CURSOS AO

MEXICO

LA FUNDACIN AO EN EL NUEVO MILENIO

Dr. Fernando Garca

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaban en una gran
mayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso,
siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor
Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas,
bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e implantes y por un
desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro
Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de
una rehabilitacin temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin
inmovilizaciones

postoperatorias

mediante

yesos,

logrando

tener

una

consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho inslito
para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano suizo, Maurice
Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este
nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una serie
de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert
Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron la decisin
de formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones sobre este
mtodo de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice

E. Mller, junto con sus amigos,

fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las

siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que
quieren decir Asociacin Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna
de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente
investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza de las
tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a las enfermeras, a
travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se
expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las
siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este
pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).
2

El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar

completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del
paciente traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento
quirrgico con instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar
a cabo una movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio inmediato,
eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mnimo de
secuelas postraumticas, reintegrndose lo ms rpidamente posible a sus
actividades habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y
los implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable;
llamaron

veterinarios

experimentacin;

para

poder

hacer

ciruga

histo-patlogos para

poder

ver qu

en

animales

pasaba

de
nivel

microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales;

ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se
inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar
su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en
Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que
alberga varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes reas
de desarrollo.
Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional,
con reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las
que estn representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin
de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Acadmico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de
traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos,
actualmente la Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del aparato
locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el
Internet, con la reciente publicacin del arma ms moderna de educacin
interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de
Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el tratamiento quirrgico

de las fracturas eran:
3

1. Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos de la fractura

2. Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan
rgidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilizacin externa en el
postoperatorio
3. Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los casos
4. Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento

de la Biologa, de tal manera que:
1. La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis del antebrazo.
La reduccin anatmica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares
2. La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en condiciones de
estabilidad relativa para las fracturas diafisarias
3. La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con trazos
articulares, para las difisis es mejor una consolidacin secundaria (con
callo)
4. La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano. De esta
forma el objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue no es el de popularizar
el uso indiscriminado del tratamiento quirrgico de las fracturas, sino el de
realizar una evaluacin cientfica para lograr el ptimo tratamiento del
paciente traumatizado.

BIBLIOGRAFA.
Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of
Fractures. Springer Verlag. Berln. 1965

Heim Urs F.A. The AO Phenomenon. Hans Huber. Bern. 2001

PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSNTESIS

RE- EVOLUCION

Dr. Edgardo Ramos

Introduccin
En este captulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo ms posible, lo
que hemos aprendido en aos anteriores ya no es vigente hoy en da, por lo que debemos
estar dispuestos al cambio.

Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en los seres vivos; por lo tanto, la
biomecnica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la estructura de sostn del
cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las mismas, as como las deformidades y
deformaciones con sus consecuencias y efectos a corto, mediano y largo plazos. Tambin
estudia el comportamiento de los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los
mecanismos de lesin con sus caractersticas y la cintica del trauma (fuerzas que producen
o detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplsima gama en cuanto a
conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda la biomecnica, pero s
la que especficamente se refiere a las bases bajo las que funcionan y se aplican los
implantes para el tratamiento de las fracturas. El movimiento como tal, es estudiado por la
cinemtica.

Los ingenieros de la Fundacin AO indujeron al ortopedista al anlisis y conocimiento de la

biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la
actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecnicos.

Es importante el comprender los trminos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitacin para lograr una
mejor comprensin de los Principios Biomecnicos, por lo que a continuacin se describen.

En mecnica, Fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de reposo o

movimiento de un cuerpo y cuando ste es bloqueado, produce una deformidad. En el
cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el encargado de soportar y manejar
dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir,
5

Esfuerzo es la combinacin de fuerzas aplicadas en una unidad de rea, capaces de

producir una deformacin, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no ser capaz de
deformarlo.

Tipos de Esfuerzo
a) Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra en la
misma direccin

pero en sentido opuesto(centrpeta), hablamos de esfuerzos de

compresin.
b) Cuando dos fuerzas actan en sentido opuesto y se alejan entre s (centrfuga), son
esfuerzos de tensin
c) ) Cuando se aplica una o ms fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y provocan
deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un cuerpo, hablamos de
esfuerzos cortantes (pueden ser de compresin, tensin o combinados) Fig. 1

a)

b)

c)

Figura 1.

Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a los esfuerzos a que se

encuentra sometido; por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

a) Solicitacin

en

Compresin:

cuando

se

ejercen esfuerzos de compresin en el centro de

una columna recta o entre fragmentos. Esto produce acortamiento y el cuerpo se

ensancha.

Solicitacin

en

Flexin:

cuando

se

ejercen

esfuerzos de compresin de manera excntrica en

una columna curva, la solicitacin es en flexin, al
igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la
solicitacin es en flexin, provocando esfuerzos de
compresin en la concavidad y de tensin en la
convexidad del hueso.

Solicitacin
ejercerse

en

Flexin:

esfuerzos

tambin
en

al

sentido

perpendicular cuando existe conformacin

en voladizo, en sentido opuesto pero
diferente punto de aplicacin, se solicita el
hueso en flexin, al igual que aplicando 3
esfuerzos, dos laterales a uno central en
contra.

b) Solicitacin

en

Cizallamiento:

la

oblicuidad en la aplicacin de los esfuerzos

con respecto a los ejes longitudinal y
transversal,

condicionan

corte

en

la

estructura molecular (cizallamiento).

c) En Tensin: los esfuerzos en sentido

opuesto en el plano longitudinal, provocan
solicitaciones en tensin.

d) En Torsin: los esfuerzos de tensin en

sentido opuesto en el plano transversal y
tangenciales

al

hueso,

provocan

solicitaciones en torsin.

TRADUCCIN DE TERMINOS O SINNIMOS

Ingls

Espaol

Significado

Force

Fuerza

Energa capaz de producir deformidad

Stress

Esfuerzo

Combinacin de fuerzas aplicadas a un cuerpo,

fuerza por superficie de rea de aplicacin

Strain

Solicitacin

Deformacin de un cuerpo a la aplicacin de

esfuerzos

Strenght

Resistencia

Capacidad para oponerse a deformidad o fractura

Stiffness

Dureza

Esfuerzo

necesario

para

una

deformidad

determinada

En ocasiones es difcil la diferenciacin entre los trminos, principalmente por la literatura y

las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de costumbre en su uso. Lo
que en ingls se denomina Force en espaol es Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo.
Strain se refiere a las acciones que producen los esfuerzos, es decir, la deformacin sufrida
por la aplicacin de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitacin, mientras que
Strength es la conjuncin de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de un objeto,
siendo en s la Resistencia a la deformacin o a fracturarse. Stiffness se refiere al esfuerzo
necesario para lograr una deformidad determinada en un objeto, hablamos entonces de
Dureza. Mientras que Strain se refiere a la reaccin que existe en el hueso a la aplicacin de
los esfuerzos, es decir, la resistencia a la deformacin, Solicitacin se refiere al efecto de
los esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformacin misma.

FRICCION
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresin es provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la
estabilidad.
La friccin es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos cuerpos y es
directamente proporcional al rea de contacto, a la carga entre sus superficies y a la
irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones,
aumenta la friccin.

PRINCIPIOS BIOMECNICOS PARA OSTEOSNTESIS

Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la
mecnica en los seres vivos, por lo que en osteosntesis, los principios biomecnicos son las
bases mecnicas del funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el
tratamiento de las fracturas.

Osteosntesis: No hemos encontrado una definicin de la palabra, sin embargo, creemos

necesario el conceptualizarla para lograr as un mejor entendimiento. Es la fijacin de
fragmentos seos mediante uno o varios implantes, generalmente metlicos, para el
tratamiento de las fracturas, artrodesis y osteotomas.

Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes
principios biomecnicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes,
por lo que en osteosntesis primero debe ser elegido el principio biomecnico y despus el
implante apropiado que cumpla con ste; por lo que ningn principio biomecnico deber
llevar implcito un implante especfico en su nombre, en su definicin o en su objetivo, ya que
son principios genricos aplicables a cualquier fractura.

Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseo, mal o bien aplicados, cumple
con un Principio Biomecnico.

10

Se hace hincapi en que la biomecnica es muy extensa y abarca una gran cantidad de
variables, por lo que al hablar de Principios Biomecnicos pra Osteosntesis, nos
referiremos exclusivamente a los efectos aplicados directamente por el cirujano y al
funcionamiento de los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuacin se enumeran los

principios biomecnicos:
1.- Compresin
2.- Proteccin
3.- Tirante
4.- Sostn
5.- Tutor Intraseo

DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS

I COMPRESIN
Definicin: Es la friccin realizada por el cirujano entre dos fragmentos mediante la
utilizacin de uno o ms implantes.
Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la
friccin en sus superficies de contacto.
La Compresin puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la direccin
del trazo y la aplicacin del o los implantes, se divide en dos tipos:
1. Compresin Transversal (Radial), es la que se refiere a la friccin ejercida en el eje
transversal del hueso. Se define como transversal ya que la fuerza resultante ser la
suma vectorial entre la accin del tornillo y las fuerzas propias a la inclinacin del trazo
de fractura.
2. Compresin Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del
hueso afectado.
II PROTECCIN (NEUTRALIZACIN)
Definicin: Es el uso de un implante agregado a una osteosntesis insuficiente.
Objetivo: Complementar una osteosntesis insuficiente para evitar su falla.
Cabe mencionar que el trmino de Osteosntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser
estable, como la compresin radial condicionada por tornillos que produce una estabilidad
11

absoluta por friccin pero es insuficiente debido a la dinmica estructural del hueso y a la
magnitud de las fuerzas que soporta con la accin muscular por lo que requiere ser
complementada con otro implante para evitar su falla.
III TIRANTE
Definicin: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con fractura
transversal.
Objetivo: Convertir las solicitaciones de flexin sobre el hueso, en solicitaciones de
compresin en direccin axial en la fractura.
La compresin de direccin axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la
compresin esttica axial en la cortical adyacente al implante y la compresin dinmica axial
en la cortical opuesta.
La Compresin Dinmica Axial, aunque es un comportamiento biomecnico, no se considera
Principio Biomecnico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien
ocasionada por la carga que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento
afectado al ejercerse cargas por el peso corporal, por la funcin muscular o por la
combinacin de ambos, como se demostrar en el captulo correspondiente.
IV SOSTN
Definicin: Cuando el implante funciona como sustituto temporal de soporte seo.
Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte seo.

Soporte seo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre s la carga sin sufrir un
acortamiento.

La falta de soporte seo puede ser condicionada tanto por la conformacin de una fractura,
por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la situacin anatmica de un
trazo, como son los trazos en escoplo o verticales. De acuerdo a la tcnica utilizada por el
cirujano, como sera en la Osteosntesis de Mnima Invasin con Placa (MIPPO por las siglas
en ingls de Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis), la fractura puede ser
estabilizada, sin embargo no se produce friccin entre los fragmentos actuando el implante
como sustituto de soporte seo.

12

V TUTOR INTRAOSEO
Definicin: Efecto de alineacin y estabilizacin de los fragmentos de fracturas mediante
implantes dentro del hueso

Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos seos para la consolidacin.

Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicacin precisa para la aplicacin

de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura de trazo transverso dentro
del istmo de la difisis sea.

El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el alineamiento al no

permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra las corticales o el hueso
esponjoso en los extremos, lo que tambin ofrece cierto y variado grado de estabilizacin

El Tutor Intraseo se utiliza de manera aislada o en combinacin con otros principios de la

siguiente manera:
1- Tutor Intraseo ms Proteccin: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera
dinmica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es
alinear y estabilizar una fractura tanto en sentido rotacional, angular y transversal,
permitiendo compresin dinmica axial limitada y dirigida, que tambin sucede con el
DHS y placas anguladas.
2- Tutor Intraseo ms Sostn: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera
esttica en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y
estabilizar una fractura en todos los planos, manteniendo una distancia entre los
extremos seos, al no existir soporte seo. En el DHS slo se logra cuando se coloca
el tornillo de compresin de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso) y
mantener reducciones anatmicas
3- Tutor Intraseo ms Compresin: Es la aplicacin de un Tutor Intraseo, mediante
la cual puede ejercerse compresin esttica axial para el tratamiento de fracturas
diafisarias transversales, predominantemente en hmero, aunque factible en fmur y
tibia. Aunque es factible lograrla con el DHS, la colocacin del tornillo de compresin
ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su funcin al retirar a la

13

extremidad afectada de la traccin y permitir que acten las cargas musculares y

ponderales.

Los principios biomecnicos en osteosntesis estn determinados por los siguientes

elementos bsicos:
-

El hueso involucrado

El segmento afectado

La conformacin de la fractura

La tcnica utilizada

El implante aplicado

Hueso Involucrado
El comportamiento biomecnico depender del hueso que est siendo tratado debido a que
tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatmico coincide con el mecnico (tibia y fbula)
y Huesos Curvos, es decir, los que su eje mecnico no coincide con el anatmico (el resto).
En un hueso recto no se puede utilizar el principio biomecnico del tirante en un trazo
transversal, slo la compresin esttica de direccin axial. En un hueso curvo, en
cambio, puede utilizarse slo el tirante o el tutor intraseo solo o combinado.

Segmento Afectado
Aunque se coment que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio
del tirante, si se trata de una fractura transversal en el malolo medial (distinto segmento del
mismo hueso), puede ser tratado con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en
este segmento seo la convexidad con la que cuenta, como en las metfisis de otros huesos,
indica segn la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexin. Tambin de acuerdo al
segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas slo mediante el sostn o la
compresin axial, mas no mediante el tirante, pero s mediante el tutor intraseo, pero no con
la doble compresin.

14

Conformacin de la Fractura
De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrn emplear los principios
biomecnicos, as tenemos que en un trazo transversal se puede tratar mediante un tirante o
compresin esttica axial, pero no mediante un sostn, que se utiliza en trazos mltiples
o complejos y en trazos articulares por hundimiento o en escoplo. La proteccin se
utiliza en trazos oblicuos y helicoidales, as como la compresin transversal. El tutor
intraseo aislado o combinado con proteccin y compresin es indicado para los trazos
transversales, pero la combinada con sostn, para trazos complejos.

Tcnica Utilizada
Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Tcnica de Mnima Invasin
con Placa Percutnea se utiliza bajo el principio del sostn. En cualquier otro tipo de trazo, ya
sea simple o complejo, en una fractura oblicua de malolo lateral, al utilizar la tcnica de la
placa dorsal o antideslizante, se condiciona compresin esttica radial con dicha placa, como
se analizar adelante.

Implante Aplicado
El implante es el que debe cumplir con el principio biomecnico de acuerdo a los
lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus caractersticas propias; por
lo tanto, las placas rectas o especiales pueden funcionar bajo cualquier principio, el fijador
externo igual, excepto bajo el de tutor intraseo ni la compresin esttica transversal pura,
los tornillos como sostn o compresin esttica axial y transversal, no como tirante ni como
tutor intraseo. Los clavos son ms limitados en su uso y actan como tutor intraseo aislado
o combinado. Los clavillos y alambres como tirante, proteccin y compresin radial.
Con todo esto, se ampla el horizonte en el conocimiento y aplicacin de los implantes para el
tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que pueden existir en los Principios
Biomecnicos para Osteosntesis.
En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fmur tratado con una placa, el
principio biomecnico es el del tirante, mientras que si lo tratamos con un clavo intramedular
fijado de manera dinmica, entonces el principio biomecnico aplicado es el de tutor
intraseo con proteccin.

15

16

Indicaciones e Implantes
Principio
Compresin
Indicaciones Transversal:
trazos largos y
verticales en
metfisis y slo
en difisis de
peron
Axial: Trazos
transversos
Bilat:
transverso en
hmero distal,
difisis tibial,
epfisis y
metfisis,
artrodesis
Implantes
Transversal:
Tornillos, fijador
hbrido*
Axial: Tornillos,
placas

Bilateral:
Placas, fijador

Proteccin
Cualquier
hueso y trazo
susceptibles
de
compresin
la cual
resulta
insuficiente

Tirante
Trazos
transversos
en huesos
curvos,
rtula,
algunas
avulsiones
y malolos

Sostn
Cualquier
hueso,
segmento y
trazos sin
soporte seo

Cualquier
implante ms
otro que lo
complemente
,
principalment
e tornillos +
otro

Placas,
alambres +
clavillos y
fijador

Cualquier
implante o
implantes

Tutor Intraseo
Istmo de difisis
hmero, fmur y
tibia
transversales
+ Proteccin:
trazos con
soporte seo en
3/5 de difisis
mismos huesos.
+ Sostn:
Igual sin soporte
seo
+ Compresin:
trazos
transversales
Clavos sin
orificios
+ Proteccin:
clavos c/orificios,
DHS, placas
anguladas,
placas en
osteoporosis,
clavos ms
fijador
+ Sostn: clavos
c/orificios, DHS,
placas
anguladas,
gammas, placas
en osteoporosis
+ Compresin:
clavos c/orificios

* El fijador hbrido puede realizar compresin esttica radial en trazos oblicuos gracias a la
oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la proteccin que ofrece el
fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostn cuando el trazo es en escoplo o
fragmentado.

17

BIBLIOGRAFA
-

Frankel. BIOMECNICA ORTOPDICA. Editorial Jim 1972

Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th
edition, New Jersey, 1998.
Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part
I, Part II. Feb May 2000.
Lea Susan. FISICA NATURALEZA DE LAS COSAS. International Thomson
Editores. Vol. I. Mxico 1999.
Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991.
Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition.
1991
Owen R. FUNDAMENTOS CIENTFICOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA. Ed.
Salvat. Barcelona 1984.
Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico,
1981.
Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima
primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.
Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version.
Thieme Stuttgart New York 2000.
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer
Verlag. 1982.

18

GENERALIDADAES DE LOS TORNILLOS

Dr. Gilberto Meza Reyes

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos

que se utilizan para fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de
6.5 y 4.5 milmetros. Para fragmentos medianos los tornillos con dimetros de
4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm
de dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como

tornillos para tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca.
Los dems tornillos son utilizados como tornillos para tejido seo cortical o
compacto. Sin embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular
tambin.

TORNILLO DE CORTICAL

Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen

dos diseos bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste
ltimo con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la
porcin cercana a la cabeza.

DIMENSIONES

TRADICIONAL

DE VASTAGO

Dimetro de la rosca

4.5

4.5

Dimetro del ncleo

3.0

3.1

Broca para canal liso

4.5

4.5

Broca para canal de rosca

3.2

3.2

Dimetro del machuelo

4.5

4.5

19

El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel

del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la
difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la

longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES

ACERO INOXIDABLE

TITANIO

Dimetro de la rosca

6.5

6.5

Dimetro del vstago

4.5

4.5

Dimetro central
Broca para canal de rosca
Dimetro del machuelo

3.0
3.2

3.2
3.2

6.5

6.5

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN

As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer

exactitud milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos
implantes, debe tener las mismas caractersticas.

Con base en el anlisis de los resultados en la experimentacin con los

tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el xito de la
Osteosntesis es la tcnica de aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin
20

con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden
ocasionar una prdida en la fijacin de los implantes. De esta manera se
garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de producir un
retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1)

Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los

casos de compresin esttica, siempre perpendicular al trazo
y al plano de la fractura.

2)

Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando

sea requerido. Broca cortante.

3)

Medicin del tornillo.

4)

Avellanado.

5)

Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir

cuidadosamente los pasos de la tcnica quirrgica. Nunca omita pasos.
Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran
diferencia

BIBLIOGRAFA:
1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag
Ibrica.
Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las
fracturas..Panamericana.1989.19-30.

21

FUNCIONES GENERALES DE LAS PLACAS

Dr. Fernando Garca
Las placas han sido empleadas como mtodo de fijacin de las fracturas desde hace mucho
timepo, en un principio, la falta de materiales estandarizados provocaron que los resultados
que se conseguna no fueran del todo satisfactorios ni tampoco uniformes.
Robert Danis y su ingenioso diseo del coaptor revolucion el tratamiento de las fracturas
de las difisis y permiti el desarrollo de la Osteosntesis moderna, sirviendo como base para
las investigaciones que realiz la AO.
Las placas tienen diferentes formas y tamaos para poderse acomodar mejor a las
diferentes reas anatmicas pero esta forma y tamao NO DETERMINA LA FUNCIN de las
mismas, la funcin que vaya a tener una determinada placa la determina el cirujano.
Aunque hay ciertas placas especiales, que tienen una determinada forma, esa forma es para
que se adapten al hueso, pero no para determinada funcin, la funcin se la va a dar el
cirujano.
Para fijar las placas necesitamos usar un tornillo, a este tipo de tornillo le llamaremos
tornillo de fijacin
Las placas tienen una forma determinada para poderlas adaptar a ciertas reas anatmicas,
si la principal funcin de estos tornillos es para fijar una placa al hueso, es preferible
que este tornillo tenga rosca en ambas corticales, hacemos orificio de rosca en ambas
corticales, utilizaremos una sola broca cuyo dimetro est en relacin con el dimetro del
ncleo del tornillo, cortamos rosca en ambas corticales con un macho y con esta tcnica
estaremos utilizando una tornillo de fijacin, para fijar una placa al hueso.
Ahora, si utilizamos un tornillo de esponjosa para fijacin, utilizaremos la misma
tcnica que cuando usamos el tornillo de esponjosa como tornillo de compresin, esto
es, usamos una misma broca en ambas corticales

De acuerdo con los principios Biomecnicos de Osteosntesis las placas pueden ser
empleadas de tres formas:
Placa bajo el principio de la proteccin
Placa bajo el principio de sostn
Placa bajo el principio del tirante
Esta es la forma adecuada de denominar a las placas de acuerdo a su funcin ya que es
errneo llamarlas placa de compresin, sino placa bajo principio de proteccin, sostn o
tirante.
A cualquier placa podemos hacerle tres procedimientos:
Amoldarla
Pretensarla
Tensarla
22

Amoldar.
Amoldar dice el diccionario que es amoldar una cosa a un molde, as que como las placas
vienen rectas y el hueso al cual se adaptan no lo es, debemos amoldarla a la forma que
tiene el hueso.
A toda placa en general debemos amoldarla, solamente en los casos en que la placa se
vaya a adosar a un segmento de hueso recto la podremos dejar sin amoldar, pero en
general a toda placa debemos amoldarla. Toda placa que se coloque debemos amoldarla.

Este amoldado no es fcil, primero debemos tomar la forma del hueso con una plantilla
maleable y esa misma forma que tenemos en la plantilla es la que debemos darla a la placa.
Para poderlo hacer necesitamos dos intrumentos:
El doblador de placas tipo prensa y
Los triscadores
Cada uno de estos instrumentos tiene su uso particular, ya que es muy frecuente que se
utilicen indistintamente uno o el otro pero cada uno de ellos tiene funciones diferentes.
Si queremos doblar una placa debemos usar una prensa. En cambio para torcer una placa
hacerle una forma espiral debemos usar los triscadores.
Para doblar siempre con la prensa
Para torcerla con el triscador
Si se utilizan los triscadores para doblar una placa el triscador se hundir en una de las
superficies de la placa daando la capa de pasivado de la placa e iniciando por esto un
proceso de corrosin.
Es muy importante que al doblar una placa no se sobre doble la placa, ya que si se sobre
dobl y se regresa un poco ese vaivn de la placa altera su resistencia mecnica y se puede
exponer a que se rompa. Por esto es importante que las placas queden amoldadas a la
primera.
Pre-tensar
Este es un trmino que significa que una placa queda separada del hueso en su parte media
y separada del mismo slo por sus extremos.
Para pretensar una placa hay que hacerlo con la prensa y que quede doblada en forma de
ngulo y no en forma de arco, esto se realiza en la parte que no tenga orificio para que
quede ligeramente separada en su parte media.
Objetivo del pretensado
El objeto del pretensado es que al adosar una placa pretensada mediante un tornillo al hueso
vamos a darle al hueso una solicitacin en flexin y eso va a hacer que haya esfuerzos de
compresin en el lado opuesto al que est la placa.
El nico objeto de pretensar una placa es producir compresin en la cortical opuesta

23

Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que esa placa
deber estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la superficie donde se coloc la
placa.

Tensar.
Cuando tensamos una placa producimos compresin en el foco de la fractura, si queremos
compresin en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una placa tensada produce
compresin axial. Es decir que si queremos compresin de direccin axial, debemos tensar
la placa
Para tensar una placa utilizaremos el tensor removible, se fija la placa en un extremo y
aplicamos el tensor en el extremo opuesto y tensamos la placa.
Con las DCPs, podemos darle tensin sin utilizar el tensor removible usando la gua de
carga. Una placa que se tensa de un modo o del otro va a producir compresin de direccin
axial.
Cuando tensamos una placa la compresin va a ser mxima en la superficie de hueso que
est inmediatamente por debajo de la placa pero a ir disminuyendo a medida que nos
acercamos a la cortical opuesta y en muchas ocasiones inclusive la cortical opuesta podr
separarse, la forma para que la cortical opuesta tambin est comprimida ser pretensando
la placa .
Toda placa recta que se tense debe pretensarse primero
Solamente las placa recta deben pretensarse ya que las placas anguladas, incluyendo el
DHS o el DCS no debern pretensarse.
Al pretensar una placa, la placa o el hueso van a tener la forma de arco o de cuerda, en un
segmento de hueso recto, la placa es el arco y el hueso la cuerda. La cuerda es una recta
que intersecta en dos puntos a un crculo. Al segmento de cculo que queda intersectado por
esa recta se le denomina arco.
La cuerda siempre ser ms chica que el arco. Si tenemos un segmento de hueso recto y se
va a colocar una placa que estara pretensada, el hueso sera la cuerda y la placa va a ser
las funciones del arco.
Si a este tipo de placa la fijamos primero en sus extremos, como la placa es el arco y el arco
es ms grande que la cuerda, la placa al adosarse al hueso nos separar la fractura. Este es
una tcnica errnea, ya que la fractura se va a diastasar.
Cuando ponemos una placa pretesnada en un segmento de hueso recto, siempre
vamos a colocar primero un tornillo central para poderle dar compresin a la cortical
opuesta.
Tratndose de segmentos de hueso curvos, por ejemplo en el extremo distal de la tibia, aqu
tendremos que el hueso es el arco y la placa es la cuerda. El hueso est haciendo las veces
de arco y la placa que no se dobla porque queda en contacto con el hueso en sus extremos y
separada en la parte media, ser la cuerda.
24

El hueso al ser el arco es ms grande que la placa y la placa por ser la cuerda es ms chica
que el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso, primero vamos a fijar la placa
en sus extremos y luego en la parte central. La placa al estar pretensada, va a dar
compresin en la cortical opuesta. Pero adems, como la placa que es la cuerda es ms
chica que el hueso, al acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central va
a darle compresin axial a nivel del trazo de la fractura.
As que la forma de atornillar una placa pretensada va a ser diferente, si se trata de un
segmento de hueso recto o de un segmento de hueso curvo. En el segmento recto
primero los tornillos centrales. En un segmento de hueso curvo primero ponemos los
tornillos distales y luego los tornillos centrales.
Cuanto pretensar
Una DCP ancha
Una DCP angosta
Una DCP para tornillos 3.5

1 mm
2-3 mm
3-4 mm

Mientras ms flexible o menos rgida una placa hay que pretensarla ms.
BIBLIOGRAFA

Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial

Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981

Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal

Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics.

Part I, part II. Feb-May 2000

Real

Academia

Espaola,

DICCIONARIO

DE

LA

LENGUA

ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe.

Madrid, Espaa. 1992
-

Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD ROM

Version. Thieme Stuttgart New York 2000

25

LA FERULIZACION
Un mtodo de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

Dr. Gabriel Chvez

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y
fundamentales: Reduccin y Fijacin.
An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible, de forma y
material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para
conseguir una completa inmovilizacin,

sta frula la podemos dividir en dos grandes

grupos: las que produce compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; a sta
ltima nos referiremos como Ferulizacin.

Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida
(con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco de fractura lo cul nos
llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos
llevar la fractura hasta una consolidacin primaria o secundaria respectivamente.

Fijacin

Rgida

Flexible

Compresin

Ferulizacin

Estabilidad
Absoluta

Relativa
Consolidacin

Primaria

Secundaria

26

Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas,

podremos incluir a la compresin y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al
sostn y tutor intraseo en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin como una
combinacin de ambas.

Compresin

Ferulizacin

1. -Esttica
2. Tirante

3. -Sostn
4.-Tutor Intraseo

5. -Proteccin
Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado, tendremos
que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con el acoplamiento existente entre la
frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor
limitacin de la movilidad ser conseguida. Debemos recordar que los mtodos de
fijacin flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.

As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relacin al cuerpo,

tenemos principalmente tres tipos de frulas: Externa (extracorprea), Transcutanea e
Interna, la cul a su vez puede subdividirse en extrasea e intrasea.

Ferulizacin
Externa
Extracorprea

Ferulizacin
Externa
Intracorprea

27

Ferulizacin
Interna
Extrasea

Ferulizacin
Interna
Intrasea

Bibliografa:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000.
Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. -Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation.
Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer
Verlag 1991

28

CONSOLIDACIN SEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD

ABSOLUTA Y RELATIVA.
Dr. Carlos Domnguez

El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara mediante su

replicacin sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de
forma espontnea, sin embargo es frecuente la falta de consolidacin.
La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre
mediante una organizacin progresiva del hematoma perifracturario mediante
una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento
progresivo del tejido de reparacin. Finalmente el callo se mineraliza y se
osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de
movimientos entre fragmentos.
En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de reduccin
anatmica y fijacin rgida interna estable. Su objetivo principal fue el de
favorecer la movilizacin de las extremidades operadas de forma inmediata.
Observ que con estas tcnicas la consolidacin se realizaba sin la formacin
de callo seo y llam a este proceso soldadura autgena.
En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger
condujeron experimentos para estudiar dicho fenmeno.
Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se
rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal
llamndola consolidacin por aposicin. Observaron tambin que en los
fragmentos en donde exista contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse
por aposicin, sino que las osteonas penetraron a travs del trazo realizando
un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrndolo
consolidacin por contacto.
La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas, la posibilidad
de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpret y se
confundi, en fases iniciales de la osteosntesis, como la necesidad de realizar
reducciones anatmicas y osteosntesis rgidas. Esto llev al desarrollo de
tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa en las reas
perifricas a la fractura.
29

Posteriormente, en colaboracin con el profesor Willenegger, se realizaron

estudios en la consolidacin primaria de las fracturas en modelos
experimentales animales.
Se seleccion el radio canino como elemento de estudio realizando una
osteotoma. Se realiz una reduccin directa, fijacin mediante una placa y
compresin ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20
o 30 kiloponds. Una caracterstica importante es que la placa fue aplicada de
forma recta, lo que ocasion prdida de la forma natural del hueso. De esa
forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por debajo de la placa
y en la cortical opuesta se present una separacin de los bordes. Tambin se
realizaron controles radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez
semanas despus de la operacin, la radiografa final se compar con la
preparacin histolgica de la seccin de osteotoma que fue teida con fuchina
bsica. La lnea de osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de
la capa peristica dentro y fuera del conducto medular.
De esta forma se observ la existencia de dos formas de consolidacin
ante estabilidad absoluta
a) Consolidacin primaria con contacto directo de los fragmentos
b) Consolidacin primaria a travs de un espacio.

En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la

osteona, por el trazo de osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de
forma inicial se present la invasin del espacio interfragmentario por tejido
mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido
osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin del tejido y
remodelacin haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos

de una osteotoma o una fractura.
30

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de

una osteotoma o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una

osteotoma o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria, por

primera intencin o sin formacin de callo seo.
La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria, por
segunda intencin o con formacin de callo seo.
La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidacin
o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por

varios factores.
1. La revascularizacin del rea lesionada se presenta ms rpidamente.
2. Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin parcial de
oxgeno en el rea perifracturaria es ms elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso se
transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de
oxgeno.
4. La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria permite una
osificacin adecuada del hematoma perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularizacin y por ende el bajo
aporte sanguneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y
as retardo de la consolidacin o la presencia de pseudoartrosis.

31

BIBLIOGRAFA:
1.

Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der

sogenannten

Primrheilung

der

Knochenkompakta

nach

experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593

(1963).
2.

Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced

micromovement upon the healing of experimental fractures. J
Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.

3.

Schenk R (1987)

Cytodynamics and histodynamics of primary

bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill

Livingstone, New York.
Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosntesis.
Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.

32

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

Dr. Carlos G. Snchez Guerrero.

El principio fundamental de esta clasificacin es la divisin de todas las fracturas de cualquier

segmento seo en tres tipos y la consiguiente subdivisin en tres grupos y sus subgrupos,
as como su disposicin en un orden ascendente de gravedad de acuerdo con la complejidad
morfolgica de la fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su pronstico.
La nica caracterstica de este sistema de divisin es que sus principios y la clasificacin
misma no se basan en las caractersticas regionales del hueso y los patrones de la fractura ni
tampoco en la convencin de utilizacin o popularidad de epnimo. Estos principios son
genricos y se aplican a todo el esqueleto.
La filosofa que gua la clasificacin es que esta ltima vale la pena slo si ayuda en la
evaluacin del razonamiento del tratamiento y en la evaluacin de sus resultados.
Qu tipo?... Qu grupo?... Qu subgrupo?... Estas tres preguntas y las tres respuestas
posibles a cada una, son la clave de la clasificacin.
Los 3 tipos se denominan A, B, y C,. Cada tipo a su vez se divide en 3 Grupos: A1,A2,A3;
B1,B2,B3; C1,C2,C3. De esta forma obtenemos un total de 9 grupos. Ya que cada grupo se
subdivide a su vez en 3 subgrupos, denominados con un nmero .1, .2, .3, por lo que hay
un total de 27 subgrupos por cada segmento. Los subgrupos representan las 3
variaciones caractersticas dentro del grupo.
Los grupos y subgrupos de cada uno tambin estn organizados en orden ascendente de
gravedad. Esta organizacin de las fracturas en la clasificacin en un orden ascendente de
gravedad introdujo gran significacin clnica en el reconocimiento de un tipo de fractura.
Los colores Verde, Naranja y Rojo, as como las flechas de ensombrecido gradual, indican
el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura ms simple con el mejor pronstico y
C3 la fractura ms difcil con el peor pronstico. De esta forma, una vez que se ha clasificado
la fractura y se ha establecido su gravedad, se obtienen las pautas sobre el mejor tratamiento
posible.
El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su localizacin
anatmica y sus caractersticas morfolgicas.

33

LA LOCALIZACIN ANATMICA.
La clasificacin contiene una codificacin alfanumrico. El primer paso es designar dos
nmeros, uno para el hueso y otro para su segmento. El cbito y el radio, la tibia y el peron
se consideran como un solo hueso cada par. Por lo tanto tenemos 4 huesos largos.
1= hmero, 2= radio/cbito, 3= fmur, 4= tibia/peron.
Cada hueso largo est dividido en 3 segmentos: el segmento proximal, el segmento diafisario
y el segmento distal.
Por lo que considera que un hueso largo tiene un segmento diafisario y dos extremos. El
segmento maleolar es una excepcin y se clasifica como un cuarto segmento de la
tibia/peron (44-).
Por lo tanto los segmentos de un hueso largo se designan mediante nmeros:
1= proximal, 2= central y 3= distal.
Cada uno de los segmentos proximal y distal de los huesos largos se definen mediante un
cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte ms ancha de la epfisis
(Excepciones 31- y 44-)
Normalmente, un hueso largo se divide en 2 segmentos epifisarios, dos metafisarios y un
segmentodiafisario. En esta clasificacin la metfisis y la epfisis se consideran como un solo
segmento porque la morfologa de la fractura en la metfisis influir en el tipo de tratamiento
y en el pronstico de la fractura articular. Para determinar los lmites entre los segmentos
diafisaario, proximal y distal, se aplica el sistema de los cuadrados mencionados
anteriormente.
Antes de que una fractura pueda ser asignada a un segmento, se debe determinar su punto
central. En una fractura simple, el centro de la fractura esta al nivel de la parte ms ancha
de la cua. En una fractura compleja, el centro slo puede determinarse despus de llevar a
cabo la reduccin.
Cualquier fractura asociada con un componente articular desplazado se clasifica como una
fractura articular. Si la fractura se asocia slo con una fisura no desplazada que llega a la
articulacin, se clasifica como metafisaria o diafisaria dependiendo de dnde est su centro.
LOS TIPOS DE FRACTURA.
Todas las fracturas del segmento diafisario pueden ser simples

(tipo A) o

Multifragmentarias Las fracturas multifragmentarias son o bien fracturas en cua (tipo

B) o fracturas complejas (tipo C).

34

En los segmentos proximal y distal son o bien extraarticulares (tipo A) o bien

articulares. Las fracturas articulares a su vez pueden ser articulares parciales (tipo
B) o articulares complejas (tipo C).
Hay 3 excepciones:
El hmero proximal: (A = extrarticular unifocal, B = extrarticular bifocal y C = articular.
El fmur proximal: A = regin trocantrea, B = cuello, C =cabeza.
El segmento maleolar: A = infrasindesmal , B = transindesmal, C = suprasindesmal.

Todas las fracturas pueden ser simples o multifragmentarias.

Simple: Trmino utilizado para describir una fractura circunferencial nica de la difisis o de
la metfisis, o una ruptura simple de una superficie articular. Las fracturas simples de la
difisis o de la metfisis pueden ser espiroideas, oblicuas o transversas.
Multifragmentaria: Trmino utilizado para describir cualquier fractura con uno o ms
fragmentos intermedios completamente separados. En los segmentos diafisario y metafisario
incluye las fracturas con tercer fragmento en cua y las complejas. Los trminos cua y
compleja se utilizan slo para las fracturas diafisarias y metafisarias.
-Cua: es una fractura con uno o ms fragmentos intermedios en las que, tras la reduccin,
no hay contacto entre los fragmentos principales. La cua espiroidea o en flexin puede estar
ntegra o fragmentada.
-Compleja: Es una fractura con uno o ms fragmentos intermedios en la que, tras la
reduccin, no hay contacto entre los fragmentos principales, proximal y distal. Las fracturas
compleja puede ser espiroidea, segmentaria o irregular. El trmino conminuta es impreciso,
por lo que no debe utilizarse.
Impactadas: Es una fractura estable y habitualmente simple de la metfisis o de la epfisis, en
la que los fragmentos se introducen uno en el otro. Fracturas de los segmentos proximal y
distal, ya sean intra o extra articulares.
Fracturas extrarticulares: son las que no afectan a la superficie articular, aunque
pueden ser intracapsulares. Incluyen las fracturas apfisarias y metafisarias.
Las Fracturas articulares: afectan a la superficie articular. Se subdividen en Parciales y
completas.
Las Fracturas articulares parciales: Afectan slo una parte de la superficie articular, mientras
que el resto de la superficie permanece unido a la difisis.

35

Variedades de fracturas articulares parciales:

-Separacin pura: Es una fractura que se produce como consecuencia de una fuerza de
cizallamiento, en la que la direccin es habitualmente longitudinal.
-Hundimiento Puro: Fractura articular en la que hay una depresin pura de la superficie
articular sin separacin. El hundimiento puede ser central o perifrico.
-Hundimiento-Separacin: combinacin de depresin y separacin, en la que habitualmente
los fragmentos articulares estn separados.
-Hundimiento multifragmentario: Fractura en la que parte de la articulacin esta hundida y los
fragmentos estn completamente separados.
Fracturas articulares completas: La superficie articular est rota y completamente separada
de la difisis: La gravedad de estas fracturas depende de si sus componentes articulares y
metafisarios son simples o multifragmentarios.

LA CODIFICACIN DEL DIAGNOSTICO:

El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su localizacin
anatmica y sus caractersticas morfolgicas.
Las claves del diagnstico estn en las respuesta a las preguntas dnde?... y qu?...
Es por ello que se eligi un sistema de codificacin alfanumrico para expresar el
diagnstico, de forma que fuera posible almacenar y recuperar estos datos en un ordenador.
Se utilizan dos nmeros para expresar la localizacin de la fractura. Estos nmeros van
seguidos de una letra y dos nmeros que expresan las caractersticas morfolgicas de la
fractura.
Ejemplo: Fractura 32-B2.1
3 = fmur.
2 = difisis.
B = fractura en cua.
2 = cua en flexin.
.1= subtrocantrea.
Ejemplo: Fractura 33-C3.2
3 = fmur.
3 = distal.
C = fractura articular completa.
3 = multifragmentaria
36

.2= metafisaria multifragmentaria.

1. PRINCIPIO BIOMECNICO DE LA COMPRESIN

Dr. Carlos Domnguez

COMPRESIN
Se define como la friccin producida directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a
travs de implantes.
-Al hablar de compresin nos referimos a compresin esttica, es decir, en la
que existe un movimiento menor a 5 micras obtenindose as estabilidad
absoluta. Adelante se describir la compresin dinmica.

Objetivo: El objetivo del principio de la compresin es el aumentar la estabilidad entre

fragmentos seos al aumentar la friccin entre sus superficies de contacto

Modalidades de Compresin:
1.- Compresin Transversal: es aquella que se utiliza para la estabilizacin de trazos
oblicuos o helicoidales, como su nombre o indica, su direccin es perpendicular al eje
longitudinal, como se explicar ms adelante.
2.- Compresin Axial: es la utilizada para trazos transversales (de 30 y menos) y es
aplicada en sentido longitudinal. A su vez se divide en dos:
a) Pura o unilateral: es la que conocemos comnmente y se realiza con implantes en
el mismo plano
b) Bilateral o doble compresin: es la realizada por implantes colocados en diferente
plano del hueso para comprimir un mismo trazo de fractura

COMPRESIN DINMICA
Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de
efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies se
presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario, si la
37

friccin aumenta entre las superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la misma
cantidad de energa que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se
presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro
peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos
agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras
piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la friccin entre el piso y la suela del zapato y
gracias a la pelcula de jabn se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio.
La compresin ejercida en la osteosntesis, ser suficiente para evitar movimientos entre
fragmentos seos, de tal forma que podamos lograr inmovilidad entre los fragmentos y, de
esa manera, fomentar la consolidacin primaria o sin formacin de callo seo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los tornillos,
las placas y los fijadores externos.
En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano
inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar
las fuerzas y sus resultantes.
Si analizamos el efecto obtenido al aplicar un tornillo en una posicin perpendicular al trazo
de la fractura, la resultante de la suma de vectores se observar como sigue:

38

Fuerza de
traccin
ejercida por el
tornillo

Fuerza de
desplazamiento

Sumando los
vectores

Resultante

Transportando la
resultante
Compresin
Transversal

La representacin vectorial de las fuerzas ejercidas a nivel del trazo de fractura es puramente
esquemtica. La intencin es el explicar el por qu de la nomenclatura compresin
transversal cuando se utiliza este tipo de osteosntesis.

39

Las fuerzas generadas por la tensin del tornillo de traccin es, en el momento de su
aplicacin, lo suficientemente grande para neutralizar el efecto de de las fuerzas que ejercen
los tejidos blandos (msculos, periostio) para desplazar a los fragmentos seos. Este efecto
se observa de forma progresiva cuando los tornillos se utilizan para realizar reducciones
indirectas en donde la tensin del tornillo al apoyarse en las corticales, se tensa
progresivamente hasta hacer que las superficies de los fragmentos se pongan en ntimo
contacto y posteriormente aumenta la friccin a nivel del trazo de la fractura para evitar el
movimiento. Conforme la tensin del tornillo es mayor, la fuerza de atraccin entre los
fragmentos ser mayor hasta que se convierta en la fuerza predominante en ese sitio y
haciendo que las dems fuerzas sean mucho menores y los fragmentos permanezcan
estrechamente unidos hasta los lmites de resistencia de los tejidos seos.

Mediante los tornillos se ejerce compresin suficiente para aumentar la

friccin entre los fragmentos; as se contrarrestan las fuerzas que
desplazan a los fragmentos seos

40

Error!

La compresin esttica en el sentido axial se obtiene mediante las placas o los fijadores
externos. Este efecto se ejerce al tensar la placa que se encuentre fija por uno de sus
extremos o alguno de los orificios y haciendo uso del tensor de placas.

Una vez anclada la placa en uno de los extremos seos y

habiendo realizado la reduccin de la fractura, se hace uso del
tensor de placas. De esta manera se puede ejercer compresin
en el sentido axial del hueso.

Otra forma es mediante la reduccin anatmica de la fractura y tensando la placa mediante la

colocacin de los tornillos en una posicin excntrica y alejada del trazo de fractura en los
orificios ovalados de las DCP y placas semitubulares. De esta forma el cirujano producir un
aumento de la friccin entre los fragmentos seos adyacentes a la placa.

41

El diseo esfrico de la cabeza del tornillo

permite que se deslice en el orificio ovalado de
las DCP. Al ejercer esta accin, el tornillo
anclado en el fragmento seo, har que ste se
desplace produciendo incremento en la friccin
entre fragmentos al minimizar la brecha de la
fractura.

En algunos casos es tanta la compresin que en la cortical opuesta al sitio de colocacin de

la placa y, a nivel del trazo de fractura, se presenta apretura del trazo de fractura. Es
entonces que se requiere de la participacin de otro implante con el fin de contrarrestar este
efecto. El segundo implante se colocar en otra superficie de la difisis o metfisis, bajo las
mismas condiciones que el anterior, convirtindose entonces en compresin esttica axial
bilateral. Este caso se presenta en la tibia donde existe la necesidad de utilizar en ocasiones
dos implantes; ya dos placas, dos montajes de fijadores externos o la combinacin de placa y
fijador externo. El uso de un sistema de dos placas est siendo cada vez ms infrecuente por
la necesidad de lesionar la vascularidad de tejidos para su aplicacin y la necrosis sea que
producen los implantes al tener contacto estrecho con la cortical.

El uso de la doble placa es cada vez menos

frecuente por la desvitalizacin y la rigidez
del montaje.

42

BIBLIOGRAFA:
1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de

Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteopsntesis. Springer-Verlag
Ibrica.

2.

Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las

fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

43

2.

PRINCIPIO BIOMECANICO DE PROTECCIN

Dr. Fernando Garca

Antes el principio de proteccin se le denominaba Principio de neutralizacin,

sin embargo, desde hace aos el prof. Willenegger, prefiri que se le
denominara Principio de Proteccin porque da una idea ms clara del mismo.
Se define como aquel principio mediante el cual se protege una Osteosntesis.
As que el principio de la Proteccin estar combinado siempre con otro
principio. Con el de tornillos, con el enclavado, pero nunca en forma aislada

Implantes
Podemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con el
enclavado. Debe haber una Osteosntesis y luego vamos a protegerla con este
principio. Con tornillos, toda Osteosntesis asilada en difisis es una
Osteosntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos de fracturas de
difisis con una placa, o en algunos casos de fracturas expuestas, con un fijador
externo, hace estable o se complementa una fijacin interna inestable y su
objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe
emplearse en combinacin con otro de los principios biomecnicos.

Actualmente el principio de la frula interna se emplea con el Principio de la

Proteccin con el clavo bloqueado, el clavo sin bloqueo no estabiliza por
completo las rotaciones en las fracturas oblicuas cortas o transversales, por lo
que se colocan pernos distales y proximales en el orificio dinmico, para que se
estabilice el clavo en rotaciones.

Placa de proteccin.
La placa de proteccin es aquella en la que se coloca un tornillo de compresin
en un trazo oblicuo diafisario el cual por s slo es una Osteosntesis inestable y
se proteger con una placa.

44

Se podra definir como aquella placa que se coloca en fracturas diafisarias

en combinacin con tornillo de compresin

En una fractura en cua, Osteosntesis con tornillos bajo principio de

compresin radial esttica, Osteosntesis inestable y se protege con una placa.
Cualquier fractura diafisiaria tratada con tornillos de forma aislada, deber ser
protegida con una placa de proteccin, placa que funciona bajo el principio de
proteccin.

Las placas de proteccin se colocan en diferentes superficies del hueso.

En la tibia se prefiere la superficie anteromedial y en los huesos curvos en
la superficie de tensin del hueso. Si se coloca del otro lado, la placa va a
ser sometida a flexin.

En la tibia como no est solicitado en flexin, slo en compresin, desde el

punto de vista biomecnico, se prefiere colocarse en la superficie anteromedial.
Esta solamente est cubierta por piel y por lo tanto con pocos vasos peristicos
por lo que el dao circulatorio que produce la placa es mnimo, ya que esta
superficie de por s esta mal irrigada. Y como est cubierta slo por piel es ms
fcil de colocar la placa. La placa debe ser colocada lo ms posterior posible y
la piel debe ser suturada sin tensin para que la placa no se exponga.
Tipo de placa.
En el fmur DCP ancha
En la tibia DCP angosta
En cbito y radio DCP, LC-DCP (3.5 mm)
Hmero Placa ancha
En el hmero se utiliza una placa ancha por la forma anatmica del hueso. Por
ejemplo la tibia tiene corticales muy ancha en relacin a su conducto medular.
En cambio, el hmero tiene un conducto medular muy regular y muy ancho en
relacin al espesor de la cortical, de ah que si usamos una placa angosta que
tiene sus orificios en una misma lnea y en el hmero con corticales muy
angostas, existe el peligro de tener una fisura longitudinal del hmero.

45

Placa de proteccin nmero de corticales

Nmero de corticales suficientes para que la placa cumpla su funcin. Si en un
principio es til la siguiente gua:
-

Fmur

7 corticales

Tibia

5 corticales

Hmero

6 corticales

Cbito y radio

7 corticales

En los casos de placa de proteccin, el tornillo de compresin puede ser

colocado por fuera de la placa o a travs de la placa, todo depender de la
localizacin de la fractura con respecto a la placa. Si se coloca un tornillo
de compresin a travs de la placa, se realizar un orificio de
deslizamiento y el otro de rosca.

Trazos oblicuos o espirales.

En trazos oblicuos y espiroideos en general, la placa se colocar simplemente
amoldada, se hace la Osteosntesis primaria con un tornillo y posteriormente se
coloca la placa simplemente amoldada al hueso.

Cuando se trate de una fractura en cua

La cua se hace en uno de las superficies del hueso, en la cortical opuesta a la
cua es frecuente que se tenga un pequeo trazo transversal, es decir con una
resultante transversal. Si realizamos compresin con tornillos a la cua,
lograremos unir la cua al fragmento proximal y al distal, pero a nivel de la
resultante transversal, no hay compresin alguna entre los dos fragmentos
principales, si en este caso se coloca una placa solamente amoldada, no
daremos compresin a este trazo. En estos casos la placa se colocar con
pretensado para darle compresin a la cortical opuesta, as que primero se
amolda la placa y luego se pretensa. En los trazos con tercer fragmento en ala
de mariposa con una resultante transversal del lado opuesto a la placa la placa
deber colocarse amoldada primero y pretensada despus.

46

Cuando se tenga una fractura en cua con una resultante transversal del mismo
lado de la placa, se le dar compresin a esta cua mediante tornillos, pero el
trazo de resultante transversal del mismo lado de la placa quedara sin
compresin. A este trazo se le va a dar compresin tensando la placa, pero al
mismo tiempo los trazos de la cua del lado opuesto tenderan a abrirse, para
evitar esto, se le dar compresin aadida a la que dan los tornillos mediante el
pretensado de la placa. En los casos de una fractura en cua con una resultante
transversal del mismo lado de la placa, vamos a colocarla amoldada,
pretensada y tensada.

Fijador externo
Cada vez ms raro que el fijador externo se combine con tornillos de
compresin, pero eventualmente se podrn utilizar para complementar,
protegiendo una Osteosntesis inestable con un marco de fijacin externa.

Clavos Bloqueados
Los clavos bloqueado en trazos oblicuos cortos,

o transversales pero de

localizaciones muy bajas, un clavo comn y corriente no dara una estabilidad

suficiente, pero ahora, se introduce un clavo y se bloquea distalmente con dos
pernos y proximalmente con uno en el orificio oval, al tener contacto seo entre
los fragmentos, se permite la carga axial que es beneficiosa para la
consolidacin pero los pernos protegeran a la Osteosntesis asilada con el
clavo intramedular (frula intramedular) de rotaciones excesivas, por lo tanto, la
frula intramedular con clavo se protege con dos pernos distales y el proximal
en el orificio oval para permitir la carga axial pero no las solicitaciones en
torsin.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin
estn las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos
bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es
inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los
tornillos de compresin pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una
combinacin de compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar
47

en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada

vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con
pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa
deber colocarse en la superficie ventro medial y lo ms dorsal posible,
especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar
son: placa ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo
placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con
posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar
una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos
estn alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa
angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la
izquierda y derecha alternadamente evitando as caer en una misma lnea.
El nmero de corticales se consideran slo los orificios con rosca labrada, no en
orificios de deslizamiento.
Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en
algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en
difisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo
con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los
fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular
con el de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir,
fracturas oblicuas cortas, transversales.
El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una
Osteosntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFA.
-

Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en Ortopedia. Editorial

Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981

Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal

Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics.

Part I, part II. Feb-May 2000

48

Real

Academia

Espaola,

DICCIONARIO

DE

LA

LENGUA

ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe.

Madrid, Espaa. 1992
-

Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD ROM

Version. Thieme Stuttgart New York 2000

Shatzker J. and Tile M. The Rationale Operative Fracture Care.

Springer Verlag. 1982.

49

3. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

Carlos Dominguez
INTRODUCCIN :
En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de una estructura
con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento
en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado en flexin. La
tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin, ocasionan la
distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente angulacin
externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de
compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las solicitaciones
de carga.

.
En el diagrama el tirante evita que la columna se colapse o caiga al
ser cargada de forma excntrica. La flexin que sufre la columna por
tal efecto se convierte en carga central en la columna pues el tirante
transmite las fuerzas generadas en la superficie convexa hacia la
columna desde los puntos de anclaje.

50

DEFINICIN.
Implante en superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin, trazos transversos.

OBJETIVO:
Convertir las solicitaciones de flexin en el hueso en solicitaciones de compresin axial en la
fractura.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de
la columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de
compresin y en la superficie convexa esfuerzas de tensin.
Cuando la resistencia del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que
se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformacin de las solicitaciones
en flexin en compresin axial. La compresin axial ser directamente proporcional a las
solicitaciones en flexin. De tal manera que a mayor flexin, mayor compresin axial.

INDICACIONES
Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y malolos.
Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las
solicitaciones de carga y de flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del implante.

En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se

comportan como columnas curvas y que tengan una fractura simple o de dos
fragmentos, de resultante transversa o con una angulacin menor a 30 grados y como
caracterstica bsica es que en lo que corresponde a la superficie cncava, debe
existir soporte seo, es decir, ambas corticales deben apoyar una contra otra. En el
esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepcin de la tibia que
en condiciones normales es una columna recta.
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.

51

1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica y
esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel de
la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el
hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas

adicionales, la friccin

interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotacin y

proporcionan la posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el
cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a travs de las
inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es
posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos

transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante debern ser
amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a
nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo
de sta.
El implante se colocara siempre en la superficie te tensin ( convexa ) y nunca en la
superficie de compresin, ya que se solicitara en flexin y se romper por fatiga.

52

Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su
correcta sujecin. Se consideran suficientes corticales para:
Hmero

6 corticales

Radio y cubito

8 corticales

Fmur

8 corticales.

En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarn
placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFA.:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosntesis, tecnicas
recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit. Springer-verlag ibrica. Barcelona
Espaa, 1992.
Redi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart
New York. 2000.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992,
edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatologa y Ciruga Ortoedica.
1996, 1 edicin. Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp. 68-85.

53

4. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN

Dr. Edgardo Ramos

Sostener es sustentar o mantener firme una cosa, ser su apoyo o mantener algo en su lugar
sin cambiar de posicin o hacindolo lentamente. En osteosntesis, uno de los principales
objetivos de la ciruga es precisamente eso, mantener los fragmentos seos estables para
permitir de esa manera una rehabilitacin temprana. Aunque en realidad todos los principios
biomecnicos en osteosntesis tienen como objetivo, el mantener una distancia, es necesario
hacer hincapi en las diferencias que existen entre las caractersticas de cada uno de ellos
para as lograr un mejor resultado, analizndolos desde el punto de vista cientfico y no
haciendo cirugas puramente tcnicas.

OBJETIVOS
1. Definir el Principio Biomecnico del Sostn
2. Describir su objetivo
3. Analizar sus caractersticas
4. Determinar sus indicaciones
5. Indicar los implantes para el Sostn
6. Ejemplificar sus aplicaciones

DEFINICIN:
Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo.

Al mencionar que es temporal se refiere principalmente a que al realizar una osteosntesis, el

implante protege al hueso y conforme la fractura va consolidando, termina por proteger el
hueso al implante, de tal manera que si la consolidacin no se lleva a cabo, el implante
termina por fatigarse o desanclarse al paso del tiempo ya que no es capaz de soportar por
siempre las solicitaciones que condicionan los diversos esfuerzos durante el funcionamiento
del aparato locomotor.

La caracterstica ms importante para considerar el principio biomecnico del sostn

es que al no existir soporte seo, el implante recibe y soporta toda la carga. Por lo tanto
su objetivo ser...
54

OBJETIVO:
Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte seo.

El Sostn entonces, evita acortamientos, cizallamientos y hundimientos, al igual que

desplazamientos y angulaciones, rotaciones o hasta distasis, pero siempre y cuando
NO EXISTA SOPORTE OSEO.

Soporte Oseo - Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin sufrir
acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que el hueso soporte carga gracias a la aplicacin
de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante
osteosntesis y las cargas se transmiten de fragmento seo a fragmento seo, existe
entonces soporte seo y la carga se reparte entre el implante y el hueso. Cuando la carga
se transmite de fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite a otro
fragmento seo, entonces no hay soporte seo, actuando bajo el principio
biomecnico del sostn.

Trazo
inestable
sin
soporte
seo

El implante
permite
transmisin de
cargas entre
fragmentos
seos
(en azul) no es
sostn

El implante
soporta toda
la carga.
SOSTEN

Tal y como lo demuestra el Dr. Perren en su experimento en borregos en los cuales, con una
fractura transversal se coloca una placa sin compresin entre los fragmentos, dejando un
surco o hendidura, por lo que no existe soporte seo y por lo tanto, la placa acta como un
sostn con el cual se logra una estabilidad relativa y consolidacin secundaria.
55

Surco o hendidura por falta

de compresin = Sostn

El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un

hundimiento, una angulacin, un desplazamiento o un acortamiento en ausencia de
soporte seo.

Cizallamiento: En un trazo de fractura metafisaria vertical (en escoplo), la conformacin en

voladizo de algunos segmentos seos y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte
seo.

voladizo

El implante funciona al igual que una mnsula o como lo hace una caritide, la cual es una
columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prcticamente toda la
carga.
56

Caritide. Museo Augusto Rodn. Pars

Aunque por razones anatmicas, no siempre podemos colocar el implante en el sitio ideal, es
decir, en el sitio que debe colocarse una mnsula, se tienen otras alternativas al colocar los
implantes intraseos, sin embargo, se debe comprender cuando un implante funciona como
Sostn o como Tutor Intraseo.

Tutor Intraseo
(conduce o dirige al
hueso hacia el apoyo)

Sostn (el soporte lo dan los

tornillos por la direccin de las
cargas)

57

En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo vertical en fmur

proximal (trazo transversal de acuerdo al eje longitudinal del cuello femoral), no existe hueso
debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en este mismo trazo vertical, es
posible impactar el vrtice de un fragmento en el otro fragmento, entonces apoyamos un
fragmento sobre otro condicionando as soporte seo, por lo que cambia el principio
biomecnico a compresin con tornillos o proteccin, de acuerdo a las caractersticas del
trazo el segmento, la distribucin de las cargas y los implantes utilizados.

Flechas amarillas = soporte seo

Si en una fractura subcapital o cervical femoral, se realiza valguizacin

del segmento

proximal, el implante (tornillos canulados o tornillos estndar) actan bajo el principio

biomecnico de la compresin axial, en cambio, si la fractura no se desaloj o no se valguiz
y el trazo tiene una angulacin de 50 grados o ms, de acuerdo a Pawuels y se fija con
cualquiera de los implantes mencionados, stos actuarn bajo el principio biomecnico del
sostn evitando el implante, el cizallamiento en la fractura, por lo que es ms recomendable
el valguizar estas facturas para evitar falla en la osteosntesis al compartir las cargas entre
hueso e implante.

58

Un ejemplo claro lo tenemos cuando existe una fractura subcapital femoral angulada en
valgo, la cual no es tratada quirrgicamente, entonces la naturaleza hecha a andar
mecanismos de compensacin para evitar el desplazamiento de la fractura, formando una
mnsula natural en la cortical medial que pueda soportar las solicitaciones en flexin y el
cizallamiento por la distribucin natural de las cargas.

Compresin Axial
(insuficiente en
este caso)

Tutor
Intraseo

Mnsula
natural

Hundimiento: Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de mantener la

reduccin y el injerto seo utilizado es mediante un sostn que sustituya el soporte seo
mientras la integracin del injerto se lleva a cabo, de lo contrario, se reproduce el
hundimiento.

Multifragmentacin: De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no

se realiza compresin interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las
nuevas tcnicas de mnima invasin, la carga la soporta el implante hasta que los puentes
seos se conforman.

59

En los ejemplos anteriores se observan placas puente, preconizadas por Brunner y

Weber en el 82 en las cuales, como su nombre lo indica, el implante sirve de puente para el
paso de las cargas a travs de l sin pasar por el hueso en lo que existe la consolidacin.

INDICACIONES
Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos
mltiples, en escoplo (verticales con respecto a la direccin de las cargas) o con
hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.

IMPLANTES
Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecnico del sostn,
siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada.
Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (pretensan),
entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.
Si analizamos las famosas buttres plates en el manual AO y en otras publicaciones, en
realidad la mayora de ellas no son en realidad placas de sostn, generalmente son de
proteccin ya que se realiza compresin interfragmentaria y la inclinacin del trazo permite la
reparticin de la carga entre el hueso y el implante. En la letra b de la figura siguiente, en el
manual AO se considera placa de sostn, sin embargo, las cargas nos demuestran
claramente que por su direccin son compartidas entre hueso e implante, al igual que en a,
pero en c, el soporte lo realizan los tornillos

60

Compresin

Proteccin

Sostn

BIBLIOGRAFIA
-

Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico

1991.

Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS.

Prentise Hall, 5th

edition, New Jersey, 1998.

-

Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part

I, Part II. Feb May 2000.

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition.

1991

Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico,

1981.

Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima

primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992.

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version.

Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer

Verlag. 1982.

61

PRINCIPIO DEL TUTOR INTRAOSEO

Dr. Fernando Garca

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro

para el tratamiento de las fracturas diafisarias.
Los principios Biomecnicos que se pueden alcanzar con el Principio del
Tutor Intramedular son:
-

Tutor intramedular
Proteccin

Sostn

Compresin (con el aditamento de compresin del UHN)

El mtodo de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo

debemos al Prof. Kntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos
simples y localizados en el tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia, ya que
no tenan la posibilidad de contra restar el colapso o el cabalgamiento en trazos
multifragmentados, funcionaba solamente como un tutor intramedular.
La estabilidad se consegua mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la
cavidad medular, lo que se consegua mediante grandes fresados para colocar
el clavo de mayor dimetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes
entre otros: el dao a la circulacin endstica y peristica, el incremento
de la presin y de la temperatura, lo que podra ocasionar un embolismo y
una necrosis sea.

Clavos bloqueados
La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y ampla
las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un
encalvado sin fresado o con un fresado mnimo lo cual daar menos la
circulacin. Aunque el dao a la circulacin cortical luego del fresado es
reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un
fresado con un mango de torniquete neumtico inflado, ya que puede ocasionar
un sndrome compartimental.
62

Un clavo slido es menos susceptible a la infeccin comparado con un clavo

hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para
realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia

para todo el

procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente

cuando se emplean mnimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a
cielo cerrado, aunque es ms difcil en el fmur, cuando se enclavan fracturas
de manera tarda es necesario contar con aditamentos para dar distraccin a la
fractura.
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mnimo o
sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar
rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse
proximal, en fracturas localizadas en las metfisis es posible aumentar la
estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual
crea una cortical interna metlica artificial, evitando la angulacin de la
metfisis, al chocar el clavo contra el perno intramedular. Los mtodos para
verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocnter
menor y la anchura de las corticales en el fmur, adems de la apariencia
clnica de la extremidad.
En el clavo del hmero, en el que se puede dar compresin axial a travs del
propio implante con el aditamento de compresin, es el cirujano quien
proporciona la carga la compresin es esttica, por esto mismo se agrega y se
combinan el principio de tutor intramedular y el principio de la compresin,
como existe compresin esttica el hueso no tiene formacin de callo seo.
Sin embargo, el uso de clavos en extremidad superior en el hmero
especficamente, con el uso del clavo intramedular a pesar de no emplearse el
aditamento de compresin y emplearse el clavo que no d una estabilidad
absoluta con los bloqueos estndar, no hay formacin de callo seo.
La dinamizacin de los clavos es rara en fracturas del fmur pero ms
frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

63

Bloqueo de pernos con aditamentos.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder bloquear los
pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que
sirven como guas (DAD).

Contraindicaciones del enclavado

A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo vlidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, stas incluyen:
1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular (Schanz
infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave,
EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresin o reanimacin vigorosa
de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para
controlar el alineamiento de los fragmentos.

Enclavado intramedular. Conclusiones

Actualmente el enclavado debe realizarse:
1. Sin fresado o con fresado mnimo
2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5 partes de las
difisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
5. En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos slidos y no
huecos.

64

BIBLIOGRAFA.
-

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its

application to comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg.
67A (5):709-720, 1985

Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after

static locking of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg.
79B (1):4-8, 1997

Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the

development of local infection. An experimental study of solid and
slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994

Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow

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tibia model in sheep. J. Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994

Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the

femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J.
Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996

65

PLANIFICACIN PREOPERATORIA
DR. CARLOS G. SNCHEZ GUERRERO.

Antes de una ciruga el tiempo que el cirujano dedica a un cuidadoso plan preoperatorio, es
de importancia critica y a menudo determina el xito o falla del procedimiento.

En orden de definir el problema quirrgico, el cirujano debe primero establecer el diagnstico.

Para ello requiere de una historia clnica cuidadosa y detallada, una buena exploracin fsica
del enfermo y tener completos todos los exmenes necesarios junto con unas radiografas
adecuadas y si fuesen necesarias unos estudios adicionales auxiliares tales como
Tomografas simples o con reconstrucciones en 3-D, resonancia magntica etc.

El diagnstico por si solo no es suficiente para guiar al cirujano a una correcta seleccin del
procedimiento. Para ello tambin hay que tomar en cuenta el estado fsico del enfermo, y las
expectativas del paciente con el tratamiento propuesto. A su vez el cirujano debe tener un
minucioso conocimiento de los procedimientos operatorios y los riesgos y daos relativos de
cada uno de ellos. De manera que la eleccin de la ciruga sea tomada en lo posible con el
consentimiento del paciente una vez que se han analizado y explicado todos los riesgos y
beneficios.

Siempre debemos planificar el procedimiento elegido para que la ciruga de la fractura pueda
ser realizada de un modo elegante y atraumtico. Los objetivos de esta planeacin son dos:
primero,

determinar

el

resultado

final

radiogrfico

deseado

dibujndolo

preoperatoriamente y segundo, establecer la tctica quirrgica con los pasos a seguir y

su orden de ejecucin.

Las ventajas de una cuidadosa planificacin preoperatoria son numerosas y los

requerimientos son simples. Estos son:
a) Radiografas de buena calidad, incluyendo proyecciones oblicuas o especiales, as
como proyecciones del lado sano cuando sea posible.
b) Papel calco semitransparente.
c) Un set completo de plantillas con todos los implantes necesarios para la ciruga en
una escala correcta.
66

d) Gonimetro.
e) Lpices de colores y lpiz de punta fina.

Usando los dibujos, el cirujano podr lograr el mejor mtodo o mtodos para solucionar su
fractura a tratar. La tctica quirrgica es realizada en papel y puede ser repetida tantas veces
sea necesario hasta que uno haya comprendido la magnitud completa del problema y
hayamos encontrado la mejor solucin.
Este proceso de prueba y error nos permitir poder enfrentar la complejidad de la fractura.
La correcta seleccin y tamao del implante, deben ser seleccionados
previamente teniendo en cuenta, el sitio de insercin del mismo, su localizacin, la distancia
de los tornillos al foco de fractura etc.
Nunca comenzaremos una ciruga sin tener los instrumentos y equipo necesario para su
ejecucin, as como nunca intentaremos un abordaje sin haber tomado en cuenta la posicin
del paciente en la mesa de ciruga, no esta de ms el mencionar que debemos tener a la
mano el o los paquetes de sangre que consideramos se puedan necesitar en la ciruga.
De esta manera nuestra planificacin forma parte de el expediente clnico como el
procedimiento que intentamos realizar para dar solucin a la fractura. Si la planificacin es
realizada en forma adecuada, el resultado final de nuestra ciruga, se reflejara en la
radiografa de control postoperatoria y nos permitir tener un control de calidad de nuestro
esfuerzo en la planeacin.

La planeacin deber contener todos los pasos necesarios del procedimiento,

enumerados en el orden en el cual se van a llevar a cabo. Esto provee una gua paso a
paso de la ciruga y permite al cirujano concentrarse en el procedimiento, liberndolo de
distracciones o teniendo que improvisar en cada nueva etapa de la misma. Esto nos permite
un procedimiento ms rpido y seguro. Idealmente el cirujano deber platicar con todo su
equipo quirrgico (anestesiologo, instrumentista, ayudantes, y circulante), para que todos
estn familiarizados con el evento quirrgico y puedan llevar una secuencia de lo que el
cirujano esta realizando.
De esta manera el cirujano estar mas relajado para resolver situaciones imprevistas que
pueden presentar y estar preparado para resolverlas.

67

En un calco preoperatorio, se trazan los

fragmentos de la fractura de las radiografas

tomadas en diferentes planos, lo que nos permitir conocer detalles de la fractura, ya que
esto ayuda a tener un concepto tridimensional de la fractura.
Al manipular los fragmentos en el calco, nos revelar problemas de angulacin, acortamiento
o desplazamientos rotacionales.

En el inicio los objetivos de la tcnica AO, aplicado a las fracturas, se intentaba realizar una
Reduccin anatmica, una Osteosntesis estable, mantenimiento de la vascularizacin
de los fragmentos seos y de las partes blandas a travs de una tcnica quirrgica
atraumtica, lo que nos permita una movilizacin activa precoz e indolora de los
msculos y articulaciones vecinas a la fractura.
Estos objetivos eran aplicados a todas las fracturas, sin embargo el desarrollo de nuevas
tcnicas y el resultado de anlisis biolgicos y biomecnicos nos muestran que en las
fracturas diafisarias requieren nicamente de restaurar la longitud, la rotacin y mantener una
adecuada alineacin sin intentar buscar la reduccin anatmica, mas que exclusivamente en
las fracturas articulares, as como reconstruir la metafisis del hueso, esto nos evitara en un
futuro la sobrecarga articular.

El tipo de reduccin y fijacin de la deformidad metafisaria, ser determinada por la

morfologa de la fractura, asociada a las condiciones de los tejidos blandos.
De esta manera la eleccin del procedimiento quirrgico, con todos estos factores asociados
y las caractersticas de la fractura, las condiciones de los tejidos blandos y el estado clnico
del paciente, nos permitirn tomar la decisin ms correcta en el manejo de la fractura, de
acuerdo a nuestra propia experiencia personal.

Una planificacin de una fractura diafisaria la cual va ser estabilizada mediante un clavo
intramedular, se deber planificar tanto el tamao del clavo como su longitud, si ser fresado
o no fresado, y el tipo de bloqueo que se llevara a efecto, pero una planificacin de una
placa, deber ser mas detallada y deber precisar si llevara tornillos de carga o de fijacin, el
orden de fijacin de los tornillos, la longitud de la placa y el sitio de la colocacin de la misma,
as como el abordaje que se realizara, para una fractura simple, siempre la estabilidad
absoluta con la placa es lo mas recomendable. Y esto se logra con una reduccin anatmica
y fijacin mediante compresin interfragmentaria.
68

Se pondr atencin y tambin deber estar especificado en el calco preoperatorio

El tipo de reduccin que va a emplearse si ser una reduccin directa o indirecta, el orden en
que aparato auxiliar para la reduccin va ser aplicado y por supuesto el abordaje quirrgico a
emplearse.

Para las fracturas complejas, fijadas con placas, deberemos esforzarnos por una fijacin
relativamente estable, esto implica que la fractura sea puenteada, nuestro plan
preoperatorio deber incluir que tipo y que longitud de placa, su colocacin correcta en el
hueso, su alineacin y evitando cualquier mal rotacin del hueso. El nmero de tornillos que
fijaran la placa y la funcin de los mismos. De esta manera que el mtodo de reduccin ser
el indirecto para preservar la viabilidad de los fragmentos. Podremos de disponer de un
Distractor de fracturas o un tensor articulado para placas, mismos que nos ayudaran a este
fin.

Como se menciono anteriormente las fracturas articulares representan un reto. Ya que estas
requerirn de una Reduccin Anatmica. Nuestra decisin ser entre
Si se requerir de una exposicin directa de los fragmentos o si la reduccin de los
fragmentos podr ser llevada a efecto con la ayuda de un artroscopia o un intensificador de
imgenes, como para las fracturas de los platillos tibiales.
En estas fracturas la estabilidad debe ser absoluta de manera que facilite la unin y la
regeneracin del cartlago articular. Y para ello deberemos de contar con tornillos de
esponjosa, que podrn ser colocados bajo visin directa o percutanea como los tornillos
canulados.

LA TCTICA QUIRRGICA.
Servir para desarrollar y registrar la tctica quirrgica en forma de dibujo, con el resultado
final que pretendemos alcanzar, y estas sern las caractersticas primordiales de una buena
planificacin. En ellas incluiremos:
En cuanto al paciente; el tipo de anestesia, la necesidad o no de torniquete, la posicin del
mismo y la necesidad del uso de una mesa de fractura o una mesa radio transparente.
Para el procedimiento; se anotara el abordaje, los implantes e instrumentos necesarios, si
ser necesario el uso de equipo especial que nos ayude a la reduccin, el tipo de implante, si

69

necesitaremos injerto o substitutos de hueso, as como si se cuenta con recuperador

sanguneo o substitutos de sangre.
Los equipos de soporte, que sern necesarios, Rx transoperatoria o un Brazo en C, o
alguna otra forma de ayuda visual como Artroscopio o CAO.
Idealmente tambin sealaremos los cuidados postoperatorios, como podran ser el uso
de una maquina de movilizacin continua para, o la necesidad de traccin o el uso de frulas.
La informacin sobre todos estos aspectos de la ciruga debern ser notificados al personal y
equipo quirrgico as como al personal de quirfanos, de manera que tengan tiempo para
preparar en forma adecuada al paciente as como podrn identificar y remediar los
problemas potenciales.

TCNICAS DE PLANIFICACIN.

Planificacin utilizando como referencia el lado sano.

Para poder establecer comparaciones harn falta radiografas tanto del lado sano como del
lesionado. Se elige como plano de referencia aquel en que la proyeccin radiolgica revela la
mayor deformidad o el mayor grado de desplazamiento de la fractura.
En primer lugar se realiza un dibujo por transparencia del hueso lesionado en el plano de
referencia. Si este dibujo, por ejemplo, representa la proyeccin anteroposterior, debemos
diferenciar los trazos de fracturas posteriores pintndolos en lnea discontinua o con otro
color; esto nos aproxima a una representacin tridimensional. Si existe conminucin se
puede dibujar los fragmentos separando unos de otros para mejor comprensin del
problema. A continuacin se realiza un dibujo por transparencia del hueso sano en la misma
proyeccin. Finalmente se superponen ambos dibujos utilizando el lado sano como plantilla.
Si se desea se dibuja por transparencia cada fragmento seo en un trozo de papel distinto.
Despus cada fragmento se manipula y reduce por separado.
Se le da vuelta al dibujo del lado sano para poderlo superponer sobre el fracturado, y
moviendo ambas hojas de papel se van haciendo coincidir los trazos del lado sano sobre
trazos reconocibles de los fragmentos de fractura, entonces se dibujan los trazos de fractura
en el lado sano.
Con estos ltimos dibujos se consigue una imagen de cmo quedar el hueso una vez
reducida la fractura.

70

En las dos tcnicas descritas anteriormente se pueden utilizar plantillas transparentes de los
implantes deseados. Superponiendo la plantilla sobre el dibujo se puede determinar el tipo y
longitud del implante y la mejor posicin para los tornillos.

Planificacin por Calco Directo.

En un hueso recto (tibia-hmero), el procedimiento de superposicin directa es un mtodo
rpido para realizar la planificacin. Se dibuja la fractura en el plano anteroposterior, los
fragmentos de la fractura en hojas de papel separadas.
En otra hoja por separada, trazamos una lnea recta, que representara el eje del hueso, de
esta manera orientaremos los fragmentos dibujados por separado sobre la lnea recta (eje
del hueso) y ensamblando los diferentes fragmentos siguiendo el eje se obtendr el resultado
final.

Planificacin utilizando como referencia los ejes fisiolgicos.

Principalmente es aplicable en las fracturas periarticulares ( Rodilla). Es ms difcil que los
anteriores, pero nos permitir simular el mecanismo de reduccin y por lo tanto entender ms
fcilmente la dinmica de cada caso particular.
Por ejemplo en una fractura conminuta del fmur distal. Se utiliza la plantilla que marca los
ejes anatmicos diafisarios de fmur y tibia y el eje mecnico de la rodilla. Esta plantilla tiene
las relaciones axiales y angulares que nos permiten planificar la reduccin y fijacin de la
fractura, utilizando como implante por ejemplo una placa condlea de 95.
Para ello se dibujan los fragmentos de la fractura femoral distal en hojas de papel
transparente separadas.
El dibujo del fragmento articular se superpone sobre el eje mecnico de la rodilla de modo
que la tibia coincida sobre el eje anatmico diafisario tibial.
Posteriormente el resto de los dibujos con los fragmentos del fmur prxima, se reducen
sobre el eje de la plantilla diafisario femoral.
Una vez reducidos los fragmentos se superpone la plantilla del implante de modo que, como
en este caso, la lmina de la placa quede paralela al eje mecnico de la rodilla y la placa
yuxtapuesta a la difisis femoral. Mediante este montaje se puede determinar la longitud de
la placa y el nmero de tornillos necesarios y la funcin de cada uno de ellos.
Para comprobar el resultado final en el plano lateral se pueden seguir los mismos pasos que
en el plano sagital, utilizando las proyecciones radiogrficas laterales de la fractura.
71

Planificacin preoperatoria adicional.

Cuando se va realizar una intervencin con la que no se est familiarizado es aconsejable
practicar previamente con huesos de plstico, para acostumbrarse al tacto quirrgico del
procedimiento elegido y para comprobar que se utiliza la fijacin que se a propuesto.

Conclusin:
La planificacin preoperatoria acorta la duracin de la ciruga y disminuye el grado de
frustracin. Por medio de los dibujos por transparencia el equipo quirrgico establece las
etapas a seguir y comprueba que todo el material necesario, incluido el implante, est
disponible.

Bibliografa.
T.P. Redi, W.M. Murphy., AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, AO
Publishing-Tjieme.Stuttgart. New York 2000.
J.Mast, R. Jacob, R. Ganz., (1989) PLANNING AND REDUCCIN TECHNIQUE IN
FRACTURE SURGERY. Berlin Heidelberg New York: Sringer-Verlag.
Mller ME, Allgwer M, Schneider R, et al. (1991) MANUAL OF INTERNAL FIXATION. 3RD
ED. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.

72

FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.

Dr. Fernando Garca

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecnica que la reconstruccin

anatmica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria
para poder obtener una funcin normal de la extremidad lesionada. No obstante
si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstruccin
anatmica es necesaria para poder tener una funcin normal del mismo, de otra
manera se impedira la prono-supinacin del antebrazo. Los conceptos de
reconstruccin anatmica de la fractura siguen siendo vigentes para las
fracturas con trazos articulares.

Considerando la morfologa de una fractura hay que tener en consideracin el

grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen ndice pronstico
sobre el dao de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no
necesariamente seas pueden afectar el pronstico final de una extremidad
lesionada, tal es el caso del sndrome compartimental que es tan grave como
una ruptura arterial, sin embargo, la lesin arterial toma prioridad sobre todas
las lesiones acompaantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es
muy importante recabar informacin sobre el mecanismo de lesin lo que nos
dar una idea sobre el grado de energa cintica involucrada y sobre el mejor
mtodo de estabilizacin de las lesiones.

La evaluacin radiolgica contempla proyecciones AP y lateral con inclusin de

las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en
la eleccin del mtodo de fijacin de la fractura. Todas las fracturas diafisarias
en la misma extremidad requieren de fijacin. Las condiciones de los tejidos
blandos son las que dictan el mtodo de estabilizacin de las fracturas.

73

Indicaciones absolutas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:

-

Salvar la vida: como en los politraumatizados

Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales,

sndrome compartimental, fracturas expuestas

Indicaciones relativas para la fijacin quirrgica de fracturas diafisarias:

-

Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por

mtodos

conservadores

La planificacin pre-operatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar

a cabo la ciruga depender de las condiciones generales del paciente, las
condiciones de los tejidos blandos, de la logstica y de las instalaciones
(disponibilidad de material, equipos).

La movilizacin postoperatoria depender del criterio del cirujano de acuerdo a

la estabilidad de su Osteosntesis.

BIBLIOGRAFA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long

bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective

randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of

long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur

fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open

fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

74

FRACTURAS ARTICULARES
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Carlos Domnguez

El tratamiento de las fracturas con participacin de las articulaciones

sinoviales presenta consideraciones especiales.

1. Existe relacin estrecha entre dos o ms elementos seos.

2. Estn presentes partes blandas especializadas como cpsula articular,
ligamentos, cartlago articular.

La relacin anatmica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad

de la articulacin.
La estabilidad articular es de dos tipos

a)

Esttica: La que ofrecen la morfologa sea, cpsula, ligamentos

y cartlago articular.

b)

Dinmica: La que proporciona la accin muscular.

La meta del tratamiento quirrgico es recuperar la estabilidad

articular mediante la obtencin de la anatoma normal de los componentes
articulares y evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas caractersticas morfolgicas la

articulacin daada se dirigir hacia la destruccin. No solo por la lesin
durante el evento traumtico, sino por el mal funcionamiento y la distribucin de
cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consista en

inmovilizacin, intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades
y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con
frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.

75

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirrgico de estas

lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopdica
europea.

Con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y el anlisis de resultados, se

describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirrgico de estas
lesiones. Uno de los factores es la inmovilizacin despus de ciruga. Esto,
habitualmente conlleva artrofibrosis ms intensa a aquella obtenida en los
casos no operados.

Sin embargo con el uso de tcnicas de tratamiento y estandarizacin de

implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento
quirrgico de estas lesiones.

Estos anlisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas

fracturas est dado por dos aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia

2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.

Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las

caracterstica propias del paciente.
Los antecedentes patolgicos, la edad, los padecimientos concomitantes,
son factores que influyen en la decisin del tratamiento de estas fracturas.
Adems de la historia del evento traumtico que ha producido la lesin,
deber el cirujano evaluar la lesin con estudios radiogrficos que cuenten con,
por lo menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios
complementarios sern proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios
tomogrficos

de

resonancia

magntica

nuclear.

La

reconstruccin

tridimensional ser un apoyo invaluable para la planificacin preoperatoria del

tratamiento quirrgico de estas lesiones.

76

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se

presentan en las difisis de los huesos largos. La presencia de los elementos
vasculares, ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad
en el estudio de la lesin y la planificacin del tratamiento.
Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesin
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el
pronstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la ciruga. Cundo est indicado proceder?
5. Acceso quirrgico. El ms conveniente en relacin al pronstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstruccin metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstruccin de partes blandas. Reconstruccin ad integrum.

Uno de los factores ms importantes es evitar el que prevalezca una

reduccin inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.

Deber siempre contemplar un programa de rehabilitacin temprano y

enrgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirrgico
realizado.

77

BIBLIOGRAFA:

1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de

Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica

2.

AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM,

Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision Making and planning

78

TCNICAS DE REDUCCION
Dr. Carlos Domnguez

La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y

desde el inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1) reduccin anatmica, 2) fijacin estable, 3)
rehabilitacin temprana y 4) manejo atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto
mecnico sobre la preservacin de la vascularidad sea.

En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha vascularidad y
con ello han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las fracturas.

As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico de una

fractura, para realizar ste se deben considerar durante la Planificacin Preoperatoria dos
aspectos fundamentales: primero, realizar la reduccin de la misma, entendiendo por
esto el acto de restaurar la posicin correcta de los fragmentos de fractura incluyendo
el proceso de reconstruccin y/o desimpactacin del hueso esponjoso y segundo,
realizar la fijacin adecuada que mantenga dicha reduccin.

De sta manera, reconociendo la existencia de seis pares de desplazamiento de las

fracturas, en tres ejes,

nos fijaremos por objetivo durante la Reduccin de fracturas

diafisarias, la reposicin (alineacin) de las epfisis y preservar la longitud, mientras

que en las fracturas articulares el objetivo ser la reduccin anatmica de la superficie
articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa
Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado estudio radiogrfico, que
en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastar con al menos dos
proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o
79

epifisiarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como TAC

y/o resonancia magntica.
De sta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso anlisis de las caractersticas de
la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor tcnica de reduccin, recordando que ya
se trate de realizar Reduccin Directa o Indirecta, siempre las maniobras debern ser
cuidadosas y a traumticas.

En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco de fractura
para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la
fractura y esto estar indicado principalmente en fracturas
articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos
simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y
en caso necesario, debern utilizarse pinzas con rea de
contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas de
puntas o instrumentos puntiformes con
la misma finalidad.

En el caso de la Reduccin Indirecta, significa que el foco de fractura no

se expone para visin directa, permitiendo que los tejidos blandos
adyacentes

continen cubriendo la fractura y la manipulacin de los

fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a

distancia, percutaneos o por pequeas incisiones y utilizando distraccin de la fractura y la
llamada
pinzas

taxia

de

puntiformes

tejidos
o

blandos

complementada

distractores

distancia

con

(distractor

grande, fijador externo, etc.) y, en el

caso

articulares, combinar ambas tcnicas,

iniciando con reduccin

indirecta y a travs de incisiones

pequeas

de

fracturas

para

exposicin de la fractura articular, complementar la reduccin anatmica de sta

manera facilitada.

80

La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad regional del
hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta por ello ms difcil pero
nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de
reduccin anatmica y en fracturas complejas en las que
la vascularidad regional est ya muy comprometida.

Bibliografa:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of
Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York,
Thieme 2000.
3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone
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4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for
osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

81

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL BRAZO Y ANTEBRAZO

Dr. Enrique Ayala Hernandez

FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL

Las fracturas de la difisis humeral representan aproximadamente del 2 al 3 % de todas las

fracturas. Generalmente son el resultado de mecanismo traumtico directo, sin embargo
tambin pueden

ocurrir

por mecanismos

indirectos donde generalmente se ven

involucradas fuerzas rotacionales. Dentro de la exploracin clnica del brazo

deben

buscarse con gentileza signos universales de fractura, siendo la deformidad muy evidente.
La extremidad completa debe ser cuidadosamente analizada ya que este tipo de fracturas
pueden estar asociadas hasta en un 30% de los casos

con lesin del nervio radial.

Afortunadamente las lesiones vasculares asociadas con estas fracturas son raras.

Desde el punto de vista radiogrfico deben ser obtenidas por lo menos dos proyecciones y
si la fractura tiene compromiso yuxta-articular la proyeccin oblicua es de gran utilidad.
Siempre ser conveniente completar el estudio radiogrfico evaluando tanto el hombro
como el codo.

La clasificacin ideal para este tipo de fracturas lo representa la clasificacin de la AO para

fracturas diafisarias de huesos largos, ya que permite la adecuada evaluacin y comprensin
del tipo de fractura a tratar.

La mayora de las fracturas diafisiarias del hmero

pueden ser tratadas en forma

conservadora ya sea con aparato de yeso, frula o inmovilizaciones ms rgidas. En esta

regin anatmica pueden ser tolerados hasta 20 de angulacin, discreta rotacin y
acortamientos menores de 3cm.

Existen indicaciones absolutas y relativas descritas para el tratamiento quirrgico de estas

fracturas las cuales deben contemplar la edad del paciente, el patrn de fractura,

las

lesiones o enfermedades asociadas y los recursos con los que se cuente.

82

Las indicaciones absolutas

ms reconocidas son: Polifracturado, fracturas expuestas,

fractura bilateral, fractura patolgica, codo flotante, lesiones vasculares, parlisis radial
despus de la reduccin cerrada y la no unin.

Las indicaciones relativas son las fracturas inestables para el tratamiento conservador
como lo son las transversas, lesiones de plexo braquial asociadas, incapacidad para
mantener la reduccin cerrada, enfermedades neurolgicas

como el

Parkinson y la

obesidad. Las fracturas costales ipsilaterales tambin es indicacin relativa, ya que pude
verse comprometida la ventilacin por el peso de las inmovilizaciones sobre las costillas
lesionadas, adems de por dolor.

Existen

tres abordajes bsicos para la diafisis del humero. De estos el abordaje

anterolateral y el posterior son los mas utilizados para la estabilizacin quirrgica de

estas fracturas, el abordaje antero medial es utilizado solamente en situaciones especiales
por el riesgo de lesin vascular.

El abordaje anterolateral tiene su mayor utilidad en las

fracturas del tercio proximal y del medio, la incisin comienza 5cm distal de la apofisis
coracoides cruzando por el borde anterior del deltoides y dirigindose hacia lateral por el
surco bicipital para continuarse hacia el borde lateral del bceps extendindose tanto como
se requiera, es de suma importancia tener en cuenta la situacin anatmica del nervio radial
en las lesiones del tercio medio para evitar lesionarlo.

El abordaje posterior divide

el mecanismo extensor del codo, es decir el trceps para

exponer la superficie posterior de la diafisis humeral. Este abordaje esta indicado en fracturas
que involucran el tercio medio o el distal o bien cuando es necesario explorar el nervio
radial. La incisin comienza a partir del borde libre del deltoides y se extiende hasta unos
cuatro centmetros proximales al olecranon

y debe tenerse en cuenta una vez mas la

localizacin anatmica del nervio radial para evitar lesionarlo.

83

****************El mtodo de osteosintesis elegido para la estabilizacin de la fractura debe

ser definido desde la planificacin preoperatoria y deben ser consideradas variables como
el tipo de trazo, la presencia de fragmentacin, conminucin o segmentacin, el dao a las
partes blandas, la presencia de lesiones vasculonerviosas, la calidad sea y el tipo de
paciente.

Los principios biomecnicos aplicables para el tratamiento de estas fracturas son el de la

compresin, proteccin, tirante, sostn y tutor intramedular.

Si la opcin elegida son las placas, se puede optar por la placa DCP ancha de 4.5 tradicional
o bien la LC - DCP, aunque en condiciones especiales debido al dimetro reducido del
hmero podrn utilizarse las placas angostas de las caractersticas mencionadas, pero
tomando en cuenta que los tornillos debern ser colocados a manera de Zig Zag para
evitar una fractura del hmero en dos medias caas, al caer los orificios en una misma lnea
en un hueso de corticales muy delgadas. Las ventajas de utilizar las placas como mtodo de
fijacin son que se obtiene una estabilizacin adecuada, con resultados muy buenos,
prcticamente restauracin de la funcin en forma inmediata y la visualizacin de las
estructuras neurovasculares si esto se requiere. Los problemas especficos asociados con
este mtodo incluyen grandes abordajes, riesgo de lesionar el nervio radial y la necesidad
en muchos casos de utilizar injerto seo. La adecuada planificacin preoperatoria para
optimizar el tiempo quirrgico y el meticuloso cuidado de los tejidos blandos reducen la
presencia de complicaciones. Como mnimo

ocho corticales

deben incluirse

tanto

proximales como distales al sitio de fractura durante la fijacin para garantizar una adecuada
estabilidad. Si todos los parmetros son seguidos en forma satisfactoria puede esperarse
un rango de consolidacin hasta de 97% utilizando la fijacin con placas.

La fijacin intramedular de la diafisis humeral ha ganado popularidad debido en parte a los

buenos resultados que este mtodo ha tenido en el tratamiento de las fracturas del fmur y
de la tibia. El enclavado medular bloqueado puede ser realizado de manera ms rpida que
el tratamiento con placas. Adems con este mtodo existe la posibilidad de dar compresin
en el sitio de fractura dependiendo del sistema de enclavado utilizado. Existen dos tipos de
tcnicas bsicas para la aplicacin del enclavado centromedular en las fracturas de la diafisis
del humero que son la tcnica anterograda y la retrograda. Cada una tiene

caractersticas
84

particulares

y deber ser elegido de acuerdo

a la localizacin de la fractura

y a

particularidades propias del paciente. Este sistema tambin permite resolver fallas de otros
implantes y es adems muy

til en casos de no unin

sobre todo en pacientes

osteopenicos. Puede esperarse un rango de unin del 96 al 98% de las fracturas del humero
utilizando este mtodo.

Los fijadores externos constituyen otra posibilidad muy

til en el tratamiento de estas

fracturas, sobre todo considerando la estabilizacin temporal en pacientes politraumatizados

o polifracturados, o en aquellos con fracturas expuestas graves. En algunos casos pueden,
si la reduccin es satisfactoria, ser utilizados como tratamiento definitivo. Sin embargo
requieren de mayores cuidados y estn asociados a mayores rangos de no unin que los
dos mtodos anteriores descritos.

Existen implantes intramedulares flexibles que pueden ser utilizados en el manejo de estas
fracturas. Deben ser utilizados mltiples clavos para mantener una adecuada estabilidad en
el sitio de fractura sin embargo su mayor desventaja es el pobre control rotacional y la
necesidad en muchos casos de adicionar un tipo de inmovilizacin externa.

Las complicaciones principales resultado del manejo de las fracturas de la diafisis humeral
son la consolidacin viciosa, la no unin, infeccin y la lesin del nervio radial. La ms
frecuente es esta ultima, la cual puede ocurrir del l8% al 30% de las fracturas humerales
cerradas y afortunadamente casi en 90% constituyen una neuropraxia y el paciente con
adecuadas medidas de rehabilitacin recuperara la funcin dentro de los cuatro primeros
meses. Sin embargo si esta complicacin se presenta en forma postoperatoria la posibilidad
de una lesin ms severa sea axonotmesis o neurotmesis debe ser considerada incluso
para indicar la exploracin quirrgica.

FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL ANTEBRAZO

85

Dr. Enrique Ayala Hernndez

El esqueleto de la extremidad superior y sus articulaciones entre otras funciones sirve para
posicionar espacialmente su unidad terminal, la mano. En el adulto el manejo preciso y
anatmico de las fracturas de la diafisis del radio y del cubito es necesario para asegurar una
adecuada funcin de la movilidad del antebrazo. De hecho estas fracturas diafisiarias son
consideradas como fracturas intrarticulares debido a que gracias a un resultado satisfactorio
puede esperarse el mantener la pronosupinacion, particularidad especifica de esta regin, de
manera total.

Las dificultades en el manejo de estas fracturas han sido ampliamente reconocidas por la
comunidad ortopdica.

La mayora de los autores no han podido conseguir resultados

satisfactorios con el uso de mtodos conservadores, siendo tan alto como el 60% de malos
resultados utilizando estos mtodos de ah que el tratamiento quirrgico de las fracturas
diafisirias del radio y cubito del adulto sea considerado prcticamente en la mayora de los
casos.

Para asegurar la mxima recuperacin funcional, los objetivos del tratamiento deben ser la
reduccin anatmica del esqueleto,

restaurando la longitud sea, adecuada rotacin

conservando el espacio interseo, as como asegurarse de tener una osteosntesis estable

para permitir una rehabilitacin precoz.

La clasificacin mas utilizada para las fracturas difisiarias del antebrazo es la de la AO ya

que permite por un lado la adecuada evaluacin

y planificacin preoperatorio de las

fracturas, y por otro la estandarizacin de mtodos de evaluacin para comparar resultados

de diferentes protocolos de tratamiento.

Existen en esta regin dos casos de fracturas luxaciones que merecen mencin especial.
La fractura de Monteggia, que se define como la fractura de la diafisis del cubito asociada
a

luxacin radiohumeral a nivel del codo. Esta tiene cuatro variantes dependiendo del

sentido de la angulacion de la fractura y de la luxacin. La segunda es la fractura de

Galeazzi, que representa la fractura diafisiaria del radio asociada a luxacin radio cubital
86

distal. Ambas representan situaciones especiales en el sentido de tanto la estabilizacin

de la fractura como del componente luxatorio debern ser tomados en cuenta durante las
medidas teraputicas que se adopten.

La indicacin de tratamiento conservador en este tipo de fracturas lo constituye la fractura

aislada de la diafisis cubital resultado de trauma directo sin asociarse a lesin de tejidos
blandos significativo. Puede permitirse incluso ligero desplazamiento y utilizarse de manera
efectiva un aparato de yeso braquipalmar de 8 a l0 semanas. Todas las fracturas
desplazadas de

uno o ambos huesos

en el adulto

debern ser resueltas de manera

quirrgica.

En las fracturas diafisiarias del antebrazo es quizs el sitio del esqueleto humano donde el
uso de la reduccin abierta y la fijacin interna estable con placas ha dado los mejores
resultados. La experiencia internacional ha calificado con un 97.9% de rango de unin a las
fracturas de radio con el mtodo de la AO y con un 96.3% a las fracturas de cubito
respectivamente.

Estos resultados han sido subsecuentemente reproducidos

por otros

autores catalogando al mtodo de fijacin con placas para las fracturas del antebrazo como
el estndar al cual otros mtodos de tratamiento deben ser comparados.

En cuanto a los abordajes quirrgicos, se recomienda en lo general

utilizar

abordajes

separados para cada hueso. El cubito al ser un hueso palpable en toda su longitud de
manera subcutnea podr ser abordado a travs de una lnea que una la estiloides cubital
con la punta del olecranon, evidentemente con la longitud necesaria para el tipo de fractura .
El radio de manera similar mediante la recta que une el tubrculo de Lister con el
epicondilo.

Los principios biomecanicos aplicables para las fracturas diafisarias de radio y cubito son el
de la compresin, proteccin, tirante, tutor intramedular, y sostn en algunos casos.

Los implantes mayormente utilizados son las placas DCP de 3.5, LC - DCP 3.5 y se
encuentra en vas de desarrollo el sistema PC - FIX para estas fracturas. Como mnimo
ocho corticales deben incluirse tanto proximales como distales al sitio de fractura durante la
87

fijacin para garantizar una adecuada estabilidad. Los fijadores externos constituyen en
este tipo de fracturas un mtodo prcticamente temporal

en caso de fracturas expuestas

gravemente contaminadas o con lesiones de partes blandas importantes, y es excepcional

aunque no por eso inoperante su utilizacin como tratamiento definitivo.

La complicacin inmediata de estas fracturas es el sndrome compartimental, urgencia

quirrgica que debe ser reconocida, tanto en agudo como en el postoperatorio. Se
recomienda en general no cerrar las facias despus de la reconstruccin quirrgica.

Las complicaciones tardas ms frecuentes de este tipo de fracturas lo constituyen el retiro

de placas y la refractura, la sinostosis radiocubital, lesin neurovascular. Infeccin, no unin
o mala unin. De todas estas deber considerarse de importancia especial la primera ya
que en trminos generales no se recomienda el retiro de implantes en el antebrazo antes
de los dos aos del postoperatorio y protegiendo posterior al retiro al antebrazo por un
periodo que va desde las seis a las veinticuatro semanas.

88

BIBLIOGRAFIA

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Green, D.P., and Bucholz, R.W. (eds.): Fractures in Adults, 3rd ed., pp. 843869.
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- Chapman, M.W.: The Role of Intramedullary Nailing in Fracture Management. In Browner,
B.D., and Edwards, C.D. (eds.): The Science and Practice of Intramedullary Nailing, pp. 17
23. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987.
- Jupiter, J.B.: Complex Non-Union of the Humeral Diaphysis: Treatment With Medial
Approach, an Anterior Plate and a Vascularized Fibular Graft. J. Bone Joint Surg., 72A:701
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- Mast, J., Jakob, R., and Ganz, R.: Planning and Reduction Techniques in Fracture Surgery.
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- Muller, M.E., Nazarian, S., Koch, P., and Schatzker, J.: The Comprehensive Classification of
Fractures of Long Bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990.
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in Bipolar Fracture-Dislocation of the Forearm. J. Orthop. Trauma, 8:99106, 1994.

89

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Dr. Gilberto Meza

Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor frecuencia en
personas de edad avanzada, mayores de 60 aos, principalmente en mujeres y constituyen
en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su
manejo.
Anteriormente al desarrollo de la Osteosntesis estable, el manejo de estas fracturas con
mtodo conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto ndice de
complicaciones, derivado de la patologa concomitante de estos pacientes y una mortalidad
asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirrgico tiene la ventaja de una estancia
hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilizacin precoz con carga parcial, sin embargo
existen tambin complicaciones asociadas a la Osteosntesis, en una revisin de diversas
series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%,
REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de tcnica operatoria, PSEUDOARTROSIS 4
%, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparacin preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una
evaluacin cardiopulmonar ya que ms del 60 % son mayores de 60 aos, para determinar el
riesgo quirrgico y la evaluacin de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluacin
preoperatoria debe incluir un adecuado estudio radiogrfico, para establecer un diagnstico e
indicacin adecuada y la realizacin de la planeacin preoperatoria.
Los recursos fsicos son tambin importantes e incluyen cirujano y personal de quirfano
entrenados, mesa ortopdica o mesa radiolucida, amplificador de imgenes, instrumental e
implantes suficientes.
En cuanto a la clasificacin AO de las fracturas, las del extremo proximal del fmur se
codifican con el nmero 31 ya que el numero 3 corresponde al fmur y el 1 al segmento
proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada
como tipo B y capital codificada como tipo C.

FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
90

A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,

A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.

Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes
en ancianos, con alto ndice de mortalidad y alto costo de manejo.
Es necesario el conocimiento de la biomecnica del extremo proximal del fmur y de los
esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosntesis, ya
que los implantes estarn sometidos a esfuerzos de flexin y cizallamiento si esto no es
tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fmur es en
general el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede
utilizar el principio del tirante.
A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS de
135 grados. Variacin en el ngulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150
grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su caracterstica es la perdida del soporte
posteromedial que las hace inestables.
Reduccin anatmica, compresin interfragmentaria con tornillos para los fragmentos
grandes y Osteosntesis con DHS 135 grados, variacin de ngulo CCD (valguizacin), en
caso de reconstruccin insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140145-150 grados).
A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su caracterstica es tener un fragmento
cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.
91

Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de
95

de

acuerdo

al

tamao

del

fragmento

proximal

(PLANIFICACION

PREOPERATORIA), si es necesario compresin interfragmentaria con tornillos.

Tambin es posible el uso de clavo proximal de fmur (PFN) sobre todo en fracturas
A3.3.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:

Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR
ABDUCCION ).
B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES
B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de
necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jvenes son ms frecuentes
en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms
frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirrgico. La decisin de practicar
Osteosntesis depende de la evaluacin de los siguientes factores :

EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA
TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA
RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

92

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO SIEMPRE ES

LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN VALGO QUE
PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION
MEDIAL Y ABDUCCION)
O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE CONVETIR
ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL DE LA
FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.:
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijacin In Situ, Osteosntesis con
tornillos canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reduccin en valgo y
Osteosntesis con tornillos canulados DHS 135 grados de acuerdo a planificacin
preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reduccin en valgo con maniobras y/o osteotoma,
Osteosntesis con DHS 135 grados.
B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reduccin en valgo mediante maniobras y
Osteosntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:

Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilizacin precoz y el tipo de
prtesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitucin protsica ( PROTESIS PARCIAL O
TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.:
En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo
prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una fijacin estable, la mayora
de ellos articulaban dos componentes lo que produca desanclaje y/o corrosin.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con
perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del ngulo fijo eran su mayor
resistencia mecnica y resistencia a la corrosin; siendo su principal desventaja la dificultad
tcnica para su insercin.

93

En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al
finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la difisis . En el
fmur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cndilos
femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la difisis. Requiere por lo tanto
experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatoma con un concepto
tridimensional.
La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria minuciosa,
requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad.
El instrumental diseado para la colocacin de este implante facilita la tcnica quirrgica
guiando paso a paso su colocacin sin sustituir el concepto anatmico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fmur prximal y la
placa angulada de 95 grados condilea para el fmur distal, que con el tiempo se encontr
pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fmur prximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinmico de cadera y cndilos
( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas,
pero continan siendo tiles en casos de osteotomas.
La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocntericas y de las
placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas
subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:
Posicin de la hoja en extremo prximal. En el plano frontal la interseccin de las trabeculas
de tensin y compresin y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada
de 130 grados se introduce tres centmetros distal al tubrculo innominado y debe quedar 6 a
8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubrculo innominado y debe quedar
aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano
frontal.
Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior del cuello
femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello femoral y un segundo
clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de insercin de la placa paralelo al
primer clavillo y con la misma inclinacin que tendr la hoja de la placa.

94

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:

Ver manual de Osteosntesis AO Edicin espaola 1993, pp. 252-269.
SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR
( DHS - DCS )
BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:
La biomecnica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El anlisis terico
de Culman de ms de 120 aos de antigedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron
conformados por diversos investigadores en huesos de cadver y recientemente gracias a la
telemetra en implantes in situ
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en forma de
compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona, mientras que la cortical
superior es ms dbil al estar sometida a menores esfuerzos de traccin.
La distribucin trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formacin del tringulo de
Ward confirman el anlisis de fuerzas a este nivel.
Debido al aspecto biomecnico particular del fmur proximal, el implante ideal para la fijacin
de las fracturas en esta regin ser el que tome en cuenta la relacin entre las distintas
fuerzas, as como la orientacin y distribucin de su trayectoria que produzca deslizamiento
en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresin y que su aplicacin
sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el hueso.
INDICACIONES.:
El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin trocanterica
(31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca
del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fmur (31 A3)
INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:
Ver Manual de Osteosntesis, Ed. Espaola 1993, pp. 271-276.
VENTAJAS DE DISEO.:
Estabilidad en rotacin del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el
interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresin intraoperatoria mediante el tornillo de compresin que se coloca al
final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.

95

Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la extraccin
cuando sta es necesaria.
FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:
Reduccin inadecuada. La posicin en varo de la fractura impide la colocacin del tornillo
en la zona ms resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posicin muy
superior y en zona de baja resistencia mecnica lo que puede provocar protrusin ceflica
del tornillo.
Correcciones repetidas de la posicin del tornillo. Esto provoca prdida de aproximadamente
10 % de la masa sea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable
recordar que la posicin correcta del clavillo gua es requisito indispensable para llevar a
cabo el procedimiento con xito.
ngulo inadecuado de introduccin. La introduccin demasiado proximal puede provocar
lesin del calcar femoral con la fresa triple.
EQUIPO DE DISEO RECIENTE.:
Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo
quirrgico.
Mango de introduccin en T. Permite la introduccin secuencial del tornillo y la placa tiene
el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento.
Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introduccin para facilitar la
introduccin final de las placas.
Placa de estabilizacin trocantrea. Diseada como prolongacin de la placa DHS para
estabilizar fracturas del trocnter mayor.
Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y
la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de
pacientes jvenes en que podra resultar un acortamiento no deseado, puede ser extrado
una vez que se ha producido consolidacin de la fractura.

BIBLIOGRAFA:
Mller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosntesis. 3a
Edicin, edit. Springer-Verlag Ibrica. 1993.
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific
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1993,Massachusetts,USA.
96

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Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia
USA.

97

FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR

Dr. Carlos Domnguez

Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en tres tipos:
A. Extrarticulares
B. Intrarticulares
C. Extra e intraarticulares

Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:

1. Simples
2. Con cua metafisaria
3. Metafisaria completa

Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres

grupos atendiendo a la topografa del fragmento articular y al plano del trazo de
fractura.
1. Trazo en el cndilo lateral, plano sagital.
2. Trazo en el cndilo medial, plano sagital.
3. Trazo en uno o en ambos cndilos sobre el plano frontal.

Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separndola de la

difisis. Se subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el nmero
de fragmentos y la topografa de los mismos.
1. Trazo articular simple y extrarticular simple.
2. Trazo articular simple y extrarticular mltiple.
3. Trazo intra y extrarticular mltiple.

Las fracturas del tercio del fmur comprometen la fisiologa de la rodilla y

por ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este
tipo de fracturas son de solucin eminentemente quirrgica.
El objetivo del tratamiento quirrgico es el de restablecer la anatoma de la
superficie articular, as como permitir la rehabilitacin indolora y precoz.
98

Los principios biomecnicos a utilizar en osteosntesis de estas lesiones

son:
1. Compresin esttica.
2. Sostn.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones
son:
a) Placas anguladas de 95o.
b) Placa de soporte condilar.
c) Tornillo dinmico para cndilos.

En casos especiales se utilizarn otros implantes como:

d) Placas en T.
e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizar en las fracturas de trazo nico, de

resultante transversa y en la zona metafisaria. Tambin en los casos de
fractura supra e intercondilea con trazos simples y en donde las corticales de la
metfisis tienen apoyo hueso contra hueso.
El resto de las lesiones se tratar mediante los principios de compresin
esttica en sentido radial y el sostn. En este ltimo caso, cuando exista
fragmentacin de las corticales en el rea metafisaria se recomienda utilizar
una placa en la superficie lateral y un fijador externo medial para evitar
desvitalizacin de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y
la angulacin secundaria.
Como un factor de capital importancia es el evitar la rotacin de los
cndilos femorales por la accin ejercida de los gastrognemios. Esto evitar el
desarrollo precoz de artrosis. El cirujano valorar siempre las condiciones de la
superficie articular. El omitir una valoracin de la superficie articular de la patela
y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto errneo del pronstico
de la lesin y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la fractura
femoral sea ptimo.
99

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

INTRODUCCIN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos femorales
El platillo medial es ms grande de los dos y es cncavo de adelante a atrs, el platillo lateral
es mas alto y pequeo. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijacin
interna.
El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La regin de las
espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para
insertar a los ligamentos cruzados.
La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la
consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ah que las fracturas ms
frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el
accidente libero una gran cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con lesiones de
tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio peroneo lateral.
MECANISMOS DE LESION:
Las lesiones de los platillos tibiales son:
a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la
rodilla.
b) Una fuerza axial compresiva.
c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIN:
El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo
de fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo
las tipo A las ms sencillas, las B con afectacin parcial y las muy severas las tipo C,
yendo de la mano con l pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesin.

Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C
fracturas articulares completas.

100

Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el

tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Adems la clasificacin incluye nmeros que
indica la porcin involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41,
hacindose adems subgrupos dndonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.
TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsin.

A1.1

A1.2

A1.3

Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1

A2.2

A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentacin metafisiaria.

A3.1

A3.2

A3.3

101

TIPO B
Fracturas intraarticulares parciales:

TIPO C

Fracturas intrarticulares totales.

102

El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las partes blandas,
descartar, por ser lesiones con liberacin de alta energa, otras alteraciones ya sea en
msculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.
Los estudios radiolgicos, son imprescindibles no nada mas la proyeccin AP y lateral
de rodilla si no que adems se deber ver toda la extensin de la tibia, para detectar
lesiones a otros niveles.
PLAN PREOPERATORIO:
Una vez hecho l diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de
haber investigado patologas previas o agregadas, la planificacin se deber efectuar
con un calco preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y
la aplicacin del implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio
biomecnico al cual se le someter a este.
TRATAMIENTO.
El tratamiento es quirrgico, en las fracturas por ablucin se deber tomar en cuenta
que son sitios de traccin ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijacin
deber ser los ms estable posible.
En las metafisiarias simples se deber efectuar osteosntesis, con compresin radial
esttica y placa de proteccin. Cuando existe fragmentacin y no se logra la reduccin
de los fragmentos, ser necesario el uso de doble placa e injerto seo. As como la
osteosntesis del peron para dar mayor estabilidad (en la mayora de los casos esta
lesionado)
En las articulares con trazos simples se efectuara reduccin anatmica y la aplicacin
de, con tornillos de compresin esttica radial y algunas veces una placa de
proteccin.
En las articulares totales ser necesario, la reduccin anatmica, y fijacin con una o
dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, as tambin la necesidad
de dar estabilidad con osteosntesis del peron en caso de que este fracturado.
Recordar que la aplicacin de injerto seo es necesaria.

BIBLIOGRAFA:

103

1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de

Osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.

2.

AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM,

Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.

104

FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HMERO

Dr. Carlos Domnguez.

Las fracturas en el tercio proximal del hmero son frecuentes en los
ancianos y habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente
joven estas fracturas se presentan en eventos de liberacin de alta energa
como en accidentes automovilsticos o en cadas de altura considerable.

Las caractersticas anatmicas de la regin del hombro, hacen que el

tercio proximal del hmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por
elementos de especial cuidado.

El diagnstico deber realizarse con la historia del accidente, la

exploracin clnica y estudio radiogrfico simple.

Las radiografas bsicas para el diagnstico sern:

1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyeccin axilar.
3. Axial de escpula.

El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilizacin y

ulteriormente rehabilitacin. Este tratamiento est indicado tambin en
pacientes que por sus condiciones generales o por alto riesgo anestsico o
quirrgico.

La indicacin quirrgica de estas lesiones es, en la actualidad:

1. Avulsin de la insercin de los msculos rotadores

2. En el paciente polifracturado.
3. Fracturas luxaciones.
4. Fracturas inestables.
105

Los principios biomecnicos aplicados para estas lesiones son:

1. Compresin esttica.
2. Tirante.
3. Sostn.
4. Proteccin.

Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:

1. Placa en T.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.

Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se

tiende al tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los
fragmentos y estabilizacin con alambre en la superficie lateral. La movilidad es
precoz y la evolucin de la fractura, habitualmente es hacia la consolidacin.
De esta forma no se altera la vascularidad de tejidos periarticulares.

El reemplazo articular se indicar solamente en casos de mala evolucin

de la fractura, necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo
anestsico.

BIBLIOGRAFA:
1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III .
Chap 9.
2. AO Principles of Fracture Management. Redy TP, Murphy WM,

Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1

Proximal

Humerus

106

FRACTURAS MALEOLARES
Dr. Edgardo Ramos

Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a
ambos malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el peron o fbula, adems
del malolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a).
El diagnstico debe realizarse tanto clnica como radiogrficamente para lo cual se requieren
proyecciones adecuadas, es decir con rotacin de 20 tanto en AP como en lateral, no
debemos aceptar proyecciones inadecuadas debindose observar en AP una distancia no
mayor a 8 mm. entre el tubrculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peron centrado en la
tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.
tibia en la proyeccin lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

Clasificacin AO

Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se refiere a

fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en stas
dos ltimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, slo estn
lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima de la insercin del
ligamento anterior.

107

Planificacin Preoperatoria
Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica descrita en el
captulo correspondiente. Parte de la planificacin es evaluar el trayecto del nervio
peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la presentacin.
Principios Biomecnicos e Implantes
En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecnicos de Compresin Esttica
Radial con tornillos, an en difisis fibular, Compresin Esttica Axial con tornillos en
trazos transversos cuidando el valgo del peron, Proteccin con tornillos y placas tercio
tubulares en trazos con compresin radial insuficiente, Tirante en fracturas
transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostn cuando no hay soporte
seo por fragmentacin o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la
Frula Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque los
resultados no han sido los deseados.
Orden de la Tctica Quirrgica
1 Medial

2 Lateral

3 Dorsal - Ventral

Revisin

Revisin

Reduccin

Limpieza

Reduccin

Fijacin

Reduccin

Osteosntesis

4 Medial

Fijacin

Malolo Lateral
La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el nervio
peroneo. La reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta ltima mediante la
placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece ms ventajas por una fijacin ms estable que
una lateral por el mayor dimetro antero posterior del peron, por aplicarse en el plano del
desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir reduccin por interferencia, por no
invadir la articulacin de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vrtice
de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peron
por provocar varo el peron al enrielarlo en su concavidad. No provoca lesin o irritacin
de tendones peroneos.
Sindesmosis
Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesin
ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin con ligamentos ntegros y pede
108

estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visin directa con una
correcta incisin y diseccin, retirar los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales,
adems de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el ms
importante y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su
estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografa en AP con el tobillo en
dorsiflexin, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de
situacin en la posicin en que el pie cae en la mesa de operaciones, es decir , la fijacin de
la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexin porque se fija el peron abierto y rotado
lateral, si la sindemosis est estable, no es necesario colocar tornillo de situacin. Si nos
enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situacin, se realiza
dorsiflexin y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2 tornillo, si no, no se
coloca el 2. Los tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es decir, no invadir
la zona de doble contorno en la proyeccin AP porque es articulacin y se degenera a largo
plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del
peron cuando ya se fall en la direccin, por interposicin de tejidos, por falta de visin
directa al cerrarla, por adelantamiento del peron, para lo cual deber realizarse maniobra de
dorsalizacin y de cierre para reducirla.
Lado Medial
La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualizacin sin
lesionar los tejidos y visualizando completamente la axila medial . Se el ligamento medial es
el que se encuentra lesionado, slo es necesario abrir y repararlo en caso de que ste se
interponga y no permita la perfecta reduccin del astrgalo. Si no se repara el ligamento
deltoideo y la reduccin es adecuada, el pronstico es tan bueno como si se abriera y
reparara. La fractura del malolo se reduce visualizando la cortical medial y la axila y se
puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al trazo y la fijacin
retrgrada o el tirante con clavillos y alambre estn indicadas en fracturas con trazo inverso o
con fragmentos muy pequeos.
Malolo Posterior
El malolo posterior es quirrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en l se
inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea slo una laja, puede
comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis, adems de cuando el fragmento es del
20% ms de la superficie articular. La fijacin puede ser de anterior a posterior y viceversa.

109

Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple, pero tambin
la ms compleja.

BIBLIOGRAFA
-

Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th Edition.

Germany 1987

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition.

1991

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version.

Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer

Verlag. 1982.
Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIN
DEL TOBILLO. Vol. XI. Ed. Cientfico Mdica. Barcelona, Espaa.
1971.

110

FRACTURAS DE PELVIS Y ACETBULO: DIAGNSTICO E

INDICACIONES DE CIRUGA

Dr. Fernando Garca

Fracturas de pelvis

Introduccin.
Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayora de muertes por
trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves lesiones son pacientes
que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces.
La mejora de los sistemas de atencin prehospitalaria y la creacin de centros
especializados de Traumatologa han tenido un gran impacto en la atencin inicial y los
ndices de mortalidad tienden a bajar.
La lesin de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de transferencia de la
energa cintica del accidente hacia el paciente, es frecuente que el paciente tenga mltiples
lesiones viscerales en diferentes aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben
ser tratadas con protocolos simultneos al de otros aparatos y sistemas.

Prioridades en el tratamiento de las lesiones pelvianas

El principio ms importante de tratamiento de un paciente con lesin pelviana es el aceptar y
reconocer que han tenido una gran transferencia de energa cintica y por lo tanto es
necesario pensar que tiene lesiones en otros rganos, aparatos y sistemas que pueden
poner en peligro la vida del paciente. Como en cualquier otro paciente de trauma la prioridad
inicial es asegurar el ABC (propuesto por el ATLS). La segunda prioridad es verificar la
congruencia entre la cabeza femoral y el acetbulo, la cual es bsica si se quieren tener
buenos resultados.
Cualquier persona que evale el desalojamiento de los fragmentos se encontrar con una
dificultad, no hay acuerdo sobre el grado de separacin aceptado entre los fragmentos para
poder decidir la ciruga, esto vara de una serie a otra Pero tampoco hay acuerdo sobre
cuales fracturas son las

fracturas importantes y cuales no lo son, por ejemplo no se

consideran importantes aquellas fracturas que tienen intacto el techo y la pared posterior, por
esto mismo cada autor con sus criterios propios reportar resultados que varan mucho de
111

una serie a otra. Tile hace mencina este tipo de inconsistencias en el sentido de comparar
naranjas con manzanas.
En esta seccin se har mencin sobre el diagnstico y las idnciaciones para llevar a cabo
una reduccin abierta y fijacin interna.

Diagnstico
Es importante considerar la clnica, los aspectos ms importantes son adems de saber el
mecanismo de lesin, son los factores que presentaba previamante el paciente, tales como
mal estado general y osteopenia y factores en relacin con el pronstico global del paciente
tales como la edad avanzada y las lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que
tenerlas en cuenta sabiendo que con el tratamiento quirrgico en el caso de incongruencia
articular o inestabilidad o ambas, el pronstico para la funcin de la articulacin de la cadera
es malo.

De manera general se sabe que quien ha sufrido una lesin de acetbulo ha padecido
traumatismos de alta energa. Por lo tanto la exploracin del miembro lesionado, incluso en
los casos de lesin aislada, debe ser slo una parte de una explroacin sistmica y completa.
Las lesiones asociadas pueden poner en peligro la vida o la extremidad. Se debe seguir la
secuencia de evaluacin indicada por el ATLS (Advanceed Trauma Life Support). La
exploracin detallada de la cadera y de la extremidad inferior se realiza durante la evaluacin
secundaria. La revisin de los tejidos blandos tiene implicaciones importantes con respecto a
la ciruga, por lo tanto, hay que hacer una revisin cuidadosa delos mismos. La incidencia de
lesiones del nervio citico preoperatoria y psotraumtica llega a ser hasta del 31%. Otros
nervios perifricos, como los nervios femoral y obturador, tambin se pueden lesionar. Es
extremadamente importante realizar y documentar una exploracin neurolgica completa
tanto para el pronstico del paciente como para los aspectos mdico-legales. En el
preoperatorio, esta evaluacin hay que repetirla peridicamente.

Las radiografa anteroposterior (AP) de la pelvis inicial se obtiene durante la revisin

secundaria y puede proporcionar informacin diagnstica importante en lo que se refiere al
tipo de fractura, as como para indicar la necesidad de un tratamiento urgente. Esta
radiografa debe ser complementada con otros estudios para definir completamente el patrn
de fractura acetabular. Las otras tres radiografas simples adicionales necesarias se
112

concentran en la cadera afectada e incluyen una proyeccin AP y dos oblicuas a 45 grados

(proyeccin oblicua del obturador o interna y proyeccin oblicua iliaca o externa).
Aunque estas 4 radiografas

Indicaciones para ciruga

Existen dos indicaciones indiscutibles para la ciruga de acetbulo:

Inestabilidad
Incongreuencia

Las fracturas desplazadas ms de 3 mm de separacin tambin son indicaciones para

ciruga. El prof. J. Matta sin embargo ha sealado tambin otras indicaciones para poder
hacer la decisin sobre la ciruga de las fracturas de acetbulo, en lo que se denomina
ngulo de Matta, el cual se toma en proyeccin AP y en las oblicuas de la pelvis. Esto por la
repercusin que sobre el rea anatmica que va a tener el trazo de fractura y no solamente
la separacin de los fragmentos.

113

FRACTURAS DE PELVIS Y ACETBULO: DIAGNSTICO E

INDICACIONES DE CIRUGA

Dr. Fernando Garca

Fracturas de pelvis

Introduccin.
Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayora de muertes por
trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves lesiones son pacientes
que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces.
La mejora de los sistemas de atencin prehospitalaria y la creacin de centros
especializados de Traumatologa han tenido un gran impacto en la atencin inicial y los
ndices de mortalidad tienden a bajar.
La lesin de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de transferencia de la
energa cintica del accidente hacia el paciente, es frecuente que el paciente tenga mltiples
lesiones viscerales en diferentes aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben
ser tratadas con protocolos simultneos al de otros aparatos y sistemas.

Prioridades en el tratamiento de las lesiones pelvianas

El principio ms importante de tratamiento de un paciente con lesin pelviana es el aceptar y
reconocer que han tenido una gran transferencia de energa cintica y por lo tanto es
necesario pensar que tiene lesiones en otros rganos, aparatos y sistemas que pueden
poner en peligro la vida del paciente. Como en cualquier otro paciente de trauma la prioridad
inicial es asegurar el ABC (propuesto por el ATLS). La segunda prioridad es verificar la
congruencia entre la cabeza femoral y el acetbulo, la cual es bsica si se quieren tener
buenos resultados.
Cualquier persona que evale el desalojamiento de los fragmentos se encontrar con una
dificultad, no hay acuerdo sobre el grado de separacin aceptado entre los fragmentos para
poder decidir la ciruga, esto vara de una serie a otra Pero tampoco hay acuerdo sobre
cuales fracturas son las

fracturas importantes y cuales no lo son, por ejemplo no se

consideran importantes aquellas fracturas que tienen intacto el techo y la pared posterior, por
esto mismo cada autor con sus criterios propios reportar resultados que varan mucho de
114

una serie a otra. Tile hace mencina este tipo de inconsistencias en el sentido de comparar
naranjas con manzanas.
En esta seccin se har mencin sobre el diagnstico y las idnciaciones para llevar a cabo
una reduccin abierta y fijacin interna.

Diagnstico
Es importante considerar la clnica, los aspectos ms importantes son adems de saber el
mecanismo de lesin, son los factores que presentaba previamante el paciente, tales como
mal estado general y osteopenia y factores en relacin con el pronstico global del paciente
tales como la edad avanzada y las lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que
tenerlas en cuenta sabiendo que con el tratamiento quirrgico en el caso de incongruencia
articular o inestabilidad o ambas, el pronstico para la funcin de la articulacin de la cadera
es malo.

De manera general se sabe que quien ha sufrido una lesin de acetbulo ha padecido
traumatismos de alta energa. Por lo tanto la exploracin del miembro lesionado, incluso en
los casos de lesin aislada, debe ser slo una parte de una explroacin sistmica y completa.
Las lesiones asociadas pueden poner en peligro la vida o la extremidad. Se debe seguir la
secuencia de evaluacin indicada por el ATLS (Advanceed Trauma Life Support). La
exploracin detallada de la cadera y de la extremidad inferior se realiza durante la evaluacin
secundaria. La revisin de los tejidos blandos tiene implicaciones importantes con respecto a
la ciruga, por lo tanto, hay que hacer una revisin cuidadosa delos mismos. La incidencia de
lesiones del nervio citico preoperatoria y psotraumtica llega a ser hasta del 31%. Otros
nervios perifricos, como los nervios femoral y obturador, tambin se pueden lesionar. Es
extremadamente importante realizar y documentar una exploracin neurolgica completa
tanto para el pronstico del paciente como para los aspectos mdico-legales. En el
preoperatorio, esta evaluacin hay que repetirla peridicamente.

Las radiografa anteroposterior (AP) de la pelvis inicial se obtiene durante la revisin

secundaria y puede proporcionar informacin diagnstica importante en lo que se refiere al
tipo de fractura, as como para indicar la necesidad de un tratamiento urgente. Esta
radiografa debe ser complementada con otros estudios para definir completamente el patrn
de fractura acetabular. Las otras tres radiografas simples adicionales necesarias se
115

concentran en la cadera afectada e incluyen una proyeccin AP y dos oblicuas a 45 grados

(proyeccin oblicua del obturador o interna y proyeccin oblicua iliaca o externa).
Aunque estas 4 radiografas

Indicaciones para ciruga

Existen dos indicaciones indiscutibles para la ciruga de acetbulo:

Inestabilidad
Incongreuencia

Las fracturas desplazadas ms de 3 mm de separacin tambin son indicaciones para

ciruga. El prof. J. Matta sin embargo ha sealado tambin otras indicaciones para poder
hacer la decisin sobre la ciruga de las fracturas de acetbulo, en lo que se denomina
ngulo de Matta, el cual se toma en proyeccin AP y en las oblicuas de la pelvis. Esto por la
repercusin que sobre el rea anatmica que va a tener el trazo de fractura y no solamente
la separacin de los fragmentos.

116

FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes.
La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela Adecuada para
los Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga

la Sobrepoblacin

del

rea

Metropolitana con ms de 20 millones de habitantes, el impulso tecnolgico con vehculos

ms veloces y frgiles, poca capacitacin en la industria, la psima educacin vial tanto de
conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente
son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma .
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos bsicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infeccin.
2.- Favorecer la consolidacin de los tejidos blandos y seos.
3.- Rehabilitacin precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo
posible y sin secuelas.
Fases de atencin pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este
tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimacin si el caso lo requiere,
deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineacin longitudinal del segmento, cubrir
las heridas de exposicin con

apsitos estriles ( no aplicar antispticos locales )

inmovilizacin del o los segmentos mediante frulas o sacos de arena y el traslado del
lesionado a los Hospitales dedicados a la Atencin del Trauma no al ms cercano ya
que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones
la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de
esta patologa.
Fase de atencin a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica , con atencin
integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos ATLS . Fase
de evaluacin inicial con reanimacin simultanea, mediante va area permeable, ventilacin
117

con control de la columna cervical, circulacin con control de hemorragia aparente y estado
neurolgico .
Evaluacin secundaria, sistema msculo-esqueltico completo y cavidades, con el paciente
desnudo de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deber ser explorada
con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploracin de la herida.
Anotar claramente en el expediente clnico :
a.- Localizacin; regin y segmento anatmico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centmetros.
d.- bordes de la herida ( ntidos, irregulares, contusos , viables o necrticos).
c.- si existe exposicin sea.
e.- presencia de cuerpos extraos ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurolgico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar

una fotografa clnica instantnea de la herida y

anexarla al expediente clnico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan
mayor riesgo de contaminacin,

adems sirve como base documental y con fines mdico

legales .
g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no

aplicar antispticos

locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ngulaciones severas del segmento
verificando nuevamente circulacin distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza
pblica, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de ms de 2 mts. de
altura , colisin , volcadura, atropello, aplastamiento, contusin directa, herida por proyectil
de arma de fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibiticos.
118

En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no

como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de evolucin las
heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8
Hrs. de evolucin).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de

grmenes hospitalarios y en

la disponibilidad de antibiticos.
Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o de laboratorio
de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridacin y cambi
de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres das a cada
nueva desbridacin u osteosntesis.
Como primera eleccin utilizamos un esquema de penicilina G sdica-gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibiticos.
Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios,
se debe agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en 1 Hr. o
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un mximo de 3 grs. al
da.
Proteccin antitetnica.
119

1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima vacunacin, o con
lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetnica 250 UI como dosis nica I.M., ms
una dosis inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una dosis de toxoide
tetnico de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnstico bsicos.
Imagenologa.
Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos afectado,
siempre bajo la supervisin del mdico, con el objeto de que sean tomadas de la regin
adecuada, proyeccin deseada y de buena calidad que permitan

al cirujano estar en

posibilidad de hacer el diagnstico correcto y una planificacin preoperatoria acorde al caso.

Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta
tomografa axial computadorizada TAC. como

las fracturas expuestas de la pelvis,

acetbulo o sacro.
Laboratorio.
.- Biometra hemtica completa.
.- Pruebas de coagulacin.
.- Grupo Sanguneo y factor Rh.
.- Qumica sangunea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometra arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios

de acuerdo a la patologa del paciente y edad, como

radiografa de trax, E.K.G. pruebas de funcionamiento heptico, etc.

DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosolgico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificacin que
posteriormente se describe y para la localizacin y morfologa del trazo en huesos largos
utilizamos la clasificacin de la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploracin fsica , y estudios auxiliares
de diagnstico.
Tratamiento quirrgico.
120

Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirrgica por lo
que una vez estabilizado el paciente se deber pasar a quirfano a la brevedad posible para
realizar el desbridamiento quirrgico, ( Procedimiento quirrgico encaminado a retirar
todos los tejidos necrticos o desvitalizados y cuerpos extraos ), procedimiento inicial y
fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la
Guerra Civil Espaola ( 6 ).
Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura, efectundola
siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos
permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.

Excisin. de piel, tejido celular subcutneo, fascia, msculo, tendn

y hueso.
Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por Scully ( 5 ),
color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Irrigacin. Se practicar de preferencia con solucin de Ringer Lactado, en su defecto
con solucin salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presin. En cuanto a la
cantidad no existen bases vlidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria
para provocar un arrastre mecnico de todos los detritus y cuerpos extraos. No se requiere
la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fmur, no es
igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B .
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemticas que
favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutnea se
afront o se dejo abierta o por vaco si se cerro de primera intencin.
Estabilizacin. se debe efectuar un

inmovilizacin estable que no permita los

macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos

perpetan el dao tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas
expuestas nicamente se les debe

inmovilizar, con frulas o aparatos circulares de yeso,

procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisin adecuada

de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos
ampliamente la estabilizacin inmediata de los huesos largos mediante la utilizacin de
fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada da tienen mayor aceptacin por
121

su gran versatilidad, disponibilidad y adems brindan una estabilidad adecuada del

segmento.
Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.
Si la unidad de atencin no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado,
el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el
personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirfanos,
instrumental e implantes).
Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar
su vigilancia y tratamiento como a continuacin se describe.
-

Revisin de la herida con tcnica estril , con el fin de detectar posibles complicaciones
(tensin o necrosis de los bordes de la herida, datos de infeccin , sndrome
compartimental, formacin de hematomas o hueso expuesto ).

En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.

Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antispticos locales
ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritacin qumica , as como
tampoco cuando existe una herida abierta la introduccin de gasas, estas se deben
colocar puenteando la herida.

Control subsecuente de parmetros bioqumicos ( Biometra hemtica con diferencial,

qumica sangunea , pruebas de coagulacin

, estudios especiales de acuerdo a la

gravedad del paciente).

-

Estudios de imagenologa complementarios.

De acuerdo al tipo de exposicin y estados de los tejidos, se deber programar para

efectuar una nueva desbridacin quirrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general
solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.

Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias

hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.
Cierre de heridas.
Es importante se tico en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y
debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnstico

ya que si

diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deber tratarse como si se tratar de
otro tipo de fractura y aunque pueda cerrase sin tensin de la piel no se beber realizar ya
que los grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal
aplicadas.
122

Conclusiones.

Para el propsito de esta comunicacin, no es posible mencionar las diversas alternativas de

tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del
tratamiento, haciendo especial nfasis en la desbridacin quirrgica, que es el paso inicial
y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecucin
adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen
quirfano y un equipo de ciruga ortopdica bsica .

Bibliografa.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and
twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976
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6.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .Clin.Orthop.
1989; 238: 249-281.

123

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS EN

LESIONES DE EXTREMIDADES

Dr. Ricardo Cienfuegos M.

I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para
establecer un diagnstico correcto que nos gue para otorgar un tratamiento adecuado de la
lesin esqueltica, tomando como base una clasificacin lgica de las referidas lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemticas sobre todo cuando acompaan a fracturas
cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. An una contusin
en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura
expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades
de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasin cutnea profunda se asocia con
frecuencia a infecciones ya que la barrera cutnea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesin de tejidos blandos depende de dos objetivos bsicos:

a) Cierre de la herida para evitar prdida de excesiva de agua y calor
b) Prevencin de la infeccin
Sin embargo se debe recordar que la fisiopatologa depende de algunos factores, entre los
que se pueden destacar:
1. Respuesta local a la hemorragia
2. Resistencia a la infeccin, fagocitosis
3. La importancia del oxgeno
4. Mecanismos humorales de cicatrizacin

124

Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a

fracturas, se debe considerar:
1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido daado
2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular
3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen ,
aumento de la presin intersticial con incremento de hipoxia y acidosis
4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido daado se vuelve
persistente en la periferia
5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado
metablico en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y obstaculiza el proceso de
cicatrizacin.

II. Tipos de herida

Abrasin, contusin, avulsin o denudacin.

125

III. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

La clasificacin AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice
Mller y cols., y toma en consideracin la afeccin de:
Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Msculos y tendones ( MT) . Neurovascular
(NV).
Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la
gravedad de la afeccin. Esta clasificacin es la siguiente:
IC 1,2,3,4,5
IO 1,2,3,4
MT 1,2,3,4,5
NV 1,2,3,4,5

126

IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS

CON

FRACTURAS:
Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afeccin cutnea; si existe prdida
cutnea o abrasin se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas
impregnadas con ungento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o
autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta cutnea definitiva.
Las lesiones por avulsin o denudacin requieren de un tratamiento agresivo para poder
restituir la integridad de la cubierta cutnea en corto plazo, una manera comn, mas no
correcta de tratar stas lesiones es con reposicin de la piel avulsionada y sutura de la
misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada
cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor
parcial o total.
La desbridacin

adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento

quirrgico, tambin debe seguirse para los msculos afectados el criterio establecido por las
cuatro C de Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo
material extrao. Posteriormente se efecta un lavado copioso y en caso de dudas sobre las
condiciones resultantes se proceder a efectuar una nueva desbridacin y aseo con un
intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones de la herida sean
estables. Debe aclararse que la fijacin de la fractura con el implante que sea considerado
como idneo de acuerdo a las condiciones generales y locales del paciente lesionado es
parte del tratamiento integral, sin olvidar que una fractura fijada tambin disminuye el dao a
los tejidos blandos.

127

Al hablar de desbridacin es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe

efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputacin debe ser vista como una
desbridacin amplia y no como sinnimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad
lesionada, una gua para determinar que pacientes son candidatos a amputacin en caso de
lesin de la

extremidad inferior est descrita en el MESS, escala que toma en

consideracin: lesin musculoesqueltica, isquemia de la extremidad, estado de choque y

edad, determinando que si la calificacin es igual o mayor de 7 puntos el paciente es
candidato a amputacin como tratamiento para la extremidad inferior lesionada.

La reconstruccin de la cubierta cutnea podr realizarse con injertos de piel laminares o

expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir,
si el lecho receptor est bien vascularizado.
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser
muscular tomando en consideracin la distribucin propuesta por Mathes y Nahai,
fasciocutneos, o en algunos casos colgajos microvasculares.
No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse
un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los
colgajos reversos descritos recientemente.

128

V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.
2. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin:
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Mosby, 1979.
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Louis, CV Mosby 1982.
5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos. Tcnicas
Quirrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: SpringerVerlag,1992.
6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.
7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability
of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
8. Shaw WW, Ed.

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9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic
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10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America
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11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation
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12. Urs F.A. Heim. The AO Phenomenon. Foundation and early years of the Association for
the Study of Internal Fixation (ASIF). Hemsbach Germany:
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13. Thorne CHM, Siebert JW, Grotting JC, Vasconez LO, Shaw WW, Sauer PF. Ciruga
Reconstructiva de los miembros
En Mc Carthy Ed. Ciruga Plstica. Tronco y Extremidades Inferiores. Buenos Aires: Editorial
Mdica Panamericana.1994; 347-409
14. Urbaniak JR. Microsurgery for Major Limb Reconstruction. St. Louis. CV Mosby
Company 1987.

129

POLITRAUMA: PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.

Dr. Fernando Garca

Definicin. Sndrome que engloba lesiones mltiples cuyo ISS sea de 17 o

ms puntos, con reacciones sistmicas que pueden desencadenar falla de
rganos y de sistemas vitales, que no fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistmicas postraumticas producen una reaccin inflamatoria

global sistmica (SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor
que requieren de una reduccin y fijacin provisional son:
-

Lesiones que ponen en peligro la extremidad

Lesiones que ocasionan discapacidad

Fracturas de huesos largos

Lesiones pelvianas inestables

Articulaciones mayores con grave inestabilidad

Lesiones medulares

Durante el perodo de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La

estabilizacin temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora
el pronstico de stos reduciendo la morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son:

-

Control de la hemorragia

Control de las fuentes de contaminacin, remocin de tejido muerto,

prevencin de la lesin por isquemia-reperfusin

Control del dolor del paciente

Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Mtodos de fijacin. La fijacin externa minimiza el trauma quirrgico

adicional. El enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo
torcico grave, EPOC, Diabetes, inmunosupresin o posterior a un estado de
choque grave que requiri de una vigorosa reanimacin mediante fluidos puede
resultar en un fenmeno de embolizacin pulmonar.

130

La fijacin primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular

solamente en pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesin
pulmonar. En cambio, pacientes con un ISS de 40 puntos ms, es esencial
estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores externos. Las ventajas son:
facilitan los cuidados de enfermera, permitir la movilizacin lo que mejora la
funcin ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la
morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o

para el tiempo apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilizacin
definitivo, cada mtodo tiene sus ventajas y desventajas biolgicas, las cuales
deben adecuarse de acuerdo a cada paciente. Por ejemplo: fracturas de trazos
simples con pacientes jvenes con cavidades medulares estrechas son ms
propensos a desarrollar embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microciruga as

como a las tcnicas de fijacin de las fracturas, se han incrementado las
oportunidades de efectuar reimplantes de extremidades amputadas. Sin
embargo en pacientes politraumatizados, estas tcnicas de reimplantes estn
prcticamente contraindicadas ya que por s mismas promueven o favorecen
una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numricas como el MESS,
facilitan la toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efecten
procedimientos de amputacin en pacientes politraumatizados stas deben
realizarse con la tcnica de guillotina, la cual consiste bsicamente en una
amputacin dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirrgica

sistmica y la estabilizacin de las fracturas debe realizarse de manera
secuencial en pacientes crticamente lesionados, pero siempre realizando
una estabilizacin primaria como parte de la atencin inicial de los
pacientes en urgencias.

131

BIBLIOGRAFA.

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of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ
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Charash WE, Fabian TC. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk
factor for pulmonary failure independent of thoracic trauma. J. Trauma 37
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Reynolds MA, Richardson JD. Is the timing of fracture fixation important for the
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1995

Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation

following lower extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990

133

CIRUGIA DE MINIMA INVASIN.

Dr. Fernando Garca

INTRODUCCIN.
En la ciruga Ortopdica-Traumatolgica cobra cada vez mayor importancia el concepto de la
preservacin de los tejidos blandos y de la circulacin sea. Este concepto, aunque vertido
originalmente desde la primera edicin del Manueal de osteosntesis de la AO, ha sido
frecuentemente olvidado y mensopreciado, dndole ms importancia a la Mecnica que a la
Biologa.
Sin embargo, las lesiones musculoesquelticas cada vez son ms complejas y por lo tanto, el
cirujano encargado del cuidado de stas, debe tener en mente tanto la Biomecnica como
los elementos para la fijacin de las fracturas. Ha llegado el momento en que el cirujano
ortopdico se convierta menos en carpintero y ms en jardinero.
El objetivo de la ciruga de mnima invasin es el de ocasionar el menor dao agregado
posible a la zona lesionadapor el trauma original para preservar el aporte sanguneo y
maximizar la funcionalidad articular y de la totalidad de la extremidad lesionada.
El tiempo se encargar de demostrarnos si esta nueva forma de tratamiento solamante nos
llevar a descubrir una serie de nuevos tipos de complicaciones, pero sern evaluadas estas
tcnicas a la luz del intercambio de nuestras propias experiencias.
La intencin de esta seccin del curos sobre principios es la de dar a conocer las
posibilidades de tratamiento de algunas de las patologas para que los participantes de
acuerdo a sus propios recursos puedan iniciar trabajos de investigacin que posteriormente
puedan compartir en foros nacionales o extranjeros en un ambiente de camaradera para
beneficio de nuestros pacientes.

Osteosntesis Biolgica.
El concepto de Osteosntesis Biolgica fue desccrito inicialmente por Baumgaertel en 1992,
demostrando que la reduccin indirecta de las fracturas y el empleo de placas en puente
conducan a una mejor consolidacin con formacin de callo seo radiolgicamente visible
en un tiempo relativamante corto.
Los espacios de la fractura se rellenaban y raramente se observaban secuestros. Los
estudios micro y macrovasculares demostraron que la vascularidad de los fragmentos

134

fracturados se conservaba y en el laboratorio, los huesos demostraron una mayor resisitencia

a la fractura.

El desarrollo de implantes especiales para efectuar este tipo de Osteosntesis condujeron al

desarrollo de los fijadores internos, con tres familias de implantes:
-

La Pc-Fix

El sistema LISS

La LCP

Con el sisitema de la Pc-Fix en puente se observ una mejor evolucin que con las placas
puente con DCPs. La remodelacin de los espacios entre los fragmentos fracturados se lleva
a cabo de forma ms rpida, las consexiones vasculares se conservaban an en los
fragmentos pequeos. Los resultados fueron evaluados de acuerdo a los hallazgos
histomorfolgicos y radiolgicos. El callo de fractura en puente se formaba tanto en el sitio de
la fractura, como tambiendebajo del implante en una forma ms rpida que con los implantes
tradicionales. Algunos de estos puentes se observaron a las 2 a 3 semanas, mientras que
con la Osteosntesis tradicional con reduccin anatmica y desperiostizacin en los que se
observa falta de puenteamiento de la fractura a las 6 semanas a pesar de la buena
adaptacin de los fragmentos en reducciones anatmicas. Mientras que con esos mismos
tiempos (5-6 semanas) los puentes de consolidacin de las fracturas se haban completado
en las Osteosntesis Biolgicas.

Implantes.
Los implantes con los que se pueden efectuar las cirugas de mnima invasin son
prcticamante todos los que se han utilizado en el armamentario de tratamiento tradicional:

Tornillos

Placas

Clavos

Fijadores externos.

Osteosntesis mnimamente invasiva con placas.

135

En fracturas de las difisis es claro que El enclavado es el tratamiento estndar en fracturas

de las difisis de huesos largos de miembros inferiores.
Las fracturas conminutas o complejas que por desgracia cada vez se observan con mayor
frecuencia las fracturas conminutas o complejas especialmente del fmur, no resulta raro el
que se acompaen de graves contusiones pulmonares y con estado de choque lo que parece
aumentar el riesgo de ocasionar un embolismo pulmonar aumente con el empleo de clavos
intramedulares.
En este tipo de fracturas no se discute actualmente la utilidad del empleo de placas puente,
las cuales resultan ser superiores en comparacin con las placas empleadas en reducciones
anatmicas. Heitmeyer y cols (1,2), realizaron mltiples osteotomas en animales de
laboratorio antes de fijarlas con placas puente encontrando una mejor consolidacin y
estabilidad a las 8 semanas que en el grupo en que se fijaron con tornillos de compresin y
reduccin anatmica. Esto va en contra de un estudio multicntrico de la AO de 1977 en que
la reduccin anatmica y la fijacin estable de todos los fragmentos fracturados era el
objetivo ms importante (3).
Para la gran mayora de cirujanos resulta evidente que el hecho de agregar algunos tornillos
mas a la fijacin de las fracturas darn una mejor estabilidad y por lo tanto es un precio
relativamante menor con tal de asegurarse la consolidacin. Generalmente se subestima el
dao vascular que esta maniobra puede ocasionar especialmente en fracturas diafisarias.
Basndose en los conocimientos adquiridos con el tiempo a travs del enclavado
intramedular, en los que dejamos sin tocar los fragmentos seos fracturados, se comenzaron
a insertar placas utilizando las mismas con la tcnica de colocarlas dejando el vasto lateral
intacto sobre el sitio de la fractura, empleando al mismo msculo junto con la placa como
guas para la alineacin de los fragmentos fracturados. En un principio y con el objeto de
colocar las placas con una correcta alineacin con respecto a la difisis, se realizaron
grandes incisiones para colocar las placas sobre una delgada capa muscular (4). Esta
tcnica produjo excelentes resultados en consolidacin de las fracturas.
A medida que nos familiarizamos con la tcnica, las incisiones para colocar las placas se
fueron haciendo cada vez ms pequeas, y se colocaron placas en puente fijadas proximal y
distalmente a travs de pequeas incisiones proximal y distal al sitio de la fractura, dejandose
una considerable cantidad de orificios de la placa vacos sin colocarse tornillos en los
mismos.

136

Este tipo de Osteosntesis produjo de inmediato reacciones adversas en el inicio, con la

incertidumbre de los orificios vacos los que se pensaba que eran puntos de debilidad en la
placa y por lo tanto tenamos una Osteosntesis inestable. Lentamente fue el tiempo quien se
encarg de demostrar a los excpticos las bondades de la Osteosntesis Biolgica con
placas.

Indicaciones:
La fijacin Biolgica con placas a travs de una ciruga de mnima invasin est indicada en
aquellos pacientes con fracturas diafisarias multifragmentadas que se acompaen de
politraumatismo,

contusin

pulmonar,

estado

de

choque

hipovolmico

reanimado

agresivamente, o en aquellos trazos diafisarios largos con extensin hacia la regin

trocantrica o condilar y en aquellos casos en los cuales est contraindicado el enclavado
intramedular, o bien que no se cuente con los elementos necesarios para realizar el
enclavado (clavos bloqueados, arco en C).
La fijacin de el tipo de fracturas condilares o peritrocantricas con irradiaciones hacia la
difisis mediante clavos con dispositivos de bloqueo especiales dirigidos al cuello femoral o a
los cndilos resulta difcil efectuar una alineacin adecuada sobre todo en rotaciones y ejes,
por lo que en estos casos las placas resultan ser an una buena alternativa. Se debe de
tener cuidado de no lesionar las perforantes, en especial la segunda perforante de donde
emerge la arteria nutricia de la difisis femoral, las perforantes se dejan intactas cuando se
efectan accesos transvasto lateral en lugar de levantar el mismo y colocar la placa en el
tabique submuscular como lo demostr O. Farouk y C. Krettek (5).
Cabe mencionar que la ciruga Mnima Invasiva con placas no hace intil la colocacin de
injerto seo, pero s reduce de manera considerable la necesidad de emplearlo comparado
con la fijacin tradicional con placas en fracturas complejas. El uso de injerto seo en nuestra
experiencia no parece ser superior al necesario en los casos de clavos intramedulares y se
coloc en los casos de retardos de consolidacin entre los 3 y 4 meses.
Obviamente que en los casos de graves fracturas con destruccin sea masiva y de la
vascularidad, en casos de pacientes vctimas de politrauma con fracturas mltiples, la
consolidacin puede llevarse ms de 3 a 4 meses. La decisin de colocar injerto o no
tambin se toma en base a la sintomatologa del paciente. Si el paciente realiza una marcha
asistida sin dolor y no hay signos de aflojamiento pero tampoco de consolidacin suficiente a
los 3 meses, se podr esperar un mes ms para colocar injerto de acuero a evolucin
137

radiolgica, pero, si aparece dolor o hay algn signo de aflojamiento inicial, como resorcin
alrededor de los tornillos, entonces se aplicar injerto seo de inmediato.

Tipo de placa.
Cualquier tipo de placa de acero o Titanio puede ser empleada, para las fracturas
pertrocantricas o subtrocantricas, las placas con tornillo dinmico para cndilo (DCS), las
placas anguladas o las de soporte condleo son tilies para fracturas condilares o
supracondleas y las DCPs o LC-DCP para las difisis femorales o tibiales.
Una consideracin especial merece la longitud de las placas, a mayor longitud de la placa,
menor carga por unidad de rea en fracturas multifragmentarias, la carga se repartir en una
mayor longitud de implante.

138

Nmero de tornillos.
En trminos generales son suficientes tres tornillos bicorticales por cada extremo de fractura
en hueso sano, con una distancia de por lo menos 3 cm del sitio de fractura al tornillo. Las
placas anguladas (incluyendo el DHS, DCS) siguen reglas especiales, ya que es suficiente
un tornillo ms del lado del tornillo dinmico. La carga por unidad de rea tambin disminuye
en la medida en que el segmento sin tornillos en la placa sea de mayor longitud.

Conclusin.
Los buenos resultados en consolidacin obtenidos hasta el momento con esta tcnica son
debidos a la preservacin del hemoatoma fracturario, la preservacin de la vascularidad
remanente de los fragmentos seos y a la mayor resisitencia a la fatiga de una placa ms
larga que en la Osteosntesis tradicional.
Dado que se trata de una tcnica especial de fijacin con placas, la regla de las corticales no
se aplica, pero si se decide por una Osteosntesis convencional con placas, la regla de las
corticales s se aplica.
Lo aprendido en los clavos intramedulares sobre que una estabilidad relativa favorece y
promueve la formacin de callo, de la misma forma, una mayor longitud de placa sin tornillos
colocados en sus orificios hace que la placa permita la suficiente movilidad de los fragmentos
para formar hueso por debajo de esta rea de placa, lo que forma un excelente callo de
consolidacin.

Ciruga Mnima Invasiva con Clavos Intramedulares.

Introduccin.
Probablemente el enclavado sea uno de los primeros mtodos de osteosnesis Mnimamente
invasiva que se hayan descrito. Ya G. Knstcher describa la colocacin de su clavo sin abrir
el sitio de la fractura, lo que permita no solamante una descarga de peso precoz, sino
tambien una rpida consolidacin.

Objetivo.
El objetivo es el de preservar el hamatoma fracturario, manipulando los fragmentos a
distancia sin abrir el foco de fractura y fijando al clavo al hueso sano con pernos proximales y
139

distales al sitio de fractura. Permitiendo una pronta descarga de peso sin permitir
acortamientos o angulaciones del sitio de fractura.

Implantes.
Cualquier tipo de clavo puede ser colocado, inclusive los clavos sin pernos, si se colocan con
un fresado mnimo o nulo y se bloquean las rotaciones o acortamientos mediante el empleo
de un fijador externo, con un Schanz por cada zona metafisaria, la cual tiene la suficiente
anchura para colocarse sin colisionar con el clavo.
Los clavos de reconstruccin han ampliado el panorama del uso de los mismos inclusive en
algunos casos de fracturas articulares del fmur distal, en estos casos, se realizar una
reduccin directa con tornillos y posteriormente se introducir el clavo especialmente
diseado para este tipo de fracturas (DFN).
Para pacientes en edades peditricas con cartlago de crecimiento abiertos, se han diseado
clavos elsticos de titanio (TEN), los cuales pueden ser introducidos por incisiones pequeas
proximales o distales en el fmur o la tibia con una estabilidad rotacional suficiente al
colocarse dos en forma cruzada en el conducto medular.

Indicaciones.
Prcticamante cualquier tipo de fractura de las difisis de los huesos largos de extremidades
inferiores y del hmero, localizadas en las 3/5 partes de las difisis.
Los clavos de reconstruccin permtien el tratamiento de fracturas bifocales o con
compromiso articular irradiado a difisis.

Contraindicaciones.
Aunque raras, existen algunas contraindicaciones para el uso de clavos intramedulares:
-

Infeccin aguda activa del conducto medular

Pacientes con conductos medulares menores de 8 mm de dimetro.

Pacientes con contusin pulmonar grave acompaados de Politrauma,

estado de choque grave.

Pacientes diabticos, inmunosuprimidos, con EPOC

Pacientes con oclusin del conducto medular por fragmentos seos de

fracturas antiguas
140

Pacientes con cartlago de crecimiento abierto proximal o distal donde el

paso del clavo a travs de los mismos ocasionan deformidades de crecimiento, en estos
caso se debern utilizar los clavos TEN.

Ciruga Mnima Invasiva con tornillos.

La fijacin con tornillos se ha empleado desde hace mucho tiempo para hacer lo que se
conoci como Osteosntesis mnima, la cual se colocaba en las difisis a travs de una gran
incisin y haciendo reducciones directas abiertas, sin embargo, esta fijacin resulta
insuficiente por s misma por lo que el riesgo beneficio no justificaba la colocacin de tornillos
y no debe confundirse con el tema que nos ocupa.
En las fracturas articulares y en fracturas no desalojadas, los tornillos se emplearon tambin
para fijarlas con mejores resultados.
Actualmente se realizan cirugas mnimas invasivas con tornillos en otras reas como el
anillo pelviano y acetbulo que a continuacin describimos.

Pelvis.
Definicin. La fijacin de las lesiones pelvianas en forma percutnea sin hacer una diseccin
extensa.

Introduccin.
Los pacientes con lesiones pelvianas pueden tener intensas hemorragias que ponene en
peligro su vida y se asocian con lesiones vicerales y neurolgicas.
Desde hace mucho tiempo se ha comentado que la fijacin precoz con reduccin anatmica
a travs de una fijacin estable de estas lesiones minimizan el riesgo de las hemorragias,
disminuye el dolor y facilita la movilizacin del paciente mejorando el pronstico de los
pacientes.
La estabilizacin cerrada de la pelvis con yesos, pantalones antishock, y fijacin externa han
sido empleados como medidas de tratamiento, desafortunadamante estos mtodos por s
mismos no pueden controlar las lesiones pelvianas inestables del anillo posterior y raramente
se indican como el tratamiento definitivo a pesar de ser mnimamente invasivos ya que
pueden asociarse a muchas complicaciones (6,7)

141

Las tcnicas de reduccin abierta permiten la visualizacin directa del rea lesionada, pero
generalmente se tienen que efectar al cabo de algunos das despus de que ocurri la lesin
para permitir la maduracin del hematoma pelviano.
Los accesos posteriores se asocian con problemas de cicatrizacin y las complicaciones en
las heridas se reportan hasta en un 27% (8).
En una revisin mutlicntrica se reportaron slo un 3.9%, pero este grupo de expertos
cirujanos de pelvis concuerdan en sealar que la cuidados seleccin del paciente, el cuidado
de las partes blandas durante la ciruga y la experiencia del cirujano son medidas que
disminuyen las complicaciones en accesos quirrgicos abiertos por va posterior (9).

Indicaciones.
La fijacin percutnea de la pelvis est indicada para lesiones anteriores o posteriores del
anillo pelviano y ofrece numerosas ventajas.
La fijacin percutnea puede efectuars en la etapa aguda de la atencin inicial del paciente
grave, an como parte de su proceso de reanimacin inicial resucitacin. La intervencin
en el agudo permite la reduccin cerrada ya que el hematoma pelviano es complaciente. A
medida que los das pasan, el hematoma madura y con ello, la posibilidad de realizar una
adecuada reduccin cerrada se vuelve ms difcil. La fijacin percutnea se realiza con una
manipulacin cerrada para reducir la lesin pelviana sin descomprimir el hematoma fresco,
el sangrado operatorio es mnimo y las complicaciones de la herida son raras. Sin embargo,
se requiere de una excelente imagen perioperatoria del anillo pelviano mediante fluoroscopa
y una planificacin preoperatoria.

Evaluacin preoperatoria/planificacin.
La evaluacin preoperatoria incluye el estado hemodinmico del paciente, temperatura
corporal, otras lesiones asociadas. El cirujano debe entender el tipo de lesin, el
desalojamiento de los fragmentos as como las maniobras para reducirlos. La explroacin
clnica de la pelvis debe hacerse por el cirujano que va a intervenir al paciente y hacerla una
sola vez ya que si el paciente est despierto, ocasionar dolor y en caso contrario,
ocasionar mayor prdida sangunea.
Los examanes de laboratorio incluyen adems de la biometra: gasometra arterial, pruebas
de coagulacin, examen general de orina, toxicologa y hematocrito seriados.

142

Las radiografas incluyen AP pelvis, proyecciones de entrada, salida y oblicuas (alar y

obturatriz) as como un estudio de TAC. Los estudios contrastados se tratarn de evitar ya
que stos obstaculizarn la visin fluoroscpica.
Toda esta informacin aydan a facilitar un plan preoperatorio lgico, racional y adecuado
para el paciente y su lesin.

Containdicaciones.
Algunos factores del paciente pueden constitur una contraindiacin para efectuar una fijacin
percutnea con tornillos:
-

La obesidad

Distensin abdominal

Medio de constraste en cavidadabdominal o vejiga

Enfermedades concomitantes

Lesiones en rganos o aparatos sistmicos primarios (lesiones de aorta)

Variantes anatmicas (dismorfismo sacro, ramas muy angostas)

La mala calidad de hueso que impida tener una buena imagen radiolgica
puede ser una contraindicacin relativa para efectuar una fijacin percutnea.

Requisitos
Es necesario contar con el equipo especial para hacer la fijacin percutnea y la reduccin
percutnea. Una mesa de operaciones radiotransparente a la que se se le puedan aadir
aditamentos para distraccin. El equipo de tornillos canulados es deseable, aunque no
estrictamente indispensable cuando el cirujano tiene experiencia. El marco de fijacin externa
anterior que se coloca en muchas ocasiones es til para poder efectuar maniobras de
reduccin. Es indispensable una excelente unidad de arco en C con un tcnico radilogo
experimentado.

Indicaciones
Lesiones del arco anterior de la pelvis
La fijacin percutnea con mnima invasin en la pelvis est indicada en:
-

Lesiones del arco anterior de la pelvis

Lesiones inestables del arco posterior

Lesiones de la unin sacro iliaca

143

Fracturas del sacro

Lesiones del arco anterior de la pelvis.

Dentro de los mtodos de fijacin percutnea del arco anterior de la pelvis estn includas: la
fijacin externa, los tornillos intramedulares medulares para las fracturas de las ramas de
pelvis y

la recientemente introducida modalidad de fijacin con placas con asistencia

endoscpica. La exactitud de la reduccin ayuda a mejorar la alineacin de las lesiones del

arco posterior. Una mala reduccin del arco anterior magnifica los desalojamientos del anillo
posterior.

Fijacin externa.
La fijacin externa es una de las armas ms tiles para el tratamiento de infinidad de lesiones
traumticas y ortopdicas. En las lesiones inestables de la pelvis se ha cuestionado la
utilidad de los mismos para estabilizar el arco posterior cuando el marco se coloca
anteriormente (10). Los tornillos de Schanz se colocan en el iliaco a travs de pequeas
incisiones y deben estar colocados entre las dos tablas del iliaco. Los marcos ms frecuentes
se construyen con 1-3 tornillos de Schanz por cada cresta iliaca (10,11). Los marcos
anteriores con un clavo de Schanz colocado supra acetabularmente se han probado en el
laboratorio y resultaron ser tiles para dar estabilidad pelviana suficiente. El marco anterior
se utiliza para conseguir y mantener una reduccin provisional de la pelvis en el paciente
hemodinmicamante inestable (10,11,12,13,14,15,16). Pero su uso como tratamiento
definitivo se limita a aquellos casos con mnima lesin posterior o en conjuncin con algn
mtodo de fijacin interna del arco posterior de la pelvis.
Los marcos multiplanares ms complejos incrementan muy poco la estabilidad, por lo que
resulta imprctico su uso, y en 50 pacientes en que se colocaron marcos anteriores muy
complejos para el tratamiento de 50 pacientes con lesiones posteriores inestables, todos
ellos fallaron, y en todos los casos se encontraron seudoartrsis en todos los casos (17).
McBroom, demostr en su estudio que ninguna configuracin de marco anterior de fijacin
externa anterior es capaz de proveer la suficiente estabilidad para mantener la reduccin de
lesiones pelvianas con arco posterior inestable para permitir la descarga de peso
precozmente (16,18).

Los tornillos medulares en las ramas

144

Los tornillos percutneos medulares se pueden emplear para estabilizar diferentes tipos de
fracturas de ramas y en algunos casos en lesiones de la snfisis pubiana.
Las fracturas de las ramas pueden presentarse en una localizacin parasinfisaria, a nivel del
tercio medio o en la zona perifrica, involucrando la columna y la pared anterior del
acetbulo.
La fijacin de las ramas superiores del pubis con tornillos son una alternativa de la reduccin
aboierta y la fijacin con placas o para la colocacin de un marco de fijacin externa en el
tratamiento de lesiones inestables del arco anterior de la pelvis. Los tornillos pueden colocars
e de forma antergrada (comenzando en la regin de la snfisis pubiana y dirigiendolos hacia
la porcion superior del acetbulo) o retrgrada (comenzando en la regin supra acetabular y
dirigindolos hacia la snfisis pubiana), la colocacin de los tornillos en ambas se debe hacer
una vez reducidas las ramas.

Tcnica
El paciente se coloca en posicin supina en una mesa totalmente radiotransparente y que
permita el paso irrestricto del arco en C para tomar proyecciones AP, entrada, salida de la
pelvis y oblicuas del acetbulo.
Es til colocarle unas sbanas dobladas debajo de las nalgas para elevar el pubis. Esta
posicin hace que las caderas tengan una extensin y faciliten la colocacin ante o
retrgrada de los tornillos. Si se elgii la colocaicn antergrada el brazo del paciente del
mismo lado donde se va a colocar el tornillo, debe colocarse cruzando el pecho del paciente
para facilitar la colocacin del tornillo y no obstaculizar el arco en C.

La colocain

antergrada es un pco ms difcil debido a la greusa capa muscular y es en este caso donde
los tornillos canulados son ms tiles. Por estas dificultades no se recomienda empezar la
fijacin percutnea con esta tcnica.
La fijacin retrgrada es ms sencilla de realizar pero se puede dificultar en los casos de
obesidad, inflamacin del pubis, muslos muy gruesos que pueden obstaculizar la correcta
posicin y orientacin de la pistola y broca. Las variantes anatmicas de las ramas tales
como una exagerada curvatura generalmente en pacientes delgados y de talla baja o en
orientales, tambin pueden dificultar la insercin percutena de los tornillos.
Para la reduccin e insercin deben ser tomadas proyecciones AP entrada y salida as como
oblicuas con el arco en C, se pueden hacer pequeas incisiones a nivel de la rama
fracturada para insertar un gancho de fracturas y reducir las lesiones muy cabalgadas. La
145

incisin para insertar el tornillo se recomienda se haga en el tubrculo del pubis del lado
contrario, esto facilita la orientacin de la broca. Para la direccin se toma en cuenta la
espina ilia anterior y superior y se corrobora con una vista del fluoroscopio.

Tcnica de fijacin con tornillos no canulados

Se recomienda empezar con una broca de 4.5 mm no impulsada con la pistola sino a golpes
suaves de martillo, la broca se penetra con control fluoroscpico hasta justo antes de llegar a
la fractura, a continuacin se cambia la broca de 4.5 por una de 3.2 y si es necesario cambiar
la direccin para evitar penetrar al acetbulo o hacia el hueso pelviano, el cambio de
direccin se puede hacer fcilmente, sin forzar o doblar la broca ya que el orificio de 4.5 es
de mayor dimetro que el de la broca, disminuyendo la posibilidad de ruptura de la broca.
Una vez en buena posicin, la broca de 3.2 se impulsa con pistola neumtica.

En un estudio biomecnico de cadver Simonian y colegas demostr que un tornillo

retrgrado corto medial al acetbulo proporciona la misma etabilidad que un tornillo ms
largo que se extiende ms all de la articulacin para estabilizar fracturas del tercio medio de
las ramas (19). Esto no se aplica para fracturas localizadas en la periferia en donde el tornillo
debe pasar al otro lado de la fractura.
Las asociaciones de diastasis de snfisis con fracturas de las ramas en diferentes
localizaciones no resulta ser infrecuente, por lo que la reduccin abierta a travs de un
acceso limitado en el pubis y la fijacin de la diastasis con una placa en combinacin con un
tornillo retrgrado es una opcin muy socorrida para el tratamiento de esta asociacin de
lesiones. En ciertas ocasiones los tornillos retrgrados pueden curzar la snfisis pubiana para
poder tener una correcta orientacin y fijar adecuadamente ciertas fracturas de las ramas.

La estabilizacin mediante tornillos percutneos a las ramas de la pelvis puede estabilizar de

manera sartisfactoria en situaciones donde no es posible o deseable la reduccin abierta y
fijacin interna mediante placas.

Lesiones del anillo posterior

Las lesiones desalojadas inestables del anillo posterior son de difcil tratamiento, las
deformidades residuales del anillo posterior van a la par de los pobres resultados.

146

Tornillos sacro iliacos

Matta introdujo la fijacin percutnea de tornillos sacro iliacos con el paciente en posicin en
decbito ventral (20). Routt y colaboradores postularon la colocacin percutnea de tornillos
sacroiliacos pero con el paciente en decbito supino despus de una reduccin cerrada o
abierta.
La insercin segura de los tornillos es posible de realizarse con proyecciones de entrada y
salida con una lateral verdadera del sacro.
La insercin del primer tornillo se hace anticipando la colocacin de un segundo tornillo.
La posicin en decbito supino permite la accin de mltiples equipos simultneos, adems
de que es posible efectuar una reduccin u otro procedimiento del arco anterior de la pelvis,
que ayuda a la reduccin del anillo posterior (21,22,23).
Tcnica
La reduccin de la hemipelvis desalojada debe efectuarse previamente a la insercin de los
tornillos. La orientacin de los tornillos es perpendicular a la articulacin SI, evitando penetrar
al conducto medular hacia atrs o hacia la cavidad abdominal hacia delante.
Se inicia con una proyeccin lateral del sacro y la colocacin de una broca de 4.5 mm de
dimetro en el centro del sacro.
A continuacin se cambia el arco en C para tomar controles en posiciones AP, entrada y
salida, ra orientar la broca, cuando se tenga la direccin correcta, la broca se hace avanzar
a base de suaves golpes de martillo hasta sentir que la broca ha pasado el ala iliaca y se
encuentra en contacto con la superficie interna de la articulacin SI. A continuacin se
cambia la broca de 4.5 y se coloca la broca de 3.2 en el orificio dejado por la broca, si es
necesario, se rectifica la direccin de la broca con las proyecciones del arco en C y se
impulsa con motor neumtico, se hace avanzar hasta que la misma llegue al cuerpo vertebral
de la primera vrtebra sacra. Se mide y se introduce el tornillo a travs de la pequea
incisin. Para facilitar la introduccin del tornillo y evitar que en el caso de que se safara del
destornillador y que se quedara perdido en la gruesa musculatura gltea, se fija el mismo con
una lazada de sutura absorbible en la que se incluye la rondana, en el momento de que el
tornillo se hubiera apretado a fondo, la lazada se corta y se queda en la profundidad de la
Osteosntesis. El segundo tornillo se coloca siguiendo la misma tcnica.
Kraemer y cols. demostraron que cuando el tornillo roscado llega a tomar presa en el cuerpo
vertebral del sacro, ste tiene una mayor resistencia al desanclaje comparados con los
tornillos ms cortos, que solamente llegan al ala del sacro (24).
147

El dismorfismo sacro se observa en un 40% de los pacientes (22). En estos pacientes el ala
del sacro es muy pequea, por lo que la introduccin de tornillos es difcil. Se sugiere fijar las
lesiones de estos pacientes con otros mtodos de fijacin y no con tornillos percutneos.

Los tornillos sacros

Las fracturas sacras fueron clasificadas por Denis como alares (zona I), transforaminales
(zona II) y del cuerpo sacro (zona III). Existen otras variantes poco comunes como las
fracturas transversas, en H, en U, o en Y.

Tcnica quirrgica
La tcnica quirrgica difiere ligeramente de la descrita para los tornillos SI, la longitud,
orientacin son diferentes. Para poder fijar adecuadamente una fractura sacra con tornillos,
la longitud de stos debe ser mayor, el tornillo debe colocarse de forma ms horizontal, con
un sitio de entrada ms ceflico y anterior en la cortical lateral del iliaco.
Las fracturas localizadas en la zona II, merecen una mencin especial, ya que las fracturas
multifragmentadas pueden tener desalojamientos de los fragmentos, con lo que las races
nerviosas pueden sufrir daos. Con una TAC preoperatoria se pueden evaluar mejor este
tipo de lesiones. En general, este tipo de fracturas se reducen de forma abierta y la fijacin
con tornillos se complementa con otro mtodo de fijacin (placas). Las lesiones fijadas con
tornillos no deben comprimirse ya que esto pudiera ocasionar algn dao neurolgico, los
tornillos debern ser de rosca continua.

Complicaciones
La fijacin percutnea de lesiones inestables de la pelvis mediante tornillos es un mtodo
potencialmente peligroso. El cirujano debe conocer la anatoma normal para poder entender
los desalojamientos y hacer una correlacin con los estudios radiogrficos. Los tornillos
colocados de forma equivocada, ocasionan lesiones neurolgicas, vasculares y de otras
estructuras vitales.
La mala posicin de los tornillos se debe a una mala interpretacin de la anatoma pelviana,
a una mala visin radiolgica perioperatoria con un arco en C de mala calidad o daado,
variantes anatmicas o de una mala reduccin.
La razn fundamental de falla de los tornillos se debe a una mala calidad de hueso, a un
paciente poco cooperador con el protocolo de rehabilitacin, infeccin y una fijacin
148

insuficiente. La pseudoartrosis o el retardo de consolidacin pueden ocasionar una falla

tarda de la fijacin con tornillos. Las infecciones de las heridas son extremadamante raras
con las tcnicas percutneas (21,23,25,26)

Conclusin
La adecuada reduccin y la fijacin percutnea de las lesiones inestables de la pelvis ofrece
varias ventajas. La fijacin estable se puede conseguir en una etapa aguda y sin abir ni
desorganizar el hematoma pelviano. Se evitan las grandes heridas y los tiempos quirrgicos
prolongados, por lo que tambin minimizan los sangrados y las infecciones de las heridas. Se
requiere de una excelente imagenologa y de la comprensin de la anatoma pelviana para
poder tener xito con la ciruga Mnima Invasiva de plevis con tornillos.

Los fijadores externos.

La fijacin externa ha sido empleada a travs de muchos aos para el tratamiento de
lesiones traumticas y para la correccin de alteraciones ortopdicas.
El principio de la fijacin externa hace que esta modalidad de tratamiento se incluya dentro
de los mtodos includos dentro de este captulo de ciruga mnima invasiva.
Los fijadores externos emplean clavos o tornillos de Schanz colocados a travs de pequeas
incisiones hechas a distancia del sitio de la fractura (dos o tres por cada extremo de fractura),
los cuales se unen a una barra exterior a travs de una pieza de conexin.
La vascularidad de los fragmentos seos fracturados se mantiene ya que no se manipulan
directamente los fragmentos.

Los diferentes marcos de fijacin externa que se construyen siguen los mismos principios.
Incisiones a distancia con reducciones indirectas respetando la circulacin y sin violar el rea
de fractura para preservar el hematoma de la fractura y siendo un mtodo de ferulizacin.

149

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151

CUIDADOS PRE, TRANS Y POSTOPERATORIOS

Dr. Edgardo Ramos

Al enfrentarnos a ciruga ortopdica y traumatolgica, debemos considerar los factores que

pueden afectar el resultado, la evolucin y pronstico de los pacientes, por lo que existen
normas y procedimientos alrededor de las cirugas que disminuyen los riesgos y que deben
ser tomados en cuenta para un mejor resultado en general. Tal es el caso de los cuidados
perioperatorios.

CUIDADOS PREOPERATORIOS
Son todos los procedimientos que se realizan desde el primer contacto con el paciente hasta
el inicio de su ciruga.
Existen Cuidados Profilcticos y otros Teraputicos. Los primeros se llevan a cabo con el fin
de prevenir o evitar complicaciones y los segundos conllevan tanto la prevencin como parte
del tratamiento implcitos, es decir, que al llevar a cabo algn procedimiento preoperatorio
que es teraputico, como sera la alineacin e inmovilizacin de una fractura, esto nos va a
limitar dao futuro.

Cuidados Preoperartorios:
1. Infraestructura adecuada. Todo hospital debe contar con las instalaciones, material,
equipo, normas y preparacin del personal adecuados para realizar cirugas en un
entorno lo ms libre de grmenes posible y contar con lo adecuado para cada
procedimiento y con el conocimiento suficiente para el mejor desarrollo de todas las
cirugas.
2. Planificacin preoperatoria. Es para cada caso en particular, de acuerdo a lo visto en
el captulo correspondiente.
3. Profilaxis antitrombtica. Debe ser iniciada al llegar el paciente a Urgencias cuando las
lesiones involucran pelvis y extremidades plvicas.
a. Se realiza en nuestro medio generalmente con heparina, ya sea convencional o
lo ms reciente que es la de bajo peso molecular, la cual ofrece menor dolor
local y no hematoma en sitio de infiltracin, con la misma eficacia. Hasta la
fecha, no existen estudios concluyentes o contundentes en cuanto a su eficacia

152

en comparacin de la convencional. Se aplican 20 40mg subcutneos, de

preferencia periumbilicales cada 12 24 hrs.
b. Una de las recomendaciones para evitar trombosis es el uso de Dextrn, no
slo como expansor del plasma si no tambin contra la trombosis por el poder
antiagregante que contiene a dosis de 500cc al momento de la induccin
anestsica, 500cc a las 8 y 24 hrs.
c. Otras opciones pueden ser los cumarnicos y warfarina, sin embargo, es muy
fcil llegar a la anticoagulacin con ellos, por lo que se manejan con mucha
cautela y slo en contadas ocasiones.
d. Aspirina. Se usa a dosis de 100mg c/24 hrs, aunque se utiliza ms en el
postperatorio
e. Medias elsticas de compresin suave, ya que las de media y alta compresin
no son bien toleradas por los pacientes

4. Profilaxis para Microembolismo Graso: el mejor mtodo es la fijacin temprana de las

fracturas, de manera externa o interna, sin embargo, se siguen presentando casos de
microembolismo graso an en pacientes que se fijaron externamente de primera
intencin en Urgencias. Aunque se piensa que la heparina ayuda, el mecanismo para
el microembolismo graso no permite que realmente acte este medicamento en su
prevencin. La Hidrocortisona puede ser til, sin embargo, acta slo en etapas
iniciales y sigue siendo dudosa su efectividad.
5. Neumona por decbito: la posicin de Williams y los ejercicios inspiratorios contra
resistencia es la clave. Se insiste en que deben ser inspiraciones profundas para la
apertura de la mayora de los alvolos para se efectiva.
6. Infeccin: la profilaxis antibitica se maneja aplicando una dosis nica una hora antes
del procedimiento y est indicada principalmente en pacientes con lesiones graves,
patologa de fondo que comprometan circulacin, nutricin y estado inmunolgico,
cirugas complejas de ms de dos horas de duracin, polifracturados y
politraumatizados. En fracturas expuestas es teraputico y se usa de acuerdo al
antibitico de eleccin.
7. Sndrome Compartimental: Se puede evitar tan slo con medidas como alineacin
temprana de la extremidad e inmovilizar, utilizar vendaje almohadillado,
principalmente en fracturas de antebrazo y tibia (no funciona como inmovilizador, se
153

agrega frula o yeso), mantener la extremidad a nivel del corazn o como mximo a
30 del mismo, no elevndolo hacia el cenit - como lo aprendimos por tradicin - para
evitar la disminucin del gradiente de presin a nivel capilar, adems de una vigilancia
estrecha de dolor a la tensin muscular pasiva, que es su principal sntoma.
8. Lineamientos del ATLS
9. Las descompensaciones metablicas, circulatorias y respiratorias debern ser
tratadas de manera multidisciplinaria con el fin de que el paciente ingrese a sala de
operaciones en las mejores condiciones posibles, recordando que en ocasiones es
mejor intervenir lo antes posible para as evitar la falla orgnica mltiple de
determinados pacientes.
10. Solicitud de sangre y derivados de acuerdo al procediiento.

CUIDADOS TRANSOPERATORIOS
Se llevan a cabo durante el procedimiento, en cada caso en particular y en general.
1. Normas y conductas intraoperatorias al pie de la letra.
2. Posicin del paciente: de acuerdo al procedimiento y a padecimientos de fondo.
Ejemplo: un paciente con fractura supraintercondlea humeral compleja que
generalmente se interviene en decbito prono, cuando existe compromiso
cardiopulmonar ser mejor en decbito lateral para no aumentar dicho compromiso y
no es aconsejable el decbito supino, ya que se utiliza una o dos manos tan slo para
mantener en posicin la extremidad para realizar el procedimiento.
3. Torniquete neumtico: no ms de 90 minutos, cuidando salientes seas, lejos de
articulaciones, de menor superficie de rea (ms anchos = ms dao), a una presin
que resulta de la suma de la sistlica ms 100 ms dos veces el dimetro del sitio de
colocacin. No se recomienda el uso de la venda de Esmarch, ya que la presin no
puede ser controlada y se daa la capa ntima vascular, predisponiendo a la
trombosis.
4. Incisiones: de acuerdo al procedimiento y respetando las lneas de Langer, amplias si
existe la necesidad de visin directa, para evitar as necrosis por traccin. Actualmente
mnima invasin.
5. Evitar dao a tejidos:
a. Reduccin indirecta
b. Pocas manos (a menos manos, menor posibilidad de error)
154

c. Pocos retractores
d. Pocas pinzas de reduccin
e. No desperiostizar o despedicular
f. Irrigaciones continuas con solucin Hartmann
g. No antispticos tpicos en soluciones (yodo)
6. Hemostasia. Retirar torniquete antes de cerrar para revisar sangrado y evitar
hematomas.
7. Cierre de heridas:
a. No tensin en la piel
b. Puntos amplios no apretados
c. Suturar fascia superficial y no tejido adiposo (se necrosa y se infecta con
facilidad)
8. Drenaje de redn. Es preferible dejar un drenaje que no drene sangre a no dejarlo y
que se forme hematoma. Tamao de acuerdo a regin anatmica
9. El uso de AINES transoperatorios bloquean los mediadores qumicos del dolor e
inflamacin, reducindolos para el postoperatorio.
10. El vendaje almohadillado ayuda mucho en el control del dolor, la mejor distribucin de
la presin del vendaje y la disminucin de posibilidades de sndrome Compartimental.
Un vendaje compresivo no es la solucin al sangrado postoperatorio (revisin de
hemostasia) pero s puede ser la causa de dolor postoperatorio que no cede a
analgsicos adecuados y hasta de un sndrome Compartimental que desarrolle
contractura isqumica de Volkman.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Son los correspondientes al periodo en el que el paciente pasa a recuperacin y a su cama.
Se dividen en Inmediatos, Mediatos y Tardos.
Los inmediatos corresponden al momento en que el paciente sale de sala de quirfano y,
dependiendo de la evolucin, hasta dos semanas despus. Los mediatos desde el 3er da
hasta 3 meses y los tardos desde 4 semanas hasta siempre.
Por qu se traslapan de manera tan poco definida estos periodos? Puede ser la pregunta.
Resulta que si tengo un paciente al cual le realizo una reduccin cerrada y fijacin con el
fijador pequeo por fractura de radio distal, manejndolo como ciruga de corta estancia, de
no haber complicacin alguna, los cuidados inmediatos terminan en los dos primeros das,
155

dando lugar a los mediatos. Si el mismo paciente se complica con un sndrome

Compartimental y requiere la fijacin externa igual pero con fasciotomas, resulta que el
periodo de cuidados inmediatos se prolonga hasta por dos semanas, ya que son los mismos
durante dicho periodo, hasta la resolucin del cierre cutneo, de hecho, no es tan fijo el punto
de las dos semanas o los das mencionados. Al enfrentarnos a una fractura expuesta que
requiere de aseos constantes y desbridaciones, desarrolla infeccin y contina con cuidados
inmediatos ms prolongados.
En cuanto al mediato y tardo, no es igual el manejo de una fractura que consolida
radiogrficamente a las 4 semanas como la misma fractura que en tres meses no ha
consolidado, siendo los cuidados mediatos iguales en la segunda semana que en la 12 en
este ltimo caso y ya con marcha sin asistencia en el caso anterior.
De igual forma, un paciente con osteomielitis o secuelas postraumticas importantes, puede
ser que nunca pueda darse de alta definitiva y seguirse tratando mientras viva, por lo difcil
que resulta la resolucin de dichos problemas.
Inmediatos
Mediatos
Tardos

CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS

1. Posicin adecuada: Williams, posiciones fisiolgicas de extremidades, elevacin no
mayor de 30 del nivel cardiaco.
2. Analgesia: Continuar con la pre y transoperatoria
a. Recomendable la infusin de Ketorolaco 90mg en 250cc de solucin salina
para 24 hrs.
b. Combinacin con analgsicos centrales
c. Antinflamatorios intravenosos o musculares
3. Contina terapia antitrombtica
156

4. Ejercicios respiratorios
5. Cuidados de sangrado y de drenajes
6. Cambio de apsitos a las 24 48hrs. Retiro de drenaje
7. Inmovilizaciones en caso necesario
8. Cuidados de heridas. Agua y jabn, no antispticos
9. Movilizacin fuera de cama al retiro de drenaje
10. Marcha asistida si el resultado as lo permite
11. Controles de laboratorio y gabinete pertinentes
12. Movilizacin activa y pasiva de sitio afectado de acuerdo a tolerancia por dolor y al
procedimiento

CUIDADOS POSTOPERATORIOS MEDIATOS

1. Valoracin a las dos semanas en consulta externa
2. Retiro de puntos completos o alternos en caso de no cicatrizacin adecuada de 10 a
15 das
3. Incremento de ejercicios activos y pasivos. Los ejercicios activos permiten reactivar
circulacin, mejor retorno venoso y consecuentemente una disminucin del edema,
mientras que los pasivos permiten una mejora en los arcos de movilidad para evitar la
tan temida aratrofibrosis
4. Marcha asistida con muletas en jvenes, andadera en ancianos, con o sin apoyo de
acuerdo a cada caso
5. Contina profilaxis antitrombtica
6. Envo a medicina fsica de acuerdo a cada caso

CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDIOS

1. Cita a las 6, 10, 12 semanas y as sucesivamente cada 4 semanas particularizando
cada caso
2. Control y valoracin radiogrfica en cada cita
3. Evaluacin de avance en reeducacin funcional
4. Evaluacin de marcha y ejercicios de extremidades
a. Se hace hincapi en que los ejercicios pasivos mejoran los arcos de movilidad y
que la naturaleza tiene un lmite de tiempo antes de desarrollar anquilosis, la

157

cual depender del procedimiento, lesin y sobre todo, del resultado y de cada
paciente
b. La recuperacin de fuerza muscular se deber iniciar una vez que se obtenga
por lo menos un 70% de recuperacin en los arcos de movilidad, ya que la
naturaleza no tiene lmite de tiempo en cuanto a fortalecimiento, el cual puede
ser incluso contraproducente para la movilidad articular, ya que al aumentar la
fuerza muscular, este se puede oponer a la movilidad articular en un principio,
gracias al edema muscular intersticial que existe despus de realizar
fortalecimiento
5. Contina profilaxis antitrombtica por 3 meses con 100mg de cido acetilsaliclico
cada 24hrs en casos de riesgo en ciruga de extremidades plvicas
6. Apoyo parcial progresivo hasta el total de acuerdo a imagen radiogrfica
individualizado (ver las pginas de la 421 a la 426 en la 3 edicin del manual de
Osteosntesis AO)
7. Deportes no competitivos o de contacto 3 meses despus de la consolidacin
radiogrfica
8. Deporte a nivel competitivo de 4 6 meses despus (individualizar)
9. Retiro de implantes slo cuando sea necesario, ver manual AO pginas 425 / 26

Asistencia para la marcha:

1. Muletas se utilizan a la altura de los pezones o 10 cms por debajo de la axila, no se
debe apoyar en la axila, puede producir lesin neurolgica por presin. El soporte para
manos debe usarse a la altura del trocnter mayor o a nivel de mueca con la
extremidad en posicin anatmica.
2. Bastn se debe usar a nivel de trocnter mayor o de mueca. Esta ltima es la ms
adecuada, ya que existen personas que la mueca la tienten muy distal o proximal al
trocnter mayor
3. Andadera lo ideal es que se use a nivel de trocnter mayor o mueca

Tipos de marcha asistida con muletas de acuerdo a sus tiempos:

Dos tiempos: Cuando se adelantan ambas muletas al mismo tiempo y se balancea el

cuerpo hacia delante para apoyar ya sea una sola extremidad o ambas en un solo

158

tiempo. Indicada cuando la extremidad afectada no debe ser apoyada o el apoyo debe
ser mnimo

Tres tiempos: Se adelantan las dos muletas al mismo tiempo y se da un paso con
cada extremidad. Indicada para apoyo parcial progresivo

Cuatro tiempos: es al adelantar una muleta y el pie contrario, seguido de la otra muleta
y el otro pie. Tambin para apoyo parcial casi total o total

159

SINDROME COMPARTIMENTAL

Dr. Carlos Domnguez BM

El sndrome compartimental es definido como el aumento de la presin en el espacio

formado por los planos de las fascias musculares y el plano seo. Este aumento de presin
es lo suficientemente elevado para alterar la vascularidad de los tejidos contenidos en dicho
compartimento y de forma consecutiva alterar la funcin neuromuscular hasta convertirse en
un proceso irreversible por necrosis de msculos y axonotmesis.(14,20) Es desencadenado
por el aumento de la presin intramuscular, factores externos como los sistemas
compresivos o como las inmovilizaciones externas; algunas causas endgenas como
hematomas o isquemia tambin pueden generar el sndrome. Todos estos elementos tienen
como caracterstica la relativa inextensibilidad, lo que facilita el incremento interno de la
presin por la presencia de pequeos volmenes. El incremento de la presin
intracompartimental puede observarse inclusive en las lesiones con disrupcin de cubierta
cutnea y de fascias excediendo la presin microvascular de perfusin.(13,14)

Se ha

demostrado que la presin tisular intracompartimental tiene un valor constante de 30 mmHg.

De tal forma que si la presin de perfusin muscular desciende a menos de 40 mmHg, se
generarn alteraciones metablicas con la produccin de edema celular, hipoxia y
consecuentemente muerte celular.(13). La generacin del sndrome compartimental depende
de la relacin entre la presin intersticial-intracompartimental y la presin intravascular y no
solamente

la

presin

intracompartimental.

La

hipotensin

puede

ser

un

factor

desencadenante del sndrome (13,21). Los pacientes con mltiples lesiones estn
predispuestos a generar sndrome compartimental. Otras condiciones que pueden
predisponer a sndrome compartimental son lesiones vasculares con isquemia perifrica,
trauma de alta energa, aplastamientos con lesin de tejidos blandos, y fracturas de la difisis
de la tibia.(22)

160

CUADRO CLINICO

Est dado por la lesin isqumica del msculo y el aumento de la presin dentro de uno o
varios compartimentos del segmento comprometido. En algunas ocasiones puede haber
compromiso de los nervios intracompartimentales o cercanos a ste. La elevacin de las
extremidades hacia el cenit aumenta de manera significativa la posibilidad de sndrome
Compartimental postaumtico o postquirrgic, siendo la posicin ideal el nivel del corazn o
no ms de 30 del mismo. No siempre es evidente la alteracin neurolgica perifrica en este
sndrome.
Los elementos del sndrome son:

1. Dolor en el compartimento afectado

2. Aumento de la presin a la palpacin del compartimento
3. Generacin de dolor o incremento de ste al extender de forma pasiva los msculos
intracompartimentales
4. Aumento de la presin intracompertimental

Elementos presentes en algunos casos

1. Alteraciones de la sensibilidad perifrica en la extremidad afectada
2. Disminucin de los pulsos distales en la extremidad afectada
3. Palidez de los segmentos distales a la lesin

DIAGNOSTICO

Se debe realizar el diferencial con lesiones de vasos arteriales y lesiones neurolgicas

perifricas. El signo que descarta la presencia de cualquiera de ellos es la presencia de
pulsos perifricos.
Es importante tratar de diferenciar cuando el sndrome Compartimental est en evolucin o
ya instalado, lo cual es muy difcil, sin embargo, si colocamos vendaje almohadillado y una
buena posicin ms movilidad activa ligera de los deds
La medicin de la presin intracompartimental puede ser una maniobra efectiva para hacer
diagnstico de certeza del sndrome compartimental. Habitualmente la hipertensin
intracompartimental se presenta antes que los sntomas; inclusive es de importancia
161

relevante en presencia de pacientes con alteraciones neurolgicas por alcohol, drogas o

trauma craneoenceflico.
Los sistemas para la medicin de la presin intracompartimental son variados. El que utiliza
infusin de solucin salina es sencillo de utilizar, sin embargo puede empeorar el cuadro al
incrementar el volumen interno. Otros mtodos utilizan monitoreo mediante manmetros
dentro de catter que permiten mantener una vigilancia de la evolucin del sndrome. Sin
embargo todos estos sistemas son poco utilizados en nuestro medio hospitalario por
dificultad para tener acceso a ellos o por su elevado costo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccin es la dermofasciotoma a todo lo largo del compartimento an en

los casos en que exista lesin de la cubierta cutnea.
Existen diversas tcnicas para realizar las dermofasciotomas, sin embargo la ms efectiva y
popular es la que utiliza la tcnica de Mubarak (23) o la tcnica de fasciotoma parafibular de
Masten (20). El fin de realizar el procedimiento quirrgico es el liberar de la hipertensin
intracompartimental a todos los elementos contenidos en ste. Por ese motivo se recomienda
que siempre se realice liberacin y apertura de todos los compartimentos para disminuir el
riesgo de formacin de hipertensin intracompartimental en aquellos compartimentos no
operados y que el antecedente impida su oportuna atencin.
Se han descrito otras tcnicas asociadas a la dermofasciotoma como la osteotoma de la
difisis fibular o ligadura de vasos arteriales en la pierna, sin embargo no se recomienda en
ningn caso, ya que el efectuar mayor dao generar peor evolucin del cuadro.

162

FALLA DE IMPLANTES.
Dr. Gilberto Meza

La fijacin interna requiere de la comprensin de los principios y tcnicas para un uso

adecuado de los implantes. La repuesta biolgica a nivel de la fractura, como respuesta a los
esfuerzos mecnicos y los cambios en el aporte sanguneo regional son bsicos para
obtener el resultado deseado que es la consolidacin.
En la curacin de las fracturas existe una relacin estrecha entre la biomecnica y la
reaccin biolgica, por lo tanto, se requiere del conocimiento de los factores mecnicos que
proveen el ambiente ptimo para la curacin de la fractura y la restitucin funcional de la
extremidad lesionada.
La estabilidad de una fractura determina la mayora de las reacciones biolgicas durante el
proceso de curacin, si el aporte sanguneo es adecuado, el tipo de consolidacin y la
presencia de retardo o no consolidacin dependern principalmente de las condiciones
mecnicas relacionadas con la estabilidad.
El uso del trmino estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje tcnico. Estabilidad en la
fijacin interna se describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura. La fijacin
estable significa una fijacin que permita desplazamiento mnimo bajo carga. El trmino
estabilidad absoluta se define como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de
una fractura. Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultneamente
reas de estabilidad absoluta y relativa.
Cierto grado de movimiento entre los fragmentos seos es compatible con la consolidacin
de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite la formacin del tejido de
reparacin.
Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontnea a travs del proceso biolgico de
formacin de tejido, con la subsecuente diferenciacin a tejido de granulacin y hueso. El
incremento en el dimetro del callo es un factor de estabilizacin, por otra parte la movilidad
excesiva induce resorcin de la superficie de la fractura con aumento de la separacin de los
fragmentos y falta de consolidacin.
En el hueso vivo la reaccin a un alto ndice de compresin entre el hueso o entre huesoimplante es la resorcin.
La fijacin estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es sometido
el implante el hueso puede proteger al implante , pero el incremento de la carga por el uso
163

incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el implante
metlico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce friccin entre dos superficies
en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosin.
La fijacin interna se encuentra afectada bsicamente por tres factores:
1. La esfuerza esttica generada por el implante
2. La fuerza dinmica resultante de la funcin muscular
3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actan.
Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los
factores mecnicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes
metlicos.
Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante:
Error en la seleccin del principio biomecnico
Implante inadecuado al tipo o rea anatmica de la fractura
Colocacin incorrecta del implante
Soporte seo insuficiente por defecto en la reduccin o prdida sea
Cuidados postoperatorios inadecuados.

BIBLIOGRAFA:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Tcnicas
recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibrica , Barcelona 1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana
2. Edicin.Cap.1, pp19-30.

164

SEUDOARTROSIS

Dr. Fernando Garca

La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de

curacin de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningn signo de
evolucin clnica y radiogrfica durante meses, y que no se espera alcanzar la consolidacin
si no se hace algo; habitualmente este algo significa tratamiento quirrgico. Por definicin se
fija el tiempo mnimo de 6 meses para el diagnstico.

Es importante distinguir el retraso de consolidacin de la seudoartrosis.

La

seudoartrosis ya la definimos arriba. El retraso de consolidacin es la situacin en que una

fractura se demora ms all del tiempo esperado para alcanzar la consolidacin,
considerndose la fractura, su localizacin, el tipo, edad del enfermo y otras caractersticas
del accidente. Tambin por definicin se establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses.

Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor

tiempo de evolucin para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con
el diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo necesario para la
consolidacin luego del tratamiento.

Las causas etiolgicas de la seudoartrosis son mltiples; se pude ejemplificar entre

otras la infeccin, neuropatas, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas,
algunas fracturas articulares, distraccin entre los fragmentos fracturarios, interposicin de
partes blandas y muchsimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que
son los responsables directos en la gnesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la
mala vascularizacin muchas veces. Los factores citados arriba, en ltimo anlisis
representan inestabilidad y/o mala vascularizacin.

Hablemos rpidamente de las bases cientficas. Trabajos ya conocidos por todos

realizados por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayora de las
seudoartrosis son bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran

165

densidad sea en los Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas
seudoartrosis el nico elemento necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.

Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las

clasificaciones existentes la que se basa en la vascularizacin de la seudoartrosis es muy
til (Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien
vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos
(pata de elefante, casco de caballo y oligotrficas) segn el aspecto radiogrfico, que informa
el estado vascular. Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrfica, necrtica, prdida
sea y atrfica), tambin basadas en el aspecto radiogrfico. Una vez correctamente
clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas necesitan solamente de
estabilizacin. Las mal vascularizadas adems de la estabilidad necesitan de estmulo
biolgico (vascularizacin). La biologa puede ser ofrecida por: aporte de esponjosa,
decorticacin osteo-muscular, injerto libre micro-quirrgico, etc.

La gran ventaja de la ciruga es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir

desviaciones y acortamientos simultneamente. La estabilidad adecuada permite movilizar
las articulaciones y el miembro, ya muchas veces con dficit funcionales, luego de la
operacin, sin perjuicio de la consolidacin.

Literatura

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Redi, W.M.Murphy

2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.

166

INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSNTESIS.

Dr. Fernando Garca

La infeccin es una complicacin no deseada pero siempre presente en un

porcentaje menor en todo tipo de ciruga. Las infecciones que se presentan
luego de una Osteosntesis tienen un origen exgeno, es decir, por
contaminacin por bacterias provenientes del exterior del organismo del
paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirrgico y agresivo, los
antibiticos tienen un papel secundario y nunca substituirn al procedimiento
quirrgico.

Manifestaciones clnicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones

tempranas (menos de 2 semanas) y las manifestaciones tardas (ms de 2
semanas).

Las

manifestaciones

tardas

pueden

ser

debidas

al

enmascaramiento por el uso de antibiticos no especficos, en cuyo caso la

infeccin pasar inadvertida para el paciente y para todos los que lo rodean.

Algunos grmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los

implantes, por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las
paredes de acero inoxidable, las que lo protegen de la accin antibacteriana.
La osteomielitis se caracteriza por la colonizacin de bacterias al hueso
necrtico, las bacterias se ocultarn en los conductos Haversianos vacos
donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la bacteria
necesita de un cierto espacio para poder construir una barrera de defensa
contra el organismo. El organismo por su parte slo puede eliminar la infeccin
mediante la reabsorcin sea y por la remodelacin de reas de hueso viable.

Factores de riesgo de infeccin:

-

Extensin del dao de partes blandas, a mayor dao de stas el

riesgo de infeccin aumenta

Fracturas expuestas, el riesgo de infeccin para fracturas cerradas es

del 1.9% mientras que el riesgo de infeccin para fracturas expuestas
167

en general es del 6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del

10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de Gustilo,
segmentarias con desperiostizacin extensa, el ndice de infeccin
lleg al 44%
-

Dao de la piel en el sitio del acceso quirrgico

Tcnica de reduccin, la reduccin debe ser lo ms atraumtica

posible, es decir que aada el menor dao agregado posible a las
partes blandas que rodean la fractura.

Mtodo de fijacin, cada mtodo de Osteosntesis tiene sus riesgos,

de este modo analizaremos los ms frecuentes.

1. Fijacin externa. Se puede tener infeccin en el trayecto de los clavos de

Schanz o bien en el sitio de la fractura por el dao que ha provocado la energa
cintica del traumatismo, dejando fragmentos desvitalizados.

2. Fijacin interna con placas y tornillos. La placa por s misma ocasiona un

dao vascular por contacto lo que ocasionar una necrosis sea por debajo de
la placa, puede haber el dao en el fragmento o fragmentos de hueso
fracturado por el traumatismo, dao producido por una mala tcnica de
perforacin de los orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria

en la que se llev a cabo una reduccin cerrada y la colocacin de un clavo
con fresado de la cavidad medular, los factores de riesgo de infeccin que
encontramos son los siguientes: una desvitalizacin de la cortical interna del
canal medular por el fresado, los detritus del fresado en combinacin con el
hematoma de la fractura, los fragmentos

desprovistos de periostio por la

fractura misma, la diseminacin de la infeccin a todo el conducto medular a

travs del clavo.

Diagnstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriologa deben incluirse

muestras de tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no
solamente el lquido aspirado del sitio de la coleccin de material purulento.
168

Tratamiento.
El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma,
partes blandas, hueso). El uso de antispticos locales limitan la posibilidad de
sper infecciones desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept .
Ante la ms leve duda la herida debe quedar abierta.

La remocin del implante solamente en los casos de que se encuentre

inestable, el implante estable an en presencia de infeccin debe dejarse en su
sitio. Puede retirarse cuando la fractura muestre signos de consolidacin.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis sptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo,

apertura de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la
cavidad medular hasta 2 3 mm ms del dimetro del clavo retirado,
estabilizacin con fijadores externos y colocacin de un rosario de antibitico
local que se retira luego de 10 das.

Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalizacin y el

quirfano debe ser aislado y sealizado luego de haber realizado un
procedimiento sptico, desinfectando el quirfano despus del procedimiento.

169