DIÁLISIS PERITONEAL

La necesidad de tratamiento con diálisis crónica siempre es una circunstancia anormal en la vida de una persona. Si el paciente es subsidiario de recibir un trasplante renal, este tratamiento puede ser temporal, aunque de duración desconocida. Cuando el trasplante está contraindicado por razones diversas, la diálisis se convierte en la única opción terapéutica. La búsqueda de los métodos más adecuados para intentar alcanzar un grado óptimo de rehabilitación e integración social de los pacientes con IRCT es un reto a conseguir. Las dos opciones son Hemodiálisis o la Diálisis Peritoneal. La Diálisis Peritoneal es una técnica de depuración extrarrenal en la que mediante la introducción de uno a tres litros de una solución salina que contiene dextrosa (solución o líquido de diálisis) a través de un catéter en la cavidad peritoneal y aprovechando la gran vascularización del peritoneo que lo recubre, las sustancias tóxicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que las rodean a la solución de diálisis por procesos de dilución y ultrafiltración. La eliminación de los productos de desecho y el exceso de agua del organismo se produce cuando se drena líquido dializado. Podemos definir el peritoneo como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias y que no permite el paso de elementos formes aunque sí de las toxinas. La cavidad peritoneal es un espacio virtual que contiene dos hojas: la parietal y la visceral. Está recubierta por una capa de células mesoteliales que separan los vasos sanguíneos que pasan a través del peritoneo. El peritoneo visceral es el que recibe mayor aporte de sangre que procede de los vasos y de las vísceras proporcionando la mayor parte de superficie para la diálisis. El peritoneo parietal recibe la sangre de la pared abdominal. La superficie total de la membrana es aproximadamente de 1,2 m2. Esta membrana está constituida por diversas capas que deben atravesar el soluto y el agua para alcanzar el líquido libre en la cavidad peritoneal (dializante) desde el interior del capilar y viceversa. En consecuencia el camino a seguir por los solutos y el agua debe superar 6 barreras o resistencias:

1. - Capa de sangre que reviste la pared interna de los capilares. 2. - Endotelio de los capilares. 3. - Membrana basal de los capilares. 4. - Líquido intersticial o intersticio. 5. - Mesotelio 6. - Capa de líquido que baña la membrana peritoneal.

El intercambio de agua y solutos se realiza a través de unos poros cuyo diámetro es

aproximadamente 30 o 40 Amstrong; mediante un proceso de difusión, la pérdida de agua se realiza mediante presión osmótica por tanto si aumentamos la osmolaridad aumentaremos la ultrafiltración.

TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Diálisis peritoneal intermitente (DPI) Sesiones de un número limitado de intercambios (15 a 20) con tiempos de estancia intraperitoneal corto (15 a 20 minutos). Se practica, según necesidades del paciente, de dos a tres veces por semana en el centro hospitalario.

Diálisis peritoneal ambulatoria (DPCA) El paciente instila líquido de diálisis peritoneal en el abdomen mediante un catéter permanente; este líquido permanecerá en la cavidad peritoneal durante varias horas. Durante este tiempo tiene lugar la difusión de solutos a través de la membrana peritoneal en función de su peso molecular y gradiente de concentración. La ultrafiltración se produce mediante gradiente osmótico por la elevada concentración de glucosa que contienen las soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de estancia intraperitoneal de la solución, ésta se drena y es reemplazada por una nueva solución. Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al día y una vez antes de acostarse. El paciente realiza la técnica en su domicilio y se autocontrola todo ello gracias a los programas de entrenamiento y educación realizados en los centros. Acudirá a su centro hospitalario sólo en caso de complicaciones o bien para realizar los cambios de equipo y controles rutinarios.

Diálisis peritoneal de equilibrio continuo (DPEC) La técnica es la misma que en DPCA, con la variante de que en el momento de acostarse el paciente conecta el equipo a un monitor (ciclador) que efectuará nuevos intercambios.

Diálisis peritoneal contínua cíclica (DPCC) Se utiliza un monitor automático para infundir y reemplazar la solución por la noche mientras el paciente duerme. Generalmente realiza cuatro intercambios de 2.000 ml en un total de 9 a 11 horas; cuando el paciente se despierta se infunde un intercambio final que permanecerá en la cavidad el resto del día. La larga permanencia durante el día de la solución de diálisis en la cavidad peritoneal aumenta el aclaramiento de medianas moléculas cuya eliminación está en función del tiempo. La DPCC sería inadecuada si sólo se limitara a ciclos cortos.

Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN) Es una variante de la diálisis peritoneal intermitente. Se efectúa todas las noches mientras el paciente descansa, evitando con ello problemas de sobrecarga muscular, problemas de espalda, hernias, etc.

Al igual que en la DPIN. No obstante. con el fin de mejorar el transporte peritoneal. puede efectuarse con cicladora automática. mejorando con él su imagen corporal y aumentando el apetito al no haber aporte de glucosa que proporcionan otras técnicas que mantienen el líquido en el abdomen durante períodos de tiempo prolongados. pero en cada intercambio. la DPIN está reservada a pacientes con un buen aclaramiento peritoneal y con cierto grado de función residual. por lo que el paciente puede realizar esta técnica en su casa. Diálisis peritoneal tidal (DPT) Es otra variante de la diálisis peritoneal intermitente. ya que la cantidad total de horas de tratamiento es limitada y podría ser insuficiente para pacientes con requerimientos dialíticos elevados. Al inicio de cada diálisis se efectúa el llenado habitual. que transcurre con el abdomen vacío. el paciente dispone de más horas libres durante el día. Su principio se basa en dejar durante toda la sesión un volumen de liquido constante en el interior de la cavidad peritoneal.Al mismo tiempo. posibilitando la práctica domiciliaria con esta técnica. permaneciendo una determinada cantidad de líquido (volumen tidal) hasta el final de la sesión. La DPIN puede efectuarse mediante una cicladora automática. Algunos autores prefieren efectuar un drenaje total cada 4 ó 5 intercambios como medida de seguridad para un buen control de la ultrafiltración. habiéndose descrito aumentos de eficacia con respecto a la DPI de hasta un 20%. . sólo una parte del líquido se drena.

Si los orificios de salida del catéter están obstruidos. Inflamatorias o infecciosas. líquido muy hipertónico o sustancias químicas. Complicaciones inflamatorias o infecciones: Peritonitis Es la complicación más grave y frecuente de la diálisis peritoneal y la causa más común de la interrupción de la técnica.. Las vías de entrada son varias: Catéter. El dolor que se presenta al final de la infusión de líquido puede guardar relación con una excesiva distensión del abdomen que se puede modificar utilizando líquido menos hipertónico o reduciendo el volumen infundido. Cambiar la posición del catéter puede aliviar el problema pero puede ser necesario una nueva implantación. Mecánicas: Dolor abdominal Las características del dolor son la mayor orientación sobre su etiología.Por una mala desinfección de la zona con arrastre de gérmenes al peritoneo por la incisión. Irritación peritoneal Por líquido muy caliente. Sangrado Puede ser inmediato. . Metabólicas. el dolor lo produce la entrada del líquido en forma de chorro durante la infusión. Mecánicas: Del catéter. Propias de la técnica. El dolor depende de la situación de la punta del catéter. rodea al catéter y dificulta el drenaje.COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. Salida insuficiente de Líquido Puede depender de varios factores: Si el intestino está lleno de heces. originado por la técnica de implantación o bien posteriormente por algún proceso intercurrente. Si la punta del catéter se ha desplazado cambiando la posición de drenaje del paciente podemos volver a colocarlo en su posición original. El que se presenta al introducir líquido es agudo. Si está encima o al lado de la vejiga o el intersticio.

P. Presencia de leucocitos en el líquido drenado en cantidad superior a 50cl/ml. líquido turbio y >100 células/mm3 1. . puerta de medicación..y un 75% por bacilos Gram+. Distensión abdominal. Si el paciente trae la bolsa de casa. Se realiza el diagnóstico cuando aparecen por lo menos 2 de los signos siguientes: Inflamación peritoneal. Normas generales: Lavado con betadine. de liquido peritoneal: 10 c. En las complicaciones inflamatorias predominan: Un 75% de infecciosas. – Si los tapones no están bien desinfectados o mal manipulados. . 2. Cursa con: Líquido turbio.. 3.Preguntar al paciente el sistema de bolsa que utiliza .Líquido de diálisis.Toma de constantes. pulso y temperatura. Tapón de goma y Extracción de líquido. Náuseas y vómitos. en frasco de hemocultivo para aerobios.c. 40c. . Disfunción gastrointestinal. de las cuales un 25% es por bacilos Gram. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE PERITONITIS BACTERIANAS Ante la sospecha de peritonitis : Clínica compatible. Las asépticas son un 25%. Problemas de drenaje con aumento de peso.c tubo de cristal células 10c. Líquido turbio con células inflamatorias.c.c. Dolor abdominal difuso. Fiebre.A. tubo estéril cultivo en placas 10c.Toma de muestras. Se drenara la bolsa que traiga si el tiempo transcurrido es superior. se empleara para toma de Muestras siempre que hayan pasado menos de dos horas de la finalización del drenaje. Tubo de drenaje.En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse si no está pinzado. Cultivo positivo. Anotar en hoja de protocolo de peritonitis..

Infundir 2000 ml de la solución de diálisis preparada. una vez por semana. El paciente estará en p osición de decúbito supino y realizará dos giros: uno hacia el decúbito lateral izquierdo y otro al derecho cada 400. tomar una muestra de 10 cc y enviar a laboratorio de bioquímica para glucosa.6 mg/Kg (42 mg para 70 Kg) si diuresis < 500 ml día -1.Valorar la necesidad de Heparina.Preparar 2000 ml de una solucion de dialisis peritoneal al 2. 1200 y 2000 ml. (PET.Tratamiento 4.625 mg/L si diuresis > 500 mL día Recambios posteriores: .10c.Una vez puesta la dosis de carga en la bolsa no hacer el siguiente intercambio hasta pasadas 6 a 8 horas.Antibióticos empíricos hasta disponer de resultados de cultivo: -CEFAZOLINA (Tecfazolina): Primer recambio: . 4. nos va a servir para catalogar la membrana peritoneal y poder adecuar las necesidades dialíticas según las características de la membrana.500 mg/l si diuresis < 500mL día (Kefol): . si el contenido de Fibrina es importante: 1 cc de Heparina Sódica al 1% en recambios de 2L. El punto 0 es aquel en el que se ha completado la infusión. Citar paciente pasadas 48 horas para control analítico (número de celúlas y ver evolución) Si el antibiograma indica sensibilidad. 1.6 mg/Kg (en un recambio diario) Si alergia a Penicilina y derivados: sustituir CEFALOSPORINA POR VANCOMICINA: 15 a 30 mg/Kg en un recambio. en frasco de hemocultivo para anaerobios Muestra de orificio de salida les catéter con hisopo para cultivo. No se harán más de dos lavados.c. . 400 ml cada 2 minutos con un total exacto de 10 minutos. urea . al 2.LOS LAVADOS PERITONEALES SE RESERVARÁN PARA CASOS EN LOS QUE EL DOLOR SEA MUY NTENSO. TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL.Se recogerán muestras de sangre y del dializado a tiempo “0” y a las 2 horas. 4. celúlas < de 100/ml y líquido claro.27% ) en 20 minutos con el paciente en posición sentada. y creatinina. para urea. Anotar en volante. 4.3.125 mg/l si diuresis < 500 ml día 150 mg/l si diuresis > 500 ml día GENTAMICINA (Gevramycín): Primer recambio: -0. 2.Drenar el intercambio nocturno ( 8 a 12 horas de permanencia. 4. 3. volumen tiempo de estancia.2. 800. PRO) Este test .1. mantener ttº antibiótico hasta 10 días después de desaparición de clínica.5 mg/Kg (100mg si 70 Kg) si diuresis > de 500 ml día Recambios posteriores: -0.27 % calentada a temperatura corporal .

La mayoría de los pacientes tienen características de transporte "promedio”. Pesar y medir la bolsa anotando su volumen. A la velocidad que un paciente transfiere solutos pequeños desde la sangre a la solución de diálisis se la conoce con el nombre de Velocidad de transporte. En los transportadores elevados se produce una reducción de la ultrafiltración proporcionalmente mayor. aparición más temprana de pérdidas del gradiente osmolar transperitoneal y ultrafiltración neta inferiores. Un pequeño porcentaje de pacientes transfiere solutos con mucha más rapidez que el enfermo promedio. mientras que la sangre contiene solutos de peso molecular grande y pequeño.El paciente traerá la orina de 24 horas del dia anterior. D/ Transferir la muestra a un tubo seco. C/ Extraer 10 ml.glucosa y creatinina.Obtener una muestra de sangre solo para urea glucosa y creatinina en el tiempo “0”. glucosa y creatinina. y después de 4 horas el equilibrio puede ser inferior al 50% de los solutos sanguíneos. con el paciente en la posición sentada. Recoger 10 ml del dializado y enviar al laboratorio para urea. del siguiente modo. A/ Se drenarán 200 ml a la bolsa mezclando bien la muestra B/ Esterilizar bien la toma de la bolsa para medicación. lo que significa que al final de un período de permanencia de 4 horas de solución de diálisis contiene una concentración del 60 al 65% de los solutos pequeños de la sangre. En estos altos transportadores la solución de diálisis se equilibra al l00% con los solutos de la sangre al final del periodo de permanencia de 4 horas. 8. 7. En los transportadores altos el gradiente de glucosa desciende más deprisa. Hay también un pequeño grupo de pacientes que transportan solutos muy despacio. del dializado y reinfundir los restantes. Como consecuencia el volumen fluyente de dializado disminuye debido a la reducida ultrafiltración y la continua retroabsorción. creatinina y proteinuria. . En esos pacientes la velocidad de retroabsorción del líquido intraperitoneal durante todo el tiempo de permanencia causa una absorción más rápida de glucosa de la solución de diálisis.Mandar al laboratorio ó congelar si no lo admitieran. VARIACIONES DE LA DIÁLISIS Y TRANSPORTE DE LA MEMBRANA Las soluciones de diálisis contienen sólo electrolitos y glucosa. 6.A las 4 horas de drenar el líquido en 20 min. la ultrafiltración cesa básicamente a la segunda hora. Existen 2 métodos para estimar los aclaramientos semanales de Urea y Creatinina en Diálisis peritoneal: El Primero o KTV. 5. se medirá y se enviará al laboratorio general para urea. Se basa en la cinética de la Urea para establecer el índice de diálisis en CAPD.

La segunda prueba para medir la capacidad de ultrafiltración del peritoneo es la PETo prueba de equilibrio peritoneal. El producto KT se determina multiplicando el volumen del dializado drenado por la relación del BUN del dializado con respecto al del plasma durante la acumulación de 24 horas del dializado drenado. Este segmento intraperitoneal suele ser recto o en espiral. apropiado a la técnica de diálisis peritoneal que se va a utilizar.2 g/Kgd. El ordenador estima el tiempo de permanencia para cada recambio de líquido de diálisis drenado y el cociente D/P para recambio. Se cree que puede actuar como barrera contra las bacterias. Los resultados del cociente dializado/plasma para la Creatinina. etc. talla. o más. Un paciente de complexión media. 1 ml/min de aclaramiento de urea renal residual se traduce en 10 l/semana (1 ml/min por 60 min/hora por 24 h/día por 7 días/semana = 10. Volumen total de drenaje = 9 L/día 8 L + 1 L de ultrafiltración 9 L por 0. una porción intraperitoneal con perforaciones para facilitar el paso del líquido dializante del exterior a la cavidad peritoneal y viceversa. paciente CAPD 4/días/2 litros.68. Nos indicará que modelo de pauta de intercambios es el más adecuado para conseguir el aclaramiento deseado ajustado al peso. Los valores KT/V en la CAPD oscilan entre 0.5 y 0. El programa utiliza después esta información para estimar los aclaramientos de Urea y Creatinina de 24 h. En la siguiente porción intraparietal se observan 1 o 2 manguitos de Dacron destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijación del catéter.9 = 57 L/semana. del paciente. o entre 1. También la orina de 24 horas. En CAPD el índice se calcula de forma distinta. El KT/V semanal será de unos 67/40 o 1.8 por semana. El aclaramiento de urea total semanal será de 57+10 = 67 l/semana. normalmente de silastic. Tiene también una línea radiopaca o son totalmente opacos a los Rx. Ej. que se calcula a partir de un nomograma. La mayoría de estas modalidades proporcionan un aclaramiento de urea renal residual de 1 ml/min. El más clásico en . Urea y glucosa se introducen en un programa de ordenador. de peso tendrá un volumen de distribución de Urea (agua corporal total) de unos 40 L. Esto se divide por el volumen de distribución de la Urea. superficie corporal.6 por día. Todos los catéteres constan de tres segmentos bien definidos.Se basa en la proporción entre el volumen drenado real y el volumen drenado necesario para alcanzar un nivel estable de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) de 70 mg/dcl en un paciente con una ingestión de proteínas en la dieta de 1. varón de 70 kg. CATÉTERES Concepto: el catéter peritoneal es una prótesis similar a un tubo redondo.5 y 1. La porción que se observa a partir del orificio de salida es la porción externa en la que se puede acoplar un conector.080 ml/semana.

Incisión paraumbilical 3 o 4 cm. se abre un ojal de 1cm a través del cual se introduce el catéter dejando el extremo distal en el saco de Douglas. Tiene la ventaja de no depender de un cirujano y la desventaja de no poder realizar una buena hemostasia. a pie de cama y por el nefrólogo. que no se infectaran y que no se obstruyeran. 2. Comprobación funcionamiento de catéter con suero o líquido de diálisis 500+500 y observamos drenaje y ausencia de fugas. . Apertura de fascia. el túnel debe realizarse de dentro hacia fuera. Debe evitarse en pacientes obesos o con cirugía abdominal previa.La inserción con peritoneoscopio. Perforación de peritoneo con bisturí o trocar. Con cualquiera de ellas la arandela interna debe quedar enterrada en el músculo recto y la segunda entre fascia y grasa subcutánea. Disección zona de tejido subcutáneo hasta fascia de recto. Introducción del catéter con guía rígida. permite una buena visión de la cavidad abdominal y por tanto dejar el catéter colocado en el sitio adecuado pero tiene el inconveniente de requerir una mayor tecnología. Hacer hemostasia. 3. . atravesándolo hasta llegar a la fascia posterior. Sutura en bolsa de tabaco. Anestesia local. Tiene la ventaja de ver peritoneo y epiplon y de poder llevar a cabo una mejor hemostasia. Antes de cerrar hay que probar su funcionamiento con un litro de solución de diálisis peritoneal o suero fisiológico. Cierre de fascia. Tencokfraf de 2 dacron generalmente. -Técnica quirúrgica: se realiza en quirófano. . Separación de fibras de músculo recto hasta visualizar peritoneo. Tunelización con aguja de redon.el mercado es el de Tenckoff y buscando que reunieran estas condiciones. IMPLANTACIÓN CATÉTER Semiquirúrgica Implantación transrrectal. que no migrara de su lugar. Inmersión del catéter en suero salino y antibiótico. Una vez visualizado el peritoneo. Se pueden utilizar tres tipos de técnicas para la colocación del catéter: 1.Técnica ciega: se lleva a cabo utilizando un trocar. disecando tejido subcutáneo y abriendo la fascia anterior del músculo recto del abdomen.

- OBJETIVOS El paciente y el familiar deben ser capaces de: Efectuar la técnica correctamente. Le enseñamos como curarse y como asearse. Vigilar TA y si dolor analgésicos. Programar enseñanza en fecha. Valoración de la cicatrización. Poner Betadine o suero y lavado peritoneal con jeringa o suero para comprobar permeabilidad. .Cierre de incisión. Retirada de puntos de sutura. Valoración de la herida. Lavado peritoneal. Primera cura: Limpieza y desinfección. Citamos a los 4 o 5 días. Fijación del catéter y apósito. Toma de cultivo si procede y de exudado nasal por si son portadores y tratarlos antes de que comiencen la enseñanza. Al venir a revisión tomamos constantes y analítica si hay prescripción médica. Tiempo de observación después en planta para detectar sangrado. PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO PARA DPCA 1. Tolerancia a la comida a la hora y media o 2 horas. 2. Evaluación de la técnica de su cura. Segunda cura: a los 8 o 10 días.DETERMINAR NECESIDADES DEL PACIENTE Mediante la encuesta de valoración de necesidades y la visita domiciliaria inicial. estén tendidos al llegar a casa y consejos de higiene personal y a casa. Explicamos todo el proceso para mayor colaboración del paciente. CUIDADOS POST-IMPLANTACIÓN Cuando el paciente se marcha le damos instrucciones y la información que demande y le aconsejamos que limiten la actividad ese día.

por lo general coincidiendo con la visita médica. 4. para hacer una valoración de sus necesidades y la capacidad para aprender. Seguimiento posterior periódico y estructurado. Información de los cuidados necesarios para minimizar los factores de riesgo. Información y consejos dietéticos. Entrevistar al paciente y familiar que realizará la técnica. mediante la visita domiciliaria. glucemia. Información de las complicaciones que pueden aparecer durante la diálisis. Aprendizaje efectivo de la técnica de diálisis peritoneal. PRELIMINARES Previamente al comienzo de la enseñanza debemos: Informar al paciente y crear un clima de confianza que le de seguridad y no le cree la angustia propia de la "espera". Identificar los alimentos recomendados. iones.Detectar complicaciones y tomar la determinación adecuada. Poner en marcha el proceso burocrático-administrativo para que al finalizar el aprendizaje. Establecer control analítico (hemograma. de la inclusión en programa y cuando se detecten problemas que lo justifiquen. Elegir el sistema y la casa comercial que mejor se adapten a sus necesidades. el paciente.- EVALUACION DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA. Una vez al mes aproximadamente. Establecer la pauta de intercambios que se realizarán durante el entrenamiento.- DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE ENTRENAMIENTO. Mantener una higiene adecuada del individuo. Administrar los cuidados propios de su patología y su tratamiento. Información teórica de anatomía y fisiología renal. en consulta. aproximadamente. de la zona de intercambios y del resto del domicilio. 3. Utilizar correctamente las hojas de registros correspondiente. urea y creatinina). se instale en domicilio. prohibidos y permitidos con moderación. según. valoración médica. Información sobre los conceptos básicos de diálisis peritoneal. Encuesta de evaluación postaprendizaje. Realizar la visita domiciliaria inicial. Seguimiento posterior en domicilio a las tres semanas. . Observación directa de la realización de la técnica.

etc. FORMA DE DUCHARSE coincidiendo con CURA DE LA ZONA DE IMPLANTACION. prolongador o línea de transferencia de la casa comercial que se haya elegido. que debe tener el HABITÁCULO donde realizan los intercambios. por parte del enfermero. . INFORMACIÓN TEÓRICA Información sobre conceptos de diálisis peritoneal: eliminación de agua y sustancias de desecho.). INFORMACIÓN TEÓRICA Balance de líquidos. etc. DESARROLLO DE PLAN DE ENTRENAMIENTO D I A 1º Colocación del conector. Si es posible el usuario comenzará. Preveer la posibilidad de que el paciente permanezca ingresado durante el proceso de entrenamiento. aclarando todas las dudas que se plateen. en el último pase. En la visita domiciliaria le habremos explicado la forma de limpiar. Prácticas con material de entrenamiento. haremos una valoración sobre lo asimilado. las condiciones. Conceptos de asepsia: hablaremos de la importancia que para él tiene y de los problemas que pueden surgir si no sigue nuestros consejos. LAVADO DE MANOS USO DE LA MASCARILLA. relacionándola con su enfermedad. ducha diaria. cuando la situación lo aconseje. demanda y curiosidad del usuario. Prácticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantación. El enfermero debe nombrar el material con su nomenclatura correcta para que el usuario lo asimile más fácilmente. HIGIENE CORPORAL(uñas.Pauta habitual 3-4 intercambios diarios. así como del resto de la VIVIENDA. A lo largo de la jornada se realizarán. a efectuar los intercambios apoyado por el enfermero. cambio de ropa. peso postdrenaje y cura de la zona de implantación del catéter. Al final. Nos adaptaremos a la capacidad. que explicará paso a paso. Información sobre anatomía y fisiología renales. ventilación. los intercambios. LIMPIEZA DEL MATERIAL D I A 2º El enfermero realizará los intercambios y el usuario indicará los pasos que recuerde. Todos los días se tomarán las constantes.

etc. Prácticas con material de entrenamiento. pero estaremos atentos por si la necesita. Peritonitis(aparición de fiebre. Identificación y utilización de los distintos tipos de concentrados. manteniéndonos asépticos para intervenir si es necesario. PROBLEMAS POTENCIALES Dificultad de salida del líquido de diálisis. Prácticas en la toma de constantes y cura de zona de implantación. Presencia de coágulos de fibrina en el liquido de diálisis. INFORMACION TEORICA Recomendaciones dietéticas. PROBLEMAS POTENCIALES Fuga de líquido de diálisis por el orificio de salida. disnea. Prácticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantación. prolongador o línea de transferencia. edemas. Contaminación por desconexión y/o rotura del catéter. D I A 3º El usuario efectuará los intercambios. Dudas sobre su esterilidad. calambres. HTA. . etc. Sobrecarga de líquidos (aumento de peso. mucosas secas.Peso seco. liíquido turbio. dolor abdominal. Presencia de sangre en el líquido de diálisis. Prácticas de la administración de medicamentos. etc. Dificultad de entrada del liquido de diálisis. INFORMACION TEORICA Cuidados del catéter y evaluación diaria de la zona de implantación. HTA. Si es necesario. seguir con material de entrenamiento. PROBLEMAS POTENCIALES Contaminación del sistema y/o bolsa nueva.) Deshidratación (disminución de peso. signo del pliegue.) D I A 4º El usuario realizará los intercambios sin necesidad de ayuda. sed. con y sin disolvente.

Si la tendencia del paciente es a la obesidad. chocolate. corazón. por esto se recomienda la ingestión de unos 150 a 200 grs. D I A 5º El usuario debe efectuar la técnica correctamente. legumbres secas. por eso se permite. conservas. hígado. callos. etc. cuando esto ocurre prohibiremos su consumo y en todos los casos aconsejaremos hacer las comidas con poca sal y no consumir alimentos salados. se darán la prescripción médica. hiperlipidemia. dado que el liquido de diálisis contiene glucosa y su exceso nos puede producir obesidad. etc. osteodistrofia. bebidas azucaradas. No recomendaremos el consumo de vísceras. renovando el agua de vez en cuando. vegetales. igualmente haremos con las conservas de pescado y las salazones. De los HIDRATOS DE CARBONO suprimiremos los azúcares simples. Las sales de sodio y potasio son solubles en agua y podemos eliminarlo en gran parte dejando los alimentos en remojo durante algún tiempo: Las patatas se pelan y trocean y se dejan en agua. hipertensión arterial. CONSEJOS DIETÉTICOS La tendencia actual es la recomendación de una dieta LIBRE reforzando la ingesta de proteínas y controlando las grasas e hidratos de carbono. esto se . frutos secos. En cuanto a los LÍPIDOS deberá tomar grasas de origen vegetal y de pescado para evitar la obesidad e hiperlipidemia. Su acumulación en exceso puede producir alteraciones musculares y la muerte. pastelería. en principio. como riñones. restringiremos la ingesta de los azúcares complejos contenidos en los cereales. Los huevos y la leche aportan el resto de proteínas de alto poder biológico que completaremos con los cereales y vegetales. si la evaluación es favorable. almíbares. Las sales de SODIO contribuyen a acumular líquido produciendo edemas e hipertensión arterial. Cuando a la patología renal se asocian otras como diabetes. Entregar documentación (registros. no tomar zumos y en posteriores controles aumentar el consumo. Realizar un repaso general teórico y práctico que aclare todas las dudas que se presenten. Incluir en programa de DPCA. etc. de carne al día que puede sustituir por pescado no salado. Realizar la encuesta de evaluación. teléfonos de contacto.). consumir una pieza de fruta al día. verduras etc. hojas de información. deberá ser moderado.Dolor abdominal. La persona que está en t atamiento con Diálisis Peritoneal suele perder gran r cantidad de las recomendaciones necesarias a tal efecto y siempre siguiendo PROTEINAS por el líquido de diálisis. etc. El aporte de POTASIO contenido en frutas.

si está estabilizada. etc. procurar que esa motivación con la que le mandamos a casa no decaiga en el mayor porcentaje posible. Las verduras se cuecen con abundante agua y renovando ésta a la mitad de la cocción. Todo ello va encaminado a conocer la situación clínica del paciente y poder ajustar con el resultado de las pruebas la cantidad de intercambios y modificar su pauta para que el paciente esté bien dializado. los que valoraremos si la técnica es un éxito o un fracaso. Somos nosotros. A veces por exceso de confianza de los pacientes no tenemos los resultados apetecidos. Lo ideal sería que el primer día de la técnica en su domicilio la enfermera estuviera allí. podemos corregir o adaptar la técnica a la realidad del paciente y su entorno. revisamos los controles de glucemia. En los diabéticos. es nuestra labor. REVISIONES PERIÓDICAS DE ENFERMERÍA Una vez que hemos formado al paciente de CAPD. Más adelante. comprobar si esperan el tiempo adecuado de drenaje. Valorar si está en sobrepeso o demasiado ultrafiltrado. pero esto es prácticamente imposible en la realidad nuestra. Las frutas se pueden preparar cocidas desechando el almíbar sobrante. también miramos el . También el paciente tiene que venir periódicamente para hacerse pruebas encaminadas a valorar el presente y futuro de su peritoneo corno son las: PET. Cuando el enfermo esté instalado en su domicilio estará en contacto directo con la unidad por vía telefónica y por las citas en la consulta de seguimiento. Así como su medicación y dieta. pero sería lo adecuado porque con nuestra experiencia. mejor es la diálisis. También es importante valorar el estado nutricional del paciente. al año y siempre que lo consideremos necesario. así como que sigan y cumplan nuestras instrucciones.puede hacer con las hortalizas en general. pues ya tienen instrucciones para cuando les llamemos por teléfono. si se controlan la tensión arterial adecuadamente. con los registros de los enfermos. como asimismo indagar si ha tenido pérdidas importantes y no tiene apetito. en las revisiones posteriores. además del peso y los balances. KTV. Para estos cambios no es necesario que el paciente v enga al hospital de nuevo. y con lo que cuentan ellos y sus familiares. Estas normalmente se realizan a la entrada en programa. Normalmente los citamos a la semana o 10 días de estar en su domicilio. con los valores analíticos. al cabo de un mes. ya entra con el resto de los pacientes en las revisiones mensuales o bimensuales según que tipo de paciente sea. No consumir el caldo porque contiene el potasio. aunque piense el enfermo que mientras los balances sean más altos. y que le hemos instruido lo suficiente como para hacerle partícipe de su estado de salud y bienestar mediante los conocimientos teóricos y prácticos de su tratamiento. La ingesta de AGUA depende de la que elimine por la orina y la diálisis.

etc. lo revisamos en cada visita y le damos una valoración y si procede le cogemos cultivo y le damos antibióticos para que lo tengan en casa. técnicas y balances del domicilio. También la pauta de curas y antisépticos. para en caso de ser necesario ponerla se ahorren un viaje al hospital. hemos instaurado la Historia de Enfermería. si al paciente le toca lo realizarnos según nuestro protocolo.estado de los pies. El cuidado del orificio también es muy importante. -Mostrar hojas de revisiones y pauta de tratamiento. de soledad. otros por el contrario al pasar más tiempo y sobre todo los excluidos en programa de trasplante o por otras enfermedades añadidas sufren retrocesos psicológicos e incluso depresiones al constatar que esto será para el resto de la vida y a veces hay que derivarlos al psicólogo. En cuanto a la dieta es importante hacer hincapié en la importancia que tiene el estar bien nutrido para la calidad de la diálisis. Cuando el paciente llega para las revisiones. Conforme pasa el tiempo y dominan más la técnica y tienen más experiencia cambia la índole de las cuestiones que te plantean. En cuanto al cambio de prolongador o línea. de apoyo familiar. . estas preguntas son fundamentalmente de dietas. Debemos reforzarles mostrándoles la importancia que tiene la dieta en el futuro para la diálisis. PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA Como registro inicial cuando nos llega un enfermo nuevo. como por ejemplo: laborales. generalmente Vancomicina. le dejamos que hable. En cuanto a lo rutinario del día de la visita tenemos que mostrar la hoja de revisión y además vemos los registros de balances de los pacientes y los comentamos con ellos y vemos las incidencias. Muchos no tienen hambre nunca por tener la glucosa siempre alta y no les llega la necesidad de comer y solo les apetece capricho y poca cantidad con lo que a la larga esa dieta es desequilibrada y se desnutren. económicas. También al principio son más numerosas las llamadas al centro. de problemas sexuales y a veces el día de la revisión te conviertes en consejera. y otros suplementos nutricionales. en ella tenemos una serie de datos que nos serán muy útiles como referencia en el futuro y a la que podemos ir añadiendo cosas y datos con fechas. En las revisiones constantes de pacientes podemos ver como el paciente ha pasado de la fase de inseguridad a la aceptación de la enfermedad adecuada a su vida. las uñas. no sin antes dar la confirmación por teléfono. Algunos necesitan algún tónico a veces como placebo. a veces por nimiedades y para comprobar que no están solos. los familiares refieren no saber que ponerles para que coman. Al principio de estar en casa llegan con muchas preguntas anotadas en un papel. tanto como el tratamiento en sí.

con relación a otras áreas de asistencia. escapes. Si realizarnos visitas domiciliarias podemos prever donde pueden aparecer problemas de infraestructuras. nos adelantamos a sus necesidades y se establece una relación muy fuerte por parte de ellos hacia nosotros cuando le estamos entrenando. distancia lavabo. edemas. En cuanto a los reciclajes podemos decir: Se realizaran siempre que se sospechen complicaciones por relajo de la técnica o bien porque cambien de sistema.En cuanto a la realización de otras técnicas que hay que hacer imprescindiblemente en la unidad tenemos: Cinéticas peritoneales. etc. sobrepeso. Liberalización de Dracon. pero sin crear demasiada dependencia. Inserción de vías centrales. Registros. Protocolo de cambio de conector y Iínea. . Es muy difícil delimitar donde esta la línea entre una cosa u otra. como infecciones. Les hacemos sentirse especiales desde que nos llegan. Aerosolterapia. Higiene. etc. Peso. Lavado de manos. Extracciones de sangre. Cura de apósitos. Cicladora: para DPI. : almacenaje. ej. higiene suelo. Hemodiálisis por descanso peritoneal. Es necesario realizar un programa haciendo hincapié en lo que veamos que hay que incidir. Sueroterapia o transfusiones. Drenaje de abscesos. Citas para trasplantes. Recolocación con guía de catéter. Tidal. Desobstrucciones de catéteres. El objetivo nuestro es crear apoyo al enfermo y que no se sienta desprotegido.

LENTO CASA COMERCIAL SISTEMA DE DIÁLISIS 1ª DIÁLISIS EN CASA OBSERVACIONES TÚNEL CICATRIZACIÓN DPI ESCAPE LÍQUIDO TIEMPO/DIAS PET RÁPIDO BUENO DIFÍCIL ALIMENTACIÓN TIPO: NORMAL OBESO DELGADO PRÓTESIS FALTAN PIEZAS PODER ADQUISITIVO SIGUE DIETA SE ALIMENTA POR: INTUICIÓN SIN CONOCER IDENTIFICA ALIMENTOS: PROHIBIDOS PERMITIDOS INGESTA DE LÍQUIDOS BEBIDAS: TIPOS HÁBITOS HABITUAL FINES DE SEMANA PROBLEMAS QUE SE DETECTEN . 1ª DIÁLISIS PROCEDENCIA CTA. EXTERNA PRE-DIÁLISIS OTROS TRATAMIENTO MEDICACIÓN ¿ LAS IDENTIFICA? ¿SABE PARA QUÉ LAS TOMA ? ALERGIAS CONOCIDAS ENFERMEDAD BASE DIABETES INSULINA OTROS TRAT. FÍSTULA LOCALIZACIÓN CUIDADOS PREVIOS EJERCICIOS RET. FECHA NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIÓN EDAD FECHA DE NACIMIENTO DIAGNÓSTICO FECHA DIAG. ANEMIA EPO CANTIDAD FERRLECIT CICLOS MANTENIMIENTO FÍSTULA OTROS ACCESOS CUALES FECHA INTERV.S.HISTORIA DE ENFERMERÍA IDENTIFICACIÓN Nº S. FECHA APRENDIZAJE. PUNTOS CUIDADOS CONSERVACIÓN MATERIAL DE PUNCIÓN DIRECCIÓN PUNCIÓN ANTIAGREGANTES OTROS DATOS CATÉTER TIPO DE CATÉTER FECHA INTERVENCIÓN LAVADOS Nº ENSEÑANZA.

FISIOLÓGICO HIGIENE PERSONAL HIGIENE GENITAL HIG. SORDO TACTO: NORMAL ALTERADO OTROS. PIES: SANOS CUIDADOS UÑAS: ENGROSADAS RECORTADAS ENCARNADAS PIEL: SECA HIDRATADA MACERADA OTROS PULSOS CONSERVADOS: IZQUIERDO DERECHO VISIÓN: NORMAL CORREGIDA CATARATAS CEGUERA AUDICIÓN: NORMAL HIPOACUSIA DCHA IZDA. ELIMINACIÓN RITMO INTESTINAL: NORMAL ESTREÑIDO LAXANTES CUALES MICCIÓN: VOLUMEN NORMAL OLIGURIA DIURÉTICOS: CUALES CONTROL DE ESFÍNTERES SUELTO ANURIA ACTIVIDAD / EJERCICIO OCUPACIÓN LABORAL TRABAJA PENSIONISTA POR ENFERMEDAD TIPO DE ACTIVIDAD: SEDENTARIA MODERADA EJERCICIO FÍSICO TIEMPO LIBRE PARO INTENSA SUEÑO / DESCANSO CICLOS NORMALES INSOMNIO CUAL VIDA SEXUAL: ACTIVO IMPORTANCIA Nº DE HORAS TOMA DE MEDICACIÓN PESADILLAS NO ACTIVO RELACIONES SOCIALES / APOYOS FAMILIA: NOMBRE Y PARENTESCO ACOMPAÑANTE AYUDA CONSTRUCTIVO PASIVO NEGATIVO DEPENDENCIA OTROS APOYOS . BUCAL: BOCA SANA SÉPTICA PRÓTESIS HIG.

PSICOLÓGICO CONDUCTA: EXTRAVERTIDO ACTITUD: INSEGURO SEGURO TEMEROSO ACTIVO RELACIÓN PACIENTE ENFERMERO/A: BUENA EXIGENTE HOSTILIDAD OTRAS NIVEL INTELECTUAL ¿QUÉ LE PREOCUPA? ¿ CUÁLES SON SUS OBJETIVOS? ¿ A QUÉ ATRIBUYE ESTAR ENFERMO ? PROCEDENCIA INFORMACIÓN ANTERIOR DEPENDENCIA OTROS APOYOS INTROVERTIDO DEPEND. RECHAZO PASIVO REBELDE COLABORADORA CULTURAL HÁBITAT TIPO DE VIVIENDA: RURAL URBANA BAÑO DUCHA HABITÁCULO ESPECIAL CAMBIOS PORTADORES NASALES PACIENTE TRATAMIENTO VACUNAS VISITAS DOMICILIARIAS VALORACIÓN GRANDE PEQUEÑA AGUA CORRIENTE Nº PERSONAS ANIMALES FAMILIAR FECHA DE LA 1ª VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .

VISITA PREDIÁLISIS NOMBRE VIVIENDA RURAL AGUA CORRIENTE ASEO COMPLETO ESPECIFICAR URB. PEQ. NO NO TFNO. ¿ TIENE ALGÚN LUGAR PARA REALIZAR EL CAMBIO ? DORMITORIO BAÑO HABITACIÓN PARA ESTE USO ESPACIO SUFICIENTE SI NO ASPECTO DE LA VIVIENDA LIMPIA SUCIA MUY SUCIA VENTANAS SI NO ILUMINACIÓN BUENA MALA ANIMALES DOMÉSTICOS SI NO FUERA O DENTRO DE LA VIVIENDA ESPACIO PARA ALMACENAR EL MATERIAL SUFICIENTE REÚNE LAS CONDICIONES EL DOMICILIO MOTIVO DE LA VISITA NOMBRE SI FECHA INSUFICIENTE NO CASA COMERCIAL SISTEMA SERVICIO: BUENO REGULAR MALO MATERIAL SUFICIENTE ESCASO EXCESIVO MATERIAL NO FUNGIBLE: LIMPIEZA FUNCIONAMIENTO USO BALANZA PESO TERMÓMETRO MOBILIARIO PIE DE GOTERO CALENTADOR TENSIÓMETRO SOPORTE OTROS: OBSERVACIONES CUIDADOS CATÉTER PERITONEAL: APÓSITO LIMPIO SUCIO ALERGIA ORIFICIO LIMPIO SUCIO PUS CURAS: Nº SEMANA OBSERVACIONES BIEN COLOCADO ENROJECIDO SANGRE CORRECTA MAL COLOCADO COSTRA FUGA SI NO . SI SI EDAD GRANDE SEXO MED.

COMPLICACIONES: FUGA DE LÍQUIDO POR INSERCIÓN INFECCIÓN DE ORIFICIO ROTURA Y / O DESCONEXIÓN LÍNEA BOLSA ROTA O DUDOSA PERITONITIS HEMOPERITONEO COÁGULOS DE FIBRINA SOBRECARGA DE PESO DEPLECIÓN DE VOLUMEN HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPOTENSIÓN ARTERIAL HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA OBSERVACIONES SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO HIGIENA PERSONAL: PACIENTE Y FAMILIAR QUE REALIZA LA TÉCNICA GENERAL LIMPIO SUCIO MANOS LIMPIO SUCIO UÑAS LIMPIAS SUCIAS CORTAS LARGAS FRECUENCIA DUCHA / SEMANA OBSERVACIONES: ¿SE HAN REALIZADO LAS MODIFICACIONES CONSEJADAS EN LA VISITA INICIAL? VISITA DE ALTA NOMBRE DIRECCIÓN VIVIENDA EDAD TELÉFONO URBANA MEDIANA PEQUEÑA BAÑO SUCIO SI SI SI SI MUY SUCIO NO NO NO NO REGULAR MALA INSUFICIENTE NO NO NO RURAL GRANDE LUGAR DONDE REALIZA EL ALTA DORMITORIO HABITACIÓN SÓLO PARA ESTE USO ASPECTO LIMPIO VENTANAS CORRIENTES DE AIRE CORTINAS GRUESAS DECORACIÓN INNECESARIA ILUMINACIÓN BUENA ESPACIO SUFICIENTE ANIMALES DOMÉSTICOS FUERA DE LA VIVIENDA SI RESPETA LA TÉCNICA SI SI .

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL LUGAR DISTINTO A DONDE REALIZA LA DIÁLISIS HÚMEDO SECO CORRECTO ESPECIFICAR CASA COMERCIAL SERVICIO BUENO REGULAR CAJAS MUY APILADAS SI FECHA DE CADUCIDAD VISIBLE SI MISMO LUGAR INCORRECTO MALO NO NO ENTORNO FAMILIAR Nº DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL PACIENTE ESPECIFICAR APOYO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO REALIZA LA DIÁLISIS EL PROPIO PACIENTE: SI NO NIVEL CULTURAL DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA DIÁLISIS: NO SABE LEER NO SABE ESCRIBIR SABE LEER Y ESCRIBIR ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER LIMPIO COSTRA SANGRE INMOVILIZADOR SI ASEO DEL PACIENTE: DUCHA DIARIA ASEO PARCIAL CADA CUÁNTO UÑAS CORTAS FECHA Y FIRMA LIMPIO SI SI LARGAS ESCAPE SUPURACIÓN NO SI NO NO LIMPIAS SUCIAS NO .

PASOS EN EL INTERCAMBIO PREPARA LA MESA CON TODO EL MATERIAL SE SACA EL PROLONGADOR HACIA EL EXTERIOR ECHA DESINFECTANTE SE PONE MASCARILLA SE LAVA LAS MANOS: SI NO CUÁNTO TIEMPO HASTA LOS CODOS UTILIZA CEPILLO SE SECA CON TOALLA CIERRA EL GRIFO CON ELLA ABRE LA SOBREBOLSA NO TOCA EL CONECTOR SE ECHA DESINFECTANTE EN LAS MANOS ECHA DESINFECTANTE EN EL CONECTOR HACE LA CONEXIÓN RÁPIDAMENTE HACE LA CONEXIÓN CON SEGURIDAD ¿ QUÉ TAPÓN QUITA ANTES. EL DE LA LÍNEA O EL DEL PROLONGADOR? UTILIZA LAS PINZAS CORRECTAMENTE HACE EL LAVADO DE LA LÍNEA CORRECTAMENTE SI SE PONE MEDICACIÓN ¿ LO HACE BIEN? ¿ SE PONE DESINFECTANTE ANTES DE COLOCAR EL TAPÓN? HACE LA CONEXIÓN CORRECTAMENTE PESA BIEN LA BOLSA LO ANOTA EN LA GRÁFICA MIRA SI EL LÍQUIDO ES CLARO O TIENE FIBRINA ¿CÓMO TIRA EL LÍQUIDO? COMENTARIOS DATOS A SEÑALAR DEL PACIENTE DEL DOMICILIO LLAMADA A LA ATENCIÓN PRÓXIMA VISITA “ COMPROBAR” ¿CUÁNDO SE CREE CONVENIENTE? .

VISITA DE SEGUIMIENTO O POR INFECCIONES REPETIDAS NOMBRE TIPO DE DIÁLISIS PERITONEAL Nº DE CAMBIOS ¿HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA? EL LUGAR DONDE REALIZA LA DIÁLISIS BIEN REGULAR MAL LIMPIO SUCIO ¿HA CAMBIADO ALGO? ALMACEN MATERIAL BIEN REGULAR MAL ¿ HA CAMBIADO ALGO? ENTORNO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO MUY MALO ¿HA CAMBIADO ALGO ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER LIMPIO COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIÓN INMOVILIZADOR SI NO NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA CADA CUÁNTO ASEO PERSONAL ASEADO SI NO DUCHA SI NO ASEO PARCIAL SI NO CADA CUÁNTO GRÁFICAS: CORRECTAMENTE RELLENA SI NO REGULAR BALANCES CONSTANTES DIÁLISIS DPA TIPO CCPD NPD CCPD Nº DE CAMBIOS VOLUMEN TIEMPO DE PERMANENCIA TIEMPO DE DRENAJE CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA MEDICACIÓN EN LAS BOLSAS ÚLTIMA BOLSA VOLUMEN CONCENTRACIÓN MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO BIEN MAL CAMBIO DEL PROLONGADOR FECHA Y FIRMA .

QUE PADECE ADEMÁS DE LA IRC SI SE LE HA OCASIONADO EL DETERIORO PACIENTE ENCAMADO SI NO PARCIAL CONSCIENTE SI NO REGULAR ¿CUÁNTA DIÁLISIS SE REALIZA? ALIMENTACIÓN BIEN REGULAR NADA QUÉ Y CUÁNTO ¿TIENE ALGÚN APORTE NUTRICIONAL? SI NO ¿ LO TOMA ? SI NO ¿ SE REALIZA EXTRACCIÓN DE SANGRE? SI NO ¿ DETERIORO TEMPORAL ? SI NO NO SE SABE SITUACIÓN FAMILIAR SE ENCUENTRA LA FAMILIA: ANGUSTIADA TRANQUILA TRISTE PREOCUPADA CON CARGO DE CONCIENCIA CON MUCHA CARGA DE TRABAJO ¿ SE LE PUEDE AYUDAR EN ALGO ? FECHA Y FIRMA SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO REGULAR REGULAR REGULAR REGULAR REGULAR R3EGULAR .VISITAS A PACIENTES DETERIORADOS NOMBRE ENF.

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