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CAP I. EL ARTE DE ESTUDIAR ANATOMÍA (ABP).
El método óptimo es la “disección” y, siempre que sea posible, el “examen del sujeto vivo”.
Los libros de texto y las ilustraciones simplemente apresuran el progreso y facilitan la
comprensión. Debe adquirirse el conocimiento práctico de manejar las diversas estructuras
anatómicas, lo cual proporcionará grandes enseñanzas al estudiar “huesos”, contornos de
superficie y acción de músculos. No cultivar el uso de las manos es descuidar la máquina
más perfecta jamás creada; no disponer de bisturíes afilados y pinzas equilibradas significa
perder el tiempo y buscarse dificultades en el aprendizaje de la anatomía.
Al estudiar el “ser vivo” la anatomía deja de ser una ciencia muerta. Las “aplicaciones clínicas”
de la anatomía son de primordial importancia; el tiempo dedicado a estudiar una estructura sea este
hueso, nervio, músculo o vaso.
Es inevitable que distintas personas obtengan impresiones diferentes de una misma “descripción
verbal”, en cambio, de las ilustraciones, en el peor de los casos, los lectores tendrán un punto de
partida común y precisa para todos. Es una buena costumbre que el estudiante trate de dibujar las
disposiciones de los órganos y estructuras, y de reproducir los esquemas.
Posición neutra o posición cero (posición 0). Es una posición humana de referencia que se adopta
como punto de inicio para realizar la medición goniométrica. En la posición neutra, el individuo se
encuentra parado con la mirada hacia delante, los brazos colgando al costado del cuerpo, los pulgares
dirigidos hacia delante y los miembros inferiores uno al lado del otro con las rodillas en extensión
completa, con los ejes de los pies paralelos y separados por un espacio igual a la distancia entre
ambas caderas. Debido a que en esta posición todas las articulaciones se encuentran en 0°, también
se la conoce como posición cero (posición 0).
Posición neutra o posición cero (posición 0). En el dibujo Posición anatómica: la posición anatómica es similar a la
nótese que el pulgar apunta hacia delante. posición neutra con la diferencia de que las palmas de las
manos miran hacia delante.
Posición anatómica. Es una posición de referencia que se utiliza para estudiar Anatomía.
En esta posición, a diferencia de la posición neutra, las palmas de la mano miran hacia
delante.
PLANIMETRÍA.
Es la descripción de los planos imaginarios que sirven de referencia para dividir el cuerpo
humano en diferentes zonas y facilitar su estudio.
En el cuerpo humano, se reconocen tres planos perpendiculares entre sí: plano sagital,
plano frontal o coronal y plano transversal o axial.
Cada uno de estos planos son cruzados perpendicularmente por un eje: eje mediolateral,
eje anteroposterior y eje vertical respectivamente. Sobre estos tres ejes, se producen los
movimientos articulares.
PLANOS Y EJES DEL CUERPO:
Todos los planos paralelos al plano sagital medio se denominan planos sagitales o
parasagitales.
Todos los planos sagitales son cruzados perpendicularmente por el eje mediolateral sobre
el que se producen los movimientos de flexión y extensión, visibles en la persona de perfil.
Flexión. Es todo movimiento en el plano sagital que desplaza una parte del cuerpo hacia
delante de la posición anatómica.
Extensión. Es todo movimiento en el plano sagital que desplaza una parte del cuerpo
hacia atrás de la posición anatómica.
Excepciones:
Flexión-extensión de rodilla:
Abducción. Es todo movimiento en el plano frontal que aleja una parte del cuerpo de la
línea media.
Aducción. Es todo movimiento que en el plano frontal acerca una parte del cuerpo a la
línea media.
Abducción y aducción de los dedos de la mano. Para los dedos de la mano, la línea
media corresponde a la línea media del tercer dedo. Cuando los dedos se acercan a este
eje, se denomina aducción, y cuando se alejan, abducción.
Abducción y aducción de los dedos del pie. Para los dedos del pie, la línea media
corresponde a la línea media del segundo dedo. Cuando los dedos se acercan a esta
línea, se denomina aducción, y cuando se alejan, abducción.
Rotación interna y externa. El movimiento en el plano transversal que desplaza una parte
del cuerpo hacia fuera se llama rotación externa, en cambio, cuando la desplaza hacia
dentro, se denomina rotación interna.
El “plano mediano” es el vertical anteroposterior que pasa por la línea media del cuerpo; este
plano y los paralelos al mismo reciben el nombre de “planos sagitales”.
Los “planos frontales” o coronales también son verticales, pero perpendiculares a los
sagitales.
“Medial” (interno) y “lateral” (externo) designan estructuras situadas más cerca y más lejos
de la línea media, respectivamente.
Las palabras “proximal” y “distal” se aplican a sitios de una estructura colocados más cerca o
más lejos, respectivamente, de su origen o su centro.
“Ventral” y “dorsal” muchas veces se utiliza en relación con las caras anterior y posterior del
cuerpo; sin embargo, en el pie, dorsal denota la cara superior y ventral la cara inferior.
“Palmar” y “plantar” se refieren a las palmas de las manos y las plantas de los pies.
CAP II. APARATO LOCOMOTOR.
El aparato de locomoción se origina del “mesodermo” y consta de tres sistemas de
órganos:
1. Los huesos.
2. Las articulaciones.
3. Los músculos con sus aparatos auxiliares.
El aparato locomotor forma el 72.45% del peso total del adulto: a la musculatura le
corresponde cerca del 2/5 del peso total del cuerpo y al esqueleto entre el 1/5 a 1/7 del
mismo; es el determinante principal de las formas externas del cuerpo según su división en
tronco, cabeza y miembros.
I. Mecánica:
II. Biológica:
a) Metabolismo mineral. Constituye un depósito de sales minerales, fósforo, calcio, hierro, etc.;
lo cual es de utilidad para el diagnóstico con ayuda de la energía radial (rayos X, isótopos
radiactivos).
Es un tipo especializado de tejido conjuntivo, constituido por una “matriz extracelular” que
posee componentes orgánicos e inorgánicos y por diversos elementos celulares.
a) Substancia inorgánica. Constituye el 70% (2/3) del hueso, sobre todo sales de calcio,
particularmente fosfatos de cal (51%).
b) Substancia orgánica. Constituye el 30% (2/3) del hueso. Los huesos contienen
principalmente oseína y vitaminas A, D y C.
La matriz orgánica está constituida en un 90% por fibras de colágeno tipo I, el resto
corresponde a proteínas no colágenas, proteoglicanos, fosfoproteínas y glucoproteínas.
El 99% de la matriz está mineralizada; en el hueso maduro: la mayor parte del mineral
adopta la forma de cristales de hidroxiapatita cálcica y el 1% no presenta depósito de
minerales (osteoide).
Propiedades físicas:
TIPOS DE HUESO:
A) Cortical o Compacto. Representa el 80% de masa ósea del esqueleto del adulto, forma la cubierta
externa del hueso, desarrolla labores de sostén y de protección.
c) Paralelas a las superficies del hueso y en disposición radial en los huesos planos.
a) Médula ósea roja. Compuesta de tejido reticular, relacionada con la hematopoyesis y con la
formación del hueso; está infiltrada de nervios y vasos sanguíneos que nutren no sólo a la propia
médula, sino a las capas más internas del hueso (osteoblastos o creadores del hueso y
osteoclastos o destructores de hueso).
b) Médula ósea amarilla. Debe su color a las células adiposas que constituyen sus componentes
principales.
3. Perióstica (hueso). Con la transformación del modelo cartilaginoso en modelo óseo, el pericondrio
se transforma en “periostio” y el depósito ulterior de tejido óseo se verifica ahora a expensas del
periostio.
De acuerdo con el desarrollo y la función de los huesos, en cada hueso largo se distinguen
las partes siguientes:
1. DIÁFISIS.
Cuerpo o parte media de los huesos largos, que en los individuos que no han
terminado su crecimiento está separado de las epífisis por sendos cartílagos.
Cuerpo del hueso, tubo óseo que contiene la médula ósea; la pared del tubo está
compuesta de substancia compacta que se divide dos estratos (M. Prives):
Estrato superficial o cortical (corteza), que se origina por osificación del pericondrio o
periostio.
Estrato interno, que se origina por osificación endocondral y recibe su nutrición de los
vasos de la médula ósea.
2. METÁFISIS.
Es el extremo de la diáfisis, colinda con el cartílago metaepifisiario, ésta
se desarrolla junto con la diáfisis y participa en el crecimiento de los huesos
en su longitud. Están compuestas de substancia esponjosa.
3. EPÍFISIS.
Son los extremos articulares de todo hueso largo compuesta de substancia
esponjosa, llena de médula ósea roja, se desarrollan por osificación
endocondral de un núcleo óseo independiente originado en el centro del
cartílago epifisiario. Cada uno de los extremos de los huesos largos, separado
del cuerpo de estos durante los años de crecimiento por una zona
cartilaginosa, cuya osificación progresiva produce el crecimiento del hueso en
longitud.
4. APÓFISIS.
Son salientes óseas situadas cerca de las epífisis, sirven de inserción a los
músculos y ligamentos; se originan de osificación endocondral. Parte
saliente de un hueso, que sirve para su articulación o para inserciones
musculares.
I. HUESOS TUBULARES.
2). Protección.
3). Movimientos.
Se subdividen en:
A.- Huesos Tubulares Largos. Húmero, radio, cúbito (ulna); fémur, tibia y peroné.
Presentan puntos de osificación endocondral en ambas epífisis.
B). Huesos planos de la cintura . Sus funciones son de sostén y protección, constituidos de
substancia esponjosa. Su osificación es a base de tejido cartilaginoso. Escápula y
huesos pelvianos.
REMODELADO ÓSEO.
El hueso renueva cada año el 3% del hueso cortical y el 25% del hueso trabecular. El
fenómeno de renovación (remodelado óseo) se lleva a cabo a partir de la actuación
coordinada (acoplamiento), en el tiempo y en el espacio, de los osteoclastos y de los
osteoblastos.
b) Resorción. Los osteoclastos se fijan sobre la superficie que va a ser remodelada y empiezan a
labrar una cavidad de forma característica mediante la acción de iones de hidrógeno y enzimas
proteolíticas; después desaparecen los osteoclastos por un proceso de apoptosis. Esta fase dura 3
a 5 semanas.
Balance óseo:
Es la diferencia entre el volumen del hueso destruido y formado en cada
unidad de remodelado.
Recambio óseo:
Es el volumen del hueso renovado por unidad de tiempo.
Las citoquinas y las prostaglandinas estimulan la resorción; por el contrario, los factores de
crecimiento y el óxido nítrico ejercen funciones anabólicas.
MECÁNICA ARTICULAR:
Los movimientos realizados por las palancas pueden ser activos y pasivos (en éstos se
consigue mayor movilidad).
A) Palancas de Primer Grado. Caracterizadas porque el punto de apoyo se sitúa entre la fuerza y el
peso o resistencia. Sirven para equilibrar el peso del cuerpo y para estabilizar estructuras: el
atlas durante la flexo- extensión de la cabeza, articulación coxofemoral cuando nos apoyamos
en una sola pierna.
La cadena cinética es abierta cuando el último segmento óseo es libre y es cerrada si está
fijo.
CAP III. INTRODUCCIÓN A LA ARTROLOGÍA (ABP).
La articulación es la estructura que une dos o más huesos por sus superficies de
contacto.
Se clasifican en cuatro grupos según los “tejidos característicos” que las componen:
Se subdividen en:
1) Sindesmosis. Los huesos están separados por una pequeña distancia y son sostenidos
firmemente por un ligamento o membrana interósea, que permite muy poco movimiento.
Articulac. peroneotibial inferior.
2) Suturas. Poseen una capa delgada de tejido fibroso, el ligamento sutural, entre los
huesos adyacentes. No permiten la movilidad, suelen osificarse en etapas
tardías de la vida y sólo se observan en el cráneo. Representa articulaciones de
los huesos del cráneo. Están unidas por escaso tejido fibroso.
Se subclasifican en:
Sutura serrata: Los bordes toman forma de serrucho.
Ejemplo: articulación interfrontal.
Sutura escamosa: Los bordes de los huesos son biselados, es decir
Que uno cubre al otro a modo de escama.
Ejemp: articulación temporoparietal.
Sutura plana o armónica: Los bordes de los huesos son aplanados o
redondeados. Ejemplo: articulación internasal entre
las porciones horizontales del palatino.
Se clasifican en:
B.1) Primarias o temporales. Son articulaciones transitorias, un buen ejemplo es la lámina
del cartílago epifisiario que une la diáfisis y la epífisis del hueso en crecimiento. No
permiten el movimiento y suelen estar osificadas para los 25 años de edad.
Sincondrosis: Presentan cartílago hialino que une ambos huesos.
Ejemplo: articulación costocondral.
B.2) Secundarias o definitivas. Suelen ser articulaciones permanentes, los huesos están
revestidos de cartílago hialino duro y unidos por un disco de fibrocartílago más blando.
Permiten movimientos limitados, como ocurre en las articulaciones de los cuerpos
vertebrales, la del mango y cuerpo del esternón y sínfisis del pubis.
Sínfisis: En este caso, los elementos esqueléticos están unidos por
fibrocartílago. Ejemplo: articulación de la sínfisis pubiana.
Son llamadas “diartrosis”. Poseen gran movilidad. Son las más numerosas de nuestro
organismo. Caracterizadas por la presencia de superficies articulares de morfologías
variables y recubiertas de cartílago hialino, la presencia de una cavidad articular, de una
cápsula y ligamentos que unen la articulación.
Los huesos se mueven fácilmente uno sobre otro, pues están revestidos de cartílago
articular liso, el cual se mantiene lubricado por el líquido sinovial, rasgo característico de
estas articulaciones. Los extremos de los huesos están unidos y rodeados por un manguito
flexible: la cápsula articular.
Se subdividen en:
La articulación se presenta como una unión interrumpida, cavitaria, móvil. En cada una se
distinguen las superficies articulares de los huesos, la cápsula articular que envuelve en
forma de manguito a los extremos articulares de los huesos, y la cavidad articular que se
encuentra en el interior de la cápsula.
2. La cápsula articular recubre herméticamente la cavidad articular, se inserta en los bordes de las
caras articulares. Se compone de una membrana externa fibrosa y una membrana interna sinovial.
La membrana sinovial está tapizada por una capa de células endoteliales que le proporciona un
aspecto liso, brillante; segrega un líquido viscoso, traslúcido: la sinovia; siempre termina en los
bordes de los cartílagos articulares.
En el organismo del ser viviente las articulaciones desempeñan un papel triple (Davies,
1961):
a.- Cooperar a mantener la posición del cuerpo.
b.- Participan en el desplazamiento de las partes del cuerpo, unas respecto a la
otra. c.- Son órganos de la locomoción (traslado) del cuerpo en el espacio.
3. Movimiento alrededor de un eje vertical, es decir, movimiento giratorio o de rotación hacia el plano
medio y el lateral o hacia la derecha y la izquierda.
a) Membrana fibrosa: Es un manguito fibroso muy resistente y poco elástico, es una prolongación del
periostio, está perforada por los vasos y nervios articulados, la flexibilidad de la cápsula permite el
movimiento de la articulación.
b) Membrana sinovial: Es una membrana delgada y transparente que se adhiere a la cara profunda
de la membrana fibrosa. Reviste a los ligamentos intraarticulares de tal forma que los excluye de la
cavidad articular. Secreta el líquido sinovial. Presenta dos capas:
Formada por tejidos conjuntivos, areolas con fibras elásticas (entre los
pliegues) y una cantidad variable de tejidos adiposos. Es rica en células
histiosianas y muy vascularizado.
CARTíLAGO ARTICULAR.
Es el cartílago hialino que reviste las superficies articulares, presenta un aspecto
blanquecino brillante, su grosor oscila entre 1 y 5 mm. , está formado por condrocitos y
fibras de colágeno tipo II dispuestas en varios planos. Los condrocitos sintetizan y
depositan a su alrededor una matriz que le proporciona las propiedades viscoelásticas del
cartílago. El colágeno confiere una fuerza de tensión y los proteoglicanos retienen agua y
permiten la elasticidad y resistencia a la compresión. Es avascular y se nutre por difusión
del líquido sinovial durante el movimiento articular.
Hombro Flexión 160º, extensión 170º, extensión 60º, aducción 50º, rotación
externa 70º, rotación interna 70º.
Caderas Flexión 135º, extensión 30º, rotación externa 45º, rotación interna
45º, abducción 50º, aducción 30º.
Tobillo Flexión plantar 50º, extensión dorsal 20º, inversión 5º, eversión 5º.
ZONAS TOPOGRÁFICAS. Comprende todas las partes blandas y óseas situadas en un espacio
limitado tanto proximal como distal.
Los miembros son ápices del tronco, el cual prolongan en sentido lateral, son pares, se distinguen en
miembros superiores e inferiores. Los miembros superiores e inferiores están unidos al esqueleto
del tronco por diversos elementos anatómicos osteoligamentosos.
SUPERIOR INFERIOR
1. Hombro. 1. Cadera.
2. Brazo. 2. Muslo.
3. Codo. 3. Rodilla.
4. Antebrazo. 4. Pierna.
5. Muñeca. 5. Tobillo.
6. Mano. 6. Pie.
HOMBRO:
Estas tres regiones del hombro están dispuestas alrededor de la articulación del hombro
(articulación esferoidea que une el húmero a la escápula).
La región axilar constituida por todas las partes blandas situadas entre la pared costal
(medialmente), la articulación del hombro (lateralmente) y la escápula (posteriormente).
La región deltoidea ocupa la parte lateral y convexa del hombro (muñón del hombro),
situada lateralmente a las regiones axilar y escapular, corresponde al músculo deltoides.
Se deduce que el hombro está formado por tres huesos: escápula (omóplato), clavícula y
húmero (1/4 proximal) y todas las partes blandas que lo rodean hasta un límite inferior
que corresponde a una línea circular y horizontal que pasa inferiormente a los tendones
del pectoral mayor y del dorsal ancho.
BRAZO:
Segmento del miembro superior comprendido entre el hombro y el codo.
Limitado superiormente por una línea circular y horizontal que pasa inferiormente a los
tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho, similar al vértice de la V deltoidea
externamente. Limitado inferiormente por una línea circular y horizontal que pasa a dos -
tres traveses de dedos (4 a 5 cm.) superior del pliegue anterior de la articulación del codo.
Comprende dos regiones: Braquial Anterior y Braquial Posterior.
Región Braquial Anterior: comprende todas las partes blandas situadas anteriormente al
húmero y a los tabiques intermusculares.
Región Braquial Posterior: comprende todas las partes blandas situadas posteriormente al
húmero y a los tabiques intermusculares.
El esqueleto óseo del brazo corresponde a los dos cuartos (2/4) medios del húmero, una vez
dividido el húmero en cuatro medios (segmentos).
CODO
: Segmento del miembro superior comprendido entre el brazo y el antebrazo.
Limitado por dos líneas circulares que pasan respectivamente a dos-tres traveses de dedo
(4-5 cm.) superior e inferior al pliegue anterior de la articulación del codo (la unión del
húmero – cúbito y radio)
ANTEBRAZO:
Segmento del miembro superior comprendido entre el codo y la muñeca.
Limitado por dos líneas circulares, la superior situada a dos- tres traveses de dedo (4-5 cm.)
inferior al pliegue anterior de la articulación del codo; la inferior situada a dos-tres traveses
de dedo (4-5 cm.) superior al pliegue anterior (flexión) de la articulación de la muñeca
(radiocarpiana).
Los huesos de la mano son cinco metacarpianos, que constituyen el esqueleto de la palma
y del dorso de la mano, los espacios limitados entre ellos (metacarpianos) se denominan
interóseos; se designan de lateral a medial del primero al quinto.
Falanges en un total de catorce, el primer dedo (pulgar) presenta dos falanges y el resto
(II al V) tres falanges cada uno.
La región del triángulo femoral (inguinocrural). Comprende todas las partes blandas
situada en los límites de la cadera, por delante del esqueleto y de la articulación de la
cadera. Corresponde a la parte superior y anterior. Limitada superiormente por el ligamento
inguinal, lateralmente por una línea vertical trazada desde la espina ilíaca anterior y
superior; medialmente por otra línea vertical que se extiende desde el ángulo del pubis
hasta el límite inferior de la región e inferiormente su límite se confunde con el límite
inferior de la cadera.
La región “obturatriz” (isquiopúbica). Está formada por las partes blandas situadas
medialmente a la articulación de la cadera y que se encuentran aplicadas sobre el contorno
exterior del agujero obturador. Limitada superficialmente a la parte superior de la cara
medial del muslo y profundamente por el agujero obturador y su marco óseo.
Superiormente por el surco genitofemoral (pliegue genitocrural); inferiormente por la línea
que representa el límite inferior de la cadera, anteriormente por el borde anterior del grácil
y posteriormente por una línea vertical que sigue el borde medial del aductor mayor.
La región glútea (nalga). Ocupa la parte posterior de la cadera, formada por las partes
blandas situadas posteriormente a la cara glútea del coxal, a la articulación de la cadera y a
la extremidad superior del fémur. Sus límites son la cresta ilíaca en la parte superior, el
surco glúteo inferiormente, el surco interglúteo medialmente y en la parte lateral, una línea
vertical trazada desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el borde anterior del trocánter
mayor.
Consideramos que la cadera, como zona topográfica, está formada por dos huesos.
a) El coxal: corresponde la cara externa de este hueso, formado por la unión del isquion, íleon y
pubis.
b) El fémur: pertenece a esta zona el ¼ proximal del fémur, a un nivel aproximado de 5 cm por
debajo del trocánter menor.
MUSLO:
El límite superior corresponde a una línea circular trazada por la extremidad lateral del
surco glúteo (posterior) y por el punto de cruce de los músculos sartorio y aductor largo; el
inferior es una línea circular que pasa a 2-3 traveses de dedo proximal a la interlínea de la
articulación de la rodilla.
La región femoral anterior abarca las partes blandas situadas anteriormente y a los lados del
fémur.
Desde la óptica ósea el muslo comprende los 2/4 medios del fémur, aproximadamente 5 cm.
por debajo del trocánter menor y ligeramente superior a la región supracondílea del fémur
(extremo distal).
RODILLA:
Limitada por dos líneas circulares que pasan a 2-3 traveses de dedo (5cm) por arriba y por
debajo de la línea articular de la rodilla.
Consta de una región anterior y otra región posterior, además la articulación de la rodilla y la
tibioperonea proximal.
La región anterior de la rodilla (rotuliana) está formada por las partes blandas situadas
anteriormente a la articulación de la rodilla.
TOBILLO:
Denominado ―cuello del pie‖. Se encuentra localizado entre la pierna y el pie.
Tiene como límite superior una línea circular que pasa a 2-3 traveses de dedo (4-5 cm.) de
la interlínea articular tibioastragalina (talocrural) y como límite inferior un plano
transversal oblicuo inferior y posterior que pasa a 2 cm en sentido inferior a la interlínea
talocrural en la cara anterior y a 1 cm en sentido inferior a los maléolos.
Los huesos que corresponden al tobillo comprenden el extremo distal de tibia y peroné: 4
a 5 cm. superiores a la interlínea articular talocrural y el astrágalo (Talus).
PIE:
Último segmento del miembro inferior que inicia en la línea que indica el límite inferior del
tobillo y se extiende hasta el extremo distal de los dedos.
El pie está formado por los siguientes huesos: siete tarsos, cinco metatarsos y catorce
falanges, total de 26 huesos constantes, más dos huesos inconstantes (sesamoideos).
De los siete huesos del tarso, sólo uno, el astrágalo, se articula con la tibia y el peroné para
formar la mortaja articular del tobillo. El I, II y III metatarsiano se articulan en sus
extremos proximales con la primera, segunda y tercera cuña respectivamente; el IV y V
metatarsiano se articulan con el cuboides.
CAP V. GENERALIDADES DE TRAUMATOLOGÍA (ABP).
TRAUMATOLOGÍA. Rama de la ciencia que se ocupa de conocimientos relacionados con los
traumatismos y con los efectos que éstos producen.
LESIÓN. Es el efecto producido por los agentes traumáticos. Daño o detrimento corporal causado
por una herida, un golpe o una enfermedad.
TIPOS DE LESIONES
FUNDAMENTALES: A) CONTUSIÓN.
B) HERIDA.
C) DISTENSIÓN (DESGARRO).
D) ESGUINCE.
E) FRACTURA.
F) LUXACIÓN.
G) FRACTURA-LUXACIÓN.
C O N T U S I Ó N:
CLASIFICACIÓN:
HERIDAS:
DEFINICIÓN. Lesiones traumáticas acompañadas de soluciones de continuidad de la
piel. Traumatismo de cualquiera de los tejidos del cuerpo en especial el causado por
medios físicos y con interrupción de su continuidad.
CLASIFICACIÓN:
2.- HERIDAS PUNZANTES. Producidas por objetos acabados en punta y afilados. Son
profundas, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada.
4.- HERIDAS MIXTAS: Heridas que reunen características de más de uno de los
tipos mencionados.
1.- ABRASIÓN: Afecta sólo a la epidermis. Llamadas excoriaciones: son producidas por
el raspado o desgarro de las capas externas de la piel. Ulceración no profunda de la piel.
CIERRE DE HERIDAS.
DISTENSIÓN (Desgarro).
DEFINICIÓN. Se produce por el uso agudo o crónico de un tejido más allá de su
capacidad funcional. Casi todas las distensiones son musculares pero se afectan otros
tejidos. Causar una tensión violenta en los tejidos.
CLASIFICACIÓN:
A) Distensión Muscular Aguda.
B) Distensión Muscular Crónica.
DEFINICIÓN. Desgarre de las fibras musculares por empleo vigoroso y forzado. El músculo
contraído se estira de manera aguda más allá de su capacidad inmediata para alargarlo, con
desgarradura de tejido, hemorragia y reacción inflamatoria acompañante.
DEFINICIÓN. Después del uso repetido de una parte del cuerpo más allá del nivel acostumbrado de
ejecución. El ejercicio excesivo produce anomalías metabólicas intracelulares reversibles. El
individuo sedentario que efectúa una caminata larga desarrolla este tipo de distensión: fatiga, luego
mialgias y rigidez.
DIAGNÓSTICO. Iniciación más gradual y síntomas más intensos que en las agudas; la palpación
del músculo nos dice que hay sensibilidad generalizada difusa, no hay equimosis, ni tumefacción.
Otros tejidos en los que ocurre distensión crónica son la cápsula y los ligamentos.
MECANISMO DEL TRAUMA. Los traumas musculares pueden ser clasificados en:
EXTERNOS O DIRECTOS, que pueden provocar desde una contusión hasta una ruptura.
Contusiones. Hematomas. Las contusiones pueden ser mínimas, interesando a pocas fibras
musculares con poca hemorragia e infiltración de sangre entre las fibras. El hematoma muscular
varía con el tipo y edad del mismo. Otras veces un hematoma reciente, sólo produce un
engrosamiento muscular mal definido, cuyo caso se aconseja un estudio evolutivo. Más adelante, el
hematoma puede llegar a simular una colección llena de líquido y cuya aspiración es negativa.
Posteriormente el hematoma se hace líquido y tiende a la reabsorción.
Rupturas. En estos casos hay discontinuidad de las fibras musculares (signo directo) y presencia de
un hematoma (signo indirecto), con pérdida total de la función. En los traumas musculares por
aplastamiento las fibras musculares se comprimen contra el hueso, con destrucción de gran número
de fibras y formación de hematomas. En estos casos pueden afectarse también las fascias que
separan a algunos músculos. Cerca del 20% de estos traumas severos provocan una miositis
osificante.
La ruptura parcial también generalmente obedece a un mecanismo de elongación, se afecta un
número limitado de fascículos. La extensión de la ruptura y el volumen del hematoma tienen
importancia pronóstica y terapéutica. Muchas veces es difícil de determinar la extensión de la ruptura
parcial en la fase aguda o cuando hay un gran hematoma.
Algunos autores han independizado las rupturas musculares indirectas y las han clasificado en tres
grupos:
Grado I: Se interesa menos del 5 % de la masa muscular. Cura a las 2 semanas de reposo.
Grado II: Se interesa más del 5 % de la masa muscular sin separación marcada del músculo.
Grado III: Se interesa toda la masa muscular con separación del tejido. Lo segmentos
musculares retraídos y arrollados, pueden simular un tumor.
En las lesiones musculares, en los casos favorables, la ecotextura del músculo regresa a la
normalidad a las pocas semanas, lo que va a permitir el reintegro del paciente a la vida normal.
En las lesiones musculares, bien sean intrínsecas o extrínsecas, ocurren tres procesos evolutivos: un
proceso inflamatorio, un proceso de reabsorción y un proceso de reparación muscular. La reparación
muscular implica tres procesos equilibrados: regeneración de fibras musculares, producción de tejido
conectivo y brote de vasos capilares. La ruptura del equilibrio de estos procesos favorece la
producción excesiva de tejido conectivo y fibrosis.
La curación de una ruptura muscular, por lo general, ocurre entre las semanas 3 y 16, pero cuya
duración depende de la extensión y localización de la lesión y que debe realizarse con maniobras de
contracción y relajación. Durante el período de curación el músculo roto se llena gradualmente de
tejido de granulación, el cual se engruesa progresivamente y reemplaza la cavidad del hematoma.
COMPLICACIONES DE LAS RUPTURAS MUSCULARES.
Las rupturas musculares, como ya hemos señalado, pueden complicarse por fibrosis, calcificación,
miositis osificante o formaciones quísticas. También puede verse retracción de la fascia y septum,
expresión de la pérdida de volumen muscular.
Las complicaciones de las rupturas musculares se dividen en cuatro órdenes.
Primer orden:
. Recidivas por movilización precoz con fibrosis tardía.
. Retardo en la reparación, y como secuela tardía, una fibrosis.
Segundo orden:
. Fibrosis perineural y perimuscular.
. Hematomas enquistados.
Tercer orden:
. Miositis osificante.
. Hernia muscular.
Cuarto orden:
. Infección.
. Dolor fantasma o dolor muscular tardío.
. Tendinitis refleja.
Cicatrices Fibrosas. Las rupturas pequeñas curan, por lo general, sin secuelas. En los casos de
rupturas recurrentes o no bien tratadas se forma un tejido de granulación que impide la regeneración
de las fibras musculares con formación de una cicatriz fibrosa permanente, por lo general adherida al
epimisium, que no cambia su forma durante la contracción muscular y que predispone a una nueva
ruptura de muy difícil diagnóstico. En el caso de una ruptura completa crónica, se puede producir
una cicatriz gruesa entre los dos segmentos musculares rotos y separados, lo que provoca la
formación de un músculo digástrico. Otras veces el área de fibrosis puede atrapar a un nervio
vecino.
Miositis Osificante. Se trata de la formación de tejido óseo heterotópico no tumoral, dentro o vecino
a un músculo y en relación con el hueso. Puede ser debida a un trauma marcado o a pequeños
traumas repetidos y cuya localización se relaciona, a veces, con la actividad deportiva.
La mayoría de las miositis osificantes traumáticas se relacionan con los músculos cuádriceps, el
deltoides, en los deportes con rifle de caza, el músculo braquial en la esgrima, los músculos
aductores en los que montan a caballo o el músculo sóleo en el ballet, son los más frecuentemente
afectados.
También puede ser secuela de enfermedades, tales como quemaduras, trastornos neurológicos o ser
idiopáticas. Su madurez se alcanza entre 3 a 5 meses. El diagnóstico diferencial con un sarcoma
parostal es muy difícil cuando no hay antecedentes de un trauma evidente.
En la fase aguda hay aumento de los diámetros del compartimiento con desplazamiento y
adelgazamiento de las fascias vecinas. En la fase crónica hay fibrosis extensa y osificación.
Lesiones Perimusculares. Síndrome por sobre uso de la canilla. Ruptura de las fascias. Ya
hemos hablado de algunas de estas lesiones en las rupturas musculares parciales en que se pueden
interesar las uniones músculo-tendinosas y las fascias. Existen algunas lesiones fasciales que
presentan características propias, como son:
. Síndrome por «sobre uso de la canilla». Hay engrosamiento de la fascia medial de la tibia y del
sitio de inserción del compartimiento muscular en el periostio, a lo largo de los bordes
posteromedial y lateral de la tibia.
. Síndrome de fricción de la banda iliotibial o rodilla del corredor, confundiéndose con una bursa
llena de líquido (sólo aparece después del ejercicio).
. Ruptura de la fascia plantar. Predomina en 1/3 medio o posterior de la fascia. Hay que
diferenciarla de la bursitis subcutánea del calcáneo.
Rabdomiólisis. La rabdomiólisis es trastorno producido por una necrosis muscular que
provoca la liberación a la circulación sanguínea de diversas sustancias que en condiciones
normales se encuentran en el interior de las células que componen el tejido muscular,
entre ellas la Creatin-Fosfoquinasa (CPK) y la mioglobina. Esta última es la causante de
una de las complicaciones más graves, la insuficiencia renal. No es una enfermedad en sí
misma, sino un síndrome clínico y bioquímico que puede estar originado por múltiples
causas. Sin embargo independientemente del origen, las manifestaciones son únicas. Un
dato importante para el diagnóstico, es la elevación en el plasma sanguíneo de la enzima
creatina quinasa que alcanza unos niveles que multiplican al menos por 5 sus
concentraciones normales. Como consecuencia se pueden producir serias
complicaciones como mioglobinuria, insuficiencia renal aguda, hiperkalemia,
paro cardíaco, coagulación intravascular diseminada y otras.
E S G U I N C E S:
DEFINICIÓN. Son lesiones provocadas por la distensión del aparato cápsulo-ligamentario que
rodea las articulaciones. Es cuando se realiza movimientos forzados de una articulación más allá de
sus límites normales, resultando con lesión de sus elementos capsulares, ligamentosos.
Desgarradura aguda incompleta o completa de cápsulas y ligamentos a causa de una lesión articular.
Se puede romper la capa sinovial y producir hemartrosis (sangre en la articulación). Torcedura
violenta y dolorosa de una articulación, de carácter menos grave que la luxación.
Las manifestaciones clínicas dependerán del grado de la lesión. Después del movimiento forzado de
la articulación, aparecerá el dolor que se incrementa con el transcurso del tiempo, aumento de la
inflamación e impotencia funcional (al inicio es mínima, pero después de varias horas limita cada
vez más al paciente).
El dolor es exquisito en el sitio de la lesión ligamentaria o capsular, éste aumenta con la movilidad
en sentido contrario a los puntos de inserción del ligamento; se puede encontrar
―inestabilidad articular‖, pero es necesario realizar esta maniobra en la articulación contralateral para
obtener una guía; la maniobra para investigar inestabilidad articular se debe realizar bajo anestesia de
la zona.
Equimosis. Mancha lívida, negruzca o amarillenta de la piel o de los órganos internos, que resulta de
la sufusión de la sangre a consecuencia de un golpe, de una fuerte ligadura o de otras causas. Su
presencia, en una articulación traumatizada, indica lesión de II-III Grado o de fractura.
.
Ligamento. Banda fibrosa que estabiliza y restringe los movimientos de la articulación. Cordón
fibroso muy homogéneo y de gran resistencia, que liga los huesos de las articulaciones.
.
Para disminuir la tumefacción, se aplica vendaje compresivo suave, elevación de la parte lesionada y
aplicación inmediata de hielo.
.
Los esguinces tipo I pueden ser tratados con inmovilización, por una a dos semanas; los tipos II por
tres a cuatro semanas. Los tipos III siempre deberían ser tratados quirúrgicamente.
El tejido conectivo fibroso, sana con cicatrización madura en cuatro a seis semanas en las
completas, en las incompletas basta de tres a cuatro semanas con inmovilización.
NOTA. El latigazo es un esguince de los tejidos ligamentosos que sostienen a los huesos y a muchas
articulaciones del cuello, se produce por hiperextensión rápida, seguida de flexión aguda de la
columna cervical.
ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS.
Los ligamentos se definen como bandas formadas por tejido conjuntivo fibroso, resistentes
pero flexibles, que conectan a los huesos o sujetan estructuras.
Los ligamentos están constituidos por fibras paralelas de fibroblastos y haces de fibras colágenas. Su
componente fundamental (70 % de su peso) es el colágeno tipo I. El colágeno está dispuesto de una
manera característica, que junto a la acción de otros componentes extracelulares, le confieren
propiedades especiales. Desde el punto de vista biomecánico el colágeno se dispone en un patrón
ondulado, lo que se relaciona con la elasticidad del ligamento, similar a un muelle, en que el patrón
se recupera después de habérsele aplicado una carga, lo que permite que los ligamentos puedan
someterse a importantes tensiones internas en el curso del movimiento normal de una actividad
física. Su inserción en el hueso se hace a través de una zona de transición con fibrocartílago y
fibrocartílago mineralizado, lo que permite un cambio gradual en la rapidez de los movimientos,
evitando la concentración de la tensión en el lugar de inserción.
Según el Comité de Aspectos Médicos del Deporte de la AMA, la lesión de los ligamentos se puede
clasificar en tres grados:
. Lesión de primer grado. Se trata de un desgarro de un número mínimo de fibras, menor de 1/3 del
ligamento, con dolor local y sin inestabilidad apreciable, ni laxitud.
. Lesión de segundo grado. Hay desgarro de un mayor número de fibras del ligamento, más de 1/3 y
menos de 2/3 del mismo, con impotencia funcional y derrame articular,
pero sin laxitud ni inestabilidad.
. Lesión de tercer grado. Hay desgarro de un mayor número de las fibras del ligamento, más de 2/3
del mismo, con laxitud demostrable.
Aunque el proceso se realiza de manera continua se han tratado de independizar cuatro fases que
dependen de los fenómenos morfológicos y bioquímicos que se producen:
FASE IV. MADURACIÓN. La cicatriz del ligamento va madurando de forma gradual en los meses
siguientes, aunque sigue estando algo desorganizada y se mantiene ligeramente hipercelular. La
duración de esta fase de cicatrización se considera muy variable y probablemente requiere no menos
de 12 meses. Se ha demostrado que los ligamentos reparados (suturados) se curan con menor
formación de cicatriz. La aposición precisa de los ligamentos seccionados limpiamente, ha mostrado
como resultado una respuesta del tipo de cicatrización primaria, caracterizada en las primeras fases
de la reparación por un proceso ordenado, en comparación con el modelo de cicatrización espaciada.
Se señala que los ligamentos suturados son significativamente más resistentes que los ligamentos no
reparados en las primeras fases de la cicatrización. Mientras más temprana sea la reparación (sutura)
más resistencia del ligamento (especialmente en los 3 primeros días). Los ligamentos que tienen gran
suplencia vascular pueden cicatrizar por reparación espontánea.
L U X A C I O N E S:
DEFINICIÓN. Trastorno de una articulación donde las superficies articulares pierden todo su
contexto normal. Es la pérdida total del contacto normal entre las superficies de una articulación, se
pierde la oposición entre los extremos óseos.Es la lesión traumática de una articulación, en la cual
hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares.
Traumáticas
. Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto.
Pueden ser cerradas, o abiertas cuando se pone en contacto el medio ambiente con las
superficies articulares.
Complicadas.
Cuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmente
vascular o nerviosa.
Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-luxación.
Patológicas.
Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con
patología previa, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las más
frecuentes.
Congénitas.
Aquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento.
Ejemplo frecuente es la articulación coxofemoral.
Recidivante o iterativa.
Es la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de
haber sufrido una luxación aguda en condiciones patológicas no traumáticas.
Voluntaria o habitual.
Cuando la reproduce el paciente por propio deseo y, él solo se la reduce.
B.- Luxación Reciente. Es en la que ha transcurrido de 3 días a menos de tres semanas de evolución.
ETIOPATOGENIA.
Siempre hay una fuerza física, generalmente violenta, que es soportada por los extremos óseos que
conforman la articulación, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular
sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de contención de la articulación,
representados por la cápsula articular, ligamentos y masas musculares, éstos ceden a la fuerza
distractora, se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro; las superficies
articulares se descoaptan, ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida.
De todo ello se deduce que, en toda luxación, necesariamente hay un extenso desgarro de la cápsula
articular, ligamentos, sinovial, músculos, elementos vasculares y nerviosos, etc. Ello es determinante
de la génesis de los problemas consecutivos a toda luxación; la dificultades en la reducción, la
inestabilidad de luxaciones ya reducidas, atrofias musculares, rigidez articular, calcificaciones
heterotópicas (miositis osificante), lesiones neurológicas, etc., tienen su origen en los procesos
anatomopatológicos descritos.
Debe tenerse en cuenta que la violencia física que actúa sobre una articulación, aparentemente puede
ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsión de los ejes, las angulaciones de los
segmentos, actúan a modo de largos brazos de palanca, multiplicando la potencia de la fuerza que se
proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación, provocando su desplazamiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
+ Dolor articular intenso que no mejora con el reposo y con pérdida acompañante de la
función, deformidad articular, posición típica de cada extremidad y acentuada impotencia
funcional.
+ Dolor: se inicia como muy intenso, con sensación de desgarro profundo, fatigante, con
tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba
violentamente al menor intento de movilizar la articulación. Frente a este hecho, se genera un
espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reducción.
+ Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), pérdida de los ejes (hombro y
cadera).
DIAGNÓSTICO.
Las luxaciones y las subluxaciones, rompen la cápsula articular lo mismo que los ligamentos
que estabilizan una articulación. A menudo las luxaciones se acompañan de fractura de superficie
articular (inestabilidad y desplazamiento de la articulación). Ejemplos pertinentes son: fractura del
troquíter en luxación del hombro, fractura del reborde cotiloideo en luxación posterior de cadera,
fractura de epitróclea en luxación de codo.
TRATAMIENTO.
Las maniobras más empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral, en la luxación de
hombro, son la de Kocher (tracción del miembro, rotación y aducción) y la de Hipócrates,
colocando el talón del explorador en la axila, tracción y rotación; esta última no es recomendable por
la posibilidad de lesionar el plexo braquial. Existe la maniobra de Stimpson, que consiste en utilizar
el respaldar de un taburete acojinando el borde superior del mismo y sentar al paciente del lado
correspondiente y luego hacer tracción desde el codo en sentido distal. Posteriormente se debe hacer
inmovilización con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante tres semanas. En los
ancianos puede iniciar movilización progresiva después de la segunda semana.
PRONÓSTICO.
Toda luxación, cualquiera que sea la articulación comprometida, debe ser considerada como de
pronóstico grave. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas
++. Rigidez articular. Constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de
los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y
extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulación de
hombro y rodilla.
++. Miositis osificante. Especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se
trata de la luxación de codo.
++. Lesiones neurológicas. Sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a
los segmentos óseos desplazados. Son típicas:
Lesión del circunflejo en luxación de hombro.
Lesión del ciático en luxación posterior de cadera.
Lesión de cubital en luxación de codo.
++. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas,
desgarros conjuntamente con la cápsula articular. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la
cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación.
II.
Talofibular anterior -Edema y equimosis mayor, compromete el
talo calcáneo. apoyo por la impotencia funcional y el dolor.
-En sustancia -Dolor al hacer cajón anterior y bostezo en inversión.
-Avulsión ósea Estas maniobras se describen pero deben
evitarse en el trauma agudo, pues son muy
dolorosas.
I Talofibular anterior
I talo calcáneo Ruptura total de los tres ligamentos.
I. talo posterior -Edema, equimosis, incluso de todo el tobillo;
-En la sustancia no permite el apoyo y se demuestra una franca
-Avulsión ósea inestabilidad al examen físico.
Tanto en los esguinces de II y III grados de lesión, puede ser una ruptura parcial o total de los
ligamentos en cuestión.
CLÍNICA DE LOS ESGUINCES DE RODILLA BOSTEZO EN VALGO.
Miembro elevado.
II. Hielo por 15 minutos c/6
horas. Analgésicos
Inmovilización con férula si es muy doloroso por una semana máximo, remisión al
ortopedista. Se debe usar posteriormente Brace funcional con apoyo, desde el principio
si no hay mucho dolor o una semana después del trauma si es muy severo, por 20 días
Miembro elevado.
I Hielo por 15 minutos c/6 horas.
I Analgésicos-inmovilización con férula de yeso inicialmente, remisión al ortopedista para
tratamiento con bota de yeso o Brace funcional por 20-30 días.
I. Ejercicios isométricos de dorsiflexión y de eversión del tobillo, al igual que el
fortalecimiento de toda la extremidad.
Existe controversia sobre la reparación quirúrgica de los esguinces de tercer grado,
dependiendo del grado de inestabilidad encontrado clínica y radiológicamente, el
ortopedista dispondrá de un tratamiento conservador vs quirúrgico. En caso de persistir
una inestabilidad ligamentaria del tobillo a pesar de una buena rehabilitación, y el
paciente manifiesta esguinces recidivantes, se puede realizar una reconstrucción tardía
de los ligamentos, empleando diversas técnicas quirúrgicas.
CAP VI.- GENERALIDADES DE FRACTURAS (ABP).
DEFINICIÓN.
Una fractura o hueso roto es una alteración de la continuidad normal del hueso.
Es la solución de continuidad en un hueso producida bruscamente por una violencia
exterior o por una contracción muscular intensa; también de forma espontánea (no
existe la mediación de un agente traumático). Suelen ser causadas por la aplicación de
tensión excesiva que supera la resistencia normal del hueso.
CLASIFICACIÓN:
I.-MECANISMO TRAUMÁTICO O DE PRODUCCIÓN. Es el mecanismo o acción por la que
se produce la fractura.
A. Directo. Son las que se producen en la zona de aplicación del agente vulnerante (proyectil,
bastonazos, etc.), frecuentes en cara, cráneo y falanges.
B. Indirectos. Son las que se producen en un punto distante del sitio donde se aplica la fuerza
vulnerante:
B1) Flexión. Ocurre cuando estando el hueso fijo en ambos extremos actúa una
fuerza en su parte media, el hueso tiende a doblarse y romperse, en forma de
palanca, en huesos largos.
B2) Compresión. Se produce cuando una fuerza actúa sobre un hueso y
desencadena sobre el sitio de apoyo de éste una fuerza de igual magnitud pero en
sentido contrario, se da en huesos esponjosos vértebras y calcáneos.
B3) Torsión. Ocurre cuando un hueso queda fijo en uno de sus extremos y el resto
gira alrededor de su eje, se produce en huesos osteoporóticos.
B4) Cizallamiento. Se produce cuando dos fuerzas paralelas actúan hacia la
misma dirección pero en sentido contrario sobre un hueso, siguiendo el principio
de las tijeras o cizallas, ocurre en el cuello femoral.
B5) Distracción –Avulsión o Arrancamiento. Ocurre por la violenta separación
de un fragmento óseo a causa de la acción de un músculo o un ligamento insertado
en él, ocurre en apófisis óseas.
II.-ETIOLOGÍA.
2.1- Trauma Súbito. Cuando ocurre en un hueso sano como resultado de traumatismo.
2.2- Fatiga o Estrés. Cuando ocurre en un hueso sano por la acción repetida de traumas
mínimos sobre una misma área.
2.3- Patológicas. Cuando ocurre en huesos debilitados (enfermos) por alguna afección, se
Producen por traumas mínimos (trivial) o de manera espontánea.
1. CAUSAS PREDISPONENTES.
a. Osteoporosis senil.
b. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos
esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo
osteogenético es débil o inexistente.
c. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos
corticoideos; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales
o cuello de fémur. Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con
drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.
2. CAUSAS DETERMINANTES.
1. Traumatismo directo. Perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo
horizontal; si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo), ambos rasgos se
encuentran sensiblemente a un mismo nivel.
Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda
de un vehículo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer
fragmento (fractura en ala de mariposa).
2. Traumatismo indirecto. La fuerza actúa en forma tangencial, provocando un movimiento
forzado de rotación del eje del hueso. La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al
esquí, se atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta
peligrosidad.
Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. Frecuente en huesos
esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo, cuerpos vertebrales)
Traumatismo indirecto, por violenta tracción muscular: provocan fracturas por
arrancamiento, con separación de los fragmentos (rótula, olécranon). No son raras de
encontrar en epilépticos, electroshock, atletas.
III.- LÍNEA DIVISORIA. Se tiene en consideración la cantidad del hueso que toma parte en el
proceso fracturario.
A. Completas. El trazo fracturario afecta el hueso en todo su espesor (diámetro).
B. Transversal u Horizontal. Línea que se encuentra a través del eje mayor del hueso de forma
perpendicular al eje longitudinal del mismo, formando un ángulo de 90 grados.
C. Oblicuas. Cuando la línea de fractura se desvía del eje longitudinal del hueso formando un ángulo
agudo con dicho eje. Son llamadas en ―pico de flauta‖.
D. Espiroideas o Helicoidales. Cuando la línea de fractura circunvala (enrolla) el hueso igual que una
espiral.
V.- SITIO. Lugar donde ocurre la fractura en el hueso.
A. Diafisiarias: proximal, media, distal.
VI.- NÚMERO DE FOCOS. Es la lesión en el tejido óseo acompañada en menor o mayor grado
por lesiones simultáneas de los tejidos perifracturarios (periostio con sus vasos, masas musculares, a
veces nervios y vasos adyacentes).
A. Unifocal. Es cuando se produce un foco de fractura en el hueso.
B. Abierta. El foco fracturario se encuentra en contacto con el medio exterior a través de una
herida tegumentaria.
IX.- ESTABILIDAD. Relacionada con la alineación de los fragmentos una vez reducida la fractura.
Eje Longitudinal => Se relaciona con la longitud del hueso en comparación con el sano.
A) No existe desplazamiento => Conserva el mismo tamaño (largo) que el sano.
B) Existe desplazamiento:
a) Alargamiento. Conocido como diástasis, la longitud es mayor que el sano.
b) Acortamiento. La longitud es menor que el sano.
1) Cabalgamiento. Uno de los fragmentos se superpone al otro.
2) Impactación o telescopage. Uno de los fragmentos se introduce en el otro.
Eje Transverso (Horizontal) Es el lugar que ocupa el fragmento distal en relación con la línea
media (central) del cuerpo.
Eje AngulatorioSe necesita la unión o intersección de dos líneas, las que se trazan en el centro,
a lo largo del eje longitudinal, de los fragmentos proximal y distal. Si cuando se forma este
ángulo queda situado a nivel del foco fracturario, hablamos de angulación de la fractura, si se
sitúa en otro sitio hablamos de ―Deformidad Angulatoria del Miembro‖ (DAM).
DIAGNÓSTICO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Signos.
Signos subjetivos de fractura: tumefacción, equímosis, sensibilidad aguda localizada en
el área del trauma, deformidad.
Signos inequívocos de fractura: crepitación, movimiento anormal o angulación en el sitio
de la lesión, en particular en la diáfisis de los huesos.
Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos, otras se manifiestan con
toda la sintomatología completa. En general son de sintomatología escasa las fracturas
de huesos esponjosos (escafoides carpiano, vértebras), las fracturas epifisiarias de
rasgos finos (fisuras), o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin
desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo); por estas circunstancias, pueden
pasar inadvertidas; el diagnóstico se hace en forma tardía, el tratamiento se retrasa y la
evolución de la fractura se complica.
En cambio, son de sintomatología ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de
las extremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se
suelen dar todos los signos y síntomas descritos.
Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos
esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o
fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad
inducen a engaño.
Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporción a la magnitud del daño
óseo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico;
quistes óseos en el niño o adolescente, metástasis o mieloma en el adulto o anciano; o
una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.
6. Crépito óseo. Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una
sensación táctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el
enfermo o el médico.
Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo:
a. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí.
b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.
No hay crépito óseo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de
Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados
(fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur, por
ejemplo). Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las
fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo).
RESUMEN.
lDe ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del
segmento comprometido.
lHay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica, también llegan a ser
consideradas como patognomónicas: peri-oculares, retro-auriculares o faríngeas en
las fracturas de la base del cráneo.
lUn accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados,
obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen
radiográfico; el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico
muy graves, que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio.
EXAMEN RADIOGRÁFICO.
CONCLUSIÓN.
Es una buena práctica clínica que, ante la más leve sospecha de una fractura, se exijan buenas
radiografías; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.
MÉTODOS DE REDUCCIÓN.
CONSERVADORES: REDUCCIÓN CERRADA. Manipulación de una fractura sin
abrir la piel mediante incisión quirúrgica.
Maléolos 8-12
Pilón de Tibia 12-18
Diáfisis de Tibia
Placa 12-18
Clavo endomedular 18-24
Meseta de tibia 12-18
Rótula, cerclajes 8-12
Cóndilo de fémur 12-24
Diáfisis del fémur
Placa única 24-36
Placa doble Desde los 16 meses con intervalo de 6 meses entre c/u.
Clavo endomedular 24-36
Es el proceso por el cual los extremos fracturarios se consolidan y vuelven a darle continuidad y
estabilidad al hueso, es uno de los fenómenos más extraordinarios de la Biología. En ocasiones los
procesos de reparación se alteran y la consolidación se demora o no se produce.
El callo óseo es un fenómeno local donde intervienen factores mecánicos, biológicos y la acción
de ARN mensajero que conduce a las células indiferenciadas a segregar sustancias
fundamental y determinado tipo de proteínas, las cuales conduzcan a la formación del callo óseo,
esto tiene que ver con el sitio de la fractura, el daño ocasionado en el foco fracturario, el número de
fragmentos, la exposición o no del foco, edad del paciente, estado nutricional, etc.
Todo este proceso evoluciona por fases, etapas o períodos, que se caracterizan por la entrada en
escenas de nuevos elementos que confluyen en la formación del callo.
F) Fase VI. REMODELACIÓN. Es la fase donde se borra la línea de fractura, se delimita la zona
cortical de la esponjosa. El hueso adquiere la solidificación y la reconstrucción total de su
estructura; es la recuperación del hueso a su forma original. Esta fase dura aproximadamente 6 a 12
meses.
PRONÓSTICO.
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de
mal pronóstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle
la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello
puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y, como regla, los resultados son
malos. No pocas rigideces articulares, retardos de consolidación o pseudoartrosis
obedecen a esta causa. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud:
1. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado, que conlleva el riesgo
cierto de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc.
2. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento.
3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación, así tampoco el
tiempo en que ella se producirá.
4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica, tiene
el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e
insospechadas.
Además de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay circunstancias que
agregan un mal pronóstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente
considerados, ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos
similares en que estas circunstancias agravantes no existen.
Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde
el comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al
enfermo o familiares responsables. Puede resultar muy difícil explicar el porqué
de estas complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo una
advertencia previa.
Complicaciones Inmediatas.
b. Lesiones Neurológicas. Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que
provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen,
contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clásicos los ejemplos:
l Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.
l Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.
l Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando
d. Fractura Expuesta. Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de
fractura.
Complicaciones Tardías.
El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve, o una fractura de pequeña
magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como
complicación de la fractura de Colles.
El tejido óseo pierde su vascularización, con muerte celular y necrosis del hueso.
Durante un largo tiempo, la estructura ósea permanece inalterada y nada hace
sospechar todavía el desarrollo de la complicación. La hiperemia vecina al foco de
fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos, que siguen
manteniendo su circulación normal; no ocurre así en los que han perdido su irrigación.
En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene, toda vez que carecen de
vascularización; ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos
necróticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad
ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia
reaccional. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación.
Si el diagnóstico es precoz, y el hueso necrótico, descalcificado, se protege de la carga
del peso, puede sobrevenir la fase de curación, con revitalización del segmento óseo
por neo-vascularización y después de meses y aun años, llegarse a una
reestructuración ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la
complicación, la carga del peso, ausencia de inmovilización, llevan indefectiblemente
a la destrucción del hueso avascular, reabsorción por acción osteoclástica y ausencia
de consolidación de la fractura.
Resulta útil por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño
vascular de los segmentos óseos, practicar radiografías con intervalos no superiores a
los 30 días; la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los
segmentos óseos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar
inadvertido. La cintigrafía ósea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla,
como un método semiológico útil.
Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede
ser afectada por esta complicación, sea que los extremos óseos queden
desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias.
Pero, en fracturas de segmentos óseos irrigado por vasos arteriales terminales o de
huesos reconocidamente mal irrigados, la complicación descrita debe ser considerada
como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un
diagnóstico precoz de la necrosis avascular:
El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos
óseos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidación o pseudoartrosis es
inminente, el período de reparación es prolongado, la inmovilización también lo es, y
el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser
considerados como inevitables.
Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero éste prosigue su
marcha hacia la consolidación en forma normal; de tal modo que si se permite su
evolución natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del
proceso fisiopatológico reparativo, la consolidación llegará a establecerse en forma
definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de
consolidación, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico; el
considerarlo así, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terapéuticas
agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre.
l Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3
l Edad avanzada.
Causas de Pseudoartrosis:
l Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida.
77
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ABP 2011
La consolidación no debe ser impuesta sino favorecida (Girdlestone 1932), por eso
el tratamiento del paciente con traumatismo debemos integrar el conocimiento de
los efectos sistémicos del trauma, incluyendo las alteraciones inmunológicas, la
desnutrición, alteraciones de la función pulmonar y digestiva a la hora de establecer
el momento y tipo de procedimiento.
1. Aporte vascular.
2. Lesiones miotendinosas.
3. Cobertura cutánea.
4. Afectación de las partes blandas.
5. Severidad del daño neurológico.
6. Flora bacteriana del entorno.
7. Disponibilidad del soporte nutricional.
8. Estado físico y mental del paciente previo al tratamiento.
78
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS.
principal estable.
0: Extraarticulares.
1: Desplazamiento menor de 2 mm.
2: Desplazamiento mayor de 2 mm.
b) URGENTES. Las que se deben realizar dentro de las primeras 24 a 72 horas del
traumatismo (fracturas de caderas, desbridamientos nuevos).
TRATAMIENTO:
2.- REGIONALES:
2.1.- Gangrena Gaseosa.
2.2.- Osteomielitis.
2.3.- Síndrome Doloroso Regional Complejo.
2.4.- Síndrome Compartimental.
2.5.- Lesión Vascular.
2.6.- Lesión Nerviosa.
3.- LOCALES.
3.1.- Articulares:
a) Rigidez articular.
b) Artrosis postraumática.
3.2.-Óseas:
a- Curación anormal de la fractura:
- Consolidación viciosa.
- Consolidación retardada.
- No consolidación: Pseudoartrosis.
Infección (Osteomielitis).
d- Osteoporosis postraumática.
e- Refractura.
3.3.- Musculares:
a- Miositis osificante.
b- Ruptura tendinosa.
3.4.- Cutáneas:
a- Necrosis.
b- Flictenas.
3.5.-Vasculares:
a- Inmediatas.
b- Mediatas.
3.6.-Neurológicas:
a- Tempranas.
b- Tardías.
CAP VIII. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (ABP).
INTRODUCCIÓN.
Los niños que empiezan a andar pueden presentar cojera súbita sin traumatismo claro,
típicamente es debida a fractura en la diáfisis tibial oblicua y no desplazada.
HIPERDENSO. Son aquellos tejidos que tienen alto número de atenuación como el
hueso y el contraste yodado.
HIPODENSO. Son aquellos tejidos que tienen bajo número de atenuación. El aire y la
grasa son los principales.
ISODENSO. Cuando una lesión con densidad igual a la del órgano en que se
encuentra.
Los cuerpos extraños que no se identifican en radiología por ser radiolúcidos, son
visibles con ultrasonido, generalmente como estructuras hiperecoicas, y permiten su
localización. En las articulaciones se utiliza en valoración de derrames, de la superficie
articular, del cartílago articular, hipoecoico, que es de mayor grosor en el recién nacido y
va disminuyendo con la edad hasta 1-3 mm en el adulto. En la rodilla no se pueden
valorar los meniscos, pero se identifican los cuernos posteriores y se visualizan quistes
meniscales.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM). La imagen por RM se basa en la reemisión de
señal de radiofrecuencia absorbida, situando al paciente en un campo magnético.
El sistema utiliza un imán, bobinas de radiofrecuencia y ordenador. La obtención de
imagen en RM depende del «spin» intrínseco de los átomos de los núcleos con número
impar de protones y/o neutrones que generan un momento magnético. Los átomos de
los núcleos de los tejidos dentro del campo magnético principal tienden a alinearse
siguiendo la dirección del campo. Al aplicar los pulsos de radiofrecuencia los núcleos
absorben energía e inducen la resonancia de grupos de núcleos, al retirar el pulso de
radiofrecuencia se libera la energía absorbida y se registra como señal eléctrica para la
formación de la imagen digital.
La intensidad de señal se refiere a la potencia del radio de la onda que emite el tejido
tras el estímulo. La señal está en función de la concentración de átomos de hidrógeno
(protones) en resonancia y de los tiempos de relajación que dependen del estado
biofísico de las moléculas del tejido. Se describen dos tiempos de relajación: T1
(relajación longitudinal), regreso de los protones a la posición de equilibrio, realineación
en el campo magnético principal, y T2 (relajación transversal), tiempo de pérdida de
coherencia de fase entre los protones tras la aplicación del pulso de radiofrecuencia.
La imagen de RM permite definir lesiones asociadas a las fracturas fisiarias, como son
los puentes óseos, que presentan una imagen característica. Secuencias en eco de
gradiente T2 con saturación grasa permiten visualizar de forma óptima el puente fisiario
como un área de baja señal, idéntica al resto de la médula ósea, que interrumpe el
cartílago de alta señal. Las alteraciones metafisiarias que pueden asociarse a los
puentes son la necrosis avascular y restos cartilaginosos, apreciándose estos últimos
como áreas de alta señal en T2 y STIR.
Visualiza muy bien el hueso. Visualiza mal las partes blandas, peor que TC.
Muy disponible, bajo costo. Utiliza radiaciones ionizantes.
Fácil de realizarla. Imagen en un solo plano, no multiplanar.
Requiere conocer la localización concreta a
estudiar.
Mejor técnica para visualizar el hueso. Visualiza mal partes blandas, peor que RM.
Más sensible que RX en detectar grasa, Utiliza radiaciones ionizantes.
aire, calcificaciones. Los objetos metálicos artefactan la
exploración.
Disponibilidad, rapidez y buena Requiere conocer la localización concreta
tolerancia. a estudiar (no permite rastreos), planos en
corte transversal
Excelente técnica para ver partes blandas. No se ven bien tejidos con aire-
hueso-calcio.
Realiza estudios extensos y en varios planos. Exploración estática no dinámica.
Detecta lesiones óseas precoces, no se ven Posee una alta sensibilidad pero baja
R X como contusiones, fx de estrés, necrosis especificidad en el estudio de
Avascular y erosiones. patología ósea.
Contraindicada en pacientes con
materiales ferromagnéticos
No utiliza radiaciones ionizantes. (marcapasos, clips, etc.).
Deseamos aclarar al lector que las radiografías son medios de ayuda para el diagnóstico
de algunas patologías específicas, no siempre se llega al diagnóstico con ellas. Es
necesario y obligatorio realizar el interrogatorio y el examen físico a cada paciente
(aportan, entre los dos, el 80 a 90% del diagnóstico en Traumatología). Además se
necesitan, como mínimo, dos proyecciones radiológicas, generalmente AP y lateral y en
ocasiones oblicuas; deben incluir dos articulaciones: la proximal y la distal al sitio
lesionado.
RADIOLÚCIDO. Son aquellos tejidos que dejan pasar fácilmente los Rayos X y
ennegrecen la placa, se ven negros. El aire y la grasa son los más importantes.
3. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera, por ejemplo),
la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del
reborde cotiloideo.
4. Hay un aspecto médico-legal involucrado. Puede resultar muy difícil para el médico
justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una
fractura, que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. Fracturas maleolares del
tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces
simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy
desagradables.
Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico .
1. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. Deben ser desechadas placas
manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetración. Lesiones graves de columna o
pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparación del enfermo, hay exceso de
gases intestinales.
2. El foco de fractura (la lesión) debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse
radiografías bien centradas.
3. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre sí;
algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura, tres o más planos de
incidencia (fracturas de escafoides, calcáneo, pelvis, etc.). Es preferible prescindir de todo
estudio radiográfico, si se cuenta con una sola proyección. El riesgo y gravedad del error son
inmensos.
A. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso
fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal.
Una fractura diafisiaria del cúbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase
inadvertida la luxación radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal
de tibia, cuya radiografía no muestra todo el peroné, puede hacer ignorar la fractura del cuello
de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Errores de procedimiento
de este tipo, son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento.
D. Por último, no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales
las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por
ejemplo: radiografías de rodilla, con posición forzada en valguismo o varismo exagerado
(ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexión o extensión (sub-
luxaciones); o de tobillo, con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los
ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo).
Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben, sobre todo
cuando la exposición es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfección de los
aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes
convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el
médico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el
traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones, si se
considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y
su acción, al persistir por varios días, se va sumando a la acción de las sucesivas
exposiciones. Descamación epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uñas
agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutáneo, son el precio que
muchos cirujanos han pagado por su imprudencia.
Artificial Negatoscopio.
Lámparas eléctricas.
Natural Sol.
a) Marca de la Radiografía.
Esta debe quedar en el extremo superior y a la izquierda del lector,
pero si no se cumplen los dos requisitos simultáneamente es
indispensable cumplir a la izquierda del lector. En este sitio (marca)
deben escribirse todos los datos básicos relacionados con el paciente.
NOTA. Estos tres pasos son fundamentales para la lectura radiológica, pero no
es obligatorio ni necesario describirlos en el expediente, si no que deben aparecer
escritos a partir del IV paso, donde también existe una controversia en cual de los
pasos es primero.
Para leer las partes blandas debemos realizar una estrategia personal
(Mnemotecnia). Sugerimos empezar por la parte superior izquierda en
forma descendente, luego pasar a la derecha en forma ascendente,
tratando de dar cobertura total a todas las zonas.
Siempre partiremos del límite externo de las parte blandas: la piel.
9. OTROS.
PASOS A DESCRIBIR EN UNA FRACTURA.
Distal.
Fractura Metafisiaria Proximal.
Distal.
Diafisiaria Medial.
Proximal.
Un foco en cada hueso. Un foco con seis fragmentos. Dos focos o segmentaria.
EJE ANGULATORIO.
Casos típicos de DAM, la angulación que se forma en ambas imágenes es un varo, pero la
intersección de las líneas queda proximal (superior) al foco de fractura, además se nota
―Decalaje‖, diferencia en el diámetro a nivel del foco de fractura.
5.- PRESENCIA DE CARACTERÍSTICAS ESPECIALES.
Proyección A Lat./Oblicua
P
ZONA
TOPOGRÁFICA
CALIDAD:
Penetración.
Densidad.
PARTES BLANDAS:
a) Cuerpo Extraño.
b) Integridad Piel.
c) Deformidad.
Partes óseas:
a) Huesos Sanos.
b) Huesos Lesionados.
Tipo de Lesión.
A: B: A: B:
Sitio.
Línea Divisoria.
Trazo.
Comunicación
Medio
Ambiente.
Número de Focos.
Número de Fragmentos.
DESPLAZAMIENTOS
a) Eje
Longitudinal.
b) Eje Transverso.
c) Eje Angulatorio.
d) Eje Rotatorio.
HISTORIA:
En 1881, Richard Von Volkman describió que las contracturas paralíticas que se desarrollan
escasas horas después de algunas lesiones se deben a una insuficiencia arterial o isquémica de los
músculos probablemente por excesiva tensión de los vendajes (Presión Extrínseca).
En 1909 Thomas planteó que la presión extrínseca (vendaje y/o férula) no era la única causa de la
isquemia, ya que ésta se producía en pacientes con contusiones graves del antebrazo no asociadas
a fracturas ni aplicación de vendajes (Presión Intrínseca).
En 1914 Murphy señaló que las hemorragias y los derrames intramusculares podrían incrementar
la presión hidrostática en el interior de los compartimientos fasciales inextensibles del antebrazo,
con la siguiente obstrucción del flujo venoso de retorno.
En 1928 Sir Robert Jones afirmó que las contracturas del Síndrome de Volkman se debían a un
aumento de presión de origen intrínseco, extrínseco o ambos.
GENERALIDADES:
La isquemia produce anoxia de los músculos, que a su vez origina formación de sustancias del tipo
de histamina; aumentándose la permeabilidad capilar y la aparición de edema intramuscular,
estimulando un vaso espasmo reflejo que agrava la alteración vascular inicial desarrollándose un
ciclo destructivo de isquemia y edema.
SINONIMIA: Existen diferentes formas de nombrar a esta patología, siendo las más frecuentes.
Síndrome Compartimental.
Isquemia de Volkman.
Agudo.
Síndrome Compartimental: Subagudo.
Crónico.
Recidivante.
Síndrome de Aplastamiento.
Contractura Isquémica de Volkman.
Síndrome de Volkman.
SITIOS.
Los compartimentos que más se afectan son aquellos con estructuras óseas o fasciales poco
adaptables. Anterior y posterior profundo de la pierna y el volar del antebrazo, luego en la nalga,
el muslo, el hombro, la mano, el pie, el brazo, paraespinosos lumbares.
ETIOLOGÍA:
Recordar que la tolerancia de los tejidos a la isquemia prolongada es variable, Matsen y cols
demostraron que los músculos sufren afectación funcional tras 2 a 4 horas de isquemia y pérdida
funcionales irreversibles después de 4 a 12 horas, los nervios muestran una función anormal
después de 30 minutos de isquemia y pérdidas funcionales irreversibles luego de 12 a 24 horas.
DIAGNÓSTICO:
Resonancia Magnética (RM) ayuda a evaluar el estado del músculo pero no indica cuál es la
presión intracompartimental.
TRATAMIENTO:
A. PREVENTIVO. Ante una fractura (codo y particular supracondílea) el proceder debe ser una
―reducción‖ minuciosa y precoz seguida de inmovilización enyesada (férula braquio palmar
posterior) y un control exacto de la evolución del paciente (monitoreo). Una vez conseguida la
reducción de la lesión y lograda la inmovilización, se debe ―elevar el miembro‖
afectado lo más rápido posible. Si en las primeras (2-3) horas, posterior a reducción-
inmovilización, el dolor aumenta progresivamente, se deben eliminar todos los vendajes,
manteniendo siempre elevado el miembro lesionado, si no cede se realiza extensión del
miembro retirando la inmovilización y manteniendo el miembro en alto.
Puede considerarse que existe riesgo de ISQUEMIA TISULAR inminente cuando la diferencia
entre la presión tisular y la presión diastólica es de 10 a 30 mm Hg. Toda presión superior a
estos valores constituye una clara indicación de fasciotomía.
M
TÉCNICA DE DAVEY, RORABEC Y FOWLER PARA DESCOPRESIÓN DE LOS COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA.
El absceso óseo, está contenido dentro de una estructura firme y con pocas
posibilidades de expansión tisular, al progresar la infección, el material purulento se
abre camino a través de los sistemas de Havers y los canales de Volkman y despega
el periostio de la superficie del hueso, el espacio subperióstico se llena de pus, que
también se encuentra en la cavidad medular, la combinación de pus en dicha
cavidad y en el espacio subperióstico produce la necrosis del hueso cortical. Este
hueso necrótico, ―secuestro‖, puede seguir albergando bacterias, a pesar
del tratamiento con antibióticos. Las células inflamatorias y los antibióticos no
llegan a esta área avascular, resultando el fracaso del tratamiento médico de la
osteomielitis.
Inmunoglobulinas: disminución.
b) La inmunidad humoral Factores del complemento: defectos en algún
componente en la cascada del complemento.
Fiebre.
DIAGNÓSTICO: Tríada clásica: Tumefacción.
Sensibilidad de la presión o dolor.
ESTUDIOS DE LABORATORIOS:
V. S. G. Se eleva en infecciones
.
Proteína C Reactiva. Se encuentra elevada en infecciones.
Cultivos:
1. Aislar e identificar el germen.
Agar Sangre.
Medios
Agar chocolate.
CAP XII. INFECCIONES ÓSEAS-ARTICULARES (ABP).
Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar.
Cada una de estas nominaciones puede revelar etapas sucesivas de una misma
patología, pero en momentos diferentes.
La extensión de la necrosis ósea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el
sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante,
como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis ósea puede
comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). La
gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños, hace que este grupo de edad
tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clínico se presenta en
los niños en forma aguda, por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis
aguda hematógena del niño», haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de
infección ósea. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección.
ETIOLOGÍA:
PATOLOGÍA.
Secuestro. Se forma tejido de granulación alrededor del hueso muerto que lo separa
del hueso vivo.
Involucro. Es la capa de hueso vivo que se forma alrededor sobre el hueso muerto.
CUADRO CLÍNICO.
Síntomas generales agudos son los de septicemia aguda: fiebre elevada, escalofríos,
vómitos, deshidratación, irritabilidad, rechazo de los alimentos, disminución de
peso.
DATOS DE LABORATORIO.
ESTUDIOS DE IMAGENOLOGÍA.
Septicemia.
Fiebre Reumática aguda.
Artritis Séptica.
Artritis Reumatoide aguda.
Poliomielitis.
Hiperostosis cortical infantil.
Hipervitaminosis A.
Sarcoma de Ewing.
La extremidad afectada debe inmovilizarse con molde de yeso con dos valvas,
articulación en posición funcional.
b) Gentamicina: 3-5 mg/kg/día, IV c/12 horas hasta los primeros 7 días, luego
7.5 mg/kg/días c/8 horas.
COMPLICACIONES DE LA OSTEOMIELITIS.
Crecimiento excesivo
Acortamiento.
Deformidades angulares.
Fractura patológica.
Artritis piógena.
Osteomielitis crónica: Sintomatología ha persistido por más de 3 meses, existe
aparición de fístulas.
Carcinoma de células escamosas o sarcomas en 0.25%.
VALOR PREDICTIVO DE DIFERENTES TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOMIELITIS
EN CASOS COMPLICADOS (Diabetes, infecciones de partes blandas, fractura, cirugía ortopédica y
artropatía neuropática).
Las articulaciones no son un espacio aislado del resto del organismo, son un medio
dinámico del sistema osteomuscular que está en constante intercambio con otros
sistemas: sanguíneo, linfático, inmunológico, etc.
FACTORES PREDISPONENTES.
Cirugía previa.
Uso de esteroides.
Trauma cerrado.
Artritis reumatoide.
Inmunosupresión.
Neonatos. Cateterización de la vena umbilical, prematurez
y el síndrome de dificultad respiratoria.
ETIOLOGÍA.
Bacteriana.
Micótica.
Viral.
FISIOPATOLOGÍA.
Neonatos.
Signos de sepsis: fiebre o hipotermia, irritabilidad, llanto con la
manipulación (cambio de pañales); pseudoparálisis de la extremidad afectada por el
dolor que producen los movimientos.
Lactantes.
Fiebre alta, malestar general, llanto con los cambios de pañal, calor,
rubor, y derrame articular, pseudoparálisis y cojera.
Escolar - Adulto:
Localizan el sitio del dolor, cojera, derrame articular, calor, rubor
fiebre y limitación de la movilidad articular.
LABORATORIO:
Neonatos. Leucopenia- Normal.
Hemograma
Lactantes.Con aumento de neutrófilos con desviación a la izquierda.
ARTROTOMÍA.
5. Anaerobios.
6. Micobacterias:
a) Tuberculosis
b) Lepra
7. Espiroquetas.
Artritis por inoculación directa (punción, cirugía, prótesis). Estafilococos epidermis (40%),
estafilococos aureus (20%).
ORGANISMOS PRODUCTORES DE ARTRITIS INFECCIOSA ENCONTRADOS EN SITUACIONES CLÍNICAS
COMUNES.
Condición Clínica Organismo
Edad del paciente:
Neonatos. Estafilococos aureus.
Menores de 2 años Hemophylus Influenzae. Estafilococos
aureus. Mayores de 2 años Estafilococos aureus.
Antecedentes médicos:
Hemoph. Influenzae
Beta lactamasa (-) Ampicilina Cefotaxima Amoxicilina, cotrimoxazol, cefaclor
cefuroxima acetilo, cefixima.
LÍQUIDO SINOVIAL.
Se encuentra en pequeñas cantidades en las cavidades articulares (es inferior a 3.5 cc).
ARTROCENTESIS.
Del líquido sinovial obtenido se recogen 5-10 cc en un primer tubo estéril con
anticoagulante para el estudio microbiológico; se debe cultivar sin demora pudiendo
sembrar directamente el líquido sinovial en frascos para hemocultivos.
Un cuarto tubo con 2-5 cc de líquido sinovial sin anticoagulante se procesará para
bioquímica e inmunología.
EXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIAL.
I) CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS.
II)ESTUDIO MICROSCÓPICO
B- Detección de cristales.
C- Bioquímica.
D- Microbiología.
Cavidad Articular. Está limitada por los cartílagos articulares y la membrana sinovial,
normalmente esta cavidad es virtual con una pequeñísima cantidad de líquido sinovial,
en situaciones patológicas se transforma en real con considerable cantidad de líquido
sinovial y distensión del manguito cápsulo- ligamentoso.
DATOS DE VALOR DIAGNÓSTICO EN EL ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL.
Neuroartropatía (+/-)PPC
DH
Amiloidosis (+/-)PPC
DH
Hemocromatosis (+/-)PPC
DH
Ocronosis Amarillo/ Transparente Muy alta (+/-)PPC
DH
Acromegalia Rosado/Roj O Alta (*)
izo sanguinolent
o
Hipotiroidismo
Traumatismo
Tipo II LES Norm
(Inflamat Esclerodermi al o
orio a Amarillo Transparent Disminui Reduci 2.00 <30 (*) > bajo (*)
moderad Neuroartrop Xantocrómi e da do 0/ 9 Norm
o) atía Gota co/ Rojizo Transparent 5.0 0 al
crónica eo 00 Norm
A.R. poco activa Hemorrágic al
E. o Norm
anquilos al
ante Norm
Sinovitis al
vellonodular Norm
al
Norm
al
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ABP 2011
Tipo III F. reumática Amarillo Reduci 25- >9 Normal
do 50 0 Normal/b
(Inflamator A. reumatoide Am/purule Transparente Disminuida Pobre 50- 75- ajo
io) nto 75 90 Normal
A. psoriásica Am/purule Transparente/Tur Muy Pobre 50-. 75- Normal
nto bio reducida 75 90
E. anquilosante Amarillo Transparente/Tur Muy Pobre 50- 75- Normal/a
bio reducida 75 90 lto
S. de Reiter Am/Purule Transparente/Tur Muy Pobre 50-. >9 Normal
nto bio reducida 75 0 Normal
E. enteropáticas Amarillo Transparente/Tur Muy Pobre 50- >9 Normal
bio reducida 75 0 Normal/b
(CU. Crohn- Transparente/Tur Muy 5.000 50-. (*) >9 ajo
Whipple) bio reducida 75 0
Normal/b
Behcet Amarillo Transparente Muy Pobre /50.000 50- (+)U >9
reducida 75 MS 0 ajo
F. mediterránea Amarillo Transparente Muy Pobre 50- (+)PP >9 Normal/b
fam. reducida 75 DH 0 ajo
A. víricas Amarillo Transparente Muy Pobre 50 >9
reducida 0
Gota Am/Blanco Transparente/Tur Muy Pobre 90 >9
bio reducida 0
Enf. Por depósito Am/Blanco Transparente/Tur Muy Pobre 90
bio reducida
PPCDH
tipo IV A. Bacteriana >5.000 >90 (*) >5 Normal/bajo (+)
0
(Séptico) A. Tuberculosa 2.000- >50 (*) 50- Normal/bajo (+)
75
A. Por hongos 100.00 >50 (*) 50- Normal/bajo (+)
0 75
S. de Reiter Purulento Turbio Muy Pobre 2.000- 50- (*) >9 Normal/bajo (+)
reducida 75 0
Gota 100.00 90 (+)U >9 Normal/bajo (+)
0 MS 0
Enf. Por depósito >50.00 90 (+)PP >9 Normal/bajo (+)
0 CD 0
PPCDH >50.00 50- H >9 Normal/bajo (+)
0 75 0
>50.00 (*)
0
>50.00
0
Tipo V a. Traumática Bueno 0-2.000 >25 (*)
Hemorrági Coagulopatías Bueno 0-2.000 >25 (*)
co
146
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ABP 2011
Tumores Bueno 0-2.000 >25 (*)
sinoviales >25
Escorbuto Rojo Hemático Disminuida Bueno 0-2.000 >25 (*) >9 Normal
>25 0
Ehlers Danlos Bueno 0-2.000 25- (*)
Neuroartropatía Bueno 0-2.000 90 (*)
Condrocakinosis Bueno/ 0- (+)PP
Po 50.000 CD
bre H
UMS: Cristales de urato monosódico monohidratado. PPCDH: Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. (+/.): Pueden identificarse ocasionalmente cristales de PPCDH.
LES: Lupus eritematoso sistemático. A: Artritis. F: Fiebre.
147
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ABP 2011
LA RESPUESTA INFLAMATORIA.
a- Microorganismos.
b- Agentes Físicos (calor, frío, traumatismos). c- Agentes Químicos (cáusticos).
d- Elementos Endógenos. Inmunocomplejos, microcristales de urato o pirofosfato, etc.
14
TIPOS DE INFLAMACIÓN.
En caso de no resolución se drenan también las bacterias y se extiende la infección por vía
linfática: linfangitis (inflamación de los vasos linfáticos) y linfadenitis (inflamación de los
ganglios linfáticos).
La inflamación, aunque en principio representa un proceso universal e inespecífico encaminado a restaurar la homeostasis
disturbada, puede elegir, según la causa desencadenante, diferentes escenarios de actuación para conseguir resultados
determinados.
CARACTERÍSTICAS.
Las citoquinas IL-1 y TNF-α producidas por los macrófagos funcionan como "hormonas" de
la inflamación, y actúan sobre el conjunto del organismo para movilizar todos los recursos
disponibles para luchar contra el agente infeccioso. En particular, su acción sobre el centro de
la fiebre permite elevar la temperatura, lo que compromete la supervivencia bacteriana. Su
acción sobre el hígado permite aumentar la síntesis de las proteínas de la fase aguda, que son
también antibacterianas (sistema del complemento, proteína C reactiva). La movilización de
los PMN a partir de la médula ósea y su activación son efectos decisivos, así como la
activación de los fibroblastos durante la fase reparadora.
MACRÓFAGOS.
Los macrófagos son el tipo celular dominante en la inflamación crónica. Son uno de los
componentes del sistema fagocítico mononuclear, también denominado sistema retículo-
endotelial, que está formado por células originadas en la médula ósea. Los macrófagos son
células residentes en los tejidos, que se originan a partir de los monocitos del plasma. Sin
embargo, mientras que los monocitos tienen una vida media corta (1 día), los macrófagos
tisulares sobreviven durante meses o años. Según el tejido en el que se encuentran, los
macrófagos tisulares reciben nombres diferentes: por ejemplo, los histiocitos del tejido
conjuntivo, las células de Kupffer del hígado, las células de Langerhans de la epidermis, los
osteoclastos del tejido óseo, la microglía del SNC o los macrófagos alveolares del pulmón.
Los macrófagos tisulares son células centinela, conjuntamente con los mastocitos, ya que
presentan receptores específicos capaces de detectar agentes infecciosos, como los receptores
de tipo Toll. La unión de estos receptores a sus ligandos produce la activación de los
macrófagos, proceso que puede inducirse además por la presencia de citoquinas como el
interferón-γ (IFN-γ), una molécula segregada por los linfocitos T activados y por las células
NK.
15
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ABP 2011
Las citoquinas IL-1 y TNF-α producidas por los macrófagos funcionan como "hormonas" de
la inflamación, y actúan sobre el conjunto del organismo para movilizar todos los recursos
disponibles para luchar contra el agente infeccioso. En particular, su acción sobre el centro de
la fiebre permite elevar la temperatura, lo que compromete la supervivencia bacteriana. Su
acción sobre el hígado permite aumentar la síntesis de las proteínas de la fase aguda, que son
también antibacterianas (sistema del complemento, proteína C reactiva). La movilización de
los PMN a partir de la médula ósea y su activación son efectos decisivos, así como la
activación de los fibroblastos durante la fase reparadora.
LINFOCITOS.
Los linfocitos son células que se movilizan en la respuesta específica del sistema
inmune, activándose con el objetivo de producir anticuerpos y células capaces de identificar y
destruir el microbio patógeno. Los macrófagos segregan citoquinas (sobre todo TNF e IL-1) y
quimioquinas capaces de reclutar leucocitos a partir de la sangre y movilizarlos hacia la zona
afectada. Las interacciones entre linfocitos y macrófagos son bidireccionales, ya que los
macrófagos reclutan y activan linfocitos, y estos a su vez segregan citoquinas (sobre todo
IFN-γ) con una potente capacidad de activar macrófagos. De manera que una vez que los
linfocitos entran en acción, la inflamación tiende a agravarse, convirtiéndose en crónica y
severa.
CÉLULAS PLASMÁTICAS.
15
a los ganglios linfáticos, que contienen incluso centros germinales bien definidos. Estos
nódulos se denominan órganos linfoides terciarios.
EOSINÓFILOS.
MASTOCITOS.
Los mastocitos, como los macrófagos, son células centinelas ampliamente distribuidas por los
tejidos, que reaccionan al estrés físico (calor, frío, presión), y participan tanto en la
inflamación aguda como en la crónica. En sus membranas tienen receptores para Ig E, que en
reacciones de hipersensibilidad inmediata, estimulan la degranulación, liberando mediadores
como histamina y prostaglandinas. Este tipo de reacción ocurre en las reacciones alérgicas,
pudiendo llegar a producir un choque anafiláctico. En la inflamación crónica, como presentan
una gran variedad de mediadores, pueden promover o limitar la inflamación, en función de
las circunstancias.
NEUTRÓFILOS.
Aunque los neutrófilos (PMN) son característicos de la inflamación aguda, en muchos casos
de inflamación crónica puede detectarse la presencia de PMN durante meses, bien debido a la
persistencia de la infección o de mediadores producidos por los linfocitos. Esto ocurre por
ejemplo en la osteomielitis (infección bacteriana crónica del hueso) o en el daño crónico de
los pulmones inducido por el humo del tabaco y otros irritantes.
CÉLULAS DE LA INFLAMACIÓN:
Mediadores de la inflamación.
Desde adentro. Los extremos óseos atraviesan los tejidos blandos y la piel.
15
Los médicos debemos estar conscientes de que una fractura abierta es una
“herida contaminada‖, que se debe desbridar en forma urgente, antes que la
infección gane terreno; que estamos frente a una urgencia quirúrgica inmediata
y que existe relación directa entre la presencia de infección, gravedad del
trauma y el tiempo que se tarde en llevar al paciente al quirófano.
En toda fractura abierta se produce una herida que puede ser simple o
complicada.
b). La lesión de vasos (tanto superficiales como profundos, que irrigan el periostio
y el endostio) disminuye las defensas del organismo ante los agentes invasores y
lleva a una necrosis tisular de los órganos afectados: hueso, músculo, piel, etc.
Este excelente caldo de cultivo de bacterias, aumenta su virulencia al presentarse
un descenso de la irrigación sanguínea y una deficiencia de las células
osteoprogenitoras por un déficit en el soporte nutricional.
c). El desprendimiento del periostio, que ocurre en los casos graves, lleva a una
necrosis ósea que, junto con el desplazamiento de los fragmentos y la
conminución o pérdida ósea, constituye un reflejo de la magnitud de la energía
absorbida durante el trauma.
d). La fractura abierta finalmente permite una dispersión del hematoma que inicia
la formación del callo óseo, con la consecuente demora o fallo en la
consolidación de la fractura.
Un tercio de los pacientes que han sufrido una fractura abierta tienen otras
lesiones que ponen en peligro su vida. El 90% de las fracturas abiertas es
provocado por accidentes relacionados con vehículos, por lo tanto tendrán
otras lesiones asociadas.
II. DAÑOS.
Existen grados variables de daño en los tejidos blandos y gravedad
variable del compromiso óseo.
Es importante clasificar las fracturas abiertas basadas en:
a. Gravedad de las lesiones óseas.
b. Gravedad de las lesiones de tejidos blandos.
c. Mecanismo de lesión.
III. CONTAMINACIÓN.
La fractura abierta es una herida contaminada, existe incidencia del
crecimiento bacteriano entre 60 y 70% en el momento del ingreso.
A. Todas las fracturas abiertas deben ser tratadas como una urgencia.
B. Evaluación inicial completa; diagnosticar y tratar otras lesiones que
ponen en peligro la vida.
C. Antibiótico-terapia apropiada y suficiente.
D. Desbridamiento e irrigación adecuados.
E. Estabilización de la fractura abierta.
F. Cierre apropiado de la herida.
G. Injerto precoz de hueso esponjoso.
H. Rehabilitación de la extremidad lesionada.
I. Rehabilitación del paciente.
DESBRIDAMIENTO.
A). PIEL.
En las fracturas abiertas tipo I y II, las pequeñas heridas se agrandan para
hacer suficiente exposición que permita un adecuado lavado y desbridamiento.
Hay que resecar inicialmente los bordes de la piel, la circulación se
determina por el color de la piel (rosada frente a pálida o negra) y el sangrado al
corte. Se retira la piel macerada, machacada o desvitalizada intentando volver la
herida en forma de elipse, lo que dude en estos momentos déjelo para
subsiguiente desbridamiento.
E). MÚSCULOS.
Se deben resecar los músculos que no cumplan con los cuatro criterios
clásicos de viabilidad. Tener en cuenta los criterios de Scully, las cuatro C:
A. Color: no muy fidedigno, de rosado a rojo
B. Consistencia: es firme y resistente; el músculo necrótico le
falta firmeza, se fragmenta, es friable.
C. Contractilidad: al estimularlo se contrae.
D. Capacidad de sangrado: al realizar corte, sangra.
F). HUESO.
Los extremos de la fractura se exponen para su debido curetage y lavado
exhaustivo, los fragmentos corticales libres y pequeños deben ser eliminados.
Los fragmentos libres que ayudan a la estabilización deben ser lavados y
colocados en su sitio. Los fragmentos pediculados deben ser conservados.
NOTA. Un buen desbridamiento permite ganar gran parte de la batalla. Es el
requisito más importante en la conducta de urgencia, pues si la herida no se
infecta, en una segunda etapa se podrá tratar de forma adecuada la fractura.
AXIOMA. Las heridas abiertas se deben de dejar abiertas, es bueno para las
fracturas abiertas, por 5 a 7 días.
Casi 90% de las fracturas abiertas se manejan mediante las siguientes técnicas
para el cierre de las heridas, que pueden ser:
a). Diferidas. Tratamiento de bordes en segundo tiempo.
b). Diferidas con incisiones de relajación.
c). Diferidas con injerto de piel.
ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA.
Indicaciones Absolutas:
1. Pérdida neurovascular completa en adultos.
2. Lesiones por aplastamientos con tiempo de isquemia
superior a seis horas.
Indicaciones Relativas:
1. Asociación con politraumatismo.
2. Trauma grave del pie ipsilateral.
Este sistema sólo sirve como guía para complementar el juicio clínico y la
experiencia del cirujano. Es obligación del cirujano tratar al paciente como un
todo y no sólo la extremidad aislada, de manera especial cuando está en juego la
futura calidad de vida. Se pueden salvar algunas de estas extremidades (triunfo
de la técnica sobre la razón), pero la vida del paciente queda destrozada por los
costosos, prolongados y desmoralizantes intentos de reconstrucción de
extremidades cuya función no es viable.
Manejo de amputaciones:
Cuando una extremidad está severamente lesionada existen varios
criterios a tener en cuenta para definir si se realiza una amputación o no.
ISQUEMIA DE LA EXTREMIDAD
- Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal…. 1
- Pulso periférico ausente. Relleno capilar disminuido…………... 2
- Extremidad fría y totalmente insensible………………………..… 3
SHOCK
- Presión sistólica mayor de 90 mm Hg…………….……………… 0
- Presión sistólica transitoriamente menor de 9 mm Hg.……..… 1
- Presión sistólica persistentemente menor de 90 mm Hg……… 2
EDAD
- Menor de 30 años………………………………………………….. 0
- Entre 30 y 50 años…………………………………………………. 1
- Mayor de 50 años…….…………………………………………….. 2
PUNTUACIÓN PARA LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES EN LAS FRACTURAS
ABIERTAS DE TIBIA TIPOS III-A y III-B DE GUSTILLO-ANDERSON.
IIIC
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ADECUADO SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA EXPUESTA
Ti Antibiótico de elección Antibiótico opcional
p
o
I.
Cefalosporina Aminoglucósido
II. (de primera
generación)
Cefalosporina
I Una cefalosporina (de tercera
(de primera generación
I generación)
+
I un aminoglucósido
A
Cefalosporina
Una cefalosporina (de tercera
(de primera generación)
generación)
I +
un aminoglucósido
I
En área
rural.
Campo o
hacienda
Antecedentes de
recepción de Td a,b G Td a,b GIT
toxoide tetánico con I
adsorbente T
(número
de dosis)
Se desconoce o < 3 S S S N
> 3c í í í o
N N N
o o o N
d e
o
17
PUNTAJE DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD MUTILADA (MESS)
ISQUEMIA DE LA EXTREMIDAD
- Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal…. 1
- Pulso periférico ausente. Relleno capilar disminuido…………... 2
- Extremidad fría y totalmente insensible………………………..… 3
SHOCK
- Presión sistólica mayor de 90 mm Hg…………….……………… 0
- Presión sistólica transitoriamente menor de 90 mm Hg.……..… 1
- Presión sistólica persistentemente menor de 90 mm Hg……… 2
EDAD
- Menor de 30 años………………………………………………….. 0
- Entre 30 y 50 años…………………………………………………. 1
- Mayor de 50 años…….…………………………………………….. 2
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ABP 2011
Parámetro Descripci P
ón
Energía
1. Baja Puñaladas. Fx cerrada, arma de fuego baja velocidad 1
y calibre.
2. Mediana Fx. abiertas o múltiples, luxaciones, aplastamiento. 2
3. Alta Proyectil corta distancia o alta velocidad. 3
4. Aplastamiento Accidente ferroviario, minas, terremoto, catástrofes. 4
Hemodinamia
1. Normotenso PA estable en sitio accidente y sala de cirugía. 0
2. Hipot. Transitoria PA inestable que responde rápidamente a LEV. 1
3. Hipot. prolongada PAS < 90 mm HG que sólo responde en quirófano. 2
4. Hipot. Avanzada Sin pulso, frialdad del paciente. 3
Edad
1. Si < 30 a. ………………………………………………………………………. 0
2. 30 a 50 a. ………………………………………………………………………. 1
3. Si > 50 a. ………………………………………………………………………. 2
17
ESCALA DE MESS.
PARÁMETRO Punta
je
A. Lesión ósea y de tejido blandos
Baja energía (fracturas simples). 1
Mediana energía (fractura conminuta, abierta, 2
Luxo-fracturas).
Alta energía (heridas por fusil, daño severo de los 3
tejidos blandos).
C. Choque
Presión sistólica mayor de 90 mm Hg 1
Hipotensión transitoria 2
Hipotensión persistente 3
1 Baja energía Heridas por arma blanca, fracturas cerradas simples, heridas por arma de
fueg
2 Mediana energía Fracturas abiertas o a varios niveles, luxaciones, lesiones por aplastamiento m
3 Alta energía Disparo de escopeta (a corta distancia), heridas por arma de fuego de alta vel
4 Aplastamiento Accidentes en explotaciones forestales, en ferrocarril o en plataformas petrolí
masivo
Estado Hemodinámico
Isquemia
Férula: Dispositivo ortopédico para inmovilización, anclaje o sujeción de cualquier parte del cuerpo.
La férula es un dispositivo, rígido o flexible, temporal o definitivo que se utiliza para proteger
o inmovilizar zonas lesionadas. La más clásica es la férula enyesada sujeta por un
vendaje, que consigue una inmovilización relativamente rígida, más que un vendaje blando
pero menos que un molde de yeso circular (yeso cerrado).
Fractura: Solución de continuidad en un hueso, producida espontáneamente o de forma traumática.
Inmovilización: Supresión de la movilidad artircular.
YESO: Es el material usado para evitar la movilización de un segmento del cuerpo humano .
El “yeso” que se utiliza en Medicina para hacer moldes es llamado “YESO de París”,
derivado del yeso mineral natural. El nombre “yeso de París” se refiere a los grandes
depósitos de yeso que se encontraron en París, y específicamente en Montmartre.
El yeso mezclado con agua se endurece con rapidez y forma una estructura cristalina rígida;
durante esta reacción, el yeso es al principio semisólido y puede moldearse hasta la forma
deseada, los moldes de yeso se aplicaron por primera vez poniendo yeso líquido alrededor
de una articulación introducida en un envase, el material endurecido se amoldaba a la zona
lesionada y producía inmovilización. En 1852, Mathyson. Cirujano del ejército holandé4s
creó el vendaje con yeso.
¿Para qué sirve un yeso? El yeso es el material que sirve para mantener en su
lugar un hueso roto mientras se consolida. Los yesos también ayudan a
prevenir o a disminuir las contracciones musculares y son eficaces para
inmovilizar, especialmente después de una cirugía.
El yeso inmoviliza las articulaciones que se encuentran por encima y por debajo de la
zona que se debe mantener derecha e inmóvil. Por ejemplo, un niño que ha sufrido una
fractura en el antebrazo tendrá un yeso largo para el brazo que inmovilizará las
articulaciones de la muñeca y el codo.
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ABP 2011
Yeso de París. De color blanco. Las escayolas están hechas de un material formado por la
impregnación de criolina con yeso de París. Este yeso es polvoriento pero al contacto con el agua se
transforma en sólido y cristalino. Se comercializa en forma de vendas circulares que precisan del
contacto con agua para su fraguado (Si se produce movilización en este período puede afectarse la
solidez del yeso).
Fibra de vidrio o compuestos con poliuretano, disponibles en diversos colores, patrones y
diseños.
La parte exterior, o dura, del molde de yeso puede estar hecha con uno de estos dos
materiales.La parte interior del molde de yeso se reviste con algodón y otros materiales
sintéticos para hacerlo mullido y acolchar las áreas óseas, como la muñeca o el codo.
• Antes de su fraguado hay que moldear los relieves anatómicos para evitar la formación de grietas y corregir la posición definitiva. •
Poner atención a los extremos del yeso que pueden suponer restricciones al movimiento.
Las férulas difieren de los enyesados en que no son circunferenciales, permiten la hinchazón
de la extremidad sin un aumento significativo de la presión dentro de la férula, ellas deben
de cubrir los 2/3 del diámetro de la circunfrencia del miembro que se pretende inmovilizar.
Los enyesados son circunferenciales y la hinchazón dentro del enyesado aumenta la
presión, lo cual genera potencialmente un síndrome de compartimento o úlceras de presión.
Los enyesados tienden a inmovilizar una extremidad de manera más completa que un
enferulado.
VENDAJES ENYESADOS.
Actualmente la inmovilización de lesiones mediante vendajes enyesados tiene distintas
indicaciones.
18
El conocimiento de hechos básicos en el manejo de los vendajes enyesados, forma
parte ineludible de los procedimientos terapéuticos que cualquier médico debe
dominar. Son innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un método de
inmovilización resulta imperioso y obligado y el médico no puede eludir la
responsabilidad del tratamiento urgente de ese paciente, pretextando su calidad de «no
especialista».
Lechada de yeso: corresponde a una técnica ya abandonada en casi todos los centros
médicos. Como bien pudieran presentarse circunstancias o lugares que hacen
obligatorio su uso, se describe: se mezcla yeso ortopédico en polvo y agua tibia en
partes iguales. En la lechada resultante, se mojan completamente vendas de linón
ortopédico. La malla del vendaje aprisiona la lechada de yeso. Con esta venda, así
empapada en yeso, se coloca el vendaje y, se confecciona la férula, según sea la
circunstancia. El uso de agua más caliente o la adición dealumbre o sal común, acelera
el proceso del fraguado.
La técnica es la siguiente: se cubre todo el segmento que será enyesado con una malla
tubular de tejido de algodón, que se prolonga más allá del límite que habrá de
comprender el yeso propiamente tal.
Colocación del vendaje enyesado. Estando el enfermo en posición correcta para ser
enyesado, se va envolviendo el segmento con la venda. No se le imprime presión
alguna; basta el propio peso de la venda para adecuarle la presión debida. Obtenido el
espesor adecuado se practica un suave masaje sobre el yeso para que la impregnación de
la papilla sea uniforme y comprenda todas las vueltas del vendaje. En este momento se
inicia el proceso más trascendente del enyesado.
MOLDE de YESO IDEAL. Los moldes de yeso inmovilizan las partes lesionadas del
cuerpo en la posición deseada, hasta que estas partes sanan. El molde de yeso ideal
llena esta función cumpliendo con dos objetivos:
1.- De Ajuste-Moldeamiento. Debe amoldarse como guante de manera precisa en la
parte enyesada. Las prominencias óseas y salientes anatómicas deben reflejarse en el
moldeado del yeso para evitar el movimiento o deslizamiento del mismo.
2.- De Extensión-Longitud. El molde de yeso debe cubrir suficientemente la parte del
cuerpo para inmovilzar con eficacia la zona lesionada, deben incluirse la articulación
proximal y la distal a la zona lesionada.
Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro hasta la mano; además
comprende el tronco y abdomen, apoyándose ampliamente en las crestas ilíacas. El
miembro superior queda en una posición standard. Brazo en abducción de 70°,
anteversión de 30 a 40°, rotación intermedia. Con estos ángulos, la mano queda por
delante del mentón y separado de él por unos 25 a 35 cm.
Sitios que deben ser almohadillados: crestas ilíacas, codo, muñeca, región acromio-
clavicular.
En el límite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el límite
se deja recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansión de la pared
abdominal. Esta ventana se abre 24 a 48 horas después, cuando el yeso haya adquirido
dureza.
Junto a la bota corta y al molde de yeso antebraquio-palmar, quizás sean los moldes de
inmovilización más frecuentes, de modo que su técnica debe ser conocida por todos los
médicos, cualquiera sea su especialidad.
Extensión. Se extiende en sentido distal, desde la porción más alta del brazo hasta
incluir palma y dorso de la mano (comprende, por arriba, el plano del borde
inferior de la axila y termina por abajo inmediatamente por encima de la
articulación metacarpofalángica y a nivel del pliegue de flexión palmar). La muñeca
queda inmovilizada en ligera flexión dorsal de 5-10° y en rotación neutra. El codo en
flexión de unos 90-100°. Pronosupinación neutra. Quedan protegidas con cojinetes de
algodón, moltopren o «soft band» las partes prominentes: olécranon, epicóndilo y
epitróclea, apófisis estiloides del radio y cúbito. Se modela con rapidez en torno al codo
las prominencias óseas y con mucho cuidado la apófisis estiloides del radio y, sobre
todo, la epífisis inferior del cúbito.
El límite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrás de las prominencias de los
«nudillos» de la cabeza de los metacarpianos con la mano empuñada; por palmar, hasta
el pliegue de flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas. Así, los dedos pueden
flexionarse en su máxima amplitud a nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas.
Indicaciones. Lesiones ligamentosas inestables de la articulación del codo, fracturas
inestables de los huesos del carpo, fracturas de uno o ambos huesos del antebrazo,
fracturas estables de la articulación del codo y fracturas estables de la zona distal del
húmero.
Corset de yeso.
Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez, seguridad y correcta
técnica. Generalmente su confección debe ser confiada al especialista o a un médico
general bien entrenado.
Con frecuencia su empleo está indicado en enfermos que, por su especial patología han
permanecido en cama durante un tiempo prolongado. Ello obliga a tomar precauciones
especiales, considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie
esté disminuida (hay atrofia muscular y pérdida de la capacidad de equilibrio). En estas
condiciones, puede no tolerar la posición erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que
desprende el vendaje. La consecuencia lógica y frecuente es la lipotimia y caída al
suelo. Si además, como parte del procedimiento, se le suspende con una jáquima sub-
mentoniana, al riesgo de la caída se suma la luxación cervical con muerte instantánea.
Así, el enfermo debe ser entrenado desde varios días antes en tolerar la posición
sentada, de pie y luego caminar. Sólo cuando su tolerancia sea óptima y segura, se
procede a la colocación del corset.
Posición del paciente. De pie sobre una tarima sólida y estable, piernas ligeramente
separadas. Mediante una jáquima o cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave
tracción cefálica. Se fijan los muslos aplicados a una barra transversal, que forma parte
del aparato para colocar este tipo de molde de yeso. El enfermo colabora sosteniéndose
de las barras verticales del sistema. Así se encuentra en posición correcta: erguido, con
una discreta hiperextensión dorso-lumbar y estable. Tórax y abdomen son revestidos de
una malla de algodón y las prominencias óseas son protegidas: crestas ilíacas, sacro,
línea de apófisis espinosa, escápulas.
El corset se extiende por arriba desde el mango del esternón, desciende hacia atrás por
debajo de las axilas y termina a nivel del vértice de los omóplatos.
Distalmente llega por delante, a nivel de la sínfisis pubiana, asciende a lo largo de los
pliegues inguinales y termina por atrás a nivel de la zona lumbosacra.
En estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al tórax y su columna: por
delante el mango del esternón y el pubis y por detrás la región lumbar. Moldes de yesos
cortos por arriba (mango del esternón) o por abajo (por encima del pubis) rompen la
estabilidad del yeso.
YESO PELVIPÉDICO Se aplica desde el pecho hasta Fracturas de muslo. También se utiliza
el pie de un miembro y hasta el para mantener en su lugar los
de PIERNA y MEDIA
límite superior de la rodilla del tendones y los músculos de la cadera
(Espica Una y Media) otro lado. Se coloca una barra o el muslo después de una cirugía
a nivel del tobillo inmovilizado y para permitir su consolidación.
el extremo distal a nivel
superior de la rodilla.
YESO PELVIPÉDICO Se aplica desde el pecho hasta Fracturas de pelvis, cadera o muslo.
los pies. Se coloca una barra a También se utiliza para mantener en
BILATERAL
nivel de ambos tobillos para su lugar los tendones y los músculos
(Espica Doble) mantener las caderas y las de la cadera o el muslo después de
piernas inmovilizadas. una cirugía para permitir su
consolidación.
Molde de yeso pelvipédico Molde de yeso Molde de yeso
pelvipédico pelvipédico
unilateral de pierna y media bilateral
Entre las recomendaciones para mantener los moldes de yesos limpios y secos a fin de
prevenir irritaciones en la zona genital se incluyen las siguientes:
Colocar un pañal o una toalla higiénica en la zona genital para prevenir las fugas o salpicaduras de
orina.
Colocar papel higiénico dentro de la chata para evitar que la orina salpique el yeso o la cama.
Mantener la zona genital tan limpia y seca como sea posible para prevenir las irritaciones.
Si su hijo desarrolla uno o varios de los síntomas que mencionamos a continuación, comuníquese con
el profesional de la salud o el médico de su hijo:
Fiebre de más de 38° C (101° F).
Aumento del dolor.
Aumento de la hinchazón por encima o por debajo del yeso.
Quejas por entumecimiento u hormigueo.
Drenaje o mal olor proveniente del yeso.
Dedos de las manos o de los pies frescos o fríos.
Requiere una excelente técnica y, por lo general, debe ser colocado por el especialista o
un médico con buen entrenamiento en el manejo del yeso.
El paciente es colocado en la mesa traumatológica, sostenido a nivel de sacro por el
soporta pelvis. Los pies están fijos a los pedales de la mesa. El enfermo queda así,
prácticamente suspendido en el aire y sujeto por tres puntos de poyo.
La piel está protegida por una malla de algodón, con almohadillado cuidadoso de todas
las prominencias óseas: rebordes costales, crestas ilíacas, espinas ilíacas posteriores y
anteriores, sacro y coxis, trocánter mayor, cóndilos femorales, relieve rotuliano y cabeza
del peroné, maléolos tibial y peroneo, talón.
Las almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel elástico o soft-band.
El molde de yeso pelvipédico se extiende por arriba a lo largo de una línea que
circunscribe el tórax, desde por debajo de las axilas y cubre la cara anterior del tórax.
Por debajo llega hasta los dedos del pie.
Una vez seco el yeso, después de 24 a 36 horas, se corta una escotadura sobre la pared
anterior del tórax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior
del abdomen.
El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso desde el límite superior
(torácico) hasta el tobillo. Se refuerza el yeso con férulas enyesadas, largas que
circundan la articulación de la cadera. Se termina con nuevas vendas circulares desde el
límite superior hasta el inferior. Se debe proceder con rapidez, seguridad y destreza.
El moldeado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias óseas: crestas ilíacas,
espina ilíaca anterosuperior, trocánter, depresión supracondilar del fémur, relieve
rotuliano (Figura 2-a, b, c).
Con un cuchillo de yeso, muy bien afilado, se corta el exceso de vendaje que rebasa los
límites superior e inferior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su paso por la región
crural y perineal. Se corta una escotadura en región sacro coxígea.
Se regularizan todos los bordes; se limpia la piel del enfermo y, con cuidado extremo,
con ayuda de 3 ó 4 auxiliares, se pasa a una camilla tensa y plana. El momento es
crítico; si la superficie no es dura y horizontal, se corre el riesgo que el molde de yeso,
aún no suficientemente sólido, se quiebre a nivel del pliegue inguinal.
El enfermo se lleva a su cama pasadas 6 a 12 horas. Debe cuidarse que ésta sea tensa,
con tablas bajo el colchón y plana.
Se han descrito muertes por asfixia, en enfermos que han vomitado después de colocado
este molde de yeso. Sobre todo, el riesgo es inminente cuando ha habido una anestesia
general como parte del procedimiento terapéutico.
CONTROL Y CUIDADO DEL ENFERMO ENYESADO.
Cualquiera haya sido la causa que motivó la colocación del yeso, es obligación del
médico vigilar la evolución del proceso. La obligación se hace imperiosa cuando el
yeso ha sido colocado como tratamiento de una fractura, luxación, o como
complemento de una intervención quirúrgica.
El efecto psicológico de esta preocupación del médico por su enfermo, forma una parte
importantísima del tratamiento.
Una vez realizado el corte de toda la pared del molde de yeso, entreábralo con un
separador de yeso y pinzas de Wolf. Ahora busque una segunda línea de corte y abra los
ángulos a nivel de tobillo o codo.
Lave la piel, aconseje el uso de un ungüento lubricante.
** Haga escurrir por él jugo de limón o vinagre. El yeso se deshace con el ácido.
•En las primeras 48 horas evitar mover o apoyar en superficies rígidas hasta que seque
por completo el yeso.
3.- Proteger el molde de yeso. El molde de yeso no alcanza su resistencia máxima hasta
que esté completamente seco. Los moldes de extremidad superior se protegen colocándolos
en un cabestrillo, los de extremidad inferior no cargando peso (no apoyarlos).
4.- Conservar limpio el molde de yeso. Así se impiden las roturas y se restringen al
paciente las actividades indeseables. El molde de yeso sucio no puede limpiarse, sino
cubrirse con yeso adicional o con materiales como grasa para calzado para dar aspecto de
limpieza. NO PINTARLO (no decorarlo-no rayarlo), advertirle que el yeso es “poroso” y
permite la evaporación de la humedad desde la piel. En ambos casos si se tapa con material
que sella el paso del aire, se impide la evaporación y la piel se macera.
5.- Evitar la humedad (No mojarlo).El molde de yeso debe consevarse seco, el agua
provoca ablandamiento y deterioro del molde de yeso. Para bañarse el paciente debe
protegerlo con bolsas plásticas u otro materialdiseñado para este fin.
6.- No rascarse dentro del molde de yeso. El uso de objetos para rascarse debajo del
yeso esta contraindicado. El intento de aliviar la irritación arruga, apelmaza y acumula la
superficie suave de acojinamiento, y puede ser causa de zonas de presión.
7.- No introducir objetos extraños dentro del molde de yeso. Esto provocará presión
localizada en la piel, con posibilidad de aparición de una úlcera de presión.
8.- No sacar el acojinamiento del molde de yeso. Esto ayuda a la inmoviliozación y alivia
buena parte de la sensacvión molesta de la sierra cortadora de yesos.
9.- Realizar ejercicios de las articulaciones libres. El paciente debe ser motivado para
que mueva todas las articulaciones adyacentes no inmovilizadas por el molde de yeso.
12.- Acudir a su cita. El médico dará citas para el seguimiento la cual debe ser acatada por
el paciente siempre y cuando no presente complicaciones (ver #1).
I.- PRESIÓN.
a.- Piel. Recordar que los moldes de yeso pueden hacer presión en la piel y tejidos
subcutáneos directamente en las prominencias óseas que no fueron debidamente
acolchonadas produciendo isquemia localizada, que puede producir necrosis tisular y
luego aparicón de úlceras por presión.
b.- Nervios. Puede existir compresión de un nervio periférico superficial contra el hueso
subyacente sino se acojina bien esta área.
Complicaciones locales.
Los signos son: Dedos levemente cianóticos. Discreto edema que borra los pliegues
digitales. Sensación de «dedos dormidos». Hipoestesia. Palidez discreta. Dedos
fríos.
Basta cualquiera de los signos descritos para realizar un control permanente cada
15 a 30 minutos. Es un error grave enviar a este enfermo a su casa, o dejar el control
para el día siguiente. Si los signos no ceden, la obligación de proceder de inmediato es
imperativa.
a.- Los vasos venosos o arteriales están comprometidos por compresión, trombosis,
espasmo, etc.
En uno u otro caso, el problema debe ser resuelto por el especialista en forma
urgentísima y, generalmente, con un procedimiento quirúrgico.
1.- La compresión de una superficie o pliegue duro y cortante del yeso contra la
piel. Un repliegue del yeso, una venda que formó un relieve acordonado, los dedos del
ayudante que sujetan el yeso sin el apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a nivel
del talón que es sostenido con fuerza y compresión, son buenos ejemplos para explicar
el mecanismo de esta complicación.
2.- Defectuoso moldeado del yeso sobre y en torno a las prominencias óseas. La
superficie profunda del yeso no moldeado, comprime la piel contra la prominencia ósea
subyacente. Además permite el roce del yeso contra la piel. La
escara es inevitable.
3.- El yeso fraguó comprimido contra una prominencia ósea. Es el caso de la
compresión que, por ejemplo se ejerce inadecuadamente a nivel de los maléolos tibial y
peroneal en la reducción de una diástasis de la mortaja del tobillo. Otro caso frecuente
se produce cuando el yeso, aún blando (en una bota corta por ejemplo), se deposita
sobre la superficie dura de la mesa de enyesado. El yeso se comprime contra la
superficie del talón.
Es muy frecuente que el médico desestime estas quejas. En no pocas ocasiones las
interpreta como «quejumbres» de un enfermo «odioso» o como pretextos creados por el
enfermo que pretende que le retiren el yeso. Generalmente ello es falso.
Posteriormente las molestias referidas desaparecen y el médico se afirma en su mala
sospecha. Posteriormente el yeso aumenta la temperatura sobre la zona del dolor,
aparece una mancha amarilla o café (secreción y hemorragia) y por último fluye pus por
debajo del borde del yeso. El desastre está producido.
El médico debe atender de inmediato cualquier queja del enfermo, procediendo a abrir
una pequeña ventana en la zona referida del dolor. Puede no encontrar nada, la piel está
intacta, quizás un poco enrojecida. No rete al enfermo, felicítese por haber llegado a
tiempo como para evitar el desastre. Puede encontrar una ampolla, una pequeña erosión
o una escara. Amplíe la ventana, realice una curación con gasa vaselinada (o tul-gras);
cubra con apósito suavemente compresivo para evitar el edema de ventana y, en la
mayoría de los casos, el problema queda resuelto satisfactoriamente.
1.- Yesos antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal. El yeso
cubrió hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. El segmento distal, libre de yeso,
se edematiza. Con frecuencia ha sido el propio enfermo quien va recortando el borde
libre del yeso, creyendo aliviar la situación. Es un error, ya que el edema se acrecienta
mientras más aumenta la superficie descubierta.
2.- Si se abre una ventana en la continuidad del yeso, y no se protege con un vendaje
compresivo, el edema es inevitable. También es un error ampliar la ventana, ya que el
edema crece inexorablemente llenando la ventana ahora más grande. El cuadro se
complica cuando, por la compresión ejercida sobre la piel por el reborde de la ventana,
se produce una erosión o una úlcera. Estas se infectan y se agrega el edema de la
infección.
VENDAJES:
INTRODUCCIÓN.
Tras la experiencia acumulada en estos años realizando vendajes, se ha demostrado que bien
aplicados producen alivio y curación.
El propósito de este capítulo, dirigido a estudiantes de medicina y médicos generales, es que
adquieran unos conocimientos avanzados del vendaje ya preestablecido y con resultados
favorables.
El capítulo prevé que sea de ilustración y manejo de la técnica, más que de contenido de lectura
y de diagnósticos médicos.
OBJETIVOS.
1.- Descubrir y familiarizarnos con los distintos vendajes utilizados con mayor frecuencia:
Vendajes algodonados, elásticos, adhesivos extensibles, adhesivos inextensibles y yeso.
2.- Proporcionar los conocimientos en el uso del vendaje en las distintas agresiones y
patologías, y evitar las complicaciones derivadas de un mal uso del mismo (Ej. excesiva
compresión).
Las indicaciones de los vendajes son diversas y, entre ellas, podemos señalar las
siguientes:
1.- Fijar apósitos o medicamentos tópicos.
2.- Limitar el movimiento de la parte afectada.
3.- Fijar férulas, impidiendo que se desplacen.
4.- Comprimir adecuadamente una parte del cuerpo.
5.- Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo.
6.- Fijar en su sitio los aparatos de tracción.
7.- Favorecer el retorno de la circulación venosa.
8.- Moldear zonas del cuerpo (muñones de amputación).
Tipos de
Vendaje: 1.- Articulares. 2.- Músculo-tendinosos.
3.- Preventivos: Evitar defectos de postura e inestabilidad
crónica. 4.- Terapéuticos. 5.- Rehabilitadores.
De las varias clasificaciones que existen respecto a los tipos de vendajes, hemos elegido la
siguiente por considerar que es la más funcional y comprensible a efectos prácticos.
Vendaje blando o contentivo. Usado para contener el material de una cura o un apósito.
Vendaje compresivo. Utilizado para ejercer una compresión progresiva a nivel de una
extremidad, de la parte distal a la proximal, con el fin de favorecer el retorno venoso. También
se usa para limitar el movimiento de alguna articulación en el caso de contusiones y
esguinces de grado I, por ejemplo.
Vendaje rígido. Para inmovilizar completamente la parte afectada (vendaje de yeso).
Vendaje suspensorio. Sostenedor del escroto o la mama.
VENDAJE FUNCIONAL es una técnica específica de vendaje que permite mantener cierta
funcionalidad de la zona lesionada sin perjuicio de la misma. El vendaje funcional es una
especie de traje a medida.
VENDAJE FUNCIONAL.
Con este tipo de vendaje se pretende limitar y disminuir los movimientos que producen dolor,
así como descargar, en lo posible, las tensiones a las que están sometidas las fibras
músculo-tendinosas lesionadas. Como vemos, pues, por su definición esta técnica la
podemos utilizar tanto en el campo terapéutico como en el preventivo.
Existen diferentes modos de realizar el vendaje funcional, dependiendo del uso que se le
vaya a dar, no es lo mismo vendar el tobillo de un deportista de élite, que debe jugar un
partido importante, que el de otra persona que no va a realizar un esfuerzo físico de la
misma magnitud, o de aquella a la que se le retira un molde de yeso después de un proceso
de inmovilización por un esguince o fractura. En el primer caso se almohadillan las
prominencias óseas, se protege la piel y se realiza el vendaje. En los demás casos puede no
ser necesario.
· Técnica mixta o combinada. Utiliza materiales de la dos anteriores. Con las tiras de tape
conformamos los anclajes y estribos, y con las vendas elásticas cerramos el vendaje.
Otra posible utilización es como medida preventiva cuando un paciente presenta numerosos
episodios de lesiones idénticas con el fin de evitar recidivas (son frecuentes los casos de
lesiones musculares y tendinosas). Deberemos tener en cuenta que este tipo de vendaje
funcional preventivo no se debe realizar de forma sistemática y repetitiva, puesto que
asegura una estabilidad pasiva que a su vez hace que el sujeto dependa del vendaje y lo
expone aún más a la posible lesión.
En general son contraindicaciones del vendaje funcional las lesiones graves que requieran
una inmovilización estricta:
Para poder clarificar el nombre de cualquier vendaje o inmovilización que podamos oír en el
servicio que trabajamos, o leer en cualquier libro, vamos a poner nombre a todos los
vendajes e inmovilizaciones de todas las partes del cuerpo susceptibles de ser vendadas o
inmovilizadas.
VENDAJES:
Cráneo: Vendaje capelina.
Hombro: Vendaje de Velpeau (actualmente en desuso). Cabestrillo (Master-Sling).
Clavícula: Vendaje en 8 de guarismo (prefabricado o realizado con venda).
Codo: Vendaje braquial.
Antebrazo, muñeca y mano: Vendaje antebraquial o de escafoides.
Dedos de la mano: Vendaje compresivo (en dedal o porra).
Muslos: Vendaje musieras.
Rodilla: Vendaje compresivo o de Robert-Jones.
Tobillo: Vendaje compresivo suropédico.
Pies: Vendaje compresivo suropédico y de antepié.
Tendón de Aquiles: Vendaje compresivo suropédico con pie en equino.
Cuello: Collarín cervical (blando, semirígido, rígido y Filadelfia).
INMOVILIZACIONES:
TIPOS DE VENDAS.
Una venda es una tira de lienzo utilizada para vendar. Difieren en tamaño, en la
composición y en la calidad del material. Aunque podemos improvisar una venda a partir de
una sábana, una toalla, o cualquier otro tejido, lo más común, práctico y cómodo es utilizar
las vendas fabricadas específicamente para usos sanitarios. Nombraremos las más usadas
en nuestro servicio, remarcando que en otros centros pueden usar las mismas u otras
dependiendo del servicio de compras respectivo.
Venda algodonada. Se trata de venda de algodón fabricada de forma industrial (velband) en
rollos de 7, 10 y 15 cm. de ancho. También se utiliza algodón
convencional cortado en rollo. En fracturas abiertas solemos utilizar algodón
esterilizado.
Venda elástica adhesiva. Posee una cara con pegamento lo que facilita su fijación. No debe
aplicarse directamente sobre la piel si existen problemas alérgicos, de piel delicada o várices,
colocando en estos casos otro vendaje de gasa o de celulosa (papel pinocho). Es el llamado
tensoplast y su tamaño es de 4,5 m. x 5 cm. y 4,5 m. x 7 cm.
Venda elástica. Se distingue por su elasticidad. También se llama hipoalérgica. Se fabrica
entretejiendo algodón y fibras sintéticas elásticas; es muy útil si se necesita aplicar presión.
Es la indicada cuando el vendaje se aplica en las extremidades porque facilita el retorno
venoso. Es la llamada Crepé E y existen en diferentes tamaños.
Venda de gasa orillada o malla hidrófila (texpol). Es la venda de gasa. es la de uso más
común. fabricada en algodón, está indicada principalmente para fijar apósitos. Su calidad y
características vienen determinadas por la calidad y cantidad de hilos por cm. cuadrado. Son
delgadas, ligeras, blandas y porosas y de diferentes tamaños.
Venda impregnada en materiales. Que después de su humidificación se solidifican y
permiten realizar un vendaje rígido, como el enyesado. También existen diferentes marcas y
tamaños de este modelo de vendaje. A modo de anécdota diremos que en otras épocas y
según la impregnación, se denominaban: almidonado, dextrinado, silicatado y gelatinado.
Vendajes tubulares. Existen diferentes tipos según su utilización:
o De algodón extensible, tamaño de dedos hasta tronco (tubinet, tubinlex…), También
existe el de algodón de malla (ideal para la cabeza). Generalmente son contentivos.
o Compresivo para soporte y rehabilitación, formado por algodón (83%) y fibras sintéticas
(hilo de látex 9% y poliamida 8%). Permiten vendar desde extremidades de niños hasta
troncos gruesos. Las marcas comerciales son tubigrip, torval-press, tubilast, etc.…
Vendaje circular. Cada vuelta rodea completamente a la anterior. Utilizado para fijar el
extremo inicial y final de una inmovilización, para fijar un apósito y para iniciar y/o finalizar un
vendaje, es el que utilizamos para sujetar un apósito en la frente, en los miembros o para
controlar una hemorragia haciendo compresión.
Vendaje en espiral. Utilizado generalmente en las extremidades; en este caso cada vuelta
de la venda cubre parcialmente (2/3) de la vuelta anterior y se sitúa algo oblicua al eje de
la extremidad. Se suele emplear venda elástica porque se adapta mejor a la zona a vendar.
Se debe iniciar el vendaje siempre de la parte más distal a la proximal (de dedos a
corazón).
Vendaje en espiga. Es el más usado generalmente. Para realizarlo debemos sostener el rollo
de venda con la mano dominante y subir hacia proximal. Comenzaremos siempre por la parte
más distal. La primera vuelta se realiza con una inclinación de 45º en dirección a la raíz del
miembro, la 2ª sobre ésta con una inclinación invertida (45º en dirección contraria a la
anterior), la tercera como la primera pero avanzando unos centímetros hacia la raíz del
miembro… así, en un movimiento de vaivén, se completa el vendaje, que al terminar queda
con un aspecto de “espiga”. Se acaba el vendaje en una zona alejada de la lesión y se sujeta
con esparadrapo. Como siempre, se dejan los dedos libres y se vigila la aparición en éstos
de hinchazón, cianosis o frialdad. En este caso, se afloja o se retira el vendaje.
Vendaje de vuelta recurrente: Se usa en las puntas de los dedos, la cabeza y muñones.
Después de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el extremo del dedo o
muñón y se vuelve hacia atrás: Se hace doblez y se vuelve a la parte distal. Al final, se fija
con una vuelta circular.
Vendaje en guantelete: En forma de guante que cubre la mano y los dedos por separado.
El vendaje debe ser aplicado con una tensión homogénea, ni muy intensa ni muy débil. Bajo
ninguna circunstancia el paciente debe sentir hormigueo en los dedos, notarlos fríos o
apreciar un cambio de coloración en los mismos, después de haber colocado el vendaje.
Utilizaremos vendas del tamaño adecuado a la zona que debe vendarse. El vendaje se
iniciará con la venda ligeramente oblicua al eje de la extremidad, dando dos vueltas
circulares perpendiculares al eje, entre las que introduciremos el inicio de la venda.
Acabaremos también con dos vueltas circulares y sujetaremos con esparadrapo.
Sólo se darán las vueltas precisas, la venda sobrante será desestimada. Es muy importante,
antes de iniciar el vendaje, cubrir correctamente con vendaje algodonado o algodón todas
las prominencias óseas de la parte de la extremidad que vamos a vendar.
Hay que dar las vueltas necesarias con la tensión adecuada, pero es preferible aplicar
muchas vueltas con tensión moderada que pocas demasiado apretadas.
Cada vuelta debe superponerse, al menos, en la mitad a la anterior para evitar la separación
del material.
Cuando realicemos este vendaje para un esguince leve de tobillo, deberemos seguir el
trayecto de los ligamentos que deseamos proteger, tensando ligeramente en esa dirección.
Siempre que sea posible se comenzará el vendaje por la parte más estrecha del miembro,
siguiendo en dirección ascendente.
Para la correcta colocación de este vendaje deberemos ayudarnos de la mano con la que no
sostenemos el rollo de venda elástica, para fijarlo adecuadamente al miembro, procurando
que no queden pliegues al finalizar el vendaje.
VENDAJES ENYESADOS.
Para conseguir una correcta inmovilización han de incluir el foco de fractura y las
articulaciones proximal y distal. La férula suele emplearse como tratamiento definitivo en
lesiones estables y/o no complicadas o como paso previo al molde de yeso circular, cuando
se prevea un edema importante o la lesión pueda desplazarse o complicarse de algún modo
o sea de carácter quirúrgico.
Para confeccionar y aplicar una férula de yeso tendremos en cuenta, de manera resumida,
los siguientes puntos:
** Se usa una venda enyesada de fabricación industrial que se pliega sobre sí misma.
** Habitualmente se coloca la férula en la cara dorsal del Miembro Superior (MS) y en la cara
posterior del Miembro Inferior (MI), para permitir una mejor movilidad de los dedos; siempre
que no exista una indicación expresa del médico (p.e.: colocar una férula antebraquial por la
cara palmar del antebrazo).
** La férula o valva de yeso debe ajustarse exactamente al contorno del miembro sin dejar
rugosidades que puedan provocar lesiones por decúbito.
** Por último fijaremos la férula de yeso con venda, si es de gasa deberemos mojarla
previamente para evitar que encoja al contacto con el yeso mojado. Generalmente solemos
utilizar venda elástica hipoalérgica.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Jiménez Murillo, L. y Montero Pérez, F.J. “Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica”. Ediciones Harcourt.
Roces Camino, J.R. Y Fernández Martín, C. “Manual de vendajes funcionales en consulta de Enfermería de Atención
Primaria”
Información de Internet.
SINDACTILIA O IMBRICADO. Técnica utilizada en los dedos, desde el 2° a 5°, de la mano, en los casos
de esguinces interfalángicos y contusiones provocadas por juegos de balón (balonmano, voleibol,
baloncesto, etc.)
La técnica consiste en la unión de dos dedos, el afectado y el sano contiguo.
Material: Trozo de gasa. Tiras de esparadrapo.
Técnica: Colocar el trozo de gasa entre los dedos que vamos a unir. Colocar las tiras de
esparadrapo uniendo el dedo afectado y el sano que tenga más cerca, dejando libres las
articulaciones interfalángicas. Durante su colocación debemos mantener los dedos ligeramente
flexionados.
VENDAJE DEL PRIMER DEDO DE LA MANO O PULGAR. El primer dedo de la mano o pulgar, debido a su
posición y su forma, requiere un tratamiento especial. Utilizaremos el vendaje denominado
“Enpotera “. Se utiliza en esguinces y contusiones. Envolveremos todo el dedo en
venda algodonada venda elástica o cohesiva.
VENDAJE EN ESGUINCES Y CONTUSIONES DE MANO Y MUÑECA. Técnica de nombre vendaje compresivo,
almohadillado y de sostén.
Material: Venda algodonada. Venda elástica o cohesiva. Esparadrapo.
Técnica. En la realización de este vendaje, el operador deberá ir modificando la posición funcional
de la mano y muñeca. El recorrido del vendaje va desde cabeza de metacarpianos hasta flexura del
codo. Para finalizar, colocaremos el miembro en posición de descanso con un cabestrillo, 4 ó 5
dedos por encima del corazón.
VENDAJES EN CONTUSIONES Y ESGUINCES EN ANTEBRAZO Y CODO.
Material: Venda algodonada. Venda elástica o cohesiva. Esparadrapo.
Técnica: Comenzamos colocando la mano, muñeca y codo en posición anatómica funcional.
Haremos un vendaje algodonado desde cabeza de metacarpianos hasta axila. Cerraremos con una
venda elástica de crepé o cohesiva. Dejaremos el miembro afecto en posición de 90º con un
cabestrillo.
Técnica. Realizar un vendaje algodonado de protección desde la base de los dedos hasta debajo de
la rodilla. Cubrir con la venda elástica o cohesiva. Fijar con esparadrapo. Poner una tira larga de
esparadrapo a lo largo del vendaje para prevenir el descenso del vendaje. Durante el vendaje
mantendremos la posición funcional del miembro.
VENDAJE EN ESGUINCE Y CONTUSIÓN DE RODILLA.
Material: Venda algodonada. Venda elástica. Esparadrapo
Técnica: La técnica de vendaje en “espiga” será la más adecuada para favorecer el retomo venoso.
El abordaje se hará en flexión a unos 30º. El vendaje irá desde el extremo distal la pierna hasta el
extremo distal del muslo. Siempre seguiremos un sentido ascendente para realizar este vendaje y
NUNCA bajaremos, finalizando en el extremo distal del muslo.
TÉCNICA DE FIJACIÓN Y ALIVIO DEL DOLOR EN FRACTURAS DE CADERA.
Material: Férula de Braun. Tracción Blanda (tira adhesiva, venda elástica y cuerda). Pesas.
Técnica: Para realizar esta técnica es necesaria la ayuda de otro operador.
VENDAJES RÍGIDOS.
VENDAJES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES.
FÉRULA DIGITAL. Esta técnica es utilizada en dedos de la mano, principalmente del 2° al 5º, para
lesiones de esguinces interfalángicos que conllevan la rotura parcial de los elementos de sostén,
fisuras y epifisiolisis no desplazadas.
Material. Tiras de esparadrapo. Férula de aluminio. Venda algodonada. Venda elástica o cohesiva
Técnica. Utilizaremos el dedo homólogo de la otra mano al lesionado como modelo para darle forma
a la férula.
Un tipo de férula digital especial es la “Férula de Stak”. Esta técnica se usa en las lesiones por
arrancamiento distal del tendón extensor de los dedos de la mano. Esta férula mantendría el dedo
afectado en extensión forzada produciendo que se regenere el tendón afectado.
Fijación en rotura parcial de anexos de sostén de las falanges, fisuras o epfisiolisis sin
desplazar en el primer dedo. Envolveremos el dedo con venda algodonada. Posteriormente,
haremos una férula de yeso que envolverá el dedo y llegará hasta la flexura del codo. Cerraremos
con una venda elástica o cohesiva, siempre respetando la funcionalidad de la mano y dedo.
Utilización de Férulas de Yeso.
GENERALIDADES
El esqueleto de los niños presenta características especiales que lo diferencian del adulto:
I. Características Anatómicas:
1. La consolidación de las fracturas es más rápida que en el adulto, gracias a la gran capacidad osteogénica
del periostio y al abundante aporte vascular. La zona epifisiaria es la que consolida con mayor rapidez,
luego la fisis, metáfisis y diáfisis.
2. La no unión de las fracturas es poco frecuente.
3. Después de una fractura puede haber sobre crecimiento del hueso afectado debido al estímulo que ejerce
la fractura sobre el aporte sanguíneo.
4. La capacidad de remodelación ósea es fundamental, su máximo potencial se presenta antes de los 10
años.
El niño presenta peculiaridades que lo diferencian del adulto:
En general, cuanto más pequeño es el niño (edad) y más cerca esté la fractura de la fisis, mayor será el
potencial de corrección espontánea. Las deformidades angulares en el plano de movimientos de una
articulación en bisagra (rodilla, tobillo y codo) se corrigen con más facilidad, mientras que la
corrección espontánea es mínima en las deformidades angulares en otras direcciones. Las
deformidades de “rotación” no se corrigen de manera espontánea.
Es conveniente en algunos casos o grupos de edad dejar cierto grado de cabalgamiento con la
colocación en bayoneta o lado a lado, sobre todo en los huesos largos de la extremidad inferior. Cuanto
más pequeño (edad) sea el niño, más rápida será la unión (consolidación). Comúnmente no suele haber
falta de unión.
Las fracturas y las lesiones de los tejidos blandos en los niños son diferentes a las de los adultos.
Currey y Butler, afirman que los huesos de los niños son más maleables, lo que permite un tipo de
lesión plástica por ―incurvación‖, tienden a ser más blandos y como resultado pueden absorber más
energía antes de romperse; el periostio es más grueso y suele permanecer intacto en un lado de la
fractura (mayor estabilidad post-reducción).
Generalmente (pocas excepciones) no está indicada la revisión quirúrgica abierta de las fracturas en los
niños, el tratamiento es eminentemente conservador.
Las características fisiológicas del hueso infantil determinan en esta estructura una especial
capacidad de respuesta ante las fracturas y son responsables de una serie de fenómenos
que analizaremos brevemente a continuación.
Remodelación. Este fenómeno es, junto con el siguiente que veremos (la deformidad
progresiva) la, quizá, más sorprendente y llamativa de las reacciones del hueso infantil ante
la fractura. En relación, sobre todo con la edad (a más joven, mayor y mejor remodelación) y
con el grado de mal unión o consolidación viciosa, las fracturas infantiles experimentan un
proceso de remodelación de mayor o menor importancia tras la consolidación. Este hecho,
junto con la rápida consolidación que se observa habitualmente en las fracturas a estas
edades, ha condicionado en gran medida que, a diferencia de en los adultos, en los niños se
hayan empleado clásicamente tratamientos conservadores en la gran mayoría de las
fracturas y quirúrgicos en una mínima proporción. En cualquier caso la remodelación no es
un fenómeno que se dé siempre y, mucho menos, de manera completa, por lo que nuestra
recomendación es tratar de conseguir, siempre que sea posible, la reducción anatómica de
los fragmentos fracturarios.
Las fracturas metafisiarias representan el 45% del total de las fracturas y ocurren,
sobre todo entre los 0 y los 11 años.
Las fracturas diafisiarias representan el 36% de todas las fracturas, son frecuentes
después de los 11 años, siendo el 75% desplazadas y la mayoría de trazo transversal.
Las fracturas fisiarias presentan una incidencia variable, entre el 15-30%, y la media es del
19%. La fractura Salter tipo I representa el 25%, la tipo II el 48%, y los tipos III y IV el 8% y
18% respectivamente. Es decir, el 73% son fracturas tipo I y II de Salter. Las fracturas
fisiarias aumentan con la edad y predominan a nivel del miembro superior; la extremidad
inferior del radio supone el 19%, la mano el 21% y la extremidad inferior del húmero el 13%.
La mayoría de las fracturas fisiarias necesitan un tratamiento simple, sólo el 10% precisan
tratamiento quirúrgico. Las secuelas son del orden del 2%.
Zona II. Cartílago Proliferativo (células en maduración). Estas células cartilaginosas se encuentran
como pilas de monedas (aplanadas y más grandes en su diámetro transverso). Cada pila de células
cartilaginosas está separada de la vecina por matriz cartilaginosa abundante, que contiene haces de
fibrilla de colágena.
Zona III. Vacuolización o de Células Hipertróficas. Es la capa en la que los condrocitos se ponen
tumefactos con vacuolas en el proceso de maduración que termina con la muerte celular. No hay
crecimiento activo en esta zona, se añade longitud al hueso de manera pasiva por hipertrofia de las
células; conforme se hinchan los condrocitos, disminuye la matriz cartilaginosa intercelular. Es la zona
más débil.
Las lesiones de las placas de crecimiento provocan frecuentemente complicaciones tardías, tales como
deformidades y retardo o aceleración del crecimiento longitudinal del hueso, por lo que es importante
el correcto conocimiento de la lesión para poder aplicar un tratamiento adecuado.
Tipo I. Luxación momentánea de la epífisis; se necesitan radiografías forzadas (de estrés) para
poner de manifiesto la inestabilidad de la epífisis. Se inmoviliza por un período de 3 a 4
semanas.
Tipo B. Las que sólo están cubiertas en parte por cartílago articular. En las tipos B, los vasos
nutritivos entran en el hueso a través de la corteza por un lado de la epífisis
(mayoría de las epífisis del cuerpo).
Se observan tres tipos de consolidación según el nivel de fractura dentro de la placa epifisiaria:
1. Fractura es proximal en la zona hipertrófica, ocurre cicatrización por resorción del cartílago proximal y de
los desechos de la fractura, proceso que retrasa de manera temporal la formación endocondral de hueso y
produce ensanchamiento moderado de la placa epifisiario; luego reaparece la osificación endocondral
normal del hueso, suele terminar al final de la tercera semana.
2. Fractura es más distal o más profunda en la zona hipertrófica, ocurre retraso importante de resorción del
cartílago proximal, con ensanchamiento notable de la placa epifisiaria distal a la fractura, dura hasta la
quinta semana.
El abastecimiento vascular hacia el lado epifisiario (lado E) de la fisis está proporcionado por
numerosas ramas de la arteria epifisiaria que alcanzan la placa ósea, la atraviesan por conductos, se
expanden en asas y penachos terminales por debajo de la placa ósea y retornan hacia la epífisis como
grandes venas, no siempre por el mismo conducto.
Después de la edad de 14 meses la placa fisiaria se convierte en una barrera que impide el paso de
vasos sanguíneos desde la metáfisis a la epífisis, siendo este fenómeno responsable de la precaria
circulación de la cabeza femoral. El aporte sanguíneo del ligamento redondo de la cabeza femoral es
mínimo o casi nulo antes de la edad de 7 años. La vascularización en la cabeza femoral está dada
principalmente por la arteria circunfleja medial a través de los vasos epifisiarios laterales; la arteria
circunfleja lateral es responsable de la circulación de la zona metafisiaria y el trocánter mayor. La
epífisis proximal del fémur es responsable del 15% de la longitud total; formada por dos porciones:
Medial. Se osifica a los 4 meses y forma la cabeza femoral.
Lateral. Se osifica a los 4 años y forma el trocánter mayor.
Las fracturas que abarcan la placa epifisiaria han sido clasificadas por diferentes autores: Fouchen,
Poland, Aitken, Ogden, Rang, Peterson, Salter y Harris, entre otros.
Utilizaremos la de Salter y Harris que está basada en lo siguiente y determinada por su aspecto
radiográfico.
a. Mecanismo de la lesión.
b. Las relaciones de la línea de la fractura con la capa germinal de la fisis.
c. El pronóstico relacionado con el trastorno del crecimiento.
a b
a) Esquema de la fractura fisiaria tipo I de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal.
Tipo II. Es causado por una fuerza de cizallamiento o arrancamiento; es el tipo más común de lesión
de la fisis, ocurre a menudo en niños mayores de 10 años. La línea de separación se extiende a lo largo
de la zona hipertrófica de la fisis (zona III) hasta una distancia variable, y a continuación hacia fuera a
través de una porción del hueso metafisario. En la radiografía se ve con claridad un fragmento
metafisario triangular conocido como ―signo de Thurston Holland‖. No se altera el
crecimiento, puesto que la capa germinal de condrocitos se conserva insertada en la epífisis y no está
interrumpida la circulación hacia ésta.
a b
a) Esquema de la fractura fisiaria tipo II de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal
Tipo III. Es producida por fuerza de cizallamiento, es rara, ocurre en epífisis tibial proximal
o distal. Hay una fractura interarticular de la epífisis, y el plano de segmentación se
extiende desde la superficie articular hasta la zona débil (III) de células hipertróficas
de la fisis, y a continuación corre paralela a la placa de crecimiento hacia su
periferia. En el tratamiento es esencial el restablecimiento de la superficie articular
congruente, a veces se necesita tratamiento quirúrgico. El pronóstico es bueno.
a b
a) Esquema de la fractura fisiaria tipo III de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico y en RM en fémur distal.
Tipo V. Suceden cuando se aplica una fuerza en abducción o aducción notable, se transmite
intensa de compresión a través de la epífisis hasta un segmento de la fisis, que
machaca la capa germinal de los condrocitos. Es rara, ocurre en rodilla o tobillo. El
pronóstico es pobre, puesto que ocurre casi siempre detención prematura del
crecimiento.
Aproximadamente entre el 15 al 20% de todas las fracturas en niños ocurren en la fisis. Manny y
Rajmaira hallaron que las lesiones del cartílago epifisiario representaban el 30% de las fracturas en
niños, eran dos veces más frecuentes en las extremidades superiores que en las inferiores.
La mayoría de las fracturas de tobillo en niños causadas por aducción, se localizan en la fisis tibial
distal en la zona medial; las del lado lateral ocurren en los niños mayores (son fracturas tipo III de S y
H, se producen cuando la fisis se está cerrando en esta área: fractura de Tillaux).
Sitio-Hueso %
Extremo inferior del radio 4
6
Extremo inferior del húmero 1
4
Extremo inferior del peroné 1
3
Extremo inferior de la tibia 1
1
Extremo inferior del cúbito 5
Extremo superior del radio 5
Extremo superior del húmero 3
Extremo inferior del fémur 1
Extremo superior del cúbito 1
Las lesiones traumáticas de la fisis son fracturas, la sintomatología es similar para todas las fracturas,
el diagnóstico radiológico se hace un poco difícil, debido a que la línea de fractura se puede confundir
con la línea normal de la fisis, entonces en caso de dudas es indispensable tener radiografías
comparativas de la zona topográfica (lesionada y sana).
Pocas fracturas de los niños requieren reducción abierta y fijación interna, la mayoría del
tratamiento es reducción cerrada y fijación externa.
Todas las reducciones ya sean cerradas o abiertas, deben ejecutarse con la mayor suavidad
posible con el objeto de impedir lesión del cartílago de la fisis. Los deslizamientos epifisiarios
traumáticos deben de reducirse de inmediato, ya que cada día de retraso hará más difícil la
maniobra de reducción; de hecho después de 10 días de lesión en la fisis tipo I y II es mejor
aceptar la unión incorrecta que producir detención del crecimiento mediante manipulación
forzada o cirugía abierta; en los tipos III y IV como es esencial la congruencia de las
superficies articulares se puede efectuar la reducción retrasada si es necesario.
Las lesiones de la fisis de los tipos III y IV necesitan reducción anatómica precisa
(restablecer la congruencia articular); en las tipo I y II es conveniente la reducción perfecta
pero no indispensable, la remodelación ósea corregirá las deformidades residuales
moderadas.
Por lo general, las fracturas de las fisis y de las epífisis con participación articular requieren
reducción abierta y fijación interna, ya que se precisa una reducción anatómica y una
perfecta estabilidad, a fin de evitar complicaciones del crecimiento y de la congruencia
articular. La reducción cruenta de las lesiones epifisiarias puede ser peligrosa si se demora
muchos días tras el traumatismo, o si las condiciones anatómicas ponen en peligro, por la
agresión quirúrgica, la irrigación de la placa epifisiaria y la de la misma epífisis, con riesgo
subsiguiente de necrosis de estas estructuras. En estos casos, es preferible el tratamiento
conservador hasta que desaparezca el peligro vascular, aceptando en principio cualquier
tipo de consolidación defectuosa, que podrá ser corregida después por medio de una
osteotomía, practicada en una zona anatómica y en un memento carentes de peligro para la
vascularización del segmento epifisiario o articular. La necrosis epifisiaria es la peor
complicación que puede tener una fractura infantil. No evitarla y escudarse en la fatídica
incidencia estadística es hoy en día absolutamente inadmisible.
CUÁNDO HACER LA REDUCCIÓN. El momento ideal para reducir una lesión de la placa
epifisiaria es el mismo día en el que ha sucedido el traumatismo, ya que a medida que vayan
transcurriendo los días la reducción será más dificultosa. Incluso, transcurridos 10 días es
difícil la manipulación de los fragmentos sin usar una fuerza excesiva, especialmente en las
lesiones tipos I y II. En estas circunstancias, una manipulación forzada puede lesionar la
placa cartilaginosa y debe ser evitada; en estas situaciones es probablemente más prudente
aceptar una reducción imperfecta que arriesgarse a una manipulación forzada o a una
reducción a cielo abierto. Si fuera necesario podría realizarse una osteotomía correctora más
adelante. En las lesiones tipos III y IV, sin embargo, una reducción tardía, aunque no es
deseable, si es preferible con el objeto de reducir adecuadamente el fragmento desplazado y
restaurar la superficie articular.
Las fracturas que abarcan la fisis (deslizamiento epifisiario) pueden producir trastornos del
crecimiento óseo (deformidad angular). Se les debe informar a los padres de las
complicaciones potenciales pero sin alarmarlos.
Las fracturas, sobre todo las localizadas en el propio cartílago fisiario (fracturas fisiarias)
pueden traer como consecuencia un frenado del crecimiento. Dependiendo de la edad del
individuo (y, por tanto, de su crecimiento remanente) y de la fertilidad de la fisis lesionada, el
mencionado frenado dejará secuelas más o menos notorias. Además, dependiendo de la
localización de la lesión fisiaria (central, global o periférica) la secuela del frenado fisiario
podrá ser un acortamiento, una deformidad angular o una combinación de ambas.
Como hemos insinuado, las lesiones esqueléticas a distancia de la fisis también pueden
producir un frenado de la misma, generalmente, sin repercusión funcional y cuya
representación radiológica más clásica son las líneas de frenado fisiario de Harris.
En definitiva, el hueso infantil está sujeto a permanentes cambios, sobre todo en relación
con el crecimiento y reacciona ante las fracturas de manera que con frecuencia la situación
inmediata tras la consolidación (con o sin tratamiento) tiene poco que ver con la observada
después a largo plazo. Muchos de estos cambios no son prevenibles, pero sí previsibles por
lo que su conocimiento e información a la familia del niño con una fractura es de crucial
importancia.
Consolidación viciosa. Cuando una lesión de los tipos I - II han consolidado en una
posición defectuosa, puede suceder una corrección espontánea de la deformidad si, como
es habitual, la placa epifisiaria continúa creciendo, el niño es joven y la deformidad está en el
plano de movimiento de la articulación vecina, como sucede en un angulación posterior o
anterior del fémur después de un desplazamiento epifisiario del fémur distal. Si la deformidad
espontáneamente no se corrige o es difícil que lo consiga, puede precisar una osteotomía
correctora.
Una consolidación viciosa de una lesión tipo III en el tobillo puede conducir a una artrosis, a
menos que la incongruencia articular sea corregida quirúrgicamente. Una mala consolidación
de una lesión tipo IV de la tibia distal, por ejemplo, indefectiblemente tiende al cese
prematuro del crecimiento.
Complicaciones neurológicas.
Una lesión tipo II no reducida de la epífisis distal del radio con angulación dorsal residual
puede provocar lesión neurológica.
Las epífisis y fisis son partes en las que se debe conservar la anatomía normal para evitar la detención
del crecimiento y las deformidades angulares. Cualquier lesión del cartílago epifisiario puede conducir
a trastorno del crecimiento.
El establecer el pronóstico en una lesión determinada de la placa epifisiaria ha sido ya considerado más arriba.
Una parte de la responsabilidad del cirujano en el tratamiento de estas lesiones, es el informar a los padres
acerca del pronóstico de la lesión sin generar ansiedades no necesarias.
Se debe remarcar la importancia que tiene el seguimiento clínico de estos pacientes que depende de los
siguientes factores:
1. Tipo de lesión.
2. Edad al momento de la lesión
3. Integridad del abastecimiento sanguíneo hacia la epífisis.
4. Método de reducción.
5. Si la lesión es abierta o cerrada.
El crecimiento del hueso está determinado por la edad del paciente y en el niño pequeño compensará la
imperfección de la aposición y hasta cierto punto la alineación imperfecta e incluso el acortamiento.
Aproximadamente el 80% del crecimiento del húmero tiene lugar en la fisis proximal; en el cúbito y el
radio es alrededor del 85% en las fisis distales, el fémur distal aporta el 70%.
Se puede aceptar mayor angulación cuando el niño es joven y la deformidad asienta cerca del extremo
del hueso; la reducción debe ser casi perfecta si el niño está próximo a la madurez esquelética o si la
fractura se localiza cerca del centro del hueso. La corrección espontánea de la deformidad angular es
mayor cuando la angulación asienta en el plano de movimiento de una articulación próxima, las
angulaciones en otra dirección tienden a persistir y las deformidades rotacionales son permanentes.
Clasificación de las lesiones del cartílago epifisiario por Poland, Salter y Harris y
Ogden. Los tres sistemas son similares, pero progresivamente más complejos de
izquierda a derecha. La clasificación de S-H constituye un perfeccionamiento del
sistema de Poland y la de Ogden, que incluye todas las demás, añade nuevas
subclase a los sistemas más simples.
Esquema de la fisis.
Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son adultos pequeños.
Las fracturas diafisiarias en los niños no pueden ser consideradas igual que en los adultos:
La consolidación ósea en los niños raramente presenta grandes problemas una vez reducidas las
angulaciones y las rotaciones.
Se acepta cierto margen de desplazamiento con cabalgamiento de los fragmentos óseos porque se
produce un crecimiento compensatorio.
La reducción termino-terminal puede provocar una desigualdad entre las dos extremidades por
hipercrecimiento del miembro afectado, la superposición de 1cm da un resultado adecuado.
La manipulación repetida durante el proceso de consolidación de una fractura, con el resultado de un
callo exuberante, tiende mucho a aumentar la predisposición a un crecimiento excesivo.
Fractura completa. Raramente son conminutivas en los niños debido a la flexibilidad del
hueso y parte de la fuerza se disipa en la angulación del mismo.
TRATAMIENTO.
Blount describió las siguientes reglas para determinar el pronóstico de las fracturas
diafisiarias de los huesos largos:
Los avances de las técnicas de fijación y el control de la infección de las heridas han
incrementado el uso del tratamiento cruento de las fracturas infantiles. Los inconvenientes
del tratamiento incruento, tales como son el periodo relativamente prolongado de
inmovilización, la dilatada estancia hospitalaria, la atrofia muscular y las rigideces articulares,
aunque estas dos últimas de menor importancia en los niños, pueden evitarse en gran
medida con la fijación quirúrgica.
Como, por lo general, las fracturas en los niños consolidan bien y con rapidez, la
restauración funcional de músculos y articulaciones no suele presentar problemas, incluso
en los casos de reducción imperfecta y con mala estabilidad que requieren inmovilizaciones
muy prolongadas. Por ello, algunos autores condenan drásticamente el tratamiento
quirúrgico en general y la fijación interna de las fracturas en los niños en particular,
esgrimiendo a su favor los peligros de aparición de infección, de retardo de consolidación y
pseudoartrosis, de alteración del crecimiento y de cicatrices, a veces patológicas.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO.
• Si la escayola anterior no estaba bien adaptada por aflojamiento tras remitir el edema.
•Tras una nueva reducción más tardía por desplazamiento de la fractura.
•Tras un periodo de tracción esquelética hasta conseguir la reducción, la remisión de la hinchazón inicial y
la estabilización de la fractura.
La escayola, en estos casos, debe procurar un máximo de rigidez con un mínimo de material. El
almohadillado se hará sólo en las zonas prominentes. Si bien la aplicación de la escayola en una sola
pieza puede evitar puntos débiles de rotura de las uniones segmentarias, la verdad es que controlar
la fractura reducida y la correcta posición de las articulaciones vecinas es prácticamente imposible,
por lo que con frecuencia se producen desplazamientos secundarios de la fractura o inmovilizaciones
articulares en posiciones indeseadas y peligrosas. Es preferible hacer la inmovilización escayolada
por segmentos, controlando bien tanto la fractura como las articulaciones vecinas y después
reforzarla tanto como sea preciso.
4. TRACCIÓN ESQUELÉTICA.
Se puede hacer: a) Sobre clavos de Steinmann; b) Sobre agujas de Kirschner tensadas; c) Sobre
tornillos de cortical. Genéricamente, si las agujas de Kirschner no pueden ser tensadas con garantía,
es preferible utilizar los clavos de Steinmann, cuyo uso está limitado al calcáneo y a la extremidad
distal del fémur y muy ocasionalmente a la distal de la tibia. Ningún medio de tracción esquelético
deberá ser en la tibia proximal, por el peligro de lesión de la placa fisiaria a nivel de la tuberosidad
anterior de la tibia. La colocación de la tracción exige los mismos requisitos y garantías de esterilidad
que si de una operación reglada se tratase. Hay que tener en cuenta el lugar de ubicación de la placa
fisiaria para introducir el implante en la metáfisis, como mínimo 2 cm distal con respecto a la fisis. La
tracción sobre tornillo cortical se utiliza en el olécranon, y muy ocasionalmente en el trocánter mayor.
Es fácil de colocar, ofrece buena estabilidad y permite su posterior retirada sin problemas.
1. LA FIJACIÓN INTERNA.
La fijación interna en las fracturas infantiles sigue siendo un tema de debate. En realidad, la fijación
interna en las fracturas infantiles puede ser necesaria, puede ser sólo ventajosa en algunos aspectos
y puede no ser más que una cuestión de preferencia. La fijación ventajosa en los niños significa que,
a juicio del especialista experto, la fijación interna ofrecería ventajas estimables sobre cualquier otro
tipo de tratamiento. Hay que admitir por tanto, que en definitiva, la evaluación de tales ventajas varía
con el temperamento, la experiencia y la habilidad técnica del médico en cuestión. La utilización de
una síntesis intramedular con clavos de Küntscher o similares, puede resultar agresiva para los
cartílagos fisiarios vecinos. No son infrecuentes dismetrías de hasta 2 y 2,5 cm tras la práctica de
osteosíntesis en las fracturas de huesos en crecimiento. No podemos descartar la posible aparición
de retardos de consolidación o incluso pseudoartrosis, así como otras complicaciones, tales como la
infección del foco de fractura y el aflojamiento o intolerancia de la osteosíntesis. Después de reducir
la fractura, su estabilización puede conseguirse fácilmente con agujas de Kirschner y cerclajes anti-
distractores de material reabsorbible. Esto significa realizar una mínima agresión a los elementos del
hueso y especialmente a su vascularización. La utilización de una mínima cantidad de material de
osteosíntesis permite su rápida retirada al finalizar la consolidación de la fractura, casi siempre de
forma ambulatoria.
Nuevos métodos de síntesis no rígida y escasamente agresivos, como son la osteotaxis o fijación
externa y la síntesis intramedular elástica, respetuosos con las fisis, han demostrado su alta eficacia
en la reducción, contención y curación de fracturas diafisiarias en los niños, permitiéndoles una
precoz movilización y una excelente calidad de vida al reintegrarse rápidamente a su medio habitual
y a la actividad escolar, prácticamente sin complicaciones.
2. LA FIJACIÓN EXTERNA.
Permite mantener y ajustar la longitud del hueso traumatizado y ejercer también una leve
compresión interfragmentaria, en especial en las fracturas transversales, con lo que se incrementó
considerablemente su estabilidad. Sus indicaciones más precisas son las fracturas abiertas, las
fracturas acompañadas de graves lesiones de las partes blandas (quemaduras, arrancamientos)
circundantes, las fracturas con pérdida de sustancia, las fracturas con hueso expuesto y necrosado,
fracturas en politraumatizados y traumatizados craneoencefálicos o pacientes que precisan cuidados
intensivos.
Las ventajas de la fijación externa son:
a. Producir lesiones en la piel de muy poca magnitud y siempre a distancia del foco lesional.
b. Permitir buen acceso a todo el miembro para tratar las lesiones de las partes blandas.
c. Permitir con facilidad una correcta reducción.
d. Permitir aumentar la estabilidad de la fractura ejerciendo la adecuada compresión interfragmentaria.
e. Permitir en muchos casos una carga precoz.
f. En caso necesario, permitir el transporte óseo, así como la reconstrucción de pérdida de sustancia ósea.
g. Su tolerancia es buena y la tasa de complicaciones muy baja.
RECUPERACIÓN POSTERIOR.
El niño se suele recuperar con mucha facilidad. En este caso, la función de los procedimientos
rehabilitadores es menos relevante que en las lesiones traumáticas de los adultos.
Las rigideces articulares y las acentuadas cojeras iniciales tras las fracturas del miembro inferior
suelen desaparecer paulatinamente de forma espontánea. La utilización normal del miembro y la
gran tendencia lúdica de los niños son los factores más decisivos para su recuperación. Las pérdidas
dilatadas de movilidad son generalmente producto de una reducción y consolidación defectuosas,
prácticamente nunca corregibles con tratamiento fisioterápico, por mucho que nos empeñemos.
La rehabilitación tiene, sin embargo, un papel primordial en los niños con incapacidad funcional, bien
sea de origen central o por lesiones periféricas graves. Los niños con afecciones discapacitantes
importantes previas al traumatismo precisan un tratamiento rehabilitador importante para alcanzar los
niveles de actividad anteriores al traumatismo, ya que este generalmente produce un importante
retroceso en la actividad motora.
COMPLICACIONES.
Las fracturas con poco desplazamiento y no conminutas causan poco trastorno de la irrigación
sanguínea del hueso y de los tejidos circundantes y curan fácilmente. Las fracturas de trazo
espiroideo que ofrecen mayor superficie de contacto que las transversales suelen reducirse bien,
suelen ser suficientemente estables y comportarse favorablemente. Cuanto más joven es el hueso,
más rápidamente consolidan las fracturas y más posibilidades tienen de remodelarse a medida que
crecen y de alcanzar una forma final absolutamente normal.
Las grandes complicaciones en las fracturas infantiles casi siempre son iatrogénicas, y por lo general
secundarias a un tratamiento ortopédico mal realizado o a una acción quirúrgica intempestiva. Los
síndromes compartimentales por falta de vigilancia y de cuidados pertinentes, con una incidencia no
menor de un 1% en las grandes series. Pueden constituir una complicación seria que requerirá un
perfecto conocimiento del problema y una gran agilidad en la decisión terapéutica para su tratamiento
con éxito.
Son clásicas las complicaciones derivadas de la lesión del cartílago fisiario tras un traumatismo
desafortunado de esta región o consecutivas a un tratamiento incorrecto y que se manifiestan por
desviaciones axiales y dismetrías.
Las complicaciones más desagradables, sin duda, son las postquirúrgicas y se producen por un
desconocimiento grave de los principios de la ortopedia infantil, lo que conduce generalmente a un
error de indicación y a una cirugía abusiva. Las condiciones más desfavorables están representadas,
en gran medida, por el trastorno de la irrigación sanguínea secundario a la denudación traumática
que sufren el hueso y los tejidos blandos de alrededor, así como por la existencia de una intensa
conminución con el consiguiente compromiso óseo, vascular y de partes blandas o por la presencia
de ambas circunstancias a la vez que posiblemente puede incluso verse agravada por maniobras
quirúrgicas dirigidas a una osteosíntesis de desafortunada indicación.
No podemos olvidar aquí la grave complicación que suponen las necrosis de ciertas epífisis,
secundarias al compromiso vascular que el traumatismo desencadena, que se fomenta en ocasiones
por una mala concepción terapéutica.
Los mecanismos más conocidos que producen la remodelación ósea son el crecimiento longitudinal y
el latitudinal. Los mecanismos de crecimiento longitudinal son controlados por el cartílago de
crecimiento o fisis. Este crecimiento sería simétrico o asimétrico dependiendo de los factores que se
discutirán posteriormente. En los mecanismos de crecimiento latitudinal el periostio y el endostio
juegan papeles esenciales. Estos mecanismos son responsables de los fenómenos de reabsorción y
aposición ósea, que son tan frecuentes en las fracturas metafisiarias y diafisiarias con deformidad
angular residual o cabalgamiento de los fragmentos. Lógicamente, debido a que la mayor actividad
de las estructuras previamente mencionadas se da durante la infancia, los procesos de remodelación
son más acentuados antes de la madurez esquelética.
El hecho de que los métodos de reducción cerrados sean utilizados más frecuentemente en niños
aumenta el riesgo de consolidaciones defectuosas. Cuando se produce este hecho, los procesos de
remodelación se activarán con el objetivo de restablecer el alineamiento óseo con respecto al eje de
carga y restablecer las relaciones anatómicas en sus epífisis.
REMODELACIÓN E HIPERCRECIMIENTO EN LAS FRACTURAS INFANTILES.
.
Los procesos mejor estudiados, con relación a las fracturas mal unidas en los niños, han sido la
corrección de deformidades angulares y, menos, la posible corrección ante deformidades
rotacionales
Otro de los fenómenos interesantes es el hipercrecimiento post-fractura en los niños que, aunque no
puede estrictamente ser considerado un proceso de remodelación, está íntimamente relacionado con
ellos.
Las fracturas en los niños no siempre remodelan y algunas veces se producen resultados
inaceptables que deben corregirse mediante técnicas quirúrgicas. En la corrección espontánea de
angulaciones residuales en niños, toman parte el periostio/ endostio y las placas de crecimiento
vecinas al foco de fractura, los cuales al participar activamente tratarán, aunque en diferente
proporción, de conseguir la realineación correcta de la fractura mal unida.
Aunque el mecanismo básico que corrige estas deformidades no es bien conocido, parece que dos
leyes biológicas intentan atribuir el papel dominante al factor mecánico.
A. La primera ley descrita por Wolff en 1892 establece que el depósito de nuevo hueso tiene lugar allí donde
es mecánicamente necesario (esto es en el área de carga), y su reabsorción donde no es necesario. De esta
forma, en las fracturas consolidadas con angulación, el nuevo hueso se deposita en el área de la concavidad,
mientras predominan los fenómenos de reabsorción en la convexidad. Esto provocaría una «suavización» de
la angulación y, por tanto, cierta alineación de los fragmentos.
Aunque este proceso también tiene lugar en adultos, en los niños es más notable. Una de las
explicaciones teóricas para este fenómeno aposición-reabsorción en las fracturas de los niños,
sugiere que el periostio, intacto en la concavidad, provocaría el relleno en esa parte del hueso,
mientras en la convexidad, al estar roto y quedar el hueso denudado, predominaría la reabsorción.
No obstante, aunque es razonable, no creemos que exista soporte científico sólido para esta teoría.
El papel del periostio en este proceso de remodelación ha sido problema históricamente muy
discutido. En 1867 Ollier señaló que las capas profundas del periostio eran más celulares y con
mayor capacidad osteogénica. Actualmente es conocida la capacidad osteogénica del periostio y su
papel en el proceso reparativo y de remodelación de fracturas, y así hemos podido confirmarlo
nosotros mismos en la clínica diaria.
Con respecto a la edad, la remodelación es más completa y rápida en los niños de edad
esquelética más joven. No todos los autores establecen límites de edad, pero parece que es
mayor cuando el niño tiene menos de 10 años de edad, y este factor está relacionado
directamente con otros factores, tales como localización, grado y orientación de la
angulación.
Hasta el momento parece aceptarse que en las fracturas de los niños, las deformidades
angulares pueden remodelarse, pero las deformidades rotatorias no. A pesar de esto, hay
ciertos hechos que indican que las deformidades rotatorias post-fractura pueden corregirse,
y así lo confirman algunos trabajos experimentales realizados en perros y conejos, donde se
ha observado corrección, tanto de la consolidación viciosa rotatoria interna como externa, y
en porcentajes hasta de un 56%. En la experiencia clínica existen hechos que lo confirman,
uno es que en el tratamiento cerrado de las fracturas de los miembros es muy probable que
ocurran mal rotaciones que raramente presenta el paciente años más tarde sugiriendo que la
alteración rotatoria se corrige espontáneamente. Otra observación es que la plastía de
rotación de Van Ness, puede desrotar y esto sugiere que sólo puede suceder a nivel fisiario.
Ha sido científicamente probado que fuerzas de torsión aplicadas sobre una fisis, en un
hueso intacto, son capaces de provocar alteraciones rotatorias a nivel fisiario. También que
las deformidades torsionales producidas tras fracturas mal unidas, pueden corregirse por
crecimiento helicoidal de la placa de crecimiento. No obstante, los trabajos clínicos son
contradictorios, indicando unos que deformidades rotatorias intensas se corrigen, mientras
otros opinan que la corrección es muy escasa, existiendo en realidad una readaptación de
las partes blandas, además de ser deformidades clínicamente bien toleradas.
Este fenómeno fue descrito por primera vez por Volkman en 1862 y, pocos años después,
por Ollier quien pudo observar experimentalmente hipercrecimiento de entre 2 y 5 mm en
huesos largos a los que realizaba una desperiostización. Desde entonces hay numerosos
trabajos que han constatado la presencia de hipercrecimiento después de fracturas, sobre
todo en los huesos largos, de las extremidades inferiores.
Existen numerosos factores involucrados que han sido extensamente estudiados por
muchos autores, con el fin de intentar llegar a un criterio de reducción aceptable tras
fracturas en niños. Los factores serían la edad y sexo del paciente, la localización de la
fractura y la posición de los fragmentos.
La edad del paciente es poco relevante para algunos autores, pero otros la consideran como
factor decisivo y más la edad ósea que la cronológica. La tasa de hipercrecimiento parece
ser mayor en niños entre los 4-5 años y 8-9 años.
La influencia del sexo sólo tiene relevancia para algunos autores, quienes piensan que la
placa de crecimiento del niño puberal responde con mayor intensidad a la hiperemia que la
de la niña.
Los métodos no quirúrgicos son los preferidos en las fracturas diafisiarias; en las fracturas
interarticulares desplazadas y en las del cuello del fémur, cuando fracasan los métodos
conservadores se requiere el tratamiento quirúrgico. Los cartílagos de crecimiento deben ser
respetados y excepcionalmente cruzados por un tornillo, se aconseja en estos casos la utilización
de alambres de Kirschner lisos.
FRACTURAS DE CLAVÍCULA.
La clavícula es el hueso que se rompe con frecuencia en el niño, el 1/3 medio de la clavícula es más
vulnerable a la lesión (80%). Es el primer hueso del cuerpo que se osifica y se fusiona a los 25 años.
Cuadro clínico. Edema, deformidad y poca o ninguna utilización de la extremidad afectada por el
dolor; acortamiento del hombro con deformidad y crepitación.
Tratamiento. La gran mayoría son de tratamiento ortopédico con cabestrillo por 2 a 4 semanas;
vendaje en ocho y vendaje de Desault.
Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleidomastoideo.
5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por
ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o
almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia
atrás. La reducción generalmente es perfecta.
parestésicas.
m Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y
dedos.
m Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la
Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena
consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y
ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos.
Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el
movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la
acción de un kinesiólogo.
Las fracturas del húmero distal son las más frecuentes en los niños después de las del antebrazo.
Fracturas supracondíleas del húmero son frecuentes, ocupan el 65% de éstas (codo); las fracturas
condíleas el 25% (cóndilo lateral 17%, epicóndilo medial 5%, cóndilo medial 3%).
A) Completas. Fracturas aisladas (un hueso) o ambos. Se pueden reducir mediante tracción con trampa
china y contratación en el brazo con 10 a 15 libras para alinear o también se pueden reducir aumentando
la deformidad hasta lograr la posición de los fragmentos. Se inmoviliza con férula posterior
braquiopalmar con el codo en 90 grados por 8-10 días, luego yeso circular braquiopalmar hasta completar
6-8 semanas.
B) Incompletas.
b) Tallo verde o leño verde. Una de las corticales permanece intacta, el resto lesionadas. Se deben reducir
en pronación si la angulación es palmar y en supinación si es dorsal; siempre existe un componente
rotacional. Se debe romper la cortical intacta para evitar deformidades posteriores cuando la angulación
es mayor de 10 grados. Se inmovilizan igual que las fracturas completas.
c) Deformidad plástica. En los niños por la flexibilidad ósea ocurre por fuerzas compresivas un
arqueamiento del lado convexo del hueso. El tratamiento en niños menores de 4 años es con yeso
braquiopalmar por 3-4 semanas; 4-10 años se corrige igual más inmovilización; mayores de 10 años
corrección bajo anestesia en sentido contrario a la deformidad, inmovilización por 6 semanas.
1. En pacientes mayores de 10 años se permite angulación menor de 15 grados.
2. En pacientes de 6 a 10 años se permite angulación menor de 20 grados.
3. En pacientes menores de 6 años no es necesario la corrección de la angulación.
l Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin
Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen
a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas
(fractura expuesta), etc.
Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, dolor, pulsos
periféricos, etc.
Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático.
c. Radiología. La confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta
la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua,
férula de Thomas o yeso pelvipédico, según sean las circunstancias y posibilidades.
La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes
fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector
diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la
lesión. Ante la menor sospecha de lesión pelviana, el estudio debe extenderse a una
radiografía de pelvis y columna vertebral.
Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son
frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas
musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina
a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura.
Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos,
las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte
alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del
músculo psoasilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos
pelvi-trocantéreos.
En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia
atrás por acción de los músculos gastro-necmios; en esta angulación posterior del
segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la
arterial femoral o poplítea.
En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado
hacia medial por acción de los aductores.
En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es
desplazado hacia medial por acción de los aductores.
Tratamiento.
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes,
en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.
1° fase: DE SUMA URGENCIA: se realiza en el sitio mismo del accidente y el
objetivo es:
a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible,
también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero
con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma
lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso.
2. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe
llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén,
se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil
resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos,
controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento.
3. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina).
4. Importante es consignar (escribir) y hacer llegar al médico tratante: Fecha y hora del
accidente.
Valores vitales detectados en el momento de la atención.
Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación,
acortamiento, rotación, etc.).
Alteración de los pulsos periféricos.
Estado de la sensibilidad.
Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.
Medicación administrada.
Orden de traslado urgente a un centro asistencial.
2° fase: DE URGENCIA: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias
médicas son mayores.
1. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de
un estado de shock.
2. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco- salino,
Ringer-lactato).
3. Transfusión sanguínea según sea el caso.
4. Analgesia endovenosa.
5. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado.
6. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia.
7. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las
circunstancias (polifracturado).
8. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso
aproximadamente.
9. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no
cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas
circunstancias, no es urgente.
3° fase: TRATAMIENTO DEFINITIVO: los objetivos que se persiguen con el
tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el
especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el
problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no
cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía
intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental
completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende
hacerlo con un acto operatorio.
Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus
consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas
circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción,
inmovilización y contensión de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden
ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.
Tratamiento ortopédico.
l Fracturas conminutas.
Indicaciones relativas
l Fracturas bien reducidas y estables.
l Enfermos jóvenes.
traslado.
Tratamiento quirúrgico.
l Fracturas expuestas.
riesgo vital.
Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas
las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no
relacionadas directamente con el enfermo:
l Excelente infraestructura hospitalaria.
Varo-Valgo: 15 a 20 grados.
Recurvatum: 10 a 15 grados.
Antecurvatum: 30 grados.
Acortamiento: 1 a 2cm.
FRACTURA DE TOBILLO.
Se denomina “pie del diabético‖ a todo pie del paciente que padezca de Diabetes Mellitus.
El término de Diabetes Mellitus (DM) deriva del latín, mellitus que significa ―miel‖, debido que
la orina de las personas afectadas por esta patología tienen olor y/o sabor dulce como la miel.
En los pacientes diabéticos, los defectos en la secreción y utilización de la insulina originan una serie
de alteraciones metabólicas en cadena, que se manifiestan principalmente por un incremento en la,
producción hepática de glucosa y una disminución en el consumo periférico de la misma. Debido a que
ni la glucosa procedente de los alimentos, ni la producida por el hígado pueden ser metabolizadas por
las células, se desarrolla la hiperglucemia que da origen a los síntomas cardinales de la enfermedad;
ésta debe ser controlada para tratar de prevenir las complicaciones agudas y/o crónicas que puede
producir la diabetes.
Las alteraciones en el metabolismo de las grasas, proteínas e hidratos de carbono que ocurren en el
organismo del paciente diabético son similares en los diferentes tipos de diabetes.
En las alteraciones del metabolismo de las grasas, en condiciones normales la insulina inhibe la
lipólisis, estimula la síntesis de ácidos grasos y disminuye la concentración hepática de carnitina; todos
estos factores disminuyen la producción de cuerpos cetónicos. La insulina aumenta la transcripción de
la proteoinlipasa en el endotelio capilar, (enzima que hidroliza los triglicéridos presentes en
lipoproteínas de muy baja densidad, LVDL, y en quilomicrones, lo que produce liberación de
partículas de densidad intermedia, IDL, éstas se convierten en el hígado en lipoproteínas de baja
densidad, LDL, con contenido más alto en colesterol. De donde se obtiene que los diabéticos sin
tratamiento y/o inadecuado sobrevienen hipertrigliceridemias e hipercolesterolemia y se relaciona con
un aumento en la producción de LVDL.
En las alteraciones del metabolismo de las grasas, la insulina estimula la captación de aminoácidos y la
síntesis de proteínas, bloquea la desintegración de las proteínas en el músculo y en otros tejidos; de
esta manera causa disminución de las cifras circulantes de casi todos los aminoácidos. En los
diabéticos hiperglucémicos hay aumento de la conversión de alanina en glucosa, lo que contribuye a
un aumento en la velocidad de la gluconeogénesis. La conversión de cantidades mayores de
aminoácidos en glucosa también da por resultado incremento en la producción de urea y amoníaco. Se
produce además un aumento de las cifras circulantes de aminoácidos de cadena ramificad como
consecuencia del aumento de la proteólisis, disminución de la síntesis de proteínas y aumento de la
liberación de aminoácidos de cadena ramificada a partir del hígado. Por lo que es necesario el control
de la hiperglucemia.
1. Síntomas clásicos de diabetes más una prueba sanguínea casual de glucosa con cifras
iguales o mayores de 200 mg/dl.
Casual: a cualquier hora del día, sin considerar el tiempo de la última comida.
Síntomas clásicos: poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
2. Medición de glucosa en plasma en ayuno igual o mayor a 126 mg/dl. Ayuno: no haber
ingerido alimentos durante al menos 8 horas.
1. Educación terapéutica.
2. Educación nutricional adecuada.
3. Ejercicio físico.
4. Tratamiento farmacológico.
El pie diabético debe ser clasificado de acuerdo con estos grados, valorando además la
presencia y grado de isquemia, existencia de toxicidad sistémica, el grado de control de la
glicemia, en función de poder realizar un pronóstico y tratamiento al máximo racional.
Grado 0:
Pie clínicamente normal, pero al que en grado variable de neuropatía y la
presencia de las deformidades óseas lo sitúa como pie en riesgo.
Grado I:
Existencia de úlcera superficial que no afecta aún el tejido celular subcutáneo,
es una celulitis superficial.
Grado II:
Úlcera profunda no complicada que afecta tendón o cápsula, pero con
ausencia de osteomielitis.
Grado III:
Úlcera profunda, complicada con manifestaciones infecciosas, osteomielitis,
absceso.
Grado IV:
Gangrena necrotizante, limitada (digital, antepié, talón).
Grado V:
Gangrena extensa.
Página 275
. INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Los factores responsables de la lesión del pie pueden evitarse mediante un correcto
adiestramiento del paciente. Asimismo, un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de
dicha lesión, puede mantener la integridad del pie en la mayor parte de los pacientes, evitando
así gran número de amputaciones.
La incidencia anual de la úlceras del pie diabético se encuentran entre un 2,5- 10.7%, la tasa
de reulceración a los 5 años es del 66-70%. Entre el 50- 85% de los casos de amputaciones de
extremidades inferiores de origen no traumático, corresponden a pacientes diabéticos. En un
40% de los pacientes amputados se produce una segunda amputación en los 5 años
siguientes, con una probabilidad del 50% dentro de los tres primeros años.
La afectación vascular, neuropática y la infección son los tres componentes que hacen
al pie susceptible de padecer graves lesiones. Es relevante indicar que este problema es causa
de hospitalizaciones prolongadas que implica mayor presión a los servicios por la frecuente
monitorización de la evolución del estado del paciente, así como la utilización de medios y
medicamentos, redundando todo esto en costos económicos elevados tanto para la familia
como para la institución, por lo que esta complicación es un grave problema de salud pública
que requiere un abordaje integral y multiprofesional, cuyas acciones de intervención incluyan
la atención hospitalaria y domiciliar a través de los servicios de atención primaria. Este
problema es de mayor magnitud en aquellos pacientes que presentan además otras
complicaciones de la DM.
FACTORES PRECIPITANTES Y PREDISPONENTES.
Una vez formada la úlcera, la isquemia de los tejidos, el trauma continuo, el manejo
deficiente, la infección bacteriana y el deterioro de la respuesta inmune provocan que en estos
pacientes las lesiones cicatricen lentamente o se transformen con rapidez en úlceras crónicas
que pueden acompañarse de gangrena o sepsis.
NEUROPATÍA.
Dos de cada tres enfermos diabéticos presentan algún tipo de neuropatía periférica
en el momento de su diagnóstico. Es, sin ningún género de dudas, la complicación más prevalente en
la DM y se halla interrelacionada con toda evidencia, como se expone en los siguientes capítulos, en
los procesos fisiopatológicos causantes de la entidad clínica "pie diabético". La neuropatía
evolucionada es causa de algún tipo de discapacidad en uno de cada cuatro enfermos con DM tipo I.
No obstante, es difícil determinar con exactitud su incidencia y prevalencia ya que, de la misma forma
que se ha comentado sobre la isquemia de las extremidades inferiores, varía en función del tipo de DM
y la metodología utilizada en su diagnóstico.
ENFERMEDAD VASCULAR.
La infección es una complicación y no el origen de la úlcera del pie diabético, que causa
deterioro y retardo de la cicatrización y pone en riesgo la vida del paciente en pocas horas;
razón por la que se debe considerar el uso temprano de los antibióticos.
Las úlceras del pie diabético pueden ser secundariamente infectadas y las úlceras infectadas
pasar a celulitis, formación de abscesos y osteomielitis.
AMPUTACIÓN. El riesgo de que un enfermo diabético sufra una amputación menor y/o mayor en
la extremidad inferior es muy elevado con respecto a la población no diabética. Numerosos estudios
aseveran que la incidencia acumulativa de amputaciones en la población a la que se diagnostica la DM
antes de los 30 años y con una evolución de más de diez, supera el 5% en la DM tipo I y el 7% en la
DM tipo II.
Página 281
MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ABP 2011
Es importante recordar que muchas de las lesiones pueden evitarse mediante el tratamiento
preventivo. El pie del paciente diabético que aún no presenta lesiones, pero en el que la
Diabetes Mellitus ha producido alteraciones estructurales o funcionales que coloquen en
riesgo, se beneficia con la implementación de medidas que pueden reducir las dramáticas
consecuencias de la enfermedad, basadas en los principios de prevención de las úlceras que
incluyen el cuidado de los pies, la evaluación de los pulsos, utilización de zapatos protectores,
reducción de la presión y cirugías profilácticas.
El tratamiento antimicrobiano generalmente puede ser descontinuado cuando todos los signos
y síntomas de infección desaparezcan, aún si la lesión no ha cicatrizado completamente. En
los casos de infección severa el desbridamiento, la resección o amputación de las áreas
afectadas puede acortar la duración del tratamiento con antibióticos.
Página 281
El MANEJO INTEGRAL DEL PIE DIABÉTICO se debe basar en un esquema general
compuesto de dos ejes fundamentales; el ―control metabólico‖ (aplicable a todos los
pacientes) y el ―tratamiento específico‖ que depende del grado afectación clínica.
CONTROL METABÓLICO.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
Tratamiento de las úlceras. El tratamiento de las úlceras del pie diabético debe incluir la
remoción de los callos y la reducción de la presión aplicada por las fuerzas de carga; una vez
que la úlcera ha cicatrizado debe centrarse la atención hacia la prevención de las recurrencias.
Remoción del callo. Los callos ejercen presión sobre los tejidos blandos causando ulceración,
maceración y un sitio de entrada para la infección, además, si la superficie se encuentra limpia
y si el seno de la herida se deja expuesto las heridas cicatrizan más rápidamente.
LEVE SEVERA
Perfusión Sin signos de isquemia, deterioro Hay isquemia, reducción de la presión en
vascular mínimo, pulsos normales el tobillo y los dedos, los pulsos están
o disminuidos. ausentes.
Existen factores que pueden influir en la selección del antibiótico en el paciente con pie
diabético:
1. Severidad clínica de la infección.
2. Agente etiológico (presuntivo o desconocido).
3. Tratamiento antibiótico reciente.
4. Extensión de la infección (si hay o osteomielitis).
5. Estado vascular del sitio infectado.
6. Historia de alergia a algún antibiótico.
7. Estado de función renal o hepática.
8. Deterioro de la absorción gastrointestinal.
9. Toxicidad del fármaco.
10. Costo del tratamiento.
11. Considerar las ―preferencias‖ del paciente.
12. Datos de eficacia publicados.
A todo paciente con pie diabético que ingrese al servicio de emergencia se le tratará así:
1). Oxígeno hiperbárico. Se ha demostrado que con el uso de oxígeno hiperbárico hay una reducción de
amputaciones mayores, pero no el tiempo de cicatrización de la úlcera o la tasa de amputación menor.
2). Bioterapia con larvas de gusanos. Es efectiva para el desbridamiento y para acelerar la cicatrización,
ayuda en la reducción del uso de antibióticos y de amputaciones mayores.
3). Las nuevas alternativas propuestas para el tratamiento de las úlceras continúan siendo sujetas a estudios
controlados o comparativos para probar su eficacia:
a. Células madre derivadas de médula ósea.
b. Vendajes de presión negativa.
c. Bioingeniería de equivalentes de piel.
d. Terapias de factor de crecimiento.
GRADO 0.
Manejo ambulatorio por Medicina Interna.
GRADO
I. Sitio de hospitalización. Medicina Interna.
Sitios a ser referido posterior al alta. C/S más cercano. Ortopedia. Nutrición y
Psicología. Medicina Interna.
GRADO II-III-IV-V.
Sitio de hospitalización. Ortopedia.
Sitio a ser referido posterior al alta: C/S más cercano. Ortopedia. Nutrición.
Rehabilitación. Psicología. Medicina Interna.
CAP XX: LUMBALGIA-LUMBAGO.
INTRODUCCIÓN
Es una enfermedad del músculo esquelética muy frecuente, afecta cualquier edad,
estrato social y económico de la población. Caracterizado por dolor en el área
lumbar posterior con limitación para la flexión y extensión de la columna lumbar.
Concepto:
Lumbago: Usado como sinónimo, aclarando que es más utilizado para referirse al
dolor lumbar agudo, intenso e incapacitante.
Lumbo- ciatalgia: Dolor lumbar asociado a irradiación del dolor sobre el trayecto del
nervio ciático, siguiendo metámeras específicas.
EPIDEMIOLOGÍA:
Se dice que toda persona puede tener de 1 a 3 episodios de dolor raquídeo durante
su vida. En el 20% de los pacientes con lumbalgia se puede llegar a un diagnóstico
específico. Menos del 3% se deben a procesos tumorales, infecciosos, patología
extra vertebral; es en este grupo en el cual se puede llegar a un diagnóstico y
tratamiento. Sin embargo en el 80% de los casos de lumbalgia corresponde a
lumbalgia mecánica inespecífica.
Estadísticamente sólo el 2% terminan siendo quirúrgico, el resto un 40 a un 50%
tienen un fondo emocional o simulación para ser utilizado por el paciente para fines
económicos o de trabajo, de tal manera que es necesario ser acucioso con el
diagnóstico.
CLASIFICACIÓN:
LUMBALGIA MECÁNICA:
- El paciente refiere dolor que afecta la región vertebral o para-vertebral lumbar y que sin ser
radiculopatía se puede irradiar a la zona glútea y cara posterior de ambos muslos hasta
aproximadamente su tercio medio.
- El dolor aumenta con la movilización, mejora con el reposo funcional de la zona afectada y no
existe dolor nocturno espontáneo.
- Hay que tener presente que cada vez que abordamos este tipo de paciente, es prácticamente
imposible identificar la estructura específica causante del dolor lumbar, por lo tanto el diagnóstico
etiológico es posible sólo en un pequeño porcentaje de los casos, es el motivo de que la mayoría
de la lumbagos de este tipo queden englobadas dentro del grupo de las lumbalgias mecánicas
inespecíficas (85% al 90% de los casos).
- Discal: La clínica por afectación discal, se presenta como un dolor lumbar bajo que
es desencadenado por esfuerzos o por movimientos de flexión del tronco. Aumenta
su intensidad con la bipedestación, cambios posturales o después de
sobreesfuerzos; presentándose como lumbalgia mecánica aguda.
- Sobrecarga funcional.
- Embarazo.
LUMBALGIAS NO MECÁNICAS:
- Esta lumbalgia, incluye un número menor de pacientes alrededor de un 10%. Es mucho más
compleja en su etiología. La gravedad que hay en algunos cuadros clínicos de este grupo, justifica
la importancia diagnóstica, dado que tiene clara implicancias en el pronóstico del proceso.
- No hay que denominarlo dolor inflamatorio, ya que puede inducir a pensar en sólo algunas
enfermedades reumáticas inflamatorias como causa del mismo y esta es una más de las
causas posibles de lumbalgia no mecánicas.
- El dolor es diurno y nocturno. No cede al reposo o incluso empeora con el reposo y puede llegar
a alterar el sueño, debido a la intensidad que va aumentando progresivamente.
- Según la causa puede acompañarse de fiebre, mal estado general u otros síntomas específicos
de los órganos o aparatos afectados.
- Hay que pensar en la lumbalgia no mecánica, cuando ésta se presenta por primera vez en una
persona mayor de 60 años; es importante llegar a un diagnóstico, porque son múltiples y
diferentes las enfermedades que pueden dar esta sintomatología.
- El abordaje de una lumbalgia no mecánica debe estar basado en las características del dolor, la
sintomatología asociada, el tiempo de evolución, la edad del paciente y orientado a buscar la
patología subyacente.
Las causas de este tipo de lumbalgia son múltiples, pero pueden ser clasificadas en
grupos etiológicos:
EXAMEN CLÍNICO.
I.- Anamnesis.
La sistematización de la historia clínica es un elemento básico, que nos permite
orientar un cuadro clínico en un paciente concreto que nos permita descartar todas
aquellas causas que nos producen lumbalgias.
Tipos de Dolor:
5. Dolor al movimiento que calma con el reposo: Hace pensar en trastorno mecánico como
la inestabilidad.
El dolor lumbar se localiza en la zona lumbar pero con frecuencia no se limita a ésta,
por lo tanto puede ser central, unilateral o bilateral. El dolor radicular sigue un
trayecto bien definido, que corresponde a una de las raíces lumbosacras. A
diferencia de un dolor referido no llega más abajo de la rodilla, el dolor radicular en
cambio sigue un trayecto bien definido y generalmente llega al tobillo o pie. Es
importante no confundir un síndrome sacro iliaco que puede irradiar hasta la rodilla
con un dolor de origen lumbar.
Fenómenos reflejos:
- Visceropatías abdominales, como la exacerbación premenstrual de las lumbalgias.
- Patología hepática, renal, pancreáticas.
A.- Inspección.
1.- Reflejos:
a.- Rotuliano: Corresponde a la raíz L3- l4.
b.- Aquiliano: Corresponde a la raíz S1.
2.- Fuerzas: Valoración de 0 a 5.
3.- Tono.
4 - Reflejos anormales: Clonus, hiperrefelxia osteotendinosa, Kerning, Bruszinsky.
5.- Sensibilidad: Evaluación por metámera.
- Exploración por Imagen: Cada una de ellas tiene unas características específicas
y diferentes grados de especificidad y sensibilidad. La elección de la técnica que se
va a utilizar y el momento en el cual se practicará está determinada por la
orientación diagnóstica realizada durante la exploración clínica. La práctica
sistemática de imagenología solamente es útil cuando se tiene una sospecha
diagnóstica.
Dentro de las posibles causas de dolor lumbar, que difieren de un daño mecánico
simple, encontramos:
1. Causas degenerativas.
2. Cambios estructurales (estenosis espinal).
3. Cambios inflamatorios (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide).
4. Infecciones (pielonefritis, osteomielitis bacteriana o tuberculosa, absceso epidural, etc.).
5. Neoplasias (mieloma múltiple, linfoma, metástasis secundaria).
6. Enfermedades metabólicas del hueso (colapso por osteoporosis,
osteomalacia, enfermedad de Paget).
7. Otras (problemas ginecológicos, urológicos, etc.)
V.- TRATAMIENTO.
Tratamiento médico:
- Objetivo:
i. Alivio del dolor.
ii. Recuperación/mantenimiento de la función.
El dolor lumbar agudo puede ser manejado de una manera más simple, al explicar al
paciente su patología, aconsejando actividades usuales y un tratamiento de soporte
que alivie el dolor.
CONCLUSIONES.
- Para resolver el problema existen una serie de pasos básicos que dar:
2. Recordar que cuanto más tiempo permanezca una persona alejada de su trabajo
debido a una lumbalgia inespecífica menos probabilidad hay que se reincorpore.
ALGORITMO DE LUMBALGIAS.
RADICULOPATÍA CAUSAS: INFLAMATORIA, TUMORAL,
INFECCIOSA, VISCERAL, NO VERTEBRAL
TRATAMIENTO:
- ALIVIAR EL DOLOR
- RECUPERACIÓN Y MANTENCIÓN DE
LA FUNCIÓN
LUMBALGIA NO MECÁNICA (10%)
INTERCONSULTA A TRAUMATOLOGÍA
LUMBALGIA MECÁNICA (90%)
IMAGENOLOGÍA EXÁMENES DE LABORATORIO
ALGORITMO DE LUMBALGIAS.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhibición del tipo de ciclooxigenasa. Los
de mayor riesgo por sus efectos sobre la mucosa gástrica e inhibición plaquetaria
son los inhibidores de COX-1, cuyos principales representantes son los derivados de
salicilatos, acetaminofén, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, ácido
mefenámico y diclofenaco. Los inhibidores selectivos de COX-2 son las furononas
con sustitución de diaril (rofecoxib), pirazoles con sustitución de diaril (celecoxib),
ácidos endolacéticos (entodolac) y sulfonalidinas (nimesulida).
GENERALIDADES:
La columna vertebral está formada por 33 vértebras divididas en cinco secciones:
Siete (7) cervicales. Doce (12) torácicas o dorsales. Cinco (5) lumbares. Cinco (5) sacras.
Cuatro (4) coccígeas.
Las vértebras sacras y coccígeas están fusionadas, lo que permite 24 segmentos móviles. Los
segmentos cervical y lumbar desarrollan lordosis cuando se adquiere la posición erecta, los
segmentos torácico y sacro mantienen la postura cifótica intrauterina y sirven como puntos de
anclaje para la caja torácica y la cintura pélvica.
En general, cada vértebra móvil aumenta de tamaño en sentido caudal. Una vértebra típica
está formada por un cuerpo anterior y un arco posterior que cierra el canal medular. El arco
neural se compone de dos pedículos laterales y dos láminas posteriores que se unen para
formar la apófisis espinosa; a cada lado del arco del cuerpo vertebral existe una apófisis
transversa y unas apófisis articulares superior e inferior. Las apófisis articulares se relacionan
con las vértebras adyacentes formando articulaciones sinoviales. La orientación relativa de las
apófisis articulares es en parte responsable del grado de flexión, extensión y rotación posible
de cada segmento de la columna vertebral; las apófisis transversas y espinosas actúan como
punto de apoyo de los numerosos músculos que se insertan en ellos.
Hay que separar a las fracturas simples de las fracturas complicadas con lesiones
neurológicas, ya que las primeras generan problemas ortopédicos, mientras que las segundas
conllevan riesgos vitales. La Traumatología de la columna vertebral está dominada por
lesiones de la médula espinal y de las raíces nerviosas, antes que por lesiones de la columna
misma. Ellas pueden producirse, sea durante el traumatismo (lesiones primarias), sea
secundariamente durante las manipulaciones inoportunas, sea en forma tardía (luego de la
consolidación de las fracturas).
Los elementos óseos y nerviosos tienen relaciones anatómicas estrechas y sus estructuras
deben estar bien presentes en la memoria de quien desee comprender las lesiones y su
tratamiento. Los fragmentos óseos, desprendidos del cuerpo vertebral, pueden protruir en el
canal medular y generar una compresión medular.
En las luxaciones, el desplazamiento del cuerpo vertebral produce un estrechamiento del canal
medular. El ligamento inter-espinoso roto permite este desplazamiento, luego la luxación de
las facetas articulares o fracturas de las mismas apófisis articulares. Se tratan de lesiones
extremamente inestables. A la inversa, cuando el arco posterior, las facetas articulares y el
ligamento está intacto, son lesiones consideradas estables.
Todo traumatismo de la columna vertebral debe ser manipulado y transportado con extremas
precauciones, ya que existe el riesgo de provocar paraplejías. Cuando existe una tetraplejía o
paraplejía completa, se debe establecer un pronóstico de recuperación posible, ya que las
precauciones para movilizar al paciente no serán necesariamente las mismas cuando se
declare que la paraplejía es total e irreversible.
La exploración sensitiva se efectúa mediante pinchazos con aguja estéril, empezando por la
cabeza y el cuello, bajando progresivamente, con el fin de explorar las distribuciones de los
dermatomos específicos. Los puntos de referencia significativos son la línea del pezón (T4),
el apéndice xifoides (T7), el ombligo (T10), la región inguinal (T12, L1) y el periné y la
región perianal (S2, S3 y S4).
REPASO DE LA ANATOMÍA.
La columna cervical está constituida por siete (7) piezas vertebrales diferentes:
1 - El atlas que se articula con el hueso occipital mediante dos grandes superficies articulares: las masas
laterales del atlas. En esta articulación se consume la mitad de la flexo-extensión de la columna cervical.
2 - El atlas se articula hacia abajo con el axis y hacia adelante con la apófisis odontoides del axis, quien
desarrolla los movimientos de rotación existentes entre estas dos vértebras. El aparato ligamentario es
complejo y frágil. Esta zona "bisagra" está sometida a grandes presiones y son con frecuencia afectadas por
lesiones traumáticas.
3 - Las otras vértebras cervicales se parecen entre sí, ya que todas presentan un cuerpo vertebral, se articulan
con la vértebra vecina por las apófisis unciformes y por el disco intervertebral. Lateralmente, dos pedículos
unen al cuerpo con el arco posterior, que comprende las apófisis articulares, las apófisis transversas, las
laminas y una apófisis espinosa.
La médula espinal, está protegida por el arco posterior, y envía dos raíces nerviosas en cada
nivel vertebral. Los primeros son enviados entre el occipital y el atlas. Cada raíz entonces
adquiere el número de la vértebra subyacente. Cada raíz nerviosa atraviesa el foramen, o
agujero de conjugación correspondiente.
La arteria vertebral se ubica en un trayecto óseo a partir de la sexta vértebra cervical (C6).
Anatomía de superficie - Palpación
El hueso hioides se percibe por delante de la tercera vértebra cervical (C3). El cartílago
tiroides se proyecta hacia adelante de C4 a C5. El cartílago cricoides se proyecta por delante
de C6. Podemos identificar a C6 por la protuberancia del tubérculo de CHASSAIGNAC.
Los otros sitios de palpación son la apófisis mastoides y hacia atrás las apófisis espinosas,
donde la más protuberante es la de C7.
Las apófisis articulares son las más difíciles de identificar a través de los músculos.
El músculo esternocleidomastoideo es palpable en toda su longitud y puede ser lesionado
durante los traumatismos en hiperextensión. Constatar el pulso carotídeo. Las apófisis
espinosas son superficiales. El músculo trapecio es bien palpable.
Se evalúa la fuerza de los músculos del cuello oponiéndonos a los movimientos activos.
La extensión es principalmente debida a las masas musculares para-vertebrales (Esplenio,
espinal). La flexión es principalmente debida al esternocleidomastoideo y secundariamente a
los escalenos. La rotación es debida al esternocleidomastoideo y a los espinales.
La inclinación lateral es debida a los músculos escalenos.
En ocasiones la cabeza puede estar inclinada hacia un lado, de manera irreducible, en el
tortícolis congénito debido a la retracción muscular.
En la place de frente, con la boca abierta (Para C1), podemos ver la articulación atlas-
occipital, la articulación atlas-axis. Esta placa radiográfica despeja bien a la apófisis
odontoides, y permite ver las fracturas de su base.
El atlas y el axis son visibles de perfil y vemos: los cuerpos vertebrales, los pedículos, las
apófisis articulares y las apófisis espinosas. Existe una lordosis fisiológica. La columna es a
veces rectilínea cuando existe una contractura dolorosa. Una cifosis, sobre todo aquella
localizada, puede corresponder a una subluxación.
Evaluar siempre las relaciones entre cada vértebra y sus vértebras vecinas. Podemos trazar
una línea sobre los bordes posteriores o anteriores de los cuerpos vertebrales. Podemos así
evaluar las subluxaciones debidas a traumatismos (a veces un discreto desplazamiento es
visible, en caso de luxación de una sola faceta articular). También puede existir una
subluxación en la artrosis.
Radiografía de frente (artrosis) Perfil normal Placa de C1 (boca abierta) 3/4 (forámenes estrechos)
Las placas dinámicas de perfil. Cuando se sospecha una inestabilidad, debemos pedir
radiografías dinámicas (hechas con prudencia), en flexión y extensión, y si la duda persiste,
en hiperextensión.
Radiografías dinámicas: inestabilidad de C4-C5 que se reduce en hiperextensión
Vértebras "soldadas entre sí" (Enfermedad de FORESTIER)
De perfil, a nivel de la articulación atlas-axis, hay que mesurar la distancia entre el arco
anterior del atlas y la apófisis odontoides. Si esta distancia sobrepasa los 4 a 6 mm (sobre todo
en hiperflexión), existe una ruptura ligamentaria o una distensión ligamentaria: dislocación
atlas-axis.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE RAÍCES CERVICALES.
El territorio de cada raíz cervical puede ser explorado por test de motricidad, sensibilidad y
reflejos. Cada raíz tiene el nombre de la vértebra subyacente:
C5
C6
C7
C8
DI
Las lesiones resultan de fuerzas diversas que actúan simultáneamente, pero en donde una de
ellas es dominante: la compresión, la flexo-extensión, la distracción y la rotación.
Jefferson observó que las lesiones de la columna cervical afectaban a dos zonas en particular:
C1-C2 y C5-C7. Meyer identificó a C2 y C5 como las dos vértebras que con mayor
frecuencia se lesionan en la columna cervical. Las lesiones de la columna cervical producen
afectación neurológica en el 40% de los casos y cerca del 10% de las lesiones medulares
traumáticas carecen de signos radiográficos de la lesión vertebral.
- Dolores: Un traumatizado de la columna cervical presenta dolores en el cuello, hay que intentar determinar
el nivel.
- Tortícolis con pérdida de los movimientos y contractura muscular . El paciente puede presentarse en la sala
de urgencias sosteniendo la cabeza con sus manos.
- Pérdida de conocimiento. Con frecuencia se tratan de traumatismos craneanos asociados con pérdida de
conocimiento, en estos casos hay que buscar sistemáticamente una lesión de columna cervical. Un herido de
ese tipo, debe ser inmovilizado con collar cervical en espera de un chequeo radiológico.
Un examen neurológico rápido será profundizado cuando sean hechas las radiografías
estándar", que deberán ser realizadas lo más rápidamente posible.
Si las placas parecen normales, el examen clínico podrá ser más preciso mediante la
cuidadosa movilización del cuello en la búsqueda de puntos dolorosos sobre las apófisis
espinosas y entre éstas, y buscando una limitación de los movimientos. Un chequeo
radiológico dinámico podrá ser realizado con mucha precaución (por el mismo médico) para
descartar las rupturas ligamentarias aisladas, quienes evidentemente no son visibles en las
placas simples. La puesta en evidencia de un bostezo entre las apófisis espinosas o de una
ligera subluxación durante la hiperflexión es un elemento fundamental para el diagnóstico de
inestabilidad ligamentaria. Buscamos también la reducción en posición de hiperextensión.
LAS LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL INFERIOR (de C3 a C7).
Clasificación según el tipo de traumatismo (propuesta por C. ARGENSON):
Fractura uni-articular Fractura con separación del macizo articular Luxación uni-articular.
Estos traumatismos se producen generalmente cuando una carga cae sobre la cabeza o
durante una zambullida en agua poco profunda. Las lesiones son variables según la
violencia del traumatismo.
Hundimiento anterior. Fractura conminutiva. Lágrima o "tea drop". Imagen RX de fractura el ―lágrima‖.
I - Fractura hundimiento anterior del cuerpo vertebral con muro posterior intacto. Lesión estable.
La parte más vulnerable de la médula está hacia adelante. Podemos ver casos con problemas
motores en los miembros superiores y ninguna afectación en los miembros inferiores. A
continuación se lesionan las neuronas que transmiten las sensaciones térmicas, y luego las
neuronas situadas en la parte posterior (propiocepción y tacto).
B – Traumatismos en flexo-extensión-distracción.
Representan 1/3 de los casos, puede tratarse de una caída sobre la parte posterior de la cabeza
con flexión del cuello, o un accidente de rugby, o un choque frontal en automóvil, con
desaceleración brutal (aquí la hiperflexión del cuello es más pronunciada aun, ya que el tronco
esta fijo por el cinturón de seguridad).
La hiperflexión realiza una compresión a nivel de la parte anterior de la columna y una
distracción a nivel de su zona posterior. La hiperextensión provoca lo inverso. Con frecuencia
existe una asociación de ambos movimientos.
Las lesiones son esencialmente disco-ligamentarias.
Extensión brutal del cuello durante un accidente automovilístico con choque en la parte
posterior, a menudo seguida de una flexión brutal por colisión anterior (o sólo uno de estos
movimientos):
- El ligamento vertebral común posterior (LVCP) está intacto.
- La compresión anterior puede conllevar lesiones discales.
- Puede existir distensión de los ligamentos inter-espinosos.
Con frecuencia existen dolores cefálicos, cervicalgias, parestesias en las manos, problemas
visuales o auditivos, vértigos. Tratamientos con collar cervical o Minerva. Recuperación de 6
a 16 meses.
Lesión posterior discal y ligamentaria. Luxación completa C6-C7, prácticamente oculta por los hombros.
En extensión:
-Lesión disco-ligamentaria anterior (a veces con fragmentos del reborde
vertebral anterior).
-Desgarro del LVCP, luego contacto entre las apófisis espinosas (a menudo con
fractura de las apófisis espinosas)
-Las complicaciones neurológicas son importantes.
-Tratamiento de los esguinces graves con artrodesis anterior.
Ruptura discal y ligam ant. Distensión del eje nervioso Artrodesis + fijación ant. con placa (SENEGAS)
En ciertos casos, podemos conseguir una reducción progresiva mediante la tracción contínua,
sin anestesia. También podemos evitar la instalación del estribo utilizando un sistema de
casco con mentonera.
-Sea en posición de decúbito sobre un plano ligeramente inclinado,
-Sea en posición sentada, que es la mejor ya que permite obtener la contra-extensión y
también facilita los cuidados de enfermería, la respiración, etc. (sobre todo en los
parapléjicos).
La reducción progresiva está indicada en las luxaciones inveteradas o no diagnosticadas
(vistas luego de 1 a 3 semanas, o incluso después), la carga es proporcional al peso corporal.
El tratamiento quirúrgico por artrodesis es realizado secundariamente para estabilizar
definitivamente las dos vértebras: artrodesis intersomática anterior, o artrodesis posterior con
placa.
- El tratamiento: Reducción por vía posterior, a veces con ablación del fragmento articular. Osteosíntesis por
abordaje posterior completada por una artrodesis por vía anterior. También podemos realizar una artrodesis y
osteosíntesis por vía anterior.
El pronóstico depende esencialmente de las lesiones neurológicas (que frecuentemente son
muy graves).
C – Traumatismo en rotación (40 % de los casos).
La rotación es dominante y ella está asociada a la inclinación de la cabeza.
En la radiografía de frente: desviación de una apófisis espinosa, del lado de la lesión.
En la radiografía de perfil: anterolistesis cercana al tercio del tamaño del cuerpo, además
presenta el aspecto de una radiografía de 3/4 con respecto a las vértebras suprayacentes.
En la radiografía de 3/4: Bostezo unco-vertebral.
Sobre la tomografía deberán buscarse una de las siguientes lesiones articulares:
I - Fracturas uni-articulares (20 %)
Lesión frecuente de la apófisis superior de la vértebra subyacente.
En la tomografía, triple imagen de fractura: del fragmento principal y de las dos apófisis.
La inestabilidad está dada sobre todo por la existencia de lesión discal y por la
anterolistesis. Tratamiento con Minerva (en caso de ausencia de lesión radicular) o
artrodesis por vía anterior. Diferentes montajes han sido propuestos por ROY CAMILLE
para las fracturas de las apófisis articulares superiores e inferiores.
II - Fracturas separaciones del macizo articular (10 %)
Doble trazo que aísla completamente a un macizo articular. El trazo anterior pasa a nivel
del pedículo. El trazo posterior está en la unión entre la apófisis articular y la lámina. El
macizo articular liberado se horizontaliza (tomografía). Aquí, la rotación domina y existe
con frecuencia un elemento de hiperextensión o de flexión. Problemas radiculares en 40
% de los casos. Tratamiento por artrodesis uni o bi-segmentaria.
III - Luxación unilateral con enganche de una faceta articular (10 %).
Mecanismo de flexo-rotación contra lateral. Complicaciones medulares o radiculares.
Lesiones discales frecuentes. Al examen, notamos una rotación e inclinación de la
cabeza del lado opuesto a la faceta luxada. Con frecuencia existe un dolor con irradiación
sobre el trayecto de la raíz nerviosa afectada.
La luxación es visible sobre una radiografía de perfil, en donde vemos los signos de
deslizamiento y de rotación. La luxación se traduce por un deslizamiento anterior de la
vértebra luxada sobre la vértebra subyacente. Cuando una sola articulación está luxada,
la listesis vertebral no sobrepasa 4 mm (anterolistesis). Existe también una cifosis (10°).
El elemento rotatorio es visible también de perfil, ya que los agujeros de conjugación
parecen asimétricos (a causa de la deformación del agujero de conjugación del lado
luxado, mientras que el del lado no afectado se encuentra normal). En la radiografía de
frente se observa una pérdida de alineación de las apófisis espinosas.
Radiografías mostrando el enganche de la faceta luxada y las articulaciones bien alineadas en el lado sano.
- Tratamiento de la luxación uni-lateral de una faceta articular.
La reducción debe ser realizada rápidamente, bajo anestesia general. Se realiza tracción de la
cabeza, apoyándonos en los maxilares y el hueso occipital. La dirección de la tracción
corresponde al sentido de la inclinación de la cabeza, es decir del lado opuesto a la luxación.
Podemos percibir la reducción mediante un chasquido.
La radiografía de control confirma la reducción, esta radiografía será repetida 8 días después,
luego a las 6 semanas.
Se coloca un collar cervical durante 6 semanas.
Ciertos cirujanos complementan la reducción con artrodesis anterior más osteosíntesis.
Luego de ese plazo de 6 semanas, podemos realizar una radiografía dinámica en flexión para
verificar la estabilidad de la articulación. Si se produce una subluxación, testimonio de una
mala cicatrización de los ligamentos, consideraremos una artrodesis con osteosíntesis.
LUXACIÓN ATLAS-AXIS.
Las radiografías dinámicas tienen igualmente un gran interés, luego de la consolidación, para
juzgar la estabilidad.
El tratamiento quirúrgico es propuesto ocasionalmente.
Cerclaje metálico posterior C1-C2: puede consistir en una simple estabilización por un hilo
metálico entre los arcos posteriores de C1 y C2 (JUDET). Ese cerclaje es diferente, según
exista un desplazamiento anterior o posterior. El hilo metálico pasa bajo el arco posterior de
C1, luego los dos hilos son cerrados sobre la apófisis espinosa de C2, pasando por arriba o
abajo de las laminas de C2, según sea necesario estirar a C1 hacia atrás o no. Así podemos
obtener la consolidación de la apófisis odontoides, sin rigidez definitiva de C1-C2 (el hilo
puede ser retirado después, para recuperar las amplitudes de movilidad). En ciertos casos el
cerclaje simple es insuficiente (fracturas basales oblicuas hacia atrás y con inestabilidad
mixta). El cerclaje presenta el inconveniente de crear un contacto entre los dos arcos
posteriores, con el agregado de un bostezo anterior de la fractura, por ello ROY-CAMILLE
han sugerido la interposición de una pieza de polietileno con el fin de obtener una
consolidación en buena posición.
2 – Artrodesis:
Proponemos a menudo una artrodesis C1-C2 con injerto interpuesto entre el arco de C1 y la
apófisis espinosa de C2, para provocar una fusión entre los arcos posteriores. En los casos
donde el arco posterior de C1 es inutilizable o está ausente (espina de C1), realizamos una
artrodesis occipito-C2 con injerto interpuesto.
Tratamiento:
El primer tipo de fractura justifica una inmovilización con tracción simple (2 kg), durante 4 a
6 semanas, luego un collar cervical hasta la consolidación.
El segundo tipo de fractura justifica dos actitudes:
- Si la estabilidad es buena y no existen problemas neurológicos, collar cervical durante 6 semanas.
- Si existen problemas neurológicos: tracción durante 6 semanas.
Fractura sin desplazamiento de los pedículos de C2. En caso de desplazamiento: atornillado pedicular
o artrodesis C2-C3.
Pronóstico:
Luego de una sección incompleta, el aturdimiento es total hasta la reaparición de alguna actividad
espinal, puramente refleja. En algunos meses, pueden reaparecer los reflejos cutáneos, tendinosos y
viscerales (vesicales por ejemplo, con una vejiga autónoma donde la reflexión provoca una
contracción del músculo detrusor, por la puesta en juego del centro espinal de BUDGE).
La aparición de reflejos de sostén en extensión, forma la paraplejía espasmódica que
permitirá una cierta rehabilitación, permitiendo la verticalización del paciente.
Aparte del problema puramente neurológico, también existe un problema ortopédico de
estabilización de la columna vertebral mediante osteosíntesis, para permitir lo más
rápidamente posible la reeducación.
Luego de una lesión completa, la recuperación es parcialmente posible, sobre todo si los elementos
compresivos pueden ser suprimidos.
La descompresión precoz es el punto de interés de la cirugía, guiada por la
Mielografía, o la Tomografía o la Resonancia Magnética. Esta cirugía descompresiva
y estabilizadora puede modificar el pronóstico. En las lesiones incompletas, toda
recuperación parcial de una o varias metámeras, puede tener un gran interés sobre el
plano funcional.
Hay que saber examinar a los heridos, para realizar el diagnóstico lesional preciso y
poder vigilar la evolución. El examen está basado en la motricidad, la sensibilidad y
los reflejos. La lesión por encima de C4 provoca trastornos respiratorios (N. frénico).
TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS CERVICALES.
Las complicaciones secundarias o tardías pueden aparecer por la inestabilidad evolutiva, con
compresión de los elementos nerviosos (raíces o médula espinal).
Las compresiones pueden ser provocadas por elementos discales, óseos, osteofitos
desarrollados a nivel de las apófisis articulare, etc.
Esas complicaciones conllevan los dolores locales y las neuralgias, signos de la compresión
nerviosa. También podemos ver signos de compresión vascular en el territorio de las arterias
vertebrales (cefaleas, mareos, etc.).
Estas fracturas están favorecidas por la osteoporosis (ancianos), o a veces por metástasis
tumorales vertebrales.
Medición del hundimiento por el ángulo formado entre los dos platillos vertebrales. Radiografías de hundimientos vertebrales
Las fracturas por hundimiento son con frecuencia estables si la pared posterior y los
ligamentos posteriores están indemnes.
2 - Estabilidad de las fracturas dorsales y lumbares.
La noción de estabilidad reposa sobre el concepto del trípode vertebral. Los cuerpos
vertebrales están apilados unos sobre otros por el intermedio de los discos intervertebrales y
forman una primera columna hacia adelante. Hacia atrás, hay dos apófisis articulares que
están en contacto con las apófisis articulares subyacentes y suprayacentes, y así forman las
dos columnas posteriores. Estas tres columnas proporcionan una estabilidad al conjunto,
comprable con un trípode. La estabilidad se completa con los ligamentos inter-corporales,
inter-articulares, inter-espinosos e inter-transversales.
Ilustraciones de la estabilidad del conjunto formado por los cuerpos vertebrales, los discos y los ligamentos (y
sobre todo los músculos).
La inestabilidad de una fractura depende sobre todo de las lesiones posteriores (arco
posterior y ligamentos).
La ruptura de los ligamentos posteriores puede volver inestable a una fractura-hundimiento.
Podemos sospechar de esa ruptura durante el examen clínico, cuando el sujeto siente dolor
entre las apófisis espinosas y refiere una sensación de aumento del espacio inter-espinoso.
Sobre las radiografías, se sospecha de esta ruptura, desde que exista un aumento del espacio
entre las apófisis espinosas. Una fractura de la apófisis espinosa tiene la misma significación.
La inestabilidad existe cuando hay:
1. Ruptura del ligamento inter-espinoso.
2. Fractura de la apófisis espinosa.
3. Fractura de una faceta articular o una ruptura de los ligamentos articulares.
4. Fractura de un pedículo.
5. Fractura conminutiva del cuerpo vertebral.
El deslizamiento de un cuerpo vertebral con relación a otro, en una radiografía de perfil,
implica la posibilidad de varias lesiones:
- Ruptura del ligamento inter-espinoso.
- Luxación de una faceta articular (deslizamiento inferior a 1/3).
- Luxación de dos facetas (deslizamiento superior a 2/3).
- Fractura bilateral del arco posterior: espondilolistesis traumática.
La tomografía permite hacer el balance de las lesiones difíciles a analizar cobre las
radiografías estándar. Las asociaciones más frecuentes son:
Los desplazamientos vertebrales, así como los fragmentos óseos desprendidos en el canal
medular, pueden crear compresiones medulares o radiculares que son de tratamiento urgente.
Compresiones neurológicas causadas por el disco completamente enucleado y proyectado hacia el canal
medular, o por fragmentos óseos.
Ejemplo de una fractura lumbar en "lagrima" muy inestable, con problemas neurológicos (tratada con artrodesis
inter-somáticas)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS-HUNDIMIENTOS SIMPLES.
Método funcional:
Las fracturas estables pueden ser tratadas por métodos funcionales que consisten en el reposo
simple en cama, durante algunas semanas, con antálgicos y al principio con una almohada
para provocar la lordosis, que permitirá la descompresión anterior del cuerpo vertebral
fracturado.
La reeducación vertebral precoz tiene por objetivo reforzar a los músculos paravertebrales en
extensión. Así se puede confeccionar un corsé lumbar en lordosis (lombostat), para permitir
una verticalización rápida y luego del periodo de inmovilización, iniciar la reeducación
muscular para evitar la atrofia muscular.
1 - En ausencia de lesiones neurológicas, hay que reducir y estabilizar por tratamiento ortopédico.
- En caso de enganche de las facetas, debemos considerar una reducción quirúrgica.
- En los otros casos, las fracturas lumbares serán reducidas por el método ortopédico de BOHLER, en
posición de extensión. Esto necesita que la pared vertebral posterior, o al menos los macizos articulares se
encuentren intactos. Buscamos obtener una hiperlordosis lumbar, sobre un paciente consciente pero con
tratamiento analgésico. Dos técnicas son posibles, ya sea en decúbito ventral, entre dos tablas a diferentes
niveles, sea en decúbito dorsal con un soporte bajo la región lumbar (o elevando esta región con una correa).
La confección del yeso es más cómoda con la primera técnica descrita.
Cuadro para confeccionar el corsé en lordosis, la lordosis es obtenida con una correa
Lordosis obtenida según los principios de BOHLER, en posición ventral entre dos tablas a diferentes
niveles, con el fin de realizar el enyesado
El yeso con sus 3 puntos de apoyo (esternal, pubiano y lumbar). Con frecuencia las secuelas morfológicas son
mínimas.
Ejemplos de secuelas morfológicas en los cuerpos vertebrales luego del tratamiento ortopédico
2 - En presencia de problemas neurológicos.
El tratamiento quirúrgico es formalmente propuesto, sobre todo si los problemas
neurológicos son parciales, porque estos serán susceptibles de curación mediante una
intervención quirúrgica precoz.
En caso de paraplejia, la indicación será la tentativa de descompresión y de estabilización, con
la doble meta de facilitar los cuidados de enfermería y para evitar las deformaciones
secundarias. Es urgente realizar el diagnostico de compresión nerviosa y así permitir la
liberación quirúrgica con rapidez.
- El examen neurológico de la motricidad, de la sensibilidad, y de los reflejos, permite un diagnóstico lesional
bastante preciso.
- Se deberá completar el examen con las imágenes proporcionadas por la Mielografía, o por la Tomografía, o
la Resonancia Magnética, para comprobar la compresión y la ubicación de ésta, para poder realizar la
ablación de los elementos compresivos, y luego reducir los desplazamientos y estabilizar la reducción.
La compresión neurológica es debida a la migración de un fragmento del disco, borde del cuerpo vertebral o a un
segmento óseo móvil.
Fractura conminutiva de L4. La tomografía muestra el retroceso de los fragmentos hacia el canal medular.
Descompresión y estabilización con placa y tornillos.
La médula espinal finaliza a nivel de L1 y la cola de caballo continúa al cono medular. Una
lesión por debajo de L1 no puede lesionar a la cola de caballo. Todas las raíces lumbares y
sacras nacen entre D10 y L1. Los traumatismos en la región dorso-lumbar pueden provocar
una gran variedad de problemas neurológicos, según el grado de lesión de la médula o de las
raíces.
El examen neurológico debe ser minucioso con el fin de explorar la integridad de los
territorios sensitivos. El examen de la motricidad es complejo, porque cada músculo está
inervado por varias raíces nerviosas, donde una de ellas es predominante.
Podemos recordar que cada articulación está controlada por 4 miotomas, por ejemplo:
La reeducación vertebral:
- Ella está en primer plano en el método llamado funcional, para las fracturas lumbares y la cifosis, y ella se
ocupa del trabajo de recuperación de los músculos extensores.
- Ella es indispensable, durante la inmovilización con yeso de las fracturas de columna, para entrenar los
músculos y seguirá presente aún después del retiro del yeso.
- Ella es muy importante luego de la cirugía, por las mismas razones citadas anteriormente y su intensidad
dependerá de la solidez de montaje realizado.
- Ella es fundamental en los heridos que presentan problemas neurológicos. Allí, junto con los cuidados de
enfermería, constituye un pilar fundamental para la buena recuperación. En efecto, en esas condiciones se
debe cuidar al máximo al paciente, para evitar la formación de escaras, infecciones pulmonares, la atrofia
muscular, y las retracciones músculo-tendinosas
5. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of 1025 open
fractures of long bones. A retrospective and prospective analysis. J Bone Joint
Surg 1976;58A: 453 – 458.
6. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III
(severe) open fractures. A new classification of type III open fractures. J
Trauma 1984;24:742 – 746.
7. Olson Steven A.; Open fractures of the tibial shaft – Current treatment.
Instructional Course Lecture. J Bone Joint Surg 1996; 78A 1428 – 1437.
8. Patzakis MJ, Harvey JP and Ivler D. The role of antibiotics in the management
of open fractures. J Bone Joint Surg 1974; 56A: 532 – 541.
11. Anderson I. Should health care assistants apply compression bandages. Nurs times. -enero-
2006.
12. Pollard A. Croin G. Compression bandaging for soft tissue injury of the ankle a literature
review. Emerg Nurse. oct 2005.
13. Feben K.How effective is training in compression bandaging techniques. Br Comunity Nurs.
Feb-2003.
14. Nelsion EA, Ruckley CV, Barbenel JC. J Wound Care 1995.
Página 332