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Documentos de Cultura
y teraputica
para uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos
en hospitales y dispensarios
EDICIN 2013
Gua clnica
y teraputica
Comit editorial:
P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), M. Biot (M), F. Boillot (Cir),
L. Bonte (TL), M.C. Bottineau (M), M.E. Burny (E), V. Captier (E), M. Cereceda (M),
F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), D. Chdorge (E), A.S. Coutin (M), C. Danet (M),
B. Dehaye (Cir), K. Dilworth (M), F. Drogoul (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B. GuyardBoileau (M), G. Hanquet (M), G. Harczi (E), M. van Herp (M), C. Hook (M), V. Ioos (M),
K. de Jong (P), S. Lagrange (M), X. Lassalle (EA), B. Laumont (P), D. Laureillard (M),
M. Lekkerkerker (M), J. Maritoux (F), J. Menschik (M), D. Mesia (M), A. Minetti (M),
R. Murphy (M), N. Peyraud (M), J. Pinel (F), J. Rigal (M), K. Ritmeijer (M), L. Shanks (M),
M. de Smet (M), S. Seyfert (M), J. Stassijns (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (EA) Enfermero-anestesista,
(F) Farmacutico/a, (P) Psiclogo
Prlogo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que
proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.
En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.
Abreviaciones utilizadas
kg
g
mg
g
UI
M
mmol
ml
dl
Unidad
=
=
=
=
=
=
=
=
=
kilogramo
gramo
miligramo
microgramo
unidad internacional
milln
milimol
mililitro
decilitro
Va de administracin
VO
IM
IV
SC
=
=
=
=
va oral
intramuscular
intravenosa
subcutnea
ndice de materias
pgina 8
pgina 15
Patologa respiratoria
pgina 47
Patologa digestiva
pgina 81
Patologa dermatolgica
pgina 95
Patologa oftalmolgica
pgina 119
Enfermedades parasitarias
pgina 129
Enfermedades bacterianas
pgina 163
1
2
Introduccin
Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (29) Anemia (37)
Malnutricin aguda grave (40)
Rinitis [resfriado] y rinofaringitis (49) Sinusitis aguda (50) Laringitis
aguda (51) Amigdalitis aguda (53) Difteria (55) Otitis (57) Tos ferina (60)
Bronquitis (62) Bronquiolitis (64) Neumona aguda (66) Estafilococia
pleuro-pulmonar (73) Asma (74) Tuberculosis pulmonar (79)
Enfermedades vricas
pgina 187
pgina 221
Patologa mdico-quirrgica
pgina 251
pgina 289
Otras patologas
pgina 303
Anexos
pgina 313
Principales referencias
pgina 328
10
11
12
ndice
pgina 330
Introduccin
Introduccin
Esta Gua clnica y teraputica debe ser vista como una ayuda a la prescripcin de
tratamientos. No trata sobre las medidas de salud pblica como inmunizacin, nutricin o
procedimientos de higiene y saneamiento, para el manejo de la salud de una poblacin que se
exponen en otros textos. Sin embargo, se habla de medidas preventivas como las vacunas, por
ejemplo, que pueden ofrecerse a los pacientes para protegerlos de una infeccin.
Objetivo
Pero el tratamiento de las patologas de alta prevalencia, como las enfermedades infecciosas, si
est bien organizado y es cuidadosamente seguido, reduce tambin la mortalidad en la
poblacin. Y en el caso de las enfermedades endmicas, como la tuberculosis, si se trata a un
nmero suficiente de pacientes se reducir su transmisin.
Estrategia
Para responder a dichas particularidades epidemiolgicas, hay que adaptar los protocolos de
tratamiento y los medicamentos utilizados, y ste es el objetivo tanto de esta gua como de la
gua Medicamentos esenciales - gua prctica de utilizacin. Ambas guas utilizan una lista
restrictiva de medicamentos esenciales inspirada en la lista de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS). Sin embargo el Ministerio de Salud puede tener una lista nacional de
medicamentos esenciales y protocolos teraputicos que debern ser respetados.
Medios
Introduccin
La redaccin de los protocolos propuestos en esta gua sigue los siguientes principios:
Uso sistemtico de la Denominacin Comn Internacional (DCI) para los medicamentos;
Seleccin de razonamientos clnicos, epidemiolgicos, y sobre la base de la evidencia
cientfica que puede ser discutida y aceptada por los usuarios;
Seleccin para facilitar la adhesin: tratamientos lo ms cortos posibles, con menos dosis
diarias, tratamientos en dosis nicas preferidas sistemticamente, menor nmero de
medicamentos prescritos. A una eficacia comparable, se prefiere la administracin oral para
limitar el riesgo de contaminacin por inyeccin.
Consulta
El prescriptor debe conocer las costumbres locales, por ejemplo sobre la consulta separada
segn sexos si es la costumbre, o la regla estipulada en que el examen debe ser practicado per
un prescriptor del mismo sexo que el paciente.
A menudo es necesario recurrir a un intrprete al que debe formarse en el interrogatorio bsico
del paciente, sus demandas y su historia. El intrprete al igual que el personal sanitario
restante debe saber que est bajo el secreto profesional.
10
Introduccin
Ayuda al diagnstico
11
CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock
17
Convulsiones
23
Fiebre
26
Dolor
29
Anemia
37
40
Estado de shock
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Shock sptico
Shock cardiognico
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
17
Estado de shock
Shock sptico
Fiebre elevada o hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo
cuadro que en el shock hipovolmico.
Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo (edema
agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo
heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos
de insuficiencia en el ventrculo izquierdo.
El diagnstico etiolgico viene determinado por:
El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
fiebre
pliegue cutneo persistente en caso de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis; distensin abdominal debido a
una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una infeccin anaerbica
Tratamiento
Hemorragia
Vigilar al paciente; cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en nios
pequeos y ancianos).
Observacin: en los nios gravemente desnutridos las cantidades que deben
administrarse difieren de las del nio sano (ver desnutricin aguda severa, pgina 40).
Reaccin anafilctica severa
Estado de shock
Paralelamente, realizar un llenado vascular rpido con Ringer lactato o cloruro sdico al
1 litro en adultos (flujo libre); 20 ml/kg en nios, a repetir si es necesario.
Si no hay mejora, repetir la inyeccin de epinefrina IM cada 5 a 15 minutos.
0,9%:
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recadas a
corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol.
Shock sptico
Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9% o gelatina fluida modificada.
Cutneo
estafilococos, estreptococos
cloxicilina + gentamicina
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios,
enterococos
co-amoxiclav + gentamicina
Pulmonar
neumococos, Haemophilus
influenzae
Ginecolgico
estreptococos, gonococos,
anaerobios, E. coli
Urinario
enterobacterias, enterococos
Otros o indeterminado
20
Antibioterapia
Alternativa
ampicilina o ceftriaxona
+/- gentamicina
co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
ampicilina + gentamicina
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
ceftriaxona + ciprofloxacino
ceftriaxona + ciprofloxacino
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
21
Estado de shock
10 microgramos/kg/minuto en paciente de 60 kg
Dosis horaria: 10 (microgramos) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 microgramos/hora =
36 mg/hora
En una jeringa de 50 ml, diluir una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al
0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener un flujo de 36 mg/hora, administrar la solucin (4 mg/ml) a 9 ml/hora.
Ejemplo:
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del medicamento en una solucin
por perfusin. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental
o dosis teraputica insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a fin de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.
22
Convulsiones
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
El paciente ya no convulsiona
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques
o crisis interrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las
vas areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa. Administrar en IV directa lenta (5 minutos): 5 ml/kg de glucosa al
10% en nios y 1 ml/kg de glucosa al 50% en adultos.
Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente), administrar
fenobarbital en perfusin IV lenta:
Nios menores de 12 aos: 20 mg/kg (mx. 1 g) en 5 ml/kg de cloruro de sodio al 0,9% o de
glucosa al 5% en nios < 20 kg y en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% o de glucosa al 5% en
nios 20 kg, administrados en 20 minutos como mnimo (nunca sobrepasar 1 mg/kg/minuto).
Si es necesario, una segunda dosis de 10 mg/kg en perfusin IV (como indicado anteriormente)
puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
Nios mayores de 12 aos y adultos: 10 mg/kg (mx. 1 g) en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9%
o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos mnimo (nunca sobrepasar 1 mg/kg/minuto).
Si es necesario una segunda dosis de 5 a 10 mg/kg en perfusin IV (como indicado
anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
23
Convulsiones
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, pgina 26), destapar al
enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 131), meningitis (pgina 165), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 217 y 218), cisticercosis (pgina 153), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento (para la administracin, ver
pgina 23) en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo
grave o en recin nacidos y nios desnutridos. Si es posible, confirmar la
hipoglucemia (tira reactiva).
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe
programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis.
Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un
tratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin
teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser
contrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de
agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas
relacionadas con las crisis.
La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo en
cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado de
mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la misma
forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento
de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la
carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o la
carbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. A ttulo indicativo:
carbamazepina VO
Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a
20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
24
Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea
el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa ptima
que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
fenobarbital VO
Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar
gradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los
100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario
25
Fiebre
Fiebre
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una temperatura
rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la temperatura
axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms que de un clculo
aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible1.
La fiebre es a menudo asociada, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso.
Cualquier examen clnico debe incluir la toma de temperatura.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus intentar
establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Etiologa
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Schock
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
1 Si se usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante 5 minutos.
26
Tratamiento sintomtico
Descubrir al paciente.
Antipirticos:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico (A.A.S) VO (debe ser evitado en nios menores de 16 aos)
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1200 a 1800 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
2 meses
Edad
Peso
Paracetamol
Solucin oral
de 120 mg/5 ml
Cp de 100 mg
Cp de 500 mg
4 kg
2 ml x 3
1/2
Cp de 300 mg
Cp de 200 mg
Cp de 400 mg
1/2 a 11/2 cp
x3
3 meses
x3
No
administrar
2 cp x 3
1 cp x 3
15 anos
20 kg
2 cp x 3
6 aos
5 kg
Ibuprofeno
Solucin oral
de 100 mg/5 ml
1/4 a 1/2 cp
adulto
Cp de 500 mg
Peso
35 kg
11/2 a 3 cp
x3
x3
15 aos
15 kg
3/4 a 11/2 cp
cp x 3
5 aos
8 kg
3 a 6 ml x 3
A.A.S.
Edad
1 ao
35 kg
adulto
1 a 2 cp x 3
2 cp x 3
1 cp x 3
27
Fiebre
Observaciones:
El paracetamol es el medicamento de eleccin en mujeres embrazadas y lactantes.
El cido acetilsaliclico est desaconsejado durante los primeros 5 meses del
embarazo, contraindicado partir del inicio del 6 mes y debe ser evitado en mujeres
lactantes.
El ibuprofeno est desaconsejado durante los primeros 5 meses del embarazo y
contraindicado partir del inicio del 6 mes. Puede administrarse en mujeres lactantes
en tratamiento de corta duracin.
28
Dolor
Signos clnicos
Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos
y las escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al
hacer algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.
Examen clnico
Sntesis
Dolor
Intensidad del
dolor
Puntaje
Ausencia de dolor
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
++
+++
Anotar
Cara
Piernas
Posicin normal o
relajadas
Actividad
Llanto
Consuelo
Puntaje
1
Ceo fruncido de
frecuente a constante,
mandbula apretada,
temblor en la barbilla
Se retuerce, cambia de
postura, tenso
Intranquilas, inquietas,
tensas
Se tranquiliza al tocarlo,
arrullarlo o platicarle; se
le puede distraer
Dificultad para
consolarlo o confortarlo
Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para
obtener un total del 0 al 10: 0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Escala observacional - Nios menores de 2 meses
Parmetros
Puntaje
Ceo fruncido
no
Surco nasolabial
acentuado
no
Prpados cerrados
Boca abierta
no
no
s
s
Ceo fruncido
Prpados cerrados
Surco nasolabial
acentuado
Boca abierta
Tratamiento
La OMS ha clasificado los analgsicos que actan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:
Nivel 1: analgsicos no opiceos, representados por el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Nivel 2: analgsicos opiceos leves, representados por la codena y el tramadol. Se
recomienda su asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con la
misma propiedad que las otras constantes vitales.
El tratamiento del dolor debe ser lo ms precoz posible.
Se recomienda administrar los analgsicos con anticipacin (p.ej. antes de las curas
dolorosas).
Dolor leve
Paracetamol + /- AINE
Dolor intenso
Dolor moderado
31
31
32
Nivel 1
Nivel 2
tramadol VO
codeina VO
Nios
ibuprofeno VO
diclofenaco IM
cido acetilsaliclico
(aspirina) VO
paracetamol IV
paracetamol VO
Analgsicos
30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)
El paracetamol IV no es ms eficaz
que el paracetamol por va oral. La
va inyectable se reservar para los
casos en que la administracin por
va oral no es posible.
Observaciones
Dolor
33
morfina IV
morfina SC, IM
morfina VO de
liberacin prolongada
(LP)
morfina VO de
liberacin inmediata
(LI)
Analgsicos
Nios
Observaciones
33
Nivel 3
Dolor
FR 35 respiraciones/min
Nios de 1 a 2 aos
FR 20 respiraciones/min
Nios de 1 mes a 1 ao
Nios de 2 a 5 aos
FR 25 respiraciones/min
FR 15 respiraciones/min
FR 10 respiraciones/min
Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada (cncer, sida, etc.), la
morfina VO es el medicamento de eleccin. Puede resultar necesario aumentar las
dosis a lo largo de los meses en funcin de la evaluacin del dolor. No dudar en
administrar las dosis necesarias y eficaces.
paracetamol
aspirina
ibuprofeno
Nivel 3
1er y 2
trimestre
1 eleccin
evitar
evitar
codeina
posible
tramadol
posible
morfina
posible
Nivel 2
Nivel 1
Analgsicos
Embarazo
Lactancia
1 eleccin
1 eleccin
Contra-indicado
posible
Contra-indicada
Riesgo de sndrome de
abstinencia, depresin
respiratoria y sedacin en
el recin nacido en caso de
administracin prolongada
de dosis elevadas al final
del 3er trimestre. En este
caso, vigilar estrechamente
al recin nacido.
evitar
amitriptilina VO
Adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar
gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/da en una toma
por la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos.
carbamazepina VO
Adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante una semana
seguidos de 400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante la semana
siguiente y posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
En la mujer en edad frtil, la utilizacin de la carbamazepina, habida cuenta el riesgo
teratognico, slo puede considerarse bajo la cobertura de contracepcin no hormonal
(DIU de cobre).
35
35
Dolor
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle
gestionar mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que
incluya asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
Co-analgsicos
36
Anemia
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes
son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las
mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se
toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 131), etc.
Laboratorio
1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
37
Anemia
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg dosis nica
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 200 mg dosis nica)
o
mebendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das)
cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses
Anemia hemoltica
Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de
hierro elemento.
Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
38
Adultos
Nios
Prevencin
39
1 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
40
Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como
criterio de admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o
P/T < 3Z2 o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > 2Z2 y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de
patologa aguda no controlada.
Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p.ej. anemia
grave, deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricin aguda complicada)
deben ser hospitalizados3.
Tratamiento
1) Tratamiento diettico
Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer
(p.ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los
nios en tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas
nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en
hierro es mayor. Estn concebidas para obtener una rpida ganancia de peso
(aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los nicos alimentos teraputicos utilizados
en rgimen ambulatorio.
2 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
3 Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizado
41
41
Carencias en micronutrientes
La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas.
3) Manejo de las complicaciones frecuentes
Diarrea y deshidratacin
42
6 Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
43
43
Infecciones bacterianas
Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa frecuente de
muerte en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo canguro),
dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, tratar
la hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infeccin grave (ver ms
arriba).
Candidasis bucal
Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por
prdida de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades
inferiores una vez descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el
diagnstico y la posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada
caso.
44
Criterios de admisin:
En el adolescente: P/T segn la referencia NCHS-CDC-WHO 1982 o edemas
bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras
causas de edemas).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores o PB
< 185 mm en un paciente con mal estado general (incapacidad para mantenerse en
pie, deshidratacin evidente, p.ej).
Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas
graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios
antropomtricos citados ms arriba.
Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el nio.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros
inferiores < grado 2 y buen estado general.
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte
calrico en relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones:
45
45
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis
49
Laringitis aguda
51
Sinusitis aguda
Amigdalitis aguda
Difteria
Otitis
Tos ferina
Bronquitis
Bronquiolitis
Neumona aguda
Estafilococia pleuro-pulmonar
Asma
Tuberculosis pulmonar
50
53
55
57
60
62
64
66
73
74
79
2. Patologa respiratoria
Rinitis (resfriado)
y rinofaringitis
2
La rinitis (inflamacin de la mucosa nasal) y la rinofaringitis (inflamacin de la mucosa
nasal y farngea) son afecciones habitualmente benignas, de origen viral, que curan
espontneamente. Sin embargo, pueden ser el primer signo de otra infeccin (p.ej.
sarampin, gripe) o complicarse con una infeccin bacteriana (p.ej. otitis media o
sinusitis).
Signos clnicos
Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea
en los lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de
sobreinfeccin bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda
de otitis media asociada.
Tratamiento
1 En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
49
Sinusitis aguda
Sinusitis aguda
Signos clnicos
Sinusitis en adultos
Sinusitis en nios
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Antibioterapia
En adultos:
La antibioterapia est indicada si el paciente cumple los criterios de duracin o de
severidad de los sntomas. El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina oral.
Si el diagnstico no es claro (sntomas moderados y < 10 das) y el paciente puede ser
revisitado en los prximos das, iniciar un tratamiento sintomtico como en una
rinofaringitis o sinusitis viral.
a En el nio: colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada
fosa nasal.
50
2. Patologa respiratoria
En nios:
La antibioterapia est indicada si el nio presenta sntomas severos o sntomas
moderados asociados a factores de riesgo (p.ej. inmunodepresin, drepanocitosis,
asma). El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina oral.
amoxicilina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/ da divididos en 3 tomas
En caso de fracaso despus de 48 horas de tratamiento correctamente realizado:
amoxicilina/cido clavulnico VO durante 7 a 10 das (dosis expresada en amoxicilina):
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1)
o en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO durante 7 a 10 das:
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
Otros tratamientos
51
Laringitis aguda
2. Patologa respiratoria
Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.
Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia.
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas hasta
completar 5 das de tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
Laringitis aguda
Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una
traqueotoma.
Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 55) o
un absceso retrofarngeo.
Adultos
52
Captulo 2
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral en la mayor
parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico. El estreptococo del grupo A es la causa
principal de las amigdalitis bacterianas, que afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos.
El reumatismo articular agudo (RAA) es una complicacin grave y tarda de la amigdalitis
estreptoccica y puede prevenirse con terapia antibitica.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
terapia antibitica.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las amigdalitis: dolor de garganta y disfagia (dificultad para tragar),
con o sin fiebre.
Signos de
infeccin
bacteriana
35 meses
Score de Joachim
36 a 59 meses
60 meses
2
Nmero total de signos
de infeccin bacteriana
Petequias en el paladar
Dolor abdominal
Rinorrea
Diarrea
Signos de
infeccin
viral
Patologa respiratoria
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria de la
mandbula), desviacin unilateral de la vula.
Tratamiento
Captulo 2
54
2. Patologa respiratoria
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico
(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin: 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Aislamiento estricto
Sueroterapia: no esperar la confirmacin bacteriolgica.
antitoxina diftrica obtenida a partir de suero de caballo, administrada despus de
comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1:
Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
Laringitis o faringitis
Dosis en unidades
Rinofaringitis
20 a 40 000
40 a 60 000
Va de administracin
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
55
Difteria
Antibioterapia:
benzatina benzilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
o
benzylpenicilina procaina IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Adultos: 1,2 MUI/da en una inyeccin durante 7 das
Prevencin
56
2. Patologa respiratoria
Otitis
Otitis externa aguda
Signos clnicos
Tratamiento
Inflamacin aguda del odo medio, de origen viral o bacteriano, muy comn en nios
menores de 3 aos, rara en adultos.
Los principales grmenes responsables de otitis media bacteriana son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el nio mayor, Streptococcus
pyogenes.
Signos clnicos
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del
sueo, rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y
puede perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
57
Otitis
Tratamiento
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios con
sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios con
factores de riesgo para mala evolucin (malnutricin, inmunodeficiencia,
malformacin de la oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes
de prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable
espontneamente y puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y
del dolor. Un antibitico es prescribido si el cuadro clnico se agrava o no mejora
tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibioticoterapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el
dolor persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o
del dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO por 5 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o
en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
58
2. Patologa respiratoria
Infeccin bacteriana crnica del odo medio con otorrea persistente a travs de la
membrana timpnica perforada.
Los principales grmenes implicados son Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp,
Staphylococcus aureus, otros Gram negativos y anaerobios.
Signos clnicos
Tratamiento
Tos ferina
Tos ferina
La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias
inferiores, de larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada
(tos, estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin
incompleta. La tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica
generalmente es banal en el adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la
infeccin, favorecer la circulacin de B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y
nios pequeos en quienes la infeccin es severa.
Signos clnicos
Hospitalizar sistemticamente los nios menores de 3 meses y los nios con forma
severa. Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del
da a causa del riesgo de apnea.
En los nios tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que deben
llevarlos a consultar de nuevo (fiebre, alteracin del estado general, deshidratacin,
desnutricin, apneas, cianosis).
Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 das de antibitico):
en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;
en colectividades: exclusin de los casos sospechosos;
en el hospital: habitacin sola o agrupar los casos (cohorting).
60
2. Patologa respiratoria
Alternativa
Primera lnea
Antibitico
azitromicina VO
una toma al da
5 das
eritromicina VO
dividir en 3 dosis
7 das
cotrimoxazol VO
dividir en 2 dosis
14 das
Nios
Adultos
D1
500 mg
D2-D5 250 mg/da
50 mg/kg/da
(evitar en nios < 1 mes)
1 g/da
40 mg/kg/da SMX
1600 mg/da SMX
+ 8 mg/kg/da TMP
+ 320 mg/da TMP
(evitar en nios < 1 mes y ltimo mes
de embarazo)
Se recomienda profilaxis antibitica (mismo tratamiento que para los casos) a los
nios menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tos
ferina si han estado en contacto con un caso.
El aislamiento de los contactos no es necesario.
Observacin: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al da la vacunacin
anti-pertussis. Si la primovacunacin ha sido interrumpida, debe continuarse y no
reiniciarse desde el principio.
Prevencin
61
Bronquitis
Bronquitis
Bronquitis aguda
Signos clnicos
Tratamiento
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
62
2. Patologa respiratoria
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:
Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
63
Bronquiolitis
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una infeccin viral epidmica y estacional de las vas respiratorias
inferiores, caracterizada por la obstruccin bronquiolar en nios menores de 2 aos.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos de
bronquiolitis. La transmisin del VRS es directa, por inhalacin de gotitas (tos,
estornudos) e indirecta, por contacto con material y manos manchadas de secreciones
contaminadas.
En la mayora de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curacin
espontnea (con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efecta ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronstico vital por agotamiento
del lactante o sobreinfeccin bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el nio
presenta signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).
Signos clnicos
Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min
en menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a
no atribuir estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)
Tratamiento
2. Patologa respiratoria
En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como
tratar al nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
Tratamiento ambulatorio
Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la
tcnica a las madres)1.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos.
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (ver pgina 26).
Evitar toda manipulacin intil.
Hospitalizacin
1 El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
65
Neumona aguda
Neumona aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano
(neumococo, Haemophilus influenzae, estafilococo, bacterias atpicas) o parasitario
(neumocistosis).
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de medir
correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
Signos clnicos
Observaciones:
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado
dado que la pared torcica es blanda.
66
2. Patologa respiratoria
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se
deprimen, no hay tiraje intercostal.
Pensar en:
un paludismo en zonas endmicas, de dado que ste puede dar signos respiratorios
con tos y taquipnea.
una estafilococia pleuro-pulmonar (ver pgina 73) en caso de empiema o de
distensin abdominal dolorosa y diarrea asociadas.
una neumocistosis en caso de infeccin confirmada o sospechada por VIH
(pgina 215).
una tuberculosis:
en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un nio en contacto con un
paciente tuberculoso1. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
en caso de neumona complicada por un empiema (derrame pleural purulento).
Diagnstico de una neumona en nios menores de 5 aos que presenten tos o
dificultades respiratorias:
Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad
NO
SI
FR rpida?
Neumona grave
NO
SI
FR 50/min
FR 40/min
Neumona
1 Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular
con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce ltimos meses.
67
Neumona aguda
Tratamiento
2 kg
2 kg
> 2 kg
> 2 kg
Si las penicilinas no estn disponibles, las alternativas pueden ser cefotaxima en IV lenta
(3 minutos como mnimo) o perfusin (20 minutos como mnimo) o IM: 150 mg/kg/da
divididos en 3 inyecciones durante 10 das, o, como ltimo recurso: ceftriaxona IV lenta2
(3 minutos como mnimo) o perfusin (30 minutos; 60 minutos en recin nacidos) o IM:
50 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das.
Si el estado clnico no mejora3 tras 48 horas de tratamiento bien administrado, aadir
cloxacilina IV durante 10 a 14 das:
Nios < 7 das
Nios 7 das
2 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
3 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
68
2. Patologa respiratoria
69
Neumona aguda
Signos clnicos
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200).
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en una inyeccin
La bencilpenicilina procana debe NUNCA utilizarse por va IV.
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus,
si el estado clnico mejora 6 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por
amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento:
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
6 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
70
2. Patologa respiratoria
ceftriaxona IM
8 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
71
Neumona aguda
Neumona persistente
En su defecto,
eritromicina VO
Nios: 30 a 40 mg/kg/da divididos en 4 tomas durante 10 a 14 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 10 a 14 das
o
doxiciclina VO (contraindicada en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios: 4 mg/kg/da (max. 200 mg/da) divididos en 2 tomas durante 10 a 14 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 a 14 das
10 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
72
2. Patologa respiratoria
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumona por estafilococo dorado del nio pequeo, a menudo con mal estado general
(desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicacin
clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, palidez, fiebre elevada o
hipotermia, signos de shock; presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada) aunque a
veces no esten presentes.
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen
pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el diagnstico.
Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez: hospitalizar.
Antibioterapia: si no es posible confirmar la etiologa estafiloccica o en espera de la
confirmacin, se recomienda antibioterapia de amplio espectro:
ceftriaxona IM o IV1 lenta (3 minutos como mnimo): 50 mg/kg/da en una inyeccin
+ cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones
Estas dosis se doblan en nios desnutridos o infectados por el VIH o con sarampin.
Tras mejora clnica2, 3 das sin fiebre y retirada del drenaje torcico si lo hubiera, sustituir por
amoxicilina/acido clavulnico VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en proporcin 8:1 o 7:1)3
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
En caso de empiema importante: mismo tratamiento pero pasar a la va oral tras 7 das sin
fiebre y tratar 3 semanas.
La clindamicina IV puede ser una alternativa a la cloxacilina: 30 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones y substituir por clindamicina VO a la misma dosis segn los criterios de ms abajo.
Fiebre: paracetamol (ver pgina 26).
Hidratacin por va oral o por sonda nasogstrica o por perfusin, segn el estado clnico
(ver pgina 69).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas.
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de pioneumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresa
purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
2 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
73
Asma
Asma
El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada a
hiperactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos. Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin variable
del flujo areo, a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos,
infecciones, el ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
40/min
30/min
140/min
125/min
CRISIS g RAVE
RIESg O DE VIDA
FR
Nios 2-5 aos
Nios > 5 aos
Adultos
Silencio auscultatorio
Pulso
Ninguno criterio de gravedad Nios 2-5 aos
Nios > 5 aos
Adultos
> 40/min
> 30/min
25/min
> 140/min
> 125/min
110/min
Saturacin de O2 92%
(adormecimiento, confusin,
coma)
Extenuacin
Movimiento
toracoabdominal paradjico
Cianosis
Colapso
Bradicardia en nios o
arritmia/hipotensin en
adultos
Saturacin de O2 < 92%
74
2. Patologa respiratoria
Tratamiento
Administrar:
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
si es necesario durante la primera hora. En los nios, utilizar una cmara de
inhalacin 1 para facilitar la administracin (con una mscara facial en nios
menores de 3 aos). En cada pulsacin administrada, dejar respirar 4 o 5 veces el
contenido de la cmara de inhalacin y volver a empezar.
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
en nios menores de 5 aos; 20 inhalaciones en nios mayores 5 aos y adultos.
Utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del
paciente.
o salbutamol (solucin para nebulizacin), ver pgina siguiente.
prednisolone VO: 1 a 2 mg/kg en une toma
En caso de vmitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin;
adultos: 100 mg/inyeccin) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante 4 horas
por lo menos y despus seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a
48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en
una toma) para completar 3 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era
persistente en el transcurso de los ltimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento
de fondo, comprobar la adherencia y la tcnica inhalatoria, reevaluar la severidad del
asma y adaptar el tratamiento si es necesario (ver tabla, pgina 77).
1 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico como
sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
75
Asma
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, ver crisis de asma con riesgo de vida.
Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)
Poner una va venosa.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (solucin para nebulizacin):
Nios menores de 5 aos o de menos de 15 kg: 2,5 mg/nebulizacin, cada 20 a
30 minutos si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol
tan pronto como sea posible (utilizar una cmara de inhalacin).
Nios mayores de 5 aos y adultos: 2,5 a 5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos
si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto
como sea posible.
El oxgeno debe utilizarse como vector de nebulizacin.
hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos: 100 mg/
inyeccin).
En los pacientes que no responden rpidamente al salbutamol:
En adultos, administrar una dosis nica de sulfato de magnesio (1 a 2 g en perfusin
de 20 minutos en cloruro de sodio al 0,9%).
En nios, nebulizar el salbutamol de forma continuada antes que intermitentemente.
Observaciones:
En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idntico. En caso de
crisis leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe
una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Asma crnico
Signos clinicos
Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes que
recuerdan un asma se consideran asmsticos tras la exclusin de los otros diagnsticos.
2. Patologa respiratoria
Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma.
Se instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse
en funcin del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas
con la dosis mnima de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa
o la prdida de control obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que
se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por
periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de fondo del asma segn su severidad
Grado de severidad
Tratamiento
Intermitente
Sntomas diurnos < 1 vez/semana
Sntomas nocturnos < 2 veces/mes
Actividad normal
No tratamiento de fondo
salbutamol inhalado a demanda
Persistente moderado
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos > 1 vez/ por semana
Las exacerbaciones afectan la actividad
Inhalacin diaria de salbutamol
Persistente leve
Sntomas diurnos > 1 vez/semana y no ms
de 1 vez/da
Sntomas nocturnos > 2 veces/mes
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad
Persistente grave
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos frecuentes
Limitacin de la actividad fisica
Asma
En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de preeclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoxia
neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y beclometasona
inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los corticoides
orales.
Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos
3 meses, verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel
superior.
Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses:
reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno,
interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al paciente de
salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar transcurridas
2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si el
asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivel
de gravedad correspondiente, etc.
78
2. Patologa respiratoria
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch
(BK) y transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica
lentamente en los pulmones: es la primo-infeccin. En paciente inmunocompetentes, la
lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una
tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar,
linftica, sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es
la infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por
el VIH.
Signos clnicos
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Tratamiento
Tuberculosis pulmonar
Prevencin
80
CAPTULO 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda
83
Shigellosis
86
Amebiasis
88
89
Estomatitis
92
Diarrea aguda
3. Patologa digestiva
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada
mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse
mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.
Signos clnicos
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Tratar la causa subyacente si es el caso (paludismo, otitis, infeccin respiratoria, etc.).
83
Diarrea aguda
Tratamiento de la deshidratacin
Casos especiales
Clera
En casos de deshidratacin severa, el primer da pueden llegar a administrarse de
10 a 15 litros de Ringer lactato (RL) en adultos. El RL contiene poco potasio. Existe
peligro de hipopotasemia sintomtica en los pacientes rehidratados exclusivamente
por va IV. Por tanto, en los pacientes bajo perfusin, empezar a administrar la
solucin de rehidratacin oral (SRO) tan pronto como sea posible.
Rehidratacin oral y desnutricin grave
Utilizar las sales de rehidratacin oral estndar (SRO) nicamente en los pacientes
con clera. En los dems casos, utilizar el ReSoMal (ver malnutricin aguda grave,
pgina 40).
Prevencin de la desnutricin
3. Patologa digestiva
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias
(realizar una prueba de sensibilidad), la antibioterapia acorta la duracin de la diarrea:
doxiciclina VO
Nios: 4 mg/kg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
o
azitromicina VO
Nios: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y nios
de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera, la administracin de
una dosis nica no debera provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo
nacional.
Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver pgina 147.
Diarrea con sangre (disentera)
Prevencin
85
Shigellosis
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La
Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de
gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
pginas 316 a 321).
86
3. Patologa digestiva
Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso
durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber
efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y
antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento
diario (clnico y adherencia).
Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico
y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
87
Amebiasis
Amebiasis
La amebiasis es una infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba
histolytica. La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por
heces que contienen quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el
intestino amebas no patgenas y el 90% de portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. El
cuadro clnico es muy parecido al de la shigellosis que es la causa principal de
disentera.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles
Laboratorio
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 86). Tratar una amebiasis en caso de que el
tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, pginas 316 a 321).
Patologa digestiva
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VOa: 1,5 a
3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar 500 mg en el
momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan:
omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana durante 3 das
o, en su defecto:
cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de las
comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente, en
episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
Captulo 3
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre todo si
existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la perforacin tiene lugar
con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin gstrica
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato)
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se observa
mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos por va
oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del paciente mejora al
cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO para erradicar el Helicobacter
pylori (ver ms adelante).
Hemorragia digestiva
metronidazol VOb
En su defecto
(14 das)
metronidazole VOb
b Metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
90
Patologa digestiva
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado de
hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y tienen
relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los anticidos y
anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
En los adultos:
La metoclopramida VO (30 mg/da divididos en 3 tomas con un intervalo de 6 horas entre las
tomas, 1/2 hora antes de las comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de
nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
La hioscina butilbromuro VO (30 mg/da divididos en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas,
durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de dolor espasmdico.
91
Estomatitis
Estomatitis
La estomatitis es una inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin
(fngica, viral o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratacin o una
prdida de apetito con desnutricin, especialmente en los nios.
En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre la
boca.
En todos los casos:
Mantener la hidratacin; suprimir los alimentos irritantes (cidos, duros). Utilizar
una sonda gstrica durante algunos das si el dolor impide la ingestin de alimentos.
Asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recadas.
Candidiasis orofarngea
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes y los pacientes
immunodeprimidos o diabticos. Los otros factores de riesgo son la toma de
antibiticos orales o de corticoides inhalados a altas dosis.
Signos clnicos
Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.
Tratamiento
(entre las comidas): 400 000 UI/da es decir 1 pastilla para chupar o 1 ml de la
suspensin oral (100 000 UI) 4 veces por da, durante 7 das. La suspensin oral debe
dejarse durante unos minutos en la boca antes de tragarla, o en los nios pequeos,
aplicarse en la lengua y cara interna de las mejillas.
Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos el
tratamiento ser ambulatorio.
nistatina
Herpes bucal
3. Patologa digestiva
Signos clnicos
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infeccin por
VIH (ver pgina 214).
Tratamiento
Gingivoestomatitis herptica aguda
93
Estomatitis
Tratamiento
VO
Nios: 150 a 200 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 500 a 750 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular
de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina
(ver pelagra, pgina 118), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 37).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.
94
CAPTULO 4
Patologa
dermatolgica
Dermatologa
Sarna
97
98
Piojos (pediculosis)
101
105
Micosis superficiales
Carbunco
Treponematosis endmicas
103
109
111
Lepra
113
Otras dermatosis
117
Herpes y zona
116
4. Patologa dermatolgica
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis
infecciosas puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con
plantas, animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
97
Sarna
Sarna
La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei
hominis) que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn,
relativamente poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por
un dficit inmunitario, extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento
convencional. La transmisin entre humanos tiene lugar por contacto directo y, en
ocasiones, por contacto indirecto (compartir ropa o sbanas). La dificultad del
tratamiento reside en interrumpir la transmisin lo que requiere tratar
simultneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo tiempo,
las ropas y sbanas de todas las personas tratadas.
Signos clnicos
Sarna comn
En el nio mayor y adulto
4. Patologa dermatolgica
Tratamiento
En todos los casos
Sarna comn
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos
retroauriculares, ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos
en las mujeres lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el
parsito. El tiempo de contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se
debe lavar las manos durante la aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava
las manos). Vendar las manos de los lactantes para evitar la ingestin accidental del
producto. Los escabicidas locales no pueden aplicarse sobre la piel lesionada o
inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su tratamiento debe iniciarse 24 a
48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver imptigo, pgina 105).
Preparacin
Tiempo de
contacto
24 horas,
despus aclarar
Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado
entre las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo
con un secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el
riesgo de fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa:
es ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los
contactos) y puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada.
Una dosis unica puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo de
fracaso teraputico.
99
Sarna
Cp de ivermectina de 3 mg
Cp de ivermectina de 6 mg
15 a 24 kg
1 cp
1/2
cp
25 a 35 kg
36 a 50 kg
51 a 65 kg
1 cp
11/2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
Sarna hiperqueratsica
1 En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
2 En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
hiperqueratsica).
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ), ni
antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir el
tratamiento local al oral.
100
4. Patologa dermatolgica
Piojos (pediculosis)
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (pgina 182), del
tifus (pgina 185) y de la fiebre de las trincheras.
Signos clnicos
Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de
contacto. Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de
cama (lavado 60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos
es posible, aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada durante
2 semanas). Tratar de la misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres
vivas (y no a los portadores de liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas
situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se recomienda repetir la aplicacin 10 das ms
tarde.
Piojos del cuerpo
Piojos (pediculosis)
Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de la
cabeza). Tratar simultneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa de
cama (como para los piojos de la cabeza). Repetir la aplicacin 7 das ms tarde.
102
4. Patologa dermatolgica
Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitos).
Candidiasis
Eritema en las nalgas en nios lactantes
Evitar la maceracin: segn el contexto, dejar las nalgas al aire o cambiar con mayor
frecuencia los paales; no poner paales de plstico.
Proteger la piel con pomada de xido de zinc en caso que haya diarrea asociada.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar de estas
medidas, pensar en un foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/da divididos en
4 tomas durante 20 das).
Otras candidiasis
Dermatofitosis
Los dermatofitos producen lesiones clnicas variadas segn el lugar de la infeccin: cuero
cabelludo, piel, pliegues, uas. Ver tabla en la siguiente pgina.
103
104
Tratamiento
Principalmente en nios.
Cortar al ras o afeitar el cabello sobre y alrededor de las lesiones.
Segn la especie:
Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar
Una o varias placas redondas eritematomiconazole 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 semanas o ms si es necesario.
escamosas; cabellos quebrados muy cortos.
El tratamiento local solo es insuficiente, aadir:
Inflamacin, supuracin, costras y adenogriseofulvina VO durante 6 semanas (hasta 8 a 12 semanas)
patas satlites (kerion).
Nios 12 aos: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas (max. 500 mg/d)
Alopecia cicatricial definitiva (favus).
Nios > 12 aos y adultos: 500 mg a 1 g/da en 1 o 2 tomas
o itraconazol VO
Algunas tias son contagiosas: examinar (y Nios: 3 a 5 mg/kg/da en una toma durante 4 semanas (max. 200 mg/d)
tratar) simultneamente a los sujetos sinto Adultos: 200 mg/da en una toma durante 2 a 4 semanas
mticos que hayan estado en contacto con la En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin (ver imptigo, pgina 105) antes de
persona afectada.
aplicar el tratamiento antifngico local.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En mujeres embarazadas/lactantes: los antifngicos locales estn contraindicados.
Tratar localmente (miconazol 2% o pomada de Withfield) para limitar las lesiones a la
espera de poder tratar por va oral.
Signos clinicos
2 En el intertrigo candidisico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.
tanto en la prctica difcil de cumplir. Los fracasos y las recadas son frecuentes.
1 Los dermatofitos son responsables de las micosis de uas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por
Dermatofitosis de
los pliegues
Tinea pedis
Tinea cruris
Dermatofitosis del
cuero cabelludo
Tinea capitis
Tia
Localizacin
anatmica1
Dermatofitosis
Micosis superficiales
Patologa dermatolgica
Imptigo
Signos clnicos
Tratamiento
105
Captulo 4
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a Staphylococcus aureus. Los factores que
la favorecen estn: portacin nasal de S. aureus, las maceraciones, los traumatismos cutneos, la
falta de higiene; la diabetes, la desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo centro
hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis. Deja una cicatriz
residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el cuello y la espalda.
Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y adenopatas
satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
Fornculo aislado:
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
Aplicar compresas empapadas en agua caliente para favorecer el drenaje espontneo del
fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un vendaje seco hasta que cicatrice.
Fornculo de la cara, fornculos mltiples, ntrax o fornculo en personas inmunodeprimidas:
Mismos cuidados locales.
Asociar sistemticamente una antibioterapia durante 7 dasb:
cefalexina VO
Recin nacidos menores de 7 das: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Recin nacidos de 7 a 28 das: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Nios de 1 mes a 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Nios mayores de 12 aos y adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Patologa dermatolgica
Erisipela
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una extremidad
inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver ms
arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda, eritema
nodoso.
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va oral
hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das
107
Captulo 4
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si el
tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina/cido
clavulnico (co-amoxiclav).
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico grave.
Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o negruzcas, fras,
hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin estn vinculadas a ciertos
grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Carbunco
Patologa dermatolgica
El carbunco es una infeccin debida al Bacillus anthracis que afecta a los herbvoros (ovejas,
cabras, bvidos, etc.). La infeccin se transmite al hombre por contacto de la piel lesionada
con animales enfermos o muertos por carbunco. Las personas expuestas son los ganaderos y
las personas que manipulan las carcasas de animales infectados.
La enfermedad est presente en Europa del Este, Asia Central, en la ribera mediterrnea,
frica y Amrica del sur.
Existe tambin una forma pulmonar (transmitida por inhalacin) y una forma digestiva
(transmitida por la ingestin de carne contaminada).
Signos clnicos
Laboratorio
A partir del lquido vesiculara: cultivo y antibiograma (pocas veces disponible) o examen
directo del frotis despus de tincin de Gram.
PCR (laboratorios especializados).
Tratamiento
Captulo 4
Cualquiera que sea el protocolo utilizado, no mezclar los dos medicamentos en una
misma infusin (incompatibilidad).
Cuidados intensivos: tratamiento sintomtico del choque (ver Captulo 1, Estado de shock);
puede necesitarse traqueotoma y ventilacin asistida.
Prevencin
b Cada dosis de ciprofloxacino y de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%
o en los nios de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5% en los nios de 20 kg
y ms y en los adultos. El ciprofloxacino debe ser administrado ms lentamente que la clindamicina.
110
Treponematosis endmicas
4. Patologa dermatolgica
Signos clnicos
Tratamiento
Pian:
azitromicina VO
Pinta y Bejel:
benzatina bencilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
112
Accidentes
terciarios
Treponema pertenue
Accidentes
secundarios
Accidentes
primarios
Poblacin
Reparticin
geogrfica
Agente patgeno
PIAN
Nios y adultos
Treponema carateum
PINTA
Poblaciones nmadas,
nios en particular
BEJEL
Treponematosis endmicas
4. Patologa dermatolgica
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares
(las menos contagiosas)
Tuberculoide
T.T.
Borderline
Tuberculoide
B.T.
Borderline
B.B.
Formas multibacilares
(las ms contagiosas)
Borderline
Lepromatosa
B.L.
Lepromatosa
L.L.
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Lepra
Lepras borderline
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojoviolceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
114
4. Patologa dermatolgica
Nios menores
de 10 aos
Lepra multibacilar
(ms de 5 lesiones cutneas)
Lepra paucibacilar
(2 a 5 lesiones cutneas)
Lepra paucibacilar
con lesin cutnea nica
Nios de
10 a 14 aos
Adultos
12 meses
6 meses
dosis nica
Duracin
auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 150 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos
auto-administrados
+ rifampicina VO: 600 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
auto-administrados
+ rifampicina VO: 600 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
115
Herpes y zona
Herpes y zona
Herpes cutneo
Signos clnicos
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 105).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primoinfeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Tratamiento
Otras dermatosis
4. Patologa dermatolgica
Eczema
Tratamiento
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Urticaria
Tratamiento
117
Otras dermatosis
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de sorgo; en caso de mala absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Tratamiento
118
CAPTULO 5
Patologa
oftalmolgica
121
Conjuntivitis
123
Tracoma
126
Otras patologas
128
Oncocercosis
Loasis
Pterigin
Cataratas
5. Patologa oftalmolgica
Signos clnicos
Tratamiento
121
Xeroftalmia
Prevencin
122
5. Patologa oftalmolgica
Conjuntivitis
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una
alergia, una irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una
rinofaringitis en los nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden
favorecer la aparicin de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea
resulta afectada) y finalmente ceguera.
Signos clnicos
Segn la causa:
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar,
infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).
123
Conjuntivitis
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das (prometazina VO o clorfenamina VO, ver
pgina 117).
Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.
Signos clnicos
Prevencin
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto: limpiar
los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril, aplicar primero aciclovir pomada oftlmica
al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la tetraciclina.
Tratamiento
En el dispensario
5. Patologa oftalmolgica
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver infecciones genitales, pgina 229)
Si los sntomas persisten 48 horas despues de la inyeccin de ceftriaxona o parecen
despues 7 das de vida, aadir eritromicina VO: 25 a 50 mg/kg/da divididos en
4 tomas durante 14 das. La azitromicina VO, 20 mg/kg/da en una toma durante
3 das, puede ser une alternativa.
125
Tracoma
Tracoma
El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la Chlamydia
trachomatis. La enfermedad es endmica en las zonas rurales pobres de frica, Asia,
Amrica Latina y el Oriente Medio.
Signos clnicos
126
5. Patologa oftalmolgica
Tratamiento
Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das)
Prevencin
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin
directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas.
127
Otras patologas
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias.
Generalmente aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz,
evolucionan hacia la ceguera.
Loasis
Signos clnicos y tratamiento
Pterigin
Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la
conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con agua estril o cloruro sdico al 0,9%.
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las
posibilidades locales.
Cataratas
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
Protozoosis
Paludismo
131
142
139
144
147
Distomatosis
149
Cestodosis
152
Esquistosomiasis
Nematodiasis
Filariasis
150
154
157
6. Enfermedades parasitarias
Paludismo
El paludismo es una infeccin parasitaria debido a un protozoo del gnero Plasmodium,
transmitido al hombre a travs de la picadura del mosquito anfeles. La transmisin
tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La mayora de infecciones se deben a 4 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax,
P. ovale y P. malariae. Las 4 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el
paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prcticamente siempre
es debido al P. falciparum.
Una sospecha clnica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un
diagnstico parasitolgico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmacin,
no debe retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado
puede derivar en severo rpidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal
en algunas horas.
Signos clnicos
Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, malestar
general, anorexia o nauseas. En el nio, puede asociarse a dolores abdominales,
diarreas y vomitos. En nios y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.
Paludismo severo
Adems de estos sntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
Alteracin de la consciencia, delirio o coma
Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales)
Postracin: extrema debilidad; en el nio, incapacidad para alimentarse/beber/
mamar
Distrs respiratorio: respiracin rpida y difcil o respiracin lenta y profunda
Colapso circulatorio (shock): extremidades fras, pulso dbil o ausente, tiempo de
recoloracin cutnea lento (> 3 segundos), cianosis
Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos)
Hemoglobinuria: orina rojo oscuro
Hemorragias: cutaneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces
Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/da en el nio y < 400 ml/da en el
adulto, a pesar de una hidratacin adecuada
Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa
(ver pgina 37) deben ser hospitalizados de inmediato.
Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de
un paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares
profundos, as como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
131
Paludismo
Exmenes complementarios
Hemoglobina (Hb): a medir sistemticamente en caso de anemia clnica y de
paludismo severo.
Glucemia: a medir sistemticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o
< 55 mg/dl) en caso de paludismo severo o de malnutricin asociada.
VO
Nios y adultos: 10 mg base/kg/da en una toma el D1, D2
5 mg base/kg en una toma el D3
protena HRP2 especfica de P. falciparum; una enzima especfica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
comn a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La protena HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o ms despus de la eliminacin del parsito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
das (hasta 2 semanas) despus de la eliminacin del parsito.
2 P. vivax en general an es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
Salomn, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
3 Primaquina VO durante 14 das: 0,25 a 0,5 mg/kg/da en una toma en nios > 4 aos; 15 mg/ da en una toma en
adultos. La primaquina est contra-indicada en individuos con deficiencia de G6PD. Si no es posible realizar una
prueba de deteccin de deficiencia en el paciente, la decisin de prescribir la primaquina debe tener en cuenta la
prevalencia de la deficiencia de G6PD en la poblacin.
4 ACT (o CTA): asociacin de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
antipaldico que pertenezca a una clase teraputica diferente.
132
6. Enfermedades parasitarias
artemetero/
lumefantrina
(AL)
ACT
Presentacin
Cp coformulados de 20 mg artemetero/
120 mg lumefantrina
artesunato-amodiaquina
(AS-AQ)
Blister > 14 aos-adultos (> 34 kg), 24 cp/blister ==> 4 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister nios 2-11 meses (4,5 a 8 kg),
cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister
artesunatoartesunato-mefloquina
sulfadoxina/pirametamina
(AS-MQ)
(AS-SP)
Blister nios 9-14 aos (25 a 34 kg), 18 cp/blister ==> 3 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Cp coformulados
Co-blister
dihidroartemisininapiperaquina
(DHA/PPQ)
Posologa
5-6 kg ==> 1/2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
7-12 kg ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
133
Paludismo
Observacin:
En los grupos etreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca
informacin sobre la eficacidad y la inocuidad de las ACT.
Las combinaciones AL, AS-AQ y DHA-PPQ pueden ser utilizadas. La dosis debe ser
calculada para administrar 10 a 16 mg/kg/dosis de lumefantrina; 10 mg/kg/da de
amodiaquina; 16 a 26 mg/kg/da de piperaquina.
La combinacin AS-SP no debe ser utilizada durante les primeras semanas de vida.
Atencin: en nios pequeos el estado clnico puede degradarse rpidamente, podra
ser preferible de comenzar de entrada un tratamiento parenteral (ver pgina 135).
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea,
utilizar otra ACT o la quinina VO.
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos > 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin
amaznica. En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
doxiciclina VO de D1 a D7
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en una toma
o, en nios menores de 8 aos:
clindamicina VO de D1 a D7
20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
En el dispensario:
Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artesunato o artemetero
IM (dosis de carga, ver ms abajo) o una dosis de artesunato rectal:
Peso
3-5 kg
6-10 kg
11-20 kg
21-40 kg
41-60 kg
61-80 kg
Supositorio de artesunato 50 mg
1
2
1
2
3
4
En el hospital:
El tratamiento de eleccin es un derivado de la artemisinina por va parenteral:
artesunato IV o IM o, en su defecto, artemetero IM.
134
6. Enfermedades parasitarias
IV lenta (2-3 minutos) o si la va IV no es posible, IM en la parte anteroexterna del muslo: 2,4 mg/kg en el momento de la admisin y despus a las 12 y a las
24 horas de la admisin, seguidos de una vez al da. Administrar un mnimo de 3 dosis,
despus, si el paciente puede tragar, pasar a la va oral.
artesunato
Inyeccin IM
Solucin de artesunato 20 mg/ml
Peso
Dosis
< 3 kg
0,4 ml
3-4 kg
0,6 ml
5-7 kg
1 ml
8-11 kg
1,5 ml
12-16 kg
2 ml
17-23 kg
3 ml
24-30 kg
4 ml
31-40 kg
5 ml
41-50 kg
6 ml
51-60 kg
7,5 ml
61-70 kg
9 ml
> 70 kg
10,5 ml
Ampolla de 20 mg artemetero
(20 mg/ml, 1 ml)
Dosis de carga
(3,2 mg/kg el D1)
0,5 ml
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml
2,5 ml
3,2 ml
Dosis de
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
0,3 ml
0,4 ml
0,6 ml
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml
Ampolla de 80 mg artemetero
(80 mg/ml, 1 ml)
Dosis de carga
(3,2 mg/kg el D1)
1,2 ml
1,6 ml
2 ml
2,5 ml
Dosis de
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
0,6 ml
0,8 ml
1 ml
1,2 ml
En caso de dosis inferiores a 1 ml, administrar con una jeringa de 1 ml graduada en 100 de ml.
135
Paludismo
5 a 9 kg
10 a 19 kg
20 a 29 kg
80 ml/kg
60 ml/kg
50 ml/kg
120 ml/kg
80 ml/kg
60 ml/kg
30 kg
50 ml/kg
40 ml/kg
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshidratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de edema agudo de pulmn).
(respiracin acidosica).
136
6. Enfermedades parasitarias
Observaciones:
En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azcar en polvo por va sublingual para corregir la
hipoglucemia.8
El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV.
Coma
Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la
profundidad del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administracin de glucosa o en ausencia de
hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento
antibitico (ver meningitis, pgina 165).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver pgina 23. Coregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio
7 En nios, si la solucin lista par usar no esta disponible: aadir 10 ml de glucosa al 50% por cada 100 ml de
8 Deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente
en decbito lateral. Repetir a los 15 min si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems
mtodos, mantener posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.
137
Paludismo
Prevencin
138
6. Enfermedades parasitarias
Signos clnicos
Laboratorio
profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10 das
Administrar glucosa (comida, t azucarado) una hora antes de la inyeccin (riesgo de
hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyeccin y una hora despus
(riesgo de hipotensin).
THA por T.b. rhodesiense
suramina IV
lenta
Nios y adultos: D1: dosis test de 4 a 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el da 1. En
caso de reaccin anafilctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.
6. Enfermedades parasitarias
El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de
insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin: eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)
durante 14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das
Todos los tripanocidas son potencialmente txicos para la madre y para el nio (riesgo
de aborto y de malformaciones, etc.). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la
madre o de transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a
los siguientes protocolos:
En fase linftico-sangunea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de
T.b. rhodesiense.
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos
(T.b. gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha
antivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas
141
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
142
6. Enfermedades parasitarias
Tratamiento
Fase aguda
Tratamiento sintomtico
Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 29) e insuficiencia cardiaca (pgina 294).
Prevencin
143
Leishmaniasis
Leishmaniasis
Parasitosis debida a protozoarios del gnero Leishmania, transmitidos al hombre
mediante la picadura de flebotomos. Hay ms de 20 especies patgenas para el hombre.
Signos clnicos
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes expuestas del cuerpo: ppula
eritematosa en el sitio de la picadura del flebtomo, que se extiende en superficie y
profundidad formando una ulceracin costrosa, indolora si no hay sobreinfeccin
bacteriana o fngica. Las lesiones involucionan en general espontneamente, dejando
una cicatriz permanente ms o menos importante y una inmunidad duradera.
Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser
muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistmica que comporta
pancitopenia, inmunosupresin, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia
de tratamiento.
Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y prdida de peso son los signos
principales.
Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatas, hepatomegalia moderada.
Pueden aadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumona, tuberculosis) a
causa de la depresin del sistema inmunolgico.
Laboratorio
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de
Giemsa) en material obtenido de biopsia de tejido del brode de la lcera.
No hay tests serolgicos tiles
144
6. Enfermedades parasitarias
Leishmaniasis visceral
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de
Giemsa) en material obtenido de aspiracin-biopsia esplnica, de la mdula sea o de
los ganglios linfticos. La aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero
comporta en teora un riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
Pruebas serolgicas: tira reactiva rK39 y prueba de aglutinacin directa (DAT)
pueden utilizarse para el diagnstico de la leishmanasis visceral primaria en casos
clnicamente sospechosos. El diagnstico de recada slo es por confirmacin
parasitolgica.
Tratamiento
Leishmaniasis
Prevencin
146
6. Enfermedades parasitarias
Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), la
giardiasis (Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis
(Cyclospora cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
Corregir la deshidratacin si la hay (para signos y manejo, ver pginas 315 y 321).
147
Cryptosporidiosis
Cyclosporiosis
Isosporiasis
VO durante 3 das
Nios: 30 mg/kg/da en una toma
Adultos: 2 g/da en una toma
metronidazol
cotrimoxazol
VO durante 7 a 10 das
Adultos: 1600 a 3200 mg SMX + 320 a 640 mg TMP/da dividos en
2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 2 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.
cotrimoxazol
148
Distomas intestinales
Fasciolopsis buski
(India, Bangladesh, Sudeste asitico)
Heterophyes heterophyes
(Sudeste asitico, delta del Nilo)
Metagonimus yokogawai
(Siberia, China, Corea)
Transmisin: consumo de plantas
acuticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)
Opisthorchis felineus
(Asia, Europa oriental)
Opisthorchis viverrini
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia)
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisin: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido
Distomas hepato-biliares
Fasciola hepatica y gigantica
Distribucin: mundial, en las regiones
de cra de ganado
Transmisin: consumo de plantas
acuticas crudas
Distomas pulmonares
Paragonimus sp
Distribucin: Sudeste asitico, China,
focos en Camern, Nigeria, Gabn,
Congo, Colombia, Per
Transmisin: consumo de crustceos de
agua dulce crudos
Infeccin/Epidemiologa
prazicuantel VO
prazicuantel VO
triclabendazol VO
prazicuantel VO
Tratamiento
Los dos sntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y
hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrn). En las zonas endmicas,
pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa pulmonar puesto que los
signos clnicos y radiolgicos de las dos enfermedades pueden confundirse. La
paragonimiasis se confirma con la deteccin de los huevos del parsito en los esputos
(o ocasionalmente en las heces).
Signos clnicos/Diagnstico
Distomatosis
6. Enfermedades parasitarias
149
Esquistosomiasis
Esquistosomiasis
Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por
5 especies de gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El rea de distribucin de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es ms limitada (ver tabla pgina siguiente).
150
Esquistosomiasis genito-urinaria
S. mansoni
Distribucin: frica tropical,
Madagascar, Arabia, Sudamrica
(esencialmente Brasil)
S. japonicum
Distribucin: China, Indonesia,
Filipinas
S. mekongi
Distribucin: focos a lo largo del
Mekong en Laos y Camboya
S. intercalatum
Distribucin: focos en RDC, Congo,
Gabn, Camern, Chad
S. haematobium
Distribucin: frica, Madagascar
y Arabia
Signos digestivos (dolores abdominales, diarrea con o sin sangre, intermitente o crnica)
y hepatomegalia.
Para S. intercalatum: signos digestivos nicamente (dolores rectales, tenesmo, prolapso,
diarrea con sangre).
En ausencia de tratamiento: riesgo de fibrosis heptica, hipertensin portal, cirrosis,
hemorragias digestivas (hematemesis, melenas, etc.), salvo en caso de S. intercalatum
(la especie menos patgena, sin lesiones hepticas severas como en las otras
esquiatosomiasis intestinales).
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.
En ausencia de posibilidad de diagnstico fiable: en regiones dnde la esquistosomiasis
intestinal es frecuente, la presencia de diarrea (en particular sangrante) con dolores
abdominales y/o hepatomegalia puede ser un diagnstico presuntivo que motive el
tratamiento.
Signos urinarios:
En zona endmica, toda hematuria macroscpica (orinas rojas al final o durante la
miccin) debe hacer sospechar una esquistosomiasis urinaria. La hematuria con
frecuencia se acompaa de polaquiuria/disuria (micciones frecuentes y dolorosas).
en pacientes que se quejan de sntomas urinarios, y especialmente nios y adolescentes,
el examen visual de la orina (y la bsqueda de una hematuria microscpica mediante
tiras reactivas si el aspecto de la orina es normal) es indispensable.
En presencia de una hematuria (macro- o microscpica), administrar un tratamiento
presuntivo si no es posible obtenir una confirmacin parasitolgica (deteccin de huevos
del parsito en la orina).
Signos genitales:
En la mujer, signos de infeccin genital (leucorrea blanco-amarillenta o sanguinolenta,
prurito, dolores plvicos, dispareunia) o lesiones vaginales similares a los condilomas
o lesiones ulcerativas del cuell outerino; en el hombre, hemoespermia (sangre en el
esperma).
En ausencia de tratamiento: riesgo de infecciones urinarias recidivantes, fibrosis/
calcificaciones uretrales y vesicales, cncer de la vejiga; vulnerabilidad ante las infecciones
de transmisin sexual y riesgo de infertilidad.
En zona endmica, la esquistosomiasis genito-urinaria puede ser un diagnstico
diferencial de tuberculosis urogenital, y en la mujer, de infecciones de transmisin
sexual, en particular si en la anamnesis aparece un antecedente de hematuria.
Esquistosomiasis intestinal
Parsitos/Epidemiologia
prazicuantel VO
El tratamiento antiparasitario
es el mismo se cul sea la
especie:
Tratamiento
6. Enfermedades parasitarias
151
Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar las
uas
colectiva: higiene y saneamiento (agua,
letrinas, etc.)
El praziquantel debe ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de infeccin por T. solium (teniasis y cisticercosis). Para otras
prazicuantel VO1
A menudo asintomtica
Teniasis infantil
Hymenolepsis nana
(cosmopolita)
Prevencin:
individual: cocer bien la carne
colectiva: controlar los mataderos
Transmisin / Prevencin
prazicuantel VO1
Tratamiento
prazicuantel VO1
Nios mayores de 4 aos y adultos:
Exteriorizacin de los anillos por el ano, a
5 a 10 mg/kg dosis nica
veces problemas digestivos (dolores
o
epigstricos o abdominales, nauseas, diarrea) niclosamida VO
Nios: 50 mg/kg dosis nica
Laboratorio: huevos en las heces o en la
Adultos: 2 g dosis nica
regin perianal (test de la cinta adhesiva);
Masticar bien los comprimidos y tomar con
anillos en las heces
la menor cantidad de agua posible
A menudo asintomtica
Botriocefalosis
A menudo asintomtica
Diphyllobothrium latum
(regiones de lagos en En caso de infestacin masiva: dolores
zona templada o fra) digestivos discretos, anemia por carencia de
vitamina B12 asociada a trastornos
neurolgicos (poco frecuente)
152
Teniasis
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolita)
Parsitos
Cestodosis
Tratamiento
albendazol VO2
Nios mayores de 2 aos: 15 mg/kg/da
divididos en 2 tomas (sin sobrepasar los
800 mg/da) durante 8 a 30 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas
durante 8 a 30 das y repetir si fuera necesario
o
prazicuantel VO3
Nios mayores de 4 aos y adultos:
50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
durante 14 a 30 das
Quiste hidatdico
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de
frica , frica del Este
y del Sur y Europa del
Este)
Cisticercosis
Taenia solium
(cosmopolita)
Parsitos
Cestodosis (larvas)
Prevencin:
individual: evitar la proximidad con
los perros
matar a los perros vagabundos, control
de los mataderos
Transmisin:
directa: contacto con un perro
indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro
Transmisin / Prevencin
6. Enfermedades parasitarias
153
154
Signos clnicos/Diagnstico
Tratamiento
1 Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento antihelmntico.
Anquilostomiasis1
Durante la penetracin/migracin larvaria
Ancylostoma duodenale
Signos cutneos (erupcin ppulo-vesicular pruriginosa a nivel del lugar de
Necator americanus
penetracin, generalmente el pie) y sntomas pulmonares (similares a los de la
Distribucin: regiones tropicales
ascaridiasis).
y subtropicales
Llegados ya los gusanos adultos al intestino
Transmisin: penetracin
Dolores abdominales ligeros. La fijacin del parsito a la mucosa intestinal provoca
transcutnea al contactar
un sangrado crnico y anemia (en zona endmica, se recomienda administrar
la piel (pies, manos) con el
un tratamiento antihelmntico a los pacientes que presenten anemia ferropnica).
suelo contaminado
Los huevos de anquilostoma pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las
heces.
Tricocefalosis1
Trichuris trichiura
Distribucin y transmisin:
como en el A. lumbricoides
Ascaridiasis1
Ascaris lumbricoides
Distribucin: mundial,
frecuente en regiones
tropicales y subtropicales
Transmisin: ingestin de
huevos de ascaris
Infeccin/Epidemiologa
Nematodiasis
Nematodiasis
El tratamiento de eleccin es la
Tratamiento
Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis en las nias (poco frecuente).
albendazol VO dosis nica (como en
En la prctica, el diagnstico se establece al visualizarse los gusanos en los mrgenes la ascaridiasis)
del ano (o en las heces en caso de infestacin masiva). El oxiuro es un gusano
o mebendazol VO dosis nica:
cilndrico, corto (1 cm), mvil, blanco, ligeramente afilado en las dos extremidades.
Nios > 6 meses y adultos: 100 mg
Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la regin perianal (test de la cinta
(50 mg/da en nios > 6 meses pero
adhesiva) y visualizados en el microscopio.
< 10 kg)
Anguiluliasis aguda
Durante la penetracin/migracin larvaria: signos cutneos (eritema y prurito a
nivel del lugar de penetracin pudiendo persistir varias semanas) y pulmonares
(similares a los de la ascaridiasis).
Llegadas las larvas al intestino: sntomas digestivos (balonamiento, dolores
abdominales y epigstricos, vmitos, diarrea).
Anguiluliasis crnica
Las larvas intestinales pueden reinfectar su husped (autoinfeccin) atravesando la
pared intestinal o migrando a travs de la piel a partir del margen anal. Las
infecciones crnicas se asocian a sntomas pulmonares y digestivos prolongados o
recurrentes. La migracin transcutnea de las larvas intestinales provoca una erupcin
tpica (larva currens), preferentemente en la regin anal y en el tronco: lnea sinuosa,
sobreelevada, muy pruriginosa, migrantes, desplazndose rpidamente (5-10 cm/
hora) y persistiendo algunas horas o das2.
Complicaciones
Una hiperinfeccin (infestacin masiva) se traduce en una exacerbacin de los signos
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminacin de larvas hacia sitios
inhabituales (SNC, corazn, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo
terapia supresita (p.ej. corticoides).
Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.
Signos clnicos/Diagnstico
cutnea reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresi ms lenta y de duracin ms prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es
albendazol (400 mg en dosis nica o en una toma al da durante 3 das en nios > 6 meses y adultos; 200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina
(200 microgramos/kg dosis nica).
2 Larva migrans cutnea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parsitos habituales de gatos y perros) se manifiesta tambin por una erupcin
Oxiurosis
Enterobius vermicularis
Distribucin: mundial
Transmisin: fecal-oral o
auto-infestacin
Anguiluliasis
(estrongiloidosis)
Strongyloides stercoralis
Distribucin: regiones
tropicales hmedas
Transmisin: penetracin
transcutnea y autoinfeccin
Infeccin/Epidemiologa
6. Enfermedades parasitarias
155
156
Triquiniasis
Trichinella sp
Distribucin: mundial
particularmente frecuente
en Asia (Tailandia, Laos,
China, etc.)
Transmisin: consumo de
carne que contiene larvas
de triquina cruda o mal
cocida (cerdo, jabal, oso,
perro, etc.)
Infeccin/Epidemiologa
Signos clnicos/Diagnstico
Tratamiento
Nematodiasis
6. Enfermedades parasitarias
Filariasis
Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemtodos (filarias). La transmisin
interhumana se produce a travs de la picadura de un insecto vector.
Las principales especies patgenas se muestran en la tabla ms abajo. En las zonas
coendmicas, las infecciones mixtas son frecuentes.
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia
timori
(filariasis linfticas)
Localizacin de Localizacin de
las macrofilarias las microfilarias
Ndulos
subcutneos
Tejidos
subcutneos
Vasos linfticos
Estado
patgeno
Presencia de
Wolbachia
Sangre
Macrofilarias
No
Sangre
Macrofilarias
Dermis y ojo
Microfilarias
Signos clnicos
Filariasis
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
En caso de coinfeccin por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endmica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en
los sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En funcin de la microfilaremia,
administrar el tratamiento apropiado (ver loasis, pgina 159).
Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver pgina 160) en
casos anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje
del gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el
tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver loasis,
pgina 159) o elegir una alternativa teraputica (doxiciclina, como ms arriba).
3 La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la produccin de microfilarias por parte de los gusanos adultos
pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.
158
6. Enfermedades parasitarias
Nodulectoma
Loasis
La distribucin de la loasis est ligada a la localizacin del vector (chrysops) en bosques
o sabanas con bosques-galeras de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda;
norte: Sudn, y sur: Angola).
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
159
Filariasis
Extraccin de macrofilarias
consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y asegurar dichas
necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no desarrolla escaras
(movilizarlo, cambios posturales).
6 Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es tratado
correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides debido a
sus efectos indeseables.
160
6. Enfermedades parasitarias
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
7 En caso de examen negativo en un paciente clnicamente sospechoso, puede valorarse la bsqueda de antigenos
circulantes (test rpido ICT) y/o una ecografa de la regin inguinal en bsqueda de nidos de gusanos ( filaria
dance sign ).
161
Filariasis
Prevencin de los episodios agudos y del linfedema: higiene de la pierna afectada8, uso
de calzado cmodo, atencin inmediata de las sobreinfecciones bacterianas/fngicas y
de las heridas.
8 Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.
162
CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Meningitis bacteriana
165
Fiebre tifoidea
174
Ttanos
Brucelosis
Peste
Leptospirosis
170
176
178
180
182
185
7. Enfermedades bacterianas
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a
afectar al cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El tratamiento se basa en la
administracin precoz por va parenteral de un antibitico que penetre bien al lquido
cefalorraqudeo. En ausencia de identificacin del germen o en la espera de los
resultados, se elige el antibitico probable.
Los grmenes con mayor frecuencia implicados varan segn la edad y/o el contexto:
Situaciones particulares:
Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutricin): proporcin importante de Gram
negativos (especialmente Salmonella sp) pero tambin M. tuberculosis
Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los grmenes ms frecuente.
Si la meningitis se asocia a una infeccin cutnea o a una fractura de crneo es
posible una infeccin por S. aureus.
Signos clnicos
165
Meningitis bacteriana
Nios menores de un ao
Laboratorio
LCR normal
Meningitis
bacteriana
Meningitis
vrica
Meningitis
tuberculosa
Meningitis
por
criptococcos
Aspecto
Recuento y frmula
leucocitarias
Claro
<5
++++
Turbio
Normal a
+
Claro
+++
++++
Claro o
ligeramente
amarillo
Claro
(leucocitos/mm3)
Protenas
Otros
Pandy
< 40 mg/dl
100-20 000
principalmente
neutrfilos
En recin nacido:
> 20
En el
inmunodeprimido
el nmero de
leucocitos puede ser
< 100
Pandy +
100-500 mg/dl
Tincin de
Gram +
Pandy
< 500
principalmente
linfocitos
Pandy +
BAAR+
Pandy
Test de tinta
china+
10-700
principalmente
linfocitos
< 800
principalmente
linfocitos
7. Enfermedades bacterianas
Para la eleccin de antibioticoterapia y posologas segn edad, ver tabla pgina 169.
Duracin de la antibioticoterapia:
2) Si la etiologia no es conocida:
Nios < 3 meses: 2 semanas despus de la esterilizacin del LCR o 21 das
Nios > 3 meses y adultos: 10 das. Es necesario prolongar el tratamiento o revisar el
diagnstico si la fiebre persiste ms all de 10 das. En cambio, es suficiente un
tratamiento de 7 das con ceftriaxona en los pacientes que respondan rpidamente al
tratamiento.
Tratamientos complementarios
167
Julio 2013
Meningitis bacteriana
ceftriaxona IM: 100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g. Administrar la mitad de
la dosis en cada nalga si es preciso.
Edad
Dosis
2-5 aos
1,5 g
6-9 aos
2,5 g
10-14 aos
3g
15 aos
4g
Si no se observa mejora clnica (es decir convulsiones repetidas, fiebre > 38,5C,
aparicin/agravacin de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos) al cabo
de 24 horas de la primera inyeccin, administrar una segunda dosis.
Si no se observa mejora clnica (mismos signos que ms arriba) a las 48 horas de haber
iniciado el tratamiento (es decir despus de 2 dosis consecutivas de ceftriaxona),
reconsiderar el diagnstico. Si no se contempla ningn otro diagnstico diferencial
(p.ej. paludismo), tratar con la ceftriaxona en una inyeccin por da durante 5 das.
Nios menores de 2 aos
mximo de 4 g
Tratamientos complementarios
168
1 mes
ampicilina
ampicilina
IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150-200 mg/kg/da en 3 inyecciones
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
2 g/da en adultos
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
ampicilina IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
cloxacilina
cloxacilina IV
200 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
cloxacilina
IV
200 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150-200 mg/kg/da en 3 inyecciones
cloxacilina
IV
200 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en una inyeccin
IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
cloxacilina
cloxacilina
cloxacilina
IV
75 mg/kg/da en 2 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/da en 2 inyecciones
Alternativa
IV
75 mg/kg/da en 2 inyecciones
+
cefotaxima IV
100-150 mg/kg/da en 2 inyecciones
Tratamiento de eleccin
IV
cloxacilina IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 4 inyecciones
12 g/da en adultos
8 a 12 g/da en adultos
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
2 g/da en adultos
ampicilina
ampicilina
IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en una inyeccin
IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/da en 2 inyecciones
ampicilina
Alternativa
IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
100-150 mg/kg/da en 2 inyecciones
Tratamiento de eleccin
ampicilina
0-7 das
8-28 das
1a3
meses
3 meses a
5 aos
> 5 aos
y adultos
7. Enfermedades bacterianas
169
Ttanos
Ttanos
El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo
y los excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se
introduce en el organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en
el sistema nervioso central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. En las personas no
vacunadas, toda lesin cutneo-mucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas
que comportan un riesgo mayor son: el mun umbilical en el recin nacido, los sitios
operatorios de las intervenciones quirrgicas y obsttricas realizadas sin condiciones de
asepsia, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de sustancia o cuerpos
extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o aplastamiento, los
lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los miembros
inferiores), las quemaduras y mordeduras.
El ttanos aparece en las personas que no estn correctamente vacunadas antes de la
exposicin o no han recibido la profilaxis adecuada inmediatamente despus de la
exposicin.
Signos clnicos
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar
(rigidez de los labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en el
adulto. Un nio que mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y
luego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta
rigidez y espasmos musculares, es un caso de ttanos neonatal.
Aunque la puerta de entrada es casi siempre el cordn umbilical, la infeccin del
cordn (onfalitis) slo es evidente en la mitad de los casos.
Buscar una septicemia, que se asocia con frecuencia.
170
7. Enfermedades bacterianas
Tratamiento
Ttanos
Prevencin
1) Profilaxis post-exposicin
Todas
las otras
heridas
Nada
Vacunacin incompleta
(menos de 3 dosis)
o ausencia o estado desconocido
VAT
una dosis Empezar o completar la VAT
de recuerdo
VAT
VAT
Empezar o completar la VAT
una dosis una dosis y
de recuerdo de recuerdo Administrar la inmunoglobulina antitetnica
3 Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
172
7. Enfermedades bacterianas
Vacuna antitetnica IM
Nios: 5 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC +
Hib + HepB administradas con un mes de intervalo, antes del primer ao de edad
(p.ej. a las 6, 10 y 14 semanas de edad), despus una 4 dosis de una vacuna que
contenga la anatoxina tetnica entre los 4 y 7 aos de edad y una 5 dosis entre los
12 y 15 aos.
Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo frtil, una serie de
3 dosis de Td o TT con un intervalo de al menos un mes entre la 1 y la 2 dosis y un
intervalo de al menos 6 meses entre la 2 y la 3, seguidas de otras 2 dosis cada una al
menos con un ao de intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla ms abajo).
Mujeres embarazadas: si la mujer no se ha vacunado nunca o su estado vacunal es
desconocido, 2 dosis de Td o TT durante la gestacin para prevenir el riesgo de ttanos
neonatal en la madre y el recin nacido: la 1 en cuanto sea posible durante el embarazo
y la 2 al menos 4 semanas despus de la primera y al menos 2 semanas antes del parto.
Esta vacunacin permite proteger a ms del 80% de recin nacidos del ttanos neonatal.
Una sola dosis no ofrece ninguna proteccin. Despus del parto, continuar hasta
completar las 5 dosis como en las mujeres mujeres en edad de procrear.
Dosis
VAT1
VAT3
VAT2
VAT4
VAT5
Ninguna proteccin
80%
1 a 3 aos
95%
5 aos
99%
10 aos
99%
Todo el periodo frtil
3) Otras medidas
173
Fiebre tifoidea
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Laboratorio
Aislar al enfermo.
174
7. Enfermedades bacterianas
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 3 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin
En presencia de resistencias:
ceftriaxona IM o IV1: 2 a 4 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das segn la
severidad
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en
mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar
el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms
arriba.
Prevencin
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
175
Brucelosis
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan
los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada
y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La
transmisin directa entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella:
B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y
ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia
en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se
diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Laboratorio
7. Enfermedades bacterianas
Tratamiento
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Peste
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su
cultivo y antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin
del diagnstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el
diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo
desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al
0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, pgina 101). Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o
secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin
clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata,
guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen
de su cuidado.
178
7. Enfermedades bacterianas
Peste bubnica
Peste pulmonar
Peste septicmica
Meningitis pestosa
Primera eleccin
Alternativa
doxiciclina
cloranfenicol o estreptomicina
estreptomicina
cloranfenicol
gentamicina
estreptomicina
cloranfenicol
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
179
Leptospirosis
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
! Temperatura!
40
Azotemia!
Ictericia
37!
1!
5!
Presencia de leptospiras:!
En la sangre!
En el LCR!
En la orina!
Presencia de anticuerpos!
180
10!
15!
20!
das!
7. Enfermedades bacterianas
Laboratorio
Tratamiento
amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Forma grave
ampicilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
o
eritromicina IV
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 2 g/da divididos en 4 inyecciones
Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
Prevencin
Signos clnicos
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in tero, muerte
neonatal.
182
7. Enfermedades bacterianas
Laboratorio
Tratamiento
Las FRG son causadas por varias especies de Borrelia. Son endmicas en las regiones
clidas y templadas del mundo, especialmente en frica (Tanzania, RDC, Senegal,
Mauritania, Mali, el Cuerno de frica) y principalmente en las zonas rurales.
Representan una causa importante de mortalidad y de morbilidad en nios y mujeres
embarazadas. En ausencia de tratamiento, la mortalidad vara entre el 2 y 15%.
Signos clnicos
El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son ms
frecuentes y el nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.
El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son
espordicos; la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida;
los sntomas pueden confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo,
fiebre tifoidea, leptospirosis, ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis
y meningitis.
1 La doxiciclina habitualmente est contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres embarazadas. Sin
Laboratorio
Tratamiento
Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
184
Rickettsiosis eruptivas
7. Enfermedades bacterianas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 101).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
1 Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-
186
30 (sin tratamiento)
tos, mialgias,
signos menngeos
+++
maculopapuloso
cosmopolita
conflicto
focos principales:
Burundi/Ruanda,
Etiopa
epidmica
hombre
R. prowasekii
Epidmico
Tifus
endmica
signos digestivos
+++
maculopapuloso
cosmopolita
signos menngeos
+/-
mancha negra
maculopapuloso
cuenca
Mediterrnea,
frica Negra
perros
endmica
rata
garrapatas
R. conorii
Fiebre botonosa
mediterrnea
pulga de ratas
R . typhi
Murino
signos digestivos,
neurolgicos,
hipotensin
+/-
raro
purpreo
endmica
roedores
garrapatas
R. rickettsi
variables
+ /-
mancha negra
maculopapuloso
frica austral,
Australia, Siberia
endmica
garrapatas
R. sibirica , R. australis
Botonoso
0-30
signos menngeos
+++
mancha negra
maculoso
Extremo oriente,
India, Pacifico Sur
espordico
roedores
acridos
O. tsutsugamushi
Tifus de los
matorrales
Extremo oriental
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
Letalidad (%)
Signos
extracutneos
Estado tifoideo
Escara
Exantema
Distribucin
geogrfica
Modalidad
Reserva
Vector
Germen
Forma
Grupo
Signos clnicos
Rickettsiosis eruptivas
CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin
189
Poliomielitis
192
Rabia
194
Hepatitis vricas
198
Dengue
201
204
207
8. Enfermedades vricas
Sarampin
El sarampin es una infeccin vrica extremadamente contagiosa. La transmisin se
efecta por va area (inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada). El
sarampin afecta sobre todo a los nios menores de 5 aos y puede prevenirse con la
vacunacin.
Para ms informacin, referirse a la gua Manejo de una epidemia de sarampin, MSF.
Signos clnicos
Complicaciones
189
Sarampin
Conducta a seguir
Tratar de forma ambulatoria al nio sin complicacin mayor alguna, sin ninguna
complicacin o con una complicacin menor:
Neumona sin signos de gravedad
Otitis media aguda
Conjuntivitis purulenta sin afectacin de la crnea
Diarrea sin deshidratacin
Candidiasis oral benigna (hidratacin/alimentacin oral posibles)
En caso de duda, mantener al nio en observacin durante unas horas.
Eviccin/aislamiento
Aislamiento de los pacientes hospitalizados
Eviccin de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo
Tratamiento
Tratamiento sintomtico y preventivo
Tratar la fiebre (paracetamol VO, pgina 26).
Hacer beber al nio (riesgo importante de deshidratacin).
Aumentar la frecuencia de las tetadas, fraccionar las comidas (cada 2 a 3 horas).
Despejar la rinofaringe para evitar la sobreinfeccin de las vas respiratorias y
mejorar el confort (sonar con frecuencia o lavados de nariz).
Limpiar los ojos con agua limpia 2 veces/da y administrar retinol los das D1 y D2
(ver pgina 122) para evitar complicaciones oculares.
En nios menores de 5 aos: amoxicilina VO durante 5 das a ttulo preventivo
(reduccin de sobreinfecciones respiratorias y oculares).
En caso de diarrea simple sin deshidratacin: rehidratacin oral, Plan A de la OMS.
Colocar une sonda nasogastrica durante algunos das en caso de estomatitis que
impida que el nio beba.
Tratamiento de las complicaciones
Ver pgina siguiente
1 Los sntomas (grito o voz ronca, dificultad respiratoria, ruido inspiratorio estridente [estridor inspiratorio], tos
caracterstica, comparada con un ladrido de perro ) estn causados por la inflamacin y el estrechamiento de
la laringe. El crup se considera leve si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece cuando
el nio se calma. El nio debe estar vigilado constantemente puesto que su estado general y respiratorio puede
degradarse con rapidez. El crup es severo cuando el estridor persiste en reposo (es continua) o se acompaa de
distrs respiratorio.
190
8. Enfermedades vricas
Neumona severa
Neumona sin
signos de gravedad
Crup
Candidiasis oral
Conjuntivitis
purulenta
auscultacin
Vigilancia estrecha.
amoxicilina VO
durante 5 das
Queratitis/
tetraciclina oftalmica 1%, 2 veces/da durante 7 das
queratoconjuntivitis + retinol VO una dosis los D1, D2, D8 (ver pgina 121)
+ proteccin sobre el ojo y tramadol VO a partir de los 6 meses de edad
(ver pgina 32).
No corticoides locales.
Xeroftalmia
Prevencin
Vacunacin:
La primera dosis de vacuna se administra a partir de los 9 meses. Cuando existe un
alto riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones, epidemias, malnutricin,
nios nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una dosis a partir de los 6 meses
de edad (entre 6 y 8 meses) y una dosis a partir de la edad de 9 meses (respetar un
intervalo mnimo de un mes entre las 2 inyecciones).
Debe administrarse una segunda dosis antes de los 5 aos de edad para recuperar a
los nios no vacunados o que no respondieron a la primera dosis.
191
Poliomielitis
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La
transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos
contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la
enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la vacuna de la
polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5
aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son
quienes resultan ms afectados.
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
8. Enfermedades vricas
Prevencin
Nacimiento
VPO-0*
10 semanas
VPO-2
6 semanas
14 semanas
VPO-1
VPO-3
Recordatorios
193
Rabia
Rabia
La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al
hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos,
lamido de piel lesionada o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia
pero los casos humanos se deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay
tratamiento curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia
se puede prevenir con la profilaxis post-exposicin.
Signos clnicos
Profilaxis post-exposicin
Riesgo de infeccin por el virus de la rabia: definicin de categoras de
exposicin (OMS)
Categora I
Categora II
Categora III
No hay exposicin
Exposicin menor
Exposicin grave
194
8. Enfermedades vricas
Tratamiento de la herida
Sueroterapia antirrbica
La inmunoglobulina antirrbica (IGR) est indicada en las exposiciones de categora
III2 y de categoras II y III en los pacientes inmunodeprimidos.
Su propsito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculacin y se administra en
una dosis nica el Da 0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrbica.
Nios y adultos: inmunoglobulina humana antirrbica , 20 UI/kg o fragmento de
inmunoglobulinas equinas purificadas F(ab)2, 40 UI/kg.
Infiltrar la mayor cantidad posible dentro y alrededor de la (las) herida(s) 3. El
sobrante se inyecta por va IM en una zona alejada del sitio de inyeccin de la
vacuna. En caso de heridas mltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con una solucin
estril de cloruro de sodio al 0,9% para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
Si la IGR no est disponible el Da 0, la primera dosis de vacuna se administra sola.
La IGR puede aun administrarse lo ms rpidamente posible en los das siguientes
pero no est recomendada su administracin si ya han pasado 7 das despus que la
primera dosis de vacuna se haya administrado, puesto que sta ha empezado ya a
inducir anticuerpos protectores.
2 Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
3 Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
Rabia
Administrar en el msculo
deltoides (en la parte
anterolateral del muslo en el
nio < 2 aos), nunca en los
glteos.
D0
D3
D7
D21
Va IM
o ID estricta*
1-1
2 dosis
(una dosis en cada brazo
o muslo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
D28
Vacunacin
pre-exposicin
completa con
una VCC
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
1 dosis
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
No IGR
4 Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal no
ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica. El
diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.
196
8. Enfermedades vricas
Otras medidas
Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas
(rubor, edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada,
linfangitis, adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral
en caso de infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas
puntiformes profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando
articulacin, tendn, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy
contaminadas y/o necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno deprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las
heridas de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la antibiticoprofilaxis:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO5 (dosis expresada en amoxicilina):
- Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o
7:1) o en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
- Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin
antitetnica no est al da, ver pgina 170.
embarazada y el nio < 8 aos) puede utilizarse en los pacientes alrgicos a la penicilina.
197
Hepatitis vricas
Hepatitis vricas
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Ag HBs
+
Anticuerpos Anticuerpos
IgM
Anticuerpos ADN
Ag HBe
anti-HBs
anti-HBc anti-HBc
anti-HBe HBV
()
()
(+)
+/
+/
+
+/
()
(+)
+/
Interpretacin
Hepatitis aguda
Hepatitis aguda en
vas de curacin
Hepatitis crnica
(virus salvaje)
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
198
Prevencin colectiva
Vacunacin
Prevencin
individual
Pronstico
Formas fulminantes
Contagiosidad
Incubacin
Transmisin
Edades de riesgo
Cronicidad: 2 a 5% en caso
de co-infecciones B-;
> 90% en caso de sobreinfecciones de hepatitis B
(cirrosis rpida)
Anti hepatitis B
Inexistente
Anti hepatitis B
Higiene, saneamiento
Anti hepatitis A
Higiene, saneamiento
Inexistente
No existen formas
crnicas
Inmunoglobulinas
especficas anti-HBs
Preservativos
Inmunoglobulinas
polivalentes
1 a 3%
Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a
15% evolucionarn hacia
una cirrosis)
Hepatoma posible
0,2 a 0,4 %
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Adultos jvenes
Hepatitis E
2 a 25 semanas
4 a 30 semanas
(un promedio de
10 semanas)
2 a 6 semanas
Sangre y derivado
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical posible
Adultos jvenes
Hepatitis
Sangre y derivados
Sexual: rara
Material manchado de
sangre: rara
Vertical probable
Adultos jvenes
Hepatitis C
Sangre y derivados
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical (madre-recin
nacido)
Adultos jvenes
Hepatitis B
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Raramente por transfusin
Nios
Hepatitis A
8. Enfermedades vricas
199
Hepatitis vricas
Tratamiento
Vacunacin
Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin
al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas,
10 semanas y 14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un
rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de
una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
200
8. Enfermedades vricas
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)
Grado
I
II
III
IV
Signos clnicos
1 Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
201
Dengue
Laboratorio
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes A o B para prevenir o tratar la
deshidratacin, OMS, pginas 316 a 320).
8. Enfermedades vricas
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).
Prevencin
203
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 206).
Laboratorio
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
204
8. Enfermedades vricas
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.
Tratamiento
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
205
206
Mosquiteras
Mosquiteras
Ganado/Mosquitos
frica
Primates/Mosquitos
frica, Amrica del Sur
no
no
Roedores
Asia, Europa
Pequeos mamferos/Garrapatas
India
no
Garrapatas
Europa, Asia
Confinamiento
estricto
Aislamiento
Roedores
Amrica del sur
Ganado/Garrapatas
frica, Asia
Confinamiento
estricto
Confinamiento
estricto
Aislamiento
del enfermo
Roedores
frica Central y del Oeste
Desconocidos
frica
Fiebre amarilla*
Kyasanur
FHSR (hantavirus)*
Crimea-Congo*
Omsk
Junin et Machupo*
Lassa*
Ebola*
Marburg
Reserva/vector
Distribucin geogrfica
Presentaciones clnicas:
- fiebre aislada
- SC
- encefalitis
- retinitis y ceguera
- proteinuria
(10-30%)
(30-50%)
(2-10%)
(< 1%)
(5-20%)
(2-5%)
(15-30%)
(10-25%)
(60-80%)
(letalidad estimada)
Clnica
Enfermedades vricas
Evolucin de la infeccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone una clasificacin clnica de la infeccin por
VIH en cuatro estadios de gravedad creciente para adultos y adolescentes y para niosa.
Laboratorio
a WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification de
HIV-related disease in adults and children. World Health Organization 2007.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf
207
Captulo 8
La tasa de CD4 permite tambin fijar las indicaciones de profilaxis primaria (ver profilaxis
primaria, pgina 210) y de inicio de tratamiento con ARV.
Infecciones oportunistas
En los pacientes con riesgo, es esencial la bsqueda sistemtica de las infecciones oportunistas
graves (p.ej. bsqueda del antgeno cryptoccico en todos los adultos con CD4 < 100 /mm3,
incluso si no presentan sntomas).
Vigilancia
El recuento de CD4 es til para el inicio y seguimiento del tratamiento. Los otros exmenes
como recuento y frmula leucocitaria, transaminasas, creatinina no son indispensables pero
pueden ser tiles para la deteccin de efectos secundarios. La carga viral es til para la
deteccin precoz de los fracasos teraputicos y el mejor test para la vigilancia.
208
Enfermedades vricas
Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la prevencin ms fiable.
La circuncisin masculina reduce sensiblemente el riesgo de transmisin del VIH.
El diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisin sexual es esencial
puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH (Captulo 9).
El tratamiento antirretroviral del miembro de la pareja positivo y adherente protege de la
infeccin al miembro negativo.
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o herida
con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre de un
paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin por
contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposicin (PPE) en caso de violacin por ejemplo, o de accidentes de
exposicin, el tratamiento antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 72 horas
despus del incidente y continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisin.
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las inyecciones
y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y desinfeccin del
material mdico.
Para la transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin serolgica
sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin indispensables para
garantizar la seguridad de las transfusiones.
Transmisin en los usuarios de drogas IV
Programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los usuarios.
Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan hacia un
SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
209
Captulo 8
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el
VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4: estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si es posible numerar los CD4: estadios clnicos OMS 3 y 4 sea cual sea el recuento de CD4 y
estadios clnicos OMS 1 y 2 con CD4 < 350/mm3 (hasta 500/mm3 segn las recomendaciones
nacionales).
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo
cotrimoxazol VO
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir del
momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas.
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis
Isosporosis
Peniciliosis
Histoplasmosis
Criptococosis
menngea
Candidiasis bucal o
del esfago
Herpes simplex
210
Profilaxis secundaria
Observaciones
Alternativa:
dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Adultos: 100 mg/d en una toma
Alternativas:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/ Adultos:
sulfadiazina VO: 2 g/d
kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d + pirimetamina VO: 25 mg/d
+ cido folnico VO: 25 a 30 mg/semana
en una toma
o
dapsona VO: 200 mg/semana o 50 mg/d
+ pirimetamina VO: 75 mg/semana
+ cido folnico VO: 25 a 30 mg/semana
cotrimoxazol VO
itraconazol VO
fluconazol VO
Nios: 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
fluconazol VO
Nios: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma
aciclovir VO
(ver tambin
Captulo 3)
Diarrea
con o sin
sangre
Sndromes
Otras causas
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Infeccin por el VIH
Algunos ARV (lopinavir y
ritonavir)
Infecciones vricas
Citomegalovirus (CMV)
Helmintiasis
Strongyloides stercoralis
Infecciones micobacterianas
Mycobacterium tuberculosis
(TB intestinal)
Mycobacterium avium complex
Infecciones bacterianas
Shigella
Salmonella enteritis
Campylobacter enteritis
Infecciones parasitarias
Isospora belli
Cryptosporidium
Microsporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Etiologas:
Definiciones y etiologas
Observacin:
I. belli, Cryptosporidium,
Microsporidium, MAC y
CMV son poco probables
en pacientes > 200 CD4.
2. Examen parasitolgico
de heces (2 o
3 exmenes)
1. Anamnesis y examen
clnico
Diagnstico
La diarrea persistente (> 2 semanas) o crnica (> 4 semanas) se asocia con frecuencia
a prdida de peso y deshidratacin.
Es esencial prevenir o tratar la deshidratacin (pginas 316 a 321).
Segn el resultado de los exmenes de heces, administrar el tratamiento apropriado.
Si no hay laboratorio:
Tratamiento
211
212
Lesiones
bucales y del
esfago
Diarrea
con o sin
sangre
(continuacin)
Sndromes
Aftosis
Infecciones virales
Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes
laterales de la lengua debido
al virus de Epstein-Barr)
Herpes oral y esofgico
Infecciones fngicas
Candidiasis oral: ver pgina 92
Candidiasis del esfago: dolor
al deglutir. Puede comportar
una prdida de peso.
Definiciones y etiologas
Considerar toda
candidiasis oral grave
(extendindose a la
laringe) como una
candidiasis de esfago,
incluso en ausencia de
disfagia.
La clnica basta en
general para hacer el
diagnstico.
Diagnstico
Herpes oral
Tratamiento analgsico (paracetamol, ibuprofeno).
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado, aadir:
aciclovir VO
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Profilaxis secundaria nicamente en caso de recidivas frecuentes.
Candidiasis esofgica:
fluconazol VO durante 14 a 21 das
Nios: 3 a 6 mg/kg/da en una toma
Adultos: 50 a 200 mg/da en una toma
Estas dosis pueden ser aumentadas a 400 mg/da si es necesario.
Candidiasis oral:
miconazol cp muco-adhesivo: un cp/d aplicado en las encas durante 7 das
o nistatina VO (susp. oral de 100 000 UI/ml): 4 ml 4 veces al da durante 14 das
Nutricin ++++
Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica diaria:
nios 6-11 meses: + 150 kcal/d
nios 12-23 meses: + 200 kcal/d
nios 2-5 aos: + 250 kcal/d
nios 6-9 aos:
+ 350 kcal/d
nios 10-14 aos: + 400 kcal/d
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar por sopa
o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Administrar sulfato de zinc a los nios de 0-5 aos (ver pgina 84).
Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas (al menos 2 g/kg/da). Aunque
pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la leche fresca,
los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
Tratamiento
Captulo 8
Revisin Mayo 2015
Definiciones y etiologas
Otras
Neuropata linfoide
intersticial
Derrame pleural (a menudo
TB)
Derrame pericrdico (a
menudo TB)
Neumotrax (puede ser
debido a un PCP)
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkiniano
Infecciones vricas
CMV
Infecciones fngicas
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus spp
Penicillium marneffei
Infecciones micobacterianas
M. tuberculosis, MAC
Infecciones bacterianas
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Sndromes
Tratamiento
1. Anamnesis y examen
clnico:
Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 das y
sin disnea: no TB.
Tos durante > 21 das,
prdida de peso, dolores
torcicos >15 das,
ausencia de disnea suelen
indicar TB.
Auscultacin pulmonar:
neumona lobular
bilateral?
Diagnstico
213
Linfadenopata
Sndromes
Diagnstico
Tratamiento
1.Examen clnico: buscar Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo
cloxacilina o doxiciclina VO.
una causa local
(infeccin cutnea,
dentaria, etc.); una TB o TB: ver la gua Tuberculosis, MSF.
una sfilis.
Sfilis primaria:
Linfadenopata persistente
benzatina bencilpenicilina IM
generalizada (LPG):
2. Sospecha de TB:
Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
2 ms territorios extrapuncin del ganglio,
o si no hay disponibilidad,
inguinales afectados
bsqueda del BK, Rx del
azitromicina VO
ganglios 1,5 cm
trax.
Adultos: 2 g dosis nica
persistencia durante 3 meses
Observacin: en
(o ms) sin causa de infeccin
pacientes infectados
Observacin: en pacientes en el estadio 1, no es necesario realizar otros
local o contigua. La LPG es
por VIH, la TB es a
debida a la infeccin por VIH
menudo extrapulmonar. exmenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas:
serologa.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
Infecciones
negativos: una biopsia
TB
puede ser til para
Sfilis
excluir un linfoma, un
Histoplasmosis
sarcoma de Kaposi
Toxoplasmosis
ganglionar, una
CMV
infeccin fngica o
micobacteriana (ver
Neoplasias
observacin para
Sarcoma de Kaposi
pacientes en el
Linfoma
estado 1).
Definiciones y etiologas
Captulo 8
214
(ver tambin
Captulo 4)
Patologas
cutneas
Sndromes
Escaras
Erupciones medicamentosas
Otras dermatosis
Prurigo crnico o urticaria
Dermatosis seborreica grave
Psoriasis
Sarna
Xerosis cutnea difusa
Neoplasia
Sarcoma de Kaposi
Infecciones fngicas
Candidiasis, dermatofitosis y
micosis profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis,
etc.)
Infecciones vricas
Zona
Herpes simplex
Condilomas acuminados
Molluscum contagiosum
Infecciones bacterianas
Forunculosis
Imptigo y piodermitis
Hidrosadenitis axilar
Piomiositis
Sfilis
Definiciones y etiologas
Otras dermatosis
Prurito, urticaria: ver Otras dermatosis, Captulo 4.
Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de pomada de Whitfield o miconazol al 2%. En caso de inflamacin
grave, utilizar un corticoide local adems del miconazol.
Xerosis: vaselina al xido de zinc o locin de calamina
Psoriasis: corticoides y eventualmente vaselina al xido de zinc
Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, aadir ivermectina VO (ver Sarna, Captulo 4).
Infecciones fngicas
Candidiasis: miconazol crema al 2%, 2 aplicaciones/da
Dermatofitosis: ver Micosis superficiales, Captulo 4.
Infecciones vricas
Zoster: ver Herpes y zona, Captulo 4.
En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir aciclovir dentro
de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das
Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das
Herpes simplex: ver Herpes y zona, Captulo 4.
Condilomas acuminados: ver Captulo 9.
Infecciones bacterianas
Forunculosis, imptigo, piodermitis: cloxacilina VO: ver Infecciones cutneas bacterianas, Captulo 4.
Hidrosadenitis axilar: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas (en
adultos)
Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver Piomiositis, Captulo 10.
Sfilis primaria y secundaria: ver Captulo 9.
Tratamiento
215
Problemas
neurolgicos
en los adultos
Sndromes
216
Efectos medicamentosos
adversos de los ARV
Elementos a favor de una
neurosfilis:
VDRL positivo en la
sangre y/o el LRC
hipercelularidad
hiperproteinorraquia
Diagnstico
Examen clnico:
Trastornos psquicos
Infecciones
Signos focales
TB menngea
Convulsiones
Criptococosis neuromenngea Signos de irritacin
Toxoplasmosis cerebral
menngea
Neurosfilis
HT intracraneal
Encefalitis vrica (CMV)
Problemas motores y
Encefalopata por VIH
ataxia
Leucoencefalopata
En los lugares donde la
multifocal progresiva
infeccin criptoccica es
Paludismo cerebral
frecuente, buscarla
Neoplasia
sistemticamente en
Linfoma primitivo
todos los adultos con CD4
< 100 antes de iniciar los
Causas comunes de cefaleas
ARV (test rpido CrAg).
sin relacin con el VIH: a veces
ms frecuentes en pacientes
En zonas endmicas,
infectados (sinusitis, problemas descartar paludismo (si
de acomodacin, etc.)
hay fiebre).
Etiologas:
Definiciones y etiologas
14 das
o bencilpenicilina procaina IM: 2,4 g/da en una inyeccin + probenecid VO: 2 g/da en
4 tomas durante 10 a 14 das
o ceftriaxona IV o IM: 2 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das
Neurosfilis:
Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver Captulo 7.
Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO: 400-800 mg/d durante 8 semanas
o anfotericina B V: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 800 mg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO slo: 400-800 mg/d durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 das + fluconazol VO: 800 mg/d
durante 10 semanas
o fluconazol VO: 1200 mg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO slo: 800 mg/j durante 8 semanas
o fluconazol 1200 mg/d durante 2 semanas seguidos de 800 mg/d durante 8 semanas
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV si el paciente no puede tomar
fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis neuromenngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al principio del
tratamiento para reducir la presin.
Tratamiento
Captulo 8
Revisin Mayo 2015
Problemas
neurolgicos
en los nios
Sndromes
Etiologas:
Meningitis bacteriana
TB menngea
Criptococosis neuromenngea
Toxoplasmosis cerebral
Meningo-encefalitis vrica
(CMV)
Paludismo cerebral
Definiciones y etiologas
En zonas endmicas,
buscar un paludismo (si
hay fiebre).
Realizar un buen
interrogatorio, pues slo
los episodios agudos se
benefician de un
tratamiento etiolgico
especfico (convulsiones,
sndrome menngeo,
signos de focalizacin).
Diagnstico
Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver Captulo 7.
Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO: 6-12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 6-12 mg/kg/d durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 das + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max.
800 mg/d) durante 10 semanas
o fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) + flucitosina VO: 100 mg/kg/d
durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 8 semanas
o fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) durante 2 semanas seguidos de
12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV si el nio no puede tomar
fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Tratamiento
217
Fiebre
persistente o
recurrente
Sndromes
218
2. En zona endmica,
buscar un paludismo:
frotis y gota gruesa.
1. Anamnesis y examen
clnico: buscar un foco
ORL o urinario, una TB,
una erupcin cutnea,
ganglios, etc.
Diagnstico
Fiebre de origen
medicamentoso
Infecciones
Enfermedades infantiles
3. Sospecha de TB: buscar
comunes
presencia de BK.
Infecciones graves (TB,
neumona, tifus, septicemia,
meningitis, endocarditis, etc.) 4. Rx pulmonar, recuento
y frmula sangunea,
Infecciones bacterianas
hemo-cultivos, anlisis
ocultas (sinusitis, otitis,
de orina, coprocultivo,
infeccin urinaria)
serologa, puncin
Infecciones oportunistas (TB,
lumbar (PL).
micosis, toxoplasmosis)
Paludismo
Si el paciente est
recibiendo tratamiento,
Neoplasia
pensar en una fiebre de
Linfoma no-Hodgkiniano
origen medica- mentoso.
Infeccin por VIH
Etiologas:
Definiciones y etiologas
Tratamiento
Captulo 8
Revisin Mayo 2015
Captulo 9:
Patologas genitales y urinarias
Patologa nefrourolgica
Sndrome nefrtico en el nio
Litiasis urinaria
Cistitis aguda
Pielonefritis aguda
Prostatitis aguda
Signos clnicos
Tpicamente, el nio presenta edema blando, indoloro, con fvea. Su localizacin vara
segn la posicin y la actividad. Al levantarse, el edema es peri-orbitario o facial. Al estar de
pie, se reduce en la cara y aparece en las extremidades inferiores. Si el SN se agrava, el
edema puede afectar la espalda o el rea genital o generalizarse, con ascitis y efusin
pleural.
Hay que diferenciar este edema del de la malnutricin aguda severa (MAS): en la MAS, el
nio presenta edemas bilaterales de los miembros inferiores que no varan con la posicin.
En los casos severos, el edema progresa hacia arriba, es decir, se extiende a las manos y
despus a la cara. Generalmente, se asocia a modificaciones tpicas de la piel y cabellos (ver
Kwashiorkor, pgina 40).
Excluida la MAS, para establecer el diagnstico clnico de SN primario deben cumplirse los
2 criterios siguientes:
Presencia de proteinuria masiva,
y
Ausencia de infecciones asociadas (ver Glomerulonefritis pgina 227, Hepatitis B y C pgina 198,
Infeccin por el VIH pgina 207, Paludismo pgina 131 y Esquistosomiasis pgina 150).
Laboratorio
Orina
Medir la proteinuria mediante una tira reactiva en tres muestras de orina distintas (primera
orina de la maana si es posible). En caso de SN, la proteinuria es igual o mayor a +++ o
igual o mayor a 300 mg/dl o 30 g/litroa. Si el examen no detecta proteinuria masiva, se
excluye el SN.
En caso de hematuria macroscpica, o microscpica ++, pensar en glomerulonefritis (ver
Glomerulonefritis, pgina 227).
a En el SN, la proteinuria se define como la excrecin urinaria de protenas mayor a 50 mg/kg/da en nios. La
evaluacin cuantitativa de la proteinuria se realiza normalmente en orina de 24 horas. De todas maneras, la
medida de la proteinuria mediante tira reactiva es una alternativa cuando el examen no puede realizarse en
dichas condiciones.
223
Captulo 9
Tratamiento
Disminucin del volumen intravascular con riesgo de shock a pesar del aspecto edematoso
El nio presenta disminucin de la diuresis asociada a uno de los signos siguientes: tiempo
de recoloracin capilar 3 segundos, piel marmrea, extremidades fras, presin arterial
baja (si disponible).
Si estos signos estn presentes, administrar albmina humana al 5% IV: 1 g/kg. En ausencia
de albmina, administrar Ringer lactato o cloruro de sodio al 0,9%: 10 ml/kg en 30 minutos.
En caso de shock, ver Captulo 1, Estado de shock.
224
225
226
Proteinuria
ausente
Cesar la prednisolona.
Tira reactiva de control
una vez por mes.
Proteinuria +++
durante 3 das
consecutivos
Proteinuria ausente
Proteinuria +++
Desaparicin de la proteinuria
(la mayora de veces en 1 a 2 semanas)
SN corticoresistente
Referir a una estructura
medical especializada.
Captulo 9
Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.
Signos clnicos
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 224) o una
pielonefritis (pgina 226).
Tratamiento
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 226), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
223
Cistitis aguda
Cistitis aguda
La cistitis es una infeccin de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las
mujeres y las nias a partir de los 2 aos de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a
95% de las infecciones. Los dems grmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp,
Klebsiella sp y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.
Signos clnicos
Laboratorio
224
Tratamiento
Cistitis en nias 2 aos
cefixima VO:
Si la tira reactiva es positiva para leucocitos pero negativa para nitritos, es posible
una infeccin por S. saprophyticus. La fosfomicina es ineficaz contra este germen.
Utilizar el ciprofloxacino o la nitrofurantona, como ms arriba.
Sea cual sea el antibitico administrado, los signos pueden persistir 2 o 3 das
despus del tratamiento incluso siendo ste eficaz.
En caso de fracaso del tratamiento (o de cistitis recurrente, es decir > 3-4 episodios/ao),
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
das
embarazo, el primer mes de
lactancia, y en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos en 3 tomas
durante 5 a 7 das
225
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
La pielonefritis es una infeccin del parnquima renal, potencialmente severa, en
particulier en mujeres embarazadas, recin nacidos y lactantes. Los grmenes
responsables son los mismos causantes de cistitis (ver pgina 224).
Signos clnicos
Recin nacidos y nios pequeos
Laboratorio
Tratamiento
Antibioterapia en nios
Antibioterapia en adultos
Tratamiento de la fiebre y del dolor (de preferencia paracetamol que AINS, pgina 26).
Buena hidratacin de los pacientes (1,5 litro/da en adultos), especialmente los nios
(riesgo de deshidratacin); tratar la deshidratacin si est presente (pginas 315 a 321).
En las formas severas, manejo del shock sptico.
227
Prostatitis aguda
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Tratamiento
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
228
Ver
Excrecencias ano/genitales
1 Las infecciones genitales pueden ser de transmisin sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayor
2 Recordar que, en les regiones dnde la esquistosomiasis por S. haematobium es endmica, los sntomas de
infeccin genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver pgina 151).
229
Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de:
a) transmisin del VIH. Empezar de inmediato con la administracin de antirretrovirales
en vctimas visitadas a las 48-72 horas de la agresin (ver infeccin por VIH y sida,
pgina 207);
b) embarazo como resultado de la violacin. Administrar el tratamiento anticonceptivo
de urgencia, lo ms rpidamente posible dentro de las 72 horas de haberse
producido la agresin: levonorgestrel VO, 1 comprimido de 1,5 mg dosis nica3;
doblar la dosis (3 mg) en los pacientes bajo tratamiento profilctico post exposicin
al VIH o bajo inductores enzimticos (p.ej. rifampicina, carbamazepina, algunos
antiretrovirales, etc.);
la profilaxis de las infecciones de transmisin sexual consiste en la administracin
de una dosis nica de azitromicina VO 2 g + ceftriaxona IM 250 mg (o, si la ceftriaxona
no est disponible, cefixima VO 400 mg); si es necesario, puede tratarse a continuacin
una tricomoniasis (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis nica);
profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170) en caso de heridas;
vacunacin contra hepatitis B (ver hepatitis vricas, pgina 200).
Tratamiento curativo:
heridas;
patologas contradas, si el incidente no es reciente.
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el
incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un
seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o
psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico,
etc.). Ver captulo 11.
3 La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo
230
Secrecin uretral
La secrecin uretral se encuentra casi exclusivamente en el hombre. Los principales
grmenes implicados son Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis
(clamidiasis).
Conducta a seguir
El paciente se queja
de secrecin uretral
o disuria
Buscar antecedentes
y examinar
Existe secrecin uretral?
SI
NO
Existe otra
enfermedad genital?
NO
SI
Volver a ver
al paciente si los
sntomas persisten
Administrar el
tratamiento apropiado
Laboratorio
1 En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la emisin
231
Secrecin uretral
En el hombre:
Si se ha tomado una muestra genital: en ausencia de gonococos, tratar una
clamidiasis; en presencia de gonococos, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En ausencia de laboratorio, tratar una clamidiasis Y una gonococia como ms
arriba:
Tratamiento de la clamidiasis
azitromicina VO:
1 g dosis nica
MS
Tratamiento de la gonococia
ceftriaxona IM:
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.
232
Una secrecin vaginal anormal puede ser signo de una infeccin de la vagina (vaginitis)
y/o del cuello del tero (cervicitis) o de una infeccin genital alta.
La secrecin vaginal debe ser constatada mediante examen clnico: inspeccin de la
vulva, exmen con espculo (secrecin/inflamacin de cuello o de vagina?).
La palpacin abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemticamente a todas
las mujeres que presenten una secrecin vaginal anormal, en busca de una infeccin
genital alta (dolor abdominal y dolor a la movilizacin del cuello del tero).
Los principales grmenes implicados son:
Conducta a seguir
Laboratorio
233
Conducta a seguir
La paciente se queja de
secrecin vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva,
etc.
Buscar los antecedentes,
los factores de riesgo,
examinar
Existe secrecin vaginal
anormal?
NO
SI
Buscar un dolor
abdominal bajo
o dolor al movilizar
el cuello
SI
SI
NO
NO
Edema de la vulva,
secrecin vaginal espesa,
eritema, excoriaciones?
SI
Tratar adems
una candidiasis
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda
mujer que presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de
riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses
234
Tratamiento de la paciente
Cervicitis
En la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis
azitromicina VO:
1 g dosis nica
eritromicina VO:
MS
Tratamiento de la gonococia
ceftriaxona IM:
En la mujer embarazada
1 g dosis nica
2 g/da divididos
en 2 a 4 tomas durante 7 das
MS
ceftriaxona IM:
Candidiasis vulvovaginal
Tratamiento de la pareja
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el
paciente, sea sintomtico o no.
lceras genitales
Ulceras genitales
Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los
rganos genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe
sugerir una infeccin de transmisin sexual
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus
ducreyi (chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis
(linfogranuloma venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)1 son menos
frecuentes.
Conducta a seguir
El/la paciente se queja de lcera genital
Buscar los antecedentes y examinar
Presencia de lesin/ulceracin/vesculas?
NO
SI
SI
Buscar otra
enfermedad
genital.
Si existente,
administrar el
tratamiento
apropiado. Si
no, tranquilizar.
Tratar un
herpes genital
NO
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un
anlisis RPR o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un
anlisis positivo puede ser reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
1 El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del
Sur, Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.
236
Sfilis
Chancro blando
azitromicin VO:
ceftriaxona IM:
1 g dosis nica
ciprofloxacino VO:
eritromicina VO:
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
doxiciclina VO:
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
237
lceras genitales
Donovanosis
El tratamiento dura hasta que desaparezcan por completo las lesiones (en general
algunas semanas; si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas4
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 2 inyecciones.
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no,
salvo en el caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).
238
Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Precedido de parto
o aborto?
NO
SI
Consultar a gineclogo
o cirujano**
NO
NO
SI
SI
Administrar
el tratamiento
apropiado
Otra
enfermedad
diagnosticada*?
NO
Referir
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
Signos clnicos
Infecciones de transmisin sexual
El diagnstico puede ser difcil puesto que las manifestaciones clnicas son variadas:
Los sntomas sugestivos son: dolores abdominales, secrecin vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
Una infeccin es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a uno
o varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.
Infecciones despus de un parto o un aborto
Tratamiento
240
En las IGA de transmisin sexual, la azitromicina en dosis nica es insuficiente para tratar la chlamidiosis.
241
242
Condilomas
Los condilomas son tumores cutneos o mucosos benignos debidos a determinados
papilomavirus (VPH).
Signos clnicos
Tratamiento
1 Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas genitales
en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido actico o
frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn diagnstico).
2 La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante 4 semanas.
3 El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento puede
ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de cesrea: es
excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a nio es muy
bajo.
243
244
El mejor mtodo es la PCR (no factible
en el terreno).
Mujer:
secrecin vaginal, cervicitis y con menos frecuencia
disuria (asintomtico en ms de un 50% de los casos);
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos.
Si no, uretritis con secrecin discreta y/o disuria.
Vaginitis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis y
otras
bacterias)
Candida
albicans
(candidiasis)
Trichomonas
Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces
vaginalis
maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10
(tricomoniasis)
a un 50% de los casos).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, balanitis,
uretritis con secrecin discreta y a veces disuria.
Mujer:
Mujer: insuficientemente sensible.
secrecin vaginal, cervicitis (secrecin muco Hombre: coloracin de Gram o al
purulenta del cuello), disuria (asintomtica en un
azul de metileno: diplococos intra50% de los casos);
celulares y polinucleares neutrofilos
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
(ms de 4 por campo).
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces
disuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).
Chlamydia
trachomatis
(clamidiasis)
Neisseria
gonorrhoeae
(gonococia)
Laboratorio
Signos clnicos
Grmenes/
Infecciones
En la mujer:
clotrimazol: un cp gin. de 500 mg dosis
nica
o clotrimazol: un cp gin. de 100 mg/da
durante 6 das
o nistatina: un cp gin. de 100 000 UI/da
durante 14 das
En el hombre:
crema de miconazol 2%: 2 aplicaciones/da
durante 7 das
Tratamiento
Tratamiento
eritromicina).
1 La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 das (utilizar la
El diagnstico es clnico.
Si el contexto lo permite, la presencia de
condilomas genitales en una mujer es
una indicacin de despistar lesiones
precancerosas del cuello (inspeccin
visual con cido actico o frotis cervical
u otra tcnica disponible).
Haemophilus
ducreyi
(chancro
blando)
Treponema
pallidum
(sfilis)
Papilomavirus
humano
(condilomas)
Laboratorio
Signos clnicos
Herpes simplex
virus tipo 2
(herpes
genital)
Grmenes/
Infecciones
245
Metrorrhagia
Metrorrhagia
In all events
Clinical examination:
speculum examination: determine the origin of the bleeding [vagina, cervix, uterine
cavity]; appearance of the cervix; estimation of blood loss;
bimanual pelvic examination: look for uterine motion tenderness, increased
volume or abnormalities of the uterus.
Friable, hard, ulcerated, hypertrophic mass on the cervix: possible cervical cancer;
surgical treatment is required. While waiting for surgery, tranexamic acid PO (3 g/day
in 3 divided doses for 3 to 5 days) may be used to reduce bleeding.
Inflammation of the cervix, light or moderate bleeding, purulent cervical discharge,
pelvic pain: consider cervicitis (see Abnormal vaginal discharge, page 233) or salpingitis
(see Upper genital tract infections, page 240).
Enlarged, misshapen uterus: uterine fibroids; surgical treatment if large fibroids
cause significant bleeding. While waiting for surgery or if surgery is not indicated,
treat as a functional uterine bleeding.
Normal uterus and cervix: possible functional uterine bleeding: tranexamic acid PO as
above. In situations of repeated bleeding, it can be combined with an NSAID
(ibuprofen PO: 1200 to 2400 mg/day maximum, in 3 divided doses for 3 to 5 days)
and/or a long-term treatment with oral estroprogestogens or injectable progestogens.
Note: rule out other causes of vaginal bleeding before diagnosing functional uterine
bleeding. Consider for example poorly tolerated contraceptive, endometrial cancer in
postmenopausal women, genitourinary schistosomiasis in endemic areas (page 151).
246
9. Genito-urinary diseases
The two diagnoses to firstly consider are ectopic pregnancy and abortion.
Ectopic pregnancy
Pregnancy that develops outside the uterus, very often in a fallopian tube. Ectopic
pregnancy should be suspected in any woman of reproductive age with pelvic pain
and/or metrorrhagia. There are many possible clinical presentations and these can
mislead diagnosis towards appendicitis, intestinal obstruction, salpingitis or abortion.
The major risk of ectopic pregnancy is rupture, leading to intra abdominal
haemorrhage.
Clinical features and diagnosis
If in doubt (negative urinary pregnancy test, no sign of rupture and stable haemodynamic
conditions), hospitalise the patient for surveillance, if possible in a surgical facility.
Otherwise, refer immediately for emergency laparotomy.
Threatened abortion
Clinical features
In a context of amenorrhoea: slight, bright red bleeding; pelvic pain; closed cervix.
Management
Look for foreign bodies or vaginal wound consistent with induced abortion; remove
foreign bodies, clean the wound; update tetanus immunization (page 170).
Treat pain: paracetamol or antispasmodics PO.
Place the patient on rest.
Abortion
Clinical features
Metrorrhagia
Management
Look for foreign bodies or vaginal wound consistent with induced abortion; remove
foreign bodies, clean the wound; update tetanus immunization (page 170).
Treat pain: paracetamol or antispasmodics.
Placenta praevia
Placenta that covers either entirely or partially the internal os of the cervix. Placenta
praevia may give rise to bleeding during the third trimester and carries a high risk of
haemorrhage during delivery.
Clinical features and diagnosis
aspiration or misoprostol are usually recommended up to 12 weeks. However, the estimation of gestational age is
often approximative. Thus, these methods can be used up to an estimated gestational age of 12 to 14 weeks.
248
9. Genito-urinary diseases
Management
If labour has not yet started and bleeding is light: bed rest and monitoring.
If labour has started and/or bleeding is heavy: refer to surgical facility.
Abruptio placenta
Haematoma that forms between the placenta and the uterine wall as a result of
separation of the placenta, prior to foetal expulsion.
Clinical features
Dark slight bleeding, sometimes absent, or shock not always consistent with the
external blood loss as bleeding is internal.
Sudden, severe, continuous abdominal pain.
Tightly contracted uterus; often, foetal heart sounds absent (foetal death).
Often occurs in a context of pre-eclampsia.
Management
Uterine rupture
Tear in the uterine wall, in most cases during labour, often related to inappropriate use
of oxytocin.
Clinical features
Impending rupture: prolonged labour, agitation, alteration of the general state, poor
uterine relaxation, continuous abdominal pain, more severe than the contractions.
Rupture: disappearance of uterine contractions, shock; sometimes, palpation of the
dead foetus expelled into the maternal abdomen.
Management
Premature labour
Clinical features
Cervical changes (effacement and dilatation) and regular uterine contractions before
37 weeks LMP. Metrorrhagia are not always present in premature labour. If present,
blood loss is usually minimal.
Management
Metrorrhagia
Otherwise, tocolysis:
As first-line treatment, nifedipine PO (short-acting capsule): 10 mg by oral route, to be
repeated every 15 minutes if uterine contractions persist (maximum 4 doses or 40 mg),
then 20 mg every 6 hours for 48 hours.
Do not administer by sublingual route (risk of placental hypoperfusion, ftal deatht),
always by oral route.
Either tocolysis is effective and contractions cease or diminish: in both cases, do not
prolong treatment over 48 hours. Bed rest until the end of pregnancy.
Or tocolysis is not effective, contractions persist and labour begins: take necessary steps
for a premature birth.
Post-partum haemorrhage
Clinical features
Haemorrhage, exceeding the usual 500 ml of a normal placental delivery that occurs in
the first 24 hours (usually immediately) following the delivery of the child. Postpartum haemorrhage is mainly due to placental retention and uterine atonia, but may
also result from uterine rupture or cervical or vaginal lacerations.
Management
If systolic BP is < 90 mmHg, elevate the legs (keep or replace the patient's feet in the
delivery table stirrups).
Under general anaesthesia and antibiotic prophylaxis (ampicillin or cefazolin IV, 2 g as
a single dose): manual removal of the placenta (if not yet delivered) and systematic
manual exploration of the uterus to remove any clots/placental debris and to make
sure the uterus has not ruptured.
oxytocin: 5 to 10 IU by slow IV injection, and at the same time, start an IV infusion
with 20 IU of oxytocin in 1 litre of Ringer lactate or 0.9% sodium chloride, to be
administered over 2 hours (160 drops/minute).
Check for injury to the cervix or vagina using retractors (or speculum).
Massage of the uterus to expel any clots and aid uterine retraction.
Insert a urinary catheter to facilitate uterine retraction.
Continue monitoring (pulse, BP, blood loss). Bleeding should diminish and the uterus
should remain firm.
For more information on the management of pregnancy-related bleeding, refer to the
MSF handbook, Obstetrics.
250
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas
253
Quemaduras
266
Abscesos
Piomiositis
lcera de pierna
256
274
279
281
283
287
10
Curas
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida
(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene.
No todas las heridas precisan ser cubiertas con un apsito (p.ej. heridas limpias
suturadas hace varios das o pequeas heridas secas sin suturas).
Material
Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de Pean
1 pinza de diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave. Puede incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin
acuosa de polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos
Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene
y disminuye el riesgo de contaminacin de una herida o la transmisin de grmenes de
un paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial
de curas. Cada da, habr que limpiar esta sala y eliminar los desechos. La mesa de
curas debe desinfectarse entre paciente y paciente.
En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar un
carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material
estril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el material
sptico (recipiente para la descontaminacin del instrumental, caja de seguridad para
objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los desechos).
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un
asistente por si fuera necesario.
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy
supurante.
253
10
Curas
Tcnica
Lavarse las manos (con jabn ordinario) o desinfectarlas con una solucin hidroalcohlica.
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas
superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de cloruro sdico al 0,9% o agua estril antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante,
de color verdoso y maloliente: la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
254
255
10
Material
En caso de heridas profundas, pueden resultar tiles: una o dos pinzas hemostticas,
separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de
sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
256
Tcnica
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms
tiempo). Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y
aclarar.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso
de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
257
10
Desbridamiento
El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos
muertos que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas
ms profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
Sutura inmediata de las heridas simples
258
Figura 1a
Pinza de Kocher
recta, con dientes
Figura 1b
Pinza de Kelly,
curva, sin dientes
10
Figura 1c
Pequea pinza hemosttica,
curva, sin dientes
Figura 1d
Separadores de Farabeuf
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2: Cmo sostener el instrumental
260
Figura 3a
Escisin de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
10
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
Figuras 3: Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
261
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
Figura 4c
En principio el primer nudo
debe ser plano.
Figura 4d
El segundo nudo se har
en el sentido contrario.
Figura 4e
Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
10
Figura 4h
Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
Figura 5a
Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c
Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e
Bordes mal encarados
Figura 5f
No hacer el nudo sobre la herida.
10
265
Quemaduras
Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos,
elctricos, qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en
ocasiones pueden comprometer el pronstico vital y/o funcional.
Localizacin
Cabeza
Cuello
Tronco ant.
Tronco post.
< 1 ao
19
1-4 aos
13
13
10
Adultos
13
10-15 aos
17
5-9 aos
13
13
13
13
13
13
13
13
Glteo der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Brazo der.
Glteo izq.
Perin
Brazo izq.
Antebrazo der.
Antebrazo izq.
2,5
1
4
3
3
2,5
1
4
3
3
2,5
1
4
3
3
2,5
1
4
3
3
2,5
1
4
3
3
Mano der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Muslo izq.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Mano izq.
Muslo der.
Pierna der.
Pierna izq.
Pi der.
Pi izq.
266
2,5
5,5
5
5
3,5
3,5
2,5
6,5
5
5
3,5
3,5
2,5
8,5
5,5
5,5
3,5
3,5
2,5
8,5
6
6
3,5
3,5
2,5
9,5
7
7
3,5
3,5
Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej.
quemadura de la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del
antebrazo izq. en un nio de 2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
Profundidad de las quemaduras
A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemaduras
muy profundas (3 grado, carbonizacin), es imposible determinar, a la llegada, la
profundidad de las quemaduras. La diferenciacin es posible pasados los das D8-D10.
Sensibilidad
Color
Textura
Aspecto
Curacin
Normal o dolor
Lisa y flexible
Firme o indurada
Aspecto acartonado (pergamino, cuero)
Fibrina recubriendo
Poca o ninguna hemorragia
al escarificar
Disnea con tirage, broncoespamo, restos de holln en boca y/o orificios nasales, tos
hmeda, esputos negros, voz ronca, etc.
Asegurar que las vas areas estn libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat
O2 es normal.
Va venosa perifrica, preferiblemente en rea no quemada (va intrasea si no hay
acceso venoso).
Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente est estable.
Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antlgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
En caso de quemaduras qumicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin
hacer difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.
Una vez el paciente est estabilizado
10
Quemaduras
Observaciones:
En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja,
buscar una hemorragia.
La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteracin de la
consciencia, pensar en un traumatismo de crneo, una intoxicacin, una confusin
post-crtica en el epilptico.
Las manifestaciones clnicas de las quemaduras elctricas son muy variables segn el
tipo de corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomilisis, trastornos
neurolgicos).
0-8h
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 8 h
24 - 48 h
8 - 24 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 16 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
2 ml/kg x % SCQ de RL
* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h
por los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)
Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en
caso de inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo
a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en funcin de la presin arterial sistlica (PAS) y de la
diuresis. No provocar una sobrecarga volmica. Reducir los aportes si la diuresis
excede el lmite superior.
268
PA (mmHg)
Diuresis
Nios < 1 ao
PAS 60
1 a 2 ml/kg/h
Quemaduras no elctricas
Quemaduras
elctricas
1 a 1,5 ml/kg/h
0,5 a 1 ml/kg/h
1 a 2 ml/kg/h
PAS 70 a 90 + (2 x edad)
PAS 100
Pasadas 48 horas, si los aportes hdricos de base por va oral o sonda nasogstrica son
suficientes, interrumpir la perfusin.
Cuidados respiratorios
10
Quemaduras
Control de la infeccin
Principios generales
Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.
La primera cura se hace en quirfano bajo anestesia general, los siguientes en
quirfano bajo anestesia general o en la habitacin bajo morfina.
Tcnica
Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las
quemaduras afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de
quemadura facial, por entero en caso de quemadura en el crneo). Cortar las
uas.
Limpiar la quemadura con la solucin jabonosa de polividona yodada (1 volumen de
PVI al 7,5% + 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o agua estril). Frotar
suavemente con las compresas, evitar producir sangrado.
1 La tcnica abierta paciente quemado desnudo bajo mosquitera y la balneoterapia son tcnicas obsoletas y no
270
Vigilancia:
La isquemia del miembro quemado es la principal complicacin en las 48 primeras
horas. Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades,
disestesias, hiperalgia, desaparicin del pulso capilar.
Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolucin e infeccin.
10
Quemaduras
Dolor moderado:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ tramadol VO: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 4 tomas
El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:
Un equipo de enfermera entrenado.
La disponibilidad de morfina oral de liberacin inmediata y naloxona.
Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO2, cada 15 min durante la
primera hora que sigue a la cura, y despus la vigilancia habitual.
La evaluacin del dolor y la sedacin durante el acto y una hora despus.
El material necesario para la ventilacin con amb y aspiracin manual.
Maniobras suaves en todo contacto con el paciente.
272
Todos los dems dolores asociados (kinesiterapia, movilizacin) deben ser tratados
como dolores agudos.
10
273
Abscesos
Abscesos
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 3000 mg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO: 1500 mg/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO, nicamente si formulaciones en la
proporcin 8:1 o 7:1 son disponibles. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Nios 40 kg y adultos: 2500 a 3000 mg/da divididos en 3 tomas segn la
formulacin disponible:
- formulacin 8:1 : 3000 mg/da = 2 cp a 500/62,5 mg, 3 veces/da
- formulacin 7:1 : 2625 mg/da = 1 cp a 875/125 mg, 3 veces/da
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Vendaje empapado en agua tibia 2 o 3 veces al da.
Material
274
A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable.
Puede estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg
Tcnica
10
Figura 8a
Incisin con el bistur
275
Abscesos
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Figuras 8: Cura quirrgica de un absceso
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico
Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.
Figura 9a
Localizaciones de los abscesos
en el seno
Figura 9b
Incisiones: radial, periareolar
o submamaria
10
Figura 9c
Incisin submamaria
Figura 9d
Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
277
Abscesos
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
278
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 274).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
Material y anestesia
Tcnica
10
Piomiositis
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Figura 11a
Incisin amplia
Figura 11b
Diseccin del msculo con una pinza de
Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente.
Figura 11c
Exploracin y extraccin del pus
con el dedo
Figura 11d
Drenaje con una lmina fijada a la piel
280
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.
Tratamiento sistmico
281
10
lcera de pierna
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar la mitad
de la dosis en cada nalga)
Nios: 50 000 UI/kg/da durante 7 das
Adultos: 1,5 MUI/da durante 7 das
bencilpenicilina procana
eritromicina VO
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
282
1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (< 30 min despus
de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparicin de
flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 das despus de la mordedura. En el sentido contrario,
la detencin de sangrado precede la normalizacin biolgica de la coagulacin.
283
10
10 a 30
minutos
30 minutos
a 5 horas
30 minutos
a 48 horas
6 horas
o ms
Agresores
posibles
Signos clnicos
Mordedura
Envenenamiento
Hipotensin, miosis,
salivacin y sudoracin
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio:
dolor intenso, edema
regional extenso
Elpidos
Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Vipridos
Crotlidos
Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Antalgicos3.
Anti-inflamatorio VO3 o IV.
Elpidos
Sndrome hemorrgico,
Vipridos
epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos
o CIVD
Shock
Conducta a seguir
Vigilancia de anomalias de la
coagulacin en tubo seco.
Transfusin de sangre fresca en caso
de anemia masiva.
Ver estado de shock, pgina 17.
Tranquilizar al paciente.
Enviar a casa al cabo de 12 horas.
284
Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de
los casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente). En la prctica, en
los pases donde los envenenamientos por escorpiones son graves (Magreb, Oriente
Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de sueros y
actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del
envenenamiento, la edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido
desde la picadura: no debe pasar de las 2 a 3 horas. Ms all de este tiempo, el
beneficio del suero anti-escorpin es menor que el riesgo de provocar un shock
anafilctico (contrariamente al envenenamiento por serpientes).
Tratamiento sintomtico:
En caso de vmitos, diarrea, sudoracin excesiva: prevencin de la deshidratacin
(sales de rehidratacin oral), en particular en los nios.
En caso de dolores musculares: gluconato de calcio al 10% IV lento (nios:
5 ml/inyeccin, adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a 20 minutos).
En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaucin, el riesgo de
depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones,
pgina 23).
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos
grandes sndromes:
Neurolgico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, sudoracin excesiva. Los signos evolucionan durante
unas 24 horas y se resuelven espontneamente en algunos das.
Necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin;
signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen
resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el
pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcio
al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a
20 minutos) en caso de espasmos musculares.
La incisin y el desbridamiento de las necrosis est desaconsejada (intil, puede
entorpecer la curacin).
285
10
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si hay prurito.
286
Infecciones dentarias
Tratamiento:
El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 29).
Tratamiento:
Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del
diente.
Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Observaciones:
Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia
local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar
la intervencin durante los das siguientes.
Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria,
no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 29).
287
10
Infecciones dentarias
Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante
asociada a signos de septicemia.
Tratamiento.
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20).
extraccin dental.
288
CAPTULO 11
Trastornos psquicos
en el adulto
Ansiedad
291
Agitacin
293
Insomnio
Estado confusional
Sndromes post-traumticos
Depresin
Trastornos psicticos
292
294
295
297
300
11
Ansiedad
Un paciente ansioso presenta a un tiempo trastornos:
psquicos: inquietud pertinaz, p.ej. miedo a padecer una enfermedad grave, miedo
sin objeto definido, fobias;
del comportamiento: nerviosismo, conductas de evitacin;
somticos: p.ej., boca seca, nudo en la garganta , quejas inespecficas (sensacin de
malestar general, oleadas de calor o escalofros, dolores difusos, etc.).
Los trastornos ansiosos son frecuentes en las depresiones (pgina 297), los sndromes
post-traumticos (pgina 295) y las psicosis (pgina 300). Pueden presentarse tambin
aislados, sin otros trastornos psquicos asociados. Con frecuencia, los trastornos
ansiosos sobrevienen en el periodo inmediatamente posterior a un acontecimiento vital
difcil.
Conducta a seguir
una posicin confortable, ojos cerrados. Ayudarle a concentrarse en su respiracin para que se haga ms calmada
y regular, con ciclos respiratorios en tres tiempos: inspiracin (contar hasta 3), espiracin (idem) pausa (idem).
2 El tratamiento debe ser corto porque las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y tolerancia.
291
11
Insomnio
Insomnio
Las quejas pueden ser: dificultades en iniciar el sueo, despertar precoz, sueo
interrumpido, pesadillas, fatiga diurna.
Conducta a seguir
Si el insomnio est ligado a un suceso vital particular (un duelo p.ej.), puede
prescribirse un tratamiento corto con intencin sedativa para aliviar al paciente
(prometazina VO: 25 mg por la noche durante 8 a 10 das) en un primer periodo.
1 Los medicamentos conocidos por comportar trastornos del sueo son principalmente: corticoides,
292
Agitacin
Los pacientes que presentan trastornos ansiosos, psicticos, confusionales o de la
personalidad pueden tener fases de agitacin psicomotriz.
La agitacin tambin es frecuente en las intoxicaciones agudas (alcohol/drogas) y los
sndromes de abstinencia (delirium tremens, interrupcin brutal de un tratamiento
antidepresivo p.ej.).
Puede acompaarse de comportamientos de oposicin, huida o violencia.
Conducta a seguir
Es preferible ser dos al realizar la evaluacin clnica, con calma; con o sin las personas
del entorno, segn la situacin.
Puede ser necesario administrar 10 mg de diazepam VO para reducir la agitacin y
realizar el examen clnico.
Determinar si el paciente est confuso o no; buscar una causa subyacente, p.ej.
neurolgica, metablica, etc. ver pgina 294. El manejo depende despus de la causa
subyacente.
Si la agitacin se asocia a trastornos ansiosos, ver pgina 291; a trastornos psicticos,
ver pgina 300.
11
Estado confusional
Estado confusional
El cuadro clnico asocia:
desorientacin tmporo-espacial;
alteracin del nivel de conciencia;
dificultad de concentracin;
disminucin de la memoria.
Estos trastornos de instauracin rpido (habitualmente en horas o das), tienden a
fluctuar a lo largo del da.
Un estado de agitacin, ideas delirantes, trastornos del comportamiento o alucinaciones
(sobre todo visuales) pueden complicar el cuadro.
La confusin mental deriva prcticamente siempre de una causa orgnica:
Infecciosa: meningitis, paludismo severo, encefalitis, septicemia, sfilis, sida, etc.
Metablica: hiper/hipoglicemia, trastornos electrolticos, avitaminosis PP o B1, etc.
Endocrina: problemas de la tiroides
Neurolgica: epilepsia, hipertensin intracraneal, traumatismo craneal, hemorragia
menngea, tumor cerebral, etc.
Pensar tambin en una causa yatrgena (pacientes tratados con corticoides, analgsicos
opioides, psicotrpicos, etc.) o al consumo de txicos (alcohol o drogas) o a la
interrupcin de estas sustancias (ver delirium tremens, pgina 293).
Conducta a seguir
294
Sndromes post-traumticos
Un suceso es traumtico cuando una persona se encuentra confrontada directamente
con la muerte, sea porque es testigo de violencias que acarrean la muerte o heridas
graves, sea porque ha credo que iba a morir o ha visto amenazada su integridad fsica
(p.ej. violacin, tortura). Estos acontecimientos han provocado un sentimiento de
impotencia y terror.
Se distinguen los trastornos inmediatos, transitorios (estupefaccin, confusin, reaccin
de huida, conductas automticas, etc.) y los trastornos secundarios, duraderos, que
aparecen varias semanas o meses despus del suceso: estado de estrs postraumtico,
frecuentemente asociado a depresin (pgina 297), estado psictico agudo a veces
(pgina 300), incluso en personas sin antecedentes.
Los estados de estrs postraumtico (ESPT o PTSD) se caracterizan por tres tipos de
reacciones psicolgicas en general asociadas:
Sntomas de hipervigilancia
Estado de alerta permanente, reaccin de sobresalto exagerada, ansiedad, insomnio,
dificultad de concentracin. La hipervigilancia se manifiesta a veces en sntomas
somticos (hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.).
Las experiencias de reviviscencia son muy angustiosas y acarrean trastornos que
pueden agravarse con el tiempo: las personas se aslan, cambian de conducta, no
detentan ms su rol familiar/social, presentan dolores difusos, agotamiento psquico.
Conducta a seguir
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal. Las entrevistas deben ser llevadas
con tacto. Hay que invitar al paciente a hablar de su experiencia sin ahondar en las
emociones de manera demasiado activa: compete al paciente decidir hasta dnde desea
llegar.
295
11
Sndromes post-traumticos
Los sntomas asociados (ansiedad o insomnio), si persisten, pueden ser aliviados con
tratamiento sintomtico (diazepam) de 2 semanas mximo1.
1 Las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y tolerancia. El tratamiento se reserva para
296
Depresin
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
menos dos semanas de manera continuada y que acarrean una ruptura del
funcionamiento habitual del paciente.
Clsicamente, los criterios de diagnstico son:
Tristeza pertinaz y/o disminucin del inters o del placer por las actividades
habituales
Y
Al menos cuatro signos de entre los siguientes:
Prdida importante del apetito o de peso
Insomnio, particularmente despertar precoz (ms raramente hipersomnia)
Agitacin o enlentecimiento psicomotores
Fatiga importante, dificultad para llevar a cabo las tareas cotidianas
Disminucin de la capacidad para tomar decisiones o concentrarse
Sentimiento de culpabilidad, de inutilidad, prdida de confianza o de autoestima
Sentimiento de desesperanza
Ideacin de muerte, ideacin suicida, tentativa de suicidio
Conducta a seguir
Los trastornos depresivos son los trastornos psquicos ms frecuentes en los pacientes
con enfermedades infecciosas crnicas graves como la infeccin por el VIH o la
tuberculosis. Estos no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto
negativo a la adherencia al tratamiento.
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (duelo, exilio, etc.).
En la mayora de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del entorno. La
ayuda psicolgica a veces es til.
Un tratamiento farmacolgico est justificado en caso de riesgo de suicidio o de
trastornos intensos o duraderos con un impacto importante en la vida diaria del
paciente o si el seguimiento psicolgico por si solo es insuficiente.
Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte
psicolgico, adherencia, evolucin) durante por lo menos 6 meses.
297
11
Depresin
Semana/mes
Adultos
> 60 aos
Lactancia
Embarazo
Fluoxetina (mg/da)
S1
20
S2
20
S3
20
idem
M1
40
Paroxetina (mg/da)
S1
S2
20
20
S3
20
M1
idem
40
Evitar
Utilizacin posible
Utilizacin posible
Amitriptilina (mg/da)
S1
S2
S3
M1
25
25
50
75
25
50
75
100
Utilizacin posible;
vigilar al nio (riesgo de
somnolencia).
Utilizacin posible;
reducir la dosis al final del
embarazo.
Si los IRS no estn disponibles o son mal tolerados, puede utilizarse tambin clomipramina
VO: empezar por 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar gradualmente para
alcanzar en una semana 75 mg/da en una toma (max. 150 mg/da).
298
Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis
habitualmente eficaz, referir a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de
antidepresivo2.
La interrupcin del tratamiento debe ser progresiva (2 semanas para los IRS; 4 semanas
para los tricclicos). Advertir al paciente del riesgo de trastornos ligados a la suspensin
sbita (muy frecuentes con la paroxetina).
11
2 En caso de fracaso de los IRS: si el paciente est bajo paroxetina, reducir la posologa en 2 semanas para evitar
un sndrome de abstinencia y esperar 2 a 4 das antes de introducir el antidepresivo tricclico. Si el paciente est
bajo fluoxetina, interrumpirla (un sndrome de abstinencia es poco probable) y esperar al menos 10 a 14 das
antes de introducir el antidepresivo tricclico.
299
Trastornos psicticos
Trastornos psicticos
Las psicosis se caracterizan por la existencia de ideas delirantes. El paciente est
convencido de cosas opuestas a la realidad, fruto de intuiciones, interpretaciones o
alucinaciones sobre todo auditivas.
El delirio se acompaa con frecuencia de trastornos de conducta, p.ej. agitacin,
postracin, mutismo, oposicin, huida.
El manejo yace sobre el apoyo psicosocial asociado a un tratamiento antipsictico.
Su eficacia y pronstico dependen en gran parte de la calidad de la relacin establecida
con el paciente y su familia.
Si el paciente no es peligroso ni para l mismo ni para los dems y si su entorno es
capaz de manejar los trastornos, es preferible mantenerlo en el domicilio con
seguimiento ambulatorio.
El sentido dado a los trastornos psicticos vara segn el contexto cultural1. Su origen
puede ser atribuido por ejemplo a un hechizo o a la intervencin de los ancestros. El
manejo debe integrar estas concepciones sin oponer el tratamiento tradicional
generalmente en curso al tratamiento convencional propuesto.
Un episodio psictico agudo (acceso delirante) puede ser nico, con un brote con
frecuencia sbito, o repetirse o sealar el inicio de una psicosis crnica. Puede
sobrevenir en el inmediato de un suceso vital (duelo, estrs agudo, traumatismo, etc.)
En la psicosis puerperal, los temas del delirio se centran en la relacin madre/hijo.
Psicosis crnicas
300
Semana/mes
Adultos
> 60 aos
Risperidona (mg/da)
D1
S1-S2
S3
4a6
2a4
Haloperidol (mg/da)
M1
S1
S2
2a4
4a6
Lactancia
Utilizacin posible
Embarazo
S3
5 a 10
2a5
M1
5 a 15
2 a 10
Las psicosis (primer episodio delirante o descompensacin de una psicosis crnica) son
mucho menos frecuentes en el embarazo que en el postparto. Si una mujer ya en
tratamiento antipsictico se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir el
tratamiento. Si es preferible seguir el tratamiento, consultar la tabla para la conducta a
seguir. En el recin nacido, vigilar la aparicin de efectos extrapiramidales durante los
primeros das de vida.
En caso de psicosis puerperal, preferir la risperidona al haloperidol si la madre lacta.
2 Si est disponible, el haloperidol decanoato IM (forma de actividad prolongada) puede utilizarse en el
tratamiento a largo plazo de la psicosis, en continuacin del tratamiento por va oral (100 mg cada 4 semanas).
301
11
Trastornos psicticos
Trastornos bipolares
En el plan farmacolgico:
El tratamiento del episodio manaco se basa en la risperidona VO, empezando con una
dosis baja: 2 mg/da en una toma durante 3 a 6 semanas; la dosis se puede
incrementar 1 mg cada da si es necesario (max. 6 mg/da). La interrupcin del
tratamiento debe ser progresiva, vigilando los signos de recada.
El tratamiento del episodio depresivo es el de la depresin (ver pgina 297).
El tratamiento de fondo de los trastornos bipolares descansa en la administracin a
largo plazo de un estabilizador del humor (litio o carbamazepina).
302
CAPTULO 12
Otras patologas
Hipertensin arterial (HTA)
305
309
312
12
HTA no complicada
Pacientes diabticos
Pacientes de + de 65 aos
HTA complicada:
diurtico tiazdico
Tras un AVC
diurtico tiazdico
IECA
beta-bloqueante
IECA
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.
1 Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
a un efecto rebote.
305
12
Observacin:
Cuando el enalapril3 se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con
5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la tensin
arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de
edad avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal,
empezar con 2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de
insuficiencia renal aguda.
Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva
306
IV:
Diluir 100 mg (5 viales de hidralazina, 5 ml) en 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% o
de lactato de Ringer, para obtener una solucin que contenga 200 microgramos/ml.
La dosis inicial es de 200 a 300 microgramos/minuto; la dosis de mantenimiento es
de 50 a 150 microgramos/minuto.
Administrar aumentando gradualmente el ritmo hasta 20 gotas/minuto (mx.
30 gotas/min.); controlar la TA cada 5 minutos.
Una vez controlada la hipertensin, disminuir el ritmo progresivamente
(15 gotas/minuto, luego 10, luego 5) hasta la suspensin de la perfusin. La
interrupcin brusca puede provocar una crisis hipertensiva.
12
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las 12 horas por va vaginal o cesrea en funcin del
estado del cuello y del feto.
308
Signos clnicos
309
12
Medidas higinicas y dietticas: reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin
hidrosdica, aporte normal de lquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
310
Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
- la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos
del ritmo) y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.).
- la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Tratamiento etiolgico
o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
Reumatismo articular agudo
Antibioterapia
benzatina bencilpenicilina IM
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la
velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un
periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la
disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y
continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por
completo los corticoides.
Profilaxis secundaria
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en
caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
311
12
Signos clnicos
Prevencin y tratamiento
Nios de menos de un ao
Nios de 1 a 5 aos
Nios de 6 a 15 aos
2 cpsulas
3 cpsulas
2 cpsulas
480 mg (1 ml)
480 mg (1 ml)
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
312
Anexos
Evaluacin y tratamiento de la diarrea (El botiqun mdico
interinstitucional de emergencia, anexo 2 - OMS)
315
Consejos prcticos para la redaccin de certificados
mdicos en caso de violencia sexual
322
325
Principales referencias
328
ndice
330
Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea53
A-2.1
Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
1. Observe:
Estadoa
Ojosb
Sed
2. Explore:
Signo del
pliegue
cutneoc
3. Decida:
4. Trate:
Lcido, consciente
Normales
Bebe normalmente, no
est sediento
Inquieto, irritable
Hundidos
Bebe con avidez, est
sediento
Letrgico o insconsciente
Hundidos
Bebe poco o es incapaz de
beber
Desaparece
rpidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muy
lentamente
El paciente
no presenta signos
de deshidratacin
Si el paciente presenta
dos o ms signos en B,
presenta cierta
deshidratacin
Pese al paciente, si es
posible, y aplique el
plan teraputico B
Aplique el plan
teraputico A
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
315
A-2.2
LascuatroreglasdelplanteraputicoA:
Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin
Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medidalocal.
Edad
24 meses
50-100 ml
500 ml/da
2 - 10 aos
100-200 ml
1 L/da
10 aos
2 L/da
316
EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.
Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.
Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.
Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregidaladeshidratacin.
Leche:
lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche.Sielnioesmayordeseismesesyh adejado decomerdichosalimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;
317
losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos;
hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda);
comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad
vomitarepetidasveces
sevuelvemuysediento
comeobebemuypoco
contraefiebre
tienesangreenlasheces
noserecuperaentresdas
<4 meses
4-11
meses
12-23
meses
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9 kg
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
2-4 aos
11-15,9 kg
800 ml-1,2 L
5-14 aos
15 aos
16-29,9 kg
30 kg
1,2-2 L
2,2-4 L
En la
medida
local
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.
318
EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.
UsecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucindeSROenla
bocadelbeb.
Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza.
Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.
Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.
Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.
Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente.
Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.
319
Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.
Suministro de alimentos
Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial
decuatrohoras.
LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdebenrecibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.
320
Puede usted
proporcionar lquidos
por va intravenosa de
inmediato?
Edad
Lactantes
(menores de 12
meses de edad)
Nios mayores
No
No
No
No
30 minutos*
2,5 horas
Puede beber el
paciente?
5 horas
1 hora*
* Repitaotravezsielpulsoradialtodavaesdbiloimperceptible.
Consigue tratamiento
i.v. en la cercana
(a una distancia de 30
minutos)?
Primero
administre
30 ml/kg en:
321
El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdicolegal en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y
confidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a
continuacin presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el
mismo para todas las formas de violencia intencionada.
1 La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
322
En conclusin (facultativo)
Este paciente presenta signos de violencia y una reaccin psquica compatible con la
agresin que l/ella dice haber sufrido.
El uso de coacciones y amenazas en el momento de la agresin o el plazo transcurrido entre
la fecha de la agresin y la fecha de la consulta pueden explicar la ausencia de seales de
violencia fsica en el paciente.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo que
corresponda.
Firma del mdico
323
324
Penadur, Retarpen
Anfotericina B: Fungizone
Artemetero/lumefantrina = coartemetero:
Coartem, Riamet
Artesunato: Arsumax, Plasmotrim
Artesunato/amodiaquina: Coarsucam
Atenolol: Tenormin
Azitromicina: Zithromax
Benznidazol: Radanil
Cefotaxima : Claforan
Ceftriaxona: Rocephine
Cimetidina: Tagamet
Ciprofloxacino: Ciflox
Clindamicina: Dalacin
Clofazimina: Lampren
Clomipramina: Anafranil
Cloramina
Clotrimazol: Gyno-canesten
325
Codena
Diazepam: Valium
Dihidroartemisinina/piperaquina= DHA/PPQ:
Eurartesim
Dinitrato de isosorbida: Isolacer, Isordil
Dopamina: Aprical, Intropin
Doxiciclina: Vibramicina
Efavirenzo: Sustiva
Eflornitina: Ornidyl
Enalapril: Renitec
Epinefrina = adrenalina
Fosfomicina-trometamol: Monuril
Gluconato de calcio
Glucosa 10%
Glucosa 50%
Lactulose: Duphalac
Malatin: Prioderm
Melarsoprol: Arsobal
Metildopa: Aldomet
Metoclopramida: Primpern
Metronidazol: Flagyl
Minociclina: Minocin
Misoprostol
Morfina
Retinol = vitamina A
Nadroparina
Nifurtimox: Lampit
Omeprazol: Mopral
Ondansetron: Zophren
Oxibuprocana
xido de zinc
Oxitocina: Syntocinon
Prometazina: Fenergan
Quinina
Sulfadiazina: Adiazine
Sulfadoxina/pirimetamina: Fansidar
Sulfato de zinc
Suramina: Germanin
327
Principales referencias
Principales referencias
Publicaciones OMS
OMS. Tratamiento sintomtico en fase terminal, Ginebra, 1999.
OMS. El tratamiento de la desnutricin grave. Manual de uso para mdicos y personal sanitario
en puestos de responsabilidad, Ginebra, 2000.
WHO. The management of nutrition in major emergencies, Ginebra, 2000.
WHO. The clinical use of blood handbook, Ginebra, 2001.
WHO in collaboration with MSF. Human African Trypanosomiasis. A guide for drug supply,
Ginebra, 2002.
OMS. Comit de la OMS de expertos sobre la rabia. Serie de informes tcnicos, 8 informe,
Ginebra, 1992.
WHO. Plague manual, Ginebra 1999.
WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular
reference to resource limited settings, Ginebra, 2000.
OMS. Dengue hemorrgico, Ginebra, 1998.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.
WHO. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and
doctors, Ginebra, 2003.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.
WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with
limited resources, 2005.
WHO. WHO Model Formulary, Ginebra, 2006.
Otras publicaciones
American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 2004.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary, n 52, 2006.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed., McGraw-Hill Education, 2004.
328
Principales referencias
329
ndice
ndice
A
Aborto ...............................................................247
Aborto, amenaza..............................................247
Absceso amebiano del hgado .........................88
Absceso amigdalar ............................................54
Absceso dentario agudo .................................287
Absceso dento-seo agudo.............................287
Absceso mamario ............................................276
Absceso parotdeo ...........................................278
Abscesos............................................................274
Acceso delirante agudo ..................................300
Afecciones del duodeno ...................................89
Afecciones del estmago ..................................89
Agitacin...........................................................293
Amebiasis ......................................................83,88
Amenaza de aborto .........................................247
Amenaza de parto prematuro .......................249
Amigdalitis aguda .............................................53
Anamnesis ..........................................................10
Anemia hemoltica ............................................38
Anemia ................................................................37
Angiomatosis bacilar ......................................217
Anguiluliasis ....................................................155
Anquilostomiasis .............................................154
Ansiedad...........................................................291
ntrax................................................................106
Ascaridiasis ......................................................154
Asma....................................................................74
Asma agudo .......................................................74
Asma crnico......................................................76
Ataques de pnico ...........................................291
Avitaminosis A.................................................121
Avitaminosis C...................................................94
Bejel....................................................................112
Beri-Beri ............................................................310
Bocio endmico ................................................312
Borreliosis .........................................................182
Botriocefalosis ..................................................152
Bronquiolitis .......................................................64
Bronquitis aguda ...............................................62
Bronquitis crnica..............................................63
Brucelosis ..........................................................176
Campylobacter....................................................213
Candidiasis digestiva.................................92,214
Candidiasis vaginal..................................233,244
Carbunco...........................................................109
Carencia de cido flico....................................38
Carencia de hierro .............................................38
Carencia de vitamina A ..................................121
330
Delirium tremens.............................................293
Dengue ..............................................................201
Dentarias, infecciones .....................................287
Depresin..........................................................297
Dermatitis seborreica ......................................217
Dermatofitosis..................................................104
Dermatologa, examen......................................97
Dermo-hipodermitis necrsicas ....................108
Deshidratacin, protocolo OMS ....................315
Desmodontitis ..................................................287
Diarrea aguda.....................................................83
Diarreas parasitarias .......................................147
Difteria ................................................................55
Disentera................................................86,88,213
Dispepsia ............................................................91
Distomas ...........................................................149
Distomatosis .....................................................149
Dolor abdominal bajo en mujeres .................239
Dolor....................................................................29
Donovanosis.....................................................236
Duodeno, afecciones .........................................89
Eclampsia.....................................................25,307
Eczema...............................................................117
Edema agudo de pulmn ...............................308
Embarazo extrauterino ...................................247
Endometritis .....................................................240
Enfermedad de Chagas...................................142
ndice
Fasciite necrosante...........................................108
Fiebre ............................................................26,220
Fiebre amarilla .................................................204
Fiebre recurrente por garrapatas ...................183
Fiebre recurrente por piojos ...........................182
Fiebre tifoidea...................................................174
Fiebres hemorrgicas vricas..........................204
Filariasis ............................................................157
Filariasis linfticas ...........................................161
Fornculo..........................................................106
Giardiasis .....................................................83,147
Gonococia genitale ............................231,233,244
Imptigo............................................................105
Infeccin por VIH y SIDA ..............................207
Infecciones cutneas bacterianas...................105
Infecciones dentarias.......................................287
Kala-azar ...........................................................144
Kwashiorkor.......................................................40
Laboratorio, examen..........................................11
Laringitis aguda.................................................51
Leishmaniasis...................................................144
Lepra..................................................................113
Leptospirosis ....................................................180
Leucoplasia oral...............................................214
Linfadenopata persistente generalizada .....216
Linfogranuloma venreo ................................236
Litiasis urinaria ................................................223
Loasis..........................................................128,159
Nematodiasis....................................................154
Neumocistosis ..................................................215
Neumona aguda ...............................................66
Neurosfilis .......................................................218
Oncocercosis..............................................128,157
Opistorquiasis ..................................................149
Otitis externa aguda ..........................................57
Otitis media aguda ............................................57
Otitis media crnica supurativa ......................59
Oxiurosis ...........................................................155
Paludismo .........................................................131
Pnico (ataques de)..........................................291
Papilomavirus ...........................................243,245
Paragonimosis..................................................149
Parlisis flccidas agudas ...............................193
Parto prematuro, amenaza .............................249
331
ndice
Pediculosis ........................................................101
Pelagra...............................................................118
Peniciliosis ........................................................215
Perforacin gstrica...........................................90
Peste...................................................................178
Pian ....................................................................112
Picaduras venenosas .......................................283
Pielonefritis aguda...........................................226
Pinta ...................................................................112
Piodermitis .......................................................105
Piojos .................................................................101
Piomiositis ........................................................279
Placenta previa.................................................248
Poliomielitis......................................................192
Pre-delirium tremens ......................................293
Pre-eclampsia ...................................................307
Prostatitis aguda ..............................................228
Protozoosis intestinales ..................................147
Psicosis ..............................................................300
Psoas, miositis del............................................280
Psoriasis y VIH.................................................217
Pterigin............................................................128
Puncin lumbar ...............................................166
Quemaduras.....................................................266
Querato-conjuntivitis viral epidmica..........125
Quiste hidatdico .............................................153
Rabia ..................................................................194
Reflujo gastro-esofgico....................................89
Reumatismo articular agudo .........................310
Rickettsiosis eruptivas ....................................185
Rinitis ..................................................................49
Rinofaringitis......................................................49
Rotura uterina ..................................................249
Salpingitis .........................................................240
Sarampin.........................................................189
Sarna ....................................................................98
Secrecin uretral ..............................................231
Secrecin vaginal anormal .............................233
Seno, absceso ....................................................276
Shigellosis ......................................................83,86
Shock anafilctico ..............................................17
Shock cardiognico............................................17
Shock hemorrgico............................................17
Shock hipovolmico ..........................................17
Shock sptico ......................................................17
SIDA ..................................................................207
Sfilis ...........................................................236,245
Sndromes post-traumticos ..........................295
Sinusitis aguda...................................................50
Suturas ..............................................................258
332
Teniasis ..............................................................152
Ttanos ..............................................................170
Tifoidea, fiebre .................................................174
Tifus ...................................................................185
Tia ....................................................................104
Tos ferina.............................................................60
Toxoplasmosis cerebral............................218,219
Tracoma.............................................................126
Transfusin sangunea ......................................38
Trastornos bipolares ........................................302
Trastornos psicticos .......................................300
Treponematosis endmicas.............................111
Tricocefalosis ....................................................154
Tricomoniasis ............................................233,244
Tripanosomiasis africana ................................139
Tripanosomiasis americana............................142
Triquiniasis .......................................................156
Tuberculosis pulmonar .....................................79
lcera de pierna...............................................281
lceras gastro-duodenales ...............................89
lceras genitales ..............................................236
Uretritis .............................................................231
Urticaria.............................................................117
Vaginitis ............................................................233
Venenos .............................................................283
VIH, infeccin por ...........................................207
Violencia sexual ........................................230,322
Xeroftalmia .......................................................121
Xerosis cutnea difusa ....................................217
Zona ...................................................................116
Tuberculosis
Francs, ingls
Blgica
Espaa
Francia
Holanda
Suiza