REGISTRO DE ENFERMERIA SOBRE LA DOSIS DE DIALISIS

MEDIDA POR DIALISANCIA IONICA

SUSANA ISABEL GANCEDO QUINDOS
CESAR FERNANDEZ PRIETO SANTIAGO FERNANDEZ COLINAS
PERSONAL DE LA UNIDAD DE DIÁLISIS DEL HOSPITAL DEL BIERZO

UNIDAD DE DIALISIS DELHOSPITAL DEL BIERZO. PONFERRADA. LEON

CASTILLA Y LEON

RESUMEN
El trabajo de la enfermería en el tratamiento sustitutivo de hemodiálisis del paciente renal crónico
es muy importante puesto que es quien acompaña y prepara al paciente desde el principio al final del
tratamiento y es quien controla, vigila y actúa durante todo el proceso.
El tratamiento médico trata de conseguir la dosis ideal de diálisis para cada paciente, cuyo objetivo
se consigue mediante la modificación de varios factores controlables.
La dosis de diálisis es un buen marcador de diálisis adecuada y no es un factor aislado sino que
influye sobre la corrección de la anemia, el estado nutricional, el control de la HTA y, lo que es más
importante, con la supervivencia global en diálisis.1
Para obtener la dosis de diálisis personalizada, la enfermería toma una serie de datos del monitor
durante la diálisis y en todas las sesiones. Para que esa toma de datos sea correcta es muy
importante que se conozca y se entienda completamente su significado, como se procesan esos
datos, para que sirven y de que forma la enfermería influye en el control de los mismos.
En este estudio explicamos los principales conceptos y mostramos como se realiza el registro del
Kt por dialisancia iónica y como hemos realizado el control de nuestros pacientes de diálisis durante
12 meses en el año 2010.
Finalmente ofrecemos resultados, y realizamos una comparación de la dosis de diálisis recibida
real con la dosis de diálisis teórica o ideal para cada paciente según ASC.

INTRODUCCION
En la actualidad diferentes monitores han incorporado biosensores que miden de forma no
invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las máquinas, la dialisancia iónica
efectiva, que es equivalente al aclaramiento de la urea (K). Permite calcular la dosis de diálisis sin
sobrecarga de trabajo, determinadas analíticas ni coste adicional.
La medición sistemática del K por el tiempo transcurrido de diálisis permite obtener el Kt, una
forma real de medir la dosis de diálisis expresada en litros.
Trabajar con el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si
pautamos el Kt/V debemos introducir el V, un valor casi siempre impreciso.
Desde 1999 Lowrie y cols. Proponen el Kt como marcador de dosis de diálisis y mortalidad,
recomendando un Kt mínimo de 40-45 litros para mujeres y 45-50 para los hombres.
En el año 2005 individualizaron la prescripción del Kt ajustada según el área de superficie
corporal, validada en un estudio posterior. 2
Según las guías clínicas de la SEN (Sociedad Española de Nefrología) la recomendación mínima
de dosificación en hemodiálisis es de 45 L (Kt) sin distinción de género.3
El uso del Kt como medida rutinaria del seguimiento o de la monitorización de la dosis de diálisis
puede identificar un porcentaje de pacientes que necesiten adecuar la dosis de diálisis respecto a la
utilización habitual del Kt/V o el PRU (Porcentaje de Reducción de la Urea). En un estudio previo se
identificó que entre el 30 y el 40% de los pacientes no alcanzaron una dosis adecuada, expresada
como Kt, para su género o para su superficie corporal.4

Online Clearance Monitoring (OCM)®5

Con la monitorización del aclaramiento online es automáticamente posible averiguar el
aclaramiento efectivo en vivo (K) del dializador y la Dosis de diálisis (Kt) durante la realización del
tratamiento sobre la base del aclaramiento del sodio.

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 Aunque el ión de sodio y la molécula de urea se diferencian en el tamaño y la carga eléctrica,
ambas partículas muestran un comportamiento de difusión muy parecido, de forma que se puede
transferir la velocidad de difusión del sodio a la urea.
Sobre la medición de la conductividad antes y después del dializador se puede averiguar la
concentración del sodio en el líquido de diálisis y la citada dialisancia o el aclaramiento iónico.
Para posibilitar la medición de la difusión del ión sodio a través de la membrana, se debe de elevar
el gradiente de difusión para el sodio entre la sangre y el líquido de diálisis. Esto sucede por una
breve subida de la concentración de sodio en el líquido de diálisis, lo cual produce una fuerte difusión
del ión sodio en la sangre.
El comportamiento de ambas conductividades del líquido de diálisis del antes y del después del
dializador refleja la difusión del ión de sodio a través de la membrana.
Cuanto más baja está la medida de la salida de la conductividad de la entrada, más sodio se
intercambia de la parte del líquido de diálisis a la sangre, respectivamente más permeable es la
membrana del dializador para el sodio.
Como la urea y el sodio muestran un comportamiento de difusión parecido, es posible calcular el
aclaramiento de la urea y la dosis de diálisis (Kt) todo ello independientemente de cuál es la
concentración existente de la urea en sangre.
En cada medición del aclaramiento que realiza durante la diálisis, tiene la capacidad de deducir el
actual valor del sodio en el plasma, y puede leer o medir si se pasa sodio del líquido de diálisis al
paciente o bien si se extrae el Na de la sangre o bien si la concentración del plasma y del líquido de
diálisis están igualadas.

Aclaramiento (Dialsancia/Clearance)6
El aclaramiento de un dializador (clearance) para una deteminada sustancia, se define por el
volumen de sangre que en un minuto se libera o extrae completamente de esa sustancia.
Ejemplo: Cuando para un flujo de sangre de 200 ml/h que ha pasado por el dializador se ha
liberado completamente de urea 170 ml, el aclaramiento de ese dializador para la urea es de 170
para ese flujo de sangre.
Solo se nombra el aclaramiento o Clearance cuando la sustancia disuelta en sangre que se quiere
extraer no se encuentra más que en la sangre, es decir, no existe en el líquido de diálisis. Esto es
cierto para todas las toxinas urémicas.

Dialisancia6
Es cuando ese transporte de sustancias ocurre en sustancias que hay en la sangre y en líquido de
diálisis, como el sodio y el potasio, por ejemplo. Pero se suele llamar aclaramiento a todo porque se
basa en el mismo principio o procedimiento.

El aclaramiento de una sustancia es esencialmente dependiente de las características de

transporte de esa sustancia, la superficie de la membrana del dializador, del flujo de sangre
(Qb) y del líquido de diálisis (Qd) y del tiempo.
En la diálisis, el aclaramiento de una sustancia se incrementa aumentando el flujo de
sangre (Qb) y del líquido de diálisis (Qd).6

Factores que influyen en que la dosis prescrita sea diferente a la administrada4

x Recirculación del acceso

1.- Variaciones en el aclaramiento del dializador (K).

x Qb inadecuado
x Qd indadecuado
x Cebado del dializador
x Coagulación de fibras del dializador durante la diálisis
x Conectores invertidos
x Variaciones en el hematocrito
2.- Reducción del tiempo de tratamiento (t).
x Interrupciones por manipulación de las agujas y alarmas.
x Finalización anticipada por petición del paciente o por mala tolerancia.
x Errores de cálculo o programación.

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MATERIAL Y METODOS
Hemos elaborado nuestro estudio prospectivo con 18 pacientes, todos con insuficiencia renal
crónica en tratamiento continuo de hemodiálisis de 3 sesiones semanales y diálisis igual o superior a
3 horas.
Se ha procurado registrar el valor del Kt en cada sesión, aunque no siempre ha sido posible por
error de calibración de la máquina, en la mayoría de las ocasiones.
Obtuvimos el Kt de cada paciente el según método de dialisancia iónica que actualmente
incorpora toda máquina de diálisis, por lo que cada paciente ha tenido un registro mínimo de 9
mediciones y máximo de 14 en cada mes, excepto los meses en que el paciente ha estado ausente
por intervención o similar.
En nuestra sala tenemos dos tipos de máquinas: Integra (Hospal), con ella realizamos varios
tratamientos: HD convencional, Biofiltración y AFB; y Fresenius con la que realizamos HD
convencional y Hemodiafiltración.
De cada mes elaboramos una tabla para cada paciente registrando su peso y su talla para el
cálculo del área de superficie corporal, elaboramos la media del Kt mensual y comparamos con las
tablas de adecuación del Kt según ASC7.8
La fórmula que usamos para el cálculo del ASC se llama de Mosteller:7

Hemos registrado otras variables, como el género, la edad, el tiempo de diálisis y el tipo de
tratamiento.
Al final del año hemos elaborado unas tablas con el Kt obtenido por nuestros registros donde
figura el Kt mínimo y máximo mensual durante el año, con su correspondiente cifra del Área de
Superficie Corporal (ya que el peso puede variar) y el tiempo en diálisis por cada sesión (pautado) y
a partir de ahí hemos comparado con las tablas de referencia.8 Así hemos obtenido una forma de
evaluar si cada paciente esta recibiendo una dosis adecuada de diálisis según los estudios más
actuales.8
También es posible durante la diálisis observar si el paciente está alcanzando el valor teórico ideal
de Kt según ASC controlando el valor del aclaramiento por minuto que refleja el monitor. Con esta
simple fórmula y sabiendo el Kt adecuado para cada paciente según ASC, se puede hallar el
aclaramiento ml/min al que se debe aspirar, y cambiar las variables que intervienen si es necesario:
Qb, Qd, tiempo y dializador.
Kt adecuado según ASC en Litros x 1000 / horas x 60 = Aclaramiento ml/min on line adecuado.

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RESULTADOS

Tabla 1. Mediciones de Kt máximas y mínimas mensuales por cada paciente en el año 2010, y sus
diferencias con Kt adecuado según ASC
AÑO 2010
kt
adecuado diferencia tiempo Mes
Kt asc según del Kt por diálisis Meses Técnica Valores Paciente
tablas ASC pautado
Biofiltración 3
kt máx 48,1 1,6 46,1 2 4 12 L 11 1
AFB 9 L.
kt mín 39,4 1,6 45,5 -6,1 Integra 5 1
HDF online
kt máx 55,5 1,78 49,5 6 4 12 5008 2 2
kt mín 52,5 1,75 49 3,5 Fresenius 10 2
kt máx 44,2 1,45 43,1 1,1 4 11 HD 10 3
kt mín 42 1,49 43,9 -1,9 Integra 6 3
kt máx 44,8 1,66 47,9 -3,1 4 11 HD 8 4
kt mín 32,6 1,63 46,7 -14,1 Integra 4 4
kt máx 44 1,45 43,1 0,9 4,15 12 HDF online 2 5
kt mín 34,2 1,44 42,9 -8,7 3,45 Fresenius 7 5
Biofiltración 3
kt máx 36,5 1,29 39,6 -3,1 4 12 L 7 6
kt míni 33,1 1,29 39,6 -6,5 Integra 10 6
kt máx 63,8 1,47 43,5 20,3 4,3 12 HD 8 7
kt mín 46,8 1,48 43,7 3,1 4 Fresenius 4 7
kt máx 46,5 1,77 49,4 -2,9 4 12 HD 8 8
kt mín 41,9 1,77 49,4 -7,5 Integra 6 8
kt máx 46,4 1,52 44,5 1,9 3,45 12 HD 6 9
kt mín 40,3 1,5 44,1 -3,8 Integra 4 9
Biofiltración 3
kt máx 44,6 1,87 51,2 -6,6 4 12 L. 12 10
kt mín 40 1,9 51,7 -11,7 Integra 5 10
kt máx 43,4 1,37 41,4 2 3,3 11 HD 3 11
kt mín 36,3 1,42 42,4 -6,1 3 Fresenius 12 11
HDF online
kt máx 59,6 1,42 42,4 17,2 4 12 5008 2 12
kt mín 52,3 1,45 43,1 9,2 Fresenius 7 12
HDF online
kt máx 61,9 2,13 55,6 6,3 4 12 5008 9 13
kt mín 55,8 2,13 55,6 0,2 Fresenius 7 13
HDF online
kt máx 54,5 1,67 47,5 7 3,45 12 5008 4 14
kt mín 50,1 1,69 47,9 2,2 Fresenius 10 14
HDF on line
kt máx 57,8 1,68 47,7 10,1 4 12 5008 6 15
kt mín 42,8 1,68 47,7 -4,9 Fresenius 1 15
kt máx 43 1,59 45,9 -2,9 3,3 11 HD 6 16
kt mín 36,6 1,52 44,5 -7,9 Fresenius 1 16
kt máx 48,6 1,72 48,4 0,2 4 12 HDF online 12 17
kt mín 29,8 1,69 47,9 -18,1 3 HD Fresenius 1 17
kt máx 42,3 1,53 44,7 -2,4 3,3 12 HDF online 12 18
kt míni 35,2 1,57 45,5 -10,3 3 HD Fresenius 1 18
*Rosa corresponde a mujeres, verde a hombres

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 Figuras 1 y 2. Mediciones mensuales Kt (media mensual) y comparación con Kt adecuado según ASC con sus
diferencias, por cada paciente en el año 2010

K tmen s u almu jeres ,añ o2010

25
K tidóneoporcadapacientes eg únAS C valor0yla

20
diferenciadektmedidoenL itros

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ͳ5

Ͳ10

Ͳ15

Ͳ20
Cada color representa a una paciente. Se observa que solo 2 alcanzan y sobrepasan abundantemente el valor del Kt
adecuado según ASC (valor 0). Algunas pacientes lo alcanzan en algún mes, pero la mayoría están por debajo.

Cada color representa a un paciente. Se observa que 3 pacientes no alcanzan el valor adecuado del Kt según ASC (valor
0). Solo 1 paciente no lo alcanza al principio y al final del año, y los 3 pacientes restantes lo superan con abundancia.

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DISCUSION
Se observa una alta variabilidad de comportamiento del Kt en cada paciente durante el año.
Un alto porcentaje de pacientes no alcanza el valor del Kt adecuado según ASC durante todo el
año (72%).
Un 33% de los pacientes llegan al valor adecuado del Kt según ASC durante algún mes del año.
Solo un 27 % sobrepasan el valor adecuado del Kt según ASC durante todo el año, y en este caso
con marcada superioridad.

CONCLUSIONES
¾ Enfermería puede cuantificar la dosis del KT mediante el registro que marcan los monitores.
¾ Es un método no invasivo, no necesita extracciones sanguíneas.
¾ Forma de cuantificar el trabajo enfermero de forma sencilla.
¾ Permite evaluar el coeficiente de aclaramiento del dializador (K).
¾ Permite observar la relación entre un mal funcionamiento del acceso vascular (estenosis,
recirculación, etc.) y el valor del Kt, puesto que influyen tanto en el flujo de sangre (Qb) como en
el tiempo.
¾ Es posible comparar el Kt que refleja el monitor con el de las tablas de adecuación según el Area
de Superficie Corporal.
¾ Nos permite individualizar el objetivo mínimo del Kt para cada paciente.

Se trata de un método de control del paciente realizado por enfermería que también tiene su
interés médico, siendo esto de gran importancia, ya que el trabajo de la enfermería es multidisciplinar.
A partir de los resultados obtenidos, si no hemos llegado al objetivo de dosis de diálisis para cada
paciente, podemos cuestionar dónde debemos variar el tratamiento, o que condiciones se dan
durante la diálisis que menguan el valor del Kt.

BIBLIOGRAFIA
1. F.Maduell, Dosis de hemodiálisis: condición sine qua non de diálisis adecuada. Nefrología, vol
XIX, suplemento 4, 1999.
2. L.Hernando Avendaño. Nefrología Clínica. Pag. 919, 3ª Edición dic.2008 Ed. Médica
Panamericana.
3. Guías Clinicas de la Sociedad Española de Nefrología, Coordinador Dr. Francisco Maduell,
actualización: 24-02-2006.
4. Francisco Maduell Canals, Marta Arias Guillén. Dosis de diálisis. Fecha actualización 02-02-
2011. http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/publicaciones/P1-E13/Cap-24.pdf.
5. Gerd Breuch. Fachpflege Nephrologie und Dialyse, pag.132-133. 3. Auflage, Urban & Fischer.
6. Gerd Breuch. Fachpflege Nephrologie und Dialyse, pag.153. 3. Auflage, Urban & Fischer.
7. http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81rea_de_superficie_corporal.
8. Edmung G Lowrie, Zhenseng Li, Norma Ofsthun and J Michael Lazarus. The online
measurement of hemodialysis dose (Kt): Clinical outcome as a function of body surface area.
Kidney International (2005) 68, 1344–1354; doi:10.1111/j.1523-1755.2005.00533.x.

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