ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS

MAXILARES
HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
Nombre:
Edad:
nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edo. Civil:
Direccin:
Grado Escolar:
Ocupacin:
Celular:

Fecha:
Fecha de
Sexo:
Ciudad:
Telfono fijo:

ANAMNESIS
Motivo de consulta (referido por el paciente):
Estado de salud general:
Peso:
Talla:
ANTECEDENTES
Antecedentes de tratamiento de ortodoncia:
Removible:
Tiempo de tratamiento:
Herencia:

Fijo:

Enfermedades:
Alergias:
Traumatismos/fracturas complejo crneo facial:
Cirugas:
Cronologa de erupcin: Normal
Retardada
Acelerada
Factores respiratorios
Hbitos bucales:
Succin digital
Bibern
Empuje lingual
Respirador bucal
Onicofagia
Queilofagia
Bruxismo
Observaciones:
EXAMEN FISICO DE LAS FUNCIONES
Funcin deglutoria (interposicin):
Funcin respiratoria:
Funcin masticatoria(Unilateral o bilateral):
Fonacin afectada:
ATM(Normal o alterada):
ANALISIS FACIAL
DE FRENTE
Tipo facial:

Simetra facial:
DE PERFIL
Tipo de perfil (recto, cncavo, convexo):
Labios
Cierre labial competente:
Labio superior corto:
Labio inferior evertido:
Proquelia superior:
Proquelia inferior:
Biproquelia:
Nariz
Tamao de nariz (proporcionado, pequeo, grande):
Angulo naso labial:
Sonrisa gingival:
Esttica afectada:
ANALISIS INTRABUCAL