Aps Familiar MSF

Gua clnica
y teraputica
para uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos
en hospitales y dispensarios
EDICIN 2013
Mdicos Sin Fronteras Febrero 2013

Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases
ISBN 2-906498-87-4
Gua clnica
y teraputica
Comit editorial:
I. Broek (M), N. Harris (M), M. Henkens (M), H. Mekaoui (M),
P.P. Palma (M), E. Szumilin (M) y V. Grouzard (E,
coordinadora)
Con la participacin de:

P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), M. Biot (M), F. Boillot
(Cir), L. Bonte (TL), M.C. Bottineau (M), M.E. Burny (E), V. Captier (E), M. Cereceda
(M), F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), D. Chdorge (E), A.S. Coutin (M), C. Danet
(M), B. Dehaye (Cir), K. Dilworth (M), F. Drogoul (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B.
Guyard- Boileau (M), G. Hanquet (M), G. Harczi (E), M. van Herp (M), C. Hook (M), V.
Ioos (M), K. de Jong (P), S. Lagrange (M), X. Lassalle (EA), B. Laumont (P), D.
Laureillard (M), M. Lekkerkerker (M), J. Maritoux (F), J. Menschik (M), D. Mesia (M),
A. Minetti (M), R. Murphy (M), N. Peyraud (M), J. Pinel (F), J. Rigal (M), K. Ritmeijer
(M), L. Shanks (M), M. de Smet (M), S. Seyfert (M), J. Stassijns (M), F. Varaine (M), B. Vasset
(M)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (EA) Enfermero-anestesista,
(F) Farmacutico/a, (P) Psiclogo
Agradecemos a los doctores O. Bouchaud, E. Bottieau, A. Briend, M. Boussinesq, F. Chappuis,

J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange, O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel,
M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F. Nosten, G. Potel,
M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, K. Stille,
T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell, A.Weissman y N. White, su inestimable colaboracin en la
realizacin de esta obra.
Traducido del francs por M. Cereceda y N. Hurtado
Ilustraciones de Germain Pronne
Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud

que proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas
y problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar
soluciones prcticas y aunando la experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en
el terreno, las recomendaciones de organismos de referencia como la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia.
Esta edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos
de las principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre
las necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en
otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la
OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y
existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de
profesionales de la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por
descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los
usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren
recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber
asegurarse de que las posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones
de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y
crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdecins Sans Frontires Guidelines
8 rue St-Sabin 75011 Paris
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org.
Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en
constante e v o l u c i n , re c o m e n d a m o s c o n s u l t a r re g u l a r m e n t e
e s t a p g i n a w e b d o n d e peridicamente se publican las posibles
actualizaciones de esta edicin.
Cmo utilizar esta gua

Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las
enfermedades y de los sntomas abordados.
Denominacin de los medicamentos

En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua
aparece una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms
habituales.
Abreviaciones utilizadas
Unidad
kg
g
mg
g
UI
M
mmol
ml
dl
=
=
=
=
=
=
=
=
=
kilogramo
gramo
miligramo
microgramo
unidad internacional
milln
milimol
mililitro
decilitro
Va de administracin
VO
IM
IV
SC
=
=
=
=
va oral
intramuscular
intravenosa
subcutnea
Para algunos medicamentos

AINE
= anti-inflamatorio no esteroide
Agua ppi
= agua para preparacin inyectable
PPF
= procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol
Modo de expresar las posologas

Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se
expresan como SMX + TMP, por ejemplo:
Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se
expresan como amoxicilina.
Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin
de las sales)
Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de
hierro).
pgina 8
Introduccin
Algunos sntomas y sndromes
pgina 15
Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (29) Anemia
(37) Malnutricin aguda grave (40)
Patologa respiratoria
pgina 47
Rinitis [resfriado] y rinofaringitis (49) Sinusitis aguda (50) Laringitis

aguda (51) Amigdalitis aguda (53) Difteria (55) Otitis (57) Tos ferina
(60) Bronquitis (62) Bronquiolitis
(64) Neumona aguda (66)
Estafilococia pleuro-pulmonar (73) Asma (74) Tuberculosis pulmonar
(79)
Patologa digestiva
pgina 81
Diarrea aguda (83) Shigellosis (86) Amebiasis (88) Afecciones del

estmago y del duodeno (89) Estomatitis (92)
Patologa dermatolgica
pgina 95
Dermatologa (97) Sarna (98) Piojos [pediculosis] (101)

Micosis superficiales (103) Infecciones cutneas bacterianas (105)
Carbunco (109) Treponematosis (111) Lepra (113) Herpes y zona
(116) Otras dermatosis (117)
Patologa oftalmolgica
pgina 119
Xeroftalmia [carencia de vitamina A] (121) Conjuntivitis

(123) Tracoma (126) Otras patologas: oncocercosis, loasis,
pterigin, cataratas (128)
Enfermedades parasitarias
Enfermedades bacterianas
pgina 129
Protozoosis: Paludismo (131) Tripanosomiasis humana africana (139)

Tripanosomiasis humana a m e r i c a n a ( 1 4 2 ) L e i s h m a n i a
s i s ( 1 4 4 ) Protozoosis intestinales [diarreas parasitarias] (147)
Helmintiasis: Distomatosis (149) Esquistosomiasis (150) Cestodosis
(152) Nematodosis (154) Filariasis (157)
pgina 163
Meningitis bacteriana (165) Ttanos (170) Fiebre tifoidea

(174) Brucelosis (176) Peste (178) Leptospirosis (180) Fiebres
recurrentes [borreliosis] (182) Rickettsiosis (185)
Enfermedades vricas
pgina 187
Sarampin (189) Poliomielitis (192) Rabia (194) Hepatitis vricas

(198) Dengue (201) Fiebres hemorrgicas vricas (204) Infeccin por
VIH y SIDA (207)
10
Patologa genital y urinaria
pgina 221
Patologa uro-nefrolgica:
Litiasis urinaria (223) Cistitis aguda (224) Pielonefritis aguda (226)
Prostatitis aguda (228)
Infecciones genitales (IG) (229):
Secrecin uretral (231) Secrecin vaginal anormal (233) lceras
genitales (236) Dolor abdominal bajo en mujeres (239) Infecciones
genitales altas (240) Condilomas (243) Principales infecciones genitales
- resumen (244)
Metrorragias (246)
Patologa mdico-quirrgica
pgina 251
Curas (253) Tratamiento de una herida simple (256) Quemaduras

(266) Abscesos (274) Piomiositis (279) lcera de pierna (281)
Mordeduras y picaduras venenosas (283) Infecciones dentarias (287)
11
Trastornos psquicos en el adulto
pgina 289
Ansiedad (291) Insomnio (292) Agitacin (293) Estado confusional

(294) Sndromes post-traumticos (295) Depresin (297)
Trastornos psicticos (300)
12
Otras patologas
pgina 303
Hipertensin arterial (305) Insuficiencia cardiaca del adulto (309)

Bocio endmico y carencia de yodo (312)
Anexos
pgina 313
El botiqun mdico interinstitucional de emergencia/Anexo 2 - OMS

(315) Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en
caso de violencia sexual (322) Lista de medicamentos citados
segn su DCI, con sus nombres comerciales ms habituales (325)
Principales referencias
pgina 328
ndice
pgina 330
Introduccin
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es
importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas relacionadas,
principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud
mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunacin, proteccin
materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.
I - Objetivos de un programa curativo

A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como minimizar y
prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno (si existe la posibilidad
de transmisin por ejemplo).
A nivel de una poblacin: el objetivo es la reduccin de la mortalidad y de
las consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologas de
mayor incidencia en esa poblacin determinada.
Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativa
puede, si llega a una proporcin considerable del reservorio humano, contribuir a
reducir significativamente la transmisin. Con este fin se efectan programas
especficos de los que apenas si se habla en esta gua.
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos
deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen
una elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
c a t s t ro f e s n a t u r a l e s , e t c . ) y d e l a s z o n a s g e o g r f i c a s , e x
i s t e u n c u a d ro epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones
cuantitativas. Se hace necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez
cualitativa (distribucin de las patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad,
incidencia, prevalencia, letalidad). Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de
estas patologas (diarreas, sarampin, enfermedades respiratorias agudas, paludismo,
heridas, etc.) y los grupos de poblacin ms expuestos y de alto riesgo (nios menores
de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los
programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos
esenciales, protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los
servicios de salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha
el programa asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
Introduccin
III Medios a considerar y medidas a adoptar

En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deber
crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado y podr recibir un
apoyo en caso de necesidad.
Los servicios y el personal

El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes de salud,
auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varan segn los pases y las
estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales).
La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunas condiciones,
el personal no siempre ha recibido formacin previa.
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
b a s e p e ro l a e l e c c i n d e m e d i c a m e n t o s s e a d a p t a r e n f u n
c i n d e l p e r f i l epidemiolgico, de la competencia del personal, de la
posibilidad o no de referir los casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Los protocolos teraputicos

Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientos eficaces. stos
deben:
dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posologa,
va de administracin, duracin del tratamiento, contraindicaciones, precauciones);
privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles;
estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos documentados. Deben
ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios;
ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;
facilitar la formacin y el reciclaje del personal de salud;
facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin, farmacia);
ser evaluados.
Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos, medidas no
medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y
los casos que deben ser notificados (clera, sarampin, etc).
La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que el mdico est
formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona, paludismo, etc.), el
agente de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre y escalofros, tos y dificultad
respiratoria, etc.).
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un
nio febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por
ejemplo recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la
disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intrarectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.
Los medios diagnsticos

Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen una influencia directa
en el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De
forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clnico y los exmenes
de laboratorio de base tal como los define la OMS.
A - La anamnesis
La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a
travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los
sntomas, los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un
cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el
transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda
clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son
expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona
que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer
una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un
certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen
directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la
vez completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender
de cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
Circunstancias del examen
El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por
ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en
funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.).
Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos ms
frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo:
una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no
hay que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad: estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas: proceder de manera sistemtica, empezando
por la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
C - El laboratorio: su lugar y su papel
El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,
los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de
material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen)
y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados.
Pueden definirse dos niveles de exmenes.
Exmenes de base
Sangre
Hematologa
hemoglobina (Lovibond)
recuento de leucocitos y frmula
Transfusin
grupo sanguneo + rhesus
VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)
Frotis y gota gruesa
paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis
Tests rpidos
malaria
VIH, hepatitis B y C, etc.
Esputos
bacilo de Koch
Orina
tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)
Secreciones
gonococos, tricomonas
genitales
Heces
examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)

test de la cinta adhesiva
LCR
bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para

meningitis)
celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)
Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.

El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias:
Clnica: peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas a orientar el
diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la frmula sangunea) y a
determinar o eliminar una etiologa (examen parasitolgico de las heces, frotis
sanguneo, test rpido).
Epidemiolgica: tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica y teraputica.
Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clnicos para
precisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) del sntoma o del
sndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirn establecer un
protocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismos
sntomas o sndrome.
Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una
amebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permite responder a esta
cuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, el tratamiento
adaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten este sndrome.
Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un
obstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que la sensibilidad
de un sndrome pocas veces es de un 100%.
Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin se utilizan en estudios
de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigacin operacional.
La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementarios realizados deber
llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en su defecto sintomtico
o sindrmico.
El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir
Registro de datos y dossier mdico individual

Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver el
ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carn de vigilancia
familiar. La informacin debe incluir:
signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre)
exmenes de laboratorio prescritos y resultados
prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin del tratamiento
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
Sensibilizacin e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una
proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los
recursos.
V - Evaluacin del programa

La evaluacin del programa se centrar en diferentes niveles:
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.
Cobertura de las necesidades

Depende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial por parte de la
poblacin.
El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibe
asistencia.
Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestra representativa
de la poblacin (ver a continuacin).
Impacto en las poblaciones

La evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos: se han
reducido la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su
realizacin resulta demasiado pesada (tamao importante de la muestra). Estas
encuestas deben ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.
CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock
17
Convulsiones
23
Fiebre
26
Dolor
29
Anemia
37
Malnutricin aguda grave
40
Estado de shock
Insuficiencia aguda de la circulacin, que acarrea una disminucin de la irrigacin de
los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos. La
mortalidad es elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de 30 % del
volumen sanguneo en adultos deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, oclusin intestinal, coma diabtico
hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento del volumen
intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente derivados del curare, antibiticos,
cido acetilsaliclico, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada),
sueros de origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento,
etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca
e hipovolemia real.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
L e s i n d i re c t a d e l m i o c a rd i o : i n f a r t o , c o n t u s i n , t r a u m a
t i s m o , t o x i c i d a d medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio,
embolia pulmonar, neumotrax masivo, lesiones valvulares, anemias graves, beriberi, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin,
sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces
indetectable.
Tiempo de recoloracin capilar (TRC) prolongado ( 3
segundos)
Estado de shock
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados

variables en funcin de la causa.
Consciencia generalmente conservada (alterada ms rpidamente en nios), pero a
menudo con ansiedad, confusin, agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
1
8
Signos ms especficos de cada estado de shock

Shock hipovolmico
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock
hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan
evidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo en adultos.
Shock anafilctico
Bajada brusca e importante de la TA
Taquicardia
Son frecuentes las manifestaciones cutneas: eritema, urticaria, edema faringolarngeo
Signos respiratorios: disnea, bronco-espasmo
Shock sptico
Fiebre elevada o hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo
cuadro que en el shock hipovolmico.
Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo (edema
agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo
heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos
de insuficiencia en el ventrculo izquierdo.
El diagnstico etiolgico viene determinado por:
El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
fiebre
pliegue cutneo persistente en caso de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis; distensin abdominal debido a
una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una infeccin anaerbica
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
Conducta a seguir en todos los casos

Urgencia: atender al enfermo de inmediato.
Recalentar el paciente y extenderlo con las piernas ligeramente levantadas (excepto
en caso de dificultad respiratoria, edema agudo de pulmn).
Va venosa perifrica de gran calibre (catter 16 G para los adultos), o si no es posible
colocar una va venosa, utilizar la va intrasea.
Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, TRC, frecuencia
respiratoria, diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la
lividez.
Conducta a seguir en funcin de la causa

Hemorragia
Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica)
Determinar el grupo sanguneo
La prioridad es de restablecer la volemia lo ms rpidamente posible:
Poner dos vas venosas de gran calibre (catter 16 G para los adultos)
Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen que hay que
compensar
y/o gelatina fluida modificada : perfusin de 1,5 veces el volumen que hay
que compensar
Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 30 a 40% del
volumen sanguneo en adultos (25% en nios). La sangre debe ser analizada
previamente (HIV, hepatitis B y C, sfilis, etc.). Referirse a la gua Blood transfusion,
MSF.
Deshidratacin aguda causada por una gastroenteritis bacteriana/viral
La prioridad es de restablecer la volemia:
Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%:
Nios < 2 meses: 10 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces) si los
signos de shock persisten.
Nios de 2 a 59 meses: 20 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces)
si los signos de shock persisten.
Nios 5 anos y adultos: 30 mg/kg administrados en 30 minutos. Repetir una vez si
los signos de shock persisten.
Seguidamente, re-emplazar el resto de las perdidas hdricas administrando una
perfusin continua (a ttulo indicativo: 70 ml/kg administrados en 3 horas), hasta
que los signos de deshidratacin desaparezcan.
Vigilar al paciente; cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en nios
pequeos y ancianos).
Observacin: en los nios gravemente desnutridos las canti
d a d e s q u e d e b e n administrarse difieren de las del nio sano (ver desnutricin
aguda severa, pgina 40).
Reaccin anafilctica severa
Determinar y eliminar el agente causal, p.ej. interrumpir las inyecciones
o perfusiones en curso, pero conservar la va venosa si est puesta.
Administrar epinefrina (adrenalina) IM, en la cara anterolateral del muslo, en caso de
hipotensin, edema faringolarngeo o dificultad respiratoria:
Utilizar la solucin no diluida (1 mg/ml = 1:1000) y una jeringa de 1 ml graduada en
0.01 ml:
Nios de menos de 6 aos:
0,15 ml
Nios de 6 a 12 aos:
0,3 ml
Nios mayores de 12 aos y adultos: 0,5 ml
En el nio, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar la solucin diluida: 1 mg de
epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par obtener una solucin al 0,1 mg de epinefrina
por ml (1:10 000):
Nios de menos de 6 aos: 1,5 ml
Nios de 6 a 12 aos:
3 ml
Paralelamente, realizar un llenado vascular rpido con Ringer lactato o cloruro sdico al
0,9%: 1 litro en adultos (flujo libre); 20 ml/kg en nios, a repetir si es
necesario. Si no hay mejora, repetir la inyeccin de epinefrina IM cada 5 a 15
minutos.
En caso que el estado de shock persista despus de 3 inyecciones IM, es necesario
administrar la epinefrina en IV con jeringa elctrica a flujo constante:
Utilizar una solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par obtener
una solucin al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
Nios: 0,1 a 1 microgramo/kg/minuto
Adultos: 0,05 a 0,5 microgramo/kg/minuto
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina 22.
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recadas
a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3
inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta
para atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol
aerosol.
Shock sptico
Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9% o gelatina fluida modificada.
Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina
22):
10 a 20
microgramos/kg/minuto o, en
su defecto,
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo
constante:
Solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par obtener una
solucin al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000). Iniciar con 0,1
microgramo/kg/minuto. Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una
mejora clnica.
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina
22.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica, urolgica,
etc.). Antibioterapia en funcin de la causa:
Origen
Antibioterapia
Alternativa
Cutneo
estafilococos, estreptococos
cloxicilina + gentamicina
Pulmonar
neumococos, Haemophilus
influenzae
ampicilina o ceftriaxona
+/- gentamicina
co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios,
enterococos
Ginecolgico
estreptococos, gonococos,
anaerobios, E. coli
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
Urinario
enterobacterias, enterococos
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
Otros o indeterminado
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas
cloxacilina IV
Nios: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 8 a 12 g/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
co-amoxiclav (amoxicilina/cido clavulanico) IV lenta
Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
ceftriaxona IV lenta1
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones
metronidazol IV
Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
ampicilina
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico
depende de la causa.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver
insuficiencia cardiaca del adulto, pgina 309).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial,
utilizar un tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina
22):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin
de los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina pueden
ser introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en los
casos excepcionales
cuando el
origen
es una taquiarritmia
supraventricular diagnosticada con un ECG. Su utilizacin necesita la
correccin previa de una hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/
24 horas si fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/
24 horas si fuera necesario
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de

hemopericardio o pericarditis.
Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular.
Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.
Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.
La administracin de dopamina o de epinefrina a flujo constante requiere:

estricta supervisin mdica en medio hospitalario;
utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta va
venosa), evitando el pliegue del codo;
utilizacin de una jeringa elctrica;
aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de la evolucin
clnica;
vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambian las jeringas.
Ejemplo:
dopamina:
10 microgramos/kg/minuto en paciente de 60 kg
Dosis horaria: 10 (microgramos) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 microgramos/hora =
36 mg/hora
En una jeringa de 50 ml, diluir una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al
0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener un flujo de 36 mg/hora, administrar la solucin (4 mg/ml) a 9
ml/hora.
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del medicamento en una solucin
por perfusin. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental
o dosis teraputica insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a fin de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.
Ejemplo para la epinefrina:
En adultos:
Diluir 10 ampollas de 1 mg de epinefrina (10 000 microgramos) en 1 litro de glucosa al
5% o de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos
de epinefrina por ml.
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas, por un adulto de 50 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 5 microgramos/minute = 10

gotas/minuto
1 microgramo/kg/minuto = 50 microgramos/minute = 100 gotas/minuto,
etc.
En nios:
Diluir 1 ampolla de 1 mg de epinefrina (1000 microgramos) en 100 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Utilizar un equipo para venoclisis con microgotero, sabiendo que 1 ml = 60 gotas, por un
nio de 10 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 1 microgramo/minuto = 6

gotas/minuto
0,2 microgramos/kg/minuto = 2 microgramos/minuto = 12 gotas/minuto,
etc.
Atencin: tomar en cuenta el volumen total administrado en el balance de entradassalidas.
Convulsiones
Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida

de sacudidas musculares) acompaados de prdida de conocimiento y con
frecuencia de prdidas de orina (crisis tnico-clnicas generalizadas).
Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las crisis
de histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autntica prdida de
conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin
mdica y obsttrica especial (ver pgina 25).
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner
al paciente decbito lateral, aflojarle la ropa.
La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de
un anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de
3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam:
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se
tenga al alcance un sistema de ventilacin (Amb y mscara).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA.
En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si
fuese un status epilptico.
El paciente ya no convulsiona
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.
Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa por si el paciente volviera a tener
convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques
o crisis interrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las
vas areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar en IV directa lenta (5 minutos): 5 ml/kg de glucosa al 10% en nios y 1 ml/kg
de glucosa al 50% en adultos.
Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente), administrar
fenobarbital en perfusin IV lenta:
Nios menores de 12 aos: 20 mg/kg (dosis mxima 1 g) en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9%
o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos como mnimo (nunca sobrepasar
1 mg/kg/minuto). Si es necesario, una segunda dosis de 10 mg/kg en perfusin IV (como
indicado anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
Nios mayores de 12 aos y adultos: 10 mg/kg (dosis mxima 1 g) en 100 ml de cloruro de
sodio al 0,9% o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos mnimo (nunca sobrepasar
1 mg/kg/minuto). Si es necesario una segunda dosis de 5 a 10 mg/kg en perfusin IV (como
indicado anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
Convulsiones
La va IM puede ser una alternativa si es imposible colocar una va venosa (o

intrasea).
Existe el alto riego de depresin respiratoria o de hipertensin, en particular en
nios
Vigilary ancianos: nunca administrar el fenobarbital en inyeccin IV directa rpida.
la frecuencia respiratoria y la tensin arterial. Tener al alcance de la mano lo
necesario para ventilar (Amb y mscara o tubo de intubacin) y fluidos para
restablecer la presin arterial.
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, pgina 26), destapar al
enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 131), meningitis (pgina 165), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 217 y 218), cisticercosis (pgina 153), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento (para la administracin, ver
pgina 23) en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo
g r a v e o e n re c i n n a c i d o s y n i o s d e s n u t r i d o s . S i e s p o s i b l
e, confirmar la
hipoglucemia (tira reactiva).
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe
programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis.
Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las
afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un
tratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios
aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin
teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben
ser
contrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo
de
agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas
relacionadas
con
las
crisis.
La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe
ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo
en
cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del
paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado
de
mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la
misma forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un
solapamiento de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la

carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o
la carbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. A ttulo indicativo:
carbamazepina VO
Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a
20 mg/kg/da en 2 a 4
tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4
tomas).
VO
Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual
sea el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa
ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/da en 2
tomas). Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar
gradualmente de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que
vara segn el paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
fenobarbital VO
Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar
gradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los
100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera
necesario
valproato de sodio
Situacin especial: convulsiones durante el embarazo

Eclampsia: convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un
contexto de pre-eclampsia (HTA, edemas masivos, proteinuria franca).
Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio en perfusin IV es el tratamiento de eleccin: 4 g diluidos en
cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 minutos. Despus, prefundir 1 g/hora,
continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la ltima crisis. Si la
crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos).
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de

gluconato
de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de
sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusin. En caso de
malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo
rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio
IV directa estricta y lenta (5 a 10 minutos).
Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam : 10 mg por
va intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en
perfusin continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis
de ataque por va venosa, administrar 20 mg por va intrarrectal y, en caso de que
no funcione pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.
Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5%
o en cloruro sdico al 0,9% hasta completar los 10 ml.
Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto.
Hidratacin; cuidados de enfermera.
Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas.
Tratamiento de la hipertensin: ver hipertensin arterial, pgina 291.
Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un

paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de
mujeres embarazadas aumenta, ver paludismo, pgina 131, y meningitis bacteriana,
pgina 165.
Fiebre
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una temperatura
rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la temperatura
axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms que de un clculo
aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible1.
La fiebre es a menudo asociada, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso.
Cualquier examen clnico debe incluir la toma de temperatura.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus intentar
establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,
prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos, etc.
Condicin subyacente del paciente: desnutricin, inmunodepresin, enfermedad
crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van
acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans
una meningitis bacteriana
un paludismo cerebral
una infeccin cutnea bacteriana grave
una pielonefritis aguda con retencin urinaria
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria
una laringitis sub-gltica o epiglotitis
endocarditis
una septicemia
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado
de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos de prevencin (lquidos
en abundancia) y de vigilancia (aparicin de signos que indican la necesidad de
consultar de nuevo). El paciente debe volver al centro en las 48 horas siguientes a su
primera consulta si su estado no mejora o antes si su estado se deteriora.
En caso de duda (p.ej. sobre la evolucin, la calidad del seguimiento) y segn el
contexto (aislamiento geogrfico, dificultades de transporte), puede decidirse que el
paciente se quede hospitalizado, en observacin, durante 12 24 horas.
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Schock
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
1 Si se usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante 5 minutos.
Tratamiento sintomtico
Descubrir al paciente.
Antipirticos:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico (A.A.S) VO (debe ser evitado en nios menores de 16 aos)
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1200 a 1800 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Edad
2 meses
1 ao
5 aos
Peso
4 kg
8 kg
15 kg
15 aos adulto
35 kg
Paracetamol
Solucin oral
de 120 mg/5 ml
Cp de 100 mg
2 ml x 3
1/2
3 a 6 ml x 3
3/4 a 11/2 cp
11/2 a 3 cp
x3
1/4 a 1/2 cp
1/2 a 11/2 cp
2 cp x 3
x3
x3
cp x 3
x3
Cp de 500 mg
A.A.S.
2 cp x 3
Debe ser evitado
Cp de 300 mg
Cp de 500 mg
1 cp x 3
Edad
3 meses
6 aos
Peso
5 kg
20 kg
Ibuprofeno
15 anos adulto
35 kg
Utilizar la pipeta graduada en

kg: una pipeta rellenada hasta
la graduacin correspondiente
al peso del nio x 3
Cp de 200 mg
1 a 2 cp x 3
2 cp x 3
Cp de 400 mg
1 cp x 3
Solucin oral
de 100 mg/5 ml
No
administrar
Hidratar correctamente al paciente.

Continuar alimentndole aunque el nio no tenga apetito. Convencer a las madres
de continuar la lactancia y alimentar al nio.
En caso de convulsiones febriles: ver pgina 24.
Tratamiento de la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre.
Observaciones:
El paracetamol es el medicamento de eleccin en mujeres embrazadas y lactantes.
El cido acetilsaliclico est desaconsejado durante los primeros 5 meses
del embarazo, contraindicado partir del inicio del 6 mes y debe ser evitado en
mujeres lactantes.
El ibuprofeno est desaconsejado durante los primeros 5 meses del embarazo y
contraindicado partir del inicio del 6 mes. Puede administrarse en mujeres lactantes
en tratamiento de corta duracin.
Dolor
El dolor corresponde a procesos patolgicos variados. Es expresada de diferente
manera segn el paciente, su edad y su cultura. Es una sensacin extremadamente
subjetiva, lo que significa que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. La
evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para establecer un
tratamiento eficaz.
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos
y las escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al
hacer algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.
Examen clnico
Del rgano o la regin donde se localiza el dolor.
Bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (p.ej. los dolores
seos u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y
examen de los diferentes aparatos.
Signos asociados, p.ej. fiebre, prdida de peso, etc.
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen
clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la
relacin de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio,
quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos, etc.). El dolor puede darse en
diferentes formas pero el examen neurolgico es normal. Su tratamiento est
relativamente bien estandarizado.
Los dolores de origen neuroptico , debidos a una lesin nerviosa
(seccin, elongacin, isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre
la base de un dolor constante ms o menos localizado del tipo parestesias o
ardores, se suman c o m p o n e n t e s p a ro x s t i c o s d e l t i p o d e s c a rg a
s e l c t r i c a s , f re c u e n t e m e n t e acompaadas de problemas
neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos dolores aparecen en
infecciones virales con afectacin del SNC (herpes simple o zoster), compresiones
tumorales, traumatismos (amputacin), paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH): su tratamiento requiere un enfoque ms
global.
Escalas de evaluacin del dolor

Escala de auto-evaluacin - Nios mayores de 5 aos y adultos
Escala verbal simpe (EVS)
Intensidad del
dolor
Ausencia de dolor
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
Puntaje
Anotar
++
+++
Escala observacional - Nios de 2 meses a 5 aos

Escala FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)
Parmetros
Puntaje
1
Cara
Sin expresin particular

o sonriente
Piernas
Posicin normal o
relajadas
Actividad
Yace tranquilo, posicin

normal, se mueve con
facilidad
Se retuerce, cambia de
postura, tenso
Se arquea, est rgido, se

sacude
Llanto
No llora
(despierto o dormido)
Gime o lloriquea, quejas

ocasionales
Llanto constante,
chillidos o sollozos,
quejas frecuentes
Consuelo
Contento, relajado
Se tranquiliza al tocarlo, Dificultad para

arrullarlo o platicarle; se consolarlo o confortarlo
le puede distraer
Muecas o ceo fruncido Ceo fruncido de

en ocasiones, desinters, frecuente a
reservado
constante, mandbula
apretada, temblor en
la barbilla
Intranquilas, inquietas,
Pataletas o las piernas
tensas
suben y bajan
Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para
obtener un total del 0 al 10: 0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Escala observacional - Nios menores de 2 meses
Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Parmetros
Ceo fruncido
Puntaje
0
Ceo fruncido
no
Prpados cerrados
no
Surco nasolabial
acentuado
no
Boca abierta
no
Prpados cerrados
Surco nasolabial
acentuado
Boca abierta
Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamiento

antidolor.
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiolgico y
sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en los otros
casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
Dolores de origen nociceptivo

La OMS ha clasificado los analgsicos que actan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:
Nivel 1: analgsicos no opiceos, representados por el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Nivel 2: analgsicos opiceos leves, representados por la codena y el tramadol. Se
recomienda su asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes, encabezados por la morfina. Se recomienda su
asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
El tratamiento del dolor est basado en algunos conceptos fundamentales:
El dolor slo puede tratarse correctamente si se ha evaluado correctamente. El
paciente es la sola persona capaz de evaluar la intensidad de su propio dolor. Es
indispensable utilizar una escala de evaluacin.
El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con la
misma propiedad que las otras constantes vitales.
El tratamiento del dolor debe ser lo ms precoz posible.
Se recomienda administrar los analgsicos con anticipacin (p.ej. antes de las curas
dolorosas).
Los analgsicos se prescriben y se administran de manera sistemtica a horas fijas (y
no a demanda).
Utilizar la forma oral siempre que sea posible.
Debe darse preferencia a la asociacin de varias molculas (analgesia multimodal).
Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p.ej. en caso de fractura de
fmur, empezar de entrada con un analgsico del nivel 3.
La eleccin del tratamiento y la dosis se gua no solamente por la evaluacin de la
intensidad del dolor sino tambin por la respuesta del paciente que puede ser muy
variable en funcin del individuo.
Tratamiento del dolor agudo
Dolor leve
Paracetamol + /- AINE
Dolor moderado
Paracetamol + /- AINE + tramadol o codeina
Dolor intenso
Paracetamol + /- AINE + morfina
Do
lor
32
Adultos (excepto mujeres

embarazadas/lactantes)
Analgsicos
Nios
paracetamol VO
15 mg/kg cada 6 horas

o
10 mg/kg cada 4 horas
500 mg a 1 g cada 4 a 6 horas

(max. 4 g/da)
paracetamol IV
< 10 kg: 7,5 mg/kg cada 6 horas

(max. 30 mg/kg/da)
> 10 kg: 15 mg/kg cada 6 horas
(max. 60 mg/kg/da)
50 kg: 15 mg/kg cada 6 horas

(max. 60 mg/kg/da)
> 50 kg: 1 g cada 6 horas
(max. 4 g/da)
Observaciones
El paracetamol IV no es ms eficaz
que el paracetamol por va oral. La
va inyectable se reservar para los
casos en que la administracin por
va oral no es posible.
cido acetilsaliclico
(aspirina) VO
300 mg a 1 g cada 4 a 6 horas

(max. 3 a 4 g/da)
Debe ser evitado en nios de menos

de 16 aos.
diclofenaco IM
75 mg/da en una inyeccin
La duracin del tratamiento debe ser

lo ms corta posible.
Respetar las contraindicaciones.
ibuprofeno VO
> 3 meses: 30 mg/kg/da en 3 tomas
1200 a 1800 mg/da en 3 o 4 tomas
codeina VO
6 meses-12 aos: 0,5 a 1 mg/kg cada 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas

4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)
> 12 aos: 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)
Asociar a un laxante si tratamiento

> 48 horas.
tramadol VO
> 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas
50 a 100 mg cada 4 a 6 horas

(max. 400 mg/da)
tramadol SC, IM, IV

lenta o perfusin
> 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas
50 a 100 mg cada 4 a 6 horas

(max. 600 mg/da)
25 a 50 mg cada 12 horas en
ancianos o en caso de insuficiencia
heptica o renal severa.
Dolor
33
Analgsicos
Nios
morfina VO de
liberacin inmediata
(LI)
> 6 meses: 1 mg/kg/da divididos

en
6 tomas espaciadas 4 horas, ajustar la
posologa en funcin de la evaluacin
del dolor
morfina VO de
La dosis diaria eficaz se determina
liberacin prolongada durante el tratamiento inicial con
(LP)
morfina de liberacion inmediata
(LI).
morfina SC, IM
morfina IV
Adultos (excepto mujeres

embarazadas/lactantes)
60 mg/da divididos en 6 tomas
espaciadas 4 horas, ajustar la
posologa en funcin de la
evaluacin del dolor
Observaciones
- Reducir la posologa (30 mg/da en
ancianos y en caso de insuficiencia
heptica o renal.
- Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
La dosis diaria eficaz se determina

durante el tratamiento inicial con
morfina de liberacion inmediata
(LI).
- No administrar de entrada la forma

LP en ancianos y en caso de
insuficiencia renal o heptica.
Iniciar el tratamiento con la forma
LI.
En el caso de empezar el tratamiento En el caso de empezar el tratamiento - Asociar a un laxante si tratamiento
directamente con morfina LP:
directamente con morfina LP:
> 48 horas.
> 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en 60 mg/da divididos en 2 tomas,
2 tomas, espaciadas 12 horas, ajustar espaciadas 12 horas, ajustar la
la posologa en funcin de la
posologa en funcin de la
evaluacin del dolor
evaluacin del dolor
> 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg cada
0,1 a 0,2 mg/kg cada 4 horas
- En ancianos o en caso de
4 horas
insuficiencia heptica o renal
severa: reducir la posologa a la
> 6 meses: 0,1 mg/kg a inyectar de
0,1 mg/kg a inyectar de manera
mitad y aumentar el intervalo entre
manera fraccionada (0,05 mg/kg cada fraccionada (0,05 mg/kg cada
las inyecciones en funcin de la
10 minutos), repetir cada 4 horas si
10 minutos), repetir cada 4 horas si
repuesta clnica.
es necesario
es necesario
- Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
33
1.
Al
gu
no
s
sn
to
ma
sy
sn
dr
om
Dolor
Observaciones sobre la utilizacin de opiceos

La morfina es el tratamiento eficaz en gran cantidad de dolores intensos. Su efecto
analgsico es dosis dependiente. Sus efectos adversos han sido exagerados y no
deben suponer un obstculo al tratamiento.
El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresin respiratoria, que a
veces puede poner en juego el pronstico vital. Slo se produce en caso
de s o b re d o s i s , p o r e s t e m o t i v o , e s i m p o r t a n t e q u e l a s d o
s i s s e a u m e n t e n p ro g re s i v a m e n t e . L a d e p re s i n re s p i r a t o r
i a v a p re c e d i d a d e u n e s t a d o d e somnolencia que debe ser tomado
como un aviso para verificar la frecuencia respiratoria (FR).
La FR debe permanecer superior o igual a los umbrales indicados ms
abajo:
Nios de menos de 1 mes
FR 35 respiraciones/min
Nios de 1 mes a 1 ao
Nios de 1 a 2 aos
Nios de 2 a 5 aos
Nios > 5 aos y adultos
La depresin respiratoria debe ser rpidamente despistada y tratada: estimulacin

verbal y fsica del paciente; administracin de oxgeno; asistencia respiratoria (amb
y mscara) si es necessario. En ausencia de mejora, administrar naloxona
( a n t a g o n i s t a d e l a m o r f i n a ) e n b o l o s d e 1 a 3 m i c ro g r a m m o
s / k g h a s t a l a normalizacin de la FR y la desaparicin de la somnolencia
excesiva.
La morfina y la codeina provocan siempre estreimiento. Debe prescribirse un
laxante sistemticamente si el tratamiento antlgico se prolongar ms de 48 horas.
La lactulosa VO es el medicamento de eleccin: nios < 1 ao: 5 ml/da; nios de 1 a
6 aos: 5 a 10 ml/da; nios de 7 a 14 aos: 10 a 15 ml/da; adultos: 15 a 45
ml/da).
Si las heces son blandas, utilizar preferentemente un laxante estimulante (bisacodilo
VO: nios mayores de 3 aos: 5 a 10 mg/da; adultos: 10 a 15
mg/da).
Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento.
Adultos:
haloperidol VO (solucin oral, 2 mg/ml): 1 a 2 mg a repetir hasta 6
veces/da
o metoclopramida VO: 15 a 30 mg/da divididos en 3 tomas, con un intervalo de 6
horas como mnimo entre las tomas
No asociar los dos medicamentos.
Nios:
ondansetron VO: 0,15 mg/kg a repetir hasta 3 veces/da. No sobrepasar 4 mg/toma.
No utilizar la metoclopramida en nios.
Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada (cncer, sida, etc.), la
morfina VO es el medicamento de eleccin. Puede resultar necesario aumentar las
dosis a lo largo de los meses en funcin de la evaluacin del dolor. No dudar en
administrar las dosis necesarias y eficaces.
3
4
La morfina, el tramadol y la codeina tienen modos de accin similares y no deben

asociarse.
La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina se oponen a los efectos antilgicos de

la morfina, de la petidina, del tramadol y de la codeina: no asociarlos.
Tratamiento del dolor de origen nociceptivo en mujeres embarazadas/lactantes
Embarazo
Lactancia
1er y 2
trimestre
3er trimestre y trmino
1 eleccin
1 eleccin
1 eleccin
aspirina
evitar
Contra-indicada
evitar
ibuprofeno
evitar
Contra-indicado
posible
codeina
posible
Riesgo de sndrome de
abstinencia, depresin
respiratoria y sedacin en
el recin nacido en caso de
administracin prolongada
de dosis elevadas al final
del 3er trimestre. En este
caso, vigilar estrechamente
al recin nacido.
Administrar con
precaucin, en un periodo
muy breve
(2-3 das), a la menor dosis
eficaz posible. Vigilar a la
madre y al nio; en caso
de somnolencia excesiva,
suspender el tratamiento.
tramadol
posible
morfina
posible
Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia)

pueden presentarse en el nio cuando se trata a la madre
al final del tercer trimestre y durante la lactancia. En
estas situaciones, administrar con precaucin, en un
periodo breve, a la menor dosis eficaz possible y
vigilando al nio.
Los efectos indeseables de la morfina (sndrome de
abstinencia, depresin respiratoria, sedacin, etc.)
pueden presentarse en el nio cuando se trata a la
madre al final del tercer trimestre y durante la
lactancia. En estas situaciones, administrar con
precaucin, en un periodo breve, a la menor dosis
eficaz posible y vigilando al nio.
paracetamol
Nivel 3
Nivel 1
Analgsicos
Dolores de origen neuroptico

Los analgsicos habituales son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de
dolor.
El tratamiento consiste en la combinacin de 2 medicamentos de accin
central:
VO
Adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar
gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/da en una toma
por la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos.
amitriptilina
VO
Adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante una semana
seguidos de 400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante la semana
siguiente y posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
En la mujer en edad frtil, la utilizacin de la carbamazepina, habida cuenta el riesgo
teratognico, slo puede considerarse bajo la cobertura de contracepcin no hormonal
(DIU de cobre).
carbamazepina
Dolores de origen mixto

En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o
el sida, la morfina se combina con antidepresivos o antiepilpticos.
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo
no permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y
permitirle gestionar mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque
pluridisciplinario que incluya asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el
tratamiento del dolor: antiespasmdicos, miorelajantes, ansiolticos, corticoides,
anestsicos locales, etc.
Anemia
La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina1. Es un sntoma
frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta
tasas de Hb < 10 g/dl.
La anemia es debida a:
un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o
cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral,
etc.),
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);
una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de
algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina,
dapsona, c o t r i m o x a z o l , c i d o n a l i d x i c o , n i t ro f u r a n o s , e
t c . ) , h e m o g l o b i n o p a t a (drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones
bacterianas y virales (VIH).
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms
frecuentes son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son
los nios y las mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se
toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 131), etc.
Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.
1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
3
8
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
Anemia
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VO2 durante 3 meses
Nios menores de 2 aos: 30 mg/da en una toma = 1/2 cp/da
Nios de 2 a 12 aos: 60 mg/da en una toma = 1
cp/da
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3
cp/da
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg dosis nica
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 200 mg dosis nica)
o
mebendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 3
das
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 3
das)
Anemia por carencia de cido flico (raramente aislada)

cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4
meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4
meses
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para el
tratamiento del paludismo ver pgina 131.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento
sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est en

juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC,
sfilis, malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la
velocidad de transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar los anlisis de
diagnstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los anlisis,
es el mdico quien deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una
transfusin y el riesgo de transmisin por transfusin. Toda transfusin que no est
formalmente indicada est formalmente contraindicada.
2 Las posologas estn indicadas en hierro elemento.
Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de
hierro elemento.
Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
Adultos
Determinar la cantidad de sangre total a
transfundir:
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por
peso del paciente
Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl

hemoglobina del paciente = 4 g/dl
peso del paciente = 60 kg
Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
Determinar el ritmo de transfusin:

(1 ml de sangre total = 15 gotas)
Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas

1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto
6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto
Nios
Recin nacidos y nios de menos de un ao:

15 ml/kg en 3 o 4 hora
Nios de ms de un ao:
20 ml/kg en 3 o 4 horas
Nios malnutridos:
10 ml/kg en 3 horas
Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso

10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas
250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto
1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto
Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria,

temperatura) y los signos clnicos de posible accidente por transfusin.
En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia
puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada
con una transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica: furosemida IV directa
lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg.
Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento
medicamentoso
en
mujeres
embarazadas:
hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO: 60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
4
2
Malnutricin aguda grave

La malnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el
aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se
trata de un dficit cuantitativo (nmero de kilocaloras/da) y cualitativo (vitaminas,
sales minerales, etc.).
Nios mayores de 6 meses

Las dos formas clnicas principales de malnutricin severa son:
Marasmo: prdida muscular y de grasa subcutnea importante, aspecto esqueltico.
Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara,
asociados con frecuencia a signos cutneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con
aspecto de quemadura; pelo descolorido y quebradizo).
Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).
Adems de estos signos caractersticos, la malnutricin aguda severa se acompaa de
alteraciones fisiopatolgicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresin de
la inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difciles de
diagnosticar, etc.).
Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronstico vital.
La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado.
Los criterios de admisin/salida de un programa de tratamiento de la malnutricin
grave son a un tiempo antropomtricos y clnicos:
El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la
porcin media del brazo izquierdo en posicin relajada, en nios de
edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El
PB mide la importancia de la prdida muscular. Un PB < 115 mm indica una
desnutricin aguda grave y un riesgo elevado de muerte.
El ndice peso/talla (P/T) mide la importancia del dficit ponderal comparando el
peso del nio malnutrido con el peso de los nios no malnutridos de la misma talla.
La malnutricin grave se define por un ndice P/T < 3Z segn los nuevos patrones
de crecimiento infantil de la OMS1.
La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde
a una malnutricin aguda grave sea cual sea el ndice P/T y el PB (tras haber
eliminado cualquier otra causa de edema).
1 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como
criterio de admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o
P/T < 3Z2 o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > 2Z2 y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de
patologa aguda no controlada.
Las modalidades de manejo (hospitalizacin o tratamiento ambulatorio) dependen de
la presencia o no de complicaciones graves asociadas:
Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p.ej. anemia
grave, deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricin aguda complicada)
deben ser hospitalizados3.
Los nios sin complicaciones mdicas mayores (malnutricin aguda no complicada)
puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control mdico semanal.
Tratamiento
1) Tratamiento diettico
La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con
vitaminas y minerales:
Leches teraputicas (nicamente para pacientes hospitalizados):
La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g de
protenas y 75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del tratamiento en los
pacientes que padecen malnutricin aguda complicada. Se administra para cubrir
las necesidades de base mientras se realiza el tratamiento mdico de
las complicaciones. La cantidad diaria se administra en 8 comidas.
La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada
(2,9 g de protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez
que el paciente est estabilizado (recuperacin del apetito, mejora
clnica, desaparicin o disminucin de los edemas). El objetivo es la ganancia
rpida de peso del nio. Puede darse en asociacin con (o remplazarse por) RUTF.
Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer
(p.ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en
los nios en tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las
caractersticas nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero
su contenido en hierro es mayor. Estn concebidas para obtener una rpida
ganancia de peso (aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los nicos alimentos
teraputicos utilizados en rgimen ambulatorio.
2 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
3 Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizado
incluso si sufre malnutricin moderada (P/T > 3 Z).
4
4
Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura

exterior es alta o si el nio tiene fiebre.
En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.
2) Tratamiento mdico sistemtico
En ausencia de complicacin alguna, se recomienda efectuar sistemticamente los
siguientes tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario):
Infecciones
Vacunacin contra el sarampin al ser
admitido.
Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 ( amoxicilina VO: 70
a
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das)4.
En zonas de endemia paldica: test rpido el D1 y tratamiento en funcin de los
resultados. En ausencia de test, tratar sistemticamente (pgina 131).
Tratamiento antihelmntico el D8:
albendazol VO
Nios > 6 meses: 400 mg dosis nica (200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg)
Carencias en micronutrientes
La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas.
3) Manejo de las complicaciones frecuentes
Diarrea y deshidratacin
La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentos teraputicos
permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de cido gstrico,
enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemtico con amoxicilina disminuye la
carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro
tratamiento.
Una diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestacin de otra patologa
asociada (otitis, neumona, paludismo, etc.) que hay que buscar.
Si es necesario un tratamiento etiolgico, ver pgina 83.
En caso de diarrea acuosa significativa (deposiciones muy frecuentes o abundantes),
si el nio no presenta deshidratacin, administrar sales de rehidratacin oral
especficas (ReSoMal, ver ms abajo), despus de cada deposicin lquida, para evitar
la deshidratacin, segn plan A de la OMS (pgina 316).
Sin embargo, en caso de diarrea poco profusa, dar agua sola (y no ReSoMal)
despus de cada deposicin lquida.
La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p.ej. en caso de
marasmo, los signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque
el nio no est deshidratado.
4 En caso de signos de infeccin especfica, adaptar la antibioticoterapia y la duracin del tratamiento.
5 nicamente los paciente que presenten lesiones oculares clnicas detectables deben recibir un tratamiento
curativo completo con vitamina A (ver carencia de vitamina A, pgina 121).
El diagnstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicin reciente

acompaado de una prdida de peso correspondiente a las prdidas hdricas desde la
aparicin de la diarrea. Las diarreas crnicas y persistentes no precisan de una
rehidratacin rpida.
En caso de deshidratacin:
E n a u s e n c i a d e s h o c k h i p o v o l m i c o, la rehidratacin se efecta
por va oral (eventualmente por sonda nasogstrica) utilizando ReSoMal, sales de
rehidratacin oral especficas, que contienen menos sodio y ms potasio
que las sales de rehidratacin standard6.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha (evaluacin clnica
y toma de peso cada hora). La posologa es de 20 ml/kg/hora durante las
2 primeras horas, seguidos de 10 ml/kg/hora hasta que la prdida de peso
conocida o estimada sea corregida. Administrar ReSoMal despus de cada
deposicin lquida segn plan A de la OMS (pgina 316).
En la prctica es til determinar el peso diana antes de empezar la rehidratacin. El
peso diana corresponde al peso anterior a la aparicin de la diarrea. En un nio que
mejora clnicamente y no presenta signos de sobrecarga hdrica, la rehidratacin se
contina hasta el retorno al peso anterior.
Cuando la prdida de peso no se puede medir (nio recin admitido p.ej), sta se
estima en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en
ms del 5% el peso actual (p.ej. si el nio pesa 5 kg antes de iniciar la
rehidratacin, su peso diana no puede sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que
sea el peso diana, l a a p a r i c i n d e s i g n o s d e s o b re c a rg a h d r i c a
e x i g e l a s u s p e n s i n d e l a rehidratacin.
En caso de shock hipovolmico (pulso radial dbil y rpido o ausente, extremidades
fras, TRC 3 segundos, con o sin alteracin de la conciencia) en un nio que
presente diarrea o una deshidratacin:
Poner una va venosa y administrar 10 ml/kg de cloruro sdico al 0,9% en
30 minutos, bajo estricta supervisin mdica.
Simultneamente:
Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro asociando:
ceftriaxona IV 100 mg/kg/da + cloxacilina IV 200 mg/kg/da
Administrar oxgeno a caudal alto (2 litros como
mnimo).
Cuantificar la glucemia o administrar 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV
lenta.
Cada 5 minutos, observar la evolucin clnica: verificar que el estado mejore
(recuperacin de la conciencia, pulso fuerte, TRC < 3 segundos) y vigilar la
aparicin de signos de sobrecarga hdrica.
- Si el estado clnico mejora al cabo de 30 minutos, pasar despus a la va oral
con ReSoMal: 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas.
6 Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
4
4
- Si el estado clnico no mejora, administrar un nuevo bolo de 10 ml/kg de

cloruro sdico al 0,9% en 30 minutos, posteriormente en cuanto el estado
mejore, pasar a la va oral como ms arriba.
Al pasar a va oral, suspender la perfusin pero dejar el catter (cerrado)
colocado para conservar una va de acceso, para la antibioticoterapia.
Infecciones bacterianas
Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son
frecuentes, pero en ocasiones, difciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de
sntomas especficos).
Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio aptico o somnoliento.
Un estado de shock, una hipotermia o hipoglucemia hace sospechar una infeccin
grave. Al ser difcil determinar el origen de la infeccin, se recomienda
la antibioticoterapia de amplio espectro asociando (ceftriaxona + cloxacilina).
Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa frecuente de
muerte en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo canguro),
dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, tratar
la hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infeccin grave (ver ms
arriba).
En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar
glucosa VO si el nio est consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una
cucharita de caf de azcar] o 50 ml de leche); si el nio est inconsciente, 5 ml/kg
de glucosa al 10% en IV lenta, a repetir una vez si es preciso. Tratar una
infeccin subyacente.
Candidasis bucal
Buscarla sistemticamente ya que interfiere en la alimentacin, ver tratamiento
pgina 92.
Si a pesar del tratamiento mdico y nutricional adecuado, el nio no se recupera,
pensar en otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.
Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por
prdida
de masa muscular,
caquexia,
presencia
de edemas en las
extremidades inferiores una vez descartadas otras causas de edemas) se hace
indispensable para el diagnstico y la posterior atencin mdica, nutricional y quiz
social, adaptadas a cada caso.
Los criterios de admisin y de salida son (a ttulo indicativo):

Criterios de admisin:
En el adolescente: P/T segn la referencia NCHS-CDC-WHO 1982 o
edemas
bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras
causas de edemas).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores o PB
< 185 mm en un paciente con mal estado general (incapacidad para mantenerse en
pie, deshidratacin evidente, p.ej).
Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas
graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios
antropomtricos citados ms arriba.
Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el
nio.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros
inferiores < grado 2 y buen estado general.
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte
calrico en relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones:
La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes (hasta los
15 aos de edad).
Los antibiticos no se administran sistemticamente sino que se busca la presencia de
infecciones y se tratan en consecuencia.
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis
49
Sinusitis aguda
50
Laringitis aguda
51
Amigdalitis aguda
53
Difteria
55
Otitis
57
Tos ferina
60
Bronquitis
62
Bronquiolitis
64
Neumona aguda
66
Estafilococia pleuro-pulmonar
73
Asma
74
Tuberculosis pulmonar
79
Rinitis (resfriado)
y rinofaringitis
2
La rinitis (inflamacin de la mucosa nasal) y la rinofaringitis (inflamacin de la mucosa
nasal y farngea) son afecciones habitualmente benignas, de origen viral, que curan
espontneamente. Sin embargo, pueden ser el primer signo de otra infeccin (p.ej.
sarampin, gripe) o complicarse con una infeccin bacteriana (p.ej. otitis media o
sinusitis).
Signos clnicos
Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea
en los lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia
de sobreinfeccin bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda
de otitis media asociada.
Tratamiento
No administrar antibiticos: la antibioticoterapia no acelera la curacin ni previene
las complicaciones.
El tratamiento es sintomtico:
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%1.
Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 das (ver pgina 26).
1 En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo
en adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.
Adolescentes y adultos
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la
sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 aos y el neumococo de
los 5 aos en adelante.
Forma especfica en lactantes y nios
Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del prpado inferior y de la raz de
la nariz, rinorrea purulenta.
Riesgo de que la infeccin se extienda al hueso, la rbita y las
meninges.
Los grmenes responsables son el H. influenzae, el neumococo o el
estafilococo.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre y dolor: paracetamol VO (ver pgina 26).
Antibioterapia segn la gravedad:
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento
Laringitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa larngea, de origen viral y a veces bacteriano.
Signos clnicos comunes

Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.
Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia.
Examinar al nio en posicin sentada, nunca en posicin horizontal: existe el peligro de
obstruccin de las vas respiratorias.
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5
das o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 5 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 5 das
de tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
Laringitis espasmdica: en un contexto de rinitis o de sarampin, un ataque de tos
nocturna, sbita,
seguida
de ahogo y de disnea
inspiratoria,
posiblemente acompaada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
Laringitis aguda
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o

Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Llegado el caso, administrar antihistamnicos durante 3 das (prometazina VO o
clorfenamina VO, ver pgina 117).
En caso de disnea grave:
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis nica
o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis nica
Segundo caso: la disnea aparece progresivamente (ms de 24 horas)
Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar
una traqueotoma.
Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 55) o
un absceso retrofarngeo.
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)
Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:
los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.
De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de
enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral
en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico.
El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y
afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos. El reumatismo articular agudo es
una complicacin grave y tarda de la amigdalitis estreptoccica, frecuente en los
pases en desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
antibioticoterapia.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las
anginas:
odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre
Signos especficos segn la causa:
Formas frecuentes:
amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con
exudado blanquecino):
Esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse
en cuenta otros criterios para distinguirlas:
En los nios menores de 3 aos, la amigdalitis estreptoccica es rara, las
amigdalitis son cas exclusivamente virales.
En un nio de 3 a 14 aos de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos
siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38C, al menos una adenopata
cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de
una amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos,
rinorrea, conjuntivitis o adenopatas cervicales posteriores van a favor de una
amigdalitis viral.
En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica
es baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI)
debida al virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente
fatiga intensa con adenopatas difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a
un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso
ser la historia del paciente la que orientar al diagnstico.
amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana
muy adhesiva): ver difteria, pgina 55
Formas menos frecuentes:
amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao sobre las amgdalas)
siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica.
amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e
indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental
y aliento ftido (angina de Vincent).
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria
de la mandbula), desviacin unilateral de la vula
Amigdalitis aguda
Tratamiento
En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, pgina 26)
Las anginas virales curan en general espontneamente en algunos das (algunas
semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.
Eleccin de antibitico para la amigdalitis por Estreptococo A:
Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el
tratamiento de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el
nico antibitico que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del
reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una nica dosis.
penicilina benzatina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser
pobre debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2
tomas Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2
tomas Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de
ser relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar
reacciones cutneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada
y debe ser evitado cunado no se pueda descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Las resistencias a los macrlidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina
deben ser reservadas para los pacientes alrgicos a la penicilina. La duracin del
tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento
con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 das
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3
tomas o
azitromicina VO durante 3 das
Nios: 20 mg/kg/da en una toma
Adultos: 500 mg/da en una toma
Angina gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia y de la sfilis
Angina diftrica: ver difteria, pgina 55
Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba
Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico
(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin: 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y
a menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad:
fiebre superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos
hemorrgicos (prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afeccione
s cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo
de una muestra farngea.
Tratamiento (en el hospital)

Aislamiento estricto
Sueroterapia: no esperar la confirmacin bacteriolgica.
antitoxina diftrica obtenida a partir de suero de caballo, administrada despus de
comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1:
Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
Dosis en unidades
Laringitis o faringitis
20 a 40 000
Rinofaringitis
40 a 60 000
Formas graves o evolucin

> 48 horas
Va de administracin
Segn la cantidad que hay que
administrar: IM o perfusin IV en
200 ml de NaCl 0,9% en una hora
para dosis superiores a 20 000 UI
80 y hasta 100 000
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
Difteria
Antibioterapia:
IM
Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
o
benzylpenicilina procaina IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Adultos: 1,2 MUI/da en una inyeccin durante 7 das
benzatina benzilpenicilina

eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7
das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7
das
Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin,
traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.
Conducta que debe seguirse con las personas del entorno

Muestra farngea y cultivo.
Examen clnico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 das.
Antibioterapia: como indicado ms arriba.
Cuarentena
Verificar
las
vacunas:
menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la
edad,
3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de
antigedad.
Las mismas precauciones con los contactos de portadores
sanos.
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas:
DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td:
difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de
edad
En el caso de una epidemia, vacunacin en
masa:
Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo
indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios
Td con un intervalo de 10 aos.
Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la

vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.
Otitis
Otitis externa aguda
Inflamacin difusa del conducto auditivo externo, de origen bacteriano o fngico,
favorecida por la maceracin, un traumatismo del conducto auditivo, la presencia de
un cuerpo extrao, un eczema, un psoriasis.
Signos clnicos
Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la
traccin del pabelln auricular; sensacin de tener el odo taponado ; secrecin
serosa o purulenta o ausencia de secrecin
Otoscopia:
eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
buscar la presencia de un cuerpo extrao
tmpano normal si es visible (con frecuencia el examen est dificultado por el
edema, el dolor, las secreciones)
Tratamiento
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (pgina
29).
Tratamiento local (alrededor de 5 a 7
das):
Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o de
una torunda de algodn seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% con
un bastoncillo seco una vez por da.
El lavado/aspiracin con jeringuilla y cloruro sdico al 0,9% slo debe considerarse
si se visualiza claramente el tmpano y est intacto (no perforado). En los dems
casos, el lavado de odo est contra-indicado.
Otitis media aguda (OMA)

Inflamacin aguda del odo medio, de origen viral o bacteriano, muy comn en nios
menores de 3 aos, rara en adultos.
Los principales grmenes responsables de otitis media bacteriana son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el nio mayor, Streptococcus
pyogenes.
Signos clnicos
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del
sueo, rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y

puede perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
Otitis
Otoscopia: tmpano rojo vivo (o amarillento si est a punto de romperse) y secrecin

purulenta,
exteriorizada
(perforacin
con otorrea) o no (tmpano
abombado, opacificado). La asociacin de estos signos con una otalgia o con una
fiebre confirma el diagnstico de OMA.
Observacin:
Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnstico de OMA:
Rojez aislada sin abombamiento ni perforacin, orienta a una otitis vital en un
contexto de infeccin de vas respiratorias superiores o puede deberse a los llantos
y gritos del nio o a una fiebre elevada.
La presencia de bullas o de lquido detrs del tmpano intacto, en ausencia de
signos o sntomas de infeccin aguda, corresponde a una otitis media exudativa
(OME).
Las complicaciones posibles, particularmente en nios con factores de riesgo
(malnutricin, inmunodeficiencia, malformacin de la oreja) son la otitis media
crnica supurativa y ms raramente, la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.
Tratamiento
En todos los casos:
Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO, pgina 26.
Los lavados de odo estn contraindicados en caso de perforacin de la membrana
timpnica si no se ha visualizado en el examen. No estn indicadas la instilacin de
gotas ticas.
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios
con sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios
con factores de riesgo
para mala
evolucin
(malnutricin,
inmunodeficiencia, malformacin de la oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar
antes d e p re s c r i b i r u n a n t i b i t i c o y a q u e l a e v o l u c i n p
u e d e s e r f a v o r a b l e espontneamente y puede bastar un tratamiento
sintomtico corto de la fiebre y del dolor. Un antibitico es prescribido si el
cuadro clnico se agrava o no mejora tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibioticoterapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el
dolor persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 1500 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o
del dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO por 5 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o
7:1) o en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:

8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un nio cuyo estado
clnico, sin embargo, ha mejorado (regresin de los signos generales y inflamatorios
locales), no justifica el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y con
prudencia el conducto externo hasta que la otorrea desaparezca.
La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentes

pacientes alrgicos a la penicilina ya que los fracasos teraputicos (resistencia a
macrlidos) son frecuentes.
azitromicina VO
Nios mayores de 6 meses: 10 mg/kg/da en una toma durante 3
das
eritromicina VO
30 a 50 mg/kg/da dividos en 2 o 3 tomas durante 10
das
Otitis media crnica supurativa (OMCS)

Infeccin bacteriana crnica del odo medio con otorrea persistente a travs de la
membrana timpnica perforada.
Los principales grmenes implicados son P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a , P ro t e u s s
p,
Staphylococcus aureus, otros Gram negativos y anaerobios.
Signos clnicos
Secrecin purulenta por ms de dos semanas, frecuentemente acompaada de
disminucin de la audicin o sordera, sin dolor ni fiebre
Otoscopia: perforacin del tmpano y secrecin purulenta
Complicaciones:
Pensar en una sobreinfeccin (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar como
tal.
Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteracin del estado
general, otalgia intensa y/o tumefaccin dolorosa tras la oreja.
Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteracin de
la conciencia, rigidez de nuca, signos neurolgicos focales (p.ej. parlisis facial).
Tratamiento
Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de
algodn seco y despus aplicar ciprofloxacino (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da
hasta que la otorrea desaparezca (max. 4 semanas).
Complicaciones:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la hospitalizacin
inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra los grmenes
implicados en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das + ciprofloxacino VO durante
14 das), cuidados locales no traumticos (limpieza del conducto) y eventualmente

tratamiento quirrgico. Si el paciente debe ser trasladado, administrar la primera
dosis de antibitico antes del traslado.
Meningitis: ver pgina 165.
Tos ferina
La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias
inferiores, de larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada
(tos, estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin
incompleta. La tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica
generalmente es banal en el adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la
infeccin, favorecer la circulacin de B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y
nios pequeos en quienes la infeccin es severa.
Signos clnicos
Despus de un periodo de incubacin de 7 a 10 das, la enfermedad evoluciona en 3
fases:
Fase catarral (1 a 2 semanas): secrecin nasal y tos. En este estadio, la infeccin se
confunde con una infeccin banal de las vas respiratorias superiores.
Fase paroxstica (1 a 6 semanas):
Forma tpica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas
caractersticas, seguidas de una inspiracin trabajosa, ruidosa (gallo) o vmitos. La
fiebre es moderada o ausente, el examen clnico es normal entre las quintas pero el
paciente se encuentra cada vez ms fatigado.
Formas atpicas:
- En nios menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las
quintas o la inspiracin ruidosa pueden estar ausentes.
- En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros sntomas.
Complicaciones:
- Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparicin de fiebre es
un indicador); malnutricin y deshidratacin desencadenadas por la pobre
alimentacin
debida
a la
tos y los
vmitos;
ms raramente,
convulsiones, encefalitis; muerte sbita.
- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.
Fase de convalecencia: los sntomas regresan en algunas semanas o
meses.
Conducta a seguir y tratamiento

Casos sospechosos
Hospitalizar sistemticamente los nios menores de 3 meses y los nios con forma
severa. Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas
del da a causa del riesgo de apnea.
En los nios tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que deben
llevarlos a consultar de nuevo (fiebre, alteracin del estado general, deshidratacin,
desnutricin, apneas, cianosis).
Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 das de
antibitico):
en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;
Tos ferina
en colectividades: exclusin de los casos sospechosos;

en el hospital: habitacin sola o agrupar los casos (cohorting).
Hidratacin y alimentacin: buena hidratacin en los nios menores de 5 aos,

continuar la lactancia. Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de
los accesos y los vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente
pequeas cantidades de comida. Vigilar el peso del nio a lo largo de la enfermedad,
considerar dar suplementos hasta varias semanas despus de la enfermedad.
Antibioticoterapia:
El tratamiento antibitico est indicado en las 3 primeras semanas que siguen a la
aparicin de la tos. La contagiosidad es prcticamente nula despus de 5 das de
antibioticoterapia.
Antibitico
Primera lnea
azitromicina VO
Alternativa
una toma al da
5 das
Nios
Adultos
0-5 meses:
D1
500 mg
10 mg/kg/da
D2-D5 250 mg/da
6 meses:
D1
10 mg/kg (max. 500 mg)
D2-D5 5 mg/kg/d (max. 250 mg/d)
eritromicina VO
dividir en 3 dosis
7 das
50 mg/kg/da
(evitar en nios < 1 mes)
1 g/da
cotrimoxazol VO
dividir en 2 dosis
14 das
40 mg/kg/da SMX
1600 mg/da SMX
+ 8 mg/kg/da TMP
+ 320 mg/da TMP
(evitar en nios < 1 mes y ltimo mes
de embarazo)
En los nios hospitalizados:

Instalacin en posicin semi-sentada (
30).
Aspiracin buco-farngea si es necesario.
Profilaxis post-exposicin (sujetos contacto)
Se recomienda profilaxis antibitica (mismo tratamiento que para los casos) a los
nios menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tos
ferina si han estado en contacto con un caso.
El aislamiento de los contactos no es necesario.
Observacin: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al da la vacunacin
anti-pertussis. Si la primovacunacin ha sido interrumpida, debe continuarse y no
reiniciarse desde el principio.
Prevencin
Vacunacin de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antgenos pertussis
(p.ej. DTP o DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o
segn el calendario nacional.
Ni la vacunacin ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad
y transmitirlas a los nios pequeos.
Bronquitis
Bronquitis
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En
los adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de
ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 74). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 64).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,
laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla
mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico
al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:
Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5
das o
cloranfenicol VO
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
amoxicilina
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:
Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con
estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver
bronquitis aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
Bronquiolitis
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una infeccin viral epidmica y estacional de las vas respiratorias
inferiores, caracterizada por la obstruccin bronquiolar en nios menores de 2 aos.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos
de bronquiolitis. La transmisin del VRS es directa, por inhalacin de gotitas
(tos, estornudos) e indirecta, por contacto con material y manos manchadas de
secreciones contaminadas.
En la mayora de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curacin
espontnea (con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efecta ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronstico vital por agotamiento
del lactante o sobreinfeccin bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el nio
presenta signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).
Signos clnicos
Taquipnea, disnea, espiracin sibilante, tos, secrecin espumosa y obstructiva.
A la auscultacin: espiracin alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces,
crepitantes finos, difusos al final de la inspiracin.
Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompaada de fiebre moderada, precede
de 24 a 72 horas a estos signos.
Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min
en menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a
no atribuir estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico. Los signos de obstruccin durante una decena de das; la
tos puede persistir 2 semanas ms.
Los nios que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
Presencia de un signo de gravedad
Patologa preexistente (cardaca, pulmonar, malnutricin, VIH, etc.)
La hospitalizacin se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
Patologa aguda asociada (gastroenteritis, infeccin bacteriana, etc.)
Edad inferior a 3 aos
En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como
tratar al nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
Tratamiento ambulatorio
Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la
tcnica a las madres)1.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos.
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (ver pgina 26).
Evitar toda manipulacin intil.
Hospitalizacin
En todos los casos:
Poner al nio en posicin semi-sentada ( 30).
Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en
ambulatorio.
Aspiracin suave de las secreciones buco-farngeas si es necesario.
Aportes lquidos: 80 a 100 ml/kg/da + 20 a 25 ml/kg/da en caso de fiebre
elevada o secreciones bronquiales muy profusas.
En funcin de los sntomas:
Oxgeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).
En caso de fatiga importante al mamar o vmitos, pasar la racin hdrica por sonda
gstrica (aportes frecuentes, volmenes pequeos) o por va IV durante el menor
tiempo posible. No dar de mamar o alimentacin por boca a un nio con polipnea
severa pero no prolongar intilmente la alimentacin por sonda (compromiso
respiratorio) o la perfusin.
Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamiento
de prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cmara de
inhalacin, repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, se
contina el tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida de
disminucin progresiva segn la evolucin clnica); si la prueba es un fracaso, se
abandona el tratamiento.
Antibioticoterapia no est indicada salvo en caso de sospecha de complicacin
infecciosa como una neumona bacteriana.
Prevencin y control
La transmisin nosocomial del virus es elevada:
Reagrupar a los nios afectos de bronquiolitis aparte de los dems nios (cohorting).
Siendo la infeccin transmitida predominantemente por las manos, la medida de
prevencin ms importante es el lavado de las manos despus de todo contacto con
los pacientes y los objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cuales
el virus sobrevive varias horas.
Adems el personal deber llevar bata, guantes y mscara quirrgica cuando
contacte con los pacientes.
1 El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
Neumona aguda
Neumona aguda
I n f e c c i n d e l o s e s p a c i o s p u l m o n a re s a l v e o l a re s d e o r i g e n
v i r a l , b a c t e r i a n o (neumococo, Haemophilus influenzae, estafilococo,
bacterias atpicas) o parasitario (neumocistosis).
Neumona en nios menores de 5 aos

Los grmenes ms frecuentes son los virus, el neumococo y Haemophilus influenzae.
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de
medir correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
Signos clnicos
Pensar en una neumona en nios que tosen o presentan dificultades respiratorias.
La fiebre es normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a
veces
incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad).
La frecuencia respiratoria (FR) debe calcularse por minuto. El nio presenta una
taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si:
FR 60/min en los nios menores de 2 meses
FR 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Al examen pulmonar: sonido apagado con disminucin del murmullo vesicular,
estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o auscultacin
pulmonar normal.
Los signos o criterios de gravedad (neumona grave) incluyen:
tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte
superior del abdomen se eleva
cianosis (labios, mucosas bucales y uas) o saturacin de O2 <
90%
aleteo nasal
estridor (sonido ronco al inspirar)
sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al
respirar
alteraciones de conciencia (nio somnoliento o difcil de despertar)
negarse a beber o amamantarse
nios menores de 2 meses
desnutricin grave
Observaciones:
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en
5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado

dado que la pared torcica es blanda.
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se
deprimen, no hay tiraje intercostal.
Pensar en:
un paludismo en zonas endmicas, de dado que ste puede dar signos respiratorios
con tos y taquipnea.
una estafilococia pleuro-pulmonar (ver pgina 73) en caso de empiema o de
distensin abdominal dolorosa y diarrea asociadas.
una neumocistosis en caso de infeccin confirmada o sospechada por VIH
(pgina 215).
una tuberculosis:
en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un nio en contacto con un
paciente tuberculoso1. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
en caso de neumona complicada por un empiema (derrame pleural purulento).
Diagnstico de una neumona en nios menores de 5 aos que presenten tos o
dificultades respiratorias:
Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad
NO
SI
FR rpida?
Neumona grave
NO
SI
Nio < 2 meses FR 60/min

2 a 11 meses
12 a 59 meses
Tos
Infeccin respiratoria alta
FR 50/min
FR 40/min
Neumona
Tratamiento
Neumona grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de eleccin es la asociacin ampicilina IV durante 10 das + gentamicina IM
durante 7 a 10 das:
2 kg
ampicilina 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones

+ gentamicina 3 mg/kg/da en una inyeccin
> 2 kg

2 kg

> 2 kg

Nios < 7 das
Nios 7 das
Para la ampicilina, utilizar preferentemente la va IV. La va IM puede ser una

alternativa. La bencilpenicilina procaina IM, 50 000 UI/kg/da (50 mg/kg/da) en
una inyeccin
durante 10 das (en asociacin con la gentamicina IM como anteriormente) es una
alternativa a la ampicilina si el contexto no permite la administracin correcta de la
ampicilina. De todas formas, la ampicilina continua siendo el antibitico de eleccin.
La bencilpenicilina procaina no debe utilizarse JAMAS por va IV.
Si las penicilinas no estn disponibles, las alternativas pueden ser cefotaxima en IV lenta
(3 minutos como mnimo) o perfusin (20 minutos como mnimo) o IM: 150 mg/kg/da
divididos en 3 inyecciones durante 10 das, o, como ltimo recurso: ceftriaxona IV lenta2
(3 minutos como mnimo) o perfusin (30 minutos; 60 minutos en recin nacidos) o IM:
50 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das.
Si el estado clnico no mejora3 tras 48 horas de tratamiento bien administrado, aadir
cloxacilina IV* durante 10 a 14 das:
Nios < 7 das
Nios 7 das
2 kg cloxacilina 50 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones

> 2 kg cloxacilina 75 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
2 kg cloxacilina 75 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones
> 2 kg cloxacilina 100 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones
* Cada dosis se administra en 100 ml de cloruro de sodio al

0,9%.
Nios entre 2 meses y 5 aos

El tratamiento de eleccin es:
ceftriaxona IM o IV2 lenta (3 minutos como mnimo): 50 mg/kg/da en una inyeccin
o, en su defecto:
ampicilina IV o IM: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones + gentamicina IM:
7.5 mg/kg/da en una inyeccin
2 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si

el estado clnico del nio mejora4 y tolera la va oral, substituir por amoxicilina VO:
100 mg/kg/da divididos en 3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento.
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, aadir
cloxacilina IV: 100 mg/kg/da
4 y 3 das sin fiebre, substituir por
divididos
en
4
dosis.
Tras
la
mejora
clnica
amoxicilina/acido clavulnico (co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina: 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas
(si utilizacin de las formulaciones en proporcin 8:1 o 7:1)5
Si no se observa mejora despus de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en
una tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y aadir
azitromicina (ver neumona atpica, pgina 72).
Observaciones:
Hay protocolos especficos para los nios malnutridos.
En caso de empiema, evaluar la necesidad de un drenaje. Tratar a un tiempo el
neumococo y el estafilococo (ver pgina 73).
Tratamiento complementario
Lactantes: mantenerlos calientes
Instalacin en proclive ligero o en posicin semi-sentada.
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro,
a dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin:
En caso de dificultades respiratorias severas: administrar por va venosa 70% de
las necesidades hdricas de base. Retomar la hidratacin/alimentacin oral en
cuanto sea posible (ausencia de dificultad respiratoria severa, capacidad del
nio para alimentarse).
Si es imposible poner una va venosa, utilizar une sonda nasogstrica: en nios
m e n o re s d e 1 2 m e s e s : 5 m l / k g / h o r a ; e n n i o s d e m s d e 1
2 meses: 3 a
4 ml/kg/hora; alternando leche, agua azucarada. Retomar la alimentacin oral en
cuanto sea posible.
En ausencia de dificultades respiratorias severas: amamantar a demanda; leche,
alimentos slidos, agua, con una cucharilla, tanta como se quiera.
SRO si fuera necesario (ver pginas 315 a 320).
Neumona sin signos de gravedad

Lactantes menores de 2 meses
Tratar en el hospital, como una neumona grave (ver pgina 68).
Nios entre 2 meses y 5 aos (en ambulatorio)

amoxicilina
VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5
das
Volver a ver al paciente al cabo de 48 72 horas o antes si su estado se
agrava:
si se observa mejora6: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
si no se observa mejora al tercer da a pesar de una buena adherencia: aadir
si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumona en nios mayores de 5 aos y adultos

Los grmenes ms frecuentes son los virus, el neumococo, Mycoplasma pneumoniae.
Signos clnicos
Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de
estertores crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia
de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumoco
c o . A v e c e s , l a sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los
nios con dolores abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad (neumona grave) incluyen:
cianosis (labios, mucosas bucales y uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
frecuencia cardiaca > 125/min
alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200).
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en una inyeccin
La bencilpenicilina procana debe NUNCA utilizarse por va
IV.
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus,
si el estado clnico mejora 6 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por
amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento:
bencilpenicilina procana

Adultos: 3 g/da
divididos en 3
tomas
o
IM o IV7 lenta (en 3 minutos como mnimo)
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin
el estado clnico mejora8 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina
VO como ms arriba hasta completar 7 a 10 das de
tratamiento.
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da
divididos en 3
inyecciones
Adultos: 3 g/da
divididos en 3
inyecciones
el estado clnico mejora8 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina
VO como ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
ceftriaxona
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del paciente se agrave

despus de 48 horas de tratamiento bien administrado, aadir cloxacilina IV:
Ninos: 100 mg/kg/da divididos en 4 dosis
Adultos: 8 g/da divididos en 4
dosis
Tras mejora clnica y 3 das sin fiebre, sustituir por amoxicilina/acido
clavulnico
(co-amoxiclav)
VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:

Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en
proporcin 8:1 o 7:1)9
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375
mg/da.
Adultos: 2,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas. Segn la presentacin de co-amoxiclav
disponible:
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en
una tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y aadir
Tratamiento complementario
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es

necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro,
a dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin.
10 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
72
Neumona sin signos de gravedad (en ambulatorio)

amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5

das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5
das
Volver a ver al paciente al cabo de 48 a 72 horas o antes si su estado se
agrava:
si se observa mejora 10 : seguir con el mismo antibitico hasta que acabe
el tratamiento.
si no se observa mejora al tercer da a pesar de una buena adherencia: aadir
azitromicina (ver neumona atpica, ms abajo);
si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumona persistente
En caso de neumona que no responda a los tratamientos, pensar en una neumona
atpica, una tuberculosis, una neumocistosis (ver pgina 215).
Las bactrias ms frecuentemente responsables de neumonas atpicas son Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Puede administrarse uno de los siguientes
antibiticos:
Tratamiento de eleccin, azitromicina VO
Nios: 10 mg/kg al D1 (max. 500 mg) seguido de 5 mg/kg/da en una toma de D2 a
D5
Adultos: 500 mg al D1 seguido de 250 mg/da en una toma de D2 a
D5
En su defecto,
eritromicina VO
Nios: 30 a 40 mg/kg/da divididos en 4 tomas durante 10 a 14
das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 10 a 14
das o
doxiciclina VO (contraindicada en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios: 4 mg/kg/da (max. 200 mg/da) divididos en 2 tomas durante 10 a 14
das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 a 14
das
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumona por estafilococo dorado del nio pequeo, a menudo con mal estado general
(desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicacin
clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, palidez, fiebre elevada
o hipotermia, signos de shock; presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada) aunque
a veces no esten presentes.
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen
pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a menudo
unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez: hospitalizar.
Antibioterapia: si no es posible confirmar la etiologa estafiloccica o en espera de la
confirmacin, se recomienda antibioterapia de amplio espectro:
ceftriaxona IM o IV1 lenta (3 minutos como mnimo): 50 mg/kg/da en una inyeccin
+ cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones
Estas dosis se doblan en nios desnutridos o infectados por el VIH o con sarampin.
Tras mejora clnica2, 3 das sin fiebre y retirada del drenaje torcico si lo hubiera, sustituir por
amoxicilina/acido clavulnico VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en proporcin 8:1 o 7:1)3
En caso de empiema importante: mismo tratamiento pero pasar a la va oral tras 7 das sin
fiebre y tratar 3 semanas.
La clindamicina IV puede ser una alternativa a la cloxacilina: 30 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones y substituir por clindamicina VO a la misma dosis segn los criterios de ms abajo.
Fiebre: paracetamol (ver pgina 26).
Hidratacin por va oral o por sonda nasogstrica o por perfusin, segn el estado clnico
(ver pgina 69).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas.
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de pioneumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresa
purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio-neumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier momento un
drenaje pleural urgente.
Asma
Asma
El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada
a hiperactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresin torcica y tos. Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin
variable del flujo areo, a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos,
infecciones, el ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
En los nios pequeos, la mayora de los primeros episodios asmatiformes estn en
relacin con una infeccin respiratoria, sin sntomas entre los episodios infecciosos. Los
episodios sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor
parte de los nios no desarrollan asma.
Crisis de asma (asma agudo)

La crisis de asma es un acceso paroxstico de sntomas. Su duracin y su gravedad son
variables e imprevisibles.
Evaluacin de la gravedad de la crisis

Determinar rpidamente la gravedad de la crisis basndose en los criterios clinicos
siguientes. Todos los signos no son necesariamente presentes.
Niveles de gravedad de la crisis en nios mayores de 2 aos y adultos
CRISIS LEVE A MODERADA
Capacidad de hacer frases
completas
FR
Nios 2-5 aos 40/min
Nios > 5 aos 30/min
Pulso
Nios 2-5 aos 140/min
Nios > 5 aos 125/min
CRISIS g RAVE
RIESg O DE VIDA
No puede completar frases

en una sola respiracin
o
Incapacidad de hablar o
alimentarse a causa de la
disnea
Deterioro del nivel de

conciencia
FR
Nios 2-5 aos > 40/min
Nios > 5 aos > 30/min
Adultos
25/min
Silencio auscultatorio
Pulso
Ninguno criterio de gravedad Nios 2-5 aos > 140/min
Nios > 5 aos > 125/min
Adultos
110/min
Saturacin de O2 92%
(adormecimiento, confusin,
coma)
Extenuacin
Movimiento
toracoabdominal paradjico
Cianosis
Colapso
Bradicardia en nios o
arritmia/hipotensin en
adultos
Saturacin de O2 < 92%
Tratamiento
El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento:
Crisis leve a moderada
Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10
inhalaciones si es necesario durante la primera hora. En los nios, utilizar
una cmara de inhalacin 1 para facilitar la administracin (con una mscara
facial en nios menores de 3 aos). En cada pulsacin administrada, dejar
respirar 4 o 5 veces el contenido de la cmara de inhalacin y volver a empezar.
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una
toma
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante una
hora (4 horas si vive lejos) y despus seguir el tratamiento en el domicilio: salbutamol
durante 24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas segn la evolucin clnica)
y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en una toma) para completar 3 das
de tratamiento.
Si la mejora clnica es parcial: seguir con 2 a 4 inhalaciones de salbutamol cada 3 o
4 horas en caso de crisis leve; 6 inhalaciones cada 1 a 2 horas en caso de crisis
moderada, hasta la resolucin de los sntomas y despus, cuando la mejora clnica es
completa, proceder como ms arriba.
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, tratar una crisis grave.
Crisis grave
Hospitalizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10
inhalaciones en nios menores de 5 aos; 20 inhalaciones en nios mayores 5
aos y adultos. Utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual
sea la edad del paciente.
o salbutamol (solucin para nebulizacin), ver pgina siguiente.
prednisolone VO: 1 a 2 mg/kg en une
toma
En caso de vmitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin;
adultos: 100 mg/inyeccin) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante 4
horas por lo menos y despus seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol
durante 24 a
48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en
una toma) para completar 3 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era
persistente en el transcurso de los ltimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento
de fondo, comprobar la adherencia y la tcnica inhalatoria, reevaluar la severidad del
asma y adaptar el tratamiento si es necesario (ver tabla, pgina 77).
1 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico
como sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
7
6
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, ver crisis de asma con riesgo de

vida.
Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)
Poner una va venosa.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (solucin para nebulizacin):
Nios menores de 5 aos o de menos de 15 kg: 2,5 mg/nebulizacin, cada 20 a
30 minutos si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol
tan pronto como sea posible (utilizar una cmara de inhalacin).
Nios mayores de 5 aos y adultos: 2,5 a 5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos
si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto
como sea posible.
El oxgeno debe utilizarse como vector de nebulizacin.
hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos: 100 mg/
inyeccin).
En los pacientes que no responden rpidamente al salbutamol:
En adultos, administrar una dosis nica de sulfato de magnesio (1 a 2 g en
perfusin de 20 minutos en cloruro de sodio al 0,9%).
En nios, nebulizar el salbutamol de forma continuada antes que intermitentemente.
Observaciones:
En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idntico. En caso de
crisis leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe
una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Asma crnico
Signos clinicos
Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de sntomas respiratorios
(sibilancias, falta de aire, opresin en el pecho y/o tos), que aparecen en episodios
cuya frecuencia, severidad y duracin son variables, le despiertan por la noche y le
obligan a sentarse para respira. Estos sntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.
La auscultacin pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantes
difusos.
La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,
rinitis/conjunctivitis alrgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza la
presuncin, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes
que recuerdan un asma se consideran asmsticos tras la exclusin de los otros
diagnsticos.
La evaluacin de la frecuencia de los sntomas en el curso del da y de la noche y de su
repercusin sobre la actividad fsica del paciente permite determinar si el asma es
intermitente o persistente.
Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma.
Se instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse
en funcin del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas
con la dosis mnima de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa
o la prdida de control obliga a una nueva consulta para reevaluar el
tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los
que se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos,
intercalados por periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su
inters.
Tratamiento de fondo del asma segn su severidad
g rado de severidad
Tratamiento
Intermitente
Sntomas diurnos < 1 vez/semana
Sntomas nocturnos < 2 veces/mes
Actividad normal
No tratamiento de fondo
salbutamol inhalado a demanda
Persistente leve
Sntomas diurnos > 1 vez/semana y no ms
de 1 vez/da
Sntomas nocturnos > 2 veces/mes
Las exacerbaciones pueden afectar la
actividad
Persistente moderado
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos > 1 vez/ por semana
Las exacerbaciones afectan la actividad
Inhalacin diaria de salbutamol
Tratamiento a largo plazo con beclometasona

inhalada
+
salbutamol inhalado a demanda
Persistente grave
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos frecuentes
Limitacin de la actividad fisica

inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 a 6 veces/da

inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 veces/da
Corticoterapia inhalada: la posologa de la beclometasona vara en funcin de la

gravedad. Hay que buscar cual es la posologa mnima eficaz para controlar los
sntomas y evitar los efectos adversos sistmicos y locales:
Nios: 50 a 100 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Aumentar a 200
microgramos
2 veces/da si los sntomas no estn bajo control. En el caso del asma persistente grave,
las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/da.
Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Si la
dosis total de 1000 microgramos/da (repartidos en 2 tomas) resulta insuficiente, es
posible aumentarla hasta los 1500 microgramos/da, pero el beneficio es limitado.
El nmero de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en
la suspensin inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalacin. Para evitar errores
de dosificacin a la hora de la administracin del frmaco, utilizar los aerosoles

dosificados de 50 o 100 microgramos/inhalacin para los nios. Reservar los aerosoles
dosificados de 250 microgramos/inhalacin para los adultos.
Las actividades fsicas no estn contraindicadas; si el esfuerzo induce los sntomas, se

recomienda la inhalacin de una o dos pulsaciones de salbutamol 10 minutos antes del
ejercicio.
En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de
pre- eclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro,
hipoxia neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y
beclometasona inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible
los corticoides orales.
Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos
3 meses, verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel
superior.
Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3
meses: reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera
oportuno, interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al
paciente de salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar
transcurridas
2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si el
asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivel
de gravedad correspondiente, etc.
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch
(BK) y transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica
lentamente en los pulmones: es la primo-infeccin. En paciente inmunocompetentes, la
lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una
tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar,
linftica, sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es
la infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por
el VIH.
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso,
anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el
examen directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis
(pagna 149), la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer
broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo.
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los
nios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos
[isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El
rgimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de
mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses
como mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por
parte del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento
continuo de varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de
resistencias que complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo
comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se
administre correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra
las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y
la tuberculosis diseminada o miliar.
La vacunacin con BCG no reduce la transmisin de tuberculosis.
Para ms informacin sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis
y el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
CAPTULO 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda
83
Shigellosis
86
Amebiasis
88
Afecciones del estmago y del duodeno
89
Estomatitis
92
Diarrea aguda
La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al
da durante menos de dos semanas.
Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella notyphi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologas como el
paludismo, la otitis media aguda, las infecciones respiratorias de las vas altas y
bajas, etc. pueden ir acompaadas de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los
casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica,
Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una
elevada mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues
prevenirse mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS, pgina 305.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
fiebre (salmonelas, diarrea viral),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 86 y
amebiasis, pgina 88.
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican
su prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Tratar la causa subyacente si es el caso (paludismo, otitis, infeccin respiratoria, etc.).
Prevencin de la deshidratacin (en ambulatorio)

Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, pgina 306.
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS,
pgina 308.
Deshidratacin grave (en el hospital)
Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS, pgina 321.
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora:
acelerar
el
ritmo
de
la
perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de
sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de
edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos
pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas
si fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
Casos especiales
Clera
En casos de deshidratacin severa, el primer da pueden llegar a administrarse de
10 a 15 litros de Ringer lactato (RL) en adultos. El RL contiene poco potasio. Existe
peligro de hipopotasemia sintomtica en los pacientes rehidratados exclusivamente
por va IV. Por tanto, en los pacientes bajo perfusin, empezar a administrar la
solucin de rehidratacin oral (SRO) tan pronto como sea posible.
Rehidratacin oral y desnutricin grave
Utilizar las sales de rehidratacin oral estndar (SRO) nicamente en los pacientes
con clera. En los dems casos, utilizar el ReSoMal (ver malnutricin aguda grave,
pgina 40).
Suplemento de zinc (en nios menores de 5 aos)

El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratacin oral, con el objetivo
de reducir la duracin y la severidad de la diarrea, as como el riesgo de recidiva en los
2-3 meses siguientes al tratamiento.
sulfato de zinc VO
Nios menores de 6 meses: 10 mg/da (1/2 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Nios de 6 meses a 5 aos: 20 mg/da (1 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de caf, aadir un poco de
agua para disolverlo y administrar todo el contenido al nio.
No administrar en los nios que reciben alimentos teraputicos listos para usar (readyto-use therapeutic food = RUTF) porque estos alimentos contienen zinc.
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, pgina 306.
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen
resistencias (realizar una prueba de sensibilidad), la antibioterapia acorta la duracin
de la diarrea: doxiciclina VO
Nios: 4 mg/kg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
o
azitromicina VO
Adultos: 1 g dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y nios
de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera, la administracin de
una dosis nica no debera provocar efectos adversos. Ajustarse al
protocolo nacional.
Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver pgina 147.
Diarrea con sangre (disentera)
Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos
habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de
primera intencin es siempre el de la shigellosis (pgina 86).
Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica
mviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la
shigellosis no resulte eficaz (pgina 88).
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as
como la gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se
asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo,
etc.) contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La
Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de
gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental
evitar la aparicin de resistencias.
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y
es preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5
das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.
hioscina butilbromuro
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe be
n e f i c i a r s e d e u n aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
pginas 316 a 321).
No administrar jams loperamida ni ningn otro antidiarreico.

Complicaciones asociadas a Sd1:
septicemia: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20)
abdomen agudo: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20) y laparotoma
convulsiones: diazepam (pgina 23) y restriccin hdrica
sndrome hemoltico urmico de moderado a grave, que puede requerir la prctica
de una transfusin y/o hemodilisis
Disentera epidmica por Sd1

Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso
durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber
efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibi
t i c o s ( c u l t i v o y antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento
diario (clnico y adherencia).
Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico
y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
Amebiasis
La amebiasis es una infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba
histolytica. La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por
heces que contienen quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el
intestino amebas no patgenas y el 90% de portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. El
cuadro clnico es muy parecido al de la shigellosis que es la causa principal de
disentera.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el
absceso amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos; alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en
heces frescas
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2
g/da) Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 86). Tratar una amebiasis en caso de que el
tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, pginas 316 a 321).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 das
Afecciones del estmago y del

duodeno
Reflujo gastro-esofgico
Signos clnicos
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con
anticidos; regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito
dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son
benignas.
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO1:
1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar
500 mg en el momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana
durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de
acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las
hemorragias.
Tratamiento de la lcera no complicada

En el caso de un episodio aislado:
ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o cido acetilsaliclico y en
caso afirmativo, interrumpirlos
desaconsejar el alcohol y el tabaco
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das o, en
su defecto, cimetidina VO: 800 mg/da en una toma antes de acostarse durante 7 a 10
das
Si los episodios son frecuentes y no estn asociados a la toma de anti-inflamatorios, y
precisan la administracin de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicacin del
Helicobacter pylori, en la pgina siguiente.
1 El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin de otros medicamentos ingeridos simultneamente,
respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidrxido de aluminio y la de otros medicamentos.
Afecciones del estmago y del duodeno
Tratamiento de la lcera complicada

Perforacin
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre
todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando
la perforacin tiene lugar con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin
gstrica
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato)
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se
observa mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos
por va oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del
paciente mejora al cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO
para erradicar el Helicobacter pylori (ver ms adelante).
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre
(hematemesis). En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma
espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa
(16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12
horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar
si el paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora
(pulso acelerado, TA baja):
Reanimar y practicar una transfusin2 en funcin de la importancia de la hemorragia
(ver estado de shock hemorrgico, pgina 19).
Tratamiento quirrgico de urgencia.
La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el
diagnstico de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de
que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o
en caso de lcera complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar
el riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamientos de primera eleccin (10 das)
metronidazol VO 3
1 g/da dividido en 2 tomas

+ amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO
40 mg/da divididos en 2
tomas
metronidazol VO 3

+ amoxicilina VO
+ subcitrato de bismuto VO
480 mg/da divididos en
4 tomas
2 Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
En su defecto (14 das)

metronidazol VO 3

+ amoxicilina VO
+ cimetidina VO
1600 mg/da divididos en
2 tomas
3 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica
(los anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse
espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta
duracin.
En los adultos:
La metoclopramida VO (30 mg/da divididos en 3 tomas con un intervalo de 6 horas
entre las tomas, 1/2 hora antes de las comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til
en caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
La hioscina butilbromuro VO (30 mg/da divididos en 3 tomas, 1/2 hora antes de las
comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de dolor espasmdico.
Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).
Estomatitis
La estomatitis es una inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin
(fngica, viral o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratacin o una
prdida de apetito con desnutricin, especialmente en los nios.
En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre la
boca.
En todos los casos:
Mantener la hidratacin; suprimir los alimentos irritantes (cidos, duros). Utilizar
una sonda gstrica durante algunos das si el dolor impide la ingestin de alimentos.
Asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las
recadas.
Candidiasis orofarngea
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes y los
pacientes immunodeprimidos o diabticos. Los otros factores de riesgo son
la toma de antibiticos orales o de corticoides inhalados a altas dosis.
Signos clnicos
Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la
faringe. Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extendidas al esfago
(dificultad y/o
dolor al tragar), pensar en una infeccin por VIH.
Tratamiento
(entre las comidas): 400 000 UI/da es decir 1 pastilla para chupar o 1 ml de la
suspensin oral (100 000 UI) 4 veces por da, durante 7 das. La suspensin oral debe
dejarse durante unos minutos en la boca antes de tragarla, o en los nios pequeos,
aplicarse en la lengua y cara interna de las mejillas.
Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos el
tratamiento ser ambulatorio.
nistatina
En los pacientes immunodeprimidos: ver pgina

214.
Herpes bucal
Infeccin debida al virus herpes simplex. La primo-infeccin tiene lugar tpicamente en
la infancia (6 meses-5 aos) y se manifiesta como una gingivoestomatitis aguda, a veces
severa. Despus de la primo-infeccin, el virus persiste en el organismo y conlleva en
Estomatitis
algunos pacientes brotes de herpes labial (reactivacin episdica del virus)

habitualmente benignas.
Signos clnicos
Gingivoestomatitis herptica aguda: vesculas mltiples en la mucosa bucal y
los labios, que se rompen y forman ulceraciones amarillentas dolorosas, a
veces extensas. Estas lesiones generalmente se asocian a un malestar general,
adenopatas satlites y fiebre.
Herpes recurrente labial: vesculas en racimo en la unin cutaneomucosa de
los labios.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infeccin por
VIH (ver pgina 214).
Tratamiento
Gingivoestomatitis herptica aguda
Tratar el dolor: paracetamol o ibuprofeno VO.
En caso de lesiones severas, imposibilidad de beber y dolor importante:
hospitalizar al nio (riesgo importante de deshidratacin);
si se presenta en las 96 horas que siguen a la aparicin de los sntomas, aciclovir VO
durante 5 a 7 das:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces por da
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces por da
En caso de superinfeccin bacteriana: amoxicilina VO durante 7 das.
En los pacientes immunodeprimidos: ver pgina 214.
Herps labial
Resolucin espontnea en 7 a 10 das. Eventualmente, aplicacin local de un antisptico
(clorhexidina o polividona yodada); paracetamol VO si es necesario.
Las dos formas son contagiosas: no tocar las lesiones (o lav
a r s e l a s m a n o s seguidamente); evitar los contactos bucales.
Otras causas infecciosas

Anginas (pgina 53), difteria (pgina 55), sarampin (pgina 189).
Para la escarlatina (lengua en frambuesa asociada a una erupcin cutnea):
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2
tomas Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2
tomas Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C)

Signos clnicos
Gingivitis hemorrgica acompaada en nios lactantes de dolores en las extremidades
inferiores debido a la formacin de hemorragias sub-peristicas. Contexto
de alimentacin carencial o dependencia total de la ayuda internacional (campos
de refugiados).
Tratamiento
cido ascrbico (vitamina C)
VO
Nios: 150 a 200 mg/da divididos en 3 o 4
tomas
Adultos: 500 a 750 mg/da divididos en 3 o 4
tomas
El tratamiento debe continuar hasta la mejora de los sntomas (de 1 a 2 semanas) y se
sigue de una prevencin (nios y adultos: 25 a 50 mg/da) mientras la situacin lo
requiera.
Otras estomatitis debidas a carencias vitamnicas

Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular
de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina
(ver pelagra, pgina 118), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 37).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar
verdaderas
carencias.
CAPTULO 4
Patologa
dermatolgica
Dermatologa
97
Sarna
98
Piojos (pediculosis)
101
Micosis superficiales
103
Infecciones cutneas bacterianas
105
Carbunco
109
Treponematosis
111
Lepra
113
Herpes y zona
116
Otras dermatosis
117
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis
infecciosas puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales:
Mcula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que la
rodea
Ppula: lesin ligeramente sobreelevada, pequea (< 1 cm), circunscrita, slida
Vescula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesin elevada, circunscrita que contiene
un lquido claro
Pstula: vescula que contiene pus
Ndulo: lesin palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en
la dermis
Erosin: prdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz
Excoriacin: erosin secundaria al rascado
lcera: prdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz
Escama: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis
Costras: sangre, suero o pus desecados
Atrofia: adelgazamiento de la piel
Liquenificacin: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutneos
Analizar el rea de las lesiones (aisladas, placas, en lnea, anulares), la topografa.
Buscar un prurito.
Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con
plantas, animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)
y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso,
ser necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la
sobreinfeccin para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
Sarna
La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei
hominis) que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn,
relativamente poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por
un dficit
inmunitario, extremadamente contagiosa
y refractaria
al
tratamiento convencional. La transmisin entre humanos tiene lugar por contacto
directo y, en ocasiones, por contacto indirecto (compartir ropa o sbanas). La
dificultad del t r a t a m i e n t o re s i d e e n i n t e r ru m p i r l a t r a n s m i s i
n l o q u e re q u i e re t r a t a r simultneamente al paciente y a su entorno
directo y descontaminar, al mismo tiempo, las ropas y sbanas de todas las personas
tratadas.
Signos clnicos
Sarna comn
En el nio mayor y adulto
Prurito, ms intenso por la noche, muy sugestivo si afecta tambin al entorno
y
Lesiones cutneas especficas:
S u rc o s d e e s c a b i o s i s ( f re c u e n t e s ) : l n e a s d e 5 a 1 5 m m , f i
n a s , s i n u o s a s , correspondiendo a las galeras subcutneas excavadas por el
parsito. Los surcos se ven sobre todo en los espacios interdigitales de las manos
y la cara interna de los nudillos, pero pueden presentarse tambin en la areola
mamaria, nalgas, codos o axilas. Respeta espalda y cara. Los surcos pueden
asociarse a vesculas perladas que corresponden al punto de entrada del parsito.
Ndulos de escabiosis (menos frecuentes): ndulos marrn-rojizo, de 2 a 20 mm
de tamao, en los rganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de
un tratamiento eficaz (no indican necesariamente una infeccin activa).
y/o
Lesiones cutneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras)
o sobreinfeccin (imptigo).
Las lesiones especficas y secundarias pueden coexistir; las lesiones especficas pueden
estar completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.
En el lactante y nio pequeo
Erupcin vesiculosa, afectando con frecuencia palmas y plantas, espalda, cara y
extremidades. La sobreinfeccin o eczematizacin es frecuente. La sarna se puede
manifestar como simples ndulos de escabiosis aislados en las zonas
axilares anteriores.
El examen de las manos de la madre puede fortalecer el diagnstico.
Sarna hiperqueratsica o costrosa

Placas eritematosas, escamosas, espesas, generalizadas o localizadas, parecidas a la
psoriasis, con o sin prurito (50% de los casos). El retardo diagnstico es el origen de la
epidemia de sarna.
Tratamiento
En todos los casos
Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultneamente aunque
no tengan signos.
Las ropas y las sbanas se cambian (entorno incluido) despus de cada tratamiento.
O bien se lavan 60C y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o se
encierran en una bolsa de plstico durante 72 horas.
Sarna comn
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos
retroauriculares, ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos
en las mujeres lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el
parsito. El tiempo de contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se
debe lavar las manos durante la aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava
las manos). Vendar las manos de los lactantes para evitar la ingestin accidental del
producto. Los escabicidas locales no pueden aplicarse sobre la piel lesionada
o inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su tratamiento debe iniciarse 24
a
48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver imptigo, pgina
105).
Utilizar preferentemente la permetrina 5% (locin o crema):
Nios > 2 meses y adulto: una aplicacin con un tiempo de contacto de 8 horas y
despus aclarar. La permetrina es ms fcil de usar (sin dilucin) y preferible al
benzoato de bencilo en el nio y la mujer embarazada/lactante. Una aplicacin puede
ser suficiente, una segunda aplicacin 7 das despus reduce el riesgo de fracaso
teraputico.
O, en su defecto, locin de benzoato de bencilo 25%:
Nios < 2 aos
Nios 2-12 aos
Utilizar la locin diluida:

Preparacin
Tiempo de
contacto
1 parte de locin 25%

+ 3 partes de agua
1 parte de locin 25%

+ 1 parte de agua
12 horas (6 horas en nios

< 6 meses), despus aclarar
24 horas,
despus aclarar
Nios > 12 aos y adultos

Utilizar la locin 25%
pura
24 horas,
despus aclarar
Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado
entre las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo
con un secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el
riesgo de fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa:
es ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los
contactos) y puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada.
Una dosis unica puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo
de fracaso teraputico.
La ivermectina no est recomendada en el nio < 15 kg y la mujer embarazada

(inocuidad no establecida)1.
En los pacientes afectos de loasis, la administracin de ivermectina comporta un riesgo
de complicaciones neurolgicas severas si la microfilaremia de Loa loa es muy elevada
(ver filariosis, pgina 157)2.
Peso
Cp de ivermectina de 3 mg
Cp de ivermectina de 6 mg
15 a 24 kg
25 a 35 kg
36 a 50 kg
51 a 65 kg
1 cp
2 cp
3 cp
4 cp
1 cp
11/2 cp
2 cp
1/2
cp
La efectividad del tratamiento se basa en la mejora clnica. El prurito puede persistir

1 a 3 semanas tras la eliminacin del parsito.
La persistencia de los surcos de escabiosis tpicos 3 semanas despus debe hacer
sospechar un fracaso teraputico (tratamiento insuficiente, p.ej. si se ha omitido el cuero
cabelludo o si el paciente se ha lavado las manos durante el periodo de aplicacin), una
reinfestacin precoz (contactos o entorno no tratados). En este caso, repetir el
tratamiento del paciente y del entorno.
La persistencia del prurito puede deberse a otra causa inicialmente enmascarada por la
sarna.
Sarna hiperqueratsica
El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados
simultneamente a intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3
semanas o ms segn la severidad y la evolucin clnica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de cido saliclico) y eliminarlas antes
de aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser
eficaz).
Las escamas favorecen la diseminacin de los parsitos, el paciente debe aislarse
durante el tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de proteccin, lavado de
manos despus del contacto), el entorno (sbanas, suelo, superficies) descontaminarse.
1 En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
hiperqueratsica).
2 En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ), ni
antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir el
tratamiento local al oral.
Piojos (pediculosis)
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (pgina 182), del
tifus (pgina 185) y de la fiebre de las trincheras.
Signos clnicos
Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al nio: prurito y lesiones de
rascado (nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (imptigo) en caso
de infestacin prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes,
nacaradas, situadas a < 5 mm de la raz del cabello).
Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situacin precaria
(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda,
cintura, axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en los
vestidos (el parsito no se encuentra en el cuerpo).
Los piojos del pubis se consideran una infeccin de transmisin sexual (ITS): prurito
y lesiones de rascado (regin pbica y perianal), si bien otras regiones pilosas pueden
estar afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos,
raramente visibles.
Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una
infeccin sistmica, en caso de piojos del pubis, una ITS asociada.
Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de
contacto. Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de
cama (lavado 60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos
es posible, aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada
durante
2 semanas). Tratar de la misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres
vivas (y no a los portadores de liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas
situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se recomienda repetir la aplicacin 10 das
ms tarde.
Piojos del cuerpo
Para un tratamiento en masa (epidemia), aplicar de 30 a 60 g (de 2 a 4 cucharadas
soperas colmadas) de permetrina 0,5% en polvo: dejar al paciente vestido,
espolvorear la permetrina en la cara interna del vestido y la ropa interior en
contacto con la piel (delante, detrs, a nivel del cuello, mangas, cintura, calcetines) y
extender con la mano por friccin. Dejar en contacto de 12 a 24 horas. Tratar el
resto de la ropa de vestir (gorros y pauelos incluidos) y la ropa de cama, en una
bolsa de plstico, con permetrina
en polvo. Repetir al cabo de 8 o 10 das si persiste la

infestacin.
0,5%
Para un tratamiento individual, desparasitar los vestidos y la ropa de cama como ms

arriba o como en el caso del piojo de la cabeza.
Piojos del pubis
Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de la
cabeza). Tratar simultneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa de
cama (como para los piojos de la cabeza). Repetir la aplicacin 7 das ms tarde.
Si hay sobreinfeccin bacteriana, debe iniciarse su tratamiento 24 a 48 horas antes del
tratamiento antiparasitario local (ver imptigo, pgina 105); el tratamiento local se aplica
ms tarde cuando la piel la pueda tolerar.
Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitos).
Signos clnicos y tratamiento

Candidiasis
Eritema en las nalgas en nios lactantes
Eritema de la regin ano-genital con descamacin perifrica y a veces pstulas. Puede
sobreinfectarse.
Mantener las nalgas limpias (agua y jabn normal) y secas.
Evitar la maceracin: segn el contexto, dejar las nalgas al aire o cambiar con mayor
frecuencia los paales; no poner paales de plstico.
Proteger la piel con pomada de xido de zinc en caso que haya diarrea asociada.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar de
estas medidas, pensar en un foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/da
divididos en
4 tomas durante 20 das).
Otras candidiasis
Candidiasis de los pliegues: miconazole 2% crema, 2 veces/da durante 2 4 semanas
Candidiasis oral: ver estomatitis, pgina 92.
Candidiasis vaginal: ver secrecin vaginal anormal, pgina 233.
Dermatofitosis
Los dermatofitos producen lesiones clnicas variadas segn el lugar de la infeccin:
cuero cabelludo, piel, pliegues, uas. Ver tabla en la siguiente pgina.
10
4
Dermatofitosis
Localizacin
anatmica1
Dermatofitosis del
cuero cabelludo
Tinea capitis
Tia
Signos clinicos
Tratamiento
Principalmente en nios.
Segn la especie:
Una o varias placas redondas eritematoescamosas; cabellos quebrados muy cortos.
Inflamacin, supuracin, costras y adenopatas satlites (kerion).
Alopecia cicatricial definitiva (favus).
Cortar al ras o afeitar el cabello sobre y alrededor de las

lesiones.
Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar
miconazole 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 semanas o ms si es necesario.
El tratamiento local solo es insuficiente, aadir:
griseofulvina VO durante 6 semanas (hasta 8 a 12 semanas)
Nios 12 aos: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas (max. 500
mg/d) Nios > 12 aos y adultos: 500 mg a 1 g/da en 1 o 2 tomas
o itraconazol VO
Nios: 3 a 5 mg/kg/da en una toma durante 4 semanas (max. 200
mg/d) Adultos: 200 mg/da en una toma durante 2 a 4 semanas
En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin (ver imptigo, pgina 105) antes de
aplicar el tratamiento antifngico local.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En mujeres embarazadas/lactantes: los antifngicos locales estn contraindicados.
Tratar localmente (miconazol 2% o pomada de Withfield) para limitar las lesiones a la
espera de poder tratar por va oral.
Lesin poco extendida, localizada:
Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar
miconazole 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 a 4 semanas o durante
2 semanas tras la curacin clnica.
Reservar el tratamiento oral a formas muy extendidas: griseofulvina VO durante 4 a
6 semanas o itraconazol VO durante 15 das.
Algunas tias son contagiosas: examinar (y

tratar) simultneamente a los sujetos sintomticos que hayan estado en contacto con la
persona afectada.
Dermatofitosis de la Mcula eritematosa, pruriginosa, escamosa y

ms clara en el centro y bordes vesiculares
piel lampia
Tinea corporis
bien delimitados.
Dermatofitosis de
los pliegues
Tinea pedis
Tinea cruris
Intrtrigo interdigital (Tinea pedis):

Fisura y escamas blanquecinas a nivel del
tercer y cuarto espacio interdigital con
prurito2.
Intrtrigo inguinal (Tinea cruris):
Placa eritematosa con bordes netos, centro
ms
plido, periferia vesculo-pustulosa,
Tratamiento local como ms arriba. Si las lesiones estn hmedas, aplicar miconazol 2%
crema solamente (no utilizar pomada de Withfield).
1 Los dermatofitos son responsables de las micosis de uas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por
tanto en la prctica difcil de cumplir. Los fracasos y las recadas son frecuentes.
2 En el intertrigo candidisico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.
Mi
co
sis
su
pe
rfi
cia
les
Infecciones cutneas bacterianas

Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo
asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la
favorecen la falta de agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)
son ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras
amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
E c t i m a : i m p t i g o p ro f u n d o , n e c r t i c o , q u e d e j a c i c a t r i z , l
o c a l i z a d o e n l a s extremidades inferiores, favorecido por la
inmunodepresin, la diabetes y el alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da, secar.
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina y sacarlas con cuidado.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo
ampolloso; ectima; imptigo abscesificado; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO

En todos los casos:
No llevar a los nios afectados a la escuela.
Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (pgina 101), sarna (pgina 98),
eczema
(pgina 117), herpes (pgina 116), tia (pgina 104) o un foco ORL (ver captulo 2).
Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.
Buscar una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin.
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los
factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado:
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
La aplicacin de compresas empapadas en agua caliente favorece el drenaje
espontneo del fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un antisptico hasta que cicatrice.
En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples
personas inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
eritromicina VO
o en
Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.

En todos los casos:
Lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
d e l a c a r a ( p l a c a i n f l a m a t o r i a u n i l a t e r a l c o n f i e b re e l e v a
da y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso).
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de
una extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de
linfangitis frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va
oral hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4
tomas Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4
tomas Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das
Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de
personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina/
cido clavulnico (co-amoxiclav).
En todos los casos:
Guardar cama con la pierna levantada.
Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis
necrosante).
Tratamiento de la puerta de entrada (lcera, intrtrigo, etc.)
Buscar una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin.
Dermo-hipodermitis bacterianas necrsicas

Necrosis de la hipodermis y despus de la dermis y trombosis vascular con, a veces,
necrosis de la aponeurosis superficial (fasciitis). Los cuadros clnicos varan en funcin
del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y
a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaerbicos, enterobacterias,
enterococos).
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas
o negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la
palpacin estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir
Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.
Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):
Fasciitis necrosante:
bencilpenicilina IV
Nios: 600 000 IU (360 mg)/kg/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 4 horas
Adultos: 24 MIU (14,4 g)/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos
de 4 horas
+
clindamicina IV
Nios: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,3 g/da)
Adultos: 1,8 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Gas gangrene:
bencilpenicilina IV: como indicado ms arriba
+
metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
+
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una
forma digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una
ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y
de septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):
Antibioterapia:
fenoximetilpenicilina (penicilina V)
VO
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10
das Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10
das Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10
das o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
No abrir la escara. Vendaje seco diario.
Carbunco cutneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado la
cabeza y el cuello (en el hospital):
PPF o bencilpenicilina procana IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 4 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4
tomas Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4
tomas Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis
para completar los 10 das de tratamiento
Prevencin
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
Treponematosis
Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del
Treponema pallidum) cuya transmisin entre humanos puede ser directa o
indirecta.
Las 3 treponematosis no venreas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL)
pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es
clnico.
Para el tratamiento de la sfilis, ver infecciones genitales, pgina 229.
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Para las 3 treponematosis:
IM
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
benzatina bencilpenicilina

eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14
das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14
das o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14
das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14
das
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin
clnica.
Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:
Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas
con b e n z a t i n a b e n c i l p e n i c i l i n a IM, dosis nica, como indicado
anteriormente (administrar igualmente a las personas latentes que tengan una

serologa sifiltica positiva en zona endmica).
11
2
Agente patgeno
Reparticin
geogrfica
Poblacin
PIAN
PINTA
BEJEL
Treponema pertenue
Treponema carateum
Treponema pallidum variedad M
Regiones forestales clidas y hmedas
Zona tropical de Amrica Latina
Regiones secas, semi-desrticas

del Oriente Medio y de frica
Nios entre 4 y 14 aos
Nios y adultos
Poblaciones nmadas,
nios en particular
Placa eritemato-escamosa anular en zona

descubierta (cara, extremidades) parecida a
una dermatofitosis. Desaparece espontneamente dejando una cicatriz.
Chancro discreto: placa papulosa con

frecuencia localizada en las mucosas o en
los pliegues de flexin con adenopata
satlite.
Accidentes
primarios
Chancro pinico: ulceracin de color carne,

no indurada, pruriginosa, en las
extremidades inferiores en un 95% de los
casos, con adenopata satlite.
Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
ms pequeos.
Accidentes
secundarios
Aparece 3 semanas despus del chancro,

Pintides: manchas oscuras azuladas y
evoluciona por accesos y se cura espontnea- manchas claras rosadas o blancas en todo
mente:
el cuerpo.
pianomas cutneos o mucosos (lesiones
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas)
pianides aislados o asociados a los
pianomas (lesiones papulosas, escamosas,
anulares, poco contagiosas)
osteoperiostitis de los huesos largos
(falanges, huesos propios de la nariz, tibias)
Accidentes
terciarios
Despus de algunos aos de latencia:

Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes,
rinofaringitis ulcerosa y mutilante; ndulos
extra articulares.
Manchas blancas simtricas en las

extremidades, definitivas incluso tras el
tratamiento.
placas mucosas bucales frecuentes:

ulceraciones muy contagiosas, redondas,
inflamadas, recubiertas de una capa
blanquecina, sangran fcilmente,
localizadas (cara interna de los labios,
mejillas, lengua, comisura labial)
placas mucosas ano-genitales (raras)
lesiones cutneas raras, de aspecto
vegetante, localizadas en los pliegues
accidentes seos precoces idnticos al
pian localizados en las piernas y el
antebrazo
Despus de algunos aos de latencia:
gomas de las partes blandas y de los
huesos largos
siflides cutneas superficiales
ndulos yuxta articulares
manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
Tr
ep
on
em
ato
sis
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares
(las menos contagiosas)
Formas multibacilares
(las ms contagiosas)
Tuberculoide
Borderline
Tuberculoide
Borderline
Borderline
Lepromatosa
Lepromatosa
T.T.
B.T.
B.B.
B.L.
L.L.
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
Lepras borderline
Formas intermedias
lepromatosas.
entre
las
formas
tuberculoides
las
Lepra indeterminada (forma I)

Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios:
mcula nica bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura,
ligeramente eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoracin y de vellosidad y
la prdida de sensibilidad son inconstantes. Se cura espontneamente o se
transforma en lepra determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin
hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (ver
pgina 115) pues hay un riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojoviolceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
A fin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento,
la OMS ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones
cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones
cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una

recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
Esquemas teraputicos recomendados por la OMS segn clasificacin clnica simplificada

Lepra multibacilar
(ms de 5 lesiones cutneas)
Nios menores
de 10 aos
Nios de
10 a 14 aos
Adultos
Duracin
Lepra paucibacilar
(2 a 5 lesiones cutneas)
dapsona VO: 25 mg/da
auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg 2 veces a la
semana autoadministrados
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
12 meses
6 meses
Lepra paucibacilar
con lesin cutnea nica
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
rifampicina VO: 600 mg

+ ofloxacino VO: 400 mg
+ minociclina VO: 100 mg
dosis nica
Tratamiento de las reacciones leprosas

Reaccin de reversin o de degradacin: prednisolona (o prednisona) VO:
1 mg/kg/da durante de 3 a 5 das y despus ir disminuye
n d o l a d o s i s progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).
E r i t e m a n u d o s o l e p ro s o : c l o f a z i m i n a V O , 1 0 0 a 3 0 0 m g / d a
a s o c i a d a a u n antinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores
o iguales a 300 mg durante ms de 3 meses).
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre
fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 92), genital (pgina 236), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 105).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primoinfeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara
con riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:
paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 29).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones
necrticas, extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular.
Ver infeccin por VIH y SIDA, pgina 219.
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da.
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 105).
En caso de prurito intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en
las dosis indicadas a continuacin) durante unos pocos das.
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de
insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 10 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 75 mg/da divididos en 3 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da (mx. 6 mg/da)
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da (mx. 12
mg/da)
Nios de ms de 12 aos y adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da (mx. 24 mg/da)
En caso de reaccin anafilctica, ver pgina 19.
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea,
demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a
veces descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO
Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa,
asociado a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados,
es imprescindible modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o
legumbres secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15
mg/da en los adultos).
CAPTULO 5
Patologa
oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)
121
Conjuntivitis
123
Tracoma
126
Otras patologas
128
Oncocercosis
Loasis
Pterigin
Cataratas
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)

El trmino xeroftalmia designa el conjunto de manifestaciones oculares de la carencia
de vitamina A. En ausencia de tratamiento, la xeroftalmia evoluciona con gran rapidez
hacia una ceguera definitiva.
En zonas endmicas, la carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente
a los nios (en particular, a nios que padecen desnutricin o sarampin) y a las
mujeres embarazadas.
Los trastornos debidos a la carencia de vitamina A pueden ser prevenidos mediante la
administracin sistemtica de retinol.
Signos clnicos
El primer estado es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los
nios afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.
Despus, los otros signos clnicos aparecen gradualmente:
Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada
e insensible
Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a
menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente)
Xerosis corneal: crnea seca y deslustrada
Ulceraciones de la crnea
La queratomalacia (estado terminal): la crnea se reblandece y despus le sigue
una perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estado, el
examen oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la
crnea).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la
aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, la visin puede
estar conservada. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia
para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
Retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo
sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 12 meses (o < 8 kg): 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de ms de un ao (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos:
200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina A es excepcional en nios de pecho de menos de 6 meses.
Si fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o
25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
Lesiones de la crnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia:
200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
La afeccin corneal es una urgencia mdica. Adems de administrar inmediatamente

retinol, tratar o prevenir sistemticamente una infeccin bacteriana secundaria:
aplicar tetraciclina oftlmica al 1% 2 veces al da (nunca utilizar colirios que contengan
corticoides) y cubrir con un apsito ocular despus de cada aplicacin.
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol VO a los nios que padezcan sarampin (una
dosis los das 1 y 2).
En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente, suplemento de retinol VO:
Nios menores de 6 meses: una dosis nica de 50 000 UI
Nios de 6 a 12 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI inmediatamente o en las
8 semanas siguientes al parto.
Observacin: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar
la posologa para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar
una hipertensin intracraneal (abombamiento de la fontanela en los nios
lactantes; cefaleas, nauseas, vmitos), y en caso de intoxicacin grave,
alteraciones de la conciencia y convulsiones. Estos sntomas son transitorios,
requieren vigilancia y tratamiento sintomtico, si fuera necesario.
Conjuntivitis
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una

alergia, una irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una
rinofaringitis en los nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden
favorecer la aparicin de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea
resulta afectada) y finalmente ceguera.
Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de
tener arena en los ojos, visin normal.
Segn la causa:
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar,
infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos
caractersticos de tracoma (ver tracoma, pgina 126).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que
normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de
fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceracin.
Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y
sacarlo tras poner colirio anestsico oxibuprocana al 0,4% (nunca dar el frasco de
colirio al paciente).
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana
(tetraciclina oftlmica).
Conjuntivitis
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das (prometazina VO o clorfenamina VO, ver
pgina 117).
Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis
antitetnica.
Conjuntivitis del recin nacido

Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una
infeccin gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de
vida.
Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:
Limpiar los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril.
Despus, tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo, dosis nica.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto: limpiar
los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril, aplicar primero aciclovir pomada oftlmica
al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la tetraciclina.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es
posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver infecciones genitales, pgina 229)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Querato-conjuntivitis viral epidmica

(crnea y conjuntivas daadas)
Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmlogo.
Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible
En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva
(pgina 122).
Tracoma
El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la
Chlamydia trachomatis. La enfermedad es endmica en las zonas rurales pobres de
frica, Asia, Amrica Latina y el Oriente Medio.
La infeccin se adquiere en la infancia por contacto directo o indirecto (manos sucias,
toallas contaminadas, moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la
inflamacin se intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la
aparicin de cicatrices en la cara interna de los prpados. Las pestaas se vuelven hacia
adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la crnea seguidas por una ceguera
definitiva, en general en la edad adulta.
Existen 5 estados clnicos segn la clasificacin simplificada de la OMS.
Es imprescindible diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados
para evitar la aparicin de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma.
Signos clnicos
Un mismo paciente puede desarrollar varios estados simultneamente:
Estado 1: inflamacin tracomatosa folicular (TF)
Presencia de 5 folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior (conjuntiva
tarsal). Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms plidas que
la conjuntiva vecina.
Estado 2: inflamacin tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o por
folculos.
Estado 3: cicatriz tracomatosa (TS)
Los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: lneas, bandas
o surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.
Estado 4: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las pestaas
se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones y una
inflamacin crnica.
Estado 5: opacidad de la crnea (CO)
De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una
disminucin de la agudeza visual o una ceguera.
Tratamiento
Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das)
Estado 3: no existe tratamiento
Estado 4: tratamiento quirrgico
En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza de
forma regular, la contencin de las pestaas desviadas es una medida paliativa para
proteger la crnea. En algunos casos, permite la correccin duradera de la triquiasis
en algunos meses.
Este mtodo consiste en pegar las pestaas desviadas sobre la parte exterior del
prpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurndose que los prpados
puedan abrir y cerrarse a la perfeccin. Cambiar el esparadrapo cada vez que se
despegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.
Observacin: la depilacin de las pestaas desviada no se recomienda puesto que
supone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestaas cuando vuelven
a salir son muy abrasivas para la crnea.
Estado 5: no existe tratamiento
Prevencin
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin
directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas.
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias.
Generalmente aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento
precoz, evolucionan hacia la ceguera.

Las lesiones oculares se asocian siempre a lesiones extra-oculares de oncocercosis (ver
pgina 157).
Prurito ocular, hemeralopia (ceguera crepuscular), disminucin de la agudeza visual,
reduccin del campo visual, percepcin por el paciente de microfilarias en el campo
visual (el paciente ve pequeas serpientes mviles delante de los ojos ).
Lesiones de la crnea (quera titis punteada , despus esclerosa nte), del
iris (iridociclitis), del segmento posterior (corioretinitis, atrofia del nervio
ptico); microfilarias en la cmara anterior o el cuerpo vtreo (lmpara de
hendidura).
Para el tratamiento, ver oncocercosis, pgina 157. La ivermectina puede hacer regresar
las lesiones del segmento anterior (queratitis esclerosante, iridociclitis) y mejorar la
agudeza visual. Las lesiones severas (corioretinitis, atrofia ptica) continuan
a
evolucionar a pesar del tratamiento.
Loasis
Migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco,
filiforme, de 3 a 7 cm de longitud, muy mvil), acompaado de prurito ocular,
lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver loasis, pgina 159. El paso del gusano con frecuencia es muy
rpido,
no intentar su extraccin, no administrar colirio anestsico; tranquilizar al paciente, el
incidente es benigno. La extraccin es asimismo intil si el gusano est
muerto/calcificado.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la
crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.

Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin
tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de
la
conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con agua estril o cloruro sdico al 0,9%.
E n e s t e e s t a d o , e l t r a t a m i e n t o d e b e r s e r q u i r rg i c o , e n
funcin de las
posibilidades locales.
Otras patologas
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza
visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
6
Protozoosis
Paludismo
131
Tripanosomiasis humana africana
139
Tripanosomiasis humana americana
142
Leishmaniasis
144
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)
147
Helmintiasis
Distomatosis
149
Esquistosomiasis
150
Cestodosis
152
Nematodiasis
154
Filariasis
157
Paludismo
El paludismo es una infeccin parasitaria debido a un protozoo del gnero Plasmodium,
transmitido al hombre a travs de la picadura del mosquito anfeles. La transmisin
t a m b i n e s p o s i b l e p o r t r a n s f u s i n d e s a n g re c o n t a m i n a d a
y a l f e t o p o r v a transplacentaria.
La mayora de infecciones se deben a 4 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax,
P. ovale y P. malariae. Las 4 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el
paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prcticamente siempre
es debido al P. falciparum.
Una sospecha clnica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un
diagnstico parasitolgico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmacin,
no debe retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado
puede derivar en severo rpidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal
en algunas horas.
Signos clnicos
En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las ltimas 48 horas), pensar siempre
en paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.
Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, malestar
general, anorexia o nauseas. En el nio, puede asociarse a dolores abdominales,
diarreas y vomitos. En nios y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.
Paludismo severo
Adems de estos sntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
Alteracin de la consciencia, delirio o coma
Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales)
Postracin: extrema debilidad; en el nio, incapacidad para alimentarse/beber/
mamar
Distrs respiratorio: respiracin rpida y difcil o respiracin lenta y profunda
Colapso circulatorio (shock): extremidades fras, pulso dbil o ausente, tiempo de
recoloracin cutnea lento (> 3 segundos), cianosis
Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos)
Hemoglobinuria: orina rojo oscuro
Hemorragias: cutaneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces
Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/da en el nio y < 400 ml/da en el
adulto, a pesar de una hidratacin adecuada
Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa
(ver pgina 37) deben ser hospitalizados de inmediato.
Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de
un paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares
profundos, as como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
Tests de diagnstico rpido (TDR)1

Los tests rpidos detectan los antgenos del parsito. Dan un resultado cualitativo
(positivo o negativo) nicamente y pueden continuar siendo dando positivos varios
das o semanas despus de un tratamiento eficaz.
Observacin: excluir otra causa de fiebre incluso si el diagnstico es positivo.
Exmenes complementarios
Hemoglobina (Hb): a medir sistemticamente en caso de anemia clnica y
de
paludismo severo.
Glucemia: a medir sistemticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o
< 55 mg/dl) en caso de paludismo severo o de malnutricin asociada.
Tratamiento del paludismo por P. vivax

malariae
2,
P. ovale, P.
cloroquina (CQ)
VO
Nios y adultos: 10 mg base/kg/da en una toma el D1, D2
5 mg base/kg en una toma el D3
P. vivax y P. ovale pueden provocar recadas debidas a la reactivacin de parsitos
durmientes en el hgado. Para eliminarlos, puede administrarse un tratamiento con la
primaquina3 despus del tratamiento inicial con la CQ, sin embargo, dicho tratamiento
est reservado para los pacientes con poco riesgo de ser reinfectados, es decir, aquellos
que vivan en zonas no endmicas o de transmisin dbil.
Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum

Tratamiento antipaldico (para las mujeres embarazadas, ver pgina
138)
El tratamiento es una combinacin teraputica a base de derivados de artemisina
(ACT)4 por va oral durante 3 das. La eleccin de la ACT de primera lnea depende de
su eficacia en la zona interesada. Las co-formulaciones (2 antimalricos combinados en
un mismo comprimido) son preferibles a los co-blisters (2 distintos antimalricos
presentados en el mismo blister). Para las posologas, ver tabla pgina siguiente.
Si vmitos repetidos impiden seguir un tratamiento oral, el tratamiento se inicia por va
parenteral (artesunato IV o IM o artemetero IM, pgina 135) o por va rectal
(suppositorios de artesunato, pgina 134), segn los recursos disponibles, hasta que el
paciente tolere un tratamiento oral completo de 3 das con una ACT.
1 La mayora de los tests rpidos detectan uno de los antgenos siguientes o una combinacin de estos antgenos: la
protena HRP2 especfica de P. falciparum; una enzima especfica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
comn a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La protena HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o ms despus de la eliminacin del parsito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
das (hasta 2 semanas) despus de la eliminacin del parsito.
2 P. vivax en general an es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
Salomn, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
3 Primaquina VO durante 14 das: 0,25 a 0,5 mg/kg/da en una toma en nios > 4 aos; 15 mg/ da en una toma en
adultos. La primaquina est contra-indicada en individuos con deficiencia de G6PD. Si no es posible realizar una
prueba de deteccin de deficiencia en el paciente, la decisin de prescribir la primaquina debe tener en cuenta la
prevalencia de la deficiencia de G6PD en la poblacin.
4 ACT (o CTA): asociacin de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
antipaldico que pertenezca a una clase teraputica diferente.
Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum con las ACT
lumefantrina
artemetero/
(AL)
ACT
Presentacin
Posologa
Cp coformulados de 20 mg artemetero/
120 mg lumefantrina
El D1, la primera dosis se da a la H0 y la segunda 8 a

12 horas despus. Los D2 y D3, la dosis diaria se
divide en 2 tomas (maana y noche).
Blister nios < 3 aos (5 a 14 kg), 6 cp/blister
==> 1 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister nios 3-8 aos (15 a 24 kg), 12 cp/blister
==> 2 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister nios 9-14 aos (25 a 34 kg), 18 cp/blister ==> 3 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister > 14 aos-adultos (> 34 kg), 24 cp/blister ==> 4 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Cp coformulados
Blister nios 2-11 meses (4,5 a 8 kg),
cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister
==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
Blister nios 1-5 aos (9 a 17 kg),

cp de 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister

Blister 14 aos-adultos ( 36 kg),

Co-blister nios 6 aos, conteniendo:

3 cp de 50 mg AS + 3 cp de 153 mg AQ base
5-11 meses ==> 1/2 cp AS + 1/2 cp AQ/da en

una toma los das D1, D2, D3
1-6 aos ==> 1 cp AS + 1 cp AQ/da en una
toma los das D1, D2, D3
Co-blister nios 7-13 aos, conteniendo:

==> 2 cp AS + 2 cp AQ/da en una toma los das

D1, D2, D3
Co-blister 14 aos/adultos, conteniendo:

==> 4 cp AS + 4 cp AQ/da en una toma los das

D1, D2, D3
Co-blister
Co-blister nios 6 aos, conteniendo:
3 cp de 50 mg AS + 1 cp de 500/25 mg SP
2-11 meses ==> 1/2 cp AS/da en una toma los das

D1, D2, D3 + 1/2 cp SP en una toma el D1
1-6 aos ==> 1 cp AS/da en una toma los das D1,
D2, D3 + 1 cp SP en una toma el D1
Co-blister nios 7-13 aos, conteniendo:

==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3

+ 2 cp SP en una toma el D1

o

Cp coformulados
artesunato-mefloquina
piperaquina
dihidroartemisinina(AS-MQ)
(DHA/PPQ)
artesunato(AS-SP)
sulfadoxina/pirametamina
Co-blister
Blister nios 6-11 meses (5 a 8 kg),

cp de 25 mg AS/55 mg MQ, 3 cp/blister


Blister 13 aos-adulto ( 30 kg),

Cp coformulados
Blister nios 5-12 kg,
cp de 20 mg DHA/160 mg PPQ, 3 cp/blister
5-6 kg ==> 1/2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
7-12 kg ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3


Blister ado-adulto 36-74 kg,

Blister adulto 75 kg,

Observacin:
En los grupos etreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca
informacin sobre la eficacidad y la inocuidad de las ACT.
Las combinaciones AL, AS-AQ y DHA-PPQ pueden ser utilizadas. La dosis debe ser
calculada para administrar 10 a 16 mg/kg/dosis de lumefantrina; 10 mg/kg/da de
amodiaquina; 16 a 26 mg/kg/da de piperaquina.
La combinacin AS-SP no debe ser utilizada durante les primeras semanas de vida.
Atencin: en nios pequeos el estado clnico puede degradarse rpidamente, podra
ser preferible de comenzar de entrada un tratamiento parenteral (ver pgina 135).
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea,
utilizar otra ACT o la quinina VO.
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8
horas) Adultos > 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin
amaznica. En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
doxiciclina VO de D1 a D7
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en una toma
o, en nios menores de 8 aos:
clindamicina VO de D1 a D7
20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Observacin: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en frica,
Latinoamrica, Sudeste asitico y Oceana pero parece continuar sensible a la CQ en
Hait y Repblica Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento
de primera lnea (mismo tratamiento que para un paludismo no falciparum, ver pgina
132).
Paracetamol VO en caso de fiebre elevada, ver pgina 26.
Tratamiento del paludismo severo

Hospitalizar el paciente.
Tratamiento antipaldico (para las mujeres embarazadas, ver pgina 138)
En el dispensario:
Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artesunato o artemetero
IM (dosis de carga, ver ms abajo) o una dosis de artesunato rectal:
Peso
3-5 kg
6-10 kg
11-20 kg
21-40 kg
41-60 kg
61-80 kg
Supositorio de artesunato 50 mg
1
2
Supositorio de artesunato 200 mg
1
2
3
4
En el hospital:
El tratamiento de eleccin es un derivado de la artemisinina por va parenteral:
artesunato IV o IM o, en su defecto, artemetero IM.
En pacientes en estado de shock, utilizar artesunato IV o, en su defecto, quinina IV. La

via intramuscular no es apropiada.
IV lenta (2-3 minutos) o si la va IV no es posible, IM en la parte anteroexterna del muslo: 2,4 mg/kg en el momento de la admisin y despus a las 12 y a las
24 horas de la admisin, seguidos de una vez al da. Administrar un mnimo de 3
dosis, despus, si el paciente puede tragar, pasar a la va oral.
artesunato
Para preparar la solucin de artesunato segn la va de administracin: disolver el polvo (vial

de 60 mg de artesunato) en 1 ml de bicarbonato de sodio al 5%. Despus aadir al frasco:
5 ml de NaCl al 0,9% para obtener 6 ml de solucin de 10 mg de artesunato/ml, para
inyeccin IV
o
2 ml de NaCl al 0,9% para obtener 3 ml de solucin de 20 mg de artesunato/ml, para
inyeccin IM
Inyeccin IV
Solucin de artesunato 10 mg/ml
Peso
Dosis
< 3 kg
0,8 ml
3-4 kg
1,2 ml
5-7 kg
2 ml
8-11 kg
3 ml
12-16 kg
4 ml
17-23 kg
6 ml
24-30 kg
8 ml
31-40 kg
10 ml
41-50 kg
12 ml
51-60 kg
15 ml
61-70 kg
18 ml
> 70 kg
21 ml
Inyeccin IM
Solucin de artesunato 20 mg/ml
Peso
Dosis
< 3 kg
0,4 ml
3-4 kg
0,6 ml
5-7 kg
1 ml
8-11 kg
1,5 ml
12-16 kg
2 ml
17-23 kg
3 ml
24-30 kg
4 ml
31-40 kg
5 ml
41-50 kg
6 ml
51-60 kg
7,5 ml
61-70 kg
9 ml
> 70 kg
10,5 ml
o artemetero IM (parte antero-externa del muslo): 3,2 mg/kg en el momento de la

admisin (el D1) seguido de 1,6 mg/kg/da en una inyeccin. Cuando el paciente
puede tragar, pasar a la va oral.
Ampolla de 20 mg artemetero
(20 mg/ml, 1 ml)
Peso
< 3 kg
3-4 kg
5-6 kg
7-9 kg
10-14 kg
15-19 kg
20-29 kg
30-39 kg
40-49 kg
50-59 kg
Ampolla de 80 mg artemetero
(80 mg/ml, 1 ml)
Dosis de carga
(3,2 mg/kg el D1)
Dosis de
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
Dosis de carga
(3,2 mg/kg el D1)
0,5 ml
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml
2,5 ml
3,2 ml
0,3 ml
0,4 ml
0,6 ml
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml
1,2 ml
1,6 ml
2 ml
2,5 ml
Dosis de
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
0,6 ml
0,8 ml
1 ml
1,2 ml
En caso de dosis inferiores a 1 ml, administrar con una jeringa de 1 ml graduada en 100
de ml.
Despus del tratamiento inicial con artesunato o artemetero inyectable, administrar un

tratamiento de 3 das con una ACT 5 (ver paludismo no complicado por P. falciparum,
pgina 132).
o quinina IV (la posologa esta expresada en sal de
quinina):
dosis de carga: 20 mg/kg administrados en 4 horas, seguidos de una perfusin de
glucosa al 5% (guarda vena) durante 4 horas;
dosis de mantenimiento: 8 horas despus del inicio de la dosis de carga, 10 mg/kg
cada 8 horas (alternar 4 horas de quinina y 4 horas de glucosa al 5%).
En adultos, administrar cada dosis de quinina en 250 ml. En nios de menos de 20 kg,
administrar cada dosis de quinina a un volumen de 10 ml/kg.
No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido quinina oral, mefloquina
o
halofantrina en las 24 horas previas: empezar directamente con la dosis de
mantenimiento.
En cuanto el paciente puede tolerar un tratamiento oral, administrar un tratamiento de
3 das con una ACT5 o la quinina VO ( doxiciclina o clindamicina, ver pgina 134)
hasta completar 7 das de tratamiento.
Si la combinacin AS-MQ se usa despus de la quinina IV, esperar 12 horas despus de
la ltima dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con
MQ.
Observacin: en periferia, en caso de imposibilidad absoluta de trasladar el paciente a un
centro capaz de administrar estos tratamientos, los supositorios de artesunato deben ser
administrados una vez al da, hasta que el paciente pueda tolerar un tratamiento oral
completo de 3 das con una ACT.
Tratamiento sintomtico y manejo de las complicaciones
Hidratacin
Mantener una hidratacin adecuada. A ttulo indicativo, volumen total a administrar en
24 horas, por va oral o por va IV:
Peso
5 a 9 kg
10 a 19 kg
20 a 29 kg
30 kg
Volumen total/24 horas
120 ml/kg
80 ml/kg
60 ml/kg
50 ml/kg
Volumen total/24 horas si

neumona severa or trastornos
neurolgicos asociados
80 ml/kg
60 ml/kg
50 ml/kg
40 ml/kg
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshidratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de edema agudo de pulmn).
En caso de hidratacin por va IV, administrar en combinacin cloruro sdico al
0,9%
y glucosa al 10%.
Corregir una deshidratacin si existe (pginas 316 a
321).
Fiebre
Paracetamol en caso de fiebre elevada, ver pgina 26.
Anemia severa
Suele estar indicada una transfusin:
En el nio si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de
descompensacin6).
5 No utilizar la combinacin artesunato-mefloquina (AS-MQ) si el paciente ha desarrollado signos neurolgicos
durante la fase aguda.
6 Los signos clinicos de descompensacin pueden incluir: shock, alteracin de la consciencia, distrs respiratorio
(respiracin acidosica).
En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o

< 8 g/dl (a partir de 36 semanas).
En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clnico y la tasa
de Hb y decidir si hay que transfundir segn cada caso.
Hipoglucemia
Si el paciente puede tragar:
50 ml de glucosa 10% o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50% o 50 ml de agua + 5
g
(1 cucharada de caf) de azcar en polvo o 50 ml de
leche.
En un paciente inconsciente:
Nios: 5 ml/kg de glucosa al 10%7 en IV lenta (5 minutos) o
infusin
Adultos: 1 ml/kg de glucosa al 50% en IV lenta (5
minutos)
Verificar la glucemia 30 minutos despus. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 55 mg/dl,
repetir la inyeccin o dar glucosa por via oral segn el estado del paciente. La
hipoglucemia puede recidivar: mantener un aporte regular de azcar (glucosa 5%,
leche, segn el caso) y continuar la vigilancia algunas horas.
Observaciones:
En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azcar en polvo por va sublingual para corregir la
hipoglucemia.8
El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV.
Coma
Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la
profundidad del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
S i e l p a c i e n t e n o re s p o n d e a l a a d m i n i s t r a c i n d e g l u c o s a o
e n a u s e n c i a d e hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento
antibitico (ver meningitis, pgina 165).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver pgina 23. Coregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio
Respiracin rpida y difcil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hdrica:
disminuir el goteo de la perfusin si el paciente est perfundido,
posicin semisentada, oxgeno, furosemida IV: 1 mg/kg en nios; 40 mg en adultos.
Repetir 1 a
2 horas despus si fuera necesario.
Pensar tambin en una neumona asociada (ver neumona, pgina 66).
7 En nios, si la solucin lista par usar no esta disponible: aadir 10 ml de glucosa al 50% por cada 100 ml de
glucosa al 5% para obtener una solucin de glucosa al 10%.
8 Deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente
en decbito lateral. Repetir a los 15 min si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems
mtodos, mantener posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.
Respiracin lenta y profunda (acidosis):

Buscar una deshidratacin y corregirla si procede; una anemia decompensada y
transfundir si procede.
Oliguria y insuficiencia renal aguda
Buscar en primer lugar una deshidratacin (pgina 315), en particular en caso de
hidratacin inadecuada o de prdidas hdricas (fiebre elevada, vomitos, diarrea).
Corregir la deshidratacin si existe (pginas 316 a 321). Atencin al riesgo de
sobrecarga hdrica y de edema agudo de pulmn. Controlar la reaparicin de la
diuresis.
La insuficiencia renal aguda se halla casi exlusivamente en adultos, y es ms frecuente
en Asia que en frica. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/da
o < 20 ml/hora (< 12 ml/kg/da en el nio) a pesar de una rehidratacin adecuada.
Colocar una sonda urinaria, medir la diuresis. Limitar el aporte lquido a 1 litro/da
(30 ml/kg/da en el nio), ms el volumen de las orinas producidas. Con frecuencia
se necesita dilisis renal.
Tratamiento antipaldico en las mujeres embarazadas

Paludismo no complicado por P. falciparum
Durante el primer trimestre, la quinina VO (tratamiento de 7 das clindamicina)
es en principio preferible puesto que se conoce mejor sus efectos en mujeres
embarazadas. Sin embargo, las ACT pueden utilizarse si es necesario (menos la
DHA/PPQ), p.ej. en caso de no disponibilidad o de fracaso de la quinina, duda
sobre la adherencia al tratamiento, etc.
Durante el 2 y 3 trimestre, el tratamiento de eleccin es una ACT (menos la
DHA/PPQ); la quinina es una alternativa.
Paludismo severo
Durante el primer trimestre, pueden utilizarse los derivados de la artemisinina o la
quinina.
Durante el 2 y 3 trimestre, el tratamiento de eleccin es un derivado de la
artemisinina; la quinina es una alternativa.
Prevencin
En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparum,

se deben efectuar pruebas diagnsticas del paludismo a intervalos regulares durante
las consultas prenatales. Todas las mujeres con una prueba positiva deben recibir
un tratamiento de 3 das con una ACT. Las mujeres con prueba(s) negativa(s)
recibirn puntualmente SP en dosis nica, a titulo preventivo, segn un protocolo
especifico (consultar la gua obsttrica, MSF), y nicamente en las zonas
donde la SP es suficientemente eficaz.
Todos los servicios de hospitalizacin, incluidos los centros de nutricin o de
tratamiento del VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas con
insecticidas de larga duracin (MILD) en las zonas endmicas y en las
zonas propensas a las epidemias de paludismo.
9 Para las medidas antivectoriales y la prevencin en el viajero, referirse a la literatura especializada.

(enfermedad del sueo)
La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis, debida a protozoarios
(tripanosomas) y transmitida al hombre a travs de la picadura de una glossina (mosca
tse tse). La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al
feto por va transplacentaria.
La enfermedad se encuentra nicamente en frica subsahariana, bajo 2 formas: la THA
por el Trypanosoma brucei gambiense en frica del Oeste y Central y la THA por el
Trypanosoma brucei rhodesiense en frica del Este y del Sur.
Signos clnicos
La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro
de inoculacin, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados
por T.b. rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.
THA por T.b. gambiense
La incubacin dura de algunos das a varios aos.
La primera fase o fase linftico-sangunea es la fase de diseminacin del parsito en el
sistema linftico-sanguneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatas (ganglios
duros, mviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia y signos
cutneos (edema de la cara, prurito).
La 2 fase o fase meningo-enceflica es la fase de invasin del sistema nervioso
central:
atenuacin o desaparicin de los signos de la primera fase y aparicin progresiva de
signos neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos
(hiperestesia profunda); problemas psquicos (apata, excitacin); trastornos del sueo
que evolucionan hacia una alteracin del ciclo sueo-vigilia; problemas motores
(parlisis, crisis convulsivas, tics) y neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
THA por T.b. rhodesiense
La fase inicial es idntica, pero la incubacin es ms corta (< 3 semanas), la evolucin
ms rpida y el sndrome infeccioso ms grave. Se complica rpidamente
con miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparicin de
signos de afectacin cerebral.
En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo
formas agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase).
El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card Aglutination
Test for Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos especficos en la sangre
o suero del paciente.
Confirmacin del diagnstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (puncin

ganglionar) o en la sangre despus de su concentracin: concentracin en tubos
capilares (test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones (mAECT).
Diagnstico de fase: bsqueda de tripanosomas (tras centrifugacin) y recuento de
glbulos blancos en lquido cfalo-raqudeo (puncin lumbar).
Primera fase: ausencia de tripanosomas Y 5 glbulos blancos/mm3
Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glbulos blancos/mm3
Tratamiento (excepto en la mujer embarazada)

Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento
hay que demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica, el tratamiento
puede estar justificado slo en ciertas circunstancias: clnica muy
evocadora, pronstico vital en juego, caso serolgico altamente sospechoso (CATT
1:16 positivo) en una poblacin con una prevalencia de la enfermedad elevada (>
2%).
Existen muchos esquemas teraputicos. Informarse de las recomendaciones
nacionales y de los niveles de resistencias parasitrias locales.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica.
La pentamidina se puede administrar ambulatoriamente. Hay que hospitalizar a
los pacientes tratados con suramina, eflornitina (con o sin nifurtimox) o melarsoprol.
Tras el tratamiento, el paciente debera ser revisado cada 6 meses (examen clnico,
puncin lumbar, bsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una
eventual recada.
Fase linfatico-sangunea (Estado I)

pentamidina isetionato IM profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10
das
Administrar glucosa (comida, t azucarado) una hora antes de la inyeccin (riesgo de
hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyeccin y una hora despus
(riesgo de hipotensin).
suramina IV lenta
Nios y adultos: D1: dosis test de 4 a 5
mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el da 1.
En
caso de reaccin anafilctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.
Fase meningo-encefaltica (Estado II)

La rehabilitacin del estado general (rehidratacin, tratamiento de la malnutricin, del
paludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es una
prioridad como preparacin para el tratamiento tripanocida. De todas formas, se
aconseja no retrasar el inicio del tratamiento ms de 10 das.
Primera eleccin: tratamiento combinado de nifurtimox-eflornitina (NECT)
nifurtimox VO
Nios y adultos: 15 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 10
das
perfusin IV, administrada en 2

horas
Nios y adultos: 400 mg/kg/da divididos en 2 perfusiones (cada 12 horas) durante
7 das
eflornitina
El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las
sobreinfecciones bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente
estril en el punto de insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o
antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin: eflornitina perfusin IV, administrada en 2
horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6
horas)
durante 14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14
das
En caso de recada tras NECT o eflornitina:
melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.
L a t o x i c i d a d d e l m e l a r s o p ro l e s i m p o r t a n t e : e n c e f a l o p a t a
re a c t i v a ( c o m a o
convulsiones repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de
los casos; neuropatas perifricas, diarreas invasivas, erupciones cutneas severas,
flebitis, etc.
IV lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.
melarsoprol
6
Tratamiento en las mujeres embarazadas
Todos los tripanocidas son potencialmente txicos para la madre y para el nio (riesgo
de aborto y de malformaciones, etc.). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la
madre o de transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a
los siguientes protocolos:
En fase linftico-sangunea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso
de
T.b. rhodesiense.
En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre:
Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: NECT o eflornitina sin esperar hasta el
final de la gestacin.
Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidina en caso
de T.b. gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con
NECT o eflornitina se administrar despus del parto.
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los
enfermos (T.b. gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b.
rhodesiense), lucha antivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo

insecticidas

(enfermedad de Chagas)
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre
por chinches hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a
travs de las mucosas. La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre
contaminada y al feto por va transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la
zona situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores
precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Tratamiento
Fase aguda
VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o
en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
durante 30 a 60 das.
Paciente de ms de 40 kg de peso: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30
a
60 das.
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin,
trastornos del sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no
deben conllevar una interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la
lactancia).
Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas
durante
30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30
a
60 das
Los efectos adversos menores del
benznidazol
(nausea, erupciones
cutneas) aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento
en caso de prpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
nifurtimox
Fase crnica en los nios menores de 12 ao

VO
Nios de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante
30 a
60 das
Nios de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30
a
60 das
benznidazol
Fase crnica en nios mayores de 12 aos y adultos

No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal o patologa
grave asociada.
nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90
das o
benznidazol VO: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60
das
Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 29) e insuficiencia cardiaca (pgina 294).
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados
con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los

donantes.
Leishmaniasis
Parasitosis debida a protozoarios del gnero Leishmania, transmitidos al hombre
mediante la picadura de flebotomos. Hay ms de 20 especies patgenas para el hombre.
La leishmaniasis cutnea se encuentra en ms de 70 pases (Amrica Latina, Oriente
Medio, Asia Central y frica).
La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Amrica Latina y con menos
frecuencia en frica (Etiopa, Sudn).
La leishmaniasis visceral se encuentra en ms de 60 pases (frica del Este y del
norte, Asia Central y del Sur, el sur de Europa y Amrica Latina).
Signos clnicos
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes expuestas del cuerpo:
ppula eritematosa en el sitio de la picadura del flebtomo, que se extiende en
superficie y profundidad formando una ulceracin costrosa, indolora si no hay
sobreinfeccin bacteriana o fngica. Las lesiones involucionan en general
espontneamente, dejando una cicatriz permanente ms o menos importante y una
inmunidad duradera.
Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser
muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistmica que comporta
pancitopenia, inmunosupresin, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia
de tratamiento.
Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y prdida de peso son los signos
principales.
Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatas, hepatomegalia moderada.
Pueden aadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumona, tuberculosis) a
causa de la depresin del sistema inmunolgico.
Leishmaniasis drmica post-kala azar
Erupcin cutnea macular, papular o nodular de origen desconocido, afectando
principalmente la cara, que aparece tpicamente despus de la curacin aparente de una
leishmaniasis visceral.
Laboratorio
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de
Giemsa) en material obtenido de biopsia de tejido del brode de la lcera.
No hay tests serolgicos tiles
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de
Giemsa) en material obtenido de aspiracin-biopsia esplnica, de la mdula sea o de
los ganglios linfticos. La aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero
comporta en teora un riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
Pruebas serolgicas: tira reactiva rK39 y prueba de aglutinacin directa (DAT)
pueden utilizarse para el diagnstico de la leishmanasis visceral primaria en casos
clnicamente
sospechosos. El
diagnstico
de recada slo
es por
confirmacin parasitolgica.
Tratamiento
L a s d i f e re n t e s e s p e c i e s d e l e i s h m a n i a s re s p o n d e n d e f o r m
a v a r i a b l e a l o s medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A
ttulo indicativo:
Las lesiones cutneas generalmente curan espontneamente en 3 a 6 meses. Se indica
un tratamiento slo si las lesiones son persistentes (> 6 meses), desfigurantes,
ulcerativas o diseminadas.
Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local
con un antimonial pentavalente: estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumina,
1 a 2 ml infiltrado en la lesion si es un ndulo y en el borde y la base de la lesin si es
una lcera.
Debe repetirse cada 3 a 7 das durante 2 a 4 semanas. Una vez la curacin empieza,
el tratamiento puede pararse y la curacin continuar.
El tratamiento IM con un antimonial pentavalente (20 mg/kg/da durante 10 a
20 das) se reserva a los casos ms graves y debe ser utilizado bajo estricta
vigilancia mdica.
La miltefosina VO (como para una leishmaniasis visceral) durante 28 das es efectiva
en muchas formas de leishmaniasis cutnea.
Las lceras muchas veces estn infectadas secundariamente con esptreptococos y
estafilococos: administrar antibiticos adecuados.
Formas cutneo-mucosas: tratar como una leishmaniasis visceral.
Leishmaniasis visceral en frica del Este
Tratamiento de primera eleccin:
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/da durante 17 das
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/da durante 17 das
Tratamiento de segunda eleccin en caso de fracaso teraputico y tratamiento de
grupos vulnerables
especficos:
enfermedad severa, mujeres
embarazadas, pacientes mayores de 45 aos:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta
una dosis total de 30 mg/kg
Tratamiento en pacientes infectados por el HIV:
+ miltefosina VO durante 28 das:

Nios 2 a 11 aos: 2,5 mg/kg/da
Nios > 11 aos y < 25 kg: 50 mg/da
Nios y adultos 25 a 50 kg: 100 mg/da
Adultos > 50 kg: 150 mg/da
Leishmaniasis visceral en Asia del Sur
Tratamiento
de
primera
eleccin:
o
anfotericina B liposmica perfusin IV: 10 mg/kg dosis nica
Tratamiento de segunda eleccin en caso de fracaso
teraputico:
Para todos los pacientes con leishmaniasis visceral, hidratacin, soporte nutricional y
el tratamiento de las infecciones intercurrentes (paludismo, disentera, neumona,
etc.) son cruciales.
Tuberculosis y/u infeccin por HIV pueden tambin estar presentes y
deben sospecharse si la recada ocurre ms de una vez o en caso de fracaso
teraputico.
Leishmaniasis drmica post-kala azar (LDPK)
Slo se tratan los pacientes con enfermedad desfigurante o severa o con lesions que
permanezcan ms de 6 meses, y los nios pequeos con lesiones orales que interfieren
con la alimentacin.
LDPK en frica del Este
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/da durante 17 a 60 das
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/da durante 17 das
o
anfotericina B liposmica perfusin IV: 2,5 mg/kg/da durante 20 das
o
miltefosina VO durante 28 das (como para una leishmaniasis visceral) puede ser til
en pacientes infectados por el VIH
LDPK en Asia del Sur
perfusin IV: 5 mg/kg/da, dos veces por semana, hasta una
dosis total de 30 mg/kg
anfotericina B liposmica
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), la
giardiasis (Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis
(Cyclospora cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).
Los protozoarios intestinales se transmiten por va oro-fecal (manos sucias, ingestin de
agua y alimentos contaminados por las heces) y son responsables de casos individuales
y epidmicos de diarrea.
Signos clnicos
La amebiasis es una diarrea sangrante, ver captulo 3, pgina 88.
El cuadro clnico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis
presenta numerosas similitudes:
La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve
espontneamente, salvo en los nios y sobre todo en los pacientes en estado
avanzado de infeccin por el VIH (< 200 CD4). En estos pacientes, la diarrea
puede ser abundante, intermitente o crnica y conllevar una malabsorcin con
prdida significativa de peso (o estacionamiento ponderal en nios) o una
deshidratacin severa.
Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorcin secundaria de
grasas, es posible la esteatorrea (heces plidas, volminosas, grasas); las heces
tambin pueden contener mocos.
La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo y
calambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre est ausente o
se limita a una febrcula.
Laboratorio
El diagnstico definitivo se basa en la deteccin del parsito en forma de quistes o
trofozoitos (giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2
a
3 muestras, en 2 o 3 das de intervalos ya que los parsitos se eliminan por las heces
de forma intermitente).
Tratamiento
Corregir la deshidratacin si la hay (para signos y manejo, ver pginas 315 y 321).
Si el agente causal ha sido identificado en las heces:

Giardiasis
tinidazole
Cryptosporidiosis
En inmunocompetentes, no tratamiento etiolgico, resolucin

espontnea en 1 a 2 semanas.
Cyclosporiosis
cotrimoxazol
Isosporiasis
cotrimoxazol
VO dosis nica
Nios: 50 mg/kg (max.2 g)
Adultos: 2 g
VO durante 3 das
Nios: 30 mg/kg/da en una toma
Adultos: 2 g/da en una toma
metronidazol
VO durante 7 das
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da dividos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da dividos en 2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 1 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.
VO durante 7 a 10 das
Adultos: 1600 a 3200 mg SMX + 320 a 640 mg TMP/da dividos en
2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 2 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.
Si no puede realizarse un examen fiable: es imposible distinguir clnicamente las

diarreas parasitarias entre ellas ni de las diarreas no parasitarias. Puede ensayarse
un t r a t a m i e n t o e m p i r i c o ( a s o c i a n d o s u c e s i v a o s i m u l t a n e
a m e n t e t i n i d a z o l o metronidazol y cotrimoxazol como ms abajo) en
caso de diarrea prolongada o esteatorrea. En pacientes infectados por el VIH, ver
tratamiento emprico, pgina 213.
Las cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis son infecciones oportunistas en
los pacientes en estado avanzado de infeccin por el VIH; la intervencin ms eficaz
es ponerles bajo tratamiento antiretroviral pero el riesgo de deshidratacin/muerte
continuar siendo muy elevado mientras la inmunidad no
s e a re s t a u r a d a suficientemente.
Esquistosomiasis
Distomatosis
Infeccin/Epidemiologa
Tratamiento
Distomas pulmonares
Paragonimus sp
Distribucin: Sudeste asitico, China,
focos en Camern, Nigeria, Gabn,
Congo, Colombia, Per
Transmisin: consumo de crustceos de
agua dulce crudos
Los dos sntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y
hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrn). En las zonas
endmicas, pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa pulmonar
puesto que los signos clnicos y radiolgicos de las dos enfermedades pueden
confundirse. La paragonimiasis se confirma con la deteccin de los huevos del
parsito en los esputos (o ocasionalmente en las heces).
prazicuantel VO
Distomas hepato-biliares Fasciola

hepatica y gigantica Distribucin:
mundial, en las regiones de cra de
ganado
Transmisin: consumo de plantas
acuticas crudas
Durante la migracin de los distomas: astenia, fiebre prolongada, mialgias, dolor en

hipocondrio derecho, hepatomegalia discreta, a veces manifestaciones alrgicas, p.ej.
prurito. En este estadio el diagnstico se sospecha pocas veces y slo se puede
confirmar a travs de la serologa, el examen parasicolgico de heces es siempre
negativo.
Una vez los distomas adultos estn en las vas biliares: los sntomas son parecidos a los de la
litiasis biliar: dolor en hipocondrio derecho, accesos de ictercia obstructiva, de
colangitis febril. El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las
heces (o deteccin ecogrfica de distomas adultos en las vas biliares).
Dolores abdominales y diarrea. En caso de infestacin masiva, sntomas hepatobiliares:
hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, ictercia, colangitis febril.
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.
triclabendazol VO
Los sntomas se reducen a diarrea y dolor epigstico o abdominal.

En caso de infestacin masiva, F. buski puede provocar reacciones edematosas alrgicas
(ascitis, anasarca incluidas).
prazicuantel VO
Opisthorchis felineus
(Asia, Europa oriental)
Opisthorchis viverrini
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia)
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisin: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido
14
9
Signos clnicos/Diagnstico
Distomas intestinales
Fasciolopsis buski
(India, Bangladesh, Sudeste asitico)
Heterophyes heterophyes
(Sudeste asitico, delta del Nilo)
Metagonimus yokogawai (Siberia,
China, Corea) Transmisin:
consumo de plantas
acuticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)
15
Nios > 2 aos y adultos:

75 mg/kg/da divididos en
3 tomas durante 2 o 3 das
Nios y adultos: 10 mg/kg

dosis nica (repetir a las
24 horas en caso de infeccin
severa)
prazicuantel VO

3 tomas durante 1 o 2 das

3 tomas durante 1 da
6.
En
fer
me
da
de
s
pa
ras
ita
ria
Esquistosomiasis
Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por
5 especies de gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El rea de distribucin de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es ms limitada (ver tabla pgina siguiente).
El hombre se contamina durante los baos en aguas dulces infestada de larvas de
esquistosomas. Las fases de infestacin (prurito transitorio en el momento de la
penetracin transcutnea de las larvas) y de invasin (manifestaciones alrgicas y
sntomas digestivos durante la migracin de los esquistosomulas) con frecuencia pasan
inadvertidas. Generalmente se sospecha el diagnstico en la fase de estado (ver tabla
pgina siguiente).
Cada especie determina una forma clnica: esquistosomiasis genito-urinaria debida al
S. haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi
y S. intercalatum.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante
puesto que los pacientes con mayor carga parasitaria son ms propensos a sufrir
afectacin visceral con secuelas a veces irreversibles.
Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Se debe administrar un tratamiento antiparasitario, incluso cuando existe un riesgo de
reinfeccin, en orden a reducir el riesgo de lesiones severas.
Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)
Parsitos/Epidemiologia
Signos clnicos/Diagnstico (fase de estado)
Tratamiento
S. haematobium
Distribucin: frica, Madagascar
y Arabia
Esquistosomiasis intestinal
Esquistosomiasis genito-urinaria
Signos urinarios:
El tratamiento
En zona endmica, toda hematuria macroscpica (orinas rojas al final o durante
antiparasitario es el mismo
la miccin) debe hacer sospechar una esquistosomiasis urinaria. La hematuria con
se cul sea la especie:
frecuencia se acompaa de polaquiuria/disuria (micciones frecuentes y dolorosas).
en pacientes que se quejan de sntomas urinarios, y especialmente nios y
adolescentes, el examen visual de la orina (y la bsqueda de una hematuria
microscpica mediante tiras reactivas si el aspecto de la orina es normal) es
indispensable.
En presencia de una hematuria (macro- o microscpica), administrar un
tratamiento presuntivo si no es posible obtenir una confirmacin parasitolgica
(deteccin de huevos del parsito en la orina).
Signos genitales:
En la mujer, signos de infeccin genital (leucorrea blanco-amarillenta o
sanguinolenta, prurito, dolores plvicos, dispareunia) o lesiones vaginales similares
a los condilomas o lesiones ulcerativas del cuell outerino; en el hombre,
hemoespermia (sangre en el esperma).
En ausencia de tratamiento: riesgo de infecciones urinarias recidivantes, fibrosis/
prazicuantel VO
calcificaciones uretrales y vesicales, cncer de la vejiga; vulnerabilidad ante las
Nios > 2 aos y adultos1:
infecciones de transmisin sexual y riesgo de infertilidad.
40 mg/kg dosis nica
En zona endmica, la esquistosomiasis genito-urinaria puede ser un diagnstico
diferencial de tuberculosis urogenital, y en la mujer, de infecciones de transmisin
sexual, en particular si en la anamnesis aparece un antecedente de hematuria.
Signos digestivos (dolores abdominales, diarrea con o sin sangre, intermitente o
S. mansoni
Distribucin: frica tropical,
crnica)
Madagascar, Arabia, Sudamrica
y hepatomegalia.
(esencialmente Brasil)
Para S. intercalatum: signos digestivos nicamente (dolores rectales, tenesmo,
S. japonicum
prolapso, diarrea con sangre).
Distribucin: China, Indonesia,
En ausencia de tratamiento: riesgo de fibrosis heptica, hipertensin portal, cirrosis,
Filipinas
hemorragias digestivas (hematemesis, melenas, etc.), salvo en caso de S. intercalatum
S. mekongi
(la especie menos patgena, sin lesiones hepticas severas como en las otras
Distribucin: focos a lo largo del
esquiatosomiasis intestinales).
Mekong en Laos y Camboya
S. intercalatum
En ausencia de posibilidad de diagnstico fiable: en regiones dnde la
Distribucin: focos en RDC, Congo,
esquistosomiasis intestinal es frecuente, la presencia de diarrea (en particular
1 El praziquantel
Gabn, Camern,
con dolores
abdominales
hepatomegalia
sersolium
un diagnstico
debeChad
ser administradosangrante)
a las mujeres
embarazadas
en y/o
caso
de infeccinpuede
por T.
(teniasis y cisticercosis). Para otras
presuntivo que motive el tratamiento.
15
1
En las mujeres embarazadas, el prazicuantel puede administrarse en el tratamiento de la esquistosomiasis.
6.
En
fer
me
da
de
s
pa
ras
ita
ria
15
2
Ce
sto
do
sis
Cestodosis (gusanos adultos)

Parsitos
Teniasis
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolita)
Signos clnicos / Laboratorio

A menudo asintomtica
prazicuantel VO1
Nios mayores de 4 aos y adultos:

Exteriorizacin de los anillos por el ano, a
5 a 10 mg/kg dosis nica
veces problemas digestivos (dolores
o
epigstricos o abdominales, nauseas, diarrea) niclosamida VO
Laboratorio: huevos en las heces o en la
regin perianal (test de la cinta adhesiva);
Masticar bien los comprimidos y tomar con
anillos en las heces
la menor cantidad de agua posible
Botriocefalosis
Diphyllobothrium latum
(regiones de lagos en En caso de infestacin masiva: dolores
zona templada o fra) digestivos discretos, anemia por carencia de
vitamina B12 asociada a trastornos
neurolgicos (poco frecuente)
Laboratorio: huevos en las heces
Teniasis infantil
Hymenolepsis nana
(cosmopolita)
Tratamiento
En caso de infestacin masiva: problemas
digestivos (dolores epigstricos)
Laboratorio: huevos en las heces
Transmisin / Prevencin
Transmisin por ingestin de carne cruda
o poco hecha:
carne de buey para T. saginata
carne de cerdo para T. solium
Prevencin:
individual: cocer bien la carne
colectiva: controlar los mataderos
prazicuantel VO1
Transmisin por ingestin de pescado

de agua dulce crudo o poco hecho
Prevencin individual: cocer bien el
o
pescado
niclosamida VO
Masticar bien los comprimidos y tomar con la
menor cantidad de agua posible
En caso de anemia, vitamina B12 + cido flico
prazicuantel VO1

o
niclosamida VO
Adultos: 2 g en una toma el D1
y despus 1 g/da durante 6 das
Masticar bien los comprimidos y tomar con
la menor cantidad de agua posible
Transmisin fecal-oral o auto-infestacin

Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar las
uas
colectiva: higiene y saneamiento (agua,
letrinas, etc.)
Cestodosis (larvas)
Parsitos
Cisticercosis
Taenia solium
(cosmopolita)
Signos clnicos / Laboratorio

muscular: asintomtico o mialgias
subcutneos: ndulos
cerebral (neurocisticercosis): cefaleas,
convulsiones, coma
ocular: exoftalmia, estrabismo, iritis, etc.
Laboratorio: eosinofilia sangunea o en LCR
Tratamiento
albendazol VO2
Nios mayores de 2 aos: 15 mg/kg/da

divididos en 2 tomas (sin sobrepasar los
800 mg/da) durante 8 a 30 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas
durante 8 a 30 das y repetir si fuera
necesario o
prazicuantel VO3
50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
durante 14 a 30 das
Transmisin / Prevencin
Transmisin por ingestin alimentos
contaminados por huevos de T. solium
o auto-infestacin
Prevencin individual: tratar a los
individuos portadores de una tenia;
higiene, cocer bien las carnes
En caso de neurocisticercosis: hospitalizar,

tratar las convulsiones y asociar prednisolona
VO durante toda la duracin del tratamiento
empezando 2 o 3 das antes
Quiste hidatdico
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de
frica , frica del Este
y del Sur y Europa del
Este)
15
3
2
3
Quiste hidatdico del hgado (60% de los

casos) o del pulmn (30% de los casos);
posible localizacin cerebral.
Largo periodo asintomtico. El quiste se
manifiesta a menudo cuando empiezan a
aparecer complicaciones (obstruccin de las
vas biliares, shock anafilctico en caso de
ruptura en el peritoneo, los vasos o un
rgano, ictericia dolorosa, febril en caso de
ruptura en las vas biliares, etc.)
Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica

albendazol VO2 resulta til como comple-
mento a la ciruga o cuando la intervencin

no puede practicarse:
Nios mayores de 2 aos y adultos de
menos de 60 kg de peso: 15 mg/kg/da
divididos
en 2 tomas.
Adultos de ms de 60 kg de peso: 800
mg/da divididos en 2 tomas
Duracin del tratamiento:
Como complemento de la exresis quirrgica
(en pre o postoperatorio): por lo menos
2 meses sin interrupcin o por lo menos
2 curas de 28 das con 14 das de
intervalo. Cuando la ciruga no es posible:
de 3 a
6 meses como media y hasta un ao, curas de
El albendazol esta contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.

El prazicuantel est contraindicado en caso de cisticercosis ocular.
Transmisin:
directa: contacto con un perro
indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro
Prevencin:
individual: evitar la proximidad con
los perros
matar a los perros vagabundos,
control de los mataderos
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Nematodiasis
Ascaridiasis1
Ascaris lumbricoides
Distribucin: mundial,
frecuente en regiones
tropicales y subtropicales
Transmisin: ingestin de
huevos de ascaris
Tricocefalosis1
Trichuris trichiura
Distribucin y transmisin:
como en el A. lumbricoides
Durante la migracin larvaria
Sndrome de Loeffler: sntomas pulmonares transitorios (tos seca, disnea, respiracin
sibilante) y fiebre moderada.
Llegados ya los gusanos adultos al intestino
Dolor y distensin abdominal. Generalmente la ascaridiasis se diagnostica cuando
los
gusanos se expulsan por el ano (a veces por la boca): el scaris es un gusano
cilndrico, largo (15-30 cm) blanco-rosceo, ligeramente afilado en las extremidades.
Complicaciones
La ascaridiasis habitualmente es benigna pero una infestacin masiva puede
conllevar
obstruccin intestinal (dolor abdominal, vmitos, detencin del trnsito) en
particular en el nio < 5 aos. Los gusanos accidentalmente pueden migrar a la
vescula biliar, hgado o peritoneo y provocar ictericia, absceso heptico, peritonitis.
Dolores abdominales y diarrea en los pacientes muy parasitados.
En caso de infestacin masiva: diarrea sangrante crnica, tenesmo, prolapso
rectal debido a las frecuentes tentativas de defecar especialmente en el nio.
En caso de prolapso, los gusanos a veces se ven en la mucosa rectal: de color grisblanquecino, miden de 3 a 5 cm y tiene forma de ltigo con un cuerpo abultado y
una extremidad larga y filiforme.
Los huevos de T. trichiura pueden encontrarse en el examen parasitolgico de
las heces.
Tratamiento
albendazol VO dosis nica
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg

(200 mg en nios > 6 meses pero
< 10 kg)
o
mebendazol VO durante 3 das
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da
divididos en 2 tomas (100 mg/da
divididos en 2 tomas en nios
> 6 meses pero < 10 kg)
albendazol VO durante 3 das
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg/da

en una toma (200 mg/da en una toma
en nios > 6 meses pero < 10 kg)
o
mebendazol VO durante 3 das,
como en la ascaridiasis.
Una dosis nica de albendazol o
mebendazol con frecuencia es
insuficiente.
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Anquilostomiasis1
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Distribucin: regiones
tropicales
y subtropicales
Transmisin: penetracin
transcutnea al contactar
la piel (pies, manos) con el
suelo contaminado
Durante la penetracin/migracin larvaria

Signos cutneos (erupcin ppulo-vesicular pruriginosa a nivel del lugar de
penetracin, generalmente el pie) y sntomas pulmonares (similares a los de la
ascaridiasis).
Llegados ya los gusanos adultos al intestino
Dolores abdominales ligeros. La fijacin del parsito a la mucosa intestinal provoca
un sangrado crnico y anemia (en zona endmica, se recomienda administrar
un tratamiento antihelmntico a los pacientes que presenten anemia
ferropnica).
Los huevos de anquilostoma pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las
heces.
Una dosis nica de albendazol (como

en la ascaridiasis) es mucho ms eficaz
que una dosis nica de mebendazol.
Si se utiliza mebendazol, se recomienda
un tratamiento de 3 das (como en la
ascaridiasis).
Tratamiento de la anemia (ver
pgina 37).
1 Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento
antihelmntico.
Anguiluliasis
(estrongiloidosis)
Strongyloides stercoralis
Distribucin: regiones
tropicales hmedas
Transmisin: penetracin
transcutnea y autoinfeccin
Anguiluliasis aguda
Durante la penetracin/migracin larvaria: signos cutneos (eritema y prurito a
nivel del lugar de penetracin pudiendo persistir varias semanas) y
pulmonares
(similares a los de la ascaridiasis).
Llegadas las larvas al intestino: sntomas digestivos (balonamiento, dolores
abdominales y epigstricos, vmitos, diarrea).
Anguiluliasis crnica
Las larvas intestinales pueden reinfectar su husped (autoinfeccin) atravesando la
pared intestinal o migrando a travs de la piel a partir del margen anal. Las
infecciones crnicas se asocian a sntomas pulmonares y digestivos prolongados o
recurrentes. La migracin transcutnea de las larvas intestinales provoca una
erupcin tpica (larva currens), preferentemente en la regin anal y en el tronco: lnea
sinuosa, sobreelevada, muy pruriginosa, migrantes, desplazndose rpidamente (510 cm/ hora) y persistiendo algunas horas o das2.
Complicaciones
Una hiperinfeccin (infestacin masiva) se traduce en una exacerbacin de los signos
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminacin de larvas hacia sitios
inhabituales (SNC, corazn, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo
terapia supresita (p.ej. corticoides).
Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.
Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis en las nias (poco frecuente).
En la prctica, el diagnstico se establece al visualizarse los gusanos en los
mrgenes del ano (o en las heces en caso de infestacin masiva). El oxiuro es un
gusano cilndrico, corto (1 cm), mvil, blanco, ligeramente afilado en las dos
extremidades.
Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la regin perianal (test de la
cinta adhesiva) y visualizados en el microscopio.
Oxiurosis
Enterobius vermicularis
Distribucin: mundial
Transmisin: fecal-oral o
auto-infestacin
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la
ivermectina VO2, dosis nica:
Nios mayores de 15 kg y adultos:
200 microgramos/kg, en ayunas
Aunque menos eficaz, un tratamiento
de 3 das con albendazol VO (como
en la tricocefalosis) puede ser una
alternativa.
Las hiperinfecciones son refractarias al

tratamiento convencional. Se necesitan
tratamientos prolongados o intermitentes en dosis mltiples.
albendazol VO dosis nica (como en
la ascaridiasis)
o mebendazol VO dosis nica:
Nios > 6 meses y adultos: 100 mg
(50 mg/da en nios > 6 meses pero
< 10 kg)
Se puede repetir al cabo de 2 a
4 semanas.
2 Larva migrans cutnea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parsitos habituales de gatos y perros) se manifiesta tambin por una erupcin
15
5
cutnea reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresi ms lenta y de duracin ms prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es
albendazol (400 mg en dosis nica o en una toma al da durante 3 das en nios > 6 meses y adultos; 200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina
(200 microgramos/kg dosis nica).
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Triquiniasis
Trichinella sp
Distribucin: mundial
particularmente frecuente
en Asia (Tailandia, Laos,
China, etc.)
Transmisin: consumo de
carne que contiene larvas
de triquina cruda o mal
cocida (cerdo, jabal,
oso, perro, etc.)
Fase entrica (1 o 2 das tras la ingesta de carne infectada)
Diarrea y dolores abdominales transitorios (algunos das).
Fase muscular (alrededor de 1 semana despus)
Fiebre eleveda, dolores musculares (msculos oculares [dolor en los movimientos
oculares], maseteros [limitacin de la apertura de la boca], nuca y cuello [dolor a la
deglucin y al hablar], tronco y extremidades); edema facial o periorbital bilateral;
hemorragia conjuntival, hemorragias subungueales; cefaleas. Los signos no son
siempre tan tpicos, los pacientes pueden presentar un sndrome gripal
inespecfico. Otros elementos como los hbitos alimentarios (consumo de cerdo,
carne cruda), la presencia de signos evocadores (fiebre > 39C y mialgias y edema
facial) en varias personas que hayan compartido la misma comida (ceremonia, p.ej.)
o una hipereosinoflia sangunea > 1000/mm3 contribuyen a reforzar la sospecha.
Diagnstico definitivo: biopsia muscular; serodiagnstico (ELISA, Western Blot).
Tratamiento
albendazol VO durante 10 a 15 das
Nios > 2 aos: 10 mg/kg/da

divididos en 2 tomas
Adultos: 800 mg/da divididos en
2 tomas
o
mebendazol VO durante 10 a 15 das
Nios > 2 aos: 5 mg/kg/da
divididos en 2 tomas
Adultos: 400 mg/da divididos en
2 tomas
ms, sea cul sea el antihelmntico
utilizado:
prednisolona VO: 0,5 a 1 mg/kg/da
durante toda la duracin del
tratamiento
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Filariasis
Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemtodos (filarias). La transmisin
interhumana se produce a travs de la picadura de un insecto vector.
Las principales especies patgenas se muestran en la tabla ms abajo. En las zonas
coendmicas, las infecciones mixtas son frecuentes.
Cada filaria presenta 2 estados principales de desarrollo: macrofilarias (vermes
adultos) y microfilarias (embriones). La eleccin del tratamiento depende del estado
patgeno de la especie considerada. Se dirige a las microfilarias en el caso
de O. volvulus y las macrofilarias en el caso de las otras especies.
Especies/Infecciones
Localizacin de Localizacin de
las macrofilarias las microfilarias
Estado
patgeno
Presencia de
Wolbachia
Onchocerca volvulus
(oncocercosis)
Ndulos
subcutneos
Dermis y ojo
Microfilarias
Loa loa
(loasis)
Tejidos
subcutneos
Sangre
Macrofilarias
No
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia
timori
(filariasis linfticas)
6
Vasos linfticos
Sangre
Macrofilarias
Los filaricidas clsicos son la dietilcarbamazina (DEC), la ivermectina y el albendazol.

La doxiciclina se utiliza nicamente en el tratamiento de O. volvulus y de las filariasis
linfticas, que albergan una bacteria simbitica (Wolbachia) sensible a la doxiciclina.
Oncocercosis (ceguera de los ros)

La distribucin de la oncocercosis est ligada a la de los vectores (simlidos), que se
reproducen a lo largo de ros de corriente rpida en Africa intertropical (99% de los
casos), Amrica Latina (Guatemala, Mxico, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) y
Yemen.
Signos clnicos
En zona endmica, estos signos, solos o en asociacin, son sugestivos de
oncocercosis:
Oncocercomas: ndulos subcutneos que contienen macrofilarias, situados
habitualmente en prominencias seas (cresta ilaca, trocanter, sacro, parrilla costal,
crneo, etc.), de algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados,
indoloros, mviles o adheridos a tejidos subyacentes, nicos o mltiples y enlazados
los unos a los otros.
Filariasis
Oncodermatitis papular aguda: erupcin papulosa, a veces difusa pero

con frecuencia localizada en nalgas y miembros inferiores, acompaada de
prurito
15
8
intenso y de lesiones de rascado a menudo sobreinfectadas ( sarna filariana )1.

Estos sntomas son consecuencia de la invasin de la dermis por las microfilarias.
Lesiones cutneas crnicas tardas: depigmentacin moteada de las crestas tibiales
( piel de leopardo ), atrofia cutnea o zonas cutneas engrosadas, secas, escamosas
(paquidermizacin; piel de lagarto ).
Trastornos de la visin y lesiones oculares: ver pgina 128.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange, cresta ilaca).
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina est contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).
La doxiciclina VO (200 mg/da durante 4 semanas como mnimo; si es possible,
6 s e m a n a s ) m a t a u n a p ro p o rc i n i m p o r t a n t e d e g u s a n o s a d
u l t o s y re d u c e progresivamente el nmero de microfilarias de O. volvulus2.
Est contra-indicada en nios < 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes.
El tratamiento de eleccin es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis nica.
Puede ser necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clnicos.
Repetir el tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria por
debajo del umbral de aparicin de los signos clnicos3. La ivermectina se desaconseja
en nios < 5 aos o < 15 kg y en mujeres embarazadas.
En caso de coinfeccin por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endmica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en
los sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
Si es posible buscar Loa loa (gota
gruesa):
Confirmar
y cuantificar
la
microfilaremia.
En funcin
de la
microfilaremia, administrar el tratamiento apropiado (ver loasis, pgina 159).
Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al
paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver pgina 160) en
casos anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis
(pasaje del gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar),
administrar el tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver loasis,
pgina 159) o elegir una alternativa teraputica (doxiciclina, como ms arriba).
En caso de coinfeccin por una filaria linftica: administrar la ivermectina, y una
semana despus, iniciar el tratamiento de la filariasis linftica con doxiciclina VO (ver
pgina 162).
1 El diagnostico diferencial de la sarna filariana es la sarna sarcptica (pgina 98).
2 La eliminacin de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la
produccin de nuevas microfilarias en el organismo.
3 La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la produccin de microfilarias por parte de los gusanos adultos
pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.
Nodulectoma
L o s n d u l o s s o n b e n i g n o s , a v e c e s m u y p ro f u n d o s y s u a b l a c
i n n o t r a t a l a oncocercosis. La nodulectoma est reservada a los ndulos del
crneo (su proximidad al ojo es un factor de riesgo de lesiones oculares) y a los
ndulos que representan un problema esttico claro. La intervencin se hace bajo
anestesia local, en una estructura adecuada. En los otros ndulos, no se recomienda la
ablacin.
Loasis
La distribucin de la loasis est ligada a la localizacin del vector (chrysops) en
bosques o sabanas con bosques-galeras de Africa central (limitas oeste: Benin; este:
Uganda; norte: Sudn, y sur: Angola).
Signos clnicos
La migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomnica de la
loasis.
Edemas subcutneos localizados, de origen alrgico, transitorios (algunas horas o das),
indoloros, sin fvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros superiores y
cara, con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado
6
( edemas de Calabar ).
Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
Reptacin subcutnea de una macrofilaria: cordn rojo, palpable, serpenteante,
pruriginoso, mvil (1 cm/hora), que desaparece rpidamente sin dejar rastro4. El
pasaje de una filaria bajo la piel raramente es espontnea sino que sobreviene
generalmente tras la toma de dietilcarbamazina.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (gota gruesa, tincin Giemsa). La
toma de muestra debe ser efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la
microfilaremia incluso cuando el diagnstico es de certeza puesto que la intensidad
de la carga parasitaria determina el tratamiento.
En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.
Tratamiento
La dietilcarbamazina (DEC) es el nico tratamiento microfilaricida disponible pero
est contra-indicada:
En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopata severa,
de mal pronstico).
En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteracin importante del estado
general.
4 Para el diagnstico diferencial, ver larva migrans cutnea, pgina 155.
La ivermectina (y eventualmente el albendazol) se utilizan para reducir

la microfilaremia por L. loa previamente al tratamiento con DEC pero la
ivermectina puede provocar una encefalopata en pacientes con microfilaremia
muy elevada (> 30 000 mf/ml).
La doxiciclina no est indicada ya que Wolbachia no est presente en la L. loa.
Conducta a seguir:
1) La microfilaremia de L. loa es < 1000-2000 mf/ml:
El tratamiento de DEC de 28 das, puede iniciarse con dosis bajas de 3 o 6 mg/da,
o
sea alrededor de 1/32 o 1/16 de comprimido de 100 mg administrados en dos
tomas. Doblar la dosis cada da hasta 400 mg/da divididos en 2 tomas en adultos
(3 mg/kg/da en nios).
Si la microfilaremia o los sntomas persisten, se inicia una segunda tanda al cabo de
4 semanas.
Si la DEC est contraindicada a causa de una coinfeccin posible o confirmada por
O. volvulus, la ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) permite reducir el
prurito, la frecuencia de los edemas de Calabar y tratar la oncocercosis.
El tratamiento puede repetirse cada mes o cada 3 meses.
2) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 2000 y 8000 mf/ml:
Disminuir la microfilaremia con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica);
repetir el tratamiento todos los meses si es necesario; administrar la DEC cuando la
microfilaremia sea < 2000 mf/ml.
3) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 8000 y 30 000 mf/ml:
Un tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis nica) puede provocar
una impotencia funcional marcada durante algunos das. Es necesario que la
familia vigile al paciente5. Prescribir tambin paracetamol durante 7 das.
4) La microfilaremia de L. loa es superior a 30 000 mf/ml:
Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica: la
enfermedad es benigna y la ivermectina puede provocar, aunque raramente,
efectos secundarios muy severos (encefalopata).
En caso de repercusin clnica importante y/o si el paciente presenta una
oncocercosis sintomtica que hay que tratar, el tratamiento con ivermectina
(150 microgramos/kg dosis nica) se administra bajo vigilancia durante 5 das en
m e d i o h o s p i t a l a r i o 6. P u e d e t r a t a r d e d i s m i n u i r s e c o n
a n t e r i o r i d a d l a microfilaremia de L. loa administrando albendazol (400
mg/da divididos en
2 tomas durante 3 semanas). Cuando la microfilaremia sea < a 30 000 mf/ml,
tratar con ivermectina, bajo vigilancia, seguida de DEC cuando la microfilaramia
sea < 2000 mf/ml.
Extraccin de macrofilarias
La reptacin subcutnea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente del
tratamiento con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es intil extraerlo.
En caso de migracin de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver pgina 128.
5 Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La vigilancia
consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y asegurar dichas
necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no desarrolla escaras
(movilizarlo, cambios posturales).
6 Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es tratado
correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides debido a
sus efectos indeseables.
Filariasis linfticas (FL)

La distribucin de la FL est ligada a la localizacin de los mosquitos vectores
(Anopheles, Culex, Aedes, etc.):
W. bancrofti: frica subsahariana, Madagascar, Egipto, India, Sudeste asitico, Pacfico,
Sudamrica y Caribe
B. malayi: Sudeste asitico, China, India, Sri Lanka
B. timori: Timor
Las FL por W. bancrofti representan el 90% de los casos y las FL por Brugia sp, 10% de
los casos.
Signos clnicos
Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes
Adenolinfangitis: ganglio(s) linftico(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largo
del trayecto de un vaso linftico, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea,
vomitos). La inflamacin afecta el miembro inferior o los rganos genitales
externos o el seno.
En el hombre: inflamacin del cordn espermtico (funiculitis), del epiddimo y del
testculo (orquiepididimitis).
Los accesos ceden espontneamente en una semana y sobrevienen generalmente en
pacientes que presentan manifestaciones crnicas.
Manifestaciones crnicas
Linfedema: edema linftico del miembro inferior o de los rganos genitales
externos o del seno, secundario a la obstruccin de los vasos linfticos por las
macrofilarias. El linfedema al principio es reversible, despus se hace crnico y es
cada vez ms severo: hipertrofia
de la
regin
afectada,
paquidermizacin progresiva de la piel (engrosamiento fibroso, formacin de
pliegues superficiales y luego profundos y lesiones verrugosas). El ltimo
estado del linfedema es la elefantiasis.
En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acmulo de liquido en la
tnica vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crnica.
Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linftico a las vas
urinarias).
En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras;
el linfedema a menudo se confina bajo la rodilla.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (frotis gota gruesa)7; la toma de
muestra debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la maana.
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas, buscar
una coinfeccin si el diagnostico de FL es positivo.
Tratamiento
El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.
7 En caso de examen negativo en un paciente clnicamente sospechoso, puede valorarse la bsqueda de antigenos
circulantes (test rpido ICT) y/o una ecografa de la regin inguinal en bsqueda de nidos de gusanos ( filaria
dance sign ).
La doxiciclina VO permite eliminar la mayora de las macrofilarias y mejorar el

linfedema, nicamente si se administra de forma prolongada: 200 mg/da durante
4 semanas como mnimo. Est contraindicada en nios < 8 aos y mujeres
embarazadas o lactantes.
La dietilcarbamazina VO en dosis nica (400 mg en adultos; 3 mg/kg en nios) puede
ser una alternativa pero solo elimina una parte de macrofilarias (hasta 40%) y no
mejora los sntomas; un tratamiento prolongado no tiene mayor efecto que una dosis
nica; la DEC adems est contraindicada en caso de oncocercosis, de loasis con
microfilaremia > 2000 mf/ml y en mujeres embarazadas o mujeres lactantes.
La ivermectina (efecto macrofilaricida pobre o nulo) y el albendazol no deben
utilizarse en el tratamiento de casos individuales (ausencia de efecto sobre los signos
clnicos).
En caso de una co-infeccin probable o confirmada por O. volvulus: tratar
la oncocercosis (ver pgina 157) y seguidamente administrar la doxiciclina.
Control/prevencin de las manifestaciones inflamatorias y complicaciones infecciosas
Episodios agudos de adenolinfangitis: reposo estricto, elevacin del miembro sin
vendaje, enfriamiento del miembro (pao hmedo, bao fro) y antalgicos;
tratamiento de las sobreinfecciones cutneas bacterianas/fngicas si fuera necesario;
en caso de fiebre, antipyreticos (paracetamol) e hidratacin.
Prevencin de los episodios agudos y del linfedema: higiene de la pierna afectada8,
uso de calzado cmodo, atencin inmediata de las sobreinfecciones
bacterianas/fngicas y de las heridas.
Linfedema avanzado: vendaje de la pierna afectada durante el da, sobreelevacin del
miembro (tras haber retirado las vendas) en periodo de reposo, prctica de
ejercicios simples (flexin-extensin de los pies estando echado o de pie,
rotacin de los tobillos); higiene de la piel, como ms arriba.
Tratamiento quirrgico
Puede estar indicado en el tratamiento de manifestaciones crnicas:
linfedema avanzado (derivacin-reconstruccin), hidrocele y sus complicaciones,
quiluria.
8 Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.
CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Meningitis bacteriana
165
Ttanos
170
Fiebre tifoidea
174
Brucelosis
176
Peste
178
Leptospirosis
180
Fiebres recurrentes (borreliosis)
182
Rickettsiosis eruptivas
185
La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a
afectar al cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El tratamiento se basa en
la administracin precoz por va parenteral de un antibitico que penetre bien al
lquido cefalorraqudeo. En ausencia de identificacin del germen o en la espera
de los resultados, se elige el antibitico probable.
Los grmenes con mayor frecuencia implicados varan segn la edad y/o el contexto:
Casos aislados de meningitis:
Nios de 0 a 3
meses:
Nios 7 das: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens,
Pseudomona sp, Salmonella sp) y estreptococo B
Nios > 7 das: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este
periodo.
Nios de 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, H. influenza B y N.
meningitidis
Nios mayores de 5 aos y adultos: S. pneumoniae y N.
meningitidis
Situaciones particulares:
Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutricin): proporcin importante de Gram
negativos (especialmente Salmonella sp) pero tambin M. tuberculosis
Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los grmenes ms
frecuente.
Si la meningitis se asocia a una infeccin cutnea o a una fractura de crneo es
posible una infeccin por S. aureus.
Meningitis en un contexto epidmico:
En la regin del Sahel1, en estacin seca, las epidemias de meningitis meningoccicas
(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los nios a partir de los 6 meses de
edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los
dems grmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar tambin
implicados, en particular en los nios pequeos.
Signos clnicos
El cuadro clnico depende de la edad del paciente:
Nios mayores de un ao y adultos
Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca
Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las
rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las
piernas verticalmente con las rodillas en extensin.
16
8
Prpura petequial o equimtica (con frecuencia ligada a una infeccin meningoccica)

En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura
fulminans
Nios menores de un ao
La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla.
Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteracin del estado general, rechazo
de alimentos/mamar o vmitos.
Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de
la conciencia, fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez
de nuca y erupcin purprica.
Laboratorio
Puncin lumbar (PL):
Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento
antibitico inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
Examen microscpico: tincin de Gram (si bien una tincin de Gram negativa no
descarta el diagnstico) y recuento y frmula leucocitarias.
En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la
puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
Presin
LCR normal
Aspecto
Recuento y frmula
leucocitarias
Claro
Protenas
Otros
<5
Pandy
< 40 mg/dl
(leucocitos/mm3)
Meningitis
bacteriana
++++
Turbio
100-20 000
principalmente
neutrfilos
En recin nacido:
> 20
En el
inmunodeprimido
el nmero de
leucocitos puede ser
< 100
Pandy +
100-500 mg/dl
Tincin de
Gram +
Meningitis
vrica
Normal a
+
Claro
10-700
principalmente
linfocitos
Pandy
Meningitis
tuberculosa
+++
Claro o
ligeramente
amarillo
< 500
principalmente
linfocitos
Pandy +
BAAR+
Meningitis
por
criptococcos
++++
Claro
< 800
principalmente
linfocitos
Pandy
Test de tinta
china+
Test rpido para detectar antgenos solubles.

Obvervacin: en zona de endemia, es fundamental descartar un paludismo severo (test
rpido o frotis y gota gruesa).
Tratamiento de casos aislados de meningitis

Antibioticoterapia
Para la eleccin de antibioticoterapia y posologas segn edad, ver tabla pgina
169. Duracin de la antibioticoterapia:
1) En funcin del germen:
Haemophilus influenzae: 7
das
Streptococcus pneumoniae: 10-14 das
Estreptococo B y Listeria: 14-21 das
Bacilos Gram negativos: 21 das
Neisseria meningitidis: ver antibioticoterapia dentro de un contexto epidmico
2) Si la etiologia no es conocida:
Nios < 3 meses: 2 semanas despus de la esterilizacin del LCR o 21
das
Nios > 3 meses y adultos: 10 das. Es necesario prolongar el tratamiento o revisar el
diagnstico si la fiebre persiste ms all de 10 das. En cambio, es suficiente un
tratamiento de 7 das con ceftriaxona en los pacientes que respondan rpidamente al
tratamiento.
Tratamientos complementarios
La administracin precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de dficit de la
agudeza auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S.
pneumoniae. Est indicada en las meningitis debidas a estos grmenes o en caso
que el agente
bacteriano sea desconocido excepto en el recin nacido (y en la meningitis
presumiblemente meningoccica en contexto epidmico).

dexametasona IV:
Nios > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 das. El
tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis
de antibitico, si no, no aporta ningun beneficio.
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos,
etc.
Tratamiento dentro de un contexto epidmico

Antibioticoterapia
N. meningitidis es el germen ms probable. El tratamiento de primera eleccin (en el

dispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en
dosis nica IM.
1 Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.
17
2
Nios mayores de 2 aos y adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)

IM: 100 mg/kg dosis nica sin sobrepasar los 3 g. Administrar la
mitad de la dosis en cada nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas.
cloranfenicol oleoso
Edad
2-5 aos
6-9 aos
10-14 aos
15 aos
Dosis
1,5 g
2g
2,5 g
3g
o
IM: 100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g. Administrar la mitad
de la dosis en cada nalga si es preciso.
ceftriaxona
Edad
2-5 aos
6-9 aos
10-14 aos
15 aos
Dosis
1,5 g
2,5 g
3g
4g
Si no se observa mejora clnica (es decir convulsiones repetidas, fiebre > 38,5C,
aparicin/agravacin de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos) al cabo
de 24 horas de la primera inyeccin, administrar una segunda dosis del mismo
antibitico.
Si no se observa mejora clnica (mismos signos que ms arriba) a las 48 horas de
haber iniciado el tratamiento (es decir despus de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol
oleoso o ceftriaxona), reconsiderar el diagnstico. Si no se contempla ningn otro
diagnstico diferencial (p.ej. paludismo), tratar con la ceftriaxona en una inyeccin por
da durante
5 das.
Nios menores de 2 aos
El tratamiento debe adaptarse en funcin de la edad del paciente y del germen ms
probable como en un contexto no epidmico (ver pgina 169).
Mujeres embarazadas o lactantes
ceftriaxona IM:
o ampicilina IV
100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g

a las dosis indicadas pgina 169
El cloranfenicol oleoso est contraindicado.
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos,
etc.
La administracin de dexametasona no est indicada.
Ttanos
En ausencia de infeccin cutnea

0-7 das
Tratamiento de eleccin
IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
100-150 mg/kg/da en 2
inyecciones
ampicilina IV
+
cefotaxima IV
150-200 mg/kg/da en 3
inyecciones
ampicilina IV
200-300 mg/kg/da en 3
inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
ceftriaxona IV
3 meses a
5 aos
y adultos
> 5 aos
1 a 3 meses
8-28 das
ampicilina
En presencia de infeccin cutnea (incluido infeccin del cordn

umbilical)
Alternativa
Tratamiento de eleccin
IV
+
gentamicina IV
IV
+
cefotaxima IV
100-150 mg/kg/da en 2
inyecciones
ampicilina IV
cloxacilina IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
+
gentamicina IV
cefotaxima IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones 150-200 mg/kg/da en 3
inyecciones
ampicilina IV
cloxacilina IV
200-300 mg/kg/da en 3
inyecciones
+
+
ceftriaxona IV
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en una inyeccin
cloxacilina IV
+
ceftriaxona IV
ampicilina
IV
ampicilina IV
100 mg/kg/da en una inyeccin 200-300 mg/kg/da en 3
2 g/da en adultos
inyecciones
12 g/da en adultos
cloxacilina
IV
8 a 12 g/da en adultos
+
ceftriaxona IV
2 g/da en adultos
ceftriaxona
Alternativa
IV
+
gentamicina IV
cloxacilina
IV
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
cloxacilina
IV
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en una inyeccin
cloxacilina
cloxacilina
16
9
7.
En
fer
me
da
de
s
ba
cte
ria
na
Ttanos
Ttanos
El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo
y los excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se
introduce en el organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en
el sistema nervioso central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. En las personas no
vacunadas, toda lesin cutneo-mucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas
que comportan un riesgo mayor son: el mun umbilical en el recin nacido, los sitios
operatorios de las intervenciones quirrgicas y obsttricas realizadas sin condiciones de
asepsia, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de sustancia o cuerpos
extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o aplastamiento, los
lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los miembros
inferiores), las quemaduras y mordeduras.
El ttanos aparece en las personas que no estn correctamente vacunadas antes de la
exposicin o no han recibido la profilaxis adecuada inmediatamente despus de la
exposicin.
Signos clnicos
El ttanos generalizado es la forma ms frecuente y ms grave de la infeccin. Se
manifiesta por rigidez muscular que se extiende rpidamente a la totalidad del cuerpo
y por espasmos musculares paroxsticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.
En el nio y adulto
El plazo medio de aparicin de sntomas es de 7 das (3 a 21
das).
La rigidez muscular se inicia en los msculos de la mandbula (dificultad seguida de
imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse),
se extiende a la cara (aspecto de sonrisa forzada [risa sardnica]), al
cuello (dificultades de deglucin), al tronco (limitacin de los movimientos
respiratorios; hiperextensin del raquis [opisttonos]), al abdomen (defensa
abdominal) y a los miembros (miembros inferiores en extensin, superiores en
flexin).
Los espasmos musculares aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estmulos o sobrevienen espontneamente. Los
e s p a s m o s d e l t r a x y l a l a r i n g e p u e d e n p ro v o c a r d i f i c u l t a
d re s p i r a t o r i a o aspiracin.
En el recin nacido
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del
nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar
(rigidez de los labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en el
adulto. Un nio que mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y
luego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta
rigidez y espasmos musculares, es un caso de ttanos neonatal.
Aunque la puerta de entrada es casi siempre el cordn umbilical, la infeccin del
cordn (onfalitis) slo es evidente en la mitad de los casos.
17
0
Buscar una septicemia, que se asocia con frecuencia.
Tratamiento
La hospitalizacin es indispensable y dura un promedio de 3 a 4 semanas. La
mortalidad puede reducirse en un 50% si el manejo es correcto, incluso en los
hospitales con recursos limitados.
Cuidados de base
Al enfermo se le acomoda solo en una habitacin tranquila y oscura; todo estmulo
(ruido, luz, tacto) puede desencadenar espasmos dolorosos que pueden causar
distress respiratorio crtico.
Manipular al paciente con precaucin, bajo sedacin y lo menos posible; cambios
posturales cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
Colocar una va venosa: hidratacin, inyecciones en el tubular de la perfusin.
Poner una sonda gstrica: hidratacin y alimentacin; administracin de
los medicamentos VO.
Aspiracin suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
Hidratar y alimentar al paciente en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los
recin nacidos, darles leche materna (sacaleches) cada hora (riesgo de hipoglucemia).
Neutralizacin de la toxina
Inmunoglobulina humana antitetnica IM
Recin nacidos, nios y adultos: 500 UI dosis nica, inyectadas en 2 sitios diferentes
Inhibicin de la produccin de toxina
El tratamiento de eleccin es metronidazol IV durante 7 das1 (a administrar en 60 min
en el recin nacido):
Recin nacidos: una dosis de 15 mg/kg seguida 24 horas despus de 7,5 mg/kg cada
12 horas
Nios: 7,5 mg/kg cada 8 horas
Adultos: 500 mg cada 8 horas
Control de la rigidez y los espasmos y sedacin del paciente
Existe riesgo elevado de depresin o de paro respiratorio cuando se administran
dosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia
constantemente con el material de intubacin y de ventilacin preparado a su lado.
La dosis y el ritmo de la administracin dependen de la respuesta clnica y de la
tolerancia del paciente (vigilar la FR o la saturacin de oxgeno).
diazepam
Tanto para la administracin IV como para la intrarrectal 2, diluir 2 ml (10 mg) de

diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9%.
Nios: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyeccin IV lenta (3 a 5 minutos) o 0,5 mg/kg por va
rectal, a repetir cada 1 a 4 horas sin sobrepasar 10 mg por dosis
Adultos: 10 mg IV lenta o intrarrectal
1 La benzilpenicilina IV durante 10 a 14 das puede ser una alternativa (segunda eleccin):
Recin nacidos: 80 000 UI/kg/da (50 mg/kg/da) en 2 inyecciones cada 12 horas

Lactantes: 125 000 UI/kg/da (75 mg/kg/da) en 3 inyecciones cada 8 horas
Nios: 200 000 a 400 000 UI/kg/da (120 a 240 mg/kg/da) en 4 inyecciones cada 6 horas
Adultos: 10 MUI/da (6 g/da) en 4 inyecciones cada 6 horas
Pasar a va oral en funcin de la evolucin clnica con fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda nasogstrica.
Nios: 62,5 mg/kg/da en 4 tomas; adultos: 2 g/da en 4 tomas
2 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja o colocar una sonda gstrica del n8 cortada
en el cono de la jeringa (dejar una longitud de 2-3 cm).
En caso de espasmos severos no controlados con dosis intermitentes, se

puede administrar el diazepam (excepto en nios < 1 mes) en perfusin
continuada bajo vigilancia estrecha y constante.
Nios mayores de 1 mes y adultos: 3 a 10 mg/kg administrados en 24 horas, a
adaptar segn la respuesta clnica.
Control del dolor
Al inicio del tratamiento, si es necesario; el riesgo de depresin respiratoria aumenta y
la vigilancia debe ser mayor:
morfina IV lenta (5 minutos)
Recin nacidos: 0,05 mg/kg cada 6 horas si es
necesario
Nios de 1 a 6 meses: 0,1 mg/kg cada 6 horas si es
necesario
Nios de ms de 6 meses y adultos: 0,1 mg/kg cada 4 horas si es
necesario
Tratamiento de la puerta de entrada
Hay que buscar sistemticamente la puerta de entrada y tratarla localmente bajo
sedacin: limpieza; en las heridas profundas, irrigacin y desbridamiento.
En caso de infeccin del cordn: no escisin ni desbridamiento; tratar una onfalitis
bacteriana.
Vacunacin antitetnica
La vacunacin antitetnica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el
ttanos no es una enfermedad inmunizante.
En caso de ttanos neonatal, vacunar tambin a la
madre.
Prevencin
La prevencin es capital dada la dificultad
establecido.
de tratar el ttanos una vez
1) Profilaxis post-exposicin
En todos los casos:
Limpieza y desinfeccin de la herida; extraccin de cuerpos extraos.
Los antibiticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisin de instaurar
una antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en
funcin del estado clnico del paciente.
En funcin del estado vacunal anterior a la exposicin:
Vacunacin antitetnica (VAT)3 e inmunoglobulina: ver indicaciones ms abajo.
Vacunacin completa (3 o ms dosis)
Riesgo Tiempo traoscurrido despus de la
ltima dosis:
< 5 aos
5-10 aos > 10 aos
Herida
menor
limpia
Nada
Nada
Vacunacin incompleta
(menos de 3 dosis)
o ausencia o estado desconocido
VAT
una dosis Empezar o completar la VAT
de recuerdo
Todas
las otras
heridas
Nada
VAT
VAT
Empezar o completar la VAT
una dosis una dosis y
de recuerdo de recuerdo Administrar la inmunoglobulina antitetnica
3 Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
funcin de la vacuna disponible y la edad del paciente.
Vacuna antitetnica IM
Nios y adultos: 0,5 ml/inyeccin

Si vacunacin ausente o estado desconocido: administrar como mnimo 2 dosis con
4 semanas de intervalo.
Si vacunacin incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una proteccin de larga duracin, completar hasta 5 dosis
segn el esquema indicado en la tabla ms abajo.
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Nios y adultos: 250 UI dosis nica; 500 UI en caso de herida de ms de 24 horas

Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.
2) Vacunacin de rutina (profilaxis pre-exposicin)

Nios: 5 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC +
Hib + HepB administradas con un mes de intervalo, antes del primer ao de edad
(p.ej. a las 6, 10 y 14 semanas de edad), despus una 4 dosis de una vacuna que
contenga la anatoxina tetnica entre los 4 y 7 aos de edad y una 5 dosis entre los
12 y 15 aos.
Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo frtil, una serie de
3 dosis de Td o TT con un intervalo de al menos un mes entre la 1 y la 2 dosis y
un intervalo de al menos 6 meses entre la 2 y la 3, seguidas de otras 2 dosis cada
una al menos con un ao de intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla ms abajo).
Mujeres embarazadas: si la mujer no se ha vacunado nunca o su estado vacunal es
desconocido, 2 dosis de Td o TT durante la gestacin para prevenir el riesgo de
ttanos neonatal en la madre y el recin nacido: la 1 en cuanto sea posible durante el
embarazo y la 2 al menos 4 semanas despus de la primera y al menos 2 semanas
antes del parto.
Esta vacunacin permite proteger a ms del 80% de recin nacidos del ttanos neonatal.
7
Una sola dosis no ofrece ninguna proteccin. Despus del parto, continuar hasta
completar las 5 dosis como en las mujeres mujeres en edad de
procrear.
Dosis
VAT1
Calendario vacunal en el adulto
Nivel y duracin de la proteccin
Al primer contacto con un servicio de salud

o lo antes posible durante el embarazo
VAT2 Mnimo 4 semanas tras el VAT1
Ninguna proteccin
80%
1 a 3 aos
VAT3
6 meses a 1 ao tras el VAT2

o durante el embarazo siguiente
95%
5 aos
VAT4
1 a 5 aos tras el VAT3

99%
10 aos
VAT5
1 a 10 aos tras el VAT4

99%
Todo el periodo frtil
3) Otras medidas
Higiene a la hora del parto, tambin cuando es a domicilio.
Fiebre tifoidea
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos
sucias) o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,
epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin
respiratoria de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las
zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento)
pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis,
septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de
la septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
Tratamiento (en el hospital)

Aislar al enfermo.
Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, pgina
26).
Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer
disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va oral es ms eficaz que la
va inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por
va inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por va oral.
Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)
El tratamiento de eleccin es el ciprofloxacino VO durante 5 a 7 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en nios
menores de 15 aos, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano)
Adultos: 1 g/da
dividido en 2
tomas
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 3 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
En su defecto y en ausencia de resistencias:
amoxicilina VO durante 14 das
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad
S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este
caso:
ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 das segn la severidad
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin
Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones
maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das
En presencia de resistencias:
ceftriaxona IM o IV1: 2 a 4 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das segn la
severidad
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en
mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar
el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms
arriba.
Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso
si la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a
tiempo complicaciones maternas o fetales.
En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos
(alucinaciones, alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante
2 das
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
Brucelosis
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan
los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada
y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados.
La transmisin directa entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella:
B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y
ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia
en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se
diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma aguda septicmica
Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (3940C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa)

permite mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa,
sensible y especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.
Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta,
test de Coombs) slo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina
y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la
t u b e rc u l o s i s , e s indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis
activa sometiendo al paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico
y, en la medida de lo posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la
rifampicina debe limitarse estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o
lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos:
cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
7
Mujeres embarazadas o lactantes:
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observaciones:
E n m u j e re s e m b a r a z a d a s , l a a s o c i a c i n c o t r i m o x a z o l + r i f a m p i c
ina puede
administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera
indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
A la madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con
ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco

cocida.
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa
(contacto de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre
humanos se efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma
pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Signos clnicos y evolucin

Existen 3 formas clnicas principales:
La peste bubnica es la forma ms comn: fiebre alta, escalofros, cefalea, se asocia a
ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubn). Signos
digestivos frecuentes: dolor abdominal, vmitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50%
de los casos mueren de septicemia.
La peste septicmica es una complicacin de la peste bubnica no tratada, de evolucin
fulminante.
La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofros, cefaleas,
mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta
forma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una
complicacin de la peste bubnica o una infeccin primaria transmitida por el aire.
Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
Conducta a seguir y tratamiento

Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su
cultivo y antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin
del diagnstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el
diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo
desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo
al
0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, pgina 101). Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria
o secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una
solucin clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos,
Peste
llevar bata, guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que
se encarguen de su cuidado.
Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados

Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben utilizarse
penicilinas, cefalosporinas ni macrlidos.
Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al
protocolo nacional. A ttulo indicativo:
estreptomicina IM durante 10 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 das
Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 das
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 das
Nios mayores de un ao y adultos: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas o
inyecciones a intervalos de 6 horas
Eleccin preferente de antibiticos
Indicaciones
Primera eleccin
Alternativa
Peste bubnica
doxiciclina
cloranfenicol o estreptomicina
Peste pulmonar
estreptomicina
Peste septicmica
estreptomicina
cloranfenicol
Meningitis pestosa
cloranfenicol
Mujeres embarazadas o lactantes
gentamicina
Observacin: a fin de evitar la aparicin de resistencias a la estreptomicina en el

tratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol
para tratar la peste bubnica.
Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo
En caso de contacto y hasta una semana despus de acabada la exposicin:
doxiciclina VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios mayores de 8 aos y adultos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2
tomas o
cotrimoxazol VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn
caso convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
Leptospirosis
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a
numerosos animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y
principalmente la rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las
mucosas con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por
ejemplo) y con menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
Curva trmica y evolucin de la leptospirosis
Temperatura
40
Azotemia
Ictericia
37
Presencia de leptospiras:
En la sangre
En el LCR
En la orina
Presencia de anticuerpos
10
15
20
das
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la
orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido
claro a c o m p a a d o c o n f re c u e n c i a d e u n a l i n f o c i t o s i s y p
ro t e i n o r r a q u i a d e aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26)
El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia lo antes posible:
Forma leve
VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7
das or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7
das o
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
amoxicilina
Forma grave
ampicilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
o
eritromicina IV
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 2 g/da divididos en 4 inyecciones
Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.
Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.

Las fiebres recurrentes (FR) son infecciones causadas por espiroquetas del gnero
Borrelia, transmitidas al hombre por artrpodos vectores.
Fiebre recurrente por piojos (FRP)

La FRP es causada por Borrelia recurrentis. La enfermedad evoluciona de modo
epidmico cuando se renen condiciones favorables para la propagacin de piojos del
cuerpo: estacin fra, promiscuidad y falta de higiene (p.ej. campo de refugiados,
prisiones). Los principales focos endmicos estn en Sudn, el Cuerno de frica (y
especialmente Etiopa). A menudo se asocia al tifus epidmico (ver pgina 185). En
ausencia de tratamiento, la mortalidad vara entre el 15 y 40%.
Signos clnicos
La principal caracterstica de las FR es la sucesin de episodios febriles separados por
periodos de apirexia de 7 das (4 a 14 das).
El primer acceso dura aproximadamente unos 6 das:
Aparicin sbita de fiebre alta (> 39C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos
(mialgia, lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos
(anorexia, dolor abdominal, vmitos, diarrea).
La esplenomegalia es comn; puede haber signos hemorrgicos (p.ej. petequias,
hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y sntomas
neurolgicos.
El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso y
presin arterial, seguido de una defervescencia e hipotensin que puede durar
muchas horas.
Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y
el enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in tero, muerte
neonatal.
En la prctica, en un contexto epidemiolgico compatible (ver ms abajo), un caso
sospechoso de FRP es, segn la OMS, un paciente con fiebre alta y dos de los siguientes
sntomas: dolores articulares severos, escalofros, ictericia o signos de sangrado (nariz u otro
sangrado) o un paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimalricas. Los
vestidos tienen que examinarse en bsqueda de piojos de cuerpo y liendres.
Laboratorio
El diagnstico se confirma con la demostracin de Borrelia en la sangre por frotis y gota
gruesa (coloracin de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de
fiebre. Las espiroquetas no son visibles en sangre perifrica durante los episodios
afebriles. Adems, el nmero de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada
nuevo episodio de fiebre.
Tratamiento
Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):
doxiciclina VO1
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 100 a 200 mg dosis nica
o eritromicina VO
Nios 5 aos: 250 mg dosis nica
Nios > 5 aos y adultos: 500 mg dosis nica
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de
la deshidratacin en caso de diarrea asociada.
La eliminacin de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver
pgina 101).
Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG)

Las FRG son causadas por varias especies de Borrelia. Son endmicas en las regiones
clidas y templadas del mundo, especialmente en frica (Tanzania, RDC, Senegal,
Mauritania, Mali, el Cuerno de frica) y principalmente en las zonas
rurales. Representan una causa importante de mortalidad y de morbilidad en nios y
mujeres embarazadas. En ausencia de tratamiento, la mortalidad vara entre el 2 y 15%.
Signos clnicos
El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son
ms frecuentes y el nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.
El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son
espordicos; la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida;
los sntomas pueden confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo,
fiebre tifoidea, leptospirosis, ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis
y meningitis.
1 La doxiciclina habitualmente est contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres embarazadas. Sin
embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la FRP ya que la administracin de

una dosis nica no debe provocar efecto adverso alguno.
Laboratorio
Como en la FRP, el diagnstico se basa en la demostracin de Borrelia en la sangre.
En caso de fuerte sospecha clnica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.
Tratamiento
Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 5
das o eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de
la deshidratacin en caso de diarrea asociada.
El tratamiento antibitico puede inducir a una reaccin de Jarish-Herxheimer
(fiebre alta, escalofros, hipertensin y a veces shock). Se recomienda dejar al
paciente en observacin durante las dos horas siguiente a la primera dosis de
antibitico para tratar una reaccin severa (tratamiento sintomtico del shock). La
reaccin de Jarish-Herxheimer parece ser ms frecuente en la FRP que en las FRG.
Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre
por un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo
oriental.
Signos clnicos: ver pgina siguiente.

Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia
indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos
muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto
epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede
beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia1 durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la
fiebre: doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes) Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2
tomas
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Adultos: 2 g/da
divididos en 3
tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO2: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8
das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis
nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las
recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 101).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
1 Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-
Herxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma

y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver borreliosis, pgina 182)
2 Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
18
6
Signos clnicos
Las diferentes formas presentan signos comunes:
Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias.
Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver ms adelante)
Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante)
Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
Escaras de inoculacin (mancha negra): lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura.
Buscar de forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica.
Signos extracutneos variables de una forma a otra, poco tpicos e inconstantes (ver ms adelante).
Grupo
Tifus
Botonoso
Extremo oriental
Epidmico
Murino
Fiebre botonosa
mediterrnea
R. prowasekii
R . typhi
R. conorii
R. rickettsi
R. sibirica , R. australis
O. tsutsugamushi
piojos del cuerpo
pulga de ratas
garrapatas
garrapatas
garrapatas
acridos
hombre
rata
perros
roedores
roedores, perros, etc.
roedores
epidmica
endmica
endmica
endmica
endmica
espordico
Distribucin
geogrfica
cosmopolita
conflicto
focos principales:
Burundi/Ruanda,
Etiopa
cosmopolita
cuenca
Mediterrnea,
frica Negra
Amrica del Norte

y Central,
Colombia, Brasil
frica austral,
Australia, Siberia
Extremo oriente,
India, Pacifico Sur
Exantema
maculopapuloso
maculopapuloso
maculopapuloso
purpreo
maculopapuloso
maculoso
mancha negra
raro
mancha negra
mancha negra
+++
+++
+/-
+/-
+ /-
+++
Signos
extracutneos
tos, mialgias,
signos menngeos
signos digestivos
signos menngeos
signos digestivos,
neurolgicos,
hipotensin
variables
signos menngeos
Letalidad (%)
30 (sin tratamiento)
0-30
Forma
Germen
Vector
Reserva
Modalidad
Escara
Estado tifoideo
Fiebre purprea de las Otras fiebres por garraMontaas Rocosas

patas del Viejo Mundo
Tifus de los
matorrales
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
Ri
cke
tts
ios
is
er
up
tiv
as
CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin
189
Poliomielitis
192
Rabia
194
8
Hepatitis vricas
198
Dengue
201
Fiebres hemorrgicas vricas
204
Infeccin por VIH y SIDA
207
Sarampin
El sarampin es una infeccin vrica extremadamente contagiosa. La transmisin se
efecta por va area (inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada). El
sarampin afecta sobre todo a los nios menores de 5 aos y puede prevenirse con la
vacunacin.
Para ms informacin, referirse a la gua Manejo de una epidemia de sarampin,
MSF.
Signos clnicos
El periodo de incubacin es de 10 das.
Fase prodrmica o catarral (2 a 4
das)
Fiebre elevada (39-40C) y tos y/o rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo).
Manchas de Koplick: pequeas manchas blanco-azuladas sobre base eritematosa, en
la cara interna de las mejillas. Este signo es especfico del sarampin pero no est
siempre presente en el momento del examen. No es necesario encontrarlo para
efectuar el diagnstico de sarampin.
Fase eruptiva (4 a 6
das)
Tres das de media despus del inicio de los sntomas, erupcin de mculo-ppulas
eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presin. La erupcin evoluciona
segn una topografa descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (el segundo
da), abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto da).
P a r a l e l a m e n t e , l o s s n t o m a s d e l a f a s e c a t a r r a l re g re s a n .
E n a u s e n c i a d e complicaciones, la fiebre desaparece cuando la erupcin llega a
los pies.
La erupcin desaparece hacia el 5 da siguiendo topografa descendente, como haba
aparecido, de la cabeza a los
pies.
La fase eruptiva se sigue de una descamacin durante 1 a 2 semanas, muy pronunciada
en pieles pigmentadas (la piel toma un aspecto atigrado).
En la prctica, un paciente que presente una fiebre y una erupcin mculo-papular y al
menos uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clnico de
sarampin.
Complicaciones
La mayor parte de los casos de sarampin presentan al menos una complicacin:
Respiratoria y ORL: neumona, otitis media, laryngotracheobronquitis
Ocular: conjuntivitis purulenta, queratitis, xeroftalmia (riesgo de ceguera)
Digestivas: diarrea con o sin deshidratacin, estomatitis ms o menos
severa
Sarampin
Neurolgicas: convulsiones febriles; raramente, encefalitis

Malnutricin aguda, inducida o agravada por el sarampin (perodo post-sarampin)
La neumona y la deshidratacin son las causas inmediatas ms frecuentes de muerte.
19
0
Conducta a seguir
Hospitalizar al nio si presenta al menos una complicacin mayor:
Incapacidad de beber/alimentarse/mamar, o vmitos
Alteracin de la conciencia o convulsiones
Deshidratacin
Neumona severa (neumona con distrs respiratorio o cianosis o saturacin de
O2 < 90%)
Laryngotracheobronquitis aguda (crup)1
Lesiones de la crnea (dolor, photofobia, erosin u opacidad)
Estomatitis que impide la alimentacin
Malnutricin aguda
Tratar de forma ambulatoria al nio sin complicacin mayor alguna, sin ninguna
complicacin o con una complicacin menor:
Neumona sin signos de gravedad
Otitis media aguda
Conjuntivitis purulenta sin afectacin de la crnea
Diarrea sin deshidratacin
Candidiasis oral benigna (hidratacin/alimentacin oral posibles)
En caso de duda, mantener al nio en observacin durante unas horas.
Eviccin/aislamiento
Aislamiento de los pacientes hospitalizados
Eviccin de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo
Tratamiento
Tratamiento sintomtico y preventivo
Tratar la fiebre (paracetamol VO, pgina 26).
Hacer beber al nio (riesgo importante de deshidratacin).
Aumentar la frecuencia de las tetadas, fraccionar las comidas (cada 2 a 3 horas).
Despejar la rinofaringe para evitar la sobreinfeccin de las vas respiratorias y
mejorar el confort (sonar con frecuencia o lavados de nariz).
Limpiar los ojos con agua limpia 2 veces/da y administrar retinol los das D1 y D2
(ver pgina 122) para evitar complicaciones oculares.
En nios menores de 5 aos: amoxicilina VO durante 5 das a ttulo preventivo
(reduccin de sobreinfecciones respiratorias y oculares).
En caso de diarrea simple sin deshidratacin: rehidratacin oral, Plan A de la OMS.
Colocar une sonda nasogastrica durante algunos das en caso de estomatitis que
impida que el nio beba.
Tratamiento de las complicaciones
Ver pgina siguiente
1 Los sntomas (grito o voz ronca, dificultad respiratoria, ruido inspiratorio estridente [estridor inspiratorio], tos
caracterstica, comparada con un ladrido de perro ) estn causados por la inflamacin y el estrechamiento de
la laringe. El crup se considera leve si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece cuando
el nio se calma. El nio debe estar vigilado constantemente puesto que su estado general y respiratorio puede
degradarse con rapidez. El crup es severo cuando el estridor persiste en reposo (es continua) o se acompaa de
distrs respiratorio.
Neumona severa
Tratamiento de las complicaciones

ceftriaxona IV o IM + cloxacilina IV seguidos de amoxicilina/cido
clavulnico VO (ver pginas 68-69)
+ oxygeno si existe cianosis o saturacin de O2 < 90%
+ salbutamol si sibilantes espiratorios y estertores sibilantes a la
auscultacin
Vigilancia estrecha.
Neumona sin
signos de gravedad
amoxicilina VO
durante 5 das
Crup
Vigilancia hospitalaria. Mantener al nio calmado. La agitacin y los

llantos agravan los sntomas.
En caso de crup severo:
dexametasona IM: 0,6 mg/kg dosis nica
+ epinefrina (adrenalina, ampolla de 1 mg/ml) en nebulizacin:
0,5 ml/kg (max. 5 ml)
+ oxygeno si existe cianosis o saturacin de O2 < 90%
Vigilancia intensiva hasta la resolucin de los sntomas.
Otitis media aguda
Ver pgina 57
Deshidratacin
Plan B o C de la OMS segn la importancia de la deshidratacin.
Candidiasis oral
Ver pgina 92
Conjuntivitis
purulenta
Ver pgina 123
Queratitis/
queratoconjuntivitis
tetraciclina oftalmica 1%, 2 veces/da durante 7 das

+ retinol VO una dosis los D1, D2, D8 (ver pgina 121)
+ proteccin sobre el ojo y tramadol VO a partir de los
(ver pgina 32).

No corticoides locales.
Xeroftalmia
6 meses de edad
Ver pgina 121
Convulsiones febriles Ver pgina 23
Prevencin
No administrar quimioprofilaxis en los contactos.
Vacunacin:
La primera dosis de vacuna se administra a partir de los 9 meses. Cuando existe
un alto riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones, epidemias,
malnutricin, nios nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una dosis a partir
de los 6 meses de edad (entre 6 y 8 meses) y una dosis a partir de la edad de 9
meses (respetar un intervalo mnimo de un mes entre las 2 inyecciones).
Debe administrarse una segunda dosis antes de los 5 aos de edad para recuperar
a los nios no vacunados o que no respondieron a la primera dosis.
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3).
La transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de
alimentos contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En
principio, la enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la
vacuna de la polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5
aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son
quienes resultan ms afectados.
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,
vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no
especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes
despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y
las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas
ortopdicas.
Conducta a seguir ante casos de parlisis flccidas agudas (PFA)

Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis.
Confirmar el diagnstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos
muestras de heces acompaadas de una descripcin clnica de la enfermedad. Las
heces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0C y 8C.
En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan
cerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su
estado vacunal.
Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la
extensin y la franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia
activa de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste,
fcil administracin,
y, sobre todo, sus cualidades
epidemiolgicas:
confiere una inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo
gracias a su difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de
edad:
Primovacunacin
Nacimiento
VPO-0*
6 semanas
VPO-1
10 semanas
VPO-2
14 semanas
VPO-3
Recordatorios
Un ao despus de la ltima dosis

y otro a los 6 aos
* si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la

4 dosis como mnimo al mes de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del
sarampin por ejemplo.
Rabia
La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al
hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos,
lamido de piel lesionada o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia
pero los casos humanos se deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No
hay tratamiento curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la
rabia se puede prevenir con la profilaxis post-exposicin.
Signos clnicos
La duracin de la incubacin es de promedio de 20 a 90 das tras la exposicin (75%
de los pacientes) pero puede ser ms corta (es caso de exposicin severa, es decir
mordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras mltiples) o ms larga (20% de los
pacientes desarrollan la enfermedad entre 90 das y un ao tras la exposicin y 5%
despus de ms de un ao).
Fase prodrmica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposicin y signos
inespecficos (malestar, fiebre, etc.)
Fase neurolgica:
Forma furiosa: crisis de agitacin psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe
y pnico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la
v i s i n / e l s o n i d o / e l c o n t a c t o c o n e l a g u a ) y a e ro f o b i a (
m i s m a re a c c i n desencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones.
El paciente est lcido y calmado entre las crisis.
Forma paraltica (ms rara, 20% de los casos): parlisis progresiva ascendente
parecida a un sndrome de Guillain Barr.
El diagnstico es difcil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede
estar ausente (exposicin por lamido) o la herida puede estar cicatrizada;
el interrogatorio puede ser difcil y poco fiable.
Profilaxis post-exposicin
Riesgo de infeccin por el virus de la rabia: definicin de categoras de
exposicin (OMS)
Categora I
Contacto con el animal o lamido de piel intacta
No hay exposicin
Categora II
Piel descubierta mordisqueada

Zarpazos benignos o excoriacin sin sangrado
Exposicin menor
Categora III
Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la piel

Lamido sobre piel erosionada Contaminacin
por saliva (lamido) de mucosas Exposicin a
murcilagos1
Exposicin grave
La profilaxis post-exposicin est establecida para las exposiciones de categora II y III.

1 En caso de contacto directo con un murcilago, informarse de las recomendaciones nacionales.
Tratamiento de la herida
En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el
virus es capital y debe efectuarse lo ms rpidamente posible tras la exposicin. Para
la piel, utilizar jabn, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos
extraos; la aplicacin de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaucin
suplementaria pero no remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca,
etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiolgico. El lavado local est
indicado incluso si el paciente se presenta tarde.
Segn el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetracin del virus, las heridas no se suturan en absoluto
(heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se
re e v a l a n a l a s 4 8 - 7 2 h o r a s c o n v i s t a s a s u p o s i b l e s u t u r a .
L a s l e s i o n e s particularmente contaminadas o con riesgo de conllevar
secuelas funcionales necesitan un manejo en medio quirrgico (exploracin,
ablacin de cuerpos extraos, escisin de tejidos necrosados, irrigacin copiosa
con suero fisiolgico estril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general).
Cuando la
sutura es inevitable, debe administrarse inmunoglobulina
antirrbica varias horas o das antes de cerrar la herida (ver ms abajo). Las
heridas infectadas no se suturan y se reevalan a diario.
Inmunizacin pasiva y activa

Teniendo en cuenta la duracin variable de la incubacin, la administracin de las
vacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos varios
meses antes incluidos.
Sueroterapia antirrbica
La inmunoglobulina antirrbica (IGR) est indicada en las exposiciones de categora
III2 y de categoras II y III en los pacientes inmunodeprimidos.
Su propsito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculacin y se administra en
una dosis nica el Da 0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrbica.
Nios y adultos: inmunoglobulina humana antirrbica , 20 UI/kg o fragmento
de inmunoglobulinas equinas purificadas F(ab)2, 40 UI/kg.
Infiltrar la mayor cantidad posible dentro y alrededor de la (las) herida(s) 3. El
sobrante se inyecta por va IM en una zona alejada del sitio de inyeccin de la
vacuna. En caso de heridas mltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con una solucin
estril de cloruro de sodio al 0,9% para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
Si la IGR no est disponible el Da 0, la primera dosis de vacuna se administra sola.
La IGR puede aun administrarse lo ms rpidamente posible en los das siguientes
pero no est recomendada su administracin si ya han pasado 7 das despus que la
primera dosis de vacuna se haya administrado, puesto que sta ha empezado ya a
inducir anticuerpos protectores.
2 Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
(vacunacin pre-exposicin completa con 3 dosis de una VCC).
3 Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
evitar el sndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis se

administra IM.
Vacunacin antirrbica post-exposicin

La vacunacin antirrbica completa est indicada en las exposiciones de categora II y
III. Se inicia el Da 0 y se contina hasta su trmino si el riesgo de rabia no ha podido
ser descartado4. Hay distintos tipos de vacunas. Las vacunas preparadas en cultivos
celulares (VCC), p.ej. clulas diploides humanas (VCDH), clulas Vero (VPCV) o
embriones de pollo (VPCEP), deben remplazar las vacunas preparadas en tejidos
nerviosos (VTN). Existen diversos esquemas de vacunacin, informarse y seguir las
recomendaciones nacionales. Los esquemas ms cortos recomendados por la OMS se
dan a ttulo indicativo:
Esquema vacunal post-exposicin
Ninguna vacunacin pre-exposicin o
Estado vacunal desconocido o
Vacunacin pre-exposicin incompleta o
Vacunacin pre-exposicin completa con una VTN
Va intramuscular (IM)
2-0-1-1
Va intradrmica estricta (ID)*

2-2-2-0-2
Administrar en el msculo
deltoides (en la parte
anterolateral del muslo en el
nio < 2 aos), nunca en los
glteos.
Utilizar nicamente una VPCV

o VPCEP
Una dosis IM = 0,5 o 1 ml

(segn el fabricante)
D0
2 dosis
(una dosis en cada brazo
o muslo)
D3
D7
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
D21
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
Una dosis ID = 0,1 ml
Vacunacin
pre-exposicin
completa con
una VCC
Va IM
o ID estricta*
1-1
Una dosis IM = 0,5 o

1 ml (segn el
fabricante)
Una dosis ID = 0,1 ml
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
2 dosis
1 dosis
2 dosis
2 dosis
D28
+ IGR el D0 si est indicada
No IGR
* una tcnica de administracin incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la tcnica de

inyeccin ID, utilizar el esquema IM.
4 Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal no
ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica. El
diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.
Otras medidas
Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas
(rubor, edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada,
linfangitis, adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral
en caso de infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas
puntiformes profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas
afectando articulacin, tendn, ligamento, las heridas con fractura, las
heridas muy contaminadas y/o necesitando desbridamiento; en los
pacientes inmunodeprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las
heridas de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la
antibiticoprofilaxis:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO5 (dosis expresada en amoxicilina):
- Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o
7:1) o en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
- Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin
antitetnica no est al da, ver pgina 170.
5 El co-amoxiclav es el antibitico de eleccin. La doxiciclina (200 mg/da en 2 tomas, salvo en la mujer
embarazada y el nio < 8 aos) puede utilizarse en los pacientes alrgicos a la penicilina.
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de
las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero
su incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en
los pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta
infectada durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis
B, C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin
aparece durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Ag HBs
Anticuerpos Anticuerpos
IgM
Anticuerpos ADN
Ag HBe
anti-HBs
anti-HBc anti-HBc
anti-HBe HBV
Interpretacin
()
()
(+)
()
(+)
Hepatitis aguda
+/
+/
Hepatitis aguda en
vas de curacin
+/
Inmunidad postinfecciosa (curacin)
+/
Hepatitis crnica
(virus salvaje)
Inmunidad post vacunal
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
Hepatitis vricas
Las diferentes formas de hepatitis vrica

Hepatitis A
19
9
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis
Hepatitis E
Edades de riesgo
Nios
Adultos jvenes
Adultos jvenes
Adultos jvenes
Adultos jvenes
Transmisin
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Raramente por transfusin
Sangre y derivados
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical (madre-recin
nacido)
Sangre y derivados
Sexual: rara
sangre: rara
Vertical probable
Sangre y derivado
Sexual
sangre
Vertical posible
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Incubacin
2 a 6 semanas
4 a 30 semanas
(un promedio de
10 semanas)
2 a 25 semanas
Co-infeccin B-: como

2 a 8 semanas
para la hepatitis B
Sobreinfeccin del portador
crnico B: ms o menos
5 semanas
Contagiosidad
Precede a los signos

Breve: < 10 das despus de
la ictericia
Mxima al final de la
incubacin

Dura toda la fase activa
Puede persistir en los
portadores crnicos

Duracin mal conocida,
Duracin mal conocida,
parece dem al virus B
parece dem al virus B
Podra persistir ms all de
la normalizacin de
transaminasas
Formas fulminantes
0,2 a 0,4 %
1 a 3%
Ms raras que para la

hepatitis B
Pronstico
No existen formas crnicas
Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a

15% evolucionarn hacia
una cirrosis)
Hepatoma posible
Cronicidad: 50% (10 a 25 %

evolucionarn hacia una
cirrosis)
Hepatoma posible

Duracin mal conocida
(10 a 15 das despus del
inicio de la ictericia)
Ms frecuente si sobreinfec- Mortalidad 20% en

cin de portadores B que
mujeres embarazadas
en caso de coinfecci B-
Prevencin
individual
Inmunoglobulinas
polivalentes
Inmunoglobulinas
especficas anti-HBs
Preservativos
Cronicidad: 2 a 5% en
No existen formas
caso de co-infecciones Bcrnicas
;
> 90% en caso de sobreinfecciones de hepatitis B
(cirrosis rpida)
Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus Inexistente
pueden ser eficaces
no puede desarrollarse sin
el B)
Vacunacin
Anti hepatitis A
Anti hepatitis B
Inexistente
Prevencin colectiva
Higiene, saneamiento
Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre

Material desechable
Anti hepatitis B
Inexistente
Higiene, saneamiento
8.
En
fer
me
da
de
s
vr
ica
Hepatitis vricas
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI
de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:
Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin
al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas,
10 semanas y 14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3
inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un
rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de
una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
20
0
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimie
n t o v a s c u l a r y hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del
lazo1), y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo);
mucosas (epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas);
hemorragias en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin
u obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)
Grado
Signos clnicos
Fiebre + signos generales + signos hemorrgicos (signo del lazo positivo1

y/o fragilidad cutnea a los traumatismos)
II
Manifestaciones del grado I + hemorragias espontneas cutneas u otras
III
Fallo circulatorio
IV
Shock profundo con pulso y TA indetectables
1 Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
Dengue
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente
( 100 000 plaquetas/mm3).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes A o B para prevenir o tratar
la deshidratacin, OMS, pginas 316 a 320).
Dengue hemorrgico (grados I y II)
Hospitalizar para observacin a nios menores de 15 aos, enfermos con
hemorragias importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000
plaquetas/mm3 y todos los pacientes que tengan dificultad para beber o
alimentarse. Vigilar los signos vitales (pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el
hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a signos que anuncien un posible shock.
Perfusin de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en funcin de
la evolucin clnica y del hematocrito.
Si se observa mejora: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, despus a
3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas.
Si no se observa mejora: aumentar a 10 ml/kg/hora, y despus a 15 ml/kg/hora.
Colocar al paciente bajo una

mosquitera.
Las
inyecciones
IM
estn
contraindicadas.
Dengue con sndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)
Perfusin de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si
fuera necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg.
Si se observan signos de mejora vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y
despus adaptar.
Si los signos vitales no mejoran: poner oxgeno y efectuar un hematocrito con
urgencia:
si el hematocrito contina siendo elevado o ha aumentado: gelatina
fluida modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera
necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20
ml/kg/hora hasta que mejoren los signos vitales.
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).
Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del
hematocrito cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante
las 48 horas siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el
enfermo vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas
despus del shock.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo
de sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso
de signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR,
tos con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos
pulmonares, taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de
1 a 2 horas si fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina
23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables
o confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
2 Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
Fiebres hemorrgicas vricas-
Fiebres hemorrgicas vricas

Se agrupan bajo este trmino una docena de enfermedades de etiologas y de formas
de transmisin variadas que presentan signos comunes.
El dengue hemorrgico es una fiebre hemorrgica vrica a la que se ha dedicado todo
un captulo (ver pgina 201).
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 206).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de
referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aisl
ar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
desinfeccin de las sbanas (0,1% de cloro activo),

proteccin para el personal: doble par de guantes, gafas de proteccin, bata y sobre
todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma,
circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; rea de
desinfeccin a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en una
solucin clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para el
material de un solo uso. Lavado de manos con jabn.
El acompaante (1 como mximo), ayudado y supervisado por el personal, debe
seguir las mismas medidas de proteccin y seguridad.
En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de proteccin,
lavado con agua clorada (2% de cloro activo), nmero restringido de personas.
Entierro lo ms rpidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible.
Ropa protectora durante la manipulacin del material usado. Ningn material
contaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendr un incinerador, una
fosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgnicos.
Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift:
Medidas de higiene universales.
Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisin.
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).
Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 29.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin, OMS,
pginas 316 a 321.
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO
Nios de 2 a 10 aos: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Nios mayores de 10 aos y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
20
6
Ebola*
Marburg
Lassa*
Reserva/vector
Distribucin geogrfica
Aislamiento
del enfermo
Clnica
Desconocidos
frica
Confinamiento
estricto
SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea
Roedores
frica Central y del Oeste
Confinamiento
estricto
SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria
(letalidad estimada)
(60-80%)
(10-25%)
SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa:

Junin et Machupo*
Omsk
Crimea-Congo*
FHSR (hantavirus)*
Kyasanur
Roedores
Amrica del sur
Aislamiento
Garrapatas
Europa, Asia
no
Ganado/Garrapatas
frica, Asia
Confinamiento
estricto
Roedores
Asia, Europa
no
Pequeos mamferos/Garrapatas
India
no
Valle del Rift*
Fiebre amarilla*
Ganado/Mosquitos
frica
Mosquiteras
Primates/Mosquitos
frica, Amrica del Sur
Mosquiteras
* FHV con potencial epidmico

SC: sndrome comn
- edema periorbital, adenopatas cervicales, faringitis
- faringitis, enrojecimiento conjuntival

- edema palatal, erupcin petequial generalizada
- proteinuria
SC + cefalea, mialgias, postracin
Presentaciones clnicas:
- fiebre aislada
- SC
- encefalitis
- retinitis y ceguera
SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea
(15-30%)
(2-5%)
(5-20%)
(< 1%)
(2-10%)
(30-50%)
(10-30%)
Fie
br
es
he
mo
rr
gic
as
vr
ica
s-

El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma ms grave de la
infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el ms extendido. El VIH-2 se da sobre todo en
frica del Oeste. Su virulencia y su transmisin son inferiores a las del VIH-1.
El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un dficit de linfocitos CD4.
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un
sndrome viral con fiebre, malestar, linfadenopata (de 15 das a 3 meses despus de la
exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la
aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen
de CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la
muerte.
Estados de la OMS de VIH/SIDA en adultos y adolescentes afectos de

infeccin por VIH
La OMS propone una clasificacin clnica de la infeccin por VIH en 4 estados de

gravedad creciente:
Estadio clnico 1
Paciente asintomtico
Adenopata generalizada persistente
Estadio clnico 2
Prdida de peso moderada inexplicada (< 10% del peso supuesto o medido)
Infecciones recidivantes de las vas respiratorias superiores (sinusitis, anginas, otitis
media, faringitis)
Herpes zoster Queilitis
angular Ulceracin bucal
crnica
Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
20
8
Estadio clnico 3
Prdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido)
Diarreas crnicas inexplicadas durante ms de un mes
Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5C de manera intermitente
o constante durante ms de un mes)
Candidiasis bucal persistente
Leucoplasia vellosa oral
Infeccin bacteriana grave (neumona, empiema, piomiositis, infeccin sea o articular,
meningitis, septicemia)
Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitis
Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 10 9/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50
x 109/l) inexplicadas
Estadio clnico 4
Sndrome caquctico ligado al VIH
Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)
Neumona bacteriana grave recidivante
Infeccin crnica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante ms de
un mes o visceral en cualquier localizacin)
Candidiasis esofgica (o de la trquea, bronquios o pulmones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin que afecte otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata debida a VIH
Criptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis)
Infeccin micobacteriana no tuberculosa diseminada
Leucoencefalopata multifocal evolutiva
Criptosporidiosis crnica
Isosporidiosis crnica
Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)
Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi)
Linfoma (cerebral o no hodgkin de clulas B)
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniosis diseminada atpica
Neuropata o cardiomiopata sintomtica ligada al VIH
Observacin: esta clasificacin concierne nicamente a adultos y adolescentes. Se utiliza otra
clasificacin en cuatro estados para los nios.
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH
El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos.
Los tests deben ser practicados con el consentimiento explcito y la voluntad del
paciente. Ningn cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho de
conocer o ignorar su estado serolgico. Los resultados de los tests son confidenciales a
fin de evitar cualquier tipo de discriminacin. La persona debe tener acceso a los
servicios mnimos de asesoramiento (antes y despus del test), tratamiento, y apoyo.
El diagnstico es positivo cuando un mnimo de 2 tests distintos (2 marcas diferentes)

son claramente positivos.
Un primer test negativo debe ser repetido al cabo de 3 meses a fin de excluir la
seroconversin (ventana serolgica)
Nmero o tasa de linfocitos CD4
La linfopenia CD4 es un marcador de la progresin del dficit inmunitario que
permite predecir la aparicin de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar
su diagnstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis menngea
aparecen cuando el volumen de CD4 es 100/mm3. Si hay signos clnicos aparentes
pero el volumen de linfocitos es 200/mm3, es poco probable que se presenten estas
infecciones)
La tasa de CD4 permite tambin fijar las indicaciones de profilaxis primaria (ver
profilaxis primaria, pgina 211) y de inicio de tratamiento con ARV.
Tratamiento de la infeccin por VIH

Tratamiento con antirretrovirales (ARV)
La multiterapia antirretrovital (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia.
Aunque no erradica el virus, s retrasa la evolucin de la enfermedad y mejora el
estado clnico del paciente, reduciendo la replicacin viral y elevando el volumen de
CD4 por encima del umbral de aparicin de las infecciones oportunistas.
Clases teraputicas
Existen 3 grandes clases de
ARV:
INTI
(inhibidores
nucleosdicos/nucleotidicos
de la
transcriptasa
inversa): zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T),
abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).
INNTI (inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV),
nevirapina (NVP). El VIH-2 es de por s resistente a los INNTI.
IP (inhibidores de proteasa): indinavir (IDV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV),
saquinavir (SQV).
Principios del tratamiento
Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar as el desarrollo
rpido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia al
tratamiento sea ptima.
Las combinaciones ms clsicas y las de ms fcil administracin son: 2 INTI + 1
INNTI (por ejemplo, d4T + 3TC combinados con NVP, o EFV (contraindicado en
mujeres embarazadas).
Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda lnea: otros 2 INTI + 1
IP.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o ms complicadas
de administrar.
Criterios para iniciar el tratamiento con ARV
Cuando el nmero de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado,
parece
legtimo empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estado clnico 3 y 4 y a
los que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los
que presentan una tasa de CD4 < 200/mm3.
Vigilancia
El recuento de CD4 es til para el inicio y seguimiento del tratamiento. El recuento
leucocitario, hemoglobina y transaminasas no son indispensables pero pueden ser
tiles para la deteccin de efectos secundarios. La carga viral (raramente disponible) se
utiliza para la deteccin de fracasos.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de
una terapia triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables
a infecciones de todo tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos
suelen ser eficaces y el diagnstico de infeccin por VIH
no modifica
prcticamente la asistencia dispensada. A partir de estos estados, los pacientes
pueden beneficiarse de una profilaxis primaria (ver profilaxis primaria, pgina 211).
Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnsticos
y teraputicos ms sofisticados, raramente disponibles. Sin embargo, si mejoran
los servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades pueden tratarse.
Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, pginas 213 a
219.
Tratamiento del dolor
En todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor asociado (ver dolor, pgina
29).
Prevencin de la infeccin por VIH

Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la nica
prevencin fiable. Adems el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de
transmisin sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH.
P ro f i l a x i s p o s t e x p o s i c i n : e n c a s o d e v i o l a c i n p o r e j e m p l o
, e l t r a t a m i e n t o antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras
48 horas despus del incidente y continuado durante un mes podra reducir el
riesgo de transmisin.
Transmisin sangunea
transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin
serolgica sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin
indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.
toxicomana IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los
usuarios.
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o
herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre
de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin
por contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposicin: en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviral

iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del incidente,
y continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisin.
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico.
Transmisin madre a hijo (TMH)
La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia
materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
En mujeres embarazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con
una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad,
duracin y eficacia. Los ARV ms usados son AZT, 3TC y NVP. Los ARV se
administran a la madre durante el embarazo y parto, en el post parto y al recin
nacido. Informarse de los protocolos nacionales.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas
preventivas: no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar la
ruptura artificial de las membranas. En ciertas circunstancias y si el contexto lo
permite, la cesrea programada (antes del inicio del trabajo de parto y antes de la
ruptura de membranas) bajo cobertura de tratamiento antirretroviral, puede
reducir la t r a n s m i s i n m a t e r n o - f e t a l . D e t o d a s m a n e r a s , e s
i m p re s c i n d i b l e e v a l u a r cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio de la
cesrea.
En las mujeres lactantes: lactancia artificial si el suministro de leche y de agua potable
est garantizado. Si no, lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y
despus proceder al destete lento (1 mes). La lactancia mixta (materna +
artificial) est contraindicada.
Prevencin de las infecciones oportunistas

Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan
hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados
por el VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4: estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si es posible numerar los CD4: estadios clnicos OMS 3 y 4 sea cual sea el recuento
de CD4 y estadios clnicos OMS 1 y 2 con CD4 < 350/mm3 (hasta 500/mm3 segn
las recomendaciones nacionales).
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo
Profilaxis primaria
VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma
cotrimoxazol
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis
Observaciones
Alternativa: dapsona VO Nios:
2 mg/kg/d en una toma sin
sobrepasar los 100 mg/d
Adultos: 100 mg/d en una toma
cotrimoxazol VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP

/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg
TMP/d en una toma
Alternativas:
Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d
+ pirimetamina VO: 25 mg/d
+ cido folnico VO: 25 a 30 mg
/semana
o
dapsona VO: 200 mg/semana
o 50 mg/s + pirimetamina VO:
75 mg/semana + cido folnico
VO: 25 a 30 mg/semana
Isosporosis
Peniciliosis
Histoplasmosis
itraconazol VO:
Criptococosis menngea
fluconazol VO:
Candidiasis bucal
o del esfago
fluconazol VO:
Herpes simplex
aciclovir VO:
Adultos: 200 mg/d en 1 toma

Nios: 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
Slo si las recadas son graves y
Nios: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma
frecuentes
Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma
Slo si las recadas son graves y
frecuentes
400 mg/d en 2 tomas
800 mg/d en 2 tomas
Sndromes
Diarrea
con o sin sangre
(ver tambin
captulo 3)
Definiciones y etiologas
Diagnstico
La diarrea se define como la emisin 1. Anamnesis y examen

de por lo menos 3 deposiciones
clnico
lquidas al da.
2. Examen parasitolgico
Etiologas:
de heces (2 o 3
exmenes)
Infecciones parasitarias
Isopora belli
Cryptosporidium
Observacin:
I. belli, Cryptosporidium,
Microsporidium
Microsporidium, MAC y
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
CMV son poco probables
en pacientes > 200 CD4.
Shigella
Salmonella enteritis
Campylobacter enteritis
Infecciones micobacterianas
Mycobacterium tuberculosis
(TB intestinal)
Mycobacterium avium complex
Helmintiasis
Strongyloides stercoralis
Infecciones vricas
Citomegalovirus (CMV)
Otras causas
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Infeccin por el VIH
Algunos antirretrovirales
(esp. lopinavir y ritonavir)
Tratamiento
- La diarrea persistente (> 2 semanas) o crnica (> 4 semanas) se asocia
con frecuencia a prdida de peso y deshidratacin.
- Es esencial prevenir o tratar la deshidratacin (pginas 316 a 321).
- Segn el resultado de los exmenes de heces, administrar el tratamiento
apropriado.
- Si no hay laboratorio:
Diarrea aguda con sangre
- En primera intencin:
Nios: azitromicina VO: 20 mg/kg/da en una toma durante 5 das
o ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 7 das
- Si se sospecha una amibiasis: tinidazol o metronidazol VO, ver pgina 88
Diarrea sin sangre, persistente o crnica
La presencia de diarrea persistente/crnica demuestra una inmunodepresin
profunda. En los pacientes elegibles para ARV (segn la tasa de CD4 o si la tasa
es desconocida), la puesta bajo tratamiento antiretroviral es urgente y conduce a
la
resolucin de los sntomas en 14 a 28 das.
- Isospora belli: cotrimoxazol VO
Nios: 80 mg SMX + 16 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
seguido de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 3
semanas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10
das
seguido de 800 mg SMX + 160 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 3
semanas
- Cryptosporidium: no hay tratamiento especfico en los paciente infectados por el
VIH
- Microsporidium: albendazol VO (eficacia limitada)
Nios: 20 mg/kg/da (max. 800 mg) divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas durante 2 a 4 semanas
- Helminthiasis: albendazol VO
Nios > 6 meses pero 10 kg: 200 mg/da en una toma durante 3 das
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg/da en una toma durante 3 das
- Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver pgina 147
- Si no se observa mejora (y no contrandicacin como diarrea con
sangre), tratamiento sintomtico con loperamida:
Nios < 2 aos: contraindicado
21
3
8.
En
fer
me
da
de
s
vr
ica
21
4
Sndromes
Diagnstico
Diarrea
con o sin sangre
Nutricin ++++
Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica diaria:
nios 6-11 meses: + 150 kcal/d
nios 12-23 meses: + 200 kcal/d
nios 2-5 aos: + 250 kcal/d
nios 6-9 aos:
+ 350 kcal/d
nios 10-14 aos: + 400 kcal/d
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o
reemplazar por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Administrar sulfato de zinc a los nios de 0-5 aos (ver pgina 84). Adultos:
aumentar la racin calrica y las protenas (al menos 2 g/kg/da). Aunque
pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la leche
fresca, los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
(continuacin)
Lesiones bucales
y del esfago
Tratamiento
Infecciones fngicas
Candidiasis oral: placas blanquecinas en las mucosas bucales,
difciles de quitar. Si se arrancan,
queda una base granulosa
sangrante.
Candidiasis del esfago: dolor al
deglutir. Puede comportar una
prdida de peso.
Infecciones virales
Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes laterales
de la lengua debido al virus de
Epstein-Barr)
Herpes oral y esofgico
Aftosis
La clnica basta en general - Candidiasis oral:

para hacer el diagnstico.
miconazol cp muco-adhesivo: un cp/d aplicado en las encias durante 7
das o nistatina VO (susp. oral de 100 000 UI/ml): 4 ml 4 veces al da
En caso de duda: examen
durante
de una muestra bucal al
14 das
Observacin: la candidiasis oral es indicacin para iniciar profilaxis de PPC.
microscopio.
Considerar toda
candidiasis oral grave
(extendindose
a la laringe) como una
candidiasis de esfago,
incluso en ausencia de
disfagia.
- Candidiasis esofgica:
fluconazol VO durante 14 a 21 das:
Nios: 3 a 6 mg/kg/da en una toma
Adultos: 50 a 200 mg/da en una
toma
Estas dosis pueden ser aumentadas a 400 mg/da si es necessario.
- Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento
- Herpes oral:
Tratamiento analgsico (paracetamol, ibuprofeno)
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado,
aadir:
aciclovir VO dentro de las 96 horas siguientes a la aparicin de las
lesiones: Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Inf
ecc
i
n
po
r
VI
H
y
SI
Sndromes
Manifestaciones
respiratorias
(ver tambin
captulo 2)
Tos y/o dolor torcico y/o
disnea en pacientes con infeccin
sintomtica por VIH.
1. Anamnesis y examen
clnico:
Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 das y
Etiologas:
sin disnea: no TB
Tos durante > 21 das,
prdida de peso, dolores
Pigenas (Streptococcus pneumoniae, torcicos >15 das,
Haemophilus influenzae,
ausencia de disnea suelen
Staphylococcus aureus)
indicar TB Auscultacin
pulmonar:
neumona lobular
Infecciones micobacterianas
M. tuberculosis, MAC
bilateral?
Infecciones por protozoarios
Pneumocystis jiroveci
Infecciones fngicas
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis, Aspergillus spp
Penicillium marneffei
Infecciones vricas
CMV
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkiniano
Otras
Neumopatia linfoide intersticial
Derrame pleural (a menudo TB)
Derrame pericrdico (a menudo
TB)
Neumotrax (puede ser debido
a un PPC)
21
5
Diagnstico
Tratamiento
Para el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y
en particular las neumonas: ver captulo 2.
Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:
Nios: ver estafilococia pulmonar, pgina 73
Adultos: ceftriaxona IM o IV lenta 1 g/da en una inyeccin + cloxacilina IV
8 g/da divididos en 4 inyecciones
Si el examen de esputos es BK+, tratar una tuberculosis (no
administrar tioacetazona: riesgo de reacciones graves en pacientes con
VIH)
Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una neumona por
Pneumocystis jiroveci: cotrimoxazol VO durante 21 das
Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 4800 SMX + 960 TMP/da divididos en 3 tomas
Observacin: los sntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento,
hay que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
En caso de alergia al cotrimoxazol:
Adultos: clindamicina VO o IV: 2,4 g/da en 4 tomas o inyecciones
+ primaquina VO: 15 mg/da durante 21 das
Sea cual sea el tratamiento de eleccin aadir: prednisolona PO en caso de
neumocistosis grave con hipoxia:
Nios: 2 mg/kg/da y despus disminuir la dosis segn esquema para adultos
Adultos: 80 mg/da en 2 tomas durante 5 das y despus 40 mg/da durante
5 das seguido de 20 mg/da durante 10 das
Se recomienda una profilaxis secundaria.
2. A ser posible:
a) buscar la presencia de
BK en los esputos
(2 exmenes)
b) Rx pulmonar
Neumocistosis:
infiltrado intersticial
bilateral
Tuberculosis:
consolida- cin lobular,
cavidades, pleuresa,
linfadenopata
intratorcica.
Atencin: los pacientes
Infecciones fngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis):
tuberculosos VIH+ no
Adultos: anfotericina B IV: 0,7 a 1 mg/kg/da durante 2 semanas
siempre presentan signos
(criptococosis, peniciliosis) o una o 2 semanas (histoplasmosis), seguido de:
radiolgicos clsicos de la
fluconazol VO: 400 mg/da durante 8 semanas en caso de criptococosis
tuberculosis
itraconazol VO: 400 mg/da en 2 tomas durante 10 semanas (peniciliosis)
itraconazol VO: 600 mg/da en 3 tomas durante 3 das seguidos de 200 a 400
Observacin:
mg/da durante 12 semanas (histoplasmosis)
MAC, neumocistosis,
CMV e infecciones fngicas Se recomienda una profilaxis secundaria.
son poco probables si el
paciente tiene un volumen
de CD4 > 200
La estafilococia
8.
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6
Sndromes
Linfadenopata
Diagnstico
Aumento del tamao de un 1. Examen clnico: buscar una

ganglio linftico en pacientes con causa local (infeccin
infeccin sintomtica por VIH.
cutnea, dentaria, etc.); una
TB o una sfilis.
Linfadenopata persistente
generalizada (LPG):
2. Sospecha de TB: puncin
del ganglio, bsqueda del
2 ms territorios extraBK, Rx del trax.
inguinales afectados
ganglios 1,5 cm
Observacin: en pacientes
persistencia durante 3 meses (o infectados por VIH, la
ms) sin causa de infeccin local
tuberculosis es a menudo
o contigua. La LPG es debida a la extrapulmonar.
infeccin por VIH en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas:
serologa, examen directo.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
negativos: una biopsia puede
Infecciones
ser til para excluir un
Tuberculosis
linfoma, un sarcoma de
Sfilis
Kaposi ganglionar, una
Histoplasmosis
infeccin fngica o
Toxoplasmosis
micobacteriana
CMV
(ver observacin para
pacientes en el estado
Neoplasias
1)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Tratamiento
- Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo
cloxacilina o doxiciclina VO.
- Tuberculosis: ver la gua Tuberculosis, MSF.
- Sfilis primaria: benzatina bencilpenicilina IM
Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
Observacin: en pacientes en el estado 1, no es necesario realizar otros
exmenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
Inf
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Sndromes
Patologas
cutneas
(ver tambin
captulo 4)
Forunculosis
Imptigo y piodermitis
Hidrosadenitis axilar
Piomiositis
Angiomatosis bacilar
Sfilis
Infecciones vricas
Zona
Herpes simplex
Condilomas acuminados
Molluscum contagiosum
Infecciones fngicas Candidiasis,

dermatofitosis y micosis
profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis, etc.)
Tratamiento
Infecciones bacterianas:
Forunculosis, imptigo, piodermitis, foliculitis crnica: tratamiento local ,+/- cloxacilina VO: ver
infecciones cutneas bacterianas, captulo 4.
Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante
6 semanas (en adultos)
Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver piomiositis, captulo 10.
Angiomatosis bacilar:
Adultos: eritromicina VO 2 g/d en 2 a 3 tomas durante 2
meses o doxiciclina VO 200 mg/d en 2 tomas durante 2
meses
Sfilis primaria y secundaria: ver captulo 9.
Infecciones vricas:
Zoster: tratamiento local y analgsicos, ver herpes y zona, captulo 4.
En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir aciclovir
dentro de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das
Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das
Herpes simplex: tratamiento local, ver herpes y zona, captulo 4.
Condilomas acuminados: ver captulo 9.
Infecciones fngicas:
Candidiasis: miconazol crema al 2%, 2 aplicaciones/da
Dermatofitosis: ver micosis superficiales, captulo 4.
Neoplasia
Sarcoma de Kaposi
Otras dermatosis
Prurigo crnico o urticaria
Dermatosis seborreica grave
Psoriasis
Sarna
Xerosis cutnea difusa
21
7
Erupciones medicamentosas
Escaras
Otras dermatosis:
Prurito, urticaria: ver otras dermatosis, captulo 4.
Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de pomada de Whitfield o ketoconazol o miconazol al 2%.
En caso de inflamacin grave, utilizar un corticoide local adems del miconazol o del ketoconazol.
Xerosis: vaselina al xido de zinc o locin de calamina
Psoriasis: corticodes y eventualmente vaselina al xido de zinc
Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, aadir ivermectina VO (ver sarna , captulo
4).
8.
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8
Sndromes
Cefaleas
y problemas
neurolgicos
en los adultos
Cefaleas persistentes que no
responden a los analgsicos
habituales en pacientes con
infeccin sintomtica por VIH.
Etiologas:
Infecciones
Tuberculosis menngea
Criptococosis neuro-menngea
Neurosfilis
Encefalitis vrica (CMV)
Encefalopata por VIH
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Paludismo cerebral
Neoplasia
Linfoma primitivo
Causas comunes de cefaleas sin
relacin con el VIH: a veces ms
frecuentes en pacientes infectados
(sinusitis, problemas de
acomodacin, etc.)
Efectos medicamentosos adversos
Algunos antirretrovirales
Diagnstico
Examen clnico:
Trastornos psquicos
Signos focales
Convulsiones
Signos de irritacin
menngea
HT intracraneal
Problemas motores y
ataxia
Tratamiento
Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:
pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer da seguidos de 75 a 100 mg/da
+ sulfadiazina VO: 4 a 6 g/da + cido folnico VO: 15 mg/da
o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada:
50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da en 2 tomas durante 4 semanas
Puncin lumbar positiva:

En zonas endmicas,
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
descartar paludismo (si hay Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
fiebre): frotis y gota gruesa Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante
Puncin lumbar (PL) si no
2 semanas seguidos de fluconazol VO: 400-800 mg/d durante 8
est contraindicada
semanas o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 800 mg/d
durante
Elementos a favor de una
2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 400-800 mg/d durante 8 semanas
neurosfilis:
o, como tercera opcin, fluconazol VO: 1200 mg/d durante 2 semanas
VDRL positivo en la
seguidos de 800 mg/d durante 8 semanas
sangre y/o el LRC
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV (mismas dosis) si el
hipercelularidad
paciente no puede tomar fluconazol oral; la anfotericina B convencional
hiperproteinorraquia
puede ser reemplazada por la anfotericina B liposomal (3 a 4
mg/kg/d,
2 semanas).
Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis
neuro-menngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC
al principio del tratamiento para reducir la presin
Neurosfilis:
bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/da en 6 inyecciones a intervalos de 4
horas durante 14 das

o
bencilpenicilina procaina IM: 2,4 g/da en una inyeccin + probenecid VO:
2 g/da en 4 tomas durante 10 a 14 das

Cefaleas sin etiologa reconocida: tratamiento sintomtico empezando por
Inf
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Sndromes
Problemas
neurolgicos en
los nios
Diagnstico
Etiologas:
Tuberculosis menngea
Criptococosis neuro-menngea
Meningo-encefalitis vrica (CMV)
Paludismo cerebral
Realizar un buen interrogatorio, pues slo los

episodios agudos se
benefician de un
tratamiento etiolgico
especfico (convulsiones,
sndrome menngeo, signos
de focalizacin).
Tratamiento
Si no es posible practicar una PL:

Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o sndrome menngeo
(captulo 7)
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis:
pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 das seguido de 1
mg/kg/d
+ sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + cido folnico VO: 10 mg/d
En zonas endmicas, buscar en una toma durante 8 semanas
un paludismo (si hay o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 100 mg SMX +
20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas
fiebre): frotis y gota gruesa.
Puncin lumbar (PL) si no
Si la PL es positiva:
hay contraindicaciones
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
Meningitis tuberculosa: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Criptococosis neuro-menngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante
2 semanas seguidos de fluconazol VO: 6-12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max.
800 mg/d) durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO slo: 6-12 mg/kg/d
durante 8 semanas
o, como tercera opcin, fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d)
durante
2 semanas seguidos de 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
Durante la fase de induccin: utilizar fluconazol IV (mismas dosis) si el nio
no puede tomar fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser
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9
8.
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0
Sndromes
Diagnstico
.
Fiebre persistente Temperatura superior a 38C,
1. Anamnesis y examen
o recurrente
(durante ms de 5 das) o
clnico: buscar un foco ORL
recurrente (muchos episodios en
o urinario, una TB, una
un periodo de ms de 5 das)Voil lechapitVoi
etc.
Etiologas:
Infecciones
2. En zona endmica,
Enfermedades infantiles comunes buscar un paludismo: frotis
Infecciones graves (TB,
y gota gruesa
neumona, tifus, septicemia,
meningitis, endocarditis, etc.)
3. Sospecha de TB:
Infecciones bacterianas ocultas
buscar presencia de BK
(sinusitis, otitis, infeccin urinaria)
Infecciones oportunistas
4. Rx pulmonar, recuento
(TB, micosis, toxoplasmosis)
y frmula sangunea,
Paludismo
hemocultivos, anlisis de
orina, coprocultivo,
serologa, puncin lumbar
Neoplasia
(PL)
Linfoma no-Hodgkiniano
Infeccin por VIH
Fiebre de origen medicamentoso
Si el paciente est
recibiendo tratamiento,
pensar en una fiebre de
origen medicamentoso.
Tratamiento
A falta de frotis: en zona endmica, dar sistemticamente un
tratamiento erupcin cutnea, ganglios, antipaldico.
Sospecha de meningitis: tratamiento segn el resultado de la PL.
Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, captulo 7.
Sospecha o identificacin de foco
infeccioso: ORL: captulo 2; urinario:
captulo 9, etc. Tuberculosis: ver la gua
Tuberculosis, MSF.
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CAPTULO 9
Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Litiasis urinaria
223
Cistitis aguda
224
Pielonefritis aguda
226
Prostatitis aguda
228
Infecciones genitales (IG)
229
Secrecin uretral
231
Secrecin vaginal anormal
233
lceras genitales
236
Dolor abdominal bajo en mujeres
239
Infecciones genitales altas (IGA)
240
Condilomas
243
Principales infecciones genitales (resumen)
244
Metrorragias
246
Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 224) o una
pielonefritis (pgina 226).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3
tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 226), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
Cistitis aguda
La cistitis es una infeccin de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las

mujeres y las nias a partir de los 2 aos de edad. Escherichia coli es responsable de 70
a
95% de las infecciones. Los dems grmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus
sp,
Klebsiella sp y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.
Signos clnicos
Escozores urinarios y polaquiuria (emisin frecuente de pequeas cantidades de
orina); en nios: llanto al orinar; incontinencia de orina.
Y
Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y
sntomas sistmicos en nios.
Descartar siempre una pielonefritis (ver pgina 226).
El sntoma escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico. En presencia
de una secrecin vaginal anormal, ver pgina 233.
Laboratorio
Test de la tira reactiva:
Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos
(testigos de un fenmeno inflamatorio).
Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infeccin
urinaria.
Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnstico clinico.
Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomienda
realizar un examen de orina con microscopa y urocultivo, si estan disponibles, para
confirmar la infeccin urinaria e identificar el grmen implicado, particularmente en
nios y mujeres embarazadas.
Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos
y/o nitritos en pacientes con signos tpicos de cistitis justifica la prescripcin de
tratamiento antibitico emprico.
O b s e r v a c i n : independientemente de estos resultados, en las zonas
donde la esquistosomiasis urinaria es endmica, una hematuria macroscpica o la
deteccin de sangre en la orina con tira reactiva debe llevar a pensar en una
esquistosiomasis, particularmente en nios de entre 5 y 15 aos, incluso siendo
posible la presencia concomitante de una infeccin urinaria.
Tratamiento
Cistitis en nias 2 aos
cefixima
VO: 8 mg/kg/da en una toma durante 3 das
o amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina): 25 mg/kg/da

divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1 o 4:1)
Cistitis en mujeres no embarazadas
Si la tira reactiva urinaria es positiva para nitritos y leucocitos:
fosfomicina-trometamol VO: 3 g dosis nica
o ciprofloxacino VO: 500 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
o nitrofurantona VO (excepto en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos
en 3 tomas durante 5 das
Si la tira reactiva es positiva para leucocitos pero negativa para nitritos, es posible
una infeccin por S. saprophyticus. La fosfomicina es ineficaz contra este germen.
Utilizar el ciprofloxacino o la nitrofurantona, como ms arriba.
Sea cual sea el antibitico administrado, los signos pueden persistir 2 o 3 das
despus del tratamiento incluso siendo ste eficaz.
En caso de fracaso del tratamiento (o de cistitis recurrente, es decir > 3-4 episodios/ao),
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una
esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la
pareja).
Cistitis en mujeres embarazadas o lactantes
fosfomicina-trometamol VO como ms arriba
o cefixima VO: 400 mg/da divididos en
2 tomas durante 5
das
o nitrofurantona VO (excepto durante el ltimo mes del embarazo, el primer mes de
lactancia, y en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos en 3 tomas
durante 5 a 7 das
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
La pielonefritis es una infeccin del parnquima renal, potencialmente severa, en
particulier en mujeres embarazadas, recin nacidos y lactantes. Los
grmenes responsables son los mismos causantes de cistitis (ver pgina 224).
Signos clnicos
Recin nacidos y nios pequeos
Los sntomas no son especficos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El
abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico. Por el
contrario, el nico signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
El cuadro puede ser severo en el recin nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del
estado general, alteracin de la consciencia, tez griscea, signos de shock.
En la prctica, debe sospecharse infeccin urinaria ante fiebre sin causa identificada o
sndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.
Nios ms mayores y adultos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria, etc.)
Y
Fiebre > 38,5C y dolor lumbar (con frecuencia unilateral) o abdominal
Laboratorio
Ver cistitis pgina 224.
Tratamiento
Antibioterapia en nios
Nios menores de un mes
cefotaxima IV: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
o ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
+ gentamicina IM o IV: 5 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
Nios mayores de un mes
ceftriaxona IM o IV: 50 mg/kg/da en una inyeccin hasta la mejora clnica (3 das
como mnimo) y substituir por:
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina):
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
Nios 40 kg: 1500 a 2000 mg/da en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
Antibioterapia en adultos
En ausencia de signos de gravedad
ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7
das
o cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 10
das
En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, sepsis, shock sptico) o
factores de riesgo para mala evolucin (desnutricin, patologa asociada, etc.
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das como mnimo y substituir
por cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 das
de tratamiento (hasta 21 das segn la evolucin clnica)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das en caso de
sepsis
o,
en
su
defecto:
ampicillina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones durante 3 das como mnimo
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das y substituir
por amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 14
das de tratamiento
Tratamiento de la fiebre y del dolor (de preferencia paracetamol que AINS, pgina 26).
Buena hidratacin de los pacientes (1,5 litro/da en adultos), especialmente los nios
(riesgo de deshidratacin); tratar la deshidratacin si est presente (pginas 315 a 321).
En las formas severas, manejo del shock sptico.
Prostatitis aguda
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor
perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 29)
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das

El diagnstico y el tratamiento de las infecciones genitales comportan
muchas dificultades: falta de especificidad de los sntoma; frecuencia de las
infecciones asintomticas; exmenes vlidos no siempre disponibles en el terreno;
frecuencia de las infecciones mixtas; necesidad de tratar simultneamente la(s)
pareja(s) sexual(es) si la infeccin es de transmisin sexual1; riesgo aumentado de
recaidas o fallo teraputico en caso de coinfeccin con el VIH.
Por ello, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las IG y elaborado protocolos
de atencin mdica estandarizados: el paciente que presenta un sndrome es tratado
para los diferentes grmenes/infecciones2 susceptibles de provocar ese sndrome.
Buscar una infeccin genital si el/la paciente se queja
de:
Secrecin uretral purulenta
Dolores/irritaciones durante la miccin (disuria)
Prurito/quemazn vulvar
Dolores al tener relaciones sexuales (dispareunia)
Dolores/irritaciones durante la miccin (disuria)
Ver
Secrecin uretral, pgina 231
Secrecin vaginal anormal, pgina

233
Vesculas o ulceracin en los rganos genitales

Quemazn de la vulva o del perin
lceras genitales, pgina 236
Excrecencias ano/genitales
Condilomas, pgina 243
Dolor abdominal bajo (en mujeres)
Dolor abdominal bajo, pgina 239

Infecciones genitales altas, pgina
240
Principios de tratamiento de las IG:

El paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin recurrir a exmenes de laboratorio.
Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de secrecin uretral y secrecin vaginal
anormal, pero la espera de los resultados no debe retrasar la administracin de
tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de haberse efectuado los
anlisis).
Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la
consulta sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por
ejemplo).
Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando est indicado.
En caso de secrecin uretral, secrecin vaginal anormal (excepto en candidiasis),
lceras genitales (excepto en herpes) y infeccin genital alta de transmisin sexual, la
pareja sexual debe ser tratada. Para la candidiasis, el herpes y los condilomas, la
pareja slo se trata si es sintomtica.
Los pacientes que sufren enfermedades de transmisin sexual deben ser informados
sobre su enfermedad y tratamiento, ser aconsejados sobre cmo reducir los riesgos y
sobre el despistage de VIH. Debe proveerseles de preservativos para toda la duracin
del tratamiento.
1 Las infecciones genitales pueden ser de transmisin sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayor
parte de las candidiasis).
2 Recordar que, en les regiones dnde la esquistosomiasis por S. haematobium es endmica, los sntomas de
infeccin genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver pgina 151).
Situacin especial: la violencia sexual

Teniendo en cuenta las consecuencias somticas, fisiolgicas, jurdicas y sociales de la
agresin sexual, la asistencia mdica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o
infecciones genitales.
Hay que escuchar a la vctima, realizar un examen clnico completo y exmenes
biolgicos si estn disponibles, y redactar un certificado mdico (ver consejos prcticos
para certificados mdicos en caso de violencia sexual, pgina 312).
En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo o curativo:
Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de transmisin del VIH (empezar de inmediato con la
administracin de antirretrovirales en vctimas visitadas a las 48-72 horas de la
agresin, ver infeccin por VIH y sida, pgina 207) y a la prevencin de un
embarazo como resultado de la violacin (administrar el tratamiento
anticonceptivo de urgencia, lo ms rpidamente posible dentro de las 72 horas de
haberse producido la agresin: levonorgestrel VO, 1 comprimido de 1500 g o 2
comprimidos de 750 g dosis nica)3;
la profilaxis de las infecciones de transmisin sexual consiste en la administracin
de una dosis unica de azitromicina 1 g + cefixima 400 mg; si es necesario, puede
tratarse a continuacin una tricomoniasis;
profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170) en caso de heridas;
vacunacin contra hepatitis B (ver hepatitis vricas, pgina 200).
Tratamiento curativo:
heridas;
patologas contradas, si el incidente no es reciente.
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el
incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un
seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o
psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico,
etc.). Ver captulo 11.
3 La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada.
Secrecin uretral
La secrecin uretral se encuentra casi exclusivamente en el hombre. Los principales
grmenes implicados son Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis
(clamidiasis).
La presencia de secrecin uretral debe ser constatada mediante un exmen clnico1. En
el hombre, masajear suavemente la uretra si la secrecin uretral no es visible. Tambin
debe buscarse una secrecin uretral en los pacientes que se quejen de dolores/
irritaciones durante la miccin (disuria).
Conducta a seguir
El paciente se queja
de secrecin uretral
o disuria
Buscar antecedentes
y examinar
Existe secrecin uretral?

SI
Tratar una gonococia

Y
una clamidiasis
NO
Existe otra
enfermedad genital?
NO
Volver a ver
al paciente si los
sntomas persisten
SI
Administrar el
tratamiento apropiado
Laboratorio
Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. En
ausencia de tests de diagnstico rpido vlidos, el tratamiento es emprico.
En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloracin
con azul de metileno o tincin de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).
1 En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la emisin
de orinas lechosas o agua de arroz (quiluria), sugestiva de una filariosis linftica.
Secrecin uretral
Tratamiento del paciente

En el hombre:
Si se ha tomado una muestra genital: en ausencia de gonococos, tratar
una clamidiasis; en presencia de gonococos, tratar una clamidiasis Y una
gonococia.
En ausencia de laboratorio, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En la mujer:
Tratar una clamidiasis Y una gonococia.
En el hombre y en la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis
azitromicina
VO: 1 g dosis nica
Tratamiento de la gonococia
MS
VO: 200 mg/da divididos

doxiciclina
cefixima
VO: 400 mg dosis nica
o
ceftriaxona
IM: 250 mg dosis nica
o
espectinomicina
IM: 2 g dosis nica
En la mujer embarazada
azitromicina
VO: 1 g dosis nica
o
VO: 2 g/da divididos
en 2 a 4 tomas durante 7 das
eritromicina
MS
cefixima
o
ceftriaxona
Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das:

Verificar que el paciente ha recibido un tratamiento ineficaz (es decir, una de las
asociaciones de ms arriba).
Si ha recibido otro tratamiento (p.ej. cotrimoxazol o kanamicina), puede sospecharse
una resistencia del gonococo: tratar de nuevo una gonococia como ms arriba (la
clamidia es raramente resistente).
Si se ha dado un tratamiento eficaz y correctamente seguido, pensar en una infeccin
por Trichomonas vaginalis y tratar (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis nica); pensar
tambin en una reinfeccin.
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.
U n a s e c re c i n v a g i n a l a n o r m a l s e d e f i n e c o m o u n a s e c re c i
n v a g i n a l d e color/olor/consistencia no habitual (p.ej de color, purulento,
maloliente).
Se acompaa con frecuencia de prurito vulvar o dolores al tener relaciones sexuales
(dispareunia) o irritaciones durante la miccin (disuria) o dolor abdominal bajo. Debe
buscarse sistemticamente una secrecin vaginal anormal en las pacientes
que presentan estos sntomas.
Una secrecin vaginal anormal puede ser signo de una infeccin de la vagina (vaginitis)
y/o del cuello del tero (cervicitis) o de una infeccin genital alta.
La secrecin vaginal debe ser constatada mediante examen clnico: inspeccin de la
vulva, exmen con espculo (secrecin/inflamacin de cuello o de vagina?).
La palpacin abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemticamente a todas
las mujeres que presenten una secrecin vaginal anormal, en busca de una infeccin
genital alta (dolor abdominal y dolor a la movilizacin del cuello del tero).
Los principales grmenes implicados son:
Para la vaginitis: Gardnerella vaginalis y otras bacterias (vaginitis bacteriana),
Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) y Candida albicans (candidiasis).
Para la cervicitis: N e i s s e r i a g o n o r rh o e a e (gonococia) y C h l a m y d i a t
rachomatis
(clamidiasis).
Para las infecciones genitales altas: ver pgina
240.
Conducta a seguir
Ver esquema en la pgina siguiente.
Laboratorio
Los anlisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de la
vaginitis nicamente, su inters es por tanto limitado.
El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia
de Trichomonas vaginalis mviles, bacilos y filamentos micelios de Candida
albicans y clulas clave en la vaginitis bacteriana.
La anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de
Gram no resulta sensible en las mujeres y no se recomienda.
Conducta a seguir
La paciente se queja de
secrecin vaginal
anormal o de prurito
o escozor en la
vulva, etc.
Buscar los antecedentes,

los factores de riesgo,
examinar
Existe secrecin vaginal

anormal?
NO
Buscar otra enfermedad

genital. Si existe,
administrar el tratamiento
apropiado. Si no,
tranquilizar a la paciente.
SI
Buscar un dolor
abdominal bajo
o dolor al movilizar
el cuello
SI
Ver dolor abdominal bajo,

pgina 239
NO
Evaluacin de los factores

de riesgo positiva
(ver ms abajo)
O
presencia de pus en
el cuello del tero?
SI
Tratar una cervicitis

Y una vaginitis bacteriana
Y una tricomoniasis
NO
Tratar una vaginitis

bacteriana
Y una tricomoniasis
Edema de la vulva,
secrecin vaginal espesa,
eritema, excoriaciones?
SI
Tratar adems
una candidiasis
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda
mujer que presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de
riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos
meses
Tratamiento de la paciente
Cervicitis
Tratar una clamidiasis Y una gonococia:
En la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis
azitromicina
VO: 1 g dosis nica
Tratamiento de la gonococia
MS
VO: 200 mg/da divididos

doxiciclina
cefixima
ceftriaxona
espectinomicina
IM: 2 g dosis nica
En la mujer embarazada
azitromicina
VO: 1 g dosis nica
VO: 2 g/da divididos

en 2 a 4 tomas durante 7 das
eritromicina
MS
cefixima
ceftriaxona
Vaginitis bacteriana y tricomoniasis

tinidazol VO: 2 g dosis
o metronidazol VO: 2 g
nica
dosis nica
o, en caso de no observar mejora:
tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 5 das
o metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Candidiasis vulvovaginal
(comprimido ginecolgico de 500 mg): un cp dosis nica, a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse
o,
en
su
defecto,
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 100 mg): un cp a insertar profundamente en
la vagina, por la noche al acostarse, durante 6 das
o nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un cp a insertar profundamente
en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
clotrimazol
Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulva

crema de miconazol 2% (2 aplicaciones/da durante 7 das). El miconazol puede
complementar el tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el
paciente, sea sintomtico o no.
En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja slo se trata si es sintomtica
(inflamacin y picor en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/da durante
7 das.
lceras genitales
Ulceras genitales
Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los
rganos genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe
sugerir una infeccin de transmisin sexual
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus
ducreyi (chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis
(linfogranuloma venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)1 son menos
frecuentes.
Conducta a seguir
El/la paciente se queja de lcera genital
Buscar los antecedentes y examinar
Presencia de lesin/ulceracin/vesculas?
NO
SI
Vesculas dolorosas de pequeo

tamao, en ocasiones agarpada en
racimo
o ulceraciones de pequeo tamao
con antecedentes de vesculas recurrentes?
SI
Buscar otra
enfermedad
genital.
Si existente,
administrar el
tratamiento
apropiado. Si
no, tranquilizar.
Tratar un
herpes genital
NO
Tratar a la vez una sfilis Y un chancro blando

En zona endmica, tratar tambin un linfogranuloma venreo Y/O una donovanosis
Referir si fuera necesario
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un
anlisis RPR o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un
anlisis positivo puede ser reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
1 El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del
Sur, Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.
Tratamiento del paciente

Herpes genital
Tratamiento local: lavado con agua y jabn, aplicacin eventual de violeta de
genciana al 0,5% durante 5 das.
Tratamiento antiviral: aciclovir VO
En caso de primoinfeccin, una administracin dentro de los 5 das despus de la
aparicin de los sntomas puede reducir su duracin: 1200 mg/da divididos en
3 tomas durante 7
das.
En caso de recidiva, la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo
es eficaz si se inicia en la fase prodrmica o dentro de las 24 horas despus de
la aparicin de los sntomas.
En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios/ao), ver infeccin por VIH y
sida, pgina 212.
Tratamiento del dolor: paracetamol VO
Sfilis
IM: 2,4 MUI/inyeccin (repartir la mitad de la dosis en cada
nalga). Administrar una dosis nica en caso de sfilis precoz (menos de 2 aos); una
inyeccin por semana durante 3 semanas en caso de sfilis tarda (mas de 2 aos) o si
no se conoce la fecha de infeccin.
o, en caso de alergia a la
penicilina:
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14
das2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14
das
Chancro blando
azitromicin
o
ceftriaxona
VO: 1 g dosis nica

ciprofloxacino
o
eritromicina
VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das3
VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Observacin: tratar simultneamente una sfilis Y un chancro blando pues
estas infecciones son frecuentes y difciles de distinguir clnicamente.
Linfogranuloma venreo
doxiciclina
VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das2
eritromicina
VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
2 Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.

3 Debe ser evitado en mujeres embarazadas.
Donovanosis
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 2
inyecciones.
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no,
salvo en el caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).
4 Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.
Dolor abdominal bajo

en mujeres
Un dolor abdominal bajo en una mujer debe hacer sospechar una infeccin genital alta
(ver infecciones genitales altas, pgina 240).
Debe realizarse sistemticamente un examen ginecolgico:
Inspeccin de la vulva y exmen con espculo en busca de secrecin purulenta o
inflamacin de cuello o de vagina,
y
Palpacin abdominal y tacto pelviano en busca de dolor a la movilizacin del cuello.
Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Precedido de parto
o aborto?
SI
Ver infeccin genital alta de origen puerperal, pgina 240
NO
Buscar los antecedentes

y examinar
Presencia de uno de estos

signos?
amenorrea
sangrado vaginal anormal
defensa abdominal o dolor
a la descompresin
SI
Consultar a gineclogo
o cirujano**
NO
Existe dolor al movilizar

el cuello o secrecin
vaginal anormal?
NO
SI
SI
Ver infeccin genital alta de

transmisin sexual, pgina
240. Volver a ver a la
paciente 3 das despus.
El estado de la paciente
mejora?
Otra
enfermedad
diagnosticada*?
Administrar
el tratamiento
apropiado
NO
Referir
SI
Seguir el tratamiento completo hasta el final

* Buscar otra causa (especialmente patologa digestiva o urinaria).
** Sospechar patologa en relacin a un embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino)
o una complicacin (peritonitis, absceso plvico).

Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o
de las trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un absceso
plvico o una septicemia.
La eleccin de antibitico tiene en cuenta las circunstancias de la infeccin: despus de
un parto o un aborto (infeccin puerperal) o fuera de estas circunstancias (infeccin de
transmisin sexual).
En caso de sospecha de peritonitis o absceso plvico, pedir consulta quirrgica. Esperar
la consulta quirrgica, ne debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.
Signos clnicos
Infecciones de transmisin sexual
El diagnstico puede ser difcil puesto que las manifestaciones clnicas son
variadas:
Los sntomas sugestivos son: dolores abdominales, secrecin vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
Una infeccin es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a uno
o varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.
Infecciones despus de un parto o un aborto
El cuadro clnico a menudo es tpico con, en los 2 a 10 das siguientes a un parto
(cesrea o parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontneo):
Fiebre, generalmente elevada
Dolor plvico o abdominal
Loquios malolientes o purulentos
Utero grande, blando y/o doloroso al examen
Descartar retencin de placenta.
En los primeros estados, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores
abdominales, ligeros.
Tratamiento
Los criterios de hospitalizacin son:
Paciente cuyo aspecto sugiere una infeccin severa o complicada (p.ej. peritonitis,
absceso, septicemia)
Diagnstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
Ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de
las 48 horas
Las dems pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de
manera sistemtica al tercer da de tratamiento para evaluar la mejora clnica
(disminucin del dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemtico es difcil de
organizar, pedir a estas pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas
de tratamiento si su estado no mejora, o antes si se deteriora.
Infecciones de transmisin sexual (ITS)

Antibioterapia: el tratamiento asocia 3 antibiticos para cubrir los grmenes causales
ms frecuentes (gonococo, chlamydia y grmenes anaerobios).
En ambulatorio:
cefixima VO: 400 mg dosis nica o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
+ doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante14
das1
+ metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14
das
En el hospital:
ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin
+ doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14
das1
+ metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o
perfusiones
Proseguir la triple antibioticoterapia 24 a 48 horas tras la regresin de los signos
(desaparicin de la fiebre, disminucin de los dolores), despus continuar la
doxiciclina (o la erithomicina) + el metronidazol, hasta completar 14 das de
tratamiento.
Retirar dispositivo intrauterino si lo haba (proponer otro mtodo contraceptivo).
Tratamiento antilgico segn la intensidad del dolor.
Tratamiento de la pareja sexual: tratamiento en dosis nica de gonococia Y
chlamidiosis, sea sintomtico o no (ver secrecin uretral, pgina 231).
Infecciones despus de un parto o un aborto
Antibioterapia: el tratamiento debe cubrir los grmenes causales ms frecuentes:
bacterias anaerbias, Gram negativos, estreptococo.
En ambulatorio (formas tempranas nicamente):
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO durante 7 das
La dosis es expresada en amoxicilina. Segn la presentacin de co-amoxiclav
disponible:
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da.
o
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1,5 g/da divididos
En el hospital:
amoxicilina/cido clavulnico ( co-amoxiclav ) IV (dosis expresada en amoxicilina):
3 g/da divididos en 3 inyecciones + gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una
inyeccin o
ampicilina IV: 6 g/da
divididos en 3
inyecciones
+ metronidazol IV: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
El co-amoxiclav o la amoxicilina + metronidazol (como en el
tratamiento ambulatorio) pueden darse por va oral tan pronto como el estado de
la paciente lo permita. La antibioticoterapia prosigue durante 48 horas tras la
desaparicin de la fiebre y la disminucin de los dolores.
1 En mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
En las IGA de transmisin sexual, la azitromicina en dosis nica es insuficiente para tratar la chlamidiosis.
En caso de alergia a la penicilina, utilizar la clindamicina (2700 mg/da divididos en

3 tomas o inyecciones) + gentamicina (5 mg/kg/da en una inyeccin).
En caso de retencin de placenta: realizar un curetage digital o una aspiracin
manual al vaco (consultar la gua obsttrica, MSF) 24 horas despus de iniciada la
antibioticoterapia.
Tratamiento antilgico segn la intensidad del dolor.
En caso de agravacin o si persiste la fiebre tras 48-72 horas de
tratamiento, comtemplar una complicacin que precise un tratamiento
complementario (p.ej. drenage de un absceso plvico), si no, cambiar la
antibioticoterapia (ceftriaxona
+ metronidazol + doxiciclina, como en una ITS tratada hospitalariamente).
Condilomas
Los condilomas son tumores cutneos o mucosos benignos debidos a determinados
papilomavirus (VPH).
Signos clnicos
Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto de
coliflor) o mculas (condilomas planos) ms difciles de distinguir. Los condilomas
pueden ser externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos (vagina, cuello
uterino, uretra, recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicacin de realizar un
examen con espculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examen
puede mostrar un tumor lcero-granuloso del cuello que evoca un cncer asociado al
papilomavirus1.
Tratamiento
La eleccin del tratamiento depende del tamao y de la localizacin de los condilomas.
En los pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las
recadas ms frecuentes.
Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la vagina
El paciente puede aplicarse l mismo la solucin de podofilotoxina 0,5%2 pero en el caso
de los condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal mdico.
Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo de
algodn, aplicar la solucin sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secar
al aire. En el caso de los condilomas vaginales, dejar secar la solucin antes de retirar el
espculo.
La solucin se aplica 2 veces al da, 3 das consecutivos a la semana durante 4
semanas como mximo.
Las preparaciones a base de podofilino estn contraindicadas en las mujeres
embarazadas3 o lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales,
rectales, orales o en los condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceraciones
dolorosas.
Condilomas externos > 3 cm; condilomas cervicales, intrauretrales, rectales, orales y
condilomas en la mujer embarazada o lactante
Escisin quirrgica o crioterapia o electrocoagulacin.
1 Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas genitales
en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido actico o
frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn diagnstico).
2 La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante 4 semanas.
3 El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento puede
ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de cesrea: es
excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a nio es muy
bajo.
24
4
Principales infecciones genitales (resumen)

Grmenes/
Infecciones
Neisseria
gonorrhoeae
(gonococia)
Chlamydia
trachomatis
(clamidiasis)
Signos clnicos
Laboratorio
Mujer:
secrecin vaginal, cervicitis (secrecin mucopurulenta del cuello), disuria (asintomtica en un
50% de los casos);
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces
disuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los
casos).
Mujer:
secrecin vaginal, cervicitis y con menos
frecuencia disuria (asintomtico en ms de un 50%
de los casos);
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos.
Si no, uretritis con secrecin discreta y/o disuria.
Mujer: insuficientemente sensible.

Hombre: coloracin de Gram o al
azul de metileno: diplococos intracelulares y polinucleares neutrofilos
(ms de 4 por campo).
cefixima VO: 400 mg dosis nica

o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
El mejor mtodo es la PCR (no factible

en el terreno).
azitromicina VO: 1 g dosis nica

o doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 7 das
Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis,

frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema,
disuria.
Hombre: balanitis/balanopostitis (inflamacin en
el glande/prepucio, eritema, prurito, pstulas
blanco-lechosas) y con menos frecuencia uretritis.
Tratar simultneamente una clamidiasis.
En caso de infeccin genital alta, ver pgina

240.
Tratar simultneamente una gonococia

(excepto si la coloracin Gram en el hombre
no muestra la presencia de N. gonorrhoeae).
En caso de infeccin genital alta, ver pgina

240.
El anlisis directo en estado fresco de tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica
las secreciones muestra tricomonas
mviles (poca sensibilidad).
pH uretral o vaginal > 4,5
Trichomonas
Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces
vaginalis
maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10
(tricomoniasis) a un 50% de los casos).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no,
balanitis, uretritis con secrecin discreta y a veces
disuria.
Vaginitis
El diagnstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos:
secrecin vaginal gris-blanco y homognea
bacteriana
pH vaginal > 4,5
(Gardnerella
vaginalis y
olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de
potasa (KOH 10%)
otras
presencia de clulas clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloracin de
bacterias)
Gram
Candida
albicans
(candidiasis)
Tratamiento
tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis nica
En la mujer:
clotrimazol: un cp gin. de 500 mg dosis
nica
o clotrimazol: un cp gin. de 100 mg/da
durante 6 das
o nistatina: un cp gin. de 100 000 UI/da
durante 14 das
En el hombre:
crema de miconazol 2%: 2 aplicaciones/da
durante 7 das
Pr
in
cip
ale
s
inf
ecc
io
ne
s
ge
nit
ale
s
(re
su
Metrorragias
Grmenes/
Infecciones
Signos clnicos
Laboratorio
Tratamiento
Herpes simplex
virus tipo 2
(herpes
genital)
Muchos portadores asintomticos. Vesculas mltiples Cultivo serolgico y PCR (slo en el

que evolucionan hacia ulceraciones dolorosas.
laboratorio de referencia).
En la mujer localizadas en la vulva, vagina y el cuello;
en el hombre en el pene y a veces la uretra.
En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adenopatas (50%). Recadas para 1/3 de las infecciones.
En cada recada los prdromos son ms cortos y los
sntomas son menos marcados.
Analgsico, desinfeccin local.

A ser posible, aciclovir VO:
Primo-infeccin: 1200 mg/da durante 7
das, dentro de los primeros 5 das de la
aparicin de los signos.
Recada: misma dosis durante 5 das, dentro
de las primeras 24 horas de la aparicin de
los signos.
Treponema
pallidum
(sfilis)
Ulceracin genital nica, dura, indolora que a

veces pasa desapercibida.
El RPR/VDRL carece de sensibilidad y

especificidad pero puede ser til para
seguir la eficacia del tratamiento
(descenso del ttulo) o confirmar una
reinfeccin (aumento del ttulo).
Los tests treponmicos (TPHA, FTA,
tests rpidos como DS Biolina) son
ms sensibles y especficos.
benzatina bencilpenicilina IM:
Haemophilus
ducreyi
(chancro
blando)
Ulceracin nica (o ulceraciones mltiples) de los

rganos genitales, dolorosa, blanda, que sangra con
facilidad al tacto.
Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un
50% de los casos.
Fstula en un 25% de los casos.
H. ducreyi es difcil de identificar al

microscopio o por cultivo.
Papilomavirus
humano
(condilomas)
Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a

veces reagrupadas, o mculas (condilomas planos).
Pueden ser externos (vulva, pene, escroto, perin, ano)
y/o internos (vagina, cuello uterino, uretra recto;
cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
El diagnstico es clnico.
Condilomas externos < 3 cm y condilomas
Si el contexto lo permite, la presencia de de la vagina: podofilotoxina 0,5%
Condilomas exteros > 3 cm; condilomas
condilomas genitales en una mujer es
cervicales, intrauretrales, rectales, orales
una indicacin de despistar lesiones
y condilomas en la mujer embarazada/
precancerosas del cuello (inspeccin
lactante: escisin quirrgica o crioterapia
visual con cido actico o frotis cervical
o electrocoagulacin.
u otra tcnica disponible).
2,4 MUI/inyeccin, dosis nica (sfilis < 2

aos)
or una inyeccin/semana durante 3 semanas
(sfilis > 2 aos o duracin desconocida)
doxiciclina VO1:
200 mg/da durante 14 das
o eritromicina VO:
2 g/da durante 14 das
Tratar simultneamente un chancro blando.
azitromicina VO: 1 g dosis nica
o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
o ciprofloxacino VO2: 1 g/da durante 3 das
o eritromicina VO: 2 g/da durante 7 das
Tratar simultneamente una sfilis.
1 La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 das (utilizar la
eritromicina).
24
5
2 El ciprofloxacino debe ser evitado en mujeres embarazadas.
9.
Pa
tol
og
as
ge
nit
ale
sy
uri
na
ria
s
Metrorragias
Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en
edad frtil hay que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
En todos los casos

Evaluar rpidamente la importancia de las prdidas sanguneas.
En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervencin
quirrgica (laparotoma, cesrea):
Colocar una va venosa y una perfusin de Ringer lactato; vigilar las constantes
(pulso, TA);
Prepararse para una eventual transfusin (determinacin del grupo de la paciente
y de los potenciales donantes);
En caso de transfusin, transfundir sangre testada al menos frente a VIH,
hepatitis
B y hepatitis C.
En caso de tener que transferir a un centro quirrgico, las condiciones difciles de
transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y
acompaada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.
La ecografia no es imprescindible pero facilita determinados diagnsticos (por
ejemplo: embarazo extrauterino, placenta previa).
Prevenir o tratar una anemia asociada.
Sangrado sin relacin con el embarazo

Examen clnico:
espculo: bsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina];
aspecto del cuello; abundancia del sangrado;
tacto vaginal: bsqueda de dolor a la movilizacin uterina, aumento de volumen o
deformacin del tero.
Masa friable, dura, lcero-hipertrfica en el cuello: posible cncer de cuello; el
tratamiento es quirrgico. Mientras se espera la intervencin puede de utilizarse
cido tranexmico VO (3 g/da divididos en 3 tomas durante 3 o 5 das) para reducir
el sangrado.
Inflamacin del cuello, sangrado mnimo o moderado, secrecin cervical purulenta,
dolores plvicos: pensar en una cervicitis (ver secrecin vaginal, pgina 233) o una
salpingitis (ver infecciones genitales altas, pgina 240).
Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos. Tratamiento
quirrgico nicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados
importantes. Mientras se espera la intervencin o si no est indicada la cirurgia, tratar
como un sangrado uterino funcional.
C u e r p o y c u e l l o u t e r i n o s n o r m a l e s : p ro b a b l e s a n g r a d o u t
e r i n o f u n c i o n a l (metrorragias funcionales): cido tranexmico VO como
ms arriba. En caso de sangrados repetidos, asociar un AINE (ibuprofeno VO:
1200 a 2400 mg/da mximo divididos en 3 tomas durante 3 o 5 das) y/o un
tratamiento contraceptivo estroprogestgeno oral o progestgeno inyectable de
larga duracin.
Observacin: el diagnstico de sangrado uterino funcional es un diagnstico de
exclusin. Pensar en un contraceptivo mal tolerado, un cncer de cuerpo del tero
despus de la menopausia, una esquistosomiasis genito-urinaria en zona endmica
(pgina 151).
24
6
Sangrado durante la primera mitad del embarazo

Los dos diagnsticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el
aborto.
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay
que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que
presenta dolores plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y
pueden orientar errneamente hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o
aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intraabdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de
importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado
mnimo sin relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen,
defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo (test urinario),
pero un test urinario de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, tranferir a
un centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos
En un contexto de amenorrea: prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la
vacunacin antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO
Reposo
Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos
ovulares, contracciones uterinas, cuello abierto.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la
vacunacin antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico
Segn el momento del embarazo:
Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina.
El aspirado manual por vaco es el mtodo a priorizar (ms fcil de practicar,
menos traumtico y doloroso que un legrado).
La administracin de misoprostol (600 g VO dosis nica) puede permitir evitar el
mtodo instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los
das siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo
instrumental.
Despus de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En
caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital
rpidamente despus de la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al
retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo
importante de perforacin uterina.
En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible,
ftidas):
antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, pgina 241.
prdidas
Sangrado durante la segunda mitad del embarazo

Tres son los diagnsticos placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura
uterina que ponen en peligro rpidamente la vida de la madre y el nio. Estas
patologas deben referirse a un centro quirrgico.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una
amenaza de parto prematuro.
Placenta previa
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta
previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo
importante de hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una
hemorragia masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est
dilatado, es posible la percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en
cama y vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de

parto:
transferir a un centro quirrgico.
Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos
Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de
shock, no siempre congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el
sangrado es intra-abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
Utero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de
latidos fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del
trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta
de relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que
las contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a
veces palpacin del feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
Amenaza de parto prematuro

Signos clnicos
Contracciones uterinas regulares y modificacin del cuello (borrado y abierto) antes de
las 37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto
prematuro no siempre se acompaa de metrorragias. Si son presentes, son mnimas.
Conducta a seguir
Reposo estricto en la cama
Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de ms de 37 semanas; el cuello
est dilatado ms de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal
agudo o si el nio est muerto; en caso de infeccin amnitica o de pre-eclampsia.
Si no, tocolisis:
nifedipino oral (cpsula de liberacin inmediata): 10 mg por via oral, a repetir cada
15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de
20 mg cada 6 horas durante 48 horas.
o,
en
defecto,
su
perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de

0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una
solucin que contenga 10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
s o b re p a s a r l o s 4 5 m i c ro g r a m o s / m i n u t o ( 9 0 g o t a s / m i n u t o
) , h a s t a q u e l a s contracciones hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin
en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
salbutamol
No administrar simultneamente nifedipino y salbutamol.

O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenan: en ambos casos, no
continuar la tocolisis ms all de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.
O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza:
prepararse para hacerse cargo de un recin nacido prematuro.
Hemorragia del alumbramiento

Hemorragia que excede en ms de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y
acontece dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) despus del
nacimiento del nio. Se trata con frecuencia de una retencin placentaria o de una
atona uterina. Una ruptura uterina o un desgarro del cuello uterino o de la vagina
pueden ser tambin las causas.
Conducta a seguir
Si TA sistlica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies
en los estribos de la mesa de parto).
Bajo anestesia general y profilaxis antibitica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis
nica): alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisin
uterina sistemtica para retirar los eventuales cogulos y restos placentarios y
verificar la ausencia de rotura uterina.
Seguidamente oxitocina 10 UI en 500 ml de Ringer lactato a
un ritmo de
80 gotas/minuto. Al mismo tiempo administrar 5 a 10 UI en IV directa
lenta repitiendo si es necesario hasta que el tero est firme y retrado sin
sobrepasar la dosis total de 60 UI.
Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con
valvas (o con un espculo).
Masaje uterino para expulsar los cogulos y favorecer la retraccin uterina.
Continuar la vigilancia hemodinmica. El sangrado debe disminuir y el utero
permanecer firme.
Medir la hemoglobina
Poner una sonda urinaria para facilitar la retraccin uterina.
Para ms informacin sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con
el embarazo, consultar la gua obsttrica, MSF.
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas
253
Tratamiento de una herida simple
256
Quemaduras
266
Abscesos
274
Piomiositis
279
lcera de pierna
281
Mordeduras y picaduras venenosas
283
Infecciones dentarias
287
10
Curas
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida
(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de
higiene.
No todas las heridas precisan ser cubiertas con un apsito (p.ej. heridas limpias
suturadas hace varios das o pequeas heridas secas sin suturas).
Material
Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de
Pean
1
pinza
de
diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave. Puede incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes
estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o
gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua
estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin
acuosa de polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos
Organizacin de las curas

Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la
higiene y disminuye el riesgo de contaminacin de una herida o la transmisin de
grmenes de un paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial
de curas. Cada da, habr que limpiar esta sala y eliminar los desechos. La mesa de
curas debe desinfectarse entre paciente y paciente.
En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar un
carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material
estril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el material
sptico (recipiente para la descontaminacin del instrumental, caja de seguridad para
objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los desechos).
10
Curas
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un

asistente por si fuera necesario.
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy
supurante.
25
4
Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los

pacientes cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas
curas, empezar por la herida ms limpia.
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y
esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, preservar su intimidad durante la
cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas.
Retirar el apsito usado

Lavarse las manos (con jabn ordinario) o desinfectarlas con una solucin hidroalcohlica.
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas
superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de cloruro sdico al 0,9% o agua estril antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante,
de color verdoso y maloliente: la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida
indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin y dolor deber
procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin de la
infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida
linfangitis
crepitacin subcutnea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
Tcnica de realizacin de curas utilizando instrumental estril

Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.
Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilizacin sean
correctos.
Coger una de las pinzas estriles sin tocar nada con los dedos.
Coger una segunda pinza ayudndose de la primera.
Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampn doblndola en
cuatro partes.
Heridas limpias, suturadas o abiertas con tejido de granulacin:
limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril siempre empezando por la
parte ms limpia hacia la ms sucia para eliminar residuos orgnicos (cambiar el
tampn despus de cada pasada);
secar taponando con una compresa estril;
recubrir con compresas estriles una herida suturada y con una gasa con parafina
las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centmetros de la herida;
sujetar los apsitos con esparadrapo o un vendaje.
Heridas abiertas necrticas o infectadas:
limpiar con polividona yodada (solucin jabonosa al 7,5%, 1 volumen de solucin
para 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o de agua estril), aclarar
abundamente y secar taponando con una compresa estril; en su defecto,
limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril y aplicar un antisptico
(solucin acuosa de polividona yodada al 10%).
aplicar vaselina estril y eliminar los tejidos necrticos en cada cura, hasta que la
herida quede totalmente limpia.
Tirar el material cortante y punzante en un contenedor especfico y el resto de
desechos en un recipiente previsto para tal efecto.
Sumergir los instrumentos en un bao decontaminante lo ms rpidamente posible.
Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solucin hidro-alcohlica.
El principio contina siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes
estriles.
Frecuencia de las curas

Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora,
inodora, y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est
seca depender del contexto y de los hbitos locales.
Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus.
Realizar una cura al da por lo menos.
Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a
diario.
Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin
es hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).
10
Tratamiento de una herida simple
Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutnea limitada en profundidad

al tejido graso subcutneo, sin afectar el tejido noble (msculo, hueso, articulacin,
grandes arterias, nervios, tendones) y sin prdida importante de sustancia.
El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrizacin rpida sin complicaciones
infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:
tratar rpidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y
la cronologa de acciones iniciales: lavado-exploracin-desbridamiento;
identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces
pueden resultar nefastas o peligrosas);
practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y
poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de
ms de 6 horas;
prevenir el riesgo de infeccin local (abscesos) o general (gangrena gaseosa;
ttanos).
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
Normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras
quirrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean.
En caso de heridas profundas, pueden resultar tiles: una o dos pinzas hemostticas,
separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de
sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
Anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina)
Guantes estriles, campos fenestrados estriles
Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estriles
Antisptico y caja de curas
Drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material
necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima
cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Lavado inicial
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms
tiempo). Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y
aclarar.
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro
que por inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y
esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y
explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en
caso de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
10
Desbridamiento
El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos
muertos que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas
ms profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
Sutura inmediata de las heridas simples
La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el
paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y
limpiar suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple
reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede
ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo,
las extremidades superiores o la mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver rabia, pgina 194), heridas de bala, por
explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de inmediato.
Sutura retardada de heridas simples
Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de
inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y el desbridamiento, aplicar un apsito simple sobre la
herida abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la
limpieza total de la herida.
Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr
suturarse.
Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse
Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr
sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto
cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.
Figura 1a
de Kocher
recta, con dientes
Figura 1b Pinza
Pinza de Kelly,
curva, sin dientes
10
Figura 1c
Pequea pinza hemosttica,
curva, sin dientes
Figura 1d
Separadores de Farabeuf
Figuras 1: Instrumentos bsicos
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el
pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2: Cmo sostener el instrumental
Figura 3a
Escisin de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
10
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
Figuras 3: Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
Figura 4c
En principio el primer nudo
debe ser plano.
Figura 4d
El segundo nudo se har
en el sentido contrario.
Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza
Figura 4e
Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro
extremo con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
10
Figura 4h
Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
Figuras 4: Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)
Figura 5a
Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c
Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e
Bordes mal encarados
Figura 5f
No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5: Problemas especficos
Figura 6: Punto de ngulo
Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible.
10
Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos,
elctricos, qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y
en ocasiones pueden comprometer el pronstico vital y/o funcional.
Clasificacin de las quemaduras

Quemaduras graves: uno o ms de los parmetros siguientes:
Superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en nios y 15% en adultos
Lesiones por inhalacin (humos, aire caliente, partculas, gas txico, etc.)
Trauma mayor concurrente (fractura, traumatismo de crneo, etc.)
Localizacin: rostro, manos, cuello, perin, articulaciones (puesta en juego del
pronstico funcional)
Quemaduras elctricas, qumicas o debidas a
explosiones
Edad < 3 aos o > 60 aos o pacientes de alto riesgo (p.ej. epilepsia,
malnutricin)
Quemaduras benignas: SCQ inferior al 10% en nios y 15% en adultos, en ausencia de
otros factores de riesgo
Evaluacin de las quemaduras

Extensin de las quemaduras
Tabla de superficie corporal en funcin de la edad (Lund-Browder)
Localizacin
< 1 ao
1-4 aos
5-9 aos
10-15 aos
Adultos
Cabeza
19
17
13
10
Cuello
Tronco ant.
13
13
13
13
13
Tronco post.
13
13
13
13
13
Glteo der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Glteo izq.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Perin
Brazo der.
Brazo izq.
Antebrazo der.
Antebrazo izq.
Mano der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Mano izq.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Muslo der.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Muslo izq.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Pierna der.
5,5
Pierna izq.
5,5
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
Pi der.
Quemaduras
Pi izq.
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej.
quemadura de la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del
antebrazo izq. en un nio de 2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
Profundidad de las quemaduras
A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las
quemaduras muy profundas (3 grado, carbonizacin), es imposible determinar, a
la llegada, la profundidad de las quemaduras. La diferenciacin es posible pasados los
das D8-D10.
Quemadura superficial al D8-D10
Quemadura profunda al D8-D10
Normal o dolor
Insensible o poco sensible
Rosado, palidece al presionar
Blanca, roja, marrn o negra

No palidece al presionar
Textura
Lisa y flexible
Firme o indurada
Aspecto acartonado (pergamino, cuero)
Aspecto
Poca fibrina recubriendo Zonas

punteadas con manchas rojas
Hemorrgica al escarificar
Fibrina recubriendo Poca o

ninguna hemorragia al
escarificar
Curacin
Curacin espontnea a los 5-15 das
Quemaduras muy profundas: no hay

curacin espontnea (tratamiento
quirrgico obligado)
Quemaduras intermedias: posible
curacin espontnea a las 3-5
semanas, con riesgo elevado de
infeccin y de secuelas permanentes
Sensibilidad
Color
Bsqueda de signos de inhalacin de humos

Disnea con tirage, broncoespamo, restos de holln en boca y/o orificios nasales, tos
hmeda, esputos negros, voz ronca, etc.
Tratamiento de las quemaduras graves (en el hospital)

I. Cuidados inmediatos
A la llegada
Asegurar que las vas areas estn libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat
O2 es normal.
Va venosa perifrica, preferiblemente en rea no quemada (va intrasea si no hay
acceso venoso).
Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente est estable.
Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antlgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
En caso de quemaduras qumicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin
hacer difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.
Una vez el paciente est estabilizado
Retirar la ropa si no est pegada a la quemadura.
Anamnesis de la quemadura: mecanismo, agente causal, hora, etc.
Evaluar las quemaduras: extensin, profundidad, carbonizacin; quemaduras
oculares o de zonas funcionales; quemaduras circunferenciales de los miembros, del
trax y cuello. Utilizar mscara y guantes estriles para realizar el examen.
10
Bsqueda de lesiones asociadas (fracturas, etc.).

Proteger y recalentar el paciente: sbana estril/limpia, manta de
supervivencia.
Colocar una sonda urinaria en caso de SCQ > 15%, quemaduras por electricidad,
quemaduras de la zona gnito-anal.
Colocar una sonda nasogstrica si la SCQ es > 20% (en quirfano al hacer la cura).
Calcular e iniciar el aporte hidroelectroltico para las primeras 24
horas.
Vigilancia intensiva: consciencia, pulso, presin arterial, Sat O 2 ,
frecuencia respiratoria (FR) cada hora; temperatura y diuresis cada 4 horas.
Exmenes complementarios: hemoglobina, grupo sanguneo, tira reactiva urinaria.
Preparar el paciente para la primera cura en quirfano.
Observaciones:
En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja,
buscar una hemorragia.
La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteracin de la
consciencia, pensar en un traumatismo de crneo, una intoxicacin, una confusin
post-crtica en el epilptico.
Las manifestaciones clnicas de las quemaduras elctricas son muy variables segn
el tipo de corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomilisis,
trastornos neurolgicos).
II. Curas generales en las primeras 48 horas

Reanimacin
Llenado vascular para corregir la hipovolemia:
Aportes hidroelectrolticos en las primeras 48 horas en funcin de la edad
Nios < 12 aos
Nios 12 aos y adultos
0-8h
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 8 h
8 - 24 h
+ aportes de base* horarios x 16 h
24 - 48 h
Aportes de base* cuotidianos IV menos 40 ml/kg RL menos lquidos alimentarios

los lquidos alimentarios como leche, (no computar el agua de bebida).
papillas, sonda (no computar el agua de
bebida).
* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2

ml/kg/h por los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)
Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en
caso de inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo
a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en funcin de la presin arterial sistlica (PAS) y de la
diuresis. No provocar una sobrecarga volmica. Reducir los aportes si la diuresis
excede el lmite superior.
Objetivos de llenado vascular

Quemaduras
elctricas
Quemaduras no elctricas
Nios < 1 ao
PA (mmHg)
Diuresis
PAS 60
1 a 2 ml/kg/h
Nios 1-12 aos

PAS 70 a 90 + (2 x
edad)
1 a 1,5 ml/kg/h
Nios > 12 aos/

adultos
Todas las edades
PAS 100
PAS segn edad
0,5 a 1 ml/kg/h
1 a 2 ml/kg/h
En caso de oliguria a pesar de una expansin volmica correctamente efectuada:

dopamina IV: 5 a 15 g/kg/min en la bomba de infusin
o epinefrina IV: 0,1 a 0,5 g/kg/min en la bomba de infusin
Pasadas 48 horas, si los aportes hdricos de base por va oral o sonda nasogstrica son
suficientes, interrumpir la perfusin.
Cuidados respiratorios
En todos los casos: O2 prolongado con humidificacin, kinesiterapia respiratoria.
Acciones quirrgicas de urgencia si es necesario (traqueotoma, incisiones de descarga
del trax).
No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infeccin).
No hay tratamiento especfico de las lesiones bronco-pulmonares directas.
Analgesia
Ver tratamiento del dolor, pgina 271.
Nutricin
Iniciar la nutricin de forma muy precoz, a partir de la hora 8:
Necesidades cuotidianas del adulto: energticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
proteicas: 1,5 a 2 g/kg
Los productos altamente calricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si
la
SCQ es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes).
Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glcidos, 30% lpidos,
20%
protenas.
Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y
oligoelementos.
Favorecer la alimentacin por va oral o por sonda gstrica (indispensable si SCQ
> 20%).
Empezar por pequeas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las
recomendadas
en 3 das.
necesidades
Evaluar energticas
sistemticamente
el estado
nutricional (pesar 2
veces/semana).
Reducir los gastos energticos: apsitos oclusivos, ambiente tibio (28-33C), injerto
precoz; manejo del dolor, del insomnio y de la depresin.
Pacientes con riesgo de rabdomilisis (quemaduras profundas y extensas, quemaduras
por electricidad, traumatismo de los miembros por aplastamiento)
Vigilar la aparicin de mioglobulinuria: orina oscura y tiras reactivas urinarias. En
caso de mioglobulinuria, diuresis alcalina forzada durante 48 horas (20 ml de
10
por litro de RL) para obtener una diuresis de 1 a 2 ml/kg/h.

No administrar dopamina o furosemida.
bicarbonato de sodio al 8,4%
Control de la infeccin
El control de la infeccin es una preocupacin constante hasta la cicatrizacin. La
infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes y ms graves:
Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto
cutneo).
Gestin rigurosa de la quemadura (renovacin de los vendajes, escisin
precoz).
Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 das) de los ms antiguos ( 7
das).
No dar antibioticoterapia por va general en ausencia de infeccin sistmica. La
infeccin se define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes:
temperatura > 38,5C o < 36C, taquicardia, taquipnea, aumento de glbulos
blancos en ms del 100% (o disminucin significativa de los glbulos blancos).
En caso de infeccin sistmica, iniciar una antibioticoterapia probabilstica:
Nios > 1 mes:
cefazolina IV: 75 mg/kg/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da en
2 tomas
Adultos:
cefazolina IV: 6 g/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 1,5 g/da en 3 tomas
Una infeccin local sin signos de infeccin sistmica precisa un tratamiento tpico
con sulfadiazina argntica.
Otros cuidados
Omeprazole IV desde el D1:
Adultos: 40 mg/da en una inyeccin
Profilaxis/vacunacin antitetnica (ver ttanos, pgina 170).
Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 h tras la quemadura. Dosis
adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocucin por alto voltaje; al riesgo
moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
Kinesiterapia desde el D1 (prevencin de las retracciones), analgesia obligatoria.
Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresin): seguimiento psicolgico
particular.
III. Curas locales

La renovacin regular de los vendajes 1 previene la infeccin, reduce las perdidas
trmicas y lquidas, limita el gasto energtico y alivia al paciente. Los apsitos deben
ser oclusivos, antilgicos, permitir la movilizacin e impedir las retracciones.
Principios generales
Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.
La primera cura se hace en quirfano bajo anestesia general, los siguientes en
quirfano bajo anestesia general o en la habitacin bajo morfina.
Tcnica
Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las
quemaduras afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de
quemadura facial, por entero en caso de quemadura en el crneo). Cortar las
uas.
Limpiar la quemadura con la solucin jabonosa de polividona yodada (1 volumen de
PVI al 7,5% + 4 volmenes de cloruro sdico al 0,9% o agua estril). Frotar
suavemente con las compresas, evitar producir sangrado.
1 La tcnica abierta paciente quemado desnudo bajo mosquitera y la balneoterapia son tcnicas obsoletas y no
deben ser ya utilizadas.
Proceder a la ablacin de las flictenas con pinzas y tijeras.

Aclarar con cloruro sdico al 0,9% o agua estril.
Secar taponando con una compresa estril.
Aplicar sulfadiazina argntica directamente con la mano (usar guantes estriles)
sobre toda la superficie quemada, en capa uniforme de 3-5 mm (salvo prpados y
labios).
Aplicar una capa de gasa vaselinada (Jelonet o tul graso) utilizando una tcnica
de zigzag (no circular).
Cubrir con compresas estriles, desplegadas en velo. Nunca rodear (ceir) un
miembro con una sola compresa.
Cubrir con vendas de crep no ceidas.
Elevar los miembros para evitar edema; inmovilizacin en extensin.
Frecuencia: cada 48 horas sistemticamente; cada da en presencia de sobreinfeccin o

en determinadas localizaciones (p.ej. perin).
Vigilancia:
La isquemia del miembro quemado es la principal complicacin en las 48 primeras
horas. Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades,
disestesias, hiperalgia, desaparicin del pulso capilar.
Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolucin e infeccin.
IV. Cuidados quirrgicos

Actos quirrgicos de urgencia:
Incisiones de descarga de las quemaduras circulares de los miembros y dedos
para evitar la isquemia y del trax o del cuello en caso de dificultad respiratoria.
Traqueotoma en caso de obstruccin de las vas areas por un edema compresivo
(p.ej. quemaduras cervicofaciales profundas). La traqueotoma es posible en la zona
quemada.
Tarsorrafia en caso de quemaduras oculares o quemaduras profundas de los
prpados.
Ciruga de lesiones asociadas (fracturas, lesiones viscerales, etc.).
Ciruga de la quemadura:
Escisin-injerto precoz de las quemaduras profundas, en quirfano bajo anestesia
entre D5 y D6: escisin de las estructuras necrticas (escaras) y recubrimiento al
mismo tiempo con auto-implantes de piel fina. Intervencin con un fuerte
potencial hemorrgico, no sobrepasar el 15% de la superficie corporal en el mismo
acto operatorio.
Si la escisin-injerto precoz no es factible, recurrir a la secuencia detersingranulacin-cicatrizacin. La detersin se hace, espontneamente, bajo la accin de
curas con sulfadiazina/tul graso y, si es preciso, de manera mecnica por ablacin
quirrgica de los tejidos necrticos. Se sigue de la granulacin que podr necesitar
un raspado quirrgico en caso de granulacin hipertrfica. El riesgo infeccioso es
elevado y los plazos largos (> 1 mes).
V. Tratamiento del dolor

Todas las quemaduras precisan un tratamiento antlgico. La intensidad del dolor es
difcil de prever y su evaluacin regular es indispensable: utilizar una escala verbal
simple (EVS) en nios > 5 aos y adultos y las escalas NFCS o FLACC en nios < 5
aos (ver dolor, pgina 29).
10
La morfina es el tratamiento de eleccin del dolor moderado y intenso. La aparicin de

tolerancia es frecuente en pacientes quemados y se precisa aumentar las dosis.
Los tratamientos adyuvantes pueden complementar la analgesia medicamentosa (p.ej.
masaje, psicoterapia).
Dolor continuo (en reposo)
Dolor moderado:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4
tomas
+ tramadol VO: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 4
tomas
Dolor moderado a intenso:
paracetamol VO: 60 mg/kg/da divididos en 4
tomas
+ morfina de liberacin prolongada VO: 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un
intervalo de 12 horas entre cada toma. En grandes quemados, la absorcin digestiva
es errtica las primeras 48 horas. La morfina se usa por va SC: 0,2 mg/kg cada 4
horas.
Dolor agudo asociado a las curas
Los antilgicos se administran en adicin al tratamiento de los dolores continuos.
Actos importantes y quemaduras extensas: anestesia general en quirfano.
Actos no quirrgicos y limitados (curas, kinesiterapia dolorosa):
Dolor leve a moderado, 60 a 90 minutos antes de los
cuidados:
codeina VO: 0,6 mg/kg o tramadol VO: 2 mg/kg raramente permiten realizar el
cuidado en buenas condiciones. En caso de fracaso, utilizar la morfina.
Dolor moderado a intenso, 60 a 90 minutos antes de los
cuidados:
morfina de liberacin inmediata VO: dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg. La posologa
eficaz se sita habitualmente alrededor de 1 mg/kg, sin dosis mxima.
o morfina SC: dosis inicial de 0,2 a 0,5 mg/kg. La posologa eficaz se
sita habitualmente alrededor de 0,5 mg/kg, sin dosis mxima.
Observacin: estas dosis corresponden a las del adulto.
Para el paracetamol, la posologa es la misma para el nio.
Para el tramadol y la codeina, las posologas son las mismas para el nio > 6 meses.
Para la morfina, las posologas son las mismas para el nio > 1 ao, a dividir por 2 en
menores de 1 ao, por 4 en menores de 3 meses.
El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:
Un equipo de enfermera entrenado.
La disponibilidad de morfina oral de liberacin inmediata y naloxona.
Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO2, cada 15 min durante la
primera hora que sigue a la cura, y despus la vigilancia habitual.
La evaluacin del dolor y la sedacin durante el acto y una hora
despus.
El material necesario para la ventilacin con amb y aspiracin manual.
Maniobras suaves en todo contacto con el
paciente.
Adaptacin de las dosis de morfina para las curas siguiente:
Si la intensidad del dolor (EVS) es 0 o 1: seguir con la misma
posologa.
Si EVS 2: aumentar la posologa en un 25 a 50%. Si la analgesia

resulta insuficiente, la cura se har en quirfano bajo anestesia.
Aprovechar la analgesia residual despus de la cura para la kinesiterapia.
Como ltimo recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general),
en un contexto asegurado (personal formado, material de reanimacin, sala de
vigilancia), la administracin de ketamina IM a dosis analgsica (0,5 a 1 mg/kg)
permite reforzar la asociacin paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.
Dolor crnico (en periodo de rehabilitacin)

El tratamiento es guiado por la autoevaluacin regular del dolor. Se utiliza el
paracetamol y el tramadol. Pueden aparecer dolores neuropticos (ver tratamiento
pgina 35).
Todos los dems dolores asociados (kinesiterapia, movilizacin) deben ser tratados
como dolores agudos.
Quemaduras benignas (en consultas externas)

Curas locales: apsitos de sulfadiazina argntica o tul graso (excepto quemaduras
superficiales del primer grado).
Dolor: la asociacin paracetamol tramadol basta la mayor parte de las veces.
10
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente
por el Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que
contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento
posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al
tratamiento mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 3000 mg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO: 1500 mg/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO, nicamente si formulaciones en la
proporcin 8:1 o 7:1 son disponibles. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Nios 40 kg y adultos: 2500 a 3000 mg/da divididos en 3 tomas segn la
formulacin disponible:
- formulacin 8:1 : 3000 mg/da = 2 cp a 500/62,5 mg, 3 veces/da
- formulacin 7:1 : 2625 mg/da = 1 cp a 875/125 mg, 3 veces/da
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del
absceso: compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como
mximo: riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
Material
Hoja y mango de bistur esterilizados

Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
Anestesia de los abscesos

A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable.
Puede estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.
Exploracin digital (Figura 8b)
Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear
otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso
y sus vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual
contacto seo. En este ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
Drenaje (Figura 8c)
Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de
la cavidad. Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes.
El drenaje se ir retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de
3a
5 das.
10
Figura 8a
Incisin con el bistur
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Figuras 8: Cura quirrgica de un absceso
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico
Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche
con un saca-leches.
Fase de maduracin: drenaje quirrgico

Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla.
Drenaje amplio con una lmina ondulada.
Figura 9a
Localizaciones de los abscesos
en el seno
Figura 9b
Incisiones: radial, periareolar
o submamaria
10
Figura 9c
Incisin submamaria
Figura 9d
Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 274).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina
29).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de
abscesos descritas en la pgina 275. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar
de ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 274 y
275).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,
respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de
las
aponeurosis
musculares
con
el
bistur
(Figura
10
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
11a).
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
Piomiositis
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Figura 11a
Incisin amplia
Figura 11b
Diseccin del msculo con una pinza de
Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente.
Figura 11c
Exploracin y extraccin del pus
con el dedo
Figura 11d
Drenaje con una lmina fijada a la piel
Figuras 11: Tcnica de incisin de una miositis
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra
causa subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en
particular neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o
una diabetes) permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento local diario

Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina y enjuagar
con agua hervida
Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de
una compresa o escisin con bistur.
Despus aplicar:
lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;
lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica;
lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente;
lceras mltiples o extendidas sin supuracin: sulfadiazina argntica (vigilar la
aparicin de efectos adversos sistmicos);
lceras mltiples o extendidas supurantes: polividona yodada diluida ( 1/4 de
polividona el 10% + 3/4 de NaCl al 0,9% o agua limpia) durante un minuto y
aclarar con NaCl al 0,9% o agua limpia para reducir el riesgo de reabsorcin
transcutnea del yodo.
Cubrir con una vendaje seco estril.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente
(ver dolor, pgina 29).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 105).
10
lcera de pierna
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele
ser ineficaz en el estado crnico):
(o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar
la mitad de la dosis en cada nalga)
Nios: 100 000 UI/kg/da durante 7 das
Adultos: 4 MUI/da durante 7 das
PPF

eritromicina VO
o
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una
toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
metronidazol VO
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento
con eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas
anteriormente). La duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica.
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
Prevencin antitetnica si es necesaria (ver pgina 170).
Injerto cutneo1 si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica
amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria
para lograr la curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
Mordeduras y picaduras venenosas

Mordeduras de serpientes y envenenamiento
En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura de
serpiente. En caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara
segn la especie, la cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en
la cabeza y el cuello son las ms peligrosas), el peso, el estado general y la edad del
individuo afectado (ms grave en los nios).
Es poco frecuente identificar la serpiente causante de la mordedura. La observacin
del paciente permite sin embargo orientar el diagnstico y la conducta a seguir. Se
distinguen dos grandes sndromes de envenenamiento:
los trastornos neurolgicos que evolucionan hacia una parlisis de los msculos
respiratorios y un coma son signos de un envenenamiento por un elpido (cobra,
mamba, etc.);
las lesiones locales extendidas (dolores intensos, sndrome inflamatorio con
edema s e g u i d o d e n e c ro s i s ) y a n o m a l a s d e l a c o a g u l a c i
n s o n s i g n o s d e u n envenenamiento por un viprido o un crotlido
(serpiente de cascabel).
Los signos clnicos y la conducta a seguir en caso de mordedura y en caso de
envenenamiento se describen en la pgina siguiente.
El diagnstico precoz y la vigilancia de las anomalas de la coagulacin se basan en la
medida del tiempo de coagulacin en tubo seco, a la llegada del paciente y cada 4 a
6 horas el primer da.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
Coagulacin completa: no sndrome hemorrgico
Coagulacin incompleta o ausencia de coagulacin: sndrome hemorrgico1
Si existen anomalas de la coagulacin, continuar la vigilancia una vez al da durante
los das siguientes, hasta la normalizacin.
El tratamiento etiolgico se basa en la administracin de suero
antiveneno nicamente si existen signos clnicos de envenenamiento o anomalas de la
coagulacin.
Los sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su
disponibilidad) y difciles de conservar.
La administracin debe hacerse lo antes posible, en perfusin (en cloruro de sodio al
0,9%) para los sueros poco purificados o por va IV directa lenta en caso de
envenenamiento grave, a condicin de utilizar un suero correctamente purificado.
Volver a poner ms suero a las 4 6 horas si los sntomas persisten.
En todos los casos, prever la posibilidad de una reaccin anafilctica que, a
pesar de su gravedad potencial (shock), en general es ms fcil de controlar que
una anomala de la coagulacin o una afeccin neurolgica grave.
Los pacientes asintomticos (mordedura sin signos de envenenamiento y
sin anomalas de la coagulacin), permanecern bajo vigilancia mdica por lo
menos
12 horas (preferentemente 24 horas).
1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (< 30 min despus
de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparicin de
10
flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 das despus de la mordedura. En el sentido contrario,
la detencin de sangrado precede la normalizacin biolgica de la coagulacin.
Signos clnicos y conducta a seguir

Tiempo
trascurrido
despus de la
mordedura
Agresores
posibles
Signos clnicos
Conducta a seguir
Mordedura
0
Huellas de dientes o
colmillos Dolor en el sitio de
la mordedura
Envenenamiento
10 a 30
minutos
Hipotensin, miosis,
salivacin y sudoracin
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio:
dolor intenso, edema
regional extenso
30 minutos
a 5 horas
30 minutos
a 48 horas
Sndrome cobrico: ptosis

palpebral bilateral, trismus,
parlisis respiratoria
Shock
Elpidos
Vipridos
Crotlidos
Elpidos
Sndrome hemorrgico,
Vipridos
epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos
o CIVD
Ausencia de signos de envenenamiento y de anomalias

de la coagulation (serpiente
no venenosa o mordedura
sin inoculacin de veneno)
Necrosis
Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes
posible. Antalgicos3.
Anti-inflamatorio VO3 o IV.
Intubacin y ventilacin asistida.
Ver estado de shock, pgina 17.
Shock
6 horas
o ms
Reposo absoluto, colocar una tablilla

para inmovilizar el miembro y
ralentizar la difusin del veneno2.
Limpieza de la herida.
Profilaxis antitetnica, pgina 170.
Buscar signos de envenenamiento.
En el dispensario, preparar la
evacuacin a un centro de
referencia.
Vigilancia de anomalias de la
coagulacin en tubo seco.
Transfusin de sangre fresca en
caso de anemia masiva.
Ver estado de shock, pgina 17.
Tranquilizar al paciente.
Enviar a casa al cabo de 12 horas.
Vaciar las flictenas, detersin; cura

(no oclusiva) diaria.
Tratamiento quirrgico de la
necrosis, segn su extensin, y
despus de estabilizar la lesin
(15 das como mnimo).
n i c a m e n t e e n c a s o d e i n f e c c i n p a t e n t e : d re n a g e e n c a s
o d e a b s c e s o ; amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) durante 7 a 10 das
en caso de celulitis. Las infecciones son relativamente raras y sobretodo ligadas
a los tratamientos tradicionales o a una infeccin nosocomial despus de una ciruga
intil o demasiado temprana.
2 Los torniquetes, las incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas.
3 No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina).
Picaduras de escorpiones y envenenamiento

Se traduce en la mayora de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. El
tratamiento se limita a reposo absoluto, limpieza de la herida, administracin de un
analsgico VO y profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 170). En caso de dolor
importante, anestesia local (lidocana al 1%) en infiltracin alrededor de la picadura.
Observacin durante 12 horas.
Aparecen signos
generales
en caso de envenenamiento
grave:
hipertensin, salivacin y sudoracin excesiva, hipertermia, vmitos, diarrea,
dolores musculares, dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock.
Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora
de los casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente). En la prctica,
en los pases donde los envenenamientos por escorpiones son graves (Magreb,
Oriente Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de
sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son l
a g r a v e d a d d e l envenenamiento, la edad del paciente (ms severa en nios) y
el tiempo transcurrido desde la picadura: no debe pasar de las 2 a 3 horas. Ms
all de este tiempo, el beneficio del suero anti-escorpin es menor que el riesgo
de provocar un shock anafilctico (contrariamente al envenenamiento por
serpientes).
Tratamiento sintomtico:
En caso de vmitos, diarrea, sudoracin excesiva: prevencin de la deshidratacin
(sales de rehidratacin oral), en particular en los nios.
En caso de dolores musculares: g l u c o n a t o d e c a l c i o a l 1 0 % IV lento
(nios:
5 ml/inyeccin, adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10 a 20 minutos).
En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaucin, el riesgo de
depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones,
pgina 23).
Mordeduras de araas y envenenamiento

El tratamiento se limita en general a reposo absoluto, limpieza de la
herida, administracin de un analsgico VO y profilaxis antitetnica (ver ttanos,
pgina 170).
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos
grandes sndromes:
Neurolgico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, sudoracin excesiva. Los signos evolucionan durante
unas 24 horas y se resuelven espontneamente en algunos das.
Necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin;
signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que
suelen resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en
juego el pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcio
al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin, a administrar en 10
a
20 minutos) en caso de espasmos musculares.
10
La incisin y el desbridamiento de las necrosis est desaconsejada (intil, puede

entorpecer la curacin).
Picaduras de himenpteros (abejas, avispas, abejorros)

Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si hay prurito.
Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).
En caso de reaccin anafilctica:
epinefrina (adrenalina) IM
Utilizar la solucin de epinefrina no diluida (1 mg/ml) y una jeringa de 1 ml graduada
en 100 en nios:
0,15 ml
Nios de 6 a 12 aos:
0,3 ml
Nios mayores de 12 aos y adultos: 0,5 ml
En el nio, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar una solucin diluida al 0,1 mg
de epinefrina por ml (1 mg de epinefrina en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9%):
1,5 ml
Nios de 6 a 12 aos:
3 ml
En ausencia de mejora, repetir la inyeccin a los 5 minutos.
Colocar una va venosa y utilizar la epinefrina IV (para las dosis, ver shock anafilctico,
pgina 19) en caso de colapso circulatorio o si no hay respuesta al tratamiento IM.
Infecciones dentarias
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria.
La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario
dependen de su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras
regiones anatmicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.

Infeccin localizada en el diente y su contorno (absceso dentario
agudo)
Dolor intenso y continuo.
Examen: tumefaccin limitada al diente causal. Supuracin posible por el canal
pulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a travs de la
fistulizacin de la enca. Sin signos generales ni de extensin local.
Tratamiento:
El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente1.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 29).
Infeccin extendida a las regiones anatmicas circundantes (absceso

dento-seo agudo)
Extensin local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u seas.
Tumefaccin inflamatoria dolorosa de las encas y de las mejillas (fluxin dentaria)
Evolucin hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos ms acentuados
cuanto ms posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia,
adenopatas cervicales).
En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitacin al tacto), tratar como una
infeccin difusa crvico-facial (pgina siguiente).
Tratamiento:
Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del
diente1.
Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Observaciones:
Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia
local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar
la intervencin durante los das siguientes.
Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria,
no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 29).
10
1 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
Infecciones difusas crvico-faciales

Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante
asociada a signos de septicemia.
Tratamiento.
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20).
extraccin dental2.
2 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
CAPTULO 11
Trastornos psquicos
en el adulto
Ansiedad
291
Insomnio
292
Agitacin
293
Estado confusional
294
Sndromes post-traumticos
295
Depresin
297
Trastornos psicticos
300
11
Ansiedad
Un paciente ansioso presenta a un tiempo trastornos:
psquicos: inquietud pertinaz, p.ej. miedo a padecer una enfermedad grave, miedo
sin objeto definido, fobias;
del comportamiento: nerviosismo, conductas de evitacin;
somticos: p.ej., boca seca, nudo en la garganta , quejas inespecficas (sensacin de
malestar general, oleadas de calor o escalofros, dolores difusos, etc.).
Los trastornos ansiosos son frecuentes en las depresiones (pgina 297), los sndromes
post-traumticos (pgina 295) y las psicosis (pgina 300). Pueden presentarse tambin
aislados, sin otros trastornos psquicos asociados. Con frecuencia, los trastornos
ansiosos sobrevienen en el periodo inmediatamente posterior a un acontecimiento vital
difcil.
Conducta a seguir
Tratar de determinar el origen de la ansiedad y tranquilizar al paciente. Si es
necesario, utilizar tcnicas simples de relajacin para reducir los sntomas1.
Si el paciente desarrolla sntomas ms marcados (p.ej., taquicardia, sensacin de ahogo,
miedo a morir o a volverse loco , agitacin o por el contrario postracin), puede ser
necesario utilizar diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, a repetir eventualmente al cabo
de una hora.
Un estado ansioso severo puede justificar un tratamiento corto2 (1 a 2 semanas) con
diazepam VO: 5 a 10 mg/da divididos en 2 tomas; reduciendo la dosis a la mitad en
los ltimos das antes de suspender el tratamiento.
Si la ansiedad reaparece al suspender el tratamiento, no reanude el
diazepam.
El haloperidol VO en tratamiento de corta duracin a muy bajas dosis (1 mg/da
dividido en 2 tomas durante 2 a 4 semanas max.) puede ser utilizado por sus
propiedades anxioloticas si la continuacin de un tratamiento es justificada. Sin
embargo, antes de prescribir haloperidol, se debe tener en cuenta la posibilidad de una
depresin o de un sndrome post-traumtico (ver pginas 295 y 297).
En caso de trastorno de ansiedad generalizada (persistente), es preferible utilizar un
antidepresivo ansioltico (paroxetina VO: 10 a 20 mg/da como mximo, en una toma
por la noche), a seguir durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los trastornos, con
una supresin progresiva en 2 semanas.
En caso de crisis recurrentes (ataques de pnico), puede prescribirse la clomipramina VO
para prevenir las recidivas: 25 mg/da en una toma a aumentar progresivamente hasta
75 mg/da en una toma. Se continua durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los
trastornos con una supresin progresiva (3 a 4 semanas), vigilando la reaparicin de los
sntomas.
1 Por ejemplo, en caso de polipnea, utilizar una tcnica de regulacin del ritmo respiratorio: instalar al paciente en
una posicin confortable, ojos cerrados. Ayudarle a concentrarse en su respiracin para que se haga ms calmada
y regular, con ciclos respiratorios en tres tiempos: inspiracin (contar hasta 3), espiracin (idem) pausa (idem).
2 El tratamiento debe ser corto porque las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y tolerancia.
11
Insomnio
Las quejas pueden ser: dificultades en iniciar el sueo, despertar precoz, sueo
interrumpido, pesadillas, fatiga diurna.
Conducta a seguir
Si el insomnio est ligado a un problema somtico, tratar la causa (p.ej. tratamiento
antlgico en caso de dolor).
Si el insomnio est ligado al consumo de txicos (alcohol/drogas) o a un tratamiento
medicamentoso1, la conducta a seguir depende del producto responsable.
Si el insomnio est ligado a un suceso vital particular (un duelo p.ej.),
puede prescribirse un tratamiento corto con intencin sedativa para aliviar al
paciente (prometazina VO: 25 mg por la noche durante 8 a 10 das) en un primer
periodo.
Si el insomnio persiste, re-evaluar al paciente. El insomnio es un sntoma frecuente en
las depresiones (pgina 297), los estados de estrs postraumtico (pgina 295) y
los estados ansiosos (pgina 291). En estos casos, el tratamiento es el de la
causa subyacente.
1 Los medicamentos conocidos por comportar trastornos del sueo son principalmente: corticoides,
betabloqueantes, levodopa/carbidopa, levotiroxina (en caso de sobredosificacin), fenitoina, fluoxetina,

clomipramina.
Agitacin
Los pacientes que presentan trastornos ansiosos, psicticos, confusionales o de la
personalidad pueden tener fases de agitacin psicomotriz.
La agitacin tambin es frecuente en las intoxicaciones agudas (alcohol/drogas) y los
sndromes de abstinencia (delirium tremens, interrupcin brutal de un tratamiento
antidepresivo p.ej.).
Puede acompaarse de comportamientos de oposicin, huida o violencia.
Conducta a seguir
Es preferible ser dos al realizar la evaluacin clnica, con calma; con o sin las
personas del entorno, segn la situacin.
Puede ser necesario administrar 10 mg de diazepam VO para reducir la agitacin y
realizar el examen clnico.
Ante un paciente violento, peligroso, se impone de entrada la sedacin: 10 mg de
diazepam IM a repetir tras 30 a 60 minutos si es
preciso.
La contencin fsica en ocasiones es indispensable pero debe dejarse como una medida
de excepcin, temporal, siempre asociada a una medicacin sedante y a una vigilancia
estrecha.
Determinar si el paciente est confuso o no; buscar una causa subyacente, p.ej.
neurolgica, metablica, etc. ver pgina 294. El manejo depende despus de la causa
subyacente.
Si la agitacin se asocia a trastornos ansiosos, ver pgina 291; a trastornos psicticos,
ver pgina 300.
En un paciente alcohlico, es posible un sndrome de abstinencia en las 6 a 24 horas
tras el abandono del alcohol. En la fase precoz (pre-delirium tremens), el sndrome
asocia irritabilidad, sensacin de malestar general, sudoracin profusa, temblor. Pensar
en ello en caso de pacientes en los que la hospitalizacin aboca a una abstinencia
sbita.
En un estadio ms avanzado (delirium tremens), la agitacin se acompaa de fiebre,
confusin mental, y alucinaciones visuales (zoonopsias).
El pre-DT puede prevenirse o tratarse administrando: diazepam VO, 40
mg/da divididos en 4 tomas cada 6 horas durante 1 a 3 das y despus,
reducir hasta suspenderlo por completo al sptimo da + hidratacin por va
oral (3 litros de agua/da) + tiamina IM (100 mg/da durante al menos 3 das).
En pacientes en postoperatorio especialmente, preferir al principio la va parenteral:
diazepam IV lenta, 5 a 10 mg 4 veces/da (para las precauciones, ver delirium tremens
como abajo) + hidratacin IV (2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas) +
tiamina IM como ms arriba.
En caso de delirium tremens (DT):
Situar al paciente en cuidados intensivos.
Administrar diazepam IV, 10 a 20 mg 4 a 6 veces/da, bajo estrecha vigilancia, con
material para ventilar al paciente al alcance de la mano. El objetivo es obtener una
ligera sedacin sin provocar depresin respiratoria. Las dosis y la duracin del
tratamiento se adaptan en funcin de la evolucin clnica.
Aadir clorpromazina IM si es preciso: 25 a 50 mg 1 a 3
veces/da.
11
Hidratar por va IV: 2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24

horas.
Administrar tiamina IM: 100 mg/da durante al menos 3 das.
Vigilar los signos vitales y la glicemia.
Estado confusional
El cuadro clnico asocia:
desorientacin tmporo-espacial;
alteracin del nivel de conciencia;
dificultad de concentracin;
disminucin de la memoria.
Estos trastornos de instauracin rpido (habitualmente en horas o das), tienden a
fluctuar a lo largo del da.
Un estado de agitacin, ideas delirantes, trastornos del comportamiento o alucinaciones
(sobre todo visuales) pueden complicar el cuadro.
La confusin mental deriva prcticamente siempre de una causa orgnica:
Infecciosa: meningitis, paludismo severo, encefalitis, septicemia, sfilis, sida, etc.
Metablica: hiper/hipoglicemia, trastornos electrolticos, avitaminosis PP o B1, etc.
Endocrina: problemas de la tiroides
Neurolgica: epilepsia, hipertensin intracraneal, traumatismo craneal, hemorragia
menngea, tumor cerebral, etc.
Pensar tambin en una causa yatrgena (pacientes tratados con corticoides, analgsicos
opioides, psicotrpicos, etc.) o al consumo de txicos (alcohol o drogas) o a
la interrupcin de estas sustancias (ver delirium tremens, pgina 293).
Conducta a seguir
Un estado confusional impone una hospitalizacin. El tratamiento es el de la causa
subyacente.
Un suceso es traumtico cuando una persona se encuentra confrontada directamente
con la muerte, sea porque es testigo de violencias que acarrean la muerte o heridas
graves, sea porque ha credo que iba a morir o ha visto amenazada su integridad fsica
(p.ej. violacin, tortura). Estos acontecimientos han provocado un sentimiento de
impotencia y terror.
Se distinguen los trastornos inmediatos, transitorios (estupefaccin, confusin, reaccin
de huida, conductas automticas, etc.) y los trastornos secundarios, duraderos, que
aparecen varias semanas o meses despus del suceso: estado de estrs postraumtico,
frecuentemente asociado a depresin (pgina 297), estado psictico agudo a veces
(pgina 300), incluso en personas sin antecedentes.
Los estados de estrs postraumtico (ESPT o PTSD) se caracterizan por tres tipos de
reacciones psicolgicas en general asociadas:
Sndrome de repeticin traumtica
El paciente describe:
imgenes, percepciones o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a
pesar de sus esfuerzos por evitarlos, incluso por la noche en forma de pesadillas
recurrentes;
flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos de la escena
traumtica.
Comportamientos de evitacin
El paciente intenta evitar:
todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas);
tener pensamientos ligados al trauma; para ello puede utilizar alcohol, drogas o
psicotropos.
Sntomas de hipervigilancia
Estado de alerta permanente, reaccin de sobresalto exagerada, ansiedad, insomnio,
dificultad de concentracin. La hipervigilancia se manifiesta a veces en sntomas
somticos (hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.).
Las experiencias de reviviscencia son muy angustiosas y acarrean trastornos que
pueden agravarse con el tiempo: las personas se aslan, cambian de conducta, no
detentan ms su rol familiar/social, presentan dolores difusos, agotamiento psquico.
Conducta a seguir
En el estado de estrs postraumtico, las intervenciones psicolgicas deben priorizarse
para reducir el sufrimiento, los sntomas invalidantes y el hndicap social que resulta.
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal. Las entrevistas deben ser
llevadas con tacto. Hay que invitar al paciente a hablar de su experiencia sin
ahondar en las emociones de manera demasiado activa: compete al paciente decidir
hasta dnde desea llegar.
11
Los sntomas asociados (ansiedad o insomnio), si persisten, pueden ser aliviados con
tratamiento sintomtico (diazepam) de 2 semanas mximo1.
Si el paciente presenta sintomatologa severa (pensamientos obsesivos, hipervigilancia
pronunciada, etc.), el tratamiento farmacolgico de referencia es la paroxetina VO, ver
pgina 291.
1 Las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y tolerancia. El tratamiento se reserva para
casos severos y con una duracin limitada.
Depresin
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
m e n o s d o s s e m a n a s d e m a n e r a c o n t i n u a d a y q u e a c a r re a n u n
a ru p t u r a d e l funcionamiento habitual del paciente.
Clsicamente, los criterios de diagnstico son:
Tristeza pertinaz y/o disminucin del inters o del placer por las actividades
habituales
Y
Al menos cuatro signos de entre los siguientes:
Prdida importante del apetito o de peso
Insomnio, particularmente despertar precoz (ms raramente hipersomnia)
Agitacin o enlentecimiento psicomotores
Fatiga importante, dificultad para llevar a cabo las tareas cotidianas
Disminucin de la capacidad para tomar decisiones o concentrarse
Sentimiento de culpabilidad, de inutilidad, prdida de confianza o de autoestima
Sentimiento de desesperanza
Ideacin de muerte, ideacin suicida, tentativa de suicidio
De todas maneras, la presentacin clnica de una depresin puede diferir de una
cultura a otra1. El paciente puede, por ejemplo, expresar quejas somticas antes que
dolor moral. Una depresin puede tambin manifestarse como un trastorno psictico
agudo en un contexto cultural dado.
Conducta a seguir
Frente a sntomas depresivos, pensar en un problema orgnico subyacente (p.ej.
hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson), efectos adversos de un tratamiento en curso
(corticoides, cicloserina, efavirenz, levodopa, etc.). Buscar un suceso desencadenante
(p.ej. violacin, parto reciente y depresin postparto).
Los trastornos depresivos son los trastornos psquicos ms frecuentes en los pacientes
con enfermedades infecciosas crnicas graves como la infeccin por el VIH o la
tuberculosis. Estos no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto
negativo a la adherencia al tratamiento.
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (duelo, exilio,
etc.). En la mayora de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del
entorno. La ayuda psicolgica a veces es til.
Un tratamiento farmacolgico est justificado en caso de riesgo de suicidio o de
trastornos intensos o duraderos con un impacto importante en la vida diaria del
paciente o si el seguimiento psicolgico por si solo es insuficiente.
Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte
psicolgico, adherencia, evolucin) durante por lo menos 6 meses.
1 De ah la importancia de trabajar con informadores - en el sentido antropolgico del trmino - si no se est
familiarizado con la cultura considerada.
11
Depresin
Priorizar los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), particularmente en

ancianos:
paroxetina VO: 20 mg/da en una toma por la noche
o fluoxetina VO: 20 mg/da en una toma por la maana; utilizar con prudencia en
casos de trastornos ansiosos severos asociados o inmovilizacin del paciente (heridos).
Si la depresin se acompaa de angustia importante, preferir la amitriptilina VO:
empezar por 25 mg/da y aumentar gradualmente para llegar en una semana a la dosis
de 75 mg/da (150 mg/da max.).
Cuidado con los tricclicos: la dosis efectiva est prxima de la dosis txica; reducir la
posologa a la mitad en ancianos.
La depresin durante el embarazo es menos frecuente que durante el posparto. En las
situaciones en que la prescripcin de un antidepresivo est justificada, preferir la
paroxetina a la fluoxetina si la mujer debe lactar seguidamente. Si una mujer bajo
tratamiento antidepresivo se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir
el tratamiento. Si es preferible continuarlo, consultar la tabla para la conducta a seguir.
En el recin nacido, vigilar la aparicin de signos de impregnacin o de abstinencia
durante los primeros das de vida.
Tratamiento antidepresivo
Fluoxetina (mg/da)
Paroxetina (mg/da)
Amitriptilina (mg/da)
Semana/mes
S1
S2
S3
M1
S1
S2
S3
M1
S1
S2
S3
M1
Adultos
20
20
20
40
20
20
20
40
25
50
75
100
25
25
50
75
> 60 aos
idem
idem
Aumentar a M1 slo si todava es necesario

Lactancia
Embarazo
Evitar
Utilizacin posible
Utilizacin posible
Utilizacin posible;
vigilar al nio (riesgo de
somnolencia).
Utilizacin posible;
reducir la dosis al final del
embarazo.
Si los IRS no estn disponibles o son mal tolerados, puede utilizarse tambin
clomipramina VO: empezar por 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar
gradualmente para alcanzar en una semana 75 mg/da en una toma (max. 150 mg/da).
El efecto antidepresor se instala en 2 a 3 semanas. Durante este periodo, hay un riesgo
de aumento de la ansiedad y hasta de suicidio, en particular con la fluoxetina y la
clomipramina. Puede asociarse diazepam VO (5 a 10 mg/da en 2 tomas) durante las
2 primeras semanas de tratamiento.
El paciente es revisitado por el mdico cada semana durante el primer mes. No proveer
al paciente de ms de una semana de tratamiento sobre todo al principio.
El riesgo de suicidio forma parte de toda depresin grave. Hablar de ello con los
pacientes no comporta riesgos de agravamiento o de paso al acto. Al contrario, las
personas deprimidas muchas veces estn angustiadas y ambivalentes en relacin al
suicidio y aliviadas de poder hablar de ello.
Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis
h a b i t u a l m e n t e e f i c a z , re f e r i r a u n p s i q u i a t r a ; s i n o e s p o s i
b l e , c a m b i a r d e antidepresivo2.
La interrupcin del tratamiento debe ser progresiva (2 semanas para los IRS; 4
semanas para los tricclicos). Advertir al paciente del riesgo de trastornos ligados a la
suspensin sbita (muy frecuentes con la paroxetina).
11
2 En caso de fracaso de los IRS: si el paciente est bajo paroxetina, reducir la posologa en 2 semanas para evitar
un sndrome de abstinencia y esperar 2 a 4 das antes de introducir el antidepresivo tricclico. Si el paciente est
bajo fluoxetina, interrumpirla (un sndrome de abstinencia es poco probable) y esperar al menos 10 a 14 das
antes de introducir el antidepresivo tricclico.
Las psicosis se caracterizan por la existencia de ideas delirantes. El paciente est
convencido de cosas opuestas a la realidad, fruto de intuiciones, interpretaciones o
alucinaciones sobre todo auditivas.
El delirio se acompaa con frecuencia de trastornos de conducta, p.ej. agitacin,
postracin, mutismo, oposicin, huida.
El manejo yace sobre el apoyo psicosocial asociado a un tratamiento antipsictico.
Su eficacia y pronstico dependen en gran parte de la calidad de la relacin establecida
con el paciente y su familia.
Si el paciente no es peligroso ni para l mismo ni para los dems y si su entorno es
capaz de manejar los trastornos, es preferible mantenerlo en el domicilio
con seguimiento ambulatorio.
El sentido dado a los trastornos psicticos vara segn el contexto cultural1. Su origen
puede ser atribuido por ejemplo a un hechizo o a la intervencin de los ancestros. El
manejo debe integrar estas concepciones sin oponer el tratamiento tradicional
generalmente en curso al tratamiento convencional propuesto.
Acceso delirante agudo

Un episodio psictico agudo (acceso delirante) puede ser nico, con un brote con
frecuencia sbito, o repetirse o sealar el inicio de una psicosis crnica.
Puede sobrevenir en el inmediato de un suceso vital (duelo, estrs agudo,
traumatismo, etc.) En la psicosis puerperal, los temas del delirio se centran en la
relacin madre/hijo.
Antes de prescribir un tratamiento antipsictico, pensar en una causa
orgnica subyacente (ver estado confusional, pgina 294), toma de txicos.
El tratamiento antipsictico es el mismo que el de las psicosis crnicas (risperidona o
haloperidol, pgina 301) y dura al menos 3 meses. Tras 3 meses, si el paciente se
estabiliza, suspender el tratamiento progresivamente en 4 semanas, vigilando la
reaparicin eventual de los trastornos.
En caso de ansiedad o de agitacin importantes, puede, al inicio del tratamiento,
aadirse puntualmente un tratamiento ansioltico o sedante al tratamiento antipsictico
(ver pgina 302).
Psicosis crnicas
Las psicosis crnicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen
por caractersticas clnicas especficas y una instauracin duradera.
En la esquizofrenia, el delirio se acompaa de disociacin psquica: el paciente parece
extrao, el discurso y el pensamiento son incoherentes, las conductas imprevisibles, la
expresin de las emociones es discordante. Estos pacientes con frecuencia estn muy
angustiados. Las ideas de persecucin son frecuentes.
1 De ah la importancia de trabajar con informadores - en el sentido antropolgico del trmino si no se est
familiarizado con la cultura considerada.
El tratamiento tiene por objeto reducir el sufrimiento psquico y los

sntomas invalidantes especialmente en el plan relacional. Aporta autnticos
beneficios incluso si los sntomas crnicos persisten (tendencia al aislamiento, posibles
recadas y fases de agravamiento de los trastornos de conducta, etc.).
El tratamiento debe seguirse durante al menos un ao con reduccin progresiva de las
dosis. Mantener una posologa de base durante periodos ms prolongados, si es
necesario.
No tener la certeza de poder realizar el seguimiento durante un ao o ms no justifica
la abstencin teraputica. De todas maneras, es preferible no iniciar un tratamiento
farmacolgico en paciente sin ningn sostn familiar/social (p.ej. pacientes errantes) si
no es que presentan trastornos graves del comportamiento.
El tratamiento se inicia siempre a dosis bajas:
risperidona VO: 2 mg divididos en 2 tomas el D1 seguido de 4 mg/da divididos en
2 tomas a partir del D2. Si es insuficiente, aumentar 6 mg/da (8 mg/da
mx.).
o haloperidol VO 2: 5 mg/da divididos en 2 tomas; si es insuficiente, 10 mg/da
divididos en 2 tomas. No sobrepasar 20 mg/da.
Tratamiento antipsictico
Risperidona (mg/da)
Haloperidol (mg/da)
D1
S1-S2
S3
M1
S1
S2
S3
M1
Adultos
4a6
4a6
5 a 10
5 a 15
> 60 aos
2a4
2a4
2a5
2 a 10
Semana/mes
Aumentar nicamente si necesario.

Lactancia
Utilizacin posible
Evitar; si es inevitable, administrar

menos de 5 mg/da.
Embarazo
Vigilar al recin nacido durante los

primeros das de vida.
Vigilar al recin nacido durante los

primeros das de vida si la madre ha
recibido dosis altas durante el tercer
trimestre.
Reducir la posologa a la mitad en ancianos cualquiera que sea el medicamento

utilizado.
Los efectos extrapiramidales, ms frecuentes con haloperidol que con la risperidona,
pueden corregirse asociando biperideno VO: 2 a 4 mg/da divididos en 2 tomas.
Las psicosis (primer episodio delirante o descompensacin de una psicosis crnica) son
mucho menos frecuentes en el embarazo que en el postparto. Si una mujer ya en
tratamiento antipsictico se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir
el tratamiento. Si es preferible seguir el tratamiento, consultar la tabla para la
conducta a seguir. En el recin nacido, vigilar la aparicin de efectos extrapiramidales
durante los primeros das de vida.
En caso de psicosis puerperal, preferir la risperidona al haloperidol si la madre lacta.
2 Si est disponible, el haloperidol decanoato IM (forma de actividad prolongada) puede utilizarse en el
tratamiento a largo plazo de la psicosis, en continuacin del tratamiento por va oral (100 mg cada 4 semanas).
11
En caso de ansiedad o de agitacin importantes, puede, al inicio del tratamiento,

aadirse puntualmente al tratamiento antipsictico:
Tratamiento ansioltico si el paciente est angustiado:
diazepam VO: 5 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante algunos
das
Utilizar la va inyectable slo en caso de ansiedad severa (diazepam IM: 10 mg, a
repetir de nuevo al cabo de 1 o 2 horas si es necesario) y despus seguir con
diazepam VO como ms arriba.
Otro antipsictico ms sedante si el paciente est agitado:
clorpromazina VO: 75 a 150 mg/da divididos en 3 tomas durante algunos
das
En caso de agitacin muy importante, violencia u
oposicin:
IM: 5 mg + clorpromazina IM: 25 mg, a repetir de nuevo al cabo de 1 o 2

horas
si es necesario.
En estos casos, continuar el tratamiento con haloperidol VO mejor que con
risperidona (y mantener la clopromazina VO como ms arriba si es necesario,
durante algunos das).
haloperidol
Trastornos bipolares
Los trastornos bipolares se caracterizan por la alternancia de episodios manacos y
depresivos3, espaciados en general por intervalos libres de varios meses o aos.
El episodio manaco se manifiesta por exaltacin, humor eufrico, hiperactividad
acompaada de insomnio, ideas de grandeza, desaparicin de las inhibiciones
sociales (en particular las sexuales).
El episodio depresivo con frecuencia es severo con un riesgo de suicidio importante.
En el plan farmacolgico:
El tratamiento del episodio manaco se basa en la risperidona VO, empezando con una
dosis baja: 2 mg/da en una toma durante 3 a 6 semanas; la dosis se
puede incrementar 1 mg cada da si es necesario (max. 6 mg/da). La
interrupcin del tratamiento debe ser progresiva, vigilando los signos de recada.
El tratamiento del episodio depresivo es el de la depresin (ver pgina
297).
El tratamiento de fondo de los trastornos bipolares descansa en la administracin a
largo plazo de un estabilizador del humor (litio o carbamazepina).
3 Las formas unipolares se caracterizan por la recurrencia de episodios depresivos.
CAPTULO 12
Otras patologas
Hipertensin arterial (HTA)
305
Insuficiencia cardiaca del adulto
309
Bocio endmico y carencia de yodo
312
12
Hipertensin arterial (HTA)

La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a
160 mm Hg para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares
cerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la
sistlica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en
reposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los
casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas
retro-placentarios y partos prematuros.
Tratamiento de la HTA esencial en adultos

En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA
(anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.),
stos debern ser suspendidos o reemplazados.
De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los
aportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un
AVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados1 son los diurticos
tiazdicos, los beta-bloqueantes y los inhibidores de la enzima de conversin. A ttulo
indicativo:
Indicaciones
Tratamiento recomendado de primera lnea
HTA no complicada
diurtico tiazdico o beta-bloqueante
Pacientes de + de 65 aos
diurtico tiazdico
Pacientes diabticos
Inhibidores de la enzima de conversin (IECA) o betabloqueante
HTA complicada:
Tras un AVC
diurtico tiazdico
Tras un infarto de miocardio
beta-bloqueante
En caso de insuficiencia cardiaca IECA

En caso de insuficiencia renal
IECA
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.
1 Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
a un efecto rebote.
12
El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de

personas diabticas), procurando evitar al mximo reacciones adversas.
Para una HTA no complicada:
Empezar por un diurtico tiazdico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/da en una
toma.
En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado
el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,
insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO,
50 a 100 mg/da en una toma.
Si an as la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever
una biterapia (diurtico tiazdico + beta-bloqueante o diurtico tiazdico + IECA).
Observacin:
Cuando el enalapril3 se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con
5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la tensin
arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de
edad avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal,
empezar con 2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de
insuficiencia renal aguda.
Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva
Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, un
tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede
provocar reacciones graves (sncopes, isquemia miocrdica, cerebral o renal).
En caso de crisis hipertensiva simple:
Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continan siendo altos la
administracin de furosemida VO (20 mg/da en una toma) permite en algunos
c a s o s re d u c i r p ro g re s i v a m e n t e l a TA e n t re l a s 2 4 a 4 8 h o r a
s y p re v e n i r complicaciones posteriores.
En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP:
El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP, ver pgina 308.
Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis est controlada.
Tratamiento de la HTA gravdica y de la preeclampsia

Evaluar regularmente: TA, peso, aparicin de edemas, proteinuria, altura uterina.
En caso de HTA gravdica aislada (sin proteinuria)
Reposo, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica
110 mmHg:
metildopa VO: empezar con 500 a 750 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante
2 das y aumentar la posologa paulatinamente (250 mg cada 2 o 3 das), hasta
llegar a la dosis usual de 1,5 g/da. No sobrepasar los 3 g/da.
o labetalol VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas, aumenta
r l a p o s o l o g a paulatinamente en cantidades de 100 a 200 mg hasta llegar a la
dosis usual de 400 a
800 mg/da. Si dosis diarias superiores son necesarias, dividir en 3 tomas. No
sobrepasar los 2,4 g/da.
No interrumpir el tratamiento bruscamente, reducir progresivamente las dosis.
Los diurticos y los IECA no estn indicados en el tratamiento de la HTA gravdica.
3 El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
En caso de preeclampsia moderada (HTA + proteinuria)

Reposo, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg
(como indicado anteriormente):
Tras las 37 semanas, si se comprueba la existencia de retraso en el crecimiento
intrauterino: parto por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Si no
se comprueba retraso del crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del
cuello sea favorable.
En caso de preeclampsia severa (HTA + proteinuria masiva + edemas importantes)
Trasladar la paciente a un centro quirrgico: parto obligatorio dentro de las primeras
24 horas por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello y del
feto.
En la espera del parto, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110
mmHg, como indicado anteriormente. En caso de imposibilidad de tomar
medicamentos por va oral:
perfusin IV:
Diluir 100 mg (5 viales de hidralazina, 5 ml) en 500 ml de cloruro de sodio al 0,9%
o de lactato de Ringer, para obtener una solucin que contenga 200
microgramos/ml. La dosis inicial es de 200 a 300 microgramos/minuto; la dosis de
mantenimiento es de 50 a 150 microgramos/minuto.
Administrar aumentando gradualmente el ritmo hasta 20 gotas/minuto (mx.
30 gotas/min.); controlar la TA cada 5 minutos.
Una vez controlada
la
hipertensin,
disminuir
el
ritmo
progresivamente (15 gotas/minuto, luego 10, luego 5) hasta la suspensin
de la perfusin. La interrupcin brusca puede provocar una crisis hipertensiva.
o hidralazina inyeccin IV lenta diluida:
Diluir 20 mg (un vial de hidralazina, 1 ml) en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9% para
obtener una solucin que contenga 2 mg/ml.
Administrar 5 mg (2,5 ml) en 2 a 4 minutos. Controlar la TA durante 20 minutos.
Si la TA no es controlada, repetir la misma dosis. Repetir si es necesario,
respetando un intervalo de 20 minutos entre cada inyeccin, sin sobrepasar una
dosis total de
20 mg.
o labetalol (ampolla de 100 mg en 20 ml, 5 mg/ml) IV lenta:
Una dosis de 20 mg (4 ml) en un minuto al menos. Controlar la TA 5 y 10
minutos despus de la inyeccin. Si la TA no es controlada, administrar una dosis
adicional de 20 mg y controlar la TA. Dosis adicionales de 40 mg, seguidos de
80 mg y de
160 mg pueden ser administradas cada 10 minutos mientras que la TA no es
controlada. No sobrepasar una dosis total de 300 mg.
hidralazina
Respetar la posologa y el ritmo de administracin. En el transcurso

del tratamiento, controlar la TA y el pulso de la madre y el ritmo cardiaco fetal.
Una sobredosificacin o administracin demasiado rpida puede provocar una
cada brusca de la presin arterial materna con hipoperfusin placentaria y muerte
fetal. La TA diastlica debe mantenerse siempre por encima de 90 mmHg. En
caso de
hipotensin, administrar lactato de Ringer para mantener una TA diastlica 90 mmHg.
12
Para disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:

sulfato de magnesio: ver pgina 25. Continuar con el sulfato de magnesio 24 horas
despus del parto.
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las 12 horas por va vaginal o cesrea en funcin del
estado del cuello y del feto.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110
mmHg, como indicado anteriormente.
sulfato de magnesio: ver pgina 25. Continuar con el sulfato de magnesio 24 horas
despus del parto o de la ltima crisis convulsiva.
C u i d a d o s , h i d r a t a c i n , c o n t ro l d e l a d i u re s i s ( s o n d a f i j a
); oxgeno (4 a
6 litros/minuto).
Para ms informaciones, referirse a la gua MSF, Obstetrics.

La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para
asegurar su funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata,
una valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que
se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock
cardiognico.
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y

shock cardiognico)
1er caso: TA conservada
Instalar al paciente en posicin semisentada y con las piernas colgando.
Oxigenoterapia con mscara de oxgeno, al mximo.
Disminuir la presin pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado
nitrado de efecto rpido:
furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto ms
lgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en funcin de la evolucin
clnica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis
+ morfina: segn la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta 5 a 10 mg SC
+ trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo
al cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistlica es < 100 mm Hg.
En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder
a un sangrado rpido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena baslica (pliegue
del codo) vigilando la TA.
2 caso: descenso en picado de la TA, ver estado de shock cardiognico, pgina 21.
12
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica

El objetivo es mejorar el pronstico y la calidad de vida.
Medidas higinicas y dietticas: reduccin de los aportes de sal para limitar la
retencin hidrosdica, aporte normal de lquidos (excepto en caso de anasarca: 750
ml/24 horas).
Tratamiento de la retencin hidrosdica
Como tratamiento de primera eleccin: furosemida
VO
Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/da en una toma. Cuando el acceso
congestivo est bajo control, reducir la posologa a 20 mg/da en una toma.
La posologa puede aumentarse (hasta los 240 mg/da). Si estas dosis continan
siendo insuficientes, puede aadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/da durante
algunos das).
Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a
la furosemida: espironolactona VO: 25 mg/da en una toma.
Drenaje de los derrames pleurales por puncin si los
hubiese.
Observacin: la administracin de diurticos expone a riegos de deshidratacin, de
hipotensin, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal.
La vigilancia clnica (estado de hidratacin, TA) y a ser posible la biolgica
(ionograma, creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o
en pacientes de edad avanzada.
Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el
tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es
baja, existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con
diurticos.
enalapril VO1: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la
posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno
a los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse
bajo control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer
superior a
90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia
renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del
diurtico cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la
mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada
(ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal
identificados):
d i g o x i n a VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y
despus
0,25 mg/da en una toma.
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa
indicada y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las
personas de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia

renal.
1 El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser

utilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia
renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y
aumentar hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da.
Pueden requerirse dosis ms importantes (hasta 240 mg/da).
Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
- la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos
del ritmo) y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.).
- la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Tratamiento etiolgico
Hipertensin arterial (pgina 305); anemia (pgina 37)
Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1
IM o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
tiamina
Reumatismo articular agudo

Antibioterapia
IM
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la
velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un
periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la
disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y
continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por
completo los corticoides.
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en
caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
benzatina bencilpenicilina IM
12
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4

semanas
31
2
Bocio endmico y carencia de

yodo
El bocio es el aumento de volumen de la glndula tiroidea. El bocio endmico
aparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. Tambin puede estar
provocado o agravado por el consumo regular de alimentos bocigenos (mandioca,
col, nabos, mijo, etc.).
El desarrollo del bocio es un fenmeno de adaptacin: el yodo es indispensable para
la produccin de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un dficit de
su produccin por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En
la mayora de los casos, la funcin tiroidea contina siendo normal.
Adems de la aparicin del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene
repercusiones muy graves en el nio (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el
desarrollo del nio, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un
aporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el
recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Poblacin
Aceite yodado por va IM

Aceite yodado por va oral
estricta,
cada 2 aos, utilizando
en una toma al ao
una
jeringuilla
de cristal
(cpsula de 200 mg de yodo)
(ampolla de 480 mg/ml)
Nios de menos de un ao
1 cpsula
240 mg (0,5 ml)
Nios de 1 a 5 aos
2 cpsulas
480 mg (1ml)
Nios de 6 a 15 aos
3 cpsulas
480 mg (1 ml)
2 cpsulas
480 mg (1 ml)
Mujeres embarazadas o
lactantes o mujeres en edad
reproductiva
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las

mismas. Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la
prevencin si la administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de
riesgo son las mujeres embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y
los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos
la desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin
Bocio endmico y carencia de yodo
tiroidea se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en

caso de complicaciones mecnicas locales.
Anexos
El botiqun mdico interinstitucional de emergencia
Anexo 2 (OMS)
315
Consejos prcticos para la redaccin de certificados

mdicos en caso de violencia sexual
322
Lista de medicamentos citados con sus nombres

comerciales ms habituales
325
328
ndice
330
Anexo 2.
53
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
A-2.1
Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
1. Observe:
Estado
b
Ojos
Sed
2. Explore:
Signo del
pliegue
c
cutneo
3. Decida:
4. Trate:
Lcido, consciente
Normales
Bebe normalmente, no
est sediento
Inquieto, irritable
Hundidos
Bebe con avidez, est
sediento
Letrgico o insconsciente
Hundidos
Bebe poco o es incapaz de
beber
Desaparece
rpidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muy
lentamente
El paciente
no presenta signos
de deshidratacin
Si el paciente presenta
dos o ms signos en B,
presenta cierta
deshidratacin
Pese al paciente, si es
posible, y aplique el
plan teraputico B
Si el paciente presenta dos

o ms signos en C,
presenta deshidratacin
intensa
Pese al paciente y aplique
el plan teraputico C
urgentemente
Aplique el plan
teraputico A
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
A-2.2
Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)
Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar

Aplique este plan para ensear a la madre a:
evitar la deshidratacin en el hogar mediante la administracin de ms lquido de lo

usual al nio
evitar la desnutricin mediante la alimentacin continua del nio, as como la

importancia de estas medidas
reconocer los signos indicadores de que hay que llevar al nio al agente de salud.
Las cuatro reglas del plan teraputico A:

Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin
Utilice los lquidos caseros recomendados, a saber: solucin de SRO, bebidas

adicionadas de sal (por ejemplo, agua de arroz con sal o yogur bebible que contenga
sal), sopa de verduras o de pollo con sal.
Evite los lquidos que no contienen sal, como el agua corriente, el agua de coccin de
algn cereal (por ejemplo, el agua de arroz sin sal), la sopa sin sal, los yogures bebibles
sin aditivo salino, as como el agua de coco verde, el t diluido (sin azcar) y el jugo de
fruta recin exprimido sin azcar. Tambin hay que evitar los lquidos que ejercen
efectos estimulantes, diurticos o purgantes, como el caf y algunos ts o infusiones
medicinales.
Sepa cules son los lquidos potencialmente peligrosos que deben evitarse durante la
diarrea. Especialmente inconvenientes son las bebidas azucaradas, que pueden
producir diarrea osmtica e hipernatriemia, como las bebidas gaseosas o los jugos de
fruta comerciales y el t azucarado.
Administre la solucin de SRO al nio como se describe en el recuadro siguiente.

(Nota: si el nio tiene menos de seis meses de edad y todava no come alimentos
slidos, administre la solucin de SRO o agua.)
Administre todo el lquido que el nio o adulto deseen hasta que desaparezca la diarrea. En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medida local.
Edad
Cantidad de SRO que se

debe administrar tras cada
deposicin de heces sueltas
Cantidad de SRO que se

debe proporcionar para
uso en el hogar
24 meses
50-100 ml
500 ml/da
2 - 10 aos
100-200 ml
1 L/da
10 aos
todo lo que la persona desee
2 L/da
316
Ensee a la madre cmo mezclar y administrar las SRO.
Dar una cucharilla cada 12 minutos si el nio tiene menos de dos aos.
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regrese para recibir ms sobres de SRO.
Dar sorbos frecuentes de una taza si el nio es mayor.

Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(por ejemplo, una cucharilla cada 23 minutos).
Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de cinc en comprimidos de

20 mg diariamente al nio durante 10 a 14 das
El sulfato de cinc se puede administrar en forma de comprimidos dispersables. Al
administrar sulfato de cinc a la primera manifestacin de diarrea, se reducirn tanto la
duracin como la intensidad del episodio, as como el riesgo de deshidratacin. Con la
administracin continua de suplementos de sulfato de cinc durante 10 o 14 das, la prdida
de cinc durante la diarrea se compensa por completo y disminuye el riesgo de que el nio
padezca nuevos episodios de diarrea en los prximos dos o tres meses.
Regla 3: Seguir alimentando al nio para evitar la desnutricin
La lactancia debe proseguir en todos los casos.
Nunca se deben retirar los alimentos, ni debe diluirse la comida habitual del nio.
Leche:
lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendern a mamar con ms asiduidad que de costumbre; procure que lo hagan;
lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial), por lo menos cada tres horas, de ser posible en taza;
menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
leche materna se debe reducir el suministro de otros alimentos;
nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos: se les debe proporcionar cereales, verduras y otros alimentos, adems de
leche. Si el nio es mayor de seis meses y ha dejado de comer dichos alimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamente despus de su culminacin;
los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables y conseguirse con
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanse una o dos cucharillas de aceite vegetal a cada porcin de cereal. Se debe
proporcionar carne, pescado o huevo, si se dispone de dichos esos alimentos;
Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y

posteriormente hay que aumentar el suministro de alimento.
Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregida la deshidratacin.
los alimentos ricos en potasio, como las bananas, el agua de coco verde y el jugo de
fruta recin exprimido resultan beneficiosos;
haga comer al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da);
una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos

alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de
costumbre durante dos semanas como mnimo.
Regla 4: Llevar al nio al agente de salud cuando existen signos de

deshidratacin u otros trastornos
La madre debe llevar al nio al agente de salud, si el nio:
comienza a defectar heces lquidas en gran cantidad

vomita repetidas veces
se vuelve muy sediento
come o bebe muy poco
contrae fiebre
tiene sangre en las heces
no se recupera en tres das
Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios

algo deshidratados
Tabla 2: Directrices para el tratamiento de nios y adultos algo
deshidratados
Volumen aproximado de solucin de SRO para administrar en las primeras 4 horas
Edad*
Peso
Cantidad
<4 meses
4-11
meses
12-23
meses
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9 kg
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
2-4 aos
11-15,9 kg
800 ml-1,2 L
5-14 aos
15 aos
16-29,9 kg
30 kg
1,2-2 L
2,2-4 L
En la
medida
local
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.
Si el nio pide ms solucin de SRO que lo indicado, dsela.

Aliente a la madre a seguir amamantando al nio.
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.
318
Forma de administrar la solucin de SRO
Ensee a un miembro de la familia a preparar y administrar la solucin de SRO.
Use cuentagotas o jeringas para verter pequeos volmenes de solucin de SRO en la

boca del beb.
Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores (y los adultos) pueden tomar sorbos asiduos directamente de la taza.
Cercirese cada tanto de que no han surgido complicaciones.
Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
Administre las SRO conforme al plan A cuando haya desaparecido la hinchazn.
Use una cuchara o taza limpias para dar de beber la solucin de SRO a los lactantes y
nios pequeos. No se deben utilizar biberones.
Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms

espaciadamente, por ejemplo, suministre una cucharada cada 2 o 3 minutos.
Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratacin oral
Observe al nio continuamente durante la rehidratacin.
Al cabo de cuatro horas, vuelva a examinar al nio a fondo siguiendo las directrices de
la tabla 1 y decida qu tratamiento va a proporcionar.
Si han aparecido signos de deshidratacin intensa, pase al plan teraputico C.
En ausencia de signos de deshidratacin, se ha de considerar que el nio est

adecuadamente hidratado. Una vez completada la rehidratacin:
el signo del pliegue cutneo es normal;
la sed ha desaparecido;
se restablece la orina;
el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda
dormido.
Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y

alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad
suficiente para dos das.
Ensele asimismo los signos indicadores de que debe volver a llevar al nio al agente
de salud.
Procure que la solucin de SRO se est tomando como corresponde y asegrese de que
los signos de deshidratacin no se estn agravando.
Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describe en el plan teraputico A y siga observando al nio asiduamente.
Si la terapia de rehidratacin oral debe interrumpirse

En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la
solucin de SRO:
Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el

tratamiento de 4 horas en el hogar.
Entrguele suficientes sobres de SRO para completar el tratamiento de cuatro horas y

continuar la rehidratacin oral dos das ms, como se indica en el plan teraputico B.
Indquele cmo preparar la solucin de SRO.

Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el
hogar.
Si la terapia de rehidratacin oral no da resultado
Si los signos de deshidratacin persisten o recidivan, derive al nio.
Administracin de sulfato de cinc
Instaure el tratamiento complementario con sulfato de cinc en comprimidos como se

indica en el plan teraputico A en cuanto el nio sea capaz de ingerir alimentos,
despus del perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas.
Suministro de alimentos
Salvo la leche materna, no se deben dar alimentos en el perodo de rehidratacin inicial

de cuatro horas.
Los nios que permanezcan ms de cuatro horas en el plan teraputico B deben recibir
algn alimento cada 3 o 4 horas, segn se describe en el plan teraputico A.
Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentando al nio durante la diarrea.
320
Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa

Siga las flechas. Si la respuesta es S vaya a la derecha, si es NO
vaya hacia abajo.
S
Puede usted
proporcionar lquidos
por va intravenosa de
inmediato?
Inicie rpidamente la administracin i.v. de lquido. Si el paciente

puede beber, dle la solucin de SRO por la boca mientras prepara
el gotero. Administre 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o
solucin salina normal, si no se dispone de la solucin de Ringer),
repartida como se indica a continuacin:
Edad
Lactantes
(menores de 12
meses de edad)
Nios mayores
2,5 horas
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la

hidratacin no mejora, acelere la velocidad de administracin
i.v.
Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda beber

(unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo de 2-4 horas
(lactantes) o de 1-2 horas (nios mayores).
Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (nios mayores)

evale el estado del paciente valindose del diagrama de
evaluacin. Luego elija el plan adecuado (A, B o C) para
proseguir con el tratamiento.
Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que le

administren tratamiento i.v.
Si el paciente puede beber, entregue a la madre la solucin

de SRO y mestrele cmo administrarla durante el viaje hacia
el lugar de administracin de tratamiento i.v.
Inicie la rehidratacin por sonda con la solucin de SRO:

administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
No
Puede beber el
paciente?
30 minutos*
5 horas
No
Sabe usted utilizar
una sonda
nasogstrica para
rehidratar al paciente?
Luego administre 70 ml/kg en:
* Repita otra vez si el pulso radial todava es dbil o imperceptible.
No
Consigue tratamiento
i.v. en la cercana
(a una distancia de 30
minutos)?
Primero
administre
30 ml/kg en:
1 hora*
Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el

plan de tratamiento apropiado.
Inicie la rehidratacin por la boca con la solucin de SRO,

administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
No
Urgente: derive al paciente a efectos del
tratamiento intravenoso o nasogstrico.
si presenta vmitos repetidos o aumenta la distensin abdominal,

administre la solucin ms lentamente.
si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al paciente a
terapia i.v.
si presenta vmitos repetidos, administre la solucin ms

lentamente; si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al
paciente a terapia i.v.
Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el

plan de tratamiento apropiado.
NB: Si fuera posible, observe al paciente por lo menos seis horas despus de la rehidratacin para
tener la certeza de que la madre puede mantener la hidratacin dando la solucin SRO por la boca.
Si el paciente es mayor de dos aos y existe clera en la zona, utilice el antibitico oral apropiado
en cuanto el paciente est consciente.
Redaccin de certificados mdicos

en caso de violencia sexual
El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdicolegal en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y
confidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que
a continuacin presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es
el mismo para todas las formas de violencia intencionada.
Todo certificado mdico deber incluir:
La identidad del mdico firmante.
La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al
CICR sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante).
La fecha completa y la hora del examen.
Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras.
Las constataciones del examen clnico.
La naturaleza de las pruebas o examen
efectuados.
Una conclusin, incluyendo a ser posible la duracin de una incapacidad total temporal
(ITT) y la previsin de una incapacidad parcial permanente (IPP).
Notas:
En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante),
el nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen.
Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial.
Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin
obligatoria1) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la vctima.
Lo que el mdico nunca debe hacer:
Expresar como suyas las explicaciones de la vctima.
Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos;
esto compete a la autoridad judicial.
Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin.
Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes).
Con el consentimiento de la vctima, el mdico entregar un ejemplar nominal del
certificado:
al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un
desplazado, para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto;
al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben
constar ni el nombre, ni el apellido ni la direccin
exacta).
1 La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
Certificado mdico para un adulto

El abajo firmante, .......................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica haber
examinado con fecha de .................................... (hora, da, mes, ao), a peticin propia, al/la
Seor/Seora/Seorita ....................................................... (APELLIDO, nombre), nacido(a) el
.................................................... (da, mes, ao), con domicilio en ........................................................
........................................................................................................................................(direccin exacta).
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual .................................... (hora, da, mes,
ao) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida).
Durante la entrevista, ha declarado:
...................................................................................................................................................................
El/La Seor/Seora/Seorita .............................................. presenta los siguientes signos:
En el examen general: ...........................................................................................................................
(precisar el comportamiento: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)
En el examen fsico: .........................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, etc.)
En el examen anal: .................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................
Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................
En conclusin, el/la Seor/Seora/Seorita ................................................... presenta (o no)
signos de violencia recientes y una reaccin psquica compatible (o no) con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin
sexual).
La incapacidad total de trabajar (ITT) podra ser de ........ das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo que
corresponda.
Firma del mdico
Certificado mdico para un nio

El abajo firmante, ...................................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica
haber examinado con fecha de .............................................. (hora, da, mes, ao), a peticin
de ............................................................................. (padre, madre, representante legal), al/la
nio(a) ............................................. (APELLIDO, nombre), nacido(a) el .............................................
(da, mes, ao), con domicilio en .............................................................................................................
.......................................................... (direccin exacta de los padres o lugar de residencia del nio).
En el transcurso de la entrevista el nio me ha dicho:
...................................................................................................................................................................
(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del nio sin intentar interpretarlas)
Durante la entrevista, ................................ (nombre de la persona que acompaa al nio) ha
declarado:
...................................................................................................................................................................
Este/a nio/a presenta los siguientes signos:
En el examen general: ...........................................................................................................................
(precisar el comportamiento del nio: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto,
etc.)
En el examen fsico: ...............................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, infeccin genital, etc.)
En el examen anal: .................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................
Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................
En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin
psquica compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin
sexual).
La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ............................................ (padre,
madre o representante legal) para lo que corresponda.
Firma del mdico
Lista de medicamentos citados,

segn su denominacin comn
internacional (DCI)
con sus nombres comerciales ms habituales
Abacavir = ABC: Abac, Abamune, Ziagen
Benznidazol: Radanil
Aciclovir: Viratup, Zovirax
Benzoato de bencilo: Ascabiol
cido acetilsaliclico = AAS = aspirina
Biperideno: Akinetn
cido ascrbico = vitamina C: Redoxon
Bisacodil: Dulcolax
cido flico = vitamina B9
Bitionol: Bitin
cido folnico: Refolinon
Captopril: Capoten, Lopril
cido valproico = valproato de sodio: Depakine
Carbamazepina: Tegretal, Tegretol
Albendazol: Eskazole, Zentel
Cefazolina: Cefacidal, Kefzol
Aluminio, hidrxido de: Maalox
Cefixima: Suprax
Amitriptilina: Elavil, Laroxyl, Triptyzol
Cefotaxima : Claforan
Amodiaquina: Camoquin, Flavoquine
Ceftriaxona: Rocephine
Amoxicilina: Amoxil, Clamoxyl
Cimetidina: Tagamet
Amoxicilina/cido clavulnico = co-amoxiclav:

Augmentin
Ciprofloxacino: Ciflox
Ampicilina: Pentrexyl Anfotericina B:

Fungizone Anfotericina B liposomial:
AmBisome
Antimoniato de meglumina: Glucantime
Artemetero: Paluther
Artemetero/lumefantrina = coartemetero:
Coartem, Riamet
Artesunato: Arsumax, Plasmotrim
Artesunato/amodiaquina: Coarsucam
Atenolol: Tenormin
Azitromicina: Zithromax
Clindamicina: Dalacin
Clofazimina: Lampren
Clomipramina: Anafranil
Cloranfenicol: Chloromycetin, Kemicetine
Cloranfenicol oleoso
Clorfenamina = clorfeniramina: Teldrin,
Trimeton
Cloroquina: Nivaquina
Clorpromazina: Largactil, Megaphen,
Thorazine
Cloxacilina: Cloxapen, Orbenin
Beclometasona: Beclazone, Becotide
Co-amoxiclav = amoxicilina/cido clavulnico:

Augmentin
Bencilpenicilina = penicilina G: Crystapen,

Penilevel
Coartemetero = artemetero/lumefantrina:
Coartem, Riamet
Bencilpenicilina procana = penicilina G procana:

Depocillin, Duracillin
Codena
Bencilpenicilina procana + bencilpenicilina =

PPF: Bicillin
Benzatina bencilpenicilina: Extencilline,
Penadur, Retarpen
Cotrimoxazol = sulfametoxazol + trimetoprima:

Bactrim
Dapsona: Avlosulfon, Disulone
Dexametasona
Diazepam: Valium
Hidrxido de aluminio: Maalox
Diclofenaco: Cataflam, Voltaren
Hierro, sales de (sulfato o fumarato de hierro)
Didanosina = ddI: Videx
Hioscina butilbromuro = butilescopolamina:

Buscopina
Dietilcarbamazina: Banocide, Hetrazan,

Notezine
Ibuprofeno: Advil, Brufen, Nureflex
Digoxina: Coragoxine, Lanoxin
Indinavir: Crixivan
Dopamina: Aprical, Intropin
Inmunoglobulina anti-rbica
Doxiciclina: Vibramicina
Inmunoglobulina antitetnica
Efavirenzo: Sustiva
Isoniazida = INH: Cemidon, Rimifon
Eflornitina: Ornidyl
Itraconazol: Sporanox
Enalapril: Renitec
Ivermectina: Mectizan, Stromectol
Epinefrina = adrenalina
Ketamina: Ketalar, Ketanest
Ergocalciferol = vitamina D2
Ketoconazol pomada: Nizoral
Eritromicina: Erythrocin, Pantomicina,

Propiocine
Lactulose: Duphalac
Espectinomicina: Stanilo, Trobicin

Espironolactona: Aldactone, Spiroctan
Estavudina: Stavir, Zerit, Zeritavir
Estibogluconato de sodio: Pentostam
Estreptomicina
Etambutol: Dexambutol, Myambutol
Fenitona: Di-hydran, Dilantin, Epanutin
Fenobarbital: Gardenal, Luminal
Fenoximetilpenicilina = penicilina V: Oracilline,
Ospen
Fitomenadiona = vitamina K1
Fluconazol: Triflucan
Fluoxetina: Fluctine, Prozac
Furosemida = frusemida: Lasilix, Lasix,
Seguril
Lamivudina = 3TC: Epivir, Lamivir

Levonorgestrel: Norlevo, Plan B, Vikela
Lidocana = lignocana: Xilocana
Loperamida: Imodium, Imosec
Magnesio (sulfato)
Malatin: Prioderm
Mebendazol: Pantelmin, Vermox, Wormin
Mefloquina: Lariam
Melarsoprol: Arsobal
Metoclopramida: Primpern
Metronidazol: Flagyl
Miconazol muco-adhesivo: Tibozole
Minociclina: Minocin
Misoprostol
Morfina
Gelatina fluida modificada: Plasmion
Morfina de liberacin inmediata: Sevredol
Gentamicina: Genticina
Morfina de liberacin prolongada: Kapanol
Gluconato de calcio
Naloxona: Nalone, Narcan
Glucosa 10%
Nelfinavir: Viracept
Glucosa 50%
Nevirapina: Neravir, Nevimune, Viramune
Griseofulvina: Fulcin, Grisefuline, Grisovin
Niclosamida: Tredemine, Yomesan
Haloperidol: Haldol, Serenace
Nicotinamida = vitamina PP = vitamina B3:

Nicobion
Hidralazina: Apresoline
Hidroclorotiazida: Esidrex, HydroSaluric
Hidrocortisona: Efcortesol, Cortagen,
Solu-cortef
Nifedipino: Adalat
Nifurtimox: Lampit
Nistatina: Mycostatin, Nystan
Nitrofurantona: Furadantine
Sulfato de zinc Suramina:
Omeprazol: Mopral
Germanin Tenofovir = TDF:
Oxibuprocana
Viread Tetraciclina pomada
Oxitocina: Syntocinon
oftlmica
Paracetamol = acetaminofn: Doliprane,

Panadol
Tiamina = vitamina B1: Benerva, Bevitine
Paromomicina = aminosidina: Gabbroral,

Humatin
Pentamidina: Pentacarinat
Permetrina 1%: Lyclear
Permetrina 5%: Lyclear dermal cream
Pirazinamida: Zinamide
Piridoxina = vitamina B6: Hexobion, Pyroxin
Pirimetamina: Daraprim, Malocide
Podofilotoxina: Condyline, Condylox, Wartec
Poligelina: Haemacel
Polividona yodada: Betadine
Potasio (cloruro): KCl retard, Potasion
Prazicuantel: Biltricide, Cysticide
Prednisona equivalente de prednisolona:
Dacortin, Normonsona
Procana bencilpenicilina = procana penicilina G:
Depocillin, Duracillin
Procana bencilpenicilina + bencilpenicilina =
procana penicilina fuerte (PPF): Bicillin
Prometazina: Fenergan
Tinidazol: Fasigyne
Tioacetazona
Tramadol: Adolonta, Tralgiol
Triclabendazol: Egaten, Fasinex
Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina = trinitrina
Vacuna antidiftrica-antitetnica-antitosferina
Vacuna anti-hepatitis B
Vacuna antimeningoccica A+C
Vacuna antimeningoccica A+C+W135
Vacuna anti-rbica
Vacuna BCG
Vacuna contra el sarampin
Vacuna contra el ttanos
Vacuna contra la encefalitis
japonesa Vacuna contra la fiebre
amarilla Vacuna contra la polio
Valproato de sodio = cido valproico: Depakine
Violeta de genciana = cristal violeta = GV
Vitamina A = retinol
Quinina
Whitfield (pomada de) equivalente de pomada al

3% de cido saliclico y al 6% de cido benzoico
ReSoMal = sales de rehidratacin oral para nios

gravemente desnutridos
Yodo: Lipiodol
Retinol = vitamina A Ribavirina:

Rebetol, Virazid Rifampicina:
Rifaldin, Rimactan Ringer lactato =
solucin de Hartmann Ritonavir:
Norvir
Salbutamol = albuterol: Ventadur, Ventoln
Sales de hierro (sulfato o fumarato de hierro)
Sales de rehidratacin oral = SRO = ORS
Saquinavir: Fortovase, Invirase
Sulfadiazina: Adiazine
Sulfadiazina argntica: Flammazine
Sulfadoxina/pirimetamina: Fansidar
Zidovudina: Retrovir
Zinc (sulfato de)
Publicaciones OMS
OMS. Tratamiento sintomtico en fase terminal, Ginebra, 1999.
OMS. El tratamiento de la desnutricin grave. Manual de uso para mdicos y personal sanitario
en puestos de responsabilidad, Ginebra, 2000.
WHO. The management of nutrition in major emergencies, Ginebra, 2000.
WHO. The clinical use of blood handbook, Ginebra, 2001.
WHO. Management of severe malaria. A practical handbook, Ginebra, 2000.
WHO. Guidelines for the treatment of malaria, Ginebra, 2006.
WHO in collaboration with MSF. Human African Trypanosomiasis. A guide for drug supply,
Ginebra, 2002.
OMS. Comit de la OMS de expertos sobre la rabia. Serie de informes tcnicos, 8 informe,
Ginebra, 1992.
WHO. Plague manual, Ginebra 1999.
WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular
reference to resource limited settings, Ginebra, 2000.
OMS. Dengue hemorrgico, Ginebra, 1998.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.
WHO. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and
doctors, Ginebra, 2003.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.
WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with
limited resources, 2005.
WHO. WHO Model Formulary, Ginebra, 2006.
Otras publicaciones
American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 2004.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary, n 52, 2006.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed., McGraw-Hill Education, 2004.
Mansons tropical diseases, 21st ed., Gordon C Cook editor, 2002.

Martindale. The Complete Drug Reference, The Pharmaceutical Press,
2006.
Oxford Medical Publications. Oxford handbook of tropical medicine, Oxford University
Press, 2005.
The Sanford. Guide to HIV/AIDS therapy, 2005.
Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Leishmaniasis in Sudan,
vol. 95, 2001.
ndice
ndice
A
Carencia de vitamina C ....................................94

Carencia de yodo .............................................312
Aborto ...............................................................247 Cataratas ...........................................................128
Aborto, amenaza..............................................247 Cefaleas y VIH .................................................218
Absceso amebiano del hgado .........................88 Ceguera de los ros ...................................128,157
Absceso amigdalar ............................................54 Certificado mdico, violacin ........................322
Absceso dentario agudo .................................287 Cervicitis ...........................................................233
Absceso dento-seo agudo.............................287 Cestodosis .........................................................152
Absceso mamario ............................................276 Chagas, enfermedad de ..................................142
Absceso parotdeo ...........................................278 Chancro blando.........................................236,245
Abscesos............................................................274 Cisticercosis ......................................................153
Acceso delirante agudo ..................................300 Cistitis aguda....................................................224
Afecciones del duodeno ...................................89 Clamidiasis .........................................231,233,244
Afecciones del estmago ..................................89 Clera ..................................................................84
Agitacin...........................................................293 Condilomas ...............................................243,245
Amebiasis ......................................................83,88 Conjuntivitis .....................................................123
Amenaza de aborto .........................................247 Conjuntivitis del recin nacido ......................124
Amenaza de parto prematuro .......................249 Convulsiones ......................................................23
Amigdalitis aguda .............................................53 Criptococosis .............................................215,218
Anamnesis ..........................................................10 Crisis de asma ....................................................74
Anemia hemoltica ............................................38 Cryptosporidiosis .....................................147,213
Anemia ................................................................37 Curas .................................................................253
Angiomatosis bacilar ......................................217 Cyclosporiosis ..................................................147
Anguiluliasis ....................................................155
Anquilostomiasis .............................................154
Ansiedad ...........................................................291
ntrax................................................................106 Delirium tremens.............................................293
Ascaridiasis ......................................................154 Dengue ..............................................................201
Asma....................................................................74 Dentarias, infecciones .....................................287
Asma agudo .......................................................74 Depresin..........................................................297
Asma crnico......................................................76 Dermatitis seborreica ......................................217
Ataques de pnico ...........................................291 Dermatofitosis ..................................................104
Avitaminosis A.................................................121 Dermatologa, examen ......................................97
Avitaminosis C ...................................................94 Dermo-hipodermitis necrsicas ....................108
Deshidratacin, protocolo OMS ....................315
Desmodontitis ..................................................287
Diarrea aguda.....................................................83
Bejel ....................................................................112 Diarreas parasitarias .......................................147
Beri-Beri ............................................................310 Difteria ................................................................55
Bocio endmico ................................................312 Disentera ................................................86,88,213
Borreliosis .........................................................182 Dispepsia ............................................................91
Botriocefalosis ..................................................152 Distomas ...........................................................149
Bronquiolitis .......................................................64 Distomatosis .....................................................149
Bronquitis aguda ...............................................62 Dolor abdominal bajo en mujeres .................239
Bronquitis crnica..............................................63 Dolor....................................................................29
Brucelosis ..........................................................176 Donovanosis .....................................................236
Duodeno, afecciones .........................................89
Campylobacter ....................................................213
Candidiasis digestiva .................................92,214
Candidiasis vaginal ..................................233,244
Carbunco...........................................................109
Carencia de cido flico....................................38
Carencia de hierro .............................................38
Carencia de vitamina A ..................................121
Eclampsia .....................................................25,307
Eczema...............................................................117
Edema agudo de pulmn ...............................308
Embarazo extrauterino ...................................247
Endometritis .....................................................240
Enfermedad de Chagas...................................142
Enfermedad del sueo ....................................139

Enfermedad hemorrgica del recin nacido,
profilaxis, fitomenadiona .........................177
Envenamiento ..................................................283
Epiglotitis aguda................................................51
Epilepsia..............................................................24
Erisipela ............................................................107
Eritema en las nalgas en nios lactantes ......103
Escalas de evaluacin del dolor.......................30
Escarlatina...........................................................93
Escorbuto ............................................................94
Esquistosomiasis..............................................150
Esquizofrenia....................................................300
Estado confusional ..........................................294
Estado de shock .................................................17
Estafilococia pleuro-pulmonar .................73,215
Estmago, afecciones ........................................89
Estomatitis ..........................................................92
Etmoiditis aguda ...............................................50
Examen clnico ...................................................10
Fasciite necrosante...........................................108
Fiebre ............................................................26,220
Fiebre amarilla .................................................204
Fiebre recurrente por garrapatas ...................183
Fiebre recurrente por piojos ...........................182
Fiebre tifoidea...................................................174
Fiebres hemorrgicas vricas..........................204
Filariasis ............................................................157
Filariasis linfticas ...........................................161
Fornculo..........................................................106
Giardiasis .....................................................83,147
Gonococia genitale ............................231,233,244
Hematoma retroplacentario ...........................249

Hemorragia del alumbramiento....................250
Hemorragia digestiva .......................................90
Hepatitis vricas ...............................................198
Herida simple...................................................256
Herpes cutneo ................................................116
Herpes genital ...........................................236,245
Herpes oral ..................................................92,214
Hidatidosis .......................................................153
Hidrosadenitis axilar.......................................217
Hipertensin arterial .......................................305
Hipoglucemia.................................................... 24
Histoplasmosis.................................................215
Infecciones difusas crvico-faciales ..............288

Infecciones genitales altas ..............................240
Infecciones genitales.................................229,244
Insomnio ...........................................................292
Insuficiencia cardiaca del adulto ...................309
Isosporiasis ................................................147,213
Kala-azar...........................................................144
Kwashiorkor .......................................................40
Laboratorio, examen..........................................11
Laringitis aguda .................................................51
Leishmaniasis ...................................................144
Lepra ..................................................................113
Leptospirosis ....................................................180
Leucoplasia oral ...............................................214
Linfadenopata persistente generalizada .....216
Linfogranuloma venreo ................................236
Litiasis urinaria ................................................223
Loasis ..........................................................128,159
Malnutricin aguda grave................................40

Marasmo .............................................................40
Meningitis bacteriana......................................165
Meningitis parasitarias ...................................218
Metrorragias .....................................................246
Micosis superficiales .......................................103
Microsporidium..................................................213
Miositis del psoas ............................................280
Mordeduras venenosas...................................283
Nematodiasis....................................................154
Neumocistosis ..................................................215
Neumona aguda ...............................................66
Neurosfilis .......................................................218
Oncocercosis ..............................................128,157
Opistorquiasis ..................................................149
Otitis externa aguda ..........................................57
Otitis media aguda ............................................57
Otitis media crnica supurativa ......................59
Oxiurosis ...........................................................155
Paludismo .........................................................131
Pnico (ataques de)..........................................291
Imptigo ............................................................105 Papilomavirus ...........................................243,245
Infeccin por VIH y SIDA ..............................207 Paragonimosis ..................................................149
Infecciones cutneas bacterianas ...................105 Parlisis flccidas agudas ...............................193
Infecciones dentarias .......................................287 Parto prematuro, amenaza .............................249
Pediculosis ........................................................101
Pelagra ...............................................................118
Peniciliosis ........................................................215
Perforacin gstrica...........................................90
Peste...................................................................178
Pian ....................................................................112
Picaduras venenosas .......................................283
Pielonefritis aguda...........................................226
Pinta ...................................................................112
Piodermitis .......................................................105
Piojos .................................................................101
Piomiositis ........................................................279
Placenta previa .................................................248
Poliomielitis......................................................192
Pre-delirium tremens ......................................293
Pre-eclampsia ...................................................307
Prostatitis aguda ..............................................228
Protozoosis intestinales ..................................147
Psicosis ..............................................................300
Psoas, miositis del............................................280
Psoriasis y VIH.................................................217
Pterigin............................................................128
Puncin lumbar ...............................................166
Quemaduras .....................................................266
Querato-conjuntivitis viral epidmica..........125
Quiste hidatdico .............................................153
Rabia ..................................................................194
Reflujo gastro-esofgico....................................89
Reumatismo articular agudo .........................310
Rickettsiosis eruptivas ....................................185
Rinitis ..................................................................49
Rinofaringitis......................................................49
Rotura uterina ..................................................249
Teniasis ..............................................................152
Ttanos ..............................................................170
Tifoidea, fiebre .................................................174
Tifus ...................................................................185
Tia ....................................................................104
Tos ferina.............................................................60
Toxoplasmosis cerebral ............................218,219
Tracoma .............................................................126
Transfusin sangunea ......................................38
Trastornos bipolares ........................................302
Trastornos psicticos .......................................300
Treponematosis ................................................111
Tricocefalosis ....................................................154
Tricomoniasis ............................................233,244
Tripanosomiasis africana ................................139
Tripanosomiasis americana ............................142
Triquiniasis .......................................................156
Tuberculosis pulmonar .....................................79
lcera de pierna...............................................281
lceras gastro-duodenales ...............................89
lceras genitales ..............................................236
Uretritis .............................................................231
Urticaria.............................................................117
Vaginitis ............................................................233
Venenos .............................................................283
VIH, infeccin por ...........................................207
Violencia sexual ........................................230,322
Xeroftalmia .......................................................121
Xerosis cutnea difusa ....................................217
Salpingitis .........................................................240
Sarampin.........................................................189 Zona ...................................................................116
Sarna ....................................................................98
Secrecin uretral ..............................................231
Secrecin vaginal anormal .............................233
Seno, absceso ....................................................276
Shigellosis ......................................................83,86
Shock anafilctico ..............................................17
Shock cardiognico............................................17
Shock hemorrgico ............................................17
Shock hipovolmico ..........................................17
Shock sptico ......................................................17
SIDA ..................................................................207
Sfilis ...........................................................236,245
Sndromes post-traumticos ..........................295
Sinusitis aguda ...................................................50
Suturas ..............................................................258
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Ingls
Blgica
Mdecins Sans Frontires/Artsen Zonder Grenzen

Rue Duprstraat 94, 1090 Bruxelles/Brussel
Tl. : +32 (0)2 474 74 74
Fax : +32 (0)2 474 75 75
E-mail : info@msf.be
Espaa
Medicos Sin Fronteras

Nou de la Rambla 26, 08001 Barcelona
Tl. : +34 933 046 100
Fax : +34 933 046 102
E-mail : oficina@barcelona.msf.org
Francia
Mdecins Sans Frontires

8 rue Saint-Sabin, 75544 Paris cedex 11
Tl. : +33 (0)1 40 21 29 29
Fax : +33 (0)1 48 06 68 68
Telex : (042) 214360 MSF F
E-mail : office@paris.msf.org
Holanda
Artsen Zonder Grenzen

Plantage Middenlaan 14, 1018 DD Amsterdam
Tl. : +31 (0)20 52 08 700
Fax : +31 (0)20 62 05 170
Telex : (044) 10773 MSF NL
E-mail : office@amsterdam.msf.org
Suiza
Mdecins Sans Frontires

78 rue de Lausanne - Case postale 116 - 1211 Genve 27
Tl. : +41 (0)22 849 84 84
Fax : +41 (0)22 849 84 88
Telex : (045) 421 927 MSF CH
E-mail : office-gva@geneva.msf.org
Achev dimprimer en France par ISI, 75020 Paris

Mars 2013

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Gua clnica

Mdicos Sin Fronteras Febrero 2013

Con la participacin de:

Agradecemos a los doctores O. Bouchaud, E. Bottieau, A. Briend, M. Boussinesq, F. Chappuis,

Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud

Cmo utilizar esta gua

Denominacin de los medicamentos

Para algunos medicamentos

Modo de expresar las posologas

Algunos sntomas y sndromes

Rinitis [resfriado] y rinofaringitis (49) Sinusitis aguda (50) Laringitis

Diarrea aguda (83) Shigellosis (86) Amebiasis (88) Afecciones del

Dermatologa (97) Sarna (98) Piojos [pediculosis] (101)

Xeroftalmia [carencia de vitamina A] (121) Conjuntivitis

Protozoosis: Paludismo (131) Tripanosomiasis humana africana (139)

Meningitis bacteriana (165) Ttanos (170) Fiebre tifoidea

Sarampin (189) Poliomielitis (192) Rabia (194) Hepatitis vricas

Patologa genital y urinaria

Curas (253) Tratamiento de una herida simple (256) Quemaduras

Trastornos psquicos en el adulto

Ansiedad (291) Insomnio (292) Agitacin (293) Estado confusional

Hipertensin arterial (305) Insuficiencia cardiaca del adulto (309)

El botiqun mdico interinstitucional de emergencia/Anexo 2 - OMS

I - Objetivos de un programa curativo

III Medios a considerar y medidas a adoptar

Los servicios y el personal

Los protocolos teraputicos

Los medios diagnsticos

tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)

examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)

bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para

Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.

Registro de datos y dossier mdico individual

V - Evaluacin del programa

Cobertura de las necesidades

Impacto en las poblaciones

Malnutricin aguda grave

Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados

Signos ms especficos de cada estado de shock

Conducta a seguir en todos los casos

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