DIÁLISIS PERITONEAL

La necesidad de tratamiento con diálisis crónica siempre es una circunstancia anormal en la vida de una persona. Si el paciente es subsidiario de recibir un trasplante renal, este tratamiento puede ser temporal, aunque de duración desconocida. Cuando el trasplante está contraindicado por razones diversas, la diálisis se convierte en la única opción terapéutica. La búsqueda de los métodos más adecuados para intentar alcanzar un grado óptimo de rehabilitación e integración social de los pacientes con IRCT es un reto a conseguir. Las dos opciones son Hemodiálisis o la Diálisis Peritoneal. La Diálisis Peritoneal es una técnica de depuración extrarrenal en la que mediante la introducción de uno a tres litros de una solución salina que contiene dextrosa (solución o líquido de diálisis) a través de un catéter en la cavidad peritoneal y aprovechando la gran vascularización del peritoneo que lo recubre, las sustancias tóxicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que las rodean a la solución de diálisis por procesos de dilución y ultrafiltración. La eliminación de los productos de desecho y el exceso de agua del organismo se produce cuando se drena líquido dializado. Podemos definir el peritoneo como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias y que no permite el paso de elementos formes aunque sí de las toxinas. La cavidad peritoneal es un espacio virtual que contiene dos hojas: la parietal y la visceral. Está recubierta por una capa de células mesoteliales que separan los vasos sanguíneos que pasan a través del peritoneo. El peritoneo visceral es el que recibe mayor aporte de sangre que procede de los vasos y de las vísceras proporcionando la mayor parte de superficie para la diálisis. El peritoneo parietal recibe la sangre de la pared abdominal. La superficie total de la membrana es aproximadamente de 1,2 m2. Esta membrana está constituida por diversas capas que deben atravesar el soluto y el agua para alcanzar el líquido libre en la cavidad peritoneal (dializante) desde el interior del capilar y viceversa. En consecuencia el camino a seguir por los solutos y el agua debe superar 6 barreras o resistencias:

1. - Capa de sangre que reviste la pared interna de los capilares. 2. - Endotelio de los capilares. 3. - Membrana basal de los capilares. 4. - Líquido intersticial o intersticio. 5. - Mesotelio 6. - Capa de líquido que baña la membrana peritoneal.

El intercambio de agua y solutos se realiza a través de unos poros cuyo diámetro es

aproximadamente 30 o 40 Amstrong; mediante un proceso de difusión, la pérdida de agua se realiza mediante presión osmótica por tanto si aumentamos la osmolaridad aumentaremos la ultrafiltración.

TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Diálisis peritoneal intermitente (DPI) Sesiones de un número limitado de intercambios (15 a 20) con tiempos de estancia intraperitoneal corto (15 a 20 minutos). Se practica, según necesidades del paciente, de dos a tres veces por semana en el centro hospitalario.

Diálisis peritoneal ambulatoria (DPCA) El paciente instila líquido de diálisis peritoneal en el abdomen mediante un catéter permanente; este líquido permanecerá en la cavidad peritoneal durante varias horas. Durante este tiempo tiene lugar la difusión de solutos a través de la membrana peritoneal en función de su peso molecular y gradiente de concentración. La ultrafiltración se produce mediante gradiente osmótico por la elevada concentración de glucosa que contienen las soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de estancia intraperitoneal de la solución, ésta se drena y es reemplazada por una nueva solución. Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al día y una vez antes de acostarse. El paciente realiza la técnica en su domicilio y se autocontrola todo ello gracias a los programas de entrenamiento y educación realizados en los centros. Acudirá a su centro hospitalario sólo en caso de complicaciones o bien para realizar los cambios de equipo y controles rutinarios.

Diálisis peritoneal de equilibrio continuo (DPEC) La técnica es la misma que en DPCA, con la variante de que en el momento de acostarse el paciente conecta el equipo a un monitor (ciclador) que efectuará nuevos intercambios.

Diálisis peritoneal contínua cíclica (DPCC) Se utiliza un monitor automático para infundir y reemplazar la solución por la noche mientras el paciente duerme. Generalmente realiza cuatro intercambios de 2.000 ml en un total de 9 a 11 horas; cuando el paciente se despierta se infunde un intercambio final que permanecerá en la cavidad el resto del día. La larga permanencia durante el día de la solución de diálisis en la cavidad peritoneal aumenta el aclaramiento de medianas moléculas cuya eliminación está en función del tiempo. La DPCC sería inadecuada si sólo se limitara a ciclos cortos.

Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN) Es una variante de la diálisis peritoneal intermitente. Se efectúa todas las noches mientras el paciente descansa, evitando con ello problemas de sobrecarga muscular, problemas de espalda, hernias, etc.

la DPIN está reservada a pacientes con un buen aclaramiento peritoneal y con cierto grado de función residual. La DPIN puede efectuarse mediante una cicladora automática. Diálisis peritoneal tidal (DPT) Es otra variante de la diálisis peritoneal intermitente. habiéndose descrito aumentos de eficacia con respecto a la DPI de hasta un 20%. permaneciendo una determinada cantidad de líquido (volumen tidal) hasta el final de la sesión. No obstante. Algunos autores prefieren efectuar un drenaje total cada 4 ó 5 intercambios como medida de seguridad para un buen control de la ultrafiltración. por lo que el paciente puede realizar esta técnica en su casa. Al inicio de cada diálisis se efectúa el llenado habitual. que transcurre con el abdomen vacío. Su principio se basa en dejar durante toda la sesión un volumen de liquido constante en el interior de la cavidad peritoneal. Al igual que en la DPIN. puede efectuarse con cicladora automática. pero en cada intercambio.Al mismo tiempo. sólo una parte del líquido se drena. ya que la cantidad total de horas de tratamiento es limitada y podría ser insuficiente para pacientes con requerimientos dialíticos elevados. posibilitando la práctica domiciliaria con esta técnica. con el fin de mejorar el transporte peritoneal. . el paciente dispone de más horas libres durante el día. mejorando con él su imagen corporal y aumentando el apetito al no haber aporte de glucosa que proporcionan otras técnicas que mantienen el líquido en el abdomen durante períodos de tiempo prolongados.

El dolor depende de la situación de la punta del catéter. Propias de la técnica. Complicaciones inflamatorias o infecciones: Peritonitis Es la complicación más grave y frecuente de la diálisis peritoneal y la causa más común de la interrupción de la técnica. Salida insuficiente de Líquido Puede depender de varios factores: Si el intestino está lleno de heces. Si la punta del catéter se ha desplazado cambiando la posición de drenaje del paciente podemos volver a colocarlo en su posición original. Cambiar la posición del catéter puede aliviar el problema pero puede ser necesario una nueva implantación.. el dolor lo produce la entrada del líquido en forma de chorro durante la infusión. Si está encima o al lado de la vejiga o el intersticio. rodea al catéter y dificulta el drenaje. El que se presenta al introducir líquido es agudo. El dolor que se presenta al final de la infusión de líquido puede guardar relación con una excesiva distensión del abdomen que se puede modificar utilizando líquido menos hipertónico o reduciendo el volumen infundido. líquido muy hipertónico o sustancias químicas. Metabólicas. Irritación peritoneal Por líquido muy caliente. Mecánicas: Del catéter.COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL. Si los orificios de salida del catéter están obstruidos. Sangrado Puede ser inmediato. Mecánicas: Dolor abdominal Las características del dolor son la mayor orientación sobre su etiología. originado por la técnica de implantación o bien posteriormente por algún proceso intercurrente.Por una mala desinfección de la zona con arrastre de gérmenes al peritoneo por la incisión. Las vías de entrada son varias: Catéter. Inflamatorias o infecciosas. .

En las complicaciones inflamatorias predominan: Un 75% de infecciosas. Se drenara la bolsa que traiga si el tiempo transcurrido es superior. . pulso y temperatura. Problemas de drenaje con aumento de peso. 40c.En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse si no está pinzado. Distensión abdominal. Normas generales: Lavado con betadine. Disfunción gastrointestinal. Dolor abdominal difuso.c tubo de cristal células 10c. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE PERITONITIS BACTERIANAS Ante la sospecha de peritonitis : Clínica compatible. Tapón de goma y Extracción de líquido. Tubo de drenaje.Toma de constantes. .c. tubo estéril cultivo en placas 10c. se empleara para toma de Muestras siempre que hayan pasado menos de dos horas de la finalización del drenaje..Líquido de diálisis. en frasco de hemocultivo para aerobios. Presencia de leucocitos en el líquido drenado en cantidad superior a 50cl/ml. 2.c. puerta de medicación. – Si los tapones no están bien desinfectados o mal manipulados.Toma de muestras.c. Náuseas y vómitos. líquido turbio y >100 células/mm3 1. Cultivo positivo. Las asépticas son un 25%. Fiebre. Líquido turbio con células inflamatorias.Preguntar al paciente el sistema de bolsa que utiliza . P. de las cuales un 25% es por bacilos Gram. Cursa con: Líquido turbio. de liquido peritoneal: 10 c... Si el paciente trae la bolsa de casa. Anotar en hoja de protocolo de peritonitis.y un 75% por bacilos Gram+. 3. Se realiza el diagnóstico cuando aparecen por lo menos 2 de los signos siguientes: Inflamación peritoneal. .A.

mantener ttº antibiótico hasta 10 días después de desaparición de clínica. Citar paciente pasadas 48 horas para control analítico (número de celúlas y ver evolución) Si el antibiograma indica sensibilidad.6 mg/Kg (en un recambio diario) Si alergia a Penicilina y derivados: sustituir CEFALOSPORINA POR VANCOMICINA: 15 a 30 mg/Kg en un recambio. (PET. El punto 0 es aquel en el que se ha completado la infusión. 3. El paciente estará en p osición de decúbito supino y realizará dos giros: uno hacia el decúbito lateral izquierdo y otro al derecho cada 400.Una vez puesta la dosis de carga en la bolsa no hacer el siguiente intercambio hasta pasadas 6 a 8 horas.1. No se harán más de dos lavados.125 mg/l si diuresis < 500 ml día 150 mg/l si diuresis > 500 ml día GENTAMICINA (Gevramycín): Primer recambio: -0.10c. una vez por semana. si el contenido de Fibrina es importante: 1 cc de Heparina Sódica al 1% en recambios de 2L.Antibióticos empíricos hasta disponer de resultados de cultivo: -CEFAZOLINA (Tecfazolina): Primer recambio: .2.LOS LAVADOS PERITONEALES SE RESERVARÁN PARA CASOS EN LOS QUE EL DOLOR SEA MUY NTENSO. Anotar en volante. volumen tiempo de estancia. 1. nos va a servir para catalogar la membrana peritoneal y poder adecuar las necesidades dialíticas según las características de la membrana. 1200 y 2000 ml.Drenar el intercambio nocturno ( 8 a 12 horas de permanencia.27% ) en 20 minutos con el paciente en posición sentada. y creatinina.c. en frasco de hemocultivo para anaerobios Muestra de orificio de salida les catéter con hisopo para cultivo.27 % calentada a temperatura corporal . . 2. 4.625 mg/L si diuresis > 500 mL día Recambios posteriores: . 4. al 2. 4.Se recogerán muestras de sangre y del dializado a tiempo “0” y a las 2 horas.3.Preparar 2000 ml de una solucion de dialisis peritoneal al 2.500 mg/l si diuresis < 500mL día (Kefol): . tomar una muestra de 10 cc y enviar a laboratorio de bioquímica para glucosa. 400 ml cada 2 minutos con un total exacto de 10 minutos.5 mg/Kg (100mg si 70 Kg) si diuresis > de 500 ml día Recambios posteriores: -0.Valorar la necesidad de Heparina. 4. urea .6 mg/Kg (42 mg para 70 Kg) si diuresis < 500 ml día -1. PRO) Este test . celúlas < de 100/ml y líquido claro. para urea.Tratamiento 4. 800. TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL.Infundir 2000 ml de la solución de diálisis preparada.

7. Pesar y medir la bolsa anotando su volumen. En los transportadores elevados se produce una reducción de la ultrafiltración proporcionalmente mayor. aparición más temprana de pérdidas del gradiente osmolar transperitoneal y ultrafiltración neta inferiores. C/ Extraer 10 ml. la ultrafiltración cesa básicamente a la segunda hora. del dializado y reinfundir los restantes. En esos pacientes la velocidad de retroabsorción del líquido intraperitoneal durante todo el tiempo de permanencia causa una absorción más rápida de glucosa de la solución de diálisis. 6. Se basa en la cinética de la Urea para establecer el índice de diálisis en CAPD. creatinina y proteinuria. Un pequeño porcentaje de pacientes transfiere solutos con mucha más rapidez que el enfermo promedio. Como consecuencia el volumen fluyente de dializado disminuye debido a la reducida ultrafiltración y la continua retroabsorción. La mayoría de los pacientes tienen características de transporte "promedio”. glucosa y creatinina. se medirá y se enviará al laboratorio general para urea. A/ Se drenarán 200 ml a la bolsa mezclando bien la muestra B/ Esterilizar bien la toma de la bolsa para medicación. Existen 2 métodos para estimar los aclaramientos semanales de Urea y Creatinina en Diálisis peritoneal: El Primero o KTV. Recoger 10 ml del dializado y enviar al laboratorio para urea. lo que significa que al final de un período de permanencia de 4 horas de solución de diálisis contiene una concentración del 60 al 65% de los solutos pequeños de la sangre. del siguiente modo.Mandar al laboratorio ó congelar si no lo admitieran.El paciente traerá la orina de 24 horas del dia anterior. mientras que la sangre contiene solutos de peso molecular grande y pequeño. y después de 4 horas el equilibrio puede ser inferior al 50% de los solutos sanguíneos. D/ Transferir la muestra a un tubo seco.glucosa y creatinina. VARIACIONES DE LA DIÁLISIS Y TRANSPORTE DE LA MEMBRANA Las soluciones de diálisis contienen sólo electrolitos y glucosa.A las 4 horas de drenar el líquido en 20 min. En los transportadores altos el gradiente de glucosa desciende más deprisa. A la velocidad que un paciente transfiere solutos pequeños desde la sangre a la solución de diálisis se la conoce con el nombre de Velocidad de transporte.Obtener una muestra de sangre solo para urea glucosa y creatinina en el tiempo “0”. . Hay también un pequeño grupo de pacientes que transportan solutos muy despacio. En estos altos transportadores la solución de diálisis se equilibra al l00% con los solutos de la sangre al final del periodo de permanencia de 4 horas. 5. con el paciente en la posición sentada. 8.

Se basa en la proporción entre el volumen drenado real y el volumen drenado necesario para alcanzar un nivel estable de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) de 70 mg/dcl en un paciente con una ingestión de proteínas en la dieta de 1. varón de 70 kg. El más clásico en . El KT/V semanal será de unos 67/40 o 1.6 por día.2 g/Kgd. que se calcula a partir de un nomograma. de peso tendrá un volumen de distribución de Urea (agua corporal total) de unos 40 L. paciente CAPD 4/días/2 litros. El aclaramiento de urea total semanal será de 57+10 = 67 l/semana. Los valores KT/V en la CAPD oscilan entre 0.080 ml/semana.9 = 57 L/semana. Los resultados del cociente dializado/plasma para la Creatinina.8 por semana. Esto se divide por el volumen de distribución de la Urea. El programa utiliza después esta información para estimar los aclaramientos de Urea y Creatinina de 24 h.5 y 1. 1 ml/min de aclaramiento de urea renal residual se traduce en 10 l/semana (1 ml/min por 60 min/hora por 24 h/día por 7 días/semana = 10. Tiene también una línea radiopaca o son totalmente opacos a los Rx. Se cree que puede actuar como barrera contra las bacterias. La porción que se observa a partir del orificio de salida es la porción externa en la que se puede acoplar un conector. Urea y glucosa se introducen en un programa de ordenador.68. o más. Este segmento intraperitoneal suele ser recto o en espiral. Volumen total de drenaje = 9 L/día 8 L + 1 L de ultrafiltración 9 L por 0. etc. En CAPD el índice se calcula de forma distinta. normalmente de silastic. del paciente. La segunda prueba para medir la capacidad de ultrafiltración del peritoneo es la PETo prueba de equilibrio peritoneal. CATÉTERES Concepto: el catéter peritoneal es una prótesis similar a un tubo redondo. Ej. La mayoría de estas modalidades proporcionan un aclaramiento de urea renal residual de 1 ml/min. apropiado a la técnica de diálisis peritoneal que se va a utilizar.5 y 0. Nos indicará que modelo de pauta de intercambios es el más adecuado para conseguir el aclaramiento deseado ajustado al peso. El ordenador estima el tiempo de permanencia para cada recambio de líquido de diálisis drenado y el cociente D/P para recambio. superficie corporal. o entre 1. talla. El producto KT se determina multiplicando el volumen del dializado drenado por la relación del BUN del dializado con respecto al del plasma durante la acumulación de 24 horas del dializado drenado. Todos los catéteres constan de tres segmentos bien definidos. También la orina de 24 horas. Un paciente de complexión media. una porción intraperitoneal con perforaciones para facilitar el paso del líquido dializante del exterior a la cavidad peritoneal y viceversa. En la siguiente porción intraparietal se observan 1 o 2 manguitos de Dacron destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijación del catéter.

Separación de fibras de músculo recto hasta visualizar peritoneo. se abre un ojal de 1cm a través del cual se introduce el catéter dejando el extremo distal en el saco de Douglas. Debe evitarse en pacientes obesos o con cirugía abdominal previa. permite una buena visión de la cavidad abdominal y por tanto dejar el catéter colocado en el sitio adecuado pero tiene el inconveniente de requerir una mayor tecnología. Tunelización con aguja de redon. Con cualquiera de ellas la arandela interna debe quedar enterrada en el músculo recto y la segunda entre fascia y grasa subcutánea. Incisión paraumbilical 3 o 4 cm. IMPLANTACIÓN CATÉTER Semiquirúrgica Implantación transrrectal. Disección zona de tejido subcutáneo hasta fascia de recto. 3. atravesándolo hasta llegar a la fascia posterior. Perforación de peritoneo con bisturí o trocar. . Tiene la ventaja de no depender de un cirujano y la desventaja de no poder realizar una buena hemostasia. Se pueden utilizar tres tipos de técnicas para la colocación del catéter: 1. Comprobación funcionamiento de catéter con suero o líquido de diálisis 500+500 y observamos drenaje y ausencia de fugas.el mercado es el de Tenckoff y buscando que reunieran estas condiciones. Anestesia local. que no migrara de su lugar. a pie de cama y por el nefrólogo. Cierre de fascia. . -Técnica quirúrgica: se realiza en quirófano. Apertura de fascia. Tencokfraf de 2 dacron generalmente. Antes de cerrar hay que probar su funcionamiento con un litro de solución de diálisis peritoneal o suero fisiológico. Introducción del catéter con guía rígida. Inmersión del catéter en suero salino y antibiótico. . Tiene la ventaja de ver peritoneo y epiplon y de poder llevar a cabo una mejor hemostasia. Hacer hemostasia. Una vez visualizado el peritoneo. 2. que no se infectaran y que no se obstruyeran. Sutura en bolsa de tabaco.La inserción con peritoneoscopio.Técnica ciega: se lleva a cabo utilizando un trocar. el túnel debe realizarse de dentro hacia fuera. disecando tejido subcutáneo y abriendo la fascia anterior del músculo recto del abdomen.

Citamos a los 4 o 5 días.DETERMINAR NECESIDADES DEL PACIENTE Mediante la encuesta de valoración de necesidades y la visita domiciliaria inicial. Vigilar TA y si dolor analgésicos. Toma de cultivo si procede y de exudado nasal por si son portadores y tratarlos antes de que comiencen la enseñanza. Lavado peritoneal. Poner Betadine o suero y lavado peritoneal con jeringa o suero para comprobar permeabilidad. Primera cura: Limpieza y desinfección. PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO PARA DPCA 1. . 2. Valoración de la cicatrización. CUIDADOS POST-IMPLANTACIÓN Cuando el paciente se marcha le damos instrucciones y la información que demande y le aconsejamos que limiten la actividad ese día. Fijación del catéter y apósito. Explicamos todo el proceso para mayor colaboración del paciente.Cierre de incisión. Le enseñamos como curarse y como asearse. Valoración de la herida. Evaluación de la técnica de su cura. Tolerancia a la comida a la hora y media o 2 horas. Retirada de puntos de sutura. estén tendidos al llegar a casa y consejos de higiene personal y a casa. Programar enseñanza en fecha. Segunda cura: a los 8 o 10 días.- OBJETIVOS El paciente y el familiar deben ser capaces de: Efectuar la técnica correctamente. Al venir a revisión tomamos constantes y analítica si hay prescripción médica. Tiempo de observación después en planta para detectar sangrado.

Identificar los alimentos recomendados. Administrar los cuidados propios de su patología y su tratamiento. valoración médica. 3. para hacer una valoración de sus necesidades y la capacidad para aprender. en consulta. Seguimiento posterior periódico y estructurado. Información de los cuidados necesarios para minimizar los factores de riesgo. según. Información sobre los conceptos básicos de diálisis peritoneal. PRELIMINARES Previamente al comienzo de la enseñanza debemos: Informar al paciente y crear un clima de confianza que le de seguridad y no le cree la angustia propia de la "espera". mediante la visita domiciliaria. Realizar la visita domiciliaria inicial. Seguimiento posterior en domicilio a las tres semanas. se instale en domicilio. 4. Información teórica de anatomía y fisiología renal. Información y consejos dietéticos. por lo general coincidiendo con la visita médica. aproximadamente. Establecer control analítico (hemograma. de la inclusión en programa y cuando se detecten problemas que lo justifiquen. el paciente. prohibidos y permitidos con moderación. Información de las complicaciones que pueden aparecer durante la diálisis. de la zona de intercambios y del resto del domicilio.Detectar complicaciones y tomar la determinación adecuada. Establecer la pauta de intercambios que se realizarán durante el entrenamiento. urea y creatinina).- DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE ENTRENAMIENTO. Utilizar correctamente las hojas de registros correspondiente. iones. Elegir el sistema y la casa comercial que mejor se adapten a sus necesidades. Observación directa de la realización de la técnica. Mantener una higiene adecuada del individuo.- EVALUACION DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA. Poner en marcha el proceso burocrático-administrativo para que al finalizar el aprendizaje. . Encuesta de evaluación postaprendizaje. Una vez al mes aproximadamente. Entrevistar al paciente y familiar que realizará la técnica. glucemia. Aprendizaje efectivo de la técnica de diálisis peritoneal.

LAVADO DE MANOS USO DE LA MASCARILLA.Pauta habitual 3-4 intercambios diarios. prolongador o línea de transferencia de la casa comercial que se haya elegido. a efectuar los intercambios apoyado por el enfermero. El enfermero debe nombrar el material con su nomenclatura correcta para que el usuario lo asimile más fácilmente. que debe tener el HABITÁCULO donde realizan los intercambios. Nos adaptaremos a la capacidad. así como del resto de la VIVIENDA. FORMA DE DUCHARSE coincidiendo con CURA DE LA ZONA DE IMPLANTACION. LIMPIEZA DEL MATERIAL D I A 2º El enfermero realizará los intercambios y el usuario indicará los pasos que recuerde. Prácticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantación. . en el último pase. En la visita domiciliaria le habremos explicado la forma de limpiar. haremos una valoración sobre lo asimilado. los intercambios. relacionándola con su enfermedad. Prácticas con material de entrenamiento. Si es posible el usuario comenzará. cuando la situación lo aconseje. aclarando todas las dudas que se plateen. ducha diaria. las condiciones.). Información sobre anatomía y fisiología renales. INFORMACIÓN TEÓRICA Información sobre conceptos de diálisis peritoneal: eliminación de agua y sustancias de desecho. Todos los días se tomarán las constantes. INFORMACIÓN TEÓRICA Balance de líquidos. A lo largo de la jornada se realizarán. HIGIENE CORPORAL(uñas. demanda y curiosidad del usuario. peso postdrenaje y cura de la zona de implantación del catéter. etc. etc. DESARROLLO DE PLAN DE ENTRENAMIENTO D I A 1º Colocación del conector. por parte del enfermero. Preveer la posibilidad de que el paciente permanezca ingresado durante el proceso de entrenamiento. Conceptos de asepsia: hablaremos de la importancia que para él tiene y de los problemas que pueden surgir si no sigue nuestros consejos. Al final. que explicará paso a paso. ventilación. cambio de ropa.

INFORMACION TEORICA Recomendaciones dietéticas. dolor abdominal. PROBLEMAS POTENCIALES Fuga de líquido de diálisis por el orificio de salida. mucosas secas. Prácticas con material de entrenamiento.) Deshidratación (disminución de peso. Presencia de coágulos de fibrina en el liquido de diálisis. Prácticas en la toma de constantes y cura de zona de implantación. sed.Peso seco. Contaminación por desconexión y/o rotura del catéter. manteniéndonos asépticos para intervenir si es necesario. disnea. Presencia de sangre en el líquido de diálisis. Peritonitis(aparición de fiebre. D I A 3º El usuario efectuará los intercambios. Dificultad de entrada del liquido de diálisis. HTA. signo del pliegue.) D I A 4º El usuario realizará los intercambios sin necesidad de ayuda. etc. con y sin disolvente. calambres. liíquido turbio. Sobrecarga de líquidos (aumento de peso. . Prácticas de la administración de medicamentos. Prácticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantación. Identificación y utilización de los distintos tipos de concentrados. edemas. prolongador o línea de transferencia. PROBLEMAS POTENCIALES Dificultad de salida del líquido de diálisis. etc. INFORMACION TEORICA Cuidados del catéter y evaluación diaria de la zona de implantación. HTA. PROBLEMAS POTENCIALES Contaminación del sistema y/o bolsa nueva. pero estaremos atentos por si la necesita. etc. Dudas sobre su esterilidad. Si es necesario. seguir con material de entrenamiento.

pastelería. cuando esto ocurre prohibiremos su consumo y en todos los casos aconsejaremos hacer las comidas con poca sal y no consumir alimentos salados. chocolate. La persona que está en t atamiento con Diálisis Peritoneal suele perder gran r cantidad de las recomendaciones necesarias a tal efecto y siempre siguiendo PROTEINAS por el líquido de diálisis. hojas de información. Entregar documentación (registros. teléfonos de contacto. D I A 5º El usuario debe efectuar la técnica correctamente. como riñones. Realizar la encuesta de evaluación.). En cuanto a los LÍPIDOS deberá tomar grasas de origen vegetal y de pescado para evitar la obesidad e hiperlipidemia. De los HIDRATOS DE CARBONO suprimiremos los azúcares simples. vegetales. igualmente haremos con las conservas de pescado y las salazones. Cuando a la patología renal se asocian otras como diabetes. restringiremos la ingesta de los azúcares complejos contenidos en los cereales. Los huevos y la leche aportan el resto de proteínas de alto poder biológico que completaremos con los cereales y vegetales. Si la tendencia del paciente es a la obesidad. osteodistrofia. etc. Las sales de SODIO contribuyen a acumular líquido produciendo edemas e hipertensión arterial. etc. esto se . bebidas azucaradas. etc. hipertensión arterial. no tomar zumos y en posteriores controles aumentar el consumo. por esto se recomienda la ingestión de unos 150 a 200 grs. por eso se permite. CONSEJOS DIETÉTICOS La tendencia actual es la recomendación de una dieta LIBRE reforzando la ingesta de proteínas y controlando las grasas e hidratos de carbono. hígado.Dolor abdominal. conservas. dado que el liquido de diálisis contiene glucosa y su exceso nos puede producir obesidad. Las sales de sodio y potasio son solubles en agua y podemos eliminarlo en gran parte dejando los alimentos en remojo durante algún tiempo: Las patatas se pelan y trocean y se dejan en agua. deberá ser moderado. frutos secos. se darán la prescripción médica. verduras etc. Incluir en programa de DPCA. renovando el agua de vez en cuando. No recomendaremos el consumo de vísceras. legumbres secas. Realizar un repaso general teórico y práctico que aclare todas las dudas que se presenten. callos. de carne al día que puede sustituir por pescado no salado. en principio. consumir una pieza de fruta al día. etc. Su acumulación en exceso puede producir alteraciones musculares y la muerte. El aporte de POTASIO contenido en frutas. si la evaluación es favorable. almíbares. hiperlipidemia. corazón.

es nuestra labor. Más adelante. ya entra con el resto de los pacientes en las revisiones mensuales o bimensuales según que tipo de paciente sea. La ingesta de AGUA depende de la que elimine por la orina y la diálisis. y con lo que cuentan ellos y sus familiares. y que le hemos instruido lo suficiente como para hacerle partícipe de su estado de salud y bienestar mediante los conocimientos teóricos y prácticos de su tratamiento. Somos nosotros. mejor es la diálisis. podemos corregir o adaptar la técnica a la realidad del paciente y su entorno. Las frutas se pueden preparar cocidas desechando el almíbar sobrante. si está estabilizada. KTV. Lo ideal sería que el primer día de la técnica en su domicilio la enfermera estuviera allí. REVISIONES PERIÓDICAS DE ENFERMERÍA Una vez que hemos formado al paciente de CAPD. No consumir el caldo porque contiene el potasio. pero esto es prácticamente imposible en la realidad nuestra. Cuando el enfermo esté instalado en su domicilio estará en contacto directo con la unidad por vía telefónica y por las citas en la consulta de seguimiento. pues ya tienen instrucciones para cuando les llamemos por teléfono. procurar que esa motivación con la que le mandamos a casa no decaiga en el mayor porcentaje posible. También es importante valorar el estado nutricional del paciente. además del peso y los balances. revisamos los controles de glucemia. Así como su medicación y dieta. aunque piense el enfermo que mientras los balances sean más altos. en las revisiones posteriores. Normalmente los citamos a la semana o 10 días de estar en su domicilio. si se controlan la tensión arterial adecuadamente. con los valores analíticos. como asimismo indagar si ha tenido pérdidas importantes y no tiene apetito. con los registros de los enfermos. En los diabéticos. así como que sigan y cumplan nuestras instrucciones. los que valoraremos si la técnica es un éxito o un fracaso. al cabo de un mes. también miramos el . Las verduras se cuecen con abundante agua y renovando ésta a la mitad de la cocción. etc. al año y siempre que lo consideremos necesario. pero sería lo adecuado porque con nuestra experiencia. Valorar si está en sobrepeso o demasiado ultrafiltrado. A veces por exceso de confianza de los pacientes no tenemos los resultados apetecidos. También el paciente tiene que venir periódicamente para hacerse pruebas encaminadas a valorar el presente y futuro de su peritoneo corno son las: PET. Estas normalmente se realizan a la entrada en programa.puede hacer con las hortalizas en general. Todo ello va encaminado a conocer la situación clínica del paciente y poder ajustar con el resultado de las pruebas la cantidad de intercambios y modificar su pauta para que el paciente esté bien dializado. Para estos cambios no es necesario que el paciente v enga al hospital de nuevo. comprobar si esperan el tiempo adecuado de drenaje.

Al principio de estar en casa llegan con muchas preguntas anotadas en un papel. etc. Algunos necesitan algún tónico a veces como placebo. generalmente Vancomicina. otros por el contrario al pasar más tiempo y sobre todo los excluidos en programa de trasplante o por otras enfermedades añadidas sufren retrocesos psicológicos e incluso depresiones al constatar que esto será para el resto de la vida y a veces hay que derivarlos al psicólogo. También la pauta de curas y antisépticos. Debemos reforzarles mostrándoles la importancia que tiene la dieta en el futuro para la diálisis. PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA Como registro inicial cuando nos llega un enfermo nuevo. Muchos no tienen hambre nunca por tener la glucosa siempre alta y no les llega la necesidad de comer y solo les apetece capricho y poca cantidad con lo que a la larga esa dieta es desequilibrada y se desnutren. En cuanto a la dieta es importante hacer hincapié en la importancia que tiene el estar bien nutrido para la calidad de la diálisis. -Mostrar hojas de revisiones y pauta de tratamiento. de soledad. lo revisamos en cada visita y le damos una valoración y si procede le cogemos cultivo y le damos antibióticos para que lo tengan en casa. en ella tenemos una serie de datos que nos serán muy útiles como referencia en el futuro y a la que podemos ir añadiendo cosas y datos con fechas. de problemas sexuales y a veces el día de la revisión te conviertes en consejera. si al paciente le toca lo realizarnos según nuestro protocolo. También al principio son más numerosas las llamadas al centro. y otros suplementos nutricionales. El cuidado del orificio también es muy importante. las uñas.estado de los pies. Conforme pasa el tiempo y dominan más la técnica y tienen más experiencia cambia la índole de las cuestiones que te plantean. Cuando el paciente llega para las revisiones. a veces por nimiedades y para comprobar que no están solos. para en caso de ser necesario ponerla se ahorren un viaje al hospital. tanto como el tratamiento en sí. estas preguntas son fundamentalmente de dietas. En cuanto al cambio de prolongador o línea. no sin antes dar la confirmación por teléfono. técnicas y balances del domicilio. los familiares refieren no saber que ponerles para que coman. de apoyo familiar. En las revisiones constantes de pacientes podemos ver como el paciente ha pasado de la fase de inseguridad a la aceptación de la enfermedad adecuada a su vida. . hemos instaurado la Historia de Enfermería. económicas. le dejamos que hable. En cuanto a lo rutinario del día de la visita tenemos que mostrar la hoja de revisión y además vemos los registros de balances de los pacientes y los comentamos con ellos y vemos las incidencias. como por ejemplo: laborales.

distancia lavabo. escapes. Peso. Hemodiálisis por descanso peritoneal. Inserción de vías centrales. . Extracciones de sangre. El objetivo nuestro es crear apoyo al enfermo y que no se sienta desprotegido. nos adelantamos a sus necesidades y se establece una relación muy fuerte por parte de ellos hacia nosotros cuando le estamos entrenando. Desobstrucciones de catéteres. ej. Lavado de manos. Drenaje de abscesos. con relación a otras áreas de asistencia. sobrepeso. higiene suelo. Higiene. : almacenaje. edemas. etc. Tidal. pero sin crear demasiada dependencia. Sueroterapia o transfusiones. Recolocación con guía de catéter. Registros. En cuanto a los reciclajes podemos decir: Se realizaran siempre que se sospechen complicaciones por relajo de la técnica o bien porque cambien de sistema. Protocolo de cambio de conector y Iínea. Es muy difícil delimitar donde esta la línea entre una cosa u otra. Aerosolterapia. Si realizarnos visitas domiciliarias podemos prever donde pueden aparecer problemas de infraestructuras. Citas para trasplantes. Cura de apósitos. Es necesario realizar un programa haciendo hincapié en lo que veamos que hay que incidir. etc.En cuanto a la realización de otras técnicas que hay que hacer imprescindiblemente en la unidad tenemos: Cinéticas peritoneales. como infecciones. Liberalización de Dracon. Les hacemos sentirse especiales desde que nos llegan. Cicladora: para DPI.

FECHA APRENDIZAJE. FÍSTULA LOCALIZACIÓN CUIDADOS PREVIOS EJERCICIOS RET. LENTO CASA COMERCIAL SISTEMA DE DIÁLISIS 1ª DIÁLISIS EN CASA OBSERVACIONES TÚNEL CICATRIZACIÓN DPI ESCAPE LÍQUIDO TIEMPO/DIAS PET RÁPIDO BUENO DIFÍCIL ALIMENTACIÓN TIPO: NORMAL OBESO DELGADO PRÓTESIS FALTAN PIEZAS PODER ADQUISITIVO SIGUE DIETA SE ALIMENTA POR: INTUICIÓN SIN CONOCER IDENTIFICA ALIMENTOS: PROHIBIDOS PERMITIDOS INGESTA DE LÍQUIDOS BEBIDAS: TIPOS HÁBITOS HABITUAL FINES DE SEMANA PROBLEMAS QUE SE DETECTEN .S. FECHA NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIÓN EDAD FECHA DE NACIMIENTO DIAGNÓSTICO FECHA DIAG. 1ª DIÁLISIS PROCEDENCIA CTA. PUNTOS CUIDADOS CONSERVACIÓN MATERIAL DE PUNCIÓN DIRECCIÓN PUNCIÓN ANTIAGREGANTES OTROS DATOS CATÉTER TIPO DE CATÉTER FECHA INTERVENCIÓN LAVADOS Nº ENSEÑANZA. ANEMIA EPO CANTIDAD FERRLECIT CICLOS MANTENIMIENTO FÍSTULA OTROS ACCESOS CUALES FECHA INTERV.HISTORIA DE ENFERMERÍA IDENTIFICACIÓN Nº S. EXTERNA PRE-DIÁLISIS OTROS TRATAMIENTO MEDICACIÓN ¿ LAS IDENTIFICA? ¿SABE PARA QUÉ LAS TOMA ? ALERGIAS CONOCIDAS ENFERMEDAD BASE DIABETES INSULINA OTROS TRAT.

PIES: SANOS CUIDADOS UÑAS: ENGROSADAS RECORTADAS ENCARNADAS PIEL: SECA HIDRATADA MACERADA OTROS PULSOS CONSERVADOS: IZQUIERDO DERECHO VISIÓN: NORMAL CORREGIDA CATARATAS CEGUERA AUDICIÓN: NORMAL HIPOACUSIA DCHA IZDA. BUCAL: BOCA SANA SÉPTICA PRÓTESIS HIG.FISIOLÓGICO HIGIENE PERSONAL HIGIENE GENITAL HIG. SORDO TACTO: NORMAL ALTERADO OTROS. ELIMINACIÓN RITMO INTESTINAL: NORMAL ESTREÑIDO LAXANTES CUALES MICCIÓN: VOLUMEN NORMAL OLIGURIA DIURÉTICOS: CUALES CONTROL DE ESFÍNTERES SUELTO ANURIA ACTIVIDAD / EJERCICIO OCUPACIÓN LABORAL TRABAJA PENSIONISTA POR ENFERMEDAD TIPO DE ACTIVIDAD: SEDENTARIA MODERADA EJERCICIO FÍSICO TIEMPO LIBRE PARO INTENSA SUEÑO / DESCANSO CICLOS NORMALES INSOMNIO CUAL VIDA SEXUAL: ACTIVO IMPORTANCIA Nº DE HORAS TOMA DE MEDICACIÓN PESADILLAS NO ACTIVO RELACIONES SOCIALES / APOYOS FAMILIA: NOMBRE Y PARENTESCO ACOMPAÑANTE AYUDA CONSTRUCTIVO PASIVO NEGATIVO DEPENDENCIA OTROS APOYOS .

RECHAZO PASIVO REBELDE COLABORADORA CULTURAL HÁBITAT TIPO DE VIVIENDA: RURAL URBANA BAÑO DUCHA HABITÁCULO ESPECIAL CAMBIOS PORTADORES NASALES PACIENTE TRATAMIENTO VACUNAS VISITAS DOMICILIARIAS VALORACIÓN GRANDE PEQUEÑA AGUA CORRIENTE Nº PERSONAS ANIMALES FAMILIAR FECHA DE LA 1ª VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .PSICOLÓGICO CONDUCTA: EXTRAVERTIDO ACTITUD: INSEGURO SEGURO TEMEROSO ACTIVO RELACIÓN PACIENTE ENFERMERO/A: BUENA EXIGENTE HOSTILIDAD OTRAS NIVEL INTELECTUAL ¿QUÉ LE PREOCUPA? ¿ CUÁLES SON SUS OBJETIVOS? ¿ A QUÉ ATRIBUYE ESTAR ENFERMO ? PROCEDENCIA INFORMACIÓN ANTERIOR DEPENDENCIA OTROS APOYOS INTROVERTIDO DEPEND.

¿ TIENE ALGÚN LUGAR PARA REALIZAR EL CAMBIO ? DORMITORIO BAÑO HABITACIÓN PARA ESTE USO ESPACIO SUFICIENTE SI NO ASPECTO DE LA VIVIENDA LIMPIA SUCIA MUY SUCIA VENTANAS SI NO ILUMINACIÓN BUENA MALA ANIMALES DOMÉSTICOS SI NO FUERA O DENTRO DE LA VIVIENDA ESPACIO PARA ALMACENAR EL MATERIAL SUFICIENTE REÚNE LAS CONDICIONES EL DOMICILIO MOTIVO DE LA VISITA NOMBRE SI FECHA INSUFICIENTE NO CASA COMERCIAL SISTEMA SERVICIO: BUENO REGULAR MALO MATERIAL SUFICIENTE ESCASO EXCESIVO MATERIAL NO FUNGIBLE: LIMPIEZA FUNCIONAMIENTO USO BALANZA PESO TERMÓMETRO MOBILIARIO PIE DE GOTERO CALENTADOR TENSIÓMETRO SOPORTE OTROS: OBSERVACIONES CUIDADOS CATÉTER PERITONEAL: APÓSITO LIMPIO SUCIO ALERGIA ORIFICIO LIMPIO SUCIO PUS CURAS: Nº SEMANA OBSERVACIONES BIEN COLOCADO ENROJECIDO SANGRE CORRECTA MAL COLOCADO COSTRA FUGA SI NO . SI SI EDAD GRANDE SEXO MED. NO NO TFNO. PEQ.VISITA PREDIÁLISIS NOMBRE VIVIENDA RURAL AGUA CORRIENTE ASEO COMPLETO ESPECIFICAR URB.

COMPLICACIONES: FUGA DE LÍQUIDO POR INSERCIÓN INFECCIÓN DE ORIFICIO ROTURA Y / O DESCONEXIÓN LÍNEA BOLSA ROTA O DUDOSA PERITONITIS HEMOPERITONEO COÁGULOS DE FIBRINA SOBRECARGA DE PESO DEPLECIÓN DE VOLUMEN HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPOTENSIÓN ARTERIAL HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA OBSERVACIONES SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO HIGIENA PERSONAL: PACIENTE Y FAMILIAR QUE REALIZA LA TÉCNICA GENERAL LIMPIO SUCIO MANOS LIMPIO SUCIO UÑAS LIMPIAS SUCIAS CORTAS LARGAS FRECUENCIA DUCHA / SEMANA OBSERVACIONES: ¿SE HAN REALIZADO LAS MODIFICACIONES CONSEJADAS EN LA VISITA INICIAL? VISITA DE ALTA NOMBRE DIRECCIÓN VIVIENDA EDAD TELÉFONO URBANA MEDIANA PEQUEÑA BAÑO SUCIO SI SI SI SI MUY SUCIO NO NO NO NO REGULAR MALA INSUFICIENTE NO NO NO RURAL GRANDE LUGAR DONDE REALIZA EL ALTA DORMITORIO HABITACIÓN SÓLO PARA ESTE USO ASPECTO LIMPIO VENTANAS CORRIENTES DE AIRE CORTINAS GRUESAS DECORACIÓN INNECESARIA ILUMINACIÓN BUENA ESPACIO SUFICIENTE ANIMALES DOMÉSTICOS FUERA DE LA VIVIENDA SI RESPETA LA TÉCNICA SI SI .

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL LUGAR DISTINTO A DONDE REALIZA LA DIÁLISIS HÚMEDO SECO CORRECTO ESPECIFICAR CASA COMERCIAL SERVICIO BUENO REGULAR CAJAS MUY APILADAS SI FECHA DE CADUCIDAD VISIBLE SI MISMO LUGAR INCORRECTO MALO NO NO ENTORNO FAMILIAR Nº DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL PACIENTE ESPECIFICAR APOYO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO REALIZA LA DIÁLISIS EL PROPIO PACIENTE: SI NO NIVEL CULTURAL DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA DIÁLISIS: NO SABE LEER NO SABE ESCRIBIR SABE LEER Y ESCRIBIR ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER LIMPIO COSTRA SANGRE INMOVILIZADOR SI ASEO DEL PACIENTE: DUCHA DIARIA ASEO PARCIAL CADA CUÁNTO UÑAS CORTAS FECHA Y FIRMA LIMPIO SI SI LARGAS ESCAPE SUPURACIÓN NO SI NO NO LIMPIAS SUCIAS NO .

PASOS EN EL INTERCAMBIO PREPARA LA MESA CON TODO EL MATERIAL SE SACA EL PROLONGADOR HACIA EL EXTERIOR ECHA DESINFECTANTE SE PONE MASCARILLA SE LAVA LAS MANOS: SI NO CUÁNTO TIEMPO HASTA LOS CODOS UTILIZA CEPILLO SE SECA CON TOALLA CIERRA EL GRIFO CON ELLA ABRE LA SOBREBOLSA NO TOCA EL CONECTOR SE ECHA DESINFECTANTE EN LAS MANOS ECHA DESINFECTANTE EN EL CONECTOR HACE LA CONEXIÓN RÁPIDAMENTE HACE LA CONEXIÓN CON SEGURIDAD ¿ QUÉ TAPÓN QUITA ANTES. EL DE LA LÍNEA O EL DEL PROLONGADOR? UTILIZA LAS PINZAS CORRECTAMENTE HACE EL LAVADO DE LA LÍNEA CORRECTAMENTE SI SE PONE MEDICACIÓN ¿ LO HACE BIEN? ¿ SE PONE DESINFECTANTE ANTES DE COLOCAR EL TAPÓN? HACE LA CONEXIÓN CORRECTAMENTE PESA BIEN LA BOLSA LO ANOTA EN LA GRÁFICA MIRA SI EL LÍQUIDO ES CLARO O TIENE FIBRINA ¿CÓMO TIRA EL LÍQUIDO? COMENTARIOS DATOS A SEÑALAR DEL PACIENTE DEL DOMICILIO LLAMADA A LA ATENCIÓN PRÓXIMA VISITA “ COMPROBAR” ¿CUÁNDO SE CREE CONVENIENTE? .

VISITA DE SEGUIMIENTO O POR INFECCIONES REPETIDAS NOMBRE TIPO DE DIÁLISIS PERITONEAL Nº DE CAMBIOS ¿HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA? EL LUGAR DONDE REALIZA LA DIÁLISIS BIEN REGULAR MAL LIMPIO SUCIO ¿HA CAMBIADO ALGO? ALMACEN MATERIAL BIEN REGULAR MAL ¿ HA CAMBIADO ALGO? ENTORNO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO MUY MALO ¿HA CAMBIADO ALGO ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER LIMPIO COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIÓN INMOVILIZADOR SI NO NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA CADA CUÁNTO ASEO PERSONAL ASEADO SI NO DUCHA SI NO ASEO PARCIAL SI NO CADA CUÁNTO GRÁFICAS: CORRECTAMENTE RELLENA SI NO REGULAR BALANCES CONSTANTES DIÁLISIS DPA TIPO CCPD NPD CCPD Nº DE CAMBIOS VOLUMEN TIEMPO DE PERMANENCIA TIEMPO DE DRENAJE CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA MEDICACIÓN EN LAS BOLSAS ÚLTIMA BOLSA VOLUMEN CONCENTRACIÓN MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO BIEN MAL CAMBIO DEL PROLONGADOR FECHA Y FIRMA .

QUE PADECE ADEMÁS DE LA IRC SI SE LE HA OCASIONADO EL DETERIORO PACIENTE ENCAMADO SI NO PARCIAL CONSCIENTE SI NO REGULAR ¿CUÁNTA DIÁLISIS SE REALIZA? ALIMENTACIÓN BIEN REGULAR NADA QUÉ Y CUÁNTO ¿TIENE ALGÚN APORTE NUTRICIONAL? SI NO ¿ LO TOMA ? SI NO ¿ SE REALIZA EXTRACCIÓN DE SANGRE? SI NO ¿ DETERIORO TEMPORAL ? SI NO NO SE SABE SITUACIÓN FAMILIAR SE ENCUENTRA LA FAMILIA: ANGUSTIADA TRANQUILA TRISTE PREOCUPADA CON CARGO DE CONCIENCIA CON MUCHA CARGA DE TRABAJO ¿ SE LE PUEDE AYUDAR EN ALGO ? FECHA Y FIRMA SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO REGULAR REGULAR REGULAR REGULAR REGULAR R3EGULAR .VISITAS A PACIENTES DETERIORADOS NOMBRE ENF.

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