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Dialisis Peritoneal

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DIÁLISIS PERITONEAL

La necesidad de tratamiento con diálisis crónica siempre es una circunstancia anormal en la vida de una persona. Si el paciente es subsidiario de recibir un trasplante renal, este tratamiento puede ser temporal, aunque de duración desconocida. Cuando el trasplante está contraindicado por razones diversas, la diálisis se convierte en la única opción terapéutica. La búsqueda de los métodos más adecuados para intentar alcanzar un grado óptimo de rehabilitación e integración social de los pacientes con IRCT es un reto a conseguir. Las dos opciones son Hemodiálisis o la Diálisis Peritoneal. La Diálisis Peritoneal es una técnica de depuración extrarrenal en la que mediante la introducción de uno a tres litros de una solución salina que contiene dextrosa (solución o líquido de diálisis) a través de un catéter en la cavidad peritoneal y aprovechando la gran vascularización del peritoneo que lo recubre, las sustancias tóxicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que las rodean a la solución de diálisis por procesos de dilución y ultrafiltración. La eliminación de los productos de desecho y el exceso de agua del organismo se produce cuando se drena líquido dializado. Podemos definir el peritoneo como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias y que no permite el paso de elementos formes aunque sí de las toxinas. La cavidad peritoneal es un espacio virtual que contiene dos hojas: la parietal y la visceral. Está recubierta por una capa de células mesoteliales que separan los vasos sanguíneos que pasan a través del peritoneo. El peritoneo visceral es el que recibe mayor aporte de sangre que procede de los vasos y de las vísceras proporcionando la mayor parte de superficie para la diálisis. El peritoneo parietal recibe la sangre de la pared abdominal. La superficie total de la membrana es aproximadamente de 1,2 m2. Esta membrana está constituida por diversas capas que deben atravesar el soluto y el agua para alcanzar el líquido libre en la cavidad peritoneal (dializante) desde el interior del capilar y viceversa. En consecuencia el camino a seguir por los solutos y el agua debe superar 6 barreras o resistencias:

1. - Capa de sangre que reviste la pared interna de los capilares. 2. - Endotelio de los capilares. 3. - Membrana basal de los capilares. 4. - Líquido intersticial o intersticio. 5. - Mesotelio 6. - Capa de líquido que baña la membrana peritoneal.

El intercambio de agua y solutos se realiza a través de unos poros cuyo diámetro es

aproximadamente 30 o 40 Amstrong; mediante un proceso de difusión, la pérdida de agua se realiza mediante presión osmótica por tanto si aumentamos la osmolaridad aumentaremos la ultrafiltración.

TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Diálisis peritoneal intermitente (DPI) Sesiones de un número limitado de intercambios (15 a 20) con tiempos de estancia intraperitoneal corto (15 a 20 minutos). Se practica, según necesidades del paciente, de dos a tres veces por semana en el centro hospitalario.

Diálisis peritoneal ambulatoria (DPCA) El paciente instila líquido de diálisis peritoneal en el abdomen mediante un catéter permanente; este líquido permanecerá en la cavidad peritoneal durante varias horas. Durante este tiempo tiene lugar la difusión de solutos a través de la membrana peritoneal en función de su peso molecular y gradiente de concentración. La ultrafiltración se produce mediante gradiente osmótico por la elevada concentración de glucosa que contienen las soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de estancia intraperitoneal de la solución, ésta se drena y es reemplazada por una nueva solución. Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al día y una vez antes de acostarse. El paciente realiza la técnica en su domicilio y se autocontrola todo ello gracias a los programas de entrenamiento y educación realizados en los centros. Acudirá a su centro hospitalario sólo en caso de complicaciones o bien para realizar los cambios de equipo y controles rutinarios.

Diálisis peritoneal de equilibrio continuo (DPEC) La técnica es la misma que en DPCA, con la variante de que en el momento de acostarse el paciente conecta el equipo a un monitor (ciclador) que efectuará nuevos intercambios.

Diálisis peritoneal contínua cíclica (DPCC) Se utiliza un monitor automático para infundir y reemplazar la solución por la noche mientras el paciente duerme. Generalmente realiza cuatro intercambios de 2.000 ml en un total de 9 a 11 horas; cuando el paciente se despierta se infunde un intercambio final que permanecerá en la cavidad el resto del día. La larga permanencia durante el día de la solución de diálisis en la cavidad peritoneal aumenta el aclaramiento de medianas moléculas cuya eliminación está en función del tiempo. La DPCC sería inadecuada si sólo se limitara a ciclos cortos.

Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN) Es una variante de la diálisis peritoneal intermitente. Se efectúa todas las noches mientras el paciente descansa, evitando con ello problemas de sobrecarga muscular, problemas de espalda, hernias, etc.

el paciente dispone de más horas libres durante el día. sólo una parte del líquido se drena. La DPIN puede efectuarse mediante una cicladora automática. habiéndose descrito aumentos de eficacia con respecto a la DPI de hasta un 20%. por lo que el paciente puede realizar esta técnica en su casa. ya que la cantidad total de horas de tratamiento es limitada y podría ser insuficiente para pacientes con requerimientos dialíticos elevados.Al mismo tiempo. Al inicio de cada diálisis se efectúa el llenado habitual. Su principio se basa en dejar durante toda la sesión un volumen de liquido constante en el interior de la cavidad peritoneal. posibilitando la práctica domiciliaria con esta técnica. No obstante. Algunos autores prefieren efectuar un drenaje total cada 4 ó 5 intercambios como medida de seguridad para un buen control de la ultrafiltración. mejorando con él su imagen corporal y aumentando el apetito al no haber aporte de glucosa que proporcionan otras técnicas que mantienen el líquido en el abdomen durante períodos de tiempo prolongados. puede efectuarse con cicladora automática. permaneciendo una determinada cantidad de líquido (volumen tidal) hasta el final de la sesión. . Diálisis peritoneal tidal (DPT) Es otra variante de la diálisis peritoneal intermitente. con el fin de mejorar el transporte peritoneal. la DPIN está reservada a pacientes con un buen aclaramiento peritoneal y con cierto grado de función residual. que transcurre con el abdomen vacío. pero en cada intercambio. Al igual que en la DPIN.

El que se presenta al introducir líquido es agudo.Por una mala desinfección de la zona con arrastre de gérmenes al peritoneo por la incisión. Complicaciones inflamatorias o infecciones: Peritonitis Es la complicación más grave y frecuente de la diálisis peritoneal y la causa más común de la interrupción de la técnica. originado por la técnica de implantación o bien posteriormente por algún proceso intercurrente. Si la punta del catéter se ha desplazado cambiando la posición de drenaje del paciente podemos volver a colocarlo en su posición original. rodea al catéter y dificulta el drenaje. Sangrado Puede ser inmediato. Inflamatorias o infecciosas. El dolor depende de la situación de la punta del catéter. . El dolor que se presenta al final de la infusión de líquido puede guardar relación con una excesiva distensión del abdomen que se puede modificar utilizando líquido menos hipertónico o reduciendo el volumen infundido. Mecánicas: Dolor abdominal Las características del dolor son la mayor orientación sobre su etiología. Salida insuficiente de Líquido Puede depender de varios factores: Si el intestino está lleno de heces. el dolor lo produce la entrada del líquido en forma de chorro durante la infusión. Irritación peritoneal Por líquido muy caliente. Propias de la técnica.. Metabólicas. Si está encima o al lado de la vejiga o el intersticio. líquido muy hipertónico o sustancias químicas.COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. Las vías de entrada son varias: Catéter. Cambiar la posición del catéter puede aliviar el problema pero puede ser necesario una nueva implantación. Mecánicas: Del catéter. Si los orificios de salida del catéter están obstruidos.

P.c. Fiebre.. En las complicaciones inflamatorias predominan: Un 75% de infecciosas. . Normas generales: Lavado con betadine.A. Disfunción gastrointestinal. Tapón de goma y Extracción de líquido. Cursa con: Líquido turbio.Toma de muestras. en frasco de hemocultivo para aerobios.. Las asépticas son un 25%.c. Dolor abdominal difuso. puerta de medicación.Preguntar al paciente el sistema de bolsa que utiliza . . Se drenara la bolsa que traiga si el tiempo transcurrido es superior. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE PERITONITIS BACTERIANAS Ante la sospecha de peritonitis : Clínica compatible.c. pulso y temperatura. de las cuales un 25% es por bacilos Gram.y un 75% por bacilos Gram+. Si el paciente trae la bolsa de casa.Toma de constantes. Cultivo positivo. 40c. . Náuseas y vómitos.c tubo de cristal células 10c. 2. se empleara para toma de Muestras siempre que hayan pasado menos de dos horas de la finalización del drenaje.. Problemas de drenaje con aumento de peso.Líquido de diálisis. Tubo de drenaje. Se realiza el diagnóstico cuando aparecen por lo menos 2 de los signos siguientes: Inflamación peritoneal. tubo estéril cultivo en placas 10c. líquido turbio y >100 células/mm3 1. Distensión abdominal. – Si los tapones no están bien desinfectados o mal manipulados. 3. Anotar en hoja de protocolo de peritonitis. Líquido turbio con células inflamatorias. de liquido peritoneal: 10 c. Presencia de leucocitos en el líquido drenado en cantidad superior a 50cl/ml.En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse si no está pinzado.

Tratamiento 4.LOS LAVADOS PERITONEALES SE RESERVARÁN PARA CASOS EN LOS QUE EL DOLOR SEA MUY NTENSO.625 mg/L si diuresis > 500 mL día Recambios posteriores: . en frasco de hemocultivo para anaerobios Muestra de orificio de salida les catéter con hisopo para cultivo. mantener ttº antibiótico hasta 10 días después de desaparición de clínica. celúlas < de 100/ml y líquido claro. y creatinina.c. 4. Citar paciente pasadas 48 horas para control analítico (número de celúlas y ver evolución) Si el antibiograma indica sensibilidad.1. 4.Preparar 2000 ml de una solucion de dialisis peritoneal al 2. 1200 y 2000 ml.500 mg/l si diuresis < 500mL día (Kefol): .Infundir 2000 ml de la solución de diálisis preparada. .27 % calentada a temperatura corporal .10c.27% ) en 20 minutos con el paciente en posición sentada. 1.6 mg/Kg (en un recambio diario) Si alergia a Penicilina y derivados: sustituir CEFALOSPORINA POR VANCOMICINA: 15 a 30 mg/Kg en un recambio. 4. No se harán más de dos lavados. urea .5 mg/Kg (100mg si 70 Kg) si diuresis > de 500 ml día Recambios posteriores: -0. Anotar en volante. El punto 0 es aquel en el que se ha completado la infusión. (PET.3. 800. si el contenido de Fibrina es importante: 1 cc de Heparina Sódica al 1% en recambios de 2L. El paciente estará en p osición de decúbito supino y realizará dos giros: uno hacia el decúbito lateral izquierdo y otro al derecho cada 400.Drenar el intercambio nocturno ( 8 a 12 horas de permanencia. 3. 4.Valorar la necesidad de Heparina. una vez por semana.Antibióticos empíricos hasta disponer de resultados de cultivo: -CEFAZOLINA (Tecfazolina): Primer recambio: . TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL. nos va a servir para catalogar la membrana peritoneal y poder adecuar las necesidades dialíticas según las características de la membrana. 400 ml cada 2 minutos con un total exacto de 10 minutos.Una vez puesta la dosis de carga en la bolsa no hacer el siguiente intercambio hasta pasadas 6 a 8 horas. para urea.6 mg/Kg (42 mg para 70 Kg) si diuresis < 500 ml día -1. 2.125 mg/l si diuresis < 500 ml día 150 mg/l si diuresis > 500 ml día GENTAMICINA (Gevramycín): Primer recambio: -0. al 2. PRO) Este test .2. tomar una muestra de 10 cc y enviar a laboratorio de bioquímica para glucosa. volumen tiempo de estancia.Se recogerán muestras de sangre y del dializado a tiempo “0” y a las 2 horas.

glucosa y creatinina. La mayoría de los pacientes tienen características de transporte "promedio”. VARIACIONES DE LA DIÁLISIS Y TRANSPORTE DE LA MEMBRANA Las soluciones de diálisis contienen sólo electrolitos y glucosa. Como consecuencia el volumen fluyente de dializado disminuye debido a la reducida ultrafiltración y la continua retroabsorción. creatinina y proteinuria. Recoger 10 ml del dializado y enviar al laboratorio para urea. C/ Extraer 10 ml. En esos pacientes la velocidad de retroabsorción del líquido intraperitoneal durante todo el tiempo de permanencia causa una absorción más rápida de glucosa de la solución de diálisis. A/ Se drenarán 200 ml a la bolsa mezclando bien la muestra B/ Esterilizar bien la toma de la bolsa para medicación. Se basa en la cinética de la Urea para establecer el índice de diálisis en CAPD. y después de 4 horas el equilibrio puede ser inferior al 50% de los solutos sanguíneos.Obtener una muestra de sangre solo para urea glucosa y creatinina en el tiempo “0”.glucosa y creatinina.Mandar al laboratorio ó congelar si no lo admitieran. del siguiente modo. aparición más temprana de pérdidas del gradiente osmolar transperitoneal y ultrafiltración neta inferiores. 8. Pesar y medir la bolsa anotando su volumen. la ultrafiltración cesa básicamente a la segunda hora. Hay también un pequeño grupo de pacientes que transportan solutos muy despacio.El paciente traerá la orina de 24 horas del dia anterior. mientras que la sangre contiene solutos de peso molecular grande y pequeño. D/ Transferir la muestra a un tubo seco. En los transportadores altos el gradiente de glucosa desciende más deprisa. Existen 2 métodos para estimar los aclaramientos semanales de Urea y Creatinina en Diálisis peritoneal: El Primero o KTV. del dializado y reinfundir los restantes. En estos altos transportadores la solución de diálisis se equilibra al l00% con los solutos de la sangre al final del periodo de permanencia de 4 horas. 7. A la velocidad que un paciente transfiere solutos pequeños desde la sangre a la solución de diálisis se la conoce con el nombre de Velocidad de transporte. con el paciente en la posición sentada. 5. En los transportadores elevados se produce una reducción de la ultrafiltración proporcionalmente mayor. .A las 4 horas de drenar el líquido en 20 min. lo que significa que al final de un período de permanencia de 4 horas de solución de diálisis contiene una concentración del 60 al 65% de los solutos pequeños de la sangre. se medirá y se enviará al laboratorio general para urea. Un pequeño porcentaje de pacientes transfiere solutos con mucha más rapidez que el enfermo promedio. 6.

Urea y glucosa se introducen en un programa de ordenador. Nos indicará que modelo de pauta de intercambios es el más adecuado para conseguir el aclaramiento deseado ajustado al peso. o más. Volumen total de drenaje = 9 L/día 8 L + 1 L de ultrafiltración 9 L por 0. Tiene también una línea radiopaca o son totalmente opacos a los Rx. El ordenador estima el tiempo de permanencia para cada recambio de líquido de diálisis drenado y el cociente D/P para recambio. Ej. En CAPD el índice se calcula de forma distinta. 1 ml/min de aclaramiento de urea renal residual se traduce en 10 l/semana (1 ml/min por 60 min/hora por 24 h/día por 7 días/semana = 10. superficie corporal. También la orina de 24 horas.5 y 0. apropiado a la técnica de diálisis peritoneal que se va a utilizar. Este segmento intraperitoneal suele ser recto o en espiral. varón de 70 kg. que se calcula a partir de un nomograma.Se basa en la proporción entre el volumen drenado real y el volumen drenado necesario para alcanzar un nivel estable de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) de 70 mg/dcl en un paciente con una ingestión de proteínas en la dieta de 1. etc. En la siguiente porción intraparietal se observan 1 o 2 manguitos de Dacron destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijación del catéter.6 por día. El producto KT se determina multiplicando el volumen del dializado drenado por la relación del BUN del dializado con respecto al del plasma durante la acumulación de 24 horas del dializado drenado. La porción que se observa a partir del orificio de salida es la porción externa en la que se puede acoplar un conector.9 = 57 L/semana. El programa utiliza después esta información para estimar los aclaramientos de Urea y Creatinina de 24 h. CATÉTERES Concepto: el catéter peritoneal es una prótesis similar a un tubo redondo. El aclaramiento de urea total semanal será de 57+10 = 67 l/semana. Los resultados del cociente dializado/plasma para la Creatinina. talla.080 ml/semana.5 y 1.2 g/Kgd. Todos los catéteres constan de tres segmentos bien definidos. Los valores KT/V en la CAPD oscilan entre 0. de peso tendrá un volumen de distribución de Urea (agua corporal total) de unos 40 L. Un paciente de complexión media. El KT/V semanal será de unos 67/40 o 1. El más clásico en .68.8 por semana. o entre 1. normalmente de silastic. Esto se divide por el volumen de distribución de la Urea. La mayoría de estas modalidades proporcionan un aclaramiento de urea renal residual de 1 ml/min. Se cree que puede actuar como barrera contra las bacterias. del paciente. La segunda prueba para medir la capacidad de ultrafiltración del peritoneo es la PETo prueba de equilibrio peritoneal. una porción intraperitoneal con perforaciones para facilitar el paso del líquido dializante del exterior a la cavidad peritoneal y viceversa. paciente CAPD 4/días/2 litros.

Comprobación funcionamiento de catéter con suero o líquido de diálisis 500+500 y observamos drenaje y ausencia de fugas. . 2. 3. Sutura en bolsa de tabaco. Una vez visualizado el peritoneo. Cierre de fascia. -Técnica quirúrgica: se realiza en quirófano. Tunelización con aguja de redon. permite una buena visión de la cavidad abdominal y por tanto dejar el catéter colocado en el sitio adecuado pero tiene el inconveniente de requerir una mayor tecnología. que no se infectaran y que no se obstruyeran. Se pueden utilizar tres tipos de técnicas para la colocación del catéter: 1. el túnel debe realizarse de dentro hacia fuera. .el mercado es el de Tenckoff y buscando que reunieran estas condiciones. Antes de cerrar hay que probar su funcionamiento con un litro de solución de diálisis peritoneal o suero fisiológico. IMPLANTACIÓN CATÉTER Semiquirúrgica Implantación transrrectal. Apertura de fascia.La inserción con peritoneoscopio. a pie de cama y por el nefrólogo. Hacer hemostasia. Introducción del catéter con guía rígida. se abre un ojal de 1cm a través del cual se introduce el catéter dejando el extremo distal en el saco de Douglas. Anestesia local. Tiene la ventaja de ver peritoneo y epiplon y de poder llevar a cabo una mejor hemostasia. Tiene la ventaja de no depender de un cirujano y la desventaja de no poder realizar una buena hemostasia. disecando tejido subcutáneo y abriendo la fascia anterior del músculo recto del abdomen.Técnica ciega: se lleva a cabo utilizando un trocar. Separación de fibras de músculo recto hasta visualizar peritoneo. Con cualquiera de ellas la arandela interna debe quedar enterrada en el músculo recto y la segunda entre fascia y grasa subcutánea. . Perforación de peritoneo con bisturí o trocar. que no migrara de su lugar. Disección zona de tejido subcutáneo hasta fascia de recto. Incisión paraumbilical 3 o 4 cm. Debe evitarse en pacientes obesos o con cirugía abdominal previa. Inmersión del catéter en suero salino y antibiótico. Tencokfraf de 2 dacron generalmente. atravesándolo hasta llegar a la fascia posterior.

DETERMINAR NECESIDADES DEL PACIENTE Mediante la encuesta de valoración de necesidades y la visita domiciliaria inicial. Evaluación de la técnica de su cura. Toma de cultivo si procede y de exudado nasal por si son portadores y tratarlos antes de que comiencen la enseñanza.Cierre de incisión. Poner Betadine o suero y lavado peritoneal con jeringa o suero para comprobar permeabilidad. Le enseñamos como curarse y como asearse. . Tiempo de observación después en planta para detectar sangrado. Al venir a revisión tomamos constantes y analítica si hay prescripción médica. Programar enseñanza en fecha. PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO PARA DPCA 1. Lavado peritoneal. Retirada de puntos de sutura. Tolerancia a la comida a la hora y media o 2 horas. Explicamos todo el proceso para mayor colaboración del paciente. Valoración de la cicatrización. estén tendidos al llegar a casa y consejos de higiene personal y a casa. Vigilar TA y si dolor analgésicos. Valoración de la herida. CUIDADOS POST-IMPLANTACIÓN Cuando el paciente se marcha le damos instrucciones y la información que demande y le aconsejamos que limiten la actividad ese día.- OBJETIVOS El paciente y el familiar deben ser capaces de: Efectuar la técnica correctamente. 2. Fijación del catéter y apósito. Primera cura: Limpieza y desinfección. Segunda cura: a los 8 o 10 días. Citamos a los 4 o 5 días.

Información de los cuidados necesarios para minimizar los factores de riesgo. Identificar los alimentos recomendados.- EVALUACION DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA. iones. Aprendizaje efectivo de la técnica de diálisis peritoneal. 4. Información y consejos dietéticos. prohibidos y permitidos con moderación. Establecer control analítico (hemograma. Utilizar correctamente las hojas de registros correspondiente. . se instale en domicilio. Información teórica de anatomía y fisiología renal. Mantener una higiene adecuada del individuo.Detectar complicaciones y tomar la determinación adecuada. 3. valoración médica. de la inclusión en programa y cuando se detecten problemas que lo justifiquen. urea y creatinina). en consulta.- DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE ENTRENAMIENTO. de la zona de intercambios y del resto del domicilio. Entrevistar al paciente y familiar que realizará la técnica. Elegir el sistema y la casa comercial que mejor se adapten a sus necesidades. Seguimiento posterior periódico y estructurado. Información sobre los conceptos básicos de diálisis peritoneal. Establecer la pauta de intercambios que se realizarán durante el entrenamiento. según. Observación directa de la realización de la técnica. mediante la visita domiciliaria. Información de las complicaciones que pueden aparecer durante la diálisis. el paciente. Encuesta de evaluación postaprendizaje. Seguimiento posterior en domicilio a las tres semanas. aproximadamente. por lo general coincidiendo con la visita médica. Administrar los cuidados propios de su patología y su tratamiento. PRELIMINARES Previamente al comienzo de la enseñanza debemos: Informar al paciente y crear un clima de confianza que le de seguridad y no le cree la angustia propia de la "espera". glucemia. para hacer una valoración de sus necesidades y la capacidad para aprender. Poner en marcha el proceso burocrático-administrativo para que al finalizar el aprendizaje. Realizar la visita domiciliaria inicial. Una vez al mes aproximadamente.

Preveer la posibilidad de que el paciente permanezca ingresado durante el proceso de entrenamiento. Todos los días se tomarán las constantes. así como del resto de la VIVIENDA.Pauta habitual 3-4 intercambios diarios. peso postdrenaje y cura de la zona de implantación del catéter. A lo largo de la jornada se realizarán. cambio de ropa. Nos adaptaremos a la capacidad. ventilación. Prácticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantación. en el último pase. etc. a efectuar los intercambios apoyado por el enfermero. . El enfermero debe nombrar el material con su nomenclatura correcta para que el usuario lo asimile más fácilmente. cuando la situación lo aconseje. DESARROLLO DE PLAN DE ENTRENAMIENTO D I A 1º Colocación del conector. LAVADO DE MANOS USO DE LA MASCARILLA. los intercambios. INFORMACIÓN TEÓRICA Información sobre conceptos de diálisis peritoneal: eliminación de agua y sustancias de desecho. Información sobre anatomía y fisiología renales. HIGIENE CORPORAL(uñas. las condiciones.). etc. prolongador o línea de transferencia de la casa comercial que se haya elegido. En la visita domiciliaria le habremos explicado la forma de limpiar. que debe tener el HABITÁCULO donde realizan los intercambios. Si es posible el usuario comenzará. Prácticas con material de entrenamiento. FORMA DE DUCHARSE coincidiendo con CURA DE LA ZONA DE IMPLANTACION. por parte del enfermero. relacionándola con su enfermedad. ducha diaria. aclarando todas las dudas que se plateen. LIMPIEZA DEL MATERIAL D I A 2º El enfermero realizará los intercambios y el usuario indicará los pasos que recuerde. que explicará paso a paso. INFORMACIÓN TEÓRICA Balance de líquidos. demanda y curiosidad del usuario. haremos una valoración sobre lo asimilado. Conceptos de asepsia: hablaremos de la importancia que para él tiene y de los problemas que pueden surgir si no sigue nuestros consejos. Al final.

Prácticas con material de entrenamiento.) Deshidratación (disminución de peso. Dificultad de entrada del liquido de diálisis. signo del pliegue. Prácticas de la administración de medicamentos. Presencia de sangre en el líquido de diálisis. INFORMACION TEORICA Recomendaciones dietéticas. disnea. PROBLEMAS POTENCIALES Dificultad de salida del líquido de diálisis. Dudas sobre su esterilidad. etc. Identificación y utilización de los distintos tipos de concentrados. D I A 3º El usuario efectuará los intercambios. mucosas secas. HTA. Presencia de coágulos de fibrina en el liquido de diálisis. . prolongador o línea de transferencia.Peso seco. liíquido turbio. etc. Prácticas en la toma de constantes y cura de zona de implantación. etc. manteniéndonos asépticos para intervenir si es necesario. pero estaremos atentos por si la necesita. edemas. Peritonitis(aparición de fiebre. seguir con material de entrenamiento. con y sin disolvente. HTA. sed. PROBLEMAS POTENCIALES Contaminación del sistema y/o bolsa nueva. Prácticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantación. calambres. INFORMACION TEORICA Cuidados del catéter y evaluación diaria de la zona de implantación. Si es necesario. dolor abdominal. Sobrecarga de líquidos (aumento de peso. PROBLEMAS POTENCIALES Fuga de líquido de diálisis por el orificio de salida. Contaminación por desconexión y/o rotura del catéter.) D I A 4º El usuario realizará los intercambios sin necesidad de ayuda.

restringiremos la ingesta de los azúcares complejos contenidos en los cereales.). renovando el agua de vez en cuando.Dolor abdominal. Entregar documentación (registros. se darán la prescripción médica. De los HIDRATOS DE CARBONO suprimiremos los azúcares simples. etc. hipertensión arterial. igualmente haremos con las conservas de pescado y las salazones. verduras etc. Su acumulación en exceso puede producir alteraciones musculares y la muerte. Realizar un repaso general teórico y práctico que aclare todas las dudas que se presenten. La persona que está en t atamiento con Diálisis Peritoneal suele perder gran r cantidad de las recomendaciones necesarias a tal efecto y siempre siguiendo PROTEINAS por el líquido de diálisis. por esto se recomienda la ingestión de unos 150 a 200 grs. vegetales. almíbares. No recomendaremos el consumo de vísceras. no tomar zumos y en posteriores controles aumentar el consumo. Las sales de sodio y potasio son solubles en agua y podemos eliminarlo en gran parte dejando los alimentos en remojo durante algún tiempo: Las patatas se pelan y trocean y se dejan en agua. teléfonos de contacto. dado que el liquido de diálisis contiene glucosa y su exceso nos puede producir obesidad. Si la tendencia del paciente es a la obesidad. Cuando a la patología renal se asocian otras como diabetes. deberá ser moderado. etc. consumir una pieza de fruta al día. hojas de información. corazón. hígado. Los huevos y la leche aportan el resto de proteínas de alto poder biológico que completaremos con los cereales y vegetales. D I A 5º El usuario debe efectuar la técnica correctamente. en principio. Las sales de SODIO contribuyen a acumular líquido produciendo edemas e hipertensión arterial. cuando esto ocurre prohibiremos su consumo y en todos los casos aconsejaremos hacer las comidas con poca sal y no consumir alimentos salados. chocolate. etc. callos. de carne al día que puede sustituir por pescado no salado. Realizar la encuesta de evaluación. Incluir en programa de DPCA. pastelería. como riñones. legumbres secas. frutos secos. bebidas azucaradas. conservas. etc. hiperlipidemia. El aporte de POTASIO contenido en frutas. CONSEJOS DIETÉTICOS La tendencia actual es la recomendación de una dieta LIBRE reforzando la ingesta de proteínas y controlando las grasas e hidratos de carbono. osteodistrofia. por eso se permite. En cuanto a los LÍPIDOS deberá tomar grasas de origen vegetal y de pescado para evitar la obesidad e hiperlipidemia. si la evaluación es favorable. esto se .

con los registros de los enfermos. al cabo de un mes. También es importante valorar el estado nutricional del paciente. KTV. además del peso y los balances. Las frutas se pueden preparar cocidas desechando el almíbar sobrante. Valorar si está en sobrepeso o demasiado ultrafiltrado. Las verduras se cuecen con abundante agua y renovando ésta a la mitad de la cocción. es nuestra labor. procurar que esa motivación con la que le mandamos a casa no decaiga en el mayor porcentaje posible. así como que sigan y cumplan nuestras instrucciones. Normalmente los citamos a la semana o 10 días de estar en su domicilio. Todo ello va encaminado a conocer la situación clínica del paciente y poder ajustar con el resultado de las pruebas la cantidad de intercambios y modificar su pauta para que el paciente esté bien dializado. No consumir el caldo porque contiene el potasio. con los valores analíticos. También el paciente tiene que venir periódicamente para hacerse pruebas encaminadas a valorar el presente y futuro de su peritoneo corno son las: PET. pero sería lo adecuado porque con nuestra experiencia. podemos corregir o adaptar la técnica a la realidad del paciente y su entorno. y con lo que cuentan ellos y sus familiares. en las revisiones posteriores. etc. pero esto es prácticamente imposible en la realidad nuestra. La ingesta de AGUA depende de la que elimine por la orina y la diálisis. comprobar si esperan el tiempo adecuado de drenaje. también miramos el . Estas normalmente se realizan a la entrada en programa. aunque piense el enfermo que mientras los balances sean más altos. pues ya tienen instrucciones para cuando les llamemos por teléfono. ya entra con el resto de los pacientes en las revisiones mensuales o bimensuales según que tipo de paciente sea. revisamos los controles de glucemia. si se controlan la tensión arterial adecuadamente. En los diabéticos. Cuando el enfermo esté instalado en su domicilio estará en contacto directo con la unidad por vía telefónica y por las citas en la consulta de seguimiento. Lo ideal sería que el primer día de la técnica en su domicilio la enfermera estuviera allí. como asimismo indagar si ha tenido pérdidas importantes y no tiene apetito. Somos nosotros. al año y siempre que lo consideremos necesario. Para estos cambios no es necesario que el paciente v enga al hospital de nuevo.puede hacer con las hortalizas en general. y que le hemos instruido lo suficiente como para hacerle partícipe de su estado de salud y bienestar mediante los conocimientos teóricos y prácticos de su tratamiento. los que valoraremos si la técnica es un éxito o un fracaso. Así como su medicación y dieta. si está estabilizada. mejor es la diálisis. REVISIONES PERIÓDICAS DE ENFERMERÍA Una vez que hemos formado al paciente de CAPD. A veces por exceso de confianza de los pacientes no tenemos los resultados apetecidos. Más adelante.

Al principio de estar en casa llegan con muchas preguntas anotadas en un papel. hemos instaurado la Historia de Enfermería.estado de los pies. y otros suplementos nutricionales. También la pauta de curas y antisépticos. las uñas. En cuanto a lo rutinario del día de la visita tenemos que mostrar la hoja de revisión y además vemos los registros de balances de los pacientes y los comentamos con ellos y vemos las incidencias. . PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA Como registro inicial cuando nos llega un enfermo nuevo. de problemas sexuales y a veces el día de la revisión te conviertes en consejera. no sin antes dar la confirmación por teléfono. Algunos necesitan algún tónico a veces como placebo. En cuanto a la dieta es importante hacer hincapié en la importancia que tiene el estar bien nutrido para la calidad de la diálisis. para en caso de ser necesario ponerla se ahorren un viaje al hospital. generalmente Vancomicina. a veces por nimiedades y para comprobar que no están solos. lo revisamos en cada visita y le damos una valoración y si procede le cogemos cultivo y le damos antibióticos para que lo tengan en casa. etc. otros por el contrario al pasar más tiempo y sobre todo los excluidos en programa de trasplante o por otras enfermedades añadidas sufren retrocesos psicológicos e incluso depresiones al constatar que esto será para el resto de la vida y a veces hay que derivarlos al psicólogo. de soledad. técnicas y balances del domicilio. El cuidado del orificio también es muy importante. le dejamos que hable. en ella tenemos una serie de datos que nos serán muy útiles como referencia en el futuro y a la que podemos ir añadiendo cosas y datos con fechas. También al principio son más numerosas las llamadas al centro. como por ejemplo: laborales. En cuanto al cambio de prolongador o línea. En las revisiones constantes de pacientes podemos ver como el paciente ha pasado de la fase de inseguridad a la aceptación de la enfermedad adecuada a su vida. si al paciente le toca lo realizarnos según nuestro protocolo. -Mostrar hojas de revisiones y pauta de tratamiento. Muchos no tienen hambre nunca por tener la glucosa siempre alta y no les llega la necesidad de comer y solo les apetece capricho y poca cantidad con lo que a la larga esa dieta es desequilibrada y se desnutren. tanto como el tratamiento en sí. económicas. Conforme pasa el tiempo y dominan más la técnica y tienen más experiencia cambia la índole de las cuestiones que te plantean. los familiares refieren no saber que ponerles para que coman. Debemos reforzarles mostrándoles la importancia que tiene la dieta en el futuro para la diálisis. de apoyo familiar. estas preguntas son fundamentalmente de dietas. Cuando el paciente llega para las revisiones.

etc. Tidal. ej. Recolocación con guía de catéter. Drenaje de abscesos. . edemas. Higiene. Sueroterapia o transfusiones. Cicladora: para DPI. El objetivo nuestro es crear apoyo al enfermo y que no se sienta desprotegido. nos adelantamos a sus necesidades y se establece una relación muy fuerte por parte de ellos hacia nosotros cuando le estamos entrenando. Desobstrucciones de catéteres. Lavado de manos. Peso. como infecciones. Es necesario realizar un programa haciendo hincapié en lo que veamos que hay que incidir.En cuanto a la realización de otras técnicas que hay que hacer imprescindiblemente en la unidad tenemos: Cinéticas peritoneales. sobrepeso. En cuanto a los reciclajes podemos decir: Se realizaran siempre que se sospechen complicaciones por relajo de la técnica o bien porque cambien de sistema. Liberalización de Dracon. distancia lavabo. Registros. escapes. pero sin crear demasiada dependencia. Hemodiálisis por descanso peritoneal. con relación a otras áreas de asistencia. Citas para trasplantes. : almacenaje. Inserción de vías centrales. Si realizarnos visitas domiciliarias podemos prever donde pueden aparecer problemas de infraestructuras. Es muy difícil delimitar donde esta la línea entre una cosa u otra. Les hacemos sentirse especiales desde que nos llegan. Aerosolterapia. etc. higiene suelo. Extracciones de sangre. Protocolo de cambio de conector y Iínea. Cura de apósitos.

FECHA APRENDIZAJE. FÍSTULA LOCALIZACIÓN CUIDADOS PREVIOS EJERCICIOS RET. PUNTOS CUIDADOS CONSERVACIÓN MATERIAL DE PUNCIÓN DIRECCIÓN PUNCIÓN ANTIAGREGANTES OTROS DATOS CATÉTER TIPO DE CATÉTER FECHA INTERVENCIÓN LAVADOS Nº ENSEÑANZA.HISTORIA DE ENFERMERÍA IDENTIFICACIÓN Nº S. EXTERNA PRE-DIÁLISIS OTROS TRATAMIENTO MEDICACIÓN ¿ LAS IDENTIFICA? ¿SABE PARA QUÉ LAS TOMA ? ALERGIAS CONOCIDAS ENFERMEDAD BASE DIABETES INSULINA OTROS TRAT. ANEMIA EPO CANTIDAD FERRLECIT CICLOS MANTENIMIENTO FÍSTULA OTROS ACCESOS CUALES FECHA INTERV. LENTO CASA COMERCIAL SISTEMA DE DIÁLISIS 1ª DIÁLISIS EN CASA OBSERVACIONES TÚNEL CICATRIZACIÓN DPI ESCAPE LÍQUIDO TIEMPO/DIAS PET RÁPIDO BUENO DIFÍCIL ALIMENTACIÓN TIPO: NORMAL OBESO DELGADO PRÓTESIS FALTAN PIEZAS PODER ADQUISITIVO SIGUE DIETA SE ALIMENTA POR: INTUICIÓN SIN CONOCER IDENTIFICA ALIMENTOS: PROHIBIDOS PERMITIDOS INGESTA DE LÍQUIDOS BEBIDAS: TIPOS HÁBITOS HABITUAL FINES DE SEMANA PROBLEMAS QUE SE DETECTEN .S. FECHA NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIÓN EDAD FECHA DE NACIMIENTO DIAGNÓSTICO FECHA DIAG. 1ª DIÁLISIS PROCEDENCIA CTA.

FISIOLÓGICO HIGIENE PERSONAL HIGIENE GENITAL HIG. PIES: SANOS CUIDADOS UÑAS: ENGROSADAS RECORTADAS ENCARNADAS PIEL: SECA HIDRATADA MACERADA OTROS PULSOS CONSERVADOS: IZQUIERDO DERECHO VISIÓN: NORMAL CORREGIDA CATARATAS CEGUERA AUDICIÓN: NORMAL HIPOACUSIA DCHA IZDA. BUCAL: BOCA SANA SÉPTICA PRÓTESIS HIG. SORDO TACTO: NORMAL ALTERADO OTROS. ELIMINACIÓN RITMO INTESTINAL: NORMAL ESTREÑIDO LAXANTES CUALES MICCIÓN: VOLUMEN NORMAL OLIGURIA DIURÉTICOS: CUALES CONTROL DE ESFÍNTERES SUELTO ANURIA ACTIVIDAD / EJERCICIO OCUPACIÓN LABORAL TRABAJA PENSIONISTA POR ENFERMEDAD TIPO DE ACTIVIDAD: SEDENTARIA MODERADA EJERCICIO FÍSICO TIEMPO LIBRE PARO INTENSA SUEÑO / DESCANSO CICLOS NORMALES INSOMNIO CUAL VIDA SEXUAL: ACTIVO IMPORTANCIA Nº DE HORAS TOMA DE MEDICACIÓN PESADILLAS NO ACTIVO RELACIONES SOCIALES / APOYOS FAMILIA: NOMBRE Y PARENTESCO ACOMPAÑANTE AYUDA CONSTRUCTIVO PASIVO NEGATIVO DEPENDENCIA OTROS APOYOS .

RECHAZO PASIVO REBELDE COLABORADORA CULTURAL HÁBITAT TIPO DE VIVIENDA: RURAL URBANA BAÑO DUCHA HABITÁCULO ESPECIAL CAMBIOS PORTADORES NASALES PACIENTE TRATAMIENTO VACUNAS VISITAS DOMICILIARIAS VALORACIÓN GRANDE PEQUEÑA AGUA CORRIENTE Nº PERSONAS ANIMALES FAMILIAR FECHA DE LA 1ª VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .PSICOLÓGICO CONDUCTA: EXTRAVERTIDO ACTITUD: INSEGURO SEGURO TEMEROSO ACTIVO RELACIÓN PACIENTE ENFERMERO/A: BUENA EXIGENTE HOSTILIDAD OTRAS NIVEL INTELECTUAL ¿QUÉ LE PREOCUPA? ¿ CUÁLES SON SUS OBJETIVOS? ¿ A QUÉ ATRIBUYE ESTAR ENFERMO ? PROCEDENCIA INFORMACIÓN ANTERIOR DEPENDENCIA OTROS APOYOS INTROVERTIDO DEPEND.

SI SI EDAD GRANDE SEXO MED.VISITA PREDIÁLISIS NOMBRE VIVIENDA RURAL AGUA CORRIENTE ASEO COMPLETO ESPECIFICAR URB. NO NO TFNO. PEQ. ¿ TIENE ALGÚN LUGAR PARA REALIZAR EL CAMBIO ? DORMITORIO BAÑO HABITACIÓN PARA ESTE USO ESPACIO SUFICIENTE SI NO ASPECTO DE LA VIVIENDA LIMPIA SUCIA MUY SUCIA VENTANAS SI NO ILUMINACIÓN BUENA MALA ANIMALES DOMÉSTICOS SI NO FUERA O DENTRO DE LA VIVIENDA ESPACIO PARA ALMACENAR EL MATERIAL SUFICIENTE REÚNE LAS CONDICIONES EL DOMICILIO MOTIVO DE LA VISITA NOMBRE SI FECHA INSUFICIENTE NO CASA COMERCIAL SISTEMA SERVICIO: BUENO REGULAR MALO MATERIAL SUFICIENTE ESCASO EXCESIVO MATERIAL NO FUNGIBLE: LIMPIEZA FUNCIONAMIENTO USO BALANZA PESO TERMÓMETRO MOBILIARIO PIE DE GOTERO CALENTADOR TENSIÓMETRO SOPORTE OTROS: OBSERVACIONES CUIDADOS CATÉTER PERITONEAL: APÓSITO LIMPIO SUCIO ALERGIA ORIFICIO LIMPIO SUCIO PUS CURAS: Nº SEMANA OBSERVACIONES BIEN COLOCADO ENROJECIDO SANGRE CORRECTA MAL COLOCADO COSTRA FUGA SI NO .

COMPLICACIONES: FUGA DE LÍQUIDO POR INSERCIÓN INFECCIÓN DE ORIFICIO ROTURA Y / O DESCONEXIÓN LÍNEA BOLSA ROTA O DUDOSA PERITONITIS HEMOPERITONEO COÁGULOS DE FIBRINA SOBRECARGA DE PESO DEPLECIÓN DE VOLUMEN HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPOTENSIÓN ARTERIAL HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA OBSERVACIONES SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO HIGIENA PERSONAL: PACIENTE Y FAMILIAR QUE REALIZA LA TÉCNICA GENERAL LIMPIO SUCIO MANOS LIMPIO SUCIO UÑAS LIMPIAS SUCIAS CORTAS LARGAS FRECUENCIA DUCHA / SEMANA OBSERVACIONES: ¿SE HAN REALIZADO LAS MODIFICACIONES CONSEJADAS EN LA VISITA INICIAL? VISITA DE ALTA NOMBRE DIRECCIÓN VIVIENDA EDAD TELÉFONO URBANA MEDIANA PEQUEÑA BAÑO SUCIO SI SI SI SI MUY SUCIO NO NO NO NO REGULAR MALA INSUFICIENTE NO NO NO RURAL GRANDE LUGAR DONDE REALIZA EL ALTA DORMITORIO HABITACIÓN SÓLO PARA ESTE USO ASPECTO LIMPIO VENTANAS CORRIENTES DE AIRE CORTINAS GRUESAS DECORACIÓN INNECESARIA ILUMINACIÓN BUENA ESPACIO SUFICIENTE ANIMALES DOMÉSTICOS FUERA DE LA VIVIENDA SI RESPETA LA TÉCNICA SI SI .

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL LUGAR DISTINTO A DONDE REALIZA LA DIÁLISIS HÚMEDO SECO CORRECTO ESPECIFICAR CASA COMERCIAL SERVICIO BUENO REGULAR CAJAS MUY APILADAS SI FECHA DE CADUCIDAD VISIBLE SI MISMO LUGAR INCORRECTO MALO NO NO ENTORNO FAMILIAR Nº DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL PACIENTE ESPECIFICAR APOYO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO REALIZA LA DIÁLISIS EL PROPIO PACIENTE: SI NO NIVEL CULTURAL DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA DIÁLISIS: NO SABE LEER NO SABE ESCRIBIR SABE LEER Y ESCRIBIR ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER LIMPIO COSTRA SANGRE INMOVILIZADOR SI ASEO DEL PACIENTE: DUCHA DIARIA ASEO PARCIAL CADA CUÁNTO UÑAS CORTAS FECHA Y FIRMA LIMPIO SI SI LARGAS ESCAPE SUPURACIÓN NO SI NO NO LIMPIAS SUCIAS NO .

EL DE LA LÍNEA O EL DEL PROLONGADOR? UTILIZA LAS PINZAS CORRECTAMENTE HACE EL LAVADO DE LA LÍNEA CORRECTAMENTE SI SE PONE MEDICACIÓN ¿ LO HACE BIEN? ¿ SE PONE DESINFECTANTE ANTES DE COLOCAR EL TAPÓN? HACE LA CONEXIÓN CORRECTAMENTE PESA BIEN LA BOLSA LO ANOTA EN LA GRÁFICA MIRA SI EL LÍQUIDO ES CLARO O TIENE FIBRINA ¿CÓMO TIRA EL LÍQUIDO? COMENTARIOS DATOS A SEÑALAR DEL PACIENTE DEL DOMICILIO LLAMADA A LA ATENCIÓN PRÓXIMA VISITA “ COMPROBAR” ¿CUÁNDO SE CREE CONVENIENTE? .PASOS EN EL INTERCAMBIO PREPARA LA MESA CON TODO EL MATERIAL SE SACA EL PROLONGADOR HACIA EL EXTERIOR ECHA DESINFECTANTE SE PONE MASCARILLA SE LAVA LAS MANOS: SI NO CUÁNTO TIEMPO HASTA LOS CODOS UTILIZA CEPILLO SE SECA CON TOALLA CIERRA EL GRIFO CON ELLA ABRE LA SOBREBOLSA NO TOCA EL CONECTOR SE ECHA DESINFECTANTE EN LAS MANOS ECHA DESINFECTANTE EN EL CONECTOR HACE LA CONEXIÓN RÁPIDAMENTE HACE LA CONEXIÓN CON SEGURIDAD ¿ QUÉ TAPÓN QUITA ANTES.

VISITA DE SEGUIMIENTO O POR INFECCIONES REPETIDAS NOMBRE TIPO DE DIÁLISIS PERITONEAL Nº DE CAMBIOS ¿HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA? EL LUGAR DONDE REALIZA LA DIÁLISIS BIEN REGULAR MAL LIMPIO SUCIO ¿HA CAMBIADO ALGO? ALMACEN MATERIAL BIEN REGULAR MAL ¿ HA CAMBIADO ALGO? ENTORNO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO MUY MALO ¿HA CAMBIADO ALGO ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER LIMPIO COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIÓN INMOVILIZADOR SI NO NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA CADA CUÁNTO ASEO PERSONAL ASEADO SI NO DUCHA SI NO ASEO PARCIAL SI NO CADA CUÁNTO GRÁFICAS: CORRECTAMENTE RELLENA SI NO REGULAR BALANCES CONSTANTES DIÁLISIS DPA TIPO CCPD NPD CCPD Nº DE CAMBIOS VOLUMEN TIEMPO DE PERMANENCIA TIEMPO DE DRENAJE CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA MEDICACIÓN EN LAS BOLSAS ÚLTIMA BOLSA VOLUMEN CONCENTRACIÓN MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO BIEN MAL CAMBIO DEL PROLONGADOR FECHA Y FIRMA .

VISITAS A PACIENTES DETERIORADOS NOMBRE ENF. QUE PADECE ADEMÁS DE LA IRC SI SE LE HA OCASIONADO EL DETERIORO PACIENTE ENCAMADO SI NO PARCIAL CONSCIENTE SI NO REGULAR ¿CUÁNTA DIÁLISIS SE REALIZA? ALIMENTACIÓN BIEN REGULAR NADA QUÉ Y CUÁNTO ¿TIENE ALGÚN APORTE NUTRICIONAL? SI NO ¿ LO TOMA ? SI NO ¿ SE REALIZA EXTRACCIÓN DE SANGRE? SI NO ¿ DETERIORO TEMPORAL ? SI NO NO SE SABE SITUACIÓN FAMILIAR SE ENCUENTRA LA FAMILIA: ANGUSTIADA TRANQUILA TRISTE PREOCUPADA CON CARGO DE CONCIENCIA CON MUCHA CARGA DE TRABAJO ¿ SE LE PUEDE AYUDAR EN ALGO ? FECHA Y FIRMA SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO REGULAR REGULAR REGULAR REGULAR REGULAR R3EGULAR .

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