Dra.

Ana Raquel Morales Facultadad de Medicina UNAH

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Localizacin: retroperitoneal Regiones : cabeza , proceso uncinado, cuerpo y cola (intra-peritoneal) Conductos: Principal (Wirsung) y accesorio (Santorini) Irrigacin arterial : t. celaco y a .mesentrica superior Drenaje venoso: v. esplnica, v.mesentrica superior y v. porta.

*Pncreas excrino 85%: Clulas acinares y ductales *Pncreas endcrino 2% : Clulas de los islotes de Langerhans

P. excrino :secreta aprox. 800 a 1500 ml de jugo pancretico incoloro , inodoro, alcalino, iso osmtico . Clulas acinares producen enzimas : -amilasa -lipasa -proteasa

Pncreas endocrino: islotes de langerhans contiene 4 tipos de clulas : -Clulas alfa : Glucagn (glucgeno heptico glucosa -Clulas beta : insulina (disminuye gluconeognesis y glucogenlisis )

C. delta: somastostatina ( inhibe la secrecin gastrointestinal) C.PP o F: polipeptido pancretico ( disminuye la secrecin excrina del pncreas) C. delta2 :Pptido Intestinal Vasoactivo (VIP)

Congnita
Pancreas anular Pancreas divisum

Inflamatoria
Aguda : Pancreatitis,pseudoquiste,absceso. Crnica : Pacreatitis,psudoquiste,absceso.

Neoplsica
Endcrina
x No funcionantes x Funcionantes

Excrina

Pancreatitis Aguda ` Instalacin aguda de sntomas en un individuo sano y el desaparecimiento de stos al ceder el episodio agudo. ` Los cambios patolgicos incluyen necrosis grasa del parnquima y peripancretica asociados a la reaccin inflamatoria .

Etiologa ` Litiasis biliar 80-90 % ` Alcohol ` Drogas ` Hipercalcemia -hiperparatiroidismo ` Dislipidemias ` ERCP ` Infecciosas Paperas, mycoplasma pneumonie ` Parasitarias ascaridiasis

Etiologa ` Obstruccin del conducto pancretico tumores ` Isqumicas-vasculares, ateroesclerosis ` Quirrgicas-post operatorias (manipulacin) ` Idiopticas

Biliar ` Ms frecuente en mujeres ` Coledocolitiasis ` Teora del canal comn reflujo de bilis al conducto pacretico. ` Edema del esfinter de Oddi obstruccin del cond. pancretico

Alcohlica ` Ms frecuente en hombres

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Uso continuado de alcohol > 2 aos Dieta rica en protenas y grasa Alcohol aumenta la secrecin de enzimas pancreticas

Drogas ` 3ra causa ms frecuente ` Diurticos : furosemida, tiazida ` Estrgenos ` Acetaminofn ` Metronidazol ` Trimetroprim sulfa ` Metildopa ` Azatioprina (Inmuran)

Diagnstico Diferencial ` Obstruccin Intestinal ` Colecistitis Aguda /Colangitis ` Isquemia / Infarto mesentrico ` Perforacin de vscera hueca

Sintomatologa ` Dolor abdominal epigastrico en cinturn, inicio abrupto en estacada ,intenso, constante, posicin antilgica (fetal)
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Nauseas y vmitos persistentes que pueden llegar a causar Sd. Mallory Weiss

Signos examen fsico ` Paciente inquieto ` Ansioso ,luce agudamente enfermo ` Febrcula: 38C ` Taquicardia , taquipnea, hipotensin (hipovolemia) ` Deshidratacin (3er espacio) ` Ictericia leve ( litiasis, inflamacin) ` Ileo Ruidos Intestinales disminuidos ` Distensin abdominal

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Dolor epigstrico a la palpacin ,rebote. Derrame pleural izq. Alteraciones de conciencia. Distress respiratorio Sg. Grey Turner-equimosis flanco y Sg. Cullen equimosis umbilical (grave )

Estudios complementarios ` Laboratorio

Hiperglicemia Aumento del hematocrito (hemoconcentacin) Azotemia prerrenal BUN y creatinina aumentados Hipocalcemia Hipoalbuminemia Bilirrubinas aumentadas leve

Laboratorio ` Amilasa srica: aumenta 2 -12 hrs despus del inicio del cuadro.
Permanece elevada de manera importante hasta 48 horas, volviendo a niveles normales en 3-6 das Su valor es diagnstico, No pronstico. Persiste elevada en pseudoquiste.
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Amilasa urinaria permanece elevada por ms tiempo (dos semanas) Lipasa srica permanece aumentada por ms tiempo

Estudios de imgenes ` Rx de trax:

Derrame pleural izq Atelectasia basal Elevacin del diafragma.
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Rx de abdomen :
leo paraltico burbujas de gas retroperitoneal (infeccin probable)

USG de abdomen :
litos en la vesicula Liquido peripancretico Edema pancretico 20% delos casos :no da informacin til

TAC : Mtodo ms til para diagnstico de pancreatitis aguda

Visualiza : edema ,necrosis, colecciones, gas Uso de contraste es controversial-aumenta riesgo? Momento de realizarlo?

Factores Pronsticos ` Ms severa en pacientes mayores de 60 aos. ` Sg. Cullen, sg. Grey Turner : pancreatitis hemorragica. ` Criterios Radiolgicos: TAC ` Aumento de los reactantes de fase aguda:
aumento de protena C reactiva factor de necrosis tumoral. Relacionadas con severidad .
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Esquemas pronsticos
Ranson,Glasgow y APACHE-II.

Pronstico ` Criterios de Ranson:

< de 2 criterios = mortalidad < 1%. 3 - 5 = mortalidad aumenta en 10 a 20%. 5 - 6 = mortalidad aumenta en 50%. 7 - 8 = mortalidad 90%

Pronstico ` Criterios Radiolgicos :

Clasificacin de Baltazar (TAC)

Gravedad relacionada con el nmero de colecciones y extensin de necrosis.

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No complicaciones sistmicas. No necrosis. Criterios de Ranson menos de 3. Mejora clnica

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Compromiso sistmico Encefalopata Ht > de 50 vol % IRA ,diuresis < 50ml/h Distress respiratorio >3 criterios de Ranson Hipotensin Sangrado digestivo

Pancreatitis edematosa

Pancreatitis severa

Colecciones Agudas:
en Pancreatitis severas aparecen en 30 - 50% involucionan espontneamente 50% mayora peripancreticas.

Necrosis pancretica y peripancretica :

tejido pancretico no viable necrosis grasa Puede ser estril o infectada

Pseudoquiste pancretico :
Ocurre 10% , Es una coleccin de jugo pancretico Pared sin epitelio ,solo tejido fibroso Aparece a la 3 4 semana del inicio del episodio de pancreatitis Al infectarse produce absceso Ruptura a la cavidad produce ascitis pancretica, Puede fistulizar Clnicamente: masa epigstrica, sensacin de plenitud gstrica

Absceso pancretico y necrosis infectada :coleccin de pus.

Fiebre alta con o sin masa

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Enfermedad inflamatoria crnica incurable etiologa multifactorial caracterizada por cambios irreversibles que incluyen fibrosis y prdida de la funcin tanto endocrina como excrina Riesgo de carcinoma de pncreas a largo plazo es de 1.5-2.7%

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Alcohol 70% Idiopticas 20% Otras 10% : Hereditarias Hiperparatiroidismo Hipertrigliceridemias Pancreatitis autoinmune Trauma Pncreas divisum

DOLOR :ms comn

Epigstrico Constante Insidioso Penetrante Persiste horas o das Posicin antilgica (posicin de plegaria)

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ANOREXIA: sntoma ms comn asociado. Mala absorcin

funcin excrina disminuida aparece diarrea y esteatorrea 1/3 de los pacientes
x heces blancas, flotan, grasosas

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Prdida de peso Diabetes insuficiencia endocrina 1/3 de los pacientes

Laboratoriales :
sangre: enzimas lipasa, amilasa: NO muy til NORMALES, Polipptido pancretico disminuido, hiperglicemia Heces: esteatorrea (mala absorcin)

Pruebas funcionales pancreticas(estimulan la secrecin pancretica):

Con comida(Lundt) : aspiracin jugo pancretico del duodeno y mide niveles de tripsina Estimulacin (T. secretina) : mide el volumen de secrecin pancretica y la concentracin de bicarbonato

ERCP: Estandar de Oro

Dilatacin del conducto >de 3mm, imagen en rosario Irregularidad litos en el conducto pancretico.

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TAC: calcificaciones, dilatacin del conducto. USG endoscpico: nuevo, tiene mejor resolucin para el parenquima pancretico y estructuras vasculares,dilatacin de los conductos. ACTUAL

Calcificaciones en TAC Abdominal

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Pseudoquiste 20 - 38% Ms FRECUENTE Masa Pancretica en la cabeza 30%. Dolor Absceso Ascitis pancretica Fstula Trombosis de la v. porta y v. esplnica

Tumores Benignos ` Mayora qusticos ` Son el 10 15 % de los tu de pncreas ` Cistadenoma seroso 20%
microquistes, calcificacin central estrellada localizados en cuerpo o cola
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Cistadenoma mucinoso 40%

macroquistes, localizados en la cola potencial maligno

Malignos 75% ` Slidos:Adenocarcinoma ductal 95%, ` Qusticos/mixtos: cistadenocarcinoma seroso/mucinoso, tu papilar mucinoso intraductal(menos frec) ` 2/3 ocurren en la cabeza ` 5ta causa de muerte por cncer en USA ` Ms frecuente en hombres , de raza negra ` 80% ocurren entre 60 80 aos ` Factores de riesgo: herencia,oncogen K-ras, tabaquismo,pancreatitis crnica

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Perdida de peso 92% Ictericia obstructiva PROGRESIVA 82% Dolor 72% Colura, acolia Anorexia Ley de Courvosier Terrier Infrec : nusea y vmito Diabetes mellitus

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Prdida de peso 100% Dolor 87% Debilidad Nusea Anorexia Vmitos Infrec : ictericia 7%, acolia

Cabeza del pncreas

Cuerpo y cola

Examenes Complementarios Laboratoriales  Aumento de fosfata alcalina>1000mg/dl (ictericia obstructiva)  Hiperbilirrubinemia Elevada >15mg/dl (directa)  Hiperglicemia 25%  Prolongacin de los tiempos de protrombina  Marcadores tumorales : Antigeno CAE , Ca 19-9 aumentados (enf. Avanzada)

Estudios de imgenes
USG: 1er examen en ictericia obstructiva ERCP descartar litiasis, no para diagnstico del tumor,terapeutica TAC especificidad del 95% y sensibilidada de 95% para tumores de >2cm, 1er exmen en ptes sin ictericia , caract. del tumor, extensin, distancia . Estadificacin del tumor,resecabilidad USG endoscpico: Mejor para la estadificacin tumoral y Dx en tumores <2cm, biopsia Biopsia preoperatoria para confirmar dx NO se aconseja. Laparoscopia diagnstica : resecabilidad, estadificacin.

Metstasis ` Hepticas : ndulos va v.porta ` Umbilicales: ndulo de la Hermana Mara Jos indica carcinomatosis peritoneal ` Fondo de saco :Anaquel de Blummer
Indica carcinomatosis peritoneal
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Linfadenopata supraclavicular izquierda: (Virchow) va linftica Ascitis (carcinomatosis)

Neoplasias Endocrinas ` No Funcionantes

1% de las autopsias o sea 1000 a 2000 veces ms frecuentes en autopsias que en incidencia clnica anual. La mayora benignos y asintomticos Diagnstico es incidental (TAC) En ocasiones pueden causar sntomas por obstruccin de la va biliar o el duodeno

Neoplasias Endocrinas Funcionantes 5- 10 casos por 1millnde habit /ao

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Insulinoma : ms comn Triada de Whipple :

hipoglicemia sintomtica en ayuno glicemia baja menos de 50md/dl alivio de los sntomas al aplicar glucosa intravenosa

Sincope , palpitaciones, sudoracin, temblor

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Tumores pequeos 1.5cm, cuerpo y cola Dx con TAC y USG endoscpico 90% 10% malignos y 10% asociado a NEM I

Gastrinoma (Sindrome de Zollinger Ellison)

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2do en frecuencia Tumor que secreta gastrina 25% Gastrinoma tiene NEM I Hipersecrecin y ulcera pptica (duodenal) Dolor abdominal, ulcera pptica, diarrea 70 90% el gastrinoma se localiza en triangulo de Passaro Dx gastrina srica mayor de1000pg/ml Gammagrafa (ocretido) receptor de somatostatina sirve para localizar el tumor 50% da metstasis a linfonodos e hgado 60 90% malignos

VIPoma (Sd. Verner Morrison) ` Secretor de VIP ( polipptido intestinal vasoactivo) ` Diarrea acuosa intensa(secretora), hipocalemia y aclorhidria. ` Tumor ocurre ms frecuentemente en la cola del pncreas.

Glucagonoma ` Tumor de las clulas alfa de los islotes, 75% localizados en el cuerpo y cola ` Dermatitis, diabetes, anemia, prdida de peso ` Aumento de niveles de glucagn circulante ms de 500pg7ml (Dx). ` Glucagn es una hormona catablica por lo que se oberva desnutricin ` Casi todos son malignos

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Somatostinoma RARO Diabetes Mellitus,hipoclorhira y clculos biliares Tumores grandes Elevacin de somatostatina srica es Dx Diagnstico con TAC y gammagrafa ya que los tumores tienen receptores de somatostatina 60-90% malignos,con metstasis a hgado