Guias de Practica Clinica HNDM 2015 Modificable

Guias de Prá ctica Clínica Ortopedia y Traumatologia 2015
INDICE
1. Índice
2. Presentación
3. Guías de Practica Clínica
 Fractura de diáfisis de radio y cubito
 Fractura de epífisis distal de radio y cubito
 Fractura de pelvis
 Luxación de cadera
 Fractura de diáfisis de fémur
 Fractura de epífisis distal de fémur
 Fractura de epífisis proximal de tibia
 Fractura de tobillo
 Síndrome compartimental
Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 1

PRESENTACION
En nuestro país, los problemas musculo-esqueléticos en los últimos años han sido parte
de las primeras causas de morbilidad a nivel general, así como en las causas de egreso
hospitalario, por lo que los profesionales de la salud deben adoptar diariamente múltiples
y complejas decisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar
la alternativa más adecuada de tratamiento, mediante la valoración de las implicancias en
términos de resultados clínicos, riesgos, costos e impacto social e individual de las
diferentes opciones asistenciales disponibles para los problemas específicos que se
atienden, la complejidad de este proceso de decisión se ve agravada por el incremento de
las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento
científico, la imposibilidad de asimilar toda la información científica disponible y la
racionalización de los recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de práctica
clínica.
Dado lo anterior resulta indispensable la implementación de las guías clínicas en la

actuación médica, para sintetizar el estado del conocimiento científico y establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, en este caso para la atención de los principales
problemas priorizados en esta área. Estas guías son por lo tanto una línea o patrón a
seguir, pero la decisión de manejo final debe ser tomada en base al criterio clínico,
experiencia y recursos disponibles para la atención del paciente
Las Guías de Prácticas Clínicas constituyen una herramienta eficaz para el Sector Salud,
que facilitará la toma de decisiones y la elección con criterios definidos de la mejor
intervención, basada en evidencias clínicas, a fin de conseguir óptimos resultados con
criterios de eficiencia y uso racional de recursos.
Sin embargo debemos hacer algunas acotaciones:
 Por la gran cantidad y variedad de patologías se deben ir agregando otras guías

progresivamente.
 Son mejorables y deben ser revisadas cada año en el tiempo.

 Son guías para fracturas agudas no aplicables necesariamente a fracturas o

luxofracturas antiguas antigua donde aparecen otras alternativas como osteotomías,
prótesis, excéresis ósea, etc. o tratamiento conservador ya que un tratamiento quirúrgico,
por el tiempo transcurrido, no mejorará el pronóstico y que, según evolución, mejorando
la calidad ósea y su función articular, por ejemplo, se podría decidir por una nueva
opción de tratamiento a fin de minimizar secuelas.
 Toda la literatura se refieren a fracturas agudas, de horas o días, hay poca
información con evidencia en el tratamiento de fracturas antiguas, característica de la
patología más frecuente en nuestro servicio (fracturas de semanas o meses). Entonces
tenemos que recurrir a niveles de evidencia de tercer nivel o la opinión de los expertos y
reuniones clínicas de nuestro servicio para decidir el tratamiento definitivo.
 Esta demora en el tratamiento de fracturas agudas y que en nuestra institución se
vuelven antiguas, es frecuente por demoras de familiares o pacientes en conseguir su
material de osteosíntesis, conseguir sangre, patologías agregadas, etc.
 También se debe considerar que nuestra institución, a pesar de ser nuestro nivel,
a veces no cuenta con toda la infraestructura y equipo médico suficiente necesario e
ideal para resolver todos los problemas en emergencia, consultorio, hospitalización y en
cirugías electivas comparándonos con otras regiones de América y del mundo, realidad
parecida a otros hospitales de Ministerio de Salud, condicionando una demora en la
resolución de problemas en los tiempos ideales. Se deben hacer esfuerzos
multidisciplinarios para revertir tal situación.
 Además, debemos informar a los paciente y familiares de nuestra realidad y del
procedimiento a realizar, considerando no solamente el problema de salud, sino también
los recursos económicos, la situación social y familiar del paciente, el tiempo de
enfermedad transcurrido, etc. lo cual también decidirá e influenciará las decisiones de
tratamiento y el pronóstico de la lesión
Entonces, conforme nos capacitemos y nuestra situación de salud pública mejore,

debemos intentar protocolizar con lo que contamos en el afán de la mejora continua en el
tiempo.
Expuesto lo anterior, tenemos el agrado de presentar las GUIAS DE PRACTICA CLINICA

del SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS
DE MAYO

GUIAS DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICO DE

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
2015

GUIA DE PRACTICA CLINICA

FRACTURA DE DIAFISIS DE CUBITO Y RADIO
I. NOMBRE Y CODIGO: Fractura de diáfisis de cubito y radio. CIE-10: S52.4
II. DEFINICION: Perdida de la solución de continuidad a nivel diafisario del cubito

y/o el radio por traumatismo directo o indirecto que puede asociarse a lesión de
las estructuras ligamentarias con inestabilidad de las articulaciones radiocubital
distal y proximal.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

 Accidentes de transito
 Caídas de altura
 Deportes de contacto
 Traumatismos directos (agresiones por terceros)
IV. CUADRO CLINICO

Los pacientes presentan típicamente una deformidad evidente del antebrazo
afectado, dolor, tumefacción y perdida funcional de la mano y el antebrazo
Es imprescindible realizar una exploración neurovascular cuidadosa,
comprobando los pulsos radial, cubital y la función de los nervios mediano,
radial y cubital.
El dolor lancinante y persistente, la presencia de compartimentos a tensión o
el dolor con la extensión pasiva de los dedos deben hacer sospechar un
síndrome compartimental, inminente o establecido, principalmente en
pacientes que han sido sometidos a manipulaciones por empíricos.
V. DIAGNOSTICO:
Se realiza unificando la anamnesis, el examen físico y las imágenes de
radiología y podemos clasificar las lesiones básicamente por el patrón del trazo
de la fractura en; transversas, oblicuas, espiroideas, con un tercer fragmento y
conminutas.

Esta clasificación simple nos permitirá planificar y definir el tipo de tratamiento

y medios de fijación de la fractura de acuerdo a criterio clínico y características
individuales de cada paciente.
El diagnóstico diferencial se realizará con: Luxofractura de codo y muñeca.
VI. EXAMENES AUXILIARES

Deben obtenerse: Radiografías anteroposteriores y laterales del antebrazo
incluyendo codo y muñeca, en niños pueden ser importante las radiografías
comparativas.
VII. MANEJO
Tratamiento cerrado
 En fractura aislada de la diáfisis cubital no desplazada ocasionada por
trauma directo, se le inmoviliza con férula braquio-palmar por tres a
ocho semanas dependiendo de la edad del paciente.
 En niños menores de doce años con fracturas lineales incompletas no
desplazadas y las impactadas no ameritan reducción cerrada y se
realiza inmovilización braquio palmar por cuatro semanas.
 Las fracturas en tallo verde anguladas más de 10° o completas

desplazadas en niños, ameritan reducción cerrada bajo anestesia
general practicando osteoclasia en la cortical conservada, reduciendo la
fractura y colocando inmovilización braquiopalmar con el codo a 90° y
la mano en posición neutra si son del tercio medio, en supinación si son
del tercio proximal y en pronación si son del tercio distal.
 Se toma radiografía de control y se evalúa lo siguiente:

Si la reducción es satisfactoria se deja la inmovilización braquiopalmar
por cuatro a seis semanas hasta que hayan signos de consolidación,
luego se retira la inmovilización y se deja dos semanas más con
cabestrillo e inicio de fisioterapia.
Si la reducción no es satisfactoria se debe intentar nueva reducción
cerrada o realizar reducción abierta.

 Se debe considerar que la capacidad de remodelación de los niños por

el crecimiento hace que las fracturas se consideren aceptables con un
cabalgamiento de hasta cinco milímetros o afrontadas en un 25%, en
muchas ocasiones se consideran aceptables que tengan una
angulación no mayor de 10 a 20° según la edad del niño.
 Posterior a la reducción, salvo en casos especiales, se le indica el alta,

tomar analgésicos antiinflamatorios y se le explica a los padres
observar el aparecimiento de signos de alarma: el edema de los dedos
y sensación de compresión, los cambios de coloración, incremento del
dolor que sugiera un síndrome compartimental; debe de mantener el
miembro en elevación y el uso de cabestrillo para descanso, se controla
en siete días con nueva radiografía y se evalúa a la dos y tres
semanas.
 Es necesaria la estabilización quirúrgica de las fracturas del antebrazo

principalmente en fracturas expuestas, con lesiones asociadas de
estructuras blandas y en el fracaso del tratamiento conservador en
niños.
Tratamiento quirúrgico.
 La reducción abierta con fijación interna es la técnica de elección en las
fracturas de antebrazo desplazadas que afectan al radio y el cúbito en
los adultos.
 La reducción anatómica es vital para recuperar la biomecánica

completa del antebrazo principalmente la pronosupinación.
 En el adulto se debe realizar la osteosíntesis de la diáfisis del cúbito y

del radio con placas de compresión dinámicas 3.5 o 1/3 de tubo y
tornillos de cortical, intentando fijar como mínimo seis corticales
proximales y seis distales colocadas en la cara dorsal o palmar.

 En caso de luxación radiocubital proximal (Monteggia) asociada

persistente deberá considerarse la revisión de la articulación.
 En caso de luxación radiocubital distal (Galleazzi) asociada deberá

considerarse el cierre de la misma percutáneamente
 En la fractura conminuta se puede utilizar placas bloqueadas y fijar más

corticales.
 En el niño menor de doce años la osteosíntesis debe realizarse

preferentemente con agujas de Kirschner evitando dañar las líneas de
crecimiento y retirarlos al haber signos radiológicos de consolidación
con un callo sólido. En niños mayores doce años y casos especiales se
pueden usar placas y tornillos.
 En el postoperatorio se debe mantener un movimiento activo de las

articulaciones proximal y distal no inmovilizadas. Si la osteosíntesis se
realiza con placas se inmoviliza en el postoperatorio con una férula
posterior y al séptimo día se inicia los movimientos de muñeca y codo.
Si se realiza con clavos intramedulares se coloca una férula braquio-
palmar y al retirar los puntos se cambia por un yeso completo hasta
completar seis semanas.
 Los puntos se retiran de los doce a los quince días. Al retirar la

inmovilización y existir signos radiológicos de consolidación se envía al
paciente a rehabilitación.
 En los niños el material de agujas de Kirschner se retiraran entre la 40 y

60 semana, las placas y tornillos cuando se observen signos
consolidación y remodelación y de acuerdo al criterio médico.

VIII. COMPLICACIONES
 Seudoartrosis
 Infecciones
 Consolidación viciosa angular y rotacional
 Lesiones neurovasculares
 Síndrome compartimental
 Sinostosis radio-cubital
 Refractura
 Distrofia
 Síndrome de dolor regional complejo.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Una vez operado el egreso hospitalario se decidirá con base al estado de salud
y la capacidad de movilización del paciente, siendo este criterio clínico del
médico que pase visita. El paciente egresado hospitalario deberá continuar su
manejo con citas a las 2, 6 y 12 semanas por consulta externa de la unidad
hospitalaria donde fue intervenido quirúrgicamente.
Una vez consolidado la fractura se recomienda continuar la vigilancia en el
hospital de segundo nivel.
En aquellos casos en donde se identifique una complicación el paciente deberá
ser derivado al centro hospitalario (tercer nivel) donde fue intervenido para el
manejo específico de la complicación.

X. FLUXOGRAMA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª

ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-

184, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of

Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New
York, New York.
4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 –

3066, Elsevier, New York, U.S.A.


FRACTURA DE EPIFISIS INFERIOR DE RADIO
I. NOMBRE Y CODIGO: Fractura epífisis inferior de radio. CIE-10: S52.5
II. DEFINICION: Son fracturas complejas de la metáfisis y epifisiaria del extremo

distal del radio con desplazamiento del fragmento distal, con o sin fractura de
la apófisis estiloides del cubito.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
 Osteoporosis
 Senilidad
 Sexo femenino
 Obesidad
 Enfermedad reumática
IV. CUADRO CLINICO

Los pacientes presentan típicamente una deformidad evidente de la muñeca y
un desplazamiento variable de la mano en relación con la muñeca (dorsal en la
fracturas de Colles y palmar en las fracturas de Smith). La muñeca suele estar
tumefacta, con equimosis y dolor a la palpación y a la movilización.
Los dos signos más clásicos son la deformidad en ‘dorso de tenedor’ que
dibuja el contorno dorsal del desplazamiento, y el signo de ‘Laugier’ que es el
comprobar el relieve palpatorio de ambas apófisis estiloides a la misma altura.
A la palpación se percibirá también el crujido en el foco de fractura y la
movilidad anormal
Debe explorarse la muñeca, el codo y el hombro ipsilaterales en busca de

lesiones asociadas, y también lesiones tendinosas.

Debe realizarse una exploración neurovascular cuidadosa, con atención

especial a la función del nervio mediano, ya que son frecuentes los síntomas
de compresión del túnel del carpo, secundarios a la tracción durante la
hiperextensión forzada de la muñeca, al efecto directo de los fragmentos
fracturados, a la formación de un hematoma o al aumento de la presión
compartimental.
V. DIAGNOSTICO:
Se basa en la unificación de anamnesis, examen clínico y radiológico y
tomaremos la clasificación de Frykman para asignar gravedad, tratamiento y
pronostico por ser una de las mas usadas por su sencillez y fácil comunicacion.
La clasificación de Frykman de las fracturas de extremo distal del radio se
basa en el patrón de afección intraarticular:
I- Extra articular del radio sin fractura del cúbito distal.
II- Extra articular del radio con fractura del cúbito distal.
III- Intraarticular con compromiso de la articulación radio-carpiana sin

fractura del cúbito distal.
IV- Intraarticular con compromiso de la articulación radio-carpiana con

IV- Intraarticular, con compromiso de la articulación radio-cubital sin

V- Intraarticular, con compromiso de la articulación radio-cubital con

VI- Intraarticular, con compromiso de ambas articulaciones la (radio-

carpiana y radio-cubital) sin fractura del cubito distal.

VII- Intraarticular, con compromiso de ambas articulaciones (radio-

carpiana y radio-cubital) con fractura del cúbito distal.
Proyecciones AP (inclinación radial, altura radial y varianza cubital) y Lateral

estricta (angulación radial).
1.- ángulo o desviación radial dorsal : 10 -21 grados ( media: 11°)
2.- ángulo o desviación radial volar: 15 – 25 grados ( media: 23°)
3.- Longitud radial o desplazamiento radial: 9-12 mm (media 10 mm)
4.- Discrepancia Ulnar: 0-2 mm (comparada con el lado sano)
5.- desplazamiento radial: comparado con el lado sano) 6.- congruencia
articular (escalón)
Las proyecciones OBLICUAS pueden ser útiles. Parámetros radiológicos

normales deben ser conocidos y una visión comparada con la otra muñeca
pueden ser útiles, especialmente en fractura en niños.
Áreas de colapso del hueso metafisario, pueden predecirse a partir de la
posición de los fragmentos de fractura, particularmente en la vista lateral. Esto

indica inestabilidad potencial, que es la guía radiológica más importante para el

tratamiento.
Los criterios importantes para la evaluación radiográfica de inestabilidad son

los siguientes según FERNANDEZ:
• Conminución dorsal mayor 50% de la altura del radio en el plano sagital
• Conminución metafisiaria palmar
• Angulación dorsal inicial superior a 20 grados
• Desplazamiento inicial mayor a 1 cm
• Acortamiento inicial mayor a 5 mm
• Compromiso intraarticular
• Fractura estiliodes cubital asociada
• Gran osteoporosis
• Mayor o igual a 3 fragmentos.
• Escalón intrarticular > 2 mm
• Die Punch (impactacion articular)
La mayor parte de la información necesaria para la planificación del tratamiento

se puede obtener a partir de las radiografías simples. Sin embargo, la TC es
útil en los casos más complejos. Las tomografías computarizadas proporcionan
información muy precisa sobre la posición fragmento de fractura y el tamaño y
la congruencia articular.
La escotadura sigmoidea está especialmente bien visualizado por tomografía
computarizada. Reconstrucción CT 3-D.
Los cuatro principales fragmentos articulares del radio distal están bien
probados
VII. MANEJO
Factores que influyen en el tratamiento:

 Patrón de la fractura.
 Factores locales, como la calidad del hueso, lesiones de partes
blandas, conminución asociada, grado de desplazamiento y energía del
traumatismo.

 Factores del paciente, como edad fisiológica, estilo de vida, profesión,

lado dominante, otros trastornos médicos, lesiones asociadas y nivel de
colaboración.
 Tiempo de lesión transcurrido.
Tratamiento conservador:
 Las fracturas incompletas, estables no desplazadas y en casos
especiales se tratarán con inmovilización e inicio de movilización a
criterio del médico.
 Las fracturas estables desplazadas pueden tratarse con reducción
cerrada e inmovilización.
 Se realiza la reducción bajo anestesia local, regional o general de
acuerdo al caso en la emergencia hospitalaria. Se indica radiografía de
control posterior a la reducción. Constituye el tratamiento de elección
en el 75% al 80% de las fracturas distales del radio.
 Si el paciente presenta gran edema se reduce la fractura y se aplica
una férula bivalva, y al disminuir éste edema se colocará inmovilización
completa moldeando la muñeca a veinte grados de flexión palmar y en
desviación cubital previo control radiológico.
 Si la radiografía de control muestra una reducción no satisfactoria, se
debe realizar una nueva reducción cerrada o abierta.
 Si la reducción es satisfactoria se continúa con manejo ambulatorio.
Debe educarse al paciente para detectar signos de alarma y que realice
tempranamente movimientos de las articulaciones proximal y distal no
inmovilizadas. Se dará analgésicos y antiinflamatorios por un periodo
de cinco días.
 La inmovilización debe mantenerse aproximadamente seis semanas o
hasta que se observa la consolidación radiológica y se sustituye por
una férula antebraquio-palmar moldeada durante dos o tres semanas
más.
 Referir al paciente a fisioterapia. Se realizarán controles periódicos con
radiografía en consulta externa entre las dos y doce semanas, según el
caso.

Tratamiento quirúrgico:
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las fracturas del radio distal
son:
 Traumatismos de alta energía.
 Desplazamiento secundario a la reducción cerrada.
 Conminución articular con desplazamiento.
 Conminución metafisiaria con perdida ósea.
 Perdida de la estabilidad volar con desplazamiento.
 Fracturas expuestas.
Los tipos de fijaciones quirúrgicas que podemos realizar con reducción cerrada o
abierta, son:
 Fijación con pines de Kirschner percutáneos que se utilizan sobre todo
en fracturas extraarticulares o intraarticulares en dos fragmentos.
 Fijación con tutores externos complementada con pines percutáneos.
 Reducción abierta con fijación interna usando placas dorsales, placas
volares bloqueadas o no bloqueadas.
En el postquirúrgico:
 Si la osteosíntesis es percutánea se inmovilizará al paciente por un
período de seis semanas con una férula bivalva antibaquio-palmar y se
indicará movilización temprana de las articulaciones no inmovilizadas.
Retiro de los pines a las seis u ocho semanas si hay signos de
consolidación radiológica y se indica fisioterapia.
 Si la fijación es con tutores externos se mantendrán por seis a ocho
semanas indicándole movilización temprana de las articulaciones no
inmovilizadas. Si hay signos de consolidación radiológica se retiraran y
se indica fisioterapia.
 Si la fijación es con placas se inmovilizará con férula posterior por seis
semanas permitiendo ejercicios de movilización temprana según
tolerancia. Al retirar la férula se indica fisioterapia.

 Compromiso del nervio mediano.
 Perdida de la reducción.
 Consolidación viciosa.
 Síndrome de dolor regional complejo.
 Artrosis postraumática.
 Rotura del extensor largo del pulgar.
 Inestabilidad mediocarpiana.

El paciente egresado hospitalario deberá continuar su manejo con citas a las 2,
6 y 12 semanas por consulta externa de la unidad hospitalaria donde fue
intervenido quirúrgicamente.
X. FLUXOGRAMA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

-Journal of orthopaedic trauma vol. 13 No. 7 Set7Oct 99 p. 501-505
- Journal of orthopaedic trauma vol. 13 No. 8 Nov 99 p. 559-572
- Fracturas y luxaciones- Gustilo, Kyle and Templeman- 1995
- Cambell Cirugía ortopédica- 1993
- Orthopaedic trauma protocols- Hansen and Swiontkowski- 1993


FRACTURA DE PELVIS
I. NOMBRE Y CODIGO: Fractura de pelvis CIE-10: S32.7
II. DEFINICION:
Las fracturas de pelvis son aquellas que se producen tanto a nivel del iliaco,
isquion y sus ramas, acompañándose a veces de luxaciones púbicas o
sacroiliacas

Los trabajos que impliquen riesgos de precipitación, o aplastamiento.
Deportes de alto riesgo.
Accidentes de tránsito
IV. CUADRO CLINICO

Depende de la magnitud de la lesión.
Dolor, acompañado de una deformidad a veces presente o no dependiendo del
grado de desplazamiento.
Edema de región de la pelvis, signos de traumatismos (equimosis, heridas,
atricciones, etc)
Limitación funcional para mover los miembros inferiores.
Inestabilidad hemodinámica (palidez, sudoración fría, taquicardia, hipotensión,
inconsciencia, etc)
Trastornos neurológicos dependiendo del nivel afectado.
V. DIAGNOSTICO
Se realiza en base al examen físico y al resultado de los exámenes

solicitados como las radiografías por ejemplo.

EVALUACIÓN CLÍNICA
Anamnesis
Es importante indagar con los acompañantes o testigos del evento
las circunstancias del accidente, en la intensidad del trauma, si hubo
algún fallecido en el lugar, si salió proyectado por el vehículo, a que
distancia fue disparado, sobre que superficie, etc. Se debe
sospechar además fractura inestable de pelvis en el paciente
inconsciente o hipotenso al ingreso.
Inspección
Debemos buscar detalladamente heridas, erosiones, abrasiones,
contusiones, equímosis o hematomas en la región pélvica,
trocantérica, púbica o perineal, así como deformidades pélvicas o
discrepancia en la longitud de las extremidades. También debemos
buscar evidencia de sangrado rectal, de las vías urinarias o vaginal
anormal que son indicadores importantes de fractura abierta de la
pelvis
Palpación
Palparemos la sínfisis y ramas pubianas, crestas iliacas,
articulaciones sacroiliacas, sacro, tuberosidades isquiáticas y
regiones trocantéricas buscando dolor, deformidad y crepitación.
Las maniobras de estabilidad vertical y rotacional mediante
manipulación y balanceo pelviano descritas clásicamente, no se
recomiendan en la actualidad, a menos que se hagan en la propia
sala de cirugía, debido a que pueden reactivar o empeorar el
sangrado retroperitoneal, o convertir una fractura impactada en
inestable. Haremos tacto rectal buscando integridad de las paredes,
tono esfinteriano, cuerpos extraños, fragmentos óseos, sangre y
características de la próstata. En la mujer además se debe realizar
tacto vaginal buscando las mismas alteraciones y revisar el meato
uretral.
El diagnóstico diferencial se debería pensar en fracturas de
acetábulo o de fémur proximal.

Debido a la complejidad anatómica y fisiológica de las fracturas de pelvis, se

han diseñado varios sistemas de clasificación, que tienen en cuenta criterios
como la estabilidad, el mecanismo de lesión, la dirección de la fuerza, la
localización de la fractura y hasta las características biomecánicas. Las mas
usasdas son la de Pennal, Bucholz, y en la actualidad la mas completa y
usada es la de Tile:
 Tipo A: Estables
* A1: Sin comprometer el anillo pélvico (avulsiones)
* A2: Compromete el anillo, mínimamente desplazado.
* A3: Fractura transversa del sacro o el coxis
 Tipo B: Rotacionalmente inestable, verticalmente estable

* B1: En libro abierto
* B2: Compresión lateral ipsilateral
- B2.1 Ipsilateral
- B2.2 Contralateral (asa de balde)
* B3: Bilateral

 Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestables

* C1: Unilateral
- C1.1 Fractura del ilion
- C1.2 Lesión pura sacroiliaca
- C1.3 Fractura de sacro
* C2: Bilateral, tipo B en un lado y tipo C en el otro
* C3: Bilateral tipo

FACTORES DE INESTABILIDAD:
o Diastásis sacroiliaca mayor de 1 cm.

o Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor de 0,5 cm.
o Desplazamiento cefálico de hemipelvis mayor de 0,5 cm.
o Diastásis de pubis mayor de 2,5 cm.
o Fractura con desplazamiento del arco posterior.
o Arrancamiento óseo de espina ciática.
o Avulsión de apófisis transversa de L5.
o Fractura de fémur ipsilateral (cadera flotante).
o Fractura de acetábulo.

Radiografías en 3 posiciones :
a. Antero posterior nos da más del 90% de diagnósticos.
b. Posición de entrada (INLET) cefalocaudal 60°
c. Posición de salida (OUTLET) caudocefálico 45°
TEM (tomografía espiral multicorte) en todos los casos una vez que el paciente
esté estabilizado hemodinámicamente.
RESONANCIA MAGNETICA, para descartar lesiones asociadas neurológicas,
ligamentarias, etc.
VII. MANEJO
1. Para fracturas del tipo A1 se reducirán las avulsiones con tornillos

de esponjosa de 4.0 o de 6.5 con arandela.
2. Para las fracturas tipo A2 y A3 se manejarán en forma conservadora
con reposo por 3 a 4 semanas y luego terapia física.
3. En fracturas tipo B se tratarán haciendo oseteosíntesis anterior en el
pubis con01 o 02 placas DCP de 4.5 de 04 o 05 agujeros o de

reconstrucción de 3.5, dependiendo del tamaño del paciente se

colocará una placa en el borde superior del pubis y otra en la cara
anterior dando así una mayor estabilidad.
4. En los pacientes que tengan una fractura tipo C mas inestabilidad
hemodinámica se realizará fijación externa de inmediato, se podrá
realizar la fijación externa con dos técnicas:
i. Clavos supra-acetabulares más una barra que los una
ii. Clavos en cresta iliaca más un marco de barras que los una.
5. Una vez compensado el paciente se planteará el tratamiento
quirúrgico definitivo por placas y tornillos.
6. Para las fracturas de iliaco se recomienda placas de reconstrucción
de 3.5 más tornillos.
7. Para las lesiones con inestabilidad sacroiliaca se puede colocar 02
placas DCP de 4.5 o 3.5 o placas de reconstrucción de 3.5 por vía
anterior, con un ángulo entre ellas de 60 a 90°.
8. Otra técnica utilizada es la de colocación de tornillo transiliosacro de
esponjoso de 6.5 bajo intensificador de imágenes.
9. Para realizar la cirugía programada tendrá que tener exámenes de
laboratorio completos, riesgo quirúrgico, hoja de consentimiento
informado firmada por el paciente o por un familiar del mismo, 02
unidades de sangre para el intraoperatorio, tener una hemoglobina
mayor o igual a 10 gr/dl y haber ya traído un día antes de la cirugía
los materiales de osteosíntesis ; en los casos de emergencia se
prescindirá de todo esto ante la necesidad de tratamiento quirúrgico
de inmediato.
10. El alta se definirá entre los 4 a 7 días PO, si es que no presentase
complicación alguna y con un control radiográfico adecuado.
11. Los controles ambulatorios se harán cada 2 o 3 semanas.
12. El alta definitiva se dará cuando el paciente recupere la marcha
autosuficiente.

Las complicaciones resultantes de la fractura y el trauma asociado de los tejidos

blandos podemos dividirlas por el tiempo de presentación. Las más importantes
son:
TEMPRANAS
 Hemorragia masiva
 Secuelas Neurológicas
 Lesiones genitourinarias
 Dolor sacroiliaco crónico
TARDÍAS
 Lesiones neurológicas
 No unión
 Infección y sepsis.
 Discrepancia de las extremidades
El dolor pélvico posterior y lumbar, es sin duda la complicación tardía o secuela

más frecuente. La incidencia del dolor está claramente relacionada con el tipo de
lesión.
Su causa, no puede ser claramente dilucidada en todos los casos, debiéndose a
artrosis sacroiliaca, incongruencia articular, inestabilidad, o lesiones locales de
raíces nerviosas sensitivas inespecíficas.
La mala unión y la no unión, ocurren en el 3 al 5% de los casos.
La primera es más común en las fracturas de sacro, y puede producir discrepancia
de longitud de las extremidades, oblicuidad pélvica y alteraciones rotacionales de
los miembros inferiores, conduciendo a dolor, cojera, dificultades en el sentado y
dispareunia. La diferencia de longitud menor de 1 cm, es un resultado frecuente en
las lesiones inestables de pelvis, pero no tienen significancia clínica. La no unión,
aunque menos frecuente, se presenta principalmente en la luxación sacroiliaca
pura, produciendo mayor discapacidad y dolor.

Las complicaciones neurológicas tienen una incidencia global del 3,5 al 13 %. El

tipo de lesión más frecuente es la neuropraxia por sobre-estiramiento y por
compresión; sinembargo la gama de manifestaciones clínicas puede ir desde un
compromiso radicular aislado, hasta un síndrome de cauda equina. Las lesiones
genitourinarias asociadas a las fracturas de pelvis se producen con mayor
frecuencia cuando hay fracturas desplazadas de la rama anterior. Su incidencia
global oscila entre el 2 y el 20%, en lesiones que van desde hematuria
microscópica hasta estallido de vejiga y ruptura uretral total.


X. FLUXOGRAMA
TRAUMA PELVICO
SANGRADO
MASIVO
TRAUMATISMO INGRESO INMEDIATO A
NO POR
SI
SOP EMERGENCIA
APLASTAMIENTO
MEDIDAS GENERALES DE HEMOSTASIA

RESUCITACION (ABCDE)
ESTABIULIZACION DEL ANILLO
PELVICO
Diagnostico básico: radiografías
de pelvis, ecografía abdominal,
radiografia de torax
Anillo pélvico y circulación inestable ESTABLE
INESTABLE
Estabilización de emergencia
Clamp en C, fijador externo Mejoras en el estudio

del caso
Transfusiones masivas
Pasa a sala de
politraumatizados
CIRCULACION ESTABLE
INESTABLE
Hemostasia quirúrgica
Exploración
Tamponamiento
CIRCULACION ANGIOGRAFIA
Mejora de la estabilización de UCI
INESTABLE
la pelvis EMBOLIZACION

1. CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPBEL 11va edición Editorial Harcout Brace

2. EXPLORACION CLINICA ORTOPEDICA Ronald McRae 1997 Editorial
Churchill Livingstone.
3. FRACTURAS Y LUXACIONES Gustilo 1996 Editorial Mosby Doyma Libros.
4. PRINCIPIOS AO DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Ruedi y Murphy
2003
5. JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDICSURGEONS 2000 a 2010.
6. Dickinson D, Lifeso R, Mc Broom R y Tile M. Disruptions of the pelvic ring. J
Bone Joint Surg (Br). 1982 ; 64 B: 635.
7. Failinger MS, Mc Ganity PL. Unstable fractures of the pelvic ring. J Bone Joint
Surg (Am). 1992 ; 74-A : 782-91.
8. Riemer BL. Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of
early patient mobilization. J Trauma. 1993 ; 35 (5): 671-75.
9. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2ª ed. Baltimore : Williams &
Wilkins. 1995 ; 480.
10. Kellam JF. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop. 1989 ;
241 : 66-82.
11. Majeed SA. Neurologic deficit in major pelvic injuries. Clin Orthop. 1992 ; 282 :
222- 28.
12. Pennal GF, Tile M, Waddel JP, y Garside H. Pelvic disruption: assessment and
classification. Clin Orthop. 1980 ; 151 : 12-21.
13. Reilly MC, Zinar DM, y Matta JM. Neurologic injuries in pelvic ring fractures.
Clin Orthop. 1996 ; 329 : 28-36.


LUXACION TRAUMATICA DE CADERA
I. NOMBRE Y CODIGO: Luxación traumática de cadera CIE-10: S73.0
II. DEFINICION:
Es la pérdida completa del contacto habitual de los extremos articulares de la
articulación coxofemoral (cabeza femoral pierde contacto con acetábulo de la
pelvis).
 Desconocimiento de las normas de seguridad de tránsito vehicular.
 Actividades laborales sin las debidas condiciones seguridad
 Sus factores de riesgo son el tiempo transcurrido antes de la reducción

y los intentos repetidos de reducción.
 Se producen fundamentalmente en politraumatizados graves de

accidentes de vehículos a motor de alta velocidad.
 Se producen como consecuencia de traumatismos de alta energía y

con más frecuencia en individuos jóvenes.
 La mayoría de las veces consecuencia de accidentes de tránsito. Los

pasajeros que no llevan puesto el cinturón de seguridad tienen un
riesgo de sufrir luxación de cadera significativamente superior que los
que sí lo llevan puesto.
 Se asocian a otros tipos de lesiones: Trauma cráneo encefálico, trauma

toraco abdominal y/o otras lesiones músculo esqueléticas.
IV. CUADRO CLINICO

 Dolor intenso.
 Gran impotencia funcional.
 Fijación elástica.

 En la luxación iliaca: El miembro inferior está en extensión, rotación

interna y aducción. (ligera flexión de rodilla).
 En la luxación púbica: El miembro inferior esta en rotación externa,
abducción y en extensión.
 En la luxación obturatriz: El miembro inferior está en rotación externa,
abducción y flexión.
 En la luxación isquiática: El miembro inferior está en rotación interna,
aducción y flexión.
V. DIAGNOSTICO
Luxaciones Anteriores: Constituye el 15%.
 Se debe a una abducción y rotación externa del miembro inferior.
 Se dividen en: Superiores (Inguinales) por extensión; e Inferiores

(Obturador) por flexión.
 Es frecuente la lesión de la cabeza femoral por indentación o

transcondrales.
Al examen clínico: Posición Impúdica (Cadera en semiflexión, abducida y

rotación interna).
 Se debe realizar controles post reducción.
Luxaciones Posteriores: Constituye el 90%.
 Se produce generalmente a una fuerza axial en la rodilla con la cadera en

flexión en neutro o ligeramente aducida. Puede estar acompañada de
fractura de acetábulo (ceja posterior ) o ser puras.
Examen Clínico: Posición Púdica. (Cadera en semiflexión, aducta y en

rotación interna).
 Se debe realizar controles post reducción

CRITERIOS DE SEVERIDAD
Clasificación:
1. Luxación iliaca o postero-superior.
2. Luxación isquiática o postero-inferior.
3. Luxación púbica o inguinal o antero-superior.
4. Luxación obturatriz o antero-inferior.
Clasificación:
 Aguda.
 Inveterada.
Asociado a Fracturas de cabeza femoral, con lesión arterial femoral, con lesión de
partes blandas y exposición ósea. , con lesión de nervio Ciático .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Luxo-fracturas.
Fracturas de acetábulo
 Radiografía de Pelvis
 Radiografía Coxofemoral
 TAC coxofemoral
VII. MANEJO
La luxación es una urgencia que se debe reducir inmediatamente.
 Reducción Cerrada: bajo anestesia general o sedacion

 Reducción Abierta: si la reducción cerrada ha sido imposible o la reducción

no es concéntrica.
Luxaciones Anteriores
Extensión de cadera, tracción en eje del fémur y rotación interna
Luxaciones Posteriores:
Tracción con la cadera en flexión 90°, en sentido axial con respecto al fémur,
rotación externa y Abducción.
Si la reducción es estable, se le indicará deambulación precoz.
La estabilidad de cadera mínima es entre 30° a 70° de flexión y extensión de

cadera.
Si es inestable se le indicará tracción esquelética por 4 a 6 semanas y luego

marcha con descarga por 4 semanas más.
Si a las 4 semanas no hay recuperación de Nervio Ciático se le indicará Cirugía

Exploratoria.
 La Necrosis Avascular de la cabeza femoral se presenta en 15 %.
 La Artritis degenerativa postraumática; secundarias a osteonecrosis de

la cabeza femoral, fracturas transcondrales y por identación mayor de
4mm.
 Fractura del acetábulo.
 Fractura de la cabeza femoral.
 Fractura trocantérea.
 Fractura de la diáfisis femoral.
 Osificaciones ectópica periarticulares.
 Lesión del nervio ciático.
 Lesiones vasculares.

 Artrosis.
 Contusión muscular.
 Hematomas intramusculares.
 Fracturas osteocondrales.

y la capacidad de movilización del paciente y la estabilidad de la cadera,
siendo este criterio clínico del médico que pase visita.
El paciente egresado hospitalario deberá continuar su manejo con citas a las
2, 6 y 12 semanas por consulta externa de la unidad hospitalaria donde fue
Una vez consolidado las fracturas asociadas si las hubieran, se recomienda
continuar la vigilancia en el hospital de segundo nivel.
manejo específico de la complicación, siendo la esperada la aparición de
coxartrosis y la necrosis de cabeza femoral

X. FLUXOGRAMA
Paciente con sospecha de luxación

coxofemoral que acude al servicio de
emergencias
Confirmación por anamnesis,

exploración física y radiografías
Reducción cerrada
Se logra reducción bajo anestesia No se logra reducción
general
Reducción abierta
Rx control reducción
adecuada sin
fracturas asociadas
Tracción esquelética
Observación en
Completar prequirurgicos
hospitalización
Planificación de Osteosintesis
Reducción abierta más

fijación de fracturas
asociadas
Tracción esquelética por

3 semanas mínimo
Alta hospitalaria
Control por
consultorio externo

1. Balibrea CanteroTraumatología. Editorial Marbán Libros, S.L. España. Año

2003.
2. Browne P. S.H. Terapéutica Básica de Fracturas. Primera edición. Editorial

LIMUSA, S.A. DE C.V. México. Año 1986.
3. Perry C. y Elstrom J.Manual de Fracturas. Primera edición. Editorial

McGraw-Hill Interamericana S.A. México. Año 2001.
4. Terry Canale Cirugía Ortopédica Campbell. Novena edición. Editorial

Harcourt Brace de España, S.A. España. Año 1998.
5. Traumatología y Ortopedia. Ramos Vértiz Segunda Edición.2000
6. OKU. Colegio Americano de Ortopedia. Fracturas y Luxaciones . Gustilo.


FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR
I. NOMBRE Y CODIGO: Fractura de diáfisis de femur CIE-10: S72.2
II. DEFINICION:
Es la solución de continuidad entre la metáfisis proximal y la metáfisis distal del
fémur,
comprendido entre cinco centímetros bajo el trocánter menor y cinco
centímetros proximales a la
tuberosidad de los aductores

-Trabajos en altura.
-Deportes de alto riesgo.
-Accidentes de tránsito.
-Osteoporosis.
-Radiación.
IV. CUADRO CLINICO

a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente,
magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras
lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma.
b. Examen físico completo:
 Valores vitales.
 Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y
extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas.
 Examen del miembro lesionado.
Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento

de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante);
existencia de heridas (fractura expuesta), etc.

Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos

periféricos, dolor, etc.
Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático.
V. DIAGNOSTICO:
Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura

diafisiaria, sin otra complicación vascular, nerviosa, hemodinámica o visceral.
Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaña de lesiones de

otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura hepática o
esplénica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con
trastornos hemodinámicos; traumatismos encéfalo-craneanos, etc.
En este tipo de fracturas, la complicación anexa debe ser diagnosticada con

rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia
que la de la fractura misma.
CLASIFICACION AO.
-32A (fractura simple)
 32 A1 espiral.
 32 A2 Oblicua.
 32ª3 Transversa.
-32B (Fractura en cuña)
 32 B1 Cuña en espiral.
 32B2 Ala de mariposa.
 32 B3 Cuña fragmentada.
-32C (fractura multifragmentaria)

 33 C1Fractura en espiral
 33 C2 Fractura segmentaria.
 33 C3 Fractura conminuta.

-Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan
pronto se ha -resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una
férula de Braun y tracción continua, o yeso pelvipédico, según sean las
circunstancias y posibilidades.
La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son

infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía
limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida
la verdadera complejidad de la lesión.
Ante la menor sospecha de lesión pelviana, el estudio debe extenderse a una
radiografía de pelvis y columna vertebral.
Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos

óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción
de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción
contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la
reducción y contención de la fractura.
Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los

músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características:
en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en
flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al
externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos.
En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado

hacia atrás por acción de los músculos gastro-necmios; en esta angulación
posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión,
desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea.

En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es

desplazado hacia medial por acción de los aductores.
-TEM (Tomografía espiral multicorte)en caso de fracturas complejas que

comprometan articulación.
-Resonancia Magnética. Para descartar lesiones de partes blandas

asociadas.
VII. MANEJO:
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en dos momentos

diferentes en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.
1° Fase: Emergencia:
Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o

sistémicas propias de un estado de shock.
a. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas.

b. Transfusión sanguínea según sea el caso.
c. Analgesia endovenosa.
d. Uso de protector gástrico.
e. Uso de anticoagulantes en personas mayores de 65 años.
f. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro
fracturado.
g. Inmovilización con yeso o férula de yeso según el estado de partes blandas.
h. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior
de la tibia si el paciente lo permite, previa firma del consentimiento informado.
i. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, o según sean las
circunstancias (poli fracturado),además de placa de tórax.
j. Solicitud de exámenes prequirurgicos (EKG, hemograma, perfil de
coagulación, examen completo de Orina, urea, creatinina, glucosa, factor y
grupo sanguíneo, serológicos.

k. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso

aproximadamente si se llegase a colocar la tracción esquelética.
2° Fase: Tratamiento definitivo
Los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de

cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. Aún más, el
especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico,
servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión
inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución
del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio.
La reducción, inmovilización y contención de los fragmentos hasta su

consolidación definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de
procedimientos:
- Tratamiento ortopédico.
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes, teniendo en cuenta que
sus indicaciones son cada vez menores en adultos, siendo este tratamiento de
preferencia en niños menores de 10 años.
1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e

inmovilización con yeso pelvipédico.
2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico, una vez que se ha

conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la
contención de los fragmentos en vías de consolidación.
3. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente

formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de
consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable.
Indicaciones de tratamiento ortopédico
 Fracturas diafisiarias en fémur en el niño.

 Fracturas conminutas.

 Infección de partes blandas.

 Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.
Indicaciones relativas
 Fracturas bien reducidas y estables.

 Enfermos jóvenes.
 Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.).
-Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad,

al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación
precoz y hospitalización más breve.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
 Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.

 De muy difícil reducción.
 De contención imposible, difícil o inestable.
 Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular.
 Fracturas con compromiso vascular o neurológico.
 Fracturas expuestas.
 Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.).
 Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un
grave riesgo vital.
Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la

fractura:
1. La más recomendada es el CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO para

todo tipo de fracturas diafisarias sean simples o complejas.
2. Para las fracturas poli fragmentarias se recomienda también el uso de la
técnica de placa puente (LC DCP, LCP O DCP DE 4.5), no abordando el foco
fracturario, realizando una osteosíntesis biológica, si el caso lo permite.

3. En fracturas simples se recomienda reducción abierta con placas de

compresión (LC DCP, LCP O DCP DE 4.5)
4. Uso de fijadores externos, en casos en que existan graves daños de partes
blandas y fracturas expuestas.
5. Para la realización del acto quirúrgico el paciente deberá contar con los
exámenes de laboratorio completos, riesgos quirúrgicos, hemoglobina mayor a
10mg/dl, contar con dos paquetes de sangre como mínimo, hoja de
consentimiento informado firmada por el paciente y o un familiar del mismo.
Contar con los materiales de osteosíntesis solicitados y revisados por el
medico asistente e ingresados a más tardar un día antes de la cirugía.
Entre las principales complicaciones tenemos:
-Rigidez de rodilla.
-Pseudoartrosis.
-Retardo de la consolidación.
-Infecciones de heridas operatorias.
-Osteomielitis.
-Discrepancia de miembros inferiores.
-Falla de material de osteosíntesis.

Una vez operado el paciente con cualquiera de las técnicas usadas el alta se
definirá a las 72 horas del post operatorio si es que no presentase
complicación alguna y con un control radiográfico adecuado.
Los controles ambulatorios se harán a los 5 o 7 días del alta por consultorio
externo.
La terapia física debe iniciarse tanto pre quirúrgico (para fortalecimiento de
músculos de miembros superiores) como post quirúrgicos según protocolos.
El alta definitiva se dará cuando el paciente recupere la marcha habitual y este
apto para su reinserción laboral, siendo sus controles en el centro de segundo
nivel e atención.

X. FLUXOGRAMA
PACIENTE EMERGENCIA
EXAMEN FISICO
EXAMENES AUXILIARES
Fractura de femur No fractura
HOSPITALIZACION AINES,HIELO
OBSERVACION ALTA
Examenes pre quirúrgicos
Riesgo Quirúrgico
Planificacion y selección de medio de
fijación:
Enclavado endomedular
Tracción Esquelética Placa mas tornillos
Fijacion Externa
Acto quirúrgico
electivo
ALTA HOSPITALARIA
Radiografias de control :
Controles posteriores por buena alineación y fijacion
consultorio externo

-CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPBELL 11ava edición 2013.
-EXPLORACION CLINICA ORTOPEDICARonald mc rae 1997.
-FRACTURAS TRATAMIENTO Y REHABILITACION Hoppenfield y

Munthyeditorial Marban.
-FRACTURAS Y LUXACIONES GUSTILO 1996 editorial Mosby


FRACTURA EPIFISIS DISTAL DE FEMUR
I. NOMBRE Y CODIGO:
Fractura de epífisis inferior de fémur CIE-10:S72.4
II. DEFINICION:
Es la solución de continuidad en el fémur en el área que se determina
al trazar un cuadrado cuyo lado es la longitud horizontal mayor (zona
más ancha) de la metafisis distal femoral

Las fracturas de fémur distal representan aproximadamente el 6% de
todas las fracturas femorales. Usualmente se presentan en pacientes
jóvenes por traumas de alta energía, y en pacientes de edad avanzada
con hueso osteoporótico. Vienen acompañadas de lesiones de partes
blandas y con compromiso intra-articular, y la mitad de las fracturas
intra-articulares son abiertas

IV. CUADRO CLINICO

La fractura del fémur distal puede establecerse solo con la
sintomatología, se observa deformidad, edema y gran limitación
funcional. Es imprescindible el estudio del estado neurovascular
pudiendo ser necesario verificar el estado de la arteria poplítea con eco
doppler o arteriografía. Se deben realizar Radiografías Ap y Lateral del
fémur, rodilla y tibia con el fin de verificar el diagnóstico y descartar
otras lesiones asociadas como fractura del cuello femoral. La TEM con
reconstrucción tridimensional ofrece información respecto al
compromiso de la superficie articular y si existe depresión de la carilla
articular.
El examen de la estabilidad de las estructuras ligamentarias antes y

después de la osteosíntesis se hace bajo anestesia general.
V. DIAGNOSTICO
Tomaremos la clasificación Alfanumérica AO :
• Fracturas extra-articulares (Tipo A).

• Fracturas articulares parciales (Tipo B).
• Fracturas articulares completas (Tipo C).

Radiografías simples en incidencia frontal y lateral de inicio
Si se evidencia compromiso articular se solicitara Tomografia espiral
multicorte con reconstrucción 3D para complementar el diagnostico,
pronostico y planificación del tratamiento de la fractura

VII. MANEJO
El tratamiento estándar es quirúrgico y consiste en la reducción

(alineamiento de la fractura) y la osteosíntesis (fijación) de la fractura.
El tratamiento conservador (no quirúrgico) solo en fracturas
extraarticulares del fémur distal impactadas no desplazadas y en
pacientes en quienes no esté indicada la cirugía: pacientes mayores de
70 años con patologías que pongan en riesgo su vida, pacientes con
comorbilidad grave que se encuentren confinados a una cama
El objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en:
• Reconstrucción anatómica de la superficie articular.

• Evitar deformidades tanto axiales como rotacionales.
• Fijación estable de la fractura con una estabilidad absoluta para la
misma con compromiso articular y un principio de estabilidad relativa
para la zona metafisiaria.
• Movilización posquirúrgica precoz o inmediata.
El concepto tradicional de osteosíntesis con abordajes amplios al foco

de fractura ha cambiado con abordajes más biológicos y atraumáticos
que eviten un mayor daño vascular a los tejidos blandos ya lesionados.
La reconstrucción de la anatomía de los cóndilos es absolutamente

obligatoria, y la fijación metafisiaria se debe hacer con técnica MIO, lo
que conlleva realizar una osteosíntesis biológica. El tratamiento se
debe llevar a cabo lo más pronto posible, especialmente en las
fracturas únicas; en fracturas abiertas con importante lesión de tejidos
blandos, está indicada la colocación de un fijador externo y realizar la
osteosíntesis definitiva en un segundo período.

La alteración en la alineación axial o rotacional son los problemas más
comúnmente observados en las fracturas del fémur distal.
La deformidad en genu recurvatum, con la consiguiente hiperextensión

y laxitud de la rodilla se observa debido a la tracción de los gemelos y
el abductor mayor, situación que se puede prevenir con la flexión de la
rodilla durante el acto quirúrgico.
Las deformidades en varo y la alteración rotacional son más frecuentes

con el uso del DCS que con las placas de bloqueo angular.
Cuando la inserción del tornillo deslizante del DCS se hace muy

posterior, el bloque condíleo se desplaza hacia dentro, lo que
invariablemente produce una deformidad en varo. Las deformidades en
varo o valgo mayores de 10o grados y los defectos rotacionales de
más de 15o deben corregirse mediante una osteotomía.
Tambien son complicaciones las lesiones vasculares, lesiones

neurológicas, síndrome compartimental, dolor crónico, discrepancia de
miembros inferiores, infección de herida operatoria, osteomilitis aguda
y crónica, fallo del implante (aflojamiento y/o ruptura)

Si es atendido en un centro hospitalario de 2do nivel de atención, se
referirá al paciente al tercer nivel de atención con los siguientes
estudios: hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, grupo y factor RH,
radiografías de fémur distal frontal y lateral. Pacientes mayores de 60
años se agregará radiografía de tórax.
Una vez operado el egreso hospitalario se decidirá con base al estado

de salud y la capacidad de movilización del paciente, siendo este
criterio clínico del médico que pase visita. El paciente egresado

hospitalario deberá continuar su manejo con citas a las 2, 6 y 12

semanas por consulta externa de la unidad hospitalaria donde fue
Una vez consolidado la fractura se recomienda continuar la vigilancia
en el hospital de segundo nivel.
En aquellos casos en donde se identifique una complicación el
paciente deberá ser derivado al centro hospitalario (tercer nivel) donde
fue intervenido para el manejo específico de la complicación.
X. FLUXOGRAMA:
Paciente con sospecha de fractura de

femur distal que acude al servicio de
emergencias
Realizar anamnesis, exploración

física y radiografías
SI
FRACTURA N
ARTICULAR
O
Tiene
TEM con
reconstruccion 3D
N contraindicaci
SI
on para
Decisión de medio de fijación
Tratamiento no
Planificación
quirurgico
Cirugia
Controles por
consultorio externo
Alta hospitalaria
Alta

1. Baumgaertel F, Gotzen L. The Biological plate osteosynthesis in

multifragment fractures of the para-articular femur. A prospective study.
Unfallchirurg 1994; 97 (2): 78-84.
2. Herscovici D, Whiteman KW. Retrograde nailing of the femur using an
intercondylar approach. Clin Orthop 1996; 332: 98-104.
3. Krettek C, Schandelmaier P, Tscherme H. Distal Femoral Fractures
Transarticular reconstruccion, percutaneous plate osteosynthesis an
retrograde nailing. Unfallchirurg 1996; 99 (1): 2-10.
4. Stocker R, Heinz T, Vecsei V. Results of surgical management of distal
femur fractures with joint involvement. Unfllchirurg 1995; 98 (7): 392-
397.
5. Ruedi, Murphy. Principios AO de tratamiento de las fracturas. 2003


FRACTURA DE EPIFISIS SUPERIOR DE TIBIA
I. NOMBRE Y CODIGO: Fractura de tibia proximal CIE-10: S82.1
II. DEFINICION:
Es la solución de continuidad en la tibia en el área que se determina al
trazar un cuadrado cuyo lado es la longitud horizontal mayor (zona más
ancha) de la metafisis proximal femoral, producida por carga axial que
compromete la superficie articular de la plataforma tibial y que puede
asociarse a lesiones ligamentarias y meniscales

Adulto joven
-Práctica deportes extremos
- Trauma de alta energía
-Alteraciones óseas congénitas, metabólicas, diabetes.
Adulto mayor
- Caídas de nivel
- Osteopenia, osteoporosis
Diversos reportes clínicos muestran evidencia contradictoria sobre
obesidad como factor de riesgo.
El principal mecanismo de fractura es la aplicación de cargas en
sentido axial a la extremidad y rotaciones que sobrepasan la
resistencia a la carga del tejido óseo
IV. CUADRO CLINICO

El antecedente del traumatismo previo es el primer dato de nuestra
historia clinica
En la fractura de tibia proximal se observa deformidad, edema y gran
limitación funcional.

Se deben observar el estado de las partes blandas del tercio proximal

de la pierna, teniendo cuidado de la aparición de ampolla y flictenas
que pudieran retrasar la instauración de tratamiento quirúrgico
temprano.
El examen de la estabilidad de las estructuras ligamentarias deberá
hacerse con el paciente bajo anestesia, ya que la manipulación del
área afectada ocasionara dolor intenso que puede traducirse en
información clínica errónea, además de incomodidad innecesario para
el paciente
V. DIAGNOSTICO
Nos basaremos en la más usada, la clasificación de Schatzker:
a. Fractura en cuña pura del cóndilo externo: Frecuente en jóvenes,
hueso normal, alta energía, mecanismo en valgo, frecuente lesión
menisco externo (queda atrapado en la fractura).
b. Fractura en cuña periférica asociada a depresión de la superficie

articular central adyacente: Tipo más frecuente. Hueso normal y
porótico. Separa primero una porción periférica y hunde después el
resto.

c. Depresión central pura, sin fractura en cuña: Pacientes de edad

avanzada, sobre hueso porótico, baja energía.
d. Fractura de cóndilo tibial interno, con un trazo que comienza en el

componente femorotibial externo y se dirige hacia abajo y hacia dentro:
Suele tener trazo accesorio, desde el compartimento femorotibial
interno a la línea de fractura principal que aísla un tercer fragmento que
corresponde a la eminencia intercondílea. Asocia fracturas de las
espinas tibiales, lesiones de meniscos y ligamentos. Es la de peor
pronóstico por la posibilidad de complicaciones asociadas: ligamentos
y neurovascular.
e. Fractura bicondílea, compuesta por sendas fracturas en cuña de los

dos cóndilos, a ambos lados de eminencia intercondílea, que
permanece indemne: Traumatismo axial. Ancianos o alta energía en
jóvenes.

f. Fracturas más complejas con separación metafisaria y fractura :

Conminución y hundimiento. Alta energía. Lesiones meniscales y
ligamentosas. Riesgo de retardo de consolidación del trazo distal.

- Radiografías simples en incidencia frontal y lateral
- Tomografía espiral multicorte con reconstrucción 3D para la
determinación de la afectación articular: hundimiento, conminucion,
diastasis (gradas) de los fragmentos
- Resonancia magnética nuclear para determinación de lesiones
meniscales y ligamentarias asociadas
VII. MANEJO :
Objetivo inicial: reducción firme de los fragmentos, corrección de
desviaciones angulares y reparación de elementos

capsuloligamentosos. Arco de movilidad temprano ( 0 a 110º). Eje

mecánico con alineación en valgo de 5 a 7º
Tratamiento inmediato: inmovilización en una férula larga en 20º de
flexión de la rodilla y la aplicación de hielo. Drenaje del hemartros,
opcional inyectar anestésico local intraarticular.
Tratamiento quirúrgico. Indicaciones:

1. Marcado desplazamiento
2. Más de 4 mm de hundimiento. GUSTILO:” un
fragmento deprimido no se puede reducir mediante
tracción, ni mediante manipulación cerrada o
repetitiva. La reducción abierta y la fijación interna
son el único tratamiento si se pretende un resultado
final satisfactorio”.
3. Fracturas asociadas con más de 10º de varo o valgo.
4. Fracturas con cuña posterior.
5. Fracturas con lesión del menisco.
6. Fracturas que afectan al platillo medial.
7. Fracturas abiertas.
8. Síndrome compartimental agudo.
9. Lesión neurovascular asociada.
Indicaciones de intervención quirúrgica urgente:

- Fractura expuesta
- Síndrome compartimental
- Lesión vascular.
Posibilidades:
a. Fijación con tornillos solos o placa atornillada.
b. Elevación del área deprimida y apuntalado con injerto.
c. Osteotomía metafisiaria a las tres semanas de la fractura
para levantar en bloque un cóndilo deprimido.
d. Cirugía de las lesiones asociadas.
e. Cirugía de las complicaciones como la rigidez o la
artrosis de la rodilla.

f. Fijador externo: mantener 3-4 semanas permitiendo cierto

movimiento. Se usa en casos en los que la calidad de la
fijación, incluso con las placas, sigue siendo delicada. Uso
en fracturas abiertas para desbridamiento y cierre
secundario.
Indicaciones: no sólo el tipo de fractura, sino edad, profesión,

aficiones, otras lesiones, situación vital, experiencia del equipo
quirúrgico.
Sistematización:
a. Fracturas no desplazadas, sin lesión de ligamentos: tratamiento
conservador. Vaciar hemartros, vendaje compresivo o enyesado,
reposo en cama, ejercicios de contracción isométrica, movilización
activa después, marcha sin apoyo, y carga con bastones a las 8-12
semanas. Como alternativa tracción cutánea con ejercicios de
cuadriceps y flexión de rodilla durante 4 semanas. De 4-8 semanas
marcha sin apoyo y después carga progresiva. Otra posibilidad es la
aplicación de yeso funcional que permite la deambulación precoz en
descarga.
b. Fracturas con desplazamiento menor de 2-4-8mm ( dudosa indicación).

Tras vaciar hemartros, reducción manual o instrumental ( compresor de
calcáneo de Bohler o llave de Thomas). Mantener tracción para colocar
yeso inguinopédico. Posible también aplicar una tracción continua
transesquelética, tras haber conseguido la reducción.
c. Fracturas con hundimiento >5mm( zona anterior)-8-10mm( zona

posterior): tratamiento quirúrgico para elevar la superficie, colocando
injerto ( preferiblemente autólogo) por debajo. Se puede realizar a
través de una ventana cortical metafisaria ( tipo III) o abriendo como un
libro el fragmento separado en las fracturas separación-hundimiento
( tipo II). Se puede comprobar la articulación mediante artroscopia
( valorar atrapamiento meniscal), lo que permite reducir la incisión.
Comenzar pronto la fisioterapia sin permitir la carga en tres meses.

Algunos autores no aceptan el más mínimo hundimiento en platillo

interno. Suturar menisco si está desinsertado periféricamente o resecar
parcialmente si presenta desgarro intersticial. Si fractura es estable se
puede tratar con movilización precoz en descarga.
d. Fracturas separación con fragmento en cuña o en las fracturas mixtas :

el tratamiento más utilizado es la reducción cruenta y la osteosíntesis
con tornillos+arandelas, bulones o placas atornilladas. Importante en
las tipo I para liberar el menisco externo, frecuentemente atrapado en
la fractura. Como alternativa tenemos la tracción transesquelética.
Suele ser suficiente con 2 tornillos a compresión, uno de ellos al
menos a 5 mm de la superficie articular. Si es anciano o no candidato a
cirugía reducción no quirúrgica, tracción esquelética y movilización
precoz junto con colocación de férula tan pronto como la fractura deje
de desplazarse, aunque aun sea deformable. No usar yeso cerrado:
rigidez.
e. Fracturas bicondíleas: osteosíntesis mediante placa y tornillos previa

reducción mediante tracción transesquelética ( Apley) y compresión
bilateral. Si lesión bituberositaria puede ser necesario usar 2 placas.
Función de apoyo de la cortical metafisaria para evitar su
desplazamiento. Si hay gran conminución puede no ser posible y se
recomienda la tracción transesquelética con movilización precoz.
Fijador externo con soporte femoral y tibial, para mantener alineación y
descarga. Rigidez de rodilla es muy frecuente. También posible fijación
transcondílea y transdiafisaria, pero se presenta también
frecuentemente rigidez. Fracturas luxación: valorar componentes de
inestabilidad. Muchas veces necesario tratamiento quirúrgico.
f. Fracturas platillo interno: deben ser sostenidas. Eminencia

intercondílea debe ser mantenida en su lugar mediante un tornillo o
mediante un alambre a tensión. El fragmento en cuña precisa un placa
posteromedial.

g. Fracturas metafisarias: usar dos placas consola, una de las cuales

debe ser fuerte y larga para puentear a la diáfisis. Y actuar como placa
de compresión o de neutralización.
h. Fracturas con consolidación viciosa: osteotomías correctoras, varizante

o valguizante. Osteotomía subglenoidea o subcondílea para levantar
un cóndilo deprimido. Menos recurrido es la refractura por el mismo
trazo con reducción y osteosíntesis en posición adecuada.
 Rigidez articular . Frecuente. Adherencias por el hemartros ( saco sinovial
subcuadricipital), inmovilización ( adherencias del tendón rotuliano). Lo más
frecuente es la imposibilidad de efectuar la flexión completa de la rodilla. Se
reduce al mínimo mediante la movilización precoz. No mantener la escayola
más de 4 semanas.
 Desviaciones angulares. Más frecuente en valgo. Si no se corrige rápidamente

produce degeneración del cartílago articular.
 Artrosis secundaria. Complicación tardía, por incongruencia de las superficies

articulares, desnivel o variaciones en la superficie de carga.
 Inestabilidad articular. Por lesiones ligamentosas o de rebordes articulares.

Esguinces e hidrartrosis de repetición inicialmente y artrosis secundaria. Atrofia
muscular contribuye a la inestabilidad.
 Complicaciones neurovasculares y síndrome compartimental: Afectación de

Nervio ciático poplíteo externo ( temporal y reversible habitualmente), arteria
poplítea y sus ramas. Diagnóstico y actitud terapéutica urgente para evitar
isquemia.
 Infección aguda. Ocurre en el 5-10%. Malos resultados. Manejo cuidadoso de

tejidos, profilaxis antibiótica adecuada.


Una vez operado el egreso hospitalario se decidirá con base al estado
de salud y la capacidad de movilización del paciente, siendo este
criterio clínico del médico que pase visita. El paciente egresado
hospitalario deberá continuar su manejo con citas a las 2, 6 y 12
semanas por consulta externa de la unidad hospitalaria donde fue
Una vez consolidado la fractura se recomienda continuar la vigilancia
en el hospital de segundo nivel.

X. FLUXOGRAMA:
Paciente con sospecha de fractura de

tibia proximal que acude al servicio de
emergencias

SI FRACTURA NO
ARTICULAR
Tiene
TEM con contraindicacion
NO para cirugia SI
reconstruccion 3D
Decisión de medio de fijación
Tratamiento no
Planificación
quirurgico
Cirugia
Controles por
consultorio externo
Alta hospitalaria
Controles por Alta

consultorio externo
Alta

a. Balibrea CanteroTraumatología. Editorial Marbán Libros, S.L. España.

Año 2003.
b. Browne P. S.H. Terapéutica Básica de Fracturas. Primera edición.

Editorial LIMUSA, S.A. DE C.V. México. Año 1986.
c. Perry C. y Elstrom J.Manual de Fracturas. Primera edición. Editorial

McGraw-Hill Interamericana S.A. México. Año 2001.
d. Terry Canale Cirugía Ortopédica Campbell. Novena edición. Editorial

Harcourt Brace de España, S.A. España. Año 1998.
e. Traumatología y Ortopedia. Ramos Vértiz Segunda Edición.2000
f. OKU. Colegio Americano de Ortopedia. Fracturas y Luxaciones .

Gustilo.

FRACTURA DE TOBILLO
I. NOMBRE Y CODIGO: Fractura de tobillo

Fractura maléolo externo CIE-10: S82.6
Fractura maléolo medial CIE-10: S82.5
Fractura de peroné solamente CIE-10: S82.4
Fractura de extremo distal de la tibia CIE-10: S82.3
II. DEFINICION
Fractura de tobillo es un término usado para describir la pérdida de continuidad
ósea de la tibia distal y/o peroné distal, con o sin lesión articular- ligamentaria.

- Adulto joven y/o edad avanzada
-Práctica deportes extremos.
-Actividades físicas y deportivas con esfuerzo.
- Trauma de alta energía
-Alteraciones óseas congénitas, metabólicas, diabetes.
Diversos reportes clínicos muestran evidencia contradictoria sobre obesidad
como factor de riesgo.
El principal mecanismo de fractura es la aplicación de fuerzas de rotación
externa al pie en posición de pronación y/o supinación y la lesión de la
sindesmosis, seasocia a mecanismos del tipo de rotación con supinación
externa; pronación abducción o pronación con rotación externa.
IV. CUADRO CLINICO
Signos clásicos de las fracturas:

- Incapacidad funcional
- Deformidad
- Dolor
- Movilidad anormal

- Aumento de volumen
- Equimosis
- Crepitación ósea
Se presenta dolor en el área del tobillo, cambios de coloración, con inhabilidad
para realizar apoyo del pie.
Realizar inspección minuciosa buscando heridas lesiones asociadas de tipo
vascular o neurológico, localizar pulso pedio y tibial posterior, llenado capilar,
temperatura y sensibilidad distal a fin de descartar lesiones en su trayecto
V. DIAGNOSTICO:
Se realiza unificando la anamnesis, el examen físico y las imágenes de

radiología y vamos a utilizar la clasificación AO como patrón para este tipo de
fracturas
Esta clasificación nos permitirá planificar y definir el tipo de tratamiento y
medios de fijación de la fractura de acuerdo a criterio clínico y características
individuales de cada paciente.
Fracturas tipo A:
Las fracturas tipo A tienen lugar cuando se imprime una fuerza de aducción al
astrágalo, con el pié supinado. Las del grupo A1 son todas lesiones aisladas
del maléolo lateral o del ligamento colateral lateral. Esta lesión, en todas las
fracturas tipo A, se produce por debajo del ligamento sindesmótico. Las
fracturas tipo 44-A1 corresponden a las fracturas de supinación-aducción,
estadio I, en la clasificación de Lauge-Hansen.

Tipo B: Fractura transindesmal


Tipo C: Fractura diafisiaria de peroné suprasindesmal con lesión medial

La radiografía simple de tobillo en anteroposterior AP y lateral se realiza con el

paciente en decúbito dorsal o sentado, con la pierna afectada en extensión.
Puede ser complementada con proyecciones:
- De Mortaja, radiografía en AP con rotación interna de pierna y pie en 15
-20°
- Estudios en stress. Radiografía AP de tobillo colocando un pequeño
soporte bajo la rodilla, al momento de la toma se realiza la inversión o
eversión del pie.
- Al detectar apertura de la sindesmosis sin lesión local ósea es necesario
solicitar proyección AP de la pierna completa para detectar lesión de
Maisonneuve.
- En fracturas de peroné aisladas y mortaja intacta, se recomienda
proyecciones de stress.
- La toma de radiografías deberá ser sin uso de férulas o aditamentos que
interfieran la imagen.
- La tomografía axial computarizada es útil en fracturas articulares
conminutas o de compresión. La resonancia magnética en lesiones con
duda diagnóstica o en politrauma.
- La TAC y ecografía doppler son sensibles y específicas en detección de
lesión vascular.
- Realizar angiografía o angiotac, sólo en sospecha de lesión arteriovenosa y
politrauma.
VII. MANEJO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
-Se inicia tratamiento con acetaminofen a dosis bajas, vigilando el potencial de
hepatotoxicidad a dosis máxima de 4g/día. Como segunda elección la
prescripción de una AINE de corta duración a dosis mínima como el
ibuprofeno.
-El uso adecuado de antibióticos durante y posterior a la cirugía son esenciales
para evitar las complicaciones.
-Se utiliza rutinariamente dosis profilácticas de antibiótico en las fracturas de
tobillo. El antibiótico más empleado es una cefalosporina de primera
generación.
-Se recomienda profilaxis antibiótica en dosis única preoperatoria.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
-Existen múltiples clasificaciones de las fracturas de tobillo, se utilizan para
determinar la gravedad de la lesión, establecer el tratamiento y la evolución de
los resultados.
- Clasificación de Danis – Weber
- Clasificación AO
- Clasificación Lauge – Hansen
- En toda fractura reducida de tobillo existen angulaciones fisiológicas
tolerables:
- Varo 5-8 °
- Valgo 5 -8°
- Antecurvatum 10°
- Recurvatum 10°
- Rotación interna 5°
- Rotación externa 10°
- Acortamiento 1cm
- Distracción 0 cm
CONSERVADOR:
-Comprende la inmovilización por debajo de la rodilla suropodálico con aparato
externo; Vendaje Jones, yeso, ortésicos como Walker, doble ensamble, etc.

-La férula puede indicarse en fracturas maleolares no desplazadas o

mínimamente desplazadas, con el tobillo en posición neutra, logrando
estabilización del foco de fractura, mediante la restricción del movimiento
articular.
- la consolidación debe ser evaluada en forma clínica mediante radiografías
simples en promedio cada dos semanas, hasta la formación de callo óseo ( 6-
8 semanas).
TRATAMIENTO QUIRURGICO : Depende de diversos criterios:

-Paciente, edad, tipo y mecanismo de lesión, actividad, lesión de
sindesmosis, lesión de ligamento deltoideo, tipo y grado de lesión de partes
blandas.
-Las fracturas inestables requiren de reducción abierta mas fijación interna que
puede realizarse con :
-Agujas de Kirschner
-Tornillos
-Placas
-Tutor o fijador externo
-Clavos centromedulares
-Cerclaje, banda de tensión.
-Existe controversia acerca del manejo quirúrgico del ligamento deltoideo.
-En afección de la sindesmocis se genera movilidad anormal del tobillo
incrementando la rotación externa del astrágalo, se repara a fin de evitar la
inestabilidad residual.Se usa el principio de compresión, con el tornillo de
posición.
-La lesión del ligamento deltoideo se repara, evitando la interposición de las
fibras en el trazo de fractura.
En fracturas del maléolo posterior, la evidencia refiere reducir y fijar cuando el
desplazamiento sea mayor de 2mm. El fragmento produce inestabilidad del
tobillo y se produce lesión conjunta del deltoideo.
-En fractura bimaleolar iniciar reduciendo el maléolo medial a fin de dar
estabilidad al tobillo.
-Toda fractura expuesta debe tratarse de forma agresiva con irrigación,
debridamiento antibióticos intravenosos.


- Lesión neurovascular
- Síndrome compartimental
- Necrosis con pérdida de tejidos blandos
- Falta de consolidación, pseudoartrosis.
- Artrosis post traumática.


X. FLUXOGRAMA

a. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª

ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003
b. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-

184, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
c. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of

Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New
York, New York.
d. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 –



SINDROME COMPARTIMENTAL
I. NOMBRE Y CODIGO: Sindrome compartimental agudo. CIE-10: T79.6
II. DEFINICION: Es el conjunto de signos y síntomas secundarios a “una

elevación de la presión intersticial, por arriba de la presión de perfusión
capilar dentro de un compartimento osteofacial cerrado, con
compromiso del flujo sanguíneo en músculo y nervio, lo que condiciona
daño tisular”
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Incluiremos como factores de

riesgo a las causas que provocan este síndrome y entre ellas las
separaremos entre las causan un constriccion o disminución del
volumen que puede ser contenido en un compartimento (causas que
afectan al continente) y las causas que aumentan la cantidade de
contenido en el compartimento (causas que afectan el contenido):
1 .Las que provocan una disminución del compartimento:

- Vendaje o yeso compresivo.
- Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que
no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo
se debe proceder a quitar las escaras.
- Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva
tensión.
- Aplastamiento.
2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimento:

- Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial,
cateterismo arterial...)
- Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...)
- Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías...)
- Envenenamiento por mordedura.

IV. CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas se presentan cuatro a seis horas después
de la lesión, pero se pueden presentar en forma tardía hasta las 48-96
horas, aunque esto es poco frecuente. La respuesta neurovascular es
descrita como las seis pes (p), (por sus siglas en inglés) del SC:
1. Parestesias: Es el primer síntoma en aparecer, primera indicación de
isquemia nerviosa, se encuentra fácilmente por estimulación directa,
sensación de hormigueo, quemadura o entumecimientos, pérdida de
discriminación entre dos puntos.
2. Dolor (Pain): Fuera de proporción al tipo de lesión, se exacerba por
movimiento pasivo o por compresión directa del compartimento
afectado, descrito como punzante o profundo, localizado o difuso, se
incrementa con la elevación de la extremidad, no cede con narcóticos.
3. Presión: A la palpación el compartimento está tenso y caliente, la
piel tensa y brillante, la presión compartimental directa es mayor de 30
a 40 mmHg, cuantificada por el método de infusión continua o Stryker
(presión normal 0 – 10 mmHg).
4. Palidez: Signo tardío, piel fría y acartonada, llenado capilar
prolongado( > 3 segundos).
5. Parálisis: Signo tardío, movimiento débil o ausente de las
articulaciones dístales, ausencia de respuesta a la estimulación
neurológica directa (daño de la unión mioneural).
6. Ausencia de pulsos (pulselessness): Signo tardío. Verificado
clínicamente por palpación y ausencia de doppler audible
V. DIAGNOSTICO:
El diagnóstico del SC es clínico y no se requiere medición de la
presión del compartimento, en particular si esto demora el inicio del
tratamiento. Sin embargo, la medición de la presión compartimental es
la técnica más adecuada para el diagnóstico (Una presión
intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal), se
encuentra indicada en aquellos casos en los que el examen clínico no
es confiable (pacientes con alteración en el sensorio o bajo anestesia
general, niños pequeños, pacientes con múltiples lesiones y aquéllos

con lesiones nerviosas periféricas), y en quienes el retardo en el

reconocimiento del SC y su tratamiento tiene resultados pobres y
secuelas graves.
Existen diferentes técnicas desarrolladas en los últimos 25 años para
la monitorización de la presión compartimental.
Cuando se sospecha de SC incipiente en un paciente cuyo examen
clínico es dudoso o poco confiable, deberá realizarse la medición de la
presión compartimental con cualesquiera de las técnicas existentes, si
la presión es menor de 30 mmHg deberá vigilarse en forma estrecha y
con monitorización continua en las siguientes 24 horas (periodo de
mayor riesgo). Aunque no existe un consenso exacto entre los autores
de cuándo realizar la descompresión quirúrgica, se considera que una
presión intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser
indicación de faciotomía. Si esta presión se mantiene durante 8 horas
se producen lesiones tisulares irreversibles.
En nuestro medio, dada la falta de instrumentos para la medición
objetiva de la presión del compartimiento, el cuadro clínico
caracterizado por dolor intenso en aumento, que no cede a la
administración parenteral de analgésicos y que se incrementa por la
movilización de algún músculo del compartimiento afectado, puede ser
considerado SC y requiere tratamiento.

–Si es un paciente que tiene como antecedente traumatismo previo se
deben obtener radiografías del segmento afectado para evaluar
lesiones óseas
–No esta estandarizado el monitoreo de la presión intracompartimental,
y se cuentan en la mayoría de centros hospitalarios con un medidor
específico para este tipo de patologías, por lo que se puede realizar
con la técnica descrita en 1975, Whitesides utilizó catéteres venosos
colocados en el compartimento afectado, una válvula de tres vías, una
jeringa y un manómetro de mercurio, haciendo registros de la presión
cada hora.

VII. MANEJO :
Después de una lesión, la prevención de las complicaciones es lo más
importante a considerar. El colocar a la extremidad por arriba o debajo
del nivel del corazón impide la adecuada perfusión, por esta razón la
extremidad deberá de colocarse en posición neutral. La ropa y/ o
vendajes deben de ser removidos. La presión sanguínea deberá
normalizarse, pues en el paciente hipotenso cualquier aumento de la
presión compartimental causa isquemia severa de los grupos
musculares afectados. En el caso de SC asociado a fracturas, éste
deberá ser tratado en el momento de la estabilización
La fasciotomía es el tratamiento de elección para el tratamiento del SC,

sin embargo, el uso de fasciotomía profiláctica es controversial y al
respecto existen múltiples comunicaciones que defienden su uso,
observando que cuando se realizan tempranamente tienen menor
morbilidad, disminuyen la severidad del síndrome de reperfusión y
disminuye las secuelas tardías, acompañándose de una adecuada
viabilidad de la extremidad, por lo cual se ha propuesto su uso en
forma profiláctica cuando:
- Existe isquemia mayor de 6 horas
- Trombosis venosa masiva
- Fracturas complejas de extremidades
- Traumatismos por aplastamiento
- Reimplante de extremidades
- Lesión combinada de arteria y vena.
Pero debemos de ser cuidadosos cuando encontremos un SC

establecido con una evolución mayor a 10 horas, el realizar una
fasciotomía tiene un riesgo muy elevado de septicemia y reperfusión
agresivas siendo preferible valorar la amputación de la extremidad.
La fasciotomía comprende la incisión de la envoltura aponeurótica del
compartimento, lo que permite que los tejidos se expandan sin
restricciones y que la presión tisular caiga. Al practicar la fasciotomía,
no sólo debe abrirse rápidamente la envoltura aponeurótica del

compartimento, sino también debe abrirse la piel suprayacente

(dermotomía). La piel también puede actuar como torniquete
resistiendo la expansión de los tejidos. Por lo tanto, si no se abre la
piel, es posible que los compartimentos puedan, o no, descomprimirse
adecuadamente.
Después del manejo agudo del SC, el cuidado de las fasciotomías es

muy importante para disminuir el riesgo de infección, la sepsis y, en
casos más severos, la pérdida de la extremidad, se deberán cubrir con
apósitos estériles humedecidos con solución salina y colocar un
vendaje acolchado, realizándose la primera revisión a las 48-72 horas
posteriores a la fasciotomía, teniendo la precaución de dejar dedos u
ortejos, según sea el caso, visibles para monitorizar compromiso
neurocirculatorio distal y posteriormente curaciones periódicas con
desbridamiento de tejido necrótico hasta obtener tejido viable y que el
edema muscular haya cedido. Si la herida se encuentra en buenas
condiciones con tejido de granulación adecuado puede dejarse cerrar
por segunda intención, obteniendo cicatrización espontánea en un
periodo de 15 a 21 días. De encontrarse estructuras vasculares,
nerviosas, óseas o tendinosas expuestas se deberá dar cobertura
temprana con injertos de espesor total o Wolfe Krause, siempre y
cuando el lecho de la herida se encuentre con tejido de granulación y
se encuentre libre de infección. En una fasciotomía amplia sin
exposición de estructuras importantes, se indica la aplicación de
injertos de espesor parcial o total.
VIII. COMPLICACIONES:
Entre las complicaciones se incluye una lesión permanente de los
nervios y de los músculos que puede llegar a deteriorar su función de
manera dramática. (Isquemia de Volkmann.)
Rabdomiolisis y mioglobinuria
Falla renal secundaria a rabdomiolisis
Infección local

En casos más severos, puede ser necesario amputar las extremidades

debido a que la falta de oxígeno ha ocasionado la muerte de todos los
músculos del compartimiento.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

Esta patología es de manejo en el 3er nivel de atención, por lo que el
alta hospitalaria estará indicada cuando se hallan cerrado las heridas
por completo (adecuada cobertura cutánea)
El paciente egresado hospitalario deberá continuar su manejo con citas
a las 2, 6 y 12 semanas por consulta externa de la unidad hospitalaria
donde fue intervenido quirúrgicamente.

X. FLUXOGRAMA:
Paciente con sospecha de SINDROME

COMPARTIMENTAL

Monitorizacion de signos clínicos:

-Parestesia
-Dolor
-Tension
-Pulsos periféricos
Signos clínicos empeoran con el

trascurso de las horas
SI NO
Presion intracompartimental mayor
de 30mmHg o en incremento
galopante
Observación en EMG
por 24 a 48 horas
Fasciotomia y Dermotomia
descompresiva de EMG
Mejoria clínica
y/o
Disminucion sostenida de la presión
Ingresa a sala de intracompartimental
hospitalización hasta
cobertura cutánea
adecuada
Alta de EMG y
controles por
consultorio externo
Controles por
consultorio externo

XI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J.,
5ª ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A.
2003
- Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed.

167-184, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.
- KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Department of

Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases
New York, New York.
- Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 –


Guias de Practica Clinica HNDM 2015 Modificable

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guias de Practica Clinica HNDM 2015 Modificable

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guias de Prá ctica Clínica Ortopedia y Traumatologia 2015

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 1

Dado lo anterior resulta indispensable la implementación de las guías clínicas en la

Sin embargo debemos hacer algunas acotaciones:

 Por la gran cantidad y variedad de patologías se deben ir agregando otras guías

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 2

 Son guías para fracturas agudas no aplicables necesariamente a fracturas o

Entonces, conforme nos capacitemos y nuestra situación de salud pública mejore,

Expuesto lo anterior, tenemos el agrado de presentar las GUIAS DE PRACTICA CLINICA

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 3

GUIAS DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICO DE

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 4

GUIA DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: Fractura de diáfisis de cubito y radio. CIE-10: S52.4

II. DEFINICION: Perdida de la solución de continuidad a nivel diafisario del cubito

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

IV. CUADRO CLINICO

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 5

Esta clasificación simple nos permitirá planificar y definir el tipo de tratamiento

VI. EXAMENES AUXILIARES

 Las fracturas en tallo verde anguladas más de 10° o completas

 Se toma radiografía de control y se evalúa lo siguiente:

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 6

 Se debe considerar que la capacidad de remodelación de los niños por

 Posterior a la reducción, salvo en casos especiales, se le indica el alta,

 Es necesaria la estabilización quirúrgica de las fracturas del antebrazo

 La reducción anatómica es vital para recuperar la biomecánica

 En el adulto se debe realizar la osteosíntesis de la diáfisis del cúbito y

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 7

 En caso de luxación radiocubital proximal (Monteggia) asociada

 En caso de luxación radiocubital distal (Galleazzi) asociada deberá

 En la fractura conminuta se puede utilizar placas bloqueadas y fijar más

 En el niño menor de doce años la osteosíntesis debe realizarse

 En el postoperatorio se debe mantener un movimiento activo de las

 Los puntos se retiran de los doce a los quince días. Al retirar la

 En los niños el material de agujas de Kirschner se retiraran entre la 40 y

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 8

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 9

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 10

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª

2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-

3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of

4. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 –

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 11

GUIA DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: Fractura epífisis inferior de radio. CIE-10: S52.5

II. DEFINICION: Son fracturas complejas de la metáfisis y epifisiaria del extremo

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

IV. CUADRO CLINICO

Debe explorarse la muñeca, el codo y el hombro ipsilaterales en busca de

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 12

Debe realizarse una exploración neurovascular cuidadosa, con atención

I- Extra articular del radio sin fractura del cúbito distal.

III- Intraarticular con compromiso de la articulación radio-carpiana sin

IV- Intraarticular con compromiso de la articulación radio-carpiana con

IV- Intraarticular, con compromiso de la articulación radio-cubital sin

V- Intraarticular, con compromiso de la articulación radio-cubital con

VI- Intraarticular, con compromiso de ambas articulaciones la (radio-

Hospital Nacional Dos de Mayo Pá gina 13

VII- Intraarticular, con compromiso de ambas articulaciones (radio-