIH.
Signos clnicos
Placas eritematosas cubiertas por escamas amarillas en cuero cabelludo, cara (a las nasales,
cejas, borde palpebral), esternn, columna vertebral, perin y pliegues cutneos.
Tratamiento
123
Captulo 4
Urticaria
Tratamiento
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las personas que
slo se alimentan de sorgo; en caso de mala absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Tratamiento
Captulo 5:
Patologa oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A) ...........................................................................127
Conjuntivitis..................................................................................................................129
Conjuntivitis del recin nacido...............................................................................130
Querato-conjuntivitis viral epidmica ...................................................................131
Tracoma........................................................................................................................132
Celulitis periorbitaria y orbitaria...................................................................................134
Otras patologas............................................................................................................136
Oncocercosis .........................................................................................................136
Loasis.....................................................................................................................136
Pterigin................................................................................................................136
Cataratas...............................................................................................................137
Patologa oftalmolgica
Signos clnicos
El primer estado es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los nios
afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la aparicin
de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un tercio de la crnea y
la pupila no haya resultado daada, la visin puede estar conservada. Tambin hay que tratar
el estado irreversible de queratomalacia para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
Retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo sea
cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 12 meses (o < 8 kg): 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de ms de un ao (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina A es excepcional en nios de pecho de menos de 6 meses. Si fuera
necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o 25 000 UI/semana
(riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
Lesiones de la crnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia: 200 000 UI en
una toma los das 1, 2 y 8.
127
Captulo 5
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol VO a los nios que padezcan sarampin (una dosis los
das 1 y 2).
128
Conjuntivitis
Patologa oftalmolgica
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una alergia, una
irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una rinofaringitis en los
nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden favorecer la aparicin de
sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea resulta afectada) y finalmente
ceguera.
Signos clnicos
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al 0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina oftlmica).
Conjuntivitis alrgica
129
Captulo 5
Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una infeccin
gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Prevencin
Despus, tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo, dosis nica.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto: limpiar los
prpados con cloruro sdico al 0,9% estril, aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en
cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la tetraciclina.
Tratamiento
En el dispensario
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
Si la ceftriaxona no est disponible or si esta contraindicada, utilizar cefotaxime IM:
100 mg/kg dosis nica.
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica estril
(cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 4 veces al da.
130
Patologa oftalmolgica
En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva (ver
pgina 128).
131
Captulo 5
Tracoma
El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la Chlamydia trachomatis. La
enfermedad es endmica en las zonas rurales pobres de frica, Asia, Amrica Latina y el
Oriente Medio.
La infeccin se adquiere en la infancia por contacto directo o indirecto (manos sucias, toallas
contaminadas, moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la inflamacin se
intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la aparicin de cicatrices en la
cara interna de los prpados. Las pestaas se vuelven hacia adentro (triquiasis) y provocan a su
vez lesiones en la crnea seguidas por una ceguera definitiva, en general en la edad adulta.
Existen 5 estados clnicos segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es imprescindible
diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para evitar la aparicin de
triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma.
Signos clnicos
Tratamiento
Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da divididos
en 2 tomas durante 14 das)
132
Patologa oftalmolgica
Prevencin
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin directa y
evitar las sobreinfecciones bacterianas.
133
Captulo 5
Signos clnicos
Signos comunes a las cellulitis periorbitaria y orbitaria: eritema y edema palpebral; el edema es
violceo en caso de infeccin por H. influenzae.
En caso de celulitis orbitaria exclusivamente:
Dolor con los movimientos oculares;
Oftalmopleja (incapacidad para mover el globo ocular) frecuentemente con diplopia
(visin doble);
Proptosis (protuberancia del globo ocular);
Fiebre elevada, alteracin del estado general.
Tratamiento
Patologa oftalmolgica
Nios 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por da
7:1: 2625 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Captulo 5
Otras patologas
Oncocercosis
(ceguera de los ros)
Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias. Generalmente
aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz, evolucionan hacia la ceguera.
Lesiones de la crnea (queratitis punteada, despus esclerosante), del iris (iridociclitis), del
segmento posterior (corioretinitis, atrofia del nervio ptico); microfilarias en la cmara
anterior o el cuerpo vtreo (lmpara de hendidura).
Para el tratamiento, ver Oncocercosis, Captulo 6. La ivermectina puede hacer regresar las
lesiones del segmento anterior (queratitis esclerosante, iridociclitis) y mejorar la agudeza
visual. Las lesiones severas (corioretinitis, atrofia ptica) continuan a evolucionar a pesar del
tratamiento.
Loasis
Migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco, filiforme, de
3 a 7 cm de longitud, muy mvil), acompaado de prurito ocular, lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver Loasis, Captulo 6. El paso del gusano con frecuencia es muy rpido, no
intentar su extraccin, no administrar colirio anestsico; tranquilizar al paciente, el incidente es
benigno. La extraccin es asimismo intil si el gusano est muerto/calcificado.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la crnea.
El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca es espontnea.
136
Patologa oftalmolgica
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza visual. Las
cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente que en Europa.
Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera funcional que slo puede
corregirse mediante la ciruga.
137
Captulo 6:
Enfermedades parasitarias
Protozoosis
Paludismo .....................................................................................................................141
Tripanosomiasis humana africana ................................................................................148
Leishmaniasis................................................................................................................153
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)............................................................156
Helmintiasis
Distomatosis .................................................................................................................158
Esquistosomiasis...........................................................................................................159
Cestodosis.....................................................................................................................161
Nematodiasis ................................................................................................................163
Filariasis ........................................................................................................................166
Oncocercosis .........................................................................................................166
Loasis.....................................................................................................................168
Filariasis linfticas (FL) ..........................................................................................170
Paludismo
Enfermedades parasitarias
Signos clnicos
Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, malestar general,
anorexia o nauseas. En el nio, puede asociarse a dolores abdominales, diarreas y vmitos. En
nios y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.
Paludismo severo
Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su especie,
cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de un
paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares profundos, as
como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
141
Captulo 6
Exmenes complementarios
Hemoglobina (Hb)
A medir sistemticamente en caso de anemia clnica y de paludismo severo.
Glucemia
A medir sistemticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o < 55 mg/dl) en caso
de paludismo severo o de malnutricin asociada.
cloroquina (CQ) VO
Nios y adultos: 10 mg base/kg/da en una toma el D1, D2
5 mg base/kg en una toma el D3
a La mayora de los tests rpidos detectan uno de los antgenos siguientes o una combinacin de estos antgenos:
la protena HRP2 especfica de P. falciparum; una enzima especfica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
comn a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La protena HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o ms despus de la eliminacin del parsito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
das (hasta 2 semanas) despus de la eliminacin del parsito.
b P. vivax en general an es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
Salomn, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
c Primaquina VO durante 14 das: 0,25 a 0,5 mg/kg/da en una toma en nios > 4 aos; 15 mg/ da en una toma
en adultos. La primaquina est contra-indicada en individuos con deficiencia de G6PD. Si no es posible realizar
una prueba de deteccin de deficiencia en el paciente, la decisin de prescribir la primaquina debe tener en
cuenta la prevalencia de la deficiencia de G6PD en la poblacin.
d ACT (o CTA): asociacin de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
antipaldico que pertenezca a una clase teraputica diferente.
142
Enfermedades parasitarias
dihidroartemisinina/piperaquina
(DHA/PPQ)
artesunato/mefloquina
(AS/MQ)
artesunatosulfadoxina/pirametamina
(AS-SP)
artesunato/amodiaquina
(AS/AQ)
artemetero/
lumefantrina
(AL)
ACT
Presentacin
Comprimidos coformulados de 20 mg
artemetero/120 mg lumefantrina
Blister nios 5 a < 15 kg, 6 cp/blister
Posologa
Blister 30 kg y adultos,
cp de 100 mg AS/220 mg MQ, 6 cp/blister
Comprimidos coformulados
Blister nios,
cp de 20 mg DHA/160 mg PPQ, 3 cp/blister
Blister nios,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 3 cp/blister
Blister nios,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 6 cp/blister
Blister ado-adultos,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 9 cp/blister
Blister ado-adultos,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 12 cp/blister
143
Captulo 6
Observaciones:
En los grupos etreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca informacin
sobre la eficacidad y la inocuidad de las ACT.
Las combinaciones AL, AS/AQ y DHA/PPQ pueden ser utilizadas. La dosis debe ser calculada
para administrar 10 a 16 mg/kg/dosis de lumefantrina; 10 mg/kg/da de amodiaquina;
20 mg/kg/da de piperaquina.
La combinacin AS-SP no debe ser utilizada durante las primeras semanas de vida.
Atencin: en nios pequeos el estado clnico puede degradarse rpidamente, podra ser
preferible de comenzar de entrada un tratamiento parenteral (ver pgina siguiente).
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea, utilizar otra
ACT.
La quinina VO todava se recomienda en algunos protocolos nacionales:
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos < 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin amaznica.
En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
Tratamiento sintomtico
Tratamiento antipaldico
Enfermedades parasitarias
Hidratacin
Mantener una hidratacin adecuada. A ttulo indicativo, para el volumen total a administrar en
24 horas por va oral o por va IV, ver Anexo 1a.
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshidratacin o por
el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de edema agudo de pulmn).
Fiebre
Paracetamol nicamente en caso de fiebre elevada (Fiebre, Captulo 1).
Anemia severa
Suele estar indicada una transfusin:
En el nio si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de
descompensacinf).
En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o < 8 g/dl (a
partir de 36 semanas).
En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clnico y la tasa de Hb y
decidir si hay que transfundir segn cada caso.
Hipoglucemia
Si el paciente puede tragar:
50 ml de glucosa 10%
o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50%
o 50 ml de agua + 5 g (1 cucharada de caf) de azcar en polvo
o 50 ml de leche
Captulo 6
En un paciente inconsciente:
Nios: 5 ml/kg de glucosa al 10%g en IV lenta (5 minutos) o infusin
Adultos: 1 ml/kg de glucosa al 50% en IV lenta (5 minutos)
Verificar la glucemia 30 minutos despus. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 55 mg/dl, repetir
la inyeccin o dar glucosa por via oral segn el estado del paciente. La hipoglucemia puede
recidivar: mantener un aporte regular de azcar (glucosa 5%, leche, segn el caso) y
continuar la vigilancia algunas horas.
Observaciones:
En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azcar en polvo por va sublingual para corregir la hipoglucemia.h
El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV.
Coma
Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la profundidad
del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administracin de glucosa o en ausencia de hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento antibitico
(ver Meningitis, Captulo 7).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver Captulo 1. Corregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio
Respiracin rpida y difcil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hdrica: disminuir el
goteo de la perfusin si el paciente est perfundido, posicin semisentada, oxgeno, furosemida
IV: 1 mg/kg en nios; 40 mg en adultos. Repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario.
Pensar tambin en una neumona asociada (ver Neumona aguda, Captulo 2).
Respiracin lenta y profunda (acidosis):
Buscar una deshidratacin y corregirla si procede; una anemia descompensada y transfundir
si procede.
Oliguria e insuficiencia renal aguda
Buscar en primer lugar una deshidratacin (Anexo 2), en particular en caso de hidratacin
inadecuada o de prdidas hdricas (fiebre elevada, vmitos, diarrea). Corregir la deshidratacin
si existe. Atencin al riesgo de sobrecarga hdrica y de edema agudo de pulmn. Controlar la
reaparicin de la diuresis.
g En nios, si la solucin lista para usar no est disponible: aadir 10 ml de glucosa al 50% por cada 100 ml de
glucosa al 5% para obtener una solucin de glucosa al 10%.
h Deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente
en decbito lateral. Repetir a los 15 min si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems
mtodos, mantener posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.
146
Enfermedades parasitarias
Paludismo severo
Prevencini
Captulo 6
Signos clnicos
En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas
agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
Enfermedades parasitarias
Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento hay que
demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica, el tratamiento puede estar
justificado slo en ciertas circunstancias: clnica muy evocadora, pronstico vital en juego,
caso serolgico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo) en una poblacin con una
prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%).
Existen muchos esquemas teraputicos. Informarse de las recomendaciones nacionales y de
los niveles de resistencias parasitrias locales.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica. La pentamidina se
puede administrar ambulatoriamente. Hay que hospitalizar a los pacientes tratados con
suramina, eflornitina (con o sin nifurtimox) o melarsoprol.
Tras el tratamiento, el paciente debera ser revisado cada 6 meses (examen clnico, puncin
lumbar, bsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una eventual recada.
Captulo 6
El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de
insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin:
eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante
14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das
Todos los tripanocidas son potencialmente txicos para la madre y para el nio (riesgo de
aborto y de malformaciones, etc.). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de
transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a los siguientes
protocolos:
En fase linftico-sangunea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de T.b.
rhodesiense.
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos (T.b. gambiense),
tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha antivectorial atrapando las
moscas con trampas o esparciendo insecticidas.
150
Enfermedades parasitarias
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre por chinches
hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a travs de las mucosas. La
transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la zona
situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas (problemas del
ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca, dolores anginosos, accidentes
trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
Fase aguda
En fase crnica
Tratamiento
Fase aguda
Captulo 6
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin, trastornos del
sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no deben conllevar una
interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la lactancia)
Paciente de menos de 40 kg: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas) aparecen en
cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de prpura asociada a
fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
Tratamiento sintomtico
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados con
cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los donantes.
152
Leishmaniasis
Enfermedades parasitarias
Signos clnicos
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes expuestas del cuerpo: ppula eritematosa en
el sitio de la picadura del flebtomo, que se extiende en superficie y profundidad formando
una ulceracin costrosa, indolora si no hay sobreinfeccin bacteriana o fngica. Las lesiones
involucionan en general espontneamente, dejando una cicatriz permanente ms o menos
importante y una inmunidad duradera.
Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser muy
mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistmica que comporta pancitopenia,
inmunosupresin, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia de tratamiento.
Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y prdida de peso son los signos
principales.
Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatas, hepatomegalia moderada.
Pueden aadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumona, tuberculosis) a causa de la
depresin del sistema inmunolgico.
Laboratorio
153
Captulo 6
Leishmaniasis visceral
Tratamiento
Leishmaniasis visceral
Enfermedades parasitarias
Para todos los pacientes con leishmaniasis visceral, hidratacin, soporte nutricional y el
tratamiento de las infecciones intercurrentes (paludismo, disentera, neumona, etc.) son cruciales.
Tuberculosis y/u infeccin por HIV pueden tambin estar presentes y deben sospecharse si la
recada ocurre ms de una vez o en caso de fracaso teraputico.
Slo se tratan los pacientes con enfermedad desfigurante o severa o con lesions que
permanezcan ms de 6 meses, y los nios pequeos con lesiones orales que interfieren con la
alimentacin.
LDPK en frica del Este
anfotericina B liposmica
perfusin IV: 5 mg/kg/da, dos veces por semana, hasta una dosis
Prevencin
155
Captulo 6
Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), la giardiasis
(Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis (Cyclospora
cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).
Los protozoarios intestinales se transmiten por va oro-fecal (manos sucias, ingestin de agua y
alimentos contaminados por las heces) y son responsables de casos individuales y epidmicos
de diarrea.
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
156
Enfermedades parasitarias
Cryptosporidiosis
Cyclosporiosis
Isosporiasis
157
Infeccin/Epidemiologa
Distomas pulmonares
Paragonimus sp
Distribucin: Sudeste asitico, China,
focos en Camern, Nigeria, Gabn,
Congo, Colombia, Per
Transmisin: consumo de crustceos de
agua dulce crudos
Distomas hepato-biliares
Fasciola hepatica y gigantica
Distribucin: mundial, en las regiones de
cra de ganado
Transmisin: consumo de plantas
acuticas crudas
Opisthorchis felineus
(Asia, Europa oriental)
Opisthorchis viverrini
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia)
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisin: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido
Distomas intestinales
Fasciolopsis buski
(India, Bangladesh, Sudeste asitico)
Heterophyes heterophyes
(Sudeste asitico, delta del Nilo)
Metagonimus yokogawai
(Siberia, China, Corea)
Transmisin: consumo de plantas
acuticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)
Signos clnicos/Diagnstico
Tratamiento
Los dos sntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y
hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrn). En las zonas
endmicas, pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa
pulmonar puesto que los signos clnicos y radiolgicos de las dos enfermedades
pueden confundirse. La paragonimiasis se confirma con la deteccin de los huevos
del parsito en los esputos (o ocasionalmente en las heces).
prazicuantel VO
Nios > 2 aos y adultos:
75 mg/kg/da divididos en
3 tomas durante 2 o 3 das
triclabendazol VO
Nios y adultos:
10 mg/kg dosis nica (repetir
a las 24 horas en caso de
infeccin severa)
prazicuantel VO
Nios > 2 aos y adultos:
75 mg/kg/da divididos en
3 tomas durante 1 o 2 das
prazicuantel VO
Nios > 2 aos y adultos:
75 mg/kg/da divididos en
3 tomas durante 1 da
Captulo 6
158
Distomatosis
Esquistosomiasis
Enfermedades parasitarias
Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por 5 especies de
gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El rea de distribucin de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es ms limitada (ver tabla pgina siguiente).
159
Esquistosomiasis intestinal
Esquistosomiasis genito-urinaria
S. haematobium
Distribucin: frica, Madagascar y
Arabia
S. mansoni
Distribucin: frica tropical,
Madagascar, Arabia, Sudamrica
(esencialmente Brasil)
S. japonicum
Distribucin: China, Indonesia,
Filipinas
S. mekongi
Distribucin: focos a lo largo del
Mekong en Laos y Camboya
S. intercalatum
Distribucin: focos en RDC, Congo,
Gabn, Camern, Chad
Signos urinarios:
En zona endmica, toda hematuria macroscpica (orinas rojas al final o durante
la miccin) debe hacer sospechar una esquistosomiasis urinaria. La hematuria
con frecuencia se acompaa de polaquiuria/disuria (micciones frecuentes y
dolorosas).
En pacientes que se quejan de sntomas urinarios, y especialmente nios y
adolescentes, el examen visual de la orina (y la bsqueda de una hematuria
microscpica mediante tiras reactivas si el aspecto de la orina es normal) es
indispensable.
En presencia de una hematuria (macro- o microscpica), administrar un
tratamiento presuntivo si no es posible obtenir una confirmacin parasitolgica
(deteccin de huevos del parsito en la orina).
Signos genitales:
En la mujer, signos de infeccin genital (leucorrea blanco-amarillenta o
sanguinolenta, prurito, dolores plvicos, dispareunia) o lesiones vaginales
similares a los condilomas o lesiones ulcerativas del cuell outerino; en el
hombre, hemoespermia (sangre en el esperma).
En ausencia de tratamiento: riesgo de infecciones urinarias recidivantes,
fibrosis/ calcificaciones uretrales y vesicales, cncer de la vejiga; vulnerabilidad
ante las infecciones de transmisin sexual y riesgo de infertilidad.
En zona endmica, la esquistosomiasis genito-urinaria puede ser un diagnstico
diferencial de tuberculosis urogenital, y en la mujer, de infecciones de transmisin
sexual, en particular si en la anamnesis aparece un antecedente de hematuria.
Tratamiento
El tratamiento antiparasitario
es el mismo se cul sea la
especie:
prazicuantel VO
Nios > 2 aos y adultosa:
40 mg/kg dosis nica
Captulo 6
160
Parsitos/Epidemiologia
Teniasis
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolita)
Signos clnicos/Laboratorio
A menudo asintomtica
Botriocefalosis
A menudo asintomtica
Diphyllobothrium latum
En caso de infestacin masiva:
(regiones de lagos en
dolores digestivos discretos, anemia
zona templada o fra)
por carencia de vitamina B 12
asociada a trastornos neurolgicos
(poco frecuente)
Laboratorio: huevos en las heces
Teniasis infantil
Hymenolepis nana (
cosmopolita)
A menudo asintomtica
prazicuantel VOa
Tratamiento
Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar
las uas
colectiva: higiene y saneamiento
(agua, letrinas, etc.)
161
a El praziquantel puede ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de teniasis por T. solium. Para otras indicaciones generalmente, el tratamiento puede
posponerse hasta despus del parto.
Enfermedades parasitarias
Transmisin/Prevencin
Parsitos
Cisticercosis
Taenia solium
(cosmopolita)
Quiste hidatdico
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de
frica , frica del Este y
del Sur y Europa del
Este)
Signos clnicos/Laboratorio
Tratamiento
Transmisin/Prevencin
Transmisin:
directa: contacto con un perro
indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro
Prevencin:
individual: tratar a los individuos
portadores de una tenia; higiene,
cocer bien las carnes
Prevencin:
individual: evitar la proximidad
con los perros
matar a los perros vagabundos,
control de los mataderos
Captulo 6
162
Cestodosis (larvas)
Nematodiasis
Infeccin/Epidemiologa
Ascaridiasisa
Ascaris lumbricoides
Distribucin: mundial,
frecuente en regiones
tropicales y subtropicales
Transmisin: ingestin de
huevos de ascaris
Tricocefalosisa
Trichuris trichiura
Distribucin y transmisin:
como en el A. lumbricoides
Tratamiento
163
a Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento antihelmntico.
Enfermedades parasitarias
Anquilostomiasisa
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Distribucin: regiones
tropicales y subtropicales
Transmisin: penetracin
transcutnea al contactar la
piel (pies, manos) con el
suelo contaminado
Signos clnicos/Diagnstico
Signos clnicos/Diagnstico
Anguiluliasis
Anguiluliasis aguda
(estrongiloidosis)
Durante la penetracin/migracin larvaria: signos cutneos (eritema y prurito a nivel del
Strongyloides stercoralis
lugar de penetracin pudiendo persistir varias semanas) y pulmonares (similares a los
de la ascaridiasis).
Distribucin: regiones
Llegadas las larvas al intestino: sntomas digestivos (balonamiento, dolores abdominales
tropicales hmedas
y epigstricos, vmitos, diarrea).
Transmisin: penetracin
Anguiluliasis crnica
transcutnea y autoinfeccin
Las larvas intestinales pueden reinfectar su husped (autoinfeccin) atravesando la
pared intestinal o migrando a travs de la piel a partir del margen anal. Las infecciones
crnicas se asocian a sntomas pulmonares y digestivos prolongados o recurrentes. La
migracin transcutnea de las larvas intestinales provoca una erupcin tpica (larva
currens), preferentemente en la regin anal y en el tronco: lnea sinuosa, sobreelevada,
muy pruriginosa, migrantes, desplazndose rpidamente (5-10 cm/hora) y persistiendo
algunas horas o dasb.
Complicaciones
Una hiperinfeccin (infestacin masiva) se traduce en una exacerbacin de los signos
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminacin de larvas hacia sitios
inhabituales (SNC, corazn, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo
terapia supresita (p.ej. corticoides).
Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.
Oxiurosis
Enterobius vermicularis
Distribucin: Oxiurosis
Transmisin: fecal-oral o
auto-infestacin
Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis en las nias (poco frecuente). En
la prctica, el diagnstico se establece al visualizarse los gusanos en los mrgenes del
ano (o en las heces en caso de infestacin masiva). El oxiuro es un gusano cilndrico,
corto (1 cm), mvil, blanco, ligeramente afilado en las dos extremidades.
Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la regin perianal (test de la cinta adhesiva)
y visualizados en el microscopio.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la
ivermectina VOb dosis nica:
Nios mayores de 15 kg y adultos:
200 microgramos/kg, en ayunas
b Larva migrans cutnea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parsitos habituales de gatos y perros) se manifiesta tambin por una erupcin cutnea
reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresi ms lenta y de duracin ms prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es albendazol (400 mg en dosis
nica o en una toma al da durante 3 das en nios > 6 meses y adultos; 200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina (200 microgramos/kg dosis nica).
Captulo 6
164
Infeccin/Epidemiologa
Infeccin/Epidemiologa
Signos clnicos/Diagnstico
Triquiniasis
Fase entrica (1 o 2 das tras la ingesta de carne infectada)
Trichinella sp
Diarrea y dolores abdominales transitorios (algunos das).
Tratamiento
VO durante 10 a 15 das
Nios > 2 aos:
10 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos:
800 mg/da divididos en 2 tomas
o
mebendazol VO durante 10 a 15 das
Nios > 2 aos:
5 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos:
400 mg/da divididos en 2 tomas
albendazol
Enfermedades parasitarias
165
Captulo 6
Filariasis
Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemtodos (filarias). La transmisin
interhumana se produce a travs de la picadura de un insecto vector.
Las principales especies patgenas se muestran en la tabla ms abajo. En las zonas
coendmicas, las infecciones mixtas son frecuentes.
Cada filaria presenta 2 estados principales de desarrollo: macrofilarias (vermes adultos) y
microfilarias (embriones). La eleccin del tratamiento depende del estado patgeno de la
especie considerada. Se dirige a las microfilarias en el caso de O. volvulus y las macrofilarias en
el caso de las otras especies.
Especies/Infecciones
Onchocerca volvulus
(oncocercosis)
Loa loa
(loasis)
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y
Brugia timori
(filariasis linfticas)
Localizacin de Localizacin de
las macrofilarias las microfilarias
Estado
patgeno
Presencia de
Wolbachia
Ndulos
subcutneos
Dermis y ojo
Microfilarias
Sangre
Macrofilarias
No
Vasos linfticos
Sangre
Macrofilarias
Tejidos
subcutneos
Oncocercosis
(ceguera de los ros)
Signos clnicos
Enfermedades parasitarias
Lesiones cutneas crnicas tardas: depigmentacin moteada de las crestas tibiales ( piel de
leopardo ), atrofia cutnea o zonas cutneas engrosadas, secas, escamosas (paquidermizacin;
piel de lagarto ).
Trastornos de la visin y lesiones oculares: ver Oncocercosis, Captulo 5.
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
Nodulectoma
Los ndulos son benignos, a veces muy profundos y su ablacin no trata la oncocercosis. La
nodulectoma est reservada a los ndulos del crneo (su proximidad al ojo es un factor de riesgo de
lesiones oculares) y a los ndulos que representan un problema esttico claro. La intervencin se hace
bajo anestesia local, en una estructura adecuada. En los otros ndulos, no se recomienda la ablacin.
b La eliminacin de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la
produccin de nuevas microfilarias en el organismo.
c La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la produccin de microfilarias por parte de los gusanos adultos
pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.
167
Captulo 6
Loasis
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
Enfermedades parasitarias
Conducta a seguir:
Extraccin de macrofilarias
e Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La
vigilancia consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y
asegurar dichas necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no
desarrolla escaras (movilizarlo, cambios posturales).
f Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es
tratado correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides
debido a sus efectos indeseables.
169
Captulo 6
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
Enfermedades parasitarias
La dietilcarbamazina VO en dosis nica (400 mg en adultos; 3 mg/kg en nios) puede ser una
alternativa pero solo elimina una parte de macrofilarias (hasta 40%) y no mejora los sntomas;
un tratamiento prolongado no tiene mayor efecto que una dosis nica; la DEC adems est
contraindicada en caso de oncocercosis, de loasis con microfilaremia > 2000 mf/ml y en
mujeres embarazadas o mujeres lactantes.
Episodios agudos de adenolinfangitis: reposo estricto, elevacin del miembro sin vendaje,
enfriamiento del miembro (pao hmedo, bao fro) y antalgicos; tratamiento de las
sobreinfecciones cutneas bacterianas/fngicas si fuera necesario; en caso de fiebre,
antipyreticos (paracetamol) e hidratacin.
Prevencin de los episodios agudos y del linfedema: higiene de la pierna afectadah, uso de
calzado cmodo, atencin inmediata de las sobreinfecciones bacterianas/fngicas y de las
heridas.
Linfedema avanzado: vendaje de la pierna afectada durante el da, sobreelevacin del
miembro (tras haber retirado las vendas) en periodo de reposo, prctica de ejercicios
simples (flexin-extensin de los pies estando echado o de pie, rotacin de los tobillos);
higiene de la piel, como ms arriba.
Tratamiento quirrgico
h Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.
171
Captulo 7:
Enfermedades bacterianas
Meningitis bacteriana...................................................................................................175
Ttanos .........................................................................................................................180
Fiebre tifoidea ..............................................................................................................186
Brucelosis......................................................................................................................188
Peste .............................................................................................................................190
Leptospirosis.................................................................................................................192
Meningitis bacteriana
Enfermedades bacterianas
La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a afectar al
cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
Signos clnicos
Captulo 7
Nios menores de un ao
Laboratorio
Aspecto
Recuento y frmula
leucocitarias
Limpide
Claro
Meningitis
bacteriana
++++
Turbio
Meningitis
vrica
Normal
a+
Claro
Meningitis
tuberculosa
+++
Claro o
ligeramente
amarillo
++++
Claro
Meningitis
por
criptococcos
Protenas
Otros
Pandy
< 40 mg/dl
En recin nacido:
> 20
Pandy +
100-500 mg/dl
Tincin de
Gram +
10-700
principalmente
linfocitos
Pandy
Pandy +
BAAR+
Pandy
Test de tinta
China +
(leucocitos/mm3)
100-20 000
principalmente
neutrfilos
En el inmunodeprimido,
el nmero de leucocitos
puede ser < 100
< 500
principalmente
linfocitos
< 800
principalmente
linfocitos
Enfermedades bacterianas
Para la eleccin de antibioticoterapia y posologas segn edad, ver tabla pgina siguiente.
Duracin de la antibioticoterapia:
2) Si la etiologia no es conocida:
Nios < 3 meses: 2 semanas despus de la esterilizacin del LCR o 21 das
Nios > 3 meses y adultos: 10 das. Es necesario prolongar el tratamiento o revisar el
diagnstico si la fiebre persiste ms all de 10 das. En cambio, es suficiente un tratamiento de
7 das con ceftriaxona en los pacientes que respondan rpidamente al tratamiento.
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda nasogstrica
si fuera necesario).
Convulsiones (Captulo 1).
177
> 3 meses
y adultos
1 a 3 meses
8 das
a < 1 mes
2 kg
0 a 7 das
2 kg
0 a 7 das
< 2 kg
Tratamiento de eleccin
ampicilina IV
200 mg/kg/da en 2 inyecciones
+
cefotaxima IV
100 mg/kg/da en 2 inyecciones
ampicilina IV
300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
ampicilina IV
300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
ampicilina IV
300 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/da a
partir de D2, en 1 o 2 inyecciones
Alternativa
ampicilina IV
200 mg/kg/da en 2 inyecciones
+
gentamicina IV
3 mg/kg/da en 1 inyeccin
ampicilina IV
300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/da en 1 inyeccin
ampicilina IV
300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/da en 1 inyeccin
ampicilina IV
300 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
ceftriaxona IV
Nios < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/da a partir de D2,
en 1 o 2 inyecciones
Nios 20 kg y adultos: 2 g/da
Tratamiento de eleccin
cloxacilina IV
Alternativa
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
Captulo 7
178
Enfermedades bacterianas
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda nasogstrica
si fuera necesario).
Convulsiones (Captulo 1).
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
La administracin de dexametasona no est indicada.
b El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
c Para la va IM, administrar la mitad de la dosis IM en cada nalga si es preciso.
179
Captulo 7
Ttanos
El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo y los
excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se introduce en el
organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en el sistema nervioso
central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. Aparece en las personas que
no estn correctamente vacunadas antes de la exposicin o no han recibido la profilaxis
adecuada inmediatamente despus de la exposicin. En estas personas, toda lesin cutneomucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas que comportan un riesgo mayor son:
el mun umbilical en el recin nacido, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de
sustancia o cuerpos extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o
aplastamiento, los lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los
miembros inferiores), las quemaduras y mordeduras. Las intervenciones quirrgicas y
obsttricas realizadas sin condiciones de asepsia tambin tienen riego de ttanos.
Signos clnicos
Nios y adultos
Recin nacidos
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar (rigidez de los
labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en adultos. Un nio que
mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y luego se vuelve irritable y deja de
mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta rigidez y espasmos musculares, es un caso de
ttanos neonatal.
Tratamiento
Enfermedades bacterianas
Cuidados de base
Neutralizacin de la toxina
Recin nacidos, nios y adultos: 500 UI dosis nica, inyectadas en 2 sitios diferentes
Recin nacidos:
0 a 7 das: 15 mg/kg en una perfusin al D1 seguida 24 horas despus de 15 mg/kg/da
divididos en 2 perfusiones
8 das a < 1 mes (< 2 kg): mismas dosis
8 das a < 1 mes ( 2 kg): 30 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones (mx. 1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones
El diazepam debe disminuir la frecuencia e intensidad de los espasmos sin provocar depresin
respiratoria. La dosis y el ritmo de la administracin dependen de la respuesta clnica y la
tolerabilidad del paciente.
a La clindamicina IV durante 7 das es un alternativa (para las dosis, ver Cellulitis periorbitaria y orbitaria, Captulo 5).
181
Recin nacido
Captulo 7
diazepam emulsin inyectable (ampolla de 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)
0,1 a 0,3 mg/kg en IV lenta (3 a 5 minutos) cada 1 a 4 horas segn la gravedad y la
persistencia de los espasmos, siempre que la FR sea 30.
Si los espasmos persisten a pesar de la administracin horaria de diazepam,
administrarlo con jeringa elctrica: 0,1 a 0,5 mg/kg/hora (2,4 a 12 mg/kg/24 horas).
Empezar por 0,1 mg/kg/hora y si los sntomas persisten, aumentar de 0,1 mg/kg/hora
siempre que la FR sea 30.
Si los espasmos persisten a pesar de la administracin de 0,5 mg/kg/hora, aumentar
hasta 0,8 mg/kg/hora siempre que la FR sea 30.
La emulsin de diazepam diluida en glucosa se conserva 6 horas mx.
Ejemplo:
Recin nacido de 3 kg (administracin a la jeringa elctrica)
0,1 mg/kg/hora x 3 kg = 0,3 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam emulsin inyectable en 50 ml de glucosa al 10%
para obtener una solucin de 0,2 mg de diazepam por ml. Administrar 1,5 ml/hora
[dosis (en mg/hora) dilucin (en mg/ml) = dosis en ml/hora sea 0,3 (mg/hora) 0,2
(mg/ml) = 1,5 ml/hora].
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del diazepam emulsin en una
solucin por perfusin. Sospesar los riesgos asociados a esta forma de administracin
(bolus accidental o dosis insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a
fin de evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.
Enfermedades bacterianas
La vigilancia debe ser mayor si la morfina se administra con el diazepam (riesgo de depresin
respiratoria aumentado). Cuando la morfina ya no es necesaria, realizar la retirada como en el
caso del diazepam.
Hay que buscar sistemticamente la puerta de entrada y tratarla localmente bajo sedacin:
limpieza; en las heridas profundas, irrigacin y desbridamiento.
En caso de infeccin del cordn: no escisin ni desbridamiento; tratar una onfalitis complicada
con septicemia, aadir al metronidazol IV: cloxacilina IV + cefotaxima IV o cloxacilina IV +
gentamicina IV (para las dosis ver Meningitis bacteriana).
Vacunacin antitetnica
La vacunacin antitetnica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el ttanos
no es una enfermedad inmunizante.
En caso de ttanos neonatal, vacunar tambin a la madre.
c Administracin del diazepam VO en lactantes: calcular la dosis exacta de diazepam, p.ej., para obtener 0,5 mg
de diazepam, cortar un comprimido de diazepam ranurable de 2 mg despus cortar el medio comprimido en 2.
Triturar el de comprimido y disolverlo en leche materna o maternizada.
d Sndrome de abstinencia: irritabilidad, temblores, aumento del tono muscular, bostezos frecuentes, dificultad
para alimentarse /al succionar el pecho, diarrea y sudoracin.
183
Captulo 7
Prevencin
1) Profilaxis post-exposicin
Todas
las otras
heridas
Nada
Vacunacin incompleta
(menos de 3 dosis)
o ausencia
o estado desconocido
VAT
una dosis de Empezar o completar la VAT
recuerdo
VAT
VAT
Empezar o completar la VAT
una dosis de una dosis de y administrar la inmunoglobulina
recuerdo
recuerdo antitetnica
Vacuna antitetnica IM
Nios y adultos: 0,5 ml/inyeccin
Si vacunacin ausente o estado desconocido: administrar como mnimo 2 dosis con
4 semanas de intervalo.
Si vacunacin incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una proteccin de larga duracin, completar hasta 5 dosis
segn el esquema indicado en la tabla de la pgina siguiente.
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Nios: 5 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC + Hib + HepB
administradas con un mes de intervalo, antes del primer ao de edad (p.ej. a las 6, 10 y
14 semanas de edad), despus una 4 dosis de una vacuna que contenga la anatoxina
tetnica entre los 4 y 7 aos de edad y una 5 dosis entre los 12 y 15 aos.
Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo frtil, una serie de 3 dosis
de Td o TT con un intervalo de al menos un mes entre la 1 y la 2 dosis y un intervalo de al
menos 6 meses entre la 2 y la 3, seguidas de otras 2 dosis cada una al menos con un ao de
intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla pgina siguiente).
e Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
funcin de la vacuna disponible y la edad del paciente.
184
Enfermedades bacterianas
80%
1 a 3 aos
99%
10 aos
95%
5 aos
99%
Todo el periodo frtil
185
Captulo 7
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia, epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin respiratoria
de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento) pueden
aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis, septicemia,
miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer disminuir
la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va oral es ms eficaz que la va inyectable. Si el
enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por va inyectable y sustituir,
en cuanto sea posible, por va oral.
Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)
- El tratamiento de eleccin es:
ciprofloxacino VO durante 5 a 7 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en nios
menores de 15 aos, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano)
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 3 meses: 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
186
Enfermedades bacterianas
Prevencin
a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
b Para dosis de ceftriaxona superiores a 1 g en IM, administrar la mitad de la dosis en cada nalga. Para dosis
superiores a 2 g, administrar en perfusin IV.
187
Captulo 7
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan los ms
afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada y por
contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La transmisin directa
entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella: B. melitensis
(ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia en zonas
sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (39-40C), de
10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores articulares y
musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento antipaldico
bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo, delirio,
signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al mdico.
Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Brucelosis crnica
Laboratorio
Enfermedades bacterianas
Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta, test de
Coombs) slo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a 3 meses
en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje quirrgico de abscesos
hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina. La
antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
189
Captulo 7
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a roedores
salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto de la
piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se efecta a travs
de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur hay
grandes focos de infeccin animal.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo, recogida de
muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas siempre
a una temperatura inferior a 30C).
Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su cultivo y
antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin del diagnstico.
Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo desinfectar al
enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al 0,5% por ejemplo;
para el modo de empleo, ver Piojos, Captulo 4). Observar las reglas elementales de
higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o secundaria.
Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin clorada. Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.) y poner una
mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen de su cuidado.
190
Enfermedades bacterianas
Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben utilizarse penicilinas,
cefalosporinas ni macrlidos.
Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al protocolo
nacional. A ttulo indicativo:
estreptomicina IM durante 10 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 das
Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 das
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 das
Nios de 1 ao a menores de 13 aos: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas o inyecciones
Nios 13 aos y adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas o inyecciones
Eleccin preferente de antibiticos
Indicaciones
Peste bubnica
Peste pulmonar
Peste septicmica
Meningitis pestosa
Primera eleccin
Alternativa
doxiciclina
cloranfenicol o estreptomicina
estreptomicina
cloranfenicol
gentamicina
estreptomicina
cloranfenicol
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin (personal
de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso convertirse en un medio
de lucha en caso de epidemia.
191
Captulo 7
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la rata de
cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas con el
agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con menos frecuencia
por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
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Enfermedades bacterianas
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la orina (en
la segunda fase).
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del 8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares.
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro acompaado
con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia d e aproximadamente 1 g/litro.
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria.
Tratamiento
amoxicilina VO
Forma grave
ceftriaxona IVa
Nios: 80 a 100 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das (max. 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una inyeccin durante 7 das
Prevencin
Captulo 7
Signos clnicos
Laboratorio
El diagnstico se confirma con la demostracin de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa
(coloracin de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de fiebre. Las
194
Enfermedades bacterianas
espiroquetas no son visibles en sangre perifrica durante los episodios afebriles. Adems, el
nmero de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada nuevo episodio de fiebre.
Tratamiento
La eliminacin de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver Piojos,
Captulo 4).
Las FRG son causadas por varias especies de Borrelia. Son endmicas en las regiones clidas y
templadas del mundo, especialmente en frica (Tanzania, RDC, Senegal, Mauritania, Mali, el
Cuerno de frica) y principalmente en las zonas rurales. Representan una causa importante de
mortalidad y de morbilidad en nios y mujeres embarazadas. En ausencia de tratamiento, la
mortalidad vara entre el 2 y 15%.
Signos clnicos
El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son ms frecuentes y el
nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.
El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son espordicos;
la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida; los sntomas pueden
confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo, fiebre tifoidea, leptospirosis,
ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis y meningitis.
Laboratorio
Captulo 7
Tratamiento
Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
196
Rickettsiosis eruptivas
Enfermedades bacterianas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por un
artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber).
Fiebre: paracetamol VO (Captulo 1). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado
debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapiaa durante 5 a 7 das o hasta 3 das despus de la desaparicin de la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios < 45 kg: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios 45 kg y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VOb: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes. Sin
embargo, la administracin de una dosis nica no debera, en principio, provocar efectos
adversos. Informarse de las recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (ver Piojos, Captulo 4).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y utilizando
repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo indicativo,
en adultos: 200 mg por semana en una toma).
a Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de JarishHerxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma
y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver Borreliosis).
b Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
197
Forma
Germen
Vector
Reserva
Modalidad
Distribucin
geogrfica
Exantema
Escara
Estado tifoideo
Signos
extracutneos
Letalidad (%)
Epidmico
Tifus
R. prowasekii
Fiebre botonosa
mediterrnea
R. typhi
R. conorii
R. rickettsii
R. sibirica, R. australis
O. tsutsugamushi
perros
roedores
cuenca
Mediterrnea,
frica Negra
endmica
roedores
espordico
frica austral,
Australia, Siberia
mancha negra
purpreo
raro
maculopapuloso
+/-
mancha negra
maculoso
+/-
mancha negra
variables
signos menngeos
0-30
pulga de ratas
garrapatas
epidmica
endmica
endmica
cosmopolita conflicto
focos principales:
Burundi/Ruanda,
Etiopa
rata
cosmopolita
maculopapuloso
maculopapuloso
maculopapuloso
+++
+++
+/-
tos, mialgias,
signos menngeos
30 (sin tratamiento)
signos digestivos
signos menngeos
Fiebre purprea de Otras fiebres por garralas Montaas Rocosas patas del Viejo Mundo
Extremo oriental
Murino
Botonoso
garrapatas
endmica
signos digestivos,
neurolgicos,
hipotensin
5
garrapatas
+++
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
Captulo 7
198
Signos clnicos
Captulo 8:
Enfermedades vricas
Sarampin.....................................................................................................................201
Poliomielitis ..................................................................................................................204
Rabia .............................................................................................................................206
Hepatitis vricas ............................................................................................................210
Dengue .........................................................................................................................213
Fiebres hemorrgicas vricas ........................................................................................220
Infeccin por VIH y sida ................................................................................................224
Sarampin
Enfermedades vricas
Signos clnicos
Fiebre elevada (39-40C) y tos y/o rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo).
Manchas de Koplick: pequeas manchas blanco-azuladas sobre base eritematosa, en la cara
interna de las mejillas. Este signo es especfico del sarampin pero no est siempre presente
en el momento del examen. No es necesario encontrarlo para efectuar el diagnstico de
sarampin.
Fase eruptiva (4 a 6 das)
Tres das de media despus del inicio de los sntomas, erupcin de mculo-ppulas
eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presin. La erupcin evoluciona segn
una topografa descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (el segundo da),
abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto da).
Paralelamente, los sntomas de la fase catarral regresan. En ausencia de complicaciones, la
fiebre desaparece cuando la erupcin llega a los pies.
La erupcin desaparece hacia el 5 da siguiendo topografa descendente, como haba
aparecido, de la cabeza a los pies.
La fase eruptiva se sigue de una descamacin durante 1 a 2 semanas, muy pronunciada en
pieles pigmentadas (la piel toma un aspecto atigrado).
En la prctica, un paciente que presente una fiebre y una erupcin mculo-papular y al menos
uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clnico de sarampin.
Complicaciones
201
Captulo 8
Conducta a seguir
Tratar de forma ambulatoria al nio sin complicacin mayor alguna, sin ninguna
complicacin o con una complicacin menor:
Neumona sin signos de gravedad
Otitis media aguda
Conjuntivitis purulenta sin afectacin de la crnea
Diarrea sin deshidratacin
Candidiasis oral benigna (hidratacin/alimentacin oral posibles)
En caso de duda, mantener al nio en observacin durante unas horas.
Eviccin/aislamiento
Aislamiento de los pacientes hospitalizados
Eviccin de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo
Tratamiento
a Los sntomas (grito o voz ronca, dificultad respiratoria, ruido inspiratorio estridente [estridor inspiratorio], tos
caracterstica, comparada con un ladrido de perro ) estn causados por la inflamacin y el estrechamiento
de la laringe. El crup se considera leve si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece
cuando el nio se calma. El nio debe estar vigilado constantemente puesto que su estado general y
respiratorio puede degradarse con rapidez. El crup es severo cuando el estridor persiste en reposo (es
continua) o se acompaa de distrs respiratorio.
202
Enfermedades vricas
Neumona severa
Candidiasis oral
Conjuntivitis
purulenta
Queratitis/
queratoconjuntivitis
Xeroftalmia
auscultacin
Vigilancia estrecha.
Prevencin
203
Captulo 8
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La transmisin es
directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos contaminados por heces). El
hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la enfermedad puede ser erradicada
mediante vacunacin masiva.
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5 aos.
En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son quienes
resultan ms afectados.
Signos clnicos
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes despus de la
contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben obtenerse dos muestras
con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Enfermedades vricas
En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan cerca de
la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su estado vacunal.
Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la extensin y la
franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia activa de
los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevencin
10 semanas
14 semanas
Primovacunacin
Otras zonas
1 dosis VPOb
1 dosis VPOb
1 dosis VPOb**
1 dosis VPOb
1 dosis VPOb
* Pases donde la poliomielitis es endmica o zonas de alto riesgo de importacin y de propagacin posterior
del poliovirus.
** La 1 a dosis de VPOb es administrada al nacer, o cuanto antes posible, para optimizar las tasas de
seroconversin tras la administracin de las dosis siguientes e inducir una proteccin mucosa.
En los nios que empiezan la vacunacin de rutina tarde (despus de la edad de 3 meses), la
dosis de VPI es administrada con la 1a dosis de VPOb, seguido de 2 dosis de VPOb con
4 semanas de intervalo.
Tambin existe una pauta todo VPI con 3 dosis administradas a intervalos de 4 semanas
(p.ej. a 6, 10 y 14 semanas) y una dosis de recuerdo por lo menos 6 meses despus.
A la larga, la VPI debera reemplazar completamente a la VPOb.
205
Captulo 8
Rabia
La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al hombre por la
saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos, lamido de piel lesionada
o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia pero los casos humanos se
deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay tratamiento
curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia se puede prevenir
con la profilaxis post-exposicin.
Signos clnicos
Profilaxis post-exposicin
Categora II
Categora III
No hay exposicin
Exposicin menor
Exposicin grave
Enfermedades vricas
Tratamiento de la herida
En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el virus es
capital y debe efectuarse lo ms rpidamente posible tras la exposicin. Para la piel, utilizar
jabn, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos extraos; la aplicacin
de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaucin suplementaria pero no
remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca, etc.), lavar abundantemente
con agua o con suero fisiolgico. El lavado local est indicado incluso si el paciente se
presenta tarde.
Para no favorecer la penetracin del virus, las heridas no se suturan en absoluto (heridas
superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se reevalan a las
48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones particularmente contaminadas o con
riesgo de conllevar secuelas funcionales necesitan un manejo en medio quirrgico
(exploracin, ablacin de cuerpos extraos, escisin de tejidos necrosados, irrigacin copiosa
con suero fisiolgico estril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura
es inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrbica varias horas o das antes de
cerrar la herida (ver ms abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se reevalan a diario.
b Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
(vacunacin pre-exposicin completa con 3 dosis de una VCC).
c Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
evitar el sndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis se
administra IM.
207
Captulo 8
Va intramuscular (IM)
2-0-1-1
Administrar en el msculo
deltoides (en la parte
anterolateral del muslo en el
nio < 2 aos), nunca en los
glteos.
D0
D3
D7
D21
D28
Va IM
o ID estricta*
1-1
2 dosis
(una dosis en cada brazo
o muslo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
Vacunacin
pre-exposicin completa
con una VCC
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
1 dosis
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
No IGR
* Una tcnica de administracin incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la tcnica de inyeccin
ID, utilizar el esquema IM.
d Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal
no ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica.
El diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.
208
Enfermedades vricas
Otras medidas
Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas (rubor,
edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada, linfangitis,
adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral en caso de
infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas puntiformes
profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando articulacin,
tendn, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy contaminadas y/o
necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno- deprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las heridas
de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la antibitico- profilaxis:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VOe (dosis expresada en amoxicilina):
- Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o
en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
- Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin antitetnica
no est al da, ver Ttanos, Captulo 7.
Captulo 8
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de las
hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su incidencia vara
segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los pases en vas de
desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada durante la infancia y la
adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que dificulta su
diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa, inmunologa y pronstico,
con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma hepatocelular en el caso de las
hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus causante y
exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B, C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia, nauseas,
problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y heces ms o menos
descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia la
muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B por virus
y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece durante el tercer
trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas
en el transcurso de una infeccin por VHB
Ag HBs
+
AntiAntiIgM
cuerpos cuerpos
anti-HBc
anti-HBs anti-HBc
Ag HBe
Anticuerpos
anti-HBe
ADN
HBV
()
(+)
()
()
(+)
+/
+/
+/
+/
Interpretacin
Hepatitis aguda
Inmunidad post-vacunal
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo diagnstico.
210
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis
Adultos jvenes
Adultos jvenes
Adultos jvenes
4 a 30 semanas
(un promedio de
10 semanas)
2 a 25 semanas
0,2 a 0,4%
1 a 3%
Pronstico
No existen formas
crnicas
Prevencin
individual
Inmunoglobulinas
polivalentes
Vacunacin
Anti hepatitis A
Anti hepatitis B
Inexistente
Transmisin
Incubacin
Contagiosidad
Formas
fulminantes
2 a 6 semanas
Higiene, saneamiento
Sangre y derivados
Sexual
Material manchado de sangre
Vertical (madre-recin
nacido)
Sangre y derivados
Sexual: rara
Material manchado de sangre:
rara
Vertical probable
Sangre y derivado
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical posible
Adultos jvenes
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
2 a 8 semanas
Inexistente
Inexistente
Higiene, saneamiento
Enfermedades vricas
211
Prevencin
colectiva
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Raramente por
transfusin
Hepatitis E
Captulo 8
Tratamiento
Vacunacin
Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin al
nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas, 10 semanas y
14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un rea de
endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de una
4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
212
Enfermedades vricas
Dengue
Signos clnicos
Dengue con
signos de
alarma
Dengue
grave
Fiebre + 2 sntomas:
Nuseas, vmitos
Erupcin cutnea parecida a la del sarampin
Dolor (cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias)
Sangrado cutneo/mucoso leve (petequias, signo del lazo positivo a, epistaxis,
gingivorragias)
Leucopenia
Presencia de al menos uno de estos sntomas:
Dolor abdominal
Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos (ascitis, efusin pleural)
Sangrado mucoso
Hepatomegalia (> 2 cm)
Agitacin o letargia
Aumento del hematocrito con disminucin rpida de las plaquetas
a Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
213
Captulo 8
Diagnstico diferencial
Laboratorio
Diagnostico
Test rpido (suero, plasma o sangre total) detectando el antgeno NS1 durante la fase febril y
los anticuerpos IgG e IgM durante las fases crtica y de convalecencia.
Este test seala la presencia probable de una infeccin por el virus del dengue pero los
resultados deben de ser confirmado por tcnicas moleculares (PCR) en un laboratorio de
referencia.
Vigilancia del hematocrito (Hto) y hemograma
El hematocrito (y no la hemoglobina) es el nico test que muestra la hemoconcentracin o el
aumento de la permeabilidad vascular (extravasacin plasmtica). La tasa de Hto refleja la
evolucin de la enfermedad y orienta en su manejo.
En nios y mujeres embarazadas y si es posible en todos los pacientes, realizar un Hto de
referencia (Hto 0) en la primera visita (durante la fase febril o antes de la fase crtica).
Obtener el Hto (Hto 1) antes de iniciar lquidos en pacientes de los Grupos B y C luego
controlar el Hto para adaptar el tratamiento.
Un aumento del Hto con descenso rpido de las plaquetas ( 100.000/mm3) es un signo de
alarma.
En caso de trastornos hemodinmicos o de signos de shock:
Un aumento del Hto o un Hto persistentemente alto (> 50% en hombres o aumento en
relacin al Hto precedente en mujeres y nios) indica una extravasacin plasmtica severa;
Una disminucin del Hto (< 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y nios 1 ao,
< 30-35% en nios < 1 ao) puede indicar una hemorragia.
Leucopenia (< 5 000/mm3) frecuente.
Pacientes sin signos de alarma, que toleran volmenes adecuados de lquidos orales, con
diuresis adecuada.
Tratar en ambulatorio, reposo en cama, abundantes lquidos VO.
Fiebre: paracetamol VO a dosis habituales (ver Fiebre, Captulo 1), respetar un intervalo de 6 a
8 horas entre las tomas. No prescribir cido acetilsaliclico, ibuprofeno ni otros antiinflamatorios
no esteroides.
Re-consultar de inmediato si: ausencia de mejora, vmitos persistentes, extremidades fras,
agitacin o letargia, dificultad respiratoria, cese de diuresis.
Si una nueva consulta o la vigilancia de los sntomas a domicilio no es posible (pacientes
alejados de estructuras sanitarias/ viviendo solos), hospitalizar para su vigilancia.
Enfermedades vricas
Captulo 8
En caso de sobrecarga hdrica, parar la perfusin si los signos vitales son estables.
En caso de dificultad respiratoria con estertores pulmonares, administrar furosemida IV (ver
Insuficiencia cardiaca, Captulo 12) si el paciente no est en shock.
Evitar los actos invasivos (sonda gstrica, inyeccin IM) para reducir el riesgo de sangrado.
Transfundir los pacientes con sangre total frescac en caso de sangrado importante o si un
Hto bajo no mejora a pesar de la reanimacin. Las tasas de Hto post-transfusionales deben
interpretarse con prudencia.
Cuando el paciente mejora, parar las perfusiones para evitar una sobrecarga hdrica.
Prevencin
Proteccin individual: llevar mangas y pantalones largos, mosquitera, repelentes (Aedes pica
durante el da).
Vacuna no disponible.
c Sangre total fresca: que no se haya refrigerado nunca, no se haya guardado nunca a una temperatura inferior a
16C y que haya sido extrada del donante menos de 6 horas.
216
Reevaluar: signos vitales, llenado capilar y diuresis cada hora y obtener Hto 2, luego controlar Hto cada 4-6 horas o ms si necesario.
Regular el dbito de la perfusin para mantener una diuresis mnima de 1-2 ml/kg/h en nios y 0,5 ml/kg/h en adultos.
Hto 2 estable en relacin al Hto
o aumento mnimo
Nios y adultos:
Hto 2 alto en relacin al Hto 1 y/o taquicardia y/o hipotensin (en caso de shock: ver Grupo C)
Nios y adultos:
Hto estable
Nios y adultos:
217
Enfermedades vricas
Si mejora
(no signos de shock)
Reduccin del dbito:
Nios:
Adultos:
Captulo 8
218
Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato (1er bolo) Nios: 10-20 ml/kg en 1 h
Adultos: 5-10 ml/kg en 1 h
Nios:
Si no mejora
(signos de shock presentes)
Hto 2 disminuyeb
No sangrado grave
Nios y adultos:
Sangrado grave
Transfundir
Nios y adultos:
10-20 ml/kg en 1 h
sangre total fresca
Considerar una transfusin 10-20 ml/kg
si no mejora.
substituto del plasma
Reducir del dbito en cuanto el pulso y la TA se normalicen. Siempre controlar la presencia de signos sobrehidratacin.
Seguir 24-36 h (menos si se tolera la hidratacin VO). Se puede necesitar ms bolos de cristaloides o coloidales durante las prximas 24 h. No
perfundir ms de 48 h.
a > 50% en hombres o aumento en relacin con Hto 1 en mujeres y nios.
b < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y nios 1 ao, < 30-35% en nios < 1 ao.
Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato o substituto del plasma (si TA diferencial < 10 mmHg o hipotensin grave) IV o IO:
Nios y adultos: 20 ml/kg en 15-30 min (1er bolo)
Si mejora
(no signos de shock)
Nios:
Nios y adultos:
10 ml/kg en 1 h
Adultos:
Ringer lactato o substituto
substituto del
plasma
10 ml/kg en 1 h
del plasma
Ringer lactato
Nios:
10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg/h durante 2 h
5 ml/kg/h durante 4 h
3 ml/kg/h
Adultos:
5-7 ml/kg/h durante 1-2 h
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h
Si mejora
Nios y adultos:
7-10 ml/kg/h
durante 1-2 h
Luego
Nios y adultos:
Transfundir
Nios y adultos:
10-15 ml/kg
reducir segn
Reduccin del
dbito .
Ringer lactato
Hto 2 Hto 1:
No sangrado grave
Nios y adultos:
Nios y
adultos:
Obtener Hto 3
y proceder
como a partir
de obtener
Hto 2 .
Nios y adultos:
substituto del
plasma
10-20 ml/kg en
30-60 min (2o bolo)
Transfundir si no
mejora.
Sangrado grave
Transfundir
Nios y adultos:
10-15 ml/kg
Reducir el dbito en cuanto el pulso y la TA se normalicen, mantener 24-48 h menos si se tolera la hidratacin VO. Se puede necesitar ms bolos
de cristaloides o coloidales durante las prximas 24 h. No perfundir ms de 48 h.
219
a Si no est disponible, comparar las tasas de Hto en la poblacin en funcin de la edad. Si no se conocen dichas tasas, utilizar en su defecto las tasas siguientes: < 45% en
hombres, < 40% en mujeres y nios 1 ao, < 35% en nios < 1 ao.
b < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y nios 1 ao, < 30-35% en nios < 1 ao.
Enfermedades vricas
reducir segn
Reduccin del
dbito .
Ringer lactato
Si no mejora
Captulo 8
Signos clnicos
Signos comunes:
Fiebre superior a 38,5C;
Signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser poco especficos, su gravedad vara segn la etiologa (ver
cuadro, pgina 223).
Laboratorio
Una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico debe ser enviada al laboratorio
de referencia. Adjuntar una descripcin clnica. Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil
de transportar pero la poca cantidad de sangre que recoge slo permite analizar un nmero
limitado de etiologas.
La muestra debe ser realizada y manipulada por personal protegido (bata, guantes, gafas,
mascarilla, etc.).
La muestra debe ser enviada va sistema de triple empaque para sustancias infecciosas,
Categora A.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona endmica)
Aislamiento en habitacin individual (o si no es posible, utilizar biombos/tabiques); limitar las
visitas (si la presencia de un miembro de la familia es esencial, debe ser protegido (bata,
guantes, mascarilla).
Precauciones estndares:
Las precauciones estndares deben ser respetadas en todos los casos. La mayora de
infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de estas precauciones:
Lavado de las manos;
Guantes para examinar al paciente y al tocar sangre, fluidos orgnicos, secreciones,
excreciones, mucosas, piel lesionada;
Bata para proteger la piel y la ropa durante consultacin y actividades que pueden generar
salpicaduras o lquidos pulverizables de sangre, fluidos orgnicos, secreciones, o
excreciones;
Mascarilla quirrgica y gafas protectoras, o protector facial, para proteger las mucosas de
los ojos, la nariz y la boca durante actividades que generan salpicaduras o lquidos
pulverizables de sangre, fluidos orgnicos, secreciones y excreciones;
Procedimientos adecuados para la limpieza de rutina y desinfeccin de superficies;
Guantes de goma para manipular sbanas sucias;
220
Enfermedades vricas
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico:
Fiebre: paracetamol (Captulo 1). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual): ver
Dolor, Captulo 1).
Deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin, OmS
(Anexo 2).
Convulsiones (Captulo 1).
Vmitos: ondansetrn VO
Nios de 6 meses a < 2 aos: 2 mg/da en una toma
Nios de 2 a < 4 aos: 4 mg/da dividido en 2 tomas
Nios de 4 a < 12 aos: 8 mg/da divididos en 2 tomas
Nios 12 aos y adultos: 8 a 16 mg/da divididos en 2 tomas
Captulo 8
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
Vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM preferentemente o
SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres embarazadas, slo administrar en
caso de epidemia.
Vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del Valle del Rift: nicamente en caso de epidemia.
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
222
Ebola*
Marburg
Lassa*
Reserva/vector
Distribucin geogrfica
Murcilagos (?)
frica
Roedores
frica Central y del Oeste
Junin y Machupo*
Roedores
Amrica del sur
Omsk
Crimea Congo*
FHSR (hantavirus)*
Kyasanur
Valle del Rift*
Ganado/Garrapatas
frica, Asia
Roedores
Asia, Europa
Pequeos
mamferos/Garrapatas
India
Confinamiento
estricto
Confinamiento
estricto
Aislamiento
No
Confinamiento
estricto
Clnica
No
proteinuria
No
Ganado/Mosquitos
frica
Mosquiteras
Primates/Mosquitos
frica, Amrica del Sur
Mosquiteras
223
(letalidad estimada)
Presentaciones clnicas:
fiebre aislada
SC
encefalitis
retinitis y ceguera
(60-80%)
(10-25%)
(15-30%)
(2-5%)
(5-20%)
(< 1%)
(2-10%)
(30-50%)
(10-30%)
Enfermedades vricas
Fiebre amarilla*
Garrapatas
Europa, Asia
Aislamiento
del enfermo
Captulo 8
Evolucin de la infeccin
Laboratorio
Enfermedades vricas
Infecciones oportunistas
En los pacientes con riesgo, es esencial la bsqueda sistemtica de las infecciones oportunistas
graves (p.ej. bsqueda del antgeno cryptoccico en todos los adultos con CD4 < 100 /mm3,
incluso si no presentan sntomas).
Captulo 8
Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la prevencin ms fiable.
La circuncisin masculina reduce sensiblemente el riesgo de transmisin del VIH.
El diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisin sexual es esencial
puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH (Captulo 9).
El tratamiento antirretroviral del miembro de la pareja positivo y adherente protege de la
infeccin al miembro negativo.
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o herida
con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre de un
paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin por
contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposicin (PPE): en caso de violacin por ejemplo, o de accidentes de
exposicin, el tratamiento antirretroviral iniciado lo ms pronto posible en las primeras
72 horas despus del incidente y continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisin.
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las inyecciones
y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y desinfeccin del
material mdico.
Para la transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin serolgica
sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin indispensables para
garantizar la seguridad de las transfusiones.
Transmisin en los usuarios de drogas IV
Programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los usuarios.
Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan hacia un
SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
226
Enfermedades vricas
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el
VIH.
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo
cotrimoxazol VO
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir del
momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas.
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis
Isosporosis
Peniciliosis
Histoplasmosis
Criptococosis
menngea
Candidiasis bucal o
del esfago
Herpes simplex
Profilaxis secundaria
cotrimoxazol VO
Observaciones
Alternativa
dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Adultos: 100 mg/d en una toma
itraconazol VO
fluconazol VO
Nios: 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
fluconazol VO
Nios: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma
aciclovir VO
227
Diarrea
con o sin
sangre
(ver tambin
Captulo 3)
Definiciones y etiologas
Infecciones parasitarias
Isospora belli
Cryptosporidium
Microsporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Infecciones bacterianas
Shigella
Salmonella enteritis
Campylobacter enteritis
Infecciones micobacterianas
Mycobacterium tuberculosis
(TB intestinal)
Mycobacterium avium complex
Helmintiasis
Strongyloides stercoralis
Infecciones vricas
Citomegalovirus (CMV)
Otras causas
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Infeccin por el VIH
Algunos ARV (lopinavir y
ritonavir)
Diagnstico
1. Anamnesis y examen
clnico
2. Examen parasitolgico
de heces (2 o
3 exmenes)
Observacin:
I. belli, Cryptosporidium,
Microsporidium, MAC y
CMV son poco probables
en pacientes > 200 CD4.
Tratamiento
La diarrea persistente (> 2 semanas) o crnica (> 4 semanas) se asocia con frecuencia
a prdida de peso y deshidratacin.
Es esencial prevenir o tratar la deshidratacin (Anexo 2).
Segn el resultado de los exmenes de heces, administrar el tratamiento apropriado.
Si no hay laboratorio:
Captulo 8
228
Sndromes
Sndromes
Diarrea
con o sin
sangre
(continuacin)
Infecciones fngicas
Candidiasis oral:
ver Estomatitis, Captulo 3.
Candidiasis del esfago: dolor
al deglutir. Puede comportar
una prdida de peso.
Infecciones virales
Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes
laterales de la lengua debido
al virus de Epstein-Barr)
Herpes oral y esofgico
Diagnstico
La clnica basta en
general para hacer el
diagnstico.
Considerar toda
candidiasis oral grave
(extendindose a la
laringe) como una
candidiasis de esfago,
incluso en ausencia de
disfagia.
Aftosis
Tratamiento
Nutricin ++++
Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica diaria:
nios 6-11 meses: + 150 kcal/d
nios 12-23 meses: + 200 kcal/d
nios 2-5 aos: + 250 kcal/d
nios 6-9 aos:
+ 350 kcal/d
nios 10-14 aos: + 400 kcal/d
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar por sopa
o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Administrar sulfato de zinc a los nios de 0-5 aos (Diarrea, pgina 90, Cpitulo 3).
Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas (al menos 2 g/kg/da). Aunque
pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la leche fresca,
los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
Lesiones
bucales y del
esfago
Definiciones y etiologas
Enfermedades vricas
229
Herpes oral
Tratamiento analgsico (paracetamol, ibuprofeno).
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado, aadir:
aciclovir VO
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Profilaxis secundaria nicamente en caso de recidivas frecuentes.
Definiciones y etiologas
Infecciones micobacterianas
M. tuberculosis, MAC
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkiniano
Otras
Neuropata linfoide
intersticial
Derrame pleural (a menudo
TB)
Derrame pericrdico (a
menudo TB)
Neumotrax (puede ser
debido a un PCP)
Diagnstico
1. Anamnesis y examen
clnico:
Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 das y
sin disnea: no TB.
Tos durante > 21 das,
prdida de peso, dolores
torcicos >15 das,
ausencia de disnea suelen
indicar TB.
Auscultacin pulmonar:
neumona lobular
bilateral?
Tratamiento
Captulo 8
230
Sndromes
Sndromes
Linfadenopata
Definiciones y etiologas
Diagnstico
Tratamiento
231
Enfermedades vricas
1.Examen clnico: buscar Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo
doxiciclina VO.
una causa local
(infeccin cutnea,
dentaria, etc.); una TB o TB: ver la gua Tuberculosis, MSF.
una sfilis.
Sfilis primaria:
Linfadenopata persistente
benzatina bencilpenicilina IM
generalizada (LPG):
2. Sospecha de TB:
Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
2 ms territorios extrapuncin del ganglio,
o si no hay disponibilidad,
inguinales afectados
bsqueda del BK, Rx del
azitromicina VO
ganglios 1,5 cm
trax.
Adultos: 2 g dosis nica
persistencia durante 3 meses
Observacin: en
(o ms) sin causa de infeccin
pacientes infectados
Observacin: en pacientes en el estadio 1, no es necesario realizar otros
local o contigua. La LPG es
por VIH, la TB es a
debida a la infeccin por VIH
menudo extrapulmonar. exmenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas:
serologa.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
Infecciones
negativos: una biopsia
TB
puede ser til para
Sfilis
excluir un linfoma, un
Histoplasmosis
sarcoma de Kaposi
Toxoplasmosis
ganglionar, una
CMV
infeccin fngica o
micobacteriana (ver
Neoplasias
observacin para
Sarcoma de Kaposi
pacientes en el
Linfoma
estado 1).
Patologas
cutneas
(ver tambin
Captulo 4)
Definiciones y etiologas
Infecciones bacterianas
Forunculosis
Imptigo y piodermitis
Hidrosadenitis axilar
Piomiositis
Sfilis
Infecciones vricas
Zona
Herpes simplex
Condilomas acuminados
Molluscum contagiosum
Infecciones fngicas
Candidiasis, dermatofitosis y
micosis profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis,
etc.)
Neoplasia
Sarcoma de Kaposi
Otras dermatosis
Prurigo crnico o urticaria
Dermatosis seborreica grave
Psoriasis
Sarna
Xerosis cutnea difusa
Erupciones medicamentosas
Escaras
Tratamiento
Infecciones bacterianas
Forunculosis, imptigo, piodermitis: ver Infecciones cutneas bacterianas, Captulo 4.
Hidrosadenitis axilar: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas (en
adultos)
Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver Piomiositis, Captulo 10.
Sfilis primaria y secundaria: ver Captulo 9.
Infecciones vricas
Zoster: ver Herpes y zona, Captulo 4.
En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir aciclovir dentro
de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das
Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das
Herpes simplex: ver Herpes y zona, Captulo 4.
Condilomas acuminados: ver Captulo 9.
Infecciones fngicas
Candidiasis: miconazol crema al 2%, 2 aplicaciones/da
Dermatofitosis: ver Micosis superficiales, Captulo 4.
Otras dermatosis
Prurito, urticaria: ver Otras dermatosis, Captulo 4.
Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de pomada de Whitfield o miconazol al 2%. En caso de inflamacin
grave, utilizar un corticoide local adems del miconazol.
Xerosis: vaselina al xido de zinc o locin de calamina
Psoriasis: corticoides y eventualmente vaselina al xido de zinc
Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, aadir ivermectina VO (ver Sarna, Captulo 4).
Captulo 8
232
Sndromes
Sndromes
Problemas
neurolgicos
en los adultos
Definiciones y etiologas
Etiologas:
Diagnstico
Examen clnico:
Trastornos psquicos
Infecciones
Signos focales
TB menngea
Convulsiones
Criptococosis neuromenngea Signos de irritacin
Toxoplasmosis cerebral
menngea
Neurosfilis
HT intracraneal
Encefalitis vrica (CMV)
Problemas motores y
Encefalopata por VIH
ataxia
Leucoencefalopata
multifocal progresiva
En los lugares donde la
Paludismo cerebral
infeccin criptoccica es
frecuente, buscarla
Neoplasia
sistemticamente en
Linfoma primitivo
todos los adultos con CD4
< 100 antes de iniciar los
Causas comunes de cefaleas
ARV (test rpido CrAg).
sin relacin con el VIH: a veces
ms frecuentes en pacientes
En zonas endmicas,
infectados (sinusitis, problemas descartar paludismo (si
de acomodacin, etc.)
hay fiebre).
Efectos medicamentosos
adversos de los ARV
Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver Captulo 7.
Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO: 400-800 mg/d durante 8 semanas
o anfotericina B V: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 800 mg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO slo: 400-800 mg/d durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 das + fluconazol VO: 800 mg/d
durante 10 semanas
o fluconazol VO: 1200 mg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO slo: 800 mg/j durante 8 semanas
o fluconazol 1200 mg/d durante 2 semanas seguidos de 800 mg/d durante 8 semanas
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV si el paciente no puede tomar
fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis neuromenngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al principio del
tratamiento para reducir la presin.
Neurosfilis:
14 das
o ceftriaxona IV o IM: 2 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das
233
Enfermedades vricas
Tratamiento
Problemas
neurolgicos
en los nios
Definiciones y etiologas
Etiologas:
Meningitis bacteriana
TB menngea
Criptococosis neuromenngea
Toxoplasmosis cerebral
Meningo-encefalitis vrica
(CMV)
Paludismo cerebral
Diagnstico
Realizar un buen
interrogatorio, pues slo
los episodios agudos se
benefician de un
tratamiento etiolgico
especfico (convulsiones,
sndrome menngeo,
signos de focalizacin).
En zonas endmicas,
buscar un paludismo (si
hay fiebre).
Tratamiento
Captulo 8
234
Sndromes
Sndromes
Fiebre
persistente o
recurrente
Definiciones y etiologas
Diagnstico
1. Anamnesis y examen
clnico: buscar un foco
ORL o urinario, una TB,
una erupcin cutnea,
ganglios, etc.
2. En zona endmica,
buscar un paludismo:
frotis y gota gruesa.
Infecciones
Enfermedades infantiles
comunes
3. Sospecha de TB: buscar
Infecciones graves (TB,
presencia de BK.
neumona, tifus, septicemia,
meningitis, endocarditis, etc.) 4. Rx pulmonar, recuento
Infecciones bacterianas
y frmula sangunea,
ocultas (sinusitis, otitis,
hemo-cultivos, anlisis
infeccin urinaria)
de orina, coprocultivo,
Infecciones oportunistas (TB,
serologa, puncin
micosis, toxoplasmosis)
lumbar (PL).
Paludismo
Si el paciente est
Neoplasia
recibiendo tratamiento,
Linfoma no-Hodgkiniano
pensar en una fiebre de
origen medica- mentoso.
Infeccin por VIH
235
Enfermedades vricas
Fiebre de origen
medicamentoso
Tratamiento
Captulo 9:
Patologas genitales y urinarias
Patologa nefrourolgica
Metrorragias...................................................................................................................26
Signos clnicos
Tpicamente, el nio presenta edema blando, indoloro, con fvea. Su localizacin vara
segn la posicin y la actividad. Al levantarse, el edema es peri-orbitario o facial. Al estar de
pie, se reduce en la cara y aparece en las extremidades inferiores. Si el SN se agrava, el
edema puede afectar la espalda o el rea genital o generalizarse, con ascitis y efusin
pleural.
Hay que diferenciar este edema del de la malnutricin aguda severa (MAS): en la MAS, el
nio presenta edemas bilaterales de los miembros inferiores que no varan con la posicin.
En los casos severos, el edema progresa hacia arriba, es decir, se extiende a las manos y
despus a la cara. Generalmente, se asocia a modificaciones tpicas de la piel y cabellos (ver
Kwashiorkor: Malnutricin aguda grave, Captulo 1).
Excluida la MAS, para establecer el diagnstico clnico de SN primario deben cumplirse los
2 criterios siguientes:
Presencia de proteinuria masiva,
y
Ausencia de infecciones asociadas: ver Hepatitis B y C y Infeccin por el VIH (Captulo 8),
Paludismo y Esquistosomiasis (Captulo 6).
Laboratorio
Orina
Medir la proteinuria mediante una tira reactiva en tres muestras de orina distintas (primera
orina de la maana si es posible). En caso de SN, la proteinuria es igual o mayor a +++ o
igual o mayor a 300 mg/dl o 30 g/litroa. Si el examen no detecta proteinuria masiva, se
excluye el SN.
En caso de hematuria macroscpica, o microscpica +, pensar en glomerulonefritis.
a En el SN, la proteinuria se define como la excrecin urinaria de protenas mayor a 50 mg/kg/da en nios. La
evaluacin cuantitativa de la proteinuria se realiza normalmente en orina de 24 horas. De todas maneras, la
medida de la proteinuria mediante tira reactiva es una alternativa cuando el examen no puede realizarse en
dichas condiciones.
239
Captulo 9
Tratamiento
Disminucin del volumen intravascular con riesgo de shock a pesar del aspecto edematoso
El nio presenta disminucin de la diuresis asociada a uno de los signos siguientes: tiempo
de recoloracin capilar 3 segundos, piel marmrea, extremidades fras, presin arterial
baja (si disponible).
Si estos signos estn presentes, administrar albmina humana al 5% IV: 1 g/kg. En ausencia
de albmina, administrar Ringer lactato o cloruro de sodio al 0,9%: 10 ml/kg en 30 minutos.
En caso de shock, ver Estado de shock, Captulo 1.
240
241
Captulo 9
242
Desaparicin de la proteinuria
(la mayora de veces en 1 a 2 semanas)
Seguir prednisolona VO: 2 mg/kg/da durante 4 semanas, max. 6 semanas
Despus prednisolona VO: 2 mg/kg a das alternos
Buscar una proteinuria una vez por semana.
Proteinuria +++
Proteinuria ausente
Proteinuria +++
durante 3 das
consecutivos
Proteinuria
ausente
Cesar la prednisolona.
Tira reactiva de control
una vez por mes.
Litiasis urinaria
Signos clnicos
Tratamiento
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y despus
sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin de la
evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis, cuya eficacia estar
condicionada a la eliminacin del clculo.
243
Captulo 9
Cistitis aguda
La cistitis es una infeccin de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las mujeres y las
nias a partir de los 2 aos de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a 95% de las
infecciones. Los dems grmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp, Klebsiella sp
y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.
Signos clnicos
Laboratorio
Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos y/o
nitritos en pacientes con signos tpicos de cistitis justifica la prescripcin de tratamiento
antibitico emprico.
Observacin: independientemente de estos resultados, en las zonas donde la esquistosomiasis
urinaria es endmica, una hematuria macroscpica o la deteccin de sangre en la orina con tira
reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis, particularmente en nios de entre 5 y
15 aos, incluso siendo posible la presencia concomitante de una infeccin urinaria.
Tratamiento
Si la tira reactiva es positiva para leucocitos pero negativa para nitritos, es posible una
infeccin por S. saprophyticus. La fosfomicina es ineficaz contra este germen. Utilizar el
ciprofloxacino o la nitrofurantona, como ms arriba.
Sea cual sea el antibitico administrado, los signos pueden persistir 2 o 3 das despus del
tratamiento incluso siendo ste eficaz.
En caso de fracaso del tratamiento (o de cistitis recurrente, es decir > 3-4 episodios/ao),
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una
esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la pareja).
245
Captulo 9
Pielonefritis aguda
La pielonefritis es una infeccin del parnquima renal, potencialmente severa, en particulier en
mujeres embarazadas, recin nacidos y lactantes. Los grmenes responsables son los mismos
causantes de cistitis (ver Cistis aguda).
Signos clnicos
En la prctica, debe sospecharse infeccin urinaria ante fiebre sin causa identificada o
sndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.
Nios ms mayores y adultos
Laboratorio
Tratamiento
Antibioterapia en nios
246
Antibioterapia en adultos
Tratamiento de la fiebre y del dolor: de preferencia paracetamol que AINS (Fiebre, Captulo 1).
Buena hidratacin de los pacientes (1,5 litro/da en adultos), especialmente los nios (riesgo
de deshidratacin); tratar la deshidratacin si est presente (Anexo 2).
En las formas severas, manejo del shock sptico.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
247
Captulo 9
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor perineal
frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Tratamiento
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
248
Ver
Secrecin uretral
lceras genitales
Excrecencias ano/genitales
Condilomas
249
Captulo 9
Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de:
a) transmisin del VIH. Empezar de inmediato con la administracin de antirretrovirales en
vctimas visitadas a las 48-72 horas de la agresin (ver Infeccin por VIH y SIDA, Captulo 8);
b) embarazo como resultado de la violacin. Administrar el tratamiento anticonceptivo de
urgencia, lo ms rpidamente posible dentro de las 72 horas de haberse producido la
agresin: levonorgestrel VO, 1 comprimido de 1,5 mg dosis nicac; doblar la dosis (3 mg)
en los pacientes bajo tratamiento profilctico post exposicin al VIH o bajo inductores
enzimticos (p.ej. rifampicina, carbamazepina, algunos antiretrovirales, etc.);
la profilaxis de las infecciones de transmisin sexual consiste en la administracin de una
dosis nica de azitromicina VO 2 g + ceftriaxona IM 250 mg (o, si la ceftriaxona no est
disponible, cefixima VO 400 mg); si es necesario, puede tratarse a continuacin una
tricomoniasis (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis nica);
profilaxis antitetnica (ver Ttanos, Captulo 7) en caso de heridas;
vacunacin contra hepatitis B (ver Hepatitis vricas, Captulo 8).
Tratamiento curativo:
heridas,
patologas contradas, si el incidente no es reciente.
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el incidente.
Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un seguimiento con
vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o psiquitricas (problemas de
ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico, etc.). Ver Captulo 11.
c La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada..
250
Secrecin uretral
Conducta a seguir
El paciente se queja de
secrecin uretral
o disuria
Buscar antecedentes
y examinar
NO
Existe otra
enfermedad genital?
NO
Administrar el
tratamiento apropiado
Laboratorio
a En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la
emisin de orinas lechosas o agua de arroz (quiluria), sugestiva de una filariosis linftica.
251
Captulo 9
En el hombre:
Si se ha tomado una muestra genital: en ausencia de gonococos, tratar una clamidiasis; en
presencia de gonococos, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En ausencia de laboratorio, tratar una clamidiasis Y una gonococia como ms arriba:
Tratamiento de la clamidiasis
MS
Tratamiento de la gonococia
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.
252
Una secrecin vaginal anormal se define como una secrecin vaginal de color/olor/consistencia
no habitual (p.ej de color, purulento, maloliente).
Una secrecin vaginal anormal puede ser signo de una infeccin de la vagina (vaginitis) y/o del
cuello del tero (cervicitis) o de una infeccin genital alta.
La secrecin vaginal debe ser constatada mediante examen clnico: inspeccin de la vulva,
exmen con espculo (secrecin/inflamacin de cuello o de vagina?).
La palpacin abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemticamente a todas las
mujeres que presenten una secrecin vaginal anormal, en busca de una infeccin genital alta
(dolor abdominal y dolor a la movilizacin del cuello del tero).
Los principales grmenes implicados son:
Conducta a seguir
Laboratorio
Los anlisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de la vaginitis
nicamente, su inters es por tanto limitado.
El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas
vaginalis mviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans y clulas clave en la
vaginitis bacteriana.
253
Captulo 9
Conducta a seguir
La paciente se queja de
secrecin vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva, etc.
NO
Buscar un dolor
abdominal bajo
o dolor al movilizar
el cuello
Ver
Dolor abdominal bajo
NO
Tratar adems
una candidiasis
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda mujer que
presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses
254
Tratamiento de la paciente
Cervicitis
En la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis
MS
Tratamiento de la gonococia
En la mujer embarazada
MS
Candidiasis vulvovaginal
Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulva crema de
miconazol 2% (2 aplicaciones/da durante 7 das). El miconazol puede complementar el
tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.
Tratamiento de la pareja
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente,
sea sintomtico o no.
En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja slo se trata si es sintomtica (inflamacin y picor
en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/da durante 7 das.
255
Captulo 9
lceras genitales
Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los rganos
genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe sugerir una
infeccin de transmisin sexual?
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus ducreyi
(chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis (linfogranuloma
venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)a son menos frecuentes.
Conducta a seguir
Presencia de lesin/ulceracin/vesculas?
NO
Buscar otra
enfermedad
genital.
Si existente,
administrar el
tratamiento
apropiado.Si no,
tranquilizar.
Tratar
un herpes genital
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un anlisis RPR
o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un anlisis positivo puede ser
reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
a El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del Sur,
Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.
256
Sfilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI/inyeccin (repartir la mitad de la dosis en cada nalga).
Administrar una dosis nica en caso de sfilis precoz (menos de 2 aos); una inyeccin por
semana durante 3 semanas en caso de sfilis tarda (ms de 2 aos) o si no se conoce la fecha
de infeccin.
o, en caso de alergia a la penicilina:
azitromicina VO: 2 g dosis nica
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 dasb
Chancro blando
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con jeringuilla a
travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Observacin: tratar simultneamente una sfilis Y un chancro blando pues estas infecciones son
frecuentes y difciles de distinguir clnicamente.
Linfogranuloma venreo
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con jeringuilla a
travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
b Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.
c Debe ser evitado en mujeres embarazadas.
257
Captulo 9
Donovanosis
El tratamiento dura hasta que desaparezcan por completo las lesiones (en general algunas
semanas; si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomasd
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 6 mg/kg/da en una inyeccin.
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no, salvo en el
caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).
Un dolor abdominal bajo en una mujer debe hacer sospechar una infeccin genital alta (ver
infecciones genitales altas).
Debe realizarse sistemticamente un examen ginecolgico:
Inspeccin de la vulva y exmen con espculo en busca de secrecin purulenta o inflamacin
de cuello o de vagina,
y
Palpacin abdominal y tacto pelviano en busca de dolor a la movilizacin del cuello.
Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Precedido de parto
o aborto?
NO
Consultar a gineclog
o cirujano**
NO
NO
Administrar el
tratamiento
OUI
apropiado
Otra enfermedad
diagnosticada*?
NO
Referir
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
* Buscar otra causa (especialmente patologa digestiva o urinaria).
** Sospechar patologa en relacin a un embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino) o una
complicacin (peritonitis, absceso plvico).
259
Captulo 9
Signos clnicos
El diagnstico puede ser difcil puesto que las manifestaciones clnicas son variadas:
Los sntomas sugestivos son: dolores abdominales, secrecin vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
Una infeccin es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a uno o
varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.
El cuadro clnico a menudo es tpico con, en los 2 a 10 das siguientes a un parto (cesrea o
parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontneo):
Fiebre, generalmente elevada
Dolor plvico o abdominal
Loquios malolientes o purulentos
Utero grande, blando y/o doloroso al examen
Descartar retencin de placenta.
En los primeros estados, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores abdominales,
ligeros.
Tratamiento
Las dems pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de manera
sistemtica al tercer da de tratamiento para evaluar la mejora clnica (disminucin del
dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemtico es difcil de organizar, pedir a estas
pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas de tratamiento si su estado no mejora, o
antes si se deteriora.
260
Captulo 9
En casa de agravaci6n o si persiste la fiebre tras 48-72 haras de tratamiento, comtemplar una
complicacin que precise un tratamiento complementario (p.ej. drenage de un absceso
plvico), si no, cambiar la antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol + doxiciclina, camo
en una ITS tratada hospitalariamente).
262
Condilomas
Signos clnicos
Tratamiento
La eleccin del tratamiento depende del tamao y de la localizacin de los condilomas. En los
pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las recadas ms
frecuentes.
El paciente puede aplicarse l mismo la solucin de podofilotoxina 0,5%b pero en el caso de los
condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal mdico.
Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo de algodn,
aplicar la solucin sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secar al aire. En el caso
de los condilomas vaginales, dejar secar la solucin antes de retirar el espculo.
La solucin se aplica 2 veces al da, 3 das consecutivos a la semana durante 4 semanas como
mximo.
Las preparaciones a base de podofilino estn contraindicadas en las mujeres embarazadasc o
lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales, rectales, orales o en los
condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceraciones dolorosas.
a Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas
genitales en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido
actico o frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn
diagnstico).
b La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante
4 semanas.
c El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento
puede ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de
cesrea: es excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a
nio es muy bajo.
263
Grmenes/
Infecciones
Neisseria
gonorrhoeae
(gonococia)
Chlamydia
trachomatis
(clamidiasis)
Trichomonas
vaginalis
(tricomoniasis)
Vaginitis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis y
otras bacterias)
Candida
albicans
(candidiasis)
Signos clnicos
Laboratorio
Mujer:
Mujer: insuficientemente sensible.
secrecin vaginal, cervicitis (secrecin muco- Hombre: coloracin de Gram o al azul
purulenta del cuello), disuria (asintomtica en un 50%
de metileno: diplococos intracelulares y
de los casos);
polinucleares neutrofilos (ms de 4 por
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
campo).
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces disuria
(asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).
Mujer:
El mejor mtodo es la PCR (no factible en
secrecin vaginal, cervicitis y con menos frecuencia el terreno).
disuria (asintomtico en ms de un 50% de los casos);
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos. Si no,
uretritis con secrecin discreta y/o disuria.
Tratamiento
Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces El anlisis directo en estado fresco de tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica
maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10 a un
las secreciones muestra tricomonas
50% de los casos).
mviles (poca sensibilidad).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, balanitis, pH uretral o vaginal > 4,5
uretritis con secrecin discreta y a veces disuria.
Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis, Presencia de levaduras e hifas al examen En la mujer:
frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema,
en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH) de
clotrimazol 500 mg: un cp gin. dosis nica
disuria.
secrecin vaginal.
o clotrimazol 100 mg: un cp gin./da durante 6 das
Hombre: balanitis/balanopostitis (inflamacin en el pH vaginal normal
o nistatina 100 000 UI: un cp gin./da durante
glande/prepucio, eritema, prurito, pstulas blanco14 das
lechosas) y con menos frecuencia uretritis.
En el hombre:
crema de miconazol 2% : 2 aplicaciones/da
durante 7 das
Captulo 9
264
Grmenes/
Infecciones
Herpes simplex
virus tipo 2
(herpes
genital)
Treponema
pallidum
(sfilis)
Haemophilus
ducreyi
(chchancro
blando)
Laboratorio
Tratamiento
Muchos portadores asintomticos. Vesculas mltiples que Cultivo serolgico y PCR (slo en el Analgsico, desinfeccin local.
evolucionan hacia ulceraciones dolorosas. En la mujer laboratorio de referencia).
A ser posible, aciclovir VO:
localizadas en la vulva, vagina y el cuello; en el hombre en
Primo-infeccin: 1200 mg/da durante 7 das,
el pene y a veces la uretra.
dentro de los primeros 5 das de la aparicin de
En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adenopatas
los signos.
(50%). Recadas para 1/3 de las infecciones.
Recada: misma dosis durante 5 das, dentro de
En cada recada los prdromos son ms cortos y los
las primeras 24 horas de la aparicin de los
sntomas son menos marcados.
signos.
Ulceracin genital nica, dura, indolora que a veces pasa El RPR/VDRL carece de sensibilidad y
especificidad pero puede ser til para
desapercibida.
seguir la eficacia del tratamiento
(descenso del ttulo) o confirmar una
reinfeccin (aumento del ttulo).
Los tests treponmicos (TPHA, FTA, tests
rpidos como DS Biolina) son ms
sensibles y especficos.
Ulceracin nica (o ulceraciones mltiples) de los rganos H. ducreyi es difcil de identificar al azitromicina VO: 1 g dosis nica
genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad al microscopio o por cultivo.
o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
tacto.
o ciprofloxacino VOb: 1 g/da durante 3 das
Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un 50% de
o eritromicina VO: 2 g/da durante 7 dass
los casos.
Tratar simultneamente una sfilis.
Fstula en un 25% de los casos.
Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces
reagrupadas, o mculas (condilomas planos). Pueden ser
externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos
(vagina, cuello uterino, uretra recto; cavidad oral en los
pacientes infectados por el VIH).
El diagnstico es clnico.
Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la
Si el contexto lo permite, la presencia de
vagina: podofilotoxina 0,5%
condilomas genitales en una mujer es Condilomas exteros > 3 cm; condilomas cervicales,
una indicacin de despistar lesiones
intrauretrales, rectales, orales y condilomas en la
precancerosas del cuello (inspeccin
mujer embarazada/ lactante: escisin quirrgica o
visual con cido actico o frotis cervical u
crioterapia o electrocoagulacin.
otra tcnica disponible).
a La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 das (utilizar la eritromicina).
b El ciprofloxacino debe ser evitado en mujeres embarazadas.
265
Papillomavirus
humano
(condilomas)
Signos clnicos
Captulo 9
Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad frtil hay
que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
Examen clnico:
espculo: bsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del
cuello; abundancia del sangrado;
tacto vaginal: bsqueda de dolor a la movilizacin uterina, aumento de volumen o
deformacin del tero.
Masa friable, dura, lcero-hipertrfica en el cuello: posible cncer de cuello; el tratamiento es
quirrgico. Mientras se espera la intervencin puede de utilizarse cido tranexmico VO
(3 g/da divididos en 3 tomas durante 3 o 5 das) para reducir el sangrado.
Inflamacin del cuello, sangrado mnimo o moderado, secrecin cervical purulenta, dolores
plvicos: pensar en una cervicitis (ver Secrecin vaginal anormal) o una salpingitis (ver
Infecciones genitales altas).
Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos. Tratamiento quirrgico
nicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados importantes.
Mientras se espera la intervencin o si no est indicada la ciruga, tratar como un sangrado
uterino funcional.
Cuerpo y cuello uterinos normales: probable sangrado uterino funcional (metrorragias
funcionales): cido tranexmico VO como ms arriba. En caso de sangrados repetidos, asociar un
AINE (ibuprofeno VO: 1200 a 2400 mg/da mximo divididos en 3 tomas durante 3 o 5 das) y/o un
tratamiento contraceptivo estroprogestgeno oral o progestgeno inyectable de larga duracin.
Observacin: el diagnstico de sangrado uterino funcional es un diagnstico de exclusin. Pensar
en un contraceptivo mal tolerado, un cncer de cuerpo del tero despus de la menopausia, una
esquistosomiasis genito-urinaria en zona endmica (ver Esquistosomiasis, Captulo 6).
266
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay que
pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que presenta dolores
plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y pueden orientar errneamente
hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o aborto. El mayor riesgo es la ruptura del
embarazo extrauterino con hemorragia intra- abdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de importancia
variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado mnimo sin
relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo, pero un test urinario de
embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test urinario de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, transferir a un
centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos
En un contexto de amenorrea, prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los
cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin antitetnica (ver Ttanos,
Captulo 7).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO.
Reposo.
Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares, contracciones
uterinas, cuello abierto.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los
cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin antitetnica (ver Ttanos,
Captulo 7).
267
Captulo 9
En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas): antibioticoterapia, ver infecciones de origen puerperal.
Tres son los diagnsticos placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura uterina que
ponen en peligro rpidamente la vida de la madre y el nio. Estas patologas deben referirse a
un centro quirrgico.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una amenaza de
parto prematuro.
Placenta praevia
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta previa
se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo importante de
hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una hemorragia
masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y deformacin del
segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est dilatado, es posible la
percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografa, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en cama y
vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto: transferir a un
centro quirrgico.
a La edad gestacional se estima segn la fecha de la ltima regla y la altura uterina. La evacuacin del tero por
aspiracin o el uso del misoprostol se recomiendan generalmente hasta las 12 semanas. Sin embargo, al ser la
estimacin de la edad gestacional frecuentemente aproximada, estos mtodos pueden utilizarse hasta la edad
estimada de 12 a 14 semanas de amenorrea.
268
Hematoma retroplacentario
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del trabajo de
parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta de
relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces palpacin del
feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
Signos clnicos
Contracciones uterinas regulares y modificacin del cuello (borrado y abierto) antes de las
37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto prematuro
no siempre se acompaa de metrorragias. Si son presentes, son mnimas.
Conducta a seguir
Reposo estricto en la cama.
Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de ms de 37 semanas; el cuello est
dilatado ms de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal agudo o si el
nio est muerto; en caso de infeccin amnitica o de pre-eclampsia.
Si no, tocolisis:
nifedipino oral (cpsula de liberacin inmediata): 10 mg por va oral, a repetir cada
15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de 20 mg cada
6 horas durante 48 horas.
No administrar por va sublingual (riesgo de muerte fetal por hipoperfusin placentaria),
siempre por va oral.
o, en su defecto,
perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de 0,5 mg) en
500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una solucin que contenga
10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
salbutamol
269
Captulo 9
270
Captulo 10:
Patologa mdico-quirrgica
Curas.............................................................................................................................273
Tratamiento de una herida simple ...............................................................................276
Quemaduras .................................................................................................................286
Abscesos .......................................................................................................................294
Piomiositis ....................................................................................................................298
10
Curas
Patologa mdico-quirrgica
Material
Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de Pean
1 pinza de diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las compresas y
los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente, tiene que
estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica) para limitar las
manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas en el autoclave. Puede
incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin acuosa de
polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos
Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene y
disminuye el riesgo de contaminacin de una herida o la transmisin de grmenes de un
paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial de
curas. Cada da, habr que limpiar esta sala y eliminar los desechos. La mesa de curas debe
desinfectarse entre paciente y paciente.
En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar un carrito de
curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material estril y/o limpio
(instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el material sptico (recipiente para la
descontaminacin del instrumental, caja de seguridad para objetos punzantes y cortantes,
recipiente o bolsa de basura para los desechos).
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un asistente
por si fuera necesario.
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy supurante.
Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los pacientes
cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas curas, empezar
por la herida ms limpia.
273
10
Captulo 10
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y esperar el
tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, preservar su intimidad durante la cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas.
Lavarse las manos (con jabn ordinario) o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de cloruro sdico al 0,9% o agua estril antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante, de color
verdoso y maloliente: la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida indicar
la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que haya
hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una inflamacin que
puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los bordes
de la herida
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin y dolor deber procederse a
la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin de la infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y otra
parte de la herida
linfangitis
crepitacin subcutnea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos generales de
infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
Patologa mdico-quirrgica
Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora, inodora,
y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est seca depender del
contexto y de los hbitos locales.
Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus. Realizar
una cura al da por lo menos.
Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a diario.
Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin es
hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).
10
275
Captulo 10
Material
Tcnica
276
Patologa mdico-quirrgica
Lavado inicial
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas protectoras
si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms tiempo).
Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y aclarar.
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro que por
inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del estado
general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una hora antes de
empezar el lavado.
Exploracin
Desbridamiento
El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos muertos
que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas ms
profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a fin de
dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
277
10
Captulo 10
La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el paciente si no
se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y limpiar
suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple reciente (menos
de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede a m plia rs e el pla z o
a 2 4 ho ra s en herid a s en la c a ra , el c uero c a bellud o , la s extremidades superiores o la
mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver Rabia, Captulo 8), heridas de bala, por
explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de inmediato.
Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y el desbridamiento, aplicar un apsito simple sobre la herida
abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la limpieza total
de la herida.
Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr suturarse.
278
Patologa mdico-quirrgica
Figura 1a
Pinza de Kocher
recta, con dientes
Figura 1b
Pinza de Kelly
curva, sin dientes
10
Figura 1c
Pequea pinza hemosttica,
curva, sin dientes
Figura 1d
Separadores de Farabeuf
Figuras 1
Instrumentos bsicos
279
Captulo 10
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano,
sino que debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2
Cmo sostener el instrumental
280
Patologa mdico-quirrgica
Figura 3a
Escisin de una herida contusa con bordes desflecados:
regularizacin de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
10
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso.
Figuras 3
Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
281
Captulo 10
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos,
alternando el sentido cada vez.
Figura 4c
En principio el primer nudo
debe ser plano.
Figura 4d
El segundo nudo se har
en el sentido contrario.
Figuras 4
Ejercicios de nudos con pinza
282
Patologa mdico-quirrgica
Figura 4e
Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
10
Figura 4h
Figura 4i
Figuras 4
Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)
283
Captulo 10
Figura 5a
Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c
Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e
Bordes mal encarados.
284
Figura 5f
No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5
Problemas especficos
Patologa mdico-quirrgica
Figura 6
Punto de ngulo
Figura 7
Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible
10
285
Captulo 10
Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos, elctricos,
qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en ocasiones pueden
comprometer el pronstico vital y/o funcional.
Quemaduras benignas: SCQ inferior al 10% en nios y 15% en adultos, en ausencia de otros
factores de riesgo
Cabeza
Cuello
< 1 ao
1-4 aos
5-9 aos
10-15 aos
Adultos
19
17
13
10
Tronco ant.
13
13
13
13
13
Glteo der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Tronco post.
Glteo izq.
Perin
Brazo der.
Brazo izq.
Antebrazo der.
Antebrazo izq.
13
2,5
4
4
3
3
13
2,5
4
4
3
3
13
2,5
4
4
3
3
13
2,5
4
4
3
3
13
2,5
4
4
3
3
Mano der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Muslo der.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Mano izq.
Muslo izq.
Pierna der.
Pierna izq.
Pi der.
Pi izq.
286
2,5
5,5
5
5
3,5
3,5
2,5
6,5
5
5
3,5
3,5
2,5
8,5
5,5
5,5
3,5
3,5
2,5
8,5
6
6
3,5
3,5
2,5
9,5
7
7
3,5
3,5
Patologa mdico-quirrgica
Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej. quemadura de
la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del antebrazo izq. en un nio de
2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
Profundidad de las quemaduras
A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemaduras muy
profundas (3 grado, carbonizacin), es imposible determinar, a la llegada, la profundidad de
las quemaduras. La diferenciacin es posible pasados los das D8-D10.
Sensibilidad
Color
Normal o dolor
Textura
Lisa y flexible
Aspecto
Curacin
Firme o indurada
Aspecto acartonado (pergamino, cuero)
Fibrina recubriendo
Poca o ninguna hemorragia al
escarificar
I. Cuidados inmediatos
A la llegada
Asegurar que las vas areas estn libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat O2 es
normal.
Va venosa perifrica, preferiblemente en rea no quemada (va intrasea si no hay acceso
venoso).
Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente est estable.
Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antlgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
En caso de quemaduras qumicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin hacer
difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.
Una vez el paciente est estabilizado
Retirar la ropa si no est pegada a la quemadura.
Anamnesis de la quemadura: mecanismo, agente causal, hora, etc.
287
10
Captulo 10
0-8h
8 - 24 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 8 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 16 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
2 ml/kg x % SCQ de RL
* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h por los
siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)
Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en caso de
inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en funcin de la presin arterial sistlica (PAS) y de la diuresis.
No provocar una sobrecarga volmica. Reducir los aportes si la diuresis excede el lmite
superior.
288
Patologa mdico-quirrgica
Quemaduras no elctricas
PA (mmHg)
Diuresis
Nios < 1 ao
PAS 60
1 a 2 ml/kg/h
PAS 70 a 90 + (2 x edad)
1 a 1,5 ml/kg/h
Quemaduras
elctricas
0,5 a 1 ml/kg/h
289
10
Captulo 10
Control de la infeccin
Omeprazole IV desde el D1
Nios: 1 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 40 mg/da en una inyeccin
Profilaxis/vacunacin antitetnica (ver Ttanos, Captulo 7).
Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 horas tras la quemadura. Dosis
adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocucin por alto voltaje; al riesgo
moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
Kinesiterapia desde el D1 (prevencin de las retracciones), analgesia obligatoria.
Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresin): seguimiento psicolgico
particular.
La renovacin regular de los vendajesa previene la infeccin, reduce las perdidas trmicas y
lquidas, limita el gasto energtico y alivia al paciente. Los apsitos deben ser oclusivos,
antilgicos, permitir la movilizacin e impedir las retracciones.
Principios generales
Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.
La primera cura se hace en quirfano bajo anestesia general, los siguientes en quirfano
bajo anestesia general o en la habitacin bajo morfina.
Tcnica
Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las quemaduras
afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de quemadura facial, por
entero en caso de quemadura en el crneo). Cortar las uas.
Limpiar la quemadura con la solucin jabonosa de polividona yodada (1 volumen de PVI al
7,5% + 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o agua estril). Frotar suavemente con las
compresas, evitar producir sangrado.
a La tcnica abierta paciente quemado desnudo bajo mosquitera y la balneoterapia son tcnicas obsoletas y
no deben ser ya utilizadas.
290
Patologa mdico-quirrgica
Todas las quemaduras precisan un tratamiento antlgico. La intensidad del dolor es difcil de
prever y su evaluacin regular es indispensable: utilizar una escala verbal simple (EVS) en nios
> 5 aos y adultos y las escalas NFCS o FLACC en nios < 5 aos (ver Dolor, Captulo 1).
291
10
Captulo 10
Dolor moderado:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ tramadol VO: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 4 tomas
El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:
Un equipo de enfermera entrenado.
La disponibilidad de morfina oral de liberacin inmediata y naloxona.
Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO2, cada 15 min durante la primera hora
que sigue a la cura, y despus la vigilancia habitual.
La evaluacin del dolor y la sedacin durante el acto y una hora despus.
El material necesario para la ventilacin con amb y aspiracin manual.
Maniobras suaves en todo contacto con el paciente.
Adaptacin de las dosis de morfina para las curas siguiente:
Si la intensidad del dolor (EVS) es 0 o 1: seguir con la misma posologa.
Si EVS 2: aumentar la posologa en un 25 a 50%. Si la analgesia resulta insuficiente, la
cura se har en quirfano bajo anestesia.
Aprovechar la analgesia residual despus de la cura para la kinesiterapia.
292
Patologa mdico-quirrgica
Quemaduras benignas
(en consultas externas)
10
293
Captulo 10
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente por el
Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que contiene
el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al tratamiento
mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
amoxicilina VO
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3000 mg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1500 mg/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico ( co-amoxiclav ) VO, nicamente si formulaciones en la
proporcin 8:1 o 7:1 son disponibles. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Nios 40 kg y adultos: 2500 a 3000 mg/da divididos en 3 tomas segn la formulacin
disponible:
formulacin 8:1 : 3000 mg/da = 2 cp a 500/62,5 mg, 3 veces/da
formulacin 7:1 : 2625 mg/da = 1 cp a 875/125 mg, 3 veces/da
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver Dolor, Captulo 1).
Vendaje empapado en agua tibia 2 o 3 veces al da.
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das hasta
completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar quirrgicamente.
Fase de maduracin
Drenaje quirrgico
Material
294
Patologa mdico-quirrgica
A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable. Puede
estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg
Tcnica
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando el ndice
sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el ndice. El borde
cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su longitud debe
ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo) la incisin
debe efectuarse con mucha prudencia.
Figura 8a
Incisin con el bistur
Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear otras
cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso y sus
vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto seo. En este
ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.
10
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
295
Captulo 10
Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la cavidad.
Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El drenaje se ir
retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a 5 das.
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base profunda,
mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico
Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla.
Drenaje amplio con una lmina ondulada.
Figura 9a
Localizaciones de los abscesos en el seno
296
Figura 9b
Incisiones: radial, periareolar o submamaria
Patologa mdico-quirrgica
Figura 9c
Incisin submamaria
Figura 9d
Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una incisin
horizontal en la parte inferior del absceso.
10
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
297
Captulo 10
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones son a
veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso, puede
intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de maduracin,
solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver Abscesos).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver Dolor, Captulo 1).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como mximo
pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de abscesos
(ver pgina 295). No obstante, como el absceso muscular a menudo suele ser profundo, a
veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin exploratoria con una jeringuilla
de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de ello, esta aspiracin no basta como
tratamiento nico.
Material y anestesia
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso, respetando
los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y de las aponeurosis
musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras romas,
bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se abren ligeramente
(en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles neocavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al cabo de
unos 5 das (Figura 11d).
298
Patologa mdico-quirrgica
Figura 11a
Incisin amplia
Figura 11b
Diseccin del msculo con una pinza
de Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente
Figura 11c
Exploracin y extraccin del pus con el dedo
Figura 11d
Drenaje con una lmina fijada a la piel
Figuras 11
Tcnica de incisin de una miositis
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que para una
apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
10
299
Captulo 10
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica, pian,
sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa subyacente.
Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina y enjuagar con
agua hervida
Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de una
compresa o escisin con bistur.
Despus aplicar:
lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;
lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica;
lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente;
lceras mltiples o extendidas sin supuracin: sulfadiazina argntica (vigilar la aparicin de
efectos adversos sistmicos);
lceras mltiples o extendidas supurantes: polividona yodada diluida (1/4 de polividona el
10% + 3/4 de NaCl al 0,9% o agua limpia) durante un minuto y aclarar con NaCl al 0,9% o
agua limpia para reducir el riesgo de reabsorcin transcutnea del yodo.
Cubrir con una vendaje seco estril.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el pacient (ver Dolor,
Captulo 1).
Antibioterapia sistmica en caso de:
300
Patologa mdico-quirrgica
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
mettronidazol VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con doxiciclina o
metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La duracin del tratamiento depende
de la evolucin clnica.
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
Prevencin antitetnica si es necesaria (ver Ttanos, Captulo 7).
Injerto cutneo si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica amplia de
los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria para lograr la
curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
10
301
Captulo 10
Signos clnicos
Al principio puede ser difcil diferenciar una infeccin necrosante de una infeccin no
necrosante. El aspecto inicial es una placa eritematosa, edematosa y dolorosa parecida a una
celulitis. La localizacin depende de la puerta de entrada.
Incluso bajo antibioterapia, las lesiones se agravan rpidamente con aparicin de signos
tpicos de infeccin necrosante: dolor desproporcionado a las lesiones observadas, edema a
tensin, extendido ms all de la zona eritematosa, seguido de bullas hemorrgicas y
necrosis (manchas azuladas o negruzcas, fras, hipoestsicas).
Signos tardos: crepitacin en los tejidos y olor ftido (gangrena gaseosa).
Estas infecciones se acompaan de signos sistmicos severos: alteracin de la conciencia,
hipotensin y shock.
Laboratorio
Si estn disponibles, algunas pruebas de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar una infeccin
necrosante inicial: leucocitos > 15 000/mm o < 4000/mm; creatinina srica > 141 mol/l;
glucemia > 10 mmol/l (180 mg/dl) o < 3,3 mmol/l (60 mg/dl).
Tomar las muestras para cultivos en quirfano y hemocultivo si es posible.
Tratamiento
Un tratamiento quirrgico inmediato con una antibioterapia IV a veces puede reducir la mortalidad
elevada. En caso de shock sptico, estabilizar al paciente antes de transferirlo a ciruga.
302
Patologa mdico-quirrgica
Triple antibioterapia durante 10 a 14 das como mnimo, incluso ms, segn la evolucin
clnica:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)a
Nios menores de 3 meses: 100 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Nios 3 meses y < 40 kg: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones (mx. 6 g/da)
Nios 40 kg y adultos: 6 g/da divididos en 3 inyecciones o perfusiones
+
clindamicina perfusin IV (30 minutos)b
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 10 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes (< 2 kg): 15 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes ( 2 kg): 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
Nios de 1 mes y ms: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones (mx. 2700 mg/da)
Adultos: 2700 mg/da divididos en 3 perfusiones
+
gentamicina IV lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)b
Recin nacidos de 0 a 7 das (< 2 kg): 3 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Recin nacidos de 0 a 7 das ( 2 kg): 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Recin nacidos de 8 das a < 1 mes: 5 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Nios de 1 mes y ms y adultos: 6 mg/kg/da en una inyeccin o perfusin
Suspender la gentamicina tras 48 horas si no hay extensin de la necrosis en la revisin
programada (second look) o si el cultivo no muestra Pseudomonas aeruginosa.
Otros tratamientos:
Tratamiento antitrombtico;
Tratamiento del dolor (ver Dolor, Captulo 1);
Soporte nutricional precoz.
10
a Cada dosis de amoxicilina/cido clavulnico se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en los nios de
menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos. No diluir en
glucosa.
b Cada dosis de clindamicina o de gentamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%
en los nios de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg y
ms y en los adultos.
303
Captulo 10
En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura de serpiente.
En caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara segn la especie, la
cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en la cabeza y el cuello son las
ms peligrosas), el peso, el estado general y la edad del individuo afectado (ms grave en los
nios).
Patologa mdico-quirrgica
Tiempo
trascurrido
despus d
la mordedura
0
10-30
minutos
Agresores
posibles
Signos clnicos
Mordedura
Huellas de dientes o
colmillos
Dolor en el sitio de la
mordedura
Hipotensin, miosis,
salivacin y sudoracin
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
30 minutos48 horas
6 horas
o ms
Ausencia de signos de
envenenamiento y de
anomalias de la coagulation
(serpiente no venenosa o
mordedura sin inoculacin
de veneno)
Necrosis
Envenenamiento
Sndrome inflamatorio:
dolor intenso, edema
regional extenso
30 minutos5 horas
Conducta a seguir
Elpidos
Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Tranquilizar al paciente.
Enviar a casa al cabo de 12 horas.
10
Captulo 10
Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de los
casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente).
En la prctica, en los pases donde los envenenamientos por escorpiones son graves
(Magreb, Oriente Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de
sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del envenenamiento, la
edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido desde la picadura: no debe
pasar de las 2 a 3 horas. Ms all de este tiempo, el beneficio del suero anti-escorpin es
menor que el riesgo de provocar un shock anafilctico (contrariamente al envenenamiento
por serpientes).
Tratamiento sintomtico:
En caso de vmitos, diarrea, sudoracin excesiva: prevencin de la deshidratacin (sales
de rehidratacin oral), en particular en los nios.
En caso de dolores musculares: gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin,
adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a 20 minutos).
En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaucin, el riesgo de
depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver Convulsiones, Captulo 1).
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos grandes
sndromes:
Neurolgico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, sudoracin excesiva. Los signos evolucionan durante unas
24 horas y se resuelven espontneamente en algunos das.
Necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin; signos
generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen resolverse a los pocos
das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcio al 10%
IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a 20 minutos)
en caso de espasmos musculares.
La incisin y el desbridamiento de las necrosis est desaconsejada (intil, puede entorpecer
la curacin).
306
Patologa mdico-quirrgica
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si hay prurito.
10
307
Captulo 10
Infecciones dentarias
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria. La
gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario dependen de
su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras regiones anatmicas
circundantes o en conjunto difusa y galopante.
Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante asociada a
signos de septicemia.
Tratamiento:
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos).
extraccin dental.
308
Captulo 11:
Trastornos psquicos en el adulto
Ansiedad .......................................................................................................................311
Insomnio.......................................................................................................................312
Agitacin.......................................................................................................................313
Estado confusional .......................................................................................................314
Depresin .....................................................................................................................316
Trastornos psicticos....................................................................................................319
Acceso delirante agudo .........................................................................................319
Psicosis crnicas ....................................................................................................319
Trastornos bipolares..............................................................................................321
11
Ansiedad
Conducta a seguir
11
a Por ejemplo, en caso de polipnea, utilizar una tcnica de regulacin del ritmo respiratorio: instalar al paciente
en una posicin confortable, ojos cerrados. Ayudarle a concentrarse en su respiracin para que se haga ms
calmada y regular, con ciclos respiratorios en tres tiempos: inspiracin (contar hasta 3), espiracin (idem) pausa
(idem).
b El tratamiento debe ser corto porque las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y
tolerancia.
311
Captulo 11
Insomnio
Las quejas pueden ser: dificultades en iniciar el sueo, despertar precoz, sueo interrumpido,
pesadillas, fatiga diurna.
Conducta a seguir
Si el insomnio est ligado a un problema somtico, tratar la causa (p.ej. tratamiento antlgico
en caso de dolor).
Si el insomnio est ligado a un suceso vital particular (un duelo p.ej.), puede prescribirse un
tratamiento corto con intencin sedativa para aliviar al paciente (prometazina VO: 25 mg por la
noche durante 8 a 10 das) en un primer periodo.
Si el insomnio persiste, re-evaluar al paciente. El insomnio es un sntoma frecuente en las
depresiones (Depresin), los estados de estrs postraumtico (Sndromes post-traumticos) y
los estados ansiosos (Ansiedad). En estos casos, el tratamiento es el de la causa subyacente.
a Los medicamentos conocidos por comportar trastornos del sueo son principalmente: corticoides,
betabloqueantes, levodopa/carbidopa, levotiroxina (en caso de sobredosificacin), fenitoina, fluoxetina,
clomipramina.
312
Agitacin
Conducta a seguir
Es preferible ser dos al realizar la evaluacin clnica, con calma; con o sin las personas del
entorno, segn la situacin.
Puede ser necesario administrar 10 mg de diazepam VO para reducir la agitacin y realizar el
examen clnico.
11
Captulo 11
Estado confusional
El cuadro clnico asocia:
desorientacin tmporo-espacial;
alteracin del nivel de conciencia;
dificultad de concentracin;
disminucin de la memoria.
Estos trastornos de instauracin rpido (habitualmente en horas o das), tienden a fluctuar a lo
largo del da.
Un estado de agitacin, ideas delirantes, trastornos del comportamiento o alucinaciones (sobre
todo visuales) pueden complicar el cuadro.
Conducta a seguir
314
Sndromes post-traumticos
Conducta a seguir
11
Captulo 11
Depresin
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al menos
dos semanas de manera continuada y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual
del paciente.
Clsicamente, los criterios de diagnstico son:
Tristeza pertinaz y/o disminucin del inters o del placer por las actividades habituales
Y
Al menos cuatro signos de entre los siguientes:
Prdida importante del apetito o de peso
Insomnio, particularmente despertar precoz (ms raramente hipersomnia)
Agitacin o enlentecimiento psicomotores
Fatiga importante, dificultad para llevar a cabo las tareas cotidianas
Disminucin de la capacidad para tomar decisiones o concentrarse
Sentimiento de culpabilidad, de inutilidad, prdida de confianza o de autoestima
Sentimiento de desesperanza
Ideacin de muerte, ideacin suicida, tentativa de suicidio
De todas maneras, la presentacin clnica de una depresin puede diferir de una cultura a
otraa. El paciente puede, por ejemplo, expresar quejas somticas antes que dolor moral. Una
depresin puede tambin manifestarse como un trastorno psictico agudo en un contexto
cultural dado.
Conducta a seguir
Los trastornos depresivos son los trastornos psquicos ms frecuentes en los pacientes con
enfermedades infecciosas crnicas graves como la infeccin por el VIH o la tuberculosis. Estos
no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto negativo a la adherencia al
tratamiento.
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (duelo, exilio, etc.). En la
mayora de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del entorno. La ayuda
psicolgica a veces es til.
Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte
psicolgico, adherencia, evolucin) durante por lo menos 6 meses.
a De ah la importancia de trabajar con informadores - en el sentido antropolgico del trmino - si no se est
familiarizado con la cultura considerada.
316
(mg/da)
Fluoxetina
Semana/mes
Adultos
S1
20
S2
20
S3
20
(mg/da)
Paroxetina
M1
40
S1
S2
20
20
S3
20
M1
> 60 aod
idem
idem
Lactancia
Evitar
Utilizacin posible
Embarazo
40
Utilizacin posible
(mg/da)
Amitriptilina
S1
S2
50
75
100
25
25
50
75
25
S3
M1
Utilizacin posible;
vigilar al nio (riesgo de
somnolencia).
Utilizacin posible;
reducir la dosis al final del
embarazo.
Si los IRS no estn disponibles o son mal tolerados, puede utilizarse tambin clomipramina VO:
empezar por 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar gradualmente para alcanzar en
una semana 75 mg/da en una toma (max. 150 mg/da).
El paciente es revisitado por el mdico cada semana durante el primer mes. No proveer al
paciente de ms de una semana de tratamiento sobre todo al principio.
El riesgo de suicidio forma parte de toda depresin grave. Hablar de ello con los pacientes no
comporta riesgos de agravamiento o de paso al acto. Al contrario, las personas deprimidas
muchas veces estn angustiadas y ambivalentes en relacin al suicidio y aliviadas de poder
hablar de ello.
317
11
Captulo 11
Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis
habilualmenle eficaz, referir a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de antidepresivob.
La interrupcin dellratamiento debe ser progresiva (2 semanas para los IRS; 4 semanas para los
lricdicos). Adverlir al paciente del riesgo de lrastornos ligados a la suspensin sbila (muy
frecuentes con la paroxetina).
b En caso de fracaso de los IRS: si el pacienie esi bajo paroxeiina, reducir la posologla en 2 semanas para evitar
un sndrome de abstinencia y esperar 2 a 4 das antes de introducir el amidepresivo rricclico. Si el paciente est
bajo fluoxetina, intenumpirla (un sfndrome de abstlnencla es poco probable) y esperar al menos 10 a 14 dias
antes de introducir el antidepresivo tricfclico.
318
Trastornos psicticos
Las psicosis se caracterizan por la existencia de ideas delirantes. El paciente est convencido de
cosas opuestas a la realidad, fruto de intuiciones, interpretaciones o alucinaciones sobre todo
auditivas.
El delirio se acompaa con frecuencia de trastornos de conducta, p.ej. agitacin, postracin,
mutismo, oposicin, huida.
El manejo yace sobre el apoyo psicosocial asociado a un tratamiento antipsictico.
Su eficacia y pronstico dependen en gran parte de la calidad de la relacin establecida con el
paciente y su familia.
Si el paciente no es peligroso ni para l mismo ni para los dems y si su entorno es capaz de
manejar los trastornos, es preferible mantenerlo en el domicilio con seguimiento ambulatorio.
El sentido dado a los trastornos psicticos vara segn el contexto culturala. Su origen puede
ser atribuido por ejemplo a un hechizo o a la intervencin de los ancestros. El manejo debe
integrar estas concepciones sin oponer el tratamiento tradicional generalmente en curso al
tratamiento convencional propuesto.
Un episodio psictico agudo (acceso delirante) puede ser nico, con un brote con frecuencia
sbito, o repetirse o sealar el inicio de una psicosis crnica. Puede sobrevenir en el inmediato
de un suceso vital (duelo, estrs agudo, traumatismo, etc.) En la psicosis puerperal, los temas
del delirio se centran en la relacin madre/hijo.
Antes de prescribir un tratamiento antipsictico, pensar en una causa orgnica subyacente (ver
Estado confusional), toma de txicos.
Psicosis crnicas
Las psicosis crnicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen por caractersticas
clnicas especficas y una instauracin duradera.
En la esquizofrenia, el delirio se acompaa de disociacin psquica: el paciente parece extrao,
el discurso y el pensamiento son incoherentes, las conductas imprevisibles, la expresin de las
emociones es discordante. Estos pacientes con frecuencia estn muy angustiados. Las ideas de
persecucin son frecuentes.
a De ah la importancia de trabajar con informadores - en el sentido antropolgico del trmino si no se est
familiarizado con la cultura considerada.
319
11
Captulo 11
El tratamiento tiene por objeto reducir el sufrimiento psquico y los sntomas invalidantes
especialmente en el plan relacional. Aporta autnticos beneficios incluso si los sntomas
crnicos persisten (tendencia al aislamiento, posibles recadas y fases de agravamiento de los
trastornos de conducta, etc.).
El tratamiento debe seguirse durante al menos un ao con reduccin progresiva de las dosis.
Mantener una posologa de base durante periodos ms prolongados, si es necesario.
(mg/da)
Risperidona
Semana/mes
Adultos
> 60 aos
Lactancia
Embarazo
D1
S1-S2
4
S3
4a6
M1
4a6
S1
S2
5
5 a 10
5 a 15
2a4
2a4
2a5
2 a 10
Utilizacin posible
(mg/da)
Haloperidol
S3
M1
Los efectos extrapiramidales, ms frecuentes con haloperidol que con la risperidona, pueden
corregirse asociando biperideno VO: 2 a 4 mg/da divididos en 2 tomas.
Las psicosis (primer episodio delirante o descompensacin de una psicosis crnica) son mucho
menos frecuentes en el embarazo que en el postparto. Si una mujer ya en tratamiento
antipsictico se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento. Si es preferible
seguir el tratamiento, consultar la tabla para la conducta a seguir. En el recin nacido, vigilar la
aparicin de efectos extrapiramidales durante los primeros das de vida.
En caso de psicosis puerperal, preferir la risperidona al haloperidol si la madre lacta.
b Si est disponible, el haloperidol decanoato IM (forma de actividad prolongada) puede utilizarse en el
tratamiento a largo plazo de la psicosis, en continuacin del tratamiento por va oral (100 mg cada 4 semanas).
320
Trastornos bipolares
En el plan farmacolgico:
El tratamiento del episodio manaco se basa en la risperidona VO, empezando con una dosis
baja: 2 mg/da en una toma durante 3 a 6 semanas; la dosis se puede incrementar 1 mg cada
da si es necesario (max. 6 mg/da). La interrupcin del tratamiento debe ser progresiva,
vigilando los signos de recada.
El tratamiento del episodio depresivo es el de la depresin (ver Depresin).
El tratamiento de fondo de los trastornos bipolares descansa en la administracin a largo
plazo de un estabilizador del humor (litio o carbamazepina).
11
Captulo 12:
Otras patologas
Drepanocitosis..............................................................................................................325
Hipertensin arterial (HTA) ..........................................................................................331
Insuficiencia cardiaca del adulto ..................................................................................335
12
Drepanocitosis
Otras patologas
Signos clnicos
12
Captulo 12
Priapismo
Ereccin dolorosa, prolongada, independiente de cualquier estmulo sexual, incluso en nios
pequeos. Riesgo de necrosis y trastornos irreversibles de la ereccin.
Pruebas de diagnstico
La electroforesis de la Hb confirma el diagnstico, pero es raramente disponible.
En su defecto, un test de Emmel (o test de falciformacin) positivo asociado a manifestaciones
clnicas sugestivas refuerza la presuncin diagnstica.
Pruebas complementarias
Pruebas
Hemoglobina
Plaquetas
Tira urinaria
Test paludismo
Puncin lumbar
Otros
(si disponible)
326
Indicaciones
Otras patologas
Fiebre e infecciones
Hospitalizar:
Todos los nios menores de 2 aos;
Los pacientes con fiebre 38,5C en nios y 39,5C en adultos o alteracin severa del
estado generala o anemia aguda.
Hidratacin VO o IV (Anexo 1a).
Tratar un paludismo si presente.
Tratar una infeccin bacteriana segn causa.
En caso de sntomas respiratorios, tratar a un tiempo una neumona y un STA.
En caso de osteomielitis:
ceftriaxona IVb lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)
Nios < 40 kg: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones o perfusiones
Nios 40 kg y adultos: 4 g/da divididos en 2 inyecciones o perfusiones
+ cloxacilina perfusin IV (60 minutos)c
Nios < 40 kg: 200 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
Nios 40 kg y adultos: 12 g/da divididos en 4 perfusiones
Administrar dicho tratamiento 14 das como mnimo. Si la evolucin es favorable, continuar
por va oral todava durante 14 das con la asociacin:
ciprofloxacino VO
Nios < 35 kg: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios 35 kg y adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
+ amoxicilina/cido clavulanico VO (ver pgina siguiente)
Si no se encuentra el foco de la infeccin:
ceftriaxona IM o IVb lenta (3 minutos) o perfusin IV (30 minutos)
Nios < 20 kg: 50 mg/kg/da en una inyeccin (mx. 2 g/da)
Nios 20 kg y adultos: 1 a 2 g/da en una inyeccin
a Compromiso severo del estado general en nios: llanto dbil o gemidos, nio somnoliento y difcil de despertar,
no sonriente, mirada vaca o ansiosa, palidez o cianosis, hipotona general.
b Para la administracin en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi nicamente. Para la
administracin en perfusin, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o glucosa
al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o glucosa al 5% en los nios de 20
kg y ms y en los adultos.
c El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua ppi. Despus cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg
de cloruro sdico al 0,9% o glucosa al 5% o en los nios menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o
glucosa al 5% en los nios de 20 kg y ms y en los adultos.
327
12
Captulo 12
Otras patologas
Fro
Calor fuerte
Vestidos ceidos
Deshidratacin
Ejercicio intenso
Infecciones
12
Captulo 12
Nios
> 5 aos
Nios
< 5 aos
Administracin de vacunas
Verificar que el nio ha recibido estas vacunas; si no, ponerlas al da:
i El hierro esta contra-indicado en pacientes que reciben mltiples transfusiones. Evitar preparaciones
combinadas de hierro y cido flico.
330
Otras patologas
La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a 160 mm Hg
para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares cerebrales
(AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la sistlica o
superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en reposo). Puede
encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas retroplacentarios y partos prematuros.
En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA (anticonceptivos
orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.), stos debern ser
suspendidos o reemplazados.
De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los aportes de
sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un AVC), se
puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizadosa son los diurticos tiazdicos,
los beta-bloqueantes y los inhibidores de la enzima de conversin. A ttulo indicativo:
Indicaciones
HTA no complicada
Pacientes diabticos
Pacientes de + de 65 aos
HTA complicada:
diurtico tiazdico
Tras un AVC
diurtico tiazdico
IECA
beta-bloqueante
IECA
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas cuando los
beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de pecho)b. No prescribir
el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado regularmente por un mdico.
a Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones asociadas
a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
b Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
a un efecto rebote.
331
12
Captulo 12
Otras patologas
333
12
Captulo 12
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las 12 horas por va vaginal o cesrea en funcin del estado del
cuello y del feto.
334
Otras patologas
La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para asegurar su
funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata, una
valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que se
manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock cardiognico.
Signos clnicos
12
Captulo 12
Reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin hidrosdica, aporte normal de lquidos
(excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).
Tratamiento de la retencin hidrosdica
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4 a 8
Semana 9 a 12
A partir de la Semana 13
Dosis cuotidiana
1,25 mg/da en una toma
2,5 mg/da en una toma
3,75 mg/da en una toma
5 mg/da en una toma
7,5 mg/da en una toma
10 mg/da en una toma (mx. 10 mg/da)
a Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
336
Otras patologas
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada (ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus 0,25 mg/da en una toma
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada y
reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas de edad
avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser utilizados en
caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y aumentar
hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden requerirse dosis ms
importantes (hasta 240 mg/da).
Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos del ritmo)
y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.);
la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Tratamiento etiolgico
tiamina IM o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg: 600 000 UI dosis nica
Nios de 30 kg y ms y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la velocidad de
sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la disminucin
de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y continuar hasta
pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por completo los corticoides.
Profilaxis secundaria
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en caso
de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de 30 kg y ms y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
337
12
Captulo 12
Signos clnicos
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el recin
nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de prevencin y
depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en las
zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse de las
recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Poblacin
Nios de menos de 1 ao
Aceite yodado
por va oral
en una toma al ao
(cpsula de 190 mg de yodo)
1 cpsula
2 cpsulas
Nios de 6 a 15 aos
3 cpsulas
2 cpsulas
338
Otras patologas
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas. Los
grupos de riesgo son las mujeres embarazadas, las lactantes, las que estn en edad
reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la desaparicin es
ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea se ha normalizado (en
2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de complicaciones mecnicas locales.
12
339
Anexos
1a. Aporte de necesidades basales por va IV para 24 horas
en nios > 1 mes y adultos............................................................................................343
Anexos
Anexo 1a
Indicaciones
Solucin a administrar
El fluido de eleccin es el Ringer lactato-Glucosa 5% (RL-G5%). Utilizar una solucin lista para el
uso. En su defecto, aadir 50 ml de G50% en 500 ml de RL o 100 ml de G50% en 1000 ml de RL.
En ausencia de RL, utilizar cloruro de sodio al 0.9%.
Para facilitar la prescripcin y la administracin, los volmenes diarios y dbitos en gotas por
minuto se han redondeado.
Peso
Volumen/24 horas
Peso
Volumen/24 horas
Ritmo*
(sistema de perfusin
peditrico 1 ml = 60 gotas)
3 a < 4 kg
4 a < 5 kg
5 a < 6 kg
6 a < 7 kg
7 a < 8 kg
8 a < 9 kg
9 a < 11 kg
11 a < 14 kg
14 a < 16 kg
16 a < 18 kg
18 a < 20 kg
20 a < 22 kg
22 a < 26 kg
26 a < 30 kg
30 a < 35 kg
35 kg
350 ml/24 h
450 ml/24 h
550 ml/24 h
650 ml/24 h
750 ml/24 h
850 ml/24 h
950 ml/24 h
1100 ml/24 h
1200 ml/24 h
1300 ml/24 h
1400 ml/24 h
1500 ml/24 h
1600 ml/24 h
1700 ml/24 h
1800 ml/24 h
2000 ml/24 h
16 gotas/min
18 gotas/min
22 gotas/min
26 gotas/min
30 gotas/min
36 gotas/min
40 gotas/min
46 gotas/min
50 gotas/min
54 gotas/min
58 gotas/min
62 gotas/min
66 gotas/min
70 gotas/min
74 gotas/min
82 gotas/min
Ritmo
(sistema de perfusin
estndar 1 ml = 20 gotas)
20 gotas/min
22 gotas/min
24 gotas/min
26 gotas/min
28 gotas/min
Anexos
343
Anexo 1b
Solucin a administrar
El fluido de eleccin es el Ringer lactato-Glucosa 5%. Para obtenerlo, ver Anexo 1a.
Para facilitar la prescripcin y la administracin, los volmenes diarios y dbitos en gotas por
minuto se han redondeado.
Peso
Volumen/24 horas
Peso
Volumen/24 horas
Ritmo
(sistema de perfusin
peditrico 1 ml = 60 gotas)
3 a < 4 kg
4 a < 5 kg
5 a < 6 kg
6 a < 7 kg
7 a < 8 kg
8 a < 9 kg
9 a < 11 kg
11 a < 14 kg
14 a < 16 kg
16 a < 18 kg
18 a < 20 kg
20 a < 22 kg
22 a < 26 kg
26 a < 30 kg
30 a < 35 kg
35 kg
344
550 ml/24 h
650 ml/24 h
850 ml/24 h
950 ml/24 h
1100 ml/24 h
1250 ml/24 h
1450 ml/24 h
1650 ml/24 h
1800 ml/24 h
1950 ml/24 h
2100 ml/24 h
2200 ml/24 h
2400 ml/24 h
2600 ml/24 h
2800 ml/24 h
3000 ml/24 h
22 gotas/min
26 gotas/min
34 gotas/min
40 gotas/min
46 gotas/min
52 gotas/min
60 gotas/min
68 gotas/min
76 gotas/min
82 gotas/min
86 gotas/min
92 gotas/min
100 gotas/min
108 gotas/min
Ritmo
(sistema de perfusin
estndar 1 ml = 20 gotas)
30 gotas/min
34 gotas/min
36 gotas/min
38 gotas/min
42 gotas/min
Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea53
A-2.1
Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
1. Observe:
Estadoa
Ojosb
Sed
2. Explore:
Signo del
pliegue
cutneoc
3. Decida:
4. Trate:
Lcido, consciente
Normales
Bebe normalmente, no
est sediento
Inquieto, irritable
Hundidos
Bebe con avidez, est
sediento
Letrgico o insconsciente
Hundidos
Bebe poco o es incapaz de
beber
Desaparece
rpidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muy
lentamente
El paciente
no presenta signos
de deshidratacin
Si el paciente presenta
dos o ms signos en B,
presenta cierta
deshidratacin
Pese al paciente, si es
posible, y aplique el
plan teraputico B
Aplique el plan
teraputico A
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
345
Anexos
A-2.2
i
i
i reconocerlossignosindicadoresdequehayquellevaralnioalagentedesalud.
LascuatroreglasdelplanteraputicoA:
Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin
i
i
Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medidalocal.
346
Edad
24 meses
50-100 ml
500 ml/da
2 - 10 aos
100-200 ml
1 L/da
10 aos
2 L/da
Anexo 2
EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.
i
i
i
Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.
i
i
Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.
i
i
Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregidaladeshidratacin.
Leche:
x lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
x lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
x menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
x nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche.Sielnioesmayordeseismesesyh adejado decomerdichosalimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
x losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;
347
Anexos
Anexo 2
losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos;
hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda);
una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos
alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de
costumbredurantedossemanascomomnimo.
i
i
i
i
i
i
i
comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad
vomitarepetidasveces
sevuelvemuysediento
comeobebemuypoco
contraefiebre
tienesangreenlasheces
noserecuperaentresdas
<4 meses
4-11
meses
12-23
meses
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9 kg
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
2-4 aos
11-15,9 kg
800 ml-1,2 L
5-14 aos
15 aos
16-29,9 kg
30 kg
1,2-2 L
2,2-4 L
En la
medida
local
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.
x
x
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.
348
i
i
EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.
UsecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucindeSROenla
bocadelbeb.
Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza.
i
i
Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.
i
i
Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.
Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.
i
i
Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente.
Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.
349
Anexos
El Botiqun
Mdico Interinstitucional de Emergencia
Anexo
2
i
i
i
i
Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.
Suministro de alimentos
i
i
i
350
Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial
decuatrohoras.
LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdebenrecibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.
Anexo 2
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
Puede usted
proporcionar lquidos
por va intravenosa de
inmediato?
Edad
Lactantes
(menores de 12
meses de edad)
Nios mayores
No
No
No
No
30 minutos*
2,5 horas
i
i
Puede beber el
paciente?
5 horas
1 hora*
* Repitaotravezsielpulsoradialtodavaesdbiloimperceptible.
Consigue tratamiento
i.v. en la cercana
(a una distancia de 30
minutos)?
Primero
administre
30 ml/kg en:
i
i
351
Anexos
Anexo 3
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben constar
ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).
a La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
352
Anexo 3
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual ................................................ (hora, da, mes,
ao) en ........................................... (lugar) por ............................................................. (uno/varios
agresores, desconocidos/conocidos, armados/no armados).
Anexos
353
Anexo 3
En conclusin (facultativo)
Este paciente presenta signos de violencia y una reaccin psquica compatible con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
El uso de coacciones y amenazas en el momento de la agresin o el plazo transcurrido entre la fecha
de la agresin y la fecha de la consulta pueden explicar la ausencia de seales de violencia fsica en
el paciente.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ...................................................... (padre,
madre o representante legal) para lo que corresponda.
Firma del mdico
354
Principales referencias
Principales referencias
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary.
Centers for Disease Control and Prevention.
http://www.cdc.gov/DiseasesConditions/
Cochrane Library.
La revue Prescrire.
WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common childhood
illnesses. 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/81170/1/9789241548373_eng.pdf?ua=1
WHO. WHO Model Formulary for Children. Geneva, 2010.
http://www.who.int/selection_medicines/list/WMFc_2010.pdf
WHO. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf?ua=1
OMS. Pian Nota descriptiva N316, 2016.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs316/es/
WHO. Rapid advice: diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIVinfected adults, adolescents and children. Geneva, 2011.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44786/1/9789241502979_eng.pdf
355
ndice
ndice
A
Aborto................................................................267
Aborto, amenaza................................................267
Absceso amebiano del hgado .............................94
Absceso amigdalar ...............................................54
Absceso dentario agudo ....................................308
Absceso dento-seo agudo................................308
Absceso mamario...............................................296
Absceso parotdeo .............................................297
Abscesos ............................................................294
Acceso delirante agudo......................................319
Afecciones del duodeno.......................................95
Afecciones del estmago .....................................95
Agitacin ............................................................313
Amebiasis........................................................89,94
Amenaza de aborto............................................267
Amenaza de parto prematuro ...........................269
Amigdalitis aguda.................................................52
Anemia.................................................................36
Anemia hemoltica ...............................................37
Anguiluliasis .......................................................164
Anquilostomiasis................................................163
Ansiedad ............................................................311
ntrax ................................................................112
Aporte de necesidades basales..........................343
Ascariadiasis.......................................................163
Asma ....................................................................80
Asma agudo .........................................................80
Asma crnico .......................................................82
Ataques de pnico .............................................311
Avitaminosis A ...................................................127
Avitaminosis C....................................................100
B
Bejel ...................................................................118
Beri-beri .............................................................337
Bocio endmico .................................................338
Borreliosis ..........................................................194
Botriocefalosis ...................................................161
Bronquiolitis.........................................................69
Bronquitis aguda..................................................67
Bronquitis crnica ................................................67
Brucelosis...........................................................188
C
Campylobacter...................................................228
Candidiasis orofarngea ................................98,229
Candidiasis vaginal ......................................253,264
Carbunco............................................................115
356
D
Delirium tremens ...............................................313
Dengue...............................................................213
Dentarias, infecciones........................................308
Depresin...........................................................316
Dermatitis seborreica ........................................123
Dermatofitosis ...................................................110
Dermatologa .....................................................103
Deshidratacin, protocolo OMS.........................345
Desmodontitis....................................................308
Diarrea aguda.......................................................89
Diarreas parasitarias ..........................................156
Difteria .................................................................55
Disentera.................................................92,94,218
Dispepsia..............................................................97
Distomatosis ......................................................158
Dolor ....................................................................28
Dolor abdominal bajo en mujeres .....................259
Donovanosis.......................................................258
Drepanocitosis ...................................................325
Duodeno, afecciones ...........................................95
ndice
K
Kala-Azar ............................................................153
Kwashiorkor .........................................................39
LLaringotraquetis..................................................58
FFiebre ............................................................25,235
Laringotraqueobronquitis ....................................58
Leishmaniasis .....................................................153
Lepra ..................................................................119
Leptospirosis ......................................................192
Leucoplasia oral .................................................229
Linfadenopata persistente generalizada...........231
Linfogranuloma venreo....................................257
Litiasis urinaria ...................................................243
Loasis ..........................................................136,168
G
Giardiasis.......................................................89,156
Marasmo..............................................................39
Meningitis bacteriana ........................................175
Meningitis parasitarias.......................................233
Metrorragias ......................................................266
Micosis superficiales ..........................................109
Microsporidium..................................................228
Miositis del psoas...............................................299
Mordeduras venenosas .....................................304
M
Malnutricin aguda grave ....................................39
H
Hematoma retroplacentario ..............................269 N
Hemorragia del postparto..................................270 Nematodiasis .....................................................163
Hemorragia digestiva ...........................................96
Hepatitis vricas..................................................210
Herida simple .....................................................276
Herpes bucal .................................................98,229
Herpes cutneo..................................................122
Herpes genital.............................................257,265
Hidatidosis .........................................................162
Hidrosadenitis axilar ..........................................232
Hiperhidratacin por va IV ................................344
Hipertensin arterial..........................................331
Hipoglucemia .......................................................22
Histoplasmosis ...................................................230
Neumocistosis....................................................230
Neumona aguda..................................................71
Neumona persistente .........................................77
Neurosfilis .........................................................233
O
Obstruccin aguda de las vas
ndice
P
Paludismo ..........................................................141
Q
Quemaduras ......................................................286
Querato-conjuntivitis viral epidmica................131
Quiste hidatdico................................................162
Shigellosis........................................................89,92
Shock anafilctico ................................................16
Shock cardiognico ..............................................15
Shock hemorrgico ..............................................16
Shock hipovolmico .............................................15
Shock sptico .......................................................15
Sida ....................................................................224
Sfilis ............................................................257,265
Sndrome nefrtico en el nio ...........................239
Sndromes post-traumticos..............................315
Sinusitis aguda .....................................................50
Suturas ...............................................................278
TTeniasis ..............................................................161
Ttanos ..............................................................180
Tifoidea, fiebre...................................................186
Tifus ...................................................................197
Tia ....................................................................110
Tos ferina .............................................................65
Toxoplasmosis cerebral ..............................233,234
Tracoma .............................................................132
Transfusin sangunea .........................................37
Traquetis bacteriana ...........................................60
Trastornos bipolares ..........................................321
Trastornos psicticos .........................................319
Treponematosis endmicas ...............................117
Tricocefalosis .....................................................163
Tricomoniasis ..............................................253,264
Tripanosomiasis africana ...................................148
Tripanosomiasis americana ...............................151
Triquiniasis .........................................................165
Tuberculosis pulmonar ........................................85
U
lcera de pierna.................................................300
R
V
Rabia ..................................................................206 Vaginitis .............................................................253
Reflujo gastro-esofgico ......................................95
Reumatismo articular agudo..............................337
Rickettsiosis eruptivas........................................197
Rinitis (resfriado)..................................................49
Rinofaringitis........................................................49
Rotura uterina....................................................269
SSalpingitis...........................................................260
Sarampin..........................................................201
Sarna ..................................................................104
Secrecin uretral................................................251
Secrecin vaginal anormal .................................253
Seno, absceso ....................................................296
358
Venenos .............................................................304
VIH, infeccin por ..............................................224
Violencia sexual ..........................................250,352
X
Xeroftalmia ........................................................127
Xerosis cutnea difusa .......................................232
Tuberculosis
Ingls, Francs
Blgica
Espaa
Francia
Holanda
Suiza