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y teraputica
para uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos
en hospitales y dispensarios
EDICIN 2010
Gua clnica
y teraputica
Comit editorial:
P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), M. Biot (M), F. Boillot (Cir), L. Bonte (TL),
M.C. Bottineau (M), M.E. Burny (E), M. Cereceda (M), F. Charles (M), M.J de Chazelles (M),
D. Chdorge (E), A.S. Coutin (M), C. Danet (M), B. Dehaye (Cir), K. Dilworth (M), F. Fermon (E),
B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M), G. Hanquet (M), G. Harczi (E), M. van Herp (M), C. Hook (M),
K. de Jong (P), S. Lagrange (M), X. Lassalle (EA), D. Laureillard (M), M. Lekkerkerker (M),
J. Maritoux (F), J. Menschik (M), D. Mesia (M), A. Minetti (M), R. Murphy (M), J. Pinel (F), J. Rigal (M),
M. de Smet (M), S. Seyfert (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (EA) Enfermero-anestesista,
(F) Farmacutico/a, (P) Psiclogo
Prlogo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que
proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y
problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones
prcticas y aunando la experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno,
las recomendaciones de organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia.
Esta edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos
de las principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre
las necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en
otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la
OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y
existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de
profesionales de la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por
descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los
usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren
recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber
asegurarse de que las posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones
de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y
crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdecins Sans Frontires Guidelines
4 rue St-Sabin 75011 Paris
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org.
Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante
evolucin, recomendamos consultar regularmente esta pgina web donde
peridicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edicin.
Abreviaciones utilizadas
Unidad
kg
g
mg
g
UI
M
mmol
ml
dl
=
=
=
=
=
=
=
=
=
kilogramo
gramo
miligramo
microgramo
unidad internacional
milln
milimol
mililitro
decilitro
Va de administracin
VO
IM
IV
SC
=
=
=
=
va oral
intramuscular
intravenosa
subcutnea
ndice de materias
Introduccin
pgina 8
pgina 15
Patologa respiratoria
pgina 47
Patologa digestiva
pgina 81
Patologa dermatolgica
pgina 95
Patologa oftalmolgica
pgina 119
Enfermedades parasitarias
pgina 129
Enfermedades bacterianas
pgina 163
Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (29) Anemia (37)
Malnutricin aguda grave (40)
Enfermedades vricas
pgina 187
pgina 221
10
Patologa mdico-quirrgica
pgina 251
11
Otras patologas
pgina 289
Anexos
pgina 303
Principales referencias
pgina 318
ndice
pgina 320
Patologa uro-nefrolgica:
Litiasis urinaria (223) Cistitis aguda (224) Pielonefritis aguda (226)
Prostatitis aguda (228)
Infecciones genitales (IG) (229):
Secrecin uretral (231) Secrecin vaginal anormal (233) lceras
genitales (236) Dolor abdominal bajo en mujeres (239) Infecciones
genitales altas (240) Condilomas (243) Principales infecciones genitales resumen (244)
Metrorragias (246)
Introduccin
Introduccin
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es
importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas relacionadas,
principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud
mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunacin, proteccin
materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos
deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una
elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace
necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las
patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de
salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa
asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
8
Introduccin
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los
casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Introduccin
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio
febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo
recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la
disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intrarectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.
10
Introduccin
Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo :
una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no
hay que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemtica, empezando
por la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
C - El laboratorio: su lugar y su papel
El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,
los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de
material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen)
y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados.
Pueden definirse dos niveles de exmenes.
Exmenes de base
Sangre
Hematologa
hemoglobina (Lovibond)
recuento de leucocitos y frmula
Transfusin
grupo sanguneo + rhesus
VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)
Frotis y gota gruesa
paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis
Tests rpidos
malaria
VIH, hepatitis B y C, etc.
Esputos
bacilo de Koch
Orina
Secreciones
gonococos, tricomonas
genitales
Heces
LCR
11
Introduccin
El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
Sensibilizacin e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una
proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
12
Introduccin
IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.
13
1
CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock
17
Convulsiones
23
Fiebre
26
Dolor
29
Anemia
37
40
Estado de shock
Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de la irrigacin de
los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos del
cuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de entre el 30 y el
50% del volumen sanguneo deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, clera, oclusin intestinal, coma
diabtico hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento concomitante del
volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente antibiticos, cido acetilsaliclico, derivados del
curare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca
e hipovolemia real: septicemia.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotrax masivo, lesin valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en funcin de la causa.
Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusin,
agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
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Estado de shock
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
Shock anafilctico
Determinar el agente causal.
Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la va venosa si
est puesta.
La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento de eleccin:
Nios: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Si resulta imposible encontrar una va venosa, la epinefrina puede administrarse
por va sublingual en las mismas dosis que por IV. En los casos menos graves,
tambin puede utilizarse la va SC: 0,3 a 0,5 mg a repetir cada 5 a 10 minutos si
fuera necesario.
En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesario administrar
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro final) entre 6 y
24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en funcin de la evolucin clnica.
Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%.
19
Estado de shock
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las
recadas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol
aerosol.
Situacin especial: en las mujeres embarazadas, para evitar la vasoconstriccin
placentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a 50 mg IV. Si no se observa
mejora de inmediato, utilizar la epinefrina (adrenalina) en las dosis indicadas ms arriba.
Shock sptico
Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%.
Antibioterapia
Alternativa
cloxicilina + gentamicina
ampicilina o cefriaxona
+/- gentamicina
co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios,
enterococos
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
Ginecolgico
estreptococos, gonococos, anaerobios
E. coli
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
Urinario
enterobacterias, enterococos
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
Otros o indeterminado
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
ampicilina IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas
20
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
21
Estado de shock
dopamina:
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Convulsiones
Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de
sacudidas musculares) acompaados de prdida de conocimiento y con frecuencia de
prdidas de orina (crisis tnico-clnicas generalizadas).
Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las crisis de
histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autntica prdida de conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin
mdica y obsttrica especial (ver pgina 25).
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner
al paciente decbito lateral, aflojarle la ropa.
La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de
un anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de
3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam:
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se
tenga al alcance un sistema de ventilacin (Amb y mscara).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA.
En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si
fuese un status epilptico.
El paciente ya no convulsiona
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.
Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa al 50% por si el paciente volviera
a tener convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques
o crisis ininterrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa.
Mantener desobstruidas las vas areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar glucosa al 50%: 1ml/kg en IV directo lento
Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente),
administrar fenobarbital en perfusin IV lenta en glucosa al 5%:
Nios: 15 mg/kg a un ritmo mximo de 30 mg/minuto
Adultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo mximo de 100 mg/minuto (dosis mxima: 1 g)
Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusin.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
23
Convulsiones
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, pgina 26), destapar al
enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 131), meningitis (pgina 165), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 217 y 218), cisticercosis (pgina 153), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en todo paciente que no
recobre el conocimiento o en caso de paludismo grave o en los recin nacidos y los
nios desnutridos. Confirmar mediante determinacin de glicemia con tira reactiva si
es posible.
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe
programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis.
Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un
tratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin
teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser
contrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de
agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas
relacionadas con las crisis.
La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo en
cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado de
mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la misma
forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento
de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la
carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o la
carbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. A ttulo indicativo:
carbamazepina VO
Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a
20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
24
Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea
el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa ptima
que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
fenobarbital VO
Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar
gradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los
100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario
25
Fiebre
Fiebre
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una temperatura
rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la temperatura
axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms que de un clculo
aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible1.
La fiebre es a menudo asociada, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso.
Cualquier examen clnico debe incluir la toma de temperatura.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus intentar
establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,
prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos, etc.
Condicin subyacente del paciente: desnutricin, inmunodepresin, enfermedad
crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van
acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans
una meningitis bacteriana
un paludismo cerebral
una infeccin cutnea bacteriana grave
una pielonefritis aguda con retencin urinaria
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria
una laringitis sub-gltica o epiglotitis
endocarditis
una septicemia
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado
de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos de prevencin (lquidos
en abundancia) y de vigilancia (aparicin de signos que indican la necesidad de
consultar de nuevo). El paciente debe volver al centro en las 48 horas siguientes a su
primera consulta si su estado no mejora o antes si su estado se deteriora.
En caso de duda (p.ej. sobre la evolucin, la calidad del seguimiento) y segn el
contexto (aislamiento geogrfico, dificultades de transporte), puede decidirse que el
paciente se quede hospitalizado, en observacin, durante 12 24 horas.
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Schock
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
1 Si se usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante 5 minutos.
26
Tratamiento sintomtico
Descubrir al paciente; envolver al nio en un pao hmedo o darle un bao a una
temperatura de 37C durante algunos minutos.
Antipirticos:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico (A.A.S) VO (debe ser evitado en nios menores de 16 aos)
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1200 a 1800 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Edad
2 meses
1 ao
5 aos
15 aos
Peso
4 kg
8 kg
15 kg
35 kg
adulto
Paracetamol
Solucin oral
de 120 mg/5 ml
Cp de 100 mg
2 ml x 3
1/2
cp x 3
3 a 6 ml x 3
3/4 a 11/2 cp
11/2 a 3 cp
x3
1/4 a 1/2 cp
1/2 a 11/2 cp
x3
x3
x3
Cp de 500 mg
A.A.S.
Cp de 300 mg
2 cp x 3
Cp de 500 mg
Edad
2 cp x 3
1 cp x 3
3 meses
6 aos
15 anos
adulto
Peso
Ibuprofeno
5 kg
20 kg
35 kg
Cp de 200 mg
1 a 2 cp x 3
2 cp x 3
Cp de 400 mg
1 cp x 3
Solucin oral
de 100 mg/5 ml
No
administrar
27
Fiebre
28
Dolor
El dolor corresponde a procesos patolgicos variados. Es expresada de diferente
manera segn el paciente, su edad y su cultura. Es una sensacin extremadamente
subjetiva, lo que significa que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. La
evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para establecer un
tratamiento eficaz.
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos
y las escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al
hacer algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.
Examen clnico
Del rgano o la regin donde se localiza el dolor.
Bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (p.ej. los dolores seos
u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen
de los diferentes aparatos.
Signos asociados, p.ej. fiebre, prdida de peso, etc.
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen
clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la
relacin de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio,
quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos, etc.). El dolor puede darse en
diferentes formas pero el examen neurolgico es normal. Su tratamiento est
relativamente bien estandarizado.
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin,
elongacin, isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de
un dolor constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman
componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente
acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos
dolores aparecen en infecciones virales con afectacin del SNC (herpes simple o
zoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputacin), paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH) : su tratamiento requiere un enfoque ms
global.
29
Dolor
Ausencia de dolor
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
Puntaje
Anotar
++
+++
Puntaje
1
Cara
Ceo fruncido de
frecuente a constante,
mandbula apretada,
temblor en la barbilla
Piernas
Posicin normal o
relajadas
Intranquilas, inquietas,
tensas
Actividad
Se retuerce, cambia de
postura, tenso
Llanto
No llora
(despierto o dormido)
Llanto constante,
chillidos o sollozos,
quejas frecuentes
Consuelo
Contento, relajado
Se tranquiliza al tocarlo,
arrullarlo o platicarle; se
le puede distraer
Dificultad para
consolarlo o confortarlo
Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para
obtener un total del 0 al 10: 0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Escala observacional - Nios menores de 2 meses
Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Parmetros
Ceo fruncido
Puntaje
0
Ceo fruncido
no
Prpados cerrados
no
Surco nasolabial
acentuado
no
Boca abierta
no
Prpados cerrados
Surco nasolabial
acentuado
Boca abierta
30
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiolgico y
sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en los otros
casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
Dolores de origen nociceptivo
La OMS ha clasificado los analgsicos que actan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:
Nivel 1: analgsicos no opiceos, representados por el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Nivel 2: analgsicos opiceos leves, representados por la codena y el tramadol. Se
recomienda su asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes, encabezados por la morfina. Se recomienda su
asociacin con un o dos analgsicos del nivel 1.
El tratamiento del dolor est basado en algunos conceptos fundamentales:
El dolor slo puede tratarse correctamente si se ha evaluado correctamente. El
paciente es la sola persona capaz de evaluar la intensidad de su propio dolor. Es
indispensable utilizar una escala de evaluacin.
El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con la
misma propiedad que las otras constantes vitales.
El tratamiento del dolor debe ser lo ms precoz posible.
Se recomienda administrar los analgsicos con anticipacin (p.ej. antes de las curas
dolorosas).
Los analgsicos se prescriben y se administran de manera sistemtica a horas fijas (y
no a demanda).
Utilizar la forma oral siempre que sea posible.
Debe darse preferencia a la asociacin de varias molculas (analgesia multimodal).
Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p.ej. en caso de fractura de
fmur, empezar de entrada con un analgsico del nivel 3.
La eleccin del tratamiento y la dosis se gua no solamente por la evaluacin de la
intensidad del dolor sino tambin por la respuesta del paciente que puede ser muy
variable en funcin del individuo.
Tratamiento del dolor agudo
Dolor leve
Paracetamol + /- AINE
Dolor moderado
Dolor intenso
31
Nivel 1
Nivel 2
32
diclofenaco IM
ibuprofeno VO
codeina VO
tramadol VO
paracetamol IV
paracetamol VO
cido acetilsaliclico
(aspirina) VO
Nios
Analgsicos
30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)
El paracetamol IV no es ms eficaz
que el paracetamol por va oral. La
va inyectable se reservar para los
casos en que la administracin por
va oral no es posible.
Observaciones
Dolor
Nivel 3
morfina IV
morfina SC, IM
morfina VO de
liberacin prolongada
(LP)
morfina VO de
liberacin inmediata
(LI)
Nios
Analgsicos
Observaciones
33
Dolor
35 respiraciones/min
FR 25 respiraciones/min
FR 20 respiraciones/min
FR 15 respiraciones/min
FR 10 respiraciones/min
FR
34
1er y 2
trimestre
1 eleccin
1 eleccin
1 eleccin
aspirina
evitar
Contra-indicada
evitar
ibuprofeno
evitar
Contra-indicado
posible
codeina
posible
Riesgo de sndrome de
abstinencia, depresin
respiratoria y sedacin en
el recin nacido en caso de
administracin prolongada
de dosis elevadas al final
del 3er trimestre. En este
caso, vigilar estrechamente
al recin nacido.
Administrar con
precaucin, en un periodo
muy breve (2-3 das), a la
menor dosis eficaz posible.
Vigilar a la madre y al nio;
en caso de somnolencia
excesiva, suspender el
tratamiento.
tramadol
posible
morfina
posible
paracetamol
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
Analgsicos
amitriptilina VO
Adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar
gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/da en una toma
por la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos.
carbamazepina VO
Adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante una semana
seguidos de 400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante la semana
siguiente y posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
En la mujer en edad frtil, la utilizacin de la carbamazepina, habida cuenta el riesgo
teratognico, slo puede considerarse bajo la cobertura de contracepcin no hormonal
(DIU de cobre).
35
Dolor
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle
gestionar mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que
incluya asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
Co-analgsicos
36
Anemia
La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina1. Es un sntoma
frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas
de Hb < 10 g/dl.
La anemia es debida a:
un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o
cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.),
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);
una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de
algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata
(drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes
son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las
mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se
toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 131), etc.
Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.
1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
37
Anemia
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica
Nios de ms de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica
o
mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de ms de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica
cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para el
tratamiento del paludismo ver pgina 131.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento
sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de
hierro elemento.
Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
38
Adultos
Determinar la cantidad de sangre total a
transfundir:
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por
peso del paciente
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento medicamentoso: hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg/da en 1 a 2 tomas = 1 a 2 cp/da
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
39
40
Tratamiento
1) Tratamiento diettico
La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con
vitaminas y minerales:
Leches teraputicas (nicamente para pacientes hospitalizados):
La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g
de protenas y 75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del
tratamiento en los pacientes que padecen malnutricin aguda complicada.
Se administra para cubrir las necesidades de base mientras se realiza el
tratamiento mdico de las complicaciones. La cantidad diaria se administra
en 8 comidas.
La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada
(2,9 g de protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez
2 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
3 Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizado
41
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg dosis nica (200 mg en nios > 6 meses pero
< 10 kg)
Para las carencias en micronutrientes:
La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas. Sin
embargo se necesitan algunos complementos:
42
6 Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
43
44
Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida
de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la
posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
Los criterios de admisin y de salida son (a ttulo indicativo):
Criterios de admisin:
En el adolescente: los mismos que en el nio (pero no se utiliza el PB).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o
superior, tras haber excluido otras causas de edemas) o PB < 185 mm en un paciente
con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratacin
evidente, p. ej).
Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas
graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios
antropomtricos citados ms abajo.
Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el nio.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros
inferiores < grado 2 y buen estado general.
45
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte
calrico en relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones:
La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes (hasta los
15 aos de edad).
Los antibiticos no se administran sistemticamente sino que se busca la presencia de
infecciones y se tratan en consecuencia.
46
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis
49
Sinusitis aguda
50
Laringitis aguda
51
Amigdalitis aguda
53
Difteria
55
Otitis
57
Tos ferina
60
Bronquitis
62
Bronquiolitis
64
Neumopata aguda
66
Estafilococia pleuro-pulmonar
72
Asma
73
Tuberculosis pulmonar
78
2. Patologa respiratoria
Rinitis (resfriado)
y rinofaringitis
Signos clnicos
Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea
en los lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de
sobreinfeccin bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda
de otitis media asociada.
Tratamiento
No administrar antibiticos: la antibioticoterapia no acelera la curacin ni previene
las complicaciones.
El tratamiento es sintomtico:
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%1.
Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 das (ver pgina 26).
1 En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
49
Sinusitis aguda
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en
adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.
Adolescentes y adultos
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la
sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 aos y el neumococo de
los 5 aos en adelante.
Forma especfica en lactantes y nios
Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del prpado inferior y de la raz de
la nariz, rinorrea purulenta.
Riesgo de que la infeccin se extienda al hueso, la rbita y las meninges.
Los grmenes responsables son el H. influenzae, el neumococo o el estafilococo.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre y dolor: paracetamol VO (ver pgina 26).
Antibioterapia segn la gravedad:
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento
50
2. Patologa respiratoria
Laringitis aguda
2
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 5 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 5 das de
tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
Laringitis espasmdica: en un contexto de rinitis o de sarampin, un ataque de tos
nocturna, sbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblemente
acompaada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
51
Laringitis aguda
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)
Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:
los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.
De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de
enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.
52
2. Patologa respiratoria
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral
en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico.
El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y
afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos. El reumatismo articular agudo es una
complicacin grave y tarda de la amigdalitis estreptoccica, frecuente en los pases en
desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
antibioticoterapia.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las anginas:
odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre
Signos especficos segn la causa:
Formas frecuentes:
amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con
exudado blanquecino):
Esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse
en cuenta otros criterios para distinguirlas:
En los nios menores de 3 aos, la amigdalitis estreptoccica es rara, las amigdalitis
son cas exclusivamente virales.
En un nio de 3 a 14 aos de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos
siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38C, al menos una adenopata
cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de una
amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea,
conjuntivitis o adenopatas cervicales posteriores van a favor de una amigdalitis
viral.
En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica es
baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al
virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa
con adenopatas difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a
un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso
ser la historia del paciente la que orientar al diagnstico.
amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana
muy adhesiva): ver difteria, pgina 55
Formas menos frecuentes:
amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao sobre las amgdalas)
siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica.
amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e
indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental
y aliento ftido (angina de Vincent).
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria
de la mandbula), desviacin unilateral de la vula
53
Amigdalitis aguda
Tratamiento
En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, pgina 26)
Las anginas virales curan en general espontneamente en algunos das (algunas
semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.
Eleccin de antibitico para la amigdalitis por Estreptococo A:
Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el
tratamiento de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el
nico antibitico que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del
reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una nica dosis.
penicilina benzatina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser
pobre debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de ser
relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones
cutneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser
evitado cunado no se pueda descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Las resistencias a los macrlidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina
deben ser reservadas para los pacientes alrgicos a la penicilina. La duracin del
tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento
con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 das
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
o
azitromicina VO durante 3 das
Nios: 20 mg/kg/da en una toma
Adultos: 500 mg/da en una toma
Angina gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia y de la sfilis
Angina diftrica: ver difteria, pgina 55
Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba
Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico
54
2. Patologa respiratoria
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico
(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin : 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo
de una muestra farngea.
20 a 40 000
Rinofaringitis
40 a 60 000
Va de administracin
Segn la cantidad que hay que
administrar: IM o perfusin IV en
200 ml de NaCl 0,9% en una hora
para dosis superiores a 20 000 UI
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora:
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
55
Difteria
Antibioterapia:
benzatina benzilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
o
benzylpenicilina procaina IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Adultos: 1,2 MUI/da en una inyeccin durante 7 das
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas:
DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad
En el caso de una epidemia, vacunacin en masa:
Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo
indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td
con un intervalo de 10 aos.
Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la
vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.
56
2. Patologa respiratoria
Otitis
2
Signos clnicos
Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la
traccin del pabelln auricular; sensacin de tener el odo taponado ; secrecin
serosa o purulenta o ausencia de secrecin
Otoscopia:
eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
buscar la presencia de un cuerpo extrao
tmpano normal si es visible (con frecuencia el examen est dificultado por el
edema, el dolor, las secreciones)
Tratamiento
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (pgina 29).
Tratamiento local (alrededor de 5 a 7 das):
Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o de
una torunda de algodn seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% con
un bastoncillo seco una vez por da.
El lavado/aspiracin con jeringuilla y cloruro sdico al 0,9% slo debe considerarse
si se visualiza claramente el tmpano y est intacto (no perforado). En los dems
casos, el lavado de odo est contra-indicado.
Signos clnicos
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del
sueo, rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y
puede perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
57
Otitis
Tratamiento
En todos los casos:
Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO, pgina 26.
Los lavados de odo estn contraindicados en caso de perforacin de la membrana
timpnica si no se ha visualizado en el examen. No estn indicadas la instilacin de
gotas ticas.
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios con
sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios con
factores de riesgo para mala evolucin (malnutricin, inmunodeficiencia,
malformacin de la oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes
de prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable
espontneamente y puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y
del dolor. Un antibitico es prescribido si el cuadro clnico se agrava o no mejora
tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibioticoterapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el
dolor persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o
del dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina): 45 mg/kg/da en 2 o
3 tomas durante 5 das
La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un nio cuyo estado
clnico, sin embargo, ha mejorado (regresin de los signos generales y inflamatorios
locales), no justifica el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y con
prudencia el conducto externo hasta que la otorrea desaparezca.
58
2. Patologa respiratoria
Signos clnicos
Secrecin purulenta por ms de dos semanas, frecuentemente acompaada de
disminucin de la audicin o sordera, sin dolor ni fiebre
Otoscopia: perforacin del tmpano y secrecin purulenta
Complicaciones:
Pensar en una sobreinfeccin (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar como
tal.
Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteracin del estado
general, otalgia intensa y/o tumefaccin dolorosa tras la oreja.
Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteracin de la
conciencia, rigidez de nuca, signos neurolgicos focales (p.ej. parlisis facial).
Tratamiento
Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de
algodn seco y despus aplicar ciprofloxacino (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da hasta
que la otorrea desaparezca (max. 4 semanas).
Complicaciones:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la hospitalizacin
inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra los grmenes
implicados en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das + ciprofloxacino VO durante
14 das), cuidados locales no traumticos (limpieza del conducto) y eventualmente
tratamiento quirrgico. Si el paciente debe ser trasladado, administrar la primera
dosis de antibitico antes del traslado.
Meningitis: ver pgina 165.
59
Tos ferina
Tos ferina
La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias
inferiores, de larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada
(tos, estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin
incompleta. La tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica
generalmente es banal en el adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la
infeccin, favorecer la circulacin de B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y
nios pequeos en quienes la infeccin es severa.
Signos clnicos
Despus de un periodo de incubacin de 7 a 10 das, la enfermedad evoluciona en 3 fases:
Fase catarral (1 a 2 semanas): secrecin nasal y tos. En este estadio, la infeccin se
confunde con una infeccin banal de las vas respiratorias superiores.
Fase paroxstica (1 a 6 semanas):
Forma tpica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas
caractersticas, seguidas de una inspiracin trabajosa, ruidosa (gallo) o vmitos. La
fiebre es moderada o ausente, el examen clnico es normal entre las quintas pero el
paciente se encuentra cada vez ms fatigado.
Formas atpicas:
- En nios menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las
quintas o la inspiracin ruidosa pueden estar ausentes.
- En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros sntomas.
Complicaciones:
- Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparicin de fiebre es
un indicador); malnutricin y deshidratacin desencadenadas por la pobre
alimentacin debida a la tos y los vmitos; ms raramente, convulsiones,
encefalitis; muerte sbita.
- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.
Fase de convalecencia: los sntomas regresan en algunas semanas o meses.
2. Patologa respiratoria
Alternativa
Primera lnea
Antibitico
azitromicina VO
una toma al da
5 das
eritromicina VO
dividir en 3 dosis
7 das
cotrimoxazol VO
dividir en 2 dosis
14 das
Nios
Adultos
0-5 meses:
D1
500 mg
10 mg/kg/da
D2-D5 250 mg/da
6 meses:
D1
10 mg/kg (max. 500 mg)
D2-D5 5 mg/kg/d (max. 250 mg/d)
50 mg/kg/da
(evitar en nios < 1 mes)
1 g/da
40 mg/kg/da SMX
1600 mg/da SMX
+ 8 mg/kg/da TMP
+ 320 mg/da TMP
(evitar en nios < 1 mes y ltimo mes
de embarazo)
Prevencin
Vacunacin de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antgenos pertussis
(p.ej. DTP o DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o
segn el calendario nacional.
Ni la vacunacin ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad
y transmitirlas a los nios pequeos.
61
Bronquitis
Bronquitis
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los
adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 73). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 64).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,
laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico
al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:
Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
o
cloranfenicol VO
Nios de ms de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
62
2. Patologa respiratoria
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:
Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con
estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitis
aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
63
Bronquiolitis
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una infeccin viral epidmica y estacional de las vas respiratorias
inferiores, caracterizada por la obstruccin bronquiolar en nios menores de 2 aos.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos de
bronquiolitis. La transmisin del VRS es directa, por inhalacin de gotitas (tos,
estornudos) e indirecta, por contacto con material y manos manchadas de secreciones
contaminadas.
En la mayora de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curacin
espontnea (con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efecta ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronstico vital por agotamiento
del lactante o sobreinfeccin bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el nio
presenta signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).
Signos clnicos
Taquipnea, disnea, espiracin sibilante, tos, secrecin espumosa y obstructiva.
A la auscultacin: espiracin alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces,
crepitantes finos, difusos al final de la inspiracin.
Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompaada de fiebre moderada, precede
de 24 a 72 horas a estos signos.
Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min
en menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a
no atribuir estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico. Los signos de obstruccin durante una decena de das; la
tos puede persistir 2 semanas ms.
Los nios que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
Presencia de un signo de gravedad
Patologa preexistente (cardaca, pulmonar, malnutricin, VIH, etc.)
La hospitalizacin se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
Patologa aguda asociada (gastroenteritis, infeccin bacteriana, etc.)
Edad inferior a 3 aos
64
2. Patologa respiratoria
En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como
tratar al nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
Tratamiento ambulatorio
Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la
tcnica a las madres)1.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos.
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (ver pgina 26).
Evitar toda manipulacin intil.
Hospitalizacin
En todos los casos:
Poner al nio en posicin semi-sentada ( 30).
Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en
ambulatorio.
Aspiracin suave de las secreciones buco-farngeas si es necesario.
Aportes lquidos: 80 a 100 ml/kg/da + 20 a 25 ml/kg/da en caso de fiebre
elevada o secreciones bronquiales muy profusas.
En funcin de los sntomas:
Oxgeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).
En caso de fatiga importante al mamar o vmitos, pasar la racin hdrica por sonda
gstrica (aportes frecuentes, volmenes pequeos) o por va IV durante el menor
tiempo posible. No dar de mamar o alimentacin por boca a un nio con polipnea
severa pero no prolongar intilmente la alimentacin por sonda (compromiso
respiratorio) o la perfusin.
Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamiento
de prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cmara de
inhalacin, repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, se
contina el tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida de
disminucin progresiva segn la evolucin clnica); si la prueba es un fracaso, se
abandona el tratamiento.
Antibioticoterapia no est indicada salvo en caso de sospecha de complicacin
infecciosa como una neumona bacteriana.
Prevencin y control
La transmisin nosocomial del virus es elevada:
Reagrupar a los nios afectos de bronquiolitis aparte de los dems nios (cohorting).
Siendo la infeccin transmitida predominantemente por las manos, la medida de
prevencin ms importante es el lavado de las manos despus de todo contacto con
los pacientes y los objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cuales
el virus sobrevive varias horas.
Adems el personal deber llevar bata, guantes y mscara quirrgica cuando
contacte con los pacientes.
1 El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
65
Neumopata aguda
Neumopata aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano
(neumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) o parasitario (Pneumocystis
carinii en casos de infeccin por VIH).
2. Patologa respiratoria
NO
SI
FR rpida?
Neumona grave
NO
SI
Tos
Infeccin respiratoria alta
FR > 50/min
FR > 40/min
Neumona
67
Neumopata aguda
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de eleccin ser:
ceftriaxona IM o IV lento1
Recin nacidos: 50 mg/kg/da administrados en una perfusin a pasar en 60 minutos
Lactantes de ms de un mes: 50 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos)
durante 3 das mnimo y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones y, una vez haya
desparecido la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis de
amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 72).
Nios entre 2 meses y 5 aos
ampicilina
arriba).
o
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
68
2. Patologa respiratoria
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio, excepto para los lactantes)
Lactantes menores de 2 meses
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200, esplenectoma).
69
Neumopata aguda
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
benzilpenicilina procana forte (PPF)
IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos
en 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en
3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis
por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de tratamiento bien administrado,
cambiar la antibioterapia:
cloranfenicol IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se puede garantizar la administracin de ampicilina o de cloranfenicol inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO:
Nios: la misma posologa que para los lactantes (ver pgina 68).
Adultos: ceftriaxona IM o IV lento (3 minutos): 1 g/da en una inyeccin durante 3 das
como mnimo, y sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento.
Tratamiento complementario necesario en todos los casos
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin. Utilizar una sonda
nasogstrica si fuera necesario.
IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 5 das
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 5 das
o
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
70
2. Patologa respiratoria
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
o, en su defecto,
doxiciclina VO (contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres
embarazadas o lactantes)
Nios: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Si los signos persisten despus de 2 tratamientos sucesivos, pensar en una tuberculosis
(ver tuberculosis, pgina 78) o una neumocistosis (ver infeccin por VIH y SIDA,
pgina 215).
71
Estafilococia pleuro-pulmonar
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumopata por estafilococo dorado especfico del nio lactante, a menudo con mal
estado general (desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar
es una complicacin clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, quejidos, palidez,
temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver estado de shock,
pgina 17) y presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada).
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal,
tiraje).
El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame
pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a
menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez:
hospitalizar.
Antibioterapia:
cloxacilina IV: 200 mg/kg/da en 3 inyecciones + gentamicina IM o IV: 7,5 mg/kg/da
en una inyeccin. Cuando los sntomas mejoran, substituir por cloxacilina VO hasta
completar los 10 a 14 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV (nios mayores de 2 meses): 100 mg/kg/da en 3 inyecciones. Cuando
los sntomas mejoran, substituir por cloranfenicol VO hasta completar los 10 a 14 das
de tratamiento.
Hidratacin por va oral (o por sonda nasogstrica) o por perfusin.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas (ver infecciones cutneas bacterianas,
pgina 105).
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de
pio-neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje
(pleuresa purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pioneumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier
momento un drenaje pleural urgente.
72
2. Patologa respiratoria
Asma
El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada a
hiperactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos. Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin variable
del flujo areo, a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos,
infecciones, el ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
En los nios pequeos, la mayora de los primeros episodios asmatiformes estn en
relacin con una infeccin respiratoria, sin sntomas entre los episodios infecciosos. Los
episodios sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor
parte de los nios no desarrollan asma.
40/min
30/min
140/min
125/min
CRISIS GRAVE
RIESGO DE VIDA
FR
Nios 2-5 aos
Nios > 5 aos
Adultos
Silencio auscultatorio
> 40/min
> 30/min
25/min
y
Pulso
Ninguno criterio de gravedad Nios 2-5 aos
Nios > 5 aos
Adultos
(adormecimiento, confusin,
coma)
Extenuacin
Movimiento
toracoabdominal paradjico
Cianosis
> 140/min
> 125/min
110/min
Saturacin de O2 92%
Colapso
Bradicardia en nios o
arritmia/hipotensin en
adultos
Saturacin de O2 < 92%
73
Asma
Tratamiento
El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento:
Crisis leve a moderada
Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
si es necesario durante la primera hora. En los nios, utilizar una cmara de
inhalacin 1 para facilitar la administracin (con una mscara facial en nios
menores de 3 aos). En cada pulsacin administrada, dejar respirar 4 o 5 veces el
contenido de la cmara de inhalacin y volver a empezar.
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante una
hora (4 horas si vive lejos) y despus seguir el tratamiento en el domicilio: salbutamol
durante 24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas segn la evolucin clnica) y
prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en una toma) para completar 3 das de
tratamiento.
Si la mejora clnica es parcial: seguir con 2 a 4 inhalaciones de salbutamol cada 3 o
4 horas en caso de crisis leve; 6 inhalaciones cada 1 a 2 horas en caso de crisis
moderada, hasta la resolucin de los sntomas y despus, cuando la mejora clnica es
completa, proceder como ms arriba.
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, tratar una crisis grave.
Crisis grave
Hospitalizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
en nios menores de 5 aos; 20 inhalaciones en nios mayores 5 aos y adultos.
Utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del
paciente.
o salbutamol (solucin para nebulizacin), ver pgina siguiente.
prednisolone VO: 1 a 2 mg/kg en une toma
En caso de vmitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin;
adultos: 100 mg/inyeccin) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante 4 horas
por lo menos y despus seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a
48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en
una toma) para completar 3 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era
persistente en el transcurso de los ltimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento
de fondo, comprobar la adherencia y la tcnica inhalatoria, reevaluar la severidad del
asma y adaptar el tratamiento si es necesario (ver tabla, pgina 76).
1 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico como
sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
74
2. Patologa respiratoria
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, ver crisis de asma con riesgo de vida.
Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)
Poner una va venosa.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (solucin para nebulizacin):
Nios menores de 5 aos o de menos de 15 kg: 2,5 mg/nebulizacin, cada 20 a
30 minutos si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol
tan pronto como sea posible (utilizar una cmara de inhalacin).
Nios mayores de 5 aos y adultos: 2,5 a 5 mg/nebulizacin, cada 20 a 30 minutos
si es necessario hasta la mejora clnica; pasar a salbutamol en aerosol tan pronto
como sea posible.
El oxgeno debe utilizarse como vector de nebulizacin.
hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin; adultos: 100 mg/
inyeccin).
En los pacientes que no responden rpidamente al salbutamol:
En adultos, administrar una dosis nica de sulfato de magnesio (1 a 2 g en perfusin
de 20 minutos en cloruro de sodio al 0,9%).
En nios, nebulizar el salbutamol de forma continuada antes que intermitentemente.
Observaciones:
En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idntico. En caso de
crisis leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe
una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Asma crnico
Signos clinicos
Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de sntomas respiratorios
(sibilancias, falta de aire, opresin en el pecho y/o tos), que aparecen en episodios
cuya frecuencia, severidad y duracin son variables, le despiertan por la noche y le
obligan a sentarse para respira. Estos sntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.
La auscultacin pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantes
difusos.
La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,
rinitis/conjunctivitis alrgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza la
presuncin, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes que
recuerdan un asma se consideran asmsticos tras la exclusin de los otros diagnsticos.
La evaluacin de la frecuencia de los sntomas en el curso del da y de la noche y de su
repercusin sobre la actividad fsica del paciente permite determinar si el asma es
intermitente o persistente.
75
Asma
Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma.
Se instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse
en funcin del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas
con la dosis mnima de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa
o la prdida de control obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que
se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por
periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de fondo del asma segn su severidad
Grado de severidad
Intermitente
Sntomas diurnos < 1 vez/semana
Sntomas nocturnos < 2 veces/mes
Actividad normal
Persistente leve
Sntomas diurnos > 1 vez/semana y no ms
de 1 vez/da
Sntomas nocturnos > 2 veces/mes
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad
Persistente moderado
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos > 1 vez/ por semana
Las exacerbaciones afectan la actividad
Inhalacin diaria de salbutamol
Persistente grave
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos frecuentes
Limitacin de la actividad fisica
Tratamiento
No tratamiento de fondo
salbutamol inhalado a demanda
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado a demanda
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 veces/da
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalacin 4 a 6 veces/da
76
2. Patologa respiratoria
77
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch
(BK) y transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica
lentamente en los pulmones: es la primo-infeccin. En paciente inmunocompetentes, la
lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una
tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar,
linftica, sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es
la infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por
el VIH.
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso,
anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagna 149),
la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo.
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos
[isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El
rgimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de
mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses
como mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por
parte del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento
continuo de varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de
resistencias que complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo
comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
78
2. Patologa respiratoria
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se
administre correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra
las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y
la tuberculosis diseminada o miliar.
La vacunacin con BCG no reduce la transmisin de tuberculosis.
Para ms informacin sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis
y el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
79
CAPTULO 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda
83
Shigellosis
86
Amebiasis
88
89
Estomatitis
92
3. Patologa digestiva
Diarrea aguda
La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al
da durante menos de dos semanas.
Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella notyphi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologas como el
paludismo, las infecciones respiratorias de las vas altas y bajas pueden ir
acompaadas de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los
casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica,
Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada
mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse
mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS, pgina 305.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
fiebre (salmonelas, diarrea viral),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 86 y amebiasis,
pgina 88.
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
83
Diarrea aguda
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS,
pgina 308.
Deshidratacin grave (en el hospital)
Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS, pgina 311.
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar
el ritmo de la perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema
agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin
expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
Casos especiales
Clera
En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primer
da. Tras las 24 horas de perfusin, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existe
peligro de hipopotasemia. Este dficit puede compensarse aadiendo de 1 a 2 g de
cloruro potsico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%),
bajo vigilancia mdica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IV
puede resultar mortal).
Rehidratacin y desnutricin grave
El principio es el mismo pero las sales de rehidratacin oral utilizadas y las
cantidades de lquido administradas difieren de las de un nio sano (ver desnutricin
aguda grave, pgina 40).
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, pgina 306.
84
3. Patologa digestiva
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias,
la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duracin de la enfermedad.
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y nios
de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera nicamente (y no como
prevencin), la administracin de una dosis nica no debera provocar efectos
adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver pgina 147.
Diarrea con sangre (disentera)
Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos
habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de
primera intencin es siempre el de la shigellosis (pgina 86).
Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica
mviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la
shigellosis no resulte eficaz (pgina 88).
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as
como la gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se
asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.)
contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
85
Shigellosis
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La
Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de
gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental
evitar la aparicin de resistencias.
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
pginas 306 a 311).
86
3. Patologa digestiva
87
Amebiasis
Amebiasis
La amebiasis es una infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba
histolytica. La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por
heces que contienen quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el
intestino amebas no patgenas y el 90% de portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. El
cuadro clnico es muy parecido al de la shigellosis que es la causa principal de
disentera.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos; alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en
heces frescas
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 86). Tratar una amebiasis en caso de que el
tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, pginas 306 a 311).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 das
88
3. Patologa digestiva
Tratamiento
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
89
metronidazol VO 3
metronidazol VO 3
metronidazol VO 3
90
3. Patologa digestiva
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los
anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
91
Estomatitis
Candidiasis orofarngea
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes y los pacientes
immunodeprimidos o diabticos. Los otros factores de riesgo son la toma de
antibiticos orales o de corticoides inhalados a altas dosis.
Signos clnicos
Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.
Tratamiento
(entre las comidas): 400 000 UI/da es decir 1 pastilla para chupar o 1 ml de la
suspensin oral (100 000 UI) 4 veces por da, durante 7 das. La suspensin oral debe
dejarse durante unos minutos en la boca antes de tragarla, o en los nios pequeos,
aplicarse en la lengua y cara interna de las mejillas.
Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos el
tratamiento ser ambulatorio.
nistatina
Herpes bucal
3. Patologa digestiva
Signos clnicos
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infeccin por
VIH (ver pgina 214).
Tratamiento
93
Tratamiento
VO
Nios: 150 a 200 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 500 a 750 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular
de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina
(ver pelagra, pgina 118), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 37).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.
94
CAPTULO 4
Patologa
dermatolgica
Dermatologa
97
Sarna
98
Piojos (pediculosis)
101
Micosis superficiales
103
105
Carbunco
109
Treponematosis
111
Lepra
113
Herpes y zona
116
Otras dermatosis
117
4. Patologa dermatolgica
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis
infecciosas puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales:
Mcula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que la
rodea
Ppula: lesin ligeramente sobreelevada, pequea (< 1 cm), circunscrita, slida
Vescula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesin elevada, circunscrita que contiene un
lquido claro
Pstula: vescula que contiene pus
Ndulo: lesin palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en
la dermis
Erosin: prdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz
Excoriacin: erosin secundaria al rascado
lcera: prdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz
Escama: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis
Costras: sangre, suero o pus desecados
Atrofia: adelgazamiento de la piel
Liquenificacin: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutneos
Analizar el rea de las lesiones (aisladas, placas, en lnea, anulares), la topografa.
Buscar un prurito.
Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con
plantas, animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)
y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
97
Sarna
Sarna
La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei
hominis) que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn,
relativamente poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por
un dficit inmunitario, extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento
convencional. La transmisin entre humanos tiene lugar por contacto directo y, en
ocasiones, por contacto indirecto (compartir ropa o sbanas). La dificultad del
tratamiento reside en interrumpir la transmisin lo que requiere tratar
simultneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo tiempo,
las ropas y sbanas de todas las personas tratadas.
Signos clnicos
Sarna comn
En el nio mayor y adulto
Prurito, ms intenso por la noche, muy sugestivo si afecta tambin al entorno
y
Lesiones cutneas especficas:
Surcos de escabiosis (frecuentes): lneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas,
correspondiendo a las galeras subcutneas excavadas por el parsito. Los surcos se
ven sobre todo en los espacios interdigitales de las manos y la cara interna de los
nudillos, pero pueden presentarse tambin en la areola mamaria, nalgas, codos o
axilas. Respeta espalda y cara. Los surcos pueden asociarse a vesculas perladas
que corresponden al punto de entrada del parsito.
Ndulos de escabiosis (menos frecuentes): ndulos marrn-rojizo, de 2 a 20 mm de
tamao, en los rganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de un
tratamiento eficaz (no indican necesariamente una infeccin activa).
y/o
Lesiones cutneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o
sobreinfeccin (imptigo).
Las lesiones especficas y secundarias pueden coexistir; las lesiones especficas pueden
estar completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.
En el lactante y nio pequeo
Erupcin vesiculosa, afectando con frecuencia palmas y plantas, espalda, cara y
extremidades. La sobreinfeccin o eczematizacin es frecuente. La sarna se puede
manifestar como simples ndulos de escabiosis aislados en las zonas axilares
anteriores.
El examen de las manos de la madre puede fortalecer el diagnstico.
98
4. Patologa dermatolgica
Tratamiento
En todos los casos
Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultneamente aunque
no tengan signos.
Las ropas y las sbanas se cambian (entorno incluido) despus de cada tratamiento.
O bien se lavan 60C y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o se
encierran en una bolsa de plstico durante 72 horas.
Sarna comn
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos
retroauriculares, ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos
en las mujeres lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el
parsito. El tiempo de contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se
debe lavar las manos durante la aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava
las manos). Vendar las manos de los lactantes para evitar la ingestin accidental del
producto. Los escabicidas locales no pueden aplicarse sobre la piel lesionada o
inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su tratamiento debe iniciarse 24 a
48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver imptigo, pgina 105).
Tiempo de
contacto
24 horas,
despus aclarar
Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado
entre las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo
con un secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el
riesgo de fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa:
es ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los
contactos) y puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada.
Una dosis unica puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo de
fracaso teraputico.
99
Sarna
15 a 24 kg
25 a 35 kg
36 a 50 kg
51 a 65 kg
1 cp
2 cp
3 cp
4 cp
1 cp
11/2 cp
2 cp
1/2
cp
Sarna hiperqueratsica
El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultneamente
a intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o ms segn la
severidad y la evolucin clnica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de cido saliclico) y eliminarlas antes
de aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser
eficaz).
Las escamas favorecen la diseminacin de los parsitos, el paciente debe aislarse
durante el tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de proteccin, lavado de
manos despus del contacto), el entorno (sbanas, suelo, superficies) descontaminarse.
1 En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
hiperqueratsica).
2 En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ), ni
antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir el
tratamiento local al oral.
100
4. Patologa dermatolgica
Piojos (pediculosis)
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (pgina 182), del
tifus (pgina 185) y de la fiebre de las trincheras.
Signos clnicos
Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al nio: prurito y lesiones de
rascado (nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (imptigo) en caso
de infestacin prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes,
nacaradas, situadas a < 5 mm de la raz del cabello).
Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situacin precaria
(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda,
cintura, axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en los
vestidos (el parsito no se encuentra en el cuerpo).
Los piojos del pubis se consideran una infeccin de transmisin sexual (ITS): prurito
y lesiones de rascado (regin pbica y perianal), si bien otras regiones pilosas pueden
estar afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos,
raramente visibles.
Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una infeccin
sistmica, en caso de piojos del pubis, una ITS asociada.
Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de
contacto. Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de
cama (lavado 60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos
es posible, aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada durante
2 semanas). Tratar de la misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres
vivas (y no a los portadores de liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas
situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se recomienda repetir la aplicacin 10 das ms
tarde.
Piojos del cuerpo
Para un tratamiento en masa (epidemia), aplicar de 30 a 60 g (de 2 a 4 cucharadas soperas
colmadas) de permetrina 0,5% en polvo: dejar al paciente vestido, espolvorear la
permetrina en la cara interna del vestido y la ropa interior en contacto con la piel
(delante, detrs, a nivel del cuello, mangas, cintura, calcetines) y extender con la mano
por friccin. Dejar en contacto de 12 a 24 horas. Tratar el resto de la ropa de vestir
(gorros y pauelos incluidos) y la ropa de cama, en una bolsa de plstico, con permetrina
0,5% en polvo. Repetir al cabo de 8 o 10 das si persiste la infestacin.
101
Piojos (pediculosis)
Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de la
cabeza). Tratar simultneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa de
cama (como para los piojos de la cabeza). Repetir la aplicacin 7 das ms tarde.
Si hay sobreinfeccin bacteriana, debe iniciarse su tratamiento 24 a 48 horas antes del
tratamiento antiparasitario local (ver imptigo, pgina 105); el tratamiento local se aplica
ms tarde cuando la piel la pueda tolerar.
102
Micosis superficiales
4. Patologa dermatolgica
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitos).
Evitar la maceracin: segn el contexto, dejar las nalgas al aire o cambiar con mayor
frecuencia los paales; no poner paales de plstico.
Proteger la piel con pomada de xido de zinc en caso que haya diarrea asociada.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar de estas
medidas, pensar en un foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/da divididos en
4 tomas durante 20 das).
Otras candidiasis
Dermatofitosis
Los dermatofitos producen lesiones clnicas variadas segn el lugar de la infeccin: cuero
cabelludo, piel, pliegues, uas. Ver tabla en la siguiente pgina.
103
104
2 En el intertrigo candidisico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.
tanto en la prctica difcil de cumplir. Los fracasos y las recadas son frecuentes.
1 Los dermatofitos son responsables de las micosis de uas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por
Dermatofitosis de
los pliegues
Tinea pedis
Tinea cruris
Tratamiento
Principalmente en nios.
Cortar al ras o afeitar el cabello sobre y alrededor de las lesiones.
Segn la especie:
Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar
Una o varias placas redondas eritematomiconazole 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 semanas o ms si es necesario.
escamosas; cabellos quebrados muy cortos.
El tratamiento local solo es insuficiente, aadir:
Inflamacin, supuracin, costras y adenogriseofulvina VO durante 6 semanas (hasta 8 a 12 semanas)
patas satlites (kerion).
Nios 12 aos: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas (max. 500 mg/d)
Alopecia cicatricial definitiva (favus).
Nios > 12 aos y adultos: 500 mg a 1 g/da en 1 o 2 tomas
o itraconazol VO
Algunas tias son contagiosas: examinar (y Nios: 3 a 5 mg/kg/da en una toma durante 4 semanas (max. 200 mg/d)
tratar) simultneamente a los sujetos sinto Adultos: 200 mg/da en una toma durante 2 a 4 semanas
mticos que hayan estado en contacto con la En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin (ver imptigo, pgina 105) antes de
persona afectada.
aplicar el tratamiento antifngico local.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En mujeres embarazadas/lactantes: los antifngicos locales estn contraindicados.
Tratar localmente (miconazol 2% o pomada de Withfield) para limitar las lesiones a la
espera de poder tratar por va oral.
Signos clinicos
Dermatofitosis del
cuero cabelludo
Tinea capitis
Tia
Localizacin
anatmica1
Dermatofitosis
4. Patologa dermatolgica
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras
amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, localizado en las
extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el
alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da, secar, y despus aplicar violeta de
genciana al 0,5%.
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina y sacarlas con cuidado.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo
ampolloso; ectima; imptigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Sistemticamente asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 10 das
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
105
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los
factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado:
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
La aplicacin de compresas empapadas en agua caliente favorece el drenaje
espontneo del fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un antisptico hasta que cicatrice.
En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas
inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 8 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 8 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.
En todos los casos:
Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso). En este caso:
cloxacilina IV lento
Nios: 75 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
106
4. Patologa dermatolgica
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una
extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis
frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va
oral hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das
Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de
personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina +
cido clavulnico (co-amoxiclav).
107
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o
negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin
estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir
Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.
Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):
Fasciitis necrosante:
bencilpenicilina IV
Nios: 600 000 IU (360 mg)/kg/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 4 horas
Adultos: 24 MIU (14,4 g)/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos
de 4 horas
+
clindamicina IV
Nios: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,3 g/da)
Adultos: 1,8 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Gas gangrene:
bencilpenicilina IV: como indicado ms arriba
+
metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
+
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
108
4. Patologa dermatolgica
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma
digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una
ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de
septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):
Antibioterapia:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
109
Carbunco
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
En caso de alergia a la penicilina:
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para
completar los 10 das de tratamiento
Prevencin
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
110
4. Patologa dermatolgica
Treponematosis
Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del
Treponema pallidum) cuya transmisin entre humanos puede ser directa o indirecta.
Las 3 treponematosis no venreas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL)
pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es
clnico.
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Para las 3 treponematosis:
benzatina bencilpenicilina IM
111
112
Despus de algunos aos de latencia:
gomas de las partes blandas y de los
huesos largos
siflides cutneas superficiales
ndulos yuxta articulares
manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
Accidentes
primarios
Accidentes
secundarios
Accidentes
terciarios
Nios y adultos
Poblacin
Poblaciones nmadas,
nios en particular
Treponema carateum
Treponema pertenue
BEJEL
Reparticin
geogrfica
Agente patgeno
PINTA
PIAN
Treponematosis
4. Patologa dermatolgica
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares
(las menos contagiosas)
Formas multibacilares
(las ms contagiosas)
Tuberculoide
Borderline
Tuberculoide
Borderline
Borderline
Lepromatosa
Lepromatosa
T.T.
B.T.
B.B.
B.L.
L.L.
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
113
Lepra
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.
Lepra indeterminada (forma I)
Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios:
mcula nica bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente
eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de
sensibilidad son inconstantes. Se cura espontneamente o se transforma en lepra
determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin
hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (ver
pgina 115) pues hay un riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojoviolceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
A fin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento,
la OMS ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
114
4. Patologa dermatolgica
Nios de
10 a 14 aos
Adultos
Lepra paucibacilar
con lesin cutnea nica
12 meses
6 meses
dosis nica
auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 150 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos
auto-administrados
+ rifampicina VO: 600 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
Duracin
Lepra paucibacilar
(2 a 5 lesiones cutneas)
auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
115
Herpes y zona
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre
fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 92), genital (pgina 236), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 105).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primoinfeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con
riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:
paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 29).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 219.
116
4. Patologa dermatolgica
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da.
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 105).
En caso de prurito intenso:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de
insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
117
Otras dermatosis
Tratamiento
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces
descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
118
CAPTULO 5
Patologa
oftalmolgica
121
Conjuntivitis
123
Tracoma
126
Otras patologas
128
Oncocercosis
Loasis
Pterigin
Cataratas
5. Patologa oftalmolgica
Signos clnicos
El primer estado es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los
nios afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.
Despus, los otros signos clnicos aparecen gradualmente:
Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada e
insensible
Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a
menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente)
Xerosis corneal: crnea seca y deslustrada
Ulceraciones de la crnea
La queratomalacia (estado terminal): la crnea se reblandece y despus le sigue una
perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estado, el examen
oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la crnea).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la
aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, la visin puede estar
conservada. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia para
salvar el otro ojo y la vida del paciente.
Retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo
sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 12 meses (o < 8 kg):
100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de ms de un ao (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos:
200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina A es excepcional en nios de pecho de menos de 6 meses. Si
fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
Xeroftalmia
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol VO a los nios que padezcan sarampin (una
dosis los das 1 y 2) y a los nios con desnutricin (dosis nica).
122
5. Patologa oftalmolgica
Conjuntivitis
Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de
tener arena en los ojos, visin normal.
Segn la causa:
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar,
infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos
caractersticos de tracoma (ver tracoma, pgina 126).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que
normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de
fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceracin.
Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y
sacarlo tras poner una gota (2 como mximo) de colirio anestsico oxibuprocana al 0,4%
(nunca dar el frasco de colirio al paciente).
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).
123
Conjuntivitis
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da
Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.
Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:
Limpiar los prpados con una solucin estril de cloruro sdico al 0,9%.
tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo
En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muy
txico y plantea problemas de preparacin y de conservacin poco compatibles con
situaciones de aislamiento.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto:
Limpiar los prpados como indicado anteriormente.
Aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para
aplicar la pomada de tetraciclina oftlmica al 1%.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es
posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
124
5. Patologa oftalmolgica
En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver infecciones genitales, pgina 229)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
125
Tracoma
Tracoma
El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la Chlamydia
trachomatis. La enfermedad es endmica en las zonas rurales pobres de frica, Asia,
Amrica Latina y el Oriente Medio.
La infeccin se adquiere en la infancia por contacto directo o indirecto (manos sucias,
toallas contaminadas, moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la
inflamacin se intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la
aparicin de cicatrices en la cara interna de los prpados. Las pestaas se vuelven hacia
adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la crnea seguidas por una ceguera
definitiva, en general en la edad adulta.
Existen 5 estados clnicos segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es
imprescindible diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para
evitar la aparicin de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma.
Signos clnicos
Un mismo paciente puede desarrollar varios estados simultneamente:
Estado 1: inflamacin tracomatosa folicular (TF)
Presencia de 5 folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior (conjuntiva
tarsal). Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms plidas que
la conjuntiva vecina.
Estado 2: inflamacin tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o por
folculos.
Estado 3: cicatriz tracomatosa (TS)
Los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: lneas, bandas
o surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.
Estado 4: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las pestaas
se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones y una
inflamacin crnica.
Estado 5: opacidad de la crnea (CO)
De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminucin
de la agudeza visual o una ceguera.
126
5. Patologa oftalmolgica
Tratamiento
Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das)
Estado 3: no existe tratamiento
Estado 4: tratamiento quirrgico
En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza de
forma regular, la contencin de las pestaas desviadas es una medida paliativa para
proteger la crnea. En algunos casos, permite la correccin duradera de la triquiasis
en algunos meses.
Este mtodo consiste en pegar las pestaas desviadas sobre la parte exterior del
prpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurndose que los prpados
puedan abrir y cerrarse a la perfeccin. Cambiar el esparadrapo cada vez que se
despegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.
Observacin: la depilacin de las pestaas desviada no se recomienda puesto que
supone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestaas cuando vuelven
a salir son muy abrasivas para la crnea.
Estado 5: no existe tratamiento
Prevencin
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin
directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas.
127
Otras patologas
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias.
Generalmente aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz,
evolucionan hacia la ceguera.
Loasis
Signos clnicos y tratamiento
Migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco,
filiforme, de 3 a 7 cm de longitud, muy mvil), acompaado de prurito ocular,
lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver loasis, pgina 159. El paso del gusano con frecuencia es muy rpido,
no intentar su extraccin, no administrar colirio anestsico; tranquilizar al paciente, el
incidente es benigno. La extraccin es asimismo intil si el gusano est muerto/calcificado.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la
crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza
visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
128
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
6
Protozoosis
Paludismo
131
139
142
Leishmaniasis
144
147
Helmintiasis
Distomatosis
149
Esquistosomiasis
150
Cestodosis
152
Nematodiasis
154
Filariasis
157
6. Enfermedades parasitarias
Paludismo
El paludismo es una infeccin parasitaria debido a un protozoo del gnero Plasmodium,
transmitido al hombre a travs de la picadura del mosquito anfeles. La transmisin
tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La mayora de infecciones se deben a 4 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax,
P. ovale y P. malariae. Las 4 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el
paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prcticamente siempre
es debido al P. falciparum.
Una sospecha clnica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un
diagnstico parasitolgico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmacin,
no debe retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado
puede derivar en severo rpidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal
en algunas horas.
Signos clnicos
En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las ltimas 48 horas), pensar siempre en
paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.
Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, malestar
general, anorexia o nauseas. En el nio, puede asociarse a dolores abdominales,
diarreas y vomitos. En nios y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.
Paludismo severo
Adems de estos sntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
Alteracin de la consciencia, delirio o coma
Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales)
Postracin: extrema debilidad; en el nio, incapacidad para alimentarse/beber/
mamar
Distrs respiratorio: respiracin rpida y difcil o respiracin lenta y profunda
Colapso circulatorio (shock): extremidades fras, pulso dbil o ausente, tiempo de
recoloracin cutnea lento (> 3 segundos), cianosis
Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos)
Hemoglobinuria: orina rojo oscuro
Hemorragias: cutaneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces
Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/da en el nio y < 400 ml/da en el
adulto, a pesar de una hidratacin adecuada
Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa
(ver pgina 37) deben ser hospitalizados de inmediato.
Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de
un paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares
profundos, as como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
131
Paludismo
VO
Nios y adultos: 10 mg base/kg/da en una toma el D1, D2
5 mg base/kg en una toma el D3
P. vivax y P. ovale pueden provocar recadas debidas a la reactivacin de parsitos
durmientes en el hgado. Para eliminarlos, puede administrarse un tratamiento con la
primaquina3 despus del tratamiento inicial con la CQ, sin embargo, dicho tratamiento
est reservado para los pacientes con poco riesgo de ser reinfectados, es decir, aquellos
que vivan en zonas no endmicas o de transmisin dbil.
protena HRP2 especfica de P. falciparum; una enzima especfica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
comn a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La protena HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o ms despus de la eliminacin del parsito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
das (hasta 2 semanas) despus de la eliminacin del parsito.
2 P. vivax en general an es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
Salomn, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
3 Primaquina VO durante 14 das: 0,25 a 0,5 mg/kg/da en una toma en nios > 4 aos; 15 mg/ da en una toma en
adultos. La primaquina est contra-indicada en individuos con dficit de G6PD. La decisin de prescribir la
primaquina debe tener en cuenta la prevalencia del dficit de G6PD en la poblacin.
4 ACT (o CTA): asociacin de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
antipaldico que pertenezca a una clase teraputica diferente.
132
6. Enfermedades parasitarias
artemetero/
lumefantrina
(AL)
ACT
Presentacin
Posologa
Cp coformulados de 20 mg artemetero/
120 mg lumefantrina, en blister
Blister nios 9-14 aos (25 a 34 kg), 18 cp/blister ==> 3 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister > 14 aos-adultos (> 34 kg), 24 cp/blister ==> 4 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
artesunato-amodiaquina
(AS-AQ)
Cp coformulados, en blister
Blister nios 2-11 meses (4,5 a 8 kg),
cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister
Co-blister
Co-blister nios 6 aos, conteniendo:
3 cp de 50 mg AS + 3 cp de 153 mg AQ base
artesunatosulfadoxina/pirametamina
(AS-SP)
Co-blister
Co-blister nios 6 aos, conteniendo:
3 cp de 50 mg AS + 1 cp de 500/25 mg SP
artesunato-mefloquina
(AS-MQ)
133
Paludismo
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea,
utilizar otra ACT o la quinina VO.
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos > 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin
amaznica. En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
doxiciclina VO de D1 a D7
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en una toma
o, en nios menores de 8 aos:
clindamicina VO de D1 a D7
20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Observacin: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en frica, Latinoamrica,
Sudeste asitico y Oceana pero parece continuar sensible a la CQ en Hait y Repblica
Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera lnea
(mismo tratamiento que para un paludismo no falciparum, ver pgina 132).
Tratamiento sintomtico
Fiebre: paracetamol VO, ver pgina 26.
Supositorio de artesunato 50 mg
1
2
1
2
3
4
En el hospital:
El tratamiento de eleccin es el artemetero IM o el artesunato IV o IM:
134
6. Enfermedades parasitarias
Peso
Ampolla de 20 mg artemetero
(20 mg/ml, 1 ml)
Dosis de
Dosis de carga
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
Ampolla de 80 mg artemetero
(80 mg/ml, 1 ml)
Dosis de
Dosis de carga
mantenimiento
(1,6 mg/kg/da)
< 3 kg
0,5 ml
0,3 ml
3-4 kg
0,8 ml
0,4 ml
5-6 kg
1,2 ml
0,6 ml
7-9 kg
1,6 ml
0,8 ml
10-14 kg
2,5 ml
1,2 ml
15-19 kg
3,2 ml
1,6 ml
20-29 kg
1,2 ml
0,6 ml
30-39 kg
1,6 ml
0,8 ml
40-49 kg
2 ml
1 ml
50-59 kg
2,5 ml
1,2 ml
En caso de dosis inferiores a 1 ml, administrar con una jeringa de 1 ml graduada en 100 de ml.
o
135
Paludismo
5 a 9 kg
10 a 19 kg
20 a 29 kg
30 kg
120 ml/kg
80 ml/kg
60 ml/kg
50 ml/kg
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshidratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de edema agudo de pulmn).
En caso de hidratacin por va IV, alternar Ringer lactato (o cloruro sdico al 0,9%) y
glucosa al 5%. Los volmenes utilizados para pasar los medicamentos estn incluidos
en el volumen total a administrar en 24 horas.
Corregir una deshidratacin si existe (pginas 306 a 311).
Fiebre
Paracetamol, ver pgina 26.
Anemia severa
Suele estar indicada una transfusin:
En el nio si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de
descompensacin6).
En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o
< 8 g/dl (a partir de 36 semanas).
En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clnico y la tasa
de Hb y decidir si hay que transfundir segn cada caso.
Hipoglucemia
Si el paciente puede tragar:
50 ml de glucosa 10% o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50% o 50 ml de agua + 5 g
(1 cucharada de caf) de azcar en polvo o 50 ml de leche.
En un paciente inconsciente:
glucosa 10%: 5 ml/kg en perfusin o IV lenta (5 minutos) o glucosa 50%: 1 ml/kg en IV
lenta (5 minutos). En el nio es preferible la solucin de glucosa al 10% puesto que es
menos viscosa e irritante que la solucin al 50%7).
Verificar la glucemia 30 minutos despus. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 54 mg/dl,
repetir la inyeccin o dar glucosa por via oral segn el estado del paciente. La
hipoglucemia puede recidivar: mantener un aporte regular de azcar (glucosa 5%,
leche, segn el caso) y continuar la vigilancia algunas horas.
6 Los signos clinicos de descompensacin pueden incluir: shock, alteracin de la consciencia, distrs respiratorio
(respiracin acidosica).
7 En nios, para reducir la viscosidad del glucosa al 50%, la dosis puede diluirse en un volumen equivalente de
136
6. Enfermedades parasitarias
Observaciones:
En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azcar en polvo por va sublingual para corregir la
hipoglucemia: deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido
con unas gotas de agua. Poner al paciente en decbito lateral. Repetir a los 15 min si
el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems mtodos, mantener
posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.
El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV,
especialmente en las mujeres embarazadas.
Coma
Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la
profundidad del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administracin de glucosa o en ausencia de
hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento
antibitico (ver meningitis, pgina 165).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver pgina 23. Coregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio
Respiracin rpida y difcil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hdrica:
disminuir el goteo de la perfusin si el paciente est perfundido, posicin
semisentada, oxgeno, furosemida IV: 1 mg/kg en nios; 40 mg en adultos. Repetir 1 a
2 horas despus si fuera necesario.
Pensar tambin en una neumona asociada (ver neumona, pgina 66).
Respiracin lenta y profunda (acidosis):
Buscar una deshidratacin y corregirla si procede; una anemia decompensada y
transfundir si procede.
Oliguria y insuficiencia renal aguda
Buscar en primer lugar una deshidratacin (pgina 305), en particular en caso de
hidratacin inadecuada o de prdidas hdricas (fiebre elevada, vomitos, diarrea).
Corregir la deshidratacin si existe (pginas 306 a 311). Atencin al riesgo de sobrecarga
hdrica y de edema agudo de pulmn. Controlar la reaparicin de la diuresis.
La insuficiencia renal aguda se halla casi exlusivamente en adultos, y es ms frecuente
en Asia que en frica. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/da
o < 20 ml/hora (< 12 ml/kg/da en el nio) a pesar de una rehidratacin adecuada.
Colocar una sonda urinaria, medir la diuresis. Limitar el aporte lquido a 1 litro/da
(30 ml/kg/da en el nio), ms el volumen de las orinas producidas. Con frecuencia se
necesita dilisis renal.
137
Paludismo
Prevencin 8
En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparum
sensible a la sulfadoxina/pirimetamina, un tratamiento preventivo intermitente (TPI)
puede administrarse a intervalos regulares (consultar la gua obsttrica, MSF)
Todos los servicios de hospitalizacin, incluidos los centros de nutricin o de
tratamiento del VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas con
insecticidas de larga duracin (MILD) en las zonas endmicas y en las zonas
propensas a las epidemias de paludismo.
8 Para las dems medidas antivectoriales y la prevencin del paludismo en el viajero, referirse a la literatura
especializada.
138
Signos clnicos
La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro de
inoculacin, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por
T.b. rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.
THA por T.b. gambiense
La incubacin dura de algunos das a varios aos.
La primera fase o fase linftico-sangunea es la fase de diseminacin del parsito en el
sistema linftico-sanguneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatas (ganglios
duros, mviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia y signos
cutneos (edema de la cara, prurito).
La 2 fase o fase meningo-enceflica es la fase de invasin del sistema nervioso central:
atenuacin o desaparicin de los signos de la primera fase y aparicin progresiva de
signos neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos
(hiperestesia profunda); problemas psquicos (apata, excitacin); trastornos del sueo
que evolucionan hacia una alteracin del ciclo sueo-vigilia; problemas motores
(parlisis, crisis convulsivas, tics) y neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
THA por T.b. rhodesiense
La fase inicial es idntica, pero la incubacin es ms corta (< 3 semanas), la evolucin
ms rpida y el sndrome infeccioso ms grave. Se complica rpidamente con
miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparicin de signos de
afectacin cerebral.
En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo
formas agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase).
El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card Aglutination
Test for Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos especficos en la sangre
o suero del paciente.
139
profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10 das
Administrar glucosa (comida, t azucarado) una hora antes de la inyeccin (riesgo de
hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyeccin y una hora despus
(riesgo de hipotensin).
THA por T.b. rhodesiense
suramina IV
lenta
Nios y adultos: D1: dosis test de 4 a 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el da 1. En
caso de reaccin anafilctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.
El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de
insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin: eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)
durante 14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos
(T.b. gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha
antivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas
141
Tripanosomiasis humana
americana (enfermedad de Chagas)
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre
por chinches hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a
travs de las mucosas. La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre
contaminada y al feto por va transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la
zona situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores
precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
142
6. Enfermedades parasitarias
Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados
con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los
donantes.
143
Leishmaniasis
Leishmaniasis
Parasitosis del hombre y de numerosos animales debida a protozoarios del gnero
Leishmania, transmitidos por la picadura de flebotomos.
La leishmaniasis cutnea se encuentra en el sur de Europa, en Asia (Oriente Medio,
Afganistn, Pakistn), en frica y en Amrica Latina.
La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Latinoamrica y con menos
frecuencia en frica (Etiopa, Sudn).
La leishmaniasis visceral o kala-azar se encuentra en frica del Este y del norte, en
Asia (India, Pakistn, Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y en
Latinoamrica.
Signos clnicos
Leishmaniasis cutneas y cutneo-mucosas
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes descubiertas: ppula que se extiende
en superficie y profundidad formando una ulceracin costrosa en las formas secas.
Las formas hmedas evolucionan ms rpido y son ms corrosivas.
Frecuentemente evolucin hacia la curacin espontnea, dejando una cicatriz ms o
menos importante. Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca,
nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2
signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatas. Otros signos:
epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea.
En ausencia de tratamiento resulta mortal.
Dermatitis post-kala azar
Dermatitis de origen desconocido que aparece despus del tratamiento de una
leishmaniasis visceral. Puede afectar a las mucosas. Para las formas graves, puede ser
necesario administrar un tratamiento por va general idntico al de la leishmaniasis
visceral (derivados del antimonio, paromomicina).
Laboratorio
Examen parasitolgico:
biopsia del tejido del borde de la lcera para las formas cutneas,
o
puncin-aspiracin del bazo, de los ganglios o de la mdula sea para la forma
visceral (la aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora
un riesgo de hemorragia potencialmente mortal),
despus
demostrar la existencia de leishmaniasis, coloracin de Giemsa: parsitos libres o a
veces intracelulares (en macrfagos).
144
6. Enfermedades parasitarias
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los
medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local
con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, 1 a
3 ml inyectados en el borde y la base de la lesin, que volver a administrase en
funcin de la evolucin clnica. La va IM se reserva a los casos ms graves y debe ser
utilizada bajo estricta vigilancia mdica.
Formas cutneo-mucosas: tratar de entrada por va general, como para una
leishmaniasis visceral, con antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio o
anfotericina B (ver ms adelante).
Leishmaniasis visceral
Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio:
antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb5+/ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mg
Sb5+/ml)
Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos:
Nios y adultos: 20 mg/kg/da durante 30 das
Tratamiento sintomtico de la fiebre, la anemia (hierro + cido flico, ver anemia,
pgina 37) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentera, neumona,
etc.) es crucial. Puede tambin darse una infeccin por VIH.
Hidratacin, alimentacin de alto contenido proteico-calrico.
Tratamiento de segunda intencin en caso de no responder a los derivados del
antimonio
paromomicina (aminosidina) IM
Nios y adultos: 15 mg/kg una vez al da durante 21 das asociado a un derivado del
antimonio en las dosis indicadas anteriormente.
La paromomicina puede tambin ser utilizada sola, las posologas y duracin del
tratamiento varan segn los protocolos.
o
anfotericina B liposomal (menos txica que la anfotericina B), en perfusin IV estricta en
glucosa al 5% administrada en una hora:
Nios y adultos: la dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento
completo es habitualmente de 24 mg/kg repartidos en 6 perfusiones, ya sea
4 mg/kg/perfusin una vez al da durante 6 das o a das alternos durante
2 semanas.
Empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (10 a 15 minutos) para comprobar la
aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
145
Leishmaniasis
o, en su defecto:
anfotericina B perfusin IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas:
Medicamento activo pero nefrotxico, no sobrepasar las dosis indicadas.
Nios y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (20 a 30 minutos)
para comprobar la aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/da hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da
mximo, administrados a das alternos. La dosis total administrada en el transcurso
de un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg.
o
pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decbito supino):
Utilizacin posible pero ms txica y menos eficaz que los derivados del antimonio.
Nios y adultos: 4 mg/kg/inyeccin a das alternos durante un tratamiento de 5 a
25 semanas, hasta la desaparicin del parsito en el examen microscpico (para una
leishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 das de intervalo
entre ellas).
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
146
6. Enfermedades parasitarias
Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), la
giardiasis (Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis
(Cyclospora cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).
Los protozoarios intestinales se transmiten por va oro-fecal (manos sucias, ingestin de
agua y alimentos contaminados por las heces) y son responsables de casos individuales
y epidmicos de diarrea.
Signos clnicos
La amebiasis es una diarrea sangrante, ver captulo 3, pgina 88.
El cuadro clnico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis
presenta numerosas similitudes:
La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve espontneamente,
salvo en los nios y sobre todo en los pacientes en estado avanzado de infeccin
por el VIH (< 200 CD4). En estos pacientes, la diarrea puede ser abundante,
intermitente o crnica y conllevar una malabsorcin con prdida significativa de
peso (o estacionamiento ponderal en nios) o una deshidratacin severa.
Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorcin secundaria de
grasas, es posible la esteatorrea (heces plidas, volminosas, grasas); las heces
tambin pueden contener mocos.
La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo y
calambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre est ausente o
se limita a una febrcula.
Laboratorio
El diagnstico definitivo se basa en la deteccin del parsito en forma de quistes o
trofozoitos (giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2 a
3 muestras, en 2 o 3 das de intervalos ya que los parsitos se eliminan por las heces de
forma intermitente).
Tratamiento
Corregir la deshidratacin si la hay (para signos y manejo, ver pginas 305 y 311).
147
Cryptosporidiosis
metronidazol
VO durante 3 das
Nios: 30 mg/kg/da en una toma
Adultos: 2 g/da en una toma
Cyclosporiosis
cotrimoxazol
Isosporiasis
cotrimoxazol
VO durante 7 das
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da dividos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da dividos en 2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 1 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.
VO durante 7 a 10 das
Adultos: 1600 a 3200 mg SMX + 320 a 640 mg TMP/da dividos en
2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 2 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.
148
Los dos sntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y
hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrn). En las zonas endmicas,
pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa pulmonar puesto que los
signos clnicos y radiolgicos de las dos enfermedades pueden confundirse. La
paragonimiasis se confirma con la deteccin de los huevos del parsito en los esputos
(o ocasionalmente en las heces).
Distomas hepato-biliares
Fasciola hepatica y gigantica
Distribucin: mundial, en las regiones
de cra de ganado
Transmisin: consumo de plantas
acuticas crudas
Opisthorchis felineus
(Asia, Europa oriental)
Opisthorchis viverrini
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia)
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisin: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido
Distomas intestinales
Fasciolopsis buski
(India, Bangladesh, Sudeste asitico)
Heterophyes heterophyes
(Sudeste asitico, delta del Nilo)
Metagonimus yokogawai
(Siberia, China, Corea)
Transmisin: consumo de plantas
acuticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)
Signos clnicos/Diagnstico
Distomas pulmonares
Paragonimus sp
Distribucin: Sudeste asitico, China,
focos en Camern, Nigeria, Gabn,
Congo, Colombia, Per
Transmisin: consumo de crustceos de
agua dulce crudos
Infeccin/Epidemiologa
Distomatosis
prazicuantel VO
prazicuantel VO
triclabendazol VO
prazicuantel VO
Tratamiento
6. Enfermedades parasitarias
149
Esquistosomiasis
Esquistosomiasis
Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por
5 especies de gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El rea de distribucin de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es ms limitada (ver tabla pgina siguiente).
El hombre se contamina durante los baos en aguas dulces infestada de larvas de
esquistosomas. Las fases de infestacin (prurito transitorio en el momento de la
penetracin transcutnea de las larvas) y de invasin (manifestaciones alrgicas y
sntomas digestivos durante la migracin de los esquistosomulas) con frecuencia pasan
inadvertidas. Generalmente se sospecha el diagnstico en la fase de estado (ver tabla
pgina siguiente).
Cada especie determina una forma clnica: esquistosomiasis genito-urinaria debida al
S. haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi
y S. intercalatum.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante
puesto que los pacientes con mayor carga parasitaria son ms propensos a sufrir
afectacin visceral con secuelas a veces irreversibles.
Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Se debe administrar un tratamiento antiparasitario, incluso cuando existe un riesgo de
reinfeccin, en orden a reducir el riesgo de lesiones severas.
Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)
150
Esquistosomiasis genito-urinaria
Signos urinarios:
En zona endmica, toda hematuria macroscpica (orinas rojas al final o durante la
miccin) debe hacer sospechar una esquistosomiasis urinaria. La hematuria con
frecuencia se acompaa de polaquiuria/disuria (micciones frecuentes y dolorosas).
en pacientes que se quejan de sntomas urinarios, y especialmente nios y adolescentes,
el examen visual de la orina (y la bsqueda de una hematuria microscpica mediante
tiras reactivas si el aspecto de la orina es normal) es indispensable.
En presencia de una hematuria (macro- o microscpica), administrar un tratamiento
presuntivo si no es posible obtenir una confirmacin parasitolgica (deteccin de huevos
del parsito en la orina).
Signos genitales:
En la mujer, signos de infeccin genital (leucorrea blanco-amarillenta o sanguinolenta,
prurito, dolores plvicos, dispareunia) o lesiones vaginales similares a los condilomas
o lesiones ulcerativas del cuell outerino; en el hombre, hemoespermia (sangre en el
esperma).
En ausencia de tratamiento: riesgo de infecciones urinarias recidivantes, fibrosis/
calcificaciones uretrales y vesicales, cncer de la vejiga; vulnerabilidad ante las infecciones
de transmisin sexual y riesgo de infertilidad.
En zona endmica, la esquistosomiasis genito-urinaria puede ser un diagnstico
diferencial de tuberculosis urogenital, y en la mujer, de infecciones de transmisin
sexual, en particular si en la anamnesis aparece un antecedente de hematuria.
Signos digestivos (dolores abdominales, diarrea con o sin sangre, intermitente o crnica)
y hepatomegalia.
Para S. intercalatum: signos digestivos nicamente (dolores rectales, tenesmo, prolapso,
diarrea con sangre).
En ausencia de tratamiento: riesgo de fibrosis heptica, hipertensin portal, cirrosis,
hemorragias digestivas (hematemesis, melenas, etc.), salvo en caso de S. intercalatum
(la especie menos patgena, sin lesiones hepticas severas como en las otras
esquiatosomiasis intestinales).
El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.
En ausencia de posibilidad de diagnstico fiable: en regiones dnde la esquistosomiasis
intestinal es frecuente, la presencia de diarrea (en particular sangrante) con dolores
abdominales y/o hepatomegalia puede ser un diagnstico presuntivo que motive el
tratamiento.
S. haematobium
Distribucin: frica, Madagascar
y Arabia
S. mansoni
Distribucin: frica tropical,
Madagascar, Arabia, Sudamrica
(esencialmente Brasil)
S. japonicum
Distribucin: China, Indonesia,
Filipinas
S. mekongi
Distribucin: focos a lo largo del
Mekong en Laos y Camboya
S. intercalatum
Distribucin: focos en RDC, Congo,
Gabn, Camern, Chad
Esquistosomiasis intestinal
Parsitos/Epidemiologia
prazicuantel VO
El tratamiento antiparasitario
es el mismo se cul sea la
especie:
Tratamiento
6. Enfermedades parasitarias
151
152
A menudo asintomtica
prazicuantel VO1
Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar las
uas
colectiva: higiene y saneamiento (agua,
letrinas, etc.)
prazicuantel VO1
Prevencin:
individual: cocer bien la carne
colectiva: controlar los mataderos
Transmisin / Prevencin
El praziquantel debe ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de infeccin por T. solium (teniasis y cisticercosis). Para otras
indicaciones generalmente, el tratamiento puede posponerse hasta despus del parto.
Teniasis infantil
Hymenolepsis nana
(cosmopolita)
prazicuantel VO1
Tratamiento
A menudo asintomtica
Botriocefalosis
A menudo asintomtica
Diphyllobothrium latum
(regiones de lagos en En caso de infestacin masiva: dolores
zona templada o fra) digestivos discretos, anemia por carencia de
vitamina B12 asociada a trastornos
neurolgicos (poco frecuente)
Teniasis
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolita)
Parsitos
Cestodosis
Tratamiento
albendazol VO2
Quiste hidatdico
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de
frica , frica del Este
y del Sur y Europa del
Este)
Cisticercosis
Taenia solium
(cosmopolita)
Parsitos
Cestodosis (larvas)
Prevencin:
individual: evitar la proximidad con
los perros
matar a los perros vagabundos, control
de los mataderos
Transmisin:
directa: contacto con un perro
indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro
Transmisin / Prevencin
6. Enfermedades parasitarias
153
154
Tricocefalosis1
Trichuris trichiura
Distribucin y transmisin:
como en el A. lumbricoides
Tratamiento
1 Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento antihelmntico.
Anquilostomiasis1
Durante la penetracin/migracin larvaria
Ancylostoma duodenale
Signos cutneos (erupcin ppulo-vesicular pruriginosa a nivel del lugar de
Necator americanus
penetracin, generalmente el pie) y sntomas pulmonares (similares a los de la
Distribucin: regiones tropicales
ascaridiasis).
y subtropicales
Llegados ya los gusanos adultos al intestino
Transmisin: penetracin
Dolores abdominales ligeros. La fijacin del parsito a la mucosa intestinal provoca
transcutnea al contactar
un sangrado crnico y anemia (en zona endmica, se recomienda administrar
la piel (pies, manos) con el
un tratamiento antihelmntico a los pacientes que presenten anemia ferropnica).
suelo contaminado
Los huevos de anquilostoma pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las
heces.
Signos clnicos/Diagnstico
Ascaridiasis1
Ascaris lumbricoides
Distribucin: mundial,
frecuente en regiones
tropicales y subtropicales
Transmisin: ingestin de
huevos de ascaris
Infeccin/Epidemiologa
Nematodiasis
Nematodiasis
Anguiluliasis aguda
Durante la penetracin/migracin larvaria: signos cutneos (eritema y prurito a
nivel del lugar de penetracin pudiendo persistir varias semanas) y pulmonares
(similares a los de la ascaridiasis).
Llegadas las larvas al intestino: sntomas digestivos (balonamiento, dolores
abdominales y epigstricos, vmitos, diarrea).
Anguiluliasis crnica
Las larvas intestinales pueden reinfectar su husped (autoinfeccin) atravesando la
pared intestinal o migrando a travs de la piel a partir del margen anal. Las
infecciones crnicas se asocian a sntomas pulmonares y digestivos prolongados o
recurrentes. La migracin transcutnea de las larvas intestinales provoca una erupcin
tpica (larva currens), preferentemente en la regin anal y en el tronco: lnea sinuosa,
sobreelevada, muy pruriginosa, migrantes, desplazndose rpidamente (5-10 cm/
hora) y persistiendo algunas horas o das2.
Complicaciones
Una hiperinfeccin (infestacin masiva) se traduce en una exacerbacin de los signos
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminacin de larvas hacia sitios
inhabituales (SNC, corazn, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo
terapia supresita (p.ej. corticoides).
Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.
Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis en las nias (poco frecuente).
En la prctica, el diagnstico se establece al visualizarse los gusanos en los mrgenes
del ano (o en las heces en caso de infestacin masiva). El oxiuro es un gusano
cilndrico, corto (1 cm), mvil, blanco, ligeramente afilado en las dos extremidades.
Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la regin perianal (test de la cinta
adhesiva) y visualizados en el microscopio.
Anguiluliasis
(estrongiloidosis)
Strongyloides stercoralis
Distribucin: regiones
tropicales hmedas
Transmisin: penetracin
transcutnea y autoinfeccin
Oxiurosis
Enterobius vermicularis
Distribucin: mundial
Transmisin: fecal-oral o
auto-infestacin
la ascaridiasis)
o mebendazol VO dosis nica:
Nios > 6 meses y adultos: 100 mg
(50 mg/da en nios > 6 meses pero
< 10 kg)
El tratamiento de eleccin es la
Tratamiento
cutnea reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresi ms lenta y de duracin ms prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es
albendazol (400 mg en dosis nica o en una toma al da durante 3 das en nios > 6 meses y adultos; 200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina
(200 microgramos/kg dosis nica).
2 Larva migrans cutnea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parsitos habituales de gatos y perros) se manifiesta tambin por una erupcin
Signos clnicos/Diagnstico
Infeccin/Epidemiologa
6. Enfermedades parasitarias
155
156
Triquiniasis
Trichinella sp
Distribucin: mundial
particularmente frecuente
en Asia (Tailandia, Laos,
China, etc.)
Transmisin: consumo de
carne que contiene larvas
de triquina cruda o mal
cocida (cerdo, jabal, oso,
perro, etc.)
Infeccin/Epidemiologa
Signos clnicos/Diagnstico
Tratamiento
Nematodiasis
6. Enfermedades parasitarias
Filariasis
Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemtodos (filarias). La transmisin
interhumana se produce a travs de la picadura de un insecto vector.
Las principales especies patgenas se muestran en la tabla ms abajo. En las zonas
coendmicas, las infecciones mixtas son frecuentes.
Cada filaria presenta 2 estados principales de desarrollo: macrofilarias (vermes
adultos) y microfilarias (embriones). La eleccin del tratamiento depende del estado
patgeno de la especie considerada. Se dirige a las microfilarias en el caso de
O. volvulus y las macrofilarias en el caso de las otras especies.
Especies/Infecciones
Localizacin de Localizacin de
las macrofilarias las microfilarias
Estado
patgeno
Presencia de
Wolbachia
Onchocerca volvulus
(oncocercosis)
Ndulos
subcutneos
Dermis y ojo
Microfilarias
Loa loa
(loasis)
Tejidos
subcutneos
Sangre
Macrofilarias
No
Vasos linfticos
Sangre
Macrofilarias
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia
timori
(filariasis linfticas)
Signos clnicos
En zona endmica, estos signos, solos o en asociacin, son sugestivos de oncocercosis:
Oncocercomas: ndulos subcutneos que contienen macrofilarias, situados
habitualmente en prominencias seas (cresta ilaca, trocanter, sacro, parrilla costal,
crneo, etc.), de algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados,
indoloros, mviles o adheridos a tejidos subyacentes, nicos o mltiples y enlazados
los unos a los otros.
Oncodermatitis papular aguda: erupcin papulosa, a veces difusa pero con
frecuencia localizada en nalgas y miembros inferiores, acompaada de prurito
157
Filariasis
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange, cresta ilaca).
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina est contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).
En caso de coinfeccin por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endmica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en
los sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En funcin de la microfilaremia,
administrar el tratamiento apropiado (ver loasis, pgina 159).
Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver pgina 160) en
casos anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje
del gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el
tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver loasis,
pgina 159) o elegir una alternativa teraputica (doxiciclina, como ms arriba).
En caso de coinfeccin por una filaria linftica: administrar la ivermectina, y una
semana despus, iniciar el tratamiento de la filariasis linftica con doxiciclina VO (ver
pgina 162).
1 El diagnostico diferencial de la sarna filariana es la sarna sarcptica (pgina 98).
2 La eliminacin de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la
3 La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la produccin de microfilarias por parte de los gusanos adultos
pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.
158
6. Enfermedades parasitarias
Nodulectoma
Los ndulos son benignos, a veces muy profundos y su ablacin no trata la
oncocercosis. La nodulectoma est reservada a los ndulos del crneo (su proximidad
al ojo es un factor de riesgo de lesiones oculares) y a los ndulos que representan un
problema esttico claro. La intervencin se hace bajo anestesia local, en una estructura
adecuada. En los otros ndulos, no se recomienda la ablacin.
Loasis
La distribucin de la loasis est ligada a la localizacin del vector (chrysops) en bosques
o sabanas con bosques-galeras de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda;
norte: Sudn, y sur: Angola).
Signos clnicos
La migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomnica de la
loasis.
Edemas subcutneos localizados, de origen alrgico, transitorios (algunas horas o
das), indoloros, sin fvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros
superiores y cara, con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado
( edemas de Calabar ).
Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
Reptacin subcutnea de una macrofilaria: cordn rojo, palpable, serpenteante,
pruriginoso, mvil (1 cm/hora), que desaparece rpidamente sin dejar rastro4. El
pasaje de una filaria bajo la piel raramente es espontnea sino que sobreviene
generalmente tras la toma de dietilcarbamazina.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (gota gruesa, tincin Giemsa). La
toma de muestra debe ser efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la
microfilaremia incluso cuando el diagnstico es de certeza puesto que la intensidad
de la carga parasitaria determina el tratamiento.
En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina (DEC) es el nico tratamiento microfilaricida disponible pero
est contra-indicada:
En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopata severa, de
mal pronstico).
En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteracin importante del estado
general.
4 Para el diagnstico diferencial, ver larva migrans cutnea, pgina 155.
159
Filariasis
consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y asegurar dichas
necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no desarrolla escaras
(movilizarlo, cambios posturales).
6 Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es tratado
correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides debido a
sus efectos indeseables.
160
6. Enfermedades parasitarias
Signos clnicos
Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes
Adenolinfangitis: ganglio(s) linftico(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largo
del trayecto de un vaso linftico, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea,
vomitos). La inflamacin afecta el miembro inferior o los rganos genitales
externos o el seno.
En el hombre: inflamacin del cordn espermtico (funiculitis), del epiddimo y del
testculo (orquiepididimitis).
Los accesos ceden espontneamente en una semana y sobrevienen generalmente en
pacientes que presentan manifestaciones crnicas.
Manifestaciones crnicas
Linfedema: edema linftico del miembro inferior o de los rganos genitales
externos o del seno, secundario a la obstruccin de los vasos linfticos por las
macrofilarias. El linfedema al principio es reversible, despus se hace crnico y es
cada vez ms severo: hipertrofia de la regin afectada, paquidermizacin
progresiva de la piel (engrosamiento fibroso, formacin de pliegues superficiales y
luego profundos y lesiones verrugosas). El ltimo estado del linfedema es la
elefantiasis.
En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acmulo de liquido en la
tnica vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crnica.
Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linftico a las vas
urinarias).
En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras; el
linfedema a menudo se confina bajo la rodilla.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (frotis gota gruesa)7; la toma de
muestra debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la maana.
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas, buscar una
coinfeccin si el diagnostico de FL es positivo.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.
7 En caso de examen negativo en un paciente clnicamente sospechoso, puede valorarse la bsqueda de antigenos
circulantes (test rpido ICT) y/o una ecografa de la regin inguinal en bsqueda de nidos de gusanos ( filaria
dance sign ).
161
Filariasis
8 Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.
162
CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Meningitis bacteriana
165
Ttanos
170
Fiebre tifoidea
174
Brucelosis
176
Peste
178
Leptospirosis
180
182
Rickettsiosis eruptivas
185
7. Enfermedades bacterianas
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a
afectar al cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El tratamiento se basa en la
administracin precoz por va parenteral de un antibitico que penetre bien al lquido
cefalorraqudeo. En ausencia de identificacin del germen o en la espera de los
resultados, se elige el antibitico probable.
Los grmenes con mayor frecuencia implicados varan segn la edad y/o el contexto:
Casos aislados de meningitis:
Nios de 0 a 3 meses:
Nios 7 das: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens,
Pseudomona sp, Salmonella sp) y estreptococo B
Nios > 7 das: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este
periodo.
Nios de 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
Nios mayores de 5 aos y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis
Situaciones particulares:
Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutricin): proporcin importante de Gram
negativos (especialmente Salmonella sp) pero tambin M. tuberculosis
Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los grmenes ms frecuente.
Si la meningitis se asocia a una infeccin cutnea o a una fractura de crneo es
posible una infeccin por S. aureus.
Meningitis en un contexto epidmico:
En la regin del Sahel1, en estacin seca, las epidemias de meningitis meningoccicas
(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los nios a partir de los 6 meses de
edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los
dems grmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar tambin
implicados, en particular en los nios pequeos.
Signos clnicos
El cuadro clnico depende de la edad del paciente:
Nios mayores de un ao y adultos
Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca
Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las
rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas
verticalmente con las rodillas en extensin.
Prpura petequial o equimtica (con frecuencia ligada a una infeccin meningoccica)
En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura
fulminans
1 Pero no exclusivamente, p.ej. Rwanda, Angola, Brasil.
165
Meningitis bacteriana
Nios menores de un ao
La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla.
Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteracin del estado general, rechazo de
alimentos/mamar o vmitos.
Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la
conciencia, fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de
nuca y erupcin purprica.
Laboratorio
Puncin lumbar (PL):
Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento
antibitico inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
Examen microscpico: tincin de Gram (si bien una tincin de Gram negativa no
descarta el diagnstico) y recuento y frmula leucocitarias.
En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la
puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
Presin
Aspecto
Recuento y frmula
leucocitarias
Protenas
Otros
(leucocitos/mm3)
LCR normal
Claro
<5
Pandy
< 40 mg/dl
Meningitis
bacteriana
++++
Turbio
100-20 000
principalmente
neutrfilos
En recin nacido:
> 20
En el
inmunodeprimido
el nmero de
leucocitos puede ser
< 100
Pandy +
100-500 mg/dl
Tincin de
Gram +
Meningitis
vrica
Normal a
+
Claro
10-700
principalmente
linfocitos
Pandy
Meningitis
tuberculosa
+++
Claro o
ligeramente
amarillo
< 500
principalmente
linfocitos
Pandy +
BAAR+
Meningitis
por
criptococcos
++++
Claro
< 800
principalmente
linfocitos
Pandy
Test de tinta
china+
7. Enfermedades bacterianas
Tratamientos complementarios
La administracin precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de dficit de la
agudeza auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
Est indicada en las meningitis debidas a estos grmenes o en caso que el agente
bacteriano sea desconocido excepto en el recin nacido (y en la meningitis
presumiblemente meningoccica en contexto epidmico).
dexametasona IV:
Nios > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 das. El
tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de
antibitico, si no, no aporta ningun beneficio.
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
167
Meningitis bacteriana
cloranfenicol oleoso IM: 100 mg/kg dosis nica sin sobrepasar los 3 g. Administrar la
mitad de la dosis en cada nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas.
Edad
2-5 aos
6-9 aos
10-14 aos
15 aos
Dosis
1,5 g
2g
2,5 g
3g
ceftriaxona IM:
2-5 aos
6-9 aos
10-14 aos
15 aos
Dosis
1,5 g
2,5 g
3g
4g
Si no se observa mejora clnica (es decir convulsiones repetidas, fiebre > 38,5C,
aparicin/agravacin de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos) al cabo
de 24 horas de la primera inyeccin, administrar una segunda dosis del mismo
antibitico.
Si no se observa mejora clnica (mismos signos que ms arriba) a las 48 horas de haber
iniciado el tratamiento (es decir despus de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleoso
o ceftriaxona), reconsiderar el diagnstico. Si no se contempla ningn otro diagnstico
diferencial (p.ej. paludismo), tratar con la ceftriaxona en una inyeccin por da durante
5 das.
Nios menores de 2 aos
El tratamiento debe adaptarse en funcin de la edad del paciente y del germen ms
probable como en un contexto no epidmico (ver pgina 169).
Mujeres embarazadas o lactantes
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
La administracin de dexametasona no est indicada.
168
1 mes
0-7 das
8-28 das
1a3
meses
3 meses a
5 aos
> 5 aos
y adultos
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
2 g/da en adultos
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
ampicilina IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
ampicilina IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150-200 mg/kg/da en 3 inyecciones
ampicilina IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
100-150 mg/kg/da en 2 inyecciones
Tratamiento de eleccin
IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
cloxacilina IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
cloxacilina IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
cloxacilina IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en una inyeccin
cloxacilina
IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150-200 mg/kg/da en 3 inyecciones
cloxacilina
IV
75 mg/kg/da en 2 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/da en 2 inyecciones
cloxacilina
Alternativa
IV
75 mg/kg/da en 2 inyecciones
+
cefotaxima IV
100-150 mg/kg/da en 2 inyecciones
cloxacilina
Tratamiento de eleccin
ampicilina IV
cloxacilina IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 3 inyecciones
12 g/da en adultos
6 g/da en adultos
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
2 g/da en adultos
ampicilina IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en una inyeccin
IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
ampicilina
IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/da en 2 inyecciones
ampicilina
Alternativa
7. Enfermedades bacterianas
169
Ttanos
Ttanos
El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo
y los excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se
introduce en el organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en
el sistema nervioso central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. En las personas no
vacunadas, toda lesin cutneo-mucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas
que comportan un riesgo mayor son: el mun umbilical en el recin nacido, los sitios
operatorios de las intervenciones quirrgicas y obsttricas realizadas sin condiciones de
asepsia, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de sustancia o cuerpos
extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o aplastamiento, los
lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los miembros
inferiores), las quemaduras y mordeduras.
El ttanos aparece en las personas que no estn correctamente vacunadas antes de la
exposicin o no han recibido la profilaxis adecuada inmediatamente despus de la
exposicin.
Signos clnicos
El ttanos generalizado es la forma ms frecuente y ms grave de la infeccin. Se
manifiesta por rigidez muscular que se extiende rpidamente a la totalidad del cuerpo
y por espasmos musculares paroxsticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.
En el nio y adulto
El plazo medio de aparicin de sntomas es de 7 das (3 a 21 das).
La rigidez muscular se inicia en los msculos de la mandbula (dificultad seguida de
imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse),
se extiende a la cara (aspecto de sonrisa forzada [risa sardnica]), al cuello
(dificultades de deglucin), al tronco (limitacin de los movimientos respiratorios;
hiperextensin del raquis [opisttonos]), al abdomen (defensa abdominal) y a los
miembros (miembros inferiores en extensin, superiores en flexin).
Los espasmos musculares aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estmulos o sobrevienen espontneamente. Los
espasmos del trax y la laringe pueden provocar dificultad respiratoria o
aspiracin.
En el recin nacido
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar
(rigidez de los labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en el
adulto. Un nio que mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y
luego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta
rigidez y espasmos musculares, es un caso de ttanos neonatal.
Aunque la puerta de entrada es casi siempre el cordn umbilical, la infeccin del
cordn (onfalitis) slo es evidente en la mitad de los casos.
Buscar una septicemia, que se asocia con frecuencia.
170
7. Enfermedades bacterianas
Tratamiento
La hospitalizacin es indispensable y dura un promedio de 3 a 4 semanas. La
mortalidad puede reducirse en un 50% si el manejo es correcto, incluso en los hospitales
con recursos limitados.
Cuidados de base
Al enfermo se le acomoda solo en una habitacin tranquila y oscura; todo estmulo
(ruido, luz, tacto) puede desencadenar espasmos dolorosos que pueden causar
distress respiratorio crtico.
Manipular al paciente con precaucin, bajo sedacin y lo menos posible; cambios
posturales cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
Colocar una va venosa: hidratacin, inyecciones en el tubular de la perfusin.
Poner una sonda gstrica: hidratacin y alimentacin; administracin de los
medicamentos VO.
Aspiracin suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
Hidratar y alimentar al paciente en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los
recin nacidos, darles leche materna (sacaleches) cada hora (riesgo de hipoglucemia).
Neutralizacin de la toxina
Recin nacidos, nios y adultos: 500 UI dosis nica, inyectadas en 2 sitios diferentes
Inhibicin de la produccin de toxina
diazepam
Ttanos
Prevencin
La prevencin es capital dada la dificultad de tratar el ttanos una vez establecido.
1) Profilaxis post-exposicin
En todos los casos:
Limpieza y desinfeccin de la herida; extraccin de cuerpos extraos.
Los antibiticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisin de instaurar
una antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en
funcin del estado clnico del paciente.
En funcin del estado vacunal anterior a la exposicin:
Vacunacin antitetnica (VAT)3 e inmunoglobulina: ver indicaciones ms abajo.
Vacunacin completa (3 o ms dosis)
Riesgo
Herida
menor
limpia
Todas
las otras
heridas
Nada
Nada
Vacunacin incompleta
(menos de 3 dosis)
o ausencia o estado desconocido
VAT
una dosis Empezar o completar la VAT
de recuerdo
VAT
VAT
Empezar o completar la VAT
una dosis una dosis y
de recuerdo de recuerdo Administrar la inmunoglobulina antitetnica
3 Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
172
7. Enfermedades bacterianas
Vacuna antitetnica IM
VAT1
VAT2
80%
1 a 3 aos
VAT3
95%
5 aos
VAT4
99%
10 aos
VAT5
99%
Todo el periodo frtil
Ninguna proteccin
3) Otras medidas
Higiene a la hora del parto, tambin cuando es a domicilio.
173
Fiebre tifoidea
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,
epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin
respiratoria de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las
zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento)
pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis,
septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la
septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
7. Enfermedades bacterianas
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 3 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
En su defecto y en ausencia de resistencias:
durante 14 das
Nios: 75 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
amoxicilina VO
S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin
Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones
maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das
En presencia de resistencias:
ceftriaxona IM o IV1: 2 a 4 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das segn la
severidad
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en
mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar
el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms
arriba.
Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso si
la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo
complicaciones maternas o fetales.
En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos
(alucinaciones, alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante
2 das
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
175
Brucelosis
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan
los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada
y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La
transmisin directa entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella:
B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y
ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia
en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se
diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma aguda septicmica
Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (3940C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
176
7. Enfermedades bacterianas
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina
y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es
indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al
paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo
posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse
estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos:
cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Mujeres embarazadas o lactantes:
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observaciones:
En mujeres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede
administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera
indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
A la madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
177
Peste
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
7. Enfermedades bacterianas
Alternativa
Peste bubnica
doxiciclina
cloranfenicol o estreptomicina
Peste pulmonar
estreptomicina
Peste septicmica
estreptomicina
cloranfenicol
Meningitis pestosa
cloranfenicol
gentamicina
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
179
Leptospirosis
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
Curva trmica y evolucin de la leptospirosis
Temperatura
40
Azotemia
Ictericia
37
5
1
Presencia de leptospiras:
En la sangre
En el LCR
En la orina
Presencia de anticuerpos
180
10
15
20
das
7. Enfermedades bacterianas
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la
orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro
acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de
aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
amoxicilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
Forma grave
ampicilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
o
eritromicina IV
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 2 g/da divididos en 4 inyecciones
Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.
Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
181
Signos clnicos
La principal caracterstica de las FR es la sucesin de episodios febriles separados por
periodos de apirexia de 7 das (4 a 14 das).
El primer acceso dura aproximadamente unos 6 das:
Aparicin sbita de fiebre alta (> 39C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos
(mialgia, lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos
(anorexia, dolor abdominal, vmitos, diarrea).
La esplenomegalia es comn; puede haber signos hemorrgicos (p.ej. petequias,
hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y sntomas
neurolgicos.
El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso y
presin arterial, seguido de una defervescencia e hipotensin que puede durar
muchas horas.
Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y el
enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in tero, muerte
neonatal.
En la prctica, en un contexto epidemiolgico compatible (ver ms abajo), un caso
sospechoso de FRP es, segn la OMS, un paciente con fiebre alta y dos de los siguientes
sntomas: dolores articulares severos, escalofros, ictericia o signos de sangrado (nariz u otro
sangrado) o un paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimalricas. Los
vestidos tienen que examinarse en bsqueda de piojos de cuerpo y liendres.
182
7. Enfermedades bacterianas
Laboratorio
El diagnstico se confirma con la demostracin de Borrelia en la sangre por frotis y gota
gruesa (coloracin de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de
fiebre. Las espiroquetas no son visibles en sangre perifrica durante los episodios
afebriles. Adems, el nmero de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada
nuevo episodio de fiebre.
Tratamiento
Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):
doxiciclina VO1
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 100 a 200 mg dosis nica
o eritromicina VO
Nios 5 aos: 250 mg dosis nica
Nios > 5 aos y adultos: 500 mg dosis nica
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de
la deshidratacin en caso de diarrea asociada.
La eliminacin de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver
pgina 101).
Signos clnicos
El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son ms
frecuentes y el nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.
El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son
espordicos; la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida;
los sntomas pueden confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo,
fiebre tifoidea, leptospirosis, ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis
y meningitis.
1 La doxiciclina habitualmente est contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres embarazadas. Sin
Laboratorio
Como en la FRP, el diagnstico se basa en la demostracin de Borrelia en la sangre.
En caso de fuerte sospecha clnica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.
Tratamiento
Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
o eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de
la deshidratacin en caso de diarrea asociada.
El tratamiento antibitico puede inducir a una reaccin de Jarish-Herxheimer
(fiebre alta, escalofros, hipertensin y a veces shock). Se recomienda dejar al
paciente en observacin durante las dos horas siguiente a la primera dosis de
antibitico para tratar una reaccin severa (tratamiento sintomtico del shock). La
reaccin de Jarish-Herxheimer parece ser ms frecuente en la FRP que en las FRG.
184
7. Enfermedades bacterianas
Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia1 durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 50 a 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 3 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO2: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 101).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
1 Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-
186
Tifus
maculopapuloso
0
+++
signos digestivos
5
maculopapuloso
+++
tos, mialgias,
signos menngeos
30 (sin tratamiento)
Distribucin
geogrfica
Exantema
Estado tifoideo
Signos
extracutneos
Letalidad (%)
Botonoso
Extremo oriental
signos menngeos
+/-
mancha negra
maculopapuloso
cuenca
Mediterrnea,
frica Negra
variables
signos digestivos,
neurolgicos,
hipotensin
5
+ /-
mancha negra
maculopapuloso
frica austral,
Australia, Siberia
endmica
garrapatas
R. sibirica , R. australis
+/-
raro
purpreo
endmica
roedores
garrapatas
R. rickettsi
0-30
signos menngeos
+++
mancha negra
maculoso
Extremo oriente,
India, Pacifico Sur
espordico
roedores
acridos
O. tsutsugamushi
Tifus de los
matorrales
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
Escara
cosmopolita
cosmopolita
conflicto
focos principales:
Burundi/Ruanda,
Etiopa
endmica
endmica
epidmica
perros
rata
hombre
Reserva
Modalidad
garrapatas
pulga de ratas
Vector
R. conorii
R . typhi
R. prowasekii
Germen
Fiebre botonosa
mediterrnea
Murino
Epidmico
Forma
Grupo
Signos clnicos
Rickettsiosis eruptivas
CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin
189
Poliomielitis
192
Rabia
194
Hepatitis vricas
198
Dengue
201
204
207
8. Enfermedades vricas
Sarampin
El sarampin es una infeccin vrica extremadamente contagiosa. La transmisin se
efecta por va area (inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada). En
los pases en desarrollo, el sarampin afecta sobre todo a los nios entre 1 y 3 aos. El
sarampin puede prevenirse con la vacunacin.
Para ms information, referirse a la gua Manejo de una epidemia de sarampin, MSF.
Signos clnicos
El periodo de incubacin es de 10 a 12 das.
Fase prodrmica o catarral (2 a 4 das)
Fiebre elevada (39-40C), tos seca, rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo)
Manchas de Koplick: manchas rojas con un punto blanco-azulado en el centro, en la
cara interna de las mejillas. Este signo es patognomnico del sarampin pero no es
siempre fcil de identificar ni est presente en el momento del examen.
Fase eruptiva (5 a 6 das)
Tres das de media despus del inicio de los sntomas, erupcin de mculo-ppulas
eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presin. La erupcin evoluciona
segn una topografa descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (el
segundo da), abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto da).
Paralelamente, los sntomas de tipo catarral regresan. En ausencia de
complicaciones, la fiebre desaparece cuando la erupcin cutnea llega a los pies.
La erupcin desaparece hacia el 5 da siguiendo topografa descendente (es decir,
como haba aparecido, de la cabeza a los pies).
La fase eruptiva se sigue de una descamacin durante 1 a 2 semanas, muy
pronunciada en pieles pigmentadas: la piel toma un aspecto atigrado.
En la prctica, un paciente que presente una fiebre y una erupcin mculo-papular y al
menos uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clnico de
sarampin.
Complicaciones
Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemtica:
Respiratorias y ORL: neumona, otitis media, laryngotracheobronquitis
Oculares: conjuntivitis purulenta, queratitis y xeroftalmia (riesgo de ceguera)
Digestivas: diarrea, estomatitis
Malnutricin aguda, inducida o agravada por el sarampin
Neurolgicas: convulsiones febriles; raramente: encefalitis (1 caso/1000)
Entre estas complicaciones, las neumonas y la deshidratacin consecutiva a diarrea son
las causas inmediatas ms frecuentes de muerte.
189
Sarampin
Prevencin
Digestivas
Tratamiento
Neumona aguda, pgina 66
Otitis media aguda, pgina 57
Laryngitis aguda, pgina 51
190
8. Enfermedades vricas
Complicaciones
Prevencin
Tratamiento
Deshidratacin
Malnutricin
Convulsiones
febriles
Tratamiento de la fiebre
Convulsiones, pgina 23
(paracetamol); envoltura hmeda
en caso de pico febril.
Prevencin
No administrar quimioprofilaxis en los contactos.
Vacunacin:
Una cobertura vacunal elevada (> 90%) reduce significativamente la incidencia de la
enfermedad y el riesgo de epidemia.
Vacunacin de rutina (PAI): una dosis de 0,5 ml administrada por va SC profunda
o IM a partir de los 9 meses.
Cuando existe un alto riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones,
epidemias, malnutricin, nios nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una
dosis a partir de los 6 meses de edad (entre 6 y 8 meses) y una dosis a partir de la
edad de 9 meses (respetar un intervalo mnimo de un mes entre las 2 inyecciones).
191
Poliomielitis
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La
transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos
contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la
enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la vacuna de la
polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5
aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son
quienes resultan ms afectados.
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,
vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no
especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes
despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y
las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas
ortopdicas.
192
8. Enfermedades vricas
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil
administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una
inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su
difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
Primovacunacin
Nacimiento
VPO-0*
6 semanas
VPO-1
10 semanas
VPO-2
14 semanas
VPO-3
Recordatorios
193
Rabia
Rabia
La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al
hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos,
lamido de piel lesionada o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia
pero los casos humanos se deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay
tratamiento curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia
se puede prevenir con la profilaxis post-exposicin.
Signos clnicos
La duracin de la incubacin es de promedio de 20 a 90 das tras la exposicin (75%
de los pacientes) pero puede ser ms corta (es caso de exposicin severa, es decir
mordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras mltiples) o ms larga (20% de los
pacientes desarrollan la enfermedad entre 90 das y un ao tras la exposicin y 5%
despus de ms de un ao).
Fase prodrmica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposicin y signos
inespecficos (malestar, fiebre, etc.)
Fase neurolgica:
Forma furiosa: crisis de agitacin psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe
y pnico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la
visin/el sonido/el contacto con el agua) y aerofobia (misma reaccin
desencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones. El paciente est lcido
y calmado entre las crisis.
Forma paraltica (ms rara, 20% de los casos): parlisis progresiva ascendente
parecida a un sndrome de Guillain Barr.
El diagnstico es difcil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede
estar ausente (exposicin por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el
interrogatorio puede ser difcil y poco fiable.
Profilaxis post-exposicin
Riesgo de infeccin por el virus de la rabia: definicin de categoras de
exposicin (OMS)
Categora I
No hay exposicin
Categora II
Exposicin menor
Categora III
Exposicin grave
194
8. Enfermedades vricas
Tratamiento de la herida
En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el
virus es capital y debe efectuarse lo ms rpidamente posible tras la exposicin. Para
la piel, utilizar jabn, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos
extraos; la aplicacin de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaucin
suplementaria pero no remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca,
etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiolgico. El lavado local est
indicado incluso si el paciente se presenta tarde.
Segn el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetracin del virus, las heridas no se suturan en absoluto
(heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se
reevalan a las 48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones
particularmente contaminadas o con riesgo de conllevar secuelas funcionales
necesitan un manejo en medio quirrgico (exploracin, ablacin de cuerpos
extraos, escisin de tejidos necrosados, irrigacin copiosa con suero fisiolgico
estril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura es
inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrbica varias horas o das
antes de cerrar la herida (ver ms abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se
reevalan a diario.
2 Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
3 Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
Rabia
Administrar en el msculo
deltoides (en la parte
anterolateral del muslo en el
nio < 2 aos), nunca en los
glteos.
D0
2 dosis
(una dosis en cada brazo
o muslo)
D3
D7
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
D21
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
Vacunacin
pre-exposicin
completa con
una VCC
Va IM
o ID estricta*
1-1
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
D28
No IGR
4 Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal no
ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica. El
diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.
196
8. Enfermedades vricas
Otras medidas
Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas
(rubor, edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada,
linfangitis, adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral
en caso de infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas
puntiformes profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando
articulacin, tendn, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy
contaminadas y/o necesitando desbridamiento; en los pacientes inmunodeprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las
heridas de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la antibiticoprofilaxis:
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) PO5 (dosis expresada en amoxicilina):
Nio: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas; adulto: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin
antitetnica no est al da, ver pgina 170.
embarazada y el nio < 8 aos) puede utilizarse en los pacientes alrgicos a la penicilina.
197
Hepatitis vricas
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de
las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su
incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los
pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada
durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Ag HBs
Anticuerpos Anticuerpos
IgM
Anticuerpos ADN
Ag HBe
anti-HBs
anti-HBc anti-HBc
anti-HBe HBV
Interpretacin
()
()
(+)
()
(+)
Hepatitis aguda
+/
+/
Hepatitis aguda en
vas de curacin
+/
+/
Hepatitis crnica
(virus salvaje)
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
198
Nios
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Raramente por transfusin
2 a 6 semanas
0,2 a 0,4 %
Inmunoglobulinas
polivalentes
Anti hepatitis A
Higiene, saneamiento
Edades de riesgo
Transmisin
Incubacin
Contagiosidad
Formas fulminantes
Pronstico
Prevencin
individual
Vacunacin
Prevencin colectiva
Hepatitis A
Inexistente
Anti hepatitis B
Cronicidad: 2 a 5% en caso
de co-infecciones B-;
> 90% en caso de sobreinfecciones de hepatitis B
(cirrosis rpida)
No existen formas
crnicas
Anti hepatitis B
Higiene, saneamiento
Inexistente
1 a 3%
2 a 25 semanas
4 a 30 semanas
(un promedio de
10 semanas)
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Sangre y derivado
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical posible
Sangre y derivados
Sexual: rara
Material manchado de
sangre: rara
Vertical probable
Adultos jvenes
Hepatitis E
Sangre y derivados
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical (madre-recin
nacido)
Adultos jvenes
Hepatitis
Adultos jvenes
Hepatitis C
Adultos jvenes
Hepatitis B
8. Enfermedades vricas
199
Hepatitis vricas
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI
de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:
Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin
al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas,
10 semanas y 14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un
rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de
una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
200
8. Enfermedades vricas
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado
II
III
Fallo circulatorio
IV
1 Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
201
Dengue
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente
( 100 000 plaquetas/mm3).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes A o B para prevenir o tratar la
deshidratacin, OMS, pginas 306 a 310).
Dengue hemorrgico (grados I y II)
Hospitalizar para observacin a nios menores de 15 aos, enfermos con hemorragias
importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/mm3 y todos
los pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales
(pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a
signos que anuncien un posible shock.
Perfusin de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en funcin de la
evolucin clnica y del hematocrito.
Si se observa mejora: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, despus a
3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas.
Si no se observa mejora: aumentar a 10 ml/kg/hora, y despus a 15 ml/kg/hora.
Colocar al paciente bajo una mosquitera.
Las inyecciones IM estn contraindicadas.
Dengue con sndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)
Perfusin de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera
necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg.
Si se observan signos de mejora vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y
despus adaptar.
Si los signos vitales no mejoran: poner oxgeno y efectuar un hematocrito con
urgencia:
si el hematocrito contina siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida
modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesario
hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hasta
que mejoren los signos vitales.
202
8. Enfermedades vricas
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).
Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito
cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas
siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo
vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus
del shock.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de
sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de
signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o
confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
203
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 206).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de
referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
204
8. Enfermedades vricas
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).
Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 29.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin, OMS,
pginas 306 a 311.
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO
Nios de 2 a 10 aos: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Nios mayores de 10 aos y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
205
206
(2-5%)
(5-20%)
(< 1%)
(2-10%)
Aislamiento
no
Confinamiento
estricto
no
Roedores
Amrica del sur
Garrapatas
Europa, Asia
Ganado/Garrapatas
frica, Asia
Roedores
Asia, Europa
Pequeos mamferos/Garrapatas
India
Mosquiteras
Mosquiteras
Ganado/Mosquitos
frica
Primates/Mosquitos
frica, Amrica del Sur
no
(15-30%)
Confinamiento
estricto
Presentaciones clnicas:
- fiebre aislada
- SC
- encefalitis
- retinitis y ceguera
- proteinuria
(10-30%)
(30-50%)
(10-25%)
(60-80%)
Roedores
frica Central y del Oeste
Confinamiento
estricto
(letalidad estimada)
Desconocidos
frica
Fiebre amarilla*
Kyasanur
FHSR (hantavirus)*
Crimea-Congo*
Omsk
Junin et Machupo*
Lassa*
Ebola*
Marburg
Clnica
Aislamiento
del enfermo
Reserva/vector
Distribucin geogrfica
8. Enfermedades vricas
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome
viral con fiebre, malestar, linfadenopata (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la
aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de
CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.
Estadio clnico 3
Prdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido)
Diarreas crnicas inexplicadas durante ms de un mes
Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5C de manera intermitente o
constante durante ms de un mes)
Candidiasis bucal persistente
Leucoplasia vellosa oral
Tuberculosis pulmonar
Infeccin bacteriana grave (neumona, empiema, piomiositis, infeccin sea o articular,
meningitis, septicemia)
Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitis
Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50
x 109/l) inexplicadas
Estadio clnico 4
Sndrome caquctico ligado al VIH
Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)
Neumona bacteriana grave recidivante
Infeccin crnica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante ms de
un mes o visceral en cualquier localizacin)
Candidiasis esofgica (o de la trquea, bronquios o pulmones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin que afecte otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata debida a VIH
Criptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis)
Infeccin micobacteriana no tuberculosa diseminada
Leucoencefalopata multifocal evolutiva
Criptosporidiosis crnica
Isosporidiosis crnica
Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)
Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi)
Linfoma (cerebral o no hodgkin de clulas B)
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniosis diseminada atpica
Neuropata o cardiomiopata sintomtica ligada al VIH
Observacin: esta clasificacin concierne nicamente a adultos y adolescentes. Se utiliza otra
clasificacin en cuatro estados para los nios.
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH
El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos.
Los tests deben ser practicados con el consentimiento explcito y la voluntad del
paciente. Ningn cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho de
conocer o ignorar su estado serolgico. Los resultados de los tests son confidenciales a
fin de evitar cualquier tipo de discriminacin. La persona debe tener acceso a los
servicios mnimos de asesoramiento (antes y despus del test), tratamiento, y apoyo.
208
8. Enfermedades vricas
209
Vigilancia
El recuento de CD4 es til para el inicio y seguimiento del tratamiento. El recuento
leucocitario, hemoglobina y transaminasas no son indispensables pero pueden ser
tiles para la deteccin de efectos secundarios. La carga viral (raramente disponible) se
utiliza para la deteccin de fracasos.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de
una terapia triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables a
infecciones de todo tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos suelen
ser eficaces y el diagnstico de infeccin por VIH no modifica prcticamente la
asistencia dispensada. A partir de estos estados, los pacientes pueden beneficiarse de
una profilaxis primaria (ver profilaxis primaria, pgina 211).
Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnsticos y
teraputicos ms sofisticados, raramente disponibles. Sin embargo, si mejoran los
servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades pueden tratarse.
Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, pginas 213 a 219.
Tratamiento del dolor
En todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor asociado (ver dolor, pgina 29).
210
8. Enfermedades vricas
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico.
Transmisin madre a hijo (TMH)
La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia
materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
En mujeres embarazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con
una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad,
duracin y eficacia. Los ARV ms usados son AZT, 3TC y NVP. Los ARV se
administran a la madre durante el embarazo y parto, en el post parto y al recin
nacido. Informarse de los protocolos nacionales.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas
preventivas: no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar la ruptura
artificial de las membranas. En ciertas circunstancias y si el contexto lo permite, la
cesrea programada (antes del inicio del trabajo de parto y antes de la ruptura de
membranas) bajo cobertura de tratamiento antirretroviral, puede reducir la
transmisin materno-fetal. De todas maneras, es imprescindible evaluar
cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio de la cesrea.
En las mujeres lactantes: lactancia artificial si el suministro de leche y de agua potable
est garantizado. Si no, lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y despus
proceder al destete rpido. La lactancia mixta (materna + artificial) est
contraindicada.
Profilaxis primaria
cotrimoxazol
VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma
211
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis
Isosporosis
Profilaxis secundaria
cotrimoxazol VO:
Peniciliosis
itraconazol VO:
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
Criptococosis menngea
fluconazol VO:
Histoplasmosis
Candidiasis bucal
o del esfago
Herpes simplex
212
Observaciones
Alternativa: dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Adultos: 100 mg/d en una toma
Alternativas:
Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d
+ pirimetamina VO: 25 mg/d
+ cido folnico VO: 25 a 30 mg
/semana
o
dapsona VO: 200 mg/semana
o 50 mg/s + pirimetamina VO:
75 mg/semana + cido folnico
VO: 25 a 30 mg/semana
itraconazol VO:
Adultos: 200 a 400 mg/d en 1 toma
fluconazol VO:
aciclovir VO:
(ver tambin
captulo 3)
Diarrea
con o sin sangre
Sndromes
Diagnstico
Otras causas
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Infeccin por el VIH
Algunos antirretrovirales
(esp. lopinavir y ritonavir)
Infecciones vricas
Citomegalovirus (CMV)
Helmintiasis
Strongyloides stercoralis
Infecciones micobacterianas
Mycobacterium tuberculosis
(TB intestinal)
Mycobacterium avium complex
Infecciones bacterianas
Shigella
Salmonella enteritis
Campylobacter enteritis
Infecciones parasitarias
Isopora belli
Cryptosporidium
Microsporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Tratamiento
Definiciones y etiologas
8. Enfermedades vricas
213
214
Lesiones bucales
y del esfago
(continuacin)
Diarrea
con o sin sangre
Sndromes
Aftosis
Infecciones virales
Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes laterales
de la lengua debido al virus de
Epstein-Barr)
Herpes oral y esofgico
Infecciones fngicas
Candidiasis oral: placas blanquecinas en las mucosas bucales,
difciles de quitar. Si se arrancan,
queda una base granulosa
sangrante.
Candidiasis del esfago: dolor al
deglutir. Puede comportar una
prdida de peso.
Definiciones y etiologas
Nutricin ++++
Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica diaria:
nios 6-11 meses: + 150 kcal/d
nios 12-23 meses: + 200 kcal/d
nios 2-5 aos:
+ 250 kcal/d
nios 6-9 aos:
+ 350 kcal/d
nios 10-14 aos: + 400 kcal/d
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar
por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Administrar sulfato de zinc a los nios de 0-5 aos (ver pgina 84).
Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas (al menos 2 g/kg/da).
Aunque pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la
leche fresca, los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
Tratamiento
- Herpes oral:
Tratamiento analgsico (paracetamol, ibuprofeno)
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado,
aadir:
aciclovir VO dentro de las 96 horas siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Profilaxis secundaria nicamente en caso de recidivas frecuentes.
Diagnstico
(ver tambin
captulo 2)
Manifestaciones
respiratorias
Sndromes
Diagnstico
Otras
Neumopatia linfoide intersticial
Derrame pleural (a menudo TB)
Derrame pericrdico (a menudo
TB)
Neumotrax (puede ser debido
a un PPC)
Tratamiento
1. Anamnesis y examen
clnico:
Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 das y
Etiologas:
sin disnea: no TB
Tos durante > 21 das,
Infecciones bacterianas
prdida de peso, dolores
Pigenas (Streptococcus pneumoniae, torcicos >15 das, ausencia
Haemophilus influenzae,
de disnea suelen indicar TB
Staphylococcus aureus)
Auscultacin pulmonar:
neumona lobular
Infecciones micobacterianas
bilateral?
M. tuberculosis, MAC
2. A ser posible:
Infecciones por protozoarios
a) buscar la presencia de
Pneumocystis jiroveci
BK en los esputos
(3 exmenes)
Infecciones fngicas
b) Rx pulmonar
Cryptococcus neoformans
Neumocistosis: infiltrado
Histoplasma capsulatum
intersticial bilateral
Coccidioides immitis, Aspergillus spp Tuberculosis: consolidaPenicillium marneffei
cin lobular, cavidades,
pleuresa, linfadenopata
Infecciones vricas
intratorcica.
CMV
Atencin: los pacientes
tuberculosos VIH+ no
Neoplasias
siempre presentan signos
Sarcoma de Kaposi
radiolgicos clsicos de la
Linfoma no Hodgkiniano
tuberculosis
Definiciones y etiologas
8. Enfermedades vricas
215
216
Linfadenopata
Sndromes
Diagnstico
Definiciones y etiologas
Tratamiento
Cefaleas
y problemas
neurolgicos
en los adultos
Sndromes
Neoplasia
Linfoma primitivo
Infecciones
Tuberculosis menngea
Criptococosis menngea
Toxoplasmosis cerebral
Neurosfilis
Encefalitis vrica (CMV)
Encefalopata por VIH
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Paludismo cerebral
Etiologas:
Definiciones y etiologas
Tratamiento
Examen clnico:
Trastornos psquicos
Signos focales
Convulsiones
Signos de irritacin
menngea
HT intracraneal
Problemas motores y
ataxia
Diagnstico
8. Enfermedades vricas
217
218
Realizar un buen interrogatorio, pues slo los episodios
agudos se benefician de un
tratamiento etiolgico
especfico (convulsiones,
sndrome menngeo, signos
de focalizacin).
Etiologas:
Meningitis bacteriana
Tuberculosis menngea
Criptococosis menngea
Toxoplasmosis cerebral
Meningo-encefalitis vrica (CMV)
Paludismo cerebral
Tratamiento
Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
Meningitis tuberculosa: tratar segn el protocolo nacional
Criptococosis menngea:
anfotericina B perfusin IV muy lenta en 6 h: 0,7 mg/kg/d durante 2 semanas
seguido de fluconazol VO: 6 a 8 mg/kg/d en una toma durante 8 semanas
Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
Diagnstico
Definiciones y etiologas
Problemas
neurolgicos en
nios
Sndromes
(ver tambin
captulo 4)
Patologas
cutneas
Sndromes
Otras dermatosis:
Prurito, urticaria: ver otras dermatosis, captulo 4.
Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de pomada de Whitfield o ketoconazol o miconazol al 2%.
En caso de inflamacin grave, utilizar un corticoide local adems del miconazol o del ketoconazol.
Xerosis: vaselina al xido de zinc o locin de calamina
Psoriasis: corticodes y eventualmente vaselina al xido de zinc
Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, aadir ivermectina VO (ver sarna , captulo 4).
Otras dermatosis
Prurigo crnico o urticaria
Dermatosis seborreica grave
Psoriasis
Sarna
Xerosis cutnea difusa
Erupciones medicamentosas
Escaras
Neoplasia
Sarcoma de Kaposi
Infecciones fngicas:
Candidiasis: miconazol crema al 2%, 2 aplicaciones/da
Dermatofitosis : ver micosis superficiales, captulo 4.
Infecciones vricas:
Zoster: tratamiento local y analgsicos, ver herpes y zona, captulo 4.
En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir aciclovir
dentro de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das
Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das
Herpes simplex : tratamiento local, ver herpes y zona, captulo 4.
Condilomas acuminados: ver captulo 9.
Infecciones bacterianas:
Forunculosis, imptigo, piodermitis, foliculitis crnica: tratamiento local ,+/- cloxacilina VO: ver
infecciones cutneas bacterianas, captulo 4.
Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante
6 semanas (en adultos)
Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver piomiositis, captulo 10.
Angiomatosis bacilar:
Adultos: eritromicina VO 2 g/d en 2 a 3 tomas durante 2 meses
o doxiciclina VO 200 mg/d en 2 tomas durante 2 meses
Sfilis primaria y secundaria: ver captulo 9.
Tratamiento
Infecciones fngicas
Candidiasis, dermatofitosis y
micosis profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis, etc.)
Infecciones vricas
Zona
Herpes simplex
Condilomas acuminados
Molluscum contagiosum
Infecciones bacterianas
Forunculosis
Imptigo y piodermitis
Hidrosadenitis axilar
Piomiositis
Angiomatosis bacilar
Sfilis
Definiciones y etiologas
219
CAPTULO 9
Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Litiasis urinaria
223
Cistitis aguda
224
Pielonefritis aguda
226
Prostatitis aguda
228
229
Secrecin uretral
231
233
lceras genitales
236
239
240
Condilomas
243
244
Metrorragias
246
Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 224) o una
pielonefritis (pgina 226).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 226), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
223
Cistitis aguda
Cistitis aguda
La cistitis es una infeccin de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las
mujeres y las nias a partir de los 2 aos de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a
95% de las infecciones. Los dems grmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp,
Klebsiella sp y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.
Signos clnicos
Escozores urinarios y polaquiuria (emisin frecuente de pequeas cantidades de
orina); en nios: llanto al orinar; incontinencia de orina.
Y
Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y
sntomas sistmicos en nios.
Descartar siempre una pielonefritis (ver pgina 226).
El sntoma escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico. En presencia
de una secrecin vaginal anormal, ver pgina 233.
Laboratorio
Test de la tira reactiva:
Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos
(testigos de un fenmeno inflamatorio).
Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infeccin
urinaria.
Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnstico clinico.
Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomienda
realizar un examen de orina con microscopa y urocultivo, si estan disponibles, para
confirmar la infeccin urinaria e identificar el grmen implicado, particularmente en
nios y mujeres embarazadas.
Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos
y/o nitritos en pacientes con signos tpicos de cistitis justifica la prescripcin de
tratamiento antibitico emprico.
Observacin: independientemente de estos resultados, en las zonas donde la
esquistosomiasis urinaria es endmica, una hematuria macroscpica o la deteccin de
sangre en la orina con tira reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis,
particularmente en nios de entre 5 y 15 aos, incluso siendo posible la presencia
concomitante de una infeccin urinaria.
Tratamiento
Cistitis en nias 2 aos
3 das
224
225
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
La pielonefritis es una infeccin del parnquima renal, potencialmente severa, en
particulier en mujeres embarazadas, recin nacidos y lactantes. Los grmenes
responsables son los mismos causantes de cistitis (ver pgina 224).
Signos clnicos
Recin nacidos y nios pequeos
Los sntomas no son especficos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El
abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico. Por el
contrario, el nico signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
El cuadro puede ser severo en el recin nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del
estado general, alteracin de la consciencia, tez griscea, signos de shock.
En la prctica, debe sospecharse infeccin urinaria ante fiebre sin causa identificada o
sndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.
Nios ms mayores y adultos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria, etc.)
Y
Fiebre > 38,5C y dolor lumbar (con frecuencia unilateral) o abdominal
Laboratorio
Ver cistitis pgina 224.
Tratamiento
Antibioterapia en nios
Nios menores de un mes
cefotaxima IV: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
o ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
+ gentamicina IM o IV: 5 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
Nios mayores de un mes
ceftriaxona IM o IV: 50 mg/kg/da en una inyeccin hasta la mejora clnica (3 das
como mnimo) y substituir por amoxicilina/cido clavulnico VO: 45 a 50 mg/kg/da
divididos en 2 tomas o cefixima VO: 8 mg/kg/da en una toma (en nios 3 meses)
hasta completar 10 das de tratamiento
226
Antibioterapia en adultos
En ausencia de signos de gravedad
ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
o cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, sepsis, shock sptico) o
factores de riesgo para mala evolucin (desnutricin, patologa asociada, etc.
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das como mnimo y substituir
por cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 das de
tratamiento (hasta 21 das segn la evolucin clnica)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das en caso de
sepsis
o, en su defecto:
ampicillina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones durante 3 das como mnimo
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das y substituir por
amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 14 das de
tratamiento
Tratamiento de la fiebre y del dolor (de preferencia paracetamol que AINS, pgina 26).
Buena hidratacin de los pacientes (1,5 litro/da en adultos), especialmente los nios
(riesgo de deshidratacin); tratar la deshidratacin si est presente (pginas 305 a 311).
En las formas severas, manejo del shock sptico.
227
Prostatitis aguda
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor
perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 29)
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
228
Ver
Excrecencias ano/genitales
2 Recordar que, en les regiones dnde la esquistosomiasis por S. haematobium es endmica, los sntomas de
infeccin genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver pgina 151).
229
3 La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo
230
Secrecin uretral
La secrecin uretral se encuentra casi exclusivamente en el hombre. Los principales
grmenes implicados son Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis
(clamidiasis).
La presencia de secrecin uretral debe ser constatada mediante un exmen clnico1. En
el hombre, masajear suavemente la uretra si la secrecin uretral no es visible. Tambin
debe buscarse una secrecin uretral en los pacientes que se quejen de dolores/
irritaciones durante la miccin (disuria).
Conducta a seguir
El paciente se queja
de secrecin uretral
o disuria
Buscar antecedentes
y examinar
SI
NO
Existe otra
enfermedad genital?
NO
Volver a ver
al paciente si los
sntomas persisten
SI
Administrar el
tratamiento apropiado
Laboratorio
Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. En
ausencia de tests de diagnstico rpido vlidos, el tratamiento es emprico.
En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloracin
con azul de metileno o tincin de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).
1 En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la emisin
231
Secrecin uretral
1 g dosis nica
Tratamiento de la gonococia
MS
cefixima VO:
doxiciclina VO:
ceftriaxona IM:
espectinomicina IM:
2 g dosis nica
En la mujer embarazada
azitromicina VO:
1 g dosis nica
eritromicina VO:
2 g/da divididos
en 2 a 4 tomas durante 7 das
MS
cefixima VO:
ceftriaxona IM:
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.
232
Conducta a seguir
Ver esquema en la pgina siguiente.
Laboratorio
Los anlisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de la
vaginitis nicamente, su inters es por tanto limitado.
El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de
Trichomonas vaginalis mviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans y
clulas clave en la vaginitis bacteriana.
La anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de
Gram no resulta sensible en las mujeres y no se recomienda.
233
Conducta a seguir
La paciente se queja de
secrecin vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva,
etc.
NO
SI
Buscar un dolor
abdominal bajo
o dolor al movilizar
el cuello
SI
NO
SI
NO
Edema de la vulva,
secrecin vaginal espesa,
eritema, excoriaciones?
SI
Tratar adems
una candidiasis
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda
mujer que presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de
riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses
234
Tratamiento de la paciente
Cervicitis
Tratar una clamidiasis Y una gonococia:
En la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis
azitromicina VO:
1 g dosis nica
Tratamiento de la gonococia
MS
cefixima VO:
doxiciclina VO:
ceftriaxona IM:
espectinomicina IM:
2 g dosis nica
En la mujer embarazada
azitromicina VO:
1 g dosis nica
eritromicina VO:
2 g/da divididos
en 2 a 4 tomas durante 7 das
MS
cefixima VO:
ceftriaxona IM:
Candidiasis vulvovaginal
clotrimazol
Tratamiento de la pareja
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el
paciente, sea sintomtico o no.
En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja slo se trata si es sintomtica
(inflamacin y picor en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/da durante
7 das.
235
lceras genitales
Ulceras genitales
Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los
rganos genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe
sugerir una infeccin de transmisin sexual
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus
ducreyi (chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis
(linfogranuloma venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)1 son menos
frecuentes.
Conducta a seguir
El/la paciente se queja de lcera genital
Presencia de lesin/ulceracin/vesculas?
NO
SI
SI
Buscar otra
enfermedad
genital.
Si existente,
administrar el
tratamiento
apropiado. Si
no, tranquilizar.
Tratar un
herpes genital
NO
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un
anlisis RPR o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un
anlisis positivo puede ser reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
1 El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del
Sur, Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.
236
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis nica (la mitad de la dosis en cada nalga)
o, en caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
Chancro blando
azitromicin VO:
1 g dosis nica
ceftriaxona IM:
ciprofloxacino VO:
eritromicina VO:
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Observacin: tratar simultneamente una sfilis Y un chancro blando pues estas
infecciones son frecuentes y difciles de distinguir clnicamente.
Linfogranuloma venreo
doxiciclina VO:
eritromicina VO:
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
237
lceras genitales
Donovanosis
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no,
salvo en el caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).
238
Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Precedido de parto
o aborto?
SI
NO
SI
Consultar a gineclogo
o cirujano**
NO
NO
SI
SI
Administrar
el tratamiento
apropiado
Otra
enfermedad
diagnosticada*?
NO
Referir
SI
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
* Buscar otra causa (especialmente patologa digestiva o urinaria).
** Sospechar patologa en relacin a un embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino)
o una complicacin (peritonitis, absceso plvico).
239
Signos clnicos
Infecciones de transmisin sexual
El diagnstico puede ser difcil puesto que las manifestaciones clnicas son variadas:
Los sntomas sugestivos son: dolores abdominales, secrecin vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
Una infeccin es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a uno
o varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.
Infecciones despus de un parto o un aborto
El cuadro clnico a menudo es tpico con, en los 2 a 10 das siguientes a un parto
(cesrea o parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontneo):
Fiebre, generalmente elevada
Dolor plvico o abdominal
Loquios malolientes o purulentos
Utero grande, blando y/o doloroso al examen
Descartar retencin de placenta.
En los primeros estados, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores
abdominales, ligeros.
Tratamiento
Los criterios de hospitalizacin son:
Paciente cuyo aspecto sugiere una infeccin severa o complicada (p.ej. peritonitis,
absceso, septicemia)
Diagnstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
Ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de
las 48 horas
Las dems pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de
manera sistemtica al tercer da de tratamiento para evaluar la mejora clnica
240
1 En mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
En las IGA de transmisin sexual, la azitromicina en dosis nica es insuficiente para tratar la chlamidiosis.
241
242
Condilomas
Los condilomas son tumores cutneos o mucosos benignos debidos a determinados
papilomavirus (VPH).
Signos clnicos
Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto de
coliflor) o mculas (condilomas planos) ms difciles de distinguir. Los condilomas
pueden ser externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos (vagina, cuello
uterino, uretra, recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicacin de realizar un
examen con espculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examen
puede mostrar un tumor lcero-granuloso del cuello que evoca un cncer asociado al
papilomavirus1.
Tratamiento
La eleccin del tratamiento depende del tamao y de la localizacin de los condilomas.
En los pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las
recadas ms frecuentes.
Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la vagina
El paciente puede aplicarse l mismo la solucin de podofilotoxina 0,5%2 pero en el caso
de los condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal mdico.
Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo de
algodn, aplicar la solucin sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secar
al aire. En el caso de los condilomas vaginales, dejar secar la solucin antes de retirar el
espculo.
La solucin se aplica 2 veces al da, 3 das consecutivos a la semana durante 4 semanas
como mximo.
Las preparaciones a base de podofilino estn contraindicadas en las mujeres
embarazadas3 o lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales,
rectales, orales o en los condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceraciones
dolorosas.
Condilomas externos > 3 cm; condilomas cervicales, intrauretrales, rectales, orales y
condilomas en la mujer embarazada o lactante
Escisin quirrgica o crioterapia o electrocoagulacin.
1 Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas genitales
en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido actico o
frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn diagnstico).
2 La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante 4 semanas.
3 El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento puede
ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de cesrea: es
excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a nio es muy
bajo.
243
244
Laboratorio
Candida
albicans
(candidiasis)
Trichomonas
Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces
vaginalis
maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10
(tricomoniasis)
a un 50% de los casos).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, balanitis,
uretritis con secrecin discreta y a veces disuria.
Vaginitis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis y
otras
bacterias)
Mujer:
Mujer: insuficientemente sensible.
secrecin vaginal, cervicitis (secrecin muco Hombre: coloracin de Gram o al
purulenta del cuello), disuria (asintomtica en un
azul de metileno: diplococos intra50% de los casos);
celulares y polinucleares neutrofilos
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
(ms de 4 por campo).
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces
disuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).
Signos clnicos
Mujer:
secrecin vaginal, cervicitis y con menos frecuencia
disuria (asintomtico en ms de un 50% de los casos);
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis).
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos.
Si no, uretritis con secrecin discreta y/o disuria.
Chlamydia
trachomatis
(clamidiasis)
Neisseria
gonorrhoeae
(gonococia)
Grmenes/
Infecciones
En la mujer:
clotrimazol: un cp gin. de 500 mg dosis
nica
o clotrimazol: un cp gin. de 100 mg/da
durante 6 das
o nistatina: un cp gin. de 100 000 UI/da
durante 14 das
En el hombre:
crema de miconazol 2%: 2 aplicaciones/da
durante 7 das
Tratamiento
El diagnstico es clnico.
Si el contexto lo permite, la presencia de
condilomas genitales en una mujer es
una indicacin de despistar lesiones
precancerosas del cuello (inspeccin
visual con cido actico o frotis cervical
u otra tcnica disponible).
Haemophilus
ducreyi
(chancro
blando)
Papilomavirus
humano
(condilomas)
Tratamiento
eritromicina).
1 La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 das (utilizar la
Treponema
pallidum
(sfilis)
Laboratorio
Signos clnicos
Herpes simplex
virus tipo 2
(herpes
genital)
Grmenes/
Infecciones
245
Metrorragias
Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad
frtil hay que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
246
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay
que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que
presenta dolores plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y
pueden orientar errneamente hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o
aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intraabdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de
importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado
mnimo sin relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo (test urinario),
pero un test de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, tranferir a
un centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos
En un contexto de amenorrea: prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO
Reposo
Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares,
contracciones uterinas, cuello abierto.
247
Metrorragias
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico
Segn el momento del embarazo:
Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina.
El aspirado manual por vaco es el mtodo a priorizar (ms fcil de practicar,
menos traumtico y doloroso que un legrado).
La administracin de misoprostol (600 g VO dosis nica) puede permitir evitar el
mtodo instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los
das siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo
instrumental.
Despus de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En
caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital
rpidamente despus de la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al
retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo
importante de perforacin uterina.
En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas):
antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, pgina 241.
Placenta previa
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta
previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo
importante de hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una
hemorragia masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est
dilatado, es posible la percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en
cama y vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto:
transferir a un centro quirrgico.
248
Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos
Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock,
no siempre congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es
intra-abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
Utero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de
latidos fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del
trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta
de relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las
contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces
palpacin del feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
249
Metrorragias
o, en su defecto,
salbutamol perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de
0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una
solucin que contenga 10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las
contracciones hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin
en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
No administrar simultneamente nifedipino y salbutamol.
O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenan: en ambos casos, no
continuar la tocolisis ms all de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.
O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza:
prepararse para hacerse cargo de un recin nacido prematuro.
250
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas
253
256
Quemaduras
266
Abscesos
274
Piomiositis
279
lcera de pierna
281
283
Infecciones dentarias
287
10
Curas
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida
(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene.
No todas las heridas precisan ser cubiertas con un apsito (p.ej. heridas limpias
suturadas hace varios das o pequeas heridas secas sin suturas).
Material
Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de Pean
1 pinza de diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave. Puede incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin
acuosa de polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos
253
10
Curas
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y
esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, preservar su intimidad durante la
cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida
indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin y dolor deber
procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin de la
infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida
linfangitis
crepitacin subcutnea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
254
255
10
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
Normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras
quirrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean.
En caso de heridas profundas, pueden resultar tiles: una o dos pinzas hemostticas,
separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de
sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
256
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material
necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima
cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Lavado inicial
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms
tiempo). Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y
aclarar.
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro
que por inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
257
10
Desbridamiento
El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos
muertos que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas
ms profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
Sutura inmediata de las heridas simples
La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el
paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y
limpiar suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple
reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede
ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las
extremidades superiores o la mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver rabia, pgina 194), heridas de bala, por
explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de inmediato.
Sutura retardada de heridas simples
Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de
inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y el desbridamiento, aplicar un apsito simple sobre la
herida abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la
limpieza total de la herida.
Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr
suturarse.
Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse
Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr
sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto
cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.
258
Figura 1a
Pinza de Kocher
recta, con dientes
Figura 1b
Pinza de Kelly,
curva, sin dientes
10
Figura 1c
Pequea pinza hemosttica,
curva, sin dientes
Figura 1d
Separadores de Farabeuf
259
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2: Cmo sostener el instrumental
260
Figura 3a
Escisin de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
10
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
261
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
Figura 4c
En principio el primer nudo
debe ser plano.
Figura 4d
El segundo nudo se har
en el sentido contrario.
262
Figura 4e
Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
10
Figura 4h
Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
263
Figura 5a
Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c
Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e
Bordes mal encarados
Figura 5f
No hacer el nudo sobre la herida.
264
10
265
Quemaduras
Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos,
elctricos, qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en
ocasiones pueden comprometer el pronstico vital y/o funcional.
< 1 ao
1-4 aos
5-9 aos
10-15 aos
Adultos
Cabeza
19
17
13
10
Cuello
Tronco ant.
13
13
13
13
13
Tronco post.
13
13
13
13
13
Glteo der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Glteo izq.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Perin
Brazo der.
Brazo izq.
Antebrazo der.
Antebrazo izq.
Mano der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Mano izq.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Muslo der.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Muslo izq.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Pierna der.
5,5
Pierna izq.
5,5
Pi der.
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
Pi izq.
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
266
Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej.
quemadura de la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del
antebrazo izq. en un nio de 2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
Profundidad de las quemaduras
A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemaduras
muy profundas (3 grado, carbonizacin), es imposible determinar, a la llegada, la
profundidad de las quemaduras. La diferenciacin es posible pasados los das D8-D10.
Quemadura superficial al D8-D10
Normal o dolor
Textura
Lisa y flexible
Firme o indurada
Aspecto acartonado (pergamino, cuero)
Aspecto
Fibrina recubriendo
Poca o ninguna hemorragia
al escarificar
Curacin
Sensibilidad
Color
10
Quemaduras
0-8h
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 8 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
8 - 24 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 16 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
24 - 48 h
* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h
por los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)
Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en
caso de inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo
a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en funcin de la presin arterial sistlica (PAS) y de la
diuresis. No provocar una sobrecarga volmica. Reducir los aportes si la diuresis
excede el lmite superior.
268
Quemaduras no elctricas
PA (mmHg)
Diuresis
Nios < 1 ao
PAS 60
PAS 70 a 90 + (2 x edad)
PAS 100
1 a 2 ml/kg/h
1 a 1,5 ml/kg/h
0,5 a 1 ml/kg/h
1 a 2 ml/kg/h
269
10
Quemaduras
Control de la infeccin
El control de la infeccin es una preocupacin constante hasta la cicatrizacin. La
infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes y ms graves:
Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutneo).
Gestin rigurosa de la quemadura (renovacin de los vendajes, escisin precoz).
Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 das) de los ms antiguos ( 7 das).
No dar antibioticoterapia por va general en ausencia de infeccin sistmica. La infeccin
se define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5C
o < 36C, taquicardia, taquipnea, aumento de glbulos blancos en ms del 100% (o
disminucin significativa de los glbulos blancos).
En caso de infeccin sistmica, iniciar una antibioticoterapia probabilstica:
Nios > 1 mes:
cefazolina IV: 75 mg/kg/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da en
2 tomas
Adultos:
cefazolina IV: 6 g/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 1,5 g/da en 3 tomas
Una infeccin local sin signos de infeccin sistmica precisa un tratamiento tpico
con sulfadiazina argntica.
Otros cuidados
270
271
10
Quemaduras
272
10
273
Abscesos
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente
por el Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que
contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento
posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al
tratamiento mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) VO
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 4 g/da divididos en 3 tomas
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso:
compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo:
riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
Material
274
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.
Exploracin digital (Figura 8b)
Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear
otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso
y sus vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto
seo. En este ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
Drenaje (Figura 8c)
Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la
cavidad. Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El
drenaje se ir retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a
5 das.
10
Figura 8a
Incisin con el bistur
275
Abscesos
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Figuras 8: Cura quirrgica de un absceso
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico
Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche
con un saca-leches.
276
Figura 9a
Localizaciones de los abscesos
en el seno
Figura 9b
Incisiones: radial, periareolar
o submamaria
10
Figura 9c
Incisin submamaria
Figura 9d
Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
277
Abscesos
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
278
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 274).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de
abscesos descritas en la pgina 275. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de
ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 274 y 275).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,
respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
279
10
Piomiositis
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Figura 11a
Incisin amplia
Figura 11b
Diseccin del msculo con una pinza de
Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente.
Figura 11c
Exploracin y extraccin del pus
con el dedo
Figura 11d
Drenaje con una lmina fijada a la piel
280
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular
neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes)
permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente
(ver dolor, pgina 29).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 105).
281
10
lcera de pierna
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
PPF
eritromicina VO
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
282
de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparicin de
flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 das despus de la mordedura. En el sentido contrario,
la detencin de sangrado precede la normalizacin biolgica de la coagulacin.
283
10
Tiempo
trascurrido
despus de la
mordedura
0
Agresores
posibles
Signos clnicos
Mordedura
Huellas de dientes o colmillos
Dolor en el sitio de la
mordedura
Envenenamiento
10 a 30
minutos
Hipotensin, miosis,
salivacin y sudoracin
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio:
dolor intenso, edema
regional extenso
30 minutos
a 5 horas
30 minutos
a 48 horas
Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Vipridos
Crotlidos
Va venosa perifrica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Antalgicos3.
Anti-inflamatorio VO3 o IV.
Elpidos
Necrosis
Sndrome hemorrgico,
Vipridos
epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos
o CIVD
Elpidos
Shock
6 horas
o ms
Conducta a seguir
Vigilancia de anomalias de la
coagulacin en tubo seco.
Transfusin de sangre fresca en caso
de anemia masiva.
Ver estado de shock, pgina 17.
Tranquilizar al paciente.
Enviar a casa al cabo de 12 horas.
284
10
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si el prurito es importante.
286
Infecciones dentarias
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria.
La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario
dependen de su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras
regiones anatmicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.
MSF.
287
10
Infecciones dentarias
2 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
288
CAPTULO 11
Otras patologas
291
294
297
Problemas psquicos
298
11
HTA no complicada
Pacientes de + de 65 aos
diurtico tiazdico
Pacientes diabticos
HTA complicada:
Tras un AVC
diurtico tiazdico
beta-bloqueante
IECA
IECA
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.
1 Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
a un efecto rebote.
291
11
292
293
11
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
295
11
Tratamiento etiolgico
Hipertensin arterial (pgina 291); anemia (pgina 37)
Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1
tiamina IM
o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
Reumatismo articular agudo
Antibioterapia
benzatina bencilpenicilina IM
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la
velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un
periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la
disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y
continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por
completo los corticoides.
Profilaxis secundaria
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en
caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
benzatina bencilpenicilina IM
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
296
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el
recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Aceite yodado por va oral
en una toma al ao
(cpsula de 200 mg de yodo)
Nios de menos de un ao
1 cpsula
Nios de 1 a 5 aos
2 cpsulas
480 mg (1ml)
Nios de 6 a 15 aos
3 cpsulas
480 mg (1 ml)
Mujeres embarazadas
o mujeres en edad reproductiva
2 cpsulas
480 mg (1 ml)
Poblacin
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
297
11
Problemas psquicos
Problemas psquicos
Ante la aparicin de sntomas de carcter psiquitrico, descartar siempre la presencia
de una afeccin orgnica: problemas neurolgicos pueden hacer pensar en una psicosis,
un hipertiroidismo puede manifestarse por un estado de ansiedad, una hipoglicemia
por un estado de agitacin, etc. Proceder a un examen clnico minucioso, prestando
especial atencin a posibles antecedentes somticos, incluso, y sobre todo, si el paciente
ha presentado ya antecedentes psiquitricos.
Por otro lado, sntomas de carcter somtico pueden ser signo de un problema mental,
aunque la decisin debe tomarse siempre por eliminacin, por ejemplo: disnea,
palpitaciones en el marco de un ataque de pnico (crisis aguda de ansiedad); anorexia,
dolores en el marco de un sndrome depresivo; conviccin delirante de que algn rgano
ha sido afectado en el caso de problemas psicticos. Es en realidad el problema
subyacente el que debe ser considerado y tratado.
Tambin pensar en:
El consumo de sustancias txicas: la intoxicacin por causa de ciertas sustancias
(alcohol, disolventes, opiceos, marihuana, etc.) o bien el dejar de tomar estas
sustancias pueden manifestarse a travs de sntomas psiquitricos (depresin,
ansiedad, alucinaciones, problemas de comportamiento, etc.). Su uso puede ir
acompaado de problemas psiquitricos, pero generalmente hay que esperar hasta el
fin de la intoxicacin y dejar pasar el periodo de abstinencia antes de poder
diagnosticarlo.
Manifestaciones culturalmente codificadas: un comportamiento que pueda
parecernos patolgico, podra ser considerado banal en el seno de una determinada
cultura. Por ejemplo, ver aparecer un muerto y conversar con l durante el periodo
de duelo puede corresponder tanto a un fenmeno normal como a un delirio. De ah
la importancia de trabajar con informadores (en el sentido antropolgico del
trmino) para que nos ayuden a identificar aquellos factores culturales con los que no
estemos familiarizados.
Depresin
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (encarcelamiento,
desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros das de un duelo, y de
entrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibles
las charlas de apoyo y un tratamiento ansioltico).
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
menos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del
paciente, con sntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminucin del inters y del
placer, fatiga, agitacin o enlentecimiento, trastornos del sueo y del apetito,
sentimiento de desvalorizacin, de culpabilidad, problemas de concentracin,
ansiedad.
En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el paciente
pueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido de
forma regular (apoyo, evaluacin de la adherencia y de la evolucin clnica):
administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y
aumentarla gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en
una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
El riesgo de suicidio por disminucin de la inhibicin aumentan del 10 al 15 da: es
posible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/da en 2 o 3 tomas, durante 15 das como
mximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresin, ansiedad o de
insomnio que no permitan llevar una vida normal.
299
11
Problemas psquicos
300
Intervenciones psicolgicas
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal.
Hay que recordarle que mejorar pero que tardar tiempo en hacerlo, que jams
olvidar lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultar menos
doloroso.
Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de una
entrevista en la que se le escuchar con atencin: no slo instarle a que explique lo
que le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, odo), sino tambin lo que ha pensado y
sentido. La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando:
opinar o juzgar, expresar sus propias emociones;
tranquilizar o utilizar frases como no es culpa tuya, al menos has logrado
sobrevivir, pues con ello podramos estar negando todo lo que pueda estar
sintiendo el paciente;
ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deber decidir en
todo momento hasta dnde desea llegar).
Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni an
as se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por un
especialista de forma individual.
Intervenciones conductuales
Es importante tranquilizar al paciente proporcionndole la seguridad fsica y material
necesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las que
slo conseguir agravar los sntomas que padece), y a que participe en actividades
comunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro.
Tratamiento con frmacos psicotrpicos
Las benzodiazepinas deben administrase con prudencia: resultan poco eficaces e
inducen rpidamente a una dependencia (ver puesto de los medicamentos y su utilizacin,
pgina 298). Pueden resultar eficaces en el caso de insomnio durante un tiempo breve.
La clomipramina tiene un impacto sobre los estados de ansiedad, la hipervigilancia y
puede permitir la disminucin del sndrome de repeticin traumtica. Su prescripcin
est indicada si los sntomas persisten tras tomar las medidas descritas ms arriba o si
un sntoma depresivo viene a complicar el cuadro existente:
clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla
gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
Las intervenciones especficas, realizadas durante los das posteriores al trauma
permiten, en algunos casos, disminuir la intensidad y la duracin de los sntomas. En
ausencia de profesionales de salud mental en el terreno, los puntos intervenciones
psicolgicas e intervenciones conductuales pueden resultar de gran utilidad.
301
11
Problemas psquicos
Psicosis
Estados patolgicos, agudos o crnicos, caracterizados por la existencia de ideas
delirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones,
manas persecutorias, etc.). El delirio se acompaa a veces de una disociacin (en el caso
de la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de la
unidad psquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesa
la continuidad en el discurso y el pensamiento.
Los sntomas mejoran con la administracin durante un largo periodo de tiempo de
haloperidol VO (3 a 10 mg/da). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar til
prescribir tambin biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al da). El tratamiento debe
comprender medidas psicoteraputicas y socio-teraputicas y apoyarse en profesionales
de salud mental locales si los hay (an ms cuando existe el peligro de confusin creada
por manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados de
trance, personas posedas).
Agitacin
La agitacin psicomotriz requiere unos procedimientos diagnsticos muy difciles de
implementar de entrada.
A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con slo dos personas,
empezando por un enfoque somtico: no se siente bien, hay que tomarle la tensin
y un examen mdico. Intentar despus ver si la persona est desorientada, si es o no
coherente (trastornos psicticos).
No olvidar jams las causas mdicas (ej: problemas neurolgicos), y txicas
(embriaguez, sndrome de abstinencia).
En caso de agitacin moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria:
diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y
60 minutos.
En caso de agitacin importante, y/o si existen signos de psicosis (prdida del
contacto con la realidad, delirio):
clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como mximo en
un periodo de 24 horas.
Insomnio
Insomnio ligado a las condiciones de vida (vida en la calle, en una institucin, etc.): no
hay tratamiento especfico..
Insomnio ligado a un problema somtico: no dar hipnticos, tratar la causa (por
ejemplo tratamiento antlgico si hay dolor).
Insomnio ligado al tratamiento medicamentoso (corticoides), a la ingestin de
sustancias txicas (alcohol, etc). La conducta a seguir depender de cada caso.
Insomnio revelador de un trastorno mental (depresin, ansiedad, neurosis traumtica,
estado delirante): es posible prescribir un tratamiento sintomtico (diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche) pero durante un periodo no superior a 15 das. Se hace
indispensable tratar el trastorno subyacente.
Insomnio aislado, a menudo reactivo: tratamiento sintomtico con diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 das.
302
Anexos
El botiqun mdico interinstitucional de emergencia
Anexo 2 (OMS)
305
312
315
Principales referencias
318
ndice
320
Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea53
A-2.1
Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
1. Observe:
Estadoa
Ojosb
Sed
2. Explore:
Signo del
pliegue
cutneoc
3. Decida:
4. Trate:
Lcido, consciente
Normales
Bebe normalmente, no
est sediento
Inquieto, irritable
Hundidos
Bebe con avidez, est
sediento
Letrgico o insconsciente
Hundidos
Bebe poco o es incapaz de
beber
Desaparece
rpidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muy
lentamente
El paciente
no presenta signos
de deshidratacin
Si el paciente presenta
dos o ms signos en B,
presenta cierta
deshidratacin
Pese al paciente, si es
posible, y aplique el
plan teraputico B
Aplique el plan
teraputico A
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
305
A-2.2
LascuatroreglasdelplanteraputicoA:
Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin
Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medidalocal.
Edad
24 meses
50-100 ml
500 ml/da
2 - 10 aos
100-200 ml
1 L/da
10 aos
2 L/da
306
EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.
Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.
Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.
Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregidaladeshidratacin.
Leche:
lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche.Sielnioesmayordeseismesesyh adejado decomerdichosalimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;
307
losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos;
hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda);
comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad
vomitarepetidasveces
sevuelvemuysediento
comeobebemuypoco
contraefiebre
tienesangreenlasheces
noserecuperaentresdas
<4 meses
4-11
meses
12-23
meses
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9 kg
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
2-4 aos
11-15,9 kg
800 ml-1,2 L
5-14 aos
15 aos
16-29,9 kg
30 kg
1,2-2 L
2,2-4 L
En la
medida
local
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.
308
EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.
UsecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucindeSROenla
bocadelbeb.
Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza.
Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.
Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.
Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.
Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente.
Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.
309
Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.
Suministro de alimentos
Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial
decuatrohoras.
LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdebenrecibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.
310
Puede usted
proporcionar lquidos
por va intravenosa de
inmediato?
Edad
Lactantes
(menores de 12
meses de edad)
Nios mayores
No
No
No
No
30 minutos*
2,5 horas
Puede beber el
paciente?
5 horas
1 hora*
* Repitaotravezsielpulsoradialtodavaesdbiloimperceptible.
Consigue tratamiento
i.v. en la cercana
(a una distancia de 30
minutos)?
Primero
administre
30 ml/kg en:
311
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
312
313
En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin
psquica compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ............................................ (padre,
madre o representante legal) para lo que corresponda.
314
Benznidazol: Radanil
Biperideno: Akinetn
Bisacodil: Dulcolax
Bitionol: Bitin
Cefixima: Suprax
Cefotaxima : Claforan
Ceftriaxona: Rocephine
Cimetidina: Tagamet
Ciprofloxacino: Ciflox
Ampicilina: Pentrexyl
Anfotericina B: Fungizone
Anfotericina B liposomial: AmBisome
Antimoniato de meglumina: Glucantime
Artemetero: Paluther
Artemetero/lumefantrina = coartemetero:
Coartem, Riamet
Artesunato: Arsumax, Plasmotrim
Artesunato/amodiaquina: Coarsucam
Atenolol: Tenormin
Azitromicina: Zithromax
Clindamicina: Dalacin
Clofazimina: Lampren
Clomipramina: Anafranil
Cloranfenicol: Chloromycetin, Kemicetine
Cloranfenicol oleoso
Clorfenamina = clorfeniramina: Teldrin,
Trimeton
Cloroquina: Nivaquina
Clorpromazina: Largactil, Megaphen,
Thorazine
Cloxacilina: Cloxapen, Orbenin
Coartemetero = artemetero/lumefantrina:
Coartem, Riamet
Codena
Diazepam: Valium
Indinavir: Crixivan
Inmunoglobulina anti-rbica
Doxiciclina: Vibramicina
Inmunoglobulina antitetnica
Efavirenzo: Sustiva
Eflornitina: Ornidyl
Itraconazol: Sporanox
Enalapril: Renitec
Epinefrina = adrenalina
Ergocalciferol = vitamina D2
Lactulose: Duphalac
Gentamicina: Genticina
Gluconato de calcio
Glucosa 10%
Nelfinavir: Viracept
Glucosa 50%
Hidralazina: Apresoline
Hidroclorotiazida: Esidrex, HydroSaluric
Hidrocortisona: Efcortesol, Cortagen,
Solu-cortef
316
Nifedipino: Adalat
Nifurtimox: Lampit
Nistatina: Mycostatin, Nystan
Nitrofurantona: Furadantine
Sulfato de zinc
Omeprazol: Mopral
Suramina: Germanin
Oxibuprocana
Oxitocina: Syntocinon
Tinidazol: Fasigyne
Tioacetazona
Tramadol: Adolonta, Tralgiol
Triclabendazol: Egaten, Fasinex
Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina = trinitrina
Vacuna antidiftrica-antitetnica-antitosferina
Vacuna anti-hepatitis B
Vacuna antimeningoccica A+C
Vacuna antimeningoccica A+C+W135
Vacuna anti-rbica
Vacuna BCG
Vacuna contra el sarampin
Vacuna contra el ttanos
Vacuna contra la encefalitis japonesa
Vacuna contra la fiebre amarilla
Prometazina: Fenergan
Vitamina A = retinol
Quinina
Yodo: Lipiodol
Retinol = vitamina A
Ribavirina: Rebetol, Virazid
Zidovudina: Retrovir
Zinc (sulfato de)
Principales referencias
Principales referencias
Publicaciones OMS
OMS. Tratamiento sintomtico en fase terminal, Ginebra, 1999.
OMS. El tratamiento de la desnutricin grave. Manual de uso para mdicos y personal sanitario
en puestos de responsabilidad, Ginebra, 2000.
WHO. The management of nutrition in major emergencies, Ginebra, 2000.
WHO. The clinical use of blood handbook, Ginebra, 2001.
WHO. Management of severe malaria. A practical handbook, Ginebra, 2000.
WHO. Guidelines for the treatment of malaria, Ginebra, 2006.
WHO in collaboration with MSF. Human African Trypanosomiasis. A guide for drug supply,
Ginebra, 2002.
OMS. Comit de la OMS de expertos sobre la rabia. Serie de informes tcnicos, 8 informe,
Ginebra, 1992.
WHO. Plague manual, Ginebra 1999.
WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular
reference to resource limited settings, Ginebra, 2000.
OMS. Dengue hemorrgico, Ginebra, 1998.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.
WHO. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and
doctors, Ginebra, 2003.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.
WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with
limited resources, 2005.
WHO. WHO Model Formulary, Ginebra, 2006.
Otras publicaciones
American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 2004.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary, n 52, 2006.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed., McGraw-Hill Education, 2004.
318
Principales referencias
319
ndice
ndice
A
Aborto ...............................................................247
Aborto, amenaza..............................................247
Absceso amebiano del hgado .........................88
Absceso amigdalar ............................................54
Absceso dentario agudo .................................287
Absceso dento-seo agudo.............................287
Absceso mamario ............................................276
Absceso parotdeo ...........................................278
Abscesos............................................................274
Afecciones del duodeno ...................................89
Afecciones del estmago ..................................89
Agitacin...........................................................302
Amebiasis ......................................................83,88
Amenaza de aborto .........................................247
Amenaza de parto prematuro .......................249
Amigdalitis aguda .............................................53
Anamnesis ..........................................................10
Anemia hemoltica ............................................38
Anemia ................................................................37
Angiomatosis bacilar ......................................219
Anguiluliasis ....................................................155
Anquilostomiasis .............................................154
Ansiedad...........................................................299
ntrax................................................................106
Ascaridiasis ......................................................154
Asma....................................................................73
Asma agudo .......................................................73
Asma crnico......................................................75
Avitaminosis A.................................................121
Avitaminosis C...................................................93
Bejel....................................................................112
Beri-Beri ............................................................296
Bocio endmico ................................................297
Borreliosis .........................................................182
Botriocefalosis ..................................................152
Bronquiolitis .......................................................64
Bronquitis aguda ...............................................62
Bronquitis crnica..............................................63
Brucelosis ..........................................................176
Campylobacter....................................................213
Candidiasis digestiva.................................92,214
Candidiasis vaginal..................................233,244
Carbunco...........................................................109
Carencia de cido flico....................................38
Carencia de hierro .............................................38
Carencia de vitamina A ..................................121
Carencia de vitamina C ....................................93
320
Dengue ..............................................................201
Dentarias, infecciones .....................................287
Depresin..........................................................299
Dermatitis seborreica ......................................219
Dermatofitosis..................................................103
Dermatologa, examen......................................97
Dermo-hipodermitis necrsicas ....................108
Deshidratacin, protocolo OMS ....................305
Desmodontitis ..................................................287
Diarrea aguda.....................................................83
Diarreas parasitarias .......................................147
Difteria ................................................................55
Disentera................................................86,88,213
Dispepsia ............................................................91
Distomas ...........................................................149
Distomatosis .....................................................149
Dolor abdominal bajo en mujeres .................239
Dolor....................................................................29
Donovanosis.....................................................236
Duodeno, afecciones .........................................89
Eclampsia.....................................................25,293
Eczema...............................................................117
Edema agudo de pulmn ...............................294
Embarazo extrauterino ...................................247
Endometritis .....................................................240
Enfermedad de Chagas...................................142
Enfermedad del sueo ....................................139
ndice
Fasciite necrosante...........................................108
Fiebre ............................................................26,218
Fiebre amarilla .................................................204
Fiebre recurrente por garrapatas ...................183
Fiebre recurrente por piojos ...........................182
Fiebre tifoidea...................................................174
Fiebres hemorrgicas vricas..........................204
Filariasis ............................................................157
Filariasis linfticas ...........................................161
Fornculo..........................................................106
Giardiasis .....................................................83,147
Gonococia genitale ............................231,233,244
Imptigo............................................................105
Infeccin por VIH y SIDA ..............................207
Infecciones cutneas bacterianas...................105
Infecciones dentarias.......................................287
Infecciones difusas crvico-faciales ..............288
Infecciones genitales altas ..............................240
Infecciones genitales.................................229,244
Insomnio ...........................................................302
Insuficiencia cardiaca del adulto...................294
Isosporiasis ................................................147,213
Kala-azar ...........................................................144
Kwashiorkor.......................................................40
Laboratorio, examen..........................................11
Laringitis aguda.................................................51
Leishmaniasis...................................................144
Lepra..................................................................113
Leptospirosis ....................................................180
Leucoplasia oral...............................................214
Linfadenopata persistente generalizada .....216
Linfogranuloma venreo ................................236
Litiasis urinaria ................................................223
Loasis..........................................................128,159
Nematodiasis....................................................154
Neumocistosis ..................................................215
Neumopata aguda............................................66
Neurosfilis .......................................................217
Oncocercosis..............................................128,157
Opistorquiasis ..................................................149
Otitis externa aguda ..........................................57
Otitis media aguda ............................................57
Otitis media crnica supurativa ......................59
Oxiurosis ...........................................................155
Paludismo .........................................................131
Papilomavirus ...........................................243,245
Paragonimosis..................................................149
Parlisis flccidas agudas ...............................193
Parto prematuro, amenaza .............................249
Pediculosis ........................................................101
Pelagra...............................................................118
321
ndice
Peniciliosis ........................................................215
Perforacin gstrica...........................................90
Peste...................................................................178
Pian ....................................................................112
Picaduras venenosas .......................................283
Pielonefritis aguda...........................................226
Pinta ...................................................................112
Piodermitis .......................................................105
Piojos .................................................................101
Piomiositis ........................................................279
Placenta previa.................................................248
Poliomielitis......................................................192
Pre-eclampsia ...................................................293
Problemas psquicos........................................298
Prostatitis aguda ..............................................228
Protozoosis intestinales ..................................147
Psicosis ..............................................................302
Psoas, miositis del............................................280
Psoriasis y VIH.................................................219
Pterigin............................................................128
Puncin lumbar ...............................................166
Quemaduras.....................................................266
Querato-conjuntivitis viral epidmica..........125
Quiste hidatdico .............................................153
Rabia ..................................................................194
Reflujo gastro-esofgico....................................89
Reumatismo articular agudo .........................296
Rickettsiosis eruptivas ....................................185
Rinitis ..................................................................49
Rinofaringitis......................................................49
Rotura uterina ..................................................249
Salpingitis .........................................................240
Sarampin.........................................................189
Sarna ....................................................................98
Secrecin uretral ..............................................231
Secrecin vaginal anormal .............................233
Seno, absceso ....................................................276
Shigellosis ......................................................83,86
Shock anafilctico ..............................................17
Shock cardiognico............................................17
Shock hemorrgico............................................17
Shock hipovolmico ..........................................17
Shock sptico ......................................................17
SIDA ..................................................................207
Sfilis ...........................................................236,245
Sndromes psicotraumaticos ..........................300
Sinusitis aguda...................................................50
Suturas ..............................................................258
322
Teniasis ..............................................................152
Ttanos ..............................................................170
Tifoidea, fiebre .................................................174
Tifus ...................................................................185
Tia ....................................................................103
Tos ferina.............................................................60
Toxoplasmosis cerebral............................217,218
Tracoma.............................................................126
Transfusin sangunea ......................................38
Treponematosis ................................................111
Tricocefalosis ....................................................154
Tricomoniasis ............................................233,244
Tripanosomiasis africana ................................139
Tripanosomiasis americana............................142
Triquiniasis .......................................................156
Tuberculosis pulmonar .....................................78
lcera de pierna...............................................281
lceras gastro-duodenales ...............................89
lceras genitales ..............................................236
Uretritis .............................................................231
Urticaria.............................................................117
Vaginitis ............................................................233
Venenos .............................................................283
VIH, infeccin por ...........................................207
Violencia sexual ........................................230,312
Xeroftalmia .......................................................121
Xerosis cutnea difusa ....................................219
Zona ...................................................................116
Tuberculosis
Francs, ingls
Blgica
Espaa
Francia
Holanda
Suiza